Revue

Hématologie 2009 ; 15 (6) : 426-43

Place de la biologie moléculaire

dans l’évaluation pronostique
des patients atteints
de leucémie aiguë myéloïde
Molecular biology and prognostic value in acute myeloid leukemia

Résumé. Les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) constituent un groupe de cancers

Laura Llopis1 très hétérogène sur les plans génotypiques et phénotypiques. Cette hétérogénéité
se manifeste notamment par la disparité des taux et des durées de rémission obte-
Nicolas Boissel2 nus après chimiothérapie. Le recours à l’allogreffe de cellules souches hématopoïé-
Olivier Nibourel1 tiques est un réel bénéfice pour certains patients en termes de survie. À l’heure
Mathieu Wemeau1 actuelle, la cytogénétique reste un élément pronostique indispensable. Ces derniè-
res années, les progrès réalisés dans le domaine de la biologie moléculaire ont
Aline Renneville1 permis des avancées considérables sur la compréhension des processus de leucé-
Hervé Dombret2 mogenèse. Cette revue est une synthèse de ces dernières avancées qui permettent
Claude Preudhomme1 à à la fois d’affiner le pronostic des patients atteints de LAM, et d’assurer un suivi
de plus en plus spécifique et sensible de la maladie résiduelle et d’identifier de
nouvelles cibles thérapeutiques. Nous proposons, en outre, un schéma de dépis-
1 tage et du suivi des anomalies moléculaires qui peuvent influer sur la prise en
Université Lille-Nord de France
charge thérapeutique des patients.
et laboratoire d’hématologie,
CHU de Lille, et Inserm U837 Mots clés : leucémie aiguë myéloïde, mutations, pronostic, biologie moléculaire
et North-west cancéropôle, Lille
<cpreudhomme@chru-lille.fr>
2
Service des maladies du sang, Abstract. Acute myeloid leukemia represents a very heterogeneous group of can-
Hôpital Saint-Louis, Paris cers in terms of genotype and phenotype. This heterogeneity is clinically suggested
by variable enghts of remission after chemotherapy, lasting from few weeks to defi-
nitive remission. Hematopoietic stem cell transplantation improves the outcome of
some patients. Currently, cytogenetics remains a primordial prognostic factor.
Recently, advances in molecular biology led to a better comprehension of leukemo-
genesis. The purpose of this review is to resume the latest advances in molecular
biology that allow to refine the prognostic evaluation of patients with AML, but
also to track more specific and sensitive minimal residual disease and to identify
new therapeutic targets. We also propose a scheme to detect molecular abnorma-
lities, which can influence the prognosis and the treatment of the patients.
Key words: acute myeloid leukemia, mutations, prognostic value, molecular
biology

L
doi: 10.1684/hma.2009.0387

es leucémies aiguës myéloï- de la croissance, de la différenciation

des (LAM) constituent un et de la prolifération d’une cellule pri-
groupe de cancers dans mitive, engendrant des anomalies de
Tirés à part : lequel des mutations sont l’hématopoïèse. Actuellement, les pro-
C. Preudhomme responsables d’altérations cessus de leucémogenèse mis en jeu
426
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
restent incertains mais l’implication d’une « cellule-souche
leucémique » présentant une capacité d’autorenouvellement
ou d’un progéniteur ayant acquis cette capacité par l’accumu-
lation de mutations génétiques, restent des modèles de réfé-
rence [1]. Sur cette base, et selon le « two-hit model » de Gil-
liland, les événements oncogéniques clés qui vont conduire à
la leucémie sont divisés en deux classes : des événements de
classe I conférant un avantage prolifératif aux cellules (lors des
mutations qui activent les récepteurs de type « tyrosine-
kinase » FLT3, RAS, c-KIT), et des événements de classe II
induisant un blocage de la différenciation cellulaire, par
atteinte des facteurs de transcription ou d’un composant du
complexe activateur (AML1-ETO, MYH11-CBFβ, PML-RARα,
C/EBPα, MLL, AML1) [2]. Actuellement, ces anomalies géné-
tiques récurrentes, qu’il s’agisse de translocations chromo-
somiques ou de mutations génétiques, sont utilisées dans la
classification OMS de 2008 [3].
Les LAM sont ainsi très hétérogènes sur les plans génotypi-
ques et phénotypiques. Cette hétérogénéité se manifeste
notamment par la disparité des réponses obtenues après chi-
miothérapie, avec dans certains cas des échecs d’induction,
et des durées de rémission variant de quelques semaines à
des guérisons définitives. Le recours à l’allogreffe de cellules
souches hématopoïétiques (ACSH) est indiqué pour les
patients les plus jeunes à risque élevé de rechute après traite-
ment par chimiothérapie seule.
À l’heure actuelle, l’élément pronostique indispensable reste
la cytogénétique. Elle permet la définition de groupes de pro-
nostic favorable, intermédiaire ou défavorable. Cependant,
si l’on se réfère aux différentes classifications des groupes
ECOG/SWOG (Southwest Oncology Group/Eastern Co-
operative Oncology Group Study), MRC (Medical Research
Council) et CALGB (Cancer and Leukemia Group B), 50 à
70 % des patients atteints de LAM appartiennent à un groupe
de pronostic intermédiaire, et 40 à 50 % présentent un caryo-
type normal [4, 5]. Pourtant, ce dernier groupe reste lui-même
très hétérogène. Le choix du traitement de post-rémission chez
ces patients à risque intermédiaire n’est pas clair. Si les fortes
doses de cytarabine s’imposent comme un standard interna-
tional de consolidation chez le patient jeune, la place de
l’ACSH reste discutée, notamment en raison du taux de mor-
talité de 10-25 % observé après conditionnement standard
[6]. Jusqu’au démantèlement récent du sous-groupe des
LAM à caryotype normal, la plupart des équipes ont conservé
l’indication d’ACST dans les LAM de pronostic intermédiaire.
Dans cette revue nous verrons que les dernières avancées de
la biologie moléculaire permettent de compléter les données
cytogénétiques pour l’évaluation pronostique des patients
atteints de LAM, notamment ceux présentant un pronostic
intermédiaire. L’évaluation de la maladie résiduelle (MRD)
permet en outre d’évaluer la qualité de la réponse de plus
en plus de patients. Cette technique s’impose progressive-
ment comme un outil indispensable à la prise en charge
thérapeutique dans la LAM.
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
Mutations génétiques actuellement
recherchées au diagnostic
FLT3
Le FMS-like tyrosine kinase 3 (FLT3), également appelé
FLK-2 (fetal liver kinase 2) ou STK-1 (human stem cell kinase 1),
est un gène situé en 13q12 qui code pour un récepteur de type
tyrosine kinase de classe III (RTK III). La protéine est caractérisée
par la présence de cinq domaines extracellulaires (E) de type
immunoglobuline, un domaine transmembranaire (TM), un
domaine juxtamembranaire (JMD) et deux domaines tyrosine
kinase (TKD) [7]. Il est exprimé normalement par les progéniteurs
myéloïdes et lymphoïdes, puis son expression diminue au cours
de l’hématopoïèse. FLT3 joue un rôle important dans la prolifé-
ration, la différenciation et la survie des cellules souches multipo-
tentes, en synergie avec d’autres facteurs de croissance [8]. Il est
hyperexprimé dans les cellules leucémiques de type LAM et
souvent dans les LAL [9].
À l’état sauvage inactivé, la protéine a une conformation
monomérique ; c’est en présence de son ligand (FLT3L) que
la protéine se présente sous forme dimérique et devient
active. La dimérisation de la protéine induit la phosphoryla-
tion du domaine TK, avec pour conséquence l’activation du
récepteur et de la cascade d’événements qui en dérivent.
Les récepteurs, une fois leur fonction accomplie, sont interna-
lisés et dégradés [10].
Les mutations concernant le gène FLT3 sont parmi les plus fré-
quemment retrouvées chez les patients atteints de LAM, puis-
qu’elles sont présentes chez 25 à 30 % de ces patients [10].
Elles sont de deux types : la plus fréquente est une duplication
interne en tandem (FLT3-ITD) dans le domaine juxtamembra-
naire de FLT3, soit touchant les exons 14 et 15, qui concerne
environ 25 % des adultes et 10 % des enfants atteints de LAM
[11] ; la seconde est une mutation non-sens dans l’exon 20,
c’est-à-dire au sein de la boucle d’activation du domaine tyro-
sine kinase (FLT3-TKD), et qui concerne 5 à 10 % des patients
atteints de LAM. Cette mutation implique le plus fréquemment les
codons D835 et I836. Ces mutations auront la même consé-
quence : une phosphorylation constitutive du récepteur en
absence de son ligand conduisant à une activation des voies
de signalisation, en particulier des voies de PI-3kinase/AKT et
STAT5 (qui provoquent une augmentation de la survie et de la
prolifération des cellules immatures), ou l’inhibition de la voie de
RAS/MAP kinase (qui provoque un arrêt de la différenciation).
L’impact pronostique n’est pas le même selon le type de muta-
tion mis en jeu. La fréquence de FLT3-ITD varie selon le type de
leucémie : on la retrouve ainsi préférentiellement dans les LAM
de novo, à caryotype normal, ou présentant les translocations t
(15;17) ou t(6;9) ; à l’inverse, elle est retrouvée moins fréquem-
ment dans les LAM2 et n’est qu’exceptionnellement associée
aux mutations concernant les gènes de la famille RAS. De plus,
aussi bien FLT3-ITD que FLT3-TKD s’accompagnent d’une
hyperleucocytose et d’un pourcentage de blastes médullaires
plus important.
427
 L’impact pronostique de FLT3-ITD est de mieux en mieux connu.
De nombreuses études rapportent un pronostic péjoratif pour
les patients concernés, avec une diminution de la survie globale
(OS) et de la survie sans maladie (DFS), alors que le taux de RC
semble ne pas être affecté, et ce indépendamment des autres
facteurs dans les LAM à caryotype normal (LAM-CN) [12-14].
FLT3-ITD est souvent retrouvée à l’état hétérozygote, mais des
études récentes ont posé l’accent sur l’importance de connaître
le ratio entre la quantité d’allèles mutés et d’allèles sauvages
[15]. Plus le ratio est élevé (en faveur de la forme mutée), jusqu’à
la perte de l’hétérozygotie, plus le pronostic est péjoratif. En
2003, l’équipe de Zwaan préconise de prendre pour référence
le ratio de 0,8 (muté/wild type) (qui est la moyenne des ratios
retrouvés dans leur étude) puisqu’il semblerait que les patients
présentant un ratio < 0,8 auraient un taux de survie comparable
aux patients sans mutation [11]. D’autre part, la taille de la dupli-
cation est variable et certaines études récentes ont retrouvé une
DFS et des taux de survie meilleurs pour les patients présentant
une duplication inférieure à 40 nucléotides [16], mais ces résul-
tats n’ont pas été confirmés par d’autres études [17].
Concernant l’impact d’une mutation FLT3-TKD, les résultats
sont très controversés. Une étude récente ne retrouvait pas
de différence sur l’OS en analyse multivariée, même si les
patients présentant un taux d’allèles mutés supérieur à 25 %
de l’allèle WT semblaient avoir de meilleurs résultats [18].
La dernière méta-analyse de Schlenk ne retrouve pas d’impact
pronostique [14], alors que celle de Whitman avance une
diminution de DFS à trois ans, mais cela reste à confirmer
par d’autres analyses [19].
NPM1
NPM (pour Nucleophosmin ou Nucleolar Phosphoprotein B23
ou Numatrin) est une phosphoprotéine dont le gène est localisé
en 5q35. À l’état physiologique normal, elle effectue la navette
entre le noyau et le cytoplasme, mais sa localisation est préfé-
rentiellement nucléaire [20]. NPM a de multiples fonctions : en
tant que protéine chaperonne, elle régule l’assemblage et le
transport des particules préribosomales à travers la membrane
nucléaire [21]. Elle régule également l’activité de l’ADN poly-
mérase α. Par ailleurs, NPM est une cible du complexe CDK2/
cycline E dans la duplication du centrosome [22]. Enfin, NPM
intervient dans la progression du cycle cellulaire et joue un rôle
régulateur complexe sur la voie p14ARF-p53 [23, 24]. En fait,
selon sa concentration et sa localisation, NPM jouera des rôles
différents : à de faibles taux, elle se comporte comme un gène
suppresseur de tumeur en stabilisant p53, alors qu’à des taux
plus élevés, elle conduira plutôt à une prolifération incontrôlée
par augmentation de la synthèse des ribosomes [24].
C’est en 2005 que l’équipe de Falini a mis en évidence une
localisation cytoplasmique aberrante de NPM (NPMc+) dans
35 % des LAM de novo, et non dans les LAM secondaires.
Ces LAM NPMc+ sont associées à divers sous-types cytologi-
ques, à un caryotype normal (85 % des LAM NPMc+ ont un
caryotype normal), aux duplications en tandem de FLT3, à une
428
absence d’expression du CD34 ainsi qu’à une bonne réponse
à la chimiothérapie d’induction. Cette délocalisation cytoplas-
mique de NPM s’est révélée être la conséquence de mutations
de type insertions/délétions dans l’exon 12 de NPM. Ces muta-
tions de l’exon 12 résultent, dans plus de 95 % des cas, en une
insertion de 4 pb en position 960. Les autres variants corres-
pondent à des insertions de 5, 7, 8 ou 10 nucléotides entre les
positions 960 à 971. La mutation A, due à une duplication de
TCTG, représente 70 à 80 % des cas, et les mutations B et D
confondues 15 à 20 % des cas. Près de 40 mutants variants
ont été identifiés à ce jour. Dans tous les cas, la mutation de
NPM est retrouvée à l’état hétérozygote. Malgré l’hétérogé-
néité des mutations de NPM, elles provoquent toutes un déca-
lage du cadre de lecture et une modification de l’extrémité
C-terminale de la protéine, en particulier avec perte du Trp
290 associée ou non à celle du Trp 288. Cette modification
se traduit par la création d’un site NES (signal d’exportation du
noyau) et conduit à la délocalisation cytoplasmique de NPM
[25]. Ce phénomène de délocalisation cytoplasmique, facile-
ment mis en évidence par immunohistochimie, est probable-
ment déterminant dans le processus de leucémogenèse.
Plusieurs équipes se sont récemment intéressées à l’impact
pronostique de ces mutations, et ont déterminé les profils
clinico-biologiques des leucémies concernées. La fréquence
de ces mutations dépend de l’âge, puisque seulement 2 à
6 % des enfants sont retrouvés mutés NPM [26, 27], mais
on retrouve une forte prévalence de ces mutations dans les
LAM de novo de l’adulte avec 35 % des patients concernés,
particulièrement dans les LAM à caryotype normal (environ
50 % des LAM-CN) [28-32]. On retrouve également une
association à l’hyperleucocytose, aux sous-types FAB M4/
M5, aux mutations FLT3-ITD et à une faible prévalence des
mutations de C/EBPα et MLL-PTD. Parmi les LAM à caryotype
normal, les LAM NPMc+ correspondent à un sous-groupe dis-
tinct caractérisé par une surexpression des gènes de la famille
HOX et apparentés (HOXA, HOXB et TALE) [33].
Les mutations de NPM sont de pronostic favorable, mais seu-
lement dans les LAM à caryotype normal en l’absence de
FLT3-ITD avec, pour les patients NPM+/FLT3-ITD-, une proba-
bilité de survie à 5 ans d’environ 60 %, soit comme les LAM
du groupe CBF ou les LAM à caryotype normal avec mutation
de C/EBPα ; de plus, ces patients ne semblent pas tirer béné-
fice de l’allogreffe en première rémission complète en termes
de survie [28]. Enfin, les mutations de NPM semblent stables
au cours de l’évolution de la maladie, puisque le statut NPM
est conservé à la rechute [27, 31]. Les mutations de NPM
constituent donc un marqueur intéressant pour le suivi de la
maladie résiduelle.
C/EBPα
C/EBPα (CCAAT/enhancer binding protein α) est un facteur
de transcription appartenant à la famille b-zip (basic zipper)
qui joue un rôle crucial durant la différenciation de plusieurs
types cellulaires dont les cellules hématopoïétiques mais aussi
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
les adipocytes, les hépatocytes, les kératocytes et certaines
cellules pulmonaires. Le gène est situé en 19q13.1 et, grâce
à la présence de deux codons ATG, peut produire deux iso-
formes de la protéine : une forme native de 42 KDa (dite
p42), l’autre de 30KDa (dite p30). Structurellement, ces
deux protéines sont divisées en plusieurs domaines : à partir
de la région N-terminale, la p42 présente deux domaines
transactivacteurs TAD1 et TAD2, alors que la p30 ne présente
que le domaine TAD2, puis un domaine b-zip dans la partie
C-terminale où réside la capacité de liaison à l’ADN (et
notamment aux gènes PU-1, GATA-1, RUNX-1…) grâce à
une région basique BR, et enfin le domaine leucine-zipper
(LZ) qui médie l’homo- et l’hétérodimérisation de la protéine
[34]. Le ratio entre ces deux isoformes est modulé par un petit
peptide, synthétisé à partir d’une séquence uORF (upstream
Open Reading Frames) avec pour conséquences un blocage
de la prolifération et une stimulation de la différenciation
lorsque le ratio est en faveur de la forme p42, et un avantage
prolifératif lorsque la forme p30 prime (figure 1).
C/EBPα joue un rôle crucial pour la différenciation des
cellules myéloïdes, en agissant à plusieurs niveaux :
– il bloque la prolifération cellulaire en inhibant l’action de
protéines du cycle cellulaire comme CDK2, CDK4 ; il inhibe
également E2F, facteur de transcription qui régule l’expres-
sion de gènes responsables de la progression du cycle
cellulaire, entraînant notamment la down-régulation de
l’oncogène c-Myc ; de plus, il active la transcription de
p21 et stabilise son action antimitotique [35-38] ;
– il active la différenciation granulocytaire en exerçant une
action synergique avec les gènes du complexe CBF, et avec
PU-1, entraînant l’expression de gènes spécifiques de la
lignée granulocytaire comme le récepteur au G-CSF et
MPO, et inhibe la différenciation monocytaire [39].
La forte contribution de C/EBPα dans la différenciation myé-
loïde et la mise en évidence d’anomalies qui provoquent la
perte de fonction de la protéine, avec comme conséquence
un blocage de la différenciation, indiquent que ce gène a
5' ATG ATG
19q13.1
N C
S21 S193
70-97 126-200
TAD1 TAD2
aa1
N C
S193
126-200
TAD2
aa120
Figure 1. Le facteur de transcription C/EBPα et ses deux isoformes.
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
un rôle important dans la leucémogenèse. Plusieurs mécanis-
mes induisant la perte de fonction de C/EBPα ont été décrits :
– une down-régulation de l’expression de C/EBPα consécu-
tive à la translocation t(8;21) où l’expression du transcrit de
fusion AML1-ETO suffit à diminuer l’autorégulation du
promoteur de C/EBPα et perturbe la différenciation granulo-
cytaire [40] ; des études récentes ont montré que l’hypermé-
thylation de C/EBPα et notamment de son promoteur pouvait
diminuer l’expression de la protéine dans des types particu-
liers de LAM avec marqueurs aberrants de la lignée T
comme le CD 7, et activation anormale de la voie de
NOTCH [41] ;
– d’autre part, un autre mécanisme d’inhibition de C/EBPα est
la suppression de sa fonction par interaction avec son ARNm
notamment par hnRNPE2 (heterogeneus nuclear ribonucleo-
protein E2) qui est induit par le transcrit de fusion BCR-ABL de
la t(9;22), et qui pourrait être un des événements responsables
de la transformation myéloïde dans les LMC [42]. Un méca-
nisme similaire de régulation post-transcriptionnelle via la cal-
réticuline est impliqué dans le blocage de la différenciation
myéloïde des LAM avec inv(16) ou t(3,21) [43, 44] ;
– enfin, des altérations géniques et notamment des
mutations vont être responsables de la perte de fonction de
C/EBPα.
L’équipe de Tenen a décrit pour la première fois ces mutations
en 2001 [45] puis d’autres études ont confirmé ces résultats
[46-50] : les mutations du gène C/EBPα sont présentes dans
5 à 14 % des LAM et peuvent êtres divisées en deux groupes :
les mutations dans le domaine N-terminal qui induisent une
augmentation de la forme p30, dominant-négatif de la pro-
téine, et les mutations dans de domaine C-terminal qui provo-
quent une diminution des capacités de liaison à l’ADN ou de
dimérisation de la protéine. La conséquence reste cependant la
même : il y aura blocage de la différenciation granulocytaire.
Dans ces études, les mutations du gène C/EBPα ont plus sou-
vent été retrouvées dans les types FAB LAM 1 et LAM 2 (77 %
des patients mutés appartiennent à un de ces deux types),
3'
S248
278-358 358
BR I-z 42KDa
bZip
S248
278-358 358
BR I-z 30KDa
bZip
429
 à caractère immunophénotypique particulier avec coexpres-
sion des CD7, CD34, HLA-DR, et CD15 ; la très grande majo-
rité des mutations ont été retrouvées dans le groupe MRC
intermédiaire et de rares mutations étaient associées au
groupe favorable. Enfin, aucune corrélation n’a été retrouvée
avec l’âge, le sexe, le nombre de leucocytes et le pourcentage
de blastes. Toutes ces études retrouvent un impact pronos-
tique favorable des mutations de C/EBPα, à condition qu’el-
les ne soient pas associées à FLT3-ITD, avec absence d’impact
sur les taux de RC mais une amélioration nette des taux de
DFS et de OS à 5ans (respectivement 62 % et 53 % vs 24 %
et 25 % pour les non mutés [46]). Des données récentes, du
HOVON group suggèrent d’autre part que seuls les patients
présentant deux mutations de C/EBPα (avec atteinte biallé-
lique probablement) auraient un bon pronostic. Par ailleurs,
cette même équipe a démontré que le profil transcriptionnel
des blastes de LAM ayant une mutation versus deux mutations
était différent suggérant un autre effet cellulaire. Ces résultats
sembleraient confirmer les données observées chez l’animal,
puisque les anomalies hétérozygotes n’induisent aucune per-
turbation de l’hématopoïèse. Ces données sur le pronostic
une versus deux mutations n’ont cependant pas été confir-
mées par le groupe ALFA [46], qui suggère au contraire
que seuls les patients mutés C/EBPα ayant un caryotype nor-
mal sans duplication de FLT3, ont un pronostic favorable.
Ces résultats contradictoires sont probablement liés au faible
nombre de patients inclus dans ces analyses multivariées, et
nécessiteront donc d’être affinées par les méta-analyses.
c-KIT
Le proto-oncogène c-KIT est une protéine appartenant à la
famille des récepteurs tyrosine kinase (RTK) de type III. Le gène
est situé en 4q12 et code pour une protéine transmembra-
naire. Lorsque son ligand, le stem cell factor (SCF) est lié au
récepteur c-KIT, il induit sa dimérisation et active par trans-
phosphorylation des voies de signalisation impliquées dans
la prolifération, la différenciation, la migration et la survie
des cellules, plus particulièrement des cellules souches
hématopoïétiques [51].
Différents types de mutations responsables de l’activation
constitutionnelle du récepteur c-KIT ont été rapportés dans
les LAM mais aussi dans d’autres types de cancers (tumeur
stromale gastro-intestinale, mastocytose, cancer testicu-
laire…) [52]. Ces mutations sont très fréquemment retrouvées
sur l’exon 17 qui code pour la boucle A dans le domaine
kinase (le plus souvent D816V ou plus rarement D816T/H/
F/I, 821, 822, ou 823), sur l’exon 8 codant pour une région
très conservée de la région extracellulaire du récepteur, pro-
bablement impliquée dans sa dimérisation (insertion ou délé-
tion de plusieurs paires de bases au niveau de l’exon 8, sans
décalage du cadre de lecture, entraînant la perte d’un acide
aspartique en position 419), ou encore sur l’exon 11 codant
pour les régions juxtamembranaires où ont été récemment
identifiées des mutations de type ITD [53, 54].
430
Les mutations de c-KIT sont généralement observées dans les
LAM du groupe CBF, alors qu’elles sont rarement retrouvées
dans les LAM avec t(15;17) ou présentant un caryotype
complexe. De même, elles sont plus souvent associées au
sous-type M2 de la classification FAB (70 % des LAM avec
mutation de c-KIT sont de type M2) ou encore M4, M4eo
et M1 ; les LAM t(8;21) avec mutation de c-KIT présentent un
nombre généralement plus élevé de leucocytes au diagnostic.
Enfin, certains auteurs rapportent une association négative avec
la mutation de FLT3 (ce type de mutation étant effectivement
plus fréquemment retrouvée dans les LAM à caryotype normal
ou avec t(15;17) comme nous l’avons vu précédemment).
Ces deux mutations ne sont cependant pas exclusives [53, 55].
La fréquence des mutations de c-KIT ne semble pas différente
entre les LAM de novo ou secondaires (à un syndrome myélo-
dysplasique ou à une chimiothérapie). Concernant les muta-
tions D816 et de l’exon 8, elles représentent respectivement
environ 2 % et 6-8 % des LAM en général, 16 % et 12 % des
LAM avec t(8;21), et 13 % et 22 % des LAM avec inv(16)
[53-56]. D’autre part, une étude a récemment répertorié une
fréquence de 7 % de c-KIT-ITD dans les exons 11 et 12 sur une
série de 60 enfants atteints de LAM [57].
Dans les LAM CBF, la présence d’une mutation de c-KIT de
type D816 ou affectant l’exon 8 semble augmenter le risque
de rechute. Les mutations concernant l’exon 17 seraient asso-
ciées à des taux de survie globale plus faible et des durées de
rémission complète moins longues pour les LAM avec t(8;21)
ainsi que pour les LAM avec inv(16). Il serait donc intéressant
non seulement de détecter les mutations du gène c-KIT de
façon systématique dans les LAM CBF pour optimiser la stra-
tégie thérapeutique, mais également de déterminer le type de
mutation pour envisager d’autres thérapeutiques, puisque ces
mutations pourraient représenter des cibles pour les inhibi-
teurs de tyrosine kinases (ITK).
MLL-PTD
Les anomalies cytogénétiques impliquant le gène MLL (mixed
lineage leukemia) situé en 11q23, comme les translocations,
délétions et duplications sont retrouvées dans environ 15 %
des cas de LAM, et confèrent selon les classifications cytogé-
nétiques un pronostic intermédiaire à défavorable. Le réarran-
gement de type MLL-PTD (partial tandem duplication) résulte
le plus souvent d’une duplication des régions génomiques
englobant les exons 5 à 11 ou 12 et s’insérant dans l’intron
4 [58]. La présence de ce réarrangement est plus souvent
associée aux LAM à CN ou avec trisomie 11, mais est égale-
ment retrouvée dans certains cas de LAL ou de tumeurs solides
[59, 60].
Dans les LAM de novo à CN, la présence de MLL-PTD a été
associée à un pronostic plus péjoratif sur les courbes de survie
sans rechute et survie globale. Le transcrit agirait sur un
mode dominant négatif puisque la protéine sauvage n’est
pas exprimée dans les blastes de patients de génotype
MLLPTD/WT. Dans ce cas, l’action d’inhibiteurs de DNA
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
méthyltransférases (DNMT) et/ou d’inhibiteurs d’histone
déacétylases (HDAC) permettrait la réexpression de la pro-
téine sauvage et de contourner la résistance des cellules leu-
cémiques à l’apoptose. Ces données permettent d’envisager
de nouvelles cibles épigénétiques [61].
WT1
Le gène WT1, localisé sur le chromosome 11p13, code pour
une protéine à quatre doigts de zinc en C-terminal caractéris-
tiques des facteurs de transcription de cette famille.
L’ARNm produit est sujet à différents événements d’épissage
alternatif, conduisant à quatre isoformes majeures A, B, C, et
D. Ces isoformes concernent les exons 5 et 9, avec épissage
possible de 17 acides aminés dans l’exon 5 et de 3 acides
aminés dans l’exon 9 (les deux isoformes dérivant de l’exon
9 sont dites –KTS et +KTS selon la présence ou l’absence des
3 acides aminés lysine-thréonine-sérine). Le domaine C-terminal
est composé de 4 doigts de zinc cystéine2-histidine2, qui per-
mettent la liaison aux gènes cibles, mais qui sont également
impliqués dans les interactions avec des ARN ou des protéines
et dans la médiation nucléaire.
Le domaine N-terminal de WT1 comprend des séquences
riches en proline et glutamine impliquées dans les interactions
avec des ARN ou des protéines. Il jouerait également un rôle
critique pour le contrôle de la transcription de gènes cibles
[62]. Le rôle de WT1 dans le développement rénal est de loin
le plus étudié, de par son implication dans la tumeur de Wilms,
puisqu’environ 10 % des patients atteints de cette pathologie
présentent une mutation de WT1. Il est également impliqué
dans d’autres pathologies rénales comme le syndrome de
Denys-Drash (DDS), le syndrome de Frasier ou encore le
WAGR (Wilm’s tumour, Aniridia, Genitourinary malforma-
tions, mental Retardation). En revanche, son rôle dans l’héma-
topoïèse est incertain, même si certaines études retrouvent une
diminution nette de la formation des colonies BFU-E, CFU-E et
CFU-GEMM in vitro pour des cellules délétées en WT1 [63].
D’autre part, le fait que WT1 soit hyperexprimé dans plusieurs
pathologies hématologiques comme les leucémies aiguës, les
leucémies myéloïdes chroniques en crise blastique [64], et
dans les syndromes myélodysplasiques [65] rend compte de
son importance dans l’hématopoïèse humaine.
L’expression de WT1 est très faible dans la moelle osseuse et
quasi nulle dans le sang périphérique des sujets normaux,
alors qu’elle est très forte dans ces deux compartiments chez
la plupart des patients atteints de LAM. La faible expression
de WT1 dans la moelle osseuse normale est en partie liée au
fait qu’elle soit confinée aux cellules immatures CD34 +, seu-
lement à 1 % d’entre elles environ, et ce à un taux environ
100 fois moins important que dans les LAM [66, 67].
Ces dernières années, WT1 était présenté comme un oncogène
de par la fréquence de son hyperexpression dans les LAM, mais
les confirmations récentes des mutations le concernant dans
quelques LAM l’orienteraient plutôt vers un rôle suppresseur de
tumeurs. Quoi qu’il en soit, il semble de plus en plus clair que
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
WT1 est impliqué dans la survie, la prolifération et la différen-
ciation cellulaire, avec un rôle très complexe, et présentant
encore beaucoup de contradictions [68].
Depuis 1994, des études se sont intéressées à la recherche des
mutations du gène WT1 dans les LA [69]. Elles sont alors retrou-
vées avec des fréquences variables selon le type de LA (14 %
LAM, 20 % LA biphénotypiques, 4 % LAL) [70]. Mais ce n’est
que récemment que certaines équipes ont recherché leur impact
pronostique dans les LAM. Quatre équipes se sont notamment
penchées sur le sujet en travaillant sur quatre grandes cohortes
de patients : elles ont retrouvé une mutation de WT1 dans 10 %,
10,7 %, 12,6 % et 5 % des cas [71-74] sachant que seule la
dernière étude a porté sur une cohorte de patients présentant
des LAM à cytogénétique variable (mais hors LAM 3), alors
que les autres ont été réalisées sur des LAM-CN. L’étude réalisée
dans le cadre des protocoles ALFA (9000 et 9802) a ainsi per-
mis de montrer que cette mutation est plus fréquemment retrou-
vée dans les LAM-CN (8/14 patients mutés), qu’elle est associée
à la mutation FLT3-ITD et peu fréquemment associée à une muta-
tion de NPM1. Une fréquence d’environ 10 % de patients mutés
a également été mise en évidence sur deux cohortes d’enfants
(8 % et 12 % respectivement) [75, 76]). D’autre part aucune
association n’a été retrouvée avec les sous-types FAB ou avec
le nombre de leucocytes au diagnostic, ce dernier point restant
controversé. Bloomfield et al. ont aussi rapporté une plus grande
fréquence d’hyperexpression d’ERG et de BAALC chez les
patients WT1m.
Les mutations concernent majoritairement l’exon 7 (70 % à
100 % des mutations selon les études) et consistent en des
délétions ou insertions de 1 bp ou plus pour l’exon 7, et en
des mutations ponctuelles pour l’exon 9 (une insertion de 1 bp
décrite [71]).
La présence d’une mutation de WT1 semble diminuer les taux
de réponse aux chimiothérapies d’induction standard ; par
ailleurs il accentue clairement les taux de rechute avec,
selon les études, des courbes de RR, RFS, DFS, EFS et OS tou-
jours plus défavorables pour les patients mutés pour
WT1 (WT1m), mais ces résultats ne sont pas retrouvés dans
l’étude très récente de Dohner et al. [73] dans laquelle seuls
les patients WT1m/FLT3-ITD auraient des taux de survie
moins importants (tableau 1).
Recherche d’hyperexpression
génétique
WT1
Nous avons vu précédemment que les mutations du gène
WT1 étaient impliquées dans la genèse de tumeurs de
Wilms et qu’elles étaient également retrouvées dans quelques
cas de leucémies aiguës. D’autre part, grâce aux techniques
de RT-Q-PCR, les taux de transcrits détectés sont de plus en
plus faibles, les techniques étant plus sensibles. Nous savons
ainsi que les taux de WT1 sont quasi nuls dans le sang
431
 432
Tableau 1
Comparaison des résultats des différentes études portant sur la recherche d’impact pronostique des mutations du gène WT1

Équipe/ Cohorte Fréquence Répartition Résultats cliniques (WT1m Association aux autres Conclusions/commentaires
(protocole de patients de WT1 des mutations vs wt) paramètres pour les patients WT1m
utilisé) étudiés mutés (%)
Virappane et al. 470 LAM-CN 10 % – 45 ex7 (ins/del) RC : 79 % vs 91 %, p = 0,02 – Positive avec FLT3-ITD – Difficultés pour la mise en RC
JCO 2008 adultes < 60 ans 1 ex9 (ins), RFS (5 ans) : 22 % vs 44 %, (p = 0,08) – RFS et OS réduites
(MRC AML10, 5 ex9 (faux sens) p = 0,005 – Négative avec NPM1 – Facteur pronostique
AML12) [71] – Toutes hétérozygotes OS (5 ans) : 26 % vs 46 %, (p = 0,05) indépendant/FLT3-ITD, NPM1
p = 0,007 – NS avec âge, FAB, WBC – Étude des expressions alléliques
Paschka et al. 196 LAM-CN 10,7 % – 16 ex7 (ins/del) RC : 76 % vs 84 %, p = 0,36 – Positive avec FLT3-ITD – NS pour la mise en RC
JCO 2008 adultes < 60 ans 5 ex9 (faux sens) DFS (3 ans) : 13 % vs 50 %, (p = 0,06), avec – DFS et OS réduites
(CALGB 9621/ – Toutes hétérozygotes p < 0,001 hyperexpression ERG – Facteur pronostique indépendant/
19808) [72] OS (3 ans) : 10 % vs 56 %, (p = 0,01), BAALC (p = 0,006), C/EBPα, ERG, FLT3-ITD, NPM1
p < 0,001 WBC (0,01)
Renneville et al. 268 LAM, dont 5% – 14 ex7 (ins/del) RC : 79 % vs 91 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS pour la mise en RC
Cancer 2009 106 LAM-CN – Toutes hétérozygotes RR (4 ans) : 82 % vs 46 %, (p = 0,03), âge (p = 0,02) – RR et OS réduits
(ALFA-9802) [74] p < 0,001 – Négative avec NPM – Facteur pronostique non
OS (4 ans) : 22 % vs 56 %, (p = 0,15) indépendant/FLT3-ITD, NPM1
p = 0,01 – NS avec FAB, WBC, C/EBPα
(données sur les LAM-CN)
Gaidzik et al. 617 LAM-CN 12,6 % – 54/78 ex 7 (ins/del) NS sur RC, RFS, OS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC, RFS, OS
Blood 2009 – 13/78 ex9 (p = 0,0005), C/EBPα – RC plus faible pour WT1mut/
(AMLSG) [73] – 6 mutations (p = 0,004), LDH (p = 0,007), FLT3-ITD, p = 0,003, RFS
homozygotes âge (p = 0,007) (p = 0,006) et OS (p < 0,001) aussi
– Négative avec NPM
(p = 0,0003)
Lapillone et al. 76 LAM 8% – 6/76 ex7 (ins/del) RC : 100 % vs 93 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC, OS
Leukemia 2009 Enfants < 15 ans EFS (5 ans) : 17 % vs 63 %, (p < 0,01), âge (p = 0,1), WBC
(LAME 89/91 et p = 0,01 (p = 0,1)
99/01 PS) [75] OS (5 ans) : 50 % vs 68 %,
p = 0,32
Hollink et al. 298 LAM 11,4 % – 34/298 RC : 74 % vs 86 %, p = NS – Positive avec FLT3-ITD – NS sur RC
Blood 2009 Enfants < 15 ans – 29/34 ex7, 4/34 EFS (5 ans) : 22 % vs 46 %, (p < 0,01), âge (p < 0,01), – EFS et OS plus faible pour WT1
(AML-BFN-SG/ ex9, 1/34 ex8 p < 0,001 WBC (p < 0,01), LAM-CN muté et effet additif avec FLT3-ITD
DCOG) [76] (ins/del) OS (5 ans) : 35 % vs 66 %, (p < 0,01) (OS [5 ans] : 21 %)
– 2 mutations p = 0,002 – NS avec FAB – Facteur pronostique
homozygotes indépendant/FLT3-ITD, WBC

LAM-CN : leucémie aiguë myéloïde à caryotype normal ; RC : rémission complète ; DFS : disease free survival ; OS : overal survival ; RR : risque de rechute ; RFS : relapse free survival ; WBC : white blood count.

Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009

périphérique et la moelle osseuse (souvent à un taux de 10-6,
à la limite de détection) [66]. En revanche, les taux de tran-
scrits de WT1 sont élevés dans la plupart des leucémies
aiguës et notamment dans près de 80 % des LAM [64, 77].
Cependant, à ce jour, le facteur responsable de cette hyper-
expression, ainsi que son rôle dans le processus de leucémo-
genèse restent inconnus, et les études qui ont tenté de corréler
le taux de transcrits de WT1 au devenir clinique du patient
rapportent des résultats contradictoires [78-81].
À l’heure actuelle, la recherche du taux de transcrits de
WT1 peut être utilisée pour le suivi de la maladie résiduelle
(MRD) chez les patients atteints de LAM. En effet, nous savons
que ce suivi permet de détecter les rechutes bien avant qu’elles
ne soient visibles en cytologie et ainsi d’initier un traitement de
rechute beaucoup plus précocement. Les études portant sur les
suivis de LAM ont montré une très bonne corrélation entre le
suivi de la MRD par quantification des taux de transcrits de
fusion de gène lorsqu’ils étaient présents (comme PML-RARα,
AML1-ETO ou BCR-ABL) et le suivi par quantification de tran-
scrit de WT1 [82-84]. Notamment, près de 50 % des LAM ne
présentent pas de transcrit de fusion ou de marqueur de clona-
lité, auxquels cas le suivi pourra se faire via WT1, et ce
d’autant plus qu’il semblerait que l’analyse sur sang périphé-
rique soit même plus sensible que sur moelle osseuse [82], ce
qui simplifie l’approche du suivi moléculaire de patients.
Enfin, il faut préciser que compte tenu de la présence de muta-
tions situées en très grande majorité au niveau des exons 7 et
9, les sondes actuellement utilisées pour la quantification de
transcrits de WT1 sont situées au niveau des exons 1 et 2.
EVI1
EVI1 (Ecotropic Viral Integration 1 site) est un autre gène sur-
exprimé chez certains patients atteints de LAM. C’est un proto-
oncogène localisé sur le chromosome 3q26 et impliqué dans
la pathogenèse des LAM ou MDS présentant une anomalie
3q26 [85, 86]. EVI1 code pour une protéine capable de lier
l’ADN grâce à la présence de domaines zinc-finger. [87-89]
La détection de EVI1 dans les cellules sanguines normales ou
dans la moelle est faible [90], tandis que dans les oocytes en
maturation ou dans les cellules du rein EVI1 est fortement
exprimé [91]. Des expériences in vitro sur cellules murines et
humaines ont montré que la haute expression de EVI1 interfère
avec le développement érythroïde et granulocytaire, sans pour
autant interférer avec le développement mégacaryocytaire [92-
94]. L’activation inappropriée de EVI1 est souvent due à un
réarrangement dans la région 3q26, comme l’inv(3)(q21q26),
la t(3;3)(q26;p13-14), appelé syndrome du 3q21q26, et moins
souvent la t(2;3)(p15; q26), la t(3;7)(q27;q22), la t(3;12)(q26;
p13), et la t(3;17)(q26;q22). Les anomalies 3q26 sont rares,
mais leur pronostic est très mauvais, accompagné d’une résis-
tance aux traitements [95]. Dans ces réarrangements, l’enhan-
cer du gène ubiquitaire Ribophorin 1 est juxtaposé à la région
codante de EVI1, et c’est probablement cela qui cause
l’augmentation de l’expression de EVI1. [96]
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
Des études ont démontré qu’une haute expression de EVI1 était
retrouvée aussi chez des patients avec LAM sans anomalie
3q26 [97-100]. La haute expression de EVI1 s’accompagne
souvent d’autres anomalies cytogénétiques comme la monoso-
mie ou la délétion du bras long du chromosome 7, ou des
recensements du gène MLL. Une des caractéristiques des
patients surexprimant EVI1 est une thrombocytose, associée à
une hyperplasie avec dysplasie mégacaryocytaire. [101]
Chez les patients atteints de LMC en crise blastique, il a été
mis en évidence une haute expression de EVI1, ce qui suggère
que ce dernier a un rôle potentiel dans l’acutisation de la mala-
die [102, 103]. La présence d’une haute expression de
EVI1 confère un mauvais pronostic [104, 105].
BAALC
En étudiant les différences de profil d’expression des LAM à
caryotype normal et des LAM avec trisomie 8, Tanner et al.
[106] ont mis en évidence un nouveau gène. Le gène BAALC
(Brain and acute leukemia cytoplasmic gene) est localisé sur le
chromosome 8 (d’où son expression accrue dans les trisomies
8), et il est surexprimé dans les LAM, les LALT et les glioblasto-
mes, sans expression détectable dans d’autres types de can-
cers, ce qui indique que BAALC n’est probablement pas un
oncogène. Le gène BAALC est formé de plusieurs exons et,
grâce à un splicing alternatif, il peut former différentes isofor-
mes de la protéine BAALC. L’isoforme la plus stable, majoritai-
rement retrouvée dans les cellules cancéreuses observées, est
formée des exons 1-6-8.
Baldus et al. [107] ont montré que dans les cellules de dériva-
tion neuronale et dans les cellules CD34+ l’expression de
BAALC était la plus forte.
La protéine BAALC a une localisation cytoplasmique, de pré-
férence en amas dans la périphérie de la cellule, ce qui sug-
gère un rôle dans la locomotion, l’adhésion ou l’interaction
cellule-cellule [106]. Dans l’hématopoïèse, l’expression de
BAALC a été retrouvée dans les progéniteurs, mais pas dans
les cellules matures. Son rôle dans les processus leucémiques
n’a pas encore été élucidé. La présence d’une haute expres-
sion de BAALC a été associée à un mauvais pronostic, princi-
palement chez les patients LAM à caryotype normal [106,
108]. La dernière étude de Langer et al., réalisée sur
172 LAM à CN traitées selon les protocoles du CALGB,
confirme l’impact négatif de l’hyperexpression de BAALC
qui paraît en outre associée avec un profil moléculaire de
type FLT3-ITD, NPM1wt, C/EBPα muté, MLL-PTD et ERG forte-
ment exprimé. En analyse multivariée, une hyperexpression
de BAALC entraîne des taux de survie globale plus faibles,
indépendamment de FLT3-ITD, NPM1 et C/EBPα. Enfin,
l’étude des profils d’expression génique montre une corréla-
tion entre une forte expression de BAALC et une augmentation
de l’expression de gènes impliqués dans les phénomènes
de chimiorésistance (MDR1) ou de marqueurs de cellules
souches (CD133, CD34, KIT) [109].
433
 ERG
Le gène ERG (ETS-related gene) est localisé sur le chromo-
some 21 en 21q22. ERG et les autres facteurs de transcrip-
tion membres de la famille ETS sont impliqués dans la
régulation de la prolifération, de la différenciation et de
l’apoptose cellulaire [110]. ERG est impliqué dans la translo-
cation t(21;22)(q22;q12) avec le gène EWS, retrouvée dans
le sarcome d’Ewing [111], et également dans le transcrit
ERG-TMPRSS2 responsable de son hyperexpression dans la
moitié des cas de cancer de la prostate [112].
Dans les LAM, ERG peut fusionner avec le gène FUS consécu-
tivement à la translocation t(16;21)(p11;q22) qui reste cepen-
dant relativement rare [113]. En revanche, une hyperexpres-
sion de ERG a souvent été retrouvée dans les cas de LAM de
pronostic défavorable, présentant un caryotype complexe et
notamment une amplification cryptique du chromosome 21
[114]. Ce n’est que récemment que l’équipe de Marcucci
s’est intéressée à son hyperexpression et son impact pronos-
tique dans les LAM à CN. Cette étude révèle que les patients
présentant une plus forte expression de ERG (25 % des cas)
dans le sang, au diagnostic, ont un risque de rechute plus
élevé et des taux de survie globale moins importants par rap-
port à ceux qui présentent une expression plus faible [115].
Ce nouveau facteur pronostique semble indépendant de la pré-
sence de la duplication en tandem de FLT3 sur les taux de DFS
et OS, mais il est en revanche corrélé à l’hyperexpression de
BAALC. Ainsi, cet outil serait notamment intéressant dans les
cas de LAM à CN ne présentant ni de duplication en tandem
de FLT3, ni d’hyperexpression de BAALC, auquel cas une
expression forte de ERG au diagnostic conférerait un pronostic
péjoratif, avec une survie plus courte. L’étude de profils
d’expression génique en microarray apporte de nouveaux élé-
ments sur les signatures moléculaires associées à ces altéra-
tions. Ainsi, une expression forte de ERG semble associée à
l’hyperexpression de nombreux autres gènes dont notamment
le gène HEMGN (ou EDAG) impliqué dans la prolifération, la
différenciation et l’apoptose des cellules hématopoïétiques et
surtout souvent surexprimé dans les LAM réfractaires aux chi-
miothérapies. Ces dernières informations tendent finalement à
nous orienter vers le concept d’un profil de LAM à tendance
plus agressive [115]. Ces données mériteraient cependant
d’être confirmées par d’autres études sur des cohortes de
patients plus importantes.
Autres marqueurs moléculaires
MN1 (Meningioma 1)
Le gène MN1 est localisé sur le chromosome 22 en 22q12.
Il code pour une protéine participant à l’activité transcription-
nelle du complexe RAR-RXR ou du récepteur à la vitamine D
[116]. MN1 a tout d’abord été impliqué dans des cas de
méningiomes avec t(4;22) [117] et dans des pathologies
myéloïdes présentant la translocation t(12;22). Une hyperex-
pression de MN1 a également été décrite dans les LAM du
groupe CBF avec inv(16) [118] et semblerait coopérer, dans
434
un modèle murin, avec le transcrit CBFβ-MYH11 dans le déve-
loppement leucémogène [119]. Cette hyperexpression de
MN1 confère en outre une résistance à l’effet différenciateur
de l’acide tout-transrétinoïque [120]. Les mécanismes de leu-
cémogenèse mis en jeu restent cependant à l’heure actuelle
encore inconnus. L’équipe de Heuser avait déjà décrit le
caractère péjoratif d’une hyperexpression de MN1 dans les
LAM à CN [121], mais ce n’est que récemment que Langer
et al. ont étudié son impact pronostique en analyse multiva-
riée avec les nouveaux marqueurs moléculaires. Les résultats
portant sur 119 LAM à CN du groupe CALGB retrouvent
l’impact pronostique péjoratif de MN1 sur la DFS, indépen-
damment de la présence de FLT3-ITD, de mutations de
WT1 ou d’hyperexpressions de ERG, et sur l’OS indépen-
damment d’une mutation de WT1 ou de NPM1. La présence
d’une hyperexpressions de ERG reste cependant associée à
une fréquence plus faible de mutations du gène NPM1 et à
une plus forte expression de BAALC [122]. Néanmoins,
l’intégration de ce critère moléculaire dans la prise en charge
au quotidien des LAM nécessite d’être validée par d’autres
équipes et de manière prospective.
PRAME
Le gène PRAME (Preferentially expressed antigen of mela-
noma) est exprimé dans 17 à 42 % des LAL, et 30 à 64 %
des LAM au diagnostic. Dans les tumeurs solides, son hyper-
expression est corrélée à un état plus avancé du cancer et
notamment prémétastatique. Au contraire dans les LAM, les
données actuelles suggèrent qu’une expression forte de
PRAME prolonge les taux de survie globale, que ce soit
dans les LAM de l’adulte ou de l’enfant, et serait le plus
souvent associée à la présence des translocations t(8;21) ou
t(12;21) [123-125].
Suivi de la Maladie résiduelle (MRD)
LAM exprimant les transcrits de fusion
AML1-ETO et CBFβ-MYH11
Un autre paramètre très important pour le suivi des patients
atteints de LAM est la quantification du taux de maladie
résiduelle (MRD pour minimal residual desease). L’utilisation
des transcrits AML1-ETO et CBFβ-MYH11 comme mar-
queurs, chez les patients présentant les translocations
t(8;21) et inv(16) respectivement, a permis d’évaluer
l’impact pronostique de la réponse tardive au traitement.
En effet, même si ces types de LAM sont dits « de bon pro-
nostic », une rechute survient dans 30 à 40 % des cas.
Le taux de transcrit au diagnostic ne semble pas avoir
d’impact, ce point restant cependant encore controversé
[118, 126, 127]. Les cinétiques de réduction de la MRD
au cours du traitement semblent, par contre, particulière-
ment intéressantes pour prédire une rechute hématologique
et ainsi s’orienter vers une stratégie de traitement plus
agressive. Le développement des techniques de Q-RT-PCR
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
de plus en plus sensibles et spécifiques a permis de définir
des seuils de positivité de la MRD. Plusieurs études rétro-
spectives ont montré qu’un taux de maladie résiduelle
élevé au moment de la RC ou en fin de consolidation était
associé à un moins bon pronostic [128, 129]. Ainsi, selon
la pathologie, une diminution du taux de transcrits AML1-
ETO de plus de 3 log après le traitement d’induction, puis
un taux inférieur à 10-5 après consolidation est associé à un
risque de rechute moins important [128] ; de même les pre-
miers résultats de Guièze et al., présentés à la SFH en
2008 [130], révèlent qu’un taux de 5 % après chimiothéra-
pie d’induction ou une réduction de plus de 3 log du
transcrit CBFβ-MYH11 après une première cure de consoli-
dation étaient associés à un risque plus élevé de rechute.
Ces seuils de positivité sont controversés mais il reste clair
que la persistance d’une MRD positive après chimiothérapie
est toujours suivie d’une rechute en absence de traitement
[131] et qu’une augmentation de plus de 1 log de la MRD
à n’importe quel stade représente une forte valeur prédic-
tive de rechute hématologique [132].
En suivant cette démarche, un des objectifs du protocole
CBF-2006, actuellement en cours, dans lequel sont inclus les
patients atteints de LAM avec expression des transcrits
AML1-ETO ou CBFβ-MYH11, est d’évaluer l’intérêt d’une
adaptation thérapeutique selon l’impact supposé du suivi de
la MRD. Ainsi, une réduction des taux de MRD en préconso-
lidation n° 2 supérieure à 3 log, de meilleur pronostic, sera
suivie de 3 cures de consolidation classiques. À l’inverse, une
diminution de la MRD inférieure à 3 log, prédictive d’un
risque de rechute plus important, posera l’indication soit
d’une ACSH, soit d’un traitement par dasatinib (étude de
phase II).
LAM à caryotype normal
Dans les autres cas, soit chez près de 70 % des patients
atteints de LAM, l’absence de transcrit de fusion nous oriente
vers le choix d’autres marqueurs de clonalité. Dans cette
optique, nous avons vu que l’expression du gène WT1 mais
aussi les mutations FLT3-ITD ou de NPM1 pouvaient servir au
suivi. Les techniques de Q-RT-PCR permettent des détections à
des seuils de 10-4 pour FLT3-ITD, de 10-4 à 10-5 pour les muta-
tions de NPM1. Pour le gène WT1, la sensibilité semble meil-
leure dans le sang périphérique (10-4) que dans la moelle
osseuse (10-2). Cependant, l’utilisation de FLT3-ITD pour le
suivi de la MRD est controversée de par son manque de sta-
bilité intra- et interindividuelle (la mutation peut disparaître à
la rechute ou la taille de la duplication peut changer) [133-
135]. Il est donc préférable d’utiliser FLT3-ITD pour le suivi de
la MRD seulement s’il s’agit du seul marqueur présent. Au
contraire, la mutation de NPM1 semble être stable au cours
de l’évolution de la maladie [27, 31, 136] et il est plus facile
d’identifier le type de mutation A, B ou D, pour la détection en
routine de MRD, puisqu’elles représentent 90 % de toutes les
mutations de NPM1. Ainsi, grâce à l’analyse en Q-RT-PCR,
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
une diminution de 2 log de l’expression de NPM1 muté
après consolidation serait associée à un risque de rechute
plus faible. De plus, une expression inférieure au seuil de
0,1 % au cours du suivi signerait une rémission moléculaire
et serait associée à des taux de survie globale plus importants
[137]. L’étude récente de Schnittger et al. confirme ces don-
nées, qui rapportent en outre qu’une augmentation de
l’expression de NPM1 muté supérieure à 1 log, à n’importe
quel stade de la maladie, serait prédictive de rechute. Un
suivi régulier tous les 42 jours permettrait de dépister près
de 75 % des rechutes hématologiques [138].
Enfin, si aucun de ces marqueurs n’est disponible, il est pos-
sible de faire appel à l’hyperexpression de WT1 (figure 2),
marqueur du clone leucémique dans près de 80 % des LAM.
Le taux d’expression de WT1 au diagnostic ne semble pas
avoir d’impact pronostique [139], mais nous avons vu que
ces résultats étaient controversés. En revanche, les résultats
de différentes études rétrospectives s’accordent pour dire
qu’une diminution tardive du taux de transcrit WT1 et qu’une
hyperexpression encore détectable après chimiothérapie
d’induction étaient associées à un risque de rechute plus
important [139-141]. Cependant, nous savons que l’expres-
sion de WT1 est faible dans la moelle osseuse et n’est pas
nulle dans le sang périphérique du sujet sain. Il était donc pri-
mordial de définir un seuil de positivité dans ces deux compar-
timents. Dans cette optique, l’ELN (European Leukemia Net
WP12) a étudié la détection du nombre de copies de
WT1 chez des patients sains, et a défini un seuil de positivité
de la MRD à 250 copies de WT1/104 copies de ABL dans la
moelle osseuse et 50 copies de WT1/104 copies de ABL dans
le sang périphérique, confirmant ainsi un meilleur suivi des
patients sur sang périphérique (Cilloni et al. JCO, sous
presse).
Des études sont en cours dans le cadre du projet STIC
2006 pour valider ces derniers marqueurs, en incluant la cryo-
métrie en flux pour le suivi de la MRD. L’objectif est de compa-
rer les cinétiques de MRD, afin de permettre une prise charge
plus précoce des éventuelles rechutes (tableau 2) et de pro-
grammer éventuellement une ACSH.
Discussion
Depuis plusieurs années, la biologie moléculaire prend
une place grandissante dans l’approche des pathologies
onco-hématologiques. Si l’utilisation de la cytogénétique
standard reste indispensable, les patients présentant un
caryotype normal constituent le sous-groupe le plus
vaste dans la classification cytogénétique (environ
50 %). Les grandes études qui se sont intéressées à
l’impact clinique d’anomalies cytogénétiques dans les
LAM ont classé les LAM-CN dans un groupe de pronos-
tic intermédiaire, avec des taux de survie à 5 ans allant
de 24 % à 42 % [4, 142]. Mais il est maintenant clair
que le groupe des LAM-CN est très hétérogène sur le
435
 LAM

Caryotype

70-80 % des LAM

t(8;21), inv(16), t(15;17) LAM sans translocations récurrentes

(K normaux, complexes, autres anomalies)

RQ-PCR sur les transcrits Mut NPM1 + Mut NPM1 -

de fusion correspondants

Mutation de NPM1 WT1 ? LAP ?

(RQ-PCR spécifique) FLT3-ITD ?
EVI1 ?

Figure 2. Proposition de schéma pour le suivi de la maladie résiduelle dans les LAM (d’après [74]).

Tableau 2
Récapitulatif des mutations rencontrées dans les LAM, prise en charge des prélèvements et leur impact pronostique

Fréquence Dépistage Analyse Impact

d’apparition pronostique
Adultes (%) Enfants Au diagnostic Au suivi Matériel Technique
(%)
Mutations Analyse de l’ADN
FLT3-ITD 28-33 15 Indispensable En MRD si MO (sang si pas Analyse de Péjoratif dans les
dans les LAM absence d’autres de MO) fragments LAM-CN : ↑ RR, ↓
intermédiaires, marqueurs EFS et OS
LAM CBF
FLT3-D835 5-10 5-10 Protocolaire – MO (sang si pas RFLP Controversé
de MO)
NPM1 25-35 (50 dans 2-6 Indispensable En MRD si MO (sang si pas Analyse Bon si CN FLT3-
LAM-CN) dans les LAM absence de de MO) de fragments ITDneg : ↑ RC,
intermédiaires transcrit de fusion EFS, RFS, DFS et
(LAM-CN +++) OS
C/EBPα 4-9 6 Indispensable – MO (sang si pas Séquençage Bon si CN FLT3-
dans les LAM de MO) ITDneg : ↑ OS
CN si NPM1- et mutation
/FLT3-ITD- homozygote
WT1 5 (7-12,6 dans 8-12 Protocolaire – Sang (MO si pas Analyse de Péjoratif dans les
les LAM-CN) dans les LAM de sang) fragments LAM-CN : ↓ RFS,
intermédiaires DFS et OS
c-KIT 2 (40 % dans ND Indispensable – MO (sang si pas Séquençage + Péjoratif dans les
inv(16); 15-50 dans les LAM CBF de MO) RFLP LAM CBF : ↑RR, ↓
dans t(8;21) EFS, RFS et OS
Hyperexpression Analyse de l’ARN
WT1 80 80 Recommandé En MRD Sang (au RT-PCR + Q-PCR Controversé
si absence diagnostic) Sang au diagnostic
de transcrit et MO (pour Péjoratif en MRD
de fusion le suivi)
EVI1 10-15 ND Recommandé – Sang (MO si pas RT-PCR + Q-PCR Péjoratif
de sang)

436
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
plan moléculaire, avec des devenirs cliniques variables
selon la présence ou l’absence d’anomalies moléculai-
res, ou encore selon le profil d’expression génique.
La place de l’allogreffe de moelle en consolidation des LAM
en première rémission complète (RC1) est assez bien définie
pour les groupes de pronostic défavorable, alors qu’il n’y a
pas d’indication retenue pour les patients à cytogénétique
favorable. Le bénéfice de cette procédure par rapport à
une consolidation intensive à base d’aracytine haute dose
(AracHD) reste débattu dans le groupe intermédiaire, repré-
senté essentiellement par les caryotypes normaux [6, 143].
En effet, si les taux de survie sans rechute (disease free survi-
val [DFS]) restent supérieurs après allogreffe, cette activité
antileucémique ne se traduit pas par un bénéfice en survie
globale, en raison de la toxicité de la greffe, et de la possibi-
lité de réaliser l’allogreffe en RC2 aux patients rechutant
après consolidation par AracHD. Il paraît donc important de
définir, parmi les patients présentant un caryotype normal,
lesquels pourraient réellement bénéficier d’une allogreffe en
RC1. Dans ce dernier groupe, l’identification d’une mutation
de type FLT3-ITD constitue probablement le facteur pronos-
tique le plus important. En effet, les études s’accordent pour
dire que cette mutation est associée avec un risque de rechute
plus important et constitue ainsi une indication d’allogreffe de
CSH en présence d’un donneur compatible. La mutation du
gène NPM1 est le deuxième paramètre important dans les
LAM-CN : elle est associée à un pronostic favorable mais seu-
lement en absence de FLT3-ITD. Les mutations du gène
C/EBPα, même si elles sont moins fréquentes, représentent
également un facteur de bon pronostic dans les LAM-CN.
C’est à partir de ces constatations que l’équipe de Schlenk
[14] a étudié, sur la base de données du German-Austrian
Acute Myeloid Leukemia Study Group (AMLSG), la fréquence
de mutations, dont FLT3-ITD, NPM1 et C/EBPα, ainsi que leur
impact sur le pronostic en fonction du traitement de consolida-
tion utilisé. Il s’agit d’une méta-analyse prospective portant sur
1 919 patients atteints de LAM, dont 872 présentaient un
caryotype normal.
La prise en charge thérapeutique comportait une double
induction suivie d’une consolidation par AracHD. Les patients
ayant un donneur HLA identique (187 patients) recevaient
ensuite une greffe de CSH allogénique « standard ». En fonc-
tion des protocoles, les patients sans donneur recevaient une
deuxième cure d’AracHD (147 patients) ou étaient randomi-
sés entre autogreffe et AracHD (334 patients). Les résultats
sont les suivants : le taux d’OS à 4 ans est de 60 % pour les
patients NPM1 muté/FLT3 non dupliqué, et de 62 % pour les
patients C/EBPα muté ; inversement, les patients dont le géno-
type est différent (FLT3-ITD ou NPM1 et C/EBPα sauvages) ont
une OS inférieure à 30 % à 4 ans. Après comparaison des
courbes de survie en fonction du traitement reçu, il semble
que l’allogreffe ne bénéficie pas aux patients NPM1 muté/
FLT3 non dupliqué, mais double la DFS des autres patients
(mutation de C/EBPα exclue). Ainsi, le dépistage de muta-
tions de NPM1, FLT3, C/EBPα est un élément important du
Hématologie, vol. 15, n° 6, novembre-décembre 2009
bilan initial de toute LAM du sujet jeune. Les patients
NPM1 muté/FLT3 non dupliqué ne bénéficient probablement
pas d’une allogreffe en première rémission (RC1).
Devant les fréquences relatives des mutations évoquées, la
conduite à tenir serait donc la suivante : des altérations des
gènes NPM1 et FLT3 sont à rechercher pour toute LAM-CN,
en sachant que seul les patients NPM muté/FLT3-ITD négatif
présentent un pronostic favorable. Si ces deux altérations sont
absentes, il convient de faire un dépistage des mutations du
gène C/EBPα pour stratifier le risque de rechute. Enfin, la
valeur potentiellement péjorative des mutations du gène
WT1, MLL-PTD ou de l’hyperexpression de EVI1, BAALC,
MN1 ou PRAME pourrait affiner le pronostic et permettre de
mieux comprendre l’implication de ces gènes. Une « sous-
classification » du groupe intermédiaire, en particulier les
LAM à CN, semble ainsi de plus en plus applicable aux adul-
tes de moins de 60 ans, avec deux attitudes thérapeutiques
selon le pronostic établi :
– un groupe favorable pour les patients avec LAM-CN,
NPM1 muté et/ou C/EBPα muté sans FLT3-ITD, dont l’évolu-
tion est proche des LAM CBF, et qui ne semblent pas bénéfi-
cier d’une ACST ;
– un groupe défavorable pour les patients FLT3-ITD ou triple
négatif, dont le pronostic est médiocre et qui pourront béné-
ficier d’une allogreffe en RC1.
Ces anomalies génétiques, de part leur importance pour la
prise en charge thérapeutique des patients, sont ainsi prises
en compte dans la classification OMS de 2008.
Dans les LAM CBF, plusieurs études reconnaissent les muta-
tions FLT3 et c-KIT comme des facteurs de risque de rechute
accru. Il est donc indispensable de les rechercher également
au diagnostic de LAM CBF, pour identifier les patients qui
pourraient bénéficier d’une greffe de CSH ou de thérapies
alternatives incluant les drogues dirigées contre les nouvelles
cibles. Enfin, la détection de la MRD représente un facteur
important dans le suivi des patients, la détection précoce de
rechutes hématologiques pouvant faire l’objet d’une interven-
tion thérapeutique. Le suivi de la MRD vient ainsi compléter le
panel de marqueurs biologiques pour individualiser les traite-
ments et décider du recours à une allogreffe de CSH.
D’autre part, certaines mutations, affectant notamment les
voies de prolifération cellulaire, représentent des cibles poten-
tielles pour le développement de nouvelles drogues, qu’elles
soient utilisées seules ou en combinaison avec une chimiothé-
rapie standard. Ainsi, les patients présentant une mutation de
type FLT3-ITD pourraient bénéficier d’un traitement par inhibi-
teur de tyrosine kinase (ITK) comme le PKC-412 (midostaurin),
CEP-701 (lestaurtinib), SU11248 (sunitinib), le MLN518 (tan-
dutinib) ou l’ACC220. Ces molécules, en phase plus ou moins
avancée d’évaluation clinique, semblent avoir un effet limité
en monothérapie, avec une clairance transitoire de la blas-
tose médullaire et peu de RC. En revanche, ces inhibiteurs
pourraient montrer leur intérêt en combinaison avec une
chimiothérapie standard, ce que recherchent divers protocoles
437
 en cours concernant les patients atteints de LAM et présentant
une mutation FLT3-ITD ou les LAM en rechute [144-152].
Les ITK peuvent également cibler les mutations de c-KIT, mais
dans ce cas la nature exacte de la mutation doit être recherchée
puisque la molécule utilisée sera différente selon le type de
mutation. Par exemple, les mutations de type insertion/délétion
dans l’exon 8, de type ITD de l’exon 11 ou 12, ou une substitu-
tion dans le codon 822 sont sensibles à l’imatinib, alors que la
mutation D816 confère une résistance à l’imatinib mais reste
sensible à d’autre ITK comme le dasatinib [57, 153-156].
D’autres molécules comme les inhibiteurs de la farnésyl-
transférase (tipifarnib) empêchent la farnésylation de RAS et
son transfert à la membrane plasmique. Ils peuvent être utili-
sés dans les LAM de novo ou dans les LAM réfractaires, car la
réponse ne semble pas corrélée à la présence d’une mutation
de RAS. Les protocoles sont en cours mais les premiers résul-
tats s’avèrent décevants [157].
Nous avons vu que près de 80 % des LAM présentent une
hyperexpression de WT1 alors qu’elle est quasi nulle dans
le sang périphérique des patients sains. En utilisant les pro-
priétés immunogènes du peptide WT1, des protocoles de vac-
cination ont été mis en place récemment chez des patients
atteints de LAM ou de syndrome myélodysplasique de haut
risque avec hyperexpression de WT1. Les premiers résultats
des essais de phases II semblent conférer une bonne efficacité
immunologique et moléculaire à cette approche, avec appa-
rition de lymphocytes T cytotoxiques dirigés contre WT1 dans
près de 25 % des cas, corrélée avec une diminution du taux
d’ARNm de WT1 en RT-Q-PCR [158-160].
Enfin, en plus des anomalies génétiques, la présence d’anoma-
lies épigénétiques peut entraîner un blocage de la différencia-
tion par recrutement anormal des complexes corépresseurs
nucléaires, remodelage de la chromatine et acétylation des his-
tones. Ainsi, l’utilisation d’agents hypométhylants incluant la
5-azacytidine et la décitabine, ou des inhibiteurs des histones
déacétylases (HDAC) comme l’acide valproïque (avec ou sans
acide tout-transrétinoïque) paraît prometteuse. Cette autre
approche apporte un intérêt particulier dans les LAM avec
MLL-PTD en augmentant l’apoptose des blastes leucémiques
[61]. De même, chez les patients de plus de 65 ans et présen-
tant une mutation de NPM1 sans FLT3-ITD, l’administration
d’ATRA semble diminuer le risque de rechute [161].
Le dépistage d’un panel complet d’anomalies génétiques de
LAM au diagnostic est donc indispensable, non seulement
pour la sous-stratification de groupes de pronostic de plus
en plus étroits et pour le suivi de la maladie résiduelle, mais
aussi pour déterminer un éventuel recours aux nouvelles thé-
rapies spécifiques. Ainsi, le traitement des LAM, qui a peu
changé ces dernières années, vise à être de plus en plus
adapté à chaque profil de patients. Enfin, les nouvelles ano-
malies découvertes ainsi que la diversité des réponses rencon-
trées nous aident encore à mieux comprendre la complexité
des mécanismes physiopathologiques mis en jeu. ■
438
Remerciements. Les auteurs remercient l’ensemble des
membres du groupe ALFA pour leur contribution à la réalisa-
tion des travaux référencés dans cet article, la Fondation de
France (comité leucémie), l’association Laurette Fugain, l’Insti-
tut national du cancer et le Cancéropôle Nord-Ouest pour leur
soutien financier.
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