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Traitement chirurgical des scolioses

idiopathiques
T. Langlais, R. Vialle, J. Sales de Gauzy

Résumé : Les objectifs du traitement chirurgical des scolioses idiopathiques ont peu varié dans les der-
nières décennies mais la capacité des chirurgiens à obtenir l’objectif souhaité s’est améliorée. L’objectif
final est de réaliser une arthrodèse de bonne qualité. Cette arthrodèse d’une étendue plus ou moins
grande du rachis déformé doit aboutir à un dos harmonieux et correctement équilibré au-dessus du
bassin. La dérotation des vertèbres scoliotiques est également un but à atteindre car elle participe à la
qualité cosmétique du résultat final. Depuis le développement de l’instrumentation de Cotrel et Dubous-
set au début des années 1980, beaucoup d’autres instrumentations et techniques se sont développées
parallèlement. Les instrumentations antérieures, l’emploi des vis pédiculaires, les bandes sous-lamaires et
les techniques de translation et de cintrage in situ ont permis de progresser dans la qualité de la correc-
tion tridimensionnelle de la déformation scoliotique. Les complications liées à l’emploi de ces différentes
techniques sont toujours possibles mais peuvent être minimisées par le respect strict des indications, de
la planification préopératoire, de la maîtrise parfaite de la technique opératoire et du neuromonitoring
peropératoire.
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Mots-clés : Déformation pédiatrique ; Scoliose idiopathique ; Arthrodèse rachidienne

Plan des instrumentations et des techniques dérivées de la technique

originale décrite dès 1983 par Yves Cotrel, Jean Dubousset et
■ Introduction 1 Michel Guillaumat [1] explique la réputation de grande comple-
xité qui continue de précéder cette chirurgie. Néanmoins, il faut
■ Bilan préopératoire 1 toujours garder à l’esprit que la bonne maîtrise de telle ou telle
Organisation du bilan préopératoire 1 instrumentation reste avant tout le fruit d’une expérience chirur-
Bilan radiographique 2 gicale partagée au sein d’une équipe qui en a éprouvé les qualités,
Indication de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) 2 les subtilités et les éventuelles imperfections.
Bilan respiratoire 2
Bilan infectieux 2
■ Préparation à la chirurgie 2
 Bilan préopératoire
■ Intervention par voie postérieure 3
Historique 3 Le bilan préopératoire doit comporter un examen clinique
Principe de correction 3 complet. Il faut en effet s’attacher jusqu’au dernier instant à
Différents implants 3 rechercher un éventuel signe neurologique comme l’absence d’un
Stratégies chirurgicales 5 réflexe (cutané abdominal par exemple) pouvant remettre en
Techniques chirurgicales 6 cause le diagnostic de scoliose idiopathique.
Éléments communs de technique opératoire 9
■ Instrumentation antérieure 12
Historique 12 Organisation du bilan préopératoire
Voies d’abord 12 Il peut être utile de réaliser une bonne partie du bilan préopé-
Instrumentations segmentaires antérieures 12 ratoire au cours d’une brève hospitalisation. Cette hospitalisation
est l’occasion de discuter, parfois plus longuement que lors d’une
consultation, avec le patient et sa famille. Cette discussion sin-
gulière est absolument indispensable et doit permettre d’exposer
 Introduction au patient les motivations de l’indication chirurgicale, les moyens
thérapeutiques proposés, les suites postopératoires attendues ainsi
Le traitement chirurgical des scolioses idiopathiques a connu que l’ensemble des complications postopératoires pouvant surve-
depuis 20 ans des avancées techniques constantes. La multiplicité nir (infectieuses, mécaniques et neurologiques). C’est là le point

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 1

Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0467(20)62996-8
44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
A B
Figure 1. Exemple de bilan radiographique EOS® debout d’une scoliose thoracique droite.
A. Face.
B. Profil.
C. Inclinaison latérale droite.
D. Inclinaison latérale gauche.
souvent crucial de l’information donnée au patient. Le bilan pré-
opératoire permet également de rencontrer les kinésithérapeutes
et l’équipe douleur pour discuter de la prise en charge postopé-
ratoire. Ceci permet de préparer le patient et sa famille à une
sortie rapide (fast track) qui doit se discuter avant l’interven-
tion.
Bilan radiographique
Depuis 2007, le système de radiographie biplanaire basse dose
EOS® permet l’acquisition en 5 à 10 secondes d’un cliché numé-
rique squelette entier de face et profil avec une diminution de huit
à dix fois du taux d’irradiation [2] par rapport à une radiographie
conventionnelle (Fig. 1). Grâce au système EOS® , une recons-
truction 3D du rachis en entier [3] est réalisable et ainsi permet
une analyse tridimensionnelle personnalisée de la déformation [4] .
Afin de perturber au minimum les paramètres de l’équilibre sagit-
tal et de libérer la vue du rachis thoracique, le cliché doit être
réalisé en position de fonction, c’est-à-dire main claviculaire ou
maxillaire avec le regard orienté vers l’horizon.
Les clichés dynamiques comprennent un cliché en traction et
des clichés en inclinaison latérale.
Le cliché en traction peut être réalisé « en suspension », le
patient debout ou en décubitus dorsal étant progressivement
tracté au moyen d’une poulie et d’un dispositif de mentonnière.
La réalisation de cette technique nécessite de disposer d’une salle
de radiologie équipée du dispositif de traction [5] .
Les clichés en inclinaison latérale dit bending sont réalisés dans
les deux sens (inclinaison latérale droite et inclinaison latérale
gauche) et dans chaque secteur de la déformation. Les clichés
peuvent être réalisés en décubitus latéral. Récemment, les cli-
chés en inclinaison debout dans la cabine EOS® ont été validés [6]
(Fig. 1).
2 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
C D
Indication de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM)
L’IRM est indispensable dès lors qu’il existe une anomalie, si
mineure soit-elle, de l’examen neurologique ou devant certaines
formes topographiques de scolioses : scoliose thoracique gauche,
longue courbure unique thoracolombaire, cyphose thoracique
importante, forte rotation thoracique [7, 8] . Elle est de réalisation
préopératoire systématique pour certaines équipes afin d’écarter
tout risque neurologique spécifique d’une anomalie médullaire, si
minime soit-elle.
Bilan respiratoire
Un bilan respiratoire avec mesure de la capacité vitale est néces-
saire, principalement lorsque la déformation du rachis intéresse le
secteur thoracique et que la courbure est importante, supérieure
à 70◦ . Lorsque la courbure est très évoluée ou que le programme
chirurgical s’avère complexe et particulièrement lourd, un bilan
cardiologique plus poussé peut être nécessaire.
Bilan infectieux
La prévention du risque infectieux en préopératoire repose sur
des règles de bonnes pratiques et comporte : un examen den-
taire, une bandelette urinaire et un examen dermatologique en
cas d’acné avec un traitement adapté selon les équipes.
 Préparation à la chirurgie
Pour la majorité des scolioses idiopathiques à angulation modé-
rée et souples, une préparation n’est pas nécessaire. En revanche,

A B
pour les scolioses importantes et raides, la réalisation d’une pré-
paration améliore le résultat et diminue les risques neurologiques
et respiratoires. La préparation consiste en une traction par halo
(Fig. 2) et est réservée aux scolioses importantes. Ainsi, elle peut
être proposée pour certaines équipes dès que l’angulation dépasse
60◦ d’angle de Cobb sur la radiographie de face [9] .
 Intervention par voie
postérieure
Historique
Dès le début du XXe siècle, Albee, Calot puis Hibbs [10] ont
utilisé et décrit les techniques d’arthrodèse postérieure non ins-
trumentée, par apport de greffons osseux. À partir de 1950,
l’instrumentation des déformations rachidiennes n’a cessé de
progresser. En 1962, Paul Harrington proposa une technique de
correction instrumentale agissant dans le seul plan frontal de la
colonne par un système de distraction concave et un système de
compression convexe [11, 12] .
En 1976, Luque a décrit une technique de fixation segmen-
taire [13] . Son principe est basé sur la correction progressive de la
déformation scoliotique, aussi bien dans le plan frontal que dans
le plan sagittal, en ramenant chaque vertèbre au contact de deux
tiges métalliques préalablement cintrées.
La technique du cadre de Dove-Hartshill est une modification
de la technique initiale de Luque, permettant de rigidifier de
manière plus importante l’instrumentation [14] .
Au début des années 1980, Yves Cotrel et Jean Dubousset ont
mis au point successivement chez l’enfant puis chez l’adulte, avec
la collaboration de Michel Guillaumat, une technique originale de
correction des déformations scoliotiques par une instrumentation
segmentaire rigide : le « CD » [1] . Cette instrumentation repose sur
l’association d’implants rachidiens (vis pédiculaires et crochets),
de tiges et de connecteurs transversaux (dispositifs de traction
transversale [DTT]) solidarisant les tiges. L’innovation de cette
technique était de pouvoir se passer de toute contention post-
opératoire tout en corrigeant la déformation rachidienne dans les
trois plans de l’espace.
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194
Figure 2. Traction par halo crânien permettant
la position assise et la verticalisation debout pour
la marche (A, B).
Principe de correction
Le principe général de correction d’une courbure scoliotique
par les instrumentations multisegmentaires est d’exercer une force
de correction sur le rachis par l’intermédiaire d’implants rachi-
diens solidarisés entre eux par une tige plus ou moins rigide.
L’application de la force de correction peut être obtenue par dif-
férents moyens : la rotation de la tige préalablement cintrée, la
déformation progressive de la tige déjà solidarisée aux implants
(technique de cintrage « in situ ») ou la translation des implants
afin de les ramener progressivement sur la tige.
Différents implants
Vis pédiculaires
Ces implants sont formés de trois parties : la tête de vis qui
permet une connexion à la tige, un col, et une extrémité filetée
dont la pointe est émoussée, de diamètre et de longueur variables.
Il existe deux types de tête de vis : la vis monoaxiale et la
vis polyaxiale. La vis polyaxiale possède un débattement entre
le corps et l’extrémité filetée de la vis. Ce débattement facilite
la mise en place de la tige si les points d’entrée des vis ne sont
pas parfaitement alignés et diminue ainsi le risque de fracture
pédiculaire.
Il existe deux types de chargement de la tige sur les vis : le
chargement axial ou déporté. Dans ce dernier, le chargement de la
tige sur la vis se fait médialement et ainsi diminue le décollement
musculaire lors de l’exposition.
La mise en place des vis pédiculaires est possible à tous les étages
thoraciques et lombaires.
Elle comporte une gestuelle et une technique chirurgicale pré-
cises donc la courbe d’apprentissage est parfaitement connue. Le
respect de certains principes de mise en place permet d’utiliser ces
implants, y compris dans des déformations importantes, avec une
bonne fiabilité et une bonne sécurité.
Les différentes techniques décrites peuvent faire appel à la navi-
gation guidée par le scanner, l’amplificateur de brillance [15] ou
bien à des techniques à main levée [16] .
Toutefois, la supériorité des différentes techniques « naviguées »
comparées aux techniques de placement plus simples n’est pas
3
44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
A B
Figure 3. Exemple de l’implant composé d’une bande de polyester,
d’un connecteur et d’une vis de serrage (A, B).
Figure 4. Modelage de la bande pour le passage en zone sous-lamaire.
toujours démontrée et le risque d’irradiation du patient et de
l’équipe chirurgicale est en revanche plus élevé [17] .
Dans tous les cas, seules la pratique régulière et la grande fré-
quence d’utilisation des vis pédiculaires sont à même de donner
une bonne qualité de placement des vis et donc d’optimiser le
potentiel de réduction de la déformation.
Bandes
L’implant est composé d’une bande en polyester (renforcée à
son extrémité par une fine lame d’acier permettant d’être galbée
pour le passage sous-lamaire), d’un connecteur pour le relier à
la tige et d’une vis de serrage (Fig. 3). Ils peuvent être utilisés sur
toutes les vertèbres. Les avantages des bandes sont sur le plan tech-
nique une facilité de mise en place, sur le plan biomécanique une
bonne stabilité primaire, une meilleure tenue autour de l’os avec
un risque de cisaillement très faible pour un encombrement intra-
canalaire réduit ainsi que la possibilité de réaliser des IRM sans
artefact important. Bien qu’il s’agisse d’un implant intracanalaire,
il n’a pas été rapporté dans la littérature plus de complication
neurologique [18] ou infectieuse [19] par rapport aux autres types
d’implants.
Bandes sous-lamaires
La technique de pose des bandes sous-lamaires repose sur deux
étapes précises [20] .
Préparation du passage. Le canal rachidien et le ligament
jaune sont ouverts de part et d’autre de la vertèbre instrumen-
tée à l’aide d’une pince-gouge. Les adhérences sont libérées et la
dure-mère et ses vaisseaux épiduraux éloignés à l’aide d’une spa-
tule. L’ouverture du ligament jaune est agrandie avec une pince
de Kerrison.
Préparation et mise en place de la bande. L’extrémité de
la bande est renforcée par une fine lame métallique qui peut
se modeler. La lame métallique doit être légèrement recourbée
pour faciliter le passage sous la lame (Fig. 4). Le passage de la
bande se fait de caudal en crânial (Fig. 5). La bande est récupé-
rée à l’aide d’un porte-aiguille. Puis, on la relie au connecteur.
4 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Figure 5. Passage de la bande en zone sous-lamaire.
Le passage d’une seconde bande au même niveau est facilité par
l’utilisation de la première bande. Il suffit de bloquer la seconde
bande entre la première bande et la lame vertébrale, puis de tirer
progressivement la première bande. Cette manœuvre fait coulis-
ser la seconde bande, il est alors aisé de la récupérer au niveau de
l’espace sus-jacent.
Bandes transversaires
Le lien peut être passé autour du processus transverse, soit pour
un usage unique soit pour un montage en 8, il est alors positionné
autour de la transverse puis en sous-lamaire. Le passage autour de
la transverse se fait de haut en bas, il est facilité par l’utilisation
d’un passe-lien dédié.
Crochets
Les crochets présentent l’avantage d’être techniquement plus
faciles à mettre en place mais n’ont pas de stabilité primaire. La
stabilité du crochet est obtenue une fois qu’il est mis en charge.
Crochets pédiculaires
Ces crochets sont utilisés à l’étage thoracique jusqu’en T10 et
présentent à cet effet une encoche favorisant leur stabilité lors de
la mise en charge.
Crochets sous-lamaires
Principalement utilisés à l’étage lombaire, ils sont destinés à être
positionnés sous le rebord caudal de la lame vertébrale. Afin de
faciliter sa tenue, il est préférable d’utiliser un crochet à lame légè-
rement oblique afin de suivre l’orientation de la lame vertébrale
(oblique vers l’avant et vers le haut).
Crochets supralamaires
Ces crochets sont destinés à être placés, principalement à
l’étage thoracique, au-dessus du rebord crânial de la lame verté-
brale. Intracanalaires, leur placement peut comporter un risque
de compression médullaire lorsqu’ils sont volumineux. Leur mise
en place nécessite donc prudence et méticulosité, principalement
lorsque deux crochets sont placés sur le même niveau verté-
bral.
Crochets transversaires
Ces crochets sont placés au-dessus des processus transversaires.
Crochets spéciaux
Certains crochets sont utilisés dans des circonstances bien par-
ticulières. C’est le cas des crochets décalés sous-lamaires lombaires
ou supralamaires thoraciques qui peuvent être utiles aux extrémi-
tés des montages en permettant un meilleur alignement entre les
crochets et les vis adjacentes.
Pinces
Ces pinces sont souvent utilisées à l’extrémité supérieure
du montage. À l’étage thoracique haut (T1/T2), il est possible
d’utiliser une pince pédiculolamaire alors qu’à partir de T3, il
est possible de placer une pince pédiculotransversaire (Fig. 6).
Ces pinces sont stables une fois mises en charge. Il existe diffé-
rents types de pinces « autostables » : la pince constituée d’une
vis pédiculaire polyaxiale et d’un contre-crochet transversaire ou

Figure 6. La pince pédiculotransversaire bivertébrale permet de termi-
ner la partie crâniale du montage avec une excellente prise.
lamaire, la pince hybride constituée d’un crochet et d’une bande
sous-lamaire. Ces pinces « autostables » permettent une introduc-
tion plus facile de la tige.
Complications par les implants
La mise en place de ces différents implants peut entraîner un
certain nombre de complications :
• vasculaires : une plaie du tronc artériel ou veineux par une
malposition et/ou une taille importante de la vis ;
• pulmonaires : une effraction de la plèvre peut entraîner un
épanchement pleural et une pneumopathie ;
• lésions de la chaîne sympathique : cette lésion est possible par
une malposition et/ou une taille importante de la vis ;
• neurologiques : une effraction canalaire (vis pédiculaire) ou
une contusion médullaire (crochet ou bande intracanalaire)
peuvent entraîner une paraplégie. Une compression ou une
plaie d’une racine lombaire (effraction de la partie inférieure
du pédicule par une vis) peuvent entraîner une radiculalgie ou
une parésie.
Différents types de tiges
En fonction du type d’instrumentation utilisé et du construc-
teur, le diamètre et les caractéristiques de la tige peuvent varier.
La majorité des industriels propose des tiges en alliage d’acier,
de titane ou de chrome-cobalt, d’un diamètre de 5 à 6,5 mm. Le
type, le diamètre de la tige et la densité des implants influencent
la raideur d’un montage.
La stratégie de correction choisie est l’un des éléments princi-
paux dans le choix du type de tige [21, 22] et de son diamètre.
Lorsqu’une correction par rotation de tige ou par translation est
envisagée, la tige choisie doit pouvoir être déformée avant sa mise
en place mais garder ensuite des propriétés de résistance « élas-
tique » permettant d’obtenir la correction souhaitée. La technique
du cintrage « in situ » nécessite des propriétés de déformation
« plastique » de la tige qui doit pouvoir être cintrée progressive-
ment au sein des implants.
Concernant les propriétés biologiques, le taux de corrosion
semble être plus important avec l’utilisation de tige d’acier inoxy-
dable qu’avec les tiges en titane ou chrome-cobalt [23, 24] .
Les artefacts en IRM sont diminués avec le titane par rapport
aux tiges en chrome-cobalt [25] .
Voici un récapitulatif des quelques propriétés mécaniques et
biologiques de chaque alliage :
• module élasticité : acier inoxydable > chrome-cobalt > titane ;
• limite d’élasticité : titane > chrome-cobalt > acier inoxydable ;
• artefact en IRM : acier inoxydable > chrome-cobalt > titane ;
• taux de corrosion : acier inoxydable > titane, chrome-cobalt.
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194
VLS
VS
VLI
Figure 7. Pour chaque courbure scoliotique de profil et de face, on
note la présence d’une vertèbre sommet (VS), d’une vertèbre limite infé-
rieure (VLI) et d’une vertèbre limite supérieure (VLS). La vertèbre limite
correspond à la vertèbre la plus inclinée dans le plan frontal. Les vertèbres
neutres sont celles dont la rotation est nulle aux deux extrémités de la
courbure. Elles peuvent parfois être différentes des VLI et VLS.
Stratégies chirurgicales
Limites de l’instrumentation
L’analyse segmentaire de la déformation permet de délimiter :
les vertèbres sommet, les vertèbres limites inférieure et supérieure
et les vertèbres neutres (Fig. 7).
Choix des courbures à instrumenter
Pendant des années, le choix de la technique et des ver-
tèbres à instrumenter était équipe-dépendant. Mais la nécessité
d’harmonisation des pratiques et de publications scientifiques des
résultats a conduit la majorité des équipes internationales à utili-
ser la classification de Lenke [26] pour guider le choix des courbures
à instrumenter.
La classification des courbures selon Lenke repose sur deux
points essentiels :
• la détermination de la courbure principale structurale. Elle est
celle qui a la plus forte angulation selon la technique de mesure
de l’angle de Cobb (une courbure thoracolombaire ou lombaire
est dite « principale » si elle est supérieure de 5◦ à la courbure
thoracique) ;
• l’analyse de la structuralité des contre-courbures. Une courbure
est dite « structurale » si son angulation sur les clichés en ben-
ding est supérieure à 25◦ ou si la cyphose T2–T5 ou T10–L2 est
supérieure à 20◦ .
Pour Lenke et al., seules la ou les courbures dites « structurales »
sont à instrumenter. Cette classification permet donc de classer
en deux types de stratégies : l’arthrodèse sélective (une courbure
instrumentée) ou l’arthrodèse non sélective. L’arthrodèse sélec-
tive est privilégiée en zone thoracique afin de laisser le rachis
lombaire mobile mais au prix d’un risque d’aggravation d’une
contre-courbure lombaire (phénomène adding-on).
Nota bene : bien que la classification de Lenke soit utile pour
l’analyse et la comparaison des résultats entre les équipes, la défi-
nition de la stratégie chirurgicale est individuelle pour chaque
patient et repose sur une analyse fine et exhaustive de sa défor-
mation (vertèbre limite inférieure et supérieure, aspect du profil,
bendings, etc.). Ainsi les limites théoriques de l’arthrodèse et la
stratégie de positionnement des implants ne sauraient se résumer
à la simple application d’une formule prédéterminée (« recette de
cuisine ») au sein d’une classification si complexe soit-elle.
Limite supérieure de l’instrumentation
Une erreur dans le choix de la limite supérieure de
l’instrumentation peut engendrer un déséquilibre des épaules
et/ou une cyphose jonctionnelle proximale (proximal junctional
kyphosis [PJK]). Pour Lenke et al., comme vu précédemment, le
5
44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
choix repose sur l’analyse de la réductibilité de la contre-courbure
proximale sur les clichés en bending et la cyphose T2–T5. Pour
Ilharreborde et al. [27] , le choix repose sur l’analyse de trois critères :
la réductibilité de la contre-courbure proximale, l’inclinaison de
T1 (T1 tilt) et l’inclinaison des épaules (angle claviculaire).
Enfin, il faut respecter quelques règles admises par toutes les
équipes : restaurer au plus près de ses valeurs physiologiques le
plan sagittal et ne pas arrêter le montage au sommet de la cyphose
thoracique [28] .
Limite inférieure de l’instrumentation
Une erreur dans le choix de la limite inférieure de
l’instrumentation peut engendrer une aggravation de la contre-
courbure lombaire (adding-on) et/ou une cyphose jonctionnelle
distale (distal junctional kyphosis [DJK]). Pour Lenke et al., le choix
repose sur l’analyse de la réductibilité de la contre-courbure lom-
baire sur les clichés en bending et la présence ou non d’une cyphose
T10–L2. Pour King et Moe [29] , le premier disque non instru-
menté de la colonne lombaire doit être, sur le bending concave,
complètement inclus dans la zone dite « stable » (c’est-à-dire
délimitée par les deux verticales élevées à partir des articula-
tions lombosacrées). Pour Dubousset, l’espace discal situé juste
au-dessous de la dernière vertèbre instrumentée doit s’ouvrir de
manière symétrique de chaque côté sur les deux clichés en bending
droit et gauche. Par ailleurs, il faut veiller à ce que ce disque ne
soit pas positionné spontanément en cyphose sur la radiographie
de profil. Enfin, dans le cas des arthrodèses sélectives thoraciques,
Bergoin [30] s’intéresse à l’analyse de l’inclinaison du bassin afin
de déterminer s’il est exclu ou inclus dans la contre-courbure
lombaire. Matsumoto [31] et Cao [32] introduisent la notion de
last touching vertebra (LTV) (la vertèbre la plus distale de la cour-
bure thoracique coupée par la verticale issue du milieu du plateau
sacré dans le plan coronal). Dans le futur, l’analyse biomécanique
fine des disques lombaires en élastographie pourra apporter des
éléments décisionnels dans le choix du dernier niveau à instru-
menter [33, 34] .
Au total, le choix de la limite inférieure repose sur quatre fac-
teurs : l’analyse de la vertèbre neutre, l’analyse d’une possible
inclusion du bassin dans une contre-courbure, l’analyse du plan
sagittal et le caractère pathologique ou non des derniers disques
intervertébraux mobiles.
La stratégie chirurgicale est essentielle. Sa décision est fonction
des équipes, de l’analyse des dossiers et de la connaissance par-
faite de la technique utilisée. En revanche certains facteurs ne
dépendent ni des équipes, ni du type de courbure et sont à prendre
en compte dans le choix stratégique comme l’âge du patient ou
la croissance résiduelle du tronc (test de Risser).
Techniques chirurgicales
Technique de correction par rotation de la tige
Choix et mise en place des implants
Les implants sont positionnés sur des vertèbres dites « straté-
giques ». Différents schémas classiques peuvent ainsi être proposés
en fonction du type de courbure (Fig. 8). Le montage classique
dans les courbures combinées thoracique et lombaire est composé
à son extrémité supérieure d’une pince pédiculolamaire (au-dessus
de T3) ou d’une pince pédiculotransversaire (à partir de T3), dans
la zone apicale de crochets pédiculaires et lamaires ou de vis pédi-
culaires et à son extrémité inférieure de vis pédiculaires. Dans les
courbures lombaires des vis pédiculaires sont utilisées.
Mise en place de la tige
Dans les scolioses thoraciques, la tige est positionnée en pre-
mier dans la concavité. La distraction obtenue permet de corriger
une hypocyphose ou un dos plat. Dans les scolioses lombaires, la
tige de dérotation est positionnée en premier dans la convexité.
La compression obtenue permet de corriger une cyphose ou un
dos plat. Dans les doubles scolioses thoraciques et lombaires, la
tige de dérotation est positionnée en premier dans la concavité
thoracique et la convexité lombaire. Une fois positionnée, la tige
est rotée de 90◦ , ainsi la courbure dans le plan frontal correspond
après rotation à la courbure dans le plan sagittal. Cette technique
est moins utilisable dans les courbures doubles thoraciques et les
6 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
courbures thoracolombaires. À noter, dans les courbures raides,
que l’utilisation d’une troisième tige plus courte, placée en détrac-
tion dans la concavité de la déformation puis rapprochée de la
seconde tige concave, peut être encore d’actualité.
Technique de correction par cintrage in situ
La technique de correction des scolioses par cintrage in situ est
basée sur une instrumentation multisegmentaire. Cette méthode
a été mise au point par J.-P. Steib [35] et est appliquée depuis une
vingtaine d’années par de nombreux chirurgiens. La correction
est importante, sans manœuvre de distraction, ce qui diminue les
risques neurologiques. Le principe est de corriger la déformation
rachidienne très progressivement, en agissant à chaque niveau
instrumenté par des manœuvres de cintrage de la tige successive-
ment dans les plans frontaux et sagittaux. Ces manœuvres sont
possibles grâce à un domaine de plasticité très important de la tige.
La tige conserve la plus grande part de la déformation qu’on lui
impose lorsqu’on la cintre, ce qui se traduit par une augmentation
de sa limite de rupture.
Choix et mise en place des implants
L’absence de manœuvre en distraction-compression permet de
se passer d’implant intracanalaire. Les vertèbres limites sont ins-
trumentées des deux côtés. La vertèbre limite supérieure l’est par
une pince pédiculotransversaire. Les promoteurs de la méthode
conseillent d’instrumenter une vertèbre sur deux dans la conca-
vité thoracique, par un crochet pédiculaire ou par une vis
pédiculaire sous T10. Dans la convexité thoracique, la vertèbre
sommet est instrumentée avec un relais de part et d’autre en fonc-
tion de la longueur de la zone instrumentée mais ce côté est allégé
en implants. Toutes les vertèbres lombaires sont instrumentées par
des vis pédiculaires.
Mise en place de la tige
La tige est positionnée dans chaque implant sans se soucier de
la correction à donner. Chaque implant peut être fermé mais non
verrouillé. Une fois que les implants sont fermés, la tige est blo-
quée dans l’implant extrême (pince pédiculotransversaire en haut
ou vis pédiculaire en bas, selon qu’on souhaite avoir un point fixe
à l’extrémité supérieure ou inférieure du montage), afin d’éviter
sa rotation.
Il faut alors faire attention lors de la mise en place de la tige
à ne pas solliciter les implants déjà mis en place. Le fer à cintrer
du côté des implants déjà placés est fixe alors que le second fer à
cintrer est mobilisé pour permettre de descendre la tige dans les
implants.
Correction de la déformation
Les manœuvres de correction se font dans la concavité en
thoracique (poussée vers l’arrière et vers le dedans en cas de lor-
doscoliose) et dans la convexité en lombaire (poussée vers l’avant
et le dedans).
Avant toute manœuvre de correction par cintrage de la tige, il
faut s’assurer du bon positionnement de tous les implants et véri-
fier à l’aide des pinces distractantes et comprimantes leur parfaite
mise en charge. Cette manœuvre doit être répétée très régulière-
ment au fur et à mesure de la correction.
La tige est déformée grâce aux fers à cintrer, en agissant au
niveau de chaque implant successivement, en corrigeant dans le
plan frontal et dans le plan sagittal (Fig. 9). Plusieurs passages sont
indispensables au niveau de chaque implant, car la mobilisation
d’une vertèbre redonne de la liberté à celles qui lui sont proches.
Les fers à cintrer doivent être placés très proches des implants
(moins de 5 cm de distance entre les deux) de manière à diminuer
au maximum les efforts d’arrachement de l’implant (Fig. 10). Une
fois la correction optimale obtenue, tous les crochets sont remis
en charge et verrouillés. Le montage se termine par la mise en
place de deux dispositifs transversaux en fonction de la longueur
du montage.
Technique de correction par méthode
de translation
Les nouvelles instrumentations de correction des déformations
rachidiennes utilisant le principe de la translation ont relié les
 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194

Figure 8. Différentes propositions de position-

nement des implants en fonction du type de
courbure. Ces configurations sont adaptées à une
4 stratégie de correction par rotation de la tige, uti-
5 lisant les implants concaves dans le sens de la
6 distraction et les implants convexes dans le sens
7
7 de la contraction (A à F).
9 9
2 10 1
1 2 10 1 2
11 11
12
1 1 1

3 3
4

A B C

1
3 3
3
4 4
5
6 6 6

8 8 8

1 1 10 10
2 10 2 1
12 12 12
1 1
2 2
3
4

D E F

Figure 9. Schéma montrant l’action du cin-

trage dans le plan sagittal. Noter la position des
fers à cintrer de part et d’autre de l’implant (A).
La pression exercée en même temps que le cin-
trage (B) permet de lordoser le rachis en évitant
les contraintes en arrachement sur l’implant ver-
tébral.

A B

intérêts des instrumentations multisegmentaires de rotation de technique repose sur le cintrage préalable de la tige selon la cor-
tiges concaves du CD à ceux de la méthode de translation avec rection optimale souhaitée et la multiplicité des implants. À l’aide
fils d’acier de Luque [13] , qui a été le premier à ne pas utiliser de prolongateurs ou de bandes sous-lamaires, le rachis va pro-
de distraction pour corriger une scoliose. Le principe de cette gressivement être rapproché de la tige. Pour cela, les implants

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 7

44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
T4 T4
T10
A B
doivent être autostables. La tige est strictement maintenue durant
toutes les manœuvres dans le plan de correction souhaité. Aucune
manœuvre de distraction n’est nécessaire.
Technique de correction selon la technique de translation
simultanée sur deux tiges [28, 36–38]
Choix et mise en place des implants. Au niveau thora-
cique et lombaire, toutes les vertèbres sont instrumentées de
manière bilatérale par des vis. L’extrémité supérieure du montage
commence par une pince pédiculotransversaire bilatérale. Tous les
implants sont autostables et se prolongent par des extensions file-
tées polyaxiales qui permettront de positionner les prolongateurs
puis les connecteurs.
Mise en place des connecteurs et de la tige. Une fois les
implants placés, des prolongateurs souples sont positionnés sur
chacun d’eux. La tige est équipée d’un connecteur par implant. Il
existe deux types de connecteurs : le connecteur standard (auto-
serrant sur la tige) et le connecteur de dérotation (serrage sur la
tige se faisant par un bouchon vissé). Chacun est engagé au niveau
des prolongateurs et assuré par un écrou non serré. La tige est
alors tournée dans le plan sagittal et bloquée dans cette position
en serrant l’écrou à l’endroit où la tige est la plus proche de son
implant, en général, à l’extrémité supérieure du montage. Le ser-
rage de l’écrou proximal permet de bloquer la rotation de la tige.
La deuxième tige est positionnée selon les mêmes principes.
Correction de la déformation. Pour la réduction d’une sco-
liose thoracique, les connecteurs de dérotation sont utilisés sur
les deux tiges pour la vertèbre sommet et ses trois-quatre ver-
tèbres adjacentes. Les connecteurs de dérotation sont verrouillés
en premier dans la concavité puis le vissage progressif des écrous
de manière alternative et progressive permet d’obtenir une trans-
lation et une dérotation concave. Les connecteurs de dérotation
convexes sont verrouillés une fois la réduction obtenue (Fig. 11).
Pour la réduction d’une scoliose thoracolombaire ou lombaire,
les connecteurs de dérotation sont utilisés à tous les niveaux.
Associé à la translation et à la dérotation, il faut y ajouter une
compression de la convexité comme décrit dans les autres tech-
niques auparavant. Le premier temps consiste en un serrage
progressif des écrous du côté convexe (translation convexe) puis
un blocage de la tige convexe par serrage des bouchons visés des
connecteurs (compression convexe). Le second temps consiste à
desserrer les bouchons visés convexes excepté ceux aux extrémités
afin de garder la compression convexe. La suite est similaire à la
technique thoracique (dérotation et translation concave restante).
8 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
Figure 10. Les fers à cintrer doivent être pla-
T4 cés très proches des implants (moins de 5 cm
de distance entre les deux) de manière à dimi-
nuer au maximum les efforts d’arrachement de
l’implant (A, B). Il faut absolument éviter de cintrer
la tige avec des fers très espacés particulièrement
en zone de cyphose où les contraintes en arrache-
ment des implants sont maximales (C).
C
Pour une double courbure, la réduction est similaire aux tech-
niques précédemment décrites. Le blocage de la rotation de la tige
est réalisé en bloquant l’écrou de la vertèbre neutre entres les deux
courbures. Les manœuvres de correction sont à faire de manière
progressive et à effectuer en plusieurs fois avant de verrouiller tota-
lement l’écrou sur l’implant. Une fois le rachis appliqué contre les
tiges, les prolongateurs sont ôtés et les implants bloqués. Les axes
filetés qui prolongent les implants sont cassés à l’aide d’un porte-
écrou par des mouvements faits dans l’axe de la tige. Le montage
se termine par la mise en place de barres de liaison transversales.
Technique de correction selon la technique par translation
à partir des bandes sous-lamaires [18–20, 39–44]
Indication et stratégie du type du montage. Les bandes
sous-lamaires sont principalement utilisées en zone thoracique.
Elles sont donc indiquées dans les scolioses de type Lenke 1, 2,
3, 4 et 6. Les promoteurs de la technique recommandent un cer-
tain nombre de précautions : les bandes sous-lamaires ne doivent
pas être positionnées aux extrémités du montage en raison d’un
risque élevé de fracture de lame et elles doivent toujours être asso-
ciées à des crochets ou des vis aux extrémités du montage. Il
s’agit donc toujours d’un montage hybride associant crochets et
vis aux extrémités et bandes sous-lamaires en zone intermédiaire
thoracique.
Le montage type est le suivant :
• en partie proximale : deux pinces pédiculotransversaire, pédi-
culolamaire ou lamolamaire, ou mise en place d’une vis et d’un
crochet transversaire ou sus-lamaire ;
• en partie intermédiaire :
◦ trois, quatre ou cinq bandes sous-lamaires au niveau de la
zone sommet en partie concave en fonction de l’importance
et de la raideur de la courbure,
◦ un lien sous-lamaire au niveau de la vertèbre sommet en
partie convexe ;
• en partie distale : mise en place de vis dans les zones lombaire
et thoracolombaire.
Le choix des niveaux d’instrumentation repose sur les radiogra-
phies de face et profil et en réduction. Le choix des niveaux ne
diffère pas des autres techniques par vis ou crochet vues précé-
demment.
Technique de réduction (deux stratégies possibles).
L’instrumentation est composée d’une « clipseuse » qui per-
met de positionner le connecteur sur la tige et de faciliter le
 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194

A B C D E F
Figure 11. Dans la technique de réduction par translation, la correction est obtenue par serrage progressif des écrous sur la totalité des implants.
A à C. Effet dans le plan frontal.
D à F. Effet dans le plan sagittal.

serrage définitif de la vis et d’un tendeur qui permet de translater Éléments communs de technique opératoire
la vertèbre vers la tige.
Réduction par translation sur une seule tige concave (Fig. 12, 13). Installation du patient
Après avoir été galbée, la tige est insérée dans la pince proximale.
Le positionnement du patient en décubitus ventral est un temps
Elle est alignée sur la partie supérieure de la colonne vertébrale.
essentiel de l’installation qui doit être réalisé avec rigueur. En fonc-
Les crochets sont mis en charge avec une pince contractante et
tion des équipes, plusieurs tables et types d’installation peuvent
bloqués avec un davier, on translate la tige et on positionne sa
être utilisés.
partie distale sur les vis. La position de la tige est maintenue par un
L’objectif est de positionner les appuis avec précision, sur la cage
porte-crochet mis en place sur la vis distale ou par l’introduction
thoracique et sur les épines iliaques antérieures, évitant ainsi toute
de la tige dans les têtes de vis sans serrer les bouchons. Ceci afin
compression abdominale.
de permettre un déplacement vers le haut de la tige pendant les
L’utilisation d’une têtière à pointe (étrier de Gardner ou têtière
manœuvres de translation. Les tenseurs sont mis en place et les
de Mayfield) facilite l’accès à la sonde d’intubation pour les
bandes sous-lamaires sont tendues progressivement et alternati-
anesthésistes et évite toute compression oculaire. La protection
vement. Généralement, quatre tendeurs sont utilisés en même
oculaire est un temps essentiel de l’installation qui doit être validé
temps. Le rachis se redresse progressivement. On peut aider la
par l’anesthésiste et le chirurgien. Une compression oculaire peut
translation par une pression manuelle sur le tronc. Au fur et à
conduire à une cécité définitive.
mesure de la tension sur les bandes sous-lamaires et de la réduc-
Les zones d’appui doivent être protégées par des interfaces en
tion, la tige s’aligne spontanément sur les autres vis en partie
polymère viscoélastique. On veille au placement des membres
distale. Quand la tension est maximale, on introduit la tige dans
supérieurs afin d’éviter un étirement plexique ou une neurapraxie
les têtes de vis. On peut réaliser une compression sur les vis distales
du nerf ulnaire liée à une compression prolongée. Les membres
pour améliorer la lordose lombaire. En fonction de son élasticité,
inférieurs sont dans la majorité des cas installés dans l’alignement
la tige peut se déformer pendant la correction. Dans ce cas, on
du tronc afin de préserver la lordose lombaire.
peut améliorer la correction par cintrage des tiges in situ. Puis, on
L’utilisation de la table de chirurgie des scolioses de Cotrel
met en place la tige convexe, en neutralisation, sans manœuvre
et d’une traction peropératoire par halo crânien ou collier
de correction.
occipitomentonnier semble être utile dans les cas de scolioses idio-
Réduction sur deux tiges simultanément. On prépare un cadre
pathiques sévères et raides. L’application d’une traction durant
avec deux tiges préalablement cintrées et connectées par deux dis-
l’abord du rachis permet de profiter des propriétés viscoélastiques
positifs transverses. On commence par insérer le cadre au niveau
de celui-ci et d’obtenir une correction et un alignement progres-
distal dans les têtes de vis. La correction de la partie distale (thora-
sifs de la déformation rachidienne. De même, la mise en place
colombaire et lombaire) est effectuée et maintenue par le serrage
des crochets et l’introduction des tiges sont largement facili-
des bouchons. Les connecteurs de bande sont positionnés sur la
tées par cette traction peropératoire. En général, la traction ne
tige avec leur vis de serrage. Puis, on insère les deux tiges à la
dépasse pas 25 % du poids corporel afin de limiter le risque
partie supérieure dans les pinces proximales. Les bandes sous-
d’étirement médullaire et l’apparition de troubles neurologi-
lamaires sont tendues progressivement et alternativement. Ceci
ques.
permet la réduction par un mouvement de translation latéral et
également antéropostérieur, entraînant ainsi une correction de
l’hypocyphose thoracique. On peut améliorer la correction par Neuromonitoring
cintrage in situ. La mise en place du neuromonitoring est réalisée pendant
La correction par translation des bandes sous-lamaires donne l’installation. Un tracé de base est enregistré, puis durant
une correction identique à celle des autres techniques dans le plan toute l’intervention. Trois techniques de neuromonitoring sont
frontal sans augmentation du risque neurologique [18] . Elle permet décrites : les potentiels évoqués somesthésiques, les poten-
également une amélioration ou une restauration de la cyphose tiels évoqués mixtes neurogéniques et les potentiels évoqués
thoracique [40, 44] . moteurs.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 9

44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
A B
Abord du rachis
L’incision cutanée est classiquement rectiligne, longitudinale
médiane. Elle peut être prolongée vers le bas lorsque la limite infé-
rieure de fusion est L2 ou L3 mais que l’on souhaite profiter de
l’incision médiane pour réaliser le prélèvement de la greffe corti-
cospongieuse iliaque par voie sous-cutanée et éviter un deuxième
abord au niveau de la crête iliaque.
L’exposition du rachis doit être réalisée de manière soigneuse et
progressive en évitant tout saignement intempestif. Après expo-
sition des processus épineux au bistouri électrique, il est possible
de n’utiliser que la rugine de Cobb pour exposer les lames et les
processus articulaires. Dans ce cas, la dissection sous-périostée per-
met de limiter les pertes sanguines et de préserver au maximum
les qualités ostéogéniques du périoste. Insistons sur la nécessité
de réaliser une électrocoagulation exhaustive de toutes les zones
hémorragiques. L’emploi des écarteurs autostatiques et le tampon-
nement des gouttières paravertébrales ne sauraient remplacer la
réalisation rigoureuse et progressive de l’hémostase durant la voie
d’abord. L’excision des capsules articulaires est souvent réalisée
au bistouri électrique, de même que le dégagement des processus
transverses. En fin de préparation, l’ensemble de l’arc postérieur
doit être parfaitement dépouillé de tout tissu fibreux d’une apo-
physe transverse à l’autre car la qualité de la fusion et donc la
qualité du résultat final à long terme en dépend.
Prélèvement des greffons iliaques
Depuis quelques années, le prélèvement de greffons iliaques a
tendance à être abandonné par la majorité des équipes au profit
d’os artificiel ou de la simple utilisation du produit des arthrecto-
mies et de décortication. Le prélèvement de greffe iliaque allonge
le temps opératoire tout en majorant le saignement peropératoire
sans pour autant être responsable de douleur ou de gêne postopé-
ratoire à moyen terme [45, 46] . Les dernières études ne retrouvent
pas d’influence de l’une ou l’autre des trois techniques de greffe sur
les résultats cliniques à moyen terme [47–49] . La précision de l’abord
sous-périosté, la qualité de la décortication et de l’avivement de
toutes les surfaces osseuses, l’arrêt du tabac si besoin sont des élé-
ments majeurs contribuant au faible taux de pseudarthroses [50]
(1,4 %) dans les scolioses idiopathiques de l’adolescent.
Excision des articulaires et avivement osseux
Le temps opératoire d’excision des articulaires est fondamental.
Il doit être préalable à toute tentative de correction de la déforma-
tion scoliotique car l’excision complète des articulaires améliore
notablement la mobilité intersegmentaire. Au niveau thoracique,
le ciseau-gouge attaque au niveau du changement de courbure du
rebord lamaire inférieur avec une coupe curviligne dirigée vers la
base de la transverse (Fig. 14). Au niveau lombaire, les surfaces arti-
culaires sont excisées par une coupe au ciseau-gouge. Il faut veiller
à réséquer complètement le processus articulaire caudal de chaque
10
Figure 12. Introduction de la tige dans
les implants proximaux du montage (A),
mise en tension des bandes sous-lamaires
puis introduction de la tige dans les
implants distaux (B). Mise en place de la
tige de neutralisation convexe (C).
C
vertèbre apicale afin d’obtenir le maximum de mobilité. Il est par-
fois nécessaire de compléter la résection articulaire latéralement
en utilisant par exemple la pince emporte-pièce de Kerrison.
En fin d’intervention, l’avivement doit concerner toute surface
osseuse accessible. Ce geste est fondamental. Au lieu de réséquer
totalement les processus épineux, il est plus utile de réaliser une
décortication au ciseau-gouge, ce qui a pour effet d’augmenter la
surface de fusion. De plus, l’absence de résection des épineuses
donne à la région thoracique un aspect esthétique meilleur, plus
galbé, et évite une saillie directe du matériel sous la peau.
Fermeture
Après la mise en place des DTT et le serrage définitif des diffé-
rents implants, la fermeture de la voie d’abord est réalisée avec des
points séparés sur les masses musculaires. La réalisation d’un surjet
intradermique pour le plan cutané aboutit à un aspect esthétique
final habituellement meilleur. Un drainage sous-cutané peut être
utilisé. Le drain de Redon est laissé de préférence non aspiratif afin
de diminuer les pertes sanguines postopératoires.
Enchaînement des différents temps opératoires
Comme toute chirurgie, d’autant plus qu’elle est souvent
longue et hémorragique, la chirurgie des déformations scolio-
tiques doit voire se succéder les différents temps opératoires dans
un ordre immuable et précis. Cet enchaînement doit être réflé-
chi pour entraîner le minimum de temps mort et garder les gestes
les plus hémorragiques comme l’avivement osseux, pour la fin de
l’intervention. Toutefois, certains gestes de libération osseuse ou
des parties molles doivent être réalisés avant la mise en place des
tiges car ils favorisent la souplesse du rachis.
Soins postopératoires
Après une surveillance rapprochée (monitoring de la tension
artérielle pour dépister une éventuelle hypotension artérielle pou-
vant engendrer un trouble neurologique) et de quelques heures en
salle de réveil, les adolescents peuvent regagner leur chambre dans
un secteur de chirurgie conventionnelle [51] .
Si l’instrumentation a été réalisée sans difficulté particulière, elle
permet de se passer de toute contention postopératoire par plâtre
ou corset et autorise un lever précoce. Le patient peut être levé
entre le premier et le troisième jour si l’état général le permet, en
appliquant les règles habituelles d’économie rachidienne [52] . La
durée habituelle d’hospitalisation est de 5 à 8 jours. Une radiogra-
phie postopératoire du rachis en totalité est réalisée en position
debout avant la sortie. Une période de convalescence est souvent
nécessaire et peut se faire au domicile du patient accompagné de
sa famille. Les activités sportives sans contact sont reprises à trois
mois alors que les sports avec contact sont autorisés à partir du 6e
mois.
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194

A B C D
Figure 13. Exemple de résultats radiographiques à 3 mois d’une correction
fusion postérieure T4–L3 (E, F) pour une scoliose thoracique droite idiopathique
(A à D).

E F

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 11

44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques
A B
 Instrumentation antérieure
Historique
La chirurgie de la scoliose ne s’est d’abord envisagée que par la
voie postérieure. C’était au début un simple avivement des arcs
postérieurs effectué dans des conditions d’anesthésie précaires,
puis des arthrodèses plus soignées faites dans un plâtre réduc-
teur. La chirurgie antérieure du rachis existait déjà mais elle ne
s’appliquait que pour des cyphoses graves, notamment d’origine
tuberculeuse.
Il faut attendre 1968 pour voir Dwyer, un Australien, proposer
une instrumentation antérieure [53, 54] . Sa technique sera améliorée
en 1972 par Zielke [55, 56] qui en reprend les principes fondamen-
taux.
À partir de 1974, Pouliquen, Rigault et Padovani ont mis au
point une technique d’ostéosynthèse par plaque pour le redres-
sement des scolioses [57] . Le but était d’améliorer la correction
angulaire dans le plan frontal et la dérotation vertébrale par
rapport à la technique de Harrington, de conserver davantage
d’étages mobiles tout en évitant les défauts de l’opération de
Dwyer : les cyphoses rotatoires, les cyphoses jonctionnelles et les
pseudarthroses.
Cette technique de redressement antérieur du rachis par plaque
a été utilisée dans les scolioses de l’enfant et de l’adolescent, dans
quelques cas de correction de cyphoses ou de reconstruction ver-
tébrale de rachis traumatiques ou tumoraux.
Jusqu’en 1989, le matériel était en stellite. Avec l’utilisation
plus fréquente de la résonance magnétique nucléaire, le matériel
a évolué pour être fabriqué dans un alliage de titane permettant
la réalisation d’examens d’IRM.
À partir de 1990, des instrumentations antérieures segmentaires
et rigides ont fait leur apparition. Elles gardent les qualités de
maniabilité de l’instrumentation de Dwyer tout en permettant
de bien meilleures possibilités de correction et de maintien post-
opératoire, par leur rigidité équivalente à celle d’une plaque [58, 59] .
Ces instrumentations permettent de réaliser des montages courts,
comme décrits par J. Hall [60] , sans compromettre la correction
frontale, sagittale et le résultat fonctionnel.
Voies d’abord
Pour une exposition de T4 à T12, l’abord chirurgical est
le plus souvent une thoracotomie transpleurale. L’abord de
la jonction thoracolombaire, de T10 à L2, est réalisé de
manière optimale au moyen d’une thoraco-phréno-lombotomie
par abord trans-pleuro-rétro-péritonéal. Si la limite supérieure de
l’arthrodèse est située en dessous de L1, il est possible de ne réa-
liser qu’une lombotomie rétropéritonéale, sous-diaphragmatique
pure.
Instrumentations segmentaires antérieures
Généralités, biomécanique
Le principe repose sur la mise en place d’un implant par ver-
tèbre après une libération antérieure qui repose essentiellement
12
Figure 14. L’excision de la totalité de
l’articulaire inférieure permet de donner de
la mobilité et d’aviver correctement la future
zone d’arthrodèse (A, B).
sur une excision discale très complète. Les grands principes bio-
mécaniques sont comparables à ceux de la plaque de Pouliquen
et Rigault avec en particulier une dérotation réellement efficace.
L’apport supplémentaire des instrumentations antérieures utili-
sant un système de tige est de pouvoir réaliser des manœuvres de
dérotation sur les tiges. Il est également possible de pratiquer des
manœuvres de contraction sur les vertèbres apicales du côté de la
convexité ainsi que des manœuvres de modelage in situ de la tige.
Les implants utilisés sont à une ou deux vis associant une ou
deux tiges (« système Colorado antérieur ») et/ou plaques seg-
mentaires modulaires vertébrales (« système AARO »). Pour les
implants à une vis (comme pour l’instrumentation de Dwyer),
une agrafe améliore la stabilité et la tenue de l’implant sur les ver-
tèbres. Pour les implants à deux vis, c’est une plaquette qui est
vissée sur la vertèbre et qui permet de solidariser la tige aux ver-
tèbres instrumentées. Certaines instrumentations permettent de
fixer deux tiges aux implants vertébraux. Ces systèmes sont plus
rigides et plus solides et permettent d’obtenir des corrections très
satisfaisantes (Fig. 15). Il est de bonne pratique lors d’un montage
à une tige d’y associer des cages intersomatiques [60] .
Indication
Les indications énumérées par l’équipe de T. Odent lors de la
Société française d’orthopédie pédiatrique (SOFOP) 2016 [61] sont :
courbure thoracique basse, thoracolombaire ou lombaire, courbe
unique et souple, angle de Cobb inférieur à 80◦ . Il insiste sur le fait
que la technique de correction par voie antérieure n’est pas adap-
tée aux courbures thoraciques supérieures, aux courbures avec une
cyphose jonctionnelle thoracolombaire, et en cas d’hypolordose
lombaire.
Technique d’instrumentation et de correction
par voie antérieure
L’exposition du rachis est faite selon la même technique que
pour la mise en place d’une plaque antérieure. En revanche, il est
préférable de réaliser un abord extrapériosté des corps vertébraux.
En effet, ceci permet de ne pas fragiliser les corps vertébraux qui
seront ensuite soumis à des contraintes parfois importantes lors
de la correction par le matériel mis en place.
Une fois le rachis correctement exposé, la discectomie est réa-
lisée à chaque étage, le plus complètement possible. Les espaces
intersomatiques avivés sont ensuite comblés avec des compresses
hémostatiques.
Les implants sont disposés sur chaque vertèbre avec une ou
deux vis (Fig. 16A, B). La longueur des vis aura été déterminée
avant l’intervention sur la radiographie en traction corrigeant
partiellement la déformation. Il faut que chaque vis, placée de
manière transversale dans le corps vertébral, franchisse la corti-
cale opposée pour assurer une bonne tenue. Le point d’entrée de
la vis doit être suffisamment postérieur pour assurer une bonne
dérotation de la vertèbre et une bonne tenue dans le corps verté-
bral. Le point d’entrée est proche du col de la côte dans la région
thoracique. Dans la région lombaire, il faut voir l’origine du pédi-
cule afin de bien visualiser la partie postérieure du corps vertébral.
Il est possible de palper à l’aide d’une spatule courbe la partie
antérieure du foramen intervertébral qui donne le niveau de la
EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie
 Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques  44-194

face postérieure du corps vertébral. Cette exposition nécessite une
désinsertion très soigneuse du psoas ; il sera rabattu ensuite par-
dessus l’instrumentation. La mise en place des implants antérieurs
nécessite, particulièrement s’il existe une forte rotation verté-
brale, d’avoir une bonne vision tridimensionnelle de l’anatomie
du corps vertébral afin de ne pas risquer une issue de la vis dans
le canal vertébral. Si on utilise un implant à deux vis, la deuxième
vis dont le point d’entrée est plus antérieur va converger avec la
première et va prendre appui dans l’entrée du pédicule vertébral
controlatéral, assurant une tenue très solide (Fig. 17).
À la fin du temps d’instrumentation, les implants doivent être
bien perpendiculaires aux vertèbres et suffisamment bien alignés
pour permettre une application aisée des tiges. La mise en place
des implants vertébraux aux vertèbres extrêmes nécessite parfois

A B C D
Figure 15. Les instrumentations antérieures segmentaires modernes permettent d’obtenir d’excellentes corrections des déformations scoliotiques.
A, B. Radiographies préopératoires.
C, D. Radiographies postopératoires après correction par voie antérieure par un matériel segmentaire à deux tiges.

A B
Figure 16. Les différents temps de mise en place des implants rachidiens.
A. Mise en place de la plaquette permettant le serrage de la vis sur le corps vertébral.
B. Mise en place de la vis.

EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 13

44-194  Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques

C D
Figure 16. (suite) Les différents temps de mise en place des implants rachidiens.
C. Mise en place de la tige préalablement cintrée et munie de ses connecteurs.
D. Descente de la tige au contact des corps vertébraux.

Figure 17. Les implants vertébraux à deux vis permettent d’avoir une
meilleure tenue dans le corps vertébral.

d’avoir recours à une ou plusieurs contre-incisions ou à un tourne- 1

vis à cardans afin de diriger les instruments et de mettre en place
les implants avec une bonne obliquité.
Lors de la mise en place de la tige (Fig. 16C), il faut tenir compte
de la rigidité résiduelle du rachis après excision discale. Si la rigi-
dité reste importante, il ne faut pas essayer de mettre en place
une tige trop droite dans le plan frontal, sous peine d’arracher les
implants d’une ou de plusieurs vertèbres aux extrémités du mon- Figure 18. La correction de la déformation rachidienne est obtenue par
tage. La longueur de la tige est appréciée en tenant compte de la la rotation prudente de la tige qui est ensuite verrouillée dans les implants.
contraction qui va être effectuée sur les implants. La mesure peut
être réalisée à l’aide d’un fil de suture chirurgical, tendu entre les
d’exercer des manœuvres de contraction en rapprochant les ver-
deux implants les plus éloignés. Il faut, en règle générale, éviter
tèbres sus- et sous-jacentes des vertèbres apicales. L’ensemble du
d’avoir une tige trop longue qui sera difficile à couper après sa mise
montage est ensuite verrouillé et les écrous cassés afin de réduire
en place. La tige doit être cintrée pour être appliquée facilement
au minimum l’encombrement du matériel. Les espaces interso-
sur le rachis. Une fois solidarisée à chaque implant vertébral, la
matiques sont comblés par la mise en place des greffons costaux.
ou les tiges sont descendues progressivement au contact du rachis
(Fig. 16D). Dans les cas d’instrumentations utilisant deux tiges, le
précintrage des tiges doit être réalisé de manière très précise afin
Fermeture
de permettre leur mise en place. L’idéal est de pouvoir fermer totalement et de manière étanche
La correction de la déformation rachidienne est obtenue tout la plèvre pariétale. Lorsque la tension appliquée sur les berges
d’abord par une manœuvre de dérotation prudente et progressive est trop forte, il peut être nécessaire de décoller un peu celle-ci
de la tige (Fig. 18) qui est ensuite verrouillée au niveau des deux afin d’éviter que la suture ne déchire la plèvre. Le matériel est
vertèbres apicales. Il est ensuite possible, si cela est nécessaire, ainsi enfoui et le poumon est protégé. Cette fermeture étanche

14 EMC - Techniques chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie


minimise également le saignement postopératoire provenant des
régions osseuses avivées.
Le drainage de la cavité pleurale est indispensable. Toutefois,
selon les équipes, le drain pleural classique a pu être remplacé par
un système plus simple de type Redon avec une efficacité compa-
rable [62] . En outre, l’inconfort entraîné par le drain de Redon est
moindre et son maniement beaucoup plus simple.
La fermeture est réalisée de manière étanche au niveau du lit de
la côte qui a été réséquée. Il faut prendre garde à ne pas prendre le
pédicule vasculonerveux intercostal dans la suture, ce qui pour-
rait être responsable de névralgies intercostales secondaires à la
constitution d’un névrome. Le rapprochement des deux côtes
adjacentes est effectué à l’aide de points séparés qui doivent égale-
ment éviter les éléments vasculonerveux. La fermeture des plans
musculoaponévrotiques superficiels est sans particularité. La fer-
meture cutanée par un surjet intradermique permet d’obtenir une
cicatrice habituellement assez discrète.
Soins postopératoires
La kinésithérapie respiratoire doit être débutée dès les premières
heures qui suivent l’extubation. L’idéal est d’avoir pu inculquer au
patient les bases de cette rééducation la veille de l’intervention.
Cette rééducation est fondamentale et permet de maintenir le
poumon à la paroi en minimisant l’importance de l’épanchement
pleural réactionnel et le risque d’atélectasies. La mobilisation pré-
coce obéit aux mêmes règles qu’en cas de chirurgie par voie
postérieure.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Service d’orthopédie pédiatrique, CHU Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
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Service d’orthopédie pédiatrique, CHU Armand-Trousseau, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France.
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Service d’orthopédie pédiatrique, CHU de Purpan, 330, avenue de Grande-Bretagne, 31300 Toulouse, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Langlais T, Vialle R, Sales de Gauzy J. Traitement chirurgical des scolioses idiopathiques. EMC - Techniques
chirurgicales - Orthopédie-Traumatologie 2020;0(0):1-16 [Article 44-194].
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