INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

INDICATION DES CANNES AXILLAIRES ET DES CANNES ANTEBRACHIALES

DANS LA DECHARGE D’UN MEMBRE INFERIEUR :
ANALYSE DES PUBLICATIONS A CE SUJET

Vincent JAPPÉ
Année 2011
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
 Ministère de la Santé et des Sports
Région Bretagne
Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie de Rennes

INDICATION DES CANNES AXILLAIRES ET DES CANNES ANTEBRACHIALES

DANS LA DECHARGE D’UN MEMBRE INFERIEUR :
ANALYSE DES PUBLICATIONS A CE SUJET

Travail présenté par :

Vincent JAPPÉ
En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat
de Masseur-Kinésithérapeute
Année 2011
 SOMMAIRE

RESUME

MOTS CLES

ABREVIATIONS

METHODE DE RECHERCHE

INTRODUCTION ............................................................................................................................... 1

RESULTATS ....................................................................................................................................... 5

1. FONCTIONNEMENT ET HANDICAP ........................................................................................................ 5

1.1. Structures anatomiques ........................................................................................................................ 5
1.2. Fonctions organiques ......................................................................................................................... 10
1.3. Activité et participation ..................................................................................................................... 18
2. FACTEURS CONTEXTUELS ..................................................................................................................... 22
2.1. Facteurs environnementaux ............................................................................................................... 22
2.2. Facteurs personnels ............................................................................................................................ 23
CONCLUSION .................................................................................................................................. 27

1. REGLAGE .................................................................................................................................................... 27

2. COMPLICATIONS ...................................................................................................................................... 27
2.1. Déficience des nerfs périphériques du membre supérieur ................................................................. 27
2.2. Déficience des artères des membres supérieurs ................................................................................. 28
2.3. Déficience de l’ulna ........................................................................................................................... 28
2.4. Déficience de la peau de l’aisselle ..................................................................................................... 28
3. ADAPTATION CARDIORESPIRATOIRE DU SUJET ............................................................................. 29

4. MOBILITE ................................................................................................................................................... 30

5. DISPONIBILITE ET COUT D’ACQUISITION .......................................................................................... 30

SYNTHESE ....................................................................................................................................... 31

1. DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE ....................................................................................... 31

1.1. Complications éventuelles liées à l’utilisation des cannes axillaires ................................................. 31
1.2. Coût énergétique de la déambulation ................................................................................................. 32
1.3. Bilan du patient .................................................................................................................................. 32
1.4. L’utilisation des cannes axillaires est-elle bien judicieuse en cas de déficit des membres supérieurs ?
........................................................................................................................................................... 32
1.5. Extension complète du poignet: est-ce la solution ? .......................................................................... 33
1.6. Soulever et porter des objets .............................................................................................................. 33
1.7. Questions restées sans réponse après cette recherche ........................................................................ 33
2. APPORTS DE CE TRAVAIL ECRIT .......................................................................................................... 34

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES
 RESUME

Il s’agit d’une revue des publications au sujet des cannes axillaires et des cannes
antébrachiales lorsque celles-ci ont un rôle de décharge d’un membre inférieur. Les résultats des
études ont souvent une faible puissance statistique ce qui fournit d’avantage des orientations / pistes
a explorer que de réels recommandations. Cependant, cette revue met en évidence le surcoût
énergétique de l’ambulation avec les béquilles. Le kinésithérapeute devra donc s’assurer, avant de
les prescrire, que le sujet s’adapte correctement à l’effort par un bilan cardiorespiratoire à la
déambulation avec béquilles. De plus un réglage adéquat permet de placer le sujet dans une position
optimale. Enfin il a été mis en évidence certains critères en faveur ou en défaveur de chacune de ces
béquilles.

MOTS CLES (FR _ ENG)

béquille _ crutch

canne antébrachiale = canne anglaise _ forearm crutch = elbow crutch

cannes axillaires _ underarm crutch = axillary crutch

ambulation _ ambulation

démarche _ gait

décharge complète _ non weight-bearing

déchrage partiel _ partial weight-bearing

coût énergétique _ energy cost = energy expenditure

ABREVIATIONS

AM _ aide de Marche (Fixes : AMF ; Mobiles : AMM)

CAx _ cannes Axillaires

CAb _ cannes Antébrachiales

CIF _ Classification Internationale du Fonctionnement

VO2 _ consommation d’oxygène

FC _ Fréquence Cardiaque

SSV _ vitesse spontanée (Self Selected Velocity)

APU_ Ambulation Pendulaire Unilatérale

APB_ Ambulation Pendulaire Bilatérale

P= _ p value

STRATEGIE DE RECHERCHE

Les mots clés ont été entrés dans les différentes bases de données Pubmed, Pedro, EM-
Consult, Google Scholar et sur le site Physical Therapy, de façon individuelle ou par association de
mots clés. Une lecture des titres, des résumés ou des articles partiellement ou complètement à
permis de retenir les ouvrages permettant de répondre à la problématique. Les articles payants ont
été recherchés ensuite sur la base de donnée de l’IFPEK et un mail a été envoyé systématiquement à
l’auteur de l’article lorsque cela était possible, lui expliquant l’objet de du mémoire et demandant
une copie de l’article en question. Quelques auteurs ont répondu favorablement. Les bibliographies
des articles retenus ont également été étudiées permettant d’accéder à des articles en lien avec le
thème et non retrouvés directement par le biais des bases de données spécialisées. Ces articles ont
été recherchés grâce au moteur de recherche google précédé de la mention [pdf] entre crochet.
 INTRODUCTION

Lors de notre formation dans les IFMK, l’étude de la marche du sujet sain et du sujet
pathologique fait partie de notre enseignement. On nous enseigne les déplacements du centre de
gravité (CG), le rôle des différentes articulations, les pressions plantaires et forces de réaction du
sol, les activités musculaires en jeu en fonction de la phase du cycle de marche ainsi que les
paramètres spatio-temporels. Cependant l’étude de la marche du sujet aidé (par une canne simple,
une canne anglaise...) n’en fait pas partie. Quelques notions générales concernant les différentes
aides de marche (AM) et leur réglage nous sont toutefois transmises. A savoir le réglage de la
poignée de la canne selon le pli palmaire distal du poignet, le fait de placer la canne du côté opposé
à la lésion ainsi que lors de la montée/descente des escaliers, utiliser le pied sain pour se hisser sur
la marche supérieur et utiliser pied sain pour freiner la descente selon la phrase « je monte au
paradis et je descends en enfer ». Sur les terrains de stage le réglage des fauteuils roulants est
fréquemment confié aux ergothérapeutes, tandis que le réglage des cannes est réalisé plus volontiers
par les kinésithérapeutes soit de manière arbitraire (à vue d’œil) soit en utilisant des repaires
(poignée au niveau du grand trochanter) avec souvent un réajustement du réglage après analyse de
la déambulation et/ou d’après le ressenti du patient.

Depuis la publication du Décret du 6 avril 2006 relative au remboursement des dispositifs

médicaux prescrits par les masseur-kinésithérapeutes, celui-ci peut prescrire à son patient, à la
condition de posséder une prescription médicale de séances de rééducation en cours pour ce même
patient, une « aide à la déambulation : cannes, béquilles, déambulateur » (LEGIFRANCE, 2006).
Sous réserve de remplir les conditions suivantes : « vous agissez dans le cadre de votre
compétence » et « Il n'existe pas d'indication contraire du médecin ». (ASSURANCE MALADIE,
2007)

D’après Berthe, les aides de marche (AM) peuvent être classées en deux types :

 d’une part les aides de marche fixes (AMF)

Celles-ci ont pour but d’amener un point fixe (le sol) à la rencontre des membres supérieurs,
ce sont la main courante et les barres parallèles. Elles offrent à l’utilisateur une grande stabilité.

 d’autre part les aides de marche mobiles (AMM), deux catégories les composent :

Les AMM dites « stables » ont pour caractéristique d’être autostables, c'est-à-dire qu’elles
tiennent debout sans sollicitation extérieure ce qui contribue à la stabilisation et à l’équilibration de
l’utilisateur. Ce sont le déambulateur (sans roulettes ou avec roulettes à l’avant), le rollator (à trois
et quatre roues) et les cannes multipodes (canne tripode et canne quadripode).
1
 Les AMM dites « labiles » ont une surface de contact ponctiforme avec le sol et ne
possèdent pas d’équilibre propre, elles doivent être tenues fermement pour assurer la stabilisation et
l’appui propulsif. Il s’agit de la canne simple, de la CAb et de la CAx.

En ce qui concerne leur rôle, on sait qu’il est multiple. Pour Berthe, la suppléance
recherchée lors du recours à l’aide de marche est de trois ordres : suppléance d’un appui, de la
propulsion et de l’équilibration. Il résume celle-ci par le tableau ci-dessous :

Appui Propulsion Equilibration

Traumatologie +++ +++ +

Rhumatologie ++ ++ ++

Neurologie + +++ +++

Périphérique

Neurologie +++ +++

centrale

Tableau 1 : Suppléances recherchées dans le cadre général de la rééducation (BERTHE,

1987)
Jeka rejoint et complète Berthe en disant que les AM sont communément utilisées en
rééducation musculosquelettique (traumatologie et rhumatologie), en neurologie et en gériatrie.
Pour lui, elles permettent de « décharger les articulations et les membres récupérant de blessure » ce
que Berthe traduit par le terme d’ « Appui ». Jeka introduit une nouvelle notion en disant que l’une
des principales fonctions est de « réduire les risques de chutes pouvant entrainer des blessures
physiques mais surtout une perte de confiance et des limitations de mobilité ». Il leur ajoute
également un rôle proprioceptif. En effet les AM fournissant des « informations sensorielles par
l’appui sur la main ou le bras et par contact de l’aide de marche avec le sol ou un objet rigide ».
Selon Love, les AM aident la locomotion de plusieurs façons. Elle rejoint Berthe et Jeka en disant
que les AM augmentent la stabilité, améliorent l’équilibre et procurent un appui (augmentation du
polygone de sustentation) ce qui contribue à réduire le risque de chute. Elles permettent de
décharger (jusqu’à 25% du poids du corps avec une canne ou une béquille) ou d’éliminer le poids
supporté par un membre. Elles permettent la propulsion. Love se réfère à Jeka et à Death, en disant
que l’aide de marche fournit un « signal sensoriel » en donnant un avertissement sur le poids du
corps en oscillation, sur la distribution des charges et le soulagement de la douleur. Love aborde
deux notions différentes concernant le rôle des AM à savoir le frein à la locomotion et le
soulagement ou la prévention des phénomènes douloureux (LOVE, 2001).

2
 Lorsque l’on entend le mot « aide de marche » on pense souvent à la décharge lors d’une
fracture d’un os des membres inférieurs ou lors d’une entorse. Mais, quelles aides de marches
peuvent assurer ce rôle de décharge d’un membre inférieur ? Les aides de marche mobiles se
distinguent les unes des autres par quatre caractéristiques : la hauteur du soutien procuré, la
sollicitation de la musculature des membres supérieurs, la dimension du polygone de sustentation et
les actions toniques stabilisatrices. Pour Berthe, « Plus la décharge doit être importante au niveau du
membre lésé, plus l’effort demandé aux membres supérieurs est intense, plus l’aide de marche doit
amener un soutien haut situé. Plus l’équilibre du corps en station verticale est compromis plus la
base de sustentation doit être large » (BERTHE, 1987). Le déambulateur ne permet pas ce rôle de
décharge puisque, les mains étant en appui sur les poignées l’avancée du membre inférieur sain au
delà du plan vertical passant par les poignées est limitée par la structure du déambulateur. On
pourrait imaginer de prendre deux cannes tri ou quadripodes mais la difficulté d’utilisation (poser
les patins à plat au sol) et l’encombrement relativement important constitueraient un obstacle à leur
utilisation dans ce rôle. De plus la hauteur de soutien procuré étant relativement basse (poignée),
cela demanderait un effort considérable des membres supérieurs donc une marche très coûteuse en
énergie et donc peu fonctionnelle. L’étude récente de Toshio Soma montre que « les valeurs de
l’IEMG (aire sous la courbe de l’EMG rectifié) pour les muscles triceps brachial, biceps brachial et
grand dorsal sont significativement plus fortes pour les cannes simples et quadripodes par rapport à
la canne antébrachiale. […]Ces résultats suggèrent que le triceps et le biceps réalisent une
cocontraction pour garder l’équilibre du coude lorsque les cannes simples et quadripodes sont
utilisés pour palier le manque d’équilibre lors de l’utilisation de la canne simples et quadripodes »
(TOSHIO SOMA, 2007). Ce qui différencie les cannes axillaires et cannes anglaises de la canne
simple et des cannes tri et quadripodes est le fait qu’en plus de permettre un appui manuel via la
poignée, elles permettent un appui secondaire pour l’une via le béquillon d’avant-bras pour l’autre
via le coussin d’aisselle. Le soutient haut situé des cannes axillaires ainsi que le béquillon incliné
présent sur la canne anglaise en font deux aides particulièrement adaptées à la décharge.

Ainsi, on peut citer quelques objectifs s’appliquant aux béquilles lorsqu’elles ont un rôle de
décharge totale ou partiel d’un membre inférieur. Un objectif préventif peut être de limiter la
dégénérescence cartilagineuse ou l’apparition de douleurs sur une articulation portante arthrosique
par la décharge partielle. Un objectif curatif peut être en traumatologie d’optimiser la consolidation
osseuse par la décharge, totale dans un premier temps puis partielle dans un second temps, du foyer
de fracture. Enfin un objectif compensatif peut être de pallier la déficience de stabilité et de
propulsion, transitoire ou définitive, chez un sujet paraplégique. D’après Kaye, les conditions les
plus fréquemment associées à l’utilisation de béquilles sont, avec une même prévalence de 10%:

3
l’arthrose, les déficiences orthopédiques des membres inférieurs et l’absence ou la perte d’un
membre inférieur (KAYE, 2000).

Le rôle du masseur-kinésithérapeute lors de la prescription ou simplement lors de l’usage

d’une aide de marche en vue de décharger totalement ou partiellement un membre inférieur est de
proposer au patient la béquille qui entrainera le moins de limitation d’activité ou de restriction de
participation pour le sujet. Or, à l’heure actuelle, aucun consensus n’est paru en faveur de l’une ou
l’autre de ces béquilles. A l’heure de l’Evidence Based Practice (EBP) ou exercice basé sur la
preuve, il peut être intéressant d’apporter quelques éléments de réponse à ce sujet. En interrogeant
différentes bases de données à l’aide des mots-clés, les articles retrouvés traitent de l’étude des
paramètres cinématiques de la marche aidée à l’aide de système caméra/capteur, des paramètres
cinétiques à l’aide de plateformes de force, des paramètres cardiorespiratoires avec le recueil des
gaz expirés, de la tension et de la fréquence cardiaque lors de différents types d’ambulation et à
différentes vitesses. Certain articles se servent des paramètres précédents pour proposer un réglage
idéal des béquilles. Quelques rapports de cas relatent des complications lors de l’utilisation des CAb
ou des CAx. Certains se sont attachés à comparer une béquille par rapport à une autre en étudiant un
ou plusieurs paramètres. D’autres avaient pour but de comparer un prototype de canne par rapport à
une CAb ou une CAx.

En quoi les publications concernant les cannes axillaires et des cannes antébrachiales
permettent t-elles leur indication lors de la décharge d’un membre inférieur ?

L’un des objectifs de ce travail écrit est d’aboutir à une connaissance globale de ces deux
aides de marche en s’appuyant sur les articles et ouvrages jugés pertinents à l’issu de la recherche,
dont la stratégie et les mots clés ont été abordés précédemment. A partir de cette connaissance
globale de ces deux béquilles il sera question de définir les avantages mais aussi les inconvénients
ou limites de chacune, en termes de structure, de fonction, d’activité et de participation et en lien
avec les facteurs contextuels. Enfin ces connaissances acquises seront à réinvestir en pratique
clinique dans l’optique de pouvoir indiquer préférentiellement l’une ou l’autre de ces béquilles afin
de limiter leur impact négatif sur le patient.

4
 RESULTATS

Les résultats recueillis ont été classés selon la classification de la CIF pour permettre une
lisibilité accrue et un réinvestissement des données de cette étude plus aisé dans la pratique clinique
puisqu’elle « permet de décrire des situations relatives au fonctionnement humain et aux restrictions
qu’il peut subir ; elle fournit un cadre pour organiser cette information». Il s’agit également d’un
« outil de communication standardisé dont le but est de faciliter l’échange d’informations entre
différentes disciplines scientifiques et médicales ». De plus elle est basée sur le « modèle
biopsychosocial » qui correspond à une vision holistique de l’individu inséré dans son contexte. La
CIF est divisée en deux grands volets, d’une part le fonctionnement (aspect de la santé qui ne pose
pas problème) et le handicap (aspect qui pose problème) et d’autre part les facteurs contextuels. Les
fonctions organiques, les structures anatomiques ainsi que les activités et participations constituent
le volet Fonctionnement et handicap. Les facteurs contextuels sont constitués des facteurs
environnementaux et des facteurs personnels. Lorsqu’ une fonction ou une structure est limitée on
parle de déficience. Pour une activité on parle de limitation et pour une participation on parle de
restriction (OMS, 2001).

1. FONCTIONNEMENT ET HANDICAP

1.1. Structures anatomiques

Les complications retrouvées à la suite de l’utilisation des béquilles correspondent à la

déficience de quatre structures distinctes:

 Déficience de la moelle épinière et des structures connexes ou plus précisément déficience des
nerfs périphériques du membre supérieur, concerne aussi bien les CAx que les CAb
 Déficience des structures du système cardio-vasculaire ou plus précisément déficience des
artères des membres supérieurs, concerne les CAx
 Déficience des structures du membre supérieur et plus précisément déficience de l’ulna, décrit
avec les CAb
 Déficience des structures des aires de la peau et plus précisément déficience de la peau de
l’aisselle, décrit avec les CAx

1.1.1. Déficience de structure de la moelle épinière et structures connexes

1.1.1.1. Cannes antébrachiales

Sengler et Belhassen indiquent la possibilité de compression des nerfs médian au canal
carpien et ulnaire au poignet favorisé par la position d’hyperextension du poignet (BELHASSEN,
2002) (SENGLER, 1999). Sengler précise que « Des facteurs aggravants sont constitués par une
5
attitude en valgus forcé de l’avant-bras ou par un syndrome canalaire préexistant ». A ce sujet
Ginanneschi rapporte le cas d’un un homme de 33 ans (opérateur de marteau-piqueur) présentant
une fracture du tibia et de la fibula à droite ostéosynthésée. Le sujet à déambulé à l’aide de CAb en
APU totale pendant 2 mois et à développé un syndrome du canal de Guyon. Celui-ci a connu une
progression des symptômes sur 1 mois, à savoir une faiblesse et une atrophie progressive de la main
droite ainsi que des sensations de fourmillement et d’hypoesthésie dans les doigts IV et V
(GINANNESCHI, 2009). Malkan rapporte quant à lui le cas d’un homme de 59ans présentant une
arthroplastie de hanche. Celui a développé une compression du nerf ulnaire bilatérale sous
l’olécrane après quatre mois et demi de déambulation avec CAb. Ce sujet a continué à utiliser les
CAb et lors d’une consultation s’est plaint de fourmillements dans les doigts V et bord ulnaire du
IV de façon bilatérale (MALKAN, 1992).

La clinique de l’atteinte, correspond soit à un « tableau insidieux » avec « atteinte de la

branche superficielle sensitive pouvant se traduire par des paresthésies des 4e et 5e doigts » soit à
une atteinte « plus brutale, marquée par une paralysie des hypothénariens, des deux lombricaux
médiaux, des interosseux, de l’adducteur et du faisceau profond du court fléchisseur du pouce »
(SENGLER, 1999). Chez le sujet atteint d’un syndrome du canal de Guyon, « l’examen
neurologique retrouve une perte de sensibilité de la face palmaire du V et de la moitié du IV
(épargnant les territoires du radial et du médian), une faiblesse et une atrophie de l’éminence
hypothénar et des muscles interosseux (avec diminution de la force d’abduction et d’adduction des
doigts ainsi qu’une impossibilité de croiser les doigts) ». Un signe de Tinel positif au canal de
Guyon (en latéral du pisiforme) et un test de Froment positif qui caractérise la lésion du nerf ulnaire
étaient également présent (GINANNESCHI, 2009). Chez le atteint d’une compression bilatérale
sous le niveau de l’olécrane, l’examen clinique ne retrouve pas de « cubitus valgus et les amplitudes
du rachis cervical sont normales. Il existe une atrophie musculaire bilatérale en distalité du coude
(d’avantage marquée à gauche) ». Les photos montrent une amyotrophie de la 1ere commissure
(adducteur du pouce et 1er interosseux dorsal), des loges interosseuses (plus marqué en médial)
(Figure 1), du tiers supéro-médial de la face antérieure de l’avant-bras (Fléchisseur profond des
doigts IV et V) mais peu visible à l’éminence hypothénar côté droit (Figure 2). « L’examen
clinique confirme la paralysie incomplète du nerf ulnaire. L’étude de la conduction nerveuse
confirme la compression du nerf ulnaire bilatérale sous le niveau de l’olécrane » (MALKAN, 1992).

Sengler préconise comme traitement « […] le remplacement de l’aide de marche par une
canne accoudoir ou l’adaptation d’une poignée adaptée limitant l’hyper-extension du poignet par un
contre-appui antébrachial ou par le port d’une orthèse adaptée» (SENGLER, 1999). Le sujet atteint
d’une compression bilatérale à l’avant-bras « a arrêté les CAb mais reste symptomatique un an

6
après l’opération » (MALKAN, 1992).Ginanneschi prône l’éducation du patient pour limiter la
gravité des lésions neurologiques, à savoir, « Lorsque les béquilles sont prescrites, les patients
doivent être mis en garde contre les complications neurologiques potentielles afin que les
symptômes neuropathiques puissent être détectés tôt et les béquilles abandonnées »
(GIANNESCHI, 2009).

1.1.1.2. Cannes Axillaires

Love qui se réfère à Clarkson, cite de façon relativement exhaustive ces complications qui
correspondent soit à des compressions ou soit à des paralysies nerveuses. Les compressions
touchent les nerfs ulnaire et radial, les nerfs périphériques sous l’aisselle, le nerf médian
correspondant au syndrome du canal carpien et le nerf sous-scapulaire. Les paralysies concernent le
nerf radial communément appelé crutch palsy ou la branche profonde du nerf ulnaire ou Larsen’s
Syndrome palsy. Pour Sengler la paralysie des béquillards ou crutch palsy est « L’atteinte la plus
fréquente, en raison de la localisation, (est celle) du territoire radial… » et correspond à la
«compression chronique, par la traverse, des éléments vasculo-nerveux du creux axillaire ». Raikin
rapporte à ce sujet le cas d’un patient ayant constitué un axonotmésis des nerfs radial, médian et
ulnaire à la suite de l’utilisation des CAx avec décharge totale d’un membre (LOVE, 2001)
(SENGLER, 1999) (RAIKIN, 1997).

Deux moyens de prophylaxie sont pour Belhassen de « …limiter l’utilisation de ces cannes
dans le temps » et de réaliser une « surveillance attentive voire une adaptation personnalisée». Selon
Sengler, un moyen de prévention est le bon placement de la barre d’aisselle qui « ne doit procurer
qu’un soutènement direct sur la face latérale de la cage thoracique et non un appui sous-axillaire.
Pour Sala « les poignés cylindriques et larges ont des distributions de charges similaires, ce qui rend
impossible de recommander un type plutôt que l’autre pour réduire la fréquence du syndrome du
canal carpien » (BELHASSEN, 2002) (SENGLER, 1999) (SALA, 1998).

1.1.2. Déficience de structures du système cardio-vasculaire

Il s’agit pour Mc Fall d’une complication bien connue puisque l’implication des CAx dans
les anévrismes de l’artère axillaire «… à été décrit pour la première fois en 1930... ».Tous les
articles retrouvés à ce sujet semblent aller dans le même sens, ainsi les CAx peuvent être la cause de
pathologies de l’artère axillaire du membre supérieur, voire de l’artère brachiale pour Love. Dans la
quasi-totalité des articles il est question d’anévrisme et d’oblitération d’origine embolique ou
thrombolytique, voire de sténose de l’artère axillaire pour Felderman. Pour Mc Fall « La
présentation la plus fréquente est une forme d’ischémie du membre supérieur, sans cas rapporté de
rupture » (McFALL, 2004) (LOVE, 2001) (FELDERMAN, 1995).

7
 Il semble pour McFall que ces pathologies surviennent dans des conditions particulières,
« généralement des personnes âgées, souffrant d'arthrite chronique ou de faiblesse des membres
inférieurs, ayant utilisé des cannes axillaires pour se mouvoir pendant de nombreuses années ».

 La notion d’âge apparait nettement dans les séries de cas d’Abbot, avec sept sujets âgés en
moyenne de 70ans (59 à 84 ans), et de Brooks avec trois sujets âgés en moyennes 55ans (48 à
66 ans).
 La notion de durée est évoquée par Chevalier qui parle d’une « …utilisation chronique et
prolongée de celle-ci ». Elle est également retrouvée dans les séries de cas d’Abbot, avec une
utilisation entre 15 et 80ans environ, et de Brooks, avec une utilisation entre 43 et 50ans.
 Pour Brooks, la série de cas s’intéresse à l’utilisation unilatérale d’une CAx (surement une
ambulation à l’amble unilatérale) pour palier la paralysie d’un membre inférieur, séquelle d’une
affection de poliomyélite dans l’enfance. La série de cas d’Abbot relate l’utilisation bilatérale
des CAx suite à une atteinte d’un membre inférieur dans l’enfance (poliomylétite) ou de la
hanche (désarticulation de hanche, Ostéochondrite primitive de hanche, fracture et double
arthroplastie). Mc Fall rapporte le cas d’une femme de 53 ans atteinte de polyarthrite
rhumatoïde et ayant eu recourt aux CAx pour une durée de 10ans dans le cas de prothèses de
genou et de hanche bilatérales.
 Pour Abbot ces complications sous dues à la mauvaise utilisation des CAx (McFALL, 2004
(ABBOT, 1973) (BROOKS, 1964) (CHEVALIER, 2002).

L’examen clinique retrouvait une absence systématique des pouls axillobrachial ou brachial
pour Brooks et Mc Fall et une absence systématique des pouls en distalité du membre supérieur
atteint (pouls radial et ulnaire) pour Abbot et Mc Fall, en lien avec l’occlusion des artères du
membre supérieur par un thrombus ou une embole. Pour Brooks et Abbot des signes annonciateurs
étaient présents dans les jours ou heures qui ont précédés la consultation, apparus de façon
soudaine, à titre de douleurs du membre supérieur quasi systématique, de paresthésies
(fourmillements, brûlures), de sensations de froids et parfois d’ anesthésies et de paralysies
(ABBOT, 1973) (BROOKS, 1964) (Mc FALL, 2004).

Brooks conseille l’arrêt immédiat de l’utilisation des CAx en cas de douleur dans le membre
supérieur. Le traitement était chirurgical à titre de revascularisation (réséquer chirurgicalement
l’anévrisme et/ou le thrombus ou l’embole) et fonctionnel par le remplacement des CAx par des
CAb pour éliminer toute pression axillaire Stallard semble avoir mal interprété l’article de Brooks,
car il prétend que celui-ci recommande l’usage des CAb dans n’importe quelle situation, alors qu’il
ne les conseille (dans l’article) uniquement dans les suites d’une pathologie de l’artère axillaire
(ABBOT, 1973) (BROOKS, 1964) (STALLARD, 1978).
8
 1.1.3. Déficience de structure du membre supérieur

Amin rapporte le cas d’une fracture de fatigue de la diaphyse de l’ulna en lien avec
l’utilisation de CAb. Il s’agit d’une « femme de 21 ans qui a présenté une période de 3 semaines
avec augmentation des douleurs de l’avant-bras. Elle a utilisé des CAb pendant 6 semaines lors
d’une amputation pour ostéosarcome récurent du tibia proximal droit. Il n’y avait pas d’antécédent
de traumatisme et pas non plus de douleur nocturne ». L’auteur précise bien qu’il s’agit d’un cas
rare puisqu’à la date de publication de l’étude il s’agissait du troisième cas rapporté (AMIN,
2004).Venkatanarasimha rapporte le cas d’une fracture de fatigue de la diaphyse de l’ulna ainsi
qu’une « réaction de fatigue» du radius (sans trait de fracture) chez une femme de 60ans en
surpoids lors de l’utilisation de CAb. Pour l’auteur le mécanisme à l’origine semble être lié à
l’association de forces de traction, de torsion et d’une pression directe sur la partie proximale des os
de l’avant-bras. « Le premier cas de fracture de fatigue de l’ulna lors de l’utilisation de béquilles a
été décrite en premier par McGoldrick et O’Brien (1988) ».

La clinique de l’atteinte était pour Amin « une sensibilité de l’ulna proximal sans troubles
neurovasculaires ou fonctionnels » et pour Venkatanarasimha, la perception auditive d’un
craquement dans l’avant-bras gauche, trois jours avant la consultation, et par la suite « une
sensation douloureuse et un gonflement de l’endroit » (AMIN, 2004) (VENKATANARASIMHA,
2009).

1.1.4. Déficience des structures des aires de la peau

Cabanillas rapporte le cas de patients ayant développé des acrochordons, correspondant au «

[…] type le plus commun de tumeurs fibreuses de la peau touchant près de 50% des individus », au
niveau de la peau de l’aisselle suite à l’utilisation chronique d’une CAx. L’homme de 79 ans a des
antécédents d'hypertension, d’insuffisance veineuse périphérique, de fracture de la hanche
gauche pendant l'enfance avec une ostéolyse de l’extrémité proximale du fémur (qui, depuis ce
temps, a nécessité l’usage d'une béquille pour marcher), et d'arthroplastie de la hanche. « il y a
quelques références dans la littérature sur le rôle de la friction dans le développement de ces lésions,
mais les endroits les plus typiques (aisselles, cou, et à l'aine) sont des zones du corps qui sont
soumises à des frictions continues. Chez notre patient, l'association entre les acrochordons à
l’aisselle et le frottement continu avec la surface de la béquille est clair » (CABANILLAS, 2009).
Potter rapporte également les cloques et les douleurs pouvant apparaitre au niveau de la paume de la
main « en raison de la pression constante entre la main et la poignée. Le patient doit être averti de
relâcher la pression par intermittence, de porter des gants ou de capitonner la poignée afin de
réduire la friction » (POTTER, 1990). A ce sujet Sala indique qu’une « poignée large répartit les
charges sur une plus grande surface, produisant moins de pression de contact » (SALA, 1998)
9
 1.2. Fonctions organiques

1.2.1. Adaptation cardiorespiratoire du sujet à la marche et au béquillage

1.1.2.1. Quelques rappels

 Le débit cardiaque (Qc) correspond à la fréquence cardiaque (FC) que multiplie le volume
d’éjection systolique (VES) : Qc=FC*VES ;
 La tension artérielle (TA) correspond au Qc que multiplient les résistances périphériques
totales : TA=Qc*RPT ;
 La différence artérioveineuse en oxygène, correspondant à la différence de concentration en
oxygène du sang artériel et veineux, D(A-V)O2 ;
 La consommation en oxygène est donnée par la formule: VO2= Qc*D(A-V)O2=
FC*VES*D(A-V)O2.

1.1.2.2. Détermination de l’adaptation à l’effort du sujet

Il est possible de mesurer la consommation d’oxygène (VO2, en mL/Kg/min) ou le coût en
oxygène (EO2, en mL/Kg/m), distinction faite par Ijzerman. Ceci a fait l’objet d’études où il était
question de recueillir les gaz expirés dans un ballon solidaire du sujet déambulant ou à l’aide d’un
système électronique (McBEATH, 1974) (DOUNIS, 1980) (LEE, 1987) (IJZERMAN, 1999)
(VEZIRIAN, 2004). En mesurant la FC et en se servant de la « relation linéaire entre le coût
énergétique et la fréquence cardiaque pour un même niveau de travail sous maximal », découverte
par Astrand en 1970, il est possible d’avoir une idée de l’évolution de la VO2. Ceci a fait l’objet de
plusieurs études (STALLARD, 1978) (SANKARANKUTTY, 1979) (LEE, 1987). L’indice de coût
physiologique (ICP) est égal à la FC de déambulation moins la FC de repos, le tout sur la vitesse de
déambulation. Les études de Voisin et Vezirian l’on étudié chez le sujet sain (jeune) à la marche et
lors de la déambulation avec CAb (LEE, 1987) (VOISIN, 2001) (VEZIRIAN, 2004). Enfin de façon
plus subjective, il est possible de recueillir la sensation d’effort ressenti par le sujet, par exemple par
l’intermédiaire d’une échelle d’effort sur 6 points (DOUNIS, 1980).

1.1.2.3. Surcoût énergétique l’ambulation avec béquille

Vezirian retrouve un surcoût énergétique lors du béquillage de 104 % lorsqu’il compare la
VO2 avec des CAb en APU total et la marche. Voisin retrouve après 120 mètres parcourus avec des
CAb en APU total, « une fréquence cardiaque équivalente à 80 % de la fréquence cardiaque
maximale théorique ». Selon Nielsen la déambulation avec les CAx en APU total possède « une
consommation d’oxygène (VO2) augmentée de 60%, une intensité relative de l’exercice augmentée
de 45% et une efficacité de la marche réduite de 100% comparativement à la marche simple»
(L’intensité relative de l’exercice correspond ici au ratio de la FC lors de l’ambulation sur la FC

10
maximale théorique) Tous ces résultats confirment, s’il était besoin, que la déambulation avec
béquille représente un surcoût énergétique important comparativement à la marche simple
(VEZIRIAN, 2004) (VOISIN, 2001) (NIELSEN, 1990).

a) Utilisation de la consommation d’oxygène (VO2)

Selon Lee la VO2 lors de l’APU totale « avec CAx et avec CAb était respectivement de 63%
et 82% supérieure à celle de la marche simple ». Pour Mc Beath qui étudie la VO2 pour différentes
ambulations chez 10 sujets sains, lors l’ambulation avec CAx:

 l’APU partiel et l’ambulation croisée consomment environ la même chose pour une vitesse
comprise entre 3 et 6 Km/h,
 De façon similaire, l’APU total et l’ l’ambulation pendulaire bilatérale (APB) ont une VO2
identique lorsque la vitesse est comprise entre 3 et 5 Km/h,
 l’APU total ainsi que l’APB swing-through sont plus énergivores que l’APU partiel (avec 9,1Kg
sur le membre « lésé ») ou que l’ambulation croisée (en deux temps). Plus particulièrement,pour
une vitesse de 3,6 Km/h, l’APU partiel ou l’ambulation croisée sont 33% plus coûteuse en
énergie que la marche simple, contre 78% pour l’APU totale et l’APB,

Enfin Vezirian obtient une stabilisation de la VO2 lors de l’APU total avec Cab au bout de 4
min 29 sec ± 38 sec ou 218 mètres. A titre de comparaison, lors de la marche, la stabilisation du
VO2 survient après 2 min 17 sec ± 13 sec ou 168 mètres (LEE, 1987) (McBEATH, 1974)
(VEZIRIAN, 2004).

b) Utilisation de la fréquence cardiaque (FC)

Pour Lee lors de l’APU total « la fréquence cardiaque moyenne a également augmenté de
20% avec les CAx et de 27% avec les CAb » par rapport à la marche simple et pour Voisin,
« l’épreuve de béquillage (avec CAb) représente un coût cardiaque 3 à 4 fois plus important que
celui de la marche normale ». Enfin selon Vezirian, lors de l’APU total avec CAb « dès la 1re
minute, les valeurs de la FC sont supérieures aux valeurs maximales de marche » et la stabilisation
de la FC survient après 5 min 6 sec ± 1 min 2 sec ou 250 mètres. A titre de comparaison, lors de la
marche, la stabilisation de la FC survient après 3 min 43 sec ± 2,39 min ou 254 mètres (LEE, 1987)
(VOISIN, 2001) (VEZIRIAN, 2004).

c) Utilisation de l’Indice de coût physiologique (ICP)

« Mac Gregor s’appuyant sur l’évolution parallèle entre le VO2 et la fréquence cardiaque, a
défini lors d’une épreuve de marche un indice de coût physiologique qui se veut le reflet de la
fonction cardiaque et donc indirectement de la consommation ». Selon Vezirian qui cite un autre
auteur « L’ICP, calculé chez le jeune enfant, est inférieur à celui de l’adulte … L’ICP nous informe

11
donc sur le rendement fonctionnel global du sujet qui semble être supérieur chez l’enfant que chez
l’adulte ». Voisin retrouve au cours de l’APU total avec CAb chez le sujet sain, un ICP égal à 1,11
chez les hommes et à 1,61 chez les femmes. Ces valeurs sont obtenues après 120 mètres de
béquillage à la vitesse SSV (VEZIRIAN, 2004) (VOISIN, 2001).

d) Comment gérer ce surcoût énergétique ?

Pour Vezirian, « Proposer à un patient une déambulation avec béquilles n’est donc pas un
choix anodin. Nous devrions, préalablement, nous assurer de son aptitude cardio-respiratoire à
supporter un tel effort », c’est pourquoi il estime que « l’évaluation de l’adaptation cardiaque lors
de la marche doit faire partie du bilan du patient ». Lee s’interroge sur la « durée pour laquelle un
individu peut maintenir un tel effort » et sur la « quantité de travail physiologique que le patient
peut encore réaliser » une fois la déambulation effectuée. Ainsi il indique que «la durée de marche
doit être réduite au minimum » et que le kinésithérapeute doit « permettre au patient de choisir sa
propre vitesse » car l’augmentation de la vitesse est corrélée à une augmentation de la VO2 et de la
FC (p<0,01). Cependant, marcher plus lentement que la SSV ne se traduit pas par une variation
significative de la consommation d’oxygène (p>0,01). Enfin certains « patients souffrant de graves
problèmes cardio-respiratoires ne vont pas tolérer le béquillage », Lee propose donc pour ces cas
l’utilisation du fauteuil roulant comme alternative à la déambulation en béquilles (VEZIRIAN,
2004) (LEE, 1987).

1.1.2.4. Surcoût énergétique en fonction du type de béquille

Les différentes études retrouvées qui comparent la dépense énergétique de la déambulation
avec CAx ou CAb ont soit étudié la VO2 ou l’EO2, ou soit la FC. On distingue les études qui
s’intéressent à la déambulation en terrain plat et en terrain dénivelé.

a) En terrain plat
aa) Utilisation de la consommation d’oxygène (VO2)
Les résultats de l’étude de Mc Beath retrouvent que :

 Les CAx et les CAb ont une VO2 équivalente à la fois pour l’APU partiel et pour l’APB,
 Jusque 5Km/h, la VO2 pour l’APU total est identique pour les CAx et les CAb, au-delà les
CAx sont plus énergivores.
 Au-delà de 6Km/h, les CAx ont une VO2 supérieure pour l’APU total comparativement à
l’APB, inversement, les CAb ont une VO2 inférieure pour l’APU total comparativement à
l’APB,
 Enfin, lors de l’ambulation croisée, la VO2 est nettement supérieure avec les CAx au-delà de
3,6Km/h

12
 Contrairement à Mc Beath, Dounis retrouve, lors de l’APU total avec les CAx, une VO2
inférieure et une distance parcourue en six minutes plus grande comparativement aux CAb mais
aucune différence statistiquement significative. Lee retrouve pour l’APU total avec CAb une VO2
significativement supérieure comparativement au CAx (p<0,01) (McBEATH, 1974) (DOUNIS,
1980) (LEE, 1987).

ab) Utilisation de la fréquence cardiaque (FC)

L’étude de Stallard porte sur la comparaison de la dépense énergétique de trois béquilles
pendant l’APU total par l’étude de la FC et la vitesse de déambulation sur 9 sujets sains à la vitesse
SSV. Sankarankutty a réalisé la même étude sur 10 sujets sains (il s’agit de la même équipe pour
ces deux études). Les données acquises à la suite de ces deux études n’ont pas fait l’objet d’une
analyse statistique, seule une comparaison des deux variables en pourcentages à été effectuée,
donnant des résultats peu exploitables. Exemple : la FC a augmenté de 26 à 58% pour la marche
simple, 62 à 122% pour les CAx et de 44 à 101% pour les CAb par rapport à la situation de repos.
Une analyse statistique des chiffres de l’étude de Stallard à l’aide du logiciel R a donc été effectuée.
La tendance retrouvée est que la FC est plus élevée lors de la déambulation avec les CAx
comparativement aux CAb mais la différence n’est pas statistiquement significative car les
intervalles de confiance se chevauchent (Figure 3). De plus lorsque l’on exprime la FC en fonction
de la vitesse de déambulation, la tendance d’une FC plus élevée avec les CAx n’est plus retrouvée,
les intervalles de confiance se chevauchent signifiant que les différences ne sont pas statistiquement
significatives (Figure 4) (STALLARD, 1978) (SANKARANKUTTY, 1979).

b) En dénivelé
La VO2 est plus importante lors de la montée des escaliers avec béquilles comparativement
à la montée sans aide, elle-même plus coûteuse que le repos. Cependant, lors de l’étude d’Adenoyin
(monter 13 marches soit 1,95m de hauteur), « aucune différence significative n’est retrouvée entre
la montée des escaliers avec Cab et CAx ». Adedoyin précise que
« les résultats de cette enquête sont valides pour de jeunes adultes normaux, mais ne peuvent
pas être généralisés aux personnes âgées et celles qui ont des problèmes cardio-respiratoires».
Fisher constate que « la FC et la VO2, pour une hauteur d’ « ascension » donnée, sont moindres lors
de la montée d’escalier que lors de la déambulation sur une rampe incliné de 5% avec béquilles»
Selon Annesley, les « différences de VO2 et de FC… sont probablement le résultat de
l’hétérogénéité parmi les sujets dans leur rapidité à atteindre un état stable, et non pas de différences
dans la conception des béquilles ». Adedoyin met en avant la taille de son échantillon qui est selon
lui « de nature à réduire au minimum l'influence de la variabilité inter-sujets et à renforcer les
conclusions (de son étude) » (ADEDOYIN, 2002) (FISHER, 1981) (ANNESLEY, 1990).

13
 1.2.2. Fonction de l’appareil locomoteur et liées au mouvement

Lors de l’ambulation avec béquilles, les membres supérieurs ont un rôle de suppléance des
membres inférieurs qui portent en temps normal la totalité du poids du corps. Ceux-ci travaillent en
charge, en chaîne cinétique fermée (CCF) grâce aux béquilles, qui constituent leur prolongement
jusqu’au sol. Ils soutiennent alors un pourcentage du poids du corps allant de quelques kilos à la
totalité. Différentes fonctions concernant l’appareil locomoteur sont abordées: mobilité; stabilité;
puissance et démarche. Pour Berthe qui décrit l’ambulation avec béquilles: « Dans ces conditions
biomécaniques, l’effort de soulèvement du poids demande une programmation spéciale et un
développement musculaire approprié pour répondre à des sollicitations exceptionnelles »
(BERTHE, 1987).

1.2.2.1. Fonctions relatives à la mobilité des articulations

Il s’agit des fonctions relatives au secteur angulaire en passif et de la facilité de mouvement
d’une articulation.

a) Amplitudes aux membres supérieurs lors de l’APU total

Au niveau de la main, « La préhension de l’aide de marche nécessite 2 à 3 cm d’ouverture
de l’espace pollicidigital ». Au poignet : « l’extension minimale est de 45°, sachant qu’une
extension de 80° permet une économie d’effort et une stabilisation de l’aide de marche. Cette
amplitude est obtenue de manière passive lors de la mise en charge du membre supérieur ».
Concernant la mobilité du coude, « 15 à 30° de flexion» sont nécessaires … la pronation optimale
se situe à 30° … l’absence de pronation ou à fortiori l’enraidissement en supination peu constituer
une gêne » (BERTHE, 1987). Les amplitudes nécessaires au niveau de l’épaule sont : « 10°
d’abduction et 10 à 30° de rotation médiale », « 30° de flexion… pour avancer l’aide de marche
ainsi que 15° d’extension indispensables à l’impulsion postérieure » (REQUEJO, 2005).

b) Amplitudes aux membres inférieurs lors de l’APU partiel

Le tronc reste en position neutre et la position d’antéversion du bassin est accentuée durant
l’APU partiel. La hanche est en adduction et rotation interne du côté « lésé » et en abduction et
rotation latérale du côté « sain ». Il existe une diminution de l’extension de hanche en lien avec la
position du bassin. Au genou les amplitudes sont diminuées du côté « lésé » avec une modification
des patterns. La cheville reste en flexion et le pied reste en pronation du côté « lésé » (LI, 2001).

c) Amplitudes aux membres supérieurs lors du transfert assis-debout

Avec un appui sur la béquilles: L’extension de la scapulo-humérale doit être d’environ
45°, et des compensations sont obligatoires par tout le reste du complexe de l’épaule. Il en est de
même lors de la descente avec une exigence musculaire plus importante.

14
 Avec un appui sur l’accoudoir: La position de l’appui manuel est postériorisée, les
articulations scapulo-humérale, sterno-costo-claviculaire ainsi que le coude doivent donc disposer
d’amplitudes supérieures. L’extension de l’articulation scapulo-humérale est d’environ 20°. Il en est
de même pour la descente (BERTHE, 1987).

d) Amplitudes aux membres supérieurs lors du passage des escaliers

Lors de la montée avec rampe: Le triceps fourni un travail important du fait de la tendance
du coude à aller vers la flexion ainsi que le trapèze inferieur qui assure l’effort de hissé sur la
marche supérieure. De plus, « Les muscles radiaux par renversement d’action à partir du point fixe
sur la rampe, sont synergiques de l’extension du coude».

Lors de la descente avec rampe: La préhension est l’exigence de base pour immobiliser la
prise (sinon la main glisse en avant). L’inclinaison ulnaire, due à l’inclinaison de la rampe, favorise
l’agrippement en améliorant la préhension (pince digito-palmaire). L’exigence articulaire est surtout
l’extension scapulo-humérale et la flexion de coude pour contrôler l’appui sur la marche inférieur
(BERTHE, 1987).

1.2.2.2. Actions musculaires

Lors de l’ambulation plusieurs groupes musculaires sont impliqués. Les rotateurs courts qui
coaptent l’articulation scapulo-humérale (supra-épineux, infra-épineux, sub-scapulaire, petit rond).
Les trois grands rotateurs médiaux dont le grand pectoral (anti-rotateur latéral) participent avec
leurs homologues à la stabilisation frontale. Le grand dorsal fait le lien entre les deux membres
supérieurs et le tronc en assurant le soulèvement lombo-pelvien et sa propulsion par effet de fronde.
Le grand rond constitue la sangle d’adduction et est avec le grand dorsal un frein actif de
l’oscillation antérieure. Le dentelé antérieur, les rhomboïdes ainsi que l’élévateur de la scapula
formenr une « nappe musculaire continue » qui lutte contre le décollement de la scapula lors de
l’appui manuel, le trapèze qui est plus superficiel est le second acteur du soulèvement. Le coraco-
brachial et le petit pectoral réalisent la stabilisation antérieure de la scapula. Le sous-clavier répond
à la notion de poutre-composite et permet de soulager l’articulation sterno-costo-claviculaire
(BERTHE, 1987).

1.2.2.3. Fonction relative à la stabilité des articulations

Lors de l’ambulation avec béquilles, la main devient un point fixe relatif et le segment anti-
brachial se stabilise sur ce point par trois muscles : fléchisseur ulnaire du carpe, carré pronateur et
rond pronateur. Le poignet en extension et inclinaison ulnaire assure un contrôle efficace dans le
plan frontal (BERTHE, 1987). Pour Sengler l’action en étreinte des membres supérieurs contre la
barre d’aisselle et l’appui sur la poignée lors de l’utilisation des CAx « permettent une excellente
stabilité dans les plans frontal et sagittal». Lors de l’utilisation des CAb « La présence du béquillon
15
et de la manchette permet la stabilisation directionnelle frontale de l’aide de marche et minimise les
mouvements parasites et les oscillations dans le plan frontal ». Enfin en cas de déformations fixées
qui empêchent l’utilisation de poignées classiques il peut être réalisé « des poignées d’après
moulage, en propylène ou en thermoformable basse température, adaptables sur toutes les aides de
marche » (SENGLER, 1999).

1.2.2.4. Fonction relative à la puissance musculaire

Selon Kathrins, « l’APU total nécessite de la part des muscles du membre supérieur
impliqués, des contractions isométriques constantes et soutenues dans le temps » et ceux « au cours
de la phase pendulaire, car aucun des membres inférieurs ne touche le sol ». A l’inverse, l’APU
partiel permet d’economiser les membres supérieurs car elle nécessite « une combinaison de travail
isométrique et isotonique du membre inférieur impliqué qui suit une progression du talon vers les
orteils » (KATHRINS, 1984).

a) Membres supérieurs
Pour Berthe, la préhension de l’aide de marche nécessite une force de prise à pleine main
de 3,5 cm de mercure soit 46,7mBar. L’Extension du coude nécessite d’avoir un « triceps coté à 3+
au testing ». Le coude est en légère flexion, le triceps brachial et l’anconé jouent le rôle de
« système amortisseur » par la mise en réserve d’une tension viscoélastique intramusculaire
(pendant l’appui) qui est transformée en force lors de l’impulsion (BERTHE, 1987). Selon l’étude
menée par Reisman sur l’APU avec CAx, le moment moyen du coude change très peu en fonction
de la vitesse de déambulation et indique que l’effort du muscle extenseur du coude (triceps brachial)
varie peu en fonction de la vitesse de déambulation (REISMAN, 1985). Pour Requejo, l’Abduction
et la rotation médiale «doivent être contrôlés par des adducteurs côté à 3+ » (REQUEJO, 2005).
Une étude menée par Chida cherche à mettre en évidence les muscles du membre supérieur qui ont
la plus forte consommation d’énergie (en Cal/Kg/Min) en fonction de l’utilisation des CAb ou des
CAx lors de l’APB « swing-through ». Le deltoïde moyen et le triceps (portion longue et courte) ont
une activité musculaire significativement plus grande lors de l’ambulation avec les CAb
comparativement à celle avec les CAx (p=0,021). L’activité du deltoïde moyen semble liée à
l’effort nécessaire pour soulever les CAb par une abduction de l’épaule. L’activité du triceps est liée
au fait que la béquille doit supporter l’ensemble du poids du corps par l’intermédiaire de
l’articulation du coude. Le grand pectoral a une activité significativement plus grande lors de
l’ambulation avec les CAx comparativement à celle utilisant les CAb (p=0,021). L’activité du
biceps et du brachial ne sont pas significativement différentes lorsque l’on compare les valeurs plus
ou moins la déviation standard (SD). L’activité du grand pectoral s’explique par la nécessité de
plaquer la barre d’aisselle contre le bord latéral du thorax pour permettre une plus grande stabilité.

16
Chida conclut en disant que « Les cannes axillaires ne sont pas plus coûteuses en énergie que les
cannes antébrachiales » (CHIDA, 2004).

b) Membre inférieur
Pour Stallard les forces de réaction du sol au membre inférieur semblent suivre le même
schéma lors de l’APU partiel et lors de la marche normale, en effet la composante verticale suit un
schéma en forme de « double bosse ». La composante horizontale dans la direction de la
déambulation indique que l'effort de propulsion principal provient du membre inférieur car le total
de la force propulsive des deux béquilles étant de 0,15 fois le poids du corps contre 0,35 pour le
seul membre inférieur. Enfin, la force moyenne maximale de réaction verticale du sol au membre
inferieur est de 1,32 fois le poids du corps lors de l’APU total, soit 16% plus élevé que
celui rapporté pour la marche normale (STALLARD, 1980).

1.2.2.5. Fonction relative au type de démarche

a) Paramètres temporo-spatiaux de l’APU total avec cannes axillaires et
de la marche simple
Wells a observé que « lorsque le degré d'invalidité augmente, la proportion de temps de
double appui augmente et la phase pendulaire du membre inférieur décroît » (WELLS, 1979). Goh
retrouve lors de l’APU total avec CAx une phase portante sur le membre inferieur de 72% et une
phase oscillante de 28% (contre un ratio de 60/40 dans la marche normale) et une durée du cycle
moyenne de 1.66s (contre 1,12s pour la marche normale). Dans son étude, « la phase oscillante du
membre inférieur a diminué de 11%» et le membre inférieur portant possède un appui monopodal
qui a doublé par rapport à la marche normale. Pour Lee la vitesse est significativement plus faible
en béquille comparativement à la marche simple (p<0,01) (LEE, 1987).

b) Vitesse de l’APU total et de la marche simple

Stallard retrouve pour l’APU total avec CAx une SSV comprise entre 2,5 et 4,3Km/h (41,4
à 72 m/min), en moyenne 3,3Km/h (55,8m/min), et avec les CAb une SSV comprise entre 2,4 et
4Km/h (39,6 à 66m/min), en moyenne 3,2Km/h (52,8m/min). Lee retrouve une SSV de 2,4+-
0,5Km/h (39,28 +-7,39m/min) pour l’APU total avec CAx et de 2,3+- 0,5Km/h (38,94 +-
7,49m/min) pour les CAb (contre 3,2+-0,6Km/h pour la marche normale). On peut donc constater
qu’en moyenne, la SSV adoptée avec les CAx est plus élevée que celle adoptée avec les CAb.
Cependant Mc Beath ne retrouve pas de différence significative entre les vitesses moyennes avec
CAx et CAb (p<0,01). On retrouve ce résultat lorsqu’on applique les tests de Student, simple et par
paire, aux données de Stallard (McBEATH, 1974) (LEE, 1987) (STALLARD, 1978).

17
 1.3. Activité et participation

Les personnes utilisant des béquilles ont beaucoup plus d’activité de travail que celles
utilisant une autre aide à la mobilité (24,3%). Cependant le taux de chômage (c'est-à-dire la part des
sujets actifs au chômage) est plus de 3 fois supérieur à celui de la population normale (13,8 contre
4,3 pourcents) (KAYE, 2000)

1.3.1. Mobilité

La limitation d’activité a été évaluée à l’aide de 8 critères, comme lever un objet de 4,5Kg
(10 livres), monter 10 marches, marcher environ 20mn, se pencher ou prendre un stylo au sol. La
grande majorité (80%) des utilisateurs de béquilles sont limités dans leurs activités liées à la
mobilité. Les utilisateurs de béquilles sont 7,9 fois plus sujet aux limitations d’activités et 20,6 fois
plus sujet à l’incapacité d’effectuer une ou plusieurs activités (45,4 contre 2,2 pourcents) (KAYE,
2000)

1.1.3.1. Changer de position corporelle de base

Il est à noter que pour cette activité il y a une concordance entre les deux béquilles puisque
le transfert assis-debout est réalisé de la même manière avec les CAx ou les CAb.

a) Transfert Assis-Debout
Les deux béquilles sont tenues au niveau de la poignée par la main « lésée » pour augmenter
le polygone de sustentation (PS). La main « saine » réalise une poussée sur la surface d’appui. Une
fois debout, la béquille est placée en position côté lésé (Placer le coussin sous l’aisselle ou le
béquillon au niveau de l’avant-bras). La main « saine » attrape la béquille et la positionne avant que
l’autre béquille ne bouge. Les deux pieds des cannes sont devant les pieds du sujet pour augmenter
le PS.

b) Transfert Debout-Assis
Se tourner dos au siège, le creux poplité touchant le siège. La canne côté lésé est retirée et
tenue par la poignée, puis la canne côté sain est également retirée et les deux poignées sont
maintenues par la main « lésée ». Atteindre le dossier ou l’accoudoir avec la main libre et s’asseoir.

1.1.3.2. Se déplacer en utilisant des équipements spéciaux

Quasiment les trois quarts (73,8%) des utilisateurs de béquilles utilisent des marches pour
entrer chez eux, environ deux-cinquième (42,2%) ont du mal à entrer ou à sortir de chez eux,
environ la moitié (47,6%) déclarent avoir des difficultés à marcher à l’extérieur de chez eux.
(KAYE, 2000)

18
 a) Comment choisir le type de déambulation ?
L’ambulation « désigne le mode de déplacement, chaque fois qu’un patient se déplace en
locomotion debout ». Les CAx aussi bien que les CAb peuvent permettre de réaliser différentes
ambulations parmi lesquelles l’ambulation à l’amble, l’ambulation croisée, l’ambulation pendulaire
unilatérale (APU) et bilatérale réalisable. Celle retenue pour le patient tiendra compte du
pourcentage de décharge que l’on souhaite appliquer au membre inférieur lésé en lien avec ses
capacités physiques. Par exemple, en rééducation les modes d’ambulation les plus employés sont
« l’ambulation unilatérale et l’ambulation croisée, la deuxième suivant chronologiquement la
première ». Elles sont choisies « à cause d’un aspect neuro-psychomoteur proche de la marche
physiologique» (BERTHE, 1987). La majorité des articles concernant les béquilles étant en anglais,
le terme anglais correspondant à chaque ambulation est noté en italique.

aa) L’ambulation à l’amble

Elle correspond à une déambulation avec une canne qui avance en même temps que le
membre inférieur du même côté, un exemple visible est l’ambulation du Docteur HOUSE qui
possède une démarche avec boiterie d’épaule.

ab) L’ambulation croisée

Elle correspond à une condition proche de la marche normale puisque contrairement à la
précédente la dissociation des ceintures est conservée. Elle est décrite avec une ou deux béquilles et
en 2 ou 4 temps. L’ambulation croisée en quatre temps avec deux béquilles four point gate, elle suit
4 temps successifs: béquille droite, puis pied gauche, puis béquille gauche et enfin pied droit.
Lorsqu’elle est pratiquée avec une seule béquille on parle de modified four point gate. L’ambulation
en deux temps two point gate associe l’avancée d’un pied et de la béquille opposée. Pratiquée avec
une seule béquille on parle de modified two point gait. « L’ambulation en quatre temps est plus
lente que celle en deux temps. Lorsqu’elle est pratiquée avec une seule canne elle permet la
libération d’un membre supérieur. Elle peut être considérée comme un objectif final quand les
séquelles interdisent la guérison totale » (BERTHE, 1987).

Dans la littérature anglo-saxonne il est décrit deux sous-catégories d’ambulation pendulaire,

selon que le membre inférieur sain dans l’ambulation rejoint l’aplomb des béquilles, il s’agit alors
de swing-to gait (Figure 6) ou selon que le membre inférieur sain dépasse l’aplomb des béquilles, il
s’agit du swing-through gait (Figure 7). Le swing to-gait est facile à apprendre et nécessite moins
de force au niveau des membres supérieurs. Le swing-through gait nécessite plus de pratique, mais
il augmente la longueur du pas et est moins fatiguant sur de longs trajets. L’ambulation peut être
débuté en swing to et lorsque le sujet est familiarisé avec celle-ci, il peut poursuivre avec
l’ambulation en swing-through (YORK HOSPITAL, 2004).
19
 ac) L’ambulation pendulaire bilatérale (APB)
Elle consiste à prendre appui sur les deux membres inférieurs pour porter les deux béquilles
en avant, puis à prendre appui sur les béquilles pour porter les membres inferieur simultanément
vers l’avant. Selon que les pieds arrive à l’aplomb des béquille on parle de two-leg swing to gait ou
dépasse l’aplomb de celles-ci on parle de two-leg swing through gait. A noter que parfois
l’appellation swing-through gait est employée pour parler de two-leg swing through gait.

ad) L’ambulation pendulaire unilatérale (APU)

C’est celle qui est décrite dans la majorité des études concernant les béquilles. Elle consiste
à porter le membre lésé en avant à l’aplomb ou en avant des béquilles. Les béquilles permettent de
soulager, soit partiellement, soit totalement l’appui sur un membre inférieur.

APU passive: Elle consiste à garder le membre inférieur lésé soit en arrière, genou
largement fléchi, soit en avant genou tendu et hanche fléchie et est « à neutraliser par une
rééducation méthodique préparatoire qui peut aboutir à une autre possibilité d’ambulation du
membre inférieur lésé » (BERTHE, 1987).

Les prochains types d’APU se distinguent du précédent par le fait que le membre inférieur
lésé n’est pas immobile durant l’ambulation mais possède un schéma de marche. Ils se distinguent
entre eux selon le poids qui est appliqué au membre inférieur lésé. En progression :

 APU sans mise en charge du côté lésé non-weight bearing (NWB)

 APU contact Toe-touch gait (TT) ou touch-down gait (TD)
 APU avec appui partiel partial weight-bearing (PWB)
 Vers l’APU avec appui complet du côté lésé full weight-bearing (FWB) en fin de rééducation.

APU total (= sans mise en charge du membre inférieur lésé): Elle correspond à une
« simulation de la marche » et nécessite un « rôle maximum de membres supérieurs » (BERTHE,
1987). Elle peut être considérée comme une « technique de rééducation ». Son appellation anglaise
est non-weight bearing (NWB) gate ou three-point gate.

APU contact: Dans cette ambulation il n’y a pas d’appui réel, la « chaussure n’est pas
déformée ». Le « contact » est souvent relatif, la marge d’appui est en réalité comprise entre « 2 et
20% du poids du corps ». La « suppléance de l’appui est donc élevée ». Elle correspond au terme
anglais de Toe-touch gait (TT) ou de touch-down gait (TD), avec l’image qu’il faut marcher avec le
pied pathologique sur une tomate mûre sans l’écraser ! (YORK HOSPITAL, 2004)

APU partiel (= avec appui partiel): Dans cette ambulation, l’appui sur le pied lésé est
partiel. Les références utilisées sont « l’appui partagé » entre le pied lésé et les béquilles soit 1/3 du

20
poids du corps ou « l’appui équilibré » soit ½ du poids du corps.. Elle correspond au terme anglais
de partial weight-bearing (PWB) ou modified three-point gate.

b) Exigences à respecter
Lors de l’utilisation des CAx, le coussin axillaire ne doit procurer qu’un soutènement direct
sur la face latérale de la cage thoracique et non un appui sous-axillaire. Car la compression
chronique, par la traverse, des éléments vasculo-nerveux du creux axillaire est à l’origine de la
paralysie du béquillard (SENGLER, 1999)

1.1.3.3. Utiliser un moyen de transport

Alors que la totalité des patients déclarent habiter une zone avec des transports en commun,
trois-cinquièmes (62,6%) ont des difficultés à les utiliser ou à y accéder dont la moitié en grande
difficulté (28,4%), et un tiers (34,4%) a des difficultés à marcher dedans ou à s’assoir. (KAYE,
2000)

1.3.2. Entretien personnel

La limitation des activités de la vie quotidienne (AVQ) concerne un peu moins de la moitié
(47,7%) des utilisateurs de béquilles, soit 43,4 fois plus que les non utilisateurs. Environ un quart
des utilisateurs de béquilles (24,3%) ont des difficultés dans au moins une AVQ et 23,4%
nécessitent une assistance d’une autre personne. Une personne utilisant des béquilles est 60,7 fois
plus susceptible de rapporter une difficulté dans ses AVQ et 33,4 fois plus sujet à nécessiter une
assistance d’une tierce personne comparé à une personne qui n’utilise pas d’aide à la mobilité
(celle-ci ont des difficultés dans 0,4% des cas et on besoins de l’aide d’une tierce personne dans
0,7% des cas) (KAYE, 2000)

1.3.3. Vie domestique

La limitation des AVQ concernant le fait de s’occuper de la maison (IADL) touche plus des
trois-cinquièmes (62,2%) des utilisateurs de béquilles. La grande majorité (55,7%) de ces personnes
ont besoin d’aide dans une ou plusieurs de ces activités (KAYE, 2000).

1.3.4. Participation

La limitation de participation est évaluée à partir de 3 critères : impossibilité d’effectuer

l’activité principale, limitation dans une partie de cette activité ou limitation d’une autre activité
d’une quelconque manière. Comme on pouvait s’en douter, les personnes utilisant des béquilles
sont beaucoup plus sujettes à la limitation de participation que celles n’en utilisant pas, 78,6% (70%
concernant l’activité principale) contre 13% (KAYE, 2000)

21
 2. FACTEURS CONTEXTUELS

2.1. Facteurs environnementaux

Ils ont un impact sur le fonctionnement et le handicap, ils sont organisés pour aller de
l’environnement le plus proche de l’individu (Individuel) à l’environnement le plus global
(Sociétal). Le monde environnant, le contexte social et les attitudes peuvent avoir un effet
facilitateur ou constituer un obstacle.

2.1.1. Produits et systèmes techniques destinés à faciliter la mobilité et le transport

à l’intérieur et à l’extérieur

Au Etats-Unis 566.000 personnes (sur 260 millions de personnes) utilisent des béquilles (en
dehors des institutions) soit 0,22% de la population. Le pourcentage de personnes dans la
population générale à utiliser des béquilles augmente avec l’âge et diminue avec le montant des
revenus. Environ un tiers (31,9%) a été hospitalisé dans l’année qui a précédé (KAYE, 2000).

2.1.1.1. Disponibilité et prix en France

En France les cannes axillaires et les cannes antébrachiales sont disponibles à la vente et à la
location. Cependant seul leur achat peut bénéficier d’un remboursement de la part de la sécurité
sociale selon les prix indiqués dans la liste des produits et des prestations (LPP) fournie par
l’assurance maladie.

a) Cannes antébrachiales
Elles sont désignés sous «Canne métallique réglable, avec appui antébrachial ou poignet en
T, à l'achat » par le « code LPP: 1296787 (ancien code : 101B01.2) ». Le tarif actuel de
remboursement de l’assurance maladie est de 12,20 euros (ASSURANCE MALADIE, 2011). Elles
sont disponibles par internet. Exemple chez l’equipemedical, conditionné par 1 unité, disponible en
48 à 72h, 4,90euros ou 6,70euros l’unité soit 9,8euros ou 13,4euros la paire. Poids : 0,52 à 0,54Kg.
Taille unique : sujets de 1m 35 à 2 m et hauteur de la poignée par rapport au sol: 76-98cm
(EQUIPEMEDICAL, 2011). Dans l’exemple, si le sujet opte pour la première paire il peut être
totalement remboursé alors que si il choisi la seconde paire il lui restera 1,2 euros à charge.

b) Cannes axillaires
Elles sont désigné sous « Béquilles d'aisselles réglables en hauteur, tout type, la paire, à
l'achat » par le « code LPP : 1261872 (ancien code : 101B01.5) ». Le tarif actuel de remboursement
de l’assurance maladie est de 18,29euros (ASSURANCE MALADIE, 2011). Elles sont également
disponibles par internet. Exemple chez l’equipemedical, conditionnées par 2 unités, disponible sous
48/72h, elles coûtent de 25 à 30 euros la paire. Poids : 1,66Kg. Deux tailles: « Medium » : sujets de
1.55 à 1.75 m, taille de la canne : 1.10 à 1.30m, 25euros. « Large » : sujets de 1.75 à 1.95 m, taille
22
de la canne : 1.30 à 1.50m), 30 euros (EQUIPEMEDICAL, 2011). Dans l’exemple il reste à la
charge du sujet de 6,71 à 11,71 euros.

2.2. Facteurs personnels

Ils ne sont pas intégrés à la CIF. Il s’agit du sexe, de la race, de l’âge, les autres problèmes
de santé, la condition physique, le mode de vie, les habitudes, l’éducation…

2.2.1. Influence du poids

Il semble assez logique de penser qu’à l’instar de la marche (où le coût énergétique est
corrélé au poids du corps (MAHADEVA, 1953) et de la course, un poids plus élevé nécessite une
dépense énergétique plus grande pour assurer une même vitesse de déplacement mais aucune étude
n’a été retrouvée pour étayer cela.

2.2.2. Observance

L’observance correspond à l’adhésion du sujet au projet thérapeutique, ainsi dans le cadre

plus précis de l’observance des béquilles, il s’agit de respecter les consignes données par le
kinésithérapeute lors de leur prescription comme la durée d’utilisation, le réglage, le type
d’ambulation ou encore les consignes liées à la prévention d’éventuelles complications. Pour Van
der Esch « La non-utilisation des aides de marche semble être associée à la moindre nécessité d’une
aide de marche, à des résultats négatifs quant à leur utilisation, et à une évaluation négative de celle-
ci» (VAN DER ESCH, 2003). Il semble donc nécessaire pour améliorer l’observance que le patient
ait bien en tête les raisons pour lesquels il utilise les béquilles. Il doit être libre de pouvoir réaliser
un maximum de ses activités et participation et de donner son ressenti sur les béquilles utilisées afin
de l’impliquer dans son projet thérapeutique.

2.2.3. Satisfaction du sujet qui déambule

De multiples questionnaires existent pour évaluer les aides techniques mais aucun n’a pour
but d’évaluer uniquement les béquilles. Deux questionnaires ont été retenus, le QUEST 2 qui
permet de recueillir la satisfaction du sujet par rapport à son aide technique et le F-PIADS qui
évalue l’impact de l’utilisation d’une aide technique sur la qualité de vie. Selon Demers, le QUEST
2 (Quebec User Evaluation of Satisfaction with Assistive Technology : version 2), est un outil
clinique « permettant de documenter les avantages concrets de l’aide technique pour le sujet et de
justifier le besoin de cette aide » et c’est également un outil de recherche qui peut permettre de «
comparer les données sur la satisfaction avec d'autres données telles que les résultats cliniques, la
qualité de la vie, l'état fonctionnel, le coût de la déambulation et le confort » (DEMERS, 2002).
Le F-PIADS (version franco-canadienne du PIADS ou échelle de mesure de l’effet des aides

23
techniques sur le plan psychosocial) est une auto-évaluation de 26 questions qui mesure l'impact de
l’utilisation des aides techniques sur la qualité de vie du point de vu de l’utilisateur.

2.2.4. Réglage des béquilles

Il est en lien avec le sujet lui-même et sa morphologie puisqu’il doit permettre la meilleure
efficience du système sujet-béquille lors des différentes activités et participation. Plus précisément
la béquille doit être ajustée au sujet de telle sorte que les muscles assurant la suspension du corps
(en chaîne cinétique fermée) et la propulsion aient la meilleur efficacité tout en réduisant au
minimum le surcoût énergétique lié à la déambulation. Cette adaptation du réglage des béquilles à la
morphologie du sujet dépend bien de facteurs personnels. (L’environnement ne modifie pas le
réglage des béquilles)

2.4.2.1. Cannes antébrachiales

Le réglage de la poignée de la CAb vise à placer les membres supérieurs « dans une position
leur permettant d’avoir le maximum d’efficacité ». L’étude des forces s’appliquant au mouvement
d’extension du coude montre que le maximum de force du triceps brachial est obtenu entre 20 et
30° de flexion (QUATREMERE, 2003).

a) Quelle méthode permet de placer le coude à 30° ?

Il est possible d’utiliser un goniomètre plastique la mesure est fiable avec un coefficient de
corrélation intraclasse (CCI) de 0,97 en intra-examinateur et de 0,96 en inter-examinateur. Cette
méthode pouvant sembler fastidieuse et énergivore, des repères sont donc utilisés pour placer le
coude plus rapidement dans l’angulation voulue. Avant l’étude de Kumar, le repère était le grand
trochanter (GT), le haut de la poignée devant correspondre à ce repère. Dans son étude réalisée sur
52 volontaires sains, Kumar obtient des valeurs de l’angle de flexion du coude plus fiables et qui se
rapproche plus de la valeur des 30° avec le repère au pli palmaire distal du poignet (PPDP). Il
obtient un angle moyen de 25.4° +- 6.1° pour le réglage au PPDP contre 44.8° +- 11.8° pour le
réglage au niveau du GT (KUMAR, 1995). Quatremère dans son étude sur 107 sujets sains obtient
un angle de flexion du coude de 33,4° en moyenne pour le PPDP contre 44,24° en moyenne pour le
GT (QUATREMERE, 2003). Enfin Mougenot, sur 164 sujets sains, retrouve un angle moyen de
32,26° +- 5,74 (MOUGENOT, 2010). Ces trois études montrent que le repère du PPDP est plus
efficace pour obtenir les 30 degrés de flexion du coude que le repère du GT.

b) Le réglage au pli palmaire distal du poignet: oui, mais…

ba) Fonction respiratoire
Dans son étude sur 20 volontaires sains, Mullis fait déambuler des patients en APU total en
faisant varier la hauteur de poignée de plus ou moins 2,5cm (soit un cran) par rapport au réglage

24
conventionnel. Il en ressort que le réglage conventionnel (styloïde ulnaire) n’est pas plus efficient
sur le plan énergétique qu’un réglage à plus ou moins 2,5cm par rapport au réglage conventionnel.
Cependant avec le réglage le plus haut on obtient le ratio prodction en CO2 sur consommation en
O2 le plus faible (MULLIS, 2000).

bb) Sensations associées aux fonctions cardiaques et respiratoires

Pour Mullis le réglage 2,5cm plus haut correspond au score de perception d’effort le plus
faible (MULLIS, 2000).

bc) Choix du patient

Mullis conclut son étude en disant que le réglage de la canne peut être adapté à l’avis du
patient dans la limite de plus ou moins 2,5 cm par rapport à la valeur conventionnelle (MULLIS,
2000). Pour Quatremère la préférence fonctionnelle du patient va vers le réglage au PPDP pour 69%
des sujets, alors que 31% préfèrent le réglage au grand trochanter. Il s’appuie sur les commentaires
formulés par les sujets de son étude (« choisi par défaut, mais trop bas », « impression
d’affaissement », « pas stable », etc…) pour formuler l’idée que « l’avis du sujet compte bien plus
que toutes les données objectives » et rejoint ainsi Mullis (QUATREMERE, 2003). Pour Mougenot,
60 pourcents préfèrent un réglage 2,5cm plus haut correspondant à un angle moyen en degrés de
39,65° +- 6,75°. Les hommes dont la taille est supérieure à 176cm et les femmes dont la taille est
supérieure à 161cm préfèrent le réglage plus haut (MOUGENOT, 2010).

2.4.2.2. Cannes axillaires

Les études portant sur le réglage des CAx sont nettement moins répandues que celles traitant
du réglage des CAb et nettement plus anciennes. En ce qui concerne l’angulation du coude, elle est
comprise entre 25 et 30° pour Bauer et est de 30° pour Reisman, ce qui rejoint les angulation du
coude pour l’usage des CAb (BAUER, 1991) (REISMAN, 1985). Contrairement au réglage de la
poignée qui a une importance primordiale au niveau de l’efficacité musculaire et de la perception du
patient (cf précédemment), le réglage de la barre d’aisselle semble beaucoup plus flou et l’exigence
première est d’éviter un réglage trop haut qui irait dans le sens de la compression du paquet
vasculo-nerveux au niveau de l’aisselle.

a) Quelle est la hauteur idéale de la poignée ?

Dans l’étude de Reisman, la poignée est réglée pour obtenir une flexion du coude à 30° avec
un goniomètre en plastique. L’influence de la hauteur de la poignée sur la force exercée par la
paume de main sur la poignée et sur le moment d’extension du coude est donnée en suivant. Ainsi
la force moyenne exercée au niveau de la poignée ne varie pas significativement (p>0,05) si l’on
modifie la position de la poignée (de plus ou moins 5cm) à partir de la position initiale. Le moment
moyen du coude varie significativement avec la position de la poignée. La corrélation entre l’angle
25
de flexion du coude et son moment d’extension est élevé (0,82).Les deux positions de la poignée les
plus hautes ont un moment environ deux fois plus élevé que la position standard ou que les deux
positions inférieures (REISMAN, 1985).

b) Quelle méthode pour régler la hauteur des CAx

Selon Reisman, « la longueur de référence des cannes est déterminée par la mesure entre un
point situé 5 cm sous l’aisselle et un point situé 30,5 cm en latéral du milieu du corps sur une ligne
passant par la pointe de la chaussure ». La force moyenne exercée au niveau de la poignée ne varie
pas significativement (p>0,05) si l’on modifie la taille de la canne (de plus ou moins 5cm). De plus,
le moment moyen du coude change très peu en fonction de la longueur de la canne et indique que
l’effort du muscle extenseur du coude (triceps brachial) varie peu en fonction de la longueur de la
canne (REISMAN, 1985). Bauer se propose de mettre en évidence, sur 100 volontaires sains, la
méthode la plus fiable pour ajuster la hauteur de la CAx parmi 7 méthodes issues de la littérature et
2 issues des données de l’étude. Il admet lui, que la taille idéale de la CAx correspond à la
« distance entre un point situé à 6,4cm sous le creux axillaire et un point à 15,2 cm en avant et en
latéral du petit orteil ». Les deux équations les plus fiables, issues des données de cette étude et
obtenues par « analyse de régression », correspondent à : taille du sujet actuelle (mesurée par
l’examinateur) *0,72+5,2cm et taille auto-reportée (donnée par le sujet) *0,68+12,3cm (BAUER,
1991).

26
 CONCLUSION

Les interventions et les méthodes de mesure des résultats varient entre les études, par
conséquent, il n'était pas possible de tirer des conclusions générales. Toutefois, des lignes
directrices apparaissent concernant les points principaux de ce travail. D’autres études possédant
une bonne rigueur scientifique sont requises pour étayer ce travail.

1. REGLAGE
Cannes antébrachiales: Il semblerait donc que les cannes antébrachiales doivent être
réglées au PPDP qui permet de se rapprocher au plus près des 30° de flexion du coude (maximum
d’efficacité du triceps brachial) et ce, d’autant plus que le sujet est petit (moins de 160cm pour la
femme et moins et 175cm pour un homme). Cependant une tolérance d’un cran, soit 2,5cm, est
permise pour le réglage des cannes antébrachiales et les individus de grande taille (plus de 160cm
pour la femme et 175cm pour l’homme) préfèrent un réglage plus haut. Enfin le dernier choix
revient au sujet qui aura à déambuler avec les CAb ainsi réglées.

Cannes axillaires : Les auteurs semblent s’accorder sur la distance entre la barre axillaire et
l’aisselle, de 5 à 6,4cm. Egalement sur l’angle de flexion de coude idéale, 30° pour Reisman et entre
25 et 30° pour Bauer. Il ressort de l’étude de Bauer deux formules fiables pour régler rapidement la
hauteur de la barre axillaire : taille du sujet actuelle (mesurée)*0,72+5,2cm et taille auto-reportée
par le sujet*0,68+12,3cm.

2. COMPLICATIONS

2.1. Déficience des nerfs périphériques du membre supérieur

Cannes antébrachiales:

 Structure concernée: Dépend de la localisation. Au poignet : nerf ulnaire et médian. Sous

l’olécrane : nerf ulnaire. Les 2 cas rapportés présentent la compression du nerf ulnaire
 Facteur favorisant: Hyper-extension du poignet
 Facteur aggravant: Attitude en valgus forcé de l’avant-bras, syndrome canalaire
préexistant
 Conseils thérapeutiques: Etre vigilant aux différents symptômes neuropathiques :
musculaire (atrophie, faiblesse), sensitif (fourmillement, hypoesthésies doigts IV et V
pour le nerf médian), paralysie. Ceci permet de diminuer la gravité des lésions
neurologiques par une détection précoce et arrêt précoce des béquilles si besoin.
 Traitement: Remplacement de la béquille vers une canne accoudoir ou adaptation de la
poignée (limitant l’hyperextension)
27
Cannes axillaires :

 Structure concernée : Dépend de la localisation. A l’aisselle : nerfs périphériques (nerf

ulnaire et radial essentiellement), nerf sous-scapulaire. Au poignet nerf médian, nerf
ulnaire
 Facteur favorisant : réglage trop haut de la barre axillaire
 Facteur aggravant : attitude du sujet qui se repose sur la barre d’aisselle
 Conseils thérapeutiques: Veiller à limiter l’utilisation des CAx dans le temps
 Traitement: En prévention, réaliser une surveillance attentive voire une adaptation
personnalisée

2.2. Déficience des artères des membres supérieurs

Cannes axillaires :

 Structure concernée: Artère axillaire

 Facteur favorisant : Personnes âgées, arthrite chronique ou faiblesse des MI, utilisation
régulière sur une longue durée
 Facteur aggravant: Mauvaise utilisation des CAx (se reposer sur la barre axillaire)
 Signes cliniques : sensitif (Douleur membres supérieurs, fourmillement, brûlure,
sensation de froid, anesthésie), paralysie (donc signes sensitif et musculaires)
 Conseils thérapeutiques: Arrêt immédiat en cas de douleur dans le membre supérieur,
 Traitement: chirurgie de revascularisation et remplacement des CAx par des CAb

2.3. Déficience de l’ulna

Cannes antébrachiales

 Structure concernée : ulna (essentiellement) et radius

 Facteur favorisant : obésité, fragilité osseuse
 Signes cliniques: douleur dans l’avant- bras, sensibilité (douleur ?) de l’ulna sans signes
neurovasculaires ou fonctionnels, perception auditive d’un craque au moment du
traumatisme, douleur et gonflement secondairement

2.4. Déficience de la peau de l’aisselle

Cannes antébrachiales

 Structure: Peau de la paume de main

28
  Education thérapeutique: Porter des gants ou capitonner la poignée pour prévenir les
phlyctènes au niveau des mains, Relâcher la pression entre la main et la poignée,
Favoriser les béquilles avec des poignées larges qui répartissent les appuis

Cannes axillaires

 Structure: Peau de l’aisselle

 Facteur favorisant : Pour le cas rapporté le sujet était âgé et il s’agissait d’une utilisation
unilatérale.

3. ADAPTATION CARDIORESPIRATOIRE DU SUJET

L’ambulation avec les béquilles représente une dépense énergétique significativement plus
importante comparativement à une épreuve de marche. De plus il semble que les ambulations
pendulaires (APU et APB) soit nettement plus coûteuses en énergie que l’ambulation croisée ou
l’APU partiel (McBEATH, 1974). Enfin compte tenu de la disparité des études retrouvées il est
impossible de conclure quant à l’avantage de l’utilisation d’une béquille par rapport à l’autre pour
réduire cette dépense. Cependant Lee, qui est le seul à retrouver une différence significative
(p<0,01) pour la dépense énergétique des deux béquilles, retrouve pour l’APU total avec CAb, une
VO2 significativement supérieure comparativement au CAx (LEE, 1987). Plusieurs résultats
sont tout de même à noter :

 la vitesse choisie par le sujet SSV est celle qui possède le surcoût énergétique le plus faible
mais marcher plus lentement que la SSV ne se traduit pas par variation significative de la
consommation d’oxygène (LEE, 1987).
 Lors de l’APU total avec CAb, la stabilisation du VO2 survient après 4 min 29 sec ± 38 sec ou
218 mètres alors que la stabilisation de la FC ne survient qu’après 5 min 6 sec ± 1 min 2 sec ou
250 mètres.
 Après 120m d’APU total avec CAb chez l’adulte, on retrouve un ICP égal à 1,11 chez les
hommes et à 1,61 chez les femmes. De plus l’ICP est plus faible chez l’enfant ce qui traduit une
tendance à un rendement fonctionnel global supérieur pour l’enfant.
 La dépense énergétique lors de la montée des escaliers n’est pas significativement
différente entre les cannes antébrachiales et les cannes axillaires (ADEDOYIN, 2002). L’étude
de Fisher permet de donner une tendance sur le fait que la montée des escaliers avec béquilles
est moins énergivore que la montée d’un pan incliné à 5% mais reste à confirmer par d’autres
études (FISHER, 1981).

Pour Vezirian « L’analyse du VO2, plus coûteuse et plus lourde à mettre en place, est
(néanmoins) l’indicateur le plus fiable de la dépense énergétique à l’effort ». Fort de constater que
29
cette évaluation est peu réalisée, du fait du coût élevé du matériel et des contraintes liées à sa mise
en place, et que le kinésithérapeute est régulièrement « confrontés aux limites de l’adaptation
cardiaque lors de la déambulation », il propose l’utilisation de l’ICP en pratique clinique « qui
prend en compte deux indicateurs du coût énergétique de la locomotion que sont la vitesse de
marche et la fréquence cardiaque ». Le bilan initial du sujet peut consister en une épreuve de
béquillage « sur une distance de 250 mètres ou d’une durée de 5 min 6 sec » et ceci, pour aller
au delà du temps de stabilisation de la VO2 et de la FC (VEZIRIAN, 2004).

4. MOBILITE
Le deltoïde moyen et le triceps (portion longue et courte) ont une activité significativement
plus importante lors de l’APB avec cannes antébrachiales. Lors de l’APB avec cannes axillaires,
le grand pectoral à une activité significativement plus importante et on observe seulement une
tendance des fléchisseurs du coude (biceps et le brachial) à travailler d’avantage (non significatif)
(CHIDA, 2004).

Lors de l’APU total l’effort de propulsion est majoritairement assuré par le seul membre
inférieur et la force vertical maximale de réaction du sol est en moyenne 16% supérieure à la
marche simple (STALLARD, 1980).

La vitesse de déambulation spontanée (SSV) est significativement plus faible avec béquilles
comparativement à la marche simple (p<0,01) (LEE, 1987). Lorsque l’on compare la vitesse
spontanée de l’APU total avec cannes axillaires et cannes antébrachiales aucune différence
significative n’est retrouvée (McBEATH, 1974). Cependant la tendance correspond à une vitesse
spontanée supérieure avec les cannes axillaires.

5. DISPONIBILITE ET COUT D’ACQUISITION

Bien que l’on puisse trouver facilement les cannes axillaires sur internet et dans certaines
boutiques spécialisées dans la vente de matériel médical, celles-ci sont à l’heure actuelle beaucoup
moins répandues que les cannes antébrachiales, ce qui peut constituer un obstacle à leur acquisition.
De plus, malgré un tarif de remboursement plus élevé (qui tient compte d’un prix d’acquisition
supérieur à celui des cannes antébrachiales), les cannes axillaires demeurent plus onéreuses à
l’achat. Ces deux paramètres, la disponibilité et le coût, peuvent constituer des obstacles à
l’acquisition des cannes axillaires.

30
 SYNTHESE

Avant toute chose il semble important de préciser que les résultats tirés des publications au
sujet des béquilles nous fournissent d’avantage de lignes directrices que de véritables
recommandations du fait de la faible puissance statistique des études, souvent due à des échantillons
de taille réduite (1 à 10 sujets), à l’absence de randomisation ou encore à l’absence du « double
aveugle » (les examinateurs et les sujets de l’étude n’ont pas connaissance de l’objet de l’étude). De
plus la comparaison est rendue difficile par des protocoles d’études très différents d’une étude sur
l’autre, notamment par l’âge de la population étudiée, par le matériel et les méthodes de mesure qui
diffèrent. Enfin il y a un manque d’article très récents, car parmi les articles et ouvrages
sélectionnés (cinquante), la majorité date de plus de dix ans, les 2/3 datent de 5 à 10 ans et
seulement 12% datent de moins de 5 ans !

Aussi une première partie de cette synthèse se propose de discuter certains résultats
de l’étude; une deuxième partie abordera les apports personnels et professionnels induits par ce
travail écrit.

1. DISCUSSION DES RESULTATS DE L’ETUDE

1.1. Complications éventuelles liées à l’utilisation des cannes axillaires

Il a été vu dans la partie « 11. Structures anatomiques » que les CAx pouvaient entrainer des
complications neuro-vasculaires et cutanées dans certains cas particuliers, notamment chez le sujet
au dela de 50 ans et lors d’une utilisation prolongée. On est donc tenté de relativiser la dangerosité
de ces béquilles chez un sujet relativement jeune et pour une utilisation en aigu. De plus le réglage
des CAx, s’il est réalisé correctement, avec une barre axillaire à moins de 5cm du creux axillaire et
l’utilisation correcte de celles-ci, en évitant de s’affaisser sur la barre axillaire, permettent de
prévenir ces complications. L’éducation thérapeutique passant par la sensibilisation aux risques
de complications et les symptômes que le patient pourrait ressentir, les conseils, les explications et
un entraînement pratique à l’utilisation des CAx sont impératifs pour prévenir ces complications.
Pour Dean, l’enseignement de la bonne utilisation des CAx passe par l’explication, la
démonstration, la pratique et le feedback sous forme d’essai-erreur (DEAN, 1993). Le thérapeute
devra également questionner le sujet concernant sa satisfaction vis-à-vis des béquilles prescrites et
vérifier régulièrement leur réglage et leur utilisation correcte par le sujet de manière à prévenir des
attitudes de non observance du sujet qui augmenteraient le risque de complications.

31
 1.2. Coût énergétique de la déambulation

La plupart des études concernant l’adaptation cardiorespiratoire des sujets déambulant avec
des béquilles se sont intéressées uniquement à des sujets sains ce qui limite le réinvestissement de
ces résultats à une population saine. Par exemple fracture du fémur, entorse de la cheville, chirurgie
du LCA…

L’utilisation de l’ICP (qui n’a pas fait l’objet d’étude s’intéressant à la déambulation avec
CAx), lors d’un protocole standardisé recommandé par Vezirian, permettrait de comparer les coûts
énergétiques des déambulations avec CAx et CAb. En pratique clinique on peut imaginer d’avoir
recourt à l’ICP (au sein d’un test ayant un protocole défini) afin de déterminer la béquille qui
entraîne le surcoût énergétique le plus faible pour un sujet donné.

1.3. Bilan du patient

Vezirian propose un bilan cardiorespiratoire avant la déambulation. Cependant, avant celui-

ci il semble essentiel d’étudier l’aisance du patient à déambuler avec les béquilles, la manière dont
il s’approprie l’outil et dont il met en application les conseils du kinésithérapeute. Ceci peut prendre
la forme d’un bilan qualitatif de la déambulation. Le ressenti du patient et ses interrogations ou
difficultés lors de la réalisation de l’ambulation peuvent être recueillis de même que d’éventuelles
douleurs perçues ainsi que leur localisation. Dans le cas où le kinésithérapeute hésiterait dans le
type de béquilles à prescrire, celui-ci peut faire déambuler le patient avec chaques paires de
béquilles. L’association du bilan qualitatif de la marche, du bilan cardiorespiratoire ainsi que le
ressenti du patient permettra de guider le thérapeute dans sa prescription. Les questionnaires
QUEST 2 et F-PIAD sont ensuite des outils utilisables dans le suivi du patient pour connaître
respectivement sa satisfaction vis-à-vis de la béquille utilisée et son impact sur sa qualité de vie.

1.4. L’utilisation des cannes axillaires est-elle bien judicieuse en cas de déficit des
membres supérieurs ?

Pour Berthe, les cannes axillaires « seront indiquées chez les patients lourds, obèses, dont la
fonction des membres supérieurs est perturbée par des facteurs traumatiques ou pathologiques »
(BERTHE, 1987). Ceci est en accord avec les propos recueillis sur un terrain de stage auprès de
certains kinésithérapeutes qui optent pour les cannes axillaires dans de rares cas, notamment lorsque
les membres supérieurs ne peuvent assurer entièrement un rôle de soutien. Sengler rapporte que leur
« utilisation préférentielle en cas d’atteinte traumatique du coude, de l’avant-bras ou du poignet est
classique, mais celle-ci implique une majoration de l’appui sous-axillaire » (SENGLER, 1999). Or
dans une étude, Goh et collaborateurs montrent au contraire que « lors de la bonne utilisation des
cannes axillaires, la paume de main supporte jusqu’à 44,4% du poids du corps. Ce qui signifie que
32
les deux mains, poignets et avant bras portent la quasi-totalité du poids du corps (88,8%) lors de
l’APU total. Ainsi, la recommandation de l’APU total avec cannes axillaires doit être réfléchie
lorsqu’il est question de patients avec des membres supérieurs faibles» (GOH, 1986). Les CAx
semblent donc à proscrire chez les patients n’étant pas en mesure de soulever la quasi-totalité de
leur poids par l’intermédiaire des membres supérieurs (il est possible de le vérifier dans les barres
parallèles). Si une indication de CAx est réalisée chez ces patients, ceux-ci devront être d’autant
plus vigilants quant à l’apparition de symptômes neuropathiques.

1.5. Extension complète du poignet: est-ce la solution ?

Berthe indique que l’extension à 80° du poignet « permet une économie d’effort et une
stabilisation de l’aide de marche » (BERTHE, 1987), or dans la partie « 11.Structures
anatomiques » nous avons vu que l’extension du poignet était un facteur de risque de l’apparition
d’un syndrome du canal carpien ou du canal de Guyon. Il semble donc qu’il faille stabiliser le
poignet, activement ou passivement, dans une amplitude d’extension sub-maximale et ce, de
manière à limiter le risque de survenue d’une compression des nerfs médian et ulnaire au poignet.

1.6. Soulever et porter des objets

Sur les CAb retrouvées au Royaume-Uni et aux Etats-Unis notamment, un système de

manchette fermée (Figure 8) solidarise l’avant-bras et la béquille, il est donc possible de lâcher la
poignée pour saisir un objet, la béquille restant solidaire du sujet. Tandis que sur les CAb proposées
en France, la manchette est ouverte (Figure 9) ne permet qu’un appui de l’avant-bras, celui-ci ne
reste pas solidaire de la béquille. Concernant les CAx, il est possible de maintenir la béquille sous
l’aisselle en utilisant les muscles adducteurs du bras, ceci autorise le patient à saisir un objet
lorsqu’il possède une position stable du corps. Cependant, il ne faut pas que le sujet se relâche sur la
barre d’aisselle car il y aurait un risque de compression du paquet vasculo-nerveux.

1.7. Questions restées sans réponse après cette recherche

L’environnement naturel du sujet, son réseau familial, social et professionnel ainsi que ses
activités de loisir n’ont pas été retrouvés directement dans les études. On peut penser que la
géographie d’un lieu a une influence sur la facilité du sujet à se mouvoir dans son environnement,
de même que s’il reçoit des encouragements de la part de son entourage. Cependant rien ne prouve
que ces critères soient en faveur de l’une ou de l’autre des béquilles.

Concernant l’apprentissage il semble assez logique de penser que les CAx sont plus aisées
d’accès de par leur design basic, cependant aucune étude ne vient étayer cette hypothèse. Par
exemple en cas de troubles psychologiques entraînant des difficultés d’apprentissage, l’une des
deux béquilles est-elle à privilégier ? Au cours de deux entretiens avec des kinésithérapeutes, l’un
33
français et l’autre marocain, il a été rapporté que les CAx étaient beaucoup utilisées chez les
enfants, car ceux-ci possèdent peu de force aux membres supérieurs et leur apprentissage est plus
aisé que les CAb. L’un d’eux rapporte son expérience personnelle en disant que les enfants
« hyperactifs » ont plus de facilité au niveau de l’apprentissage du béquillage et que cela les
canalise.

2. APPORTS DE CE TRAVAIL ECRIT

Ce travail m’a permis:

 D’acquérir une connaissance globale sur les béquilles, aussi bien CAb que CAx. Celles-ci sont
d’une relative simplicité dans leur conception mais ne font l’objet d’aucun cours théorique. De
plus, de par le surcout énergétique qu’elles entrainent par rapport à la marche, leur prescription
n’est pas anodine. En outre un bilan de la marche étudiant les paramètres cardiorespiratoires sur
6min (test de marche de 6 minutes) avec calcul de l’ICP peut permettre d’évaluer l’adaptation
du patient. La position en extension complète du poignet étant à éviter, il est nécessaire
d’adapter la poignée avec une orthèse de maintien ou d’opter pour une canne accoudoir en cas
d’instabilité de poignet ou de maladie rhumatismale touchant le poignet.
 Connaitre les indications ou contre-indications des CAx : 1) limiter leur prescription dans le cas
d’une utilisation prolongée (pathologies chroniques), ou chez un sujet âgé, ou lorsque le sujet
possède une force insuffisante des membres supérieurs (surtout déficience du grand pectoral),
ou encore chez un sujet possédant une déficience de structure des artères axillaires ou des nerfs
du membre supérieur (passage sous l’aisselle et au poignet); 2) les privilégier s’il faut décharger
un membre inférieur de façon « importante », afin d’augmenter la stabilité du sujet par un
soutien haut (dans la mesure où les membres supérieurs sont assez forts).
 Connaitre les indications ou contre-indications des CAb : 1) limiter la prescription en cas de
déficience des nerfs du membre supérieur (sous l’olécrane et au poignet) et de déficience du
deltoïde et du triceps; 2) les privilégier en cas de besoin d’une décharge « moyenne » d’un
membre inférieur, ou en cas de force modérée des membres supérieurs et, enfin, si le passage
d’escaliers est fréquent.
 Savoir régler une béquille à la morphologie du patient (cannes axillaires et cannes
antébrachiales)
 Réinvestissement d’un apprentissage à la méthodologie de recherche, initiée lors de la
réalisation de dossiers durant le cursus à l’IFMK (à savoir: choisir les mots clés et leur
traduction, interroger les bases de données, sélectionner les articles susceptibles de répondre à la
problématique et les résultats importants qui en ressortent) et se familiariser à une lecture
efficace d’articles en anglais.
34
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2010)
 ANNEXES

Figure 1 : Amyotrophie secondaire à la pression de l’accoudoir.

Figure 2 : Amyotrophie musculaire à l’avant-bras en distalité de l’accoudoir

Figure 3 : Diagramme de la fréquence cardiaque (Bpm) pour différentes béquilles (1 :
cannes axillaires ; 2 : cannes antébrachiales)

Figure 4: Diagramme du rapport fréquence cardiaque sur vitesse de déambulation en

(1/60*battement/m) pour différentes béquilles (1 : cannes axillaires ; 2 : cannes
antébrachiales)
Figure 5 : Forces uniaxiales mesurées le long de la canne axillaire durant l’APU swing-
through lors d’un usage correct (a) et incorrect (b) des cannes.
Figure 6 : « Swing to gait », le pied sain rejoint l’aplomb des béquilles

Figure 7 : « Swing through gait », le pied sain dépasse l’aplomb des béquilles
Figure 8 : Manchette d’avant bras fermée sur une canne antébrachiale

Figure 9 : Manchette d’avant-bras ouverte sur une canne antébrachiale