PHARMACOLOGIE

DES CURARES
INTRODUCTION

Un Curare
- Assure le relâchement musculaire durant la chirurgie
- Facilite la ventilation contrôlée
- Facilite l’intubation trachéale
- Utilisation non systématique
- Choix d’utilisation varié (délai et durée d’action, lieu)
PHYSIOLOGIE DE LA PLAQUE MOTRICE
Jonction neuromusculaire
- = Neurone moteur + Fente synaptique + Plaque motrice
- Transforme signal électrique (influx nerveux) en activité mécanique
(contraction musculaire)
Acétylcholine Ach
- Synthétisée dans terminaison axonale du neurone moteur, puis
stockée dans des vésicules du bouton terminal
- Dégradée dans fente synaptique par une enzyme :
Acétylcholinestérase
Récepteur cholinergique couplé à des canaux :
- Fixe un agoniste (Acétylcholine) → ↑ ouverture des canaux ioniques
- Fixe un antagoniste (Curare) → empêche l’ouverture des canaux
 - Curarisation = interruption pharmacologique et réversible de la
transmission neuromusculaire
- Site d’action des curares est récepteur cholinergique nicotinique de la
plaque motrice de la cellule musculaire striée → relâchement musculaire,
notamment des cordes vocales
- Les curares n’agissent pas sur le muscle cardiaque.
- Les anciens curares (pancuronium, gallamine) ont un effet cardiaque
indirect par action sur les ganglions du SNA.
8 curares actuellement sur le marché :
• D É P O L A R I S A N T 1 : Succinylcholine
• NON DÉPOLARISANTS 7 :
Pancuronium (Pavulon)
Vécuronium (Norcuron)
Atracurium (Tracrium)
Rocuronium (Esméron)
Cisatracurium (Nimbex)
Mivacurium (Mivacron)
Rapacuronium (Raplon)
CARACTÉRISTIQUES DU CURARE IDÉAL :
- Non dépolarisant
- Délai rapide
- Durée d’action adaptée
- Sans accumulation si administration répétée
- Sans effets cardiovasculaires
- Non histamino libérateur
- Antagonisable
CURARES DÉPOL ARISANTS
SUCCINYL CHOLINE
Suxaméthonium, Celocurine
M O D E D ’A C T I O N
• Agoniste de l’acétylcholine des récepteurs Nicotiniques de la
plaque motrice (transmission neuromusculaire)
• Dépolarisation cellule musculaire
• Fasciculations (contractions musculaires)
• Diminution de la réponse à une stimulation (effet curarisant ).

la SUCCINYL CHOLINE diffuse ensuite hors de la jonction

neuromusculaire et est éliminée par
les Pseudocholinestérases plasmatiques .

Rq
les Pseudocholinestérases plasmatiques = enzymes synthétisées
dans le foie
I) P R E S E N T A T I O N - P R O P R I É T É S P H Y S I C O -
CHIMIQUES

– Ampoules de 2 mL dosées à 100 mg (50 mg/mL)

– Structure : 2 molécules d’acétylcholine

II) PHARMACOCINÉTIQUE
– Métabolisée par le Pseudocholinestérases plasmatiques
– Elimination urinaire
III) EFFETS SYSTÉMIQUES

NEUROMUSCULAIRE
– Curare dépolarisant (blocage de la transmission neuromusculaire par
dépolarisation de la membrane post-synoptique ).
– Apparition du bloc neuromusculaire après une courte période de
fasciculations (20 à 30 s)

SYSTEME NERVEUX CENTRAL

– Ne passe pas la barrière hématoencéphalique

CARDIOVASCULAIRE
– Bradycardie surtout chez l’enfant, traité par l’atropine.
– Diminution ou augmentation de la PA

PULMONAIRE
– Paralysie des muscles respiratoires.
– Bronchospasme possible.
IV) INDICATIONS
→ Anesthésie du patient à :
- Estomac plein (opération en urgence, douleur importante)
- Risque d’inhalation (hernie hiatale, reflux gastro-oesophagien, obésité, femme
enceinte au-delà de la 12e-15e semaine…)
→ Intubation dans des interventions programmées brèves
→ Intubation difficile imprévue.

V ) CONTRE-INDICATIONS
Absolues :
- Antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne
- Antécédents d’allergie à la succinylcholine ou aux curares
- Déficits congénitaux en pseudocholinestérases.
- Hyperkaliémies ou maladies exposant à une fuite potassique majeure :
Brûlé dès la 24e heure
Maladie neuromusculaire (hémiplégie, paraplégie, myotonie)
Alitement prolongé
Insuffisance rénale terminale
Relatives :
- Troubles du rythme, insuffisance cardiaque
- Chirurgie à globe oculaire ouvert
- Hypertension intracrânienne
REMARQUE
Si Contre-indications à SUCCINYL CHOLINE + Induction à
séquence rapide :
- Double dose de ROCURONIUM (0,6 - 1,2 mg/kg)
- Conditions d’intubation atteintes après un délai de 90 s
EFFETS INDESIRABLES
– Histamino libération, choc anaphylactique, bronchospasme.
– Hyperthermie maligne.
– Hyperkaliémie
– Augmentation de la pression intraoculaire (lors des fasciculations).
– Augmentation de la pression intragastrique (lors des fasciculations).
– Larmoiement, hypersialorrhée.
– Bradycardie, troubles du rythme.
– Augmentation des CPK, risque de rhabdomyolyse.
– Myalgies postop
– Curarisation prolongée par déficit en pseudocholinestérases
(traitement : ventilation artificielle, administration de plasma frais congelé,
de pseudocholinestérases purifiées et concentrées)

SURDOSAGE
– Curarisation prolongée, dual block.
– Traitement : ventilation assistée.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES

– POTENTIALISATION par :
- anti cholinestérasiques
- halogénés
- anesthésiques locaux
- antibiotiques (aminosides, tétracyclines), lithium,
magnésium, ocytociques, l’hypothermie.
– ANTAGONISME par :
- curares non dépolarisants administrés avant.
POSOLOGIE
Dose intubation :
- ADULTE : 1 mg/kg IVD.
- ENFANT : 1 mg/kg IVD.
- NOURRISSON : 2 mg/kg IVD (prémédication avec atropine).
- REDUCTION des doses chez le sujet âgé ou dénutri.

Délai
1 min (ventilation est prohibée).

Durée
5 - 10 minutes
CURARES
NON DÉPOLARISANTS
Deux familles de curares non dépolarisants CND
→ CND type Aminostéroïde
- Pancuronium (Pavulon®)
- Vécuronium (Norcuron®)
- Rocuronium (Esmeron®)
→ CND type Benzylisoquinoline
- Atracurium (Tracrium®)
- Cisatracurium (Nimbex®)
- Mivacurium (Mivacron®).

On distingue les curares non dépolarisants de :

• durée d’action courte : Mivacurium
• moyenne : Vécuronium, Rocuronium, Atracurium, Cisatracurium
• longue : Pancuronium
INDICATIONS

– Acte chirurgical nécessitant une myorelaxation

– Intubation endo-trachéale dans de bonnes conditions.
– Adaptation du malade au respirateur (en réanimation)
– Intubation en cas d’estomac plein avec contre-indication
absolue à la Célocurine (cas du Rocuronium)
CONTRE -INDICATIONS

ABSOLUES
– Absence de matériel de ventilation ou d’administration
préalable d’anesthésiques.
– Antécédent d’allergie à un curare (nécessité d’explorations
allergologiques préalables)

RELATIVES
– Myasthénie (utiliser de très faibles doses + monitorage).
– Intubation difficile.
– Insuffisance rénale sévère.
– Cirrhose, ictère cholestatique, insuffisance hépatocellulaire
sévère.
Ordre chronologique d’INSTALLATION et de RÉGRESSION du bloc
non dépolarisant :
muscles de la tête et du cou
Muscle des membres
Muscle abdominal
Muscle thoracique
Muscle du diaphragme
Muscle court adducteur du pouce

– Décurarisation en sens inverse.

MIVACURIUM (MIVACRON)

− Métabolisme plasmatique par Pseudocholinestérases

(Id succinylcholine) .
− Antagonisation : ↗ durée d’action si ↘ de l’activité
enzymatique des pseudocholinestérases
La néostigmine, inhibe partiellement les pseudocholinestérases, ralentit le métabolisme du
mivacurium et prolonge donc sa durée d’action
− Histaminolibération dose et vitesse d’injection dépendantes
( comme toutes les benzylquinolines)
− Pas d‘accumulation si administration prolongée
Curare de choix pour la perfusion
ATRACURIUM (TRACRIUM)
− Métabolisme plasmatique enzymatique (estérases
plasmatiques différentes des pseudocholinestérases) + la voie de
Hofmann
− Pas d‘accumulation si perfusion continue
Curare de choix pour la perfusion
− Facilement antagonisable par les anticholinestérasiques
− Pas de modifications pharmaco si insuffisance rénale ou
hépatique
− Histaminolibération dose et vitesse d’injection dépendantes,
libère de l’histamine à une dose supérieure à 0,5 mg/kg
CISATRACURIUM (NIMBEX)
− Trois fois plus puissant que l’Atracurium
− Métabolisme : A 80 % par la voie d’Hofmann
− Pas d’histaminolibération dose-dépendante même à forte
dose, contrairement à l’Atracurium
− Pas d’effets hémodynamiques
− Pas d‘accumulation si perfusion continue : Curare de choix pour
la perfusion
VÉCURONIUM (NORCURON)

STRUCTURE DÉRIVE DU PANCURONIUM

− Métabolisme : Par le foie puis éliminé sous forme inchangée

par voie biliaire
− Elimination rénale moins importante (20 - 30 %)
Durée d’action peu allongée en cas d’insuffisance rénale sévère
− Rapidement antagonisable par la Néostigmine
− Si cirrhose ou cholestase : clairance abaissée, prolongation
effet clinique
− Pas d’histaminolibération
− Pas d’effets hémodynamiques
ROCURONIUM (ESMERON)
DÉRIVÉ DU VÉCURONIUM, FAIBLE PUISSANCE

− Métabolisme par le foie puis éliminé par voie biliaire, sous

forme non métabolisée (Id Vécuronium)
Durée d’action peu allongée en cas d’insuffisance rénale sévère
− Rapidement antagonisable par la Néostigmine
− Pas d’histaminolibération aux doses utilisées en clinique
− Pas d’effets hémodynamiques
− Mêmes indications que le Vécuronium ou l’Atracurium, mais
avec l’avantage d’un délai d’action plus bref
PANCURONIUM (PAVULON)

− Métabolisé dans le foie

− Eliminé principalement par le rein, l’élimination biliaire faible
(Elimination augmentée si insuffisance rénale sévère)
− Antagonisé par les anticholinestérasiques, décurarisation
spontanée plus lente.
− Pas employé en perfusion continue car accumulation élevée
− Augmente la fréquence cardiaque, la pression artérielle
systémique → vagolytique
− Risque curarisations résiduelles en salle de réveil et de
complications respiratoires post op
− Utilisé dans interventions prolongées ou si malade ventilé en
post opératoire
− Utile chez les patients souffrant, par exemple, d’une
insuffisance aortique (tachycardisant)
POTENTIALISATION de l’action des CURARES NON
DÉPOLARISANTS
dans les situations suivantes :

• Nouveau-né (jonction neuromusculaire immature) ou le

patient âgé
Le métabolisme de l'atracurium et du cisatracurium : n'est pas
perturbé chez le grand vieillard
• Présence de certains médicaments (halogénés, furosémide,
lidocaïne, lithium)
• Insuffisance hépatique et/ou d’insuffisance rénale sévères
(diminution de l’élimination)
• Hypothermie
• Troubles électrolytiques (hyokaliémie, hypocalcémie,
hypercalcémie, hypermagnésémie)
• Acidose respiratoire
• Déshydratation
TABLEAUX
DOSE, DELAI, DUREE…
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
INDICATIONS
PROPRIÉTÉS PHARMACOLOGIQUES

DURÉE D’ACTION MÉTABOLISME ELIMINATION ACCUMUL HIS-LIBERT

LONGUE Pancuronium Rein Urinaire+++ Importante

Biliaire+ Non

Atracurium Estérases plasmatiques Biliaire Non

2/3 Urinaire (faible) Dose vit dep
Voie de Hoffmann 1/3
INTERMÉ
DIAIRE Cisatracurium Estérases plasmatiques Rénale Non Non
(négligeable)
Voie de Hoffmann
Vecuronium Foie Biliaire+++ Modérée
Rein Urinaire+ Non

Rocuronium Foie Biliaire+++ Modérée

Rein Urinaire+ Non

COURTE Mivacurium Pseudocholinestérases Biliaire Dose vit dep

plasmatiques Urinaire Non
DOSES, DÉLAIS, DUREE D’ACTION DES CURARES.…

Délai Dose
Dose de charge d’action Durée d’action d’entretien
mg/kg (min) (mn) (mg/kg)

-
Suxaméthonium
1 1 8
Mivacurium 0.2 - 0.25 2-3 15-20 0.1
Atracurium 0.2 - 0.6 2-3 30-45 0.1-0.2
Vécuronium 0.05 - 0.1 3-4 45-75 0.025
Rocuronium 0.6 1-2 45-75 0.15
Pancuronium 0.08 -1.12 4-5 60-80 0.01-0.03
Cisatracurium 0.1 - 0.15 2-3 30-45 0.03
Choix du curare
Choix du curare en fonction de :
- CHIRURGIE ET SA DUREE
- TERRAIN

→ Pour chirurgie à estomac plein :

succinylcholine ou rocuronium à double dose (1.2 mg/kg)

→ Pour chirurgie réglée

● CURARISATION NON NÉCESSAIRE EN PER OPÉRATOIRE
Intubation sans curare :
Association Propofol-morphinique+ adjonction de lidocaïne intraveineuse (1,5
mg/kg ). Si fortes doses Propofol → ↓ PA importante
Intubation avec curare :
› Place de la succinyl choline (actes brefs programmés )
› Intubation avec curare non dépolarisant :
- Si <30 min : Mivacurium
- Si < 2h : Curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium,
atracurium, rocuronium ou cisatracurium)
- Si > 2h ou nécessitant une ventilation contrôlée postopératoire :
Pancuronium possible
● CURARISATION NÉCESSAIRE EN PER OPÉRATOIRE
Si Chirurgie > 2h + nécessité bloc profond jusqu’à la fermeture (chirurgie
abdominale ou thoracique) :
› Le pancuronium adapté mais accumulation rapide
› Curare de durée d’action intermédiaire (vécuronium, atracurium,
rocuronium ou cisatracurium), selon terrain et du coût (On utilise le même
curare pour l’intubation et l’intervention )
Entretien :
› Administration discontinue :
bolus itératifs en fonction des données du monitorage
› Administration continue :
- Nécessite un équipement supplémentaire (seringue électrique)
- Curare utilisé : préférence Atracurium ou Cisatracurium car peu
d’accumulation. Jamais de pancuronium car grande accumulation

Si Durée non prévisible nécessitant un bloc profond ou ne comportant pas

de fermeture (coeliochirurgie), le choix = curares de durée d’action
intermédiaire.
● CURARISATION POUR INTUBATION DIFFICILE
Prévue :
→ Fibroscope, sous anesthésie en ventilation spontanée
(propofol en perfusion continue)

Non prévue (avec risque d’intubation et surtout de ventilation

impossibles) :
On peut administrer un curare, sous réserve de respecter deux
règles :
→ Vérification de la possibilité de ventiler au masque avant
l’injection
→ Possibilité de retour rapide à la ventilation spontanée et d’un
réveil précoce en cas d’intubation impossible
Le curare ici recommandé est la succinylcholine
MONITORAGE DE LA CURARISATION
LA DÉCURARISATION
MONITORAGE DE LA CURARISATION
PRINCIPE DE LA STIMULATION NERVEUSE
Bloc JNM : Stimulation en amont et mesure réponse en aval
Stimulation: force musculaire augmente progressivement avec l’intensité

OBJECTIFS DU MONITORAGE DE LA CURARISATION

- Déterminer le moment optimal pour réaliser l’intubation
- Maintenir une profondeur adéquate de la curarisation pendant l’acte
chirurgical
- Détecter une curarisation résiduelle
LA DÉCURARISATION

SPONTANÉE
Elle est liée au métabolisme du curare utilisé.
→ Les CD :
- agonistes des récepteurs cholinergiques
- durée d’action très brève à dose “normale”.
→ Les CND
- éliminés plus lentement : curares long
- métabolisme hépatique et élimination rénale.
curarisation prolongée: IH et IR

PROVOQUÉE
→ Cliniquement la curarisation résiduelle ne peut être appréciée
→ Le TOF à l’adducteur du pouce: T4/T1 : 25%
→ Si le malade est encore curarisé et si le curare perfusé est non
dépolarisant, injecter de la Néostigmine.
 NÉOSTIGMINE
la Néostigmine inhibe le cholinestérase au niveau de la plaque motrice,
augmentant la quantité d’acétylcholine disponible au sein de la jonction
neuromusculaire → La molécule de curare est alors déplacée.
UTILISATION CLINIQUE
Dose : - Neostigmine : 40 à 50 µg/kg
- Atropine : 10 à 15 µg/kg
- délai d ’action = 7 à 11 min
- durée d ’action = 1 à 2 heures
EFFETS INDÉSIRABLES
- bradycardie
- sécrétion salivaire / bronchique…
- nausées / vomissements
CONTRE-INDICATIONS : TRÈS RARES
- hyperréactivité bronchique sévère
- trouble rythme ou conduction cardiaque grave
- insuffisance cardiaque sévère
 SUGAMMADEX (bridion)
Antidote des curares non dépolarisants de type Aminostéroïde
PHARMACOLOGIE
- Efficacité importante avec le rocuronium et le vécuronium
qu'avec le pancuronium
- Inefficace avec le suxaméthonium et les curares non
dépolarisants de type benzylisoquinolines (mivacurium,
atracurium, cisatracurium).
POSOLOGIE
2 à 4 mg/kg
QUELQUES RÈGLES DE DÉCURARISATION

- Absence de déséquilibre des électrolytes ou acide/base,

d ’hypothermie, ... avant l ’antagonisation
- Prévoir une antagonisation plus longue si agent halogéné associé
- Ne pas antagoniser un bloc trop profond
- Délai de décurarisation dépond du curare administré
peut être très long après utilisation d’un curare de longue durée
d’action (ex : >30 min après pancuronium)
- Penser à réchauffer le patient
CONCLUSION
Curares souvent nécessaires
Les utiliser c’est connaitre leur pharmacologie
Le monitorage est obligatoire: curarisation résiduelle
Curare adapté à la chirurgie et terrain
Les effets secondaires et les contres indications