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Lymphomes du tube digestif

A. Ruskoné-Fourmestraux, C. Thieblemont, B. Fabiani

Ces dernières années, l’incidence des localisations primitives au tube digestif des lymphomes non hodg-
kiniens (LNH) a été rapportée en augmentation. Ces lymphomes primitifs du tube digestif (LPTD)
restent néanmoins rares en regard des tumeurs épithéliales du même site. Comme pour les lymphomes
ganglionnaires, grâce au développement de nouvelles techniques d’investigation, notamment la cyto-
génétique moléculaire et la biologie à grande échelle, une meilleure connaissance du tissu lymphoïde
annexé aux muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]) qui leur donne naissance, a per-
mis d’individualiser pour le tube digestif différentes entités anatomocliniques. Chacune d’entre elles se
distingue par son pronostic et son traitement. Ces progrès ont permis une amélioration de la prise en
charge des patients et une approche thérapeutique plus rationnelle. Celles-ci sont généralement multi-
disciplinaires, de préférence assurées dans des centres qui s’intéressent plus particulièrement à ce type de
tumeurs digestives pour en faire bénéficier à la fois patients et recherche.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Lymphome non hodgkinien ; Estomac ; Intestin ; MALT ; Diagnostic ; Traitement

Plan connaissance de la morphologie, des profils immunohistochi-

■ Introduction
■ Épidémiologie — Facteurs prédisposants
■ Anatomopathologie du MALT — Classifications
Tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT)
Classifications des lymphomes primitifs du tube digestif
■ Lymphomes B
Différentes entités anatomocliniques
Diagnostic
Bilan d’extension et stade clinique
Pronostic et traitement
■ Lymphomes T
Lymphomes T intestinaux associés à une entéropathie
Lymphomes T intestinaux sans entéropathie associée
Stratégies thérapeutiques
■ Conclusion
 Introduction
Les lymphomes primitifs du tube digestif (LPTD) sont des lym-
phomes non hodgkiniens (LNH) et se définissent classiquement
comme des lymphomes dont la présentation initiale comporte
une symptomatologie en rapport avec une localisation digestive,
quel que soit le siège (œsophage, estomac, grêle, côlon ou rectum)
en l’absence de localisation ganglionnaire superficielle antérieu-
rement connue.
Ces lymphomes sont issus du tissu lymphoïde annexé aux
muqueuses (mucosa-associated lymphoid tissue [MALT]), ce qui
leur confère des caractéristiques différentes des lymphomes gan-
glionnaires. Au cours de ces 20 dernières années, une meilleure
miques et des différentes anomalies moléculaires des cellules à
1 l’origine des lymphomes primitifs gastro-intestinaux (LPTD) a
contribué, avec l’amélioration des outils diagnostiques et théra-
1 peutiques, à leur meilleure prise en charge.
2 Parmi les lymphomes dits autrefois « méditerranéens », la mala-
2 die des chaînes lourdes alpha représente une forme variante des
2 lymphomes du MALT digestif, qui n’est pas traitée ici mais dans
2 un autre chapitre.
2
5
7  Épidémiologie — Facteurs
7
9
prédisposants
10 Les localisations digestives représentent 12,5 % de l’ensemble
10 des LNH et sont les plus fréquentes des formes extraganglionnaires
11 (36 %). Dans les pays occidentaux les localisations gastriques
11 sont le plus souvent rencontrées suivies de celles du grêle et du
colo-rectum. Le LPTD demeure une affection rare puisqu’il ne
représente que 3 % des tumeurs malignes de l’estomac, moins de
1 % de celles du côlon et du rectum mais 12 à 18 % des tumeurs
malignes du grêle.
Les résultats des études épidémiologiques varient selon les
zones géographiques et selon les populations adultes ou enfants
considérées [1–6] . Les données des registres de cancers de 14 pays
ont rapporté une incidence de survenue des lymphomes de
l’estomac, du grêle et du côlon respectivement de 0,21, 0,16
et 0,08 pour 100 000 habitants [7] . Certaines études épidémiolo-
giques dans les années 1990 avaient démontré que cette incidence
augmentait de 3 à 5 % l’an [8, 9] . Toutefois, on peut se demander
si cette augmentation était réelle, ou le fait d’une meilleure per-
formance diagnostique, ou bien les deux. Depuis 1997, il semble
que l’incidence des lymphomes digestifs, notamment gastriques,
tende à diminuer (8 % l’an) [2] .

EMC - Hématologie 1
Volume 8 > n◦ 2 > mai 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-1984(13)60050-3
13-018-A-10  Lymphomes du tube digestif
Certains facteurs prédisposants ont été incriminés [10] .
L’hyperplasie folliculaire extensive de l’intestin grêle peut se
compliquer d’un lymphome B [11] . Il s’agit de formes avec ou
sans déficit en immunoglobulines. D’autres déficits immunitaires
peuvent se compliquer de LPTD [12] : déficit immunitaire lié au
chromosome X avec augmentation des immunoglobulines M
(IgM), syndrome de Wiskott-Aldrich et maladie de Waldmann.
Des LNH extraganglionnaires digestifs ont été observés au cours
du syndrome immunodéficitaire acquis (sida) généralement à
un stade avancé de la maladie (dans 17 % des cas au niveau de
l’intestin grêle et dans 3,4 % au niveau du rectum) [13] . Leur pré-
valence a nettement baissé depuis l’avènement des trithérapies
antirétrovirales [5] . Des LPTD ont également été décrits chez des
malades antérieurement traités par radiothérapie, chimiothérapie
ou immunosuppresseurs notamment dans les maladies inflam-
matoires intestinales ou au décours des greffes d’organes [5, 12, 14–16] .
L’intervention du virus d’Epstein-Barr (EBV) est décrite au cours
de ces lymphomes, comme aussi dans des lymphomes de Burkitt,
souvent de localisation intestinale ou mésentérique. Des cas
anecdotiques de formes familiales ont été rapportés. Le virus C
a été incriminé dans une étude italienne sur les lymphomes
gastriques, mais son rôle n’a jamais été confirmé [17] .
Ces dernières années, c’est surtout une bactérie, Helicobacter
pylori (H. pylori), qui s’est vue impliquée dans la pathogénie du
lymphome gastrique de type MALT [18, 19] . Toutefois il a été démon-
tré que dans au moins 20 % de ces lymphomes gastriques le lien
avec H. pylori n’a pas été retrouvé [20–22] . Une autre bactérie, Heli-
cobacter heilmannii, a été mise en cause dans de très rares cas. Il est
probable enfin que d’autres facteurs liés à l’hôte ou alimentaires,
voire environnementaux interviennent dans la pathogénie de ces
lymphomes.
La maladie cœliaque de l’adulte et les lésions intestinales
analogues au cours de la dermatite herpétiforme peuvent se
compliquer de lymphomes T du grêle [23] . Certains lymphomes T
intestinaux sont associés à des stigmates d’infection par le virus
HTLV-1 (human T-cell lymphotropic virus), mais plus fréquemment
au Japon, aux Caraïbes ou en Afrique noire qu’en Europe.
 Anatomopathologie
du MALT — Classifications
Tissu lymphoïde associé aux muqueuses
(MALT) [24]
Le tissu lymphoïde gastro-intestinal présente une organisa-
tion différente de celle rencontrée dans les ganglions ou la rate.
Il appartient au groupe des MALT. Le MALT comporte quatre
compartiments : les plaques de Peyer, prédominant dans l’iléon et
les follicules lymphoïdes isolés ; l’infiltrat lymphoplasmocytaire
de la lamina propria ; les lymphocytes T intraépithéliaux (LIE) ; et
les ganglions mésentériques [25–27] .
Les plaques de Peyer, ou leur équivalent, comportent un folli-
cule lymphoïde, avec un centre germinatif et un manteau, entouré
d’une zone marginale, surmontée par l’épithélium du dôme,
comportant les cellules M, pénétré de cellules B, réalisant une
structure lymphoépithéliale, caractéristique du MALT. Le centre
germinatif est constitué de cellules B (centroblastes et centrocytes)
et de cellules folliculaires dendritiques, le manteau de cellules cen-
trocytiques et la zone marginale de cellules centrocyte-like. Une
zone T, équivalente de la zone paracorticale des ganglions lym-
phoïdes, est présente en profondeur, vers la musculaire muqueuse
et comporte des veinules postcapillaires.
La lamina propria héberge une population hétérogène de plas-
mocytes (IgA prédominants), de cellules B (CD20+) et T (pour leur
majorité CD3+, CD4+, TCR␣␤) macrophages et cellules présenta-
trices d’antigènes.
La population lymphocytaire T intraépithéliale (10 à 20 cellules
pour 100 cellules épithéliales) diffuse dans tout le tube digestif, est
essentiellement constituée de lymphocytes T cytotoxiques, CD3+,
CD8+, CD103+ (HML-1) associés à un petit nombre d’autres
cellules de phénotypes différents, y compris des cellules CD8+,
TCR␥␦+.
2 EMC - Hématologie
Les ganglions mésentériques sont à l’interface du MALT et du
système immunitaire périphérique, avec souvent des follicules
petits et inactifs, parfois une zone marginale proéminente et des
zones T peu développées.
Les caractéristiques phénotypiques de ces différents éléments
se retrouveront dans leur contrepartie tumorale lymphomateuse
(Tableau 1) [28, 29] .
Classifications des lymphomes primitifs
du tube digestif
Au niveau du tube digestif, les LNH se développent à partir
du MALT, que celui-ci soit normalement présent (intestin grêle,
côlon) ou acquis au cours d’une infection chronique par H. pylori
(estomac). Les LPTD prennent leur origine à partir des lympho-
cytes B ou T. Les lymphomes B prédominent nettement (90 %) et
les lymphomes T (10 %) sont plus rares, mais non moins intéres-
sants sur le plan physiopathologique. En théorie « tout » LPTD
provient du MALT. En pratique le terme de lymphome « de type
MALT » ou « du MALT » est réservé aux lymphomes B issus de la
zone marginale du MALT.
La plupart des types de lymphomes ganglionnaires, B ou
T, peuvent être observés dans le tube digestif, mais certains
y sont particulièrement plus fréquents. Ils ont été répertoriés
par PG Isaacson et classés selon les différentes entités anato-
mocliniques [28] ; on les retrouve désormais dans la classification
générale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des LNH,
qui tient compte des formes extraganglionnaires, en particulier
digestives (Tableau 2) [30] .
 Lymphomes B
Différentes entités anatomocliniques (Tableau 1)
Lymphomes de la zone marginale du MALT dits
« de faible malignité »
Ils sont essentiellement gastriques (Fig. 1) et précédés par, ou
associés à, une infection à H. pylori [18, 29] . Plus rarement ils sont de
siège intestinal (5 % des LNH intestinaux).
Ce sont eux que l’on désigne couramment par « lymphomes
de type MALT » ou « lymphomes du MALT » décrits par PG Isaac-
son [28, 31] . Actuellement, ceux-ci se définissent, selon la nouvelle
classification générale des lymphomes OMS de 2008, comme des
lymphomes extraganglionnaires de la zone marginale du MALT
dont ils sont issus [30, 32] . Ce sont des lymphomes de faible degré de
malignité, d’évolution indolente, généralement localisés et pou-
vant disséminer voire se transformer en lymphomes de haut degré
de malignité lorsqu’il apparaît un ou plusieurs contingents de
grandes cellules B lymphomateuses.
Caractères histologiques
Leurs caractères histologiques sont stéréotypés, associant une
infiltration du chorion par des cellules lymphoïdes de petite
taille, des lésions lymphoépithéliales (LLE) et une hyperplasie
lymphoïde folliculaire (Fig. 2) :
• la muqueuse contient une population cellulaire lymphoïde
dense, faite de cellules de petite ou de moyenne taille, les
plus caractéristiques prenant l’aspect de centrocytes et appe-
lées « centrocyte-like » ; elles sont plus rarement monocytoïdes
ou d’aspect lymphocytaire. Les plasmocytes, souvent pré-
sents dans la zone superficielle du chorion, sont le plus
souvent réactionnels, polytypiques, parfois monotypiques,
exprimant la même chaîne légère d’immunoglobuline que
la prolifération lymphoïde à petites cellules, traduisant dans
ce cas une différenciation plasmocytaire de la prolifération
tumorale ;
• la caractéristique morphologique de ce lymphome est la pré-
sence constante de lésions LLE définies par une infiltration et
une destruction de l’épithélium des glandes et/ou des cryptes
par les cellules lymphoïdes de la prolifération ;
• l’hyperplasie folliculaire lymphoïde (HFL) associée est cons-
tante, facile à reconnaître quand les centres germinatifs sont
EMC - Hématologie

Tableau 1.
Les lymphomes B gastro-intestinaux : schémas de présentation anatomoclinique, pronostic et traitement.
Types Origine dans le Caractéristiques Siège Traitements Pronostic
Appellation courante MALT histologiques
Morphologie Immunohistochimie Biologie Estomac Intestins Disséminé Rémission Survie à 5 ans
cellulaire des cellules B (CD20+) moléculaire Sur le TD
De la zone marginale Zone marginale Petites cellules CD10− t(11;18) +++ + ±0 Éradication Hp 58 à 100 % 90 à 100 %
du MALT « centrocyte-like » CD5− t(1;14) (estomac)
± RT
± immuno-CT
ou abstention
Diffus grandes Type « centre Grandes cellules +++ +++ 0 Immuno-CT 70 à 100 % 70 à 100 %
cellules B germinatif » ou type centroblastiques
« cellules activées » immunoblastiques
Des cellules du Zone du manteau Petites cellules CD5+ t(11;14) 31 % 59 %
manteau centrocytiques CD10− 75 % si greffe
IgM+
IgD+ + +++ +++ Immuno-CT
Cycline D1 + ±
intensification
avec
autogreffe
cellules souches
Burkitt ou type Centre germinatif Moyennes cellules Ki67 > 99 % C-myc Immuno-CT ND ND
Burkitt t(8;14)
CD10± t(2;8)
EBER± t(8;22) 0 +++ +
Folliculaire Centre germinatif Centrocytiques– CD10+ t(14;18) ± +++ + Abstention ND ND

Lymphomes du tube digestif  13-018-A-10

centroblastiques CD5− ou immuno-CT

CT : chimiothérapie ; EBER : Epstein Barr virus-encoded RNA ; Hp : Helicobacter pylori ; Ig : immunoglobuline ; ND : résultats non disponibles du fait de la rareté de ces lymphomes ; RT : radiothérapie ; TD : tube digestif.
3
13-018-A-10  Lymphomes du tube digestif
Tableau 2.
Différents types de lymphomes gastro-intestinaux selon la classification
OMS [30] .
Lymphomes B
extraganglionnaire de la zone marginale du MALT
maladie des chaînes alpha (variante de lymphomes de MALT)
diffus à grandes cellules B
des cellules du manteau
de Burkitt
folliculaire
Lymphomes T
liés ou non à une entéropathie de type intestinal (avec ou sans
atrophie villositaire) de faible et surtout haut degré de malignité
MALT : mucosa-associated lymphoid tissue.
Figure 1. Lymphome gastrique. Aspect macroscopique : tranche de
section, pièce opératoire (cliché du Dr Izard, Hôpital de Tarbes).
Figure 2. Biopsie gastrique. Lymphome de la zone marginale du MALT
à petites cellules B qui infiltrent l’épithélium des glandes pour former
des lésions lymphoépithéliales (KL1) (cliché du Dr Fabiani, Hôpital Saint-
Antoine, Paris).
volumineux, plus difficile à mettre en évidence quand ils sont
colonisés et plus ou moins détruits par les cellules lymphoïdes
tumorales ;
• enfin des cellules blastiques à type de centroblastes ou
d’immunoblastes sont souvent présentes en petit nombre.
Immunohistochimie
L’étude immunohistochimique (IHC) démontre le phénotype
B (CD20+, CD79a+) de la population tumorale, exprimant le
4 EMC - Hématologie
Figure 3. Lymphome de l’intestin grêle. Pièce opératoire : aspect
macroscopique pseudo-anévrysmal et ulcéré (cliché du Pr Lavergne, Hôpi-
tal Lariboisière, Paris).
Figure 4. Biopsie gastrique. Lymphome diffus à grandes cellules B (cli-
ché du Dr Fabiani, Hôpital Saint-Antoine, Paris).
plus souvent une IgM (plus rarement IgA ou IgG), retrouvée ou
non dans la population plasmocytaire. L’absence d’expression
de certains antigènes est utile au diagnostic différentiel avec
d’autres lymphomes à petites cellules B (IgD, CD5, CD10, CD23,
cycline D1). De rares cas peuvent cependant être CD5+. Il n’existe
pas pour le moment de marqueur spécifique du lymphome du
MALT.
Cytogénétique et biologie moléculaire
Les techniques de biologie moléculaire avec amplification
génique (polymerase chain reaction [PCR]) peuvent permettre la
mise en évidence rapide d’un réarrangement clonal du gène de
la chaîne lourde des immunoglobulines. Les anomalies cytogé-
nétiques les plus fréquemment retrouvées dans ces lymphomes
de la zone marginale du MALT sont la trisomie 3 (50 à 60 %)
et les translocations t(11;18)(q21;q21) (30 %) , plus rarement la
t(1;14)(p22;q32) (5 %) [33] et la t(14;18)(q32;q21). La translocation
t(11;18)(q21;q21) peut être mise en évidence par fluorescence in
situ hybridization (FISH) sur tissu inclus en paraffine ou par reverse
transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) sur tissu congelé.
Lymphomes diffus à grandes cellules B
Relativement fréquents par rapport aux autres formes, ils sont
généralement localisés, de siège gastrique ou intestinal. L’aspect
macroscopique est celui d’une ulcération tumorale, parfois obs-
tructive au niveau intestinal (Fig. 3). La tumeur est constituée
de cellules B de grande taille, de type centroblastique (Fig. 4)
ou rarement immunoblastique avec de nombreuses mitoses. Les

Figure 5. Polypose lymphomateuse intestinale. Aspect macroscopique
de lésions polypoïdes sur une pièce opératoire d’intestin grêle (cliché du
Dr Fabiani, Hôpital Saint-Antoine, Paris).
caractères IHC sont les mêmes que ceux des lymphomes de type
MALT à petites cellules. On distingue artificiellement deux types
de lymphomes à grandes cellules B : transformé et de novo. On
considère que l’on a affaire à la transformation probable d’un
lymphome de la zone marginale du MALT lorsqu’il est mis en
évidence un contingent lymphomateux à petites cellules, avec
ses LLE caractéristiques. Dans le cas contraire, on considère qu’il
s’agit d’un lymphome à grandes cellules B développé de novo dans
le tractus digestif et classé, selon la classification OMS, en lym-
phome diffus à grandes cellules B. La distinction entre ces deux
formes est parfois difficile à établir et ne semble avoir d’intérêt ni
thérapeutique ni pronostique.
Lymphomes à cellules du manteau
Ils représentent moins de 10 % des LPTD de type B [34–36] .
L’atteinte de l’intestin grêle, du côlon et des ganglions mésen-
tériques est quasi constante. Les localisations gastriques associées
sont fréquentes (64 % des cas). La maladie est souvent découverte
au stade IV, avec une atteinte médullaire dans les deux tiers des
cas environ (cf. infra). Les lymphomes à cellules du manteau de
localisation digestive prennent l’aspect caractéristique mais non
spécifique d’une polypose lymphomateuse intestinale, avec par-
fois une masse tumorale iléale associée (34 %) [34, 35] (Fig. 5).
Deux entités peuvent être distinguées : la localisation primitive
digestive ou la localisation digestive secondaire d’un lymphome
ganglionnaire du manteau [37] . Leur aspect histologique est sté-
réotypé : les cellules tumorales sont de petite taille, avec un
noyau clivé, un cytoplasme peu abondant, parfois groupées
en nodules, classiquement sans lésion lymphoépithéliale. L’IHC
montre un phénotype caractéristique : les cellules lymphoma-
teuses sont CD20+, CD5+ et cycline D1+, CD10−, CD23−, et
expriment une immunoglobuline de surface de type IgM et IgD
(difficile à mettre en évidence sur coupes en paraffine).
Les études de biologie moléculaire ont montré les mêmes ano-
malies que celles observées dans les lymphomes ganglionnaires
des cellules du manteau, c’est-à-dire un réarrangement fréquent
du gène Bcl-1 dû à une translocation t(11;14) et accompagné d’une
hyperexpression de la cycline D1.
L’aspect macroscopique de polypose lymphomateuse ne cor-
respond pas toujours à un lymphome à cellules du manteau,
soulignant que ce diagnostic ne peut être retenu qu’après une
étude histologique, IHC et parfois moléculaire. Les diagnos-
tics différentiels sont la localisation d’une leucémie lymphoïde
chronique (CD5+, CD23+), un lymphome folliculaire de faible
malignité (CD5−, CD10+) et éventuellement un lymphome de la
zone marginale du MALT [38] .
EMC - Hématologie
Lymphomes du tube digestif  13-018-A-10
Lymphomes folliculaires
Vraisemblablement parce qu’il est mieux identifié actuelle-
ment, le lymphome folliculaire primitif du tube digestif n’est
pas aussi rare qu’on le pensait naguère (4 % des lymphomes
intestinaux) [39–41] . De siège préférentiellement intestinal (duo-
dénal ou iléal) et localisé, il peut être disséminé sur le tube
digestif avec également une atteinte médullaire. Il possède les
mêmes caractéristiques morphologiques et IHC que les lym-
phomes ganglionnaires équivalents. L’aspect macroscopique est
variable allant de l’infiltration sténosante, exophytique, à des
nodules blanchâtres ou un aspect polypoïde [38] . Il se développe
à partir des cellules normalement présentes dans un centre germi-
natif, petites ou moyennes, centrocytiques et cellules blastiques
en proportions variées, déterminant le degré de malignité et le pro-
nostic. Les cellules tumorales expriment CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6
et sont négatives pour CD5, CD23 et cycline D1. Ces lymphomes
folliculaires sont associés à une translocation t(14;18)(q32;q21),
impliquant le gène Bcl-2. Cette translocation est détectable par
FISH sur des coupes en paraffine.
Lymphomes de Burkitt et de type Burkitt
Les lymphomes de Burkitt, endémiques ou sporadiques peuvent
être observés typiquement dans la région iléocæcale chez l’enfant
ou l’adulte jeune [42] . Il s’agit de tumeurs ou d’ulcérations, sté-
nosantes ou non. Leurs caractères histologiques et IHC sont
identiques à ceux des lymphomes de même type de localisation
ganglionnaire : infiltration monotone par des cellules de taille
moyenne dont les noyaux contiennent plusieurs nucléoles cen-
traux, associées à de nombreux macrophages à corps tingibles
responsables de l’aspect caractéristique en ciel étoilé. Les cellules
tumorales expriment une IgM, CD20, CD10 et n’expriment pas
Bcl-2 ; l’indice de prolifération (Ki67) est très élevé, proche de
100 %. On retrouve un réarrangement clonal du gène de la chaîne
lourde des immunoglobulines et une translocation impliquant
l’oncogène c-myc et les chaînes lourdes t(8 ;14) ou plus rarement
les chaînes légères d’immunoglobulines : t(2;8) ou t (8;22).
Lymphomes associés à un déficit immunitaire
ou après transplantation d’organes
Ils ont les mêmes caractéristiques que les lymphomes ganglion-
naires observés dans le même contexte, et sont liés à l’EBV. Ils
peuvent être polymorphiques ou monomorphiques à grandes cel-
lules B [12, 14] .
Lésions pouvant simuler un lymphome digestif
Nous citerons seulement les localisations digestives secondaires
des leucémies lymphoïdes ou myéloïdes chroniques.
Diagnostic
Les symptômes digestifs conduisant au diagnostic de LPTD sont
généralement aspécifiques et dépendent de la localisation du lym-
phome. La plupart des malades ont entre 50 et 70 ans au moment
du diagnostic et il existe une prédominance masculine (2/1). Cette
dernière est plus nette chez l’enfant ou l’adulte jeune, âge auquel
les LPTD sont plus souvent de localisation intestinale et sont géné-
ralement des lymphomes de Burkitt ou de type Burkitt. L’état
général du patient au moment du diagnostic est généralement
bon [43–46] .
L’aspect endoscopique dans l’estomac comporte plus typique-
ment une ou plusieurs ulcérations, un épaississement des plis,
parfois des érosions, voire un simple érythème (Fig. 6, 7). Dans
l’intestin, il peut se présenter sous forme d’une sténose ulcérée
ou non, de polypose multiple, de petits nodules ou d’une masse
exophytique plus ou moins obstructive (Fig. 8) [47–50] .
Le diagnostic de LPTD est fait la plupart du temps grâce à
des biopsies endoscopiques (95 % pour les formes accessibles à
l’endoscopie), plus rarement lors d’une intervention chirurgicale
en urgence pour hémorragie digestive ou occlusion (localisa-
tions grêliques à grandes cellules B, principalement). Rares sont
les formes jéjunales qui, suspectées sur la présence d’une ou
5
13-018-A-10  Lymphomes du tube digestif
Figure 6. Lymphome gastrique du MALT : aspect endoscopique
d’ulcérations superficielles avec infiltration pariétale (cliché du Dr
Ruskoné-Fourmestraux, Hôpital Saint-Antoine, Paris).
Figure 7. Lymphome gastrique diffus à grandes cellules B. Aspect endo-
scopique d’une lésion ulcérée avec épaississement des plis (cliché du dr
Ruskoné-Fourmestraux, Hôpital Saint-Antoine, Paris).
plusieurs ulcérations ou sténoses radiologiques associées à des adé-
nopathies mésentériques sur le scanner (Fig. 9), nécessiteront des
biopsies par une entéroscopie. Classer un LPTD requiert de dispo-
ser de biopsies suffisamment nombreuses (au moins dix au total)
fixées dans le formol 10 %, conditions appropriées à l’application
des techniques d’IHC, de biologie moléculaire, voire de cyto-
génétique moléculaire. Des prélèvements congelés peuvent être
réalisés et sont parfois nécessaires dans le domaine de la recherche.
L’utilisation de marqueurs biologiques comme la translocation
t(11;18) dans les lymphomes gastriques du MALT, peut permettre
de guider les indications thérapeutiques.
Pour les formes gastriques, la recherche de H. pylori est systéma-
tique : elle se fait sur les biopsies en histologie, soit par coloration
spéciale (Giemsa ou violet de crésyl), soit par IHC en cas de doute
diagnostique quand les bactéries sont très rares. La culture est si
6 EMC - Hématologie
Figure 8. Lymphome du manteau. Aspect endoscopique de polypose
lymphomateuse intestinale : multiples petits nodules ou polypes du côlon
(cliché du dr Ruskoné-Fourmestraux, Hôpital Saint-Antoine, Paris).
Figure 9. Lymphome intestinal à cellules du manteau. Scanner
abdominal permettant de détecter des adénopathies mésentériques géné-
ralement associées.
possible pratiquée, et surtout en cas de résistance de H. pylori au
traitement antibiotique. La sérologie doit être systématique, sur-
tout en l’absence de H. pylori à l’histologie. Le statut H. pylori
positif, permettant d’établir un lien probable entre la bactérie
et le lymphome, est défini comme une histologie positive et/ou
sérologie positive [20, 43] . Pour les lymphomes gastriques de la zone
marginale du MALT (dits « lymphomes gastriques du MALT »), le
score de Wotherspoon est parfois utilisé pour le diagnostic ; en
revanche après éradication de H. pylori et pour le suivi, les résul-
tats anatomopathologiques sont donnés selon le score du groupe
d’étude des lymphomes de l’adulte (GELA) [51] .
Le diagnostic de lymphome gastrique de la zone marginale du
MALT ne doit pas être porté par excès devant une simple gastrite
à H. pylori. Des problèmes de diagnostic différentiel peuvent se
poser du fait de la diversité des lymphomes à petites cellules B
et souvent seule l’IHC voire la biologie moléculaire permettront
de les résoudre (cf. supra). Le diagnostic de lymphome à grandes
cellules B est en général facile. Dans le tube digestif le diagnostic
différentiel est celui d’un carcinome indifférencié et c’est l’étude

Tableau 3.
Bilan à pratiquer lors de la découverte d’un lymphome gastro-intestinal.
Examen clinique Âge, poids, taille, index d’activité OMS
Adénopathies superficielles, foie, rate, ORL
Signes généraux
Sang Hémogramme, biologie hépatique,
électrophorèse ± immunofixation des
protides, LDH, bêta-2-microglobuline
Sérologies du VIH et des hépatites virales
a
Phénotypage lymphocytaire (recherche
d’une sous-population lymphoïde B
monotypique)
Tube digestif Œso-gastroduodénoscopie, iléocoloscopie
a
Transit du grêle, voire entéroscopie
a
Échoendoscopie (estomac)
a
Autres investigations TDM abdominopelvienne et thoracique
a
PET scan
a
Fibroscopie et/ou TDM du cavum
a
Biopsie ostéomédullaire
a
LCS avec étude par cytocentrifugation (si
haute malignité, disséminé ou Burkitt)
a
ECG avant anthracyclines avec
échocardiographie ou fraction d’éjection
isotopique
ECG : électrocardiogramme ; LCS : liquide cérébrospinal ; LDH : lactodéshydro-
génase ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; ORL : otorhinolaryngologie ;
PET : positon emission tomography ; TDM : tomodensitométrie ; VIH : virus de
l’immunodéficience humaine.
a
optionnel selon le type histologique du lymphome ou sa localisation.
immunohistochimique qui permet de redresser le diagnostic.
Parmi ces lymphomes à grandes cellules B il faut savoir distinguer
les lymphomes diffus à grandes cellules B, les plus fréquents, des
lymphomes du manteau blastiques ou de type Burkitt. Un dernier
problème diagnostique est celui posé par la possibilité de coexis-
tence d’un contingent à grandes cellules dans les lymphomes
gastriques à petites cellules B de la zone marginale du MALT [52, 53] .
L’échantillonnage et le caractère superficiel des biopsies endo-
scopiques peuvent expliquer la difficulté du diagnostic avec un
lymphome à grandes cellules. Aussi le caractère volumineux d’une
lésion gastrique (gros ulcère, forme végétante, infiltration pro-
fonde à l’échoendoscopie) ou une progression rapide de la masse
tumorale doivent faire craindre une transformation en lymphome
de haute malignité [47] . Le risque de sous-évaluer le degré de mali-
gnité du lymphome existe théoriquement, mais il est en fait très
faible dans notre expérience si les biopsies sont nombreuses. Il
ne faut pas hésiter à demander un avis avec relecture des lames
auprès d’anatomopathologistes habitués à cette pathologie faisant
bien souvent partie de comités de relecture dans le domaine des
lymphomes.
Bilan d’extension et stade clinique
Certains examens biochimiques, hématologiques et immunolo-
giques de routine sont systématiques (Tableau 3) ; leur importance
varie selon le type de LPTD. Pour les lymphomes à grandes cel-
lules le taux sérique des lactodéshydrogénase (LDH) a une valeur
pronostique essentielle, signant une masse tumorale importante.
Il est en fait rarement élevé dans les lymphomes gastro-
intestinaux [46] . Une sérologie du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) doit être faite systématiquement pour éliminer
un syndrome d’immunodéficience associé.
Les LPTD sont dans plus de 70 % des cas, tous types histo-
logiques confondus, localisés lors de leur découverte. En fait la
présentation initiale dépend du type histologique (Tableau 2) : ce
sont les lymphomes gastriques de la zone marginale du MALT et
les LPTD diffus à grandes cellules B ou de type Burkitt qui se pré-
sentent généralement localisés au diagnostic ; les autres formes
histologiques, le plus souvent intestinales, sont bien souvent dis-
séminées d’emblée. Le bilan d’extension doit néanmoins être
systématique pour tout type de lymphome à la recherche d’une
EMC - Hématologie
Lymphomes du tube digestif  13-018-A-10
Tableau 4.
Stades cliniques selon les « classifications » d’usage : stades cliniques des
lymphomes non hodgkiniens. Classification de Ann-Arbor modifiée par
Musshoff pour le tube digestif [64] .
Stade IE Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif sans
atteinte ganglionnaire
Stade IIE Atteinte d’un ou plusieurs sites du tube digestif et des
ganglions régionaux sans atteinte extra-abdominale
Modification de Musshoff :
stade IIIE = atteinte des seuls ganglions contigus
stade II2E = atteinte des ganglions régionaux non
contigus.
a
Stade IIIE Atteinte localisée du tube digestif associée à une
atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme
Stade IV Atteinte d’un ou plusieurs organes extraganglionnaires
et/ou extra-abdominale avec ou sans atteinte
ganglionnaire associée
a
stade généralement non rencontré dans les lymphomes digestifs.
atteinte ganglionnaire à distance ou viscérale associée, notam-
ment au niveau des organes du MALT (Tableau 3) [46, 47, 49, 54, 55] .
Il doit comprendre la recherche d’une atteinte ganglionnaire
périphérique et abdominale ou thoracique (tomodensitométrie
[TDM]). Une atteinte du reste du tube digestif est systématique-
ment recherchée par endoscopie digestive haute et basse avec
biopsies de toute anomalie suspecte et systématiques dans l’iléon.
Un examen ORL pourra être complété par une TDM du cavum
et/ou une endoscopie. Une biopsie médullaire est recommandée.
L’indication du PET (positon emission tomography) scan varie en
fonction du sous-type histologique : elle est obligatoire dans les
lymphomes à grandes cellules dits de haut degré de malignité
ou agressifs, recommandée dans les lymphomes folliculaires et
optionnelle dans les autres lymphomes indolents [56–58] .
L’échoendoscopie de l’estomac, mieux que la tomo-
densitométrie, permet de préciser l’infiltration de la paroi par
le lymphome et a une valeur pronostique. Au niveau gastrique,
l’échoendoscopie apprécie mieux que la tomodensitométrie
l’extension pariétale (sensibilité et spécificité : 80 et 100 %) et le
caractère pathologique des ganglions (sensibilité et spécificité :
100 et 70 %) [22] . Il s’agit donc d’un examen utile pour le bilan
initial du lymphome gastrique [22, 59–61] .
L’échoendoscopie faite au diagnostic a aussi une valeur pronos-
tique et prédictive de la réponse du lymphome à l’éradication de
H. pylori [22, 59, 61–63] , mais elle est souvent inutile pour le suivi.
Au terme de ce bilan, le LPTD peut être alors classé en
quatre stades selon la classification de Ann-Arbor modifiée par
Musshoff pour le tube digestif (Tableau 4) [64] . Cette classification
a pour but de distinguer les lymphomes locorégionaux avec au
plus une atteinte de ganglions paratumoraux (stades IE et II1E)
des formes plus disséminées (stades II2E, IIIE et IV) de moins bon
pronostic. D’autres classifications mieux adaptées au tube digestif
et surtout à l’estomac sont aussi utilisées, comme celle du groupe
d’étude des lymphomes gastro-intestinaux européen (European
Gastro-Intestinal Lymphoma Study [EGILS]), « Paris staging system »,
qui s’inspire de la classification TNM (tumor-node-metastasis) [65]
(Tableau 5).
Les explorations paracliniques nécessaires à l’appréciation de
l’état nutritionnel et au dépistage d’insuffisances viscérales (état
rénal et cardiaque en particulier), qui peuvent modifier les indi-
cations thérapeutiques, compléteront le bilan préthérapeutique.
Pronostic et traitement
Lymphomes de la zone marginale du MALT
Il s’agit essentiellement de lymphomes gastriques, en règle loca-
lisés (96 %). Dans près de 80 % des lymphomes gastriques de la
zone marginale du MALT, le lien avec une infection chronique
à H. pylori a été établi. Cela a amené à proposer en premier
traitement une antibiothérapie à visée d’éradication de la bac-
térie, et ce même si le statut H. pylori est négatif (histologie et
7
13-018-A-10  Lymphomes du tube digestif

Tableau 5. complète du lymphome sont de 80 % pour les formes de stade IE

Stades cliniques selon les « classifications » d’usage : Paris staging sys- (T1-3, N0, M0, B0) (évaluées initialement à l’échoendoscopie) et
tem pour les lymphomes gastro-intestinaux : nouvelle classification mieux de statut H. pylori positif au diagnostic (histologie et/ou sérolo-
adaptée au tube digestif notamment estomac, et élaborée par le groupe gie positives) [22, 43, 68, 69] . Plus récemment, il a été démontré que la
européen EGILS (European Gastro-Intestinal Lymphoma Study) [65] . présence d’une translocation t(11;18) dans les cellules tumorales
TX Extension non précisée s’accompagnait d’une résistance du lymphome à l’éradication de
H. pylori [70] .
TO Pas de lymphome Une fois l’éradication effective de H. pylori (test respiratoire à
T1 m Atteinte muqueuse l’urée C13 – Helikit® ou Infai® – négatif), la réponse tumorale est
appréciée endoscopiquement et histologiquement : cicatrisation
T1sm Atteinte sous muqueuse des lésions macroscopiques (ulcère) et régression histologique de
T2 Atteinte de musculaire muqueuse et sous séreuse l’infiltration lymphocytaire, qui est appréciée au mieux selon la
classification du GELA [51] . Elle peut être lente pouvant nécessi-
T3 Atteinte de la séreuse
ter un suivi jusqu’à 24 mois. Le suivi endoscopique (multiples
T4 Extension séreuse et au-delà vers les organes de voisinage biopsies sur zones cicatricielles) tous les quatre à six mois pendant
un an puis une fois tous les six mois la deuxième année puis une
NX Envahissement ganglionnaire non connu
fois par an. La rémission ne peut être affirmée qu’après au moins
NO Pas d’envahissement ganglionnaire deux contrôles successifs négatifs [66] .
N1 Envahissement ganglionnaire régional À deux ans, voire plus, persiste parfois une maladie dite
résiduelle lymphomateuse microscopique (absence de lésions
N2 Envahissement ganglionnaire abdominal à distance endoscopiques) définie histologiquement par quelques îlots lym-
N3 Envahissement ganglionnaire extra-abdominal phoïdes pathologiques, dont on ne connaît pas exactement le
devenir [71] . Dans ces cas, la poursuite de la surveillance peut être
MX Bilan d’extension non connu préférée à un traitement alternatif oncologique.
MO Pas d’autre localisation métastatique Le recul actuel des premiers patients mis en rémission est
de 20 ans, les rechutes observées sont extrêmement rares mais
M1 Envahissement des tissus non contigus à la lésion
généralement précoces (deux ans) ; il en va de même des trans-
digestive (péritoine, plèvre) ou organes (ex : cavum,
formations ou disséminations, comme le rapporte l’étude de
parotide, annexes oculaires, poumon, foie, sein, autre
site gastro-intestinal)
Zullo et al. regroupant les résultats de 32 séries publiées (1 271
cas de lymphomes gastriques traités par antibiotiques) [72] . Paral-
BX Moelle non explorée lèlement il a été démontré que le risque de survenue d’un
B0 Pas d’atteinte médullaire adénocarcinome gastrique chez ces patients était multiplié par
six [1] .
B1 Infiltration médullaire
Alternatives thérapeutiques
Une radiothérapie ou une immunochimiothérapie peuvent
sérologie négatives). Le traitement et le suivi de ces lymphomes être proposées en cas de non-régression du lymphome après
sont actuellement bien codifiés (Fig. 10). Les recommandations l’éradication de H. pylori (importante masse tumorale, non-
publiées concernant les lymphomes gastriques du MALT sont régression des lésions endoscopiques, infiltrat lymphomateux
issues pour la plupart du résultat de séries non randomisées ou persistant après 24 mois de suivi) ou plus précocement pour les
d’avis d’experts, comme celles récemment publiées par l’EGILS [66] formes de statut H. pylori négatif ou avec translocation t(11;18)
ou par la société européenne d’oncologie (European Society for positive, formes qui a priori ne régressent pas après antibiothé-
Medical Oncology [ESMO]) [67] . rapie. Quant à la chirurgie, depuis l’ère de H. pylori elle n’est
proposée qu’en cas de complications : les rares perforations ou
Résultats de l’éradication de H. pylori les hémorragies non contrôlées endoscopiquement.
Après éradication de H. pylori, les différentes séries publiées rap- Radiothérapie. Les LNH de faible malignité à petites cel-
portent des taux de rémission variables en fonction des modalités lules sont sensibles à de faibles doses de radiothérapie. Pour
du bilan et du stade clinique initial. Ainsi les chances de rémission les lymphomes gastriques du MALT, généralement localisés, la

Figure 10. Prise en charge du lymphome

Surveillance
gastrique du MALT localisé : avec option radio-
thérapie pour les non-répondeurs, proposée et
actuellement évaluée par le groupe d’étude des
Répondeurs lymphomes digestifs (GELD).

Surveillance endoscopique
24 mois

j0
j45 4 mois 8 mois 12 mois 18 mois
t(11;18)

Lymphome
gastrique
+
Complication : ulcère persistant Non-
répondeurs

Radiothérapie
Éradication de H. pylori
Helitest

8 EMC - Hématologie

radiothérapie exclusive en cas d’échec du traitement antibiotique
donne de très bons résultats sans effets secondaires à long terme.
Les premiers résultats publiés concernent des effectifs limités, avec
un taux réponse entre 93 et 100 % et une survie globale de 96
à 100 % pour une médiane de suivi entre 3,3 et 7,2 ans [73–76] .
Les doses habituellement recommandées en radiothérapie confor-
mationnelle sont de 30 Gy en fractionnement classique (1,8 à
2 Gy/séance et cinq séances par semaine) sur le volume gastrique
et les aires ganglionnaires périgastriques. La radiothérapie est
efficace en cas d’échec du traitement antibiotique et à ce jour
aucune complication à distance n’a été rapportée avec de faibles
doses [73, 76–78] .
Chimiothérapie et immunothérapie. La chimiothérapie a
été évaluée (essentiellement dans de petites séries de phase II)
surtout pour les lymphomes du MALT extraganglionnaires géné-
ralement disséminés, plus rarement pour les lymphomes localisés
comme le sont la plupart des lymphomes gastriques. Une étude
avec monochimiothérapie orale par un agent alkylant (moins
de 20 patients) rapporte des taux de rémission complète plus
importants dans les cas où la translocation t(11;18) est absente :
89 versus 42 % [79] . Quand la translocation t(11;18) est présente,
l’association de rituximab (anticorps anti-CD20) et de chlorambu-
cil a donné 100 % de rémissions dans une série de 13 cas, localisés
ou non, mais avec un recul encore trop court (24 mois) compte
tenu de l’histoire naturelle de l’affection [80] . D’autres associations
de chimiothérapies testées ne semblent pas opportunes du fait
de leur toxicité, en regard du caractère indolent de ce type de
lymphome [66] .
Bien que certains auteurs proposent la chimiothérapie dans des
cas localisés, elle est plutôt envisagée pour les cas de lymphomes
du MALT disséminés. Certaines complications des chimiothéra-
pies dans les lymphomes indolents ont été rapportées dans leur
suivi à long terme [81] .
Un essai thérapeutique européen de phase III prospectif, spéci-
fique aux lymphomes extraganglionnaires de la zone marginale
du MALT de toute localisation, localisés ou disséminés, a récem-
ment démontré une supériorité en termes de réponse et de survie
sans événement d’un traitement associant le rituximab et le chlo-
rambucil (RClb+ ) par rapport au chlorambucil (Clb) seul (Zucca E.
10th ICML, Lugano 2011). Les résultats de la comparaison avec le
rituximab seul sont en cours d’évaluation.
Dans tous les cas, il est recommandé de surveiller l’estomac
après traitement car des cas d’adénocarcinome gastrique ont été
signalés au cours du suivi des lymphomes guéris [2, 72, 82, 83] .
Lymphomes digestifs du MALT non gastriques
À la différence des lymphomes du MALT de localisation gas-
trique, la prise en charge thérapeutique des lymphomes du MALT
localisés aux autres segments du tube digestif, de plus extrê-
mement rares, ne fait l’objet d’aucun consensus. L’abstention
thérapeutique de ces formes indolentes peut se justifier dans les
formes apparemment localisées. Dans les autres cas, il n’existe
aucun argument qui étaye la supériorité d’une polychimiothéra-
pie (de type CHOP [doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine,
prednisone] par exemple, pour les masses tumorales importantes)
sur une monochimiothérapie orale par un agent alkylant (chlo-
rambucil ou cyclophosphamide) associée au rituximab. Aucun
essai sur la radiothérapie des lymphomes intestinaux n’est envi-
sageable.
Lymphomes diffus à grandes cellules B
La chimiothérapie associant le rituximab au CHOP est le trai-
tement de référence pour ces formes chimiosensibles. En effet,
il a été démontré dans plusieurs études sur les lymphomes
ganglionnaires (mais jamais dans des études portant sur les lym-
phomes gastriques seuls) que l’association du rituximab à la
chimiothérapie conventionnelle (protocole « R-CHOP ») permet
d’obtenir des taux de réponse et une survie supérieure au CHOP
seul [84] .
L’éradication de H. pylori est systématique en vue de traiter
l’éventuelle prolifération à petites cellules de type MALT parfois
associée.
EMC - Hématologie
Lymphomes du tube digestif  13-018-A-10
Chez le sujet jeune atteint d’un lymphome à masse tumorale
importante et disséminée (stade IV), éventualité rare dans les LNH
digestifs, il convient de discuter une intensification de la chimio-
thérapie sous couvert d’une autogreffe de cellules souches.
Dans les formes intestinales, la chirurgie est parfois nécessaire
dans un but diagnostique ou pour traiter une complica-
tion inaugurale. Dans ces cas, la chirurgie première est
suivie d’une chimiothérapie adjuvante (quatre cures de
R-CHOP) [46, 85] .
Lymphomes à cellules du manteau
Ils sont caractérisés par une chimiorésistance relative et une
évolution péjorative après chimiothérapie à doses convention-
nelles. Actuellement, les sujets les plus jeunes (moins de 60 à
65 ans) relèvent d’une approche thérapeutique intensive, mieux
gérée dans les services d’hématologie. En effet, l’utilisation de
cytarabine (Aracytine®) à fortes doses dans la polychimiothéra-
pie initiale et la réalisation d’une intensification avec autogreffe
de cellules souches hématopoïétiques en première rémission
permettent de prolonger de façon significative la durée de la rémis-
sion avec une probabilité de survie à cinq ans de 59 à 75 %. Le
rituximab est associé à la chimiothérapie dans le cadre de ces
traitements intensifs [35, 36] .
Chez les sujets âgés de plus de 65 ans et moins de 80 ans, un
traitement par R-CHOP avec entretien par rituximab pendant au
moins deux ans est la recommandation actuelle [86] .
Lymphomes folliculaires
À l’instar des formes ganglionnaires des lymphomes follicu-
laires, l’abstention thérapeutique initiale est justifiée dans les
formes asymptomatiques, de faible masse tumorale, quel que
soit l’âge du patient. Lorsqu’un traitement devient nécessaire
(formes symptomatiques et/ou critères de forte masse tumorale),
le traitement de référence repose sur l’association d’une chi-
miothérapie CHOP associée au rituximab, avec un traitement
d’entretien par rituximab durant deux ans. Les modalités de ce
traitement d’entretien sont diverses. La forme la plus utilisée est
une injection à la dose de 375 mg/m2 tous les deux mois durant
deux ans [87] . Dans les formes les plus graves du sujet jeune, la réa-
lisation précoce en première rémission d’une intensification avec
autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (habituellement
réalisée en seconde ou en troisième intention) n’a jusqu’à pré-
sent pas montré sa supériorité sur une approche thérapeutique
conventionnelle.
Lymphomes de Burkitt
L’utilisation de chimiothérapies intensives incluant un trai-
tement intrathécal prophylactique (pratiquées dans les services
d’hématologie spécialisés), adaptées aux facteurs pronostiques
initiaux permet d’obtenir un taux de guérison élevé. Elles
comprennent une anthracycline, du cyclophosphamide, du
méthotrexate à fortes doses et de la cytarabine. Si le diagnostic
est établi en dehors d’une complication qui requiert un acte chi-
rurgical immédiat, il n’y a aucune place pour la chirurgie initiale
dans le traitement. La chimiothérapie première est une urgence
thérapeutique [42] .
 Lymphomes T
Les lymphomes digestifs de phénotype T sont très rares et repré-
sentent moins de 5 % de l’ensemble des LNH primitifs du tube
digestif. Ils siègent presque tous au niveau de l’intestin grêle,
principalement jéjunum (80 %), mais ils demeurent moins fré-
quents que les lymphomes B dans cette localisation. Les atteintes
gastriques et coliques sont rares (10 %).
Les lymphomes T intestinaux sont bien individualisés en tant
qu’entité spécifique dans la classification proposée par Isaacson
pour les lymphomes digestifs et dans la classification OMS.
À côté des lymphomes T associés aux entéropathies, en par-
ticulier ceux associés à la maladie cœliaque, on distingue les
localisations intestinales des lymphomes T viro-induits (liés à
9
13-018-A-10  Lymphomes du tube digestif
HTLV-1 ou à EBV comme les lymphomes de type nasal T ou NK T),
les lymphomes liés aux déficits immunitaires, ou des lymphomes
T CD4+ du chorion [23, 88] .
Lymphomes T intestinaux associés
à une entéropathie
Les premiers cas de lymphomes T intestinaux décrits ont été
les lymphomes du grêle associés à une entéropathie d’où la
dénomination « enteropathy-associated T-cell lymphoma » (EATL).
L’entéropathie est le plus souvent une atrophie villositaire
identique à celle de la maladie cœliaque ou de la dermatite her-
pétiforme et aussi d’autres entéropathies comme les jéjuno-iléites
ulcéreuses non spécifiques. Les complications lymphomateuses de
la maladie cœliaque sont rares, inférieures à 3/100 000 habitants
par an, mais graves.
Dans le cadre du suivi des maladies cœliaques réfractaires
(sprues réfractaires) au régime sans gluten, les travaux de l’équipe
du Pr C. Cellier ont mis en évidence la sprue réfractaire clonale dite
encore de type II (SR II), par opposition au type I qui est non clo-
nal. La SR II est considérée comme un lymphome de faible degré de
malignité, intraépithélial, associé à la maladie cœliaque et carac-
térisée par une expansion de petits LIE de phénotype anormal
(absence de récepteur T, CD3s−, CD8− , CD103 + ) [23, 89] . Elle se
complique de lymphome T de haut degré de malignité dans 30 à
50 % des cas à cinq ans et son pronostic est sombre avec moins de
45 % des patients en vie cinq ans après le diagnostic [90] . Le diag-
nostic de la SR II est difficile et nécessite notamment des études
immunohistochimiques, phénotypiques et de biologie molécu-
laire (PCR Multiplex) très spécialisées. Issus de l’intestin grêle
proximal, les LIE anormaux de la sprue réfractaire peuvent se pro-
pager à l’ensemble du tube digestif (grêle distal, estomac, côlon),
circuler dans le sang et se localiser dans la moelle osseuse, et enva-
hir divers épithéliums comme la peau, les poumons, les sinus,
du fait de leur épithéliotropisme. Le mauvais pronostic est lié à
l’absence de traitement efficace. Les corticoïdes et les immunosup-
presseurs n’ont qu’un effet thérapeutique partiel et provisoire [90] .
Des nouvelles stratégies thérapeutiques pour les SR II sont à l’étude
pour tenter de guérir les patients et de prévenir l’apparition de
lymphomes T de haut degré de malignité (EATL).
Les lymphomes T de haut degré de malignité (EATL) sont rares
(incidence évaluée entre 0,22 et 1,9/100 000 habitants) [91] , mais
de pronostic extrêmement sombre avec une survie ne dépas-
sant pas 20 % cinq ans après le diagnostic. L’EATL peut être
diagnostiqué au cours d’une urgence chirurgicale et révéler la
maladie cœliaque. À l’inverse, lorsque la maladie cœliaque est
connue, le lymphome doit être recherché devant une résistance
au régime sans gluten et son diagnostic peut être difficile. Il repose
actuellement sur l’entéroscopie, la tomodensitométrie thoracoab-
dominale, le PET scan, voire la laparotomie et/ou laparoscopie
exploratrices. Dans la majorité des cas, l’atteinte lymphomateuse
prédomine au niveau du jéjunum et est multifocale, associée
ou non à des adénopathies mésentériques. Sur le plan histolo-
gique, il s’agit généralement d’un lymphome de haute malignité,
le plus souvent pléomorphe à grandes cellules, parfois à cel-
lules moyennes ou immunoblastiques, associé à une phagocytose
et parfois des polynucléaires éosinophiles. Des cellules tumo-
rales peuvent être observées dans l’épithélium de la muqueuse
atrophique apparemment non tumorale, reflétant leur épithélio-
tropisme. Elles expriment un phénotype particulier qui suggère
leur filiation avec les lymphocytes T intestinaux intraépithéliaux.
Elles sont le plus souvent CD7+, CD3±, CD5−, CD4−, C8− ou
CD8+ (dans ce cas CD56 + ) et surtout expriment l’antigène CD103
(HML1) qui caractérise les différentes sous-populations normales
des lymphocytes T intraépithéliaux [92] . Elles peuvent exprimer
aussi les protéines TIA-1, perforine ou granzyme B associées aux
cellules T cytotoxiques activées. Un réarrangement clonal du
TCR␥ est toujours présent. Dans tous les cas il existe à distance
du lymphome un contingent cellulaire T intraépithélial de mor-
phologie normale mais de même clonalité et phénotype que celui
du lymphome.
L’évolution de ces lymphomes T est globalement péjorative
caractérisée par la très grande fréquence des rechutes locales.
10
Lymphomes T intestinaux sans entéropathie
associée
Dans un certain nombre de cas, des lymphomes T intestinaux
ayant un aspect morphologique superposable à celui des lym-
phomes associés à une entéropathie (lymphome T pléomorphe à
cellules moyennes ou grandes, voire anaplasiques) peuvent sur-
venir en l’absence d’entéropathie associée. Ces lymphomes sont
généralement unifocaux et auraient une évolution un peu plus
favorable.
Un autre type rare de lymphome T est caractérisé par une impor-
tante réaction éosinophilique. L’atteinte lymphomateuse peut
être multifocale, avec des tumeurs parfois ulcérées, voire nécro-
sées, éventuellement révélées par une perforation digestive. Les
cellules tumorales sont souvent peu nombreuses, rendant le diag-
nostic difficile. L’aspect cytologique est polymorphe avec présence
de cellules de grande taille, parfois multinucléées, ressemblant à
des cellules de Sternberg. Le recrutement des polynucléaires à éosi-
nophiles est vraisemblablement secondaire à la sécrétion par les
cellules tumorales de cytokines telles que l’interleukine 5 (IL-5) ou
le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF).
Enfin, ont été décrites d’exceptionnelles observations
d’infiltration diffuse du chorion de l’intestin grêle par des
lymphocytes T CD4+ de petite taille et fréquemment associées
à des granulomes tuberculoïdes, responsable d’un tableau de
malabsorption sans maladie cœliaque, d’évolution lente.
“ Points essentiels
Lymphomes gastriques du MALT
• Le lymphome gastrique du MALT est principalement lié
à une infection chronique à H. pylori.
• C’est un lymphome d’évolution indolente, générale-
ment localisé, qui peut à un stade précoce régresser après
éradication effective de la bactérie.
• 80 % des lymphomes gastriques du MALT régressent
si leur extension initiale n’est que pariétale à
l’échoendoscopie, leur statut H. pylori est positif et la
translocation t(11;18) n’est pas détectée dans les cellules
lymphomateuses.
• En l’absence de lésions ulcérées ou de progression à
l’endoscopie gastrique, la surveillance dans l’espoir de voir
régresser le lymphome après éradication de H. pylori doit
être au moins de deux ans, voire au-delà, avant de propo-
ser un traitement alternatif oncologique.
• Après guérison du lymphome, la surveillance endosco-
pique de l’estomac est mal codifiée mais essentielle : moins
pour dépister les rechutes exceptionnelles que pour le
risque de survenue d’adénocarcinome gastrique, plus fré-
quent sur ce terrain.
Lymphomes intestinaux
• Les plus fréquents sont les lymphomes diffus à grandes
cellules B.
• Parmi les lymphomes intestinaux à petites cellules B,
comme dans les lymphomes ganglionnaires, il existe une
grande variété d’entités anatomocliniques qu’il est impor-
tant de bien savoir reconnaître, leur pronostic et leur
traitement étant différents : l’immunohistochimie joue un
rôle essentiel dans le diagnostic différentiel.
• La prise en charge de ces lymphomes nécessite une
collaboration étroite multidisciplinaire notamment entre
gastroentérologues, hématologues, chirurgiens et patho-
logistes. Du fait de leur rareté, elle est optimale dans les
centres spécialisés.
EMC - Hématologie

Stratégies thérapeutiques
Le pronostic plus péjoratif des lymphomes T par rapport aux
lymphomes B est maintenant bien établi conduisant à élaborer
des stratégies thérapeutiques alternes à celles des lymphomes [93] .
Dans les formes intestinales la chirurgie est parfois nécessaire
pour établir le diagnostic ou à l’occasion d’une complication.
Actuellement, les lymphomes à grandes cellules relèvent d’une
chimiothérapie dont les meilleures modalités restent à définir,
tout comme pour les autres catégories de lymphome T. Dans les
formes à petites cellules, un traitement antibiotique oral prolongé
a parfois permis une amélioration stable mais transitoire de l’état
général et de la diarrhée.
Le régime sans gluten en cas d’entéropathie associée,
l’antibiothérapie s’il existe une sténose ou une infiltration exten-
sive de l’intestin avec colonisation bactérienne du grêle, la
nutrition parentérale totale en cas de dénutrition sont des élé-
ments associés très importants du traitement.
 Conclusion
Les LPTD recouvrent comme pour les LNH ganglionnaires plu-
sieurs entités anatomocliniques de présentation et de pronostic
différents. Leur origine dans le MALT digestif leur confère cepen-
dant des caractéristiques différentes liées à une lymphomagenèse
particulière. La découverte du rôle de H. pylori dans les lymphomes
gastriques a transformé leur prise en charge et ouvert la voie à de
nouvelles hypothèses.
Toutes ces particularités et diversités impliquent ainsi des
coopérations étroites entre hématologues, gastroentérologues,
pathologistes et autres spécialistes pour une prise en charge opti-
male du patient.
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