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Comment je fais... simplement une myomectomie laparoscopique sans perte

sanguine

titre court: myomectomie coelioscopique non hémorragique

How I do... easily a laparoscopic myomectomy without blood loss

Short title: laparoscopic myomectomy without haemorrhage

G. Chene1,2, E. Nohuz1, G. Lamblin1, M. Provost1, E. Cerruto1, K. Lebail-Carval1, P.

Chabert1, A. Agostini3.

1Département de Gynécologie, Hôpital Femme Mère Enfant, HFME, 59 boulevard

Pinel, Hospices civils de Lyon, 69000 Lyon, France.

2Université Claude Bernard Lyon 1, EMR 3738, 69000 Lyon, France
3Département de Gynécologie, Hôpital La Conception, Marseille, France

Auteur correspondant: Gautier Chene, MD, Département de Gynécologie, Hôpital

Femme Mère Enfant, 59 boulevard Pinel, CHU de LYON, 69000 Lyon, France

E-mail: chenegautier@yahoo.fr

Conflit d'intérêt: aucun

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Introduction:

Malgré les polémiques sur le risque de dissémination lors du morcellement des

fibromes [1], les avantages de l’approche mini-invasive de la coelioscopie sont

largement démontrés pour réaliser une myomectomie et/ou polymyomectomie. Pour

autant, il peut être difficile d’avoir une hémostase peropératoire satisfaisante avec un

risque de transfusion sanguine (entre 0,3% et 1,1%), de conversion laparotomique

(estimé entre 1 à 11%) et d’hystérectomie (entre 0 à 2%) [2, 3]. Nous ne décrirons

pas les différentes méthodes médicales pré ou per-opératoires pouvant aider au

contrôle de l’hémostase mais les techniques chirurgicales per-opératoires.

- L’occlusion transitoire des artères utérines. Une récente méta-analyse a

démontré une réduction significative des pertes sanguines (différence

moyenne de 103,7 ml, p<0.001) et du risque de transfusion (RR 0,24 ;

p<0.001) [4]. Certains auteurs proposent de laisser le clip métallique en

place sur l’artère utérine mais l’effet à long terme sur la fertilité n’a pas été

précisément évalué (quel impact d’une diminution de vascularisation de

l’utérus sur l’obtention et le devenir d’une grossesse ?) [4, 5]. D’autres ne

serrent que modérément le clip afin de le retirer en fin d’intervention (risque

de plaie vasculaire non évaluée) [6]. Cependant, aucun argument ne

permet d'affirmer qu'une dévascularisation ischémique transitoire est moins

délétère pour le myomètre et la fertilité qu'une occlusion définitive, en

raison de la reperméabilisation rapide par les collatérales. La technique

d’occlusion transitoire avec pose d’un clan vasculaire de Bulldog® semble

particulièrement intéressante puisque le clan peut facilement être utilisé en

coelioscopie via un trocart de 10 mm, peut se poser et s’enlever sans

risque traumatique et très facilement avec une pince fenêtrée. La

1
 dissection de l’artère utérine est par contre un peu plus importante qu’avec

les clips en raison de la taille du clan. Une étude randomisée a évalué

l’intérêt des clans de Bulldog® [7]: les pertes sanguines et la baisse du

taux d’hémoglobine étaient statistiquement plus faibles dans le groupe

avec clans de Bulldog® par rapport au groupe sans clan vasculaire

(respectivement 56,3 +/-42,8 mL vs 138,2 +/- 48,8 mL, p<0,001 pour les

pertes sanguines et 1,0+/-0,5 g/dL vs 1,7+/- 1,1 g/dL, p= 0,002 pour la

diminution du taux d’hémoglobine). La durée d’énucléation coelioscopique

du fibrome était plus courte dans le groupe avec clans de Bulldog®

(13,1+/-14,6 min vs 17,6 +/-10,4 min, p=0,006). La suture de l’hystérotomie

était plus rapide dans le groupe avec clans de Bulldog® (19,5 +/10,7 min

vs 24,6 +/8,8 min, p= 0,006). La durée de la procédure d’occlusion de

l’artère utérine était en moyenne de 14,4 +/- 3,2 min. La durée moyenne de

l’occlusion utérine était de 29,0 +/- 7 min. Les auteurs ont émis l’hypothèse

de retirer les clans de Bulldog® au bout de 30 minutes afin de permettre

une reperfusion utérine de 5 minutes sans dépasser au total plus de 60

minutes d’occlusion. Aucune complication dans le groupe avec clans de

Bulldog® n’a été rapportée.

- l’énucléation intracapsulaire. Les fibromes sont entourés d’un réseau

vasculaire et fibreux dénommé pseudocapsule [8, 9]. Les études en

microscopie électronique ont confirmé l’importante vascularisation de cette

capsule en corrélation directe avec le volume du fibrome [10]. Le profil

d’expression génique de la pseudocapsule est plus proche du myomètre

adjacent que du fibrome avec néanmoins une spécificité : une forte

expression de marqueurs de néoangiogenèse (notamment l’endogline)

2
 [11]. Ces différents arguments suggèrent qu’une myomectomie devrait

toujours être réalisée en énucléant le fibrome de sa pseudocapsule (qui

reste ainsi adhérente au myomètre), occasionnant ainsi moins de perte

sanguine et permettant une meilleure cicatrisation du myomètre utérin [12].

- la ligature de la pseudocapsule à l’aide d’une Endoloop. Zhao et al. [13]

ont proposé d’injecter 6 unités de Vasopressine diluées dans 20 ml de

sérum physiologique au niveau du myomètre adjacent au fibrome. Lorsque

les deux tiers du myome étaient énucléés, une boucle constituée d’un fil

résorbable 1/0 était introduite pour lier la pseudocapsule restant attachée

au myomètre. Trois groupes ont été comparés (groupe A : boucle et

vasopressine ; Groupe B : Vasopressine seule ; Groupe C : myomectomie

sans boucle ni vasopressine). Les pertes sanguines (respectivement 58,67

+/-27,53 mL vs 224,35 +/-131,17 mL vs 363,66+/-147,83 mL p<0.001), les

transfusions sanguines (respectivement 0 vs 1 vs 5, p=0,024) et les

conversions laparotomiques (respectivement 0 vs 3 vs 6, p=0,038) étaient

significativement réduites pour les groupes A et B par rapport au groupe

témoin C. Il est particulièrement intéressant de constater que l’association

ligature par la boucle et vasopressine était la plus efficace. Cependant la

vasopressine est un puissant vasoconstricteur et n’a pas l’AMM dans cette

indication en France en raison du risque de complications

cardiovasculaires et pulmonaires graves y compris à des doses faibles

[14]. Une autre étude descriptive de faisabilité a décrit la mise en place

d’une endoloop directement sur la paroi utérine afin de pédiculiser le

fibrome : les auteurs ont conclu que cette technique permettait de limiter

les pertes sanguines et favoriser l’énucléation du fibrome en serrant

3
 progressivement l’endoloop [15]. Nous avons modifié la technique de Zhao

et al. [13] en nous servant d’une endoloop et sans injection de

vasopressine.

- Le tourniquet péricervical : cette technique a essentiellement été décrite

lors des myomectomies laparotomiques avec utilisation de fil ou d’une

sonde urinaire de Foley et a permis de diminuer les pertes sanguines

d’après la dernière revue de la littérature de la Cochrane Database [16].

L’utilisation en coelioscopie est plus difficile : Taylor et al. [17] ont décrit

dans une série de 10 patientes la technique du triple tourniquet

coelioscopique consistant à passer un fil dans la zone avasculaire du

ligament large para-isthmique pour lier la branche ascendante de l’artère

utérine, puis à lier les ligaments ronds et pédicules lombo-ovariens

bilatéraux. Pourtant, des cas d’hémolyse intravasculaire avec insuffisance

rénale ont été décrits après tourniquet laparotomique et laparoscopique,

probablement en lien avec l’ischémie engendrée par les différentes

ligatures [18].

- pinces d’hémostase : plusieurs essais ont comparé les différents types

d’énergie (pinces bipolaires à basse fréquence, thermofusion à haute

fréquence et pinces à ultrason) avec des résultats contrastés (aucun type

d’énergie supérieur à l’autre en terme de pertes sanguines) [19-21].

D’autres études restent nécessaires.

- Suture par du fil cranté résorbable : une récente méta-analyse a évalué

l’intérêt du fil cranté lors de la myomectomie coelioscopique [22].

L’utilisation du fil cranté diminue les pertes sanguines par rapport au fil de

suture traditionnelle (différence statistiquement non significative p=0,098)

4
 grâce à la rapidité de la suture crantée (p<0,0001). Cependant, il faut

garder à l’esprit les risques de complications intestinales et le coût

économique de ce type de fil [23].

Parmi les différentes techniques décrites précédemment, nous proposons de décrire

plus précisément trois techniques qui sont peu connues et que nous utilisons dans

notre service, à savoir l’occlusion transitoire des artères utérines à l’aide des clans

vasculaires de Bulldog®, l’énucléation intracapsulaire et la ligature de la

pseudocapsule à l’aide d’une Endoloop.

Technique opératoire: figures 1 à 3

La patiente est installée en décubitus dorsal, en position de Trendelenburg et les

anses digestives refoulées, sous anesthésie générale, avec intubation oro-trachéale,

les jambes écartées en flexion de 30°, les deux bras le long du corps, les fesses

débordant légèrement de la table opératoire, la vessie sondée. La canulation utérine

n’est pas systématique et dépendra du siège du fibrome (elle permettra par exemple

d’anteverser l’utérus en cas de fibrome postérieur).

Quatre trocarts sont nécessaires : un trocart ombilical de 12 mm pour le coelioscope,

deux trocarts de 5 mm en fosse iliaque droite et gauche à deux travers de doigt de

l’épine iliaque antéro-supérieure, et un trocart sus-pubien de 10 mm.

Première technique : occlusion transitoire des artères utérines à l’aide

des clans vasculaires de Bulldog®.

Un fil repère est noué sur le clan de Bulldog® (figure 1A), puis celui-ci est

introduit via le trocart de 10 mm. L’artère utérine est abordée en postérieur au niveau

du feuillet postérieur du ligament large. L’incision péritonéale est réalisée sur 3 à 4

5
cm au niveau de l’angle entre l’uretère (visualisé en trans-péritonéal grâce à ses

reptations) et l’artère ombilicale (facilement visualisée en latéro-vésicale et tractée à

ce niveau pour bien la repérer au sein de l’espace de dissection) (Figure 1B).

L’uretère est laissé contre le péritoine (évitant ainsi toute plaie et ou

dévascularisation). La dissection atraumatique est réalisée à l’aide des ciseaux et

d’une pince fenêtrée ou pointue. L’artère utérine est disséquée sur 2 ou 3

centimètres (Figure 1C). Le clan vasculaire de Bulldog® est saisi à l’aide d’une pince

à préhension et introduit sans difficulté au niveau de la fenêtre péritonéale (Figure

1D). On clampe alors l’artère utérine (Figure 1E). On procède de la même façon en

controlatéral. En fin d’intervention, une pince fenêtrée ouvrira le clan et celui-ci sera

retiré via le trocart de 10 mm (Figure 1F). Il n’est pas nécessaire de suturer le

péritoine.

Deuxième technique : l’énucléation intracapsulaire.

L’incision à l’aide du ciseau ou crochet monopolaire est faite depuis la séreuse

utérine, puis le myomètre puis la pseudocapsule et jusqu’au contact avec le fibrome

(Figures 2A, 2B et 2C). L’énucléation peut alors commencer. Il ne faut pas débuter

l’énucléation au sein de la pseudocapsule sous peine de saignements abondants.

Troisième technique : la ligature de la pseudocapsule à l’aide d’une

Endoloop.

Lorsque les deux tiers du fibrome sont énucléés, une endoloop est introduite

pour lier la pseudocapsule restant attachée au myomètre (Figures 3A et 3B). Le

fibrome est alors séparé de la pseudocapsule par section monopolaire (Figures 3C et

3D). Il n’y a pas de saignement au niveau du lit de myomectomie (Figure 3E)

6
Conclusion:

Ces différents artifices techniques peuvent bien entendu être associés et devraient

limiter les pertes sanguines lors d’une myomectomie par coelioscopie [2].

Conflit d'intérêt: aucun

Légende :

Figure 1: occlusion transitoire des artères utérines à l’aide des clans

vasculaires de Bulldog®.

Figure 1A: clan vasculaire de Bulldog®

Figure 1B: L’incision péritonéale (flèche bleue) est réalisée au niveau de

l’angle entre l’uretère (trait jaune) et l’artère ombilicale (trait violet)

Figure 1C: Dissection atraumatique laissant l’uretère (flèche jaune) contre le

péritoine) et faisant apparaître l’artère utérine (flèche rouge)

Figures 1D et 1E : Le clan vasculaire de Bulldog® clampe l’artère utérine.

Figure 1F : retrait du clan vasculaire de Bulldog®

Figure 2: énucléation intracapsulaire.

Figure 2A: Les fibromes sont entourés d’un réseau vasculaire et fibreux

dénommé pseudocapsule.

7
 Figure 2B: L’incision monopolaire est faite depuis la séreuse utérine, le

myomètre puis la pseudocapsule et jusqu’au contact avec le fibrome. Notez le

saignement au niveau de la pseudocapsule

Figure 2C: hémostase parfaite en lien avec une incision jusqu’au fibrome

Figure 3 : ligature de la pseudocapsule à l’aide d’une Endoloop.

Figures 3A et 3B : endoloop introduite pour lier la pseudocapsule

Figures 3C et 3D : section de la pseudocapsule

Figure 3E : hémostase correcte du lit de la myomectomie

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11
1A 1B 1C

1D 1E 1F
 fibrome
2B

2A
myomètre pseudocapsule

2C
3A 3B 3C

3D 3E