L’incontinence urinaire de la personne

âgée
Rappel physiologique et anatomie
 L’appareil
L’appareil urinaire
urinaire

rein droit rein gauche

uretère droit uretère gauche

détrusor
vessie

urètre sphincter lisse interne

sphincter strié externe
 Innervation motrice
de l’appareil vésico-sphinctérien
 Phase
Phase de
de remplissage
remplissage

Inhibition
Relaxation :
Détrusor relâché

Stimulation
Stimulation
Sphincter lisse interne
contracté Sphincter strié externe
+/- contracté
 Rôle
Rôle des
des nerfs
nerfs
lors
lors du
du remplissage
remplissage
 Les besoins mictionnels
physiologiques

• B1 : premier besoin (150 à 200 ml)

• B2 : besoin normal (variable selon les

individus)

• B3 : besoin urgent (400 à 600 ml)

 Phase
Phase de
de miction
miction
La vessie
Excitation se vide
Détrusor contracté

Urètre
Inhibition ouvert
Sphincter lisse interne Inhibition
relâché
Sphincter strié externe
relâché

Le nombre normal de mictions est habituellement de:

 5 à 6 dans la journée
 0 à 2 pendant la nuit
 Rôle
Rôle des
des nerfs
nerfs
pendant
pendant la
la miction
miction
 Définitions
 Toute perte involontaire d’urine dont se plaint le
patient

 Le comportement mictionnel chez le sujet âgé peut

être perturbé aux changements brusques : moteur,
psychologique ou sensoriel,

 Symptôme responsable de l’altération de la qualité

de vie,

 Plainte du patient ou de sa famille, de son entourage

(cas de patients très désocialisés)
 Le vieillissement de l’appareil
vesico-sphincterien (1)
Au niveau de la paroi vésicale :
 Diminution des fibres musculaires lisses,
 Diminution des fibres graisseuses,
 Diminution des fibres de collagènes,

D’où une perte d’élasticité de la vessie, et une perte de

contractilité de la vessie

La vessie contient moins (capacité vésicale fonctionnelle

diminuée)

Elle se vide aussi moins bien, ce qui multiplie les envies

d’uriner et les risques d’infection.
 Le vieillissement de l’appareil
vesico-sphincterien (2)
Le muscle de la vessie se dénerve :
Diminution du nombre des récepteurs sympathiques
contribuant au relâchement du détrusor
déséquilibre favorable aux récepteurs parasympathiques
(contraction du detrusor).

Le muscle de la vessie se contracte plus souvent et de

manière anarchique :
 les envies sont pressantes (impériosités),
 parfois à l’origine de fuites d’urines,
 les besoins se font sentir plus tard, parfois trop tard.
 Le vieillissement de l’appareil
vesico-sphincterien (3)
- Les femmes sont plus touchées pour des raisons anatomiques et
du fait des carences oestrogéniques liées à la ménopause.

- La faiblesse du verrouillage de la vessie et du plancher périnéal de

soutènement est un facteur d’incontinence.

- La perturbation des rythmes nycthéméraux avec l’âge entraine un

décalage de la sécrétion de l’hormone antidiurétique (vasopressine)
qui ne joue plus bien son rôle d’espacement des mictions la nuit.

- Les mictions nocturnes se multiplient (polyurie nocturne), le

risque d’incontinence aussi (toilettes trop loin, difficultés à se
déplacer, prise de somnifères).
 Retentissement
de l’incontinence urinaire
sur la qualité de vie

 Perte de dignité, perte de productivité de la personne,

 Isolement social et désocialisation par des conduites d’évitement

et de renoncement aux sorties trop longues :
 au cinéma,
 au théâtre,
 au musée,
 au piscine (situation à risque de stimulation des mictions
impérieuses)…,

 Dépression, mal être qui retentit sur l’individu…

 Conséquences de
l’incontinence urinaire
chez le sujet âgé

- augmentation significative du risque

d’entrée en institution,

- Augmentation de la mortalité dans la

population âgée en général

Tilvis,R,Urinary incontinence as a prédictor of death and institutionalization in a

general aged population.Archives of Gerontology and geriatrics ,Vol 21,Nov-Dec 1995
 L’incontinence urinaire
est une co-morbidité

L’ incontinence urinaire est la co-morbidité la plus souvent

associée à la démence et significativement plus fréquente

par rapport à la population générale

Stessens J (Liège 1997)

 L’incontinence urinaire
chez le sujet âgé, un marqueur de dépendance
et de fragilité

Augmentation de son incidence de façon

exponentielle avec le nombre de pathologies :

 1 pathologie  incidence de 42% d’incontinence urinaire

 2 pathologies  incidence de 60% d’incontinence urinaire
 3 pathologies  incidence de 85% d’incontinence urinaire

p
 Incontinence urinaire
et démence

La sévérité de l’incontinence est corrélée au

degré d’atrophie et d’hypoperfusion cérébrale
Suzuki, y and Al, Analysis of computed X-ray tomography of the brain in incontinence
patients with senile dementia.Relationship between circulatory defect of the brain,brain
atrophy and urinary incontinence.The Japanese Journal of Urology Vol 85 Feb 1994.

L’urgence mictionnelle est associée à une

hypoperfusion des aires frontales droites
Blok and Al, Brain 1997
 Bilan clinique
Interrogatoire
– gène ressentie,
– circonstances de survenue,
– aspects de cette incontinence (besoin présent ou non, nocturne ou diurne,
en goutte ou en jet),
– importance des fuites,
– antécédents obstétricaux et chirurgicaux,
– troubles associés (prolapsus, constipation),
– rechercher les signes d’infection urinaire ou de rétention…

Les points clés de l’examen clinique (vessie en réplétion si possible)

– aspect global du périnée,
– sensibilité du périnée et reflexes périnéaux,
– mobilité du col vésical à l’effort de toux,
– testing musculaire périnéal,
– bandelette urinaire…
 Bilan paraclinique
- Échographe vésical à ultrasons ou bladderscan à la recherche
d’un résidu post-mictionnel,

- Biologie,

- ECBU,

- Prélèvements urétraux à la recherche de bactéries

responsables d’instabilité ou d’hypertonie urétrale,

- Catalogue mictionnel si possible même sur 24h,

- Échographie vésico-rénale + prostatique chez l’homme

- Cystoscopie à la recherche d’une épine irritative…

 Bilan urodynamique

• non systématique chez la PA car invasif

• examen surtout médico-légal en chirurgie
• permet de réaliser :
débitmétrie
cystomanométrie
profilométrie
Pression intra-rectale (= Pression abdominale)
Urétrocystomanométrie
Urétrocystomanométrie
normale
normale
 Evaluation gériatrique (1)

 Performances cognitives
o Mini Mental Status
o Test de l ’horloge
o Test des 5 mots
 Dépression
o GDS
o Mini GDS
 Nutrition
o MNA
o pesée
o regarder dans le réfrigérateur
o albumine, préalbumine (biologie)
 Evaluation gériatrique (2)

 Autonomie
o AVQI (activités instrumentales),
o AVQ (activités de la vie quotidienne)

 Évaluation de l’équilibre
o Get up and go
o Station unipodale 5 secondes
 Types d’incontinence urinaire
1) Urgenturie (terme employé depuis 2002) :
= Instabilité ou hyperactivité du détrusor (termes
réservés à l’urodynamique)

2) Incontinence urinaire d’effort (IUE)

3) Mixte (IUE et Urgenturie)

4) Mictions par regorgement = rétention urinaire chronique

5) Incontinence extra-urétrale

6) Vessies d’origine neurologique

 Mécanisme de l’Urgenturie
Il s’agit de contractions anarchiques du détrusor pendant la
phase de remplissage de la vessie en dehors de toute miction
Urétrocystomanométrie d’Urgenturie
 Causes de l’Urgenturie
 Altérations neurologiques/Psychiatriques
 Lésions vésicales
 Accident vasculaire cérébral,
 infections,
 M. de Parkinson,
 cancers,
 Démence,
 obstacles…
 Diabète,
 Hydrocéphalie à pression normale,
 Épines irritatives
 Traumatismes ou compressions médullaires,
 fécalome,
 Dépression …
 escarres,
 plaies,
 Facteurs favorisant l’urgenturie
 durillons…
 Obésité,
 Certains sports,
 Constipation,
 Hypertrophie de prostate dans 1/3 des cas
 Symptômes de l’incontinence
urinaire d’effort

 Fuite d’urine involontaire à l’occasion d’un effort :

 toux,
 éternuement,
 passage en position debout,
 port de poids,
 rire…
 Causes de l’incontinence
urinaire d’effort
 Prolapsus des organes génitaux et
urinaires sous le plancher pelvien.

 Défaillance du plancher pelvien :

 Grossesses multiples
 Traumatisme obstétrical
(Forceps, déchirure vaginale, gros
bébés…)
 Intervention chirurgicale
(hystérectomie, prostatectomie…)
 Déficit hormonal (ménopause…)
 L’incontinence urinaire
par regorgement

Mécanisme


 La fuite se produit donc par un trop plein dû :

 au blocage de l'urètre,
 à la faiblesse des contractions de la vessie distendue
« vessie claquée ». Vessie, distendue et passive,

 C’est une rétention urinaire souvent chronique

 Symptômes de l’incontinence urinaire
par regorgement

 L’incontinence urinaire par regorgement est due

à un trop-plein de la vessie :

 faible jet urinaire,

 écoulement goutte à goutte,
 aucune perception du besoin d'uriner,
 impression de mal vider sa vessie,
 le jet d'urine est lent,
 le patient doit pousser pour uriner.

 Les fuites ont lieu de jour comme de nuit.

 Causes de l’incontinence urinaire
par regorgement

 Obstacle organique ou fonctionnel urologique

ou gynécologique :
 prostate obstructive,
 prolapsus génital féminin,
 sténose urétrale,
 fécalome…

 Hypoactivité du détrusor :
 neurologique,
 sonde urinaire à demeure..
 Vessie du diabétique+++++
L’Incontinence urinaire extra-uretrale

Définition :
C’est une fuite d’urine par :
 Fistule vésico-vaginale
 Fistule vésico-rectale

Causes :
 Cancers,
 abcès loco-regionaux,
L’Incontinence urinaire d’origine neurologique
 L’incontinence urinaire chez le sujet âgé
sans dysfonction vésico-sphinctérienne

 troubles locomoteurs, visuels, praxiques

 problème d’environnement,
 troubles cognitifs,
 troubles métaboliques (diabète, hypercalcémie,
hyperthyroïdie),
 incontinence comportementale,
 ablation récente d’une sonde à demeure (SAD),
 médicaments.
 Médicaments pouvant entraîner
une incontinence urinaire
sans dysfonction vésico-sphinctérienne

 diurétiques à action rapide : polyurie

 anticholinergiques : confusion, rétention, constipation
 antidepresseurs tricycliques = anticholinergiques
 Hypnotiques : baisse de la vigilance, confusion
 myorelaxants : rétention, constipation
 alpha-bloquants : incontinence
 alpha-agonistes : rétention chez l’homme
 béta-bloquants : aggravent la rétention
 inhibiteurs calciques : améliorent l’impériosité
 opiacés : rétention, constipation, confusion
 sérotoninergiques : ouverture du sphincter strié…
 Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase agissent sur le
fonctionnement
vésico-sphinctérien

Les effets muscariniques peuvent agir sur la

vessie et entrainer une instabilité vésicale et
risque d’incontinence.

Ceci est notifié dans les mentions légales du

Donézépil comme effet secondaire fréquent.
Hashimoto.Urinary incontinence : an unrecognised adverse et with donézépil. Lancet 2000
Hemingway. Adverse effects of donezepil. Am J Psychiatry 1999
 L’IU de la PA nécessite une prise en charge
pluridisciplinaire impliquant

Les médecins généralistes,

Les gériatres,
Les médecins de médecine physique,
Les urologues,
Les ergothérapeutes,
Les kinésithérapeutes,
Les radiologues,
Les infirmières,
Les aides soignants,
La famille, l’entourage,
Les institutions…

Pour agir en synergie dans la prise en charge globale de

l’incontinence de la personne âgée
L’incontinence urinaire de la personne âgée
nécessite une prise en charge globale

• L’environnement : aménagement du domicile, habitudes

alimentaires, vie sociale,

• Les comorbidités, la polypathologie fréquente chez la PA,

• Certaines pathologies (maladie de Parkinson, dépression,

démence…) participent directement à déstabiliser la
continence,

• La polymédication et le traitement de plusieurs pathologies

augmente les risques de iatrogénie (effets indésirables),

• Les effets indésirables des traitements sont responsables

de 15 % des hospitalisations des PA
L’incontinence urinaire de la personne âgée nécessite un bilan de vie approfondi

La gestion des boissons : le volume quotidien en liquides

L’investigation de l’environnement :
 le domicile est-il adapté ?
 Comment faciliter le déplacement de la personne aux toilettes ?
 La signalisation des toilettes dans les institutions ?

Y a-t-il un entourage, des aidants…

Le bilan de l’état général et de l’autonomie de la personne :

 Activités de la vie quotidienne
 Les fonctions cognitives du patient : certains examens ne seront
pas réalisables lorsque les fonctions cognitives très dégradées,
comme la réalisation d’un calendrier mictionnel par exemple.
 Quels sont les objectifs
de la prise en charge
de l’incontinence urinaire
chez le sujet âgé

1. Améliorer la situation sociale et

personnelle en fonction de la gène
ressentie

2. Mise en place de protocoles de soins

3. Guérison pas toujours possible

 traitement

Cas par cas

Accompagnement
Pathologie handicapante
Sujet tabou