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LA VENTILATION ARTIFICIELLE

Dr Frdric ETHUIN Anesthsie -Ranimation

INTRODUCTION
La ventilation artificielle (ou mcanique) est destine suppler ou remplacer chez un patient une ventilation inefficace ou absente. 2 modalits : Ventilation invasive, aprs intubation dans le cadre dune atteinte aigu ou chronique dcompense (insuffisance respiratoire aigu, tat de choc, traumatisme crnien grave, coma) ventilation continue, de longue dure, en ranimation loccasion dun geste mdical ncessitant le contrle de la ventilation (intervention chirurgicale sous anesthsie gnrale) ventilation continue, de courte dure, au bloc opratoire

INTRODUCTION
Ventilation non-invasive, sans intubation Au stade dinsuffisance respiratoire chronique terminale ventilation intermittente, le plus souvent nocturne, domicile En relais dune ventilation invasive, ou pour lviter (dcompensation de BPCO) ventilation intermittente, en ranimation ou en service de pneumologie

LA VENTILATION INVASIVE

LES MODES VENTILATOIRES


Deux principaux modes de ventilation
soit le patient ne respire pas mode CONTRLE soit le patient respire mode ASSISTE

Deux paramtres peuvent tre contrls ou assists


Le volume courant (Vt) avec un objectif dobtenir 6 8 ml/kg poids idal (cd rapport la taille ! ) La pression dinsufflation (Pins) avec un objectif dobtenir une pression moyenne < 30 cmH20 Ces deux paramtres sont inter-dpendants : lun se rgle en fonction de lautre et vice-versa

Surdistension pulmonaire Lsions pulmonaires

Collapsus alvolaire

Hypoventilation alvolaire

MODES VENTILATOIRES
Mode CONTROLE Prise en charge complte du travail ncessaire la ventilation. On ne tient pas compte des efforts inspiratoires du patient. Ncessite donc une sdation lourde (voire une curarisation) pour une adaptation parfaite.
en volume : volume contrl (VC), volume contrl rgulation de pression (VCRP) Rglage : Vt = 6-8 ml/kg (poids idal, cd / taille) condition davoir une pression moyenne < 30 cmH20 en pression : pression contrle (PC) Rglage : Pins ncessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg et condition davoir une pression moyenne < 30 cmH20

MODES VENTILATOIRES
Mode ASSISTE Prise en charge partielle du travail respiratoire. Respecte la ventilation spontane, mais moindre travail respiratoire pour le patient. Meilleure adaptation au respirateur, moindre sdation. en volume : volume assist (VA) Rglage : Vt pr-rgl = 6-8 ml/kg (poids idal) condition davoir une pression moyenne < 30 cmH20 en pression : ventilation spontane avec aide inspiratoire (VSAI) Rglage : Pins ncessaire pour obtenir un Vt 6-8 ml/kg (20 cmH2O au dbut en gnral) puis niveau inversement proportionnel la FR et au Vt du patient. Niveau minimun : 8-10 cmH2O (compensation des rsistances lies lensemble du circuit du respirateur).

MODES VENTILATOIRES
Mode mixte ASSISTE et CONTROLE avec synchronisation des cycles contrls et des cycles spontans. Meilleur confort et moindre sdation. Assure une ventilation alvolaire minimale si absence de VS. assist et contrl en volume : volume assist contrl (VAC) assist en pression et contrl en volume : ventilation assiste, contrle par intermittence (VACI) = VSAI + VC assist et contrl en pression : mme niveau de pression pour les cycles contrls et assists : pression assiste-contrle (PAC), BIphasic Positive Airway Pressure/Assist (BIPAP/Assist), Niveaux de pression diffrents entre les cycles contrls et assists : BIphasic Positive Airway Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) = PC + VSAI

MODES VENTILATOIRES
Mode particulier rgl en temps de pression : APRV (Airway Pressure ReleaseVentilation) : ventilation spontane avec pression positive continue dans les VAS et priodes brves de leve de la pression. Rglage dun temps de pression haute : 5 6 sec un certain niveau de Pression haute dun temps de pression basse : 2 1 sec un certain niveau de Pression basse

Il ny a pas UN mode ventilatoire imposer. Tous les modes sont utilisables, en fonction du patient, de sa pathologie et des habitudes du prescripteur. Par contre il y a DES objectifs de ventilation obtenir :
Saturation: > 90% ; PO2 > 8kPa (60 mmHg) Volume courant: 6-8 ml/kg Pression moyenne dans les voies ariennes (reflet de la pression alvolaire) : < 30 cm H2O

REGLAGES COMMUNS
FiO2, adapte au rsultat de la gazomtrie Pression de fin dexpiration positive (Peep) : varie
de 0 (Zeep) 15 cm H2O. La pression alvolaire reste suprieure Patm pour lutter contre le collapsus alvolaire de fin dexpiration

+ Peep

Palv

Collapsus alvolaire

Peep

Inspiration Palv > Patm

Expiration Palv < Patm

Expiration Palv > Patm

REGLAGES COMMUNS
Limites dalarmes ( adapter la ventilation du patient)
FR minimale et maximale Pins maximale, rgle environ 10 cm H2O au dessus de celle mesure. (Dpiste une sonde bouche ou coude, bronchospasme, pneumothorax, intubation slective) Pins basse, rgle environ 10 cm H2O en dessous de celle mesure (dpiste un dbranchement et fuites) Spiromtrie basse et haute (dpiste hypohyperventilation, fuite, extubation) FiO2: min 30% (sauf cas de lIRC), max 100% Temps dapne (30 secondes) et ventilation dapne (VC 12 X 500)

Filtre humidificateur et rchauffeur de gaz (/48h)

REGLAGES SPECIFIQUES
Dans un mode contrl, la frquence respiratoire (en fonction de la PCO2). le rapport temps inspiratoire / temps expiratoire : rapport I/E.
Directement rgl sur certains respirateurs, ou dtermin par le rglage du temps inspiratoire Tinsp sur dautres. Normalement = 1/2. Tinsp est allong (I/E rgl 1/1 ou 50%) dans les pathologies pulmonaires comme le SDRA pour tenter de diminuer la pression dinsufflation. Tinsp est raccourci (I/E rgl 1/3 ou 25%) dans lasthme et la BPCO pour permettre une vidange complte du poumon et diminuer lhyperinflation (auto-peep). la dure du plateau inspiratoire (0-10%)

Dans un mode assist, la pente (rsistance impose linspiration) : 0,15 0,3 sec le trigger (ou seuil de dclenchement) : effort inspiratoire de
la part du patient avant que le respirateur ne se dclenche : 2, 4, 6 l/min

RETENIR QUE
Quelque soit le mode, la ventilation artificielle est anti-physiologique, puisque elle est en pression positive. En elle-mme, elle induit: des modifications hmodynamiques (baisse du dbit cardiaque, du dbit sanguin rnal et hpatosplanchnique) une inflammation pulmonaire = ventilatorinduced lung injury (VILI) par volo- ou barotraumatisme une inflammation systmique = bio-traumatisme

ET QUE
la ventilation artificielle, la sdation, le dcubitus dorsal induisent une rduction des volumes pulmonaires (jusqu 50%), responsables de troubles de ventilation (=atlectasies), do - hypoxmie par effet shunt +++ - risque de surinfection et de pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mcanique (PNAVM) DONC, Intrt d-ventiler un patient le plus vite possible Intrt prserver la ventilation spontane et la toux du patient (pas dexcs de sdation !)

Atlectasies en bandes Atlectasie complte Atlectasie des bases

Importance dassurer (et de maintenir) un recrutement alvolaire pour lutter contre les atlectasies par :
Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au ballon, ou
avec le respirateur en AI ou en PC)

Une pression de fin dexpiration positive (peep) Une kinsithrapie respiratoire Attention aux soins infirmiers ! Dbranchement (au cours de la toilette) et aspirations endotrachales = drecrutement alvolaire

VIDD ventilator-induced diaphragmatic dysfunction


Cliniquement : difficult de sevrage ventilatoire Physiopathologie : dysfonction des muscles respiratoires (diaphragme) par
Atrophie Stress oxydatif (oxydation des protines et des lipides) Lsions des myofubrilles Remodelage des chanes de myosine

Traitement prventif (?) : Maintien de la ventilation spontane, Peep (vite les cycles ouverture/fermeture et maintien le diaphragme sa longueur optimale)

ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES
Ncessaires pour vacuer les scrtions trachobronchiques, et retarder les obstructions de sondes (ou de canules de trachotomie) et prvention des pneumopathies acquises sous ventilation artificielle Mais responsables de lsions (hmorragiques : taille de la sonde daspiration < de 50% du de la sonde dIOT, cd la plus petite possible!) et lvent la Peep (= drecrutement alvolaire hyper-oxygnation 4 6 cycles avant et aprs ou hyper-inflation) Frquence : par 3h et en fonction de lencombrement du patient.

ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES
Techniques : port de gants striles ou non en fonction du protocole de service Instillation srum physiologique non systmatique (PAVM et dlai de retour la saturation de base) Avec dbranchement du respirateur ou sans, travers valve tanche type rotule Boda. Systme clos si HIV, HBV, BK Aspiration seulement en retirant progressivement la sonde, pas de va-et-vient. Changement de sonde et rebranchement intermdiaire au respirateur si besoin de recommencer Noter quantit, aspect

VENTILATION NON INVASIVE

LA VSAI au masque facial


Indications :
en relais de la ventilation invasive et en postextubation, chez des patients rests ventils longtemps pour viter lintubation et la ventilation des insuffisants resp chroniques

Rglage :
Aide inspiratoire de 8 15 cm H2O peep FiO2 fonction de la saturation. Dure, fonction de la tolrance (15 30 min en ra chir (en post-extubation), 30 min 3h voire en continu en ra med chez dcompensation aigu BPCO).

Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)

LA CPAP au masque facial


Indications :
CPAP = Continuous Positive Airway Pressure Intrt dans lOAP cardiognique

Rglage :
Haut dbit dO2 15-20 l/min (mural ou obus) pour obtenir peep 5, 8 Pas daide inspiratoire. Dure, fonction de la tolrance (15 min 1h)

Surveillance +++ : fuites, distension gastrique, points de compression (nez)


CPAP de Boussignac

SEVRAGE ET EXTUBATION

Mode ventilatoire de sevrage = VSAI. Se conoit quand FiO2 < 50%, PaO2/FiO2 > 200, Peep < 5, toux efficace, Rponse aux ordres simples, absence de sdation, de catcholamines, Hb > 8 g/dl Niveau daide de dpart 20 cmH20 puis diminution de 2 cm H20 / -journe jusqu un niveau daide autour de 10 cmH20, bien tolre. Epreuve dAquapack : 8 l/min dO2, FiO2 0,4. 30 min 2h (possible plus long chez les IRC, ra mdicale). Cest une preuve deffort ! Extubation, aprs vrification de la prsence de fuites autour du ballonnet dgonfl (cuff-leak test) et en se mettant dans des conditions de scurit, cest--dire de r-intubation en urgence en cas de trachomalacie, dyspne larynge Oxygnation (masque, sonde nasale, lunettes, VNI) et kinsithrapie respiratoire post-extubation arosol

Autres paramtres de sevrage :


Fr/Vt : Plus ce quotient est bas, plus il est probable que lextubation russira. Par contre, Fr/Vt > 100 min-1L-1 95 % de probabilit dchec Pression docclusion P 0,1 : mesure de la pression dans les VA lors dune occlusion de 100 ms (0,1 s) de la valve inspiratoire. Reflet de leffort inspiratoire neuro-musculaire (et peu de la force musculaire gnre par le diaphragme). N =2 4 mbar . Une P 0,1 leve (en valeur absolue) signe un effort inspiratoire important qui ne pourra pas tre maintenu longtemps et donc est le signe dun risque dpuisement Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun Inspiratory Pressure (MIP) : mesure leffort inspiratoire maximal aprs une expiration. Probabilit de russite dune extubation quand NIF > -20 mbar.

EXTUBATION
Extubation : retour dune ventilation mcanique (en pression positive) une ventilation spontane (en pression ngative) induit:
travail des muscles respiratoires retour veineux (pr-charge) la post-charge du VG tonus sympathique (rponse adrnergique par le stress motionnel)

Risque de dcompensation cardiaque aigu post-extubation chez les patients porteur dune altration de la fonction cardiaque gauche

EXTUBATION
Extubation : risque de dtresse respiratoire par obstruction des voies ariennes par oedme larynge (arythnodes et cordes vocales) trachomalacie laryngospasme CAT: Attendre et corticodes (arosols ou IV) : efficacit ? R-intubation en urgence et si impossibilit ponction inter crico-thyrodienne ou trachotomie

LINTUBATION EN URGENCE
INDICATIONS : libert et protection des voies ariennes, ventilation artificielle, aspirations bronchiques PLATEAU DINTUBATION :
Laryngoscope (vrifi) avec 2 lames courbes (moyenne et grande) Sondes dintubation, ballonnet (basse pression) vrifi aseptiquement +/- lubrifi, seringue de 10 ml (air) Xylocane spray 5% si INT Pince de Magill Canule de Guedel Mandrin souple Moyen de fixation (sparadrap, cordon)

MONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSE TETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCE

LINTUBATION EN URGENCE
Procdure : IOT/INT
Oxygnation au masque et ballon (insufflateur manuel avec valve + sac rservoir au mieux = FiO2 1), 15 l/min, ablation prothse dentaire Aspiration forte la tte avec sondes daspiration, vidange de lestomac seulement si SNG en place +/- Anesthsie : hypnotique (propofol ou tomidate sans dilution), curare (Clocurine amp de 100mg dans 2 ml conserv au rfrigrateur, diluer 10 ml) Auscultation puis fixation +++ Raccord au respirateur, sdation Contrle radiologique du positionnement de la sonde (noter repre) Pression du ballonnet <25 cmH20 (risque dischmie de la muqueuse trachale par compression et de fistule)

GAZ DU SANG
Prlvement de sang artriel afin dvaluer la fonction ventilatoire (PO2, PCO2) et lquilibre acide-base (pH) Au niveau de lartre radiale (exceptionnellement lartre fmorale) ou sur cathter artriel. Condition dasepsie du prlvement (au robinet ou la tte de pression) Par de bulles dair dans la seringue (hparine). Transport dans la glace Noter la T du patient, la FiO2, le mode ventilatoire et les paramtres de ventilation

LE DRAINAGE THORACIQUE
Pneumothorax ou panchement liquidien (exsudat, transsudat, pus, hmothorax) Si tamponnade gazeuse (dsarmoage par compression de la VCI) : drainage en urgence = exsufflation laiguille avant Drainage thoracique: Pleurocath, drain de Joly, drain de Monod
Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous AL (xylocane 1%), installation du patient, contrle radiologique Aspiration sur valise (-10 -20 cm H2O) Valve de Heimlich: NON (danger) Ablation :
si pneumothorax : aprs 24h de clampage et contrle radio si panchement pleural : qd dbit de liquide < 100-150 ml/24h

LE DRAINAGE THORACIQUE
SURVEILLANCE
AIR = bullage (ou prise dair sur raccord !)
intermittent/permanent (fistule broncho-pleurale?)

LIQUIDE
Aspect : citrin, sro-hmatique, sanglant, chyleux? Quantit / 24 h Oscille ? Si non = drain exclu ou bouch

TRAITE : si sang TRANSPORT : pas de clampage systmique si PNO

LE MONOXIDE dAZOTE (NO)


Gaz inhal, effet local : relaxation de la cellule musculaire lisse broncho- et vasodilatation
amlioration de loxygnation par redistribution du sang vers les zones ventiles. Effet potentialis par le recrutement alvolaire diminution de la pression dans lartre pulmonaire en cas dHTAP et amlioration de ljection ventriculaire droite

Absence deffet systmique mais toxicit locale (par production de radicaux libre azots, effet anti-aggrgant plaquettaire, sensibilit aux infections virales) Branchement sur le circuit inspiratoire
Dbit (en l/min) = (VE x concentration dsire) / 225 Concentration : 5, 10, 15 ppm

Effet additif () avec lalmitrine IVSE (Vectarion, 2 4 g/kg/min, voie centrale rserve) : renforce la vasoconstriction pulmonaire hypoxique (VPH) avec diminution du shunt.