Appendicite Aigüe Et Embryo de L'appendice 1

Appendicite aiguë de l’enfant
R-B. GALIFER - Septembre 2004
Plan de cours
I- Introduction
I-1 Embryologie
II- Physio-pathologie
III- Aspects anatomo-pathologiques
IV- La crise appendiculaire typique

IV-1 Signes d’appendiculaires
IV-2 Examen clinique complet
IV-3 Examens biologiques
IV-4 Examens radiologiques
V- Les pièges diagnostiques

V-1 Les vraies appendicites atypiques
- Atypies topographiques
- Atypies symptomatiques
- Appendicite du tout-petit < 3 ans
- Appendicite sur terrains particuliers
Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

© Lipcom et ses auteurs
Plan de cours (suite)
V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires

a - Les pièges chirurgicaux
- Inflammation aiguë du diverticule de Meckel
- Les autres causes chirurgicales
b - Les pièges médicaux
- Les pièges les plus fréquents
- Les pièges les plus classiques
- Les pièges les plus rares
- Les pièges les plus difficiles
VI- Complications
VII- Traitement
VII-1 L’appendicectomie
VII-2 Les complications de l’appendicectomie
VIII- Conclusion

I- Introduction
• Fréquence quasi quotidienne

1er diagnostic face à une douleur abdominale
20 % des consultations urgentes en pédiatrie
• Diagnostic surtout clinique

Apport récent de l’échographie
• Nombreux pièges diagnostiques

Polymorphisme extrême
+ absence de parallélisme anatomo-clinique
= Abstention coupable Vs Chirurgie inutile
• Un seul traitement : Appendicectomie non différée

Chirurgie traditionnelle Vs Vidéochirurgie

I- Introduction
I-1 Embryologie R-B. GALIFER - Septembre 2004
Appendicite aiguë
= inflammation de l’appendice iléo-cæcal
Appendice iléo-cæcal
Reliquat embryonnaire de signification ?
+++ Organe lymphoïde
EMBRYOLOGIE
Apparition vers la 11e - 12e semaine SA
Évolution = celle de l’anse intestinale primitive
+++ 3 rotations anti-horaires de 90° chacune + accolements postérieurs

I- Introduction
I-1 Embryologie R-B. GALIFER - Septembre 2004
La position définitive de l’appendice IC est donc le résultat d’une véritable « Odyssée » embryologique.
Toute perturbation dans les mécanismes de rotation de l’anse intestinale primitive sera responsable
d’une localisation ectopique du carrefour IC.
Arrêt après la 2 e rotation

Position sous hépatique
Absence de descente
Arrêt après
Position haute
la 1 ere rotation
Mésentère
Position commun complet
normale Position à G
en FID
Excès de descente
Position pelvienne

II- Physiopathologie
Infection bactérienne par obstruction appendiculaire
PRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MÉCANIQUE
A n’importe quel niveau

de la base à la pointe
L’obstruction transforme
un cul de sac en vase clos

APPENDICITE AIGUË
= OBSTRUCTION AIGUË
de L’APPENDICE ILÉO-CÆCAL
1
3 mécanismes principaux :
1 - Obstruction pariétale
Plaques lymphoïdes de Peyer
2 - Obstruction extrinsèque
Plicatures / Brides péritonéales
3 - Obstruction intrinsèque
Stercolithe / Parasites / CE 2

• Physiopathologie = Infection bactérienne

par obstruction appendiculaire
• L’obstruction transforme un cul de sac en vase clos
• CONSÉQUENCES D’AMONT = STASE

1 - STASE è DISTENSION è HYPERPRESSION è DOULEUR
Composante viscérale → douleur épigastre / Péri ombilic
Composante pariétale → douleur FID (90 %)
Ischémie lorsque P endoluminale > P artériolo-capillaire
→ disparition de la douleur ”Accalmie traîtresse“
2 - STASE è PULLULATION BACTÉRIENNE è INFECTION
Muqueuse → Tuniques musculaires / Méso → Péritoine
75 % Flore anaérobie : Bacteroïdes Fragilis, Clostridium
25 % Flore aérobie : E coli / Pseudomonas / Strepto D

1 - Infection muqueuse = Appendicite catarrhale
2 - Infection pariétale = Appendicite suppurée

Micro abcès multiples = AA pseudo phlegmoneuse
Collection endoluminale = Empyème appendiculaire
ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

3 - Ischémie pariétale = Appendicite gangreneuse

Nécrose des terminaisons nerveuses
è Atténuation / Disparition de la douleur
FORME DANGEREUSE
4 - Extension péritonéale = Appendicite compliquée

Perméation >> Perforation
Péritonite aiguë localisée = Abcès appendiculaire

Péritonite aiguë généralisée
ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

IV-1 Signes appendiculaires R-B. GALIFER - Septembre 2004
LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE

AA non compliquée du grand enfant > 5 ans
Appendice en FID (90 % des cas)
SIGNES FONCTIONNELS
Début brutal / Évolution rapide
• Douleur abdominale spontanée
Péri ombilicale ou épigastrique puis FID
La composante péri ombilicale ou épigastrique PEUT MANQUER
• Nausées > vomissements
• Ralentissement du transit / Constipation
SIGNES GÉNÉRAUX
• Fébricule autour de 38°
• ”Patraquerie“ Malaise général

IV-2 Examen clinique complet R-B. GALIFER - Septembre 2004
Douceur / Patience / Mains réchauffées
1 - Examen de l’abdomen
Douleur provoquée en FID au point de Mc Burney
Pression directe ou décompression
± Défense antalgique
Valeur sémiologique du TR ?
Intérêt classique : Exploration du CDS de Douglas :
Douleur / Bombement
Toujours douloureux chez l’enfant par distension anale
Moindre intérêt actuel depuis l’échographie
Ne plus le faire systématiquement
2 - Le reste de l’examen est normal
AA = Douleur FID spontanée et provoquée ± Rien !

IV-3 Examens biologiques R-B. GALIFER - Septembre 2004
Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d’un bilan paraclinique simple
1 - NFS
Hyperleucocytose > 10 000
↑Polynucléaires neutrophiles dans 75 %
2 - Bandelette urinaire
Négative
Résultats non obligatoires ou non spécifiques

IV-4 Examens radiographiques R-B. GALIFER - Septembre 2004
1 - ASP
Inconstant … mais spécifique

Stercolithe appendiculaire radio opaque
Fréquents … mais non spécifiques

iléus du carrefour « Anse sentinelle »
Attitude scoliotique antalgique
Faible rendement de l’ ASP !

On peut s’en passer si Écho

2 - Écho
Examen difficile … mais fondamental

Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel
Il faut voir l’appendice

en totalité

Écho → Appendice normal Écho → Appendicite aiguë
Diamètre entre 3 et 6 mm Diamètre > 6 mm Contenu

échogène
± Stercolithe
non calcifié
Appendice souple/indolore/compressible Rigide/douloureux/incompressible
Paroi fine < 3 mm / stratifiée Paroi épaisse > 3 mm / déstratifiée

Inflammatoire / Musculeuse floue
Méso peu abondant / peu échogène

Méso épaissi ± Fausses membranes

Écho → Appendice normal Écho → Appendicite aiguë
Doppler couleur → Pas de spot pariétal Doppler couleur → Hyperhémie

Nombreux et dangereux
L’AA EST LA 1 ere RAISON DE LA CHIRURGIE D’URGENCE DE L’ABDOMEN CHEZ L’ENFANT

… ET L’INTERVENTION LA PLUS FRÉQUENTE !
LES APPENDICITES ATYPIQUES

Vraies AA → Masque trompeur
Risque d’abstention chirurgicale coupable
Risque de complications septiques péritonéales
+++ Morbidité / Mortalité
LES SYNDROMES PSEUDO APPENDICULAIRES

Tableaux divers → simulant une AA
Risque d’indication chirurgicale inutile
Intérêt des examens complémentaires (Écho +++)

Incidence médico-légale potentielle

V-1 Les vraies appendicites atypiques R-B. GALIFER - Septembre 2004
a - ATYPIES TOPOGRAPHIQUES = LES APPENDICITES ECTOPIQUES
- APPENDICITE RÉTRO CÆCALE

Douleur lombaire / Psoïtis +++
Tableau # PNA droite ± Giordano
- APPENDICITE SOUS HÉPATIQUE

Douleur de l’hypochondre D / Murphy
Tableau # Pathologie aiguë hépato-bilio-pancréatique
- APPENDICITE PELVIENNE
Signes d ’irritation vésicale : Pollakiurie / Dysurie
Tableau # Cystite ± Leucocyturie
- APPENDICITE MÉSOCŒLIAQUE
Tableau d’occlusion fébrile
- APPENDICITE SUR MALROTATION

Tableau appendiculaire à gauche !

b - ATYPIES SYMPTOMATIQUES = LES FORMES GRAVES D’EMBLÉE
1 - GRAVITÉ GÉNÉRALE è APPENDICITES TOXIQUES

Choc septique majeur à germes Gram négatif
Défaillance polyviscérale au 1er plan
Haute mortalité
Hypothermie / Choc hémodynamique IRA / Troubles de la
Intérêt de l’échographie
conscience / CIVD abdominale systématique
syndrome abdominal noyé, bâtard ou absent
2 - GRAVITÉ LOCALE è PÉRITONITES D’EMBLÉE

– PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRALISÉE UN TEMPS
Haute morbidité
Ventre de bois sans crise appendiculaire préalable
L’AA est statistiquement
– PÉRITONITE AIGUË LOCALISÉE (ABCÈS) EN UN TEMPS la 1ere étiologie des PAG et
Pseudo tumeur de la FID sans crise appendiculaire PAL de l’enfant
préalable

c - L’APPENDICITE DU TOUT -PETIT < 3 ANS
Forme redoutable
Difficultés et retard au diagnostic + Rapidité évolutive
= Haute morbidité / Mortalité potentielle
Tableau d’appel trompeur
Hyperthermie (39°) / Vomissements / Diarrhée
# Gastro-entérite → Antibiothérapie malencontreuse
Interrogatoire impossible ou imprécis
Perception de la douleur du nourrisson en fonction de l’environnement
Altération de l’EG : Prostration VS Irritabilité / Insomnie / Déshydratation
Examen abdominal difficile ”vétérinaire“
Réactions douloureuses : cris / grimace / retrait de la jambe
Météorisme généralisé / Recherche patiente d’une asymétrie droite :
défense localisée /contracture / tumeur
TR inutile
QUE FAIRE pour éviter le diagnostic au stade de complications péritonéales ?

Hospitalisation en milieu chirurgical pédiatrique
Examens répétés ± dans les bras de la mère /pendant le sommeil / sous prémédication
ÉCHO SPÉCIALISÉE +++

d - L’APPENDICITE SUR TERRAINS PARTICULIERS
ENFANT DÉFICIENT MENTAL / OBÈSE

Difficultés maximales d’interrogatoire / d’examen physique
ENFANT HÉMOPHILE
≠ Hématome du psoas droit
ENFANT SOUS CHIMIOTHÉRAPIE
∗ syndromes douloureux abdominaux non chirurgicaux
Iatrogénie des drogues (Oncovin®…)
∗ Véritables indications chirurgicales à risque opératoire
AA décapitées : leucopénie / Corticothérapie
Typhlite terminale : Nécrose inflammatoire de la région Iléo-cæcale
APPENDICITE AIGUË NÉONATALE ?
… Rareté de l’ AA proprement dite
Inflammation spécifique ? Obstruction ? (large ostium / Alimentation liquide sans
résidus)
… Possible atteinte appendiculaire (Ischémie/ Perforations) au cours de :
Étranglement de la hernie inguinale / EUN du prématuré / Hirschsprung colique
total

V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires R-B. GALIFER - Septembre 2004
Le diagnostic différentiel est en principe illimité

Il n’est guère d’affection médicale ou chirurgicale, organique ou fonctionnelle
qui, à un moment donné de son évolution,
ne puisse prendre le masque d’une AA typique ou atypique
Le risque médical et médico-légal balance entre :

# Une appendicectomie inutile face à une affection non chirurgicale
source potentielle de complications spécifiques
ou d’aggravation d’une situation médicale déjà complexe
# Une abstention face à une AA atypique et à son évolution

→ source inéluctable de complications septiques intra péritonéales
Conduite à tenir
Hospitalisation en milieu pédiatrique médico-chirurgical
Observation clinique et bilan spécialisé (Echo répétées +++)

a- Les pièges chirurgicaux

Inflammation aiguë du diverticule de Meckel
Reliquat embryonnaire du canal omphalo-mésentérique

« Meckelite » << IIA / Hémorragie
Large base d’implantation sur l’anse porteuse
Diagnostic clinique # impossible « Y penser »

Diagnostic écho possible
Découverte souvent opératoire
Erreur “bénigne“
L’essentiel est de porter l’indication opératoire

a- Les pièges chirurgicaux

Les autres causes chirurgicales
Plus théoriques depuis la banalisation de l’écho abdominale
IIA du nourrisson et du grand enfant

Responsabilité +++ du Meckel
Kystes intra péritonéaux

Kystes du mésentère / de l’ovaire, Duplication …
Tumeurs solides malignes

Néphroblastome / Neuroblastome / Lymphome …
Erreur potentiellement catastrophique
pour le pronostic oncologique
Si découverte opératoire → Biopsies simples sans exérèse

+ mutation en centre de référence

b- Les pièges médicaux
Vaste domaine # tout l’EMC !

où le médecin ne doit s’aventurer qu’en équipe
Règles élémentaires de prudence

• Mise en observation en milieu médico-chirurgical
• Bilan orienté (Échographie abdominale)
• Refus des “diagnostics de facilité“ et de l’antibiothérapie sans preuves
Difficultés
Un affection médicale peut coexister avec une véritable AA


Les pièges les plus fréquents
- LES DOULEURS DIGESTIVES , CONSTIPATION CHRONIQUE

Stase cæcale → douleur pseudo appendiculaire
Stase cæcale → Encombrement appendiculaire
Encombrement appendiculaire → Crise AA ?
± stercolithe ?
- LES DOULEURS URINAIRES, INFECTION URINAIRE SOUS TOUTES SES FORMES
Cystites / PNA droite
UROPATHIES DROITES SYMPTOMATIQUES
Obstruction PU et UV / Reflux Vésico rénal / Lithiase
Diagnostic par bilan approprié


Les pièges les plus classiques
- PNEUMOPATHIE AIGUË DE LA BASE DROITE

Fièvre / Douleur / Défense ± Contracture abdominale
Auscultation / Rx Thorax
- PATHOLOGIE HÉPATO-BILIAIRE, HÉPATITE VIRALE ANICTÉRIQUE
Transaminases
CHOLÉCYSTITE AIGUË LITHIASIQUE OU NON
Écho
- GYNÉCOLOGIE MÉDICALE DE L’ADOLESCENTE
Syndrome du 14e JOUR / DYSMÉNORRHÉE


Les pièges les plus rares
LES PÉRITONITES PRIMITIVES

LA TUBERCULOSE ILÉO-CÆCALE
L’ILÉITE TERMINALE (MALADIE DE CROHN)
Danger de l’appendicectomie
LA YERSINIOSE PSEUDO TUMORALE
Sérodiagnostic spécifique

Découverte souvent opératoire


Les pièges les plus difficiles
MALADIES INFECTIEUSES ET ÉRUPTIVES

Stade d’incubation
Coexistence possible avec une AA dans 5 à 10 % des cas
LE PURPURA RHUMATOÏDE
Stade pré purpurique
Syndrome douloureux abdominal inaugural / IIA possible
Diagnostic écho + Bilan rénal
L’ADÉNOLYMPHITE MÉSENTERIQUE
Appendice IC = Organe lymphoïde
Antécédents ou actualités d’une virose ORL / Respiratoire
± adénopathies d’accompagnement
Syndrome douloureux péri-ombilical + Hyperthermie nette
Écho → Appendice normal + Adénopathies mésentériques

VI- Complications
L’évolution d’une AA se fait obligatoirement vers l’apparition de complications
Les complications de l’AA sont exclusivement représentées par l’extension de l’infection appendiculaire
à la cavité péritonéale
Les péritonites aiguës localisées ou généralisées sont essentiellement le fait des appendicites
méconnues ou négligées
La prophylaxie des complications AA passe par l’appendicectomie non différée dès le diagnostic
Danger de l’antibiothérapie à l’aveugle et de l’abstention dans l’espoir d’une hypothétique résolution

XII- Complications
RÉSOLUTION
AA catarrhale ?
AA
FLORE ANAÉROBIE > AEROBIE PERMÉATION > PERFORATION
COMPLICATIONS SEPTIQUES PÉRITONEALES
PÉRITOINE PÉRI-APPENDICULAIRE EXTENSION GRANDE CAVITÉ PÉRITONEALE
PAG en
PÉRITONITE AIGUË 2 Temps PÉRITONITE AIGUË
LOCALISÉE GÉNERALISÉE
PLASTRON
PAG en "FUSÉES" PÉRITONEALES
3 Temps SOUS-PHRÉNIQUES / DOUGLAS
ABCÈS PÉRI APP SEPTICÉMIE

MÉTASTASES

VII- Traitement
VII-1 L’appendicectomie R-B. GALIFER - Septembre 2004
LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL
LE GESTE DE BASE = L’APPENDICECTOMIE

Exérèse de l’appendice après ligature du méso et de la base appendiculaire
± enfouissement
LES GESTES ASSOCIÉS = fonction des données opératoires

Lavage de la cavité péritonéale ± drainage
Problème du diverticule de Meckel :
Recherche ? Exérèse ?

VII- Traitement
VII-1 L’appendicectomie R-B. GALIFER - Septembre 2004
LA VOIE D’ABORD
CHIRURGIE TRADITIONNELLE
Incision de la FID type Mc Burney ou autres
VIDÉO CHIRURGIE Technique “IN” et “OUT”

VII- Traitement
VII-2 Les complications de l’appendicectomie R-B. GALIFER - Septembre 2004
L’appendicectomie est un geste faussement banal … dont il ne faut pas libéraliser les indications
a) LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Les plus fréquentes / Elles sont toujours précoces
Après geste incorrect pour AA suppurée
• Inoculation pariétale → Abcès superficiel
• Mauvais lavage /drainage péritonéal → Abcès profonds cloisonnés
→ Péritonite généralisée à foyers multiples
• Mauvaise ligature de la base → Lâchage du moignon
Après geste correct pour appendice sain
Syndrome du 5 e jour par inoculation d’un péritoine "vierge" ?
b) LES COMPLICATIONS MÉCANIQUES

L’appendicectomie en est la 1 ere cause /Elles peuvent être tardives
Occlusions post-opératoires sur brides ou adhérences
Reprise chirurgicale VS Traitement non-opératoire ?

VIII- Conclusion
QUELQUES APHORISMES PRATIQUES …
Œ Penser à l’AA devant toute douleur abdominale de l’enfant, même dans ses aspects les plus
trompeurs
• L’échographie spécialisée est le prolongement logique de l’examen clinique
Ž Le diagnostic d’AA doit conduire à une appendicectomie non différée
• Le doute diagnostique doit conduire à la mise en observation en milieu chirurgical pédiatrique
• L’appendicectomie est un geste faussement banal dont il ne faut pas libéraliser les indications
Pour se protéger des implications médico-légales de l’appendicite

et de l’appendicectomie


Appendicite Aigüe Et Embryo de L'appendice 1

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Appendicite Aigüe Et Embryo de L'appendice 1

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Appendicite aiguë de l’enfant

R-B. GALIFER - Septembre 2004

III- Aspects anatomo-pathologiques

IV- La crise appendiculaire typique

V- Les pièges diagnostiques

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Plan de cours (suite)

V-2 Les syndromes pseudo appendiculaires

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

• Fréquence quasi quotidienne

• Diagnostic surtout clinique

• Nombreux pièges diagnostiques

• Un seul traitement : Appendicectomie non différée

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Arrêt après la 2 e rotation

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

PRIMUM MOVENS = OBSTRUCTION MÉCANIQUE

A n’importe quel niveau

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

• Physiopathologie = Infection bactérienne

• L’obstruction transforme un cul de sac en vase clos

• CONSÉQUENCES D’AMONT = STASE

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

1 - Infection muqueuse = Appendicite catarrhale

2 - Infection pariétale = Appendicite suppurée

ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

3 - Ischémie pariétale = Appendicite gangreneuse

4 - Extension péritonéale = Appendicite compliquée

Péritonite aiguë localisée = Abcès appendiculaire

ABSENCE DE PARALLÉLISME ANATOMO-CLINIQUE

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Douceur / Patience / Mains réchauffées

2 - Le reste de l’examen est normal

AA = Douleur FID spontanée et provoquée ± Rien !

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Résultats non obligatoires ou non spécifiques

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Inconstant … mais spécifique

Fréquents … mais non spécifiques

Faible rendement de l’ ASP !

Appendicite aiguë de l’enfant

Module intégré 8 > Urgences Faculté de Médecine Montpellier -Nîmes

Examen difficile … mais fondamental

Il faut voir l’appendice

Appendicite aiguë de l’enfant