Urologie : ITEM 157

Infections urinaires de l’adulte

Objectif CNG : GÉNÉRALITÉS
o Interpréter les résultats des bandelette urinaire et examen cytobactériologique
des urines.
o Diagnostiquer et traiter une cystite aiguë.
Généralités
o Connaître la conduite à tenir face à une cystite récidivante.
o Diagnostiquer et traiter une pyélonéphrite aiguë, identifier les situations o Signes de gravité (infection urinaire grave) :
nécessitant une hospitalisation. • Sepsis grave.
o Diagnostiquer et traiter une prostatite aiguë, identifier les situations nécessitant • Choc septique.
une hospitalisation. • Indication de drainage chirurgical ou interventionnel (hors sondage vésical
o Expliquer la place de l’antibiothérapie chez un patient porteur d’une sonde simple).
urinaire. o Infection urinaire à risque de complication (versus infection urinaire simple).
Recommandations : • Anomalie fonctionnelle ou organique de l’appareil urinaire.
o ECN.Pilly 5ème édition. § Uropathie obstructive : lithiase, sténose urétrale / urétérale,
hypertrophie bénigne de la prostate, corps étranger, tumeur.
NOTIONS CLÉS § Autre uropathie : résidu post-mictionnel, vessie neurologique,
Physiopath : reflux vésico-urétéral.
Migration bactérie pour atteindre méat urétral + remonte haut appareil § Iatrogène : geste chirurgical ou endoscopique, sonde.
urinaire • Terrain à risque de complication :
Clinique : § Sexe masculin.
- Cystite : Brûlure mictionnelle SANS FIEVRE § Grossesse.
- PNA : Lombalgie fébrile + signe digestifs § Âge > 65 ans avec ≥ 3 critères de fragilité, ou âge >75 ans.
- Prostatite : SFU + Fièvre + Douleurs pelviennes indépendante miction § IRC (clairance < 30 mL/min).
Formes cliniques : § Immunodépression grave.
- Simple • Critères de fragilité - Critères de Fried :
- A risque de complication § Perte de poids involontaire au cours de la dernière année.
- Compliquée § Vitesse de marche lente.
Etiologies : § Faible endurance.
Paraclinique : § Faiblesse / fatigue.
- Cystite simple : BU seule § Activité physique réduite.
- Pour tout le reste : ECBU nécéssaire o Cystite récidivante : ≥ 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.
- Echographie rénale NON systématique dans forme de PNA simple o Infection urinaire masculine : toujours à risque de complication.
Complications :
Choc septique
Diagnostic différentiel :
Traitement :
- ATB thérapie minute pour Cystite simple
- ATB probabiliste IV avec relais adapté à l’ATBgramme pour le reste
Surveillance :
ECBU de contrôle NON systématique

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Microbiologie o Concernant les C3G :
• La résistance de E.Coli aux C3G progresse (actuellement 5%).
• La production d’une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) est le
o Infections essentiellement bactériennes, en général mono-microbienne.
principal mécanisme de résistance (plasmidique).
o Bactéries d’origine digestive :
• Il est recommandé de ne prendre en compte la possibilité d’une EBLSE que
• Entérobactéries :
+++ pour les IU grave lors du choix de l’ATB probabiliste.
§ E.Coli (90%).
§ Protéus Mirabilis. • ATB efficaces le plus souvent sur les BLSE : fosfomycine-trométanol,
carbapénème, nitrofurantoïne, aminosides, cefoxitine, tazocilline (>80%),
• Staphylococcus saprophyticus (femme jeune).
témocilline, pivmecillinam (70%).
• Autres :
§ Autres entérobactéries (Klebsiella Pneumoniae, etc).
§ Pseudomonas Aeruginosa.
§ Corynebacterium Urealyticum. Physiopathologie
§ Entérocoques.
o Infections très fréquentes : prévalence beaucoup plus élevée chez la femme que
Prévalence de la résistance ATB chez l’homme.
< 5% Fosfomycine – Trométanol o Physiologiquement, l’urine est stérile, seul l’urètre distal est colonisé par la flore
Nitrofurantoïne périnéale.
Aminosides o La bactérie migre pour atteindre le méat urétral et remonte par voie ascendante
Proche de 5% C3G le long de l’urètre pour gagner la vessie, parfois le rein.
Aztreonam o Cystite : Résulte de la réponse inflammatoire à l’adhésion des bactéries à la
FQ (IU simples) surface de la muqueuse de la vessie ou de l’urètre.
10-20% FQ (IU à risque de complication) o Pyélonéphrite aiguë : Etat inflammatoire transitoire d’origine infectieuse,
Pivmécillinam atteignant le rein et sa voie excrétrice, responsable d’un œdème, d’un afflux
> 20% Amoxicilline leucocytaire et d’une ischémie localisée du parenchyme rénal.
Amoxicilline - Ac. Clavuanique
Cotrimoxazole FACTEURS FAVORISANTS :
o Sexe féminin :
o Concernant les fluoroquinolones : • En partie parce que l’urètre est plus court.
• Eviter les prescriptions répétées chez un même patient. • Les rapports sexuels favorisent également les infections.
• Ne pas les prescrire en probabiliste chez un patient ayant reçu un o Iatrogénie : secondaire à des manœuvres instrumentales (sondage, endoscopie).
traitement par quinolones dans les 6 mois précédents. o Toute situation entraînant une stase urinaire :
• Éviter de les prescrire si résistance à l’acide nalidixique ou à la norfloxacine • Uropathie obstructive
er
(1 niveau de résistance). • Certains médicaments (anticholinergiques, opiacés, neuroleptiques).
o Ménopause.
o Grossesse : action myorelaxante de la progestérone sur le sphincter vésico-
urétral
o Diabète : favorise les infections par la glycosurie et troubles de la miction.

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I. PRINCIPES GENERAUX Espèces bactériennes Seuil de significativité pour la bactériurie (UFC/mL)
Homme Femme
E. coli, S.saprophyticus > 10^3 > 10^3
o BU + ECBU : examens diagnostiques clés.
Autres : Entérobactéries
autres que E.Coli, > 10^3 > 10^4
BANDELETTE URINAIRE :
ème entérocoques…
o Sur urines du 2 jet fraîchement émises dans un récipient propre mais non
stérile, sans toilette préalable :
5
• Détecte la présence de nitrites (produits par les entérobactéries > 10
4
uniquement) et de leucocytes > 10 /mL. Colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique)
o Chez la femme symptomatique :
• L’absence simultanée de nitrites et leucocytes est une très bonne VPN. o Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestations cliniques
• Une BU négative doit faire rechercher un autre diagnostic. associées, quel que soit le niveau de leucocyturie.
o Chez l’homme : o A priori rôle protecteur vis à vis des souches invasives.
• Une BU positive a une bonne VPP. o 40% des femmes de plus de 80 ans versus 25% des hommes de plus de 80 ans.
• En revanche une BU négative ne permet pas d’éliminer une IE. o Il s’agit d’une situation où l’ECBU ne doit pas être demandé.
• 2 exceptions : elles impliquent un traitement :
ème
ECBU : § Femme enceinte à partir du 4 mois de grossesse.
o Indiqué devant toute suspicion clinique d’infection urinaire, à l’exception des § Avant intervention sur les voies urinaires.
cystites simples.
o Il est maintenant recommandé de ne pas faire d’ECBU de contrôle dans le suivi
des infections urinaires si l’évolution clinique est favorable. Leucocyturie aseptique
o Modalités pratiques :
• Réalisé avant toute ATB ≥4h après la miction précédente. o Mise en évidence à l’ECBU d’une leucocyturie avec bactériurie inférieure au
• Précédé d’une hygiène des mains + toilette périnéale. seuil de significativité.
• Recueil en milieu de jet dans un flacon stérile. o Principales étiologies :
• Doit être transporté rapidement au laboratoire pour Examen direct • Infection urinaire décapitée par une antibiothérapie.
(coloration de Gram) et examen cytologique (leucocytes, hématies). • Urétrite.
§ Identification de la bactérie par culture + antibiogramme avec • Cystite non bactérienne (tumeur, corps étranger, lithiase, médicament,
compte des bactéries. radiothérapie) vaginite.
§ Si présence de cellules épithéliales : contamination. • Tuberculose urogénitale.
4
o Si bactériurie avec leucocytaire < 10 : contamination probable. • Syndrome de Kawasaki chez l’enfant.
4
o Chez un patient symptomatique avec leucocyturie > 10 /ml, les seuils significatifs
de bactériurie sont :

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Principes généraux de l’antibiothérapie II. CYSTITE
o Le spectre doit inclure les bactéries usuelles. CYSTITE AIGUË SIMPLE :
o On utilise un Antibiothérapie :
• A élimination urinaire.
Clinique
• Avec peu d’effets indésirables.
• Avec un faible coût.
o Pas de fièvre ni frisson.
• Avec un faible potentiel de sélection de bactéries résistantes.
o Pas de lombalgie.
o En probabiliste, on utilise des antibiotiques pour lesquels les taux de résistance
o Signes fonctionnels urinaires :
sont :
• Pollakiurie.
• < 20% dans le cas d’une cystite simple.
• Brûlures et douleurs à la miction.
• < 10% dans les autres cas.
• Mictions impérieuses
• Par conséquent, ni l’Amoxicilline, ni l’Augmentin, ni le Cotrimoxazole ne
• ± hématurie macroscopique : ne constitue pas un signe de gravité.
peuvent être utilisés en probabiliste.

Impact sur le microbiote intestinal

Fosfomycine Faible Examens complémentaires
Nitrofurantoïne Faible
Pivmecillinam Faible o Biologie : uniquement BU.
Amoxicilline – Ac. ++ o Imagerie inutile.
Clavuanique
Cotrimoxazole ++
FQ +++ Evolution
C3G +++
SOUS TRAITEMENT :
o Habituellement favorable en 2-3 jours.
Mesures d’hygiène générale associées au traitement o Evolution défavorable : évoquer une mauvaise observance ou une résistance
(Mesures hygiéno-diététiques) bactérienne, si elle se définie par :
• Persistance des symptômes.
o Apports hydriques abondants > 1,5L/j. • Ou aggravation > 72h après le début du traitement.
o Régularisation du transit intestinal. o Récidive dans 20-30% des cas.
o Mictions non retenues.
o Uriner après les rapports sexuels.

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Traitement CYSTITE A RISQUE DE COMPLICATION :
o Objectif :
+++
Clinique
• Amélioration des symptômes .
• Et non la prévention d’une pyélonéphrite aiguë (évolution très rare). o En plus des signes de cystite, il peut exister une Dysurie.
o TT. Etiologique : antibiothérapie cure courte. o Risque principal : récidive.
o TT. symptomatique : Mesures hygiéno-diététiques et TT. des facteurs
favorisants :
Examens complémentaires

Cysxte simple / BU posixve o L’ECBU est indispensable (après BU d’orientation).

Traitement
Traitement de 1ère intenxonn :
Fosfomycine-trométanol en dose unique o Le TT. nécessite l’identification et la prise en charge du facteur de
+++
complication .
o Les recommandations privilégient une antibiothérapie adaptée à
Traitement de 2ème intenxon : l’antibiogramme :
Pivmécillinam pendant 5 jours • Implique une antibithérapie différée de 48 heures.
o Dans une minorité de cas, les TT. est probabiliste car ne pouvant être différé.

Traitement de 3ème intenxon (en dernier recours) : -

Fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine) -
Nitrofurantoïne : pendant 5 jours

Surveillance

o Uniquement clinique et jugée par la patiente elle-même, pas de consultation

systématique ni de BU/ECBU.
o ECBU de contrôle uniquement si :
• Evolution défavorable.
• Ou récidive précoce dans les 2 semaines.

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Cysxte à risque de complicaxon
CYSTITE RECIDIVANTE :
BU posixve --> ECBU
Définitions et facteurs de risque

Traitement pouvant être différé
Anobiooque selon l'anobiogramme:
(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométanol)
1. Amoxicilline
2.Pivmécillinam
3. Nitrofurantoïne
4. Cotrimoxazole
ou Amoxicilline-acide clavulanique
ou Fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou céfixime
5.Fosfomycine-trométanol sur avis d'expert
1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
Source : collège E-Pilly
Traitement ne pouvant être différé
Traitement de 1ère intenoon :
-Nitrofurantoïne
Traitement de 2ème intenoon :
si CI à la nitrofurantoïne
-Céfixime
-ou fluoroquinolone
Adaptaxon à l'anxbiogramme
systémaxque
Durée totale : 5 à 7 jours
o ≥ 4 épisodes/an (simple ou à risque de complication).
o Facteurs favorisants :
• Activité sexuelle.
• Utilisation de spermicides.
• Première infection urinaire avant l’âge de 15 ans.
• ATCD familial d’infection urinaire au premier degré.
• Obésité.
o Facteurs supplémentaires chez les femmes ménopausées :
• Prolapsus vésical.
• Incontinence urinaire.
• Résidu post-mictionnel.
• Déficit en œstrogènes.

Clinique
Traitement
o L’interrogatoire doit rechercher :
o Uniquement clinique et jugée par la patiente elle-même : pas de consultation • Facteurs de risque de complication.
systématique ni de BU / ECBU. • ATCD familiaux d’infection urinaire.
o ECBU de contrôle uniquement si évolution défavorable. • ATCD personnels :
+++
§ Infection urinaire : antibiotiques et ECBU antérieurs .
§ Incontinence urinaire.
§ Diabète.
§ Chirurgie abdominale ou pelvienne.
• Statut hormonal : Ménopause.
• Activité sexuelle :
§ Relation sexuelle / Nombre de partenaires.
§ Contraception / Spermicides.
• Anamnèse : fréquence (nombre de cystites dans l’année) et signes
urinaires fonctionnels.
o Examen clinique pelvien : examen de l’urètre et recherche de prolapsus.

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Examens complémentaires

o ECBU pour les premiers épisodes de récidive. Traitement au coup par
coup : idem cysxe simples
Traitement prophylacxque
non anxbioxque
Traitement
Cysxtes
récidivantes
Si au moins un épisode/mois
Discuter anxbioprophylaxie

Autres situaoons :
CURATIF : Idem cystite simple, en évitant la nitrofurantoïne (risque immuno-allergique Cysote post-coïtale :
Triméthoprime (un cp le
lors des prises itératives). Une prise anxbioxque 2 heures avant, à
soir au coucher) ou
2h après les rapports sexuels, sans fosfomycine-trométanol
dépasser le rythme d'administraxon de
PREVENTIF : (un sachet tous les
la prophylaxie conxnue : Cotrimoxazole
o Etiologique : 7-10jours)
ou fosfomycine-trométanol
• Recherche et TT. des facteurs favorisants. Paxente informée des
effets indésirables
o Non antibiothérapie :
• Mesure hygiéno-diététiques. Source : Collège E-Pilly
• Arrêt des spermicides – Miction post-coïtale.
• Jus de canneberge 36 mg/jour.
• Œstrogènes en application locale chez les femmes ménopausées. III. PYELONEPHRITE AIGUË (PNA)
o Antibioprophylaxie au moins 6 mois :
• Ne doit être proposé que : POINTS COMMUNS :
§ Chez les patientes présentant au moins une cystite par mois.
§ Lorsque les autres mesures ont échoué.
Clinique
§ Lorsque les cystites ont un retentissement important sur la vie
quotidienne et que le TT. au coup par coup n’est plus accepté.
o Signes de cystite souvent discrets.
• Doit être précédée d’un ECBU stérile une à 2 semaines avant.
o Lombalgie fébrile (la douleur peut être abdominale) :
• Contre-indications de la Nitro-furantoïne : risque hépatiques et
• Unilatérale.
pulmonaires immuno-allergiques.
• Spontanée : au niveau de la fosse lombaire.
• Et/ou provoquée : par la palpation/percussion de la fosse lombaire.
• Irradiant vers les OGE.
o Signes digestifs pouvant être au premier plan
+++
o Rechercher des signes de gravité .

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SOUS TRAITEMENT :
Pyélonéphrite aigüe (PNA) o Evolution favorable en 48-72 heures.

Homme ? Traitement
Oui
cf. IU masculine
CRITERES D’HOSPITALISATION :
Grossesse ? o Signes de gravité :
Oui
cf. PNA gravidique • Sepsis grave / choc septique.
• Indication de drainage chirurgical ou radiologique.
Signes de gravité ? o Pyélonéphrite aiguë hyper-algique.
Sepsis grave, choc sepoque, Oui o Doute diagnostique et sur l’observance du TT.
indicaoon à un drainage cf. PNA grave o Vomissement rendant impossible un TT. par voie orale.
o Conditions socio-économiques défavorables.
o Décompensation de comorbidité.
o TT. par antibiotique à prescription hospitalière.
Non cf. PNA
sans signe de gravité CURATIF :
o Etiologique : antibiothérapie :
+++
Source : collège e-pilly • Per os .
• Probabiliste au départ, débutée dès l’ECBU prélevé sans en attendre les
résultats.
• Secondairement adaptée à l’antibiogramme.
Examens complémentaires • A bonne diffusion dans le parenchyme rénal (exclut le fosfomycine-
trométanol, nitrofurantoine, pivmecillinam).
o BU + ECBU. o Drainage chirurgical ou interventionnel : en urgence si obstacle.
o Symptomatique : antalgiques-antiémétiques

Evolution PREVENTIF :
o Rechercher et TTT des facteurs favorisants
NATURELLE : o Mesures hygiéno-diététiques.
o Risque d’abcès péri-rénal.
o Risque de sepsis grave/choc septique.
o Possible pyélonéphrite chronique : Inflammation-Fibrose-Destruction
progressive-Insuffisance rénale.
o Risque de rechute.

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PRINCIPALES DIFFERENCES ENTRE LES PYÉLONÉPHRITE PNA A RISQUE DE COMPLICATION SANS SIGNE DE GRAVITE :
AIGUËS :
Examens complémentaires
PNA simple PNA à risque de PNA grave
BIOLOGIE :
complication o BU-ECBU.
Hémocultures Uniquement si Uniquement si Systématiques o Bilan sanguin systématique (NFS-CRP, urée-créatinine).
doute doute
+++
diagnostique diagnostique IMAGERIE : Uro-scanner dans les 24h (échographie si contre-indications).
CRP, urée, Créat Non systématique Systématique Systématique o Avec injection :
Imagerie Non systématique Systématique Systématique • Images séquellaires d’épisodes anciens : cicatrices ou atrophie rénale.
ATB Monothérapie Monothérapie Bithérapie • Lithiases.
Surveillance Clinique si évolution favorable ECBU + UroTDM si Fièvre à • Dilatation des cavités pyélo-calicielles.
72H du début de l’ATB adapté o Après injection : lésion de néphrite
• Images hypo-denses
• Abcès rénaux et péri-rénaux.
PNA SIMPLE SANS SIGNE DE GRAVITE :

Examens complémentaires Traitement

Biologique Imagerie o Cf figure 5 ci-dessus, Partie « surveillance ».

o BU- ECBU systématiques o Durée antibio-thérapie : 10-14 jours (sauf abcès rénal).
o Echographie rénale indiquée dans
o Hémocultures non systématiques
les 24 heures qu’en cas de
si pyélonéphrite simple de
pyélonéphrite hyperalgique.
présentation typique (indiquées en
o Rechercher une dilatation des
cas de doute diagnostic)
cavités pyélo-calicielles évocatrice
o NSF-CRP et créatinine non
d’obstacle.
systématiques

Surveillance

o Réévaluation nécessaire à J3-J4.

o Pas d’ECBU de contrôle systématique.
o En cas d’évolution défavorable à 72h :
• ECBU.
• Uroscanner (écho si contre-indications).

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*FQ (fluoroquinolone) : ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine.
PNA sans signe de gravité NB : céfotaxime, amikacine et aztreonam ne sont pas disponibles en ville. Ceftriaxone,
Non Facteur de risque de complicaxon ? Oui céfotaxime, aztreonam et les aminosides ne sont disponibles que par voie parentérale
-Toute uropathie Source : collège e-pilly
-Immunodépression sévère
-Insuffisance rénale sévère
-Sujet âgé "fragile" (cf. définixons) PNA GRAVES :

o Idem que pour les pyélonéphrites à risque de complication, sauf :

Anobiothérapie probabiliste • Hémocultures et NFS systématique.
• Hospitalisation systématique.
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) • Bi-antibiothérapie : β-lactamine + amikacine.
Alternative : C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
à privilégier si hospitalisation o Excellente diffision intrarénale des aminosides.
C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
Ou FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois) o Dans le cas particulier du choc septique, la gravité de l’infection justifie de
prendre en compte le risque d’IU à entérobactérie BLSE dès qu’un facteur de
si CI : aminoside (amikacine, gentamicine ou risque est présent :
tobramycine) ou aztréonam (hospitalisaxon) • Colonisation urinaire ou IU à entérobactérie BLSE dans les 6 mois
précédents.
• Antibiothérapie dans les 6 mois précédents
Relais par voie orale adaptée aux résultats de l'anobiogramme • Voyage récent en zone d’endémie BLSE.
(hors BLSE : si BLSE : cf. tableau 6) • Hospitalisation dans les 3 mois précédents.
• Vie en établissement de long séjour.
Amoxicilline (à privilégier si souche sensible) o Dans le cas du sepsis grave ou de l’indication de drainage, la possibilité d’une
Amoxicilline - acide clavulanique entérobactérie BLSE doit être prise en compte en cas de la colonisation urinaire
Fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) ou infection urinaire à entérobactérie BLSE dans les 6 mois précédents.
Céfixime
Cotrimoxazole

Durée totale du traitement

7 jours si FQ ou B-lactamine 10 à 14 jours le plus souvent

10 à 14 jours dans les autres

Cas parxculier : 5 à 7 jours durant tout le traitement

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IV. INFECTION URINAIRE MASCULINE / PROSTATITE
PNA grave
Traitement probabiliste : AIGUË
-C3G (cefotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
-si Allergie = aztréonam + amikacine Généralités
Si sepsis grave ou geste urologiques ET antécédent d’IU ou colonisation urinaire à
EBLSE dans les 6 mois : o Une infection urinaire masculine doit faire rechercher une pathologie pré-
-Carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine existante du bas appareil urinaire ou des gestes antérieurs invasifs.
-en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine o Peu d’antibiotiques diffusent bien dans le tissu prostatique :il s’agit
principalement des Fluoroquinolones et du Cotrimoxazole.
Si choc septique ET FdR de EBLSE o Diffusion insuffisante de l’augmentin, cefixime et nitrofurantoïne.
-Carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine o Non ou insuffisamment traitée, la prostatite aiguë peut se chroniciser.
-en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
o
IU masculine
Relais adapté aux résultats de l’antibiogramme :
-Arrêt carbapénèmes dès que possible
-Poursuite en parentéral si critère de gravité persistant
-Puis relais oral : idem PN sans signe de gravité Sepsis grave /
choc sepxque Rétenxon d'urine ou Fièvre ou
immunodépression mauvaise Autres cas
Indicaxon au
grave tolérance des SFU
Durée totale du traitement : 10 à 14 jours drainage

Source : collège e-pilly

Hospitalisaxon Ambulatoire
Hospitalisaxon Anxbioxhérapie Ambulatoire
Anxbiothérapie
Anxobiothérapie probabiliste : idem probabiliste: idem Différer le
probabiliste : idem PNA à FDR de PNA simple sans traitement jusqu'à
PNA grave complicaxon mais signe de gravité l'anxbiogramme
sans signe de gravité

En relais :
Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine) et
cotrimoxazole à privilégier (per os)
14 jours
21 jours à discuter si :
-uropathie sous-jacente ou ne régressant pas sous traitement
anxbioxque
-Lithiase urinaire, immunodépression grave
-molécule autre que fluoroquinolone ou cotrimoxazole

Source : collège e-pilly

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FORME TYPIQUE DE PROSTATITE AIGUË : Traitement
o Fièvre élevée, sueurs, frissons de survenue brutale.
o Signes fonctionnels urinaires : brûlures, dysurie, pollakiurie.
CRITERES D’HOSPITALISATION :
o Douleurs pelviennes indépendantes des mictions.
o Idem que la pyélonéphrite aigüe + rétention aiguë d’urines et immunodépression.
o TR : prostate augmentée de volume, tendue, régulière, très douloureuse.
+++
o Systématiquement rechercher une rétention aiguë d’urines .
TT. CURATIF :
o Etiologique, antibiothérapie :
+++
• Si formes pauci-symptomatiques, attendre le résultat de l’ECBU .
Examens complémentaires • Sinon, ATB probabiliste après les prélèvements microbiologiques réalisés
+++
• Les fluoroquinolones sont à privilégier , le cotrimoxazole est une
BIOLOGIE : alternative.
o BU-ECBU. +++
o Symptomatique : antalgiques (pas d’AINS ), bonne hydratation, α-bloquants si
o Hémocultures uniquement en cas de fièvre. rétention aiguë d’urines.

IMAGERIE A LA PHASE INITIALE : PRISE EN CHARGE UROLOGIQUE :

o Echographie des voies urinaires par voie sus-pubienne en urgence (<24h) si : o A la phase initiale :
• Douleur lombaire. • En présence de rétention aiguë d’urines : drainage des urines par KT sus-
• Suspicion de rétention aiguë d’urines. pubien ou sondage.
• Contexte particulier : ATCD de lithiase des voies urinaires, sepsis. • En cas d’abcès prostatique : antibiotiques ± drainage en cas d’évolution
o L’échographie endo-rectale est une contre-indication à la phase aiguë car très défavorable.
douloureuse. o Recherche d’une uropathie sous-jacente :
ème
• Dès le 2 épisode : Echographie des voies urinaires avec quantification
du résidu post-mictionnel, consultation d’urologie, débitmétrie.
Complications
PREVENTIF :
+++
o Rétention urinaire aiguë . o Antibioprophylaxie indiquée :
o Choc septique. • Lors des biopsies prostatiques transrectales.
o Abcès prostatique. • Lors de certains gestes endoscopiques par voie urétrale rétrograde.
o Extension de l’infection : Epididymite, orchi-épididymite
+++
o Passage à la chronicité (antibiothérapie inadaptée ).
Surveillance clinique

o Réévaluation nécessaire à J3-J4.

o Pas d’ECBU de contrôle systématique.
o En cas d’évolution défavorable à 72h :
• ECBU.

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• Examen d’imagerie pour rechercher une complication (notamment abcès • Par ponction directe après désinfection de l’opercule des sondes. Ne pas
prostatique ou extension péri-prostatique) : soit une IRM de la prostate, changer de sonde urinaire avant ECBU.
soit une échographie voie endo-rectale +/- uroscanner. • Critères d’infection :
§ En l’absence de dispositif endo-urinaire (pénilex) : seuil des
infections communautaires :
4
IV. INFECTIONS URINAIRES ASSOCIEES AUX SOINS → Leucocyturie > 10 leucocytes/mL
→ Et
3
→ Bactériurie > 10 pour l’homme et pour E Coli.
Clinique 4
→ Bactériurie > 10 chez la femme pour les autres pathogènes.
§ En cas de dispositif endo-urinaire :
o Varie avec l’âge et le sexe des patients, durée du sondage, la localisation 5
→ Bactériurie > 10 à diagnostic positif.
anatomique du sondage. 3 5
→ Si bactériurie entre 10 et 10 : contrôle sur un nouveau
o Asymptomatique le plus souvent (dans 90% des cas).
prélèvement sauf si signes cliniques.
o Changement de l’odeur et d’aspect est aspécifique.
→ Ne pas tenir compte de la leucocyturie (tous les patients
o Chez les sujets âgés :
sondé ont une leucocyturie par inflammation).
• Confusion.
• Antibiogramme.
• Douleur lombaire.
• Aggravation de la dépendance.
Remarque :
• Fièvre ou hypothermie. - Si neutropénie : absence de leucocyturie.
• Malaise ou asthénie. - si ponction sus pubienne, sondage aller retour etc : seuil bacteririe > 10
2

o Chez les sujets ayant une vessie neurologique : - Si dérivation urétéro-iléale Bricker ou néo-vessie : la présence d’une leucocyturie n’a
• Fièvre. aucune valeur prédictive, et les bacteriuries sont polymicrobiennes. Se baser sur l’état
• Augmentation de la spasticité. septique.
• Modification de l’aspect des urines sans autres cause identifiée.
o Associée aux soins si :
• >48h après une chirurgie de l’urine.
Traitement
• En présence d’un dispositif endo-urinaire ou moins de 7 jours après
l’ablation de celui ci.
o Limiter les indications de sondage urinaire.
o Pas de bandelette urinaire recommandée.
o Traiter par antibiotiques les infections symptomatiques + changement de sonde.
o Ne pas traiter par antibiotiques les urgenturies et autres signes mictionnels sans
Remarque : chez les sujets âgés colonisations bactériennes et contaminations
fièvre associées à une bactériurie dans les suites d’une résection trans-uréthrale
fréquentes des prélèvements.
de la prostate ou de la vessie ou de la mise en place d’une sonde endo-urétérale.
o Pas de dépistage systématique chez les transplantés rénaux ou immunodéprimés.
o Pas de dépistage systématique chez un patient qui réalise des auto ou hétéro
Examens complémentaires sondages.
o Pas de traitement d’une colonisation urinaire chez un malade porteur de sonde
o Positif : ECBU vésicale hospitalisé en réanimation.
• En milieu de jet si absence de sonde.

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2019-20
Urologie : ITEM 157
Infections urinaires de l’adulte
o Dépistages et traitement des colonisations en cas de changement de sonde endo- BLSE :
urétérale. a
Antibiogramme Choix préférentiel
o Traitement d’une colonisation :
(en l’absence d’allergie ou d’autre CI)
• En cas de grossesse. b
FQ-S FQ
• Avant chirurgie ou intervention au contact de l’urine.
FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
er c/d
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1 choix : Amox-clav Si S et CMI<8
d
Durée du traitement : Ou pipéra-tazo Si S et CMI<8
V. CAS PARTICULIERS A décompter à partir de Ou céfotaxime Si S et CMI<1
d
d
l’administration d’au Ou ceftriaxone Si S et CMI<1
d
moins une molécule in Ou ceftazidine Si S et CMI<1
SUJET AGE > 65 ANS : vivo Ou céfépime
o Germes : ème
2 choix : Céfotaxine Si S et E. coli
e
f
• E Coli < 50%. Ou aminoside si S
ème
• Bactéries Gram Positif plus fréquentes que chez les sujets < 65 ans. 3 choix (en l’absence d’alternative) :
o Colonisation urinaire fréquente. ertapénème Si S
a
Sujet âgé < 75 ans, non Sujet âgé > 75 ans, ou > 65 ans et En cas d’évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d’un
b
fragile fragile (> 3 critères de Fried) aminoside jusqu’à contrôle. usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si
c
abcès, lithiase ou corps étranger. situation rare ;utiliser d’abord IV ; à éviter pour les IU
(< 3 critères de Fried) d e
masculines. mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable. céfotaxine ma
Démarche En présence d’une bactériurie, validé sur les autres espèces d’entérobactéries (risque d’acquisition de résistance sous
diagnostique sans signe d’IU mais avec f
traitement). gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la
symptômes aspécifique toxicité
Idem sujet jeune (confusion, chutes…), une IU est
possible : il faut cependant
éliminer les autres étiologies
possibles (médicaments…)
Démarche IU est toujours à risque de
thérapeutique complication

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2017-18