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Confrences d'actualisation 2001, p. 185-202.

2001 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, et Sfar. Tous droits rservs.

Anesthsie locorgionale en ambulatoire

E. Gaertner1, Ph. Macaire2
1

Service d'anesthsie-ranimation chirurgicale, hpital de Hautepierre, 1, Avenue Molire, 67098

Strasbourg cedex ; 2 Clinique du Parc, 69 boulevard des Belges, 69000 Lyon, France

e-mail : e.gaertner@evc.net

POINTS ESSENTIELS
L'anesthsie locorgionale permet de diminuer les nauses et vomissements et les douleurs postopratoires,
causes les plus frquentes de rhospitalisation.
Les techniques de blocs priphriques sont de plus en plus pratiques en ambulatoire. Ils ont l'avantage d'tre
peu onreux, efficaces et prsentent trs peu d'effets secondaires. Ils ne retardent pas la sortie du patient.
La douleur postopratoire doit tre value et traite en chirurgie ambulatoire comme en chirurgie rgle.
L'analgsie postopratoire locorgionale est efficace si l'on utilise des anesthsiques locaux de longue dure
d'action. Elle peut tre prolonge par la mise en place de cathters avec infusion d'anesthsiques locaux.
Les membres bloqus doivent imposer le port d'une attelle jusqu' la leve du bloc.
Les anesthsies primdullaires ont des effets secondaires et retardent le dlai de sortie. La rachianesthsie
unilatrale, plus efficace, peut tre utilise avec moins d'effets dltres que la rachianesthsie bilatrale et ceci
avec de faibles doses d'anesthsique local.
L'avenir de l'ALR en ambulatoire est la gestion des cathters priphriques domicile. Ceci impose une
parfaite connaissance des techniques de blocs plexiques et tronculaires, une organisation du service
d'ambulatoire et une gestion du patient domicile avec formation des personnels soignants libraux, une
parfaite comprhension du patient. Cette organisation de l'analgsie postopratoire domicile permettra de
faire des conomies de sant car le patient sera soulag et ceci avec un indice de satisfaction trs lev.
Propose depuis trs longtemps en chirurgie ambulatoire, l'anesthsie locorgionale (ALR) est une
alternative intressante l'anesthsie gnrale (AG) devant la diminution des nauses, vomissements et
douleurs postopratoires, causes les plus frquentes de rhospitalisation [1].
Aux tats-Unis, 70 % des actes de chirurgie rgle sont actuellement raliss en ambulatoire. Les avances
chirurgicales ont ainsi permis des patients haut risque de bnficier de techniques ambulatoires (ex :
chirurgie de la cataracte). Dans la dernire grande tude franaise, l'ALR reprsente 22 % des anesthsies
ambulatoires [2]. Les techniques d'ALR utilises en chirurgie ambulatoire doivent rpondre des critres
prcis : efficacit, non-retard la sortie et scurit. Le choix d'une ALR pour la chirurgie ambulatoire reste
toujours sujet controverse, particulirement depuis l'apparition des nouvelles molcules d'AG [3].
Cependant les contraintes conomiques augmentent le besoin de chirurgie ambulatoire et l'ALR a fait la
preuve de ses avantages.

AVANTAGES DE L'ANESTHSIE LOCORGIONALE

PAR RAPPORT L'ANESTHSIE GNRALE
Outre certains avantages bien connus (attnuation de la rponse au stress chirurgical [4], prservation des
fonctions immunologiques priopratoires [5], prservation des fonctions respiratoires [6], diminution de
l'ilus postopratoire [7], rduction des problmes thromboemboliques postopratoires [8]), l'ALR offre un
bnfice certain en ambulatoire :
-

rduction

des

nauses

et

vomissements,

cause

frquente

de

rhospitalisation

en

chirurgie

ambulatoire [9] [10] ;

- analgsie postopratoire efficace [11]. Dans une enqute sur les douleurs postopratoires aprs chirurgie
ambulatoire, une douleur modre svre est trouve dans 30 % des interventions (hernie inguinale et
orthopdie) [12]. Les perturbations du sommeil et de l'activit journalire sont galement frquentes, lies
la douleur. Ceci encourage la recherche d'une amlioration des techniques d'analgsie [12]. La pose de

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cathters au niveau de la plaie opratoire, en sous-acromial ou au niveau du plexus brachial amliore cette
douleur postopratoire. Une tude prospective, ralise chez des patients ambulatoires traits pour
ligamentoplastie du genou sous arthroscopie, a montr un indice de satisfaction maximal grce une
analgsie multimodale comprenant les techniques d'ALR. La douleur et la consommation d'antalgiques sont
diminues, aucune rhospitalisation ou visite en urgence d'un mdecin n'a t ncessaire [13]. En chirurgie
orthopdique (rachis exclu), l'analgsie rgionale par cathter prinerveux procure une analgsie efficace,
de qualit suprieure la morphine, quivalente l'analgsie pridurale pour le membre infrieur, sans les
effets dltres [14] ;
- en cas d'impossibilit raliser des blocs, l'infiltration des berges de la plaie opratoire par la ropivacane
(en gnral 0,2 %) amliore significativement l'analgsie postopratoire [15] [16] ;
- rduction du cot : une srie prospective de 100 arthroscopies du genou ralises sous ALR a confirm
cette diminution par rapport l'AG [17]. Une autre tude prospective de 1 088 patients ambulants sur une
priode de 8 mois a dmontr que, compare l'AG, l'utilisation de l'ALR pour chirurgies plastique et
orthopdique diminue le temps de rveil de 74 minutes, ce qui rduit forcment le cot de
l'hospitalisation [3].
De nombreuses techniques d'ALR peuvent tre proposes pour la chirurgie ambulatoire. Elles sont
particulirement recommandes pour les personnes ges et les patients haut risque.

ANESTHSIE LOCORGIONALE DES MEMBRES

Blocs du membre infrieur
Ils reprsentent prs de 15 % des ALR ralises en ambulatoire [2]. Les indications de ces blocs concernent
surtout la chirurgie des varices [18] [19] [20] et les arthroscopies du genou [21] [22], mais toute la
chirurgie orthopdique du genou, de la jambe et du pied est ralisable avec ce mode d'anesthsie [23]. Un
bloc fmoral seul est insuffisant pour l'arthroscopie du genou, une infiltration de la capsule ou une injection
intra-articulaire n'amliore pas le confort peropratoire de faon significative. Un bloc sciatique associ est
ncessaire [24].
Les blocs du membre infrieur sont cependant sous utiliss l'heure actuelle en mode ambulatoire :
apprentissage difficile de ces techniques, apprhension et sentiment de perte de temps pour l'anesthsiste
qui doit raliser un bloc combin des nerfs sciatique et fmoral, checs parfois [25]. Cependant la perte de
temps propratoire est rcupre grce la diminution du temps d'installation et de la dure de sjour
postopratoire. Le taux de russites de ces blocs se situe autour de 90 % [26], 100 % avec une double
neurostimulation [27]. Un bibloc la mpivacane 2 % 25 mL en multi-injections a t compar la
rachianesthsie (8 mg de bupivacane). Le bibloc vite les problmes de rtention urinaire des
rachianesthsies (12 %) retardant la sortie des patients [28]. Leur technique de multistimulation permet de
diminuer les volumes d'AL (25 mL pour un bibloc), acclre le dlai d'installation du bloc et offre un dlai de
sortie du patient plus prcoce que la rachianesthsie, le seul inconvnient tant un dlai de ralisation
lgrement suprieur. Les blocs tronculaires distaux (poplit ou la cheville) sont facilement utiliss pour la
chirurgie de la cheville mais surtout du pied, avec une analgsie postopratoire satisfaisante et l'absence de
complications [29]. Le bloc poplit est associ un bloc saphne si un garrot est ncessaire. Celui-ci sera
pos la jambe ou la cheville.
Le risque principal de ces blocs du membre infrieur, dont il faudra avoir inform le patient, est la chute par
perte du verrouillage du genou en extension (bloc fmoral moteur), ou par perte de la sensibilit dans le
territoire sciatique [30]. Ces risques peuvent tres pallis en imposant le port d'une attelle amovible de
maintien en extension, jusqu' leve complte du bloc.

Blocs du membre suprieur

Les blocs du plexus brachial sont utiliss ds que la chirurgie est longue ou douloureuse en priode
postopratoire. Ils reprsentent avec une incidence de plus de 23 %, la technique d'ALR ambulatoire la plus
utilise en France [2]. Le site chirurgical dtermine l'approche utilise.
L'utilisation d'un bloc interscalnique (BIS) a fait ses preuves en matire de chirurgie de l'paule (dlai
d'installation rapide et fiable). Il doit souvent tre complt par une infiltration des territoires cutans de T2,
particulirement en chirurgie arthroscopique. L'utilisation du BIS en ambulatoire fait l'objet de publications
rcentes [31] [32]. Une tude comparative BIS vs AG en chirurgie arthroscopique de l'paule montrait une

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rhospitalisation imprvue de 8 % des patients pour NVPO dans le groupe AG, contre 0 dans le groupe
BIS [31]. L'efficacit du bloc est bonne [33] [34] et l'acceptation par les patients excellente [35], le risque
de pneumothorax retard exceptionnel. Le seul frein son utilisation pourrait tre l'existence constante
d'une parsie phrnique associe [36], mais ses manifestations cliniques sont rares, prcoces et peu
prolonges [37]. L'insuffisance respiratoire reprsente bien sur une contre-indication de ce bloc en chirurgie
ambulatoire. La rcupration complte de la sensibilit, du fait du port d'une attelle de maintien, ne parat
pas ncessaire [38].
Les voies d'abord sus-claviculaires (BSC), moins performantes sur les territoires ulnaire et cutan mdial
que les voies plus distales, ne sont pas un choix de premire intention pour la chirurgie priphrique [39].
Les techniques modernes [40] [41] [42], l'utilisation d'aiguilles de 25 mm et d'un neurostimulateur
diminuent le risque de pneumothorax des techniques classiques [43]. Un tel abord doit tre vit en
ambulatoire.
Le bloc infraclaviculaire aborde le plexus de faon plus distale et diminue ainsi le risque de pneumothorax
condition d'utiliser les voies sous-coracodiennes, extrathoraciques [44] [45].
L'abord axillaire ou humral est la technique de choix pour la chirurgie ambulatoire des doigts, de la main,
de l'avant-bras et mme du coude [46]. Le bloc axillaire est le plus facile raliser mais comporte un fort
taux d'checs en monostimulation. L'utilisation des techniques de multistimulation que ce soit au niveau
axillaire [47] ou humral [48] [49], a amlior les blocs complets. Le patient sort avec un bloc
persistant [50]. L'intrt d'un bloc de longue dure est une analgsie prolonge, mais il expose au risque de
complication par perte de contrle du membre. La leve de l'analgsie doit tre explique au patient et des
antalgiques de secours prescrits pour la sortie. Pour permettre une sortie avec un bloc peu gnant, il a t
propos d'utiliser pour le bloc au canal humral des anesthsiques locaux (AL) diffrents suivant les troncs
nerveux [51]. Un AL de courte dure d'action sur les nerfs radial et musculo-cutan permet la rcupration
rapide de l'extension et de la flexion du membre, alors qu'un AL d'action longue sur les nerfs mdian et
ulnaire prolonge l'analgsie. Quelle que soit la technique, les blocs du plexus brachial par voie axillaire ont
frquemment (51 %) des effets secondaires dsagrables, perus par le patient son retour domicile
(petites sensations douloureuses au point de ponction, petits hmatomes) qui n'empchent pas la plupart
des patients (93 %) d'opter pour la mme technique si une nouvelle anesthsie s'avrait ncessaire [52].
Les blocs tronculaires distaux du membre suprieur (au coude ou au poignet) sont parfaitement adapts la
chirurgie ambulatoire : blocs de complment ou blocs d'actes de chirurgie de courte dure sans garrot.
Comme pour tous les blocs l'heure actuelle, il convient d'utiliser le plus possible un neurostimulateur.
Certaines quipes posent des cathters au poignet pour assurer l'analgsie postopratoire en ambulatoire.

Analgsie intra-articulaire
C'est une technique simple, particulirement efficace au niveau du genou ou de l'paule. Les AL de longue
dure d'action peuvent tre utiliss. La clonidine ou la morphine procurent une prolongation de l'analgsie
quivalente, mais leur association ne prsente pas d'intrt [53]. Cette technique est bien adapte la
chirurgie arthroscopique ambulatoire, y compris les ligamentoplasties [54]. Elle n'augmente pas l'effet
analgsique li un bloc fmoral. L'AL doit tre inject une fois la capsule suture pour les interventions
ciel ouvert. Pour la chirurgie du genou, le garrot doit tre maintenu 10 minutes aprs l'injection pour assurer
une efficacit de l'injection. Si un morphinique est utilis avec l'AL pour prolonger sa dure d'action, il
convient de choisir la morphine plutt que le sufentanil ou le fentanyl qui n'accroissent pas la dure d'action
de l'AL [55].

Autres anesthsies locorgionales

En ophtalmologie
La chirurgie ambulatoire de la cataracte se fait le plus souvent sous anesthsie pribulbaire. Le bnfice de
la technique, vitant une AG, n'est plus dmontrer. Les ALR pribulbaires reprsentent 18 % des ALR
ralises en France en ambulatoire [2].

Au niveau de la face
Si les blocs de la face sont trs souvent utiliss titre diagnostique ou les blocs neurolytiques dans le
traitement des douleurs chroniques, ils pourraient tre plus souvent utiliss pour la chirurgie des joues, nez,
menton, paupires et lvres malgr l'anxit des patients. La chirurgie nasale par exemple peut trs bien
tre ralise en ambulatoire, sous blocs nasociliaire et infraorbitaire, faciles raliser, avec de petits
volumes d'AL. Les checs de ces blocs peuvent tre suppls par de simples infiltrations. Une lgre

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sdation est souhaite (midazolam < 0,05 mgkg-1 ). Les facteurs limitant de ces techniques sont la dure
opratoire (> 60 min) et le saignement dans le nasopharynx, dsagrable pour le patient [56]. La chirurgie
de la face peut aussi tre ralise sous infiltration d'AL [57].
La chirurgie ambulatoire d'exrse de tumeurs cutanes de la face s'adresse souvent des sujets gs, avec
des blocs de la face. L'avantage principal de ces blocs est de ne pas occasionner d'infiltration des tissus sur
le site opratoire.

Au niveau du tronc
Pour les cures de hernies inguinale ou crurale, les blocs des nerfs ilio-hypogastriques et ilioinguinaux [58]
sont une excellente technique d'analgsie chez l'adulte et chez l'enfant [59]. Ils ncessitent parfois un
complment d'anesthsie par infiltration pour la chirurgie ou une sdation lgre complmentaire. Ils vitent
le risque de rtention urinaire lie une anesthsie caudale. Le retard au lever par extension de l'anesthsie
tout le plexus lombaire est rare [60] [61]. Ces blocs pour cure de hernie inguinale unilatrale, compars
l'AG et la rachianesthsie, permettent une sortie plus prcoce du patient (133 vs 171 et 280 min), un
score de douleur moindre la sortie et occasionnent un moindre cot [62].
De nombreuses quipes ralisent des infiltrations d'AL pour les rparations herniaires. Ces techniques
comprennent une faible morbidit postopratoire, une satisfaction des patients intressante et une rduction
du cot par rapport l'AG ou aux blocs. La dure moyenne de sjour hospitalier postopratoire est de
85 minutes. Le taux de conversion en AG ou de radmission est de moins de 2 % [63].
Compar l'anesthsie caudale, le bloc pnien pour l'analgsie postopratoire des posthectomies
(circoncision) a l'avantage d'viter le risque de retard au lever et la miction [64]. Le bloc pnien peut tre
aussi utilis seul pour la circoncision de l'adulte [65] [66]. Dans ce cas, une injection double, de part et
d'autre de la ligne mdiane est conseille, complte par une infiltration la base de la verge, pour bloquer
les rameaux terminaux de la branche prinale profonde du nerf honteux interne [67].
Le bloc du cordon permet de nombreux gestes en chirurgie testiculaire [68]. L'absence presque totale de
retentissement systmique le rend particulirement adapt la chirurgie ambulatoire.
La pratique de la chirurgie mammaire sous bloc intercostal est peu rpandue. Elle permet de rduire la
dure et le cot de l'hospitalisation. Le risque de pneumothorax existe (< 1/1 000) mais le vrai risque est
plutt celui de la rabsorption importante des AL, pour les blocs tags bilatraux. Les blocs paravertbraux
sont utiliss par certaines quipes pour la chirurgie ambulatoire mammaire, les cures de hernie inguinale ou
ombilicale [69] [70].

Anesthsiques locaux utiliss en ambulatoire

La lidocane et la mpivacane sont les AL de choix pour la chirurgie de courte dure, sans douleur
postopratoire (ex : kyste du poignet). La ropivacane 0,5 % ou 0,75 % est utilise pour les actes de
longue dure ou ncessitant une analgsie postopratoire. Les adjuvants utiles sont essentiellement
l'adrnaline, la clonidine qui prolongent la dure d'action. Les morphiniques ont peu d'intrt. Ils prolongent
peu la dure d'action et sont gnrateurs d'effets secondaires nfastes, allongeant la dure de sjour.

ANALGSIE POSTOPRATOIRE PAR CATHTERS DOMICILE

Donnes de la littrature
Pour certains types de chirurgie, l'analgsie rgionale par cathter prinerveux est suffisante. Ainsi un
cathter interscalnique assure l'analgsie de la chirurgie de l'paule (rparation de coiffe des rotateurs et
Bankart sous arthroscopie, acromioplastie) [71] [72] [73] [74], un cathter infra-claviculaire ou axillaire
pour la chirurgie du coude, de l'avant-bras, du poignet et de la main [75] [76], un cathter sciatique poplit
pour la chirurgie de la cheville et du pied, un cathter tibial la cheville pour la chirurgie de l'hallux valgus.
Pour d'autres chirurgies l'analgsie rgionale ne couvre pas totalement la plaie opratoire. En effet, un
cathter fmoral ne couvre pas la totalit de l'analgsie de la chirurgie ligamentaire du genou. Font dfaut le
territoire obturateur et le territoire sciatique. Dans ces cas une analgsie complmentaire multimodale est
ncessaire.
Grce ces techniques d'analgsie rgionale, les patients peuvent bnficier d'une mobilisation plus
prcoce, d'une rducation dynamique plus efficace et sortir plus tt des units d'hospitalisation [77]. Ces
techniques d'analgsie rgionale continue sont devenues possibles grce de nouveaux dispositifs de
perfusion (Pompe lectronique PCA prinerveuse ou diffuseurs lastomriques d'AL) permettant la
dambulation du patient. Pour ces patients n'ayant plus de douleur postopratoire peut se poser la question

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de leur maintien en unit d'hospitalisation chirurgicale, alors que dans certains pays ces patients retournent
domicile pour la mme chirurgie sans cette qualit d'analgsie. Est-il donc possible de faire sortir ces
patients en maintenant une analgsie rgionale continue domicile ?
Les donnes de la littrature sont peu abondantes, une tude a inclus 70 patients dont 50 % domicile,
ayant un dispositif diffuseur lastomrique d'AL (bupivacane 0,125 ou 0,250 %), reli au cathter
pralablement tunnellis et fix par des stristrips [78]. Le diffuseur est un rservoir lastomrique de 50 ou
100 mL (Home pump, I-Flow Corporation Lake Forest, CA, tats-Unis) dlivrant des bolus de 2,5, 5 ou 10
mL par ouverture minute d'un clamp par le patient (figure 1). La situation du cathter est variable :
priplexique, au niveau de la plaie opratoire ou intra-articulaire. Les rsultats sont trs satisfaisants, avec
89 % d'analgsie satisfaisante, 6 % d'analgsie moyenne et seulement 5 % insuffisante. Deux perfusions
excessives y sont retrouves sans signe de surdosage. Aucune toxicit des AL n'est releve. Le mme
groupe a ralis deux valuations domicile. Pour la premire, l'AL utilis tait la bupivacane 0,125 % ou
0,25 %, la deuxime comparait la ropivacane 0,125 % la bupivacane 0,125 %, donnait un indice de
satisfaction des patients suprieur pour la ropivacane [79].
Une autre tude a port sur 11 patients informs avec instructions crites, pour une chirurgie majeure de la
cheville ou du pied, avec un cathter sciatique poplit postrieur, avec ou sans bloc du nerf saphne [80].
L'analgsie postopratoire est entretenue par une pompe lastomrique de 50 mL de ropivacane 0,3 % (50
mLh-1 ). Les bolus se font par ouverture de clamp 10 15 min/2 h. Le nombre moyen de bolus est de 3,2
j1, 5,3 j2 et 3 j3, les EVA sont de 60 100 mm avant les bolus et 0 45 aprs les bolus. Trois cathters
ont t inutilisables et deux patients ont reu toute la dose en 1 fois. Une tude ultrieure de la mme
quipe porte sur sept patients avec des cathters prinerveux diffrents : l'analgsie tait d'excellente
qualit ; les pompes en lastomre facilitent l'administration des AL mais il y a une imprcision sur le
volume rellement dlivr, sans consquence pour le bloc prinerveux. Ce dispositif a t inadquat pour
l'analgsie pridurale et un cathter a t retir accidentellement.
Figure 1. Diffuseur lastomrique utilis dans l'tude de Rawal
et al. [79].
1. Rservoir d'AL. 2. Clamp. 3. Filtre antibactrien.

Une autre quipe rapporte deux cas de patients ayant eu une arthrodse de cheville sous anesthsie
combine (ALR et AG), sur un mode ambulatoire [81]. Un cathter sciatique poplit postrieur est pos en
propratoire, entretenu pour la priode postopratoire avec un diffuseur lastomrique de ropivacane
0,2 % dbit continu 10 mLh-1 . Les patients ont t trs satisfaits et ont enlev eux-mmes leur cathter.
Les informations de la littrature donnent des prcisions sur le matriel, les AL, les consignes de
prescriptions et de surveillance et les informations au patient.
Pour le dispositif, dans les tudes cites, le choix se porte plutt des diffuseurs lastomriques qu' des
pompes lectroniques avec alarmes gnratrices d'angoisse pour le patient. Le caractre jetable du dispositif
semble intressant. Le diffuseur lastomrique dlivrant des bolus par ouverture du clamp par le patient
expose la dlivrance en une seule fois du contenu du diffuseur par absence de fermeture du clamp. C'est
ce qui est arriv quatre reprises dans deux tudes [79] [80].

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L'analgsie procure par ces dispositifs est efficace.

Les incidents sont du mme type que ceux rencontrs en hospitalisation : ablation malencontreuse du
cathter. Aucun accident toxique n'est dcrit malgr les perfusions excessives par oubli de fermeture du
clamp.
L'information du patient est primordiale. Parfois sa collaboration est utile : retrait du cathter par le patient
dans deux tudes provenant d'quipes ayant une grande exprience de la pratique et de la gestion des
cathters prinerveux en chirurgie rgle [79] [81].

Organisation pour une analgsie rgionale continue postopratoire

domicile
Une condition est imprative : avoir une trs bonne exprience de la ralisation et de la gestion des
cathters prinerveux postopratoires. Pour les patients, il convient de dfinir des conditions conformes aux
rgles de chirurgie ambulatoire (accompagnant obligatoire en permanence, organisation, mise en place ds
la consultation d'anesthsie...). Il convient de faire entrer en jeu des partenaires extrahospitaliers
(infirmire domicile, mdecin traitant, physiothrapeute, qui seront au pralable informs de ces
techniques). L'quipe qui met en place la pratique du cathtrisme domicile prvoit des protocoles de
prescriptions anesthsiques et chirurgicales de sortie : dfinition avec le chirurgien des types d'intervention
pouvant sortir le jour mme ou j + 1, cration d'un livret d'instructions et d'informations pour chaque
intervention et chaque type de cathter prinerveux destin au patient, mise en place d'un rseau de soins
domicile. Toutes les infirmires domicile qui prendront en charge les patients doivent au pralable recevoir
une formation sur la gestion des cathters prinerveux et des diffuseurs, de mme qu'une information des
suites chirurgicales par chaque chirurgien participant. Un centre d'appel tlphonique ouvert 24 h/24 et
7 j/7 est mis en place pour permettre au patient ou l'infirmire de joindre le mdecin rfrent douleur
(anesthsiste de garde) et un chirurgien de garde. Cette quipe de garde a la possibilit de consulter le
dossier patient (informatique). Un contact tlphonique journalier avec le patient est tabli. Le mdecin
traitant a communication du dossier mdical du patient.
Une prsrie d'valuation a t ralise la clinique du Parc de Lyon chez 76 patients hospitaliss pour la
chirurgie de l'paule avec cathter interscalnique (KTIS), chirurgie du coude avec cathter infraclaviculaire
(KTIC), ligamentoplastie du genou avec cathter fmoral (KTF), chirurgie de la cheville ou du pied avec
cathter sciatique poplit (KTP), chirurgie de l'avant-pied avec cathter tibial la cheville (KTT) (tableau I).
Les diffuseurs d'AL utiliss taient soit des pompes lectroniques, soit des diffuseurs lastomriques
(Diffuseur de marque Baxter type LV5 - 5 mLh-1 - ou LV10 - 10 mLh-1 ) (figure 2). Cette valuation a
permis de conclure que les diffuseurs lastomriques dbit constant sont aussi efficaces que les pompes
lectroniques, moins chers, sources de moins de problmes techniques et surtout sans formation pour le
patient domicile [82].

Ralisation actuelle
Seuls bnficient de sortie prcoce les patients prselectionns ayant un cathter prinerveux procurant une
totale analgsie de la zone opratoire. Pour le membre suprieur, il s'agit de KTIS avec sortie j + 1 pour
les rparations de rupture de coiffe des rotateurs sous arthroscopie et les acromioplasties, pour le membre
infrieur de KTP pour la chirurgie de la cheville et KTP ou KTT pour la chirurgie de l'avant-pied (hallux
valgus) : les patients sortent de l'hpital en ambulatoire ou j + 1.
Figure 2. Diffuseur
lastomrique continu.

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Tableau I. Prsrie de patients tudis : EVA et incidents durant l'infusion continue.

Type(*)

EVA
(mini-maxi)mini et max)

(n)

Analgsie**

checs

Incidents

KTIS

15

1,2-2,7

PO

2a

1c

KTIC

1,9-3,9

PO (d)

KTF

21

2,4-4,9

IV

1b

KTS

1,1-2,9

PO

KTT

29

0,8-2,4

PO

2a

*Voir abrviations dans le texte ; **analgsie de complment systmatique ; a cathter malencontreusement retir ; b cathter ayant un trajet aberrant
(analgsie inefficace et contrle radio) ; cpatient ayant une extension larynge du bloc interscalnique la septime heure (voix rauque). Dbit 10
mLh-1. Il suivra les instructions en fermant lui-mme le robinet du diffuseur. Disparition des signes et reprise de l'analgsie ; d un patient a eu besoin
une fois d'une analgsie intraveineuse de secours.

Technique de ralisation
Le cathter d'analgsie rgionale est mis en place avant l'intervention et l'induction anesthsique se fait par
le cathter, validant ainsi sa bonne position par son efficacit anesthsique. Pour le cathter interscalnique
un contrle radiologique de l'espace de diffusion est effectu. L'induction est ralise avec un anesthsique
de moyenne dure d'action pour avoir une anesthsie rgionale la plus brve possible aprs la chirurgie et
contrler l'efficacit de l'analgsie rgionale mise en place avec le diffuseur. L'anesthsique choisi est la
ropivacane 0,2 % (moindre toxicit et trs faible bloc moteur). Le dbit choisi est de 7 mLh-1 pour le
cathter interscalnique et 5 mLh-1 pour les cathters du membre infrieur. Le diffuseur est fix sur le
membre opr (figure 3). Une visite de sortie, effectue en prsence d'un infirmier coordonnateur du rseau
de soins, permet de remettre au patient un dossier complet : prescriptions de surveillance, ordonnances
pour l'infirmire, livret d'information, numro de tlphone. Cette visite permet de contrler l'efficacit de
l'analgsie depuis la sortie de salle de rveil. Un contact tlphonique quotidien avec le patient permet de
contrler l'absence d'incidents. Le cathter est retir 48 ou 72 h. Les cahiers de surveillance infirmier et
patient sont recueillis pour contrle des EVA domicile et vrification des antalgiques de secours .
La satisfaction des patients bnficiant de cette analgsie domicile est excellente. La motivation et la
disponibilit des infirmires participant ce rseau postopratoire est aussi excellente.

ANESTHSIES PRIMDULLAIRES
La sortie du patient ne peut tre autorise qu'aprs absence de bloc moteur, d'hypothermie, de rtention
urinaire et de troubles hmodynamiques. L'absence d'hypotension artrielle orthostatique doit tre vrifie
30 minutes d'intervalle avant la sortie du patient.
Figure 3. Cathter tibial pour
chirurgie de l'orteil. Analgsie
postopratoire par diffuseur
lastomrique.

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Rachianesthsie
Elle reprsente en France 6 % des ALR en chirurgie ambulatoire [2]. Cette technique est considre comme
habituellement facile et efficace, permettant un taux de russite de 90 99 % selon les tudes
en [83] [84] [85]. Le taux d'checs est plus important quand les aiguilles utilises sont de trs petit
calibre [86].
La dure des rachianesthsies, proportionnelle la dose d'AL [87], entrane pour certains un retard
significatif la sortie des patients, compare une AG [3]. L'utilisation de la lidocane est dconseille du
fait du risque de survenue d'un syndrome d'irritation radiculaire transitoire, quelles que soient la
concentration et la dose [88] [89] [90]. La diminution des doses de bupivacane 0,5 % hyperbare permet
de rduire de faon proportionnelle la dure d'anesthsie, mais rend la technique plus alatoire [91]. La
rachianesthsie unilatrale la bupivacane hyperbare (8 mg) offre un bloc plus puissant et prolong du
membre opr qu'une rachianesthsie bilatrale, avec une meilleure stabilit hmodynamique et des dlais
de sortie quivalents. Le seul inconvnient est un lger dlai d'installation (16 vs 13 min en moyenne) [92].
Une dilution 0,25 % s'accompagne d'une diminution de l'intensit de l'anesthsie [93]. Des auteurs ont
propos des solutions encore plus dilues (0,17 %) en ajoutant de petites doses de fentanyl (10
g)
permettant ainsi une anesthsie de meilleure qualit sans prolonger le dlai de sortie [94]. L'utilisation seule
de sufentanil a mme t propose, mais pour des gestes ne ncessitant qu'une analgsie sans anesthsie
vritable [95]. La ropivacane a t propose des doses de 12 mg assurant une anesthsie quivalente 8
mg de bupivacane [96]. En chirurgie anorectale, l'analgsie postopratoire et la satisfaction des patients est
moins bonne que pour l'anesthsie locale par infiltration de bupivacane adrnaline associe une sdation
au propofol mais bien meilleure qu'avec une AG [97]. La direction cphalique du biseau avec des solutions
sans adjonction de glucose, rduit la dure d'anesthsie, mais au prix d'une diffusion plus haute de
l'anesthsie [98].
La survenue tardive de cphales (0 35 % selon les tudes) a toujours t mise en avant par les
dtracteurs de la rachianesthsie ambulatoire [86] [91]. La frquence des cphales est plus importante
aprs chirurgie ambulatoire, que ce soit sous AG ou rachianesthsie [99]. L'incidence des cphales ne
parat pas plus importante en ambulatoire aprs rachianesthsie, AG ou pridurale [100] [101]. Elle diminue
en fonction du calibre des aiguilles et de la forme de leur biseau [102], mais les petits calibres et les pointes
crayons favorisent le risque de survenue d'un syndrome d'irritation radiculaire transitoire [103] [104],
d'autant que la chirurgie ambulatoire est elle-mme un facteur de risque significatif [105]. Les cphales ne
doivent pas empcher le patient de rentrer chez lui le jour mme, il peut revenir secondairement, se faire
faire un blood patch si ncessaire [106]. Une information dtaille de ce risque et des modalits de
traitement est indispensable lors de la consultation d'anesthsie.
Une rtention aigu d'urines, frquente aprs anesthsie primdullaire aux AL ou aux morphiniques, peut
retarder la sortie du patient. Son incidence est plus leve chez l'homme que chez la femme. La dure du
bloc sympathique est corrle la rcupration du muscle detrusor urinae et au-dlai de miction. Elle peut
persister au-del des blocs moteurs et sensitifs [68] [107]. Le retour de la miction est moins long avec les
AL de courte dure d'action (lidocane) [107] [108], mais ne semble pas li la dose d'AL [109]. Ce risque
est major par le remplissage vasculaire [68] [109] [110]. Il n'y a pas de diffrence significative entre les
dlais de miction aprs rachianesthsie ou anesthsie gnrale [111] [112].

Autres anesthsies primdullaires

L'anesthsie pridurale single shot est utilise par certains. Le taux d'checs, de cphales sont
identiques la rachianesthsie, le temps de ralisation, l'incidence des blocs incomplets et des lombalgies
postopratoires sont significativement plus leves, l'indice de satisfaction des patients plus faible [85]. Elle
retarde la sortie des oprs par rapport l'AG [113]. La rachi-pri squentielle a t propose en chirurgie
ambulatoire [114], mais sa justification ne parat pas vidente. Une tude rcente, a compar deux doses
de mpivacane en rachianesthsie [115]. Les auteurs posent systmatiquement une pri-rachi combine

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afin de complter l'anesthsie en cas d'chec par une dose d'AL en pridurale. Ils n'ont constat ni
complication ni effet secondaire [115].
L'analgsie caudale en chirurgie ambulatoire chez l'enfant est trs utilise. Cette technique a t compare
au bloc des nerfs ilioinguinal et iliohypogastrique, aprs orchidopexie ou hernioraphie dans plusieurs tudes
sans montrer de diffrence significative [61] [116] [117]. Une seule de ces tudes montre un retard la
miction significatif, 50 % des enfants du groupe caudal, contre 19 % du groupe ilioinguinal,
iliohypogastrique ont un dlai de miction suprieur 6 heures [117]. Compare au bloc pnien aprs
circoncision, l'analgsie caudale est aussi efficace mais entrane un retard au lever par bloc moteur, y
compris avec la bupivacane 0,25 % et un retard la miction [64] [118]. L'analgsie caudale ne doit pas
tre privilgie dans ces indications en chirurgie ambulatoire chez l'enfant.

ANESTHSIE LOCORGIONALE INTRAVEINEUSE

L'anesthsie locorgionale intraveineuse reste encore largement utilise pour la chirurgie du membre
suprieur, reprsentant 17 % des ALR ambulatoires en France [2]. Le taux de russite est suprieur 95 %
et la morbidit trs faible [119]. L'exsanguination correcte du membre est parfois difficile obtenir, rendant
difficile la chirurgie. Elle cote deux fois moins cher que l'anesthsie gnrale [120]. Les patients sont
insatisfaits dans 11 % des cas. La rcupration a t plus rapide que le groupe AG. Moins pourvoyeuse de
nauses vomissements que l'AG, son intrt rside dans sa facilit, sa rapidit de mise en uvre, et la
possibilit d'une sortie trs prcoce [120]. Elle ne peut tre utilise que pour des actes courts et son
utilisation dpend de la dure prvisible du garrot. La douleur au garrot est constante et ne peut tre
soulage que par des antalgiques intraveineux [121] [122]. De nombreux critres de scurit sont
actuellement dfinis pour pratiquer au mieux cette technique. Son principal inconvnient, outre le risque de
toxicit aux AL, est l'absence d'analgsie postopratoire [123]. La seule drogue autorise est la lidocane
0,5 %. Des tudes rcentes montrent que l'utilisation de ropivacane 1,8 mgkg-1 procure un rveil rapide
de l'anesthsie avec une analgsie rsiduelle intressante. Des tudes ultrieures sont ncessaires avec un
nombre de patients plus important avant de pouvoir l'utiliser couramment dans cette indication [124].

CONCLUSION
La pratique de l'ALR en chirurgie ambulatoire est en pleine expansion l'heure actuelle, avec une
augmentation de la pratique des blocs et infiltrations, en dfaveur des anesthsies primdullaires et de
l'ALRIV. La douleur postopratoire, rarement prise en compte auparavant, doit tre soulage et l'volution
actuelle se tourne vers l'utilisation de cathters domicile avec une prise en charge mdicale et infirmire
domicile. Ceci permet au patient de vivre sa chirurgie ambulatoire sans douleur, dans son cadre de vie
habituel, en toute scurit. L'organisation de la formation du personnel et l'information du patient sont un
pralable indispensable cette pratique.

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