Pathologie psychiatrique

A- Introduction
La Prévalence de certains troubles mentaux augmente ave l'âge.
Cela est du à des transformations organiques , à l'augmentation des
troubles physiques et à des tensions environnementales et
psychosociales.
Troubles mentaux les plus fréquents:
Dépression du sujet âgé / démences / états délirants

B- Dépression du sujet âgé

La dépression est fréquente et de diagnostic difficile . Elle est méconnue,

banalisée, souvent considérée comme une conséquence du vieillissement. De
ce fait, elle est insuffisamment traitée et ne bénéficie pas d'une prise en charge
globale. Ces éléments en font un problème de santé publique.

1- Epidémiologie
- Prévalence:
Dans la population générale, il est admis que des symptômes dépressifs
puissent concerner 15 % des individus tandis que la prévalence d'un épisode
dépressif majeur est de l'ordre de 3 % au delà de 65 ans. Dans les institutions
d'hébergement, il est rapporté des prévalences allant de 5 à 30 %.
- Importante morbi-mortalité, avec risque majeur de dénutrition et de
déshydratation
- Facteurs de risque multiples et intriqués:
* Solitude et isolement social
* Conflits interpersonnels
* Evénement de vie traumatisant (décès proche……)
* Perte d’autonomie
* Usage de certains médicaments dépressogènes
 2- Clinique
- Même critères de ceux de l’adulte jeune

- Cependant la présentation clinique est souvent mois évidente avec

fréquence de formes atypiques, et risque de mettre les symptômes dépressifs
sur le compte du vieillissement normal
- Différentes formes cliniques : Dépression somatique , Dépression
délirante, Dépression pseudo-démentielle…………

La dépression associe à des degrés divers:

*Signes somatiques : somatisation fréquente

* Signes cognitifs (tr mnésiques, difficulté de concentration..)
* Autres symptômes
Irritabilité, perte d’intérêt, mésestime de soi , isolement
Impression d’inutilité d’être , sensation douloureuse de vide intérieure
Asthénie
Agitation, Instabilité, Agressivité, Colère
Trouble de l’appétit, trouble du sommeil………
* Idées délirantes ( de persécution, jalousie, préjudice ou
hypochondriaques)

3- Evolution
- Favorable
- Récidive
- Complications:
Dépression résistante
Mortalité (co-morbidité / Suicide ....)
4- Traitement
Il comprend surtout les traitements chimiques, la psychothérapie et la prise en
charge psychosociale.
Les buts du traitement sont multiples :
- diminuer les symptômes de la dépression,
- réduire le risque de rechutes et de récidives,
- améliorer la qualité de vie,
- améliorer l'état de santé,
- diminuer les coûts de santé et la mortalité.

* Les traitements médicamenteux :

Le risque d'accumulation de ces produits et de leurs métabolites expose
toutefois le sujet âgé à des effets indésirables ce qui impose un suivi correct.
Les nouvelles classes thérapeutiques sont mieux tolérées.
La durée optimale du traitement antidépresseur est habituellement de 6 à 9
mois s’il s’agit d’un premier épisode.

* Stratégies psychosociales :
- Valorisation de l’image du patient par les soignants ou les aides à domicile au
cours des soins de nursing
- La mise en place d’aides à domicile, d’incitation à une participation sociale
familiale ou de voisinage ( clubs du troisième âge, activités physiques etc....)
font partie de la stratégie thérapeutique

- Traitement des pathologie associées

C- Les Démences
1- Introduction
Le syndrome démentiel est un problème majeur de santé publique qui
se définit comme étant une détérioration globale, acquise et irréversible
des fonctions cognitives chez une personne ayant un état de conscience
normal. La survenue et l'évolution sont progressives. Ce syndrome est
Lié à une atteinte organique du cerveau, excluant les maladies
psychiatriques
↑↑ longévité => ↑↑ incidence des démences
La démence est une menace grave pour le vieillard nécessitant une prise
en charge rapide
2- Diagnostic positif
a-Critères diagnostiques

Syndrome défini (DSM V) par:

1- Altération de la mémoire
se distingue par son intensité et sa progression.
- les faits récents d’abord ,
- Ensuite, faits plus significatifs (évènements familiaux, noms des
proches).
- Rabâchage inlassable, car oubli à mesure
2- Associé à une atteinte d’une ou plusieurs autres fonctions cognitives
- Aphasie(manque du mot, puis anomie)
- Apraxie (difficultés à imiter des gestes, habillage….)
- Agnosie (reconnaître objets vision, audition…..)
- Perturbation des fonctions exécutives: troubles de l’efficience
intellectuelle (altération du jugement) / altération du traitement des
informations / désorientation temporale et ou spatiale

3-Avec un retentissement sur le quotidien, perte d’autonomie

4- En absence de pathologie psychiatrique et de confusion

5- Avec une étiologie organique mise en évidence
b- Les tests les plus utilisés
* Test de l’horloge
- Facile à réaliser en ambulatoire
- Evalue plusieurs fonctions cognitives autres que la mémoire (
praxie visuo-constructives , fonctions exécutives……)
- On présente au patient un papier ou on a dessiné un cercle de 10
cm de diamètre qui représente le cadrant d’une horloge et on lui
demande de tracer les graduations et les chiffres de l'horloge puis de
 représenter les aiguilles de la montre selon une heure donnée par
l’examinateur (Exemple: onze heures dix minutes)
- Bon test de dépistage +++
* Rappel de ( 3 ou 5 ) mots
Evalue de façon rapide la mémoire
Faire apprendre au patient 5 mots appartenant à 5 catégories
différentes
Puis on lui demande de restituer les 5 mots immédiatement puis
15mn après (rappel immédiat puis rappel différé)
* Mini Mental Status de Folstein (MMS) Composé de 7 subtests:

 Orientation dans le temps 5 points

 Orientation dans l’espace 5 points
 Rappel immédiat de 3 mots 3 points
 Attention & Mémoire de W 5 points
 Rappel différé des 3 mots 3 points
 Langage 8 points
 Praxies constructives 1 point
Le score maximum est 30/30
Le score de 24/30 constitue le seuil devant faire suspecter un syndrome
démentiel.
- MMS>20: Stade léger
- 10<=MMS<=20: stade modéré
- MMS< 10: stade sévère

3- Etiologies
Toujours rechercher une cause curable avec un examen clinique complet
et un bilan biologique ainsi qu’une imagerie cérébrale
 * Démences vasculaires (Démence artériopathique,…)
* Démences post traumatiques (Traumatisme crânien)
* Hydrocéphalie à pression normale
* Causes tumorales
* Causes infectieuses (Syphilis tertiaire ,…….)
*Causes métaboliques (Hypothyroïdie ,…….)
* Causes toxiques (Intoxication alcoolique chronique,..)
* Causes dégénératives (Maladie d’Alzheimer , ……...)

4- Prise en charge des démences

a- Etiologique
Si démence curable (Infectieuse, Hématome intra crânien, tumeur
cérébrale) : traitement étiologique
Si risque élevé de Démence Vasculaire : agir sur les facteurs de risque :
hypertension, tabagisme, diabète, arythmies, maladies cardiaques
b- Pharmacologique

Le traitement est actuellement purement symptomatique visant à

maintenir le plus longtemps le patient à domicile
c- non médicamenteuse
* cible:
→ Le patient dément: préserver ou restaurer ses capacités
d'autonomie et de communication.
→ Son entourage: alléger son fardeau
*Le traitement non médicamenteux comprend cinq axes
→ Combattre les facteurs d'aggravation des troubles

- Traitement des co-morbidités (infection , fécalome, dépression…)

- Lutte contre les carences alimentaires ou vitaminiques

-Correction des facteurs de risque vasculaire
-La réduction des facteurs de stress (échec et conflits)
- Aménager le cadre de vie (risque de chutes…)
→ Contrôler les manifestations comportementales

- Manifestations anxio-dépressives( renforcer l'estime de soi du patient)

- Manifestations psychotiques sont plus gênantes et diverses :

Hallucinations, idées délirantes, irritabilité, agitation.
Valeur adaptative? → Ne pas contredire le paUent
*Essayer de détourner son attention
*Ne pas chercher à corriger ses fautes
*Ne pas souligner ses échecs
* ttt médicamenteux (angoissantes, insupportables)

→ Soutenir les fonctions cognitives et la communication

PEC pluridisciplinaire (famille, psychologue ou orthophoniste).
-Diminuer les conséquences des déficits et améliorer la communication:
-Garder le maximum d'activité et de contacts sociaux
-faire travailler la mémoire du dément : le pousser à faire tout ce qu'il
est capable de faire et éviter de le placer dans des situations d'échec.
-Ne pas faire les choses à la place du patient mais le faire participer
-Ne pas corriger systématiquement ses erreurs
-Ne pas poser des questions sans arrêt
-Aide-mémoire externes (carnet de, pilulier, indices de repérage...)
-Entraîner la mémoire ( groupe mémoire ...)
-Toujours ranger au même endroit les objets usuels
-Etre attentif : ne faire qu'une seule chose à la fois
-Prendre son temps
La communication avec le patient doit être adaptée
-Regardez l’interlocuteur dans les yeux,
-présentez-vous (plusieurs fois si nécessaire)
-tentez de capter son attention,
-touchez-lui éventuellement le bras.
-Parlez lentement, d’une voix posée, distincte et calme.
-Utilisez un vocabulaire familier à l’interlocuteur.
-Restez simple, posez des questions auxquelles on peut répondre par “
oui ” ou par “ non ”, ne proposez pas de choix à options multiples.
→ Maintenir l'autonomie
Au début de la maladie:
*Conduite automobile ?
*Activité professionnelle
Un peu plus tard:
*Maintien à domicile?
*Rapprochement familial?
Maladie plus évoluée:
*Difficultés des tâches plus élémentaires : ritualiser la vie quotidienne
*Locomotion: risque de chute → aménagement
*Troubles du sommeil: activité physique, pas de sieste
*Troubles sphinctériens: Incontinence d'abord urinaire et nocturne , Pas
de boisson après 17 Heures ( conduire régulièrement aux toilettes)
→Soutenir l'entourage
Expliquer le devenir du dément
-Information (empathique, conjoint et famille )
-Alléger la charge de travail de l’entourage (centre de jour, aides à
domicile, hospitalisation de répit…)
-Soutien matériel
-Associations de famille / Soutien spirituel
* Démences vasculaires (Démence artériopathique,…)
* Démences post traumatiques (Traumatisme crânien)
* Hydrocéphalie à pression normale
* Causes tumorales
* Causes infectieuses (Syphilis tertiaire ,…….)
*Causes métaboliques (Hypothyroïdie ,…….)
* Causes toxiques (Intoxication alcoolique chronique,..)
* Causes dégénératives (Maladie d’Alzheimer , ……...)

4- Prise en charge des démences

a- Etiologique
Si démence curable (Infectieuse, Hématome intra crânien, tumeur
cérébrale) : traitement étiologique
Si risque élevé de Démence Vasculaire : agir sur les facteurs de risque :
hypertension, tabagisme, diabète, arythmies, maladies cardiaques
b- Pharmacologique

Le traitement est actuellement purement symptomatique visant à

maintenir le plus longtemps le patient à domicile
c- non médicamenteuse
* cible:
→ Le patient dément: préserver ou restaurer ses capacités
d'autonomie et de communication.
→ Son entourage: alléger son fardeau
* Mesures psychosociales
Psycho thérapie de soutien
Tout changement dans les conditions de vie du patient entraine une
décompensation brutale
environnement stable,
aide-mémoire, calendriers,
horloges bien en évidence, enseignes
Environnement sécuritaire : contrôle de l’accès aux sorties et appareils
électroménagers.
Aide pour l’alimentation ou l’hygiène,
Centres d’activités de jour,
Service de bénévoles.
Si épuisement de l’entourage: encadrement et soutien
Services de répit temporaire,