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CFU 2018

ITEM 48 : PATHOLOGIE GENITO‐SCROTALE 
 
TORSION DU CORDON SPERMATIQUE 
Torsion du cordon spermatique = généralement dans sa portion intra‐vaginale, par insertion anormalement haute de la 
vaginale (torsion du cordon spermatique autour de son axe), fréquemment bilatérale, plus rarement supra‐vaginale (néonatal) 
‐ Préférentiellement aux pics d’activité hormonale (nourrisson et adolescent de 12‐18 ans), rare > 40 ans 
‐ Ischémie artérielle du testicule irréversible après 6h + œdème testiculaire  urgence chirurgicale 
 Toute douleur testiculaire unilatérale brutale est une torsion testiculaire jusqu’à preuve du contraire chez un enfant, 
adolescent ou adulte jeune 
‐ FdR : ‐ Traumatisme testiculaire 
            ‐ Antécédent de torsion controlatérale 
            ‐ Circonstance déclenchant : période du réveil, après la douche 
‐ Douleur testiculaire aiguë : intense, continue, unilatérale, avec irradiation inguinale, sans position antalgique, 
possiblement accompagnée de nausées/vomissements 
‐ Examen bilatéral comparatif : ‐ Bourse douloureuse 
                                                        ‐ Testicule ascensionné, rétracté à l’anneau inguinal, horizontalisé 
                                                        ‐ Abolition du réflexe crémasterien  
                                                        ‐ Palpation possible du tour de spire 
                                                        ‐ œdème scrotal unilatéral (très inconstant) 
                                                        ‐ Signe de Prehn négatif (douleur non soulagée au soutènement du testicule) 
Diagnostic 

‐ Infection urinaire : fièvre (fébricule possible en cas de nécrose) BU, écoulement urétral, TR 
Eliminer les 
‐ Orifices herniaires libres, abdomen souple et non douloureux 
diagnostics 
‐ Testicule controlatéral normal  
différentiels 
 Echographie indispensable au moindre doute 
‐ La Chirurgie ne doit être retardée par aucun examen complémentaire dès lors qu’il existe une 
suspicion de torsion spermatique 
‐ En cas de doute il faut réaliser une exploration chirurgicale 
‐ Echographie doppler peut être faussement rassurante (faible sensibilité et spécificité) 
Echographie‐ ‐ Elle est principalement prescrite pour éliminer les diagnostics différentiels en cas de douleur 
Doppler  scrotale évoluant > 24h 
testiculaire  ‐ En urgence, elle ne doit jamais retarder la prise en charge chirurgicale 
‐ Spire de torsion en région inguinale (signe du tourbillon) 
‐ Hyper‐vascularisation du cordon 
‐ Testicule : ascensionné, hétérogène, hypoéchogène, diminution de la vascularisation en Doppler, 
voire absence de vascularisation si forme très serrée 
Torsion vue  ‐ Atténuation des douleurs après nécrose : signes inflammatoires locaux ± fébricule 
tardivement ‐ Evolution : nécrose aseptique avec atrophie progressive ou fonte purulente du testicule
Forme atypique 

‐ Douleur testiculaire unilatérale, spontanément résolutive, récidivante 
Episode de 
‐ Testicule hypermobile en dehors des douleurs   
subtorsion  Risque de vraie torsion : orchidopexie préventive
Torsion sur testicule  ‐ Douleurs inguinales ou abdominales, pouvant faire évoquer une appendicite aiguë  
cryptorchidique ‐ Bourse homolatérale vide ++
‐ Douleur moins vive 
‐ Palpation d’une boule douloureuse au pôle supérieur du testicule 
Torsion de l’hydatide 
‐ Mise en évidence par transillumination 
sessile de Morgani  ‐ Préservation du réflexe crémasterien  
‐ Traitement : AINS 
DD 

‐ Hernie inguino‐scrotale étranglée : signes digestifs associés (syndrome occlusif)  urgence chirurgicale 
‐ Cancer du testicule : nécrose ou hémorragie intra‐tumorale  exploration par voie inguinale au moindre doute 
‐ Traumatisme testiculaire : contexte évident 
‐ Orchi‐épididymite aiguë : FdR (rapport sexuel à risque, IST), fièvre, SFU, écoulement urétral, urines troubles, BU +  
‐ Orchite isolée : orchite ourlienne (contage ourlien, parotidite), orchite sur purpura rhumatoïde 
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 Urgence chirurgicale : prise en charge nécessaire dans les 6h suivant le début de la douleur 
‐ Tentative de détorsion manuelle : à visée antalgique exclusivement, systématiquement associée à une chirurgie 
‐ Mise en condition : à jeun, VVP, bilan pré‐op, autorisation parentale, info sur les risques (orchidectomie, hypofertilité) 
TTT 

‐ Voie d’abord scrotale (sauf en cas de doute avec une nécrose intra‐tumorale : voie inguinale) 
‐ Détorsion : ‐ Bonne recoloration : ‐ Orchidopexie 
Chirurgie                         ‐ Mauvaise recoloration : ‐ Orchidectomie avec histologie systématique 
                                                                     ‐ Pose de prothèse testiculaire dans un 2nd temps 
‐ Orchidopexie controlatérale systématique (dans le même temps ou 2nd intervention) 
 
 
 

PHIMOSIS 
= Sténose fibreuse de l’orifice préputial : physiologique jusqu’à 4 ans  
‐ Chez l’adulte : lichen scléro‐atrophique (diabétique, sujet âgé)  
‐ Balanoposthite : inflammation du gland et du prépuce  soins locaux (bains d’antiseptique) 
‐ Poche préputiale gonflée d’urine les des mictions, déviation du jet mictionnelle 
= Striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano‐préputial, avec formation d’un œdème du 
Complication 

prépuce et du gland  risque d’ischémie artérielle avec nécrose du gland 
‐ FdR : ‐ Sur phimosis : décalottage forcé 
Para‐             ‐ Sans phimosis : 1er rapport sexuel avec oubli de décalottage, absence de recalottage après SAD 
phimosis  ‐ Réduction manuelle (possible dans la majorité des cas) : après prémédication, compression du 
gland et du prépuce ( œdème)  pression continue sur le gland avec les 2 pouces  bascule 
TTT 
de l’anneau préputial vers l’avant 
‐ Si échec : posthectomie en urgence 
‐ Aucun traitement avant 2‐3 ans 
Chez l’enfant  ‐ En 1ère intention : libération des adhérences sous AL ou par application de dermocorticoïdes  
TTT 

‐ TTT chirurgical > 5‐6 ans si échec du traitement local : plastie de prépuce ou posthectomie 
Chez l’adulte  ‐ TTT d’emblée chirurgical (plastie ou posthectomie) si infections à répétition ou gêne importante 
 

 
CRYPTORCHIDIE 
= Anomalie de migration embryologique du testicule : arrêt de migration sur le trajet normal, généralement unilatérale (90%) 
‐ La présence des 2 testicules en position normale est recherchée à la naissance, surtout chez les prématurés 
 La majorité des testicules cryptorchides descendent dans la 1ère année de vie 
‐ A différencier de l’ectopie : testicule en dehors du trajet physiologique de migration 
‐ Palpation impossible du testicule dans le scrotum, parfois palpable à l’orifice inguinal 
‐ Evaluer le volume du testicule et rechercher une hypertrophie controlatérale compensatrice 
Diagnostic 

‐ Si bilatérale : rechercher un hypospadias ou un micropénis (ambiguïté sexuelle)  bilan hormonal en urgence : 17‐
OH‐progestérone, testostérone, INSL3 (cellules de Leydig), AMH, inhibine B (cellules de Sertoli), FSH, LH 
‐ Localisation du testicule : ‐ Echographie ou TDM abdomino‐pelvienne si testicule non palpable 
                                                ‐ Laparoscopie abdominale exploratrice si explorations radiologiques négatives 
DD  ‐ Testicule oscillant (chez l’enfant) : testicule très mobile, abaissement manuel facile et sans tension 
‐ Cancer du testicule (RR = 30‐40, non diminué par l’abaissement testiculaire) : surveillance et diagnostic difficile 
Risques 

‐ Torsion du cordon spermatique méconnue 
‐ Infertilité (température abdominale non adaptée) si cryptorchidie bilatérale et abaissée tardivement 
‐ Hernie inguinale souvent associée (persistance du canal péritonéovaginal) 
 A partir de 1 an seulement 
Chirurgie (= référence) : information sur le risque de récidive, de lésion du canal déférent et d’atrophie testiculaire 
‐ Testicule cryptorchide palpable : abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale 
TTT 

‐ Testicule non palpable : laparoscopie exploratrice : ‐ Orchidectomie si testicule atrophique 
                                                                                                ‐ Abaissement en 1 temps (si bas situé) ou 2 temps sinon  
 Le traitement hormonal par injection intramusculaire d’hCG n’est plus recommandé chez l’enfant < 4 ans 
 

 
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VARICOCELE 
= Dilatation variqueuse des veines spermatiques : atteinte le testicule gauche dans 90% des cas 
Incidence de 20 à 40% dans la population hypofertile (hyperthermie testiculaire par stase veineuse) 
‐ Pesanteur vespérale, hypotrophie testiculaire, infertilité, gêne esthétique 
Diagnostic 

‐ Examen physique en position debout puis couché : tuméfaction molle en « vers », diminuée en position couchée, 
augmentée après épreuve de Vasalva (expiration forcée à glotte fermée) 
‐ Echographie‐doppler testiculaire : dilatation variqueuse, reflux veineux lors de la manœuvre de Vasalva 
 Toute varicocèle gauche récente doit faire rechercher une tumeur rénale avec thrombose de la veine rénale gauche 
‐ Symptomatique : antalgique si douloureux 
TTT 

‐ TTT radiologique interventionnel (embolisation) ou chirurgical (ligature de la veine spermatique) si douleur, gêne 
esthétique importante, hypofertilité ou hypotrophie testiculaire 
 
HYDROCÈLE VAGINALE 
= Accumulation de liquide dans une poche cloisonnée, intra‐vaginale et à l’extérieur du testicule 
‐ Chez l’enfant : hydrocèle communicante due à la persistance du canal péritonéovaginal 
‐ Chez l’adulte : ‐ Idiopathique (majorité) : sécrétion excessive de liquide par la vaginale 
                            ‐ Réactionnelle : ‐ Orchi‐épididymite 
                                                          ‐ Torsion du cordon spermatique 
                                                          ‐ Traumatisme testiculaire 
                                                          ‐ Cancer du testicule 
‐ Gêne à type de pesanteur (et esthétique) 
Diagnostic 

‐ Augmentation de volume de la bourse, indolore, transilluminable 
‐ Caractère communicant chez l’enfant : majoré par la position debout, possibilité de chasser le liquide par pression 
‐ Echographie scrotale = examen de référence si doute diagnostique : lame d’épanchement dans la vaginale et extra‐
testiculaire, échogène ± cloisons si chronique (cristaux de cholestérol), recherche de pathologie sous‐jacente 
‐ Fermeture spontanée possible jusqu’à 12‐18 mois 
Enfant 
‐ Traitement chirurgicale par voie inguinale après 12‐18 mois : ligature du canal péritonéovaginal 
TTT 

‐ Traitement chirurgical si hydrocèle idiopathique gênant : incision scrotale, évacuation de l’hydrocèle, 
Adulte  résection ou plicature de la vaginale (technique de Lord) 
‐ Traitement étiologique si hydrocèle réactionnel  
 
 
TUMEUR DU PENIS 
‐ Tumeur maligne rare : carcinome épidermoïde 
‐ Néoplasie intra‐épithéliale est la lésion pré‐cancéreuse la plus fréquente : érythroplasie de Queyrat si elle est localisée sur le 
gland ou prépuce 
‐ Facteurs de risque : infection HPV, inflammation chronique, phimosis, tabagisme 
‐ Signe d’appel : lésion indurée, bourgeonnante ou ulcéronécrotique de la portion distale du pénis 
Diagn
ostic

‐ Diagnostic : biopsie – exérèse chirurgicale 
‐ Cancer lymphophile : évaluation des aires ganglionnaires inguinales indispensable 
‐ Chirurgie conservatrice autant que possible mais adaptée au degré d’infiltration 
‐ Posthectomie systématique si traitement conservateur 
TTT 

‐ Surveillance dépend du risque oncologique déterminé par l’examen de la pièce d’exérèse : simple surveillance ou 
exploration ganglionnaire invasive par technique du ganglion sentinelle voire curage 
 
 
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GANGRENE DE FOURNIER 
= Cellulite nécrosante des OGE et du périnée : germe = anaérobie, E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, streptocoque 
‐ Généralement 2ndr à une infection locale sur un terrain fragilisé (diabète, éthylisme chronique, immunodépression…) : 
fistule anale, abcès périnéal, lésion cutanée… 
‐ Facteurs aggravants : retard de prise en charge initiale, anti‐inflammatoires 
‐ Gêne scrotale, fébricule, œdème/inflammation du périnée ± crépitements sous‐cutanés (si germe anaérobie)  
Dg 

‐ Evolution brutale : apparition et extension des zones de nécrose, fièvre, frissons, AEG 
= Urgence médico‐chirurgicale : pronostic mauvais = 30% mortalité  
‐ Bilan bactériologique : hémoculture, ECBU, prélèvements locaux 
‐ Triple antibiothérapie IV : pénicilline + métronidazole + aminoside 
PEC 

‐ TTT chirurgicale : ‐ Excision/parage des tissus nécrotiques (à renouveler si besoin)  
                                 ± Colostomie et/ou cystostomie de décharge 
‐ Pansements réguliers (toutes les 48‐72h) sous AG itératives 
‐ Reconstruction du périnée et greffe de peau à distance