UE4 – Cours n°20 : Physiologie mictionnels

I. RETENTION URINAIRE AIGUE

Définition : envie présente d’uriner sans y parvenir
Rétention d’urine aigue≠ Anurie (arrêt total de la sécrétion d'urine par les reins)
Diagnostic : caractérise par un globe vésical, douleurs, impossibilité d’uriner
d
Causes : les même que la pollakiurie
Facteur déclenchant : l’hyperdiurèse, fièvre, longs voyages, épices, chirurgie, constipation, médicaments…
A. Prise en Sonde Matériel : Sonde Foley 16 CH, droite, ballonnet gonflé avec de l’eau
charge urétral Technique : différente pour l’homme
homme et la femme (voir ronéo)
Contre indications :
Contres
o Rétrécissement urétral
o Traumatisme
o Prostatite aigue
o chez le jeune garçon
Attention : Laa décision de sondage n’est pas anodine chez l’homme car risque de
sténose de l’urètre existe
Complications :
o Infection urinaire (si asymptomatique, ne pas traiter, on traite que si il y a
des signes ou qu’on
’on envisage de retirer la sonde
sonde, ou faire un autre geste
urologique)
o Prostatite aigue
o Sténose urinaire
En cas de rétention urinaire il faut choisir la sonde SAUF contre indication au
sondage urétral
Après le sondage : surveillance !
o vider progressivement la vessie
o attention au syndrome de levée d’obstacle
o asepsie (sondage clos……)
o poche à changer tous les 15 jours (poche de cuisse/mollet
cuisse/mollet, nuit et jour)
o sonde à changer toutes les 4 à 6 semaines
o pas d’épreuve de clampage
o respecter les germes dans les urines
Cathéter sus Matériel : Cathéter CH10
pubien Technique
echnique : anesthésie locale, utilise un trocart
Attention : il faut bien enfoncer le cathéter sinon il ressort quand la vessie se
videra, ne pas oublier le retrait du trocart. Bien fixer le cathéter sinon il s’enlèvera.
Contres indications :
o absence de globe vésicale
o troubles de la coagulation,
o tumeur de la vessie (risque de piquer dans la tumeur),
o laparotomie sous ombilicale (à cause d’éventuelles brides et adhérence
adhérence)
o hématurie importantes (caillots)
o pontage sus pubien entre 2 fémorales qui passe passe devant l’espace dde la vessie.
B. Bilan  Interrogatoire
 Examen clinique : examen duu méat, de sorganes génitaux externes, gynéco, neuro + TR
 Examen paraclinique : ECBU, échographie de l’appareil ’appareil urinaire, utérographie, TDM, endo-
fibroscopie, bilan urodynamique (si on ne trouve pas la cause)
Bilan urodynamique : on mesure la pression.
o Bas débit + haute pressions mictionnelles = obstacles
o Bas débit + basses pressions mictionnelles
m = hypocontractilité vésicale
o Dysysnergie
ysysnergie vésico-sphinctérienne (atteinte neurologique)
C. Etiologies Homme Femme Enfant (plus rare) Dans les 2 sexes ++
++ o PROSTATE o Sténose du méat o valves de o caillotage vésical
(hypertrophie o Tumeur l’urètre o calcul vésical
bénigne, o gynécologique postérieur o tumeur vésical rectale
cancer, o Prolapsus génital o tumeur o corps étranger urétral
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 prostatite pelvienne, o vessie neurologique
aigue,) sarcome du centrale ou périphérique
o Sténose de sinus o vessie claquée
l’urètre urogénital o dysurie réflexe à
o Maladie du col o urétérocèle pathologie anorectale
vésical prolabée o médicament
(anticholinergique…)

D. Conduite à Cause urologique: Si opérable : chirurgie

tenir Si non-opérable : sonde à demeure (SAD) ou sonde intermittente (SI) ou
prothèse endourétrale
Cause traiter la cause, médicament SAD, SI…
neurologique
II. DYSURIE
Définition : difficulté à uriner, conséquences d’un obstacle organique ou fonctionnels (la dysurie a la même
étiologie que la rétention)
Dysurie extrême aigue = rétention urinaire aigue
Plusieurs modes de présentation:
o Miction à petits jets, parfois goutte à goutte, de durée prolongée, nécessitant des effo efforts de poussée
abdominale
o Méconnue par le patient car d’apparition très progressive
o Masquée par des fuites d’urines : gorgement et non RENgorgement :
incontinence par Regorgement
patient avec globe vésical mais incontinent car surcharge
surcharge de pression dans la vessie donc il y a des
fuites !
En cas de doute, faire une débimétrie (vu dans les cours précédent).
III. INCONTINENCE URINAIRE FEMININE
Définition : Perte involontaire d’urines par le méat urétral à l’origine d’une gène.
A) L’incontinence Caractéristiquess :
urinaire à o fuites en jet (qui peuvent être très puissantes !).
l’effort o Après un effort physique, un éternuement, la toux , la marche
marche, un changement de position.
o Habituellement
abituellement pas la nuit.
o Facilité d’adaptation
’adaptation
Physiopathologie :
o l’hypermobilité
ypermobilité urétrale
o l’Insuffisance
Insuffisance sphinctérienne
Pour faire la différence
diffé entre les deux, il faut faire une MSU (Manœuvre
Manœuvre de Soutènement
Urétral)
Causes :
o le vieillissement,
o la ménopause
o les grossesses/accouchements
grossesses
o une chirurgie pelvienne
o la génétique
o les efforts
forts de poussées à répétition comme la constipation
o certains sports
Attention à l’incontinence
ncontinence masquée
B) Incontinence Caractéristiques : fuite involontaire d’urine accompagnée ou immédiatement précédée d’une
par urgenturie urgenturie (désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner)
d’uriner).
Les contractions vésicales
vés sont involontaire spontanées ou déclenchées (sensorielle
émotionnelle,, réflexe)
Causes (les mêmes que pour la pollakiurie):
pollakiurie)
o Toutes causes d’irritation vésicale (cystite infectieuse, radique, chimique, interstitielle,
carcinome in situ)
o Obstacle (sténose du méat, sténose urétrale, prolapsus génital, intervention dysuriante)
o Maladies neurologiques (SEP, …)
o Sans cause +++++
C) Autres types  Incontinence
ontinence urinaire mixte (incontinence
( d’effort + d’urgenturie)
urgenturie)
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  Incontinence urinaire permanente
 Incontinence double (incontinence
( urinaire + anale avec gaz et selles
selles)
 Fistule vésico-vaginale
vésico ou urétéro vaginale : perte
erte d’urines permanente par le vagin
(souvent
vent post obstétricale ou chirurgicale)
chirurgicale
D) Conduite à Déterminer le type
tenir Evaluer le retentissement
Examen clinique et paraclinique
IV. TROUBLES SEXUELS
Priapisme Erection permanente,
permanente douloureuse,, sans objet et indépendante dde toute libido
Impuissance sexuelle = Incapacitécité d’obtenir et ou de maintenir une érection pour pepermettre une activité sexuelle
Dysfonction érectile satisfaisante (>3 mois)
Trouble de la libido iminution du désir sexuel
Diminution
Troubles de  Ejaculationlation précoce : Ejaculation survenant plus tôt que souhaité, avant ou
l’éjaculation rapidement après l’intromission, à l’origine de frustration d’1 et/ou 2 partenaires
 Ejaculation retardée
 Ejaculation rétrograde = le sperme reflue dans la vessie
 Anéjaculation
Anorgasmie Absence
bsence d’orgasme
V. ANOMALIES DU SPERME
Azoospermie Pas de spermatozoïde dans le sperme
Oligozoospermie Moins de 15 000 000 de spermatozoides/ml de sperme
Asthénozoospermie Moins de 40% de spermatozoïdes mobiles dans le sperme
Tératozoospermie Moins de 15% de spermatozoïdes normaux dans le sperme
Oligo-asthéno-tératozoospermie (OAT) Tout est cumulé
VI. DOULEURS DE BOURSES
A) Douleurs aigue : Toute douleur de bourse aigue non fébrile,, chez un enfant ou homme jeune doit
La torsion du conduire à unee exploration chirurgicale en urgence
testicule Elle consiste en la torsion du cordon spermatique, c’est une urgence diagnostic +++
Physiopathologie :
• Fréquence : 1/4000 +++
• La torsion se fait dans la portion intravaginale,
intravaginale avec un nombre variable de tour(s) de
spire
• Odème
dème par blocage du retour veineux puis une ischémie testiculaire par arrêt de la
circulation artérielle.
• Destruction
estruction des cellules
cellules germinales puis du testicule évoluant vers l’atrophie testiculaire
ou l’abcédation et la fistulisation
Douleur :

o Siège: bourse
o Irradiation:
Irradiation Inguinale, Fosse iliaque
o Intensité: très intense
o Chronologie: début brutal, parfois après un effort ou un trauma
o Signes associés:
associés Nausées, vomissements
Examen clinique :
o Très difficile du fait de la douleur
o Ascension du testicule
testic
o Abolition du réflexe crémastérien
o bourse augmentée de volume, hydrocèle
o Palpation de la spire de torsion
Terrain :
o Enfant
o Homme jeune
o notion d’épisode de douleurs de bourses spontanément résolutives à l’interrogatoire
Intervention en urgence +++ Aucun examen xamen complémentaire nécessaire
nécessaire+++
(Exceptionnellement
Exceptionnellement Echographie doppler) :

o Exploration (incision, observation)

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 o Détorsion
o Evaluation (se recolore, reste noir…)
o Orchidopexie bilatérale (fixation du testicule)
o Parfois orchidectomie quand pas récupérable (il faut prévenir le patient avant)
Diagnostic différentiel : (voir ronéo pour les caractéristiques)
o Torsion d ’Hydatide
o Orchiépididymite aiguë
o Traumatisme : Attention ; lésions peut être minimisé par l’échographie !
o Gangrène de Fournier
B) Douleur Généralement idiopathiques, peut être aussi varicocèles, neuropathie des nerfs ilio-
chronique inguinal/génito-fémoral, hernie discale L1-L2
1) Idiopathique Proportion importante, souvent entre 35 et 40 ans
Douleur :
o Siège: scrotale, uni ou bilatérale
o Irradiations: +/- aine, périnée, dos, jambes
o Intensité: souvent modérée
o Chronologie: continue ou intermittente
o Facteur aggravant: spontanée ou exacerbée par les activités
physiques ou le contact
2) Varicocèle Dilatation orthostatique des veines du cordon spermatique secondaire à
un reflux veineux rénospermatique
Variocèle primitive  Très fréquent (environ 20 % des hommes),
surtout à gauche (99%de la veine rénale gauche vers la veine
spermatique gauche)
Variocèle secondaire  Tumeur du rein
Examen clinique : une gène, une pesanteur mais le plus souvent
asymptomatique, associé souvent problème spermatique (Infertilité,
oligo-asthénospermie)
A l’examen physique : tuméfaction molle, une serpigineuse, au dessus
du testicule en position debout, se majorant en Valsalva
Traitement : Rien sauf si anomalie à l’examen clinique  radiologie
interventionnelle avec embolisation de la veine spermatique et une
chirurgie pour ligaturer la veine spermatique
VII. GROSSES BOURSES
Aigues Chroniques :
o Torsion du testicule o Cancer du testicule
o Orchiépididymite o Hydrocèle
o Hernie inguino-scrotale étranglée o Kyste du cordon
o Traumatisme des bourses o Kyste de l’épididyme
o Gangrène de fournier o Nodule épididymaire
o Œdème idiopathique des bourses o Varicocèle
o Purpura rhumatoïde o Herni inguino-scrotale
o Cellulite, abcès
A) Hydrocèle Définition : épanchement de liquide séreux dans la cavité vaginale de la bourse (bénin)
 Hydrocèle simple : tuméfaction de la bourse, indolore, d’apparition progressive, trans-
illuminable
Traitement : chirurgie par évacuation du liquide et résection/ligature de la vaginale
 Hydrocèle congénital : associé à une hernie inguinale congénitale, volume variable (augmenté
à l'effort et diminué au repos). Une pression de la bourse permet de chasser le liquide vers
l'abdomen = hydrocèle communicant.
Traitement : chirurgie par en traitant l'hernie inguinale par résection du sac et ligature du canal
péritonéo-vaginal.
B) Cancer du Toute masse testiculaire est un cancer du testicule jusqu'à preuve du contraire !
testicule Signe de Chevassu positif : la tumeur testiculaire est séparée de l’épididyme par un sillon
L’échographie permet le diagnostic.

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