LA SARCOPENIE

Christian AUSSEL

Unité de Nutrition, GH Henri-Mondor

Département de Biologie Expérimentale, Métabolique et Clinique
Laboratoire de Biologie de la Nutrition, Université Paris-Descartes

25 mars 2013
 PLAN

• Modification de la composition corporelle avec l’âge

• La sarcopénie
• Causes de la sarcopénie
• Conséquences de la sarcopénie
• Comment prévenir la sarcopénie
Apports quantitatifs en protéines
Apports qualitatifs en protéines ou en AA
Chrononutrition
Exercices physiques
VIEILLISSEMENT ET COMPOSITION CORPORELLE

Kg Influence de l'âge sur la composition corporelle

90
80
70
60
Masse grasse
50 Muscles
40 Autres tissus
30
20
10
0
20-29 30-39 60-69 70-79
Ages (ans)
RMN
 DEFINITION DE LA SARCOPENIE

- Baumgartner 1998
Perte de masse musculaire appendiculaire [Kg/Taille 2], mesurée par
DEXA
(± 2 ET d’une population américaine de référence)

- Goodpaster 2006
[Masse musculaire totale /poids corporel] x 100, mesurée par
impédancemétrie

- Etats Unis
Perte de masse musculaire = Sarcopénie
Perte de force = Dynapénie

- Europe
Perte de la masse et des fonctions physiques = sarcopénie
 DEFINITION DE LA SARCOPENIE

Consensus européen EWGSOP

Perte de masse musculaire + perte de fonction musculaire
(force et/ou performance)
Premier consensus pour une définition standardisée de la
sarcopénie

EWGSOP distingue 3 degrés de sarcopénie

Présarcopénie Diminution de la masse

Sarcopénie Diminution de la masse de la
force et des performances
Sarcopénie sévère Diminution de la masse et
diminution sévère de la force et
des performances

EWGSOP ; European Working Group on Sarcopenia in

Older People, Age an Ageing 2010;39:412-23
 PREVALENCE DE LA SARCOPENIE
DEXA et MMSA

• Prévalence de la sarcopénie (personnes âgées vivant

à domicile);
- 60 à 70 ans = 10 à 30 %
- > 80 ans = 20 à 50 %
- Hétérogénéité due au différentes populations et
méthodes de mesure
- Etude Française femmes à domicile (n=1458) > 70
ans, MMSA [4.5-10.0], moyenne 6.4 ±0.8,
prévalence 9.5 %

Rolland Y., JAGS,2003;51:1120

Newman AB, JAGS,2003;51:1602
PREVALENCE DE LA SARCOPENIE
Impédancemétrie et MM

Indice de masse musculaire =

Masse musculaire* / poids
corporel x 100
*Mesuré par impédancemétrie

Classe I entre -1 et 2 SD
des adultes jeunes
Classe II <2SD adultes
jeunes
Population : National Health
and Nutrition Examination
Survey (NHANES III)
n= 15000

Janssen I, JAGS, 2002

 DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE

Masse musculaire
- Scanner, IRM, coupe de scanner en L3
- DEXA
- Impédancemétrie (bon marché,
transportable, utiliser des équations de
prédiction de la population, mesure des volumes
d’eau)
- Circonférence musculaire
(Circonférence du mollet < 31 cm)
Expression des résultats

Indice de masse maigre = masse maigre/taille 2

Indice de masse musculaire = masse musculaire /poids corporel x 100
SARCOPENIE ET INDEX MUSCULAIRE L3 (IML3)

Patients cancéreux (poumon

gastrointestinal) Obèses (BMI
>30).
Le cut off sarcopénie (IML3
Index Musculaire de L3)
associée à la plus grande
mortalité
C. Prado, Lancet oncol 2008;9:629

Patients cancéreux (poumon,

gastrointestinal)
Le cut off sarcopénie IML3 est
relié au cut off sarcopénie par
DEXA (Baumgartner)

M. Mourtzakis, Appl Physiol Nutr Metabol 2008,33:997-1006

 DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE

Masse musculaire
- Scanner, IRM, coupe de scanner en L3
- DEXA
- Impédancemétrie (bon marché,
transportable, utiliser des équations de
prédiction de la population, mesure des volumes
d’eau)
- Circonférence musculaire
(Circonférence du mollet < 31 cm)
Expression des résultats

Indice de masse maigre = masse maigre/taille 2

Indice de masse musculaire = masse musculaire /poids corporel x 100
 DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE
Force musculaire

- Force et fatigue musculaire sont souvent corrélées à la masse mais non systématique,
- Evaluation de la force ne peut se substituer à l’évaluation de la masse,
- La force musculaire est souvent sous estimée (faible motivation du patient).

Force de préhension

- Hand grip (il serait souhaitable de mesurer la force des membres inférieurs comme la force
ou puissance des muscles extenseurs du genou, mais plus difficile )

- Force de préhension, mesurée au dynamomètre est corrélée avec le couple de force

d’extension du genou, Lauretani F. 2003, J Appl Physiol
< 30 Kg (H) et <20 Kg (F)

- Relation force de préhension /performance

Faible force de préhension faible mobilité
Faible force de préhension Risque d’accidents dans les activités de la
vie quotidienne,

Al Snih S. 2004,Aging Clin Exp Res

 DIAGNOSTIC DE LA SARCOPENIE

Mesure de la performance physique

- Vitesse de marche sur 6 mètres (< 1 m/s), Cesari M. J Am Geriatr Soc, 2009
- Vitesse de marche sur 4 mètres (< 0,8 m/s), Laurentani F. 2003

- Le score SPPB, (Short Physical Performance Battery),

Trois tests (notés de 0 à 4 points) :

➀ Equilibre, tenir debout pied côte à côte, en décalé, l’un devant

l’autre,

➁ Marche sur 8 pas,

➂ Lever et s’asseoir d’une chaise 5 fois

Si score SPPB < 8 sarcopénie, Guralnik JM. 2008, JGABSMS

- Get up and Go (TUG),
Lever d’un chaise, marche sur 6 mètres, demi tour et s’asseoir (échelle
de 1 à 5 si <3 sarcopénie). Mathias S. 1986, Arch Phys Med Rehabil
 PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE

- Diminution de 25 à 35 % de la surface de section transversale

des quadriceps entre 30 est 70 ans par scan, Young 1985
- Diminution de 40 % section transversale des quadriceps en post
mortem, Lexell 1988

PERTE DE LA FORCE

- En raison de l’importance fonctionnelle

c’est surtout la force d’extension du
genou qui est importante à considérer :
- 60-80 ans diminution de la force
20 à 40 %, > 80 ans diminution de la
force 50 %
- Etudes longitudinales, perte de 1 à
3% par an à partir de 45 ans

Short K, J Endocrinol 2000

 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports
protéiques

Masse musculaire
Force musculaire

SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 DIMINUTION DES APPORTS PROTEIQUES

• 15 % des sujets âgés > 60 ans consomment < 75 % des ANC

en France.

- Cette diminution des apports est multifactorielle :

• Polymédication, hospitalisation, douleur, perte d’autonomie,
états hypercataboliques, troubles de la mastication, troubles
de la déglutition
• Comportement anorexique (satiété rapide, pas d’hyperphagie
compensatrice, perte du goût)
• Perte activité physique, etc. ……
 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones
protéiques anaboliques

Masse musculaire
Force musculaire

SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 HORMONES ANABOLIQUES
Le vieillissement est associé à des modifications de nombreuses hormones anabolisantes

-Testostérone
de la concentration avec l’âge (diminue à partir de 40 ans),
De nombreuses études ont relié sa diminution au déclin fonctionnel du muscle et de la
masse musculaire,
Administration de testostérone augmente modestement la masse musculaire et peu
d’étude ont montré une efficacité sur la force musculaire.

- Hormone de croissance (GH)

de la concentration avec l’âge

Effet bénéfique d’un traitement par la GH sur la masse et la force musculaire surtout
chez le sujet jeune, chez le sujet âgé peu d’action et effet secondaires importants,

- Insuline
L’action de l’insuline seule n’a pas été démontrée formellement

Par contre, l’action concomitante des acides aminés et de l’insuline sur l’augmentation de la
synthèse protéique est perturbée chez les sujets âgés
 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones Activité

protéiques anaboliques physique

Masse musculaire
Force musculaire

SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 INACTIVITE PHYSIQUE

Comparaison population âgée

sédentaire (SO) ou active
physiquement (AO) moins de force
et performance meilleure chez les
actifs.
Safdar A, 2010, PLoS One
 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones Activité Inflammation

protéiques anaboliques physique

Masse musculaire
Force musculaire

SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

- Corrélation entre TNFα/ IL-6 et masse ou force musculaire

o Etude prospective, quand IL6 > 5pg/ml et CRP > 60 mg/L X3 le

risque de perdre 40% de force musculaire, Payette 2003,
o Etude Framingham heart study étude de cohorte ;
augmentation de la production IL6 avec l’âge, facteur de risque
de sarcopénie chez la femme, Dirks 2006
o TNF α limite l’augmentation de force musculaire induit par
l’entraînement, Schaap 2006
o Inflammation affecte le métabolisme protéique en stimulant la
protéolyse
o Il-6 et TNFα activent le système ubiquitine–protéasome,
Altun M. 2010, J Biol Chem
o Chez des rongeur l’ibuprofène restaure la synthèse
protéique, Rieu J. 2009, J Physiol
 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones Activité

Inflammation
protéiques anaboliques physique

Masse musculaire
Force musculaire
Vitamine D
SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 RELATION VITAMINE D SARCOPENIE

Etude longitudinale sur trois ans (n=1008) : Prévalence de perte de force

(> 40 %) et de la masse (>3%) en fonction de la concentration sérique de
vitamine D.
Visser M, JCEM 2003
 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones Activité Cellules

Inflammation
protéiques anaboliques physique
satellites

Masse musculaire

Vitamine D Force musculaire

SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 CAUSES DE LA SARCOPENIE

Apports Hormones Activité Cellules

Inflammation
protéiques anaboliques physique
satellites

Masse musculaire

Vitamine D Force musculaire Anabolisme

post-prandial
SARCOPENIE

Incapacité Chutes Dépendance

 CAUSES DE LA SARCOPENIE
MODIFICATIONS DU METABOLISME PROTEIQUE

Synthèse
protéique
Dégradation Perte régulière de protéines avec l’âge
protéique

Deux situations différentes : Le jeûne et l’état post-prandial

 SYNTHESE PROTEIQUE A JEUN
u m o le s le u c in e .j-1 .K g M M -1

2
1,8 Jeune
1,6 Agé
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Dégradation des Synthèse des
protéines protéines

Boirie et Coll. Am. J. Clin. Nutr. 1997 Volpi et Coll.. JAMA, 2001;286:1206

A jeun, le turn-over protéique n’est pas modifié entre sujets âgés et

jeunes il ne permet pas d’expliquer la perte de masse musculaire.
SYNTHESE PROTEIQUE A L’ETAT POST-PRANDIAL

Bilan net de phénylalanine

100
nmol/min-1.100ml leg-1
80
P < 0.01
Jeune
60
Agé
40
20
0
-20 Post-prandial
-40
-60

A l’état post-prandial il existe un défaut de la

stimulation anabolique chez le sujet âgé
Volpi E. 2000 J Clin Endocinol Metabol
 Extraction de leucine : deux fois plus élevée dans l’aire splanchnique
chez le sujet âgé (Boirie et coll, Am J Clin Nutr, 1997)

60
*
40
%

20

0
SUJET AGÉ ADULTE

Séquestration splanchnique des acides aminés

Diminution de la disponibilité des AA en périphérie associée avec

un perte du contrôle de l’action anabolique de l’insuline

Diminution de la stimulation postprandiale de la synthèse protéique

 CONSEQUENCES DE LA SARCOPENIE

Fonction musculaire Réservoir d’AA Site d’oxydation

rapidement disponibles lipidique

Défenses contre les Adiposité centrale

infections et les
Ostéoporose
agressions
Chutes
Baisse de l’activité
physique
Perte d’autonomie Développement

Fatigabilité insulino-résistance

Morbidité et mortalité
Qualité de vie
 PREVENTION DE LA SARCOPENIE

L’apport protéique alimentaire est le facteur le plus puissant pour

stimuler l’anabolisme protéique.

Mais différents facteurs limitent la biodisponibilité des AA:

- Réduction des apports protéiques,

- Extraction splanchnique,
- Résistance à l’action de l’insuline,
- Répétition des épisodes cataboliques,
- Impact de l’inflammation,
- Réduction de l’activité physique.

Les stratégies nutritionnelles, visent à améliorer la biodisponibilité

post-prandiale des AA, combinées à l’exercice physique
 PREVENTION DE LA SARCOPENIE
Apports quantitatifs en protéines
- Utilisation d’une stratégie nutritionnelle
* Augmenter les ingesta
* Facteurs spécifiques à prendre en
compte chez les sujets âgés

Apports qualitatifs en protéines ou en AA

- Protéines lentes et rapides
- Leucine
- Citrulline
Chrononutrition
Exercices physiques
APPORTS QUANTITATIFS EN PROTEINES CHEZ LE SUJET AGE

- ANC ; 0,8 g de protéines/kg/j chez l’adulte,

- L’ANC en protéines de bonne qualité chez le SA est de 1
g/kg/j chez le sujet âgé,
- Population âgée très hétérogène, pas d’ANC pour les
sous-groupes de population âgée, PA fragiles 1,3 à 1,5
g/kg/j,
- Différentes études ont bien montré que l’augmentation
du contenu protéique du repas augmentait le bilan azoté
chez les sujets âgés ou l’index de masse musculaire.
UTILISATION D’UNE STRATEGIE NUTRITIONNELLE

Augmenter les ingesta

- Diversifier la nourriture, apporter une ration plus énergétique sous un faible
volume, (enrichir avec du lait ou des protéines de lait, utiliser des compléments
oraux de l’industrie sous différentes formes),
- Lutter contre l’anorexie [partager le repas, privilégier le goût et le plaisir, les
régimes doivent être nuancés (sans sel strict, sans fibres, sans sucres, sans
graisses)].
Facteurs spécifiques des sujets âgés à prendre en compte
- Modification du goût, Seuil de perception des saveurs à 70 ans 30 % pour le
sucre, 70 % pour le salé (Aromatiser, mode de cuisson)
- Problèmes dentaires et prothèse plus ou moins bien supportée et trouble de la
déglutition; il faut modifier la texture.
Efficacité de la supplémentation protéique en pratique est limitée pour
plusieurs raisons
- Les sujets âgés sont souvent anorexiques,

- Les sujets âgés consommant des compléments nutritionnels diminuent la prise

alimentaire spontanée.
 INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES

Protéines lentes (Caséine) et protéines rapides (Lactosérum)

Optimisation de la vitesse de digestion des protéines

Caséine Lactosérum

Précipitation
 INTERETS DES PROTEINES LENTES ET RAPIDES

Lactoserum p< 0.01

Caseine 0,85

mg d’N
0,80

0,75

0,70

0,65

0,60
Jeune Agé

Chez les sujets âgés les protéines rapides au cours d’un repas entraînent
un meilleur bilan protéique que les protéines lentes.
Les protéines du lactosérum entraînent une hyper aminoacidémie plus
importante.
Dangin M, J Physiol 2003, Boirie Y, Amer J Physiol 1996
 APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Leucine
Effet de la leucine sur le métabolisme protéique
- La leucine stimule la synthèse protéique,
- La leucine inhibe la protéolyse,
- La leucine stimule la libération d’insuline.

Efficacité de la leucine en supplément nutritionnel

- Chez le rat âgé la supplémentation en leucine de l’apport alimentaire permet de
réduire la dégradation protéique et stimuler la synthèse protéique,

- Augmentation de la proportion de Leu (41%) dans un mélange d’AAE stimule la

synthèse protéique des sujets âgés.

Attention pas d’effet à long terme

sur la masse musculaire

Katsanos CS, Am J Physiol Endocrinol Métabol,2006

APPORTS QUALITATIFS EN AA CHEZ LE SUJET AGE
Citrulline

• Longtemps sous-estimée
– pas dans la composition des protéines,
– considérée uniquement en tant qu’intermédiaire du cycle de
l’urée.

• Joue un rôle majeur dans l’homéostasie azotée

= élément clé de la disponibilité des AA en périphérie

• Contrairement à la leucine, la citrulline n’est pas captée par l’aire

splanchnique
 LA PISTE DE LA CITRULLINE

AA

Stimulation de la CITRULLINE
synthèse protéique
 EFFETS DE LA CITRULLINE

⇑ Synthèse protéique fractionnaire

Moinard C, SFNEP 2011
Muscle isolé
incubé
⇑ Contenu protéique musculaire
⇑ Synthèse protéique absolue

Rat âgé Osowska et al. Am J Physiol 2006

Citrulline

⇑ Synthèse protéique musculaire

Jourdan M, SFNEP 2009
Adulte jeune

2 PHRC ; en cours

Sujet âgé
 CIPROAGE : Supplémentation en citrulline du sujet âgé dénutri
hospitalisé, effets sur le métabolisme protéique

Montrer l’efficacité de la citrulline au cours d’une renutrition

chez des sujets âgés dénutris hospitalisés, en mesurant la
synthèse protéique corps entier par dilution isotopique

CITREX : Effet de la citrulline sur la force musculaire dans le cadre d’un

programme d’exercice physique en établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes

Evaluer le bénéfice sur la force musculaire de la

supplémentation orale de 10 g/j de citrulline, dans le cadre d’un
programme d’exercice physique (12 semaines) dans une
population âgée institutionnalisée.
 CHRONONUTRITION

Protéines
de l’alimentation

CHEZ L’ADULTE CHEZ LE SENIOR

Résistance à la renutrition

Acides aminés Biodisponibilité

des acides aminés
dans le sang

Stimulation de la synthèse des Défaut de stimulation de

protéines du muscle la synthèse des protéines du muscle

43
Volpi et al. J Clin Endocrinol Metab 2000
 CHRONONUTRITION

Protéines Régime protéique

de l’alimentation pulsé

CHEZ L’ADULTE CHEZ LE SENIOR

Acides aminés Biodisponibilité

dans le sang Acides aminés

Stimulation de la synthèse des Stimulation de la synthèse des

protéines du muscle protéines du muscle

44
PROPULSE : Evaluation de l’efficacité d’un régime protéique
pulsé chez le sujet âgé dénutri

PHRC Régional 2004

Hypothèse
80% de la ration protéique en un seul repas permet de
saturer la séquestration splanchnique et stimule la synthèse
protéique

Type d’essai
Prospectif, randomisé, ouvert, monocentrique
Comparaison de 2 groupes parallèles
 PROTOCOLE DE L’ETUDE
Évaluation diététique des ingesta
Groupe chrononutrition protéique
n = 24

Patients âgés
hospitalisés dénutris randomisation
n = 68 Régime contrôlé pendant 42 jours
Groupe témoin
n = 31

jour 1 jour 42
Eau
Mesure de la composition corporelle
extracellulaire
Masse maigre

Eau Critère principal de jugement :

intracellulaire = masse cellulaire active
= masse métabolique active de l’organisme
Protéines

Masse osseuse

Masse grasse
 RESULTATS
Evaluation diététique
Ingesta
80

% de la ration protéique
70

60

quotidienne
Régime contrôlé: 50 8h
12h
• Préparé par la cuisine de l’hôpital 40
16h
• Utilisation des produits habituels 30
19h
Même apport quotidien: 20
Suppléments protéiques (Protifar plus®) 10
Energie 35 kcal/kg poids/j
0
Protéines 15,3% de l’énergie (1,33 g/kg
poids/j) Régime Régime
étalé pulsé
 RESULTATS

2
**p < 0,01
MCA (kg)

1 Régime témoin

Chrononutrition protéique

-1
Hommes Femmes

Bouillanne O. 2012, Clin Nutr

PROJET D’UNE NOUVELLE OFFRE ALIMENTAIRE POUR LES SENIORS
 Recueil des ingesta
24 NOVEMBRE 2010 25 NOVEMBRE 2010
MENU NORMAL MENU SENIOR
Asperges Sardines
Tripes à la mode de Caen Roti de porc
Pommes de Terre vapeur Haricots blancs
St Paulin Edam
Clémentines Flan Pâtissier

7 DECEMBRE 2010 6 DECEMBRE 2010

MENU NORMAL MENU SENIOR
Salade verte Sardines
Hachis Parmentier Sauté d’agneau
Camembert Flageolets
Clémentines Gouda
Crème renversée

Ingesta protéines
31,4 g 42,5 g
(+11,1 g + 35%)
 COMMENT PREVENIR LA SARCOPENIE ?
ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE

La pratique d’une activité physique régulière chez le sujet âgé

Exercice en endurance
Exercice en résistance ou renforcement musculaire
Exercices d’assouplissement
Exercices d’équilibre

Idéal
Coupler - ralentir la perte d’autonomie
endurance et - diminuer le nombre de chutes
renforcement musculaire - améliorer la qualité de vie

Exemple le Taï Chi, méta analyse de Chang JT, BMJ, 2004

La perte d’autonomie est un problème crucial, en France, 1 million de

personnes dépendantes.
 ROLE DE L’EXERCICE PHYSIQUE
Exercices en aérobie, endurance
- Maintenir ou améliorer la VO2max du sujet âgé même chez les
plus âgés ( 10% par décennie de 20 à 75 ans),
- Maintenir l’autonomie (14 ml/min/kg niveau minimum d’aptitude
physique pour accomplir les activités motrices de la vie
quotidienne).
- Types d’exercice
- 70% de la Fc max, 20 à 60 min par session, 2 à 3 fois par
semaine
- Effets significatifs sur l’évolution de la VO2max dès le 3ème
mois
Ces exercices n’ont pas d’effet sur la masse ou la force
Exercices en résistance pour le renforcement musculaire et
osseux
- Prévenir et améliorer la sarcopénie, réduction du risque de
chute.
 EXERCICES EN RESISTANCE

RESULTATS DE LA LITTERATURE; 30 articles, âge 65-90 ans

Fréquence : 2 à 3 /semaines
Durée : 12 semaines minimum (12 à 25 semaines)
Intensité :
Haute intensité à privilégier car hypertrophie musculaire toujours
présente; 80% 1-RM à 40% 1-RM,
Pour les sujets âgés fragiles ; 40-60% 1-RM le gain de force possible en
augmenter les répétitions (durée plus longue, baisse de motivation).
Réalisation de 10-15 répétitions de 8 à 10 exercices

Types d’exercice :
Flexion/extension debout; élévation latérale de jambe; levé de chaise;
levé de genoux debout ou assis; exercices isométrique des quadriceps.
 EXERCICES EN RESISTANCE
Méta analyse Latham NK, 2004, JGBSM
Méta analyse; 62 articles, n=3674

Amélioration aire des fibres musculaires

+ 5 à 20%

Amélioration de la force musculaire

Gain de force variable selon la méthode de mesure
+ 20 % à + 200 % RM
+ 10 % à + 30 % en isocinétisme

Amélioration de la puissance musculaire

Bénéfices fonctionnels
Vitesse de marche (n= 798)
Vitesse de transfert assis-debout (n= 185)
Risque de chute

Résultats positifs même chez les sujets les plus âgés 90 ans
 CONCLUSION
Sarcopénie : conséquences multiples et graves,
Certaines causes de la sarcopénie sont accessibles à la
thérapeutiques,
Certaines thérapeutiques ou exercices physiques vont
ralentir le déclin des performances fonctionnelles,
Sarcopénie peut être, en partie, prévenue par la
renutrition et activité physique : objectif, restaurer la
mobilité et la dépendance pour assurer une meilleure
qualité de vie,
A faire précocement avant que les limitations
fonctionnelles ne limitent les possibilités d’intervention
(exercices physiques),
Exercice physique, le plus étudié et le plus efficace pour
prévenir la perte de force et de masse musculaire,
Pistes nouvelles de stratégies nutritionnelles qui restent
à étudier.