Le priapisme

Objectifs :

 Définir le priapisme
 Expliquer le mécanisme de survenue du priapisme
 Citer les différents types de priapisme
 Décrire les signes cliniques du priapisme
 Citer quelques étiologies du priapisme
 Donner quelques éléments d’orientation par rapport au traitement du priapisme.
1. Généralités
1.1 Définition
C’est une érection douloureuse, anormalement prolongée, irréductible, survenant en dehors de
toute stimulation sexuelle ou prolongeant une stimulation sexuelle et n’aboutissant pas à une
éjaculation.

1.2 Intérêt
 Urgence
 Prise en charge précoce
 Evolution possible vers l’impuissance sexuelle

1.3 Rappel anatomique

Le pénis est composé de 3 types de corps érectile :
 Le gland qui est un organe sensitif
 Le corps spongieux, organe vasculaire qui supporte le gland et lui apporte le sang nécessaire
à son expansion
 Les corps caverneux paires qui sont les tuteurs ou guides ou du gland, leurs rigidités
permettent l’intromission du gland. Ce sont les vrais supports de l’érection.
Chaque corps caverneux est entouré par une enveloppe rigide appelée albuginée.
A la coupe, ils sont constitués d’une multitude d’alvéoles qui sont des vaisseaux sanguins et chaque
alvéole est maintenue fermée au sang par un tissu musculaire lisse.
Les muscles ont une innervation autonome :
 sympathique qui entraine leur contraction donc leur fermeture au sang (c’est la flaccidité)
 parasympathique qui entraine un relâchement du muscle lisse donc l’ouverture des
capillaires sinusoïdes
Lors de l’érection, le parasympathique entraine un relâchement des muscles lisses, le sang pénètre
alors dans les alvéoles ou capillaires sinusoïdes, c’est la tumescence. Lorsque les alvéoles sont bien
remplies, l’inextensibilité de l’albuginée entraine la rigidité et bloque ou ralentit le retour veineux par
compression de la veine dorsale profonde du pénis.

1.4 Physiopathologie
On distingue deux types de priapisme :
 Le priapisme de stase ou de bas débit lié :
- un ralentissement voire arrêt du sang dans les corps caverneux ;
- une paralysie des fibres musculaires lisses entourant les sinusoïdes.
La distension prolongée entraine un arrêt du flux artériel, une anoxie tissulaire, une ischémie, une
libération des facteurs de l’inflammation entrainant un œdème qui aggrave à son tour la stase. Au
bout de 6heures d’évolution, le risque de fibrose des fibres musculaires est important avec possibilité
d’impuissance sexuelle malgré le traitement.
 Le priapisme de haut débit, dû à une fistule artério-caverneuse ou artério-veineuse, ici c’est
l’apport sanguin qui est beaucoup supérieur aux capacités d’évacuation des veines du pénis.
Il n’ya pas d’anoxie tissulaire ni d’évolution vers l’impuissance sexuelle.

2. Diagnostic
2.1 Diagnostic positif
2.1.1 Priapisme de bas débit ou priapisme de stase
- Erection douloureuse permanente en dehors de tout désir sexuel ou prolongeant un
désir (prise de médicament érectogène).
- Douleur intense au niveau de la verge irradiant vers l’ischion.
- Survenue au cours du sommeil, pendant une masturbation ou après un rapport sexuel.
- L’interrogatoire précise l’heure de début, les circonstances de survenue (prise de
médicaments), les traitements déjà reçus, la compréhension psychologique du patient,
les antécédents (drépanocytose, leucémie etc.), les traitements médicaux en cours pour
d’autres affections.
A l’examen physique, la verge est tendue, très douloureuse avec un début d’œdème, elle est noirâtre
sur peau claire. Le gland est souple indolore il participe peu ou pas à l’érection. Le pouls pénien est
peu ou pas perçu (le pénis ne bas pas comme dans une érection normale), la veine dorsale
superficielle est présente et normale. On peut noter parfois une dysurie voire une rétention aiguë
d’urines.
Les examens complémentaires ne sont pas indispensables au diagnostic positif. Dans le doute, on
peut faire :
- Echographie doppler du pénis qui dans le priapisme de bas débit objective un débit
sanguin faible ou inexistant.
- Les gaz du sang pénien qui montre, une hypoxie, une hypercapnie, une acidose.
- Les autres examens : la NFS, l’électrophorèse de l’hémoglobine, le myélogramme,
entrent dans le cadre de la recherche étiologique.
Non traitée, l’évolution se fait vers la détumescence avec fibrose des muscles lisses et
impuissance sexuelle. Traitée tardivement, le risque d’impuissance sexuelle est toujours présent.
Traitée tôt, le risque est la récidive.

2.1.2 Priapisme de haut débit

C’est une érection anormale par la durée. La douleur est minime et il n’y a pas de désir
sexuel. L’interrogatoire recherche un traumatisme de la verge ou du périnée, une chirurgie de
revascularisation
A l’examen physique, tous les corps érectiles sont tendus y compris le gland, il n’ya pas
d’œdème le plus souvent, le pénis est pulsatile, la veine dorsale superficielle du pénis est aussi tendu
et l’on peut y percevoir parfois un pouls (d’habitude, les veines ne battent pas).
L’echodoppler objective un flux sanguin normal voire augmentée, elle peut aussi objectivée
la fistule artério-veineuse souvent responsable de ce type de priapisme.
A la ponction des corps caverneux, le sang est rouge vif contrairement au sang du priapisme de stase
et les gaz du sang sont normaux.
Tant que la fistule persiste, l’évolution se fait rarement vers la détumescence mais ce type de
priapisme n’affecte pas l’érection future car il n’y a pas d’anoxie donc pas d’ischémie ni de fibrose
des muscles lisses du pénis.

2.1.3 Autres types de priapisme

Il s’agit du priapisme partiel généralement de stase n’affectant qu’un corps caverneux d’origine
souvent traumatique ou tumorale.
Le priapisme de l’enfant surtout dû à des maladies hématologique (priapisme de stase).

2.2 Diagnostic différentiel

- L’érection prolongée : une érection de 2 heures est suspectes, à partir de 3heures il faut
consulter, le risque de fibrose musculaire existe au delà de 6 heures. Une érection sans la
participation du gland quelque soit la durée de l’érection est un priapisme.
- La prothèse pénienne chez un patient inconscient.
- Faux priapisme par envahissement des corps caverneux par une tumeur de voisinage.

2.3 Diagnostic étiologique

4 groupes étiologiques selon Hinman : mécanique, neurogène, iatrogène, idiopathique.
 Mécanique : 4 principales causes :
- Hématologiques (drépanocytose, Leucémies, polyglobulie de Vasquez, thrombocytose) ;
- Vasculaires (phlébites, traitement anticoagulant) ;
- Néoplasique (cancer de la verge, de la vessie, du testicule) ;
- Traumatique (trauma du périnée surtout, priapisme de haut débit).
 Neurogène : 3 principales causes :
- Centrales (pendaison, TCE et traumatisme médullaire, tumeur cérébrale cérébelleuse ou
médullaire, les myélites, la sclérose en plaque) ;
- Périphériques (corps étranger urétral, accident endoscopique) ;
- Toxique (neuroleptique, alpha bloquant, marijuana, cocaïne l’alcool).
 Iatrogène :
- Injection intra caverneuse ;
- Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (viagra) ;
- Priapisme secondaire à la chirurgie de revascularisation (haut débit).
 Idiopathique, aucune cause n’est retrouvée, constitue environ 50% des cas.

3. Traitement
Le traitement a pour buts de :
- Soulager la douleur par une détumescence rapide ;
- Préserver la fonction érectile ;
- Traiter l’étiologie pour éviter la récidive.
3.1Traitement symptomatique du priapisme
3.1.1 Les petits moyens (règle d’hygiène) Effort physique, montée d’escalier, marche, douche froide.
3.1.2 Moyens médicamenteux
 - injection locale de médicaments vasoconstricteurs ( phéniléphrine, éphédrine, étiléfrine ou
effortylR etc.)
- administration oral d’alpha stimulant ( terbutaline noréphedrine effortyl).
- Ponction lavage des corps caverneux.
3.1.3 Traitement chirurgical
 Pour le priapisme de stase, le principe est de donner une autre voie de drainage au corps
caverneux.
Il peut s’agir d’une communication entre le corps caverneux obstrué et le corps spongieux
qui draine bien.
Cette communication peut se faire au niveau du gland c’est les technique d’Ebbehj, de
Winter ou d’Alghorab.
Elle peut se faire au niveau de la partie proximale du pénis c'est-à-dire la base du pénis, c’est
la technique de Quackles.
Elle peut enfin se faire entre la base du corps caverneux et la veine saphène détournée de sa
fonction initiale, c’est la technique de Grayhack.
 Pour le priapisme de haut débit, on peut faire :
- une embolisation sélective ou supra sélective de l’artère en communication avec le corps
caverneux.
- une ligature vasculaire de l’artère responsable du priapisme de haut débit.
3.2 Autres traitements
La réhydratation, les anti inflammatoires, les antalgiques, l’oxygénothérapie, la transfusion sanguine,
la chimiothérapie, l’alcalinisation du sang peuvent être utilisés en fonction du diagnostic étiologique
(drépanocytose, leucémie, polyglobulie etc.)