1) Examen paraclinique

Les examens paracliniques ont pour but surtout d'apprécier le retentissement du choc et
l'efficacité du traitement, de dépister les complications (défaillance d'organes) et de confirmer
les hypothèses diagnostiques. Les examens ont pour visée de déterminer l’origine et la classe du
germe en présence.
Dans cette optique, les examens suivants sont réalisés :
- Prélèvement d’hémocultures (prélèvements sanguins mis en culture afin de mettre en
évidence un germe). Cet examen est essentiel pour mettre en place une antibiothérapie
adaptée. Les hémocultures sont réalisées par séries, notamment au cours des décharges
bactériennes, lorsque le patient frissonne. Lorsque 2 hémocultures sont positives au même
germe, le diagnostic de septicémie est confirmé. (Dellinger et Levy, 2013)

 Gaz du sang : acidose métabolique avec hyperlactatémie (>2mmol/L).

 Ionogrammes sanguin et urinaire: insuffisance rénale fonctionnelle ou organique
(nécrose tubulaire). (L'insuffisance rénale est marquée par une hyperazotémie et une
élévation de la créatininémie)
 Numeration-formule sanguine+plaquettes: anémie (hémorragie, hémolyse),
hyperleucocytose, neutropénie ou thrombopénie. (Montre une hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles, plus rarement une leuconeutropénie de mauvais
pronostic).
 TP-INR, TCA (temps de céphaline active), fibrinogène: recherché d'une CIVD.
 Enzymes cardiaques (CPK, Myoglobine, Troponine) : L'élévation de certaines
enzymes (ASAT, ALAT, LDH, CPK et amylase) traduit la souffrance viscérale.
 Dosage de la CRP et prélèvement bactériologiques.
 ECG systématiques (L'électrocardiographie comme outil diagnostique et comme
moyen d'analyse dans diverses implications cliniques, thérapeutiques et pronostiques).
(Makki, 2007)

Figure : Appareil pour ionogramme GE300 (K+, Na+, Cl-, Ca2+, pH, REF)
 Ces examens sont complétés par :
- un électrocardiogramme (afin de vérifier la fonction cardiaque)
- un examen cytobactériologique des urines (ECBU) ou prélèvement de plaie
- éventuellement des radiographies, un scanner ou une IRM, en fonction des organes touchés
(infection) : recherche d'un foyer infectieux, très fréquente réduction de l'index
cardiothoracique confirmant l'importance de la composante hypovolémique de l'état de choc
septique.
Ces examens sont effectués après que le médecin a effectué un examen clinique et un interrogatoire
complet, à la recherche d’un foyer infectieux (abcès, plaie purulente). La septicémie est toujours
envisagée si le patient a subi une intervention chirurgicale.
- Le score de SOFA : un outil diagnostic
Le SOFA est un outil diagnostic qui permet la déterminer un cas de sepsis. Ces initiales reprennent les
termes "Sequential Organ Failure Assessment", ce qui signifie littéralement "Évaluation séquentielle
de la défaillance d'un organe". Ce score est basé sur plusieurs facteurs cliniques, lorsqu’il est supérieur
ou égal à 2 points, le diagnostic de septicémie est le plus probable. (Filali, 2016)

Figure : Le score de SOFA

Les hémocultures doivent être ensemencées sur milieu aérobie et anaérobie, être prélevées au
moment des pics fébriles et répétées au moins 3 fois avant l'instauration du traitement.
compte tenu de la difficulté de réalisation des prélèvements répétés, encore moins en cas de
choc septique où l'antibiothérapie doit être débutée au plus vite, parfois dans les cas les plus
sévères (purpura fulminant) avant tout prélèvement sanguin.
Les résultats du dosage du lactate au service des urgences, complètent les résultats des autres
tests, tels que la PCT pour évaluer le degré d'infection bactérienne ou fongique, et
représentent une aide importante dans l'évaluation de la sévérité de la maladie (Freund et
al.,2012).

Le lactate est un métabolite du glucose produit par les tissus de l'organisme lorsque l'apport en
oxygène est insuffisant. Le lactate est normalement éliminé par le foie et les reins et la
concentration sanguine en lactate chez des patients en bonne santé est comprise entre 1 et 1,5
mmol/L (Andersen et al., 2013).

Chez les patients gravement malades, tels que ceux en choc ou en hypoperfusion, le lactate est
souvent supérieur à 2 mmol/l. Des taux de lactate supérieurs à 4 mmol/l nécessitent une
réanimation immédiate et une admission en soins intensifs (Singer et al., 2016 ; Andersen et
al., 2013). Des taux de lactate élevés indiquent un déséquilibre et sont associés à une mortalité
accrue dans le sepsis. (Riedel et al., 2011)
Au cours de l'évolution du sepsis, la numération des globules blancs peut augmenter ou
diminuer, en fonction de la gravité du sepsis ou d'un éventuel choc, du statut immunologique
du patient, et de l'étiologie de l'infection. L'utilisation concomitante de corticostéroïdes peut
élever la numération leucocytaire et donc masquer les changements des globules blancs dus à
l'évolution de la maladie.
L'échocardiographie au lit du malade en unité de soins intensifs (USI) est une méthode
d'alternative pratique et non invasive de surveillance hémodynamique. Dans le choc septique,
le débit cardiaque est augmenté et la résistance vasculaire périphérique est diminuée, alors
que dans d'autres formes de choc, le débit cardiaque est généralement diminué et la résistance
périphérique est augmentée. (Seymour et al., 2016)

2) Examens pratiques

 Traitement du sepsis et du choc septique

Le traitement est assuré par des experts en milieu hospitalier et comprend le soutien des
fonctions corporelles pour contrôler la propagation de l’infection.

a) Restauration de la perfusion par des liquides IV et parfois des vasopresseurs

b) Apport d'oxygène
c) Antibiotiques à large spectre
d) Contrôle de la source
e) Parfois, d'autres mesures de soutien (p. ex., des corticostéroïdes, de l'insuline)

Les patients en état de choc septique doivent être traités en USI (Unité de soins intensifs).
Les éléments suivants doivent être surveillés fréquemment (aussi souvent que toutes les
heures):

1. Etat volumique en utilisant la pression veineuse centrale (PVC), pression

d'occlusion de l'artère pulmonaire ou échographie/saturation veineuse centrale
en oxygène (ScvO2) en série
2. Gaz du sang artériel
3. Glycémie, lactate, et ionogramme sanguins
4. Fonction rénale
 Figure : mécanisme d’action de la vasopressine

La saturation artérielle en oxygène doit être mesurée en continu par oxymétrie pulsée. Le
débit urinaire, un bon indicateur de la perfusion rénale, doit être mesuré. Le début de
l'oligurie (p. ex., < 0,5 mL/kg/h) ou une anurie ou une élévation de la créatinine peuvent
annoncer une insuffisance rénale imminente (Bhattacharjee et al., 2017).

 Restauration de la perfusion
La première méthode utilisée pour restaurer la perfusion c’est les liquides IV. Un
cristalloïde isotonique équilibré est préféré. Certains ajoutent de l'albumine au bolus liquide
initial en cas de sepsis ou de choc septique sévère. Les liquides à base d'amidon (p. ex.,
hydroxyéthylamidons) sont associés à une mortalité accrue et ne doivent pas être utilisés.
La plupart des patients ont besoin d'un minimum de 30 mL/kg de cristalloïde au cours des 4
à 6 premières heures. Cependant, le but de la thérapie, est de parvenir à une reperfusion des
tissus sans provoquer un œdème pulmonaire par surcharge de liquide.
Les estimations d'une reperfusion réussie comprennent la saturation veineuse centrale en
oxygène (ScvO2) et la clairance du lactate. les liquides doivent être administrés jusqu'à ce
que la pression veineuse centrale atteigne 8 mmHg (10 cm H2O) ou que la pression
d'occlusion de l'artère pulmonaire atteigne 12 à 15 mmHg .
La quantité de solutés nécessaire dépasse souvent de beaucoup le volume sanguin normal et
peut atteindre 10 L en 4 à 12 heures.
Si un patient en état de choc septique reste hypotendu après que la pression veineuse
centrale ou la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire aient été élevées aux niveaux
requis, de la noradrénaline (très individualisée) ou de la vasopressine (jusqu'à 0,03
unités/min) peuvent alors être administrées pour augmenter la pression artérielle moyenne
jusqu'à au moins 65 mmHg. De l'adrénaline peut être ajoutée si un deuxième médicament
est nécessaire. (Filali, 2016)
  Apport d'oxygène
L'oxygène est administré au masque ou par des lunettes nasales. L'intubation trachéale et la
ventilation mécanique peuvent être nécessaires ultérieurement en cas de détresse
respiratoire.

 Antibiotiques
L’administration des antibiotiques par voie parentérale doit être faite immédiatement après
avoir pratiqué des hémocultures, des cultures de liquides corporels et après avoir effectué
des prélèvements au niveau des plaies pour réaliser une coloration de Gram et une mise en
culture. Le choix de l'antibiotique nécessite une hypothèse éclairée fondée sur la source
suspectée (p. ex., pneumonie), le contexte clinique, une connaissance des microrganismes et
le profil de sensibilité habituel rencontré. (Dellinger et al., 2013)
Les patients immunodéprimés doivent également recevoir un traitement antifongique
empirique. Il existe de nombreux protocoles initiaux possibles; des antibiogrammes de
l'institution doivent être utilisés pour sélectionner un traitement empirique. En général, les
antibiotiques courants qui permettent de couvrir empiriquement les germes Gram positifs
comprennent la vancomycine et le linézolide. La couverture empirique des germes Gram
négatifs comprend plus d'options dont les pénicillines à large spectre (p. ex.,
pipéracilline/tazobactam), les céphalosporines de 3e ou 4e génération, les imipénèmes, et
les aminosides. La couverture à large spectre initiale est réduite en fonction des résultats de
la culture et de l'antibiogramme. (Chibuk et al., 2011)
 Contrôle de la source
La source de l'infection doit être contrôlée le plus tôt possible. Les cathéters IV et urinaires
et les endoprothèses urinaires doivent être retirées. Les abcès doivent être drainés et les
tissus nécrotiques et dévitalisés (p. ex., vésicule biliaire gangreneuse, infection des tissus
mous qui se nécrose) doivent être excisés chirurgicalement. Si la source n'est pas contrôlée,
l'état du patient va continuer de se détériorer malgré l'antibiothérapie.

 Autres mesures de support

Les médicaments sont fournis en fonction des symptômes de la personne tels que :
Médicaments pour contrôler la tension artérielle et la douleur Insuline pour l’hyperglycémie.
La réponse immunitaire à l'infection. Une perfusion continue d'insuline IV (dose initiale 1 à 4
unités/h) permet de maintenir la glycémie entre 110 et 180 mg/dL (7,7 à 9,9 mmol/L). Cette
approche thérapeutique nécessite des mesures fréquentes de la glycémie (p. ex., toutes les 1 à
4 heures). (Makki, 2007)
La corticothérapie (p. ex., hydrocortisone < 400 mg IV par jour en doses fractionnées) est
indiquée chez les patients présentant une insuffisance surrénalienne documentée par un test
du cortisol. Cependant, dans le choc septique réfractaire (pression artérielle systolique < 90
mmHg pendant plus d'1 heure après réanimation liquidienne adéquate et administration de
vasopresseurs, contrôle de la source et antibiotiques), aucun test au cortisol n'est nécessaire
avant de débuter un traitement corticostéroïdien (Annane et al., 2017).
Conclusion
La septicémie est un syndrome clinique de plus en plus graves de dysfonctionnement des organes
potentiellement mortels.

Une reconnaissance et un traitement précoce sont la clé d'une amélioration de la survie.

Dans le choc septique, il existe une réduction critique de la perfusion tissulaire; une
défaillance multiviscérale aiguë , peut être observée.

Les causes courantes chez les patients immunocompétents comprennent de nombreuses

espèces différentes de bactéries gram-positives et gram-négatives. Chez le patient
immunodéprimé, des espèces bactériennes ou fongiques rares peuvent être une cause. Les
symptômes comprennent de la fièvre, une hypotension, une oligurie et une confusion. Le
diagnostic est essentiellement clinique combiné avec les résultats de culture montrant
l'infection; une reconnaissance et un traitement précoce sont essentiels. Le traitement
consiste en une réanimation liquidienne intensive, la prescription d'antibiotiques, l'excision
chirurgicale des tissus infectés ou nécrotiques et le drainage du pus et des soins de support.

Pour prévenir la septicémie, il convient d’adopter des gestes d’asepsie rigoureuse lors des soins
médicaux et chirurgicaux. Le lavage des mains, l’utilisation de gants (ou gants stériles),
d’antiseptiques, de champs stériles, en fonction des soins réalisés est essentiel. De nombreux
protocoles sont mis en place en ce sens, en milieu hospitalier.
Les patients doivent veiller à bien désinfecter les plaies, suite à un traumatisme, une lésion, changer les
pansements régulièrement. Il convient également de surveiller l’évolution de l’état des plaies,
notamment chez les patients à risque (comme les diabétiques), afin de mettre en place un traitement
antibiotique, en cas d’aggravation (plaie suintante, purulente).
Il est également recommandé de consulter un médecin en cas de fièvre et de syndrome infectieux .
Mettre en place un traitement antibiotique, antifongique ou antiviral permet, dans certains cas, de
prévenir la septicémie.

3)
Les références
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