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Journal de Chirurgie Viscérale

Volume 153, Issue 4, Supplement, August 2016, Pages 14-26

Journal de Chirurgie Viscérale

Mise au point

Place et technique de la laparotomie écourtée (LAPEC) ou « damage control laparotomy »Abbreviated

laparotomy or damage control laparotomy: Why, when and how to do it?☆,☆☆

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panelE.VoiglioabV.DubuissoncD.MassaloudeY.BaudoinfJ.L.CaillotaC.LétoublongC.Arvieuxg

https://doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.07.001Get rights and content

Résumé

La laparotomie écourtée s’adresse aux patients les plus graves dont l’état nécessite une intervention
chirurgicale en extrême urgence mais chez qui allonger la durée de la procédure aggraverait l’intensité
des perturbations physiologiques et des défaillances métaboliques. En effet, chez les traumatisés les
plus graves, les pertes sanguines et les lésions tissulaires favorisent l’installation d’un « cercle vicieux
hémorragique » déclenché par l’apparition d’une triade associant acidose, hypothermie et
coagulopathie. Cette stratégie chirurgicale sacrifie le caractère complet du geste opératoire au profit
d’une attitude guidée par une approche physiologique, privilégiant la rapidité et limitée au contrôle des
lésions. Elle s’intègre dans une prise en charge séquentielle associant une réanimation préopératoire
intensive la plus brève possible à un temps chirurgical limité au contrôle des lésions (arrêt de
l’hémorragie, contrôle des contaminations) mais sans réparation définitive. Cette dernière sera assurée
au cours d’une réintervention programmée faisant suite à une phase de réanimation visant à corriger les
perturbations physiologiques induites par le traumatisme et son traitement. Cette stratégie nécessite
une organisation pré établie et l’implication de tous les intervenants médicaux et paramédicaux pour
limiter au maximum la perte de temps.

Summary

Abbreviated laparotomy is aimed at the most severely injuried patients whose condition requires an
immediate surgical operation but in whom lengthening of the procedure would worsen physiological
impairments and metabolic failure. Indeed, in most severely injuried patients, blood losses and tissue
injuries enable the setting of a “bloody vicious circle” started by an acidosis-hypothermia-coagulopathy
triad. This surgical strategy sacrifices the completeness of the operation in favour of an action guided by
a physiologic approach, with a preference to rapidity and limited to control of injuries. It takes place in a
sequential management that associates the shortest preoperative intensive resuscitation to a surgical
step limited to injuries control (stop the bleeding and contamination control) without definitive repair.
The latter will be ensured during a scheduled reoperation after a period of resuscitation aimed to
correct physiological abnormalities induced by trauma and its treatment. This strategy necessitates a
predefined plan and involvement of all medical and nurse staff to reduce at most loss of time.

Section snippets

Le contrôle de l’hémorragie par l’organisme

Lors d’une hémorragie, les barorécepteurs de l’arc aortique et du sinus carotidien détectent une chute
de la pression artérielle. Ces informations sont transmises au tronc cérébral qui augmente
immédiatement le tonus sympathique [8]. Cette augmentation du tonus sympathique entraîne une
tachycardie (le transport d’oxygène est assuré par moins de sang qui circule plus vite) et une
vasoconstriction qui privilégie la circulation sanguine du cœur et du cerveau au détriment de tous les
autres organes

La triade létale hypothermie, acidose, coagulopathie

La perte de sang entraîne une hypothermie, le sang jouant, entre autres, le rôle de fluide colporteur.
Dans les cellules d’un traumatisé qui saigne, du fait de la carence en oxygène, la glycolyse s’arrête au
pyruvate, qui au lieu d’être consommé par le cycle de Krebs, alimente la production de lactate [12]. Le
traumatisé qui saigne développe donc une acidose lactique. Les protéines de la coagulation sont des
enzymes qui fonctionnent à 37 °C et à pH supérieur à 7,2. En hypothermie et en acidose,

La damage control resuscitation

The treatment of bleeding is to stop the bleeding [17]. La damage control resuscitation est une stratégie
de prise en charge dont l’objectif est de permettre la survie du traumatisé jusqu’à obtention de
l’hémostase tout en réduisant au maximum la iatrogénie.
La damage control resuscitation s’intègre au protocole ABCDE de l’ATLS [18] :

A : airway : les voies aériennes du traumatisé sont libres et protégées, le plus souvent par une intubation
orotrachéale. Un collier cervical est mis en place ;

B:

L’arrivée du traumatisé à l’hôpital

Le passage du traumatisé grave en SAUV devrait ressembler à l’arrêt au stand d’une Formule 1 pendant
un Grand Prix. Lorsque la SAUV est géographiquement éloigné du bloc opératoire, il est possible de
définir avec le SAMU des critères d’admission directe en salle d’opération, notamment pour les
traumatismes pénétrants du tronc en état de choc [4]. Lorsque l’arrivée d’un traumatisé grave est
annoncée, il est important que le chirurgien soit physiquement présent à la SAUV et qu’une salle

La laparotomie d’urgence

Le transfert de la SAUV à la salle d’opération est une phase critique pour le traumatisé instable.
L’entraînement des équipes (brancardiers, aide-soignants, infirmiers, médecins), l’organisation et le
prépositionnement du matériel permettent d’économiser des minutes vitales. Une salle d’opération
trop chauffée pour le chirurgien reste trop froide pour le traumatisé ; c’est le traumatisé qui est
prioritaire. Pendant que le traumatisé est installé à plat dos sur la table, une asepsie rapide et

La laparotomie écourtée

Moore a identifié 6 raisons souvent imbriquées de réaliser une LAPEC [14] :

impossibilité de faire l’hémostase du fait de la coagulopathie (cercle vicieux) ;

lésion d’une grosse veine inaccessible à la réparation (par exemple : veine cave rétrohépatique) ;
•

geste chirurgical long chez un patient instable (par exemple : duodénopancréatectomie céphalique) ;

nécessité de réaliser une angioembolisation pour une lésion extra-abdominale (par exemple : bassin) ;

impossibilité de refermer la paroi abdominale

La réanimation

Si l’état du traumatisé reste précaire, il est possible de rester en salle d’opération pour continuer la
damage control resuscitation. Si un geste complémentaire d’angioembolisation est nécessaire, le patient
est immédiatement transféré en salle d’angiographie [48], [50]. Le patient est ensuite transféré en
service de réanimation. La damage control resuscitation est poursuivie jusqu’à la correction de la triade
létale. La pression intravésicale est monitorée. L’apparition d’un syndrome du

La réintervention

Elle se fait, en règle, entre 24 et 48 heures après la LAPEC, mais ce délai peut être prolongé, en cas de
TPH, sans risque infectieux jusqu’à 7 jours [50]. Idéalement, le patient est normotherme, n’a plus de
coagulopathie et la perfusion d’amines vasopressives a été arrêtée.

Dans la mesure où cette intervention se fait dans des conditions quasi-électives, il est possible de
s’entourer de toutes les compétences nécessaires (chirurgien vasculaire si un shunt artériel a été mis en
place, chirurgien

Perspectives d’avenir

Le ballon d’occlusion aortique, déjà utilisé à la SAUV pour les traumatismes du bassin [59], pourrait être
déployé en préhospitalier grâce à la mise au point de sondes à ballonnet d’utilisation plus facile pouvant
être posées sans amplificateur de brillance [60]. L’arrêt de l’hémorragie pourra être précoce sur les lieux
de l’accident, évitant ainsi au traumatisé de constituer la triade létale.

L’angiographie numérisée est possible avec des appareils portatifs. Il est donc possible de compléter
Conclusion

La chirurgie de damage control est une chirurgie de sauvetage pour des traumatisés dont le pronostic
vital est engagé par le développement de la triade létale hypothermie, acidose, coagulopathie. Dès
l’engagement de la chaîne des secours, tout doit être fait pour accélérer le moment où l’hémostase sera
obtenue. La damage control resuscitation doit être débutée précocement. Cette course contre la montre
est un travail d’équipe qui ne souffre aucune improvisation. La chirurgie de damage control

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références (62)

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Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru
dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus.

☆☆

Travail réalisé sous l’égide de la Société française de chirurgie d’urgence, member of the European
Society for Trauma and Emergency Surgery.
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