CONDUITE À TENIR DEVANT DES TROUBLES MICTIONNELS

(Mme le Dr G. VASSE – Médecin rééducateur)

PLAN
 La miction normale
 La miction pathologique
 La miction vieillie
 Les facteurs aggravants
 Le traitement

1. LA MICTION NORMALE
Miction = fonction d’uriner
Cycle continence – miction
Phase de remplissage  continence
Phase de vidange  miction
Organe spécialisé dans cette fonction
système vésico-sphinctérien

SYSTEME VESICO-SPHINCTERIEN

La vessie = le détrusor
Muscle lisse (innervé par le parasympathique)
Sert de réservoir lors de la phase de remplissage
Responsable de la contraction vésicale

L’urètre = sphincters
- sphincter lisse = dispositif intrinsèque
(innervation sympathique)
responsable du tonus urétral de repos

- sphincter strié + releveurs = dispositif intrinsèque

(innervation somatique)
responsable de la continence au besoin et à l’effort

4 NIVEAUX D’INNERVATION

Centre sacré (S2 S3 S4)

 voies somatiques
Nerf honteux interne
 contraction sphincter strié
 voies parasympathiques
 contraction du détrusor

Centres dorso-lombaires
Voies sympathiques  contraction du sphincter lisse

Centres supra-médullaires
 contrôle de l’automatisme
Centres corticaux
 inhibition de la miction

MECANISMES DE LA CONTINENCE

La continence est assurée par une différence de comportement entre la vessie et les sphincters.

1. La vessie
Phase de remplissage ou de distension vésicale
Le parasympathique est au repos
 2. Les sphincters
o Repos
Le sphincter lisse est fermé
Le sympathique est en action
o Effort
Passage en orthostatisme
Effort brusque avec augmentation de la pression abdominale (toux, port de charge)
Le sphincter strié et les releveurs se ferment par l’intermédiaire du NHI sur ordre du cortex

MECANISME DE LA MICTION

1. La sensibilité
A partir d’un certain degré de remplissage, apparaît le besoin d’uriner (sensibilité viscérale) qui permet
le déclenchement de la miction
2. la motricité
o les sphincters se relâchent
le sphincter strié par ordre du cortex
le sphincter lisse parce que le sympathique se met au repos

o la vessie se contracte pour expulser les urines grâce au parasympathique qui entre en action

Tant que les sphincters ne sont pas relâchés, la miction ne peut avoir lieu

REFLEXE D’INHIBITION DE LA MICTION

Assuré par le Cortex

2. LA MICTION PATHOLOGIQUE

- soit la vessie ne se vide pas

 rétention

- soit la vessie fuit

 incontinence

- soit la vessie fuit et ne se vide pas

 incontinence mixte
 Les signes cliniques d’appel :

 FUITE
Incontinence urinaire
 d’effort
 repos
 nocturne
 perçue
 non perçue

 IMPERIOSITES
Envies pressantes d’uriner
 Fuites

 POLLAKIURIE
Mictions fréquentes
 nocturnes
 diurne
 nombre variable de mictions (> 10 par jour)

 DYSURIE
Difficulté à uriner

 RETENTION
Impossibilité d’uriner

Les différents types d’incontinence Le fonctionnement du système vésico-sphinctérien

Incontinence avec absence de miction Vessie acontractile
Absence de besoin d’uriner
Incontinence avec miction incomplète Vessie hypocontractile
Besoin d’uriner plus ou moins conversé
Incontinence avec miction complète Vessie hypercontractile
Fuite au besoin d’uriner
Insuffisance sphinctérienne
- sphincter lisse
fuite spontanée
- sphincter strié
fuite à l’effort
fuite au besoin

3. LA MICTION VIEILLIE

La vessie vieillie : l’apport du bilan urodynamique

Appareil vésico-sphinctérien
1. La sensibilité de la vessie
- BU mal perçu
- BU perçu avec la fuite
- Fuites non perçues
2. la motricité de la vessie
hyperactivité au début
 instabilité vésicale
hypoactivité à long terme
 vessie décompensée
3. la motricité des sphincters
hypotonie au repos
perte de force à l’effort

Contrôle cortical
Perte du réflexe d’inhibition de la miction
4. LES FACTEURS AGGRAVANTS

Le vieillissement de l’appareil vésico-sphinctérien suffit parfois à expliquer les troubles urinaires.

Exemple de l’incontinence :
- instabilité vésicale
- insuffisance sphinctérienne
Mais la plupart du temps, il faut en plus un facteur déclenchant pour entraîner le trouble urinaire
Parfois les mêmes causes peuvent donner :
- soit une incontinence
- soit une rétentin

Causes locales :
Vieillissement de l’appareil vésico-sphinctérien
Infection urinaire
Lithiase urinaire
Fécalomes
Escarres
Obstruction prostatique
Prolapsus pelvien
Compression du petit bassin

Causes générales :
Métaboliques
Médicaments
Appareil locomoteur
Environnement
Troubles des fonctions supérieures

L’infection urinaire
35 % de patientes de plus de 75 ans, présentant des troubles urinaires, sont infectées.
L’infection urinaire peut être :
- soit la conséquence de rétention par stase urinaire
- soit la cause d’incontinence par irritation vésicale, instabilité vésicale
L’état local vulvaire (mycose …) peut aussi favoriser l’incontinence

La lithiase vésicale
Peut entraîner une incontinence
Par irritation vésicale
Avec ou sans instabilité vésicale

Les troubles de l’évaluation rectale

- rétention de type mécanique par compression urétrale
- incontinence par mécanisme réflexe (épine irritative), en faisant apparaître ou en majorant une
instabilité vésicale
-
Les escarres
Peuvent aggraver une incontinence
Par mécanisme réflexe : réflexes viscéro-viscéraux
Avec ou sans instabilité vésicale

RETENTION

FECALOME INFECTION URINAIRE ESCARRE

INCONTINENCE
Conséquences de l’obstruction prostatique
Sur le plan clinique :
- dysurie
- pollakiurie
- incontinence urinaire
Sur le plan vésico-sphinctérien :
- soit une VESSIE DE LUTTE au début de l’obstruction
- soit une VESSIE CLAQUEE en fin d’évolution

Troubles de la statique pelvienne

1. Causes
- secondaire à une faiblesse musculaire, s’extériorise lors des efforts de toux ou de port de
charge par absence de contrôle musculaire des muscles pelviens
- secondaire à une dysurie ou à des difficultés de déclenchement des mictions, entraîne
l’utilisation de la poussée abdominale et l’apparition d’une cystocèle par dégradation
mécanique du plancher périnéal
-
2. Conséquences
- Cystocèle  béance du col vésical avec non fermeture de celui-ci lors des efforts et donc
incontinence
- Cystocèle  une bascule postérieure de la vessie avec fermeture de l’angle cervico-urétral en
favorisant l’obstruction et la rétention
Constitution d’une poche basculée vers l’arrière dont les urines ne s’évacuent pas lors des
mictions

Troubles métaboliques

- diabète
- hypothyroïdie
-
 hypocontractilité vésicale  rétention

- hypokaliémie
- anémie
- dénutrition
-
 faiblesse musculaire sphinctérienne  incontinence

Conséquences des médicaments

Médicaments qui favorisent la rétention :
o parasympathiques ou anticholinergiques  hypocontractilité vésicale
- ditropan
- dryptane
- neuroleptiques
 rétention
o produits qui ralentissent le transit intestinal
 fécalomes
 rétention ou incontinence

Médicaments qui favorisent l’incontinence :

o sympatholytiques ou alphabloquants
 relâchement du sphincter lisse
Omix
Xatral
Josir
Sermion
Vasobral
  incontinence
o myorelaxants
 relâchement musculaire (sphincter strié)
Lyoresal
Tranquillisants
incontinence
o diurétiques
 augmentation de la diurèse
Lasilix  incontinence

Les troubles de l’appareil locomoteur

Une atteinte neurologique centrale (comme un AVC) peut entraîner une instabilité et donc une
incontinence
Certaines neuropathies périphériques (diabète) peuvent être cause de rétention
Toutes les difficultés de déplacement, qu’elles soient neurologiques, rhumatologiques, orthopédiques,
rendent l’accès aux toilettes difficile et peuvent transformer une pollakiurie jusque là bien tolérée, en
incontinence.

Facteurs environnementaux

- difficultés d’accès aux toilettes

peuvent transformer une pollakiurie en incontinence
- mise sur plat bassin
peut engendrer une rétention

Troubles des fonctions supérieures

Perte des acquis sociaux
Avec ou sans atteinte du système vésico-sphinctérien

LES DIFFERENTS TYPES LE FONCTIONNEMENT DU LES ÉTIOLOGIES

D’INCONTINENCE SYSTÈME VÉSICO-
SPHINCTÉRIEN

Incontinence avec absence de Vessie acontractile FECALOME

miction Absence de besoin d’uriner MEDICAMENTS
Qui diminuent la motilité de la
vessie et de l’intestin (morphine,
Incontinence avec miction Vessie hypocontractile ditropan)
incomplète Besoin d’uriner plus ou moins DIABETE
conservé HYPOTHYROIDIE
CYSTOCELE

Vessie hypercontractile EPINES IRRITATIVES

Fuite au besoin d’uriner Infections urinaires
Fécalome
Escarres
Incontinence avec miction AVC
complète VIEILLISSEMENT

Insuffisance sphinctérienne
- sphincter lisse MEDICAMENTS qui diminuent le
fuite spontanée tonus muculaire
- sphincter strié
fuite à l’effort VIEILISSEMENT
 Evaluation des troubles urinaires chez la personne très âgée
Si le bilan urodynamique a permis de mieux comprendre les troubles vésico-sphinctériens des sujets
âgés, il est actuellement moins fréquemment réalisé chez les patients très âgés, chez lesquels
l’évaluation sphinctérienne, en particulier, n’a pas grand intérêt.

Sa seule indication reste la recherche d’une instabilité vésicale pour laquelle on peut parfois proposer un
traitement, dans les cas d’incontinence non résolue parles autres thérapeutiques.

S’il existe une incontinence :

- vérifier l’absence :
 de rétention (résidu)
 d’infection urinaire
 de fécalome
 de médicament pouvant provoquer des fuites
- si tout est normal, demander une cystomanométrie simple pour éliminer une instabilité
vésicale

S’il existe une rétention :

- poser une sonde à demeure
- vérifier l’absence :
 d’infection urinaire
 de fécalome
 de médicament pouvant provoquer une rétention
- le bilan urodynamique est moins utile

5. LE TRAITEMENT

Traitement de la rétention
- Traitement palliatif
 poser une sonde à demeure en 1ère intentin
- Traitement des conséquences
 traiter l’infection urinaire
- Traitement des causes si possible
 supprimer un fécalome
 supprimer les médicaments vecteurs de rétention
 corriger les troubles métaboliques (diabète, hypothyroïdie)
 traiter l’obstacle prostatique ou le prolapsus génital

Traitement de l’incontinence
- Médicaments
 Suppression des produits pourvoyeurs de fuites
 Utilisation de parasympatholytiques en cas d’instabilité vésicale
 Utilisation d’oestrogènes locaux
- Thérapeutiques comportementales
 Rééducation périnéale si possible
 Education mictionnelle
- Techniques chirurgicales
 Bandelette TVT
 Sphincter artificiel
- Traitements palliatifs
Traitements palliatifs

- La rétention
Les sondes :
SAD en drainage permanent ou SI
Eviter le clampage, facteur de stase et d’infection
La sonde est le traitement de la rétention et non de l’incontinence (sauf en cas
d’escarres fessiers ou de diarrhée)

- l’incontinence
Les couches chez la femme : risque de macération
Système collecteur d’urines chez l’homme : pas toujours bien adapté sur le plan
anatomique - Risque d’escarres de verge
Chaise percée : à côté du lit.