Rééducation de La Marche Chez Un Patient Hémiplégique

Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation
Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie – 44230 – SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE
Rééducation de la marche chez un patient hémiplégique

Pertinence et apport d’outils de rééducation adaptés
Jérémy BIARD
Travail Écrit de Fin d’Études

En vue de l’obtention du Diplôme d’État de Masseur-Kinésithérapeute
Année scolaire : 2015-2016
RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

AVERTISSEMENT
Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation
aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés
au cours de la dernière année de formation MK.
Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs.
Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie,
sans accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements
Je souhaite particulièrement remercier les personnes suivantes pour l’aide qu’elles m’ont
apportée durant la réalisation de ce travail écrit :
• M. P. pour sa gentillesse, sa patience et son autorisation à réaliser ce travail écrit.

• Mon directeur de travail écrit, pour son implication et sa disponibilité.
• Mon tuteur de stage, au centre Notre-Dame-de-Lourdes, qui m’a beaucoup appris en 6
semaines, et qui a su se montrer disponible, même après la fin de mon stage, pour
m’aider dans la réalisation de ce travail écrit.
• Mme la documentaliste du C.D.I de l’IFM3R, pour les nombreux articles qu’elle a su
trouver.
• Mes camarades de promotion, pour leur soutien, leurs avis, leurs relectures.
• M. R., pour sa relecture attentive, ses avis et ses nombreuses pistes d’améliorations.
• Enfin, je remercie mes parents et ma famille, qui ont su être derrière moi lors de
l’écriture de ce travail par leurs encouragements, leurs avis et leurs relectures.
Résumé
L’optimisation de la récupération du potentiel de déambulation chez le patient hémiplégique
est généralement l’objectif principal à atteindre lors de la prise en charge kinésithérapique de
ces patients. De nombreux moyens sont à disposition du kinésithérapeute afin d’optimiser ce
retour à la marche, dont le choix est directement lié aux capacités fonctionnelles du patient.
Ce travail écrit s’appuie sur l’expérience de prise en charge de M. P., victime d’un accident
vasculaire cérébral gauche à l’origine d’une hémiplégie droite. Il a cependant la capacité de
marcher sur de courtes distances, sous surveillance et avec aides techniques. Si la prise en
charge kinésithérapique effectuée a permis d’obtenir un impact positif sur la récupération de
la marche du patient, elle a aussi révélé l’existence de nombreuses autres techniques
émergentes pouvant être utilisées dans ce cadre aujourd’hui.
Abstract
Maximizing gait recovery is usually the main objective to reach during hemiplegic
rehabilitation. Plenty of techniques are available for the physiotherapist to optimize this gait
and the choice of those techniques is directly linked to patients’ physical abilities. The studied
clinical case in this work is Mr. P., a patient who had a stroke in his left cerebral hemisphere
which involved right hemiplegia. However, he has the ability to walk short distances, thanks
to technical aids and therapist supervision. The rehabilitation of this patient had a positive
impact on his gait recovery, and also highlighted the existence of other techniques which
could be used in this context today.
Mots-clés Key words

• AVC • Stroke
• Hémiplégie • Hemiplegia
• Marche • Gait
• Rééducation robotisée • Robotic rehabilitation
• Réentraînement à l’effort • Rehabilitation program
Sommaire
1. Introduction ...................................................................................................................... 1
2. Cadre conceptuel .............................................................................................................. 4
2.1. L’hémiplégie vasculaire .......................................................................................................... 4
2.1.1. Etiologie ............................................................................................................................. 4
2.1.2. Expression clinique ............................................................................................................ 5
2.2. Le réentraînement à l’effort chez le patient hémiplégique ................................................. 6
2.2.1. Outils .................................................................................................................................. 6
2.2.2. Intérêts et limites du tapis de marche ................................................................................. 6
2.2.3. Synthèse ............................................................................................................................. 8
2.3. Les techniques robotisées ....................................................................................................... 8
2.3.1. L’orthèse de marche robotisée Lokomat®......................................................................... 8
2.3.2. Le renforcement isocinétique des membres inférieurs .................................................... 11
3. Etude d’un cas clinique .................................................................................................. 13

3.1. Présentation du patient et de sa maladie ............................................................................ 13
3.2. Elaboration du bilan masso-kinésithérapique initial ........................................................ 14
3.2.1. Déficits de fonction .......................................................................................................... 14
3.2.2. Limitations d’activité ....................................................................................................... 17
3.2.3. Restrictions de participation ............................................................................................ 18
3.3. Diagnostic masso-kinésithérapique ..................................................................................... 18
3.4. Objectifs de la prise en charge ............................................................................................. 19
3.5. Traitement masso-kinésithérapique .................................................................................... 20
3.5.1. Principes de la prise en charge ......................................................................................... 20
3.5.2. Techniques kinésithérapiques .......................................................................................... 20
3.6. Bilan masso-kinésithérapique de fin de prise en charge ................................................... 25
4. Discussion ........................................................................................................................ 26
4.1. Retour sur la pratique .......................................................................................................... 26
4.1.1. Intérêts et limites de la PEC ............................................................................................. 26
4.2. Axes d’amélioration .............................................................................................................. 27
4.2.1. Thérapie par contrainte induite du membre inférieur ...................................................... 27
4.2.2. WalkAide® ...................................................................................................................... 28
5. Conclusion ....................................................................................................................... 30
Références bibliographiques et autres sources

Annexes 1 à 4
IFM3R – IFMK 2015-2016 TEFE BIARD Jérémy
1. Introduction
Au cours de notre formation clinique, nous avons effectué notre premier stage de troisième
année au Centre de Médecine Physique et Réadaptation (CMPR) du Pôle Saint Hélier (PSH),
à Rennes. Cet établissement comprend 114 lits en hospitalisation complète. Il regroupe deux
tiers de patients dans le service de neurologie et un tiers de patients dans le service d’ortho-
traumatologie. Lors de ces sept semaines, de début septembre à mi-octobre 2015, nous avons
eu l’opportunité de prendre en charge des patients au sein du service de neurologie. Ces
patients ont été pour la plupart, victimes d’un accident vasculaire cérébral (AVC), affectant en
grande partie leur autonomie dans la vie quotidienne et leur mode de vie sociale.
L’accident vasculaire cérébral est caractérisé par « l’obstruction ou la rupture d’un vaisseau
transportant le sang dans le cerveau. Il en résulte un manque d’apport d’oxygène mettant en
danger le fonctionnement d’une ou de plusieurs zones du cerveau » (1).
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS) (2), l’accident vasculaire cérébral en France
représente 40 000 décès chaque année, ce qui en fait la troisième cause de mortalité. Les
suites d’un AVC, quant à elles, représentent la première cause de handicap non traumatique
sur le territoire national. En effet, l’unité de neurologie de l’INSERM rapporte « qu’environ
40 % des patients ayant subi un AVC gardent des séquelles importantes, remettant en cause
leur autonomie dans leur vie quotidienne » (3). Ces séquelles peuvent être des troubles
cognitifs, de la parole, de la motricité, de la sensibilité ou encore de l’équilibre.
D’après Krishnamurthi et al. (4), le nombre d’accidents vasculaires cérébraux a augmenté de

25% en l’espace de 20 ans. L’AVC, de par sa recrudescence, est par conséquent devenu une
préoccupation de santé publique importante au cours de ces dernières années. De ce fait, le
ministère de la santé a mis en vigueur un plan national d’actions AVC 2010-2014 (2) afin de
lutter au mieux contre cette pathologie. Ce plan d’actions repose sur une amélioration de la
prévention et de l’information vis-à-vis de l’AVC, sur un encouragement à la recherche
scientifique et enfin sur une optimalisation de la prise en charge des patients en post-AVC. La
HAS préconise de commencer la rééducation « le plus rapidement possible » (5) pour
minimiser le risque de séquelles.
Ce travail écrit s’appuie sur la prise en charge de M. P., hospitalisé dans le service de neurologie
au CMPR à la suite d’un AVC hémorragique de l’hémisphère cérébral gauche traité par
craniectomie en juillet 2015. Cette prise en charge a été effectuée de façon collaborative et
alternée entre le kinésithérapeute référent du patient et l’auteur de ce travail écrit.
1
Lors du premier contact avec M. P., il apparaît que le problème majeur est son manque
d’autonomie et son manque de sécurité dans ses déplacements debout lorsqu’il est seul. Le
dossier médical fait état d’un patient ayant des épisodes d’impulsivité et de déni de sa
pathologie. Il est à noter que M. P. présente une légère anosognosie, révélée par des chutes
sans gravité survenues la nuit.
M. P., qui présente une absence de volet osseux sur le côté gauche de son crâne, aurait dû
bénéficier d’une cranioplastie quelques semaines après son accident. Cependant, une allergie
au produit anesthésiant a eu pour conséquence de retarder l’intervention de plusieurs mois.
La première séance kinésithérapique a permis de mettre en évidence que le patient était dans
la capacité de marcher seul, sous couvert d’une canne tripode, d’un dispositif de releveur
dynamique de pied à droite et d’une surveillance de la part des thérapeutes. Malgré tout, la
marche du patient reste perturbée et il met en place des compensations essentiellement à type
de fauchage du côté plégique. Son équilibre dynamique debout est non sécurisé et une fatigue
modérée apparait au bout de plusieurs dizaines de mètres.
Ce constat en première intention a guidé le questionnement suivant :
- Comment favoriser la récupération d’une marche plus efficace et plus sécurisée ?

- Quels sont les éléments qui limitent la capacité du maintien de l’équilibre ?
Une exploration de la littérature a été effectuée en aval de la prise en charge du patient et les
premiers éléments concernant la rééducation du patient hémiplégique nous ont permis de
prendre connaissance qu’à ce stade, en phase subaiguë, un réentraînement à l’effort pouvait
avoir des effets bénéfiques pour le patient d’un point de vue fonctionnel (5) (6) (7). La lecture
de ces articles nous conduit à nous poser les questions suivantes :
- Si le réentraînement à l’effort a des effets bénéfiques sur la récupération fonctionnelle,

quels sont ses intérêts et ses limites dans son application chez le patient hémiplégique ?
En quoi permettrait-il d’améliorer l’équilibre de ce patient ?
- Un réentraînement à l’effort permettrait-il d’augmenter l’autonomie à la marche du
patient ?
L’ensemble de ces questions nous amène donc à considérer les techniques et les moyens
pouvant être utilisés par le kinésithérapeute permettant un réentraînement à l’effort, et par
conséquent, une éventuelle amélioration de son autonomie dans la vie quotidienne de façon
sécurisée.
2
En nous intéressant dans un second temps à l’histoire du patient, la lecture de son dossier
médical précise qu’il a bénéficié précocement d’un protocole de rééducation via Lokomat®
(8). Le Lokomat® est une orthèse robotisée permettant, grâce à un tapis roulant et un système
de délestage du poids du corps, de simuler la marche chez le patient. C’est un moyen de
rééducation assez rare dans les centres de rééducation en France (environ 25 installations à
l’échelle nationale), et le fait de pouvoir l’utiliser soulève de nouvelles interrogations.
- Sur quels critères un patient est-il inclus dans un protocole d’utilisation du Lokomat® ?
- Quel est l’apport réel de ces séances dans la rééducation du patient hémiplégique ?
- Les paramètres de marche des patients hémiplégiques peuvent-ils être améliorés lors de
cette prise en charge rééducative ?
- Que nous apporte la littérature concernant la pertinence de cette technique de
rééducation récente ?
Lors des deux dernières semaines de ce stage, une nouvelle activité quotidienne a complété
les séances de kinésithérapie de M. P. En effet, au regard d’une faiblesse de ses muscles
fléchisseurs de genou, le kinésithérapeute en accord avec le médecin, a inclus dans sa
rééducation des séances de renforcement musculaire isocinétique des muscles ischio-jambiers
en mode excentrique. En effet, ce mode de renforcement permettrait un travail musculaire ne
déclenchant pas la spasticité des muscles antagonistes (9). Cette nouvelle activité, comme le
Lokomat®, semble peu courante dans les centres de rééducation et l’apport de cette nouvelle
technique dans la prise en charge du patient soulève les questions suivantes :
- En quoi la mise en place d’un renforcement isocinétique peut-elle être un complément

pertinent à une rééducation classique ?
- Pourquoi utiliser ce mode de contraction ?
- Ce type de renforcement permet-il d’améliorer la commande motrice des muscles
fléchisseurs de genou ?
- Ce renforcement musculaire permet-il d’améliorer les paramètres de la marche chez le
patient hémiplégique ?
- Ce mode de renforcement musculaire contribue-t-il à l’amélioration de l’équilibre, la
diminution du risque de chute et l’amélioration de l’autonomie du patient ?
La perspective d’utilisation de ces deux outils que sont le Lokomat® et l’isocinétisme nous
amène au questionnement suivant :
3
- L’apport d’une rééducation robotisée en complément d’une rééducation classique au

réentraînement à l’effort peut-elle répondre au besoin et à la pérennisation de
l’autonomie du patient ?
La démarche de réflexion menée nous conduit ainsi à la problématique suivante :
En quoi l’utilisation de techniques robotisées chez le patient hémiplégique, dans une

démarche de réentraînement à l’effort, peut-elle améliorer sa marche et son autonomie
malgré des déficits importants au membre inférieur plégique ?
Ce travail écrit développera dans une première partie l’apport des deux outils de rééducation
que sont le Lokomat® et l’isocinétisme au regard des données de la littérature afin d’identifier
leurs conditions de réalisation et leur intérêt dans la prise en charge du réentraînement à
l’effort chez le patient hémiplégique.
Dans la seconde partie de ce travail écrit, nous nous intéresserons plus spécifiquement à la
prise en charge kinésithérapique effectuée auprès de M. P. sur une période de cinq semaines
qui permettra de confronter les résultats obtenus aux données de la littérature recueillies.
2. Cadre conceptuel
2.1. L’hémiplégie vasculaire
La prise en charge du patient hémiplégique nous conduit dans un premier temps à

reconsidérer l’hémiplégie vasculaire dans ses différentes composantes.
2.1.1. Etiologie
L’hémiplégie vasculaire est définie comme la perte plus ou moins complète de la motricité
volontaire dans une moitié du corps par atteinte du faisceau pyramidal (10). Elle est la
conséquence directe d’un accident vasculaire cérébral qui est caractérisé par l’obstruction ou
la rupture d’un vaisseau transportant le sang dans le cerveau. Il en résulte un manque d’apport
d’oxygène mettant en danger le fonctionnement d’une ou de plusieurs zones du cerveau (1).
Ces AVC peuvent être divisés en deux catégories :
- Les AVC ischémiques, qui représentent 80% des AVC ;

- Les AVC hémorragiques, qui représentent 20% des AVC.
Selon l’unité de neurologie de l’INSERM, l’accident vasculaire cérébral présente de

nombreux facteurs de risque. Parmi eux sont retrouvés : l’hypertension artérielle,
l’athérosclérose, les malformations artério-veineuses, l’excès de cholestérol, le diabète,
4
l’obésité, la sédentarité et les comportements à risque comme le tabagisme ou une

consommation excessive d’alcool.
2.1.2. Expression clinique
L’hémiplégie ne se résume pas à une paralysie totale et isolée d’un côté du corps. La plupart
du temps, les rééducateurs sont face à des patients paralysés de manière complexe et ces
hémiplégies peuvent prendre différents tableaux symptomatologique (10).
En effet, en fonction de l’hémisphère touché, de la zone et de l’ampleur de l’AVC, le tableau

de l’hémiplégie peut varier (10).
- Un AVC droit survenant au niveau de l’artère cérébrale moyenne en territoire

superficiel pourra entraîner une hémiplégie brachiofaciale gauche avec une négligence
spatiale unilatérale (NSU), alors qu’un AVC gauche survenant au niveau de cette
même artère entraînera plutôt une hémiplégie brachiofaciale droite et une aphasie.
- Si le territoire touché est profond, le patient pourra présenter une hémiplégie
proportionnelle massive, sans atteinte sensitive, qui intéressera tout l’hémicorps
opposé à la lésion.
- Un AVC au niveau de l’artère cérébrale antérieure pourra entraîner une hémiplégie qui
prédominera au niveau du membre inférieur.
- Enfin, un AVC au niveau de l’artère cérébrale postérieure pourra donner une
hémianopsie latérale homonyme et une agnosie visuelle.
Ces différents éléments nous confirment le fait que le rééducateur peut se retrouver confronté
à une multitude de tableaux différents pour un même diagnostic d’hémiplégie. (10)
Malgré la diversité des tableaux cliniques d’hémiplégies possibles, des troubles associés
seront retrouvés de façon quasiment constante. Nous pensons notamment à la spasticité, qui
est selon Lance (11) « un désordre moteur caractérisé par une augmentation vitesse
dépendante du réflexe tonique d’étirement et par une augmentation des réflexes
ostéotendineux, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement dans le cadre d’un
syndrome pyramidal ».
Un autre trouble associé retrouvé de manière quasiment constante lors d’une hémiplégie est le
déconditionnement des patients à l’effort par rapport à une population saine d’âge identique (12).
En association à ce trouble, les capacités de marche deviennent inférieures à la moyenne (13).
Durant plusieurs années, la norme en matière de rééducation, de par l’origine vasculaire de

l’AVC, était de ménager le patient hémiplégique durant sa rééducation (14). La tendance
5
actuelle s’inverse et est plutôt en faveur de renforcement musculaire (15) et de réentraînement

à l’effort afin de pallier au déconditionnement (5). Cela nous conduit en l’occurrence à nous
intéresser de plus près au réentraînement à l’effort chez le patient hémiplégique.
2.2. Le réentraînement à l’effort chez le patient hémiplégique
Les troubles survenant lors d’un accident vasculaire cérébral ne se limitent pas aux troubles
moteurs ; en effet, des troubles cardiovasculaires et respiratoires peuvent y être associés (16).
Ces troubles sont liés en grande partie à l’immobilisation forcée qu’a entraîné l’AVC ainsi
qu’aux facultés de déplacement des patients qui s’en retrouvent diminuées. L’addition de ces
troubles cardiovasculaires, respiratoires et moteurs va engendrer une plus grande fatigabilité
chez le patient due à une demande en énergie accrue. Le réentraînement à l’effort prend alors
son intérêt lors de la rééducation du patient hémiplégique.
2.2.1. Outils
Le déconditionnement est défini par « le déclin des fonctions anatomiques et physiologiques

causé par l’âge, la maladie ou l’inactivité » (17). Pour lutter contre ce déconditionnement, il
est nécessaire de mettre en place un réentraînement à l’effort dont les objectifs chez le patient
hémiplégique sont d’améliorer les capacités d’effort, les performances de marche et les
capacités physiques (7).
De nombreuses études (16) ont été réalisées sur le sujet du réentraînement à l’effort chez le
patient hémiplégique. La plupart de ces études ont été réalisées à l’aide d’outils techniques
(16). Parmi eux, deux sont communément utilisés (16) : le Gait Trainer et le tapis de marche.
Nous nous intéresserons ici aux protocoles utilisant le tapis de marche avec ou sans Body
Weight Support (BWS) et nous éclipserons volontairement le Gait Trainer afin de pouvoir
faire un parallèle dans ce travail écrit avec les appareils utilisés par le patient faisant l’objet de
l’étude d’un cas clinique.
2.2.2. Intérêts et limites du tapis de marche
Le tapis de marche permet au patient d’effectuer un grand nombre de cycles de marche de manière
sécurisée et contrôlée (16). Un système de délestage du poids du corps sous forme de baudrier à
placer sur le patient peut également être associé au tapis de marche afin de soulager le poids du
patient lorsque celui-ci n’est pas dans la capacité de reporter la totalité de son poids du corps sur son
membre inférieur plégique. Ce système, selon une étude réalisée par Hesse et al. (18), va permettre
6
une pratique de la marche plus efficace en compensant les déficits d’équilibration avec un appui
contrôlé du côté plégique à partir du délestage du poids du corps (18).
Barbeau et Visintin (19) retrouvent également, lors d’une étude parue en 2003, un bénéfice à
l’utilisation du BWS par rapport au tapis roulant simple. Sur 100 patients hémiplégiques, 50
ont eu recours à une rééducation à la marche au tapis roulant sans BWS et les 50 autres ont
bénéficié du système BWS. Les résultats ont montré qu’après 6 semaines de rééducation, le
groupe BWS avait amélioré de manière significative sa vitesse de marche, son équilibre et ses
paramètres de marche. L’étude souligne que les effets ont été plus importants chez les sujets
plus âgés. La décharge du poids du corps permettrait donc une amélioration des capacités de
marche plus importante par rapport à une rééducation au tapis de marche simple.
Eich et al. (20), quant à eux, ont comparé dans une étude publiée en 2004 la rééducation
classique à la marche contre la rééducation classique associée à une rééducation sur tapis de
marche avec BWS. Ils ont mesuré la vitesse et le périmètre de marche. Il en résulte une
augmentation significativement plus importante de la vitesse et du périmètre de marche dans
le groupe expérimental utilisant le BWS.
Kosak et al. (21), lors d’une étude de 2000 sur 56 patients, ont voulu comparer les résultats entre
une rééducation classique en physiothérapie accompagnée d’un protocole de réentraînement au
BWS et une rééducation classique en physiothérapie accompagnée d’un protocole de
réentraînement à la marche dit « agressif ». Ces séances étaient appliquées selon une modalité de 45
minutes par séance et 5 fois par semaine. Les auteurs n’ont pas retrouvé de différences significatives
entre les deux groupes, que ce soit au niveau de l’endurance ou de la vitesse de marche. Tous les
patients ont vu leurs performances de marche augmenter de manière significative.
L’étude comparative menée par Ada et al. (22) publiée en 2003 établit la comparaison entre
un réentraînement à l’effort sur tapis de marche et un groupe témoin recevant un traitement
composé d’entretiens téléphoniques et d’exercices à domicile à faible intensité. Le traitement
a duré 4 semaines à raison de 3 séances hebdomadaires de 30 minutes. Les facteurs mesurés
ont été la vitesse de marche sur une distance de 10 mètres, un test de marche de 6 minutes
(TDM6) et une évaluation de la qualité de vie sur questionnaire qui est un dérivé de la SIP
(Sickness Impact Profile) adapté aux patients hémiplégiques (23). L’étude a révélé des
améliorations significatives sur la vitesse de marche (10 mètres) et sur l’endurance (TDM6)
pour le groupe expérimental. En revanche, aucune différence entre les deux groupes n’a été
retrouvée en ce qui concerne la qualité de vie avec la SIP modifiée.
7
2.2.3. Synthèse
Le réentraînement à l’effort par tapis de marche, étudié dans de nombreuses études depuis une
vingtaine d’années, a montré ses bénéfices sur certains paramètres lors de la rééducation à la
marche des patients victimes d’accidents vasculaires cérébraux. Selon une revue Cochrane
basée sur 2658 patients, les résultats seraient significatifs sur la vitesse de marche et
l’endurance (24), permettant ainsi d’accroître le périmètre de marche. Ce type de rééducation
peut donc être partie intégrante de la rééducation à la marche du patient hémiplégique en
fonction des objectifs fixés par le médecin, le thérapeute et le patient.
Cependant, malgré une littérature fournie en études et essais, le kinésithérapeute ne peut

s’appuyer précisément et définitivement sur un protocole établi. En effet, il n’existe à ce jour
aucun consensus en ce qui concerne la vitesse de défilement du tapis, la pente de celui-ci, le
pourcentage de délestage du poids du corps, le nombre de séances ou la durée du protocole. Il
faudra donc que le kinésithérapeute soit capable de détecter les évolutions du patient pour
adapter au mieux les paramètres de ce réentraînement à l’effort.
De plus, la rééducation sur le tapis de marche ne permet pas une stimulation des afférences
sensorielles normalement activées lors de la marche. Lors d’un exercice sur tapis de marche,
le patient n’est pas contraint à la modification de son environnement, le terrain est stable,
homogène, sécurisé et sans obstacles (25). Il est par conséquent nécessaire d’effectuer un
entraînement à la marche sur terrain réel à la suite de l’entraînement sur tapis de marche.
Les chercheurs et constructeurs actuels vont toujours plus loin pour proposer des innovations
permettant de changer la vie des personnes handicapées. Parmi les grandes avancées
technologiques, la robotique s’est également invitée sur nos plateaux techniques avec des
appareils de rééducation de plus en plus complexes.
2.3. Les techniques robotisées
En parallèle du cas clinique analysé, ce travail écrit s’est orienté vers les techniques robotisées
pouvant être utilisées lors de la rééducation de la marche des patients hémiplégiques.
2.3.1. L’orthèse de marche robotisée Lokomat®
2.3.1.1. Présentation de l’outil

Le Lokomat® (figure 1) est une orthèse de marche robotisée développée par la société suisse
Hocoma et mise sur le marché depuis 2001 (8). Cet appareil est composé d’un tapis de
marche, d’un exosquelette assisté par ordinateur et d’un BWS. Un module de feedback visuel
peut également être ajouté en option. L’exosquelette est composé de quatre articulations
8
motorisées qui vont être solidarisées au patient au niveau des

deux hanches et des deux genoux. Un système élastique est
également attaché au niveau des pieds pour agir sur
l’articulation de la cheville.
L’opérateur a la possibilité de faire varier le délestage du

poids du corps ainsi que les amplitudes des articulations du
patient lors de la simulation de marche sur tapis roulant. Il
ajustera également les différents paramètres de marche ou
encore la vitesse de défilement du tapis.
Cet appareil va mettre en place un schéma de marche Figure 1 : Lokomat®

parfaitement ajusté pour le patient lors des séances au
Lokomat®, permettant une rééducation en tâche orientée.
2.3.1.2. Intérêts et limites du Lokomat®
Le Lokomat® est un appareil qui a été conçu pour permettre un travail de la marche aux
patients ayant une atteinte neurologique (8). De nombreuses études ont été effectuées dans le
but de comprendre l’intérêt d’un tel dispositif (26).
Dans une étude randomisée de 2009, Schwartz et al. (27) proposent d’évaluer l’effet d’une
rééducation via le Lokomat® sur une population de 67 patients à moins de 3 mois de leur AVC. 30
patients (groupe témoin) reçurent des séances classiques de physiothérapie et les 37 autres (groupe
contrôle) reçurent des séances de Lokomat® en plus de séances classiques de physiothérapie. Le
groupe témoin a reçu des séances de physiothérapie classique à la place des séances de Lokomat®.
Les évaluations portaient sur la faculté de marcher de manière indépendante selon la Functionnal
Ambulation Classification (FAC) (28) ainsi que sur la vitesse de marche, l’endurance et le nombre
d’escaliers montés. Les résultats n’ont pas montré de différences significatives entre les deux
groupes à la fin de l’étude, si ce n’est une amélioration significativement plus marquée du score de
FAC et donc de l’indépendance de la marche chez le groupe expérimental.
Dundar et al. (29), dans une étude récente de 2014 regroupant 107 patients hémiplégiques, ont
évalué selon sept échelles (Modified Ashworth Spasticity Scale (MASS), Brunnstrom Recovery
Scale (BRS), Functionnal Independance Measure (FIM), Functionnal Ambulation Categories
(FAC), Berg Balance Scale (BBS), Mini-Mental State Examination (MMSE) et Short Form-36.),
l’évolution de ces patients. Un premier groupe (CP conventionnal physiotherapy) recevait une
rééducation classique cinq fois par semaine, et un deuxième groupe (RT conventionnal
9
physiotherapy & robotic training) recevait trois séances classiques hebdomadaires en plus de deux
séances de Lokomat® hebdomadaires. Cette étude a conclu à une amélioration significativement
plus marquée de 4 des échelles (FIM, MMSE, BRS et SF-36) pour le groupe RT. Cependant, la
comparaison de la FAC n’a pas montré de différences significatives entre les deux groupes.
Wallard et al. (30) ont réalisé une étude reposant sur une population de 9 patients
hémiplégiques. Une analyse quantifiée de la marche (AQM) a été réalisée en préliminaire à
une rééducation au Lokomat® d’une durée de cinq semaines selon quatre séances
hebdomadaires. Enfin, les résultats ont été objectivés par une nouvelle AQM et une
comparaison de celle-ci avec celle effectuée en amont. Les résultats concluent à une
amélioration des paramètres locomoteurs (vitesse, longueur du pas, cadence, diminution
d’appui du côté non plégique), des équilibres statique et dynamique ainsi que de la flexion du
genou du côté plégique en phase oscillante. L’étude comporte néanmoins un biais qui est la
faible population étudiée et l’absence de groupe témoin comparatif.
Husemann et al. (31) ont quant à eux un entrain moins élevé par rapport au système
Lokomat®. Leur étude parue en 2006, repose sur une population de 30 patients en phase
aiguë post-AVC. Les deux groupes recevaient chaque jour 30 minutes de physiothérapie
classique. Le groupe contrôle recevait 30 minutes supplémentaires de physiothérapie
classique alors que le groupe expérimental recevait 30 minutes de rééducation au Lokomat®.
Les paramètres d’évaluation étaient l’indépendance et la vitesse de marche, les paramètres de
la marche et l’indice de masse grasse des patients par bio-impédance. Les résultats ne
montrent pas de différence entre les deux groupes pour ce qui est de l’amélioration des
paramètres de marche. Le groupe expérimental a montré une diminution objective des
anomalies de la marche ainsi qu’une augmentation du nombre de cellules musculaires couplée
à une perte de cellules graisseuses.
En 2013, la Cochrane (26) a publié une revue de littérature basée sur 23 essais et incluant 999
patients. Les résultats font part de bénéfices à l’utilisation de la rééducation robotisée, couplée à
une rééducation classique au niveau de l’indépendance de marche. Les auteurs concluent que la
rééducation robotisée est plus efficace chez les patients en phase aiguë que chez les patients en
phase chronique. Ils ne retrouvent cependant pas de différence au niveau de la vitesse de marche
ou de l’endurance (3 mètres de différence au TDM6). L’article garde des réserves par rapport aux
résultats retrouvés car toutes ces études n’ont pas été effectuées de la même manière. En effet, des
différences sont retrouvées pour ce qui est des protocoles et des appareils utilisés, témoignant
d’une hétérogénéité impactant la généralisation des résultats.
10
2.3.1.3. Synthèse
Le système Lokomat® est un outil intéressant qui vient étoffer l’arsenal rééducatif du
kinésithérapeute lorsque celui-ci est confronté à des patients présentant des troubles de la
marche. Deux facteurs limitants à prendre en compte qui n’ont pas été traités dans les écrits
analysés sont le volume pris par la machine et le prix très élevé de l’appareil et de son
installation (environ 250 000 €). Il semblerait que le Lokomat® ait un intérêt dans la rééducation
de la marche chez le patient hémiplégique en phase aiguë, notamment pour son autonomisation et
pour certains paramètres de marche. Les études scientifiques sur le sujet ne sont pas encore
unanimes. De plus, cet intérêt ne serait effectif que si le patient en question reçoit, en plus des
séances au Lokomat®, une rééducation à la marche classique (32), impliquant la mise en place de
deux fois plus de séances pour les patients et faisant intervenir une notion de rentabilité. Cette notion
de rentabilité est d’autant plus importante au regard du prix très élevé de l’appareil (33).
D’autres études complémentaires, avec des protocoles et des populations bien définis, sont
nécessaires pour valider l’efficacité de cette technique.
2.3.2. Le renforcement isocinétique des membres inférieurs
2.3.2.1. Principes
L’isocinétisme désigne un type de renforcement musculaire qui se caractérise par un

mouvement actif à vitesse constante d’un segment de membre (34). Ce type de renforcement
ne va donc pas reposer sur la résistance imposée, mais bien sur la vitesse de déplacement du
membre. Pour ce faire, le patient va être équipé d’une machine de renforcement isocinétique
qui va faire varier la résistance en fonction de la force dynamique développée par le patient
pour garder une vitesse angulaire constante durant le mouvement.
Souvent utilisé pour les pathologies sportives, nous nous intéresserons ici à l’utilité de
l’utilisation des appareils d’isocinétisme sur la population hémiplégique et ciblerons plus
particulièrement la rééducation des membres inférieurs dans un but fonctionnel de marche.
2.3.2.2. Intérêts et limites
Le renforcement musculaire isocinétique peut s’effectuer selon deux modes de contraction : la

contraction concentrique, qui correspond à un rapprochement des extrémités du muscle, et la
contraction excentrique, qui correspond à un éloignement de celles-ci.
En neurologie, de nombreux avantages sont retrouvés quant à l’utilisation du renforcement selon
le mode excentrique (35). En effet, ce mode de contraction n’aurait pas d’effet déclencheur sur la
spasticité des antagonistes de par le mouvement physiologique de raccourcissement qui va leur
11
être imposé. De plus, le mouvement d’élongation du muscle permettrait de lutter contre les
rétractions musculaires que les patients hémiplégiques peuvent présenter. Enfin, si le travail
excentrique permet une majoration de la force lors des contractions en mode excentrique, elle
permet également d’obtenir un gain de force en mode concentrique (9).
Selon Bohannon, il existe une corrélation entre la force des muscles extenseurs de genou et la
vitesse de marche chez les patients victimes d’AVC (36), ce qui appuierait l’utilité de cette
rééducation ciblée sur les muscles du genou. Enfin, l’analyse de la marche normale nous
indique que de nombreux muscles fonctionnent selon le mode excentrique lors d’activités
fonctionnelles quotidiennes, et notamment lors de la marche (37).
Hammami et al. (38), dans une revue de littérature concernant le renforcement musculaire
isocinétique après lésion cérébrale, restent évasifs quant au rôle précis de ce type de
renforcement. Cette revue de littérature a pour ambition de synthétiser l’essentiel des études
cliniques sur le sujet. Ils concluent en indiquant qu’un lien existerait entre isocinétisme et
amélioration des capacités de marche, mais insistent sur l’absence de preuves significatives.
Rouleaud et al. (35), dans une étude incluant 10 patients hémiplégiques à plus de 6 mois post-
AVC, ont voulu montrer les effets du renforcement musculaire excentrique isocinétique du
quadriceps et des muscles ischio-jambiers sur la vitesse de marche et la montée des escaliers.
Trois fois par semaine durant six semaines, ces patients ont bénéficié d’un entraînement
isocinétique excentrique selon trois vitesses angulaires (60°/s, 120°/s et 150°/s). Une évaluation
en trois parties, clinique, de la marche et de la force musculaire isocinétique était pratiquée avant
et après le protocole de renforcement. Les résultats montrent une augmentation de la force
musculaire isocinétique. Ils montrent également que la vitesse de marche confortable des patients
a été améliorée par rapport à la vitesse de marche maximale, qui elle n’a pas varié.
Yahia et al. (39), quant à eux, sont allés à contre-courant des études déjà observées. Ils ont
analysé l’effet du renforcement musculaire isocinétique du membre sain de l’hémiplégique
sur la marche et les capacités posturales. 20 sujets hémiplégiques à plus de 6 mois post-AVC
ont participé à un protocole de renforcement de sept semaines sur leur membre inférieur sain.
Les muscles visés étaient les muscles ischio-jambiers et quadriceps selon une modalité de
contraction concentrique. Chaque patient a bénéficié de 20 séances selon une fréquence de
trois fois par semaine pendant 7 semaines. Les résultats ont montré non seulement une
amélioration significative de la force des muscles du genou non plégique, mais également une
amélioration des capacités posturales et des paramètres de la marche.
12
2.3.2.3. Synthèse
L’outil isocinétique, utilisé en neurologie, est un outil d’évaluation adapté pour le
kinésithérapeute (40). Il permet d’obtenir des mesures précises de la force développée par les
muscles choisis en fonction de l’angle du segment et de la vitesse angulaire du mouvement.
Cet outil permet aussi une comparaison des résultats sur le temps du protocole de
renforcement isocinétique.
En tant que matériel rééducatif, aucun consensus définitif n’est retrouvé. Les études analysées
s’accordent toutes pour préciser que l’utilisation de matériel isocinétique dans la population
hémiplégique est bénéfique quand elle est associée à une rééducation classique. Il reste cependant
encore à préciser selon quels protocoles et quelles modalités les résultats sont-ils vraiment
significatifs.
Cette synthèse de revue de littérature a été effectuée en aval de la prise en charge de M. P.,
patient au Pôle Saint Hélier qui a bénéficié d’une rééducation à la marche après un AVC
hémorragique comprenant l’utilisation de l’isocinétisme et du Lokomat®. Pour la suite de ce
travail écrit, dans un premier temps, nous déclinerons la prise en charge kinésithérapique
effectuée avec ce patient sur une période de 5 semaines et dans un second temps, la discussion
nous permettra de confronter les résultats obtenus chez ce patient aux données de la littérature
analysées dans le cadre conceptuel.
3. Etude d’un cas clinique
3.1. Présentation du patient et de sa maladie
M. P. est un patient âgé de 57 ans, droitier (figure 2). Il habite un

petit village d’Ille et Vilaine (35), est marié mais est en instance
de divorce. Il est actuellement gérant d’un bar, est père de deux
filles présentes dans la région et grand-père de trois petits
enfants. Il est prévu qu’il retourne seul à son domicile dans une
maison secondaire.
Ce patient a subi une rupture d’anévrisme le 11/05/2015 au
niveau de son hémisphère cérébral gauche. Un clippage de cet
anévrisme a été réalisé le même jour. Cette intervention
Figure 2 : Installation de M. P.
correspond à la pose d’un clip chirurgical au niveau du collet de
au fauteuil
la hernie afin d’empêcher le saignement artériel (41). A J+1 de
l’intervention, le 12/05/2015, une dégradation neurologique importante est observée et une
13
craniectomie décompressive est réalisée en urgence au bloc opératoire. Au réveil, le

diagnostic médical posé est une hémiplégie droite proportionnelle complète. M. P. présente
également une aphasie d’expression.
Il fait son entrée au Pôle Saint Hélier le 26/05/2015 après un séjour en unité neuro-vasculaire
(UNV) et débute la prise en charge rééducative dès le 27/05/2015. La prescription médicale
concernant la prise en charge masso-kinésithérapique indique :
- Prévention des complications neuro-ortho-statiques ;

- Travail de l’autonomie, des transferts, de la station assise, de l’équilibre assis/debout, de
la marche.
M. P. sera inclus progressivement dans un protocole d’utilisation du Lokomat® ainsi que

dans un protocole de renforcement des muscles du genou par isocinétisme.
Dans ses antécédents, nous notons un glaucome ancien sans séquelles, une chirurgie d’épaule
droite post-accident de la voie publique (AVP) sans séquelles et une cure de hernie discale
sans séquelles.
Si le membre supérieur droit a fait l’objet d’une prise en charge kinésithérapique spécifique,
essentiellement basée sur l’entretien de la mobilité, elle ne sera pas détaillée compte-tenu de
l’orientation donnée à ce travail écrit (annexe 3).
3.2. Elaboration du bilan masso-kinésithérapique initial
3.2.1. Déficits de fonction
3.2.1.1. Evaluation des fonctions supérieures
• Communication : la communication verbale avec M. P. s’avère être difficile, mais celle-

ci est possible lorsque le dialogue s’effectue sous forme de questions fermées. Quand M.
P. se concentre, il est dans la capacité de répondre à ces questions par « oui » ou par
« non ». Toute question ouverte ou dialogue spontané est cependant impossible. Une
aphasie d’expression, ou aphasie de Broca, est diagnostiquée par le médecin. Le bilan de
l’orthophoniste est retrouvé en annexe 4.
• Compréhension : M. P. fait preuve d’une bonne compréhension des consignes simples,
même s’il a tendance à vouloir aller trop vite. Son impulsivité fait que lors de certaines
questions fermées posées par un thérapeute, il répond très rapidement sans vraiment avoir
pris le temps de comprendre la question. Cette impulsivité, accompagnée de ses difficultés
de compréhension a été gênante lors du bilan initial.
14
• Etat psychologique : M. P. est conscient de ce qui lui est arrivé, et il sait que la rééducation
sera longue et difficile. Il donne le meilleur de lui-même lors des séances de kinésithérapie.
Cette impulsivité est cependant à surveiller. En effet, lors d’une séance de rééducation, le
patient viendra sans son fauteuil, et aura parcouru plus d’une centaine de mètres pour venir
jusqu’en salle de rééducation malgré les avis opposés de l’équipe pluridisciplinaire. Un temps
d’éducation avec le patient aura permis qu’il ne recommence plus.
3.2.1.2. Evaluation de l’état cutané, trophique, vasculaire
Au niveau cutané, trophique et vasculaire, aucun élément important n’a été retrouvé.
3.2.1.3. Evaluation de la douleur
Si le patient n’est pas douloureux en spontanée, il va évoquer de légères douleurs cotées à

3/10 sur l’échelle verbale numérique lors des mobilisations passives de son épaule droite,
lorsque l’amplitude dépasse 90° de flexion et d’abduction.
3.2.1.4. Evaluation des déficits sensitifs
• Sensibilité superficielle grossière : l’examen de la sensibilité superficielle a été difficile à

mettre en place de par l’aphasie du patient. Cependant, à chaque contact sur la peau du
patient, des réponses adaptées ont montré qu’il ne se trompait pas, confirmant l’intégrité
de la sensibilité superficielle grossière.
• Sensibilité superficielle discriminative : le test du pic-touche n’a pu être effectué de par
l’aphasie du patient.
• Sensibilités profondes statesthésique et kinesthésique : ces deux sensibilités profondes ont
été évaluées en position décubitus dorsal et yeux fermés. Il a été demandé à M. P. de
positionner son membre inférieur gauche valide de la même manière que le membre inférieur
droit, ce dernier étant mobilisé par le kinésithérapeute. Ce test du miroir a été effectué au
niveau des articulations de la hanche, du genou et de la cheville et n’a pas révélé de déficits.
3.2.1.5. Evaluation des déficits articulaires
Au niveau articulaire, nous avons relevé trois mouvements passifs limités au niveau du
membre inférieur droit par rapport à son membre inférieur gauche.
Tableau I : Déficits articulaires au membre inférieur
Gauche Droite
Flexion de cheville genou tendu 15° -10°
Flexion de cheville genou fléchi 20° -5°
Flexion de genou 140° 110°
15
3.2.1.6. Evaluations des déficits moteurs
• Commande motrice volontaire
La commande motrice volontaire a été évaluée selon l’échelle de Held & Pierrot Dessilligny
(42) (annexe 1).
Au niveau du membre inférieur, nous avons pu constater un déficit global de commande motrice
pour chaque articulation. Les mouvements de hanche sont possibles contre pesanteur (cotation 3)
exceptée pour l’abduction de hanche qui reste plus faible (cotation 2). L’extension de genou est
également possible contre pesanteur (cotation 3) mais sa flexion est plus difficile (cotation 2).
Enfin, les mouvements les plus déficitaires sont retrouvés au niveau de la cheville où l’extension
est cotée à 2 et la flexion, seulement retrouvée sous forme de trace, est cotée à 1.
Tous les mouvements du côté gauche, que ce soit au membre supérieur ou au membre
inférieur, sont cotés à 5.
• Spasticité
La spasticité a été évaluée selon l’échelle d’Ashworth modifiée (43) (annexe 1).
Au niveau du membre inférieur droit, il est retrouvé une légère augmentation du tonus
musculaire des muscles quadriceps, ischio-jambiers et adducteurs (cotation 1), et une
augmentation importante du tonus musculaire au niveau du triceps sural (cotation 2).
• Syncinésie et mouvements involontaires
Lors de l’évaluation de la commande motrice au niveau du membre inférieur, il est remarqué

une attitude préférentielle en schèmes globaux archaïques. En effet, lors de la recherche de la
commande volontaire au niveau de la flexion de cheville, le mouvement n’est possible que
lorsqu’il est combiné à une flexion de genou et à une flexion de hanche traduisant la présence
d’une syncinésie de coordination en triple flexion.
Cette non-dissociation des mouvements est retrouvée sur l’ensemble du membre inférieur
hémiplégique.
Les résultats précédents sont retrouvés dans les tableaux de l’annexe 2.
3.2.1.7. Evaluation de l’équilibre
L’équilibre du patient est évalué grâce aux scores posturaux de Brun (43). Ces scores sont
plus communément utilisés sous la forme de EPA (équilibre postural assis) et EPD (équilibre
postural debout) (annexe 1). Une Berg Balance Scale (BBS) (44) a également été effectuée.
16
• EPA : l’équilibre postural assis de M. P. est coté à 4/4 : « équilibre postural assis
maintenu sans appui postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et lors des
mouvements de la tête, du tronc et des membres supérieurs. Le patient remplit les
conditions pour le passage de la position assise à la position debout seul »
• EPD : l’équilibre postural debout de M. P. est coté à 2/5 : « position debout possible
avec transferts d’appui sur le membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien »
• BBS : l’échelle d’équilibre de Berg est cotée à 25/56, ce qui représente selon l’auteur un
risque de chute modéré.
3.2.2. Limitations d’activité
3.2.2.1. Autonomie
• Transferts : pour ce qui est des retournements au lit ou des transferts, M. P. est dans la
capacité de les effectuer de manière autonome sans supervision.
• Habillage : M. P. est capable de revêtir son tee-shirt seul, mais a besoin d’aide pour
boutonner les boutons de son pantalon. Il est dans la capacité de mettre ses chaussures
seul, mais cette action nécessite du temps.
• Repas : M. P. est indépendant pour ses repas sauf pour ce qui est de couper sa viande.
• Toilette : M. P. est capable d’assurer sa toilette de manière indépendante.
3.2.2.2. Déambulation
Dans ses activités de la vie quotidienne, M. P. est capable de se déplacer

seul dans l’établissement, de se rendre à ses rendez-vous thérapeutiques et
de se promener dans le parc grâce à son fauteuil roulant manuel. Il le dirige
aisément avec son pied gauche et son membre supérieur gauche. En
chambre, il se sert d’une canne tripode pour se déplacer jusqu’à la salle de
bain.
La marche de M. P. avec canne est marquée par une diminution de la

phase d’appui à droite et par une tendance à la rotation latérale de
hanche droite dès la fin de la phase portante et durant la phase
oscillante. Sa marche est également marquée par un léger fauchage
Figure 3 : Exercice de marche
(figure 3).
Nous avons effectué trois tests fréquemment utilisés pour leur reproductibilité, leur sensibilité
et leur fiabilité dans le suivi des patients (45) : un test des 6 minutes (TDM6) (46), un test des
10 mètres (47), un Timed Up & Go Test (TUG) (48). Une évaluation du périmètre de marche
17
a également été effectuée dans le but d’avoir un suivi sur l’ensemble de la prise en charge.
Cette évaluation correspond à la plus grande distance pouvant être parcourue par le patient
avant que celui-ci ne demande une pause. Les résultats sont exposés dans le tableau II
Nous avons également noté le temps que mettait M. P. à monter et descendre un étage de la
structure (12 marches classiques d’escalier) à titre indicatif pour évaluer une évolution
fonctionnelle.
Tableau II : Synthèse des tests fonctionnels de marche
Date de réalisation 14/09/2015

Test des 6 minutes 75 m (arrêt à 5 min 40 s)
Test des 10 mètres 38 s
Timed Up & Go Test 32 s
Périmètre de marche 75 m
Un test de marche de 6 minutes a été réalisé. Le patient a marché et a décidé de prendre une pause
au bout de 5 minutes et 40 secondes, il n’a pas repris le test de marche avant la fin impartie de 6
minutes. Ce résultat va nous indiquer que le patient est sujet à une fatigue modérée apparaissant
au bout d’environ 75 mètres. De légers déséquilibres ont été retrouvés lors des demi-tours.
Le Timed Up & Go Test est évalué à 32 secondes, ce qui correspondrait à un risque de chute
élevé chez la personne âgée. Cependant, l’analogie de ce test en neurologie n’est pas prouvée,
il est donc plutôt réalisé dans le but d’avoir un suivi de la durée de réalisation de ce test.
Le test des 10 mètres va nous permettre de calculer la vitesse de marche de M. P. et donc de

pouvoir objectiver pendant la rééducation si cette vitesse stagne, progresse ou diminue. Ici, la
vitesse de marche du patient est de 0,26 m/s, soit 0,94 km/h.
3.2.3. Restrictions de participation
Du fait de ses limitations d’activités, il n’est pas envisageable que M. P. puisse retourner seul
à son domicile actuellement.
3.3. Diagnostic masso-kinésithérapique
M. P. a été victime d’un accident vasculaire cérébral gauche le 12/05/2015, AVC faisant suite
à une intervention de clippage d’anévrisme réalisé la veille. Cet AVC a entraîné la non-
vascularisation de certaines zones de l’hémisphère gauche de son cerveau ayant pour
conséquence une hémiplégie droite massive proportionnelle à prédominance motrice. Cet
AVC est responsable d’une aphasie d’expression, limitant considérablement les facultés
communicatives de M. P.
18
Son hémiplégie est marquée par une impotence fonctionnelle du membre supérieur droit
induite par une perte de commande motrice volontaire et une spasticité importante. Sont
retrouvés également une dégradation de la commande motrice à droite, des déficits
articulaires ainsi qu’un équilibre perturbé, entraînant une marche non sécurisée et un
déplacement en fauteuil roulant manuel pour les trajets modérés. Un déconditionnement à
l’effort limite le périmètre de marche du patient et ses aptitudes physiques.
La spasticité au niveau du membre supérieur limite les capacités d’expression motrice et

contribue à un risque d’enraidissement des articulations. Au niveau du membre inférieur,
compte tenu de la spasticité retrouvée sur table, nous sommes amenés à penser qu’elle peut
entraver les facultés fonctionnelles du patient, notamment lors de sa marche puisqu’elle se
manifeste au niveau du triceps sural, des ischio-jambiers, des adducteurs et du quadriceps.
Ces déficits de fonction entraînent des limitations d’activité, dans la vie quotidienne de M. P.
nécessitant une aide partielle pour l’habillage et les repas.
Ces limitations empêchent M. P. d’effectuer ses loisirs et son métier ainsi que son retour à domicile.
Le patient a émis le souhait de pouvoir rentrer chez lui et d’être complètement autonome sans avoir
besoin de recourir à l’aide d’une tierce personne ou d’un quelconque appareillage.
Le bilan initial, associé au diagnostic kinésithérapique et au projet du patient, nous conduit à

la problématique suivante :
Comment récupérer une marche autonome et sécurisée, avec un coût énergétique diminué, afin
d’améliorer le périmètre de marche du patient alors qu’il présente des déficits d’équilibre debout,
de commande motrice et qu’il est sujet à une spasticité modérée sur son hémicorps droit ?
3.4. Objectifs de la prise en charge
L’objectif général de la prise en charge sera de retrouver une marche efficiente tout en
prenant en compte les incapacités du patient.
Les objectifs d’action de la prise en charge sont les suivants :
- Lutter contre la spasticité, les raideurs et les attitudes vicieuses ;

- Améliorer l’équilibre debout ;
- Diminuer le risque de chute ;
- Améliorer la qualité de la marche et le périmètre de marche ;
- Optimiser la commande motrice déjà récupérée et stimuler la commande du membre
supérieur droit.
19
3.5. Traitement masso-kinésithérapique
La prise en charge kinésithérapique de M. P. est assurée de manière quotidienne à hauteur de

deux séances de 30 minutes, l’une le matin et la deuxième l’après-midi.
L’objectif principal de la prise en charge de M. P. étant la récupération d’une marche efficiente

et harmonieuse, nous avons mis en place des exercices variés pour pallier les difficultés
fonctionnelles rencontrées lors de sa marche. Cette marche est, lors de l’évaluation initiale,
disharmonieuse, vraisemblablement coûteuse en énergie, aidée d’une canne et d’un releveur
dynamique, et non-sécurisée sur des trajets de longueur modérée dépassant 75 mètres.
L’utilisation du Lokomat® et de l’isocinétisme pour M. P. sera détaillée lors de la discussion.
3.5.1. Principes de la prise en charge
Les principes de la rééducation de M. P., qui devront être respectés durant toute la prise en
charge, sont les suivants :
- Respecter la non-douleur et les amplitudes physiologiques ;

- Être vigilant à protéger de tout choc le site de la craniectomie ;
- Appliquer une rééducation selon le mode de la tâche orientée, de la répétition et de
l’intensité (5) afin d’être en accord avec les recommandations de bonne pratique de la
HAS.
3.5.2. Techniques kinésithérapiques
3.5.2.1. Lutte contre les raideurs et les attitudes vicieuses
Cette phase de rééducation débute la séance. Une fois le patient arrivé de lui-même sur le plateau
technique, il lui est désigné un plan de Bobath. Le patient effectue son transfert seul, enlève ses
chaussures et s’allonge sur le plan. Une fois ces actions effectuées, le kinésithérapeute débute la
mobilisation passive du membre inférieur droit du patient. Cette phase présente plusieurs intérêts :
elle permet non seulement d’éviter un enraidissement des articulations que pourrait causer la
spasticité, mais elle permet également d’échauffer les articulations en vue des exercices qui
suivront (49). Cette mobilisation passive est effectuée de façon lente, douce et infra-douloureuse.
Des postures d’étirements sont également réalisées sur les muscles spastiques afin d’essayer
d’inhiber la spasticité de ces muscles sur le court terme (50). Ainsi, ces étirements sont pratiqués sur
les loges antérieures et postérieures de cuisse et de jambe droite ainsi que sur les adducteurs droits.
- La loge postérieure de cuisse est étirée en positionnant la hanche à plus de 90° de flexion
et en mobilisant le segment jambier vers l’extension de genou (51). L’extension passive
20
de genou est arrêtée en fonction du ressenti du patient, avant que la sensation évolue de
désagréable à douloureuse.
- La loge postérieure de jambe est étirée en positionnant la cheville en flexion maximale et
le genou en rectitude. La hanche est par la suite passivement fléchie et là aussi, cette
flexion est arrêtée en fonction du ressenti du patient qui va indiquer le moment où il
ressent que l’étirement est maximal.
- La loge antérieure de cuisse est étirée en position de latérocubitus gauche. Elle associe
une extension de hanche à une flexion de genou que nous modulerons. Pour agir sur les
muscles polyarticulaires, l’extension de hanche sera majorée, alors que pour agir sur les
vastes médial, latéral et intermédiaire, c’est la flexion de genou qui sera préférée.
- Enfin, la loge médiale de cuisse est étirée, genou tendu, et genou fléchi. Le patient est
installé en décubitus et le kinésithérapeute pratique une abduction de hanche, afin d’étirer
les muscles adducteurs.
3.5.2.2. Travail du relever du sol
Le risque de chute étant existant, il est nécessaire de travailler les relevés du sol, non seulement
pour qu’il acquière la possibilité de se relever si besoin, mais également dans une optique de
diminution de l’appréhension. Ces exercices sont effectués en utilisant les niveaux d’évolution
motrice. Cette partie de la rééducation se fera dans un premier temps sur plan de Bobath.
Le passage de la position de décubitus dorsal à la position chevalier servant est travaillé avec
les positions intermédiaires de quatre pattes et de genoux dressés.
Le passage à chevalier servant est difficile, et ce des deux côtés, pour les deux raisons suivantes :
- Quand le membre inférieur gauche est celui passé en avant, il s’agit du chevalier servant
gauche. M. P. se retrouve obligé d’appuyer sur sa hanche droite, or ses muscles
stabilisateurs de hanche ne lui permettent pas un appui « monopodal » sur son genou. Le
kinésithérapeute doit donc contrôler manuellement sa hanche afin de lui permettre
d’assurer ce passage. Au fur et à mesure de la rééducation, ce contrôle sera moins
prononcé, en raison d’un gain en stabilité de hanche.
- Quand le membre droit est à passer en avant, en chevalier servant droit, la faiblesse de la
commande motrice volontaire de son membre inférieur ainsi que la spasticité des ischio-
jambiers entravent le mouvement. Une aide manuelle du kinésithérapeute est requise
pour assurer le passage en chevalier servant.
21
Par la suite, M. P. descendra sur un tapis de sol pour effectuer le travail de relever du sol, à
côté du plan de Bobath.
3.5.2.3. Travail de l’équilibre
En parallèle de ces exercices de relever du sol, l’équilibre de M. P. est sollicité lors des
positions genoux dressés, chevalier servant et debout. Ces exercices de stabilité vont
permettre une sollicitation musculaire au niveau des hanches.
Le masseur-kinésithérapeute (MK) commence par des déséquilibres dits intrinsèques. Ce sont

des déséquilibres qui vont être provoqués, sur consigne, par le patient lui-même. Le patient
pourra avoir comme objectif de mobiliser activement son bras gauche dans différentes
directions, d’aller chercher des objets, ou bien d’effectuer des rotations de la tête. Pour
amplifier la difficulté, nous lui demanderons de fermer les yeux afin de supprimer les
afférences sensorielles visuelles, pour mieux cibler les afférences somesthésiques. Ensuite,
des surfaces instables seront introduites sous ses appuis afin de rendre l’exercice plus difficile.
Le kinésithérapeute mettra ensuite en place des déséquilibres dits extrinsèques, qui seront
effectués manuellement par le thérapeute. Celui-ci, avec ses mains, appliquera des poussées
unidirectionnelles ou rotatoires sur les épaules, le dos ou les hanches du patient, dans le but de
le déstabiliser. Lors de ces exercices, les réactions d’équilibration et parachutes du patient
seront activement sollicitées.
Le transfert d’appui du côté hémiplégique sera travaillé dans le but d’obtenir un renforcement
des muscles stabilisateurs de hanche et de retrouver un appui correct à droite. Nous
travaillerons ce transfert d’appui selon plusieurs variantes :
- Transfert d’appui simple : M. P. est debout, dos au plan de Bobath. Le MK est sur un
tabouret devant lui et place ses deux mains de part et d’autres de ses hanches pour assurer
sa sécurité. Il sera alors demandé à M. P. : « Poussez-dans ma main » en stimulant par de
petites poussées le côté droit du patient. En déplaçant le haut de son hémicorps et son
bassin sur la droite, le patient appuie sur son pied droit. Une fois que le report d’appui est
jugé correct par le kinésithérapeute, celui-ci demande au patient de tendre le genou droit
afin de recentrer son centre de gravité et ses appuis. Il sera demandé à M. P. d’effectuer
des allers et retours dans ces modalités.
- Transfert d’appui simple avec balances : cet exercice est semblable à l’exercice précédent,
seulement il est accompagné de deux balances placées sous chaque pied du patient. Ces
balances vont fournir un feedback visuel au patient lui permettant de se rendre compte de son
22
report de poids et de pouvoir chiffrer la progression (49). Les mêmes modalités sont
appliquées.
- Transfert d’appui avec utilisation du step : le step est un
outil qui va permettre au kinésithérapeute de faire varier
l’exercice de report d’appui et de le rendre plus
fonctionnel (figure 4). Ce step est placé devant le
patient, et il lui est demandé de placer son pied gauche
dessus. Le fait de placer son pied gauche sur le step va
induire obligatoirement une mise en charge du membre
inférieur droit. Cette mise en charge pourra être modulée
de différentes façons en variant la position des pieds du
patient, la position ou la hauteur du step, ou encore en
rajoutant des coussins/mousses déséquilibrants sur le step Figure 4 : Travail du transfert d'appui
pour augmenter encore plus l’aspect déstabilisateur de l’exercice.
3.5.2.4. Amélioration de la qualité et des paramètres de marche
La marche humaine est composée de deux phases que sont la phase portante, où le membre
considéré est en appui sur le sol, et la phase oscillante, où le membre considéré n’est plus en
contact avec le sol. Il est admis que la phase portante représente 60% d’un cycle de marche
tandis que la phase oscillante représente les 40% restant (52).
Dès 1991, Perry et Gage (53) (54) évoquent l’existence de 5 prérequis à la marche humaine
pour que celle-ci soit efficiente :
- Une stabilité en phase d’appui ;

- Une liberté de passage du pas ;
- Un bon pré-positionnement du pied en phase oscillante ;
- Une longueur du pas adaptée ;
- Une conservation d’énergie.
L’analyse de la marche de M. P. effectuée lors de l’examen dynamique a permis de rendre

compte des déficits du patient, notamment au niveau de sa stabilité en phase d’appui, de son
passage du pas et de son pré-positionnement en phase oscillante.
- Durant la phase portante de son membre droit : ses capacités motrices ne lui permettent
pas d’assurer le passage du pas opposé de manière optimale. M. P. esquive cet appui et
reporte une grande partie de son poids sur la canne tripode. Cette phase d’appui s’en
23
retrouve raccourcie, impliquant une asymétrie des paramètres de marche et une dépense
d’énergie augmentée (55).
- Durant la phase oscillante de son membre droit : la spasticité de M. P. ainsi que son défaut
de commande motrice l’entraînent à utiliser une stratégie de passage de pas spécifique à
ses déficits. Durant la phase pré-oscillante de son membre droit, il va décharger le poids
de ce membre. Celui-ci va effectuer une rotation latérale de hanche et M. P. va effectuer le
passage du pas en utilisant ses adducteurs. Son pied droit va se poser à plat sans attaque
par le talon ni contrôle de la cheville. En fonction de la fatigue, la spasticité des
adducteurs va se révéler et son membre inférieur droit va avoir tendance à revenir en
médial, impliquant une largeur de pas réduite.
Durant cette marche, il sera important de se placer du côté droit du patient afin de pouvoir le
sécuriser. En cas de déséquilibre, il faudra cependant veiller à ne pas avoir de prise sur le
membre supérieur plégique en cas de chute afin de ne pas luxer l’épaule. Des consignes lui
seront répétées pour qu’il prenne appui sur son membre droit et qu’il pense à positionner son
pied lors de l’attaque du talon.
Lors de ces exercices de marche, il est souvent demandé au patient des accélérations et
décélérations afin qu’il puisse s’adapter à l’environnement en cas de besoin.
Dans le but d’être le plus fidèle aux activités de la vie quotidienne de M. P., la montée et la
descente des escaliers seront également abordées. Dans un premier temps, et afin de vaincre
l’appréhension de cet exercice, la consigne sera de descendre les escaliers marche par marche
et de les remonter de la même manière, en utilisant son membre gauche comme membre
directeur. Il s’aidera de la rampe d’escalier gauche.
Afin d’effectuer une rééducation la plus proche possible de la vie quotidienne du patient et
dès que la météo le permet, des séances de marche en extérieur sont pratiquées. Ces temps de
marche vont permettre d’apporter une variabilité dans les exercices de marche et de pratiquer
sur des terrains instables (herbe, graviers) et sur des pentes diverses. Cet exercice permet
également d’ajouter de nombreuses perturbations extérieures. En effet, dans l’enceinte du
centre de rééducation, de nombreuses personnes déambulent : patients, familles, soignants...
Cet exercice permet de sortir du cadre relativement sécuritaire imposé lors de la marche dans
le couloir. Lors de l’approche d’un véhicule, M. P. n’est pas prévenu par le thérapeute. Il va
devoir percevoir ce véhicule et réagir à son approche pour le laisser passer.
24
3.6. Bilan masso-kinésithérapique de fin de prise en charge
Lors de ces cinq semaines de prise en charge, l’évolution de M. P. a été disparate. En ce qui
concerne ses facultés de déplacement et son autonomie, M. P. se déplace toujours avec sa
canne tripode et son releveur dynamique en séance de kinésithérapie. Il a augmenté sa vitesse
et son périmètre de marche, les faisant passer respectivement de 0,26 m/s à 0,33 m/s et de 75
mètres à 300 mètres. Il a également amélioré la distance parcourue lors du test de 6 minutes
de plus de 20 mètres. Sa marche est plus assurée et nous n’avons pas relevé de situation de
déséquilibre lors des trois dernières semaines de prise en charge.
Ce gain d’autonomie lors de la marche est à mettre en relation avec une amélioration de la
commande motrice au niveau de son membre inférieur droit. Son abduction de hanche est
passée de 2 à 3 et sa flexion dorsale de cheville de 1 à 2 sur l’échelle d’Held & Pierrot
Desseilligny.
Ce gain d’autonomie est également à mettre en corrélation avec la diminution de la spasticité. En

effet, lors du bilan final, aucune spasticité n’est retrouvée au niveau du quadriceps. La spasticité
du triceps sural a diminué d’un point, passant de 2 à 1+ selon l’échelle d’Ashworth modifiée.
Son équilibre debout a également été amélioré, mais le report de poids sur son membre
inférieur droit ne lui permet pas de passer de la cotation 2 à la cotation 3 sur l’EPD. L’échelle
de Berg effectuée en fin de prise en charge a été perfectionnée de quatre points grâce à de
meilleurs transferts et un meilleur équilibre debout. Il est passé de 25/56 à 29/56.
Pour ce qui est de son membre supérieur, nous n’avons noté aucune amélioration, que ce soit
au niveau moteur, articulaire ou sur le versant de la spasticité.
Les tests fonctionnels de marche effectués en début de prise en charge ont tous été améliorés
en l’espace de cinq semaines, valorisant l’augmentation du périmètre de marche et la vitesse
de déplacement en faveur d’une diminution du coût énergétique. Ces évolutions sont
regroupées dans le tableau suivant (tableau III) :
Tableau III : Tableau comparatif avant/après des tests fonctionnels
Date de réalisation Différence entre

14 septembre 28 septembre 8 octobre
des tests 14/09/15 et 08/10/15
Test des 6 minutes 75 m 100 m 105 m + 23 m
Test des 10 mètres 38 s 33 s 30,3 s - 7,7 s
Timed Up & Go Test 32 s 29 s 27,6 s - 4,4 s
Montée d’escaliers 35 s 33 s 30,2 s - 4,8 s
Descente d’escaliers 44 s 41,8 s 39,9 s - 4,1 s
Périmètre de marche 75 m 200 m 300 m + 225 m
25
Un gain de 23 mètres est observé lors du TDM6, ce gain ne peut cependant pas être considéré
comme étant significatif car le changement minimal détectable lors de cette épreuve est de
36,6 mètres (45). Le changement minimal détectable du TUG est de 2,9 secondes (45), or M.
P. a amélioré son temps de 4,4 secondes, ce qui correspond à une amélioration significative et
donc une diminution du risque de chute. Perera et al. (56) indiquent que le changement
minimal significatif au niveau de la vitesse de marche pour le test des 10 mètres serait de 0,05
m/s. Par conversion (v = d/t), M. P. a amélioré sa vitesse de marche de 0,067m/s, ce qui
correspond à une amélioration significative.
4. Discussion
4.1. Retour sur la pratique
4.1.1. Intérêts et limites de la PEC
La fin de notre prise en charge a coïncidé avec la fin de l’hospitalisation complète du patient,
passant en hospitalisation de jour à raison de 3 journées de rééducation hebdomadaires. Ce
changement de prise en charge a eu lieu sur avis du personnel médical et soignant qui a estimé
que M. P., de par un risque de chute peu élevé et une autonomie correcte en chambre, était
désormais capable de rentrer chez lui. La mise en place d’aides à domicile et l’absence de
contre-indications sont des facteurs qui permettent le retour à domicile. Il est prévu cependant
qu’il repasse en hospitalisation complète une fois sa chirurgie de cranioplastie effectuée.
A la fin de notre stage, M. P. terminait sa deuxième semaine de renforcement musculaire

isocinétique de membre inférieur droit. Le but était de renforcer les muscles fléchisseurs de
genou afin d’améliorer les paramètres de marche selon le protocole de Robineau et al. (57).
Les séances d’isocinétisme étaient effectuées 3 fois par semaine. Lors de chaque séance, le
patient accomplissait 5 séries de 7 répétitions, à vitesse lente, avec feedback visuel et en
modalité de contraction excentrique sur ses ischio-jambiers droits. M. P. était assis, jambe
pendante, l’appareil apposé sur son segment jambier tendait son genou et la consigne donnée
au patient était de résister à ce mouvement.
Au bout des deux semaines, les résultats n’ont pas montré d’amélioration significative de la
force des ischio-jambiers du patient. Ce résultat est à mettre en relation avec le temps
d’apprentissage de l’exercice nécessaire, et également à une durée encore trop courte du
protocole programmé.
M. P. a aussi bénéficié d’un protocole de rééducation au Lokomat® quelques semaines après

son entrée au PSH. Ce protocole repose sur 3 séances hebdomadaires durant 4 semaines.
26
Malheureusement aucun document ne nous a permis de connaître les capacités fonctionnelles

avant et après protocole, l’appareil étant utilisé pour tout patient neurologique n’ayant pas de
contre-indication à l’utilisation de l’appareil. Au regard de la littérature analysée, nous
pouvons émettre l’hypothèse que M. P. a sans doute été rapidement en mesure de marcher de
manière autonome grâce à l’utilisation de cette technique.
L’objectif principal de notre prise en charge était d’améliorer la marche du patient. Cette
amélioration devait être la résultante d’une multitude de perfectionnements, notamment au
niveau de l’équilibre et de la commande motrice. L’amélioration de la marche du patient est
indéniable. Elle se traduit par une marche plus rapide, plus endurante et plus sécuritaire.
Cependant sa boiterie est toujours présente et M. P. est dans l’obligation d’utiliser ses aides
techniques pour marcher. Cela nous amène à reconsidérer les moyens et les techniques qui
auraient pu avoir un impact sur le sevrage de ces aides.
4.2. Axes d’amélioration
Au sein du Pôle Saint Hélier, nous avons eu la possibilité d’observer les méthodes de travail
de chacun des professionnels. Dans le service de neurologie, deux techniques rééducatives,
non appliquées à notre patient, ont été observées. L’une des patientes du centre,
hémiplégique, se voyait apposer un poids lestant au niveau de sa cheville non plégique. Une
seconde patiente pratiquait la marche à l’aide d’un dispositif de stimulation électrique
fonctionnelle (SEF) appelé WalkAide®. Celui-ci était appliqué sur son segment jambier afin
de pallier le déficit de ses releveurs. Nous allons nous intéresser de plus près à ces deux
techniques, afin d’identifier l’apport bénéfique qu’elles auraient pu avoir ou non dans la prise
en charge rééducative de notre patient.
4.2.1. Thérapie par contrainte induite du membre inférieur
La thérapie par contrainte induite a tout d’abord été introduite au niveau du membre supérieur
dans les années 1970 par Edward Taub (58). C’est une « technique de rééducation visant à
modifier le comportement du patient vis-à-vis de son membre déficitaire, avec pour objectif
de réduire substantiellement les incapacités en augmentant l’utilisation du membre supérieur
déficitaire dans la vie quotidienne ». Cette technique nécessite le consentement éclairé du
patient.
Depuis peu, cette pratique a été adaptée au membre inférieur dans l’objectif d’améliorer les
paramètres de marche chez le patient hémiplégique. Plusieurs méthodes de contrainte induite
du membre inférieur existent : la mise en place d’une attelle au membre inférieur sain, la mise
27
en place d’une prothèse, ou encore le lestage de ce membre. Nous allons nous intéresser à
cette dernière technique de par notre observation de celle-ci sur le lieu de stage.
Il est apparu lors de nos recherches que les études sur le sujet étaient peu fréquentes.
Regnaux et al. (59), dans une étude de 2008, ont fait marcher sur tapis roulant 10 sujets
hémiplégiques avec un lest au niveau de la cheville non plégique afin de connaître les effets à
court terme de cette technique de rééducation. Les paramètres de marche chez ces patients se
sont tous améliorés. Cependant, l’absence de groupe contrôle nous empêche de confirmer si
les améliorations sont dues au tapis de marche, au lest, ou tout simplement à l’accommodation
à l’exercice.
Bonnyaud et al. (60) ont voulu compléter l’étude de Regnaux et al.. Pour ce faire, ils ont
réalisé une étude comprenant 48 sujets qu’ils ont séparés en quatre groupes :
- Le premier groupe devait marcher sur terrain plat à vitesse de confort pendant 20 minutes
- Le second groupe devait marcher sur terrain plat à vitesse de confort pendant 20 minutes
avec un lest sur la cheville saine
- Le troisième devait marcher sur un tapis roulant à vitesse de confort pendant 20 minutes
- Le quatrième devait marcher sur tapis roulant à vitesse de confort pendant 20 minutes
avec un lest sur la cheville saine.
Les résultats étaient mesurés grâce à une analyse quantifiée de la marche. Les conclusions
apportées par les auteurs de l’étude sont que « la technique de rééducation par contrainte
lestée n’apporte pas de bénéfice spécifique pour améliorer la marche des patients
hémiplégiques » (60).
Au final, ces deux études ne nous permettent pas de statuer en faveur de cette technique de
rééducation, notamment dans le cas de M. P. Un point important est cependant à noter : dans
ces deux études, les patients inclus devaient être en mesure de marcher sans aide technique, ce
qui n’est pas le cas de notre patient. Il serait intéressant de comparer les résultats obtenus
entre un groupe de patients utilisant une canne tripode et un autre groupe de patients
n’utilisant pas de canne pour objectiver cette exclusion afin de savoir si cette technique
permet un sevrage de la canne tripode.
4.2.2. WalkAide®
La stimulation électrique fonctionnelle est définie comme « l’application d’impulsions

électriques aux tissus neuromusculaires afin de restaurer une motricité utile » (61). Elle a été
appliquée pour la première fois dans les années 60 chez le patient paraplégique (61).
28
Rapidement, son application principale a été de pallier le manque de commande volontaire au

niveau de la cheville lors de la flexion chez le patient hémiplégique ou paraplégique. Le
WalkAide® est un dispositif qui va, grâce à une stimulation du nerf fibulaire profond,
permettre une contraction des muscles releveurs du pied. Ces contractions vont permettre un
libre passage du pas lors de la phase oscillante de la marche par une flexion de cheville.
Everaert et al. (62), lors d’une étude multicentrique parue en 2013 ont voulu connaître la
différence entre une rééducation à la marche, appareillée d’un WalkAide® (WA) et
appareillée d’une attelle simple rigide. Leur étude a été effectuée sur un échantillon de 93
patients hémiplégiques volontaires. Les paramètres mesurés étaient la vitesse de marche et la
sensation de sécurité lors de la marche. Après une étude de 12 semaines, ils concluent leur
étude en affirmant que ni le WalkAide®, ni l’attelle simple, ne se démarquent l’une de l’autre.
Les deux produits fournissent les mêmes améliorations sur les paramètres étudiés.
Morone et al. (63) ont effectué une étude semblable en 2012 sur un échantillon de 20 patients.
Ils ont comparé deux groupes de patients, l’un utilisant une attelle simple rigide, et l’autre
utilisant le WalkAide® lors d’exercices de marche. L’étude a duré 4 semaines à raison de 5
sessions de 40 minutes par semaine. Les paramètres étudiés étaient la vitesse de marche
évaluée lors du test des 10 mètres, mais également les scores suivants : Functional
Ambulation Classification (FAC), Barthel Index (BI), Rivermead Mobility Index (RMI), le
testing musculaire selon le Medical Research Council (MRC), Canadian Neurological Scale
(CNS) et l’échelle d’Ashworth (AS). Leurs conclusions montrent une amélioration
significativement plus marquée pour ce qui est de la vitesse de marche chez le groupe utilisant
le WalkAide®. Les deux groupes ont amélioré les cinq premiers scores de manière
significative durant la période de l’étude, sauf pour ce qui est de l’échelle d’Ashworth. Le
groupe utilisant le WalkAide® a montré une amélioration significative par rapport au groupe
contrôle pour ce qui est de la FAC. Cependant, les auteurs admettent que les résultats sont
éventuellement dépendants de la répartition des groupes lors de la randomisation. En effet, le
faible nombre de patients a eu comme effet de constituer des groupes qui étaient disparates.
Ce phénomène a pu influer sur les résultats de l’étude.
La littérature peut donc parfois amener à certaines contradictions. Ici, deux études ont cherché
à mesurer les bénéfices du WalkAide® face à l’attelle simple rigide. Les deux résultats
montrent un désaccord pour ce qui est des bénéfices du stimulateur électrique. Cependant, les
résultats de ces deux études sont à nuancer et il conviendrait d’analyser d’autres études pour
avoir une meilleure vision globale de ce type d’appareil. Il semblerait finalement que
29
l’utilisation du WalkAide® ait un aspect bénéfique sur les paramètres de marche,

essentiellement sur la vitesse. Everaert et al. (64) ont démontré qu’après 12 mois, l’utilisation
du WalkAide® avait une influence positive sur la contraction maximale volontaire du tibial
antérieur, influence qui pourrait éventuellement avoir un impact sur les capacités de marche et
de commande motrice de notre patient. Ce dispositif aurait donc éventuellement pu être
proposé à notre patient.
De nombreuses techniques peuvent être proposées au patient hémiplégique pour la

rééducation à la marche. Celles-ci varient selon bien des facteurs : encombrement, prix,
facilité d’utilisation, résultat au long terme... Aucune de ces techniques n’a démontré une
efficacité absolue. Il est nécessaire pour les rééducateurs de se tenir informés des nouvelles
techniques rééducatives et des sorties littéraires afin de pouvoir proposer à leurs patients les
outils les plus adaptés pour favoriser la récupération de la marche de façon optimale.
5. Conclusion
La HAS préconise que la récupération fonctionnelle du patient hémiplégique se doit de
commencer dès la survenue de l’accident vasculaire cérébral, mais certaines publications
récentes semblent cependant aller vers des opinions différentes (65). Si 80% des patients
hémiplégiques récupèrent la marche (66), aucun consensus à l’heure actuelle ne permet de
statuer sur la prédominance d’une technique dans la récupération de la marche. La prise en
charge de M. P. au sein du PSH nous a permis de nous rendre compte du nombre important de
techniques rééducatives à la disposition du thérapeute, avec leurs avantages et leurs
inconvénients. Il est nécessaire d’avoir une vision précise de l’ensemble de ces techniques
afin de pouvoir proposer la plus adéquate de façon pertinente en fonction des possibilités et
des incapacités du patient. La démarche d’exploitation des données de littérature effectuée
lors de ce travail écrit nous a permis d’étendre notre savoir sur certaines techniques et
constitue une base sur laquelle nos connaissances professionnelles devront s’étoffer au fil des
découvertes et de l’émergence des nouvelles technologies à partir d’une veille
professionnelle.
30
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67. Bohannon R, Smith M. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle

spasticity. Phys Ther. 1987; (67):206-7.
Annexes
Annexe 1 : Echelles utilisées
Equilibre Postural Assis (EPA) (44)

Cotations Correspondances
Aucun équilibre en position assise (effondrement du tronc).
0
Nécessité d’un appui postérieur et d’un soutien latéral.
1 Position assise possible avec appui postérieur.
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais
2
déséquilibre lors d’une poussée quelle qu’en soit la direction.
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors
3
d’une poussée déséquilibrante quelle qu’en soit la direction.
Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, lors
d’une poussée déséquilibrante et lors des mouvements de la
4 tête, du tronc et des membres supérieurs. Le malade remplit
les conditions pour le passage de la position assise à la
position debout seul.
Equilibre Postural Debout (EPD) (44)

Aucune possibilité de maintien postural debout.
0
Position debout possible avec transferts d’appui sur le

1 membre hémiplégique très insuffisants. Nécessité d’un
soutien.
Position debout possible avec transferts d’appui sur le
2
membre hémiplégique encore incomplets. Pas de soutien.
Transferts d’appui corrects en position debout.
3
Equilibre postural debout maintenu lors des mouvements de

4
tête, du tronc et des membres supérieurs.
5 Appui unipodal possible (15 secondes).
Commande motrice de l’hémiplégique selon Held & Pierrot Desseilligny
(42)
0 Absence de contraction.
1 Contraction perceptible sans déplacement du segment.
Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle
2
parcouru.
3 Le déplacement peut s’effectuer contre une légère résistance.
Le déplacement s’effectue contre une résistance plus
4
importante.
5 Le mouvement est d’une force identique au côté sain.
Spasticité selon Ashworth Modifiée (43)

0 Pas d’augmentation du tonus musculaire.
Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par
1 un ressaut suivi d’un relâchement ou par une résistance minime
à la fin du mouvement.
Augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par
1+ un ressaut suivi d’une résistance minime perçue sur moins de
la moitié de l’amplitude articulaire.
Augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la
2 majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant
être mobilisée facilement.
Augmentation importante du tonus musculaire rendant la
3
mobilisation passive difficile.
Articulation concernée fixée en flexion ou en extension
4
(abduction ou adduction).
Annexe 2 : Tableaux des cotations du bilan initial et du bilan final du membre inférieur
Tableau V : Examen initial de début de prise en charge (commande motrice) selon Held &
Pierrot Desseilligny
Droite Gauche
Flexion de hanche 3 5
Extension de hanche 3 5
Abduction de hanche 2 5
Adduction de hanche 3 5
Flexion de genou 2 5
Extension de genou 3 5
Flexion dorsale de cheville 1 5
Flexion plantaire de cheville 2 5
Tableau VI : Examen initial de début de prise en charge (spasticité) selon Ashworth modifié
Droite Gauche
Quadriceps 1 0
Ischio-jambiers 1 0
Triceps sural 2 0
Adducteurs 1 0
Tableau VII : Examen de fin de prise en charge (commande motrice) selon Held & Pierrot
Desseilligny
Droite Gauche
Flexion de hanche 3 5
Extension de hanche 3 5
Abduction de hanche 3 5
Adduction de hanche 3 5
Flexion de genou 2 5
Extension de genou 3 5
Flexion dorsale de cheville 2 5
Flexion plantaire de cheville 2 5
Tableau VIII : Examen de fin de prise en charge (spasticité) selon Ashworth modifié
Droite Gauche
Quadriceps 0 0
Ischio-jambiers 1 0
Triceps sural 1 0
Adducteurs 1 0
Annexe 3 : Bilans et techniques effectuées au niveau du membre supérieur
Bilan initial :
- Evaluation de déficits articulaire du membre supérieur droit :
Examen initial de début de prise en charge des amplitudes articulaires du membre supérieur,
en degrés (Les amplitudes avec une * signifient que la douleur est à l’origine de l’arrêt du
mouvement)
Droite Gauche
Abduction de l’épaule 90* 180
Flexion de l’épaule 90* 180
Extension de l’épaule 30 30
Flexion de coude 140 140
Extension de coude -5 0
Pronation de l’avant-bras 90 90
Supination de l’avant-bras 90 90
Flexion de poignet 80 90
Extension de poignet 20 70
Flexion MTP 75 90
Extension MTP 0 20
Flexion IPP 80 90
Extension IPP -20 0
Flexion IPD 40 90
Extension IPD -5 10
- Evaluation de la commande motrice du membre supérieur droit :
Examen initial de début de prise en charge (commande motrice) selon Held & Pierrot
Desseilligny
Droite Gauche
Abduction de l’épaule 1 5
Flexion de l’épaule 1 5
Tous les autres mouvements
0 5
des membres supérieurs
- Evaluation de la spasticité du membre supérieur droit :
Examen initial de début de prise en charge (spasticité) selon Ashworth modifié

Droite Gauche
Flexion de coude 2 0
Flexion du poignet 3 0
Flexion des doigts 3 0
Opposition du pouce 3 0
Technique :
A chaque séance est entrepris un temps de mobilisation passive du membre supérieur droit.
Toutes les articulations sont mobilisées dans les amplitudes disponibles tout en restant infra-
douloureux. Une abduction et une flexion actives d’épaule sont également demandées dans le
but d’optimiser la récupération. Ses capacités de commande motrice au membre supérieur
étant très faibles, cet exercice s’effectue de manière limitée dans le temps, (une dizaine de
minutes) dans le but de ne pas placer le patient en échec.
Bilan final :
Aucune évolution du membre supérieur n’a été remarqué.

Annexe 4 : Compte-rendu orthophonique
09/07/2015
Prise en charge du langage intensive avec M. P. depuis son entrée.
Au niveau expression orale : Quelques mots automatiques (bonjour, merci +) + oui/non

relativement fiable selon compréhension. L’apraxie BF commence à céder. M. P. peut
reproduire des mouvements sur imitation, ça l’aide aussi à produire quelques voyelles (A, O,
I) et quelques consoles isolées (M, L). Cela reste laborieux. Pour l’instant, n’accède pas à la
combinaison de plusieurs phonèmes.
Pas d’automatisations verbaux provoqués sur les séries automatiques, les fins de proverbes,
etc. Stéréotypies /las/ ou oui/non en langage dirigé.
Il peut pointer des images ou des mots (carnet de communication) mais nécessité de le
stimuler ++.
L’expression écrite est réduite à une copie encore assez servile. L’utilisation de clavier n’aide
pas (persévération + peu d’exploration visuelle)
La compréhension orale et écrite semble correcte sur consignes simples (mots isolés à l’écrit).
Elle est entravée par l’impulsivité qui se retrouve dans toutes les activités dirigées. Par
précaution, il vaut mieux utiliser des phrases courtes et simple en s’assurant régulièrement de
sa compréhension par des questions fermées.
Poursuite PEC intensive du langage.

Rééducation de La Marche Chez Un Patient Hémiplégique

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Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

54, rue de la Baugerie – 44230 – SAINT SEBASTIEN SUR LOIRE

Rééducation de la marche chez un patient hémiplégique

Travail Écrit de Fin d’Études

Année scolaire : 2015-2016

RÉGION DES PAYS DE LA LOIRE

aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation sont réalisés

au cours de la dernière année de formation MK.

Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication, en tout ou partie,

sans accord des auteurs et de l’IFM3R.

• M. P. pour sa gentillesse, sa patience et son autorisation à réaliser ce travail écrit.

Mots-clés Key words

3. Etude d’un cas clinique .................................................................................................. 13

Références bibliographiques et autres sources

D’après Krishnamurthi et al. (4), le nombre d’accidents vasculaires cérébraux a augmenté de

Ce constat en première intention a guidé le questionnement suivant :

- Comment favoriser la récupération d’une marche plus efficace et plus sécurisée ?

- Si le réentraînement à l’effort a des effets bénéfiques sur la récupération fonctionnelle,

- En quoi la mise en place d’un renforcement isocinétique peut-elle être un complément

- L’apport d’une rééducation robotisée en complément d’une rééducation classique au

La démarche de réflexion menée nous conduit ainsi à la problématique suivante :

En quoi l’utilisation de techniques robotisées chez le patient hémiplégique, dans une

2.1. L’hémiplégie vasculaire

La prise en charge du patient hémiplégique nous conduit dans un premier temps à

Ces AVC peuvent être divisés en deux catégories :

- Les AVC ischémiques, qui représentent 80% des AVC ;

Selon l’unité de neurologie de l’INSERM, l’accident vasculaire cérébral présente de

l’obésité, la sédentarité et les comportements à risque comme le tabagisme ou une

2.1.2. Expression clinique

En effet, en fonction de l’hémisphère touché, de la zone et de l’ampleur de l’AVC, le tableau

- Un AVC droit survenant au niveau de l’artère cérébrale moyenne en territoire

Durant plusieurs années, la norme en matière de rééducation, de par l’origine vasculaire de

actuelle s’inverse et est plutôt en faveur de renforcement musculaire (15) et de réentraînement

2.2. Le réentraînement à l’effort chez le patient hémiplégique

Le déconditionnement est défini par « le déclin des fonctions anatomiques et physiologiques

2.2.2. Intérêts et limites du tapis de marche

Cependant, malgré une littérature fournie en études et essais, le kinésithérapeute ne peut

2.3. Les techniques robotisées

2.3.1. L’orthèse de marche robotisée Lokomat®

2.3.1.1. Présentation de l’outil

motorisées qui vont être solidarisées au patient au niveau des

L’opérateur a la possibilité de faire varier le délestage du

Cet appareil va mettre en place un schéma de marche Figure 1 : Lokomat®

2.3.1.2. Intérêts et limites du Lokomat®

2.3.2. Le renforcement isocinétique des membres inférieurs

L’isocinétisme désigne un type de renforcement musculaire qui se caractérise par un

2.3.2.2. Intérêts et limites

Le renforcement musculaire isocinétique peut s’effectuer selon deux modes de contraction : la

3. Etude d’un cas clinique

3.1. Présentation du patient et de sa maladie

M. P. est un patient âgé de 57 ans, droitier (figure 2). Il habite un

craniectomie décompressive est réalisée en urgence au bloc opératoire. Au réveil, le

- Prévention des complications neuro-ortho-statiques ;

M. P. sera inclus progressivement dans un protocole d’utilisation du Lokomat® ainsi que

3.2. Elaboration du bilan masso-kinésithérapique initial

3.2.1. Déficits de fonction

3.2.1.1. Evaluation des fonctions supérieures

• Communication : la communication verbale avec M. P. s’avère être difficile, mais celle-

3.2.1.2. Evaluation de l’état cutané, trophique, vasculaire

3.2.1.3. Evaluation de la douleur

Si le patient n’est pas douloureux en spontanée, il va évoquer de légères douleurs cotées à

3.2.1.4. Evaluation des déficits sensitifs

• Sensibilité superficielle grossière : l’examen de la sensibilité superficielle a été difficile à