Gradient thérapeutique

Dans le cadre d’une réhabilitation esthétique, il est primordial de respecter l’impératif biologique
dont une de ses expressions essentielles est la préservation tissulaire.

Le gradient thérapeutique est un concept pratique servant à guider la réflexion du praticien face à
une demande esthétique.

L’idée principale est que les réponses thérapeutiques à la demande esthétique croissante des
patients doivent se faire dans l’optique d’une préservation tissulaire maximale. En découle un
classement des différentes thérapeutiques esthétiques sur un axe horizontal allant du moins mutilant
au plus mutilant.

Sur ce schéma, nous voyons clairement que les facettes dentaires constituent une thérapeutique
moins invasive que les prothèses scellées conventionnelles. Cependant elles ne seront pas forcément
proposées en première intention. Les anomalies de position seront tout d’abord traitées via
l’orthopédie dento-faciale, technique de restauration la moins invasive, qui peut se suffire à elle-
même. Les anomalies de formes seront corrigées par technique de stratification de composites en
cas de légers manque de tissus dentaire dans le domaine du possible. Quant aux anomalies de
couleur, seront premièrement dispensés des techniques chimiques de type : éclaircissement et
micro-abrasion.

Cependant, l’utilisation du concept pratique du « Gradient thérapeutique » ne doit pas nous

exempter de confronter la demande du patient à ses besoins que ce soit fonctionnels ou esthétiques.
Et particulièrement dans le cadre de la demande esthétique.

Facettes

Les facettes dentaires furent inventées par le docteur Charles Pincus, chirurgien-dentiste californien,
en 1928 dans le but d’assurer l’esthétique du sourire d’acteurs hollywoodiens. Ce faisant, le D. Pincus
fonda l’ American Academy of Aesthetic Dentistry et devint le père de la dentisterie esthétique

La facette dentaire a été défini par comme étant un artifice prothétique de fine épaisseur, collé à
l’émail et destiné à corriger la teinte, la position et la forme d’une dent.

Les facettes céramiques scellées par technique adhésive permettent de réaliser chez de nombreux
patients une thérapie médico-dentaire esthétique, tout en ménageant la substance dentaire
naturelle.

1. Avantages

-Economie tissulaire : la réduction tissulaire pour les facettes varie entre 3 à 30% par rapport aux
couronnes céramiques à recouvrement total où un sacrifice de volume peut atteindre jusqu’à 72%

-intégrité biologique : respect de la gencive marginale par un tracé correct du bord cervical de la
limite de préparation

-un effet positif sur le plan de l’estime de soi des patients

2. Indications ;
*Correction de la couleur:

-colorations dues aux tétracyclines degré 3 et 4 : Les colorations provoquées sont caractérisées par
leurs propriétés fluorescentes et leur spectre d’absorption de la lumière ultraviolet très différents de
ceux des dents indemnes. L’action des tétracyclines sur les dents va d’une simple coloration uniforme
jaune à des bandes ou des colorations gris-bruns plus ou moins prononcées

-colorations dues aux fluoroses type III : ce sont des dents de couleur sombre avec présence d’un
piqueté caractéristique ; L’émail présente des plages de porosité de taille variable. L’éclaircissement
externe est inefficace sur les fluoroses avec porosité, du fait de l’irrégularité de l’état de surface de
l’émail. Donc, lorsque la quantité d’émail résiduelle sera supérieure à 50%, on procèdera à la mise en
place de facettes dentaires.

-dyschromies internes dues à une oblitération canalaire post traumatique avec conservation de la
vitalité pulpaire : lors d’un traumatisme aigu, une légère hémorragie peut en découler et causer une
réaction inflammatoire au sein de la pulpe, ce qui va induire la création de dentine réactionnelle
pouvant complètement obturer l’endodonte. La dent va alors avoir une couleur plus opaque et
saturée qui tend vers l’orangé ou même avoir un aspect grisâtre.

*Correction de la morphologie dentaire :

- Dysplasies des dents antérieures : ce sont des dents conoïdes suite à une altération génique qui
touche surtout les incisives latérales supérieurs

– Allongement de couronnes cliniques : Du fait du guidage antérieur, de puissantes forces

mécaniques s’exercent sur les incisives, et plus précisément sur leur bord libre. L’utilisation de la
céramique pour restaurer le volume dentaire perdu offre donc le meilleur compromis, autant pour
ses propriétés esthétiques que pour sa résistance aux contraintes mécaniques

*Correction de la position ou de l’alignement des dents

- Fermeture des diastèmes et des triangles noirs inter-dentaires : dus à une perte localisée de tissus
mous inter-dentaires faisant suite à une perte d’os. La difficulté du traitement esthétique est
proportionnellement égale au nombre de diastèmes à refermer. La meilleure solution consiste à
mettre en place des facettes non pas seulement sur les deux incisives centrales, mais sur les quatre
incisives, voir les six dents antérieures.

- Corrections des axes dentaire en cas de rotation, inclinaison ou version : La proposition de

réhabilitation par facettes dentaires ne sera proposée qu’après l’orthopédie dento-faciale, et ne
concernera que les anomalies les plus minimes. De plus, toute parafonction doit d’abord être
corrigée.

*Anomalies de structure :

-fracture coronaire étendue : il nous faut déterminer si la dent est vitale ou non, Si la pulpe est
nécrosée un traitement endodontique sera réalisé. La perte de tissus durs causée par la préparation
de la cavité d’accès contraindra le recours à une réhabilitation esthético-fonctionnelle via la prothèse
fixée conventionnelle type : inlay-core et couronne. La persistance de la vitalité pulpaire nous
permettra la mise en place d’une facette dentaire
-perte d’émail par érosion ou érosion : L’érosion est la perte de substance dentaire par mécanisme
chimique sans implication bactérienne :comme la dissolution acide. L’usure, ou attrition, est la perte
de substance dentaire par mécanisme physique, comme les frottements répétés de corps étrangers
ou le bruxisme. le taux de succès des réhabilitations par facettes est proportionnel à la quantité de
tissus dur, et surtout, d’émail résiduel ( au moins 50%) Car, du fait de l’ouverture des canalicules
dentinaires, la présence de liquides dentinaires contrarie le collage de la céramique.

*Malformations congénitales et acquises de l’émail :

-amélogenése imparfaite : elle est caractérisée par une hypominéralisation et/ou une hypoplasie de
l’émail provoquant des discolorations, des hypersensibilités et une fragilité amélaire accrue. Les trois
premières formes décrites par Witkop (hypoplasique, hypomature et hypocalcifié) présentent un
émail stable qui ne risque pas de se déliter sous les prothèses collées. Les facettes peuvent donc être
proposées pour réhabiliter le sourire.

- Molar-Incisor Hypomineralization (MIH) : c’est une hypominéralisation de l’émail des premières

molaires permanentes associée à une hypominéralisation des incisives permanentes. l’émail affecté
peut être mou et poreux. La couleur des plages d’émail affectées varie du blanc au jaune/brun, et ce,
en matérialisant une limite franche et aisément décelable avec l’émail sain. Les formes modérées
constituent une indication de réhabilitation esthético-fonctionnelle par facette.

*Correction fonctionnels : rétablissement du guidage incisivo-canin par des facettes palatines

3.Contre-indications :

Les contre-indications développées ci-dessous le sont à l’heure actuelle, mais ne le seront peut être
plus d’ici quelques années grâce à la recherche et à l’amélioration de nos techniques.

*Malocclusion : Dans le cas de malocclusions importantes comme un inversé d’occlusion avéré ou

relatif avec bout-à-bout incisif, fil faut évaluer l’intensité des forces occlusales anormales afin de
considérer le cas comme une contre-indication ou non.

- Anomalies de guidage : Que le guidage antérieur soit assuré par une fonction canine ou par une
fonction de groupe, son dysfonctionnement constitue une contre-indication à la pose de facettes.

-Bruxisme : le bruxisme constitue une contre-indication à la réhabilitation esthético-fonctionnelle

par facette collée car la diminution de surface amélaire disponible pour le collage, l’importante
hauteur nécessaire à l’esthétique de céramique non-soutenue et la présence d’importantes forces de
cisaillement augmentent fortement le risque de décollement ou de fracture des facettes

*Tissu dentaire résiduel insuffisant :La perte de substances amélaires peut être d’origine chimique
qui mènent à l’érosion de l’émail avec ou pas la dentine, ou d’origine mécanique menant à l’abrasion
dentaire par brossage traumatique ou à l’attrition par des contacts dento-dentaires anormaux. Une
double contre-indication se présente ; la première du fait que le collage sur une surface dentinaire
est bien moins pérenne que sur une surface amélaire, de plus les facettes ne peuvent comporter une
hauteur de céramique non-soutenue de plus de 4 millimètres.

*Anomalie colorimétrique : Plus une dent est préalablement saturée, plus la facette se devra d’être
épaisse pour masquer cette couleur disgracieuse. Car une dent très saturée associée à une
préparation insuffisante et donc à une facette trop fine paraitra grise. De plus, une épaisseur
augmentée de céramique peut engendrer un problème de surcontour gingival ainsi qu’une
diminution de l’efficacité de collage suite au mis à nu de la surface dentinaire.

*Maladie parodontale : la perte de hauteur gingivale va mettre à nu la surface radiculaire, sur

laquelle le collage sera bien moins efficace du fait du phénomène de micro-infiltration.

*Manque d’hygiène : Chez un patient, présentant une hygiène buccale déplorable, le risque
d’infiltration dento-prothétique est augmenté. Une motivation et un enseignement à l’hygiène
buccale devront préalablement être dispensés et vérifiés avant de proposer un traitement esthétique
par facette dentaire.

*tabac : Le risque de coloration du joint dento-prothétique est extrêmement augmenté par rapport
au patient non-fumeur.

*Malpositions majeurs : Afin de remettre une dent présentant une malposition importante dans la
ligne du sourire, la préparation dentaire excessive peut mettre à nu la surface dentinaire et donc
contrarier le collage.

*D’autres contre-indications peuvent être rencontrées :

-les lésions carieuses cervicales circulaires

-une préparation profondément sous-gingivale

-un espace très large entre les dents en cas de fermeture de diastème

-la nécessité d’allongement coronaire important

4.Types :

On distingue quatre formules fondamentales de préparation pour les facettes vestibulaires, qui
peuvent toutefois subir quelques modifications en fonction de la situation clinique :

1-facettes sans préparation dites « No-Prep » veneers: pour les dents exemptes de caries, situés en
position de rétrusion par rapport aux dents voisines ou des dents dysplasiques. La céramique est
directement collée sur la couche superficielle d’émail conservant ainsi plus que 95% du tissu
dentaire. Cependant, La couche d’émail superficielle est aprismatique et contrarie l’aptitude au
collage des résines. Cette couche d’émail aprismatique doit être alors supprimée, d’où on obtient
donc des facettes « prep-less »

2-préparation type « Window » : La préparation n’intéresse que la face vestibulaire sans modification
du bord libre, d’où la conservation de 80% du tissu dentaire. L’émail n’étant que peu préparé, le
risque de micro-infiltration est très faible, La présence du mini-congé cervicale va faciliter son
insertion.

3-« Butt margin » : c’est une préparation “window” mais qui intéresse aussi le bord libre. Le bord
incisal est réduit de 1,5mm en moyenne, formant un angle droit avec l’axe transversal de la dent. Le
tissus amélaire conservé sera de maximum 80% avec un volume de dentine exposé variant de 10 à
20%. La manipulation clinique est plus aisée, la facette présente deux axes d’insertion: vestibulaire et
coronaire.

4-« Incisal Overlap » : la préparation possède en plus à la dernière forme de préparation un retour

palatin avec un mini-congé. Elle est la plus indiquée dans le cas de restaurations importantes et de
dyschromies sévères. Magne et Belser recommandent de remplacer du congé par un épaulement,
qui réduit considérablement les risques de fracture grâce à une meilleure assise des forces
occlusales.

D’autres types de facettes sont aussi apparus :

-facettes céramiques dites « 360° » qui se caractérisent par des épaisseurs des parois nettement
inférieures à celle des couronnes

-facettes céramiques palatines pour la reconstitution de faces de guidage de l’occlusion

5.Planification :

*Préalables

- analyse des origines des colorations pour les dyschromies marquées impossible à éclaircir par un
traitement de blanchiment

-voir la possibilité d’améliorer l’alignement des dents par un traitement orthodontique préopératoire

- correction du pourtour irrégulier et disgracieux de la gencive marginale par une chirurgie

parodontale

- déterminer la répartition des différentes nuances de couleur et des régions translucides ou opaques
des dents dans la région à restaurer y compris les caractéristiques individuelles à rétablir lors du
modelage de la céramique

*Analyse des modèles d’étude et wax-up :

- un wax up préopératoire est confectionné au laboratoire après avoir indiquer les préparations
prévues en les taillant sur les modèles d’études montés sur articulateur

-Fabrication d’un gabrit diagnostique sous forme d’une attelle en résine thermoplastique
transparente formée sous vide qui permet de prédire les résultats thérapeutique et garantir une plus
grande sécurité

-Grâce à ces mesures, il est possible d’évaluer, dans le sens d’une planification en sens inverse
(Backward Planning), la position, l’alignement, les contours et la place nécessaire des futures
restaurations définitives en fonction des aspects fonctionnels et esthétiques.

- Il est possible d’injecter dans le gabrit diagnostique un composite provisoire, ce qui permet de
transformer le wax up en mock up pour un essai en bouche, elle permet ainsi de montrer au patient
le résultat thérapeutique visé et lui faciliter la prise de décisions
-En Outre, le mock up facilite au praticien une préparation mini-invasive, du fait que la réduction de
substance dentaire nécessaire pour le matériau de restauration choisi est déterminée non pas par la
position actuelle de la dent mais par les dimensions extérieurs de la future facette, assurant e la sorte
un ménagement maximal des tissus dentaires sains

-Dans certaines situations, il est possible de démontrer directement au patient des modifications
mineures par un modelage additif, au fauteuil, en composite provisoire, sur les dents non préparées
(mock up direct). En raison de la visualisation tridimensionnelle, un wax up ou mock up réel fournit
des informations sensiblement plus valables qu’une présentation virtuelle à l’écran réalisée par un
traitement d’images numérique par ordinateur(«Computer Imaging»).

-Pour une facette céramique unique, il n’est normalement pas nécessaire de passer par la
planification complète décrite précédemment, du fait que les contours extérieurs de la restauration
sont déterminés par la forme, la taille et la position des dents voisines.

Il faut aussi différencier la réalisation d’un nombre réduit de facettes céramiques isolées par rapport
aux réhabilitations complètes de type «Smile Design» ou «Smile Makeover», très en vogue aux Etats-
Unis. Il s’agit en l’occurrence de la pose de facettes céramique sur l’ensemble des dents antérieures –
parfois même jusqu’aux dents postérieures –, qui implique dans la plupart des cas une modification
considérable de l’apparence des patients.

*Préparation 

O Impératifs :

La préparation dentaire doit donc répondre à plusieurs impératifs : :

- ne comporter que des surfaces douces ce qui signifie une faible épaisseur en céramique
- reconstituer un profil d’émergence idéal. .
- n’exposer aucun joint dento-prothétique à un point de contact occlusal.
- permettre la mise en place d’une épaisseur de céramique de 0,3 à 0,9 millimètres.
- permettre le rétablissement de la fonction et de l’esthétique des dents préparées.
- ménager au maximum les tissus durs dentaires.

Les lignes directrices pour la préparation des facettes céramiques ont été formulés par Mangani et
coll. 2007; Swift & Friedman 2006.

O Le Volume de réduction est déterminé par les dimensions externes de la future restauration : Si
des modifications majeurs de la forme ou de position sont prévus, un gabrit de diagnostique en
résine est recommandé. Si les traitement n’implique pas des modifications importantes tel qu’une
simple correction de la morphologie ou de la couleur, la réduction peut être déterminée par des
instruments rotatifs spécialisés. Il n’est pas recommandé de prévoir une épaisseur de la facette
inférieure à 0,3 mm, en raison du risque de fracture de la restauration, soit au cours de la fabrication
au laboratoire, soit lors des manipulations au cabinet dentaire. En présence de dents très foncées ou
fortement dyschromiques, il est recommandé d’éliminer du côté vestibulaire une couche
supplémentaire de 0,2 mm afin de garantir un masquage adéquat des zones disgracieuses par une
couche de céramique plus épaisse. Cependant lorsque plus de 50% de la préparation se situent dans
la dentine, le risque de perte d’adhésion ou de fracture de la facette augmente.
Nous allons maintenant décrire plus en détail la procédure à suivre lors de la préparation pour des
facettes céramiques selon le « Backward Planning », proposée par Galip Gürel avec le recours aux
fraises à butée d’enfoncement, et des kits de préparation facettaire ;

Il est recommandé avant le début de la préparation d’insérer un fil de rétraction de faible diamètre
dans le sillon gingival afin de protéger la gencive marginale

Pour la face vestibulaire, on commence par l’élimination des régions dentaires dépassant les
contours extérieurs du gabrit diagnostique jusqu’au moment où un positionnement du gabrit en
résine est possible sans aucune tension. Le gabrit est ensuite rempli de résine provisoire dans la
région des dents à traiter et placé sur l’arcade dentaire après avoir réalisé de petits mordançages
punctiformes sur la face vestibulaire et y appliquer un adhésif, afin de transférer les dimensions de
wax up en mock up intra-oral. On procède ensuite par la préparation de rainures horizontales d’une
profondeur de 0,3 à 0,5mm (dans le mock up et l’émail vestibulaire) à l’aide d’instruments rotatifs
conçus spécifiquement pour le marquage des profondeurs. On distingue alors les régions où la
préparation sera seulement dans l’épaisseur du mock-up et les régions dans lesquelles le marqueur
de profondeur a atteint et perforé l’épaisseur de l’émail. On élimine par la suite le reste de la résine
pour mieux visualiser la réduction nécessaire dans les tissus durs et on marquera les fonds des
repères de profondeurs à l’aide d’un feutre indélébile. La face vestibulaire est ainsi réduite jusqu’au
niveau précédemment défini, tout en conservant la forme anatomique de la dent. Une clé en silicone
fabriqué sur le wax up facilite le contrôle de la géométrie et l’épaisseur de la préparation, une
découpe horizontale en éventail sur la clé peut être réalisée afin de faire un contrôle de réduction
séparé à différentes hauteurs.

Lorsqu’un recouvrement incisif est nécessaire, pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques, la
réduction devrait être de 1-2mm pour permettre la stratification de la céramique à ce niveau et donc
assurer une bonne intégration esthétique de ce dernier. Le recouvrement ne doit en aucun cas se
situer dans la zone des contacts occlusaux statiques.

Ce recouvrement incisif donne à la prothèse plusieurs avantages tel que

- la diminution du risque de fracture d’angle du fait de l’augmentation de l’épaisseur de la céramique
- une augmentation de l’intégration esthétique,
- une augmentation de l’intégration esthétique,
- une meilleure liberté de modification de forme et de position de la dent par le prothésiste
- Une meilleure maîtrise des contacts occlusaux
- Une facilitation de la manipulation clinique lors des essayages et du collage

Le bord marginal doit être préparé sous forme de chanfrein, de 0,3 ou 0,4mm de profondeur,
entièrement dans l’émail et dont la limite se situe à la hauteur de la gencive ou légèrement sous-
gingivales sans dépasser les 0,5mm. Les bords de préparation intra-sulculaires devraient être
strictement réservés aux cas ayant pour but de masquer par la facette une coloration disgracieuse et
d’éviter par la suite toute différence de couleur dans la zone de transition entre la face vestibulaire et
la région interproximale ou dans le cas des facettes destinés à corriger des espaces inter-dentaires
importants ou des triangles noirs suite à une perte des papilles.

La préparation inter-proximale est déterminée par la position des dents et la présence ou pas de
dyschromies. Dans le cas d’alignement normal des dents, la préparation se termine juste avant le
point de contact et au delà de zone de visibilité. Pour assurer la non-visibilité de la jonction
céramique-dent, on procède à la préparation de “toboggans”. Ce sont des concavités vestibulo-
palatines faites au plus près de la papille dentaire et s’élevant jusqu’au point de contact. La meilleure
méthode pour protéger les dents adjacentes est d’utiliser un système de préparation oscillatoire.
Dans le cas où une modification de l’espace inter-proximal est prévue, lors de fermeture d’un
diastème, lors de coloration disgracieuse dans la région inter-dentaire ou lorsqu’on a des dents
conoïdes, on élargit la préparation en direction palatine à travers le contact inter-proximal.

Après la taille des repères de profondeur, il est recommandé de terminer la préparation par une
fraise diamanté à grain fin.

* communication au labo :

En raison de la faible épaisseur de la facette, sa teinte finale dépend des propriétés optiques de la
céramique et la composite de scellement et aussi de la couleur du moignon préparé de la dent. Un
transfert de la teinte du moignon au technicien de laboratoire s’avère ainsi obligatoire par des
photographies numériques de la dent sur laquelle est placé des échantillons de teinte.

A la fin de la préparation , les empreintes de l’arcade maxillaire de l’arcade antagoniste sont prises et
transféré au laboratoire dentaire en vue de réaliser les modèles de travail et confectionner les
facettes. Si le traitement comprend la réalisation de plusieurs facettes, il est préféré de procéder à un
enregistrement de l’occlusion par un arc facial.

Pour la confection des prothèses provisoires sur plusieurs préparations, on peut utiliser le gabrit
diagnostique en résine.

6. Matériaux utilisés :

Ces céramiques doivent avoir de bonnes propriétés optiques: leur translucidité doit correspondre à la
dyschromie préalable des dents candidates à la restauration. Ils doivent aussi avoir une large phase
vitreuse qui pourra être mordancée pour augmenter leur aptitude au collage.

Actuellement, les céramiques les plus utilisées sont: les céramiques feldspathiques, les céramiques
feldspathiques renforcées à la leucite, les céramiques à base de disilicate de lithium et les
céramiques alumineuses infiltrées.

Matériau Résistance à la Ténacité Translucidité Aptitude Nom

flexion (MPa) (MPa.m1/2) au collage commercial
Feldspathique 90 1,6 Très Très bonne -
importante
Feldspathique 160 1,3 Importante Très bonne Empress®
renforcé en
leucite
Disilicate de 400 2,75 Dépendante du Très bonne e.max
lithium choix du Press®
lingotin
Alumine 350 2,2 Très Mauvaise In Ceram®
infiltrée importante SPINELL