INSTITUT REGIONAL DE FORMATION AUX METIERS DE LA

REEDUCATION ET READAPTATION DES PAYS DE LA LOIRE 54, RUE

DE LA BAUGERIE 44230 SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE

Etude de faisabilité pour la mise

en évidence des effets de la
canne anglaise et de la canne
simple sur la marche du patient
hémiplégique

PALLARD Guillaume

Travail Ecrit de Fin d’Etudes

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute
Année
REGION 2012-2013
DES PAYS DE LA LOIRE

REGION PAYS DE LA LOIRE

Remerciements
Je remercie toutes les personnes qui ont contribué directement ou indirectement à la
réalisation de ce travail :

- Mes professeurs et tuteurs pour leurs nombreux conseils et leur disponibilité

- Les patients qui ont accepté de prendre part à cette étude
- Mes collègues et amis pour leur soutien tout au long de ce long processus
d’apprentissage
- Ma famille, mes parents et particulièrement ma grand-mère sans qui rien n’aurait été
possible.
Résumé
Cette pré-étude tente de mettre en évidence, chez le patient hémiplégique, les effets de
l’attribution de la canne anglaise ou de la canne simple sur différents paramètres de la
marche.

Seront suivis chez trois patients, présentant un antécédent d'accident vasculaire cérébral
(AVC) de moins 6 mois, l'indice de coût physiologique à la marche (ICP), la vitesse de marche
sur 10m, la distance de marche en 6min, le score d’un test de Tinetti dynamique et la
mesure de l’inclinaison du tronc durant la marche.

Les premiers résultats ne permettent pas de mettre en évidence objectivement les effets des
deux aides techniques puisque les problèmes de conception de l’étude sont nombreux et la
population restreinte. Cependant une tendance se dégage en faveur de la canne anglaise qui
semble avoir de meilleurs résultats sur le score de Tinetti et la distance de marche.

La canne anglaise pourrait être un meilleur choix pour les patients présentant des troubles
de l’équilibre dynamique mais des études complémentaires seraient nécessaires pour valider
cette hypothèse.

Mots-clés Keywords
Accident vasculaire cérébrale (AVC) Stroke

Canne Cane

Marche Gait
Sommaire
Introduction :.............................................................................................................................. 1

Contexte de l'étude .................................................................................................................... 2

L’accident vasculaire cérébral (AVC) ...................................................................................... 2

L'hémiplégie et la marche ...................................................................................................... 6

Les aides techniques à la marche ........................................................................................... 8

Les intentions de l'étude ...................................................................................................... 11

Matériel et Méthode ................................................................................................................ 12

La population ........................................................................................................................ 13

Le matériel ............................................................................................................................ 14

Protocole .............................................................................................................................. 16

Exploitation des Données ..................................................................................................... 19

Résultats ................................................................................................................................... 19

Discussion ................................................................................................................................. 23

Analyse des résultats ............................................................................................................ 23

Limites de l'étude ................................................................................................................. 24

Perspectives.......................................................................................................................... 27

Conclusion ................................................................................................................................ 28

Bibliographie ............................................................................................................................ 31
Introduction :
Première cause de handicap acquis de la personne adulte et troisième cause de mortalité,
l’accident vasculaire cérébral est un problème de santé public majeur. Il représente 130 000
nouveaux cas en France chaque année. Parmi les patients victimes d’accident vasculaire
cérébraux (AVC), 60 % récupèreront la capacité de marcher seul, 10 % nécessiteront un
placement institutionnel à cause de leur handicap et seulement 25 % des actifs reprendront
leur activité professionnelle. La prise en charge de cette pathologie représente un coût très
important pour le secteur de la santé tant de manière directe par le coût des soins apportés
aux patients, que de manière indirecte par les baisses de productivités et les allocations
secondairement attribuées aux victimes (1).

L’optimisation des techniques de rééducation pourrait permettre une diminution des

dépenses directes par une augmentation du nombre de patients pouvant rentrer à leur
domicile et indirecte par une meilleure récupération de l’indépendance fonctionnelle pour
un éventuel retour au travail.

Un des critères de bonne récupération fonctionnelle, chez le patient victime d’un AVC, est le
retour à une marche sécurisée et indépendante. Cette indépendance dans la marche est
souvent liée à l’attribution d’une aide technique (2), pour le patient hémiplégique, car d'une
part elle donne un sentiment de sécurité et de confort (3) bénéfique à l’initiation et au
contrôle de la marche. Et d’autre part, cette aide technique facilite les différentes
interventions du personnel médical auprès du patient et permet à ce dernier de continuer la
rééducation y compris en dehors de ses séances.

C’est au kinésithérapeute qu’appartient le plus souvent la décision de la prescription d’une

aide technique (4) au patient, ainsi que le choix de l' aide parmi un éventail de solutions à sa
disposition. Aujourd’hui, bien que l’attribution d’une canne soit recommandée par la HAS
(5), en raison des bénéfices accordés sur la réalisation des activités de la vie quotidienne des
patients, il n’existe pas dans la littérature de recommandations ou de guide de bonnes
pratiques pour le thérapeute sur le choix de l’aide à apporter.

Le kinésithérapeute a pour objectif de remettre en charge le membre inférieur

hémiplégique, en vue d’obtenir un contrôle volontaire de la marche dans le but de retrouver

1
l’indépendance du patient. Dans cette optique de rééducation les choix les plus fréquents,
sont la canne tripode, la canne anglaise ou la canne simple. Mais il est également possible de
retrouver dans la littérature des praticiens évoquant l’utilisation du bâton de pèlerin, du
bâton de marche ou encore du bâton de marche nordique (6). Ces aides techniques restent
cependant anecdotiques, elles ne seront pas abordées dans le présent travail.

Quel est le choix optimal d’aide technique pour le patient hémiplégique en reprise de la
marche ? C’est à partir de ce questionnement professionnel qu’est né notre travail écrit de
fin d’étude.

Son but sera de déterminer s’il existe des différences significatives dans la fonction de
marche de la personne AVC suivant l’usage d’une canne anglaise ou d’une canne simple.
Cette pré-étude expérimentale pourrait ainsi être une première étape en vue d’identifier des
critères pour privilégier l’attribution d’une canne au patient hémiplégique. La vitesse
maximale de marche, l’étude de l’équilibre dynamique, la performance en distance à la
marche ainsi que la mesure du coût énergétique à la marche ont été les variables retenues
pour mesurer l’influence de l’aide technique.

Dans un premier temps seront décrits les mécanismes de la pathologie de l’AVC et ses
conséquences, une présentation et un bref historique des deux aides techniques évaluées et
les objectifs de l’étude. Dans un second temps, le protocole de l’étude sera détaillé avant de
présenter les premiers résultats obtenus et d’analyser les faiblesses de l’étude menée. Enfin,
une mise en perspective par la littérature du travail nous permettra d’envisager malgré tout
des perspectives professionnelles.

Contexte de l'étude

L’accident vasculaire cérébral (AVC)

L’accident vasculaire cérébral ou AVC est un déficit brutal d’une fonction cérébrale sans
autre cause apparente qu’une anomalie vasculaire. L’interruption brutale de l’irrigation par
l’occlusion ou la rupture d’un vaisseau sanguin est la cause d’un déficit en oxygène des
cellules cérébrales qui entraine leur mort rapidement.

Deux origines différentes distinguent les AVC (7):

2
L’AVC ischémique est le plus courant. Il représente 80% de la population touchée et survient
lors de l’occlusion d’une artère irrigant le cerveau. Les cellules en aval de l’occlusion se
retrouvent alors avec un flux de sang nul ou amoindri ce qui entraine le déficit en oxygène à
l’origine des lésions cérébrales.

Deux pathologies majeures se partagent l’origine de cet accident. L’athérosclérose est la

première. Le mécanisme de l’occlusion est alors le décollement d’une plaque d’athérome
d’une paroi d’un vaisseau sanguin qui rentrant dans la circulation sanguine vient obstruer la
lumière d’un vaisseau sanguin de plus petit diamètre. Les facteurs de risques sont dans
l’ordre d’importance l’hypertension artérielle, le tabac, le cholestérol, l’âge et le sexe
masculin. La thrombose est la seconde cause. Il s’agit ici d’un agrégat plaquettaire qui
embolise dans la circulation sanguine et vient bloquer la circulation d’une artère en formant
un thrombus. Les deux mécanismes peuvent s’associer lors du décollement d’une plaque
d’athérome de la paroi de l’artère : il s’enclenche alors un mécanisme de cicatrisation de la
paroi qui entraine la formation d’un amas de cellules. Cet agrégat peut ensuite se détacher
suite à un choc ou simplement sous l’effet de la pression artérielle.

Un autre mécanisme de thrombose est d’origine cardiaque. En effet, lorsque la pompe

qu’est le cœur est atteinte dans sa fonction, le flux sanguin est ralenti. Cela favorise la
formation d’agrégats plaquettaires directement dans la circulation sanguine. Les facteurs de
risques sont les mêmes que pour l’athérosclérose avec l’existence de protéines de la
coagulation anormales et toutes les anomalies cardiaques.

Il existe encore d’autres causes : les artérites par obstruction de la lumière à cause d’une
inflammation et la dissection carotidienne ou le sang n’est plus amené jusqu’au cerveau, la
présence d’une tumeur empêchant la bonne irrigation du cerveau.

3
 1
Figure 1 - Artériologie du cerveau

L’AVC hémorragique, s’il est moins courant que l’ischémique, représente 20% des cas et est
la seconde grande classe étiologique des lésions cérébrales. Il est la conséquence de la
dissection d’un vaisseau sanguin situé directement dans la zone intra parenchymateuse. La
formation d’une collection sanguine provoque une réaction inflammatoire avec la formation
d’un œdème et une augmentation de la pression intracrânienne. La compression d’éléments
constitutifs du cerveau par la collection entraine la destruction de celles-ci et l’augmentation
de la pression est à l’origine d’une dysfonction de certaines aires du cerveau. Les facteurs de
risques sont principalement ceux pouvant entrainer une fragilité des parois artérielles à
savoir tabac, alcool, hypertension artérielle.

1
Schéma modifié à partir d'un original du site internet : http://www.anatomie-humaine.com/Le-Cerveau-3.html

4
Les personnes atteintes d'un AVC, vont présenter des tableaux cliniques bien différents en
fonction de l’aire cérébrale atteinte par le déficit d’irrigation donc en fonction des territoires
de vascularisation des artères (Figure 1) (8).

L’artère cérébrale antérieure vascularise la partie antérieure et interne du lobe frontal avant
de cheminer au-dessus du corps calleux et irriguer ainsi le lobe pariétal. L’arrêt du flux
sanguin de cette artère a pour effet l’apparition d’une hémiplégie sensitive et motrice
atteignant principalement le membre inférieur associé à l’apparition d’un syndrome frontal
sur le plan cognitif et comportemental.

L’artère sylvienne, aussi appelée artère cérébrale moyenne, irrigue principalement les lobes
temporaux et pariétaux. Dans ces régions, les deux hémisphères du cerveau présentent des
spécificités en lien avec leur caractère dominant, à savoir que l’hémisphère soit majeur ou
mineur. Les occlusions de l’artère droite et de l’artère gauche n’auront donc pas les mêmes
conséquences fonctionnelles pour le sujet. Une atteinte de l’hémisphère droit,
majoritairement mineur, conduit à l’apparition d’une négligence spatiale unilatérale gauche
accompagnant une hémiplégie gauche et une hémianopsie latérale homonyme. Une atteinte
du parenchyme cérébrale gauche, hémisphère majoritairement dominant, conduit
communément à l’apparition d’une aphasie en plus d’une hémiplégie droite et d’une
hémianopsie latérale homonyme. Les caractéristiques de l’hémiplégie seront fonction du
territoire atteint : si l’atteinte intéresse le territoire superficiel l’hémiplégie sera brachio-
faciale et sensorimotrice alors que l’atteinte plus profonde conduit à une hémiplégie
proportionnelle motrice pure.

L’artère cérébrale postérieure vascularise essentiellement le lobe occipital. Le tableau

clinique caractéristique de son atteinte est une hémianopsie latérale homonyme
accompagnée d’une agnosie visuelle : le patient aura des difficultés à interpréter les stimuli
visuels, des troubles de la sensibilité de l’hémicorps opposé à type de dysesthésie
entrainant l’apparition de douleurs.

L’hémiplégie est un symptôme majeur dans les accidents vasculaires cérébraux. Seule
l’atteinte du territoire de l’artère cérébrale postérieure n’entraine pas ce symptôme. Les
tableaux présentés ici permettent de classer les différentes atteintes ; mais en clinique il
arrive fréquemment que les syndromes soient moins tranchés, plus mixtes et donc plus
complexes. Sur une atteinte majeure du territoire de l’artère cérébrale postérieure, il pourra
5
être retrouvé une hémiplégie d’autant que cette artère irrigue également la partie
postérieure du lobe pariétal. Au final sur le terrain, l’hémiplégie est au centre du traitement
de la plupart des patients post AVC.

L'hémiplégie et la marche
L'hémiplégie est l'abolition, plus au moins complète de la motricité volontaire dans une
moitié du corps, consécutive à une lésion unilatérale de la voie motrice principale au niveau
de son neurone moteur central (9). Elle est caractérisée par une atteinte de la voie
pyramidale, c'est-à-dire le trajet depuis le soma du neurone situé dans le cortex cérébral
jusqu'à la synapse avec le neurone moteur situé dans la corne antérieure de substance grise
de la moelle épinière. Si elle est le plus souvent la conséquence d’un AVC (10), qui nous
intéresse dans ce travail, elle possède également d’autres étiologies telles que la sclérose en
plaque et le traumatisme crânien. La voie pyramidale n’est pas la seule touchée, et le déficit
moteur est presque toujours associé à des troubles sensitifs, neuropsychologiques et
psychologiques.

Le traitement des patients hémiplégiques relève donc d’un travail pluridisciplinaire dans des
services spécialisés. Autour du malade gravitent plusieurs professions de santé telles que les
médecins, infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes,
orthoptistes, podologues, psychologues, neuropsychologues et appareilleurs. Pour le
kinésithérapeute, l’objectif principal sera de rééduquer le patient afin de pouvoir lui donner
une indépendance fonctionnelle afin d’envisager le retour à domicile et la reprise de
l’activité professionnelle. C’est un objectif dont la réussite est idéalement liée à la maitrise
des transferts et la reprise de la marche mais pour certains patients avec une récupération
moins importante, la maitrise du fauteuil roulant.

6
 2
Figure 2 - La voie pyramidale

Comment peut se comprendre le projet rééducatif et quel concept encourage les

interventions du kinésithérapeute ? La plasticité cérébrale va expliquer et justifier la
pratique du professionnel de santé (11). Les réseaux neuronaux sont en effet capables de se
modifier au sortir de l’accident. Le cerveau qui a subi de graves lésions présente une phase
de récupération maximale pendant 6 mois avec un maximum de récupération au cours des 3
premiers mois. Si les neurones sont des cellules spécialisées qui ne seront pas remplacées, la
destruction de certains de ceux-ci entraîne la coupure de réseaux existants longtemps

2
Schéma modifié à partir d'un original du site internet : http://www.anatomie-humaine.com/La-Moelle-
epiniere-3-Anatomie.html

7
imaginée comme définitive. Mais le cerveau s’adapte et cherche donc de nouveaux
itinéraires neuronaux qui préexistaient à l’accident mais qui n’étaient pas utilisés, pas
fonctionnels. Il y a une redirection de l’influx nerveux par l’utilisation de la capacité
synaptique du neurone. L’optimisation de ce mécanisme est fonction de la stimulation des
neurones concernés. M. Bear et al. (9) affirment que plus les stimulations seront fréquentes
et plus le nouveau chemin neuronal trouvé sera optimal et meilleures seront les réponses
obtenues à l’influx nerveux. La récupération de la personne présentant un AVC suit alors le
même principe que les modalités d’apprentissage de cette personne. De ce constat, deux
grands principes s’imposent à la rééducation pour favoriser ce phénomène de plasticité
cérébrale : l’intensité et la répétition d’activités sensori-motrices.

La rééducation à la marche observera également ces deux grands principes. Le thérapeute

cherche à maximiser les stimulations. Il doit permettre et faciliter de nombreuses répétitions
malgré la fatigabilité des patients. Son intervention cherche à conserver une intensité
suffisante aux activités, tout en préservant la sécurité du patient. L’attribution d’une aide
technique à la marche adaptée devient donc souvent une véritable stratégie thérapeutique.

Les aides techniques à la marche

Les aides techniques à la marche sont multiples et variées puisque les tapis de marche en
suspension voir les robots d’aide à la marche peuvent être assimilés à ces outils d’assistance.
Sur un plan fonctionnel, pour faciliter le quotidien du patient, les déambulateurs et cannes
sont les plus communément utilisés. Nous développerons ici les ressources identifiées de la
dernière catégorie. L’histoire des cannes remonte à plusieurs siècles mais celles qui sont
régulièrement utilisées dans nos pratiques ont une origine commune au XXème siècle. Elles
sont le plus souvent le résultat d’adaptation de modèles déjà existants pour répondre aux
problèmes des soldats victimes des deux guerres mondiales comme la canne simple, la
canne anglaise et la canne sous axillaire. Les dernières cannes créées sont à destination des
personnes âgées comme le rollator ou viennent en réponse à des problématiques sportives
telles que le bâton de randonnée ou le bâton de marche nordique.

Dans le cadre de la thérapie, les cannes à poussée cranio-podale présentent le plus d’intérêt.
Elles permettent en effet au patient de soutenir la phase d’appui du membre inférieur
hémiplégique dans toute sa durée en facilitant le report d’une partie du poids de son corps
sur le membre supérieur opposé. Le bâton de marche nordique facilite quant à lui plutôt la

8
fin de cette phase d’appui en optimisant la propulsion du membre inférieur grâce à une
traction sur le membre supérieur opposé. D’autre part et contrairement au bâton de
randonnée, les cannes à poussée cranio-podale permettent de placer le triceps brachial dans
son moment de force optimum, à 20/30° de flexion de coude en réglant la poignée au pli de
flexion du poignet (12) ce qui offre au patient une capacité d’appui maximal dans son travail
statique de support du poids.

Les avantages de la canne ont cependant été relativisés par des thérapeutes du concept
BOBATH : un appui trop stable et sécurisant du membre supérieur reporte le maximum de
poids sur la canne et limite la remise en charge du membre inférieur hémiplégique (6). Leurs
affirmations sont validées dans le cadre de deux études expérimentales s’appuyant
respectivement sur une population de 13 patients (13) et de 15 patients (14). Des mesures
de signaux électromyographiques, sur les muscles gluteus médius, tenseur du fascia latae
associées à une analyse de l’appui au sol sur plateforme de force permettent de mettre en
évidence que le temps d’appui bipodal et unipodal du côté sain est augmenté lors d’une
marche avec canne. Il y a donc une stimulation de moindre importance du membre inférieur
hémiplégique. Ces praticiens reprochent également aux cannes un déport latéral du corps
du côté portant l’aide technique par une inclinaison de la ceinture scapulaire avec une
surélévation du côté sain.

Ce phénomène trouve une explication chez le patient hémiplégique en raison de la perte de

tonicité de tout l’hémicorps atteint et en particulier du tronc. Si nous avons pu l’observer
chez de nombreux patients lors de nos stages cliniques, le mécanisme nous a semblé majoré
lors de la déambulation avec une canne anglaise. Nous n’avons pas retrouvé de trace de
cette observation dans la littérature ce qui va nous encourager à notre travail d’analyse.

Il serait en effet important de pouvoir objectiver ce phénomène d’augmentation du déport

du poids sur la balance de PAUWELLS causé par l’aide technique. (FIGURE 3)

9
 Figure 3 - Déplacement de la charge coté canne sur la balance de Pauwels (schéma modifié à partir d'un original de
Bennett (1979) (15))

Nous nous interrogeons en effet si une canne mal adaptée ne deviendrait pas un frein à la
rééducation, en limitant l’intensité du travail musculaire du membre inférieure hémiplégique
et en favorisant l’organisation asymétrique du tronc dans la déambulation. Il semble donc
important de pouvoir mesurer les effets de la canne dans une balance bénéfice / risque. Cela
pourrait permettre d’orienter le choix thérapeutique du professionnel de la rééducation.

Aujourd’hui 3 aides techniques sont envisageables pour soutenir le sujet hémiplégique : la

canne tripode ou quadripode, la canne anglaise et la canne simple. La première est une
canne avec trois pieds qui à montrer son efficacité sur des problèmes d’équilibre statique
(4). En effet avec trois pieds, elle offre un polygone de sustentation très étendue à son
porteur et autorise un report de poids maximum. C’est une canne pour la transition de la
phase assis à la phase debout et pour les travaux essentiellement statique. Une étude
réalisée sur la canne simple et la canne tripode lors d’un test de marche de 6 minutes chez le
patient hémiplégique fait apparaître des performances de vitesse de marche plus élevées
avec une canne simple qu’avec une canne tripode. Les résultats sont respectivement de
29,42cm/s et 25,84cm/s (2). Cette information est intéressante et doit être mise en

10
perspective avec deux études qui décrivent une corrélation entre la vitesse de marche et les
capacités de stabilité dynamique du patient (16) (17). Les deux autres cannes favorisent la
stabilité dynamique et non plus statique. Elles sont donc proposées à peu près au même
moment de la rééducation, c’est à dire lors de la reprise de la marche. Comment pouvons-
nous privilégier l’usage de l’une de ces deux cannes ? Quels critères nous permettraient de
recommander la canne anglaise plutôt que la canne en T ? En clinique, lors de nos stages,
nous avons observé que ce choix d’aides techniques était loin d’être très explicite. Certains
thérapeutes attribuent des vertus à l’une ou l’autre des cannes et la prescrivent de manière
exclusive à leur patient. D’autres voient ces deux cannes comme une évolution dans le
soutien proposé à l’équilibration du patient : la canne anglaise serait plus stable qu’une
canne simple et offrirait donc un facteur de progression dans la rééducation. Notre
recherche dans la littérature professionnelle ne nous a pas offert de réponses objectives sur
les avantages et les limites des différentes cannes pour le sujet hémiplégique. Aussi, nous
avons cherché, dans ce travail de fin d’étude en kinésithérapie, à développer un protocole
expérimental et à l’essayer afin d’objectiver des différences dans les apports des deux aides
techniques à la marche que sont la canne anglaise et la canne en T. Nous allons maintenant
développer nos intentions.

Les intentions de l'étude

Le présent travail essaiera de préciser les caractéristiques de la marche du sujet
hémiplégique aidé par une canne simple ou par une canne anglaise lors de la reprise de la
déambulation.

Dans un premier temps le raisonnement professionnel amena à la question : Quel est le

choix optimal d’aide technique pour le patient hémiplégique en reprise de la marche ? On
essaiera d’apporter une réponse à cette question par le biais de la problématique de ce
travail qui sera :

« Comment évaluer l’effet immédiat de la canne anglaise et la canne en T sur les différentes
caractéristiques de la marche : la vitesse, le coût énergétique et la stabilité alors que le
patient est en phase subaigüe d’un AVC et en reprise de marche autonome ? »

Ce qui précède présente le contexte de notre étude et a permis de faire émerger des
hypothèses de travail sur lesquelles nous avons voulu construire :

11
 1. Si l’aide technique à la marche permet au patient de maximiser son efficience de
marche, c’est-à-dire d’aller le plus loin en mobilisant le moins d’énergie dans un
temps donné, alors la récupération sensori-motrice et la plasticité cérébrale seront
optimisées. Nous avons en effet compris que la récupération est fonction de la
répétition et de l’intensité (9)
2. Si la canne permet d’obtenir de meilleurs résultats de stabilité dynamique et comme
nous l’avons expliqué précédemment de meilleures capacités en vitesse confortable
de marche alors le patient aura de meilleures chances de retrouver son autonomie.
Il faudra cependant s’assurer que cette aide permet de se rapprocher d’une marche
physiologique qui maximise les temps d’appui du membre inférieur atteint. Il nous
est en effet apparu que l'indépendance fonctionnelle du patient est fonction de la
sécurisation de la marche du patient (2,3)
3. Si le patient hémiplégique utilise une canne anglaise lors de sa déambulation
debout, lors de la phase initiale de reprise de la marche, alors l’inclinaison du tronc
et celle de la ceinture scapulaire seront majorées par rapport à l’usage d’une canne
simple, hypothèse avancée avant la réalisation de l’étude. Cette étude tentera enfin
d’observer le phénomène d’inclinaison de la ceinture scapulaire lors de l’utilisation
de l’aide technique.

Matériel et Méthode
Les différentes caractéristiques de l’étude sont rappelées dans le tableau ci-dessous selon la
méthode PICO telle que la Cochrane le conseille (TABLEAU 1). L’étude se fera sur des sujets
en phase subaigüe d’un AVC présentant des suites de cet incident une hémiplégie. Ils sont à
un stade de la rééducation où la marche à été reprise entre les barres ou accompagnée d’un
thérapeute. L’épreuve qui leur sera proposée est une épreuve de marche de 6min et d’au
minimum 10m. On confrontera les effets immédiats sur la marche du sujet de deux aides
techniques à savoir la canne anglaise et la canne simple. Pour se faire plusieures mesures
seront comparées : la vitesse confortable de marche sur l’épreuve, l’indice de coût
physiologique à la marche, le score d’un test de TINETTI dynamique et la mesure de l’angle
d’inclinaison de la ceinture scapulaire. Les prochains paragraphes viendront apporter des
précisions à ce tableau.

12
 3
Tableau 1 – Tableau PICO

PATIENT PATIENT AVC PHASE SUBAIGUE HEMIPLEGIQUE

EN REPRISE DE MARCHE
INTERVENTION EPREUVE DE MARCHE DE 10M ET 6MIN
COMPARATEUR CANNE ANGLAISE / CANNE SIMPLE
OUTCOME VITESSE
INDICE DE COUT PHYSIOLOGIQUE A LA MARCHE
TEST DE TINETTI DYNAMIQUE
INCLINAISON DE LA CEINTURE SCAPULAIRE

La population
La population est issue des patients accueillis au CRF Le Clousis à St Jean-de-Monts.

Elle se compose uniquement de patients hémiplégiques souffrant des suites d'un accident
vasculaire cérébral récent, c’est-à-dire datant de moins de 6 mois. Les sujets ont été suivis
en rééducation depuis le début de la phase subaigüe de leur AVC et étaient dans la capacité
de marcher avant leur accident. De plus, la population présente un bon pronostic de
récupération de la marche sous 6 mois qui se traduit par un Trunk Control Test ou TCT
supérieur ou égale à 50 avant 6 semaines post accident (18) (ANNEXE 1).

Le sujet est à un niveau de sa rééducation où l’équilibre debout est satisfaisant, soit un score
à l’Echelle posturale debout supérieur ou égale à 3. Le patient est encore entre les barres
parallèles, ou équipé d'une canne tripode. La marche est reprise, le sujet peut déambuler
accompagné d’un soignant sur une distance d’au moins 10m et sur une durée de 6 min et au
moins 20m entre les barres parallèles. Il présente un score inférieur ou égal à 2 au
Functionnal ambulation classification ou FAC (19) (ANNEXE 2). Le sujet doit s’être déclaré
volontaire et doit avoir reçu une information sur les modalités du protocole.

Le patient n’est équipé d’aucune autre aide technique que celle qui lui a été donnée pour le
test. Seront exclus notamment les sujets nécessitant le port d’une attelle releveur pour
marcher présentant donc un muscle tibial antérieur inférieur à 3 sur l’échelle de Held et
Pierrot-Deseilligny (20) (ANNEXE 3).

Le sujet ne présente pas d’affection des fonctions supérieures nécessaires pour la

compréhension des consignes. Il ne présente pas de troubles de la concentration pour
l’obtention de performances optimales reproductibles ainsi que la possibilité d’orientation

3
http://tutoriel.fr.cochrane.org/fr/crit%C3%A8res-pico-0

13
dans le lieu de l’étude. Cela se traduit par l’obtention d’un score strictement supérieur à 21
au "Mini mental state examination" ou MMSE (21)4. Au niveau morphologique, le participant
ne présente pas de problèmes morphostatiques afin que le déport latéral ainsi que
l’inclinaison de la ceinture scapulaire recherchée, ne soient que l'incidence de l'attribution
de l’aide technique. Seront donc exclus tous les patients présentant une anomalie du rachis
du bassin et des membres inférieurs lors d’un examen clinique morphostatique tel que
proposer par CASTAING (22) ou à l’examen radiographique dans le meilleur cas.

Le sujet ne doit posséder aucune expérience d’aucune des aides techniques étudiées dans
son parcours de vie car les résultats ne seraient alors plus la seule conséquence de
l'attribution d'une aide technique mais également de l’adaptation qu’a pu en faire le sujet,
donc le reflet d’une certaine maîtrise de l'aide.

D’autre part le patient ne doit pas présenter dans ses antécédents de traumatismes aux
membres inférieurs car il serait alors déjà familier avec des principes de rééducation tels que
la remise en charge du membre inférieur, les critères d'obtention d’une marche
physiologique et la dissociation des ceintures lors de la marche. Cela influerait sur les
performances et celles-ci ne seraient plus comparables avec celles des autres sujets.

Enfin, le patient ne doit pas présenter de problèmes cardiaques et ne doit pas bénéficier
d'un traitement influençant le rythme cardiaque comme les bêtabloquants qui peuvent être
prescrits aux patients pour réguler la tension artérielle et donc indirectement le patient ne
présente pas un AVC d’origine cardiaque.

Trois patients ont pu finalement être inclus à l'étude. Ces trois patients ont des antécédents
d'AVC ischémique avec atteinte de l'artère sylvienne.

Le matériel
L'étude sera réalisée au CRF Le Clousis à St Jean-de-Monts qui dispose d'un plateau de
rééducation. Sur ce plateau, dans une salle commune, se trouve une piste de marche,
graduée par mètre sur le sol jusqu'à 10m et se poursuivant sur un couloir. La piste est
intégrée à un couloir de 2m de large. Le sol est recouvert d'une surface PVC de couleur unie.

4
Version consensuelle disponible sur internet sur le site internet : http://www.medecine.ups-
tlse.fr/dcem4/module11/chamontin/2010_2011/169/MMS.pdf, dernière consultation le 22/07/2013

14
Un chronomètre sensible au centième de seconde permettra la prise de mesure de l’épreuve
de vitesse. Le modèle est un modèle grand public, le GEONAUTE ON START 100.

Les cannes utilisées lors de l'étude sont réglées au niveau du pli du poignet du patient afin
d'obtenir une flexion de coude de 30° selon les recommandations retrouvées dans la
littérature (12). Les poignées des cannes utilisées sont standard. Il ne sera pas utilisé de
manche dit ergonomique. (FIGURE 4)

Figure 4 - De gauche à droite les poignées standards de la canne simple et de la canne anglaise

Un cardiofréquencemètre (POLAR® TX-4) et un oxymètre de pouls (SPENGLER® OXYSMART)

(FIGURE 5) permettent la mesure de la fréquence cardiaque et sont mis à disposition par le
centre de rééducation.

Figure 5 - De gauche à droite le cardiofréquencemètre (POLAR® TX-4) et oxymètre de pouls (SPENGLER® OXYSMART) de
l'étude

Un appareil photo numérique PANASONIC LUMIX LZ5 grand public ainsi qu’un support d’une
hauteur de 100 cm permettront de réaliser des enregistrements vidéos.

15
Pour le traitement des données, un ordinateur personnel munis des logiciels WORD 2007®
et EXCEL 2007® ainsi que le logiciel SCREEN PROTRACTOR® permettront le traitement des
données.

Protocole
Chaque sujet sera soumis à un même protocole.

La vitesse de marche sera explorée par son calcul à partir de l’épreuve des 10m (23) au
moyen d'un chronomètre sensible au centième de seconde. Le départ se fera à 2 mètre en
retrait de la marque 0 à partir d’une station assise sur un siège tandis que le chronomètre ne
sera déclenché que lorsque le patient franchira la marque 0m de la piste de marche. L’arrêt
du chronomètre se fera lorsque les deux pieds auront dépassé la marque 10m et offrira une
mesure du temps au centième de seconde près. Cette donnée obtenue viendra divisé la
valeur 10, correspondant à la distance parcourue, et nous donnera une vitesse de marche.
Plus la vitesse de marche mesurée sera élevée, plus le patron de marche sera physiologoqie
et moins les mouvements anormaux du tronc seront marqués (16) (17). C'est également un
des critères permettant d'évaluer le risque de chute (24).

Le coût énergétique de la marche sera calculé par l'indice de coût physiologique (ICP) selon
la formule proposée par VEZIRIAN (25): « ICP = (FCE - FCR) / v », où FCE = fréquence
cardiaque d’entrainement en battement par minute, FCRc = fréquence cardiaque de repos
couché en battements par minute et v la vitesse de déplacement lors de l’épreuve en mètre
par minute. Cet indice est directement lié au coût énergétique (CE) mesuré lors d'un test à
l'effort médical par l'équation « CE = VO2 / v » car la VO2 qui est la consommation d'oxygène
et la fréquence cardiaque sont deux valeurs en corrélation ce qui à permis la création de
l'ICP pour la mesure de l'énergétique sur le terrain clinique. La fréquence cardiaque
d'entrainement et de repos couché sont évaluées par deux outils différents, un
cardiofréquencemètre et un oxymètre de pouls afin d’avoir des valeurs les plus fiables
possibles malgré l’utilisation d’outils grand public. Le cardiofréquencemètre se compose
d'une montre et d'une ceinture thoracique. Il est positionné sur le patient en début de
séance et est activé seulement lors de la mesure. L'oxymètre de pouls est placé sur l'index
du coté sain du patient et de manière ponctuelle lors de la prise de mesure. La fréquence
cardiaque de repos est mesurée grâce à l’oxymètre et le cardiofréquencemètre sur le patient
après 5 min de repos sur table au moment de son arrivée sur le plateau technique de

16
kinésithérapie. Le patient est installé en décubitus dorsal avec toute l'installation nécessaire
à son confort, sa détente et il est placé dans une ambiance calme. La fréquence cardiaque
d'entrainement est mesurée par le cardiofréquencemètre au moment de l'effort après que
celle-ci ce soit stabilisée, ce qui intervient aux alentours de 5min selon VEZIRIAN. La
conformité de cette mesure, effectuée avec du matériel non médical, sera évaluée en fin
d'exercice après 6min par une mesure à l'oxymètre de pouls qui devra être semblable à celle
affichée par le cardiofréquencemètre à 1 battement près car la fréquence cardiaque a une
influence très importante sur les résultats de l'indice de coût physiologique.

Enfin l'étude de la dynamique de la marche sera effectuée selon deux modalités.

Une analyse de l’inclinaison de la ceinture scapulaire dans le plan frontal sera étudiée à
partir d'une vidéo de la marche à postériori tandis que l’équilibre sera apprécié par un test
de Tinetti partie dynamique.

Pour mettre en évidence l'existence de l’inclinaison scapulaire, une caméra numérique fixée
sur un pied d’une hauteur arbitraire de 100 cm sera placé dans l'axe de la piste de marche
afin de filmer la réalisation de l'épreuve. Au préalable plusieurs marqueurs auront été placés
sur le patient. Ces marqueurs sont de petits morceaux d'adhésif blanc de forme
rectangulaire de 3cm de longueur sur 2 cm hauteur. Ils sont positionnés à plusieurs points
remarquables tous en face postérieure de tronc. Un marqueur sera placé en projection de
chaque acromion, un troisième marqueur sera placé sur l'intersection entre la droite passant
par les deux premiers marqueurs placés et la ligne des épineuses. Enfin un dernier marqueur
sera placé en regard des vertèbres lombaires afin d'observer que l'inclinaison n'est pas le fait
d'étage inférieur. Le lieu où s'effectue la prise de mesure est une salle commune et impose
le positionnement des marqueurs sur les vêtements afin de répondre à des règles sociales.
La prise de vidéo sera faite sur la piste de 10m, la caméra sera placée en dehors du champ
de vision du sujet qui ne sait donc pas à quel moment la prise de vue est effectuée.
L'exploitation des vidéos est réalisée dans un second temps. Lors de la prise de vue des
repères verticaux et horizontaux ont été placés volontairement dans le cadre. Il faut donc
superposer l'axe inter acromial avec une horizontale et mesurer l'angle obtenu noté α et
superposer l'axe des épineuses avec une verticale et mesurer l'angle obtenu noté β. Une
bascule des épaules sera mise en évidence avec l'existence d'un angle α avec β=0. Un logiciel
informatique sera utilisé pour la mesure de ces angles Screen Protractor 4.0© de Iconico.

17
Une évaluation de l'équilibre par un test de Tinetti partie dynamique (26)5 sera effectuée.
La partie statique est volontairement abandonnée car l’étude s’intéresse uniquement aux
effets immédiats sur la marche du patient et donc en dynamique. Les résultats seront
comparés entre eux en accordant un point par critère anormal. Il y a 9 critères étudiés :
Initiation de la marche, hauteur du pas, longueur du pas, symétrie du pas, régularité du pas,
déviation du trajet, stabilité du tronc, équilibre lors de la marche et demi-tour en marchant.
Le résultat sera fourni par un score noté sur 9. C'est un score qui en accord avec la vidéo
permet d'évaluer la qualité de la marche du patient et sa dangerosité par rapport à un
éventuel risque de chute.

Enfin le test de marche des 6 minutes (27) sera réalisé. La mesure se fera par la mise en
place d'un plot au sol correspondant à la position du patient au terme des 6min, on
mesurera alors la distance entre la marque 0m de la piste et le plot et cette mesure se fera
au moyen d'un mètre ruban de 1m50 que l'on fera courir le long des plinthes.

Chaque sujet sera soumis aux différentes épreuves du protocole avec chacune des deux
aides techniques. Le sujet sera sans aide technique en dehors des séances de rééducation et
de l’expérience. Un délai minimum de 24h sera respecté entre les deux épreuves
correspondantes à la canne simple et à la canne anglaise car ce sont des tests qui sont longs
et éprouvants pour les patients et l’on souhaite une participation entière dans un état de
forme optimal.

Le patient devra marcher 6 min. Les arrêts en station bipodale seront autorisés mais la
nécessité de s’asseoir entrainera l’annulation du test. La durée du test est importante car
elle permet la stabilisation de la fréquence cardiaque d’entrainement et traduit mieux le
coût énergétique de l’exercice. Le test ne pourra être reproduit qu'une seule fois lors d’une
même séance car la dépense énergétique est importante pour un patient hémiplégique en
phase de récupération initiale. Les résultats obtenus lors d’autres essais feraient en effet
entrer un nouveau facteur dans les performances : la fatigue. Le patient en dehors de la
sécurisation de son thérapeute habituel ne bénéficiera d’aucun encouragement ni d’aucune
consigne, le thérapeute peut arrêter le test à n’importe quel moment si la marche devient
subjectivement dangereuse pour le sujet.

5
Version original du « Tinetti Performance Oriented Mobility Assesment » validée disponible sur le site internet :
http://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/win/tinetti-test.pdf, dernière consultation le 23/07/13

18
Exploitation des Données
La population réunie ne représentant qu'une faible puissance statistique le travail ne pourra
parvenir à des valeurs représentatives de l'effet immédiat des aides techniques sur la
population. On pourra en revanche analyser l'effet sur les différentes variables chez un
même sujet et dégager une tendance qui ne restera que des hypothèses à confirmer.

Chacune des données relevées sera comparée à son homologue mesurée à partir de
l'utilisation de l'autre aide technique pour calculer un pourcentage de différence. On
considèrera arbitrairement qu'une différence supérieure à 10% sera significative.

Résultats
Les résultats sont reportés dans les tableaux suivants : les mesures des angles α et β ne sont
pas renseignées car les vidéos se sont trouvées inexploitables. En effet les mouvements du
tronc entrainaient le vêtement sur lequel reposaient les marqueurs qui ne se situaient donc
plus en projections des points anatomiques remarquable. De plus deux patients avaient
également besoin d'une attelle écharpe d'épaule ce qui plissait le tissu et faussait donc les
résultats. Les mesures effectuées ne sont donc pas pertinentes pour évaluer une bascule des
épaules de quelques degrés seulement. Il sera abordé dans la discussion le fait qu'au final
pour de telles mesures le sujet devrait être obligatoirement torse nu pour placé les
marqueurs directement sur la peau.

19
 Figure 6 - Prise de mesure à la caméra numérique biaisée par le port de vêtement et attelle écharpe

Dans un premier temps voici les résultats obtenus par lecture directe des différents outils de
mesure. Le code couleur sera le même pour la suite de tableaux et les résultats en faveur de
la canne anglaise apparaitront en orange tandis que les résultats en faveur de la canne en T
seront notés sur un fond jaune.

Tableau 2 – Code couleur

Résultat en faveur de la canne anglaise Patient 1

Résultat en faveur de la canne simple Patient 2
Patient 3

20
 Tableau 3– Ensemble des variables mesurées lors des différentes épreuves sur tout l’échantillon lors du passage de la
canne anglaise à la canne en T

T1 (10m) D1 (6min) FCE1 FCR1 Tinetti1

Cannes
en mn et s en m en Bt/mn en Bt/mn (score/9)

Moyenne Anglaise 9min11s 10m43 95 79 6/12

patients En T 9min08s 9m17 95 80 5/12
Anglaise 8 min41s 7m50 97 78 5/12
En T 9 min02s 7m 97 83 5/12
Patient 1
Différences
-3.88% -7.14% 0% 6.03% 0%
Anglaise/T
Anglaise 4 min41 19m 94 83 7/12
En T 4 min18 16m 96 79 5/12
Patient 2
Différences
8.91% -18.75% 2.08% -5.06% -28,6%
Anglaise/T
Anglaise 14 min11 4m80 93 77 6/12
En T 14 min05 4m50 93 78 6/12
Patient 3
Différences
-0.71% -6.67% 0% 1.28% 0%
Anglaise/T

Il ressort assez peu de résultats de ces premières mesures. Les résultats sont très
hétérogènes pour la distance parcourue en 6min et le temps aux 10m et plus homogènes sur
le score de Tinetti. On observe chez le patient numéro 2 une influence plus marquée du
passage de la canne anglaise à la canne en T avec une modification de plus de 18% de la
distance parcourue en 6 min et une diminution du score de Tinetti de presque 29% et
d’autre part il est à noter que seul le patient numéro 2 voit son score Tinetti être modifié.
Enfin ce premier tableau nous permet d’observer que sur l’ensemble de l’échantillon le
passage à la canne simple à toujours eu un effet négatif sur la distance parcourue en 6min.

Dans un second temps et à partir de ces premières mesures, les variables de vitesse et d’ICP
sont calculées et les résultats sont reportés dans le tableau suivant :

21
 Tableau 4– Ensemble des variables calculées secondairement aux épreuves de marche lors du passage de la canne
anglaise à la canne en T

V1 (10m) ICP1 V2 (10m) ICP2 V3 (10m) ICP3

Cannes
en m.min-1 en m.min-1 en m.min-1

Anglaise 1.15 16,5 2.14 5.14 0.71 22.5

Données En T 1.11 12,6 2.32 7.32 0.71 21.1

calculées Différences
-3.6% -30% 8.8% +29.8% 0% -6.6%
Anglaise/T

On observe dans ce deuxième tableau que le changement a eu peu d’effet sur la variable de
vitesse, ce qui se traduit par des modifications toujours inférieures à 10% chez chacun des 3
sujets. Les résultats de l’indice de coût physiologique à la marche sont plus surprenants. En
effet on observe une diminution de l’ICP du sujet 1 de 30% au moment du passage de la
canne anglaise à la canne en T mais on obtient le résultat exactement opposé chez le patient
numéro 2.

Enfin l’effet global sur l’ensemble des variables de l’échantillon sera reporté dans le dernier
tableau :

Tableau 5 - Différences finales observées sur l’ensemble de la population sur les différentes variables lors du passage de
la canne anglaise à la canne en T

T(10m) D(6min) FCE Tinetti Vitesse ICP

Différences +0.5% -13.7% 0% -16,7% -3.4% -7.6%

Anglaise / T

Sur l’ensemble de notre échantillon deux variables semblent être influencées par le choix de
l’aide technique, la distance de marche sur 6min avec une diminution de 13,7% de la
performance lors du passage à la canne simple mais également une diminution du score de
Tinetti de 16,7%. L’ICP observe une variation de 7,6% au changement d’aide technique.

22
Discussion

Analyse des résultats

Dans un premier temps on observe que la qualité de la marche n'est jamais améliorée par la
canne simple, elle se dégrade même pour le patient numéro 2 avec un score de Tinetti
passant de 7/12 avec une canne anglaise à 5/12 avec une canne simple en T. La canne
anglaise obtient ici, des meilleurs résultats.

Dans un second temps les performances de marche. Aucune des deux cannes ne semblent
se distinguer sur ce volet. En effet la vitesse de marche du sujet numéro 3 est identique avec
l'une comme avec l'autre des aides de marche; le sujet numéro 1 voit sa vitesse diminuer de
4 cm.min-1 ce qui est négligeable pour l'autonomie du patient. Seul le sujet numéro 2 obtient
un gain de 18 cm.min-1 avec la canne simple qui est une augmentation faible mais qui
pourrait être significative chez un patient à l'autonomie réduite. Ces résultats ne permettent
pas de dégager une tendance de modification de vitesse avec ces résultats et nous
n’obtenons qu’une variation de 3,4% en moyenne ce qui peut être interpréter comme le
résultat d’autre facteur que l’aide technique.

Enfin l'indice de coût physiologique à la marche. On observe de fortes variations en fonction

des sujets. Chez le patient numéro 1, on constate une amélioration de 30% au moment du
passage à la canne simple et chez le patient numéro 3 la baisse du coût physiologique est
moins marquée. Quant au patient numéro 2, il n'a pas bénéficié des effets positifs constatés
chez les deux autres patients. Son indice de coût physiologique est en augmentation de 30%
lors du passage à la canne simple. Cette différence peut être imputable à la dégradation de
son score Tinetti dynamique décrit précédemment et qui montre une augmentation du
déséquilibre, qui vient s'ajouter à la charge de travail que représente la marche seule. On
pourrait émettre l’hypothèse d’une diminution du coût physiologique à la marche avec
l'utilisation une canne simple lorsque celle-ci n'entraine pas de déséquilibre supplémentaire.
Finalement sur l’ensemble de notre échantillon, nous obtenons une différence moyenne en
faveur de la canne simple de 7,6% lors du changement de canne ce qui est trop faible pour
en tirer des conclusions.

Les deux seules variables significativement modifiées, sur l’ensemble de l’échantillon, par le
passage d’une canne anglaise à une canne simple sont la distance parcourue et le score au

23
test de Tinetti. La canne anglaise pourrait être un meilleur choix car la canne simple semble
avoir un effet négatif sur ces deux variables. Cependant, en observant les résultats de
l’échantillon on voit que seul le patient numéro 2 est à l’origine de ces résultats ce qui invite
à la réserve. Le dernier tableau vérifie les affirmations de certains thérapeutes citées dans le
contexte de l'étude, à savoir que la canne anglaise fait bénéficier le patient d'un meilleur
équilibre dynamique.

Limites de l'étude
La limite principale porte sur le nombre peu élevé des sujets observés. Avec seulement 3
patients, il est difficile de faire des statistique significative, car il y à un manque de puissance
statistique. Les critères d’inclusion à l’étude sont très difficiles à réunir. Au niveau du
traitement médical, il s'est avéré que de nombreux de patients en post AVC sont traités
avec des bêtabloquants du fait de leur action hypotensive. Ils ont également un effet
protecteur, vis-à-vis de la déstabilisation des plaques d’athérome vulnérables, ce qui
empêche la survenue de récidive (28). Ce traitement médicale n'est pas compatible avec la
mesure de l'indice de coût physiologique à la marche qui dépend d'une mesure de la
fréquence cardiaque d'entrainement. Plusieurs sujets ont été exclus de cette étude et à
compliqué la possibilité de réunir une population suffisante pour étudier un coût
physiologique de marche chez le patient hémiplégique en phase subaigüe d'un AVC. L'ICP
n'est peut être pas un critère de comparaison adapté chez le patient en post AVC, cependant
aucun autre test clinique pour la mesure de l’énergétique n'a pu être trouvé pour le
remplacer. D'autre part une étude affirme que l'ICP ne serait pas adapté à la population en
post-AVC en raison d'une faible reproductibilité à cause d'une grande variation de la
fréquence cardiaque (29). L’alternative serait un calcul directe de l’évolution au cours du
temps du coût énergétique par une mesure de l'évolution de la consommation d'oxygène
(VO2) or la mesure de la VO2 nécessiterait une machine volumineuse et indisponible sur le
terrain clinique et incompatible avec le notre protocole. Il faudrait donc créer un nouveau
protocole adapté aux conditions de réalisation en laboratoire.

La seconde limite porte sur l'utilisation de la vidéos qui devra être adapté pour être
exploitable.

Au cours de l'étude la hauteur de la caméra vidéo a été imposée par la taille du trépied sur
lequel elle était fixée. Cette hauteur s'est avérée insuffisante car le champ de vision était

24
obstrué par les fauteuils roulants des patients. Ce qui n'a pas permis d'identifier les phases
du cycle de marche durant des 5 premiers mètres n'a pas permis de sélectionner une image
permettant d'effectuer les mesurer et de déterminer le moment du cycle où se produit le
mouvement du tronc recherché.

D'autre part la manipulation de la caméra numérique n'était pas maitrisée. Sur une vidéo on
observe une différence de zoom qui est imputable à une mise au point automatique de
l'appareil qui rend la reproductibilité contestable. Il sera important dans une future étude de
sélectionner des critères de réglage manuel précis disponibles avec des caméras numériques
récentes et de qualité supérieure. Il faut également préciser que la caméra numérique avait
un trop petite définition pour pouvoir suivre correctement l’évolution des marqueurs en fin
de piste de marche.

Le choix des marqueurs devra également être modifié. Ces marqueurs manquent d'un
repère central bien identifiable pour permettre des mesures informatique précises au pixel
près, c'est d'ailleurs ce qu'impose la volonté d'une mesure qui se voudrait sensible au degré.
En fonction de l'éloignement du sujet par rapport à la caméra les marqueurs passe d'une
définition de plusieurs dizaines de pixels à une définition de seulement quelques pixels. Il
devient dans ce cas impossible de placé idéalement la base du rapporteur sans une
importante marge d'erreur dans la mesure. Toutefois on conservera leur forme rectangulaire
permet de bien les identifier ainsi que la plage de couleur dans laquelle sera positionné le
rapporteur informatique servant à la mesure.

Le positionnement des marqueurs est également à revoir. Le marqueur en regard du rachis

lombaire n'était pas optimal. Dans la littérature on observe qu'en laboratoire, lors de
l'utilisation de système infrarouge avec modélisation 3D (30), ce marqueur est placé en
regard du sacrum car c'est un point moins mobile et qui est une meilleure référence mais
plus difficile à marquer en clinique à cause du port des vêtements. Le sujet devra donc être
filmé torse nu ou habillé d'une matière technique telle que celle que l'on rencontre lors de la
pratique de la motion-capture ou en laboratoire de marche. C'est à cette unique condition
que l'on peut être certains que les marqueurs sont à tout moment de la prise de vue en
regard du repère anatomique désiré.

25
Toutes les faiblesses citées précédemment sur la prise vidéo font apparaître qu'il serait très
compliqué de mener une telle étude sur le terrain clinique, principalement à cause du niveau
de technicité donc de la ressource humaine et matérielle qu'elle implique.

L'évaluation de la qualité de la marche a été réalisée à partir d'un test de Tinetti dynamique
qui est apparu très subjectif au moment des prises de mesures. Des recherches
complémentaires ont permis de confirmer que cette deuxième partie du test de Tinetti
n'était pas reconnue comme un test fiable contrairement à la partie statique. La variation
inter examinateur est trop élevée c'est donc un test qui ne bénéficie pas d’une
reproductibilité satisfaisante (31). On pourrait s'appuyer sur la vidéo avec un plan de dos et
d'un plan de coté on pourrait appuyer chacune des cotations attribuées au test type Tinetti
par des mesures numériques objectives. C’est sur cette nouvelle idée qui nous a permis
d'orienter des recherches complémentaires dans le littérature, de découvrir des grilles de
lectures de la marche, fiable et reproductible, et qui sont utilisées pour l’analyse des vidéos
de marche tournées en laboratoire. Un travail compare plusieurs d’entre elles au niveau de
leur complexité, leur lisibilité et leur reproductibilité et propose d’utiliser l’échelle « Gait
Assessment and Intervention Tool » ou GAIT qui a montré ses qualités d'analyses
métrologique de la marche mais qui reste cependant très contraignante à utiliser sur le
terrain clinique. Il faudrait deux plans de caméra, un plan d'analyse frontal vue de dos, et un
plan d'analyse sagittal. Ce qui demande du matériel, du personnel et demande du temps
alors qu'en clinique les moyens sont réduis et les contraintes de temps sont omniprésentes
(32) .

D'autre biais sont également observables. Le sujet numéro 3 présente une différence de
fréquence cardiaque au repos d’un seul battement par minute entre l’épreuve avec canne
anglaise et celle avec canne en T ; c'est ce qui fait varier la valeur de son ICP. Seulement
cette différence d'un battement pourrait être expliquée par plusieurs facteurs. L’erreur de
mesure de chacun des deux outils, en sachant que l’un d’entre eux n’est pas du matériel
médical, ainsi que les réalisations non-consécutives des deux épreuves. Le patient peut se
trouver dans un état de forme différent d’un jour à l’autre et cela peut se traduire par la
modification des constantes dont la fréquence cardiaque.

D'ailleurs il faut également préciser que l'emploi du temps des patients n'était pas aménagé
autour de l'étude. Il y a des impératifs dans l'hospitalisation du patient qui précédent la prise

26
de mesure et qui pourraient influencer les résultats. Idéalement il faudrait pouvoir placer les
prises de mesures en début de journée avant tout autre rendez vous ou activités du patient
dans un souci de reproductibilité.

Enfin, le lieu de la réalisation de l’étude était un plateau de rééducation ou il y avait du bruit

et du passage pouvant altérer la performance du patient durant l’épreuve. C’est également
un lieu ou les règles sociales sont à respecter, il est impossible de mettre le patient torse nu
afin de fixer les marqueurs pour la prise de la vidéo. Ce sont des patients encore fragile en
phase subaigüe d'un AVC et s’il est nécessaire de leur demander d’être torse nu il faut
pouvoir les prendre en charge dans un lieu chauffé en conséquence. L'étude pourrait être
améliorée en se réalisant dans un lieu dédié où des facteurs extérieurs ne pourraient pas
interférer avec les résultats.

Perspectives
Des recherches complémentaires dans la littérature viennent aujourd'hui changer le constat
de base. En effet, notre étude n'aborde pas la stimulation cérébrale provoquée par
l'activation du moteur spinal de marche (33), or c'est aujourd'hui le principe sur lequel la
littérature travaille et analyse les résultats de la marche par allègement sur tapis motorisé
(34). Cet exercice est envisagé comme un ajout à toutes les méthodes existantes de
rééducation de la marche, permettrait de maximiser le temps de marche par le soutien du
poids du corps et par conséquence l'absence de gestion du déséquilibre à la marche pour le
patient. Les résultats pourraient orienter notre choix d'aide technique en analysant l'impact
réel de l'allègement du poids du corps qui est le principal reproche fait aux aides techniques
traditionnelles par les praticiens de la méthode Bobath.

Une autre étude s'est attachée à observer la cinématique du tronc lors de la marche de
patients hémiplégiques et les effets directs des aides de marches (35). Cette étude conclue
sur le fait que les aides techniques n'affectent pas les mouvements du tronc ni la qualité de
la marche. L'existence d'une éventuelle inclinaison de la ceinture scapulaire n'est pas mise
en évidence et l'existence d'un déport latéral lors de l'attribution d'une aide technique est
remise en question ce qui donne encore plus d'intérêt à la réalisation d'une nouvelle étude
vidéo modifiée à partir de l'analyse faite précédemment.

27
Enfin la lecture d'articles sur les méthodes d'analyse de la marche en laboratoire nous a
permis de découvrir un autre moyen d'analyse des paramètres spatio-temporel de la marche
peu onéreux, facilement transportable et déployable : le tapis GAITRite® (36). C'est un tapis
d'une longueur de 8 mètres, au maximum, muni de capteurs résistifs et qui autorise la
déambulation avec une aide technique qui est automatiquement ignorée lors la prise de
mesure par un logiciel informatique. Certains laboratoires disposent de cet outil qui à été
validé. La possibilité de pouvoir l'utiliser en clinique pourrait être bénéfique pour une
nouvelle étude.

Conclusion
Notre étude, avec ses faiblesses, s'accorde avec les affirmations de certains thérapeutes
énoncées dans la première partie de ce travail qui voit une évolution de la canne anglaise à
la canne simple. Il faut cependant rester prudent et la réalisation de nouvelles études reste
nécessaire pour apporter une réponse définitive sur les effets de la canne simple et de la
canne anglaise et indirectement orienter le choix d'aide technique du thérapeute pour ses
patients. Cela étant, si l'objectif est de pallier aux déficits d'équilibre dynamique empêchant
la reprise de la marche, le thérapeute devrait s'orienter dans un premier temps vers la canne
anglaise. Puis au cours de la rééducation, lorsque l'objectif sera de travailler plus activement
l'équilibre en vue de l'acquisition de l'autonomie, le praticien pourrait changer son aide
technique pour une canne simple qui augmente la déstabilisation.

Comme le préconise un dernier travail, il n'y a pas de choix optimal d'aide technique, le choix
reste avant tout à coordonner avec des objectifs de rééducation (37). A ce titre il serait bon
d'analyser les effets des autres aides de marche écartées dans un premier temps tel que le
bâton de marche (6). Elles pourraient avoir des effets bénéfiques en fin de rééducation ou à
plus long terme lorsque le patient peut être sevré de l'appui craniopodal offert par les aides
techniques courantes.

Aussi la réalisation d'une étude fiable en clinique apparaît compliquée. Elle demande
beaucoup de moyens techniques, humains et un espace d'étude comme ceux qu’offrent les
laboratoires de la marche. Elle pourrait apporter des réponses intéressantes car l'utilisation
des aides techniques reste très controversée. D'un point de vue rééducatif il semble que
l'attribution d'une aide technique ne soit pas recommandée car l'assistance simple d'un

28
thérapeute semble donner de meilleurs résultats sur la qualité de la marche et l'activation
musculaire (38). D'un point de vue autonomie du patient, l'intérêt des aides techniques
semble difficile à démontrer, peu d'études arrivent à conclure sur des effets immédiats à
mettre au bénéfice de l'attribution d'une aide technique.

Aussi faut-il remarquer que les études rassemblées ainsi que notre étude ne parviennent pas
à réunir d'échantillon de taille suffisamment significative.

En conclusion la réalisation de ce travail m'a permis de comprendre la complexité

d'élaboration d'une étude compte-tenu des difficultés :

- de réunir une base bibliographique adaptée à cause des restrictions d'accès aux
bases de données les plus récentes.
- de l'exploitation nécessaire de la littérature anglophone
- de maîtriser les techniques et les différents outils nécessaires à la mesure,
- d'utiliser les tests validés comme les nouvelles technologies

Le tout afin de pouvoir étudier le vivant de manière fiable.

29
30
Bibliographie
1. Rééducation et réadaptation de l'hémiplégie vasculaire. Sengler, J. [éd.] Elsevier. 2006,
Traité de Kinésithérapie et Médecine Physique Réadaptative. ISBN : 1283-0887.

2. Allet, L. Effect of different walking aids on walking capacity of patients with poststroke
hemiparesis. [éd.] Elsevier. Archive of physical medecine and rehabilitation. Aout 2009, Vol.
90, pp. 1408 - 1413.

3. Tyson, S. Assistive walking devices in nonambulant patients undergoing rehabilitation

after stroke : the effects on functionnal mobility, walking impairment and patients opinion.
Archives of physical medecine and rehabilitation. 2009, Vol. 90.

4. Laufer, Y. Effects of one-point and four point canes on balance and wieght distribution in
patients with hemiparesis. [éd.] SAGE Publications. Cinical Rehabiliitation. 2002, Vol. 16, pp.
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Annexe 1 : Le Trunk control test (TCT)

Activité Cotation

Retournement sur le côté

1 Ex : 25
hémiplégique

2 Retournement sur le côté sain Ex : 12

3 Equilibre assis Ex : 12

4 S’assoit depuis la position couchée Ex : 0

Cotation

Impossible 0

Avec aide 12

Seul 25

TCT = (1+2+3+4) / 100

Ex : TCT = 50%
Interprétation:
Score minimum : 0 / Score maximum : 100
Si les tests effectués 6 semaines après l’AVC présentent un score supérieur où égal à 50 alors
ce score prédit un retour à la marche pour la 18ème semaine post-AVC.
Annexe 2 : Le Functionnal Ambulation Scale

Niveau Description de la Définition

FAC déambulation
1 Non Fonctionnel
2 Dépendance niveau 2
3 Dépendance niveau 1
Incapacité à la déambulation ou seulement
entre les barres parallèles
Besoin de surveillance ou de l’aide physique de
plus d’une personne
Besoin du contact manuel d’une personne
pendant la déambulation sur une surface plane.
Le contact manuel est continue et permet un
appuie supportant le poids du corps et/ou
assure l’équilibre et assiste la coordination
Besoin du contact manuel d’une personne
pendant la déambulation sur une surface plane.
Le contact manuel est continue ou intermittent
et n’est pas appuyé. Il permet le maintien de
l’équilibre et/ou la coordination du mouvement

4 Dépendance supervision La déambulation est possible sur une surface

plane sans le contact manuel d’un tiers.
Besoin de la surveillance d’un tiers à cause d’un
manque de jugement, présence d’une
pathologie cardiaque ou la nécessité d’un
guidage verbal.
5 Indépendant sur surface La déambulation est possible sur une surface
plane plane de manière indépendante.
Nécessité de la supervision ou de l’aide d’un
tiers pour aborder les escaliers, les plans inclinés
ou les surfaces inégales
6 Indépendant quelle que soit La déambulation est indépendante sur surface
la surface plane, inclinée et inégale mais aussi dans les
escaliers.
Annexe 3 : La cotation de Held et Pierrot-Deseilligny

La force est appréciée selon une cotation de 0 à 5.

0: absence de contraction
1: contraction perceptible sans déplacement du segment
2: contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3: le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance
4: le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5: le mouvement est d’une force identique au côté sain

Préciser l’amplitude du mouvement obtenu.

Préciser la position du patient et le cas échéant, la position de facilitation.
Préciser si le mouvement est sélectif ou s’il y a apparition de syncinésies

Position du
Muscles Force Amplitude Syncinésies Facilitation
patient