DEPRESSION 

: DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT

INTRODUCTION
Selon l’OMS la dépression occupait en 1990 le 4ième rang des maladies et passera en deuxième
position en l’an 2020 juste après les maladies cardio-vasculaires (1). La maladie dépressive
est un réel problème de santé publique en raison de sa fréquence et des conséquences
médicales, sociales et économiques. Cette maladie est sous diagnostiquée et même
diagnostiquée elle reste sous traitée et ceci même dans les pays développés.

EPIDEMIOLOGIE

Aux États-Unis 40 à 60 % des sujets qui souffrent de troubles dépressifs sont vus par des
omnipraticiens mais uniquement 40 à 50 % d’entre eux sont identifiés comme tels (2). Le
même constat a été fait en France (3).

Les facteurs prédisposant de la maladie dépressive sont le sexe féminin, l’hérédité, le manque
de soutien socio- familial et le statut matrimonial à type de célibat ou de divorce. Les facteurs
précipitants sont les événements de vie stressants, les maladies organiques, la iatrogènese
(oestroporogestatifs, anorexigènes, neuroleptiques...) et la puérpéralité.

AU MAROC

 16% des consultants chez le généraliste sont dépressifs (4)

 18.7% des parturientes font une dépression du post-partum (5)
 Pic d’age : 21-45 ans (6)
 Profil à risque : femme mariée, au foyer, analphabète et de bas niveau socio-
économique (7)
 Prévalence de la dépression sur une population générale à Casablanca : 4% (8)

ETHIOPATHOGENIE
Biologie
Les principales données biologiques reconnues dans la dépression impliquent :
 Une baisse de sérotonine, de noradrénaline et de dopamine dans la fente synaptique
(9)
 Une hyperactivité de l’axe corticotrope (10).
 Un fléchissement inconstant des fonctions immunitaires (11).
 Les hormones de la reproduction dans la survenue de dépression du post-partum (12).
 Une altération de l’hippocampe, indépendamment de l’age, dés le premier épisode
dépressif. (13)
 Le BDNF (Brain derived neurotrophic factor) stimule la mitose neuronale et influence
la fonction des neurones matures (14).
 Une perturbation des systèmes de glutamate, de la synthèse d’oxyde nitrique (NO), N
acétyl aspartate, acétyl choline, et de l’acide gaba-adrenergique (GABA) qui sont des
facilitateurs et intervenant dans la neurotransmission (15).
 Un défaut dans la transduction du signal intracellulaire qui intervient dans le
remaniement neuronal ou de neuroplasticité (16).

1
  L’intervention des sites récepteurs de sérotonine (5HT2A) dans les mécanismes de
régulation de l’humeur (17).

Génétique
L’implication des facteurs génétiques dans la survenue de la dépression est confirmée. Les
principaux gènes impliqués sont situés sur les chromosomes X et 11 (18,19). De plus, il
existerait un éventuel gène spécifique à la dépression chez la femme (20).

Environnement social
Des événements de vie stressants constituent un stimulus déclencheur de la dépression sur
un terrain préalablement vulnérable. De nombreux états dépressifs paraissent directement liés à la
survenue d'expériences de perte (deuil, séparation ou éloignement, abandon, mise à la retraite...), ou
au contraire, à une réussite ou à une promotion professionnelle. À l'inverse, des facteurs comme
la famille, le réseau amical et les loisirs sont des facteurs protecteurs contre la dépression.

Composante psychologique

o Théorie psychanalytique

Pour Freud (21), la dépression est un équivalent de perte. Le deuil est la « réaction à la perte d'une
personne aimée ou d'une abstraction mise à sa place ». Dans ce cadre deuil et dépression
présentent des similitudes cliniques : douleur morale, même perte d'intérêt pour le monde extérieur,
abandon de toute activité qui ne serait pas en relation avec l'objet perdu, incapacité à choisir un
nouvel objet d'amour... Mais contrairement au deuil, le déprimé n'identifie pas forcément ce qu'il a
perdu.

o Théorie cognitive
Selon la théorie cognitive de Beck (22), la perception du patient déprimé est négative de lui-
même (je ne vaux rien), de son environnement tout va mal) et de l'avenir (le futur est sans espoir).

COMMENT POSER LE DIAGNOSTIQUE DE DEPRESSION ?

L'examen clinique

L'entretien clinique vise à recueillir des données objectives d'observation, à apprécier le degré
d'urgence, et à initier une prise en charge. Les plaintes du sujet doivent être cernées pour
permettre d'évaluer leur retentissement sur la vie sociale, professionnelle et familiale. Le
praticien cherchera un antécédent personnel ou familial de trouble de l’humeur dans le
versant maniaque ou dépressif

L'analyse séméiologique tient compte de la présentation (tenue, attitude générale,

comportement verbal), de l'activité psychique de base (conscience, fonctions intellectuelles,
perceptions, affectivité, comportement psychomoteur).

Il est fréquent que l’omnipraticien soit confronté à des symptômes somatiques au premier
plan :
 Douleurs localisées (ex. : lombalgies, céphalées) ou diffuses à tout le corps

2
 Troubles urinaires à type de pollakiurie
 Troubles digestifs (constipation le plus souvent).
 Asthénie

Des perturbations de la vie instinctuelle peuvent constituer un signe d’appel :

 Troubles des comportements alimentaires (anorexie beaucoup plus fréquente, boulimie).
 Troubles du sommeil : difficulté à s'endormir, multiples éveils nocturnes et réveils matinaux
précoces. À l'inverse, certains patients se réfugient dans une hypersomnie.
 Baisse de la libido : la baisse du désir sexuel est de règle. Nous retrouvons donc la frigidité
chez la femme et un dysfonctionnement érectile chez l'homme.

Le patient, enfin, peut venir consulter pour une expression physique de l’anxiété fréquemment
associée à la dépression (tachycardie, boule dans la gorge, bouche sèche, tremblements,
céphalées, vertige, oppression thoracique, hypersudation, troubles du transit…)

Devant des signes d’orientation, le praticien cherchera d’autres éléments du tableau dépressif
dont les principaux constituants sont :

L’humeur dépressive

L’individu est globalement triste, incapable de se projeter dans l’avenir (ne voit que ses
échecs, se dévalorise, pense qu’on a plus d’estime pour lui), ne prend plaisir à rien. Dans les
cas plus sévères, il y a une indifférence affective avec une intense sensation de culpabilité
avec une tétanisation de ses émotions. Le déprimé ressent une anhédonie qui est une perte de
plaisir et d’intérêt pour les choses de la vie familiale, sociale et professionnelle.

L’inhibition psychomotrice

Le déprimé perd son élan vital avec un ralentissement des processus intellectuels et de
l’activité motrice, traits figés (tristesse), idées tristes et incapable de réaction rapide.
 Ralentissement intellectuel :
Bradypsychie (pensée ralentie), difficultés de concentration, trous de mémoire, aboulie
(absence de volonté), sentiment permanent de fatigue et d’épuisement
 Ralentissement moteur :
Le patient a une réduction de l’activité spontanée, une démarche et gestes lents, rares, dos
courbé et épaules voûtées. Le visage est figé, exprimant la tristesse, l’indifférence ou le
découragement ; une hypomimie manifeste avec des yeux fixes et le regard tourné vers le sol.
Le discours est pauvre, monotone, monocorde, centré sur son vécu douloureux avec des
pauses et soupirs. Parfois le patient se présente dans un état de stupeur ou d’agitation avec
déambulations.

Les composantes cognitives

Le patient regrette son passé, souffre de son présent et craint l’avenir. Il a des visions
négatives « je ne vaux rien, personne ne m’aime, le monde est affreux,  rien de bon ne peut
plus m’arriver ». Les principaux thèmes sont l’insatisfaction, l’auto dépréciation, la
culpabilisation et l’auto accusation « je rends tout le monde malheureux,  j’ai raté ce travail,
je suis un incapable ». Dans les cas graves, le patient souffre d’idées délirantes d’indignité, de
culpabilité, de ruine, ou hypochondriaques.

QUELQUES IDEES REÇUES SUR LA DÉPRESSION

3
— Mes difficultés ne relèvent pas de la médecine, pourquoi en parler à mon médecin habituel ?
— Mon médecin n'aura pas le temps de m'écouter.
— Je manque de volonté, voilà tout.
— Je dois me retourner vers le coran et la religion
— Je ne suis pas suffisamment croyant(e)
— Je considère comme des problèmes des choses qui n'en sont pas vraiment. Il faut que j'arrête d’y
penser.
— Je suis un(e) faible.
— Je vis dans des conditions stressantes, c'est pour cela que je me sens mal.
— Les autres ne font pas tant d'histoires...
— J'ai honte d'être comme ça.
— Je n'arrive pas à m'adapter, je n'ai qu'à démissionner, laisser tomber ou à ne plus m’occuper de mes
enfants et de mon ménage.
— Je suis fatigué(e), je n'ai qu'à me reposer
— J'ai mal partout, c'est sûrement de l'arthrose.
— Aller chez un psychiatre ? Mais je ne suis pas fou (folle)...

Idées suicidaires

La perte d'espoir, l'incapacité à se projeter positivement dans l'avenir peuvent conduire à l’idée ou au
geste suicidaire, impulsif lors d'un paroxysme anxieux, ou planifié. Inaugural, le passage à l'acte
suicidaire constitue une surprise totale pour l’entourage. Le diagnostic positif de l'idéation
suicidaire établi, le praticien doit impérativement évaluer le caractère actif de ces idées et
rechercher un éventuel caractère d'urgence. Il faut vérifier que les idées de suicide sont
passagères et que le sujet peut les contrôler et les chasser ; ou au contraire vérifier que ces
idées de suicide sont très présentes et devenir la seule solution aux problèmes ; ou plus grave,
vérifier l'absence de projet programmé de réalisation du suicide. Auquel cas l’hospitalisation
dans un milieu spécialisé doit être rapidement enclenchée.

Cependant dans un souci de systématisation, il est possible d’utiliser des outils diagnostiques
comme le mental international neuropsychiatrique interview (M.I.N.I) (23) qui se base sur les
critères diagnostiques du DSMIV (24).

Les échelles d’évaluation de la dépression sont des outils qui évaluent le degré de gravité de
l’épisode dépressif. Les plus fréquemment utilisées sont : l’échelle Hamilton Depression Rating
Scale (HDRS) (25) à 17 ou 21 items, l'échelle de Montgomery et Asberg Depression Rating Scale
(MADRS) (26).

4
 Critères d'épisode dépressif majeur ou caractérisé (DSM IV) (24)
A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même
période d'une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au
fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive, soit
une perte d'intérêt ou de plaisir.
N.B. : ne pas inclure des symptômes qui sont manifestement imputables à une affection
médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à
l'humeur.
1. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,
signalée par le sujet (par exemple, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (par
exemple, pleure).
N.B. : éventuellement irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.
2. Diminution marquée de l'intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités,
pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les
autres).
3. Perte ou gain de poids significatif en l'absence de régime (par exemple, modification du
poids corporel en un mois excédant 5 p. 100), ou diminution ou augmentation de l'appétit
presque tous les jours.
N.B. : chez l'enfant, prendre en compte l'absence de l'augmentation de poids attendue.
4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
5. Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres,
non limité à un sentiment subjectif de fébrilité ou de ralentissement intérieur).
Etc.
B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d'épisode mixte.
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.
D. Les symptômes ne sont pas imputables directement aux effets physiologiques directs
d'une substance (par exemple, une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d'une
affection médicale générale (par exemple, hypothyroïdie).
E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil ; c'est-à-dire après la mort d'un
être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s'accompagnent d'une
altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation,
d'idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d'un ralentissement psychomoteur.
Le DSM propose en outre de distinguer :
— intensité légère, moyenne, sévère ;
— épisodes avec éléments psychotiques et avec éléments de mélancolie.

Certaines particularités sont à prendre en considération lors de l’étayage diagnostique :

1) Liées à l'âge
• Dans l'enfance: les maladies dépressives peuvent prendre le masque de troubles du
caractère ou du comportement.

5
 • Chez le sujet âgé, la dépression est trop souvent non diagnostiquée alors qu’à cette age, elle
est la plus fréquente. En dehors des signes trompeurs qui peuvent égarer le diagnostic vers une
maladie physique, le vieillissement banalise le vécu dépressif du sujet âgé
2) Liées au sexe et aux étapes de la vie hormonale
Chez la femme, les principales périodes de la vie sexuelle et hormonale (cycle menstruel,
grossesse, post-partum, ménopause...) sont des périodes à risque pour les troubles de l’humeur.
3) Autres
Manifestations somatiques prévalentes.
Manifestations psychotiques (délire, hallucinations...).
Mélancolie qui est une dépression grave, à risque suicidaire élevé. Elle peut s’associer à un délire
de ruine, de culpabilité, ou de persécution.

TRAITEMENTS
Pharmacologie
1. Choix du traitement antidépresseur 
Les antidépresseurs possèdent des propriétés « latérales », stimulantes, sédatives ou anxiolytiques,
qui permettent d'adapter la prescription aux signes de la dépression. Ces signes latéraux se
manifestent dès les premiers jours de traitement, ce qui est un gage de bonne observance du traite-
ment par le patient. En revanche, les symptômes plus spécifiquement dépressifs (tristesse,
pessimisme, incapacité à ressentir du plaisir, sentiment de culpabilité) ont besoin d’un délai de trois
à six semaines pour être soulagés.

2. Voie d'administration et posologie 

Pour la plupart des antidépresseurs imipraminiques tricycliques, la posologie moyenne de 150
mg/jour doit être progressivement atteinte, par paliers successifs de 25 mg, en une semaine.
Les antidépresseurs de nouvelle génération sont le plus souvent démarrés à la dose thérapeutique
dés le premier jour.
La voie orale est la plus utilisée, la répartition des prises dépend des caractéristiques
pharmacocinétiques de chaque molécule.

3. Durée du traitement
• Traitement d'attaque : au cours des trois premières semaines de traitement ambulatoire.
À l'issue des trois semaines de traitement, un premier bilan de l'action thymo-analeptique est
réalisé. Une amélioration, même partielle, constitue un encouragement à poursuivre la thérapeutique
jusqu'à la sixième semaine de traitement. En cas d'inefficacité totale après six semaines, de
survenue d'effets indésirables gênants ou d'aggravation symptomatique, la stratégie thérapeutique
doit être réévaluée : augmentation de la posologie ou changement de traitement.
De la sixième à la huitième semaine de traitement :
en cas de bonne réponse thérapeutique et en l'absence d'effet indésirable majeur, le traitement
doit être poursuivi à la même posologie jusqu'à la douzième semaine ;

• Traitement de consolidation : la nécessité de poursuivre le traitement antidépresseur après

le traitement d'attaque n'est pas évidente pour le déprimé ; le patient peut être tenté
d'interrompre son traitement dès la disparition des symptômes dépressifs. Beaucoup de
patients redoutent une dépendance aux antidépresseurs alors même qu'ils prennent conscience
de la nécessité de poursuivre le traitement pendant plusieurs mois. Il convient donc de leur
expliquer qu'il n'existe pas de dépendance aux antidépresseurs. En cas de premier épisode
dépressif, une durée totale de six mois de traitement est en principe suffisante. Une évaluation

6
clinique mensuelle à la recherche de signes de rechute est nécessaire durant cette phase de
consolidation.

• Traitement prophylactique : s’adresse aux patients qui font le plus de récidives dépressives.

4. Quand et comment arrêter le traitement ?

En théorie, le traitement peut être arrêté brusquement car les antidépresseurs, pour la majorité
d'entre eux, et à l'inverse des tranquillisants, n'entraînent pas de phénomène de dépendance. En
pratique, l'arrêt progressif sur plusieurs semaines est conseillé pour éviter des signes
désagréables.

5. Associations médicamenteuses
L'adjonction d'une benzodiazépine, lors de gros troubles de sommeil ou d’angoisse, est de pra-
tique fréquente et sans inconvénient dans la mesure où la durée de prescription se limite au
délai d'action propre de l'antidépresseur.

6. Effets indésirables
Ils sont une source de mauvaise observance thérapeutique. Il est donc nécessaire de les
monitorer afin de proposer des remèdes ou un changement de famille d’antidépresseur.

 Tricycliques

o L’hypotension orthostatique : 20-30 gouttes d’étiléfrine trois fois par jour

o La sécheresse des muqueuses pour laquelle on peut proposer au patient de boire
abondamment ou de sucer un bonbon à goût acide.
o Une constipation qui peut se résoudre suite à des règles hygiéno-diététiques et/ou
après adjonction de laxatifs.
o Un tremblement ou une dysarthrie qui peuvent régresser sous bêtabloquants.
o Un trouble de l’accommodation est régressif à l’arrêt du traitement.
o Une rétention urinaire nécessitera une substitution du tricyclique par une autre
famille.
o Une crise convulsive indique la mise en route d’un traitement antiépileptique.
o Un syndrome confusionnel s’amende suite à une baisse ou arrêt de l’antidépresseur.
o Un virage maniaque nécessite un arrêt de l’antidépresseur.

 Les nouveaux antidépresseurs

En général ils sont bien tolérés. Les effets secondaires les plus fréquents sont les troubles
digestifs (nausées, vomissements) qui se résolvent suite à des traitements symptomatiques
adaptés et les troubles sexuels (diminution de la libido et troubles érectiles chez l’homme) vis-
à-vis desquels le thérapeute essayera une autre molécule.

Thérapeutiques psychologiques
La prescription d'un antidépresseur doit s'accompagner d'un soutien psychologique. Les
antidépresseurs ne gênent aucunement le travail psychothérapique. Plusieurs études ont montré
la supériorité de l'association antidépresseur-psychothérapie sur chacun de ces traitements pris
isolément. Dans d’autres cas, la psychothérapie est utilisée seule en particulier lors d’une
contre indication aux autres traitements, lorsque le malade refuse un traitement

7
médicamenteux ou lors de d’un premier épisode dépressif d’intensité mineur chez un patient
n’ayant pas de terrain vulnérable évident.

D’autres moyens relèvent du milieu hospitalier et visent le traitement des formes graves :
 Electroconvulsivothérapie : (ECT) consiste à déclencher une crise convulsive
généralisée sous anésthésie générale. L’efficacité de cette technique est prouvée
depuis longtemps (27)

 Stimulation magnétique transcraniale :

consiste à stimuler le cerveau en induisant un champ magnétique puissant et à créer par ce
biais une crise convulsive .

EVOLUTION
Un épisode dépressif peut être émaillé d’une évolution variable, de ce fait il peut y avoir une :

Guérison
Le concept de guérison implique deux possibilités pour le clinicien : Le traitement peut être
arrêté ou être poursuivi au titre de la prévention d’un épisode ultérieure.

Récidive (récurrence)
La récidive correspond à l’apparition d’un nouvel épisode chez un patient qui avait été
préalablement considéré comme guéri de l’épisode précédent. La survenue d’une récidive
dépressive doit faire poser l’indication de la mise en place d’un nouveau traitement.

Résistance
Elle se définit par la persistance des symptômes après deux traitements antidépresseurs bien conduits,
de familles différentes, à posologies efficaces et pendant une durée suffisante (au moins 4 à 6
semaines chacun).

Chronicité
Persistance pendant au moins 2 ans après l’épisode index

CONCLUSION
La dépression est une maladie fréquente et l’omnipraticien constitue la première ligne
franchie par les patients et souvent la dernière. Il est alors hautement souhaitable que ce
praticien se sente confortable avec ce genre de maladies en ayant une bonne maîtrise du
diagnostique et de la prise en charge thérapeutique pour les formes non compliquées.

8
Références :

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