RESTAURATIONS CONSERVATRICES DES

GRANDES PERTES DE SUBSTANCE

STADE 3 ET 4

Pr LASLAMI; Pr BENKIRAN
Odontologie Conservatrice 2018-2019
PLAN
Objectifs
Introduction
1/ paramètres à considérer
2/ options thérapeutiques
2-1/ restaurations directes
2-2/ restaurations indirectes
2-2-1/ Inlay-Onlay
2-2-2/ endocouronnes
Conclusion
Introduction
Cavité moyenne et grande
étendue Stade 3 et 4

Restauration directe Restauration indirecte

- Atteinte du 1/3 interne de la dentine
- Fragilisation des structures
cuspidiennes
- Nécessité de comblement et de
renforcement des structures résiduelles
- Atteinte du 1/3 interne de la dentine
- Fragilisation des structures
cuspidiennes
- Nécessité de comblement et de
renforcement des structures résiduelles
- Lésion extensive et parapulpaire
- Destruction d’une partie des structures
cuspidiennes
- Nécessité de recouvrement coronaire
partiel ou total
 Exigence
Économie Évolution des
esthétique
tissulaire biomatériaux
et mécanique

Évolution des concepts

Choix thérapeutique ++
1- Paramètres à considérer

Perte de substance Proximité pulpaire

1-1/ Perte de substance:

Augmentation du risque de fracture en fonction de la perte

tissulaire corono-radiculaire.
• Importance des parois dentaires + crêtes marginales ++
cohésion dentaire

• La fragilité mécanique de la dent est proportionnelle au délabrement

dentaire
Grande masse de matériaux composite + facteur C défavorabe

Retrait de polymérisation

Difficulté d’étanchéité
Limites cervicales juxta et sous-gingivales

Difficulté de collage
(fluide gingivale+ salive)
1-2/ Proximité pulpaire
Stade 3 et 4 = Bilan biologique pulpaire indispensable
Bilan biologique pulpaire ++

Pulpe saine protéger le complexe pulpo-dentinaire

Bilan biologique pulpaire ++

Pulpe saine protéger le complexe pulpo-dentinaire

Pulpite réversible stimuler la cicatrisation pulpaire

Bilan biologique pulpaire - -

Pulpite irréversible/ nécrose traitement endodontique

2- options thérapeutiques

Restaurations directes Restaurations indirectes

• Inlay
• Substituts dentinaires • Onlay
• Endocouronne
Les Restaurations directes
2-1/ Restaurations directes
Restaurations faisant appel aux substituts dentinaires:

• Dents pulpées: • Dents dépulpées:

Protection et / ou parfaire l’étanchéité
stimlation de la coronaire
cicatrisation pulpaire
2-1/ Restaurations directes

Techniques Sandwich
Placer dans la partie profonde un matériau de substitution de la dentine

Couche intermédiaire dent / composite

Amortisseur

Absorption + dissipation des contraintes de

polymérisation des composites
Placer dans la partie profonde un matériau de substitution de la dentine

• Les CVI (conventionnels/ CVIMAR)

• Les composites fluides
• Biodentine
2-1-1/ Les substituts dentinaires: CVI conventionnels

Avantages Inconvénients

-Adhésion spontannée
-Absorption hydrique
-Coefficient de dilatation
thermique ≈ dent: -Esthétiques
étanchéité++ difficulté de polissage

-Pouvoir cariostatique -Propriétés mécaniques

relargage de fluor
2-1-2/ Les CVI Modifiés par adjonction de résine:

CVIMAR +++ CVI conventionnels

•Adhésion aux tissus dentaires ++

•Étanchéité : excellente
•Propriétés mécaniques ++
•Propriétés optiques meilleures
polissage dans la séance
•Relargage d’ions fluor ≈
2-1-3/ Le composite fluide:

Avantages Inconvénients

-Taux de charges faible :

étalement facile - Retrait de
adaptation aux parois polymérisation
cavitaires
-Propriétés
- Compatibilité avec les
composites de
mécaniques
recouvrement
2-1-4/ La Biodentine:

Avantages Inconvénients
Propriétés mécaniques ≈ dentine
Résistance à la compression++ - Prix
Étanchéité++
Résistance à la flexion+
Biocompatibilité
différenciation des cellules progénétrices
pulpaires
formation d’une barrière de dentine
réactionnelle
 2-2/ critères de choix des substituts dentinaires :

 Aucun matériau ne répond à tous les critères d’un substitut

dentinaire idéal

 À chaque situation clinique correspond un substitut dentinaire

 L’indication se pose selon 2 critères:

- Proximité pulpaire ou nature du fond de
cavité
 2-2-1/ Nature du fond de cavité:

 Dentine saine:
Tous les substituts sont indiqués

 Dentine affectée:
Biodentine= substitut de choix

 Exposition pulpaire:
seule la Biodentine peut être indiquée
2-2-2/ situation de la limite cervicale:
 Limite cervicale supra-gingivale:
Tous les substituts sont indiqués
Obturation en sandwich fermé
2-2-2/ situation de la limite cervicale:
 Limite cervicale juxta ou sous-gingivale:
Composite fluide= Contre-Indication formelle
CVIMAR/ Biodentine ++

Obturation en sandwich ouvert

Les Restaurations indirectes
2-2/ Restaurations indirectes au composite
Limites des techniques directes:
• Volume de la perte de substance dentaire
• Difficulté de réalisation des surfaces de contact proximales
• Le nombre de cavités à obturer au même secteur

Inlays, Onlays, Endocouronnes, Reconstitutions à

ancrage radiculaire
2-2-1/ Inlays-Onlays:
La technique indirecte implique la fabrication de l’inlay au laboratoire de
prothèse après prise d’empreinte de la cavité. Elle est indiquée dans
la réhabilitation d’arcades face à des restaurations en série ou en
présence de recouvrements occlusaux étendus.

 Inlay : restauration partielle indirecte reconstituant un volume

modéré occlusal ou occluso-proximal sans recouvrement cuspidien

 Onlay: reconstitution d’un volume plus important avec un

recouvrement cuspidien
2-2-1-1/ Indication:
Perte de substance <1/3 de
la largeur vestibulo-linguale

Perte d’une Site 1 et 2

cuspide Stade 3 et 4
Inlay-Onlay
Restaurations
multiples sur un Dent pulpée
même cadran et dépulpée
Rétablissement de la
courbe d’occlusion
 2-2-1-2/ Contre-Indication:

• Cavité volumineuse dont les extensions dépassent le collet anatomique

• Couronne clinique trop courte empêchant une taille de 1,5mm minimum
• Limite sous-gingivale difficilement accessible
• Occlusion traumatique
• Parafonction
2-2-1-3/ Avantages :
• Restauration de l’intégrité biomécanique de la dent
• Restauration de points de contacts proximaux stables
• Précision de l’occlusion
• Mimétisme de la dent
• Etat de surface favorisant l’auto- nettoyage
Inconvénients:
• Résultat esthétique inférieur / céramique
• Vieillissement de l’état de surface
2-2-1-4/ Principe de la préparation cavitaire:

10 à 15°°
• les contours internes doivent être arrondis pour obtenir une meilleure
répartition des contraintes
• Les limites occlusales doivent être précises sans biseau
• Les limites cervicales resteront juxta ou supra-gingivales
• la profondeur de la cavité doit être au moins de 2 mm pour une bonne
résistance du matériau
• les points d’impact occlusaux devront se trouver à distance du joint
dent-matériau.
• Les Contres-dépouilles seront comblées avec un substitut
dentinaire:
• Remplissage en un seul temps des deux tiers profonds de la cavité
avec un CVIMAR ou un Composite Chémopolymérisable
2-2-1-5/ étape opératoire:
1- Prise de teinte:
Avant mise en place du champ opératoire

2- Préparation cavitaire:

Comblement des contres-dépouilles /

3- Protection pulpaire: (dent pulpée) CVIMAR

L’hybridation dentinaire: créer une couche hybride au niveau de la surface

dentinaire assurant le scellement des tubulis

protection de l’organe pulpaire + prévention des sensibilités post-opératoires

4- Prise d’empreinte:

5- Réalisation au laboratoire de l’Inlay ou Onlay:

Onlay Traitement post-polymérisation

propriétés mécaniques ++
6- Sablage à l’alumine ( 50 microns)
7- Application d’un silane afin d’améliorer
l’adhésion des matériaux collés

8- Mise en place du champ opératoire

mordançage amélaire
puis amélo-dentinaire
à l’acide orhophosphorique
9- Application d’un système adhésif de type M&R2
 10- Collage de l’onlay en composite:
Composite dual de collage

11- Finition des marge avec une fraise de fine granulométrie

12- Polissage et lustrage
2-2-2/ Les endocouronnes:
Fragilité des dents dépulpées:
• Élimination des tissus cariés ( crêtes marginales )
• Préparation de la cavité d’accès et préparation canalaire
• Problématique des ancrages radiculaires
• Amincissement et fragilisation des parois
• Apparitions de fissures et fractures

Risque de fracture coronaire ou corono-radiculaire

Augmentation du risque de fracture en fonction de la perte tissulaire

Grâce aux techniques adhésives Restaurations moins invasives

Endocouronne: restauration, sans ancrage radiculaire, assurant

d’une seule pièce, la restauration périphérique et la restauration
intracamérale
2-2-2-1/ Indications:

• Persistance après préparation de parois d’une hauteur minimale

de 1 mm et d’une épaisseur de 1,5 mm
• Limite périphérique supra ou juxta-gingivale
• Chambre camérale profonde et volumineuse ( supérieure à 4 à 5
mm)
2-2-2-2/ Contre-indications:

• Profondeur de la chambre pulpaire inférieur à 3mm

• Occlusion non favorable ( intercuspidation maximale instable;
béance antérieure; fonction de groupe)
• Parafonction (bruxisme)
2-2-2-3/ principes de préparation::
 Préparation axiale

- Éliminer les contre-dépouilles dans la cavité d’accès

- Mettre en continuité la chambre pulpaire et la cavité d’accès
endodontique
- Profondeur de la cavité d’au moins 3mm
  Polissage de la bande cervicale

- Éliminer les micro-irrégularités et produire une surface plate et polie

- ligne de contour = régulière et à arête vive
  Préparation du plancher de la cavité

- Retrait de gutta-percha jusqu’à une profondeur maximale de 2mm

- Nettoyage de la chambre et du plancher pulpaire aux ultrasons
 Scellement
Conclusion
• L’odontologie a minima + développement des techniques
adhésives = choix thérapeutique multiple pour restaurer les
pertes de substances de moyenne et grande étendue

• Quantité de tissus résiduels = facteur prédictif de la réussite

clinique.

• Adopter la méthode la plus économe possible ++