Pratique mdico-militaire

Ladministration automatise des mdicaments : une aide pour lanesthsiste ranimateur militaire.
E. Batjoma, N. Liub, T. Chazotb, B. Lenoirc.
a Service danesthsie-ranimation, HIA Bgin, 69 avenue de Paris 94120 Saint-Mand Cedex. b Service danesthsie-ranimation, Hpital Foch 92150 Suresnes. c Service danesthsie-ranimation, HIA Percy, BP 406 92141 Clamart Cedex. Article reu le 17 dcembre 2008, accept le 19 avril 2010.

Rsum

Les systmes dasservissement appliqus la pratique mdicale sont encore du domaine de la recherche clinique mais leur usage devrait se gnraliser dans les annes venir. Ils devraient permettre de diminuer la morbi-mortalit en augmentant la prcision de certaines tches, en diminuant les erreurs humaines, et ventuellement en conomisant les ressources en personnel ou en mdicaments. Ces avantages potentiels ont suscit lintrt de larme amricaine et ne devraient pas tre ngligs par le Service de sant des armes. Dans cet article nous prsentons des recherches menes par larme amricaine et les derniers dveloppements raliss en France, afin de souligner les avantages possibles des systmes dadministration automatise des mdicaments pour les anesthsistes militaires, en particulier en situation dexception. Mots-cls : Administration automatise des mdicaments. Boucle. Mdecine de lavant.
Abstract CLOSED-LOOP: A HELP FOR MILITARY ANESTHESIOLOGIST.

The closed-loop systems we use in our everyday life are only used at the stage of clinical research in medicine, but they should become widespread in the years to come. The objective being to reduce the morbidity and mortality, to reduce human errors, and also to save human resources and medicine. These potential advantages raised the interest of the United States Military Health System and should not be disregarded by the French Army Health Service. In this article, we will report some of the research carried out by the American army, and the latest developments we have achieved in France, in order to emphasize the possible advantages for an army medical anesthesiologist, particularly in exceptional situations. Keywords: Autonomous healthcare. Closed-loop anesthesia. Combat casualty care.

Introduction.
Les systmes dasservissement ou les boucles de rtrocontrle sont des outils qui font partie de notre quotidien et sont devenus indispensables. Ces rgulateurs peuvent tre un simple thermostat qui rgule la temprature, ou des contrleurs complexes permettant le pilotage des drones. Dans le milieu mdical, la technologie des systmes dasservissement est utilise depuis des dcennies pour rguler les pace maker, les curs artificiels ou plus rcemment les dfibrillateurs semi-automatiques. Depuis quelques annes de nouveaux
E. BATJOM, mdecin principal, praticien certifi. N. LIU, spcialiste en anesthsieranimation. T. CHAZOT, spcialiste en anesthsie-ranimation. B. LENOIR, mdecin chef des services, professeur agrg du Val-de-Grce. Correspondance : E. BATJOM, Service danesthsie-ranimation, HIA Bgin, 69 avenue de Paris 94120 Saint-Mand Cedex. E-mail: ebtjm@free.fr

prototypes sont en cours de dveloppement et permettent ladministration automatise de mdicaments. Lintrt de ces nouveaux outils est damliorer la scurit des patients en diminuant la charge de travail du mdecin lors de procdures complexes ou dexception, et dviter des accidents lis des erreurs humaines ou une insuff isance de moyens. Lobjet de cet article est de montrer lintrt potentiel de cette technologie dans le cadre spcifique de la mdecine militaire.

Description du principe des systmes dasservissement ou boucles ouvertes et fermes.

Un systme dasservissement permet de contrler et de stabiliser un systme dynamique. On peut utiliser une boucle de rtrocontrle, af in dadministrer un
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mdicament en fonction de son effet ou selon un objectif fix. Lidal est davoir un capteur qui mesure de manire spcif ique leffet obtenu par ladministration du mdicament. On distingue deux systmes de boucles : les boucles ouvertes, pour lesquelles une intervention humaine est ncessaire. En effet, cest le soignant qui adaptera la rponse leffet observ. Il sagit par exemple de la modification dun dbit dinsuline en fonction de la glycmie ou la modif ication dun traitement antihypertenseur aprs la mesure de la pression artrielle. Ce systme de boucle ouverte reprsente notre mode dadministration des mdicaments le plus rpandu ; les boucles fermes, aussi appeles closed-loop ou feed-back control , sont des contrleurs qui permettent de rguler un effet sans intervention humaine. Il suffit davoir un outil qui mesure leffet que lon souhaite contrler, un outil dadministration et un algorithme. Ainsi certains ont cr des systmes de rgulation de la glycmie avec une scrtion dinsuline adapte au monitorage de la glycmie. Les rsultats mettent en vidence un meilleur contrle glycmique dans le groupe en boucle ferme par rapport au groupe en boucle ouverte (1, 2). Les protocoles de contrle glycmique en boucles ouvertes sont souvent complexes, consommateurs de temps infirmier et sont potentiellement responsables dhypoglycmies iatrognes. linverse, lobjectif des protocoles de contrle glycmique en boucles fermes est damliorer la scurit des patients, le contrle glycmique et de diminuer la charge de travail infirmier (3). L intrt dune boucle ferme en pratique mdicale est donc damliorer la qualit des soins et la scurit par une adaptation du traitement en temps rel. Ce gain en prcision saccompagne potentiellement dune conomie des ressources en personnel et ventuellement en mdicaments. Plusieurs groupes de recherche se sont donc intresss lapplication et lapport des techniques utilisant des boucles fermes en situations dexception (afflux massifs de blesss, oprations militaires, situations disolement), lobjectif tant de rduire la morbi-mortalit et doptimiser les ressources (4). Dans ces situations, le personnel mdical est souvent en sous effectif avec des moyens limits par rapport la charge de travail.

tat des lieux des recherches.

Parmi les systmes dasservissement, les plus tudis chez lhomme concernent, entre autres, loptimisation de la ventilation mcanique, loptimisation du remplissage vasculaire et ladministration automatise des agents danesthsie, trois lments majeurs de la prise en charge du polytraumatis. Les systmes doptimisation de ventilation mcanique sont bass sur lanalyse des gaz expirs comme le CO2 et la saturation en oxygne (5). Le volume minute du respirateur est adapt la capnie et la fraction inspire doxygne (ou parfois la pression positive en f in dexpiration) la saturation pulse en oxygne (6). Ainsi dans une tude de larme amricaine, 22 patients ventils mcaniquement, ont bnfici dun systme en boucle ferme pour ladministration de loxygne lors de leur vacuation sanitaire, par voie arienne entre lIrak et
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lAllemagne (7). Lobjectif de cet essai clinique tait doptimiser lutilisation de loxygne, en dlivrant le minimum de gaz tout en conservant une hmatose satisfaisante. En effet, on sait que lors de ces vacuations la quantit doxygne emporte dans laronef est limite. Cet essai a dmontr la faisabilit dun tel outil. Et de plus en plus dtudes sont faites en ranimation y compris en nonatologie ou chez le patient traumatis permettant ainsi une rduction du nombre dadaptations manuelles ncessaires pour optimiser la ventilation (811). Ces systmes pourraient permettre un sevrage de la ventilation mcanique plus prcoce (12, 13). Enfin ces boucles fermes peuvent prsenter un intrt pour optimiser la ventilation en situation disolement en labsence de ranimateur (14). Concernant le remplissage vasculaire, deux travaux ont expriment des boucles fermes sur lanimal. La premire tude a eu pour objectif doptimiser le remplissage vasculaire chez lanimal brl en ladaptant au dbit urinaire (15). Ce modle, relativement simple et proche des protocoles en boucle ouverte, a dmontr son efficacit et semble facilement transposable lhomme. Dans le deuxime modle, il sagissait danimaux soumis une hmorragie de 25 ml/kg. Le remplissage vasculaire a eu pour objectif de restaurer une pression artrielle moyenne de 80 mmHg (16). Ces deux tudes ont dmontr la faisabilit de lautomatisation du remplissage chez lanimal. L tude concernant lhypovolmie secondaire une hmorragie, quant elle, pose plusieurs problmes : le choix du paramtre cible, la pression artrielle ou le dbit cardiaque ? le problme du choix de lobjectif tensionnel (pression artrielle moyenne 90, 80 ou 65 mmHg) ; le choix du solut de remplissage, cristallode ou collode ? enf in, le problme de lvaluation correcte des pertes sanguines. Sur ce modle hmorragique, il reste encore beaucoup de recherches raliser avant une ventuelle transposition chez lhomme. En effet le plus souvent la pression artrielle reste longtemps inchange avant le collapsus et un modle de remplissage bas sur ce paramtre risque dtre pris en dfaut (17). Le domaine ayant donn lieu au plus grand nombre dtudes est ladministration automatise des agents de lanesthsie intraveineuse, base sur lanalyse de lactivit lectro-corticale (18-31). Les donnes sont fournies par diffrents moniteurs (index Bispectral, entropy lectro-encphalographique et potentiels voqus). Actuellement, le moniteur le plus utilis est lindex bispectral (BIS). Cest un moniteur de la profondeur de lanesthsie qui tient compte du degr de synchronisation de lEEG, du pourcentage de frquences rapides et du pourcentage de trac plat ou presque plat qui apparait en cas danesthsie profonde. Cette analyse aboutit un paramtre unique, lindex bispectral ou BIS, qui se traduit par un nombre compris entre 100 et 0. Les valeurs de 100 90 correspondent lveil, de 90 70 la sdation lgre, de 70 60 la sdation profonde, de 60 40 lanesthsie gnrale correcte, moins de 40 lanesthsie profonde et 0 correspond lEEG plat. Son utilisation est simple, ne ncessite pas de calibration et
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lon dispose sur le front du patient un bandeau usage unique comprenant quatre lectrodes autocollantes. Le contrle en boucle de ladministration dun hypnotique guid par le BIS devrait amliorer la stabilit de lanesthsie par une titration continue en vitant les pisodes de sur-dosage (responsables dhypotension ou de retard de rveil) ou de sous-dosage (responsables dhypertension ou de mmorisation) (28). Les agents danesthsie utiliss sont des agents danesthsie demi vie courte, ne prsentant pas de phnomne daccumulation, afin dadapter au mieux la quantit perfuse en fonction des besoins spcifiques de chaque patient chaque instant. Cest le cas du propofol qui est un agent hypnotique avec un pic deffet atteint en moins de trois minutes, ou du remifentanil qui est un morphinomimtique synthtique dont le pic deffet est obtenu en 90 secondes. Ces deux agents ne prsentent pas de mtabolite actif. Diffrents algorithmes sont utiliss pour raliser une boucle ferme : lalgorithme le plus utilis est le rgulateur proportionnel intgral driv (PID). Le rgulateur prend en considration trois termes pour appliquer une correction de concentration : - la diffrence entre le BIS mesur et le BIS un instant t, - la valeur du BIS pendant un intervalle de temps ou son intgrale qui prcde une correction, cest une analyse de laction prcdente, - la driv ou la pente de la tendance du BIS qui value lvolution du paramtre. Le PID est le rgulateur de base des commandes du pilote automatique dans lindustrie aronautique, prouvant que ce principe est robuste. De nombreux rgulateurs sont bass sur un systme PID entre une perfusion de propofol objectif de concentration avec le modle pharmacocintique de Schnider (32) et le BIS. Lintervalle entre les modif ications successives de concentration dpend du dlai ncessaire lquilibre au site effet donn par le modle pharmacocintique (25, 33), - le rgulateur Neural Network ou rseaux neuronaux est une approche par lintelligence artificielle. On reproduit le raisonnement humain par imitation du fonctionnement du cerveau dans les rseaux neuronaux. Une tude avec un nombre faible de patients (n = 7) a montr la faisabilit de ce type dalgorithme (34), - le rgulateur Model-Based-Adaptive , introduit par Schwilden et coll., consiste dterminer le modle pharmacocintique spcifique de chaque patient lors de linduction (35). Le contrleur augmente par paliers successifs le dbit du propofol avec enregistrement simultan de lEEG ou du BIS. Puis, il recalcule un modle pharmacodynamique spcifique du patient en corrlant les concentrations calcules de propofol et le BIS. Malheureusement, la dure de linduction pour calculer ce modle, trop longue (21), a fait abandonner cette approche. Rcemment, la mme quipe a combin une approche Bayesienne pour optimiser le modle de population utilis et pour diminuer la dure de linduction. La faisabilit de ce type dalgorithme a t dmontre pour la sdation de patiente lors dune ponction ovarienne (27). Ces systmes de boucle simple, associant le monitorage de la profondeur de lanesthsie par le BIS et la

perfusion de propofol, ont une limite : ils ne prennent en compte que lhypnose et ne prennent pas en charge lanalgsie qui est lautre composante principale de lanesthsie gnrale. Depuis quelques annes, lquipe de lhpital Foch, Suresnes, dveloppe un systme permettant le pilotage automatique simultan de lhypnotique et du morphinomimtique. Son algorithme fait lhypothse que le BIS dun opr incorrectement analgsi augmente lors dun stimulus nociceptif, lactivation lectro-corticale secondaire stimulus nociceptif rvlent un dficit en antinociception. Les auteurs ont dvelopp un contrleur avec une structure en cascade qui inclut un algorithme PID, une perfusion des drogues en mode Anesthsie intraveineuse objectif de concentration (AIVOC), un amplificateur de la correction et des rgles dinteraction entre le propofol et le remifentanil. Lavantage de ce type de configuration est que le systme maintiendra automatiquement la dernire concentration demande si lon perd le signal provenant du BIS. L objectif est de maintenir un BIS entre 45 et 60. Ce systme permet de piloter lanesthsie, de linduction au rveil. Dans ces conditions les soignants prennent en charge la myorelaxation, vrifient labsence dartefact du signal, se consacrent lhomostasie cardio-respiratoire ou la ralisation de gestes techniques (pose de voie centrale par exemple). Cette double boucle est utilise de faon satisfaisante en recherche clinique. ce jour, plus dun millier de patients ont bnfici de cette technique, en particulier des patients risque anesthsique lev (remplacement de valves cardiaques, pontages coronariens) et dans une srie de 20 cas de greffes pulmonaires dont certains avec choc hmorragique (36). Cette boucle tant base sur un signal cortical, a lavantage de supprimer les diffrences inter-individuelles et peut tre utilise en pdiatrie (37) aussi bien que chez les patients atteints de gigantisme (38), patients qui ne sont pas forcement intgrs dans les modles pharmacologiques. Ces boucles fermes sont aussi tudies pour prendre en charge la sdation des patients en units de ranimation compte tenu des avantages supposs en termes de qualit de soins (39, 40). Ces systmes de boucles fermes pourraient aussi prsenter un intrt dans le transport pr hospitalier, en particulier chez le bless de guerre. Dans les nombreuses situations dexception auxquelles doit faire face le Service de sant, on peut imaginer tout le bnfice que ces systmes dasservissements pourraient nous apporter, notamment : - pour le transport terrestre ou arien (comme dans le cadre du programme MORPHE ). En effet, les alarmes ne sont pas toujours audibles et les rappels lumineux non vus. Par ailleurs lors des phases datterrissage et de dcollage (qui sont des phases critiques pour les patients instables), le personnel mdical est assis et ceintur donc non disponible pour adapter le traitement en cas de besoin ; en cas dafflux massif de victimes, et donc de pnurie de personnel mdical ; en situation disolement lors dintervention chirurgicale en labsence de mdecin anesthsiste (sous-marins, TAAF). On peut imaginer un infirmier anesthsiste ou un mdecin gnraliste utilisant ce matriel aprs une formation, comme cest le cas aujourdhui pour lutilisation de dfibrillateurs semi365

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automatiques par des secouristes (41). De plus, ces outils peuvent ventuellement tre contrls distance par un mdecin en tl-mdecine (41, 42) ; enfin ce systme a lavantage dutiliser une anesthsie intraveineuse et donc ne ncessitant pas de respirateur danesthsie en circuit ferm. Il est intressant de noter que seuls les mdecins militaires amricains en opration sont autoriss utiliser les systmes danesthsie intraveineuse objectif de concentration qui sont interdits en Amrique du Nord. Le systme de boucle ferme, le plus abouti et ayant la plus grande srie de cas est la double boucle danesthsie dveloppe en France. Ce contrleur assure la stabilit de lanesthsie gnrale de faon automatique en simplifiant la tche du mdecin en situation disolement, occup par ailleurs la ralisation de gestes techniques. On diminue le risque derreur humaine en cas dintervention longue ou dans un contexte de dette de sommeil. Nanmoins il faut dterminer les limites dutilisation de cet outil dans un contexte oprationnel. Les outils informatiques ncessitent une alimentation lectrique et prsentent une certaine fragilit. Le BIS est perturb par les vibrations, donc son utilisation peut tre perturbe en particulier en orthopdie avec lutilisation de moteurs ou lors des transports. Enf in ce systme semble actuellement

uniquement destin au personnel danesthsie et na peut-tre pas sa place en mdecine de lavant. Compte tenu des avantages potentiels, le Service de sant ne doit pas ngliger ces nouveaux outils. Actuellement, lHIA Percy est centre investigateur dans une tude multicentrique en anesthsie dont le promoteur est lhpital Foch. lavenir il faudra dvelopper nos propres protocoles afin de dterminer les applications possibles la mdecine militaire.

Conclusion.
Les boucles fermes peuvent prendre tout leur intrt dans de nombreuses situations rencontres par les mdecins militaires, en particulier les anesthsistesranimateurs, en prenant une part de la charge des soins tout en amliorant leur qualit. Ces boucles fermes peuvent permettre par exemple la perfusion automatise des agents de la sdation ou de lanesthsie ou loptimisation de la ventilation mcanique. Actuellement, ces outils sont encore du domaine de la recherche clinique mais ils ne doivent pas tre ngligs par le Service de sant des armes, car ils devraient se gnraliser dans les annes venir en mdecine civile, et esprons le, avoir des applications concrtes pour les mdecins militaires.

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