¶ 26-504-D-10

Kinésithérapie périopératoire de l’opéré

thoracique pulmonaire
F. Piton, S. Evelinger, C. Dubreuil, C. Laplace

Après une exérèse pulmonaire, les complications respiratoires sont fréquentes et potentiellement graves.
Si la survenue d’une ou plusieurs complications n’engage pas inéluctablement le pronostic vital, elle
retarde néanmoins dans de nombreux cas la récupération postopératoire. La question de départ est de
savoir pourquoi une intervention techniquement réussie peut aboutir à un devenir défavorable pour le
patient. L’objectif de la prise en charge périopératoire de l’opéré en chirurgie pulmonaire est d’optimiser le
résultat fonctionnel de la chirurgie et d’en tirer le meilleur bénéfice en créant l’environnement
périopératoire adapté. Il s’agit en fait de dépasser le concept d’acte chirurgical pour atteindre le concept
plus global de prise en charge interdisciplinaire, responsabilisant chaque acteur, anesthésistes,
chirurgiens, kinésithérapeutes et infirmiers. Ce concept de prise en charge a pour objectif principal pour le
kinésithérapeute, lors de la période préopératoire, la mise en œuvre de techniques manuelles et
instrumentales comme la spirométrie incitative et la ventilation non invasive, associée à une mise en
condition des capacités fonctionnelles du futur opéré. La prise en compte des facteurs peropératoires de
l’opéré thoracique, ventilé en pression positive avec des douleurs liées aux incisions chirurgicales, aux
sondes et drainages, permet d’accélérer la réhabilitation en postopératoire immédiat. L’état
postopératoire du patient très souvent marqué par un encombrement trachéobronchique associé à une
hypoxémie est responsable d’une augmentation de la dépense énergétique. Les modifications du rapport
V/Q qui en résultent majorent l’effet shunt en se traduisant par une hypercapnie. L’introduction précoce
de la rééducation instrumentale, par l’apport de la ventilation non invasive, est intéressant surtout si elle
a été présentée lors de la période préopératoire, comme cela a été largement démontré chez le patient
atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive. C’est la mise en condition par la préparation
kinésithérapique relayée par un traitement médical débuté avant la sortie de la salle d’opération,
poursuivie dès le réveil du patient qui favorise l’autonomie respiratoire et fonctionnelle de l’opéré
thoracique. Au final, la kinésithérapie périopératoire est un des acteurs de la restauration de la qualité de
vie de l’opéré thoracique.
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Mots clés : Chirurgie thoracique ; Kinésithérapie périopératoire ; Ventilation non invasive

Plan
■ Introduction
¶ Introduction 1
En chirurgie thoracique, l’exérèse pulmonaire ampute, par
¶ Préparation préopératoire de l’opéré 2
définition, les volumes respiratoires. Les suites opératoires sont
Dispositions non kinésithérapiques 2
souvent simples, mais peuvent être émaillées de complications
Dispositions kinésithérapiques 2
respiratoires et/ou infectieuses.
¶ Phase peropératoire 5
Ces complications sont alors responsables d’une augmenta-
¶ Réception de l’opéré thoracique pulmonaire 5 tion de la durée de séjour en réanimation, de la morbidité et de
Complications respiratoires 5 la mortalité hospitalières [1, 2].
Prise en charge massokinésithérapique 6 Bien qu’il ne soit pas possible de retenir de définition
¶ Particularités liées au type d’exérèse 10 consensuelle des complications respiratoires postopératoires, des
Exérèse partielle par thoracotomie postérolatérale 10 arguments cliniques et radiologiques sont toutefois admis.
Exérèse totale par thoracotomie ou par sternotomie médiane 11 Est utilisée comme indicateur la survenue d’atélectasies,
¶ Évolution à moyen et long termes 12 d’épanchements pleuraux ou de modifications postopératoires
Pneumonectomies 12 de la radiographie thoracique [3-7] . D’autres retiennent des
Lobectomies 12 arguments évolutifs comme la durée de la ventilation mécani-
¶ Conclusion 12 que (plus de 24 h) [1, 5, 8] , la durée de l’hospitalisation en
réanimation [2, 9] ou le décès d’étiologie respiratoire [5, 10].

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 1
26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire
La kinésithérapie de l’opéré de chirurgie thoracique pulmo-
naire s’organise autour de trois axes :
• une phase préparatoire lors de l’accueil du futur opéré ;
• une phase peropératoire exposant les problèmes spécifiques
liés à l’intervention ;
• une phase postopératoire avec la réception de l’opéré thora-
cique après l’intervention, commune à tout type de chirurgie,
comprenant les complications survenant plus tardivement en
réanimation et au cours de l’évolution ambulatoire.
Notre propos exclut les réductions de volume pulmonaire
chez l’emphysémateux, les risques liés aux pathologies du
sommeil et la greffe pulmonaire.
■ Préparation préopératoire
de l’opéré
La préparation respiratoire optimise la fonction respiratoire
en initiant un certain nombre de techniques de rééducation
et de thérapeutiques afin d’obtenir un gain fonctionnel
pulmonaire maximal. Ces pratiques sont poursuivies en
postopératoire.
Cette rééducation préopératoire se traduit par une mise en
condition physique qui diminue de 20 % à 30 % les complica-
tions respiratoires postopératoires selon les études [5, 11, 12].
La durée de la préparation kinésithérapique préopératoire
peut être brève, de 24 heures à 48 heures, si la fonction
pulmonaire préopératoire est proche du niveau optimal, et
nécessiter plusieurs jours à plusieurs semaines chez des patients
instables ou ayant des antécédents comme l’asthme, la bron-
chite chronique, ou une bronchopneumopathie chronique
obstructive (BPCO).
L’urgence chirurgicale pose un autre problème, celui de
l’intervalle temps, très court, mais qui peut être mis à profit
pour améliorer de façon substantielle la fonction respiratoire
préopératoire.
Dispositions non kinésithérapiques
Tabagisme
Le tabagisme est reconnu depuis longtemps comme un
facteur de risque majeur de complications respiratoires postopé-
ratoires. Un tabagisme actif augmente de deux à six fois le
risque de complications respiratoires postopératoires [6]. L’inci-
dence de complications pulmonaires est de 22 % chez les
fumeurs, de 12,8 % chez les anciens fumeurs et de 3,9 % chez
les patients qui n’ont jamais fumé [6].
Un arrêt du tabagisme, idéalement 6-8 semaines avant
l’intervention et durant la phase de cicatrisation, doit être
conseillé au patient [13].
Âge et état nutritionnel
Le risque opératoire est plus élevé chez les patients de plus
de 70 ans. Le bilan préopératoire prend en compte le « perfor-
mance status » et les morbidités du patient permettant de
sélectionner des patients pouvant bénéficier de la chirurgie sans
mortalité ou morbidité importante, même au-delà de 80 ans. La
pneumonectomie a un risque de mortalité important chez les
personnes âgées [14, 15].
La dénutrition est associée à une mauvaise cicatrisation et à
un plus grand risque infectieux postopératoire. Les outils
utilisables pour évaluer l’état nutritionnel sont l’indice de masse
corporel (IMC), l’albuminémie, la mesure de l’épaisseur des plis
cutanés [14].
Obésité
La population obèse se définit par un IMC (poids du patient
en kilogrammes divisé par sa taille au carré en mètres) supérieur
à 30 kg/m2.
2 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
La mortalité toutes causes confondues augmente dès la valeur
IMC de 30 et double au-delà de 35, définissant l’obésité
morbide [16].
Chez le sujet obèse, la masse abdominale surdistend le
diaphragme, limite sa course et le repousse dans le thorax. Le
volume du poumon ainsi que sa compliance s’en trouvent
diminués. Au final, la charge de travail respiratoire est impor-
tante et même la régulation centrale de la ventilation peut être
atteinte [17, 18].
Dispositions kinésithérapiques
Évaluation de la fonction respiratoire
L’évaluation clinique du patient en préopératoire s’attache à
déterminer les patients à haut risque de complications respira-
toires, en tenant compte des conséquences de l’anesthésie et de
la ventilation mécanique ainsi que des conséquences de l’acte
chirurgical.
C’est ainsi que la place occupée dans les stratégies kinésithé-
rapiques s’est inscrite au même titre que les équipes médicales
et soignantes pour ce type de chirurgie.
Dyspnée
Qu’elle soit de repos ou d’effort, elle reflète bien la réserve
pulmonaire ou cardiaque et doit être quantifiée et analysée très
rigoureusement. Elle est le reflet du retentissement d’un
dysfonctionnement respiratoire qui agit sur la qualité de vie du
patient.
• L’échelle visuelle analogique (EVA) permet de mesurer
l’intensité de la dyspnée quantifiant la gêne respiratoire entre
des valeurs comprises entre 0 et 10. Elle permet une autoéva-
luation facile d’utilisation par le patient.
• L’échelle de Borg est une échelle intervallaire qui introduit
une distance arithmétique entre les modalités de la dyspnée.
Elle associe une échelle verbale d’intensité croissante à une
échelle numérique. Elle contribue à rétablir l’aspect exponen-
tiel de la dyspnée, la sensation progressant plus vite que
l’intensité de l’effort qui la provoque [19].
• D’autres échelles, comme celles qui corrèlent dyspnée et
efforts, permettent de désigner le stade d’apparition de la
dyspnée d’effort par niveau croissant d’intensité ; échelle de
Sadoul et Polu [20].
Dans la mesure où la dyspnée est souvent le facteur limitant
de l’effort, son apparition pour un effort habituellement
facilement réalisé peut témoigner d’une aggravation de la
fonction pulmonaire sous-jacente, notamment chez le patient
BPCO. Dans une étude rétrospective portant sur des patients
BPCO sévères (volume expiratoire maximal/seconde [VEMS]
< 1 l), la dyspnée de repos était un bon facteur prédictif de la
nécessité d’une ventilation postopératoire même si dans cette
série, la plupart des patients ont été rapidement extubés [21].
Encombrement bronchique
Le volume de l’expectoration et son caractère purulent ou
non peuvent conduire à débuter un traitement approprié. Bien
que cet aspect ne soit pas spécifiquement documenté au cours
de la période périopératoire, il est admis que la colonisation
bactérienne massive des voies aériennes supérieures est un
facteur de risque de pneumopathie chez les patients ventilés
mécaniquement. En revanche, une bronchorrhée productive et
un encombrement bronchique sont probablement parmi les
facteurs les plus prédictifs de complications pulmonaires
postopératoires sévères après chirurgie abdominale haute [22].
Un encombrement bronchique important et/ou une aggrava-
tion de la bronchorrhée lors de cette évaluation préopératoire
sont des éléments qui imposent une rééducation orientée vers
la liberté de l’arbre trachéobronchique, pouvant conduire à
différer l’intervention même si cette dernière est programmée
sous anesthésie locorégionale [23].

C’est l’encombrement bronchique qui est la principale cause
de la survenue de complications plus graves telles que pneumo-
pathie ou insuffisance respiratoire aiguë venant alourdir la
mortalité postopératoire. Dans la série de l’hôpital Tenon,
Stéphan et al. [5] retrouvaient trois éléments prédictifs suscepti-
bles de développer des complications respiratoires : un score
anesthésique élevé (physical status score, mis au point en
1941 par la Société américaine des anesthésistes : American
Society of Anesthesiologists [ASA]), score ASA > 3, un temps
opératoire supérieur à 80 minutes et une ventilation mécanique
supérieure à 48 heures en postopératoire.
Toux
Un test de toux positif, accompagné d’expectorations, et la
présence de sibilants à l’auscultation standard, confirmant un
test de sibilants positif, sont des facteurs prédictifs de compli-
cations postopératoires [24].
Mode ventilatoire
La fréquence respiratoire et le mode ventilatoire, la présence
de lèvres pincées, une cyanose et la mise en jeu des muscles
respiratoires accessoires doivent être identifiés car ils sont
souvent les témoins indirects d’un accroissement excessif des
résistances des voies aériennes.
La durée de l’expiration forcée supérieure à 9 secondes et la
hauteur laryngée maximale inférieure à 4 cm sont également
des facteurs prédictifs de complications. Une respiration
paradoxale, un signe de Campbell ou un signe de Hoover sont
aussi des déterminants péjoratifs à la réception de l’opéré
thoracique [24].
Distension thoracique
L’augmentation du diamètre antéropostérieur du thorax
témoigne d’une hyperinflation pulmonaire traduisant une
distension thoracique retrouvée aux épreuves fonctionnelles
respiratoires (EFR) : augmentation de l’indice de distension
(volume résiduel [VR]/capacité pulmonaire totale [CPT]).
L’hyperinflation pulmonaire est également un facteur reconnu
de sur-risque de complications respiratoires postopératoires.
Bien que le gain fonctionnel attendu chez certains patients,
comme pour les emphysémateux panlobulaires, soit limité, la
reconnaissance d’une hyperinflation pulmonaire au cours de la
préparation du patient conduit à recommander une ventilation
mécanique peropératoire à faibles volumes courants tout en
assurant une durée d’expiration prolongée de façon à lutter
contre le trapping gazeux [25].
Bien que ces données soient des critères d’éligibilité pour le
chirurgien avant l’intervention, l’évaluation clinique reste plus
performante pour l’évaluation du risque opératoire que les
EFR [26].
Exploration fonctionnelle respiratoire
L’évaluation précise de la fonction respiratoire est un élément
important de la décision chirurgicale. Classiquement, l’EFR
évalue les volumes pulmonaires, les débits et les résistances
bronchiques. Le seuil admis pour être en droit de pratiquer une
exérèse pulmonaire est un VEMS postopératoire prévisible
(VEMS ppo) de 40 % de la théorique. Quand le chiffre est
inférieur à 35 %, le risque de complications postopératoires
devient majeur [27].
Pour certains chirurgiens, le bon sens clinique prévaut et
avant d’envisager une intervention, il est demandé aux patients
de monter des escaliers. Il existe une relation linéaire entre le
nombre de marches montées et la VO2 . Monter cinq étages
(18 marches) correspond à une VO2 d’environ 20 ml/kg/min.
Par exemple, lorsque le patient peut gravir trois étages, une
lobectomie peut être envisagée sans risque [28], et une pneumo-
nectomie peut être pratiquée lorsque le patient monte cinq
étages.
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire ¶ 26-504-D-10
Tests de terrain
Le test de marche de 6 minutes (TM6) et le test de la navette
(the Incremental Shuttle Walk Test : ISWT) permettent d’évaluer
les capacités centrales et périphériques du patient en détermi-
nant son niveau d’intolérance à l’effort et l’évolution des gaz du
sang à l’effort.
En effet, le test de marche de 6 minutes peut aussi aider au
diagnostic de la désaturation à l’effort. Ce test est particulière-
ment intéressant, puisque 28 % des sujets BPCO qui présentent
une désaturation lors d’un test de marche de 6 minutes n’en
présentent pas lors d’une épreuve d’effort sur
cycloergomètre [29].
La réalisation de ce test en préopératoire a montré que
parcourir plus de 305 m est associé à un faible risque
opératoire [5].
Le test de la navette a également l’avantage d’avoir été corrélé
avec la VO2 . La réalisation de moins de 25 navettes (250 m)
indique que la VO2 pic du sujet est inférieure à 10 ml/kg/min.
Ce test plus facile à mettre en œuvre figure dans plusieurs
algorithmes [14, 30].
Prise en charge kinésithérapique
L’intérêt de cette prise en charge préopératoire est la démons-
tration pratique pour le futur opéré de la prise de conscience de
la complexité de la ventilation, qui requiert une coordination
de l’ensemble des voies aériennes supérieures et inférieures
(Fig. 1).
Cette harmonisation de la mécanique ventilatoire doit limiter
les conséquences de la dysfonction des muscles respiratoires en
périopératoire, qui correspond plus à un problème de coordina-
tion qu’à une réelle perte d’activité globale [31].
Installation du patient et éducation aux postures antalgiques
L’installation du futur opéré en position semi-assise (45°)
recrée les conditions d’extubation après l’intervention. Ce
positionnement a l’avantage d’être le plus économique sur le
plan énergétique pour le système respiratoire, tout en contri-
buant au drainage de la plèvre par les drains thoraciques mis en
place en peropératoire.
C’est une technique simple et pluridisciplinaire mise en place
par les équipes soignantes et médicales dès l’admission de
l’opéré en réanimation ou en unité de soins intensifs (USI).
L’incision thoracique, intercostale ou sternale expose le futur
opéré aux douleurs pariétales. Le choix d’une contention
pariétale manuelle ou instrumentale se justifie lors des exercices
respiratoires et des efforts de toux pour minimiser l’inconfort
postopératoire.
Techniques manuelles
Elles privilégient les techniques de modulation du flux
expiratoire ayant comme action l’interface air-liquide qui
provoque le cisaillement des sécrétions bronchiques et permet
leur décrochage grâce au transfert d’énergie entre les molécules
d’air et le mucus [19].
En dehors de la période où le patient est intubé-ventilé, ces
techniques d’augmentation du flux expiratoire (AFE) sont
réalisées activement afin de pouvoir être relayées par le patient
lui-même.
Elles intéressent tout l’arbre bronchique en prévention d’un
encombrement bronchique postopératoire. L’intensité des
exercices respecte le confort ventilatoire du patient pour des
échanges alvéolocapillaires en aérobiose.
Le drainage autogène respecte les mêmes principes que
l’AFE [32] afin de décoller, collecter et évacuer les sécrétions
bronchiques. Il permet au patient une prise en charge respira-
toire autonome, à la demande, et complémentaire de celle
réalisée avec le kinésithérapeute.
La toux est à optimiser dès la phase préopératoire pour
sensibiliser le futur opéré thoracique à ne tousser que lorsque les
sécrétions bronchiques sont proximales [33] au moment
opportun.
3
26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire
Prise en charge initiale
Installation identique
au postopératoire
Capacités fonctionnelles
conservées
Apprentissage des Patient encombré
techniques manuelles
Contention Contention pariétale
pariétale Techniques de
Techniques désencombrement
de ventilation bronchique curatives
Techniques de Apprentissage
désencombrement de la toux
préventives +
éducation à la toux
Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge initiale.
Cette technique est à utiliser lors de l’encombrement proxi-
mal ou bien après une série de modulations du flux expiratoire
afin de provoquer une expectoration.
Techniques instrumentales
Elles interviennent en complément des techniques manuelles
pour aider au désencombrement bronchique et au recrutement
alvéolaire [34] :
• pression expiratoire positive (PEP) qui est générée au niveau
de la bouche selon deux types de modalités, continue ou
discontinue :
C lors d’une pression continue, l’effet recherché est un
prolongement du temps expiratoire pendant lequel l’excré-
tion du mucus bronchique serait favorisée par un accrois-
sement du volume d’air en amont des sécrétions grâce à
une augmentation de la ventilation collatérale et une
diminution de la compression dynamique des voies aérien-
nes lors de l’expiration, qui facilite le désencombrement ;
C lors d’une pression discontinue, l’effet recherché est d’aider
les patients présentant une hypersécrétion ou une hyper-
réactivité bronchique ;
• appareils à percussions qui sont de deux types, soit à percus-
sions intrathoraciques, soit à percussions extrathoraciques :
C ventilation à percussions intrapulmonaire comme le
Percussionnaire® ; l’effet recherché est une augmentation
de clairance mucociliaire et des échanges gazeux ainsi
qu’une humidification des voies aériennes [35] ;
C ventilation à percussions extrathoracique (Vest ® ) : elle
reprend des effets similaires à la ventilation à percussions
intrapulmonaire avec un peak flow généré comparable à
celui atteint lors de la toux mais de durée plus brève ; c’est
un appareil sûr, que le patient peut utiliser seul [36] ;
• la spirométrie incitative (SI) a pour but de réaliser des
inspirations à débit inspiratoire lent et au maximum tout en
étant incité par un feedback visuel. L’effet recherché est une
prévention des atélectasies et de tout phénomène restrictif
comme pour la chirurgie thoracique pulmonaire ;
4 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Capacités fonctionnelles
détériorées
Apprentissage Réentraînement à l'effort
des techniques
instrumentales
et manuelles
Spirométrie
incitative
Ventilation
non invasive
Nébulisation
• la ventilation non invasive (VNI) est une alternative théra-
peutique en cas de persistance de l’encombrement bronchi-
que sur une mécanique ventilatoire restrictive avec une
charge de travail des muscles respiratoires qui peut aller
au-delà des capacités du patient en postopératoire. La mise en
œuvre en phase préopératoire dédramatise le postopératoire
en optimisant la compliance et l’adhésion. L’utilisation
préventive laisse envisager une diminution de la morbidité et
de la mortalité respiratoires chez les sujets à risque par une
action combinée sur l’hypoventilation et l’encombrement
bronchique [37] ;
• l’entraînement des muscles inspiratoires se traduit par une
diminution de la dyspnée et un rendement significatif des
performances respiratoires. L’entraînement des muscles
inspiratoires et principalement du diaphragme semble dimi-
nuer l’incidence des complications respiratoires [38, 39].
Le bénéfice de cet apprentissage préopératoire n’est pas lié à
l’amélioration de la fonction respiratoire mais probablement à
une meilleure exécution postopératoire, renforçant la qualité du
drainage bronchique. Les patients qui paraissent bénéficier le
mieux de cette rééducation respiratoire sont ceux atteints de
BPCO hypersécrétante [40].
Ainsi, l’apprentissage de ces manœuvres facilitant le drainage
des sécrétions bronchiques renforcé d’expansion pulmonaire
améliore les suites opératoires. Cet apprentissage préopératoire est
fondamental car il conditionne très largement l’efficacité de la
mécanique ventilatoire au décours de la chirurgie. En effet, les
capacités d’apprentissage sont considérablement réduites au cours
des premières heures et des premiers jours suivant l’anesthésie. Le
bénéfice de l’apprentissage préopératoire de la rééducation
respiratoire chez les sujets âgés est bien documenté [41].
En revanche, la place du reconditionnement est certainement
très limitée dans le contexte préopératoire en dehors de certaines
interventions très spécialisées comme la chirurgie de réduction
pulmonaire, du poumon emphysémateux et des patients en
attente de greffe, d’hypertension artérielle pulmonaire... En effet,
la réhabilitation, si elle est susceptible d’améliorer la capacité à

Figure 2.
A. Installation peropératoire pour chirurgie pulmonaire par thoracotomie postérolatérale droite. Patient en décubitus latéral gauche avec un billot réalisé par
la plicature de la table d’opération.
B. Ouverture intercostale avec, en arrière-plan, une partie du poumon non ventilée.
Figure 3. Thoracotomie postérolatérale gauche et présence des deux
drains thoraciques.
l’exercice et la qualité de vie des patients ayant une BPCO très
sévère et de réduire le recours à des structures de soins, elle
n’apporte pas de bénéfice avant un minimum de 4 semaines [42].
Le recours à la marche, en terrain plat, sur des parcours aux
difficultés balisées, ou sur tapis de marche sont des activités
fonctionnelles aisément réalisables au seuil ventilatoire.
■ Phase peropératoire
La sévérité du retentissement respiratoire dépend de la voie
d’abord utilisée, de l’étendue de la résection pulmonaire, de
l’extension de la résection à la paroi ou au rachis, de la qualité
de l’analgésie, de l’existence de troubles de ventilation, de la
qualité du drainage pleural et de la fonction respiratoire
préopératoire (Fig. 2A, B).
Deux voies d’abord principales sont utilisées, la thoracotomie
et la sternotomie :
• la thoracotomie réalise une ouverture de l’espace intercostal
avec des répercussions directes sur la mécanique costoverté-
brale et scapulaire homolatérale à l’incision (Fig. 3) ;
• la sternotomie, quant à elle, réalise une fracture du sternum
avec disjonction chondrosternale et entorses costovertébrales
(Fig. 4).
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire ¶ 26-504-D-10
Figure 4. Sternotomie médiane et présence d’hématomes
parasternaux.
Le déficit respiratoire postopératoire prend la forme d’un
syndrome restrictif avec baisse de la force inspiratoire.
À ces éléments s’associe une altération de la fonction
diaphragmatique entraînant une augmentation des atélectasies
dans les zones dépendantes [43, 44] (Fig. 5).
Les patients respirent rapidement avec un petit volume
courant et sont incapables d’inspirer profondément ou de
tousser correctement.
L’extubation du patient doit en effet être la plus précoce
possible, afin de remettre « en charge » les muscles respiratoires.
L’utilisation postopératoire précoce de VNI permet d’éviter la
réintubation des patients présentant une détresse respiratoire et
de diminuer la mortalité de ces patients [45].
■ Réception de l’opéré thoracique
pulmonaire
Complications respiratoires
Ce sont les complications communes à tous types de chirur-
gie admis initialement en salle de surveillance postinterven-
tionnelle et plus tardivement en réanimation.
5
26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire

La dépression respiratoire est la complication la plus fré-

quemment rapportée. Induite par les agents de l’anesthésie et de
l’analgésie, elle aboutit à une hypoventilation alvéolaire avec
hypoxémie et hypercapnie [47].

Complications respiratoires aiguës tardives

Elles représentent 27 % de celles survenant en période
postopératoire de chirurgie thoracique et pulmonaire [5, 48].
Parmi ces complications, on peut retrouver le pneumothorax,
l’hémothorax, l’inhalation bronchique lors d’une fistule bron-
chique ou bronchopleurale, la torsion d’un lobe pulmonaire, les
pneumopathies, l’œdème postpneumonectomie.

Prise en charge massokinésithérapique

Figure 5. Radiographie à j + 2 après une lobectomie supérieure gauche
avec une atélectasie controlatérale en bande (1) (conséquence de l’instal-
lation peropératoire) et la réorganisation thoracopulmonaire à gauche
avec une ascension de la coupole diaphragmatique homolatérale à l’exé-
rèse pulmonaire (4), une fermeture des espaces intercostaux et une
déviation de la trachée (2). Noter la présence des deux drains thoraciques,
un drain apical et un drain basal. 3. Agrafes de thoracotomie.
Au cours de cette période, le patient subit des interactions
variées, qui peuvent à elles seules ou conjointement être
responsables d’insuffisance respiratoire et nécessiter un traite-
ment spécifique.
Complications respiratoires précoces
(avant la 6e heure)
Ce sont principalement les agents anesthésiques, l’intubation
et la pression positive qui ont un retentissement sur la com-
mande ventilatoire et les réflexes de protection des voies
aériennes supérieures [46].
C’est la rééducation d’un patient présentant un certain
nombre de déficiences consécutives à l’intervention et commu-
nes aux exérèses partielles et/ou totales :
• les douleurs ;
• l’encombrement bronchique ;
• l’hypoventilation alvéolaire ;
• la diminution de l’autonomie.
La rééducation postopératoire est la mise en œuvre d’un
projet massokinésithérapique adapté à chacune de ces déficien-
ces (Fig. 6).
Prise en charge de la douleur
La douleur en postopératoire a des origines multiples expli-
quant toutes le caractère parfois imparfait de l’analgésie
procurée par certaines techniques locorégionales.
On retrouve des douleurs d’origines pariétale et viscérale [49]
et des douleurs projetées [50-52].
Ces dernières années ont vu se développer de nouvelles
techniques chirurgicales dans le but de minimiser la douleur
postopératoire et de permettre une limitation des déficits
musculaires liés à l’abord chirurgical. Ainsi se sont développées
les thoracotomies axillaires, puis la chirurgie vidéoassistée.
Les phénomènes douloureux sont particulièrement intenses
durant les 3 à 5 premiers jours qui suivent l’intervention.
Indépendamment de l’origine de la douleur après l’intervention,

Prise en charge postopératoire

Installation
semi-assise

Encombrement Ventilation Douleurs

Réaération Manuelle Instrumentale Antalgie

trachéobronchique

Techniques Ventilation Ventilation Contentions

de modulation du flux localisée non invasive manuelles
expiratoire Postures Spirométrie ou instrumentales
Système de Plent en cas spécifiques incitative type Massage/levers
d’obstruction bronchique Voldyne® de tension
Spirométrie incitative Système de Plent Électrothérapie
type Flutter®

Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge postopératoire.

6 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

Figure 7. Installation semi-assise en postopératoire immédiat (j + 1)
d’une thoracotomie antérolatérale droite afin de favoriser la compliance
thoracopulmonaire antérolatérale et le drainage pleural.
c’est le choix de l’analgésie postopératoire qui détermine le taux
de complications lié aux douleurs.
Ce choix doit donc, dans l’idéal, tenir compte du type de
chirurgie ainsi que du rapport risque/bénéfice de chacune des
techniques afin d’adapter au mieux la stratégie d’analgésie.
Cette analgésie améliore la toux, le volume courant (Vt), les
expectorations, et réduit le degré de l’hypoxémie et de l’encom-
brement, les atélectasies, les pneumopathies ainsi que l’intensité
des insuffisances respiratoires rencontrées [53, 54].
Différentes techniques d’analgésie médicales
Analgésie autocontrôlée par le patient. La mise en route de
l’analgésie autocontrôlée par le patient (intravenous patient-
controlled analgesia : PCA) débute par une administration titrée
de morphine dès l’apparition de la douleur. Bien que la douleur
au repos soit bien calmée (score analogique visuel de la douleur
de repos < 30 mm), la douleur à la toux reste patente. Ce
traitement peut être alors associé à un anti-inflammatoire non
stéroïdien. Cette stratégie peut être complétée, voire remplacée
par la mise en place d’une analgésie rachidienne péridurale.
Analgésie péridurale. L’association d’un morphinique et
d’un anesthésique local est actuellement la technique la plus
efficace après chirurgie pulmonaire. Cette technique constitue
la suite logique d’une association « anesthésie péridurale-
anesthésie générale » pour le geste opératoire. La réalisation
d’une analgésie [55] ou d’une anesthésie péridurale [56] préalable
à l’incision chirurgicale réduirait la douleur postopératoire et les
besoins en antalgique.
Différentes approches antalgiques en kinésithérapie
Techniques manuelles. Les contractures musculaires intéres-
sent toute la ceinture scapulaire homolatérale à l’intervention et
sont la conséquence de l’installation peropératoire, de l’incision
intercostale, de la réponse inflammatoire et des afférences
viscérales, ainsi que de la présence du ou des drains chirurgi-
caux [57, 58].
L’enseignement du positionnement en préopératoire est
appliqué au cours de la réception du patient comme posture
corrective pour améliorer la dynamique ventilatoire par la
mobilisation des volumes pulmonaires tout en favorisant les
conditions du désencombrement bronchique (Fig. 7).
C’est ce premier temps de verticalisation du patient qui
répond à un besoin de confort pour la réalisation des exercices
respiratoires.
La massothérapie trouve tout son intérêt dans l’antalgie et la
détente qui se traduit par une augmentation de la mobilité
réduite en postopératoire [59]. Le rôle du massage est à la fois
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire ¶ 26-504-D-10
antalgique et relaxant, ce qui permet au patient d’augmenter sa
mobilité thoracique. L’association de mobilisations passives
prévient l’immobilisation et ses complications [60].
Il est préférable d’opter en postopératoire pour une conten-
tion pariétale manuelle réalisée par le patient et le kinésithéra-
peute. Cette pratique discontinue protège la cicatrice tout en
autorisant les exercices respiratoires et la toux. Elle est préférable
à une contention souple où le risque délétère sur la ventilation
peut se traduire par une hypoventilation pulmonaire.
Électrothérapie. L’électrothérapie antalgique présente un
intérêt du fait de son innocuité et de sa facilité de mise en
œuvre [61, 62]. L’antalgie de cette thérapeutique semble aussi
efficace sur les douleurs liées à la sternotomie que sur celles liées
à la thoracotomie.
Son efficacité se traduit surtout par la réduction des douleurs
au-delà des 24 à 48 premières heures, avec un effet statistique-
ment sensible dans le temps [63].
On constate ainsi une diminution du traitement médicamen-
teux et surtout une amélioration des capacités ventilatoires du
patient, optimisant la rééducation [64, 65].
Les protocoles proposés ont été effectués avec une électrothé-
rapie par gate control, c’est-à-dire avec des courants de basse
fréquence et de basse intensité. Crépon nous donne comme
protocole et paramètres :
• « très brève durée d’impulsion (≤ 100 µs) et intensité faible ne
produisant que des paresthésies (ou fourmillements) ;
• basse fréquence comprise entre 50 et 100 Hz, les fréquences
supérieures à 150 Hz n’ayant plus d’effet de stimulation ;
• impulsions rectangulaires, bidirectionnelles à moyenne nulle
pour permettre de pratiquer une séance efficace confortable et
sûre d’une durée de 20 à 30 minutes en cas d’application au
cours d’une séance de rééducation, ou de 2 à 10 h/j en cas
de traitement ambulatoire avec un stimulateur portatif, sans
risque de brûlure chimique ; vu la durée de la séance et la
faible intensité de la stimulation, il est nécessaire de moduler
les paramètres des impulsions pour repousser l’accoutumance
qui diminue les effets antalgiques ;
• électrodes sur le site de la douleur afin d’acheminer la
stimulation au niveau de l’étage médullaire considéré. » [66]
Ainsi, les électrodes sont placées autour de la cicatrice.
Cette stratégie, qui est également adoptée en postopératoire
de chirurgie pulmonaire en association avec des antalgiques,
diminue la durée de séjour en unité de soins intensifs tout en
favorisant une récupération plus rapide des capacités respiratoi-
res du patient [67].
Prise en charge de l’encombrement bronchique
L’encombrement bronchique est une des complications
majeures rencontrées dans le postopératoire. Cet encombrement
bronchique est le résultat d’une cascade d’événements dépen-
dants les uns des autres :
• les douleurs postopératoires ;
• l’impossibilité pour le patient d’avoir une toux efficace ;
• une réduction des volumes pulmonaires favorisant l’hypo-
ventilation ;
• une augmentation de la charge de travail des muscles
respiratoires.
La priorité du désencombrement bronchique est d’assurer la
libre circulation de l’air à l’intérieur de l’arbre trachéobronchi-
que pour rendre effectifs les échanges alvéolocapillaires.
.2 La vacuité ainsi rétablie de l’arbre trachéobronchique favorise
le retour à une clairance mucociliaire rapidement satisfaisante
pour l’hématose de l’opéré thoracique.
L’objectif secondaire du désencombrement bronchique est de
réduire l’installation des mécanismes compensateurs de
la mécanique ventilatoire, conséquence de la dysfonction
diaphragmatique postopératoire. Le syndrome restrictif installé
après l’intervention se traduit alors par une élévation des
coupoles diaphragmatiques, plus importante du côté opéré,
accroissant la contribution de la cage thoracique au volume
courant.
7
26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire

Figure 9. Contention pariétale manuelle de l’hémithorax gauche réali-

Figure 8. Contention pariétale manuelle croisée réalisée par le patient sée par le patient en postopératoire d’une thoracotomie postérolatérale
en postopératoire d’une sternotomie médiane à j + 2. homolatérale à j + 2.

Cette situation se traduit par un accroissement du travail des

muscles abdominaux expiratoires et la mise en jeu des muscles
intercostaux inspiratoires sans augmentation de l’activité
diaphragmatique. Ce mécanisme est en faveur d’un transfert
d’activité vers d’autres muscles que le diaphragme.
Plusieurs moyens sont à la disposition du kinésithérapeute.

Aérosolthérapie
Elle peut présider à l’ensemble des techniques de rééducation
pour humidifier l’arbre trachéobronchique, voire modifier la
clairance mucociliaire. C’est l’évaluation régulière de la quantité
mais aussi de la viscoélasticité des sécrétions bronchiques qui
permet un ajustement régulier des besoins du patient [68, 69].

Techniques de modulation du flux expiratoire

Elles ont la particularité de répondre à la localisation de
l’encombrement, en respectant l’intensité du débit gazeux à
l’intérieur de l’arbre trachéobronchique. Elles sont réalisées
plusieurs fois par jour, par courtes séances pour être tolérées par
Figure 10. Contention pariétale manuelle directe à droite associée à
l’opéré. Des réticences de la part du patient sont possibles au
une guidance à gauche réalisée conjointement par deux kinésithérapeutes
cours des augmentations rapides du flux expiratoire et de la
en postopératoire d’une thoracotomie antérolatérale droite à j + 2.
toux. L’association de la protection de la cicatrice permet
l’adhésion du patient.

Toux contrôlée
Elle constitue un moyen efficace et très rapide de désencom-
brer essentiellement les voies aériennes proximales, qui ne
représentent seulement que 20 % du territoire pulmonaire.
Cette toux doit être réalisée avec modération car elle provoque
aussi un véritable obstacle au désencombrement bronchique
lorsque celle-ci est répétitive. Elle devient irritative, génératrice
de douleurs en postopératoire, redoutée par les patients,
pouvant se traduire par une véritable phobie. Il est toutefois
possible là aussi de moduler certains paramètres afin de modi-
fier l’impact de cette toux sur le désencombrement bronchique,
et ses effets sur la qualité de la prise en charge du patient.
Contention pariétale manuelle
Elle est systématiquement associée à la réalisation de la toux
afin de diminuer les douleurs pariétales inhérentes à la voie
d’abord (Fig. 8, 9).
Application des mains du kinésithérapeute sur le thorax
et/ou l’abdomen du patient
Elle complète la réalisation de ces techniques, afin de guider
le patient lors des cinèses respiratoires, de l’assister, voire de
suppléer une mécanique ventilatoire défaillante. Il est possible,
avec deux thérapeutes, de proposer une thérapie manuelle à
quatre mains, de façon croisée, englobant la presque totalité de
la mécanique respiratoire, très utile dans le postopératoire
immédiat, tant pour les douleurs que pour la guidance et les
stimulations cutanées procurées (Fig. 10, 11). Une attention
particulière doit être observée lorsque le kinésithérapeute est en
présence d’une sternotomie médiane : c’est le respect de la
cicatrice sternale et l’application d’une main dite « en pont »,
avec comme difficulté d’équilibrer les pressions de part et
d’autre de la cicatrice (Fig. 12).
Techniques de ventilation manuelles et/ou instrumentales
avec PEP
Elles constituent des moyens de plus en plus utilisés auprès
des patients présentant un encombrement bronchique avéré,
plus ou moins associé à une bronchospasticité.
• La ventilation à lèvres pincées est le recours à un frein
expiratoire, permettant de conserver une pression transmurale
positive tout au long des voies aériennes. La conséquence
clinique est de reculer le moment de la survenue du collapsus
bronchique (point d’égale pression).

8 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
 Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire ¶ 26-504-D-10

Figure 11. Contention pariétale manuelle croisée réalisée à quatre

mains par deux kinésithérapeutes en postopératoire d’une sternotomie Figure 13. Patient à j + 2 en postopératoire d’une thoracotomie posté-
médiane à j + 2. rolatérale gauche réalisant une autorééducation à l’aide d’une spirométrie
incitative expiratoire discontinue utilisant une tige plongeante dans un
bocal d’eau ou système de Plent.

Figure 12. Contention pariétale manuelle dite « en pont » réalisée par

le kinésithérapeute permettant d’exercer une guidance en postopératoire
d’une sternotomie médiane à j + 2.

• L’instrumentation mécanique, quant à elle, permet des

exercices ventilatoires à pression continue ou discontinue,
dont le premier moyen, le plus simple pour réaliser une
spirométrie incitative expiratoire, a été la tige plongeante
dans un bocal d’eau, ou système de Plent. L’expiration se
réalise contre une résistance proportionnelle à la longueur
d’immersion du tuyau et à son diamètre, sans que l’on
retrouve de données sur son efficacité ; c’est un moyen
simple mais sujet à débat, notamment sur l’aspect hygiénique
(Fig. 13). Il existe d’autres systèmes, plus contemporains,
comme l’Acapella®. Figure 14. Exercice de ventilation localisée manuelle sur le mode
• Le Respirex®, le Threshold PEP® ou le Pep Mask® permettent expiratoire accompagné d’un feedback visuel en utilisant un appareil de
spirométrie incitative retourné de type Tri Flow®.
actuellement d’appliquer des résistances au flux d’air du
patient. La spirométrie incitative inspiratoire avec le Tri Flow®
ou le Voldyne® offre un feedback visuel au patient et sollicite
les muscles respiratoires, avec comme plateau de travail principal avantage de cette technique est qu’elle est indépen-
l’amélioration de la fonction respiratoire entre 40 % et 50 % dante de l’effort du patient [38], ce qui peut ainsi lui réserver
de la capacité vitale et l’amélioration des volumes pulmonai- une place de choix.
res à 80 % de la capacité vitale [70] (Fig. 14). La ventilation
Prise en charge de l’hypoventilation alvéolaire
spontanée avec pression continue positive (CPAP) diminuerait
la survenue des atélectasies rencontrées dans le postopératoire Les besoins ventilatoires et le travail ventilatoire semblent en
comparée à la kinésithérapie respiratoire classique [71]. Le effet pouvoir doubler dans la période postopératoire immédiate

Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation 9
 26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire

avec augmentation de la fréquence respiratoire sans variation du

volume courant [72]. Les effets de la chirurgie thoracique sur la
fonction respiratoire résultent de trois mécanismes principaux :
la création d’une solution de continuité au niveau des muscles
intercostaux, la douleur postopératoire, la stimulation viscérale
qui, par voie réflexe, diminue la fonction diaphragmatique [72].
L’installation postopératoire trouve à cette période toute sa
place et préconise le positionnement semi-assis dans un premier
temps. C’est en effet cette installation qui a permis le sevrage
ventilatoire et l’extubation du patient en salle de réveil et qui
est recommandée dans les suites immédiates. La station semi-
assise, avec appui postérieur dans le lit, est peu consommatrice
d’oxygène et place favorablement la mécanique ventilatoire
pour une ventilation spontanée peu contraignante. Ainsi
positionné, le diaphragme se trouve dans une configuration
mécanique propice à l’ouverture des culs-de-sac costodiaphrag-
matiques et phrénomédiastinaux, grâce à la diminution de la
pression abdominale.
Dans cette position, les conditions mécaniques sont réalisées
pour favoriser le drainage pleural mais aussi l’expansion
pulmonaire après exérèse partielle.
Les techniques manuelles de ventilation localisée sont
réalisées en première intention pour favoriser les échanges
alvéolocapillaires :
• en mobilisant le plastron costal plus ou moins figé ;
• en réaérant les zones pulmonaires peu ou non ventilées ;
• en redistribuant la ventilation par rapport à la perfusion ;
• en relançant l’utilisation du volume courant.
Ces techniques se pratiquent à bas volume pulmonaire,
privilégiant le travail volumétrique tout en tenant compte des
possibles douleurs déclenchées lors de la réalisation de ces
cinèses respiratoires.
C’est le positionnement des mains du kinésithérapeute qui
sert de feedback à l’opéré, relayé ensuite par celui des mains du
patient, et guidé par celles du kinésithérapeute.
Il n’existe par de règle à la réalisation et à la tolérance de ces
pratiques. C’est avant tout la clinique qui guide le kinésithéra-
peute et les réactions du patient. Pour être efficace, il est
demandé au patient de réaliser au moins une trentaine de fois
ces exercices par heure [73].
L’association instrumentale de la spirométrie incitative à ces
techniques de ventilation localisée réalise une stimulation
visuelle pour l’opéré, tout en homogénéisant le travail
respiratoire.
L’apport de la VNI associée aux techniques de ventilation
localisée semble être intéressant dans ce contexte postopéra-
toire. En effet, son intérêt a été largement démontré chez des
patients BPCO qui constituent une partie importante des
patients candidats à une résection pulmonaire. En postopéra-
toire immédiat de chirurgie thoracique, la VNI (bi-level positive
. airway pressure : BiPAP) permet d’améliorer la pression partielle
en oxygène (PaO2) de façon durable sans favoriser la survenue
de fuites bronchopleurales [74].
La VNI a aussi été utilisée avec succès chez des patients en
insuffisance respiratoire aiguë, extubés après une médiane de
8 jours de ventilation mécanique, incluant des patients de
chirurgie thoracique [75] (Fig. 15). Une étude prospective
randomisée (incluant des patients en postopératoire) a démon-
tré que la VNI (aide inspiratoire au masque plus PEP) était
comparable en termes d’amélioration des échanges gazeux à la
ventilation conventionnelle mais qu’elle s’accompagnait de
moins de complications infectieuses dans les détresses respira-
toires aiguës [75].
Une étude cas témoins a souligné aussi la diminution des
complications infectieuses lors de l’utilisation de la VNI par
rapport à une ventilation conventionnelle [76].
L’association de la VNI avec la kinésithérapie respiratoire
pour limiter les complications respiratoires est reconnue dans
les suites de chirurgie thoracique [77].
Figure 15. Patient installé sous ventilation non invasive en position
semi-assise en postopératoire de chirurgie pulmonaire à j + 2.
■ Particularités liées au type
d’exérèse
Exérèse partielle par thoracotomie
postérolatérale
À la fin de l’intervention, un ou deux drains sont mis en
place et reliés à une aspiration continue pour évacuer en
permanence le sang et l’air de la cavité pleurale : ceci permet le
réaccolement du poumon (et donc de la plèvre viscérale) à la
plèvre pariétale.
Les inconvénients de cette voie d’abord, pour la prise en
charge kinésithérapique, sont :
• les répercussions sur la mobilité de la ceinture scapulaire ;
• les répercussions sur la fonction respiratoire (cf. supra) ;
• les douleurs post-thoracotomie, à irradiation métamérique
jusqu’au sternum, par contusion du nerf intercostal (liée à
l’écartement puis au fil de fermeture) ;
• la cicatrice relativement grande et inesthétique, pour laquelle
il existe, depuis quelques années, des variantes avec épargne
musculaire (conservation des deux tiers antérieurs et du
pédicule du muscle grand dorsal et réclinaison des autres
muscles sans section) : les avantages d’une thoracotomie large
sont ainsi conservés, en minimisant les inconvénients
fonctionnels et musculaires.
Parmi les exérèses partielles, on retrouve le cas de la lobecto-
mie avec résection d’un ou de deux lobes pulmonaires. Le
parenchyme restant doit réhabiter l’hémithorax dans sa totalité
par quatre mécanismes de compensation associant : la rotation
du pédicule, l’ascension de la coupole diaphragmatique, le
déplacement du médiastin et l’augmentation relative de volume
du poumon restant se traduisant par la réalisation d’un emphy-
sème compensateur.
Contrairement à la pneumonectomie, il n’y a pas de liquide
de substitution, ni d’espace résiduel, après mise en place d’un
double drainage : inférieur pour les liquides et supérieur pour
l’air et les fuites aériques.
La segmentectomie est la résection de l’un ou plusieurs des
dix segments de chaque poumon, et donc d’un volume infé-
rieur à un lobe. Il n’existe pas de frontière anatomique comme
pour les scissures. La technique, proche de celle de la lobecto-
mie, nécessite de créer par section le plan de clivage interseg-
mentaire, et va générer d’importantes fuites aériques et
hémorragiques.
Le drainage et la surveillance d’une segmentectomie sont
identiques à ceux d’une lobectomie, mais avec des suites
souvent plus longues et plus difficiles.

10 Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation

La résection cunéiforme (wedge-résection) est une résection en
coin, non anatomique, idéale pour des biopsies pulmonaires,
des tumeurs de petite taille ou des métastases.
Les suites opératoires sont assez simples car l’agrafage est
étanche, et ce type de chirurgie tend à être actuellement
effectué par vidéothoracoscopie.
“ Point fort
• Les suites opératoires sont marquées par la réexpansion
pulmonaire avec une surveillance radiologique
systématique afin de rechercher les défauts de
réexpansion.
• Le défaut de réexpansion se traduit par un
pneumothorax partiel, ou une poche pleurale avec risque
d’empyème postlobectomie.
• D’autres complications après traitement d’induction
(chimiothérapie ou radiochimiothérapie) sont à redouter,
car le risque est alors majoré, notamment :
C pneumopathies infectieuses ;
C transfusion-related acute lung injury (TRALI) sur
transfusions ;
C effets de la toxicité pulmonaire du traitement
chimiothérapique et de l’irradiation, source
d’insuffisance respiratoire et de syndrome de
détresse respiratoire aiguë (SDRA) ;
C fistule bronchique.
“ Point fort
• Les épanchements liquidiens ou aériques sont habituels
dans les suites immédiates des exérèses pulmonaires
partielles. Ils sont prévenus de façon systématique par la
mise en place de drains en fin d’intervention, sous
aspiration continue.
• Les collections résiduelles après ablation des drains sont
plus fréquentes après segmentectomie qu’après
lobectomie.
La rééducation respiratoire a un rôle important pour
accélérer cette évolution favorable.
Les particularités de la rééducation pour ce type d’exérèse et
cette voie d’abord sont les suivantes.
• L’installation de l’opéré en station semi-assise permet aisé-
.3 ment les corrections posturales et la prévention de l’attitude
antalgique, avec fermeture de l’hémicorps homolatéral à
l’intervention.
• La posture en latérocubitus, sur le côté non opéré, ouvre
l’hémithorax opéré et contribue aussi à la rééquilibration
posturale en respectant la tolérance clinique et paraclinique
du patient.
• La mobilisation de la ceinture scapulaire du côté opéré doit
respecter le plan de l’épaule, afin d’éviter la mise en tension
de la cicatrice et pour ne pas mettre en tension les muscles
sectionnés pendant l’opération. Ainsi le port de charge est
également proscrit pour les mêmes raisons et ces consignes
sont à respecter pendant 45 jours.
• Associées à ces postures, les techniques de modulation du
flux expiratoire sont poursuivies ainsi que la réalisation de la
toux.
• La ventilation localisée modulée en fonction du cycle respi-
ratoire est régulièrement appliquée pour favoriser le renou-
vellement de l’air à l’intérieur des alvéoles, homogénéisant
Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation
Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire ¶ 26-504-D-10
l’air à l’intérieur du poumon pour restaurer le plus précoce-
ment une hématose satisfaisante.
• Ces exercices respiratoires ont pour finalité le retour à un
volume courant comparable à celui d’une ventilation de
repos.
• Les exercices de ventilation localisée modulée peuvent être
associés aux techniques instrumentales comme la spirométrie
incitative expiratoire ou la VNI.
• Cependant, à cette période de prise en charge, la dominante
respiratoire est expiratoire afin de ne pas majorer l’emphy-
sème compensateur qui s’est installé dans les suites immédia-
tes de l’exérèse pulmonaire, ainsi que la qualité du drainage
pleural.
• La résorption pleurale est assurée par un jeu de pression
hémodynamique, oncotique du liquide pleural et osmotique
du plasma. Un drainage lymphatique par l’intermédiaire des
stomates et des cellules à membrane cribriforme et in fine des
vaisseaux assure l’évacuation vers les ganglions. Ces commu-
nications pleurales lymphatiques sont plus importantes dans
la partie inférieure des plèvres. L’installation semi-assise et la
rééducation sur le mode expiratoire contribuent ainsi aux
mécanismes de résorption.
Exérèse totale par thoracotomie
ou par sternotomie médiane
À la fin de l’intervention, le drainage pleural est assuré par un
seul drain thoracique non aspiratif.
Les inconvénients de la sternotomie pour la prise en charge
kinésithérapique sont :
• des douleurs modérées au niveau de la cicatrice antérieure et
de la sternotomie ;
• des douleurs plus importantes au niveau des articulations
costovertébrales postérieures ;
• le risque de surinfection par la section et l’ouverture osseuse,
avec ostéite sternale et risque de médiastinite sous-jacente.
Après le retrait du drain, la cavité pleurale se comble lente-
ment, 3 mois en moyenne, par un liquide de substitution (vieux
sang + sécrétions de la plèvre pariétale) qui doit rester parfaite-
ment stérile.
À distance, gélification, colonisation par des fibrocytes et
rétraction stable et définitive de l’ancienne cavité favorisent une
expansion compensatrice du poumon controlatéral restant.
Parmi les complications, deux sont particulièrement redouta-
bles et souvent intriquées :
• l’infection de la cavité pleurale ; le liquide de substitution
constitue un milieu de culture naturel et favorable, à 37 °C
pour les éventuelles surinfections peropératoires ou hospita-
lières. Le liquide de substitution peut alors s’évacuer au
niveau de la suture bronchique avec inondation du poumon
controlatéral et asphyxie ;
• la fistule, un excès de liquide avec hyperpression, ou l’infec-
tion du liquide peuvent forcer l’ouverture de la suture
bronchique. Il peut exister des sutures déficientes par défaut
technique ou par dévascularisation (postradiothérapie,
postchimiothérapie). Ceci met en contact la cavité et son
liquide avec les germes des voies aériennes.
Les spécificités de la rééducation pour ce type d’exérèse et
cette voie d’abord sont les suivantes.
• L’installation respecte dans les suites immédiates la station
semi-assise, et le latérocubitus controlatéral est proscrit afin
d’éviter la mise en contact du moignon bronchique de la
pneumonectomie avec l’exsudat sérosanglant de comblement
de la cavité de pneumonectomie.
• Le latérocubitus homolatéral est toutefois possible, à condi-
tion de réaliser un monitorage continu des constantes vitales,
car il y a risque de luxation du médiastin.
• La rééducation thoracique, asymétrique, est proscrite pendant
une durée de 4 à 6 semaines, afin d’éviter toute mise en
tension de la sternotomie.
• Les consignes concernant la sternotomie sont à respecter
aussi pour les premiers levers, en postopératoire immédiat,
11
 26-504-D-10 ¶ Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire
“ Point fort
• Les suites opératoires sont marquées par l’équilibration
du médiastin via le système de drainage spécifique (Pleur-
Evac®) pendant 36 à 48 h.
• Des complications sont possibles comme des troubles
du rythme supraventriculaires, surtout lors de
pneumonectomie droite (hypovolémie, ouverture
péricardique), un sus-décalage du segment ST (ouverture
péricardique), des surinfections bronchiques fréquentes
chez les BPCO, des pneumopathies de diagnostic parfois
difficile (pneumopathie de déglutition), un œdème
pulmonaire postpneumonectomie (dont la fréquence est
de 10%), une hypoxie par réouverture du foramen ovale
(rare et souvent tardive, après 2 à 3 semaines).
• Le saignement et le caillotage de la cavité de
pneumonectomie sont possibles, nécessitant une
attention particulière de la surveillance du drain et un
contrôle radiologique biquotidien en postopératoire
immédiat.
• L’empyème et la fistule bronchique sont les
complications les plus sévères et doivent être détectés de
façon précoce, pour éviter l’inondation controlatérale et le
choc septique.
afin d’éviter toute manœuvre de cisaillement et de débrico-
lage de l’ostéosynthèse sternale. Les techniques de rééduca-
tion doivent alors respecter les consignes suivantes :
C un contre-appui abdominal par la main caudale et une
guidance associée à une contention sternale par la main
crâniale en pont ;
.4 C un contre-appui basithoracique caudal croisé à un appui
costal par la main crâniale (impactant les berges de la
cicatrice).
■ Évolution à moyen et long
termes
Cette évolution est le résultat de la réorganisation mécanique
de la fonction respiratoire en fonction du type d’exérèse et de
la voie d’abord utilisée.
À cette période, la kinésithérapie va optimiser le statut
fonctionnel et les conditions psychosociales afin de consolider
le retour à la vie sociale et la qualité de vie du patient. Le
réentraînement à l’effort suit les recommandations de l’Euro-
pean Respiratory Society et de l’American Thoracic Society [78,
79].
Pneumonectomies
Il est possible de rencontrer une perte de volume de l’hémi-
thorax opéré, qui se traduit par :
• une rétraction de la cage thoracique, accompagnée parfois
d’une rotation vertébrale ;
• l’ascension de la coupole diaphragmatique ;
• le déplacement médiastinal du côté de la pneumonectomie ;
• le poumon résiduel subit une expansion compensatrice qui
l’amène à se loger au-delà de la ligne médiane du thorax avec
la réalisation de hernies de parenchyme pulmonaire en avant
et en arrière du médiastin.
Lobectomies
On retrouve un emphysème compensateur et un reposition-
nement du parenchyme restant plus libre après lobectomie,
12
d’autant qu’ils peuvent être aidés par le chirurgien (par exem-
ple, lorsqu’il sectionne le ligament triangulaire pour faciliter le
déplacement du lobe inférieur).
On retrouve une ascension plus ou moins importante de la
coupole diaphragmatique du côté opéré.
“ Point fort
À long terme, on ne retrouve habituellement pas de
séquelles. Parfois un épaississement pleural localisé ou un
petit trouble de ventilation du parenchyme périphérique
visible sur des coupes scanographiques, où se trouvaient le
ou les drains.
■ Conclusion
Les suites de la chirurgie thoracique pulmonaire sont souvent
marquées par des complications postopératoires, en particulier
respiratoires, pouvant avoir des conséquences graves en post-
opératoire immédiat.
La connaissance des facteurs de risque doit permettre l’orga-
nisation périopératoire afin que les patients bénéficient des
nouvelles modalités d’anesthésie, des techniques de rééducation
respiratoire adaptées, manuelles ou instrumentales comme la
spirométrie incitative ou la VNI, ainsi que des techniques
d’analgésie.
Une prise en charge pluridisciplinaire se faisant l’écho de
consensus auprès des différents intervenants est certainement
une approche à privilégier pour optimiser la qualité des soins,
diminuer les complications et la durée du séjour à l’hôpital,
ainsi que le coût [5].
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F. Piton, Master en ingénierie de la santé, cadre coordonnateur de pôle d’activités (fpiton@hpsj.fr).

Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.
S. Evelinger, Spécialiste en kinésithérapie respiratoire et cardiovasculaire, formateur en institut de formation en massokinésithérapie.
C. Dubreuil, Cadre de santé en kinésithérapie, formateur en institut de formation en massokinésithérapie.
36, rue Pinel, 93200 Saint-Denis, France.
C. Laplace, Anesthésiste-réanimateur.
Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Piton F., Evelinger S., Dubreuil C., Laplace C. Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique
pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-504-D-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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