Choix d'un curare

B Plaud, B Debaene
Dpartement d'anesthsie-analgsie-ranimation, institut Gustave-Roussy et universit Paris
XI,
39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex
POINTS ESSENTIELS
Sept curares sont actuellement disponibles. Un dpolarisant : la succinylcholine et six non
dpolarisants : le pancuronium (dure d'action longue), le vcuronium, l'atracurium, le
rocuronium, le cisatracurium (dure d'action intermdiaire) et le mivacurium (dure d'action
courte).
Il est possible d'intuber sans curare, mais les conditions d'intubation sont moins bonnes que
celles obtenues avec un curare.
La succinylcholine reste toujours le curare de choix pour l'induction d'un patient risque
d'estomac plein.
Le choix initial du curare doit tenir compte essentiellement de la chirurgie : dure prvisible
et niveau de blocage souhait.
Le pancuronium est rserv la chirurgie d'une dure prvisible suprieure 3 heures ou
ncessitant une prolongation de la ventilation postopratoire. Son avantage est son faible cot.
Son inconvnient majeur est le risque lev de curarisation rsiduelle en salle de surveillance
postinterventionnelle (SSPI).
Les curares de dure intermdiaire sont utilisables dans tous les autres cas. Le degr de
curarisation peut tre maintenu soit au moyen d'injections rptes, soit d'une perfusion
continue. L'atracurium et le cisatracurium semblent mieux adapts la perfusion continue,
compte tenu de leur absence d'accumulation.
Les actes courts (< 30 minutes) ncessitant une intubation trachale peuvent tre raliss
avec du mivacurium. Son principal inconvnient rside dans sa grande variabilit d'effet et
son risque de curarisation prolonge (dficit en pseudocholinestrases).
Les insuffisances rnale et hpatique reprsentent une indication spcifique l'atracurium et
au cisatracurium.
Quel que soit le curare utilis, le monitorage de la curarisation est indispensable pour
optimiser l'administration et dcider d'antagoniser bon escient.
Aucun curare non dpolarisant n'a un risque nul de curarisation rsiduelle en SSPI. Ceci
souligne l'importance de dtecter cette curarisation rsiduelle (monitorage) et de la traiter
(antagonisation).
Les curares sont utiliss pour faciliter l'intubation trachale, assurer le relchement musculaire
durant la chirurgie et accessoirement faciliter la ventilation contrle. Pour toutes ces
applications, les prrequis sont un dlai d'installation de la curarisation le plus court possible,
une dure de blocage qui se superpose exactement aux besoins de la chirurgie et une
rcupration spontane rapide. Il existe plusieurs moyens pour atteindre ces objectifs : type de
molcule, doses et mode d'administration (itratif vs perfusion). Le choix dpend des
conditions cliniques (type de chirurgie), l'habitude et l'exprience du praticien mais aussi des
proprits pharmacologiques des curares. Certaines interventions ncessitent une curarisation
de quelques minutes (pour l'intubation par exemple), d'autres pendant plusieurs heures et des
niveaux de blocage diffrents. De plus, pour certaines chirurgies (carcinologique,
coeliochirurgie), la dure de l'acte n'est pas toujours prvisible. En dehors de la
succinylcholine, seul curare dpolarisant, six curares non dpolarisants sont disponibles. Ils
sont le plus souvent classs selon leur dure d'action. Ainsi on distingue les curares de longue
dure d'action (le pancuronium), les curares de dure d'action intermdiaire (le vcuronium,
l'atracurium, le rocuronium et le cisatracurium) et les curares de courte dure d'action (le
mivacurium). Une dernire molcule, l'ORG 9487, est actuellement l'tude. Cette diversit
s'oppose au concept de curare dit idal , dvelopp il y a 20 ans et motiv par l'importance
des effets secondaires observs avec ces anciennes molcules (succinylcholine, gallamine,
mtocurine , d -tubocurarine). Ce concept souhaitait mettre la disposition des praticiens un
curare non dpolarisant ayant un dlai d'installation rapide (proche de la succinylcholine), une
dure d'action courte (proche de la succinylcholine), ne s'accumulant pas en cas
d'administration rpte et dpourvu d'effets cardiovasculaires [1] . Si ce curare idal n'existe
pas encore (mais est-il souhaitable d'en disposer ?), l'industrie pharmaceutique a dvelopp
des molcules adaptes chaque acte opratoire.
Ainsi, le choix de telle ou telle molcule est orient par les rponses certaines questions :
- S'agit-il d'un patient risque d'estomac plein ?
- Si un relchement musculaire peropratoire n'est pas requis, l'intubation est-elle envisage,
et si oui peut-on la raliser sans curare ?
- Si un relchement musculaire peropratoire est ncessaire, quelle est la dure prvisible de
la chirurgie et donc du bloc neuromusculaire ?
- Quel est le degr de curarisation souhaite, quelle dose utiliser pour raliser cet acte dans les
meilleures conditions et avec quelle technique d'entretien (bolus ou perfusion continue) ?
- Doit-on antagoniser ou spontanment laisser rcuprer la force musculaire ?
- Existe-t-il des produits mieux adapts que d'autres en fonction du terrain : ge, pathologie
rnale, hpatique, cardio-vasculaire ?
Les rponses ces questions dbouchent sur une vritable stratgie d'utilisation des curares.
CHOIX D'UN CURARE POUR UN PATIENT
RISQUE D'ESTOMAC PLEIN
L'utilisation de la succinylcholine (Clocurine

) reste le meilleur choix. Le dveloppement

rcent de molcules non dpolarisantes dlai d'action court, proche de la succinylcholine
(rocuronium, ORG 9487), pouvait reprsenter une alternative la succinylcholine. Il semble
qu'il n'en est rien, en tout cas pour le rocuronium. En effet, trois impratifs sont ncessaires
pour ce type d'induction anesthsique. Un dlai d'action court (une minute environ),
d'excellentes ou de bonnes conditions d'intubation dans 100 % des cas et une dure d'action
brve vitant les consquences nfastes d'une difficult ventuelle de matrise des voies
ariennes. Le rocuronium rpond ces deux premiers critres : le dlai d'action court, et les
bonnes conditions d'intubation [2] [3] . Mais sa dure d'action superposable celle du
vcuronium (tableau I) est incompatible avec une intubation difficile non prvue. Certains
auteurs ont pourtant propos le rocuronium comme alternative la succinylcholine dans
l'induction de l'anesthsie gnrale pour csarienne, situation caractristique d'estomac plein
avec difficults potentielles d'intubation [4] . Les auteurs ne trouvent pas de diffrence
significative concernant les conditions d'intubation et recommandent donc l'utilisation du
rocuronium dans cette indication. Ce travail a t suivi d'une polmique des spcialistes de
l'anesthsie obsttricale qui contestaient fortement cette orientation [5] .
Tableau I. Principales caractristiques des curares non dpolarisants actuellement
disponibles et classs en fonction de leur dure d'action.
Longue Intermdiaire Courte

Pancuroniu
m
Vcuroniu
m
Atracuriu
m
Rocuroniu
m
Cisatracuri
um
Mivacuriu
m
DA
95

(mg kg
-1
)
1

0,05 0,04 0,25 0,3 0,05 0,07
Dlai
d'action
2
(min)
3-5 2-3 2-3 1-1,5 3-5 2-3
Dure
d'action
3
(min)
60-120 45-75 30-45 45-75 40-75 15-20
FC
4


5

PA
4


Histamino
libration
non non oui non non oui
Mtabolisme
Rein
60-90 %
Rein
10-20 %
Foie
30-50 %
Voie de
Hofmann
(1/3)
Estrases
plasmatique
s (2/3)
Rein
10-20 %
Voie de
Hofmann
Estrases
plasmatiques
(ngligeable)
Pseudo-
cholinestra
ses
plasmatique
s
Mtabolite
3-OH
pancuroniu
m
6

3-OH
vcuroniu
m
6

Laudanosin
e
7

--
Laudanosine
8

Monoester
et amino
alcool
Posologie
9

Intubation
(mg kg
-1
)
0,08-0,12 0,1-0,15 0,5-0,6 0,6-0,8 0,15-0,2 0,2-0,25
Bolus 0,03 0,03-0,04 0,2-0,6 0,1-0,15 0,03-0,04 0,05-0,1
(mg kg
-1
)
Perfusion
( g kg
-
1
min
-1
)
inadapte 0,8-2,0 4-12 8-12 1-2 3-15
Critres
d'antagonisati
on
4 rponses Td4 AP
10
2 rponses Td4 AP ?
11

1
DA
95
: dose active produisant 95 % de dpression de la force musculaire au niveau de
l'adducteur du pouce (AP).
2
Dlai d'action : dlai entre la fin de l'injection et l'obtention du bloc maximum l'AP pour
2XDA
95
(dose moyenne d'intubation).
3
Dure d'action clinique pour 2XDA
95
: dlai entre la fin de l'injection et la rcupration de
25 % de la force musculaire initiale.
4
FC, PA : frquence cardiaque et pression artrielle ( : pas de changement, :
diminution, : augmentation).
5
Surtout en cas d'association avec de fortes doses de morphiniques.
6
Mtabolites actifs.
7
Accumulation en cas d'insuffisance rnale.
8
Les quantits produites sont 10 fois plus faibles que pour l'atracurium car le cisatracurium
est plus puissant.
9
Les posologies sont donnes titre indicatif et doivent tenir compte notamment de l'ge, de
la variabilit interindividuelle, de la prsence ou non d'agent halogn.
10
Td4 : nombre de rponse visuelle observ aprs train de quatre l'adducteur du pouce (AP).
11
Il n'existe pas l'heure actuelle de consensus sur l'antagonisation du mivacurium, la
nostigmine n'tant probablement pas le produit de choix.
L'ORG 9487 est l'autre candidat remplaant la succinylcholine . C'est le moins puissant
de tous les curares non dpolarisants. Sa DA
95
(dose ncessaire pour produire 95 % de
dpression de la force musculaire au niveau de l'adducteur du pouce) est de l'ordre de 1,0-
1,15 mg kg
-1
[6] . Ainsi, son dlai d'action est rapide, de l'ordre de 83 secondes. Ce dlai
n'est pas statistiquement diffrent de celui de la succinylcholine [6] . Dans cette mme tude,
60 secondes aprs l'injection du curare, les conditions d'intubation taient comparables, juges
bonnes ou excellentes. la dose de 1,5 mg kg
-1
, la dcurarisation spontane est rapide avec
une rcupration 25 % du bloc au niveau de l'adducteur du pouce (dure d'action clinique)
de l'ordre de 8 minutes et un train de quatre suprieur 70 % (dure d'action totale) obtenu en
24 minutes. Lorsque l'antagonisation par la nostigmine est ralise 2 minutes seulement
aprs l'administration de l'ORG 9487, la dure d'action est trs significativement diminue
avec une rcupration 25 % et une rcupration complte en moins de 6 minutes et moins de
11 minutes respectivement. Ces valeurs ne sont pas diffrentes de celles observes aprs
1,0 mg kg
-1
de succinylcholine [7] . Autrement dit, grce cette antagonisation prcoce, le
profil de curarisation de l'ORG 9487 n'est pas diffrent de celui de la succinylcholine. L'ORG
9487 est donc un curare non dpolarisant de court dlai d'installation et de courte dure
d'action (aprs un bolus unique de 1,5 mg kg
-1
) et ces caractristiques en font une relle
alternative la succinylcholine pour l'intubation d'un patient l'estomac plein.
Deux autres alternatives techniques ont t proposes dans une squence d'induction rapide
pour obtenir des dlais d'installation proches de la succinylcholine. Il s'agit de l'utilisation de
fortes doses initiales de curares non dpolarisants et de la prcurarisation ( priming dose ).
Des doses gales 3 ou 4 fois la DA
95
sont utilises. Une relation directe existe entre
l'augmentation de la dose initiale de curare non dpolarisant et la rduction du dlai
d'installation [8] . Ceci s'explique par une augmentation de la quantit de molcules dlivre
la jonction neuromusculaire. Pour le vcuronium, ce dlai passe ainsi de 3 minutes pour
0,08 mg kg
-1
(2XDA
95
) 90 secondes pour 0,4 mg kg
-1
(10XDA
95
). Mais ces doses le
vcuronium se comporte alors comme un curare de longue dure d'action (dure d'action
clinique de 90 180 minutes). Cela a t galement tudi avec le rocuronium, mais le gain
en terme de rduction du dlai d'installation est faible : 89 secondes pour 2XDA
95

(0,6 mg kg
-1
) contre 75 pour 3XDA
95
[3] . Le rocuronium tant un curare moins puissant
que le vcuronium, son dlai d'installation doses quipotentes est plus court : pour 2XDA
95

le dlai est de 1,5 minute pour le rocuronium contre 3 minutes pour le vcuronium (tableau I)
. Comme pour le vcuronium, l'utilisation de fortes doses de rocuronium s'accompagne d'un
allongement important de sa dure d'action. Enfin, pour certaines molcules ayant des
proprits histaminolibratrices, comme l'atracurium et le mivacurium, l'emploi de fortes
doses s'accompagne d'une majoration des effets secondaires (tachycardie, hypotension,
rythme, bronchospasme) [9] [10] . Ceci n'est pas trouv pour le cisatracurium, isomre de
l'atracurium [11] . Donc, l'emploi de fortes doses, s'il rduit le dlai d'installation,
s'accompagne d'un allongement de la dure d'action et d'une augmentation des effets
secondaires.
L'autre mthode consiste administrer une faible dose (prcurarisation ou priming dose ) d'un
curare non dpolarisant (1/10 de DA
95
) 2 4 minutes avant la dose totale [12] . Cette faible
dose a pour but de rduire la marge de scurit de la transmission neuromusculaire en
occupant un pourcentage donn (mais seulement thorique) de rcepteurs, suppos ne pas
entraner d'effet clinique. La dose suivante (dite d'intubation) va occuper la fraction de
rcepteurs laisse libre, et le dlai d'installation du bloc s'en trouve ainsi rduit. En 1997, cette
pratique doit tre abandonne. Il est en effet clairement dmontr que la prcurarisation
entrane une diminution significative de la force musculaire des groupes de muscles
participant la permabilit des voies ariennes suprieures : base de langue, paroi
postrieure du pharynx notamment [13] [14] . Indpendamment de l'inconfort observ chez
certains patients (sensation d'obstruction, diplopie, faiblesse gnralise), des cas cliniques
d'inhalation avec ces faibles doses de curares ont t rapports dans la littrature [15] [16] .
En conclusion, en 1997, l'intubation d'un patient l'estomac plein ne se conoit qu' l'aide de
la succinylcholine. Seules les contre-indications absolues la succinylcholine (tableau II)
doivent faire retenir une autre technique.
Tableau II. Contre-indications la succinylcholine.
Absolues
Antcdent personnel ou familial d'hyperthermie maligne
Fragilit musculaire
myopathie
myotonie
Hyperkalimie et situations risque d'hyperkalimie
brlures tendues
paraplgie, hmiplgie, dnervation (> 48 h)
ttanos
Allergie aux curares
Dficit en pseudocholinestrases
Relatives
Terrain atopique
Insuffisance cardiaque, troubles du rythme
Plaie du globe oculaire
CHOIX D'UN CURARE POUR CHIRURGIE RGLE
La curarisation n'est pas ncessaire en peropratoire
Intubation sans curare
L'association propofol-morphinique permet d'intuber sans curare [17] . Parmi les protocoles
proposs, l'association propofol-morphinique procure les meilleures conditions d'intubation, le
propofol dprimant plus les rflexes pharyngs que le thiopental [18] . Pour avoir des
conditions d'intubation satisfaisantes, le propofol doit tre associ un morphinomimtique
tel l'alfentanil une posologie d'au moins 40 g kg
-1
[19] . Mais les effets
hmodynamiques sont d'autant plus importants que les doses de propofol sont leves et,
aprs l'intubation orotrachale, une chute significative de la pression artrielle est observe
[20] . L'adjonction de lidocane intraveineuse (1,5 mg kg
-1
) peut amliorer les conditions
d'intubation [19] . L'intubation sans curare est donc possible mais ne procure pas les
conditions d'intubation les meilleures.
Intubation avec curare
La succinylcholine a-t-elle une place dans cette indication ?
Le dlai d'installation de la curarisation le plus rapide (environ une minute) est actuellement
obtenu avec la succinylcholine. Pourtant son utilisation pour l'intubation d'un patient de
chirurgie rgle n'est pas recommande. La frquence des effets secondaires observs avec cet
agent rend le rapport bnfice-risque li son emploi dfavorable. La succinylcholine est le
curare le plus souvent impliqu dans les accidents allergiques peranesthsiques [21] . Par
ailleurs, d'autres accidents graves sont dcrits avec la succinylcholine, alors qu'ils ne sont pas
trouvs avec les curares non dpolarisants. Ces accidents sont domins par les hyperkalimies
menaantes et l'aggravation d'une hyperthermie maligne en cas de fragilit musculaire
prexistante (myopathies, myotonies).
Intubation avec un non-curare non dpolarisant
Deux situations cliniques peuvent se prsenter. La premire concerne un acte de chirurgie
effectu sous anesthsie gnrale avec intubation orotrachale mais ne ncessitant pas de
curarisation peropratoire (thyrodectomie, tumorectomie du sein par exemple). La seconde
concerne un acte de chirurgie effectu sous anesthsie gnrale avec intubation orotrachale
et ncessitant une curarisation peropratoire (colectomie, hpatectomie, coelioscopie par
exemple). Dans ces deux situations cliniques, le choix est essentiellement fonction de la dure
prvisible de l'acte chirurgical (figure 1) .
Si la chirurgie ne ncessite pas de curarisation peropratoire et dure moins de trente minutes,
l'intubation peut tre effectue avec du mivacurium, curare non dpolarisant ayant la plus
courte dure d'action (tableau I) . La DA
95
du mivacurium est de 0,07 mg kg
-1
. Pour
2XDA
95
le dlai d'action est de 2-3 minutes et la dure d'action clinique de 10-15 minutes
[22] . Il semble admis que cette dose soit insuffisante dans un pourcentage lev de cas pour
permettre une intubation dans de bonnes ou d'excellentes conditions [23] [24] [25] [26] .
La dose optimale d'intubation actuellement recommande est plutt 0,2 mg kg
-1
. Mais,
cette dose, l'incidence des manifestations cliniques d'histamino-libration est
significativement plus leve [10] . Si la dure de l'acte chirurgical est comprise entre 45 et
120 minutes, l'utilisation d'un curare de dure d'action intermdiaire (vcuronium, atracurium,
rocuronium ou cisatracurium) est justifie. Le vcuronium est le plus ancien des curares non
dpolarisants de dure intermdiaire. L'arrive du vcuronium a reprsent une nouveaut
importante. Pour la premire fois les praticiens disposaient d'un produit stable sur le plan
cardio-vasculaire, n'entranant pas d'histamino-libration, d'une dure d'action clinique
comprise entre 30 et 40 minutes, plus prvisible que les agents de longue dure d'action
comme le pancuronium ou la d-tubocurarine. Son principal intrt est d'avoir permis de
rduire de manire significative l'incidence de la curarisation rsiduelle postopratoire comme
le montre le tableau III [27] [28] . Son dlai d'action est de 2-3 minutes pour 2XDA
95

(tableau I) . Ce dlai peut tre rduit pas une prcurarisation ou l'utilisation de fortes doses. Le
vcuronium subit principalement un mtabolisme hpatique qui aboutit un mtabolite actif,
le 3-OH vcuronium, limin par voie rnale. Ceci n'a aucune consquence clinique en cas
d'administration unique ou chez le sujet sain (situation la plus frquente). Par contre, en cas
d'administration rpte ou d'utilisation chez des insuffisants rnaux ou hpatiques, un
allongement de la dure d'action peut tre observ. Il est probable que le mtabolite actif, le 3-
OH vcuronium, explique ce phnomne d'accumulation ou de retard d'limination [29]
[30] .
Tableau III. Incidence de la curarisation rsiduelle en salle de surveillance
postinterventionnelle dfinie par un rapport T4/T1 l'adducteur du pouce infrieur
70 %.
tude Curare utilis
T4/T1 < 70 %
(patients) (%)
Danemark (1979) d-tc *, pancuronium ou gallamine 30/72 42
Sude (1984) Pancuronium 12/48 25
Australie (1986) d-tc, pancuronium, gallamine ou alcuronium 21/100 21
Danemark (1988)
Pancuronium
Atracurium
3/30
0/30
20
0
Canada (1988)
Pancuronium
Atracurium
Vcuronium
17/47
2/46
5/57
36
4
9
tats-Unis (1988)
Pancuronium
Vcuronium
14/29
2/24
48
8
Danemark (1989)
Gallamine
Atracurium
5/10
0/9
50
0
Danemark (1990)
Pancuronium
Atracurium
Vcuronium
62/159
3/171
6/158
39
2
4
Canada (1991)
(enfants)
Pancuronium , atracurium, vcuronium 0/91 0
Canada (1996) Mivacurium 6/50 12
Les curares de longue dure d'action figurent en italique.
* d -tubocurarine.
Driv benzylisoquinoline, l'atracurium possde un mtabolisme original, indpendant des
fonctions hpatique et rnale. Il est mtabolis en composs inactifs (acrylates et laudanosine)
par la voie d'Hofmann (pH et temprature dpendante) et des estrases plasmatiques. Ce
compos est donc particulirement indiqu en cas d'insuffisance hpatique ou rnale (voir
infra). dose quipotente, son dlai et sa dure d'action sont superposables au vcuronium
(tableau I) . Comme pour le vcuronium, l'augmentation de la dose initiale s'accompagne
d'une rduction du dlai d'installation, mais galement d'un allongement de la dure d'action
clinique. Mais la diffrence du vcuronium, l'augmentation de la dose initiale d'atracurium
(> 2XDA
95
) augmente l'incidence des manifestations d'histamino-libration [9] . Par contre
son mtabolisme original explique l'absence d'accumulation en cas d'administration rpte
ou de perfusion continue.
Le rocuronium est un nouveau curare strodien driv du vcuronium [31] . La principale
diffrence avec celui-ci est un dlai d'installation, dose quipotente, plus court : 1 1,5
minute contre 2 3 minutes pour le vcuronium (tableau I) . Cette diffrence de dlai
d'installation s'explique par la plus faible puissance du rocuronium par rapport au vcuronium
(7 8 fois moins). Pour les curares non dpolarisants structure strode, il existe en effet une
relation inversement proportionnelle entre le dlai d'installation et la puissance [32] [33] .
Ainsi, plus le compos est puissant (faible DA
95
), plus le dlai d'installation est long et
rciproquement. La figure 2 montre les conditions d'intubation 1 et 1,5 minutes aprs
0,6 mg kg
-1
(2XDA
95
) de rocuronium ou 1 1,5 mg kg
-1
de succinylcholine. Elles sont
bonnes ou excellentes dans 95 100 % des cas [34] . L'augmentation de la dose de
rocuronium diminue le dlai d'installation mais allonge significativement la dure d'action
sans pour autant amliorer les conditions d'intubation [3] . Ce dernier travail souligne
nanmoins l'extrme variabilit interindividuelle des effets des curares, puisque les
coefficients de variation de la moyenne du dlai d'installation vont de 25 37 % pour des
doses de 0,6 1,2 mg kg
-1
. L'augmentation des doses ne s'accompagne pas d'une rduction
de la variabilit. Dans une tude ralise sur 150 patients et tudiant le dlai d'installation de
la curarisation au niveau de l'orbiculaire de l'oeil et les conditions d'intubation aprs 5 curares
(succinylcholine, mivacurium, rocuronium, atracurium et vcuronium), les auteurs retrouvent
des coefficients de variation du dlai moyen d'installation de 20 50 % [35] . En revanche,
les conditions d'intubation sont excellentes ou bonnes dans 100 % des cas. Ce travail souligne
que, pour intuber dans les meilleures conditions, la dose de curare doit tre d'au moins
2XDA
95
. Par ailleurs, le monitorage de la curarisation au niveau de l'orbiculaire de l'oeil pour
dterminer le meilleur moment pour intuber est adapt car le dlai d'installation et le niveau
de relchement correspondent ceux des cordes vocales. Le dlai d'installation du bloc
maximum survient plus tt pour les muscles laryngs par rapport l'adducteur du pouce.
l'inverse, le niveau de blocage obtenu, pour une mme dose de curare non dpolarisant, est
plus faible au niveau des muscles laryngs par rapport l'adducteur du pouce [36] [37]
[38] . Les muscles laryngs sont ainsi dits rsistants l'action des curares non dpolarisants
par rapport l'adducteur du pouce. Ceci a t montr pour le vcuronium, le rocuronium,
l'ORG 9487 et le mivacurium [24] [36] [37] [38] [39] .
Fig 1. Algorithme dcisionnel prsentant les diffrentes situations cliniques dterminant
le choix d'un curare.

Le cisatracurium est le dernier curare de dure intermdiaire mis sur le march. Il s'agit de
l'isomre 1R-cis, 1'R-cis de l'atracurium et reprsente 15 % du mlange initial [40] . Comme
l'atracurium, il est mtabolis par la voie de Hofmann. Ses caractristiques pharmacologiques
en termes de dlai d'installation et de dure d'action sont proches de celles de l'atracurium
(tableau I) . Par contre il est plus puissant puisque sa DA
95
est de 0,05 mg kg
-1
. Ceci
explique que la production de laudanosine est significativement moins importante avec le
cisatracurium qu'avec l'atracurium [41] [42] . Ceci est sans intrt en administration unique
ou de courte dure, mais revt une certaine importance en perfusion de longue dure en
ranimation. l'inverse de l'atracurium, le cisatracurium n'est pas histaminolibrateur, mme
pour des doses importantes. Jusqu' 8XDA
95
, aucune variation significative de la pression
artrielle, de la frquence cardiaque et des concentrations d'histamine n'ont t observes [11]
.
Enfin, si la chirurgie ne ncessite pas de curarisation en dehors de l'intubation et dont la dure
prvisible est suprieure 2 heures, le choix peut se porter sur tous les produits
prcdemment cits auxquels on peut ajouter le pancuronium. Il s'agit du curare non
dpolarisant le plus ancien. Son utilisation peut encore se justifier compte tenu du faible cot
par rapport aux produits plus rcents. Mais ses inconvnients sont nombreux. Le plus
important est certainement le risque lev de curarisation rsiduelle observ en SSPI avec ce
produit par rapport aux autres curares [27] [43] . Tous les travaux retrouvent une incidence
de curarisation rsiduelle (dfinit par un rapport T4/T1 < 70 %) de 20 50 % aprs
l'utilisation de pancuronium (tableau III) . Par ailleurs, mme avec un monitorage adapt,
l'antagonisation est moins facile et moins rapide qu'avec les produits de dure intermdiaire
[44] . La marge de scurit, la maniabilit sont donc plus faibles.
En rsum, le dlai d'installation de la curarisation le plus court pour l'intubation est toujours
obtenu avec la succinylcholine, son usage ne peut tre recommand en chirurgie rgle.
Plusieurs solutions alternatives existent avec les curares non dpolarisants, le choix tant
finalement fonction de la dure prvisible de l'acte chirurgical envisag (figure 1) .
La chirurgie ncessite une curarisation peropratoire
Le choix du curare va dpendre de la dure de la chirurgie, du niveau de blocage souhait
(bloc modr vs bloc profond), de la dure de la fermeture paritale et du degr de bloc
ncessaire lors de la fermeture (figure 1) .
Fig 2. Conditions d'intubation 1 et 1,5 minutes aprs 0,6 mg kg
-1
de rocuronium ou 1
1,5 mg kg
-1
de succinylcholine [34] .

Dans le cas d'une chirurgie d'une dure prvisible suprieure deux heures, ncessitant un
bloc profond jusqu' la fermeture (chirurgie abdominale ou thoracique par exemple), le curare
utilis pour l'intubation est gard pour la chirurgie. Le choix se porte sur les curares de dure
intermdiaire (vcuronium, atracurium, rocuronium ou cisatracurium). Le choix dfinitif est
alors essentiellement un critre de cot, indpendamment de l'existence d'une indication
mdicale tel produit (insuffisant rnal ou hpatique par exemple).
Le pancuronium peut tre un choix thorique compte tenu de la dure de l'acte et de sa dure
d'action. La rapidit avec laquelle il s'accumule, avec une augmentation significative de sa
dure d'action ds la deuxime dose, expose un niveau de blocage inadapt en fin
d'intervention. Il faut en effet combiner, dans une chirurgie abdominale par exemple, un
relchement optimal pour permettre la fermeture pritonale (bloc profond), et avoir
rapidement une dcurarisation suffisante pour antagoniser et donc extuber en toute scurit.
Compte tenu de la longue dure d'action du pancuronium (d'autant plus longue qu'il y a eu des
injections rptes), soit la fermeture est difficile, soit le patient n'est pas extubable
rapidement. La probabilit d'observer une curarisation rsiduelle est leve avec le
pancuronium, d'autant plus leve que la dure d'administration a t longue, laquelle vient
s'ajouter les autres facteurs de potentialisation du bloc neuromusculaire en fin d'intervention :
l'hypothermie, les agents halogns [27] [45] . Une autre manire de procder pour viter
cette situation contradictoire avec le pancuronium est de changer de curare en fin
d'intervention, en choisissant par exemple un curare de courte dure d'action comme le
mivacurium pour permettre au chirurgien de raliser la fermeture dans les meilleures
conditions, sans trop diffrer l'extubation et viter une curarisation rsiduelle [46] . Mais la
curarisation pralable par le pancuronium prolonge considrablement la dure d'action du
mivacurium. Un travail a compar la dure d'action d'une dose de 0,07 mg kg
-1
de
mivacurium (2XDA
95
) chez des patients ayant reu au pralable soit du pancuronium soit du
mivacurium. L'injection de mivacurium est faite 25 % de rcupration de la force
musculaire dans les deux groupes. La dure d'action clinique de cette dose de mivacurium
passe, en moyenne, de 10 minutes pour le groupe mivacurium 54 minutes pour le groupe
pancuronium. Quant la dure d'action totale (T4/T1 > 70 %), elle passe en moyenne de 22
111 minutes [47] . Le mivacurium administr aprs du pancuronium se comporte donc
comme un curare de longue dure d'action. Le changement de curare en fin d'intervention
n'est donc pas justifi.
Avec les curares de dure intermdiaire et pour des niveaux de bloc levs, il est possible
d'entretenir la curarisation soit par des injections rptes, soit par une perfusion continue.
L'administration discontinue expose un risque plus important de variation du degr de
relchement musculaire. En thorie, l'administration continue de curares lors de l'entretien de
l'anesthsie peut pallier cet inconvnient. La mthode la plus utilise est l'administration en
bolus rpts en fonction des donnes du monitorage aprs l'administration d'une dose
d'intubation (gnralement quivalente 2XDA
95
). Cette mthode permet d'ajuster la quantit
de curare administre au besoin de la chirurgie, la dure de l'intervention et la physiologie
du patient. Elle peut ncessiter des administrations frquentes avec les molcules de dure
d'action intermdiaire. Ainsi, le maintien d'une dpression de 95 % du twitch implique des
injections toutes les 10 15 minutes pour le vcuronium, le rocuronium, et l'atracurium [48]
[49] . Il est galement possible d'administrer d'emble une dose plus importante de curare lors
de l'induction. Cela raccourcit le dlai d'installation de la curarisation pour une intubation
trachale prcoce. Mais le bloc neuromusculaire est prolong, et il devient difficile de
contrler la dure d'action en raison de fortes variations interindividuelles [3] .
Le but de l'administration continue des curares est d'obtenir une concentration stable et
adapte au niveau du site d'action, ce qui implique une concentration plasmatique stable.
Cette perfusion est prcde d'une dose de charge (dose pour l'intubation). En pratique, les
variabilits interindividuelles sont telles que les posologies moyennes utilises doivent tre en
permanence adaptes aux donnes du monitorage [48] [50] [51] . Ces posologies sont
rappeles dans le tableau I . Une mthode permet cependant d'valuer le dbit de perfusion en
fonction du dlai de rcupration d'un bolus. Il a t montr que le dbit de vcuronium
ncessaire au maintien d'une dpression de la force musculaire de 85 % est inversement
proportionnel la dure d'action du bolus initial [52] . L'administration continue prsente
certains inconvnients. Elle ncessite un quipement supplmentaire (seringue lectrique et
consommable) et l'utilisation d'une voie veineuse spcifique pour viter les variations de dbit
et les incompatibilits mdicamenteuses ventuelles. L'idal pour la perfusion continue de
curares est l'utilisation d'un algorithme prenant en compte la fois le degr de blocage
souhait et les caractristiques pharmacocintiques du patient. Si cette approche est une tape
indispensable au dveloppement de l'anesthsie totale intraveineuse, son utilisation pour
l'entretien de la curarisation apparat moins vidente.
Dans le cas d'une chirurgie de dure non prvisible, mais ncessitant un bloc profond
(chirurgie abdominale vise carcinologique) ou celle ne ncessitant pas de fermeture
(coeliochirurgie), le choix peut se porter sur les curares de dure intermdiaire. L'utilisation
du mivacurium en perfusion continue pourrait se discuter, mais si l'acte chirurgical se
prolonge, le cot est alors prohibitif. Par ailleurs, comme la succinylcholine, le mivacurium
est hydrolys dans le plasma par les pseudocholinestrases plasmatiques ou
butyrylcholinestrases. La vitesse du mtabolisme et donc la demi-vie du mivacurium sont
directement dpendantes de l'activit des butyrylcholinestrases. Tout dficit acquis ou
congnital de ces enzymes entrane une prolongation plus ou moins importante de la dure
d'action du mivacurium. Plusieurs cas cliniques rapports dans la littrature font tat de dure
de curarisation jusqu' 10 heures aprs une injection unique de mivacurium chez des patients
dficitaires pour le gne synthtisant l'enzyme (dficit qualitatif de l'enzyme) [53] . La
frquence des homozygotes pour le gne anormal est d'environ 0,04 %, soit une incidence
prvisible d'une curarisation prolonge pour 2 500 3 000 patients [54] . ct de ce dficit
congnital, il existe des anomalies acquises de l'enzyme qui retentissent de faon moins
importante sur la dure d'action. C'est le cas de l'insuffisance rnale ou hpatique. Le
diagnostic de retard la dcurarisation au mivacurium repose encore une fois sur le
monitorage de la curarisation. La conduite tenir est simple. Il faut poursuivre la ventilation
jusqu' une rcupration suffisante, viter les facteurs potentialisant le bloc (hypothermie,
halogns). Il s'agit d'une complication ennuyeuse mais qui, bien traite, ne doit laisser
aucune squelle [54] . D'une manire gnrale, lors de l'utilisation du mivacurium, avant de
dbuter une perfusion continue, il faut attendre d'observer une rcupration musculaire l'aide
du monitorage, afin d'liminer un retard de dcurarisation [54] . Par ailleurs, l'antagonisation
par la nostigmine n'est probablement pas recommande pour le mivacurium, car elle inhibe
aussi l'activit des pseudocholinestrases et peut donc tre inefficace voire faire remonter les
concentrations plasmatiques de mivacurium [55] [56] .
Enfin, le dernier cas de figure concerne une chirurgie dont la dure est variable ou bien
ncessitant un bloc modr (chirurgie orthopdique par exemple) avec une fermeture de dure
variable (chirurgie plastique). Dans ce cas, le choix se porte nouveau sur les curares de
dure intermdiaire en prfrant une administration discontinue (figure 1) .
Au total, le choix du curare pour une chirurgie rgle de plus de deux heures, ncessitant un
bloc profond jusqu' la fermeture, s'oriente vers des curares de dure intermdiaire. Le curare
utilis pour l'intubation est gard pour la chirurgie. L'entretien de la curarisation peut
s'effectuer par des injections rptes ou par une perfusion continue, chaque mthode
possdant ses propres avantages et inconvnients. Dans le cas d'une perfusion continue, les
produits comme l'atracurium et le cisatracurium sont thoriquement mieux adapts compte
tenu de leur plus faible accumulation que le vcuronium. Quelle que soit la mthode retenue
(discontinue ou perfusion), l'adaptation du degr de relchement musculaire la chirurgie et
la physiologie du patient ne se conoit pas sans un monitorage adapt du bloc
neuromusculaire. Le monitorage de la curarisation est indispensable en raison des facteurs
modifiant le degr de blocage (variabilit individuelle, potentialisation des halogns,
temprature) et du comportement diffrent des groupes musculaires [57] [58] . Le site de
monitorage lors de la chirurgie varie selon le degr de blocage souhait. Dans le cas d'un bloc
neuromusculaire profond, deux mthodes sont utilisables : le train de quatre l'orbiculaire de
l'oeil (muscle rsistant qui se comporte comme le diaphragme ou les grands droits), ou le
compte post-ttanique l'adducteur du pouce. Dans le cas d'un bloc neuromusculaire modr
(chirurgie orthopdique par exemple), le monitorage par train de quatre l'adducteur du pouce
convient [59] .
CHOIX D'UN CURARE POUR INTUBATION DIFFICILE
Schmatiquement, deux situations peuvent se prsenter. La premire est une intubation
difficile prvue. Actuellement, la technique de rfrence pour l'intubation difficile prvue est
l'utilisation d'un fibroscope, associ une anesthsie maintenant la ventilation spontane
(propofol en perfusion continue) [60] . Le choix du curare importe peu par rapport
l'importance de la dtection de l'intubation difficile et de la stratgie de contrle des voies
ariennes retenue. Le second cas est celui de l'intubation difficile non prvue avec le risque de
se retrouver dans la situation du patient non intubable et non ventilable. La frquence de cette
situation est rare (0,05 0,3 %), mais peut conduire au dcs ou des squelles neurologiques
graves. L encore le choix du curare importe peu, mais des recommandations de bon sens
doivent tre respectes. L'anesthsie lgre, sans curarisation, concourt rendre l'intubation et
la ventilation plus difficiles. La possibilit d'utiliser le masque laryng ou des techniques
d'oxygnation transtrachale permet d'tendre les indications de l'anesthsie gnrale [60] .
L'adjonction d'un curare l'anesthsie ne peut tre envisage que secondairement, lorsqu'un
relchement musculaire est jug indispensable la russite de l'intubation, aprs s'tre assur
que la ventilation au masque est possible. La succinylcholine est recommande par certains et
en tout cas de manire formelle dans la situation de l'estomac plein.
CHOIX EN FONCTION DU TERRAIN
ge
La pharmacologie des curares varie en fonction de l'ge, l'importance clinique de ces
modifications est variable selon les produits. Les nourrissons de moins de trois mois sont plus
sensibles aux effets des curares non dpolarisants du fait de l'immaturit de la jonction
neuromusculaire. La dure d'action est galement allonge. Chez l'enfant de plus de un an, la
puissance des curares non dpolarisants est diminue (augmentation des besoins) par rapport
l'adulte et leur dure d'action est plus courte. La surveillance instrumentale de la curarisation
en peropratoire est donc indispensable et permet d'ajuster les besoins. Quant au choix du
curare, le raisonnement est superposable l'adulte, savoir qu'il doit tenir compte de la dure
prvisible de l'intervention et du niveau de blocage dsir. Comme chez l'adulte, la
succinylcholine reste le curare de choix utiliser lors de l'intubation d'un enfant l'estomac
plein. La dose doit tre augmente (2 mg kg
-1
) compte tenu des modifications
pharmacocintiques observes chez l'enfant (secteur hydrique extracellulaire plus important).
Les bradycardies sinusales observes dans les premiers mois de vie justifient l'administration
pralable d'atropine.
Chez les sujets gs, il n'existe pas de diffrence de sensibilit des curares non dpolarisants.
Un allongement du dlai d'installation est retrouv, en partie li la diminution du dbit
cardiaque en rapport avec l'ge. La dure d'action clinique est galement augmente, mais
uniquement pour les composs strodes (pancuronium, vcuronium et rocuronium). La
rduction des capacits d'limination rnale et hpatique explique ce rsultat. l'inverse, pour
l'atracurium et le cisatracurium, leur mtabolisme indpendant des fonctions rnale et
hpatique explique l'absence de variation significative de la dure d'action avec le
vieillissement.
Insuffisant rnal, hpatique
Comme le rappelle le tableau I , les drivs strodes subissent en proportion variable un
mtabolisme hpatique et une limination rnale. L'insuffisance rnale et hpatique sont ainsi
les principales causes de prolongation de la dure d'action de ces composs. Au cours de
l'insuffisance rnale, l'augmentation de la dure d'action du pancuronium est trs marque.
Pour le vcuronium, un allongement est observ en cas d'administration rpte [61] . Dans
les deux cas, l'accumulation d'un mtabolite actif hydroxyl explique ce rsultat. Pour le
rocuronium, il existe galement un allongement de 25 % de la dure d'action aprs une
administration unique [62] . Pour les drivs benzylisoquinolines, aucune modification de la
dure d'action n'est observe avec l'atracurium et le cisatracurium [63] [64] . Par contre, le
mivacurium voit ses besoins diminus au cours d'une perfusion continue, avec une
dcurarisation spontane significativement plus lente dans le groupe de patient en insuffisance
rnale terminale [65] . Ce rsultat s'explique par la rduction de l'activit
pseudocholinestrases observe dans l'insuffisance rnale et majore par l'puration
extrarnale.
Au cours de l'insuffisance hpatique, la dure d'action du vcuronium est augmente et dans
une moindre mesure celle du pancuronium et du rocuronium [66] [67] [68] . La rduction
de la synthse hpatique des pseudocholinestrases au cours de l'insuffisance hpatique
entrane une augmentation de la dure d'action du mivacurium, d'autant plus importante que la
cirrhose est svre [69] . Comme au cours de l'insuffisance rnale, seuls l'atracurium et le
cisatracurium voient leur pharmacologie non modifie [41] [70] .
En conclusion, au cours de l'insuffisance rnale le mivacurium et la pancuronium sont contre-
indiqus. Le vcuronium et le rocuronium sont utilisables en dose unique. Au cours de
l'insuffisance hpatique, le vcuronium et le mivacurium sont contre-indiqus. Le rocuronium
est utilisable en dose unique. Finalement, dans ces deux pathologies, l'atracurium et le
cisatracurium reprsentent des indications de choix.
CONCLUSION, CONDUITE PRATIQUE
Le choix d'un curare en pratique quotidienne dpend finalement de nombreux facteurs. Le
plus important est probablement la dure de l'acte chirurgical (figure 1) . Dans la plupart des
situations, l'acte a une dure prvisible suprieure une heure. Ainsi le choix se porte le plus
souvent sur les composs de dure intermdiaire : le vcuronium, l'atracurium, le rocuronium
et le cisatracurium (par ordre d'anciennet). La principale nouveaut des deux derniers curares
est la possibilit d'intuber plus prcocement avec le rocuronium et l'absence
d'histaminolibration pour le cisatracurium. Si la chirurgie ncessite une curarisation,
l'entretien peut se faire en administration itrative ou par perfusion continue. Dans ce dernier
cas, l'atracurium et le cisatracurium semblent mieux se prter ce type d'administration
compte tenu de leur absence d'accumulation. En cas d'insuffisance rnale et/ou hpatique,
l'atracurium et le cisatracurium reprsentent galement une indication de choix. Le
mivacurium a peut-tre une place pour les actes dits courts et ncessitant une intubation
orotrachale. Un autre critre de choix, qui est plus un objectif, est de choisir le compos qui
donne le moins de curarisation rsiduelle en SSPI. Cette complication encore frquente et qui,
non dtecte, est source de morbidit et de mortalit. Le vcuronium et l'atracurium ont
reprsent un progrs dcisif dans cette rduction de la curarisation rsiduelle, sans pour
autant faire disparatre ce risque totalement (tableau III) . L'arrive du mivacurium, compos
de courte dure d'action, n'a galement pas permis d'atteindre le risque zro de curarisation
rsiduelle en SSPI [71] . Ceci montre que l'lment dterminant dans ce risque de
curarisation rsiduelle n'est pas tant le choix du curare, mais surtout l'utilisation d'un
monitorage instrumental et clinique de la curarisation pour diagnostiquer et donc traiter une
ventuelle curarisation rsiduelle en SSPI. Kopman et al rappellent rcemment qu'aprs
l'utilisation d'un curare non dpolarisant, l'valuation tactile de la faiblesse musculaire en
SSPI, par un simple train de quatre l'adducteur du pouce, diagnostique les pisodes de
curarisation rsiduelle qui sont traits par les anticholinestrasiques de manire efficace car
administrs au bon moment. Dans ce contexte, les auteurs dmontrent que mme l'utilisation
du pancuronium ne pose pas de problme [72] . Le monitorage de la curarisation est
finalement le fil conducteur de l'utilisation raisonne et simplifie des curares, de l'intubation
la sortie du patient de SSPI, quel que soit le curare choisi.