Prise en charge de l’hémophilie

Dr. KAFANDO Eléonore (+226 7026 5313 ekafando@hotmail.com)

Dr Yaméogo Ghislaine
Mme Sawadogo Roukiétou

Service des Laboratoires (Unité d’Hématologie)

Service des Urgences
CHUP- Charles de Gaulle
 Définition l’hémophilie

• Trouble de l’hémostase:
– Syndrome hémorragique par déficit
– Déficit en facteurs de la coagulation
• Déficit en facteur VIII: hémophilie A
• Déficit en facteur IX: hémophilie B
• Transmission récessive liée à l’X
– Garçons atteints
– Femmes conductrices mais peuvent être déficitaires
• Formes familiales ou sporadiques (30%)
• 3 degrés de sévérité:
– Hémophilie sévères: < 1% Saignements spontanés
– Hémophilies modérées: 1 à 5 % Saignements provoqués
– Hémophilies mineures : 5 à 40 % parfois aucun saignement
 Génétique
Anomalie du Chromosome X,
Transmissible sur le mode récessif :

Mère Conductrice Père Hémophile

50 % filles : Conductrices 100 % filles : Conductrices obligatoires

50 % garçons : Hémophiles
Hérédité de l’hémophilie
Récessive liée à l’X

X* Y XX

XY X*X XY

X*Y
Formes sporadiques :> 50% nouveaux cas
HA sévère

Histoire familiale inconnue,

XY XX * filiation féminine « transparente »

OU
Mutation de novo
1 nouveau cas / 3

XY X*X XY

Forme sporadique
> 50% nouveaux cas HA sévère
X*Y
 Génétique
Anomalie du Chromosome X,
Transmissible sur le mode récessif :

Mère Conductrice Père Hémophile

50 % filles : Conductrices 100 % filles : Conductrices obligatoires

50 % garçons : Hémophiles
Hérédité de l’hémophilie
Récessive liée à l’X

X* Y XX

XY X*X XY

X*Y
Formes sporadiques :> 50% nouveaux cas
HA sévère

Histoire familiale inconnue,

XY XX * filiation féminine « transparente »

OU
Mutation de novo
1 nouveau cas / 3

XY X*X XY

Forme sporadique
> 50% nouveaux cas HA sévère
X*Y
 Caractéristiques des accidents hémorragiques

• Imprévisibles (hémarthroses)
• Souvent douloureux
• Symptomatologie souvent progressive
• Pas toujours (voir pas du tout) en relation avec l’importance
du traumatisme
• Souvent retardés: 24 ou 48 heures après le traumatisme
• Traumatisme pas toujours retrouvé
 Les accidents hémorragiques

• Les accidents les plus fréquents:

– Hémarthroses arthropathies
– Hématomes musculaires Compressions vasculo-nerveuses
– Plaies de la bouche Saignements prolongés
– Ecchymoses étendues

• Les accidents graves: la tête, le cou, le rachis, l’abdomen, les

viscères…
 Les hémarthroses

• L’articulation du genou: une articulation très touchée

Les hémarthroses
Les articulations concernées
 Hématome

Grosse hémarthrose spontanée du genou gauche chez un hémophile de 15 ans

(source: Nana Stéphane) 15
L’arthropathie hémophilique

Après saignement multiples:

1) la synoviale s’hypertrophie
et saigne
2) Persistance de sang dans
l’articulation
Moins de liquide synovial
3) Cartilage endommagé
Articulation : raide,
douloureuse et instable
4) Disparition du cartilage
Raideur de l’articulation +++
Arthropathie hémophilique
Aspects radiologiques de l'arthropathie hémophilique

Stade I: premières
Stade II: arthropathie subaigüe – hypertrophie
hémarthroses
des épiphyses
Aspects radiologiques de l'arthropathie hémophilique

Stade III: arthropathie

Stade IV: pincement de l’interligne articulaire
chronique
Aspects radiologiques de l'arthropathie hémophilique

Stade V: destruction de l’articulation

Aspects radiologiques de l'arthropathie hémophilique

Arthropathie du coude droit

Arthropathie du genou gauche avec genu
valgum
Les hématomes

Muscle raide et douloureux

Gonflement, tiedeur, douleur

+/- ecchymoses
+/- compressions artères et nerfs
(picotements, engourdissements)

Contracture musculaire
Les localisations des hématomes
Signes d’Appel Hémorragiques
en Période Néonatale
Hémorragies spontanées
HIC
Hématomes (Céphaliques ++, viscéraux) (S. indirect : ictère)
Hémorragie digestive
Saignement à la chute du cordon ombilical
Hémorragies provoquées
HEC : céphalhématome, hématome du scalp
Saignement sur ponction pour Guthrie
Hématome sur ponction veineuse, ponction de CO
Circoncision (USA ++) (31 saignements sévères ou modérés / 107 )
Baehner, NEJM 1966
Hématome Céphalique

Hématome du scalp sur ventouse

Céphalhématomes
 Hématomes Iatrogènes
sur Ponctions Veineuses

Hématome du cordon Hématome de main

sur PV ombilicale sur PV périphérique
 Hématome

Gros hématome de la cuisse et de la jambe droite chez un

hémophile de 13 ansThèse de pharmacie
(source: Nana Stéphane) 27
 Résultats au CHUP -CDG
 Répartition des hémophiles selon les circonstances du
diagnostic

Tableau I: Répartition de l’hémophilie selon les circonstances du diagnostic.

circonstances Fréquence Pourcentage (%)

Circoncision 12 41,4

Enquête familiale 10 34,5

Traumatisme 06 20,7

Hématome à l’avant-bras 01 03,4

Total 29 100
28
 Résultats au CHUP-CDG

 Répartition des manifestations hémorragiques

Manifestations hémorragiques Fréquence Pourcentage (%)

Hémarthrose 24 37,5

Hématome 19 29,7

Epistaxis 11 17,1

Gingivorragie 08 12,5

Méléna 01 1,6

Hémorragie digestive haute 01 1,6

Total 64 100 29
 Résultats au CHUP-CDG

 Répartition des hémarthroses selon le siège

Sièges Fréquence Pourcentage (%)

Genou 21 55,3

Coude 12 31,6

Cheville 04 10,5

Tarse 01 2,6

Total 38 100
30
 Tableau d’abdomen aigu
Substituer d’abord
Explorer et réfléchir après
• Hématome du psoas :
– à droite : mime une appendicite
– parfois, compression du nerf crural
ou de ses racines
– peut entraîner une anémie sévère

• Hématome dans les parois du tube

digestif (sub-occlusion)

• Hématome des muscles grands

droits
• Hématome rétropéritonéal
Apporter le facteur manquant
 Traumatisme/douleur de la tête et cou

• Hémorragies et hématomes cérébraux :

− En cas de traumatisme cranien les signes RISQUE VITAL
évocateurs: céphalées, nausées,
vomissements, somnolence, confusion,
maladresse, faiblesse, perte de
connaissance scanner en urgence si existe
− Aucune notion de traumatisme dans
presque la moitié des cas entre 15 et 49
ans, la proportion passant à 70% après 50
ans
− (Notion HTA chez adulte)
− (Période néonatale chez l’enfant)
− Attention au risque d’hypertension
intracrânienne

• Hématomes de la région orbitaire

• Hématomes du plancher de la bouche, du
pharynx, du cou : risque d’asphyxie
 Localisations sur les membres/Tissus mous et Rachis
Substituer d’abord
Explorer et réfléchir après
• Hématome des membres :
Zones à risque :
aine, aisselle, creux poplité,
face antérieure de l’avant bras,
fesse, mollet, paume et plante

Syndrome des loges avec ischémie

• Hématome intra-rachidien :
Douleur rachidienne,
raideur, signes de compression médullaire
parfois discrets
scanner “facile” en cas de traumatisme
rachidien.

Apporter le facteur manquant

Les conséquences des hématomes

Muscles affaiblis,
raccourcis
Articulations instables

Diminution de la mobilité
Postures modifiés
 Autres saignements
• Epistaxis
• Hémorragie buccale
• Hématurie
• Hémorragie digestive haute et basse
• Anémie aigue grave
– Substitution en urgence et transfusion fonction du caractère menaçant
de la situation
Diagnostic biologique anténatal
PARTIE 1

DIAGNOSTIC ANTENATAL

Proposé dans les formes sévères

d'hémophilie

Femme conductrice Femme non conductrice

Détermination du sexe fœtal Suivi médical classique

Echographie/choriocentèse
de la grossesse
à 11 SA/ou amniocentèse à 15 SA

Sexe masculin Sexe féminin

Diagnostic biologique anténatal
PARTIE 2

SEXE MASCULIN

RISQUE D'HEMOPHILIE = 50 %

Recherche de marqueurs directs (inversion intron 22)

Si négative : marqueurs indirects (microsatellite ou RFLP*)

Si famille non informative : PSF** dès 22 SA pour dosage du

facteur anti-hémophilique

Si fœtus atteint : discussion de la conduite à tenir (interruption

thérapeutique de grossesse ?)

*RFLP = restriction fragment length polymorphism

(polymorphisme de longueur de fragment de
restriction)
**PSF= ponction du sang fœtal
 Dépistage actif

Enquête familiale: famille hémophile A

L’hémophile et le sport
 Encourager une activité sportive pour

Renforcer les muscles ++++

Améliorer la coordination

Améliorer le fonctionnement physique

 Les sports conseillés

La natation,

La marche,

Le vélo
 Les sports très déconseillés

Les sports de contact et de combat tel que:

Le football
Le rugby
La boxe
La lutte
Traitements dans l’Hémophilie
Prise en charge rapide à commencer par:
 Traitement
A PROSCRIRE
• L’acide acétylsalicylique ou les AINS*
• Gestes contre-indiqués :

– Injection en intramusculaire (risque d’hématome extensif)

=> Réaliser les vaccins en sous-cutané

– Les ponctions autres que veineuses périphériques sans correction du

déficit par une substitution de facteur antihémophilique

– L'immobilisation d'une fracture avec un plâtre circulaire.

 Résultats au CHUP-CDG
 Médicaments administrés par automédication
Tableau VIII: Répartition des médicaments utilisés par automédication

Médicaments Fréquence Pourcentage (%)

Ibuprofène 19 29,7
Paracétamol 14 21,9
Diclofénac 13 20,3
Aspirine 08 12,5
Médicaments traditionnels 04 6,2
Acide niflumique 03 4,7
Amoxicilline 02 3,1
Phytoménadione 01 1,6
Total 64 100 46
 Traitement
CE QU'IL FAUT SAVOIR :
• Traitement :
– correction par perfusion IV substitutive du facteur
manquant
– efficacité du traitement : dépend de sa précocité
– tout retard : complications graves
– durée du traitement dépend de la gravité de
l'accident hémorragique
– ne pas méconnaître une autre pathologie

(4) NEGRIER C, SULTAN Y. Hémophilie. Manuel d'hémostase Elsevier 1995 ; 17 : 337-55

 Autres
• Repos
• FROID
• COMPRESSION
• Arnica
• Acide tranexamique
– Per os et/ou IV
– 50 mg/Kg/J
• Desmopressine
– Perfusion IV 0,3 µg/Kg/30mn dans 50 cc NaCl9/00
– Hemophilie mineure, Maladie WILLEBRAND
 Traitement

PRINCIPE DU TRAITEMENT SUBSTITUTIF*

Impossible d’afficher l’image.

Compensation transitoire du facteur déficitaire.

Impossible d’afficher l’image.

– Apport du facteur antihémophilique à
chaque manifestation hémorragique.

– Substituer en priorité avec le facteur

habituel du patient, sinon celui disponible à
la pharmacie.
 Ljung R.Haemophilia (2007), 13 (S. 2), 1–3

Enrayer les saignements à risque vital

Traitements à la
demande ponctuels
Prévenir l’infirmité

Traitements à la
Prévenir les articulations cibles
demande fréquents

Maintenir un “bon” score

orthopédique et radiologique Prophylaxie
à court terme
Assurer une vie quotidienne normale

Autoriser les exercices physiques

certains jours Prophylaxie
secondaire
Assurer une vie presque normale
Prophylaxie
Assurer une vie tout à fait normale primaire
sans restriction
Différents Régimes Substitutifs
Substitution à la demande
Reconnaître les saignements et apprécier la gravité potentielle
Poser l’indication du traitement
Injecter au plus tôt le FAH
Inclut la notion d’injections préventives ponctuelles
- Traumatisme sans signe apparent ?
- Chirurgie ou geste invasif
- Activités ??

Prophylaxie de longue durée

Objectif de prévention absolue des hémarthroses
+/- Prévention des hémorragies graves
 Prophylaxie : Définitions
Prévention à moyen ou long terme du risque hémorragique,
quel qu’il soit, par injections régulières de FVIII ou FIX
2 Concepts dans le temps
Prophylaxie de longue durée ou continue : pendant toute l’enfance
Prophylaxie périodique ou intermittente : cures ponctuelles destinées à couvrir
une période plus à risque ou plus symptomatique

Prophylaxie Primaire Dès le 1er saignement

Avant 2 ans
Par définition de longue durée

Prophylaxie Secondaire > 2 saignements ou > 2 ans

Continue ou Intermittente

European Pediatric Network for Haemophilia Management

R. Ljung, Haemophilia 1999, 5, 286-291
Recommandations 2006
Prophylaxie Secondaire : Indications
Indications Médicales Indications « sociales »
Articulation(s) cible(s) Difficultés parentales
pour la prévention
Antécédents cumulés de 3
et/ou la prise en charge précoce
hémarthroses sur 1 articulation
des accidents hémorragiques
majeure quelle que soit
Existence d’un intérêt manifeste
la chronologie
de la prophylaxie en terme de
>2 hémarthroses en < 6 mois sur
qualité de vie pour enfant
une articulation chez enfant sans
et sa famille
prophylaxie
sauf indications destinées à
autoriser des activités sportives
ou conduites à risque
La Prophylaxie en Pratique
Evolution globale vers la Prophylaxie de Longue Durée

Individualisation des régimes de prophylaxie, mais début précoce

Clés de la réussite : obtention d’une adhésion parent-enfant

Entourage parental, éducation à l’autotraitement
Adaptation aux activités : jour(s) préférentiel(s) et horaire
Adaptation aux conditions sociales
Valorisation des bénéfices liés au traitement
Intégration de la prophylaxie dans une démarche globale visant le bon
état musculo-squelettique (activités physique, kinésithérapie…)
 HEMOPHILIE
Traitement
INHIBITEURS = Complication majeure du Prise en charge du patient avec
traitement
INH
Anticorps anti-FVIII ou anti-FIX
Risque ++ : 50 premiers JCPA
compromettent le traitement
Les patients sont classés :
• forts répondeurs si titre inhibiteur ≥ 5 UB
ARRETER LE ERADIQUER
• faibles répondeurs si titre inhibiteur < 5 UB SAIGNEMENT L’INH
• L'inhibiteur peut être transitoire ou
permanent
rFVIIa Induction de
ou Tolérance
PPSB Activé Immune
Prise en compte des Déterminants du Risque
d’Inhibiteur pour la Prévention ?
Age au 1er traitement
Traitement intensif
Chirurgie
Mutation à haut risque
Prophylaxie

Risque + Risque -

Type de concentré FVIII

Intérêt des registres, suivis de cohorte,

études prospectives randomisées ?
 Conclusion
• Maladies hémorragiques constitutionnelles ou
acquises sont rares, souvent sévères, de
diagnostic de certitude biologique
• Présomption sur Interrogatoire et Clinique

Hôpital Laboratoires Hemostase

Centre d’Hémophilie
Médecins traitants

PMI, crèches
Ecoles,
Clubs sportifs
Aider la vie et porter la voix des familles et des personnes
concernées par l’hémophilie