SI en geriatrie

La vieillesse, plusieurs définitions

OMS retient le critère d’âge 65 ans et plus.
Définition sociale utilise l’âge de cessation d’activité professionnelle = vieillesse à 55 - 60 ans

Incontinence urinaire et fécale du sujet âgé

Définitions
L’incontinence urinaire est définie par une perte involontaire d’urines objectivement
constatée.
L’incontinence anale est définie par l’exonération involontaire de matières fécales(gaz, selles liquides
ou solides

Facteurs de risque
Le vieillissement et la dépendance physique et/ou mentale sont les principaux
facteurs favorisant la survenue d'une incontinence urinaire. La prévalence del’incontinence urinaire
augmente avec l’âge. La survenue d'une incontinence urinaire est fortement liée au déclin cognitif
Mécanismes physiopathologiques
L’incontinence urinaire a des causes multiples et intriquées.
On différencie l’incontinence organique de l’incontinence fonctionnelle . L’incontinence organique
rassemble les causes liées aux atteintes du système vésicosphinctérien.
L’incontinence fonctionnelle est liée aux difficultés de tous ordres de la personne et de son
environnement (handicap physique, difficultés de communication,éloignement des toilettes, •Manque de
soignant •Tr mobilit et •Tr de la cognition ..).
Dans tous les cas la présence d’une infection urinaire est un facteur aggravant

L’incontinence urinaire transitoire est souvent réversible

L’incontinence urinaire quel que soit son stade mérite toujours une prise en charge active. Erreur à ne
pas commettre : mettre des couches aux patients âgés dès qu’apparaît une incontinence.Cette façon
d’agir est un court circuit intellectuel, nocif pour le patient. Ce geste ne peut qu’aggraver l’incontinence
et la rendre définitive. Autre erreur à ne pas commettre : plaçer une sonde urinaire.

Ses étiologies sont :

o l'environnement matériel (toilette éloignée, difficilement accessibles, lit trop haut, barrières de protection
toilettes non repérées dans un nouveau lieu de séjour ...)
o l'environnement social (mauvais accompagnement familial ou social) mise en place de couches par soucis
d'économie de temps)
o troubles psychologique (dépression, régression, traumatismes affectifs, troubles
cognitifs, anxiété liés au changement lors d'une hospitalisation par exemple)
o la confusion mentale et le syndrome de régression psychomotrice..
• les incontinences urinaires fonctionnelles: immobilisation pour thrombose veineuse profonde,
fracture du bassin,accident vasculaire cérébral, toilettes non repérées dans un nouveau lieu de séjour
• l’infection urinaire symptomatique ounon, à l’origine d’une irritation vésicalequi entraîne des
contractions vésicales
• le fécalome rectal responsable de contractions vésicales ou d’une rétention aiguë d’urine.
• la confusion mentale et le syndrome de régression psychomotrice
.les causes iatrogènes
Médicaments Effets
Diurétiques Remplissage vésical brutal
Anticholinergiques Inhibition des contractions vésicales
6 Sédatifs et hypnotiques Confusion mentale
Opioïdes Inhibition des contractions vésicales
Agonistes alpha-adrénergiques Hypertonie sphinctérienne
Antagonistes alpha-adrénergiques Hypotonie sphinctérienne
Antagonistes calciques Diminution des contractions du détrusor

Incontinence urinaire chronique

Causes
 -- Impériosité mictionnelle (vessie instable)lithiase, sonde vésicale adénome prostatique,sclérosedu col vésical,
prolapsus tumeur• démence
--Incontinence sphinctérienne (incontinence d'effort )• • carence oestrogénique • accouchements dystociques •
prolapsus séquelles chirurgicales d’adénomectomie
--Miction par regorgement • • adénome et cancer de prostate • sclérose du col vésical • sténose urétrale• vessie “
claquée ” diabète • médicaments
--Incontinence urinaire par rétention chronique

Sémiologie impériosité dysurie ou pollakiurie

Examens complémentaires de première intention

L’examen cytobactériologique des urines
--examen de la fonction rénale (iono-créatinine…)
- glycémie (diabète… )
Le résidu post-mictionnel (RPM) e s t mesuré par échographie ou, chez la femme, par sondage avant
un test de remplissage.
Un test de remplissage vésical , progressif, à l’eau stérile ou au sérum physiologique
tiéde, détecte les contractions vésicales prématurées ou intempestives et étudie le seuil de perception
du besoin mictionnel. Il est réalisé au lit du malade après la mesure du résidu post-mictionnel par la
sonde mise en place dans la vessie.Il démasque, lors d’un effort volontaire déclenché sur ordre (ex :
toux) l’existence d’une incontinence périnéale et/ou sphinctérienne
La cystomanométrie consiste à mesurer la pression intra-vésicale durant un remplissage vésical et
durant les mictions, grâce à une sonde urétro-vésicale munie d’un capteur
La sphinctérométrie apprécie le tonus du sphincter et donc sa pression de clôture.

Conséquences des incontinences

- médicales : problèmes hygiéniques, mycoses, lésions de macération, infections urinaire
- Isolement social, restriction des activités en communauté.
- Repli sur soi même, dépression
- Economiques (éléments de protections : serviettes, couches…)
Traitements
Le traitement de la composante fonctionnelle de l’incontinence repose principalement
sur l’adaptation optimale du malade à son environnement, connaissance et repérage des lieux,
moyens d’appel accessibles, vêtements commodes, disponiblité de l’entourage, ainsi qu’à l’adaptation
de l ’ environnement aux possibilités du patient.
-Toute infection urinaire symptomatique doit être traitée en préalable.
-Le traitement de l’incontinence urinaire organique dépend des étiologies

Moyens thérapeutiques
Les règles hygiéno-diététiques et comportementales
La gestion des boissons . Le volume quotidien de boissons ne doit pas être réduit comme le font
spontanément certaines personnes âgées incontinentes.
En cas d’incontinence à prédominance nocturne on conseille de reporter la majorité des prises sur la
première partie de la journée.
--Les sondages itératifs sont parfois proposés en cas d’incontinence urinaire
avec rétention urinaire récidivante sans besoin mictionnel volontaire
Traitements médicamenteux
--Les anticholinergiques (oxybutinine,imipramine) inhibent les contractions vésicales et sont donc
indiqués dans l’urgence mictionnelle. Ils sont contre indiqués en cas de troubles cognitifs qu’ils
peuvent déclencher ou aggraver, de glaucome à angle fermé et d’obstacle cervico-prostatique patent
ou latent où ils peuvent entraîner une rétention vésicale aiguë.
Les antagonistes alpha-adrénergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus sphinctérien alpha.
6 Chez l’homme, ils sont proposés en cas d’hypertonie urétrale associée à un adénome prostatique.
Chez la femme ils améliorent une dissynergie vésicosphinctérienne.
La rééducation périnéale et le biofeedback Leur indication est réservée aux malades motivés
Le traitement chirurgicalUn traitement chirurgical de l’incontinenceurinaire doit être proposé aux
malades ayant des mictions par regorgement pour corriger une sténose urétrale ou une hypertrophie
prostatique obstructive. Pour les femmes ayant des déficiences périnéales majeures, on propose une
cervicopexie et, en cas de contre-indication chirurgicale la pose d’un pessaire reste une solution
possible. Le recours au sphincter artificiel reste exceptionnel.
 Les traitements palliatifs
-L’utilisation de sondages vésicaux (intermittents ou à demeure) est uniquement réservée aux cas de
vessie rétentionnelle.
-L’utilisation de couches de protection représente aujourd’hui la solution palliative
habituelle. Elle n’est légitime qu’après échec ou non-indication des autres thérapeutiques. Son coût
est élevé et à la charge du malade.
-Chez les hommes atteints d’incontinence urinaire sans rétention, l’utilisation d’étui pénien peut être
proposée, si le malade l’accepte et le supporte.
Prévention de l’incontinence urinaire
La prévention de l’incontinence urinaire, par la rééducation périnéale, doit intervenir systématiquement
dans le post-partum..
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est le second moyen efficace de prévention de la
déficience périnéale et sphinctérienne
Les autres modalités de prévention primaire ou secondaire passent par l’éviction ou la réduction de la
iatrogénie (incluant les sondages vésicaux abusifs ou la mise en place abusive de couches), le
traitement d’une constipation distale et la réévaluation périodique des traitements médicamenteux
au long cours

TROUBLES DE LA MARCHE ET CHUTES.

!1/3 des sujets de 65 ans et plus, et la moitié des sujets de 85 ans et plus font une ou plusieurs chutes
par an.
Les causes de chutes Facteurs de risques
-Affections neurologiques :
.Centrales : vasculaire (séquelles d.AVC, hydrocéphalie, .), dégénérative (Parkinson, Alzheimer),
tumorale.
.Périphériques : canal lombaire étroit, sciatique, neuropathies, .
--!Affections ostéo-articulaires: arthrose rachidienne, coxarthrose, gonarthrose, pathologies des
chevilles et des pieds.
-!Atteintes visuelles(cataracte, glaucome, DMLA).
-!Dénutrition(sarcopénie)
-!Baisse de vigilance (psychotropes), syndrome dépressif.
-!Désadaptation à l.effort (insuffisance
Causes intrinsèques :
Cardiaques : trouble du rythme, infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, rétrécissement
aortique serré.
Vasculaires : hypotension orthostatique, malaise vagal, hypersensibilité sino-carotidienne.
Neurologiques : AVC, confusion, hématome sous-dural, épilepsie.
Métaboliques : hypo-ou hypernatrémie, hypo-ou hyperkaliémie, hypoglycémie, hypercalcémie.
Iatrogènes = médicaments : psychotropes, anti-hypertenseurs, diurétiques, etc
Causes extrinsèques :
Habillement :.chaussures inadaptées (mules !).
Mobilier :.fauteuil trop haut ou trop bas.
Obstacles au sol :.tapis, fils électriques, sol irrégulier, etc.
Conditions locales dangereuses ou inadaptées :
.mauvais éclairage,
6 .baignoire glissante ; sol glissant, humide,
.toilettes inadaptées.
Conduite à tenir.
!Pouls, PA, T°, FR, Sat, conscience, HGT.
!Si PC, mettre en PLS.
!ECG systématique (surtout si malaise, douleur thoracique, dyspnée, .).
!Recherche de complication (fractures? TC ? retentissement psychologique ? .).
 !Appeler le médecin pour la déclaration de chute et la rédaction du «constat de chute
Recherche d’hypotension orthostatique.
!Définition :baisse de la PAS ≥20 mmHg et/ou de la PAD ≥10 mmHg dans les 5 minutes après le
passage en position debout (orthostatisme).
!Mesurer la PA et le pouls :
.en position allongée au repos,
.puis immédiatement après le passage en position debout (0 minute),
.puis à 1, 3 et 5 minutes.
!Noter la présence signes associés (vertige, lipothymie, PC .).

Le syndrome de glissement
I - Définition
Spécifique du grand âge, le syndrome de glissement est marqué par une détérioration rapide de l'état général déclenchée par
une affection aigüe médicale, chirurgicale ou psychique, dont il peut être séparé par un intervalle libre, et qui évolue vers la
mort en quelques jours, un mois maximum en l'absence de prise en charge thérapeutique adaptée, dans un tableau de
défaillance multiviscérale et de dépression sévère.
II - Epidémiologie
Le syndrome de glissement toucherait 1 à 4 % des malades âgés hospitalisés, sans prédominance de sexe.
III - Clinique
1 : Phase de déclenchement.
Non spécifique et reconnue à posteriori, elle peut être liée à divers facteurs déclenchants:
- maladie aigue, infection, pneumopathie,...
- traumatisme, fracture, intervention chirurgicale,...
- choc psychique, décès d'un proche, abandon du domicile, déménagement, hospitalisation...
2 : Phase de latence.
N'excédant pas trente jours, elle peut correspondre à une période asymptomatique ou à la persistance de signes de l'affection
déclenchante.
3 : Phase d'état.
Elle est marquée par des :
- signes généraux ; anorexie, adipsie; amaigrissement, déshydratation.
- signes abdominaux; météorisme lié à un iléus paralytique;; globe vésical avec mictions par regorgement.
- signes psychiques; confusion mentale, perte de vigilance, désorientation; dépression sévère, mutique, avec refus de soins,
d'alimentation, de communication; dépression de niveau mélancolique.
- signes d'imagerie; ileus paralytique à la radiographie de l'abdomen sans préparation; rétention vésicale en échographie
abdominale.
- signes biologiques; non spécifiques ils peuvent associer des troubles hydroélectrolytiques liés à la déshydratation; des
signes d'insuffisance rénale; d'inflammation; d'infection; d'anémie
4 : Evolution
- le syndrome de glissement est spontanément mortel.
- l'évolution sous traitement peut être d'autant plus favorable que la prise en charge est plus précoce. La guérison est marquée
par la reprise spontanée de l'alimentation et de la boisson, et par la reprise progressive d'une communication avec les
soignants et l'entourage.
- les complications liées à l'immobilisation sont fréquentes, infectieuses, cutanées, thromboemboliques, intestinales.
- les rechutes ne sont pas rares (30 %) chez des malades qui restent fragiles.
IV - Diagnostic
1 : Diagnostic positif
Il repose sur :
- la notion de facteur déclenchant
- la phase de latence
- la triade symptomatique: anorexie-adipsie/ météorisme-rétension / état confuso-dépressif
2 : Diagnostic différentiel
II se pose devant un tableau subocclusif avec une affection chirurgicale, ou un fécalome, devant une rétention urinaire avec
une cause rétentionnelle organique, devant un tableau mutique avec une encéphalopathie métabolique, infectieuse, ou
vasculaire.
6 V - Traitement
Urgent, il repose sur plusieurs volets thérapeutiques simultanés.
[b]1 : Traitement médical
Il comporte une réhydratation intraveineuse, un traitement anti-infectieux éventuel, des antidépresseurs et une
héparinothérapie préventive des thromboses veineuses.
2 : Traitement infirmier
Fondamental, il associe la mise en place d'une voie veineuse, d'une sonde urinaire, d'une sonde rectale. Le nursing rigoureux
et attentif doit s'associer à un certain degré de maternage. La surveillance doit prendre en compte en particulier le bilan
liquidien, les fonctions vitales et l'aspiration des sécrétions broncho-pharyngées est souvent nécessaire.
 3 : Traitement nutritionnel
La ré alimentation progressive doit être calorique en évitant les diarrhées, protéique, vitaminique, et comporter des
oligoéléments.
4 : Traitement kinésithérapique
Il associe les massages et la mobilisation prudents, l'installation précoce au fauteuil et la remise à la marche.
5 : Traitement psychique
Au-delà du traitement anti-dé presseur, le recours à la sismothérapie a pu être proposé. Le suivi psychiatrique est
souhaitable, relayé par psychologue, psychomotricien, l'équipe soignante et l'entourage.
6 : Prise en charge sociale
Elle requiert une évaluation rapide et efficace, dès l'admission du malade afin d'établir avec la famille un projet de retour
harmonieux au domicile ou dans une structure d'hébergement selon le degré de dépendance

DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS AUPRÈS DES PERSONNES ÂGÉES

Création d’un environnement thérapeutique
L’apparition d’un problème de santé peut causer de la peur et de l’anxiété chez la personne âgée. Si les
travailleurs de la santé peuvent être perçus comme un élément rassurant, les personnes âgées appréhendent
parfois le placement dans des établissements de santé, qu’ils considèrent comme des endroits possiblement
dangereux. L’infirmière peut rassurer le client par des phrases simples et directes, par un bon contact visuel,
par un contact physique et par de la douceur, afin d’aider la personne âgée à se détendre malgré les circonstances
angoissantes. Avant de commencer l’entrevue, l’infirmière doit veiller à satisfaire les besoins de base du client,
c’est-àdire s’assurer que le client n’est pas souffrant et qu’il n’a
pas envie d’uriner. Le client doit porter tous ses accessoires (lunettes et appareil auditif, p. ex.). L’entrevue doit
être courte car le client se fatigue rapidement. La personne qui fait l’entrevue doit laisser suffisamment de
temps au client pour répondre aux questions. Le client et la personne soignante doivent être interrogés
séparément, à moins que le client ait un déficit cognitif ou qu’il insiste pour que la personne soignante reste avec
lui. La description des antécédents médicaux peut exiger beaucoup de temps. L’infirmière doit reconnaître les
informations pertinentes. Les dossiers médicaux antérieurs du client doivent être transférés, et il doit
être possible de les consulter.
Collecte de données
La collecte de données permet de recueillir les informations qui serviront tout au long du processus infirmier.
Chez la personne âgée, cette phase vise d’abord et avant tout à déterminer les interventions adéquates, qui
permettront de stabiliser et d’améliorer ses capacités fonctionnelles.
La guérison n’est souvent pas possible à cause de la complexité et de la chronicité des problèmes de santé qui
touchent généralement les personnes âgées. Par conséquent, l’infirmière dirige la planification et l’exécution des
interventions qui aideront la personne âgée à demeurer le plus autonome possible dans son fonctionnement.
Lors d’une évaluation complète, il convient de relever les antécédents en matière de santé (suivant les
modes fonctionnels de santé, voir chapitre 1), de procéder à un examen physique, de recenser les AVQ et
les AVD, d’évaluer l’état cognitif et la situation socioenvironnementale.
L’évaluation de l’état cognitif est particulièrement importante chez les personnes âgées, car
les résultats de cet examen sont souvent un bon indicateur de l’autonomie du client. Grâce à l’analyse des
résultats de la collecte de données, il est possible de déterminer les besoins du client âgé en matière de services
et d’admission. La collecte de données gériatrique doit principalement viser à faire coïncider les besoins et
les services.
L’évaluation clinique doit prendre en compte des paramètres spécifiques aux personnes âgées (voir
tableau 3.4). L’analyse des résultats peut présenter des difficultés car beaucoup de valeurs changent avec l’âge,
et les paramètres ne sont pas bien définis pour la personne âgée, encore moins pour celle du 4e âge. Une personne
adulte en bonne santé peut présenter des changements liés à l’âge susceptibles d’être considérés
comme anormaux dans un groupe d’âges plus jeune, mais qui sont par ailleurs normaux pour une personne
plus âgée. Il est important de connaître les valeurs acceptables pour la personne âgée. L’infirmière est bien
placée pour reconnaître et corriger les interprétations erronées qui sont faites des résultats des épreuves
diagnostiques.
L’examen gériatrique complet est généralement effectué dans une unité gériatrique, par une équipe
6 interdisciplinaire en soins gériatriques. Plusieurs disciplines peuvent être représentées dans l’équipe, mais
l’infirmière,le médecin et le travailleur social doivent absolument en faire partie. Une fois l’examen terminé,
l’équipe interdisciplinaire se réunit avec le client et sa famille pour discuter des résultats et des recommandations
que propose l’équipe. Ces unités sont souvent reliées à d’importants établissements de soins de santé.
Diagnostics infirmiers
Sauf dans de rares cas, les diagnostics infirmiers sont les mêmes pour les personnes de tous les groupes d’âge.
 Cependant, il arrive souvent que l’étiologie et les caractéristiques déterminantes varient avec l’âge et soient
différentes pour les personnes âgées. L’encadré 3.3 présente une liste de diagnostics infirmiers couramment
associés à des changements spécifiques liés à l’âge.
Grâce à l’identification et à la résolution des diagnostics infirmiers, les capacités du client âgé s’améliorent et les
soins qu’il reçoit sont meilleurs.
3.5.4 Planification
Pour fixer des objectifs avec le client, il est utile de déterminer les forces et les capacités dont le client fait
preuve. Des traits de personnalité comme la rigueur, la persévérance, le sens de l’humour et le désir d’apprendre
sont des facteurs positifs dans l’établissement d’objectifs.
Les personnes soignantes doivent participer à l’établissement des objectifs. Les personnes âgées qui considèrent
l’augmentation de la dépendance et de la détresse acquise comme une réaction normale peuvent être réticentes à
se prendre en main. La personne âgée doit d’abord viser à acquérir un sentiment de maîtrise de soi et de sécurité
et à réduire son stress.
Exécution du plan
Au moment de mettre le plan à exécution, l’infirmière peut devoir réajuster l’approche et les techniques, selon
l’état de santé mentale et physique de la personne âgée. Un corps grêle, que présentent beaucoup de personnes
âgées vulnérables, peut exiger l’utilisation de matériel pédiatrique. Les personnes souffrant de troubles
ostéoarticulaires ont souvent besoin d’aide pour se déplacer ou être changées de position, et l’utilisation d’une
ceinture de mobilisation et d’un lève-personne peut être nécessaire. La personne âgée dont les réserves d’énergie
s’amenuisent a besoin de plus en plus de périodes de repos entre les courtes périodes d’effort. Il peut être
nécessaire de s’y prendre plus lentement, de limiter la durée de l’effort et de placer une chaise d’aisance à côté
du lit.
Si le client a un déficit cognitif, l’infirmière doit lui donner des explications avec calme et douceur pour éviter
qu’il ne devienne anxieux et réticent. L’apathie et la mauvaise coopération de la part du client à l’égard du
plan de traitement peuvent entraîner la dépression.

Diagnostics infirmiers associés à des changements liés à l’âge

Appareil cardiovasculaire
• Débit cardiaque diminué
• Intolérance à l’activité
• Fatigue
Appareil respiratoire
• Mode de respiration inefficace
• Échanges gazeux perturbés
• Dégagement inefficace des voies respiratoires
• Risque d’infection
• Risque de fausse route (aspiration)
Système tégumentaire • Atteinte à l’intégrité de la peau
Appareil urinaire
• Déficit de volume liquidien
• Élimination urinaire altérée
Appareil reproducteur
• Habitudes sexuelles perturbées
• Image corporelle perturbée
• Dysfonctionnement sexuel
Appareil gastro-intestinal
• Alimentation déficiente
• Constipation
• Atteinte à l’intégrité de la muqueuse buccale
Appareil locomoteur
• Risque de trauma
• Déficit des soins personnels:se laver, effectuer ses soins
d’hygiène
• Douleur aiguë ou chronique
6 • Mobilité physique réduite
Système nerveux
• Opérations de la pensée perturbées
• Trouble de la perception sensorielle
• Habitudes de sommeil perturbées
• Hypothermie
• Hyperthermie
Sens • Image corporelle perturbée• Communication verbale altérée• Isolement social
Système immunitaire• Risques d’infection