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Temps préprothétiques de la réalisation

des bridges
R. Noharet, S. Viennot, Y. Allard, G. Malquarti

Les bridges sont toujours une thérapeutique d’actualité (supports dentaire ou implantaire). Quel que soit
le type d’ancrage utilisé, la clef de réussite de ces traitements prothétiques repose sur un plan de
traitement obtenu et réfléchi après une analyse clinique et paraclinique minutieuse. Il est inconcevable de
réaliser un traitement prothétique sans un assainissement préalable. Celui-ci fait intervenir les techniques
chirurgicales d’extraction, d’odontologie conservatrice, d’endodontie mais aussi et surtout la
thérapeutique de parodontie initiale qui semble incontournable. L’objectif est de réaliser une prothèse
finale sur des fondations et un terrain assainis et cicatrisés, seuls garants d’un résultat optimal et stable
sur le long terme. Certaines situations cliniques doivent faire appel à une reconstruction plus globale. En
effet, le projet prothétique (associé éventuellement à des examens d’imagerie) peut mettre en évidence un
défaut de volume des tissus environnants. Il s’agit donc d’une reconstruction plus globale : éléments
dentaires associés aux tissus mous et durs environnants (techniques de greffe). Cette réflexion est
primordiale dans les secteurs esthétiques afin d’obtenir un résultat optimal. L’esthétique est certes un
objectif important dans nos réhabilitations prothétiques mais ne doit pas faire oublier l’aspect principal
de nos restaurations : l’objectif fonctionnel. Il est donc important de faire une analyse dans ce sens :
l’analyse occlusale y répond. Elle doit mettre en avant (et traiter) les situations non équilibrées et instables
induisant un risque biomécanique et mettant donc en péril nos traitements. Enfin, le temps de la
temporisation est un élément capital, il permet d’évaluer la justesse du raisonnement initial mais aussi
d’attendre les délais de cicatrisation. Il sera possible d’apporter des modifications éventuellement
nécessaires afin d’optimiser cette prothèse. Une fois toutes ces étapes respectées, la réalisation de la
prothèse définitive n’est qu’une simple formalité, elle sera la copie conforme des prothèses de
temporisation validées sur des tissus périprothétiques sains.
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Mots clés : Prothèse conjointe ; Temporisation ; Occlusion ; Parodontie initiale

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Depuis quelques années, les indications et le recours à
l’implantologie orale augmentent exponentiellement. Ce
¶ Établissement du diagnostic et du plan de traitement 2
phénomène est dû à trois facteurs : l’évidence scientifique, la
Rôles 2 demande de nos patients toujours plus exigeants en matière de
Déroulement (général, locorégional, local) 2 confort et d’esthétique mais aussi la pression exercée par les
¶ Thérapeutiques préalables aux phases prothétiques 5 firmes industrielles. De fait, les bridges implantaires sont plus
Phase d’assainissement 5 que d’actualités dans nos thérapeutiques (notamment chez
Aménagements tissulaires 8 l’édenté total et dans les restaurations antérieures esthétiques).
Occlusion 9 Mais il ne faut pas oublier la possibilité de réalisation de bridges
Orthodontie 11 à appui dentaires. En effet, certaines pathologies générales,
certains désordres locorégionaux, certaines conditions locales
¶ Prothèse de temporisation 12
peuvent interdire l’accès à la technique implantaire pour la
Rôles 13
réhabilitation buccodentaire de nos patients. Par conséquent,
Impératifs de réalisation 13
même si les concepts biomécaniques des bridges implantaires et
Méthodes de réalisation 13
dentaires sont totalement différents, ces deux types de théra-
¶ Réévaluation, maintenance, réalisation prothèse d’usage 13 peutiques sont entièrement d’actualité aujourd’hui.
Réévaluation 13 Il est donc indispensable de connaître et maîtriser les démar-
Réhabilitation prothétique d’usage 14 ches de réflexion et de préparation pour la réalisation et la
Maintenance 14 réussite à long terme des bridges. Une analyse minutieuse
¶ Conclusion 14 permettant de détecter les facteurs de risque est indispensable.
Le plan de traitement tient compte de ceux-ci et une chronolo-
gie de traitement est donc établie en fonction de la situation
clinique initiale. Ce déroulement suit de façon générale le

Odontologie 1
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 23-272-A-10 ¶ Temps préprothétiques de la réalisation des bridges
même cheminement : après un examen clinique et paraclinique
attentif permettant d’aboutir à un diagnostic précis, les théra-
peutiques d’assainissement sont mises en place (chirurgicales,
dentisterie conservatrice, endodontie). Après les délais de
cicatrisation requis, une réévaluation est faite afin de déterminer
la nécessité d’aménager les tissus marginaux (durs et mous).
Pendant les délais de cicatrisation, les thérapeutiques dentaires
visent à rétablir des rapports dentodentaires harmonieux tant
sur le plan statique que dynamique (occlusodontie et orthodon-
tie), ceux-ci sont bien évidemment validés par des prothèses de
temporisation avant de passer aux étapes finales de la réalisa-
tion de nos thérapeutiques buccodentaires. Le passage par
l’ensemble de ces étapes est indispensable afin d’aboutir à un
résultat prédictible et surtout stable dans le temps.
■ Établissement du diagnostic
et du plan de traitement
Rôles [1]
Indispensable à l’établissement d’un plan de traitement
prothétique cohérent, l’examen clinique a pour but de réunir les
éléments de tous ordres (physiques, physiologiques, biologiques,
psychiques, généraux, régionaux, locaux) pouvant avoir une
influence sur la conception et le déroulement de ce plan de
traitement. Il doit être réalisé avec méthode et rigueur, de façon
à mettre en évidence et en ordre toutes les informations
indispensables.
Déroulement (général, locorégional, local)
Examen général
Lorsqu’un patient consulte pour un édentement, il vient
rechercher une ou plusieurs solutions à des problèmes fonction-
nels, esthétiques et phonétiques. L’accueil et l’écoute de ce
patient au cours d’un entretien constituent le premier stade de
l’examen clinique [1].
Entretien
Il s’agit tout d’abord du recueil de l’identité et de l’ensemble
des coordonnées socioprofessionnelles du patient : nom,
prénoms, adresse, sexe, âge, profession, motifs de consultation,
type morphologique et profil psychologique. Tous ces éléments
vont permettre de mieux connaître notre patient. Ses besoins,
ses attentes sont mis en évidence par des questions précises et
ciblées.
Anamnèse
Après avoir écouté le patient, noté les buts de sa visite et ses
premières réactions, il est nécessaire de connaître ses antécé-
dents afin d’en déduire des précautions éventuelles [2].
Antécédents généraux. Des pathologies générales (cardiopa-
thies, diabète, insuffisance rénale, allergies, hyper- et hypothy-
roïdie, etc.) peuvent interférer sur le traitement prothétique. Le
praticien doit donc en être averti. Une solution simple consiste
à demander au patient, avant la première consultation, de
remplir un questionnaire de bilan de santé confidentiel qui
passe en revue la majorité des affections possibles et des
antécédents. Ce questionnaire, qui doit être daté et signé par le
patient, demande le nom et l’adresse du médecin traitant qui
peut être sollicité, par écrit de préférence, à la moindre incerti-
tude sur son état de santé. Il est important de renouveler ce
questionnaire régulièrement afin de suivre chaque modification
de l’état général de notre patient.
Antécédents locaux. Dans le cas où des proches de notre
patient ont des pathologies dentaires, il est intéressant de
connaître ce qui lui a été rapporté et donc le ressenti par
rapport aux édentements et les prothèses éventuellement
réalisées. Ces renseignements indiquent l’état d’esprit du patient
vis-à-vis de la réalisation et de l’intégration plus ou moins facile
de la future prothèse.
Il s’agit ici de connaître, plus que les dates, les motifs de
l’édentation progressive ou massive, à savoir : pertes de dents
2 Odontologie
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Figure 1. Analyse du visage de face avec les principales lignes liées aux
critères esthétiques (lignes horizontales de haut en bas : ligne biophrya-
que, ligne bipupillaire, ligne bicommissurale ; ligne verticale : plan sagittal
médian).
par caries, dues à une négligence ou au contraire malgré des
soins réitérés, pertes des dents par parodontolyses, etc. Les dires
de notre patient nous permettent d’entrevoir les possibilités de
la réalisation d’une prothèse à stabilité durable, et la collabora-
tion plus ou moins active que nous pouvons attendre de lui. À
l’issue de l’entretien, le praticien doit :
• percevoir ce que le patient attend du traitement ;
• juger dans quelles proportions la technologie et ses propres
compétences peuvent satisfaire les exigences du patient,
notamment sur le plan esthétique.
Examens régionaux et locaux
Examen exobuccal
Il fournit des données esthétiques (analyse faciale) qui
peuvent servir pour la réalisation prothétique (corrélation
morphologie faciale et dentaire). Il s’effectue par une inspection
du visage de face et de profil.
Examen de face. Le visage peut être découpé par de grandes
lignes déterminant une certaine symétrie si celles-ci sont
parallèles entre elles. Ces lignes sont : ligne bipupillaire, ligne
incisive et plus accessoirement les lignes biophryaque et
bicommissurale (Fig. 1). En cas de non parallélisme de ces
lignes, une asymétrie est détectée, pouvant aboutir à une
perception inesthétique.
Il convient ensuite d’apprécier la forme, le contour, la tonicité
des lèvres, la couleur des téguments et des cheveux, la situation
du modiolus, l’intensité des sillons nasogéniens et labiomen-
tonnier. La position, la forme des lèvres, en relation avec
l’étroitesse de l’orifice buccal, ainsi que la présence de perlèche
éventuelle associée à un abaissement des commissures sont
notées et mises en relation avec une perte de dimension
verticale [1].
Examen de profil. L’orientation générale (plat, bombé et
convexe, concave) du profil est définie en premier lieu. La
diminution de la dimension verticale peut être objectivée ainsi
que des anomalies de rapport interarcades (Fig. 2).
Palpation. Elle permet de définir la tonicité des tissus
paraprothétiques ; de révéler des sensibilités ou des douleurs des
muscles du complexe craniovertébral et masticateur. La palpa-
tion bilatérale des territoires auriculotemporaux permet de
découvrir des zones douloureuses en avant du tragus, corres-
pondant à la partie latérale de la capsule articulaire. Quant aux
palpations intra-articulaires avec les auriculaires, elles permet-
tent d’apprécier la position rétrocondylienne de cette capsule [1].
La mise en évidence des sensibilités articulaires ou musculaires
est poursuivie lors de l’examen de l’ouverture buccale.

Figure 2. Analyse du visage de profil avec les principales lignes liées aux
critères esthétiques (en jaune, angle nasolabial ; en bleu, ligne esthétique
de Ricketts).
Examen de l’ouverture buccale
L’amplitude d’ouverture maximale est évaluée à l’aide d’une
règle graduée. Inférieure à 40 mm, elle signe une pathologie
d’ordre anatomique, musculaire, articulaire ou occlusal. Supé-
rieure à 50 mm, elle signe une laxité ligamentaire.
Le trajet est capital à analyser. L’orientation dans le plan
sagittal du trajet d’ouverture revêt une importance certaine. La
présence d’une latérodéviation du point interincisif mandibu-
laire signe l’existence d’un spasme musculaire du côté de la
déviation.
L’examen articulaire s’effectue par palpations simultanées des
territoires auriculotemporaux droit et gauche et peut y être
associée une auscultation au stéthoscope. La présence de bruits
articulaires révèle des pathologies différentes : les craquements
articulaires correspondent à une dysfonction, les crépitations à
des altérations de surface [1].
Suite à la palpation articulaire, les muscles (masséters,
temporaux, ptérygoïdiens, langue) sont aussi explorés. La
palpation à plat permet principalement d’évaluer les insertions
musculaires et la palpation roulée s’intéresse aux corps muscu-
laires charnus [3, 4].
Examen endobuccal [1]
Hygiène buccale. La quantité de plaque dentaire et de tartre
est appréciée, de façon à prévoir la mise en œuvre d’un traite-
ment initial qui motive le patient à une hygiène buccale
favorable au traitement prothétique. Le choix de la thérapeuti-
que (type de prothèse, voire abstention) peut être influencé par
cet aspect de l’examen clinique (l’important étant l’évolution
positive de notre patient à obtenir une qualité d’hygiène
optimale).
Présence, étendue et type d’édentement : formule dentaire.
Ces renseignements orientent le choix thérapeutique. Le recours
à la classification de Kennedy modifiée par Lejoyeux constitue
actuellement la référence.
Examen dentaire [1]. Un premier temps est axé sur l’étude
coronaire des dents. Elle passe par l’analyse de la morphologie
occlusale. Son étude fournit des renseignements sur l’histoire et
l’évolution au cours du temps de la denture. La présence de
zones dentaires abrasées qui témoignent de parafonctions
occlusales doit être recherchée, afin de reconstruire une gout-
tière intercuspidienne correcte assurant une plus grande
efficacité masticatrice. Ensuite, l’analyse de la morphologie
axiale, favorable ou pas à la réalisation de la prothèse, est
réalisée. Une récupération des axes entre les piliers peut être
nécessaire (facilement gérée par la réalisation d’inlay-cores ou de
piliers anatomiques implantaires au laboratoire). La morpholo-
gie cervicale est aussi observée afin de détecter les dents
triangulaires, les concavités radiculaires entraînant d’éventuelles
difficultés lors de la préparation. Il est aussi important d’évaluer
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Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10
Figure 3. Évaluation d’un futur pilier de bridge par un sondage
parodontal.
la perte de substance (position, volume). Elle peut conditionner
l’utilisation de la dent comme pilier de la restauration
prothétique.
Ensuite la réflexion concerne le contenu canalaire : pulpe ou
matériaux endodontiques. Il peut être parfois nécessaire de
dépulper des dents ayant une santé pulpaire altérée, une
rétention insuffisante (recherche d’ancrage) ou un axe défavo-
rable (parallélisme des piliers). Certaines situations (lésions
périapicales, insuffisance du traitement endodontique) peuvent
aussi préconiser la reprise du traitement endodontique afin de
garantir une stabilité du traitement prothétique.
Examen parodontal [5]. Dans un deuxième temps, une étude
parodontale est réalisée.
Elle commence avec le diagnostic visuel. La cavité buccale
dans son ensemble est inspectée à l’aide d’un miroir. De
nombreuses anomalies peuvent être alors constatées : présence
de plaque, de gingivite et de récessions. Un diagnostic visuel
peut cependant mener à des conclusions erronées. Ainsi, une
gingivite sévère peut être interprétée de manière erronée comme
une parodontite, ou inversement, une gencive qui semble saine
peut dissimuler une perte d’attache.
Le diagnostic précoce d’une parodontite (si important pour la
conservation des dents) est révélé par la constatation de vraies
poches parodontales (perte d’attache clinique, défauts de l’os
alvéolaire) et effectué uniquement avec la sonde parodontale.
Les principaux symptômes de la parodontite sont la destruction
de tissu de soutien de la dent, appelée perte d’attache, et la
formation de véritables poches gingivales et/ou osseuses. Lors de
l’examen des patients atteints de parodontite, la mesure de la
profondeur des poches ou de la profondeur du sondage et de la
perte d’attache jouent ainsi un rôle important dans l’établisse-
ment des résultats. Une sonde millimétrique est utilisée avec
une pression faible de (0,20 - 0,25 N) (Fig. 3). Ce sondage est
aussi appliqué au niveau des furcations (avec une sonde
spécifique courbe pointue ou arrondie : sonde de Nabers). Ceci
permet d’évaluer le potentiel radiculaire de chaque dent (perte
osseuse interradiculaire, racines fusionnées) ; les furcations font
partie des repaires de plaque et des sites de rétention de micro-
organismes les plus difficiles à traiter.
La mobilité dentaire est aussi évaluée (Tableau 1) [6]. Cette
mobilité peut être issue de la perte des tissus de soutien de la
dent et/ou de parafonctions (sollicitations non physiologiques
induisant une mobilité dentaire accrue). Selon Ramfjord [7], un
traumatisme occlusal provoque une altération des tissus de
soutien parodontaux ; c’est pourquoi le traitement occlusal
devrait toujours être inclus dans la thérapeutique parodontale.
L’inflammation gingivale, qui n’est pas toujours de règle,
peut être favorisée par la perte de contacts proximaux, la
stagnation de la plaque dentaire et les versions modifiant la
déflexion alimentaire. Ces conditions favorisent l’inflammation
chronique, la formation de poches parodontales dont les
3
 23-272-A-10 ¶ Temps préprothétiques de la réalisation des bridges
Tableau 1.
Mobilité dentaire. Degré de mobilité dentaire.
0 Mobilité normale Mobilité physiologique
1 Mobilité apparemment Mobilité sensible
augmentée
2 Mobilité nettement ≤ 0,5 mm
augmentée
3 Mobilité forte 0,5 mm < x < 1 mm
4 Mobilité verticale Mobilité extrêmement forte, la
dent n’est plus fonctionnelle
profondeurs sont évaluées à l’aide d’une sonde parodontale. La
migration apicale de la papille entraîne souvent une mise à nu
du cément, moins résistant que l’émail, qui génère alors une
sensibilité au froid de la dent.
Le desmodonte et l’os alvéolaire se réorganisent face aux
efforts qui leur sont imposés. Trois possibilités sont à envisager :
• les dents restantes ayant conservé leur position initiale
reçoivent des incitations fonctionnelles accrues. Si cette
charge occlusale reste modérée dans un contexte clinique
normal et pendant un laps de temps court, les trabéculations
s’orientent selon la direction des forces transmises ;
• les pressions masticatoires sont imposées sur des dents
versées ; la modification de l’axe associée à l’inflammation
chronique déclenche la pathologie parodontale. La surcharge
occlusale aggrave encore cette parodontopathie ;
• l’absence de sollicitations fonctionnelles de dents antagonis-
tes à un édentement désorganise les trabéculations osseuses.
Si l’édentement est ancien, l’égression des dents concernées
est de règle, et bien souvent l’ensemble du parodonte est
entraîné dans cette migration. Le rétablissement d’un plan
d’occlusion correct avant la compensation de l’édentement
est un préalable incontournable.
Examen occlusal [4]. L’examen postural de la tête, par lequel
il faut systématiquement commencer, peut s’effectuer à l’issue
de l’entretien clinique, avant que le patient prenne place sur le
fauteuil dentaire : assis sur une chaise, il est prié de claquer
rapidement les dents. Normalement, sa tête doit être droite,
sans inclinaison latérale. Pour la suite de l’examen clinique, le
patient est allongé au fauteuil [4].
L’examen des structures occlusales se déroule en trois temps
selon Orthlieb [4].
Tout d’abord l’examen des structures statiques ou de calage.
Il s’agit des cuspides, crêtes marginales, arêtes, bords incisifs
mandibulaires, crêtes cingulaires et marginales des dents
antérieures maxillaires. Ces structures ont plusieurs rôles : calage
mandibulaire en intercuspidie maximale, distribution axiale des
efforts et stabilité des groupes de dents antagonistes, calage du
bol alimentaire avant sa rupture et sa dilacération. L’observation
est destinée à rechercher les changements de forme par abrasion
mécanique, érosion chimique ou fracture de pans cuspidiens. Il
faut aussi déterminer s’il s’agit d’atteintes récentes, évolutives,
limitées ou globales. L’engrènement est aussi visualisé pour
vérifier les rapports interdentaires et les éventuels décalages
(Fig. 4).
Puis, les structures dynamiques (versants internes des cuspi-
des, des bords incisifs et des arêtes canines) sont observées de
façon à préciser l’intégrité de ces structures. Les fonctions
dynamiques ne nécessitent pas de contacts mais une proximité
entre les dents antagonistes. La hauteur cuspidienne condi-
tionne l’efficacité masticatoire.
Enfin, les structures cinétiques ou de guidage font l’objet
d’une attention particulière. Elles sont représentées par les bords
incisivocanins mandibulaires, les arêtes marginales incisivocani-
nes maxillaires, les sillons intercuspidiens, les embrasures
occlusales. Elles ont comme rôle principal de guider les dépla-
cements mandibulaires. Elles sont observées en plaçant trois
doigts sur les faces vestibulaires maxillaires tout en demandant
au patient de faire un mouvement de glissement dentaire en
propulsion. On évalue précisément la simultanéité des contacts
4 Odontologie
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Figure 4. Dents avec une morphologie occlusale détériorée.
servant de guides. Si un seul couple de dents prend en charge
le guidage, l’opérateur ressent un déplacement vestibulaire
exclusif de la dent maxillaire.
L’observation des arcades se fait en deux volets. L’examen
intra-arcade est le premier. Les arcades dentaires complètes
(exemptes de diastèmes, d’édentements) répondent à une
organisation visant à maintenir une certaine stabilité de
l’occlusion. Les dystopies et les anomalies de position dentaire
(versions, rotations, égressions) peuvent favoriser des interfé-
rences occlusales. Cependant, on remarque fréquemment une
bonne tolérance aux dystopies primitives, alors que les malpo-
sitions secondaires ou iatrogènes se compliquent souvent
d’anomalies fonctionnelles.
Le deuxième volet est constitué par l’examen interarcade. La
stabilité de l’occlusion intercuspidienne maximale est vérifiée
par :
• la palpation bilatérale des muscles élévateurs (recherche des
asymétries et asynchronismes de l’activité musculaire) ;
• le claquement rapide dentaire (vérification du chemin de
fermeture) ;
• la palpation dentaire (recherche de mobilité dentaire [frémi-
tus de Dawson [8], précontact occlusal exclusif]) ;
• l’auscultation des contacts dentaires avec un stéthoscope (son
unique et clair lors du claquement dentaire).
Ensuite, les contacts antérieurs et postérieurs sont étudiés en
position statique en position d’intercuspidie maximale (classe
d’Angle, alignement des points interincisifs, surplomb et
recouvrement). Cette vérification se fait avec des marqueurs
colorés portés par des supports minces (10 à 20 µm) et par le
test du blocage (feuille d’aluminium très fine [8 µm] qui valide
l’engrènement dentaire si elle est déchirée lors de la traction).
Examens complémentaires
Moulages [9]
Les actes diagnostiques ou thérapeutiques reposent sur la
reproduction précise au laboratoire de l’anatomie des arcades
dentaires et sur la simulation de la cinématique mandibulaire.
La parfaite fiabilité de cette reproduction anatomique est donc
un élément déterminant de la précision diagnostique et
thérapeutique.
Les matériaux utilisés sont les alginates (hydrocolloïdes
irréversibles). Un porte-empreinte doit servir de support au
matériau, permettre sa compression homogène et sa rétention
pendant et après sa prise, en limitant son volume grâce à une
adaptation à l’arcade ménageant une épaisseur optimale de
matériau de 4 à 5 mm [10] : épaisseur minimale de matériau
requise pour éviter le déchirement et assurer une déformation
élastique lors de la désinsertion. Le porte-empreinte doit être
rigide pour compenser la plasticité et l’élasticité du matériau à
empreinte, il doit posséder des moyens de rétention destinés à
assurer la cohésion porte-empreinte/alginate (perforations,
rebord interne, adhésif) et être stérilisable en autoclave.
 Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10

L’empreinte est prise après avoir choisi le porte-empreinte

(fonction de la largeur et de la longueur de l’arcade). Une fois
celle-ci réalisée, une décontamination est faite. Le protocole le
plus rationnel semble être le suivant : rinçage sous l’eau
courante pendant 15 secondes, spray désinfectant a base
d’hypochlorite (0,5 %) pendant 10 minutes (dans un sac
plastique hermétique), puis stockage de l’empreinte dans un
autre dispositif pour maintenir un degré d’hygrométrie suffisant.
La coulée est effectuée après avoir éliminé les excès d’alginate
non soutenu. Cette étape laboratoire est faite en deux temps,
d’abord la coulée des dents puis d’un socle. Dans certaines
situations, l’utilisation de moulages fractionnés peut s’avérer
nécessaire (Système Pindex ® ou Zeiser®). Ces modèles sont
ensuite montés sur un système de simulation des mouvements
mandibulaires : un articulateur semi-adaptable peut être utilisé
pour la réalisation de nombreux actes diagnostiques et
thérapeutiques.
Radiographies [5]
Il existe deux techniques radiographiques actuellement. La
radiographie panoramique (orthopantomogramme) à agrandis-
sement variable permet d’avoir une bonne vue d’ensemble sur
la situation et met en évidence des résultats complémentaires.
Il s’agit du cliché idéal de première intention, de dépistage. Figure 5. Image illustrant la nécessité d’un examen tridimensionnel
Dans les cas plus complexes, un status radiographique peut être pour l’évaluation du volume osseux (SimPlant®).
réalisé avec une méthode dite long cône afin d’optimiser la
visualisation des structures parodontales et de permettre leur
suivi dans le temps. fin de traitement est aussi importante à photographier pour
Modifications pathologiques décelables sur les radiographies pourvoir permettre une comparaison entre les deux états (initial
et leurs causes : et obtenu).
• répartition et localisation de la perte osseuse parodontale, des Elles servent aussi de moyen de communication auprès de
défauts des tissus durs : modifications sur toute la denture, nos patients, en montrant ce qu’il est possible d’obtenir
sur des dents individuelles (septa), sur les faces dentaires ; (illustrations par d’autres cas similaires, morphing permettant de
• type de défaut : déminéralisation, disparition de la lamina visualiser l’état initial et l’état final) et en expliquant les
dura, destruction osseuse horizontale pour les septa étroits, différents types de traitement et leurs chronologies associées.
destruction osseuse verticale pour les septa larges, destruction
en cratère ;
• étendue du défaut : distance os/jonction émail-cément,
ouverture des furcations, attache restante par rapport à la
■ Thérapeutiques préalables
longueur des racines ; aux phases prothétiques
• causes du défaut : tartre supra- et sous-gingival, irritations
iatrogènes, forme et position de la racine/de la dent (niches
bactériennes).
Phase d’assainissement
Une radiographie ne représente toujours que les processus Elle est présentée en Figure 6.
écoulés. Des contrôles radiographiques réguliers peuvent rendre
plus claire la dynamique de progression d’une maladie. Motivation à l’hygiène
Tomographies (Fig. 5) L’hygiène buccale du patient (contrôle de la plaque) est
La tomographie est indiquée en cas de recours à la technique toujours l’un des piliers principaux de la prophylaxie parodon-
implantaire. Cet examen utilise des techniques d’imagerie et tale. Elle soutient à long terme le traitement et joue un très
informatiques. Les rayons X permettent d’obtenir premièrement grand rôle dans la conservation du résultat (tant sur le plan de
des coupes d’acquisition ; puis les coupes de reconstruction sont la santé parodontale que de la stabilité esthétique et fonction-
obtenues par traitement informatique. nelle de nos prothèses). Sans coopération permanente du
patient, les traitements de la parodontite par le praticien et son
Les objectifs sont la visualisation du volume osseux (notion
équipe ne connaissent que peu de succès et sont surtout peu
tridimensionnelle, concavités), la mise en évidence des éléments
durables. L’hygiène buccale pratiquée par le patient est la
anatomiques (éléments nerveux à associer avec les risques de
première étape de la réduction de la quantité de plaque et des
paresthésies [nerf alvéolaire inférieur, nerf mentonnier]), des
micro-organismes dans toute la région buccale. Dans certaines
éléments vasculaires à associer avec les risques hémorragiques
indications spéciales, le contrôle mécanique de la plaque
(canal nasopalatin, artère palatine postérieure), des éléments
pendant un intervalle de temps limité peut être renforcé par des
cavitaires à associer avec un risque de non-ostéo-intégration
médicaments administrés localement.
(sinus maxillaires et fosses nasales). Le but final de cet examen
radiographique est d’optimiser les volumes osseux. Enfin, une
dernière indication concerne la chirurgie guidée (guide chirur-
gical issu du scanner avec pose des implants en position précise
préprogrammée au préalable et dans certains cas cela permet la
mise en place de la prothèse immédiatement après la chirurgie).
“ Point fort
Photographies L’hygiène buccale du patient (contrôle de la plaque) est
Les photographies (aujourd’hui numériques) sont un élément toujours l’un des piliers principaux de la prophylaxie
indispensable du dossier du patient. En effet, elles servent bien parodontale. Elle soutient à long terme le traitement et
évidemment dans la cadre médicolégal puisque des traces de la joue un très grand rôle dans la conservation du résultat
situation initiale sont conservées de façon définitive (aucune (tant sur le plan de la santé parodontale que de la stabilité
altération par le temps des données numériques ; prendre garde esthétique et fonctionnelle de nos prothèses).
de réaliser des sauvegardes de sécurité). La situation obtenue en

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Figure 6.
A. État initial d’un patient consultant pour un blanchiment.
B. Même patient après la thérapeutique initiale.
Tous les types de brosse à dents sont des moyens d’aide
importants d’élimination mécanique de la plaque. Cependant,
les brosses à dents n’atteignent que les faces vestibulaires,
palatines/linguales et occlusales des dents. En revanche, les
lésions initiales de la gingivite et de la parodontite, de même
que les caries se situent généralement au niveau proximal et/ou
interdentaire. La brosse à dents doit donc dans tous les cas être
complétée par d’autres moyens d’aide qui assurent le nettoyage
de ces emplacements (fil de soie, bâtonnet, brossettes
interdentaires) [11].
Il n’existe aucune méthode d’hygiène dentaire universelle qui
pourrait parfaitement s’appliquer à tous les patients. Le type et
la sévérité de la maladie parodontale, la situation morphologi-
que (malposition, édentation partielle, phénotype gingival, etc.),
ainsi que l’habileté manuelle du patient déterminent les moyens
d’hygiène et les techniques de nettoyage. Ces derniers doivent
parfois être changés au cours du traitement de la parodontite et
adaptés à la nouvelle situation morphologique (dents plus
longues, espaces interdentaires libres, dentine exposée). L’aide
de révélateurs de plaque peut être très intéressante dans
l’optique de faire visualiser au patient les (nouvelles) zones
potentiellement à risque parodontal. Il peut devenir après un
certain temps un contrôle pour le patient, contrôle de la qualité
du nettoyage effectué [11].
Le patient doit être informé de la fréquence, des efforts et du
temps que demande son hygiène buccale quotidienne. En
général, une élimination systématique, approfondie, mais
protectrice suffit une fois par jour (pour détacher le biofilm qui
se forme [12]). Cette donnée est précisée par Cancro qui montre
qu’une durée de 2 minutes par jour est idéale [13].
Finalement, ce ne sont pas les moyens d’hygiène, la techni-
que ou le temps passé qui sont déterminants, mais le résultat,
l’absence de plaque. Cette dernière et l’état de la gencive
(bleeding of probing) doivent être contrôlés à intervalles réguliers.
Ces constatations sont vraies pour toutes les situations
prothétiques envisagées et encore plus pour les bridges réalisés
6 Odontologie
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Tableau 2.
Instrumentations à visée parodontale Wolf.
Dispositifs Objectifs
Appareils de pulvérisation eau- Élimination colorations et dépôts
poudre mous
Appareils ultrasoniques Élimination du tartre
Curettes manuelles Élimination du tartre supragingival
Cupules en caoutchouc + pâte à Lisser les surfaces dentaires
polir
Bandes de polissage fines (strips) Finitions du point de contact et
espace interdentaire
Fraises Élimination des obturations
iatrogènes
Élimination des surfaces
irrégulières
Modification d’un intermédiaire de
bridge
Modification d’une prothèse
amovible
Odontoplastie (diminution
rétention plaque)
en vue d’une contention parodontale (les piliers étant d’autant
plus sensibles à la maladie parodontale récidivante).
Phase initiale
Établissement des conditions d’hygiène par un professionnel
Le traitement doit déjà être mis en œuvre par l’odontologiste
ou son hygiéniste dentaire lors de la motivation, de l’instruction
et du contrôle de l’hygiène buccale. On ne peut attendre une
amélioration de l’hygiène buccale du patient, si les conditions
ne sont pas réunies pour cela (création de l’aptitude à l’hygiène)
en même temps. Il faut en particulier réaliser un nettoyage
dentaire et professionnel et éliminer les niches de rétention de
plaque et de bactéries. En effet, les études montrent que même
si les techniques personnelles sont bien utilisées et empêchent
le développement d’une gingivite, elles ne sont pas suffisantes
si une thérapeutique professionnelle n’est pas parallèlement
mise en œuvre [11].
Les étapes de la première phase du traitement initial ne
peuvent être exactement distinguées, ni dans la théorie, ni dans
la pratique : l’élimination du tartre et des obturations débor-
dantes, les petites odontoplasties, les premières corrections
occlusales, etc., sont souvent réalisées « les unes à la suite des
autres » au cours des mêmes séances [5] (Tableau 2).
Traitement anti-infectieux non chirurgical
Objectifs. Le traitement traditionnel non chirurgical a pour
but d’éliminer, dans la poche et les tissus voisins, les micro-
organismes à l’origine de la destruction et d’assainir la dent en
restaurant une surface propre, lisse et biocompatible tout en
éliminant les tissus pathologiques et éventuellement infectés.
Désinfection de la bouche entière (FDIS). Il apparaît de plus
en plus clairement que le traitement strictement mécanique et
non chirurgical des parodontites serait grandement amélioré si
l’on exploitait les multiples possibilités qui pourraient amener
le taux de réussite des traitements (réduction des poches, gain
d’attache) au niveau des méthodes chirurgicales (Drisko 2001,
Quirynen 2002).
Les qualificatifs « antimicrobien » et « anti-infectieux » ne
signifient pas qu’il suffit d’instrumenter et de nettoyer la surface
radiculaire au niveau des poches, mais que tous les micro-
organismes colonisant ces poches doivent être réduits et les
organismes pathogènes éliminés. Cette approche doit être
étendue à toute la cavité buccale et à tous les recoins de celle-
ci, afin de décimer la relève susceptible de recoloniser les poches
résiduelles (FDIS, notion de full-mouth-therapy [FMT]). Enfin, il
serait aussi utile de contrôler et de traiter éventuellement aussi
la bouche du conjoint du patient [5].
 Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10

Approche pratique. Le traitement est d’une grande simplicité

et s’organise de la manière suivante :
• phase d’hygiène prolongée ;
• traitement des poches à l’aveugle : traitement pharmacomé-
canique, dans le délai le plus court possible ;
• suivi sous surveillance ;
• bains de bouche à la chlorhexidine 0,1 à 0,2 % ;
• antiseptiques pendant la FMT ;
• suivi sous surveillance (nettoyage de la langue avec un gel à
la chlorhexidine) ;
• éventuellement antibiotiques (règles de prescription [5]).
Résultats. Le concept thérapeutique de la FMT permet
d’obtenir une guérison clinique nettement supérieure à celle du
traitement à l’aveugle traditionnel et proche de celle de la
chirurgie. Pour cela, la FMT applique à la pratique des connais-
sances récentes.
Quelques-uns des inconvénients du traitement traditionnel
limitent également la FMT : absence de visibilité de la zone
traitée et efficacité encore insuffisante des antiseptiques dans les Figure 7. Extraction de la partie distale (après fractionnement radicu-
poches. laire) de cette prémolaire maxillaire en vue de conservation du volume
osseux.
Chirurgie parodontale
Place de la chirurgie couronne/racine défavorable) et/ou ne pouvant s’inscrire dans le
projet prothétique (axe radiculaire, malpositions, rotations, etc.)
La chirurgie parodontale ne constitue qu’une partie du
et/ou en inadéquation avec un état général fragilisé (patients à
traitement parodontal. Si une intervention est nécessaire, elle
risque d’endocardite infectieuse, patients immunodéprimés,
n’est exécutée que dans une deuxième phase (corrective) du
etc.).
traitement, après une réévaluation détaillée des résultats déjà
obtenus. Le patient se doit d’être motivé et un contrôle de Précautions
plaque adéquat doit être assuré. La première partie du traite- La chirurgie extractionnelle n’est pas décrite ici. Un rappel est
ment initial, à savoir le nettoyage supragingival des dents, aura brièvement fait sur l’aspect de préservation des tissus margi-
été préalablement terminée. Il s’est en outre avéré utile de naux. En effet, de façon à optimiser nos traitements, notam-
procéder au débridement sous-gingival du tartre et du biofilm ment en termes de tissus préprothétiques (notion esthétique), il
avant la chirurgie. Après ce traitement préalable approfondi, la convient de réaliser une chirurgie la plus atraumatique. Plus le
chirurgie est moins souvent nécessaire et moins étendue, elle est traumatisme est important, plus la résorption des différents
moins sanglante et donne de meilleurs résultats tout en occa- tissus est élevée et donc le résultat esthétique compromis
sionnant une perte tissulaire (notion de « dents longues » (récessions tissulaires marginales, defects osseux) notamment
évoquées par le patient) plus réduite. dans les secteurs antérieurs.
Objectifs L’attitude conservatrice (fractionnement de l’élément dentaire
à extraire, respect de l’os alvéolaire adjacent) (Fig. 7) permet
L’objectif primaire de la chirurgie parodontale est l’élimina-
d’éviter le recours aux techniques de reconstruction le plus
tion des poches infectieuses qui n’ont pas pu être traitées par les
souvent complexes et plus ou moins lourdes en ce qui concerne
moyens conservateurs et éventuellement médicamenteux. La
les suites postopératoires. Ces précautions sont valables bien
chirurgie est donc indiquée dans les cas de poches profondes,
évidemment pour les secteurs à implanter (notion de volume
de lésions intraosseuses.
osseux pour la racine artificielle en adéquation avec le projet
Son objectif secondaire est la correction des défauts en cas
prothétique) mais aussi pour les crêtes (intermédiaire de bridge)
d’architecture non physiologique de la gencive ou de l’os,
afin d’éviter la création de dents plus longues par rapport aux
principalement pour faciliter le contrôle de plaque (interden-
dents adjacentes ou homologues.
taire notamment). Différentes méthodes opératoires ont été
décrites pour la réduction et l’élimination des poches, qui
Lésions carieuses [14]
constituent un objectif thérapeutique de plus en plus important
(Slots 2002, Petersilka et al. 2002, Socransky et Haffajee 2002). Les objectifs de la thérapeutique étiopathogénique de la carie
sont d’empêcher l’initiation du processus carieux ou d’écourter
Techniques opératoires celui-ci dans les premiers stades de son développement. La carie
Les différentes techniques ne sont pas détaillées ici. Elles sont dentaire peut être prévenue par des thérapies connues et
au nombre de trois selon Wolf [5] : maîtrisées et par des interventions précoces. Les stratégies
• lambeau d’accès de type Widman modifié ; d’intervention dans la thérapeutique étiopathogénique reposent
• traitements régénératifs (par exemple régénération tissulaire sur la connaissance de la nature de la carie dentaire, la déter-
guidée) ; mination des facteurs de susceptibilité et l’évaluation du risque.
• traitement de résection (gingivectomie, gingivoplastie). Étiologies
Extractions La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible [15],
provoquée par les bactéries cariogènes de la cavité buccale
Définition (Streptococcus mutans, Lactobacillus) qui colonisent la surface
La chirurgie extractionnelle fait partie intégrante de la phase dentaire en formant un biofilm communément appelé plaque
d’assainissement. Elle a pour objectif l’avulsion de l’ensemble dentaire. La déminéralisation acide des tissus calcifiés de la dent
des éléments dentaires (coronaires et/ou radiculaires) ne est induite par des acides organiques qui sont produits par le
pouvant être conservés dans la réalisation d’un traitement métabolisme des sucres des bactéries de la plaque dentaire.
global et durable. L’alimentation joue un rôle très important dans le processus
carieux mais le risque est fonction du potentiel cariogénique de
Objectifs
chaque aliment.
Il s’agit d’extraire les dents porteuses de foyers infectieux
aigus ou chroniques non guérissables par les techniques actuel- Traitements
les et/ou ne pouvant être utilisées comme piliers de restaura- Il existe un volet thérapeutique basé sur la prévention. En
tions prothétiques (caries infragingivale, infraosseuse, rapport effet, des possibilités de déterminer le potentiel du risque

Odontologie 7
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 23-272-A-10 ¶ Temps préprothétiques de la réalisation des bridges

carieux pour chaque individu ont été décrites. Ce sont des tests
physicochimiques, microbiologiques, biochimiques et immuno-
logiques. Si les tests mettent en évidence un patient à risque
carieux, des thérapeutiques préventives sont mises en place
(alimentation adaptée, hygiène personnelle, traitement faisant
appel au fluor, scellements des puits et sillons dentaires).
Les traitements curatifs (exérèse des tissus infectés, désinfec-
tion et reconstruction de la perte de substance) font appel aux
techniques de l’odontologie conservatrice (cavités rétentives ou
adhésives) ou de la prothèse fixée. L’objectif princeps est
l’élimination des foyers infectieux et donc l’assainissement. Ces
traitements vont permettre dans le même temps de réhabiliter
les pertes de substance de manière étanche et de récupérer tant
la fonction que l’esthétique dentaire.

Endodontie
Objectifs
Les buts essentiels de l’assainissement et de la préparation
canalaire consistent en l’élimination du contenu organique du
système canalaire et à la mise en forme du canal principal en
respectant sa forme originelle et ses limites, en vue de son
obturation la plus hermétique possible à l’aide d’un matériau
stable. Il faut toujours avoir à l’esprit l’aspect médical de ce
traitement, donc les principes biologiques qui vont permettre le
maintien de l’organe dentaire dépulpé sur l’arcade, et ce sans
risque infectieux.
Étapes opératoires
La radiographie préopératoire est indispensable pour connaî-
tre l’anatomie particulière de la dent à traiter et son environne-
ment et les éventuelles lésions périapicales. Le cathétérisme est
initié. Cette étape utilisant une technique manuelle donne des
renseignements sur la forme, le volume, la longueur et le
diamètre du canal. L’éviction du contenu canalaire et la mise en
forme canalaire constituent la suite du traitement opératoire.
Les clés du succès de cette étape résident dans l’association
chimiomécanique irrigation-instrumentation, améliorée par
l’utilisation d’ondes ultrasonores. Enfin, après le rinçage et
l’assèchement du canal assaini et mis en forme, l’étape d’obtu-
ration est envisagée (les matériaux de référence aujourd’hui sont
la gutta-percha et un ciment de scellement associé).
Critères d’évaluation
Ces critères sont importants à connaître afin d’évaluer nos
traitements réalisés mais aussi de pouvoir poser l’indication
d’un retraitement endodontique :
• respect de l’anatomie canalaire (sa trajectoire, position du
foramen apical et conservation de la longueur de travail) ;
• assainissement du canal (élimination du contenu canalaire,
des débris pulpaires, des boues dentinaires, des bactéries et
produits de leur métabolisme, utilisation de médications
intracanalaires) ;
• mise en forme du canal en fonction de la technique d’obtu-
ration ;
• absence de symptomatologie pour notre patient et guérison
périapicale (même si celle-ci ne peut être évaluée immédiate-
ment après le traitement radiculaire, le délai de cicatrisation
osseuse apicale est évalué de 4 à 6 mois en termes d’image
radiologique) (Fig. 8).
Aménagements tissulaires
Le parodonte est un élément clé de la réussite esthétique et
fonctionnelle à long terme des restaurations prothétiques.
L’obtention d’un résultat concerne tant les piliers de nos
restaurations que les crêtes édentées ou implantées. Un examen
clinique et paraclinique (spécifique du parodonte) est indispen-
sable avant toute réalisation prothétique afin de déterminer les
nécessités de traitements d’aménagements tissulaires (os ou
gencive). Les indications thérapeutiques sont mises en évidence
par la réalisation d’un projet prothétique.
Figure 8. Traitement endodontique sur molaire maxillaire ayant été
restaurée par une prothèse fixée. (Photos Dr F. Boussetta).
Tissus mous
Indications. Buts
Les indications de la chirurgie mucogingivale ou plastique
(ensemble des techniques chirurgicales parodontales visant à
corriger les défauts de morphologie, position et/ou la quantité
de gencive [16]) gagnent en importance depuis quelques années.
Bien que ces interventions soient secondaires pour le maintien
de la bonne santé parodontale, les odontologistes y ont souvent
recours afin de répondre aux exigences esthétiques des patients
ou améliorer les conditions morphologiques spécifiques des
tissus.
Idéalement, l’objectif principal de la chirurgie mucogingivale
est la régénération de l’intégralité des tissus parodontaux (cela
implique une régénération de l’os, de la gencive et du desmo-
donte). D’autres buts peuvent être recherchés, tels l’épaississe-
ment des tissus, l’augmentation verticale de la gencive et la
réduction des tractions excessives au niveau des brides et des
freins [17].
“ Point fort
L’objectif principal de la chirurgie mucogingivale est la
régénération de l’intégralité des tissus parodontaux.
Techniques
L’arrêt des récessions, le gain de gencive attachée et l’appro-
fondissement vestibulaire sont atteints par les interventions de
type frénectomie et greffe gingivale libre « épithélialisée ». Ces
opérations ne modifient pas le contour de la gencive marginale.
En cas de récession, toutefois, une migration de l’attache
(creeping attachment) est possible si une traction de la muqueuse
ou des freins sur le parodonte marginal est neutralisée.
La couverture des récessions est de plus en plus demandée
pour des raisons esthétiques. Elle peut être obtenue par les
méthodes suivantes : lambeau pédiculé, couverture directe par
greffe gingivale libre, greffe de tissu conjonctif, régénération
tissulaire guidée et éventuellement utilisation de facteurs de
croissance et de protéines de la matrice de l’émail. Ces correc-
tions esthétiques s’efforcent de ramener le parodonte marginal
à sa position d’origine : la jonction émail-cément. La chirurgie

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Figure 9. Crête antérieure recevant une greffe épithélioconjonctive en
vue de la création de papilles interdentaires entre les intermédiaires du
futur bridge dentoporté (A à D) la formation de relief concave sur cette
crête grâce à la prothèse provisoire. (Cas du Dr V. Monnet-Corti).
mucogingivale peut aussi inclure les plasties de la crête avec du
tissu conjonctif (augmentation tissulaire en hauteur ou en
largeur) (Fig. 9).
Tissus durs
Indications
Dans certaines situations, le volume osseux n’est pas suffisant
tant sur le plan esthétique que pour l’environnement biologique
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Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10
Figure 10. Greffe osseuse du secteur antérieur maxillaire en vue d’une
réhabilitation implantaire.
(de l’implant notamment) (Fig. 10). L’indication est posée après
la réalisation d’un projet prothétique validé cliniquement
(associé à un examen tomodensitométrique pour le domaine
implantaire). Il est important que l’indication soit bien posée
car l’aménagement tissulaire osseux nécessite une intervention
supplémentaire et, de fait, des suites postopératoires plus ou
moins importantes (en fonction notamment du site de prélève-
ment choisi).
Techniques
Il existe différents types de matériaux : os autogène, maté-
riaux synthétiques (dérivés osseux, carbonates de calcium,
céramiques phosphocalciques, polymères, sulfates de calcium,
bioverres). Les avantages princeps de l’utilisation de biomaté-
riaux sont l’absence d’un deuxième site opératoire et la quantité
illimitée de matériaux. Au contraire, l’utilisation d’os prélevé sur
notre patient nécessite un deuxième temps opératoire et un
deuxième site de prélèvement (symphyse, ramus, tubérosité
pour les sites intraoraux ; pariétal, os iliaque pour les sites
extraoraux) mais aucun doute ne peut être émis sur l’origine et
la biocompatibilité du prélèvement.
Occlusion
Rôle de l’occlusion [18]
Les surfaces occlusales constituent la partie active de l’outil
« dent » qui a pour but biologique de favoriser la fonction de
nutrition. Les fonctions occlusales représentent les conditions
de l’affrontement des arcades dentaires antagonistes ; elles sont
organisées pour optimiser cette fonction de nutrition. Parallèle-
ment, l’appareil manducateur humain a développé d’autres
capacités fonctionnelles.
La fonction de nutrition avec ses phases de préhension-
section, déchirement, trituration, déglutition est convenable-
ment assuré par :
• l’anatomie occlusale spécifique des différents secteurs d’arca-
des (incisif, canin, pluricuspidés) permettant l’efficacité de la
section, du déchirement et de la trituration alimentaire ;
• l’affrontement correct des deux arcades dentaires dépendant
de leur bonne coordination, il est lié à l’absence d’un
décalage squelettique maxillomandibulaire ;
• l’organisation curviligne des arcades dans les trois plans,
associées à un guidage dentaire non abrupt, créant, en
diduction, un rapprochement homogène des dents cuspidées
sur tout le côté travaillant qui accentue l’efficacité mastica-
toire. Il en résulte une diminution notable de l’intensité et du
temps d’application des forces masticatoires ;
• la stabilité et la précision de l’occlusion d’intercuspidation
maximale (OIM) qui facilite le travail musculaire en optimi-
sant la phase de déglutition.
9
 23-272-A-10 ¶ Temps préprothétiques de la réalisation des bridges
Les fonctions occlusales sont caractérisées par trois notions :
• centrage : concerne la situation de la position mandibulaire
en OIM ;
• calage : concerne la stabilisation de la position mandibulaire
en OIM ;
• guidage : concerne les trajectoires d’accès à la position
mandibulaire en OIM.
L’ensemble de ces fonctions est indispensable à garder en
filigrane de notre réflexion thérapeutique, notamment dans la
restauration par bridge. En effet, le but de nos reconstructions
est essentiellement fonctionnel, et, par conséquent, la réhabili-
tation envisagée doit s’intégrer dans un schéma occlusal
fonctionnel (primum non nocere) ou de restaurer cette fonction
perdue ou perturbée.
“ Point fort
Les fonctions occlusales sont caractérisées par les notions
de centrage, calage et guidage.
Analyse occlusale
Elle a été développée plus haut, dans le paragraphe « Examen
occlusal ».
Équilibration occlusale [19]
Indications
Des malpositions ou des perturbations occlusales sont très
souvent responsables de positions mandibulaires considérées
comme pathogène. Les obstacles sur le chemin de fermeture ou
des réflexes d’évitement, responsables de ces défauts, sont en
général difficiles à observer et à analyser dans la cavité buccale.
L’analyse occlusale sur articulateur est une méthode d’exa-
men des moulages, montés sur l’articulateur, permettant
d’observer les contacts occlusaux (ou leur absence) et leur rôle
dans les fonctions de calage et de centrage mandibulaire. Elle
permet aussi de prévoir les étapes d’une équilibration et/ou
simuler sur le plâtre les modifications occlusales à réaliser dans
le cadre d’un traitement restaurateur.
Préalables
L’analyse occlusale, outre l’articulateur, nécessite divers
matériels. Tout d’abord, les moulages du patient réalisés en
plâtre synthétique, toilettés pour éliminer les bulles de plâtre
répliques des bulles salivaires. Le moulage mandibulaire est en
général préparé avec des secteurs cuspidés amovibles, montés
sur tige de repositionnement. Le moulage maxillaire doit
présenter une double base engrenée qui permet de contrôler la
reproductibilité des enregistrements de la relation centrée.
Si l’analyse occlusale sur articulateur ne vise qu’à observer et
simuler les fonctions de calage et centrage, seuls des enregistre-
ments en relation centrée (RC) sont nécessaires. Ils sont obtenus
par manipulation mandibulaire, en évitant tout contact dentaire
(Fig. 11). Si l’analyse occlusale cherche à évaluer la fonction de
guidage des contacts dentaires, des clés occlusales doivent être
réalisées pour permettre la programmation de l’articulateur.
L’analyse occlusale nécessite ensuite le montage des moulages
en articulateur, qui respecte les étapes habituelles : transfert du
moulage maxillaire grâce à l’arc facial, montage du moulage
mandibulaire grâce à une des cires de relation centrée, et enfin
contrôle de la reproduction de la relation enregistrée grâce aux
autres cires d’enregistrement.
La programmation de l’articulateur est la dernière étape à
réaliser. Pour l’analyse occlusale des fonctions de calage et de
centrage, l’articulateur est programmé avec des valeurs moyen-
nes : 30° de pente condylienne et des ailettes de Bennett réglées
à 0°.
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Figure 11. Enregistrement de la relation centrée chez un patient réha-
bilité par un bridge sur cinq implants mandibulaires.
Finalement, le matériel complémentaire nécessaire est :
• un bistouri pour rectifier les moulages ;
• du papier encré (en général de 40 µm) de différentes cou-
leurs ;
• des pinces de Miller ;
• un crayon à mine de graphite pour noter les rectifications sur
le plâtre ;
• une spatule à cire et de la cire à sculpter pour rectifier la
morphologie occlusale par adjonction.
Articulateur
Les moulages montés en articulateur permettent d’objectiver
deux situations. La RC est la situation de montage des moulages
(les sphères condyliennes de l’articulateur calées symétrique-
ment et simultanément au fond des boîtiers). Les moulages
peuvent aussi être observés en OIM. Il est alors nécessaire de
libérer les mouvements condyliens en dévissant les vis des
pentes condyliennes, les boîtiers pouvant alors tourner libre-
ment. L’analyse occlusale sur l’articulateur consiste à comparer
et équilibrer, pour les positions de RC et d’OIM, d’une part, les
contacts dentaires sur les moulages et, d’autre part, les situations
des sphères condyliennes dans les boîtiers de l’articulateur. Le
recours à l’articulateur permet également d’évaluer précisément
la différence de dimension verticale entre ces deux positions de
référence.
Fonction de calage : les moulages étant montés en RC,
l’articulateur est refermé jusqu’au premier contact occlusal,
aucune contrainte n’étant exercée sur l’articulateur. Dans la
plupart des cas, on observe un ou deux contacts dentaires et des
zones d’inocclusion plus ou moins importantes.
Fonction de centrage : sur le moulage maxillaire est tracé un
trait médian entre les incisives centrales et prolongé verticale-
ment sur la face vestibulaire des incisives mandibulaires en
relation centrée. Les moulages sont ensuite placés en OIM.
L’observation d’un décalage entre les lignes tracées sur les
moulages objective un défaut de centrage.
Fonction de guidage : les mouvements de propulsion et de
diduction (latéralisations travaillantes) peuvent être simulés sur
un articulateur programmé. L’analyse occlusale sur articulateur
se limite donc à l’observation des guidages dentaires lors des
mouvements latéraux centrifuges (fonction de groupe ou
fonction canine) et lors de la propulsion.
Il est possible aussi d’évaluer sur l’articulateur, les dimensions
verticales de relation centrée, d’intercuspidie maximale. En
général, la dimension verticale de relation centrée est supérieure
à la dimension verticale d’intercuspidie maximale car elle
correspond à l’établissement d’un contact prématuré sur le
chemin de fermeture vers l’OIM. Sauf exception où la dimen-
sion verticale d’intercuspidie maximale pourrait être en relation
directe avec l’apparition d’une pathologie de l’appareil mandu-
cateur, on considère qu’elle est le résultat d’une adaptation
Odontologie
 Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10

fonctionnelle et elle sert donc de référence pour la suite de Tableau 3.

l’analyse occlusale, en particulier dans le cadre de l’équilibre des Étiopathogénie des dysfonctions de l’appareil manducateur.
moulages. Facteurs Facteurs déclenchants Facteurs d’entretien
Principes généraux prédisposants

L’équilibrage des moulages respecte quelques principes
simples :
• d’emblée, les grandes perturbations des courbes fonctionnelles
sont rectifiées par soustraction sur les dents extrusées ou les
prothèses fixées dont la morphologie est en contradiction
avec les règles habituellement admises ;
• les rectifications par soustraction du plâtre cherchent à
redonner aux dents une morphologie naturelle, limitant les
surfaces de contact au profit de points de contact occlusaux ;
• en reproduisant la morphologie naturelle des dents (cuspides,
fosses, sillons, embrasures), on fait en sorte qu’en fermeture,
les forces s’exercent selon le grand axe des dents concernées :
rôle de calage ;
• pour certains auteurs (Marguelles-Bonnet et Yung, 1984), le
remodelage de l’arcade maxillaire viserait plus à améliorer la
morphologie des dents, tandis que le remodelage de l’arcade
mandibulaire aurait une vocation d’adaptation fonctionnelle.
En fait, le choix de la rectification entre deux dents antago-
nistes se porte vers celle qui bénéficie le plus d’un remodelage
en excluant autant que possible les dents présentant une
morphologie correcte ;
• les manques sont comblés par adjonction de cire à inlay,
utilisable aussi bien pour améliorer la morphologie occlusale
que pour compenser des inocclusions ou remplacer les dents
absentes.
D’autres principes sont discutés :
• la chronologie d’intervention varie selon les auteurs (Hüe,
1992 ; Marguelles-Bonnet et Yung 1984 ; Rozencweig, 1994 ;
Valentin et al, 1990). Il semble préférable de commencer
l’équilibrage par l’établissement du calage occlusal, lors de la
fermeture dans la position de RC. La première étape visant à
équilibrer les groupes antérieurs sur le trajet de fermeture, les
étapes suivantes consistent à adapter, l’un après l’autre, les
secteurs latéraux sur le trajet de fermeture ;
• des règles ont été édictées pour essayer de rationaliser les
procédures d’équilibration (MS-DI, BULL) sur dents saines.
Ces règles ne semblent plus à l’ordre du jour, d’autant
qu’elles s’accordent mal avec les dents naturelles « non
théoriques », qui sont les plus courantes et pour lesquelles les
pertes de dents, les migrations et autres anomalies occlusales
interdisent d’appliquer des règles trop formelles.
Dysfonctionnements de l’appareil
manducateur [20]
Généralités
Il s’agit de l’expression symptomatique d’une myoarthropa-
thie de l’appareil manducateur. Ce terme englobe des anomalies
anatomiques, histologiques et fonctionnelles du système
musculaire et/ou articulaire, qui s’accompagnent de signes
cliniques et de symptômes très variés.
Un dysfonctionnement est l’expression de perturbation des
activités fonctionnelles pouvant conduire à des comportements
adaptatifs. Les dysfonctionnements de l’appareil manducateur
(DAM) correspondent aux douleurs et aux troubles du fonction-
nement de l’appareil manducateur en rapport avec une anoma-
lie musculosquelettique.
L’incidence des DAM dans la population générale reste
difficile à apprécier en raison de l’absence de consensus sur les
critères diagnostiques. Cependant, on peut l’évaluer de la façon
suivante [21] :
• population générale :
C 75 % ont au moins un signe de DAM ;
C 41 % présentent un DAM musculaire ;
C 33 % présentent un DAM articulaire ;
C 7 % seulement sont atteints de façon suffisamment sévère
pour nécessiter un traitement ;
• sujets patients : ils représentent 3 à 7 % de la population
générale.
Anomalies des Choc émotionnel Migrations dentaires
fonctions occlusales Modification brutale secondaires
Hyperlaxité de l’occlusion Remodelage alvéolaire
ligamentaire Modification Remodelage articulaire
Parafonctions comportementale Occlusoconscience
Terrain psychologique Traumatisme Propriodéficience
acquise
Hyperalgésie primaire
ou secondaire
Fragilité
psychologique
Les études épidémiologiques permettent ainsi de retenir
comme candidats-types aux DAM les sujets associant les facteurs
de risque suivants : sexe, âge, hyperlaxité ligamentaire, para-
fonctions, édentement postérieur, troubles du guide antérieur
(Tableau 3).
Symptômes et signes cliniques
Anomalies de la cinématique mandibulaire : elles sont
constituées par les limitations, les amplitudes exagérées et les
déviations/déflexions.
Bruits articulaires : ils sont de deux types : les claquements,
correspondant le plus souvent au franchissement par le condyle
mandibulaire du bourrelet postérieur du disque ; les crépita-
tions, le plus souvent évocatrices des modifications morpholo-
giques des surfaces articulaires.
Douleurs : elles sont variables, elles peuvent être localisées ou
référées.
Symptômes potentiellement associés aux DAM : auriculaires
(acouphène, hypo- ou hyperacousie), oculaires (douleurs péri-
ou rétro-orbitaires, troubles de l’accommodation), céphalées de
tension d’origine musculaire, manifestations neurovégétatives
(œdème, larmoiement).
Prise en charge thérapeutique
Le traitement a pour objectifs : la sédation des symptômes
principaux, l’amélioration des fonctions manducatrices, favori-
ser une cicatrisation tissulaire, l’adaptation neuromusculaire
(Tableau 4).
La prise en charge occlusodontique d’un édenté partiel est
primordiale. Cette prise en charge passe d’abord par la réalisa-
tion d’un examen minutieux permettant un dépistage et un
diagnostic. Puis, dans un second temps, la thérapeutique est
mise en place.
En effet, la restauration envisagée par bridge (dentaire,
implantaire) doit s’inscrire soit dans un schéma occlusal jugé
correct ou satisfaisant, soit dans une thérapeutique plus globale
de réhabilitation.
Toutefois, dans l’état actuel des connaissances, il semble que
la prudence thérapeutique soit de mise. L’évolution spontanée
vers la rémission des symptômes principaux, la faiblesse et
l’inconstance des résultats des thérapeutiques invasives condui-
sent à limiter les interventions thérapeutiques irréversibles.
Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguës
sources de douleur et favoriser l’adaptation tissulaire à long
terme. En cas de besoins de traitement odontologique, l’optimi-
sation des fonctions occlusales doit être considérée comme un
facteur favorable supplémentaire (la réalisation d’un bridge
permet par exemple de renforcer le calage, voire d’améliorer les
surfaces de guidage et centrage).
Orthodontie
Préalables
Dans le cadre d’un traitement global, il est nécessaire de
déterminer si un traitement orthodontique pourrait améliorer la

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Tableau 4.
Les différents volets thérapeutiques.
Volet thérapeutique Objectifs Modalités
Prise de conscience du dysfonctionnement et conseils Réduction des contraintes musculaires et articulaires Mise au repos articulaire et musculaire
comportementaux
Prise en charge du stress et techniques de relaxation Relaxation musculaire et donc relaxation psychique Biofeedback, technique de relaxation
Thérapeutique médicamenteuse Suppression douleur et/ou inflammation, relaxation Antalgiques niveau I ou II
musculaire Anti-inflammatoires
Myorelaxants
Thérapie physique Rééducation musculaire et articulaire Physiothérapie et gymnothérapie
Thérapeutiques occlusales Nouvelles relations intermaxillaires dans une position Gouttières occlusales
de référence articulaire corrigée Équilibration occlusale
Orthodontie
Prothèse
Thérapeutiques chirurgicales Corrections anatomiques (articulation Arthrocentèse, arthroscopie, arthrotomie
temporomandibulaire)

base de la future restauration. Si cela est le cas, il ne sera mis

en œuvre qu’après la phase d’hygiène terminée avec succès.
Selon Fontanelle : « une prothèse fixée, corps étranger pour la
dent et le parodonte, ne pourra être tolérée de façon durable
que si cette agression est la plus réduite possible et s’équilibre
avec les possibilités d’adaptation des tissus qui la supportent ».
Cette adaptation et cet équilibre peuvent être améliorés dans
certains cas par le déplacement des ancrages et par la modifica-
tion de l’axe des dents.
Il est prouvé que les appareillages orthodontiques ne permet-
tent pas toujours une correction suffisante, tant du point de vue
squelettique que dentaire. Il existe donc une limite au-delà de
laquelle le traitement orthodontique doit faire appel à la
chirurgie orthognathique.
Avant la réalisation d’un traitement orthodontique chez
l’adulte, il est indispensable d’effectuer un bilan dentaire très
précis (valeurs des dents dévitalisées, reconstituées, des prothè-
ses en place, de la morphologie parodontale, etc.) et une
attention toute particulière est donnée à l’examen occlusal et de
l’articulation temporomandibulaire.

Traitement orthodontique simple (Fig. 12)

Les traitements orthodontiques préprothétiques sont essen-
tiellement limités au déplacement d’une unité dentaire ou d’un
secteur ; l’orthodontie simplifie ou prépare la réalisation Figure 12.
A. Orthopantomogramme avant traitement orthodontique.
prothétique.
B. Orthopantomogramme du même patient après traitement orthodon-
Déplacements dentaires accompagnés de l’os alvéolaire (forces
tique et implantaire. Les axes molaires mandibulaires ont été redressés, la
peu importantes et bien dosées) : fermeture de diastème, première molaire supérieure a été ingressée. (Photos Dr J-F Boyer).
ouverture d’espace pour une meilleure répartition des piliers,
fermeture d’espace pour une meilleure esthétique, correction
d’une dysharmonie dentomaxillaire dans certains cas de supra-
clusion, ou dans le cas de décalage des bases maxillaire et préchirurgical, puis une phase orthodontique post-chirurgicale,
mandibulaire lorsque ce décalage n’est pas trop important, suivie d’une contention qui, dans certains cas, est de longue
occlusion inversée sectorisée ou localisée, etc. durée. Les cas sévères nécessitant ce type de traitement sont par
Déplacements dentaires à travers de l’os alvéolaire (forces exemple : les anomalies transversales importantes (endognathie
importantes et direction contrôlée) : extrusion suivie le plus ou exognathie), les asymétries du maxillaire, de la mandibule
souvent par un allongement chirurgical de la couronne clini- ou de l’ensemble de la face.
que, redressement des dents versées avec amélioration parodon-
tale (réduction de la pseudopoche) et fonctionnelle de la dent
pilier (travail dans l’axe physiologique). ■ Prothèse de temporisation [22]

La prothèse provisoire a un rôle essentiel dans le maintien du

résultat obtenu et la stabilisation tout au long de la maturation
des tissus.
Traitement orthodontique associé
à un traitement chirurgical
L’orthodontie globale est ici complétée par une réalisation
prothétique. Lorsqu’une indication chirurgicale est posée, elle
nécessite, la plupart du temps, un traitement orthodontique
Ne sont abordés que les points principaux ; pour plus de
détails, on peut se reporter au fascicule de l’Encyclopédie
Médico-Chirurgicale 23-272-B-20 (2007) (Fig. 13).
La prothèse de temporisation a pour objectif la gestion
prothétique des arcades pendant les étapes préprothétiques du
traitement (assainissements parodontal, endodontique et
carieux). Elle a aussi une fonction évolutive : affiner les objectifs
thérapeutiques et préparer le terrain à la réalisation de la
prothèse définitive.

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 Temps préprothétiques de la réalisation des bridges ¶ 23-272-A-10

Tableau 5.
Différents objectifs de la prothèse temporaire.
Éléments Objectifs
ciblés
Odonte Cicatrisation dentinaire/pulpaire
Protection (thermique, chimique, physique)
Maintien des résultats de l’endodontie
Parodonte Obtenir une santé parodontale optimale (inflammation
nulle, espace biologique respecté)
Cicatrisation parodontale (après préparation, empreintes
et accès aux limites)
Occlusion Prévention des traumas occlusaux, rôle de contention
Éviter déplacements dentaires, égressions, versions
Obtenir calage, centrage et guidage satisfaisants en créant
de nouveaux rapports occlusaux
Esthétique Restaurer l’anatomie dentaire
Gestion vie sociale
Test du projet prothétique
Mettre dans un état psychologique favorable
Fonctions Permettre la mastication
Permettre la phonation
Permettre une occlusion

chose] de ciment et la possibilité de sur- ou sous-contour). La

résine constitutive de la prothèse doit être tout particulièrement
polie et ce toujours dans le même objectif de non-agression du
parodonte.

Impératifs esthétiques
La teinte est bien évidemment un élément important dans la
gestion esthétique de la prothèse transitoire mais la forme est
tout aussi importante car c’est elle qui attire le regard en
premier lieu. L’aide du laboratoire de prothèse est très impor-
tante dans le cadre d’une réhabilitation transitoire esthétique
Figure 13. (possibilités de teintes variées et stables dans le temps). L’utili-
A. Préparations multiples en vue de la réhabilitation par prothèse fixe. sation de bridges d’attente est indispensable pour la création des
B. Rôle des couronnes provisoires (cicatrisation parodontale et validation profils d’émergences dentaires se rapprochant du naturel. La
occlusale). muqueuse sous-prothétique est aménagée soit par gingivectomie
C. Prothèses finales après scellement. soit par compression ; l’intermédiaire doit être mis en place
rapidement et durablement afin d’obtenir une morphologie
muqueuse adéquate.

“ Point fort
La prothèse de temporisation a pour objectif la gestion
prothétique des arcades pendant les étapes
préprothétiques du traitement (assainissements
parodontal, endodontique et carieux). Elle a aussi une
fonction évolutive : affiner les objectifs thérapeutiques et
préparer le terrain à la réalisation de la prothèse définitive.
Rôles
Ils sont énumérés dans le Tableau 5.
Impératifs de réalisation
Impératifs anatomofonctionnels
L’anatomie de la prothèse transitoire est déterminante dans le
bon déroulement du traitement prothétique. Les embrasures
doivent être marquées afin de favoriser les mesures d’hygiène
associées. Il faut prendre garde à ne pas compromettre l’esthé-
tique par la création d’espaces noirs préjudiciables.
La prothèse doit être la plus adaptée possible en termes de
limites cervicales afin d’éviter l’irritation du parodonte (par
l’excès du feuil [revêtement très mince qui recouvre quelque
Impératifs de soins
La prothèse transitoire doit : faciliter l’endodontie (aide à la
fixation de la digue), faciliter les traitements orthodontiques
(altérations coronaires périphériques ou pathologies de l’émail
empêchant le collage de brackets, réalisation d’une arcade
prothétique servant de guide au traitement antagoniste).
Méthodes de réalisation
Elles sont nombreuses et sont simplement citées :
• méthodes directes : isomoulage, couronne préfabriquée, bloc
technique et enfin utilisation de la prothèse préexistante ;
• méthodes indirectes : coques réalisées au laboratoire, gouttière
thermoformée, techniques multicouches ou pressée réalisée
par le prothésiste. Elles sont à privilégier pour une prothèse
de temporisation de qualité.
■ Réévaluation, maintenance,
réalisation prothèse d’usage
Réévaluation
Si l’évolution n’est pas favorable, elle permet soit des modi-
fications de la thérapeutique, soit des traitements complémen-
taires en fonction de l’évolution plus ou moins favorable de la
thérapeutique menée (la réévaluation ne devrait pas avoir lieu

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avant 6 à 9 mois). L’attente d’une cicatrisation indiscutable et [4] Fleiter B, Valentin CM. Examen clinique de l’occlusion. In:
stable fait partie de la réussite de la thérapeutique appliquée. Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A, editors.
Occlusodontie pratique. Rueil-Malmaison: éditions CDP; 2000
(chap 8).
Réhabilitation prothétique d’usage [5] Wolf HF, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Paris:
Masson; 2005.
Elle fait suite à la prothèse temporaire ou d’attente et de [6] Muhlemann HR. Tooth mobility. The measuring method: initial and
vérification du bien-fondé du traitement envisagé et appliqué. secondary tooth mobility. J Periodontol 1954;25:22-9.
Elle est une finalisation de celle-ci dans la mesure où elle en est [7] Ramfjord SP, Ash MM. Periodontology and periodontics.
une réplique fidèle différant seulement dans les matériaux Philadelphia: WB Saunders; 1979.
utilisés pour la restauration d’usage. [8] Dawson PE. Functional occlusion: from TMJ to smile design. St Louis:
CV Mosby; 2006.
[9] Laplanche O, Sarlin JJ. Empreintes et moulages. In: Orthlieb JD, Bro-
Maintenance card D, Schittly J, Manière-Ezvan A, editors. Occlusodontie pratique.
Rueil-Malmaison: éditions CDP; 2000 (chap 11).
Comme l’approche thérapeutique d’un assainissement bucco-
[10] Balleydier M. Results of 5 year’s exclusive use in fixed prosthetics of a
dentaire est, tout entière, dirigée vers l’élimination des facteurs
high-precision alginate. An original impression technic. Cah Prothese
étiologiques, des mesures de prévention doivent être appliquées 1986;14:41-54.
tout au long de la maintenance thérapeutique. Seule une [11] Svoboda JM, Dufour T. Prophylaxie des parodontopathies et hygiène
surveillance régulière (examens cliniques, diagnostics conti- buccodentaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,
nuels) permet d’empêcher efficacement une éventuelle récidive. 23-447-E-10, 2007 : 9p.
Le patient doit être informé de cette surveillance à intervalles [12] Lang NP, Cumming BR, Löe H. Toothbrushing frequency as it relates to
réguliers et s’y plier sans défection aucune (échecs techniques, plaque development and gingival health. J Periodontol 1973;44:
nécrose possible des dents piliers, maintien de l’attache épithé- 396-405.
liale, etc.). [13] Cancro LP, Fischman SL. The expected effect on oral health of dental
plaque control through mechanical removal. Periodontol 2000 1995;
8:60-74.
■ Conclusion [14] Haïkel Y. Thérapeutique étiopathogénique de la carie dentaire. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-010-F-10, 2001 : 21p.
[15] Badet C, Richard B. Étude clinique de la carie. EMC (Elsevier Masson
Dans le contexte de structures orales saines, le but du SAS, Paris), Odontologie, 23-010-E-10, 2004 : 6p.
traitement prothétique est le rétablissement d’une fonction [16] American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms.
masticatoire individuelle idéale et d’une esthétique satisfaisante J Periodontol 1992;63:47.
pour chaque patient. Le traitement prothétique du patient suit [17] Struillou X, Maujean E, Malet J, Bouchard P. Chirurgie mucogingivale
une séquence systématique. La phase préprothétique s’articule parodontale et péri-implantaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
autour de principes biologiques et scientifiques fondés ; elle Odontologie, 23-445-K-10, 2002 : 11p.
requiert une connaissance parfaite de l’étiologie et du dévelop- [18] Orthlieb JD, Laplanche O. Description de l’occlusion. In: Orthlieb JD,
pement des pathologies dentaires. Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A, editors. Occlusodontie prati-
.
que. Rueil-Malmaison: éditions CDP; 2000 (chap 2).
[19] Unger F, Hoornaert A. L’analyse occlusale, simulation de
■ Références l’équilibration. In: de Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière-
Ezvan A, editors. Occlusodontie pratique. Rueil-Malmaison: éditions
[1] Jardel V, Derrien G. Examen clinique de l’édenté partiel et indications CDP; 2000 (chap 16).
thérapeutiques générales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), [20] Laplanche O, Pedeutour P, Duminil G, Mahler P, Bolla M.
Odontologie, 23-265-A-10, 2002 : 9p. Dysfonctionnements de l’appareil manducateur. EMC (Elsevier
[2] Shillingburg HT. Bases fondamentales de prothèse fixée. Rueil- Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-435-E-20, 2001 : 20p.
Malmaison: éditions CDP; 1998. [21] Okeson JP. Management of temoporomandibular disorders and occlu-
[3] Pianello C, Pionchon P. Examen clinique de l’appareil manducateur. In: sion. St Louis: CV Mosby; 1989.
Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Manière-Ezvan A, editors. [22] Viennot S, Malquarti G, Guiu C, Pirel C. Prothèse fixée de
Occlusodontie pratique. Rueil-Malmaison: éditions CDP; 2000 temporisation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie,
(chap 7). 23-272-B-20, 2007.

R. Noharet, Assistant hospitalo-universitaire des CSERD, ancien interne en odontologie (renaud.noharet@gmail.com).

S. Viennot, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Y. Allard, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
G. Malquarti, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’odontologie des Hospices civils de Lyon, Unité fonctionnelle de prothèses, 6-8, place Depéret, 69372 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Noharet R., Viennot S., Allard Y., Malquarti G. Temps préprothétiques de la réalisation des bridges. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-815-L-60, 2009, Odontologie, 23-272-A-10, 2009.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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