17/03/2019

Conférences d’internat 2019

CONDUITE À TENIR DEVANT UN

RETARD DE CROISSANCE

CAS N°1
A.Ladjouze
Maitre de conferences de grade A
Service de Pédiatrie
CHU Bab El Oued a.ladjouze@yahoo.fr

QU’APPELLE T’ON UN RETARD DE

CROISSANCE?

 Une taille < à -2 DS

H, fillette de 3 ans et 2 mois, adressée
pour Retard de croissance
 Une taille < au 3ème percentile
 Une vitesse de croissance inférieure à la norme
pour l’âge
 Une taille inférieure à la taille cible parentale
 Aucune réponse exacte

QU’APPELLE T’ON UN RETARD DE QUELS FACTEURS INFLUENCENT LA

CROISSANCE CROISSANCE NORMALE?

 Une taille < à -2 DS: petite taille  Les paramètres génétiques

 Une taille < au 3ème percentile: petite taille  Le sexe
 Une vitesse de croissance inférieure
En pratique àonlaparle
norme pour  L’alimentation
l’âge souvent de:  Les hormones
- petite taille,
 Une taille inférieure à la taille cible parentale
- retard de croissance,
 La grossesse

 Aucune réponse exacte - retard statural

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FACTEURS DE RÉGULATION DE LA CROISSANCE

QUELS FACTEURS INFLUENCENT LA
CROISSANCE NORMALE? •Hormone de croissance
•IgF1
•Hormones
•Variations ethniques thyroïdiennes
 Les paramètres génétiques
• Différence selon sexe •Hormones sexuelles
 Le sexe • Corrélations familiales •Glucocorticoïdes
• Anomalies génétiques (excès)
 L’alimentation
 Les hormones
•Croissance fœtale+++
 La grossesse •Facteurs nutritionnels
- Carences prolongées
- malabsorption
- maladie chronique
•Facteurs socioéconomiques et
psychoaffectif

Quels éléments rechercher à l’interrogatoire

devant une petite taille/ un retard de croissance? H, 3ans 2 Mois consulte pour petite taille

Famille
 Père:175 cm
Histoire
Famille Naissance  Mère: 165 cm
évocatrice?
 Taille cible parentale (TCP): 163,5 cm
 Consanguinité 3ème degré

Diagnostic Signes de
étiologique? gravité?

Quels éléments rechercher à l’interrogatoire

devant une petite taille/ un retard de croissance? H, 3ans 2 Mois consulte pour petite taille

Naissance
Histoire
Famille Naissance évocatrice?  Née à 40 SA
 PN: 2,9kg
 TN: 47 cm
 PCN: 34 cm
Diagnostic Signes de
étiologique? gravité?
Ces paramètres sont ils normaux?

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QUELS FACTEURS JOUENT UN RÔLE SUR QUELS FACTEURS JOUENT UN RÔLE SUR
LA CROISSANCE INTRA-UTÉRINE? LA CROISSANCE INTRA-UTÉRINE?

 L’environnement maternel
 L’environnement maternel
 Les hormones maternelles et fœtales
 Les hormones maternelles et fœtales
 La vascularisation maternelle
 La vascularisation maternelle
 Les gènes
 Les gènes
 Aucun facteur
 Aucun facteur

QUELLES HORMONES JOUENT UN RÔLE QUELLES HORMONES JOUENT UN RÔLE

DANS LA CROISSANCE FOETALE? DANS LA CROISSANCE FOETALE?

 L’hormone de croissance
L’hormone de croissance
 L’IGF1
L’IGF1
 L’IGF2
L’IGF2
 L’insuline
L’insuline
 Le cortisol
Le cortisol

CROISSANCE FOETALE COURBES URILISÉES POUR L’ÉVALUATION DE LA

CROISSANCE FOETALE
La croissance fœtale est sous la dépendance de l’apport Energétique
maternel

 Facteurs materno-placentaires
• - Nutriments
• - O2
• - Vascularisation

Facteurs hormonaux
Insuline

 hyperinsulinisme maternel  macrosomie fœtale

 diabète néonatal  RCIU
 Ne dépend pas de la GH hypophysaire
Facteurs de croissance: IGF2 ++, IGF1

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H, 3ans 2 Mois consulte pour petite taille

GROW

Naissance

 Née à 40 SA
 PN: 2,9kg (11ème p)
 TN: 47 cm (6ème p)
 PCN: 34 cm (36ème p)
 Hypoglycémies néonatales

TCP

Quels éléments rechercher à l’interrogatoire

Croissance et
devant une petite taille/ un retard de croissance?
développement

 Développement
psychomoteur
Histoire normal
Famille Naissance évocatrice?
 1ères dents à 6 Mois

 À 3 ans2 Mois: 18
Diagnostic Signes de dents

étiologique? gravité?

de la croissance staturale
vitesse de croissance
Fille
A QUELLE PÉRIODE DE LA VIE L’ENFANT Garçon
GRANDIT LE PLUS? GH
Nutrition

Hormones
thyroïdiennes
 Pendant la première année de vie génétique
Hormones
 Pendant la 2ème année de vie sexuelles
E2+++
 Pendant l’enfance
 Pendant la période pubertaire
Croissance fœtale Croissance
 Après la puberté 50cm en 9mois:
rapide
Croissance lente et Arrêt de la croissance
nutrition-insuline régulière
IGF1 et 2

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QUELLES HORMONES INTERVIENNENT QUELLES HORMONES INTERVIENNENT

DANS LA CROISSANCE POSTNATALE DANS LA CROISSANCE POSTNATALE

 L’hormone de croissance L’hormone de croissance

 Les hormones thyroïdiennes Les hormones thyroïdiennes
 Le cortisol Le cortisol
 Les hormones sexuelles Les hormones sexuelles
 L’insuline L’insuline

Régulation de l’axe somatotrope

Sommeil TC
stress
H, 3ans 2 Mois petite
taille

 Père:175 cm
 Mère: 165 cm
 TCP: 163,5 cm
 Consanguinité 3ème degré

 Née à 40 SA
 PN: 2,9kg
 TN: 47 cm
 PCN: 34 cm
 Hypoglycémies néonatales

 Développement
psychomoteur nl
 1ères dents à 6 Mois
 À 3 ans2 Mois: 18 dents
Y. Le Bouc, Med Thérapeutique, 2001

QUEL INTERROGATOIRE CHEZ ENFANT ADRESSÉ

Quels éléments rechercher à l’interrogatoire? POUR PETITE TAILLE ?
- Hypoglycémies néonatales?
- RCIU,
Diagnostic - Lymphœdème
- CoAo?
étiologique? - Otites à répétition
- Troubles digestifs
- Prise de poids

Cassure de la courbe de croissance?

Signes de Troubles visuels?
Signes d’HIC?
gravité? Syndrome polyuro-polydispique

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INTERROGATOIRE

 Anamnèse:
 Début du retard de croissance?
 Croissance régulière ou «arrêt de croissance »?
 Calcul de la vitesse de croissance QUELS ÉLÉMENTS RECHERCHER
À L’EXAMEN CLINIQUE?
 Anomalies associées:
 Troubles digestifs
 Céphalées
 Troubles visuels

L’EXAMEN CLINIQUE

 Paramètres auxologiques:
 Taille
 Poids
 PC
 Calcul BMI, obésité?
 ± taille assise
 ± envergure

 Etablir la courbe de croissance

 Calcul de la vitesse de croissance

EXAMEN CLINIQUE
Examen somatique complet
Enfant dévêtu entièrement
Rechercher en particulier:
• cutané:
• tâches café au lait (NF1), Naevi (Turner)
• Dysmorphie faciale
• Implantation des oreilles
• Palais ogival, Implantation des cheveux
• Front bombé, ensellure nasale….
EXAMEN CLINIQUE
Examen somatique complet
Enfant dévêtu
Rechercher en particulier:
• Adiposité abdominale/ pli cutané
• Cardiaque: souffle? HTA?
• Développement psychomoteur
• Squelette: déformations? Asymétrie?

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Stade pubertaire (Tanner)

Hadil , 3ans 2 Mois consulte pour petite taille

Examen clinique
Stades de TANNER
Ax Px Sx Rx

Quels diagnostics évoquez vous? Quel diagnostic est le plus probable?

 Syndrome de Turner?  Syndrome de Turner?

 Déficit en hormone de croissance tumoral?  Déficit en hormone de croissance tumoral?

 RCIU sans rattrapage?  RCIU sans rattrapage?

 On ne peut pas savoir il faut faire des explorations  On ne peut pas savoir il faut faire des explorations

 Déficit en hormone de croissance congénital?  Déficit en hormone de croissance congénital?

Quels diagnostics évoquez vous? Quel diagnostic est le plus probable?

 Syndrome de Turner?  Syndrome de Turner?

 Déficit en hormone de croissance tumoral?  Déficit en hormone de croissance tumoral?

 RCIU sans rattrapage?  RCIU sans rattrapage?

 On ne peut pas savoir il faut faire des explorations  On ne peut pas savoir il faut faire des explorations

 Déficit en hormone de croissance congénital?  Déficit en hormone de croissance congénital?

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TC
Vitesse de croissance
H, 3ans 2 Mois petite
inférieure à la normale GHD CONGÉNITAL
pour l’âge
taille DIAGNOSTIC CLINIQUE

 Père:175 cm  Autre cas dans la famille (3-30%)*

 Mère: 165 cm  Présentation néonatale
 TCP: 163,5 cm  Taille de naissance normale
 Consanguinité 3ème degré
 Hypoglycémies+++ (surtout si déficit
ACTH)
 Née à 40 SA
 PN: 2,9kg  Micropénis+ cryptorchidie (surtout si
 TN: 47 cm déficit gonadotrope associé)
 PCN: 34 cm
 Hypoglycémies néonatales  Anomalies de la ligne médiane
 Dysmorphie faciale: Aspect poupin
 Développement
psychomoteur nl  Adiposité abdominale
 1ères dents à 6 Mois  Voix haut perchée
 À 3 ans2 Mois: 18 dents E.Webb, MT.Dattani, Endocr Dev, 2010
Perez, Horm Res, 1994

Quel élément est le plus important Quel élément est le plus important
pour le diagnostic de Déficit en pour le diagnostic de Déficit en
hormone de croissance? hormone de croissance?

Le Taux d’IGF1 Le Taux d’IGF1

Le pic de GH après test de stimulation par insuline Le pic de GH après test de stimulation par insuline
Le pic de GH après test de stimulation couplé (Glucagon-Bxolol) Le pic de GH après test de stimulation couplé (Glucagon-Bxolol)
La vitesse de croissance La vitesse de croissance
L’IRM cérébrale L’IRM cérébrale

CROISSANCE DANS LE GHD CONGÉNITAL

« L’évaluation clinique de l’enfant avec retard de

croissance est le paramètre le plus utile pour le
diagnostic du déficit en hormone de croissance »

Tanner, Arch dis Child, 1971

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NOTRE PATIENTE

•Hypoglycémies depuis la naissance

 La Vitesse de croissance (VC) est •Retard statural sans retard pondéral
•Dysmorphie
le paramètre le plus discriminant
•facies poupin
pour le diagnostic de GHD •Front bombé
 VC corrélée à la sécrétion de GH •Ensellure nasale marquée
•Vitesse de croissance très diminuée
 VC: « gold standard » pour le
diagnostic de GHD
Très évocateur d’un Déficit en GH
congénital

Absence de déficit
pondéral

Petite taille

COMMENT CONFIRMER LE DIAGNOSTIC DE

 Vitesse de croissance
DÉFICIT EN HORMONE DE CROISSANCE?

Exploration d’un Retard de croissance

Hadil:
 Absence de syndrome de
Malabsorption
 Ca: 102 mg/l, Ph:50mg/l,
Ionogramme: nl, GDS: RAS
 IGA anti-Transglutaminase: négatifs,
 AO:9 Mois à 2 ans

1ÈRE ÉTAPE  T4l: 17ng/ml, TSH:1.31 µUI/ml

 IgF1< 25 ng/ml
ELIMINER CE QUI N’EST PAS UN GHD
 Urée:0.1 g/l, Créat:3 mg/l,
 Caryotype: non fait

Oostdijk,W, et al Horm Res 2009;72:206–217

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Régulation de l’axe somatotrope

IGF 1 rétrocontrôle
négatif Inhibition:
Stimulation: Obésité
Sommeil profond stress
Sommeil βadrénergiques
αadrénergiques Glucocorticoïdes
Stéroïdes Hyperglycémie
Stress IGF1 Hypothyroïdie
Acides aminés périphérie
Hypoglycémie

GH/GHBP

2NDE ÉTAPE ALS

CONFIRMER LE GHD IGF

I
3
Inhibition:
Dénutrition
Etat critique aigu ou
chronique
Y. Le Bouc. Med Clin Endoc Diab. 2006,21: 14-21

METABOLISME DE LA GH
 Production par les cellules somatotropes de l’antéhypophyse
 Concentration plasmatique GH: grande variabilité +++ TESTS DE STIMULATION DE LA GH
 0.1 à 5-10 ng/ml
 pulsatilité ,
 pic 20 ng/ml
(600mg
)
Réponse de la GH aux différents tests
G
5 àH15 chez des enfants « sans déficit en GH »
 En réalité « cut-off » pic de GH pour
mg
définition GHD varie selon le test et la
méthode de dosage
Sécrétion  En pratique: Test « Normal » si
Taux indétectables la journée 400 à 500
Sécrétion nocturne µg/24H
Pic GH > 10µg/l soit >20 mUI/ml
Sang Déficit complet si GH< 5 µg/l
0.1 à 5-10
ng/ml Déficit partiel si GH < 10 µg/l
GHBP

Urines
1 à 10 ng/24h

Grimberg, Horm Res Paeditrics, 2017,

Muller, Physiol Rev. 1999

Limitation des tests de stimulation de la GH

Régulation de l’axe somatotrope IGF 1 rétrocontrôle
négatif Inhibition:
Stimulation: Obésité
Sommeil profond stress
Sommei βadrénergiques
αadrénergiques Glucocorticoïdes
l
Stéroïdes Hyperglycémie
Stress IGF1 Hypothyroïdie
Acides aminés périphérie
 Méthode non physiologique Hypoglycémie

 « Normalité » définie arbitrairement,

Pour conforter le
 Pauvre reproductibilité, sensibilité correcte, faible diagnostic
spécificité Réalisation de 2 tests
différents GH/GHBP
 Réponse affectée par
Consensus pour
 L’âge et les stéroïdes sexuels
standardisation des ALS
 Le statut nutritionnel, la composition corporelle (adiposité) 3
méthodes de dosage de IGF

 Absence de standard pour la technique de dosage de la la GH Inhibition:

I

GH, variations entre les différents dosages (jusqu’à Dénutrition

Etat critique aigu ou
200%) chronique
IGF1 ET IGFBP3
Y. Le Bouc. Med Clin Endoc Diab. 2006,21: 14-21
 Prix non négligeable Rosenfield, JCEM 1995
Adan, JCEM1994
Trainer, EJE 2006
Absence de cycle circadien
 Effets secondaires parfois graves Webb, Endocr Dev, 2010 Taux stables

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En 2017 comment poser le diagnostic de

Déficit en hormone de croissance?

IGF1 non pris en

Basé sur
compte car
données de
absence de données
Tailles Finales sur la Taille Finale
 Le Diagnostic de Déficit en GH peut être établi sans test de
Stimulation si:
3  Critère auxologique  En l’absence de ces critères:
critères
 Et anomalie hypophysaire
 Malformation congénitale majeure (posthypophyse ectopique/ hypoplasie antéhypophyse avec
 2 Tests de provocation de la GH
anomalie de la tige pituitaire)
 ou Tumeur ou irradiation
 Dosage GH standardisé
 Et Déficit d’au moins une autre hormone antéhypophysaire  Attention si obésité
 Le Diagnostic de déficit en GH congénital peut être établi sans test de
 Priming avant test en période pubertaire
stimulation si:
2  Garçons après 11 ans (testostérone ou E2)
critères  Chez un nouveau-né, Hypoglycémie avec dosage de la GH en hypoglycémie <5µg/l
 Et déficit d’au moins une autre hormone antéhypophysaire  Filles après 10 ans (E2)
 Et/ou la triade classique à l’IRM (PHE, Hypoplasie antéhypophysaire, section de la tige
pituitaire)

HADIL
Exploration de l’axe somatotrope

•Hypoglycémies depuis la naissance IGF1 effondrée

•Retard statural sans retard pondéral En faveur d’un GHD
IgF1< 25 ng/ml
•Dysmorphie
•facies poupin Test de stimulation (Glucagon)
•Front bombé
•Ensellure nasale marquée T T0 T90 T120 T150 T180
•Age osseux << Age chronologique GH 0.107 0.12 0.87 2.9 1.31
•IGF1 effondrée (µUI/ml)

Très évocateur d’un Déficit en GH Déficit en Gh

Pic GH< 10
complet
Comment le
Confirmer?

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EXPLORATION DES
QUELS EXAMENS? AUTRES AXES
CAT DEVANT UN GHD, ET APRÈS?  Axe Thyréotrope:
 T4l
 Attention TSH normale, basse ou même modérément élevée
 Confirmer le  IgF1 de base/GH sous
diagnostic stimulation  Axe Corticotrope:
 Cortisol de base à 8h00 (< 150nmol/l)
 Et sous insuline/glucagon/ACTH faible (< 500nmol/l)

 Rechercher  Exploration  PRL

d’autres atteintes endocrinienne  Axe gonadotrope: (puberté/minipuberté)

hypophysaires (déficit isolé ou multiple)  Testostérone, E2
 FSH, LH
 ADH (SUPD?)
 Test de restriction/test au DDAVP

Exploration de l’axe somatotrope HADIL, AUTRES AXES

IGF1 basse  T4l: 18.13 pmol/l (12-24)

En faveur d’un GHD
IgF1< 25 ng/ml  Cortisol: 407.6 nmol/l (>150)
Test de stimulation (Glucagon)  Pic cortisol 1088 nmol/l (>500)

T T0 T90 T120 T150 T180  LH:0,0UI/l

Pour le
 FSH:0.53 UI/l
GH 0.107 0.12 0.87 2.9 1.31 moment
(µUI/ml)

Cortisol 890 540 740 890 1088

Nmol/l Nécessité d’une
surveillance des autres axes
au long cours même dans le
déficit isolé en GH!

IRM de la région Hypothalamo-hypophysaire

QUELS EXAMENS?
CAT DEVANT UN GHD, ET APRÈS?

Déficit congénital Déficit acquis

 Confirmer le diagnostic
 Rechercher d’autres
atteintes hypophysaires
 Rechercher l’étiologie
 IgF1 de base/GH sous
stimulation
 Exploration endocrinienne
(déficit isolé ou multiple)
 IRM hypophysaire/génétique
 Anomalies congénitales de la
région
 Hypoplasie antéhypophysaire
 Ectopie de la post-hypophyse
 Section de la tige pituitaire
 Tumeurs de la région+++
 Craniopharyngiome
 Gliome des voies optiques
 hystiocytose

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Hadil,
Morphologie de l’Hypophyse

Antéhypophyse hypoplasique , tige pituitaire non visualisée, Antéhypophyse hypoplasique (2.8mm),

Post-hypophyse ectopique au niveau de l’éminence tige pituitaire non visualisée,
médiane. Post-hypophyse ectopique au niveau de l’éminence médiane.

Aurait on pu se passer du test de stimulation?

QUEL DIAGNOSTIC?

Diagnostic
 Déficit en hormone de croissance congénital
 Syndrome d’interruption de la tige pituitaire

QUEL QUELLE PRISE EN

DIAGNOSTIC? CHARGE

Diagnostic Prise en charge

Gh,LTX,
E2
 Déficit en GH congénital
 Traitement par Hormone de croissance
 Syndrome d’interruption de la tige recombinante
pituitaire
 Posologie faible: 0,025-0,035 mg/k/j

 Efficacité: Gh,LTX
surveillance  Courbe de croissance
Gh,
 IGF1
 Tolérance
 ESI cliniques (céphalées, œdèmes…)
 HBA1C, glycémie
 Autre atteinte hypophysaire:
 T4l, Cortisol, puberté

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fille de 11ans 4 Mois

adressée pour retard de croissance

CAS N°2

FILLE DE 11ANS 4 MOIS

Quels éléments rechercher à ADRESSÉE POUR RETARD DE CROISSANCE
l’interrogatoire à visée étiologique?
ATCD familiaux

 Famille  Taille cible génétique:

Histoire
Famille Naissance
évocatrice?  Père:160cm, HTA
 Mère: 158 cm
 Taille cible: 152,5 cm

 6 sœurs
Diagnostic Signes de
 3 FCS
étiologique? gravité?

FILLE DE 11ANS 4 MOIS

ADRESSÉE POUR RETARD DE CROISSANCE Quels éléments rechercher à
l’interrogatoire à visée étiologique?
Naissance ATCD médicaux
 Née à 40 SA  Bronchiolites à répétition
Histoire
 PN: 3450g (60ème p)  Hospitalisée 3 fois Famille Naissance
évocatrice?
 TN: 50 cm (55,54ème p)
 PCN: 35 cm (67ème p)

Diagnostic Signes de
étiologique? gravité?

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Interrogatoire
signes à rechercher de façon systématique Quels éléments rechercher à
l’examen clinique à visée étiologique?
Mode de vie A rechercher!!!!
 Scolarisée en 1ère année  Pas de signes digestifs Courbe
Histoire
moyenne de Dysmorphie
 Pas de céphalées évocatrice?
 Très bonne élève: moyenne
croissance
 Pas de Syndrome polyuro-
de 16/20 polydipsique
 Pas de troubles visuel

COURBE DE
CROISSANCE
Quels éléments rechercher à
 Poids:26,3 (-1,96 DS) l’examen clinique à visée étiologique?
 Taille:125 cm (-3,31 DS)
 IMC: 16,8 (-0,33 DS)
Courbe
 Calcul de la vitesse de croissance Histoire
de Dysmorphie
évocatrice?
croissance

EXAMEN
L’examen clinique
 Poids:26,3 (-1,96 DS)
 Examen somatique complet  Taille:125 cm (-3,31 DS)
Enfant dévêtu entièrement  IMC: 16,8 (-0,33 DS)

• Cutané: tâches café au lait (NF1), Naevi (Turner)  Calcul de la vitesse de croissance?
 VC: en 2 mois:
• Dysmorphie faciale
 AO: 10 -11 ans
• Asymétrie,Implantation des oreilles
• Palais ogival, Implantation des cheveux
• Front bombé, ensellure nasale….
• Adiposité abdominale/ pli cutané
• Cardiaque: souffle? HTA?
• Développement psychomoteur
• Squelette: déformations? Asymétrie?

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En première
intention en
l’absence
QUELLES PATHOLOGIES? d’orientation
QUELLES EXPLORATIONS? EXPLORATION DE 1ÈRE INTENTION
Exploration Maladie à rechercher
 Sang
 NFS, VS, Ferritine  Anémie, Infections
 Ionogramme, Urée, Créatinine  IRC  Bilan:
 Ca, Ph, PAL, PTH  Anomalies du métabolisme
 Protidémie, albuminémie, cholestérol,
 Malabsorption,Ac Maladie coeliaque
phosphocalcique
TG, glucose
 Malabsorption  Fonction rénale RAS
 Ph, GDS
 Tubulopathie
 IGA anti-endomysium, IGA  Ca, Ph
antitransglutaminase, IGA totales  Maladie cœliaque
 TSH, T4l  Hypothyroïdie  Caryotype
 IGF1  Déficit en Gh ou résistance GH
 Syndrome de Turner
 TSH normale
 Caryotype (filles)
 Urines  Maladies rénales
 Ph, glucose, Protides, Sang Oostdijk, W, et al Horm Res 2009;72:206–217

IRM en Urgence
EXPLORATION ENDOCRINIENNE
 T4l: 4.66 pmol/l (10-24) Déficit
 TSH: 3.33 µUI/ml (0,2-4) antéhypophysaire
multiple!!!
 PRL: 405.27 µUI/ml

 FSH:0.54mUI/ml

 LH: 0.23 mUI/ml

 Cortisol: 50.36 nmol/l

 IGF1: 28,55 ng/ml (140-496) processus intra et supra-sellaire

Urgence! gliome des voies optiques

Peut on se passer du test de stimulation?

craniopharyngiome

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EXPLORATION ENDOCRINIENNE

Test à l’insuline Bilan d’extension:

- FO: atteinte papillaire
- Champ visuel: amputation
T0 T30 T45 T60 T90
- Pas d’atteinte post-hypophysaire
Hypoglycémie à 0,26 g/l
 Test à l’insuline
Déficit GH:
GH 0.26 0,32 0,34 0,34 0,35
- pic <20 mUI/ml
(mUI/ml)
- Complet <10 mUI/ml
Cortisol 63 Déficit103,66
ACTH:96,72 104,78 142,44
(nmol/l) -pic cortisol<500 nmol/l

Déficit somatotrope, corticotrope, thyréotrope

- Cassure de la courbe de croissance

- Céphalées, troubles visuels
- SPUPD
Attention aux tumeurs cérébrales!!!!

IRM en URGENCE
Si impossible TDM

DIAGNOSTIC: URGENCE THÉRAPEUTIQUE!

Opothérapie substitutive Traitement de la tumeur

Déficit antéhypophysaire multiple
 Hydrocortisone 10mg/m²/j
lié à une tumeur cérébrale  L-thyroxine: 3µg/kg/j
 Chimiothérapie « gliome de bas
grade »

Surveillance
Quelle prise en charge?  Suivi et surveillance rapprochés (/1 mois puis/ 3 mois)
 En oncologie pédiatrique: traitement eficacité/ ESI
 En endocrinologie pédiatrique:
 Clinique:Taille, Poids, signes d’hypo/ hyperThyroidie, signes d’insuffisance surrénale
 Hormones:T4l, cortisol (-)
 Autre atteinte (Diabète insipide?)

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Evolution IRM
normale
Evolution IRM
normale

S1P1 S1P1

Minirin Minirin
E2 E2

RXT RXT
HC, HC,
LTX LTX
ChimioT ChimioT A 15 ans
Elle est très
gênée par sa
taille!
Quelle CAT?

Peut on prescrire de l’hormone de Peut on prescrire de l’hormone de

croissance à un enfant qui a eu une croissance à un enfant qui a eu une
tumeur cérébrale? tumeur cérébrale?

Non c’est formellement contre-indiqué Non c’est formellement contre-indiqué

Non car elle sera inefficace Non car elle sera inefficace
Oui, il n’y a aucune risque Oui, il n’y a aucune risque
On peut le faire en respectant certaines conditions On peut le faire en respectant certaines conditions
Il n’y a pas de données suffisantes pour répondre à cette Il n’y a pas de données suffisantes pour répondre à cette
question question

Risque de
progression/recurrence de
tumeur cérébrale non lié au tt
GH
RR:0.44 (IC (0.39-0.56)
Risque diminué si gliome

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IRM
normale
S3P3

S1P1
GH Gh à très faible
Minirin
dose: 0,015
E2
mg/kg/j
RXT
HC,
LTX
ChimioT

MELISSA, 6 ANS
EXAMEN CLINIQUE

A 6 ans 3 Mois
 Poids: 15 kg (-2,25 DS)
 Taille:106 cm (-1,96 DS)
 IMC:13,3 (–1,46 DS)

CAS N°3  Examen somatique normal

 PA=90/50 mmHG
 Dysmorphie?

MELISSA, 6 ANS QUELLES EXPLORATION EN PREMIÈRE

EXAMEN CLINIQUE INTENTION?

 Rien elle est sur -2 DS  à surveiller dans 6 mois

 L’âge osseux
 Rechercher un syndrome de malabsorption et une maladie cœliaque
 Rechercher une insuffisance rénale chronique
 Faire un caryotype sanguin
 Faire un test de stimulation de la GH
 IGF1
 T4l, TSH

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QUELLES EXPLORATIONS EN PREMIÈRE

MELISSA, 6 ANS
ADRESSÉE POUR RETARD DE INTENTION?
CROISSANCE

 Rien elle est sur > -2 DS  à surveiller dans 6 mois

 L’âge osseux
 Croissance
 Rechercher un syndrome de malabsorption et une maladie cœliaque
 Bon développement psychomoteur
pour l’âge  Rechercher une insuffisance rénale chronique

 Pas d’ATCD particulier  Faire un caryotype sanguin

 Pas d’otite, pas de malformations  Faire un test de stimulation de la GH
 Pas de céphalées, pas de troubles visuels  IGF1
 T4l, TSH

En première
DEVANT UN RETARD DE CROISSANCE intention en
QUELLES PATHOLOGIES? l’absence
d’orientation
EXPLORATION INITIALE
QUELLES EXPLORATIONS?
Exploration Maladie à rechercher Générale Endocrinienne
NFS,VS, Ferritine Anémie, Infections, AJI, maladie chronique inflammatoire
 NFS:  Age Osseux: 5 ans (AC: 6 ans 3Mois)
Ca, Ph, PAL, PTH Anomalies du métabolisme phosphocalcique, Rachitisme,  GB:12800
PHP  Hb:12.9 g/dl  IGF1: 77 ng/ml (50-286)
Protidémie, albuminémie, cholestérol, TG, glucose Malabsorption  PLT: 282  T4l: 18 pmol/l (10-24)
 Ferritine: 14,7ng/ml, Fer sérique: 39.07 µg/dl
IGA antitrans-glutaminase, IGA totales Maladie cœliaque  TSH: 5 µUI/ml (0,5-4,5)
 GAJ:0,91 g/dl
Ionogramme, Urée, Créatinine Maladie rénale chronique  Urée:0,22 g/l, Créat:04 mg/l  ATPO: 10UI/l (< 50)
 Ca:88 mg/l, Ph: 42 mg/l, PTH: 35 mg/l
Ph, GDS Tubulopathie  NA:138 nmol/l K: 4,3 meq/l
Urines: Ph, glucose, Protides, Sang Maladies rénales
 Chol: 1,45 g/l, TG: 1,50g/l
TSH, T4l Hypothyroïdie
 Prot: 71 g/l
IGF1 Déficit en Gh ou résistance GH
 IGA antitransglutaminase négatifs
Oostdijk, W, et al Horm Res 2009;72:206–217
Caryotype (filles) Syndrome de Turner

QUE PRÉSENTE CETTE PETITE FILLE? QUE PRÉSENTE CETTE PETITE FILLE

 Rien, tout est correct

 Rien, tout est correct
 Un déficit en GH
 Un déficit en GH
 Une maladie cœliaque
 Une maladie cœliaque
 Une pseudo-hypoparathyroidie
 Une pseudo-hypoparathyroidie
 Une hypothyroïdie périphérique compensée, elle doit recevoir un traitement par
 Une hypothyroïdie périphérique compensée, elle doit recevoir u traitement par L-
L-Thyroxine Thyroxine
 Une thyroïdite à surveiller
 Une thyroïdite à surveiller

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COMMENT COMPLÉTER L’EXPLORATION?

 Par une échographie de la thyroïde

 Par des radiographies du squelette
 Rechercher le syndrome de Turner
 Par une scintigraphie au tc99m
chez toutes les filles avec signes
 Par un test de stimulation de la GH évocateurs  Chez les filles, le Syndrome de
Turner doit être éliminé avant
 Par un caryotype Sanguin  Rechercher le Syndrome de
d’effectuer des tests de stimulation
 Par une FISH avec sonde centromère du X?
Turner chez toutes les filles avec
à la recherche de GHD si le
retard de croissance ou retard
diagnostic de ce dernier n’est pas
pubertaire même en l’absence
très probable
de signes cliniques autres

LE SYNDROME DE TURNER
CARYOTYPE

Définition du syndrome de Turner

 Individus de phénotype féminin
 Caryotype contient :
 46 XX (18), 45,X (01)  Un chromosome X

Soit 5,26% des cellules :45,X  et l’absence complète ou partielle du second chromosome X
 Avec une ou plus manifestations clinique du syndrome de Turner
 Melissa a-t-elle un syndrome de Turner?  Sont exclues:
 les filles avec délétion distale du Xq24 (IOP)
 Les femmes de plus de 50 ans avec une mosaïque <5% de 45,X
 (avant 50 ans, pas de limite/% de monosomie (5%))

C.H Gravholt et al EJE 2017

FORMULES CHROMOSOMIQUES DANS LE

SYNDROME DE TURNER
CARYOTYPE

 46 XX (18), 45,X (01)

 Soit 5,26% des cellules :45,X
 Melissa a un syndrome de Turner!

C.H Gravholt et al EJE 2017

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DIAGNOSTIC PRÉCOCE
CIRCONSTANCES DIAGNOSTIQUES PÉRIODE ANTÉNATALE

 Echographie fœtale
 Hygroma kystique du cou (à partir du 2ème trimestre)
 Rarement RCIU ou anomalies morphologiques
 membres courts et brachycéphalie,
 anomalies urologiques et cardiologiques.
 Diagnostic prénatal (caryotype fœtal /biopsies de villosités
choriales)
 10 % des anomalies chromosomiques dépistées
 99% FCS
Gravholt et al, BMJ 1996

QUELLE EST LA CARDIOPATHIE CONGÉNITALE

DIAGNOSTIC À LA LA PLUS FRÉQUENTE DANS LE SYNDROME DE
NAISSANCE TURNER?

 Syndrome de Bonnevie Ullrich

 RCIU  Tétralogie de Fallot
 Ptérygium Coli
 CIA
 Œdème des mains et pieds
 CIV
 Cardiopathie congénitale
 Coarctation de l’Aorte (pouls faiblement  Coarctation de l’aorte
perçus)
 Bicuspidie Aortique
 Bicuspidie aortique?
 Malformation rénale
 Retour veineux pulmonaire anormal

ATTEINTE CARDIAQUE DANS LE SYNDROME DE

TURNER

 1/3 des patientes

 Malformations congénitales (cœur
gauche)
 BicuspidieAo, CoA, hypoplasie du Cœur G,
Anomalie du retour veineux pulmonaire
 Conditions cardiovasculaires (HTA…)
 Fragilité de la paroi Aortique avec allant jusqu’à
Complications graves : Dissection aortique
 6 cas /100 000 population générale/ an
 36/100 000 Turner syndrome/ an
 Dépistage surveillance adaptée jusqu’à l’âge
adulte
Gravholt CH, Cardiology of the Young, 2006
 Morbidité et Mortalité++++ Bondy C, Current Opinion in Cardiology, 2008
Gravholt CH (2005), Nat Clin Pract Endocrinol Metabol

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ATTEINTES DU SYNDROME DE TURNER

C.H Gravholt et al EJE 2017

http://trialx.com/curetalk/wp-
content/blogs.dir/7/files/2011/05/diseases/Turner_Syndrome-1.jpg

Quand penser au syndrome de Turner et QUELLE PRISE EN CHARGE?

faire un caryotype PRINCIPES

 Traitement du déficit statural dès que possible

 Traitement de l’insuffisance gonadique, à l’âge le
plus proche possible de la puberté
 Dépistage et surveillance des Malformations,
facteurs de morbidité et mortalité
 Accompagnement des patientes jusqu’à l’âge adulte-
Transition
→ Vie « la plus normale et épanouie possible »

PRISE EN CHARGE DES FILLES ATTEINTES DU SYNDROME DE

TURNER À L’ÂGE PÉDIATRIQUE MULTIDISCIPLINAIRE
Dépistage anomalies
métaboliques
Traitement Traitement de Dépistage des
Endocrinologie (Glucides, Lipides,
de la petite l’insuffisance différentes
pédiatrique Minéralisation osseuse)
taille gonadique atteintes
Surveillance et Surveillance
Cardiologie pédiatrique chirurgie d’une Dépistage Sport?
du diamètre
chirurgie cardiaque malformation HTA
de l’Aorte
cardiaque
Dépistage des troubles
Psychologue Evaluation QI et autres d’apprentissage etc…

Traitement OMA,
ORL Dépistage et surdité OSM, drains

Ophtalmo Dépistage et prise en

/Stomato/orthopédie charge!

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CONCLUSION

 Examen clinique!
 Courbe de croissance!
 Vitesse de croissance!
 Examens hiérarchisés

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