Santé de l’enfant adopté:

l’expérience d’une
Consultation
d’Orientation et de
Conseil pour l’Adoption
Dr Anne de TRUCHIS
COCA de l’hôpital de Versailles
 Quelque chiffres, en France…

72 000 adoptions dans les 25 dernières années

4 000 adoptions en 2008 (3 270 à l’étranger)

Dans 74 pays (78% venant de Haïti, Ethiopie, Russie,
Colombie, Vietnam, Chine ) contre 30 pays en 1990

1/3 des adoptions issues de démarches individuelles en
2008 et 60% par des organismes agrées ou AFA

33% enfants < 2 ans

23% enfants > 5 ans

30 000 agréments valides en France
La filiation adoptive est elle une
filiation à « risque » ?
 Enfoncer les portes ouvertes…

La parentalité adoptive est différente mais n’est

pas de « seconde zone »

L’adoption ne doit pas être une projection de
nos craintes ou de nos fantasmes (M. Soulé)

Constat : surreprésentation des enfants adoptés dans les services
de pédiatrie et de pédopsychiatrie, dans les consultations de
psychologie, d’orthophonie, de psychomotricité…

Un enfant adopté sur 2 suivi en psychothérapie à l’adolescence
selon une étude canadienne (biais : niveau socio-professionnel et
sensibilisation particulière des adoptants)

Échecs de l’adoption

vrais 1 à 2% (enfant renvoyé dans son pays ou confié à l’ASE)

de fait ??

Hjern A. Lancet, 2001, 36:443-8

Risque de suicide x 3.6

Alcoolisme x 2.1

Usage de drogues x 3.2

Prison x 1.5
Les principaux problèmes de santé
(étude COCA 2008)

Retard ou avance staturo-pondéraux : 29%

Retard psychomoteur: 16%

Parasitoses digestives : 21%

Dénutrition: 12%

Dermatoses (gale, teigne, eczéma…): 15%

Syndrome d’alcoolisme fœtal: 3%

Handicap, trouble autistique, hospitalisme: 5%

Hémoglobinopathie: 6%

Tuberculose: 3%

Syphilis congénitale: 2%

Hépatite B (C): 4% (1%)

Saturnisme: 1%

Troubles de la personnalité (à distance) 27%
 Rencontre de
3 histoires singulières

Des parents biologiques se séparant de leur enfant

Misère sociale et économique

Déchéances des droits parentaux

Un enfant objet de multiples pertes

Parents biologiques

Famille élargie et continuité généalogique

Pays, culture

Orphelinats

Des parents adoptants en deuil d’un enfant biologique

Infertilité du couple et parcours de PMA (80% des adoptants)

Infertilité d’un des parents: maladies congénitales/ causes médicales/
causes iatrogènes
Y-a-t-il des adoptions plus
particulièrement à risque?

Du côté des parents:

Âge du couple, capacité d’adaptation

Schémas personnels d’attachement

Solidité du couple, enfant réparateur

Familles recomposées

Du côté de l’adoption:

Adoption non éthique (enfant volé, vendu…)

Adoptions trop rapides, peu élaborées

Du côté des enfants

Âge de l’enfant

Enfants non/mal préparés

Enfants des rues, abandons tardifs, maltraitances

Enfants carencés, hospitalisme
 Existe-t-il des risques
médicaux, sociaux et
psychologiques propres à
chaque pays?
 La Chine

Politique de l’enfant unique

Manque de « transparence » et présentations d’enfant

Abandons culturels

Pathologies

Fentes labio palatines

Malformations

Traits autistiques

Vaccinations souvent fiables (mais faux vaccins!)

Fréquences des troubles du sommeil
 Le Vietnam

Abandons culturels et misère économique

Pathologies

Hépatites B et C, HIV

Parasitoses

Dermatoses

Hémoglobinopathies: thalassémies (mineures généralement)

Dénutrition

Evaluation staturo pondérale « ethnique »

Intolérances au lactose

Particularités du mode d’alimentation

Vaccinations selon l’orphelinat, assez fiables
 Afrique (Ethiopie, Mali)

Abandons économiques, orphelins du SIDA, abandons
culturels

Pathologies

Parasitoses digestives (systématiques), cutanées…

Paludisme

Hémoglobinopathies: drépanocytose

Maladies infectieuses: tuberculose, hépatites

Dénutrition

Anémie, carence en fer et pica

Peu de vaccinations, peu fiables
 Afrique du Nord

Pas d’adoption simple ni plénière (interdit

religieux): la Kafala (délégation d’autorité
parentale)
 Europe de l’Est

Lecture prudente des dossiers médicaux

Les orphelinats, l’hospitalisme

Pathologies

SAF +++ (sauf enfants musulmans # gens du voyage)

Syphilis, hépatite B ou C

Parasitoses (digestives)

Saturnisme

Carences fer

Séquelles de prématurité, de retard de croissance utérin,
nanisme et microcéphalie psychosociaux

Vaccinations bien faites et généralement fiables
 Europe Centrale (Pologne,
Hongrie…)

Abandons culturels, déchéance parentale

Orphelinats souvent de qualité et fréquence des
familles d’accueil

Pathologies (rares)

SAF

Parasitoses digestives

Vaccins très bien

Suivi et dossiers de qualité

 Haïti

Abandons économiques, misère, violence politique et
sociale

Particularité: rencontre avec les parents biologiques

Abandons tardifs, ruptures multiples

Pathologies

HIV, syphilis, hépatites B et C

Hypermotricité (mère toxicomanes ??)

Dénutrition ++

Parasitoses systématiques et dermatoses

Saturnisme

Absence de vaccination fiable
 Madagascar

Abandons économiques

Pathologies

Tuberculose

Séquelles de dénutrition

Neurocysticercose et autres parasitoses digestives,

cutanées, hépatiques, urinaires…
 Colombie et Amérique
Centre/Sud

Abandons économiques, toxicomanie, maltraitance

Enfants des rues: enfants grands, non adoptables?

Dossiers très complets (à garder?) et fiables

Pathologies

Maltraitance +++ et abus sexuels

Parasitoses digestives, maladie de Chagas (grands enfants)

Ruptures nombreuses

Dénutrition

Vaccinations +/- fiables
 Népal

Abandons économiques, ruptures multiples

Rencontre avec les parents biologiques possible

« Erreurs d’âge »

Orphelinats proposent souvent une scolarisation

Pathologies

Dénutrition

Parasitoses

Maladies infectieuses (tuberculose)

Pubertés « précoces »

Absence de vaccinations
 Polynésie

Adoption culturelle: circulation des enfants et

« don »

JV Monléon parle de don fait à l’enfant
 Quels éléments de
psychologie connaître?
 Théorie de l’attachement

John Bowlby

La présence d’une figure d’attachement permet le sentiment
de sécurité (confiance en l’adulte puis en ses propres
capacités) qui permet à l’enfant de déployer ses potentialités

Le nouveau-né présente des comportements instinctifs,
biologiques favorisant le rapprochement

Mary Ainsworth:

Expérience de « situation étrange »

Les différents types d’attachement

sécure

insécure : ambivalent / évitant / désorganisé)
 Théorie de l’attachement
Du côté de l’enfant : programmé pour s’attacher?

Registre comportemental qui attire l’adulte et maintient la
relation (sourires, babils, bras tendus, succion, pleurs, cris…)

Enfant adopté : qualité des soins à l’orphelinat, du premier
nursing, conditions de l’abandon, hospitalisations …

Déclenché en cas d’état de détresse et d’inconfort (émotions
négatives, désorganisatrices, chaotiques):

Enfant adopté : prématurité, syndrome de sevrage, SAF++,
maladie somatique ou psychique, grossesse pathologique…

Figure d’attachement : adulte répondant adéquatement et
durablement au besoin de proximité de l’enfant.

Âge à l’adoption : figure d’attachement non constituée à 7
mois
 Théorie de l’attachement
Du côté des parents : le « caregiving »
Système complexe dépendant de

L'accès à la parentalité

Parcours du désir d’enfant, PMA, deuil de l’enfant biologique

Les représentations parentales d’attachement (sécure/ insécure)

Le timing de l’adoption : habituellement les parents apprennent à
« ajuster » leur réponse aux comportements provocateurs d’attachement
de l’enfant

La personnalité de l’enfant

L’enfant « invulnérable », ne montre pas sa détresse

La qualité du support social, familial, environnemental

Les ascendants

Contexte de l’adoption internationale, procédures administratives

Tiers social
 Quelques chiffres…

6,25% de handicap, troubles autistiques, hospitalisme

(COCA de Versailles 2008)

50% retards ou avances staturo-pondérales,
microcéphalies… origine psychogène? (COCA Versailles
2008)

25% troubles alimentaires, du sommeil, du

comportement à 1 an de l’arrivée (COCA Versailles 2008)

27% de troubles de la personnalité à distance (étude
COCA-AFA 2008/2009)
Les troubles de l’attachement

En consultation l’enfant joue dans son coin, ne regarde pas

l’adulte, ne sollicite pas ses parents

Refus du contact physique avec les parents et recherche
contact

Anxiété, agressivité, gestes maladroits

Pas de peur de l’étranger (< 2 ans)

Familiarité excessive avec l’étranger (> 2 ans)

Ne pleure pas, n’appelle pas si douleur, si réveil nocturne ou
précoce

Balancements, stéréotypies

Nanisme psychosocial
 Quelques données
médicales à connaître…
 L’hépatite B

Transmission verticale (mère-fœtus) et par matériel
souillé (seringues, vaccins, compresses…).

Co-infection possible avec hépatite C

Gravité:

Passage à la chronicité: 10%

Hépato-carcinome, cirrhose

Plus mauvais pronostic pour hépatite B congénitale

Vaccination entourage+++, transmission horizontale
théorique entre enfants (salive) et contagiosité ++(sang
et sperme)
 L’hépatite C

Transmission verticale uniquement

Liée directement à l’usage de seringues souillées

Co- infection avec hépatite B

Probablement 90% de guérisons spontanées
avant l’âge de 12 ans

En cas de passage à la chronicité: traitement par
Interféron, taux de guérison élevé

Pas de vaccin pour l’entourage, mais peu
contagieux
 Le SIDA

Interprétation des sérologies: une sérologie

négative, ne se positive plus

Traitement pendant la grossesse et à la naissance

Prise en charge spécialisée+++
 Le Syndrome d’Alcoolisation
Foetale

Pénétrance variable selon la sensibilité fœtus/mère/
mode d’alcoolisation (pics d’alcoolisme)

SAF: complet, partiel, asymptomatique

Forme complète: dysmorphie, retard de croissance,
retard intellectuel, microcéphalie

La dysmorphie: filtrum, yeux, oreilles, nez, lèvre sup.

Pronostic: lié à la microcéphalie

Prise en charge pluridisciplinaire: estime de soi, calme,
orthophonie, psychomotricité

Devenir à long terme: 90% délinquance, 60% retards
mentaux (cohorte de Seattle, sur 14 ans)
 L’hospitalisme

Historique: la dépression décrite par R. Spitz

Pronostic en l’absence prise en charge :
symptomatologie pseudo- autistique, retard
intellectuel, troubles du développement et de
l’attachement

Orphelinats pays de l’est (Roumanie)
 Fentes labiopalatines et autres
malformations

Fente labiopalatine:

Nombreux degrés d’atteinte

Réparation chirurgicale en plusieurs temps

Orthophonie

Associations possible: SAF, malnutrition, Pierre Robin…

Autres handicaps

Pied bot, agénésie d’un membre

Malformations urinaires, hernies…

Savoir attendre pour opérer
Quelle prévention?
 Accompagner et soutenir les familles

Faire des liens entre les professionnels qui cherchent à
répondre au désir d’enfant d’un couple stérile

Efforts des Conseils Généraux afin de rendre plus
humaines les procédures d’agrément

Entraide et écoute apportées par les associations (EFA)

Les COCA : une quinzaine en France, hétérogènes

Consultation d’expertise

2 consultations « mère »

Une étude épidémiologique en cours

Mise en place de l’Agence Française de l’Adoption

Groupement d’intérêt public

Conseil, information et accompagnement des familles
 Un exemple de réponse:
les COCA

Consultations « pré-adoption »

Consultations à l’arrivée

Consultations à distance
La consultation
pré-adoption
La consultation « pré-adoption »
les risques médicaux

Sensibilisation au principaux risques médicaux selon
les pays

Syndrome d’alcoolisation foetale

hépatites

handicap

maladies congénitales

Hospitalisme, maltraitance

Quelles représentations en ont les parents?

Individuellement

En couple
 La consultation pré-adoption:
le parcours de l’adoption

Le désir d’enfant: une gestation de plusieurs années

(infertilité, PMA, fausses couches, célibat…)

Le couple d’adoptants, la famille élargie, l’entourage

L’agrément, les modalités de l’adoption (pb éthiques,
les représentations culturelles)

Les conditions de l’abandon, les placements

Les avatars, les « deuils »
 La consultation pré-adoption:
anticiper la rencontre et l’arrivée

Dans le pays d’adoption

le pays, le type d’orphelinat

le dossier

la rencontre, le refus, le temps de la décision

l’attente , les problèmes administratifs….

A l’arrivée

La reprise du travail, la place de l’enfant

Le couple

La fratrie

Le mode de garde
La consultation
à l’arrivée
 La clinique

Histoire de la grossesse, le parcours (abandon,
orphelinat, hospitalisations…)

Le dossier médical du pays d’origine (à interpréter)

Courbes staturo-pondérales et de PC, adaptées aux
origines ethniques. Suivi +++. Evoquer erreurs d’âge

Histoire nutritionnelle

Examen clinique complet: signes de maltraitance, peau,
dentition, puberté, audition, squelette….

Observation de l’enfant +++ : comportement,
motricité fine et globale, langage/communication, jeux,
dessin…
 Examens complémentaires

NFS, dosage fer, plombémie (Haïti, Asie) , EPP hémoglobine,
dosage G6PD selon origine ethnique

Bilan rénal et hépatique éventuel

Sérologies : HIV, hépatite B, syphilis, hépatite C (A si entourage
non vacciné)

Sérologies vaccinales: tétanos, hépatite B (Ac antiHBS)

Enfant <2 ans: T3 T4 TSH

IDR systématique, radio de thorax si symptômes

Examen parasitologique des selles, Ag Helicobacter Pylori

Âge osseux si enfant > 4 ans (fille++)

En cas de suspicion de rachitisme :Ca, P, 25 OHD3 et radios
(crâne, membres)
 La consultation à
distance de l’arrivée
 Evaluation de l’âge

Erreur d’âge: absence de registre, enfant trouvé, âge
volontairement sur ou sous évalué

En cas de doute

Suivi régulier anthropométrique

Ages osseux

Dentition

Évaluations psychométriques, scolarité, maturité

Demande parentale / enfant

Se donner du temps+++
 Puberté précoce

Pubertés précoces : 80x plus fréquentes (Liège)

Erreur d’âge ??

Conduite à tenir:

Âge osseux de référence puis répétés

Examens réguliers, courbes SP

Réagir vite, orienter
 Puberté précoce : hypothèses
étiopathogéniques

Augmentation rapide de la masse grasse

Avance séculaire de l’âge de la puberté

Hypothèses épigénétiques, ethniques

Rôle des perturbateurs endocriniens (insecticides)

⇒ Fixation sur les cellules graisseuses (30 ans)
⇒ Effet œstrogène-like
⇒ Effet biofeed- back négatif hypohysaire

Dans le pays d’origine
⇒Imprégnation

Dans le pays d’adoption
⇒Levée du biofeed back, en l’absence d’environnement polluant
⇒puberté
 Crise identitaire

L’enfant adopté :

Carences affectives

Multiples pertes
 Fantasme de l’abandon

Les parents adoptants :

Expérience de stérilité du couple, deuil de l’enfant biologique

Tiers social
Obligation au « bonheur »

Vulnérabilité se réveille à l’adolescence :
 Recherche des origines
 Besoin d’éprouver la solidité du lien
 Conflit de loyauté
Ce qui est abordé à
toutes les
consultations:
essai de prévention
des troubles de l’attachement
Ce qui est abordé en consultation

Le sommeil, les angoisses de séparation :

endormissement, rituels, balancements, terreurs,
cauchemars, objet transitionnel….

L’alimentation: succion/déglutition, néophobies,
anorexie, hyperphagie….

La propreté: acquise/ perdue, encoprésie, énurésie

Les rythmes: capacités par-excitantes des parents,
place du travail, continuité/permanence, donneurs
de temps…

La période de « régression» : âge réel / âge adopté
Ce qui est abordé en consultation

Le comportement global: sociabilité, besoin de

« séduire », trop grande familiarité, possibilités auto-
calmantes /consolabilité ….

La phase d’opposition, les limites, la culpabilité

Le mode de garde choisi : collectif, familial

La fratrie: biologique, adoptive, recomposée…
Ce qui est abordé en consultation

Les colères: capacité et modalités de contenance des

parents, signification…

Les punitions: sévices physiques et psychologiques,
humiliations

La scolarité: problème des scolarisations précoces,
dépendance/ autonomie, retards scolaires…

Le langage: langue maternelle, multilinguisme,
retards de langage…

L’estime de soi
 Peut-on donner
quelques conseils?
 Oui, probablement…

Laisser « régresser l’enfant »: nourrissage, propreté,

limites, endormissements (rituels, partage de
chambre), massages, portage, consolation

Ne pas trop écouter les conseils de l’entourage,
attention au fantasme d’une parentalité spontanée

Éviter les ruptures (environnement, entourage, mode
de garde), privilégier les continuités, les rituels

Inventer une narration avec l’enfant (album photo,
choix du prénom, généalogie…) et donner de la
signification au temps
 Ou encore…

Ne pas surinvestir la sphère cognitive et les

apprentissages, surtout les premiers mois

Savoir ne pas solliciter d’emblée les professionnels
(psychomotriciens, aides scolaires, orthophonistes…)

Trouver un tempo commun avec l’enfant : des primi-
parents « âgés », des enfants « déjà grands »

Ne pas méconnaître les problèmes liés à l’adoption et
ne pas tout interpréter comme spécifique à l’adoption

Prendre son congé d’adoption pour construire

les premiers liens avec l’enfant
Les COCA
 Les missions des COCA (1)

Des missions multiples, en partenariat avec les associations de
familles adoptantes

Une consultation spécifique, ne se substitue pas au médecin
traitant

Préparer des parents à la rencontre de leur enfant et à leur(s)
voyage(s) (mesures médicales, informations sur les
procédures locales)

Aider les familles à décrypter les informations sur la santé de
l’enfant candidat à l’adoption
 Les missions des COCA (2)

Établir un bilan adapté à chaque enfant et à son pays

d’origine, dès son arrivée

Repérer, et réévaluer parfois, les anomalies du
développement staturo-pondéral, pubertaire, cognitif
retrouvées chez certains enfants adoptés d’origine
étrangère

Repérer les « baby blues post-adoption »
 Les missions des COCA(3)

Soutien/ guidance de la parentalité: « Est-ce lié à

l’adoption, Docteur? »

À l’arrivée de l’enfant et les premiers mois

A des moments clés: entrée en crèche, scolarisation,
arrivée d’une fratrie, deuils, séparation…

Aux moments des questionnements identitaires

Proposer des évaluations psychométriques de

l’enfant, à distance, si difficultés d’apprentissage,
suspicion d’erreur d’âge
 Les partenaires

Le conseil général des Yvelines (convention)

L’agence française de l’adoption (AFA)

Organismes agrées (OAA), associations de
parents adoptants (EFA)

Les services de pédiatrie, de pédopsychiatrie, les
psychologues, orthophonistes,
psychomotriciens, CMP (COFI- CMP), CAMPS,
maisons de l’adoption…
 L’organisation

Un pédiatre référent

Connaissances sur le « parcours de l’adoption »

Pédiatrie générale

Pathologies infectieuses et tropicales

Endocrino- nutrition

Neuro-psychologie

Interculturalité

Un psychologue ou un pédo-psychiatre

Connaissance sur les interactions précoces

Psychométrie et tests projectifs

Un plateau technique hospitalier

Un temps de secrétariat