Savoirs Kinesither Rev 2006;(58):33-7

Qualité
Le Kinésithérapeute dans le protocole du sevrage
ventilatoire en réanimation post-chirurgicale
V I R G I N I E S A U VA G E O T (1), F R E D E R I C L E S A C H E (2),
F R A N Ç O I S P I T O N (3), C H R I S T I A N L A M E R (4)

La ventilation mécanique, dans son application invasive, comme MOTS CLÉS

c’est l’objet du présent article, offre un domaine de recherche
Kinésithérapeute
clinique de qualité d’un outil de travail au quotidien d’une des
Protocole
techniques de survie les plus utilisées en réanimation. La
Sevrage ventilatoire
recherche clinique, à laquelle tout professionnel de santé se trouve
un jour confronté, permet une évaluation scientifique rigoureuse
des techniques que l’on applique quotidiennement aux patients
de réanimation. Inscrire le kinésithérapeute dans le protocole du
sevrage ventilatoire en réanimation post-chirurgicale, comme nous
le présentons, est la juste reconnaissance de sa place comme acteur
omniprésent de l’actualisation de nouvelles normes appliquées à
un service, débordant le cadre de la pratique elle-même, pour
s’inscrire dans le projet de service à part entière.

RÉSUMÉ S U M MARY

Un protocole standardisé sur le sevrage ventilatoire améliore
le pronostic des patients intubés et ventilés. Les bénéfices
attendus se chiffrent par rapport à la durée de la ventilation,
le nombre des complications, et la durée de séjour et le coût.
La méthode proposée s’appuie sur la dernière conférence de
consensus du sevrage ventilatoire et est adaptée à la popula-
tion des malades admis dans notre réanimation.
Le kinésithérapeute intervient tout au long des trois périodes
du sevrage ventilatoire, en amont de celui-ci pour évaluer le
patient, rechercher les prérequis et le rééduquer ; pendant le
test de ventilation spontanée, pour encadrer la procédure et
après l’extubation proprement dite, pour aider le patient dé-
barrassé du support mécanique.
Le succès d’un tel protocole passe par l’adhésion de toute
l’équipe médicale et para-médicale, subordonné à une actua-
lisation annuelle.
(1) Masseur kinésithérapeute. Diplôme Universitaire de kinésithérapie
respiratoire et cardio-vasculaire, Paris V.
(2) Interne en anesthésie réanimation. DES.
(3) Cadre de santé. Maîtrise en ingénierie de la santé, Paris XII.
(4) Médecin réanimateur, Chef de département de réanimation
polyvalente. Institut Mutualiste Montsouris
Correspondance :
François Piton, Institut Mutualiste Montsouris, Département de
Pathologie Cardiaque, 42 Boulevard Jourdan, 75014 Paris.
E-mail : francois.piton@imm.fr
A standardized protocol for discontinuing respiratory assis-
tance improves the prognosis of intubated patients with res-
piratory assistance. The expected benefit is expressed in terms
of duration of assistance, number of complications and dura-
tion and cost of the hospital stay.
The method proposed is based on the most recent consensus
conference on respiratory assistance and is adapted for
patients in intensive care. Physical therapy plays a role in all
three periods of the weaning process: before discontinuation
for patient assessment, search for prerequisites and re-edu-
cation; during the test of spontaneous respiration; and after
extubation to assist the patient in resuming normal respiration.
The success of this protocol requires an investment from the
entire staff. An annual audit is useful.
Physical therapy as part of the protocol for discontinuing
post-surgical respiratory assistance
S AUVAGEOT V, L ESACHE F, P ITON F, L AMER C.
Kinesither Rev 2006;(58):33-7

Article reçu le 1/12/05

Modifié le 18/04/06
Accepté le 10/05/06

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V IRGINIE S AUVAGEOT et al. Kinesither Rev 2006;(58):33-7

L es évolutions des techniques de réanimation ont per-

mis d’élargir les indications de ventilation invasive à
des patients plus âgés, plus fragiles, multi-défaillants, jus-
Tableau I. Main surgical procedure.

N %

tifiant le maintien en service de réanimation, représen- Gastrointestinal 59 (32,4)

tant un coût humain et financier non négligeable. La mise Oesophagectomy
Hepatic and pancreatic surgery
en route d’une ventilation mécanique invasive doit sys-
Colorectal surgery
tématiquement conduire à une simple question : puis-je Others
sevrer le patient de son respirateur ? Lung 48 (26,4)
Il est classique de parler du succès d’un sevrage venti- Total lung resection
latoire, lorsque le maintien de la ventilation spontanée Partial lung resection
Combined lung and spine surgery for
est supérieur à 48 heures après l’arrêt de la ventilation Pancoast-Tobias syndrome
mécanique (VM) [1]. Others
La mise en place d’un protocole de sevrage ventilatoire Urology 31 (17)
a pour objectif principal de diminuer la durée de la ven- Nephrectomy
Cystectomy
tilation mécanique et donc ses risques : mécaniques
Prostatectomy
(obstruction de sonde, auto-extubations) et infectieux Others
(pneumopathies) entre autres. Cardiothoracic 28 (15,4)
Pour cela, le travail en équipe s’avère indispensable Coronary artery bypass grafting
dans le suivi du patient. Valvular surgery
CAGB + valvular surgery
Un sevrage ventilatoire fait intervenir une équipe plu- Atrial septal defect closure
riprofessionnelle médicale et paramédicale. Orthopedic 16 (8,8)
Trois études [2-4] ont montré l’intérêt de cette pluri- Hip or knee replacement
disciplinarité où le kinésithérapeute trouve ici toute sa Vertebral surgery
Others
place dans la gestion du sevrage ventilatoire.
Le kinésithérapeute intervient en amont de l’extuba- Tableaux tiré de l’article : LAMER C et al. Quality of life after
tion, au décours de celle-ci, et pérennise son succès jus- complicated elective surgery requiring care. Intensive Care Med
2004;30:1594-601.
qu’à l’autonomie ventilatoire spontanée du patient.
Au cours de ces trois séquences thérapeutiques, le
kinésithérapeute intervient comme co-évaluateur avec
Tableau II. Primary cause of ICU admission.
l’équipe médicale tout en assurant une rééducation tant
sur le plan de l’hématose que sur la prévention et/ou la
correction de l’encombrement bronchique, mais aussi N %

sur le réentraînement de la mécanique ventilatoire. Haemorrhage 44 (24,2)

Respiratory disease 38 (20,9)
Infection 25 (13,7)
Cardiovascular disease 31 (17,0)
Présentation Abdominal disease 30 (16,5)
Metabolic or renal cause 6 (3,3)
La ventilation mécanique (VM) est parfois inutilement Neurological disease 4 (2,2)
Complication of anaesthesia 4 (2,2)
prolongée comme en atteste le faible pourcentage de SAPS II 32 [12.8 – 73.7 ]
réintubations des patients extubés de manière non pro- ODIN 2 [0 – 4]
grammée (auto-extubation) et l’impact favorable de la
Tableaux tiré de l’article : LAMER C et al. Quality of life after
mise en place d’un protocole de sevrage. À l’inverse, complicated elective surgery requiring care. Intensive Care Med
l’échec d’une extubation programmée ou la poursuite 2004;30:1594-601.
injustifiée de l’intubation sont responsables d’une aug-
mentation de la morbidité et de la mortalité [5].
secondairement pour complications (tableau II) ayant
Le but de ce travail est de présenter le protocole de nécessité une réintubation. Cette population de patients
sevrage de la ventilation mécanique mis en place dans est non trachéotomisée.
notre département. La littérature ne permet pas d’affirmer la supériorité
Notre réanimation reçoit essentiellement des patients d’une stratégie ou d’un mode de ventilation [6]. Il est
en post-opératoire de chirurgies lourdes cardio-thora- toutefois possible de retenir deux critères de réussite au
ciques, vasculaires, urologiques, digestives et orthopé- sevrage ventilatoire :
diques (tableau I). – le sevrage proprement dit où l’étape à l’issue de laquelle
Ce protocole concerne les patients admis dans les suites on recherche une ventilation spontanée (VS) efficace,
immédiates de leur chirurgie et qui n’ont pas pu être stratégie destinée à sevrer le malade de son respirateur ;
extubés au bout de 48 heures et les patients admis – la réduction de la durée de la ventilation mécanique.

34
 Le protocole de sevrage ventilatoire en réanimation
Le patient est dit sevré lorsqu’il ne nécessite plus, depuis
au moins 48 heures, aucune forme de support ventilatoire
mécanique invasive y compris la ventilation au masque
[7] ; à noter que malgré l’existence d’un protocole de se-
vrage validé pour l’extubation, le taux de réintubations
avoisine les 13-19 % (Mac Intyre et al. Chest 2001).
« Malgré l’existence d’un protocole de sevrage validé
pour l’extubation, le taux de réintubations avoisine
les 13-19 % »
Méthode et déroulement lors du sevrage
ventilatoire
Ce protocole de sevrage comprend trois étapes :
– la recherche des prérequis à l’épreuve de ventilation
spontanée (VS) ;
– l’épreuve ou test de ventilation spontanée, qui est ef-
fectuée soit sur tube avec une « pièce en T », soit par
l’intermédiaire du ventilateur avec l’aide inspiratoire ;
– l’extubation proprement dite, réalisée sur décision
médicale, comportant deux versants : le succès avec au-
cun signe de mauvaise tolérance, et l’échec avec signes
de mauvaise tolérance, au terme d’une période de
48 heures d’étroite surveillance.
Les prérequis au sevrage ventilatoire sont d’ordre géné-
ral et respiratoire.
« Les pré-requis au sevrage ventilatoire recherchés
quotidiennement, par le kinésithérapeute sont les
suivants :
– le score de Ramsay ;
– les capacités respiratoires de recrutement des muscles
respiratoires par le patient ;
– l’efficacité de la toux.»
Les pré-requis au sevrage ventilatoire recherchés quo-
tidiennement, par le kinésithérapeute sont les suivants :
– le score de Ramsay ;
– les capacités respiratoires de recrutement des muscles
respiratoires par le patient ;
– l’efficacité de la toux.
D’autres pré-requis, d’ordre général et respiratoire, re-
cherchés par le kinésithérapeute et les acteurs de la prise
en charge sont les suivants :
Les critères généraux sont :
• le patient doit être conscient, coopérant et cohérent ;
• absence de vasopresseur et d’inotropes (cependant de
petites doses d’inotropes sont parfois maintenues) ;
• état hémodynamique stable ;
• température < 38,5°.
Kinesither Rev 2006;(58):33-7
Les critères respiratoires simples sont :
• fréquence respiratoire < 35 cycles/minute ;
• SaO2 > 90 % ;
• FiO2 < 50 % ;
• PaO2/FiO2 > 200 ;
• Peep < 5cmH2O.
Procédure au sevrage ventilatoire
Le préalable de cette procédure de sevrage ventilatoire
est la réalisation d’un test de fuite, notamment chez les
patients à risque d’œdème laryngé.
Le protocole utilisé dans notre service est celui de
l’étude de Rachel L. et al. [8].
Patients à risque d’œdème laryngé
– intubation en urgence ;
– intubation difficile ou traumatique ;
– auto extubation ;
– période prolongée de ventilation (> 10 jours).
Réalisation du test de fuite
Le patient est mis sous ventilation assistée contrôlée
(VAC). La fréquence respiratoire est réglée à 8 cycles
par minutes et le volume courant (Vt) à 8 mL/kg. Au
préalable, le patient est aspiré au niveau buccal et tra-
chéal. On rapporte la valeur du volume courant expi-
ratoire ballonnet gonflé [Vte (b.gonflé)] puis ballonnet
dégonflé [Vte (b.dégonflé)].
La valeur de la fuite est la différence entre ces deux
mesures.
Calcul de la fuite =
[Vte (b.gonflé)] – [Vte (b.dégonflé)] ml
Si la valeur obtenue est inférieure à 110 ml, l’œdème
laryngé est à suspecter. Cela ne contre indique pas obli-
gatoirement l’extubation qui sera dans ce cas décidée
avec une exploration ORL.
Test du sevrage ventilatoire
Celui-ci est envisagé pour diminuer la durée de la ven-
tilation mécanique, diminuer les risques d’échec d’ex-
tubation, augmenter la sécurité et le confort du patient.
À ce stade du déroulement de la procédure, et après
l’évaluation initiale réalisée par le kinésithérapeute,
dont nous venons d’exposer les critères, la rééducation
respiratoire avant le début de la procédure est portée
essentiellement sur la vacuité des voies aériennes infé-
rieures, tant sur la prévention de l’encombrement, que
sur le désencombrement bronchique.
Les techniques de modulation du flux expiratoire sont
réalisées activement par le patient, ce qui est un préa-
lable à la mise en œuvre de la procédure du sevrage
ventilatoire.
35
V IRGINIE S AUVAGEOT et al.
La recherche d’une toux efficace s’inscrit tout naturel-
lement dans ces pratiques de désencombrement bron-
chique.
Des aspirations trachéales, sous contrôle continu des pa-
ramètres vitaux (FR, FC, TA, SpO2), permettent de sur-
veiller la qualité et la quantité des sécrétions bronchiques.
La procédure du sevrage ventilatoire sur tube
Le patient est prévenu, accompagné et surveillé en po-
sition semi-assise. Le personnel s’équipe d’un masque,
et de gants non stériles, après un lavage antiseptique.
La supplémentation en oxygène est réalisée avec un
système aquapack, un raccord à oxygène, et un hygro-
flux. L’oropharynx et l’estomac sont aspirés si une
sonde gastrique est en place. Le ballonnet de la sonde
d’intubation est dégonflé. Après avoir fait faire un ef-
fort de toux au patient, celui-ci est aspiré. Le patient est
ensuite déconnecté du respirateur. Une supplémenta-
tion d’oxygène est alors reliée au tube d’intubation et
doit permettre une saturation (SpO2) > 90 %.
La procédure du sevrage ventilatoire en
ventilation spontanée en aide inspiratoire
(VSAI)
Le patient est prévenu, accompagné et surveillé en po-
sition semi-assise. Une aspiration trachéale est effec-
tuée, le mode en ventilation spontanée avec une aide
inspiratoire à 8 cmH2O est programmé et les alarmes
du scope sont paramétrées pour la surveillance de la FR
et de la SpO2 du patient, avec une FiO2 < 50 %.
Le kinésithérapeute réévalue le patient, à la recherche
d’une éventuelle majoration de l’encombrement bron-
chique, source d’un travail des muscles respiratoires ac-
cru, ou d’éventuels signes de tirage associé ou non à
une ventilation paradoxale, témoin d’une non adapta-
tion de la nouvelle charge de travail imposée à la mé-
canique ventilatoire.
La durée du sevrage ventilatoire
Elle est de 30 à 120 minutes ; ces durées sont modu-
lées en fonction de la pathologie et de la durée de la
ventilation mécanique.
Les facteurs de risque d’un sevrage difficile [5]
– L’existence d’une BPCO ;
– l’existence d’une maladie neuromusculaire ;
– l’anxiété du patient ;
– un environnement psychologique défavorable.
Les critères de mauvaise tolérance
– Hypo ou hypertension artérielle (PAS < 90 mmHg ou
> 180 mmHg) ;
– tachycardie > 120 BPM ;
– tachypnée > 35 cycles/min ;
– SpO2 < 90 % ;
– respiration paradoxale ;
– troubles neurologiques (agitation, anxiété, somno-
lence, confusion, sueurs) ;
– marbrures.
36
Kinesither Rev 2006;(58):33-7
L’arbre décisionnel
En cas de réussite de l’épreuve de sevrage ; on procède
à l’extubation sur décision médicale.
En cas d’échec (présence d’un critère de mauvaise to-
lérance), il y a reprise du mode ventilatoire précédent.
Protocole d’extubation
L’extubation est un moment délicat du fait du risque de
dyspnée laryngée et d’encombrement bronchique. Une
fois extubé par le médecin, le patient est surveillé étroi-
tement les trois premières heures post-extubation (tous
les quarts d’heure) suivi d’une surveillance horaire
pendant les 48 heures qui suivent l’extubation.
Les préalables à l’extubation
– Avoir à sa disposition le kit d’intubation ;
– préparer le matériel d’oxygénation ;
– ne retirer la sonde gastrique que sur prescription mé-
dicale ;
– une absence de traitement sédatif ;
– une stabilité hémodynamique.
Surveillance des paramètres vitaux avant,
pendant et après l’extubation
– État neurologique, avec un patient cohérent, non
agité, non confus, ne présentant pas de sueurs ;
– état hémodynamique stable, avec absence d’aryth-
mie, d’hypovolémie, de choc cardiogénique ;
– signes de détresse respiratoire ;
– encombrement ;
– les paramètres du scope avec la FR, la FC, la TA et la
SpO2.
La procédure d’extubation
– Informer à nouveau le patient, et l’installer en posi-
tion semi assise ;
– procéder à un lavage antiseptique des mains, mettre
un masque et revêtir des gants non stériles ;
– aspirer l’estomac (si sonde gastrique en place), puis
l’oropharynx. En l’absence de sonde gastrique, il y a
lieu de laisser le patient à jeun durant les 4 heures qui
précèdent l’extubation ;
– aspiration des sécrétions trachéales suivant le proto-
cole de service ;
– défaire la fixation de la sonde d’intubation ;
– dégonfler le ballonnet ;
– descendre la sonde d’aspiration, sans aspirer, jusqu’à
l’apparition d’une toux et retirer ensemble la sonde
d’intubation et la sonde d’aspiration en aspirant ;
– mettre en place la supplémentation en oxygène selon
la prescription médicale, pour une SpO2 > 96 % ;
Les examens à prévoir en post extubation
Un test de déglutition est réalisé systématiquement par
le kinésithérapeute si la ventilation mécanique a été su-
périeure à 7 jours.
 TC protocole de sevrage ventilatoire en réanimation
Le
Ce test est effectué dès le lendemain de l’extubation, si
les conditions d’examen s’y prêtent.
En présence de fausses routes, de dysphonie sévère ou
de suspicion d’œdème laryngé, une consultation ORL,
avec fibroscopie des cordes vocales, est demandée.
« Un test de déglutition est réalisé systématiquement
par le kinésithérapeute si la ventilation mécanique
a été supérieure à 7 jours »
Test fonctionnel de déglutition
L’incidence des troubles de déglutition post-intubation est
importante et semble augmenter avec la durée de la ven-
tilation mécanique [9]. Elle a par exemple été estimée à
56 % des cas chez des patients ventilés plus de 48 heures
dans une étude d’évaluation endoscopique des VAS [10].
En outre, ces troubles de déglutition perdurent jusqu’à
une semaine après l’extubation, exposant ainsi le
patient au risque persistant d’inhalation durant cette
période [11].
Les préalables au test et réalisés
par le kinésithérapeute
– Désencombrement du patient avant le test ;
– auscultation systématique avant le test ;
– vérification de la présence d’une toux ;
– information portée à la connaissance du patient ;
– installation du patient en position semi assise.
La procédure du test
Le test proposé est un test de déglutition aux liquides re-
prenant celui qui est réalisé par M. Guatterie, du CHU de
Bordeaux. Nous commençons par demander au patient
d’avaler de l’eau en petites quantités (une cuillère à café).
Si le patient ne fait pas de fausses routes, nous aug-
mentons le volume à déglutir (cuillère à soupe, puis
gorgée au verre).
Si le patient fait des fausses routes, nous lui proposons
des liquides plus épais, afin de diminuer la vitesse de la
boisson lors de la déglutition.
La reprise de l’hydratation dépend des résultats de ce test.
Une fois l’extubation réalisée, le kinésithérapeute rend
pérenne celle-ci en s’assurant de l’absence de majoration
de l’encombrement bronchique, et de l’absence de signes
d’épuisement, comme une polypnée secondaire avec des
signes de tirage respiratoire, associés à une désaturation.
Le désencombrement bronchique est répété en fonction
des critères auscultatoires, par courtes séances, pour
être toléré par le patient.
Il n’est pas rare que le kinésithérapeute participe à la
mise en place d’une ventilation non invasive [12], pour
limiter la fatigue des muscles respiratoires, en soula-
Kinesither Rev 2006;(58):33-7
geant la charge de travail de ces derniers, et assurer
aussi un recrutement alvéolaire, pour maintenir une
hématose satisfaisante.
Conclusion
Indépendamment de toute complication, la chirurgie car-
dio-pulmonaire et/ou abdominale altère la fonction pul-
monaire et la mécanique ventilatoire de manière obliga-
toire, profonde et relativement prolongée. Cette période
post-opératoire expose à la possibilité d’une intubation
prolongée, favorisant la morbi-mortalité post-opératoire.
Malgré de nouveaux modes de ventilation mécanique,
le sevrage ventilatoire reste un moment difficile pour le
patient… et l’équipe médicale et soignante.
Le recours à un protocole de sevrage ventilatoire,
adapté à une large population de patients entrant en
réanimation, permet par l’évaluation quotidienne et/ou
pluriquotidienne, de dépister les patients susceptibles
d’être extubés de manière plus précoce afin de dimi-
nuer la durée de ventilation mécanique sans augmen-
ter le taux de réintubation.
L’encadrement de l’extubation par le kinésithérapeute
permet ainsi une réduction du taux de complications
respiratoires, tout en restaurant une autonomie respi-
ratoire, propice au succès de cette procédure.
RÉFÉRENCES
[1] Lemaire F. Le sevrage de la ventilation mécanique.
Réanimation, 1994, 274-286.
[2] Ely EW. N Engl J Med 1996;335:1864-9.
[3] Kollef MH. Crit Care Med 1997;25:567-74.
[4] Marelich GP. Chest 2000;118:459-67.
[5] Richard C et al. (Jury du consensus), Sevrage de la
ventilation mécanique (à l’exclusion du nouveau-né et du
réveil anesthésique). Réanimation 2001;10:699-705.
[6] Chopin C. La conduite du sevrage de la ventilation
mécanique. Enseignement supérieur en soins infirmiers
adultes et pédiatriques, Ed. Scient. Méd., Elsevier SAS, 2001.
[7] Gibert C, Bourgain JL, Brunet F, et al. VIII° Conférence de
consensus en réanimation. Réanim Urgences 1992;1:159-68.
[8] Miller R L., Cole R P. Association between reduced cuff leak
volume and postextubation stridor. Chest 1996;10:1035-40.
[9] Epstein SK. Decision to extubate. Intensive Care Med
2002;28: 535-46.
[10] Ajemian MS, Nirmul GB, Anderson MT, Zirlen DM, Kwasnik
EM. Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing
prolonged intubation: implications for management. Arch
Surg 2001;136:434-7.
[11] De Larminat V, Montravers P, Dureuil B, Desmont JM.
Alteration in swallowing reflex after extubation in intensive
care unit patients. Crit Care Med 1995;23:486-90.
[12] Piton F, Dubreuil C. Indication actuelle en ventilation non
invasive et kinésithérapie. Kinéréa 2003;38:136-40.
37