Troubles anxieux chez l’enfant et

l’adolescent

1
Introduction

Anxiété : entre normal et pathologique

Anxiété : Sentiment confus (à la différence de

la peur), peur sans objet, crainte d’un danger
imprécis

Angoisse : sensation de malaise intense, crainte

sans objet associée à des manifestations
somatiques

2
Caractéristiques pathologiques de
l’angoisse

Critères pathologiques :
◦ Intensité
◦ Durée
◦ Fréquence
◦ Vécu de souffrance
◦ Retentissement

Anxiété pouvant être «transformée, convertie»

en trouble anxieux

3
Les théories étiopatogéniques (1)

Théorie psychanalytique (S. Freud)

◦ Aménagement défensif face à l’angoisse.
◦ Le symptôme est un signe d’appel d’un conflit
inconscient
◦ Le S est le produit d’un déplacement
inconscient du conflit à rechercher et analyser
pour lever la symptomatologie

4
 Les théories étiopatogéniques (2)

Théorie de l’apprentissage (Pavlov)

◦ Le Symptôme est la conséquence d’un
apprentissage déviant

◦ Conditionnement

◦ Travail thérapeutique sur les mécanismes de

renforcement des conditionnements

5
 Particularités des troubles anxieux
chez l’enfant

Complexité de la notion de symptôme chez l’enfant
◦ Consultation sur demande des parents ou des enseignants
◦ L’enfant souffre souvent plus du retentissement, que du symptôme lui-même
◦ Persistance du symptôme par présence de bénéfices secondaires
◦ Symptôme peut témoigner d’un dysfonctionnement familial : le fonctionnement
familial s’organise autour du symptôme de l’enfant pour éviter de se confronter à
ses conflits profonds

Aspect développemental
◦ Expressions cliniques banales à certains âges (anxiété de séparation..)
◦ Symptômes peuvent correspondre à des moments adaptatifs
◦ Contexte environnemental à intégrer (pérennisation des symptômes)

6
 Manifestations anxieuses et peurs en fonction de l’âge
l’âge
Âge Développement des compétences Principales sources de Troubles anxieux
liées à l’anxiété peur correspondants

Naissance Les habilités sensorielles fondent les Stimuli sensoriels

0-6 mois capacités adaptatives de l’enfant intenses
Perte de soutien
6-12 mois Schèmes sensorimoteurs Figures étrangères
Relation de cause à effet Séparation
Permanence de l’objet
Nourrisson Pensée préopératoire Créatures imaginaires Anxiété de Séparation
2-4 ans Capacité à imaginer Agresseurs potentiels
Pas de distinction entre fantasmes et Le noir
réalité

Maternelle Pensée opératoire Catastrophes naturelles Phobies des animaux, du

5-7 ans Capacité à raisonner dans des termes Accidents corporels sang
concrets Animaux Trouble obssessionnel
Peurs induites par les compulsif
médias Plaintes somatiques

Primaire Estime ses centres sur les réussites Performances Anxiété avant les contrôles
8-11 ans athlétique et scolaire académiques ou Phobie scolaire
athlétiques
Adolescence Pensée opératoire formelle Exclusion par les pairs Phobie sociale
12-18 ans Capacité à anticiper les dangers Agoraphobie
L’estime se centre sur les relations aux Trouble panique
pairs
7
 Trouble Anxiété Généralisée

3 à 7 % avec une incidence plus élevée chez les premiers-nés
et les enfants uniques.

Anxiété Chronique
◦ Tension quasi permanente
◦ Anxiété d’anticipation
◦ Présentation : enfant hypersensible, d’humeur labile, nécessité de
réassurance permanente
◦ Expression : par le langage, plaintes somatiques, décharges motrices
(tics), indirectement dans ses rêves, ses jeux, ses dessins

8
Attaque de panique

Plus rare chez l’enfant, prévalence < 1 %.

pic d’incidence entre 15 et 19 ans

Début imprévisible et spontané, très rapidement maximale (moins
de 10 minutes)

Développemental : évolution de l’expression anxieuse du
somatique, au langage, aux pathologies de l’agir (fugues, hétéro
agressivité)

Manifestations subjectives de la crise : impression de malaise
interne, de catastrophe imminente, accompagnée de peur (de
mourir, de devenir fou, de perdre le contrôle de soi même)

9
 Attaque de panique

Manifestations somatiques souvent au premier plan chez le
très jeune enfant :
◦ Cardiaques :Tachycardie avec palpitations, douleurs précordiales, une
oppression thoracique
◦ Digestifs : nausée, douleurs abdominales, crise diarrhéique ou
polyurique à la sédation de la crise
◦ Pulmonaires : Sensation d’étouffement, striction pharyngée,
hyperventilation
◦ Neurologiques : paresthésies, céphalées, tremblements, crampes,
sensations d’étourdissement, de vertiges, parfois évanouissement
◦ SNA : hypersudation, bouffées de chaleur, froideur des extrémités

10
 Anxiété de séparation (1)

2 à 8 % des enfants pré-pubères

Dès les premiers mois de vie

Pic vers l’âge de 11 ans, à l’entrée en 6ème.

Normale : dans les premières années de vie,

Pathologique : excessive et empêche l’épanouissement de

l’enfant et son ouverture sur le monde extérieur

Relation avec des liens anxieux enfant-parents

11
 Anxiété de séparation (2)

Angoisse excessive lorsque l’enfant se sépare des personnes auxquelles il est
attaché et/ou lorsqu’il est éloigné des siens.

Anticipation de la séparation avec une angoisse se majorant progressivement
pour atteindre son paroxysme au moment de la séparation.

Cette anxiété excessive se manifeste par :
◦ Des pleurs et des crises de colère,
◦ Une résistance active à la séparation,
◦ Manifestations somatiques (céphalées, nausées, douleurs abdominales…),
◦ Ruminations avec perception d’un danger, d’une menace (mal définie…),

Association
◦ Cauchemars
◦ Attitudes de régression : quête permanente et excessive d’attention, besoin d’être
toujours en contact avec le parent, demande de dormir dans la chambre parentale…

12
Trouble conversif /Névrose hystérique
Théorie psychanalytique :

Transformation inconsciente du conflit intrapsychique
source d’angoisse en symptomatologie somatique avec
anéantissement de l’angoisse

Chez l’enfant le conflit concerne svt un des proches et

peut avoir valeur communicationnelle et induire des
bénéfices secondaires

Abord familial important

Stress collectifs : « épidémies» de symptômes conversifs

dans les écoles

13
 Manifestations hystériques

Critères des symptômes hystériques
◦ Absence de systématisation organique
◦ Absence de simulation, ni pathomimie
◦ La suggestibilité
◦ La labilité, la variabilité dans le temps, réversibilité du
symptôme
◦ Existence de facteurs déclenchant, le symptôme n’est pas
choisi par hasard (en rapport avec le conflit sous-jacent)
◦ Bénéfices primaires
◦ Bénéfices secondaires
◦ La « belle indifférence » par rapport à ces symptômes

14

Manifestations aiguës : crises tétaniformes, pseudo-
convulsives, à caractère spectaculaire

Manifestations durables : paralysies, contractures,

mouvements anormaux, troubles sensoriels, mutisme,
troubles mnésiques

Troubles de la conscience : états seconds ou crépusculaires,

amnésies, fugues

Toujours éliminer une pathologie somatique!

15
Evolution

Fonction de la réponse de l’entourage :

bénéfices secondaires

Evolution spontanément favorable rare,

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 Complications

Extension du symptôme de conversion chronicisé

Handicap chronique sur tout les plans : affectif, familial,

professionnel, social

Psy
◦ Apparition d’autres symptômes névrotiques (phobiques, obsessionnel,
hypochondriaque)

◦ dépressions graves, TS,

◦ addictions

Complications « iatrogène » : médicales ou chirurgicale

17
 Principes thérapeutiques

Examen clinique et paraclinique :
◦ éliminer toute pathologie somatique et psychique avérée

◦ Éviter la surenchère des examens : effets secondaires,

confirment le sujet dans sa conversion

Abord familial, séparation, voir isolement du sujet

par l’ hospitalisation

Abord individuel psychothérapeutique

chimiothérapie type anxiolytique ou antidépressive

18
Phobies

19
 Manifestations phobiques

Crainte soudaine, effroi, peur irréfléchie, irrationnelle d’une
situation ou d’un objet ne présentant pas de caractère
objectivement dangereux
◦ Peur disparaissant en dehors de l’objet ou de la situation

◦ L’enfant au développement cognitif suffisant est conscient du caractère

excessif et irrationnel de sa peur

◦ Anxiété anticipatoire

Stratégies défensives
◦ Objet contra-phobiques

◦ évitement
20

Notion développementale :
◦ Eléments phobiques physiologiques : peur du noir à 2, 3
ans, des gros animaux, des ogres à 3 ans

◦ Angoisses de séparation avec rituels du coucher…

◦ Dysmorphophobie : phobies du corps et de son apparence

à l’adolescence

◦ Pathologiques si : se prolongent, intensité inhabituelle,

souffrance morale, retentissement sur la vie quotidienne
21

Quatre formes cliniques :
◦ Phobies simples
◦ Phobies sociales
◦ Agoraphobies
◦ Phobie scolaire

22
 Phobies simples ou spécifiques

7-11 ans : 3 à 9%

Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant aucun caractère menaçant.
◦ Phobie d’animal
◦ Phobie de phénomènes naturels (orage, eau…)
◦ Phobie situationnelles (transport public, avion, ascenseur)
◦ Phobie du sang
◦ Phobies du sang, familiales, troubles vagaux jusqu’à la syncope

Apparition précoce dans l’enfance, mais souvent découverte

tardivement

Associations à des attaques de panique

Patient peu gêné dans sa vie quotidienne grâce aux conduites
d ‘évitement et de réassurance

23
Agoraphobie

Femme de 18 – 35 ans

Definition :
◦ anxiété liée à des endroits ou des situations
d’où il est difficile de s’échapper ou dans
lesquelles on pourrait ne pas trouver de
secours en cas d ‘attaque de panique

Anxiété anticipatoire ++

24
 Phobies sociales

Homme, début plus précoce que l’agoraphobie :
adolescence, jeune adulte

7-11 ans : 1%

Phobies sociales partielles :
◦ Liées à des situations particulières (prendre la parole en public,
peur de manger en public, peur d’écrire en public
◦ Phobies sociales généralisées : peur du regard des autres

Anxiété anticipatoire

Conduites d’évitement conduisant à une restriction
progressive de la vie sociale, retrait massif avec isolement

Distorsions cognitives : perte de l’estime de soi, crainte
d’être critiqué, jugé

25
Phobie scolaire : refus scolaire
anxieux

Epidémiologie
◦ A partir de 8-9 ans
◦ Sex ratio :1

Difficulté insurmontable d’aller à l’école pouvant présenter une cause

durable et grave d’absentéisme

Comorbidité :
◦ angoisse de séparation,
◦ agoraphobie
◦ phobie sociale

Complications
◦ dépression (isolement, repli social)
◦ Troubles des conduites

26
Prise en charge
Psychothérapies cognitivo-comportementales
◦ Désensibilisation « in vitro », « in vivo » :Techniques d’exposition
progressive ou rapide à la situation phobogène : phobies simples,
agoraphobies
◦ Restructurations cognitives (correction des systèmes de pensées
erronés qui sous-entendent les phobies
◦ Techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des compétences
sociales + /- thérapie cognitive centrée sur les distorsions cognitives
inhérentes au tableau

Chimiothérapies
◦ Traitement de fond : antidépresseurs type IRS (déroxat), AD
tricycliques (tofranil) et βbloquant surtout phobies sociales partielles
◦ Traitement aigu : BZD, attention à l’addiction

27
TOC

28
Epidémiologie

Prévalence : 1-2% de la pop (adolescents+ Adultes)

0,25% chez les moins de 15 ans

Sex-ratio : 1

Age de début précoce
◦ 10 ans : 10%
◦ <15 ans 20%
◦ <20ans : 40%

Âge du Diagnostic : homme, 17 ans ; femme, 21 ans

Première consultation 8/10 ans après le début des
troubles

Pas de catégorie socioprofessionnelle plus touchée,
transculturel

29
Trouble Obsessionnel Compulsif
(1)

Latin, « obsessio » : siège, action d’assiéger

Obsession : pensée assiégée par des idées

dont le patient va tenter de se défendre par
des actions

3 types d’obsessions :
◦ Obsessions idéatives
◦ Obsessions phobiques
◦ Obsessions impulsives

30
 TOC (2)

Obsessions idéatives (folie du doute) : Ruminations obsédantes,
incoercibles portant sur une idée, une image, un nom, un chiffre ou une
pensée abstraite.
 Rituels de vérifications

Obsessions phobiques : Craintes obsédantes, assiégeant l’esprit et

concernant un objet ou une situation (même en dehors de leur présence
contrairement à la phobie), Thème ++ : maladies, microbes, saleté (folie
du toucher)
 Défenses secondaires : compulsions de lavage ou de vérification

Obsessions impulsives ( phobies d’impulsions) : Crainte

angoissante et assiégeante d’être amené de façon irrésistible et contre sa
volonté à réaliser un acte ridicule, répréhensible ou immoral
 Importante lutte anxieuse, grande culpabilité, mais passage à l’acte exceptionnel

31
 TOC (3)

Compulsions
◦ Actes répétitifs qui s’imposent au sujet et qu’il ne peut s’empêcher
d’accomplir
◦ Lutte anxieuse (-) intense en partie soulagée par l’acte, mais intense
si l’acte ne peut pas être effectué

Rituels
◦ Formes plus élaborées, plus complexes d’actes compulsifs, valeur
quasi magique de l’acte (annulation)
◦ Séquences d’actes élémentaires, portant sur des actions
quotidiennes, que le sujet s’oblige à effectuer :
◦ Rituels intériorisés ; effectuer des calculs mentaux, arythmomanies
◦ Rituels extériorisés : lavage, habillage, rangements, vérifications

32
 TOC (4)

Développement :
◦ Selon le niveau de développement reconnaît le caractère égo dystonique des
troubles : honte, peut masquer les S.
◦ L’enfant plus jeune : manifestations non spécifiques d’agitation, de colère, de
repli, difficultés scolaires

Rituels physiologiques :
◦ Faire tomber des objets de manières répétitives, jeux d’apparition et
disparition
◦ Rituels de l’apprentissage sphinctérien
◦ Rituel du coucher

Critères pathologiques :
◦ Apparition tardive, angoisse, mal-être si rituel incomplet, retentissement sur la
vie de l’enfant et de sa famille

33
 Prise en Charge

Mode de vie
◦ Maintien de l’insertion sociale
◦ Voyage, changement de cadre, pour éviter la ritualisation de toute la vie
active

Psychothérapies
 Analytique, de soutien
 Comportementales (rituels prépondérants)
◦ Exposition in vivo
◦ Prévention de la réponse (résister à la nécessité de ritualiser en présence
du thérapeute)

Chimiothérapie
◦ AD type AD tricycliques, Sérotoninergiques
◦ Traitement adjuvants :
 Anxiété importante : anxiolytiques BZD
 Ruminations obsessionnelles très invalidantes : neuroleptiques

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 Complications des troubles anxieux

Troubles du comportement (opposition, agitation,
instabilité)

Troubles de l’adaptation sociale (phobie scolaire)

Troubles de l’attention (troubles déficitaires de
l’attention)

Syndrome dépressif

Addictions, troubles des conduites

Autres névroses

Troubles de la personnalité

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 Principes thérapeutiques des troubles
anxieux de l’enfant

Prévention
◦ Le repérage précoce interventions chez le nourrisson et le jeune enfant
◦ L’accompagnement des parents : environnement / interactions entre l’enfant et ses
parents.
Principes et moyens thérapeutiques :

o Psychothérapies : alliance thérapeutique avec les parents.
◦ individuelle ou familiale, analytique ou cognitivo -comportementale.

o Prescriptions médicamenteuses :
◦ jamais isolées.
◦ Réservées aux formes d’angoisse intense
◦ durées courtes (ne dépassant pas quelques semaines).

o Hospitalisation : après avis spécialisé.

◦ une coupure du milieu habituel, une prise de distance, une évaluation des problématiques et
une réorganisation des relations intrafamiliales.

o Actions socio-éducatives : parents, famille, école…

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