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Techniques de désencombrement

respiratoire Part II

Cours DES MPR


Février 2011, Reims

Professeur FC Boyer
Pôle de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Reims
Hôpital Sébastopol, France, fboyer@chu-reims.fr
Techniques de drainage non
instrumentales (principales)

Expiration Inspiration
forcée forcée

Expiration Inspiration
lente lente
Techniques de drainage non
instrumentales : expirations lentes

1.  Expirations lentes prolongées + TP


2.  Pompage trachéal expiratoire
3.  Pompage valléculaire
4.  Drainage autogène
5.  Expirations lentes en infralatéral (ELTGOL)
Expiration lente prolongée
ELPr
•  Accompagner la fin d’une expiration pour
dépasser VRE jusque dans le VR
•  Est passive en décubitus dorsal
•  Pression conjointe abdominale et
thoracique (à la fin expi)
•  S’oppose à 2 ou 3 tentatives inspiratoires
•  Nourisson, petit enfant
•  Déflation pulmonaire en évitant collapsus
•  Epuration préférentielle des VA distales +
TP
Pompage trachéal expiratoire
PTE
•  Pression glissé trachéale extrathoracique
par le pouce
•  Est passive décubitus dorsal proclive, cou
en hyperextension + pression VRE
•  Associé à la glosso pulsion rétrograde GPR
•  Surveillance Sa O2
•  Nourisson, petit enfant < 2 à 5 ans
•  Epuration préférentielle des VA proximales
•  Indiqué si pas de Toux provoquée +++
Pompage valléculaire
PVal
•  Pression glissé majeur annulaire du triangle
entre trachée et bord post SCM au bord
inférieur de la mandibule inférieure
•  Est passive décubitus latéral du patient du
côté à traiter, thérapeute au dos
•  Souleve la tête et la tourne vers lui
•  Patient non coopérant aux trouble de
déglutition
•  Vérification du pouls (sinus carotidien)
Drainage Autogène
DA
•  Toilette bronchique utilisant inspirations
lentes et expirations lentes en position
assise d’abord dans VRE (décollement
bronches moyennes) puis dans VRI (VA
proximales)
•  Dos droit, patient assis, main G et Dte
partie haute thorax (résonnateur)
•  Inspiration lente nasale, arrêt
téléinspiratoire, VA ouverte, puis expiration
nasale lente (soupir) jusqu’au niveau désiré
Drainage Autogène
DA
•  3 modes ventilatoires
–  Ventilation bas volume (décoller les sécrétions
distales)
–  Ventilation moyen volume (rassembler
sécrétions dans les VA moyennes)
–  Ventilation haut volume (évacuer les sécrétions
VA centrales)
•  Expiration d’autant plus courte que
secretions proximales, longues si pas de
sécrétions proximales (passive, active, R)
Drainage Autogène
DA
•  Après 5-6 ans, auto-rééducation
•  Mucoviscidose ++ pluriquotidien
•  ELTGOL + DA : épuration sélective
•  Coopération, 30 minutes, 20 h éducation
Expiration lente totale glotte
ouverte en infralatéral ELTGOL
•  Expiration lente démarrée à la CRF
poursuivie jusqu’au VR
•  Région encombrée sur le plan d’appui en
infralatéral
•  Invalide effet gravité et expiration forcée
•  Epuration anti-gravitationnelle des
sécrétions VA moyennes et distales
Expiration lente totale glotte
ouverte en infralatéral ELTGOL
•  Activo-passif ou actif (main abdo
infralatérale et main supralatéral grill costal)
•  Poussée vers épaule controlatérale =
déflation maximale du poumon infralatéral
•  Technique trés sélective
•  Si infralateral pas possible ELTGO (drain,
post-op…) en décubitus dorsal
•  Indications si dyskinésies trachéo-
bronchiques, patients broncho-réactifs
Expiration lente totale glotte
ouverte en infralatéral ELTGOL
•  Auto-toilette bronchique chez les
chroniques (auto-réalisation+++)
–  10 à 15 minutes à Dte et à Gche tous les
matins avant le lever
–  Ecoute des bruits respiratoires à la bouche
•  CI : encombrements cavitaires (DP), pas
d’intérêt jusqu’à 10-12 ans, précautions en
cas d’atteinte pulmonaire unilatérale
(ventilatoire, perfusion,pleurale = SpO2),
patients décompensés cardiaques
Techniques de drainage non
instrumentales (principales)

Expiration Inspiration
forcée forcée

Expiration Inspiration
lente lente
Techniques de drainage non
instrumentales inspiratoires (principales)

1.  Spiromètrie incitative - SI


2.  Exercices à débits inspiratoires
contrôlés – EDIC (SI positionnelle)
–  Étirement du parenchyme pulmonaire (lieu
de l’élastance)
–  Avantage inflation et épuration distale
–  Lutte contre SD restrictif
Spiromètrie incitative SI
•  Inspiration lente, profonde et apnée
téléinspiratoire
•  Post-op thoracique et abdominale (1971)
–  Microatélectasie, syndrome restrictif
–  Réduction CV 40% et CRF 70% (perop)
–  shunt AV, hypoxémie
–  Ventilation de type costale
•  Hyperinflation prévenant ou traitant
atélectasie
Spiromètrie incitative SI
•  Notion de capacité de fermeture, ventilation
au delà de la CRF, fermeture des petites VA
(mm)
•  Inspirations profondes lentes par repère
visuel (biofeeback) par spiromètre incitatif =
2 à 3 Vt
•  Apnée téléinspiratoire 2 à 3 secondes
•  Suivi périodique utilisation correcte +++ et
des progrés réalisés
•  4 à 5 fois / jour de 20 exercices respiratoires
Spiromètrie incitative SI
Volume
•  Voldyne Volumetric Exerciser®,
= permette de contrôler débit lent et mesure V

5000 2500
Spiromètrie incitative SI
Volume
•  Portex DHD-Coach 2® Volumetric Exerciser
(+ accessoire PEP possible)
= permette de contrôler débit lent et mesure V
Spiromètrie incitative SI
Volume + anti-retour
•  Certains appareils disposent d’une valve
anti-retour (air stacking) = repos intermittent,
inspirations douloureuses +15%
Spiromètrie incitative SI
Débit

•  Triflow Incentive Deep Breathing Exercicer®


= pas adapté au principe d’inspiration lente,
pas d’indication du volume inspiré

Hudson, Triflow II
Spiromètrie incitative SI

•  Entrainement préopératoire ++++


•  Position assise, couchée, mise en
supralatérale region malade
•  Toilettes bronchiques par expirations lentes
(hypersécrétions+inhibition MC)
•  Indications : post op, BPCO, MNM, para,
tétra
•  P-Flex permet renforcement inspi
Spiromètrie incitative SI

•  CI : asthme instable +++, compréhension,


collaboration, douleur, CV inférieure à 10 ml/
kg, CI < 1/3 théorique
•  Facteurs limitants : fatigue, bronchospasme:
mettre une CPAP
•  Déclenchement SD hyperventilation
Exercices à débits inspiratoires
contrôlés - EDIC
•  Inspirations lentes et profondes, poumon à
traiter en supralatéral (hyperinflation &
augmentation du diamètre transversal du
thorax)
•  Effets locaux-régionaux ciblés
•  Parenchyme pulmonaire est ‘volume
inspiratoire dépendant’
•  Réseau bronchique est ‘débit expiratoire
dépendant’
Exercices à débits inspiratoires
contrôlés - EDIC
•  Durée apnée téléinspiratoire plus longue
•  Position du tronc differente selon atteinte
postero-basale ou antéro-latérale
•  Durée 30 minutes de TTT
•  Indications : pneumopathie, atélectasie
Techniques de drainage
(adjuvantes)

Techniques Ventilation à Compléments


positionnelles PEP mécaniques

Vibrations Pleurs et
manuelles et exercice
instrumentales physique
Techniques de drainage (adjuvantes)

1.  Nébulisations, hydradations


2.  Pressions manuelles
3.  Drainage postural
4.  Percussions, Vibrations, oscillations (manuelles,
instrumentales)
5.  PEP instrumentales
Nébulisations/Hydradation

Fluidifier les sécrétions

Accroitre les apports hydriques (6 à 8 verres par jour sf


CI cardiaques ou rénales)
Utiliser des nébulisateurs aux US ou ttt aérosols
Prescrire des bains chauds
Boire des liquides chauds (‘cup of tea’)
Bronchodilatateurs 20 à 30 minutes avant drainage
Techniques de drainage
(adjuvantes)

Techniques
positionnelles Ventilation à Compléments
PEP mécaniques
(Drainage P)

Vibrations Pleurs et
manuelles et exercice
instrumentales physique
Pressions manuelles F1 et F2
déflation
Pression
Abdominale Pression
F2
Ppl thoracique

Pél PA = Ppl + Pel


R
F1
PA

Abd E Th

Plan dur

Rörher (1925); P (transpulmonaire) = R D(bouche) + E V + I accélérationV


Pression pleurale doit vaincre pression Résistive, Elastique et Inertielle
Techniques de drainage
(adjuvantes)

Techniques Ventilation à Compléments


positionnelles PEP mécaniques

Vibrations Pleurs et
manuelles et exercice
instrumentales physique
Drainage postural
Définition Description
Postures déduites de l’orientation
des territoires à drainer et donc
•  Utilise la pesanteur dans le but des bronches à drainer
de favoriser l’écoulement des Partie distale à drainer doit être
sécrétions des bronches au dessus de la partie
segmentaires, vers les proximale
bronches de gros calibres puis
Préalable : volume des sécrétions
la trachée
bronchiques est important,
encombrement au niveau des
grosses bronches, viscosité
basse, posture suffisamment
longue = 10-15 min minimum
Drainage postural
Indications Contres indications
•  Absolues
•  Encombrement difficile à –  Fractures cervicales instables
drainer –  Hémorragies actives,
instabilité hémodynamique
•  Atélectasies, bouchons mucus
•  Mucoviscidose, DDB, •  Relatives
pathologie pulmonaire cavitaire –  PIC >20 mmHg
•  Corps étranger intrabronchique –  Chirurgie spinale récente
–  Empyème
–  Fistule bronchopleurale
–  Oedeme aigu du poumon
–  Epanchement pleural
important
–  Déclive et RGO
Techniques de drainage
(adjuvantes)

Techniques Ventilation à Compléments


positionnelles PEP mécaniques

Vibrations Pleurs et
manuelles et exercice
instrumentales physique
Vibrations
•  Sensé modifier la
rhéologie des sécrétions
•  Faire progresser les
sécrétions vers les
grosses VA
•   DEP 20 à 30(cycles / secondes) 20
à 30 (Hz)

•  Une oscillation fine


combinée à une pression
thoracique légère
•  Pendant l’expiration
pour accroitre la vitesse
et les turbulences des
gaz expirés
Percussions :Clapping ???? 

CI :
Ostéoporose
Ostéomyélite
PL récente
Greffe de peau récente
Infections, brûlures thx
Emphysème ss cutané
Hémorragies pulmonaires
bronchospasme Pas plus de 8 Hz!! Il faut > 13 Hz
Oscillations à hautes fréquences
intra-thoraciques
•  appliqué sur la paroi thoracique, compression
thoraciques à hautes fréquences
–  Promouvoir la clairance mucociliaire
–  Change la viscosité du mucus
–  Favorise le battement ciliaire
Techniques de drainage
instrumentales (adjuvantes)

Techniques Ventilation à Compléments


positionnelles PEP mécaniques

Vibrations Pleurs et
manuelles et exercice
instrumentales physique
Pressions expiratoires positives
•  PEP : Pression Expiratoire Positive
–  Favorise la mobilisation du mucus par
accroissement de la ventilation collatérale et
en ouvrant les VA occluses par les sécrétions.
(Anderson 1979)
–  prévient le collapsus pendant l’expiration (Falk
1984)
–  Mobilise les sécretions du réseau aérien
périphérique
Pressions expiratoires positives
Auto-RRF +++
•  Pressions continues •  Pressions discontinues
–  TheraPEP®, –  Flutter®, Acapella®, RC
PEPmask®, Treshold Cornet®
expiratoire ou •  Fréquence 10 à 25 Hz
PariPEP®
•  15 séries soit 10-15 min
•  Inspiration lente puis
pause en DH •  Inspiration lente puis
instrument pause en DH instrument
•  15 à 20 expirations 3 •  Puis expiration dans
à 5 séries = 20 min instrument 3 sec
entre 10 et 20 cmH20 •  Puis TEF +:- toux
•  Puis TEF +/- toux •  !! Orientation Flutter
Pressions expiratoires positives
•  Pressions continues •  Pressions discontinues
–  TheraPEP®, –  Flutter®, Acapella®, RC
PEPmask®, Treshold Cornet®
expiratoire ou •  CI :
PariPEP® –  Pneumothorax
•  CI : –  Tuberculose sévère
–  saignements nasal –  Hémoptysie
–  Instabilité hémodynamique
–  Perforation tympanique
PEP peut être associée –  RC Cornet® : grossesse,
aux manœuvres insuffisance coronarienne aigue,
positionnelles +++ nausées, anévrysme, hernie
hiatale
PEP
continues
15 à 20 expirations
contre 15 à 20 cm H2O
3 à 5 séries
20 minutes
Flutter®

PEP discontinue Acapella®

15 à 20 expirations
de 3 secondes
3 à 5 séries
20 minutes
Drainage bronchique
Critères d’efficacité

–  Augmente les sécrétions des crachats (en


terme de volume)
–  Améliore le murmure vésiculaire (stétho)
–  Restaure les signes vitaux (normalise les
GDS ou la SpO2, FR..)
–  Nettoie une RX anormale
–  Perception subjective bènefique du TTT
(EVA)
Conclusion
–  Volumes expiratoires lents = déflation VA
moyennes et distales infralatérale
–  Volumes inspiratoires lents = hyperinflation
supralatérale voies distales
–  Débits expiratoires forcés = VA proximales
–  Débits inspiratoires forcés = VA
extrathoraciques

–  Röhrer 1925 P = D*R + V*E