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Fiche UE4 Cours 23 : Sémiologie radiologique : Imagerie urinaire

I. Rappels anatomiques
1) Les Reins

Les deux reins mesurent chacun 12 cm environ (+/- 1 cm), soit 1,5 corps vertébral. La taille dépend de l'âge, du
sexe et de la taille du patient. Ils ont une forme de haricot en coupe frontale, ovalaire en coupant par le pôle et en
fer à cheval en coupant par le sinus. Ils ont une triple obliquité : frontale (en bas, en dehors, // psoas), sagittale (en
bas, en avant) et axiale ( en avant, en dedans, angle de 30° avec l'horizontale).

Le rein est composé du parenchyme, du sinus et de l'espace périrénal. Le parenchyme est composé du cortex (1cm
d'épaisseur) et de la médullaire. Le parenchyme est homogène (pas de calcifications) et les contours sont réguliers.
Le sinus rénal est constitué de vaisseaux sanguins et lymphatiques et de graisse. L'espace périrénal est composé de
graisse homogène.

2) La Voie excrétrice

- Voie sup : Les petits calices (environ 12) sont branchés à une papille au niveau de la médullaire. Leur bord
externe est aligné et parallèle au bord externe du rein, sur une ligne artificielle appelée ligne de Hudson.
Ils sont reliés par des tiges calicielles à un grand calice (3 en général : sup, moyen, inf). Les grands calices se
réunissent au niveau du bassinet (pyélon, à la fois intra et extra-sinusal). Il se poursuit par la jonction pyélo-
urétérale et l'uretère.
L'uretère (diamètre moy = 5mm) est composé de 3 segments : lombaire, iliaque et pelvien (se termine par une
portion intramurale en biseau empêchant les reflux).

Critères de normalité : une voie de chaque côté, non dilaté (l'uretère est péristaltique donc toute visibilité continue
est artificielle ou suspecte), position et forme non modifiées, paroi régulière sans image d'addition,
contenu sans lacune, environnement normal.

- Voie inf : vessie, au col de la vessie et urètre

Urètre masculin : urètre post : début col de la vessie, avec urètre prostatique (lacune postérieure = arrivée des
canaux éjaculateurs) et urètre membraneux (en regard du sphincter externe au niveau du bec de la prostate)
urètre ant : plus long, entouré du corps spongieux, avec segment bulbaire (court et large) et segment pénien (se
termine au niveau de la fossette naviculaire)

3) Les Vaisseaux

Le plan veineux passe devant le plan artériel. L'artère rénale droite est rétrocave, la veine rénale gauche passe
devant l'aorte + artères accessoires dans 30% des cas + artères bilatérales dans 10% des cas.

4) Les Surrénales

Forme de pyramide inversée avec 2 jambes post (3-6 mm). Elles mesurent moins de 1 cm en largeur et ont une
hauteur de 4 à 6 cm. Elles possèdent un cortex et une médullaire non discernables. La surrénale droite est rétrocave,
la gauche est inter-aorto-rénale.

II. Bases radiologiques

1) Techniques d'examen

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2) Performances et applications

3) Exemple : Le calcul

ASP : opacité en projection des voies urinaires, écho : hyperéchogénicité avec cône d’ombre postérieure (beaucoup
de zones d'ombres en écho au niveau de l'uretère en situation normale), scanner : hyperdensité

Composition et aspect :
- Calculs radio-opaques (95%): Oxalate de calcium (75%, irrégulier, spiculé, 10,8g/ml, >600 UH), Phosphate
ammoniaco-magnésien (15%, coralliforme, parfois stratifié, hétérogène, 4,1g/ml, >300 UH), Phosphate de calcium
(5%, lisse, homogène, coralliforme (bois de cerf), 22g/ml, >600 UH)
- Calculs radio-transparents (5%): Acide Urique (5%, 1,4g/ml, 150-300 UH), Cystine (1%, 3,7g/ml,300 UH)
Tous les calculs sont hyperdenses en scanner et échogènes en échographie.

4) Injections intravasculaires

Objectifs : rehausser le parenchyme, voir les vaisseaux, rehausser les voies excrétrices et de les opacifier de façon
indirecte, distinguer une possible masse du parenchyme adjacent, mieux caractériser la masse.

Temps vasculaire : rehausser les vaisseaux mais aussi la médullaire

Temps tubulaire : rehausser tout le parenchyme rénal
Temps excrétoire (urographique) : opacification des voies excrétrices

Principaux risques des produits de contraste (consentement et information patient) :

- L'allergie (produits de contraste iodés et gadolinés). Il faut caractériser cette allergie, doser l'histamine et la
tryptase et faire un bilan allergologique. Le principal facteur de risque est la manifestation compatible avec une
allergie lors d’une injection antérieure mais une réaction allergique ne nécessite pas d'avoir déjà été exposé à un
produit de contraste.
- La néphropathie aux produits de contrastes iodés. Les principaux facteurs de risque sont un DFG <
30ml/mn/1.73m2 (seuil revu et abaissé) pour injection IV (faire la créatininémie) et la déshydratation.
- L'hyperthyroïdie non équilibrée (PDC iodés)

III. Techniques radioanatomiques

Technique Indication Limites

Scanner • tumeur du rein : scanner - Irradiation (justifier et

Technique de référence rénal à 3 phases optimiser les protocoles)
L’indication du scanner (complémentarité des temps - Produits de contraste
conditionne le protocole

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cortical et tubulaire)

d’acquisition (dose RX, • hématurie et suspicion de

injection, hyperdiurèse)
- scanner sans injection
- scanner standard injecté
« généraliste »
- scanner rénal : multiphases
- uroscanner : centré sur la
voie excrétrice
tumeur urothéliale :
uroscanner
• problème infectieux :
scanner à 2 temps (sans
injection + tubulaire)
• calcul rénal : sans injection
seul souvent suffisant +
FAIBLE DOSE
iodés : risques
d’hypersensibilité et de
nephrotoxicité
- Complexité des
protocoles (ex : analyse
des reins sur scanner non
ciblé)

Imagerie planaire
Se fait sur un patient couché
Couplée à l'échographie

Grand cliché : de la symphyse Rechercher un calcul : le Faibles sensibilité et

ASP
pubienne jusqu’au pôle couplage à échographie permet spécificité
supérieur des reins. le suivi du calcul.
Incidences antéro-
postérieures : le patient a la
plaque dans le dos.

Les voies d’abord sont

longitudinales et
transversales.
• Rein D : bien visible (en
vue sagittale)
• Rein G : visible (par voie
postérieure ou coronale) - Opérateur-dép
Permet de caractériser le rein
• Uretère : vue très partielle - Durée d’examen
(situation, taille, morphologie,
• Vessie : doit être remplie - Lecture a posteriori
Echo urinaire contours, différenciation
pour être explorée + limitée
parenchymo-sinusale et loge
complément d’analyse par - Vue partielle et limitée
rénale en périphérie)
vue endo. par l’environnement

+ Analyse spectrale
(recherche sténose de l’artère
rénale)
+ Doppler couleur (étude
vascu)

Imagerie multiplanaire
(transversale + sagittale)
- Permet de visualiser la
Patient en décubitus latéral
prostate par voie endorectale
gauche, avec une vessie semi-
Echo prostatique - Recherche de cancer de la
vide (++)
prostate : biopsie prostatique
Via sonde endorectale
écho-guidée.
+ Mesure du volume de la
prostate

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Permet de visualiser les

vaisseaux qui vont au scrotum
Echo scrotale
ainsi que le parenchyme et
l’épididyme.
Limitées :
- C-I au scanner (grossesse,
ATCD d’allergie au produit de
contraste iodé)
Technique de seconde
- Caractérisations
intention
complémentaires du scanner
(analyse rehaussement - Coût
Techniques classiques d’IRM
IRM rein et voies lésionnel, recherche de - Accessibilité
:- T1 et T2 - Technique de
excrétrices composante graisseuse dans - Calcifications ne sont
diffusion- Séquences
les tumeurs mises en pas visibles
dynamiques injectées (en FAT
évidence au scan,
SAT)
caractérisation avancée des
- Séquences optionnelles
kystes suspects)
- Recherche d’une récidive
tumorale

Imagerie
- morphologique : séquence
T2 en axial
- fonctionnelle : sous
IRM prostatique
perfusion avec des séquences
dynamiques pour rechercher
un rehaussement, et des
séquences de diffusion
Technique réservée à une
approche thérapeutique Technique invasive et
Artériographie
Elle n’a plus d’indication coûteuse
diagnostique

Opacification de la voie
excrétrice après une injection
intraveineuse de produit de
Les indications de cette
contraste
technique sont devenues
UIV
exceptionnelles
+ Recherche d'un résidu
mictionnel (remplacé par
l'écho)

• Urétro/Cystographie :
Urétro/Cystographie :
opacification directe de
- analyse de l’urètre :
l’urètre et de la vessie
recherche de sténose, de
(2 Temps: rétrograde et
malformation ou dans les
Opacification directe antérograde)
suites de
• Urétéropyélographie traumatisme
rétrograde (UPR) : geste - recherche de reflux vésico-
chirurgical pour opacifier urétéral
l'uretère

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