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Universit de Blida 1

Facult de mdecine
Dpartement de chirurgie dentaire
Unit dOdontologie Conservatrice Endodontie

Anne universitaire 2015-2016

Cours de 4me anne :

Les reconstitutions complexes


Des dents

Prsent par Dr A. Zaidi

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Sommaire :

Introduction

I. Dfinition dune restauration complexe

II. Conditions permettant une reconstitution complexe

III. Intrt du comblement ou recouvrement artificiel des pertes de


substance

IV. Restauration des dents pulpes :


1. Protection dentino-pulpaire :

2. Principes mcaniques de prparation des cavits

3. Restaurations complexes des dents antrieures :


a) Restauration par mthode directe
b) Restauration par mthode indirecte

4. Restauration complexes des dents postrieures :


a) restauration par mthode directe
b) restauration par mthode indirecte

V. Restauration de la dent dpulpe :


1-Caractristique biologique et mcanique de la dent dpulpe

2-Diffrents moyens de restauration de la dent dpulpe :

a-Reconstitutions partielles colles:

b- Les restaurations corono-radiculaire (RCR) :

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Introduction :
La ralisation de restaurations complexes implique lutilisation dartifices ainsi que des
matriaux spcifiques, de nombreuses techniques soffrent au praticien en fonction des
indications cliniques

Cest lui de choisir le meilleur compromis dent matriau pour une plus grande prennit
de la dent sur larcade

I- dfinition :
La restauration complexe est une reconstitution de la cavit dans laquelle les cinq
principes de taille ne peuvent tre assurs par les seules parties rsiduelles de lorgane
dentaire.

la cavit est dite complexe lorsque plus de deux parois sont dtruites. Ce qui
correspond au stade 3 et 4 de la classification SISTA

II- Conditions permettant une reconstitution complexe :


Sur dents pulpes:

1. aucune symptomatologie absence de tous signes de pulpite irrversible.

2. bon tat parodontal.

3. traitement dentinaire parfait.

4. examen radio sans aucune altration.

Sur dents dpulpes:

1. dent asymptomatique.

2. Obturation canalaire totale et tanche.

3. Bonne hygine de la part du patient.

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III- Intrt du comblement ou recouvrement artificiel des pertes de
substance :
Protger lorgane dentaire en remplaant les tissus dtruits.

Prserver les tissus rsiduels.

Restaurer lesthtique.

Restaurer la fonction.

Sur dents vivantes: conservation dune pulpe saine et vitale tout en permettant la
fonction normale de la dent cest--dire permettre une intgration biologique et
biomcanique de la dent

Sur dents dpulpes: la restauration doit permettre de:

Prserver ltanchit du traitement endodontique pralablement ralis

Transmettre les contraintes fonctionnelles dune faon aussi proche que possible que
sur une dent indemne

Assurer la rtention de la supra structure prothtique

IV-Restauration des dents pulpes :


Les reconstitutions complexes sur dents pulpes ont pour but de :

conserver la vitalit pulpaire.

obtenir une hermticit et une stabilit de l'obturation coronaire d'autre part, tout en
conservant au maximum du tissu sain.

1-Protection dentino-pulpaire :

Les reconstitutions complexes mtalliques par leur conductibilit et les restaurations


esthtiques par leur toxicit doivent tre considres comme des sources dirritation pour
lorgane pulpo-dentinaire surtout si lpaisseur de la dentine est infrieure 2mm do la
ncessit dutiliser un produit de coiffage.

2-Principes mcaniques de prparation des cavits

la prparation des cavits va devoir suivre les rgles suivantes savoir :

- Le respect des structures dentaires :

- La stabilit et la sustentation du matriau dans la cavit.

- La rsistance mcanique du matriau dobturation

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- La rtention du matriau dans la cavit

-La prophylaxie et lextension de la prparation.

3-Restaurations complexes sur dents antrieures :

A-Restaurations antrieures par mthode directe :

Trois ides fortes doivent tres associes savoir :


la reproduction du naturel
privilgier la circulation de la lumire
Une mthodologie opratoire qui permet dobtenir des rsultats prvisibles et
reproductibles

Techniques de stratification proprement dite:

Choix de la teinte
Etapes cliniques prliminaires (thrapeutique initiale parodontale ;Contrle de
locclusion statique et dynamique)
mise en place dun champ opratoire tanche
Prparation dun biseau long vestibulaire de 1.5 a 2mm sur la ligne de fracture
Elaboration de la face palatine a laide du guide en silicone
Ralisation des faces proximales
Stratification dentinaire proprement dite : montage des masses de dentine
Mise en place de la couche dmail vestibulaire
Dgrossissage finition polissage et lustrage

B-Restauration antrieure par mthode indirecte

Les facettes en cramique : Les facettes en cramique associent les avantages des cramiques
(stabilit, esthtique) et des composites (adhsion, conservation des tissus sains) tout en
vitant les inconvnients respectifs(cours facettes colles)

4-Restauration sur dents postrieures :

a-Restauration directe

Restauration complexe lamalgame : Lors des restaurations complexes


lamalgame nous aurons recours aux moyens de retentions intrinsques qui
consisteront raliser des prparations cavitaires dans lobjectif daugmenter la
rtention
suppression des parois support dentinaire insuffisant par inclinaison de
celle-ci vers lintrieure de la dent permettant une meilleure stabilisation
du matriau

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les canalicules : tailler laide dune fraise fissures au niveau des parois,
de forme cylindrique, de taille relativement importante bonne
condensation du matriau
extension vestibulaire et/ou linguale amliorer la rtention
les puits : parallle la paroi externe de la dent, de 1,5 2mm de
profondeur disposs en priphrie de la zone pulpaire, ils permettent
lancrage du matriau (voir annexes )
Des moyens de rtentions extrinsques Tels que les tenons dentinaires taient
utiliss afin daugmenter la rtention et doptimiser la prennit de la dent sur larcade
mais avec lvolution des matriaux de restaurations est des techniques de collage
leur utilisation est devenue obsolte

B-restauration indirecte :

Lorsquon est face une cavit complexe de site 1et 2 stades 3 et 4 avec dlabrement
cuspidien le recours aux technique indirecte est plus appropri

Les restaurations indirectes impliquent la mise en place de matriaux rigides dans des cavits
dj prpares. Pour cela, les parois de la cavit doivent tre de dpouille afin de permettre
linsertion et le retrait de la restauration.

Ces restaurations seront colles ou scelles pour assurer leur rtention aux tissus dentaires.

Les restaurations indirectes sur dents postrieures peuvent tre :

Un inlay, un onlay ou un overlay.

B-1-Inlay-onlay (protocole opratoire)

L'inlay et l'onlay sont un mode de restauration partielle de la couronne dentaire.

L'INLAY : est une restauration en bloc coul lorsque les pointes cuspidiennes ne sont
pas concernes par la prparation,

L'ONLAY : est une pice prothtique destine restaurer une perte de substance et
qui intresse plusieurs faces de la dent. (couronne ). Elle permet de larges
reconstitutions sans ncessiter de dpulpation.

Leur confection comprend une tape clinique et une tape de Laboratoire

ltape clinique comprend :

La prparation de la cavit selon des principes bien dfinis,

La prise d'empreinte et l'enregistrement de l'occlusion,

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La ralisation d'une restauration provisoire

Scellement dfinitif de la restauration

V-Restauration de la dent dpulpe :


1-Caractristique biologique et mcanique de la dent dpulpe

Contrairement aux ides reues la dshydratation de la dent suite au traitement


endodontique est trop faible pour expliquer elle seule une plus forte susceptibilit
aux fractures la perte de substance dentaire est la principale cause de fragilisation
Lis:
- Aux traitements endodontiques
-A la carie
-A la prparation du logement canalaire

2-Diffrents moyens de restauration de la dent dpulpe :

a) Reconstitutions partielles colles:

Les principaux paramtres conditionnant le succs de la RCP sont :

Une dpulpation rcente.

Une perte de substance de volume faible a modre allant jusqua la


cavit msio-occluso-distale des limites cervicales juxta ou supra
gingivales.

Un contexte occlusale favorable.

Nous disposons de deux mthodes de RPC a savoir :

o Les mthodes directes (restaurations aux composites) surtout sur les dents antrieures
traumatises

o Les mthodes indirecte (inlay, onlay au composites) Les restaurations adhsive

b- Les restaurations corono-radiculaire (RCR) :

La reconstitution coronoradiculaire est la pice intermdiaire entre la substance rsiduelle et


la restauration dusage, elle se compose schmatiquement :

Un ancrage radiculaire ou tenon fix dans la racine.


Un moignon coronaire sur lequel prendra appui la couronne.
Matriau de scellement ou dassemblage.

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On distingue 2 types de RCR:

Les RCR directes : ralises en bouch par le praticien aussi dites RCR foules ,
elles combinent un tenon prfabriqu a un matriau insr enphase plastique qui
reconstitue le moignon coronaire.

Les RCR indirectes aussi dites coules : labores au labo de prothse ; Il sagit
dune pice unie

1-RCR directes ou foules : Une reconstitution coronoradiculaire foule Comprend

Le tenon prfabriqu

Le faux moignon

Le systme dassemblage scellement ou collage

1-1-Caractristiques du tenon :

Dimensions du tenon (longueur et diamtre)

La longueur du tenon : elle doit avoisiner les deux tiers de la longueur radiculaire
cependant cette dernire est limite par 2 paramtres:

Les courbures radiculaire ; il est recommand de ne pas dpasser la courbure


lors de la prparation du logement radiculaire
La longueur de la gutta percha rsiduelle: un minimum, de 4 5mm
dobturation endodontique a lapex. (voir annexe)

Diamtre du tenon:

Le diamtre du tenon naugmente pas sa rtention et nagit que sur sa rigidit on


considre satisfaisant un diamtre compris entre 1 et 1.3 mm

Paramtres anatomiques :

Il est important que le praticien connaisse et garde en tte les particularits anatomiques
pour distinguer les racines dites risques et adapter sa thrapeutique en consquence

Forme du tenon :

Forme du tenon se repartissent en deux groupes

1. Les tenons anatomiques ils ne sont concevables que dans le cas de RCR coules

2. Les systmes normaliss de formes et de matriaux varis trois formes sont dcrites
habituellement ;

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cylindrique: ils sont rtentif mais galement trs dangereux risque de flures et de
fracture radiculaires

Conique: moins rtentif ncessitant une prparation mutilante au niveau de la zone


cervicale de la dent

Cylindro-conique: les plus indiques car plus adapts a la morphologie radiculaire

tat de surface du tenon :

Nous considrons ici que les tenons mtalliques quelle que soit leur nature on distingue:

Les tenons taraudage dentinaire : destines tres visss dans la racine appels
galement screw post ; trs iatrognes vis--vis de la prennit de la dent et sont donc
proscrire
Tenons sans taraudage dentinaire ils sont lisses dans la plupart des cas ou avec des
stries
Ces stries ont pour but daugmenter la rtention du matriau dassemblage

Nature du tenon :

La nature du tenon va a la fois influencer sa propre rsistance mcanique ainsi que la


transmission et la rpartition des contraintes la dentine radiculaire on distingue

Les tenons en acier inoxydables :

ils sont trs rigides et concentrent les forces au niveau apical le risques de fractures
radiculaires est lev, ils exposent aussi la dent a un risque de corrosion

Les tenons en titane :

ils prsentent une bonne biocompatibilit

le risque de fracture radiculaire est moindre de part leur rigidit moins leve,

ils peuvent tre difficile a retirer

leur radio opacit proche de celle de la gutte percha complique un peu le contrle
radiologique.

Les tenons en cramiques

Ne sont plus recommands car rigides et cassants souvent surdimensionns

Les tenons fibrs (fibres de verre de quartz ou de carbones):

o Proprits des tenons fibrs :

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Module dlasticit qui se rapproche le plus de la dentine ce qui leur permet une
meilleure rpartition des contraintes occlusales.

Ils sont biocompatibles

Leur composition comporte une portion importante de rsine qui se lie plus
facilement au composite de reconstitution et de collage ce qui permet dobtenir une
bonne homognit structurelle de la RCR finale

Ils sont esthtiques (mis a part les tenons en fibres de carbones) permettant des
restaurations esthtiques sur dents antrieures.

Lassociation tenon fibr composite est privilgier lorsque lindication des RCR est
pose: Aussi bien pour des raisons esthtiques ,biologiques ,que mcaniques(module
dlasticit proche de celui de la dentine , adhsion entre composite et tenon et
composite et dentine )

En effet le concept de cette association est bas sur lide dhomognit du matriau
dancrage et de reconstitutions permettant une harmonie de comportement mcanique
avec la dent naturelle

Il a t dmontr quune dent restaure avec plusieurs tenons fibrs colls a un


comportement mcanique plus proche de celui de la dent saine quune dent restaure
avec un inlay core ou avec un seul tenon
Pour les restaurations des dents postrieures et dans un souci dconomie les tenons
en titane colles peuvent constituer un compromis satisfaisant

1-2-Moyens dassemblage, scellement ou collage :

Le praticien dispose de 03 modes dassemblages:

Le scellement conventionnel
Le scellement dit adhsif car recourant des CVI conventionnel ou
CVIMAR ou bien le collage avec des ciments rsines ou des composites de
collage
Le choix est guid en fonction de:
La RCR elle mme : directe ou indirecte
Du type de tenon utilis
Du matriau de reconstitutions coronaires
De la dent concerne
Des conditions lies au patient

1-3-Le moignon coronaire : Le moignon coronaire a pour fonction de remplacer le moignon


coronaire manquant; dans ce but il doit offrir une liaison parfaite a la structure dentaire et une
rsistance mcanique adapte aux contraintes diffrents matriaux peuvent tre utiliss

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Les amalgames :

-Bonnes proprits mcaniques

-Utiliss avec les tenons en titanes

-Corrosion importante

-Risque de contamination mercurielle

-Inesthtiques

Les composites

-Ils sont plus esthtique

-Ne sont pas sujet la corrosion

-Permettent une liaison chimique avec le substrat dentaire et le tenon grce aux adhsifs
amlodentinaire

- Privilgier lutilisation de composite hybride micro ou nanocharg pour augmenter la


rsistance la compression

-Lutilisation du mme type de composite pour la restauration et le collage permet dobtenir


une cohrence mcanique au sein de la reconstitution

-Le choix du mode de prise :chmopolymerisable photopolymrisable ou dual offrant un


temps de travail suffisant et une garantie de prise complte dans lintgralit de la profondeur
de lobturation

Les CVI et CVIMAR

leur rsistance mcanique reste trs infrieure a celle des composites et des amalgames

2-indications et protocoles opratoires des RCR :

2-1-RCR foules
a-Indications:

Dlabrement coronaire peu important, trois parois rsiduelles sont ncessaires.

Parois restantes gales la moiti de la hauteur coronaire totale de la dent saine.

limites cervicales du dlabrement supra gingivales

2 mm entre le bord de la reconstitution et la limite dento- prothtique.

Rsistance de la restauration compatible avec les contraintes fonctionnelles que doit


subir une dent

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- Mise en place dun champ opratoire rigoureux

- Coopration du patient

b-Squences cliniques de mise en uvre des RCR foules :

Radiographie propratoire: afin de visualiser le futur tenon ,en longueur et en


diamtre

Prparation priphrique : en fonction du matriau de la futur prothse

Prparation interne camrale: la partie coronaire de la dent est dbarrasse des


restes de matriaux dobturation endodontiques et lentre du canal est ainsi choisi
pour lancrage et repre

Prparation du logement canalaire: le trajet canalaire est dbarrass dune grande


partie du matriau dobturation par le passage de foret Largo a bout non travaillant de
diamtre 1, 2 ventuellement 3 dans le cas dune racine forte cylindrique

La longueur du tenon par rapport la longueur et au volume radiculaire ayant t


pralablement dtermins sur clich retro alvolaire.

une radio retro alvolaire dernier foret en place est recommand pour valider la longueur
choisie .

Passage dinstruments ultrasoniques ou manuelles a fin dliminer tous les rsidus


accrochs aux zones de contre dpouilles

Choix et ajustage du tenon :

son diamtre est choisi de faon a ce quil flotte dans le canal

Lextrmit est coup de faon a tre situer 1mm de la surface occlusale de la


reconstitution

Procdure de collage et mise en place de la restauration coronaire :

Nettoyage et dsinfection du logement canalaire laide dune solution a la


chlorhexidine

Collage proprement dit:

Mordanage par application dun gel dacide orthophosphorique a 37.5% rduit a


15secondes au maximum
-Rinage abondant pendant 20secondes
Schage la seringue a air complt par lutilisation de cnes an papier
-les surfaces dentinaire ne doivent pas tres dessches

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lapplication de ladhsif laide de microbrush en frottant doucement les parois du
canal prpar
Lexcs ventuel est absorb laide dune pointe en papier l adhsif utilis doit tres
chmopolymrisable ou Dual
Application de ladhsif sur le tenon
Schage
le tenon est ensuite conserv sur une compresse strile a labri de la lumire ou
photopolymris.

-Injection intraradiculaire du composite laide dun embout trs fin amen au fond du
logement linjection progresse en mme temps que lembout remonte

-Passage du lentulo

-Insertion lente du tenon

-Photopolymrisation pendant 40 secondes.

-Injection du composite au niveau coronaire et au niveau du moule prslectionn.

-Photopolymrisation pendant 40 secondes.

-Retrait de la prforme et remodelage du moignon .

2-2-RCR COULES:

Indications:

Parois en nombres insuffisants ou de hauteur trop faible

Dlabrement coronaire juxta-gingival moins de 2mm entre le matriau de restauration


et la limite cervicale

Anatomie radiculaire incompatible avec lutilisation dun tenon prfabriqu

Tous les cas ou une RCR foule est contre indiques

Protocole opratoire :

Prparation priphrique: en fonction de la future coiffe en mnageant un espace


suffisant entre la limite cervicale et le bord de la RCR

Prparation du logement canalaire la phase de dsobturation et de reprage des


longueurs reste identique a celle de la RCR foules.

Prparation interne: consiste liminer les contres dpouilles ainsi que lvasement
des entres canalaire permettant daugmenter la rtention.

Prise dempreinte par mthode directe ou indirecte

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Squences de laboratoire destines a la confection de la future restauration
esthtique.

Scellement de linlay core et ralisation de la partie prothtique

Conclusion

Les restaurations complexes constituent un challenge pour le praticien le dveloppement des


technologies adhsives et des matriaux de restaurations ont conduit a labandon de certains
artifices de retentions et une approche beaucoup plus conservatrice des tissus dentaires

Annexes :

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Suppression des parois support dentinaire les canalicules

Insuffisant

Extension vestibulaire et les puits

Linguale

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