UE4 Uro-néphro

Pr Eric DAUGAS
Lundi 26 novembre 15h30/17h30
Ronéotypeur: Nicolas Negrault
Ronéoficheur: Clara Mouton

Cours 13 : Sémiologie néphrologique :

Néphropathies glomérulaires

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 Sommaire

INTRODUCTION 3

I - LES SIGNES RENAUX 3

1- La protéinurie 3

2- L’hématurie 3

3- Autres signes rénaux 4

II- LES SIGNES EXTRA-RENAUX 4

III- LES SYNDROMES GLOMERULAIRES +++ 5

1- Syndrome néphrotique 5

2- Syndrome néphritique aigüe 5

3- Syndrome GNRP (Glomérulonéphrite rapidement progressive) 5

4- Syndrome hématurique 6

5- Glomérulonéphrite chronique 6

IV- PROCEDURE DIAGNOSTIQUE DES NEPHROPATHIES GLOMERULAIRES 6

V- LA BIOPSIE RENALE 7

1- Définition 7

2- Complications possibles 8

3- Contre-indications +++ 9

4- Exemples de résultats de biopsies 9

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 Introduction

Les objectifs de ce cours sont :

-> Connaître la définition et savoir reconnaître les syndromes glomérulaires

– Syndrome néphrotique
– Syndrome néphritique aigue
– Syndrome de GNRP (Glomérulonéphrite Rapidement Progressive)
– Syndrome hématurique
– Syndrome de glomérulonéphrite chronique

-> Connaître les principes, contre-indications et complications de la biopsie rénale

Les néphropathies glomérulaires ont toutes une caractéristique commune : les lésions qui siègent dans le glomérule
ont pour conséquence d’augmenter la perméabilité de la barrière glomérulaire. Par exemple, les protéines comme
l’albumine qui ne passent pas en temps normal peuvent ainsi se retrouver filtrer par le glomérule et donner des
protéinuries.

I - Les signes rénaux

Les signes rénaux amenant au diagnostic de néphropathie glomérulaire sont :

1- La protéinurie

Elle est dite glomérulaire lorsqu’elle composée d’au moins 60% d’albumine, ce qui peut donner des urines
mousseuses lorsqu’elles arrivent dans la cuvette des toilettes. Lors d’une augmentation de la perméabilité de la
barrière glomérulaire due à une néphropathie glomérulaire, l’albumine devient la protéine la plus présente dans les
protéinuries de par son abondance et son poids moléculaire (65kDa) proche du seuil.
Si > 80% d’albumine, c’est une protéinurie glomérulaire sélective
Lors d’une perte de sélectivité, il y a une perméabilité à l’albumine mais également à des protéines de plus haut poids
moléculaire que l’albumine (dû à des « plus gros trous » dans la barrière glomérulaire)

2- L’hématurie

D’origine urologique ou rénale, qui comprend les hématuries glomérulaires.

Elles peuvent être :

- microscopiques : il peut y avoir des déformations des hématies liées à leur

passage à travers la barrière glomérulaire, qui donne lieu à des compressions
qui créent des hernies aux parois des érythrocytes (qualifiés alors
d’acanthocytes). Lors du passage dans les tubes, les hématies peuvent
s’agglomérer en cylindres (l’observation microscopique d’hématies
agglomérées en cylindre est donc un signe de leur passage tubulaire). Cylindres hématiques
- macroscopiques : elles sont totales (les urines sont rouges au cours de toute la
miction) et sans caillots.

Acanthocytes

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 Le plus souvent, une hématurie (micro ou macroscopique) dans les néphropathies glomérulaires est témoin d’une
prolifération endo-capillaire ou extra-capillaire (cf cours 2). Cela témoigne de l’existence d’une néphropathie
glomérulaire proliférative, qui sont les plus agressives car les plus inflammatoires, et de fait c’est un signe de
sévérité voir de mauvais pronostic si le diagnostic n’a pas été fait assez tôt pour soigner, car cela peut évoluer vers
une insuffisance rénale.

3- Autres signes rénaux

- HTA
- Œdème
- Insuffisance rénale

II- Les signes extra-rénaux

Les reins sont souvent les cibles de maladies systémiques. Les signes extra-rénaux qui intègrent une néphropathie
glomérulaire dans une pathologie générale doivent toujours être recherchés car, combinés aux signes rénaux qui sont
assez pauvres, ils permettent d’établir le diagnostic et de déterminer la prise en charge de ces néphropathies. Ils
peuvent être généraux, articulaires, pulmonaires, cutanés, cardiaques…

Exemples :

- Le purpura vasculaire est l’expression cutanée d’une inflammation des petits vaisseaux
dans la peau qui s’exprime par ces grosses plaques rouges, plutôt déclives, infiltrées qui
ne s’effacent pas à la vitro pression.
Ce purpura est synonyme d’une vascularite des petits vaisseaux distaux, or les
capillaires glomérulaires sont des branches de divisions des artères qui en terme de taille
sont les équivalents de ces vaisseaux cutanés. Une inflammation dans les capillaires
glomérulaires donne lieu à des néphropathies glomérulaires prolifératives.

- Ici sur le scanner thoracique on voit un syndrome alvéolo interstitiel bilatéral

qui est l’expression d’une hémorragie alvéolaire. Quand l’atteinte pulmonaire
est associée à une atteinte rénale glomérulaire de type proliférative (donc avec
une hématurie), c’est ce qu’on appelle un syndrome pneumo-rénal =
association d’une maladie pulmonaire aigüe avec une maladie rénale aigüe.
On retrouve dans les maladies possibles la vascularite et maladie de
Goodpasture.

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 III- Les syndromes glomérulaires +++

1- Syndrome néphrotique

Défini par une protéinurie > 3g/j et une hypoalbuminémie < 30g/L.
-> Syndrome néphrotique pur si seulement ces 2 anomalies sont présentes (IR fonctionnelle possible)
-> Syndrome néphrotique impur si en plus de ces anomalies, il y a une HTA, une IR organique ou une hématurie
microscopique

Tableau clinique : Œdème ++

• Blanc, mou, indolore, prend le godet, prédomine aux parties déclives, s’étend parfois aux séreuses
(plèvre, péritoine, péricarde… car hyperhydratation extracellulaire)
• Prise de poids à chiffrer
• Mécanisme : diminution de la pression oncotique et fuite d’eau et de sodium vers le secteur interstitiel

2- Syndrome néphritique aigüe

C’est en général l’expression d’une glomérulonéphrite proliférative endocapillaire.

Définition :

• Début brutal • Hématurie (macroscopique le plus

• Oligurie (<300 mL/24h) souvent)
• Œdèmes • HTA
• Protéinurie glomérulaire • IR modérée

La plus fréquente de ces maladies est la glomérulonéphrite post-infectieuse (cependant elle est de moins en moins
fréquente avec l’utilisation presque automatique des antibiotiques et en particulier de la pénicilline par voie orale
dans le traitement des angines bactériennes).
Suite à ces infections à streptocoques des anticorps anti-streptocoques sont créés, et dans le sang circule donc des
complexes immuns. Ces complexes immuns vont se déposer dans le mesangium des capillaires glomérulaires et y
déclencher une inflammation qui donne lieu à cette glomérulonéphrite proliférative endocapillaire. Le système du
complément est activé, on peut donc observer une hypocomplémentémie (baisse du C3-C4)
Cette maladie apparaît 2 semaines après l’infection (en général l’angine est souvent déjà guérie)

3- Syndrome GNRP (Glomérulonéphrite rapidement progressive)

(à connaître ++ « c’est un grand classique de l’examen »)

Caractéristiques :

• IR aigüe • Hématurie (toujours présente, micro ou

• Protéinurie glomérulaire de débit en règle <1,5 macroscopique)
g/j ou 150 mg/mmol • Pas d’HTA (≠ syndrome néphritique
aigue)

C’est la forme la plus grave des maladies rénales. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique, car elle progresse
vite avec des séquelles irréversibles menant à une insuffisance rénale sévère et définitive, avec des patients dialysés
et transplantés.
C’est une glomérulonéphrite proliférative sévère à prolifération endocapillaire, souvent associée à une
prolifération extra capillaire, le plus souvent causée par des maladies systémiques qui viennent toucher le rein, dont
les vascularites ou la maladie de Goodpasture.

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 4- Syndrome hématurique

Ce sont des épisodes récidivants d’hématuries microscopiques et/ou macroscopiques. C’est une glomérulonéphrite
proliférative chronique qui évolue par poussées.
Elle présente également un lien avec les infections, mais ≠ du syndrome néphritique aigüe, car dans ce cas survient
en même temps que l’infection (pendant l’angine par exemple). Dans ce cas les épisodes hématuriques sont causés
par une glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA = maladie de Berger. (le plus fréquent)

Peut exceptionnellement toucher les sujets jeunes/enfants à cause d’une anomalie du collagène qui compose la MB
glomérulaire. Elle est due à une mutation dans le gène qui code la chaine alpha3 du col 5, porté par l’X (touche le
plus souvent les garçons). Le collagène 5 est aussi présent dans l’oreille ce qui va conduire à une surdité.
= Syndrome d’Alport

5- Glomérulonéphrite chronique

Ce sont les plus fréquentes.

Le suffixe « -ite » ici est un faux-ami, il n’y a pas d’inflammation.

Ce sont des maladies rénales chroniques avec :

• Protéinurie glomérulaire (plus elle est élevée, plus le pronostique rénal est mauvais)
• +/- insuffisance rénale chronique
• +/- hématurie
• +/- HTA (dite secondaire, qui vient compliquer ces maladies glomérulaires

La néphropathie diabétique est la plus fréquente, mais toutes les anomalies glomérulaires possibles rendues
chroniques, comme la néphropathie à dépôt d’IgA, peuvent prendre cette forme.

IV- Procédure diagnostique des néphropathies glomérulaires

Elle est indispensable car le spectre diagnostique est large donc il y a de multiples pronostics et donc de multiples
traitements.
Après avoir déterminé que l’on était devant un syndrome de néphropathie glomérulaire, le syndrome n’étant pas une
maladie mais une association de signes/symptômes, il est indispensable de mettre en place une procédure diagnostic

Procédure diagnostique :

1) On formule des hypothèses par la confrontation syndromique avec les signes extra-rénaux (par exemple le
syndrome de GNRP peut être associé à un purpura vasculaire, qui fait suspecter une vascularite).

2) Les hypothèses sont infirmées ou affirmées par des examens complémentaires (souvent biologiques), par
exemple :
- Recherche de diabète, gammapathie monoclonale, syndrome inflammatoire
- Tests immunologiques
- Sérologies virales

3) Biopsie rénale, pour aller regarder la maladie telle qu’elle s’exprime dans le tissu rénal malade en prélevant un
échantillon de tissus si les étapes précédentes n’ont pas permis d’établir un diagnostic.

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 V- La biopsie rénale

1- Définition

Une grande partie des néphropathies glomérulaire nécessite une biopsie rénale. Le but est de prélever la corticale car
c’est là que sont situés les glomérules. Elle peut être effectuée en urgence (Syndrome de GNRP) et permet, en
prélevant un échantillon de rein, une étude histologique du tissu rénal malade, sous microscope avec 2 types
d’examens (donc 2 prélèvements) :

- morphologique : inclusion en paraffine, coupe, et coloration standard, cela permet d’observer les différents types
de cellules, les membranes… en microscopie optique

- immunohistochimique : on applique des Ac pour voir si sur le tissu rénal sont présent des Ag pour lesquels ces
Ac seraient spécifiques. (Permet de savoir s’il y a des dépôts d’IgA par exemple, ainsi que la localisation dans le rein
de ces dépôts)

(- il peut y avoir un 3ème prélèvement pour la microscopie électronique, pas systématique en France)

L’objectif avant tout est de faire un diagnostic lésionnel, ensuite un diagnostic étiologique et permet en fonction des
dégâts observés d’établir un pronostic.

Il existe deux façons de réaliser une biopsie rénale :

Voie transcutanée Voie transjugulaire (transveineuse)

- Sous anesthésie locale avec repérage - On rejoint la veine rénale et on prélève « de

échographique ou sous contrôle échographique
- L’échographie permet de vérifier la position des
reins avant de piquer et la bonne position de l’aiguille
au moment de prélever
- On prélève au pôle inférieur du rein gauche (plus
facile d’accès car plus bas), sur un patient en
décubitus ventral
- Risque de saignement plus élevé (risque de léser des
vaisseaux)
- Conditions stériles
l’intérieur » (V.jugulaire interne > VCS >
Oreillette droite > VCI > V.rénale droite)
- Pour les patients à haut risque de saignement
(diminue le risque de saignement, qui s’il a lieu
se déverse dans la veine cave et est donc moins
grave)

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 Exemple :

Biopsies rénales prélevées sur deux patients différents

Rein inflammatoire = glomérule hémorragique

Rein sain/physiologique

2- Complications possibles

- Saignement+++ au moment de la biopsie et à J7

- Hématome fréquent si on le recherche
- Saignement nécessitant une intervention thérapeutique (embolisation, transfusion, hémostase chirurgicale…),
environ 1%

Comparaison des complications survenues entre la fin des

années 70 et les années 90.
Il faut retenir que le nombre de complications a diminué grâce
à la mise en place de procédures de sécurité et de mesure de
contre indications

Les hématomes sont fréquents, ils sont douloureux mais peu graves lorsqu’ils
sont circonscrits sous la capsule rénale, car ils bouchent le trou et font
l’hémostase. Lorsque l’hématome sort de la capsule rénale, il occupe tout
l’espace rétro péritonéale avant de comprimer et « boucher » le trou, et cela peut
devenir grave, en terme de volume notamment, et aller jusqu’au choc septique.

Hématome péri-rénal qui nait à partir du pôle inférieur du rein gauche

(Lieux de la biopsie)

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 3- Contre-indications +++

Absolues Relatives

- HTA mal-contrôlée (>14/9) - Rein unique

- Trouble de l’hémostase primaire - Rein en fer à cheval (les deux
ou secondaire pôles supérieurs se touchent)
- Prise récente (>8 jour) d’aspirine, - Rein(s) dé différencié(s)
AINS, ou autres antiagrégants - Kystes multiples
plaquettaires (clopidogrel) - Anémie sévère
- Infections rénales (risque de
dissémination)

4- Exemples de résultats de biopsies

TCP

Pôle vasculaire avec a.

afférente et efférente
(non reconnaissables)

Chambre
urinaire

Mésangium et Glomérule
capillaires
glomérulaires

Flaque rouge = activation de l’hémostase en regard

d’une plaque nécrose de la membrane basale
Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire

Coupe colorée au Trichrome de Masson.

En réponse à la rupture de la membrane basale glomérulaire, il y a une prolifération de cellule épithéliales (venant
de la capsule de Bowman) dans l’espace urinaire avec comme but de boucher les trous pour stopper l’hémorragie.
Cette réponse proliférative extra-capillaire empêche la filtration glomérulaire (elle « bouche » les parties filtrantes),
et cela est associé à une IR aigüe qui progresse vite.
=> Identification d’un Syndrome de GNRP
Pas de prolifération intra-capillaire ici, c’est donc une glomérulonéphrite extra-capillaire pure.
Deux types de maladies peuvent en être la cause : la maladie de Goodpasture et la vascularite. Pour les différencier
on fait de l’immunofluorescence.

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 Cicatrice fibrosante de la maladie
(Fibrose en vert au Trichrome Masson)

TCP partiellement
obstrué par la
prolifération extra-
capillaire

Hématies agglomérées
dans un tube après
passage dans le trou de
la MB = Cylindre
hématique

Même situation quelques temps après, le glomérule est complètement obstrué par cette prolifération et ne peut donc
plus filtrer ce qui génère une insuffisance rénale, le TCP est lui aussi partiellement obstrué.

Pour faire le diagnostic précis de cette

glomérulonéphrite extra-capillaire (vascularite ou
Goodpasture), on utilise
l’immunohistochimie/immunofluorescence
Dans les proliférations extra-capillaire pures on a :

- Soit pas de dépôts immuns : vascularite associée

aux Ac anti-cytoplasme (on verrait du noir partout)

- Soit comme ici un dépôt immuns d’IgG linéaire sur

la membrane basale glomérulaire (marquage aux Ac
anti-IgG qui ressort en vert). C’est donc une maladie
de Goodpasture.

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