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Smiologie IU - P2 - 9 mars 2010

Smiologie des infections urinaires

1. Dfinition

1.1 Infections urinaires (IU)

= agression de l'arbre urinaire par un ou plusieurs


micro-organisme(s) produisant une rponse
inflammatoire et des symptmes.

Diffrentes situations cliniques :


- de la cystite bnigne
- l'infection gnralise parfois encore fatale

Tableau associant :
- des signes cliniques :
- locaux
- ou gnraux
- des signes biologiques

1.2 Colonisation urinaire


[= bactriurie asymptomatique]

= prsence d'un (ou plusieurs) micro-organisme(s) dans


l'arbre urinaire sans qu'il ne gnre de manifestation
clinique.

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Smiologie IU - P2 - 9 mars 2010

1.3 Germes responsables des infections et colonisations

Avant tout des bactries


=> "bactriurie"

- Escherichia coli [E.coli = colibacille]


60-80% des IU toutes formes confondies
- Proteus
- Staphylococcus saprophyticus
- entrocoque
- autres espces

Parfois des levures


=> "lvururie = fungurie = candidurie"

- Candida
- autres espces

NB : Les localisations urinaires de certaines maladies infectieuses,


responsables de symptmes diffrents, ne sont pas intgres dans
les IU classiques :
o tuberculose
o bilharziose

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2. Physiologie

2.1 Arbre urinaire = normalement strile

2.2 A l'exception de l'urtre distale

colonis par une flore peu abondante


102 units formant colonies /ml (urines du 1er jet)

Flore urtrale = flore prinale mlant :

- germes digestifs entrobactries


entrocoques

- germes cutans staphylocoque coagulase ngative

- flore gnitale Lactobacillus chez la femme

2.3 Les dfenses naturelles s'opposent la colonisation


ascendante de l'arbre urinaire :

- longueur de l'urtre
- effet mcanique de la miction

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3. Physiopathologie

3.1 IU ascendantes +++

3.1.1. Facteurs favorisant l'infection ascendante :

- virulence du germe :
. certaines souches "uro-pathognes"
. E.coli producteurs d'adhsines

- dfaut de rsistance de l'hte :


. facteurs physiologiques favorisant l'IU :
- femme : brivet de l'urtre = acquisition facile
- femme enceinte : rsidu post-mictionnel
- homme : "gte prostatique" = radication difficile

. facteurs pathologiques favorisant l'IU :


- toute anomalie organique ou fonctionnelle de
l'arbre urinaire :
. rsidu
. tumeur, lithiase
. sondage ou chirurgie de l'arbre urinaire

- certains terrains dfavorables :


. diabte
. immunodpression

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3.1.2. Terminologie :

- IU compliques
= risque de complication
= sans complication ncessairement tablie mais
potentiellement plus difficile radiquer

regroupent :
.IU masculines
.IU avec anomalie de l'arbre urinaire
.IU avec terrain dfavorable

- IU simples = non compliques


.IU de la femme non enceinte, sans anomalie de
l'arbre urinaire, ni terrain dfavorable

3.2 IU hmatogne ( 1%)

atteinte rnale par voie sanguine au cours d'une


infection dissmine

3.3 IU vnrienne ( 1%)

prostatites gonocoque, Chlamydiae

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4. Smiologie clinique

4.1 Cystites aigus

NB : aigu = d'volution brve

Signes fonctionnels urinaires tmoignant de l'infection


vsicale :
- pollakiurie
- brlures fonctionnelles
- urines troubles +/- malodorantes, parfois hmaturiques

Dysurie :
- n'est pas un signe d'infection
- mais tmoigne d'un obstacle l'coulement de l'urine
- frquemment associe en cas de cystite complique

Tableau de dbut :
- habituellement brutal
- rarement progressif sur plusieurs jours

Pas de fivre
le rechercher !
Pas de douleur lombaire
spontane ou provoque

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4.2 Pylonphrite aigu [PNA]

Signes de cystite :
- souvent inauguraux
- parfois manquants

Signes d'atteinte parenchymateuse rnale :


- fivre
- frissons :
. "trembler", "claquer des dents"
. inconstants
- lombalgies :
. de la fosse lombaire ou de l'angle costo-lombaire
. en rgles unilatrales
. spontanes, irradiation descendante vers le pubis et
les organes gnitaux externes (OGE)
. provoques :
- la palpation (avec emptement peru)
- la percussion

Signes digestifs :
- vomissements, ballonnement abdominal, diarrhe
- inconstants
- parfois au 1er plan et alors trompeurs

Formes btardes :
- simple fbricule
- lombalgies uniquement provoques
=> rechercher une PNA devant tout tableau en apparence de
cystite

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4.3 Prostatite aigu

Formes typiques :
- Signes urinaires :
. pollakiurie, brlures mictionnelles, urines troubles
. dysurie voire rtention d'urine

- Douleurs indpendantes de la miction :


. urtrales, prinales
. pelviennes, sub-pubiennes

- Fivre, frissons, malaise gnral

- Au toucher rectal (TR) :


. prostate augmente de volume, tendue, douloureuse

Formes btardes :
- fivre isole
- forme peu ou pas fbrile
- forme TR normal
- forme associe une PNA

Formes abcdes :
- signes persistants malgr le traitement
- douleurs intenses
- zone exquisment douloureuse au TR

4.4 Uro-sepsis

Signes gnraux marqus :


- fivre leve ou hypothermie
- frissons vrais rpts
- tension artrielle abaisse

Souvent au 1er plan du tableau clinique


=> rechercher une "porte d'entre urinaire" devant tout sepsis
grave (= "septicmie")
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4.5 IU de l'enfant

Nouveau-n et nourrisson : tableaux souvent trompeurs


- fivre nue, troubles digestifs, altration de l'tat gnral
=> examens systmatiques dans ce contexte

Grand enfant : tableaux classiques


- jamais de prostatite

4.6 IU du sujet g

"Grand vieillard" : tableaux souvent trompeurs


- syndrome de glissement, incontinence rcente, fivre nue,
=> examens systmatiques dans ce contexte

4.7 Colonisation urinaire

Par dfinition asymptomatique =


- ni signes fonctionnels urinaires
- ni signes gnraux

Analyse facile en l'absence :


- de sonde urinaire
- de dfaut de verbalisation

Frquence de la colonisation variable selon le terrain :


- 1 5 % des femmes jeunes
- 15 40 % des hommes gs en institution
- 25 50 % des femmes ges en institution
- 100 % des sujets avec sonde demeure depuis 1 mois

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5. Smiologie biologique

5.1 Bandelettes urinaires (BU)

Simple valeur d'orientation

Aise raliser en consultation

BU positive = leucocytes ou nitrites


leucocytes = inflammation

nitrites = entrobactrie (E.coli, Proteus)


nitrites \ = . pas de bactrie
. ou bactrie autre quentrobactrie :
Staphylococcus saprophyticus
entrocoque
Pseudomonas
. ou entrobactrie, mais assez faible
densit (< 104 ufc/ml)

BU ngative = leucocytes \ et nitrites \

Attention aux piges pratiques :


- 1 minute de contact
- BU non primes
- lecture attentive (intrt des automates)

Intrt de la BU :
- chez le patient non sond
- pour la haute valeur prdictive ngative (VPN) :
BU ngative = trs faible probabilit d'IU
= rechercher en priorit un autre diagnostic

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5.2 Examen Cyto-Bactriologique des Urines (ECBU)

Techniques :
o Toilette des OGE
o liminer le 1er jet ( 20 ml)
o recueillir le 2me jet pour analyse
o avant toute antibiothrapie
o si possible sur "miction retenue" (> 4 heures)

Au laboratoire :
o numration des leucocytes et hmaties
o culture sur milieux adapts pour :
identification et quantification bactrienne
antibiogramme
o rarement examen direct au microscope

Interprtation :
o Seuil de leucocyturie 104 /mL (ou 10/mm3)

o Seuil de bactriurie :
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10 UFC/ml pour les cystites aigus E. coli
autres entrobactries ou S. saprophyticus

105 UFC/ml pour les cystites autres


bactries (notamment entrocoque)

104 UFC/ml pour les pylonphrites et


prostatites

Dans tous les cas, le seuil ne peut tre oppos


un tableau clinique vident.

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5.3 HEMOCULTURES

En cas de forme svre :


o PNA svre
o prostatite svre
o uro-sepsis

Hmoculture = bactrimie

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