LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE

I LA DYSHARMONIE DENTO-MAXILLAIRE
DDM = disproportion entre la taille des dents et la dimension des maxillaires. Elle est
principalement étudiée et quantifiée à la mandibule.

II LA DDM POSITIVE = diastème

DDM par microdontie vraie (IL riziforme) ou relative, liée à une trop petite taille des dents ou
une taille trop importante des bases osseuses.

• Elle se manifeste généralement par:

1. la présence de diastèmes sans courbe de Spee augmentée, ni vestibuloversion exagérée
des incisives inférieures,
2. des rotations au niveau des secteurs latéraux.

Plus difficile à ttt

Patient avec diastème et calculs de céphalo normaux ==> pas de rétraction possible.

III LA DDM NEGATIVE = encombrement ==> rétraction

Le volume de la denture est supérieur à l’espace disponible sur la base osseuse qui les supporte.
C’est la forme que nous étudierons principalement.

DDM < 4-5 mm : ttt facile

DDM > 13-14 mm: facile avec extraction 2PM + rétraction
DDM = 6 -12 - 13 mm = difficile

Problème : DDM > 13-14 mm ==> extraction

en orto, extration des 4 premières PM
Une PM = 7-8 mm (donc enlever 2PM résout le pbl)

DDM = 6-8mm ==> extration unilatérale ==> deviation médiane avec plan sagital médian

slice = stripping géant qui enlève une partie d'une dent

PARTIE 2 : ETIOLOGIES

I ETIOLOGIES PRIMAIRES
Phylogénèse : La réduction du squelette est plus importante que la réduction dentaire au cours de
l’évolution.
Génétique : Les dents et les maxillaires ont des origines génétiques différentes : on peut avoir les
dents de papa et les mâchoires de maman.
Embryologie : Les dents et les maxillaires ne se développent pas en même temps et sont soumis
à des contraintes de développement différentes.

II ETIOLOGIES FONCTIONNELLES
Un déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal déplacera les dents selon l’élément musculaire
prédominant :
⁃ une sangle labiale hypertonique entrainera une linguoversion incisive,
⁃ une sangle labiale hypotonique favorisera une vestibuloversion incisive par action
modelante de la langue.

Couloir dentaire
Michel Chateau

Qd lèvre hypotonique ==> laisse forces langue centrifuge ==> overjet + surplomb augmenté

III ETIOLOGIES IATROGENES

La perte prématurée d’une dent temporaire ou une poussée mésialante excessive pourront être
à l’origine d’une DDM, notamment lors de l’évolution des canines et des secondes et troisièmes
molaires.

PARTIE 3 : CONSEQUENCES

I CONSEQUENCES DENTAIRES
• Malpositions: ectopie, rotations, inclusions,

• Manque ou absence de gencive attachée des dents en ectopie vestibulaire,

• Vestibulocclusion ou linguocclusion,
• Abrasions prématurées,
• Lésions carieuses,
• Difficultés d’élimination de la plaque dentaire du fait des malpositions,
• Risques de déhiscences des incisives
trop vestibulées,
• Proximité radiculaire, notamment
au niveau des incisives mandibulaires.

II CONSEQUENCES OCCLUSALES
• Troubles des ATM du fait des interférences et des prématurités occlusales chez les sujets
prédisposés.

III CONSEQUENCES ESTHETIQUES

Les malpositions antérieures en particulier gêneront le patient lors du sourire, au cours duquel il
cherchera souvent à masquer sa denture quand elle le complexe.

PARTIE 4 : DIAGNOSTIC
SOUS-SECTION A : EXAMEN CLINIQUE

I EXAMEN CLINIQUE EXOBUCCAL

• De face : incompétence labiale au repos,
• De profil: biprochéilie.

II EXAMEN INTRA-ARCADES EN FONCTION DE L’AGE

DENTAIRE
1. En denture temporaire
L’absence de diastèmes inter-incisifs de Bogue à 5 ans, sans être pathognomonique, laisse
présager une future DDM (en particulier si des rotations incisives s’ajoutent à l’absence de ces
diastèmes).

1. En constitution de la denture mixte

• Malpositions incisives,
• Retard d’éruption / éruption ectopique vestibulaire ou linguale des incisives latérales,
• Expulsion de 2 incisives temporaires par une seule incisive permanente.

Expulsion d’une canine temporaire lors de l’évolution des incisives latérale (déviation des
milieux du côté de l’expulsion fréquente).

Expulsion des 2 canines temporaires lors de l’évolution des incisives latérales : les canines
définitives n’ont plus la place d’évoluer.

• Blocage de la première molaire définitive sous le bombé de la seconde molaire lactéale,

• Expulsion de la seconde molaire temporaire lors de l’éruption de la 1ère molaire,

1. En constitution de la denture adolescente

• Evolution ectopique des canines ou prémolaires, (avec défaut de gencive attachée quand elles
sont en vestibulaires),
• Inclusion vestibulaire ou palatine des canines (plus rarement des prémolaires) définitives,

1. En denture adulte
• Encombrement incisif +/- dénudation radiculaire, perte de gencive attachée voire mobilité
d’une incisive inférieure en vestibuloposition,
• Vestibuloversion des incisives sans diastème,
• Malpositions et rotations multiples,
• Dents enclavées : seconde molaire enclavée sous le bombé distal de la première molaire,
• Dents incluses : canines, troisièmes molaires, voire prémolaires,
• Courbe de Spée exagérée.

III EXAMEN INTER-ARCADES STATIQUE

• L’encombrement peut entraîner un inversé d’articulé d’une dent inférieure très vestibulée,
• Non-concordance des médianes incisives.

PARTIE 4 : DIAGNOSTIC
SOUS-SECTION B : ETUDE DES MOULAGES

INTRODUCTION
Le calcul de la DDM est réalisé à l'arcade mandibulaire qui constitue le facteur limitant lors du
traitement d’orthodontie (os plus compact, faible volume osseux, pas d'expansion basale en
raison de l'ossification très précoce de la suture symphysaire).

En outre, les déplacements de l'incisive mandibulaire sont limités par l’équilibre labiolingual,
qu'il faut respecter, par leurs répercussions sur l'esthétique des lèvres et par la faible résistance
de la paroi alvéolaire vestibulaire.

La DDM est calculée à la mandibule suivant 3 paramètres majeurs :

⁃ le nivellement de la courbe de Spee,
⁃ l’encombrement dentaire,
⁃ le repositionnement de l’incisive mandibulaire.

DDM = X + Y + Z
X = encombrement
Y = qtt espace nécesaire pour spee
Z = qtt espace nécessaire pour corriger vestibuloversion des I

I LE NIVELLEMENT DE LA COURBE DE SPEE

Courbe sagittale qui part de la canine mandibulaire et, suivant les pointes cuspidiennes
vestibulaires des prémolaires et molaires, se termine au bord antérieur de la branche montante.

La courbe de Spee doit être nivelée.

Son nivellement permettra notamment de corriger :
⁃ la supraclusion d’origine mandibulaire,
 ⁃ le décalage sagittal sans verrou limitant
le déplacement des arcades l'une par rapport à l'autre.

De plus, une arcade nivelée résiste mieux aux sollicitations mécaniques intra- et interarcades
lors du traitement.

La mise à plat de l'arcade entraine

un allongement d'arcade qui peut
se manifester par une vestibuloversion
des incisives.

Mesure de la profondeur de la courbe

de Spee sur le modèle mandibulaire

Plusieurs indices ont été décrits pour permettre de calculer la longueur d’arcade nécessaire au
nivellement de la courbe de Spee.

1) L’indice de BALDRIDGE (1960)

Y = 0,488 X – 0,51
soit environ 1/2 X - 0,5 Y = périmètre d'arcade consommé par le nivellement
X = somme des maxima de profondeur à droite et à gauche.

1) L’indice de Dale Y=1/2 X + 0,5

2) L’indice de Tweed Y=1/2 X + 1

==> Limite : En fonction de l’indice choisi, la quantification de l’espace nécessaire au

nivellement de la courbe de Spee peut aller du simple au quadruple.

II L’ENCOMBREMENT
L’encombrement est considéré comme le signe le plus évident de la DDM.

1) Evaluation visuelle
Le chevauchement dentaire est évalué visuellement (variations de 2 à 6mm). Cette technique
nécessite de l’expérience.

1) La méthode de Nance (1947)

L'espace disponible est mesuré à l'aide d'un fil de laiton :
- passant au niveau des points de contact interdentaires,
- dessinant une forme d'arcade idéale de la face mésiale de 36 à la face mésiale de 46.
Le fil est ensuite remis rectiligne et mesuré.

L’espace nécessaire est égal à la

somme des diamètres mésio-distaux de 35 à 45 incluses.

Encombrement= Espace disponible - Espace Nécessaire

ou DDM =

1) La méthode du set up de Kesling

Cette technique consiste à découper avec précautions les dents de l’arcade et à les positionner
dans une position idéale sur une forme d'arcade idéale.
L'encombrement est objectivé lorsqu'une ou plusieurs dents ne pourront être remontées sur
l’arcade.
Evolution 3D

III LE REPOSITIONNEMENT INCISIF

Il existe de nombreux auteurs qui proposent des objectifs de repositionnement incisifs différents.
Dans tous les cas, le repositionnement doit toujours être individualisé pour chaque patient.
1) Facteurs décisionnels
a) L’ethnie
Les incisives sont beaucoup plus vestibulées dans les populations mélanodermes que dans les
populations caucasiennes.

b) L’équilibre fonctionnel labiolingual

Le volume de la langue et le type de déglutition, la tonicité labiale, les modifications possibles ou
non du couloir d’équilibre sont absolument à prendre en considération.

c) Impact sur l’angle naso-labial

L'impact du repositionnement de l'incisive maxillaire
sur l'angle nasolabial et donc sur le profil sous-nasal
sont impérativement à prendre en considération.

d) Les compensations alvéolaires du décalage squelettique

Quelle proversion incisive peut-on accepter pour compenser un
décalage squelettique ?

e) L’environnement parodontal des incisives

et la forme de la symphyse
La très faible épaisseur de la symphyse dans sa zone alvéolaire
ne permet souvent pas de déplacements incisifs importants.

1) Méthodes de calcul
A partir de 1944, TWEED se livre à des études céphalométriques de sujets traités et non traités
présentant, pour lui, un profil satisfaisant. Tous présentent pour lui une caractéristique
commune : l’incisive mandibulaire se rapproche de la perpendicularité avec le plan
mandibulaire.

Tweed propose des objectifs d’IMPA en fonction du FMA.

Suite dans le cours dédié à l’analyse de Tweed

Concernant le calcul de la DDM, le redressement de l'incisive inférieure doit s'effectuer selon

Tweed autour de son apex. Chaque degré de redressement va alors consommer 0,8 millimètre de
périmètre d’arcade.

De nombreux auteurs s’accordent néanmoins pour dissocier le repositionnement incisif de

normes céphalométriques en replaçant l’évaluation clinique et fonctionnelle au centre de leur
diagnostic.

IV LA DERIVE MESIALE DES MOLAIRES = lee way

Dans le cadre d’une évaluation de la DDM avant la chute des secondes molaires lactéales, il
faudra prendre en compte l’espace consommé par la dérive mésiale des premières molaires
permanentes lors de la chute de ces secondes molaires lactéales :
⁃ 1,7mm de perte par hémiarcade à la mandibule,
⁃ 0,9mm de perte par hémiarcade au maxillaire.

Qd les PM sortent, il existe un diastème qui va disparaitre avec la sortie des 7 et leur
mésialisation.

V LES AUTRES FACTEURS

Le redressement des molaires mésioversées après perte prématurée des secondes molaires de lait
augmente le périmètre disponible.
De même, le redressement vestibulaire des prémolaires et molaires linguoversées fournit
également un gain de place.

VI CAS CLINIQUES

Cas d'une 41 en vestibulo position==> plaque pour expandre le maxillaire et crée de l'espace
pour la 11, ne rien faire sur la mandib, la 41 va pouvoir prendre la place car la 11 n'est plus là
pour l'embêter.
 PARTIE 5 : DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

I DDM TRANSITOIRE
Lorsque les dents font leur éruption, en particulier les incisives en constitution de la denture
mixte, leur taille est définitive contrairement à celui de leur support osseux, encore en croissance.
C'est normal en fin de dentition mixte, ça correspond à un décalage entre croissance et taille
dents.
DDM de 2-3mm à 7-8 ans, c'est normal

II DYSHARMONIE DENTO-DENTAIRE = appréciation visuelle

La DDD est une disproportion entre la taille des dents maxillaires et mandibulaires.

Elle est mise en évidence par l’indice de Bolton :

Rapport antérieur : somme des diamètres mésio-distaux des 6 dents antérieures mandibulaires =
77,2% +/- 0,2 somme des diamètres mésio-distaux des 6 dents antérieures maxillaires
Rapport d’ensemble : somme des diamètres mésio-distaux des12 dents mandibulaires = 91,3%
+/- 0,26 somme des diamètres mésio-distaux des 12 dents maxillaires

Qd rapport diminue==> surplomb aumente

Rq: Qd les dents mandibulaires sont plus larges ==> diminue le surplomb
Qd dents max sont plus petites ==> augmente surplomb (FAUX ?)

Si le rapport est supérieur à la moyenne :

⁃ soit le volume dentaire mandibulaire est excédentaire et supérieur à celui du maxillaire :
stripping ou extraction d’une incisive mandibulaire,
⁃ soit le volume dentaire maxillaire est inférieur à celui, normal, de la mandibule : addition
de matériel dentaire maxillaire.

Si le rapport est inférieur à la moyenne :

⁃ soit le volume dentaire maxillaire est excédentaire et supérieur à celui de la mandibule :
stripping des incisives maxillaires,
⁃ soit le volume dentaire mandibulaire est inférieur à celui, normal, du maxillaire : addition
de matériel dentaire mandibulaire ou maintien des diastèmes.

==> Limite: Les rapports sont basés sur une étude menée sur une population restreinte et ne
peuvent donc pas forcément être appliqués à tous les cas.

Remarques en cours:

•Latérodéviation = déviation cinétique mandibulaire

•Latérognathie = déviation de la mandibule inscrit dans le schéma de croissance ==>
Chir
Comment faire diff? ==> faire ouvrir la bouche au max
⁃ si les lignes médianes alignées ==> latérodéviation
⁃ si les ....................... ne sont pas alignées ==> latérognathie

• Endoalvéolie = orientation des processus palatin incliné vers palatin

• Endognathie = orientation ........................... droit, ( arcade en V)
C'est la def des livres mais c'est faux

!!! Inversé d'articulation localisé # inversé généralisé !!!

Dysjoncteur palatin en place si le patient annule le rdv ==> lui dire d'ARRETER de faire les
tours

overjet = surplomb

• angle nasolabial fermé ==> diminue dent max ==> permet d'aumenter l'angle
• ......................... satisfaisant ==> accepte le surplomb augmenté pour pas modifier le
soutien de la lèvre
Greffe paro avant ttt orto avec +/- retouche après
ou greffe après (patient informé)