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Cœlioscopie et cœliochirurgie :
principes généraux et instrumentation
R. Botchorishvili, L. Velemir, A. Wattiez, X. Tran, F. Bolandard, B. Rabischong,
K. Jardon, J.-L. Pouly, G. Mage, M. Canis

La cœlioscopie est une approche chirurgicale moderne mini-invasive qui offre de nombreux avantages par
rapport à la laparotomie. Elle comporte des spécificités et des contraintes qu’il est indispensable de bien
connaître afin de l’entreprendre dans les meilleures conditions et de prévenir les complications qui lui sont
propres. Par ailleurs, la cœliochirurgie est très dépendante du matériel et de la technologie qui
l’accompagne. Cet environnement spécial nécessite un apprentissage adapté de la part du chirurgien.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cœlioscopie ; Laparoscopie ; Cœliochirurgie ; Instrumentation

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La cœlioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgi-
cale moderne qui a débuté en 1940 avec Raoul Palmer [1]. Née
¶ Spécificités et contraintes de la cœlioscopie 1 et développée dans un premier temps en gynécologie, elle a par
Paroi fermée 1 la suite investi et bouleversé tous les champs de la chirurgie en
Principes d’ergonomie 3 introduisant le concept de chirurgie minimale invasive [2-5]. Sur
Équipe cœliochirurgicale 3 le principe, elle consiste à opérer dans la cavité abdominale sans
¶ Environnement 4 réaliser d’ouverture pariétale large contrairement à la laparoto-
Salle d’opération 4 mie. La vision du champ opératoire s’effectue sur un écran grâce
Table d’opération 4 à une optique fine (ou endoscope) passée à travers la paroi et
Installation des patients 4 reliée à une source de lumière et à une caméra. La cœlioscopie
Placement des opérateurs et des écrans 4 nécessite l’insufflation d’un gaz dans la cavité péritonéale afin
Chariot instrumental 4 de créer un espace de travail que l’on appelle le pneumopéri-
toine. Les gestes sont réalisés à l’aide d’une instrumentation
¶ Gaz 5
spécifique également passée en transpariétal par des trocarts
Choix du gaz 5
mesurant en général entre 5 et 12 mm (Fig. 1). Loin de n’être
Cœlioscopie sans gaz dite « gasless » 5
qu’une voie d’abord parmi d’autres, la laparoscopie correspond
¶ Insufflateur 5 à une nouvelle conception de la chirurgie. Ses avantages sont
¶ Système de vision 6 nombreux : caractère mini-invasif, diminution de la morbidité
Source lumineuse 6 postopératoire [6] , bénéfice esthétique, vision magnifiée du
Caméra vidéo 6 champ opératoire, précision et efficacité des gestes chirurgicaux,
Optiques et câbles 7 respect de l’anatomie et de la physiologie. Toutefois, elle est très
Moniteur 7 dépendante de la technologie qui l’accompagne et comporte des
complications qui lui sont propres [7-10]. Afin de l’entreprendre
¶ Instrumentation 7
dans les meilleures conditions, il importe de bien connaître ses
Trocarts 7
spécificités, son environnement et son matériel.
Instruments opératoires 8
Système de lavage-aspiration 9
Canulation utérine
Moyens d’extraction des pièces opératoires
9
9
■ Spécificités et contraintes
¶ Matériel et principes d’électrochirurgie 11 de la cœlioscopie
Mode monopolaire 11
Mode bipolaire 12 Paroi fermée
Clips, LigaSure® et Utracision® 12
Par définition, la cœlioscopie crée un espace opératoire sans
¶ Prévention des adhérences et produits antiadhérentiels 13 ouvrir la paroi. La pression intra-abdominale (PIA) étant
Interceed® 13 physiologiquement négative, la cavité est donc virtuelle. Écarter
Spraygel® 13 sans ouvrir, c’est donc mettre la cavité en pression positive.
Adept® 13 Cette contrainte de paroi fermée oblige le chirurgien à interve-
¶ Conclusion 13 nir sur les tissus au travers de trocarts. Il effectue donc en
permanence un transfert de force et d’énergie de l’extérieur vers

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation

Figure 1. Installation habituelle pour une cœliochirurgie pelvienne.

A. L’opérateur principal se place à gauche de la patiente tandis que l’aide est à sa droite et tient l’optique. La table est baissée au plus bas.
B. L’installation comprend habituellement un trocart transombilical de 10-12 mm de diamètre au travers duquel est passée l’optique et sur lequel est branchée
l’arrivée du gaz, deux trocarts opérateurs de 5 mm de diamètre disposés dans les fosses iliaques et un trocart opérateur placé sur la ligne médiane (tracé pointillé
en noir), en général au-dessus de la ligne imaginaire joignant les deux trocarts latéraux (tracé pointillé en rouge). Noter la triangulation des trocarts opérateurs
entre eux et avec le trocart supportant l’optique (tracé pointillé en bleu).

l’intérieur de la cavité abdominale. De cette particularité
découlent plusieurs contraintes ayant chacune leurs
conséquences.
Contraintes de pression
La pression positive réalisée par l’insufflation de gaz dans la
cavité abdominale peut être responsable de complications
médicales. Toutefois, si le fonctionnement de l’insufflateur est
bien compris et bien utilisé, et surtout, si le chirurgien connaît
la physiologie hémodynamique et respiratoire, l’utilisation de la
pression positive à bon escient peut devenir un facteur de
sécurité. En effet, les fonctions du gaz sont multiples.
• Mise en tension de la paroi abdominale : ceci permet d’éloigner
la paroi des gros vaisseaux lors de l’introduction des trocarts.
• Création de l’espace opératoire par écartement des structures les
unes des autres : ceci génère la vision et apporte une plus
grande sécurité lors de l’application des énergies électriques.
• Infiltration et dissection des plans par le gaz : cette propriété
appelée barodissection est particulièrement intéressante car
elle facilite souvent la reconnaissance des plans de clivage.
• Barohémostase : grâce à la pression positive régnant dans la
cavité, il existe un tamponnement qui protège du saigne-
ment, mais qui peut aboutir à un saignement différé si une
vérification de l’hémostase n’est pas réalisée à faible pression
en fin d’intervention. En effet, si on compare les pressions
intravasculaires à la pression du pneumopéritoine, le diffé-
rentiel est toujours en faveur du vaisseau plutôt qu’en faveur
du pneumopéritoine. En conséquence, lors d’une plaie
vasculaire, il y a hémorragie. Cependant, pour le réseau
capillaire, le différentiel s’inverse et devient favorable au
pneumopéritoine. Dans ces circonstances, il existe un tam-
ponnement, qui aboutit à une hémostase. Le cœlioscopiste
peut augmenter provisoirement la PIA à des fins d’hémostase.
Ce fait endoscopique est intéressant car plusieurs facteurs
d’hémostase peuvent être associés. Le remplissage du cul-de-
sac de Douglas avec un liquide de lavage chaud associé à une
élévation de la PIA aboutit à une hémostase plus efficace. Ce
phénomène s’apparente à la compresse laparotomique et doit
être utilisé avec l’accord de l’anesthésiste.
Contraintes de vision
La vision laparoscopique réputée pour être meilleure que la
vue laparotomique est vantée comme l’un des atouts majeurs de
l’endoscopie. L’opérateur devient capable, grâce à l’endoscope,
d’amener son œil au niveau même de la structure opérée et du
champ d’action. C’est un avantage car il permet au chirurgien
de virtualiser les difficultés, c’est-à-dire d’éliminer du champ de
vision les obstacles en positionnant son œil endoscopique et ses
instruments en amont de ceux-ci. Ce fait est au mieux démon-
tré lors des hystérectomies pour gros utérus. L’opérateur peut
très facilement aborder le clivage vésico-utérin en portant son
endoscope et ses instruments en avant de la masse utérine qui
est ainsi virtuellement éliminée. Cet avantage important de la
technique est aussi la principale source de complications
puisque du même coup, le cœliochirurgien perd le contrôle de
l’espace situé entre son œil endoscopique (virtuel) et son œil
réel. Cette vision volontairement limitée peut conduire à deux
sortes d’accidents :
• des instruments peuvent être laissés sans contrôle visuel dans
la cavité et être responsables d’actions non désirées ;
• lors de l’utilisation de l’énergie monopolaire, cette vue limitée
peut être responsable de couplages directs entraînant des
brûlures inaperçues.
“ À retenir
Couplage direct
C’est l’application involontaire du courant électrique sur
un tissu à travers un défaut d’isolation de l’instrument ou à
travers un contact avec un instrument conducteur.
“ Points forts
Règles de prévention
• Ne jamais laisser d’instruments sans contrôle visuel dans
la cavité. Cela conduit à la règle princeps de la
cœliochirurgie : chaque outil en place doit être utilisé.
Cela revient à dire que sur chaque poignée instrumentale,
il doit y avoir la main de l’opérateur ou de l’assistant
(Fig. 1). On retire donc de la cavité les instruments non
utilisés.
• Ne jamais actionner d’énergie électrique lorsque la
totalité des parties actives des électrodes n’est pas
visualisée sur l’écran.
Contraintes de manipulation (trocarts)
Lors de la manipulation de ses instruments à travers la paroi
abdominale, le cœliochirurgien doit lutter en permanence
contre le point fixe pariétal. Ce point fixe est responsable de la
limitation des angles d’attaque des tissus et de la présence d’un
point de force important. Ainsi, plus la partie de l’instrument

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 2. Transfert d’énergie et moment de force. Le point fixe est
pariétal et doit le rester (cercle jaune). Utiliser un instrument de 5 mm dans
un trocart de 10-12 mm est une erreur pour les gestes précis. Le place-
ment des trocarts est déterminant pour la qualité du geste opératoire. 1.
Si b > a : imprécision et faiblesse. 2. Si a = b : augmentation de la précision
et de la force. 3. Si a > b : force et précision importantes.
extérieure à la cavité est grande, plus le chirurgien est précis et
plus la force appliquée aux tissus est grande. À l’opposé, plus la
partie extérieure sera petite, plus la force appliquée sera faible,
et plus l’imprécision sera grande (Fig. 2).
L’opérateur doit distinguer les trocarts opérateurs des trocarts
d’exposition. Les trocarts opérateurs doivent permettre à
l’instrument d’atteindre le site opératoire avec le maximum
d’angles d’attaque possible. Ils ne doivent par ailleurs jamais
être plusieurs dans l’alignement de l’optique. Cette situation est
au mieux réalisée par la triangulation des trocarts opérateurs
avec le trocart porteur de l’optique et par la triangulation des
trocarts opérateurs entre eux (Fig. 1, 2). Les trocarts opérateurs
sont placés près de la cible. À l’opposé, les trocarts d’exposition
peuvent être loin de la cible et leur triangulation est moins
essentielle. Cette situation est cependant de plus en plus difficile
à gérer compte tenu des multiples voies d’abord nécessaires à
une chirurgie endoscopique de plus en plus complète.
Par ailleurs, la fixité du trocart empêche le chirurgien de
reproduire les mouvements complexes de la main. Le meilleur
exemple est donné par la suture. Pour le chargement du tissu
sur une aiguille au cours d’une laparotomie, le chirurgien réalise
un mouvement complexe de la main associant une rotation et
une pronation. La fixité pariétale rend cette combinaison
impossible. La suture endoscopique répond donc à des impéra-
tifs différents de ceux de la suture laparotomique.
Contraintes dues à l’application des énergies
L’endoscopie, en plus de la paroi fermée, présente d’autres
contraintes pour l’application des énergies, comme l’absence
d’écarteur vrai. L’application de l’énergie se fait donc dans des
conditions de proximité anatomique. L’effet tissulaire doit non
seulement être connu, mais doit pouvoir être reproduit de
manière exacte.
Principes d’ergonomie
Afin d’améliorer son efficacité opératoire, le cœliochirurgien
doit suivre certaines règles.
• Mettre toutes les informations et que les informations nécessaires
sur l’écran : il faut donc enlever de l’écran la partie du champ
opératoire inutile et ne garder que les structures anatomiques
opérées et les instruments utilisés sur le moment. Cela permet
de se concentrer sur une étape de l’intervention et de
virtualiser ainsi les difficultés. Cette attitude procure au
chirurgien un avantage psychologique. En revanche, il ne
faut jamais quitter les yeux de l’écran !
• Changer son optique de place pour avoir un accès visuel et
technique adéquat : cet exemple est illustré par la mise de
l’optique en sus-pubien lors de l’accès à la bifurcation iliaque
pour un curage lomboaortique. Cependant, l’opérateur doit
alors se placer entre les jambes de la patiente pour garder son
axe de travail dans l’axe de sa vision, faute de quoi, il
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
inversera ses mouvements. La règle à respecter est de ne
jamais travailler à plus de 90° en dehors de l’axe de vue.
• Utiliser ses deux mains : la cœlioscopie moderne a étendu les
indications opératoires et impose la technique utilisant les
deux mains. L’avantage majeur tient dans l’action concomi-
tante et successive des deux outils (Fig. 1). Malheureusement,
l’expérience montre que la plupart des endoscopistes n’utili-
sent en fait qu’un outil à la fois. Si l’on admet qu’un opéra-
teur va se servir le plus souvent d’une pince bipolaire dans
une main, et des ciseaux dans l’autre main, on remarque
immédiatement qu’aucun des outils n’est destiné à l’exposi-
tion. Cependant il faut, pour des raisons d’efficacité et de
sécurité, que le cœlioscopiste apprenne à exposer avec les
ciseaux pendant que la pince coagule, et à couper avec les
ciseaux alors que la pince expose. Techniquement, un outil
ne doit jamais être inactif. La multiplication des fonctions ne
réside pas uniquement dans les qualités de l’instrument, mais
dans les manières de l’utiliser. C’est cette succession d’actions
qui permet au chirurgien d’agir sur les tissus dans les meilleu-
res conditions de vue et d’attaque instrumentale. C’est aussi
prévenir les complications.
• Optimiser l’utilisation des trocarts : d’une part en plaçant autant
de trocarts que de mains disponibles (en général, le trocart
optique + trois trocarts opérateurs) et d’autre part en ne
condamnant pas de trocart opérateur pour l’écartement fixe
des organes. Par exemple, si l’on a besoin de récliner le côlon
gauche pour s’exposer pendant un temps suffisamment long
de l’intervention, on aura recours à la fixation de ses franges
graisseuses à la paroi par un point transpariétal.
• Adopter une position ergonomique : en règle générale, un muscle
s’épuise rapidement lorsqu’il est utilisé à plus de 50 % de son
amplitude d’action. Selon ce principe, il est donc préférable
de travailler autant que possible les coudes le plus proches du
corps et les bras à l’horizontale ou vers le bas pour soulager
les muscles de l’épaule, en particulier lors des cœliochirurgies
longues. Pour ce faire, il est plus aisé à un opérateur de
travailler en cœlioscopie en étant surélevé par une estrade.
• Ne pas utiliser de manière excessive le lavage : ceci entraîne
souvent des inconvénients comme la perte de l’exposition, la
perte du plan anatomique du fait d’une infiltration des tissus
par l’eau (œdème), la perte de l’efficacité énergétique et
finalement une perte de temps.
Équipe cœliochirurgicale
Anesthésiste
La cœliochirurgie nécessite une interactivité entre l’anesthé-
siste et le chirurgien. L’anesthésiste peut par exemple retentir
sur la vision chirurgicale par le bon endormissement et le bon
relâchement du malade (phénomène identique à ce qui se passe
lors d’une laparotomie). Le chirurgien peut intervenir sur des
données essentielles de l’homéostasie du patient telles que la
capnie. Cela passe par la connaissance des appareils et leur
utilisation optimale. Le pneumopéritoine est certainement le
meilleur exemple de l’interdépendance existant entre l’anesthé-
siste et le cœliochirurgien. Comme le pneumopéritoine permet
la vision et donne les différents avantages que nous avons
décrits, la tendance du chirurgien est donc d’augmenter la PIA.
L’anesthésiste, au contraire, doit faire face à la compression des
gros vaisseaux avec une diminution du retour veineux au cœur,
à l’augmentation des résistances vasculaires périphériques, à la
diminution des débits régionaux et à l’augmentation des
pressions pulmonaires. La tendance de l’anesthésiste est donc de
diminuer la PIA.
Infirmière de bloc opératoire
L’apport technologique considérable autour de l’endoscopie
lui confère un rôle biomédical. C’est en effet sur elle que les
chirurgiens se déchargent le plus souvent pour le choix,
l’entretien et la connexion des appareils. C’est aussi elle qui
assure la maintenance des petites pannes quotidiennes. Son
intervention au niveau de la sécurité est de plus en plus
importante. Elle surveille le bon déroulement de l’intervention,
3
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation
vérifie les paramètres des différents appareils, les modifie à la
demande du chirurgien et s’assure de la constance des paramè-
tres de sécurité. Son rôle dans la prévention des complications
est donc évident. En fait, on peut dire que comme elle est
responsable de la colonne de cœliochirurgie, le cœliochirurgien
lui confie sa vue.
■ Environnement
Jusqu’à aujourd’hui, les cœliochirurgies étaient réalisées dans
les salles conçues pour les laparotomies. La forte pénétration des
techniques laparoscopiques dans toutes les disciplines a imposé
une nouvelle réflexion sur l’organisation de la salle d’opération.
En effet, les techniques laparoscopiques ont des spécificités.
• Environnement technique encombrant mais très important de par
son implication dans la qualité de l’acte chirurgical.
• Nombreux acteurs actifs pendant l’intervention.
• Travail indirect sur un écran, imposant une ergonomie du
placement des chirurgiens.
• Travail à ventre fermé et distendu ce qui modifie la hauteur du
champ opératoire et impose une installation spécifique sur
une table adaptée.
• Évolution de l’opérateur au sein d’une connective spécifique qui
doit être comprise pour un résultat optimal.
Salle d’opération (Fig. 3)
La salle d’opération doit être vaste et claire. La clarté est
indispensable à la surveillance du patient endormi. La couleur
des téguments est en effet l’un des paramètres à surveiller pour
dépister la survenue de troubles hémodynamiques et respiratoi-
res lors d’une laparoscopie. De plus, le travail à ventre fermé
impose dans certaines circonstances (les sutures par exemple)
des manœuvres délicates à l’extérieur de l’abdomen. Ces
manœuvres imposent un éclairage adéquat du champ opéra-
toire. La taille de la salle est également importante pour deux
raisons : l’apport d’un matériel supplémentaire et l’agrandisse-
ment des espaces opératoires. En effet, bien que les champs
opératoires soient les mêmes que lors des techniques conven-
tionnelles, les opérateurs occupent un espace plus large lors de
leur placement et sont assez souvent amenés à se déplacer
autour du patient.
Table d’opération
Le champ opératoire endoscopique est plus élevé que le
champ conventionnel. En effet, le pneumopéritoine élève la
paroi d’une dizaine de centimètres. Les outils utilisés mesurent
en moyenne 43 cm de longueur, la moitié se trouvant à
l’extérieur de la cavité. Le champ opératoire se trouve donc
surélevé d’environ 30 cm. Il faut donc abaisser la table d’autant.
Ce fait est majoré lors des chirurgies pelviennes où la position
de Trendelenburg élève encore le champ. La table d’endoscopie
doit donc être plus basse que les tables habituelles. L’utilisation
d’une estrade par le cœliochirurgien prend ici tout son intérêt.
Figure 3. Exemple d’une salle d’opération moderne intégrant toutes les
nécessités et les spécificités de la cœliochirurgie (OR1, Storz®).
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 4. Placement des opérateurs et des écrans. c : chirurgien ;
a1, a2 : aides.
Installation des patients
Idéalement, le patient est placé en décubitus dorsal à plat,
jambes écartées. Dans les indications de chirurgie sous-
mésocolique et pelvienne, il est capital de placer les deux bras
du patient le long de son corps, d’une part pour faciliter le recul
du chirurgien ou de son aide vers la tête du patient et d’autre
part justement pour éviter dans ce cas une élongation acciden-
telle du plexus brachial. Les anesthésistes qui perdent l’accès
facile et la surveillance de la voie d’abord veineux sont parfois
réticents. L’utilisation de prolongateur veineux permet de
remédier à ce problème. La concertation entre opérateur et
médecin anesthésiste est primordiale. Par ailleurs, un système
antirecul sera mis en place sur le patient dès qu’une position de
Trendelenburg est demandée.
Placement des opérateurs et des écrans
Le placement des opérateurs dépend des indications et des
habitudes. Cependant, les principes généraux restent les mêmes.
Par souci de clarté, nous prenons pour le reste de l’exposé
l’exemple d’une chirurgie pelvienne (Fig. 4).
L’opérateur et son aide principal se font face, l’opérateur se
plaçant sur la gauche du malade. Pour un travail confortable de
longue durée, l’opérateur doit se tenir droit, les coudes le long
du corps. L’axe de la vue doit correspondre à l’axe du travail et
doit passer entre les deux mains. La vision endoscopique se
faisant par un écran, il faut disposer ce dernier de telle façon
que cette règle soit respectée. Ainsi dans notre exemple, l’écran
de l’opérateur est au mieux situé au pied droit du patient. En
théorie, la fatigue visuelle de la vision sur un écran impose le
placement de celui-ci à une distance comprise entre 1,6 fois et
6 fois la longueur de la diagonale de l’écran. L’assistant situé en
face de l’opérateur est actif en tenant la caméra dans sa main
gauche et en travaillant avec un instrument tenu dans sa main
droite. Son confort visuel est donc également important. Au
mieux, il doit disposer d’un deuxième écran de vision situé dans
notre exemple au pied gauche du patient. Si un troisième
opérateur est nécessaire entre les jambes du patient, il regarde
soit l’écran de gauche, soit celui de droite. La table d’instru-
ments et l’infirmière instrumentiste trouvent une place logique
en arrière et à gauche de l’opérateur.
Chariot instrumental
La plupart des chariots endoscopiques sont composés par
l’empilement de l’insufflateur, de la source lumineuse, de la

Figure 5. Colonne de cœlioscopie (1-7) et générateur pour l’électrochi-
rurgie (8). 1. Moniteur ; 2. insufflateur électronique ; 3. source de lumière
froide ; 4. pompe hydraulique électronique ; 5. enregistreur vidéo numé-
rique ; 6. écran pour la gestion des photos ; 7. bouteille de dioxyde de
carbone ; 8. générateur pour l’électrochirurgie.
caméra et parfois du système de lavage-aspiration. L’écran est,
en règle, au sommet de la tour (Fig. 5). Le patient est relié au
chariot par une sorte de « cordon ombilical » comprenant : le
câble de CO2, le câble de la lumière, le câble de la caméra et
parfois un câble de lavage et un câble d’aspiration. Dans notre
exemple, ce cordon vient du chariot portant l’écran de l’opéra-
teur. Or la longueur de cordon est limitée par la longueur du
câble optique qui doit être la plus courte possible pour éviter les
pertes lumineuses. La longueur habituelle de ces câbles est
d’environ 2 m. À chaque fois que l’opérateur bouge, il faut
déplacer le chariot et son cortège d’efférences. Ces déplacements
sont difficiles et exposent aux fautes septiques et aux accidents
par déconnexion. De plus, ils fragilisent le matériel. Dans ces
conditions, il est préférable de dissocier le chariot en deux
éléments séparés. D’un côté l’écran, et de l’autre le reste de
l’équipement. L’écran est en effet relié à la commande de la
caméra par un câble. Au mieux cet écran est porté par un bras
rotatif permettant une rotation autour du patient en fonction
du placement de l’opérateur. Le reste de l’équipement est
idéalement placé en empilement à un endroit où il ne gêne
aucun membre de l’équipe médicochirurgicale. Cet emplace-
ment peut être envisagé au dos du rack de l’anesthésie. La
configuration de la salle de la Figure 3 répond aux exigences de
l’endoscopie dans une vision multidisciplinaire.
■ Gaz
Choix du gaz
Le gaz idéal pour l’insufflation devrait avoir les propriétés
suivantes : faible absorption péritonéale, effets physiologiques
réduits, excrétion rapide après absorption, incombustible, effets
minimes après embolisation intravasculaire et solubilité san-
guine maximale [11]. L’air et l’oxygène ne peuvent pas être
utilisés pour l’insufflation puisqu’ils produisent une combustion
lorsque l’énergie monopolaire ou le laser sont utilisés. L’hélium
et le nitrogène sont moins solubles que le dioxyde de carbone
(CO2) et peuvent entraîner des conséquences plus graves si une
embolie gazeuse intravasculaire survient. De plus, le prix de
l’hélium est peu avantageux. L’argon pourrait avoir des effets
hémodynamiques indésirables en particulier sur le flux sanguin
hépatique. Bien que le nitrite d’oxyde soit bénéfique pour les
procédures requérant une anesthésie locale ou régionale, ou en
cas d’insuffisance respiratoire, il est combustible. Le CO 2
s’approche du gaz idéal et demeure le plus utilisé en cœliosco-
pie. C’est un gaz semi-inerte économique. Sa diffusion périto-
néale n’entraîne pas de risque d’embolie grâce à sa diffusion
systémique qui est régulée par le système ventilatoire. Ces
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
Figure 6. Insufflateur électronique. Le premier chiffre à gauche indique
la pression maximale intra-abdominale exprimée en millimètres de mer-
cure. Le chiffre du milieu correspond au débit exprimé en litres par minute
et le nombre de droite au volume de gaz insufflé, exprimé en litres.
qualités en font un gaz peu dangereux. Le pneumopéritoine
résiduel de CO2 est éliminé plus rapidement qu’avec les autres
gaz diminuant ainsi la durée de l’inconfort postopératoire [11].
Toutefois, le problème majeur du CO2 réside dans son absorp-
tion vasculaire significative à travers le péritoine conduisant à
une hypercapnie [12]. Par ailleurs, Elkelani et al. [13] ont montré
chez la souris qu’un pneumopéritoine de CO2 additionné de
3 % d’oxygène diminuait la formation des adhérences par
rapport à un pneumopéritoine de CO2 pur ou contenant une
concentration d’oxygène supérieure à 3 %. L’extrapolation et
l’application clinique de ces résultats à l’homme ne peuvent être
réalisées tant que les mécanismes de formation des adhérences
ne seront pas mieux élucidés et des essais cliniques préliminai-
res réalisés.
Cœlioscopie sans gaz dite « gasless »
Cette procédure se passe de gaz pour l’insufflation. Elle repose
sur un laparolift, c’est-à-dire sur un système de traction pariétale
externe qui permet de créer un espace intra-abdominal à
pression atmosphérique. Ceci élimine par conséquent les
problèmes liés à l’augmentation de la pression intra-
abdominale, à l’hypercapnie et à l’embolisation gazeuse. De
plus, cela améliore les paramètres cardiovasculaires avec une
précharge et une postcharge diminuées par rapport à l’utilisa-
tion de CO2 [14]. Alijani et al. ont démontré que le laparolift
empêchait la chute du débit cardiaque associée avec le pneu-
mopéritoine de CO2 et était associé à une récupération posto-
pératoire plus rapide des fonctions cognitives [15].
Mais d’une manière générale, chez les patients présentant une
fonction cardiaque, respiratoire ou rénale limitée, l’approche
gasless n’a pas démontré de nets avantages cliniques par rapport
à une cœlioscopie réalisée à basses pressions (5-7 mmHg). De
plus, dans ces cas-là, le laparolift combiné à un pneumopéritoine
à basses pressions pourrait être une bonne alternative [16].
En pratique, le laparolift est rarement utilisé du fait de son
inutilité (état des patients ne contre-indiquant que rarement
une cœlioscopie) et de la mauvaise exposition qu’il entraîne.
■ Insufflateur
La qualité du pneumopéritoine est essentielle à la conduite de
la cœlioscopie. Il est indispensable de posséder un insufflateur
électronique capable de monitorer le débit en fonction de la PIA
(Fig. 6).
Les données actuelles de la physiopathologie hémodynami-
que ont bien montré qu’au-delà de 15 mmHg les résistances
vasculaires périphériques augmentaient rapidement et que
l’index cardiaque chutait. La PIA max est donc fixée à
15 mmHg par l’opérateur ; en fonction de cette pression,
l’appareil va afficher des débits variant entre 0 et le débit
maximal délivré par l’appareil. Les insufflateurs actuels présen-
tent des débits de plus en plus importants. Ces hauts débits ne
présentent en théorie aucun effet délétère tant que la PIA reste
inférieure à la PIA max. Cependant, il existe deux limitations à
ces hauts débits.
5
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation
• La limitation de la pression à 15 mmHg et le diamètre des
trocarts : dans une aiguille de Palmer, il est impossible de faire
passer plus de 2,4 l/min à 15 mmHg. Dans un trocart de
10 mm de diamètre, vide de tout instrument, le débit maxi-
mal est environ de 6,5 (+/- 0,5) l/min. Il est donc inutile,
si l’on conserve la voie traditionnelle de l’insufflation,
de posséder des insufflateurs qui ont des débits supérieurs à
10 l/min.
• Le problème de l’hypothermie peut être réel en cas de débit
élevé. Il est donc nécessaire de monitorer la température
corporelle des patients. Ce fait est majoré par l’utilisation de
quantités importantes de liquide de lavage si ce dernier n’est
pas amené à la température de 37 °C.
Pour toutes ces raisons, l’emploi des hauts débits ne doit pas
être systématique mais réservé aux conditions de fuites impor-
tantes (aspiration, changement de trocart, etc.). L’affichage de la
consommation de gaz semble a priori inutile. Cependant, cette
donnée est certainement intéressante chez les enfants et en
début d’insufflation lors de toute cœlioscopie. En effet la matité
préhépatique disparaît dès l’insufflation de 0,3 l de gaz. La
persistance de cette matité doit immédiatement faire évoquer
une insufflation prépéritonéale.
■ Système de vision
Considérée comme un gadget en 1984, la caméra est devenue
un véritable outil chirurgical. Du choix de la caméra et de la
source lumineuse et de la connaissance des principes de base de
la vision électronique va dépendre la qualité de la vue chirur-
gicale, et donc de l’acte chirurgical. L’un des avantages de
l’approche endoscopique est l’obtention d’une vue meilleure -
quasi microchirurgicale - que celle que nous avions par la
laparotomie. Or actuellement, cette vue est devenue optoélec-
tronique. Dans cet ensemble, la qualité de l’image obtenue ne
dépend finalement que de la quantité de lumière disponible à
chaque étape de la chaîne optique et électronique. Cette chaîne
peut être artificiellement divisée en trois grands secteurs
(Fig. 7) :
• la production de la lumière : la source lumineuse ;
• l’acquisition de l’image : la caméra ;
• la transmission de la lumière : l’endoscope et le câble.
Il est clair que la qualité finale est celle du plus mauvais des
éléments de la chaîne. Aussi, dans le choix de la source lumi-
neuse et de la caméra, faut-il tenir compte de l’ensemble des
autres éléments de la chaîne. La source de lumière froide
comporte une production de lumière blanche naturelle à partir
de xénon et un ventilateur intégré qui absorbe une grande
partie de la chaleur émise. La caméra transforme l’énergie
lumineuse en signal électrique qui est ensuite décodé dans les
trois couleurs primitives (rouge, vert, bleu) pour donner l’image
en couleur sur l’écran du moniteur.
Figure 7. Système de vision endoscopique. 1. Moniteur ; 2. source de
lumière froide ; 3. caméra ; 4. câble optique ; 5. endoscope/optique.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Source lumineuse
Types de source lumineuse
Les deux principaux types sont les halogènes et les xénons.
Ils se distinguent par la température des couleurs, différence qui
se traduit dans le rendu des couleurs qui tirent légèrement sur
le bleu pour le xénon. Cependant, la plupart des caméras
actuelles analysent et compensent ces variations grâce à une
balance automatique des blancs. Toutefois, la qualité d’image
obtenue avec le xénon reste supérieure.
Certaines sources lumineuses utilisant des longueurs d’onde
adaptées permettent d’améliorer la vision laparoscopique de
certains changements tissulaires (bénins ou malins) en détectant
la fluorescence des tissus soumis à une excitation lumineuse [17,
18]. Il peut s’agir soit d’une fluorescence spontanée par détection
des fluorophores endogènes - on parle alors d’autofluorescence -
soit d’une fluorescence induite par l’administration systé-
mique de photosensibilisateurs exogènes comme l’acide 5-ami-
nolévulinique (5-ALA). Par exemple, cette approche permet
un meilleur diagnostic des lésions d’endométriose non
pigmentées [19].
Puissance
Le facteur déterminant pour une bonne vision laparoscopique
est représenté par la quantité de lumière disponible à chaque
endroit de la chaîne. La puissance de la source est donc le
premier élément à considérer. Cependant, l’augmentation de la
puissance pose un réel problème quant à la chaleur dégagée. En
effet, cette lumière est définie comme une lumière froide. Or, il
ne faut pas se méprendre sur cette définition. Une lumière
habituelle (ampoule électrique) produit pour 100 % d’énergie
utilisée environ 2 % de lumière et 98 % de chaleur. Une lumière
dite froide abaisse ce rapport en produisant plus de lumière,
mais sans réduire la production de chaleur à zéro. Ce fait
implique un dégagement de chaleur important, d’autant plus
fort que la source est puissante. Actuellement, les sources sont
protégées contre la transmission d’une chaleur trop forte. La
dispersion de la chaleur se fait essentiellement au cours du
transport, le long du câble, lors de la connexion avec l’endos-
cope et le long de l’endoscope. Toutefois, certains accidents ont
été rapportés par des brûlures dues à la chaleur de l’œil de
l’optique.
Régulation lumineuse
Un réglage manuel par l’opérateur permet de définir de
manière fixe la puissance de la source lumineuse. Cependant,
lors de l’utilisation des caméras vidéo, la vision de près est
gênée par une lumière trop importante, alors que pour la vision
de loin, les images peuvent être sombres. Pour pallier ce
problème, la plupart des sources actuelles possèdent une
régulation lumineuse.
Caméra vidéo
Les premières caméras cœlioscopiques ont réellement fait leur
apparition entre 1984 et 1986. Elles étaient alors d’une sensibi-
lité faible, de l’ordre de 20 lux et d’une définition modeste, de
l’ordre de 150 000 pixels. Depuis lors, elles ont subi de nom-
breuses évolutions. En simplifiant, une caméra est définie
par les données suivantes.
• La nature du capteur : toutes les caméras actuelles sont
équipées de capteurs charge couple device (CCD). Ce sont des
systèmes électroniques qui transforment l’image réelle
(photons) en image électronique interprétable sur un écran.
• La sensibilité qui est traduite en lux : le nombre de lux est
inversement proportionnel à la sensibilité de la caméra. Ainsi,
une caméra de 10 lux possède une sensibilité meilleure
qu’une caméra de 15 lux. Autrement dit, moins une caméra
possède de lux, moins elle nécessite de lumière pour l’obten-
tion d’une image correcte.
• La définition d’une caméra : elle s’exprime en nombre de
pixels, ce qui donne la définition du capteur et qui se traduit
par le nombre de points constituant l’image. Plus le capteur

possède de pixels, plus la définition de l’image est grande. On
peut également exprimer la définition des caméras en nom-
bre de lignes horizontales sur l’écran. Une caméra mono-
CCD de qualité doit avoir une résolution supérieure à
300 lignes, un tri CCD peut avoir une résolution supérieure
à 600 lignes.
• Le rapport signal/bruit : le signal vidéo produit par la caméra
peut présenter un « bruit », qui se présente comme du grain
sur l’image. Il est plus important dans les régions sombres ou
rouges, ce qui est malheureusement souvent le cas en lapa-
roscopie. Le rapport signal/bruit (S/N ratio), exprimé en
décibels, mesure la quantité de bruit. Plus ce rapport est
élevé, plus le bruit est faible.
• La régulation : certaines caméras sont équipées d’un système
permettant la vision en faible lumière. Ces systèmes fonc-
tionnent par l’augmentation automatique du gain de la
caméra, ce qui est au prix de la détérioration de la qualité de
l’image. Il est préférable d’avoir une source de lumière
puissante plutôt qu’une caméra à gain automatique. Enfin, les
nouvelles caméras sont équipées d’un shutter automatique.
Elles sont ainsi capables de réguler leur vitesse d’obturation
en fonction de la lumière. Ces shutters sont habituellement
réglables de 1/30 à plus de 1/10 000 par seconde. Cette
caractéristique permet à la caméra d’évoluer dans toutes les
conditions de lumière. Lorsqu’on possède une telle caméra, il
n’est pas nécessaire de posséder la régulation lumineuse sur
la source.
• L’objectif : la plupart des caméras sont livrées avec des
objectifs de 20 à 40 mm de longueur focale. Habituellement,
avec une optique de 110°, un objectif de 35 mm permet
d’obtenir une image plein écran. Certaines caméras possèdent
un zoom. Si le zoom n’est pas indispensable, il offre néan-
moins certains avantages comme un grossissement plus
important de l’image et l’obtention du plein écran même lors
de l’utilisation d’optiques de faible diamètre ou d’angle étroit.
Si habituellement un objectif de 35 mm suffit à obtenir le
plein écran, certains endoscopes maintiennent un rond noir
sur le contour de l’écran. C’est dans ces conditions que le
zoom peut s’avérer utile pour rétablir l’image totale. Bien sûr,
l’utilisation d’un zoom demande plus de lumière. Si l’on
possède ce type de caméra, il faut donc une source de lumière
plus puissante.
Optiques et câbles
Câbles
Le câble de lumière unissant l’endoscope et la source lumi-
neuse est un élément important de la chaîne car lors de la
transmission de la lumière, il est responsable d’une atténuation
lumineuse plus ou moins importante, fonction de son type et
surtout de son état. Deux types de câbles sont actuellement
disponibles sur le marché.
• Les câbles optiques : ils sont constitués d’un faisceau de fibres
optiques serti aux deux bouts. Ces câbles véhiculent la
lumière grâce à la réfraction lumineuse à l’intérieur des fibres.
Ils sont d’une très haute qualité de transmission optique,
mais sont fragiles. En effet, au fur et à mesure de leur
utilisation, un certain nombre de fibres optiques se cassent.
La perte des fibres optiques peut se voir lorsqu’on regarde à
jour frisant l’une des extrémités du câble, les fibres cassées
sont représentées par des points noirs. Pour améliorer la
longévité de ces câbles optiques, il faut les manipuler avec
prudence en évitant de les tordre. En fin d’intervention, il est
préférable de déconnecter le câble de l’endoscope et d’atten-
dre son refroidissement avant de le manipuler. La plupart des
sources de lumière disposent d’une fiche permettant de fixer
le câble en attendant le refroidissement.
• Les câbles à gel : ils sont constitués d’un fourreau rempli d’un
gel optiquement clair serti aux deux bouts par du quartz. Ces
câbles de lumière ont été conçus pour éviter le problème
d’altération des fibres optiques. Cependant, ils posent
plusieurs problèmes. Tout d’abord, le sertissage quartz aux
extrémités est extrêmement fragile lorsque le câble est chaud.
Le moindre choc sur une paillasse peut détériorer l’embout
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
quartz et entraîner une perte de transmission lumineuse. De
plus, ces câbles sont responsables d’une transmission de
chaleur supérieure à celle des câbles à fibres optiques. Enfin,
ces câbles sont rigidifiés par une armature métallique qui
rend leur maintenance et leur rangement plus difficiles.
En conclusion, bien que le choix soit difficile, nous utilisons
des câbles à fibres optiques, d’une fragilité égale au câble à gel,
mais dont la souplesse permet une maintenance plus aisée.
Optiques
L’endoscope permet d’amener la lumière à l’intérieur de la
cavité par des fibres et ramène l’image par un ensemble de
lentilles. Comme tout système optique, il présente un pouvoir
d’atténuation lumineuse. L’atténuation lumineuse est inverse-
ment proportionnelle au carré du diamètre de la lentille. C’est
dire que plus l’endoscope est de petit diamètre, plus il
consomme de lumière. La question du choix d’une optique
droite ou d’une optique à 30° est un vaste sujet. En effet, si l’on
considère que pour une intervention systématisée telle qu’une
intervention gynécologique ou digestive, une optique droite est
l’optique de choix, il est sûr qu’une angulation à 30° voire 45°
peut s’avérer intéressante pour certaines localisations ; c’est le
cas par exemple pour la vision de la bifurcation iliaque externe
lors des lymphadénectomies cœlioscopiques ou le traitement
des hernies hiatales. Enfin, ces optiques sont maintenant dites
panoramiques, c’est-à-dire que l’angle de vue est de 110°,
permettant d’avoir à distance raisonnable une vue globale du
champ opératoire.
Moniteur
C’est un élément important de la chaîne de vision. L’essentiel
est de posséder un moniteur capable de restituer toutes les
qualités de résolution de la caméra. C’est-à-dire qu’il faut que le
nombre de lignes horizontales du moniteur soit au moins égal
au nombre de lignes fournies par la caméra. La taille nécessaire
pour le moniteur est extrêmement subjective. La taille et la
définition sont deux choses différentes. Il est habituel de
considérer qu’un moniteur de 44 cm de diagonale autorise une
chirurgie de qualité. En fait, quelle que soit la taille choisie, il
faut respecter la règle habituelle : l’opérateur doit se situer à une
distance maximale égale à six fois cette diagonale.
■ Instrumentation
Trocarts
Les trocarts sont extrêmement importants. En effet, ce sont
eux qui permettent le passage des instruments à travers la paroi.
Ils sont responsables d’un grand nombre d’accidents et doivent
être soigneusement choisis. Leur pointe est soit conique soit
pyramidale. Schématiquement, les pointes coniques sont
atraumatiques mais peu pénétrantes contrairement aux pointes
pyramidales qui ont une grande force de pénétration mais du
coup sont plus traumatisantes au niveau de la paroi et plus à
risque de lésion viscérale. Par ailleurs, il faut que les trocarts
aient une valve permettant un passage facile et atraumatique
des instruments (Fig. 8).
La taille des trocarts est conditionnée par le diamètre des
instruments utilisés. La facilité serait d’utiliser pour tous les
trocarts la taille maximale, permettant grâce aux systèmes de
réduction d’utiliser tous les instruments. Le choix se porterait
alors sur les trocarts de 10-12 mm. Il ne faut cependant pas
accepter cette course vers l’augmentation du diamètre. En effet,
parmi les avantages de l’endoscopie, la diminution de la
longueur des incisions, et donc des douleurs postopératoires et
des séquelles esthétiques, est un élément important. Il ne faut
pas non plus négliger le risque d’apparition des hernies inci-
sionnelles : 0,23 % pour 10 mm, 3,1 % pour 12 mm [20].
Il faut réfléchir au choix de la taille et du placement des
trocarts en fonction du diamètre de l’instrument à passer au
travers, mais aussi suivant le rôle de cette voie d’abord, dans la
pathologie traitée. Le meilleur exemple est donné par l’empla-
cement des trocarts au travers desquels seront réalisés les nœuds
7
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation
Figure 8. Trocarts à pointe pyramidale métallique utilisés pour passer
les optiques. a. Diamètre 10 mm ; b. diamètre 5 mm.
Figure 9. Ciseaux courbes cœlioscopiques. a. Vue d’ensemble ; b.
ciseaux ouverts ; c. ciseaux fermés.
extracorporels. Pour la réalisation de ces nœuds, il est préférable
d’utiliser des trocarts de 10 mm de diamètre. Leur emplacement
est choisi en fonction du type d’aiguille utilisé, car l’angle
d’attaque des aiguilles au tissu doit être aigu si nous utilisons
des aiguilles courbes.
Instruments opératoires
Ils doivent répondre aux critères essentiels qui sont robus-
tesse, fiabilité, précision, ergonomie, facilité d’entretien. De plus,
ce matériel doit servir les différentes fonctions utiles aux
opérateurs : palpation, préhension, section, dissection, suture,
destruction et hémostase.
Ciseaux cœlioscopiques (Fig. 9)
Ce sont des instruments microchirurgicaux assez fragiles.
Beaucoup de ciseaux acceptent une connexion monopolaire. Il
faut cependant savoir que la coagulation porte les ciseaux à très
haute température et est responsable d’un émoussage plus
rapide. Plusieurs formes de ciseaux existent. Les ciseaux droits
possèdent deux mors actifs. Ces modèles sont les plus efficaces
dans la dissection. Il existe cependant des modèles possédant un
mors fixe, qui permet des dissections plus fines notamment
lorsque l’une des structures disséquées est vulnérable.
Pinces
Elles permettent la préhension, la présentation, la dissection
et éventuellement la coagulation des tissus. Elles sont le plus
souvent atraumatiques mais il faut distinguer plusieurs types de
pinces (Fig. 10).
• Plates fines : issues de la microchirurgie, elles sont peu
traumatiques mais tiennent peu les tissus. Ce sont les
meilleures pinces de dissection.
• Grip : spécialement conçues pour la chirurgie endoscopique
en gynécologie, elles sont considérées comme atraumatiques
car leur prise est forte mais fine, évitant le traumatisme des
saisies itératives.
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 10. Principaux instruments utilisés en cœlioscopie.
A. Pince grip.
B. Pince à extraction.
C. Pince fenêtrée digestive.
D. Dissecteur.
E. Pince plate fine.
F. Pince à biopsie.
• Fenêtrées : spécialement conçues pour la manipulation des
anses intestinales, elles permettent une utilisation dans tous
les gestes y compris la manipulation des aiguilles.
• À biopsie : elles ont été peu à peu remplacées par les autres
pinces.
• À extraction : pinces de 5 ou 10 mm, spécialement conçues
pour l’extraction transpariétale des pièces opératoires.
• Babcock : réplique des Babcock laparotomiques, elles sont
conçues pour la manipulation des intestins.
• À clip : elles peuvent être réutilisables ou à usage unique. Les
clips sont le plus souvent en titane, mais il existe des pinces
pour les clips résorbables.
• À suture mécanique : elles sont rotatives avec poignée-pistolet
et linéaire (Endo-GIA-Merlin®, ELC-Ethicon®). Leurs extrémi-
tés actives peuvent être de différentes longueurs. La plus
couramment utilisée est celle de 30 mm. Comme pour la
laparotomie, le choix de la taille des agrafes dépend de
l’épaisseur des tissus. Pour déterminer celle-ci, une
Endogauge-Merlin® peut être introduite dans le trocart. Ces
pinces à usage unique sont rechargeables pour permettre
plusieurs agrafages, éventuellement de tailles différentes, au
cours de la même intervention. Il existe deux types de
chargeurs : blanc, ou vasculaire (taille de l’agrafe fermée :
1 mm), et bleu (taille de l’agrafe fermée : 1,5 mm).
Dissecteurs
Ils sont de plus en plus utilisés en cœlioscopie. Ils permettent
la dissection complète des vaisseaux sur toutes leurs faces.

Figure 11. Instruments de suture. a. Pousse-nœud ; b. porte-aiguille ;
c. ciseaux à fils.
Figure 12. Canules cœlioscopiques. a. Canule à cytoponction. b. ca-
nule à aspiration-lavage de 5 et 10 mm.
Porte-aiguilles (Fig. 11)
Ils sont très proches des porte-aiguilles traditionnels. Ils ont
des diamètres variables et l’extrémité active est courbe ou droite.
Ils peuvent être à fermeture passive, par ressort, ou active par
crémaillère. Certains plus récents ont une poignée palmaire,
améliorant la tenue et permettant une ouverture et une ferme-
ture faciles.
Instruments à fonctions multiples
Le Triton a été mis au point par Hubert Manhès. Cet appareil
original permettait à la fois la section-coagulation des tissus par
l’intermédiaire d’une micropointe rétractile, le lavage sous
pression et l’aspiration. Actuellement, de nombreux construc-
teurs fabriquent des instruments multifonctionnels articulés
autour des fonctions de lavage-aspiration et électrochirurgicales.
En fait, le nombre des instruments chirurgicaux destinés au
chirurgien endoscopique s’accroît de jour en jour. Tenter une
description exhaustive tiendrait de la gageure. Cependant il faut
répéter que le chirurgien expérimenté n’utilise le plus souvent
que peu d’instruments ; 90 % de la chirurgie endoscopique
gynécologique peut être réalisée avec cinq instruments : des
ciseaux courbes, deux grip-pinces, une bipolaire et un système
de lavage-aspiration.
Système de lavage-aspiration (Fig. 12)
En cœliochirurgie, l’aspiration équivaut à la compresse
laparotomique. La canule d’aspiration doit donc être sur le site
opératoire en prévision de son utilisation avant les instruments
de section et d’hémostase. Elle est en particulier indispensable
dans le traitement cœliochirurgical des grossesses extra-utérines
et de certains kystes ovariens (tératomes kystiques bénins et
endométriomes). En général, le tuyau d’aspiration présente un
diamètre de 8-10 mm et se connecte à une poche de recueil
avec filtre elle-même branchée sur l’aspiration centrale du bloc.
Une dépression de l’ordre de -0,6 bar est habituellement
suffisante.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
Figure 13. Manipulateur utérin de Clermont-Ferrand (A). En position
(B).
Par ailleurs, l’eau assure plusieurs rôles qui sont : la vision,
l’hydrodissection, la protection des tissus, l’hémostase (eau à
45 °C), la prévention des adhérences et la réanimation (réab-
sorption péritonéale). En pratique, l’appareil délivrant l’eau doit
avoir une pression d’injection élevée de l’ordre de 1 bar. Le
liquide utilisé doit être peu agressif pour les cellules péritonéales
soumises au pneumopéritoine. Dans ce contexte, l’utilisation
d’un soluté isotonique est préférable.
Canulation utérine
La canulation utérine tient une place capitale en laparoscopie
gynécologique. Certes, elle nécessite le plus souvent un aide
supplémentaire placé entre les jambes de la patiente. Mais elle
permet de mobiliser l’utérus en améliorant ainsi de manière
considérable l’exposition de l’utérus et des annexes, et en
facilitant les gestes de dissection et de section par mise en
tension des tissus opérés.
De nombreux systèmes peuvent être utilisés. Suivant l’inter-
vention, on choisit une simple canulation à l’aide d’un hysté-
romètre (stérilisation tubaire, grossesse extra-utérine), le système
de Valtchev (épreuve au bleu tubaire) ou le manipulateur utérin
de Clermont-Ferrand (hystérectomie) (Fig. 13).
Moyens d’extraction des pièces opératoires
L’extraction de pièces opératoires inférieures à 5 ou 10 mm
ne pose aucun problème dans les trocarts correspondants. Les
pièces kystiques sont aspirées (en réduisant à l’extrême la
contamination péritonéale) et placées dans un sac endoscopique
avant extraction sans contamination pariétale. Les pièces solides
jusqu’à 3 ou 4 cm sont également ensachées et amenées à la
paroi où elles sont morcelées dans le sac sous vision directe. Les
pièces solides (fibromes le plus souvent) de plus de 4 cm sont
extraites par agrandissement d’une incision abdominale, par
colpotomie ou par morcellation intra-abdominale à l’aide d’un
morcellateur manuel ou motorisé.
9
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation
Figure 14. Utilisation de l’endobag Storz®.
A. Introduction de la pièce opératoire.
B. Fermeture du sac.
Sacs cœlioscopiques
Appelés endobags en anglais, les sacs cœlioscopiques sont
utilisés en routine pour retirer de manière « propre » soit
directement à travers la paroi soit au travers d’un trocart, des
masses abdominales telles que les vésicules biliaires, les appen-
dices, les kystes ovariens, les myomes utérins, les ovaires, les
trompes, les grossesses extra-utérines ou les ganglions lympha-
tiques. Ainsi, lors de la manipulation et l’extraction de la pièce
opératoire, ils protègent la cavité péritonéale et la paroi de la
contamination bactérienne (appendicite, pyosalpinx), chimique
(vésicule biliaire, kyste dermoïde), trophoblastique (grossesse
extra-utérine) ou tumorale (myome, endométriome, adénopa-
thies métastatiques, cancer ovarien méconnu). Les endobags
peuvent être soit tissés, soit en plastique. Les seconds présentent
l’avantage par rapport aux premiers d’être non poreux et
semblent donc préférables dans la majorité des situations pour
les raisons énoncées ci-dessus. De plus, une des rares études
ayant comparé les propriétés physiques de ces deux types de sac
a montré que les sacs en plastique étaient plus élastiques que les
sacs tissés et nécessitaient moins de force pour leur extraction,
ce qui au final entraînait moins de rupture du sac [21]. Deux
principes d’endobag existent : le sac libre et le panier (Fig. 14,
15). Le premier est préconditionné afin d’être introduit par un
trocart de 10-12 mm et libéré directement dans la cavité
péritonéale. Il faut alors le dérouler, l’ouvrir en écartant les
10
Figure 15. Panier laparoscopique Endocatch™. 1. Tracteur du collet ;
2. tracteur du fil. a. Collet métallique ; b. fil de fermeture du sac.
berges de son ouverture circulaire, le caler et y introduire les
pièces opératoires à l’aide de deux pinces à préhension, l’une
tenant le sac et l’autre tenant la pièce. Pour le fermer, il faut
tirer progressivement sur un fil enserrant son ouverture qui agit
comme un nœud coulissant et ferme le sac de manière irréver-
sible à mesure que le fil est tiré. Il peut être sorti par l’ouverture
pariétale de n’importe quel trocart, qui pourra être agrandie si
besoin. Ce système est le moins onéreux mais nécessite un peu
plus d’adresse de manipulation de la part de l’opérateur. Le
panier, lui, est introduit par un trocart de 10-12 mm. Il possède
en général un collet métallique qui s’ouvre et se ferme de
manière réversible en actionnant un tracteur externe. L’extrac-
tion se fait par le même trocart après avoir fermé le collet et
resserré le fil du goulot du sac en tirant sur son tracteur externe.
Parfois, il est difficile de retirer une pièce opératoire sans
recourir à une minilaparotomie. Certains auteurs ont proposé
l’utilisation d’un extracteur [22] qui agit à la manière d’un
spéculum transpariétal à trois valves permettant un retrait plus
facile du sac sous contrôle de la vue et minimisant la nécessité
de s’agrandir au niveau de l’incision pariétale aponévrotique et
cutanée (Fig. 16).
Scalpel endoscopique et morcellateurs
Pour faciliter l’extraction de pièces opératoires d’origine
utérine, il existe plusieurs situations où le cœliochirurgien, s’il
désire terminer l’intervention en cœlioscopie sans convertir en
laparotomie ou en voie vaginale, pourra recourir à la technique
de morcellation cœlioscopique. Les principales situations
sont représentées par : l’hystérectomie totale laparoscopique
pour pathologie utérine bénigne avec soit un utérus myomateux
volumineux, soit un accès vaginal relativement réduit comme
chez une nulligeste (a) ; la myomectomie laparoscopique pour
volumineux myome utérin (b) ; l’hystérectomie supracervicale
soit pour pathologie utérine bénigne, soit dans le cadre d’une
cure de prolapsus génito-urinaire avec réalisation d’une pro-
montofixation (c). En cas d’extraction utérine par voie vaginale
comme dans la situation (a), le scalpel endoscopique s’avère très
Figure 16. Extracteur d’endobag (Storz®).
Cet instrument possède trois valves démonta-
bles mesurant 5 ou 7 cm de long. L’ouverture
maximale est de 6 cm de diamètre.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

Figure 17. Scalpel endoscopique. La lame de 10 est démontable et l’instrument est stérilisable et réutilisable. 1. Lame de 10 ; 2. zone de rétraction de la
lame ; 3. tube de 10 mm de diamètre ; 4. poignée avec système de rétraction ; 5. bouton de fermeture.
Figure 18. Morcellateur électrique.
A. Morcellement à l’aide du morcellateur électrique : la lame cylindrique rotative doit toujours rester en surface du myome et sous contrôle de la vue.
B. Système réutilisable (Storz®).
C. Système jetable (Gynecare®).
utile pour tailler le massif utérin réduisant ainsi son diamètre et
facilitant son passage à travers la filière vaginale (Fig. 17). Dans
les situations (b) et (c), on a recours à un morcellateur électrique
qui permet de gagner du temps et de l’ergonomie. Le morcella-
teur électrique est en général constitué d’une lame cylindrique
tournante, couplée à un moteur, introduite par le trocart de
12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite à travers le
cylindre agrippe la périphérie du myome, et l’amène au contact
de la lame, réalisant la découpe progressive d’une carotte de
tissu myomateux (Fig. 18). Il faut toujours contrôler parfaite-
ment la position de la lame de l’appareil de façon à ne pas
risquer d’entailler un organe de voisinage. Les modèles d’appa-
reils peuvent être jetables ou réutilisables. Le chirurgien fera son
choix en fonction d’un compromis entre le coût de l’appareil,
son efficacité, sa sécurité d’emploi et son ergonomie
d’utilisation.
■ Matériel et principes
d’électrochirurgie
L’électrochirurgie est un moyen efficace et économique pour
réaliser une section ou une coagulation. Son utilisation est
cependant subordonnée à une sécurité optimale pour le patient,
les chirurgiens et le personnel de la salle d’opération. Le prix de
cette sécurité est la connaissance parfaite de l’énergie utilisée en
rendant son effet prévisible, reproductible et efficace. La plupart
des générateurs électriques actuels possèdent deux parties
distinctes : une partie monopolaire avec deux sous-groupes (un
groupe coagulation et un groupe section) et une partie bipolaire.
Chacun des blocs est indépendant. Ils peuvent fonctionner
séparément ou ensemble. Les conditions créées par l’endoscopie
(trocarts, absence d’écarteurs, etc.) imposent la maîtrise par le
chirurgien de certaines variables.
Mode monopolaire
Ce mode est monoterminal : il impose la mise en place d’une
électrode de retour correctement située. Si n’importe quel
instrument conducteur peut être utilisé, celui-ci doit être
correctement isolé jusqu’à sa partie active, c’est-à-dire la partie
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
qui délivrera le courant électrique au tissu. Dans le mode
monopolaire, le chirurgien peut contrôler six paramètres,
développés ci-dessous.
Puissance
C’est un facteur important de la sécurité du patient. On ne
peut proposer une puissance fixe, tant celle-ci est liée à la taille
de l’électrode : plus celle-ci est fine, moins la puissance devra être
élevée pour obtenir l’effet voulu. Cependant, nonobstant l’effet
électrode et l’effet tissu (plus le tissu est conducteur moins la
puissance doit être élevée), il faut garder à l’esprit que si au cours
d’une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans
qu’aucune modification n’aient été portée aux réglages du
générateur, plutôt qu’augmenter la puissance, il faut rechercher
un défaut apparu sur le circuit électrique (surtout au niveau de la
plaque de retour). En pratique, on travaille en électro-cœlio-
chirurgie avec des puissances de l’ordre de 35 à 45 W.
Nature de l’onde électrique
Pour obtenir une section ou une coagulation, le générateur
délivre des ondes électriques différentes dans leur rythme et
dans leur voltage. Plus le voltage est élevé, plus le risque d’arc
électrique est grand, donc plus le danger est élevé pour les
patients. Si on compare les différents voltages, on s’aperçoit que
la section monopolaire est de bas voltage de l’ordre de 2 000 à
3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des
voltages de l’ordre de 3 000 à 9 000 V. Il est clair que si le mode
coagulation est utilisé en monopolaire, il faut utiliser la
coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation
encore appelée « coagulation basse tension ». En pratique, on
évite tout simplement de travailler en mode coagulation
monopolaire.
Forme de l’électrode
L’effet tissulaire est différent suivant qu’on utilise une pointe
monopolaire ou une spatule. Plus l’électrode est fine, plus la
densité de puissance est grande. Certaines formes d’ondes
électriques permettent de « jouer » avec la forme de l’électrode.
C’est le cas des courants mixtes. Avec ces courants, plus
l’électrode est fine, plus la section est forte, plus l’électrode est
large, plus la composante coagulation est favorisée. Certaines
11
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation
“ À retenir
Arc électrique
On peut le comparer aux décharges électriques
arborescentes émanant de la foudre lors d’un orage. Le
pneumopéritoine étant un milieu aérien fermé et humide,
le courant électrique peut s’y propager sous la forme d’arc
électrique, notamment pour des voltages élevés.
électrodes deviennent alors intéressantes. Une pointe fine sera
utilisée pour délivrer un courant de section précis et puissant
par exemple nécessaire à la réalisation d’une salpingotomie lors
du traitement cœliochirurgical d’une grossesse extra-utérine. La
spatule permet, quant à elle, d’appliquer le courant sur une plus
grande surface en même temps, permettant d’obtenir un effet
coagulant.
Temps d’application
Le temps d’application du courant monopolaire détermine
l’extension de l’effet. Plus celui-ci est long, plus les effets
tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop
profonde et lors d’une coagulation, les dommages tissulaires
périphériques trop importants.
Nature du tissu
Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramè-
tres électriques utilisés. Il est évident qu’un effet de section est
plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu possédant une
composante aqueuse donc agissant comme un conducteur
important) que sur la graisse (tissu peu conducteur). Ce phéno-
mène est bien connu lors des incisions pariétales des
laparotomies.
Façon d’appliquer l’énergie
Le chirurgien peut, avec un courant donné, privilégier telle
ou telle composante de l’effet électrique en modifiant la façon
d’appliquer l’énergie. Ce contrôle est évident lors de l’utilisation
des courants mixtes. En sélectionnant un courant mixte et en
enchaînant les gestes de manière différente, l’effet obtenu
s’inverse.
• Pour une section : mettre en tension les tissus, activer le
courant puis toucher le tissu.
• Au contraire, avec le même courant, pour obtenir une coagula-
tion : relâcher les tissus, toucher le tissu puis activer le
courant.
Mode bipolaire
Lors de son utilisation, les paramètres contrôlables par le
chirurgien sont moins nombreux. Cependant, si aucun risque
de couplage n’existe, le risque de brûlure de proximité reste réel
et impose la maîtrise de cette énergie. La pince bipolaire est un
instrument spécifique de ce type d’énergie (Fig. 19). En d’autres
termes, à l’opposé du mode monopolaire, tout instrument
conducteur ne peut être utilisé. Les deux mors de la pince
doivent être convenablement isolés l’un de l’autre jusqu’à leur
extrémité active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le
circuit électrique. Si la pince est fermée sans qu’aucun tissu ne
soit interposé, l’activation de la pédale crée un court-circuit avec
échauffement de l’extrémité de la pince. Plusieurs facteurs sont
tout de même contrôlables. Ils sont développés ci-dessous.
Taille de l’électrode
Il existe plusieurs formes d’extrémité de pince. Les plus
connues sont la forme habituelle type Kleppinger, où les deux
mors sont crantés et mus par une force élastique, et la pince
simple où les deux mors sont lisses et sont rapprochés en
fermant la poignée. Dans ce type de pince, il existe deux
12
Figure 19. Instrumentation bipolaire. a. Pince plate bipolaire ; b. for-
ceps bipolaire ; c. branchement électrique sur le poignet.
largeurs classiques : 1 et 3 mm. Plus l’électrode est fine plus la
coagulation est précise, moins les dégâts tissulaires périphéri-
ques sont importants et moins une puissance élevée est néces-
saire. Au contraire, une extrémité large provoque un effet
tissulaire important, ce qui peut être le souhait du chirurgien
lors de la coagulation d’un vaisseau important. En pratique, il
faut savoir qu’il existe un échauffement thermique important
jusqu’à 1 cm de part et d’autre de la pince.
Puissance
Du fait du faible risque électrique en mode bipolaire, une
forte puissance ne présente pas de danger important. Cepen-
dant, il faut comprendre que plus la puissance est grande plus
l’impédance entre les mors de la pince va être forte. Une trop
forte puissance conduirait à la survenue d’arc électrique et de
carbonisation. Ces deux effets augmentent le risque de brûlure
de proximité et entraînent l’adhérence des tissus à la pince.
Temps d’application
Le temps d’application du courant détermine l’effet final. Une
application trop courte aboutit à une dessiccation (destruction
tissulaire) trop faible, une application trop longue provoque
l’adhérence des tissus à la pince et une extension des effets
périphériques. C’est ainsi que de nombreux générateurs sont
pourvus d’un système d’arrêt automatique ou de baisse de
puissance automatique. En fait, la technique d’utilisation de la
bipolaire doit être stricte. Après avoir appliqué la coagulation,
l’opérateur doit couper prudemment le tissu coagulé jusqu’à la
rencontre d’un tissu rosé témoignant de l’insuffisance de la
dessiccation. Il doit alors, avant de couper plus encore, procéder
à une nouvelle application de la pince bipolaire.
Tissu concerné
La coagulation bipolaire entraînant un échauffement impor-
tant des tissus entre les deux mors de la pince, certains tissus
(les veines par exemple) éclatent facilement produisant un effet
contraire à celui désiré. Il faut, dans ce cas, appliquer la
coagulation avec une puissance faible, en prenant dans la pince
une quantité de tissu relativement importante.
Clips, LigaSure® et Utracision®
Nous venons de voir ci-dessus que la coagulation bipolaire est
un moyen d’hémostase peu onéreux, simple, efficace et relati-
vement sûr, utilisable dans la majorité des situations en
cœliochirurgie. D’autres méthodes d’hémostase existent qui ont
chacune leurs avantages et leurs inconvénients [23, 24].
Clips à hémostase
La pose de clips en titane sur les vaisseaux crée une obstruc-
tion mécanique et pose peu de problème pour les tissus envi-
ronnants lorsqu’ils sont appliqués avec précision. Toutefois,
même s’ils conduisent à la formation d’un joint fiable, ils
Techniques chirurgicales - Gynécologie

comportent le risque de se déplacer lors de la manipulation des
tissus. Leur utilisation implique une dissection très précise des
vaisseaux et ils peuvent gêner la suite de la dissection du fait de
leur volume. Les clips en plastique sont confectionnés avec une
surface crantée pour surseoir au problème de déplacement mais
ils présentent les autres inconvénients sus-cités.
LigaSure®
Basé sur la coagulation bipolaire, ce système délivre au
vaisseau un courant élevé (4 A) et un faible voltage (< 200 V).
L’élévation thermique engendrée entraîne une dénaturation
du collagène et de l’élastine de la paroi vasculaire. La force
appliquée aux tissus par les mors de la pince comprime les
parois du vaisseau l’une contre l’autre qui fusionnent, ce qui
occlut la lumière du vaisseau. Le générateur mesure l’impé-
dance et la résistance au contact de l’électrode et arrête
automatiquement de délivrer l’énergie une fois la fusion
atteinte. Deux tailles de LigaSure® (5 et 10 mm de diamètre)
sont disponibles pour l’endoscopie et il existe également un
modèle de 10 mm de diamètre avec une lame incorporée
pour sectionner le tissu après la coagulation. Le système
LigaSure® est acceptable pour la coagulation de vaisseaux
allant jusqu’à 7 mm de diamètre [23].
Ultracision®
Le système Ultracision® emploie l’énergie ultrasonore pour
réaliser la coagulation et la section des vaisseaux. Le principe
repose sur le transfert aux tissus d’une haute fréquence de
vibration (de l’ordre de 55 500 Hz) induite par une lame
vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu contre un mors
non vibrant. La coagulation se fait par la dénaturation des
liaisons d’hydrogène et des protéines du vaisseau entraînant
la formation d’un coagulat qui va occlure la lumière du
vaisseau. Les températures atteintes sont de l’ordre de 50 à
100 °C contre 150 °C en moyenne pour la coagulation
bipolaire. Ces procédés ultrasonores, qui existent en modèles
de 5 et 10 mm de diamètre, présentent plusieurs avanta-
ges par rapport aux systèmes classiques d’électrochirurgie :
moindre dispersion d’énergie thermique aux tissus environ-
nants avec un moindre risque de lésions de proximité, double
action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le
bénéfice d’un outil multifonction en diminuant le trafic des
instruments à travers les trocarts, et absence de production de
fumée donc meilleure vision et moindre toxicité périto-
néale [25, 26]. L’effet obtenu est contrôlé par le chirurgien qui
ajuste la puissance du générateur, l’épaisseur de la prise, la
pression des mors et le temps d’application. Ce système est
acceptable pour le traitement de vaisseaux mesurant jusqu’à
3 mm de diamètre [23, 25].
■ Prévention des adhérences
et produits antiadhérentiels
Les adhérences sont définies comme l’accolement anormal
de surfaces tissulaires entre elles. Elles résultent du processus
naturel de cicatrisation. Elles sont la conséquence d’un
traumatisme tissulaire dont l’origine peut être une lésion
thermique ou mécanique, une infection, une radiation, une
ischémie, une dessiccation, une abrasion ou une réaction à un
corps étranger [27]. Les adhérences pelviennes postopératoires
peuvent être responsables d’infertilité, de douleurs, d’occlu-
sion digestive et peuvent rendre toute chirurgie pelvienne
ultérieure difficile [27]. En théorie, la prévention de la forma-
tion des adhérences repose avant tout sur une technique
chirurgicale rigoureuse visant à limiter les facteurs d’ischémie
et d’inflammation péritonéale. Ainsi, lors de toute cœliochi-
.
rurgie, il est important de minimiser le traumatisme périto-
néal en respectant chaque fois que possible les principes
suivants : manipulation douce des tissus, hémostase soigneuse
et précise, excision des tissus nécrotiques, prévention de
l’ischémie, absence de dissection inutile, utilisation d’un
matériel étranger (fil de suture, prothèse, clips...) présentant
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation ¶ 41-515-A
une bonne tolérance péritonéale, prévention de l’infection du
site opératoire. Ces précautions ne suffisent malheureusement
pas. C’est pourquoi différents produits ont été testés en
adjuvant de la chirurgie afin de prévenir la formation des
adhérences postopératoires. Ainsi, les anti-inflammatoires
locaux ou systémiques, les instillations péritonéales d’antibio-
tiques, les irrigations péritonéales de solutés cristalloïdes ou
de Ringer Lactate, avec ou sans héparine, se sont par exemple
révélés inefficaces. Actuellement, les produits barrières
mécaniques à usage local et peropératoire sont les plus
utilisés [28]. Leur principe repose sur l’interposition d’une
barrière empêchant les surfaces lésées d’entrer en contact
jusqu’à ce qu’ait lieu la cicatrisation péritonéale. En moyenne
celle-ci nécessite 5 à 7 jours quelle que soit la taille de la
lésion. Le principal problème des études concernant les
nouveaux produits antiadhérentiels est qu’elles s’intéressent
aux résultats anatomiques (formation d’adhérences, score
American Fertility Society [AFS]) et non à la traduction
clinique (infertilité, douleurs...).
Interceed®
Ce produit fait partie du groupe des barrières antiadhérentiel-
les solides. Il s’agit d’une compresse de 7,6 par 10,2 cm,
constituée de cellulose régénérée et oxydée et résorbable en
28 jours [28]. Son efficacité sur la prévention des adhérences
postopératoires et son innocuité sont prouvées en cœliochirur-
gie. Toutefois, son efficacité est réduite en présence de sang et
sa pose nécessite des tissus parfaitement secs.
Spraygel®
Il fait parti des gels antiadhérentiels. L’utilisation de ce
produit est plus récente et a fait l’objet de peu d’études clini-
ques. Il semble toutefois apporter un bénéfice sur la formation
des adhérences postopératoires. Il s’agit d’une membrane
résorbable constituée de polyéthylène glycol [28]. Elle s’obtient
par vaporisation d’un hydrogel sur les zones souhaitées. Son
efficacité est conservée même en présence de sang.
Adept®
L’Adept ® ou icodextrine 4 % fait partie du groupe des
barrières liquides. Il s’agit d’un polymère de glucose en solution
à 7,5 % qui une fois instillé ou irrigué dans la cavité péritonéale
crée une hydroflottaison avec maintien d’une ascite 4 à 6 jours,
séparant ainsi les surfaces péritonéales susceptibles de s’acco-
ler [28]. En cas de résidus sanguins intrapéritonéaux, le polymère
est métabolisé par l’amylase sanguine ce qui diminue son
efficacité. Une étude récente randomisée en double aveugle [29],
ayant comparé chez 402 patients l’effet de l’Adept® à celui du
Ringer Lactate sur la formation d’adhérences 1 à 2 mois après
une adhésiolyse laparoscopique, a conclu à une supériorité de
l’Adept® sur le Ringer Lactate avec une bonne tolérance des
deux produits.
■ Conclusion
L’environnement technique de la cœlioscopie est devenu un
facteur primordial du succès de sa réalisation. La bonne
connaissance des instruments, mais également des énergies de
base conduira à diminuer les risques pour les patients tout en
assurant à ces techniques le succès thérapeutique qui ne sera
plus réservé à des centres de référence mais deviendra totale-
ment reproductible.
■ Références
[1] Palmer R. La cœlioscopie. Bruxells Med 1948;28:305-12.
[2] Bruhat AA, Manhes H, Choukroun J, Suzanne F. Essai d’un traitement
per cœlioscopique de la grossesse extra-utérine : à propos de 26 obser-
vations. Rev Fr Gynecol Obstet 1979;72:667-9.
13
41-515-A ¶ Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation

[3] Reich H, De Caprio J, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy.
J Gynecol Surg 1989;5:213-6.
[4] www.websurg.com.
[5] Bruhat MA. Operative laparoscopy. New York: McGraw Hill; 1991.
[6] Holzer A, Jirecek ST, Illievich UM, Huber J, Wenzl RJ. Laparoscopic
versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate
postoperative pain. Anesth Analg 2006;102:1480-4.
[7] Garry R. Laparoscopic surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol
2006;20:89-104.
[8] Garry R. Complications of laparoscopic entry. Gynecol Endosc 1997;
6:319-29.
[9] Querleu D, Chevallier L, Chapron C, Bruhat MA. Complications of
gynaecological laparoscopic surgery: a French collaborative study.
Gynecol Endosc 1993;2:3-6.
[10] Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H,
Pierre F, et al. Surgical complications of diagnostic and operative
gynaecological laparoscopy. A series of 29 966 cases. Hum Reprod
1998;13:867-72.
[11] Menes T, Spivak H. Laparoscopy: searching for the proper insufflation
gas. Surg Endosc 2000;14:1050-6.
[12] Gutt CN, Oniu T, Mehrabi A, Schemmer P, Kashfi A, Kraus T, et al.
Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide
insufflation. Dig Surg 2004;21:95-105.
[13] Elkelani OA, Binda MM, Molinas CR, Koninckx PR. Effect of adding
more than 3% oxygen to carbon dioxide pneumoperitoneum on
adhesion formation in a laparoscopic mouse model. Fertil Steril 2004;
82:1616-22.
[14] Larsen JF, Svendsen FM, Pedersen V. Randomized clinical trial of the
effect of pneumoperitoneum on cardiac function and haemodynamics
during laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2004;91:848-54.
[15] Alijani A, Hanna GB, Cuschieri A. Abdominal wall lift versus positive-
pressure capnoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy:
randomized controlled trial. Ann Surg 2004;239:388-94.
[16] Neudecker J, Sauerland S, Neugebauer E, Bergamaschi R, Bonjer HJ,
Cuschieri A, et al. The European Association for Endoscopic Surgery
clinical practice guideline on the pneumoperitoneum for laparoscopic
surgery. Surg Endosc 2002;16:1121-43.
[17] Malik E, Berg C, Meyhöfer-Malik A, Buchweitz O, Moubayed P,
Diedrich K. Fluorescence diagnosis of endometriosis using
5-aminolevulinic acid. Surg Endosc 2000;14:452-5.
[18] Löning M, Diddens H, Küpker W, Diedrich K, Hüttmann G.
Laparoscopic fluorescence detection of ovarian carcinoma metastases
using 5-aminolevulinic acid-induced protoporphyrin IX. Cancer 2004;
100:1650-6.
[19] Buchweitz O, Staebler A, Tio J, Kiesel L. Detection of peritoneal
endometriotic lesions by autofluorescence laparoscopy. Am J Obstet
Gynecol 2006;195:949-54.
[20] Kadar N, Reich H, Liu CY, Manko GF, Gimpelson R. Incisional hernias
after major laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol
1993;168:1493-5.
[21] Singhvi SK, Allan W, Williams ED, Small PK. Assessment of the
physical properties of endoscopic retrieval systems. Br J Surg 2002;89:
1183-7.
[22] Köchli OR, Schnegg MP, Müller DJ, Surbek DV. Endobag extractor to
remove masses during laparoscopy. Obstet Gynecol 2000;95:304-5.
[23] Harold KL, Pollinger H, Matthews BD, Kercher KW, Sing RF,
Heniford BT. Comparison of ultrasonic energy, bipolar thermal energy,
and vascular clips for the hemostasis of small-, medium-, and large-
sized arteries. Surg Endosc 2003;17:1228-30.
[24] Diamantis T, Kontos M, Arvelakis A, Syroukis S, Koronarchis D,
PapaloisA, et al. Comparison of monopolar electrocoagulation, bipolar
electrocoagulation, ultracision, and ligasure. Surg Today 2006;36:
908-13.
[25] Emam TA, Cuschieri A. How safe is high-power ultrasonic dissection?
Ann Surg 2003;237:186-91.
[26] Hensman C, Baty D, Willis RG, Cuschieri A. Chemical composition of
smoke produced by high-frequency electrosurgery in a closed gaseous
environment: an in-vitro study. Surg Endosc 1998;12:1017-9.
[27] Practice Committee of the American Society for Reproductive
Medicine. Control and prevention of peritoneal adhesions in
gynecologic surgery. Fertil Steril 2006;86:S1-S5.
[28] Ait Menguellet S, Collinet P, Cosson M, Mariette C, Triboulet JP,
Vinatier D. Interest in agents for adhesion prevention after gynecologic
surgery. Gynecol Obstet Fertil 2007;35:290-6.
[29] Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Dizerega
GS; on behalf of the Adept Adhesion Reduction Study Group. Adept
(icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery
for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertil.
Steril. 2007; (Mar23;[Epub ahead of print]).

R. Botchorishvili, Praticien hospitalier.

L. Velemir, Interne des Hôpitaux.
Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, Polyclinique de l’Hôtel-Dieu, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction,
boulevard Léon-Malfreyt, 63000 Clermont-Ferrand, France.
A. Wattiez, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Strasbourg, service de gynécologie-obstétrique, 1, place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg cedex, France.
X. Tran, Interne des Hôpitaux.
F. Bolandard, Praticien hospitalier.
B. Rabischong, Praticien hospitalier.
K. Jardon, Praticien hospitalier.
J.-L. Pouly, Professeur des Universités, Praticien hospitalier.
G. Mage, Professeur des Universités, Praticien hospitalier.
M. Canis, Professeur des Universités, Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire de Clermont-Ferrand, Polyclinique de l’Hôtel-Dieu, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction,
boulevard Léon-Malfreyt, 63000 Clermont-Ferrand, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Botchorishvili R., Velemir L., Wattiez A., Tran X., Bolandard F., Rabischong B., Jardon K., Pouly J.-L., Mage
G., Canis M. Cœlioscopie et cœliochirurgie : principes généraux et instrumentation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie,
41-515-A, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

14 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 ¶ 41-517

Fertiloscopie
(hydrolaparoscopie transvaginale)
A. Watrelot, J.-M. Dreyfus

En cas d’infertilité tubaire la sélection des patientes est capitale pour décider de la meilleure option
thérapeutique soit fécondation in vitro (FIV), soit chirurgie tubaire. La sélection est fonction des lésions
tubaires en attachant une particulière attention à la muqueuse tubaire ainsi qu’à l’environnement
tubopéritonéal. De sorte que les méthodes d’exploration non invasives comme l’hystérosalpingographie
sont insuffisantes et que seul un bilan endoscopique permet d’être précis. À cet égard la cœlioscopie est
considérée comme le gold standard. Malheureusement son caractère invasif et les risques qu’elle
comporte, bien que très peu fréquents, ont conduit progressivement à abandonner sa pratique au profit
de la FIV. De sorte qu’un certain nombre de FIV sont proposées à des patientes qui auraient pu bénéficier
de méthodes thérapeutiques moins radicales si le diagnostic de leur infertilité avait été plus précis, au lieu
d’être étiquetée trop rapidement infertilité « inexpliquée ». Il apparaît dès lors intéressant de proposer une
endoscopie aussi performante que la cœlioscopie mais sans ses inconvénients. C’est le cas de la
fertiloscopie qui a prouvé son efficience en étant aussi précise que la cœlioscopie permettant en outre de
pratiquer en routine salpingoscopie et microsalpingoscopie. Ainsi est-il possible de déterminer la meilleure
option thérapeutique : FIV ou chirurgie pelvienne ou encore insémination intra-utérine en fonction de
l’état pelvien. La fertiloscopie est une technique de réalisation aisée mais qui nécessite néanmoins un
apprentissage. Ses contre-indications que sont les pathologies du cul-de-sac de Douglas doivent être
reconnues et respectées afin de ne pas exposer à une blessure rectale, même si celle-ci n’est pas grave. Par
ailleurs, la fertiloscopie a maintenant des possibilités opératoires permettant de réaliser des adhésiolyses,
le traitement des endométrioses minimes et surtout le « drilling » ovarien pour les patientes présentant un
syndrome des ovaires polykystiques avec des résultats similaires aux résultats de la cœlioscopie. La
fertiloscopie devrait donc s’imposer comme la méthode de référence dans l’évaluation du pelvis des
patientes infertiles.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fertiloscopie ; Hydrolaparoscopie transvaginale ; Salpingoscopie ; Microsalpingoscopie ;

Drilling ovarien

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Le dépistage des anomalies tubopéritonéales est une étape
importante de la prise en charge d’une infertilité.
¶ Définition 2
Idéalement, quatre paramètres doivent être évalués : la
¶ Technique 2 perméabilité tubaire, la qualité de la muqueuse tubaire, l’envi-
Matériel 2 ronnement tubopéritonéal et la cavité utérine.
Préparation 2 Divers examens se proposent de renseigner (de façon inégale)
Anesthésie 2 ces quatre paramètres.
Procédure 2 L’hystérosalpingographie (HSG) [1] est en général l’examen de
¶ Fertiloscopie opératoire 6 première intention, parfois remplacé par l’ultrasonographie
Adhésiolyse 6 (USG).
Endométriose 6 L’HSG est pertinente pour évaluer la perméabilité tubaire et
« Drilling » ovarien 6 la morphologie de la cavité utérine. L’HSG est le seul examen
¶ Complications 7 permettant de visualiser finement la portion interstitielle de la
trompe, même si l’existence d’un spasme tubaire limite parfois
¶ Pertinence de la fertiloscopie (FLY study) 7
cette appréciation. Elle donne aussi quelques renseignements
¶ Arbres décisionnels 7 sur la qualité de la muqueuse tubaire par la visualisation des plis
« Système français » 7 ampullaires. En revanche, elle n’est pas pertinente en ce qui
« Système anglo-saxon » 8 concerne l’environnement tubopéritonéal.
¶ Conclusion 8 La salpingographie sélective, pratiquée isolément ou en
complément de l’HSG, connaît les mêmes limitations mais est

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-517 ¶ Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale)
intéressante en cas de suspicion d’obturation proximale,
souvent due à un bouchon ou des débris muqueux qu’elle peut
éliminer, « traitant » ainsi cette pseudo-obturation organique.
L’USG fournit des renseignements assez identiques, mais ne
permet pas une aussi bonne visualisation des plis muqueux
tubaires.
HSG et USG ont en commun d’avoir une assez bonne valeur
prédictive positive, mais une très mauvaise valeur prédictive
négative, conduisant dans toutes les séries à admettre un taux
de faux négatifs entre 28 et 35 % [2].
Pour cette raison, il est nécessaire de recourir à des examens
plus invasifs faisant appel à l’endoscopie, seule capable de ne
pas méconnaître des lésions tubopéritonéales.
La classique cœlioscopie avec épreuve au bleu est, en théorie,
capable de renseigner les quatre paramètres décrits ci-dessus. En
pratique, seuls perméabilité, environnement tubopéritonéal et
cavité utérine sont correctement évalués [3]. En effet, l’évalua-
tion de la muqueuse tubaire par salpingoscopie est rarement
effectuée en routine car elle nécessite l’emploi d’un deuxième
endoscope, d’une source additionnelle de lumière froide, d’une
irrigation, etc., la manipulation de la trompe, pour l’intuber,
faisant courir un risque traumatique au pavillon tubaire.
Par ailleurs, la cœlioscopie n’est pas dénuée de risques [4]
même si, heureusement, ceux-ci sont rares.
La conjonction des progrès de la fécondation in vitro (FIV),
de la relative lourdeur et des risques de la cœlioscopie, a abouti
à un abandon progressif de la cœlioscopie au profit du « tout
FIV ».
Enfin, l’introduction de la ponction échoguidée des ovaires
en FIV, a progressivement rendu inutile la formation chirurgi-
cale des spécialistes en infertilité. De sorte que la pratique de la
cœlioscopie de bilan a presque disparu, conduisant à mécon-
naître un certain nombre de pathologies qui, étant traitées,
seraient pourtant susceptibles d’éviter le recours à la FIV.
Il apparaissait donc intéressant de proposer une endoscopie
qui soit à la fois mini-invasive, sûre, relativement économique,
et qui soit capable d’apprécier les quatre paramètres définis plus
haut. Ainsi est né, à la suite des travaux d’Odent [5] , de
Mintz [6], puis plus récemment de Gordts [7], le concept de
fertiloscopie.
■ Définition
Nous avons défini la fertiloscopie comme l’association, dans le
même temps, d’une hydrolaparoscopie transvaginale couplée à
une épreuve de perméabilité, suivie d’une salpingoscopie et
d’une microsalpingoscopie et enfin d’une hystéroscopie [8]. La
fertiloscopie est une hydropelviscopie transvaginale, l’optique
étant introduite dans le cul-de-sac de Douglas. Le milieu d’obser-
vation étant le sérum physiologique et non le CO2 comme dans
une cœlioscopie (Fig. 1).
Figure 1. Coupe sagittale. 1. Cavité utérine ; 2. vagin ; 3. péritoine ;
4. cul-de-sac de Douglas ; 5. rectum.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
■ Technique
La technique de la fertiloscopie n’est pas à proprement parler
une technique difficile, en particulier pour des chirurgiens
rompus à la cœlioscopie. Néanmoins, une technique rigoureuse
est requise et, de ce fait, un apprentissage est nécessaire. On
peut considérer qu’après avoir réalisé 5 à 10 fertiloscopies la
technique est maîtrisée, il faut encore une dizaine de procédures
pour être capable de se repérer et interpréter correctement les
constatations opératoires.
.6
Matériel
La fertiloscopie nécessite une instrumentation adaptée de
façon à réaliser facilement l’intervention. Plusieurs systèmes ont
été proposés, soit réutilisables (THL Circon, États-Unis puis
TVE-K Storz, Allemagne), soit à usage unique (Fertiloscopy kit,
Royaume-Uni).
Notre préférence va aux introducteurs à usage unique que
nous avons contribué à développer (Introducteurs FTO 1-29 et
FTO 1-40, Royaume-Uni). Cette instrumentation nous semble
très bien adaptée car chaque introducteur est muni, à son
extrémité, d’un ballon qui évite toute sortie intempestive du
cul-de-sac de Douglas en cours d’intervention, tout en autori-
sant un recul maximal de l’optique qui « s’appuie » sur le
ballon. Par ailleurs, l’usage unique est probablement préférable
dans le cadre de la chirurgie vaginale ambulatoire ou même en
cabinet comme cela se pratique Outre-Atlantique.
Préparation
Un mini-lavement type Normacol ® est administré à la
patiente peu avant l’intervention. Ceci a pour but de vider, et
donc d’aplatir, la partie terminale du rectum ce qui augmente
d’autant l’espace de sécurité où l’on va travailler. En salle
d’opération, la patiente est installée en position gynécologique,
sans AUCUNE position déclive. En termes de sécurité, l’absence
de toute position de Trendelenburg est un avantage supplémen-
.7
taire apprécié des anesthésistes.
Anesthésie
Il est possible de pratiquer la fertiloscopie, soit sous anesthé-
sie locale stricte, soit avec une courte anesthésie générale (du
type de celle pratiquée pour le recueil d’ovocytes pour la
fécondation in vitro).
Dans le cas d’une anesthésie locale, la technique est la
suivante : tout d’abord, on réalise une anesthésie du cul-de-sac
vaginal postérieur à l’aide d’un gel anesthésique type Emla® gel.
L’anesthésie de surface de la muqueuse vaginale est obtenue en
8-10 minutes. Puis un bloc paracervical est pratiqué à la
Xylocaïne® adrénalinée ; 15-20 ml sont injectés latéralement
infiltrant principalement les ligaments utérosacrés.
La fertiloscopie peut ensuite commencer en ayant pris le soin
d’ajouter un anesthésique local (Naropeine®) dans le liquide
servant à créer l’hydropéritoine.
Procédure [9]
La fertiloscopie commence toujours par un toucher vaginal
de contrôle. À ce moment, il est encore possible de renoncer si
l’on dépiste une lésion passée inaperçue lors de la consultation
(nodule endométriotique postérieur, rétroversion utérine fixée).
Les séquences opératoires sont ensuite les suivantes.
Exposition du col (Fig. 2)
Il est nécessaire d’utiliser un spéculum type Collin, et de le
positionner verrou du côté gauche de l’opérateur cela permet,
lors de l’ouverture de celui-ci, d’exposer et de « déplisser » le
cul-de-sac postérieur, la valve antérieure du spéculum restant au
contact de la lèvre antérieure du col.

Figure 2. Positionnement du spéculum.
Figure 3. Introduction dans la cavité utérine du FH 1-29.
Figure 4. Création de l’hydropéritoine. L’aiguille de Vérès est insérée
0,5 cm sous le col.
Mise en place du premier introducteur
(FH 1-29 FFL) dans la cavité utérine (Fig. 3)
Cet introducteur permet de réaliser l’épreuve au bleu. Le col
est saisi à l’aide d’une pince de Pozzi, placée à 8 heures, puis
l’introducteur entre dans le col, puis est positionné dans la
cavité utérine (parfois après une légère dilatation de celui-ci).
Une fois en place, le ballon est gonflé avec 3 ml d’air, et le
mandrin central est retiré, l’introducteur devient souple, et peut
être fixé sur la cuisse de la patiente, grâce au petit Velcro®
fourni.
Création d’un hydropéritoine (Fig. 4)
Pour ce faire, une aiguille de Vérès standard est introduite
sous le col, directement dans la cavité péritonéale. L’insertion se
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale) ¶ 41-517
Figure 5. Insertion du FT0 1-40 et gonflement du ballonnet.
fait sur la ligne médiane, à peu près 1 cm sous le col, au niveau
de la ligne de réflexion du vagin sur celui-ci. L’axe d’introduc-
tion est horizontal ou un peu incliné en arrière lorsque l’utérus
est rétroversé mais mobile. Il est très important de pénétrer dans
l’espace péritonéal de façon ferme et décidée : tout mouvement
lent risquant de créer un espace de dissection entre péritoine et
vagin, source de fausse route parfois difficile à récupérer. C’est
ce geste qui semble poser le plus de problèmes en début
d’expérience ; pour tenter de pallier cette difficulté il est possible
d’insérer l’aiguille de Vérès, soit après avoir effectué une
moucheture de la muqueuse vaginale à l’aide d’un bistouri
porteur d’une lame n° 11 (réalisant ainsi une « open fertilosco-
pie »), soit d’introduire l’aiguille sous contrôle échographique,
ce qui alourdit quelque peu la procédure. Dans ce dernier cas,
la meilleure solution consiste à utiliser une sonde d’échographie
abdominale tenue par un aide. L’utilisation d’une sonde
endovaginale est aussi possible, dans ce cas l’hydropéritoine est
créé à l’aide d’une aiguille identique à celle utilisée pour le
recueil ovocytaire introduite dans le guide de ponction. En
réalité ces artifices ne sont plus vraiment utiles dès que l’opéra-
teur a acquis de l’expérience. Une fois en place, le sérum
physiologique est instillé grâce à un perfuseur relié, d’une part
à l’aiguille de Vérès, d’autre part à un flacon de perfusion
suspendu à une hauteur de 50-80 cm au-dessus du plan de la
table. Aucune pompe n’est nécessaire et la gravité seule permet
la création de l’hydropéritoine. La constatation, dans le piège à
bulles du perfuseur, d’un bon flux liquidien signe, en règle, la
bonne position de l’aiguille de Vérès ; 150 à 200 ml de sérum
sont ainsi instillés.
Mise en place du deuxième introducteur
(FTO 1-40 FFL) (Fig. 5)
Celui-ci est muni d’une extrémité pointue, qui permet de
l’insérer, en lieu et place de l’aiguille de Vérès, sans incision
complémentaire. Une fois en place, son ballonnet est à son tour
gonflé avec 5 ml d’air, son mandrin est retiré et, là aussi, la
constatation d’un retour liquidien dans le canal central ou
opératoire de l’introducteur, signe sa bonne position.
Introduction de l’optique (Fig. 6)
La fertiloscopie proprement dite peut maintenant débuter.
L’optique est poussée sous contrôle de la vue jusqu’à l’extrémité
de l’introducteur. Le premier geste consiste ensuite à reculer
l’ensemble optique-introducteur en butée arrière en s’appuyant
sur le ballonnet, qui évite de sortir du cul-de-sac de Douglas et
permet en le déplissant d’obtenir une vision plus panoramique.
Ce geste paraît essentiel : s’il n’est pas effectué, l’opérateur va
chercher en vain les structures génitales qui sont en fait, en
arrière de l’extrémité distale de son optique.
Déroulement de la fertiloscopie
Comme nous l’avons indiqué plus haut, la fertiloscopie
.8
comprend cinq temps : hydropelviscopie, épreuve de perméabi-
lité (Fig. 7), salpingoscopie, microsalpingoscopie et
hystéroscopie [10].
3
41-517 ¶ Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale)
Figure 6. Intérêt du ballonnet : il permet de reculer en butée sans risque
de sortir du cul-de-sac. Position indispensable en début d’examen pour se
situer dans le pelvis.
Figure 7. Épreuve au bleu de méthylène (1).
Figure 8. Mouvements de l’optique.
A : en rotation sur l’axe ; B : de haut en bas ; C : antéropostérieur ; I, II, III :
aspects fertiloscopiques en fonction de la position de l’extrémité de
l’optique.
Hydropelviscopie
À la différence de la cœlioscopie, la vision n’est pas panora-
mique, et il faut toujours garder dans son champ de vision un
élément que l’on a identifié (comme un ovaire par exemple) et,
à partir de celui- ci, se déplacer vers un autre élément connu et
ainsi de suite (Fig. 8). Par ailleurs, la vision est inversée par
rapport à la vision cœlioscopique ce qui nécessite un certain
apprentissage (Fig. 9). De même, le grossissement, donné par
l’optique et la proximité des structures examinées, donne une
vision parfaite des détails, mais peut aussi amplifier les anoma-
lies : ainsi un kyste paratubaire centimétrique peut paraître très
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 9. Aspect du pelvis en fertiloscopie. 1. Ovaire droit ; 2. pavillon
tubaire droit ; 3. utérus, face postérieure ; 4. ligament utéro-ovarien ; 5.
fossa ovarica ; 6. anses intestinales.
Figure 10. Salpingoscopie. 1. Fimbria ; 2. pince atraumatique de
1,5 mm de diamètre ; 3. irrigation et distension de l’ampoule tubaire par
la chemise de l’endoscope ; 4. optique de 2,9 mm de diamètre, 30°.
volumineux et il faut en tenir compte en comparant sa taille
avec les structures environnantes connues, faute de quoi l’on
s’expose à des diagnostics pathologiques par excès. Enfin, et là
aussi à la différence de la cœlioscopie, la vision est totalement
physiologique : ce qui signifie que les divers éléments sont
observés dans leur situation naturelle, sans avoir à les mobiliser.
Cela permet une excellente appréciation des rapports trompe-
ovaire et du mécanisme de captation (« pick-up ») ovocytaire.
Lorsque la fertiloscopie est pratiquée au moment de l’ovulation,
la captation de l’ovule par la trompe est parfaitement visible, ce
phénomène durant environ 1 heure : la trompe, par de très
lents mouvements de « reptation » vient « embrasser » la surface
ovarienne à l’endroit de la rupture folliculaire, dont le cumulus
ovocytaire fait saillie.
Le caractère physiologique de l’examen rend compte, égale-
ment, de la vision qu’en aura l’opérateur : en effet, la trompe
apparaît en situation médiale par rapport à l’ovaire qui se
trouve au contact de la fossa ovarica, alors qu’au cours d’une
cœlioscopie la trompe paraît externe. En réalité, son trajet
anatomique la fait partir au-dessus de l’ovaire pour se rabattre
ensuite en position médiale dans ses deux tiers distaux : c’est
ainsi qu’elle apparaît en fertiloscopie (Fig. 10).
L’exploration est systématique allant d’une annexe à l’autre,
en passant sous la convexité utérine (c’est-à-dire la face posté-
rieure de l’utérus).
Épreuve de perméabilité
Lorsque les différentes structures ont été reconnues, on réalise
l’épreuve de perméabilité, à l’aide du bleu de méthylène, injecté
doucement (pour éviter les spasmes tubaires) dans le canal
latéral de l’introducteur utérin, prévu à cet effet.

Figure 11. Pavillon tubaire et ovaire droits normaux.
Figure 12. Salpingoscopie (entrée dans l’ampoule tubaire).
Figure 13. Plis muqueux normaux dans l’ampoule tubaire.
Salpingoscopie-microsalpingoscopie [11, 12]
C’est ensuite que la salpingoscopie peut être réalisée en
introduisant doucement l’extrémité de l’optique dans le
pavillon tubaire en se souvenant qu’il s’agit d’une lentille fort
oblique de 30°, il faut donc en tenir compte dans l’axe d’entrée
(Fig. 11). Lorsque la fertiloscopie est pratiquée en phase
folliculaire (ce qui est la règle) la trompe a en général une
rigidité suffisante pour se laisser pénétrer par l’optique (Fig. 12,
13). Lorsque ceci s’avère difficile ou impossible, on peut insérer
.9
dans le canal opératoire de l’introducteur une pince sans griffes
de 1,5 mm (5 French) de diamètre (Fig. 14) pour s’aider en
saisissant le pavillon à 12 heures pour stabiliser la trompe.
Une fois dans l’ampoule tubaire il est en général possible
d’aller jusqu’au niveau de la jonction isthmo-ampullaire qui,
bien sûr, compte tenu de son petit calibre, ne peut être pénétrée
(Fig. 15). La salpingoscopie permet d’étudier les plis muqueux
majeurs et mineurs, leur épaisseur ou leur disparition et surtout
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale) ¶ 41-517
Figure 14. Pince à préhension saisissant la fimbria à 12 heures pour
faciliter la salpingoscopie.
Figure 15. Jonction isthmoampullaire.
Figure 16. Microsalpingoscopie normale (pas de noyaux colorés).
recherche l’existence d’adhérences intra-ampullaires extrême-
ment péjoratives. En pratique, la salpingoscopie est souvent
normale, en particulier lorsque la perméabilité tubaire est
bonne. C’est pour cela qu’il semble intéressant d’examiner plus
avant l’aspect de la muqueuse tubaire : en utilisant une optique
à grossissement (type Hamou II-Storz, Allemagne) il est possible
de pratiquer la microsalpingoscopie. Pour ce faire, il suffit
d’actionner la mollette située près de l’oculaire pour obtenir un
grossissement de 100 fois, suffisant pour examiner la muqueuse
tubaire. À ce grossissement, outre la microvascularisation
particulièrement bien identifiée par le passage des globules
rouges, il est possible d’évaluer la qualité de la muqueuse
tubaire en appréciant le nombre de noyaux cellulaires colorés
par le bleu de méthylène (Fig. 16, 17). Chaque noyau coloré
révèle une cellule anormale, inflammatoire ou en apoptose et
Marconi [13] a démontré que plus le nombre de noyaux colorés
était important, moins la muqueuse était fonctionnelle, et
5
 41-517 ¶ Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale)
Figure 17. Microsalpingoscopie pathologique (nombreux noyaux cel-
lulaires colorés en bleu).
partant, moins les chances de grossesse étaient importantes.
Marconi a décrit quatre stades en fonction du nombre de
noyaux colorés par le bleu de méthylène. À l’usage, cette
distinction semble un peu artificielle et surtout subjective. Pour
notre part, nous ne retenons que deux stades [14] : normal,
quand aucun ou très peu de noyaux sont colorés, anormal,
lorsque de très nombreux noyaux sont colorés. Lorsque de
. nombreux noyaux cellulaires sont colorés, ceux-ci sont situés
sur les plis muqueux et entre ceux-ci. Nous avons pratiqué des
microbiopsies de ces muqueuses anormales. Celles-ci ont révélé
la présence de lésions de salpingite chronique avec, en particu-
. lier, présence de mastocytes entre les plis muqueux [14]. Lorsque
des mastocytes sont présents cela permet d’affirmer que
l’inflammation tubaire est toujours présente. On peut considérer
ces trompes comme probablement inaptes à remplir leur
fonction reproductive. Ceci traduit la notion bien connue que
. la perméabilité tubaire est une condition nécessaire mais non
suffisante pour qu’une trompe assure correctement sa fonction
.
dans la reproduction.
Hystéroscopie
Une hystéroscopie classique, réalisée avec le même endos-
. cope, termine toujours la procédure afin de compléter les
renseignements obtenus. Certains préfèrent la faire au début de
la procédure, les deux techniques sont possibles.
■ Fertiloscopie opératoire
À l’origine, la fertiloscopie (comme la cœlioscopie) était
purement diagnostique. Progressivement nous avons essayé de
voir si certaines interventions étaient possibles par cette voie.
Pour cette raison, le fertiloscope (FH 1-40) fut muni d’un canal
opératoire de 5 French autorisant un certain nombre de gestes
thérapeutiques. La progression s’est faite lentement, le prérequis
étant que le geste proposé devait être au moins aussi efficace
que le même effectué par cœlioscopie. Par ailleurs, les possibi-
lités apparaissaient plus limitées, l’opérateur ne disposant au
cours d’une fertiloscopie que d’un canal opérateur. Enfin, il était
nécessaire de réaliser une chirurgie totalement exsangue car le
moindre saignement dans le cul-de-sac de Douglas obscurcit très
notablement la vision de l’opérateur. En pratique, évoluant en
milieu liquidien, seule une coagulation bipolaire pouvait être
envisagée. Plusieurs systèmes sont disponibles dans le diamètre
de 5 French : aiguilles bipolaires réutilisables (Storz, Allemagne
ou Ovadrill, FFL, Royaume-Uni) ou usage unique (Versapoint®-
Gynecare, États-Unis). En complément des moyens de coagula-
tion bipolaire, il existe une instrumentation conventionnelle de
même diamètre comprenant : des ciseaux froids, des pinces à
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 18. Adhésiolyse.
Figure 19. Endométriose ovarienne isolée.
préhension et à biopsie. Les interventions possibles sont les
suivantes : adhésiolyse, traitement des endométrioses et « dril-
ling » ovarien chez les patientes présentant un syndrome des
ovaires micropolykystiques (SOPK).
.10
Adhésiolyse
Il est possible de réaliser un ovaro-salpingo-lysis par fertilos-
copie. Celui-ci est efficace pour les adhérences situées entre la
partie distale de la trompe, les ovaires et la paroi latérale du
pelvis. (Fig. 18). Grâce au grossissement « naturel » de l’optique
le geste s’apparente à celui que l’on effectuait, auparavant, en
microchirurgie classique. L’adhésiolyse commence toujours par
la coagulation des petits vaisseaux intra-adhérentiels et est
éventuellement complétée au ciseau froid.
Endométriose [15]
Seules les lésions minimes sont susceptibles d’être traitées par
coagulation (Fig. 19). Connaissant l’importance d’un traitement
complet, il paraît légitime de recourir à une cœlioscopie
.11
complémentaire dès que les lésions apparaissent importantes.
« Drilling » ovarien
Le « drilling » ovarien peut être proposé chez les patientes
présentant un syndrome OPK. Ce « drilling », ou multiperfora-
tion ovarienne, a d’abord été décrit par laparotomie comme une
variante moins agressive que la résection cunéiforme des
ovaires. Par la suite le « drilling » a été décrit par cœlioscopie et
la méta-analyse de Campo [16] a montré que les résultats étaient
identiques quelle que soit l’énergie utilisée : courant monopo-
laire, bipolaire, ou laser. Fernandez [17] a de ce fait proposé de
réaliser le « drilling » par voie fertiloscopique au moyen d’une
électrode bipolaire. La technique est simple : il s’agit d’effectuer
le premier temps de la fertiloscopie, c’est-à-dire l’hydropelvisco-
pie, puis de repérer le ligament utéro-ovarien, repère majeur, de
façon à identifier de façon formelle l’ovaire (qui pourrait dans

Tableau 1.
Critères de Rotterdam.
Cliniques : hyperandrogénie (hyperpilosité, acanthosis nigricans)
Biologiques : hyperandrogénie (testostérone, sulfate de déhydro-épi-
androstérone [SDHA])
Échographiques : > 10 follicules de 3 mm à j3
Deux des critères ci-dessus suffisent à caractériser un syndrome des ovaires
polykystiques
(à noter que le taux de LH ne fait pas partie des critères diagnostiques, en
revanche un fort taux de LH est prédictif d’une bonne réponse au « dril-
ling » ovarien)
LH : luteinizing hormone.
certains cas être confondu avec le sigmoïde) [18] puis de réaliser
le « drilling » proprement dit : 4 à 8 perforations sont effectuées
sur chaque ovaire. La sonde bipolaire (en général Versapoint®-
Gynecare, États-Unis) est appliquée sur la surface ovarienne ;
quand le courant est délivré, l’électrode pénètre la corticale
ovarienne et la constatation de bulles apparaissant à la surface
signe le fait que l’électrode a atteint la medulla et que l’on peut
arrêter l’application du courant bipolaire. Le temps opératoire
est bref, toujours inférieur à 15 minutes.
Ainsi réalisé chez les patientes présentant un OPK (selon les
critères de Rotterdam [Tableau 1]) et chez qui le citrate de
clomifène a été inefficace, on obtient un taux d’ovulation
spontané de 75 % et un taux de grossesse dans les 6 mois de
près de 60 % sans aucune grossesse multiple ni syndrome
d’hyperstimulation.
■ Complications
Comme toute intervention chirurgicale, la fertiloscopie
comporte certains risques. Ceux-ci sont en fait minimes et
faciles à éviter. Le seul vrai risque est lié à la voie d’abord : il est
en effet possible de déplorer une effraction du rectum lorsque
l’aiguille de Vérès ou le fertiloscope est inséré. La prévention de
cette complication est essentiellement clinique : un toucher
vaginal doit toujours être réalisé au cours de la consultation et
répété au dernier moment. Toute pathologie détectée dans le
cul-de-sac postérieur est une contre-indication à la fertiloscopie,
et doit entraîner une conversion en cœlioscopie. En pratique, il
s’agit soit de lésions d’endométriose du cul-de-sac de Douglas,
soit de rétroversion utérine fixée ou son équivalent en cas de
myome postérieur enclavé dans le cul-de-sac de Douglas. Ces
contre-indications représentent 4,8 % des cas dans notre
expérience. Il faut souligner qu’à la différence des perforations
digestives observées en cœlioscopie et d’une particulière gravité,
les perforations en cours de fertiloscopie touchent le rectum
dans son trajet sous-péritonéal et non dans la cavité péritonéale.
C’est pour cela que de façon constante, le seul traitement de ces
perforations est médical : surveillance et antibiotique [19]. Tout
geste chirurgical complémentaire (cœlioscopie et a fortiori
laparotomie) ne montre rien et est totalement inutile. En
pratique, la majorité des perforations surviennent en début
d’expérience lors des 50 premières fertiloscopies. Le taux de
perforation atteint alors 0,5 à 0,8 % pour ensuite se stabiliser
aux alentours de 0,2 à 0,4 %.
Enfin, soulignons le risque de blessure digestive lors du
« drilling » ovarien (le sigmoïde étant confondu avec l’ovaire) et
l’impérieuse nécessité de ne commencer le « drilling » qu’après
repérage du ligament utéro-ovarien.
■ Pertinence de la fertiloscopie
(FLY study) [20]
La question fondamentale était de savoir si la fertiloscopie
était capable de faire « aussi bien » que la cœlioscopie diagnos-
tique. Pour cette raison nous avons réalisé la FLY study (FLY est
un acronyme pour « Fertiloscopy versus Laparoscopy »). Il
s’agissait d’une étude prospective multicentrique randomisée
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale) ¶ 41-517
dans laquelle des patientes infertiles bénéficiaient d’une
fertiloscopie puis d’une cœlioscopie pratiquées par deux
chirurgiens A et B randomisée pour la procédure et ne connais-
sant pas le résultat de l’intervention qu’il n’effectuait pas. Il
était demandé aux deux chirurgiens de réaliser un enregistre-
ment vidéo qui était visionné par deux reviseurs indépendants.
Un calcul de la spécificité et de la sensibilité était réalisé pour
chaque méthode ainsi qu’une étude de la concordance :
concordance brute et calcul du coefficient kappa sur six sites qui
étaient : les deux trompes, les deux ovaires, l’utérus et le
péritoine.
Les résultats de la FLY study ont montré une spécificité et une
sensibilité identique pour les deux méthodes (respectivement
65 % et 84 %) d’autre part, la concordance s’est révélée excel-
lente (se traduisant par un coefficient kappa se situant entre
0,75 et 0,91 sur plus de 500 sites comparés). Ainsi, il était
possible de conclure que la fertiloscopie (même sans l’apport de
la salpingoscopie non étudiée dans le cas présent, puisque
difficile à réaliser au cours d’une cœlioscopie) devrait remplacer
la cœlioscopie diagnostique chez les patientes infertiles sans
pathologie évidente.
■ Arbres décisionnels
L’intégration de la fertiloscopie dans la stratégie de la prise en
charge de l’infertilité peut se faire selon deux schémas selon que
celle-ci est pratiquée au bloc opératoire (comme en France) ou
au cabinet du médecin (cas des États-Unis par exemple).
« Système français »
En effet, pratiquée au bloc opératoire, même en ambulatoire,
la fertiloscopie est une intervention chirurgicale à part entière
et de ce fait en général pratiquée sous anesthésie générale
« légère » identique à celle utilisée en fécondation in vitro pour
le recueil d’ovocytes. En pratique, lorsque les autres aspects du
bilan d’infertilité ont été réalisés sans permettre de trouver une
étiologie, l’HSG reste la première exploration. Si celle-ci est
franchement pathologique (comme en cas d’hydrosalpinx
manifeste), il est certain qu’une cœlioscopie opératoire est
nécessaire que ce soit pour pratiquer une salpingoplastie ou une
salpingectomie ; dans ce cas, la fertiloscopie n’a pas sa place et
la cœlioscopie est pratiquée en première intention. Dans tous
les autres cas (HSG normale ou douteuse), la fertiloscopie est
proposée. En fonction des constatations fertiloscopiques et
avant l’introduction de la salpingoscopie, il était décidé, soit de
recourir aux inséminations intra-utérine (IIU) en cas de fertilos-
copie normale, soit de pratiquer une cœlioscopie opératoire
dans les cas favorables ou de pratiquer directement une FIV
dans les cas péjoratifs, comme par exemple les lésions postin-
flammatoires sévères.
L’introduction de la salpingoscopie et de la microsalpingos-
copie à la fin de l’année 1999 a quelque peu changé l’arbre
décisionnel. Les salpingoscopies et microsalpingoscopies sont
pratiquées en routine, celles-ci étant possibles dans au moins
une trompe dans plus de 90 % des cas (94,3 % sur une série de
plus de 1 100 patientes). De ce fait, la précision du diagnostic,
en particulier en ce qui concerne l’état tubaire, a progressé,
permettant une décision thérapeutique plus pertinente [21].
Les constatations effectuées au cours de la fertiloscopie vont
permettre de diviser les patientes en quatre groupes :
• groupe 1 : fertiloscopie et salpingoscopie normales, ce groupe
représente environ 50 % des patientes (49,1 % dans notre
série continue de 1500 cas) ;
• groupe 2 : fertiloscopie normale mais salpingoscopie anor-
male représentant environ 15 % des patientes (17,3 % dans
la même, série) ;
• groupe 3 : fertiloscopie et salpingoscopie anormales : 10 %
des cas (11 % dans notre série) ;
• groupe 4 : fertiloscopie anormale (endométriose ou lésions
tubopéritonéales postinflammatoires) mais salpingoscopie
normale chez environ 20 % des cas (22,4 % dans notre série).
7
41-517 ¶ Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale)
HSG
Normale/
douteuse
Fertiloscopie
Normale
Salpingoscopie
Normale Anormale
Groupe 1 Groupe 2
IIU FIV
Figure 20. Arbre décisionnel. Prise en charge de l’infertilité. HSG : hystérosalpingographie ; IIU : insémination intra-utérine ; FIV : fécondation in vitro.
« Système anglo-saxon »
La fertiloscopie, effectuée au cabinet du médecin, est faite
sous anesthésie locale. Dans ce cas elle peut être utilisée en
première intention dans ce que les Anglo-Saxons appellent le
« one stop clinic » où toutes les explorations sont effectuées
dans le même temps. Si une pathologie est découverte, elle est
traitée par cœlioscopie, sous anesthésie générale, dans un
deuxième temps. Les patientes sont, de la même façon, réparties
en quatre groupes en fonction des constatations de la fertilos-
copie et de l’aspect de la muqueuse tubaire. Il ne semble pas
qu’un schéma soit supérieur à l’autre, seulement ils correspon-
dent à deux types de systèmes de santé et de prise en charge
différents.
Quel que soit le système d’intégration de la fertiloscopie dans
la prise en charge des patientes infertiles, les quatre groupes de
patientes, constitués à l’issue de la fertiloscopie, se voient
proposer trois options thérapeutiques : le groupe 1 (fertiloscopie
et salpingoscopie normales) se voit proposé le recours aux IIU,
le groupe 4 (fertiloscopie anormale mais salpingoscopie nor-
male) bénéficie d’un traitement chirurgical soit par cœlioscopie
opératoire dans 60 % des cas, soit par fertiloscopie opératoire
(40 % des cas) lorsqu’il s’agit d’adhésiolyse isolée, même
relativement étendue, ou de traitement d’endométrioses mini-
mes à moyennes.
Les groupes 2 et 3 (salpingoscopie anormale) sont d’emblée
des candidates pour la FIV.
Il est intéressant de noter qu’en appliquant cet arbre déci-
sionnel le groupe 4 (option chirurgicale) et les groupes 2 et 3
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Anormale
Cœlioscopie
opératoire
Anormale
Salpingoscopie
Anormale Normale
Groupe 3 Groupe 4
Chirurgie
Fertiloscopie
opératoire
(options FIV) obtiennent le même taux de grossesse à 6 mois
(respectivement 35,2 % et 35,7 % sur une série de 1 500 patien-
tes) (Fig. 20).
■ Conclusion
La fertiloscopie est devenue une technique de routine, son
efficacité comparée à la cœlioscopie a été démontrée par la FLY
study. Sa pratique permet de mieux cerner les indications
thérapeutiques chez les patientes infertiles. Son but n’est bien
évidemment pas de rentrer en compétition avec la FIV mais,
tout au contraire, de permettre de recourir à cette technique de
façon plus judicieuse : parfois très rapidement quand la
muqueuse tubaire paraît altérée, ou alors plus tard après avoir
essayé des IIU moins invasives. Enfin, quelquefois un traitement
chirurgical par fertiloscopie ou cœlioscopie permet d’obtenir
une grossesse sans recourir à la FIV. L’intérêt d’une telle
démarche se situe à plusieurs niveaux :
• psychologique d’abord, en permettant de diminuer le nombre
des infertilités dites « inexpliquées », ceci est important et
l’impact de l’annonce d’un tel diagnostic sur le moral des
patientes est largement sous-estimé. Par ailleurs, une approche
moins « agressive » que la FIV est de plus en plus souhaitée
par les patientes, certains travaux montrant par exemple que
les IIU sont beaucoup mieux acceptées que la FIV [22] ;
• économique ensuite, en effet si l’on substitue à cette démarche
une approche « tout FIV » comme cela se pratique beaucoup,
le suivi des patientes montre globalement un taux de grossesse

identique mais à un coût pratiquement double de celui de
l’approche incluant la fertiloscopie.
En pratique, de prestigieuses équipes, tant en France [23] qu’à
l’étranger [24], ont d’ores et déjà inclus la fertiloscopie dans leur
démarche de prise en charge de l’infertilité. Les conclusions sont
en général unanimes : la fertiloscopie est une technique qui
n’est pas difficile passé le cap initial d’apprentissage, le nombre
d’anomalies découvertes (alors même que l’HSG semble nor-
male) se situe entre 25 % et 35 % des cas, ce qui justifie son
emploi systématique.
Enfin, les possibilités opératoires et en particulier le « dril-
ling » ovarien constituent un « plus » permettant dans certains
cas de faire dans le même temps diagnostic et traitement. La
microsalpingoscopie nécessite quant à elle des travaux supplé-
mentaires pour venir confirmer l’intérêt de la prise en compte
de l’examen, sous grossissement, de la muqueuse tubaire.
Au total, il serait souhaitable que, prise en compte de façon
systématique, la fertiloscopie soit proposée à toute patiente
présentant une infertilité de plus de 1 an (6 mois pour les
patientes après 37 ans) à l’exception de celles dont l’HSG
manifestement pathologique conduit d’emblée à la cœlioscopie
opératoire, ou celles dont le conjoint, présentant une infertilité
.
masculine importante, requièrent le recours d’emblée à la FIV
avec micro-injection (ICSI) et pour qui seule une hystéroscopie
est digne d’intérêt.
. [19]
■ Références
[1] Swart P, Mol BW, Van der Veen F, Van Beurden M, Redekop WK,
Bossuyt PM. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis
of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:486-91.
[2] Exacoustos C, Zupi E, Carusotti C, Lanzi G, Marconi D, Arduini D.
Hysterosalpingo-contrast sonography compared with hystero-
salpingography and laparoscopic dye perturbation to evaluate tubal
patency. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:367-72.
[3] Sharma A, Bhalla R, Donovan O. Endoscopy in ART an overview.
Gynecol Surg 2004;1:3-9.
[4] Chapron C, Querleu D, Bruhat MA, Madelenat P, Fernandez H,
Pierre F, et al. Surgical complications of diagnostic and operative
gynaecologic laparoscopy: a series of 29966 cases. Hum Reprod 1998;
13:867-72.
[5] Odent M. Hydrocolpotomie et hydroculdoscopie. Nouv Presse Med
1973;2:187.
[6] Mintz M. Actualisation de la culdoscopie transvaginale en décubitus
dorsal. Un nouvel endoscope à vision directe muni d’une aiguille à
ponction incorporée dans l’axe. Contracept Fertil Sex 1987;15:401-4.
[7] Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Transvaginal
hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investiga-
tion. Hum Reprod 1998;13:99-103.
[8] Watrelot A, Gordts S, Andine JP, Brosens I. Une nouvelle approche
diagnostique : la fertiloscopie. Endomag 1997:7-8 (n°21).
A. Watrelot (watrelot@wanadoo.fr).
J.-M. Dreyfus.
Centre de recherche et d’étude de la Stérilité (CRES®), « le Britannia », 20, boulevard Eugène-Deruelle, 69003 Lyon, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Watrelot A., Dreyfus J.-M. Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale). EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-517, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations légaux
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fertiloscopie (hydrolaparoscopie transvaginale) ¶ 41-517
[9] Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Fertiloscopy; first results (120
cases report). Fertil Steril 1998;70(suppl):S42.
[10] Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the performance of
fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious
pathology. Hum Reprod 1999;14:707-11.
[11] Surrey ES. Microendoscopy of the human fallopian tube. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1999;6:383-9.
[12] Watrelot A, Dreyfus JM. Explorations intra-tubaires au cours de la
fertiloscopie. Reprod Hum Horm 2000;12:39-44.
[13] Marconi G, Quintana R. Methylene blue dyeing of cellular nuclei
during salpingoscopy, a new in vivo method to evaluate vitality of tubal
epithelium. Hum Reprod 1998;13:3414-7.
[14] Watrelot A, Dreyfus JM, Cohen M. Systematic salpingoscopy and
microsalpingoscopy during fertiloscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2002;9:453-9.
[15] Brosens I, Campo R, Gordts S. Office hydrolaparoscopy for the
diagnosis of endometriosis and tubal infertility. Curr Opin Obstet
Gynecol 1999;11:371-7.
[16] Campo S. Ovulatory cycles, pregnancy outcome and complications
after surgical treatment of polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol
Surv 1998;53:297-308.
[17] Fernandez H, Alby JD. De la culdoscopie à la fertiloscopie opératoire.
Endomag 1999:11-2 (n°29).
[18] Chiesa-Montadou S, Rongieres C, Garbin O, Nisand I. À propos de
deux complications au cours du drilling ovarien par fertiloscopie.
Gynecol Obstet Fertil 2003;31:844-6.
Gordts S, Watrelot A, Campo R, Brosens I. Risk and outcome of bowel
injury during transvaginal pelvic endoscopy. Fertil Steril 2001;76:
1238-41.
[20] Watrelot A, Nisolle M, Chelli H, Hocke C, Rongières C, Racinet C,
International Group for Fertiloscopy Evaluation. Is laparoscopy still
the gold standard in infertility assessment? A comparison of
fertiloscopy versus laparoscopy in infertility. Results of an internatio-
nal multicentre prospective trial: the ’FLY’ (Fertiloscopy-
LaparoscopY) study. Hum Reprod 2003;18:834-9.
[21] Watrelot A. Place of transvaginale fertiloscopy in the management of
tubal factor disease. Reprod Biomed Online 2007;15:389-95.
[22] Van Weert JM, Van den Broek J, Van der Steeg JW, Van der Veen F,
Flierman PA, Mol BW, et al. Patient’s preferences for intrauterine
insemination or in vitro fertilization. Reprod Biomed Online 2007;15:
422-7.
[23] Nohuz E, Pouly JL, Bolandard F, Rabischong B, Jardon K, Cotte B,
et al. Fertiloscopy: Clermont-Ferrand’s experiment. Gynecol Obstet
Fertil 2006;34:894-9.
[24] Tanos V, Bigatti G, Paschopoulos M, Rosales M, Magro B, Gianaroli L,
et al. Transvaginal endoscopy: new technique evaluating female
infertility inthree Mediterranean countries’experiences. Gynecol Surg
2005;2:241-3.
Pour en savoir plus
www.fertiloscopy.com.
Information Informations Auto-
au patient supplémentaires évaluations
9
 41-530
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-530

Chirurgie de la grossesse extra-utérine

L Dessolle
R Detchev
E Daraï
Résumé. – Une meilleure connaissance des facteurs de risque et une amélioration des stratégies
diagnostiques de la grossesse extra-utérine ont conduit à un dépistage précoce de cette pathologie et au
développement de nouvelles approches thérapeutiques, notamment médicales. Néanmoins, en France, 90 %
des grossesses extra-utérines sont traitées chirurgicalement. La cœlioscopie est le traitement de référence
dans les localisations tubaires. Les grossesses ectopiques non tubaires sont rares. Leur prise en charge
conservatrice par cœlioscopie est plus difficile. Dans les formes tubaires, des interrogations persistent quant
aux modalités du traitement chirurgical : radical ou conservateur ? Ce dernier expose à un risque plus élevé de
persistance trophoblastique qui peut être rattrapé par le traitement médical. La salpingectomie ne met pas à
l’abri des récidives, dont le risque est estimé à 10-15 %. En termes de fertilité, les deux techniques semblent
donner des résultats comparables avec un taux de grossesse à 2 ans de 60 %. La fertilité après traitement
d’une grossesse extra-utérine ne dépend pas des caractéristiques anatomocliniques de celle-ci, mais des
antécédents de la patiente et de l’état de la trompe controlatérale.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : grossesse extra-utérine, cœlioscopie, laparotomie, salpingotomie, salpingectomie, fertilité.

Introduction laissant que peu de place à la laparotomie. Le traitement chirurgical

L’incidence de la grossesse extra-utérine a doublé, voire triplé
depuis 20 ans [11, 79]. En France, elle est estimée à 2 % des
grossesses [18, 47].
Bien que la mortalité par grossesse extra-utérine ait diminué dans
les pays industrialisés, elle demeure la première cause de décès
maternel au premier trimestre de la grossesse [31] et représente près
de 10 % de la mortalité maternelle totale [11].
La meilleure connaissance des facteurs de risque, les progrès et la
disponibilité des dosages hormonaux et de l’échographie ont
conduit à un dépistage plus précoce de la grossesse extra-utérine.
Le recours à la cœlioscopie pour son diagnostic positif est devenu
rare [66].
Le thérapeute est aujourd’hui confronté au diagnostic de grossesse
extra-utérine avant la survenue de ses complications [12, 66].
L’arsenal thérapeutique s’est récemment enrichi de l’arrivée du
traitement médical et de l’abstention thérapeutique qui sont, dans
des indications spécifiques, des alternatives au traitement
chirurgical [12, 19, 33, 43, 58]. On estime que près du tiers des grossesses
extra-utérines [12] pourraient bénéficier soit d’un traitement médical,
soit d’une abstention thérapeutique [50, 83]. Néanmoins, en France, à
l’aube du XXIe siècle, près de 90 % des grossesses extra-utérines sont
traitées par chirurgie [5]. La cœlioscopie s’est imposée comme la
technique de référence pour la chirurgie de la grossesse tubaire ne
des autres localisations de la grossesse ectopique n’est pas codifié.
Certains aspects de la prise en charge chirurgicale de la grossesse
extra-utérine restent controversés, notamment la place respective des
traitements conservateur et radical.
Diagnostic de la grossesse
extra-utérine
La grossesse extra-utérine est une urgence, encore responsable d’une
mortalité évitable de la femme jeune. Un geste chirurgical peut
s’avérer nécessaire à plusieurs étapes de la prise en charge de cette
pathologie pour le diagnostic positif et/ou le traitement.
La démarche diagnostique de la grossesse extra-utérine repose
aujourd’hui sur l’évaluation des facteurs de risque et le trépied
clinique, biologique et échographique. Des algorithmes intégrant ces
paramètres ont été établis par plusieurs auteurs [9, 33, 91] avec une
sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % dans des populations
inhomogènes de patientes suspectes de grossesse extra-utérine.
Récemment, la pertinence de ces algorithmes pour le diagnostic
positif de la grossesse extra-utérine a été améliorée par la prise en
compte des facteurs de risque et de la symptomatologie [66]. Le but
de ces divers algorithmes est de limiter le recours à la cœlioscopie
diagnostique. Outre les examens biologiques et l’échographie, il est
parfois nécessaire de faire appel à des explorations invasives pour
affirmer le diagnostic de la grossesse extra-utérine.

Lionel Dessolle : Chef de clinique-assistant. CURETAGE UTÉRIN DIAGNOSTIQUE

Emile Daraï : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Romain Detchev : Chef de clinique-assistant.
Carson et Buster [9] ont proposé un arbre décisionnel pour le
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Tenon, rue de la Chine, 75020 Paris, France. diagnostic précoce des grossesses extra-utérines non rompues. Cet

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dessolle L, Detchev R et Daraï E. Chirurgie de la grossesse extra-utérine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Gynécologie, 41-530, 2002, 11 p.
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine
algorithme prend en compte le dosage des hormones chorioniques
gonadotrophiques (hCG) plasmatiques, la progestéronémie, les
caractéristiques échographiques et la recherche de villosités choriales
par prélèvement endo-utérin fait en ambulatoire. Cette recherche
n’est réalisée qu’en cas de doute diagnostique entre une grossesse
extra-utérine et une fausse couche. Une bonne corrélation est
retrouvée entre l’examen extemporané et l’examen
anatomopathologique définitif [88]. La présence de villosités écarte le
diagnostic de grossesse extra-utérine en l’absence de localisation
hétérotopique. En revanche, une absence de villosités choriales ne
permet pas de conclure. En effet, en cas de fausse couche, le taux de
faux négatifs de l’extemporané sur le matériel obtenu par curetage a
été évalué à 20 % [55]. Dans tous les cas, un contrôle de l’évolution
du taux des hCG plasmatiques est nécessaire après le curetage.
CULDOCENTÈSE
De nombreuses équipes ont souligné l’intérêt dans le diagnostic de
la grossesse extra-utérine de l’évaluation des hCG dans le liquide
péritonéal obtenu par culdocentèse [73]. En présence d’une grossesse
extra-utérine, le taux des hCG du liquide péritonéal est supérieur
au taux sérique alors qu’il reste faible en présence d’une grossesse
intra-utérine. Malgré son intérêt diagnostique, la culdocentèse reste
une technique peu usitée.
HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE
Peu de travaux ont rapporté la pertinence de l’hystéroscopie en
ambulatoire dans le diagnostic positif de la grossesse extra-
utérine [64]. Elle est contre-indiquée comme le curetage si une
grossesse intra-utérine évolutive n’est pas éliminée. En cas de
grossesse extra-utérine, l’hystéroscopie permet de vérifier la vacuité
utérine et d’objectiver un saignement venant d’un ostium tubaire,
indiquant le côté de la grossesse extra-utérine. Un prélèvement
complémentaire orienté avec recherche en extemporané de villosités
choriales peut être réalisé en cas de doute diagnostique. L’existence
d’un saignement abondant ne permet pas une évaluation correcte
de la cavité utérine.
MICRO-CŒLIOSCOPIE
La micro-cœlioscopie sous anesthésie locale a été développée afin
de réduire la morbidité associée à la cœlioscopie. L’utilisation
d’endoscopes de 2 à 3 mm de diamètre permet de réaliser
l’exploration du pelvis sous anesthésie locale. Son intérêt réside dans
la possibilité d’associer un geste diagnostique à un geste
thérapeutique par l’injection in situ de méthotrexate [3], voire à un
traitement chirurgical conservateur [1].
HYDROLAPAROSCOPIE TRANSVAGINALE
L’hydrolaparoscopie transvaginale ou fertiloscopie est une technique
d’endoscopie en milieu liquide destinée à explorer la cavité
pelvienne en y accédant par le cul-de-sac de Douglas [39]. Elle est
réalisable sous anesthésie locale. Les données obtenues par cette voie
d’exploration sont corrélées avec celles de la cœlioscopie [20]. Son
intérêt dans le diagnostic et le traitement de la grossesse extra-
utérine n’est pas encore défini.
CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE
L’avènement d’échographes de haute résolution et l’amélioration
des techniques biologiques de dosage des hCG plasmatiques ont
conduit à la quasi-disparition de la cœlioscopie diagnostique dans
le contexte de la grossesse extra-utérine dans sa localisation tubaire.
La cœlioscopie n’est préconisée qu’après une démarche diagnostique
rigoureuse et une réévaluation des paramètre cliniques, biologiques
et échographiques.
Dans les formes extratubaires de la grossesse extra-utérine, malgré
ses risques [13, 15], la cœlioscopie diagnostique peut encore avoir des
2
Techniques chirurgicales
indications légitimes. De même, la grossesse hétérotopique, où
coexistent une grossesse intra-utérine et une grossesse extra-utérine
est une situation de diagnostic difficile. D’autres localisations de la
grossesse extra-utérine peuvent également poser un problème de
diagnostic et imposer une cœlioscopie, notamment la grossesse
abdominale qui représente moins de 1 % des grossesses
extra-utérines [2].
Traitement chirurgical de la grossesse
tubaire
Nous décrirons en premier lieu le traitement cœlioscopique de la
grossesse extra-utérine qui est le traitement de référence, puis nous
ferons un rappel du traitement par laparotomie.
TRAITEMENT CŒLIOSCOPIQUE DE LA GROSSESSE
TUBAIRE
Préalablement à la réalisation du traitement endoscopique d’une
grossesse extra-utérine, le chirurgien doit s’assurer de la qualité de
la formation et de l’entraînement de son équipe à l’utilisation du
matériel d’endoscopie.
¶ Installation et matériel
La patiente est en décubitus dorsal, les jambes en abduction pour
permettre l’accès au vagin. Le sondage vésical est systématique.
L’introduction d’une canule dans la cavité utérine n’est faite que si
le diagnostic de grossesse intra-utérine est formellement éliminé.
Elle permet une antéversion et une mobilisation de l’utérus qui
facilitent les gestes chirurgicaux.
La chirurgie de la grossesse extra-utérine requiert un matériel
endoscopique comportant une pince à préhension, une paire de
ciseaux, une pince à coagulation bipolaire, un crochet ou une pointe
monopolaire, et un système de lavage. Il est important de disposer
d’un système d’aspiration efficace et de diamètre suffisant (au moins
7 mm) afin d’évacuer rapidement un éventuel hémopéritoine.
Manhès propose l’utilisation d’un appareil dénommé « Tritont »
possédant un système de lavage et d’aspiration associé à une pointe
monopolaire [76].
Tous les instruments ainsi que l’endoscope relié par une caméra à
un moniteur vidéo sont installés et testés avant de débuter
l’intervention.
L’insufflation de la cavité péritonéale est effectuée après réalisation
des tests de sécurité. Certains chirurgiens préconisent
systématiquement une « open » cœlioscopie. Nous ne pensons pas
que ce sujet doive être développé dans notre travail du fait de
l’absence de consensus. Un trocart transombilical de 10 mm est
utilisé pour l’optique. Le diamètre de cet endoscope varie selon les
disponibilités des différents services.
Les premiers temps de l’intervention comprennent :
– l’exposition du pelvis ;
– l’évacuation d’un éventuel hémopéritoine ;
– la confirmation du diagnostic et de la localisation de la grossesse
extra-utérine ;
– l’hémostase élective en cas de saignement actif ;
– l’exploration abdominopelvienne permettant de recueillir les
informations nécessaires pour la décision thérapeutique et
l’établissement du pronostic de la fertilité.
En fonction des caractéristiques de la grossesse extra-utérine, des
difficultés opératoires et des habitudes des opérateurs, deux ou trois
voies d’abord sus-pubiennes sont utilisées.
¶ Traitement conservateur par cœlioscopie
Le traitement conservateur peut consister en une salpingotomie avec
aspiration de la grossesse extra-utérine, une résection tubaire
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
1 Grossesse ampullaire
non rompue. Salpingecto-
mie par électrosection au
Tritont.
partielle, une expression transpavillonnaire ou un traitement
médical sous contrôle endoscopique. La salpingotomie est le
traitement conservateur de référence. Dès 1953, Stromme [91] a
proposé pour la première fois un traitement chirurgical conservateur
de la grossesse extra-utérine.
Salpingotomie
Elle a été rapportée pour la première fois par Bruhat et Manhès en
1977 [ 7 ] . C’est la technique de référence consistant en une
salpingotomie avec aspiration de la grossesse extra-utérine. La
trompe est exposée à l’aide d’une pince atraumatique placée de
préférence du côté opposé à l’hématosalpinx.
L’injection dans le mésosalpinx d’un vasoconstricteur local, dont le
plus connu est un dérivé de l’ornithine-vasopressine, a été
préconisée dès 1983 [76]. Son utilisation, pour diminuer le saignement
sur le site opératoire, est largement diffusée de par le monde [95]. En
France, son utilisation est interdite du fait d’effets secondaires
majeurs [76]. À ce jour, il n’existe pas de produit pouvant représenter
une véritable alternative à l’ornithine-vasopressine.
Une incision longitudinale de 10 à 15 mm est réalisée sur le bord
antimésial de la trompe en regard de la portion proximale de
l’hématosalpinx ou pour certains dans la portion la plus distendue
de la trompe (fig 1). Selon les auteurs, cette incision est faite aux
ciseaux, par électrosection monopolaire ou au laser.
La grossesse extra-utérine est disséquée en alternant aspiration et
irrigation sous pression. On doit tenter de la décoller en monobloc
de la paroi tubaire. La trompe est lavée abondamment pour éliminer
les résidus trophoblastiques qui sont le plus souvent localisés dans
la partie proximale de la trompe [95]. La pièce opératoire est extraite
de la cavité abdominale de façon protégée au mieux à l’intérieur
d’un sac pour éviter toute contamination pariétale.
Il n’est pas rare de constater un suintement hémorragique venant
du lit tubaire de la grossesse extra-utérine. Il faut éviter d’utiliser de
façon abusive l’électrocoagulation qui risque d’endommager
définitivement la muqueuse tubaire [76]. Si le saignement est faible,
après lavage abondant au sérum physiologique chaud, une
compression de la trompe pendant quelques minutes résout le plus
souvent le problème. Si un saignement en nappe persiste, Tulandi et
al préconisent une ligature des vaisseaux du mésosalpinx [95]. Celle-ci
n’est pas toujours de réalisation aisée. La persistance d’un
saignement abondant peut conduire à un traitement non
conservateur.
La suture de la salpingotomie est sans bénéfice sur la fertilité
ultérieure. En effet, dans une étude randomisée réalisée par
laparotomie, Tulandi et Guralnick ont montré que ce geste
n’augmentait pas les chances ultérieures de grossesse intra-utérine
et que le délai nécessaire pour concevoir était supérieur dans le
groupe de patientes dont la trompe avait été suturée [94]. Récemment,
les résultats de la fertilité après traitement conservateur par
cœlioscopie ont confirmé l’absence de bénéfice à réaliser une suture
endoscopique de la salpingotomie [12].
Si la trompe n’est pas trop altérée, en présence d’une rupture linéaire
et limitée, on peut utiliser cet orifice pour aspirer la grossesse
extra-utérine [12].
41-530
Expression transpavillonnaire
Elle est préconisée dans les avortements tubaires. Toutefois, elle
expose à un risque accru de persistance trophoblastique et de
saignement persistant. Certains auteurs ont également proposé une
aspiration transpavillonnaire de la grossesse extra-utérine non
pavillonnaire. Cette attitude est déconseillée du fait d’un risque
multiplié par trois de persistance trophoblastique comparé à la
salpingotomie [14, 78]. L’expression tubaire ne doit être réservée qu’aux
grossesses extra-utérines pavillonnaires en cours d’avortement
tuboabdominal.
Résection tubaire segmentaire
La salpingectomie partielle est rarement indiquée. Elle a été
proposée essentiellement pour les localisations isthmiques. La
résection doit être économe sur le plan tubaire et vasculaire
permettant une anastomose microchirurgicale soit immédiate, soit
plus fréquemment différée afin de bénéficier d’une anastomose en
tissu sain, en l’absence d’œdème et d’imprégnation gravidique.
L’inconvénient majeur de cette technique réside dans la nécessité
d’une laparotomie secondaire pour l’anastomose microchirurgicale.
Récemment, les résultats encourageants de l’anastomose par voie
cœlioscopique reposent le problème de sa légitimité, notamment
lorsqu’une électrocoagulation extensive a été utilisée compromettant
sa fonction ou qu’une salpingectomie est proposée pour un défaut
d’hémostase.
Traitement médical sous contrôle cœlioscopique
Le traitement de la grossesse extra-utérine par injection de
méthotrexate sous contrôle endoscopique a été préconisé par de
nombreux auteurs. Les résultats semblent comparables à ceux de la
voie systémique et de l’injection in situ sous contrôle
échographique [21].
Toutefois, le taux d’échecs de l’injection de méthotrexate sous
contrôle laparoscopique semble supérieur à celui du traitement
chirurgical conservateur cœlioscopique. Ceci justifie de ne réserver
l’injection de méthotrexate sous contrôle laparoscopique qu’aux
grossesses extra-utérines de traitement chirurgical difficile ou de
localisations interstitielles ou ovariennes [21]. Nous ne développerons
pas les autres thérapeutiques médicales préconisées par voie
endoscopique.
¶ Surveillance après traitement conservateur
La surveillance de la décroissance du taux des hCG plasmatiques
après traitement conservateur est nécessaire jusqu’à négativation
complète afin de dépister une persistance ou une greffe péritonéale
trophoblastique. Ce risque est estimé entre 3 et 20 % (tableau I).
¶ Traitement non conservateur par cœlioscopie
Il est principalement basé sur la réalisation de la salpingectomie.
L’annexectomie ne se justifie pas en dehors de conditions
exceptionnelles.
Salpingectomie
La salpingectomie par cœlioscopie a été rapportée pour la première
fois par Dubuisson et al en 1987 [27].
La salpingectomie consiste en l’exérèse de la trompe réalisée par
voie antérograde ou rétrograde. Nous décrirons la salpingectomie
rétrograde, réalisée par électrocoagulation et section de la trompe et
du mésosalpinx de la corne utérine vers le pavillon (fig 2). Elle
nécessite trois voies d’abord sus-pubiennes.
L’intervention débute par l’exposition de l’isthme tubaire et de la
corne utérine. La trompe est saisie à environ 1,5 cm de la corne à
l’aide d’une pince placée du côté de la grossesse extra-utérine. La
portion proximale de la trompe est coagulée au ras de la corne
utérine à l’aide d’une pince bipolaire placée dans le trocart médian.
Les ciseaux sont introduits dans le trocart controlatéral et la trompe
est sectionnée. Il faut éviter de laisser un moignon tubaire qui expose
3
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

Tableau I. – Taux d’échecs par persistance trophoblastique après trai- Tableau II. – Indications chirurgicales pour grossesse extra-utérine
tement conservateur de la grossesse extra-utérine par salpingotomie (GEU).
cœlioscopique.
Immédiates
Année de Nombre
Auteurs
publication de cas
Échecs (n) Échecs (%) - rupture avec hémopéritoine et retentissement hémodynamique
- suspicion de rupture imminente
Cartwright [10] 1986 20 1 5 - score de Fernandez [32] > à 13
Pouly [78] 1986 321 15 4,8 - indication de salpingectomie systématique (récidive, GEU sur trompe opérée)
1987 79 2 2,5 - pour certains : GEU avec activité cardiaque, masse latéro-utérine > 3 à 4 cm
De Cherney [22]
Brumsted [8] 1988 25 1 4 Contre-indications au méthotrexate
Reich [8] 1988 65 4 6
- thrombopénie < 100 000 par mm3
Silva [87] 1988 8 1 12,5
- leuconeutropénie < 1 500 par mm3
Vermesh [97] 1989 30 1 3,3 - anomalie de la crase sanguine
Donnez [25] 1989 300 17 5,7 - insuffisance rénale (créatininémie > 130 µmoles/L)
Keckstein [100] 1990 22 1 4,5 - élévation des transaminases supérieure à deux fois la normale
Chapron [12] 1991 45 3 6,7 - patiente ne comprenant pas ou n’acceptant pas les modalités du traitement médical
1992 26 3 11,5 - suivi impossible
Murphy [70]
Seifer [83] 1993 103 16 15,5 Annexectomie
Hoppe [46] 1994 101 13 12,9
L’annexectomie est d’indication exceptionnelle. En 1955, Jeffcoate [46]
Zilver [101] 1996 24 1 4
préconisait l’ovariectomie systématique en complément de la
Hajenius [43] 1997 49 10 20
salpingectomie pour diminuer le risque de récidive de grossesse
Klasen [50] 1997 82 10 12,2
extra-utérine par migration péritonéale prolongée, et pour multiplier
Fernandez [34] 1998 49 2 4
les ovulations de l’ovaire homolatéral à la trompe conservée. Cette
Lundorff [44] 1998 134 30 22
attitude ne se justifie pas car ce mécanisme n’est pas prouvé [21]. En
Rempen [82] 1999 105 9 9
outre, les possibilités de procréation médicalement assistée imposent
Bouyer [5] 2000 262 14 5
de préserver au mieux le capital ovarien. L’ovariectomie n’est
Totaux 18 520 154 8,3 justifiée que lors de certaines grossesses extra-utérines ovariennes,
tout en privilégiant la résection partielle.
¶ Toilette péritonéale
Quel que soit le type de geste effectué, un lavage abondant de la
cavité péritonéale doit être réalisé. Il doit être minutieux pour
éliminer tous les caillots, source d’adhérences postopératoires, et les
débris trophoblastiques, source de greffe péritonéale [35]. La mise en
procubitus et en décubitus latéral permet de mobiliser et d’aspirer
le sang accumulé dans les gouttières pariétocoliques et sous les
coupoles diaphragmatiques.
¶ Instillation d’anesthésique local
Des études contrôlées ont montré que l’instillation, en fin
d’intervention, d’un anesthésique local sur le site opératoire et sous
les coupoles diaphragmatiques réduisait la douleur
2 Salpingectomie par cœlioscopie. D’après Querleux D, Techniques chirurgicales en postopératoire [38].
gynécologie, Paris, Masson, 1998, p 82.
¶ Fermeture péritonéale et aponévrotique
Une fermeture péritonéale et aponévrotique est effectuée pour tous
au risque de récidive. Pour exposer le mésosalpinx, la position des
les orifices de trocart égal ou supérieur à 10 mm afin de prévenir la
instruments est modifiée. La trompe est saisie à travers le trocart
survenue d’une hernie incisionnelle dont le risque est estimé à
controlatéral à la grossesse extra-utérine et une traction en haut et 1 % [23].
en dedans oriente le mésosalpinx dans un plan horizontal. La pince
bipolaire est placée dans le trocart homolatéral à la grossesse tubaire. TRAITEMENT DE LA GROSSESSE TUBAIRE
Les ciseaux sont placés dans le trocart médian. Le mésosalpinx est PAR LAPAROTOMIE
coagulé puis sectionné au plus près de la trompe afin de ne pas La salpingectomie par laparotomie a été proposée dans le traitement
altérer la vascularisation de l’ovaire. La coagulation et la section sont de la grossesse tubaire dès 1884 [92].
poursuivies de proche en proche jusqu’au pavillon tubaire. Lors des Nous ne développerons pas ce chapitre car les modalités de la
dernières prises, il est important de bien repérer le pavillon, l’ovaire laparotomie dans le traitement de la grossesse extra-utérine ne
et le ligament lombo-ovarien. En effet, il existe un risque de s’écarter présentent pas de particularité technique. L’incision privilégiée est
de la trompe et de coaguler ou de blesser le ligament celle de Pfannenstiel. Toutes les procédures décrites pour le
lombo-ovarien [26]. traitement endoscopique sont superposables par laparotomie y
La résection de la portion interstitielle de la trompe, préconisée par compris la salpingotomie rapportée par Stromme. Toutefois, il
certains auteurs pour prévenir le risque de récidive, ne se justifie convient de souligner que le recours à la laparotomie pour le
pas. En effet, une revue de la littérature rapportant 75 cas de traitement de la grossesse extra-utérine est devenu rare.
grossesse extra-utérine interstitielle après salpingectomie note que
INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
15 d’entre elles surviennent malgré une résection cornuale [21]. Par DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
ailleurs, cette exérèse expose au risque de rupture utérine lors d’une
La grossesse extra-utérine relève le plus souvent d’un traitement
grossesse ultérieure. chirurgical habituellement mené par voie cœlioscopique (tableau II).
La trompe est extraite à l’intérieur d’un sac, ce qui nécessite un L’alternative que représente le traitement médical, voire l’abstention
trocart de 10-12 mm. En cas d’hématosalpinx volumineux, la trompe thérapeutique, doit être prise en considération. Leurs indications
peut être ouverte à l’intérieur du sac pour aspirer les caillots. respectives dépendent de différents critères :

4
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
3 Grossesse ampullaire
bilatérale avec prérupture à
droite. Hémopéritoine de
faible abondance.
4 Grossesse ampullaire
non rompue.
– le tableau clinique ;
– l’âge de la patiente ;
– le désir de grossesse ultérieure ;
– les antécédents infectieux pelviens ;
– les antécédents chirurgicaux, notamment de plastie tubaire ;
– la notion de récidive ;
– la localisation de la grossesse ectopique.
¶ Rupture tubaire avec hémopéritoine
Il existe une indication chirurgicale d’emblée en présence d’un
tableau aigu de rupture avec hémopéritoine et retentissement
hémodynamique. Le traitement impose des gestes d’urgence
comportant un abord veineux de calibre suffisant et la réalisation
d’un bilan préopératoire comportant la détermination du groupe
sanguin, du rhésus, la recherche d’agglutinines irrégulières,
l’évaluation de l’hémostase. Rempen et Dietl ont rapporté que
l’incidence des formes rompues était de 30 % pour la période 1990-
1992, 18 % pour 1993-1995 et 21 % pour 1996-1997 [81]. Dans le
registre des grossesses extra-utérines d’Auvergne, entre 1992 et 1996,
la fréquence des formes rompues était de 18 % [47].
Un hémopéritoine important n’est pas une contre-indication
formelle à la cœlioscopie [98]. L’insufflation de la cavité péritonéale
pourrait même avoir un effet favorable sur les paramètres
hémodynamiques [98]. Si ces derniers le permettent et si l’équipe
chirurgicale a une expertise suffisante en cœliochirurgie, le
traitement est réalisable par cœlioscopie. Néanmoins, en cas
d’instabilité hémodynamique, une laparotomie est indiquée. Le
diagnostic de rupture tubaire n’est pas une contre-indication absolue
au traitement conservateur.
¶ Grossesse extra-utérine non rompue
Elle représente la circonstance la plus fréquente (fig 3, 4). Le choix
de la voie d’abord et du type de traitement chirurgical est basé sur
un faisceau d’arguments à la fois cliniques, échographiques et
biologiques.
41-530
Tableau III. – Score de Fernandez [33] pour le traitement médical de la
grossesse extra-utérine.
1 2 3
Aménorrhée (jours) > 49 ≤ 49 ≤ 42
hCG (mUI/L) ≤ 1 000 ≤ 5 000 > 5 000
Progestérone (ng/mL) ≤5 ≤ 10 > 10
Douleur Absente Provoquée Spontanée
Hématosalpinx (cm) ≤1 ≤3 >3
Hémopéritoine (mL) ≤ 10 ≤ 100 > 100
hCG : hormone chorionique gonadotrophique.
Le score préthérapeutique de Fernandez [33] (tableau III), qui prend
en compte la durée de l’aménorrhée en jours, le taux plasmatique
des hCG, la progestéronémie, l’intensité de la douleur, la taille
échographique de l’hématosalpinx et l’évaluation d’un éventuel
hémopéritoine, permet au mieux de cerner les indications
thérapeutiques. Un traitement chirurgical est proposé de première
intention pour les grossesses extra-utérines ayant un score supérieur
à 13. De même, un traitement chirurgical est proposé s’il existe une
contre-indication au traitement médical principalement basé sur
l’utilisation du méthotrexate (des anomalies de la crase sanguine,
une thrombopénie inférieure à 100 000 par mL, une leucopénie
inférieure à 1 500 par mL, une élévation des transaminases
hépatiques à plus de deux fois la normale, ou une créatininémie
supérieure à 130 mol/L) [58]. Par ailleurs, le traitement médical est
également contre-indiqué lors de difficultés de compréhension du
protocole par la patiente ou du fait d’un éloignement géographique.
Les modalités du traitement et de sa surveillance doivent recevoir
l’adhésion complète de la patiente.
Outre les critères pris en compte dans le score de Fernandez,
l’existence d’une activité cardiaque à l’échographie était une
indication classique du traitement chirurgical. Toutefois, Lipscomb
et al n’excluent pas le traitement médical sur ce critère et rapportent
des taux de succès de près de 90 % [57, 58].
L’étude doppler de la vascularisation de la grossesse extra-utérine
pourrait être un indicateur supplémentaire de son évolutivité [4].
Elito et al ont intégré ce paramètre dans leur score préthérapeutique
sans avoir augmenté sa pertinence par rapport à celui de
Fernandez [30].
Le taux initial des hCG plasmatiques reste un élément décisionnel
déterminant [56]. Pour une valeur supérieure à 10 000 mUI/mL, le
risque de rupture rapporté par Job Spira et al était de 21 % contre
6 % pour une valeur des hCG inférieure à 10 000 [47]. Par ailleurs, le
risque de transfusion est augmenté lorsque le taux des hCG initiaux
est supérieur à 6 500 mUI/mL [44].
CHOIX ENTRE TRAITEMENT CONSERVATEUR
ET RADICAL
Les avantages et les inconvénients des traitements conservateur et
radical sont présentés dans le tableau IV.
¶ Traitement conservateur
La salpingotomie est à privilégier chaque fois que possible chez les
patientes désirant une grossesse ultérieure. Le traitement
conservateur donne de meilleurs résultats en termes de fertilité, mais
il expose au risque de récidive homolatérale.
Les travaux de Pouly [76, 77, 78] ne retrouvent pas de relation entre la
fertilité après traitement d’une grossesse extra-utérine et leurs
caractéristiques anatomocliniques dont :
– la taille de l’hématosalpinx ;
– le volume de l’hémopéritoine ;
– l’existence d’une rupture tubaire ;
5
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

Tableau IV. – Cœlioscopie pour grossesse extra-utérine tubaire : traitement radical ou conservateur ?

Salpingotomie Salpingectomie Remarques

Faisabilité 97 % [35, 43, 101]
99 % [5] NP 1 et 2
Pour Pouly [79], faisabilité > 80 % sans et de La salpingectomie présente l’avantage de la
95 % avec vasoconstricteur local simplicité et d’être presque toujours faisable

Persistance trophoblastique 10 % [35, 43, 101] Inférieur à 1 % [28] Surveillance systématique de la décroissance
des hCG après traitement conservateur

Fertilité à 2 ans 73 % [5] 57 % [5] Avantage au traitement conservateur mais dif-

IC : 0,95 ; 0,65-0,80 IC : 0,95 ; 0,39-0,81 férence non statistiquement significative. NP 3

Récidives de GEU 12 % [78] 15,2 % [28] La salpingectomie ne met pas à l’abri des
[17] [17] récidives. Pas de différence notable entre les
10 % 15 %
deux techniques. NP3
25 % [5] 27 % [5]
IC : 0,95 ; 0,14-0,42 IV : 0,95 ; 0,12-0,55

Coût par patiente 2 442 euros [55] Non évalué Pas de comparaison entre les deux procédures
4 066 dollars [67]

Nécessité d’AMP Plus probable Non évalué

GEU : grossesse extra-utérine. IC 0.95 : intervalle de confiance à 95 % ; NP : niveau de preuve. 1 : preuves obtenues après au moins un essai clinique randomisé de façon appropriée ; 2 : d’après les données d’essais cliniques bien menés, mais
sans tirage au sort ; 3 : données d’études de cohorte ou cas témoins bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche ; 4 : données de séries chronologiques multiples avec ou sans intervention ; 5 :
preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de comités d’experts ; AMP : assistance médicale à la procréation ; hCG : hormone chorionique
gonadotrophique.

Tableau V. – Score thérapeutique de la grossesse extra-utérine, 5 Fertilité après traite-

d’après Pouly [77]. ment chirurgical de la GEU
en fonction du score théra-
Paramètres Poids statistique Coefficient peutique de Pouly [77].
Antécédent d’une grossesse 0,434 2
extra-utérine

Pour toute grossesse extra-utérine 0,261 1

supplémentaire

Antécédent d’adhésiolyse par 0,258 1

cœlioscopie*

Antécédent de microchirurgie 0,351 2

tubaire*

Trompe unique 0,472 2

Antécédent de salpingite 0,242 1 Tableau VI. – Faisabilité du traitement conservateur de la grossesse

Adhérences homolatérales 0,207 1 extra-utérine par cœlioscopie dans les études randomisées.
Adhérences controlatérales° 0,198 1 Salpingectomies Salpingectomies
Auteur, année Patientes
n %
* : Ne prendre en compte qu’un seul des antécédents ; ° : si la trompe controlatérale est obstruée, compter trompe
unique.
Zilver 1996 [101] 24 0 0

Hajenius 1997 [43] 49 4 8

– la localisation.
Fernandez 1998 [34] 49 0 0
En revanche, la fertilité ultérieure ainsi que le risque de récidive
d’une grossesse extra-utérine sont dépendants de : Total 132 4 3

– l’existence d’adhérences tubaires homolatérales à la grossesse Faisabilité du traitement conservateur : 122/132 = 92,4 %.
extra-utérine ;
– l’existence d’un hydrosalpinx ou d’un phimosis associé ; l’ordre de 95 % en utilisant l’ornithine-vasopressine [76]. Trois études
randomisées, comparant la salpingotomie au traitement médical [34,
– l’état de la trompe controlatérale. 42, 101]
, rapportent que le traitement conservateur est réalisable en
Un score élaboré par Pouly et al à partir des antécédents de la moyenne dans 92,4 % des cas (tableau VI). Les facteurs pouvant
patiente apporte une aide considérable au choix entre traitement compromettre la réalisation du traitement conservateur sont la
conservateur et radical [76, 77], (tableau V). Il permet la construction localisation interstitielle et le saignement du lit tubaire.
d’une courbe permettant d’évaluer les chances ultérieures de La durée opératoire moyenne du traitement cœlioscopique de la
grossesse eutopique comparées au risque de récidive de grossesse grossesse extra-utérine est de 1 heure [85].
ectopique (fig 5).
Un traitement chirurgical conservateur est proposé pour les TRAITEMENT RADICAL
patientes ayant un score inférieur ou égal à 3. Pour un score égal à
La salpingectomie cœlioscopique est préconisée dans certaines
4, un traitement radical comportant une salpingectomie est proposé.
circonstances :
Pour un score supérieur ou égal à 5, un traitement radical
comportant une salpingectomie avec stérilisation controlatérale peut – chez les patientes ne désirant plus de grossesse ;
être envisagé avant l’inclusion de la patiente dans un protocole de – lors d’une récidive homolatérale ;
fécondation in vitro. – pour les grossesses extra-utérines survenant sur une trompe
La faisabilité du traitement conservateur est supérieure ou égale à pathologique antérieurement connue ou ayant déjà bénéficié d’une
80 % en l’absence d’utilisation d’un vasoconstricteur local et de plastie ;

6
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Tableau VII. – Échecs du traitement conservateur de la grossesse
extra-utérine par laparotomie ou par cœlioscopie [12, 99].
Technique chirurgicale Laparotomie Cœlioscopie
n 230 699
Échecs
n 9 58
% 3,9 8,3
– après échec du traitement médical.
En respectant des critères d’inclusion stricts, le traitement par
méthotrexate par voie locale ou systémique, en dose unique ou
répétée, éventuellement associée à la mifépristone [37, 75], donne des
taux de succès de 90 à 95 % [12, 43, 58].
En dehors des cas de grossesses interstitielles, les taux de
laparoconversion pour échec d’une salpingectomie varient entre 0 et
3 % [5, 26] . Ces échecs sont essentiellement rencontrés en cas
d’adhérences annexielles sévères.
Dans la série de Dubuisson, comportant 383 salpingectomies, la
durée opératoire était de 35 ± 20 minutes (extrêmes 20 et 80
minutes) [28].
Récemment, Bouyer et al [5] ont souligné que l’indication du type de
traitement de la grossesse extra-utérine variait également en fonction
de critères discutables. En effet, ils rapportaient que le type de
traitement pratiqué dépendait des caractéristiques socio-
économiques des patientes, en fonction du type de centre et de sa
taille (absence de traitement médical dans les centres prenant en
charge moins de 10 cas par an).
CHOIX DE LA VOIE D’ABORD
La cœlioscopie est la technique de référence pour le traitement de la
grossesse extra-utérine. Le traitement par laparotomie ne concerne
plus que des contre-indications à la cœlioscopie qui se réduisent
avec l’expérience grandissante des différentes équipes. Seules
certaines localisations de la grossesse extra-utérine justifient encore
son recours.
Trois séries prospectives randomisées ont comparé les deux voies
d’abord pour la chirurgie conservatrice de la grossesse tubaire [60, 69,
96]
. Ces travaux soulignent que le traitement cœlioscopique
conservateur est associé à :
– une réduction des pertes sanguines peropératoires ;
– une diminution de la prescription d’antalgiques en post-
opératoire ;
– une diminution de la durée opératoire ainsi que de
l’hospitalisation et de la convalescence ;
– une diminution du coût global [40].
Par ailleurs, le risque d’adhérences postopératoires était
significativement moins important après cœlioscopie qu’après
laparotomie [60] . En revanche, le taux d’échecs du traitement
chirurgical conservateur par persistance trophoblastique était
supérieur après traitement cœlioscopique (tableau VII) [82, 99].
Il n’y a pas de série prospective comparant la cœlioscopie à la
laparotomie pour le traitement radical de la grossesse extra-utérine
tubaire. Cependant, on peut admettre que les bénéfices démontrés
de la voie cœlioscopique pour le traitement conservateur sont vrais
pour le traitement radical.
COMPLICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
DE LA GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
Les complications du traitement chirurgical de la grossesse extra-
utérine sont, pour certaines, spécifiques de cette pathologie et du
type de traitement effectué, alors que d’autres dépendent de la voie
d’abord. Nous n’aborderons dans ce chapitre que les complications
spécifiques.
41-530
¶ Persistance trophoblastique
Cette complication a une fréquence estimée à 8 % (tableau I). Elle est
dépistée par la surveillance systématique du dosage des hCG
plasmatiques après traitement conservateur. Hagström et al
préconisent, pour le dépistage de cette complication, l’utilisation de
deux critères : l’évolution du taux des hCG plasmatiques et la
progestéronémie [41]. Pour ces auteurs, une élévation du taux des
hCG et une progestéronémie supérieure à 10 ng/mL sont prédictifs
du risque de persistance trophoblastique. Spandorfer et al [89]
préconisent un dosage des hCG au premier jour postopératoire. Il
ont déterminé à l’aide de courbes ROC (receiver operating
characteristics) la décroissance attendue du taux d’hCG. Dans leur
étude, une décroissance des hCG inférieure à 50 % était en faveur
d’une persistance trophoblastique. Pour ces auteurs, l’utilisation de
ce critère permettrait d’opter pour un traitement médical
complémentaire dès le lendemain du traitement endoscopique. En
cas de persistance trophoblastique, le taux de succès du traitement
médical complémentaire est supérieur à 90 % [52, 99].
Le risque de persistance trophoblastique par implant péritonéal
existe aussi après traitement radical [35]. Son incidence est de 2/383
(0,5 %) dans la série de Dubuisson et al [28]. Il est minimisé par la
manipulation douce et l’extraction de la pièce opératoire à l’intérieur
d’un sac, ainsi que par un lavage soigneux de la cavité péritonéale
en fin d’intervention. Son incidence faible après traitement radical
ne justifie pas le contrôle systématique de la décroissance des hCG
plasmatiques.
¶ Hématocèle rétro-utérine
L’ablation incomplète du trophoblaste peut conduire à la
constitution progressive d’une hématocèle enkystée ne devenant
symptomatique qu’au bout de plusieurs semaines [76] . Cette
complication rare est accessible à un traitement cœlioscopique, mais
peut nécessiter une laparotomie [26].
¶ Hémorragie secondaire
Ce risque est majoré en cas de localisation interstitielle [16, 26, 76]. Dans
les séries de salpingectomie pour grossesse tubaire distale, le taux
de laparoconversion pour hémorragie incontrôlable est inférieur à
1 % et aucune reprise pour hémorragie secondaire n’est
mentionnée [26].
COÛT
Seules des études évaluant le coût du traitement conservateur de la
grossesse extra-utérine sont actuellement disponibles.
Le traitement cœlioscopique conservateur a été comparé au
traitement médical dans plusieurs études prospectives [54, 65, 87] et
dans une méta-analyse [68] . Pour les grossesses extra-utérines
accessibles au traitement médical, le coût d’un traitement
cœlioscopique conservateur a été évalué à 2 442 euros par Lécuru et
al [54] et à 4 066 dollars par Mol et al [65]. Dans ces études, le coût
global du traitement médical était inférieur à celui du traitement
chirurgical conservateur grâce à une réduction de la durée
d’hospitalisation. Cet avantage financier n’était toutefois vérifié que
pour les formes de découverte précoce : lorsque le taux initial des
hCG plasmatiques était inférieur à 3 000 mUI/L dans le travail de
Mol [65], et à 1 500 mUI/L dans l’étude de Sowter [68] et en l’absence
de cœlioscopie de confirmation [65, 84]. Par ailleurs, en termes de
qualité de vie, une étude randomisée comparant le traitement par
méthotrexate à la salpingotomie par cœlioscopie rapportait une
moins bonne tolérance au traitement médical [71].
FERTILITÉ APRÈS TRAITEMENT CHIRURGICAL
D’UNE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE
La fertilité après traitement d’une grossesse extra-utérine doit être
évaluée en tenant compte du type de traitement effectué, du délai
nécessaire à concevoir et du taux de récidives de grossesse
extra-utérine.
7
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Tableau VIII. – Récidives après traitement chirurgical conservateur
de la grossesse extra-utérine tubaire (études prospectives randomi-
sées comparant la laparotomie et la cœlioscopie).
Vermesh Lundorff Murphy
Auteurs Total
1989 [97] 1991 [62] 1992 [70]
Cœlioscopies 19 42 8 69
N
GEU n 01 04 0 05
GEU % 05 10 0 07
Laparotomies 21 45 10 76
N 3
04 05 02 11
GEU n
GEU % 19 11 20 14
GEU : grossesses extra-utérines.
¶ Fertilité après traitement conservateur
Les taux de perméabilité tubaire après salpingotomie par
cœlioscopie ou laparotomie sont similaires. De même, les chances
de grossesse intra-utérine, de près de 60 %, sont comparables que la
salpingotomie ait été faite par laparotomie ou par cœlioscopie [5, 43].
Le risque de récidive de grossesse ectopique ne diffère
statistiquement pas entre les deux voies d’abord, mais semble en
faveur de la cœlioscopie (tableau VIII) [12, 43].
Pouly et al ont étudié la fertilité après traitement conservateur d’une
grossesse extra-utérine sur une série continue de 223 patientes
suivies pendant 2 à 15 ans [77]. Soixante-sept pour cent des patientes
ont eu une grossesse intra-utérine spontanée et le taux de récidives
de grossesse extra-utérine fut de 12 %. Les auteurs concluaient que
les caractéristiques de la grossesse extra-utérine et l’existence d’une
rupture tubaire n’avaient pas d’impact sur la fertilité ultérieure. En
revanche, les éléments pronostiques de la fertilité ultérieure étaient :
l’antécédent d’une – et a fortiori – de plusieurs grossesses extra-
utérines, de chirurgie tubaire, d’adhésiolyse cœlioscopique, de
salpingite, l’absence ou l’obstruction de la trompe controlatérale, la
présence d’adhérences homolatérales et la présence d’adhérences
controlatérales. Ces données sont confirmées par une étude récente
avec suivi prospectif de plus de 300 patientes, dans laquelle Ego et
al [29] soulignent l’importance des antécédents pour le pronostic de
la fertilité ultérieure. La survenue d’une grossesse extra-utérine sur
stérilet était associée à un excellent pronostic puisque 95 % de ces
patientes avaient pu obtenir une grossesse intra-utérine [76].
Trois études randomisées ont comparé la fertilité après traitement
chirurgical conservateur au traitement médical par méthotrexate
selon trois modalités différentes : injection in situ échoguidée [34],
injection intramusculaire [42], injection in situ percœlioscopique [101].
Aucune différence en termes de fertilité ultérieure n’a été mise en
évidence.
¶ Fertilité après traitement radical
Les études rétrospectives ne montrent pas de différence significative
du risque de récidive et du taux de grossesse intra-utérine après
salpingectomie par cœlioscopie ou par laparotomie [34, 72]. Cependant,
Fernandez et al retrouvent une tendance à la supériorité de la
cœlioscopie.
Sur une cohorte de 145 patientes, Dubuisson et al [28] ont rapporté
un taux de conceptions spontanées de 65,5 %. Plus de 90 % des
grossesses intra-utérines survenaient avant 2 ans et leur taux cumulé
atteignait un niveau de 50,3 % à 3 ans. Le taux cumulé de grossesses
intra-utérines était significativement meilleur pour les patientes sans
antécédent de chirurgie tubaire et ayant une trompe controlatérale
d’aspect normal comparé à celui des patientes ayant des antécédents
tubaires et /ou une trompe controlatérale pathologique mais non
obstruée (75 versus 36,6 %, p < 0,001). Le taux de récidives de
grossesse extra-utérine était de 15,2 %. Ce taux était inférieur, sans
8
Techniques chirurgicales
Tableau IX. – Fertilité après traitement cœlioscopique de la grossesse
extra-utérine. Comparaison du traitement conservateur et du traite-
ment radical en fonction du score de Pouly [77]. D’après Chapron et
al [12].
GIU (%) après
GIU (%) après
Score thérapeutique traitement
salpingectomie [78]
conservateur [78]
0 84,1 81,2
1 71,1 60,9
2 57,5 34,4
31,2 40
4 25 37,5
5 18,7 35,5
>5 6,2 40
GIU : Grossesses intra-utérines.
pour cela atteindre une signification, pour les patientes sans
antécédent de chirurgie tubaire et ayant une trompe controlatérale
d’aspect normal (9,6 versus 18,3 %). Le taux de grossesses intra-
utérines, calculé dans cette série en fonction du score thérapeutique
de Bruhat (tableau V) [76], a été rapporté par Chapron [12] et comparé
à celui du traitement conservateur (tableau IX). Pour des scores
supérieurs à 3, la fertilité après traitement radical est de l’ordre de
40 % et apparaît supérieure à celle constatée après traitement
conservateur.
¶ Comparaison de la fertilité après traitement
conservateur ou radical
Il n’y a pas, à ce jour, d’étude randomisée comparant la fertilité après
salpingectomie et après traitement conservateur. Une revue de la
littérature publiée par Clausen [17] a colligé les données de 40
publications parues sur plus de 30 ans. Les résultats des études
rétrospectives (15 études, 1 383 patientes) ne montraient pas de
différence significative du taux moyen de grossesses intra-utérines
après traitement conservateur (46 %) ou salpingectomie (44 %).
Toutefois, si la fertilité après traitement radical était similaire dans
les diverses séries, la variabilité était plus importante pour les séries
de traitements conservateurs. Les études de cohorte après traitement
conservateur (10 études, 484 patientes) montraient un taux moyen
de grossesses intra-utérines de 57 % (IC : 0,95 ; 53,5-67,2), supérieur
à celui des études rétrospectives. Les études rétrospectives
comparatives (15 études, 2 965 patientes) ne mettaient pas en
évidence de différence significative du taux de grossesse entre les
deux traitements. Bouyer et al ont réalisé, à partir du registre des
grossesses extra-utérines d’Auvergne, une étude des facteurs
pronostiques de la fertilité après grossesse extra-utérine sur une série
de 291 patientes désireuses d’une grossesse et traitées entre 1992 et
1996 [5]. Le taux de conceptions spontanées était de 66 %. Le taux
cumulé de grossesses intra-utérines à 18 mois était de 57 % (IC :
0,95 ; 0,39-0,81) après salpingectomie et de 73 % (IC : 0,95 ; 65-80 %)
après traitement chirurgical conservateur. Le taux cumulé de
récidives de grossesse extra-utérine était de 27 % (IC : 0,95 ; 0,17-
0,41) à 2 ans, sans différence significative en fonction du type de
traitement. Toutefois, l’analyse multivariée révélait une supériorité
du traitement conservateur chez les patientes ayant des antécédents
(infertilité, grossesse extra-utérine, chirurgie tubaire, grossesse après
stimulation de l’ovulation) ou un âge supérieur à 35 ans.
Le taux moyen de récidive était de 10 % après traitement
conservateur et de 15 % après traitement radical. Les études
rétrospectives comparatives (15 études, 2 965 patientes) ne mettaient
pas en évidence de différence significative entre les deux traitements.
Le taux moyen de récidives était de 13 % (IC : 0,95 ; 10,4-16,9) dans
les études de cohortes, comparable à celui des études rétrospectives.
En tenant compte du score thérapeutique de Pouly [77], la fertilité
apparaît supérieure après traitement conservateur pour des scores
inférieurs à 3 [12] et atteint 60 % (tableau IX).
Techniques chirurgicales Chirurgie de la grossesse extra-utérine
Toutefois, la plupart des travaux récents soulignent que la fertilité
après traitement d’une grossesse extra-utérine dépend plus des
antécédents de la patiente et de l’état du pelvis que des
caractéristiques de la grossesse ectopique et même du type de
traitement réalisé [12, 29, 43].
Chirurgie des grossesses
extra-utérines non tubaires
Les grossesses extra-utérines non tubaires étant rares, leurs prises
en charge ne sont pas standardisées.
GROSSESSES EXTRA-UTÉRINES INTERSTITIELLES,
ANGULAIRES OU CORNUALES
La grossesse interstitielle se développe au niveau de l’origine
intramyométriale de la trompe. Sa fréquence est estimée entre 2 et
4 % des grossesses extra-utérines. Son incidence est de 1/2 500 à
1/5 000 grossesses [53]. On en rapproche les grossesses cornuales,
ainsi que les grossesses extra-utérines survenant sur le moignon
tubaire après salpingectomie. Dans la grossesse angulaire, la
nidation s’effectue au fond de la corne utérine et n’intéresse pas, en
théorie, l’origine de la trompe. Il faut noter que le myomètre gravide
peut se distendre plus facilement que la paroi isthmique tubaire.
Ainsi, la rupture hémorragique des grossesses interstitielles paraît
plus tardive, plus subite et est associée à une mortalité supérieure à
celle des formes tubaires [2]. Toutefois, grâce à l’échographie, le
diagnostic est le plus souvent fait avant le stade de rupture.
Le traitement classique des grossesses interstitielles était la résection
cornuale par laparotomie et certains cas ont pu nécessiter une
hystérectomie [95]. Le traitement cœlioscopique consistant en une
résection cornuale ou une salpingotomie a été rapporté par plusieurs
équipes [6, 53, 67]. La localisation interstitielle est associée à un risque
hémorragique accru. Plusieurs artifices techniques ont été utilisés
pour minimiser ce risque dont la mise en place, au niveau de la
corne utérine, d’un ou de plusieurs lassos endoscopiques ou la
réalisation d’une suture circulaire préventive [67]. Deux types de
gestes sont proposés : une résection cornuale ou une salpingotomie.
La résection cornuale par laparoscopie débute par une coagulation
bipolaire puis une section de la trompe en dehors de la zone
d’implantation de la grossesse extra-utérine. Puis, la branche
ascendante de l’artère utérine est coagulée. La corne utérine est
encerclée par un ou plusieurs lassos endoscopiques fortement serrés.
On pratique ensuite la résection cornuale. L’incision utérine est
suturée par des points séparés de fils résorbables. Parmi les 22 cas
colligés par Lau et Tulandi, le taux de succès du traitement
cœlioscopique était de 100 % [53]. Une salpingotomie peut également
être réalisée [6], nécessitant une incision profonde tout en exposant la
patiente à un risque hémorragique élevé. Une suture du myomètre
est recommandée [95] . Ces interventions laissent en place un
myomètre fragilisé à risque de rupture utérine en cas de grossesse
ultérieure. En conclusion, la diversité des modalités chirurgicales
proposées reflète les difficultés techniques rencontrées par les
opérateurs. Un recours au traitement par laparotomie s’impose
parfois. C’est dans ce contexte que le traitement médical par
méthotrexate, proposé pour la première fois en 1982 par Tanaka [93],
doit être discuté.
GROSSESSES ABDOMINALES
La grossesse abdominale se définit par une implantation de l’œuf
dans la cavité péritonéale, généralement sur des zones très
vascularisées. Son incidence est estimée à 1 % des grossesses extra-
utérines [74, 95]. Les grossesses abdominales ont pour point commun
une découverte tardive et sont associées à un risque de mortalité
maternelle estimé à 5/1 000 [ 2 ] . Certains cas de grossesses
abdominales, rapportés dans la littérature, ont pu évoluer jusqu’au
troisième trimestre de la grossesse. Leur pronostic reste sévère
associant une mortalité périnatale qui oscille, selon les auteurs, entre
40 et 95 % et un taux élevé de malformations fœtales [2].
41-530
Deux situations diagnostiques doivent être distinguées. Les formes
de diagnostic précoce, dont la localisation repose sur l’échographie
mais également sur l’imagerie par résonance magnétique, peuvent
être traitées par cœlioscopie si le site d’implantation ne concerne
pas une zone à risque majeur d’hémorragie [2, 95]. Toutefois, le plus
souvent, le traitement est effectué par laparotomie et consiste en une
évacuation de la grossesse. En cas d’ablation incomplète du produit
de conception, un traitement complémentaire par le méthotrexate
est associé. Dans les grossesses abdominales avancées, la voie
d’abord est la laparotomie. Le problème chirurgical principal
consiste à réaliser l’exérèse placentaire la plus complète possible.
Dans les situations où le risque hémorragique est important, il est
conseillé de laisser le placenta en place après section du cordon au
ras de son insertion. L’utilisation du méthotrexate en postopératoire
a permis, dans certains cas, une régression complète du tissu
résiduel [2]. L’embolisation artérielle sélective peut être utile en pré-
ou en postopératoire devant une grossesse abdominale
hémorragique [2]. Lorsque le fœtus est vivant, en l’absence de
complication maternelle et d’anomalie de la morphologie fœtale,
peut se discuter avec le couple et l’équipe pédiatrique une
évacuation différée.
GROSSESSES OVARIENNES
Elles représentent 1 % des grossesses extra-utérines [2, 95] . La
symptomatologie est habituellement celle d’une forme tubaire.
L’échographie, associée au doppler, permet de faire le diagnostic
topographique. Toutefois, la localisation ovarienne n’est souvent que
de découverte cœlioscopique devant un tableau d’hémopéritoine
évoquant la rupture d’un kyste du corps jaune.
En l’absence d’hémopéritoine, le traitement médical est licite [58, 84,
95]
. Le traitement cœlioscopique doit être le plus conservateur
possible consistant en une ovariectomie partielle. Parfois, une
ovariectomie totale de nécessité s’impose.
GROSSESSES CERVICALES
La grossesse cervicale est la plus rare des grossesses ectopiques [74].
Il s’agit d’une implantation de l’œuf au niveau des glandes
endocervicales. Son incidence est estimée à 1/2 500 naissances. Elle
représente de 0,1 à 0,2 % des grossesses extra-utérines
diagnostiquées après assistance médicale à la procréation [51]. Les
facteurs de risque de survenue comprennent les antécédents de
chirurgie cervicale, de curetage et de césarienne, l’existence de
synéchies utérines et l’utilisation des techniques d’assistance
médicale à la procréation [95]. Elle se manifeste par des hémorragies
sévères pouvant nécessiter une hystérectomie de sauvetage. Le
diagnostic repose sur l’échographie transvaginale permettant un
diagnostic précoce. Divers traitements ont été utilisés : l’aspiration,
le curetage suivi d’un tamponnement par une sonde à ballonnet ou
d’un cerclage [36], la ligature bilatérale des artères hypogastriques,
l’embolisation sélective, et le traitement médical par injection in situ
de chlorure de potassium ou le méthotrexate par voie systémique [51,
70, 97, 100]
. Les indications thérapeutiques ne sont pas standardisées.
Le risque d’hystérectomie semble plus faible après traitement
médical qu’après traitement chirurgical [48]. Plusieurs succès de
traitements conservateurs ont été rapportés récemment grâce à
l’association de l’embolisation au méthotrexate [51, 70, 97, 100].
Indications chirurgicales
en cas de grossesse hétérotopique
L’incidence de la grossesse hétérotopique est estimée entre 1/10 000
et 1/30 000 en fécondation naturelle et peut atteindre de 1 à 3 % des
grossesses obtenues après assistance médicale à la procréation [24].
Malgré une sensibilité de l’échographie transvaginale proche de
90 %, Diallo [24] souligne la fréquence du retard au diagnostic et
l’intérêt de la cœlioscopie diagnostique. Le traitement peut être
conservateur et comporte une salpingotomie ou un traitement
9
41-530 Chirurgie de la grossesse extra-utérine Techniques chirurgicales

médical. Toutefois, il convient de souligner que l’utilisation du
méthotrexate est contre-indiquée du fait du risque tératogène sur la
grossesse intra-utérine. Le traitement conservateur pose également
un problème de surveillance puisque le dosage des hCG
plasmatiques ne peut refléter la réponse à la thérapeutique. Ces
inconvénients peuvent conduire à opter pour un traitement radical.
Le traitement ne présente pas de particularité par rapport à une
grossesse tubaire.
Conclusion
La cœlioscopie est la voie d’abord de référence pour le traitement
chirurgical de la grossesse extra-utérine dans sa localisation tubaire et
dans les formes non rompues. La faisabilité du traitement conservateur
par salpingotomie est de 90 %. La rupture tubaire n’est pas une contre-
indication formelle au traitement conservateur. Il existe un risque de
persistance trophoblastique imposant une surveillance systématique de
la décroissance des hCG plasmatiques jusqu’à négativation.
La salpingectomie présente l’avantage de la simplicité. Le risque de
persistance trophoblastique est inférieur à 1 %. La salpingectomie ne
met pas à l’abri du risque de récidive homolatérale de grossesse
extra-utérine.
Des éléments fondamentaux pour le choix thérapeutique et
l’établissement du pronostic de la fertilité ultérieure ne peuvent être
recueillis qu’en peropératoire. De ce fait, la patiente doit être informée
du risque de traitement radical et de laparotomie.

Références
[1] Abrao MS, Ikeda F, Podgaec S, Pereira PP. Microlaparos-
copy for an intact ectopic pregnancy and endometriosis
with the use of a diode laser: case report.Hum Reprod 2000 ;
15 : 1369-1371
[2] Bénifla JL, Bardou D, Sebban E, Daraï E, Madelenat P. Loca-
lisations inhabituelles de la grossesse extra-utérine. In : Fer-
nandez H éd. Grossesse extra-utérine. Paris : Flammarion
Médecine-Sciences, 1997 : 38-46
[3] Bénifla JL, Madelenat P. Microlaparoscopy under local
anesthesia with sedation: arguments for.Gynecol Obstet
Fertil 2000 ; 1 : 78-83
[4] Bonilla-Musoles FM, Ballester MJ, Tarin JJ, Raga F, Osborne
NG, Pellicer A. Does transvaginal color doppler differenci-
ate between developing and involuting ectopic pregnan-
cies? J Ultasound Med 1995 ; 14 : 175-181
[5] Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernan-
dez H. Fertility following radical, conservative-surgical or
medical treatment for tubal pregnancy: a population-
based study. Br J Obstet Gynaecol 2000 ; 107 : 714-721
[6] Bremner T, Cela V, Luciano AA. Surgical management of
interstitial pregnancy.J Am Assoc Laparosc 2000 ; 7 :
387-389
[7] Bruhat MA, Manhès H, Mage G, Pouly JL. Treatment of
ectopic pregnancy by means of laparoscopy.Fertil Steril
1980 ; 33 : 411-414
[8] Brumsted J, Kessler C, Gibson C, Nakajima S, Riddick DH,
Gibson M. A comparison of laparoscopy and laparotomy
for the treatment of ectopic pregnancy.Obstet Gynecol
1988 ; 71 : 889-892
[9] Carson SA, Buster E. Ectopic pregnancy. N Engl J Med 1993 ;
329 : 1174-1180
[10] Cartwright PS, Herbert CM, Maxson WS. Operative lapa-
roscopy for the management of tubal pregnancy. J Reprod
Med 1986 ; 31 : 589-591
[11] Centers for disease control. Ectopic pregnancy. United
States,1988-1989. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 1992 ;
41 : 591-594
[12] Chapron C, Fernandez H, Dubuisson JB. Le traitement de la
grossesse extra-utérine en l’an 2000.J Gynécol Obstét Biol
Reprod 2000 ; 29 : 351-361
[13] Chapron C, Pierre F, Lacroix S. Major vascular injuries
during gynecologic laparoscopy. J Am Coll Surg 1997 ; 185 :
461-465
[14] Chapron C, Querleu D, Crépin G. Laparoscopic treatment
of ectopic pregnancies: a one-hundred cases study. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1991 ; 41 : 187-190
[15] Chapron C, Querleu D, Dubuisson JB. Complications de la
cœlioscopie gynécologique. Étude multicentrique à partir
de 7 604 cœlioscopies. In : Mises à jour en gynécologie-
obstétrique. Paris : Vigot, 1996 : 263-295
[16] Clasen K, Camus M, Tournaye H, Devroey P. Ectopic preg-
nancy: let’s cut ! Strict laparoscopic approach to 194 con-
secutive cases and review of literature on alternatives.Hum
Reprod 1997 ; 12 : 596-601
[17] Clausen I. Conservative versus radical surgery for tubal
pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996 ; 75 : 8-12
[18] Coste J, Job-Spira N, Aublet-Cuvelier B, Germain E, Glowac-
zower E, Fernandez H et al. Incidence of ectopic preg-
nancy. First results of a population-based register in Fran-
ce.Hum Reprod 1994 ; 9 : 742-745
[19] Daraï E, Benifla JL, Naouri M, Pennehouat G, Guglielmina
JN, Beval B et al. Transvaginal intratubal methotrexate
treatment of ectopic pregnancy. A report of hundred
cases.Hum Reprod 1996 ; 11 : 420-424
[20] Daraï E, Dessolle L, Lecuru F, Soriano D. Transvaginal
hydrolaparoscopy compared with laparoscopy for the
evaluation of infertile women: a comparative blind stu-
dy.Hum Reprod 2000 ; 15 : 2379-2382
[21] Daraï E, Sitbon D, Bénifla JL, Deval B, Guglielmina JN, Filip-
pini F et al. Grossesses extra-utérines : méthodes thérapeu-
tiques et indications. In : Mises à jour en gynécologie-
obstétrique. Paris : Masson, 1994 : 255-286
[22] De Cherney A, Diamond MP. Laparoscopic salpingotomy
for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1987 ; 70 : 948-950
[23] Dessolle L, Laplace C, Deval B, Labeyrie E, Lemoine A, Daraï
E. Complications pariétales de la chirurgie cœlioscopique.
In : Difficultés et complications de la cœlioscopie. Paris :
Masson, 2001
[24] Diallo D, Aubard Y, Piver P, Baudet JH. Grossesse hétéroto-
pique : à propos de 5 cas et revue de la littérature. J Gynécol
Obstét Biol Reprod 2000 ; 29 : 131-141
[25] Donnez J, Nisolle M. Laparoscopic treatment of ampullary
tubal pregnancy. J Gynecol Surg 1989 ; 5 : 157-162
[26] Dubuisson JB. Salpingectomie percœlioscopique. In : Fer-
nandez H éd. Grossesse extra-utérine. Paris : Flammarion
Médecine-Sciences, 1997 : 67-72
[27] Dubuisson JB, Aubriot FX, Cardone V. Laparoscopic salpin-
gectomy for tubal pregnancy. Fertil Steril 1987 ; 47 :
225-228
[28] Dubuisson JB, Morice PH, Chapron C, De Gayffier A,
Mouelhi T. Salpingectomy: the laparoscopic surgical
choice for ectopic pregnancy.Hum Reprod 1996 ; 11 :
1199-1203
[29] Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houffli-Debarge V,
Querleux D. Survival analysis of fertility after ectopic pre-
gnancy.Fertil Steril 2001 ; 75 : 560-566
[30] Elito J, Reichman AP, Uchiyama MN, Camano L. Predictive
score for the systemic treatment of unruptured ectopic
pregnancy with a single dose of methotrexate.Int J Gynae-
col Obstet 1999 ; 67 : 75-79
[31] Fernandez H. Mortalité maternelle par hémorragie obsté-
tricale. In : Bouvier-Colle MH, Varnoux N, Bréart G éd. Mor-
talité maternelle par hémorragie obstétricale. Paris :
INSERM, 1994 : 51-62
[32] Fernandez H, Capella-Allouc S, Vincent Y, Pauthier S, Audi-
bert F, Frydman R. Randomized trial of conservative laparo-
scopic treatment and methotrexate administration in
ectopic pregnancy and subsequent fertility.Hum Reprod
1998 ; 11 : 3239-3243
[33] Fernandez H, Lelaidier C, Thouvenez V, Frydman R. The use
of therapeutic predictive score to determine inclusion cri-
teria for the non surgical treatment of ectopic pregnancy.
Hum Reprod 1991 ; 6 : 995-998
[34] Fernandez H, Marchal L, Vincent Y. Fertility after radical
surgery for ectopic pregnancy.Fertil Steril 1998 ; 70 :
680-686
[35] Foulot H, Chapron C, Morice PH, Mouly M, Aubriot FX,
Dubuisson JB. Failure of laparoscopic treatment for perito-
neal trophoblastic implants.Hum Reprod 1994 ; 9 : 92-93
[36] Fylstra DL, Coffey MD. Treatment of cervical pregnancy
with cerclage, curettage and balloon tamponade. A report
of three cases.J Reprod Med 2001 ; 46 : 71-74
[37] Gazvani MR, Baruah DN, Alfirevic Z, Emery SJ. Mifepristone
in combination with methotrexate for the medical treat-
ment of tubal pregnancy: a randomized controlled trial.
Hum Reprod 1998 ; 13 : 1987-1990
[38] Goldstein A, Grimault P, Henique A, Keller M, Fortin A,
Daraï E. Preventing postoperative pain by local anesthetic
instillation after laparoscopic gynecologic surgery: a
placebo-controlled comparison of bupivacaine and ropi-
vacaine.Anesth Analg 2000 ; 91 : 403-407
[39] Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Transvaginal
hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility
investigation. Hum Reprod 1998 ; 13 : 99-103
[40] Gray DT, Thorburn J, Lundorff P, Strandell A, Lindblöm B. A
cost-effectiveness study of a randomized trial of laparo-
scopy versus laparotomy for ectopic pregnancy. Lancet
1995 ; 345 : 1139-1143
[41] Hagström HG, Hahlin M, Bennengarg-Eden B, Thorburn J,
Lindblom B. Prediction of persistent ectopic pregnancy
after laparoscopic salpingostomy. Obstet Gynecol 1994 ;
84 : 798-802
[42] Hajenius PJ, Engelsbel S, Mol BW, van der Veen F, Ankum
WM, Bossuyt PM et al. Randomised trial of systemic metho-
trexate versus laparoscopic salpingostomy in tubal preg-
nancy. Lancet 1997 ; 350 : 774-779
[43] Hajenius PJ, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM, van der
Veen F. Interventions for ectopic pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev 2000 ; (2) : CD00324
[44] Hendrix NW, Chauhan SP, Mobley J, Devoe LD, Smith RP.
Risk factors associated with blood transfusion in ectopic
pregnancy. J Reprod Med 1999 ; 44 : 433-440
[45] Hoppe DE, Bekkar BE, Nager CW. Single dose systemic
methotrexate for the treatment of persistent ectopic preg-
nancy after conservative surgery.Obstet Gynecol 1994 ; 83 :
51-53
[46] Jeffcoate TN. Salpingectomy or salpingo-oophorectomy? J
Obstet Gynecol Br Emp 1955 ; 62 : 214-221
[47] Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E,
Coste J. Ruptured tubal ectopic pregnancy : risk factors and
reproductive outcome: results of a population-based study
in France. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 180 : 938-944
[48] Jurkovic D, Hacket E, Campbell S. Diagnosis and treatment
of early cervical pregnancy: a review and a report of two
cases treated conservatively.Ultrasound Obstet Gynecol
1996 ; 8 : 373-380
[49] Klasen K, Camus M, Tournaye H, Devroey P. Ectopic preg-
nancy: let’s cut ! Strict laparoscopic approach to 194 con-
secutive cases and review of literature on alternatives. Hum
Reprod 1997 ; 12 : 596-601
[50] Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chori-
onic gonadotrophin dynamics during spontaneous resolu-
tion of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994 ; 61 : 632-636
[51] Kung FT, Chang SY. Efficacy of methotrexate treatment in
viable and non viable cervical pregnancies. Am J Obstet
Gynecol 1999 ; 181 : 1438-1444
[52] Landström G, Thorburn J, Bryman I. Treatment, failures
and complications of ectopic pregnancy: changes over a
20-year period. Hum Reprod 1998 ; 13 : 203-207
[53] Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical man-
agement of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril 1999 ;
72 : 207-215
[54] Lécuru F, Robin F, Chasset S, Léonard F, Guitti S, Taurelle R.
Direct cost of single dose methotrexate for unruptured
ectopic pregnancy. Prospective comparison with laparo-
scopy. Eur J Osbtet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 88 : 1-6
[55] Lindahl B, Ahlgren M. Identification of chorionic villi in
abortion specimens. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 79-81
[56] Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG,
Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment
in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med
1999 ; 341 : 1974-1978
[57] Lipscomb GH, Puckett KJ, Bran D, Ling FW. Management
of seperation pain after single dose Methotrexate therapy
for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 590-593
[58] Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Non surgical treatment
of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000 ; 343 : 1325-1329
[59] Lo L, Pun TC, Chan S. Tubal ectopic pregnancy: an evalua-
tion of laparoscopic surgery versus laparotomy in 614
patients. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999 ; 39 : 185-187
[60] Lundorff P, Hahlin M, Källfelt B, Thorburn J, Lindblöm B.
Adhesion formation after laproscopic surgery in tubal preg-
nancy: a randomised trial versus laparotomy. Fertil Steril
1991 ; 55 : 911-915
[61] Lundorff P, Hahlin M, Sjoblöm P, Lindblöm B. Persistant
trophoblast after conservative treatment of tubal preg-
nancy: prediction and detection.Obstet Gynecol 1991 ; 77 :
129-133
[62] Lundorff P, Thoburn J, Hahlin M, Källfelt B, Lindblom B.
Laparoscopic surgery in ectopic pregnancy: a randomised
trial versus laparotomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1991 ;
70 : 343-348

10
Techniques chirurgicales
[63] Lundorff P, Thorburn J, Lindblöm B. Fertility outcome after
conservative treatment of ectopic pregnancy evaluated in
a randomized trial. Fertil Steril 1992 ; 57 : 998-1002
[64] Marpeau L, Larue L, Rhimi Z, Barau G, Pigné A, Barat J.
Hysteroscopic diagnosis of ectopic pregnancy.Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1992 ; 46 : 31-34
[65] Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, Hemrika DJ,
van der Veen F et al. Treatment of tubal pregnancy in the
Netherlands: an economic comparison of systemic metho-
trexate administration and laparoscopic salpingostomy.
Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 945-951
[66] Mol BW, van der Veen F, Bossuyt PM. Implementation of
probabilistic decision rules improves the predictive values
of algorithms in the diagnostic management of ectopic
pregnancy. Hum Reprod 1999 ; 14 : 2855-2862
[67] Moon HS, Choi YJ, Park YH, Kim SG. New simple operations
for interstitial pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 182
(1pt 1) : 114-121
[68] Morlock RJ, Lafata JE, Eisenstein D. Cost-effectiveness of
single-dose methotrexate compared with laparoscopic
treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2000 ; 95 :
407-412
[69] Murphy AA, Nager CW, Wujek JJ, Kettel MM, Torp VA, Chin
HG. Operative laparoscopy versus laparotomy for the man-
agement of ectopic pregnancy: a prospective trial. Fertil
Steril 1992 ; 57 : 1180-1185
[70] Nappi C, Delia A, Di Carlo C, Giordano E, De Placido G,
Laccarino V. Conservative treatment by angiographic
uterine artery embolization of a 12-week cervical ectopic
pregnancy. Hum Reprod 1999 ; 14 : 1118-1121
[71] Nieuwkerk PT, Hajenius PJ, Ankum WM, van der Veen F,
Wijker W, Bossuyt PM. Systemic methotrexate therapy
versus laparoscopic salpingotomy in patients with tubal
pregnancy. Part I: impact on patient’s health-related
quality of life. Fertil Steril 1998 ; 70 : 511-517
[72] Oelsner G, Goldenberg M, Admon D, Pansky M, Tur-Kaspa
I, Rabinovitch O et al. Salpingectomy by operative laparo-
scopy and subsequent reproductive performance. Hum
Reprod 1994 ; 9 : 83-86
[73] Oettinger M, Odeh M, Tarazova L, Snitkovsky T, Ophir E.
Beta hCG concentration in peritoneal fluid and serum in
ectopic and intra-uterine pregnancy. Acta Obstet Gynecol
Scand 1995 ; 74 : 212-215
[74] Pauthier S. Physiopathologie de la grossesse extra-utérine.
In : Fernandez H éd. Grossesse extra-utérine. Paris : Flam-
marion Médecine-Sciences, 1997 : 24-28
Chirurgie de la grossesse extra-utérine
[75] Perdu M, Camus E, Rozenberg P, Goffinet F, Chastang C,
Philippe HJ et al. Treating ectopic pregnancy with the com-
bination of mifepristone and methotrexate: a phase II non
randomized study. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 179 :
640-643
[76] Pouly JL. Traitement conservateur. In : Fernandez H éd.
Grossesse extra-utérine. Paris : Flammarion Médecine-
Sciences, 1997 : 60-66
[77] Pouly JL, Chapron C, Manhès H, Canis M, Wattiez A, Bruhat
MA. Multifactorial analysis of fertility after conservative lap-
aroscopic treatment of ectopic pregnancy in a series of 223
patients. Fertil Steril 1991 ; 56 : 453-460
[78] Pouly JL, Manhès H, Mage G, Canis M, Bruhat MA. Conser-
vative laparoscopic treatment of 321 ectopic pregnancies.
Fertil Steril 1986 ; 46 : 1093-1097
[79] Rajkhowa M, Glass MR, Rutherford AJ, Balen AH, Sharma V,
Cuckle HS. Trends in the incidence of ectopic pregnancy in
England and Wales from1966 to1996. Br J Obstet Gynaecol
2000 ; 107 : 369-374
[80] Reich H, Jones DA, De Caprio J, McGlynn F, Reich E. Laparo-
scopic treatment of 109 consecutive ectopic pregnancies.
J Reprod Med 1988 ; 33 : 885-890
[81] Rempen A, Dietl J. Complication rates after surgical treat-
ment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 1999 ; 14 :
1401-1403
[82] Seifer DB, Gutman J, Grant WD, Kamps CA, De Cherney
AH. Comparison of persistent ectopic pregnancy after lapa-
roscopic salpingostomy versus salpingostomy at laparo-
tomy for ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1993 ; 81 :
378-382
[83] Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M. Sponta-
neous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural
history. Fertil Steril 1995 ; 63 : 15-19
[84] Shalev R, Ben Shlomo I. Treatment of ectopic pregnancy. N
Engl J Med 2001 ; 344 : 384-385
[85] Shushan A, Mohamed H, Magos AL. How long does lapa-
roscopic surgery really take? Lessons from 1000 operative
laparoscopies. Hum Reprod 1999 ; 14 : 39-43
[86] Silva P, Schaper A, Rooney B. Reproductive outcome after
143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy.
Obstet Gynecol 1993 ; 81 : 710-715
[87] Sowter MC, Farquhar CM, Gudex G. An economic evalua-
tion of single-dose systemic methotrexate and laparo-
scopic surgery for the treatment of unruptured ectopic
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 2001 ; 108 : 204-212
41-530
[88] Spandorfer SD, Menzin AW, Barnhart KT, Livolsi VA, Pfeifer
SM. Efficacy of frozen section evaluation of uterine curet-
tings in the diagnosis of ectopic pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1996 ; 175 : 603-605
[89] Spandorfer SD, Sawin SW, Benjamin I, Barnhart KT. Post-
operative day 1 serum gonadotrophin level as a predictor
of persistent ectopic pregnancy after conservative surgical
management. Fertil Steril 1997 ; 68 : 430-434
[90] Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy, diagnostic and
therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J
Reprod Med 1993 ; 38 : 807-812
[91] Stromme WB. Salpingotomy for tubal pregnancy. Obstet
Gynecol 1953 ; 1 : 472
[92] Tait RL. Five cases of extra uterine pregnancy operated
upon at the time of rupture. Br Med J 1884 ; 1 : 1250
[93] Tanaka T, Hyashi H, Kutsuzawa T, Kutsuzawa, Fujimoto S,
Ichinoe K, . Treatment of interstitial ectopic pregnancy
with Methotrexate: report of a successful case. Fertil Steril
1982 ; 37 : 851-853
[94] Tulandi T, Guralnick M. Treatment of tubal ectopic preg-
nancy by salpingotomy with or without tubal suturing and
salpingectomy. Fertil Steril 1991 ; 55 : 53-55
[95] Tulandi T, Saleh H. Surgical management of ectopic preg-
nancy. Clin Obstet Gynecol 1999 ; 42 : 31-38
[96] Vermesh M, Silva PD, Rosen GF, Stein AL, Fossom GT, Sauer
MV. Management of unruptured ectopic gestation by
linear salpingostomy: a prospective randomised trial of
laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol 1989 ; 73 :
400-404
[97] Wong YH, Liang EY, Ng TK, Lau KY. A cervical ectopic preg-
nancy managed by medical treatment and angiographic
embolization. Aust NZ J Obstet Gynecol 1999 ; 39 : 493-496
[98] Yamada T, Kasamatsu H. Laparoscopic surgery with intra-
operative autologous blood transfusion in patients with
heavy hemoperitoneum due to ectopic pregnancy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2000 ; 7 : 255-256
[99] Yao M, Tulandi T. Current status of surgical and non surgi-
cal management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997 ;
67 : 421-433
[100] Yitzhak M, Orvieto R, Nitke S, Neumanlevin M, Benrafael
Z, Schoenfeld A. Cervical pregnancy - a conservative
stepwise approach. Hum Reprod 1999 ; 14 : 847-849
[101] Zilber U, Pansky M, Bukovsky I, Golan A. Laparoscopic
salpingostomy versus laparoscopic local injection in the
management of unruptured ectopic gestation. Am J
Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 600-602
11
 ¶ 41-527

Chirurgie de la stérilité tubaire distale

C. Dechanet, A. Flandrin, L. Reyftmann, S. Hamamah, B. Hedon, H. Dechaud

Une pathologie tubaire distale est retrouvée chez 40 à 50 % des couples qui consultent pour infertilité.
L’atteinte de l’ampoule et de la trompe est responsable d’une modification des rapports tubo-ovariens et
d’une perturbation de la capture et de la migration ovocytaire. Actuellement, deux possibilités s’offrent
pour une prise en charge de cette infertilité tubaire : la chirurgie réparatrice par cœlioscopie et la
fécondation in vitro. Le traitement chirurgical consiste en une adhésiolyse, une fimbrioplastie ou une
néosalpingostomie en fonction du type d’atteinte tubaire. Les taux de grossesse suite à une prise en
charge chirurgicale reconstructrice se situent aux alentours de 30 à 40 %. Une sélection rigoureuse des
patientes à partir des données hystérographiques et cœlioscopiques est indispensable afin de déterminer
les patientes candidates à une chirurgie réparatrice ou à une fécondation in vitro. L’évaluation de la
trompe et notamment de la muqueuse tubaire lors de la cœlioscopie est un des éléments majeurs lors de
la décision thérapeutique et dans le pronostic de grossesse spontanée. La chirurgie se place en
complément de la fécondation in vitro et l’objectif est de savoir combiner ces deux possibilités
thérapeutiques afin d’améliorer les taux de grossesse intra-utérine.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pathologie tubaire distale ; Infertilité ; Cœlioscopie ; Adhésiolyse ; Néosalpingostomie ;

Fimbrioplastie

Plan ■ Bilan pelvien préopératoire

Ce premier bilan est réalisé afin de déterminer les patientes
¶ Bilan pelvien préopératoire 1
présentant une pathologie tubaire distale, d’inclure les patientes
¶ Adhésiolyse 1 candidates à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique.
Épidémiologie 2 Il comprend :
Physiopathologie 2 • un bilan hormonal d’ovulation ;
Définitions 2 • une hystérosalpingographie ;
Étiologies 2 • une échographie pelvienne ;
Technique chirurgicale 2 • un bilan masculin avec spermogramme ;
Choix de la technique 4 • un test postcoïtal.
Résultats de l’adhésiolyse 4 L’hystérosalpingographie permet le diagnostic de pathologie
Indications 5 tubaire distale, d’hydrosalpinx, d’obstruction distale, et de
Intérêt d’un « second look » 5 suspecter la présence d’adhérences péritubaires.
Conclusion 5 L’échographie donne des informations sur le diamètre de
l’hydrosalpinx.
¶ Chirurgie de la trompe distale 5 Au terme de ce premier bilan d’opérabilité seront exclues
Physiopathologie 6 d’une chirurgie réparatrice les patientes présentant :
Description des lésions tubaires distales 6 • une cause d’infertilité autre, féminine ou masculine ;
Salpingostomie par cœlioscopie 6 • une tuberculose génitale ;
Fimbrioplastie 7 • une atteinte bifocale de la trompe ;
Traitements adjuvants 8 • une infection utéroannexielle au stade aigu.
Résultats 8
Choix de la technique 8
Critères pronostiques 9 ■ Adhésiolyse
Autres moyens diagnostiques 9
L’adhésiolyse consiste en la libération d’organes anormale-
Conduite à tenir devant une pathologie tubaire distale 9 ment accolés entre eux du fait d’adhérences.
¶ Place de la chirurgie dans la prise en charge d’une infertilité Le rôle des adhérences pelviennes dans l’infertilité est
tubaire 9 actuellement établi et leur traitement permet une amélioration
¶ Conclusion 10 de la fertilité. La prévention des adhérences postopératoires
semble nécessaire pour diminuer leurs récidives et leurs compli-
cations et pour améliorer les fonctions de reproduction.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

 41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

Épidémiologie Tableau 1.
[13].
Score adhérentiel (American Fertility Society)
Les adhérences pelviennes sont un problème majeur en
chirurgie de la reproduction car elles sont une cause d’infertilité Organe Type d’adhérence Surface
chez 15 % des patientes et sont une complication de toute 1/3 2/3 3/3
chirurgie de l’infertilité. De façon générale, 93 % des patientes
Ovaire Vélamenteuse 1 2 4
ayant eu une chirurgie abdominopelvienne présentent des
adhérences postopératoires contre 10 % des patientes qui n’ont Dense 4 8 16
jamais été opérées [1, 2]. Trompe distale Vélamenteuse 1 2 4
Dense 4 8 16
Physiopathologie
Stade léger ou stade I : 1 à 6 points ; stade moyen ou stade II : 7 à 15 points ; stade
Après traumatisme chirurgical ou infectieux de la surface sévère ou stade III : supérieur à 15 points.
péritonéale, la cicatrisation se fait de façon uniforme sur toute
la surface de la plaie par multiplication de cellules mésothélia-
les. Cette zone de cicatrisation est le siège d’une inflammation Tableau 2.
locale avec participation de polynucléaires et de macrophages. Classification des adhérences récidivantes et des adhérences de novo.
Toute interaction avec cette inflammation par un produit
Type 1 : adhésion de novo ou développement d’adhésion à un site
chimique ou un corps étranger peut altérer le processus de dépourvu initialement
cicatrisation en accroissant cette réaction inflammatoire.
- type 1a : pas de geste chirurgical à l’endroit de la formation de cette
Le développement d’adhérences péritonéales fait suite à un
adhérence de novo
processus dynamique de cicatrisation, dans lequel deux surfaces
en regard se retrouvent liées par un pont de fibrine dont - type 1b : un geste chirurgical a été réalisé à l’endroit de la formation
de cette adhérence de novo
l’organisation fait appel à des cellules inflammatoires et
fibroblastiques, conduisant à la formation d’une bride de tissu Type 2 : reformation d’une adhérence à un endroit où une adhésiolyse
conjonctif, recouverte de mésothélium, pouvant contenir des a été effectuée
structures vasculaires et nerveuses. Une diminution de l’activité - type 2a : pas de geste chirurgical autre que l’adhésiolyse effectuée sur
fibrinolytique est observée lors de la formation de cette bride et ce site
semble accentuée en présence d’infection, de corps étranger (fils - type 2b : geste chirurgical en plus de l’adhésiolyse effectuée sur ce site
de suture, prothèse...), de traumatisme thermique (laser,
électrocoagulation...), d’hémostase incomplète [2-4]. La formation
d’adhérences a lieu dans les 36 heures suivant l’irritation • Infections :
péritonéale [5]. C utéroannexielles ;
Les adhérences péritubaires sont responsables d’une perte de C digestives : appendicite, diverticulite... ;
souplesse de la trompe altérant le processus de captation de • endométriose pelvienne ;
l’ovocyte par modification du rapport tubo-ovarien. La rigidité • intervention chirurgicale ;
tubaire induite par ces adhérences nuit au transport normal de • irritations chimiques : rupture d’un kyste dermoïde, dialyse
l’embryon au travers des différentes parties tubaires et induit péritonéale...
des implantations ectopiques.
La présence d’adhérences périovariennes est associée à une
altération de la folliculogenèse lors de stimulation ovarienne [6], Technique chirurgicale [15, 16]

à une diminution de la diffusion des gonadotrophines dans le Principes généraux

liquide folliculaire lors de fécondation in vitro [7] et à des
anomalies de rupture folliculaire [8]. Cette action délétère sur la
folliculogenèse et l’ovulation est probablement induite par un
effet barrière à la surface ovarienne et par un effet constrictif sur
la vascularisation normale de l’ovaire.
.
L’objectif de l’adhésiolyse est de réséquer les adhérences afin
de libérer des organes normalement libres et d’éradiquer les
foyers d’endométriose associés et délétères sur la fertilité.
La difficulté du geste dépend du type d’adhérence et des
organes intéressés. La résection des adhérences de type a est

Définitions simple et non hémorragique. La libération d’adhérence de type

Les adhérences sont des structures tissulaires responsables
d’un accolement d’organes normalement libres et indépendants.
Plusieurs types d’adhérences sont à distinguer [9] :
• les adhérences de type a : elles sont fines, avasculaires et
forment un voile entre les organes concernés ;
• les adhérences de type b : elles sont de même morphologie
que les précédentes mais plus épaisses et vasculaires ;
• les adhérences de type c : denses, elles réalisent de véritables
accolements entre les organes.
Selon leur siège, deux formes d’adhérences sont différenciées :
• les adhérences localisées, ovariennes ou tubaires ;
• les adhérences étendues, s’étalant des annexes et de l’utérus
à l’épiploon, au côlon et aux anses grêles, barrant complète-
ment le pelvis, réalisant au maximum le « pelvis gelé » ;
De nombreuses classifications ont été établies en fonction de
leurs localisations, types et étendues [10-13] (Tableau 1).
Actuellement, du fait d’une prise en charge chirurgicale
répétée des adhérences pelviennes, une distinction a été établie
entre les adhérences récidivantes et les adhérences de novo. Une
définition a été établie pour différencier ces deux entités [14]
(Tableau 2).
Étiologies
Les adhérences font suite à une agression du péritoine
viscéral. Les étiologies sont les suivantes.
b nécessite une coagulation préalable du vaisseau intra-
adhérentiel pour éviter un saignement. Les adhérences de type
c sont les plus difficiles à réséquer, laissant de vastes zones
dépéritonisées et dilacérées.
Les adhérences proches des structures digestives et urinaires
doivent être réséquées à distance de celles-ci afin d’éviter des
complications lourdes et invalidantes pour la patiente.
Lorsque les adhérences sont trop sévères et que le geste risque
d’être hémorragique ou dangereux, il est préférable de renoncer.
En effet, un geste trop hémorragique et de vastes zones dépéri-
tonisées sont à l’origine de récidives importantes. En revanche,
renoncer d’emblée devant des adhérences trop étendues est une
erreur, car un plan de clivage peut être découvert et l’adhésio-
lyse prudemment poursuivie.
Technique d’adhésiolyse
Une adhérence doit être sectionnée après mise en tension, à
l’aide d’une pince atraumatique ou par écartement des organes
concernés, en respectant au maximum le péritoine viscéral des
organes adjacents.
Lorsque la mise en tension est difficile (adhérences de type c),
une dissection douce et progressive à l’aide de ciseaux est
recommandée.
L’adhésiolyse doit débuter par les zones les plus simples afin
de dégager certains organes pour exposer ensuite certains
accolements plus étendus.

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


L’intervention doit être conduite du dedans en dehors, en
commençant par une levée des adhérences du cul-de-sac de
Douglas.
Les annexes sont libérées du dedans en dehors. Cependant,
cette règle peut être contournée. En effet, une fixation de
l’ovaire par une adhérence au ligament large permet une
immobilisation de celui-ci et facilite alors la lyse des adhésions
entre la trompe et l’ovaire.
L’hémostase est nécessaire et réalisée à l’aide de la pince
bipolaire.
En fin d’intervention, une toilette péritonéale à l’aide de
sérum physiologique chaud permet de ramener les caillots
sanguins et de vérifier l’absence de saignement. Plusieurs
toilettes sont parfois nécessaires et le sérum aspiré doit revenir
clair pour affirmer l’absence de saignement actif.
Cas particuliers
Adhérences tubaires
• La mise en tension de la trompe peut se faire par préhension
douce de la séreuse de celle-ci ou par écartement de la trompe
de la paroi à l’aide d’une pince refoulant la paroi pelvienne.
• Les adhérences lâches sont réséquées minutieusement afin
d’éviter une lésion tubaire.
• Les adhérences type c ou accolements sont plus difficilement
accessibles.
• La dissection doit éviter de léser le pédicule lombo-ovarien et
le mésosalpinx.
• La libération du pavillon doit être minutieuse.
Adhérences ovariennes
Ces adhérences peuvent être secondaires à une endométriose.
Les adhérences sont exposées après préhension et traction de
l’ovaire vers l’avant. La libération de l’ovaire du ligament large
permet l’exploration de sa face antérieure.
Lors d’accolement ou adhérence de type c, l’adhésiolyse doit
être fine et ne pas se compliquer de dépéritonisation sévère de
la surface ovarienne, source de récidives. Il est souvent utile de
repérer l’uretère lors d’adhérences sévères pour ne pas le blesser
lors d’une dissection ou d’un geste hémostatique.
Adhérences utéro-ovariennes
Elles sont souvent sévères et de type c. Leur libération est
souvent difficile mais non dangereuse. L’ovaire est tracté vers
l’extérieur et l’utérus du côté opposé à l’aide de la canulation
utérine. La section des adhérences doit être effectuée au plus
près de l’ovaire, sans risquer une lésion de la corticale, afin de
diminuer le risque de saignements au niveau de l’utérus.
Adhérences du cul-de-sac de Douglas
Elles concernent la face postérieure de l’utérus, le rectum, le
ligament large et parfois l’épiploon, les ovaires, les trompes et
l’iléon.
Lorsque les adhérences sont vélamenteuses, la canulation de
l’utérus avec antéversion de celui-ci permet la mise en tension
des lésions et leurs dissections.
Lorsque les différents organes sont intimement accolés, la
dissection peut être dangereuse avec risque de perforation
digestive. Dans tous les cas, l’adhésiolyse doit se faire le plus
près possible de l’utérus pour protéger les viscères digestifs.
Adhérences épiploïques et digestives
Les adhérences sont mises en tension par préhension douce
du tube digestif. La section des brides est réalisée après dissec-
tion et toujours proche de l’appareil génital. La libération des
adhérences épiploïques nécessite souvent un geste d’hémostase
associé. Le risque principal lors d’adhérences digestives est la
plaie digestive. Lorsque les adhérences sont trop denses, il faut
savoir renoncer pour ne pas risquer une perforation digestive.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
Traitées Contrôle OR
n/N n/N (IC 95 %)
Dextran 14/156 36/154 0,64 (0,36-1,14)
Stéroïdes 21/31 19/30 1,22 (0,42-3,50)
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figure 1. Taux de grossesses cliniques après prévention des adhérences
par adjuvants. D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de
confiance.
Prévention des adhérences postopératoires
Prévention peropératoire
Des précautions sont à prendre en période périopératoire :
• mobilisation des annexes de façon atraumatique ;
• éviter toute ischémie tissulaire par diminution des temps
d’utilisation des instruments d’électrocoagulation et du laser ;
• réaliser une hémostase soigneuse et limitée à la zone de
saignement ;
• éviter toute dépéritonisation des organes adjacents ;
• laver au sérum chaud.
Agents pharmacologiques
De nombreux agents pharmacologiques, fluides et barrières
ont été évalués au cours de ces dernières années.
Les objectifs de ces produits dans la prévention des adhéren-
ces postopératoires sont les suivants :
• diminuer la réaction inflammatoire ;
• favoriser la fibrinolyse ;
• éviter le contact entre deux zones lésées.
Adjuvants.
Corticostéroïdes. L’inhibition de la réaction inflammatoire, la
diminution de la colonisation fibroblastique, l’altération de la
production d’histamine par les corticoïdes ont suggéré un
apport de ces molécules dans la réduction des adhérences
postopératoires. Cependant, aucun bénéfice évident n’a été
montré, quelle que soit la voie d’administration, sur la diminu-
tion des adhérences postopératoires et sur l’amélioration des
taux de grossesse [17] (Fig. 1).
Prométhazine (Phénergan®). L’administration de prométhazine,
agent antihistaminique dont l’objectif est de diminuer la
perméabilité vasculaire, n’a pas fait preuve de son efficacité dans
la prévention d’adhérences postopératoires, quelle que soit la
voie d’administration [17, 19].
Solutions.
Solutions cristalloïdes.
• Ringer lactate : l’hydroflottation à l’aide d’une solution de
Ringer Lactate pour diminuer la récurrence des adhérences et
la formation d’adhérences de novo n’a pas montré son
efficacité [20] . Son inefficacité est probablement due à la
rapidité de la résorption [21].
• 32 % dextran 70 : il s’agit d’un polymère de glucose soluble
dont l’absorption péritonéale est lente. Les résultats quant à
son efficacité dans la prévention des adhérences postopéra-
toires sont discordants [19, 22, 23] (Fig. 1, 2). Lors de l’utilisa-
tion de 32 % dextran 70 ont été décrits de nombreux effets
secondaires à type d’ascites et d’œdème vulvaire [22].
Noxytioline. La noxytioline a une action cytotoxique sur les
fibroblastes et antibactérienne. Actuellement, aucune preuve de
son efficacité chez la femme dans la prévention des adhérences
et sur l’amélioration des taux de grossesse n’a été mise en
évidence par faute de preuve statistique [17, 24].
4 % icodextrine (Adept®). 4 % icodextrine est un polymère de
glucose. Son absorption lente dans la cavité péritonéale fait que
sa durée de résidence dans la cavité est estimée à 4 jours. Son
effet antiadhésiogène est dû à une hydroflottation prolongée.
Actuellement, il n’existe pas une preuve évidente de son
efficacité dans la prévention des adhérences en chirurgie
gynécologique faute d’effectif suffisant lors de son évalua-
tion [17, 25] (Fig. 2).
3
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale
Traitées Contrôle
n/N
Dextran 73/110
Icodextrine 10/27
Spraygel® 2/18
0,1 0,2 0,5 1 2 5 10
Figure 2. Amélioration du score adhérentiel par les adjuvants.
D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
Traitées
n/N
Gore-Tex®
13/21
De novo
0,1 0,2 0,5 1 2
Figure 3. Effets sur l’incidence des adhésions par les barrières.
D’après [17, 18]. OR : odds ratio ; IC : intervalle de confiance.
Traitées Contrôle Différence moyenne
59 68
Surface (mm²)
13,20 18,10
Seprafilm®
-10 -5 0 5 10
Figure 4. Effet des barrières sur la prévention des adhésions.
D’après [17, 18]. IC : intervalle de confiance.
Barrières solides.
Gore-Tex® surgical barriere. Gore-Tex® est une barrière chirur-
gicale à base de polytétrafluoroéthylène, non résorbable qui doit
être apposée sur la région lésée. Son inconvénient réside dans
le fait qu’une cœlioscopie est nécessaire pour son ablation.
Actuellement, son efficacité a été démontrée dans la diminution
des adhérences postopératoires sur des cicatrices de myomecto-
mie par cœlioscopie [17, 18, 26-28] (Fig. 3). Son efficacité lors
d’autres indications de chirurgie pelvienne de l’infertilité n’est
pas actuellement évaluée.
Interceed®. Interceed® est une membrane de cellulose oxydée,
résorbable en 28 jours. Interceed ® s’applique sur les zones
d’intérêt et son humidification à l’aide de solution saline
permet la constitution de cette barrière. L’efficacité d’Interceed®
est approuvée par de nombreux auteurs [29-34] et non retrouvée
par d’autres [35, 36]. Son efficacité est diminuée en présence de
saignements ; une bonne hémostase doit être réalisée avant sa
pose. Une diminution de son efficacité peut être due à une
migration de la membrane après fermeture de la paroi abdomi-
nale, ce qui expliquerait des résultats contradictoires.
Seprafilm®. Seprafilm® est une membrane résorbable compo-
sée de hyaluronate de sodium et de carboxy-méthyl-cellulose,
formant un gel au bout de 24-48 heures. Sa durée dans la cavité
péritonéale est estimée à 7 jours [37]. Aucun effet toxique n’a
actuellement été décrit avec l’utilisation de Seprafilm®. Ce film
doit être appliqué sur les zones lésées. Son efficacité a été
démontrée sur la diminution des adhérences, de leur étendue et
de leur sévérité après chirurgie pelvienne [38-40] (Fig. 4).
Gels.
Spraygel®. Spraygel® est un gel hydrique synthétique conte-
nant du polyéthylène glycol. La membrane est obtenue par
vaporisation de l’hydrogel et se moule à la surface de la zone
sur laquelle elle est appliquée. Elle forme alors une barrière
absorbable, flexible et antiadhésive. Elle doit être appliquée sur
les zones potentiellement adhésiogènes, ayant bénéficié d’un
traumatisme chirurgical. Son hydrolyse, qui se situe entre 5 et
7 jours après son application, permet son élimination par
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
OR absorption au travers du péritoine. Son efficacité dans la
n/N (IC 95 %) prévention des adhérences postopératoires a été démontrée mais
nécessite actuellement [2, 41, 42] confirmation sur des échan-
68/100 0,93 (0,46-1,90) tillons plus importants (Fig. 2).
Sepracoat ® . L’acide hyaluronique est un polysaccharide
4/26 3,24 (0,86-12,12) linéaire présent dans les fluides et les tissus biologiques, au
niveau des tissus conjonctifs. Son utilisation en chirurgie
1/13 1,50 (0,12-18,54) gynécologique a actuellement montré une réduction unique-
ment sur les adhésions de novo mais sans efficacité sur la
prévention des récidives des adhérences [43].
Actuellement, seuls Gore-Tex® et Seprafilm® semblent avoir
démontré une efficacité dans la prévention des adhérences
postopératoires en chirurgie gynécologique bénigne. D’autres
études seront nécessaires afin d’évaluer l’efficacité de Spraygel®
Contrôle OR et icodextrine dans la prévention des adhérences postopératoires
n/N (IC 95 %) et dans l’amélioration des taux de grossesse.
D’autres molécules ont été étudiées chez l’animal et sont à
19/21 0,21 (0,05-0,87) évaluer dans l’espèce humaine. Il s’agit des agents bloqueurs des
canaux calciques, des stimulants gastro-intestinaux, des proges-
tatifs, la colchicine...
5 10
Choix de la technique
Laparotomie versus cœlioscopie
Historiquement, les premières adhésiolyses ont été effectuées
par laparotomie. Depuis l’avènement de la cœlioscopie et de la
faisabilité d’une adhésiolyse par cette technique, la laparotomie
(IC 95 %)
n’a gardé que des indications limitées et bien précises.
Le traitement des adhésions par cœlioscopie diminue le
-5,50 (-10,09,-0,91)
risque d’adhésions postopératoires par rapport à une chirurgie
par laparotomie [44] . La cœlioscopie minimise la taille de
l’incision abdominale et de la plaie péritonéale, diminue le
risque de contact avec des corps étrangers tels que des compres-
ses, la poudre et le talc des gants chirurgicaux, les fibres de
textile des champs opératoires. Elle réduit le risque de dessèche-
ment de la surface péritonéale en diminuant la fuite du liquide
péritonéal protecteur. Elle minimise les traumatismes tissulaires
induits par les manipulations des viscères lors de la chirurgie
ouverte.
Cependant, la cœlioscopie réputée comme étant moins
adhésiogène n’est pas un garant d’une absence d’effet délétère
sur les tissus péritonéaux. En effet, de hautes pressions intra-
abdominales induites par l’insufflation peuvent altérer les
cellules mésothéliales et induire une ischémie sous-séreuse. Un
flux élevé de CO 2 peut diminuer l’humidité abdominale,
conduisant à une hypothermie et à une altération des tissus
péritonéaux [45].
En termes de fertilité, même si l’adhésiolyse par cœlioscopie
doit être préférée par rapport à la laparotomie, la cœlioscopie ne
montre pas de supériorité par rapport à la laparotomie sur les
taux de grossesse [46-48].
Utilisation du laser
Le laser est largement utilisé comme outil de section et
d’hémostase dans l’adhésiolyse. Actuellement, l’utilisation du
laser dans cette indication ne montre pas de supériorité sur la
prévention des récidives des adhérences [49-51], ni sur les taux de
grossesse [52].
Résultats de l’adhésiolyse
Résultats sur la fertilité
L’intérêt de l’adhésiolyse dans le traitement de l’infertilité
tubo-ovarienne due à des adhérences périovariennes pose le
problème de son efficacité, notamment quand les risques de
récidives et de formations d’adhérences de novo sont
omniprésents.
Tulandi a montré l’intérêt d’une adhésiolyse chez les patien-
tes infertiles dont les adhérences pelviennes étaient l’étiologie
majeure. Les taux de grossesse sont multipliés par trois chez les
patientes traitées par rapport aux patientes non traitées.
Après adhésiolyse, les taux de grossesses intra-utérines se
situent aux alentours de 50 % [46, 53-56] (Tableau 3).
 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

Tableau 3. une corrélation entre les scores adhérentiels et les scores

Taux de grossesse après adhésiolyse. muqueux n’est pas toujours évidente [55, 65].
Nombre de cas GIU (%) GEU (%)
Lors d’adhérences liées à une maladie infectieuse utéroan-
nexielle où l’atteinte pelvienne fait suite à l’atteinte tubaire, une
Gomel, 1983 92 28,7 8,2 corrélation est démontrée entre les scores muqueux et les scores
Marana, 1995 92 63 5,4 adhérentiels [54, 66]. Lors de pelvis adhérentiel secondaire à une
Marana, 1999 24 50 infection utéroannexielle, une bonne adhésiolyse ne semble pas
Milingos, 2000 104 39,4 suffire pour restaurer une fertilité correcte et l’état de l’endosal-
Alborzi, 2003 90 40,2 pinx semble tout autant déterminant.
Lors d’adhérences secondaires à une endométriose sévère,
Popovic, 2005 104 39,4
l’endosalpinx est de bonne qualité et aucune corrélation n’est
GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine. mise en évidence entre score adhérentiel et score muqueux [67].
Lors d’adhérences secondaires à une chirurgie abdomino-
pelvienne, il semble licite de penser que l’endosalpinx soit de
Tableau 4. bonne qualité et qu’une bonne adhésiolyse puisse restaurer les
Score tubaire coopératif français, établi par Mage, concernant la trompe rapports anatomiques et la fonctionnalité de la trompe.
la moins atteinte [11]. En dehors du pelvis gelé, tous les autres stades sont une
Aspect tubaire Aspect muqueuse Aspect paroi bonne indication d’adhésiolyse. Seule une adhésiolyse complète
ampullaire ampullaire et exhaustive conduit à une anatomie pelvienne normale et
HSG
HSG cœlioscopie permet ensuite l’étude des organes pelviens et un éventuel geste
Normal Plis normaux Normale chirurgical associé.
0 0 0
Obstruction partielle Diminution des plis Mince
Intérêt d’un « second look »
(phimosis)
Sur le résultat anatomique
2 5 5
De nombreux auteurs ont évalué l’intérêt d’une cœlioscopie
Obstruction totale Pas de pli Épaisse ou rigide
de second look afin de diminuer les récidives et les formations de
5 5 10 novo. La période optimale se situe entre 1 et 12 semaines [60,
68-70]. Lors de cette période, l’adhésiolyse est moins dangereuse,
Grade I : 2-5 ; grade II : 6-10 ; grade III : 11-15 ; grade IV : > 15 ; HSG :
hystérosalpingographie. moins hémorragique et plus efficace sur la réduction des scores
adhérentiels qu’une cœlioscopie de second look effectuée plus
tardivement.
Tableau 5.
Score muqueux établi suite à une salpingoscopie [64].
Sur la fertilité
I : plis normaux Si la cœlioscopie de second look montre un intérêt dans la
II : plis séparés, aplatis mais normaux (correspond à un stade I diminution du score adhérentiel, malgré la récidive et la
mais avec une trompe distendue) formation d’adhérences de novo, il est important d’évaluer son
III : adhésions focales entre les plis muqueux bien visualisés rôle dans l’amélioration de la fertilité.
IV : adhésions étendues entre les plis et/ou présence de larges zones Lors d’adhésiolyse, la cœlioscopie de second look effectuée
muqueuses aplaties précocement ou tardivement après une adhésiolyse première ne
V : perte totale des plis muqueux et du profil muqueux normal semble pas augmenter les taux de grossesse intra-utérine par
rapport à des patientes ne bénéficiant pas de cœlioscopie de
second look [56, 58].
La plupart des grossesses sont obtenues au décours de la
première année qui suit l’intervention avec un déclin du taux Conclusion
de fécondité les années suivantes [51, 57-59].
Les adhérences sont une cause d’infertilité et une complica-
Résultat anatomique tion de toute chirurgie pelvienne. L’adhésiolyse a fait preuve de
son efficacité en permettant des taux de grossesse proches de
Malgré une résection complète des adhérences, les taux de
50 % dans les infertilités induites par des adhérences pelvien-
reformation des adhérences se situent entre 50 et 92 % [60, 61]
nes. La prévention des adhérences postopératoires repose sur des
avec des adhérences de novo entre 10 et 50 % [46, 60, 62]. Au
précautions minutieuses à prendre pendant l’intervention afin
niveau ovarien, après une première adhésiolyse, 80 % des
de minimiser les traumatismes péritonéaux et sur l’utilisation
adhésions sont reformées et au niveau tubaire, 67 % des
d’adjuvants permettant une réduction des récidives et des
adhésions récidivent [60].
adhérences de novo.
Indications
Même si un stade adhérentiel sévère est associé à de faibles
taux de conception [46, 56], les taux de grossesse ne diffèrent pas
en cas de stade adhérentiel léger et modéré [47, 63], suggérant
“ Point fort
que les adhérences périannexielles ne sont pas les seules
responsables d’infertilité mais que l’état de la trompe et Adhésiolyse
notamment de l’endosalpinx semble aussi être déterminant Intérêt de l’adhésiolyse avec multiplication des taux de
dans le pronostic. L’état de la trompe est évaluable par le score grossesse par 3 par rapport à un groupe non traité.
tubaire suite aux constatations hystérosalpingographiques et
cœlioscopiques et l’état de l’endosalpinx par le score muqueux
établi suite aux constatations salpingoscopiques (Tableaux 4,
5) [64]. ■ Chirurgie de la trompe distale
Il semble important de différencier les adhérences postopéra-
toires, les adhérences secondaires à une endométriose et les Les obstructions tubaires représentent 40 à 50 % des étiolo-
adhérences pelviennes liées à une infection pelvigénitale, où gies d’infertilité féminine. Deux types de prise en charge
dans ces situations différentes, l’état de la trompe varie d’une permettent actuellement à ces patientes des chances de concep-
étiologie à l’autre. En effet, lors de pelvis souffrant d’adhérences, tion : l’assistance médicale à la procréation et la chirurgie

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

 41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

tubaire distale. Celle-ci, dont l’objectif est la reconstitution

d’une trompe fonctionnelle, permet des taux de grossesse intra-
utérine aux alentours de 30 %. Durant ces vingt dernières
années, les techniques de microchirurgie distale de la trompe
ont laissé la place à la cœlioscopie thérapeutique. Une bonne
maîtrise des techniques chirurgicales de cœlioscopie est néces-
saire et permet une reconstitution d’un ostium et des rapports
tubo-ovariens. La reconstitution de cet ostium se conçoit
actuellement comme une technique complémentaire de la
fécondation in vitro.

Physiopathologie
La partie distale de la trompe composée de l’ampoule, du
pavillon, de l’ostium muqueux a un rôle primordial dans la
reproduction. Lors de l’ovulation, la trompe, normalement
mobile, permet au pavillon de coiffer l’ovaire et de capturer
l’ovocyte entouré du cumulus oophorus qui se retrouve alors
dans l’ostium tubaire. Un respect de l’anatomie tubo-ovarienne
et du rapport tubo-ovarien est indispensable. Lors de l’ovula-
tion, des mouvements répétés du pavillon permettent un
contact de l’ostium avec la surface ovarienne [71] . Après le
contact entre l’ovocyte et la muqueuse du pavillon, l’ovocyte
est transporté vers l’utérus à l’aide des mouvements ciliaires et
du péristaltisme tubaire. L’intégrité de l’ostium, le nombre de
cellules ciliées et la surface de la zone muqueuse au niveau
distal sont des éléments essentiels dans la fonction de captation
ovocytaire. Figure 5. Néosalpingostomie. Incision de la paroi de l’hydrosalpinx.
Les pathologies tubaires distales sont le fait d’infections
utéroannexielles et pelviennes.
• Chlamydia trachomatis est impliqué dans 60 à 75 % [72, 73]. Il Intervention
s’agit d’une bactérie à développement intracellulaire respon-
Après avoir effectué une adhésiolyse complète, un bilan
sable d’une réponse cellulaire immunoallergique locale où
tubaire (Tableau 4) [11] permet de définir un bilan d’opérabilité
interviennent les lymphocytes, des cytokines créant des
tubaire.
lésions de sclérose autoentretenue.
Les stades tubaires I et II peuvent bénéficier d’une chirurgie
• Neisseria gonorrhoeae est responsable d’un abrasement de
tubaire distale.
l’épithélium tubaire avec réaction inflammatoire atteignant
En ce qui concerne les stades III, la décision est prise en
jusqu’à la couche musculaire et prédisposant la trompe à une
fonction de l’état de l’endosalpinx évalué par salpingoscopie.
surinfection par des germes opportunistes aérobies et anaéro-
Les stades IV sont une contre-indication formelle de chirurgie
bies présents dans la sphère génitale [74].
tubaire distale, et il se discute dans ces cas particuliers une
• Le bacille de Koch, responsable de tuberculose génitale, est
indication de salpingectomie.
devenu une étiologie anecdotique dans les pays industrialisés.
La néosalpingostomie est réalisée en trois temps [16] :
Les autres étiologies d’obstruction tubaire sont représentées
• l’ouverture ;
par l’endométriose et les pathologies iatrogènes au premier rang
• l’incision ;
desquelles figurent les adhérences postopératoires et les lésions
• l’éversion.
dues à des traumatismes instrumentaux tubaires peropératoires.
Ouverture de la trompe (Fig. 5)
Description des lésions tubaires distales [75] L’extrémité distale de la trompe est maintenue par une
On distingue : préhension douce de la séreuse à environ 2 cm de l’extrémité
• les lésions ampullaires, les plus fréquentes : tubaire. Une distension de l’extrémité est réalisée par injection
de bleu de méthylène. L’ancien orifice siège habituellement
C la salpingite aiguë, catarrhale ou suppurée ;
.

dans une zone avasculaire à paroi fine et ressemble souvent à

.

C la salpingite chronique dans sa forme sclérocicatricielle

correspondant à l’hydrosalpinx ;
C ou sous forme scléroévolutive ;
• les lésions pavillonnaires : elles sont l’expression externe des
lésions décrites intra-ampullaires, avec une réaction périto-
néale adhérentielle.
Cinq stades sont décrits [75] :
• accolement limité de quelques franges ;
• agglutination par coalescence des franges rétractées ;
• symphyse des franges et invagination sous-séreuse correspon-
dant au phimosis vrai ;
• sténose ostiale ;
• obturation complète avec recouvrement péritonéal complet.
une cicatrice étoilée blanchâtre.
Un petit pertuis avec passage faible de bleu est parfois
visualisé.
L’augmentation de pression induite par l’injection de bleu de
méthylène peut parfois suffire à générer une rupture de la paroi
tubaire à l’endroit le plus fragile, correspondant à l’ancien
ostium tubaire.
En l’absence de réouverture, une pince atraumatique est
introduite dans l’ancien orifice et retirée après ouverture douce
des mors permettant un écartement des berges de l’orifice.
L’écoulement du bleu de méthylène et l’affaissement des parois
de la trompe témoignent de l’ouverture de l’obturation tubaire.
Incision (Fig. 6)

Salpingostomie par cœlioscopie .

L’orifice peut être agrandi à l’aide des ciseaux froids prolon-
geant l’orifice dans le mur tubaire. L’incision doit concerner
toute l’épaisseur de la paroi et non pas seulement la séreuse. Elle
Définitions .
peut être aussi élargie par tractions divergentes de deux pinces
La néosalpingostomie terminale consiste en la réalisation atraumatiques saisissant les berges de l’orifice. La traction
d’un ostium tubare de novo au niveau de la zone de l’ancien divergente des pinces écarte les franges pavillonnaires. Le geste
orifice. est répété trois à quatre fois de façon à réaliser trois à quatre

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

Figure 6. Néosalpingostomie. Ouverture du néo-ostium par écarte- Figure 7. Néosalpingostomie. Maintien de l’éversion par suture de la
ment des franges. séreuse.

franges pavillonnaires. La première traction a lieu en direction

de l’ovaire afin de reconstituer la frange de Richard.
Les franges pavillonnaires sont générées à partir de zone de
fragilité et de fibrose et donc peu vascularisées. Ces tractions
sont responsables de peu de saignement. Si un saignement
apparaît malgré tout, l’hémostase sera réalisée à l’aide de la
pince bipolaire électrocoagulante avec un courant de faible
intensité afin de minimiser les dommages tissulaires. Un nouvel
orifice est ainsi créé avec un diamètre d’environ 12 mm se
rapprochant le plus possible d’un diamètre normal.
Un ostium nouvellement créé permet la réalisation à ce stade
d’une salpingoscopie. L’évaluation de la muqueuse se fera
quelques instants après l’ouverture, afin de laisser le temps à la
muqueuse de retrouver un aspect normal. En effet, un change-
ment d’aspect de la surface de l’endosalpinx se produit lorsque
la pression exercée sur la paroi chute après ouverture de
l’hydrosalpinx. Elle permet d’établir un score muqueux, selon
les critères décrits dans le Tableau 5 [64]. Elle permet d’établir un
pronostic sur les chances de grossesse postnéosalpingostomie,
réalisée pour les stades tubaires I et II.
Pour les stades III tubaires, elle est une aide supplémentaire à
la décision thérapeutique. Une altération sévère de la muqueuse
correspondant à des stades III, IV ou V est associée à un
mauvais pronostic sur les chances de grossesse et contre-
indique une néosalpingostomie.
Éversion (Fig. 7)
Le pavillon est éversé par traction divergente de la muqueuse
Figure 8. Fimbrioplastie. Écartement des mors de la pince après intro-
et des franges pavillonnaires à l’aide d’une pince atraumatique.
duction dans l’ostium.
Un maintien de l’éversion est réalisé à l’aide d’une suture des
franges avec la séreuse tubaire au Vicryl 7/0.
Cinq ou six points sont nécessaires au maintien de l’éversion. La fimbrioplastie consiste alors à les sectionner ou réséquer à
Une injection transcervicale de bleu de méthylène est réalisée l’aide de ciseaux fins.
en fin d’intervention afin de contrôler une bonne reperméabi- Si les franges muqueuses du pavillon sont agglutinées, il suffit
lisation tubaire. .
le plus souvent de dilater la sténose en introduisant la pince
fine atraumatique, les mors fermés, puis d’ouvrir ces derniers
Fimbrioplastie doucement (Fig. 8).
Si cela ne suffit pas, les bandes de tissus sclérosés seront
Définitions incisées aux ciseaux. Parfois une éversion du pavillon est
nécessaire en créant un anneau séreux péripavillonnaire par
La fimbrioplastie consiste en la réfection de l’anatomie suture à l’aide de fils monobrins.
normale du pavillon à partir de l’ancien ostium tubaire à À la fin de l’intervention, le moindre saignement doit être
lumière diminuée. contrôlé grâce à une irrigation péritonéale soigneuse à l’aide de
sérum chaud. S’il s’agit d’une petite hémorragie, le pavillon sera
Technique cœlioscopique immergé tout entier dans le sérum chaud pendant quelques
Après section des adhérences, le phimosis tubaire devient minutes, permettant le plus souvent un arrêt du saignement.
ainsi accessible à la vision. Sinon, il faut réaliser une coagulation élective à l’aide de la fine
.
Une pince fine atraumatique est introduite dans la trompe électrode monopolaire.
via un trocart controlatéral en l’ouvrant doucement ; les Enfin une épreuve au bleu termine l’intervention afin de
adhérences et brides du pavillon peuvent être exposées. contrôler la perméabilité tubaire retrouvée.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

Tableau 6. Tableau 7.
Taux de grossesse après néosalpingostomie par cœlioscopie. Taux de grossesse après fimbrioplastie par cœlioscopie.
Nombre de cas GIU (%) GEU (%) Auteurs Nombre de GIU (%) GEU (%)
patientes
Dubuisson, 1990 34 29,4 3
McComb, 1991 22 22,7 5 Dubuisson, 1990 31 25,8
Canis, 1991 87 33 6,9 Larue, 1991 11 40
Eyraud, 1993 24 16,7 8,33 Eyraud, 1993 44 35,7
Dugli, 1994 113 13 5,3
Dequesne, 1994 63 64 5
Marana, 1995 26 27 3,8
Filippini, 1996 33 32,5 4,8
Dubuisson, 1994 30 32 4,9
Fillipini, 1996 104 26,4 4,4 Kasia, 1997 53 33,3 4
Kasia, 1997 86 10 5,8 Audebert, 1998 35 51,4
Dunphy, 1997 44 18 4,5 GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.
GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.

Tableau 8.
Résultats en fonction du score tubaire après néosalpingostomie.
Traitements adjuvants
Stade I Stade II Stade III Stade IV
Les traitements adjuvants, dont l’objectif est de diminuer les
adhérences postopératoires, ont été traités dans le chapitre Dubuisson, 1994 GIU (%) 60 51 12 0
précédent. GEU (%) 0 7 6 4
Les hydrotubations en postopératoires précoces et tardifs avec
Canis, 1991 GIU (%) 50 32 8 0
corticoïdes n’ont pas montré une amélioration des résultats en
termes de taux de grossesse intra-utérine et extra-utérine, de GEU (%) 0 13 8 0
même que l’utilisation de prothèses tubaires [76]. GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine.

Résultats
Résultats anatomiques
La perméabilité tubaire est le reflet de l’aspect purement
technique de la réussite de l’intervention.
Affirmée par hystérosalpingographie ou par cœlioscopie, 70 à
85 % des trompes ont retrouvé une perméabilité, tous stades
tubaires confondus. Dans les stades tubaires I et II, les résultats
attendus se situent aux environs de 90-100 % [77, 78]. Les taux
de reperméabilisation sont d’autant meilleurs que le score
tubaire l’était en peropératoire. Les taux de réobstruction
complète avoisinent les 4 %. La reprise chirurgicale des réobs-
tructions montre de mauvais résultats avec des taux de grossesse
inférieurs à 10 % [79-81].
L’intérêt d’un contrôle postopératoire, par hystérographie ou
par cœlioscopie, est discutable. En effet, les taux de reperméa-
bilisation sont excellents [82] et malgré une perméabilité tubaire
correcte, les chances de grossesse intra-utérine ne sont pas
identiques à une population de patientes à trompes saines. Les
études histologiques de parois tubaires à distance d’une reper-
méabilisation retrouvent une déciliation persistante au niveau
de l’épithélium tubaire [83], confirmant le caractère chronique et
irréversible des lésions cellulaires. La restitution de la perméabi-
lité tubaire est nécessaire mais pas suffisante dans le traitement
des obstructions tubaires.
Résultats sur la fertilité [84]
Néosalpingostomie et fimbrioplastie sont souvent assimilées
et il est parfois difficile d’appréhender les résultats de l’une ou
l’autre prise en charge chirurgicale.
Les taux de grossesse pour la néosalpingostomie sont situés
entre 10 et 33 % [54, 72, 78, 79, 85-89] et pour la fimbrioplastie
entre 20 et 60 % [72, 85, 87, 88, 90-92] (Tableaux 6, 7).
Les résultats de la chirurgie tubaire distale sont bien corrélés
au score tubaire déterminé par les conclusions de l’hystérogra-
phie et de la cœlioscopie (Tableau 8).
Les grades I et II sont une excellente indication de
néosalpingostomie.
Les stades III tubaires sont associés à des taux de grossesse
intra-utérine entre 0 et 10 % avec des taux de grossesse extra-
utérine identiques [72, 86, 87].
Face à un stade IV, les chances de grossesses intra-utérine et
extra-utérine sont inférieures à 5 %. Il s’agit dans la plupart des
cas d’hydrosalpinx à parois épaisses et rigides. Le caractère rigide
rend la néosalpingostomie techniquement difficile avec une
paroi difficilement manipulable. La trompe a non seulement
perdu son rôle de transporteur de l’ovocyte, mais l’altération
sévère du pavillon et de la muqueuse ostiale ne lui permet plus
de capter l’ovocyte, expliquant le faible taux de grossesses aussi
bien intra-utérine qu’extra-utérine. En effet, malgré des taux de
reperméabilisation aux alentours de 70 % dans les stades IV
tubaires, peu de grossesses sont observées.
La majorité des grossesses intra-utérines ont lieu au cours de
la première année avec une chute de la probabilité de concep-
tion au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’intervention [85,
86, 88]. Les taux cumulés de grossesse intra-utérine à 1 an se
situent aux alentours de 25 % [79, 85].
Choix de la technique
Cœlioscopie versus microchirurgie
par laparotomie
La réparation de la partie distale de la trompe s’est pendant
longtemps réalisée grâce aux techniques de microchirurgie par
laparotomie.
Les techniques de microchirurgie tubaire obtiennent des
résultats similaires avec 17 à 37 % de grossesses intra-utérines et
de 0 à 18 % de grossesses extra-utérines [10, 57, 93-99] lors de
néosalpingostomie.
Pour la fimbrioplastie, les résultats observés par microchirur-
gie sont aux alentours de 35 à 53 % de grossesses intra-utérines
et de 4 à 14 % de grossesses extra-utérines.
Quelle que soit la technique, cœlioscopie ou microchirurgie,
les résultats sont similaires [86, 100] et, actuellement, une
fimbrioplastie ou une néosalpingostomie par microchirurgie ne
doivent se réaliser que dans certaines indications limitées
(contre-indications à la cœlioscopie, geste chirurgical associé
imposant une laparotomie...).
Bien qu’une bonne maîtrise et un long apprentissage des
techniques de néosalpingostomie et de fimbrioplastie par
cœlioscopie soient nécessaires, elles doivent supplanter la
microchirurgie tubaire.
Apport du laser
L’incision, l’ouverture peuvent être réalisées à l’aide des
instruments classiques, des instruments d’électrochirurgie et du
laser.
Le laser CO2 focalisé est un outil de section nette et précise,
induisant une séparation des cellules par échauffement de la

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie


phase aqueuse intracellulaire. Il permet une coagulation thermi-
que des petits vaisseaux de moins de 0,5 mm de diamètre,
diminuant les saignements peropératoires, ce qui le rend très
intéressant dans la néosalpingostomie par cœliochirurgie. Après
section par laser, la cicatrisation est minime et rapide [101]. Les
lésions tissulaires induites par le laser se situent dans une zone
située à 1 mm en périphérie de la cible [102]. Le laser semble
responsable d’altérations des cellules ciliées [103, 104], de fibrose
tissulaire et de nécrose de la muqueuse tubaire [105] . Pour
diminuer la conduction de la chaleur aux alentours de la cible
tissulaire et atténuer les dommages cellulaires, il est nécessaire de
diminuer le temps d’exposition et la puissance de tir. Cependant
malgré les effets délétères induits par le laser, les taux de
grossesse intra-utérine sont similaires lorsque l’ouverture de la
trompe est réalisée par laser ou instruments classiques [98, 101].
Le maintien de l’éversion peut être réalisé par coagulation de
la séreuse à l’aide des instruments d’électrochirurgie et du laser
ou par une suture de la séreuse. Les taux de grossesse sont
similaires quelle que soit la technique utilisée [98, 106].
Cependant, des difficultés techniques sont rencontrées lors du
maintien de l’éversion par le laser en cas d’hydrosalpinx à
parois épaisses, et le recours à une suture de l’éversion semble
plus judicieux.
Critères pronostiques
Différents éléments identifiables au cours du bilan pelvien
peropératoire ont été décrits comme associés à un mauvais
pronostic sur les taux de grossesse.
Ces éléments sont les suivants :
• une paroi rigide, épaisse et fibrosée de l’hydrosalpinx [107, 108] ;
• la taille de l’hydrosalpinx, avec un diamètre au-delà de
2 cm [108, 109]. Cependant, la dilatation d’un hydrosalpinx est
permise du fait d’une certaine élasticité de la paroi tubaire. Il
semble important de noter qu’un hydrosalpinx peu dilaté à
paroi rigide soit de moins bon pronostic qu’un hydrosalpinx
très dilaté associé à une paroi encore souple et peu fibrosée ;
• la présence d’adhérences épaisses, denses et vasculaires [105].
Par ailleurs, pour les stades adhérentiels léger et moyen,
aucune corrélation n’existe entre les différents stades et les
chances de conception [72, 87, 88, 96, 110] ;
• une diminution des plis muqueux ;
• la présence d’adhérences intraluminales [55] permettant de
distinguer les hydrosalpinx follicularis des hydrosalpinx
simplex ;
• la présence de plus de 50 % de surface muqueuse
atteinte [108] ;
• la présence d’adhérences périhépatiques [109] ;
• le caractère bilatéral des lésions [79].
Le délai de prise en charge, en rapport avec la chronicité de
la pathologie, est souvent cité comme facteur aggravant bien
qu’aucune étude n’ait pu mettre en évidence cette notion de
délai. Ce critère est extrêmement difficile à évaluer compte tenu
du caractère asymptomatique des infections utéroannexielles.
Autres moyens diagnostiques
Apport de la salpingoscopie
La salpingoscopie permet l’étude et l’évaluation de l’état de
l’endosalpinx, aboutissant à un score muqueux (Tableau 5) [64].
L’état de la muqueuse et la présence d’adhérences intralumina-
les semblent être déterminants dans le pronostic tubaire postopé-
ratoire. Une diminution nette du taux de grossesse est observée
au fur et à mesure que le score augmente, avec une différence
nette entre les stades I et II et les stades III, IV et V sur les
chances de grossesse après chirurgie tubaire distale [54, 55, 65].
Ce score, tenant compte de la pathologie intratubaire, n’est
pas toujours corrélé au score tubaire et encore moins au score
adhérentiel. En effet, lors d’adhérences pelviennes induites par
une affection autre qu’une infection génitale, comme par une
péritonite appendiculaire ou sigmoïdienne, le pelvis peut être
atteint et adhérentiel mais la trompe libre de toute adhésion
intraluminale. Dans les infections pelvigénitales, où l’atteinte se
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
propage de façon ascendante, l’atteinte pelvienne fait suite à
l’atteinte tubaire et explique la présence d’adhérences intra- et
extratubaires.
En effet, lors d’adhérences pelviennes secondaires à une
maladie infectieuse utéroannexielle, une corrélation entre ces
différents scores a été mise en évidence [54, 66].
Lors d’endométriose pelvienne, qui peut être responsable
d’adhérences majeures, la salpingoscopie retrouve la plupart du
temps un endosalpinx sain [67].
Fimbrioscopie
La fimbrioscopie consiste en l’examen de la muqueuse du
pavillon après salpingostomie à l’aide d’un agrandissement de
celui-ci au travers du cœlioscope. Cette technique est plus
aisément réalisable qu’une salpingoscopie au décours de
l’intervention.
L’examen du pavillon a permis d’établir un score aussi
performant que le score tubaire dans le pronostic chirurgical sur
le taux de grossesse [84]. Malheureusement, une corrélation n’est
pas toujours évidente entre les données de la fimbrioscopie et
les données de la salpingoscopie [65].
Biopsie muqueuse
Les études histologiques de parois d’hydrosalpinx retrouvent
une déciliation importante au niveau de l’épithélium pavillon-
naire et ampullaire [83, 111], avec diminution quantitative et
qualitative des cils par cellule et une diminution de la fréquence
du battement ciliaire des cellules ciliées. Le degré de déciliation
semble corrélé aux capacités de capture ovocytaire par le
pavillon [111] et au diamètre du salpinx [111]. La paroi est le siège
d’un œdème muqueux, d’un envahissement par les cellules
plasmatiques, d’une atrophie muqueuse avec fibrose tissulaire,
d’une diminution de la vascularisation et d’une diminution des
récepteurs aux hormones stéroïdiennes.
Les études en microscopie électronique à balayage montrent
une corrélation positive entre déciliation et dysfonction
tubaire [112].
Malheureusement, cette technique n’est pas applicable en
pratique courante, et les résultats dépendent du site de biopsie.
En pratique courante, seules les observations macroscopiques
guident la prise en charge.
Conduite à tenir devant une pathologie
tubaire distale (Fig. 9)
Après stadification des trompes et de l’état de l’endosalpinx
à l’aide des scores tubaires et muqueux, les patientes éligibles à
une chirurgie réparatrice sont les patientes dont le score tubaire
correspond à un stade I ou II et les stades tubaires III avec un
score muqueux I ou II.
Les patientes dont la trompe correspond à un stade tubaire III
et un stade muqueux III, IV et V et les patientes avec un stade
tubaire IV constituent une contre-indication à toute chirurgie
réparatrice. La patiente doit bénéficier d’une prise en charge par
fécondation in vitro. Dans ce cadre-là, une salpingectomie [113]
est réalisée afin d’éradiquer l’environnement inflammatoire et
d’augmenter les chances d’implantation en fécondation in vitro.
■ Place de la chirurgie dans la prise
en charge d’une infertilité tubaire
La fécondation in vitro a été initialement décrite et proposée
pour des femmes présentant une stérilité d’origine tubaire.
En ce qui concerne la stérilité tubaire distale, la fécondation
in vitro reste bien sûr indiquée en cas de contre-indication à la
chirurgie et devant des lésions tubaires inopérables qui sont,
rappelons-le :
• tuberculose génitale ;
• lésions tubaires bifocales ;
• hydrosalpinx sévère ;
• score tubaire supérieur à III ;
• score muqueux de grade IV-V ;
9
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale

% grossesses
cumulées
Stade adhérentiel
60

40 Chirurgie + FIV
Stade adhérentiel Pelvis gelé
léger à modéré
30 Chirurgie seule

Score tubaire
12 24 mois
Figure 10. Taux de grossesse lors d’une prise en charge par cœlioscopie
puis par fécondation in vitro (FIV).
I II III IV

patientes non enceintes pendant ces 6 premiers mois ont

Score muqueux bénéficié d’une fécondation in vitro et le taux cumulé de
grossesse s’élève à 65 % au bout de 12 mois.
Il serait intéressant de comparer la prise en charge par
chirurgie + fécondation in vitro versus chirurgie seule ou
I et II III et IV Salpingectomie fécondation in vitro seule avec un délai de 1 an qui semble être
le délai au-delà duquel le taux de grossesse semble stagner.
Comme l’avait montré Audibert lors d’une prise en charge
par microchirurgie puis par fécondation in vitro avec un délai
Chirurgie tubaire
distale
de 1 an entre les deux prises, une prise en charge par cœliosco-
pie puis par fécondation in vitro en l’absence de grossesse dans
l’année qui suit la chirurgie permettrait une potentialisation des
chances de grossesse (Fig. 10).
Grossesse Délai de 12 mois FIV
sans grossesse
■ Conclusion
Figure 9. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cœlioscopie. FIV :
fécondation in vitro.
La pathologie tubaire distale regroupe toutes les atteintes
tubaires, péritubaires et endotubaires distales. Le traitement
chirurgical s’adresse à des patientes rigoureusement choisies à
partir des données hystérographiques et cœlioscopiques,

“ Point fort
évaluant l’état de la trompe et notamment de la muqueuse
tubaire. Le traitement chirurgical consiste en une adhésiolyse
complète et une restauration de l’ostium tubaire et des rapports
tubo-ovariens. Après chirurgie réparatrice, la majorité des
Contre-indications à une chirurgie tubaire distale
grossesses ont lieu dans les douze premiers mois. Les patientes
reconstructrice
dont l’état tubaire contre – indique un geste chirurgical répara-
Préopératoires : teur et les patientes non enceinte un an après chirurgie doivent
• autre cause d’infertilité associée féminine ou bénéficier d’une prise en charge par assistance médicale à la
masculine ; procréation. La chirurgie tubaire distale s’inscrit au sein d’une
• tuberculose génitale ; alternative thérapeutique, complémentaire de la fécondation in
• salpingite au stade aigu ; vitro et son objectif est de potentialiser les résultats de la
• atteinte tubaire bifocale. fécondation in vitro lorsqu’une grossesse n’est pas observée.
Peropératoires : .

• pelvis gelé ;
• endométriose active ;
• stades tubaires IV et V ;
• stade tubaire III avec stade muqueux ≥ III.
• réobstruction tubaire après chirurgie ;
• pelvis gelé.
La question qui se pose est « quand proposer la fécondation
in vitro après une chirurgie tubaire distale ? »
Il a été démontré que la plupart des grossesses avaient lieu
dans l’année qui suit une adhésiolyse et une chirurgie tubaire
distale.
C’est pourquoi du fait du déclin de la fertilité associé à l’âge,
la fécondation in vitro peut être recommandée si la grossesse ne
se produit pas pendant la première année.
Actuellement, une seule étude a comparé la prise en charge
d’une obstruction tubaire par chirurgie puis par procréation
médicale assistée avec un délai de 6 mois entre la chirurgie et
la fécondation in vitro. Six mois après une néosalpingostomie
par cœlioscopie, le taux cumulé de grossesse s’élève à 15 %. Les
■ Références
[1] Weibel MA, Majno G. Peritoneal adhesions and their relation to abdo-
minal surgery. A postmortem study. Am J Surg 1973;126:345-53.
[2] Mettler L. Pelvic adhesions: laparoscopic approach. Ann N Y Acad Sci
2003;997:255-68.
[3] Sulaiman H, Gabella G, Davis MC, Mutsaers SE, Boulos P, Laurent GJ,
et al. Presence and distribution of sensory nerve fibers in human
peritoneal adhesions. Ann Surg 2001;234:256-61.
[4] Monk BJ, Berman ML, Montz FJ. Adhesions after extensive
gynecologic surgery: clinical significance, etiology, and prevention.
Am J Obstet Gynecol 1994;170(5Pt1):1396-403.
[5] Harris ES, Morgan RF, Rodeheaver GT. Analysis of the kinetics of
peritoneal adhesion formation in the rat and evaluation of potential
antiadhesive agents. Surgery 1995;117:663-9.
[6] Mahadevan MM, Wiseman D, Leader A, Taylor PJ. The effects of
ovarian adhesive disease upon follicular development in cycles of
controlled stimulation for in vitro fertilization. Fertil Steril 1985;44:
489-92.
[7] Nagata Y, Honjou K, Sonoda M, Makino I, Tamura R,
Kawarabayashi T. Peri-ovarian adhesions interfere with the diffusion of
gonadotrophin into the follicular fluid. Hum Reprod 1998;13:2072-6.

10 Techniques chirurgicales - Gynécologie


[8] Hamilton CJ, Evers JL, Hoogland HJ. Ovulatory disorders and
inflammatory adnexal damage: a neglected cause of the failure of
fertility microsurgery. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:282-4.
[9] Madelenat P, Palmer R. A critical study on freeing peri-adnexial
adhesions using the laparoscope (author’s transl). J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1979;8:347-52.
[10] Mage G, Pouly JL, De Jolinière JB, Chabrand S, Riouallon A,
Bruhat MA. A preoperative classification to predict the intrauterine and
ectopic pregnancy rates after distal tubal microsurgery. Fertil Steril
1986;46:807-10.
[11] Mage G, Bruhat MA, Bernnis S, Bouquet J, Canis M, Chabrand S, et al.
In: Score d’opérabilité tubaire. Extrait des XXXIIIes Assises françaises
de gynécologie. Poitiers. 1987. p. 93-6.
[12] Bruhat MA, Pouly JL. Quels sont les éléments du choix entre la chirur-
gie et la FIV dans la stérilité. Endoscopic surgery; 1997 (p 196).
[13] The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,
distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal
pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil
Steril 1988;49:944-55.
[14] Diamond MP, Nezhat F. Adhesions after resection of ovarian
endometriomas. Fertil Steril 1993;59:934-6.
[15] Dubuisson JB. In: Les techniques d’adhésiolyse périannexielle et de
réparation péritonéale. Techniques microchirurgicales de la stérilité.
1982. p. 89-100.
[16] Bruhat MA, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Canis M, Wattiez A.
Cœlioscopie opératoire. New York: Medsi-McGraw Hill; 1989.
[17] Metwally M, Watson A, Lilford R, Vandekerckhove P. Fluid and
pharmacological agents for adhesion prevention after gynaecological
surgery. Cochrane Database Syst Rev 2006(2) (CD001298).
[18] Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Barrier
agents for preventing adhesions after surgery for subfertility. Cochrane
Database Syst Rev 2000(2) (CD000475).
[19] Fayez JA, Schneider PJ. Prevention of pelvic adhesion formation by
different modalities of treatment. Am J Obstet Gynecol 1987;157:
1184-8.
[20] Wiseman DM, Trout JR, Diamond MP. The rates of adhesion
development and the effects of crystalloid solutions on adhesion
development in pelvic surgery. Fertil Steril 1998;70:702-11.
[21] Sites CK, Jensen BA, Glock JL, Blackman JA, Badger GJ, Johnson JV,
et al. Transvaginal ultrasonographic assessment of Hyskon or lactated
Ringer’s solution instillation after laparoscopy: randomized, controlled
study. J Ultrasound Med 1997;16:195-9.
[22] Reduction of postoperative pelvic adhesions with intraperitoneal 32%
dextran 70: a prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 1983;
40:612-9.
[23] Larsson B, Lalos O, Marsk L, Tronstad SE, Bygdeman M, Pehrson S,
et al. Effect of intraperitoneal instillation of 32% dextran 70 on
postoperative adhesion formation after tubal surgery. Acta Obstet
Gynecol Scand 1985;64:437-41.
[24] Querleu D, Vankeerberghen-Deffense F, Boutteville C. Adjuvant
treatment of tubal surgery. Randomized prospective study of
systemically administered corticoids and noxythiolin. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1989;18:935-40.
[25] Dizerega GS, Verco SJ, Young P, Kettel M, Kobak W, Martin D, et al. A
randomized, controlled pilot study of the safety and efficacy of 4%
icodextrin solution in the reduction of adhesions following
laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod 2002;17:1031-8.
[26] An expanded polytetrafluoroethylene barrier (Gore-Tex Surgical Mem-
brane) reduces post-myomectomy adhesion formation. The
Myomectomy Adhesion Multicenter Study Group. Fertil Steril 1995;
63:491-3.
[27] Prophylaxis of pelvic sidewall adhesions with Gore-Tex surgical
membrane: a multicenter clinical investigation. The Surgical Mem-
brane Study Group. Fertil Steril 1992;57:921-3.
[28] Haney AF, Hesla J, Hurst BS, Kettel LM, Murphy AA, Rock JA, et al.
Expanded polytetrafluoroethylene (Gore-Tex Surgical Membrane) is
superior to oxidized regenerated cellulose (Interceed TC7+) in
preventing adhesions. Fertil Steril 1995;63:1021-6.
[29] Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis GB.
Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis
surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose
absorbable barrier. Obstet Gynecol 1995;86(4Pt1):512-5.
[30] The efficacy of Interceed(TC7)* for prevention of reformation of
postoperative adhesions on ovaries, fallopian tubes, and fimbriae in
microsurgical operations for fertility: a multicenter study. Nordic
Adhesion Prevention Study Group. Fertil Steril 1995;63:709-14.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527
[31] Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB.
Prevention of de-novo adhesion formation after laparoscopic
myomectomy: a randomized trial to evaluate the effectiveness of an
oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Hum Reprod 1995;
10:3133-5.
[32] Sekiba K. Use of Interceed(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce
postoperative adhesion reformation in infertility and endometriosis
surgery. The Obstetrics and Gynecology Adhesion Prevention
Committee. Obstet Gynecol 1992;79:518-22.
[33] Prevention of postsurgical adhesions by INTERCEED(TC7), an
absorbable adhesion barrier: a prospective randomized multicenter
clinical study. INTERCEED(TC7) Adhesion Barrier Study Group.
Fertil Steril 1989;51:933-8.
[34] Wallwiener D, Meyer A, Bastert G. Adhesion formation of the parietal
and visceral peritoneum: an explanation for the controversy on the use
of autologous and alloplastic barriers? Fertil Steril 1998;69:132-7.
[35] Li TC, Cooke ID. The value of an absorbable adhesion barrier,
Interceed, in the prevention of adhesion reformation following
microsurgical adhesiolysis. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:335-9.
[36] Saravelos H, Li TC. Post-operative adhesions after laparoscopic
electrosurgical treatment for polycystic ovarian syndrome with the
application of Interceed to one ovary: a prospective randomized
controlled study. Hum Reprod 1996;11:992-7.
[37] Gago LA, Saed GM, Chauhan S, Elhammady EF, Diamond MP.
Seprafilm (modified hyaluronic acid and carboxymethylcellulose) acts
as a physical barrier. Fertil Steril 2003;80:612-6.
[38] Tsuji S, Takahashi K, Yomo H, Fujiwara M, Kita N, Takebayashi K,
et al. Effectiveness of antiadhesion barriers in preventing adhesion after
myomectomy in patients with uterine leiomyoma. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2005;123:244-8.
[39] Vrijland WW, Tseng LN, Eijkman HJ, Hop WC, Jakimowicz JJ,
Leguit P, et al. Fewer intraperitoneal adhesions with use of hyaluronic
acid-carboxymethylcellulose membrane: a randomized clinical trial.
Ann Surg 2002;235:193-9.
[40] Diamond MP. Reduction of adhesions after uterine myomectomy by
Seprafilm membrane (HAL-F): a blinded, prospective, randomized,
multicenter clinical study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil
Steril 1996;66:904-10.
[41] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive-Peterhansl K,
Jacobs VR. A randomized, prospective, controlled, multicenter clinical
trial of a sprayable, site-specific adhesion barrier system in patients
undergoing myomectomy. Fertil Steril 2004;82:398-404.
[42] Mettler L, Audebert A, Lehmann-Willenbrock E, Schive K, Jacobs VR.
Prospective clinical trial of SprayGel as a barrier to adhesion formation:
an interim analysis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:339-44.
[43] Diamond MP. Reduction of de novo postsurgical adhesions by
intraoperative precoating with Sepracoat (HAL-C) solution: a
prospective, randomized, blinded, placebo-controlled multicenter
study. The Sepracoat Adhesion Study Group. Fertil Steril 1998;69:
1067-74.
[44] De Iaco PA, Stefanetti M, Pressato D, Piana S, Dona M, PavesioA, et al.
A novel hyaluronan-based gel in laparoscopic adhesion prevention:
preclinical evaluation in an animal model. Fertil Steril 1998;69:
318-23.
[45] Gutt CN, Oniu T, Schemmer P, Mehrabi A, Buchler MW. Fewer
adhesions induced by laparoscopic surgery? Surg Endosc 2004;18:
898-906.
[46] Milingos S, Kallipolitis G, Loutradis D, Liapi A, Mavrommatis K,
Drakakis P, et al. Adhesions: laparoscopic surgery versus laparotomy.
Ann N Y Acad Sci 2000;900:272-85.
[47] Saravelos HG, Li TC, Cooke ID. An analysis of the outcome of
microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for infertility. Hum Reprod
1995;10:2887-94.
[48] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Madelenat P. Références en gynécolo-
gie obstétrique. Vichy: IFFS; 1995.
[49] Barbot J, Parent B, Dubuisson JB, Aubriot FX. A clinical study of the
CO2 laser and electrosurgery for adhesiolysis in 172 cases followed by
early second-look laparoscopy. Fertil Steril 1987;48:140-2.
[50] Diamond MP, Daniell JF, Martin DC, Feste J, Vaughn WK,
McLaughlin DS. Tubal patency and pelvic adhesions at early second-
look laparoscopy following intraabdominal use of the carbon dioxide
laser: initial report of the intraabdominal laser study group. Fertil Steril
1984;42:717-23.
[51] Pittaway DE, Maxson WS, Daniell JF. A comparison of the CO2 laser
and electrocautery on postoperative intraperitoneal adhesion formation
in rabbits. Fertil Steril 1983;40:366-8.
[52] Tulandi T. Salpingo-ovariolysis: a comparison between laser surgery
and electrosurgery. Fertil Steril 1986;45:489-91.
11
41-527 ¶ Chirurgie de la stérilité tubaire distale
[53] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil
Steril 1983;40:607-11.
[54] Marana R, Rizzi M, Muzii L, Catalano GF, Caruana P, Mancuso S.
Correlation between the American Fertility Society classifications
of adnexal adhesions and distal tubal occlusion, salpingoscopy,
and reproductive outcome in tubal surgery. Fertil Steril 1995;64:
924-9.
[55] Marana R, Catalano GF, Muzii L, Caruana P, Margutti F, Mancuso S.
The prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery.
Hum Reprod 1999;14:2991-5.
[56] Alborzi S, Motazedian S, Parsanezhad ME. Chance of adhesion forma-
tion after laparoscopic salpingo-ovariolysis: is there a place for second-
look laparoscopy? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:172-6.
[57] Dubuisson JB, Aubriot FX, Barbot J, Henrion R. Microsurgical
treatment of tuboperitoneal lesions. I. Results of distal tuboplasties:
apropos of 135 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1985;14:
641-5.
[58] Tulandi T, Falcone T, Kafka I. Second-look operative laparoscopy 1
year following reproductive surgery. Fertil Steril 1989;52:421-4.
[59] Aubriot FX, Dubuisson JB, Barbot J, Henrion R. Microsurgical
treatment of tuboperitoneal lesions. II. Results of the release of
adhesions: apropos of 46 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
1985;14:647-51.
[60] Postoperative adhesion development after operative laparoscopy:
evaluation at early second-look procedures. Operative Laparoscopy
Study Group. Fertil Steril 1991;55:700-4.
[61] Jansen RP. Early laparoscopy after pelvic operations to prevent
adhesions: safety and efficacy. Fertil Steril 1988;49:26-31.
[62] Diamond MP, Daniell JF, Feste J, Surrey MW, McLaughlin DS,
Friedman S, et al. Adhesion reformation and de novo adhesion forma-
tion after reproductive pelvic surgery. Fertil Steril 1987;47:864-6.
[63] Tulandi T, Collins JA, Burrows E, Jarrell JF, McInnes RA, Wrixon W,
et al. Treatment-dependent and treatment-independent pregnancy
among women with periadnexal adhesions. Am J Obstet Gynecol 1990;
162:354-7.
[64] Brosens I, Boeckx W, Delattin P, Puttemans P, Vasquez G.
Salpingoscopy: a new pre-operative diagnostic tool in tubal infertility.
Br J Obstet Gynaecol 1987;94:768-73.
[65] De Bruyne F, Hucke J, Willers R. The prognostic value of
salpingoscopy. Hum Reprod 1997;12:266-71.
[66] Bowman MC, Cooke ID. Comparison of fallopian tube intraluminal
pathology as assessed by salpingoscopy with pelvic adhesions. Fertil
Steril 1994;61:464-9.
[67] Heylen SM, Brosens IA, Puttemans PJ. Clinical value and cumulative
pregnancy rates following rigid salpingoscopy during laparoscopy for
infertility. Hum Reprod 1995;10:2913-6.
[68] Raj SG, Hulka JF. Second-look laparoscopy in infertility surgery:
therapeutic and prognostic value. Fertil Steril 1982;38:325-9.
[69] Trimbos-Kemper TC, Trimbos JB, Van Hall EV. Adhesion formation
after tubal surgery: results of the eighth-day laparoscopy in 188
patients. Fertil Steril 1985;43:395-400.
[70] DeCherney AH, Mezer HC. The nature of posttuboplasty pelvic
adhesions as determined by early and late laparoscopy. Fertil Steril
1984;41:643-6.
[71] Boling JL, Blandau RJ. Egg transport through the ampullae of the
oviducts of rabbits under various experimental conditions. Biol Reprod
1971;4:174-84.
[72] Kasia JM, Raiga J, Doh AS, Biouele JM, Pouly JL, Kwiatkowski F,
et al. Laparoscopic fimbrioplasty and neosalpingostomy. Experience of
the Yaounde General Hospital, Cameroon (report of 194 cases). Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;73:71-7.
[73] Leng Z, Moore DE, Mueller BA, Critchlow CW, Patton DL,
Halbert SA, et al. Characterization of ciliary activity in distal fallopian
tube biopsies of women with obstructive tubal infertility. Hum Reprod
1998;13:3121-7.
[74] Magnin G. Salpingites aiguës. Rev Prat 2002;52:1763-7.
[75] De Brux J, Palmer R. Nomenclature histologique des lésions
inflammatoires tubaires. In: Oviducte et fertilité. Paris: Masson; 1979.
p. 196-204.
[76] Johnson NP, Watson A. Cochrane review: post-operative procedures
for improving fertility following pelvic reproductive surgery. Hum
Reprod Update 2000;6:259-67.
[77] Daniell JF, Herbert CM. Laparoscopic salpingostomy utilizing the CO2
laser. Fertil Steril 1984;41:558-63.
12
[78] McComb PF, Paleologou A. The intussusception salpingostomy tech-
nique for the therapy of distal oviductal occlusion at laparoscopy.
Obstet Gynecol 1991;78(3Pt1):443-7.
[79] Dlugi AM, Reddy S, Saleh WA, Mersol-Barg MS, Jacobsen G.
Pregnancy rates after operative endoscopic treatment of total
(neosalpingostomy) or near total (salpingostomy) distal tubal occlu-
sion. Fertil Steril 1994;62:913-20.
[80] Audebert JM. Salpingonéostomie per-cœlioscopique : à propos d’une
analyse de 200 cas. 1er Congrès francophone de cœliochirurgie,
Deauville, 1994.
[81] Lauritsen JG, Pagel JD, Vangsted P, Starup J. Results of repeated
tuboplasties. Fertil Steril 1982;37:68-72.
[82] Mage G, Pouly JL, Bouquet de Jolinière J, Chabrand S, Bruhat MA.
Distal tubal obstructions: microsurgery or in vitro fertilization.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1984;13:933-7.
[83] Vasquez G, Winston RM, Boeckx W, Gordts S, Brosens IA. The
epithelium of human hydrosalpinges: a light optical and
scanning electron microscopic study. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:
764-70.
[84] Dubuisson JB, Chapron C, Morice P, Aubriot FX, Foulot H, Bouquet de
Jolinière J. Laparoscopic salpingostomy: fertility results according to
the tubal mucosal appearance. Hum Reprod 1994;9:334-9.
[85] Dubuisson JB, Bouquet de Jolinière J, Aubriot FX, Darai E, Foulot H,
Mandelbrot L. Terminal tuboplasties by laparoscopy: 65 consecutive
cases. Fertil Steril 1990;54:401-3.
[86] Canis M, Mage G, Pouly JL, Manhes H, Wattiez A, Bruhat MA.
Laparoscopic distal tuboplasty: report of 87 cases and a 4-year
experience. Fertil Steril 1991;56:616-21.
[87] Eyraud B, Erny R, Vergnet F. Distal tubal surgery using laparoscopy.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1993;22:9-14.
[88] Filippini F, Darai E, Benifla JL, Renolleau C, Sebban E, Vlastos G, et al.
Distal tubal surgery: a critical review of 104 laparoscopic distal
tuboplasties. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25:471-8.
[89] Dunphy BC, Shepherd S, Cooke ID. Impact of the learning curve on
term delivery rates following laparoscopic salpingostomy for infertility
associated with distal tubal occlusive disease. Hum Reprod 1997;12:
1181-3.
[90] Dequesne JG. CO2 laser laparoscopy in tubo-ovarian infertility. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1994;1(4Part2):S10.
[91] Larue L, Sedbon E, Crequat J, Madelenat P. Per-celioscopic surgery of
the distal fallopian tube in infertility. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1990;19:343-7.
[92] Audebert AJ, Pouly JL, Von Theobald P. Laparoscopic fimbrioplasty:
an evaluation of 35 cases. Hum Reprod 1998;13:1496-9.
[93] Larsson B. Late results of salpingostomy combined with salpingolysis
and ovariolysis by electromicrosurgery in 54 women. Fertil Steril 1982;
37:156-60.
[94] Winston RM. Microsurgery of the fallopian tube: from fantasy to
reality. Fertil Steril 1980;34:521-30.
[95] Gomel V. Salpingostomy by microsurgery. Fertil Steril 1978;29:380-7.
[96] Boer-Meisel ME, te Velde ER, Habbema JD, Kardaun JW. Predicting
the pregnancy outcome in patients treated for hydrosalpinx: a
prospective study. Fertil Steril 1986;45:23-9.
[97] Schlaff WD, Hassiakos DK, Damewood MD, Rock JA.
Neosalpingostomy for distal tubal obstruction: prognostic factors and
impact of surgical technique. Fertil Steril 1990;54:984-90.
[98] Mage G, Bruhat MA. Pregnancy following salpingostomy: comparison
between CO2 laser and electrosurgery procedures. Fertil Steril 1983;
40:472-5.
[99] Donnez J, Casanas-Roux F. Microsurgery of distal tubal lesions.
Analysis of 270 operated cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris)
1986;15:339-46.
[100] Boutteville C, Querleu D, Brunetaud JM, Crépin G. La coeliochirurgie
dans les stérilités tubaires distales. Analyse des résultats. Contracept
Fertil Sex 1989;17:511-5.
[101] Tulandi T, Farag R, McInnes RA, Gelfand MM, Wright CV, Vilos GA.
Reconstructive surgery of hydrosalpinx with and without the carbon
dioxide laser. Fertil Steril 1984;42:839-42.
[102] Baggish MS, Chong AP. Carbon dioxide laser microsurgery of the
uterine tube. Obstet Gynecol 1981;58:111-6.
[103] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V.Acomparative histologic study
on the healing process after tissue transection. II. Carbon dioxide laser
and surgical microscissors. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1):
1068-72.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 Chirurgie de la stérilité tubaire distale ¶ 41-527

[104] Filmar S, Jetha N, McComb P, Gomel V.Acomparative histologic study
on the healing process after tissue transection. I. Carbon dioxide laser
and electromicrosurgery. Am J Obstet Gynecol 1989;160(5Pt1):
1062-7.
[105] Fayez JA, McComb JS, Harper MA. Comparison of tubal surgery with
the CO2 laser and the unipolar microelectrode. Fertil Steril 1983;40:
476-80.
[106] Chong AP. Pregnancy outcome in neosalpingostomy by the cuff vs
Bruhat technique using the carbon dioxide laser. J Gynecol Surg 1991;
7:207-10.
[107] Benadiva CA, Kligman I, Davis O, Rosenwaks Z. In vitro fertilization
versus tubal surgery: is pelvic reconstructive surgery obsolete? Fertil
Steril 1995;64:1051-61.
[108] Vasquez G, Boeckx W, Brosens I. Prospective study of tubal mucosal
lesions and fertility in hydrosalpinges. Hum Reprod 1995;10:1075-8.
[109] Taylor RC, Berkowitz J, McComb PF. Role of laparoscopic
salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx. Fertil Steril 2001;75:
594-600.
[110] Verhoeven HC, Berry H, Frantzen C, Schlosser HW. Surgical treatment
for distal tubal occlusion. A review of 167 cases. J Reprod Med 1983;
28:293-304.
[111] Donnez J, Casanas-Roux F, Ferin J, Thomas K. Fimbrial ciliated cells
percentage and epithelial height during and after salpingitis. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;17:293-9.
[112] Bateman BG, Nunley Jr. WC, Kitchin 3rd JD. Surgical management of
distal tubal obstruction--are we making progress? Fertil Steril 1987;
48:523-42.
[113] Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease
in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst
Rev 2004(3) (CD002125).

C. Dechanet, Interne (clodechanet@caramail.fr).

A. Flandrin, Interne.
L. Reyftmann, Praticien hospitalier.
S. Hamamah, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
B. Hedon, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
H. Dechaud, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine et biologie de la reproduction, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371, rue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dechanet C., Flandrin A., Reyftmann L., Hamamah S., Hedon B., Dechaud H. Chirurgie de la stérilité
tubaire distale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-527, 2007.

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Techniques chirurgicales - Gynécologie 13

 41-555
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-555

Chirurgie des tumeurs épithéliales

malignes de l’ovaire
D Castaigne
P Morice

Résumé. – Les tumeurs épithéliales malignes invasives de l’ovaire sont des tumeurs de mauvais pronostic. La
chirurgie est le temps essentiel du bilan d’extension et du traitement de ces tumeurs. Quel que soit le stade,
elle doit comporter au minimum une cytologie péritonéale, une hystérectomie avec annexectomie bilatérale,
une omentectomie, une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique, une appendicectomie et des
prélèvements péritonéaux multiples. Dans les stades I, chez les femmes jeunes désireuses d’une grossesse, on
peut proposer une conservation de l’utérus et de l’ovaire controlatéral. Dans les stades II et III, la stratégie
thérapeutique associe une chirurgie première et une chimiothérapie systématique. La chirurgie radicale,
comportant l’exérèse du maximum de nodules de carcinose visibles, avec, si nécessaire, des résections
digestives, est dans ces cas indispensable, la taille du reliquat tumoral en fin d’intervention étant le facteur
pronostique le plus important. Dans les stades avancés, cette chirurgie peut être précédée d’une
chimiothérapie néoadjuvante (trois à quatre cycles) afin de réduire les volumes tumoraux et donc
l’importance des gestes d’exérèse. Cette attitude est en cours d’évaluation.
Les tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité sont de bon pronostic quel qu’en soit le stade. La chirurgie
peut très souvent être conservatrice, en particulier chez la femme jeune.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cancers épithéliaux de l’ovaire, chirurgie d’exérèse tumorale, reliquat tumoral,

lymphadénectomie lomboaortique, chirurgie conservatrice.

Introduction – elle permet, et elle seule, de faire le diagnostic histologique grâce

à des prélèvements sur la tumeur ovarienne ou sur les sites
métastatiques ;
Bien que leur fréquence soit en constante augmentation depuis
25 ans, les cancers de l’ovaire représentent seulement 4 % des – elle permet de faire un bilan d’extension tumorale fiable grâce à
cancers de la femme. Ils sont, en revanche, la première cause de un inventaire précis des lésions, tant au niveau pelvien
qu’abdominal ; elle permet donc de définir le stade d’extension ;
mortalité par cancer gynécologique (sein exclu).
On peut distinguer deux grands groupes selon l’histologie de la – elle permet une exérèse tumorale satisfaisante qui doit d’emblée
être la plus complète possible ; de la qualité de cette exérèse dépend
tumeur, les tumeurs épithéliales (tumeurs malignes et tumeurs à la
l’efficacité des thérapeutiques adjuvantes et en conséquence
limite de la malignité) et les tumeurs non épithéliales. Le pronostic
l’augmentation du taux de survie.
de ces tumeurs non épithéliales est meilleur que celui des tumeurs
épithéliales invasives. Leur traitement chirurgical est en règle La chirurgie des cancers de l’ovaire comporte donc deux temps :
conservateur. – le premier temps consiste à faire un bilan lésionnel ;
– le deuxième temps est celui de l’exérèse tumorale.

Tumeurs épithéliales invasives ¶ Voie d’abord

En cas de tumeur de l’ovaire suspecte ou probablement maligne (sur
CHIRURGIE INITIALE la triade : clinique, marqueurs et échographie) mais a priori limitée
à l’ovaire, une exploration cœliochirurgicale, voire un traitement
Le traitement des adénocarcinomes de l’ovaire comporte une laparoscopique pur, peut être réalisé. Les modalités de l’intervention
approche pluridisciplinaire associant chirurgie et chimiothérapie. La par voie d’abord cœlioscopique sont développées (cf infra).
chirurgie doit impérativement être la première étape thérapeutique En cas de tumeur maligne évidente (ou après avoir trouvé une
et ceci pour trois raisons : tumeur maligne lors d’une cœlioscopie), la voie d’abord de référence
est la laparotomie médiane sous-ombilicale prolongée à la demande
au-dessus de l’ombilic (fig 1). L’incision transversale sus-pubienne
Damienne Castaigne : Chef de service. de Pfannenstiel à visée esthétique doit donc en principe être
Philippe Morice : Assistant.
Service de chirurgie gynécologique, institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif,
proscrite car elle ne permet pas un jour suffisant pour pouvoir
France. réaliser les différents gestes d’exérèse nécessaires.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Castaigne D et Morice P. Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41-555, 2001, 18 p.
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

Le diagnostic est confirmé par un examen histologique peropératoire

extemporané. Néanmoins, l’interprétation de cet examen n’est pas
toujours facile et dépend de l’expérience du pathologiste et de la
taille des échantillons envoyés à l’analyse. On ne peut donc
concevoir son utilisation qu’à condition de ne tenir compte que des
résultats formellement positifs.

¶ Bilan lésionnel
S’il existe une ascite, elle est prélevée d’emblée. Sinon, un lavage
péritonéal est effectué à la recherche d’une dissémination toujours
possible (20 % de cytologies positives dans les stades I et II). La
diffusion du cancer de l’ovaire est avant tout intrapéritonéale mais
aussi ganglionnaire rétropéritonéale. Le premier temps de
l’intervention consiste donc à apprécier la diffusion de la maladie.
Tous les éléments de l’abdomen et du pelvis sont examinés : ovaires,
Opérateur utérus, trompes, viscères, péritoine des gouttières pariétocoliques et
des coupoles diaphragmatiques, grand épiploon, foie, rate et chaînes
ganglionnaires rétropéritonéales. L’absence d’adénomégalie lors de
la palpation ne permettant pas d’éliminer une atteinte ganglionnaire,
une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique systématique est
réalisée. L’extension de la tumeur est très soigneusement précisée
dans le compte rendu opératoire.
En l’absence d’envahissement visible ou palpable, des biopsies
péritonéales systématiques sont effectuées au niveau du cul-de-sac
de Douglas, du cul-de-sac vésico-utérin, des gouttières
pariétocoliques et de la coupole diaphragmatique droite (fig 2). Le
taux de métastases microscopiques constaté sur ces biopsies
péritonéales systématiques avoisine 10 % dans les stades I et II [15].
La méconnaissance de ces envahissements infracliniques entraîne
donc une sous-évaluation du stade d’extension tumorale.
1 Incision médiane sous- et sus-ombilicale.
Au terme de ce bilan lésionnel et après confirmation histologique
des prélèvements systématiques ou non, il est possible d’établir le

*
A *
B
2 A. Biopsies péritonéales systématiques : cul-de-sac de Douglas, péritoine vésical, gouttières pariétocoliques.
B. Biopsies péritonéales systématiques : coupole diaphragmatique droite.

2
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire 41-555

stade d’extension tumorale selon la classification de la Fédération

internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO) (1987).

– Stade I : tumeur limitée aux ovaires.

– Stade Ia : tumeur unilatérale, capsule intacte, pas de tumeur
extériorisée en surface, pas d’ascite.
– Stade Ib : tumeur bilatérale, capsule intacte, pas de tumeur
extériorisée en surface, pas d’ascite.
– Stade Ic : tumeur au stade Ia ou Ib mais avec extériorisation de la
tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires, ou rupture(s)
capsulaire(s) ou présence d’ascite classe IV ou lavage péritonéal
classe IV.
– Stade II : atteinte d’un ou des deux ovaires avec extension
pelvienne.
– Stade II a : extension et/ou métastase à l’utérus et/ou aux
trompes.
– Stade IIb : extension aux autres tissus pelviens.
– Stade IIc : tumeur au stade IIa ou IIb mais avec extériorisation de
la tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires, ou rupture(s)
capsulaire(s) ou présence d’ascite classe IV ou lavage péritonéal
classe IV.
– Stade III : tumeur uni- ou bilatérale avec implants péritonéaux en
dehors du pelvis et/ou adénopathies rétropéritonéales ou
inguinales.
– Stade IIIa : atteinte microscopique des surfaces péritonéales
abdominales. Pas d’atteinte ganglionnaire.
– Stade IIIb : implants inférieurs à 2 cm de diamètre. Pas
d’atteinte ganglionnaire.
– Stade IIIc : implants supérieurs à 2 cm de diamètre et/ou
ganglion rétropéritonéal ou inguinal positif.
3 Hystérectomie totale extrafasciale avec annexectomie bilatérale : section des liga-
– Stade IV : métastase à distance, y compris intrahépatique. ments ronds ; section des pédicules lombo-ovariens.

Ce bilan lésionnel est fondamental pour la suite du traitement. Ceci

implique qu’en cas d’exérèse ou de bilan d’extension chirurgical
incomplet d’une tumeur épithéliale ovarienne maligne (par
cœlioscopie ou par incision de Pfannenstiel), une réintervention
pour stadification s’impose (cf infra).

¶ Exérèse tumorale
Le second temps de l’intervention est celui de l’exérèse tumorale.
Elle doit être impérativement la plus complète d’emblée, le facteur
pronostique principal des adénocarcinomes ovariens étant en effet
l’importance du volume tumoral résiduel après chirurgie initiale
[3, 16, 18, 20, 21, 26, 29]
.
L’expérience montre que, quelle que soit l’étendue des lésions, il est
presque toujours possible d’effectuer une résection tumorale
optimale (laissant en place des nodules ayant moins de 2 cm de
diamètre). Ce type de chirurgie est cependant difficile, nécessitant
une bonne expérience de la chirurgie pelvienne et de la chirurgie
digestive.
La nature des gestes à effectuer dépend bien évidemment des
constatations pré- et surtout peropératoires.

Chirurgie des stades limités (stades I et IIa)

L’acte chirurgical doit comprendre [48] :
– un lavage péritonéal en utilisant du sérum physiologique ;
– une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale en raison de
greffes métastatiques possibles sur la séreuse utérine ou l’endomètre,
de l’association d’un adénocarcinome simultané de l’endomètre
(20 % dans les formes endométrioïdes) [12] et de la bilatéralité
fréquente des lésions ovariennes (65 % dans les formes séreuses)
(fig 3 à 5) ;
– une omentectomie systématique après décollement coloépiploïque
emportant la partie flottante du grand épiploon ; les micrométastases
épiploïques sont en effet fréquentes (de 15 à 30 % dans les stades
initiaux selon les auteurs) (fig 6) ; 4 Incision du péritoine du cul-de-sac vésico-utérin.

3
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

7 Voies de drainage lymphatique de l’ovaire. 1. Précave ; 2. latérocave ; 3. promon-

toire ou présacré ; 4. iliaque externe ; 5. interaorticocave ; 6. préaortique ; 7. latéroaor-
5 Ligature et section des pédicules utérins.
tique ; 8. iliaque primitif.

– une appendicectomie systématique est souhaitable dans la mesure

où il a été décrit des cas de métastases appendiculaires (formes
mucineuses) ;
– une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique avec résection des
pédicules lombo-ovariens s’impose comme temps complémentaire
obligatoire, le taux d’envahissement ganglionnaire atteignant de 12 à
25 % dans les stades I et de 20 à 50 % dans les stades II (fig 7) [4, 8, 39] ;
en effet, les examens radiologiques (scanner) ou la palpation ne
permettent pas de définir avec fiabilité le statut ganglionnaire.

6 Omentectomie systématique de la partie flottante de l’épiploon utilisant la pince
mécanique ILDS.
• Lymphadénectomie pelvienne
Elle commence par le repérage de l’uretère et son refoulement en
dedans (fig 8). On s’applique à ne pas le disséquer au plus près afin
de conserver ses attaches vasculaires avec le feuillet postérieur du
ligament large. Puis on ouvre la gaine vasculaire artérielle et
veineuse en regard de la bifurcation iliaque primitive. On enlève
progressivement d’arrière en avant les chaînes ganglionnaires
externes et moyennes du groupe iliaque externe en prenant contact
avec la veine en regard de la bifurcation de l’artère iliaque primitive.
On vérifie qu’il ne reste pas de ganglion au niveau de la région
rétrocrurale.
On réalise ensuite le curage de la chaîne interne en rasant le bord
inférieur de la veine iliaque externe et en allant jusqu’au contact du
muscle obturateur, les vaisseaux iliaques externes étant réclinés en
dehors par l’écarteur de Papin. Le nerf obturateur est découvert,
soit en avant, soit en arrière ; il marque la limite inférieure de la
dissection, les limites antérieures étant l’anneau crural et les limites
postérieures le confluent veineux iliaque primitif (fig 9).
On s’assure qu’il n’existe pas de ganglion résiduel sous la bifurcation
veineuse et en arrière de l’anneau crural.
Une ligature ou un gros clip assure la lymphostase en arrière de
l’arcade crurale.
• Lymphadénectomie lomboaortique
L’exposition du champ opératoire est obtenue par trois écarteurs
autostatiques :

4
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire 41-555

9 Lymphadénectomie iliaque externe droite : prélèvement du groupe interne sous-

veineux : la valve de Papin récline en dehors l’artère et la veine iliaques externes.
La limite inférieure du curage est le nerf obturateur.
8 Lymphadénectomie iliaque externe droite : prélèvement des groupes externes
et moyens.
10 Exposition utilisant
– valve sus-pubienne en bas ou écarteur d’Olivier ; un écarteur d’Olivier en
– écarteur de Gosset latéralement ; haut et en bas, un écarteur
de Gosset latéralement.
– écarteur d’Olivier en haut qui permet une traction vers le haut
associée à un écartement réglable (fig 10).
Cette exposition permet ainsi d’éviter l’incision xiphopubienne ; il
suffit de prolonger l’incision médiane de deux ou trois travers de
doigt au-dessus de l’ombilic.
Premier temps : décollement colique droit (fig 11).
– L’incision péritonéale se situe dans le sillon que limite le côlon
droit d’une part et la paroi postérieure de l’abdomen d’autre part.
Elle contourne le cæcum et remonte le long du côlon ascendant
jusqu’au transverse, le premier aide attirant légèrement le côlon
droit vers lui ;
– le décollement du fascia de Toldt droit s’effectue au ciseau ou au
tampon monté. Il se fait de bas en haut et de dehors en dedans,
passant en avant du rein droit. Le décollement est poursuivi en
dedans jusqu’à la libération du genu inferius et de la troisième
portion du duodénum qui demeure fixée au plan postérieur (fig 12).
Deuxième temps : découverte de la veine cave inférieure. découvrir, sur la face gauche de la veine cave inférieure, l’aorte et la
– Le pédicule lombo-ovarien droit libéré de ses attaches est suivi de veine rénale gauche qui croise la face antérieure de l’aorte.
bas en haut. Il est séparé de l’uretère qui est refoulé en dehors. On – La libération complète de la veine rénale gauche permet son
aboutit ainsi à l’abouchement de la veine ovarienne dans la veine contrôle. Le bord inférieur de la veine rénale gauche correspond à la
cave inférieure, la veine ovarienne droite est alors liée et sectionnée limite supérieure du curage. Le temps de décollement terminé, grêle
au contact de la veine cave inférieure. et côlon sont extériorisés, protégés par des champs humides et
Troisième temps : découverte de la veine rénale gauche (fig 13). maintenus par des valves de Leriche.
– Après avoir récliné par une valve de Leriche le côlon ascendant et Quatrième temps : prélèvement ganglionnaire latérocave droit, précave
l’angle droit, on retrouve le deuxième et le troisième duodénum. et inter-aortico-cave (fig 14).
– L’amorce du décollement du bloc duodénopancréatique est – Après ouverture de la gaine de la veine cave, on prélève le tissu
effectuée au ciseau de bas en haut sur 1 cm environ. Elle permet de celluloganglionnaire situé le long du bord droit de la veine cave et à

5
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

13 Après décollement du côlon droit et de la troisième portion du duodénum : les an-

ses sont réclinées et maintenues hors du champ opératoire par une valve de Leriche ;
dissection de la veine rénale gauche et de la terminaison de la veine ovarienne gauche.

11 Amorce du décollement colique droit. Incision du péritoine de la gouttière parié-

tocolique droite.

12 Après décollement du côlon droit et de la troisième portion du duodénum : l’ure- 14 Curage ganglionnaire latérocave droit et précave. Le tissu celluloganglionnaire si-
tère droit est visualisé sur tout son trajet ; la veine ovarienne droite est liée et sectionnée tué à la face antérieure et latérale droite de la veine cave est prélevé après ouverture de la
à 1 cm de la veine cave inférieure ; l’artère ovarienne droite est liée à son origine. gaine vasculaire.

6
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
15 Curage ganglionnaire interaorticocave, en prenant garde aux pédicules lombai-
res.
sa face antérieure. L’exérèse des ganglions interaorticocaves se fait
de bas en haut. Il est parfois nécessaire d’utiliser un écarteur de
Papin pour incliner les gros vaisseaux. La partie haute de cette lame
contient la citerne de Pecquet ainsi que de nombreux lymphatiques
et de volumineux ganglions. L’utilisation de clips métalliques
permet d’assurer une lymphostase correcte.
– La lame interaorticocave est ensuite séparée du plan postérieur
qui est constitué par l’aponévrose prévertébrale. Il faut éviter de
blesser les vaisseaux lombaires situés transversalement sur le plan
postérieur (fig 15).
Cinquième temps : exérèse des lames ganglionnaires préaortique et
latéroaortique gauche (fig 16, 17).
– Après avoir découvert l’origine de l’artère mésentérique inférieure
qui naît généralement 3 à 4 cm au-dessus de la bifurcation aortique
sur le flanc gauche de l’aorte et disséqué ses trois premiers
centimètres, la lymphadénectomie latéroaortique gauche intéresse
successivement les ganglions situés au-dessus de l’artère
mésentérique supérieure et ceux situés au-dessous de l’artère : elle
est réalisée après avoir libéré le bord gauche de l’aorte, lié et
sectionné l’artère ovarienne gauche, repéré et récliné en dehors
l’uretère gauche. Le plan postérieur est ici musculaire.
– La veine ovarienne gauche est liée et sectionnée au ras de la veine
rénale gauche et le pédicule lombo-ovarien gauche réséqué dans sa
totalité.
Sixième temps : exérèse des ganglions du promontoire (fig 18).
– La lame celluloganglionnaire située sous la bifurcation aortique,
en avant du sacrum et de la bifurcation cave, est réséquée sans
difficulté.
Septième temps : lymphadénectomie iliaque primitive bilatérale
(fig 19A, B).
41-555
16 Curage ganglionnaire préaortique et latéroaortique gauche. Après avoir repéré
et disséqué l’origine de l’artère mésentérique inférieure, les ganglions latéroaortiques
sus-mésentériques sont prélevés après avoir ligaturé et sectionné l’artère ovarienne
gauche et lié et sectionné la veine lombaire gauche à 1 cm de son abouchement dans
la veine rénale gauche (l’uretère gauche étant récliné en dehors par une valve).
– Cette lame est en continuité avec les ganglions iliaques externes
déjà prélevés, en avant et en dehors de l’artère iliaque primitive.
– Les lymphadénectomies pelvienne et lomboaortique ainsi menées
permettent de réaliser l’exérèse de 35 à 40 ganglions en moyenne.
– Des biopsies péritonéales systématiques sont ensuite pratiquées :
chaque prélèvement péritonéal a une surface de 1 cm2 en moyenne.
Il est recommandé de pratiquer trois prélèvements au niveau du
péritoine de chaque gouttière pariétocolique, deux prélèvements au
niveau de la coupole diaphragmatique droite, deux prélèvements
au niveau du péritoine pelvien prévésical ainsi qu’au niveau du
péritoine pelvien latéral et deux prélèvements au niveau du
péritoine du cul-de-sac de Douglas (10 % environ d’envahissement
microscopique sont ainsi découverts) [15] (fig 20).
L’intervention se termine sans péritonisation après avoir mis en
place un drainage aspiratif pelvien et éventuellement
interaorticocave.
La sonde vésicale est enlevée le premier ou deuxième jour
postopératoire.
Les drains aspiratifs sont retirés au cinquième jour postopératoire et
une échographie abdominopelvienne est pratiquée entre le huitième
et dixième jour postopératoire (recherche d’une dilatation des cavités
pyélocalicielles et/ou d’une collection).
• Complications de la chirurgie des stades limités
Elles sont assez rares et sont essentiellement des complications de
toute hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (hémorragie
secondaire) et les complications plus spécifiques de la
lymphadénectomie (lymphocèles).
Les complications peropératoires sont le plus souvent des plaies
vasculaires qui peuvent intéresser la veine rénale gauche, la veine
7
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
17 Curage ganglionnaire latéroaortique gauche sous-mésentérique après avoir ré-
cliné l’artère mésentérique inférieure par une valve de Papin (l’uretère gauche étant ré-
cliné par une valve).
cave ; ces plaies sont facilement contrôlées avec des ligatures
électives. En revanche, il ne faut pas méconnaître une plaie des
veines lombaires, qui peut être difficile à contrôler car elles se
rétractent rapidement.
En postopératoire :
– des hémorragies postopératoires peuvent survenir ; elles sont alors
liées le plus souvent à un lâchage de la ligature d’un pédicule
lombo-ovarien ou un saignement secondaire d’une veine lombaire ;
– les lymphocèles sont les complications postopératoires les plus
fréquentes (5 %) ; elles doivent être évoquées en cas de douleurs
abdominopelviennes et/ou de fièvre. Le diagnostic est confirmé par
des examens radiologiques (échographie, scanner). Elles peuvent
être traitées par ponction-drainage radioguidée. Le drainage
chirurgical, pratiqué en cas d’échec des techniques radioguidées, est
actuellement exceptionnel.
Chirurgie des stades IIb et III
Il s’agit d’une chirurgie d’exérèse d’emblée élargie mais l’étendue
des résections est différente selon qu’il s’agit d’un stade IIb ou d’un
stade III [28].
• Chirurgie des stades IIb
La diffusion tumorale est par définition limitée au pelvis avec un
envahissement extrêmement fréquent du cul-de-sac de Douglas et,
le plus souvent, de la charnière rectosigmoïdienne par contiguïté.
En l’absence d’extension au rectosigmoïde, une douglassectomie
peut être pratiquée. Si le tube digestif est envahi, une résection de la
charnière rectosigmoïdienne doit être réalisée. Dans ces cas, la
chirurgie est relativement simple et permet toujours d’obtenir un
reliquat tumoral nul en fin d’intervention. L’exérèse tumorale
8
Techniques chirurgicales
18 Exérèse des ganglions du promontoire.
macroscopiquement complète est possible à condition d’utiliser un
abord pelvien sous-péritonéal pour réaliser une exérèse monobloc
emportant le péritoine pelvien, l’utérus, les annexes et la charnière
rectosigmoïdienne (fig 21) [23]. Sous le cul-de-sac de Douglas, le
rectum est généralement sain et une anastomose colorectale est
possible, parfois sous couvert d’une colostomie provisoire de proche
amont.
Une lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique doit être
réalisée ; le taux d’envahissement ganglionnaire varie de 25 à 50 %
[4, 9]
.
L’intervention comporte un temps pelvien et un temps abdominal.
Temps pelvien (fig 22).
– La ligature-section des pédicules lombo-ovariens et la ligature-
section des ligaments ronds permettent l’ouverture du ligament
large.
– On effectue ensuite éventuellement la ligature du tronc antérieur
de l’artère hypogastrique à son origine ainsi que la
lymphadénectomie iliaque externe bilatérale qui est réalisée après
avoir découvert les uretères sur leur trajet pelvien (fig 23).
– En cas d’atteinte du rectosigmoïde, on effectue ensuite la section
de l’anse sigmoïde en zone saine (5 cm environ au-dessus de la
tumeur) après section du méso en regard et ligature du pédicule
hémorroïdal supérieur. La section sigmoïdienne peut être effectuée
sans ouverture préalable grâce à l’utilisation d’une pince
automatique type GIA, ce qui supprime un temps septique. La pièce
est alors mobilisable, ce qui facilite son exérèse (fig 24).
– Le temps suivant est celui du décollement rétrorectal qui doit être
poussé nettement sous la tumeur (ce clivage du plan présacré ne
pose généralement aucun problème) (fig 25).
– Le temps suivant consiste à décoller le péritoine vésical antérieur
de proche en proche jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin. On résèque
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
*
A *
19 A. Exérèse du ganglion iliaque primitif droit (l’uretère gauche étant récliné en de-
hors par une valve de Papin).
les éventuels nodules de carcinose sur le péritoine vésical. Les
décollements antérieur vésicovaginal et postérieur rétrorectal étant
réalisés, on s’aperçoit qu’il est toujours possible d’extirper la tumeur
(fig 26).
– Le temps suivant est celui de la colpotomie : ouverture de la paroi
vaginale antérieure au bistouri, désinfection vaginale, section de la
paroi vaginale postérieure au ciseau, largement sous
l’envahissement tumoral. La pièce n’est plus alors retenue que par
le rectum et les ailerons latéraux (fig 27).
– Le dernier temps est celui de la section du rectum après ligature
des sections des ailerons (fig 28). Afin d’éviter la contamination de
la cavité abdominale, on effectue la section rectale en utilisant, soit
une pince mécanique type TA, soit les ciseaux entre deux clamps
digestifs (fig 29, 30).
– L’anastomose colorectale, si elle est possible, peut être effectuée
manuellement par deux surjets de fil résorbable 3/0 ou à la pince
mécanique par voie endoanale (pince EEA) en fonction de la hauteur
de cette anastomose. Il est souvent nécessaire, pour effectuer cette
anastomose sans traction, de libérer l’angle gauche colique et il est
parfois plus prudent d’effectuer une colostomie de décharge de
proche amont ou une iléostomie, surtout lorsque l’anastomose
effectuée est basse (fig 31).
– Dans certains cas, l’atteinte du Douglas est modérée et il est alors
possible de pratiquer une douglassectomie simple sans résection
digestive. Les nodules de carcinose éventuels sur le péritoine
latéropelvien sont réséqués. Cette exérèse nécessite souvent une
dissection de la portion pelvienne de l’uretère.
Temps abdominal.
On réalise une lymphadénectomie lomboaortique et iliaque
primitive après décollement colique droit avec résection dans leur
41-555
B
B. Curage iliaque primitif gauche et résection du ligament lombo-ovarien gauche
en totalité.
totalité des pédicules lombo-ovariens, l’exérèse de la totalité du
grand épiploon (jusqu’à la grande courbure gastrique) et les
différents prélèvements péritonéaux précédemment décrits.
Après avoir vérifié l’hémostase, le drainage est réalisé grâce à un
drain aspiratif situé dans le pelvis, en arrière de l’anastomose
rectocolique. Un autre drain peut éventuellement être mis en place
en avant des gros vaisseaux, au niveau du curage lomboaortique,
sans péritonisation préalable.
• Complications de la chirurgie des stades IIb
Les complications de la lymphadénectomie sont les mêmes que dans
les stades I et IIa. Elles sont néanmoins plus fréquentes car la
lymphadénectomie lomboaortique peut être plus difficile du fait de
la fréquence de l’atteinte ganglionnaire. La suture digestive peut se
compliquer d’une fistule secondaire. Le taux de ce type de
complications est difficile à évaluer car les études incluent souvent
des malades de stades II, III et IV. Dans une récente série, le taux de
fistule anastomotique est de 1,5 % [47]. Ce risque peut être réduit en
appliquant les règles rigoureuses de la chirurgie des anastomoses
digestives : préparation colique préopératoire, hémostase parfaite en
fin d’intervention pour éviter des hématomes éventuellement à
l’origine de fistule secondaire, absence de traction et bonne
vascularisation des segments coliques. La préparation colique
préopératoire débute 5 jours avant l’intervention par un régime sans
résidu, puis 4 L de soluté per os (en 24 ou 48 heures) pour la vidange
colique (type macrogol 4000 : Fortranst) et un ou deux lavement(s)
par le rectum selon la qualité de la préparation du côlon.
Les fistules urétérales secondaires sont très rares (< 1 %). Elles
peuvent être dues à une dévascularisation de la portion pelvienne
de l’uretère du fait d’une dissection trop poussée. Elles sont curables
par les techniques de radiologie interventionnelle (néphrostomie
et/ou endoprothèse urétérale).
9
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

22 Ouverture du ligament large après ligature et section du ligament rond et ligature

et section du pédicule lombo-ovarien.

20 Biopsies péritonéales systématiques en fin d’intervention.

21 Coupe sagittale. Tumeur ovarienne envahissant le cul-de-sac de Douglas et la 23 Ligature et section du tronc antérieur de l’artère hypogastrique à son origine,
charnière rectosigmoïdienne. après avoir repéré l’uretère et réalisé la lymphadénectomie pelvienne.

10
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
24 Section de l’anse sigmoïdienne en zone saine à la pince GIA après section du méso
et ligature du pédicule hémorroïdal supérieur.
Chirurgie des stades avancés (III et IV)
L’exérèse chirurgicale de la quasi-totalité des lésions est
théoriquement presque toujours techniquement possible, à
l’exception des carcinoses massives avec envahissement du pédicule
hépatique et/ou du mésentère, à condition de réaliser une chirurgie
dite « supraradicale » qui comporte un temps pelvien identique à
celui pratiqué dans les stades IIb et un temps abdominal dont
l’importance varie en fonction de l’étendue des lésions [31]. En cas de
tumeur de stade IV avec atteinte pleurale et/ou ganglionnaire sus-
claviculaire isolée, la chirurgie ne doit pas être récusée. En effet, cette
extension pleurale et/ou ganglionnaire peut être associée avec une
atteinte abdominale et pelvienne peu importante (stade IIIa ou IIIb).
Le pronostic des tumeurs à ce stade est alors proche de celui des
tumeurs au stade III. L’atteinte pleurale est en règle sensible à la
chimiothérapie. Par ailleurs, les patientes doivent être prévenues,
avant l’intervention chirurgicale, de l’éventualité d’une stomie
digestive, a priori transitoire.
• Temps abdominal
– Il n’est pas rare de constater d’emblée un envahissement massif
du grand épiploon intéressant non seulement sa partie flottante,
mais également le ligament gastrocolique. Cet envahissement réalise
ce que l’on appelle classiquement un « gâteau épiploïque ». On
réalise alors l’exérèse de la totalité du grand épiploon en passant au
ras de la grande courbure gastrique, en ouvrant l’arrière-cavité des
épiploons et en faisant un décollement coloépiploïque (fig 32).
– Il peut exister une infiltration nodulaire du pédicule splénique et
de la rate : on réalise alors une exérèse monobloc du grand épiploon
et de la rate après avoir lié et sectionné le pédicule splénique et
découvert la face antérieure du pancréas (fig 33).
– Le petit épiploon peut, lui aussi, être le siège de nodules
métastatiques : son exérèse est possible en passant au ras de la petite
courbure après avoir repéré le pédicule hépatique (fig 34).
41-555
25 Décollement rectorectal. Le plan de clivage présacré est aisément effectué manuel-
lement.
– Les résections intestinales adaptées à l’étendue des lésions
peuvent être nécessaires : il peut s’agir de colectomie segmentaire :
colectomie transverse, hémicolectomie droite ou hémicolectomie
gauche, mais il n’est pas rare de constater l’existence de nodules
métastatiques sténosants sur toute la longueur du côlon, nécessitant
alors de réaliser une colectomie totale [6].
– Des résections entérales plus ou moins importantes peuvent
également être nécessaires à condition de laisser en place au moins
1,5 m de jéjunum.
– Le temps suivant est celui des péritonectomies : le péritoine des
gouttières pariétocoliques, siège fréquent de nodules métastatiques,
est réséqué dans sa totalité, à droite comme à gauche : il est
généralement aisé de décoller le péritoine du plan sous-jacent
musculoaponévrotique en partant de l’incision abdominale ; il peut
également être nécessaire de réséquer une grande partie du péritoine
des coupoles diaphragmatiques après abaissement du foie par
section du ligament suspenseur.
– Enfin, une lymphadénectomie lomboaortique, considérée comme
partie intégrante de la chirurgie de réduction tumorale, est réalisée
(le taux d’envahissement ganglionnaire atteignant 50 à 70 % dans
les stades III) [4, 9].
• Temps pelvien
Il est tout à fait identique à celui décrit dans les stades IIb.
On termine l’intervention en rétablissant la continuité intestinale
dans la mesure du possible : il s’agit, selon l’importance des
résections intestinales, d’une anastomose colocolique, ou d’une
anastomose colorectale ou d’une anastomose iléorectale.
Ces anastomoses sont éventuellement protégées par une colostomie
ou une iléostomie de proche amont.
• Complications de la chirurgie des stades avancés (III et IV)
Les complications sont directement liées à l’importance des exérèses
effectuées [7]. En conséquence, la chirurgie supraradicale est grevée
11
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

27 Colpotomie. Ouverture de la tranche vaginale antérieure au bistouri et section

de la tranche vaginale postérieure aux ciseaux.
26 Décollement du péritoine vésical antérieur.

d’une morbidité non négligeable dominée par les fistules digestives

qui peuvent nécessiter la réalisation de stomies (iléostomie ou
colostomie) parfois définitives. Les complications infectieuses et
hémorragiques, souvent associées et favorisées par les troubles de
l’hémostase, sont également relativement fréquentes, nécessitant des
réinterventions pour drainage.
Cette morbidité peut être minimisée par une préparation et un
monitorage pré-, per- et postopératoire intensif :
– en préopératoire : correction des troubles métaboliques et d’une
anémie éventuelle, ponction d’ascite ou pleurale évacuatrice,
préparation colique systématique (cf supra), traitement
anticoagulant et antibiothérapie systématiques ;
– en peropératoire : nécessité d’une surveillance hémodynamique
stricte (pression artérielle sanglante, capnigraphie et, si besoin,
monitorage de la saturation veineuse en oxygène), éviter
l’hypothermie, compenser les pertes sanguines, maintenir la diurèse,
corriger les troubles d’hémostase (fibrinolyse et thrombopénie
fréquentes) ;
– en postopératoire : compensation des pertes et lutte contre
l’hypovolémie ; ventilation artificielle jusqu’au réchauffement
complet ; hyperalimentation parentérale à partir de j1 et transfusion
si nécessaire ; aspiration digestive retirée à j2 en l’absence de suture
digestive, dès la reprise du transit en cas d’anastomose digestive ;
compensation éventuelle de l’ascite jusqu’à j2, voire j3 ; traitement
anticoagulant systématique.
Néanmoins, malgré ces précautions indispensables, le taux de
complications reste important. Il est, dans notre expérience, de
33 % [29]. Les plus fréquentes sont les sepsis abdominaux (14 %) et
les hémorragies postopératoires (12 %). Dans 25 % des cas, ces
complications ont nécessité une reprise chirurgicale avec réalisation
d’une colostomie définitive pour fistule anastomotique dans 9 % des
28 Ligature et section des ailerons latéraux du rectum.
cas [29]. Ces données sont comparables à celles de la littérature [19, 20].

12
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire 41-555

31 L’anastomose colorectale peut être

manuelle ou mécanique à l’aide de la pince
EEA.

diminuer le taux de complications [49, 50]. Cette attitude permet

aussi de mieux définir les patientes ayant une tumeur
chimiosensible.
Devant un cancer de l’ovaire avec une suspicion de carcinose
29 Section du rectum à la pince TA.
étendue (cliniquement et sur le scanner préthérapeutique selon les
critères de Nelson [38]), en particulier à l’étage sus-mésocolique, la
30 Pièce de pelvectomie faisabilité de la chirurgie de réduction tumorale initiale doit être
postérieure pour cancer précisée et discutée. Une intervention chirurgicale première (par
de l’ovaire. cœlioscopie ou courte laparotomie médiane) permet alors d’évaluer
l’extension exacte de la lésion et son éventuelle résécabilité. Cette
exploration chirurgicale doit être rigoureuse. Elle est effectivement
fondamentale car elle reste l’examen de référence pour juger de
l’effet d’une chimiothérapie néoadjuvante éventuelle. Cette
intervention, et elle seule, permet aussi de faire le diagnostic en
réalisant des prélèvements à visée histologique (idéalement
annexectomie associée éventuellement à une omentectomie si elle
est techniquement réalisable). La chimiothérapie néoadjuvante
éventuelle ne devrait, en effet, pas être faite sur simple cytologie
d’ascite sans confirmation histologique.
Si l’exploration chirurgicale initiale retrouve une carcinose peu
importante, il faut réaliser une chirurgie de réduction tumorale
initiale, comme nous l’avons décrite. En revanche, si l’exploration
chirurgicale initiale retrouve une carcinose péritonéale diffuse, dont
l’exérèse nécessiterait des résections digestives multiples, le
traitement peut débuter par une chimiothérapie néoadjuvante
première (trois à quatre cycles). L’effet de la chimiothérapie est
évalué cliniquement, biologiquement (cinétique de la décroissance
du CA 125) et radiologiquement (scanner abdominopelvien
comparatif).
CHIRURGIE DITE « D’INTERVALLE » La chirurgie d’exérèse tumorale « d’intervalle » est alors réalisée.
Lors de l’exploration chirurgicale, en cas de bonne réponse à la
Le taux élevé de complications après chirurgie de réduction chimiothérapie (réponse macroscopique complète ou partielle), la
tumorale initiale a conduit à modifier l’attitude thérapeutique des patiente est a priori chimiosensible, la chirurgie de résection est alors
tumeurs de stade avancé avec carcinose importante. menée selon les modalités que nous avons précédemment décrites,
en s’attachant alors à faire une exérèse maximale des lésions
Certains auteurs ont proposé, dans ces cas, une chirurgie de résiduelles, associée aux curages ganglionnaires. En cas d’absence
réduction tumorale dite « d’intervalle », faite après trois cures de de réponse ou de progression sous chimiothérapie néoadjuvante, la
chimiothérapie, de manière à diminuer l’importance des gestes de patiente est a priori chimiorésistante aux cytostatiques utilisés en
résection en réduisant la taille des masses tumorales et donc, ainsi, première ligne de chimiothérapie. Faut-il alors réaliser une chirurgie

13
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

34 Résections intestinales allant de la colectomie segmentaire à la colectomie totale :

a. colectomie droite ; b. colectomie transverse ; c. colectomie gauche.

ne permet actuellement de répondre et la décision doit être prise en

32 Exérèse de la totalité du grand épiploon enlevant le ligament gastrocolique et la
partie flottante de l’épiploon en passant au ras de la grande courbure et après décolle-
ment coloépiploïque.
33 Exérèse en monobloc
du grand épiploon et de
la rate : a. ouverture de
l’arrière-cavité des épi-
ploons ; b. splénectomie ; c.
exérèse du petit épiploon si
nécessaire.
fonction de l’âge et de l’état général des patientes ainsi que des
constatations peropératoires.
Après cette chirurgie d’exérèse « intermédiaire », la chimiothérapie
est poursuivie. Le type et la durée de la chimiothérapie dépendent
des constatations peropératoires et des résultats histologiques. Les
premiers résultats de ce type de prise en charge semblent très
encourageants [49, 50]. Néanmoins, cette chimiothérapie néoadjuvante
initiale ne doit être réservée qu’aux patientes ayant une carcinose
majeure (IIIc), sous réserve d’une exploration chirurgicale initiale
minutieuse pour évaluer la non-résécabilité de la tumeur (par
laparoscopie ou laparotomie). Par ailleurs, la chirurgie d’exérèse
« d’intervalle » doit être pratiquée après trois – ou un maximum de
quatre – cycles de chimiothérapie néoadjuvante.

d’exérèse, a priori lourde, malgré l’absence de chimiosensibilité de
la tumeur ou bien faut-il modifier la chimiothérapie ? Aucune étude
CHIRURGIE CONSERVATRICE
La chirurgie conservatrice, théoriquement contre-indiquée dans les
tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire, peut toutefois se concevoir
chez des femmes très jeunes, nullipares ou désireuses de maternité
et porteuses d’une tumeur unilatérale bien encapsulée sans atteinte
ni rupture de la capsule, ni adhérences (stade Ia) [10, 33, 46]. Ce type de
prise en charge ne devrait être proposé qu’aux patientes ayant une
tumeur de grade 1 ou 2, après information et obtention du
consentement éclairé des patientes. Les patientes ayant des tumeurs
histologiquement plus agressives (carcinomes indifférenciés,
carcinome à cellules claires de l’ovaire) ne peuvent pas bénéficier
d’un traitement conservateur.
Pour pouvoir proposer un traitement conservateur, il faut que le
bilan chirurgical ait été complet pour permettre un bilan d’extension
exact : celui-ci doit donc impérativement inclure une cytologie
péritonéale, une omentectomie, des biopsies péritonéales
systématiques multiples, un curetage biopsique de l’endomètre, une
lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique. Une des questions
les plus importantes et controversées est celle de la réalisation d’un

14
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
curage ganglionnaire lomboaortique complet ou seulement
homolatéral à la tumeur initiale. Dans l’étude de Benedetti-Panici,
l’atteinte ganglionnaire rétropéritonéale était homolatérale à la
tumeur dans tous les cas, dans les tumeurs de stade I [2]. Ces
constatations étaient en faveur de la réalisation d’un curage
ganglionnaire homolatéral à la tumeur en cas de stade précoce [2].
Néanmoins, dans des travaux récents, il existait une atteinte
ganglionnaire controlatérale à la tumeur initiale [1, 41, 51] . Si la
lymphadénectomie doit être réalisée, ces différents travaux plaident
donc en faveur de la réalisation d’un curage ganglionnaire complet
et bilatéral pelvien et lomboaortique en préservant la vascularisation
de l’ovaire controlatéral et en évitant de lier l’artère ovarienne du
côté de l’ovaire restant.
L’ovaire controlatéral n’est biopsié qu’en cas d’anomalie
macroscopique et/ou lors de la palpation. En effet, les biopsies
ovariennes peuvent être adhésiogènes et donc à l’origine d’une
infertilité ultérieure [52]. Ces différents gestes chirurgicaux peuvent
être réalisés par laparotomie ou par cœlioscopie (cf infra). Seule la
négativité de ces différents prélèvements permet de définir une
tumeur de stade Ia. La chirurgie est alors souvent le seul traitement
de ces formes dépistées à temps [37]. Néanmoins, une surveillance
postopératoire stricte à la fois clinique, échographique et biologique
s’impose dès lors. En effet, les récidives surviennent le plus souvent
au niveau de l’ovaire restant (associées éventuellement à une
carcinose). Dans les rares cas où cette chirurgie conservatrice a pu
être proposée, une fois le désir de grossesse satisfait, une
réintervention peut être envisagée dans le but de compléter
l’exérèse [30]. Des grossesses ont été rapportées après ce type de
traitement [55]. Des techniques de procréation médicalement assistée
adaptées (congélation d’embryon, cryopréservation ovarienne)
peuvent être discutées afin de préserver la fertilité. Une prise en
charge multidisciplinaire de ces patientes (chirurgien, oncologue,
pathologiste et médecins spécialistes des techniques de procréation
médicalement assistée) est donc nécessaire afin d’optimiser leur
prise en charge carcinologique tout en préservant au maximum leur
fertilité.
CHIRURGIE DE RESTADIFICATION
Lorsque le diagnostic de tumeur maligne de l’ovaire est posé au
moment de l’examen histologique définitif, après une intervention
(souvent laparoscopique) pour une tumeur ovarienne non ou peu
suspecte lors du bilan pré- et peropératoire, la chirurgie initiale a été
le plus souvent carcinologiquement incomplète (ovariectomie ou
annexectomie seule). Une chirurgie de complément, dite « de
restadification », doit être impérativement réalisée afin d’effectuer
les gestes d’exérèse nécessaires à une stadification fiable.
Cette intervention est indispensable car il existe une surstadification
dans 25 à 35 % des cas après cette chirurgie de restadification
[15, 25, 54]
. Ce changement de stade est lié à la découverte d’une atteinte
extraovarienne histologique non décelable lors de l’examen
macroscopique : atteinte ganglionnaire (4 % dans la série de
Faught) [15] ou le plus souvent atteinte péritonéale et/ou épiploïque.
Ce changement de stade est fondamental car il peut modifier le
traitement postchirurgical et impliquer la réalisation d’une
chimiothérapie adjuvante qui n’aurait pas été administrée en
l’absence de stadification correcte (25 % dans la série de Leblanc) [25].
Lors de la réintervention chirurgicale de restadification, une
cytologie péritonéale, une omentectomie, une appendicectomie, des
biopsies péritonéales, une lymphadénectomie pelvienne et
lomboaortique et éventuellement une hystérectomie avec
annexectomie controlatérale (cf supra) doivent être réalisées. Ces
différents gestes peuvent être réalisés par cœlioscopie si la tumeur
paraît a priori limitée à l’ovaire, ou par laparotomie. La laparotomie
est préférée s’il existe une ascite et/ou une contamination des
orifices de trocart après une cœliochirurgie initiale. Dans ce cas, les
orifices de trocarts sont réséqués lors de la laparotomie.
41-555
CHIRURGIE DE « SECOND REGARD »
On appelle, par définition, une intervention de « second regard »
une réintervention de principe réalisée après une chirurgie initiale
correcte de bilan et d’exérèse maximale, suivie, au minimum, de six
cures de chimiothérapie. Elle est donc réalisée à la fin de la séquence
thérapeutique. Elle ne se conçoit qu’en l’absence de toute poursuite
évolutive clinique, biologique (marqueurs) ou radiologique à la fin
de la chimiothérapie.
Cette chirurgie doit comporter une exploration minutieuse de
l’ensemble de la cavité abdominopelvienne, un lavage péritonéal
pour examen cytologique et des prélèvements péritonéaux
systématiques. Cette intervention peut être réalisée classiquement
par laparotomie ou par cœlioscopie. Toutefois, l’exhaustivité de
l’exploration abdominale par cœlioscopie semble moins bonne que
par laparotomie, car il existe très souvent des adhérences sévères [8].
Néanmoins, la cœlioscopie pourrait être intéressante car, en cas de
carcinose évidente lors de l’exploration laparoscopique, elle éviterait
une laparotomie systématique. Celle-ci serait alors réservée aux
échecs de la cœlioscopie (adhérences trop sévères pour permettre la
réalisation des temps initiaux de la cœlioscopie, insufflation ou mise
en place des trocarts, ou pour permettre une exploration complète
de la cavité abdominopelvienne). En cas de découverte d’une
récidive tumorale, le bénéfice sur la survie d’une chirurgie de
réduction tumorale secondaire n’est pas démontré [32].
L’intérêt de cette chirurgie de contrôle de principe est remis en
question [40, 43]. Le second look doit être réalisé que dans le cadre de
protocole thérapeutique. En revanche, dans les cas où la chirurgie
initiale n’a pas été complète (absence de lymphadénectomie
lomboaortique), cette chirurgie de « second regard » permet de
réaliser les lymphadénectomies pelvienne et lomboaortique. En effet,
la chimiothérapie semble peu active sur les métastases
ganglionnaires [5, 53]. Les ganglions peuvent être les seuls sites où il
existe de la tumeur résiduelle lors de cette chirurgie de contrôle.
CHIRURGIE DES RÉCIDIVES
Le traitement chirurgical des récidives reste discuté. Néanmoins,
celui-ci pourrait avoir un intérêt chez des patientes jeunes en bon
état général, ayant un intervalle long entre la fin du traitement initial
et la récidive et pouvant bénéficier d’une chimiothérapie de
rattrapage après cette chirurgie [ 1 3 ] . Cette chirurgie est
incontournable en cas de complications (occlusion). Un travail récent
publié par Eisenkop rapporte des résultats encourageants sur la
survie des patientes ayant bénéficié d’une chirurgie de réduction
optimale lors de ces récidives [13].
CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE
Un certain nombre de gestes chirurgicaux que nous venons de
décrire peuvent être réalisés par voie cœlioscopique. Cette voie
d’abord permet d’éviter certains inconvénients de la laparotomie
(cicatrice médiane, douleurs ou inconfort abdominal jusqu’à la
reprise du transit) et permet peut-être une durée d’hospitalisation
réduite. L’hystérectomie avec annexectomie bilatérale, les biopsies
péritonéales, l’omentectomie et l’appendicectomie sont des gestes
qui peuvent être pratiqués assez aisément par voie laparoscopique.
La technique chirurgicale se calque alors sur les différents temps de
la laparotomie.
Les curages sont plus délicats et nécessitent une très bonne maîtrise
des techniques cœliochirurgicales mais aussi de la chirurgie
carcinologique conventionnelle (par laparotomie). La technique du
curage pelvien laparoscopique est identique à celle pratiquée par
laparotomie. Le curage lomboaortique complet jusqu’au niveau de
la veine rénale est lui aussi techniquement réalisable par voie
cœlioscopique. Dans le cancer de l’ovaire, celui-ci est réalisé par voie
transpéritonéale. L’optique est introduite dans l’ombilic. Au moins
trois trocarts sont introduits (un de 10 mm en fosse iliaque gauche
et deux de 5 mm à 10 cm de chaque côté de l’ombilic). D’autres
trocarts de 5 mm peuvent être nécessaires pour bien s’exposer. La
lymphadénectomie débute par une ouverture du péritoine
15
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire Techniques chirurgicales

35 Abord et dissection lomboaortiques par voie cœlioscopique après ouverture 36 Curage ganglionnaire latéroaortique gauche.
du péritoine le long de l’artère iliaque primitive droite.

postérieur le long de l’artère iliaque primitive droite et de l’aorte

jusqu’au duodénum (fig 35). À la différence de la technique par
laparotomie, le côlon droit et le fascia de Toldt ne sont donc pas
décollés [45].
Le rétropéritoine est disséqué et les différents éléments anatomiques
sont repérés pour débuter le curage du côté droit : veine cave
inférieure découverte jusqu’au niveau de la veine rénale gauche,
uretère droit et veine ovarienne droite. Les curages latérocave,
précave et interaorticocave sont alors effectués (fig 35, 36). Les
hémostases et lymphostases sont faites à la pince bipolaire ou à
l’aide de clips. La ligature de la veine ovarienne droite est réalisée à
l’aide de clips endoscopiques.
La dissection est alors prolongée à gauche : la face latérale gauche
de l’aorte, la veine mésentérique inférieure, l’uretère gauche et la
veine ovarienne gauche sont repérés (fig 37). Le curage
latéroaortique gauche (infra- et supramésentérique) est alors
pratiqué. La veine ovarienne gauche est clipée et sectionnée à 1 cm
sous son abouchement dans la veine rénale.
Même si cette chirurgie est réalisable par voie cœlioscopique, entre
les mains d’opérateurs entraînés, il existe actuellement des
incertitudes quant au risque de dissémination carcinologique
éventuel lié à cette voie d’abord et à l’utilisation, en particulier, d’un
pneumopéritoine qui entraîne une hyperpression intra-abdominale.
Des métastases sur orifices de trocarts après chirurgie
laparoscopique de tumeur maligne ovarienne ont été rapportées
[22, 35]
. Ces observations concernent surtout des patientes ayant une 37 Curage ganglionnaire interaorticocave par cœlioscopie.
tumeur déjà avancée avec une carcinose péritonéale lors de la
cœlioscopie. Néanmoins, des métastases sur orifice de trocarts ont
résécabilité en cas de tumeur avancée où l’on s’oriente vers une
aussi été rapportées dans des tumeurs de stade I [22]. Des précautions
chirurgie « d’intervalle » (cf supra) ou lors de la chirurgie de
lors de la cœlioscopie permettent de diminuer le risque de
« second regard » (cf supra) [8].
métastases sur trocart (extractions des pièces chirurgicales dans des
sacs endoscopiques, lavage abondant des orifices de trocart).
L’utilisation de la cœliochirurgie paraît idéale dans la chirurgie des Traitements adjuvants des tumeurs
tumeurs ovariennes a priori limitées à l’ovaire (stade I sans ascite)
et dans les chirurgies de restadification, après une chirurgie initiale invasives
incomplète [25, 44]. Par ailleurs, la cœliochirurgie est tout à fait adaptée
à l’exploration et au bilan d’une tumeur a priori non ou peu Le premier temps thérapeutique dans les tumeurs épithéliales
suspecte de l’ovaire (cf supra). Elle peut être intéressante pour éviter malignes de l’ovaire est chirurgical. En dehors des rares cas de
une laparotomie dans le cadre de l’évaluation de la (non-) tumeur de stade Ia et de grade 1 (voire 2) où le traitement est

16
Techniques chirurgicales Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
exclusivement chirurgical (à condition d’avoir bénéficié d’une
stadification complète), cette chirurgie est suivie d’une
chimiothérapie. Cette chimiothérapie est en règle une
polychimiothérapie associant (en première ligne) au moins un sel de
platine pendant une durée minimale de six cycles. Ses modalités
sont abordées par ailleurs [27].
Résultats du traitement des tumeurs
invasives
Dans les formes limitées (stades I et IIa), les résultats sont
généralement bons et la survie à 5 ans varie de 60 à 80 % [48]. Dans
les formes évoluées (stades IIb, III et IV), la plupart des études
publiées à ce jour montrent que le facteur pronostique le plus
important de la maladie est la présence ou non d’un reliquat tumoral
après la chirurgie initiale : c’est ainsi que la survie à 5 ans des
patientes ayant un cancer de l’ovaire stade III se situe entre 35 et
50 % selon les auteurs en cas de chirurgie optimale, alors qu’elle est
inférieure à 10 % en cas de reliquat tumoral postopératoire
important ne laissant en place que des nodules tumoraux dont le
diamètre est inférieur à 2 cm.
Ces résultats démontrent l’importance de la qualité de la chirurgie
initiale, fondamentale pour optimiser la survie des patientes. Des
études démontrent que celle-ci dépend de la formation et de
l’habitude du chirurgien prenant en charge les tumeurs malignes de
l’ovaire. Ainsi, dans ces travaux, l’exhaustivité de la stadification et
les résultats de la chirurgie d’exérèse (en particulier dans les
stades III) sont meilleurs lorsque cette chirurgie est pratiquée par
des gynécologues spécialisés en cancérologie [14, 24, 39].
Chirurgie des tumeurs à la limite
de la malignité (borderline)
Les tumeurs de l’ovaire à la limite de la malignité (borderline)
constituent une entité histologique tout à fait particulière qui les
situe entre les tumeurs bénignes et les tumeurs franchement
malignes : elles sont caractérisées par l’absence d’envahissement du
stroma.
Il n’y a aucune différence macroscopique entre les tumeurs invasives
vraies et les tumeurs à la limite de la malignité.
La très grande majorité de ces tumeurs sont diagnostiquées au
stade I, mais en opposition avec les tumeurs invasives vraies, le
pronostic est bon quel que soit le stade.
Presque tous les auteurs préconisent actuellement l’attitude
chirurgicale suivante.
41-555
¶ Devant une tumeur ovarienne unilatérale isolée
– Une annexectomie bilatérale (associée ou non à une hystérectomie)
chez les patientes traitées en postménopause. Chez les patientes
jeunes souhaitant préserver leur fertilité ultérieure, une chirurgie
conservatrice (kystectomie, ovariectomie ou annexectomie
unilatérale) peut être réalisée.
– Un lavage péritonéal systématique pour examen cytologique.
– Une omentectomie partielle enlevant la partie flottante de
l’épiploon.
– Des biopsies péritonéales multiples.
– Il n’y a pas d’indication à faire un curage pelvien et lomboaortique
réglé systématique. En cas d’adénomégalie, une adénectomie est
alors pratiquée.
– Une appendicectomie systématique.
La biopsie systématique de l’ovaire controlatéral normal n’est plus
préconisée car elle n’est pas performante et risque de compromettre
la fertilité de ces patientes.
Ce traitement conservateur augmente le risque de récidive
ovarienne [34] . La kystectomie expose au risque de récidive
homolatérale et l’annexectomie au risque de récidive
controlatérale [34]. Les patientes doivent être informées de ce risque.
Mais, dans notre expérience, ces récidives après traitement
conservateur sont toujours survenues avec une histologie de type
borderline (jamais sur un mode invasif), ont toujours été accessibles
à un traitement chirurgical itératif et n’ont jamais mis en jeu le
pronostic vital [34]. Ce traitement conservateur permet de préserver
la fertilité et d’obtenir des grossesses [17, 34, 36]. Néanmoins, compte
tenu du risque de récidive, une surveillance étroite clinique,
échographique et biologique (marqueurs) doit être instituée afin de
prendre en charge précocement les récidives ovariennes éventuelles.
Il n’y a pas d’indication à mettre en œuvre un traitement adjuvant ;
il n’y a pas non plus d’indication à réaliser une réintervention de
contrôle systématique (second look).
¶ Devant une tumeur de l’ovaire uni- ou bilatérale mais
avec des implants péritonéaux macroscopiques
Le type de chirurgie dépend des caractéristiques histologiques de
ces implants (invasifs ou non invasifs) [11].
En cas d’implants péritonéaux non invasifs, le traitement peut être
conservateur mais l’ensemble des implants péritonéaux doit être
réséqué. Il n’y a pas alors d’indication à réaliser un traitement
adjuvant.
En cas d’implants péritonéaux invasifs, une chirurgie radicale est
préférable : hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale et
résection des implants péritonéaux la plus complète possible mais
sans résection intestinale. Un traitement adjuvant est discuté après
l’intervention chirurgicale.
Références ➤
17
41-555 Chirurgie des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire
Références
[1] Baiocchi G, Raspagliesi F, Grosso G, Fontanelli R, Cobellis L,
DiRe E et al. Early ovarian cancer: is there a role for system-
atic pelvic and para-aortic lymphadenectomy ? Int J Gynecol
Cancer 1998 ; 8 : 103-108
[2] Benedetti-Panici P, Greggi S, Maneschi F, Scambia G,
Amoroso M, Rabitti C et al. Anatomical and pathological
study of retroperitoneal nodes in epithelial ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1993 ; 51 : 150-154
[3] Bertelsen K. Tumor reduction surgery and long-term sur-
vival in advanced ovarian cancer: a DACOVA study.
Gynecol Oncol 1990 ; 38 : 203-209
[4] Burghardt E, Girardi F, Lahousen M, Tamussino K, Stettner
H. Patterns of pelvic and paraaortic lymph node involve-
ment in ovarian cancer. Gynecol Oncol 1991 ; 40 : 103-106
[5] Burghardt E, Winter R. The effect of chemotherapy on
lymph node metastases in ovarian cancer. Baillieres Clin
Obstet Gynaecol 1989 ; 3 : 167-171
[6] Castaldo TW, Petrilli ES, Ballon SC, Lagasse LD. Intestinal
operations in patients with ovarian carcinoma. Am J Obstet
Gynecol 1981 ; 139 : 80-84
[7] Chen SS, Bochner R. Assessment of morbidity and mortal-
ity in primary cytoreductive surgery for advanced ovarian
carcinoma. Gynecol Oncol 1985 ; 20 : 190-195
[8] Clough KB, Ladonne JM, Nos C, Renolleau C, Validire P,
Durand JC. Second look for ovarian cancer: laparoscopy or
laparotomy ? A prospective comparative study. Gynecol
Oncol 1999 ; 72 : 411-417
[9] Di Re F, Fontanelli R, Raspagliesi F, Di Re E. Pelvic and para-
aortic lymphadenectomy in cancer of the ovary. Baillieres
Clin Obstet Gynaecol 1989 ; 3 : 131-142
[10] Di Saia PJ. Fertility-sparing treatment of patients with
ovarian cancer. Compr Ther 1990 ; 16 : 35-42
[11] Duvillard P. Tumeurs ovariennes à la limite de la malignité.
Ann Pathol 1996 ; 16 : 396-405
[12] Eifel P, Hendrickson M, Ross J, Ballon S, Martinez A,
Kempson R. Simultaneous presentation of carcinoma
involving the ovary and the uterine corpus. Cancer 1982 ;
50 : 163-170
[13] Eisenkop SM, Friedman RL, Spirtos NM. The role of second-
ary cytoreductive surgery in the treatment of patients with
recurrent epithelial ovarian carcinoma. Cancer 2000 ; 88 :
144-153
[14] Eisenkop SM, Spirtos NM, Montag TW, Nalick RH, Wang
HJ. The impact of subspecialty training on the manage-
ment of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 1992 ; 47 :
203-209
[15] Faught W, Le T, Fung Kee Fung M, Krepart GV, Lotocki RJ,
Heywood MS. Epithelial ovarian cancer staging: where is
the microscopic disease actually found ? 7th meeting of
international gynecologic cancer society. (Rome1999). Int
J Gynecol Cancer 1999 ; (suppl 1) : A147
[16] Gallion HH, VanNagell JR, Donaldson ES, Hanson MB,
Kryscio RJ. Prognostic implications of large volume residual
disease in patients with advanced stade epithelial ovarian
cancer. Gynecol Oncol 1987 ; 27 : 220-225
[17] Gottlieb W, Flikker S, Davidson B, Korach Y, Kopolovic J,
Ben-Baruch G. Borderline tumors of the ovary: fertility
treatment, conservative management, and pregnancy
outcome. Cancer 1998 ; 82 : 141-146
[18] Griffiths TC, Parker LM, Fuller AF. Role of cytoreductive sur-
gical treatment in the management of advanced ovarian
cancer. Cancer Treat Rep 1979 ; 63 : 235-240
[19] Guidozzi F, Ball JH. Extensive primary cytoreductive surgery
for advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol
1994 ; 53 : 326-330
18
[20] Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Nieberg RK, Elashoff RM.
Primary cytoreductive surgery for epithelial ovarian cancer.
Obstet Gynecol 1983 ; 61 : 413-420
[21] Heintz AP. Surgery in advanced ovarian carcinoma: is there
proof to show benefit ? Eur J Surg Oncol 1988 ; 14 : 91-99
[22] Hoskins MP, Von Gruenigen V, Gaich S. Laparoscopic port
site implantation with ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol
2000 ; 182 : 735-736
[23] Hudson CN. Surgical treatment of ovarian cancer. Gynecol
Oncol 1973 ; 1 : 370-378
[24] Junor EJ, Hole DJ, McNulty L, Mason M, Young J. Specialist
gynaecologists and survival outcome in ovarian cancer: a
Scottish national study of 1 866 patients. Br J Obstet Gynae-
col 1999 ; 106 : 1130-1136
[25] Leblanc E, Querleu D, Lanvin D. Laparoscopic staging of
early invasive adnexal tumors. 7th meeting of international
gynecologic cancer society. (Rome 1999). Int J Gynecol
Cancer 1999 ; (suppl 1) : A125
[26] Le Bouedec G, BenAhmed S, Plagne R, Dauplat J. Cancers
épithéliaux de l’ovaire de stades III et IV. Rôle pronostique
de la réduction tumorale chirurgicale. Presse Méd 1990 ;
19 : 506-510
[27] Lhommé C, Pautier P. Facteurs pronostiques et chimiothé-
rapie de première ligne des adénocarcinomes ovariens.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris). Gynécologie, 630-G-10, 2000 : 1-8
[28] Michel G, Castaigne D, Morice P. Le traitement actuel des
tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire. Ann Chir 1997 ;
51 : 1051-1057
[29] Michel G, Castaigne D, Morice P, Lhommé C, Duvillard P.
La chirurgie supra-radicale des cancers de l’ovaire avancés
(stades III et IV). Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 (suppl 8) :
5-11
[30] Michel G, Castaigne D, Morice P, Lhommé C, Duvillard P.
Stratégie per-opératoire devant une tumeur ovarienne
limitée. Rev Fr Gynécol Obstét 1998 ; 93 : 25-28
[31] Michel G, Morice P, Castaigne D, Lanoux P. Stratégie chi-
rurgicale devant une carcinose péritonéale d’origine ova-
rienne. J Chir 1997 ; 134 : 229-232
[32] Michel G, Zarca D, Castaigne D, Prade M. Secondary
cytoreductive surgery in ovarian cancer. Eur J Surg Oncol
1989 ; 15 : 201-204
[33] Moore MM, Tewari K, Scott Rose G, Fruerhauf JP, Di Saia J.
Long-term consequences following conservative manage-
ment of epithelial ovarian cancer in an infertile patient.
Gynecol Oncol 1999 ; 73 : 452-454
[34] Morice P, Camatte S, ElHassan J, Pautier P, Duvillard P,
Castaigne D. Clinical outcomes and fertility results after
conservative treatment for ovarian borderline tumor. Fer-
tility and sterility 2000 (in Press)
[35] Morice P, Viala J, Pautier P, Lhommé C, Duvillard P, Castai-
gne D. Port site metastasis after laparoscopic surgery for
gynecological cancer. Report of 6 cases and surgical impli-
cations for prevention. J Reprod Med 2000 ; 45 : 837-840
[36] Morris RT, Gershenson DM, Silva EG, Follen M, Morris M,
Wharton JT. Outcome and reproductive function after con-
servative surgery for borderline ovarian tumors. Obstet
Gynecol 2000 ; 95 : 541-547
[37] National institutes of health consensus development
conference statement. Ovarian cancer: screening, treat-
ment and follow-up. Gynecol Oncol 1994 ; 55 : 4-14
[38] Nelson BE, Rosenfield AT, Schwartz PE. Preoperative
abdominopelvic computed tomographic prediction of
optimal cytoreduction in epithelial ovarian carcinoma. J
Clin Oncol 1993 ; 11 : 166-172
Techniques chirurgicales
[39] Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W, Penalver M, Sevin BU,
Steren A. National survey of ovarian carcinoma. Part V. The
impact of physician’s specialty on patients’survival. Cancer
1993 ; 72 : 3663-3670
[40] Pautier P, Rey A, Michel G, Castaigne D, Rochard F,
Duvillard P et al. Seconde laparotomie négative dans les
cancers de l’ovaire. Analyse de la survie et des facteurs
pronostiques à partir de 64 cas traités à l’Institut Gustave
Roussy. Bull Cancer 1997 ; 84 : 147-154
[41] Petru E, Lahousen M, Tamussino K, Pickel H, Stranzl H,
Stettner H et al. Lymphadenectomy in stage I ovarian
cancer. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 656-662
[42] Piver MS, Baker T. The potential for optimal (less than or
equal to 2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian
carcinoma at a tertiary medical center. A prospective study.
Gynecol Oncol 1986 ; 24 : 1-8
[43] Potter ME, Hatch KD, Soong SJ, Partridge EE, Austin JM Jr,
Shingleton HM. Second-look laparotomy and salvage
therapy: a research modality only ? Gynecol Oncol 1992 ;
44 : 3-9
[44] Querleu D, Leblanc E. Laparoscopic infrarenal paraaortic
lymph node dissection for restaging of carcinoma of the
ovary or fallopian tube. Cancer 1994 ; 73 : 1467-1471
[45] Querleu D, Leblanc E. Gynecologic cancer. In : Gomel V,
Taylor PJ eds. Diagnostic and operative gynecologic lap-
aroscopy. St Louis : CV Mosby, 1995 : 277
[46] Raspagliesi F, Fontanelli R, Paladini D, Di Re E. Conservative
surgery in high-risk epithelial ovarian carcinoma. J Am Coll
Surg 1997 ; 185 : 457-460
[47] Scarabelli C, Gallo A, Franceschi S, Campagnutta E, De G,
Giorda G et al. Primary cytoreductive surgery with rectosig-
moid colon resection for patients with advanced epithelial
ovarian carcinoma. Cancer 2000 ; 88 : 389-397
[48] Standards Options Recommandations (SOR). Tumeurs
épithéliales malignes de l’ovaire. Fédération nationale des
centres de lutte contre le cancer. John Libbey Eutotext.
1998
[49] Van Der Burg ME, Van Lent M, Buyse M, Kobiersa A,
Colombo N, Favalli G et al. The effect of debulking surgery
after induction chemotherapy on the prognosis in
advanced epithelial ovarian cancer. N Engl J Med 1995 ;
332 : 629-634
[50] Vergote I, De Wever I, Tjalma W, Van Gramberen M,
Decloedt J, VanDam P. Neoadjuvant chemotherapy or
primary debulking surgery in advanced ovarian carci-
noma: a retrospective analysis of 285 patients. Gynecol
Oncol 1998 ; 71 : 431-436
[51] Walter AJ, Magrina JF. Contralateral pelvic and aortic lymph
node metastasis in clinical stage I epithelial ovarian cancer.
Gynecol Oncol 1999 ; 74 : 128-129
[52] Weinstein D, Polishuk WZ. The role of wedge resection of
the ovary as a cause for mechanical sterility. Surg Gynecol
Obstet 1975 ; 141 : 417-418
[53] Wu PC, Lang JH, Huang RL, Qu JY, Wang H, Tang MY et al.
Lymph node metastasis and retroperitoneal lymphadenec-
tomy in ovarian cancer. Baillieres Clin Obstet Gynaecol
1989 ; 3 : 143-155
[54] Young RC, Decker DG, Wharton JT, Piver MS, Sindelar WF,
Edwards BK et al. Staging laparotomy in early ovarian
cancer. JAMA 1983 ; 250 : 3072-3076
[55] Zanetta G, Chiari S, Rota S, Bratina G, Manbo A, Torri V
et al. Conservative surgery for stage I ovarian carcinoma in
women of childbearing age. Br J Obstet Gynaecol 1997 ;
104 : 1030-1035
 ¶ 41-524

Microchirurgie par laparotomie

du segment proximal de la trompe
D.-K. Tran

En 27 ans, nous avons opéré 1 589 patientes par la microchirurgie par laparotomie, et la microchirurgie
proximale concerne 475 patientes présentant des lésions de bon pronostic. Trois techniques
microchirurgicales ont été décrites (anastomose isthmo-ostiale, réimplantation isthmo-ostiale et
réimplantation isthmo-utérine) mais l’anastomose isthmo-ostiale est la meilleure technique aussi bien en
perméabilité qu’en fertilité postopératoire. Les résultats sont excellents : 68 % de grossesse avec
accouchement d’au moins un enfant vivant et seulement 4 % de grossesse extra-utérine. Il est préférable
d’avoir recours à la microchirurgie proximale avant la tentative de fécondation in vitro pour les lésions de
bon pronostic. De toute façon, en cas d’absence de grossesse au bout de 1 an, les malades peuvent
encore bénéficier de la fécondation in vitro.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lésions tubaires proximales ; Microchirurgie par laparotomie ; Anastomose isthmo-ostiale ;
Réimplantation isthmo-ostiale ; Réimplantation isthmo-utérine

Plan ■ Pathologie du segment tubaire

¶ Introduction 1
proximal
¶ Pathologie du segment tubaire proximal 1 Bilan diagnostique de la pathologie
Bilan diagnostique de la pathologie du segment tubaire proximal 1
Indications thérapeutiques 4
du segment tubaire proximal
¶ Techniques chirurgicales 5 Les lésions proximales atteignent le segment rétréci de la
Historique de la chirurgie tubaire proximale 5 trompe (segment isthmique, segment interstitiel, et parfois
Principes de la microchirurgie proximale 5 ostium uterinum).
Techniques proprement dites 6
Circonstances du diagnostic
Soins immédiats après les anastomoses microchirurgicales 7
Elles sont au nombre de deux : la découverte d’une image
¶ Traitement et suivi postopératoire. Complications 8
pathologique à l’hystérosalpingographie (HSG) prescrite pour
¶ Résultats 8 explorer une patiente infertile et la recherche systématique de
Adhérences postopératoires 9 ces lésions chez toute patiente ayant eu une grossesse
Perméabilité tubaire postopératoire 9 extra-utérine.
Fertilité postopératoire 9 Lorsque l’HSG a été correctement pratiquée (dans la première
¶ Conclusion 9 partie du cycle, avec administration d’antispasmodique et sous
couverture d’antibiotiques), l’image suspecte doit être analysée
en s’aidant d’une loupe. La lecture du segment ne doit pas se
limiter à noter la perméabilité tubaire, il faut étudier aussi la
morphologie de la lumière et aussi de la paroi de la trompe car
■ Introduction perméabilité n’est pas toujours synonyme de normalité tubaire.
Plusieurs auteurs ont déjà signalé la relation entre les lésions
La pathologie complexe du segment isthmo-interstitiel de proximales et la grossesse tubaire : Persaud en 1970 [1], Honoré
l’oviducte est souvent méconnue et les patientes atteintes de en 1978 [2], Majmudar en 1983 [3], Leroy et Tran en 1992 [4].
cette pathologie se trouvent classées à tort dans le groupe des
stérilités inexpliquées. Élément de présomption du diagnostic
Il faut chercher à déceler ces lésions et les traiter car chez ces Deux examens restent toujours d’actualité pour l’étude de la
patientes infertiles, le risque de grossesse ectopique (même en stérilité tubaire : HSG et cœlioscopie.
cas de fécondation in vitro) n’est pas négligeable.
La microchirurgie par laparotomie représente encore actuelle- Hystérosalpingographie
ment la meilleure méthode de réparation du segment proximal L’obstruction du segment proximal peut être totale et perma-
de la trompe. nente ; elle est évoquée devant une image d’arrêt du produit

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-524 ¶ Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe
Figure 1. Obstruction totale permanente.
Figure 2. Obstruction totale intermittente.
Figure 3. Diverticules proximaux.
opaque au niveau du segment interstitiel et plus rarement du
segment isthmique (Fig. 1) ; c’est l’occlusion tubaire proximale
définie par Rubin [5].
L’obstruction proximale peut être totale mais intermittente [6],
elle est évoquée devant un arrêt du produit opaque au niveau
de l’ostium uterinum lors d’une HSG et cette même trompe est
perméable lors d’une autre HSG ou lors de l’épreuve d’hydrotu-
bation colorée pratiquée au cours de la cœlioscopie (Fig. 2).
Les obstructions partielles sont évoquées devant des images
de diverticules (Fig. 3), de rigidité (Fig. 4) ou d’irrégularité de la
muqueuse du segment isthmo-interstitiel (Fig. 5) (et non du
trajet anatomiquement très variable de ce segment) [7] , de
polypes (Fig. 6). La perméabilité tubaire est conservée mais
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 4. Rigidité.
Figure 5. Irrégularités de la muqueuse.
Figure 6. Polype.
l’étude histologique de la paroi des trompes opérées (quand elles
sont opérées) a démontré que dans plus de 90 % des cas, il
existait des altérations histologiques de cette paroi (Tableau 1).
Cœlioscopie (Fig. 7)
Les images décelées à la cœlioscopie (Fig. 7) sont démonstra-
tives lorsqu’elles mettent en évidence par exemple un nodule
du segment proximal (Fig. 8) (salpingitis isthmica nodosa que
nous préférons appeler salpingiose proximale nodulaire). Mais
d’autres images sont aussi démonstratives d’atteinte tubaire
proximale : bombement de la corne utérine avec forte intrava-
sation du bleu de méthylène lors de l’épreuve d’hydrotubation
colorée (Fig. 9), rigidité du segment isthmo-interstitiel, plus
rarement une implantation endométriosique.
 Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe ¶ 41-524

Tableau 1.
Correspondance hystérosalpingographie (HSG) – histologie, 1977 - 2002 : 1 033 trompes opérées.
HSG Obstruction totale Obstruction partielle Total Pourcentage
Permanent Intermittente Irrégularités Bombement Divers et divers Mixtes sans Polype
(occlusion) + rigidité mixtes diverticule
Histologie
Fibrose 205 65 55 64 47 90 37 563 54,5 %
Endométriose 67 21 18 15 38 27 9 195 18,8 %
Salpingiose 53 12 8 17 32 29 9 160 15,5 %
proximale
Polype isolé 5 2 11 25 43 4,3 %
Colonisation 7 11 3 7 2 4 34 3,2 %
endométriale
Tuberculose 5 5 0,5 %
Sans lésion 10 4 3 3 8 5 33 3,3 %
Total 337 113 96 102 129 167 89 1 033 100 %
Pourcentage 33 % 67 %

Figure 7. Aspects cœlioscopiques.

A. Nodule de la corne.
B. Rigidité.
C. Bombement.
D. Aspect extérieur normal.

Figure 8. Salpingiose proximale. Figure 9. Bombement avec intravasation.

Cependant, parfois, l’aspect extérieur semble normal alors

qu’il y a des images pathologiques de l’HSG. Dans un travail
antérieur [8] nous avons démontré que la corrélation HSG-
cœlioscopie n’était pas parfaite ; en effet, l’aspect pathologique
extérieur de la trompe visible en cœlioscopie n’existe que dans
68 % des cas où nous avons noté une anomalie de l’HSG, donc
32 % des anomalies HSG correspondent à des trompes présen-
tant un aspect extérieur quasi normal.
Éléments de confirmation du diagnostic
Seule l’histologie permet d’affirmer la pathologie de la
trompe. Entre 1977 et 2002, nous avons fait analyser de façon
systématique tous les segments proximaux opérés (1 033
trompes) (Tableau 1). Pour chaque trompe, les coupes histolo-
giques ont été pratiquées tous les 3 mm à chaque segment :
isthmique, interstitiel, ostium (réséqué en cas d’implantation

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-524 ¶ Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe

tubo-utérine). Les images HSG et les images opératoires filmées

ont été répertoriées et classées avant la réception du résultat
histologique. Seule l’analyse de la corrélation HSG-histologie
représentée sur le Tableau 1 a été rétrospective.
Correspondance entre les images HSG et l’histologie
Analyse des colonnes verticales du Tableau 1.
L’occlusion totale et permanente concerne 337 trompes
(33 % des cas), la totalité de ces trompes présentent des
altérations histologiques de la paroi [9]. Le cathétérisme tubaire
est parfois possible mais il n’est pas possible de supprimer les
lésions de la paroi tubaire par cette manœuvre.
L’occlusion totale et permanente est toujours bilatérale.
L’obstruction totale intermittente correspond à un spasme
(absence de lésion histologique de la paroi tubaire) seulement
dans 8 % des cas de trompes opérées (10 trompes/113). Mais les
patientes présentant ce syndrome ne sont pas toutes opérées [6] ; Figure 10. Endométriose de la paroi tubaire.
en effet, dans 34 % des cas, l’hystéroscopie avec cathétérisme
révèle la présence d’un bouchon muqueux, obstacle que l’on
peut lever facilement par le cathétérisme.
Dans la série des obstructions proximales partielles opérées
(irrégularités de la muqueuse, rigidité, diverticules, polypes,
images mixtes), nous n’avons pas trouvé de lésions histologi-
ques de la paroi dans seulement 4 % des cas (23 trompes/583).
Dans tous les autres cas, la paroi tubaire est pathologique mais
il n’y a aucune spécificité histologique pour aucune image HSG.
La diverticulose, par exemple, classiquement pathognomonique
de l’endométriose, ne correspond à l’endométriose que dans
29,5 % des cas (38 trompes/129).
Classification histologique des lésions
Beaucoup d’auteurs ont déjà proposé des classifications des
lésions du segment proximal de la trompe : Madelenat, Debrux
et Palmer en 1977 [10], Drapier et Bremond en 1979 [11], Salat-
Baroux en 1980 [12] , Dubuisson en 1983 [13] , Philippe en
1985 [14]. Toutes ces classifications sont très différentes les unes Figure 11. Endométriose de la muqueuse tubaire.
des autres car tous les auteurs mélangent les aspects macrosco-
piques (nodules, diverticules, etc.) avec les aspects microscopi-
la muqueuse endométriale au-delà de l’ostium uterinum en
ques (sclérose, endométriose, adénomyose...) et même avec les
direction de la trompe (3,2 %) ; ce serait plutôt une anomalie
hypothèses étiologiques (salpingite ou salpingiose etc.). Le terme
de la jonction utérotubaire. En revanche, il existe une lésion
salpingite isthmique nodulaire illustre tout à fait cette confu-
proximale particulière composée de tubes pseudoglandulaires
sion : salpingite signifie infection ; or, ce sont des lésions parfois
tapissés d’une muqueuse de type tubaire reposant directement
postinfectieuses mais aussi postinflammatoires (postendomé-
sur des fibres musculaires lisses sans stroma ; lorsque ces tubes
triosiques par exemple) ; les lésions histologiques atteignent plus
déforment la trompe en nodule, le terme de salpingitis isthmica
souvent le segment interstitiel que le segment isthmique et
nodosa a été utilisé ; d’autres ont nommé cette lésion endosal-
l’aspect nodulaire n’est pas constant ; il existe des aspects
pingiose, mais ce terme est impropre car il a été inventé par
histologiques identiques sans déformation nodulaire de la
Sampson pour désigner l’endométriose proximale secondaire à
trompe [15, 16].
la ligature tubaire ; d’autres enfin l’ont appelée adénomyose
Il est préférable d’adopter une classification purement
mais ce terme est aussi impropre car il ne s’agit que de tubes à
anatomopathologique [16] avec les aspects macroscopiques
muqueuse tubaire et non pas des glandes. Il vaut mieux
distincts des lésions histologiques.
nommer cette lésion par le terme général de salpingiose
Sur le plan macroscopique, il faut tenir compte de deux proximale (15,5 %).
éléments : l’aspect extérieur et la topographie des lésions. L’aspect
extérieur peut être un nodule, une irrégularité du segment
proximal, un bombement des cornes ou parfois un aspect
Indications thérapeutiques
extérieur tout fait normal. Du point de vue topographique, les La plupart des lésions proximales sont accessibles à la
lésions peuvent s’étendre sur tout le segment proximal (ostium, chirurgie qui donne de très bons résultats, mais toutes les
segment intramural, segment isthmique) ou au contraire se lésions proximales ne doivent pas être opérées d’emblée
localiser et c’est le segment interstitiel qui est le plus fréquem- (Fig. 12).
ment atteint [16]. En épaisseur, les lésions peuvent intéresser En cas d’obstruction proximale totale sur le plan radiologi-
toutes les couches de la trompe (muqueuse, musculeuse, séreuse) que, la cœlioscopie et le cathétérisme vont nous permettre de
(Fig. 10) ou seulement la muqueuse tubaire (Fig. 11). distinguer l’obstruction permanente de l’obstruction intermit-
Sur le plan histologique (colonnes horizontales du Tableau 1), tente. Lorsque l’obstruction totale permanente s’étend de
certaines lésions sont admises par tous les auteurs : c’est la l’isthme jusqu’à l’ostium uterinum (30 % des cas), l’intervention
fibrose (54,5 % des lésions) accompagnée ou non de résidu est souvent inefficace car une réimplantation ampullo-utérine
d’infiltrat inflammatoire ; c’est l’endométriose isthmo- donne exceptionnellement de bons résultats ; il faut avoir
interstitielle pouvant atteindre toutes les trois couches de la recours à la fécondation in vitro. Dans 70 % des cas, le siège de
paroi ou seulement siéger au niveau de la séreuse ou de la la lésion est limité, ce sont des lésions proximales de bon
muqueuse (18,8 %) ; c’est le cas des lésions spécifiques excep- pronostic et la microchirurgie proximale donne d’excellents
tionnelles en Europe, telle la tuberculose (0,5 %) ; c’est le cas résultats. Lorsqu’il n’y a pas eu de grossesse, 1 an après l’inter-
des polypes formés sur place au niveau du segment isthmo- vention, les patientes sont alors adressées à la procréation
interstitiel qui sont à distinguer des polypes utérins prolabés médicale assistée.
dans la trompe à travers l’ostium uterinum (4,3 %) ; c’est encore Dans le cas d’obstruction totale mais intermittente et dans les
le cas de la colonisation endométriale désignant l’extension de cas d’obstruction partielle avec perméabilité conservée, si la

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Obstruction proximale HSG
Totale
Cœlioscopique ± cathétérisme
Permanente Intermittente
Très étendue Moins étendue Lésions nettes
atteignant l'ostium du segment proximal
(30 % des cas)
Microchirurgie
FIV proximale
Pas de
grossesse après
1 an de
stimulation
ovarienne
cœlioscopie décèle une déformation nette du segment proximal,
on aura recours à la microchirurgie car ces patientes sont des
patientes à risque de grossesse ectopique. Lorsque la cœlioscopie
montre un aspect extérieur quasi normal, alors un traitement
médical par progestatif, danazol ou analogue de la gonadotrophin
releasing hormone (GnRH), suivi de stimulation ovarienne peut
donner de bons résultats. L’intervention ne se conçoit qu’après
1 an de traitement médical sans succès (sauf si les patientes
dépassent 37/38 ans).
■ Techniques chirurgicales
Historique de la chirurgie tubaire proximale
La chirurgie conventionnelle par laparotomie a été utilisée
par Palmer (implantation tubo-utérine publiée seulement en
1968) [17] et par Ehrler dont la technique de l’anastomose
intramurale de la trompe a été publiée en 1965 [18]. La micro-
chirurgie proximale par laparotomie a été décrite par Gomel et
McComb en 1979 [19], Diamond en 1979 [20], Cornier et Salat-
Baroux en 1979 [21], Dubuisson et Barbot en 1981 [22], Tran en
1985 [23] et 1987 [24], et Patton en 1987 [25].
Koh a utilisé récemment la cœliomicrochirurgie reprenant
tous les principes de microchirurgie appliqués en cœliochirurgie
mais ses résultats concernant la pathologie proximale ne sont
pas encore publiés.
L’apport de la robotique va permettre certainement l’amélio-
ration de la cœliochirurgie avec la vision tridimensionnelle et
l’utilisation des instruments à « poignets articulés » à l’intérieur
du pelvis.
Principes de la microchirurgie proximale
C’est la méthode de choix pour les lésions du segment
tubaire proximal car les résultats sont très bons, ils sont
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe ¶ 41-524
Figure 12. Arbre décisionnel. Conduite à te-
nir devant une obstruction tubaire proximale.
HSG : hystérosalpingographie ; FIV : féconda-
tion in vitro.
Partielle avec
perméabilité conservée
Bilan cœlioscopique
Pas de déformation
Pas de lésions visibles
Recanalisation ou
traitement médical
Si échec après 1 an
de traitement
définitifs et ne compromettent pas les chances d’une féconda-
tion in vitro ultérieure alors que si on épuise les ovaires par des
tentatives répétées de fécondation in vitro, la microchirurgie
ultérieure ne sera plus efficace. L’agrandissement apporté par le
microscope opératoire (× 15, × 20) est nécessaire pour des
structures tubaires de faible calibre (2,5 à 3 mm de diamètre
total dont 0,2 à 0,5 de diamètre intérieur pour le segment
interstitiel et 4 mm de diamètre total dont 2 à 3 mm de
diamètre intérieur pour le segment isthmique). L’agrandisse-
ment de l’image montre l’imperfection de nos gestes opératoires
et c’est pour cela qu’ont été élaborés les principes de microchi-
rurgie tubaire.
Cette microchirurgie proximale se fait de façon tout à fait
aisée en laparotomie car la zone d’anastomose est très profonde
et parfois située à l’intérieur de la corne utérine ; cet abord n’est
pas du tout aisé en cœliochirurgie même assistée par la roboti-
que car les instruments de la cœliochirurgie sont trop grossiers
par rapport au calibre du segment isthmo-interstitiel.
Notre technique microchirurgicale se fait par minilaparoto-
mie. Minilaparotomie ne veut pas dire mini-incision cutanée car
une incision de 6 cm, de 8 cm ou de 10 cm présente les même
conséquences, elle signifie laparotomie avec une « agression
minimale » de l’organisme.
Cette agression minimale peut être obtenue en respectant les
principes fondamentaux de la microchirurgie :
• manipulation douce et non dilacération des tissus ;
• hémostase parfaite par coagulation bipolaire sélective des
vaisseaux et non électrocoagulation diffuse qui va entraîner
un risque de nécrose tissulaire ;
• section franche et non arrachement des tissus ;
• respect de l’intégrité de la séreuse, de la muqueuse tubaire et
de l’albuginée ovarienne ainsi que du péritoine pelvien pour
réduire au minimum le risque de libération des facteurs
inflammatoires susceptibles d’entraîner la formation d’adhé-
rences ;
5
41-524 ¶ Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe
• éviter la dessiccation du péritoine et des tissus par arrosage
continu du champ opératoire avec du sérum additionné de
corticoïde et de noxytioline ;
• précaution d’asepsie parfaite car il existe toujours un risque
de réveil infectieux : préparation minutieuse du champ
opératoire, isolement de la cavité pelvienne de la surface
cutanée par l’utilisation des champs collants et des
« anneaux » stériles de protection, isolement parfait du
microscope par une housse stérile... ;
• repéritonisation complète de toutes les zones dépéritonisées
avec des fils à résorption lente de 6/0 ou 7/0 noués par des
points inversants. En effet en cas de pathologie tubaire
postinfectieuse ou postinflammatoire (endométriose par
exemple), le tissu sous-péritonéal présente toujours un
granulome inflammatoire et si on laisse non couvertes de
larges zones dépéritonisées, les adhérences vont se former. Il
n’y a aucune comparaison possible avec une hystérectomie
pour lésions bénignes ou une césarienne qui se fait sur un
tissu sous-péritonéal sain. De plus, il y a moins de risques
d’adhérence avec une ligne de suture fine qu’avec une large
zone dépéritonisée cruentée ;
• lutte anti-inflammatoire postopératoire par l’utilisation des
corticoïdes à faibles doses (dexaméthasone : 5 à 10 mg/j) sous
couverture d’antibiotiques pendant 25 à 30 jours car il est
connu qu’une agression chirurgicale provoque un état
inflammatoire de la cavité péritonéale pendant environ
28 jours ;
• enfin utilisation des fils de suture résorbables de très fin
calibre (7/0 pour le péritoine, 8/0 et 9/0 pour la trompe).
Cette laparotomie avec le minimum d’agression tissulaire ne
génère que très peu d’adhérences de novo (cf. infra) et ne
donne aucune complication postopératoire. Les progrès de
l’anesthésie autorisent la sortie des patientes au 4e jour, dans
40 % des cas même au 3e jour.
Techniques proprement dites
Des trois techniques que nous allons décrire : anastomose
isthmo-ostiale, réimplantation isthmo-ostiale, réimplantation
isthmo-utérine, seule l’anastomose isthmo-ostiale donne de
bons résultats.
L’opération se décompose en cinq temps.
Premier temps : résection du segment proximal
pathologique
Après avoir effectué l’adhésiolyse des annexes (lorsqu’il existe
des adhérences ce qui est rare pour les lésions proximales
isolées), nous surélevons la corne qui va être opérée en entas-
sant des compresses humides et tièdes dans le cul-de-sac de
Douglas et aussi dans le cul-de-sac vésico-utérin ; cette manœu-
vre immobilise aussi la corne pendant l’opération. L’axe de
l’optique du microscope est orienté selon la direction de l’axe
longitudinal du segment proximal ; il est donc perpendiculaire
à la section de l’ostium uterinum ; la vision de cet orifice sera
parfaite et le passage des fils plus aisé.
La section de l’isthme (Fig. 13B) (flèche a) se fait aux ciseaux
fins, les vaisseaux et seulement les vaisseaux (et non les tissus
avoisinants) coagulés à la pince bipolaire. Le niveau de section
est difficile à déterminer, il faut réséquer seulement la portion
pathologique car le sacrifice d’une trop grande longueur de
l’isthme risque de compromettre la fertilité [26]. On peut se fier
à l’examen au fort grossissement de la tranche distale de la
section : muqueuse d’aspect sain, lumière perméable, paroi
souple ; cependant il serait souhaitable d’avoir recours à
l’examen histologique extemporané pour être sûr d’être en
territoire sain.
La section du mésosalpinx doit respecter si possible l’arcade
tubaire située à environ 1 cm du bord inférieur de l’isthme.
On sectionne ensuite la circonférence de la jonction isthmo-
interstitielle (Fig. 13B) (flèche b) repérée par l’endroit où le
calibre extérieur de l’isthme paraît augmenter pour devenir la
corne utérine.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
On taille ensuite un tunnel dans la corne utérine en s’enfon-
çant en tronc de cône vers l’ostium uterinum (direction de la
flèche b) (Fig. 13, 14). Tout le segment interstitiel est ainsi
réséqué jusqu’à l’ostium uterinum qui est repéré par la présence
d’une petite artériole arrivant à son bord inférieur.
La résection de la totalité du segment interstitiel est justifié
par le fait que c’est le segment le plus fréquemment atteint [24]
(Fig. 13C).
Ce tunnel musculaire de la corne utérine assure une protec-
tion efficace contre la rupture utérine en cas de grossesse
ultérieure [17].
Deuxième temps : exposition de l’ostium
uterinum
L’anastomose se fait entre l’isthme distal et l’ostium uterinum
qui est profondément situé au fond du tunnel musculaire. Pour
la rendre plus facile, nous éversons provisoirement la base du
tunnel par les points 7/0 qui la fixent à la surface de la corne
utérine (Fig. 13D, 14), l’orifice ostial devient ainsi tout à fait
superficiel et aisément accessible (Fig. 15).
Troisième temps : rapprochement des segments
à anastomoser
Pour amener la tranche de section de l’isthme distal au
contact de l’ostium uterinum, nous suturons le plan profond du
mésosalpinx au péritoine postérieur de la corne utérine
(Fig. 16).
Quatrième temps
Le quatrième temps est différent suivant que l’on pratique
l’anastomose isthmo-ostiale, la réimplantation isthmo-ostiale ou
la réimplantation isthmo-utérine.
Anastomose isthmo-ostiale
L’analyse minutieuse de l’aspect radiologique de l’ostium,
l’examen au fort grossissement de sa muqueuse et de sa muscu-
leuse permettent de juger de la normalité de l’ostium (et il est
normal dans presque deux tiers des cas). Nous vérifions la
perméabilité de l’ostium par l’injection de bleu de méthylène
très dilué à partir d’une sonde de Pezzer introduite préalable-
ment dans la cavité utérine avec des précautions d’asepsie très
strictes. Nous le conservons alors et nous suturons bout à bout
l’isthme et l’ostium, c’est l’anastomose isthmo-ostiale. Nous
utilisons quatre points musculaires extramuqueux avec du fil à
résorption lente de 8/0 pour le premier plan (à 5 h, 8 h, 11 h,
et 2 h) (Fig. 13E, 17, 18). Le deuxième plan fixe la base du
tunnel musculaire (libérée des points provisoires d’éversion) à la
tunique séromusculaire de l’isthme grâce à un surjet de fil à
résorption lente 7/0 (Fig. 13F, 19).
Nous vérifions l’étanchéité de l’anastomose et de la perméa-
bilité de la trompe.
Réimplantation isthmo-ostiale
Lorsque l’ostium n’est pas perméable, nous réséquons la
muqueuse et la couche musculaire interne, circulaire de l’ostium
(Fig. 20A, B), nous conservons la couche musculaire externe
dont le diamètre intérieur correspond au diamètre extérieur de
l’isthme. Cet anneau musculaire externe peut jouer le rôle de
sphincter physiologique car ses connexions nerveuses sont
restées intactes [27].
On introduit l’isthme à l’intérieur de l’anneau musculaire
externe de l’ostium jusqu’à ce que la muqueuse tubaire soit au
contact de la muqueuse utérine afin de réduire le risque de
fibrose entre les deux muqueuses, facteur de réobturation.
Quatre points de 5 h, 7 h, 11 h, 1 h de fil à résorption lente de
7/0 fixent le segment isthmique à l’anneau musculaire externe
de l’ostium. Le deuxième plan séromusculaire se fait avec un
surjet de fil à résorption lente de 7/0 (Fig. 20C).
 Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe ¶ 41-524

1 2 3

a
b

U T

b
a
A B

C D
6

E F
Figure 13.
A à F. Anastomose isthmo-ostiale. 1. Endomètre ; 2. ostium uterinum ; 3. segment interstitiel ; 4. couche musculaire externe ; 5. couche musculaire interne ;
6. isthme. a,b : sections. T : trompe ; U : utérus.

Réimplantation isthmo-utérine (Fig. 21)
Lorsque la paroi musculaire de l’ostium paraît pathologique,
ce qui se voit quand il y a une adénomyose utérine étendue à
la trompe, nous réséquons aussi l’anneau musculaire externe
(donc tout l’ostium uterinum) (Fig. 21B), l’isthme est donc au
contact direct avec le myomètre et l’endomètre et la suture se
fait aussi en deux plans (Fig. 21C).
Cette intervention est la moins physiologique des trois. Elle
est plus hémorragique car les vaisseaux de la couche musculaire
externe plexiforme ont un calibre de 150 à 180 µm pour les
artérioles et de 190 à 200 µm pour les veinules alors qu’au
niveau de la couche musculaire circulaire interne (réimplanta-
tion isthmo-ostiale), les vaisseaux ont un calibre beaucoup plus
réduit, 50 µm environ [28] . Le risque de fibrose, donc de
réobturation, est nettement plus important que dans les deux
premières interventions.
Soins immédiats après les anastomoses
microchirurgicales
Le lavage de la cavité pelvienne doit être très soigneux.
Normalement la microchirurgie pratiquée avec ces principes
n’expose à aucun risque hémorragique.
L’utilisation des barrières antiadhérentielles n’est pas néces-
saire. Le risque d’adhérences postopératoires est minime : moins
de 10 % d’adhérences vélamenteuses et peu étendues [9].

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-524 ¶ Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe
Figure 14. Dissection de la corne et éversion du cône.
Figure 15. Exposition de l’ostium uterinum après éversion de la base du
cône de résection.
Figure 16. Suture du plan péritonéal profond.
■ Traitement et suivi
postopératoire. Complications
Les suites postopératoires sont très simples. Les progrès de
l’anesthésie et de l’analgésie postopératoires permettent le réveil
rapide, l’alimentation précoce et la reprise précoce du transit,
ainsi que la réduction de la douleur postopératoire. L’hospitali-
sation dure 4 jours au maximum et 40 % des patientes rentent
chez elles au 3e jour postopératoire.
Nous préconisons l’utilisation pendant 30 jours des antibio-
tiques per os et de la dexaméthasone (à très faible dose :
1 comprimé à 0,5 mg/j) afin de réduire encore plus le risque
d’adhérences en luttant contre les phénomènes inflammatoires
secondaires à tout acte chirurgical (estimés à 28 jours par les
travaux expérimentaux).
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 17. Mise en place des points inférieurs.
Figure 18. Anastomose isthmo-ostiale terminée.
Figure 19. Surjet du deuxième plan avec points d’arrêt inversants.
Nous n’avons eu aucune complication importante au cours
de nos 1 589 interventions de microchirurgie tubaire, tout au
plus trois hématomes de paroi et un abcès de paroi chez une
patiente diabétique.
Nous préconisons systématiquement la stimulation ovarienne
au 2e cycle postopératoire et s’il n’y a pas de grossesse après
3 mois de stimulation ovarienne, une HSG de contrôle est
prescrite.
■ Résultats
Ils seraient appréciés selon trois critères : la formation
d’adhérences postopératoires, la perméabilité et la fertilité
postchirurgicales.
 Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe ¶ 41-524

A B C
Figure 20. Réimplantation isthmo-ostiale. 1. Anneau musculaire externe ; 2. anneau musculaire interne.

A B C
Figure 21. Réimplantation isthmo-utérine. a : niveau de la section.

Nous avons opéré, entre 1977 et 2004, 1 589 patientes
présentant des lésions tubaires, 455 réanastomoses, 507 obs-
tructions distales, de bon pronostic, 475 obstructions proxima-
les de bon pronostic ; 152 lésions de mauvais pronostic
(120 distales et 32 proximales) ont été opérées entre 1977 et
1987 ; ces cas de mauvais pronostic ne sont plus opérés après
1987 quand la fécondation in vitro est devenue fiable car les
grossesses étaient rares entre 10 % pour les distales et 30 % pour
les proximales).
Perméabilité tubaire postopératoire
Elle est vérifiée après 3 mois de stimulation ovarienne sans
succès par l’HSG et éventuellement par la cœlioscopie. Elle est
très bonne pour l’anastomose isthmo-ostiale : 73 % [24], moins
bonne pour la réimplantation isthmo-utérine (67 %) et encore
moins bonne pour la réimplantation isthmo-ostiale (58 %).
Fertilité postopératoire [29, 30]

Quatre cent soixante-quinze patientes présentaient des lésions

Adhérences postopératoires
Lorsqu’il n’y a pas de grossesse 1 an après l’intervention,
nous faisons systématiquement un contrôle cœlioscopique.
Parmi les 1 062 patientes qui ne présentaient pas d’adhéren-
ces lors de l’intervention, (452 réanastomoses, 464 lésions
proximales, 146 lésions distales), 207 ont eu un contrôle
cœlioscopique (15 réanastomoses, 109 lésions proximales,
83 lésions distales), le contrôle ne montre que 10 % d’adhéren-
ces vélamenteuses de novo de faible étendue : 0 pour les
réanastomoses, 5/109 proximales, 16/83 distales ; 375 patientes
présentaient des adhérences préexistantes (trois réanastomoses,
43 lésions proximales, 329 lésions distales) ; 275 ont eu un
contrôle cœlioscopique au bout de 1 an. Lorsque les adhérences
étaient denses à l’origine, la reformation était de 77 %, et
lorsque les adhérences étaient vélamenteuses, la reformation
intéressait 25 % des cas.
On peut donc dire que la microchirurgie n’entraîne que très
peu d’adhérences de novo (10 %) vélamenteuses et de faible
étendue.
proximales de bon pronostic, 356 patientes étaient enceintes
(soit 75 %), 323 ont accouché d’au moins un enfant vivant (soit
68 %), 20 patientes présentaient une grossesse tubaire (4 %).
Les deux tiers des grossesses survenaient chez des patientes
ayant subi une anastomose isthmo-ostiale ; il y a eu très peu de
grossesse chez les patientes ayant subi une réimplantation
isthmo-utérine même si la perméabilité était correcte ; il y a eu
certainement un effet de raccourcissement de la trompe préju-
diciable à la fertilité [26].
■ Conclusion
Les lésions tubaires proximales ne sont pas rares, elles sont
cependant méconnues car le gynécologue ne se fie le plus
souvent qu’à la perméabilité tubaire et n’étudie pas suffisam-
ment la morphologie extérieure et surtout intérieure du seg-
ment isthmo-interstitiel.
Seule la microchirurgie par laparotomie peut réparer parfaite-
ment ces lésions mais il ne faut opérer que les lésions de bon
pronostic.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

 41-524 ¶ Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe
La microchirurgie doit être prescrite avant les tentatives
répétées de fécondation in vitro qui risquent d’altérer la réserve
ovarienne.
.
Parmi nos techniques microchirurgicales, l’anastomose
isthmo-ostiale est la meilleure aussi bien en perméabilité qu’en
fertilité postopératoire.
.
■ Références
[1] Persaud V. Etiology of tubal ectopic pregnancy. Radiologic and
pathologic studies. Obstet Gynecol 1970;36:257-63.
[2] Honoré L. Salpingitis isthmica nododa in female infertility and ectopic
pregnancy. Fertil Steril 1978;29:164-8.
[3] Majmudar B, Henderson PH, Semple E. Salpinitis isthmica nodosa, a
high risk factor for tubal pregnancy. Obstet Gynecol 1983;62:73-8.
[4] Tran DK, Leroy JL. Rôle des lésions tubaires dans la genèse des gros-
sesses extra-utérines. Hypothèses pathogéniques. 31e réunion de la
Société française pour l’étude de la fertilité. Contracept Fertil Sex
1992;20:40-3.
[5] Rubin I. Uterotubal insufflation: value in the treatment of tubular obs-
truction to ovular migration. Fertil Steril 1954;5:311-24.
[6] Tran DK. L’obstruction totale intermittente de la jonction utéro-tubaire.
In: Actualités gynécologiques. Paris: Masson; 1991. p. 181-7.
[7] Sweeny W. The interstitial jonction of the uterine tube, its gross
anatomy, course and length. Obstet Gynecol 1962;19:3-8.
[8] Tran DK, Tourame P, Olivero JF, Fiorentini M, Barbeault JM, Coulet M.
Pathologie du segment isthmo-intertstitiel de l’oviducte et
microchirurgie. Gynecologie 1986;37:192-7.
[9] Tran DK. Pathologie tubaire proximale. Ref Gynecol Obstet 2001;8:
120-6.
[10] Madelenat P, Debrux J, Palmer R. L’étiologie des obstructions tubaires
proximales et son rôle dans le pronostic des implantations. Gynecologie
1977;28:47-53.
[11] Drapier E, Bremond A, Rochet Y. Altération progressive de la
perméabilité tubaire par les états endométrioïdes tubaires internes.
Gynecologie 1979;30:217-22.
[12] Salat-Baroux J, Cornier E, Couturier JY. Obstruction pathologique de
la portion initiale de l’isthme tubaire. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 1980;9:579-86.
[13] Dubuisson JB, Aubriot FX, Barbot J, Thalabard JC, Dendrinos S,
Henrion C. Traitement microchirurgical des lésions proximales de la
trompe. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1983;12:81-6.
D.-K. Tran, Professeur des Universités, expert près les Tribunaux (dkhiemtran@aol.com).
Le Victoria Cimiez, 1, avenue Reine Victoria, 06000 Nice, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Tran D.-K. Microchirurgie par laparotomie du segment proximal de la trompe. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-524, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
10
[14] Philippe E, Khalil T, Walter P, Minko D. L’adénomyose du segment
interstitiel de la trompe utérine. Gynecologie 1985;36:23-6.
[15] Tran DK. Stérilité tubopéritonéale. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris). Gynecologie 1996;750–A-10.
[16] Tran DK. Pathologie proximale de la trompe. In: Stérilité. Paris:
Arnette; 2002. p. 225-31.
[17] Palmer R. Le traitement chirurgical des stérilités tubaires. Bull Féd
Gynécol Obstét 1968;20:129-210.
[18] Ehrler P. Anastomose intramurale de la trompe. Un procédé nouveau de
plastie tubaire pour supprimer les implantations. Bull Féd Gynécol
Obstét 1965;17:866-9.
[19] Gomel V, McComb P. Microsurgery in gynecology. In: Microsurgery.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1979. p. 143p.
[20] Diamond E. A comparison of gross and microsurgical techniques for
repair of cornual occlusion in infertility: a retrospective study, 1968-
1978. Fertil Steril 1979;32:370-6.
[21] Cornier E, Salat-Baroux J, Rotman J. Implantation tubo-utérine : tech-
nique microchirurgicale. Nouv Presse Med 1979;8:2017-9.
[22] Dubuisson JB. Barbot J. La microchirurgie de la trompe. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris). Gynecologie 1978;710–A-10.
[23] Tran DK. La microchirurgie dans la stérilité tubaire. Rev Fr Gynecol
Obstet 1985;80:839-40.
[24] Tran DK, Mourey C, Olivero JF, Simon E, Grimaldi M, Abrar D. Trai-
tement microchirurgical des lésions du segment proximal de l’oviducte.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1987;16:627-31.
[25] Patton PE, Williams TJ, Coulam CB. Microsurgical reconstruction of
the proximal oviduct. Fertil Steril 1987;47:35-9.
[26] Boeckx W, Winston R, Vasquez G, Brosens I. Étude clinico-
expérimentale des différents segments tubaires après modifications
microchirurgicales. In: Société française pour l’étude de la stérilité et
de la fécondité (Colloque de Bruges) (1979). Oviducte et fertilité. Paris:
Masson; 1979. p. 139-51.
[27] Hafez ES. Histophysiologie de la trompe. In: Société française pour
l’étude de la stérilité et de la fécondité (Colloque de Bruges) (1979).
Oviducte et fertilité. Paris: Masson; 1979. p. 29-49.
[28] Gillet JY, Koritke JG. La microvascularisation de la trompe utérine
chez la femme. Arch Anat Histol Embryol 1970;53:125-42.
[29] Tran DK. Microsurgery of the proximal segment of the oviduct. In:
Symposium of tuboperitonal infertility and ectopic pregnancy. Experts
Conference. Vichy 14/9/1995. Ref Gynecol Obstet 1995;2:105-10.
[30] Tran DK. Microsurgery in tubal infertility. 15th world congress on
infertility and sterility, Montpellier 1995. Contracept Fertil Sex
1995;23(suppl1):S107.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 ¶ 41-528

Salpingoscopie
H. Dechaud, C. Dechanet, J. Faidherbe, B. Hedon

L’intérêt clinique de la salpingoscopie est basé sur le rôle essentiel de la muqueuse tubaire en fertilité. Une
muqueuse endoluminale avec des plis normaux et des cellules sécrétrices et ciliées normales est capitale
pour le transport des gamètes et la fécondation. La muqueuse de la portion ampullaire des trompes de
Fallope chez des patientes ayant une infertilité tubaire peut objectiver certaines anomalies comme une
déciliation, un aplatissement des plis, une inflammation, des adhérences fines ou épaisses, une fibrose
des plis ou de la paroi et des lésions occlusives. La salpingoscopie, qui permet une évaluation visuelle
directe de la muqueuse ampullaire, peut révéler un nombre significatif de lésions tubaires non détectées
par l’hystérosalpingographie ou la cœlioscopie. Elle est indiquée chez les patientes suspectes d’avoir une
pathologie tubaire. Elle permet une évaluation détaillée de la muqueuse endoluminale des trompes en
complémentarité avec les autres moyens d’investigation de la fonction tubaire.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Salpingoscopie ; Trompe de Fallope ; Endoscopie tubaire ; Infertilité tubaire ; Pathologie tubaire

Plan Durant le siècle suivant, les techniques de cathétérismes

tubaires par voie transcervicales ont été recentrées sur la
stérilisation et les méthodes d’obstruction de la portion
¶ Historique de l’endoscopie tubaire 1
proximale.
¶ Définition 2 Dans les années 1960, certains auteurs concluaient qu’il serait
¶ Objectif 2 impossible de passer des objets à partir de la cavité utérine
¶ Matériel et technique 2 jusque dans la lumière tubaire parce que celle-ci a un diamètre
Salpingoscopie par voie abdominale 2 trop étroit et une variabilité extrême, tant dans ses configura-
Salpingoscopie par voie vaginale 2 tions que dans ses directions. Cependant, en 1970, Mori
décrivait l’utilisation d’un endoscope réalisé avec des fibres de
¶ Indication 2 verres souples pour l’observation endotubaire. L’instrument est,
¶ Sémiologie 2 alors, appelé « tubaloscope » [2]. Le diamètre externe de cette
Aspects normaux 2 fibre est d’au moins 0,8 mm et elle est insérée directement dans
Aspects pathologiques 2 l’ostium après repérage hystéroscopique. Toutefois, la taille, la
¶ Contribution à l’investigation tubaire 3 mauvaise qualité de l’image et l’absence de système de trans-
mission des images ont nettement limité l’accès aux trompes et
¶ Conclusion 3
le développement de la technique. Malgré ces inconvénients, le
travail de cette équipe représente une étape primordiale vers le
développement ultérieur de la falloposcopie qui permettra,
20 ans plus tard, d’explorer entièrement la lumière tubaire.
■ Historique de l’endoscopie En 1981, Cornier expose les premiers résultats de l’endoscopie
de la portion distale des trompes qu’elle réalise par voie
tubaire abdominale [3]. Dans les suites immédiates, plusieurs équipes
La première tentative de cathétérisme des trompes utérines décrivent diverses techniques appelées fimbrioscopie, salpingo-
par voie transcervicale fut rapportée dans un travail réalisé en scopie ou ampulloscopie [4].
1849 [1]. L’auteur utilisait alors une canule en argent en forme En 1990 est décrite pour la première fois la falloposcopie qui
de J pour accéder aux ostia utérotubaires puis, ainsi guidé, il consiste en une exploration complète de la lumière tubaire par
glissait un fanon de baleine dans la lumière tubaire. Au travers voie transcervicale, grâce au développement de fibres optiques
de cet article, quatre concepts modernes furent abordés. de 0,45 mm de diamètre [5, 6].
Premièrement, l’idée que du « sable » puisse obstruer la lumière Enfin, le développement de la cœlioscopie par voie transva-
tubaire et, ainsi, rendre stérile des femmes. Deuxièmement, un ginale a permis de créer le concept de fertiloscopie qui consiste
objet mécanique pouvait enlever cet obstacle et rétablir la à réaliser dans le même temps opératoire une cœlioscopie par
fertilité. Troisièmement, un système coaxial pouvait être utilisé voie transvaginale, une hystéroscopie, une épreuve de perméa-
pour cathétériser la lumière tubaire et, enfin, l’accession à la bilité tubaire au bleu de méthylène et une salpingoscopie [7, 8]
lumière tubaire pouvait se faire par impression tactile. (Tableau 1) [9-18].

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-528 ¶ Salpingoscopie

Tableau 1.
Chronologie des principaux évènements dans l’élaboration du concept
d’endoscopie tubaire.
Année Auteurs Contribution
1561 Fallopius [9] Première description anatomique
des trompes utérines
1849 Smith [1] Première tentative de cathétérisme tubaire
1966 Corfman [10] Instrumentation pour cathétérisme
transcervical
1970 Mori [2] Première endoscopie tubaire (tubaloscope)
1977 Rouanet [11] Première salpingographie sélective
1982 Cornier [12] Première endoscopie tubaire par voie
transabdominale
1985 Platia [13] Première recanalisation tubaire sur
pathologie proximale
1985 Henry-Suchet [14] Définition de la tuboscopie
1986 Confino [15] Tuboplastie proximale par ballonnet
Figure 1. Ampoule normale.
intratubaire
1987 Brosens [16] Salpingoscopie dans l’évaluation tubaire
[17]
dénombrement de ces noyaux colorés permet de classer
1990 Kerin Première falloposcopie l’épithélium tubaire de normal (aucune coloration) à pathologi-
1998 Gordts [18] Première fertiloscopie que [26]. Dans une étude rétrospective sur 500 cas, la salpingo-
scopie était anormale dans seulement 8 % des trompes perméa-
bles. En revanche, la microsalpingoscopie montrait 37 %
■ Définition d’anomalies sur les mêmes trompes [24].

La salpingoscopie est l’endoscopie de la portion distale des

trompes de Fallope, à savoir l’exploration visuelle directe du
pavillon tubaire et de l’ampoule.
■ Objectif
L’objectif de la salpingoscopie est d’évaluer directement de
visu la muqueuse endotubaire afin d’établir un pronostic de
fonctionnalité tubaire, donc de fertilité spontanée ou après
chirurgie tubaire [19, 20].
■ Matériel et technique
Salpingoscopie par voie abdominale
Le salpingoscope utilisé est soit un endoscope rigide de
2,8 mm, soit un endoscope souple (3,4 mm) en cours de
cœlioscopie (ou de laparotomie). La distension de l’ampoule se
réalise avec une perfusion continue de sérum physiologique. La
trompe doit être saisie avec délicatesse afin d’éviter les déchiru-
res et les saignements. Une exploration trop longue peut
entraîner un œdème muqueux qui peut nuire à l’interprétation
des images. De même, la présence de bulles d’air peut entraîner
une « compression » des plis et donner une interprétation
erronée des images. Les mouvements de l’endoscope doivent
être lents et méticuleux afin de ne pas risquer la perforation de
la paroi tubaire.
Salpingoscopie par voie vaginale
Les développements récents de la cœlioscopie par voie
transvaginale ou de la fertiloscopie ont permis de réaliser, par la
même voie, et souvent par le même matériel, une salpingosco-
pie [21]. L’approche par le cul-de-sac de Douglas facilite le geste
et la vision en milieu hydrique donne des images de haute
définition [22]. De plus, cet examen peut facilement être réalisé
sous anesthésie locale avec une très bonne tolérance [23]. La
technique est simple et consiste à stabiliser le pavillon avec une
fine pince introduite par le canal opérateur. Ensuite, l’endoscope
est délicatement introduit dans le pavillon puis dans l’ampoule
tubaire jusqu’à la jonction isthmo-ampullaire. Durant la
procédure, une irrigation est réalisée en continu. La réalisation
complémentaire d’une microsalpingoscopie est possible en
utilisant un endoscope avec un grossissement de 180 fois [24].
Cette microsalpingoscopie doit être réalisée après une épreuve
au bleu de méthylène pour examiner le nombre de noyaux
cellulaires colorés présents dans l’épithélium tubaire [25]. Le
■ Indication
La salpingoscopie est indiquée chez les patientes suspectes
d’une pathologie tubaire entraînant une infertilité.
Les antécédents connus ou non de pathologies pelviennes
infectieuses (infections génitales hautes) sont une indication
majeure de salpingoscopie car les lésions postinfectieuses
peuvent atteindre la muqueuse endoluminale. Il n’existe pas de
corrélation entre la sévérité des lésions péritonéales et le degré
d’atteinte de la lumière tubaire, ce qui justifie une exploration
de cette dernière pour établir le pronostic tubaire.
L’endométriose pelvienne est une deuxième indication de
salpingoscopie en sachant que dans cette pathologie, l’atteinte
de la lumière tubaire est souvent peu marquée.
L’antécédent de grossesse ectopique tubaire peut représenter
une autre indication de salpingoscopie pour rechercher a
posteriori une explication lorsqu’un traitement conservateur a
été réalisé. Cet examen permet aussi un pronostic de fonction-
nalité à partir de l’analyse de la pathologie initialement
responsable de la grossesse extra-utérine.
Enfin, l’infertilité idiopathique peut bénéficier d’une étude
.
par salpingoscopie afin de révéler d’éventuelles lésions endotu-
baires qui passeraient inaperçues avec les moyens d’explorations
conventionnels.
■ Sémiologie
Aspects normaux (Fig. 1, 2)
Le pavillon doit avoir des franges muqueuses souples et libres
de toutes adhérences. La muqueuse de l’ampoule comporte 4 à
5 plis muqueux primaires longitudinaux avec de multiples plis
secondaires et tertiaires. Ces plis ont un très fin réseau vascu-
laire, bien visible en vision de contact. À la jonction isthmo-
ampullaire, le diamètre de la lumière tubaire se rétrécit de façon
concentrique, ne permettant pas l’accès de l’endoscope à la
portion isthmique des trompes.
Aspects pathologiques (Fig. 3, 4)
En présence d’un hydrosalpinx ou d’un phimosis tubaire,
l’ouverture de la trompe est un préalable indispensable afin de
réaliser l’évaluation de l’endosalpinx.
Les pathologies de la muqueuse peuvent être soit une atro-
phie, soit une hypertrophie des plis. L’atrophie peut être
étendue, focalisée, complète, sévère ou partielle. En présence
d’une atrophie partielle, les plis restants perdent leur mobilité,
leur translucidité et parfois leur réseau vasculaire donnant

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 2. Ampoule normale avec plis muqueux.
Figure 3. Atrophie majeure sur hydrosalpinx.
Figure 4. Hydrosalpinx avec atrophie et adhérences intra-ampullaires.
l’impression d’une structure « morte ». Le nombre des plis
décroît très rapidement en fonction du degré d’atteinte patho-
logique de la trompe. Une muqueuse atrophique prend un
aspect blanc livide. L’hypertrophie des plis se retrouve dans des
zones hautement pathologiques. Ces plis sont isolés au sein de
l’atrophie sévère. L’aspect est grossier, anarchique. Ils paraissent
figés et parfois soumis à une inflammation persistante marquée
par une impression d’œdème.
Les anomalies de la vascularisation se rencontrent dans les
atrophies où elle prennent l’aspect d’hypovascularisation. Les
états inflammatoires aigus se traduisent par une hypervascula-
risation où le simple contact du scope peut entraîner un
saignement endotubaire minime.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Salpingoscopie ¶ 41-528
Tableau 2.
Score tubaire en salpingoscopie [16].
Grade I Aspect normal des plis
Grade II Aplatissement des plis primaires avec espacement
de ces plis
Grade III Adhérences fines entre les plis muqueux
Grade IV Synéchies de la lumière tubaire
Grade V Fibrose des plis
Les adhérences intraluminales sont des structures constam-
ment pathologiques, avasculaires. Elles peuvent être isolées ou
multiples, fines (vélamenteuses) ou épaisses (fibreuses), interpa-
riétales (synéchies) ou interplis, le plus souvent non obstructi-
ves. Elles marquent toujours un degré d’atteinte très sévère de
la trompe. La présence d’adhérences dans un hydrosalpinx signe
la non-fonctionnalité de la trompe [27].
Les différents aspects normaux et pathologiques ont été
analysés sous la forme d’un score pronostique en termes de
survenue de grossesse (Tableau 2).
■ Contribution à l’investigation
tubaire
D’une façon conventionnelle, l’exploration tubaire est réalisée
par l’hystérosalpingographie et par la cœlioscopie. Aucune des
deux ne permet une évaluation des pathologies intratubaires.
L’exploration directe de la muqueuse par salpingoscopie lui
confère une meilleure pertinence diagnostique [28-30] . La
salpingoscopie offre une meilleure appréciation tubaire que la
simple visualisation du pavillon (fimbrioscopie). Cette dernière
technique a 49 % de faux négatifs par rapport à la salpingosco-
pie sur des pathologies tubaires postinfection génitale haute [31].
La présence d’adhérences intratubaires identifiées à la salpin-
goscopie, semble être le facteur ayant le plus mauvais pronostic
en termes de grossesses spontanées puisque, en l’absence
d’adhérences, le taux de grossesses intra-utérines est de 59 %
alors que la présence d’adhérences réduit ce taux à 22 % et
augmente celui des grossesses extra-utérines à 11 % [27].
Une étude sur 163 patientes avec un suivi de 42 mois
démontre le caractère pronostique de la salpingoscopie [31].
Chez les patientes aux trompes perméables, le taux cumulé de
grossesses intra-utérines est de 64 % dans les groupes I et II
versus 36,7 % dans les groupes III et IV. Aucune grossesse n’est
survenue dans le groupe V. Chez les patientes avec des hydro-
salpinx, les taux cumulés de grossesses intra-utérines sont de
78,6 % dans les groupes I et II versus 23,5 % dans les groupes
III et IV. Là aussi, aucune grossesse n’est survenue dans le
groupe V [31].
La morphologie de la muqueuse endotubaire apparaît comme
le facteur diagnostique et pronostique le plus performant pour
évaluer le devenir de fertilité, ainsi que le risque de grossesses
tubaires [32].
■ Conclusion
L’exploration de la muqueuse endoluminale des trompes de
Fallope étant une étape majeure dans l’établissement du
pronostic de fertilité tubaire, la salpingoscopie devrait apparaître
comme indispensable dans le bilan d’infertilité féminine.
Cependant, sa mise en œuvre est plus difficile car elle nécessite
un appareillage spécifique. L’avènement plus récent des techni-
ques de cœlioscopie par voie transvaginale ou de fertiloscopie
permet de repositionner la salpingoscopie dans l’arsenal
diagnostique d’une infertilité féminine [33, 34]. Toutefois, le
développement majeur des techniques d’assistance médicale à la
procréation pousse à redéfinir le bilan initial et, peut-être à tort,
pousse à négliger le pronostic tubaire de nos patientes. La
salpingoscopie n’est donc pas obsolète. Sa place doit se conce-
voir en termes de complémentarité entre tous les examens
disponibles pour explorer et traiter les couples infertiles.
3
 41-528 ¶ Salpingoscopie

■ Références
.

[20] Marana R, Rizzi M, Muzii L, Catalano GF, Caruana P, Mancuso S.

[1] Smith WT. New method of treating sterility by removal obstructions of
the fallopian tubes. Lancet 1849;1:529-30.
[2] Mori T, Mori C, Yamadori F. Tubaloscope: flexible glass fiber
endoscope for intratubal observations. Endoscopy 1970;2:226.
[3] Cornier E. Per-celioscopic ampullosalpingoscopy. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 1985;14:459-66.
[4] Surrey ES. Microendoscopy of the human fallopian tube. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1999;6:383-9.
[5] Kerin JF. Falloposcopy: antegrade imaging in the management of
oviductal disease. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3(suppl4):S21.
[6] Dechaud H, Daures JP, Hedon B. Prospective evaluation of
falloposcopy. Hum Reprod 1998;13:1815-8.
[7] Gordts S, Puttemans P, Gordts S, Brosens I, Campo R. Transvaginal
laparoscopy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:757-67.
[8] Watrelot A, Dreyfus JM, Andine JP. Evaluation of the performance of
fertiloscopy in 160 consecutive infertile patients with no obvious
pathology. Hum Reprod 1999;14:707-11.
[9] Herrlinger R, Feiner E. Why did vesalius not discover the fallopian
tubes? Med Hist 1964;8:335-41.
[10] Corfman PA, Taylor Jr. HC. An instrument for transcervical treatment
of the oviducts and uterine cornua. Obstet Gynecol 1966;27:880-4.
[11] Rouanet JP, Chalut J. An application of selective catheterization:
salpingography. Preliminary note. Nouv Presse Med 1977;6:2785.
[12] Cornier E. Fibroscopy in gynecology: fibrohysteroscopy and
fibrotuboscopy. Nouv Presse Med 1982;11:2841-3.
[13] Platia MP, Krudy AG. Transvaginal fluoroscopic recanalization of a
proximally occluded oviduct. Fertil Steril 1985;44:704-6.
[14] Henry-Suchet J, Loffredo V, Tesquier L, Pez JP. Endoscopy of the tube
(= tuboscopy): its prognostic value for tuboplasties. Acta Eur Fertil
1985;16:139-45.
[15] Confino E, Friberg J, Gleicher N. Transcervical balloon tuboplasty.
Fertil Steril 1986;46:963-6.
[16] Brosens I, Boeckx W, Delattin P, Puttemans P, Vasquez G.
Salpingoscopy: a new pre-operative diagnostic tool in tubal infertility.
Br J Obstet Gynaecol 1987;94:768-73.
[17] Kerin J, Daykhovsky L, Segalowitz J, Surrey E, Anderson R, Stein A,
et al. Falloposcopy: a microendoscopic technique for visual explora-
tion of the human fallopian tube from the uterotubal ostium to the
fimbria using a transvaginal approach. Fertil Steril 1990;54:390-400.
[18] Gordts S, Campo R, Rombauts L, Brosens I. Transvaginal
hydrolaparoscopy as an outpatient procedure for infertility investiga-
tion. Hum Reprod 1998;13:99-103.
[19] Puttemans PJ, De Bruyne F, Heylen SM. A decade of salpingoscopy.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;81:197-206.
Correlation between the American Fertility Society classifications of
adnexal adhesions and distal tubal occlusion, salpingoscopy, and
reproductive outcome in tubal surgery. Fertil Steril 1995;64:924-9.
[21] Suzuki T, Shibahara H, Hirano Y, Fujiwara H, Takamizawa S,
Suzuki M. Feasibility and clinical significance of endoluminal
assessment by transvaginal salpingoscopy during transvaginal
hydrolaparoscopy in infertile women. J Minim Invasive Gynecol 2005;
12:420-5.
[22] Watrelot A, Nisolle M, Chelli H, Hocke C, Rongieres C, Racinet C. Is
laparoscopy still the gold standard in infertility assessment? A
comparison of fertiloscopy versus laparoscopy in infertility. Results of
an international multicentre prospective trial: the ’FLY’ (Fertiloscopy-
LaparoscopY) study. Hum Reprod 2003;18:834-9.
[23] Dechaud H, Ali Ahmed SA, Aligier N, Vergnes C, Hedon B. Does
transvaginal hydrolaparoscopy render standard diagnostic laparoscopy
obsolete for unexplained infertility investigation? Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2001;94:97-102.
[24] Watrelot A, Dreyfus JM, Cohen M. Systematic salpingoscopy and
microsalpingoscopy during fertiloscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2002;9:453-9.
[25] WatrelotA, Hamilton J, Grudzinskas JG.Advances in the assessment of
the uterus and fallopian tube function. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2003;17:187-209.
[26] Marconi G, Quintana R. Methylene blue dyeing of cellular nuclei
during salpingoscopy, a new in-vivo method to evaluate vitality of tubal
epithelium. Hum Reprod 1998;13:3414-7.
[27] De Bruyne F, Puttemans P, Boeckx W, Brosens I. The clinical value of
salpingoscopy in tubal infertility. Fertil Steril 1989;51:339-40.
[28] Marana R, Catalano GF, Muzii L. Salpingoscopy. Curr Opin Obstet
Gynecol 2003;15:333-6.
[29] Marchino GL, Gigante V, Gennarelli G, Mazza O, Mencaglia L.
Salpingoscopic and laparoscopic investigations in relation to fertility
outcome. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001;8:218-21.
[30] Marana R, Catalano GF, Muzii L, Caruana P, Margutti F, Mancuso S.
The prognostic role of salpingoscopy in laparoscopic tubal surgery.
Hum Reprod 1999;14:2991-5.
[31] De Bruyne F, Hucke J, Willers R. The prognostic value of
salpingoscopy. Hum Reprod 1997;12:266-71.
[32] Vasquez G, Boeckx W, Brosens I. Prospective study of tubal mucosal
lesions and fertility in hydrosalpinges. Hum Reprod 1995;10:1075-8.
[33] Verhoeven HC, Brosens I. Transvaginal hydrolaparoscopy, its history
and present indication. Minim Invasive Ther Allied Technol 2005;14:
175-80.
[34] Van Tetering EA, Bongers MY, Wiegerinck MA, Mol BW, Koks CA.
Prognostic capacity of transvaginal hydrolaparoscopy to predict
spontaneous pregnancy. Hum Reprod 2007;22:1091-4.

H. Dechaud (h-dechaud@chu-montpellier.fr).
C. Dechanet.
J. Faidherbe.
B. Hedon.
Département de médecine et biologie de la reproduction, CHU Arnaud-de-Villeneuve, Université Montpellier I, Faculté de Médecine de Montpellier, 371,
avenue du doyen G.-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dechaud H., Dechanet C., Faidherbe J., Hedon B. Salpingoscopie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-528, 2007.

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4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 41-760
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-760

Chirurgie de l’endométriose pelvienne

(chirurgie tubaire exclue)
D Querleu

Résumé. – La chirurgie de l’endométriose doit être considérée comme une chirurgie fonctionnelle, plus
destinée à résoudre des symptômes qu’à éradiquer une maladie. Elle repose sur la laparotomie ou la
cœlioscopie. Elle comporte variablement l’adhésiolyse, l’exérèse des kystes, l’excision ou la destruction des
lésions péritonéales, l’exérèse « oncologique » des lésions sous-péritonéales en cas de douleur rebelle ou de
sténose urétérale ou digestive.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : endométriose, kystes ovariens, adhésiolyse, cœliochirurgie, douleur, infécondité.

Introduction raison de la bénignité de l’affection et des possibilités de traitement

L’endométriose pelvienne se présente sous trois formes :
l’endométriose interne ou utérine (adénomyose), l’endométriose
tubaire (exclue par définition de ce chapitre) et l’endométriose
externe.
L’adénomyose pose peu de problèmes. Dans sa forme mineure, elle
peut faire l’objet d’une abstention ou d’un simple traitement
médical. Dans sa forme modérée ou majeure, elle est rebelle aux
traitements médicaux et justifie l’hystérectomie. C’est alors une
indication élective de l’hystérectomie transvaginale. Des techniques
de chirurgie conservatrice ont cependant été décrites.
On pourrait penser que l’endométriose externe, maladie chronique,
à tendance envahissante, doive faire l’objet d’une chirurgie d’exérèse
dont le but est l’éradication. La logique de la chirurgie n’est
cependant pas aussi primaire. L’endométriose externe n’est pas une
maladie, mais un état qui peut être sans retentissement (il n’y a alors
pas d’indication opératoire, sauf kyste de l’ovaire), induire une
infécondité (on fait alors l’adhésiolyse et le traitement de lésions
tubaires) ou provoquer des douleurs rebelles (il faut alors tenter
d’éradiquer les lésions algogènes). Encore faut-il préciser que la
relation de cause à effet entre l’endométriose et le motif de
consultation est inconstante, et variable selon les lésions observées.
En cas de lésions minimales, la responsabilité de l’endométriose et
l’intérêt des thérapeutiques sont loin d’être démontrés, aussi bien
dans le domaine de l’infécondité que de la douleur. En cas de lésions
plus sévères, la relation avec l’infécondité n’est certaine que pour
les adhérences et les lésions tubaires, la relation avec la douleur n’est
certaine que pour les lésions profondes sous-péritonéales.
Il faut donc distinguer clairement deux objectifs : l’éradication de la
maladie et le traitement de la gêne occasionnée. Ce dernier objectif
est le seul tenable. L’éradication est en effet relativement illusoire
(puisque des récidives surviennent même après traitement
chirurgical large, puisque le résultat de l’adhésiolyse dans les
adhérences massives est décevant) et non constamment justifiée en
Denis Querleu : Professeur de gynécologie-obstétrique à la faculté de médecine de Lille, clinique universitaire
de gynécologie-obstétrique, pavillon Paul Gellé, 91, avenue Julien-Lagache, 59100 Roubaix, France.
palliatif (traitement médicamenteux pour la douleur, fécondation in
vitro pour l’infécondité). L’éradication est inutile pour les lésions
minimales qui ne sont pas pathogènes.
La chirurgie de l’endométriose est donc une chirurgie paradoxale.
Elle peut être facile, mais inutile, dans les lésions minimales. Elle
peut être hautement complexe, et ses risques dépasser son bénéfice
dans les lésions majeures, où la meilleure indication est la douleur.
La chirurgie prend en fait toute son utilité dans les cas
intermédiaires (kystes ovariens, adhérences modérées), où on trouve
un bon compromis entre le bénéfice et le risque, et l’inapplication
évidente des thérapeutiques alternatives. Elle intervient aussi en fin
de parcours, lorsque toutes les autres ressources ont été épuisées,
pour la chirurgie radicale qui constitue parfois une fin logique. Le
choix entre la chirurgie conservatrice et la chirurgie radicale n’est
pas un choix. C’est simplement le respect d’impératifs : la femme
jeune ou inféconde impose un choix conservateur, la femme victime
de plusieurs années de douleurs exige une exérèse.
La place des thérapeutiques médicales ne peut être éludée. À titre
exclusif, elles ont essentiellement un effet suspensif et
symptomatique, et la récidive est hautement probable après l’arrêt.
À titre préopératoire, elle peut, pour certains, aider les dissections et
réduire l’état inflammatoire. À titre postopératoire, elle est conseillée
systématiquement par certains, en cas de lésions résiduelles
difficilement extirpables pour les autres.
Voie d’abord et stratégie opératoire
Tous les gestes concernant l’endométriose externe peuvent être
exécutés par cœliochirurgie ou laparotomie. Le choix dépend de la
spécialisation du chirurgien et des conditions locales. Le choix est
en fait opérateur-dépendant. On ne peut cacher que le taux de
traitement cœliochirurgical est un indice de spécialisation ; il ne peut
cependant, dans aucune expérience, atteindre 100 %. Avant de
prendre une décision de laparotomie, il ne faut pas méconnaître le
risque important d’aggravation de l’état adhérentiel : les cas difficiles
sont donc en général plus une indication d’abstention que de
laparotomie. Cette abstention est provisoire si on adresse la patiente

Toute référence à cet article doit porter la mention : Querleu D. Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue). Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41-760, 2000, 11 p.
41-760 Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue) Techniques chirurgicales

Tableau I. – Classification de l’American Fertility Society (mars 1985).

Endométriose Étendue < 1 cm 1-3 cm > 3 cm

Péritoine S 1 2 4
P 2 4 6

Ovaire droit S 1 2 4
P 4 16 20

Ovaire gauche S 1 2 4
P 4 16 20

Partiellement oblitéré Complètement oblitéré

Douglas
4 40

Adhérences Ovaire droit V 1 2 4

D 4 8 16

Ovaire gauche V 1 2 4
D 4 8 16

Trompe droite V 1 2 4
D 4* 8* 16

Trompe gauche V 1 2 4
D 4* 8* 16

Étendue < 1/3 1/3-2/3 > 2/3

* : si le pavillon est complètement enclos, compter 16.

S : superficiel ; P : profond ; V : vélamenteux ; D : dense.
En cas d’annexe unique, multiplier les points concernant la trompe et l’ovaire par 2.
L’étendue est obtenue en cumulant les lésions élémentaires.

En présence d’adhérences massives, seule l’adhésiolyse permet un

Tableau II. – Classification FOATI. bilan complet, mais elle n’est justifiée que lorsqu’elle a pour but le
F (foyer) 0 = absence traitement satisfaisant d’une infécondité ou l’accès à des lésions
(diamètre cumulé) 1 < 1 cm profondes douloureuses ; elle n’est pas justifiée si les lésions sont
2 = 1-5 cm indolores mais intenses au point d’indiquer la fécondation in vitro
3 > 5 cm d’emblée dans le cadre du traitement d’une infécondité.
Profond ou superficiel
Le diagnostic d’un kyste ovarien endométriosique peut se révéler
O (ovaires) 0 = normal délicat : l’aspect externe de l’ovaire peut se limiter à une
1 = ≤ 1 cm
2 = 1-3 cm
augmentation globale de volume, le kyste affleurant à la surface de
3 = 3-5 cm l’ovaire en un seul point où s’observe une cicatrice noirâtre stellaire.
4 = 5 cm ou bilatéral D’autre part, tous les kystes hématiques ne sont pas
endométriosiques, et le diagnostic différentiel entre endométriome
A (adhérences avant lyse) 0 = absence
1 = mobilité trompe et ovaire conservée
et kyste fonctionnel hémorragique doit toujours être envisagé, afin
2 = conservation partielle de la mobilité de la trompe d’éviter de nuisibles exérèses de kystes fonctionnels. Enfin, bien que
et/ou de l’ovaire rare, le cancer endométrioïde de l’ovaire doit pouvoir être exclu. Le
3 = absence de mobilité de la trompe et/ou de diagnostic d’endométriose est vraisemblable en présence d’un kyste
l’ovaire
adhérent à la face postérieure du ligament large et au ligament
4 = comblement du Douglas
utérosacré (signe inconstant), marqué par une zone sombre
T (trompes) 0 = normal ombiliquée en surface de l’ovaire, contenant un liquide chocolat
1 = occlusion partielle (proximale ou distale) (signe non pathognomonique puisque observé dans tous les kystes
2 = occlusion totale (proximale ou distale)
hématiques anciens), de paroi épaisse, associé à des lésions
3 = bi- ou multifocales
d’endométriose péritonéale. La bénignité est vraisemblable, avant
I (inflammation : + ou -) Appréciation visuelle : perte de brillance + hypervas- ouverture, en l’absence de végétations exokystiques, les formations
cularisation
endokystiques étant préalablement exclues par l’échographie. Une
- % lésions typiques (noires)
- % lésions blanches cytologie péritonéale est prise en début d’intervention, avant toute
- % lésions rouges contamination du péritoine, quitte à ne pas l’utiliser si la
macroscopie permet finalement d’éliminer définitivement la
malignité.
à un référent, ou définitive si on considère que le risque de Le bilan des lésions sous-péritonéales a ceci de particulier qu’il ne
l’intervention est supérieur à son bénéfice, compte tenu des peut être complet qu’après exérèse, et que celle-ci n’est pas toujours
traitements alternatifs disponibles. indiquée ; on prête attention aux signes les plus évidents
Quelle que soit la voie d’abord, la stratégie opératoire est immuable : d’endométriose profonde : comblement du cul-de-sac de Douglas,
bilan des lésions immédiatement visibles, bilan après adhésiolyse, rétraction et densification péritonéale du ligament large ou du cul-
excision des lésions. de-sac antérieur, rétraction ou épaississement d’un ligament
Le bilan des lésions doit être précis et documenté par le compte utérosacré.
rendu. Il faut pouvoir, en vue du suivi et de la transmission L’excision (ou la destruction) des lésions doit être méthodique, avec
d’informations, remplir les items des classifications américaine cependant des objectifs différents selon l’indication. Les lésions
(tableau I) et française (tableau II). C’est dire qu’il faut péritonéales ne sont pas éradiquées avec une intention étiologique
méthodiquement examiner l’ensemble du péritoine et des organes (elles ne sont pas cause de douleurs, et leur liaison avec l’infécondité
pelviens, qualifier et quantifier les lésions observées. est incertaine), mais extirpées en tant que foyer possible d’évolution
Trois cas particuliers du bilan des lésions sont à envisager, les ultérieure. Les lésions ovariennes superficielles peuvent donner
adhérences massives, le diagnostic des kystes ovariens et l’inventaire naissance à un kyste par invagination, et sont donc éradiquées dans
des lésions sous-péritonéales profondes. le même but. Les endométriomes ovariens sont extirpés comme le

2
Techniques chirurgicales Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
sont tous les kystes organiques de l’ovaire. Les lésions sous-
péritonéales sont génératrices de douleur, mais leur rôle dans
l’infécondité est vraisemblablement nul : leur exérèse,
potentiellement dangereuse surtout dans les formes étendues en
rapport avec le rectum, est réservée à la chirurgie de la douleur. Les
lésions extragénitales sont essentiellement digestives ; l’appendice
atteint fait, bien sûr, l’objet d’une appendicectomie ; l’endométriose
rectosigmoïdienne indique une résection dans le cadre de lésions
douloureuses rebelles, ou en cas de sténose. À noter que la
découverte de lésions massives, sur un intestin non préparé, par un
chirurgien peu habitué à cette chirurgie, est clairement une
indication d’abstention provisoire.
Adhésiolyse [7]
La libération d’adhérences pelviennes est le temps premier des
traitements chirurgicaux de l’endométriose. Elle a des objectifs
variables. En chirurgie conservatrice, elle consiste à libérer les
ovaires, afin d’offrir le maximum de leur surface aux possibilités
d’ovulation, les trompes, afin de favoriser leur mobilité et à rétablir
les relations anatomiques et fonctionnelles tubo-ovariennes, afin de
favoriser la captation ovulaire. En chirurgie radicale, elle a pour
objectif d’individualiser l’utérus et les annexes pour en éloigner
l’intestin, l’uretère et la vessie avant exérèse.
Qu’elle soit réalisée par laparotomie ou cœlioscopie, par micro- ou
macrochirurgie, la stratégie de l’adhésiolyse est immuable. Le
premier temps est celui de l’adhésiolyse pelviabdominale, destinée
à libérer les adhérences génitodigestives. L’appareil génital est
ensuite traité en deux temps pour chaque annexe. L’ovaire est libéré
de la face postérieure du ligament large pour soulever l’annexe.
L’annexe est enfin traitée par le rétablissement de l’anatomie des
deux faces du mésosalpinx avec ampullolyse et fimbriolyse. À
l’intérieur de ces trois temps, il est préférable de commencer par les
adhérences vélamenteuses avant d’attaquer les adhérences denses.
La découverte des plans successifs d’adhérences peut être longue et
fastidieuse : commencer par le plus facile donne une meilleure vision
d’ensemble lorsqu’on aborde le plus difficile. Les adhérences denses
peuvent poser divers problèmes, outre leur grande propension à
récidiver :
– la région sous-ovarienne est un lieu de danger urétéral par
traumatisme direct (ciseaux, coagulation) ou indirect
(péritonisation) ;
– la corticale ovarienne, la paroi tubaire, les franges du pavillon
peuvent être altérées par le geste d’adhésiolyse ;
– la dépéritonisation est fréquente : elle a longtemps été traitée par
des artifices de péritonisation (lambeaux, greffes libres ou collées,
sutures sous tension) jusqu’à ce qu’on découvre que ces manœuvres
étaient plus adhésiogènes que l’absence de suture ; seule est
acceptable une suture au fil fin inerte sans tension ;
– le point le plus délicat se situe à la face postérieure du ligament
large ; à ce niveau, l’ovaire est souvent inclus dans le ligament, et le
clivage est incertain : trop près de l’ovaire, il entame la corticale ;
trop loin, il menace les vaisseaux utérins et l’uretère ;
– le saignement est source de récidive d’adhérences ;
– certaines adhérences denses méritent d’être laissées en place dans
le traitement de l’infécondité, tant l’iatrogénie de leur libération
apparaît supérieure au bénéfice attendu.
L’adhésiolyse cœliochirurgicale est le mode de référence, car elle est
grevée d’un taux de récidive très inférieur à celui de la libération
par laparotomie, grâce à l’absence de dessiccation des tissus, à
l’atraumatisme des manipulations, à l’impossibilité d’user de
compresses. Deux voies d’abord instrumentales sont indispensables.
L’emplacement de la première voie est déterminé, après la mise en
place transombilicale du cœlioscope, par l’examen de la paroi
abdominale interne : le trocart est introduit dans une zone libre
d’adhérence. Si un seul trocart peut être introduit, des ciseaux y sont
placés, en vue de libérer au ras de la paroi un espace pariétal
41-760
controlatéral pour la mise en place d’une deuxième voie. On peut
alors user, comme à ciel ouvert, de deux mains : un instrument saisit
et met en tension les adhérences ou les organes accolés, l’autre
coupe. La section franche, aux ciseaux ou très accessoirement au
laser, est toujours nécessaire, en excluant absolument toute tentative
d’arrachement. Les adhérences vélamenteuses sont réséquées en vue
d’analyse histologique. Les adhérences denses sont sectionnées aux
ciseaux ou au laser, bien que le taxis à l’aide d’une pince mousse
fermée soit acceptable dans la fossette ovarienne, à la condition
d’éviter dans la mesure du possible la blessure de la corticale
ovarienne ; la zone dépéritonisée correspondante est abandonnée à
une péritonisation spontanée ou aspergée de colle biologique ou
protégée par une barrière (Gore-Text, Interceedt ou Intergelt). Une
abondante toilette péritonéale, qui obtient souvent du même coup
l’hémostase spontanée, termine l’intervention.
L’adhésiolyse par laparotomie est pratiquée de manière identique,
aux ciseaux froids, au laser ou par électrochirurgie. La section des
adhérences denses se fait de préférence aux ciseaux froids, car
l’usage des doigts ou, pire, des tampons montés augmente le risque
de fausse route et de traumatisme ovarien ou péritonéal surajouté.
Seules les adhérences sous-ovariennes denses peuvent faire l’objet
d’une adhésiolyse à l’aide des doigts recourbés d’arrière en avant,
du bas vers le haut et du dedans vers le dehors (comme décrit dans
l’adhésiolyse postinfectieuse), mais il faut savoir que leur
reconstitution est, après libération par laparotomie, quasi
inéluctable. Les auteurs anciens, conscients de cet écueil,
pratiquaient une suspension ovarienne à l’aide d’un fil résorbable
fixé au ligament rond ou au péritoine en regard du psoas : on devine
le côté antiphysiologique de ce procédé. Mieux vaut renoncer à
gagner, pour quelques heures, quelques millimètres carrés de surface
ovarienne.
Traitement de l’endométriose
superficielle
Le traitement conservateur de l’endométriose superficielle consiste
à enlever un maximum de lésions visibles sans sacrifier la fonction
de reproduction.
Les foyers d’endométriose peuvent être superficiels ou profonds,
actifs ou quiescents. Ils se manifestent non seulement par les lésions
bleues classiques, mais aussi par des lésions rouges et des lésions
blanches. La destruction aussi complète de ces foyers dépend de
leur identification soigneuse.
La technique de référence pour l’ablation de ces foyers est la
cœlioscopie. Deux ordres de techniques peuvent être utilisés : la
destruction (laser ou coagulation) ou l’excision chirurgicale.
Le laser utilisé est habituellement le CO2, dont on sait la faible
pénétration en profondeur qui en diminue les risques. Il convient
malgré cela de le manipuler avec prudence ; dans les zones
décollables mais proches de l’uretère, il est conseillé d’injecter, à
l’aide d’une aiguille, du sérum sous le péritoine (fig 1). Le
décollement ainsi procuré éloigne l’uretère et interpose une
épaisseur liquidienne infranchissable pour le rayon laser CO2. Ce
geste simple ne résout cependant pas la question quand les lésions
sont profondes et non décollables. L’identification préalable de
l’uretère devient alors une nécessité. Les lésions sont circonscrites
par un tir laser puis détruites méthodiquement dans l’aire ainsi
définie. Le laser est passé avec une vitesse de défilement aussi
constante que possible, sans creuser, avec une puissance de l’ordre
de 10 W (500 W/cm_). La carbonisation est ensuite soigneusement
lavée afin de réduire le risque de reformation d’adhérences.
La coagulation relève des mêmes principes, avec le danger
supplémentaire de diffusion électrique. Le risque est majeur pour
l’électrocoagulation monopolaire, qui est contre-indiquée dans ce
cas. Il est moindre pour la coagulation bipolaire : les mors d’une
pince bipolaire fine sont posés de part et d’autre de la lésion à
détruire, le courant est activé. La destruction thermique est
pratiquement limitée à l’espace situé entre les mors de la pince. Ici
encore, l’uretère est un danger.
3
41-760 Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
1 Destruction laser protégée par l’injection sous-péritonéale de sérum.
2 Excision d’une endométriose superficielle.
L’excision est, soit un choix (absence de laser ou absence de foi dans
le laser), soit un acte de biopsie. Elle est pratiquée aux ciseaux (fig 2).
Une incision est pratiquée en zone saine à proximité du foyer à
réséquer. Le bord du péritoine côté lésion est ensuite soulevé,
montrant la face profonde du foyer que l’on sépare des tissus sous-
jacents. Le lambeau de péritoine contenant l’endométriose est ainsi
progressivement isolé ; le geste se termine avec la section du
péritoine sain. Le geste est suivi d’une hémostase et d’une toilette
péritonéale ; suture ou encollage ne sont pas nécessaires pour les
foyers de petite dimension. Pour les plaies péritonéales plus larges,
on peut proposer, comme après les adhésiolyses, la mise en place de
barrières types.
Les foyers ovariens superficiels sont traités par laser, coagulation ou
excision par résection cunéiforme (suivie de suture microchirurgicale
en cas de laparotomie).
Le traitement des lésions superficielles peut en effet être mené par
laparotomie dans le cadre d’une autre indication. La technique n’est
pas radicalement différente : laser, coagulation ou excision peuvent
être employés avec les mêmes impératifs. En revanche, la
laparotomie doit être considérée comme abusive dans cette seule
indication, car excessive à la fois par l’importance de la voie d’abord
et par l’indication opératoire elle-même.
Traitement des kystes ovariens
KYSTECTOMIE OVARIENNE
L’histoire de la voie d’abord pour la kystectomie ovarienne
commence à l’époque non totalement révolue de la laparotomie. A
4
Techniques chirurgicales
3 Évacuation d’un kyste. La flèche
montre le point de rupture habituel des
kystes accolés.
ensuite été mise au point la kystectomie dite transpariétale (ponction
sous contrôle cœlioscopique, puis extraction de l’annexe hors de
l’abdomen pour dissection du kyste). Cet aménagement par micro-
incision de la kystectomie classique a été progressivement supplanté
par la kystectomie dite intrapéritonéale, où la dissection se passe
entièrement à l’intérieur de l’abdomen sous contrôle cœlioscopique,
l’extraction n’intervenant qu’après la dissection complète de la
poche kystique. Cette dernière version, moins traumatique, plus
adaptée à l’endométriose, où la mobilisation de l’annexe est souvent
difficile, est préférable et prise comme type de description. La
particularité de l’endométriose dans ce contexte est double :
– l’adhérence à la face postérieure du ligament large est une quasi-
constante des kystes endométriosiques ; la libération de cette
adhérence entraîne fréquemment une rupture du kyste ;
– le kyste endométriosique ne répond pas stricto sensu à la
définition du kyste ; son absence de paroi propre en certains points
rend la dissection problématique, avec un risque majeur de chirurgie
incomplète si la dissection est menée trop près, ou d’amputation du
capital folliculaire si la dissection est menée trop loin : cette notion
conduit certaines équipes à proposer la destruction au laser du fond
de kyste après préparation médicamenteuse par analogues de la
luteinizing hormone-releasing hormone (LHRH) à la chirurgie
d’exérèse immédiate.
¶ Kystectomie intrapéritonéale cœliochirurgicale [7]
La dissection de la poche kystique peut être, au choix, effectuée avec
ou sans ponction préalable. La ponction-lavage première est
préférable pour les kystes de plus de 4 cm, évitant la fréquente
rupture accidentelle en cours de dissection. Cette dernière présente
plusieurs inconvénients : ensemencement péritonéal en cas de
malignité, obscurcissement du champ par absorption de la lumière
endoscopique, création d’un orifice kystique en un point où il est
malaisé de commencer la dissection de la poche.
L’ovaire, s’il est mobile, est présenté et stabilisé par une grip-pince,
qui saisit le ligament utéro-ovarien ou soulève l’ovaire par une
simple pression vers le haut. L’ovaire est ponctionné, non par une
simple aiguille, mais directement par le trocart de 5 mm placé du
côté opposé au kyste. La pointe du trocart est enlevée et
immédiatement remplacée (il ne faut pas bouger, et tous les
instruments doivent être prêts) par la canule d’aspiration-irrigation
(fig 3). Le contenu kystique est aspiré, le kyste lavé et réaspiré
plusieurs fois, toujours en maintenant la canule dans le kyste :
l’aspiration-lavage donne au kyste une « respiration »
caractéristique. La poche ainsi lavée, le risque de contamination
péritonéale devient négligeable. L’examen de la paroi interne est
possible par l’introduction d’un hystéroscope dans le même trocart,
en remplacement de la canule d’aspiration-irrigation ; elle est plus
souvent réalisée après un complément d’incision. Le diagnostic de
bénignité restant maintenu, on peut procéder à la dissection de la
poche kystique, qui se fait par des tractions divergentes, une pince
saisissant la poche, une autre l’ovaire sain.
La technique de dissection de l’école de Clermont-Ferrand est ici
idéale. Un élargissement de l’incision sur quelques centimètres
permet l’examen de la paroi interne puis la recherche du plan de
Techniques chirurgicales Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
4 Dissection du kyste en-
dométriosique.
clivage entre l’ovaire sain et la paroi kystique. Ce plan est trouvé au
niveau de la ligne d’incision. On saisit chaque versant à la grip-
pince pour amorcer le clivage : une pince saisit la corticale ovarienne
saine, l’autre la paroi kystique. La dissection du kyste ovarien suit
constamment la même gestuelle. Le plus près possible du plan de
clivage, les pinces exercent un mouvement divergent. Tant que ce
mouvement produit le clivage, il est poursuivi. Dès que le geste de
traction devient moins efficace, les pinces sont replacées près des
limites du clivage déjà acquis, bien repérées par une sorte de
« boudin » (fig 4). Il ne faut jamais lâcher les deux pinces à la fois, et
toujours savoir quelle pince saisit la face profonde de l’ovaire sain
et quelle pince saisit la poche kystique. Il faut éviter les tractions
excessives, qui déchirent la corticale saine (c’est nuisible) ou la poche
kystique (cela gêne l’exérèse complète). Cet incident est fréquent en
cas d’endométriose, où il existe toujours, ou presque, une zone plus
adhérente, en particulier en contact avec des kystes lutéiniques
souvent associés, dont la présence gêne la dissection. Cette
dissection peut être pratiquement exsangue, mais peut se révéler
désagréablement (mais non durablement) hémorragique. En cas
d’endométriose, on trouve des zones d’adhérence du kyste à la
médullaire ovarienne, qu’il faut surmonter avec économie de
médullaire ovarienne (la présence de follicules dans le prélèvement
signe l’excès de zèle et implique de limiter la dissection). La poche
ovarienne est reconstituée par un geste d’adossement des parois et
d’approximation des berges. L’accolement spontané est souvent
acquis en fin d’intervention. La toilette péritonéale termine le geste.
L’extraction de la poche kystique est acquise par l’élargissement
d’un des orifices de trocart inguinal. Elle est pratiquée sous la
protection d’un trocart de 10 mm ou d’un sac.
¶ Kystectomie ovarienne par laparotomie
Si la bénignité est assurée, la laparotomie transversale sus-pubienne
est la meilleure voie d’abord. Le Pfannenstiel est acceptable. La
laparotomie transversale avec section des droits est idéale car elle
permet un agrandissement à la demande. Deux modes de dissection
sont possibles : à kyste fermé ou après ponction. Quel que soit le
mode choisi ou subi, il convient de respecter trois impératifs :
l’ablation totale de la poche kystique, la conservation du
parenchyme ovarien sain et l’atraumatisme. En effet, les adhérences
postopératoires naissent de trois facteurs : les prises traumatiques,
l’assèchement et le frottement par des compresses, les sutures sous
tension. Il faut donc, tout au long de la dissection, prévenir les deux
premiers facteurs.
À kyste fermé, une incision ovalaire au bistouri froid circonscrit le
dôme saillant du kyste. Cette incision doit être limitée à la corticale,
souvent très fine, afin d’éviter de blesser la paroi kystique. La
découverte du plan de clivage est immédiate. Les premiers
millimètres du plan de clivage sont ébauchés du plat du bistouri.
Les ciseaux mousse sont ensuite le meilleur instrument : ils sont plus
utilisés par leur bord mousse que par leur section. La corticale est
saisie aussi brièvement et aussi délicatement que possible. Très
rapidement, l’ovaire sain peut être manipulé par sa face médullaire
et non par sa face corticale. En aucun cas, on ne place sur la berge
41-760
5 Reconstruction ovarienne.
corticale des pinces agressives. Un pédicule vasculaire peut être
inconstamment trouvé au cours de la dissection : il est pincé et lié.
La dissection après ponction est un peu plus difficile, car le plan de
clivage est moins évident. Il faut agrandir l’orifice de ponction aux
ciseaux puis y introduire deux doigts pour présenter la paroi
kystique. La corticale adjacente à l’orifice, qui est emportée, peut
être saisie sans scrupule. On reprend alors le processus précédent :
incision autour du dôme saillant, dissection de la poche orientée par
la présence des doigts intrakystiques.
Après l’ablation du kyste, la coque ovarienne est refermée par
suture. Un plan profond (surjet de fil résorbable 00) rapproche les
deux surfaces cruentées et comble l’espace mort, sans jamais
transfixier la corticale (fig 5). Ce plan profond laisse libres 2 à 3 mm
les plus superficiels. Ils seront pris par un surjet de fil fin 5/0. Ce
surjet simple, non croisé, ne doit pas être serré afin d’éviter
l’ischémie des berges. Il est confectionné en touchant le moins
possible la face corticale de l’ovaire : le jeu de la contre-pression
suffit à présenter les tissus et aider à sortir la pointe de l’aiguille. On
évite ainsi les trois causes d’adhérences déjà décrites. Un lavage
péritonéal abondant termine l’opération.
PONCTION DES KYSTES ANNEXIELS
La ponction simple est un traitement efficace des kystes fonctionnels
mais un pis-aller palliatif des kystes endométriosiques. Pratiquée par
cœlioscopie, elle nécessite un seul instrument : l’aiguille à ponction
(aiguille spécifique à la cœlioscopie ou simple aiguille à ponction
lombaire transfixiant l’abdomen) et prend quelques secondes.
L’analyse biochimique (estradiol, CA 125) et cytologique du liquide
est censée confirmer le diagnostic de kyste fonctionnel. En fait, cette
ponction, même complétée d’une étude macroscopique de la paroi
interne du kyste, présente l’inconvénient majeur de ne pas assurer
un diagnostic formel, et d’être constamment suivie de la récidive de
kyste endométriosique, même après traitement médical. Au moindre
doute d’organicité, il vaut mieux pratiquer une kystectomie
intrapéritonéale qui fait à la fois diagnostic et traitement. Le gros
kyste endométriosique peut cependant faire l’objet d’une ponction
suivie de traitement par analogues de la LHRH et de l’exérèse (ou
de la vaporisation laser de la paroi endométriosique) lors d’une
deuxième cœlioscopie. Dans ce cas, il est impératif de prélever dès
la première intervention une biopsie de la poche kystique, afin
d’éliminer toute arrière-pensée de cancer ovarien : nous avons
observé, en seconde main, une dissémination d’un cancer de l’ovaire
confondu avec une endométriose et adressé après 6 mois de
traitement médicamenteux.
La ponction échoguidée souffre des mêmes insuffisances. La
technique utilise le plus souvent l’abord transvaginal guidé par une
sonde abdominale ou par une sonde vaginale. Le vagin est
désinfecté. L’échographie initiale complète l’information
diagnostique, vérifie l’absence d’interposition entre le fond vaginal
et l’annexe kystique, guide le geste de l’aiguille qui perfore le cul-de-
sac vaginal et péritonéal postérieur puis la paroi kystique d’un geste
franc, suivi immédiatement d’aspiration complète contrôlée par
l’échographie. L’examen biochimique et cytologique est obligatoire.
Lorsque la voie vaginale n’est pas utilisable, la variante de l’abord
abdominal direct ou transvésical est acceptable.
5
41-760 Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
*
A
Traitement des lésions
sous-péritonéales
Elle se conçoit dans le traitement de la douleur, soit dans le cadre
d’un traitement conservateur, soit en association à une exérèse semi-
conservatrice ou radicale. L’objectif d’éradication est ici majeur :
cette chirurgie doit être complète ou ne pas être. Il reste cependant
très difficile de juger macroscopiquement des limites entre les lésions
invasives d’endométriose et la fibrose réactionnelle périphérique. Ce
point est mineur en zone non dangereuse, majeur lorsque la décision
d’exérèse doit concerner un viscère ou approcher l’uretère.
L’adhésiolyse prend ici des caractéristiques particulières. Sans
généraliser, il est extrêmement fréquent de trouver en début
d’intervention un tableau adhérentiel accolant en un « carrefour »
l’ovaire gauche, le pédicule utérin, l’uretère et le rectosigmoïde. La
libération de cet ensemble adhérentiel sans blesser l’uretère, l’intestin
ou le pédicule utérin est extrêmement délicate et doit être menée
sous un contrôle anatomique permanent de tous les éléments nobles
de la région.
Le principe général est l’ablation « oncologique » de la totalité des
foyers d’endométriose sous-péritonéale. C’est facile à dire, délicat à
réaliser. D’une part, le diagnostic d’extension des lésions n’est pas
facile à poser, car la fibrose réactionnelle constante, la sclérose
consécutive à des tentatives chirurgicales antérieures, l’aspect
infiltrant des lésions ne facilitent pas l’identification des limites de
l’exérèse ; un examen extemporané, comme pour la chirurgie des
cancers, peut être nécessaire. D’autre part, l’extension de ces lésions
peut être considérable, entraînant des gestes d’exérèse
potentiellement dangereux : extension fréquente à la musculeuse
rectale, envahissement possible de la sous-muqueuse rectale,
extension latérale vers la paroi pelvienne occasionnant parfois une
sténose urétérale, s’approchant des vaisseaux pariétaux et
envahissant à l’occasion les muscles releveurs. On voit donc que
cette chirurgie est finalement plus difficile que la chirurgie
cancérologique, car elle s’attaque à des lésions qui, dans les cancers
du col utérin, sont considérées comme inattaquables par la chirurgie,
chez des patientes où le risque vital de l’opération (ou le risque de
séquelles urinaires ou rectales par dénervation) doit être mûrement
pesé en regard de la bénignité des lésions. De plus, il est clair que,
pour être efficace, cette chirurgie doit être complète, en sachant que
la récidive est encore plus difficile à opérer ; l’ablation de la paroi
antérieure du rectum doit, dans cet esprit, être considérée comme
partie intégrante du traitement au moindre doute d’envahissement
profond de la musculeuse de l’organe : un effort de dissection non
pénétrante trop près de la sous-muqueuse expose plus à la fistule
qu’une résection suivie de suture en zone saine.
6
Techniques chirurgicales
6 Abord vaginal d’un nodule du cul-de-sac, vue directe (A) et coupe sagit-
tale (B).
*
B
ENDOMÉTRIOSE DU CUL-DE-SAC VAGINAL
POSTÉRIEUR ET DU SEPTUM RECTOVAGINAL [4, 7]
Cette chirurgie doit être précédée, quelle que soit la voie d’abord,
d’une préparation colique et d’une rectosigmoïdoscopie. La patiente
doit être prévenue de l’éventualité d’une chirurgie rectale et de ses
suites possibles (abcès, fistule rectovaginale).
Elle peut être pratiquée par voie abdominale ou cœlioscopique.
Lorsque le nodule infiltre la paroi vaginale postérieure, un abord
vaginal est souvent utilisé, dans le cadre d’une voie mixte
abdomino- ou cœliovaginale qui permet d’exploiter au mieux les
possibilités des différentes voies dans l’abord de ces lésions trop
basses pour le chirurgien abdominal, trop hautes pour le chirurgien
vaginal. La cœliochirurgie voit ici une de ses indications les plus
complexes et les plus déconseillées aux débutants ou aux chirurgiens
pressés. La chirurgie abdominale est également déconseillée aux
chirurgiens non spécialisés, car elle nécessite à la fois la connaissance
de la gynécologie et du comportement particulier de ces
endométrioses, mais aussi de la chirurgie digestive. La voie vaginale
nécessite de bonnes valves et une maîtrise parfaite de l’anatomie
chirurgicale propre à cette voie. Pour toutes les voies, l’effraction
rectale non intentionnelle est un risque ; on fait le plus large usage
de tests de diagnostic par injection d’air ou de colorant dans le
rectum en fin de dissection.
L’examen sous anesthésie générale et la cœlioscopie terminent le
bilan des lésions et affinent la stratégie chirurgicale. Le rectum est
préparé comme pour toute chirurgie colique (macromolécules et/ou
lavements répétés).
Par voie vaginale, un nodule infiltrant ou envahissant le cul-de-sac
postérieur est circonscrit par une incision, qui passe au ras du col
utérin vers le haut (fig 6A). On peut à ce niveau suivre la face
postérieure de l’isthme jusqu’au cul-de-sac de Douglas si celui-ci
n’est pas comblé en position trop haute. La partie basse de l’incision
donne accès au septum rectovaginal en zone saine (fig 6B). On peut
également progresser latéralement. Dans les meilleurs cas, cette
progression permet de mobiliser le nodule, qui reste adhérent au
rectum, dont les faces latérales et antérieure au-dessus et au-dessous
du nodule sont visibles. Il reste donc à séparer le nodule du rectum
à la vue : on saisit le nodule à l’aide d’une pince de Pozzi, on
dissèque aux ciseaux. Une effraction rectale ou la résection d’un
losange antérieur de rectum sont suturées en un plan extramuqueux
et l’étanchéité de la suture vérifiée par injection de bleu de
méthylène dans le rectum. Le cul-de-sac de Douglas est ensuite
fermé par adossement du rectum intrapéritonéal à la face
postérieure de l’isthme utérin. Le vagin est enfin fermé au fil
résorbable.
Techniques chirurgicales Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
7 Attaque du nodule.
1. Séparation nodule-
appareil génital ; 2. sépara-
tion nodule-rectum ; 3. dé-
collement présacré.
1
2
3
Dans d’autres cas, le seul abord vaginal ne permet pas de conclure
l’opération ; il aura cependant permis de mobiliser partiellement le
nodule, de repérer la partie basse du septum rectovaginal, de
réséquer les lésions vaginales pénétrantes. Un abord abdominal
complète la dissection en continuité avec la dissection vaginale (si
une cœliochirurgie est choisie, le vagin sera, après le temps vaginal,
obturé par une mèche à visée hémostatique et pneumostatique).
L’abord mixte simultané est déconseillé : aucun des deux chirurgiens
n’y est vraiment au confort. Dans d’autres cas enfin, l’absence de
lésion vaginale rend inutile son abord, et la chirurgie est
exclusivement abdominale.
L’abord abdominal peut être cœlioscopique ou par laparotomie. La
dissection cœlioscopique est pratiquée aux ciseaux ou au laser CO2,
avec un large usage de l’irrigation. La dissection traditionnelle est
pratiquée aux ciseaux froids. Le choix entre les deux voies d’abord
est affaire de chirurgien plus que de nécessités techniques depuis
que les sutures rectales et même les anastomoses colorectales
peuvent être effectuées sous contrôle cœlioscopique. L’important est
de pratiquer un geste chirurgicalement convenable avec un
maximum de sécurité : la laparotomie est donc indiquée si le
chirurgien pense qu’elle lui donnera une meilleure efficacité.
Quelle que soit la voie choisie, la dissection doit faire l’objet d’une
tactique. On peut choisir, soit de commencer par l’attaque de la face
postérieure de l’isthme utérin et l’incision du péritoine latéral du
cul-de-sac de Douglas (fig 7), en laissant le nodule accolé au rectum
en vue de dissection ultérieure, soit de commencer par la dissection
entre rectum et nodule. Dans les deux cas, il faut obtenir une
mobilisation antéropostérieure et latérale du nodule. Dans la
dissection latérale, on prend garde à l’uretère qui peut être inclus
dans la sclérose périlésionnelle ou même envahi par l’endométriose,
et dont la position est rarement conforme à l’anatomie livresque. On
peut atteindre ces buts par abord direct, mais la fixation des lésions
impose parfois une large dissection latéropelvienne analogue à celle
de l’opération de Hudson pour cancer de l’ovaire : il faut alors
aborder les gros vaisseaux et l’uretère en zone saine, aussi haut que
nécessaire, et au besoin pratiquer un décollement rétrorectal. Ces
gestes conduisent à soulever l’ensemble du rectum et du septum
rectovaginal, pour faire dans de meilleures conditions de vision le
diagnostic et le traitement des lésions rectales. Si le nodule n’envahit
pas la paroi ou atteint seulement la partie superficielle de la
musculeuse, la dissection sans effraction est possible. S’il envahit la
muqueuse ou atteint la sous-muqueuse, une résection partielle est
conseillée : un losange est réséqué puis suturé transversalement
(fig 8). Si on note un envahissement du rectum avec sténose
circulaire, la résection-anastomose s’impose. Selon la voie d’abord
choisie, plusieurs techniques sont possibles, dont le détail est trouvé
dans les manuels de chirurgie digestive :
– résection classique par laparotomie suivie d’anastomose manuelle
intrapelvienne ;
41-760
8 Ablation d’un nodule endométriosique envahissant la paroi antérieure du rectum.
Le rectum est ouvert par une incision losangique qui sera suturée transversalement.
– résection par laparotomie suivie d’anastomose mécanique
transanale selon une technique transsuturaire classique ;
– résection sous contrôle cœlioscopique, extraction transanale du
segment réséqué, introduction par l’anus de l’appareil de suture
circulaire EEA ou PCEA encliqueté mais non serré, confection de la
bourse distale par cœlioscopie, introduction du bout proximal sur
l’enclume, confection de la bourse proximale, fermeture de
l’instrument ;
– résection et suture manuelle transanale après abaissement
transanal du côlon préalablement libéré sous contrôle
cœlioscopique ;
– anastomose mécanique après abaissement transanal : la zone
pathologique est réséquée dans les mêmes conditions que dans le
cas précédent, la tête de l’instrument d’anastomose circulaire est
placée dans le bout distal, la bourse est constituée, le bout distal est
réintégré dans l’abdomen, le bout proximal encore éversé est fermé
d’un coup de pince TA puis réintégré, l’anastomose transsuturaire
est effectuée sous contrôle cœlioscopique (l’enclume est introduite
par voie transanale, la pointe perfore le bout distal fermé, la tête est
encliquetée à l’aide des instruments cœlioscopiques).
L’extension en hauteur des lésions conduit le plus souvent à une
résection de la charnière rectosigmoïdienne. Une amputation rectale
plus étendue avec anastomose coloanale peut être nécessaire. La
préparation colique préalable permet souvent de se dispenser d’une
colostomie de protection dont la patiente est cependant
constamment prévenue.
Ces considérations techniques doivent conduire à une saine réflexion
sur les indications, et à ne retenir que les cas rebelles au traitement
médical provoquant des douleurs fortement invalidantes.
EXÉRÈSE DES LIGAMENTS UTÉROSACRÉS (fig 9)
L’opération peut être décrite dans sa variante cœlioscopique.
L’opération commence par une incision du péritoine latéropelvien,
sous le trajet des uretères, environ 2 cm sous le détroit supérieur.
Après une moucheture dans le sinus sacro-iliaque, les ciseaux sont
passés sous le péritoine (ils doivent être vus par transparence) et
l’incision péritonéale est complétée en direction de l’insertion utérine
des ligaments utérosacrés. Le péritoine des deux faces latérales du
cul-de-sac de Douglas est ensuite disséqué au plus près, sans jamais
quitter sa face profonde, en dépouillant la graisse sous-péritonéale
et périrectale. Il faut pour cela saisir la berge inférieure de l’incision
à l’aide de grip-pinces puis séparer la face profonde du péritoine de
la graisse sous-jacente, d’un mouvement de glissement des ciseaux.
On poursuit jusqu’à atteindre le bord latéral du rectum. On ouvre
7
41-760 Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
9 Préparation des liga-
ments utérosacrés avant
exérèse (ou hystérectomie).
1. Ouverture du septum
rectovaginal ; 2. ouverture
de la fosse pararectale ; 3.
séparation du rectum de la
2 1 face médiale des ligaments.
3
ensuite d’un geste des ciseaux la fosse pararectale, ce qui montre la
face latérale du ligament utérosacré (fig 9). Ces gestes sont plus ou
moins aisés selon l’extension latérale de la fibrose péritonéale. Ils
peuvent être aidés par l’hydrodissection. On prend garde à ne pas
blesser, au cours de la dissection en regard de la face postérieure du
ligament large, les éléments du pédicule utérin. L’uretère doit être
constamment gardé sous contrôle de la vue, et dégagé en cas de
fibrose périurétérale (cf infra).
Sur la ligne médiane, la séparation du péritoine nécessite un geste
très différent en raison de l’association de l’adhérence naturelle du
péritoine à la face postérieure de l’isthme et de la rétraction fibreuse
de l’insertion du ligament utérosacré. Le but est ici de séparer cet
accolement et d’entrer dans le septum rectovaginal. Il faut donc
inciser le péritoine au niveau du torus uterinus, le sculpter du col
utérin entre les ligaments utérosacrés jusqu’à atteindre le septum
reconnaissable par son tissu aréolaire lâche. La face médiale du
ligament utérosacré pathologique est alors visible en regard du cul-
de-sac de Douglas. Il faut ensuite le séparer sur la distance
nécessaire de la face latérale du rectum.
Lorsque les temps médian et latéral sont terminés, le ligament
utérosacré est entièrement individualisé (fig 9), mais reste attaché à
son insertion utérine, l’insertion sacrée étant souvent une vue de
l’esprit des anatomistes. Il est réséqué, en partant de son insertion
cervicovaginale, sur une distance variable selon les lésions qui
peuvent s’étendre jusqu’à l’insertion sacrée.
Aucun drainage n’est nécessaire, sous réserve d’une hémostase
impeccable. La péritonisation est absolument facultative. Si on
choisit de la pratiquer, on mobilise les berges latérales du péritoine
pour éviter de modifier le trajet des uretères.
Le même geste peut être reproduit par laparotomie [2]. L’incision est
transversale basse. La stratégie opératoire est identique. La
péritonisation est également facultative si l’hémostase est parfaite.
FIBROSE PÉRIURÉTÉRALE
La fibrose, mais aussi l’endométriose profonde, peuvent envahir le
ligament large, atteignant parfois la région des gros vaisseaux et
même les releveurs. Elle peut en conséquence engainer l’uretère.
Cette lésion peut être asymptomatique, mais elle peut être
révélatrice par une hydronéphrose. La distension urétérale n’est pas
exceptionnelle. La libération est un exercice de dissection de
l’uretère, dont on peut préciser quelques principes (fig 10). Il faut
rester le plus au contact possible de l’uretère, dans sa gaine. Il faut
si possible identifier et conserver les pédicules vasculaires de
l’uretère. Il faut identifier l’uretère rétroligamentaire et le suivre dans
son trajet ligamentaire, pour le disséquer de haut en bas. Un bon
repère est l’artère utérine, habituellement non englobée dans
l’endométriose sous-péritonéale, dont le trajet forme le toit du tunnel
urétéral dans lequel l’uretère est habituellement libre : on peut alors
également le disséquer de bas en haut. Il est rare que l’endométriose
atteigne la paroi de l’uretère, justifiant alors une résection-
anastomose ou plus souvent une réimplantation urétérovésicale.
8
Techniques chirurgicales
10 Fibrose périurétérale.
L’examen soigneux de l’uretère est nécessaire pour ce diagnostic ;
l’endométriose urétérale se manifeste par une zone indurée,
granuleuse, sténosée, atteignant la paroi même de l’uretère après
dissection.
ENDOMÉTRIOSE PROFONDE
DU CUL-DE-SAC ANTÉRIEUR
De la même manière, les lésions profondes du cul-de-sac antérieur
doivent faire l’objet d’une exérèse aussi complète que possible,
incluant au besoin une cystectomie partielle suivie de suture
vésicale. La suture doit être précédée d’une mobilisation des berges
et du repérage du trajet intramural des uretères. Cette opération
peut être pratiquée par cœliochirurgie.
Chirurgie d’exérèse génitale
ANNEXECTOMIE POUR ENDOMÉTRIOSE SÉVÈRE
Le problème technique de l’annexectomie pour endométriose,
qu’elle soit réalisée par cœliochirurgie ou par laparotomie, est celui
de l’adhésiolyse. Il faut d’abord identifier le ligament lombo-ovarien
et l’uretère à proximité de lui. La seule solution universellement
utilisable est la dissection extrapéritonéale inspirée de la technique
de Hudson pour cancer de l’ovaire. On attaque le péritoine en zone
saine, très haut et très latéralement. On aborde le psoas (ceci
nécessite, à gauche, un décollement pariétocolique). On suit le psoas
pour atteindre les vaisseaux iliaques. L’uretère est identifié à son
croisement avec les vaisseaux iliaques communs. Ce qui est
superficiel à l’uretère est donc le ligament lombo-ovarien (fig 11).
L’hémostase puis la section de ce ligament donnent à l’annexe un
début de mobilité et au chirurgien une prise. L’annexe est ensuite
pédiculisée sur les éléments de la corne utérine (fig 12). Ce temps
peut être plus ou moins difficile selon l’importance des adhérences.
Il peut comporter une dissection de l’uretère et des vaisseaux utérins
lorsqu’ils sont accolés. Les vaisseaux utérins sont à la fois un danger
et un bon repère : le danger est de les blesser, puis de léser l’uretère
au cours d’hémostases aveugles ; le repère est simple : lorsqu’on est
au-dessus de l’artère utérine, on est automatiquement à distance de
l’uretère. Lorsque l’annexe est pédiculisée, et lorsque l’opération ne
se pousuit pas par l’hystérectomie, une coagulation bipolaire ou la
mise en place d’un lasso assure l’hémostase avant section.
HYSTÉRECTOMIE POUR ENDOMÉTRIOSE SÉVÈRE
La technique de l’hystérectomie proprement dite [7] sort du cadre de
ce chapitre, et seules les spécificités de l’hystérectomie en présence
d’une endométriose sévère sont envisagées.
¶ Étendue de l’exérèse
La castration accompagne l’hystérectomie dans l’immense majorité
des cas. La conservation ovarienne expose au risque de kyste
Techniques chirurgicales Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
11 Dissection des éléments latéraux du détroit supérieur.
12 Pédiculisation de l’an-
nexe après section du lombo-
ovarien et dissection de la
face postérieure du ligament
large.
endométriosique sur l’ovaire restant ou de persistance de
l’endométriose. Après la castration, un traitement substitutif peut
être envisagé dans un délai de quelques mois après l’intervention.
Elle peut, très rarement si l’éradication des lésions a été satisfaisante,
occasionner une reprise évolutive de l’endométriose, qui est tout
simplement contrôlée par l’arrêt de l’hormonothérapie.
L’hystérectomie peut être totale ou subtotale. L’hystérectomie
subtotale peut être envisagée par le chirurgien dépassé par des
lésions dont il ne maîtrise pas la technique d’ablation. Le problème
est que l’objectif de la chirurgie radicale est l’éradication maximale
des lésions, incluant les lésions sous-péritonéales et tout
particulièrement les lésions du septum rectovaginal et des ligaments
utérosacrés. L’hystérectomie subtotale laisse en place, par définition,
ces lésions. Le paradoxe de l’hystérectomie pour endométriose est
donc que, plus l’ablation du col est difficile, plus elle est utile. De
plus, l’hystérectomie subtotale ne protège pas totalement du risque
urétéral, en raison des distorsions de l’anatomie de l’uretère
rétroligamentaire.
¶ Voies d’abord
L’opération peut être menée, selon les conditions techniques et
l’opérateur, par laparotomie, par cœlioscopie ou par voie vaginale
assistée par cœlioscopie.
La laparotomie reste la technique de référence, en particulier en cas
de difficulté extrême. C’est dire que le chirurgien qui prend en
41-760
13 Dissections préalables
à l’hystérectomie.
charge une telle opération doit être rompu aux techniques de la
chirurgie majeure, et tout particulièrement de la chirurgie
oncologique. La chirurgie radicale pour endométriose sévère
présente en effet des analogies frappantes avec la chirurgie du
cancer. Elle se révèle en effet encore plus difficile que cette dernière,
car son objectif est d’extirper des lésions sous-péritonéales
considérées comme inopérables en cas de cancer.
La cœliochirurgie exclusive a des indications, pour les partisans de
cette technique d’hystérectomie, dans les cas de difficulté moyenne.
Elle peut se révéler longue et délicate, mais réalisable à la condition
de progresser graduellement, à l’aide de coagulations bipolaires
successives, en gardant constamment le contrôle visuel de l’uretère
et du rectum. L’utilisation de pinces automatiques est totalement
exclue, car le risque urétéral d’une section en bloc des ligaments
larges est majeur.
La voie vaginale exclusive est contre-indiquée en cas d’antécédent
connu d’endométriose sévère, de chirurgie d’endométriose
comportant une adhésiolyse significative ou une kystectomie
ovarienne. De même, la perception d’une induration du cul-de-sac
de Douglas est une contre-indication à l’abord vaginal premier.
L’endométriose du cul-de-sac de Douglas ou la présence
d’adhérences dans la région du ligament large sont des causes
majeures d’échec ou de complication de la voie vaginale.
L’induration des ligaments utérosacrés et le comblement du cul-de-
sac de Douglas sont des facteurs de difficulté opératoire majeure.
Le chirurgien vaginaliste peut cependant retrouver les bénéfices de
sa voie d’abord favorite grâce à l’assistance cœlioscopique. Cette
dernière technique est idéale, respectant à la fois l’impératif de
sécurité, l’esthétique et la simplicité habituelle des suites de
l’hystérectomie vaginale. Elle nécessite un opérateur entraîné à la
fois aux cœliochirurgies difficiles et à l’abord vaginal. L’objectif de
la cœlioscopie est de libérer la totalité des adhérences, incluant les
adhérences rectales, pour terminer par une hystérectomie vaginale
« standard ».
¶ Particularités de l’hystérectomie pour endométriose
L’adhésiolyse, l’individualisation des ligaments lombo-ovariens et
le décollement de l’annexe en vue de son ablation ont déjà été
décrits, de même que la technique d’exérèse de lésions péritonéales
associées. La difficulté est le plus souvent dans le cul-de-sac
postérieur et au niveau du ligament large. Il faut obtenir une bonne
vision de l’uretère (un décroisement identique à celui des
hystérectomies élargies peut être nécessaire) ainsi qu’un accès à
l’espace rectovaginal libre par clivage de la face postérieure de
l’isthme et du cul-de-sac vaginal, puis la section des ligaments
utérosacrés (fig 13). La technique de l’hystérectomie est alors
standard. Il ne faut pas omettre l’ablation des foyers résiduels laissés
au contact du rectum.
¶ Techniques alternatives
Dans les cas d’endométriose du septum rectovaginal, l’hystérectomie
d’avant en arrière (encore dite de « bas en haut ») est la meilleure
9
41-760 Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue)
solution (fig 13). Identique à la stratégie utilisée pour l’hystérectomie
dans les cancers de l’ovaire étendus, elle consiste, après les
hémostases des pédicules supérieurs, le décollement vésico-utérin
et l’hémostase des utérines, à ouvrir l’hémicirconférence antérieure
du vagin. La traction du col intravaginal vers le haut à l’aide d’une
pince met en tension la face postérieure du vagin, qu’il faut inciser
sous les lésions d’endométriose, et les ligaments utérosacrés qu’on
peut pincer et couper de bas en haut. Cette procédure libère l’utérus
de ses attaches et donne accès au septum rectovaginal en zone saine.
La lésion n’est plus fixée au fond du bassin mais accessible. Au
besoin, un décollement rétrorectal permet de soulever l’ensemble du
cul-de-sac de Douglas, du rectum et du vagin. On peut alors
terminer l’opération, selon les lésions, par le clivage entre le nodule
d’endométriose et le rectum, ou par une résection partielle ou
circonférentielle du rectum.
Il peut être utile de débuter l’opération par voie vaginale : une
incision circonscrit le nodule du cul-de-sac postérieur, la cloison
rectovaginale est disséquée sous le nodule, en zone saine, ce qui
prépare la vision pour le temps abdominal.
Chirurgie conservatrice de l’utérus
Décrite dans de nombreux manuels, elle est en pratique très
rarement mise en œuvre.
La circonstance la plus fréquente est la chirurgie de l’adénomyome
localisé. Celui-ci se présente cliniquement et échographiquement
comme un fibromyome utérin, avec quelques différences qui
éveillent parfois l’esprit de cliniciens ou d’échographistes avertis.
L’opération est donc identique à la myomectomie, à cette différence
près que le clivage se révèle habituellement très difficile et très
imprécis.
Une circonstance plus rare est la myométrectomie. Elle consiste à
extirper la couche moyenne du myomètre, en conservant la couche
sous-séreuse et la couche interne. L’opération commence par une
bipartition sagittale du corps utérin (comme pour l’opération
d’hystéroplastie). On accède ainsi, au niveau des deux tranches de
section, à la couche moyenne. Celle-ci est évidée en quatre segments,
deux antérieurs et deux postérieurs, en prenant garde à ne pas léser
les cornes utérines et en conséquence la portion interstitielle des
trompes. L’utérus est refermé en deux plans : un plan profond
reconstruit la masse du myomètre et effondre l’espace mort laissé
par l’exérèse ; un plan superficiel séreux et sous-séreux reconstitue
la surface utérine.
Synthèse
CHIRURGIE DE L’INFÉCONDITÉ
La logique de la chirurgie de l’infécondité associée à l’endométriose
est inspirée des résultats obtenus, en tenant compte de la
concurrence de la fécondation in vitro [6]. On sait que la chirurgie de
l’endométriose ne donne pas de résultat supérieur à l’abstention
dans l’endométriose minimale, mais que l’action chirurgicale permet
d’obtenir, dans les formes sévères, un taux de grossesse identique à
celui observé en cas d’endométriose minimale, de l’ordre de 50 à
60 %. On sait que les adhérences massives (« pelvis gelé ») récidivent
quasi constamment, même après libération cœliochirurgicale. On sait
enfin que si la cœliochirurgie ne permet pas la guérison de la totalité
des adhérences, elle a au moins, au contraire de la laparotomie, le
mérite de ne pas créer d’adhérences de novo. On peut donc affirmer
qu’il n’y a pas d’indication de laparotomie en cas d’infécondité avec
endométriose, sauf pour anastomose tubaire.
L’indication opératoire est certaine en présence de kystes ovariens,
d’adhérences modérées, d’une obturation tubaire unifocale bilatérale
ou sur trompe unique. Elle est exclue en présence d’une obturation
tubaire bifocale ou d’adhérences massives.
En présence de lésions péritonéales isolées sans adhérences
(endométriose minimale), l’abstention est une option, bien qu’une
10
Techniques chirurgicales
étude randomisée canadienne [6] évoque un effet thérapeutique de la
destruction. En pratique, on détruit en milieu spécialisé les lésions
observées mais on n’indique que rarement une nouvelle cœlioscopie
dans ce seul but. La fécondation in vitro est appliquée après un délai
d’infécondité de 3 ans environ. Si le chirurgien qui fait le diagnostic
dispose de l’instrumentation nécessaire à la destruction ou à
l’exérèse des lésions, il peut appliquer cette technique. Il n’y a
cependant pas d’indication de chirurgie de deuxième main dans ces
cas.
CHIRURGIE DE LA DOULEUR
La logique de la chirurgie de la douleur repose sur les travaux de
Koninckx [ 5 ] , qui a montré que seule la profondeur de
l’envahissement sous-péritonéal est facteur de douleur. La chirurgie
de la douleur dans l’endométriose est donc l’excision des foyers
sous-péritonéaux.
Les lésions superficielles semblent bien sans lien avec les douleurs.
Il est cependant honnête de citer un contre-argument. Dans un essai
randomisé encore non publié comparant la destruction laser à la
cœlioscopie diagnostique, Sutton, en 1994, montre un avantage de
la destruction laser [10] . Cet avantage n’est pas décelable en
postopératoire immédiat (56 % d’amélioration à 3 mois contre 48 %
dans le groupe placebo), mais semble apparaître à plus long terme
(63 % contre 22 % à 1 an), lorsque l’effet placebo de la cœlioscopie a
disparu.
Le bilan avant un exposé des indications thérapeutiques serait
incomplet si on passait sous silence l’effet placebo. Dans tous les
essais randomisés comportant un placebo [3], une amélioration de
l’ordre de 19 à 29 % est notée. Cet effet semble encore plus fort pour
la chirurgie. Après cœlioscopie diagnostique, 48 % des patientes de
Sutton [10] sont soulagées de leurs douleurs. Cet effet placebo est
cependant transitoire, puisque seulement 22 % restent indemnes de
douleurs après 6 mois. Il peut pourtant être utilisé dans les cas
d’endométriose superficielle.
L’effet symptomatique du traitement médical est indiscutable,
associant les bénéfices de l’aménorrhée thérapeutique chez les
femmes algoménorrhéiques et l’effet de stabilisation des lésions. Le
choix du produit est commandé par les effets secondaires et le coût.
En effet, aucun essai randomisé n’a décelé d’avantage à un
traitement en regard d’un autre. Le problème du traitement médical
est son caractère presque exclusivement suspensif. Dans l’essai de
Fedele [3], portant sur des stades I à III traités 6 mois, les douleurs
récidivent dans 92 % des cas après traitement par danazol, dans
89 % des cas après traitement par la cyprotérone. Pour Waller [11],
l’endométriose récidive dans 52 % des cas à 5 ans après un
traitement d’analogues de la LHRH.
Le traitement chirurgical, dont l’objectif est l’excision de toutes les
lésions et en particulier des lésions profondes, a une efficacité très
supérieure au traitement médical (19 % de récidives à long terme
pour Redwine [8]). Il a en outre l’avantage de respecter, lorsque c’est
nécessaire, les possibilités de grossesse.
La chirurgie comporte trois options : palliative, radicale,
conservatrice, sans compter la section nerveuse.
La résection du nerf présacré a eu son heure de gloire. L’équipe
italienne de Candiani a bien montré, dans un essai randomisé,
qu’elle n’était utile qu’au traitement de l’algoménorrhée médiane, et
qu’elle était sans influence sur les autres douleurs des
endométriosiques [1]. L’option palliative consiste à proposer la seule
castration. Cette reculade chirurgicale, qui a pu être recommandée
dans le passé avec l’intention de réduire le risque opératoire, n’est
donc pas justifiée, car elle expose au risque de récidive et donc de
réintervention [9]. De plus, elle peut être remplacée par un traitement
médical au long cours associant analogues de la LHRH et
estrogènes. L’option radicale peut être totale, comportant
l’hystérectomie et la castration, ou partielle, avec annexectomie.
L’option conservatrice a pour but le maintien des possibilités de
procréation. Que l’option soit conservatrice ou radicale, le traitement
de la douleur comporte toujours une excision des lésions
sous-péritonéales.
Techniques chirurgicales Chirurgie de l’endométriose pelvienne (chirurgie tubaire exclue) 41-760

Selon les circonstances et l’évaluation du risque chirurgical, l’effet
suspensif de l’hormonothérapie et l’effet curatif de l’excision doivent
être mis en balance. Le désir de grossesse immédiat indique
clairement le traitement chirurgical conservateur. L’échec du
traitement médical est également une indication claire à l’acte
chirurgical, conservateur chez les femmes les plus jeunes, radical à
partir de 40 ans. L’échec du traitement chirurgical, à moins qu’une
reprise opératoire soit possible, indique le traitement médical. La
douleur chez une femme jeune sans désir immédiat de grossesse
peut être traitée différemment selon les sensibilités de chacun :
traitement médical prolongé pour les uns, traitement chirurgical
immédiat pour les autres. C’est cette deuxième solution qui offre le
plus de chances de guérison à long terme, mais ses risques doivent
être pris en compte.

Références
[1] Candiani GB, Fedele L, Vercellini P, Bianchi S, Di Nola G.
Presacral neurectomy for the treatment of pelvic pain asso-
ciated with endometriosis: a controlled study. Am J Obstet
Gynecol 1992 ; 167 : 100-103
[2] Damario MA, Horowitz IR, Rock JA. The role of uterosacral
ligament resection in conservative operations for recurrent
endometriosis. J Gynecol Surg 1994 ; 10 : 57-61
[3] Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Baglioni A, Vercellini P. Com-
parison of cyproterone acetate and danazol in the treat-
ment of pelvic pain associated with endometriosis. Fertil
Steril 1989 ; 73 : 1000-1004
[4] Gaubert P, Querleu D. Endométriose du septum recto-
vaginal. Place du traitement chirurgical. Contracept Fertil
Sex 1994 ; 22 (suppl 9) : 1-12
[5] Koninckx PR, Meuleman C, Demeyere C, Lesaffre E, Cor-
nillie F. Suggestive evidence that pelvic endometriosis is a
progressive disease, whereas deeply infiltrating
endometriosis is associated with pelvic pain. Fertil Steril
1991 ; 55 : 759-765
[6] Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in
infertile women with minimal or mild endometriosis. N
Engl J Med 1997 ; 337: 217-222
[7] Querleu D. Techniques chirurgicales en gynécologie. Paris :
Masson, 1998
[8] Redwine DB. Conservative laparoscopic excision of
endometriosis by sharp dissection: life table analysis of
reoperation and persistent or recurrent disease. Fertil Steril
1991 ; 56 : 628-635
[9] Redwine DB. Endometriosis persisting after castration:
clinical characteristics and results of surgical management.
Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 405-413
[10] Sutton C, Ewen S, Whitelaw N, Haines P. Prospective, ran-
domized, double-blind, controlled trial of laser laparos-
copy in the treatment of pelvic pain associated with
minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril
1994 ; 62 : 696-700
[11] Waller KG, Shaw RW. Gonadotropin-releasing hormone
analogues for the treatment of endometriosis: long-term
follow-up. Fertil Steril 1993 ; 59 : 511-515

11
 ¶ 41-840

Chirurgie mini-invasive de l’incontinence

urinaire à l’effort
J. Amblard, B. Fatton, G. Chene, B. Jacquetin

Ulmsten (Suède) a décrit pour la première fois en 1995 la technique du tension-free vaginal tape (TVT).
Cette opération innovatrice repose sur le concept d’un soutien à mi-urètre réalisé au moyen d’une
bandelette de Prolène®. Le TVT s’est imposé comme la première technique mini-invasive réalisable sous
anesthésie locale ou locorégionale, autorisant ainsi une procédure ambulatoire. Les différentes techniques
et voies opératoires reposant sur un concept mini-invasif pour le traitement de l’incontinence urinaire
d’effort (IUE) sont décrites, de même que leurs résultats et complications : frondes sous-urétrales
prothétiques rétropubienne, transobturatrice de dedans en dehors ou de dehors en dedans, injections
périurétrales. Le TVT est une technique simple à apprendre ou à réaliser, reproductible, sûre. Il est très
efficace dans de nombreuses situations : patients morbides, insuffisance sphinctérienne, incontinence
récidivée après chirurgie antérieure, en association avec une cure de prolapsus. Les complications
peropératoires sont rares : plaies vésicales sans conséquence (5-10 %), saignements. Les complications
postopératoires sont exceptionnelles et la tolérance locale du Prolène® excellente. Les échecs sont rares,
autour de 6 %, qu’il s’agisse de procédures isolées ou associées à une cure de prolapsus. À 7 ans de recul,
le taux de guérison pour un TVT isolé est de 81 %. La voie transobturatrice permet une diminution de la
morbidité en évitant les risques liés au passage rétropubien. Cette technique évite les lésions urétrale ou
vésicale rendant la cystoscopie non systématique lors de la procédure. Si les différentes voies
transobturatrices sont sûres, reproductibles et rapides, il reste à démontrer, par un recul plus important,
l’équivalence de cette procédure par rapport au TVT traditionnel. Les injections périurétrales
correspondent probablement au traitement le moins invasif de tous dans la prise en charge de l’IUE avec
un très faible taux de complications. Mais son efficacité inférieure aux autres techniques lui confère des
indications plus restreintes.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Incontinence urinaire d’effort de la femme ; Frondes sous-urétrales prothétiques ;

Voie transobturatrice ; TVT ; TOT ; TVTO ; Injection périurétrale

Plan à près de 2 millions le nombre de femmes qui nécessiteront une

¶ Indication
¶ Rappel physiopathologique
¶ Techniques opératoires
Historique
Frondes sous-urétrales prothétiques
¶ Conclusion
■ Indication
L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est la forme d’inconti-
nence urinaire la plus fréquente chez la femme. Selon l’étude
épidémiologique de Minaire et Jacquetin [1], 37 % des femmes
présentent au moins un épisode de fuite urinaire par mois et
77 % d’entre elles voient apparaître ces fuites à l’effort. Il est
bien entendu que la majorité de ces femmes ne présentent que
des fuites minimes, mais une étude récente menée par l’Institut
Ipsos, avec le soutien de l’Association française d’urologie, a
évalué à près de 25 % le nombre de ces femmes qui présentent
un retentissement fonctionnel significatif. On peut donc estimer
prise en charge thérapeutique en France, dont 500 000 sont déjà
1 sévèrement atteintes. Au cours des 10 dernières années, une
meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques a
2 permis de développer des procédés chirurgicaux moins invasifs
2 et plus efficaces.
2 Le diagnostic de l’incontinence est avant tout clinique. Il
3 repose sur l’interrogatoire et l’examen physique. L’interrogatoire
11 ciblé cherchera à préciser l’ancienneté et l’évolution de la
pathologie, à évaluer de façon subjective les facteurs favorisants
et l’abondance des fuites, à apprécier surtout le retentissement
dans la vie sociale à l’origine du handicap. En dernier lieu, il
guidera la chirurgie en fonction des troubles urinaires, génitaux
ou anorectaux associés. L’examen clinique, quant à lui, se
réalise sur une femme en position gynécologique dont la vessie
sera remplie d’environ 300 ml. Il sera éventuellement répété en
position debout. Cet examen recherche une fuite urinaire à la
toux qui est quantifiée ; on note également les éléments
prolabés et la mobilité de la jonction urétrovésicale. Initiale-
ment, la manœuvre de Bonney était réalisée ; elle consistait à
réduire la bascule du col vésical avec les deux mors d’une pince
placés de part et d’autre de l’urètre pour établir le pronostic
chirurgical d’une colposuspension. Actuellement lui est préférée

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort
Tableau 1.
Frondes sous-urétrales prothétiques : indications et contre-indications.
Indications princeps Fronde sous-urétrale isolée
Incontinence d’effort pure (IUE)
Anesthésie générale
Cure de prolapsus urogénital associé
Incontinence urinaire mixte
Indications décrites secondairement (parfois
contre-indications relatives à discuter selon le cas)
Insuffisance sphinctérienne
Incontinence récidivée après chirurgie
Hyperactivité vésicale pure ou dominante
Dysurie avec résidu postmictionnel préexistant
Contre-indications absolues
Absence d’indication
TVT : tension-free vaginal tape ; IUE : incontinence urinaire d’effort ; PCU : pression de clôture urétrale.
la manœuvre dite d’Ulmsten [2] : elle prédit de la même façon
les chances de succès suite à l’implantation d’une bandelette
sous-urétrale. Cette manœuvre consiste à réaliser un soutène-
ment sous-urétral à l’aide de deux Cotons-tiges® placés de part
et d’autre de l’urètre (partie médiane) et à vérifier la correction
de la fuite urinaire à la toux.
Insistons en préambule sur le fait que si les techniques ont
évolué, il ne conviendra pas d’opérer une patiente dont la gêne
est minime sous réserve de s’exposer à une symptomatologie de
novo plus invalidante.
La chirurgie sera précédée d’un bilan préopératoire compre-
nant, selon les recommandations de l’Agence nationale d’accré-
ditation et d’évaluation en santé (ANAES), une exploration
urodynamique [3] . Ce bilan approche plus précisément la
physiopathologie à l’origine des fuites. Il cherche à dépister les
contre-indications à la chirurgie (comme l’hyperactivité vésicale
grâce à la cystomanométrie ou les obstacles mictionnels grâce à
la débitmétrie), à identifier les facteurs de mauvais pronostic
(comme l’insuffisance sphinctérienne grâce à la profilométrie
statique). D’autres examens peuvent également être proposés :
pad test, questionnaire qualité de vie, échographie urogynécolo-
gique, colpocystogramme, imagerie par résonance magnétique
(IRM), électromyographie périnéale, cystoscopie... Leurs indica-
tions sont autant motivées par la confirmation du bien-fondé
de l’intervention que par la recherche d’une pathologie associée
nécessitant un geste chirurgical complémentaire (cure de
prolapsus...) (Tableau 1) [5, 6, 8-10].
■ Rappel physiopathologique
Pour mieux comprendre la physiopathologie de l’IUE, il faut
d’abord appréhender les mécanismes qui régissent l’inconti-
nence. L’adaptation à l’effort chez la femme relève de deux
mécanismes. Le premier est neuromusculaire ; il existe une
contraction réflexe du sphincter urétral et du périnée au
moment de l’effort. Le deuxième mécanisme est lié à la trans-
mission des pressions abdominales au sphincter urétral qui
nécessite une fixité du col vésical et de l’urètre proximal lors de
l’effort. La somme de ces mécanismes assure une fermeture
étanche de l’urètre du fait de l’affrontement des surfaces
muqueuses sur une longueur suffisante. Leur altération conduit
en clinique à l’incontinence urinaire.
De nouvelles théories ont révolutionné récemment la physio-
pathologie de l’incontinence.
Durant de nombreuses années, seule la « théorie simpliste »
de l’enceinte manométrique d’Enhorning pouvait expliquer
l’incontinence d’effort [11]. Dans cette hypothèse, la mobilité
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Indication idéale
81 % de guérison à 7 ans [4]
Pas de test à la toux réalisable : nécessite une bonne
mobilité de la jonction urétrovésicale et une certaine
habitude
Résultats superposables au TVT isolé [5, 6]
Uniquement en cas d’IUE prédominante
résultats 60 % de guérison à 4 ans
↓ progressivement après [7]
Si PCU très faible
guérison : entre 66 et 74 % avec le TVT [8, 9]
Chirurgie de « rattrapage » possible [10]
à condition que l’urètre reste mobile
Indication de prise en charge médicale (anticholiner-
giques) et rééducation périnéale
Risque d’aggravation et d’altération de l’appareil
urinaire
Attention aux indications abusives
Symptomatologie de novo ++
excessive du col vésical par rupture des éléments fibreux qui le
fixent à la symphyse pubienne conduit à l’incontinence du fait
de la perte de transmission des pressions abdominales vers le
périnée. DeLancey, au début des années 1990 [12], a remis en
cause ce mécanisme pour avancer celui de l’écrasement du
trigone, du col vésical et de l’urètre proximal sur un hamac
sous-cervico-urétral. Ainsi, lors d’un effort, la transmission des
pressions provoque un écrasement du col vésical et de l’urètre
sur les structures de suspension représentées par l’aponévrose
pelvienne et la paroi antérieure du vagin, étroitement maintenu
à ce niveau par les ligaments pubo-urétraux.
Ulmsten et Papa-Petros [13, 14] ont ajouté une notion dynami-
que importante où non seulement la portion sous-urétrale du
vagin constitue un soutènement solide pour l’urètre, mais aussi
où toute la paroi antérieure du vagin soutient d’avant en arrière
l’urètre, le col vésical et la vessie en relations étroites avec les
muscles du plancher pelvien. Ainsi, lors des efforts de toux, la
portion de l’urètre située au-dessous de l’insertion des ligaments
pubo-urétraux est attirée vers l’avant alors que la portion située
au-dessus de même que le col de la vessie sont maintenus en
place : ce cisaillement au niveau de l’urètre assure la continence
par un effet de clapet.
L’hypothèse d’Enhorning, de la transmission passive des
pressions grâce à l’existence d’un gradient de pression abdomi-
nopérinéal, laisse donc place actuellement à la théorie du
hamac dynamique. À partir de ce principe, ont été élaborés de
nouveaux concepts chirurgicaux.
■ Techniques opératoires
Historique
Pour l’histoire, la toute première intervention pour IUE a été
réalisée en 1832 à Lyon par Gensoul ; il s’agissait d’une résec-
tion longitudinale de l’urètre.
Par la suite, ont été utilisées diverses techniques avec plus ou
moins de succès :
• les urétroplasties (intervention de Berkow) s’effectuent par
une plicature sous-urétrale [15] ;
• les cervicoplasties (interventions de Marion-Kelly, d’Ingelman-
Sundberg) forment un soutènement sous-cervical [16, 17] ;
• les colposuspensions (Marshall-Marchetti-Krant, Burch, Raz,
Pereyra, Stamey) reposent sur le principe de suspension du
col vésical à l’aponévrose des grands droits ou au ligament
pectiné [18-23] ;
 Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

• les frondes (opérations de Bologna, de Goebell-Stoeckel, de

Crépin...) constituent l’intermédiaire entre la suspension et le
soutènement (plus proche de cette deuxième catégorie) au
moyen d’une bandelette ; qu’elle soit vaginale, cutanée, de
fascia lata, aponévrotique ou prothétique, tunnellisée sous le
col vésical [24, 25].
Parmi ces très nombreux traitements chirurgicaux de l’IUE de
la femme rapportés dans la littérature, le gold standard était
jusqu’à présent la colposuspension rétropubienne par voie
abdominale décrite en 1968 par Burch [19]. Au cours des années
1990, une variante sous cœlioscopie [26] est apparue pour
réduire la morbidité de la laparotomie, mais ses résultats ont été
décevants [27]. C’est alors que développé à partir de la théorie du
hamac sous-urétral est apparu pour la première fois le tension-
free vaginal tape (TVT) [28]. Utilisant le concept novateur du
soutènement par l’intermédiaire d’une fronde sous-urétrale
prothétique placée sous la partie moyenne de l’urètre sans
tension, cette technique peu invasive très efficace et ne modi-
fiant pas la statique pelvienne a rapidement supplémenté le
Burch. Néanmoins, si le TVT est bien une technique minimale Figure 1. Tension-free vaginal tape (TVT) classique par voie
invasive, sa morbidité n’est pas négligeable, avec 5-10 % de rétropubienne.
perforations vésicales et surtout des complications hémorragi-
ques [29, 30] et intestinales [31], rares mais graves. Pour réduire
cette morbidité, différentes options ont été proposées. Une de

ces alternatives utilise la voie prépubienne [32], mais ces résultats
se sont rapidement montrés inférieurs à la description princeps.
C’est en 2001 que l’urologue français E. Delorme a introduit la
voie transobturatrice (TOT) pour la mise en place d’une bande-
lette de soutènement sous-urétral [33] : cette nouvelle voie
d’abord chirurgicale, dont l’efficacité semble comparable au
TVT, permet de réduire le risque de perforation vésicale, et de
supprimer celui de complications graves liées au passage
rétropubien. Depuis, de nombreux dispositifs ont été dévelop-
pés. Ils offrent aux chirurgiens le choix de la voie opératrice (de
haut en bas, de bas en haut, de dehors en dedans, de dedans
en dehors) qui sera déterminée en fonction de leurs pratiques
et des antécédents des patientes [34].
Surfant sur la vague de la chirurgie mini-invasive, les injec-
tions para-urétrales ont évolué en parallèle. Elles reposent sur
un principe différent, celui d’injecter une substance sous et
autour de l’urètre pour comprimer la lumière et ainsi augmenter
les résistances urétrales.
Frondes sous-urétrales prothétiques
Le principe commun à toutes ces interventions est de recréer
le soutènement sous-urétral à l’aide d’une bandelette prothéti-
que indépendamment de la voie qui sert à son positionnement,
en accord avec la théorie d’Ulmsten et de Papa-Petros [13, 14].
L’installation au bloc opératoire et les soins postopératoires sont
identiques indépendamment des variantes. Ils ne seront donc
.1
décrits qu’une seule fois.
▲ Mise en garde
Mise en garde pour l’utilisation de matériaux
prothétiques.
La chirurgie par frondes sous-urétrales prothétiques
implique :
• l’utilisation de matériaux dits « étrangers » à
l’organisme. Ils sont positionnés de façon définitive et
doivent donc pour cela présenter une tolérance parfaite à
cours, moyen et surtout long terme. Ils doivent donc
répondre à un cahier des charges sévère : grande
résistance à l’infection, bonne incorporation aux tissus
avoisinants, parfaite tolérance histologique. Actuellement,
au vu de diverses publications étudiant le comportement
et la tolérance des différents implants synthétiques [35-37]
ainsi que de nombreux cas de complications rapportés
dans les congrès (érosions vaginales, complications
infectieuses secondaires), il apparaît que la prothèse idéale
doit être du polypropylène monofilament tricoté à larges
pores ;
• des règles d’asepsie parfaite doivent être appliquées lors
de la pose des bandelettes sous réserve de s’exposer à des
complications allant du simple retard de cicatrisation ou
de l’érosion secondaire jusqu’à des complications
beaucoup plus sérieuses comme la gangrène gazeuse [38,
39] mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. En

dehors du respect de cette asepsie, le chirurgien devra être

Voie rétropubienne (Fig. 1)
.2
Il s’agit de la voie initialement décrite par Ulmsten en
1995 [28] pour son intervention, le désormais classique TVT.
Installation
L’intervention peut être pratiquée préférentiellement sous
anesthésie locale ou régionale autorisant ainsi un test à la toux
peropératoire, mais reste également réalisable sous anesthésie
générale. La patiente est installée en position gynécologique, les
fesses en bord de table en évitant l’hyperflexion des cuisses
au-delà de 60° pour prévenir le risque de lésion des gros
vaisseaux. La vessie doit être initialement vide.
Protocole opératoire
L’acte chirurgical peu invasif comprend une entrée par le plan
sagittal du vagin avec une petite incision sous-urétrale pour la
mise en place initiale de l’aiguille et deux incisions cutanées sus-
pubiennes. Il se décompose en différents temps cités ci-après.
à l’écoute des symptômes pouvant, en postopératoire,
l’alerter sur d’éventuelles complications (parfois même à
distance de la chirurgie) : douleur, écoulements ou
saignements vaginaux, induration ou granulome
cicatriciel, fistule, extériorisation de la prothèse... Seule la
prise en charge précoce pouvant même conduire à la
dépose de la bandelette permettra d’éradiquer ces
situations extrêmes.
• Incision : on réalise, sur la paroi vaginale antérieure, une
incision sagittale de 1 cm en commençant à 10 mm du méat
urétral externe ; elle correspond au tiers moyen de l’urètre
(Fig. 2).
• Dissection vaginale : les berges vaginales sont saisies par deux
pinces d’Allis. Il n’y a pas à proprement parler de plan de
dissection, d’où le recours fréquemment proposé de réaliser
une infiltration pour créer ce plan. Il nous paraît important

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

Figure 2. Incision sagittale de la paroi vaginale antérieure sur 1 cm en Figure 4. L’allène est introduite dans la dissection para-urétrale puis
sous-méatique. poussée latéralement jusqu’à perforer le diaphragme pelvien.

Figure 3. Dissection para-urétrale en direction de la symphyse pu-

bienne sur 1 à 2 cm sans perforation de l’aponévrose pelvienne.

A
de sectionner de la pointe des ciseaux ou du bistouri l’amorce
de cette dissection, ni trop superficiellement pour éviter les
risques d’exposition secondaire de la bandelette, ni trop
profond, au risque de léser l’urètre qui peut être tutorisé par
une sonde ou un instrument adéquat. Cette dissection est
menée en para-urétral en direction de la symphyse pubienne
sur 1 à 2 cm sans chercher à perforer l’aponévrose pelvienne
(Fig. 3).
• Passage des allènes : la vessie étant vide, on passe successive-
ment les deux aiguilles. La pointe de l’allène est introduite
dans la dissection para-urétrale où elle est poussée latérale-
ment jusqu’à perforer le diaphragme pelvien avec une
angulation de 30 à 45° par rapport à la ligne médiane. On
redresse ensuite l’aiguille pour la ressortir après un trajet
paramédian au ras de la symphyse (il s’agit de passer près,
mais sans trop « raser », pour ménager le périoste et les
vaisseaux qui courent à la face postérieure du pubis), en sus-
pubien immédiat ; les deux orifices étant distants au maxi-
mum de 4 à 5 cm, peuvent être réalisés avant le passage des
allènes, afin « d’obliger » le chirurgien à viser cette zone
médiane sus-pubienne. Durant ces passages, le col de la vessie Figure 5.
et l’urètre pourront être déviés controlatéralement par un A, B. L’allène va ressortir selon un trajet paramédian au ras de la symphyse
guide intra-urétral (ou le cystoscope) pour limiter le risque de en sus-pubien immédiat.
plaies des voies urinaires (Fig. 4,5).
• Contrôle cystoscopique : les aiguilles en place avant leur
retrait complet, on effectue un contrôle cystoscopique à l’aide paroi vésicale latérale et du dôme vésical, exceptionnellement
d’une optique de 70°. On recherche à visualiser une aiguille au niveau du col vésical où l’on aurait plus « naturellement »
transfixiante : les plaies se situent en général au niveau de la tendance à les chercher ; c’est la raison pour laquelle il faut

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

Figure 6. Avant le retrait complet des aiguilles, on effectue un contrôle Figure 8. Une fois le réglage effectué, on réalise le retrait des hémigai-
cystoscopique à l’aide d’une optique de 70°. nes qui protègent la bandelette de Prolène®.

Figure 7. Les allènes extériorisées en sus-pubien, la fronde est amenée

sous l’urètre sans tension (sous anesthésie adaptée, un test à la toux peut
être réalisé).

utiliser absolument une optique à vision latérale (Fig. 6) ; il

peut être utile de poursuivre l’observation cystoscopique
pendant le retrait de l’aiguille et de la bandelette pour
visualiser une plaie minime ou une distorsion importante de
la paroi vésicale, preuve d’un passage intramural.
• Réglage de la bandelette (à la toux) : les allènes sont extério-
risées en sus-pubien, la vessie est remplie avec 300 ml de
sérum physiologique. La fronde est amenée sous l’urètre sans
tension (Fig. 7). Si les modalités de l’anesthésie le permettent,
on effectue alors un test à la toux en réglant la tension
jusqu’à l’obtention d’une fuite minime au méat. Une fois le
réglage effectué, on réalise le retrait des hémigaines qui
protègent encore la bandelette de Prolène® en veillant bien à
ne pas majorer la tension à cette occasion, grâce à un
instrument ou à un lacs glissé entre l’urètre et la bandelette
(Fig. 8). Figure 9.
• Section de la bandelette : les bandelettes sont sectionnées au A, B. Les bandelettes sont sectionnées au ras de la peau après ablation des
ras de la peau. Les orifices sont suturés au niveau cutané puis gaines. Les orifices cutanés et vaginaux sont suturés.
vaginal (Fig. 9A, B).
Incidents une date ultérieure. La sonde urinaire dans les suites sera
• Plaie vésicale (0 à 7 %) : constatée en peropératoire, elle maintenue jusqu’à l’obtention d’urines claires. Une mesure
impose le retrait de l’aiguille et son repositionnement. Il n’est préventive repose sur l’infiltration en début d’intervention
pas rare de reprendre le même trajet, on peut donc s’aider en qui crée une hydrodissection de l’espace rétropubien.
effectuant le passage sous contrôle cystoscopique. En cas de • Plaie urétrale (0,03 %) : très rare et parfois difficile à visualiser
difficultés de visualisation liées à une hématurie importante, en urétroscopie, sa survenue impose le retrait de la prothèse
il conviendra de surseoir à la procédure et de la reporter à suivi d’une cicatrisation sur sonde vésicale à demeure pour

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort

Tableau 2.
Résultats du tension-free vaginal tape (TVT) dans l’incontinence urinaire
Dysurie post-TVT < 1 semaine d’effort dans une étude, réalisée par notre équipe, comprenant contrôles
clinique et paraclinique (bilan urodynamique et pad test de 24 heures)
Échographie introïtale TVT
TVT auprès de 94 patientes avec un suivi prospectif et un recul de 5 ans
Mauvaise position
en place comparés aux chiffres de Nilsson [4].
Tension excessive
Guérison 1 an 2 ans 1/2 5 ans Nilsson
Sondages (amélioration)
Abaissement
IU effort 88,2 (11,2 %) 91,1 % 84,5 % 84,7 %
Dilatation
Échec (7,8 %) (8,6 %) (10,6 %)
Échographie introïtale IU mixte 61,3 % 51,2 % 67 % (8 %) 85 % (4 %)
Exploration urodynamique (6,4 %) (17,1 %)
Urétrocystoscopie Une prothèse en place trop tendue ISD PCU > 75 % (ND) 81 % (13 %) 73 % (11 %) 74 % (12 %)
section simple 20 cmH2O
IU : incontinence urinaire ; PCU : pression de clôture urétrale.

Prothèse en position inadaptée et/ou symptomatologie irritative

section-résection Tableau 3.
Taux de complications du tension-free vaginal tape (TVT) évalué par Kuuva
et Nilsson [48] auprès de 38 hôpitaux et de 1 455 patientes.
Figure 10. Arbre décisionnel. Conduite à tenir en cas de rétention Type de complications %
postopératoire. TVT : tension-free vaginal tape.
Peropératoires
Saignement > 200 ml 1,9
une période de 1 semaine. Ce type de lésion survient plus Plaie vésicale 3,8
fréquemment lors de la dissection initiale ; elle peut être Lésion d’un vaisseau épigastrique 0,1
prévenue par l’infiltration préalable. Lésion du nerf obturateur 0,1
• Plaie vaginale (0,3 %) : peu grave, elle expose surtout au Hématome vaginal 0,1
risque d’extrusion vaginale ultérieure (exposition de la
Lésion urétrale 0,1
bandelette prothétique). Elle doit donc être recherchée
Postopératoires
systématiquement au niveau des culs-de-sac vaginaux qui
seront soigneusement explorés en fin d’intervention, au Rétention urinaire complète 2,3
besoin en s’aidant de pinces d’Allis placées sur les petites Dysurie 7,6
lèvres. Elle est favorisée en cas de culs-de-sac vaginaux Hématome rétropubien 1,9
marqués haut situés (par exemple en cas d’antécédent de Hématome pelvipérinéal 0,5
Burch) ; sa prévention repose sur le respect d’une épaisseur Infection du site opératoire 0,8
suffisante de paroi vaginale, ce qui peut être facilité par
Retard de cicatrisation vaginale 0,7
l’hydrodissection.
Fistule vésicovaginale 0,1
• Hémorragie peropératoire (1 %) : si le risque de plaie des gros
vaisseaux est très faible et toujours lié à une faute technique, Douleur 0,2
les saignements du site opératoire sont plus fréquents. S’ils Infections urinaires 4,1
persistent après mise en tension de la bandelette, on met en
place une mèche intravaginale associée au clampage de la
sonde urinaire avec une vessie remplie à 300 ml pendant courtes que celles observées pour le Burch, de même que la
2 heures et au positionnement d’un sac de sable sus-pubien ; durée d’hospitalisation et les délais nécessaires à la reprise d’une
l’effet compressif obtenu favorise l’hémostase locale et évite activité. Les conclusions sont identiques si l’on compare le TVT
l’extension d’un hématome disséquant, notamment dans tout et la colposuspension cœlioscopique [41-43].
l’espace de Retzius. En parallèle, l’intervention TVT permettrait de réduire les
coûts du traitement de l’IUE chez la femme de près de 60 %,
Soins postopératoires
comparativement à la colposuspension de Burch.
Les suites opératoires sont dépendantes du mode d’anesthé- Depuis, les bons résultats du TVT dans l’IUE se sont confir-
sie : l’anesthésie locale autorise une reprise mictionnelle précoce més avec, à 7 ans de recul, 84,7 % de guérison pour Nilsson [4,
et rend donc possible une chirurgie ambulatoire stricte. La mise 7, 44]. Ces pourcentages sont corrélés par nos propres résultats

en place d’une sonde urinaire à demeure ou d’une mèche
vaginale compressive n’est pas systématique. Le seul impératif
est un contrôle du résidu mictionnel : s’il est inférieur à 100 ml
à deux reprises pour une miction spontanée supérieure à
150 ml, il n’est pas nécessaire, dans notre expérience, d’effectuer
de contrôle supplémentaire. Dans le cas contraire, une rééduca-
tion vésicale sera menée jusqu’à l’obtention de résidus satisfai-
sants ; si une rétention persiste, on pourra proposer la conduite
à tenir décrite dans la Figure 10.
Avantages
Selon l’ANAES [40], le TVT semble être une chirurgie efficace,
sûre et reproductible de l’IUE isolée dont les taux de guérison
objective à court et moyen terme (5 ans) paraissent semblables
à la colposuspension de Burch. Le taux de guérison objective de
l’IUE par colposuspension de Burch après 4 ans était estimé à
84 % dans cette analyse avec comparativement des taux de
guérison objective de l’incontinence après TVT variant de 86 %
à 90 % à 3 ans et de 84,7 % à 87 % à 5 ans. Les durées de
l’intervention TVT et du sondage urinaire post-TVT sont plus
établis après contrôle clinique et paraclinique (bilan urodyna-
mique et pad test de 24 heures) auprès de 94 patientes avec un
suivi prospectif et un recul de 5 ans objectivant un taux de
guérison de 84,5 % (Tableau 2), ainsi que par de nombreuses
autres publications [45-47].
Inconvénients
Si l’intervention TVT apparaît comme une chirurgie efficace,
sûre et reproductible de morbidité inférieure au Burch, sa
morbidité n’est pourtant pas nulle. Kuuva et Nilsson [48] ont
évalué à 0,34 % le taux de complications majeures de cette
technique au décours d’une étude réalisée en Finlande auprès de
38 hôpitaux et de 1 455 patientes ; ces données sont recensées
dans le Tableau 3. Depuis le développement exponentiel de
cette technique, les bases de données regorgent de complica-
tions liées à cette intervention « mini-invasive ». La fréquence
de certaines d’entre elles (plaies vésicales peropératoires dans 5
à 10 % des interventions, hématomes sus-pubiens) et la gravité
des autres, même exceptionnelles (plaies viscérales ou
vasculaires) [49-51], ont incité les chirurgiens à modifier cette

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840

Figure 11. Voie transobturatrice de dehors en dedans selon

Delorme [33].

technique en proposant de nouvelles voies pour le positionne-

ment de la bandelette, notamment la voie transobturatrice.

Voie transobturatrice
Origine
Elle peut être considérée comme une évolution du TVT
classique rétropubien. L’avènement du TVT a clairement
révolutionné la prise en charge de l’IUE chez la femme :
résultats excellents, morbidité inférieure aux interventions
antérieures. Cependant, il persiste des complications préoccu-
pantes, soit par leur nombre (plaies vésicales fréquentes mais
généralement sans conséquence), soit par leur gravité (plaies des
gros vaisseaux, digestives) qui de plus se produisent dans un
contexte d’intervention « simplifiée » réalisée en ambulatoire.
L’ensemble de ces complications est lié au principe même de
l’intervention qui, pour permettre le maintien « tension-free » de
la bandelette sous l’urètre, nécessite un passage aveugle en
rétrosymphysaire dans l’espace de Retzius.
Reprenant la voie transobturatrice décrite pour la première
fois par Novak [52], Delorme a utilisé ce passage pour l’insertion
d’une bandelette sous-urétrale dans le traitement de l’IUE [33]. Figure 12.
Pour éviter l’espace rétropubien, il utilise une voie plus latérale A, B. Voie transobturatrice : l’incision vaginale est identique à celle
à travers le foramen obturé (Fig. 11). Elle traverse les muscles réalisée dans la voie rétropubienne, mais légèrement élargie de façon à
longs adducteurs près de leur origine pubienne, elle passe au pouvoir introduire un doigt dans la dissection.
bord inférieur du trou obturé en traversant la membrane
obturatrice. Elle arrive dans le plan moyen du périnée après
avoir traversé le muscle obturateur interne. Elle passe au-dessus (Fig. 12A, B). La loge ainsi disséquée doit permettre le passage
du pédicule pudendal interne. Ensuite, elle passe au niveau du d’un doigt qui prendra contact avec l’allène dès la membrane
muscle élévateur de l’anus, traverse l’arcus tendineus fasciae obturatrice franchie en arrière de la branche ischiopubienne.
pelvis et se continue dans la paroi urétrovaginale à son tiers • Incision cutanée : avant d’effectuer les incisions cutanées, il
moyen. Le trajet anatomique montre que les éléments anatomi- est important de palper les reliefs osseux déterminant le trou
ques traversés sont, soit des muscles, soit des fascias ; il n’y a obturateur en introduisant l’index dans le vagin en arrière de
pas d’éléments vasculaires ou nerveux majeurs sur le trajet. la branche ischiopubienne, le pouce, quant à lui, restant sur
L’avantage de cette voie d’abord est donc l’absence de risque le plan cutané, permettant ainsi de repérer entre ces deux
digestif, le très faible risque vasculaire et vésical, la simplicité doigts la zone anatomique où doit cheminer le dispositif
donc la reproductibilité de la technique et, pour beaucoup, (Fig. 13A, B). Le pédicule obturateur chemine dans la partie
l’absence de contrôle cystoscopique systématique. inféroexterne du trou. Une fois les repères pris, les points
.3

d’incision cutanée, mesurant 0,5 cm, se situeront donc à la

Voie transobturatrice de dehors en dedans
Depuis sa description princeps, la voie transobturatrice a subi
.4
quelques évolutions : la principale tient en un trajet moins
horizontal entre les deux trous obturateurs recréant ainsi un
passage para-urétral identique à la voie rétropubienne.
• Protocole opératoire : la position d’installation est à l’identi-
que de la voie rétropubienne. Si une vidange vésicale est
préférable, cela n’est pas obligatoirement nécessaire même si
un cathéter intra-urétral peut faciliter la dissection.
• Incision et dissection vaginale : l’incision vaginale est quasi
identique à celle réalisée dans la voie rétropubienne. Cepen-
dant, elle sera élargie de façon à pouvoir introduire un doigt
dans la loge de dissection au cours de la procédure. On
effectue donc une incision sagittale sur le vagin antérieur,
débutant à 1 cm du méat externe urinaire, mesurant environ
2 cm. La dissection latérale est menée aux ciseaux en direc-
tion de la branche ischiopubienne sur environ 1 à 2 cm
partie interne et supérieure du trou obturateur, au contact
immédiat de la branche ischiopubienne à l’aplomb d’une
ligne passant par le niveau du clitoris, soit à plus de 2 cm
d’un risque vasculaire ou nerveux (Fig. 14).
• Insertion de l’aiguille dans le trou obturateur (les mêmes
gestes seront répétés de chaque côté) : dans un premier
temps, l’aiguille de type Emmet ou autres ancillaires adaptés
(Monarc® AMS, Obtape® Mentor-Porgès, Uretex TO® Sofra-
dim, I-stop® CL-Médical) va cheminer perpendiculairement à
travers la peau et les tissus sous-cutanés pour franchir la
membrane obturatrice (Fig. 15). L’index de la main opposée
à celle tenant l’ancillaire est glissé dans la dissection vaginale.
Il prend contact avec l’aiguille dès le franchissement de la
membrane obturatrice en arrière de la branche ischiopu-
bienne et guide le dispositif jusqu’au point de sortie vaginale
(Fig. 16A, B). Ce geste permet de réduire au maximum tout
risque vésical, urétral, vaginal, voire même viscéral.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort
Figure 13.
A, B. Voie transobturatrice : avant d’effectuer les incisions cutanées, il est
important de palper le relief du trou obturateur entre le pouce et l’index.
Figure 14. Le pédicule obturateur se situe dans la partie inféroexterne
du trou obturateur, à plus de 2 cm du passage de la bandelette qui
chemine à la partie interne et supérieure, au contact immédiat de la
branche ischiopubienne. 1. Fronde prothétique ; 2. nerf obturateur ; 3.
veine obturatrice ; 4. trou obturateur ; 5. canal obturateur.
• Insertion de la bandelette : la bandelette prothétique va être
fixée à l’aiguille et extériorisée à travers le trou obturateur en
retirant l’aiguille selon le chemin inverse de celui précédem-
ment réalisé (Fig. 17).
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 15. L’aiguille de type Emmet, ou autres ancillaires adaptés, va
cheminer perpendiculairement à travers la peau et les tissus sous-cutanés
pour franchir la membrane obturatrice.
Figure 16.
A, B. L’index de la main glissé dans la dissection vaginale prend contact
avec l’aiguille dès le franchissement de la membrane obturatrice en arrière
de la branche ischiopubienne et guide le dispositif jusqu’au point de sortie
vaginale.
• Réglage de la bandelette : une fois le geste réalisé de façon
bilatérale et symétrique, la prothèse est positionnée à mi-urètre
d’un trou obturateur à l’autre. La technique de réglage est
identique à celle décrite pour la voie rétropubienne (Fig. 18).

Figure 17. La bandelette prothétique est fixée à l’aiguille puis extério-
risée à travers le trou obturateur en retirant l’aiguille.
Figure 18. La prothèse est positionnée à mi-urètre d’un trou obturateur
à l’autre. La technique de réglage est identique à celle décrite pour la voie
rétropubienne.
.5
Voie transobturatrice de dedans en dehors
Partant du même concept de fronde sous-urétrale et de la
même voie d’abord, de Leval [53] a développé un passage
différent de celui décrit par Delorme [33] . Son but était de
développer une approche efficace, sûre et reproductible confor-
mément aux études anatomiques menées en parallèle [54]. Ces
constatations sont partagées par Reisenauer et al. [55] : leurs
dissections sur cadavres démontrent la sécurité de ce passage
.6 vis-à-vis non seulement de la vessie, de la veine épigastrique et
des vaisseaux iliaques externes, mais aussi des structures
neurovasculaires de voisinage.
• Incision et dissection vaginale : l’incision vaginale est
comparable à celle réalisée pour la voie rétropubienne, tant
dans sa localisation que sa taille. À partir de l’incision, la
dissection est menée avec un angle de 45° par rapport à la
ligne médiane en direction de la jonction entre le pubis et la
branche ischiopubienne. Le fascia pelvien est perforé à la
pointe des ciseaux (Fig. 19).
• Incision cutanée : elle est réalisée sur une ligne horizontale
passant 2 cm au-dessus du niveau du méat à 2 cm en dehors
du pli de la cuisse (Fig. 20).
• Insertion de l’aiguille dans le trou obturateur : la voie
transobturatrice de dedans en dehors utilise le dispositif
TVTO ® (Gynecare) avec ses ancillaires hélicoïdaux. On
positionne d’abord, dans l’espace ouvert par les ciseaux
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840
Figure 19. Pour la voie transobturatrice de dedans en dehors selon de
Leval [53], à partir de l’incision sous-urétrale, la dissection est menée avec
un angle de 45° par rapport à la ligne médiane en direction de la jonction
entre le pubis et la branche ischiopubienne. 1. Jonction palpable ; 2. plan
horizontal ; 3. plan médian.
Figure 20. L’incision cutanée est réalisée sur une ligne horizontale
passant 2 cm au-dessus du niveau du méat à 2 cm en dehors du pli de la
cuisse en regard du point d’insertion de l’aiguille sur la photographie.
précédemment, un guide à ailettes (Fig. 21) ; il facilite le
positionnement de l’aiguille qui est glissée dans sa gouttière.
L’aiguille est donc amenée à travers la dissection vaginale
puis le fascia pelvien en arrière de la branche ischiopubienne,
une rotation est effectuée afin d’enrouler le dispositif autour
du relief osseux pour permettre l’extériorisation au travers des
incisions cutanées précédemment réalisées (Fig. 22).
• Positionnement de la bandelette : la bandelette est extériori-
sée par les deux orifices cutanés, positionnée d’un trou
obturateur à l’autre, son réglage est identique aux autres voies
proposées ci-dessus (Fig. 23).
Résultats de la voie transobturatrice
Les résultats de cette voie semblent pour l’heure comparables,
qu’elle soit pratiquée de dehors en dedans ou de dedans en
dehors ; mais ils sont surtout similaires à ceux obtenus avec le
TVT classique au même recul [30, 53, 56-59].
Très peu d’études comparatives existent entre les différentes
voies. Wang retrouve une efficacité équivalente sans différence
significative en termes de complications [60] . En revanche,
Fischer et al. ont publié une série confrontant TVT et TOT [61],
à l’avantage de la voie transobturatrice ; celle-ci occasionnant
9
41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort
Figure 21. Pour la voie transobturatrice de dedans en dehors, on utilise
un dispositif avec des ancillaires hélicoïdaux qui nécessite la mise en place
préalable, dans l’espace ouvert par les ciseaux, d’un guide à ailettes.
Figure 22. L’aiguille positionnée grâce au guide est amenée à travers la
dissection vaginale puis le fascia pelvien en arrière de la branche ischio-
pubienne au cours d’une rotation permettant son extériorisation au
travers des incisions cutanées précédemment réalisées.
moins de complications peropératoires et postopératoires
(notamment en ce qui concerne les signes d’hyperactivité
vésicale de novo). Une série française toute récente [62] aboutit
à des conclusions similaires. Cependant, un recul plus impor-
tant est nécessaire avant d’affirmer définitivement une efficacité
identique et une sécurité supérieure au TVT classique.
Par ailleurs, des complications persistent, même si la
morbidité apparaît également réduite comparée à l’interven-
tion princeps que constitue le TVT. Ont été décrits : plaie
vésicale [57, 63], érosion vaginale [64], hématome surinfecté et
érosion urétrale [65], rétention urinaire [66]. Si la procédure a,
au fil du temps, été au maximum simplifiée pour la rendre
moins invasive, il faut avoir malgré tout en tête qu’il s’agit
d’une intervention chirurgicale avec des complications
spécifiques : il faut savoir leur faire face et bien sûr en
informer les patientes trop souvent séduites par le côté
simpliste de la technique.
Injections para-urétrales
Substances utilisées
Pour être complet sur la chirurgie mini-invasive de l’IUE, il
est nécessaire d’aborder également la technique des injections
10
Figure 23. La bandelette est extériorisée par les deux orifices cutanés,
positionnée d’un trou obturateur à l’autre ; son réglage est identique aux
autres voies proposées.
para-urétrales. Cette prise en charge diffère par son principe de
celle des frondes sous-urétrales qui repose sur la théorie du
hamac sous-urétral. En effet, elles agissent sur l’urètre proximal
et le col vésical : la substance injectée va comprimer la lumière
et ainsi augmenter les résistances urétrales. Les premières
réalisées ont été des injections de Téflon® dans les années
1970 [67] ; substance écartée par la suite devant la constatation
de migrations et surtout de granulomes secondaires [68, 69]. Dans
une récente revue de la littérature [70], sont recensés les autres
produits utilisés : en plus du Téflon®, cinq autres produits sont
cités : graisse autologue, collagène, microparticules [71] ou
microballonnets de silicone, carbone pyrolytique. En pratique,
le collagène semble le plus étudié ; il donne des taux de
guérison ou d’amélioration à 1 an entre 60 et 80 % mais le
résultat décroît avec un recul plus important. La graisse autolo-
gue présente l’avantage de sa compatibilité mais les résultats
sont très décevants. Les autres substances offrent des perspecti-
ves intéressantes avec des taux de guérison ou amélioration de
l’ordre de 70 %. Ainsi de nombreux autres agents sont réguliè-
rement décrits : nouvelles particules de carbone (Durasphère®
Boston Scientific) [72], acide hyaluronique (Zuidex® Q-Med) à
l’aide d’un dispositif qui standardise et simplifie la techni-
que [73] , nouveaux microballonnets implantables (Urovive ®
AMS) [74] et même, tout récemment, des microballonnets avec
« chambre implantable » dont on règle le volume pour moduler
l’occlusion du col vésical (ACT® Medtronic).
Indications
Les injections périurétrales, du fait de leur taux de guérison
ou amélioration aux alentours de 70 %, nettement inférieur aux
frondes sous-urétrales, semblent avoir des indications limitées ;
d’autant que ce résultat décroît au fil du temps.
On peut donc retenir quatre indications principales :
• les patientes avec forte morbidité du fait de la simplicité de
la technique (bien que les frondes prothétiques soient
également possibles) ;
• les patientes jeunes : l’inconvénient de la résorption à
l’origine de l’altération de l’effet au fil du temps devient un
avantage dans l’expectative d’un autre geste définitif.
L’injection s’envisagerait donc comme un intermédiaire
entre la prise en charge rééducative et la chirurgie classique
pour une incontinence modérée : place peut-être bientôt
occupée par une prise en charge pharmacologique (duloxé-
tine [75] ...) ;
• les très grosses insuffisances sphinctériennes avant une
chirurgie plus lourde telle que la mise en place d’un sphincter
artificiel (là encore un TVT semble réalisable en première
intention) ;
Techniques chirurgicales - Gynécologie

Figure 24. Injection périurétrale : la voie para-urétrale nécessite une ou
plusieurs ponctions à quelques millimètres du méat externe, l’aiguille
chemine ensuite parallèlement à l’urètre sans effraction de celui-ci
jusqu’au niveau voulu ; le produit est alors injecté sous contrôle échogra-
phique radiologique ou endoscopique.
• la chirurgie de « rattrapage » chez les patientes déjà opérées
récidivant leur incontinence, notamment en cas de béance
cervicale ou d’urètre fixé, bien que la validation scientifique
n’en ait pas été faite.
.7
Intervention
Le principe de ces injections est le même indépendamment
de la substance utilisée. Il consiste à injecter au niveau du col
vésical en para-urétral un agent qui va réduire la lumière du
méat interne et ainsi favoriser la continence en renforçant les
résistances urétrales. Cet agent peut être positionné par deux
voies : la voie para-urétrale et la voie transurétrale. La première
nécessite une ou plusieurs ponctions à quelques millimètres du
méat externe, l’aiguille chemine ensuite parallèlement à l’urètre
sans effraction de celui-ci jusqu’au niveau voulu ; le produit est
alors injecté sous contrôle échographique, radiologique ou
endoscopique afin de s’assurer de son placement correct
(Fig. 24). Pour la seconde voie, la ponction se fait de façon
transfixiante par rapport à l’urètre directement au niveau voulu
sous contrôle urétroscopique ou à l’aveugle avec un dispositif
adapté (Fig. 25A à C). Les résultats de ces deux techniques
semblent en tous points comparables, notamment sur le plan de
l’efficacité [76] , avec cependant pour certains auteurs une
morbidité légèrement supérieure en cas de ponction
transurétrale [77].
Figure 25.
A, B, C. Injection périurétrale : par abord transurétral, la ponction se fait de façon transfixiante par rapport à l’urètre directement au niveau voulu.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840
■ Conclusion
Depuis quelques années, on a assisté au développement de la
chirurgie mini-invasive de l’IUE. Une meilleure connaissance de
la physiopathologie a permis une évolution rapide des techni-
ques opératoires.
Depuis 1996, la fronde sous-urétrale prothétique a progressi-
vement remplacé le Burch en apportant des résultats au moins
équivalents (pour ne pas dire meilleurs) au bénéfice d’une
réduction de morbidité importante. Après le TVT initial par voie
rétropubienne, grâce au passage transobturateur qu’il soit réalisé
de dehors en dedans ou bien de dedans en dehors, des techni-
ques dérivées sont maintenant apparues : celles-ci réduisent une
nouvelle fois le taux d’éventuelles complications.
Avec les premiers résultats des études comparatives qui
commencent à être publiés, il reste à déterminer pour l’avenir
s’il existe des indications préférentielles à l’une ou l’autre de ces
techniques...dans l’attente peut-être de nouvelles évolutions.
.
■ Références
[1] Minaire P, Jacquetin B. The prevalence of female urinary incontinence
in general practice. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21:
731-8.
[2] Jacquetin B. Can a very simple test justify using a new intervention in
stress urinary incontinence? The Ulmsten prosthetic sub-urethral
support. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1998;27:215-6.
[3] Amarenco G. The ANAES Recommendations for good practice: mana-
gement of female urinary incontinence in general medicine (May
2003). Gynecol Obstet Fertil 2004;32:1082-90.
[4] Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the
tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary inconti-
nence. Obstet Gynecol 2004;104:1259-62.
[5] Jacquetin B. Use of ″TVT″ in surgery for female urinary incontinence.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:242-7.
[6] Meltomaa S, Backman T, Haarala M. Concomitant vaginal surgery did
not affect outcome of the tension-free vaginal tape operation during a
prospective 3-year follow-up study. J Urol 2004;172:222-6.
[7] Holmgren C, Nilsson S, Lanner L, Hellberg D. Long-term results with
tension-free vaginal tape on mixed and stress urinary incontinence.
Obstet Gynecol 2005;106:38-43.
[8] Sergent F, Popovic I, Sentilhes L, Verspyck E, Lemoine JP, Marpeau L.
Does tension-free vaginal tape (TVT) have a place in the treatment of
sphincter incompetence? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;
33:210-20.
[9] Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT)
in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)--a
long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;
12(suppl2):S12-S14.
11
41-840 ¶ Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort
[10] Rezapour M, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT) in women
with recurrent stress urinary incontinence--a long-term follow up. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12(suppl2):S9-S11.
[11] Enhorning G. Functional sphincterometry-a test for stress inconti-
nence. Urol Int 1960;10:129-36.
[12] DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress
urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol
1994;170:1713-23.
[13] Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory of female urinary inconti-
nence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol
Scand 1990;153:7-31 [suppl].
[14] Petros PE, Ulmsten U. Role of the pelvic floor in bladder neck opening
and closure I: muscle forces. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
1997;8:74-80.
[15] Berkow SG. Paraurethral fixation for stress incontinence;
re-examination of its rationale, indications, and technic. Obstet
Gynecol 1955;5:74-80.
[16] Hodgkinson CP, Kelly WT. Urinary stress incontinence in the female.
III. Round-ligament technic for retropubic suspension of the urethra.
Obstet Gynecol 1957;10:493-9.
[17] Ingelman-Sundberg A. A vaginal sling operation; for cases of stress
incontinence and for women who cannot use a diaphragm due to
prolapse of the anterior vaginal wall. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;
64:849-51.
[18] Granjon A, Parent B. Retropubic suspension of the urethra and bladder
neck in women. (Marshall-Marchetti-Krantz operation). Gynecol
Obstet (Paris) 1965;64:581-92.
[19] Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for stress
incontinence. Nine years’ experience--results, complications, techni-
que. Am J Obstet Gynecol 1968;100:764-74.
[20] Pereyra AJ. A simplified surgical procedure for the correction of stress
incontinence in women. West J Surg Obstet Gynecol 1959;67:223-6.
[21] Raz S, Klutke CG, Golomb J. Four-corner bladder and urethral suspen-
sion for moderate cystocele. J Urol 1989;142:712-5.
[22] Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary
incontinence. Surg Gynecol Obstet 1973;136:547-54.
[23] Bologna U. Surgical methods for the treatment of stress urinary incon-
tinence. Minerva Ginecol 1973;25:413-8.
[24] Salomonson JG. Stress incontinence; review of sixty cases operated on
by the Goebell-Stoeckel method. Brux Med 1951;31:687-705.
[25] Mubiayi N, Lucot JP, Narducci F, Chauvet MP, Crepin G, Cosson M.
Surgical cure of stress urinary incontinence with vaginal tissue sling:
technique, results, indications. Prog Urol 2002;12:60-9.
[26] Liu CY, Paek W. Laparoscopic retropubic colposuspension (Burch
procedure). J Am Assoc Gynecol Laparosc 1993;1:31-5.
[27] Polascik TJ, Moore RG, Rosenberg MT, Kavoussi LR. Comparison of
laparoscopic and open retropubic urethropexy for treatment of stress
urinary incontinence. Urology 1995;45:647-52.
[28] Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory
surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand
J Urol Nephrol 1995;29:75-82.
[29] Vierhout ME. Severe hemorrhage complicating tension-free vaginal
tape (TVT): a case report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;
12:139-40.
[30] de Tayrac R, Madelenat P. Evolution of surgical routes in female stress
urinary incontinence. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:1031-8.
[31] Peyrat L, Boutin JM, Bruyere F, Haillot O, Fakfak H, Lanson Y. Intes-
tinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape
procedure for urinary incontinence. Eur Urol 2001;39:603-5.
[32] Daher N, Boulanger JC, Ulmsten U. Pre-pubic TVT. an alternative to
classic TVT in selected patients with urinary stress incontinence. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;107:205-7.
[33] Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive
procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women.
Prog Urol 2001;11:1306-13.
[34] Hermieu JF. Suburethral bands in women urinary stress incontinence: a
review of the various techniques. Ann Urol (Paris) 2005;39:124-36.
[35] Cosson M, Boukerrou M, Lobry P, Crepin G, Ego A. Mechanical
properties of biological or synthetic implants used to treat genital
prolapse and stress incontinence in women: what is the ideal material?
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:321-8.
[36] Cosson M, Debodinance P, Boukerrou M, Chauvet MP, Lobry P,
Crepin G, et al. Mechanical properties of synthetic implants used in the
repair of prolapse and urinary incontinence in women: which is the
ideal material? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:
169-78.
12
[37] Debodinance P, Berrocal J, Clave H, Cosson M, Garbin O, Jacquetin B,
et al. Changing attitudes on the surgical treatment of urogenital
prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 2004;33:577-88.
[38] Connolly TP. Necrotizing surgical site infection after tension-free
vaginal tape. Obstet Gynecol 2004;104:1275-6.
[39] Johnson DW, ElHajj M. EL OB-B, Miller HJ, Fine PM. Necrotizing
fasciitis after tension-free vaginal tape (TVT) placement. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003;14:291-3.
[40] Evaluation of TVT in feminine urinary stress incontinence (March
2002). Gynecol Obstet Fertil 2003;31:91-5.
[41] Ustun Y, Engin-Ustun Y, Gungor M, Tezcan S. Tension-free vaginal
tape compared with laparoscopic Burch urethropexy. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:386-9.
[42] Paraiso MF, Walters MD, Karram MM, Barber MD. Laparoscopic
Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized
trial. Obstet Gynecol 2004;104:1249-58.
[43] Valpas A, Kivela A, Penttinen J, Kujansuu E, Haarala M, Nilsson CG.
Tension-free vaginal tape and laparoscopic mesh colposuspension for
stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004;104:42-9.
[44] Nilsson CG. Latest advances in TVT tension-free support for urinary
incontinence. Surg Technol Int 2004;12:171-6.
[45] Tsivian A, Mogutin B, Kessler O, Korczak D, Levin S, Sidi AA.
Tension-free vaginal tape procedure for the treatment of female stress
urinary incontinence: long-term results. J Urol 2004;172:998-1000.
[46] Gutierrez Banos JL, Martin Garcia B, Portillo Martin JA, del Valle
Schaan JI, Hernandez Rodriguez R, Correas Gomez MA, et al.
Treatment of urinary stress incontinence using suburethral implanta-
tion of tension-free vaginal tape (TVT). 4 years’ experience. Arch Esp
Urol 2003;56:885-92.
[47] Jeffry L, Deval B, Birsan A, Soriano D, Darai E. Objective and subjec-
tive cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary
incontinence. Urology 2001;58:702-6.
[48] Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications
associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta
Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.
[49] Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, Marois C, Gilchrist LI,
Bourque JL, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery:
a multi-institutional review. BJU Int 2004;94:110-3.
[50] Duckett JR, Tamilselvi A, Moran PA, Richmond D. Tension-free
vaginal tape (TVT) in the United Kingdom. J Obstet Gynaecol 2004;
24:794-7.
[51] Agostini A, Bretelle F, Franchi F, Roger V, Cravello L, Blanc B.
Immediate complications of tension-free vaginal tape (TVT): Results
of a french survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124:237-9.
[52] Novak F. Techniques opératoires gynécologiques. Padova; 1977.
[53] de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress
urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol
2003;44:724-30.
[54] Bonnet P, Waltregny D, Reul O, de Leval J. Transobturator vaginal tape
inside out for the surgical treatment of female stress urinary
incontinence: anatomical considerations. J Urol 2005;173:1223-8.
[55] Reisenauer C, Kirschniak A, Drews U, Wallwiener D. Transobturator
vaginal tape inside-outAminimally invasive treatment of stress urinary
incontinence: Surgical procedure and anatomical conditions. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;26 [Epub ahead of print].
[56] Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape
(Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary
incontinence. Eur Urol 2004;45:203-7.
[57] Cindolo L, Salzano L, Rota G, Bellini S, D’Afiero A. Tension-free
transobturator approach for female stress urinary incontinence.
Minerva Urol Nefrol 2004;56:89-98.
[58] Davila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with the
Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;29:1-6 [Epub ahead of
print].
[59] Deval B, Ferchaux J, Berry R, Gambino S, Ciofu C, Rafii A, et al.
Objective and subjective cure rates after trans-obturator tape (Obtape®)
treatment of female urinary incontinence. Eur Urol 2005;20 [Epub
ahead of print].
[60] Wang AC, Lin YH, Tseng LH, Chih SY, Lee CJ. Prospective
randomized comparison of transobturator suburethral sling (Monarc)
vs suprapubic arc (Sparc) sling procedures for female urodynamic
stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;3:1-5
[Epub ahead of print].
Techniques chirurgicales - Gynécologie

[61] Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison of
retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of
female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol 2005;48:
799-804.
[62] David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Bon-
net K, Poncelet C, et al. Peri-operative complications and pain after the
suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French
prospective randomised multicentre study comparing the retropubic
and transobturator routes. Eur Urol 2006;49:133-8.
[63] Minaglia S, Ozel B, Klutke C, Ballard C, Klutke J. Bladder injury
during transobturator sling. Urology 2004;64:376-7.
[64] But I. Vaginal wall erosion after transobturator tape procedure. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005;16:506-8.
[65] Game X, Mouzin M, Vaessen C, Malavaud B, Sarramon JP,
Rischmann P. Obturator infected hematoma and urethral erosion
following transobturator tape implantation. J Urol 2004;171:1629.
[66] Albouy B, Sambuis C, Andreou A, Sibert L, Grise P. Can transobturator
tape for urinary incontinence cause complete urinary retention? Prog
Urol 2004;14:189-91.
[67] Politano VA, Small MP, Harper JM, Lynne CM. Periurethral Teflon®
injection for urinary incontinence. Trans Am Assoc Genitourin Surg
1973;65:54-7.
[68] Ferro MA, Smith JH, Smith PJ. Periurethral granuloma: unusual com-
plication of Teflon® periurethral injection. Urology 1988;31:422-3.
[69] Kiilholma PJ, Chancellor MB, Makinen J, Hirsch IH, Klemi PJ. Com-
plications of Teflon® injection for stress urinary incontinence.
Neurourol Urodyn 1993;12:131-7.
[70] Pifarotti P, Gattei U, Meschia M. The injectables in urogynecology.
Minerva Ginecol 2003;55:99-106.
[71] Barranger E, Fritel X, Kadoch O, Liou Y, Pigne A. Results of
transurethral injection of silicone micro-implants for females with
intrinsic sphincter deficiency. J Urol 2000;164:1619-22.
[72] Madjar S, Covington-Nichols C, Secrest CL. New periurethral bulking
agent for stress urinary incontinence: modified technique and early
results. J Urol 2003;170(6Pt1):2327-9.
J. Amblard (jamblard@chu-clermontferrand.fr).
B. Fatton.
G. Chene.
B. Jacquetin.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Amblard J., Fatton B., Chene G., Jacquetin B. Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-840, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie mini-invasive de l’incontinence urinaire à l’effort ¶ 41-840
[73] van Kerrebroeck P, ter Meulen F, Larsson G, Farrelly E, Edwall L,
Fianu-Jonasson A. Treatment of stress urinary incontinence using a
copolymer system: impact on quality of life. BJU Int 2004;94:1040-3.
[74] Mazouni C, Bladou F, Karsenty G, Giorgi R, Andre M, Serment G.
Minimally invasive surgery for female urinary incontinence:
experience with periurethral microballoon implantation. J Endourol
2004;18:901-5.
[75] McCormack PL, Keating GM. Duloxetine: in stress urinary inconti-
nence. Drugs 2004;64:2567-75.
[76] Schulz JA, Nager CW, Stanton SL, Baessler K. Bulking agents for
stress urinary incontinence: short-term results and complications in a
randomized comparison of periurethral and transurethral injections. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15:261-5.
[77] Pickard R, Reaper J, Wyness L, Cody DJ, McClinton S. N’Dow
J. Periurethral injection therapy for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev 2003;2 [CD003881].
Pour en savoir plus
Cure d’incontinence urinaire, fiche d’information aux patientes (éditée par le
CNGOF), août-septembre 1999. www.cngof.asso.fr
Actualités en urodynamique. L’incontinence urinaire féminine. Société Inter-
nationale Francophone d’Urodynamique. Paris: Éditions scientifiques
et médicales Elsevier; 1998.
Kamina P. Anatomie opératoire. Gynécologie et obstétrique. Paris: Édition
Maloine; 2000.
Cosson M, Querleu D, Dargent D. Chirurgie vaginale. Paris: Masson éditeur;
2004.
Villet R, Salet-Lizee D, Zafiropulo M. L’incontinence urinaire d’effort. 2e
édition. Paris: Masson éditeur; 2005.
Fernandez H, Chapron C, Pouly JL. Traité de gynécologie. Paris: Flammarion
Médecine-Sciences; 2005.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
13
 ¶ 41-731

Colpohystérectomie élargie
par laparoscopie. Technique et difficultés
opératoires. Hystérectomie radicale
C. Pomel, R. Rouzier

La colpohystérectomie élargie par laparoscopie ou laparoscopico-vaginale est réservée au traitement des

cancers du col utérin de stade I B1 chez les patientes ne présentant pas de métastase ganglionnaire.
Selon les séries rétrospectives récemment publiées, cette approche mini-invasive apporte des résultats
carcinologiques équivalents à la chirurgie conventionnelle. La radicalité et le nombre de ganglions
prélevés sont comparables à la chirurgie ouverte avec un bénéfice qui se résume au mot « économie » : de
douleurs, de cicatrices, de durée d’hospitalisation.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer ; Col utérin ; Laparoscopie ; Hystérectomie élargie

Plan ¶ Temps vaginal et fermeture 7

Colpotomie 7
¶ Introduction 1 Suture vaginale 7
¶ Anatomie 2 ¶ Fin d’intervention 7
Utérus 2 ¶ Difficultés peropératoires 7
Espaces chirurgicaux 2 ¶ Complications 7
Artères et veines 2
¶ Indications et contre-indications 2
¶ Bloc opératoire
Installation de la patiente
2
2
■ Introduction
Équipe 2 La laparoscopie est utilisée depuis plus de 15 ans dans la prise
Équipement 2 en charge thérapeutique des cancers du col utérin. Denis
¶ Instruments 3 Querleu proposait dès 1989 la lymphadénectomie par laparo-
Optique 3 scopie et, dans le même temps, Daniel Dargent et Michel Canis
Opérateurs 3
réalisaient l’hystérectomie élargie par voie laparoscopicovaginale
ou laparoscopique pure. [1-3] Depuis l’étude de Landoni, l’hysté-
¶ Position des trocarts 3 rectomie radicale est limitée au paramètre proximal correspon-
¶ Exploration 4 dant au type II de la classification de Piver. [4, 5] Dans notre
¶ Ouverture des espaces 4 technique, la dissection est entièrement réalisée par laparoscopie
Péritoine latéral 4 et le temps vaginal est réduit à une simple incision circulaire et
Uretère pelvien 4 à l’extraction de la pièce opératoire.
Fosse pararectale 4
Fosse paravésicale 4
Section des pédicules lombo-ovariens 4
¶ Lymphadénectomie iliaque externe
Lymphadénectomie
4
4
“ Point important
Paquet ganglionnaire 5
Cette intervention doit être réalisée par des chirurgiens
¶ Traitement du paramètre 5 qui, d’une part, maîtrisent les techniques de chirurgie
Section de l’artère utérine 5
cancérologique pelvienne (abord des gros vaisseaux,
Section du paramètre 5
suture vasculaire, suture vésicale ou urétérale) et d’autre
¶ Libération de l’uretère pelvien 6 part disposent d’une expérience avancée de chirurgie
Dissection de la vessie 6
laparoscopique.
Uretère paramétrial 6
Uretère juxtavésical 6
¶ Temps postérieur 7
Ligaments utérosacrés 7 Les récentes publications de séries prospectives randomisées
Espace rectovaginal 7 comparant la cœlioscopie et la laparotomie dans les cancers
Section des paravagins 7 digestifs n’ont pas montré de différence de survie. [6-8] Malheu-
reusement, de telles études n’existent pas pour le traitement des

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-731 ¶ Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale

Tableau 1.
Survie à 5 ans des cancers du col dits opérables traités par laparoscopie.
■ Indications et contre-indications
Auteurs Année Nombre de patientes % Les indications sont présentées sur la Figure 1.
[9]
Cette intervention s’adresse aux cancers du col utérin dits
Sardi 1999 56 85
opérables de moins de 4 cm de stade 1a2 et 1b1 selon la
Spirtos [10] 2002 78 59 classification de la Fédération internationale de gynécologie-
Pomel [11] (curiethérapie) 2003 50 94 obstétrique (FIGO). Les tumeurs de moins de 2 cm sans emboles
Hertel [12] (stade I à III) 2003 200 83 tumoraux ont un traitement chirurgical exclusif. Nous réalisons
Steed [13] (série appariée) 2004 71 94 une curiethérapie préopératoire pour les tumeurs de plus de
Total 455 2 cm et/ou celles qui ont des emboles sur biopsie ou pièce de
conisation. La stadification clinique et par imagerie a donc pour
but essentiel de sélectionner correctement les patientes.
Le bilan d’extension préopératoire est réalisé par une imagerie
cancers du col utérin. Un essai randomisé destiné à montrer
par résonance magnétique (IRM) abdominopelvienne qui
l’équivalence des deux voies d’abord nécessiterait l’inclusion de
permet de définir de façon précise la taille tumorale et les
1 400 patientes. Avec seulement 3 000 nouveaux cas par an en
rapports aux organes de voisinage, ainsi que la présence
France, dont une grande partie de stades non opérables, une
d’adénopathies. Une radiographie pulmonaire complète le bilan
telle étude dans l’hexagone paraît difficile.
paraclinique.
Nous ne disposons pour l’heure que d’études rétrospectives
L’examen clinique et le bilan d’extension par imagerie
qui montrent un contrôle local et une survie sans métastases
(idéalement l’IRM) attestent que :
comparables à la laparotomie (Tableau 1). [9-13]
• la tumeur est strictement limitée au col et mesure moins de
4 cm (Ib1 de la FIGO) ;
■ Anatomie • les ganglions pelviens et lomboaortiques sont radiologique-
ment sains.
L’hystérectomie radicale ou colpohystérectomie élargie L’intervention débute par une lymphadénectomie iliaque
comporte l’exérèse de l’utérus, du paramètre et du dôme vaginal externe avec analyse extemporanée des ganglions pelviens. Dans
et en général des annexes. On y associe une lymphadénectomie. notre équipe, l’hystérectomie radicale par laparoscopie est
Cette intervention impose de parfaitement maîtriser les réalisée chez les patientes dont les ganglions ne sont pas
rapports anatomiques des structures pelviennes. envahis.
On rappelle quelques connaissances anatomiques La conservation ovarienne est proposée chez les femmes de
indispensables. moins de 40 ans pour des tumeurs de moins de 2 cm.

Utérus
L’utérus est retenu dans l’excavation pelvienne par des
■ Bloc opératoire
structures ligamentaires représentées par :
• le ligament cardinal encore dénommé « paramètre » ou
« paracervix » en dehors ; Installation de la patiente
• les lames sacro-recto-génito-pubiennnes d’arrière en avant ; La table est inclinée en Trendelenburg de 15 à 25°.
• le ligament rond en haut et en avant, les pédicules annexiels Les fesses sont au bord de la table : le coccyx est dans « le
en haut et en arrière. vide », ce qui facilite la mobilisation utérine par l’intermédiaire
La mise en tension de l’utérus à l’aide d’un manipulateur d’un canulateur.
utérin permet de tendre les ligaments et de faciliter la dissection Les deux bras sont le long du corps afin de minimiser le
chirurgicale. risque de lésion du plexus brachial.
La patiente est maintenue par des cales placées au-dessus des
Espaces chirurgicaux épaules pour éviter tout glissement.
Les cuisses et les jambes sont écartées, avec légère flexion des
La fosse paravésicale est séparée de l’espace vésico-utérin par
cuisses et des jambes.
les « piliers de la vessie » ou ligaments vésico-utérins, qui
On installe :
correspondent au prolongement des lames sacro-recto-génito-
• une sonde vésicale ;
pubiennes. La fosse pararectale est séparée de l’espace rectova-
ginal par les ligaments rectovaginaux et utérosacrés. Le ligament • un système de réchauffage.
cardinal sépare les fosses pararectale et paravésicale.

Artères et veines Équipe

Artères principales
Les artères utérines sont issues directement de l’artère iliaque
interne ou le plus souvent d’une branche interne de l’artère
ombilicale.
Artères secondaires
La vascularisation de l’utérus est assurée par les artères des
ligaments ronds issues du réseau iliaque externe.
L’utérus est aussi irrigué par les artères ovariennes via les
ligaments utéro-ovariens.
Veines
Les veines utérines sont le plus souvent au nombre de quatre
de chaque côté. Elles cheminent le long du ligament cardinal.
Les veines secondaires suivent le trajet des artères du même
nom.
L’ensemble de l’intervention est réalisé avec l’équipe dans la
même position. L’équipe comporte :
• le chirurgien (droitier) : à gauche de la patiente ;
• le premier assistant : à droite de la patiente ;
• le second assistant : assis entre les jambes de la patiente ;
• l’instrumentiste : à gauche du chirurgien ;
• l’anesthésiste : à la tête du malade.
Équipement
La table d’opération doit permettre la position de double
abord abdominal et périnéal. Il est souhaitable d’utiliser une
table chirurgicale facilement orientable latéralement, en
Trendelenburg et proclive, permettant une exposition périnéale
aisée.
La caméra 3CCD est souhaitable pour réaliser l’intervention
dans d’excellentes conditions.

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale ¶ 41-731

Figure 1. Arbre décisionnel. Indications de

l’hystérectomie radicale. IRM : imagerie par ré-
1a2 ou 1b1 (absence d'ADP suspectes à l'IRM) sonance magnétique ; ADP : adénopathies.

> 2 cm et/ou emboles < 2 cm sans emboles

lymphovasculaires lymphovasculaires

Curiethérapie

Lymphadénectomie pelvienne

Examen extemporané

Positif Négatif

Hystérectomie élargie
Laparoconversion et lymphadénectomie
lomboaortique
En cas de ganglions
métastatiques à l'examen définitif :
Chimio-irradiation externe
chimio-irradiation externe

L’insufflateur à grand débit (≥ 9 l min–1) doit permettre un

contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible
pour corriger les pertes de CO2 provoquées ou non. L’équipe-
ment comporte :
• un appareil d’anesthésie ;
• une colonne technique laparoscopique : en regard des
membres inférieurs ;
• un bistouri électrique : en arrière du chirurgien ;
• une table d’opération ;
• une table d’instruments.
La colonne vidéo est disposée entre les jambes, latéralisée au
pied droit de la patiente.

■ Instruments
Figure 2. Position des trocarts.
Optique
On utilise une optique de 10 mm à 0°. ■ Position des trocarts (Fig. 2)
Nous utilisons quatre trocarts :
Opérateurs • 1 trocart de 10 mm situé à l’ombilic ;
• 1 trocart de 5 ou 10 mm à mi-chemin entre la symphyse
Les opérateurs utilisent : pubienne et l’ombilic ;
• deux pinces à préhension, atraumatique et grip pince ; • 2 trocarts de 5 mm situés dans chacune des fosses iliaques en
• une pince coagulante de type bipolaire ; dehors de l’artère épigastrique à la hauteur des épines iliaques
• une paire de ciseaux à usage unique ; antérosupérieures.
• accessoirement, un câble de coagulation monopolaire ; Une règle importante qui facilite le déroulement de l’inter-
• une canulation utérine atraumatique assurée par un manipu- vention : l’aide situé entre les jambes doit pousser le fond utérin
lateur utérin endocervical de faible diamètre à bout souple. vers le haut et toujours du côté opposé à celui de la dissection.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-731 ¶ Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale

Il est vivement recommandé, en cas de difficulté peropératoire,

que l’assistant ne se « relâche pas ». Il est toutefois technique-
ment possible de réaliser l’opération sans canulation. Dans ce
cas, une pince endoscopique est en permanence « condamnée »
à tracter l’utérus.

■ Exploration
L’exploration concerne :
• l’étage sus-mésocolique, coupoles diaphragmatiques, capsule
hépatique ;
• le relief rétropéritonéal en regard de l’axe lomboaortique ;
• le pelvis.
Cette exploration a pour principal objectif de détecter une
carcinose, des lésions secondaires ou toute autre pathologie.
Une cytologie péritonéale est effectuée.

■ Ouverture des espaces Figure 4. Ouverture de la fosse pararectale. 1. Veine iliaque externe ; 2.
artère iliaque externe ; 3. psoas ; 4. fosse pararectale ; 5. artère iliaque
interne ; 6. uretère ; 7. artère iliaque primitive.
Péritoine latéral (Fig. 3)
L’incision du péritoine est réalisée à l’aplomb des vaisseaux
iliaques externes depuis la fosse paracolique jusqu’au ligament
rond de l’utérus qui est sectionné.

Uretère pelvien
L’annexe doit être tractée vers le dedans par une pince
atraumatique. L’uretère pelvien est recherché sur la face
profonde du péritoine. L’uretère n’est pas disséqué à ce stade de
l’intervention.

Fosse pararectale (Fig. 4)

Cette ouverture est facilitée par le repérage de la bifurcation
artérielle iliaque. La dissection débute en dedans du relief de
l’artère iliaque interne qui est suivie jusqu’au plancher des
muscles élévateurs de l’anus. Cette manœuvre nécessite parfois
la coagulation de petits vaisseaux issus directement des vais-
seaux iliaques internes.
Figure 5. Ouverture de la fosse paravésicale. 1. Artère iliaque externe ;
Fosse paravésicale (Fig. 5) 2. artère ombilicale ; 3. fosse paravésicale ; 4. veine iliaque externe.
L’artère ombilicale est disséquée, puis tractée vers le dedans
par une pince atraumatique. La dissection du bord externe de l’artère ombilicale est
L’espace paravésical est ouvert par simple traction divergente poursuivie d’avant en arrière depuis la région rétrocrurale
des pinces. Ce plan est généralement facile à trouver. La jusqu’à la bifurcation avec l’artère iliaque interne.
dissection ne nécessite aucune coagulation, car cet espace est
avasculaire. Elle se poursuit jusqu’à la paroi pelvienne latérové- Section des pédicules lombo-ovariens
sicale, c’est-à-dire jusqu’au plan des muscles élévateurs de l’anus
surplombé par le ligament pectiné. Elle ne se réalise que dans les cas d’ovariectomie associée. La
coagulation-section des pédicules lombo-ovariens permet
d’ouvrir encore les espaces et de libérer les uretères du péritoine
au niveau du croisement avec les artères iliaques.

■ Lymphadénectomie iliaque
externe
Lymphadénectomie (Fig. 6)
Elle concerne les trois groupes iliaques externes.
La chaîne ganglionnaire externe en dehors de l’artère iliaque
externe est disséquée par simple traction. Cette dissection est
poursuivie jusqu’à la bifurcation iliaque.
Le chirurgien dissèque la face interne, puis supérieure de la
veine iliaque externe. On s’aide des ciseaux disposés du côté du
curage comme un écarteur de type Papin. Les faces interne et
inférieure de la veine iliaque externe sont ensuite disséquées. La
dissection est poursuivie jusqu’à la paroi pelvienne. Ce geste
permet de libérer la face supérieure de la chaîne ganglionnaire.
Figure 3. Incision du péritoine. 1. Muscle psoas ; 2 ligament rond ; 3. La mobilisation du paquet ganglionnaire permet de repérer le
vaisseaux ovariens. nerf obturateur qui représente la limite profonde du curage.

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale ¶ 41-731

Figure 8. Traitement du paramètre (côté gauche). 1. Nerf obturateur ;

2. psoas ; 3. artère iliaque externe ; 4. veine iliaque externe ; 5. fosse
paravésicale ; 6. artère ombilicale ; 7. artère utérine ; 8. fosse pararectale.

Figure 6. Lymphadénectomie.
A. Côté gauche. 1. Ligament de Cooper ; 2. veine obturatrice ; 3. veine
iliaque externe ; 4. artère iliaque externe.
B. Côté droit.

Figure 9. Section de l’artère utérine (côté gauche).

■ Traitement du paramètre (Fig. 8)

Section de l’artère utérine (Fig. 9)
Le fond utérin est poussé fortement vers le haut et le côté
controlatéral à la dissection par le canulateur pendant le
traitement du paramètre. Cette manœuvre a l’avantage d’ouvrir
les espaces de dissection.
Au sommet du paramètre, l’artère utérine est repérée. Elle est
clippée ou coagulée à son origine, puis sectionnée.

Section du paramètre
Type III Piver
Figure 7. Extraction du paquet ganglionnaire. Le paramètre est bien individualisé entre la fosse paravésicale
en avant et en dehors et la fosse pararectale en arrière et en
dedans.
L’ensemble de la chaîne ganglionnaire est mobilisé vers le La base du paramètre est ensuite coagulée contre la paroi
dedans pour exposer et disséquer les attaches postérieures pelvienne avec la pince bipolaire avant d’être sectionnée de
jusqu’à la bifurcation iliaque. sorte que les fosses paravésicale et pararectale ne sont plus
séparées. Cette manœuvre est réalisée en maintenant le para-
mètre sous tension.
Paquet ganglionnaire (Fig. 7)
Le paquet ganglionnaire est extrait dans un sac d’extraction Type II Piver
pour éviter une éventuelle contamination de la paroi. L’extrac- Le type II consiste à sectionner le paramètre à l’aplomb de
tion se fait par l’orifice du trocart ombilical, ce qui permet l’uretère. Son avantage est essentiellement la préservation de
d’éviter un trocart de 10 mm médian. l’innervation vésicale.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

41-731 ¶ Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale

Figure 10. Traction de la vessie latéralement du côté homolatéral. Figure 12. L’uretère est dégagé des attaches péritonéales.

Figure 11. Dissection de la vessie (côté gauche). 1. Veine iliaque Figure 13. Uretère paramétrial.
externe ; 2. artère utérine ; 3. nerf obturateur ; 4. artère ombilicale ; 5.
vessie ; 6. joue vésicale ; 7. vagin ; 8. pilier externe de la vessie.

■ Libération de l’uretère pelvien

Dissection de la vessie (Fig. 10)
Le fond utérin est disposé en position médiane et postérieure.
Le péritoine vésico-utérin est incisé comme lors d’une
hystérectomie simple et l’espace intervésico-utérin est largement
disséqué pour pouvoir emporter une collerette vaginale suffi-
sante. Pour réaliser cette manœuvre, la vessie est tractée
latéralement du côté homolatéral.
Chaque pilier externe de la vessie, qui s’étend de la corne
vésicale au sommet du paramètre homolatéral, est ensuite
repéré et sectionné. De cette façon, le bord antérieur du
paramètre est libéré de la joue vésicale (Fig. 11).
L’uretère est dégagé de ses attaches péritonéales.
Il est tracté vers le dehors puis libéré du péritoine de la
fossette ovarienne (Fig. 12). Figure 14. Uretère juxtavésical. 1. Paramètre ; 2. utérus ; 3. zone de
dissection ; 4. bord latéral droit de la vessie ; 5. uretère droit.

Uretère paramétrial
Le fond utérin est disposé vers le haut et le côté opposé.
L’uretère est, dans un premier temps, dégagé vers le dehors
d’arrière en avant jusqu’au croisement avec l’artère utérine.
Dans un second temps, il est libéré de ses attaches aux paramè-
tres. Cela nécessite la coagulation-section prudente des vais-
seaux urétériques provenant des vaisseaux utérins. On peut alors
sectionner le tissu adjacent à l’artère utérine à l’aplomb de
l’uretère pour permettre la dissection et la section du paramètre
disséqué en dedans de l’uretère (type II Piver) (Fig. 13).
Uretère juxtavésical (Fig. 14)
L’uretère est disséqué jusqu’à son entrée dans la vessie. Le
pilier interne de la vessie est repéré, puis sectionné. La libération
des uretères avant leur entrée dans la vessie permet d’individua-
liser complètement le paramètre et le paravagin en avant. Pour
faciliter ce geste, le paramètre est maintenu en traction par une
pince disposée à l’opposé.

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale ¶ 41-731
Figure 15. Ligaments utérosacrés (côté droit). 1. Ligament utérosacré ;
2. Douglas ; 3 rectum ; 4. paramètre ; 5. uretère ; 6. artère ombilicale.
■ Temps postérieur
Ligaments utérosacrés (Fig. 15)
Le chirurgien procède à la section des ligaments utérosacrés
à 2 cm de la face postérieure de l’utérus.
Espace rectovaginal
Ce temps consiste à ouvrir le cul-de-sac de Douglas et à
disséquer l’espace inter-rectovaginal. Il faut ensuite dégager
latéralement et de chaque côté les ligaments utérosacrés pour
pouvoir les sectionner à la distance souhaitée de l’utérus. Cette
manœuvre permet secondairement de coaguler, puis de section-
ner les paravagins.
Section des paravagins
Cette manœuvre permet secondairement de coaguler, puis de
sectionner les paravagins.
■ Temps vaginal et fermeture
Colpotomie
L’incision vaginale est pratiquée par voie laparoscopique ou
par voie basse à plus de 2 cm du col ou de la tumeur. Elle
permet l’extraction monobloc de l’utérus et des paramètres. La
pièce opératoire est adressée en anatomopathologie afin de
vérifier l’intégrité des tranches de section vaginales.
Suture vaginale
La suture vaginale est assurée par un surjet de fil tressé
n° 0 résorbable. Une mèche iodoformée est introduite et laissée
en place pendant 24 heures.
■ Fin d’intervention (Fig. 16)
Elle a lieu sous contrôle laparoscopique.
En fin d’intervention, nous vérifions l’hémostase par laparo-
scopie et nous pratiquons une toilette péritonéale soigneuse.
Le pelvis n’est ni péritonisé ni drainé.
La vessie est drainée par une sonde qui est retirée au 4e jour
postopératoire.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 16. Fin d’intervention. 1. Artère ombilicale ; 2. uretère ; 3. veine
iliaque externe.
■ Difficultés peropératoires
Le principal problème posé par cette intervention est l’appa-
rition, au cours de la dissection, d’un saignement du paramètre
juxtravésical alors que l’uretère n’est pas complètement
disséqué.
Si l’on prend soin de dévasculariser totalement l’utérus –
coagulation-section des artères utérines, des vaisseaux ovariens
et des ligaments ronds – dans cette situation, le saignement sera
peu actif et essentiellement veineux. On peut soit le contrôler
rapidement, soit l’ignorer et poursuivre la dissection de l’uretère.
Exceptionnellement, l’introduction d’une compresse au contact
assure sans difficulté l’hémostase.
Il ne faut pas hésiter à tracter l’uretère dans une pince
fenêtrée atraumatique en évitant de trop serrer les mors. Dans
notre expérience, cette manœuvre n’a jamais entraîné de
complication urétérale secondaire.
■ Complications
Les principales complications postopératoires sont similaires
à celles de l’hystérectomie radicale par laparotomie. La morbi-
dité postopératoire comprend principalement les fistules
urétérovaginales (1 à 3 %) et vésicovaginales, ainsi que les
troubles mictionnels. Les fistules peuvent être précoces, dues au
traumatisme direct de l’organe ou tardives, secondaires à une
nécrose. En phase postopératoire immédiate, une rétention est
fréquente, mais spontanément réversible. Elle est moins fré-
quente après le type II de Piver et si la résection du paravagin
est limitée vers le bas. À distance, une sténose urétérale peut
survenir. Le traitement des complications urinaires fait appel en
premier lieu à la chirurgie endoscopique et/ou à la radiologie
interventionnelle, mais une réintervention chirurgicale peut être
parfois nécessaire.
■ Références
[1] Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic
lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am
J Obstet Gynecol 1991;164:579-81.
[2] Dargent D, Mathevet P. Schauta’s vaginal hysterectomy combined with
laparoscopic lymphadenectomy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;
9:691-705.
[3] Canis M, Mage G, Pouly JL, Pomel C, Wattiez A, Glowaczover E, et al.
Laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer. Baillieres Clin
Obstet Gynaecol 1995;9:675-89.
[4] Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, et al.
Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical
cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol 2001;80:
3-12.
7
41-731 ¶ Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires. Hystérectomie radicale

[5] Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy
for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265-72.
[6] Lacy AM, Garcia-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura P,
Pique JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open
colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised
trial. Lancet 2002;359:2224-9.
[7] Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of
laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl
J Med 2004;350:2050-9.
[8] Leung KL, Kwok SP, Lam SC, Lee JF, Yiu RY, Ng SS, et al.
Laparoscopic resection of rectosigmoid carcinoma: prospective
randomised trial. Lancet 2004;363:1187-92.
[9] Sardi J, Vidaurreta J, Bermudez A, di Paola G. Laparoscopically
assisted Schauta operation: learning experience at the Gynecologic
Oncology Unit, Buenos Aires University Hospital. Gynecol Oncol
1999;75:361-5.
[10] Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC. Laparoscopic
radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lympha-
denectomy in patients with stage I cervical cancer: surgical morbidity
and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002;187:340-8.
[11] Pomel C, Atallah D, Le Bouedec G, Rouzier R, Morice P, Castaigne D,
et al. Laparoscopic radical hysterectomy for invasive cervical cancer:
8-year experience of a pilot study. Gynecol Oncol 2003;91:534-9.
[12] Hertel H, Kohler C, Michels W, Possover M, Tozzi R, Schneider A.
Laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH):
prospective evaluation of 200 patients with cervical cancer. Gynecol
Oncol 2003;90:505-11.
[13] Steed H, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, De Petrillo D, Covens A.
A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy
and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer.
Gynecol Oncol 2004;93:588-93.

C. Pomel* (pomel@igr.fr).
R. Rouzier (Roman.Rouzier@chicreteil.fr).
Service du docteur Castaigne, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex 1, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pomel C., Rouzier R. Colpohystérectomie élargie par laparoscopie. Technique et difficultés opératoires.
Hystérectomie radicale. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-731, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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8 Techniques chirurgicales - Gynécologie

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 41-685

41-685

Conisations
JC Boulanger R é s u m é. – La conisation est l’exérèse d’une partie du col utérin correspondant à
J Gondry un cône ou à un cylindre. Les outils utilisables sont multiples: bistouri froid, laser ou
P Naepels encore électroconisation.
Les auteurs décrivent l’instrumentation et les modalités techniques des différentes
méthodes, leurs indications et résultats respectifs.
La conisation est une intervention simple, bien codifiée, parfaitement adaptée au
traitement des néoplasies intraépithéliales de haut grade. La qualité de la résection
dépend de la qualité de la colposcopie préopératoire et sera jugée sur le caractère in
sano ou non de la résection et sur la possibilité de surveillance colposcopique
ultérieure (zone de jonction visible). Les auteurs insistent sur la nécessité de cette
surveillance post-thérapeutique afin de dépister les échecs et les récidives ; leur
fréquence étant étroitement corrélée au caractère in sano ou non de la résection
initiale. La complication le plus souvent retrouvée actuellement est la sténose
cervicale qui peut gêner la surveillance.

Introduction L’exérèse doit s’adapter à la taille de la lésion évaluée

Le traitement des lésions précurseurs du cancer du col utérin a
considérablement évolué depuis 30 ans : l’hystérectomie radicale a fait
place à l’hystérectomie simple puis à l’amputation du col et enfin à la
conisation.
Dans les années 1980, le souci de réduire l’exérèse dans une population
de plus en plus jeune a été à l’origine du développement des traitements
destructeurs par vaporisation laser. En raison du risque d’un tel
traitement en cas de sous-évaluation diagnostique, les années 1990 ont
vu le retour en force des méthodes permettant une étude
anatomopathologique, d’autant que l’utilisation de l’anse diathermique
a pris son essor permettant des électrorésections superficielles mais aussi
d’authentiques conisations.
L’amputation a disparu car le volume cervical ôté est toujours excessif
et son retentissement obstétrical important.
Définition
La conisation est l’exérèse d’une partie du col correspondant à un cône
ou un cylindre dont la base est exocervicale passant au large de la lésion
et le sommet endocervical passant à distance de la jonction
pavimentocylindrique.
colposcopiquement juste avant le geste, et ne doit pas être plus
importante que nécessaire afin de préserver les fonctions cervicales,
particulièrement chez la femme jeune.
Au total, la résection peut intéresser des volumes de tissu très différents
allant de la large biopsie à la véritable amputation de col. Nous
limiterons notre propos aux véritables conisations quel que soit l’outil
utilisé (bistouri, laser, anse diathermique) et n’envisagerons pas les
électrorésections bien qu’il n’y ait qu’une différence de hauteur entre
l’électroconisation (ECAD) et l’électrorésection (ERAD) qui ne réalise
que des exérèses limitées toujours inférieures à 1 cm.
But
Le but de la conisation est évidemment thérapeutique. Grâce à l’étude
anatomopathologique de la pièce opératoire en coupes sériées, elle a
deux autres intérêts :
– vérification de l’exactitude diagnostique ;
– vérification de la qualité du traitement.
Thérapeutique
C’est bien entendu le traitement parfait des lésions du col utérin
lorsqu’elles sont intraépithéliales.

Vérification diagnostique
Jean-Charles Boulanger : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de
service. Le contrôle histologique de la pièce opératoire est fondamental car les
Jean Gondry : Professeur des Universités, praticien hospitalier. lésions étiquetées CIN III (CIN : cervical intraepithelial neoplasia) à la
Philippe Naepels : Praticien hospitalier. biopsie se révèlent, non rarement, des cancers micro-invasifs (KMI)
Centre de gynécologie-obstétrique, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens parfois même de véritables cancers invasifs. Les chiffres extrêmes
cedex 1, France.
© Elsevier, Paris

Toute référence à cet article doit porter la mention : Boulanger JC, Gondry J et
Naepels P. Conisations. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales
– Gynécologie, 41-685, 1998, 12 p.
retrouvés dans une revue de la littérature que nous avons effectuée [9]
sont de 3 à 27 % pour les KMI or, au stade Ia2, on observe déjà des
métastases ganglionnaires dans 6 à 8 %. Il peut même parfois s’agir de
cancers occultes. C’est le cas dans notre série pour 3,9 % des 468
patientes adressées avec un diagnostic sur biopsie de CIN III (2,15 %
41-685 CONISATIONS
avant la ménopause, 11 % après la ménopause), le diagnostic ayant été
le plus souvent redressé lors de l’évaluation préthérapeutique ou plus
rarement sur pièce de conisation.
Vérification de la qualité du traitement
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire permet de
vérifier si la résection est passée en tissu sain, si elle comporte une marge
de sécurité insuffisante (< 3 mm), ou si elle est passée dans l’épaisseur
de la lésion. On dit habituellement exérèse in sano, limite et non in sano.
Ces critères sont importants car ils sont étroitement corrélés aux taux
d’échecs et de récidives.
Aspects techniques
Historique
La première intervention sur le col est attribuée à Ambroise Paré au XVIe
siècle. En 1652, Tulipus d’Amsterdam décrit la première amputation, et
c’est en 1815 que Lisfranc réalise la première conisation. Toutes ces
interventions sont, bien sûr, réalisées au bistouri et il faut attendre
Hyams, en 1920, pour réaliser la première conisation au bistouri
électrique.
À quelques exceptions près, les conisations restent effectuées au bistouri
jusqu’en 1976 où Toaf propose la conisation laser.
Progressivement depuis les années 1990, l’anse diathermique a
largement supplanté le laser.
Aussi bénigne soit-elle, la conisation est une intervention chirurgicale,
et il est nécessaire de rappeler les différentes techniques, leurs impératifs
et leurs conditions de réalisation spécifiques.
Instrumentation spécifique
La résection cervicale peut être réalisée avec trois types d’instruments.
Bistouri
Il suffit d’un bistouri à lame étroite, mais le geste sera facilité si on
dispose d’un manche de bistouri long et d’une lame de bistouri coudée
(fig 1).
Laser CO2
Habituellement utilisé pour la destruction par vaporisation des lésions
du col utérin, le laser CO2 peut être utilisé en section.
Il faut disposer d’un laser CO2 de forte puissance (30 à 50 W) en mode
continu ou d’appareils permettant le mode pulse ou super pulse.
Le rayon laser est véhiculé par l’intermédiaire soit d’un
micromanipulateur (le laser est alors obligatoirement couplé au
colposcope) soit d’une pièce à main que l’on utilise comme un bistouri ;
nous y avons fait graver une échelle millimétrique, ce qui facilite la
mesure précise de la hauteur de notre conisation (fig 2).
1 Bistouri lame droite et lame
coudée.
2 Laser pièce à main avec
échelle millimétrique.
page 2
Techniques chirurgicales
3 Anses rondes de
15 et 20 mm.
Pour avoir une puissance de section suffisante, il faut disposer d’un spot
de diamètre très réduit :
– de 0,5 à 1 mm, et de haute densité : 10 000-20 000 W/cm2 ;
– de 0,2 mm très haute densité : 68 000-80 000 W/cm2.
Anse diathermique
Le principe fut appliqué à la pathologie cervicale en 1937 par Durel ; à
la suite de Palmer, de Coupez et de Cartier, il a été abondamment
développé en France.
Le regain d’intérêt actuel a deux causes essentielles :
– la mise au point de générateurs modernes qui ont transformé
l’électrochirurgie ;
– le coût élevé du laser CO2.
Générateurs
Les nouveaux générateurs délivrent un courant de section pure ou de
coagulation pure, ou un mélange réglable de ces deux effets. Ils offrent
surtout de parfaites garanties de sécurité car ils fonctionnent sous tension
d’alimentation faible. Les progrès en matière d’électrodes neutres ont
actuellement éliminé la possibilité de brûlures accidentelles : ce sont les
électrodes plaques adhésives et le return electrode monitoring (REM)
qui désactive automatiquement le générateur si la qualité de coupe est
imparfaite. Plusieurs de ces appareils sont commercialisés en France :
Valleylab force 2, Cooper et Lamidey qui nécessitent un réglage séparé
de la section et de la coagulation et du mélange de ces deux effets,
Erbotom (Erbe) qui permet une coupe réellement optimale en régulant
de façon automatique la puissance de sortie en section.
Électrodes
Ce sont les anses diathermiques dont il existe un grand nombre de
modèles puisqu’elles doivent être adaptées à tous les types de cols et de
lésions :
– anses de dimensions fixes dont le diamètre à la base varie de 5 à
35 mm. Il en existe différentes formes :
– arrondies distribuées par Valleylab ou Erbe (fig 3) ;
– triangulaires comme celles que nous avons développées (fig 4), de
Van Link montées sur un pistolet rotatif, ou de Fischer récemment
commercialisées ;
– anses de dimensions modulables telles celle de Coupez, dont les
variantes modernes ont été imaginées par Mergui (fig 5) ;
– électrodes pointes extrêmement fines (Straight wire).
Toutes ces anses ont en commun d’être confectionnées avec un fil très
fin de 1 à 3/10es de millimètre.
Instrumentation commune
Quel que soit le matériel utilisé, l’intervention doit être réalisée sous
colposcope ou tout au moins après repérage colposcopique soigneux. Il
faudra donc :
– un colposcope ;
– des pinces « porte-coton », des aspiglaires ;
– des pissettes d’acide acétique à 3 % et de Lugol fort ;
– des spéculums de Collin :
– ordinaires si l’on utilise le bistouri froid ;
Techniques chirurgicales CONISATIONS 41-685

8 Spéculum endocervical.

4 Anses triangulaires (JC

Boulanger).

9 Crochet de Burke.

10 Réglette millimétrique de Bellina.

5 Anses de F Cou-
pez et de JL Mergui.

11 Curette de Kervokian.

– de curettes pour compléter le geste par un éventuel curetage

endocervical (curette de Kervokian) (fig 11) ;
– de matériel de suture (une pince à disséquer longue et un porte-
aiguille permettant un éventuel point hémostatique et la réalisation du
6 Spéculum avec che-
minée et valves isolées. repérage de la pièce opératoire confiée à l’anatomopathologiste).

7 Spéculum avec iso-
lation par préservatif.
– à cheminée permettant l’aspiration des fumées dégagées lors de
l’utilisation d’un laser ou d’une anse diathermique ;
– à valves noircies pour éviter la réflexion du rayon laser ;
– à valves isolées pour éviter les brûlures électriques en cas de
contact avec l’anse (fig 6) ; on peut également isoler le spéculum à
l’aide d’un préservatif (fig 7) ;
– à valve à poids, utilisée parfois, selon les conditions locales ;
– des spéculums endocervicaux type Koogan et Burke (fig 8) ;
– des pinces de Pozzi ou des fils tracteurs pour la traction du col ;
– on utilisera des crochets type Burke pour le laser (fig 9).
Il faut enfin disposer :
– d’une réglette millimétrique (Bellina) pour mesurer la hauteur de la
résection (fig 10) ;
Choix du moment
De manière générale, la conisation sera réalisée en l’absence d’infection
cervicale pour éviter les hémorragies liées à la congestion vasculaire lors
des phénomènes infectieux. En effet, la conisation n’est jamais urgente
et peut toujours être différée après un traitement antiseptique local. Le
geste sera réalisé en première partie de cycle pour profiter de l’ouverture
physiologique du canal endocervical, et pour être le plus éloigné
possible des règles à venir.
Installation
Quelle que soit la technique, certaines conditions doivent être
respectées :
– vessie vide ;
– patiente en position gynécologique ;
– désinfection soigneuse du périnée et du vagin, le rasage vulvaire n’est
pas utile ;
– installation de champs stériles.
Repérage de la lésion
Le repérage colposcopique préalable est indispensable pour réaliser la
cartographie lésionnelle. Cela sous-entend que la conisation doit être
faite par un chirurgien-colposcopiste. La limite supérieure est observée
lors de l’application de l’acide acétique (fig 12) ; en cas de difficulté à
repérer la limite supérieure de la lésion, il faut se débarrasser de la glaire

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41-685 CONISATIONS Techniques chirurgicales

12 A. Lésion aci-
13 Injection de lidocaïne à l’aide
d’une seringue hypodermique
dophile.
dans l’épaisseur du col.
B. Repérage
de la limite in-
terne de la lé-
B sion.

à l’aide d’un aspiglaire, s’aider de spéculum de Koogan ou de Burke. Le

repérage lésionnel est facile pour le contour externe à l’aide du Lugol.

Anesthésie
La tendance actuelle est de recourir de moins en moins à l’anesthésie
générale ou locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) au profit de
l’anesthésie locale.
L’anesthésique utilisé est alors la lidocaïne (Xylocaïnet) à 1 ou 2 %.
Avant toute injection, l’aspiration permet de vérifier que l’extrémité de
l’aiguille n’est pas dans une lumière vasculaire, c’est pour cette raison
que certains utilisent les seringues à anneau. Ainsi, Dargent [15] préconise
des injections de 5 à 10 mm de profondeur. Les deux premières
infiltrations sont faites à l’insertion des ligaments utérosacrés où il
injecte de 2 à 5 mL, les injections suivantes sont faites dans le tissu
conjonctif du col, en quelques points espacés de 1 cm qui circonscrivent
la base du cône, 3 minutes plus tard, l’effet anesthésiant est efficient.
Nous avons, en ce qui nous concerne, l’habitude de réaliser les injections 14 Tracé de la conisation. 1. Profondeur maximale des cryptes envahies :
5,22 mm ; 2. profondeur maximale des cryptes : 7,83 mm.
à l’aide de matériel à injection sous-cutanée (seringue à insuline) avec
lequel l’injection est plus facile dans les tissus denses ; six injections de
0,5 à 1 mL, selon la taille du col, d’une solution de lidocaïne à 2 %, à
10 mm de profondeur sur les rayons de 1 heure, 3 heures, 5 heures, qu’il pouvait y avoir des glandes envahies par le processus dysplasique
7 heures, 9 heures et 11 heures (fig 13). jusqu’à une profondeur de 5,22 mm, et il faut donc réaliser une exérèse
passant toujours au minimum à 10 mm du canal endocervical. Cela
implique que l’exérèse réalisée doit ressembler davantage à un cylindre
Hémostase préalable dont la base est déterminée par l’étendue exocervicale de la lésion et le
Solutions vasoconstrictives : depuis le retrait de l’ornithine- diamètre d’au moins 2 cm. C’est seulement sur sa partie haute que ce
vasopressine (Por 8t), on peut utiliser l’adrénaline ou l’éphédrine. Nous cylindre se termine par un tracé conique (fig 14).
réservons l’utilisation de ces vasoconstricteurs à la conisation au laser
CO2 où il est indispensable d’avoir un champ exsangue pour permettre
l’effet de section du laser. Dans ces circonstances, nous prenons de la Description de la conisation
lidocaïne à 1 % avec adrénaline (0,018 mg/mL). Avec l’anse ou le
bistouri, elle nous paraît contre-indiquée car, si elle diminue Au bistouri froid
l’hémorragie peropératoire, elle augmente le taux d’hémorragie
postopératoire par défaut d’hémostase ciblée. L’exposition du col se fait soit à l’aide d’un spéculum ou de deux valves
Ligatures chirurgicales : vaginales tenues par un aide. Le col est saisi par une ou deux pinces de
Pozzi placées sur le col juste au-dessous de l’insertion vaginale. Ces
– la ligature des artères cervicovaginales par aiguillage des faces pinces sont tractées de manière à abaisser le col. Elles peuvent être
latérales du « museau de tanche » à hauteur de l’insertion du vagin remplacées par deux fils tracteurs tenus par l’opérateur.
proposée par Dorsey [16] ;
L’évidement du col se fait par un premier coup de bistouri
– le cerclage du « museau de tanche » à hauteur de l’insertion du vagin :
perpendiculaire à la surface à 5 mm en dehors de la lésion (fig 15). Le
c’est une méthode que nous n’utilisons jamais sauf en cas de conisation
tracé sera poursuivi parallèlement à l’axe du canal endocervical sur la
chez la femme enceinte.
hauteur désirée. Dans un deuxième temps, le tracé sera oblique avec un
bistouri à lame coudée pour détacher la pièce opératoire (fig 16).
Tracé de la résection L’évidement terminé, l’hémostase est ici indispensable soit par des
Le principe du traitement est de passer à 5 mm au-delà des limites de la points hémostatiques, soit par une électrocoagulation élective. Il est
lésion. Le schéma d’Anderson [1] rappelle la topographie des glandes qui important que cette plastie ne vienne pas cacher la nouvelle jonction
sont perpendiculaires au canal endocervical. Ses travaux ont montré pavimentocylindrique.

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Techniques chirurgicales CONISATIONS 41-685

17
15 Début de la section au bistouri à 5 mm en dehors de la lésion.

17 Début de la section
au laser (pièce à main) à
5 mm en dehors de la
lésion.
18 Conisation laser
(pièce à main) : repérage
18 de la hauteur du cône.
16 Détachement du sommet du
cône à l’aide de la lame coudée.

Au laser CO2
L’exérèse est réalisée soit à la pièce à main, soit à l’aide du
micromanipulateur après infiltration de vasoconstricteurs dans le col. La
difficulté de cette technique réside dans le fait que le tir laser est
rectiligne et c’est le col qu’il faudra orienter pour faire une section
oblique. Certains ont proposé des miroirs renvoyant le rayon laser à 45
ou 60° mais ils s’avèrent peu pratiques. La situation la plus simple est
l’utilisation de la pièce à main sur un col un peu prolabé. Le tracé de
section initial est fait à 5 mm en dehors de la zone iodonégative jusqu’à
une profondeur de quelques millimètres (fig 17, 18). Puis à l’aide des
crochets (fig 19) tirant de façon excentrique les deux lèvres de l’incision,
on poursuit la coupe sur une hauteur adaptée à l’étendue de la lésion. On
détache le sommet du cône soit avec le laser en inclinant la pièce, soit à
l’aide du bistouri à lame coudée.
En cas de saignement peropératoire, on pourra coaguler les vaisseaux
qui saignent avec un tir défocalisé à faible puissance.
19 Conisation laser : traction excentrique des deux lèvres de l’incision avec
crochets de Burke.
À l’anse diathermique
L’anse est choisie en fonction des dimensions et de l’extension Résection
endocervicale de la lésion. Pour réaliser la conisation, il faut d’abord – Anse ronde : l’exérèse de la lésion peut être réalisée par un balayage
faire un passage « à blanc » au-dessus de la lésion, sans allumer le horizontal ou vertical. Lors d’un balayage vertical, il faut aller de bas en
générateur. Cela permet de vérifier que la lésion est bien couverte en haut afin de ne pas être gêné par un éventuel saignement. L’électrode est
totalité par l’anse d’une part, et que les parois vaginales ne sont pas enfoncée (fig 20) à la profondeur souhaitée et, dès qu’elle est atteinte,
touchées par le balayage, d’autre part. on progresse dans un plan vertical en majorant progressivement la
Le réglage du générateur doit être soigneux et vérifié. profondeur pour qu’elle soit maximale au niveau du canal endocervical,
puis le mouvement est poursuivi de façon symétrique (fig 21). Si la
Par exemple : lésion remonte dans l’endocol, certains proposent un deuxième
– Valleylab : section 35 à 45, Coagulation 30, Blend 1 ; évidement à l’aide d’une anse de diamètre réduit afin de remonter à au
– Erbé Erbotom : réglage automatique. moins 5 mm au-delà de la lésion. Cela a l’inconvénient de fournir

page 5
41-685 CONISATIONS
A 22
B
20 Conisation à l’anse ronde.
A. Introduction de l’anse en dehors de la lésion.
B. Conisation à l’anse ronde : sortie de l’anse symétriquement à son entrée.
21 Repérage de la
pièce pour examen anato-
mopathologique, nœud à
12 heures.
plusieurs pièces opératoires et donc de compliquer l’étude
anatomopathologique. Nous préférons une pièce non fragmentée en
choisissant au départ l’anse adaptée.
– Anse triangulaire : pour réaliser la conisation, il faut d’abord
introduire l’anse dans l’endocol jusqu’à la profondeur désirée. Le point
d’entrée (fig 22) de l’anse est choisi en fonction de la colposcopie de
repérage pour ne pas risquer d’altérer la qualité de la pièce opératoire
par des artefacts thermiques dans un secteur important. Quand la lésion
ne s’étend pas sur tout le pourtour du col, l’anse est entrée dans une zone
colposcopiquement saine. Lorsque la lésion semble occuper tout le
périmètre de l’exocol, le fil est entré là où, en fonction des données
colposcopiques, le degré d’atypie paraît le moins important. La
conisation débute par section perpendiculaire du col pour rentrer l’anse,
puis un simple mouvement de rotation régulière de l’anse autour de l’axe
de l’endocol, réalisera une section conoïde.
– Électrode pointe qui est utilisée comme un bistouri à lame.
page 6
Techniques chirurgicales
Introduction de l’anse triangulaire.
Tableau I. – Étude comparative des trois méthodes. Temps exprimés en
secondes.
Anse Bistouri Laser
Temps de section 19 241 605
Durée d’hémostase 190 200 202
23 Cratère après hémostase par coagulation élective.
Quelle que soit la méthode, la section doit être rapide pour éviter une
détérioration de la pièce opératoire gênant la lecture histologique.
Durée de la résection
Dans notre service, nous avons réalisé une étude randomisée sur
189 conisations pour CIN afin de comparer les trois méthodes. Les
résultats sur la durée sont reportés dans le tableau I.
Si la durée d’hémostase est similaire dans les trois méthodes, le durée de
la section est significativement différente, l’avantage va indéniablement
à l’anse diathermique. Paraskevaidis [49] a fait les mêmes constatations
avec une durée opératoire cinq fois plus importante pour le laser
comparé à l’anse.
Hémostase après la section
À la différence du bistouri, l’anse et le laser déterminent, en bordure de
la tranche de section, une zone de coagulation infime mais suffisante
pour coaguler les vaisseaux dont les dimensions sont inférieures à
0,5 mm. Il persiste tout de même fréquemment un saignement et il est
habituel d’utiliser quelques touches d’électrocoagulation afin d’assurer
l’hémostase (fig 23) avec la plus petite boule dont on dispose, de façon
à faire une coagulation élective des vaisseaux qui saignent et non une
coagulation large qui risquerait de scléroser le col.
Certains générateurs (Erbotom) permettant la coagulation en spray ne
nécessitent pas le repérage des vaisseaux : toute la surface du cratère est
balayée par fulguration.
Techniques chirurgicales CONISATIONS
A B
24 A. Point de Sturmdorf antérieur.
B. Point de Sturmdorf terminé.
25 Sturmdorf modifié.
Ponctuellement, on peut avoir recours à d’autres techniques telles que le
tamponnement avec une mèche, l’utilisation de Surgicelt ou de
Spongelt imbibé de thrombase dans le cratère si l’hémostase n’est pas
parfaite en fin d’intervention.
Après section au bistouri froid, on peut utiliser les mêmes méthodes,
certains préfèrent une suture ; nous ne la réalisons que si elle est
indispensable, ce qui est rare. Les sutures sont réalisées par des points
de Sturmdorf ; il s’agit de points inversants recouvrant toute la surface
mise à nu (fig 24A, B). Leur efficacité n’est plus à démontrer, mais il
existe un risque important de sténose secondaire rendant la surveillance
colposcopique ultérieure illusoire, car la jonction pavimentocylindrique
recouverte devient inaccessible.
C’est la raison pour laquelle Dargent [14, 15] propose la réalisation d’un
Sturmdorf modifié (fig 25) qui s’arrête à distance de l’orifice interne.
Blanc [6, 7] propose la réalisation de deux hémisurjets au fil résorbable
(Vicryl 3/0) sur le bord externe de la section du col. Ce surjet
hémostatique permet une bonne surveillance ultérieure car l’orifice
externe reste béant et cela réduirait le risque de sténose cervicale
ultérieure.
Gestes associés
– La vaporisation laser peut être couplée à la conisation pour détruire
une lésion située en périphérie de la zone conisée. Cette possibilité est
intéressante dans les lésions très étendues. En effet, c’est au centre que
siège, en général, l’anomalie la plus grave, la périphérie étant le siège de
lésions moins importantes. Une conisation limitée à la partie centrale,
couplée à une vaporisation laser en périphérie, permettra un sacrifice
moindre de tissu cervical. C’est également la bonne façon de traiter des
lésions qui débordent sur le vagin [42].
– Le curetage de l’endocol à la curette de Kervokian, systématique chez
les Anglo-Saxons, rarement réalisé en France, a été proposé pour faire le
diagnostic des lésions multifocales [17].
Examen de la pièce opératoire
L’avantage d’obtenir une pièce opératoire est de pouvoir vérifier le
diagnostic d’une part, la qualité de la résection (in sano ou non in sano)
d’autre part. C’est pourquoi l’examen de la pièce opératoire en coupes
41-685
sériées est fondamental. Il serait précieux de savoir si la conisation est in
sano ou non in sano immédiatement, ce qui permettrait une recoupe dans
le même temps opératoire.
Examen immédiat
Diverses techniques sont proposées :
– examen colposcopique du cratère qui permet en effet de vérifier que
la section externe est bien passée en zone iodopositive et que la section
n’a pas intéressé de culs-de-sac glandulaires. En revanche, l’examen du
canal endocervical après réapplication d’acide acétique est
d’interprétation difficile. Face à une résection incomplète, une recoupe
voire une destruction (vaporisation laser en périphérie et/ou coagulation
des glandes dans le cratère) peut être pratiquée ;
– sur le conisat, l’application d’acide acétique est sans objet puisque le
cône est dévascularisé et l’exploration devenue impossible, mais Beuret
et al [5] ont proposé la colposcopie à l’aide du bleu de toluidine et de
Lugol. « La pièce d’exérèse est sectionnée à midi, ouverte à plat, fixée
sur une plaque de liège et après avoir ôté le mucus et les débris
nécrotiques, elle est colorée par une solution aqueuse de bleu de
toluidine et de Lugol. On réalise ensuite un examen méthodique au
colposcope : la tranche de section exocervicale doit être entièrement
iode-positive jusqu’à la section. La tranche de section haute
endocervicale apparaît bleu violacé, présente l’aspect papillaire
caractéristique d’une muqueuse glandulaire. Entre ces deux lignes,
l’épithélium dysplasique ou métaplasique prend une coloration bleue
moins intense, les contours sont flous. La conisation est considérée
comme complète quand le trait de section endocervical est à plus de
5 mm de la zone de jonction et le trait de section exocervical dans la zone
iode-positive » ;
– l’examen extemporané de la pièce opératoire : cette technique est
idéale et utilisée par certains auteurs [19, 57] avec de bons résultats. En cas
de marge positive, une recoupe est alors réalisée. L’examen
extemporané permet, d’après les auteurs, une excision plus économique
et diminue le taux de marges non in sano, il y a tout de même 6,6 % de
discordances [58] . L’inconvénient majeur qui limite beaucoup la
technique est d’empêcher la conservation prolongée des préparations
utilisées pour l’examen extemporané et le contrôle a posteriori du
diagnostic porté. Cela compromet donc l’examen histologique définitif
dont l’importance est considérable ; de plus la disponibilité d’un
anatomopathologiste n’est pas toujours facile à obtenir. Il nous semble
donc préférable de s’abstenir de cette technique ;
– l’examen microhystéroscopique du canal cervical : on applique au
sommet du cratère un tampon imprégné au bleu de toluidine. La
muqueuse endocervicale saine est repérée par sa coloration bleue.
L’exploration des commissures peut être difficile de même que
l’interprétation de ces images. Cette technique est en fait peu
reproductible.
Examen histologique définitif
Pour faciliter la tâche de l’anatomopathologiste, il faut repérer la pièce
et donner les renseignements précis concernant la patiente : âge, parité,
résultats des frottis et biopsies antérieurs, schéma détaillé de la
colposcopie préalable. La majorité des laboratoires réalisent, sur la pièce
opératoire, un bloc par quadrant horaire (fig 26) et examinent une coupe
par bloc se réservant la possibilité de recouper les blocs si nécessaire. Or
Burghardt [11] a bien démontré que le diagnostic histologique d’invasion
pouvait être manqué une fois sur deux si l’on ne réalisait que 15 coupes
au lieu de 60 sur la pièce opératoire. De même, le travail d’Herzog [28]
démontre que plus il y a de coupes histologiques, plus il y a de résection
non in sano et donc, moins il y a de récidives dans la population in sano.
Il est également important de fournir à l’anatomopathologiste une pièce
unique avec le minimum d’artefacts thermiques.
Qualité de la résection
Les résultats de la littérature concernant le pourcentage de conisations
non in sano sont excessivement variables et dépendent probablement
pour partie du nombre de coupes faites sur la pièce opératoire : de
4,6 % [46] à 41 % [11, 50], voire 78 % pour Husseinzadeb [30]. Dans notre
série, le taux est de 8,75 % (tableau II).
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41-685 CONISATIONS Techniques chirurgicales

Avec le laser, pour obtenir les meilleurs résultats, il faut :

– un entraînement suffisant pour réaliser une section bien rectiligne ;
– un spot très réduit permettant un tir de très haute densité ;
– une parfaite hémostase, car le moindre saignement peut gêner
considérablement l’action du laser qui carbonisera sans progression de
la section [20] ;
– utiliser parfois le bistouri froid pour détacher le sommet du cône.
Dans notre série, toutes les pièces sont interprétables et le taux
d’altération minime ne gênant pas la lecture est identique avec anse ou
laser. Nous considérons, par ailleurs, comme Mor-Yosef [45] et
Oyesanya [48] que l’on peut obtenir, avec l’électroconisation, des
prélèvements de même qualité qu’avec le bistouri froid.
26 Préparation de la pièce pour étude histologique (d’après Taurelle, J Gyn Obst
Biol Reprod).
Indications de la conisation
Tableau II. – Fréquence des résections non in sano [53].
Auteurs Non in sano Néoplasies intraépithéliales de haut grade
Murdoch 4,6
Les néoplasies intraépithéliales de haut grade représentent l’indication
Notre série 8,75 la plus fréquente. On avait tendance, dans les années 1980, à ne coniser
Soegaard 12,4
que les CIN III en raison du risque de micro-invasion et à traiter par
vaporisation laser les CIN II. Actuellement, on traite les CIN II comme
Beuret 14,9 les CIN III car dans bon nombre de séries, comme celles de Mergui [42]
White 18,75 ou celles de Keijser [33], les résultats définitifs sur pièce de conisation
montrent un pourcentage identique de CIN III et de cancers micro-
Ahlgren 19 invasifs, que la biopsie initiale ait conclu à un CIN II ou à un CIN III.
White 20 Dans les lésions de haut grade, la conisation est donc le traitement
Bjerre 22
parfaitement adapté.
Laplaquette 22
Carcinome micro-invasif
Abdul Karim 26

Van Naegel 20 à 29 Lorsque la biopsie dirigée a évoqué ou même affirmé le diagnostic de

Holtzer 30
Moore 34
Burghardt 41
Paterson/Brown 41
Husseinzadeb 78
Qualité de la pièce opératoire
La technique de référence pour la qualité de la pièce opératoire est la
conisation au bistouri froid en raison de l’absence d’altération des
berges [23].
Une revue de la littérature sur ce sujet montre qu’il y a des séries avec
des altérations très importantes avec l’anse ou le laser [34, 43] et des séries
avec des altérations minimes quelle que soit la méthode [2, 59]. C’est la
démonstration que les altérations sont liées à l’utilisateur plutôt qu’à la
technique elle-même comme l’illustre le travail de Krebs [34] qui rapporte
des altérations majeures sur 115 conisations faites par 35 opérateurs
différents, donc n’ayant probablement pas une grande expérience de ces
méthodes.
Avec l’anse les altérations seront minimes ou absentes à trois
conditions :
– utiliser un fil de diamètre très réduit de 1 à 3/10es de millimètre ;
– régler le générateur de façon optimale en utilisant un courant de
section pure ou avec un minimum de coagulation associée ;
– s’entraîner à la technique afin d’acquérir un geste ni trop lent qui
déterminerait une carbonisation au contact de l’anse, ni trop rapide qui
aboutirait au blocage de l’anse et provoquerait une coagulation au point
d’arrêt.
Dans de bonnes conditions de réalisation, la coagulation des berges sera
minime. Chen [13] décrit deux zones d’altérations tissulaires théoriques :
une zone très fine de carbonisation et une zone adjacente plus large de
coagulation. Dans tous les cas, les altérations thermiques n’excèdent pas
160 à 520 µm et ne troublent pas l’interprétation histopathologique. De
plus, pour Paraskevaidis [49], les distorsions épithéliales peuvent même
avoir un effet bénéfique par destruction d’îlots isolés de CIN résiduels.
Dans aucun cas cela ne gênait l’interprétation histologique [2].
carcinome micro-invasif, il est indispensable de préciser les éléments
histopronostiques afin d’adapter parfaitement le traitement. En effet, la
biopsie ne permet en aucun cas de mesurer valablement la profondeur
d’invasion et d’apprécier l’envahissement des vaisseaux et des
lymphatiques du chorion. Seule la conisation donnera des précisions
concernant ces éléments fondamentaux sur lesquels se baseront les
décisions thérapeutiques. La conisation sera un traitement suffisant en
cas d’invasion stromale débutante si la résection est in sano.
Néoplasies intraépithéliales de bas grade
Ce ne sont pas a priori des indications de conisation.
Cependant, elle sera tout de même proposée :
– lorsqu’il existe une discordance nette dans le trépied
colpocytohistologique : il faudra indiquer la conisation si la biopsie
montre un bas grade alors que les résultats de la cytologie et/ou de la
colposcopie font évoquer une lésion plus grave ;
– lorsque la limite supérieure de la lésion n’est pas visible ;
– en cas de récidive après traitement destructeur, a fortiori s’il existe un
Papillomavirus oncogène associé.
Colposcopies inadéquates
Enfin, il peut arriver exceptionnellement de porter l’indication de
conisation sur la seule cytologie anormale, lorsque la colposcopie est
non concluante. Néanmoins, avant d’affirmer que la colposcopie n’est
pas concluante, il faut tout mettre en œuvre pour favoriser la
visualisation de la jonction : préparation œstrogénique, utilisation d’un
spéculum endocervical type Koogan, recours à la microcolposcopie.
Quoiqu’il en soit, même si une lésion est finalement visible, il n’est pas
toujours possible d’effectuer une biopsie dirigée de bonne qualité et, par
conséquent, la conisation peut s’avérer indispensable. Dans cette
éventualité, les Anglo-Saxons réalisent un curetage endocervical et ne
font la conisation que si celui-ci révèle des cellules atypiques. Cette
technique est peu utilisée en France, car on lui reproche plusieurs
inconvénients : inconfort pour la patiente, risque de gêner l’étude
anatomopathologique de la pièce de conisation surtout taux non
négligeable de faux négatifs. Dans la série de Drefus [17], 20 lésions sur

page 8
Techniques chirurgicales CONISATIONS 41-685

123 examens sont sous-estimées dont six faux négatifs. Cela pourrait Tableau III. – Taux de récidives dans la population in sano [53].
donc avoir des conséquences graves si on ne réalisait pas la conisation
Nombre Récidives
face à un curetage endocervical négatif. Nombre de cas de récidives (%)
Lindgren, 1970 285 6 2,4
Circonstances particulières
Svanberg, 1970 84 24 8,4
La conisation peut poser des problèmes dans certaines circonstances. Kullander, 1971 856 2 2,3

Grossesse Bjerre, 1976 770 42 4,9

Kolstad, 1976 226 22 2,86

Le traitement d’une lésion de haut grade n’est jamais urgent, le seul
problème est de méconnaître un cancer invasif dont il serait Geisler, 1978 240 0
dommageable de retarder le traitement comme dans les cinq cas Vaclavinkova, 1978 634 3 1,2
rapportés par Benedet [4]. L’indication de la conisation sera en fait posée
de façon exceptionnelle en raison du risque hémorragique et du risque Burghart, 1979 3345 1 0,1
d’interruption de grossesse [24, 31, 56]. Dans la série de Hannighan [26], Boulanger, 1995 291 11 4,1
parmi les 82 patientes conisées en cours de grossesse, 12,4 % ont
présenté une hémorragie supérieure à 500 mL. Aucune fausse couche Total 100 3,0
n’est survenue après conisation faite au premier trimestre, en revanche
ce taux est de 19,1 % lorsque cette conisation est réalisée au deuxième Tableau IV. – Taux de récidives dans la population non in sano [53].
trimestre. Nombre Récidives
Nombre de cas
Par ailleurs, la confrontation des données de la cytologie, de la de récidives (%)
colposcopie et de la biopsie dirigée permet une évaluation parfaite pour Lindgren, 1970 68 39 37,3
Economos [18] qui ne méconnaît pas de cancer invasif sur 612 cas. Les
biopsies pendant la grossesse comportent un risque hémorragique, en Svanberg, 1970 29 16 55,1
fait minime et parfaitement contrôlé, si besoin, par une touche Kullander, 1971 63 17 26,9
d’électrocoagulation.
Bjerre, 1976 307 136 44,3
La conisation chez la femme enceinte sera donc à envisager lorsqu’il y
aura un doute sur une possible micro-invasion ou invasion occulte Kolstad, 1976 25 4 16
évoquée par un des éléments du trépied cytocolpohistologique [21]. Nous Geisler, 1978 122 3 2,4
avons pour habitude de réaliser de façon préventive, dans cette situation,
un cerclage hémostatique préventif et d’utiliser préférentiellement Vaclavinkova, 1978 56 10 17,8
l’anse diathermique. Burghardt, 1979 284 27 9,5

Ménopause Murdoch, 1992 256 30 12

Laplaquette, 1993 160 67 42

L’évaluation colposcopique après la ménopause est assez souvent non
satisfaisante du fait de l’ascension de la jonction squamocylindrique : Notre série 32 12 37,5
– en cas de lésion de haut grade, il faudra se souvenir de la fréquence à Total 1370 349 25,4
cet âge des micro-invasions ou d’invasions occultes [57] et la conisation
sera alors impérative. Lorsque la jonction n’est pas visible, ce qui est ici Tableau V. – Taux de récidives après hystérectomie [53].
plus fréquent, il faut faire une conisation haute de 2,5 cm ;
– en cas de lésion de bas grade et de colposcopie inadéquate, la Nombre de cas Nombre Récidives
de récidives (%)
conisation, voire le curetage de l’endocol, serait probablement d’emblée
excessif en l’absence de modification cytologique franche. Mieux vaut Boye, 1970 1012 10 0,9
contrôler le frottis sous traitement hormonal, car la régression des Creasman, 1972 642 17 2,6
anomalies cytologiques est alors fréquente [32, 39].
Kolstad, 1976 238 8 3,3

Majewski, 1977 334 2 0,6

Résultats Total 2226 61 2,7

Les résultats des conisations se jugent sur les taux d’échecs et de
récidives : ces deux situations ne sont généralement pas différenciées
dans la littérature.
Échecs
Les échecs ou lésions résiduelles peuvent se définir comme la mise en
évidence au premier contrôle réalisé dans les 3 à 4 mois d’anomalies
cyto- et/ou histologiques significatives. Hubley [29] a constaté un taux de
lésions résiduelles très élevé (78 %) en cas de résections non in sano de
CIN III. Dans notre série de 468 conisations, si l’on exclut les
24 patientes (5,1 %) qui n’ont pas été revues au premier examen de
contrôle, on observe 3 % de lésions résiduelles de haut grade et 2,7 % de
bas grade (CIN I ou virose isolée). En fait, les résultats sont très
significativement différents selon que la conisation était in sano (lésions
résiduelles de haut grade 0,9 %) ou non in sano (lésions résiduelles de
haut grade 26,4 %) ; notre anatomopathologiste fait en moyenne
15 coupes sur un cône et un certain nombre de conisations étiquetées in
sano ne l’étaient peut être pas.
De ces résultats, on déduit que l’organisation de la surveillance
postopératoire sera directement dépendante de la qualité de la résection
initiale.
Récidives
Elles correspondent à la mise en évidence d’une lésion cervicale alors
que le contrôle post-thérapeutique initial était négatif. Le délai moyen
d’apparition est de 2 ans [54], par ailleurs, au-delà de 7 ans de surveillance
négative, on considère qu’il s’agit d’une nouvelle lésion [51].
Blondon [8], en 1986, trouve dans la littérature, en cas de conisation in
sano, 0 à 2 % de récidives dont 0,6 % sur le mode invasif ; lorsque la
résection est non in sano, les chiffres sont de 15 à 30 % de récidives dont
2 à 3,5 % de formes invasives.
Burghart [11] et Dargent [14], dans deux séries, ne retrouvent aucune
récidive après conisation in sano. Ce n’est pas le cas dans la majorité des
publications, ni dans notre expérience où nous trouvons un chiffre de
4,1 %. Ce taux peut être comparé aux récidives après hystérectomie
(2,7 %) [29].
Dans la littérature, nous avons relevé un taux moyen de récidives de
25,4 % après conisations non in sano [53], ce taux chute à 3 % dans la
population in sano. Dans notre série, le taux global de récidives est de
5,55 % mais il atteint 37,5 % si notre résection n’était pas in sano
(tableaux III, IV, V).
Comment expliquer les récidives après traitement apparemment
complet des lésions ?

page 9
41-685 CONISATIONS
– Il faut en premier évoquer la plurifocalité des lésions. Elles sont en
fait rares [10].
– Plus probablement, la conisation n’était pas réellement in sano, mais
un nombre de coupes insuffisant n’a pas permis de l’affirmer, ou une
pièce fragmentée a perturbé l’analyse [12].
Comment expliquer qu’il n’y ait pas systématiquement de récidive
quand la conisation est incomplète ?
– Moore [44] évoque l’acidité vaginale avec un turnover rapide de
l’épithélium cervical qui cicatriserait les lésions résiduelles.
– Pour certains, retirer l’épicentre de la lésion pourrait entraîner sa
régression.
– La majorité des auteurs évoquent des phénomènes immunitaires
déclenchés par le geste, pouvant être responsables de cette régression
spontanée.
– Enfin, l’utilisation du laser ou de l’anse pourrait générer des zones de
nécrose faisant disparaître des zones pathologiques laissées en place si
elles sont minimes, de même l’électrocautérisation parfois réalisée pour
l’hémostase pourrait détruire des foyers résiduels [27].
Quels facteurs objectifs influent sur la fréquence des récidives ?
– Le statut des berges de résection du cône est, nous l’avons vu, le
facteur primordial. Cette augmentation du nombre de récidives quand le
traitement initial n’est pas complet est logique puisqu’il persiste une
partie de la lésion.
– Le grade de la lésion : un plus fort taux de récidives est en effet
observé sur les lésions de haut grade et donc après exérèse de CIN
III [37, 44, 50].
– La notion de stigmates cliniques d’infestation virale active dans une
série personnelle de 366 cas est également corrélée à un fort taux de
récidives ou de récurrences puisque deux tiers des récidives et trois
quarts des lésions résiduelles sont survenues dans ce contexte.
– En revanche, la technique de conisation utilisée n’influe pas sur la
fréquence des récurrences.
Complications
Complications exceptionnelles
On ne parle plus des complications que l’on peut qualifier d’historiques,
telles que plaies des organes de voisinage (vessie, rectum) décrites lors
des conisations larges ou des amputations réalisées au bistouri. De
même, les hématomes du ligament large par plaie des artères
cervicovaginales, ont été décrits. Ces accidents ne sont même plus
évoqués, mais il faudra s’en souvenir dans certains cas particuliers, telle
la prise en charge d’une lésion étendue sur un col hypoplasique ou en
cas de prolapsus important associé.
Infections
L’infection est exceptionnelle, nous n’en n’avons jamais observé dans
notre série, peut-être parce que nous prescrivons de manière
systématique des ovules antiseptiques en postopératoire. Wakita [55]
retrouve 0,8 % d’infections locales après conisation sans différence
entre l’anse et le laser. Ce chiffre s’élève à 1,5 % pour Oyesanya [48].
Un cas exceptionnel de toxique shock syndrome a été décrit par Rosen [52]
après une électrorésection à l’anse diathermique.
La réaction inflammatoire est, en revanche, habituelle à la suite de tous
les traitements cervicaux, et l’hystérectomie secondaire précoce est plus
difficile, comme l’a déjà indiqué Dargent [15].
Hémorragies
Elles peuvent être peropératoires ou postopératoires, ne survenant
jamais au-delà de 15 jours.
Avec l’évolution des techniques, elles n’ont rien à voir avec celles
observées dans les années 1980 : Luesley [40], sur une série de
915 conisations réalisées entre 1976 et 1982, rapportait
121 complications hémorragiques (13 %) ayant abouti à neuf
hystérectomies, 30 transfusions et 82 méchages ou sutures sous
anesthésie générale.
page 10
Techniques chirurgicales
Tableau VI. – Fréquence des hémorragies selon les techniques [35].
Sturmdorf Sans suture Laser
Hémorragie
Peropératoire 1/62 (1,6 %) 8/60 (13,3 %) 4/61 (6,6 %)
Postopératoire 9/59 (15,3 %) 2/56 (3,6 %) 7/60 (11,7 %)
Aujourd’hui, si les fréquences sont identiques (de 2 à 18 % suivant la
définition adoptée) il s’agit d’hémorragies beaucoup plus modérées.
Elles sont traitées de façon variable par simple surveillance, méchage,
électrocoagulation, mise en place de points d’hémostase.
Kristensen [35] a comparé trois techniques : bistouri froid sans suture,
bistouri froid avec point de Sturmdorf et conisation laser. Les résultats
sont rapportés dans le tableau VI.
Si les hémorragies peropératoires sont plus fréquentes en l’absence de
suture, la fréquence globale ne met en évidence aucune différence
significative dans ces trois groupes.
Hémorragies peropératoires
Elles semblent nettement moins importantes avec l’anse diathermique,
si on les compare au bistouri froid et au laser. L’importance du
saignement serait corrélée à la durée du geste thérapeutique selon
Mathevet [41].
Dans la littérature, quelques études comparent hémorragies
peropératoires lors des conisations laser et des ECAD. Dans l’étude
d’Oyesanya [48], les saignements sont dix fois moins importants avec
l’usage de l’anse par rapport au laser.
Dans l’étude que nous avons réalisée, si l’on considère les hémorragies
importantes, il n’existe aucune différence significative selon les trois
techniques utilisées. En revanche, les saignements modérés ou minimes
sont nettement moins importants avec l’usage de l’anse. De plus, ils sont
directement corrélés à la hauteur du cône : de 10 % le taux passe à 50 %
quand la hauteur de la résection est supérieure à 10 mm ; c’est pour cette
raison qu’il nous paraît important de distinguer les ERAD (< 10 mm) et
les ECAD (> 10 mm), les premières sont réalisables au cabinet médical,
les autres impérativement faites au bloc opératoire.
Hémorragies postopératoires
Les hémorragies postopératoires surviennent jusqu’au 12e jour. Elles
justifient exceptionnellement une nouvelle hospitalisation et
correspondent à la chute d’escarres après coagulation électrique ou laser.
Jones [31] retrouvait 10 % d’hémorragies retardées dont 2 % ont nécessité
une transfusion, elles sont au nombre de 9 % pour Moore [44].
Pour le laser, la fréquence des hémorragies après conisation varie de
1,7 % pour Helkjaer à 11 % pour Wakita [55].
Pour l’anse, Gunasekera [22] ne retrouve aucune hémorragie sur une série
de 98 électroconisations. Mergui [42] en retrouve 0,9 % en utilisant une
vaporisation laser secondaire sur la tranche de section. Dans notre étude,
le taux est de 3,1 % sans différence en fonction de l’outil utilisé.
Douleurs peropératoires
Peu d’études ont comparé l’acceptabilité des différentes méthodes.
Toutes ces interventions sur le col utérin peuvent être réalisées sous
anesthésie locale qui permet un confort parfait. Seul Gunasekera [22] a
comparé l’anse et le laser. Nous présentons ces résultats dans le tableau
VII.
On constate que l’acceptabilité de la conisation à l’anse est bien
meilleure. Ceci peut être en rapport avec la rapidité de la mise en œuvre
de la technique.
Sténoses
Comme les hémorragies, les sténoses ont évolué avec les modifications
des techniques de conisations.
Tableau VII. – Vécu de la conisation sous anesthésie locale [22].
Conisation à l’anse Laser
Pas déplaisant 82 % 42 %
Moyennement déplaisant 16 % 50 %
Très déplaisant 2% 8%
Techniques chirurgicales CONISATIONS
En 1980 Luesley [40] , appelant sténoses les obstructions gênant
l’écoulement des menstruations, observe 17 % (138/788) de sténoses
avec une fois sur deux des signes cliniques tels que aménorrhée ou
dysménorrhée imposant 31 fois une hystérectomie.
Actuellement, hématométrie et dysménorrhée sont exceptionnelles. Le
problème essentiel reste la difficulté voire l’impossibilité de réaliser la
surveillance postopératoire par disparition dans l’endocol de la zone de
jonction. Cela rend donc l’examen colposcopique ultérieur non
concluant et peut empêcher parfois la réalisation de frottis
cervicovaginaux même avec un cytobrush.
C’est un point important car les traitements limités ne sont acceptables
qu’avec une surveillance ultérieure colpocytologique minutieuse. Il est
donc primordial que les traitements réalisés ne viennent pas gêner cette
surveillance.
Il est difficile de comparer les différentes séries de la littérature
concernant la fréquence des sténoses en fonction du matériel utilisé ou
de la taille du cône, car la définition de la sténose varie d’une publication
à l’autre. Nous pensons qu’il faut appeler sténoses les cas où l’on ne peut
visualiser la jonction pavimentocylindrique.
Les chiffres globaux de la littérature varient de 2 à 50 % avec une
moyenne à 10 %. Ils sont influencés par la hauteur du cône, l’âge de la
patiente et peut-être l’outil utilisé.
Hauteur du cône
Sur 1 000 patientes traitées par électroconisation, Hallam [25] retrouve un
taux moyen de sténoses postopératoires de 3 %. Ce taux passe à 12,3 %
quand la hauteur moyenne atteint 22 mm et 27,7 % quand la hauteur
moyenne atteint 28 mm.
D’après Luesley [40], le taux est de 12,8 % quand la hauteur du cône est
inférieure à 2,5 cm, et de 24 % quand la hauteur du cône est supérieure
à 25 mm. Dans l’étude de Kristensen [35], le seuil est fixé à 20 mm, le taux
de sténoses est deux fois plus important au-delà de cette limite.
Âge
Halleam [25] met en évidence une sténose deux fois plus souvent après
45 ans.
Dans notre étude, nous avons observé 38 % de sténoses après 50 ans,
alors qu’avant 40 ans, le taux est dix fois moins important (3,7 %).
Outils
Tous les outils sont sténosants : en effet, dans notre étude, nous avons
observé un diamètre de l’orifice externe diminué en moyenne de 6 mm.
La diminution est de 6,13 mm pour l’anse, 5,62 mm pour le laser et
7,55 mm pour le bistouri, les différences n’étant pas significatives.
Baldauf [3], sur une série de 217 cas comparant les techniques, retrouve
10,2 % de sténoses avec le laser, 4,3 % avec l’ECAD ; ces sténoses étant
diagnostiquées dans 94 % des cas dès le premier contrôle postopératoire.
Traitement curatif
Les dilatations par bougies ou laminaire, quand la sténose est
importante, n’ont guère d’efficacité ; il faut faire une stomatoplastie
bicommissurale qui, dans notre expérience, résout le problème dans
70 % des cas.
Retentissement sur la grossesse
En 1938, Norman et Miller [47] recommandaient de ne pas faire de
conisation chez les femmes souhaitant une grossesse ; en effet, après
conisation, une grossesse sur quatre s’interrompait au premier trimestre
et moins d’une sur deux arrivait à terme.
Dans les années 1980, un grand nombre d’études concernant les
grossesses après conisation a été publié.
Weber et al [56] faisaient alors une revue de la littérature et concluaient
qu’il n’y avait pas d’augmentation du taux de stérilité ou d’avortements
spontanés, mais qu’il existait un risque accru de prématurité.
C’est la publication de Leiman en 1980 [38] qui constate la relation entre
la taille du cône et la survenue de différentes complications :
l’augmentation de la hauteur du cône est corrélée à un taux plus élevé
41-685
d’avortements tardifs et de prématurité, la petite taille du cône sera
associée à une dystocie cervicale à l’origine d’une augmentation du taux
de césarienne.
Hagen [24] retrouve un taux de prématurés inquiétant à 38 % alors qu’il
n’est que de 6 % dans la population témoin. L’auteur ne trouve aucune
corrélation avec la hauteur des cônes (moyenne 15 mm - écart-type 3 à
25).
Sur une étude multicentrique, que nous avons réalisée, de 133 cas de
conisation appariés à une population témoin, nous n’avons pas noté
d’augmentation de fausses couches du premier trimestre (8,2 %), ni
d’avortements tardifs (2,2 %), ni de césariennes pour dystocie
dynamique. En revanche, on note un taux de ruptures prématurées des
membranes (22,3 %) et d’accouchements prématurés (15,5 %)
significativement plus élevé que dans la population témoin
(respectivement 12,2 % et 4,7 %).
Kristensen [36] propose, comme explication à l’augmentation de la
prématurité, une colonisation bactérienne de l’endocol, la diminution de
sécrétion du mucus permettant une prolifération bactérienne. Certaines
bactéries pourraient libérer de la phospholipase A2 qui augmente la
concentration locale en prostaglandines pouvant induire des
contractions utérines.
Aucun argument ne permet de préciser si le cerclage diminue le taux de
prématurité après une conisation.
La conisation a donc un retentissement obstétrical non négligeable. Le
cône doit avoir la taille minimale nécessaire et c’est donc toute
l’importance de l’évaluation colposcopique préopératoire.
•
• •
La conisation est une intervention simple, bien codifiée réalisable
au bistouri, à l’anse diathermique ou au laser.
Quelle technique utiliser ?
La conisation au bistouri froid ne nécessite aucun appareillage
coûteux particulier. Son temps de réalisation est rapide (quelques
minutes). L’inconvénient majeur est le caractère hémorragique
nécessitant des points d’hémostase et elle nous semble conduire
plus souvent à des résections excessives.
La conisation au laser entraîne l’investissement d’un appareil
coûteux. La technique est laborieuse lorsque le col ne descend
pas ou que le vagin est étriqué. La durée moyenne de réalisation
est de 15 minutes. Elle a la réputation de donner moins de
sténose, ce qui n’est pas confirmé par les études randomisées.
L’électroconisation nécessite l’acquisition d’un générateur
moderne. La durée de la résection dure quelques secondes suivie
de quelques minutes d’hémostase. L’inconvénient majeur est
l’impossibilité, avec les anses rondes les plus utilisées, d’avoir un
cône dont la hauteur soit supérieure à 1,5 cm, à moins de
procéder à des recoupes successives.
Au total :
– face à une lésion parfaitement explorable en colposcopie,
purement exocervicale ou remontant peu dans l’endocol, toute
technique est proposable et le chirurgien choisira en fonction de
ses préférences mais nous privilégions l’anse diathermique ;
– face à une lésion très étendue sur l’exocol et dont la limite
interne remonte peu, la lésion la plus grave peut être traitée par
une des trois techniques de conisation, et la lésion périphérique
sera détruite par vaporisation laser sur une profondeur de 5 mm,
là encore notre préférence va à l’anse diathermique ;
– face à une lésion s’étendant dans l’endocol sur plus de 1 cm de
haut nécessitant une conisation supérieure à 15 mm,
l’électrorésection à l’aide d’une anse ronde sera insuffisante, dans
ce cas, nous préconisons l’utilisation d’une anse modulable ou de
notre anse triangulaire ;
– ce n’est que lorsqu’il faudra faire une conisation très haute,
supérieure à 25 mm, qu’il nous semble impératif d’utiliser le
bistouri ou le laser : laser quand le col descend à la traction,
bistouri dans le cas contraire.
page 11
41-685
[1] Anderson DJ, Strachan F, Parkin DE. Cone biopsy: has
endocervical sampling a role? Br J Obstet Gynaecol
1992 ; 99 : 668-670
[2] Baggish MS, Barash F, Noel Y, Brooks M. Comparison
of thermal injury zones in loop electrical and laser cer-
vical excisional conization. Am J Obstet Gynecol
1992 ; 166 : 545-548
[3] Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E.
Risk of cervical stenosis after large loop excision or la-
ser conization. Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 933-938
[4] Benedet JL, Selke PA, Nickerson KG. Colposcopic
evaluation of abnormal Papanicolaou smears in preg-
nancy. Am J Obstet Gynecol 1987 ; 157 : 933-937
[5] Beuret TH, Sadoul G, Kabalan Z, Luboinski J, Prud-
homme DE, Saintmaur J. Colposcopie peropératoire
d’une pièce de conisation. Mise en évidence de son
caractère complet ou incomplet. Gynecol ObstetBiol
Reprod 1988 ; 97 : 229-232
[6] Blanc B, Benmoura D. Colposcopie et pathologie géni-
tale. Paris : Arnette, 1993
[7] Blanc B, Boulanger JC, Boubli L, Gondry J, Benmoura
D, D’Ercole C. La conisation dans le traitement des CIN
III. Gynecologie 1990 ; 41 : 336-339
[8] Blondon J, Foulques H, Lefranc JP, Lizee D, Rolet F,
Zamora A. Évolution des techniques chirurgicales dans
les EIE du col utérin associés ou non à une micro-
invasion. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1986 ; 15 :
88-90
[9] Boulanger JC, Gondry J. Lésions précancéreuses du
col utérin. Mises à jour en gynécologie et obstétrique.
Collège national des gynécologues et obstétriciens
français. Paris : Vigot, 1993
[10] Boulanger JC, Gondry J, Naepels PH. Place du laser
dans le traitement des infections à HPV de la femme.
In : Blanc B ed. Les infections génitales à papillomavi-
rus. Paris : Arnette, 1990 : 265-281
[11] Burghardt E, Holzer E. Treatment of carcinoma in situ
evaluation of 1609 cases. Obstet Gynecol 1980 ; 55 :
539-545
[12] Buxton EJ, Luesley DM, Wade-Evans T, Jordan JA.
Residual disease after cone biopsy: completeness of
excision and follow-up cytology as predictive factors.
Obstet Gynecol 1987 ; 70 : 529-532
[13] Chen RJ, Fung Lel E, Shih JC. Does the loop electro-
surgical excision prodecure adversely affect the histo-
pathological interpretation of cervical conization speci-
mens? Acta Obstet Gynecol Scand 1994 ; 73 : 726-729
[14] Dargent D. Formes précliniques de cancer du col uté-
rin. Place de la conisation dans le diagnostic et le trai-
tement. Rev Fr Gynecol 1971 ; 66 : 123-137
[15] Dargent D. Le col utérin : états précancéreux et can-
cers débutants. Paris : Medsi-McGraw Hill, 1989
[16] Dorsey JH, Diggs ES. Microsurgical conisation of the
cervix by carbon dioxide laser. Obstet Gynecol 1979 ;
54 : 565-570
[17] Drefus M, Baldauf JJ, Ritter J. Diagnostic value of en-
docervical curettage during colposcopy. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1996 ; 64 : 101-104
[18] Economos YK, Veridiano NP, Delke Y, Collado ML, Tan-
cer ML. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17
years experience. Obstet Gynecol 1993 ; 81 : 915-918
[19] Fletcher S, Smart GE, Livingstone JR. Grading of cer-
vical dysplasias by frozen section. Lancet 1985 ; 14 :
599-600
[20] Fowler JM, Davos I, Leuchter RS, Lagasse LD. Effect
of CO2 laser conization of the uterine cervix on patho-
logic interpretation of cervical intraepithelial neoplasia.
Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 693-698
[21] Goldberg GL, Altaras MM, Bloch B. Cone cerclage in
pregnancy. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 315-317
[22] Gunasekera PC, Philips JH, Lewis BV. Large loop exci-
sion of the transformation zone (LLETZ) compared to
carbon dioxide laser in the treatment of CI: a superior
mode of treatment. Br J Obstet Gynaecol 1990 ; 97 :
995-998
page 12
CONISATIONS
Références
[23] Gunnar B, Kristensen MD, Lene K, Jensen MD, Berit
Holund MD. A randomized trial comparing two me-
thods of cold knife conization with laser conization.
Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 1009-1013
[24] Hagen B, Skjeldestad FE. The outcome of pregnancy
after C02 laser conisation of cervix. Br J Obstet Gyne-
col 1993 ; 100 : 117-720
[25] Hallam NF, West J, Harper C, Hedwards A, Hope S,
Merriman H et al. Large loop excision of the transfor-
mation zone (LLETZ) as an alternative to booth local
ablative and cone biopsy treatment: a serie of 1000 pa-
tients. J Gynecol Surg 1993 ; 9 : 77-82
[26] Hannighan E, Whitehouse H, Aktinson W, Becker S.
Cone Biopsie during Pregnancy. Obstet Gynecol
1982 ; 60 : 450-455
[27] Helkjaer PE, Eriksen PS, Thomsen CF, Skodal J. Out-
patient CO2 laser excisional conization for cervical in-
traepithelial neoplasia under local anesthesia. Acta
Obstet Gynecol Scand 1993 ; 72 : 302-306
[28] Herzog E. Untersuchungen zum Siellenwert der
Konization bei der Therapie des Carcinoma in situ. Ge-
burtsh U Frauenheilk 1985 ; 45 : 247-250
[29] Hubley JE, Hopkins MP. An analysis of residual di-
sease in hysterectomy specimens after cone biopsy. J
Gynecol Surg 1993 ; 9 : 17-23
[30] Husseinzadeh N, Shbaro I, Wesseler T. Predictive
value of cone margins and post cone endocervical
curettage with residual disease in subsequent hyster-
ectomy. Gynecol Oncol 1989 ; 33 : 198-200
[31] Jones J, Sweetnam P, Hibbard P. The outcome of preg-
nancy after cone biopsy of the cervix. A case control
study. Br J Obstet Gynaecol 1979 ; 86 : 913
[32] Kaminski P, Sorosky J, Wheelock J, Stevens C. The
significance of atypical cervical cytology in an older
population. Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 13-15
[33] Keijser KG, Kenemans P, Vanderzanden PH, Schijf CP,
Vooijs GP, Rolland D. Diathermy loop excision in the
management of cervical intraepithelial neoplasia and
treatment in one procedure. Am J Obstet Gynecol
1992 ; 166 : 1281-1287
[34] Krebs H, Pastore L, Helmkamp BF. Loop electrosurgi-
cal excision procedures for cervical dysplasia: experi-
ence in a community hospital. Am J Obstet Gynecol
1993 ; 169 : 289-295
[35] Kristensen GB, Jensenl K, Holund B. A randomized trial
comparing two methods of cold knife conization with
laser conization. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 1009-1013
[36] Kristensen J, Langhoff-Roos J, Kristensen FB. In-
creased risk of preterm birth in women with cervical
conization. Obstet Gynecol 1993 ; 81 : 1005-1008
[37] Lapaquette TK, Dinh TV, Hannigan EV, Doherty MG,
Yandell RB, Buchanan VS. Management of patients
with positive margins after cervical conization. Obstet
Gynecol 1993 ; 82 : 440-443
[38] Leiman G, Harrison NA, Rubin A. Pregnancy following
conization of the cervix: complications related to cone
size. Am J Obstet Gynecol 1980 ; 136 : 14
[39] Letaief SE, Isard JY. Augmentation du rapport nucléo-
cytoplasmique des cellules de l’exocol utérin après la
ménopause. Analyse morphométrique. Arch Anat Cy-
tol Pathol 1985 ; 33 : 80-82
[40] Luesley DM, McCrum A, Terry PB, Wade-Evans T, Ni-
cholson HO, Mylotte MJ et al. Complications of cone
biopsy related to the dimensions of the cone and the
intluence of prior colposcopic assessment. Br J Obstet
Gynaecol 1985 ; 92 : 158-164
[41] Mathevet P, Dargent D, Roy R, Beall G. A randomized
prospective study comparing three techniques of coni-
sation: cold knife, laser and LEEP. Gynecol Oncol
1994 ; 54 : 175-179
Techniques chirurgicales
[42] Mergui JL, Tauscher P, Bergeron C, Pambou O, Sala-
Baroux J. L’électroconisation à l’anse diathermique. In-
dications et résultats. Contracept Fertil Sex 1994 ; 22 :
1-7
[43] Montz FJ, Holschneider CH, Thompson DR. Large loop
excision of the transformation zone: effect on the
pathologic interpretation of resection margins. Obstet
Gynecol 1993 ; 81 : 976-982
[44] Moore BC, Higgins RV, Laurent SL, Marroum MC, Bel-
litt P. Predictive factors from cold knife conization for
residual cervical intraepithelial neoplasia in subsequent
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1995 ; 173 :
361-368
[45] Mor-Yosef S, Lopes A, Pearson S, Monaghan JM. In-
struments and Methods. Loop diathermy cone biopsy.
Obstet Gynecol 1990 ; 75 : 884-886
[46] Murdoch JB, Morgan PH, Lopes A, Monaghan JM. His-
tological incomplete excision of CIN after large loop ex-
cision of the transformation zone (LLETZ) merits care-
ful follow-up, not retreatment. Br J Obstet Gynecol
1992 ; 99 : 990-993
[47] Norman F, Miller MD, Todd O. Conisation of the cervix.
Surg Gynecol Obstet 1938 ; 67 : 265-268
[48] Oyesanya OA, Amerasinghe C, Manning DE. A com-
parison between loop diathermy conization and cold-
knife conization for management of cervical dysplasia
associated with unsatisfactory colposcopy. Gynecol
Oncol 1993 ; 50 : 84-88
[49] Paraskevaidis E, Kitchner HC, Malamou-Mitse V,
Agnati N, Lolis D. Thermal tissue damage following la-
ser and large loop conization of the cervix. Obstet Gy-
necol 1994 ; 84 : 752-754
[50] Paterson-Brown S, Chappatte OA, Clark SK, Wright A,
Maxwell P, Taub NA et al. The significance of cone bi-
opsy resection margins. Gynecol Oncol 1992 ; 46 :
182-185
[51] Robertson JH, Woodend BE, Crozier EH. Risk of recur-
rence after treatment of severe intraepithelial neopla-
sia of the cervix. Ulster Med J 1987 ; 56 : 90-94
[52] Rosen D, Margolin M, Menashe Y, Greenspoon J. Toxic
shock syndrome after loop electrosurgical excision pro-
cedure. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 169 : 202-204
[53] Vergne C. Facteurs de récidive après conisation : va-
leur pronostique de l’étude des berges de résection de
cône.[thèse]. Amiens : doctorat en médecine, 1996
[54] Vermersch-Leroy ML, Lemaire B, Janin A, Leroy JL.
Les facteurs de risque d’une récidive après traitement
d’une dysplasie cervicale. Entretiens de Bichat, Chirur-
gie Specialite Gynecologie 1993 : 115-120
[55] Wakita K, Izumi T, Sasaki N, Kuramoto H, Nishijima M.
Comparison of YAG and CO2 laser excisional coniza-
tion for the treatment of uterine cervical neoplasia. Nip-
pon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1992 ; 44 :
1142-1148
[56] Weber T, Obel B. Pregnancy complications following
conization of the uterine cervix. Acta Obstet Gynecol
Scand 1980 ; 58 : 259
[57] Wetrich DW. An analysis of the factors involved in the
colposcopic evaluation of 2 194 patients with abnormal
Papanicolaou smears. Am J Obstet Gynecol 1986 ;
154 : 1339-1349
[58] Weyl B, Darazi N, Lepors-Lemoine P, Forest E. Intérêt
de l’examen anatomopathologique extemporané dans
les conisations. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1996 ;
25 : 457-460
[59] Wrigth T, Richart RM, Ferenczy A, Koulos J. Compari-
son of specimens removed by CO2 laser conization
and the loop electrosurgical excision procedure. Obs-
tet Gynecol 1992 ; 79 : 147-153
 ¶ 41-732-D

Curages pelviens par laparotomie

O. Graesslin, P. Terrosi, C. Avisse, J. Journu, C. Quéreux, M. Labrousse

La lymphadénectomie pelvienne fait partie de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des

cancers gynécologiques. La connaissance du statut ganglionnaire est essentielle sur le plan pronostique et
la réalisation du curage doit répondre à un équilibre entre la probabilité d’atteinte ganglionnaire et le
risque opératoire. Les performances des moyens actuels d’imagerie ne permettent pas de pouvoir se
dispenser d’une preuve histologique du statut ganglionnaire. En effet, la connaissance de ce statut entre
dans le bilan d’extension de ces tumeurs gynécologiques et permet une stadification précise de la
maladie. L’extension anatomique de la lymphadénectomie est fonction de la taille et du grade de la
tumeur, ainsi que des constatations peropératoires. La technique opératoire demande une connaissance
précise des repères anatomiques qui doivent être individualisés avant toute dissection. La laparotomie par
voie transpéritonéale reste la voie d’abord classique pour les lymphadénectomies pelviennes associées à
une chirurgie d’exérèse carcinologique complète. Les complications sont rares et principalement
représentées par les accidents hémorragiques per- ou postopératoires ainsi que par les lymphocèles.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lymphadénectomie pelvienne ; Ganglions pelviens ; Laparotomie ; Cancer de l’endomètre ;

Col ; Ovaire ; Trompe ; Vulve ; Complications chirurgicales

Plan nucléaire, seule la stadification chirurgicale et l’examen histolo-

gique permettent la connaissance précise de l’intégrité ou de
l’envahissement des structures ganglionnaires. L’envahissement
¶ Introduction 1
ganglionnaire est un facteur pronostique majeur dans ces
¶ Indications des curages pelviens 1 pathologies et la connaissance du statut ganglionnaire condi-
Cancer du col de l’utérus 1 tionne la stratégie thérapeutique postchirurgicale car il s’agit
Cancer de l’endomètre 2 d’un critère décisionnel majeur de traitement adjuvant.
Cancer de l’ovaire 2
Cancer de la trompe 2
Cancer de la vulve 2 ■ Indications des curages pelviens
¶ Rappels anatomiques 2 .
La lymphadénectomie a surtout un rôle diagnostique et
Anatomie descriptive 2
pronostique, mais pourrait également avoir un rôle
Anatomie chirurgicale 3 thérapeutique.
¶ Technique opératoire 3
Préparation des patientes 3 Cancer du col de l’utérus
Installation 4
Matériel chirurgical 4 Le cancer du col de l’utérus est lymphophile. La dissémina-
Procédure opératoire 4 tion lymphatique débute par les ganglions du paramètre, puis
s’étend aux chaînes iliaques externes, iliaques communes et
¶ Complications 8
lomboaortiques. La dissémination respecte souvent cette
Complications vasculaires 8
chronologie. La présence d’un envahissement à l’étage pelvien
Lésions nerveuses, urétérales, digestives 8
impose la vérification des étages supérieurs. Les formes précoces
Lymphocèles 8 de cancer du col ont un risque d’envahissement ganglionnaire
¶ Conclusion 8 faible, variant de 10 à 25 % (stade I : entre 0 et 17 %, stade II :
entre 12 et 27 %) [1-4]. La lymphadénectomie pelvienne est un
élément déterminant du pronostic mais 5 à 10 % des patientes
■ Introduction sans atteinte ganglionnaire et avec des marges saines ont un
risque de récidive pelvienne. Dans les cancers du col stade Ib-
L’évaluation de l’envahissement des ganglions pelviens fait IIa (< 4 cm), Benedetti et al. décrivent la répartition des
partie du bilan d’extension des cancers gynécologiques (cancers atteintes ganglionnaires pelviennes : 28 % en iliaque commun
du col de l’utérus, de l’endomètre, des ovaires et de la trompe) superficiel, 7 % en iliaque commun profond, 29 % en iliaque
et permet la classification des patientes selon les stades de la externe, 86 % en obturateur superficiel, 7 % en obturateur
FIGO. Malgré les progrès réalisés en matière d’imagerie et le profond, 15 % en iliaque interne, 7 % en présacré, et 29 % en
recours plus fréquent à l’imagerie par résonance magnétique paramétrial [4].

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-732-D ¶ Curages pelviens par laparotomie
Cancer de l’endomètre
Dans le cancer de l’endomètre, la dissémination ganglion-
naire est plus tardive que pour le cancer du col. Les indications
de curage pelvien systématiques sont les stades Ib, Ic et II. Elles
restent discutées dans les stades Ia (intramuqueux), surtout pour
les tumeurs bien différenciées. Là aussi, l’envahissement
ganglionnaire est un facteur pronostique important. L’imagerie
est peu performante et n’est contributive que si elle est positive
(plus de 50 % des ganglions envahis font moins de 10 mm et
29 % des ganglions indemnes font plus de 10 mm). Dans les
stades I, l’atteinte ganglionnaire varie entre 4,7 et 11,4 % [2]. Les
facteurs de risque d’atteinte ganglionnaire sont : les tumeurs
papillaires séreuses, le grade histologique, le degré d’envahisse-
ment myométrial, la présence d’emboles lymphovasculaires et
une taille tumorale > 20 mm. Les ganglions obturateurs sont
considérés comme le premier relais ganglionnaire, même si les
ganglions iliaques communs, voire les ganglions para-aortiques
peuvent être électivement atteints dans certains types histologi-
ques (carcinomes papillaires séreux et à cellules claires, atteinte
ovarienne macroscopique concomitante).
Dans les stades IA et pour des tumeurs de grade 1, le curage
ganglionnaire pourrait être évité mais ceci nécessite d’avoir un
examen extemporané de la pièce opératoire (fiabilité de
94 %) [5]. En cas de risque d’extension ganglionnaire pelvien
important, le prélèvement des ganglions aortiques peut s’avérer
nécessaire [6].
Cancer de l’ovaire
Dans le cancer de l’ovaire, les curages pelviens et lombo-
aortiques font partie intégrante de la chirurgie de cytoréduction
maximale, pour tous les types histologiques et quel que soit le
stade. Dans une étude portant sur 86 patientes atteintes d’un
cancer de l’ovaire de stade I à IV, les sites d’envahissement
ganglionnaire en fonction des stades sont précisés [7]. Tous les
types histologiques étaient représentés. Le mode opératoire était
une incision médiane xiphopubienne, en chirurgie première
(52 patientes) ou de second-look (34 patientes). Parmi les cancers
de stade I, un envahissement ganglionnaire était retrouvé chez
sept patientes (33,3 %), avec deux atteintes en lomboaortique et
en pelvien (28,5 %), une en lomboaortique uniquement
(14,2 %) et quatre en pelvien uniquement (57,1 %). Ces
résultats corroborent ceux d’autres études et soulignent bien la
nécessité de pratiquer une lymphadénectomie initiale, radicale,
pelvienne et lomboaortique quels que soient le stade et le type
histologique du cancer ovarien.
Cancer de la trompe
Dans le cancer de la trompe, la lymphadénectomie est
indiquée quel que soit le stade de la tumeur [8]. Plentl et al. ont
bien étudié le système lymphatique de l’appareil génital
féminin [9]. Ils ont montré que le drainage lymphatique des
trompes de Fallope est double : la partie proximale des trompes
se draine vers les ganglions pelviens via les canaux lymphati-
ques du paramètre, et la partie distale et l’ampoule se drainent
vers les ganglions lomboaortiques. Toutefois, très peu de
données existent concernant la dissémination lymphatique du
cancer primitif de la trompe. Dans une étude portant sur
19 femmes atteintes d’un cancer primitif de la trompe, Deffieux
retrouve sept tumeurs de stade I, deux de stade II et 10 de
stade III. Neuf patientes étaient métastatiques (47 %) au niveau
des nœuds lymphatiques pelviens et lomboaortiques, dont deux
stades I, un stade II et six stades III. La localisation anatomique
des ganglions atteints suivait la répartition suivante :
• iliaque externe, iliaque interne et obturateur : 22 % ;
• iliaque commun : 44 % ;
• présacré : 22 % ;
• latérocave : 11 % ;
• interaorticocave : 33 % ;
• latéroaortique sous-mésentérique : 11 % ;
• latéroaortique sus-mésentérique : 66 %.
Certains auteurs rapportent qu’il n’y a pas d’extension
ganglionnaire dans les stades I de cancer de la trompe, suggé-
rant ainsi qu’une lymphadénectomie complète n’est pas néces-
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
saire en cas de tumeur de stade I [10, 11]. Dans ce cancer, la
dissémination lymphatique est précoce et pourrait précéder la
dissémination intra-abdominale [12-14].
Cancer de la vulve
Les tumeurs invasives de la vulve imposent un curage ingui-
nal homolatéral ou bilatéral en cas de tumeur médiane. Une
vérification des ganglions iliaques externes est parfois nécessaire
en cas d’envahissement des ganglions inguinaux et si l’imagerie
préopératoire est en faveur de l’atteinte de ces relais
ganglionnaires.
En plus de son intérêt diagnostique et pronostique, la
lymphadénectomie dans les cancers gynécologiques pourrait
avoir un effet thérapeutique. Certains auteurs ont en effet noté
une amélioration significative de la survie chez les patientes
ayant des métastases ganglionnaires et qui ont pu bénéficier
d’une lymphadénectomie complète (que ce soit à l’étage pelvien
ou lomboaortique) [15-18]. Havrilesky et al. ont montré pour le
cancer de l’endomètre, une augmentation de la survie à 5 ans
en cas de résection complète des adénopathies ganglionnaires
métastatiques, par rapport à la persistance de ganglions envahis
résiduels inextirpables [19].
■ Rappels anatomiques
Avant d’envisager une lymphadénectomie pelvienne, il est
primordial de connaître l’anatomie du pelvis et de la région
lomboaortique. Une lymphadénectomie correcte correspond à
l’exérèse de la totalité d’une zone celluloganglionnaire dont les
limites anatomiques sont précises.
Anatomie descriptive [20, 21]
Les nœuds lymphatiques iliaques du bassin se répartissent le
long des gros vaisseaux de la cavité pelvienne. Trois groupes de
nœuds lymphatiques ont été ainsi décrits par Cunéo et Mar-
sille : les nœuds lymphatiques iliaques externes, iliaques
internes et iliaques communs (Fig. 1).
Nœuds lymphatiques iliaques externes
Ils drainent la lymphe des membres inférieurs, d’une partie
des viscères pelviens et de la paroi abdominale. Il existe trois
centres lymphatiques :
• le centre externe : il est dit latéroartériel car se situant au
dehors de l’artère iliaque externe. Les lymphonœuds au
nombre de deux à quatre sont répartis entre le muscle psoas
en dehors, et l’artère iliaque externe en dedans. Le lym-
phonœud externe le plus caudal, appelé lymphonœud
rétrocrural externe, est placé en arrière de l’anneau crural au
contact des vaisseaux circonflexes iliaques profonds ;
• le centre moyen : deux à trois lymphonœuds sont situés à la
face antérieure de la veine iliaque externe ; ils sont aussi
appelés interartérioveineux. Le lymphonœud le plus caudal
(rétrocrural moyen) au contact des vaisseaux épigastriques
inférieurs est inconstant. Le plus cranial, au niveau de l’angle
de bifurcation de l’artère iliaque primitive est appelé lym-
phonœud de la fourche ;
• le centre interne : comportant deux à quatre lymphonœuds,
il est situé en dessous de la veine iliaque externe, entre ce
vaisseau et le nerf obturateur. Le lymphonœud le plus caudal,
rétrocrural interne fait suite au lymphocentre iliofémoral
(nœud de Cloquet). Le lymphonœud le plus volumineux est
au contact du nerf obturateur (nœud de Leveuf et Godard) ;
il draine la lymphe de l’utérus, et est en relation avec le
lymphonœud obturateur existant en regard de l’orifice
profond du canal sous-pubien.
Voies afférentes : les nœuds lymphatiques iliaques externes
reçoivent les efférents des lymphonœuds inguinaux, une grande
partie des lymphatiques de l’utérus et de la vessie, les lympha-
tiques de la paroi abdominale satellites des vaisseaux épigastri-
ques inférieurs et circonflexes iliaques profonds, et ceux issus de
la cuisse satellites des vaisseaux obturateurs.

Figure 1. Anatomie descriptive des nœuds lymphatiques pelviens. 1.
Artère iliaque commune droite ; 2. artère iliaque externe ; 3. artère iliaque
interne (hypogastrique) ; 4. uretère ; 5. nerf obturateur ; 6. artère ombi-
licale ; 7. artère obturatrice ; 8. artère utérine. Lymphocentres iliaques
externes : a. groupe externe ; b. groupe moyen ; c. groupe interne.
Lymphocentres iliaques communs : d. groupe externe ; e. groupe interne
ou groupe du promontoire ; f. groupe postérieur ou moyen au contact de
la fosse lombosacrale [20, 21].
Nœuds lymphatiques iliaques internes
Au nombre de quatre à dix, ils siègent au niveau des angles
de bifurcation des différentes branches de l’artère iliaque
interne. Les plus postérieurs sont situés le long des artères
sacrales latérales.
Voies afférentes : ces nœuds reçoivent les efférents des
viscères pelviens, de la face postérieure de la cuisse, et de la
région glutéale.
Voies efférentes : en direction des nœuds lymphatiques
iliaques communs principalement, plus rarement vers les nœuds
lymphatiques iliaques externes.
Nœuds lymphatiques iliaques communs
Ils sont eux aussi divisés en trois centres lymphatiques :
• le centre externe latéroartériel, situé entre le muscle psoas et
l’artère iliaque commune est constitué de un à trois nœuds ;
• le centre moyen rétroveineux, en profondeur dans la fosse
lombosacrale (de Cunéo et Marsille) est composé de deux
nœuds en avant du nerf obturateur ;
• le centre interne, commun aux deux côtés est situé au niveau
de la bifurcation aortique, devant la veine iliaque commune
gauche ; il est appelé groupe du promontoire.
Voies afférentes : les nœuds lymphatiques iliaques communs
reçoivent les efférents des nœuds lymphatiques iliaques internes
et externes ; ceux du promontoire, de l’utérus et du vagin.
Voies efférentes : en direction des nœuds lymphatiques (pré-,
latéro- et rétroaortiques ; pré-, latéro- et rétrocaves).
Anatomie chirurgicale
Plusieurs niveaux de curages existent, du plus simple au plus
étendu, dépendant du type et de la nature de la lésion ainsi que
du but recherché.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Curages pelviens par laparotomie ¶ 41-732-D
On reconnaît classiquement quatre niveaux de curages
ganglionnaires abdominaux mais nous ne considérerons que les
deux niveaux impliqués à l’étage pelvien.
Niveau I
Le niveau I est appelé interiliaque : il est défini par sa
localisation au niveau de la bifurcation de l’artère iliaque
commune. Il représente l’exérèse des ganglions moyens et
médiaux (obturateurs) de la chaîne iliaque externe ainsi que
ceux de la bifurcation hypogastrique. On subdivise ces paquets
ganglionnaires en :
• chaîne ganglionnaire iliaque externe supra-artérielle : les
ganglions sont rares et situés entre le muscle psoas et l’artère
iliaque externe. Le ganglion le plus constant de cette chaîne
est en position distale ;
• chaîne ganglionnaire iliaque externe préveineuse : les gan-
glions sont inconstants. Ils sont situés entre veine et artère
iliaques externes ou devant la veine iliaque externe ;
• chaîne ganglionnaire iliaque externe infraveineuse : elle est la
plus importante et comporte de façon constante plusieurs
ganglions (dont le nœud de Leveuf et Godard) situés entre la
veine iliaque externe et le pédicule obturateur. Ces ganglions
sont considérés comme le premier relais ganglionnaire du col
utérin. Cette lymphadénectomie peut être complétée par
l’ablation des chaînes ganglionnaires iliaques internes
(ganglions de Cunéo et Marcille) et iliaques primitives. La
dissection de niveau I est principalement indiquée pour les
tumeurs du col de petit volume et pour les cancers de
l’endomètre. Elle est néanmoins insuffisante pour les tumeurs
de l’annexe, du col de plus de 4 cm, ainsi que dans les cas
où le premier relais est atteint.
Les repères anatomiques pour cette intervention sont :
• le ligament rond de l’utérus ;
• le tronc artériel ombilico-utérin ;
• l’uretère pelvien ;
• les artères et veines iliaques externes et internes ;
• le nerf obturateur ;
• la paroi pelvienne (ligament de Cooper ou ligament pectinéal
et arcade crurale).
À cet étage, un second niveau de curage plus profond peut
être envisagé en prélevant les ganglions situés sous le nerf
obturateur. La dissection hypogastrique profonde consiste à
réséquer les ganglions situés entre les branches terminales des
vaisseaux iliaques internes. En dedans, on prélève le tissu
celluloganglionnaire sous le nerf obturateur jusqu’aux muscles
releveurs de l’anus de part et d’autre de l’axe hypogastrique. En
dehors, les vaisseaux iliaques sont refoulés médialement et le
tissu celluloganglionnaire est prélevé jusqu’à la partie haute de
la fosse ischiatique repérée sous l’épine ischiatique par la
cinquième racine nerveuse du plexus lombosacré. Cette dissec-
tion est menée avec grande prudence en raison du risque
hémorragique difficile à contrôler dans cette région.
Niveau II
Le niveau II, à cheval sur le pelvis et l’abdomen, et dont la
limite supérieure est l’angle de la bifurcation aortique inclut
deux régions :
• la région subaortique comportant le groupe médial des
ganglions iliaques communs droits et gauches ainsi que les
ganglions présacrés (devant le promontoire) ;
• la région latéroartérielle avec les chaînes latérales iliaques
communes en continuité avec les chaînes latérales iliaques
externes.
■ Technique opératoire
Préparation des patientes
La préparation de la patiente ne comporte pas de spécificités.
Une préparation intestinale n’est pas recommandée de principe.
L’antibioprophylaxie peropératoire est habituelle et recomman-
dée ainsi que la prévention thromboembolique postopératoire
par les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) [22].
3
 41-732-D ¶ Curages pelviens par laparotomie
Installation
La patiente sera installée en décubitus dorsal, les bras perpen-
diculaires à l’axe du corps. La mise en position de Trende-
lenburg en cours d’intervention peut faciliter l’exposition du
site opératoire en refoulant les anses digestives vers le haut, s’il
n’y a pas de contre-indication anesthésique.
Matériel chirurgical
Il y a peu d’instruments spécifiques à ce type d’intervention.
Néanmoins, le chirurgien doit avoir à sa disposition des pinces
vasculaires atraumatiques de type De Bakey, ainsi que des
clamps vasculaires. Les vaisseaux doivent être suivis au contact
de leur adventice. Des hémostases préventives ou curatives de
petits vaisseaux sanguins par clips ou électrocoagulation sont
constamment nécessaires. Une valve de Papin permet d’écarter
les gros vaisseaux lors de leur dissection. Des dissecteurs de
plusieurs tailles doivent être disponibles afin de pouvoir
.2 s’adapter aux différentes tailles de vaisseaux.
Procédure opératoire
Voies d’abord
Les lymphadénectomies pelviennes peuvent être réalisées par
.3
laparotomie ou par cœlioscopie. Chacune de ces voies d’abord
peut être pratiquée par un abord extrapéritonéal ou
transpéritonéal.
Le prélèvement ganglionnaire pelvien par voie laparotomique
a été proposé pour la 1re fois en 1898 par Wertheim [23] et la
technique a été ensuite décrite plus précisément par Taussing et
Leveuf [24, 25]. Depuis, plusieurs auteurs ont décrit un abord par
laparotomie extrapéritonéale, qui aurait l’intérêt d’une moindre
morbidité [26-28].
En théorie, le choix de la voie d’abord extra- ou transpérito-
néale devrait dépendre de l’objectif de l’intervention et des
traitements adjuvants proposés dans la prise en charge. En effet,
si une radiothérapie est envisagée après l’intervention (cancers
du col avancés par exemple), la voie extrapéritonéale devrait
être privilégiée, car le risque adhérentiel postopératoire y est
minime (l’essentiel des complications de l’irradiation étant lié à
la fixation des viscères par les adhérences). Par ailleurs, plusieurs
auteurs reconnaissent à la laparotomie extrapéritonéale la
facilité d’accès au pelvis et à l’espace obturateur, avec un gain
de temps [29].
L’avantage de la voie cœlioscopique en ce qui concerne la
réduction du traumatisme opératoire et donc la réduction du
risque adhérentiel a été démontré, au prix d’un temps opéra-
toire augmenté, d’un apprentissage spécifique, sans diminuer la
qualité du prélèvement (nombre de ganglions prélevés). La
morbidité postopératoire semble également réduite.
En pratique, la laparotomie avec abord transpéritonéal reste
la voie classique pour la lymphadénectomie pelvienne et para-
aortique, à condition qu’y soit associée une chirurgie d’exérèse
d’organes (en cas de lymphadénectomie purement diagnostique,
la cœlioscopie moins traumatique est probablement la méthode
de choix). La lymphadénectomie nécessite un abord par laparo-
tomie médiane sus- et sous-ombilicale si un curage complet
incluant le niveau sous-rénal est indiqué. Dans les autres cas
(lymphadénectomie iliaque ou inframésentérique), la laparoto-
mie transversale avec section des droits est suffisante.
Abord extrapéritonéal
L’incision pariétale est variable. Une incision abdominale
médiane ou une incision transversale prolongée en J donnent
accès à toutes les zones de prélèvements ganglionnaires pelviens
ou abdominaux. Une incision inguinale et/ou inguino-iliaque
donne un abord pelvien et/ou para-aortique unilatéral. L’abord
inguino-iliaque est très direct et donne un accès rapide aux gros
vaisseaux et à l’uretère. L’abord médian est moins direct mais
donne un accès bilatéral, évitant une double incision inguinale.
Dans tous les cas, l’incision pariétale s’arrête après la section du
fascia musculaire profond [30]. On entre alors dans l’espace
rétropéritonéal que l’opérateur ouvre peu à peu en insinuant le
doigt et en décollant le sac péritonéal de la paroi. Il peut être
nécessaire de sectionner la partie extrapéritonéale du ligament
rond pour agrandir le champ pelvien.
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
On découvre alors l’uretère. Un écarteur maintient le sac
péritonéal en position médiane. Un deuxième écarteur est
installé en position craniale de la dissection, découvrant alors
les vaisseaux iliaques communs. Un troisième écarteur est placé
dans l’espace paravésical pour exposer tout le système lympho-
vasculaire du pelvis, des vaisseaux iliaques communs à l’anneau
fémoral. L’uretère est visualisé au niveau de son croisement avec
l’artère iliaque, à l’origine de l’artère utérine. Une fois ces
repères individualisés, l’opérateur peut prélever tous les gan-
glions pelviens, selon les mêmes méthodes décrites ci-dessous,
en débutant par les nœuds iliaques communs puis en descen-
dant caudalement le long des vaisseaux iliaques externes, la
limite caudale étant les vaisseaux circonflexes profonds. On
dissèque alors l’espace entre les vaisseaux iliaques externes et le
psoas jusqu’au nerf obturateur. La limite interne de la dissection
est représentée par l’artère hypogastrique et ombilicovésicale. En
théorie les nœuds prélevés sous le nerf obturateur doivent être
prélevés avec précaution, en prenant garde aux veines obtura-
trices. Une fenêtre péritonéale est créée en fin d’intervention
pour éviter la lymphocèle.
Abord par laparotomie
En pratique, la voie d’abord classique reste la laparotomie
transversale sus-pubienne avec section des muscles droits ou
l’incision médiane sous-ombilicale, transpéritonéales.
Fagotti et al. ont mené une étude sur la faisabilité
d’une « minilaparotomie » transversale pour hystérectomie-
annexectomie et curage pelvien chez 24 patientes atteintes d’un
cancer de l’endomètre de stade précoce [31]. C’est une incision
transversale de 7 à 9 cm de long, 2 à 4 cm au-dessus de la
symphyse pubienne, avec incision transversale du fascia muscu-
laire 2 à 3 cm au-dessus de l’incision cutanée. L’exploration de
l’ensemble de la cavité abdominale se fait à l’aide d’un laparos-
cope. Les auteurs rapportent un même nombre de ganglions
pelviens prélevés pour des suites opératoires plus simples
qu’après laparotomie classique.
Abord laparoscopique
En ce qui concerne la voie laparoscopique, Panici et al. [32],
dans une étude menée sur 168 patientes atteintes d’un cancer
du col stades IB1, IB2 ou IIB, comparaient les curages pelviens
réalisés par laparotomie extrapéritonéale (EPL), laparotomie
transpéritonéale (TPL) ou laparoscopie (LPL). Ils ont montré un
nombre significativement moins important de ganglions
prélevés par LPL (30 ± 6,7 vs 36 ± 7,2 pour TPL et 35 ± 6,9 pour
EPL), mais des douleurs et des iléus postopératoires plus
fréquents en cas d’EPL, ainsi qu’une durée d’hospitalisation plus
longue (p < 0,01).
Dans une étude rétrospective récente, Larciprete et al. [28]
comparant la laparoscopie à la laparotomie extrapéritonéale,
retrouvent un nombre de ganglions prélevés de 18 (7-28) et 32
(16-42) respectivement (p < 0,05) pour les curages pelviens.
Pour évaluer l’efficacité du curage pelvien sous cœlioscopie, le
Gynecologic Oncology Group (GOG) a conduit une étude sur
40 patientes bénéficiant d’une laparotomie immédiate après
curage pelvien par laparoscopie : les auteurs concluent que, en
ce qui concerne le nombre de ganglions retirés, les curages sous
laparoscopie étaient incomplets dans 15 % des cas [33]. Chu et
al. ont mené la même étude sur 38 patientes, retrouvant chez
34 d’entre elles des ganglions résiduels après laparoscopie suivie
d’une laparotomie immédiate, avec une moyenne de 3,4 gan-
glions résiduels à droite (0-7) et 4,2 à gauche (0-9) [34]. Cepen-
dant, aucun de ces ganglions résiduels n’était métastatique.
D’un autre côté, Childers et Hatch rapportent un nombre
moyen de ganglions prélevés par laparoscopie de 31,4 et
35,5 respectivement, ce qui est considéré comme un nombre
suffisant dans un curage pelvien exhaustif [35, 36].
Principes chirurgicaux, généralités
Il est fondamental de définir les limites du curage ganglion-
naire en isolant les éléments vasculonerveux et pariétaux du
volume-cible, l’objectif principal étant l’exérèse complète des
paquets ganglionnaires de la région concernée. Certaines zones
dangereuses sont à aborder avec une précaution toute
particulière.

Des hémostases des petits vaisseaux sanguins par clips,
coagulation ou ligatures peuvent être nécessaires. La lymphos-
tase élective par fils ou clips semble illusoire dans la prévention
des lymphocèles postopératoires.
La fin de l’intervention dépend de la voie d’abord choisie.
Dans l’abord transpéritonéal, la péritonisation n’est pas indi-
quée, l’orifice péritonéal assurant le drainage interne des
sécrétions lymphatiques permettant de diminuer la fréquence
des lymphocèles ainsi que la morbidité. Aucun drainage externe
ne semble avoir démontré son utilité dans les études
randomisées [37].
En ce qui concerne le nombre optimal de ganglions à préle-
ver, il n’y a pas de consensus sur la question. Le terme de
curage peut recouvrir une définition très large, allant du
prélèvement unique du ganglion sentinelle marqué auparavant
au bleu et/ou au traceur radioactif, jusqu’au curage exhaustif, en
passant par le prélèvement au hasard de quelques ganglions
souvent appelé « picking » par les auteurs anglo-saxons. Ce
dernier ne doit pas être confondu avec le sondage ganglionnaire
multisites, standard américain, par lequel on prélève un
ganglion par zone, soit dix ganglions puisque sont prélevés de
chaque côté un ganglion iliaque externe, obturateur, hypogas-
trique, iliaque commun et lombaire [38]. Li et al. rapportent un
nombre moyen de ganglions pelviens prélevés de 18,7 ± 9,4 par
voie laparotomique [39]. Girardi et al. précisent qu’en région
pelvienne, le nombre moyen de ganglions pelviens prélevés par
un curage de qualité est de 37, chiffre limité à 25 en excluant
les ganglions iliaques communs [40].
Technique opératoire
Incision pariétale et exposition
L’incision la plus adaptée pour la laparotomie semble être la
laparotomie transversale avec section des droits, supérieure à la
laparotomie médiane (meilleur confort chirurgical, accès
satisfaisant à la région aortique inférieure, taux d’éventration
minimal) et très supérieure à l’incision de Pfannenstiel qui ne
permet pas d’accès aortique convenable et qui ne peut pas être
étendue en cas de nécessité.
L’opérateur commence par un examen du pelvis et de la
cavité abdominale dans son ensemble, avec la palpation des
aires ganglionnaires à la recherche d’adénopathies suspectes, de
métastases viscérales ou péritonéales. Une cytologie péritonéale
systématique précède tout geste de dissection.
Nous décrivons la technique du curage pelvien droit, l’opéra-
teur se plaçant à la gauche de la patiente. Les gestes sont
identiques pour le côté gauche (mis à part la possible nécessité
de sectionner des adhérences sigmoïdopariétales et/ou sigmoï-
dotubaires avant d’aborder la fosse paravésicale).
Pour assurer une bonne exposition, les anses intestinales et le
sigmoïde sont repoussés au-delà du promontoire par des
champs tassés à l’aide des écarteurs de paroi.
L’abord péritonéal doit être large et les limites de résection
doivent être identifiées avant toute dissection [41]. L’opérateur
doit s’efforcer de réséquer le paquet ganglionnaire en un seul
bloc, en évitant de le morceler pour éviter toute dissémination
tumorale.
Temps opératoires
Ouverture péritonéale. Celle-ci doit être large afin de faciliter
la dissection. Elle a une forme globalement trapézoïdale [42].
L’opérateur saisit à la pince le ligament rond au niveau de son
croisement avec les vaisseaux iliaques externes, et le soulève
afin d’inciser le péritoine juste au-dessous de celui-ci, aux
ciseaux. La moucheture ainsi créée est prolongée en dehors le
long du ligament rond. Afin de tendre le péritoine, l’opérateur
saisit ensuite l’annexe droite pour l’écarter vers le dedans,
l’éloignant ainsi des axes vasculaires. L’ouverture péritonéale est
ensuite complétée en longeant les vaisseaux iliaques externes et
en se terminant vers le dehors, le long du ligament infundibu-
lopelvien, jusqu’à la base cæcale. En cas de non-conservation de
l’annexe, l’opérateur effectue une ligature du pédicule lombo-
ovarien permettant ainsi l’ouverture de la fosse paravésicale. En
cas de conservation annexielle et de transposition ovarienne,
une section du pédicule annexiel au ras de la corne utérine est
suivie par une pédiculisation ovarienne sur le ligament
infundibulopelvien.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Curages pelviens par laparotomie ¶ 41-732-D
Figure 2. Limites anatomiques du curage interiliaque (côté gauche).
1. Artère iliaque externe ; 2. artère iliaque interne ou hypogastrique ;
3. veine iliaque externe ; 4. uretère ; 5. artère vésicale ; 6. artère utérine ;
7. nerf obturateur ; 8. paroi pelvienne ; 9. lacune vasculaire ou anneau
crural ; 10. psoas ; 11. nerf génitofémoral ; 12. anastomose entre veine
obturatrice et veine iliaque externe.
Abord de la fosse paravésicale droite. L’opérateur doit
ensuite définir les limites de son curage (Fig. 2) en visualisant
les éléments anatomiques suivants.
Latéralement : les vaisseaux iliaques externes (en dehors) et
l’artère ombilicale (en dedans). En maintenant soulevé le
ligament rond, l’artère et la veine iliaques externes sont
facilement visualisées. À l’aide des ciseaux fermés, il s’agit de
dégager prudemment le tissu celluloadipeux qui les recouvre,
ainsi que le muscle psoas plus latéralement. L’artère ombilicale
se situe en dedans des vaisseaux iliaques externes. Sa visualisa-
tion peut être facilitée en mobilisant son relief antérieur sous le
péritoine pariétal.
Extrémité caudale : la branche iliopubienne du pubis et le
ligament de Cooper. Lorsque l’on sépare en avant la lame
ganglionnaire de la veine iliaque externe, on reconnaît à la
palpation la dureté osseuse et la blancheur fibreuse du ligament
de Cooper. Il faut se méfier à cet endroit d’une veine obturatrice
inférieure (« corona mortis »), inconstante, qui naît du pédicule
obturateur près du foramen et se jette au bord inférieur de la
veine iliaque externe à 1 ou 2 cm du canal fémoral, ou dans la
veine épigastrique [43].
En profondeur : le nerf obturateur. Il est visualisé en ouvrant
largement la fosse paravésicale, par un refoulement de l’artère
ombilicale vers le dedans. Il est reconnaissable par son aspect de
cordon blanc nacré, de 1 à 2 mm de diamètre. Pour bien le
dégager, il faut suivre la paroi pelvienne antérieure sous la veine
iliaque, jusqu’au niveau de la branche iliopubienne, où le nerf
rejoint le foramen obturateur. Il faut ensuite s’efforcer de
remonter le long du nerf en le séparant à l’aide des ciseaux
fermés du paquet celluloadipeux, maintenu par une pince de
Duval. Il peut également être facilement individualisé au niveau
de la bifurcation vasculaire iliaque externe-interne (se situant à
l’aplomb de celle-ci). Pour l’hémostase à ce niveau, il faut
privilégier les clips vasculaires, l’utilisation de l’électrocoagula-
tion pouvant entraîner des paresthésies postopératoires à la face
interne de la cuisse.
Extrémité craniale : bifurcation iliaque commune, pédicule
hypogastrique et uretère. Après avoir saisi le pédicule infundi-
bulopelvien à la pince et en écartant celui-ci vers le haut et le
dedans, on remonte le long de l’artère iliaque externe jusqu’à
découvrir l’uretère à sa croisée avec la bifurcation iliaque
commune. Ce dernier est reconnaissable par son péristaltisme,
il est repéré mais non disséqué et reste accolé au péritoine
latéropelvien. Ceci permet également de dégager l’origine de
l’artère iliaque interne, entre l’uretère et l’artère iliaque externe.
5
41-732-D ¶ Curages pelviens par laparotomie

Figure 3. Dissection ganglionnaire iliaque externe sous-veineuse (ou

obturatrice) gauche. 1. Groupe interne.

Dissection ganglionnaire
Figure 4. Dissection ganglionnaire iliaque externe interartérioveineuse.
Dissection interiliaque. La dissection est débutée au niveau 1. Groupe moyen récliné en dedans ; 2. valve de Papin.
sous-veineux iliaque externe, encore appelée dissection
obturatrice.
En refoulant l’artère ombilicale vers le dedans, on ouvre la
fosse paravésicale droite. Le côlon droit est récliné par une valve
de Leriche. On saisit le paquet celluloganglionnaire à la pince
(type Duval) à la partie moyenne de la veine iliaque externe. À
l’aide des ciseaux fermés, on refoule doucement la veine vers le
dehors, ce qui permet de séparer le paquet ganglionnaire de
l’adventice veineuse (Fig. 3). On dégage alors le paquet de haut
en bas puis en profondeur, en longeant la paroi pelvienne
antérieure jusqu’au nerf obturateur. Il faut se méfier à cet
endroit d’une veine obturatrice antérieure, anastomose entre la
veine obturatrice et la veine iliaque externe, et dont l’hémostase
peut être difficile car elle peut se rétracter en cas de section
accidentelle. On peut soit la conserver en divisant la chaîne
ganglionnaire à son niveau, soit la coaguler et la sectionner. Si
son embouchure dans la veine iliaque a été déchirée, un point
en X de fil pour suture vasculaire est nécessaire. Le nerf sera
disséqué depuis le foramen obturateur jusqu’à la région hypo-
gastrique par une simple poussée du tissu cellulaire situé
au-dessus par un instrument mousse.
En dedans les ganglions sont séparés de l’artère ombilicale.
Un écarteur refoule vers le dedans l’artère ombilicale et dans le
même temps la paroi latérale de la vessie.
L’extrémité caudale du paquet ganglionnaire est coagulée et Figure 5. Dissection ganglionnaire iliaque externe latéroartérielle gau-
sectionnée au niveau du ligament de Cooper, juste en aval du che. 1. Muscle psoas ; 2. nerf génitofémoral ; 3. artère iliaque commune ;
ganglion rétrocrural interne. La lame ganglionnaire est alors 4. artère iliaque externe ; 5. lymphocentre iliaque externe, groupe ex-
saisie à l’aide d’une pince en cœur, et tractée en douceur vers terne.
le haut et le dedans, afin de séparer celle-ci du nerf obturateur.
En refoulant le ligament infundibulopelvien et l’uretère vers
l’arrière et le haut, ceci permet de dégager la bifurcation est séparé de l’artère en dehors, puis du psoas et de la veine en
veineuse et l’origine de la veine iliaque commune. La lame arrière et en dedans, jusqu’à rejoindre la dissection sous-
ganglionnaire est alors tractée vers l’avant et le dedans, afin de veineuse. La dissection remonte jusqu’à la bifurcation iliaque
la libérer progressivement des vaisseaux iliaques internes et de commune et on enlève en dehors les derniers ganglions inter-
leurs branches externes, par traction douce et coagulation iliaques externes à l’origine de la veine hypogastrique.
bipolaire-section. La chaîne est interrompue au point où le nerf
La dissection interiliaque est alors terminée.
obturateur croise la bifurcation veineuse. On peut éventuelle-
ment palper au doigt en arrière de l’arcade crurale pour s’assurer Dissection latéroartérielle iliaque externe et subaortique (niveau 2).
qu’aucun ganglion n’a été oublié. La lame ganglionnaire est Le tissu celluloganglionnaire se situant en dehors de l’artère
alors retirée et les ganglions disposés sur un plateau dans lequel iliaque externe est saisi au niveau de la partie moyenne de
auront été dessinés les vaisseaux de façon à garder au curage l’artère, dont elle est détachée de l’adventice par les moyens
une topographie précise. déjà décrits (Fig. 5). Il faut s’efforcer dans cette région de
La dissection est poursuivie au niveau interartérioveineux préserver les deux branches du nerf génitofémoral, qui courent
iliaque externe. sur le psoas et longent l’artère iliaque externe, et de se méfier
En refoulant doucement l’artère iliaque externe vers le de l’inconstante artère psoïque qui naît de l’iliaque externe, et
dehors, on ouvre l’espace interartérioveineux (Fig. 4). Le tissu dont l’hémostase est indispensable. Près de l’anneau crural se
celluloganglionnaire est saisi à la pince dans sa partie moyenne, trouvent les vaisseaux épigastriques superficiels qui doivent être

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 6. Dissection ganglionnaire iliaque commune gauche, groupe
externe (a).
Figure 7. Dissection ganglionnaire iliaque commune externe et interne
et des ganglions présacrés, abord de la fossette iliolombaire. 1. Bifurcation
aortique ; 2. artère iliaque commune droite ; 3. artère iliaque commune
gauche ; 4. uretère droit ; 5. uretère gauche ; 6. veine iliaque commune
gauche. Lymphocentres iliaques communs groupe externe (a), groupe
interne (b) et groupe présacré (c). La flèche indique l’accès à la fossette
iliolombaire.
respectés. En aval, la chaîne est interrompue après le ganglion
rétrocrural externe de Cloquet qui recouvre souvent une veine
circonflexe antérieure, source potentielle d’hémorragie. En
amont, on suit le bord latéral de l’artère iliaque externe puis
commune, pour s’arrêter au niveau de la bifurcation artérielle
iliaque commune (Fig. 6).
Plus haut, si l’on souhaite effectuer une lymphadénectomie
exhaustive, il faut évider entre le psoas, l’aileron sacré et les
vaisseaux iliaques communs la profonde fossette iliolombaire
(ou fosse lombosacrale) de Cunéo et Marcille, en se méfiant des
veines iliolombaires.
Les ganglions subaortiques sont les groupes internes des
chaînes iliaques communes et les ganglions présacrés (Fig. 7). La
limite supérieure est donc représentée par les deux artères
iliaques communes, en arrière par les deux premières pièces
sacrées et la première vertèbre lombaire. Il faudra se méfier dans
cette région du pédicule sacré moyen, des veines présacrées et
de la veine iliaque commune gauche.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Curages pelviens par laparotomie ¶ 41-732-D
L’abord extrapéritonéal est direct. L’abord transpéritonéal se
fait par incision du péritoine en regard du promontoire (en
continuité avec l’incision de lymphadénectomie interiliaque)
pour la dissection iliaque commune droite et présacrée. Pour la
dissection iliaque commune gauche, un décollement limité du
côlon iliaque est nécessaire. Le prélèvement de la lame gan-
glionnaire se fait selon les mêmes principes que précédemment,
avec hémostase préventive des extrémités céphalique et caudale
de la lame.
Dissection du segment hypogastrique (ou obturateur profond). Pour
bien s’exposer à ce niveau, le ligament lombo-ovarien doit être
refoulé vers le haut. Deux groupes ganglionnaires sont à
individualiser dans cette région.
Le groupe artériel est situé dans un espace délimité par
l’artère iliaque externe d’un côté, et le tronc antérieur de l’artère
hypogastrique de l’autre. La limite médiale de cet espace est le
péritoine latéropelvien, récliné en même temps que l’uretère, et
la limite latérale est la veine iliaque externe, croisée par le tronc
antérieur de l’hypogastrique.
Le groupe veineux se trouve sous la partie terminale de la
veine iliaque externe, dans l’angle qu’elle forme avec la plus
caudale des veines hypogastriques ; ce groupe est aussi appelé
groupe obturateur profond ou obturateur postérieur. Il faut à cet
endroit séparer la veine iliaque externe de la paroi pelvienne, en
insinuant les ciseaux fermés entre veine et paroi, et les séparer
par des mouvements de bas en haut, dans l’axe de la veine. On
récline ensuite la veine médialement, ce qui permet de mettre
au jour le tissu celluloganglionnaire superficiel au nerf obtura-
teur, que l’on sépare ensuite de la paroi pelvienne. Les dangers
vasculaires dans cette région sont représentés par les veines
hypogastriques, les veines et artères pariétales, l’artère obtura-
trice, et la grosse veine obturatrice qui constitue une des racines
de la veine hypogastrique caudale.
Dissection pelvienne gauche. L’opérateur est mieux exposé
en se plaçant à la droite de la patiente. Mis à part la possible
nécessité de libérer des adhérences sigmoïdopariétales et/ou
sigmoïdotubaires, les gestes sont similaires à ceux effectués du
côté droit.
L’étendue du prélèvement peut être modifiée selon les
constatations peropératoires. En effet, la palpation d’un gan-
glion suspect iliaque commun proche de la bifurcation peut
nécessiter de repousser un peu plus haut le ligament infundibu-
lopelvien. Si un ganglion suspect est situé plus haut, une
ouverture péritonéale en regard de la bifurcation aorticocave
peut être nécessaire. L’opérateur est alors mieux exposé en se
plaçant entre les jambes de la patiente. L’incision du péritoine
postérieur débute au niveau iliaque commun droit, au-dessus de
l’uretère, et remonte sur l’aorte terminale. Les ganglions
externes et internes sont alors aisément exposés.
Cas particulier du ganglion sentinelle
La recherche du ganglion sentinelle est une technique encore
en cours d’évaluation dans la stadification des cancers du col et
du corps utérins. Elle consiste en l’exérèse ciblée d’un ou
quelques ganglions pelviens considérés comme les premiers
relais ganglionnaires de la tumeur concernée, et qui sont repérés
par une injection cervicale préalable d’un traceur radioactif
et/ou colorant (bleu patenté). L’abord direct est préféré chaque
fois que possible en suivant les canaux lymphatiques injectés de
bleu. À défaut, il faut ouvrir le péritoine de la fosse paravésicale
pour une dissection profonde. Ce geste apparemment facile
peut être dangereux car, afin de préserver les voies lymphati-
ques, la recherche systématique des repères anatomiques n’est
pas faite. Une courbe d’apprentissage est indispensable. Néan-
moins, cette technique permettrait de réduire les complications
observées lors des curages exhaustifs sachant que moins d’un
tiers des patientes ont un envahissement ganglionnaire dans les
stades précoces de cancer du col ou de l’endomètre. Cette
technique aurait également l’avantage de mettre en évidence les
drainages lymphatiques inhabituels permettant de ne pas
ignorer une métastase ganglionnaire située hors des limites
anatomiques du curage conventionnel et de détecter des
métastases occultes (techniques histologiques spécifiques) [44].
Les inconvénients éventuels sont l’absence de détection et le
7
41-732-D ¶ Curages pelviens par laparotomie
taux de faux négatif, ce dernier étant dans la littérature estimé
entre 0 et 20 % dans les cancers du col utérin au stade
précoce [45].
En ce qui concerne la localisation anatomique des ganglions
sentinelles dans les cancers du col utérin de stade précoce, ils
se situent pour la plupart au niveau de la chaîne iliaque externe
sous-veineuse (62 à 84 %) et plus précisément au niveau de la
bifurcation iliaque externe-iliaque interne [45]. Dans l’étude de
O’Boyle et al. concernant 20 patientes atteintes d’un cancer du
col de stade IB à IIA avec étude du ganglion sentinelle après
injection intracervicale de bleu d’isosulfan, le taux global
d’identification est de 60 %, et de seulement 20 % chez les
patientes ayant des tumeurs de plus de 4 cm (5 patientes
concernées) [46].
Dans le cancer de l’endomètre, Frumovitz et al. ont mené une
étude prospective chez 18 femmes à haut risque d’atteinte
ganglionnaire (tumeur endométrioïde grade 2 et 3, tumeur à
cellules claires, tumeurs mixtes) pour évaluer l’efficacité du
prélèvement du ganglion sentinelle après injection fundique
sous-séreuse de bleu d’isosulfan et de technétium 99 [47]. Le taux
d’identification n’est que de 45 % avec cette technique originale
par son site d’injection (fond utérin) et les auteurs concluent à
une sensibilité trop faible de cette technique. Dans une étude
prospective pilote portant sur 15 patientes atteintes d’un cancer
de l’endomètre (7 adénocarcinomes grade 2, 4 adénocarcinomes
grade 3, 3 carcinomes séreux papillaires et 1 tumeur mixte
mullérienne), Burke et al. [38] ont évalué la faisabilité de la
recherche du ganglion sentinelle par laparotomie après injection
de bleu d’isosulfan à ciel ouvert au niveau du fundus utérin, en
trois sites différents. Après une attente de 10 minutes, ils ont
prélevé les ganglions marqués, et ont réalisé un curage classique
associé à l’hystérectomie. Dans seulement 10 cas sur 15 (67 %),
un ganglion sentinelle a pu être identifié et le manque de
sensibilité de la méthode est également souligné par ces auteurs.
Néanmoins, la meilleure connaissance des voies lymphatiques
de drainage dans le petit bassin ainsi que du traceur idéal et du
site optimal d’injection permettront probablement à l’avenir de
privilégier cette technique dans les tumeurs de stade précoce du
col et du corps de l’utérus. L’un des avantages de cette méthode
est la mise en évidence de voies de drainage aberrantes des
organes pelviens.
■ Complications
Complications vasculaires
Les complications les plus fréquentes lors d’une lymphadé-
nectomie pelvienne sont essentiellement vasculaires [48]. D’une
façon générale, les lésions vasculaires sont dues à la lacération
des petits vaisseaux drainant les tissus graisseux périlymphati-
ques. La prévention de ces lacérations se fait par une dissection
prudente, l’utilisation de clips et d’électrocoagulation [48]. Les
atteintes les plus fréquentes concernent les veines lombaires, les
artères et les veines sacrées. L’exérèse de volumineux ganglions
métastatiques peut également être à risque sur le plan vasculaire
s’ils adhèrent intimement aux vaisseaux ; leur exérèse doit être
prudente et s’effectuer en restant au contact de l’adventice des
vaisseaux. Une hémorragie postopératoire nécessite éventuelle-
ment une reprise au bloc opératoire selon sa répercussion sur
l’état clinique.
Lésions nerveuses, urétérales, digestives
Les complications neurologiques sont également possibles.
Dans l’étude de Panici [32], cinq patientes sur 56 ont présenté
une neuropathie obturatrice avec déficit des adducteurs et
déficit sensitif de la face médiale de la cuisse. Une neuropathie
génitofémorale a été identifiée chez quatre patientes présentant
une insensibilité de la face antéromédiale de la cuisse. Les
complications urinaires ou digestives sont davantage liées aux
gestes chirurgicaux associés qu’au curage ganglionnaire lui-
même et leur reconnaissance en peropératoire est indispensable.
Lymphocèles
La lymphocèle pelvienne est une des complications postopé-
ratoires fréquente de ce type d’interventions. Les 16 cas de
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
lymphocèle observés dans l’étude de Panici ont tous régressé
spontanément [32] . Afin de diminuer leur incidence, il est
recommandé de clipper l’extrémité craniale du curage lors de la
dissection. Un drainage sous contrôle radiologique n’est
nécessaire que si la lymphocèle est symptomatique (retentisse-
ment sur les voies excrétrices urinaires ou sur l’axe veineux
iliaque, symptomatologie douloureuse).
L’ascite chyleuse, rare, nécessite un drainage et un régime
alimentaire spécifique.
■ Conclusion
La lymphadénectomie pelvienne par voie laparotomique, peu
à peu supplantée par les techniques laparoscopiques, répond à
une double exigence diagnostique et thérapeutique. Elle permet
par l’analyse des ganglions pelviens la stadification des tumeurs
gynécologiques, l’optimisation des indications des traitements
adjuvants et une évaluation du pronostic des patientes.
La lymphadénectomie pelvienne est une intervention repro-
ductible, qui nécessite la connaissance parfaite des repères
anatomiques vasculaires et nerveux de la région iliaque externe
et obturatrice d’une part, et plus généralement de la fosse
iliopubienne à la bifurcation aortique d’autre part. Les compli-
cations sont rares et se résument principalement à des lésions
vasculaires des artères ou des veines iliaques ou de petits
vaisseaux collatéraux en peropératoire, et aux lymphocèles ou
aux paresthésies des membres inférieurs en postopératoire.
.
■ Références
[1] Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Standards,
options et recommandations. Cancers invasifs du col utérin, stades non
métastatiques. Paris: John Libbey Eurotext; 2000.
[2] Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer. Standards,
options et recommandations. Cancers de l’endomètre, stades non
métastatiques. Paris: John Libbey Eurotext; 2001.
[3] Sakuragi N, Satoh C, Takeda N. Incidence and distribution pattern of
pelvic and paraaortic lymph node metastasis in patients with stages IB,
IIA and IIB cervical carcinoma treated with radical hysterectomy.
Cancer 1999;85:1547-54.
[4] Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, Greggi S, Cutillo G,
D’Andrea G, et al. Lymphatic spread of cervical cancer: an anatomical
and pathological Study based on 225 radical hysterectomies with
systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1996;
62:19-24.
[5] Querleu D, Leblanc E, Martel P, Ferron G, Narducci F.
Lymphadénectomie dans les cancers de l’endomètre de stade I. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris). Gynecologie 2004;620–A-15.
[6] Doering DL, Barnhill DR, Weiser EB, Burke TW, Woodward JE,
Park RC. Intraoperative evaluation of depth of myometrial invasion in
stage I endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1989;74:930-3.
[7] Zinzindohoue C, Lujan R, Boulet S, Spirito C, Bobin JY. La
lymphadénectomie lomboaortique et pelvienne dans les cancers
épithéliaux de l’ovaire. À propos d’une série de 86 cas. Ann Chir 2000;
125:163-72.
[8] Deffieux X, Morice P, Thoury A, Camatte S, Duvillard P, Castaigne D.
Extension lymphatique pelvienne et lomboaortique dans le cancer de la
trompe : topographie et implications chirurgicales. Gynecol Obstet
Fertil 2005;33:23-8.
[9] Plentl A, Friedman E. Lymphatics of the fallopian tube. In: Plentl A,
Friedman E, editors. Lymphatic system of the female genitalia.
Philadelphia: WB Saunders; 1971. p. 153-67.
[10] Klein M, Rosen AC, Lahousen M, Graf AH, Rainer A.
Lymphadenectomy in primary carcinoma of the Fallopian tube. Cancer
Lett 1999;147:63-6.
[11] Alvarado-Cabrero I, Young RH, Vamvakas EC, Scully RE. Carcinoma
of the Fallopian tube: a clinicopathology study of 105 cases with obser-
vations on staging and prognostics factors. Gynecol Oncol 1999;72:
367-79.
[12] Tamini HK, Figge DC. Adenocarcinoma of the uterine tube: potential
for lymph node metastases. Am J Obstet Gynecol 1981;141:132-7.
[13] Di Re E, Grosso G, Raspagliesi F, Baiocchi G. Fallopian tube cancer:
incidence and role of lymphatic spread. Gynecol Oncol 1996;62:
199-202.
[14] Baekelandt MM, Jorunn Nesbakken A, Kristensen GB, Trope CG,
Abeler VM. Carcinoma of the fallopian tube. Cancer 2000;89:
2076-84.

[15] Cosin JA, Fowler JM, Chen MD, Paley PJ, Carson LF, Twiggs LB.
Pretreatment surgical staging of patients with cervical carcinoma. The
case for lymph node debulking. Cancer 1998;82:2241-8.
[16] Downey GO, Potish RA, Adcock LL, Prem KA, Twiggs LB.
Pretreatment surgical staging in cervical carcinoma: therapeutic
efficacy of pelvic lymph node resection. Am J Obstet Gynecol 1989;
160:1055-61.
[17] Hacker NF, Wain GV, Nicklin JL. Resection of bulky positive lymph
nodes in patients with cervical carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1995;
5:250-6.
[18] Morice P, Castaigne D, Pautier P, Rey A, Haie-Meder C, Leblanc M,
et al. Interest of para-aortic lymphadenectomy in patients with stade IB
and II cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999;73:106-10.
[19] Havrilesky LJ, Cragun JM, Calingaert B, Synan I. Resection of lymph
nodes metastases influences survival in stage IIIc endometrial cancer.
Gynecol Oncol 2005;99:689-95.
[20] Rouviere H, Delmas A. Anatomie humaine. Paris: Masson; 2002.
[21] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonc-
tionnelle. Paris: Simep-Masson; 2001.
[22] Querleu D, Ferron G, Leblanc E. Lymphadénectomie lomboaortique
dans les cancers gynécologiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41:734, 2004.
[23] Wertheim EA. Discussion on the diagnosis and treatment of cancer of
the uterus. Johns Hopkins Hosp Bull 1895;6:120-5.
[24] Taussing FJ. Iliac lymphadenectomy with irradiation in the treatment of
cancer of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1934;28:650-67.
[25] Leveuf J, Godord H. L’exérèse chirurgicale des ganglions pelviens,
complément de la curiethérapie des cancers du col de l’utérus. J Chir
(Paris) 1934;43:177-87.
[26] Savino L, Borruto F, Comparetto C, Massi GB. Radical vaginal
hysterectomy with extraperitoneal pelvic lymphadenectomy in cervi-
cal cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22:31-5.
[27] Mitra S. A new approach to the extended radical vaginal hysterectomy
for cancer of the cervix. Cancer 1953;6:765-70.
[28] Larciprete G, Casalino B, Segatore MF, Jarvis S, Catarinella V,
Cirese E. Pelvic lymphadenectomy for cervical cancer: extraperitoneal
versus laparoscopic approach. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;
126:259-63.
[29] Gallup DG, Jordan GH, Talledo OE. Extraperitoneal lymph node dis-
sections with use of a midline incision in patients with female genital
cancer. Am J Obstet Gynecol 1986;155:559-64.
[30] Massi G, Susini T, Amunni G. Extraperitoneal pelvic
lymphadenectomy to complement vaginal operations for cervical and
endometrial cancer. Int J Gynecol Obstet 2000;69:27-35.
[31] Fagotti A, Ferrandina G, Longo R, Mancuso S, Scambia G.
Minilaparotomy in early stage endometrial cancer: an alternative to
standard and laparoscopic treatment. Gynecol Oncol 2002;86:177-83.
[32] Panici PB, Plotti F, Zullo MA, Muzii L, Manci N, Palaia I, et al. Pelvic
lymphadenectomy for cervical carcinoma: laparotomy extraperitoneal,
transperitoneal or laparoscopic approach? A randomized study.
Gynecol Oncol 2006;103:859-64.
O. Graesslin (ograesslin@chu-reims.fr).
P. Terrosi.
Centre hospitalier universitaire, Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
C. Avisse.
J. Journu.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine de Reims, 51100 Reims, France.
C. Quéreux.
Centre hospitalier universitaire, Institut Mère-Enfant Alix-de-Champagne, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France.
M. Labrousse.
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine de Reims, 51100 Reims, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Graesslin O., Terrosi P., Avisse C., Journu J., Quéreux C., Labrousse M. Curages pelviens par laparotomie.
EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-732-D, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Curages pelviens par laparotomie ¶ 41-732-D
[33] Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, Boike G, Adamec T,
Stonebraker B. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy
followed by immediate laparotomy in women with cervical cancer: a
gynaecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2002;85:81-8.
[34] Chu KK, Chang SD, Chan FT, Soon YK. Laparoscopic surgical staging
in cervical cancer- preliminary experience among Chinese. Gynecol
Oncol 1997;64:49-53.
[35] Childers JM, Hatch K, Surwit EA. The role of laparoscopic
lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gynecol
Oncol 1992;47:38-43.
[36] Hatch KD, Hallum 3rd AV, Nour M. New surgical approaches to
treatment of cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:71-5.
[37] Morice P, Lassau N, Pautier P, Haie-Meder C, Lhomme C, Castaigne D.
Retroperitoneal drainage after complete para-aortic lymphadenectomy
for gynecologic cancer: a randomized trial. Obstet Gynecol 2001;97:
243-7.
[38] Burke TW, Levenback C, Tornos C, Wharton JT, Gershenson DM.
Intraabdominal lymphatic mapping to direct selective pelvic and
paraaortic lymphadenectomy in women with high-risk endometrial
cancer: results of a pilot study. Gynecol Oncol 1996;62:169-73.
[39] Li G, Yan X, Shang H, Wang G, Chen L, Han Y. A comparison of
laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy and
laparotomy in the treatment of Ib-IIa cervical cancer. Gynecol Oncol
2007;105:176-80.
[40] Girardi F, Petru E, Heydarfadai M, Haas J, Winter R. Pelvic
lymphadenectomy in the surgical treatment of endometrial cancer.
Gynecol Oncol 1993;49:177-80.
[41] Narducci F, Occelli B, Leblanc E, Querleu D. La lymphadénectomie
interiliaque par cœlioscopie. J Chir (Paris) 2003;140:104-9.
[42] Leblanc E, Querleu D, Narducci F, Cartron G. Technique des
lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-733,
2005.
[43] Querleu D. Chirurgie des cancers. In: Techniques chirurgicales en
gynécologie. Paris: Masson; 1998. p. 111-76.
[44] Barranger E, Fay S, Cortez A, Uzan S, Daraï E. Technique et résultats
du prélèvement du ganglion sentinelle dans les cancers du col et du
corps de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Gynécologie, 41-710, 2004.
[45] Barranger E, Bricou A, Morel O, Coutant C, Delpech Y, Uzan S, et al.
Sentinel node biopsy in cervical cancer: state-of-the-art in 2007.
Gynecol Obstet Fertil 2007;35:516-22.
[46] O’Boyle JD, Coleman RL, Bernstein SG, Lifshitz S, Muller CY,
Miller DS. Intraoperative lymphatic mapping in cervix cancer patients
undergoing radical hysterectomy: a pilot study. Gynecol Oncol 2000;
79:238-43.
[47] Frumovitz M, Bodurka C, Russel R. Lymphatic mapping and sentinel
node biopsy in women with high-risk endometrial cancer. Gynecol
Oncol 2007;104:100-3.
[48] Panici PB,Angioli R. Role of lymphadenectomy in ovarian cancer. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16:529-51.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
 41-675
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-675

Cure de cloisons utérines

par hystéroscopie opératoire
A Gervaise
H Fernandez

Résumé. – La prise en charge thérapeutique des cloisons utérines fait appel à l’hystéroscopie opératoire. Les
indications de cette intervention restent encore controversées mais la faible morbidité et les bons résultats
anatomiques obtenus ont entraîné des indications de plus en plus larges. Le développement récent de
l’énergie bipolaire permet de diminuer encore l’incidence des complications peropératoires et a une place de
choix dans la chirurgie utérine de l’infertilité.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : malformation utérine, hystéroscopie, infertilité.

Introduction Tableau I. – Classification de Musset et American Fertility Society

(AFS).
Les cloisons utérines représentent la malformation utérine la plus
fréquente. Le développement de l’hystéroscopie opératoire a Musset Afs
considérablement simplifié leur prise en charge thérapeutique qui
Aplasies mullériennes - Bilatérale : syndrome de Type I : hypoplasie, agé-
était réalisée auparavant par laparotomie et hystérotomie Rokitansky-Kuster- nésie
(intervention de Bret-Palmer). L’hystéroscopie opératoire aux Hauser
ciseaux rigides fixés sur une gaine n’est plus de mise. Le traitement - Unilatérale : Type II : utérus unicorne
de ces pathologies est réalisé aujourd’hui par électrochirurgie - unicorne
- pseudo-unicorne
monopolaire [2, 4, 5, 9, 11]. L’électrochirurgie bipolaire, d’introduction
plus récente, semble être tout aussi efficace mais associée à une Troubles de la fusion - Utérus didelphe (bicorne Type III : utérus didelphe
morbidité réduite [6, 7]. bicervical)
- utérus bicorne : Type IV : utérus bicorne
- unicervical total
- unicervical corporéal
Cloisons utérines - unicervical fundique

Les cloisons utérines sont dues à un défaut de résorption, au cours Troubles de la résorption Utérus cloisonné Type V : utérus cloisonné
- total Vb total
de l’organogenèse, de la cloison séparant les deux hémi-utérus
- subtotal Va partiel
initiaux (ou canaux de Müller) qui se sont accolés sur la ligne - corporéal
médiane. Cette cloison se résorbe normalement de bas en haut : du - fundique
col jusqu’au fond utérin. Cette anomalie de la résorption peut
survenir entre 11 et 16 semaines de grossesse, ce qui explique
l’existence d’utérus cloisonnés totaux (avec parfois deux cols et une La corrélation entre les deux classifications est indiquée dans le
cloison vaginale), de cloisons partielles ou de simples éperons tableau I.
fundiques. Il n’existe jamais d’anomalie associée de l’appareil
urogénital.
Indications et contre-indications
Classifications de Musset à un traitement hystéroscopique
et American Fertility Society (AFS) – Indications formelles : antécédent d’accident obstétrical de type
fausse couche tardive ou accouchement prématuré.
La classification de Musset de 1964 est la plus usitée en France. Une – Indications possibles : antécédents de plusieurs fausses couches
autre classification définie par l’AFS en 1988 est davantage utilisée spontanées du premier trimestre.
dans le monde.
– Indications controversées : avant traitement par fécondation in
vitro (à titre préventif).
– Contre-indications :
Amélie Gervaise : Chef de clinique-assistant.
Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier. – contre-indications anesthésiques ;
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart,
France. – infections génitales ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gervaise A et Fernandez H. Cure de cloisons utérines par hystéroscopie opératoire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-675, 2002, 4 p.
41-675 Cure de cloisons utérines par hystéroscopie opératoire
– grossesse ;
– utérus bicorne.
Bilan préopératoire
Le bilan préopératoire est important et comporte une
hystérographie, une hystéroscopie diagnostique et une échographie
pelvienne associée éventuellement à une échographie vaginale avec
accentuation de contraste (EVAC). Le but de ces examens est de
s’assurer qu’il s’agit bien d’une cloison et non d’un utérus bicorne et
de faire le bilan complet d’une éventuelle autre cause de stérilité.
Lors de l’échographie, il est essentiel de mesurer l’épaisseur de la
cloison utérine, sa hauteur et la profondeur du myomètre sain au-
dessus de la cloison jusqu’à la séreuse. Lorsque l’échographie
montre un enfoncement en coin de la face postérieure de la vessie
entre deux hémi-utérus, le diagnostic s’oriente vers un utérus
bicorne.
Un traitement préopératoire avec des progestatifs de type prégnane
du danazol, ou des analogues de la gonadotrophin releasing hormone
(GnRH) peut être prescrit pendant 1 mois. Son but est de préparer
l’endomètre. Dans ce cas, l’intervention est programmée vers j28.
Technique
INSTALLATION
– Anesthésie générale ou locorégionale ou bloc paracervical ;
– position gynécologique ;
– désinfection périnéale et cervicovaginale ;
– antibioprophylaxie à l’induction anesthésique afin d’éviter les
risques d’endométrites ;
– sonde vésicale (facultatif).
MATÉRIEL
– Caméra et moniteur ;
– dispositifs de contrôle des milieux de distension : le but est de
maintenir une distension utérine constante. La pression est contrôlée
de façon permanente par des systèmes de lavage-aspiration ;
– milieu de distension : glycocolle avec l’énergie monopolaire et
sérum physiologique avec l’énergie bipolaire ;
– source de lumière : les lumières froides utilisées sont communes à
l’hystéroscopie diagnostique, à l’hystéroscopie opératoire et à la
laparoscopie ;
– générateur de courant à haute fréquence :
– l’électrorésection monopolaire utilise des courants à haute
fréquence (> 300 000 Hz). La section est obtenue par effet
thermique ;
– courant bipolaire : le milieu de distension est le sérum
physiologique (diminution des risques de complications
métaboliques) et le canal opérateur est de 5 F, ce qui évite la
dilatation cervicale. La vaporisation bipolaire utilise une énergie à
haute fréquence vaporisant instantanément le tissu en créant une
poche de vapeur enveloppant l’électrode active qui vaporise les
tissus à son contact. En mode dessiccation, aucune poche de
vapeur n’est créée, laissant le sérum agir comme valve de
dérivation du courant. La puissance maximale utilisée par les
générateurs est de 200 W.
INSTRUMENTATION
– Matériel usuel :
– spéculum à valves démontables ;
– deux pinces de Pozzi ;
2
Techniques chirurgicales
– ciseaux de Mayo ;
– dilatateurs : bougies de Hegar n° 1 à n° 10 (diamètre croissant de
0,5 ou 1 mm) ;
– hystéromètre ;
– hystéroscope : optiques entre 2,7 et 4 mm de diamètre.
L’orientation utilisée habituellement en hystéroscopie opératoire est
de 12°.
– Hystéroscopie monopolaire :
– résectoscope de 7 à 9 mm à deux gaines, interne (irrigation) et
externe (lavage) ;
– poignée opératoire passive (électrode rentrée) ou active
(électrode sortie) ;
– électrode en pointe ou couteau.
– Hystéroscopie bipolaire :
– résectoscope à deux gaines de 5 mm avec un canal opérateur à
double courant ;
– électrode de résection de type torsadé.
RÉGLAGE DU SYSTÈME
¶ Système monopolaire
La technique de résection décrite utilise le courant monopolaire. La
pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour
maintenir durant toute la procédure une pression intra-utérine
(100 mmHg, un débit à 250 mL/s, une aspiration à 0,2 bar et une
puissance à 45 W. Il faut limiter la durée de l’intervention à 45
minutes. Le volume total de glycocolle utilisé ne doit pas dépasser
6 L. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide de
distension doit être réalisé. L’intervention doit être stoppée
immédiatement si l’irrigation se fait sans récupération. En cas de
déficit important (> 500 mL) ou d’intervention longue, un
ionogramme sanguin doit être pratiqué après l’intervention afin de
dépister une complication métabolique (hyponatrémie).
¶ Système bipolaire
Les systèmes d’électrochirurgie par vaporisation bipolaire sont plus
récents et semblent apporter une efficacité équivalente et une
réduction de la morbidité. La pompe d’irrigation-aspiration doit être
préalablement réglée pour maintenir un débit à 150 mL/s, une
pression à 80 mmHg et une puissance inférieure ou égale à 100 W. Il
n’y a pas de limitation dans la durée de l’intervention.
L’intérêt des systèmes bipolaires est qu’ils sont plus sûrs, car ils
peuvent être utilisés avec du sérum physiologique comme milieu de
distension, diminuant ainsi les complications métaboliques. De plus,
avec le système 5 F, aucune dilatation cervicale n’est nécessaire, ce
qui diminue les risques de faux trajets et de perforations.
TEMPS PRÉOPÉRATOIRE
¶ Installation de la patiente
Un toucher vaginal doit être réalisé pour juger de la position utérine
avant dilatation. Un spéculum est mis en place et le col de l’utérus
est saisi par deux pinces de Pozzi, placées à 3 h et à 9 h, afin
d’exercer une traction de l’utérus pour le placer dans une position
intermédiaire et corriger une antéversion ou une rétroversion trop
importante. Une hystérométrie est réalisée systématiquement avant
la dilatation. Le col est ensuite dilaté à l’aide de bougies de Hegar
de diamètre progressivement croissant. La dilatation du col doit être
prudente afin d’éviter une perforation utérine (elle ne sera réalisée
qu’en cas d’utilisation du système monopolaire).
Techniques chirurgicales Cure de cloisons utérines par hystéroscopie opératoire
*
A
1 Section de cloison utérine
A. Cloison utérine.
B. Niveau de section de la cloison.
*
B Ensuite, l’opérateur se retrouve dans la situation d’une cloison
¶ Introduction du résectoscope
L’optique, le résectoscope et l’électrode sont ensuite assemblés puis
connectés à la lumière froide, à la caméra, au générateur électrique
et aux tubulures d’irrigation et de lavage. Le résectoscope est alors
introduit sous contrôle vidéo après avoir purgé les tubulures des
bulles d’air.
¶ Repères
Il est essentiel de faire un bilan visuel complet de la cavité utérine.
Les deux ostia tubaires doivent être parfaitement repérés.
INTERVENTION
Le but est de sectionner et non pas de réséquer la cloison utérine
afin de ne pas détruire l’endomètre. L’intervention, constamment
réalisée sous contrôle de la vue, consiste à sectionner la cloison
utérine transversalement à mi-distance entre les deux faces utérines
jusqu’à visualisation des deux ostia tubaires dans le même champ
hystéroscopique (fig 1).
¶ Temps opératoire
La section est réalisée de proche en proche par attouchements
réguliers de l’électrode. La cloison utérine est sectionnée
transversalement en débutant à son apex, à mi-distance entre les
deux faces. La cloison utérine se rétracte alors et s’incorpore aux
deux faces utérines. La distension utérine est favorisée au fur et à
mesure de la section de la cloison utérine (la cavité s’ouvre comme
un livre) et la cavité retrouve progressivement un aspect normal.
Le tissu de la cloison est fibreux et ne saigne pas. Nous remarquons
la fin de la cloison à ce que le myomètre sain devient apparent. Son
41-675
aspect est typique. L’apparition d’un petit saignement doit faire
arrêter la procédure, car elle traduit habituellement la section
complète de la cloison.
En fin d’intervention, il est préférable de laisser un discret éperon
fundique de sécurité, toujours inférieur à 1 cm, afin de ne pas
fragiliser le myomètre fundique. Nous cessons l’intervention quand
nous visualisons les deux ostia tubaires dans le même plan
hystéroscopique. Ceci est important car en voulant couper trop loin,
le risque de perforation s’accroît.
Certains auteurs préconisent une échographie peropératoire de
contrôle pour s’assurer de l’absence de perforation.
¶ Cas particuliers
Cloison utérine atteignant le col
Lorsque la cloison utérine atteint le col, elle est sectionnée en
premier aux ciseaux froids ou avec l’électrode coupante d’un
bistouri électrique. Cette section est débutée au niveau du col par
section de l’orifice externe vers l’utérus. La section de la cloison
utérine est poursuivie en respectant le plan des orifices tubaires.
Cloison utérine large
Lorsque la cloison utérine est large, la procédure s’arrête dès
l’apparition d’un saignement. L’intervention doit alors se dérouler
en deux étapes : une deuxième intervention est programmée 2 mois
plus tard afin de terminer l’intervention.
Cloison vaginale associée
Le temps opératoire commence par la section de la cloison vaginale
en électrochirurgie monopolaire avec résection de la cloison
jusqu’aux culs-de-sac antérieur et postérieur et suture des faces
antérieure et postérieure du vagin à l’aide de fil résorbable par des
points séparés.
vaginale atteignant le col.
Prise en charge postopératoire
Aucun dispositif intra-utérin n’est mis en place [10].
Une œstrogénothérapie est réalisée pendant 2 mois afin de
programmer facilement l’hystéroscopie de contrôle (mais son intérêt
thérapeutique n’est pas démontré).
– En période postopératoire immédiate : si le bilan des entrées-
sorties est supérieur à 500 mL, il faut réaliser un ionogramme
sanguin.
– À 2 mois, une hystéroscopie diagnostique de contrôle est réalisée
en consultation :
– afin de dépister d’éventuelles synéchies. Ces synéchies sont
souvent fines et aisément levées par l’extrémité biseautée de
l’optique ;
– en cas de cloison, si l’éperon utérin est supérieur à 1 cm, un
deuxième temps opératoire doit être prévu.
Le seul critère de réussite est l’obtention d’une grossesse se
terminant dans de bonnes conditions, avec un enfant vivant.
Complications
COMPLICATIONS MÉCANIQUES
La perforation utérine est la complication la plus fréquente. Elle
survient lors de la dilatation cervicale, ou bien lors de la résection
de la cloison. Si la perforation est méconnue, il existe un risque de
brûlure viscérale, raison pour laquelle certains auteurs préconisent
une échographie peropératoire, voire une cœlioscopie.
3
41-675 Cure de cloisons utérines par hystéroscopie opératoire Techniques chirurgicales

COMPLICATIONS INFECTIEUSES
Une endométrite posthystéroscopique survient dans 1 à 5 % des
cas [3]. La prévention de ces endométrites repose sur l’utilisation
d’une antibiothérapie systématique par céphalosporine en
peropératoire.
COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES
Les complications métaboliques sont liées au passage dans
l’organisme d’une partie importante du liquide de lavage, pouvant
conduire à une hémodilution. Ce « syndrome de la résection
transurétrale » a été décrit d’abord par les urologues [1] . La
prévention répond à certaines règles de sécurité parmi lesquelles le
contrôle attentif des entrées et des sorties de liquide est certainement
le plus important.
COMPLICATIONS TARDIVES
Risque de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré. En
effet, la cure chirurgicale d’une cloison utérine ne règle pas le
problème des béances fonctionnelles souvent associées à ce type de
pathologie. L’indication d’un cerclage systématique dans ce contexte
est débattue. L’échographie du col semble avoir un intérêt dans ce
contexte pour poser l’indication d’un cerclage semi-tardif. En cas
d’association à des antécédents de fausses couches tardives ou
d’accouchement très prématuré, on peut proposer un cerclage type
Shirodkar [8].

Références
[1] Averous M, Guiter J, Guillaume A, Navrath H, Grasset F. Le
syndrome d’hémodilution après RTU. Le syndrome de la
résection trans-uréthrale. J Urol 1981 ; 87 : 700-702
[2] Blanc B, D’Ercole C, Gaiato M, Boubli L. Le traitement
endoscopique des cloisons utérines. J Gynécol Obstét Biol
Reprod 1994 ; 23 : 596-601
[3] Causland V, Fields A, Townsend E. Tuboovarian abscesses
after operative hysteroscopy. J Reprod Med 1993 ; 38 : 56
[4] Cravello L, Porcu G, Roger V, D’Ercole C, Blanc B. Hystero-
scopic surgery and fertility. Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 :
589-592
[5] De Cherney AH, Russel JB, Graebe RA, Polan ML. Resecto-
scopic management of Mullerian fusion defects. Fertil Steril
1986 ; 45 : 726-728
[6] Fernandez H. Hystéroscopie opératoire. Encycl Méd
Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris), 1998 : 41-559, Techniques chirurgicales -
Gynécologie1-10
[7] Fernandez H, Gervaise A, deTayrac R. Operative hystero-
scopy for infertility in normal saline solution. Using a coaxial
bipolar electrode: a pilot study. Hum Reprod 2000 ; 15 :
1773-1775
[8] Gervaise A, Fernandez H. Techniques de cerclage du col
utérin. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris), 2000 : 41-895, Techniques chirurgica-
les - Gynécologie1-8
[9] March CM, Israël R. Hysteroscopic management of recur-
rent abortion caused by septate uterus. Am J Obstet Gynecol
1987 ; 156 : 834-842
[10] Sanfilippo JS, Fitzgerald MR, Badawy SZ, Nussbaum ML,
Yussman MA. Asherman’s syndrome. A comparison of
therapeutic methods. J Reprod Med 1982 ; 27 : 328-330
[11] Valle RF, Sciarra JJ. Hysteroscopic treatment of septate
uterus. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 253-257

4
 41-735
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-735

Exentérations pelviennes
D Castaigne
P Morice
Résumé. – L’exentération pelvienne est souvent la seule possibilité thérapeutique des récidives
centropelviennes des cancers du col utérin déjà traités par radiothérapie externe (associée ou non à une
chirurgie et/ou une chimiothérapie). L’exentération curative, définie d’une part par une exérèse complète de
la récidive avec des marges d’exérèse saine et d’autre part par l’absence d’extension métastatique, donne de
bons résultats (50 % de survie à 2 ans dans notre expérience). La morbidité et la mortalité de cette chirurgie
restent importantes. Mais les techniques de comblement et de reconstruction permettent de diminuer la
morbidité et d’optimiser la qualité de vie des patientes.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cancer du col utérin, récidive, radiothérapie, pelvectomie, chirurgie de reconstruction.

Introduction 1 Limites de l’exérèse

dans l’exentération anté-
Le terme « exentération pelvienne » regroupe une série rieure sans périnectomie.
d’interventions de la sphère gynécologique qui associent une exérèse
élargie de l’appareil génital à une ablation partielle ou totale de la
vessie et/ou du rectosigmoïde. Cette chirurgie est indiquée :
– principalement dans les récidives centropelviennes des cancers du
col traités initialement par radiothérapie externe (± chirurgie ou
chimiothérapie) ne permettant pas une irradiation complémentaire ;
ces récidives peuvent survenir assez tardivement par rapport à la
fin du traitement (plusieurs années) ;
– plus rarement en cas de poursuite évolutive en cours ou moins de
6 mois après la fin du traitement.
Quatre types d’interventions sont ainsi définis :
– exentération antérieure, qui emporte la totalité de la vessie (fig 1) ;
– exentération postérieure, qui emporte le rectum ou le
rectosigmoïde (fig 2) ;
– exentération totale, qui emporte vessie et rectum (fig 3) ; indemnes de toute infiltration tumorale et d’autre part par l’absence
– exentération atypique ou partielle qui emporte une partie de la d’extension extrapelvienne de la récidive ;
vessie ou du rectosigmoïde. – les exentérations palliatives, définies par une résection incomplète
de la récidive avec atteinte par la tumeur d’au moins une des zones
de section chirurgicale et/ou par l’existence de métastase
Indications thérapeutiques extrapelvienne. Ce type d’exentération ne devrait pas, a priori, être
réalisé.
Il faut distinguer, dans l’analyse des indications, des contre-
indications et des résultats que nous verrons plus loin, deux types
RÉCIDIVES DES CANCERS DU COL UTÉRIN
d’exentération :
Ces récidives peuvent survenir, soit chez des patientes ayant été
– les exentérations curatives, définies d’une part par une exérèse traitées par association radiochirurgicale pour des formes limitées
complète de la récidive avec des marges de résection chirurgicale (stades I et II) présentant le plus souvent des facteurs de risque
(envahissement ganglionnaire), soit chez des patientes traitées par
radiothérapie exclusive pour des formes évoluées (stades III et IV).
Damienne Castaigne : Chef de service. En dehors de rares récidives vaginales basses, accessibles à une
Philippe Morice : Assistant.
Service de chirurgie gynécologique, institut Gustave Roussy, 35, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif,
curiethérapie, la seule possibilité thérapeutique de ces récidives
France. survenant en zone irradiée est alors chirurgicale : il s’agit

Toute référence à cet article doit porter la mention : Castaigne D et Morice P. Exentérations pelviennes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
Gynécologie, 41-735, 2001, 23 p.
41-735 Exentérations pelviennes
*
A *
*
A
d’exentération de rattrapage, la chimiothérapie étant généralement
inopérante dans ces formes déjà traitées par irradiation externe.
Il faut distinguer trois types de récidive pelvienne :
– les formes centropelviennes à développement antérieur et/ou
postérieur ; l’exentération pelvienne trouve là ses meilleures
indications ;
– les formes à développement latéral maximal avec une infiltration
massive du ou des paramètres : ces formes ne relèvent pas
classiquement d’un traitement chirurgical ;
– les formes révélées par une fistule rectovaginale ou
vésicovaginale : une laparotomie première s’impose alors pour juger
des possibilités d’exérèse et réaliser au minimum une dérivation
urinaire ou une colostomie définitive ou les deux à la fois dans un
but de confort. Actuellement, le développement des techniques
urologiques de radiologie interventionnelle (pyélostomie, pose
d’endoprothèse urétérale) permet d’éviter souvent les
urétérostomies cutanées bilatérales à visée palliative.
Avant d’envisager une éventuelle exentération, une confirmation
histologique de la récidive doit être obtenue, soit par biopsie
vaginale lorsque la récidive atteint la muqueuse vaginale, soit lors
d’une ponction sous scanner lorsque la récidive est plus profonde.
L’extension de la récidive est évaluée grâce à des examens
radiologiques systématiques : radiographie thoracique (pour
éliminer des métastases pulmonaires), tomodensitométrie (TDM) et
imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) pour préciser
l’extension locorégionale et donc la résécabilité de la récidive. En
cas de suspicion d’envahissement vésical et/ou rectal, celui-ci
pourra être confirmé par une cystoscopie et/ou rectoscopie avec
biopsies dirigées.
2
Techniques chirurgicales
2 Coupes de profil du bassin montrant les limites
de l’exérèse dans l’exentération postérieure avec (A1) ou sans
périnectomie (A2), réséquant soit la totalité du vagin (B1), soit
seulement la paroi postérieure (B2).
B
3 Limites de l’exérèse dans l’exentération totale (dite « in-
fralévatorienne ») avec (A) ou sans périnectomie (dite « supra-
lévatorienne ») (B).
*
B
CANCER DU COL UTÉRIN EN POURSUITE ÉVOLUTIVE
En cas de persistance d’un foyer tumoral à la fin de l’irradiation
et/ou de poursuite évolutive survenant chez une femme jeune en
bon état général, une chirurgie de rattrapage à type d’exentération
pelvienne peut être discutée.
Contre-indications
Ce type de chirurgie particulièrement lourd présente de nombreuses
contre-indications.
– Contre-indications générales : ce sont celles de toute chirurgie
majeure : âge, état général, affections cardiovasculaires ou rénales,
obésité, affections respiratoires chroniques ; un bilan médical
préopératoire est donc indispensable.
– Contre-indications carcinologiques : elles sont à rechercher lors du
bilan préopératoire : métastases osseuses, pulmonaires, hépatiques...
– Contre-indications anatomiques : envahissement local ou
locorégional interdisant la pratique d’une exérèse
carcinologiquement satisfaisante (évaluation préopératoire parfois,
peropératoire le plus souvent) : atteinte ganglionnaire
lomboaortique, carcinose péritonéale, métastase hépatique...
– Contre-indications d’ordre psychologique : il est en effet parfois
impossible de faire accepter l’infirmité d’une stomie cutanée (type
Bricker) ou d’un anus artificiel à certaines patientes peu éduquées
ou de psychisme faible.
L’évaluation de l’opérabilité, visant a priori à diminuer le taux
d’exentérations palliatives, dépend de ces différents facteurs.
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes
4 Incision médiane sous-
et sus-ombilicale (deux à
trois travers de doigts au-
dessus de l’ombilic). Sto-
mies repérées la veille de
l’intervention en position
debout.
En tout état de cause, on n’est pas autorisé à pratiquer une
exentération pelvienne, même si elle se présente de la façon la plus
favorable sur le plan anatomique, sans s’être entretenu longuement
au préalable avec la malade à qui l’on expose clairement toutes les
données du problème, tout au moins tous les détails concernant la
mutilation qu’elle doit subir et sans qu’elle ait donné une acceptation
ferme et coopérante. Une consultation préalable de stomathérapie
est indispensable.
Technique opératoire de la chirurgie
d’exérèse
Cette chirurgie ne peut être effectuée que par des chirurgiens
entraînés aux techniques de la chirurgie pelvienne, de chirurgie
digestive, urinaire et de reconstruction.
Quel que soit le type d’exentération à réaliser, il existe un certain
nombre de temps communs :
– préparation colique préopératoire et correction des éventuels
troubles métaboliques ;
– antibiothérapie prophylactique ;
– anticoagulant débuté la veille de l’intervention sous forme
d’héparine de bas poids moléculaire.
INSTALLATION ET EXPLORATION
La patiente est installée en position gynécologique en double équipe.
Certains auteurs proposent une cœlioscopie première afin de
rechercher une contre-indication majeure éventuelle à la réalisation
de l’exentération [14, 43]. Cette cœlioscopie a pour but de rechercher
une carcinose péritonéale lors de l’exploration laparoscopique et
d’effectuer une exploration ganglionnaire lomboaortique à la
recherche d’un envahissement ganglionnaire qui contre-indiquerait
toute chirurgie d’exérèse. Néanmoins, la réalisation d’une
cœlioscopie chez ces patientes souvent traitées par radiothérapie
externe et chirurgie n’est pas toujours techniquement simple et sans
risque, en particulier au niveau digestif.
On réalise une laparotomie avec incision médiane largement
prolongée au-dessus de l’ombilic (fig 4). L’exposition est large,
effectuée au mieux par trois écarteurs autostatiques : écarteur
d’Olivier en haut et en bas et écarteur de Gosset latéralement (fig 5).
L’abord purement abdominal, moins choquant et exposant moins
aux complications postopératoires que l’abord mixte
périnéoabdominal, doit être préféré s’il est carcinologiquement
possible (absence d’envahissement du canal anal, du bas rectum, de
la moitié inférieure du vagin, de l’urètre).
41-735
5 Exposition utilisant
un écarteur d’Olivier en
haut et en bas et un écarteur
de Gosset latéralement.
Une exploration abdominale soigneuse doit être faite à la recherche
de métastases passées inaperçues lors du bilan préopératoire :
hépatiques, digestives, épiploïques ou péritonéales ; de même
qu’une palpation des aires ganglionnaires (la découverte
d’adénopathies métastatiques pelviennes ou lomboaortiques est une
contre-indication à l’intervention).
Appréciation de l’extirpabilité de la tumeur :
– en avant : décollement de l’espace de Retzius et mobilisation de la
vessie qui permet de s’assurer de l’absence d’adhérences
néoplasiques au pubis ;
– en arrière : décollement de l’espace présacré (essentiellement pour
les tumeurs à développement postérieur) ;
– latéralement : recherche d’un envahissement des vaisseaux
iliaques et des parois pelviennes.
EXENTÉRATION ANTÉRIEURE
Premier temps : identique à celui de la colpohystérectomie élargie.
Ligature et section des pédicules lombo-ovariens, ligature et section
des ligaments ronds, ouverture du ligament large (fig 6). La
lymphadénectomie iliaque externe bilatérale est ensuite effectuée
après découverte des deux uretères.
Deuxième temps : section des uretères (fig 7).
Cette section doit se faire en zone saine ; il est possible d’effectuer
un examen extemporané de la zone de section afin de s’assurer de
l’intégrité de l’extrémité distale de l’uretère. Les uretères sont alors
intubés sur sonde urétérale de calibre adapté et fixés à cette sonde
par un point de Vicrylt 3/0.
Troisième temps : décollement antérieur et abord du col vésical (fig 8).
L’espace de Retzius (dont le décollement a déjà été effectué pour
apprécier l’extirpabilité de la tumeur) est clivé jusqu’à l’aponévrose
pelvienne. Ce clivage est pratiquement exsangue et permet
d’atteindre le col vésical, l’urètre et la paroi antérieure du vagin.
Quatrième temps : repérage et ligature de l’artère hypogastrique, à
son origine, si nécessaire (fig 9).
Découverte du tronc ombilico-utérin, ligature et section de l’artère à
son origine.
Cinquième temps : ligature et section des ligaments utérosacrés
(fig 10).
Ouverture du cul-de-sac de Douglas aux ciseaux mousses,
refoulement du rectum au doigt (fig 11). Ce décollement n’est
pratiquement pas hémorragique et permet de dégager très
largement vers le bas la face postérieure du vagin. Cette manœuvre
permet généralement d’affirmer l’intégrité du rectum : en cas de
3
41-735 Exentérations pelviennes
*
A *
6 Ligature-section des pédicules lombo-ovariens (A) et des ligaments ronds (B), puis décollement sous-péritonéal (C).
7 La lymphadénectomie
pelvienne bilatérale étant
réalisée, les uretères sont
sectionnés le plus bas possi-
ble et cathétérisés sur sonde.
Incision du péritoine vésical
au contact de la symphyse
pubienne.
8 Décollement de la face
antérieure de la vessie
et abord du col vésical.
4
Techniques chirurgicales
*
B
C
9 Ligature préventive de
l’artère hypogastrique, si
nécessaire.
doute, surtout lorsqu’il existe une sclérose postradiothérapique, on
demande un examen histologique extemporané des zones suspectes.
Sixième temps : section urétrale et colpotomie.
Section du col vésical ou de l’urètre (fig 12). Ouverture au bistouri
de la paroi vaginale antérieure en zone saine (fig 13) puis section de
la paroi postérieure du vagin aussi bas que nécessaire. Ceci ne pose
aucun problème si le décollement antérieur a été suffisant. La paroi
vaginale postérieure est attirée en avant afin de terminer le
décollement rectovaginal (fig 14).
L’hémostase de la tranche vaginale est assurée par des points en
« X » au niveau des angles, le vagin est fermé par un surjet ou des
points en « X ».
Le temps d’exérèse est alors terminé (fig 15) : les techniques de
dérivation urinaire et de traitement de la cavité pelvienne sont
exposées plus loin.
EXENTÉRATION POSTÉRIEURE
Les indications en sont assez rares car les récidives à développement
uniquement postérieur sont peu fréquentes.
L’étendue de l’exérèse est variable mais il est souvent possible de
conserver la partie basse du rectum ainsi que le canal anal
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes
*
A *
11 Incision du cul-de-sac
de Douglas. Décollement
rectovaginal prolongé le
plus bas possible.
12 Section de l’urètre.
permettant généralement ainsi un abord abdominal exclusif et un
rétablissement immédiat de la continuité pour les patientes en bon
état général et n’ayant pas reçu une dose trop élevée de radiations.
41-735
10 Ligature-section des ligaments utérosacrés (A) et du
tronc ombilico-utérin (B).
B
13 Colpotomie anté-
rieure.
La technique chirurgicale est proche de celle de la résection
rectosigmoïdienne par voie abdominale (anterior resection des
auteurs anglo-saxons).
– Le premier temps est identique à celui de la colpohystérectomie
élargie avec curages pelviens et un clivage vésicovaginal poussé le
plus loin possible. On effectue ensuite le repérage et éventuellement
la ligature du tronc antérieur de l’hypogastrique à son origine si
nécessaire (fig 16).
Ce temps permet de juger de l’extirpabilité de la tumeur. Celle-ci
étant acquise, on effectue la section du sigmoïde en zone saine (5 cm
au-dessus de la tumeur environ) après section du méso en regard et
ligature du pédicule hémorroïdal supérieur (fig 17). La section
sigmoïdienne peut être effectuée sans ouverture préalable grâce à
l’utilisation d’une pince automatique type GIAt, ce qui supprime
un temps septique.
– Le deuxième temps est celui du décollement rétrorectal qui doit
être poussé nettement sous la tumeur (ce clivage du plan présacré
ne pose généralement aucun problème) (fig 18) associé à la ligature-
section des utérosacrés (fig 19).
La pièce est alors mobilisable, ce qui facilite son exérèse.
– Le troisième temps est celui de la colpotomie : ouverture de la
paroi vaginale antérieure au bistouri, désinfection vaginale, section
5
41-735 Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales

14 La colpotomie termi- 16 Exentération posté-

née, la partie basse rieure : après avoir repéré
du décollement rectovaginal les deux uretères (sur lacs)
est effectuée, aux ciseaux et réalisé la lymphadénec-
mousses, de bas en haut. tomie pelvienne bilaté-
rale, l’artère utérine est
repérée et éventuellement
sectionnée.

15 Aspect du pelvis après 17 Section de l’anse sig-

exentération antérieure. moïdienne (5 cm au-dessus
de la tumeur) à la pince
GIAt, après section du
méso et ligature du pédicule
hémorroïdal supérieur.

de la paroi vaginale postérieure aux ciseaux largement sous menée par deux voies abdominale et périnéale qui se rejoignent sur
l’envahissement tumoral. La pièce n’est plus alors retenue que par le plan postérieur (plan présacré). L’étendue de la colpectomie est
le rectum et les ailerons latéraux (fig 20). fixée par l’extension des lésions.

– Le quatrième temps est celui de la section du rectum, après

ligature des ailerons. Afin d’éviter la contamination de la cavité
abdominale, on effectue la section rectale en utilisant, soit une pince
mécanique type TAt (fig 21), soit les ciseaux entre un clamp digestif
et une pince de Kocher longue.
L’anastomose digestive, si elle est possible, peut être effectuée
manuellement par deux surjets de fils résorbables 3/0, ou grâce à la
pince mécanique EEAt par voie endoanale en fonction de la hauteur
de cette anastomose (fig 22).
Il est souvent nécessaire, pour effectuer cette anastomose sans
traction, de décrocher l’angle colique gauche et il est parfois plus
prudent d’effectuer une colostomie ou iléostomie de décharge,
surtout lorsque l’anastomose effectuée est basse.
Lorsqu’il n’est pas possible de conserver le canal anal en raison de
l’extension tumorale vaginale postérieure, l’intervention à pratiquer
est l’amputation abdominopérinéale du rectum, élargie à l’utérus
(fig 23). Cette intervention, qui n’a pas de particularité notable, est
EXENTÉRATION TOTALE
On distingue deux types d’exentération totale en fonction du niveau
de l’exérèse par rapport aux muscles releveurs de l’anus :
l’exentération supralévatorienne et l’exentération infralévatorienne
qui est associée à une périnectomie (fig 3). Ce temps opératoire est
abordé plus loin.
Quel que soit son type, les premiers temps de l’exentération totale
sont similaires. Une opération stéréotypée est rarement possible : les
modalités techniques utilisées varient non seulement avec la taille et
la localisation de la lésion mais aussi avec le degré de sclérose des
paramètres due à l’irradiation initiale.
L’exentération totale de principe est actuellement considérée comme
l’intervention de choix dans les récidives pelviennes massives des
cancers du col survenant après irradiation maximale dans le but de
diminuer le risque de résection tumorale incomplète et d’éviter les
complications fistuleuses de l’organe laissé en place [3, 24, 27, 30, 56].

6
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes
18 Décollement rétrorec-
tal : le plan de clivage présa-
cré est aisément effectué
manuellement.
19 Section des utérosa-
crés au contact du sacrum.
20 Après avoir réalisé la
colpotomie, les ailerons du
rectum sont liés et section-
nés.
41-735
21 Section du rectum à la
pince TAt.
22 L’anastomose, si elle est possible,
peut être manuelle ou mécanique à l’aide
de la pince EEAt.
Dans ces circonstances, la dissection manuelle de première intention
par voie sous-péritonéale est essentielle : elle doit être prudente et
se faire de proche en proche.
Après avoir incisé le feuillet antérieur du ligament large, repéré les
uretères et les vaisseaux iliaques (fig 24), les uretères sont sectionnés
le plus loin possible. Puis, la masse est libérée au doigt des parois
pelviennes latérales (aponévrose de l’obturateur interne et
aponévrose pelvienne) puis les espaces pararectaux et paravésicaux
(fig 25) sont successivement effondrés. C’est le temps le plus délicat
car une plaie accidentelle d’une des veines du plexus hypogastrique
est un réel danger.
Pour éviter cette blessure, il faut veiller à ne pas s’éloigner trop
latéralement de la pièce au cours des ligatures vasculaires qui vont
suivre.
Cependant, en cas de blessure veineuse, plutôt que de tenter une
hémostase en plaçant de façon aveugle des pinces hémostatiques, il
est préférable de temporiser en mettant un champ compressif au
niveau de la plaie et de terminer rapidement l’exérèse. Le pelvis
libre, l’hémostase devient beaucoup plus facile.
7
41-735 Exentérations pelviennes
23 La périnectomie est
réalisée si le canal anal est
envahi selon le même prin-
cipe que l’amputation abdo-
minopérinéale, élargie à
l’utérus.
24 Exentération totale.
Le temps initial est identi-
que à celui de l’exentération
antérieure : repérage et liga-
ture préventive des artères
hypogastriques (si néces-
saire).
25 Il existe souvent une
fibrose dense au niveau des
paramètres nécessitant une
prise en masse des paramè-
tres le plus près possible des
parois pelviennes latérales
et section.
8
Techniques chirurgicales
26 Décollement rétrorec-
tal et section des ailerons la-
téraux du rectum.
En avant, après avoir incisé le péritoine entre la vessie et la
symphyse pubienne, l’espace de Retzius est effondré jusqu’au col
vésical et au vagin antérieur par voie extrapéritonéale.
En arrière, après avoir incisé le péritoine présacré, le décollement
rétrorectal est effectué au doigt (fig 26) : il est poussé le plus loin
possible et permet de constater qu’il n’y a pas d’envahissement
sacrococcygien. Les ligaments utérosacrés sont ainsi individualisés
et seront plus tard liés et sectionnés au niveau de leur insertion sur
le sacrum. Ces manœuvres permettent de libérer la masse de part
en part et de constater que l’exérèse en monobloc est techniquement
possible (fig 27).
¶ Devant une récidive pelvienne massive
postradiothérapique ou postradiochirurgicale
L’abord abdominal est généralement suffisant, sauf dans les cas rares
où existe un envahissement du vagin jusqu’à son tiers inférieur
et/ou du canal anal qui imposent d’associer un temps périnéal plus
délabrant puisqu’il supprime de fait tout plancher pelvien.
La ligature première préventive des artères hypogastriques est
conseillée devant une fibrose pelvienne importante. La ligature-
section d’une ou des deux artères hypogastriques peut être
nécessaire.
La lymphadénectomie pelvienne, qui doit être systématique, est
négligée dans deux circonstances :
– elle a déjà été réalisée lors d’une chirurgie initiale ;
– elle ne peut être faite en raison d’une fibrose périvasculaire très
dense.
L’intervention est généralement terminée par une dérivation urinaire
externe et par une anastomose digestive basse ou une colostomie
définitive.
EXENTÉRATION ATYPIQUE OU PARTIELLE
Ce sont généralement des interventions effectuées à la demande
devant des lésions soupçonnées lors de l’examen clinique et
découvertes au cours de la laparotomie exploratrice.
Ces interventions associent généralement une colpohystérectomie
élargie avec lymphadénectomie bilatérale à une résection urétérale,
à une cystectomie partielle ou à une hémicystectomie, voire à une
résection partielle du rectum.
Il n’est pas possible de donner ici une liste exhaustive ni une
description complète de toutes les interventions possibles ; nous
indiquons donc de façon forcément schématique celles qui sont le
plus souvent réalisées en fonction des lésions anatomiques
observées.
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes 41-735

*
C
*
A *
B

27 A, B. L’exentération totale est pratiquement terminée. Exérèse monobloc après section d’avant en arrière de l’urètre,
du vagin (A), du rectum (B).
C. Le rectum peut être sectionné à la pince TAt.
D. L’exentération est terminée. À noter, dans ce cas, la section bilatérale de l’artère hypogastrique, parfois néces-
saire, et la fermeture manuelle du vagin.

*
D

– Tantôt, et c’est une éventualité assez rare, les lésions constatées
sont moins importantes que prévues cliniquement : l’infiltration
paramétriale n’atteint pas en réalité la paroi pelvienne et la portion
toute terminale des uretères apparaît sténosée dans sa traversée
paramétriale par une gangue néoplasique ou envahie par contiguïté :
il est alors possible de réaliser une colpohystérectomie élargie avec
lymphadénectomie bilatérale associée à une résection du segment
terminal de l’uretère envahi ou sténosé.
La longueur des uretères est généralement suffisante pour qu’il soit
possible de réaliser une urétéronéocystostomie uni- ou bilatérale,
c’est-à-dire une réimplantation urétérale dans le dôme vésical sans
utiliser aucun artifice et sur sonde urétérale laissée en place 21 jours.
Dans les cas où les uretères sont trop courts et la vessie impossible à
mobiliser de façon suffisante et en l’absence de lésion radique, le
remplacement urétéral peut être réalisé par une urétéro-iléo-
cystoplastie utilisant un segment d’iléon terminal dont on a préservé
la vascularisation.
– Tantôt les lésions prédominent d’un côté, intéressant la vessie et
l’uretère sans atteindre la paroi pelvienne : l’opération de choix est
ce que nous appelons l’hémipelvectomie droite ou gauche qui
associe une colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie
bilatérale, une résection vésicale pouvant aller jusqu’à
l’hémicystectomie et la résection de l’uretère.
Là encore, selon la longueur de l’uretère et l’existence ou non de
lésions radiques, on peut terminer :
– soit par une urétéro-néo-cystostomie ;
– soit par une fermeture vésicale et une urétérostomie cutanée ;
– soit par une urétéro-iléocystoplastie.
– Tantôt la vessie est le siège d’un envahissement limité à la région
trigonale et les lésions n’intéressent que la portion terminale
juxtavésicale des deux uretères. C’est l’indication d’une cystectomie
partielle avec réimplantation vésicale des deux uretères associée à
une colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie bilatérale
(fig 28, 29, 30, 31, 32).
Il est des cas où la résection vésicale et urétérale doit être plus
importante ; il faut alors recourir à l’urétéro-iléo-cystoplastie (fig 33) :
– les deux uretères sont courts : ils sont alors abouchés à l’extrémité
supérieure d’un segment iléal exclu dont l’extrémité inférieure est
suturée à la partie restante de la vessie ;
– la résection vésicale a été importante mais les uretères ont
conservé une longueur suffisante : l’agrandissement vésical est
obtenu en utilisant un segment iléal exclu fermé à ses deux
extrémités, suturé sur son bord libre à la partie restante de la vessie
et dans lequel sont abouchés les deux uretères.
En fait, ces types d’opération ont des indications assez rares : il est
en effet vraiment difficile au cours de l’exploration de connaître la

9
41-735 Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales

28 Après lymphadénec- 31 La pièce opératoire est

tomie pelvienne bilatérale, enlevée. Les deux uretères
section des deux uretères, sont réimplantés, sur sonde,
ouverture de la vessie dans la vessie.
à distance des limites de la
tumeur.

32 La vessie est suturée

29 On achève la cystecto- et deux lambeaux périto-
mie partielle par section de néaux recouvrent les anas-
la paroi postérieure de la tomoses urétérales.
vessie.

limite exacte des lésions et la plupart des chirurgiens préfèrent avoir

recours à une exentération antérieure typique, plus sûre sur le plan
carcinologique bien que plus mutilante.
30 Section du vagin.
– Tantôt enfin, il existe un envahissement très limité de la paroi
antérieure du rectum. On associe alors à une colpohystérectomie
élargie avec lymphadénectomie une résection partielle de la face
antérieure du rectum suivie d’une suture transversale en deux plans,
celle-ci étant éventuellement protégée par une colostomie provisoire
de proche amont.

PÉRINECTOMIES (fig 34)

L’exérèse de la vulve et du canal anal n’est indiquée qu’en cas
d’envahissement histologiquement prouvé avant l’intervention. La
résection périnéale est plus ou moins étendue pour passer au large
de la tumeur, et l’intervention est menée conjointement par les deux
équipes sur le modèle de l’amputation abdominopérinéale du
rectum.
Ce type d’intervention parfois hémorragique ne doit pas être
effectué de façon systématique en raison de l’aggravation des
problèmes de comblement de la cavité pelvienne liés à l’exérèse
complète des releveurs et du plancher périnéal et du risque accru
d’éviscération ou de hernie périnéale.

10
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes
*
A *
B *
33 Techniques d’urétéro-iléo-cystoplasties.
A. Urétéro-iléo-cystoplastie après résection de la partie inférieure de l’uretère.
B. Urétéro-iléo-cystoplastie après résection de l’uretère et cystectomie partielle.
34 Tracé de l’incision périnéale en cas
de périnectomie pour exentération totale.
Techniques opératoires de la chirurgie
de dérivation, de traitement de la
cavité pelvienne et de reconstruction
TECHNIQUES DE DÉRIVATION URINAIRE
La dérivation urinaire s’effectue par voie transcutanée indirecte,
c’est-à-dire par l’intermédiaire d’un segment intestinal exclu de la
continuité digestive. Les urétérostomies transcutanées directes,
techniquement très faciles à réaliser mais très gênante à cause du
type d’appareillage, ne devraient plus être pratiquées. La présence
entre les uretères et la peau d’un réservoir intestinal a en effet de
nombreux avantages : orifice cutané unique, absence de sondes
urétérales définitives, absence de reflux urétéral, fréquence plus
faible des infections urinaires. En contrepartie, la morbidité et la
mortalité ne sont pas négligeables : occlusions et fistules digestives
sont fréquentes, surtout chez les patientes ayant été irradiées
[15, 39, 40]
. veille de l’intervention (fig 37B).
41-735
C *
D
C. Urétéro-iléo-cystoplastie (si uretères courts après résection).
D. Urétéro-iléo-cystoplastie (si uretères longs après résection).
Parmi ces urétérostomies indirectes, il faut distinguer les
urétérostomies transintestinales simples et les urétérostomies
utilisant un réservoir à basse pression, réalisé dans un segment de
tube digestif (urostomies continentes).
Quel que soit le type de dérivation transintestinale, le choix du
greffon intestinal doit tenir compte de la vascularisation, de l’aspect
macroscopique du segment digestif utilisable pour la dérivation
(surtout après irradiation), du type d’exentération réalisé et du type
de dérivation urinaire choisi.
Différents segments sont théoriquement utilisables :
– l’iléon : très souvent utilisé (Bricker, poche de Kock), mais à la
vascularisation fragile ;
– le cæcum : utilisé dans les stomies urinaires continentes ;
– le côlon transverse : ce greffon est a priori idéal car situé hors du
champ d’irradiation ;
– le sigmoïde : lorsque l’anse sigmoïde est longue, c’est un greffon
de choix après exentération totale.
¶ Dérivation urinaire transiléale (type Bricker)
Si l’intestin grêle n’a pas subi d’irradiation excessive et ne présente
pas un aspect radique, le segment intestinal le plus souvent utilisé
comme réservoir est l’intestin grêle. La technique la plus courante
est l’intervention de Bricker [6].
Un segment d’anse iléale est prélevé à au moins 30 cm de la valvule
iléocæcale. Le greffon doit mesurer de 15 à 20 cm environ et se situer
sur un bon pilier vasculaire. La continuité intestinale est rétablie par
une anastomose terminoterminale. La fermeture du moignon est
réalisée à la pince automatique, le méso est suturé (fig 35).
Les anastomoses urétéro-iléales sont terminolatérales, sans recours
à un quelconque procédé antireflux qui serait inutile en raison de la
basse pression régnant à l’intérieur du greffon (fig 36). Les sutures
sont effectuées par quelques points de fil à résorption lente prenant
toute l’épaisseur de la paroi urétérale et de la paroi intestinale. Les
deux uretères sont positionnés sur le bord antimésentérique du
greffon et distants de 2 cm environ. Les deux sondes urétérales de
calibre adapté qui protègent l’anastomose doivent être très
soigneusement fixées, leur chute avant cicatrisation (15 jours en
moyenne) pouvant être responsable d’une fistule (fig 37A). La stomie
doit être abouchée dans la fosse iliaque droite en un point repéré la
11
41-735
35 A. L’anse iléale est choisie, par transillumination, à environ 30 cm de la valvule
de Bauhin : un segment iléal de 15 à 20 cm de long est isolé en préservant sa vas-
cularisation.
B. Anastomose iléo-iléale terminoterminale par deux hémisurjets. Fermeture de la
brèche mésentérique.
¶ Dérivation urinaire continente
(technique de Kock, Miami pouch)
Le principe des stomies urinaires continentes est de réaliser une
poche à basse pression dont l’orifice de sortie cutanée se fait à
travers une valve à plus haute pression. Cet artifice permet d’éviter
l’extériorisation permanente des urines, comme dans le Bricker.
L’évacuation de la poche est assurée par autosondage régulier.
L’avantage théorique de ces poches continentes est d’améliorer le
confort des patients en évitant l’appareillage permanent des
urostomies non continentes. L’inconvénient majeur est d’allonger
considérablement le temps opératoire (de 2 à 3 heures) et d’entraîner
un taux de complications plus important qu’après une dérivation
de type Bricker. Plusieurs types d’intervention ont été rapportés
mais nous décrivons les deux techniques le plus fréquemment
pratiquées.
Technique de Kock [20, 29]
Le greffon permettant de confectionner la poche est de l’iléon. Une
anse de 60 cm est prélevée à 15 cm de la valvule de Bauhin (fig 38).
La remise en continuité du grêle est assurée par une anastomose
terminoterminale. Le mésentère est refermé (fig 39). L’anse isolée est
alors lavée puis disposée en « U » afin de la détubuliser (fig 39). Au
niveau des deux branches du « U », le grêle est ouvert au bistouri
électrique. La paroi postérieure du réservoir est fermée par plusieurs
surjets (fig 40).
Le temps suivant consiste à réaliser la valve d’étanchéité
isopéristaltique. Pour cela, le mésentère est lié au ras du grêle à 2 cm
du sommet de la poche et ce sur 7 cm. La paroi du grêle est alors
invaginée dans la poche (fig 41) puis cette « valve » est fixée sur la
paroi postérieure de la poche par deux à trois applications de pince
TA55t (fig 42).
12
Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales
*
A
*
B
36 Anastomose directe urétéro-iléale, sur sonde siliconée, au niveau du bord antimé-
sentérique de l’anse isolée, par des points séparés de PDSt 4/0 prenant toute l’épais-
seur des parois de l’uretère et de l’anse grêle.
Les deux uretères sont réimplantés sur l’autre portion du grêle sur
des sondes urétérales puis le bout distal du grêle est fermé (fig 43).
La face antérieure de la poche est alors fermée par plusieurs petits
surjets.
La stomie est réalisée dans l’ombilic. La valve est extériorisée et fixée
en transombilical (fig 44). Une sonde de Foley est mise en place dans
la poche et deux sondes urétérales sortent par la stomie.
Poche continente avec greffon colique
(« Miami pouch » et variantes) [42]
Il s’agit d’une intervention chirurgicale techniquement assez
complexe. Le greffon est l’iléon distal et le côlon droit ; 10 cm d’iléon
sont prélevés ainsi que le côlon droit et la partie droite du côlon
transverse jusqu’à l’artère colique moyenne qui est conservée
(fig 45). Une anastomose iléotransverse permet de rétablir la
continuité : terminolatérale avec deux hémisurjets ou bien
latérolatérale à la pince automatique. Le greffon est lavé puis ouvert
au niveau de la bandelette antérieure sur toute sa longueur : du
côlon transverse jusqu’à l’appendice (qui est retiré) ou le cæcum
(fig 46). Puis le greffon est détubulisé : quatre fils tracteurs sont mis
en place puis le côlon est replié sur lui-même pour former un « U » :
la portion distale du greffon vient alors au contact du cæcum (fig 47).
Le mur postérieur de la poche est alors fermé par plusieurs petits
surjets.
Puis le mécanisme de continence est confectionné : une sonde de
Foley (14 ou 16F) est introduite dans l’iléon : trois ou quatre points
de plicature extramuqueux sont mis en place au niveau de la
jonction iléocæcale (fig 48). Ces points sont serrés sur la sonde de
Foley qui permet d’éviter une striction trop importante. Puis le
calibre de la portion proximale du grêle en amont des points de
plicature est réduit par l’application d’une rangée d’agrafes GIAt
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes 41-735

37 Aspect du conduit 39 Rétablissement de la

iléal. continuité digestive par une
A. L’uretère gauche anastomose iléo-iléale avec
est passé en arrière du fermeture du mésentère. Le
mésosigmoïde, en grêle est disposé en « U »
avant des gros vais- puis ouvert au bistouri élec-
seaux dans l’exentéra- trique.
tion antérieure.
B. Stomie iliaque
droite, au niveau du
repérage préopéra-
toire.

*
A

40 Fermeture de la paroi
postérieure du réservoir.

*
B

urétérales et la sonde de Foley sortent en transcutané en arrière de

38 Poche de Kock (figures 38 à 44, d’après [20]).
Prélèvement de l’anse grêle.
qui est appliquée sur la portion antimésentérique du grêle (fig 49).
Les uretères sont reimplantés sur deux sondes urétérales sur la face
postérieure de la poche, au-dessus de la valvule de Bauhin (fig 50).
Les sondes urétérales ressortent par la partie droite de la poche avec
une grosse sonde (type Foley ou Pezzer de gros calibre) qui
permettra de laver très régulièrement le greffon. Ces deux sondes
l’urostomie. La face antérieure de la poche est fermée par plusieurs
surjets (fig 50). L’étanchéité de la fermeture est contrôlée par une
injection dans la poche par la grosse sonde de Foley. Puis la portion
iléale du greffon sort en transcutané avec la sonde de Foley mise en
place dans le greffon par l’iléon.
Cosin a publié, en 1997, une technique simplifiée de la Miami pouch
[11]
. Dans cette technique modifiée, une portion plus courte de côlon
est prélevée (30 cm) ; les temps initiaux sont identiques à la
technique originale mais la détubulisation du côlon est réalisée à la
pince automatique (PolyGIAt). Le procédé de continence est
pratiqué selon la technique originale. Les uretères sont réimplantés
sur des sondes « double J » et à la différence de la technique
originale, et une seule sonde de Foley est mise en place par l’iléon
qui ressort par l’orifice stomial [11].
Quel que soit le type d’urostomie continente réalisé, en
postopératoire, jusqu’à l’ablation des sondes urétérales (j12-j15), il
est fondamental d’assurer un lavage ou des irrigations régulières de

13
41-735 Exentérations pelviennes
41 Confection de la
valve : invagination d’une
portion de l’anse grêle après
ligature du mésentère.
42 Fixation de la valve
à la pince automatique.
la poche pour éviter l’accumulation de mucus qui pourrait boucher
les sondes urétérales et être à l’origine de complications.
¶ Greffons coliques (fig 51, 52)
L’utilisation d’un greffon colique transverse présente de multiples
avantages théoriques [2, 17, 31, 39, 40, 48, 56]. En effet, le côlon transverse
*
A
14
Techniques chirurgicales
44 Réalisation de la sto-
mie en transombilical.
45 Poche continente avec
greffon colique (Miami
pouch) : prélèvement du
greffon.
étant en dehors du champ d’irradiation, les sténoses de la stomie
sont très rares ; les fistules anastomotiques sont rares et moins
graves que les fistules du grêle.
Lors de l’utilisation d’un segment du côlon sigmoïde, la technique
est similaire à celle de Bricker, mais sur les 10 à 15 cm terminaux du
sigmoïde fermés en cul-de-sac dont l’extrémité distale est abouchée
dans la fosse iliaque droite et associée à une colostomie iliaque
gauche classique. Cette technique rapide et simple supprime une
43 Réimplantation des uretères et fermeture de la paroi antérieure
du réservoir.
*
B
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes 41-735

46 Ouverture du greffon 48 Confection du méca-

au bistouri électrique nisme de continence : plica-
sur toute sa longueur. ture par mise en place de
trois à quatre points extra-
muqueux, au niveau de la
jonction iléocæcale (A).
Coupe transversale mon-
trant le passage des points
(B).

*
A

47 Détubulisation
du greffon qui est replié
sur lui-même.

*
B

anastomose et permet souvent un excellent comblement de la cavité

pelvienne [31, 47, 54, 55] . Le sigmoïde dont la vascularisation est
excellente paraît plus tolérant à l’irradiation que le grêle terminal.

¶ Choix de la technique de dérivation urinaire

Le choix de la technique de dérivation urinaire dépend des
conditions anatomiques et des habitudes de l’opérateur. Le principe
de base est de choisir un segment de tube digestif situé hors (ou le
plus loin possible) des champs d’irradiation initiaux. Les procédés
théoriquement idéaux, car plus confortables pour la patiente, sont
les urostomies continentes. Néanmoins, ces techniques présentent
des inconvénients non négligeables : allongement important du
temps d’intervention chez des patientes en état souvent précaire,
nécessité d’utiliser un greffon intestinal beaucoup plus long que
dans la technique de Bricker (ce qui n’est pas forcément sans
conséquence sur le transit digestif avec risque de grêle court, en
particulier avec les poches de Kock). Par ailleurs, ces urostomies
continentes entraînent un taux de complications plus important
qu’après un Bricker. Ainsi, le taux de complications précoces et
tardives après Miami pouch sont respectivement de 26 et 23 % [5]. Les
complications les plus fréquentes sont : les sténoses ou obstructions
urétérales (22 %), les difficultés de cathétérisation (19 %) et les
pyélonéphrites (13 %) [1].
49 Réduction du calibre du greffon au niveau de l’iléon à la pince automatique.
Ce taux de complications important a fait préférer, par un certain
nombre d’équipes, le procédé de Bricker, dont le taux de
complications est plus faible.
COLOSTOMIES
Elles sont généralement terminales, situées dans la fosse iliaque
gauche. On excise une pastille cutanée sur la zone repérée la veille
de l’intervention, l’aponévrose est ouverte en croix. Les muscles
sous-jacents (transverse et petit oblique) sont dissociés. Le côlon est
passé fermé, à travers la paroi, après avoir créé un trajet sous-
péritonéal. Quelques points fixent le côlon à la peau. Celui-ci est
ouvert, soit d’emblée, soit secondairement au deuxième jour, après
un début de cicatrisation.

15
41-735 Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales

¶ Sac de Mikulicz (fig 53)

50 Réimplantation des
uretères et fermeture de la Il comble au mieux le pelvis grâce au nombre de mèches variable
paroi antérieure du réser- qu’on y place. Le sac est extériorisé par voie vaginale ou par la partie
voir. inférieure de la cicatrice abdominale [7, 47].
Il résout les problèmes d’hémostase imparfaite et de la nécrose
pelvienne très fréquente, surtout après irradiation pelvienne
maximale et permet le drainage de la cavité. Les mèches sont
enlevées progressivement, à partir du quatrième jour, puis le sac
lui-même, au besoin avec une brève anesthésie générale.
L’inconvénient majeur est le vide qu’il laisse après son ablation [32].
Ce vide est comblé en partie par le grêle et en partie par un
bourgeonnement du pelvis. Cette cicatrisation prend parfois
plusieurs semaines et nécessite des soins prolongés.
Il semble donc qu’il soit nécessaire d’y associer un artifice
permettant, après son ablation, de séparer le pelvis dénudé en voie
de cicatrisation de l’intestin grêle.
¶ Lambeaux péritonéaux
On utilise une greffe péritonéale pédiculisée prélevée sur le péritoine
pariétal antérieur grâce à une voie d’abord transversale [38]. On peut
TRAITEMENT DE LA CAVITÉ PELVIENNE aussi utiliser un patch péritonéal libre [13, 55, 56]. Néanmoins, cet artifice
Le traitement de la cavité pelvienne déshabitée après exentération augmente les surfaces cruentées et donc les adhérences.
est un problème difficile à résoudre. Le taux très élevé d’occlusions
intestinales ou de fistules lié à la ptôse des dernières anses grêles ¶ Matériel synthétique
qui se fixent à la paroi pelvienne dépéritonisée est inacceptable. De Une plaque synthétique est tendue et fixée entre le promontoire et
nombreuses solutions ont été proposées. la symphyse pubienne. Elle évite le contact entre le grêle et le pelvis

51 Urétérostomie cutanée transcolique (côlon transverse).

A, B. Un segment colique d’environ 15 cm est isolé en
préservant sa vascularisation.
C. La continuité colique est rétablie, le mésocôlon
transverse suturé. Les uretères sont anastomosés au
greffon sur sondes.
D. Aspect du conduit colique transverse.

*
C

*
A

*
B *
D

16
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes 41-735

*
B
*
A

52 Urétérostomie cutanée transsigmoïdienne.

A. Le conduit urinaire sigmoïdien est surtout utilisé dans l’exentération totale : il permet de combler, en partie,
la cavité pelvienne.
B. L’anastomose urétérosigmoïdienne est réalisée.
C. Le greffon est extériorisé au niveau de la fosse iliaque droite.

*
C

déshabité. La plaque de Mersylène, non résorbable, peut favoriser la
survenue d’une infection locale et est donc à proscrire [47, 55]. Cet
écueil peut être partiellement écarté par l’utilisation de matériaux
résorbables type Vicrylt [46, 56] (fig 54, 55). Il est possible d’associer
ces plaques à une mèche épiploïque étalée sur le pelvis, ce qui donne
souvent de bons résultats (fig 56C).
¶ Épiplooplastie (fig 56)
¶ Lambeaux myocutanés et musculaires purs
La technique opératoire de ces lambeaux est abordée dans le
chapitre suivant. Les lambeaux sont prélevés au niveau de la cuisse
ou de l’abdomen. Il peut s’agir de lambeau musculaire pur ou de
lambeau myocutané [51]. L’avantage de ces derniers est d’avoir un
volume plus important.

Après décollement coloépiploïque, l’épiploon est pédiculisé sur le

pédicule gastroépiploïque gauche [ 2 6 ] ou droit [ 4 1 ] , selon les
possibilités anatomiques, puis descendu dans le pelvis pour tapisser
les zones cruentées et combler la cavité pelvienne déshabitée.
Il assure l’hémostase, draine en partie les suintements
sérohématiques postopératoires et isole le tube digestif du pelvis
dépéritonisé. Il s’agit là d’une excellente méthode qui nécessite
cependant une mèche épiploïque bien vascularisée et mobile
[36, 54, 56, 58, 59]
. permet une reconstruction très satisfaisante du plancher pelvien. Les
¶ Comblement avec le conduit urinaire sigmoïdien
Déjà vu au chapitre des dérivations urinaires, cet excellent artifice
n’est réalisable que pour les exentérations totales [45, 56].
Lambeaux de cuisse
Le prélèvement concerne en général, soit un muscle de la face
antérieure (droit antérieur, droit interne, tenseur du fascia lata), plus
rarement de la face postérieure (biceps, demi-tendineux, demi-
membraneux, grand fessier) Le lambeau de droit interne est, de loin,
le plus utilisé (fig 57). Il s’agit d’un lambeau musculaire pur, qui
deux droits internes sont pédiculisés, suturés par leurs extrémités
au coccyx, par l’un de leurs bords à la tranche de section de
l’aponévrose périnéale profonde et réunis ensemble sur la ligne
médiane.

17
41-735 Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales

53 Drainage par le sac de

Mikulicz.
A, B, C. Extériorisation,
soit par la commissure in-
férieure de l’incision abdo-
minale (1), soit par le va-
gin (2), sans périnectomie
(B), avec périnectomie (C).

*
B *
C

*
A

54 Utilisation de la pla-
que résorbable de Vicrylt
pour isoler l’intestin grêle
de la cavité pelvienne désha-
bitée. La plaque peut être
tendue de deux façons : en-
tre le promontoire et l’ombi-
lic (1) ; entre le promontoire
et la symphyse pubienne
(2).
Le sac de Mikulicz (+ mè-
ches), extériorisé par le va-
gin, draine la cavité pel-
vienne.

Lambeaux de muscle de l’abdomen

On prélève alors un lambeau cutané ou myocutané de grand droit
de l’abdomen [56] qui est basculé pour combler la cavité pelvienne.

RECONSTRUCTION VAGINALE
Après exentération à visée curative chez des femmes sexuellement
actives, il est parfois nécessaire d’envisager une reconstruction
vaginale. Plusieurs techniques de néovagin ont été décrites ; deux
sont à retenir, utilisant soit les lambeaux myocutanés [21, 22, 25, 56], soit
l’anse sigmoïdienne [43].
¶ Lambeaux myocutanés
55 Aspect de la plaque fixée aux parois pelviennes, séparant l’intestin grêle de la
cavité pelvienne déshabitée, après une exentération totale.
ensemble sur la ligne médiane pour former un tube (fig 57D, E, F).
Les nécroses de lambeau sont plus fréquentes avec les lambeaux de
droit interne qu’avec les lambeaux de grand droit de l’abdomen : 10
à 37 % [9, 10, 33, 50]. Les sténoses sont aussi plus fréquentes (30 %) [25].

Les lambeaux les plus utilisés sont les lambeaux myocutanés de
cuisse (droit interne ou grand fessier) et les lambeaux de grand droit
de l’abdomen [49].
Lambeaux de cuisse
Le lambeau de droit interne est le plus utilisé. Compte tenu de la
petite taille du lambeau, le prélèvement doit être bilatéral (fig 57).
Les deux lambeaux sont libérés et pédiculisés en préservant leur
pédicule vasculaire (fig 57A). Ils sont passés vers le périnée par un
tunnel sous-cutané (fig 57B, C). Les deux segments sont cousus
Lambeaux de grand droit de l’abdomen
Ce lambeau est d’une vascularisation moins précaire que le lambeau
de droit interne. Les nécroses sont donc moins fréquentes [49]. Pour
réaliser un prélèvement de grand droit de l’abdomen, il est impératif
que l’artère épigastrique homolatérale n’ait pas été liée car la
vascularisation du lambeau est assurée par le pédicule épigastrique
inférieur. Un seul lambeau de grand droit est le plus souvent
suffisant pour une reconstruction vaginale. Le tracé de l’incision
abdominale est paraombilical gauche horizontale ou oblique en haut
et en dehors (fig 58). La largeur du lambeau doit être au minimum

18
Techniques chirurgicales
*
A
56 Épiplooplastie.
A. Mèche épiploïque isolée sur l’artère gastroépiploïque gauche, pour combler la cavité pelvienne.
B. Protection possible de l’anastomose colorectale par la mèche épiploïque.
C. L’association de la plaque de Vicrylt et de l’épiplooplastie est une excellente méthode pour combler la cavité pelvienne déshabitée.
de 10 cm pour former un néovagin d’au moins 3 cm de calibre.
L’aponévrose est ouverte et le muscle grand droit sectionné à sa
partie haute et pédiculisé sur l’artère épigastrique inférieure (fig 59).
Puis le vagin est reconstruit en enroulant le lambeau et en le
modelant sur une seringue (fig 60). Le néovagin est alors basculé
dans le pelvis. La portion distale du néovagin est rotée puis
anastomosée avec la portion restante du vagin par des points
séparés (fig 61). Lors de cette rotation, on évite toute striction ou
tension sur le pédicule vasculaire, ce qui pourrait compromettre la
vitalité ultérieure du néovagin. Le fond du néovagin est fermé.
Celui-ci est fixé au ligament pubis ou au fascia présacré en arrière
pour éviter un prolapsus secondaire. La paroi abdominale
antérieure, au niveau du site de prélèvement du lambeau, est
renforcée par une plaque de matériel non résorbable.
¶ Greffon sigmoïdien
L’avantage du greffon sigmoïdien est sa simplicité et ses bons
résultats fonctionnels. Un segment distal de sigmoïde est isolé sur
un pédicule vasculaire (fig 62A). Son bout proximal est fermé et son
bout distal est amarré, par des points séparés, au vagin (fig 62B).
Néanmoins, le prélèvement de ce segment digestif, qui sera donc
hors circuit, peut encore aggraver les conséquences fonctionnelles
d’un tube digestif déjà raccourci du fait de l’exérèse tumorale et de
la dérivation urinaire.
Mortalité et morbidité
Ce type de chirurgie très lourde exige un monitorage anesthésique
peropératoire très précis et un suivi postopératoire irréprochable.
Hyperalimentation parentérale, antibioprophylaxie et en cas de
sepsis, antibiothérapie adaptée, correction de l’anémie et des
troubles hydroélectrolytiques ainsi que prévention du risque
thromboembolique sont des éléments fondamentaux de la
prévention des complications périopératoires [ 1 8 ] . Grâce à
l’amélioration des techniques d’anesthésie et de réanimation, la
mortalité opératoire a diminué, passant de 20 % à moins de 10 %
[2, 12, 51]
. grâce à l’utilisation des techniques de reconstruction (qui permettent
Exentérations pelviennes 41-735
*
C
*
B
Malgré ces progrès, la morbidité postopératoire reste élevée : 40 à
60 % des patientes vont faire au moins une complication [4, 12, 23, 35].
Les complications postopératoires majeures les plus fréquentes sont
les fistules digestives (12 à 32 %) ou urinaires (6 à 22 %) et les
occlusions intestinales (5 à 12 %) [2, 4, 23, 47, 51]. Ces complications sont
plus fréquentes lorsque le segment digestif utilisé pour la
reconstruction a été irradié. Ces complications peuvent être
diminuées si on essaye de combler de manière optimale la cavité
pelvienne pour éviter une incarcération secondaire d’une anse
intestinale [12]. Enfin, des complications spécifiques liées au choix de
la technique de reconstruction (urinaire ou lambeaux) ont déjà été
évoquées (cf supra). Les autres complications (pulmonaires,
infectieuses, hémorragiques, thromboemboliques) sont plus rares.
L’expérience de ces complications nous fait aujourd’hui préférer,
dans les cas de récidive pelvienne survenant après irradiation
maximale, l’exentération totale de principe, plutôt qu’une
exentération antérieure ou atypique. Le risque de fistule ou de
poursuite évolutive est en effet ici très important [35].
Résultats
Dans la littérature, la survie à 5 ans après exentération varie entre
20 et 60 % (SOR) [52]. Néanmoins, l’analyse de ces résultats sur la
survie est difficile à interpréter car ceux-ci dépendent de la période
de l’étude et aussi des critères de sélection (ou d’exclusion) des
patientes. Plus les critères de sélection sont stricts, plus le taux de
chirurgie palliative est bas et plus la survie est élevée. En effet, la
survie dépend essentiellement du caractère palliatif ou curatif de
l’intervention, mais aussi de l’existence ou non d’un envahissement
ganglionnaire et du type d’exentération. En revanche, l’indication
de l’exentération (récidive ou chirurgie de rattrapage) semble avoir
peu d’influence sur la survie.
Dans notre expérience, la survie globale à 2 ans est de 50 % pour les
exentérations curatives et de 20 % pour les exentérations
palliatives [35]. La qualité de vie des patientes peut être améliorée
19
41-735 Exentérations pelviennes Techniques chirurgicales

*
A *
B

*
C
*
D

*
E *
F

57 Lambeaux de droit interne.

A, B, C, D, E. Les deux muscles droits internes libérés, en préservant leurs pédicules (A) sont amenés au niveau du pelvis par un tunnel sous-cutané (B, C). Les deux extré-
mités sont suturées au coccyx et les bords sont réunis ensemble sur la ligne médiane (D, E).
F. Aspect final après reconstruction vaginale par lambeaux myocutanés de droit interne. Le lambeau musculaire pur est préférable pour combler la cavité pelvienne déshabitée.

d’une part de diminuer le nombre de stomies ou d’en améliorer
l’appareillage et d’autre part qui permettent dans certains cas une
reconstruction vaginale et donc une reprise de l’activité sexuelle) [19].
A priori, l’idéal est de n’opérer que les patientes pouvant bénéficier
d’une exentération curative. En effet, compte tenu du taux de survie
relativement bas de ces dernières, les exentérations palliatives ne
devraient pas être réalisées. Néanmoins, compte tenu de l’inefficacité
absolue des moyens thérapeutiques médicaux et de la
symptomatologie parfois très sévère ou invalidante (douleur, fistule)
de certaines récidives et/ou poursuites évolutives, la réalisation
d’une exentération pelvienne peut se discuter dans certains cas où
celle-ci semble a priori palliative sur le plan carcinologique. Il s’agit
alors du seul espoir raisonnable de guérison et du seul moyen de
soulagement efficace de ces patientes souvent encore jeunes [16, 53].

20
Techniques chirurgicales Exentérations pelviennes 41-735

58 Tracé de l’incision pour le prélèvement d’un lambeau de grand droit 60 Confection du néovagin par tubulisation du lambeau qui est enroulé et modelé
de l’abdomen. autour du corps d’une seringue.

61 Bascule du néovagin
dans le pelvis et anasto-
mose.

59 Pédiculisation du lambeau sur l’artère épigastrique inférieure.

21
41-735
Références
[1] Angioli R, Estape R, Cantuaria G, Mirhashemi R, Williams H,
Martin J et al. Urinary complications of Miami pouch: trend
of conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998 ;
179 : 343-348
[2] Averette HE, Lichtinger M, Sevin B, Girtanner RE. Pelvic
exenteration: a 15-year experience in a general metropoli-
tan hospital. Am J Obstet Gynecol 1984 ; 150 : 179-184
[3] Barber HR. Pelvic exenteration. Cancer Invest 1987 ; 5 :
331-338
[4] Bladou F, Houvenaeghel G, Guérinel G, Delpero JR. Inci-
dence and management of major urinary complications
after pelvic exenteration for gynecological malignancies. J
Surg Oncol 1995 ; 58 : 91-96
[5] Bloch WE, Bejany DE, Penalver MA, Politano VA. Complica-
tions of the Miami pouch. J Urol 1992 ; 147 : 1017-1019
[6] Bricker EM. Bladder substitution after pelvic evisceration.
Surg Clin North Am 1950 ; 30 : 1511-1521
[7] Brunschwig A. Reduction of morbidity and mortality in
pelvic exenteration. Surg Clin North Am 1962 ; 42 :
1583-1593
[8] Buschbaum HJ, Christopherson W, Lifshitz S, Bernstein S.
Vicryl mesh in pelvic floor reconstruction. Arch Surg 1985 ;
120 : 1389-1391
[9] Cain JM, Diamond A, Tamimi HK, Greer BE, Figge DC. The
morbidity and benefits of concurrent gracilis myocutane-
ous graft with pelvic exenteration. Obstet Gynecol 1989 ;
74 : 185-189
[10] Copeland LJ, Hancock KC, Gersherson DM, Stringer CA,
Atkinson EN, Edwards CL. Gracilis myocutaneous vaginal
reconstruction concurrent with total pelvic exenteration.
Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160 : 1095-1101
[11] Cosin JA, Carter JR, Paley P, Chen MD, Johnson P, Fowler JM
et al. A simplified method for detubularization in the con-
struction of a continent ileocolic reservoir (Miami pouch).
Gynecol Oncol 1997 ; 64 : 436-441
[12] Crowe PJ, Temple WJ, Lopez MJ, Ketcham AS. Pelvic
exenteration for advanced pelvic malignancy. Semin Surg
Oncol 1999 ; 17 : 152-160
[13] Cuevas HR, Torres A, De LaGarza H, Hernandez D, Herrera
L. Pelvic exenteration for carcinoma of the cervix: analysis
of 252 cases. J Surg Oncol 1988 ; 38 : 121-125
22
Exentérations pelviennes
*
B
*
A
[14] Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Can laparoscopic para-
aortic lymphadenectomy help to select patients with pelvic
relapse of cervical cancer eligible for pelvic exenteration?
Gynecol Oncol 1999 ; 73 : 172
[15] Dauplat J, Rodier JF, Issert B, Giraud B. Traitement chirurgi-
cal des récidives du cancer du col utérin. J Chir 1986 ; 123 :
251-254
[16] Deckers PJ, Olsson C, Williams LA, Mozden PJ. Pelvic
exenteration as palliation of malignant disease. Am J Surg
1976 ; 131 : 509-515
[17] Fallon B, Loening S, Hawtrez CE, Lifshitz SG, Buschbaum
HJ. Urologic complications of pelvic exenteration for gyne-
cologic malignancy. J Urol 1979 ; 122 : 158-159
[18] Goldberg JM, Piver MS, Hempling RE, Aiduk C, Blumenson
L, Recio FO. Improvements in pelvic exenteration: factors
responsible for reducing morbidity and mortality. Ann Surg
Oncol 1998 ; 5 : 399-406
[19] Hawighorst-Knapstein S, Schonefussrs G, Hoffmann SO,
Knapstein PG. Pelvic exenteration: effects of surgery on
quality of life and body image: a prospective longitudinal
study. Gynecol Oncol 1997 ; 66 : 495-500
[20] Henriet MP. Entérocystoplasties de dérivation continente.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie-
Gynécologie 1991 : 41-214, 1-12
[21] Houvenaeghel G, Martino M, Bladou F, Moutardier V,
Ternier F, Delpero JR et al. Place de la chirurgie dans le trai-
tement des cancers avancés du col utérin. Ann Chir 1998 ;
52 : 425-433
[22] Houvenaeghel G, Moutardier V, Bladou F, Zalta R. Recur-
rences of pelvic cancers. Pelvic reconstruction: when, how,
why? Ann Chir 1999 ; 53 : 902-904
[23] Jakowatz JG, Porudominsky D, Riihimaki DU, Kemeny M,
Kokal WA, Braly PS et al. Complications of pelvic exentera-
tions. Arch Surg 1985 ; 120 : 1261-1265
[24] Jones WB. Surgical approaches for advanced of recurrent
cancer of the cervix. Cancer 1987 ; 60 : 2094-2103
[25] Jurado M, Bazan A, Elejabeitia J, Paloma V, Martinez-
Monge R, Alcazar JL. Primary vaginal and pelvic floor recon-
struction at the time of pelvic exenteration: a study of mor-
bidity. Gynecol Oncol 2000 ; 77 : 293-297
[26] Karlen JR, Piver MS. Reduction of mortality and morbidity
associated with pelvic exenteration. Gynecol Oncol 1975 ;
3 : 154-167
Techniques chirurgicales
62 Néovagin sigmoïdien.
A. Isolement de l’anse sigmoïdienne.
B. Aspect final du néovagin sigmoïdien.
[27] Ketcham AS, Decker PJ, Sugarbaker EV, Hoye RC, Thomas
LB, Smith RR. Pelvic exenteration for carcinoma of the
uterine cervix. A 15 year experience. Cancer 1979 ; 26 :
513-521
[28] Klein AE, Montie JE, Montague DK, Kay R, Straffon R. Jejunal
conduit urinary diversion. J Urol 1986 ; 135 : 244-246
[29] Kock NG, Nilson AE, Nilsson LO, Norlen LJ, Philipson BM.
Urinary diversion via a continent ileal reservoir: clinical
results in 12 patients. J Urol 1982 ; 128 : 469-475
[30] Lawhead RA, Clark DG, Smith DH, Pierce VK, Lewis JL. Pelvic
exenteration for recurrent of persistent gynecologic malig-
nancies: a 12 year review of the memorial sloan-kettering
cancer center experience (1972-1981). Gynecol Oncol
1989 ; 33 : 279-282
[31] Lichtinger M, Averette H, Girtanner R, Sevin B, Penalver M.
Small bowel complications after supravesical urinary diver-
sion in pelvic exenteration. Gynecol Oncol 1986 ; 24 :
137-142
[32] Lifshitz S, Johnson R, Roberts JA, Buchsbaum HJ. Intestinal
fistula and obstruction following pelvic exenteration. Surg
Gynecol Obstet 1981 ; 152 : 630-632
[33] Magrina JF, Masterson BJ. Vaginal reconstruction in gyne-
cologic oncology: a review of new techniques. Obstet
Gynecol Surv 1981 ; 36 : 1-9
[34] Mayer M, Colon J, Robin JY, Blondet R, Przywara S. Étude de
169 exentérations pelviennes pratiquées au centre Léon-
Bérard ; 154 malades suivies cinq ans. J Gynécol Obstet Biol
Reprod 1976 ; 5 : 811-824
[35] Michel G, Castaigne D, Morice P. Prise en charge des réci-
dives et poursuites évolutives du cancer du col. Y a-t-il une
place pour l’exentération pelvienne. J Gynécol Obstet Biol
Reprod 1997 ; 26 : 195-196
[36] Morgan LS, Daly JW, Monif GR. Infections morbidity asso-
ciated with pelvic exenteration. Gynecol Oncol 1980 ; 10 :
318-328
[37] Morley GW. Pelvic exenterative therapy and the treatment
of recurrent carcinoma of the cervix. Semin Oncol 1982 ; 9 :
331-340
[38] Morley GW, Lindenauer SM. Pelvic exenterative therapy
for gynecologic malignancy. An analysis of 70 cases.
Cancer 1976 ; 38 : 581-596
[39] Orr JW Jr, Shingleton HM, Hatch KD, Taylor PT, Austin JM,
Partridge EE et al. Urinary diversion in patients under-
ground pelvic exenteration. Am J Obstet Gynecol 1982 ;
142 : 883-889
Techniques chirurgicales
[40] Orr JW Jr, Shingleton HM, Hatch KD, Taylor PT, Partridge
EE, Soong SJ et al. Gastrointestinal complications associ-
ated with pelvic exenteration. Am J Obstet Gynecol 1983 ;
145 : 325-332
[41] Pearse HD. Use of omental pedicle graft in exenterative
surgery. J Urol 1978 ; 110 : 476-477
[42] Penalver MA, Bejany DE, Averette HE, Donato DM, Sevin
BU, Suarez G. Continent urinary diversion in gynecologic
oncology. Gynecol Oncol 1989 ; 34 : 274-288
[43] Plante M, Roy M. Operative laparoscopy prior to a pelvic
exenteration in patients with recurrent cervical cancer.
Gynecol Oncol 1998 ; 69 : 94-99
[44] Pratt JH, Smith GR. Vaginal reconstruction with a sigmoid
loop. Am J Obstet Gynecol 1966 ; 96 : 31-40
[45] Ranieri(de) J, Crouet H, Andre M, Souloy J, Desdoits JM,
Bouvet A. Mortalité et morbidité opératoires dans les exen-
térations pelviennes. Aspects techniques. J Chir 1986 ; 123 :
251-254
[46] Roberts WS, Cavanagh D, Peterbryson SC, Lyman GH,
Hewitt S. Major morbidity after pelvic exenteration: a
seven-year experience. Obstet Gynecol 1987 ; 69 : 617-621
Exentérations pelviennes
[47] Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, Gale O’Quinn A. Pelvic
exenteration: analysis of 296 patients. Am J Obstet Gynecol
1977 ; 129 : 881-892
[48] Schmidt JD, Buschbaum HJ, Jacobo EC. Transverse colon
conduit for supravesical urinary tract diversion. Urology
1976 ; 8 : 542-546
[49] Smith HO, Genesen MC, Runowicz CD, Goldberg CL. The
rectus abdominis myocutaneous flap. Modifications, com-
plications and sexual function. Cancer 1998 ; 83 : 510-520
[50] Soper JT, Berchuck A, Creasman WT, Clark-Pearson DL.
Pelvic exenteration. Factors associated with major surgical
morbidity. Gynecol Oncol 1989 ; 35 : 93-98
[51] Soper JT, Rodriguez G, Berchnuck A, Clark-Pearson DL.
Long and short gracilis myocutaneous flaps for vulvovagi-
nal reconstruction after radical surgery: comparison of flap-
specific complications. Gynecol Oncol 1995 ; 56 : 271-275
[52] Standards, Options Recommandations. Cancers invasifs
du col utérin. Fédération Nationale des Centres de Lutte
Contre le Cancer. Paris : John Libbey Eurotext, 1999
[53] Stanhope CR, Symmonds RE. Palliative exenteration. What,
when and why ? Am J Obstet Gynecol 1985 ; 152 : 12-16
41-735
[54] Symmonds RE, Pratt JH, Webb MJ. Exenterative operations.
Experience with 198 patients. Am J Obstet Gynecol 1975 ;
121 : 907-918
[55] Symmonds RE, Pratt JH, Welch JS. Exenterative operations.
Experience with 118 patients. Am J Obstet Gynecol 1968 ;
101 : 66-67
[56] Talledo OE. Pelvic exenteration - medical college of
Georgia Experience. Gynecol Oncol 1985 ; 22 : 181-188
[57] Tobin GR, Day TG. Vaginal and pelvic reconstruction with
distally based rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast
Reconstr Surg 1988 ; 81 : 62-73
[58] Treford-Sauder M, Trelford JD, Matolo NM. Replacement
of the peritoneum with amnion following pelvic exentera-
tion. Surg Gynecol Obstet 1977 ; 145 : 699-701
[59] Valle G, Ferraris G. Use of the omentum to contrain the
intestines in pelvic exenteration. Obstet Gynecol 1969 ; 33 :
772-775
23
 ¶ 41-732

Hystérectomie élargie par voie basse

ou opération de Schauta-Stoeckel
P. Mathevet, D. Dargent

Le concept d’hystérectomie élargie vaginale ou intervention de Schauta est un concept ancien.

L’actualisation de cette intervention a été possible grâce au développement de la cœlioscopie, et plus
particulièrement des lymphadénectomies cœlioscopiques. La technique opératoire débute par le temps
cœlioscopique de prélèvement ganglionnaire et de préparation de l’intervention par voie basse, puis les
différents temps opératoires par voie basse vont permettre d’obtenir une colpohystérectomie élargie au
paramètre proximal (type Piver II). Les indications de l’hystérectomie élargie vaginale sont représentées
par les cancers du col utérin débutants de stade IA2 ou IB1 traités par chirurgie première. Cette approche
permet peut-être de réduire la morbidité per- et postopératoire par rapport à la voie abdominale, mais
surtout, la maîtrise de l’opération de Schauta permet la réalisation de la trachélectomie élargie,
intervention qui permet de préserver la fertilité des jeunes patientes présentant un cancer du col utérin
débutant.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hystérectomie élargie ; Opération de Schauta, ; Voie vaginale ; Cancer du col utérin ;
Cœlioscopie

Plan particulier de la curiethérapie a modifié la prise en charge des

¶ Introduction
¶ Technique chirurgicale
¶ Assistance laparoscopique de l’intervention de Schauta-Stoeckel 9
¶ Évolution technique : la trachélectomie élargie
¶ Indications et contre-indications de l’intervention
de Schauta-Stoeckel
■ Introduction
Historiquement, les premières tentatives de traitement curatif
du cancer du col utérin ont reposé sur la réalisation d’une
hystérectomie vaginale. Il s’est rapidement avéré que ce geste
chirurgical était incomplet et n’assurait pas des chances de
guérison satisfaisantes (en raison d’une fréquence élevée des
récidives pelviennes). Le concept de colpohystérectomie élargie,
c’est-à-dire de la résection d’une collerette vaginale et d’une
partie plus ou moins importante des paramètres, a alors été
développé.
Les premières approches d’hystérectomie élargie ont été faites
par voie basse. C’est le Tchèque Pawlick qui a pratiqué la
première colpohystérectomie par voie basse et c’est Frederic
Schauta qui l’a systématisée. Un de ses élèves, Ernst Wertheim,
a décrit peu de temps après une intervention d’hystérectomie
élargie par voie abdominale qui porte aujourd’hui son nom. Le
débat entre les deux pionniers a duré plusieurs années. Il était
centré sur la possibilité qu’offrait la voie haute d’enlever les
ganglions métastatiques, mais ce, au prix d’une mortalité
opératoire beaucoup plus élevée.
Quelques années plus tard, à la suite des travaux de Marie
Curie, l’efficacité thérapeutique de la radiothérapie et en
cancers du col utérin débouchant sur un traitement exclusive-
1 ment radiothérapique de ces cancers par la plupart des équipes
au monde. Enfin, à la même période, les travaux des anatomi-
2
stes français et en particulier de Leveuf et Godard ont permis de
systématiser les voies de drainage du col utérin, confirmant le
9 caractère lymphophile et la fréquence des envahissements
ganglionnaires dans les cancers cervicaux.
10 La réhabilitation de la voie d’abord vaginale dans le courant
des années 1970 et 1980 à travers l’Europe s’est faite essentiel-
lement pour la technique d’hystérectomie simple. Cette réhabi-
litation est survenue lorsqu’il a été démontré (ou plutôt
confirmé) que la voie vaginale était associée à une morbidité
plus faible que la voie laparotomique.
Cependant, pour l’hystérectomie élargie, la voie vaginale par
rapport à la voie laparotomique est grevée d’un inconvénient
notable : l’impossibilité de réaliser dans le même temps opéra-
toire une lymphadénectomie pelvienne complète. Ce n’est
qu’avec le développement de la laparoscopie et la réalisation des
premières lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques par
Daniel Dargent [1] que la voie vaginale a été réintroduite dans
l’arsenal thérapeutique de la prise en charge des cancers du col
utérins. [2]
Différentes variantes de l’intervention de Schauta ont été
décrites suivant les nombreux auteurs qui ont pratiqué et
modifié cette intervention.
Deux variantes principales peuvent être individualisées :
• l’intervention d’hystérectomie élargie par voie vaginale dite
de Schauta-Amreich. Ce geste opératoire comporte une large
ouverture de la fosse pararectale par l’intermédiaire d’une
incision paravaginale, dite incision de Schuchardt. L’exérèse
est importante et reproduit par voie basse l’équivalent d’une
intervention de Wertheim type III (selon la classification de
Piver et Rutledge [3]) ;

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-732 ¶ Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel

• l’intervention dite de Schauta-Stoeckel : cette intervention ne

nécessite pas d’incision périnéale, mais comporte une résec-
tion paramétriale plus limitée (équivalent d’une intervention
de Wertheim type II).
Des études récentes ont montré qu’une résection paramétriale
limitée assurait une chance de guérison équivalente avec une
morbidité réduite dans le cas de cancer du col utérin débutant
(stade IA2 et IB1). [4-6] C’est ce type d’intervention que nous
décrirons et dont nous discuterons les indications pour les
tumeurs cervicales. [7, 8]

■ Technique chirurgicale
La réalisation de l’intervention de Schauta requiert la maîtrise
de plusieurs contraintes :
• une bonne connaissance de la voie vaginale ;
• la possession d’une instrumentation spécifique ;
• un environnement adapté (table opératoire adaptée à la
chirurgie vaginale, instrumentiste entraîné(e)...) ;
• une antibioprophylaxie peropératoire adéquate.
Le temps chirurgical préliminaire à l’intervention de Schauta
est un temps laparoscopique visant à explorer et à prélever les
territoires ganglionnaires pelviens drainant le col utérin. Cette
lymphadénectomie pelvienne est menée aisément par voie
laparoscopique trans- ou prépéritonéale. Les modifications
récentes de cette lymphadénectomie comportent, outre l’exérèse
complète des territoires ganglionnaires pelviens, une identifica-
tion des ganglions sentinelles (après injection de colloïde
radioactif et de Bleu Patent®) et une lymphadénectomie para-
métriale (consistant à réséquer par laparoscopie tout le tissu
celluloadipeux siégeant à la partie distale du paramètre). [9] De
même sont réalisés habituellement par laparoscopie l’identifica-
tion des artères utérines puis leur hémostase et leur section,
l’hémostase et la section des ligaments ronds, et éventuellement
le traitement des pédicules lombo-ovariens.
L’intervention de Schauta-Stoeckel proprement dite débute
par l’installation de la patiente en position d’abord vaginal.
Après asepsie et mise en place des champs opératoires (compre-
nant le collage d’un film plastique isolant l’anus), la vessie est
vidée.
L’utilisation de valves permet de refouler les parois vaginales
et d’exposer le fond du vagin et le col utérin. En cas d’étroitesse
du vagin, une petite épisiotomie médiane permet d’améliorer
l’accès chirurgical. Figure 1. Réalisation de la collerette vaginale, mise en place des pre-
La première étape consiste en la réalisation de la collerette mières pinces de Kocher.
vaginale. Celle-ci est adaptée à l’extension cervicale et vaginale A. Photo.
de la tumeur. Une collerette d’environ 2 cm est habituellement B. Schéma.
réalisée en disposant de manière circulaire six à huit grandes
pinces de Kocher (Fig. 1). Trois de ces pinces sont à placer à
12 heures, 3 heures et 9 heures. Elles servent de repère pour la
mise en place des pinces qui fermeront la manchette vaginale
(Fig. 2). Le pli qu’on crée en tirant sur les pinces est infiltré par
une solution ischémiante (par exemple : Xylocaïne® adrénalinée
à 1 %) (Fig. 3). Cette infiltration va permettre de favoriser les
premiers temps de dissection et de diminuer les saignements
lors de l’intervention. L’incision vaginale circulaire est pratiquée
au bistouri froid, légèrement en amont des pinces de Kocher.
Cette incision est menée franchement sur les parois antérieure
et postérieure afin de sectionner toute l’épaisseur d’une des
deux parois vaginales (Fig. 4). Sur les côtés, l’incision est réalisée
de manière plus superficielle afin de ne pas désolidariser
complètement le vagin du « paracolpos » qui le solidarise lui-
même avec le paramètre (Fig. 5). Les pinces de Kocher sont
enlevées et le fond vaginal est alors transversalement fermé par
la mise en place de quatre à six pinces de Chroback selon la
longueur de la collerette (Fig. 6). Figure 2. Les pinces de Kocher sont disposées de manière circulaire.
Le temps suivant est celui de la dissection vésicovaginale. Les Elles servent de repère pour la mise en place des pinces qui fermeront la
pinces de Chroback sont tirées vers le bas afin d’ouvrir l’espace manchette vaginale.
situé entre la paroi vaginale antérieure et la face postérieure de
la vessie (Fig. 7, 8). Cette dissection est commencée sur la ligne vésico-utérine de l’hystérectomie vaginale simple. Cette dissec-
médiane au contact des pinces, mais pas trop près d’elles pour tion est menée jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin, permettant de
ne pas pénétrer dans le plan intrafascial (Fig. 9). Elle est libérer complètement la face inférieure de la vessie sur la ligne
habituellement exsangue, mais moins aisée que la dissection médiane (Fig. 10, 11).

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 3. Le pli vaginal que l’on crée en tirant sur les pinces est infiltré
par une solution ischémiante.
Figure 4. L’incision vaginale antérieure est pratiquée au bistouri froid,
légèrement en amont des pinces de Kocher.
A. Photo.
B. Schéma.
Après cette dissection, les piliers de la vessie vont être
sectionnés avec identification et dissection de l’uretère. Les
piliers sont individualisés entre l’espace vésicovaginal et la fosse
paravésicale (Fig. 12). Il faut donc en premier lieu ouvrir la fosse
paravésicale. On commence du côté gauche de la patiente, l’axe
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel ¶ 41-732
Figure 5. Sur les côtés, l’incision est réalisée de manière plus superfi-
cielle afin de ne pas désolidariser complètement le vagin du « paracol-
pos ».
Figure 6. Le fond vaginal est fermé transversalement par la mise en
place de quatre à six pinces de Chroback.
A. Photo.
B. Schéma.
de traction des pinces de Chroback est dirigé vers le bas et à
droite (dans le rayon de 7 heures), deux pinces de Jean-Louis
Faure sont disposées sur le bord libre du vagin sur les rayons de
1 heure et 3 heures. L’ouverture de la fosse paravésicale se fait
3
41-732 ¶ Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel

Figure 7. Anatomie simplifiée des rapports entre vessie-uretères et

vagin-utérus avec visualisation de la cloison vésicovaginale, des piliers de
la vessie et du paramètre.

Figure 9. Début de la dissection vésicovaginale.

A. Photo.
B. Schéma.

Figure 8. Libération de la cloison vésicovaginale sur la ligne médiane.

au contact de la paroi vaginale mise en tension par les pinces

de Jean-Louis Faure (Fig. 13). Elle se fait légèrement au-dessus
du rayon de 3 heures en regard d’une dépression que l’on peut
visualiser habituellement au niveau de la surface de la paroi
vaginale. La dissection est menée par la pointe de ciseaux
orientée en dehors. La dissection est menée en haut et en
dehors. L’ouverture se fait en général sans difficulté car l’espace
est quasiment libre de tissu. Dès que la résistance initiale est
vaincue, le décollement est ensuite élargi pour pouvoir mettre
en place une petite valve en baïonnette dans cet espace. Cette
valve remplacera la pince de Jean-Louis Faure qui est enlevée.
De même, la pince antérieure est-elle aussi enlevée, remplacée
par une valve de Breisky qui va soulever la base vésicale. On
met alors aisément en traction le pilier de la vessie qui se situe Figure 10. La dissection vésicovaginale est menée jusqu’au cul-de-sac
entre l’espace vésicovaginal et l’espace paravésical. vésico-utérin.
La palpation du pilier est alors aisée et permet de percevoir
l’uretère dont la consistance est tout à fait caractéristique section est menée à mi-distance entre la pièce opératoire et la
(Fig. 14). L’uretère est habituellement en situation assez base vésicale (Fig. 15). L’hémostase est faite à la coagulation
superficielle (plus près du doigt « paravésical » que du doigt bipolaire (ciseaux bipolaires ou appareils de thermofusion). On
« vésicovaginal »). Sa hauteur dans le pilier est surtout fonction sectionne ainsi la partie externe du pilier puis sa partie interne,
de la hauteur de la collerette vaginale réalisée. Une fois l’uretère jusqu’à arriver au niveau de la gaine de l’uretère. Il faut pénétrer
repéré, on peut débuter la section du pilier de la vessie. Cette dans cette gaine pour pouvoir identifier clairement l’uretère

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel ¶ 41-732

Figure 11. Le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est identifié et une

valve permet de libérer complètement la face inférieure de la vessie sur la
ligne médiane.

Figure 12. Présentation des piliers de la vessie avec, à leur face externe,
le croisement entre artère utérine et uretère.
Figure 13. Ouverture de la fosse paravésicale au contact de la paroi
vaginale mise en tension par les deux pinces de Jean-Louis Faure.
(Fig. 16), puis disséquer son genou afin de libérer celui-ci et de A. Photo.
pouvoir repousser l’uretère vers le haut (Fig. 17). Ce temps B. Schéma.
opératoire semble impressionnant et difficile. En fait, il est
relativement facile à condition d’avoir bien identifié l’uretère. Le
risque de blessure urétérale est très faible si l’identification est
correcte. On finit alors de couper les piliers internes de la vessie
en réalisant l’hémostase par coagulation (Fig. 18). Il ne reste
plus qu’à traiter l’artère utérine (Fig. 19, 20, 21). Ce temps
opératoire a souvent été préparé initialement par cœlioscopie
(coagulation et section cœlioscopique de l’artère utérine à son
origine). On peut alors, par une simple traction, faire venir
l’artère dans le champ opératoire (Fig. 22, 23, 24).
Si une préparation cœlioscopique n’a pas été réalisée, on va
lier et sectionner l’artère utérine à son croisement avec l’uretère.
Ce croisement est identifié au niveau de la partie du pilier
interne situé en regard de l’uretère. C’est à ce niveau que se
trouve la branche afférente de la crosse de l’artère utérine que
l’on peut crocheter assez facilement par un dissecteur. Le
vaisseau est alors doublement lié puis sectionné. L’identification Figure 14. La palpation du pilier permet de percevoir l’uretère.
de l’artère utérine n’est pas toujours aisée. En cas de difficulté,
on peut la retrouver assez facilement en ponctionnant avec le Une fois l’artère utérine libérée, la base vésicale et l’uretère
dissecteur la lame tissulaire située en dedans et en dessous de terminal peuvent être éloignés franchement, et la face anté-
l’uretère. À noter qu’en cas d’absence de préparation cœliosco- rieure du paramètre complètement dégagée.
pique de l’artère utérine, celle-ci doit être sectionnée le plus On peut alors passer au temps de dissection antérieure du
haut possible (tirer sur la branche afférente afin de réaliser la côté droit. Deux pinces de Jean-Louis Faure sont mises en place
ligature le plus haut possible sous le genou de l’uretère). sur le bord vaginal libre à 9 heures et à 11 heures. On réalise

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

41-732 ¶ Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel
Figure 15. Dissection du pilier externe de la vessie.
Figure 16. Ouverture de la gaine de l’uretère.
A. Photo.
B. Schéma.
ensuite l’identification de l’espace paravésical, puis du pilier
droit de la vessie et de l’uretère droit, la section du pilier, la
libération de l’uretère, et puis la ligature et la section de l’artère
utérine sont réalisées de la même manière que du côté gauche.
On libère ainsi complètement la face antérieure du paramètre
droit.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 17. Dissection dans la gaine de l’uretère et refoulement de
l’uretère vers le haut (éloignement du champ opératoire).
Figure 18. Dissection du pilier interne de la vessie.
Figure 19. Identification de l’artère utérine à son croisement avec
l’uretère.
Les temps suivants sont postérieurs. Pour cela, il faut modifier
l’axe de traction de la pièce opératoire et tirer vers le haut ainsi
que du côté opposé à la zone de dissection. En arrière, la
dissection débute sur la ligne médiane pour ouvrir le cul-de-sac
de Douglas (Fig. 25). Celui-ci peut être éloigné surtout si la
collerette vaginale est importante. Cependant, la dissection n’est
pas très difficile car le tissu graisseux périrectal sert de repère sur
l’orientation du plan de section. Une fois le Douglas ouvert,
cette ouverture est agrandie afin de mettre en place une valve
permettant d’écarter l’ampoule rectale. La mise en tension par
la valve permet de visualiser le début de l’ouverture des fosses
pararectales. Cette ouverture est située sur les rayons de
4 heures et de 8 heures (Fig. 26). L’ouverture des fosses pararec-
tales se fait de la même manière que celle des fosses paravési-
cales avec un ciseau dissecteur déplacé au contact de la paroi
vaginale en suivant un axe légèrement moins vertical que celui
qu’on avait suivi pour ouvrir les fosses paravésicales. L’ouverture

Figure 20. La branche afférente de la crosse de l’artère utérine est
crochetée par un dissecteur.
Figure 21. Les piliers de la vessie ont été complètement sectionnés, la
traction sur la manchette vaginale permet de faire descendre la boucle de
l’artère utérine et d’éloigner son croisement avec l’uretère (en comparai-
son avec la figure 12).
Figure 22. Traction et libération de la branche afférente de l’artère
utérine.
de cette fosse se fait en général de manière aisée et exsangue.
On peut alors individualiser, entre le cul-de-sac de douglas et la
fosse pararectale, les ligaments recto-utérins. Ceux-ci sont
sectionnés de bas en haut jusqu’au niveau de leur insertion sur
la pièce opératoire (Fig. 27, 28). La face postérieure du paramè-
tre est ainsi libérée.
Pour sectionner les paramètres, on commence du côté
gauche. Une valve antérieure récline la base vésicale et l’uretère
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel ¶ 41-732
Figure 23. L’artère utérine depuis son origine est prélevée grâce à la
préparation cœlioscopique.
Figure 24. Traction et libération de la branche afférente de l’artère
utérine.
par une traction vers le haut dans le rayon de 1 heure. La valve
postérieure est elle-même tirée dans le rayon de 5 heures
écrasant le rectum et ouvrant largement la fosse pararectale. Un
dissecteur est passé à travers la fossette para-isthmique, c’est-à-
dire à travers cette zone de moindre résistance située dans le
paramètre juste en dessous de la crosse de l’artère utérine (et
au-dessous, bien entendu, du genou de l’uretère) (Fig. 29). Il
met en traction le paramètre. Deux clamps sont mis sur le
paramètre : un clamp peu courbe sur la partie viscérale et un
clamp un peu plus courbe sur la partie pariétale (Fig. 30). Les
extrémités de ces clamps arrivent au contact de l’isthme utérin
sans le prendre dans ses mors (sans mordre non plus sur
l’uretère ; bien vérifier avant de clamper). La résection paramé-
triale doit être comparable à celle obtenue lors d’une hystérec-
tomie élargie de type Piver II. [3] Il s’agit donc d’une résection
paramétriale d’environ 1,5 à 2 cm de chaque côté. L’hémostase
du côté pariétal est assurée par une ligature appuyée, posée sur
le clamp (Fig. 31). Les manœuvres sont réalisées de manière
identique du côté droit après positionnement des valves
antérieure (dans le rayon de 11 heures) et postérieure (dans le
rayon de 7 heures) (Fig. 32). À ce moment-là, la pièce opératoire
7
41-732 ¶ Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel
Figure 25. Ouverture du cul-de-sac de Douglas.
A. Photo.
B. Schéma.
Figure 26. Ouverture de la fosse pararectale.
n’est plus retenue que par le ligament large, le péritoine du cul-
de-sac vésico-utérin et les éléments insérés sur les cornes
utérines.
Les temps ultérieurs de dissection sont réalisés comme pour
une hystérectomie vaginale simple. On pratique une bascule
postérieure du fond utérin. Un doigt est glissé derrière le fond
utérin et le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin est ouvert sous la
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 27. Section des ligaments recto-utérins.
Figure 28. Section du ligament recto-utérin après ouverture de la fosse
pararectale.
protection du doigt. On peut alors finir de disséquer de chaque
côté le ligament large et clamper les éléments insérés sur les
cornes utérines. Le ligament rond, la trompe et le ligament
utéro-ovarien sont pris en monobloc dans un clamp de chaque
coté puis sectionnés (Fig. 33). On peut réaliser, de la même
manière, un geste non conservateur en séparant le ligament
rond de l’annexe et en clampant le ligament lombo-ovarien. La
pièce opératoire est alors extraite. La radicalité de la résection
est vérifiée (Fig. 34).
La fermeture débute par un adossement péritonéal entre le
péritoine prérectal et le péritoine prévésical. Cet adossement est
fait sous la manière d’une bourse laissant les zones latérales
dépéritonisées. On vérifie à ce moment-là l’hémostase. Des
saignements peuvent être observés au niveau des piliers de la
vessie, plus rarement du paramètre. Il n’y a ensuite qu’à faire
l’hémostase et à fermer le fond vaginal. Cette fermeture est
réalisée sous la forme d’un surjet hémostatique circulaire réalisé
sur la tranche vaginale. Ce surjet permet de réaliser l’hémostase
et rétrécit le fond vaginal, laissant un petit pertuis central
permettant de drainer spontanément la zone opératoire.
Habituellement, on ne met en place aucune mèche, ni drainage.
Souvent, le temps chirurgical final est laparoscopique : il
correspond à un contrôle de l’hémostase intra-abdominale. Les
 Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel ¶ 41-732

Figure 29. Identification du paramètre gauche en contrôlant la locali-

sation de l’uretère.

orifices de trocarts sont fermés. La sonde à demeure est, comme

pour toute hystérectomie élargie, laissée 4 jours. À son ablation,
la bonne qualité des mictions est contrôlée par la mesure du
résidu postmictionnel qui doit être inférieure à 100 ml après
trois mictions spontanées.

■ Assistance laparoscopique de
l’intervention de Schauta-Stoeckel
Dans l’état actuel de nos connaissances, l’intervention de
Schauta ne se conçoit qu’en association avec une lymphadénec-
tomie pelvienne permettant de contrôler le statut ganglionnaire
en relation avec la tumeur cervicale.
Le développement des techniques de laparoscopie permet à ce
jour de réaliser très aisément avec une morbidité réduite une
lymphadénectomie complète pelvienne. Cette exploration
laparoscopique correspond au premier temps de l’opération
d’hystérectomie élargie que celle-ci soit vaginale ou abdomi-
nale. [10] En complément de la lymphadénectomie, des gestes
peuvent être réalisés par laparoscopie : coagulation et section
des pédicules lombo-ovariens en cas de colpohystérectomie
élargie non conservatrice, identification des artères utérines à
son origine de chaque côté puis hémostase et section de ces
artères utérines...
Certains auteurs ont même proposé la réalisation par laparoscopie
de certains gestes de dissection paramétriale. C’est ainsi que les
gestes suivants peuvent être réalisés sans difficulté majeure par un
chirurgien laparoscopiste entraîné :
• tunnelisation de l’uretère ;
Figure 30. Mise en place des clamps en vue de la résection paramé-
• individualisation, hémostase et section des piliers de la vessie ;
triale.
• section des ligaments recto-utérins et ouverture du cul-de-sac
A. Photo.
de Douglas ;
B. Schéma.
• ouverture des fosses paravésicales et pararectales ;
• section du paramètre.

“ Point fort
La réalisation de ces temps laparoscopiques nécessite une
bonne maîtrise de la chirurgie par cette voie d’abord, mais
requiert aussi un temps non négligeable. Le choix de la
réalisation laparoscopique ou vaginale et des différents
temps décrits dépendra surtout de l’expérience de
l’opérateur.

■ Évolution technique : Figure 31. Ligature du paramètre gauche.

la trachélectomie élargie
La maîtrise de l’intervention de Schauta permet la réalisation Cette intervention reproduit les premiers temps de l’opération
de l’intervention par voie vaginale de trachélectomie élargie. [11] de Schauta-Stoeckel : dissections antérieure et postérieure et

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

41-732 ¶ Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel

résection paramétriale. La particularité de la trachélectomie

élargie est que les artères utérines sont préservées et qu’une fois
la résection paramétriale faite, les vaisseaux cervicovaginaux
sont liés et le col utérin sectionné juste en dessous de l’isthme.
Les temps opératoires suivants de la trachélectomie élargie
comprennent la fermeture du cul-de-sac de Douglas, la mise en
place d’un cerclage isthmique puis la réalisation de l’anastomose
isthmovaginale.
L’intérêt essentiel de la trachélectomie élargie est de préserver
le corps utérin et donc la fertilité de la patiente. L’indication de
cette intervention est représentée par la femme jeune souhaitant
encore des enfants et présentant un cancer exocervical débutant
(stades IA2 ou IB1 de moins de 2 cm). Notre expérience de la
trachélectomie élargie associée à une lymphadénectomie
pelvienne laparoscopique nous permet d’estimer que cette
approche est associée à une préservation efficace de la fertilité
Figure 32. Section ligature du paramètre droit.
sans majoration du risque de rechute. [12]

■ Indications et contre-indications
de l’intervention
de Schauta-Stoeckel
Pour la majorité des spécialistes, l’hystérectomie élargie
représente le traitement optimal des cancers du col utérin
débutants. [13, 14] Cette notion reste valable tant qu’un traite-
ment adjuvant radiothérapique n’est pas prescrit. En cas
d’irradiation adjuvante, on majore le risque de complications à
la fois chirurgicales et radiques. Aussi, pour beaucoup d’auteurs,
seuls les cancers débutants de stade IA2 ou IB1 doivent être
traités par chirurgie première. En revanche, les tumeurs de plus
de 4 cm (voire de plus de 2 cm pour certains auteurs) doivent
bénéficier d’une radiothérapie première. [14]
Quels sont les avantages de l’approche laparoscopicovaginale
par rapport à l’approche laparotomique classique ? Autrement
dit, pourquoi réaliser une intervention de Schauta-Stoeckel
plutôt qu’une intervention de Wertheim ?
L’approche laparoscopicovaginale présente plusieurs avanta-
ges :
• l’exploration ganglionnaire laparoscopique est le temps
préliminaire de l’hystérectomie élargie vaginale, elle permet
de détecter un éventuel envahissement ganglionnaire et donc
de renoncer au geste chirurgical et de confier la patiente au
radiothérapeute (avec un risque réduit d’adhérence et de
complications radiques) ;
• il est probable, comme cela a été démontré pour l’hystérec-
tomie simple, que la voie laparoscopicovaginale ait une
Figure 33. Extraction de la pièce opératoire. morbidité réduite et un meilleur confort postopératoire par
rapport à l’approche laparotomique ; [15]
• la sanction cicatricielle est réduite ;
• la réalisation de l’intervention de Schauta-Stoeckel est un bon
entraînement à la pratique de la trachélectomie élargie,
intervention dont les équivalents laparotomique et laparo-
scopique sont manifestement moins performants.
Les contre-indications à l’intervention de Schauta-Stoeckel
sont :
• les patientes qui sont très âgées, ou qui ont des comorbidités
importantes, seront récusées pour la chirurgie quelle que soit
la voie d’abord, et traitées par radiothérapie ;
• les lésions importantes de hanche ou de colonne empêchant
l’installation pour un abord vaginal amèneront à s’orienter
vers une hystérectomie élargie par laparotomie ;
• une étroitesse vaginale n’est pas une contre-indication à une
approche vaginale, car la préparation laparoscopique et la
réalisation d’une épisiotomie plus ou moins importante
permettent de réaliser l’intervention de Schauta-Stoeckel dans
de bonnes conditions ;
• les tumeurs de plus de 4 cm, les histotypes rares et défavora-
bles (cancer neuroendocrine, carcinome à petites cellules...) et
l’envahissement ganglionnaire sont des contre-indications à
un traitement chirurgical premier (qu’il soit laparoscopicova-
ginal ou laparotomique) ;
Figure 34. Pièce opératoire de colpohystérectomie élargie par voie • la réalisation d’une irradiation pelvienne première contre-
vaginale. indique, pour la majorité des auteurs, la réalisation de

10 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel ¶ 41-732

“ Point fort
Les cancers du col utérin débutants (de moins de 4 cm de diamètre) sont habituellement traités par chirurgie première. Le traitement
chirurgical repose sur une colpohystérectomie élargie (intervention prélevant avec l’utérus le dôme vaginal et la partie proximale des
paramètres) associée à une lymphadénectomie pelvienne (exérèse des ganglions lymphatiques iliaques externes). Cette intervention
se fait classiquement par laparotomie (intervention dite de Wertheim). Le développement de la chirurgie cœlioscopique permet
actuellement de réaliser cette intervention par voie mixte (cœlioscopique et vaginale). Ainsi, le premier temps opératoire consiste en
une lymphadénectomie pelvienne par cœlioscopie, puis une préparation cœlioscopique des temps chirurgicaux ultérieurs. Les temps
ultérieurs de colpohystérectomie élargie sont réalisés par voie vaginale selon les principes décrits par Schauta. Cette approche mixte
présente plusieurs avantages par rapport à l’approche laparotomique classique. Premièrement, le statut ganglionnaire est rapidement
apprécié avec un geste de faible morbidité réalisé par cœlioscopie. En cas de positivité des ganglions, l’acte chirurgical sera stoppé et
la patiente confiée aux radiothérapeutes. La patiente évite alors une laparotomie et sa morbidité propre ainsi que ses possibles
séquelles adhésiogènes, sources de complications radiothérapiques. De plus, il est possible que l’approche cœlioscopique et vaginale
réduise la morbidité per- et postopératoire et améliore le confort postopératoire par rapport à l’approche laparotomique, comme cela
a été démontré pour l’hystérectomie simple. Dernièrement, la réalisation de l’intervention de Schauta est un excellent
« entraînement » à la pratique de la trachélectomie élargie, intervention visant à traiter les jeunes patientes présentant un cancer du
col utérin débutant tout en préservant leurs capacités de procréation.

l’intervention de Schauta-Stoeckel ; l’abord vaginal étant alors
particulièrement difficile et grevé de complications
importantes.
■ Références
[1] Dargent D, Arnould P, Mathevet P. Possibilités et limites de l’évalua-
tion cœlioscopique des ganglions pelviens dans la prise en charge des
cancers du col utérin. Jobgyn 1993;1:39-46.
[2] Dargent D, Mathevet P. L’hystérectomie élargie laparoscopicovaginale.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21:709-10.
[3] Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy
foe women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265-72.
[4] Photopulos GV, Zwaag RV. Class II radical hysterectomy shows less
morbidity and good treatment efficacy compared to class III. Gynecol
Oncol 1991;40:21-4.
[5] Magrina JF, Goodrich MA, Wlaver AL, Podratz KC. Modified radical
hysterectomy: morbidity and mortality. Gynecol Oncol 1995;59:277-82.
[6] Landoni F, Maneo A, Cormio G, Perego P, Milani R, Caruso O, et al.
Class II versus class III radical hysterectomy in stage IB-IIA cervical
cancer: a prospective randomized study. Gynecol Oncol 2001;80:3-12.
[7] Dargent D, Mathevet P. Schauta’s vaginal hysterectomy combined with
laparoscopic lymphadenectomy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;
9:691-705.
[8] Dargent D, Mathevet P. Radical vaginal hysterectomy in the primary
treatment of invasive cervical carcinoma. In: Rubin SC, Hoskins WJ,
editors. Cervical cancer and preinvasive neoplasia. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1996.
[9] Dargent D, Martin X, Mathevet P. Laparoscopic assessment of the
sentinel node in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2000;79:
411-5.
[10] Dargent D, Mathevet P. Laparoscopic assisted vaginal radical
hysterectomy. In: Cusumano PG, Deprest JA, editors. Advanced
gynecologic laparoscopy: a practical guide. New York: The Parthenon
publishing group; 1996. p. 219-29.
[11] Dargent D, Brun JL, Roy M, Mathevet P, Rémy I. La trachélectomie
élargie : une alternative à l’hystérectomie radicale dans le traitement
des cancers infiltrants développés sur la face externe du col utérin.
Jobgyn 1994;2:285-92.
[12] Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal
radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical
carcinoma patients. Cancer 2000;88:1877-82.
[13] DiSaia PJ. Surgical aspects of cervical carcinoma. Cancer 1981;
48(suppl2):548-59.
[14] Benedet JL, Bender H, Jones 3rd. H, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO
staging classifications and clinical practice guidelines in the manage-
ment of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209-62.
[15] Massi G, Savino L, Susini T. Three classes of radical vaginal
hysterectomy for treatment of endometrial and cervical cancer. Am
J Obstet Gynecol 1996;175:1576-85.

P. Mathevet* (Patrice.mathevet@chu-lyon.fr).
D. Dargent.
Pavillon L, hôpital Édouard Herriot, 69437 Lyon cedex 03, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mathevet P., Dargent D. Hystérectomie élargie par voie basse ou opération de Schauta-Stoeckel. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-732, 2005.

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Techniques chirurgicales - Gynécologie 11

 ¶ 41-600

Hystérectomie par voie abdominale

pour lésions bénignes
F. Sabban, P. Collinet, R. Villet

L’hystérectomie pour pathologies bénignes est l’une des interventions les plus fréquentes en France (en
moyenne 70 000/an). En France, la possibilité actuarielle d’être hystérectomisée est de 14,5 % à 40 ans
et 12 % à 50 ans. Les indications sont principalement dues à la présence de ménométrorragies et/ou de
douleurs pelviennes. En France, la voie vaginale est la plus utilisée lors de pathologies bénignes (56,5 à
77,9 % selon les séries). La voie abdominale reste conservée en cas d’utérus polyfibromateux de grande
taille, d’accès vaginal limité, de pathologie annexielle, d’adhésions pelviennes. La connaissance de
l’anatomie pelvienne est indispensable pour une prise en charge chirurgicale optimale. La voie
abdominale peut entraîner des complications à court et moyen terme. Les plus fréquentes sont des
complications hémorragiques et infectieuses en postopératoire précoce. Il ne semble pas exister de
retentissement sur la vie sexuelle et la libido. Cependant, l’apparition d’un prolapsus posthystérectomie et
des troubles du transit sont possibles. Des retentissements sur la vie sociale et affective peuvent apparaître
et doivent être signalés à la patiente en préopératoire pour un consentement éclairé.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hystérectomie par voie abdominale ; Lésions bénignes ;

Technique chirurgicale d’hystérectomie ; Complications postopératoires d’hystérectomie

Plan taux passe à 12 % en France et 23,8 % aux États-Unis à l’âge

de 50 ans. Plus de 90 % des hystérectomies sont réalisées pour
¶ Introduction 1 des pathologies bénignes de l’utérus. Les ménométrorragies
(42,7 %), les algies pelviennes (17 %) ou l’association des deux
¶ Rappel d’anatomie chirurgicale 1
(40,3 %) sont les motifs le plus souvent rencontrés pour les
¶ Différents types d’hystérectomies 3 patientes soucieuses d’un traitement radical chirurgical [4]. Une
¶ Bilan préopératoire et préparation à l’intervention 3 étude multicentrique prospective portant sur 12 centres
¶ Généralités 4 hospitaliers de la région parisienne retrouve un taux d’hysté-
Installation 4 rectomie par voie vaginale exclusive de 56,5 % contre 24,4 %
Voie d’abord 4 par voie abdominale pour des indications d’hystérectomie
Intervention type : hystérectomie totale non conservatrice 4 pour pathologie bénigne.
Suites opératoires 6
¶ Variantes de l’hystérectomie abdominale 6
Hystérectomie avec conservation annexielle
Hystérectomie subtotale
6
7
■ Rappel d’anatomie chirurgicale
Modification de l’intervention type en fonction des difficultés
rencontrées 7 L’utérus est situé au centre du pelvis. On distingue le corps
et le col utérins séparés par l’isthme. Le col lui-même est divisé
¶ Complications 7
en deux portions : la portion supravaginale et la portion
Complications postopératoires précoces 7
vaginale. De chaque côté du corps utérin, au niveau des cornes
Complications postopératoires tardives - Séquelles 8
utérines, naissent les ligaments ronds, les trompes et les
ligaments utéro-ovariens (Fig. 1). Sous la portion ampullaire des
trompes se trouvent les ovaires maintenus près de l’utérus par
le ligament utéro-ovarien (Fig. 2).
■ Introduction Le col utérin et les trompes sont tapissés par le péritoine qui
se réfléchit en avant sur la vessie au niveau du cul-de-sac vésico-
L’hystérectomie est l’une des interventions les plus fré- utérin et en arrière sur le rectum au niveau du cul-de-sac de
quemment réalisées dans les pays développés [1] . Environ Douglas (Fig. 3). Le péritoine est très adhérent au niveau du
72 000 hystérectomies sont réalisées chaque année, essentiel- fond utérin mais de plus en plus lâche au fur et à mesure que
lement pour des pathologies bénignes [2]. D’après des calculs l’on « descend » vers les culs-de-sac. L’insertion du vagin sur le
statistiques [3], la possibilité actuarielle d’être hystérectomisée col se fait dans un plan oblique en bas et en avant par l’inter-
est de 14,5 % en France, 12,6 % aux États-Unis à 40 ans. Ce médiaire d’une couche conjonctive épaisse et dense : le fascia

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Figure 1. Vue latérale de l’utérus et du vagin. a. Corps ; b. isthme.
c. portion supravaginale du col ; d. portion vaginale du col ; e. vagin ; f. col
utérin ; 1. trompe utérine ; 2. ligament rond ; 3. mésomètre ; 4. insertion
du fornix vaginal ; 5. ligament utéro-ovarien.
Figure 2. Vue opératoire abdominale du pelvis. 1. Utérus ; 2. ligament
rond ; 3. ligament utéro-ovarien ; 4. ovaire ; 5. trompe ; 6. rectum ;
7. ligament lombo-ovarien ; 8. mésomètre ouvert ; 9. paramètre ;
10. ligament utérosacré sectionné ; 11. uretère.
vaginal. Ainsi la libération du col utérin peut « laisser » le fascia
sur le vagin, c’est la dissection intrafasciale, ou au contraire
emporter le fascia vaginal avec le col : c’est la dissection
extrafasciale. La dissection sous-péritonéale lors de l’hystérecto-
mie offre quelques particularités (Fig. 4).
• En avant, l’espace sous-péritonéal entre la vessie et le vagin
est facilement clivable entre les piliers internes de la vessie où
passent les vaisseaux vésicaux et les uretères.
• En arrière, au niveau de la face postérolatérale du col et du
vagin naissent les ligaments utérosacrés. Si on effectue une
dissection intrafasciale, une partie de leur insertion pourra
être conservée sur le fascia vaginal. Entre les deux ligaments
utérosacrés, le cul-de-sac de Douglas peut être ouvert donnant
accès directement à la face postérieure du vagin.
• Latéralement, la portion supravaginale du col répond au
paramètre où se croisent l’uretère et l’artère utérine. L’uretère
descend médialement au-dessus du cul-de-sac vaginal en
direction de la base vésicale. L’artère croise en avant et
au-dessus l’uretère et fait une boucle pour remonter sur le
bord de l’utérus. Le point de croisement entre l’artère et
l’uretère est variable et la traction sur l’utérus lors de l’hysté-
rectomie augmente la distance entre l’artère utérine et
l’uretère.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 3. Coupe sagittale du pelvis. 1. Corps utérin ; 2. cul-de-sac
vésico-utérin ; 3. vessie ; 4. rectum ; 5. cul-de-sac de Douglas.
Figure 4. Coupe horizontale schématique du pelvis au niveau du col
utérin. 1. Espace sous-péritonéal entre la vessie et l’utérus ; 2. pilier interne
de la vessie ; 3. ligament utérosacré ; 4. artères vaginales ; 5. artère
utérine ; 6. uretère.
Au cours de l’hystérectomie, deux pédicules principaux
doivent être liés :
• le pédicule annexiel (Fig. 5) :
C en cas d’hystérectomie conservatrice (cf. infra), la ligature
au niveau de la corne utérine comprend la trompe et la
terminaison de l’artère utérine en artère tubaire et ova-
rienne ;
C en cas d’hystérectomie non conservatrice, le pédicule
lombo-ovarien doit être lié en dehors de l’ovaire. Une
lésion de l’uretère à ce niveau est possible surtout en cas
d’adhérence, d’endométriose, d’un volumineux kyste
ovarien. Dans ces cas, le repérage de l’uretère est indispen-
sable avant de réaliser la ligature du pédicule lombo-
ovarien. Le repérage de l’uretère, dans sa portion iliaque,
est fixe. Il est en rapport avec la paroi pelvienne latérale au
croisement des vaisseaux iliaques communs, qui sont le
guide pour le retrouver s’il n’est pas vu par transparence
sous le péritoine. Il est surcroisé par les vaisseaux ovariens ;

Figure 5. Vascularisation schématique utéro-ovarienne. Pédicule à lier
lors de l’hystérectomie. 1. Artère cervicovaginale ; 2. siège de la ligature
de l’artère utérine ; 3. pédicule lombo-ovarien ; 4. arcade infratubaire ;
5. arcade infraovarienne ; 6. vessie ; 7. artère vésicovaginale ; 8. uretère ;
9. artère utérine ; 10. rameau urétéral ; 11. rameau vaginal ; 12. ligament
utérosacré.
• le pédicule utérin : la ligature se fait en dedans du croisement
avec l’uretère contre l’utérus au niveau de l’isthme. L’artère et
le veines utérines sont amarrées de très près à la paroi
utérine. À ce niveau, l’artère utérine donne naissance à
l’artère cervicovaginale qui se divise en branches antérieure et
postérieure pour irriguer le col. La ligature doit tenir compte
de ce plexus cervicovaginal.
■ Différents types d’hystérectomies
Suivant l’attitude vis-à-vis des annexes, du col, on peut
distinguer différents types d’hystérectomies (Fig. 6).
• En fonction des annexes : s’il existe une conservation
ovarienne, on parle d’hystérectomie « conservatrice ». En
général, la conservation ovarienne est synonyme de conser-
vation annexielle (trompes et ovaires). La conservation peut
n’être qu’unilatérale. L’exérèse des annexes après ligatures des
pédicules lombo-ovariens définit l’hystérectomie « non
conservatrice ».
• En fonction du col : la conservation du col utérin, en
sectionnant l’utérus au niveau de l’isthme utérin, caractérise
l’hystérectomie « subtotale ». L’exérèse complète du corps et
Figure 6. Différents types d’hysterectomies. a. Hystérectomie conservatrice ; b. hystérectomie non conservatrice ; c. hystérectomie subtotale ; d.
hystérectomie totale.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
du col définit une hystérectomie « totale ». Elle peut se faire
par dissection intra- ou extrafasciale du vagin. Lors de la
réalisation d’une dissection extrafasciale, une petite partie du
vagin est retirée. Pour des pathologies bénignes de l’utérus, la
dissection intrafasciale est généralement préconisée. Différen-
tes combinaisons sont possibles, on peut réaliser des hysté-
rectomies totales ou subtotales avec ou sans conservation
annexielle et faire une dissection extrafasciale en avant et
intrafasciale en arrière.
■ Bilan préopératoire
et préparation à l’intervention
Une consultation d’anesthésie est obligatoire dans le bilan
préopératoire. Un bilan biologique minimal est préconisé en
fonction de l’âge et des antécédents de la patiente. Dans notre
service, nous prescrivons un bilan biologique de type : groupe
sanguin, Rhésus : deux déterminations dont une phénotypée,
recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), crase sanguine,
hémostase : taux de prothrombine (TP)-temps de céphaline
activé (TCA), sérologie des hépatites C, B, du virus de l’immu-
nodéficience humaine (VIH) pour toute patiente âgée de moins
de 50 ans et sans antécédents cardiaques connus. Si la patiente
a plus de 50 ans ou a des antécédents cardiaques, le bilan
biologique est complété par un ionogramme sanguin, glycémie,
urée, créatinémie, protidémie. Une consultation cardiologique
préopératoire est programmée avec un électrocardiogramme et
une échographie cardiaque si nécessaire.
L’anesthésie des hystérectomies par voie abdominale a un
faible retentissement respiratoire étant donné le siège sous-
mésocolique de l’intervention. En effet, les incisions sous-
ombilicales ont un retentissement plus faible que les incisions
sus-ombilicales. Une bonne analgésie, avec suppressions des
réflexes vagal et sympathique, peut être obtenue par anesthésie
générale ou locorégionale. Cependant, en vue de difficultés
opératoires prévues, l’anesthésie locorégionale peut rendre
« inconfortable » l’intervention chirurgicale. L’anesthésie
générale, de ce fait, est le plus souvent recommandée.
La rupture de la barrière cutanée, l’ouverture de la cavité
vaginale font de l’hystérectomie abdominale une chirurgie
potentiellement septique dont le risque infectieux est éventuel-
lement jugulé par une antibiothérapie prophylactique probabi-
liste dont le spectre recouvre Staphylococcus aureus, les
anaérobies, entérobactéries, streptocoques. Les céphalosporines
de deuxième génération répondent parfaitement à cette attente.
Une préparation minutieuse doit être instituée, cutanée et
vaginale, par badigeonnage d’antiseptique de type polyvidone
iodée, en l’absence d’allergie [5]. La tonte des poils pubiens doit
3
41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes

être effectuée le plus près du site de l’intervention. La qualité de
l’hémostase, les soins apportés à la protection et à la fermeture
cutanées de la plaie opératoire réduisent de plus le risque de
surinfection. Certaines mesures préventives permettent de
réduire le pourcentage d’infection urinaire : mise en place d’une
sonde urinaire au bloc opératoire où l’asepsie est la plus stricte,
durée du sondage la plus courte possible avec retrait de la sonde
dès le lendemain, réalisation d’un examen cytobactériologique
des urines si apparition d’une symptomatologie fonctionnelle
urinaire.
■ Généralités
incision transversale transrectale de type Mouchel. Cette
dernière incision est le plus souvent préconisée en cas d’utérus
volumineux ou fixé à la paroi. Elle peut être associée ou non à
la ligature et section des pédicules épigastriques. Quelle que soit
la voie d’abord, après l’ouverture du péritoine, le pelvis est
inspecté avec si nécessaire la réalisation de libération d’adhé-
rences et d’une cytologie péritonéale. Une protection de la paroi
est assurée par une « jupe » et les écarteurs peuvent être mis en
place. Deux valves de Rochard ou des écarteurs de Vankemmel
sont placés : l’un sus-pubien, l’autre vers le haut. La table est
alors placée en position de Trendelenburg et le pelvis est exposé
par refoulement des anses intestinales à l’aide de deux champs
abdominaux humidifiés, radiologiquement détectables, tenus
par une valve malléable (Fig. 8).

Installation
La patiente est installée en décubitus dorsal, les deux bras en
croix. L’opérateur se place à gauche de la patiente, l’aide en
face ; l’instrumentiste à droite de l’aide. Le champ opératoire
constitué doit remonter jusqu’au-dessus de l’ombilic et descen-
dre jusqu’à la symphyse pubienne en gardant latéralement les
deux épines iliaques antérosupérieures (Fig. 7).
Voie d’abord
L’incision cutanée peut être une médiane sous-ombilicale ou
une transversale sus-pubienne. L’incision médiane se conçoit en
cas d’adhérences multiples ou de masse volumineuse, où un
agrandissement en sus-ombilical est nécessaire. L’incision
cutanée peut être suivie d’une incision de Pfannenstiel ou d’une
Intervention type : hystérectomie totale
non conservatrice
Ligature des ligaments ronds
L’utérus est saisi par un hystérolabe ou un fil transfixiant de
Vicryl® n° 1 ou deux pinces de Kocher longues, et attiré en
arrière et du côté opposé à la ligature du ligament rond à
effectuer (à gauche pour le ligament rond droit). La ligature du
ligament rond se fait par un Vicryl® n° 1 et section par électro-
coagulation permettant l’ouverture du péritoine vésico-utérin en
avant et le ligament large en arrière. Le fil, du côté pariétal, est
gardé long pour être fixé sur une pince en avant et en dehors
pour faciliter l’exposition. La même manœuvre est réalisée du
côté opposé.

Figure 7.
A. Installation de la patiente. L’opérateur est situé à la gauche de la
patiente, l’aide à droite. L’instrumentiste est au centre, entre les jambes de
la patiente.
B. Instrumentation de la table opératoire ;
C. Pinces de Jean-Louis Faure.

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 8. Mise en place des valves de Rochas, du cadre de Kirschner,
d’un écarteur de Gosset : exposition du pelvis pour hystérectomie.
Figure 9. Décollement vésico-utérin ; vessie sur fil.
Ouverture du péritoine vésico-utérin
et latéropelvien
L’utérus est attiré vers l’arrière, le péritoine est ouvert au
bistouri électrique ou au ciseau à disséquer avec pointe tournée
vers l’utérus. Cette dissection est exsangue lorsqu’elle est réalisée
dans le bon plan contre le fascia de Halban d’aspect blanchâtre.
Cette libération se fait progressivement à partir de la ligne
médiane jusqu’au-delà du col utérin palpé à travers la paroi
vaginale. Cette dissection peut être aidée du palper entre pouce
et index et de la digitoclasie.
Le péritoine latéropelvien peut être ouvert en arrière à partir
du ligament rond, à la face antérieure du ligament large en
dessous de la trompe et du pédicule annexiel. Ce dégagement
doit être fait de la même façon des deux côtés, permettant de
refouler si nécessaire l’uretère si celui-ci reste toujours adhérent
à la surface péritonéale. La vessie doit être clivée de l’utérus puis
de la région du cul-de-sac vaginal antérieur. Le décollement est
suffisant latéralement lorsqu’on peut placer une pince sur
l’artère utérine et vers le bas lorsqu’on dépasse de 5 à 10 mm
l’insertion cervicale du vagin. Pour repérer le col, on peut le
palper entre deux doigts placés dans le cul-de-sac de Douglas et
deux doigts de l’autre main placés dans le décollement antérieur
(Fig. 9).
Ligature des pédicules lombo-ovariens
On saisit l’annexe à l’aide d’une pince à anneau excentré,
dont la traction vers le haut et en dedans individualise et
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
Figure 10. Ligature du pédicule lombo-ovarien droit par deux pinces
de Jean-Louis Faure.
Figure 11. Pince à anneau excentré saisissant l’annexe gauche pour
ligature du pédicule lombo-ovarien.
éloigne de la paroi pelvienne le repli du ligament lombo-
ovarien. On se doit de repérer avant la pose de pinces hémos-
tatiques l’uretère le long du feuillet péritonéal pariétal. Pour ce
faire, on crée une fenêtre péritonéale pariétale, à travers ce
feuillet transparent, pour la mise en place de pinces hémostati-
ques qui sont placées l’une au niveau pariétal et l’autre au
niveau viscéral. On sectionne. Du côté pariétal, on aiguille à
travers ce feuillet péritonéal tout le contenu vasculaire du
ligament lombo-ovarien et uniquement ce ligament par du fil
résorbable lent de type Vicryl® n° 1 en s’appuyant sur le versant
péritonéal du ligament lombo-ovarien. On noue normalement
avec l’aide de deux ligatures distinctes. L’hémostase du côté
viscéral est assurée par un aiguillage en aval du précédent
(Fig. 10, 11).
Ligature des pédicules utérins
La ligature du pédicule utérin doit être réalisée la plus
électivement possible à l’aide d’une pince de type Jean-Louis
Faure. L’abord de la ligature doit être réalisé au niveau de
l’isthme utérin. En effet, cette région correspond à la remontée
de l’artère utérine le long du corps utérin après sa crosse. La
position de la pince doit être le plus perpendiculairement
possible à l’axe utérin. Pour lier le pédicule utérin droit, l’utérus
est attiré en arrière et à gauche par l’aide et l’opérateur repère
le bord droit de l’utérus. La pince doit prendre le fascia utérin
pour que tous les vaisseaux accessoires soient clampés et que la
5
41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Figure 12. Ligature du pédicule utérin droit par pinces de Jean-Louis
Faure.
prise repose sur des fibres du paramètre. Après clampage, le
pédicule utérin est sectionné jusqu’à l’extrémité de la pince. On
conserve la pince qui sert d’écarteur pour le temps suivant. Il
n’y a pas d’intérêt à assurer l’hémostase du retour viscéral. On
peut ligaturer la prise utérine dans ce temps, ou la réaliser dans
un second temps avec un fil de Vicryl® n° 1. La même manœu-
vre est réalisée de l’autre côté (Fig. 12).
Ligature du paracervix (pédicules
cervicovaginaux)
Les vaisseaux utérins sont écartés vers l’extérieur à l’aide de
la pince qui les contrôle, ouvrant un angle dans lequel une
autre pince hémostatique peut être introduite. Celle-ci va être
appliquée sur le segment cervical du paracervix. Sa direction
doit être perpendiculaire à la pince clampant le pédicule utérin,
parallèle à l’axe génital, à son contact. L’extrémité est placée au
ras du cul-de-sac vaginal latéral. Une fois l’ensemble des
clampages effectué, on procède aux différentes ligatures à l’aide
de fil de résorption lente de type Vicryl® n° 1. Le pédicule
cervicovaginal fait l’objet d’une ligature sertie appuyée sur le
vagin. Une fois le nœud fait et la pince enlevée, la même
ligature enserre l’artère utérine dans un deuxième nœud. Cette
procédure est réalisée sur les deux côtés avant la section du
vagin.
L’ensemble de ces ligatures peut être effectué également par
l’utilisation de pinces à thermocoagulation ou ultrasons (Liga-
sure ®, Ultracision ®).
Section vaginale
Deux solutions de fin de dissection s’offrent à l’opérateur : la
dissection dite intrafasciale et la dissection dite extrafasciale
(selon Wiart). Pour la dissection intrafasciale, il faut inciser le
fascia péricervical (pré- et rétrocervicaux) tout en circonscrivant
le col pour atteindre le point vaginal de l’insertion cervicale. La
dissection débute par le fascia précervical au bistouri électrique.
L’ouverture du fascia par électrocoagulation en direction
verticale au contact du col et la traction de l’utérus permettent
son ascension et l’abaissement du fascia péricervical. On atteint
ainsi les culs-de-sac vaginaux. L’ouverture vaginale débute
indifféremment par devant ou sur les côtés. Elle se termine lors
de la libération complète de l’utérus.
Lorsqu’on choisit la technique extrafasciale, la dissection
reprend à partir de la pince de Jean-Louis Faure au niveau des
vaisseaux cervicovaginaux. Une ou deux nouvelles prises à l’aide
d’une pince de Jean-Louis Faure vont être faites de chaque côté,
au niveau du paravagin latéralement et des utérosacrés en
arrière. Tout le tour du vagin est ainsi disséqué, jusqu’au-delà du
col utérin.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Il est en fait souvent logique d’ouvrir le vagin en avant après
décollement inter-vésico-vaginal suffisamment bas pour débuter
l’hystérectomie en extrafascial en avant et finir la dissection en
arrière en intrafascial en conservant « l’amarrage vaginal » au
niveau des ligaments utérosacrés. Une toilette vaginale est alors
effectuée à l’aide d’un tampon monté imbibé de solution
antiseptique (polyvidone iodée).
Fermeture vaginale
La fermeture vaginale peut débuter après avoir repéré la
tranche vaginale à l’aide de pinces de Jean-Louis Faure ou
pinces de Bengoléa.
La fermeture peut être réalisée de différentes manières. Nous
optons pour deux points d’angle par fil à résorption lente, puis
un surjet médian refermant la tranche vaginale en prenant de
part et d’autre la tranche ventrale et dorsale du vagin ainsi que
les fascias pré- et rétrocervical. Durant ce surjet, il faut veiller à
bien affronter les tranches vaginales en évitant leur éversion, ce
qui diminue le risque de granulome inflammatoire du vagin,
source de saignements postopératoires de la tranche vaginale. Il
n’y a pas lieu de réaliser un drainage de manière systématique.
Nous gardons deux fils d’angle repères pour traction afin de
monter les deux paracervix et de vérifier la qualité de leur
hémostase.
Toilette péritonéale
L’intervention se termine par une toilette péritonéale avec du
sérum physiologique à température tiède à chaude. On contrôle
les hémostases. On réalise un premier compte de compresses.
Un drainage peut être utile en cas de lésions septiques, ou
devant la persistance d’un suintement hémorragique diffus. On
peut utiliser :
• soit un drain de Redon couché sur la tranche vaginale ;
• soit un drainage tubulé sortant par le vagin (surtout dans un
contexte septique).
La péritonisation n’est pas indispensable.
Fermeture pariétale
Elle débute par la fermeture aponévrotique à l’aide d’un surjet
de fil à résorption lente ou par deux hémisurjets afin de
renforcer la fermeture et d’éviter tout risque de faiblesse
pariétale pouvant engendrer une éventuelle éventration.
Un deuxième compte des compresses peut être réalisé. La
fermeture cutanée peut se faire par points séparés à l’aide
d’agrafes ou de fil non résorbable. Elle peut s’effectuer aussi par
un surjet avec fil à résorption lente.
Suites opératoires
Les suites postopératoires sont marquées par un lever précoce
et l’administration d’anticoagulants pendant une durée mini-
male de 7 jours en moyenne limitant le risque thromboembo-
lique. La surveillance de la diurèse et des constantes hémo-
dynamiques est essentielle dans le postopératoire. La sonde
urinaire est retirée le lendemain de l’intervention. La reprise
alimentaire d’abord liquide puis mixte et enfin solide est
débutée le lendemain du passage au bloc opératoire, en
l’absence de nausées. Le transit est plus souvent difficile à
reprendre normalement et peut nécessiter la prise de laxatifs. En
cas de drain de Redon, celui-ci peut être retiré à la 48e heure.
La sortie est prévue généralement vers le 5e jour.
■ Variantes de l’hystérectomie
abdominale
Hystérectomie avec conservation annexielle
La conservation annexielle est souhaitable chez la femme
jeune à ovaires sains. L’âge limite au-delà duquel les inconvé-
nients de la conservation (risque de cancer sur ovaire restant)

sont supérieurs à ses avantages se situe entre 45 et 50 ans. Le
choix dépend de l’aspect macroscopique des ovaires et des
antécédents personnels et familiaux de pathologie ovarienne.
Cette décision doit être envisagée en préopératoire et prise en
accord avec les souhaits de la patiente. Le principe de la
conservation repose sur la préservation du pédicule lombo-
ovarien. L’annexe est saisie par une pince de Duval et attirée en
arrière et en dehors, l’utérus étant tracté en avant du côté
opposé. Le mésosalpynx est ainsi exposé, laissant apparaître le
ligament utéro-ovarien, le bord antémésial de la trompe. On
saisit avec deux pinces de Jean-Louis Faure l’ensemble de ces
éléments avec le ligament rond. On procède à leur ligature
étagée après section au bistouri électrique.
Exceptionnellement, on peut effectuer une conservation
ovarienne sans conservation tubaire. Dans ce cas, on saisit à
l’aide d’une pince de Duval la trompe et on ligature de manière
élective l’arcade tubaire en respectant au maximum l’arcade
ovarienne.
Hystérectomie subtotale
Il s’agit de l’ablation unique du corps utérin, sectionné au
niveau de l’isthme. La seule indication médicale est la difficulté
technique (risque de complication opératoire). Cela nécessite
une certitude cytologique sur la normalité du col utérin. Par
ailleurs, la conservation du col utérin n’améliore pas de manière
significative la sexualité en termes d’orgasme selon une étude
randomisée comparant 32 patientes ayant eu une hystérectomie
totale et 31 une hystérectomie subtotale pour des lésions
bénignes avec un recul de 7 mois [6]. L’intervention est identi-
que dans les différents temps opératoires, que l’hystérectomie
totale, en dehors de la conservation des pédicules cervicovagi-
naux et des fascias péricervicaux.
La section des pédicules utérins permet d’aborder l’isthme
utérin qui est sectionné au bistouri électrique avec une orienta-
tion oblique antérieure et postérieure en se dirigeant vers
l’isthme. Le col est ensuite suturé par des points séparés en X
et un recouvrement péritonéal de celui-ci est effectué de
manière facultative.
Modification de l’intervention type
en fonction des difficultés rencontrées
Difficultés liées au volume utérin
Le volume utérin peut être un obstacle pour l’accès aux
vaisseaux utérins. Dans ce cas, il est préférable de réaliser une
myomectomie première, qui réduit le volume utérin, permettant
d’aborder les vaisseaux en toute sécurité.
De plus, lorsque les vaisseaux utérins ont été liés mais que le
col reste inaccessible, on peut procéder à une hystérectomie
subtotale dans un premier temps puis à l’ablation du col restant
en tractant ce dernier par des pinces de Pozzi.
Difficultés liées à des adhérences annexielles
massives
On procède avec minutie à l’adhésiolyse intestinale et
épiploïque afin de reconstituer les rapports anatomiques
normaux. Plus les lésions sont importantes, plus il faut débuter
l’adhésiolyse proche de l’utérus sous le ligament utéro-ovarien.
On débute le long du bord inférieur de l’ovaire. L’ensemble de
ces temps opératoires a pour but de libérer totalement l’annexe
et d’éviter l’uretère. Après repérage de l’uretère, on peut
procéder à la ligature du pédicule lombo-ovarien.
Difficultés liées à un comblement du cul-de-sac
de Douglas
Si une des deux annexes est fixée dans le cul-de-sac de
Douglas, on peut aborder l’autre annexe qui peut être mobile et
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
procéder à une hystérectomie totale transverse. Les différents
temps du côté choisi sont les suivants : ligature-section du
ligament rond, ligature-section du ligament lombo-ovarien,
dissection du péritoine pelvien antérieur, ligature-section du
pédicule utérin et cervicovaginal, ouverture du vagin puis
hémostase des autres pédicules en les abordant de dedans en
dehors et de bas en haut. L’utérus n’est alors maintenu que par
l’annexe bloquée qui sera libérée de bas en haut et de dedans
en dehors après repérage de l’uretère.
Si les deux annexes sont bloquées dans le pelvis, on peut
procéder tout d’abord à une hystérectomie en procédant aux
différentes ligatures le long de l’utérus qui est attiré en haut et
latéralement. L’hystérectomie étant faite, l’abord des annexes est
plus aisé de dedans en dehors et de bas en haut en dessous des
adhérences.
Quelle que soit la technique envisagée, une préparation
digestive s’avère nécessaire.
■ Complications
La mortalité périopératoire est peu fréquente en dehors de
l’urgence, du cancer et de la grossesse. Elle est chiffrée à 8,6/
10 000 [7]. Le risque s’élève en fonction du contexte clinique :
âge supérieur à 70 ans (17 à 20,6/1 000), antécédents médicaux
chargés, intervention sur utérus gravide (2,9 à 3,2/1 000) ou
réalisée dans le cadre de l’urgence (3,2/1 000). La morbidité
opératoire est plus fréquente en cas de séquelles inflammatoires,
infectieuses, endométriose, ou d’antécédents chirurgicaux. Elle
peut varier de 28 à 38 % en fonction des études [8]. La durée
d’hospitalisation varie de 5 à 7,6 jours [4, 9].
Complications postopératoires précoces
Complications infectieuses et fièvre
Elle est définie par une température supérieure à 38 °C sans
point d’appel retrouvé à deux reprises ou pendant 2 jours
consécutifs à l’exception du premier jour postopératoire. Sa
fréquence varie de 1,3 à 1,9 % [10]. Les causes sont diverses :
infection urinaire, infections liées au foyer opératoire (paroi,
profonde collection pelvienne).
Complications hémorragiques
Elles constituent la complication la plus fréquente. L’étude de
Cosson retrouve un taux de 6,7 % chez les patientes ayant
bénéficié d’une hystérectomie abdominale (166) [11]. Debodi-
nance retrouve un taux variant de 4,8 à 9,3 % en fonction du
site d’hospitalisation (Centre hospitalier général ou Centre
hospitalier universitaire) pour 192 patientes hystérectomi-
sées [12] . Leur origine peut provenir de la tranche vaginale
(0,8 %), du pelvis (0,8 %), de la paroi (3,1 %). Une réinterven-
tion pour complication hémorragique ou mise à plat d’un
hématome reste exceptionnelle (0,17 à 0,3 %).
Complications digestives et pariétales
La prévalence des lésions intestinales varie selon des études.
Cosson retrouve un taux moyen de 2,4 % [11]. Kovac, lors d’une
étude prospective portant sur 1 427 patientes, a un taux de
9,3 % [13] alors que l’étude multicentrique prospective de David-
Montefiore portant sur 155 patientes retrouve un taux nul [8].
De ce fait, il est recommandé de bien vérifier l’intégrité
digestive en peropératoire. En cas de doute sur une plaie rectale,
un test « aux bulles » peut être effectué par l’introduction d’une
seringue de 50 ml remplie d’air au niveau de l’anus. Le recto-
sigmoïde est préalablement immergé dans un milieu liquidien
(sérum physiologique). L’apparition de bulles correspond à
l’issue d’air à travers une lésion rectale.
7
41-600 ¶ Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes
Complications urinaires
La plupart des études randomisées montre un taux significa-
tivement plus élevé de plaies urinaires (vésicale et/ou urétérale)
lors d’hystérectomies par voie cœlioscopique que par voie
vaginale ou abdominale avec un taux autour de 1 % [8, 14, 15].
Un test par remplissage de la vessie au « bleu de méthylène » est
recommandé en peropératoire en cas de doute sur une lésion
vésicale. Le diagnostic est posé lors d’apparition de bleu de
méthylène dans la cavité péritonéale. Quelles que soient les
études, il n’a pas été retrouvé de plaie urétérale.
Complications thromboemboliques
La fréquence est évaluée de 0,2 à 2,5 % avec un taux d’embo-
lie pulmonaire de 0,01 à 0,9 %. Cette dernière est responsable
de 40 % des décès postopératoires. L’introduction d’un traite-
ment anticoagulant dans les suites opératoires est essentielle
dans la chirurgie gynécologique et d’autant plus lors d’une
hystérectomie abdominale avec une période d’alitement plus
prolongée.
“ À retenir
Les complications postopératoires sont par ordre de
fréquence : hémorragiques, infectieuses, digestives,
urinaires et thromboemboliques.
Complications postopératoires
tardives - Séquelles
Troubles urinaires
Langer [16] ne montre pas de manière significative, chez les
patientes hystérectomisées, une aggravation de la fonction
urinaire. La fonction vésico-urétrale postopératoire est avant
tout déterminée par l’état antérieur préopératoire [17] . La
réalisation chirurgicale de l’hystérectomie abdominale ne lèse
normalement pas les éléments supportant la jonction
urétrovésicale.
Troubles intestinaux
Certaines études rapportent une apparition ou une aggrava-
tion d’une constipation dans 1 à 2 % des cas [18]. Le temps du
transit colique est plus allongé pour les femmes de plus de
50 ans [19] . La physiopathologie n’est pas précise : trouble
hormonal, anomalie du plancher pelvien, atteinte de l’innerva-
tion parasympathique du côlon et du rectum [20].
Troubles de la statique pelvienne
La fréquence estimée du prolapsus de la voûte vaginale après
hystérectomie se situe entre 0,2 et 1 %. L’importance est de ne
pas négliger un prolapsus en préopératoire.
Retentissement psychologique et sexuel
L’étude rétrospective de Lonnee-hoffmann sur la sexualité des
patientes (120) avant et après hystérectomies par l’envoi de
questionnaire aux patientes et leur partenaire n’a pas rapporté
d’effets négatifs lors de la réalisation d’une hystérectomie totale
ou subtotale [21]. Le seul élément prédictif négatif était l’exis-
tence déjà d’une insatisfaction sexuelle avant l’intervention.
Mokate a montré que la fonction sexuelle féminine dépendait
de nombreux facteurs psychologiques, sociaux et physiologi-
ques. L’hystérectomie, quelle que soit la technique chirurgicale
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
utilisée, avec conservation ovarienne ou non, entraînait une
amélioration de la fonction sexuelle. La principale hypothèse
serait l’amendement des symptômes présents avant l’interven-
tion qui ont un rôle négatif sur la sexualité [22] . L’étude
prospective de Monroy-Lozano et al., portant sur 50 patientes,
a évalué les modifications du « volume » vaginal après hystérec-
tomie. Il n’a pas été démontré de modifications significatives et
notamment de réduction du « volume » vaginal en postopéra-
toire. La présence de granulome inflammatoire était cependant
responsable de 4 % de dyspareunies [23].
Qualité de vie
96 % des patientes se déclarent satisfaites 2 à 10 ans après
l’intervention [24]. L’étude de Flory, portant sur 63 patientes
ayant une hystérectomie totale ou subtotale, a étudié la qualité
de vie à 7 mois par envoi de questionnaires. Quel que soit le
type d’hystérectomie pratiqué, on a noté une amélioration
significative de la vie sexuelle, de la libido, une amélioration
dans les rapports sexuels [6]. L’étude prospective, multicentrique
de Kuppermann portant sur 63 patientes préménopausées, a
évalué le retentissement sur la qualité de vie et l’activité sexuelle
entre la réalisation d’une hystérectomie et la prescription de
macroprogestatif. L’ensemble des patientes du groupe « hysté-
rectomisées », à 6 mois, retrouvait de manière significative une
amélioration de la qualité de vie, des rapports sexuels, de la
libido ; une diminution dans le stress quotidien ainsi que dans
les troubles de sommeil [25] . De plus, la méta-analyse de
Johnson portant sur 27 études randomisées, soit 3 643 patien-
tes, montrait un retour aux activités normales au bout de
20 jours [7].
La qualité de vie et notamment la sexualité ne sont pas
modifiées après une hystérectomie abdominale.
.
■ Références
[1] Carlson KJ, Nichols DH, Schiff I. Indications for hysterectomy. N Engl
J Med 1993;328:856-60.
[2] Cosson M, Querleu D, Crepin G. Hysterectomies for benign disorders.
Baltimore: Williams and Wilkins; 1997 (160p).
[3] Subtil D, Cosson M, Vinatier D. Épidémiologie des hystérectomies. In:
Hystérectomies pour pathologies bénignes. Paris: Masson-Williams
and Wilkins; 1997. p. 151-9.
[4] McPherson K, Metcalfe MA, Herbert A, Maresh M, Casbard A,
Hargreaves J, et al. Severe complications of hysterectomy: the VALUE
study. BJOG 2004;111:688-94.
[5] Villet R, Collard D, Gadonneix P, Scali P. In: L’antibiothérapie
préopératoire en chirurgie gynécologique. Entretiens de Bichat. Paris:
Expansion Scientifique Française; 1986. p. 164-7.
[6] Flory N, Bissonnette F, Amsel RT, Binik YM. The psychosocial
outcomes of total and subtotal hysterectomy: a randomized controlled
trial. J Sex Med 2006;3:483-91.
[7] Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr L, Garry R.
Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2005;330:1478.
[8] David-Montefiore E, Rouzier R, Chapron C, Darai E. Surgical routes
and complications of hysterectomy for benign disorders: a prospective
observational study in French university hospitals. Hum Reprod 2007;
22:260-5.
[9] Perineau M, Monrozies X, Reme JM. Complications of hysterectomies.
Rev Fr Gynecol Obstet 1992;87:120-5.
[10] Miskry T, Magos A. Randomized, prospective, double-blind
comparison of abdominal and vaginal hysterectomy in women without
uterovaginal prolapse. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:351-8.
[11] Cosson M, Rajabally R, Querleu D, Crepin G. Long-term complica-
tions of vaginal hysterectomy: a case control study. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2001;94:239-44.
[12] Debodinance P. Comparison of the Bologna and Ingelman-Sundberg
procedures for stress incontinence associated with genital prolapse: ten-
year follow-up of a prospective randomized study. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 2000;29:148-53.

[13] Kovac SR. Hysterectomy outcomes in patients with similar indica-
tions. Obstet Gynecol 2000;95(6Pt1):787-93.
[14] Marana R, Busacca M, Zupi E, Garcea N, Paparella P, Catalano GF.
Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy versus total abdominal
hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. Am
J Obstet Gynecol 1999;180(2Pt1):270-5.
[15] Benassi L, Rossi T, Kaihura CT, Ricci L, Bedocchi L, Galanti B, et al.
Abdominal or vaginal hysterectomy for enlarged uteri: a randomized
clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1561-5.
[16] Langer R, Neuman M, Ron-el R, Golan A, Bukovsky I, Caspi E. The
effect of total abdominal hysterectomy on bladder function in
asymptomatic women. Obstet Gynecol 1989;74:205-7.
[17] Vervest HA, Van Venrooij GE, Barents JW, HaspelsAA, Debruyne FM.
Non-radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract.
II: Urodynamic quantification of changes in evacuation function. Acta
Obstet Gynecol Scand 1989;68:231-5.
[18] Smith AN, Varma JS, Binnie NR, Papachrysostomou M. Disordered
colorectal motility in intractable constipation following hysterectomy.
Br J Surg 1990;77:1361-5.
F. Sabban.
P. Collinet (p-collinet@chru-lille.fr).
Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Jeanne de Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59 000 Lille, France.
R. Villet.
Professeur au Collège de médecine, chef du service de chirurgie générale et gynécologique, Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Beauchat, 75012
Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sabban F., Collinet P., Villet R. Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-600, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystérectomie par voie abdominale pour lésions bénignes ¶ 41-600
[19] Heaton KW, Parker D, Cripps H. Bowel function and irritable bowel
symptoms after hysterectomy and cholecystectomy--a population
based study. Gut 1993;34:1108-11.
[20] Taylor T, Smith AN, Fulton M. Effects of hysterectomy on bowel and
bladder function. Int J Colorectal Dis 1990;5:228-31.
[21] Lonnee-Hoffmann RA, Schei B, Eriksson NH. Sexual experience of
partners after hysterectomy, comparing subtotal with total abdominal
hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1389-94.
[22] Mokate T, Wright C, Mander T. Hysterectomy and sexual function. J Br
Menopause Soc 2006;12:153-7.
[23] Monroy-Lozano BE, Motta-Martinez E, Huitron-Garcia R, Zaldivar-
Ramirez FR, Hurtado-Lopez LM. Dyspareunia after total abdominal
hysterectomy. Anatomical relation. Cir Cir 2006;74:257-61.
[24] Schofield MJ, Bennett A, Redman S, Walters WA, Sanson-Fisher RW.
Self-reported long-term outcomes of hysterectomy. Br J Obstet
Gynaecol 1991;98:1129-36.
[25] Kuppermann M, Varner RE, Summitt Jr. RL, Learman LA, Ireland C,
Vittinghoff E, et al. Effect of hysterectomy vs medical treatment on
health-related quality of life and sexual functioning: the medicine or
surgery (Ms) randomized trial. JAMA 2004;291:1447-55.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
9
Techniques chirurgicales - Gynécologie
[41-655]

Hystérectomie totale pour pathologies bénignes

Techniques coeliochirurgicales et indications

Charles Chapron : Praticien hospitalier

Jean-Bernard Dubuisson : Professeur des Universités, chef de service
Service de chirurgie gynécologique (Pr Dubuisson), clinique universitaire Baudelocque, CHU Cochin
Port-Royal, 123, boulevard Port-Royal, 75014 Paris France

Résumé

La coeliochirurgie est très certainement le progrès le plus important de ces dernières

décennies en matière de chirurgie. Préconisée dès 1940 par le gynécologue Raoul Palmer
à visée exclusivement diagnostique dans le cadre de l'exploration de la stérilité féminine,
la coelioscopie est devenue en un demi-siècle une discipline chirurgicale à part entière,
tant en gynécologie que dans de très nombreuses autres spécialités. Le développement
d'une instrumentation spécifique, la mise au point de techniques coeliochirurgicales et une
évaluation rigoureuse des résultats ont permis de proposer pour de nombreuses
pathologies gynécologiques de nouvelles stratégies thérapeutiques. Proposée dans un
premier temps pour le diagnostic et le traitement des pathologies annexielles (grossesse
extra-utérine, kyste ovarien, stérilité tubopéritonéale, salpingite...), les progrès
considérables réalisés ces dernières années permettent aujourd'hui de pouvoir réaliser par
voie coeliochirurgicale des interventions concernant l'utérus, notamment les
myomectomies et les hystérectomies [8, 19, 54, 57, 63bis, 79, 80, 108]. C'est Harry
Reich qui, en 1989, a décrit la première hystérectomie percoelioscopique [106]. Depuis
plusieurs équipes ont, selon des modalités différentes, rapporté leur expérience de cette
intervention. Nous allons dans ce travail présenter les différentes techniques
coeliochirurgicales de l'hystérectomie totale pour pathologie bénigne, l'hystérectomie
subtotale [39, 46, 48, 82, 99] et les hystérectomies pour pathologies néoplasiques [24, 64, 103]
soulevant des problèmes spécifiques. Ensuite, après avoir précisé l'intérêt et les
indications de la coeliochirurgie en matière d'hystérectomie, nous étudierons la place et
les modalités de cette technique lorsqu'une hystérectomie est indiquée.
 © 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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TECHNIQUES COELIOCHIRURGICALES DES

HYSTÉ RECTOMIES TOTALES POUR PATHOLOGIES
BÉ NIGNES

Technique conventionnelle

Cette technique se caractérise par deux points essentiels : premièrement tous les
instruments sont réutilisables et deuxièmement seule l'électrochirurgie est utilisée pour
effectuer les hémostases.

Préparation de la patiente

La préparation digestive est systématique. Le protocole que nous adoptons est le suivant :

régime sans résidu les 5 jours précédant l'hospitalisation ;

un sachet de 5 g d'X-Prep® la veille et l'avant-veille de l'hospitalisation ;
un lavement Normacol® (1 flacon adulte de 130 ml) le soir de l'hospitalisation, soit
la veille de l'intervention.

Cette préparation est essentielle car c'est un des éléments permettant, avec le
pneumopéritoine et le Trendelenburg, d'obtenir une exposition correcte du pelvis. Or une
bonne exposition est indispensable pour opérer dans les meilleures conditions. La
préparation digestive facilite le refoulement puis le maintien des anses grêles au-dessus du
promontoire. Ainsi, une fois les trocarts mis en place, le premier temps de l'intervention
doit systématiquement consister, à l'aide d'une ou deux grip-pinces, à remonter, sous
contrôle de la vue, les anses grêles au-dessus du promontoire. Si des adhérences gênent
la mobilisation du grêle, elles devront être préalablement libérées. Outre son rôle en
matière d'exposition, la préparation digestive est également importante si une
complication digestive se produit soit lors de l'introduction des trocarts soit lors du temps
coeliochirurgical proprement dit. Il est en effet préférable que l'intestin ait été préparé afin,
si cela est possible, d'effectuer une réparation en un temps.

Equipe opératoire

Elle est idéalement composée de quatre personnes. La place des membres de l'équipe
opératoire ainsi que celle du matériel coeliochirurgical sont schématisées sur la figure 1.
Le chirurgien est à gauche de la malade ; le premier assistant se place en face de
l'opérateur ; le second assistant, dont la fonction est d'assurer la présentation de l'utérus,
est installé entre les jambes de la patiente ; l'instrumentiste se place juste en arrière du
chirurgien. La colonne de matériel coeliochirurgical (insufflateur, lumière froide,
enregistrement vidéo...) est placée en face du chirurgien afin qu'il puisse en surveiller tous
les paramètres. Le premier moniteur vidéo est placé sur cette colonne et permet à
l'opérateur mais aussi au second assistant et à l'instrumentiste de suivre l'opération. Le
second moniteur vidéo est placé à côté du chirurgien, afin que le premier assistant, placé
en face de lui, puisse suivre le déroulement de l'opération sans avoir à se retourner.

Matériel coeliochirurgical
A côté du matériel nécessaire pour toutes les coelioscopies opératoires (insufflateur
électronique à régulation automatique, optique à vision axiale panoramique, système
vidéo, aiguille à pneumopéritoine...), le matériel spécifique dans la technique
conventionnelle est très limité :

une ou deux grip-pinces pour faciliter l'exposition ;

deux pinces de coagulation bipolaire à mors larges pour assurer l'hémostase des
pédicules vasculaires. Deux pinces sont indispensables pour disposer en permanence
d'un instrument propre, débarrassé des débris carbonés ;
un système d'aspiration-lavage. Nous utilisons un système type séroconditionneur
permettant un lavage avec du sérum chaud maintenu à température constante ;
une électrode monopolaire pour la colpotomie ;
deux paires de ciseaux coelioscopiques, l'une à mors droits l'autre à mors courbes.
Le générateur électrique permet un contrôle permanent de la coagulation (Erbe).

Pour l'extraction de l'utérus par voie basse nous utilisons les instruments habituels de
chirurgie vaginale qui sont préparés en début d'intervention sur une table séparée.

Installation de la patiente

Elle est essentielle. Sous anesthésie générale et intubation endotrachéale, la patiente est
placée cuisses écartées et légèrement fléchies, les fesses débordant de la table. Nous
utilisons des champs opératoires à usage unique. Une sonde urinaire à demeure est
systématiquement mise en place. Une poche à instruments (poche à bistouri et
aspiration), dans laquelle sont placées les grip-pinces, les ciseaux, la pince de coagulation
bipolaire et la canule du système de lavage, est collée sur la cuisse droite de la patiente.
Ceci permet au chirurgien de prendre les instruments sans avoir à se retourner.

Outre toutes les précautions d'installation qui ne sont pas propres à l'hystérectomie totale
percoelioscopique (HPTC) mais à la coeliochirurgie en général (prévention élongation
plexus brachial...), le point spécifique de l'installation est la canulation utérine. Après
dilatation avec des bougies de Hegar, l'utérus est canulé avec une curette mousse (calibre
10). Cette curette est ensuite solidarisée à deux pinces de Pozzi placées horizontalement,
l'une sur la lèvre antérieure l'autre sur la lèvre postérieure du col utérin. Ceci permet de
mobiliser l'utérus dans tous les plans ce qui facilite l'exposition des pédicules. Sans une
canulation utérine correcte il est impossible d'effectuer une HTPC. Alors qu'en laparotomie
l'exposition utérine est assurée par deux pinces placées sur les cornes utérines, c'est la
canulation utérine qui, en coeliochirurgie, assure cette fonction. Ceci souligne le rôle
essentiel du second assistant, placé entre les jambes de la patiente et dont la fonction
principale est de présenter l'utérus. La canulation utérine doit permettre de mobiliser
l'utérus dans tous les plans. Pour cela il est, en premier lieu, nécessaire lors de
l'installation de la patiente sur la table d'opération, de bien veiller à ce que les fesses
débordent du rebord de la table (afin de ne pas être limité par celui-ci pour placer l'utérus
en antéversion) et que les cuisses soient bien écartées (afin de pas être limité pour
l'exposition des pédicules utérins qui exige de déporter latéralement l'utérus du côté
opposé au pédicule traité). Si nous utilisons pour canuler l'utérus une curette mousse
solidarisée à deux pinces de Pozzi placées sur les lèvres antérieure et postérieure du col
utérin, il ne s'agit absolument pas de la seule technique efficace. Certains comme Reich et
coll [108] utilisent le « présentateur utérin de Valtchev » [117]. Cet appareil, comprenant
plusieurs canules adaptables de longueur et de calibres différents, permet une excellente
mobilisation et facilite le repérage du cul-de-sac postérieur ce qui peut être utile si l'on
souhaite faire la colpotomie postérieure par voie coelioscopique. Il est également possible
d'utiliser l'hystérophore mis au point par Hourcabie [57]. Cet appareil est constitué de deux
éléments principaux : un cylindre de diamètre variable (40, 36 ou 30 mm) dont l'extrémité
se présente sous forme de deux languettes permettant d'exposer les culs-de-sac antérieur
et postérieur, et une canule centrale permettant de cathétériser et de mobiliser l'utérus.
Avec l'hystérophore Hourcabie préconise de modifier la chronologie de l'intervention [57].
Profitant d'une meilleure exposition des culs-de-sac, le premier temps opératoire consiste
à sectionner les ligaments utérosacrés ce qui permet d'augmenter la mobilisation utérine
et d'éloigner l'uretère des pédicules utérins. L'hystérophore empêchant toute fuite de CO2,
la colpotomie est effectuée avant d'avoir assuré l'hémostase des pédicules utérins. Ensuite
l'hémostase des pédicules utérins et cervicovaginaux est assurée en bloc avec une pince
Endo-Gia®.

Mis à part pour les patientes présentant des antécédents de laparotomie médiane sous-
ombilicale pour lesquelles nous introduisons l'aiguille à pneumopéritoine dans l'hypocondre
gauche, nous créons classiquement le pneumopéritoine par voie transombilicale, après
avoir vérifié que l'aiguille à pneumopéritoine était bien positionnée. En cas de chirurgie
abdominopelvienne antérieure, que la voie d'abord ait été une laparotomie médiane ou
une incision de Pfannenstiel, nous effectuons systématiquement les tests de sécurité avant
d'introduire le trocart ombilical. Trois voies sus-pubiennes de 5 mm sont nécessaires pour
cette intervention. Dans tous les cas les trocarts sus-pubiens sont introduits sous contrôle
coelioscopique. Les deux trocarts latéraux sont placés en dehors des pédicules
épigastriques repérés par voie endoscopique. Leur position en hauteur dépend du volume
utérin. Le troisième trocart est introduit sur la ligne médiane, à l'aplomb du fond utérin
lorsque celui-ci est poussé au maximum vers le promontoire grâce à la canulation utérine
(fig. 2 A). En cas d'utérus très volumineux, il est possible, après avoir créé le
pneumopéritoine par voie transombilicale, d'introduire le trocart de 10 mm pour l'optique
en position interombilicoxiphoïdienne. Le trocart sus-pubien médian est alors placé dans
l'ombilic et les deux trocarts sus-pubiens latéraux seront introduits d'autant plus haut et
en dehors des vaisseaux épigastriques que l'utérus est volumineux (fig. 2 B).

Temps opératoires

Ils sont identiques à ceux de l'hystérectomie par laparotomie. Le point spécifique de la

technique endoscopique est que l'exposition, assurée en laparotomie par deux fortes
pinces placées sur les cornes utérines, est ici assurée par la canulation utérine. Ceci
souligne l'importance du second assistant, placé entre les jambes de la patiente, dont le
seul rôle est d'assurer la parfaite exposition de l'utérus. Les temps opératoires sont les
suivants.

Bilan abdominopelvien

Le premier temps de l'intervention consiste, quelle que soit l'indication de l'hystérectomie,

à effectuer un bilan complet de l'ensemble de la cavité abdominopelvienne. Ce temps
initial permettra, en fonction de l'indication, de faire le bilan d'un utérus myomateux, de
rechercher une étiologie à un syndrome douloureux pelvien chronique, de faire le bilan
d'une masse annexielle... Ainsi avant d'entreprendre l'hystérectomie proprement dite on
peut, lors de cette phase initiale, être amené à réaliser différents gestes : prélèvement de
[20]
liquide péritonéal, adhésiolyse, myomectomie première , traitement d'une
[108]
endométriose, appendicectomie... Contrairement à certains nous ne faisons jamais de
façon systématique de dissection de l'uretère. Si le trajet de l'uretère est
systématiquement repéré, sa dissection ne sera effectuée qu'en fonction du contexte
(endométriose profonde, myome à développement latéral ou inclus dans le ligament large,
adhérences sévères entre l'annexe et le ligament large...).

Coagulation bipolaire puis section des pédicules annexiels (HT fig. 1 A et 1 B)

L'utérus est déporté du côté opposé au pédicule annexiel traité. Classiquement la

coagulation bipolaire est placée dans le trocart sus-pubien médian et les ciseaux
coelioscopiques dans le trocart controlatéral à l'annexe traitée. Une grip-pince,
introduite dans le trocart homolatéral, contribue à une meilleure exposition. Lors
de ce temps sont effectuées la coagulation bipolaire puis la section de la trompe,
du ligament rond et du ligament utéro-ovarien (fig. 3 A et 3 B). Le péritoine est
ensuite incisé verticalement, parallèlement au bord de l'utérus. Si une
annexectomie est nécessaire on effectue, après avoir repéré l'uretère et réalisé
les adhésiolyses éventuellement nécessaires, la coagulation bipolaire-section du
ligament lombo-ovarien puis du ligament rond [21].

La coagulation bipolaire-section du ligament rond ne doit pas être réalisée trop

près de l'utérus. L'idéal est de laisser environ 1,5 à 2 cm de ligament rond
solidaire de l'utérus et ceci pour deux raisons : premièrement il sera possible de
se servir de ce fragment de ligament rond comme moyen de traction avec la grip-
pince introduite dans le trocart sus-pubien controlatéral, facilitant ainsi
l'exposition des pédicules utérins et cervicovaginaux ; deuxièmement ceci permet
de faire l'hémostase du ligament rond en dehors de la division terminale de
l'artère utérine. En arrivant au niveau de l'angle salpingo-utérin, l'artère utérine
se dirige en effet transversalement en dehors [68] avant de se diviser
classiquement en trois branches dont la branche utérine ou artère du fundus est
la plus volumineuse. Cet abord externe permettra ensuite de descendre dans le
ligament large en dehors de l'artère utérine et d'en faire l'hémostase en une
seule fois en l'abordant beaucoup plus bas.

Décollement du cul-de-sac vésico-utérin (HT fig. 2 A, 2 B et 2 C)

L'utérus, placé en position médiane, est poussé au maximum vers le promontoire.

Le péritoine vésico-utérin, mis en tension par une grip-pince introduite dans un
trocart latéral, est incisé après coagulation bipolaire préalable. Le décollement du
cul-de-sac vésico-utérin se fait de proche en proche selon les principes de
l'adhésiolyse : mise en tension, coagulation bipolaire préventive puis section aux
ciseaux coelioscopiques de tous les tractus fibreux entre d'une part la vessie et
d'autre part l'utérus et le vagin. Le décollement est poursuivi jusqu'au cul-de-sac
vaginal antérieur qui apparaît sous forme d'un tissu blanc nacré (fig. 4).

Les ciseaux à lames courbes, plutôt que les ciseaux droits traditionnels, sont
particulièrement adaptés pour cette dissection. Il est tout à fait possible, avec les
mêmes principes d'exposition, de faire la dissection du cul-de-sac vésico-utérin
avec le crochet monopolaire. La coagulation, et ce d'autant plus que la dissection
est difficile, doit être réalisée le plus près possible de l'utérus afin d'éviter des
brûlures de la paroi vésicale entraînant une nécrose thermique qui se
manifestera secondairement par une fistule . Chez les patientes ayant des
antécédents de césariennes ou de myomectomies corporéales antérieures, la
dissection doit être prudente et il est parfois utile pour faciliter le repérage du
cul-de-sac vaginal antérieur d'introduire par voie basse un tampon bétadiné.
Pour mieux repérer les limites de la vessie il est également possible d'injecter
200 à 300 cm3 de bleu de méthylène dans la sonde urinaire. Outre la visualisation
vésicale ce test très simple a le grand avantage, en cas de dissections difficiles,
de faciliter le diagnostic peropératoire d'une éventuelle plaie de vessie. Il faut
effectuer ce test au moindre doute quant à l'intégrité vésicale de façon à
minimiser le risque de plaies vésicales passant inaperçues, le non-diagnostic en
peropératoire étant une des caractéristiques des accidents de la coeliochirurgie
[23]
.

Coagulation bipolaire puis section des pédicules utérins (HT fig. 3 et 4 et 5)

L'assistant placé entre les jambes de la patiente doit pousser aussi fort que
possible l'utérus vers la fosse iliaque opposée au pédicule utérin que l'on va
aborder. Dans certains cas il est en plus nécessaire, pour obtenir une bonne
exposition des vaisseaux utérins, d'imprimer à l'utérus un mouvement de
rotation. Le croisement entre l'artère utérine et l'uretère se situant en moyenne à
20 mm de l'isthme [68] ce geste, tout en facilitant l'exposition du pédicule utérin,
contribue également à majorer la distance entre l'uretère de l'utérus.

L'abord des pédicules utérins devant se faire perpendiculairement aux vaisseaux,

il est nécessaire de procéder à un changement de position des instruments. Ainsi
la pince bipolaire, placée dans le trocart médian pour le temps annexiel et le
décollement vésico-utérin, doit être introduite dans le trocart latéral
correspondant au pédicule utérin traité (fig. 5). La grip-pince, introduite dans le
trocart sus-pubien controlatéral, est placée sur le ligament rond ou la corne
utérine. Elle contribue à l'obtention d'une bonne exposition. Les ciseaux
coelioscopiques sont introduits dans le trocart médian. Cependant en cas de
volumineux utérus polymyomateux, il est parfois nécessaire d'introduire par la
voie sus-pubienne médiane une seconde grip-pince pour obtenir une exposition
correcte. Dans ce cas il n'est possible d'opérer qu'avec une seule voie, la pince
bipolaire et les ciseaux coelioscopiques étant alors introduits alternativement
dans le trocart homolatéral au pédicule utérin abordé.

L'abord du pédicule utérin doit se faire relativement bas, en regard de l'isthme

utérin juste au-dessus de l'endroit où l'artère utérine décrit sa crosse avant de
remonter dans sa portion intraligamentaire le long du bord utérin. Cet abord bas
situé de l'artère utérine impose au préalable d'avoir incisé, après coagulation
bipolaire préventive, les feuillets antérieur et postérieur du ligament large. Cette
section se fait pour le feuillet antérieur jusqu'au cul-de-sac vésico-utérin et pour
le feuillet postérieur jusqu'au ligament utérosacré. Le pédicule utérin est ensuite
disséqué en le libérant de tous les tractus de recouvrement. Plus la dissection est
fine plus l'hémostase sera élective mais plus le risque de plaies vasculaires
(surtout d'origine veineuse) est grand. Dans certains cas il est possible de
pédiculiser entièrement les vaisseaux utérins et de passer alors les mors de la
pince bipolaire de part et d'autre des vaisseaux et de faire ainsi en une seule
prise l'hémostase. Le plus souvent la coagulation du pédicule utérin se fera
progressivement et plusieurs prises seront nécessaires. Pour avoir une
hémostase satisfaisante il faut obtenir avant de sectionner les vaisseaux un
blanchiment des tissus d'environ 1 à 1,5 cm. La section du pédicule ne se fera
jamais en une seule fois de façon à effectuer si nécessaire, des hémostases
complémentaires.

Coagulation bipolaire puis section des pédicules cervicovaginaux (HT fig. 6 A et 6

B)

Un nouveau changement de position des instruments sus-pubiens est nécessaire.

La coagulation bipolaire est replacée dans le trocart médian ce qui permet
d'aborder perpendiculairement les vaisseaux cervicovaginaux en plaçant la pince
parallèlement à l'isthme et au col utérin, en dedans de l'artère utérine
préalablement sectionnée. Les ciseaux coelioscopiques sont introduits dans le
trocart homolatéral. La grip-pince contro-latérale contribue à l'exposition en
rejetant l'utérus du côté opposé. La coagulation-section des vaisseaux
cervicovaginaux se fait dans le plan intrafascial [62]. L'utilisation de ciseaux à
mors courbes est là aussi intéressante afin que l'angle d'attaque soit le plus
perpendiculaire possible aux vaisseaux. Cette dissection peut aussi parfaitement
être réalisée avec l'électrode monopolaire, les hémostases complémentaires
étant assurées avec la pince bipolaire. La dissection se poursuit jusqu'aux culs-
de-sac vaginaux latéralement et en arrière jusqu'aux ligaments utérosacrés.

Coagulation bipolaire puis section des ligaments utérosacrés

Après section du péritoine postérieur, les ligaments utérosacrés sont sectionnés

au ras de l'utérus, soit aux ciseaux après coagulation bipolaire préventive soit
avec la pointe monopolaire. Il est indispensable avant de sectionner les
ligaments utérosacrés de s'assurer que le rectum est à distance. Dans certaines
situations, notamment en cas de comblement du cul-de-sac de Douglas et/ou de
lésions d'endométriose profonde, il sera nécessaire au préalable de libérer le cul-
de-sac de Douglas et de disséquer le rectum.

Ouverture du vagin

Précédée par une toilette vaginale par voie basse, la colpotomie est effectuée par
voie coelioscopique au niveau du cul-de-sac antérieur du vagin repéré à l'aide
d'un tampon bétadiné introduit par voie basse (HT fig. 7). Il est nécessaire de
bien vérifier que la vessie a été suffisamment disséquée et refoulée. L'incision
vaginale est effectuée classiquement avec le crochet monopolaire (HT fig. 8) (fig.
6). Outre son utilité pour repérer le site de la colpotomie, le tampon, une fois
l'ouverture du vagin débutée, permet de maintenir l'étanchéité et d'éviter les
fuites vaginales de CO2. Il est le plus souvent possible d'effectuer l'ouverture de
la moitié antérieure du vagin. Lorsque le pneumopéritoine devient insuffisant, la
patiente est installée en position gynécologique. Contrairement à certains [108]
nous n'effectuons jamais la colpotomie postérieure par voie coelioscopique mais
toujours par voie vaginale.

Temps vaginal

La patiente est installée en position gynécologique, c'est-à-dire cuisses écartées

et fléchies au maximum sur l'abdomen. Il n'est pas raisonnable de se contenter
d'une installation identique pour le temps coeliochirurgical et le temps vaginal.
Dans certains cas le temps vaginal peut en effet être long et difficile ; il est alors
impératif d'avoir une installation spécifique permettant de réaliser les gestes par
voie basse dans les meilleures conditions. Cette modification de l'installation est
indispensable.

On effectue la fin de l'incision vaginale, l'extraction de l'utérus et la suture

vaginale. Pour cela nous faisons avec du Vicryl ® 0 successivement deux points en
X aux angles de l'incision, un surjet prenant le péritoine et la tranche vaginale
postérieure, un rapprochement des ligaments utérosacrés, et un surjet vaginal.
Une fois le vagin suturé, une toilette vaginale est réalisée avant de mettre en
place deux mèches vaginales.

Dans les cas où le volume utérin est raisonnable, l'extraction utérine ne pose le
plus souvent aucune difficulté. Ce temps opératoire est d'autant plus difficile que
l'accessibilité vaginale est mauvaise et que l'utérus est volumineux. Lorsqu'il
existe une disproportion entre l'étroitesse de la filière génitale et le volume
important de l'utérus il est nécessaire, alors que la totalité des hémostases a été
réalisée et que l'utérus est complètement désolidarisé du plancher pelvien,
d'avoir recours aux techniques préconisées par les chirurgiens vaginalistes et de
faire des manoeuvres de réduction par voie basse. En fonction des situations on
peut être amené à réaliser, soit isolément soit en association, des hémisections,
des énucléations de fibromes, des évidements sous-séreux, des amputations du
col utérin... Ce temps vaginal est parfois long si les conditions par voie basse sont
très péjoratives.

Le temps de suture vaginale ne doit pas, même s'il s'agit d'un geste
apparemment simple, être négligé. Tout comme dans les hystérectomies
vaginales, il faut faire particulièrement attention à ne pas prendre la vessie dans
la suture ce qui exposerait au risque de fistule vésicovaginale [18, 81]. Nous
effectuons toujours ce temps par voie basse contrairement à Kadar [65] qui
préconise, en cas de mauvaise accessibilité vaginale, de suturer le vagin par
coelioscopie pour éviter ce risque. Certains comme Reich [108] préfèrent suturer
le vagin par voie coelioscopique en réalisant des noeuds extracorporels
descendus à l'aide d'un pousse-noeud [25, 105, 109, 118].

Contrôle coelioscopique et toilette abdominopelvienne

Ils sont systématiques après avoir réinstallé la patiente et refait le

pneumopéritoine. Effectuée avec du sérum chaud à 45°, ce temps permet de
vérifier les hémostases et de réaliser une toilette abdominopelvienne abondante
afin de retirer les éventuels caillots ainsi que tous les débris carbonés. Cette
toilette contribue à une reprise du transit très rapide et minimise le risque
d'adhérences postopératoires. On profite de ce temps final pour vérifier la
reptation des uretères et contrôler la vessie. Au moindre doute de lésions
urinaires il faut réaliser les tests permettant de dépister en peropératoire une
complication [22]. Pour la vessie il est simple de vérifier son intégrité en
constatant l'absence de gaz dans la poche à urine et l'absence de fuites de liquide
bleuté lors de l'injection par la sonde urinaire de 200 à 300 cm3 de bleu de
méthylène (HT fig. 9). Pour l'uretère il faut en cas de doute injecter en
intraveineux 5 cm3 d'indigo-carmin ou de bleu de méthylène. Nous ne
péritonisons jamais et ne plaçons pas de drain (HT fig. 10).

Traitement per- et postopératoire

Toutes les patientes bénéficient en peropératoire d'un flash antibiotique

intraveineux (1 g Augmentin®). La prophylaxie des complications
thromboemboliques n'est pas systématique et n'est prescrite qu'aux patientes à
risque. La sonde urinaire et les mèches vaginales sont retirées le lendemain de
l'opération. La voie veineuse est retirée dès la reprise du transit. Les patientes
sont laissées à jeun le soir de l'intervention. Un petit déjeuner léger leur est
proposé le lendemain matin. Une alimentation normale est autorisée dès la
reprise du transit. La sortie est autorisée en moyenne le 2e ou le 3e jour.
 Autres possibilités techniques

Ligatures percoelioscopiques

L'hémostase des pédicules annexiels et utérins peut être assurée, comme en

laparotomie, par des ligatures [108, 110]. Les noeuds sont noués en dehors de
l'abdomen, noeuds extracorporels, puis descendus à l'aide d'un pousse-noeud [25,
105, 109, 118]
. C'est une alternative à la technique conventionnelle tant en termes
d'efficacité que de coût.

Pinces automatiques type Endo-GIA®

Une autre possibilité pour effectuer l'hémostase et la section des pédicules

vasculaires est d'utiliser des pinces automatiques à usage unique. Plusieurs
auteurs ont rapporté leur expérience de ce type de matériel dans l'hystérectomie
[3, 31, 57, 73, 77, 84, 93]
. Ce matériel offre des avantages et des inconvénients qu'il est
indispensable de prendre en considération.

Le raccourcissement du temps opératoire est le seul avantage objectivement

démontré des pinces automatiques à usage unique [3, 31, 77]. L'indication
privilégiée de leur utilisation est l'hémostasesection du pédicule annexiel. En cas
de traitement conservateur il est en effet souvent possible de faire en une seule
prise l'hémostase et la section du ligament rond, de la trompe et du ligament
utéro-ovarien. On peut estimer que le gain de temps est de l'ordre de 20 minutes
pour le traitement des pédicules annexiels.

A côté de cet avantage en terme de durée, l'utilisation des pinces automatiques

expose à un certains nombre d'inconvénients dont les plus importants nous
semblent être :

le caractère encore très récent de ce matériel pour lequel une évolution

sur le plan technologique est impérative. En effet ces pinces présentent dans
leur conception des défauts qui, s'il ne sont pas corrigés, seront, à notre sens,
autant d'obstacles à leur utilisation. Les principaux défauts sont les suivants :
la largeur et la longueur de la pince sont trop grandes. Ces deux
éléments limitent considérablement l'utilisation de ce procédé pour
l'hémostase des pédicules utérins en raison de la proximité de l'uretère ;
les pinces sont droites et non orientables. L'application de la pince
doit, lors de l'abord des pédicules annexiels, se faire parallèlement et à
proximité de l'utérus, tout en contrôlant l'extrémité libre afin d'être certain
de ne blesser ni la vessie ni l'uretère. Ainsi l'utilisation de ce matériel
semble difficile en cas de volumineux utérus dont les contours sont
déformés par des fibromes interstitiels, sous-séreux ou se développant
dans le ligament large ;
les rangées d'agrafes ne se poursuivent pas jusqu'a l'extrémité du
chargeur, ce qui est peut-être une des raisons permettant d'expliquer que
la qualité de l'hémostase semble moins bonne avec ces pinces
automatiques qu'avec l'électrochirurgie ou les ligatures percoelioscopiques.
Liu et Reich [81] ont en effet rapporté quatre cas d'hématomes pelviens
(2,12 %) chez les patientes pour lesquelles avaient été utilisées des pinces
automatiques, alors qu'aucun cas n'avait été observé lorsque l'hémostase
avait été assurée soit par l'électrochirurgie soit par les ligatures ;
l'utilisation de ce matériel n'est pas possible pour toutes les HTPC. Le
risque urétéral est majeur en cas de processus adhérentiel important et de
lésions profondes d'endométriose entraînant une modification des rapports
anatomiques. Or ces situations, qui représentent les contre-indications ou les
limites de la chirurgie vaginale, constituent justement d'excellentes
indications de coeliochirurgie pour effectuer l'hystérectomie ;
ces pinces favorisent la survenue de certaines complications. Outre les
complications à type de lésions urinaires (vésicales et surtout urétérales) lors
de l'hémostase des pédicules utérins [92], ces pinces nécessitent l'utilisation
de trocarts de calibre 12mm. Ces trocarts, dont le diamètre est plus de 2 fois
 supérieur à celui des trocarts nécessaires pour l'utilisation du matériel
réutilisable (12 mm contre 5 mm), exposent à deux types de complications
spécifiques. Premièrement ils majorent le risque de plaies des vaisseaux
pariétaux, notamment des pédicules épigastriques lors de leur mise en place
et deuxièmement ils exposent au risque de hernie, risque qui est
proportionnel à la taille du trocart utilisé [67, 89, 92] ;
l'utilisation de ce matériel à usage unique entraîne une majoration
considérable du coût de l'intervention. Au prix de la pince et des chargeurs il
est nécessaire d'ajouter celui des trocarts également à usage unique.

Au vu de tous ces arguments le seul bénéfice que l'on puisse retirer à l'utilisation
des pinces automatiques lors de l'HTPC est le gain de temps que l'on peut estimer
à 20 minutes. Ce gain de temps ne nous semble absolument pas suffisant pour
justifier l'utilisation systématique de ce matériel et ce d'autant plus qu'il doit
encore être perfectionné, qu'il expose à un risque spécifique de complications et
qu'il majore de façon considérable le coût de l'intervention.

Clips percoelioscopiques

Comme les pinces automatiques type Endo-Gia® l'utilisation de clips

coelioscopiques [86] nécessite l'utilisation de matériel spécifique à usage unique
(clip, pince à clips rechargeable, trocart de 10 mm) ce qui majore d'autant le coût
de l'intervention. Outre cet inconvénient, majeur à nos yeux, l'utilisation des clips
expose à trois types d'inconvénients :

premièrement ils ne sont pas adaptés à l'hémostase des pédicules

annexiels, que l'hystérectomie soit interannexielle ou avec annexectomie. Au
niveau du pédicule lombo-ovarien plusieurs clips sont nécessaires,
l'application d'un seul clip étant le plus souvent insuffisante pour obtenir une
hémostase satisfaisante. De même au niveau tubaire il est plus simple
d'assurer l'hémostase de la trompe et de l'arcade tubaire en une prise avec la
coagulation bipolaire plutôt que d'utiliser plusieurs clips ;
si les clips semblent plus adaptés pour l'hémostase des pédicules utérins,
leur utilisation exige une dissection beaucoup plus fine des vaisseaux que
lorsque l'hémostase est effectuée avec la coagulation bipolaire. Cette
dissection, facilitée par la mise au point de dissecteurs coelioscopiques,
expose à un risque accru de plaies vasculaires et d'hémorragie peropératoire ;
enfin lors de l'extraction de l'utérus par voie basse il est parfois
nécessaire d'effectuer des manoeuvres de réduction du volume utérin. Lors de
ces gestes de morcellation, d'hémisection et d'énucléation il est toujours
possible qu'un clip glisse et soit responsable d'un syndrome hémorragique.

Commentaires

Après avoir présenté les différentes techniques de l'hystérectomie totale

percoelioscopique deux remarques de fond nous semblent essentielles en ce qui
concerne cette technique conventionnelle :

la coagulation bipolaire permet d'effectuer en toute sécurité les

hémostases. C'est une technique simple et sûre pour assurer l'hémostase de
pédicules importants tels les vaisseaux utérins et ceux du ligament lombo-
ovarien [13, 63, 85, 104, 106]. Elle est par ailleurs tout aussi efficace que les autres
procédés comme les ligatures, les endo-loop ou les pinces automatiques à
usage unique [30]. Dans notre expérience sur 150 hystérectomies totales
percoelioscopiques effectuées entre janvier 1993 et décembre 1994, nous
n'avons observé aucune complication hémorragique secondaire. De même
dans l'étude multicentrique française sur les complications de la coelioscopie,
seule une réintervention pour syndrome hémorragique secondaire après
coagulation bipolaire d'un ligament lombo-ovarien a été rapportée à partir
d'une série de 6 413 coeliochirurgies [23] ;
la technique conventionnelle est la moins onéreuse des techniques
coeliochirurgicales puisqu'elle ne nécessite l'utilisation d'aucun matériel à
usage unique [13]. Si certains [4, 116], comparant les coûts des différents types
 d'hystérectomies, rapportent que l'intervention coelioscopique est beaucoup
plus chère que la voie abdominale ou la voie vaginale cela tient en grande
partie au fait que dans ces deux séries les pinces Endo-Gia® et les trocarts à
usage unique sont utilisés de façon systématique. En revanche si
l'intervention est réalisée avec du matériel coeliochirurgical réutilisable
(coagulation bipolaire, trocarts) le coût hospitalier de l'intervention par voie
coelioscopique est comparable à celui de la voie vaginale [31, 91] et de la
laparotomie [31, 58, 91].

A une époque où le coût de la santé est devenu un problème très préoccupant,

ces deux remarques nous semblent essentielles. Dans le mesure où l'hémostase
percoelioscopique avec la coagulation bipolaire est sûre et que le coût de
l'intervention est comparable à celui de la laparotomie ou de la voie vaginale,
nous estimons que la technique conventionnelle [17] doit être considérée comme
la technique coeliochirurgicale de référence. La seule alternative qui nous semble
possible à l'électrochirurgie pour effectuer les hémostases est, comme le
préconise Reich [108] de réaliser des ligatures percoelioscopiques, les noeuds
étant effectués en extracorporel puis descendus à l'aide d'un pousse-noeud.
L'accroissement considérable du coût de l'opération secondaire à l'utilisation de
pinces automatiques à usage unique de type Endo-Gia®, qui nécessitent de plus
l'utilisation de trocarts à usage unique et de diamètres supérieurs (10 ou 12
mm), n'est, à notre sens, absolument pas justifié de façon systématique et ce
même si ces pinces automatiques permettent un gain de temps de 20 minutes en
moyenne par intervention. Ces précisions d'ordre économique sont très
importantes. En effet il ne faudrait pas que des coûts prohibitifs, injustifiés sur le
plan de la technique chirurgicale, de la qualité des soins et des suites
opératoires, contribuent à limiter le développement d'une technique chirurgicale
dont les bénéfices, tant pour la patiente que pour la société, sont considérables.

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INDICATIONS DE LA COELIOCHIRURGIE DANS LES

HYSTÉ RECTOMIES TOTALES POUR PATHOLOGIES
BÉ NIGNES

La faisabilité de l'hystérectomie par coelioscopie est aujourd'hui définitivement

acquise. Le problème qui se pose maintenant est de préciser la place et les
modalités de cette nouvelle technique par rapport aux autres possibilités
chirurgicales que sont la laparotomie et la voie vaginale pour réaliser une
hystérectomie.

Intérêt de la coeliochirurgie

Le fait qu'actuellement la majorité des hystérectomies soient réalisées par

laparotomie est une raison suffisante pour affirmer qu'il existe une place
importante pour la coeliochirurgie dans cette indication.

Jusqu'au début des années 1990 il n'existait que deux possibilités pour effectuer
une hystérectomie : la voie abdominale et la voie vaginale. Malgré tous les
avantages de la chirurgie vaginale sur la laparotomie [37], une analyse de la
littérature montre clairement qu'en majorité les hystérectomies sont réalisées
par voie haute [2, 37, 83, 102, 119, 121]. Les analyses multicentriques, qui reflètent bien
les modalités selon lesquelles sont effectuées en pratique quotidienne ces
interventions, permettent d'observer qu'en moyenne ce ne sont que 30 % des
hystérectomies qui sont effectuées par voie vaginale [2, 37, 119, 121]. Cette tendance
est confirmée par les données présentées dans les principales séries
d'hystérectomies vaginales. Si certains centres rapportent des taux très élevés
de chirurgie par voie basse, ce ne sont, toutes indications confondues, que 40 %
des hystérectomies en moyenne qui sont réalisées par voie vaginale (tableau I).
Ces statistiques sont encore plus démonstratives si l'on prend en considération
l'indication de l'hystérectomie. Là encore, mises à part certaines équipes très
expérimentées en chirurgie vaginale [26, 34, 69, 70], ce ne sont, en moyenne, qu'un
quart des hystérectomies sur utérus non prolabé qui sont réalisées par voie
vaginale [14].

Les observations que l'on peut tirer de ces résultats globaux sont renforcées si
l'on effectue une analyse plus précise de la population des patientes ayant
bénéficié d'une hystérectomie vaginale et des modalités de l'intervention. Deux
paramètres nous semblent particulièrement intéressants.

L'accessibilité vaginale : elle est le plus souvent favorable lorsque

l'hystérectomie est réalisée par voie vaginale. Deux observations sont très
démonstratives à ce sujet. Premièrement, il est nécessaire pour près de la
moitié des patientes ayant une hystérectomie vaginale de réaliser dans le
même temps opératoire une colporraphie [14]. La nécessité de devoir effectuer
cette colporraphie associée à l'hystérectomie vaginale témoigne d'un
relâchement du plancher pelvien qui facilite l'accessibilité vaginale et par voie
de conséquence la chirurgie par voie basse. Ainsi pour Heaney [53], Kovac [69]
et Dicker [38], qui rapportent dans leur série que respectivement seules 12,6
%, 17,3 % et 30 % des patientes ont bénéficié d'une hystérectomie vaginale
réalisées dans un contexte de prolapsus, il faut souligner que près de la moitié
des patientes (respectivement 47 %, 43,2 % et 44,5 %) ont bénéficié d'une
colporraphie associée à l'hystérectomie vaginale. Deuxièmement, le
pourcentage de patientes nullipares, catégorie très représentative des
patientes ayant une mauvaise accessibilité vaginale, est faible dans les séries
d'hystérectomies par voie vaginale. Dans la grande majorité des cas, les
hystérectomies chez les patientes nullipares sont réalisées par laparotomie
[14]
.
La taille utérine : s'il est parfaitement possible à des chirurgiens
vaginalistes expérimentés de retirer par voie basse des utérus volumineux , la
taille de l'utérus est le plus souvent raisonnable lorsque l'hystérectomie est
effectuée par voie vaginale [70]. Ceci est parfaitement démontré lorsque l'on
analyse le pourcentage de patientes pour lesquelles il a été nécessaire lors de
l'extraction de l'utérus par voie basse de réaliser des manoeuvres de
réduction du volume utérin. Si quelques équipes rapportent des taux
importants , ce pourcentage est faible, en moyenne inférieur à 20 % [14]. Ceci
est confirmé par le fait que, même si certaines équipes rapportent que plus de
50 % des hystérectomies réalisées pour utérus myomateux sont effectuées
par voie vaginale [26, 33, 69], la majorité des hystérectomies réalisées dans ce
contexte sont faites par voie haute [14].

Ces résultats démontrent très clairement que la majorité des hystérectomies sont
effectuées par laparotomie et que lorsque l'intervention est faite par voie
vaginale les conditions locales (accessibilité vaginale, relâchement du plancher
pelvien, taille utérine...) sont, en dehors de quelques équipes très performantes
en chirurgie vaginale, le plus souvent favorables. Toutes ces raisons permettent
d'affirmer qu'il existe une place pour la coeliochirurgie en matière
d'hystérectomie dans le but de faire chuter le taux des hystérectomies par
laparotomie. Ceci est confirmé par les propos de Dargent qui, en 1988 alors que
la coelioscopie n'avait pas encore été proposée dans le cadre de l'hystérectomie,
écrivait que « ... si l'on se fixait pour but d'enlever uniquement les utérus
pathologiques... » 50 % des hystérectomies pouvaient être réalisées par voie
vaginale [32]. Cette affirmation démontre clairement que pour un chirurgien
vaginaliste expérimenté il était, à cette époque, acceptable de réaliser 50 % des
hystérectomies par laparotomie. C'est ce pourcentage qui permet d'affirmer qu'il
existe une place réelle pour la coeliochirurgie en matière d'hystérectomie, et ce
non pas dans le but de faire par voie coeliochirurgicale ce qui est facilement
réalisable par voie basse, mais dans celui de diminuer de façon significative le
taux des laparotomies.

Indications de la coeliochirurgie

Plusieurs classifications de l'hystérectomie percoelioscopique ont été proposées

[49, 85, 90, 108]
. Cependant nous estimons qu'en pratique il n'existe que deux grands
comme l'a initialement défini Reich en 1989 [106] qu'une hystérectomie totale est
dite « percoelioscopique » (HTPC) si l'hémostase des vaisseaux utérins est
réalisée par voie coeliochirurgicale. Dans les autres situations, qui regroupent ce
que nous appellerons les hystérectomies totales dites « coelioassistées »
(HTCA), l'hémostase des pédicules utérins est effectuée par voie vaginale. Les
indications sont différentes pour chacune de ces deux catégories
d'hystérectomie.

Indications de l'hystérectomie totale coelioassistée (tableau II)

HTCA diagnostique

Le temps coelioscopique d'une HTCA peut n'être que diagnostique. Il s'agit des
situations dans lesquelles le chirurgien préfère réaliser une coelioscopie
diagnostique première afin de s'assurer de la faisabilité de l'hystérectomie par
voie vaginale exclusive [71]. L'interrogatoire et l'examen clinique ne sont pas
toujours suffisamment fiables pour évaluer l'existence et l'importance de lésions
endométriosiques ou d'un processus adhérentiel. Dans ces situations délicates, la
réalisation première de la coelioscopie évitera soit de se trouver dans une
situation délicate par voie vaginale soit de poser à tort l'indication d'une
laparotomie d'emblée qui rétrospectivement ne serait pas justifiée.

HTCA opératoire

Elle est, à notre sens, indiquée à chaque fois que la coeliochirurgie est plus
adaptée que la chirurgie vaginale pour effectuer soit un des temps de
l'hystérectomie soit un geste associé. Si elle ne doit pas être systématique, les
principales indications de l'HTCA chirurgicale sont les suivantes.

Existence d'un syndrome douloureux pelvien

Dans les 10 % de cas où l'hystérectomie est effectuée dans un contexte

douloureux [75, 114], l'exploration retrouve dans près d'un tiers des cas des lésions
d'endométriose et/ou un processus adhérentiel [72]. Même si l'hystérectomie est
possible par voie vaginale, la coelioscopie première, dans ces situations, sera
beaucoup plus adaptée pour faire le bilan et le traitement de ces lésions
associées [115].

Existence d'une endométriose connue ou suspectée

Lorsqu'une hystérectomie est indiquée dans un contexte d'endométriose, la

laparotomie est la voie la plus fréquemment utilisée [15]. L'endométriose rend la
chirurgie vaginale difficile, voire dans certains cas contre-indiquée, et ce pour
plusieurs raisons : diminution de la mobilité utérine, modification des rapports
anatomiques secondaires à l'infiltration profonde, lésions associées à types de
kystes ovariens et/ou d'adhérences parfois serrées et étendues. La coelioscopie
dans ces situations est beaucoup plus adaptée que la voie vaginale non
seulement pour faire le bilan de l'étendue des lésions mais également pour faire
le traitement des lésions associées (lysis, excision ou vaporisation d'une
endométriose péritonéale, kystectomie ovarienne ou annexectomie...). Sous
réserve d'un coeliochirurgien expérimenté, il est possible de réaliser par voie
coeliochirurgicale le traitement complet d'endométriose de stade 3 ou 4 selon la
classification de l' « American Fertility Society » [1] avant d'entreprendre une
hystérectomie vaginale [35].

Existence d'antécédents chirurgicaux abdominopelviens

favorables. Il s'agit de patientes dont les antécédents chirurgicaux sont
faiblement adhésiogènes, dont l'accessibilité vaginale est satisfaisante et dont la
taille utérine est modérément augmentée de volume . Pour ces patientes il est
effectivement possible de mener l'intervention par voie basse exclusive. En
revanche en cas d'antécédents chirurgicaux très adhésiogènes (myomectomie,
péritonite, endométriose...) et ce d'autant plus que la filière génitale est étroite
et que l'utérus est augmenté de volume, la coeliochirurgie première permettra,
dans de bien meilleures conditions, de réaliser les adhésiolyses nécessaires avant
d'entreprendre, si les conditions locales le permettent, une hystérectomie par
voie vaginale. Cette situation est très fréquente puisque les antécédents
chirurgicaux représentent, dans certaines séries , plus de 60 % des indications
d'HTCA.

Existence d'une masse annexielle

Les problèmes soulevés par une masse annexielle sont ceux de sa nature et de
ses modalités thérapeutiques. En matière diagnostique, la difficulté est de ne pas
méconnaître une lésion maligne qui devrait impérativement être traitée par
laparotomie. La coelioscopie est beaucoup plus adaptée, donc beaucoup plus
fiable que la voie vaginale, pour faire non seulement le bilan de la masse
annexielle mais aussi pour réaliser les prélèvements cytologiques et effectuer
l'exploration de l'ensemble de la cavité abdominopelvienne [9, 45, 94, 98]. D'autre
part en matière thérapeutique s'il est possible, pour des chirurgiens vaginalistes
expérimentés, de traiter par voie vaginale des patientes présentant une
pathologie ovarienne [10, 34, 56, 61, 112] le traitement coeliochirurgical des kystes
ovariens, dans le cas présent l'annexectomie, est une technique sûre et
reproductible [30, 95, 101, 104]. De plus si l'annexectomie s'avère compliquée par
voie coelioscopique (taille importante et/ou adhérences serrées) elle sera alors
le plus souvent difficile, voire contre-indiquée par voie vaginale. Ces raisons
permettent d'affirmer que l'existence d'une masse annexielle chez une patiente
devant bénéficier d'une hystérectomie constitue pour nous, quelle que soit
l'indication de l'hystérectomie, une indication formelle à réaliser une HTCA.

Nécessité de devoir réaliser une annexectomie

Lorsqu'une annexectomie est associée à une hystérectomie, l'intervention est

dans la majorité des cas effectuée par laparotomie [15, 119]. Lorsque cette
intervention est réalisée par voie vaginale les conditions locales sont le plus
souvent favorables. En effet dans un nombre important de cas est effectuée dans
le même temps opératoire une colporraphie qui témoigne d'un relâchement du
plancher pelvien [7, 27, 78]. D'autre part, lorsque l'annexectomie est effectuée au
cours de l'hystérectomie vaginale il s'agit dans la très grande majorité des cas
d'annexectomies dites « prophylactiques » [10, 55, 111, 112, 122], c'est-à-dire
indiquées en raison de l'âge ou des antécédents carcinologiques (sein, ovaire)
personnels ou familiaux de la patiente alors qu'il n'existe pas de pathologie
ovarienne. Alors qu'il s'agit d'un geste simple par voie coeliochirurgicale, la
nécessité de devoir associer une annexectomie à l'hystérectomie, et ce d'autant
plus qu'il existe une pathologie annexielle, est une excellente indication d'HTCA.
Après le temps annexiel, si les conditions locales sont satisfaisantes, il est
possible de poursuivre l'intervention par voie basse. En revanche dans les autres
cas il sera nécessaire de poursuivre l'opération par voie coelioscopique et de
réaliser alors une HTPC qui seule permettra d'éviter une laparotomie.

Indications de l'hystérectomie totale percoelioscopique (tableau III)

Sur le plan purement théorique, les indications de l'HTPC semblent moins

nombreuses que celles de l'HTCA. L'endométriose profonde et la mauvaise
accessibilité lors de l'examen sous anesthésie générale aux pédicules utérins
représentent les deux indications privilégiées de l'HTPC.

Endométriose profonde
Les lésions d'endométriose profonde peuvent être responsables d'un comblement
du cul-de-sac de Douglas, d'une atteinte des ligaments utérosacrés et/ou de la
cloison rectovaginale et l'infiltration sous-péritonéale peut atteindre l'uretère ou
les vaisseaux utérins. Dans ces situations la simple coeliopréparation ne sera, le
plus souvent, pas suffisante pour permettre ensuite d'effectuer en toute sécurité
l'hémostase des vaisseaux utérins par voie vaginale. Il est alors possible, sous
réserve d'une dissection prudente réalisée par des coeliochirurgiens
expérimentés, de faire par voie coelioscopique la totalité de l'hystérectomie et de
la résection des lésions endométriosiques. Dans ces situations la libération par
voie coeliochirurgicale du cul-de-sac de Douglas [107] suivie de l'hémostase
percoelioscopique des vaisseaux utérins, qui définit l'HTPC [106], peut permettre
d'éviter à certaines patientes une laparotomie. Dans ce contexte, tout comme
dans celui des patientes présentant après chirurgie des processus adhérentiels
sévères (antécédents de myomectomies...), il s'agit d'interventions toujours
longues et difficiles.

Mauvaise accessibilité vaginale

C'est, pour nous, le critère essentiel pour décider d'une HTPC. Cet élément doit
systématiquement être réévalué au bloc opératoire par un examen sous
anesthésie générale. L'indication principale de l'HTPC est la situation dans
laquelle l'accessibilité par voie vaginale aux pédicules utérins est difficile. Dans
cette situation, l'HTPC sera d'autant plus indiquée qu'à la mauvaise compliance
vaginale s'associe une absence ou une faible mobilité de l'utérus lors de la
traction sous anesthésie générale. Dans ce contexte, la voie coeliochirurgicale
exclusive est d'autant plus indiquée que le volume utérin est important. Les
femmes n'ayant jamais accouché par voie basse constituent un groupe très
représentatif de patientes ayant une mauvaise accessibilité vaginale. Même s'il
est parfaitement possible d'effectuer une hystérectomie par voie basse chez une
patiente nullipare , le taux de nulliparité dans les principales séries
d'hystérectomies vaginales est très faible [15]. Avant 1989, date à laquelle a été
rapportée la première HTPC [106], 90 % des hystérectomies effectuées chez les
patientes nullipares étaient réalisées par voie haute [38, 69, 78]. La possibilité de
réaliser une HTCA a permis de faire chuter ce taux à 40 % . En effectuant des
HTPC, il est possible de réduire encore ce taux et d'obtenir pour les patientes
nullipares devant bénéficier d'une hystérectomie, un pourcentage de laparotomie
de 20 % [12]. L'accessibilité vaginale est un élément essentiel pour poser
l'indication d'une HTPC, et dans certaines séries près de la moitié des patientes
ayant bénéficié d'HTPC étaient nullipares [19]. Même si l'évaluation de
l'accessibilité par voie basse est subjective et dépend de l'expérience du praticien
en chirurgie vaginale, il existe des situations dans lesquelles les conditions par
voie basse sont très péjoratives. Pour ces patientes, la seule technique
permettant d'éviter une laparotomie sera, non pas de réaliser une simple HTCA,
mais d'effectuer une HTPC [16].

Place et modalités de la coeliochirurgie

La faisabilité de l'HTPC ne justifie absolument pas que toutes les hystérectomies

totales pour pathologies bénignes doivent être réalisées selon cette voie.
Cependant le fait que la majorité des hystérectomies soit encore effectuée par
voie haute justifie à lui seul qu'il existe, dans le but de faire chuter le taux
d'hystérectomie par laparotomie, une place réelle pour la coeliochirurgie en
matière d'hystérectomie. La coeliochirurgie ne doit pas être considérée comme
une alternative à la voie basse lorsque celle-ci se présente, pour un chirurgien
ayant une formation « standard » en chirurgie vaginale, dans des conditions
satisfaisantes. La coeliochirurgie est en revanche indiquée lorsqu'elle permet,
dans un but diagnostique et/ou thérapeutique, de réaliser des gestes difficiles,
voire impossibles par voie basse.

Dans 30 à 50 % des cas en moyenne l'hystérectomie se présente dans de bonnes

conditions par voie vaginale. Dans ces situations l'intervention doit
préférentiellement être réalisée selon cette voie puisqu'il s'agit d'une technique
simple, rapide, reproductible, peu coûteuse, et dont les résultats ont été
parfaitement évalués sur de grandes séries. En revanche dans toutes les autres
situations, où la voie vaginale exclusive s'avère soit difficile soit contre-indiquée,
une coelioscopie doit être effectuée. En fonction des indications, de la formation
et de l'expérience du chirurgien, celui-ci réalisera soit une HTCA soit une HTPC. Si
l'hystérectomie s'avère impossible à réaliser par voie endoscopique (10 à 20 %
des cas), l'intervention sera alors effectuée, soit d'emblée soit après une
coelioscopie diagnostique, par laparotomie.

Cette attitude que nous préconisons est présentée dans le diagramme 1. Cette
approche de l'hystérectomie pour utérus non prolabé possède l'avantage de
correspondre à une conduite à tenir que la très grande majorité des chirurgiens
gynécologues, ayant une formation à la fois en chirurgie traditionnelle mais aussi
en chirurgie vaginale et en coeliochirurgie, peuvent adopter en toute sécurité
pour obtenir un taux le plus faible possible de laparotomie. Les pourcentages
rapportés par certaines équipes « qui poussent » à l'extrême les indications de la
voie basse ainsi que ceux des équipes ayant au contraire une orientation
préférentiellement coeliochirurgicale, ne doivent, à notre sens, en aucun cas
représenter un objectif à atteindre à tout prix pour l'ensemble des chirurgiens
gynécologues. Une telle attitude, quelle que soit la voie, conduirait
inévitablement à la survenue d'un nombre important de complications qui, à tort,
pénaliserait l'une ou l'autre technique. La stratégie que nous préconisons permet,
grâce à la coeliochirurgie, de ne réaliser que 10 à 20 % des hystérectomies par
voie haute. Les pourcentages que nous proposons dans la figure 7 sont bien
évidemment modulables notamment en fonction de l'expérience et surtout de la
formation du chirurgien, ce dernier critère étant majeur dans le choix des
modalités selon lesquelles l'hystérectomie sera réalisée.

Complications de l'hystérectomie percoelioscopique

L'HTPC est une technique encore beaucoup trop récente pour que l'on puisse
évaluer précisément son risque de complications et le comparer objectivement à
ceux observés lorsque l'intervention est effectuée par laparotomie ou par voie
vaginale. Les séries sont encore trop courtes, le recul insuffisant et souvent
l'expérience des chirurgiens modérée. De plus la comparaison avec les deux
techniques traditionnelles sera toujours, dans l'absolu, difficile dans la mesure où
les indications des trois voies d'abord (laparotomie, voie vaginale et
coeliochirurgie) ne sont pas les mêmes. Cependant les résultats préliminaires,
colligés dans le tableau IV, sont encourageants lorsqu'ils sont comparés à ceux
observés avec les techniques traditionnelles [38]. Les taux de complications
mineures et majeures sont en moyenne respectivement de 7,8 % et 3,6 %.

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CONCLUSION

L'HTPC est une technique faisable et reproductible qu'il est possible de réaliser
avec un matériel très simple, réutilisable et par voie de conséquence peu
coûteux.

Les indications de la coeliochirurgie en matière d'hystérectomies sont

représentées par les limites et/ou les contre-indications de la chirurgie vaginale.
La coeliochirurgie doit, dans cette indication, être envisagée dans le but de faire
chuter le taux des hystérectomies réalisées par laparotomie. En fonction de
l'indication de l'hystérectomie, de la nécessité d'effectuer des gestes associés, de
la formation et de l'expérience du chirurgien, celui-ci réalisera soit une HTCA soit
une HTPC. En cas de mauvaise accessibilité vaginale, il est des situations dans
lesquelles seule l'HTPC permettra d'éviter une laparotomie.

Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer plus précisément le

coût et apprécier objectivement le risque de complications de la coeliochirurgie
dans l'hystérectomie.

Références

[1] American Fertility Society Revised american fertility society classification for
endometriosis. Fertil Steril 1985 ; 43 : 351-352
[2] BACHMANN G Hysterectomy : a critical review. J Reprod Med 1990 ; 35 : 839-862
[3] BISHOP M Laparoscopic hysterectomy : how should it be done ? Surg Laparosc
Endosc 1993 ; 3 : 127-131
[4] BOIKE GM, ELFSTRAND EP, DELPRIORE G, SCHUMOCK D, HOLLEY S,
LURAIN JR Laparoscopically-assisted vaginal hysterectomy in a university hospital : report
of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy. Am J Obstet
Gynecol 1993 ; 168 : 1690-1701
[5] BRONITSKY C, PAYNE RJ, STUCKEY S, WILKINS D A comparison of laparoscopically assisted
vaginal hysterectomy vs traditional total abdominal and vaginal hysterectomies. J Gynecol
Surg 1993 ; 9 : 219-225
[6] BRUBAKER LT, WILBANKS GD Urinary tract injuries in pelvic surgery. Surg Clin North
Am 1991 ; 71 : 963-976
[7] CAMPBELL ZB A report of 2 798 vaginal hysterectomies. Am J Obstet
Gynecol 1946 ; 52 : 598-609
[8] CANIS M, MAGE G, CHAPRON C, WATTIEZ A, POULY JL, BRUHAT MA Laparoscopic
hysterectomy. A preliminary study. Surg Endosc 1993 ; 7 : 42-45
[9] CANIS M, MAGE G, POULY JL, WATTIEZ A, MANHES H, BRUHAT MA Laparoscopic diagnosis
of adnexal cystic masses : a 12-years experience with long-term follow-up. Obstet
Gynecol 1994 ; 83 : 707-712
[10] CAPEN CV, IRWIN H, MAGRINA J, MASRERON BJ Vaginal removal of the ovaries in the
association with vaginal hysterectomy. J Reprod Med 1983 ; 28 : 589-591
[11] CARPENTER RJ, SILVA P Vaginal hysterectomy following pelvic operation. Obstet
Gynecol 1967 ; 30 : 394-398
[12] CHAPRON C, DUBUISSON JB, ANSQUER Y. Hysterectomy for patients without previous
vaginal delivery. Results and modalities of laparoscopic surgery. Hum Reprod 1995 ; (in
press)
[13] CHAPRON C, AUBERT V, DUBUISSON JB Laparoscopic hysterectomy : it is not such an
expansive procedure. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 1210
[14] CHAPRON C, AUBERT V, DUBUISSON JB Hystérectomie pour pathologies bénignes. Pourquoi
la coelioscopie présente-t-elle un intérêt ? Contracept Fert Sex 1995 ; 23 : 686-691
[15] CHAPRON C, AUBERT V, DUBUISSON JB. Hystérectomie pour pathologies bénignes.
Indications respectives de la coeliopréparation et de la voie coeliochirurgicale exclusive.
Contracept Fertil Sex 1995 ; (in press)
[16] CHAPRON C, DUBUISSON JB Laparoscopic hysterectomy. Lancet 1995 ; 345 : 592
[17] CHAPRON C, DUBUISSON JB L'hystérectomie totale pour pathologie bénigne : la technique
coelio-chirurgicale conventionnelle. Ann Chir 1995 ; 49 : 613-620
[18] CHAPRON C, DUBUISSON JB, ANSQUER Y, GREGORAKIS SS, MORICE P, ZERBIB M Bladder
injuries during total laparoscopic hysterectomy : diagnosis, management and prevention. J
Gynecol Surg 1995 ; 11 : 95-98
[19] CHAPRON C, DUBUISSON JB, AUBERT V , et al. Total laparoscopic hysterectomy :
preliminary results. Hum Reprod 1994 ; 9 : 2084-2089
[20] CHAPRON C, DUBUISSON JB, AUBERT V et coll. Hystérectomie totale per-coelioscopique.
Technique opératoire, résultats et indications. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; (in
press)
[21] CHAPRON C, DUBUISSON JB, AUBRIOT FX, FOULOT H, MOULY M. Ovariectomie et
annexectomie par coelioscopie pour pathologies bénignes. Encycl Med Chir (Paris, France).
Techniques chirurgicales - Urologie-Gynécologie. Fa 41-515. 1993 ; 4 p
[22] CHAPRON C, QUERLEU D. Les coeliochirurgies à risques et les limites chirurgicales de la
coeliochirurgie. In : Chapron C et Querleu D eds. Complications de l'endoscopie opératoire
en gynécologie. Arnette. Paris. 1994 ; pp 239-251
[23] CHAPRON C, QUERLEU D, MAGE G et coll Complications de la coeliochirurgie gynécologique.
Etude multicentrique à partir de 7 604 coelioscopies. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1992 ; 21 : 207-213
[24] CHILDERS JM, BRZECHFFA PR, HATCH KD, SURWIT EA Laparoscopically assisted surgical
staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1993 ; 51 : 33-38 [crossref]
[25] CLARKE HC An improved ligator in operative laparoscopy. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 299-
301 [crossref]
[26] COSSON M. L'hystérectomie. Passé, présent, avenir. Thèse Médecine. Lille. 1993 ; 131 p
[27] COULAM CB, PRATT JH Vaginal hysterectomy : is previous pelvic operation a
countraindication ? Am J Obstet Gynecol 1973 ; 116 : 252-260
[28] COUNCELL RB, THORP JM, SANDRIDGE DA, HILL ST Assessments of laparoscopic-assisted
vaginal hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 ; 2 : 49-56
[29] DANIELL JF, GURLEY LD Laparoscopic treatment of clinically significant symptomatic uterine
fibroids. J Gynecol Surg 1991 ; 7 : 37-39
[30] DANIELL JF, KURTZ BR, LEE JY Laparoscopic oophorectomy : comparative study of ligatures,
bipolar coagulation and automatic stapling devices. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 325-328
[31] DANIELL JF, KURTZ BR, McTAVISH G , et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.
The initial Nashville, Tennessee, experience. J Reprod Med 1993 ; 38 : 537-542
[32] DARGENT D A propos de l'article de J Petter, P Boisselier et E Guttila : L'hystérectomie
vaginale de l'utérus non prolabé. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1988 ; 17 : 17
[33] DARGENT D, RUDIGOZ RC L'hystérectomie vaginale. Notre expérience des années 1970 à
1979 (556 opérations). J Gynecol Obstet Biol Reprod 1980 ; 9 : 895-908
[34] DARGENT D, RUDIGOZ RC, AUDRA P L'opération de Récamier. A propos de 1 030
observations. Lyon Chir 1985 ; 81 : 286-290
[35] DAVIS GD, WOLGAMOTT G, MOON J Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy as
definitive therapy for stage III and IV endometriosis. J Reprod Med 1993 ; 38 : 577-581
[36] DEPREST J, CUSUMANO P, DONNEZ J, HARDY A, NISOLLE M, VAN HERENDEL Belgian
national register of laparoscopic hysterectomy : yearly update [Abstract]. Int J Gynecol
Obstet 1994 ; 46 : 59-S9
[37] DICKER RC, SALLY MJ, GREENSPAN JR , et al. Hysterectomy among women of reproductive
age. Trends in the United States, 1970-1978. JAMA 1982 ; 248 : 323-327 [crossref]
[38] DICKER RC, GREENSPAN JR, STRAUSS LT , et al. Complications of abdominal and vaginal
hysterectomy among women of reproductive age in the United States. Am J Obstet
Gynecol 1982 ; 144 : 841-848
[39] DONNEZ J, NISOLLE M Laparoscopic supracervical (subtotal) hysterectomy (LASH). J
Gynecol Surg 1993 ; 9 : 91-94
[40] DUBUISSON JB, CHAPRON C. Laparoscopic myomectomy and myolysis. Baillière's Clin
Obstet Gynecol 1995 ; (in press)
[41] DUBUISSON JB, CHAPRON C, CHAVET X, MORICE P, AUBRIOT FX Laparoscopic
myomectomy : where do we stand ? Gynaecol Endosc 1995 ; 4 : 83-86
[42] DUBUISSON JB, CHAPRON C, CHAVET X, MORICE P, FOULOT H, AUBRIOT FX. Traitement
coelio-chirurgical des volumineux fibromes utérins. Technique opératoire et résultats. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1995 ; (in press)
[43] DUBUISSON JB, CHAPRON C, MOULY M, FOULOT H, AUBRIOT FX Laparoscopic
myomectomy. Gynaecol Endosc 1993 ; 2 : 171-173
[44] DUBUISSON JB, LECURU F, FOULOT H, MANDELBROT L, AUBRIOT FX,
MOULY M Myomectomy by laparoscopy : a preliminary report of 43 cases. Fertil
Steril 1991 ; 56 : 827-830
[45] DUBUISSON JB, MENEUX E, CHAPRON C et coll Techniques de la coeliochirurgie dans le
traitement des kystes de l'ovaire. Contracept Fertil Sex 1992 ; 20 : 547-551
[46] EWEN SP, SUTTON C Initial experience with supracervical laparoscopic hysterectomy and
removal of the cervical transformation zone. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 : 225-228
[47] FERNANDEZ H, LELAIDIER C, FRYDMAN R La fin de l'hystérectomie par voie abdominale ?
Intérêt de la coeliochirurgie. Gynécologie 1992 ; 43 : 29-31
[48] GARRY R What to do with the cervix. Gynaecol Endosc 1994 ; 3 : 139-141
[49] GARRY R, REICH H, LIU CY Laparoscopic hysterectomy : definitions and
indications. Gynaecol Endosc 1994 ; 3 : 1-3
[50] GRODY MH Vaginal hysterectomy : the large uterus. J Gynecol Surg 1989 ; 5 : 301-312
[51] HASHIMOTO M, ITO H, HORI I Vaginal hysterectomy from 8 782 cases. Nippon. Sanka.
Fujinka. Gakkai. Zasshi. 1983 ; 35 : 101-105
[52] HASSON HM, ROTMAN C, RANA N, SISTOS F, DMOWSKI WP Laparoscopic
myomectomy. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 884-888
[53] HEANEY NS A report of 565 vaginal hysterectomies performed for benign diseases. Am J
Obstet Gynecol 1934 ; 28 : 751-755
[54] HILL DJ, MAHER PJ, WOOD CE, LOLATGIS N, LAWRENCE A, DOWLING B Complications of
laparoscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 ; 1 : 159-162 [crossref]
[55] HOFFMAN MS Transvaginal removal of ovaries with endoloop sutures at the time of
transvaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165 : 407-408
[56] HOLWEG-MAJERT P, KIRN R, MECHELA A Zur Klinic der vaginalen
uterusextirpation. Geburtsh Frauenheik 1987 ; 47 : 864-867
[57] HOURCABIE JA, BRUHAT MA One hundred and three cases of laparoscopic hysterectomy
using endo-GIA staples and a device for presenting the vaginal fornices. Gynaecol
Endosc 1993 ; 2 : 65-72
[58] HOWARD FM, SANCHEZ R A comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy
and abdominal hysterectomy. J Gynecol Surg 1993 ; 9 : 83-90
[59] HUNTER RW, McCARTNEY AJ Can laparoscopic assisted hysterectomysafely replace
abdominal hysterectomy ? Br J Obstet Gynaecol 1993 ; 100 : 932-934
[60] INGRAM JM, WITHERS RW, WRIGHT HL Vaginal hysterectomy after previous pelvic
surgery. Am J Obstet Gynecol 1957 ; 74 : 1181-1186
[61] JACOBS WM, ROGERS SF, SCHEIHING WC, ADELS MJ Advisability of vaginal hysterectomy
after previous pelvic operations. J Int Coll Surg 1960 ; 34 : 196-198
[62] JASZCZAK SE, EVANS TN Intrafacial abdominal and vaginal hysterectomy : a
reappraisal. Obstet Gynecol 1982 ; 59 : 435-444
[63] JOHNS DA, DIAMOND MP Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. J Reprod
Med 1994 ; 39 : 424-428
[63bis] JONES RA Complications of laparoscopic hysterectomy : 250 cases. Gynaecol
Endosc 1995 ; 4 : 95-99 [crossref]
[64] KADAR N Laparoscopic vaginal radical hysterectomy : an operative technique and its
evolution. Gynaecol Endosc 1994 ; 3 : 109-122
[65] KADAR N, LEMMERLING L Urinary tract injury during laparoscopically assisted hysterectomy
: causes and prevention. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 47-48
[66] KADAR N, PELOSI M Laparoscopically assisted hysterectomy in women weighing 200 lb or
more. Gynaecol Endosc 1994 ; 3 : 159-162
[67] KADAR N, REICH H, LIU CY, MANKO GF, GIMPELSON R Incisional hernias after major
laparoscopic gynecologic procedures. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 1493-1495
[68] KAMINA P. Anatomie gynécologique et obstétricale. Maloine. Paris. 1984 ; 516 p
[69] KOVAC SR Intramyometrial coring as an adjunct to vaginal hysterectomy. Obstet
Gynecol 1986 ; 67 : 131-135
[70] KOVAC SR Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet
Gynecol 1995 ; 85 : 18-23 [crossref]
[71] KOCAC SR, CRUIKSHANK SH, RETTO HF Laparoscopy-assisted vaginal Hysterectomy. J
Gynecol Surg 1990 ; 6 : 185-193
[72] KRESCH AJ, SEIFER DB, SACHS LB, BARRESE I Laparoscopy in 100 women with chronic
pelvic pain. Obstet Gynecol 1984 ; 64 : 672-674
[73] KUHN W, WILKE G, RATH W, GRABBE E Die laparoskopisch-chirurgische Hysterektomie mit
dem Endo GIA 30. Min Inv Chir 1992 ; 1 : 14-19
[74] LANGEBREKKE A, SKAR OJ, URNES A Laparoscopic hysterectomy : initial experience. Acta
Obstet Gynecol Scand 1992 ; 71 : 226-229
[75] LEE CL, DICKER RC, RUBIN GL, ORY HW Confirmation of the preoperative diagnosis for
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1984 ; 150 : 283-287
[76] LEE CL, SOONG YK Laparoscopic hysterectomy : preliminary report of 24 cases. J Formos
Med Assoc 1992 ; 91 : 712-715
[77] LEE CL, SOONG YK Laparoscopic hysterectomy with the Endo GIA stappler. J Reprod
Med 1993 ; 38 : 582-586
[78] LEVENTHAL ML, LAZARUS ML Total abdominal and vaginal hysterectomy. A comparison. Am
J Obstet Gynecol 1951 ; 61 : 289-299
[79] LIU CY Laparoscopic hysterectomy. Report of 215 cases. Gynaecol Endosc 1992 ; 1 : 73-
77 [crossref]
[80] LIU CY Laparoscopic hysterectomy. Gynaecol Endosc 1993 ; 2 : 73-75 [crossref]
[81] LIU CY, REICH H Complications of total laparoscopic hysterectomy in 518 cases. Gynaecol
Endosc 1994 ; 3 : 203-208 [crossref]
[82] LYONS TL Laparoscopic supracervical hysterectomy using the contact Nd : Yag
laser. Gynaecol Endosc 1993 ; 2 : 79-81
[83] McCARTHY EG, FINKEL M Surgical utilization in the USA. Med Care 1980 ; 18 : 883-892
[84] MAGE G, CHAPRON C, WATTIEZ A, CANIS M, POULY JL, BRUHAT MA L'hystérectomie
percoelioscopique : améliorations techniques. Presse Med 1991 ; 20 : 1950
[85] MAGE G, WATTIEZ A, CHAPRON C et coll Hystérectomie per-coelioscopique. Résultats d'une
série de 44 cas. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992 ; 21 : 436-444
[86] MAHER PJ, HILL DJ Video-assisted laparoscopic vaginal hysterectomy. Med J
Aust 1991 ; 154 : 427
[87] MAHER PJ, WOOD C, HILL D, LOLATGIS NA Laparoscopically assisted hysterectomy. Med J
Aust 1992 ; 156 : 316-318
[88] MINELLI L, ANGIOLILLO M, CAIONE C, PALMARA V Laparoscopically-assisted vaginal
hysterectomy. Endoscopy 1991 ; 23 : 64-66
[89] MONTZ FJ, HOLSCHNEIDER CH, MUNRO MG Incisional hernia following laparoscopy : a
survey of the american association of gynecologic laparoscopits. Obstet
Gynecol 1994 ; 84 : 881-884
[90] MUNRO MG, PARKER WH A classification system for laparoscopic hysterectomy. Obstet
Gynecol 1993 ; 82 : 624-629
[91] NEZHAT C, BESS O, ADMON D, NEZHAT CH, NEZHAT FR Hospital cost comparaison between
abdominal, vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet
Gynecol 1994 ; 83 : 713-716
[92] NEZHAT C, NEZHAT FR, BESS O, NEZHAT CH Injuries associated with the use of linear
stapler during operative laparoscopy : review of diagnosis, management and prevention. J
Gynecol Surg 1993 ; 9 : 145-150
[93] NEZHAT C, NEZHAT FR, SILFEN SL Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-
oophorectomy using multifire GIA surgical stappler. J Gynecol Surg 1990 ; 6 : 287-288
[94] NEZHAT FR, NEZHAT C, WELANDER CE, BENIGNO B Four ovarian cancers diagnosed during
laparoscopic management of 1 011 women with adnexal masses. Am J Obstet
Gynecol 1992 ; 167 : 790-796
[95] OESLNER G, ADMON D, GOLDENBERG M , et al. Laparoscopic adnexectomy in the
management of benign-appearing ovarian masses. Gynaecol Endosc 1993 ; 2 : 25-28
[96] OU CS, BEADLE E, PRESTHUS J, SMITH M A multicenter review of 839 laparoscopic-assisted
vaginal hysterectomies. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 ; 1 : 417-422
[97] PADIAL JG, SOTOLONGO J, CASEY MJ, JONHSON C, OSBORNE NG Laparoscopy-assisted
vaginal hysterectomy : report of seventy-five consecutive cases. J Gynecol
Surg 1992 ; 8 : 81-85
[98] PARKER WH Management of adnexal masses by operative laparoscopy. Selection criteria. J
Reprod Med 1992 ; 37 : 603-606
[99] PELOSI M, PELOSI MA Laparoscopic supracervical hysterectomy using a single-umbilical
puncture (minilaparotomy). J Reprod Med 1992 ; 37 : 777-784
[100] PHIPPS JH, JOHN M, HASSANAIEN M, SAEED M Laparoscopic and laparoscopically assisted
vaginal hysterectomy : a serie of 114 cases. Gynaecol Endosc 1993 ; 2 : 7-12
[101] PITTAWAY DE, TAKACS P, BAUGUESS P Laparoscopic adnexectomy : a comparison with
laparotomy. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 385-391
[102] PORKAS R, HUFNAGEL VG Hysterectomies in the United States. Vital Health
Stat 1987 ; 92 : 1-32
[103] QUERLEU D Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy. Gynecol
Oncol 1993 ; 51 : 248-254 [crossref]
[104] REICH H Laparoscopic oophorectomy and salpingo-oophorectomy in the treatment of benign
tubo-ovarian diseases. Int J Fertil 1987 ; 32 : 233-236
[105] REICH H, CLARKE HC, SEKEL L A simple method for ligating in operative laparoscopy with
straight and curved needles. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 143-147
[106] REICH H, DE CAPRIO J, McGLYNN F Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol
Surg 1989 ; 5 : 213-216
[107] REICH H, McGLYNN F, SALVAT J Laparoscopic treatment of cul-de-sac obliteration secondary
to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991 ; 36 : 516-522
[108] REICH H, McGLYNN F, SEKEL L Total laparoscopic hysterectomy. Gynaecol
Endosc 1993 ; 2 : 59-63
[109] SHARPE LA A new device and method for extracorporeal knot tying in laparoscopic
surgery. J Gynecol Surg 1994 ; 10 : 27-31
[110] SHARPE LA. Laparoscopic hysterectomy by the suture method. In : Diamond MP, Daniell JF,
Jones HW eds. Hysterectomy. Blackwell Science. New York. 1995 ; pp 70-83
[111] SHETH SS The place of oophorectomy at vaginal hysterectomy. Br J Obstet
Gynaecol 1991 ; 98 : 662-666
[112] SMALE LE, SMALE ML, WILKENING RL, MUNDY CF, EWING TL Salpingo-oophorectomy at the
time of vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1978 ; 131 : 122-126
[113] SMITH DC, DONOHUE LR, WAZAK SJ A hospital review of advanced gynecologic endoscopic
procedures. Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 1635-1642
[114] STOVALL TG, ELDER RF, LING FW Predictors factors of pelvic adhesions. J Reprod
Med 1989 ; 34 : 345-348
[115] STOVALL TG, LING FW, CRAWFORD DA Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed
uterine pathology. Obstet Gynecol 1990 ; 75 : 676-679
[116] SUMMITT RL, STOVALL TG, LIPSCOMB GH, LING FW Randomized comparaison of
laparoscopy assisted vaginal hysterectomy with standard vaginal hysterectomy in an
outpatient setting. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 895-901
[117] VALTCHEV KL, PASPIN FR A new uterine mobilizer for laparoscopy : its use in 518
patients. Am J Obstet Gynecol 1977 ; 127 : 738-740
[118] WESTON PV A new clinch knot. Obstet Gynecol 1991 ; 78 : 144-147
[119] WILCOX LS, KOONIN LM, PORKAS R, STRAUSS LT, XIA Z, PETERSON HB Hysterectomy in
the United States, 1988-1990. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 549-555
[120] WILKE G, RATH W, KULENKAMPFF D, KUHN W Laparoscopically-assisted vaginal
hysterectomy (LAVH) with the endo GIA 30. Geburtsh Frauenheik 1993 ; 53 : 384-390
[121] WINGO PA, HUEZO CM, RUBIN GL, ORY HW, PETERSON HB The mortality risk associated
with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1985 ; 152 : 803-808
[122] WRIGHT RC Vaginal oophorectomy. Am J Obstet Gynecol 1974 ; 120 : 759-763

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :
Fig 1 :

Installation de la salle d'opération pour une hystérectomie totale percoelioscopique.

1. Chirurgien ; 2. premier assistant ; 3. deuxième assistant ; 4. moniteur vidéo 1 ; 5. colonne

matériel ; 6. moniteur vidéo 2 ; 7. anesthésiste ; 8. monitorage anesthésie ; 9. panseuse.

Fig 2 :
Fig 2 :

Hystérectomie totale percoelioscopique : position des trocarts.

A. Cas standard.

1. Trocart de 10 mm transombilical.

2. Trocart de 5 mm sus-pubien (en dehors des vaisseaux épigastriques).

3. Trocart de 5 mm sus-pubien médian (interombilicopubien à l'aplomb du fond utérin).

4. Trocart de 5 mm sus-pubien gauche (en dehors des vaisseaux épigastriques).

B. En cas d'utérus volumineux.

1. Trocart de 10 mm interombilicoxiphoïdien.

2. Trocart de 5 mm sus-pubien droit (en dehors des vaisseaux épigastriques).

3. Trocart de 5 mm sus-pubien médian transombilical.

4. Trocart de 5 mm sus-pubien gauche (en dehors des vaisseaux épigastriques).

Fig 1 :

Fig 1 :

Temps interannexiel :

A. Coagulation bipolaire-section du ligament rond droit.

B. Coagulation bipolaire-section de la trompe et du ligament utéro-ovarien droit.

Fig 3 :

Fig 3 :
A. Temps interannexiel droit - coagulation bipolaire.

1. Trompe.

2. Ciseaux coelioscopiques.

3. Ligament utéro-ovarien.

4. Utérus.

5. Pince à coagulation bipolaire.

6. Grip-pince.

7. Ovaire.

B. Temps interannexiel droit - section.

Fig 2 :

Fig 2 :

A, B, C. Décollement du cul-de-sac vésico-utérin.

Fig 4 :

Fig 4 :
Décollement du cul-de-sac vésico-utérin.

1. Pince à coagulation bipolaire.

2. Vessie.

3. Cul-de-sac vésico-utérin.

4. Utérus.

5. Grip-pince.

Fig 3 :

Fig 3 :

Exposition et dissection du pédicule utérin gauche.

Fig 4 :
Fig 4 :

Coagulation bipolaire du pédicule utérin gauche préalablement disséqué.

Fig 5 :

Fig 5 :

Pédicule utérin gauche sectionné.

Fig 5 :

Fig 5 :

Coagulation bipolaire de l'artère utérine gauche.

1. Pince à coagulation bipolaire.

2. Isthme utérin.

3. Pédicule utérin.

4. Corps utérin.

5. Vessie.

6. Ligament utérosacré.

7. Cul-de-sac de Douglas.

Fig 6 :

Fig 6 :
A, B. Dissection du plan intrafascial

Fig 7 :

Fig 7 :

Présentation du cul-de-sac vaginal antérieur.

Fig 8 :
Fig 8 :

Colpotomie antérieure au crochet monopolaire.

Fig 6 :

Fig 6 :

Colpotomie. Cul-de-sac vaginal antérieur.

1. Colpotomie.

2. Vessie.

3. Utérus.

4. Cul-de-sac vaginal antérieur présenté grâce à un tampon monté dans le vagin.

5. Crochet monopolaire.

Fig 9 :

Fig 9 :

Test au bleu vésical lors du contrôle coelioscopique.

Fig 10 :
Fig 10 :

Aspect final lors du contrôle coelioscopique après la toilette abdominopelvienne.

Fig 7 :
 Fig 7 :

Modalités chirurgicales de l'hystérectomie : apport de la coeliochirurgie en cas d'utérus non

prolabé.

HT : Hystérectomie ; HCA : Hystérectomie coelioassistée ; HPC : Hystérectomie

percoelioscopique.

Tableaux

Tableau I. - Hyst�rectomies pour pathologies b�nignes : pourcentage des

hyst�rectomies vaginales*.

Nbre HT HTVV
Auteurs Ann�e
N n %

Campbell 1946 3 696 2 798 75,7

Jacobs 1960 1 430 385 27,0
Copenhaver 1962 5 392 1 114 20,7
Gray 1963 1 075 200 18,6
Steptoe 1965 1 474 654 45,0
 Carpenter 1967 358 217 61,0
Randall 1968 1 626 573 35,3
Wittlinger 1972 1 019 434 42,6
Amirikia 1979 6 339 2 111 33,3
Dicker 1982 1 851 568 30,7
Dargent 1985 1 596 1 030 64,5
Kovac 1986 902 727 80,6
Kolweg-Majert 1987 7 273 4 857 66,8
1987 248 120 48,3
Magnin 1989 584 158 27,0
Gambonne 1989 8 760 2 174 24,8
Mettler 1990 843 260 30,8
Loizzi 1990 2 892 882 30,5
Ranney 1990 4 030 978 24,3
Rosenzweig 1991 9 967 6 078 60,9
Gitsch 1992 1 867 224 12,0
Vessey 1993 1 514 195 12,9
Parazzini

Total 64 736 26 737 41,3

HT : Hyst�rectomie ; HTVV : Hyst�rectomie par voie vaginale.

* D'apr�s Chapron C, Aubert V, Dubuisson JB [14].

Tableau II. - Caract�ristiques des principales s�ries d'hyst�rectomies totales cœlioassist�es

(HTCA)*

Dur�e Perte Dur�e

Poids
Auteurs Ann�e N op�ratoire sanguine hospitalisation
ut�rin (g)
(min) (ml) (jours)

Minelli 1991 7 90-180 < 150 4,0

Broabdent 1992 10 103 (60-180) 294 (50- 5,8 (4-10) –
Fernandez 1992 34 600) 4,2 � 1,1 –
Padial 1992 75 110 � 28 220 2,37 159 (41-
Boike 1993 132 (60-200) 295 (25- 2,5 � 1,0 462)
Cosson- 1993 45 121 1300) 4,2 150 � 76
Querleu 1993 15 240 – 3,7
Howard 1993 52 123 316 – –
Phipps 169 � 36 532 � 279 160 � 80
 65
– –
* D'apr�s Chapron C, Aubert V, Dubuisson JB [14]

Tableau III. - Caract�ristiques des principales s�ries d'hyst�rectomies totales

percœlioscopiques (HTPC)*.

Dur�e Perte Dur�e Poids

Auteurs Ann�e N op�ratoire sanguine hospitalisation ut�rin
(min) (ml) (jours) (g)

Langebrekke 1992 10 120 < 150 2,3 144

Nezhat 1992 10 160 210 2,4 165
Summit 1992 29 120 204 2,0 62,6 �
Canis 1993 33 149 – 4,8 89,5
Daniell 1993 68 124 150 2,6 191 �
Hourcabie 1993 103 – – 5,3 54
Jones 1993 123 (60- – 3,3 (1-13) –
Lee 1993 100 225) 175 (80- 2,6 –
Liu 1993 152 (80- 600) 1,2 153
Mage 1993 82 240) 85 4,4 –
Phipps 1993 395 102 – 2,0 162,7
Reich 1993 145 – 2,0 190
Chapron 1994 100 82 250 4,0 (3-6) –
180 – –
62 171 –
123

31
* D'apr�s Chapron C, Aubert V, Dubuisson JB [14].

Tableau IV. - Complications des hyst�rectomies percœlioscopiques.

Complications

Auteurs Ann�e N Mineures Majeures Total

n % n % n %
Minelli [88] 1991 7 0 0 0 0 0 0

Padial [97] 1992 75 10 13,3 0 0 10 13,3

Maher [87] 1992 17 1 5,9 0 0 1 5,9

Langebrekke 1992 10 0 0 2 20 2 20
[74]

Lee [76] 1992 24 2 8,3 1 4,2 3 12,5

Wilke [120] 1993 30 2 6,7 1 3,3 3 10

Canis [8] 1993 24 1 4,2 2 8,3 3 12,5

Hourcabie [57] 1993 103 2 1,9 4 3,9 6 5,8

Davis [35] 1993 40 4 10 2 5 6 15

Daniell [31] 1993 62 4 6,5 0 0 4 6,5

Hunter [59] 1993 53 4 7,6 2 3,8 6 11,3

Phipps [100] 1993 114 0 0 5 4,4 5 4,4

Smith [113] 1993 15 1 6,7 2 13,3 3 20

Kadar [66] 1994 24 2 8,3 0 0 2 8,3

Johns [63] 1994 119 4 3,4 1 0,8 5 4,2

Ou [96] 1994 839 74 8,8 23 2,7 97 11,6

Chapron [19] 1994 31 3 9,7 0 0 3 9,7

Councel [28] 1994 178 7 3,9 6 3,4 13 7,3

Hill [54] 1994 220 12 5,4 19 8,6 31 14,1

Liu [81] 1994 512 14 2,7 16 3,1 30 5,8

Deprest [36] 1995 413 81 19,6 8 1,9 89 21,5

Jones [63 bis] 1995 250 18 7,1 19 7,5 37 14,7

Total 3 160 246 7,8 113 3,6 359 11,4

 41-650
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-650

Hystérectomie vaginale
G Orazi
M Cosson
G Crépin
Résumé. – L’hystérectomie vaginale est une technique actuellement très utilisée. En effet, elle présente de
nombreux avantages : durée d’intervention et d’hospitalisation courte, convalescence rapide, avantage
esthétique, complications rares. Les contre-indications sont peu nombreuses : atrésie vaginale, utérus au-
dessus de l’ombilic. Dans les autres cas, une hystérectomie vaginale avec morcellation est utilisée.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hystérectomie vaginale, complications de l’hystérectomie vaginale, indications de

l’hystérectomie vaginale.

Introduction
L’hystérectomie vaginale est maintenant largement utilisée [5, 6, 12, 14].
Son principe est d’assurer les hémostases préventives des différents
pédicules : utérosacrés, utérins et annexiels de bas en haut
contrairement à la voie laparotomique. La voie d’abord vaginale
étant étroite, l’exposition par les aides est primordiale. Elle sera
assurée par un jeu de valves, permettant l’ouverture du champ
opératoire et l’éloignement d’éléments potentiellement dangereux
comme la vessie, les uretères et le rectum. Contrairement au cas du
traitement du prolapsus, aucun décollement vaginal n’est pratiqué,
et les pédicules vasculaires ne sont pas directement accessibles à
l’action de pinces hémostatiques classiques.
Nous décrirons ici la technique classique d’hystérectomie vaginale
réalisée dans notre équipe en l’absence de prolapsus pour pathologie
utérine bénigne résistant au traitement médical ou au traitement
chirurgical conservateur.
– les cuisses sont fléchies à 90°, les jambes à la verticale, les pieds
suspendus par des arceaux ;
– la flexion des cuisses est accentuée, en abduction légère, tout en
laissant les jambes fléchies, appuyées sur des jambières repliées
au-delà du plan vertical défini par le bord de la table.
INSTALLATION DE L’ÉQUIPE CHIRURGICALE
L’opérateur peut être assis ou debout selon les cas entre les jambes
de la patiente. Le premier assistant se place à gauche du chirurgien ;
le second se place à droite et l’instrumentiste sur le côté droit du
chirurgien.
INSTRUMENTS SPÉCIFIQUES

– Un passe-fil de Deschamps.
– Une valve de Mangiagalli coudée à 45° utilisée comme valve
Mode d’installation postérieure.
et instrumentation
– Un jeu de valves en baïonnette de Breisky.
– Le saignement est presque exclusivement en provenance de la
INSTALLATION ET PRÉPARATION DE LA PATIENTE
tranche vaginale, et est grossièrement proportionnel à la durée
– Lavement la veille. d’intervention. Ce saignement peut être diminué par une infiltration
– Toilette vaginale et sondage vésical évacuateur au bloc opératoire. péricervicale d’une solution de vasoconstricteurs composée pour
moitié de Xylocaïnet adrénalinée à 1 % et pour l’autre de sérum
– Antibiothérapie prophylactique active sur les anaérobies en physiologique, en début d’intervention type (fig 1). Dans les cas où
périopératoire, héparines de bas poids moléculaire.
ce produit est contre-indiqué, la mise en place d’une aspiration
– Décubitus dorsal, les fesses dépassant du bord de la table. permet de mieux contrôler un éventuel saignement.
– Deux installations sont possibles :

MODE D’ANESTHÉSIE

Géraldine Orazi : Praticien hospitalier.

L’hystérectomie vaginale peut être pratiquée sous anesthésie
Michel Cosson : Praticien hospitalier. générale ou locorégionale. L’indication est fonction de l’état général
Gilles Crépin : Professeur.
Clinique de gynécologie, d’obstétrique et de néonatalité, 91, avenue Julien-Lagache, BP 359, 59056 Roubaix
de la patiente. On préfère une anesthésie locorégionale dans les cas
cedex 1, France. de gestes urinaires associés.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Orazi G, Cosson M et Crépin G. Hystérectomie vaginale. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales, 41-650, 2003, 10 p.
41-650 Hystérectomie vaginale Techniques chirurgicales

*
A

1 Infiltration péricervicale d’une solution de vasoconstricteurs composée pour moi-

tié de Xylocaïnet adrénalinée à 1% et pour l’autre de sérum physiologique.

*
B

3 A. L’incision porte sur la totalité de l’épaisseur vaginale, et est réalisée au niveau

de l’insertion du vagin sur le col.
B. Ouverture franche du cul-de-sac de Douglas saisi dans la pince.

2 Incision du cul-de-sac de Douglas. Le col est attiré vers le haut par deux pinces de
Museux placées sur chacune de ses lèvres. Des valves de Breisky adaptées sont placées
latéralement et symétriquement, la valve coudée de Mangiagalli en arrière.

Technique type : hystérectomie avec

conservation ovarienne pour utérus
de petit ou moyen volume

ABORD DU CUL-DE-SAC DE DOUGLAS

On débute le plus souvent par le cul-de-sac postérieur pour ne pas
être gêné par le saignement de l’incision péricervicale antérieure.
Le col est saisi fortement et attiré vers le haut par deux pinces de
Museux placées sur chacune de ses lèvres. Des valves de Breisky
adaptées sont placées latéralement et symétriquement, la valve
coudée de Mangiagalli en arrière (fig 2).
Une incision postérieure du vagin débute l’intervention. Cette
incision au bistouri est franche, transversale, portant sur la totalité 4 Traction divergente du cul-de-sac de Douglas : pince avec ciseaux, puis un doigt
de l’épaisseur vaginale, et réalisée au niveau de l’insertion du vagin un instrument puis deux doigts pour atteindre environ 4 cm.
sur le col (fig 3A).
Le mors postérieur de la pince postérieure est replacé sur la berge du col, puis par traction divergente : pince avec ciseaux, puis un
de l’incision afin d’améliorer la qualité de la traction du col vers le doigt un instrument puis deux doigts pour atteindre environ 4 cm
haut. (fig 4).
Le cul-de-sac de Douglas est prêt à être saisi en un repli sagittal La mise en place de la valve postérieure de Mangiagalli est réalisée
médian par une pince à disséquer et ouvert franchement d’un coup sur le doigt laissé dans la cavité abdominale afin d’éloigner le
de ciseaux courbes dirigés vers le bas (fig 3B). rectum et de faciliter l’introduction de la valve qui est introduite
Dès que le Douglas est ouvert, du liquide péritonéal s’écoule. obliquement, poignée dirigée à 45° vers l’extérieur, puis enfoncée à
L’ouverture est élargie aux ciseaux le long de la face postérieure l’aide d’un mouvement de rotation (fig 5A).

2
Techniques chirurgicales Hystérectomie vaginale 41-650

*
A

6 Incision de la face postérieure péricervicale du ligament large.

*
B

5 A. Introduction à 45° de la valve de Mangiagalli afin de protéger le rectum.

B. Incision, sous contrôle de la vue, de la face postérieure péricervicale du ligament *
A
large.

Afin de permettre une meilleure descente de l’utérus, on peut

inciser, sous contrôle de la vue, la face postérieure péricervicale du
ligament large (fig 5B).
Dans certains cas, le cul-de-sac de Douglas est trouvé plus haut à la
faveur d’un décollement de la face postérieure du col supravaginal
pas trop près de l’organe, ni trop loin (il y a un risque rectal) : 5 mm
est une bonne distance.

ABORD DE L’ESPACE VÉSICO-UTÉRIN

Les pinces de traction sont dirigées vers le bas, et les deux valves de
Breisky placées de part et d’autre de la ligne médiane toujours de
manière symétrique, montrant ainsi l’insertion antérieure du vagin
sur le col. Une incision franche est pratiquée comme en arrière à
l’insertion cervicale du vagin. Les deux incisions antérieure et
postérieure sont reliées par deux incisures latérales et superficielles,
l’ensemble de l’incision péricervicale dessinant un quadrilatère
(fig 6). Comme en arrière, le mors antérieur de la pince antérieure
est replacé sur la berge de l’incision, améliorant ainsi la traction du
col vers le bas.
L’accès au septum vésico-utérin n’est pas immédiat. Il n’est acquis
qu’à la faveur de la section de fibres conjonctives sagittales reliant la
base vésicale à l’isthme utérin (« cloison supravaginale ») (fig 7A).
Ces fibres sont mises en tension par une traction vers le haut de la
lèvre antérieure de l’incision saisie par une pince à disséquer sur le
rayon de midi. Elles sont coupées franchement aux ciseaux courbes,
concavité dirigée vers l’utérus, en leur exact milieu (fig 7B).
Les couper trop près de l’utérus conduirait à cliver inutilement le
fascia utérin. Les couper trop latéralement conduirait à sectionner
*
B
7 A. Ouverture du cul-de-sac vésico-utérin : les pinces de traction sont dirigées vers
le bas, et les deux valves de Breisky placées de part et d’autre de la ligne médiane
toujours de manière symétrique, montrant ainsi l’insertion antérieure du vagin
sur le col. Une incision franche est pratiquée comme en arrière à l’insertion cervi-
cale du vagin. Le septum vésico-utérin n’est acquis qu’à la faveur de la section de
fibres conjonctives sagittales reliant la base vésicale à l’isthme utérin.
B. Ouverture du cul-de-sac vésico-utérin : section des fibres conjonctives aux ci-
seaux courbes en leur milieu.
inutilement le ligament vésico-utérin (« pilier de la vessie »). Les
couper trop près de la tranche vaginale menacerait la vessie, que la
traction sur le vagin attire.
L’accès au septum est acquis dès que les fibres sont remplacées par
un tissu aréolaire. Il est approfondi aux ciseaux puis au doigt. On

3
41-650 Hystérectomie vaginale
8 Ligature-section des ligaments utérosacrés. Leur limite supérieure est repérée en
arrière par un doigt introduit dans le cul-de-sac de Douglas, en avant par le repérage
d’une palmure fibreuse remontant vers l’isthme utérin. On utilise un passe-fil de Des-
champs chargé du chef libre d’une aiguille sertie qui pénètre exactement dans la dépres-
sion située au-dessus des paracervix et ressort, guidé par le doigt postérieur, au-dessus
du relief des ligaments suspenseurs.
progresse au contact de l’utérus, la lèvre antérieure du vagin
toujours maintenue verticale par une pince qui en saisit la totalité
de l’épaisseur. Le septum est ensuite élargi sur la face antérieure de
l’utérus, séparant de ce fait l’utérus de la vessie et des uretères. Le
doigt balaye la totalité de la face antérieure de l’isthme utérin. On
crée ainsi un espace où l’on peut introduire la valve en baïonnette
qui va compléter le décollement et protéger la base vésicale.
L’inclinaison latérale de cette valve peut également protéger les
uretères correspondants.
HÉMOSTASE ET SECTION DES UTÉROSACRÉS
Lorsque le col est prolabé, une pince de Jean-Louis Faure suffit. Dans
l’hystérectomie transvaginale typique, cet instrument est inadapté
car fréquemment mal placé. On lui préfère donc le passe-fil de
Deschamps chargé du chef libre d’une aiguille sertie. Le fil doit être
préparé par passage du chef libre du fil sur environ 10 cm de la
concavité vers la convexité de l’instrument. La ligature est pratiquée
d’avant en arrière.
Paracervix et ligaments utérosacrés forment les ligaments
suspenseurs du col, sur lequel ils s’insèrent fortement en direction
dorsolatérale, faiblement en avant. Leur limite supérieure est repérée
en arrière par un doigt introduit dans le cul-de-sac de Douglas, en
avant par le repérage d’une palmure fibreuse remontant vers
l’isthme utérin. Cette palmure est surmontée par une dépression qui
marque la frontière entre paracervix (contenant les vaisseaux
cervicovaginaux) et paramètre (contenant les vaisseaux utérins).
Le col est attiré par l’aide du côté opposé. Les valves antérieure et
postérieure sont orientées latéralement du côté homolatéral par
l’autre aide afin de protéger la vessie, l’uretère et le rectum. Le
passe-fil pénètre exactement dans la dépression située au-dessus des
paracervix et ressort, guidé par le doigt postérieur, au-dessus du
relief des ligaments suspenseurs (fig 8).
Les points d’entrée et de sortie doivent être situés à distance de
l’utérus, de manière à ne pas couper accidentellement le fil au cours
du temps ultérieur de section du ligament. Le chef libre du fil est
libéré du passe-fil en tirant de manière continue sa boucle (sans la
lâcher) à l’aide d’une pince à disséquer, tout en retirant le passe-fil.
L’aiguille est arrimée dans le fond de la rigole latérale afin d’éviter
le dérapage de cette ligature, qui enserre un pédicule épais et rigide
(fig 9).
Afin de serrer le nœud, les aides doivent relâcher la pression exercée
sur le col. Le fil est placé sur pince sans couper l’aiguille afin de
pouvoir reprendre ultérieurement ce pédicule, qui a souvent
l’habitude de se relâcher après sa section. Cette ligature pourra
également servir à la fermeture vaginale.
4
Techniques chirurgicales
9 Ligature des ligaments utérosacrés : l’aiguille est arrimée dans le fond de la rigole
latérale afin d’éviter le dérapage de cette ligature, qui enserre un pédicule épais et ri-
gide.
L’aide reprend une forte traction en direction opposée au ligament à
couper. Un bistouri froid sectionne les ligaments dont l’hémostase
vient d’être assurée. Le trait de section doit être perpendiculaire à
l’axe du col, sous peine de couper le fil qui vient d’être placé. Il faut
couper épais en arrière, ce qui libère les attaches utérosacrées, plus
prudemment en avant, où il faut respecter les dernières fibres du
paracervix, qui « protègent » l’artère utérine d’une section
accidentelle (fig 10A). L’aide, en tractant convenablement sur le col,
ouvre le dièdre de section, constate et amplifie la descente de
l’utérus.
Une deuxième prise de ce ligament va permettre dans le même
temps la ligature au large de l’artère utérine (fig 10B). En effet, la
boucle de l’artère utérine peut être déjà visible à la faveur du
décollement vésico-utérin ou palpée. Pour cette palpation, la valve
sous-vésicale est placée aussi latérale que possible du côté à traiter.
Le col de l’utérus est attiré de l’autre côté. L’index de la main droite
est placé pulpe en avant à la face postérieure de la partie flaccide du
ligament large. Il a un rôle essentiel. Il perçoit la corde des
paracervix. Placé en crochet et explorant de haut en bas le ligament
large, il peut palper le ressaut de la boucle de l’artère utérine contre
l’enclume formée par la valve sous-vésicale. Placé en crochet fixe, il
met en évidence visuelle l’utérine qu’il suffit de dégager des fibres
du ligament large qui la cachent à l’aide d’une pince à disséquer.
Le passe-fil est, plus encore à ce stade, indispensable. On aiguille la
partie flaccide du ligament large, bien mise en évidence par l’index
placé dans le cul-de-sac de Douglas, d’avant en arrière à l’aide de
l’instrument chargé d’un fil de Dexon 1 non serti. Le fil de la
première ligature mis sur pince est attiré du côté controlatéral par
l’aide. La boucle de l’artère utérine est ainsi prise dans la ligature,
qui est serrée dans l’incisure latérale s’appuyant donc sur les
ligaments suspenseurs qu’elle serre une deuxième fois. Le fil est
coupé. On peut terminer la section des paracervix si celle-ci était
incomplète et la ligature du paracervix peut être fixée aux champs
(fig 11).
La ligature du ligament utérosacré gauche pourra servir à la
fermeture vaginale. On peut donc utiliser un fil aiguillé à résorption
rapide pour lier le ligament utérosacré gauche. Le surjet vaginal
terminal est ainsi réalisé en fil à résorption rapide afin de diminuer
le risque de granulome.
LIGATURE DES PÉDICULES UTÉRINS
L’artère utérine doit être abordée une deuxième fois plus
électivement. On sectionne aux ciseaux, en dehors du fascia, les
fibres du paramètre respectées au temps précédent. Il en reste
toujours plus en arrière qu’en avant de l’artère utérine, plus souvent
antérieure que strictement latérale. La dernière fibre libérée, l’utérine
Techniques chirurgicales
10 A. Section des ligaments utérosacrés au bistouri froid.
B. Ligature des ligaments utérosacrés : deuxième prise des ligaments utérosacrés.
Dans le même temps, ligature de la courbe de l’artère utérine qui est mise en évi-
dence grâce au doigt postérieur placé en crochet fixe.
11 Section finale des ligaments utérosacrés : la section de ces ligaments est terminée
le plus souvent aux ciseaux courbes.
apparaît en dedans de sa première ligature. Une pince à disséquer
saisit franchement et attire la boucle, une pince de type Bengolea ou
les petits ciseaux perforent d’arrière en avant au-dessus de sa
concavité, écarte les tissus (fig 12A), l’artère est ainsi pédiculisée, et
peut être pincée du côté pariétal, coupée et liée (fig 12B). Si le côté
viscéral ne saigne pas, il ne nécessite aucune hémostase. Il n’est pas
nécessaire de doubler cette ligature puisque l’artère utérine a déjà
été liée au large lors du temps précédent.
Hystérectomie vaginale 41-650
*
A *
A
*
B *
B
12 A. Ligature de l’artère utérine : l’artère utérine doit être abordée une deuxième fois
plus électivement. On sectionne aux ciseaux, en dehors du fascia, les fibres du pa-
ramètre respectées au temps précédent et l’utérine apparaît en dedans de sa pre-
mière ligature. Une pince à disséquer saisit franchement et attire la boucle, une
pince de type Bengolea ou les petits ciseaux perforent d’arrière en avant au-dessus
de sa concavité, écarte les tissus.
B. Ligature de l’artère utérine. L’artère est ainsi pédiculisée, et peut être pincée du
côté pariétal, coupée et liée.
OUVERTURE DU CUL-DE-SAC VÉSICO-UTÉRIN
Les deux côtés étant traités, le col est à nouveau tracté sur la ligne
médiane et vers le bas, ce qui donne accès au cul-de-sac vésico-
utérin. Si celui-ci est bien visible sous forme d’un repli blanchâtre
transversal, on le saisit à la pince à disséquer, pour l’ouvrir d’un
coup de ciseaux, complété latéralement au ras de l’utérus si possible
d’un ligament rond à l’autre. Sa berge vésicale est soulevée pour
replacer la valve antérieure. Dans certains cas, ce cul-de-sac est plus
haut et difficile d’accès ; il est visualisé et ouvert facilement après
bascule postérieure de l’utérus. L’index sert alors de guide, passé
derrière le corps utérin, il permet de visualiser le cul-de-sac
péritonéal antérieur. Ce dernier est donc ouvert sur le doigt puis
agrandi entre les deux ligaments ronds. Cette technique permet de
diminuer le risque de plaie vésicale.
HYSTÉRECTOMIE ET EXAMEN DES ANNEXES
L’étape suivante est la ligature des pédicules utéroannexiels, ce qui
implique de voir leur insertion au niveau des deux cornes utérines.
Dans les cas simples, lorsque l’utérus est de petit volume, l’accès au
fond utérin est acquis par une simple bascule postérieure de l’utérus.
La traction vers le haut du col utérin induit une rétroversion utérine
qui en extériorise le fond (fig 13). Un clamp est placé sur chacun des
pédicules, prenant en masse ligament rond, trompe, ligament utéro-
ovarien et vaisseaux (fig 14). Ce clamp peut être passé
5
41-650 Hystérectomie vaginale
13 Bascule postérieure de l’utérus par traction en avant du col utérin et mise en place
d’une pince de Pozzi sur le fond utérin.
14 Ligature des pédicules annexiels : mise en place de deux pinces sur les pédicules
utéro-ovariens après traction controlatérale de l’utérus.
indifféremment de bas en haut ou de haut en bas. L’essentiel est de
ne prendre que l’annexe en évitant en particulier les anses
intestinales qui peuvent dans certains cas faire irruption dans le
champ opératoire. Deux doigts placés en arrière de la corne utérine
peuvent être utiles pour éloigner les anses intestinales. On coupe en
laissant un moignon de sécurité en aval du clamp. Après
l’hystérectomie, les annexes sont examinées, et conservées si elles
sont saines, à la faveur d’une légère traction sur le clamp et le plus
souvent d’un replacement des valves. Le jeu des valves doit être
prudent ; en particulier, elles doivent être toujours laissées dans les
culs-de-sac vaginaux, c’est-à-dire en arrière des ligatures des
pédicules utérosacrés et utérins, afin d’éviter de les léser par des
mouvements de valves impromptus.
Si on désire examiner les annexes avant une éventuelle décision
d’annexectomie, on préfère commencer par une bascule antérieure
de l’utérus. Une traction vers le bas du col utérin montre la face
antérieure de l’utérus, qui est saisi le plus haut possible par une
pince de Pozzi. La face ventrale de l’utérus est progressivement
extériorisée à l’aide de prises successives de pinces de Pozzi. On
place une pince, on tire horizontalement (sans violence), ce qui
montre un peu plus de surface utérine, sur laquelle on place une
autre pince, ce qui permet de retirer la précédente, et ainsi de suite.
Quand le fond est atteint, l’utérus est en hyperflexion, ce qui met à
la vue les annexes, dont l’examen précède la décision de
conservation, ce qui permet, si on choisit la castration, de l’exécuter
d’emblée.
6
Techniques chirurgicales
15 Fermeture vaginale : afin d’éviter les prolapsus posthystérectomie, le surjet est
amarré par un point transfixiant dans le pédicule utérosacré.
Après la section des pédicules de la corne, une double ligature est
indispensable. Plusieurs types de nœuds peuvent être réalisés,
l’essentiel étant qu’ils soient solides et enserrent tout le pédicule. Il
est serré pendant que l’aide relâche puis resserre le clamp. Une
deuxième ligature non aiguillée enserre ensuite le pédicule ; cette
ligature n’est pas gardée.
Une vérification des hémostases doit être réalisée avant la fermeture.
Les pédicules liés sont laissés sur pince mais détachés du champ
afin de mieux visualiser un éventuel saignement. Si l’intestin est
gênant, on introduit une mèche dans le pelvis et on la charge avec
une valve de Breisky. La mèche refoule les anses, ouvre le champ et
fait toilette péritonéale. La valve est orientée au fur et à mesure des
besoins pour écarter au maximum, c’est-à-dire à l’opposé à la région
à traiter. La valve coudée postérieure est extraite du Douglas, qu’elle
masque, et replacée dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Le plus
souvent, une reprise des ligaments suspenseurs est nécessaire à ce
niveau. On peut reprendre l’aiguille qu’on sertit à nouveau en
prenant le bord périphérique du moignon puis le péritoine situé en
arrière de l’utérosacré, afin de recouvrir ce pédicule. Ce geste, au
besoin répété en X, complète l’hémostase. Il est exécuté à droite puis
à gauche. Les ligatures sont gardées, toujours munies de leur
aiguille. La mèche est retirée quand l’hémostase est parfaite.
Plusieurs variantes sont utilisées pour la fermeture vaginale, mais
certains principes sont à respecter quel que soit le type de
fermeture :
– la péritonisation est inutile ;
– la fermeture vaginale doit être étanche ; en effet, certains auteurs
décrivent des cas de grossesse extra-utérine après hystérectomie
vaginale. Pour ce faire, le vagin est fermé par un surjet prenant la
tranche vaginale postérieure, le décollement du septum rectovaginal
jusqu’au bord du cul-de-sac de Douglas et la tranche vaginale
antérieure.
Le surjet commence donc à gauche et se termine à droite (pour un
droitier), noué au chef libre de l’hémostase droite. On préfère un fil
à résorption rapide pour diminuer la formation de granulomes
(fig 8).
Afin de prévenir un éventuel prolapsus posthystérectomie, certains
opérateurs rapprochent les pédicules suspenseurs et les pédicules
utéro-ovariens homolatéraux avant la fermeture vaginale. Dans le
même but, le début et la fin du surjet sont amarrés aux ligaments
utérosacrés par des points transfixiants (fig 15). Le méchage n’est
pas utile.
Un sondage évacuateur termine l’opération et permet de vérifier la
clarté des urines. Un sondage à demeure n’est pas nécessaire.
Techniques chirurgicales Hystérectomie vaginale
16 Annexectomie : l’annexe est attirée vers le dedans par une pince à anneau, ce qui
éloigne le ligament lombo-ovarien de la paroi et en conséquence de l’uretère. On observe
méthodiquement les trois éléments que sont le ligament rond (en avant), la trompe (au
milieu), l’utéro-ovarien (en arrière).
17 Annexectomie : on coupe le ligament rond, entre une pince pariétale dont la liga-
ture est laissée longue et fixée aux champs pour maintenir un écartement latéral, et une
pince viscérale qui est gardée.
ANNEXECTOMIE
L’annexectomie à partir de 50 ans n’est pas nuisible mais au
contraire prévient la pathologie ovarienne. Elle est possible par voie
basse chez 70 à 90 % des femmes. Elle est d’autant plus facile que la
femme est jeune.
L’annexectomie nécessite trois temps de préparation qui se
pratiquent de la même manière avant l’hystérectomie ou après.
– On attire l’annexe vers le dedans par une pince à anneau, ce qui
éloigne le ligament lombo-ovarien de la paroi et en conséquence de
l’uretère. On observe méthodiquement les trois éléments que sont le
ligament rond (en avant), la trompe (au milieu), l’utéro-ovarien (en
arrière) (fig 16).
– On coupe le ligament rond, entre une pince pariétale dont la
ligature est laissée longue et fixée aux champs pour maintenir un
écartement latéral, et une pince viscérale qui est gardée (fig 17).
– On ouvre le péritoine antérieur et le tissu cellulaire du ligament
large en dedans du ligament rond, jusqu’au-dessus de l’ovaire.
L’annexe pédiculisée ne tient plus que par le lombo-ovarien. Sous
contrôle de la vue, facilité par le jeu adéquat d’une valve large et
d’une mèche refoulant les anses intestinales, on clampe le ligament
lombo-ovarien. On le coupe et on lui applique une double ligature
sertie. On coupe les fils après s’être assuré d’une hémostase
définitive, afin d’éviter toute traction.
41-650
18 Technique de morcellement : incision médiane postérieure au bistouri du corps
utérin.
Ces gestes peuvent être pratiqués de manière identique utérus en
place ou après annexectomie. Le choix de l’annexectomie première
est meilleur quand l’antéversion utérine montre bien les annexes. Le
choix de l’hystérectomie première est nécessaire dans les autres cas.
Les rares cas d’annexectomie impossible par voie basse mais
indispensable sont terminés par cœlioscopie, après la conclusion
d’une hystérectomie avec conservation.
Difficultés de l’hystérectomie vaginale
UTÉRUS DE GROS VOLUME
Après la ligature des artères utérines, une bascule postérieure de
l’utérus n’est obtenue que dans les cas d’utérus de petit volume. Si
une traction simple par avancement de pince de Pozzi est
insuffisante, il est dangereux d’exercer une force excessive. On peut
donc remplacer la traction par trois manœuvres de facilitation qui
sont successivement décrites. Ces méthodes ne sont pas exclusives
l’une de l’autre et peuvent se compléter au cours de la même
intervention. À l’opposé, chacune d’entre elles peut se limiter à une
version incomplète, puisque le geste peut être arrêté dès qu’il a
obtenu son but, à savoir la bascule de l’utérus.
L’incision médiane postérieure du corps utérin est souvent utile
(fig 18). Moins l’utérus est volumineux, plus cette incision, même
limitée, est efficace. La face postérieure est présentée à vue par
traction du col vers le haut. On voit une portion limitée de cette
face. On l’incise profondément au bistouri sur la ligne médiane, en
partant du haut vers le bas de l’utérus, en s’arrêtant au-dessus de
l’isthme. À la faveur de l’incision, les tranches de section du corps
utérin sont mieux saisies par des pinces de Museux, ce qui permet
de tracter, de voir plus haut et de progresser en direction du fond,
qui se retourne dès que l’incision est suffisante. La même manœuvre
peut être réalisée en antérieur, même si souvent elle est moins
efficace.
L’hémisection complète est rarement nécessaire. Les pinces de Museux
cervicales sont placées à 3 et 9 heures (fig 19). Des ciseaux droits
forts ou le bistouri pratiquent une section sagittale du col puis du
corps utérin, strictement médiane pour être exsangue, sous la
protection des valves postérieure et antérieure placées dans les culs-
de-sac péritonéaux. Les pinces de Museux sont placées de plus en
plus haut vers le fond. Si le fond s’éverse avant l’hémisection
complète, la technique type peut reprendre. Dans le cas contraire, le
geste de clampage des utéro-ovariens ou de castration est réalisé sur
un demi-utérus extériorisé puis sur le second.
L’évidement sous-séreux consiste à inciser circulairement sur une
profondeur de 5 mm l’isthme utérin (fig 20). On accède ainsi à un
plan séparant la couche la plus externe du myomètre (avec sa
7
41-650
19 Technique de morcellement : hémisection de l’utérus à vue aux ciseaux droits ou
au bistouri froid.
20 Évidement sous-séreux.
surface séreuse) de la masse utérine. Cette dernière peut être
progressivement extraite du pelvis, sans léser la couche externe,
donc sans danger annexiel ou viscéral, si ce plan est exploité en
direction du fond utérin. Amorcé au bistouri froid, il est poursuivi
aux ciseaux droits forts, toujours circonférentiellement, sous la
protection de quatre valves situées aux points cardinaux. Ce plan
totalement exsangue est toujours bien défini et présenté aux ciseaux
par une forte traction sur le col. La masse descend progressivement
jusqu’au point où le fond utérin bascule spontanément, ce qui
survient bien avant que l’évidement soit complet. La technique type
est alors possible. Cette méthode a l’avantage de ne pas ouvrir la
cavité utérine et de protéger la surface séreuse du fond utérin où
peut exister des adhérences. Elle peut être conduite même si un des
culs-de-sac péritonéaux n’est pas ouvert.
L’amputation du col a pour principe de favoriser la bascule du corps
utérin. Pratiquée après l’hémostase des paracervix et des utérines,
elle ne présente aucune difficulté. Le col est amputé
transversalement, et l’isthme repris par les pinces. Cette technique
est peu pratiquée dans notre équipe.
Afin de diminuer le volume utérin, ces manœuvres sont le plus
souvent associées à une myomectomie de rencontre (fig 21).
La myomectomie première, éventuellement répétée plusieurs fois,
résout de nombreux problèmes. La clé de ce geste est l’accès au pôle
inférieur du plus accessible des myomes. Cela peut être réalisé par
une hémisection, l’évidement sous-séreux ou par une section du
corps utérin à vue au bistouri froid en regard du myome sur lequel
l’incision est prolongée. Cette incisure permet la mise en place d’une
pince de Pozzi puis de deux, assurant ainsi une traction du myome.
8
Hystérectomie vaginale Techniques chirurgicales
21 Technique de morcellement : myomectomie de rencontre.
22 Technique de morcellement : myomectomie en « quartiers d’orange ». Quand les
myomes sont trop volumineux, ceux-ci sont fragmentés en « quartiers d’orange ».
On complète le clivage de la surface de pôle inférieur du myome. Si
celui-ci n’est pas énucléable d’emblée, on poursuit par une
hémisection de ce myome, qui ainsi apparaît à la vue, accessible à
un complément de clivage. Les myomes de volume moyen ou
d’accès plus facile sont énucléés par la seule hémisection partielle
ou complète. Les autres justifient un morcellement en « quartiers
d’orange » : une des tranches de section médiane initiale est saisie
par deux pinces de Museux ou de Pozzi (elles doivent toujours aller
par deux pour mieux tracter et mieux montrer) (fig 22).La traction
sur ces pinces montre une plus large part de la surface du myome,
qui est clivé plus loin puis coupé. Après l’ablation du premier
« quartier d’orange », le volume du myome est réduit au point de le
rendre accessible, à moins qu’un ou plusieurs autres quartiers
doivent être prélevés.
Le volume utérin peut être constitué d’une hypertrophie du
myomètre, qui fait alors l’objet d’une myométrectomie en « quartier
d’orange », tel qu’il vient d’être décrit par les fibromes.
Dans les volumineux utérus, plusieurs de ces méthodes sont le plus
souvent utilisées [4, 11]. En pratique, on choisit une première méthode.
Dès que cette méthode ne fait plus progresser, on en choisit une
autre, et ainsi de suite. Tous ces gestes doivent être réalisés à vue.
Pour ce faire, le jeu des pinces (toujours deux pinces au moins) mais
également des valves, est très important.
HYSTÉRECTOMIE APRÈS CHIRURGIE PELVIENNE
OU PATHOLOGIE ENDOMÉTRIOSIQUE
Dans tous les cas où le risque d’adhérences est important, on pourra
utiliser l’assistance cœlioscopique première [2]. La cœlioscopie a un
intérêt diagnostique et thérapeutique. En effet, elle permet un bilan
Techniques chirurgicales Hystérectomie vaginale
complet du pelvis. Le plus souvent, on réalise facilement la ligature-
section des ligaments ronds, l’ouverture du cul-de-sac vésico-utérin.
Si une annexectomie est envisagée, elle est réalisée dans le même
temps. Dans les cas d’utérus très peu mobile, on réalise également
la ligature des pédicules utérosacrés. En revanche, on préfère le plus
souvent réaliser la ligature des pédicules utéro-ovariens par voie
vaginale.
DIFFICULTÉS D’ACCÈS AU CUL-DE-SAC DE DOUGLAS
Le Douglas peut être difficile d’accès. Le plus souvent, cela est en
relation avec un comblement adhérentiel ; la fixité des ligaments
suspenseurs, l’étroitesse du vagin peuvent gêner l’approche du cul-
de-sac de Douglas. Dans ces cas, il faut être prudent. La dissection
doit être proche de l’utérus afin d’éviter une lésion rectale. Il peut
arriver, après avoir disséqué de 3 à 4 cm la face postérieure de
l’isthme et du corps utérin, de ne pas voir le Douglas, qui est soit
au-dessus, très haut situé, soit derrière, en raison d’une dissection
trop près de l’utérus. On peut dans ces cas passer les ligatures des
ligaments suspenseurs sans ouverture du Douglas, dont la recherche
peut être reprise après section de ces ligaments, grâce à la descente
de l’utérus.
On peut, pour aider la dissection, réaliser un toucher rectal
permettant d’identifier les limites du rectum. Si cette ligature est
difficile, il est licite d’envisager une aide par cœlioscopie, voire par
laparotomie, l’accès au Douglas étant probablement limité par de
nombreuses adhérences.
DIFFICULTÉS D’ACCÈS AU CUL-DE-SAC VÉSICO-UTÉRIN
Plus rares, elles sont le fait de certaines cicatrices de césarienne. Bien
entendu, cet antécédent ne représente pas une contre-indication à la
voie vaginale. En cas de difficulté, il suffit le plus souvent de réaliser
la ligature-section des pédicules utérosacrés pour retrouver le bon
plan en avant. Le cul-de-sac péritonéal est parfois haut situé, et est
atteint après bascule postérieure de l’utérus, par les doigts recourbés
en crochet au-delà du fond utérin. Il est parfois reporté très haut par
un myome antérieur, justifiant une mesure de réduction du volume
utérin.
Suites immédiates
Les suites de l’hystérectomie vaginale simple sont habituellement
sans histoire : douleur postopératoire réduite aux heures de réveil,
lever précoce, reprise du transit entre 24 et 36 heures, sortie au
troisième jour [13].
Diagnostic et traitement
des complications peropératoires
COMPLICATIONS PRÉCOCES
¶ Plaies viscérales
Ces plaies peuvent arriver et sont le plus souvent sans conséquence
si elles ne sont pas négligées et traitées à temps [7, 10].
Plaies vésicales
Les plaies vésicales lors d’une hystérectomie vaginale sont le plus
souvent médianes, franches, au niveau du bas-fond. Elles sont le
plus souvent le résultat d’une dissection difficile au niveau du plan
vésico-utérin, mais sont parfois liées à des mouvements impromptus
41-650
des valves. Certains opérateurs injectent de manière systématique
du bleu de méthylène dans la vessie en début d’intervention afin de
ne pas négliger une éventuelle plaie vésicale. On préfère le plus
souvent l’injection de bleu en peropératoire s’il existe un doute de
lésion vésicale. La plaie, une fois identifiée, est suturée par des
points séparés extramuqueux en Vicrylt 00. Une sonde urinaire doit
être laissée en place quelques jours (de 4 à 5 selon les équipes).
Plaies rectales [8]
Les plaies rectales sont potentiellement plus sévères et surviennent
exclusivement dans les cas de comblement du Douglas. Lorsque cela
est prévisible, une préparation intestinale et une cœlioscopie
première sont à envisager. Dans les autres cas, il faut savoir qu’une
plaie franche sur un intestin non préparé peut être réparée par voie
basse, sans colostomie de protection. Une irrigation de la lumière
intestinale et du champ opératoire, une antibiothérapie adaptée à la
flore intestinale, une suture étanche par points séparés
extramuqueux, l’exclusion des lavements assurent des suites
simples.
Les plaies latérales du grêle et du sigmoïde adhérents sont rares
mais possibles. Elles surviennent le plus souvent lors de la mise en
place du clamp annexiel. Si les conditions d’accès au segment lésé
sont bonnes, et qu’il s’agit d’une plaie latérale franche, sur un
segment intestinal mobilisable, la réparation peut être menée par
voie vaginale. Dans les autres cas, une laparotomie s’impose.
¶ Reprises d’hémostases
Certains gestes réalisés en cours d’intervention permettent d’éviter
ces reprises chirurgicales. Tous les pédicules vasculaires sont doublés
et vérifiés. Un contrôle de la fermeture vaginale est réalisé après un
premier retrait des valves. Si l’hémostase n’est pas parfaite, un point
en X est indispensable. Le méchage n’est jamais systématique.
Les hémostases dans les paramètres et paracervix doivent être
résolues par les voies naturelles, en prenant garde aux uretères.
L’aspiration est très utile. L’artère utérine saigne franchement, ce
qui facilite son repérage : il faut la saisir et la pincer électivement.
Les vaisseaux du paracervix doivent être appuyés sur leur structure
ligamentaire. Le plus simple est de les reprendre avec l’aiguille
laissée en place en début d’intervention.
L’hémorragie des pédicules annexiels peut parfois être traitée par
voie vaginale, ou nécessiter l’aide cœlioscopique, voire la
laparotomie en cas de collapsus.
INCIDENT TARDIF
Le seul incident tardif notable est le granulome de la cicatrice,
responsable de leucorrhée et d’hémorragie minimale, traité par
nitratage au cours de la consultation postopératoire. La dyspareunie
par accolement de l’ovaire ou de la trompe est rare [3].
La reprise des activités professionnelles, physiques et sexuelles peut
être envisagée après 3 à 4 semaines [9].
Conclusion
L’hystérectomie vaginale est une intervention simple, dont le temps
opératoire est plus court que celui d’une hystérectomie par voie
laparotomique, avec peu de complications [1]. Pour cela, elle nécessite
cependant un apprentissage méthodique de l’opérateur mais aussi des
aides dont vont dépendre la bonne visualisation du champ opératoire
mais également la protection d’organes nobles comme le rectum et les
uretères. Les indications de cette hystérectomie vaginale sont très
larges, surtout avec l’utilisation des méthodes de morcellement utérin.
9
41-650
Références
[1] Cravello L, Bretelle F, Cohen D, Roger V, Giuly J, Blanc B.
Vaginal hysterectomy: a propos of a series of 1 008 inter-
ventions. Gynecol Obstet Fertil 2001 ; 29 : 288-294
[2] De Meeus JB, Magnin G. Indications of laparoscopic hys-
terectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 ; 74 : 49-52
[3] Debodinance P. Hysterectomy for benign lesions in the
north of France: epidemiology and postoperative events.
J Gynécol Obstét Biol Reprod 2001 ; 30 : 151-159
[4] Draca P. Vaginal hysterectomy by means of morcellation.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986 ; 22 : 237-242
[10] Lee CL, Lai YM, Soong YK. Management of urinary bladder
[5] Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United
States 1990-1997 (1). Obstet Gynecol 2002 ; 99 : 229-234
10
Hystérectomie vaginale
[6] Gimbel H, Settnes A, Tabor A. Hysterectomy on benign
indication in Denmark 1988-1998. A register based trend
analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2001 ; 80 : 267-272
[7] Grosdemouge I, Bleret-Mattart V, Von Theobald P, Dreyfus
M. Complications of vaginal hysterectomy on non-
prolapsed uterus. J Gynécol Obstét Biol Reprod 2000 ; 29 :
478-484
[8] Hoffman MS, Lynch C, Lockhart J, Knapp R. Injury of the
rectum during vaginal surgery. Am J Obstet Gynecol 1999 ;
181 : 274-277
[9] Kovac SR. Hysterectomy outcomes in patients with similar
indications. Obstet Gynecol 2000 ; 95 (6 Pt 1) : 787-793
injuries in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Acta
Obstet Gynecol Scand 1996 ; 75 : 174-177
Techniques chirurgicales
[11] Mazdisnian F, Kurzel RB, Coe S, Bosuk M, Montz F. Vaginal
hysterectomy by uterine morcellation: an efficient, non-
morbid procedure. Obstet Gynecol 1995 ; 86 : 60-64
[12] Poindexter YM, Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd,
Thomakos N, Young RL, Fine PM et al. Previous cesarean
section. A contraindication to vaginal hysterectomy.
J Reprod Med 2001 ; 46 : 840-844
[13] Reiner IJ. Early discharge after vaginal hysterectomy. Obstet
Gynecol 1988 ; 71 (3 Pt 1) : 416-418
[14] Switala I, Cosson M, Lanvin D, Querleu D, Crepin G. Is
vaginal hysterectomy important for large uterus of more
than 500 g? Comparison with laparotomy. J Gynécol Obstét
Biol Reprod 1998 ; 27 : 585-592
 41-670
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-670

Hystéroplastie d’agrandissement
FX Aubriot
J Hamou
JB Dubuisson
Résumé. – Le diéthylstilbestrol (DES) est un œstrogène de synthèse qui fut prescrit dès 1941 pour prévenir les
fausses couches spontanées. En dehors des risques de cancer, un certain nombre de malformations génitales
a été observé chez les filles des femmes ayant pris du DES durant leur grossesse.
En dehors des utérus globalement hypoplasiques, il a été noté une diminution du volume de l’utérus associée
surtout à un excès de muscle au niveau de la paroi bien visible à l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
et responsable des déformations des utérus DES. Les plus typiques sont les strictions médiocavitaires, les
utérus en T et les utérus à fond arqué.
Le principe de l’hystéroplastie d’agrandissement est d’agrandir la cavité en incisant l’excès de muscle au
niveau des parois utérines. Le but est d’obtenir une cavité triangulaire en prenant soin de ne pas fragiliser
l’utérus.
Généralement, les résultats anatomiques sont excellents, mais il est plus difficile d’évaluer les résultats
fonctionnels et le bénéfice en ce qui concerne le taux de grossesse ultérieur. La raison est liée au fait que
l’élargissement de la cavité ne résout pas toutes les conséquences du DES sur l’altération de la fertilité. Les
principaux risques sont le placenta accreta et les ruptures utérines qui sont peut-être liées à la fragilisation de
l’utérus lors de l’opération, mais qui peuvent aussi s’observer chez les femmes DES non opérées.
Cette intervention n’est proposée qu’après un bilan complet. Elle est contre-indiquée en cas d’hypoplasie de la
cavité associée à une hypoplasie utérine (hystérométrie inférieure à 4 cm).
Elle n’est jamais recommandée d’emblée, mais elle peut être proposée, en particulier, en cas de striction
médiocavitaire et : de stérilité sans autre cause, de stérilité associée à d’autres causes correctement traitées,
d’échecs inexpliqués des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP), de fausses couches
répétées dont le bilan étiologique est négatif en dehors des anomalies utérines.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hystéroplastie d’agrandissement, diéthylstilbestrol et stérilité.

Introduction
Le diéthylstilbestrol (DES) est un œstrogène de synthèse prescrit à
partir des années 1946-1948 dans la prévention des fausses couches
spontanées (FCS). Secondairement, il a été proposé dans de
nombreuses autres pathologies obstétricales comme la prévention
des accouchements prématurés, la toxémie gravidique, la grossesse
gémellaire.
Or, dès 1953, Dieckmann [4] met en doute l’efficacité de ce produit en
publiant une série comparée de 840 patientes traitées par le DES et
de 800 cas témoins sans retrouver de différence significative dans
les résultats. De plus, en 1970, Herbst [10] rapporte sept cas
d’adénocarcinomes cervicovaginaux à cellules claires chez des jeunes
filles issues de mères ayant absorbé du DES. Le risque
d’adénocarcinome paraît être de l’ordre de 1/1 000. Il faudra
pourtant attendre 1976 pour voir disparaître le DES du Vidal comme
François-Xavier Aubriot : Gynécologue-obstétricien, ancien chef de clinique assistant, service de gynécologie
obstétrique du professeur Dubuisson, 123, boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France.
Jacques Hamou : Gynécologue-obstétricien, 11, rue Linois, 75015 Paris, France.
Jean-Bernard Dubuisson : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-
obstétrique Baudelocque II, 123 bd de Port-Royal, 75014 Paris.
traitement indiqué en cas de menace de FCS et 1977 pour qu’il soit
contre-indiqué chez la femme enceinte. En France, entre 1950 et 1977,
près de 200 000 femmes ont été traitées par le DES, donnant
naissance à environ 80 000 filles ainsi exposées dont les deux tiers
sont nées entre 1963 et 1973.
Conséquences du diéthylstilbestrol
sur la fertilité
En dehors des risques de cancer, le DES n’a pas été sans
conséquences sur l’appareil génital féminin de l’enfant à naître.
Ainsi, de nombreuses anomalies ont été décrites. Les premières
l’ont été par Kaufman en 1977 [14]. Son travail porte sur
267 hystérosalpingographies de filles DES. Ainsi des anomalies
utérines sont retrouvées dans 70 % des cas. La fréquence de ces
anomalies ne paraît pas, pour lui, dépendante de la dose mais du
terme de la prescription du DES. Avant 12 semaines d’aménorrhée
(SA), la fréquence des malformations utérines est de 73 %, elle passe
à 66 % entre 13 et 18 SA et à 45 % après 19 SA.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Aubriot FX, Hamou J et Dubuisson JB. Hysteroplastie d’agrandissement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales - Gynécologie, 41-670, 2002, 6 p.
41-670 Hystéroplastie d’agrandissement Techniques chirurgicales

CONSÉQUENCES UTÉRINES DU DIÉTHYLSTILBESTROL

Tableau I. – Tableau bibliographique récapitulatif (d’après Blanc).
Les anomalies utérines provoquées par les DES sont complexes et
peuvent s’associer. On différencie les anomalies de taille et les FCS GEU Prématurité
anomalies de forme [20].
Exposées Non Exposées Non Exposées Non
exposées exposées exposées
¶ Hypoplasie utérine
Cousins 18,5 20,5 7,4 0,0 29,6 0,0
Elle est retrouvée dans 44 à 49 % des cas selon les auteurs. Elle se (1980)
définie par une distance entre les cornes utérines inférieure à 4 cm Herbst 21,6 12,6 3,4 0,0 20,0 6,3
(1981)
et une inversion du rapport longueur corporéale sur longueur Kaufman 22,3 8,2 3,5 0,0 10,8 4,5
cervicale. En fait, Haney [8] a montré, dans une étude planimétrique, (1984)
une conservation de la distance intercornuale avec seulement une Berger 48,4 4,8 12,9
diminution de la distance entre l’orifice interne du col et le fond (1980)
Bernes 25,9 16,1 2,8 1,0 2,8 1,0
utérin. Si cette distance devient inférieure à 2,5 cm, on parle (1978)
d’hypotrophie utérine globale. Sandberg 22,0 4,9 16,5
(1981)
¶ Anomalies de formes Pons 37,0 10,0 15,0 2,0 6,0 6,0
(1988)
On distingue :
NB : chiffres donnés en %. GEU : grossesses extra-utérines ; FCS : fausses couches spontanées.
– les utérus en T (50 %) ;
– la distension utérine sus-isthmique donnant un aspect de sténose
Tableau II. – Conséquences sur la fertilité des femmes exposées.
médiocavitaire (26 %) ;
– les anomalies des cornes (distension bulbaire, contractions Femmes non exposées
Femmes DES (%)
(%)
annulaires) ;
GEU 9,4 % 1,8 % NS
– les aspects tourmentés des bords, les pseudosynéchies
AP 12,8 % 0 % P < 0,01
marginales ; FCS 1er trimestre 14,6 % 12,7 % NS
– les malformations utérines avec utérus bicorne unicervical (13 %) ; Stérilité 23 % 0%

– des associations de toutes ces dysmorphies utérines sont possibles.
Les plus classiques sont l’utérus en T avec une hypoplasie (31 %) et
l’utérus en T avec sténose médiocavitaire (13 à 33 %) ;
– une béance cervico-isthmique n’est pas rare. En fait il vaudrait
mieux parler d’incompétence cervicale que de béance radiologique
vraie [15].
AUTRES CONSÉQUENCES DU DIÉTHYLSTILBESTROL
En dehors des anomalies utérines, d’autres conséquences du DES se
rencontrent pouvant, elles aussi, nuire à la fertilité, celles-ci sont :
– les diaphragmes vaginaux ;
– une insuffisance de la glaire : elle répond mal à une stimulation
œstrogénique et peut être primitive ou secondaire à une sténose du
col liée à un traitement de l’adénose cervicale [22] ;
– les anomalies tubaires : De Cherney [3] décrit des trompes courtes,
étroites, avec adhérences des pavillons. La fréquence accrue des
grossesses extra-utérines (GEU) chez les filles DES est sans doute
aussi le témoin d’anomalies de la fonction de la trompe ;
– l’endométriose pelvienne : elle semble plus fréquente chez les
filles DES [23]. Elle serait la conséquence de la sténose du col observée
après traitement local de l’adénose cervicale favorisant le reflux
utérotubaire. Quoi qu’il en soit, elle doit être recherchée et son
traitement effectué dans le cadre de la prise en charge de l’infertilité
de la patiente ;
– les troubles de la fonction ovarienne : il s’agit des cycles
irréguliers, de dysovulation et de dysménorrhée.
Cette revue des conséquences du DES sur l’appareil génital des
femmes exposées in utero permet aisément de concevoir une
répercussion de ce traitement sur la fertilité ultérieure de ces
femmes. De nombreuses publications ont été faites sur ce sujet et,
dès les années 1980, il est mis en évidence une augmentation de la
fréquence des stérilités, des GEU, des FCS et des accouchements
prématurés chez ces femmes. Pour Kaufman [13, 14], le risque de
stérilité est multiplié par 1,49 si l’utérus est en T, par 2,26 s’il existe
une striction sus-isthmique médiocavitaire et par 2,63 s’il y a une
association des deux anomalies.
L’étude de Herbst publiée en 1981 [9] regroupant 114 cas et une série
témoin de 128 cas conclut, lors de la première grossesse, à un taux
NB : résultats exprimés en %). FCS : Fausses couches spontanées ; GEU : grossesse extra-utérine ; AP :
accouchement prématuré ; DES : diéthylstilbestrol ; NS : non significatif.
plus élevé de GEU (6 % contre 0,3 %), de FCS (21 % contre 11 %) et
d’accouchements prématurés (20 % contre 6 %) chez les femmes
DES. Le tableau I d’après Blanc [1] regroupe les principales données
de la littérature. La publication la plus récente est celle de Cabau [2]
portant sur 308 questionnaires, 258 concernant des filles exposées
au DES et 50 les sœurs non exposées. Le tableau II regroupe les
résultats. En combinant plusieurs séries, le risque de GEU serait de
1 sur 24 chez les femmes exposées contre 1 sur 141 chez les témoins.
Pour Kaufman [12], le risque de GEU pourrait être corrélé aux
anomalies utérines, le risque étant augmenté en cas d’utérus en T.
Les anomalies tubaires observées pourraient aussi être en cause [3].
Toutes les publications faites sur le DES rapportent une
augmentation des accouchements prématurés. Dans la série de
Sandberg [21] portant sur 281 femmes exposées, le taux de FCS est de
24 % contre 7 % chez les 84 patientes témoins. Il en est de même des
complications obstétricales durant le déroulement de la grossesse
(hypotrophie, prééclampsie) et durant l’accouchement (présentation
du siège).
Toutes ces informations permettent de justifier une volonté
thérapeutique en cas d’utérus DES et d’infertilité.
Bilan des conséquences utérines
du diéthylstilbestrol
En présence d’une patiente présentant un utérus DES et une stérilité
primaire ou secondaire, un bilan complet s’impose afin d’évaluer
les conséquences du DES sur la fertilité. Ce bilan aide au mieux à
poser les indications thérapeutiques, en particulier celle de
l’hystéroplastie. L’examen clinique est bien sûr la première
exploration. En dehors des frottis et du dépistage des lésions
précancéreuses et cancéreuses cervicovaginales, la découverte d’une
anomalie cervicale fait craindre avec plus de fréquence la survenue
d’une malformation utérine. Ainsi Kaufman [13] observe, sur
267 femmes exposées, une malformation utérine dans 86 % des cas
si le col est anormal contre 56 % si le col est normal.
– L’hystérographie reste l’examen complémentaire le plus classique
et le plus démonstratif. Demandée en première intention si l’on

2
Techniques chirurgicales Hystéroplastie d’agrandissement
1 Imagerie par résonance
magnétique : striction mé-
diocavitaire liée à une hy-
pertrophie musculaire.
suspecte une imprégnation in utero par le DES, elle permet
d’observer les malformations utérines déjà décrites et parfois
associées.
– L’hystéroscopie fait elle aussi partie du bilan. La cavité utérine est
souvent étroite, les cornes elles aussi sont étroites et effilées. La
vision des ostia peut être difficile. Il est important de noter
l’épaisseur de l’endomètre et sa qualité ainsi que l’hystérométrie.
– L’échographie contribue aussi à l’exploration de l’utérus DES. Dès
1980, Viscomi [25] s’intéresse à la mesure des utérus DES comparés à
des utérus témoins. Plus récemment, Noyes [18] rapporte les données
de l’échographie lors de 50 cycles de fécondation in vitro (FIV) chez
des femmes exposées au DES et comparés à 490 cycles de femmes
non exposées. L’étude porte sur l’épaisseur et l’aspect de
l’endomètre. Celui-ci paraît plus souvent inadéquat en cas d’utérus
DES. Les qualités échographiques de l’endomètre paraissent
l’élément le plus significatif pour prédire les résultats de la FIV
puisqu’en cas d’utérus en T, il n’observe aucune grossesse si
l’endomètre est inadéquat contre 44 % si l’endomètre est correct.
Salle [19] s’intéresse au doppler pulsé couleur couplé à l’échographie
vaginale. Il retrouve une vascularisation utérine à haute résistance
que ce soit en phase lutéale ou en phase folliculaire. Les artères
utérines, du fait d’une anomalie histologique, pourraient être
insensibles à l’action vasodilatatrice de l’œstradiol et cette mauvaise
adaptation du flux sanguin pourrait nuire à une bonne implantation
et s’associer aux facteurs mécaniques pour favoriser les FCS.
Epelboin [5] rapporte aussi des résistances vasculaires élevées en
phase lutéale, données retrouvées à l’échodoppler et à l’IRM et
pouvant nuire à une bonne implantation embryonnaire.
– La cœlioscopie fait partie des explorations à proposer dans le cadre
de l’évaluation de la fertilité des femmes DES. Outre le volume
utérin qui peut être contrôlé, la recherche et le traitement d’une
endométriose associée doivent être effectués [23].
– L’IRM est en cours d’évaluation. Son coût élevé en limite la
prescription. Elle permet une bonne évaluation de la taille de
l’utérus. En séquence T2, trois zones sont délimitées du centre vers
la périphérie : l’endomètre central, hyperintense ; la zone
jonctionnelle, hypo-intense correspondant à la couche la plus interne
du myomètre, son épaisseur ne devant pas dépasser 5 mm, et le
myomètre de signal intermédiaire. Selon Epelboin [5] la diminution
de la zone jonctionnelle en phase préovulatoire et en phase lutéale
traduirait l’augmentation des résistances vasculaires constatée à
l’échodoppler dans certains utérus DES, rendant compte de la
mauvaise implantation embryonnaire chez ces patientes. L’IRM
permet de bien visualiser la taille de l’utérus. C’est la présence d’une
hypertrophie musculaire, par exemple, dans les strictions
médiocavitaires (fig 1).
– L’exploration de l’immunité des patientes DES paraît nécessaire
dans l’évaluation des causes et des traitements des FCS à répétition.
41-670
En effet, certaines études suggèrent une plus grande fréquence des
perturbations immunitaires chez les femmes exposées [17].
Hystéroplastie d’agrandissement
C’est une intervention chirurgicale relativement nouvelle qui
s’adresse aux patientes DES présentant une réduction plus ou moins
importante de la taille de la cavité sans diminution importante de la
taille de l’utérus. Comme nous l’avons déjà vu et comme permettent
de le montrer l’échographie et la cœlioscopie, un certain nombre des
dysmorphies utérines observées en cas de DES ne sont pas dues à
une diminution globale importante du volume utérin mais à la
présence excédentaire de myomètre, en particulier dans les éperons
latéraux sous-cornuaux. Cet excédent de myomètre, bien visible sur
les IRM, est responsable de striction médiocavitaire et de fond arqué
entraînant une diminution de la taille de la cavité. Le but de
l’hystéroplastie d’agrandissement est donc d’agrandir la cavité en
gagnant sur le muscle utérin de manière à redonner à la cavité un
aspect triangulaire et cela sans fragiliser l’utérus. Il faut donc gagner
surtout au niveau des bords et peu sur le fond qui est toujours plus
fragile. Des synéchies associées, liées à un curetage antérieur,
peuvent aussi être présentes et sont traitées conjointement.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
L’intervention est réalisée sous anesthésie péridurale ou sous
anesthésie générale. Un traitement œstroprogestatif est débuté 1
mois avant l’intervention et peut être poursuivi durant 2 à 3 mois
pour favoriser la recolonisation endométriale.
Après dilatation cervicale, la distension de la cavité se fait par la
perfusion de Glycocollet sous contrôle électronique à l’aide de
l’hystéromat d’après Hamou. Le résecteur est monté sur
l’hystéroscope et l’on utilise l’anse coudée à 90°. L’intervention
consiste en la section des bords utérins, cela permettant la libération,
en particulier de la striction médiane. Alors que la pointe de l’anse
coudée est dirigée vers l’extérieur, la section débute de la corne en
regard de l’ostium et descend vers l’isthme sans l’atteindre.
L’électrode doit rester parallèle aux faces antérieure et postérieure.
La section ouvre progressivement le myomètre, ceci permettant la
distension de la cavité. Plusieurs passages sont parfois nécessaires
(fig 2). Le sillon ainsi creusé doit laisser une épaisseur pariétale
résiduelle de 8 à 9 mm, mesure évaluée par l’échographie
dimensionnelle préopératoire. L’idéal est d’obtenir une cavité
triangulaire, la vision des ostia se faisant sans difficulté lorsque
l’optique est placée au niveau de l’isthme utérin. La régularisation
du fond se fait par touches successives en restant très prudent afin
d’éviter une perforation, le but étant de mettre sur le même niveau
les deux ostia. Ce temps opératoire est effectué à l’aide de la partie
transversale de l’anse coudée. Contrairement à d’autres équipes,
nous n’avons pas placé de dispositif intra-utérin (DIU) en
postopératoire [6, 16]. Un contrôle postopératoire dans les 2 mois peut
être proposé. L’hystérographie permet d’avoir une excellente
iconographie et autorise une comparaison avec les clichés
préopératoires. L’hystéroscopie permet, elle, de réaliser d’excellentes
retouches en particulier le long des bords et d’apprécier la
recolonisation endométriale des surfaces libérées lors de la section.
Un certain nombre de complications peuvent être observées.
Il faut différencier les complications qui, en dehors de celle de
l’hystérochirurgie sous Glycocollet, sont principalement les
perforations. C’est aussi au niveau du fond que le risque est le plus
important. Le geste à ce niveau doit être particulièrement prudent.
À plus long terme, les différentes complications sont :
– la béance liée à la dilatation cervicale lors de l’hystérochirurgie. Il
faut la différencier de la béance préopératoire liée au DES. En cas de
dilatation difficile, un résecteur de plus petite taille peut être utilisé ;
– la rupture utérine : elle peut être le fait de la fragilisation utérine
lors de l’acte d’agrandissement de la cavité [24]. Le point important
3
41-670 Hystéroplastie d’agrandissement
*
A *
3 Aspect hystérographique.
A. avant l’intervention.
B. Après l’intervention.
est de limiter la profondeur des sillons en se limitant, en particulier,
à la section de l’hypertrophie musculaire rétrécissant la cavité, sans
diminuer de manière excessive l’épaisseur de la paroi utérine. En
revanche, il faudra considérer l’utérus comme cicatriciel et décider,
en particulier, du mode d’accouchement en fonction de la
confrontation fœtopelvienne ;
– le placenta accreta : il s’agit d’un risque réel. Ce risque peut être
comparé à celui des cures de synéchies et doit inciter à la prudence
lors de l’accouchement.
RÉSULTATS
Pour illustrer les résultats, nous rapportons ici une série de 51
patientes ayant bénéficié d’une hystéroplastie d’agrandissement : 20
présentaient une stérilité primaire et 31 une stérilité secondaire (27
FCS, 3 GEU, 1 accouchement prématuré) ; 24 patientes avaient
bénéficié d’une assistance médicale à la procréation (AMP), sans
succès.
¶ Résultats anatomiques
Ils sont, dans l’immense majorité des cas, tout à fait excellents et les
clichés d’hystérographie postopératoire sont, à ce titre, souvent
4
Techniques chirurgicales
2 Section de la striction médiocavitaire des bords, l’élec-
trode reste parallèle aux faces antérieure et postérieure de
l’utérus.
B
impressionnants (fig 3). Dans notre série 33 % de réacollements
modestes ont été notés, tous levés par l’hystéroscopie de contrôle
réalisée dans les 2 mois. Même si la section des bords a été modeste,
le volume de la cavité est toujours considérablement amélioré.
¶ Résultats fonctionnels
Ils s’apprécient en termes de grossesses, cela en tenant compte des
autres paramètres de la fertilité du couple et des moyens mis en
œuvre en particulier d’AMP. Ces résultats sont regroupés dans le
tableau III.
Comme on peut le noter, le taux de fausses couches spontanées n’est
pas très élevé (13 %). Ce résultat paraît acceptable pour ce type de
pathologie. En revanche, on note six accouchements prématurés sur
25 grossesses évolutives (soit environ 24 %). Le risque de
prématurité reste très élevé. Aucune grossesse gémellaire n’a été
observée dans cette série.
Techniques chirurgicales Hystéroplastie d’agrandissement
Tableau III. – Hystéroplasties d’agrandissement par hystéroscopie.
Résultats à 16 mois (51 patientes opérées).
· 31 grossesses.
- 25 grossesses évolutives (49 %)
- 6 accouchements prématurés
- 19 accouchements à terme
(33 % de césariennes)
- 4 FCS
- 2 GEU
· complications : 2 placentas accretas.
FCS : fausse couche spontanée ; GEU : grossesse extra-utérine.
¶ Complications
Nous n’avons observé aucune perforation lors de la réalisation de
l’acte opératoire. Aucune rupture utérine lors de l’accouchement n’a
été rapportée, mais le taux de césariennes est de 33 %. En revanche,
deux cas de placenta accreta sont à déplorer.
¶ Discussion
Si l’hystéroplastie d’agrandissement est une technique simple à
effectuer, son indication doit être mûrement réfléchie au cas par cas.
L’expérience que nous avons tous de patientes ayant un utérus DES
et menant, malgré des dysmorphies utérines notables, des grossesses
à terme, fait que cette intervention est loin d’être systématique. Cela
en particulier à la lueur des complications déjà citées, même si, en
ce qui concerne les ruptures utérines, il est difficile de savoir si elles
sont liées à la fragilisation de l’utérus du fait de l’intervention ou à
la nature même des utérus DES puisque des ruptures ont été
rapportées chez des femmes DES enceintes, non opérées [26].
Dans tous les cas, l’indication opératoire doit être portée à la suite
d’un bilan complet s’intéressant en particulier aux antécédents de la
patiente, aux autres paramètres de la fertilité du couple.
Ainsi, l’hypoplasie de la cavité associée à une hypoplasie utérine
(hystérométrie inférieure à 4 cm, épaisseur de la paroi inférieure à
12 mm) est une contre-indication évidente.
L’hystéroplastie n’est jamais, à notre sens, une intervention à
proposer de première intention. L’optimisation de la fertilité du
couple doit d’abord être proposée.
Comme nous l’avons déjà signalé, il est habituel de retrouver des
troubles de l’ovulation, une altération de la fonction tubaire, des
troubles de l’implantation, une endométriose pelvienne. Le risque
principal en cas de réussite est la survenue d’une grossesse multiple
qu’il faut ici, plus qu’ailleurs, éviter à tout prix. Les traitements
peuvent débuter par de simples stimulations de l’ovulation avec
monitorage. L’insémination intra-utérine (IIU) est souvent proposée
pour traiter le problème de la glaire. La fréquence d’une
endométriose associée à des altérations tubaires en cas de DES a
souvent orienté le traitement vers la FIV. Tous les auteurs retrouvent
néanmoins une diminution du taux d’implantation avec un
fléchissement des résultats et une augmentation des fausses
couches [5, 11, 18].
En revanche, étant entendu que seules 34 % des femmes ayant des
anomalies utérines à l’hystérographie mènent une grossesse à terme
41-670
et que l’existence d’une striction médiocavitaire, en particulier si elle
est associée à un utérus en T, augmente les risques de stérilité, il
paraît judicieux de proposer une hystéroplastie d’agrandissement
en cas de malformation utérine, en particulier de striction
médiocavitaire) :
– et de stérilité sans autres causes ;
– ou de stérilité associée à d’autres causes correctement traitées ;
– ou de stérilité avec échecs sans causes des AMP (IIU et surtout
FIV) ;
– ou de fausses couches spontanées à répétition dont le bilan
étiologique est négatif en dehors des anomalies utérines.
Les résultats anatomiques sont de l’avis de tous excellents, et
d’ailleurs rapportés par d’autres auteurs [6, 7, 16]. La réelle difficulté
est d’apprécier l’intérêt fonctionnel de cette chirurgie. Il est clair que
nous ne cherchons pas à soigner les hystérographies, mais à
améliorer le pronostic de ces patientes qui cherchent à avoir un
enfant.
Le travail qui consisterait à tirer au sort les patientes à opérer ou à
ne pas opérer paraît difficile à proposer tant au plan éthique qu’au
plan de la méthodologie. En effet, les modifications génitales
entraînées par le DES sont très variables d’une femme à l’autre.
Par ailleurs, la comparaison actuelle de l’évolution des grossesses
d’une série de femmes opérées à celle de femmes non opérées,
rapportée par exemple dans la littérature, est impossible puisque les
patientes que nous avons opérées ne l’ont pas été de première
intention, mais après un long passé de stérilité et d’échecs des
traitements de la fertilité, ce qui n’est pas le cas des femmes DES
devenues enceintes spontanément ou à la suite de ces mêmes
traitements. Il ne s’agit probablement pas des mêmes atteintes et
des mêmes patientes.
Enfin, il faut rappeler que cette intervention ne résout pas tous les
problèmes de fertilité rencontrés chez les femmes DES comme les
troubles de l’ovulation, les altérations de la glaire, les altérations de
la fonction tubaire, la présence d’une endométriose pelvienne, les
perturbations immunitaires, sources de fausses couches à répétition.
Tous ces problèmes doivent être conjointement pris en compte si
l’on sait améliorer les résultats fonctionnels de l’hystéroplastie
d’agrandissement.
Conclusion
Les conséquences utérines du DES in utero sont loin d’être univoques.
Les conséquences morphologiques sont bien connues, mais très
variables d’une femme à l’autre, rendant difficile l’interprétation des
explorations et des traitements proposés aux femmes DES infertiles. De
plus, elles ne sont pas les seules et les conséquences physiologiques
restent à évaluer plus complètement. Dans l’arsenal thérapeutique à
notre disposition, l’hystéroplastie d’agrandissement a sa place. En effet,
en dehors des risques obstétricaux à évaluer et à comparer avec ceux des
femmes DES non opérées, cette intervention, qui vise à restituer la
morphologie normale de la cavité en réduisant l’excédent de myomètre
responsable des déformations observées est certainement prometteuse à
la lueur des premiers résultats obtenus.
Références ➤
5
41-670
Références
[1] Blanc B. Les enfants du distilbène : conséquences de l’expo-
sition in utero au DES. Paris : Arnette, 1991
[2] Cabau A, Lion O. Accidents de la reproduction et stérilité
chez les femmes exposées au DES in utero. Contracept Fertil
Sex 1996 ; 24 : 253-258
[3] DeCherney AH, Cholst I, Naftolin F. Structure and function
of the fallopian tubes following exposure to diethylstil-
bestrol (DES) during gestation. Fertil Steril 1981 ; 36 :
741-745
[4] Dieckmann WJ, Davis ME, Rynkiewicz LM. Does the admi-
nistration of diethylstilbestrol during pregnancy have
therapeutic value? Am J Obstet Gynecol 1953 ; 66 : 1062
[5] Epelboin S, Tournaire M. Malformations utérines chez les
femmes exposées au DES in utero. Réal Gynécol-Obstét n°
30 :1998 ; 18-27
[6] Garbin O, Dellenbach P. Métroplastie hystéroscopique
d’agrandissement : un traitement des utérus DES et des
hypoplasies utérines ? J Gynécol Obstét Biol Reprod 1996 ;
25 : 41-46
[7] Garbin O, Dellenbach P, Nisand I. Hysteroscopic metro-
plasty in diethylstilbestrol and hypoplastic uterus: 47 cases.
9th congress of the european society for gynacological
endoscopy, Paris, 19-21 october 2000
[8] Haney AF, Hammond CH, Soules MR, Creasman WT.
Diethylstilbestrol induced upper genital tract abnormali-
ties. Fertil Steril 1979 ; 31 : 142-146
[9] Herbst AL, Hubby MM, Azizi F, Makii MM. Reproductive
and gynecologic surgical experience in diethylstilbestrol
daughters. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 141 : 1019-1028
6
Hystéroplastie d’agrandissement
[10] Herbst AL, Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in ado-
lescence: a report of seven cases including six clear cell car-
cinomas. Cancer 1970 ; 25 : 745-757
[11] Karande VC, Lester RG, Muasber SJ, Jones DL, Acosta AA,
Jones HW Jr. Are implantation and pregnancy outcome
impaired in diethylstilbestrol women after in vitro fertiliza-
tion and embryo transfer? Fertil Steril 1990 ; 54 : 287-291
[12] Kaufman RH, Adam E, Binder GL, Gerthoffer E. Upper
genital tract changes and pregnancy outcome in offspring
exposed in utero to diethylstilbestrol. Am J Obstet Gynecol
1980 ; 137 : 299-308
[13] Kaufman RH, Adam E, Noller K, Irwin JF, Gray M. Upper
genital tract changes and infertility in diethylstilbestrol
women. Am J Obstet Gynecol 1986 ; 154 : 1312-1318
[14] Kaufman RH, Binder GL, Gray PM Jr, Adam E. Upper genital
tract changes associated with exposure in utero to diethyl-
stilbestrol. Am J Obstet Gynecol 1977 ; 128 : 51-59
[15] Kaufman RH, Noller K, Adam E, Irwin J, Gray M, Jefferies JA
et al. Upper genital tract abnormalities and pregnancy
outcome in diethylstilbestrol exposed progeny. Am J Obstet
Gynecol 1984 ; 148 : 973-984
[16] Nagel TC, Malo JW. Hysteroscopic metroplasty in the
diethylstilbestrol uterus and similar non fusion anomalies:
effects on subsequent reproductive performance; a pre-
liminary report. Fertil Steril 1993 ; 59 : 502-506
[17] Noller KL, Blair PH, O’Brien PC, Melton LJ 3rd, Offord JR,
Kaufman RH et al. Increased occurrence of autoimmune
disease among women exposed in utero to diethylstil-
bestrol. Fertil Steril 1988 ; 49 : 1080-1082
Techniques chirurgicales
[18] Noyes N, Liu HC, Sultan K, Rosenwaks Z. Endometrial
pattern in diethylstilbestrol-exposed women undergoing
in vitro fertilization may be the most significant predictor of
pregnancy outcome. Hum Reprod 1996 ; 11 : 2719-2723
[19] Salle B, Awdda A, Gaucherand P. Étude échographique et
doppler couleur des utérus distilbène. Rev Prat Gynécol
Obstét 1997 ; 2 : 19-22
[20] Salle B, Gaucherand P, Rudigoz RC, Awada A. Retentisse-
ment obstétrical des malformations utérines dues au DES.
Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
SAS, Paris), . 1997 : 5-061-A-10, Obstétrique1-4
[21] Sandberg EC, Riffle NL, Higdon JV, Getman CE. Pregnancy
outcome in women exposed to diethylstilbestrol in utero.
Am J Obstet Gynecol 1981 ; 140 : 194-205
[22] Schmidt G, Fowler WC Jr, Talbert LM, Edelman DA. Repro-
ductive history of women exposed to diethylstilbestrol in
utero. Fertil Steril 1980 ; 33 : 21-24
[23] Stillman RJ, Miller LC. Diethylstilbestrol exposure in utero
and endometriosis in infertile females. Fertil Steril 1984 ; 41 :
369-372
[24] Tannous W, Hamou J, Henry-Suchet J, Achard B, Lelaidier
C, Belaisch-Allart J. Ruptures utérines lors de l’accouche-
ment après hystéroscopie opératoire. Presse Méd 1996 ;
25 : 159-161
[25] Viscomi G, Gonzalez R, Taylor JW. Ultrasound detection of
abnormalities after diethylstilbestrol (DES) exposure.
Radiology 1980 ; 136 : 733-735
[26] Williamson HO, Sowell GA, Smih HE. Spontaneous rupture
of gravid uterus in a patient with diethylstilbestrol-type
genital changes. Am J Obstet Gynecol 1984 ; 150 : 158-160
 ¶ 41-559

Hystéroscopie opératoire
A. Gervaise, H. Fernandez

Ces dernières années, nous assistons à une explosion dans la connaissance et les techniques en
hystéroscopie opératoire. L’hystéroscopie permet de traiter en ambulatoire de nombreuses pathologies
comme les myomes sous-muqueux, les polypes, les hypertrophies endométriales, les hypoplasies utérines,
les synéchies et les cloisons utérines. Récemment, la stérilisation par hystéroscopie s’est également
développée et elle est bien acceptée. L’hystéroscopie opératoire a modifié l’approche chirurgicale des
lésions intra-utérines bénignes. Ces lésions étaient auparavant traitées par laparotomie. Cette nouvelle
prise en charge permet de réduire la morbidité, la durée d’hospitalisation et les coûts.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hystéroscopie opératoire ; Myome sous-muqueux ; Polype ; Malformation utérine ;

Endométrectomie

Plan

¶ Introduction 1
¶ Hystéroscopes 1
Optiques 1
¶ Technique opératoire 3
Technique de résection 3
Traitement médical préopératoire 4
Bilan préopératoire 4
Complications 5
¶ Technique opératoire et indications 5
Polype et myome 5
Résection de l’endomètre 7
Malformations utérines 7
Autres indications opératoires 9

■ Introduction Figure 1. Optique diagnostique, gaine d’hystéroscopie diagnostique,

L’hystéroscopie, initialement diagnostique, voit ses indica-
tions s’étendre de plus en plus à la chirurgie endo-utérine.
L’hystéroscopie opératoire permet de réaliser des gestes précis,
sous contrôle de la vue, alors qu’autrefois, ils étaient réalisés à
l’aveugle. Elle permet également d’éviter des chirurgies lourdes
qui nécessitaient autrefois l’ouverture de la cavité utérine,
source de complications pour des patientes qui, pour certaines,
désirent une grossesse.
■ Hystéroscopes
Le matériel utilisé pour l’hystéroscopie opératoire est détaillé
dans un précédent article de l’EMC (Techniques chirurgicales.
Hystéroscopie opératoire, Hervé Fernandez, 1997).
Seules les optiques, les gaines et la diffusion du courant
bipolaire permettant d’utiliser le sérum physiologique ont
évolué et sont précisés dans ce chapitre.
câble de lumière froide.
Optiques (Fig. 1)
Optiques rigides
Les optiques rigides sont actuellement les plus utilisés et leur
diamètre varie de 2 à 4 mm. L’optique de 2 mm a un angle de
vue compris entre 0 et 60°. La profondeur d’observation varie
entre 2 et 50 mm dans l’air et le grossissement est de l’ordre de
5 fois à 5 mm de distance. Ce type d’optique peut être utilisé
avec une gaine à double courant compacte permettant
l’irrigation-lavage. Un canal opérateur permet l’introduction
d’un cathéter ou d’un salpingoscope dans le but d’explorer les
trompes. Son principal défaut tient en sa faible luminosité.
Les optiques de 4 mm ont une orientation habituelle de 30°
de la lentille frontale. Dans certaines indications spécifiques
comme le cathétérisme tubaire, il est préférable d’utiliser des

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-559 ¶ Hystéroscopie opératoire

Figure 2. Versascope. Figure 3. Chemise de l’optique, gaine d’irrigation, gaine d’aspiration.

optiques à 70°. En revanche, les lentilles orientées à 12° sont

préférées pour la majorité des indications opératoires.
Le diamètre des optiques est habituellement en mm ou en
charrière (1 charrière = 1/3 de mm) ou en french (F) (globale-
ment similaire à la charrière).
Il existe également des optiques composés uniquement de
fibres optiques (50 000 fibres par optique), d’un diamètre de
1,8 mm qui peuvent s’adapter sur des gaines jetables de 2 mm
et qui ont un canal opérateur de 5 F. Le diamètre total du
système ne dépasse donc pas 3,8 mm. Cette technique s’appelle
le Versascope® (Fig. 2) et permet d’envisager des techniques de
« see and treat » en consultation.

Optiques flexibles
Elles sont caractérisées par l’existence d’une extrémité de
l’optique orientable dans toutes les directions permettant ainsi
de mieux inspecter les faces latérales et les orifices tubaires. La
mobilisation est obtenue par manipulation à partir de la
poignée de l’hystéroscope, du levier de commande par le pouce
de l’opérateur. Ces endoscopes ont habituellement une gaine
externe de 4 à 5 mm de diamètre pourvue d’un canal opératoire
coaxial de 2 mm en moyenne qui autorise le passage de pinces
à biopsies, de ciseaux, d’électrodes de section et surtout de fibres
laser.
Néanmoins, il est à noter que l’introduction d’instruments
optiques limite le béquillage de l’extrémité distale.
Gaines d’hystéroscopies (Fig. 3)
Il faut d’emblée distinguer deux types d’hystéroscopes, à
savoir les hystéroscopes classiques à chemise opératoire et les
hystéroscopes à double chemise dérivés du matériel urologique
(ou résectoscope) et permettant un double flux.
Les hystéroscopes classiques comportent une chemise opéra-
toire de diamètre compris entre 7 et 8 mm qui acceptent une
optique de 4 mm. L’instrumentation est insérée dans le canal
opératoire d’un diamètre compris entre 1 et 3 mm. Les instru-
ments susceptibles d’être utilisés sont : des pinces à biopsies, des
ciseaux souples, des électrodes de coagulation (type électrode
Versapoint®), des fibres de laser Nd-Yag, des fibres souples pour
cathétériser les ostia tubaires dans le but de placer des dispositifs
intra-utérins ou de faire pénétrer un tuboscope.
Les résectoscopes comportent deux gaines et une poignée
opératoire, la gaine interne assure l’irrigation de la cavité
utérine, la gaine externe assure la récupération des fluides. Le
diamètre des résecteurs est compris entre 6 et 9 mm. L’hystéro-
résecteur de 6 mm est habituellement utilisé pour la résection
de petits myomes de moins de 1 cm mais il nécessite néan-
moins une dilatation modérée du col. Les hystéroscopes de
9 mm, les plus employés, utilisent une optique de 4 mm et des
Figure 4. Anses monopolaires : de résection, couteau, boule de
coagulation.
anses de 7 mm. Dans la poignée opératoire viennent s’articuler
l’optique, les électrodes, la lumière froide. Peuvent également
s’adapter sur les résectoscopes de 9 mm, des chemises avec
canaux opérateurs 5 F (appelées chemises bridge chez les
Anglo-Saxons).
Il existe deux types de résecteurs :
• les résecteurs passifs où la traction sur la poignée projette
l’électrode en avant tandis que la résection s’effectue quand
la poignée revient à sa position de repos. Ce type de résecteur
est théoriquement moins dangereux puisqu’en lâchant la
poignée, l’anse revient vers la chemise ;
• les résecteurs actifs où la mise en action de la poignée déplace
l’anse d’arrière en avant. Dans ce cas, le déplacement de
l’électrode se fait dans le même sens que celui de la poignée.
La manipulation apparaît donc plus naturelle.
Les électrodes utilisées sont de divers types.
Pour le courant monopolaire (Fig. 4) :
• anse de résection à 90° ;
• électrode de coagulation avec roller-ball à portion mobile
autour d’un axe ;
• l’électrode de section en pointe ou aspect dit « en couteau ».
Pour le courant bipolaire (Fig. 5, 6) :
• électrodes 5 F ;
• anse de résection à 90° de 4 mm ;
• barre.

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 5. Électrodes bipolaires 5 F.
A. Spring.
B. Twizzle.
C. Ball.
Figure 6. Électrodes bipolaires 24 F.
A. Anse de résection.
B. Anse de vaporisation.
Le laser Nd-YAG peut être utilisé à une puissance supérieure
à 70 W. L’énergie du laser Nd-YAG est essentiellement absorbée
par les protéines et se transmet à travers les liquides de disten-
sion utérine. L’effet de vaporisation est utilisé pour détruire une
lésion. La destruction est toujours limitée mais provoque une
lésion profonde. Le laser Nd-YAG est utilisé suivant deux
techniques [1-3].
■ Technique opératoire
Technique de résection
Quels que soient l’indication et le mode opératoire, l’instal-
lation de la patiente est identique. L’intervention est réalisée
sous anesthésie générale ou sous analgésie locorégionale
(péridurale ou rachianesthésie). Le choix du mode d’anesthésie
est déterminé lors de la consultation préanesthésique obligatoire
avant toute hystéroscopie opératoire. Une antibioprophylaxie
est administrée à la patiente lors de l’induction anesthésique
afin de prévenir les risques d’endométrite (évalués entre 1 et
5 %) [4]. La patiente est installée en position gynécologique. On
pratique une désinfection périnéale et cervicovaginale par un
antiseptique (polyvidone iodé ou chlorhexidine) puis on installe
les champs opératoires.
Le sondage urinaire n’est pas systématique dans le but de
diminuer l’incidence des infections urinaires postopératoires. Un
toucher vaginal est effectué pour juger de l’anté- ou de la
rétroversion utérine, guidant ultérieurement la dilatation et
diminuant le risque de perforation.
Un spéculum à valve démontable est mis en place.
Une hystéroscopie diagnostique au sérum physiologique peut
être pratiquée préalablement pour confirmer les lésions et leur
topographie exacte.
La technique de vaginoscopie permet d’éviter la mise en place
du spéculum, et une exploration vaginale et cervicale première.
Cette technique peut être utilisée de manière préférentielle chez
les patientes qui bénéficient d’une prise en charge sans
anesthésie.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystéroscopie opératoire ¶ 41-559
Utilisation d’un résectoscope 9 mm monopolaire
avec anse de résection
Le col est saisi par deux pinces de Pozzi ou de Museux-
Palmer placées à 3 heures et 9 heures. Cette technique à deux
pinces permet d’avoir une traction homogène sur le col dans le
but de faciliter la dilatation et de diminuer fausses routes,
perforations ou plaies cervicales.
Le col est ensuite dilaté à l’aide de bougies de diamètre
progressivement croissant par 0,5 mm ou 1 mm selon la
trophicité du col. Il est fréquent d’utiliser les bougies de Hegar,
la dilatation se fait jusqu’à la bougie numéro 10 inclus.
Le résectoscope, muni de ses deux chemises concentriques
permettant l’irrigation à flux continu par le milieu de distension
choisi, de la poignée opératoire sur laquelle s’articule l’optique,
l’électrode, et la caméra branchée sur l’optique, est introduit
dans la cavité utérine sous contrôle vidéo. Il est habituellement
déconseillé de pénétrer l’hystéroscope opératoire à l’aide du
mandrin dans le but d’éviter tout geste à l’aveugle. En cas de
difficulté de pénétration en raison d’une sténose, il peut être
exceptionnellement licite de faire pénétrer l’hystéroscope sous
contrôle échographique. En cas d’utilisation de pompe à
instillation, la pression intra-utérine est réglée de façon à ne pas
dépasser 100 mmHg et le débit est bloqué à 250 ml maximum.
L’optique habituellement utilisée présente une forobliquité
distale de 12°.
Avec un résectoscope passif, l’introduction du résecteur dans
la cavité se fait poignet libre et l’articulation de la poignée libère
l’anse du résecteur.
Avec un résectoscope actif, l’introduction du résecteur doit
être faite poignet fermé de manière à protéger l’anse de résec-
tion. Dans la cavité utérine, la poignée sera ouverte sous
contrôle visuel pour pratiquer l’intervention hystéroscopique.
Sur le plan opératoire, le mouvement utilisé n’est pas qu’un
simple mouvement de flexion-extension des doigts mais il doit
être complété par un mouvement de flexion de l’avant-bras sur
le bras permettant dans les indications de résection d’obtenir
des copeaux plus importants. Un bilan précis des entrées et des
sorties du liquide de distension doit être pratiqué et l’interven-
tion doit être stoppée immédiatement si l’irrigation se fait sans
récupération. Il faut habituellement limiter le temps des
interventions à 45 minutes et le volume total de glycocolle
utilisé ne doit pas excéder 6 l. Au-delà du temps opératoire ou
du volume, il est nécessaire de pratiquer systématiquement un
ionogramme sanguin de façon à dépister des complications
métaboliques [5, 6]. En cas de sténose cervicale connue, l’utilisa-
tion du misoprostol, deux comprimés en intravaginal donnés
2 heures avant l’intervention, n’a pas fait preuve de son
efficacité. À l’inverse, en cas de béances, il sera utile de
rapprocher de l’orifice cervical les deux pinces de Pozzi de façon
à diminuer l’intensité des fuites et faciliter la vision.
En cours d’intervention, lorsque l’opérateur est gêné par des
copeaux, du sang ou une muqueuse épaisse, il est utile en
retirant l’endoscope d’évacuer le contenu utérin à la curette
mousse.
Énergie bipolaire
Bien que les complications soient moins importantes qu’avec
l’utilisation du glycocolle, le temps opératoire doit rester limité
à 60 minutes et il semble raisonnable de ne pas dépasser 9 l de
sérum physiologique.
Utilisation d’un rectoscope 5 F bipolaire
La dilatation n’étant le plus souvent pas indispensable, une
seule pince de Pozzi peut être mise en place à 11 h. Le milieu
de distension utilisé est le sérum physiologique. En fonction du
traitement prévu, une pompe d’irrigation peut être utilisée. Si le
geste est prévu de courte durée, la poche peut être suspendue à
1 m au-dessus de la patiente et le contrôle des entrées et des
sorties doit être comptabilisé par le chirurgien, aidé de la
panseuse ; sinon, une pompe d’irrigation est utilisée.
3
41-559 ¶ Hystéroscopie opératoire
Utilisation d’un rectoscope 24 F bipolaire
La technique est comparable à celle utilisée avec l’énergie
monopolaire. Les copeaux réséqués sont de plus petite taille, ce
qui peut faire augmenter le temps opératoire mais les anses
« carbonisent » moins que les anses monopolaires, ce qui facilite
la gestion des copeaux de résection.
“ À retenir
Avantages de l’énergie bipolaire par rapport à
l’énergie monopolaire
Avantages
• Anesthésie locale
• Sérum physiologique
• Pas d’intoxication au glycocolle
• Limitation de la diffusion de l’électricité
• Préservation muqueuse
• Moins de perforations
• Faible diamètre :
C diminution du traumatisme cervical
C diminution des faux trajets
• Pas de copeaux
Inconvénients
• Coût du matériel jetable
• Analyse histologique (5 F)
• Temps opératoire
• Limitation de la taille des lésions à traiter (5 F)
Traitement médical préopératoire
Le traitement médical préopératoire n’est pas systématique
mais peut permettre aux opérateurs peu expérimentés une plus
grande facilité du geste. Quand il est indiqué, il s’adresse aux
fibromes symptomatiques et aux résections d’endomètre. En
revanche, quand l’intervention est pratiquée par un laser
Nd-Yag, le traitement préopératoire est quasi systématique. Le
but des traitements est de corriger la fréquente hyperestrogénie
relative et d’entraîner une atrophie de l’endomètre. Le traite-
ment médical permet également de diminuer les phénomènes
hémorragiques avant le traitement chirurgical ou de corriger
une anémie.
Progestatifs
Les dérivés de la norprogestérone ou de la nortestostérone
sont cependant assez décevants. De plus, ils n’influencent pas
la taille des myomes voire l’augmentent par un effet
mitotique [7].
Agonistes de la « luteinizing hormone-releasing
hormone » (LH-RH)
Ils entraînent une réduction de volume du fibrome et une
diminution des phénomènes hémorragiques. La réduction du
volume utérin et des myomes se situe entre 30 et 60 %. Le
maximum de la régression des fibromes se fait en 2 à 3 mois [8-
11], au-delà, le volume ne diminue plus. La réponse aux agonis-
tes de la LH-RH est variable selon les individus. Il existe 5 à
10 % d’échec à ce traitement. Le même traitement peut être
utilisé pour préparer l’endomètre en vue de faciliter les résec-
tions endométriales. Au-delà de 3 mois, le risque de l’hypoes-
trogénie prolongée est la sténose cervicale rendant la dilatation
difficile et augmentant de ce fait le risque de plaies cervicales.
Pour les fibromes, l’indication principale est un volume supé-
rieur à 4 cm.
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
En 2001, une revue de la Cochrane Database [12] sur l’utilisa-
tion des analogues de la gonadotrophin releasing hormone (GnRH)
avant hystérectomie ou myomectomie pour des fibromes
utérins a montré que l’utilisation de ces derniers pendant 3 ou
4 mois avant la chirurgie réduisait le volume utérin et la taille
des myomes. Ils sont bénéfiques dans la correction des déficits
en fer et dans la réduction du saignement peropératoire.
Une revue complète de la Cochrane Database sur les traite-
ments préopératoires afin de diminuer l’épaisseur de l’endomè-
tre avant destruction d’endomètre pour ménorragies a été
réalisée en 2002 [13]. Ses conclusions sont les suivantes : « La
finesse de l’endomètre avant une hystéroscopie opératoire pour
ménorragies en première partie de cycle améliore les conditions
opératoires du chirurgien et des suites opératoires à court terme.
Les analogues de la GnRH diminuent plus l’épaisseur de
l’endomètre que le danazol mais les deux agents produisent des
effets satisfaisants. L’effet de ces agents sur le suivi à long terme
comme l’aménorrhée et le recours à une réintervention dimi-
nuent avec le temps. »
Danazol
Il présente les mêmes indications que les agonistes mais son
effet androgénique limite son utilisation en routine. S’il est
prescrit, il peut être administré par voie vaginale, ce qui
diminue ses effets secondaires.
Antagonistes de la LH-RH et mifépristone
Ils peuvent être intéressants [10]. Leur utilisation n’est cepen-
dant pas en routine et d’autres études sont nécessaires pour
confirmer leur efficacité [14].
Bilan préopératoire
L’approche thérapeutique de la pathologie utérine pouvant
être traitée par hystéroscopie opératoire impose de pratiquer une
hystéroscopie diagnostique, une échographie pelvienne voire
une hystérosonographie.
L’hystéroscopie diagnostique est pratiquée habituellement
entre le 8e et le 15e jour du cycle car le canal endocervical est
suffisamment entrouvert et l’endomètre peu épais en phase
proliférative débutante améliorant de ce fait la qualité de
l’observation de la cavité utérine. De plus, réalisée à cette
période du cycle, toute grossesse est éliminée. Chez la femme
ménopausée, une préparation par les estrogènes peut être
réalisée avant l’hystéroscopie diagnostique, voire opératoire.
L’utilisation préopératoire de misoprostol pour faciliter la
dilatation du col n’a pas fait preuve de son efficacité [15] .
L’hystéroscopie précise, en cas de polypes ou de myomes, la
taille, le nombre, la localisation, l’accessibilité, l’existence de
pathologie associée. En cas de pathologie de l’endomètre, elle
permet d’emblée d’évoquer une pathologie maligne et permet
de pratiquer des biopsies dirigées.
Dans les autres indications, elle confirme l’importance de la
synéchie, le type de synéchie, le type de malformation utérine.
Un schéma descriptif est associé au compte rendu de l’exa-
men. Il est souvent intéressant d’avoir la possibilité de réaliser
des photographies.
L’échographie [16] doit compléter le bilan préopératoire,
surtout en cas de fibromes et particulièrement en cas de
localisation sous-muqueuse avec participation interstitielle
dominante. En effet, elle mesure la distance entre le bord
externe du myome et la séreuse utérine. Cette distance doit être
au moins égale à 5 mm pour envisager un traitement hystéros-
copique en toute sécurité.
En cas de malformation utérine, elle permet le diagnostic
différentiel entre utérus bicorne et cloison. L’échographie donne
la mesure de l’épaisseur du myomètre normal au-dessus d’une
cloison utérine.
L’adénomyose peut être suspectée par la découverte de
cryptes glandulaires apparaissant comme des lacunes de 1 à
2 mm. Cet examen peut conduire à demander une imagerie par

résonance magnétique (IRM) pour préciser les lésions d’adéno-
myose utérine.
Une hystérosalpingographie aura pu également être pratiquée
préalablement pouvant faire évoquer une adénomyose. L’hysté-
rosalpingographie est habituellement utilisée exclusivement en
cas d’infertilité.
L’hystérosonographie est une technique complémentaire à
l’échographie pelvienne et peut améliorer la pertinence dia-
gnostique par la création d’une interface liquidienne en regard
de l’endomètre qui facilite le diagnostic des pathologies
endocavitaires.
Complications
Complications mécaniques
La perforation utérine survient surtout lors de la dilatation
cervicale. Elle est favorisée par la sténose du col (femme
nullipare ou ménopausée) et une antéflexion ou une rétrover-
sion utérine marquée et fixée. Elle doit faire interrompre l’acte
opératoire, mais elle peut permettre une deuxième tentative 2 à
3 mois plus tard, après préparation adaptée. Les perforations
dues à la résection sont plus rares, mais plus graves. Elles
peuvent entraîner des plaies intestinales, urinaires ou vasculai-
res. Les déchirures cervicales et les fausses routes intramyomé-
triales sont également des accidents pouvant survenir lors de
dilatations difficiles.
Infection postopératoire
Une endométrite posthystéroscopique survient dans 1 à 5 %
des cas, justifiant une antibioprophylaxie peropératoire
systématique [4].
Hémorragie postopératoire
En cas de saignement postopératoire immédiat abondant, il
faut tamponner la cavité utérine par la mise en place d’une
sonde à ballonnet intracavitaire (gonflée de 10 à 40 ml)
pendant 3 heures.
Complication métabolique
En mode monopolaire
Le passage intravasculaire de glycine (glycocolle) peut être
responsable d’une hémodilution. Les signes d’hyperhydratation
sont l’apparition au réveil de nausées, de vomissements, de
céphalées et d’une confusion. L’examen biologique montre une
hyponatrémie, associée à une diminution de l’hématocrite et
une hypoprotidémie. Dans les cas graves, cette complication se
manifeste par un œdème pulmonaire. Celui-ci justifie le
transfert dans un service de réanimation. Les facteurs de risques
sont un temps opératoire supérieur à 45 minutes, une pression
intra-utérine supérieure à 100 mmHg, les plaies vasculaires
myométriales et la perforation utérine.
En mode bipolaire
Le risque de surcharge liée au sérum physiologique existe
mais il entraîne un retentissement moindre qu’avec le
glycocolle.
Embolies gazeuses
La physiopathologie des embolies gazeuses peut être soit des
embolies de gaz produit par l’électrochirurgie, soit des embolies
d’air pouvant survenir au cours de toute procédure de manœu-
vre intra-utérine.
Le risque d’embolie par les gaz produits par l’électrochirurgie
bipolaire est excessivement faible et l’utilisation de pompes et
d’une pression suffisante mais non excessive doit permettre
d’avoir une chirurgie précise et sans danger.
L’embolie d’air est en revanche beaucoup plus dangereuse. Elle
doit nécessiter que les chirurgiens connaissent les circons--tances
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystéroscopie opératoire ¶ 41-559
où ce type de complications peut se produire et que des anesthé-
sistes monitorent systématiquement ce type de chirurgie.
Prévention de l’embolie d’air et de l’embolie gazeuse
• Purger la tubulure avant de débuter l’intervention.
• S’il existe une béance cervicale, fermer l’orifice externe par
une pince de Pozzi.
• Utiliser une tubulure en Y pour réduire le risque de passage
d’air au changement de poche de sérum physiologique.
• Réduire les entrées et les sorties de l’hystéroscope pour
diminuer l’effet « piston ».
• Éviter d’atteindre les plexus veineux.
Complications à long terme : synéchies
La principale complication chez les patientes en âge de
procréer est la survenue de synéchies dont la fréquence est
fonction de la pathologie initialement traitée et est estimée
suivant les études entre 30 à 45 % [17]. Les diverses méthodes de
prévention (sonde de Foley, stérilet, traitement estroprogestatif,
danazol ou analogues de la LH-RH) n’ont pas fait preuve de leur
efficacité dans les diverses séries rapportées dans la
littérature [18-20].
Plus récemment, un gel antiadhésif à base d’acide hyaluroni-
que pur réticulé a été proposé dans le traitement prophylactique
des adhérences postchirurgicales avec des résultats encoura-
geants et son application en hystéroscopie a été proposée par
une équipe italienne. Le résultat de leurs travaux [21, 22] plaide
pour une réduction de l’incidence des synéchies. Cependant, ces
études portent encore sur un faible effectif et n’ont pas une
puissance nécessaire pour conclure. Plus récemment encore, une
étude cas-témoin [23] chez 54 patientes en âge de procréer n’a
pas retrouvé de modification en termes d’incidence ou de
sévérité des synéchies après application ou non de gel en fin
d’hystéroscopie opératoire.
■ Technique opératoire
et indications
Polype et myome (Fig. 7-9)
Il faut distinguer les polypes qui sont toujours strictement
endocavitaires et les fibromes dont on distingue trois types
Type 2
Type 0
Type 2
Type 1
Figure 7. Classification des myomes sous-muqueux selon l’ESHRE.
Type 0 : intracavitaire pur ; type 1 : plus grand diamètre intracavitaire ;
type 2 : plus grand diamètre interstitiel.
5
41-559 ¶ Hystéroscopie opératoire
Figure 8. Polype.
Figure 9. Myome.
selon la classification de l’European Society of Human Repro-
duction and Embryology (ESHRE) (Fig. 7) :
• le fibrome intracavitaire ou sous-muqueux de type 0 : celui-ci
est entièrement dans la cavité utérine et l’angle de raccorde-
ment du fibrome avec la paroi utérine est un angle aigu ;
• le fibrome sous-muqueux de type 1 : la portion interstitielle
est inférieure à 50 % de son diamètre ;
• le fibrome sous-muqueux de type 2 : la portion interstitielle
est supérieure à 50 % de son diamètre.
L’hystéroscopie diagnostique pratiquée préalablement consiste
à explorer la cavité utérine, à localiser les ostia tubaires et les
lésions (fibromes, polypes, hyperplasie de l’endomètre et plus
rarement adénomyose) [11] associées.
Technique de résection des polypes
ou des fibromes intracavitaires [24-29]
Si la lésion est pédiculée ou à base sessile étroite, on peut
réséquer la base et repérer immédiatement le plan de la paroi
utérine normale. Ceci n’est habituellement réalisable que pour
les lésions inférieures à 15 mm. Dans les cas plus difficiles, on
commence à réséquer par section du bord libre de la lésion pour
arriver jusqu’à l’endomètre sain qu’il est essentiel de respecter
chez les femmes jeunes ou ayant un désir de fertilité.
Dans les fibromes sous-muqueux de type 1 et de type 2,
l’intervention débute par la résection de la portion intracavitaire
du myome. Une fois les copeaux retirés à la curette mousse, il
faut repérer les limites entre le myomètre sain de structure plus
rose, moins ferme, et saignant plus facilement, du myome. Il
peut être utile de masser la portion interstitielle du myome avec
l’extrémité de l’électrode, ce qui a pour but d’entraîner une
contraction du myomètre et une éventuelle protrusion du
myome dans la cavité utérine et de repousser plus aisément ses
limites.
Une injection d’ocytocine dans le même temps facilite la
contraction utérine et la protrusion du myome. La résection est
alors complétée en gardant toujours les limites de résections
sous contrôle de la vue. Il est ainsi essentiel d’avoir pratiqué une
échographie préopératoire afin de ne pas méconnaître une
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
limite inférieure à 5 mm entre la portion profonde du myome
et la séreuse utérine. Dans ces situations, il faut savoir laisser le
fond du myome et reprogrammer une hystéroscopie à distance
(habituellement 2 mois) précédée d’une nouvelle échographie
afin de pratiquer le deuxième temps opératoire. Pour l’abord de
fibromes situés près des cornes, il est essentiel de savoir que la
paroi utérine est plus fine, 3 à 5 mm, fragile, et que l’accepta-
tion d’une résection d’un myome interstitiel à ce niveau doit
être prudente.
À tout moment de l’intervention, les copeaux peuvent être
retirés sous contrôle de la vue à l’aide de l’anse en ramenant les
copeaux un par un. Ce temps peut être long et fastidieux. À
tout moment, en cas d’hémorragie aisément visible sur un
vaisseau, on peut utiliser la coagulation. Le reste de l’interven-
tion est réalisé en section uniquement. Pour les patientes ayant
un désir de fertilité, il faut se garder de faire trop de coagulation
en raison du côté délétère de celle-ci sur l’endomètre adjacent.
Chez les patientes en périménopause présentant un endomètre
polypoïde, il est possible de pratiquer dans le même temps une
résection d’endomètre.
Résection au laser
Lorsque l’on utilise le laser Nd-YAG [2, 30-32], on utilise la
technique du non-touch pour dévasculariser le pédicule. Le
myome peut être laissé en place dans la cavité utérine et il est
le plus souvent évacué spontanément. Une hystéroscopie
pratiquée 2 mois plus tard confirme habituellement la dispari-
tion totale du fibrome. Dans les fibromes de type 1 ou de type
2, on complète la technique en in-touch où la fibre laser est
utilisée pour forer la portion interstitielle du fibrome sur une
profondeur de 5 à 10 mm et pratiquer ce que Donnez appelle
une myolyse transhystéroscopique. L’ablation de la portion
interstitielle sera faite dans un deuxième temps, après 8 semai-
nes de traitement par agonistes.
Cas particuliers des polypes
Il faut toujours préférer un traitement hystéroscopique au
curetage car celui-ci peut ignorer certains polypes ou laisser un
fragment ou la base du polype. L’ablation d’un polype peut être
réalisée à l’aide d’un hystéroscope opératoire en milieu gazeux
ou en milieu liquide avec introduction d’un ciseau dans un
canal collatéral opératoire. Le ciseau coupe alors le pied du
polype et une pince à préhension est ensuite introduite par le
même canal opératoire après ablation des ciseaux. Cette pince
peut extraire facilement les lésions de moins de 2 cm. Habituel-
lement, ces gaines opératoires sont associées à un système
Albarran permettant d’orienter ciseaux ou pinces et facilitant de
ce fait la section et l’ablation du polype. Cependant, il paraît
plus facile d’utiliser directement le matériel de résection et
l’anse diathermique. La technique est ensuite peu différente de
celle utilisée pour les fibromes, et dépend du volume du polype.
Cette résection est habituellement rapide car les polypes sont de
consistance molle et faciles à réséquer.
Association de lésions
En cas de myomes multiples ou d’association polypes et
myomes, la technique est identique et adaptée à chaque cas. Il
est cependant important de noter qu’en cas de fibromes
multiples intracavitaires, les chances de succès se trouvent
diminuées.
Bilan postrésection
L’hystéroscopie diagnostique postopératoire à 2 mois n’est
pas systématique pour tous les fibromes réséqués. Ce temps est
cependant indispensable lorsque l’indication de la résection de
myome est une infertilité. En effet, dans ces situations, le taux
de synéchies est estimé à 10 %. Ces synéchies sont habituelle-
ment aisément levées lors du temps d’hystéroscopie diagnosti-
que par l’extrémité biseautée de l’optique.

Résection de l’endomètre
Cette technique s’adresse aux hémorragies fonctionnelles sans
lésion endocavitaire, aux patientes n’ayant plus de désir
d’enfant, en sachant que cette méthode n’est pas une méthode
de contraception et en ayant éliminé préalablement toute
suspicion de pathologie précancéreuse ou cancéreuse.
Le but de ce type de traitement est d’éviter l’hystérectomie.
La technique de résection est soit complète avec un taux
d’aménorrhée ou d’hypoménorrhée important, soit partielle en
préservant l’isthme, ce qui permet de conserver des règles.
L’indication de l’une ou de l’autre est plus d’ordre sociologi-
que et comportemental que d’ordre médical et ce sujet doit être
abordé préalablement avec les patientes en consultation.
Cette technique peut être réalisée après préparation de
l’endomètre en particulier par agonistes de la LH-RH ou
immédiatement après les règles. Aucune étude à ce jour n’a
correctement été menée afin de répondre à la question si un
traitement préopératoire améliorerait les résultats à distance.
Cette technique n’est indiquée que si la taille de la cavité
utérine est inférieure à 12 cm.
Technique [33-35]
La résection doit commencer par l’installation d’une électrode
spécifique de coagulation (roller-ball) qui est une électrode
munie d’une sphère tournant sur un axe et assurant une
coagulation homogène. En effet, en raison de la minceur de la
paroi utérine, au niveau des ostia et des difficultés de résection
sur le fond, il apparaît plus facile de débuter l’intervention par
la coagulation des deux ostia et du fond utérin. Par ailleurs, il
est plus aisé de débuter la résection par ce temps-là car, en fin
d’intervention, on peut être gêné soit par les copeaux, soit par
la résection déjà réalisée pour localiser aisément les ostia et le
fond utérin. Ceci réalisé, on retire l’hystéroscope et on substitue
l’électrode de coagulation à une électrode de résection.
La résection est alors commencée habituellement sur la face
postérieure, en pratiquant un sillon du fond utérin jusqu’à
l’isthme par un mouvement continu régulier joint à la flexion
de l’avant-bras sur le bras. Le sillon initial permet de déterminer
la profondeur nécessaire, s’arrêtant sur la paroi musculaire
délimitée par les fibres circulaires externes du myomètre avant
la couche du plexus veineux. La résection d’endomètre est ainsi
complétée classiquement dans le sens des aiguilles d’une montre
et incluant la face postérieure, le bord gauche, la face antérieure
et le bord droit. Les bords utérins dans leur portion isthmique
doivent être respectés en raison de la proximité des vaisseaux
utérins et la portion endocervicale ne doit pas être réséquée
pour éviter des synéchies endocervicales responsables d’héma-
tométrie et de douleurs ultérieures. Par ailleurs, une synéchie
endocervicale contre-indique toute possibilité de surveillance
ultérieure en cas de réapparition de métrorragies anormales.
Lors de la résection d’endomètre, l’hémostase est faite à la
demande avec coagulation élective des vaisseaux. En fin
d’intervention, la résection est complétée par régularisation de
la cavité sur les reliefs laissés en place de manière à conserver
tout au long de la résection d’endomètre des repères anatomi-
ques. Dans les résections endométriales partielles, il est laissé
1 cm de collerette endométriale sus-isthmique. La récupération
des copeaux se fait à l’aide de l’anse ou de la curette mousse. Il
est préférable de ne pas retirer au décours de l’intervention les
copeaux en refoulant ceux-ci vers le fond de la cavité.
En cas d’endométrectomie en postménopause ou sur un
utérus de petit volume (hystérométrie = 6 cm), il est alors
nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure.
Résection au laser
Lors d’une résection par le laser Nd-YAG, le fond utérin peut
être traité par la technique non-touch avec un long mouvement
de balayage et le reste de la cavité est traité par la technique
in-touch qui consiste en la création du sillon sur toutes les faces
de l’utérus ; ce temps opératoire est habituellement pratiqué à
une puissance de 100 W [3, 36].
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystéroscopie opératoire ¶ 41-559
Alternative à l’endométrectomie
Dans le but de diminuer les risques, les complications et de
réduire la courbe d’apprentissage chirurgical, de nombreuses
techniques alternatives se sont développées depuis 10 ans.
Toutes ces techniques ont comme point commun l’absence de
contrôle hystéroscopique, une courbe d’apprentissage excessive-
ment rapide et toujours inférieure à cinq procédures, ce qui
supprime la compétence chirurgicale pour la réalisation de ces
techniques et un temps de présence très court au bloc opéra-
toire, associé à une absence de morbidité. Ces principales
techniques incluent la cryothérapie, la circulation directe de
sérum chaud, le laser interstitiel, la photothérapie, les micro-
ondes, la radiofréquence hyperthermique et la thermocoagula-
tion par ballonnet. Les dernières techniques par ballonnet sont
celles qui ont l’antériorité la plus importante et d’autres en
revanche n’en sont encore qu’au stade de développement. Un
arbre décisionnel du traitement des hémorragies fonctionnelles
est proposé (Fig. 10).
Malformations utérines
Une place importante de la chirurgie hystéroscopique est
réservée à la prise en charge de la stérilité avec, en particulier,
les cures de cloison utérine, de synéchies et les plasties utérines
d’agrandissement. Le traitement de ces pathologies était réalisé
auparavant soit par laparotomie (intervention de Bret-Palmer
pour les cloisons utérines), soit à l’aveugle par voie basse (cure
de synéchies par dilatation à l’aide de bougies). L’abord hysté-
roscopique a permis de diminuer la morbidité du traitement de
ces pathologies tout en assurant un résultat anatomique
équivalent, voire meilleur.
L’évaluation clinique de l’efficacité de ces interventions reste
encore souvent un sujet de controverses puisqu’il n’est pas
prouvé que la restauration anatomique de la cavité utérine
améliore la fertilité et diminue les complications obstétricales
habituellement associées à ce type de pathologie.
Le développement de nouvelles technologies hystéroscopi-
ques (miniaturisation du matériel, énergie bipolaire) permet
d’aborder cette chirurgie avec simplicité en assurant une faible
morbidité [37].
Cloisons utérines
Les cloisons utérines sont dues à un défaut de résorption, au
cours de l’organogenèse, de la cloison séparant les deux hémi-
utérus initiaux (ou canaux de Müller) qui se sont accolés sur la
ligne médiane. Cette cloison se résorbe normalement de bas en
haut : du col jusqu’au fond utérin. Cette anomalie de la
résorption peut survenir entre 11 et 16 semaines de grossesse,
ce qui explique l’existence d’utérus cloisonnés totaux (avec
parfois deux cols et une cloison vaginale), de cloisons partielles
ou de simples éperons fundiques. Il n’existe jamais d’anomalie
associée de l’appareil urogénital.
Technique opératoire
Temps préopératoire. Il est essentiel de faire un bilan visuel
complet de la cavité utérine. Les deux ostia tubaires doivent être
parfaitement repérés.
Le but est de sectionner et non pas de réséquer la cloison
utérine afin de ne pas détruire l’endomètre adjacent. L’inter-
vention, constamment réalisée sous contrôle de la vue, consiste
à sectionner la cloison utérine transversalement à mi-distance
entre les deux faces utérines jusqu’à visualisation des deux ostia
tubaires dans le même champ hystéroscopique [38].
Temps opératoire. La section est réalisée de proche en
proche par attouchements réguliers de l’électrode. La cloison
utérine est sectionnée transversalement en débutant à son apex,
à mi-distance entre les deux faces. La cloison utérine se rétracte
alors et s’incorpore aux deux faces utérines. La distension
utérine est favorisée au fur et à mesure de la section de la
cloison utérine (la cavité s’ouvre comme un livre) et la cavité
retrouve progressivement un aspect normal.
7
41-559 ¶ Hystéroscopie opératoire
Examen non informatif Ménorragies
Bilan
Hémorragies dues à Hémorragies
des lésions endo-utérines fonctionnelles
Traitement de première intention
Hystéroscopie opératoire Traitement médicamenteux
Hystérectomie Hormonal ou non hormonal
(antifibrinolytiques, AINS)
DIU au lévonorgestrel
Score de Higham > 150 Échec > 3 mois Succès
Résection de Destruction 2e génération
Hystérectomie
l'endomètre - ThermochoiceTM
- NovasureTM
- Hydro Therm AblatorTM
Le tissu de la cloison est fibreux et ne saigne pas. L’apparition
de myomètre sain, dont l’aspect est typique, signe la fin de la
section. L’apparition d’un petit saignement doit faire arrêter la
procédure, car elle traduit habituellement la section complète de
la cloison.
En fin d’intervention, il est préférable de laisser un discret
éperon fundique de sécurité, toujours inférieur à 1 cm, afin de
ne pas fragiliser le myomètre fundique. Nous cessons l’interven-
tion quand nous visualisons les deux ostia tubaires dans le
même plan hystéroscopique. Ceci est important car en voulant
couper trop loin, le risque de perforation s’accroît.
Certains auteurs préconisent une échographie peropératoire
de contrôle pour s’assurer de l’absence de perforation.
Cas particuliers
Cloison utérine atteignant le col [39]. Lorsque la cloison
utérine atteint le col, elle est sectionnée en premier aux ciseaux
froids ou avec l’électrode coupante d’un bistouri électrique.
Cette section est débutée au niveau du col par section de
l’orifice externe vers l’utérus. La section de la cloison utérine est
poursuivie en respectant le plan des orifices tubaires.
Cloison utérine large. Lorsque la cloison utérine est large, la
procédure s’arrête dès l’apparition d’un saignement. L’interven-
tion doit alors se dérouler en deux étapes : une deuxième
intervention est programmée 2 mois plus tard afin de terminer
l’intervention.
Cloison vaginale associée [39]. Le temps opératoire com-
mence par la section de la cloison vaginale en électrochirurgie
monopolaire avec résection de la cloison jusqu’aux culs-de-sac
antérieur et postérieur et suture des faces antérieure et posté-
rieure du vagin à l’aide de fils résorbables par des points séparés.
Ensuite, l’opérateur se retrouve dans la situation d’une
cloison vaginale atteignant le col.
Plastie d’agrandissement des utérus
hypoplasiques
Spontanément ou après exposition in utero au Distilbène®
(diéthylstilbestrol [DES]), il peut exister des utérus hypoplasiques
avec une cavité utérine inférieure à 6 cm, un rétrécissement
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 10. Arbre décisionnel.
Traitement des ménorragies.
Score de Higham > 150 DIU : dispositif intra-utérin ;
Durée règles > 7 jours AINS : anti-inflammatoires non
Pertes > 80 ml stéroïdiens.
Lésions précancéreuses
et cancéreuses
Traitements adaptés
Traitement de 2e intention
Dilatation
et curetage
Traitement à supprimer
médiocavitaire et un éperon fundique. Le traitement hystéros-
copique a pour but de rétablir un volume utérin homogène.
Cette prise en charge est en cours d’évaluation car il n’est pas
prouvé qu’un agrandissement anatomique de la cavité améliore
les résultats obstétricaux de ces femmes [40, 41].
Le but est de sectionner et non pas de réséquer les parois de
la cavité utérine afin de ne pas détruire l’endomètre adjacent.
L’intervention, constamment réalisée sous contrôle de la vue,
consiste à sectionner les parois latérales au niveau de leur
rétrécissement médiocavitaire afin d’ouvrir la cavité jusqu’à
visualisation des deux ostia tubaires dans le même champ
hystéroscopique. L’éventuel éperon fundique est également
réséqué. La néocavité obtenue est ainsi élargie et anatomique-
ment régulière.
Temps opératoire
La section est réalisée de proche en proche par attouchements
réguliers de l’électrode. Les parois latérales utérines sont
sectionnées transversalement, à mi-distance entre les faces
antérieures et postérieures, à 3 heures et à 9 heures, en débutant
à l’apex du rétrécissement médiocavitaire jusqu’à atteindre les
premières fibres du myomètre. L’incision débute en partant
d’une corne utérine et en progressant perpendiculairement à la
paroi utérine vers l’isthme. La profondeur de l’incision diminue
au fur et à mesure de la section vers l’isthme. La distension
utérine est favorisée au fur et à mesure de la section des parois
latérales (la cavité s’ouvre comme un livre) et la cavité retrouve
progressivement un aspect anatomique normal.
Le tissu des parois latérales est fibreux et ne saigne pas. La
limite de résection est facilement repérée quand le myomètre
sain est atteint. L’apparition d’un petit saignement doit faire
arrêter la procédure.
Nous cessons la section des parois latérales quand nous
visualisons les deux ostia tubaires dans le même plan hystéros-
copique. Ceci est important car en voulant couper trop loin, le
risque de perforation s’accroît.
Certains auteurs préconisent une échographie peropératoire
de contrôle pour s’assurer de l’absence de perforation.
En cas d’existence d’un éperon fundique, se référer à la
technique décrite ci-dessus concernant les cloisons utérines.

Cure de synéchie
En cas d’aménorrhée, l’hystéroscopie opératoire est pratiquée
à n’importe quel moment. En cas de persistance de cycle même
si les règles sont peu abondantes, il est préférable de pratiquer
l’ablation des synéchies en immédiat postmenstruation de façon
à ne pas être gêné par l’endomètre. Les traitements atrophiants
sont plutôt déconseillés dans cette indication.
Plusieurs classifications existent pour les synéchies. Pour
faciliter le raisonnement, on distingue :
• les synéchies de type I : elles sont habituellement centrales,
fines ;
• les synéchies de type II : marginales se projetant au niveau
d’un ostium type 2A ou oblitérant un ostium type 2B ;
• les synéchies de type III ou syndrome d’Asherman faisant
quasiment disparaître la cavité utérine.
Le bilan préopératoire doit comprendre une hystéroscopie
diagnostique ambulatoire et une hystérographie.
Technique opératoire
Malgré la classification des synéchies, la multiplicité des types
de synéchies rend une technique standardisée plus difficilement
descriptive [42]. La base de la technique est d’effondrer ou de
sectionner les synéchies en respectant l’endomètre environnant
qui viendra ultérieurement coloniser les lésions lésées. Parfois,
les synéchies muqueuses sont essentiellement détruites par
l’extrémité biseautée de l’endoscope diagnostique qui, par sa
forobliquité de 30° et sa possibilité de mouvements de va-et-
vient débutant dans les zones de moindre résistance, fait céder
ce type de synéchies peu étendues. Cette technique peut être
réalisée en consultation. Ces synéchies peuvent également être
détruites par les instruments d’hystéroscopie avec ciseaux porte-
optique mais l’électrorésection apparaît plus aisée. On utilise,
comme dans les malformations utérines, une électrode en barre
frontale ou en pointe. L’extrémité de la pointe apprécie l’épais-
seur de la synéchie avant de la sectionner et les différents types
de synéchies sont sectionnés au fur et à mesure en respectant
le myomètre. Dans les syndromes d’Asherman ou dans les
synéchies complexes, les repères anatomiques type ostia tubaires
ont disparu et les cavités apparaissent souvent cylindriques. Il
faut forer de proche en proche la cavité utérine et ouvrir
latéralement et au fond éventuellement sous contrôle échogra-
phique afin d’éviter toute perforation. Ces synéchies complexes
sont habituellement traitées en plusieurs temps opératoires de
façon à éviter tout risque de complications. La technique peut
être utilisée avec le laser Nd-YAG flexible en utilisant plutôt les
techniques de contact. Le côté flexible du laser est utile dans les
cavités hypoplasiques.
Autres indications opératoires
Ablation de stérilets
L’hystéroscopie est essentiellement indiquée quand le stérilet
est enchâssé dans une partie du myomètre. Il est alors recom-
mandé de le retirer sous contrôle visuel afin d’éviter que le
stérilet ne se casse.
Deux techniques sont possibles, introduction en parallèle
d’un hystéroscope diagnostique et d’une pince rigide qui permet
ainsi de vérifier l’ablation complète du stérilet.
L’autre technique est l’introduction à l’intérieur d’une gaine
opératoire d’une pince qui permet de retirer le stérilet.
Ablation de rétentions trophoblastiques
En cas de suspicion de rétentions trophoblastiques persistan-
tes, il est licite de faire une hystéroscopie diagnostique qui
confirme le diagnostic. Afin de ne pas augmenter le risque de
synéchies par un curetage ou une nouvelle aspiration, dans
l’immédiat post-partum ou post-abortum, il est préférable
d’introduire un petit résecteur ou un résecteur moyen de
24 charrières et de retirer le tissu trophoblastique à l’anse de
résection, sans utiliser de courant électrique, en l’utilisant
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystéroscopie opératoire ¶ 41-559
comme une simple curette sous contrôle de la vue. Le geste est
simple, exsangue, et sans conséquence pour la muqueuse
avoisinante.
Ablations des métaplasies ostéoïdes
Elles sont découvertes le plus souvent à l’occasion d’un bilan
d’infertilité, de dysménorrhées et/ou de métrorragies. L’écho-
graphie retrouve une plage hyperechogène intra-utérine et
l’hystéroscopie confirme le diagnostic.
L’ablation est habituellement aisée suivant la même techni-
que décrite pour les résections de tissus trophoblastiques.
On utilise le résecteur de diamètre moyen et l’ablation de la
plaque avec l’anse sans utilisation de la section de façon à ne
pas risquer de sectionner la plaque et de laisser in situ des
fragments qui pourraient autoentretenir le mécanisme ayant
créé cette métaplasie. Il est important de mobiliser et de
désolidariser l’implantation endométriale de ces plaques
ostéoïdes avant de les retirer.
Adénomyose
La première difficulté est le diagnostic hystéroscopique de
l’adénomyose. La deuxième difficulté est d’accepter l’hystéro-
scopie comme traitement, car la meilleure indication du
traitement de l’adénomyose est l’hystérectomie. Cependant,
l’adénomyose, si elle est diagnostiquée en peropératoire en
particulier au décours d’une ablation de fibromes, d’une
résection endométriale, peut être traitée. Dans ce cas, on
pratique des interventions de destruction à l’aide de la roller-
ball. Si le choix est de traiter de principe l’adénomyose par une
technique d’hystéroscopie, il est alors pratiqué une résection
d’endomètre la plus profonde possible en évitant les plexus
veineux en profondeur. Il est cependant certain que le taux
d’échecs peut être supérieur à 40 % dans cette indication.
Stérilisation tubaire par voie hystéroscopique
La stérilisation par voie hystéroscopique par le système
Essure® est apparue depuis peu comme une alternative intéres-
sante à la cœlioscopie aussi bien en termes d’efficacité anticon-
ceptionnelle que de morbidité. Elle est soumise à la même
réglementation que toute technique de stérilisation (loi 2001-
588 du 4 juillet 2001) autorisant sa réalisation chez la femme
en ayant fait une demande libre, après une information claire
et complète de la technique, de ses conséquences et après un
délai de réflexion de 4 mois.
Cette technique est réalisable sous anesthésie locale ou sans
anesthésie (ou sous anesthésie générale chez les patientes qui le
souhaitent).
On utilise un hystéroscope type Bettochi (Storz®) de 5,5 mm
de diamètre avec un canal opérateur de 5 F. La distension
progressive est obtenue à partir d’une poche à sérum physiolo-
gique à la pression moyenne de 50 mmHg.
Le micro-implant se déploie de façon dynamique. Il est
accroché à un câble d’application et à un cathéter de déver-
rouillage placé lui-même à l’intérieur d’un cathéter d’applica-
tion. Ce système est muni d’une poignée facilitant l’application
et le déverrouillage. Le dispositif utilisé mesure 4 cm de
longueur et est composé de trois parties :
• des spires extérieures inertes en acier inoxydable, placées dans
la portion la plus distale de la trompe ;
• des spires intérieures dynamiques en nitinol (alliage de nickel
et de titanium), en partie dans la lumière tubaire et dans la
cavité utérine ;
• des fibres en téréphthalate de polyéthylène (PET) induisant
secondairement la réaction locale de fibrose et occlusive sur
la paroi interne tubaire.
Lors du déverrouillage, les spires extérieures se déploient et
permettent un ancrage solide et précis de l’implant. Le système
est considéré comme correctement placé lorsqu’on visualise
trois à huit spires en intracavitaire.
La fibrose nécessite un délai minimal de 3 mois pour obtenir
une occlusion définitive, période durant laquelle les patientes
9
 41-559 ¶ Hystéroscopie opératoire
devront poursuivre une contraception efficace. Le caractère
définitif de la technique est important à souligner car les
possibilités de grossesse naturelle après sa pose sont probable-
ment nulles contrairement à la ligature tubaire où des reper-
méabilisations peuvent être tentées. Le passage ultérieur en
fécondation in vitro (FIV) est controversé, certains le trouvent
problématique du fait de la présence de spires en intracavitaire,
d’autres le proposent comme moyen d’améliorer l’implantation
en FIV sur les hydrosalpinx [43].
En postopératoire, la patiente conserve un moyen de contra-
ception pendant 3 mois. Un contrôle du bon positionnement
doit être réalisé par hystérosalpingographie, ou plus simplement
mais en cours d’évaluation par échographie ou par une radio-
graphie d’abdomen sans préparation.
Les contre-indications à la technique sont :
• grossesse avérée ou suspectée ;
• incertitude quant au souhait de vouloir interrompre sa
fertilité ;
• naissance ou interruption de grossesse au second trimestre
datant de moins de 6 semaines ;
• métrorragies inexpliquées, lésions gynécologiques malignes ;
• cervicite aiguë non traitée et infection génitale évolutive ou
récente ;
• anomalies de la cavité utérine ou des trompes, rendant
difficile ou impossible la visualisation des ostia et/ou la
canulation de la trompe. Méfiance en cas d’antécédents de
grossesse extra-utérine (GEU), endométriose tubaire ou
salpingite ;
• allergie au nickel.
En termes de résultats, la technique est bien codifiée, le geste
opératoire est à la portée des praticiens ayant l’habitude de
l’hystéroscopie opératoire. Le Journal officiel du 28/01/
2005 recommande cinq poses auprès d’un praticien expérimenté
avant de réaliser seul la procédure.
En termes de complications, on observe :
• un échec de la pose des dispositifs dans 8 à 12 % des cas [44,
45] en raison :
C de sténose, d’occlusion, de spasmes ou de trompes tortueu-
ses dans 48 % ;
C d’impossibilité d’avancer le cathéter pour des raisons
inconnues (22 %) ;
C de perforation utérine (4 %) ;
C de déficience du cathéter (19 %) ;
C non spécifié (7 %) ;
• expulsion d’implant (rare) ;
• métrorragies (rares).
En termes d’efficacité :
• l’obstruction tubaire, jugée par hystérosalpingographie ou sur
pièce d’hystérectomie 3 mois après la pose : de 92 à
100 % [44-46] ;
• absence de grossesse sur un temps cumulé d’environ 21 000
femmes-mois. Deux grossesses en France dues à des épiphé-
nomènes : une grossesse en cours lors de la pose du dispositif,
et un dispositif non retrouvé après la pose (d’où la nécessité
absolue de contrôler la bonne position des dispositifs) ;
• indice de Pearl : 99,8 %. Aucun cas de GEU rapporté.
Enfin, il est possible de combiner cette technique avec les
techniques de nouvelles générations de destruction d’endomètre
comme les ballonnets et le système Hydro termAblator (HTA)
. (dispositif Essure® mis en premier) ou les techniques Novasure®
(mise en place du système Essure ® après la destruction
d’endomètre).
.
■ Références
[1] Dequesne J. Focal treatment of uterine bleeding and inferfility with
Nd-Yag laser. J Gynecol Surg 1989;5:177.
[2] Donnez J, Polet R, Smets M, Bassil S, Nisolle M. Hysteroscopic
myomectomy. Curr Opin Obstet Gynecol 1995;7:311-6.
[3] Donnez J, Nisolle M. An atlas of laser operative laparoscopy and
hysteroscopy. New York: The Partenon Publishing Group; 1994.
10
[4] McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE.
Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. J Reprod Med
1993;38:198-200.
[5] Blanc B, Boubli L. Endoscopie. Paris: Pradel; 1996.
[6] Parkin M. Fatal toxic shock syndrome following endometrial resection.
Br J Obstet Gynaecol 1995;102:163-4.
[7] Matsuo H, Maruo T, Samoto T. Increased expression of Bcl-2 protein in
human uterine leiomyoma and its up-regulation by progesterone. J Clin
Endocrinol Metab 1997;82:293-9.
[8] Donnez J, Schurs B, Gillerot S. Treatment of uterine fibroids with
implants of gonadotrophin releasing hormone agonist: assessment by
hysterography. Fertil Steril 1991;51:947-51.
[9] Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Brioschi D, Zanotti F, Vercellini P.
Transvaginal ultrasonography versus hysteroscopy in the diagnosis of
uterine submucous myomas. Obstet Gynecol 1991;77:745-8.
[10] Fernandez H, Durlot F, Dubois C, Ulmann A, Frydman R. Place d’un
antagoniste de la progestérone RU486 en phase lutéale avant la chirur-
gie endouterine. Contracept Fertil Sex 1990;18:41-3.
[11] Friedman M, Berbier R, Benacerraf B. Treatment of leimyomata with
intranasal or subcutaneous leuprolide, a Gn-RH agonist. Fertil Steril
1987;48:560-9.
[12] Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue
therapy before hysterectomy or myomectomyy for uterine fibroids.
Cochrane Database Syst Rev 2001(2) (CD000547).
[13] Sowter M, Lethaby A, Singla A. Pre-operative endometrial thinning
agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding.
Cochrane Database Syst Rev 2002(3) (CD001124).
[14] Murphy AA, Kettel LM, Morales AJ, Roberts VJ, Yen SS. Regression
of uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU 486.
J Clin Endocrinol Metab 1993;76:513-7.
[15] Fernandez H, Alby JD, Tournoux C, Chauveaud-Lambling A,
DeTayrac R, Frydman R, et al. Vaginal misoprostol for cervical ripening
before operative hysteroscopy in pre-menopausal women: a double-
blind, placebo-controlled trial with three dose regimens. Hum Reprod
2004;19:1618-21.
[16] Ardaens G, Guerin B, Coquel P. Échographie en pratique gynécologi-
que. Paris: Masson; 1996.
[17] Taskin O, Sadik S, Onoglu A, Gokdeniz R, Erturan E, Burak F, et al.
Role of endometrial suppression on the frequency of intrauterine
adhesions after resectoscopic surgery. J Am Assoc Gynecol 2000;7:
351-4.
[18] Perino A, Chianchiano N, Petronio M, Cittadini E. Role of leuprolide
acetate depot in hysteroscopic surgery: a controlled study. Fertil Steril
1993;59:507-10.
[19] Rodgers K, Johns D, Girgis W, Campeau J, Di Zerega G. Reductin of
adhesion formation by postoperative administration of ionically cross-
linked hyaluronic acid. Fertil Steril 1997;67:553-8.
[20] Vercellini P, Ragni G, Colombo A. Gonadotrophin hormone agonist
treatment before hysteroscopic metroplasty. Gynaecol Endosc 1993;2:
153-5.
[21] Acunzo G, Guida M, Pellicano M, Tommaselli GA, Di Spiezio SardoA,
Bifulco G, et al. Effectiveness of auto-cross-linked hyaluronic acid gel
in the prevention of intrauterine adhesions after hysteroscopic
adhesiolysis: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod
2003;18:1918-21.
[22] Guida M, Acunzo G, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, Piccoli R,
Pellicano M, et al. DSSe. Effectiveness of auto-cross-linked hyaluronic
acid gel in the prevention of intra uterine adhesions after hysteroscopic
surgery: a prospective, randomized, controlled study. Hum Reprod
2004;19:1461-4.
[23] Ducarme G, Davitian C, Zarrouk S, Uzan M, Poncelet C. Interest of
auto-cross-linked hyaluronic acid gel in the prevention of intra-uterine
adhesions after hysteroscopic surgery: a case-control study. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:691-5.
[24] Corson SL, Brooks PG. Resectoscopic myomectomy. Fertil Steril
1991;55:1041-4.
[25] Hallez J. Single-stage total hysteroscopic myomectomies: indications,
techniques, and results. Fertil Steril 1995;63:703-8.
[26] Hamou J. Endoscopic surgery for gynecologists. London: WB
Saunders; 1993.
[27] Hamou J. La résection hystéroscopique. Les fibromes utérins. Paris:
Arnette; 1994.
[28] Indman P. Hysteroscopic treatment of menorrhagia associated with
uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 1993;81(5Pt1):716-20.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

[29] Gervaise A, Fernandez H. Hysteroscopic myomectomy. In: Uterine
fibroids: embolization and other treatments. Cambridge: Cambridge
Universsity Press; 2003. p. 50-6.
[30] Baggish M, Ehm S, Rosenzweig B. Direct hysteroscopic observation to
document the reasons for abnormal bleeding secondary to submucous
myoma. J Gynecol Surg 1989;5:149.
[31] Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, Clerckx F, Nisolle M.
Neodymium: YAG laser hysteroscopy in large submucous fibroids.
Fertil Steril 1990;54:999-1003.
[32] Donnez J, Malvaux V, Nisolle M, Casanas F. Hysteroscopic
sterilization with the Nd:YAG laser. J Gynecol Surg 1990;6:149-53.
[33] Lewis BV. Guidelines for endometrial ablation. British Society of
Gynaecological Endoscopy. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:470-3.
[34] Rankin L, Steinberg LH. Transcervical resection of the endometrium: a
review of 400 consecutive patients. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:
911-4.
[35] Serden SP, Brooks PG. Treatment of abnormal uterine bleeding with
the gynecologic resectoscope. J Reprod Med 1991;36:697-9.
[36] Loffer FD. Laser ablation of the endometrium. Obstet Gynecol Clin
North Am 1988;15:77-89.
[37] Fernandez H, Gervaise A, de Tayrac R. Operative hysteroscopy for
infertility using normal saline solution and a coaxial bipolar electrode:
a pilot study. Hum Reprod 2000;15:1773-5.
[38] Doridot V, Gervaise A, Taylor S, Frydman R, Fernandez H. Obstetric
outcome after endoscopic transection of the uterine septum. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:271-5.
A. Gervaise (amelie.gervaise@abc.aphp.fr).
H. Fernandez.
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Gervaise A., Fernandez H. Hystéroscopie opératoire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
chirurgicales - Gynécologie, 41-559, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Hystéroscopie opératoire ¶ 41-559
[39] Le Ray C, Donnadieu A, Gervaise A, Frydman R, Fernandez H. Mana-
gement of ten patients with complete septate uterus: hysteroscopic
section of and obstetrical outcome. J Gynecol Obstet Biol Reprod
(Paris) 2006;35:797-803.
[40] Cravello L, Porcu G, Roger V, D’Ercole C, Blanc B. Hysteroscopic
surgery and fertility. Contracept Fertil Sex 1998;26:589-92.
[41] Barranger E, Gervaise A, Doumerc S, Fernandez H. Reproductive per-
formance after hysteroscopic metroplasty in the hypoplastic uterus: a
study of 29 cases. BJOG 2002;109:1331-4.
[42] Fernandez H, Al-Najjar F, Chauveaud-Lambling A, Frydman R,
Gervaise A. Fertility after treatment of Asherman’s syndrome stage 3
and 4. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:398-402.
[43] Rosenfield R, Stones R, CoatesA, Matteri R, Hesla J. Proximal occlu-
sion of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of microinsert
before in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil Steril 2005;83:
1547-50.
[44] Cooper J, Carigan C, Cher D, Kerin J. Micro-insert nonincisional
hysteroscopic sterilization. Obstet Gynecol 2003;102:59-67.
[45] Kerin JF, Cooper JM, Price T, Herendael BJ, Cayuela-Font E, Cher D,
et al. Hysteroscopic sterilization using a micro-insert device:
results of a multicentre Phase II study. Hum Reprod 2003;18:
1223-30.
[46] Valle R, Carigan C, Wright T. Tissu response to the STOP microcoil
transcervical permanent contraceptive device: results from a pre
hysterectomy study. Fertil Steril 2001;76:974-80.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
 41-734
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-734 (2004)

Lymphadénectomie lomboaortique
dans les cancers gynécologiques
D. Querleu
G. Ferron
E. Leblanc
Résumé. – La lymphadénectomie lomboaortique est un des temps opératoires caractérisant le chirurgien
gynécologue–oncologue. Des indications systématiques ou de nécessité en raison de l’atteinte macroscopique
des ganglions aortiques, programmées ou de décision peropératoires, peuvent être rencontrées dans toutes
les localisations tumorales du haut appareil génital féminin. Elle peut être réalisée avec un résultat similaire
par laparotomie médiane ou par cœlioscopie, par abord extra- ou transpéritonéal. Elle se doit de respecter un
standard dans son extension, avec la dissection complète d’une zone limitée par les uretères lombaires
latéralement et remontant jusqu’à la veine rénale gauche. Son exécution nécessite une exposition adaptée et
l’utilisation des techniques de base de dissection vasculaire. Le drainage est inutile. Si des complications sont
possibles, la réalisation d’un curage lombo-aortique ajoute peu à la morbidité de la prise en charge
carcinologique des cancers gynécologiques.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Lymphadénectomie aortique ; Cancers gynécologiques ; Chirurgie cœlioscopique

Introduction
La lymphadénectomie lomboaortique (ou curage ganglionnaire) doit
faire partie de l’arsenal de tout chirurgien prenant en charge un
cancer gynécologique. Elle peut être réalisée dans le cadre d’une
stadification systématique, ou en présence de facteurs majeurs de
risque d’atteinte ganglionnaire, ou de nécessité en cas
d’envahissement macroscopique.
La stadification aortique concerne les cancers de l’ovaire et de la
trompe (tous stades confondus), les cancers du col utérin (stades
avancés et stades précoces avec atteinte ganglionnaire pelvienne) et
certains cancers de l’endomètre (formes papillaires séreuses, stades
IC grade 3, et tous stades apparemment plus limités mais avec
atteinte ganglionnaire pelvienne). Le curage de nécessité s’impose
lorsque des adénomégalies sont observées à l’imagerie ou à la
palpation de la région lomboaortique, cette dernière devant être
systématiquement effectuée. On en rapproche la chirurgie des
récidives ganglionnaires isolées.
Son indication doit être pesée en regard du bénéfice et des risques.
En effet, si la lymphadénectomie aortique est une opération aisée
lorsqu’elle est réalisée en routine par un chirurgien formé, elle peut
devenir difficile en cas d’obésité, peu souhaitable à la fin d’une
intervention longue et hémorragique, mal indiquée si la chirurgie
de la tumeur centrale n’est pas complète ou s’il existe des métastases
à distance.
La technique standard qui sera décrite peut être perturbée par des
antécédents chirurgicaux (toute chirurgie préalable de l’espace
rétropéritonéal induit une fibrose), une pathologie aortique
(anévrisme), des variations anatomiques (elles sont nombreuses dans
D. Querleu
Adresse e-mail: querleu@icr.fnclcc.fr
G. Ferron
Département de chirurgie oncologique, Institut Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052
Toulouse cedex, France.
E. Leblanc
Département de gynécologie, Centre Oscar Lambert, Lille, France.
cette région et doivent toutes être connues : artères rénales polaires
inférieures, reins ou artère rénales ectopiques, veine cave double,
veine rénale gauche rétroaortique), une extension tumorale. Cette
dernière ne devient une absolue contre-indication qu’en cas
d’atteinte diffuse du tissu périvasculaire. Tous les autres obstacles
liés à l’extension tumorale peuvent être levés par une dissection
vasculaire minutieuse, avec au besoin section de l’artère
mésentérique inférieure, voire par le sacrifice de la veine cave avec
ou sans remplacement vasculaire quand la situation carcinologique
le justifie.
Anatomie
L’anatomie de la région lomboaortique (Fig. 1) est la base de la
technique. Il n’y a pas de possibilité, sauf difficulté technique
majeure, de réduire les limites anatomiques du curage.
Étymologiquement, lymphadénectomie signifie qu’on enlève au
moins un ganglion lymphatique. La seule lymphadénectomie digne
de ce nom est cependant l’exérèse de la totalité d’une zone
celluloganglionnaire (synonyme : curage ganglionnaire). L’exérèse
d’un unique ganglion pathologique doit être nommée adénectomie.
En revanche, le « picking », le « sampling », le « prélèvement »
ganglionnaire, qui consistent à enlever deux à trois ganglions dans
chaque aire ganglionnaire sont illogiques : en effet, pour extirper des
ganglions, il faut identifier les gros vaisseaux, sous peine d’être
dangereux. Si on a identifié les vaisseaux, il vaut mieux faire un
curage. De plus, le choix du ganglion, connaissant la faible valeur
prédictive négative de la palpation, relève du pari.
La lymphadénectomie aortique doit donc s’étendre à la totalité
d’une zone rectangulaire limitée vers le haut par la veine rénale
gauche, latéralement par les deux uretères, vers le bas par la
bifurcation. En profondeur, seuls les ganglions rétrovasculaires
peuvent être laissés en place dans la mesure où l’utilité de leur
ablation n’a jamais été démontrée et où le risque de blessure de la
citerne de Pecquet, générateur de lymphorrhée gênante, en est
augmenté.
La disposition vasculaire définit des secteurs qu’il convient de traiter
méthodiquement : latéralement à l’aorte, l’aire latéroaortique ; en
41-734 Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques
Figure 1 Limites et
contenu de l’évidement aor-
tique. Limites : 1. uretères ;
2. veine rénale gauche ;
3. bifurcation aortique.
Contenu : a. artère mésen-
térique inférieure ; b. veines
ovariennes ; c. artères ova-
riennes ; d. plexus veineux
réno-lombo-azygos.
avant de l’aorte, l’aire préaortique ; entre aorte et veine cave, l’aire
interaorticocave ; en avant de la veine cave, l’aire précave ;
latéralement à la veine cave inférieure, l’aire latérocave. De plus, ce
qui n’est pas précisé dans les livres d’anatomie, les ganglions
interaorticocaves et latéroaortiques sont constamment répartis en
deux couches, une superficielle et une profonde (au contact des
vaisseaux lombaires et des chaînes sympathiques).
Abord chirurgical
Les lymphadénectomies peuvent être pratiquées par chirurgie
conventionnelle ou par chirurgie endoscopique panoramique.
Chacune de ces voies possède deux variantes selon que l’abord est
transpéritonéal ou sous-péritonéal. [1]
LAPAROTOMIE
La voie de référence pour la lymphadénectomie lomboaortique est
la laparotomie médiane sinon xiphopubienne, au moins étendue en
supra-ombilical. Elle s’impose chaque fois qu’un geste d’exérèse
tumorale intrapéritonéale pour une tumeur volumineuse est
nécessaire. La laparotomie transversale est inadaptée, sa pire version
étant l’incision de Pfannenstiel, alors que la laparotomie transversale
avec section des droits, si elle a été pratiquée suffisamment loin du
pubis, permet occasionnellement un abord aortique ou à défaut peut
être étendue en « J ». La laparotomie extrapéritonéale médiane ou
latérale, avec décollement du sac péritonéal et abord des gros
vaisseaux, est une excellente solution lorsqu’on veut réduire (ou
éviter de rencontrer) les séquelles adhérentielles péritonéales, mais
elle ne permet pas d’explorer la cavité abdominale, sauf à pratiquer
une boutonnière péritonéale en fin d’intervention.
Seules les modalités de l’abord après laparotomie médiane sont
décrites. Le chirurgien trouve intérêt à se placer à droite de la
patiente, mais peut être également amené à se placer entre les
jambes de la patiente pour travailler dans la partie haute du curage.
Plusieurs incisions péritonéales sont possibles pour aborder l’espace
rétropéritonéal à partir de la grande cavité (Fig. 2).
¶ Abord transpéritonéal direct
Il consiste à inciser le péritoine pariétal postérieur en regard de
l’artère iliaque commune droite puis de l’aorte, sous la racine du
mésentère. Le côlon droit est décollé sur une longueur variable en
fonction des besoins, à partir d’une prolongation de l’incision vers
la gouttière pariétocolique droite. La veine cave et l’aorte sont
2
Techniques chirurgicales
Figure 2 Incisions péritonéales pour le curage transpéritonéal. 1. Directe, suivant
l’aorte et l’artère iliaque commune ; 2. décollement colique droit ; 3. décollement duo-
dénal ; 4. décollement colique gauche.
d’emblée visibles, et leur face antérieure est décollée jusqu’à voir, en
arrière du troisième duodénum, la veine rénale gauche surcroisant
l’aorte. L’espace ne peut être correctement élargi que si on coupe,
après hémostase élective, les deux artères gonadiques issues de
l’aorte et si on individualise puis sectionne après hémostase
préventive la veine ovarienne droite à son insertion dans la veine
cave inférieure. L’ensemble duodénopancréatique ainsi que la masse
des anses grêles sont écartés vers le haut par des valves. On ouvre
l’espace rétropéritonéal sous le fascia de Toldt droit, ce qui montre
l’uretère lombaire droit qu’on laisse contre le psoas, le pôle inférieur
du rein droit. On aborde la face antérieure de l’aorte, on repère
l’artère mésentérique inférieure, puis on pénètre sous le fascia de
Toldt droit à la recherche de l’uretère, au-dessous puis au-dessus de
l’artère mésentérique inférieure.
¶ Abord par décollement colique droit
et duodénopancréatique
Pratiqué de haut en bas, il facilite l’exposition des veines rénales.
On débute par un décollement colique droit complet. Le décollement
duodénopancréatique est fait, soit à partir du bord latéral du
deuxième duodénum, soit à partir du seuil de l’hiatus de Winslow.
On suit ensuite la racine du mésentère de la jonction iléocæcale
jusqu’à l’angle duodénojéjunal, ce qui permet d’extérioriser la
totalité de l’intestin grêle qui, protégé par un sac ou des champs
humides, devient autostatique (Fig. 3). Nous pratiquons
préférentiellement cet abord dans le traitement des cancers de
l’ovaire, précédé d’une omentectomie totale dont le décollement
coloépiploïque initie le geste.
¶ Abord de la zone sous-rénale gauche
Il est plus rare, en gynécologie, d’aborder la zone sous-rénale gauche
par le seul décollement colique gauche. Cet abord peut cependant
compléter un abord transpéritonéal direct jugé insuffisant pour les
besoins d’accès à la veine rénale gauche.
CŒLIOCHIRURGIE
Les indications de la cœlioscopie deviennent plus nombreuses, mais
restent secondaires en fréquence. On peut dégager quatre indications
à cette technique.
– La stadification des cancers du col utérin au stade avancé ou à
gros volume tumoral (à partir de 4 cm de diamètre) est pratiquée
par certaines équipes, avec l’objectif d’adapter la hauteur
d’irradiation à la réalité de l’envahissement ganglionnaire, dont la
Techniques chirurgicales Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques
Figure 3 Status après décollement colique droit et duodénopancréatique, laparoto-
mie. 1. Veine rénale gauche ; 2. veine ovarienne gauche.
probabilité est de 25 à 50 % selon les stades ; la technique
endoscopique, de préférence extrapéritonéale, est ici la technique la
mieux adaptée car la moins traumatique.
– Les cancers du col au stade IB1 avec métastases ganglionnaires
pelviennes ont un risque d’environ 25 % de métastase aortique
synchrone : la pratique d’un évidement aortique doit donc compléter
l’examen extemporané du curage pelvien ou des ganglions
sentinelles en cas de positivité.
– Des cas de cancer de l’ovaire au stade IA apparents mais mal
stadifiés au cours d’une intervention initiale référés au gynécologue-
oncologue peuvent être restadifiés par cœlioscopie transpéritonéale.
– Des stades initiaux de cancer de l’ovaire peuvent, à titre très
exceptionnel, être traités par cœlioscopie.
L’avantage de la voie endoscopique, démontré expérimentalement
par une étude randomisée, [2] est l’atraumatisme et la réduction du
risque adhérentiel, au prix d’un temps opératoire augmenté, d’un
apprentissage spécifique, mais sans diminuer la qualité du
prélèvement. L’avantage également démontré [ 3 ] de la voie
extrapéritonéale est la réduction de la formation d’adhérences en
regard de la voie transpéritonéale ; cette réduction vaut aussi bien
pour la laparotomie que pour la cœlioscopie. La méthode la moins
adhésiogène est donc l’endoscopie extrapéritonéale, qui est en
conséquence la voie d’élection si une irradiation postopératoire est
envisagée, par exemple dans les cancers du col utérin avancés. En
effet, l’essentiel des complications de cette irradiation est lié à la
fixation des viscères par l’état adhérentiel. L’abord transpéritonéal
est indiqué dès lors qu’il existe une indication simultanée de geste
intra-abdominal et une faible probabilité de radiothérapie.
Cependant, la plus grande facilité technique de l’abord aortique
extrapéritonéal incite à débuter les interventions complexes par ce
geste avant de réaliser, par la cœlioscopie transpéritonéale, les autres
temps de l’intervention : en effet, toute incision du péritoine rendant
l’insufflation extrapéritonéale inopérante, c’est par l’abord
extrapéritonéal qu’il faut commencer les interventions.
41-734
Figure 4 Utilisation des instruments cœlioscopiques pour l’exposition (cœliosco-
pie transpéritonéale). La masse du grêle est rassemblée dans l’hypocondre gauche. Le
péritoine pariétal postérieur est incisé. L’écartement est obtenu par une pince agrippant
les berges péritonéales de l’incision (1), par un instrument soulevant le bloc duodé-
nopancréatique (2).
¶ Cœlioscopie transpéritonéale
La vision endoscopique reste, dans notre expérience, ombilicale ou
supra-ombilicale. Les trocarts instrumentaux latéraux doivent être
placés hauts, latéro-ombilicaux. Un trocart suprapubien et
occasionnellement un trocart additionnel en hypocondre gauche,
complètent le dispositif. Le calibre d’un ou plusieurs des trocarts
additionnels doit être de 10 mm afin de permettre l’extraction des
ganglions et l’introduction de matériels de ce calibre. Le chirurgien
doit, pour le temps abdominal, se tenir entre les jambes, regardant
l’écran à la tête de la patiente. L’installation en découle : il faut une
patiente à plat, jambes en abduction modérée, et une colonne vidéo
mobile (ou un moniteur supplémentaire). Le chirurgien utilise deux
des trois instruments, l’aide placé à gauche de la patiente tient la
caméra et un instrument latéro-ombilical ou placé dans l’hypocondre
gauche. La caméra est orientée de manière à ce que l’aorte soit
disposée verticalement : on se trouve alors, si la caméra est placée
pratiquement à la verticale, en face de l’Y inversé formé par l’aorte
et les iliaques communes.
Les anses grêles jéjunales et les premières anses iléales sont placées
progressivement dans l’hypocondre gauche, en basculant d’abord
l’épiploon, puis la majorité des anses grêles. Leur refoulement est
aidé par le Trendelenburg et par une bascule latérale gauche de la
table. Il sera, au long de l’intervention, complété par la traction sur
une pince placée sur la berge gauche de l’incision péritonéale
(formant un rideau entre les anses grêles et la zone de travail), ou
par la mise en place d’un instrument dans l’espace sous-péritonéal
soulevant le bloc duodénopancréatique (Fig. 4). L’incision
péritonéale est directe, limitée à l’ouverture du péritoine pariétal
postérieur sur environ 5 cm le long de l’artère iliaque commune
droite et de l’aorte : c’est suffisant pour créer un espace de travail
endoscopique rétropéritonéal où évolueront les extrémités de
l’optique et des instruments en faisant abstraction de la grande
cavité péritonéale qui ne sert que de voie d’abord.
¶ Endoscopie extrapéritonéale
Les avantages de cette technique, chaque fois qu’elle est indiquée,
sont nets. Les anses grêles ne sont jamais gênantes, et le
3
41-734 Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques
Trendelenburg est inutile. Il n’y a pas de douleurs scapulaires
postopératoires, pas de traumatisme péritonéal, pas d’adhérences
postopératoires (c’est capital si une radiothérapie pelvienne ou
abdominale est prévue), pas de complications digestives. Les
inconvénients spécifiques sont modestes en regard. La réabsorption
du CO 2 y est plus importante, mais une ventilation adaptée
compense ce facteur. Les emphysèmes sous-cutanés sont bénins mais
fréquents et volontiers étendus. Le refoulement du sac péritonéal
nécessite, dans les abords latéraux, un instrument pour dégager la
vision, ce qui signifie qu’on peut être amené à travailler d’une seule
main. La perforation accidentelle du péritoine supprime toute vision
panoramique car le gaz fuit vers la grande cavité. Elle peut être due
à une effraction lors du décollement ou lors de l’introduction de
trocarts. Si elle est limitée, la perforation est palliée par la mise en
place à titre de soupape d’une aiguille de pneumopéritoine dans la
grande cavité péritonéale. Les épanchements (sang, lymphe) ne
bénéficient pas de la capacité de résorption considérable du
péritoine : les ecchymoses extensives impressionnantes mais
bénignes, des lymphocèles sont plus fréquentes qu’après
cœlioscopie. Les antécédents de chirurgie induisent une fibrose qui
rend difficile ou impossible la séparation du péritoine. Le diagnostic
intra-abdominal souvent utile est impossible, mais une cœlioscopie
diagnostique initiale est couramment associée.
Technique
L’abord iliaque gauche est le plus adapté, car il donne un accès
direct à la lame ganglionnaire latéroaortique gauche, la plus
abondante, et au pédicule rénal gauche, repère supérieur de la
dissection. Il permet par ailleurs d’accéder au côté droit en avant ou
en arrière des gros vaisseaux.
Le chirurgien se place du côté gauche de la patiente. Son aide sera à
côté de lui, l’écran est disposé en face, c’est-à-dire de l’autre côté de
la patiente. La préparation de l’espace extrapéritonéal est essentielle.
On incise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose en
fosse iliaque gauche, en dedans et au-dessus de l’épine iliaque
antérosupérieure sur une longueur suffisante pour admettre le doigt.
Celui-ci effondre les muscles, s’insinue en avant du péritoine et
ouvre l’espace par un large mouvement de balayage dans les
directions souhaitées. Ce mouvement peut être observé par la
cœlioscopie première. On perçoit le psoas, le battement de l’artère
iliaque commune. On met en place un trocart de 10 mm. On assure
l’étanchéité par l’usage de trocarts à ballonnet, on installe l’optique
et on insuffle l’espace extrapéritonéal tout en exsufflant l’abdomen.
On voit se développer un espace aréolaire dont le feutrage est
caractéristique. On profite de l’espace libéré pour placer sous
contrôle de la vue un trocart secondaire dans le flanc gauche. Un
instrument y est introduit. Il poursuit le décollement jusqu’à trouver
assez d’espace pour placer un deuxième trocart secondaire sur la
ligne axillaire antérieure gauche. On se retrouve donc dans la
situation de la chirurgie endoscopique panoramique, avec une vision
initiale de l’artère iliaque commune, de l’uretère, du pédicule
ovarien (qui doivent rester au plafond de la dissection) et du psoas.
On connaît des variantes à ce descriptif. La cœlioscopie première
peut être contre-indiquée : l’abord est alors direct. On peut
également placer les trocarts secondaires avant l’insufflation, sous le
contrôle du doigt.
Pour la suite de la dissection, l’artère iliaque commune puis l’aorte
d’une part, le psoas d’autre part sont les meilleurs guides. On voit
très rapidement l’artère iliaque commune. On suit le bord latéral
gauche de l’aorte jusqu’à accéder à la veine rénale gauche. Celle-ci
peut également être retrouvée en suivant le pédicule ovarien qui
reste, avec l’uretère, au plafond de la dissection. De la face antérieure
de l’aorte naissent et partent vers le haut de l’écran l’artère
mésentérique inférieure et l’artère ovarienne gauche (Fig. 5). On
respecte la première, on coagule et on coupe la seconde. On ouvre
l’espace entre l’aorte et la masse viscérale au-dessus de l’artère
mésentérique. On accède à la région lombaire sous-mésentérique
droite en décollant entre la veine cave et le sac péritonéal. Les
ganglions précaves sont alors disponibles, et extirpés en restant
tangentiel à la veine cave. Les ganglions latérocaves peuvent être
4
Techniques chirurgicales
Figure 5 Vision extrapéritonéale endoscopique du champ opératoire. 1. Aorte ; 2.
artère mésentérique inférieure ; 3. veine cave inférieure ; 4. veine rénale gauche ; 5.
veine ovarienne gauche ; 6. veine ovarienne droite ; 7. chaîne sympathique ; 8. muscle
psoas ; 9. artères et veines lombaires ; 10. artère ovarienne ; 11. uretère gauche.
atteints en passant en avant de l’aorte et de la veine cave, bien que
situés sur le versant droit du rachis : on les agrippe, on les soulève
et on les dissèque à la vue. Il est rarement utile mais possible de
devoir sectionner les vaisseaux lombaires pour accéder au côté droit.
Principes chirurgicaux
La préparation de la patiente est sans particularité. Il n’y a pas de
bénéfice à une préparation intestinale spécifique. La prévention
thromboembolique est en revanche indispensable.
Le matériel nécessaire est celui de toute chirurgie abdominale. On
doit disposer de pinces atraumatiques vasculaires type De Bakey, et
avoir des clamps vasculaires toujours disponibles, même si une
intervention cœlioscopique est programmée. Des clips métalliques
de diverses tailles sont utiles. Les clips bloquants (type Hemolok)
sont particulièrement utiles pour le traitement de veines ovariennes
ou d’une artère mésentérique inférieure. Une coagulation bipolaire,
standard ou élaborée (Ligasure), ou des systèmes de dissection par
ultrasons (Ultracision) sont utiles à condition d’utiliser des pièces à
main de petit calibre (5 mm).
La dissection, précédée d’une palpation à la recherche
d’adénopathies macroscopiquement envahies, procède toujours du
même principe : la totalité du tissu celluloganglionnaire de la zone
concernée doit être excisée. Il faut donc identifier en premier lieu les
limites du volume à enlever : la veine rénale gauche, les deux
uretères lombaires, la naissance de la veine cave et la bifurcation
aortique. Ces limites contiennent des éléments qui seront à identifier
pour les sectionner au ras de gros vaisseaux (veine ovarienne droite,
artères ovariennes) ou pour les conserver (artère mésentérique
inférieure). Le plan profond est constitué par les gros vaisseaux, le
rachis, les vaisseaux lombaires, l’insertion des muscles psoas et les
chaînes sympathiques. Tout particulièrement, la chaîne sympathique
gauche est un bon repère dans la mesure où les vaisseaux lombaires
passent constamment en arrière d’elle. L’excision procédera
méthodiquement, en prenant en charge successivement toutes les
zones (latérocave, précave, préaortique, interaorticocave,
latéroaortique infra- et supramésentérique).
Les vaisseaux doivent être suivis au contact de leur adventice, ce
qui permet à la fois une dissection complète, une meilleure
identification et fournit un plan de progression idéal. Tout
particulièrement, on trouvera à la face antérieure de l’aorte ainsi
qu’en arrière des ganglions latéroaortiques deux plans d’utilisation
aisée. Des hémostases préventives ou curatives de petits vaisseaux
sanguins par clips ou coagulation ou utilisation d’appareils
modernes d’hémostase sont constamment nécessaires au niveau
aortique. Il peut être nécessaire de placer sur la veine cave inférieure
ou plus rarement sur l’aorte des points de fil vasculaire monobrin
Techniques chirurgicales Lymphadénectomie lomboaortique dans les cancers gynécologiques
5/0 pour aveugler un orifice. La lymphostase élective par fils ou
clips est illusoire sauf peut-être à la limite supérieure du curage, où
on trouvera en avant de la veine rénale gauche un « peigne » de
volumineux lymphatiques, sous la veine rénale gauche dans sa
partie latéroaortique un ou plusieurs volumineux canaux, et en
situation rétrovasculaire (bien que l’abord de cette zone ne soit pas
conseillé) les afférents de la citerne de Pecquet.
Les considérations sur les diverses voies d’abord ne changent pas la
stratégie chirurgicale. Dans ce qui suit, les principes généraux et la
technique sont communs aux méthodes traditionnelles et
endoscopiques : il suffit de considérer que la pince est, dans le
premier cas, une pince à disséquer, et dans le deuxième cas une
pince à préhension endoscopique atraumatique.
Les zones dangereuses doivent être connues. La face antérieure de
la naissance de la veine cave inférieure est fréquemment reliée aux
ganglions par des anastomoses lymphoveineuses dont l’arrachement
latéral crée une plaie de veine cave. La région interaorticocave
profonde, en avant du rachis, est un très étroit espace occupé surtout
par une ou plusieurs volumineuses veines lombaires et par des
structures nerveuses. La région sous-rénale gauche est la plus riche
en vaisseaux d’anatomie variable, en particulier veineux, avec un
réseau anastomotique lombo-réno-azygos qui doit être respecté.
Enfin, l’existence des variants anatomiques incite à une certaine
prudence dans tous les secteurs de la dissection.
Fin et suites de l’intervention
La fin de l’opération est variable selon l’abord. Dans l’abord
transpéritonéal, la péritonisation est non seulement inutile, mais
encore nuisible, puisque l’ouverture péritonéale permet le drainage
et la résorption de la lymphe. Dans l’abord extrapéritonéal, le risque
de lymphocèle est plus élevé, ce qui fait envisager un drainage.
41-734
Pour les abords transpéritonéaux, que ce soit par laparotomie ou
cœlioscopie, la péritonisation n’est pas justifiée, car l’orifice
péritonéal assure le drainage interne des sécrétions lymphatiques.
L’absence de péritonisation réduit donc la fréquence des
lymphocèles et de manière générale la morbidité. Aucun drainage
externe n’est nécessaire, ce qu’ont démontré plusieurs études
randomisées. [4]
Après les abords extrapéritonéaux aortiques, un drainage interne est
réalisable par marsupialisation (ouverture large du péritoine de la
gouttière pariétocolique gauche en fin d’intervention) et si possible
introduction de l’épiploon dans l’orifice ainsi constitué.
Les complications postopératoires spécifiques sont l’hémorragie
postopératoire (nécessitant ou non une reprise selon l’importance
du retentissement), la lymphocèle (ne nécessitant un drainage sous
contrôle radiologique que si elle devient symptomatique), l’ascite
chyleuse (qui justifie drainage et régime alipidique). Elles restent
modestes en regard de l’importance de la dissection. Les
lymphœdèmes sont possibles, surtout en cas d’irradiation associée.
Références
[1] Querleu D.Techniques chirurgicales en gynécologie. Paris: Masson, 2000
[2] Lanvin D, Elhage A, Henry B, Leblanc E, Querleu D, Delobelle-Deroide A. Accuracy and safety
of laparoscopic lymphadenectomy: an experimental prospective randomized study.
Gynecol. Oncol. 1997; 67: 83-87
[3] Occelli B, Narducci F, Lanvin D, Querleu D, Coste E, Castelain B et al. De novo adhesions with
extraperitoneal endosurgical para-aortic lymphadenectomy versus transperitoneal laparos-
copic para-aortic lymphadenectomy: a randomized experimental study. Am. J. Obstet.
Gynecol. 2000; 183: 529-533
[4] Morice P, Lassau N, Pautier P, Haie-Meder C, Lhomme C, Castaigne D. Retroperitoneal drai-
nage after complete para-aortic lymphadenectomy for gynecologic cancer: a randomized
trial. Obstet. Gynecol. 2001; 97: 243-247
5
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 41-664

41-664

Myomectomie cœlioscopique
JB Dubuisson R é s u m é. – La myomectomie percœlioscopique constitue une alternative
A Fauconnier intéressante à la laparotomie pour la prise en charge chirurgicale des myomes
C Chapron interstitiels et sous-séreux de taille moyenne (moins de 9 cm) et peu nombreux.
H Foulot Les auteurs décrivent la technique opératoire utilisée dans leur service ainsi que les
principales variantes. Elle comporte quatre temps principaux : l’hystérotomie et la
découverte du myome, l’énucléation, la suture de la loge de myomectomie et
l’extraction du myome.
Les auteurs précisent les bénéfices, les limites et les risques de cette technique.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction ont rapporté leur expérience de MPC pour des myomes interstitiels
[15, 28, 39, 52]. Depuis, un nombre important d’équipes ont développé leur

Les myomes utérins constituent une pathologie fréquente puisqu’ils se
rencontrent chez 30 à 40 % des femmes de plus de 30 ans.
Parfois asymptomatiques, les myomes peuvent être responsables d’une
symptomatologie fonctionnelle (ménométrorragies, pollakiurie,
constipation, douleurs et pesanteur pelviennes) ; ils peuvent également
être responsables d’infertilité. Seuls les myomes symptomatiques
relèvent d’une prise en charge thérapeutique. Les traitements
chirurgicaux ne seront envisagés qu’en cas d’échec des traitements
médicaux ou qu’en cas de myomes compliqués.
Le développement de la chirurgie endoscopique (cœlioscopie et
hystéroscopie) a considérablement modifié la prise en charge des
myomes utérins ; l’hystéroscopie donne d’excellents résultats dans le
traitement des myomes sous-muqueux ; la cœlioscopie opératoire est
réservée à certains myomes interstitiels et sous-séreux. Nous allons dans
ce chapitre, décrire la technique opératoire des myomectomies
percœlioscopiques (MPC), en préciser les indications par rapport à la
laparotomie et en donner les principaux résultats.
Historique
La MPC est une technique récente puisque les premiers cas ont été
publiés dans les années 1980 pour des myomes sous-séreux [41, 63]. Dès le
début des années 1990, plusieurs équipes, en Europe et aux États-Unis,
Jean-Bernard Dubuisson : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Arnaud Fauconnier : Chef de clinique-assistant.
Charles Chapron : Praticien hospitalier.
Hervé Foulot : Praticien hospitalier.
Service de chirurgie gynécologique (professeur Dubuisson), clinique universitaire
Baudelocque, centre hospitalier universitaire Cochin-Port-Royal, 123, boulevard Port-
Royal, 75014 Paris, France.
© Elsevier, Paris
propre expérience démontrant l’arrivée à maturité de cette technique.
Des alternatives ont été proposées à la MPC : l’utilisation de la
pneumosuspension [12] ; les techniques de myolyse [36, 53, 54] . Ces
techniques sont en cours d’évaluation.
Définitions
Il convient de distinguer deux procédures différentes de myomectomie
avec utilisation de la cœlioscopie : la myomectomie intrapéritonéale ; la
myomectomie cœlioassistée dite LAM des Anglo-Saxons.
Myomectomie intrapéritonéale
Elle est définie par la réalisation par voie cœlioscopique de tous les
temps opératoires de la myomectomie (hystérotomie, énucléation du
myome et suture de l’hystérotomie).
Myomectomie cœlioassistée [51, 70]
Elle est définie comme la réalisation par voie cœlioscopique des temps
initiaux de la myomectomie. L’hystérotomie et l’énucléation (totale ou
partielle) du ou des myomes sont réalisées par cœlioscopie ; la suture de
l’hystérotomie et l’extraction des myomes sont réalisés par une
minilaparotomie transversale de plusieurs centimètres (4 cm ou plus).
Nous excluons des procédures de MPC les cœlioscopies diagnostiques
dans lesquelles la cœlioscopie n’est utilisée que pour évaluer les
caractéristiques des myomes afin de décider de la faisabilité de la
myomectomie par voie cœlioscopique mais pour lesquelles aucun des
temps opératoires de la myomectomie proprement dite n’a été réalisé par
cœlioscopie.
Principes et bases de la technique
opératoire

La technique de MPC réalisée dans notre institution [23] comporte

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dubuisson JB, Fauconnier A,
Chapron C et Foulot H. Myomectomie cœlioscopique. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Techniques chirurgicales — Gynécologie, 41-664, 1999, 10 p.
schématiquement quatre temps principaux : l’hystérotomie et la
découverte du myome ; l’énucléation ; la suture de la loge de
myomectomie et l’extraction du myome.
41-664 MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
Les difficultés de l’intervention sont, comme pour la myomectomie par
laparotomie, le risque d’hémorragie peropératoire et la prévention des
adhérences postopératoires. En outre, l’utilisation de la voie
cœlioscopique pour réaliser la myomectomie pose certains problèmes
particuliers liés à cette voie d’abord : la reconnaissance peropératoire de
certains myomes profonds peut être difficile, voire impossible lorsque
ceux-ci ne déforment pas la séreuse utérine ; l’accès aux myomes est
plus difficile que par laparotomie en raison de la position fixe des
trocarts ; l’énucléation des myomes doit, le plus possible, être
exsangue ; enfin, l’un des points essentiels est l’obtention d’une cicatrice
de bonne qualité.
La mise en œuvre de la technique de MPC va donc reposer sur plusieurs
principes essentiels.
– Un bilan morphologique préopératoire soigneux est indispensable de
façon à préciser la localisation et les caractéristiques des myomes à
opérer. Ce bilan permet d’éviter de laisser en place des myomes
profondément enchâssés dans le myomètre, source de récidives après
MPC, et il permet de rechercher des contre-indications à la pratique de
la MPC (cf infra).
– La réalisation d’une MPC doit respecter les principes de
microchirurgie : manipulations et préhension douces des organes
pelviens ; hémostase parfaite ; toilette soigneuse. De telles précautions
permettent de limiter les adhérences postopératoires.
– Un plan de clivage net sépare le myome du myomètre adjacent. Ce
plan de clivage est limité en périphérie par une pseudocapsule constituée
de fibres musculaires comprimées et de vaisseaux utérins refoulés [74].
La vascularisation du myome se fait de façon plurifocale à travers le plan
de clivage par de multiples petits vaisseaux nourriciers et il n’existe pas
de pédicule vasculaire proprement dit [2]. La dissection doit se faire
impérativement dans ce plan de clivage pour deux raisons :
premièrement, le respect du myomètre sain adjacent est l’une des
conditions de l’obtention d’une cicatrice utérine de bonne qualité ;
deuxièmement, une telle dissection permet la prévention des blessures
des vaisseaux périmyomateux qui sont souvent le siège de dilatations,
liées à la compression par le myome [29]. La voie cœlioscopique offre, à
cet égard, l’avantage de bien visualiser les petits vaisseaux
périmyomateux et de permettre leur coagulation élective.
– L’électrochirurgie doit être utilisée le moins possible pour réaliser
l’hémostase des berges et du fond de la myomectomie. L’analyse de
certains cas rapportés de rupture utérine après MPC [25, 37, 59] suggère que
l’utilisation intempestive de la coagulation électrique bi- ou
monopolaire peut induire une nécrose du myomètre et aboutir
secondairement à une fistule. Des cas de ruptures utérines après myolyse
semblent confirmer ce rôle délétère de l’électrocoagulation [73].
– La suture de l’hystérotomie doit impérativement respecter certains
principes, et tout défaut technique lors de sa réalisation peut aboutir à la
survenue d’une rupture utérine au cours d’une grossesse ultérieure [25].
En dehors des myomes pédiculés ou de certains myomes sous-séreux
sessiles à base d’implantation étroite, les loges de myomectomie doivent
toujours être suturées. L’absence de suture pratiquée au début de
l’expérience de certaines équipes a, en effet, abouti à des cicatrices fines
ou déhiscentes [38, 52]. Afin d’éviter la constitution secondaire d’un
hématome dans le myomètre, source de fragilisation des cicatrices
[6, 38, 48], la suture doit prendre la totalité de l’épaisseur des berges de
l’hystérotomie et réaliser ainsi l’accolement complet de la loge de
myomectomie. La suture utérine ne comporte pas nécessairement
plusieurs plans contrairement à ce qui est préconisé par laparotomie
[18, 72]. Lorsque la loge de myomectomie est profonde ou la cavité utérine
ouverte, il peut être nécessaire de réaliser une suture en plusieurs plans.
Une telle suture est possible à réaliser par cœlioscopie [22, 48, 55] ,
cependant, en cas de difficultés, il ne faut pas hésiter à réaliser celle-ci
par minilaparotomie.
Bilan préopératoire
Il comporte obligatoirement une échographie pelvienne de bonne
qualité, et une hystéroscopie diagnostique.
L’échographie doit être réalisée par voie endovaginale et
transabdominale, en phase lutéale du cycle de façon à bien visualiser la
cavité utérine. Cette échographie doit impérativement préciser : la taille
de l’utérus par ses trois diamètres (antéropostérieur, transversal et
longitudinal) ; le nombre de myomes ; la localisation (antérieure ou
page 2
Techniques chirurgicales
postérieure ou fundique) et le segment utérin (corps, isthme, ligament
large) de l’implantation de chacun des myomes ; leur pénétration en
profondeur dans le myomètre ; la distance entre le bord interne des
myomes et la cavité utérine ainsi que la distance entre le bord externe
des myomes et la séreuse utérine.
L’hystéroscopie diagnostique est réalisée en ambulatoire au 10e-12e jour
du cycle. Elle doit préciser : l’existence et la taille d’un ou plusieurs
myomes sous-muqueux ; le retentissement éventuel sur la cavité des
myomes interstitiels ; l’existence d’une pathologie intracavitaire
associée (polypes, hyperplasie).
L’hystérosalpingographie est indiquée en cas d’infertilité associée pour
évaluer en préopératoire l’état tubaire. Cet examen permet également de
dépister une éventuelle adénomyose associée.
L’hystérosonographie pourrait être utile pour évaluer les rapports des
myomes avec la cavité. Cet examen en cours d’évaluation est
susceptible d’améliorer la performance diagnostique de l’échographie
pour préciser l’importance d’une composante sous-muqueuse des
myomes en créant une interface liquidienne en regard de
l’endomètre [30].
Préparation de la patiente
L’intervention doit impérativement être réalisée en première partie de
cycle pour limiter au maximum la congestion vasculaire de l’utérus.
Une préparation colique soigneuse est systématiquement effectuée afin
de faciliter l’exposition du pelvis. Le protocole que nous utilisons à cet
effet est le suivant : régime sans résidu de 7 à 10 jours ; un sachet de 5 g
d’X-prept la veille et l’avant-veille de l’hospitalisation ; un lavement le
soir de l’intervention (Normacolt, 1 flacon adulte à 130 mL).
Instrumentation
Outre l’instrumentation habituelle à toute cœlioscopie opératoire,
certains instruments spécifiques sont utiles à la réalisation de la MPC.
Des ciseaux courbes monopolaires vont permettre l’incision du
myomètre et la section des tractus reliant le myome au myomètre. Des
instruments sont utiles pour réaliser les sutures et les nœuds (intra- ou
extracorporels) : porte-aiguilles ; pince atraumatique non fenêtrée sans
griffe ; pouce-nœuds. Une pince à préhension forte, à large mors, type
pince de Museux, dont il existe deux tailles (5 et 10 mm), permet
d’exercer des tractions efficaces sur le myome.
Idéalement, un dispositif électrique de morcellement type morcellateur
de Steiner [65] permet d’extraire, par voie sus-pubienne, des myomes de
plus de 4 cm. Dans notre expérience, cet appareil s’est avéré facile
d’utilisation après un temps d’apprentissage, et il nous a permis de
réduire sensiblement notre temps opératoire. Le prix relativement
important de cet appareil est compensé par un bénéfice économique lié
à la diminution de la durée opératoire [10].
Installation
La position de la patiente est la suivante : cuisses en abduction
permettant l’accès au vagin ; jambes légèrement fléchies ; fesses
dépassant largement le bord de la table de façon à pouvoir mobiliser
l’utérus à l’aide d’une canule intra-utérine. L’opérateur principal est
situé à gauche de la patiente, le premier aide en face et le second entre
les jambes de la patiente.
Une injection de bleu de méthylène dans la cavité utérine est réalisée au
début de l’intervention pour faciliter le repérage de l’endomètre lors de
la dissection et reconnaître l’éventuelle ouverture de la cavité utérine.
L’utérus est ensuite canulé de façon à assurer sa parfaite mobilisation au
cours de l’intervention. La canulation utérine est réalisée comme pour
une hystérectomie cœlioscopique [13] : une curette de Gourdet n° 8
introduite dans la cavité utérine est fixée par des bandes collantes à deux
pinces de Pozzi prenant respectivement la berge antérieure et postérieure
du col de l’utérus. L’utilisation de la canule de Pelosi, dont l’embout est
adapté à la morphologie utérine, nous semble également intéressante car
cet instrument permet à la fois de mobiliser l’utérus de façon efficace et
de réaliser des injections peropératoires de bleu de méthylène.
Le cœlioscope est introduit, soit en transombilical (fig 1A), soit, en cas
de myomes volumineux, 3 cm au-dessus de l’ombilic sur la ligne
Techniques chirurgicales MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
A B
A B
médiane (fig 1B). Deux trocarts latéraux de 5 mm et un trocart médian
de 12 mm sont placés en sus-pubien (fig 1). Il faut adapter la position
des trocarts à la taille et à la localisation des myomes. En règle générale,
les deux trocarts latéraux doivent être positionnés relativement haut et
en dehors des vaisseaux épigastriques de façon à offrir un bon accès aux
différents myomes et à assurer à l’opérateur une mobilité suffisante pour
la réalisation des sutures. Le trocart médian est positionné à l’aplomb du
fond utérin (fig 1A, B).
Temps opératoires
Hystérotomie et découverte du myome (fig 2 à 5)
L’hystérotomie est directe, faite au sommet de la voussure sous-séreuse
du myome (fig 2) ; elle peut être, soit sagittale, soit transversale.
L’hystérotomie transversale est réputée moins hémorragique [40] en
raison du trajet transversal des artères intramyométriales. Dans la
pratique, le sens de l’hystérotomie est principalement aménagé de façon
à pouvoir aisément réaliser la suture utérine. Lorsque le myome est
41-664
1 Myomectomie percœlioscopique : position des
trocarts.
A. Cas standard.
1. Trocart de 10 mm transombilical ; 2. trocart de
5 mm en fosse iliaque droite (en dehors des vais-
seaux épigastriques) ; 3. trocart de 10 ou 12 mm
sus-pubien médian ou paramédian (inter-
ombilicopubien à l’aplomb du fond utérin) ; 4. tro-
cart de 5 mm en fosse iliaque gauche (en dehors
des vaisseaux épigastriques).
B. En cas de myome volumineux ou haut situé.
1. Trocart de 10 mm interombilicoxiphoïdien ; 2.
trocart de 5 mm en fosse iliaque droite (en dehors
des vaisseaux épigastriques, à l’horizontale des
crêtes iliaques) ; 3. trocart de 10 ou 12 mm sus-
pubien médian ou paramédian (interombilico-
pubien haut situé, à l’aplomb du fond utérin) ; 4.
trocart de 5 mm en fosse iliaque gauche (en de-
hors des vaisseaux épigastriques, à l’horizontale
des crêtes iliaques).
2 A. Myome interstitiel
corporéal posté-
rieur ; tracé de l’hys-
térotomie.
B. Volumineux myo-
me antérofundique
interstitiel.
postérieur, nous pratiquons plus volontiers des hystérotomies sagittales
qui sont plus faciles à suturer. Lorsque le myome est antérieur, la suture
utérine est plus difficile à réaliser et nous préconisons des hystérotomies
transversales ou surtout obliques.
L’incision du myomètre est effectuée à l’aide du courant monopolaire
utilisé à faible intensité et en mode section de façon à respecter au
maximum le myomètre (fig 3). L’hémostase des vaisseaux
intramyométriaux est effectuée de proche en proche (si possible, de
façon préventive) à l’aide du courant monopolaire ou du courant
bipolaire (fig 4). L’identification du plan avasculaire entourant le
myome est rendue plus facile par le grossissement des images obtenu en
rapprochant l’optique. Le myome est aisément reconnaissable par son
aspect lisse et sa couleur blanc nacré qui tranche avec celle du myomètre
adjacent.
La découverte du bon plan de clivage est aidée par la manœuvre suivante
(fig 5) : un instrument maintient en place l’une des berges de
l’hystérotomie, un autre instrument à bout mousse (canule d’aspiration),
prenant appui fermement sur toute l’épaisseur de la berge controlatérale,
fait glisser le myomètre sur le myome amorçant ainsi le plan de clivage.
page 3
41-664 MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
3 Incision de la séreuse utérine et de la couche superficielle du myomètre ;
visualisation des vaisseaux intramyométriaux.
4 Coagulation sélective des petits vaisseaux intramyométriaux transverses.
Énucléation (fig 6, 7)
La dissection du myome doit se faire à l’intérieur du plan avasculaire
laissant en périphérie la pseudocapsule et les vaisseaux utérins refoulés.
La dissection est facilitée par la manœuvre suivante : le myome, saisi
par une pince à préhension forte, est attiré vers la paroi abdominale
antérieure et vers le haut ; simultanément, l’opérateur ou son aide vont
A B
page 4
Techniques chirurgicales
6 Énucléation du myome de proche en proche : coagulation préventive des fibres
musculaires et des vaisseaux de la pseudocapsule adhérant au myome.
exercer une contre-traction à l’aide de la canulation endo-utérine ou en
prenant appui sur les berges de l’hystérotomie à l’aide d’un instrument
(fig 6). La dissection est ensuite menée de la superficie vers la
profondeur et toujours sous contrôle de la vue de façon à repérer les fins
tracti adhérents au myome. Elle est effectuée par la pointe d’un
instrument mousse (ciseaux courbes ou pince bipolaire) prenant appui
contre le myome. Les tracti adhérant au myome sont coagulés
préventivement (le plus près possible du myome) et sectionnés (fig 7).
L’utilisation d’instruments de dissection dits « atraumatiques » (bistouri
aux ultrasons, aquadissecteur, laser) est préconisée par certains
[45, 61, 64, 67] . De tels instruments permettraient de mieux préserver le
myomètre adjacent. Le bistouri aux ultrasons faciliterait la dissection du
myome par rapport à l’instrumentation traditionnelle [48].
La plupart du temps, le lit de myomectomie est peu hémorragique en fin
de dissection si l’on a pris soin de respecter le plan de clivage avasculaire.
Suture de l’hystérotomie (fig 8 à 11)
La suture est habituellement réalisée en un seul plan à l’aide d’un fil fin
résorbable (de type Vicrylt) de diamètre 00 monté sur aiguille courbe à
pointe atraumatique. Nous utilisons des points simples séparés noués en
intra- ou extracorporel. Ces points prennent la totalité de l’épaisseur des
berges de l’hystérotomie et traversent la séreuse utérine (fig 8A, B). Ils
sont suffisamment rapprochés pour que l’approximation des berges soit
complète.
Lorsque la loge de myomectomie est profonde et qu’il n’est pas possible de
prendre en un plan la totalité de l’épaisseur de l’hystérotomie, nous réalisons
alors une suture en deux plans. Le plan profond peut être obtenu comme par
laparotomie par quelques points simples passés dans l’épaisseur du
5 A. Découverte du
plan de clivage du
myome.
B. Saillie du myome
après incision de la
séreuse et du myo-
mètre.
Techniques chirurgicales MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE 41-664

7 Énucléation du
myome de proche en pro-
che.
A. Section des fi-
bres musculaires et
des vaisseaux de la
pseudocapsule ad-
hérant au myome.
B. Traction à l’aide
d’une pince de Mu-
seux.
C. Mise en évi-
dence des fibres
musculaires et des
petits vaisseaux de
la pseudocapsule
adhérents au myo-
me.
D. Aspect du lit de la
A B myomectomie.

C D

myomètre et noués sans tension excessive. La partie superficielle de
l’hystérotomie est suturée comme précédemment par des points simples.
Pour suturer le plan profond, il peut être parfois malcommode de passer
l’aiguille dans la profondeur de la loge de myomectomie ; il est alors utile
de réaliser des points en « U » transfixiants [38] passant à travers la séreuse
utérine et prenant toute l’épaisseur des berges de la myomectomie (fig 9).
Un ou deux de ces points sont suffisants pour réaliser l’accolement de
toute la partie profonde de l’hystérotomie.
Lorsque la réalisation de la suture utérine s’avère difficile, il est
préférable de réaliser la suture par minilaparotomie.
La technique des nœuds doit être irréprochable afin de ne pas déchirer le
myomètre. Les nœuds doivent être suffisamment serrés pour réaliser
l’approximation des berges de l’hystérotomie et faire l’hémostase des
veines intramyométriales. Nous recommandons l’utilisation de nœuds
intracorporels type nœuds de chirurgien noués à plat (fig 10A, B). Ces
nœuds sont faciles d’exécution, permettent un serrage atraumatique et
automaintenu. Le maintien du premier nœud peut également être obtenu
à l’aide d’une pince à préhension atraumatique étreignant la boucle.
Extraction du myome
Différentes méthodes d’extractions sont possibles : l’extraction directe ;
le morcellement intra-abdominal classique ; le morcellement électrique ;
l’extraction par colpotomie postérieure ; l’extraction par minilaparotomie.
L’extraction sus-pubienne directe est réservée aux myomes de moins de
3 cm. Elle s’effectue à travers l’incision sus-pubienne médiane qui est
agrandie au besoin. Il importe de toujours fermer convenablement la paroi
abdominale car des hernies incisionnelles sont possibles [5, 11, 43]. Le
morcellement traditionnel [39] est réalisé, soit aux ciseaux, soit à
l’électricité monopolaire, elle est réservée à des myomes peu volumineux
(moins de 4 ou 5 cm de diamètre). Le morcellement électrique est effectué
à l’aide du morcellateur de Steiner [65]. Ce dispositif est constitué d’une
lame cylindrique tournante, couplée à un moteur, introduite par le trocart
de 12 mm. Une pince de Museux de 10 mm introduite à travers le cylindre
agrippe la périphérie du myome, et l’amène au contact de la lame, réalisant
la découpe progressive d’une carotte de tissu myomateux (fig 12).
Plusieurs artifices facilitent grandement la manœuvre : la pince ne doit
pas prendre une épaisseur trop importante de tissu myomateux afin
d’éviter que ses mors ne frottent sur les parois du cylindre ; la traction
de l’opérateur sur la pince de Museux doit être constante et douce afin
d’éviter que la carotte de tissu ne se rompe prématurément ; une grip-
pince saisissant le tissu myomateux en opposition à la lame évite la
rotation du myome ; enfin, la lame doit rester fixe et toujours en surface
du myome. Dans notre pratique, cet appareil s’est avéré facile
d’utilisation et sans danger mais il faut toujours contrôler parfaitement
la position de la lame de l’appareil de façon à ne pas risquer d’entailler
un organe de voisinage. La colpotomie postérieure permet également
l’extraction de myomes volumineux [45]. Certains auteurs ont suggéré la
possibilité [39,
d’adhérences postopératoires avec la cicatrice de la
48]
colpotomie ; nous n’avons cependant pas retrouvé d’augmentation
de ce risque dans notre étude sur les adhérences après MPC [26]. Depuis
l’apparition du morcellateur électrique, nous n’utilisons que rarement la
colpotomie postérieure pour extraire les myomes.
En fin d’intervention, une toilette péritonéale soigneuse au sérum chaud
est réalisée.
Variantes
En cas de myome sous-séreux (fig 13, 14)
En cas de myome sous-séreux à composante interstitielle minime,
l’hystérotomie est réalisée de façon circulaire, en périphérie et au-
dessus de la base d’implantation du myome (fig 13). L’énucléation est

page 5
41-664 MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
A B
D D. Suture de la myomectomie, passage du fil.
9 Point en « U » transfixiant pour la
réalisation d’un plan profond ; chemine-
ment du fil à travers le myomètre.
ensuite menée comme pour les myomes interstitiels de proche en proche
dans le plan de clivage avasculaire (fig 14A). Une telle façon de
procéder est destinée à éviter la survenue d’un saignement du lit de la
myomectomie dont l’hémostase nécessiterait le recours à la coagulation
électrique extensive du myomètre sous-jacent. Une telle coagulation
peut en effet aboutir à la nécrose secondaire du myomètre responsable
d’une rupture ultérieure [59].
Une suture faite de points simples superficiels peut être réalisée lorsque
la base d’implantation est large (fig 14B, C) ; lorsque la base
d’implantation est de petite taille, cette suture est inutile.
En cas de myome pédiculé, le pédicule doit être coagulé sélectivement
le plus près possible du myome, puis sectionné.
En cas d’ouverture de la cavité utérine
Lorsque la loge d’hystérotomie est peu profonde et/ou bien accessible
sur toute son épaisseur, une suture percœlioscopique est parfaitement
envisageable. Certains préconisent de réaliser un plan muqueux ou
page 6
Techniques chirurgicales
C
8 Suture de l’hystérotomie en un plan de points totaux séromusculaires.
A. Cheminement du fil pour la réalisation d’un point total séromusculaire.
B, C. Passage de l’aiguille à travers le myomètre.
immédiatement sous-muqueux [48, 55]. Nous estimons, pour notre part,
que la réalisation d’un tel plan muqueux est difficile et inutile ; en
revanche, il est impératif que la totalité du plan myométrial soit
affrontée. La suture utérine est alors habituellement réalisée en deux
plans, selon les techniques décrites (cf supra).
Lorsque la loge de myomectomie est profonde avec un fond peu visible
et/ou d’accès difficile, il est très difficile d’obtenir un affrontement
complet de toute l’épaisseur de l’hystérotomie par voie intrapéritonéale
exclusive. La suture utérine doit alors être réalisée de façon
traditionnelle par voie transpariétale, soit par une courte laparotomie
classique (laparoconversion) permettant l’extériorisation de l’utérus,
soit par une minilaparotomie (myomectomie cœlioassistée).
Myomectomie cœlioassistée [51, 70]
Les premiers temps sont identiques à ceux de la myomectomie
intrapéritonéale. L’énucléation est, soit complètement, soit
partiellement réalisée par cœlioscopie puis le myome est saisi à travers
le trocart médian par une pince à préhension forte, et attiré vers la paroi
abdominale antérieure tandis que le trocart est extrait. L’incision
médiane est ensuite agrandie sur le myome, transversalement de
quelques centimètres, l’énucléation est alors poursuivie par voie
transpariétale et le myome est extrait directement ou après morcellation.
La suture est réalisée par voie transpariétale de la même façon qu’en
laparotomie mais l’hystérotomie est amenée à l’aplomb de la courte
incision en mobilisant l’utérus à l’aide de la canulation endo-utérine. La
paroi abdominale est ensuite refermée puis la cavité péritonéale est lavée
par cœlioscopie.
Cette technique n’est envisageable que pour des myomes peu nombreux
et localisés sur la paroi antérieure ou fundique de l’utérus.
Techniques chirurgicales MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE 41-664

A
10 Réalisation d’un nœud in-
tracorporel pour la suture de
l’hystérotomie.
A. Représentation d’un
nœud constitué d’un
nœud de chirurgien (brin
gauche, en noir, passant
trois fois derrière le brin
droit, en blanc) et d’un
demi-nœud plat complé-
mentaire.
B. Serrage à plat du
nœud par divergence des
deux brins.
C. Suture de la myomec-
B C tomie, le nœud est serré.

11 A. Aspect final de la
suture utérine en un
plan.
B. Suture de la myo-
mectomie, résultat
A B final.

12 A. Morcellement à
l’aide du morcel-
lateur électrique :
la lame cylindri-
que rotative doit
toujours rester en
surface du myo-
me et sous
contrôle de la vue.
B. Morcellement
du myome à l’aide
du morcellateur
A B électrique.

Intérêts et bénéfices de la myomectomie
percœlioscopique
La faisabilité et la reproductibilité de la technique est acquise comme en
témoignent les très nombreuses équipes qui pratiquent la MPC et rapportent
leur expérience [4, 8, 9, 14 à 16, 20, 24, 39, 42, 44 à 49, 52, 55, 58, 61, 62, 66, 75]. Ces nombreuses
séries permettent d’affirmer que cette technique n’expose pas à un risque
majoré de complications peropératoires ou postopératoires immédiates par
rapport à la myomectomie par laparotomie. En outre, deux études contrôlées
suggèrent une diminution du risque d’hémorragie peropératoire et du risque
Sur le plan esthétique, l’absence de cicatrice est très appréciée par nos
patientes. Sur le plan fonctionnel, l’amélioration du confort des patientes
a été établie par un essai clinique : l’utilisation de la MPC permet en effet
de réduire les douleurs postopératoires et de raccourcir la durée
d’hospitalisation [44].
La MPC pourrait réduire notablement le risque d’adhérence après
myomectomie. Dans notre série, 36 % des patientes contrôlées après
MPC étaient porteuses d’adhérence [26]. Ce taux est faible comparé aux
taux observés après myomectomie par laparotomie, proches de 90 %
[19, 50, 69, 71]. Deux études contrôlées suggèrent également une diminution

de complications postopératoires [9, 68]. du risque d’adhérences après MPC [8, 68] . Une telle réduction des

page 7
41-664 MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
13 Myomectomie d’un
myome sous-séreux sessile
avec participation intersti-
tielle minime : tracé de
l’hystérotomie.
A B
14 Myomectomie d’un myome sous-séreux sessile
avec participation interstitielle minime.
A. Clivage du myome sous-séreux, de la séreuse
utérine et du myomètre adjacent.
B. Cheminement du fil pour la réalisation d’une
suture superficielle.
C. Le serrage du nœud rétablit la continuité de la
C séreuse utérine.
adhérences postopératoires est intéressante lorsque la myomectomie est
réalisée dans un contexte d’infertilité car elle pourrait contribuer à
améliorer la fertilité des patientes opérées.
Les résultats de la MPC sur la fertilité ont été évalués [27]. Dans notre
série de 91 patientes infertiles, nous avons observé un taux cumulé de
conception de 44 % à 2 ans. Ce taux était de 70 % lorsque aucun autre
facteur d’infertilité que le myome n’était retrouvé. Ces résultats sont
comparables à ceux des séries de myomectomie par laparotomie.
Limites et risques de la myomectomie
percœlioscopique
La MPC, en particulier dans le cas de myomes interstitiels, reste une
technique difficile qui nécessite des opérateurs entraînés à la pratique de
la cœliochirurgie [23, 24]. Cette technique est, en outre, consommatrice de
temps ; la durée opératoire est en effet plus longue que par
laparotomie [68].
Taille
Nous considérons que la taille maximale des myomes ne doit pas
excéder 9 cm [21]. Dans notre pratique, nous dépassons parfois ces limites
et certaines équipes rapportent également la réalisation de MPC pour des
myomes bien plus volumineux, jusqu’à 16 cm [3, 66]. Cependant, la
pratique de MPC pour des myomes de grande taille est délicate pour
plusieurs raisons : le clivage des myomes est rendu difficile par les
page 8
Techniques chirurgicales
remaniements du tissu myomateux et du myomètre avoisinant ; la
profondeur de la loge du myome gêne l’accès des instruments et la vision
des tissus à disséquer ; la vascularisation des myomes volumineux est
plus développée et entraîne donc un risque accru d’hémorragie
peropératoire ; enfin, le temps nécessaire au morcellement électrique
augmente considérablement avec la taille du myome.
Nombre
La réalisation d’une MPC en cas de myomes multiples pose deux
problèmes. D’une part, la multiplication du nombre des myomectomies
augmente considérablement la durée opératoire et le risque
d’hémorragie. D’autre part, le recours à la palpation percœlioscopique
(à l’aide de pinces) est délicate et fait courir le risque de laisser en place
des myomes méconnus. C’est dire l’importance d’un bilan préopératoire
détaillé avec une échographie d’excellente qualité.
Nous considérons donc que la MPC ne doit pas être pratiquée lorsque le
nombre total de myomes dépasse deux à trois [21]. Ces limites dépendent
bien entendu de l’expérience de l’opérateur, de la taille et des
caractéristiques des myomes.
Localisation
Dans notre expérience, les myomes antérieurs se sont révélés plus
difficiles à extirper que les myomes postérieurs ou fundiques. Du fait de
la disposition du cœlioscope et des trocarts opérateurs, la vision et
l’accès des différents instruments sont moins bons sur la face antérieure
de l’utérus, rendant la dissection du pôle inféroantérieur du myome
difficile. En outre, l’exposition de la face antérieure de l’utérus est
limitée par le sacrum et par la butée du système de canulation utérine sur
la symphyse pubienne. Enfin, la suture utérine est plus difficile à réaliser
car le plan de la courbure de l’aiguille est tangentiel à l’épaisseur de
l’hystérotomie et il devient difficile de charger les berges de
l’hystérotomie sur toute leur profondeur.
Myomes interstitiels profonds
L’ablation de myomes profondément enchâssés dans le myomètre est
difficile par cœlioscopie. En effet, lorsque le myome ne présente pas de
saillie sous-séreuse, il peut être difficile de choisir correctement le site
de l’hystérotomie. En outre, le risque d’ouverture de la cavité utérine est
plus important, en particulier lorsqu’il existe une composante sous-
muqueuse. Enfin, comme nous l’avons expliqué plus haut, les sutures
profondes du myomètre sont difficiles à réaliser par cœlioscopie.
Suspicion d’adénomyome
L’énucléation des adénomyomes est difficile par cœlioscopie en raison
de l’absence de plan de clivage net entre le myome et le myomètre
adjacent [24].
L’ensemble de ces limites souligne l’importance de la réalisation du
bilan morphologique préopératoire.
Qualité obstétricale des cicatrices
de myomectomie percœlioscopique
Cinq cas de ruptures utérines au cours de la grossesse, dont un en
particulier dans notre service, ont à ce jour été rapportés après MPC
[25, 32, 37, 46, 59]. Ces accidents posent la question de la qualité des cicatrices
après MPC et certains auteurs [ 5 1 , 7 0 ] considèrent que la voie
cœlioscopique n’est pas adéquate pour réaliser des sutures solides du
myomètre en cas d’hystérotomie profonde.
Nous opposons plusieurs arguments à ces critiques.
– Si l’expérience des grossesses après myomectomie par laparotomie
montre que la rupture utérine est un événement rare (aucun cas sur les
plus grandes séries publiées) [7, 17, 31], des observations de ruptures
utérines après laparotomie ont cependant été régulièrement rapportées
dans la littérature [33, 34, 35, 56, 57, 60]. Des cas de ruptures ont également été
rapportés après hystéroscopie [1, 76].
Techniques chirurgicales MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE 41-664

– On ne connaît pas actuellement l’incidence réelle des ruptures après •

MPC, puisque seuls les cas sont rapportés. Cette incidence est
vraisemblablement faible, en effet, dans notre population nous avons par
exemple observé un seul cas de rupture pour 100 accouchements après
MPC (données non publiées).
– Certaines erreurs techniques ont été commises dans la réparation des
incisions utérines au début de l’expérience de certaines équipes. La
suture des loges de myomectomie n’était pas systématiquement réalisée
ou bien ne prenait que la partie superficielle du myomètre [52]. Le rôle
délétère de la mauvaise utilisation de la coagulation électrique sur la
cicatrisation utérine a aussi été souligné [25, 59].
La réalisation d’une suture par voie intrapéritonéale reste un geste
techniquement difficile et nécessite des opérateurs entraînés à la
cœliochirurgie. Toutefois, nous considérons, en accord avec d’autres
équipes [38, 48, 55], que la suture utérine peut, sous couvert d’une technique
rigoureuse, être réalisée de façon satisfaisante par voie cœlioscopique
pure. Nous préconisons, en outre, en cas de désir de grossesse, de réaliser
de façon systématique une cœlioscopie de contrôle qui permet d’évaluer
la qualité des cicatrices utérines après MPC.
• •
La technique de MPC permet de proposer une approche peu
invasive pour traiter chirurgicalement les myomes sous-séreux et
interstitiels. L’analyse du rapport bénéfice/risques de cette
intervention comparée à la myomectomie par laparotomie est en
faveur de l’utilisation de la cœlioscopie pour les myomes de taille
moyenne (moins de 9 cm) et peu nombreux. La MPC serait
particulièrement intéressante dans la chirurgie de la fertilité car
elle pourrait diminuer le risque d’adhérence postopératoire.
Les caractéristiques des myomes doivent être soigneusement
évaluées en préopératoire de façon à préciser la faisabilité de la
myomectomie par voie cœlioscopique.
L’obtention de cicatrices utérines de bonne qualité nécessite des
opérateurs rompus aux techniques de la cœliochirurgie et le
respect des principes de réalisation des sutures utérines définis
pour la myomectomie par laparotomie.

[1] Abbas A, Irvine L. Uterine rupture during labour after
hysteroscopic myomectomy. Gynaecol Endosc 1997 ;
6 : 245-246
[2] Acien P, Quereda F. Abdominal myomectomy: results
of a simple operative technique. Fertil Steril 1996 ; 65 :
41-51
[3] Adamian LV, Kulakov VI, Kiselev SI, Murashko AV. Lap-
aroscopic myomectomy in treatment of large myomas.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 ; 3 (suppl) : S1
[4] Andrei B. Myomectomy by pelvicoscopy. Int Surg
1996 ; 81 : 271-275
[5] Boike GM, Miller CE, Spirtos NM, Mercer LJ, Fowler
JM, Summitt R et al. Incisional bowel herniations after
operative laparoscopy: a series of nineteen cases and
review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1995 ;
172 : 1726-1732
[6] Bonney V. The technique and results of myomectomy.
Lancet 1931 ; 2 : 171-173
[7] Brown AB, Chamberlain R, TeLinde RW. Myomectomy.
Am J Obstet Gynecol 1956 ; 71 : 759-763
[8] Bulletti C, Polli V, Negrini V, Giacomucci E, Flamigni C.
Adhesion formation after laparoscopic myomectomy. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 1996 ; 3 : 533-536
[9] Carter JE, McCarus S, Baginiski L, Bailey TS. Laparo-
scopic outpatient treatment of large myomas. J Am As-
soc Gynecol Laparosc 1996 ; 3 (suppl) : S6
[10] Carter JE, McCarus SD. Laparoscopic myomectomy.
Time and cost analysis of power vs manual morcella-
tion. J Reprod Med 1997 ; 42 : 383-388
[11] Chang FH, Soong YK, Cheng PJ, Chou HH, Lee CL,
Lai YM et al. Laparoscopic repair of bowel herniation
through previous cannula insertion sites. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 1995 ; 2 : 489-492
[12] Chang FH, Soong YK, Cheng PJ, Lee CL, Lai YM,
Wang HS et al. Laparoscopic removal of a large symp-
tomatic leiomyoma using airlift gasless laparoscopy: a
preliminary report. Hum Reprod 1996 ; 11 : 1427-1432
[13] Chapron C, Dubuisson JB. Hystérectomie totale pour
pathologies bénignes.Encycl Méd Chir (Elsevier, Pa-
ris), Techniques chirurgicales-Urologie-Gynécologie,
41-655, 1995 : 1-12
[14] Cittadini E. Laparoscopic myomectomy: the Italian ex-
perience. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998 ; 5 : 7-9
[15] Daniell JF, Gurley LD. Laparoscopic treatment of clini-
cally signifiant symptomatic uterine fibroids. J Gynecol
Surg 1991 ; 7 : 37-39
[16] Daraï E, Deval B, Darles C, Benifla JL, Guglielmina JN,
Madelenat P. Myomectomie : cœlioscopie ou laparoto-
mie.Contracept Fertil Sex 1996 ; 24 : 751-756
Références
[17] Davids A. Myomectomy: surgical technique and results
in series of 1150 cases. Am J Obstet Gynecol 1952 ;
63 : 592-604
[18] Davids AM. Myomectomy in the relief of infertility and
sterility and in pregnancy. Surg Clin North Am 1957 ;
37 : 563
[19] Diamond MP. Reduction of adhesions after uterine
myomectomy by Seprafilm membrane (HAL-F): a
blinded, prospective, randomized, multicenter clinical
study. Seprafilm Adhesion Study Group. Fertil Steril
1996 ; 66 : 904-910
[20] Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic myomec-
tomy. Operative procedure and results. Ann N Y Acad
Sci 1994 ; 734 : 450-454
[21] Dubuisson JB, Chapron C. Laparoscopic myomectomy
today. A good technique when correctly indicated. Hum
Reprod 1996 ; 11 : 934-935
[22] Dubuisson JB, Chapron C, Chavet X, Morice P, Foulot
H, Aubriot FX. Traitement cœliochirurgical des volumi-
neux fibromes utérins. Technique opératoire et résul-
tats. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1995 ; 24 : 705-710
[23] Dubuisson JB, Chapron C, Fauconnier A, Kreiker G.
Laparoscopic myomectomy and myolysis. Curr Opin
Obstet Gynecol 1997 ; 9 : 233-238
[24] Dubuisson JB, Chapron C, Lévy L. Difficulties and com-
plications of laparoscopic myomectomy. J Gynecol
Surg 1996 ; 12 : 159-165
[25] Dubuisson JB, Chavet X, Chapron C, Gregorakis SS,
Morice P. Uterine rupture during pregnancy after lapa-
roscopic myomectomy. Hum Reprod 1995 ; 10 :
1475-1477
[26] Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G.
Second look after laparoscopic myomectomy. Hum Re-
prod 1998 ; 13 : 2102-2106
[27] Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G,
Nørgaard C. Reproductive outcome after laparoscopic
myomectomy in infertile patients. J Reprod Med 2000
(in press)
[28] Dubuisson JB, Lecuru F, Foulot H, Mandelbrot L,
Aubriot FX, Mouly M. Myomectomy by laparoscopy: a
preliminary report of 43 cases. Fertil Steril 1991; 56 :
827-830
[29] Farrer-Brown G, Beilby J, Tarbit MH. Venous changes
in the endometrium of myomatous uteri. Obstet Gyne-
col 1971 ; 38 : 743
[30] Fedele S, Bianchi M, Dorta. Transvaginal ultrasonogra-
phy versus hysteroscopy in the diagnosis of uterine
submucous myomas. . Obstet Gynecol 1991 ; 77 :
745-751
[31] Finn WF, Muller PF. Abdominal myomectomy: special
reference to subsequent pregnancy and to the reap-
paerence of fibromyomas of the uterus. Am J Obstet
Gynecol 1950 ; 60 : 109
[32] Friedmann W, Maier RF, Luttkus A, Schafer AP, Duden-
hausen JW. Uterine rupture after laparoscopic myo-
mectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1996 ; 75 :
683-684
[33] Garnet JD. Uterine rupture during pregnancy. Obstet
Gynecol 1964 ; 23 : 898-902
[34] Georgakopoulos PA, Bersis G. Sigmoido-uterine rup-
ture in pregnancy after multiple myomectomy. Int Surg
1981 ; 66 : 367-368
[35] Golan D, Aharoni A, Gonon R, Boss Y, Sharf M. Early
spontaneous rupture of the post myomectomy gravid
uterus. Int J Gynecol Obstet 1990 ; 31 : 167-170
[36] Goldfarb HA. Laparoscopic coagulation of myomas
(myolysis). Obstet Gynecol Clin North Am 1995 ; 22 :
807-819
[37] Harris WJ. Uterine dehiscence following laparoscopic
myomectomy. Obstet Gynecol 1992 ; 80 : 545-546
[38] Hasson HM. Laparoscopic myomectomy. Infertil Re-
prod Med Clin North Am 1996 ; 7 : 143-159
[39] Hasson HM, Rotman C, Rana N, Sistos F, Dmowski
WP. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol
1992 ; 80 : 884-888
[40] Igarashi M. Value of myomectomy in the treatment of
infertility. [letter, comment]. Fertil Steril 1993 ; 59 :
1331-1332
[41] Kolmorgen K. Ovariectomy by laparoscopy. Zentralbl
Gynakol 1989 ; 111 : 613-617
[42] Kolmorgen K. Laparoscopic myomectomy. Zentralbl
Gynakol 1995 ; 117 : 659-662
[43] Kurtz BR, Daniell JF, Spaw AT. Incarcerated incisional
hernia after laparoscopy. A case report. J Reprod Med
1993 ; 38 : 643-644
[44] Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Me-
lis GB. Laparoscopic versus abdominal myomectomy:
a prospective, randomized trial to evaluate benefits in
early outcome. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 :
654-658
[45] Mangeshikar PR. New instrumentation and technique
for laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1995 ; 2 (suppl) : S29
[46] Mecke H, Wallas F, Brocker A, Gertz HP. Pelvisko-
pische Myomenukleation: Technik, Grenzen, Komplica-
tionen. Geburtsh Frauenheilk 1995 ; 55 : 374-379

page 9
41-664
[47] Mettler L, Alvarez-Rodaz E, Semm K. Myomectomy by
laparoscopy: a report of 482 cases. Gynaecol Endosc
1995 ; 4 : 259-264
[48] Miller CE, Johnston M, Rundell M. Laparoscopic myo-
mectomy in the infertile woman. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1996 ; 3 : 525-532
[49] Montevecchi L, Bagnini C, Campo S, Garcea N, Vittori
G, Fanfani R et al. Laparoscopic myomectomy. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1995 ; 2 (suppl) : S34
[50] Myomectomy Adhesion Multicenter Study Group. An
expanded polytetrafluoroethylene barrier (Gore-TexT
surgical membrane) reduces post-myomectomy adhe-
sion formation. Fertil Steril 1995 ; 63 : 491-493
[51] Nezhat C, Nezhat F, Bess O, Nezhat CH, Mashiach R.
Laparoscopically assisted myomectomy: a report of a
new technique in 57 cases. Int J Fertil Menopausal
Stud 1994 ; 39 : 39-44
[52] Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL, Schaffer N, Evans D.
Laparoscopic myomectomy. Int J Fertil 1991 ; 36 :
275-280
[53] Nisolle M, Smets M, Malvaux V, Donnez J. Laparo-
scopic myolysis with the Nd Yag laser. J Gynecol Surg
1993 ; 9 : 95-98
[54] Olive DL, Rutherford T, Zreik T, Palter S. Cryomyolysis
in the conservative treatment of uterine fibroids. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 1996 ; 3 (suppl) : S36
[55] Ostrzenski A. A new laparoscopic myomectomy tech-
nique for intramural fibroids penetrating the uterine cav-
ity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997 ; 74 :
189-193
[56] Ozeren M, Ulusoy M, Uyanik E. First-trimester sponta-
neous uterine rupture after traditional myomectomy:
case report. Isr J Med Sci 1997 ; 33 : 752-753
page 10
MYOMECTOMIE CŒLIOSCOPIQUE
[57] Palerme GR, Friedman EA. Rupture of the gravid
uterus in the third trimester. Am J Obstet Gynecol
1966 ; 94 : 571-576
[58] Parker WH, Rodi IA. Patient selection for laparoscopic
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994 ;
2 : 23-26
[59] Pelosi M, Pelosi MA. Spontaneous uterine rupture at
thirty-three weeks subsequent to previous superficial
laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol
1997 ; 177 : 1547-1549
[60] Quakernack K, Bordt J, Nienhaus H. Placenta percreta
and rupture of the uterus. Geburtsh Frauenheilk 1980 ;
40 : 520-523
[61] Reich H. Laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol
Clin North Am 1995 ; 22 : 757-780
[62] Seinera P, Arisio R, Decko A, Farina C, Crana F. Lapa-
roscopic myomectomy: indications, surgical technique
and complications. Hum Reprod 1997 ; 12 : 1927-1930
[63] Semm K, Mettler L. Technical progress in pelvic sur-
gery via operative laparoscopy. Am J Obstet Gynecol
1980 ; 138 : 121-127
[64] Starks GC. CO2 laser myomectomy in an infertile popu-
lation. J Reprod Med 1988 ; 33 : 184-186
[65] Steiner RA, Wight E, Tadir Y, Haller U. Electrical device
for removal of tissue from the abdominal cavity. Obstet
Gynecol 1993 ; 81 : 471-474
[66] Stringer NH. Laparoscopic myomectomy in African-
American women. J Am Assoc Gynecol Laparosc
1996 ; 3 : 375-381
[67] Stringer NH, Strassner HT. Pregnancy in five patients
after laparoscopic myomectomy with the harmonic
scalpel. J Gynecol Surg 1996 ; 12 : 129-133
Techniques chirurgicales
[68] Stringer NH, Walker JC, Meyer PM. Comparison of 49
laparoscopic myomectomies with 49 open myomecto-
mies. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997 ; 4 : 457-464
[69] Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation
and reproductive outcome after myomectomy and sec-
ond look laparoscopy. Obstet Gynecol 1993 ; 82 :
213-215
[70] Tulandi T, Youseff H. Laparoscopy assisted myomec-
tomy of large uterine myomas. Gynaecol Endosc
1997 ; 6 : 105-108
[71] Ugur M, Turan C, Mungan T, Aydogdu T, Sahin Y, Gok-
men O. Laparoscopy for adhesion prevention following
myomectomy. Int J Gynecol Obstet 1996 ; 53 : 145-149
[72] Verkauf BS. Myomectomy for fertility enhancement and
preservation. Fertil Steril 1992 ; 58 : 1-15
[73] Vilos GA, Daly LJ, Tse BM. Pregnancy outcome after
laparoscopic electromyolysis. J Am Assoc Gynecol La-
parosc 1998 ; 5 : 289-292
[74] Vollenhoven BJ, Lawrence AS, Hely DL. Uterine fi-
broids: a clinical review. Br J Obstet Gynaecol 1990 ;
97 : 285-298
[75] Wood EC, Maher P. New strategies for endoscopic
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995 ; 2
(suppl) : S60-S61
[76] Yaron Y, Shenhav M, Jaffa A, Lessing J, Peyser M.
Uterine rupture at 33 weeks gestation subsequent to
hysteroscopic perforation. Am J Obstet Gynecol 1994 ;
170 : 786-787
 ¶ 41-660

Myomectomie par voie vaginale

A. Agostini, E. Colette, I. Ronda, F. Bretelle, L. Cravello, B. Blanc

La myomectomie par voie vaginale est une alternative à la myomectomie par laparotomie dans certaines
indications. Cette voie d’abord nécessite une expérience de la chirurgie par voie vaginale. La voie vaginale
peut être antérieure ou postérieure selon la localisation des fibromes. Les avantages de cette technique
par rapport à la laparotomie sont ceux de la chirurgie vaginale en général. Cependant, cette technique
reste méconnue et mal évaluée.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Myomectomie ; Chirurgie par voie vaginale

Plan longtemps été limité par le risque hémorragique qu’elle présente

par rapport à l’hystérectomie. [1] Deux nouvelles techniques
¶ Introduction 1 permettent l’exérèse des myomes : l’hystéroscopie qui est
réservée aux fibromes à développement intracavitaire et la
¶ Bilan préopératoire 1
cœlioscopie qui permet d’éviter la laparotomie dans certaines
¶ Information à la patiente 1 indications. Aujourd’hui, l’embolisation artérielle permet
¶ Technique opératoire 2 d’éviter le traitement chirurgical des fibromes et notamment
Anesthésie 2 l’hystérectomie. [2]
Examen sous anesthésie 2 La voie vaginale est une voie d’abord chirurgicale pour la
Installation de la patiente 2 myomectomie. Bien que décrite depuis fort longtemps, cette
Préparation 2 technique est peu répandue et méconnue. [3]
Installation des opérateurs 2
Matériel 2

■ Bilan préopératoire
Technique 2
¶ Indications 4
¶ Complications 4 Il s’agit d’un bilan standard classique. Il comprend au
Complications peropératoires 4 minimum une numération-formule sanguine et un groupage
Complications postopératoires 4 sanguin avec rhésus. Une mise en réserve de produits sanguins
¶ Résultats 4 pour le jour de l’intervention est prévue.
¶ Fertilité et devenir obstétrical 4 Une échographie pelvienne permet d’évaluer le nombre, la
taille et la localisation des fibromes. L’imagerie par résonance
¶ Courbe d’apprentissage 4
magnétique n’est pas indiquée à notre avis dans cette
indication.

■ Introduction
Les fibromes utérins représentent une pathologie fréquente
puisqu’ils se rencontrent chez 30 à 40 % des femmes de plus de
30 ans. Ils sont souvent asymptomatiques. Ils peuvent être
responsables de troubles hémorragiques, de douleurs ou pesan-
teurs pelviennes chroniques. Plus rarement, ils entraînent des
troubles secondaires à une compression de voisinage (pollakiu-
rie, constipation). Le traitement médical est uniquement
symptomatique et doit toujours être tenté en première inten-
tion. En cas d’échec du traitement médical, le traitement
chirurgical est proposé.
La myomectomie est une intervention qui permet de conser-
ver l’utérus. Cette intervention a été pratiquée pour la première
fois par laparotomie en 1838 (Chelms) et par voie vaginale en
1842 (Amussat). Le développement de cette intervention a
■ Information à la patiente
La patiente doit être informée sur plusieurs points :
• les avantages d’une chirurgie par voie vaginale par rapport à
une chirurgie par laparotomie sont exposés (esthétique,
durées opératoire et d’hospitalisation diminuées) ;
• le risque de transfusion sanguine ou d’hystérectomie
d’hémostase lié à la myomectomie, quelle que soit la voie
d’abord. Un programme d’autotransfusion ou une embolisa-
tion préopératoire est possible ;
• le risque de laparoconversion en cours d’intervention.
On explique à la patiente que la voie d’abord ne peut être
déterminée qu’au dernier moment en fonction de l’examen
sous anesthésie.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-660 ¶ Myomectomie par voie vaginale
“ Points forts
• La patiente doit être avertie du risque de
laparoconversion ou de non-tentative de voie vaginale en
fonction de l’examen sous anesthésie ou du déroulement
de l’intervention.
• La voie vaginale évite une laparotomie et ses
inconvénients.
■ Technique opératoire
Anesthésie
Il s’agit d’une anesthésie générale ou locorégionale. Un
protocole analgésique en postopératoire est mis en place car la
myomectomie, quelle que soit la voie d’abord, est une interven-
tion douloureuse en postopératoire. Une antibioprophylaxie est
administrée pendant l’intervention (céfotaxime, 1 g).
Examen sous anesthésie
Il est primordial que la patiente soit examinée sous anesthésie
par le chirurgien afin d’évaluer la faisabilité de la myomectomie
par voie vaginale. Différents éléments sont pris en compte. Par
un toucher vaginal couplé à une palpation abdominale, l’opé-
rateur s’assure que l’accès vaginal est possible pour une chirurgie
par voie basse. Cet élément est cependant subjectif et dépend de
l’expérience du chirurgien à la voie vaginale. L’opérateur doit
ensuite déterminer la localisation du fibrome pour déterminer
la voie d’abord (antérieure ou postérieure). La position et la
distance du fibrome par rapport au cul-de-sac vaginal sont
évaluées. En cas de doute, une échographie endovaginale en
salle d’opération est effectuée pour confirmer la localisation du
ou des fibromes. Si la localisation du fibrome n’est pas détermi-
née par l’examen clinique ou l’échographie endovaginale faite
par l’opérateur (en salle d’opération ou préalablement), il est
déconseillé d’effectuer une voie vaginale de première intention.
Une cœlioscopie diagnostique ou une autre voie d’abord sera
envisagée.
“ Points forts
• Une évaluation clinique sous anesthésie est nécessaire
avant d’envisager un abord par voie vaginale.
• L’opérateur doit être expérimenté à la chirurgie par voie
vaginale.
Installation de la patiente
La patiente est installée en position gynécologique, en
abduction-flexion maximale des cuisses sur le tronc après
installation de l’anesthésie. En cas de prothèse de genou ou de
hanche, la patiente est installée avant la mise en place de
l’anesthésie pour éviter une luxation ou un traumatisme de
l’articulation concernée.
Préparation
Le champ opératoire concerne les faces internes des cuisses,
les fesses, le périnée et remonte jusqu’à l’ombilic. Une toilette
vaginale est pratiquée. Un sondage urinaire évacuateur est
pratiqué avant le début de l’intervention.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 1. Colpotomie postérieure aux ciseaux.
Installation des opérateurs
Il s’agit d’une installation classique pour une chirurgie par
voie vaginale. Un aide opératoire est placé de chaque côté de
l’opérateur. L’opérateur opère assis, face au périnée.
Matériel
Les instruments d’exposition sont les valves vaginales. Il est
nécessaire d’avoir des instruments longs. Les instruments de
préhension sont : les pinces de Pozzi, les pinces de Museux. Les
instruments de dissection : pince à disséquer sans griffe et avec
griffes. Les instruments de sections : ciseaux de Mayo, ciseaux
de Rezano, bistouri froid long. Les instruments de sutures :
porte-aiguille long. Une aspiration ainsi qu’un bistouri électri-
que sont nécessaires.
Technique
Voie vaginale postérieure
Colpotomie postérieure (Fig. 1)
Une valve postérieure est mise en place et le col est tracté
vers le haut par deux pinces de Pozzi. La colpotomie est
transversale aux ciseaux ou au bistouri électrique au niveau du
cul-de-sac vaginal postérieur. Par rapport à une colpotomie pour
hystérectomie vaginale, elle est plus distante de l’utérus si
possible. La valve postérieure est introduite dans le cul-de-sac de
Douglas et une valve antérieure est mise en arrière de l’utérus,
les pinces de Pozzi sont retirées.
Exposition du fibrome (Fig. 2)
Ce temps est primordial. Il est nécessaire d’amener le fibrome
vers la colpotomie, le plus près de l’opérateur. À l’aide de
mouvement des valves, on visualise le fibrome. Une fois
localisé, on le tracte à l’aide d’un fil ou d’une pince de Pozzi.
Dans le même temps, on luxe l’utérus vers l’arrière, c’est-à-dire
que l’on fait passer le col utérin sous la symphyse pubienne en
le poussant vers la tête de la patiente, imposant ainsi une
bascule de l’utérus vers l’arrière. Une fois l’exposition obtenue,
on présente le fibrome par deux préhensions latérales (fils ou
pinces de Pozzi). La valve postérieure reste sous le fibrome pour
protéger le rectum.
Exérèse du myome (Fig. 3,4)
Myome interstitiel (intramural) ou sous-séreux sessile. Le
myome est incisé verticalement de haut en bas. Les deux berges
du myome sont prises par des pinces de Museux. Si le myome
est peu important, on continue l’hémisection jusqu’à la fin de
la pièce, complétée par une dissection digitale des deux hémi-
sphères ainsi obtenues. Si le myome est plus volumineux, on

Figure 2. Présentation du fibrome au niveau de la colpotomie.
Figure 3. Début d’hémisection avec présentation du fibrome par une
pince de Museux (droite de la patiente) et un fil tracteur (gauche).
Figure 4. Réduction du fibrome par section en « quartiers d’orange ».
effectue un morcellement du myome à l’aide de ciseaux de
Rezano ou du bistouri froid, en découpant des « quartiers
d’orange » du myome. Il est important que les berges utérines
soient toujours repérées afin d’éviter la « fuite » de l’utérus dans
l’abdomen à la fin de l’exérèse du myome.
Myome sous-séreux pédiculé. Le myome est incisé vertica-
lement le plus loin possible. Les deux berges du myome sont
prises par des pinces de Museux. On continue l’hémisection
jusqu’au pédicule. Le pédicule est saisi par une pince de
Bengoléa ou une pince plus adaptée en cas de pédicule épais.
On effectue une ligature-section à la base du pédicule.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Myomectomie par voie vaginale ¶ 41-660
Figure 5. Fermeture de la loge de myomectomie.
Figure 6. Fermeture de la colpotomie avec mise en place d’un drain.
Fermeture de la loge de myomectomie (Fig. 5)
Elle est identique à celle effectuée par laparotomie. L’accès est
moins aisé. On utilise des instruments longs ; la loge de
myomectomie est fermée par points séparés en deux plans au
fil résorbable n° 1, aiguille ronde.
Fermeture de la colpotomie (Fig. 6)
Elle s’effectue par points séparés au fil n° 1, aiguille triangu-
laire. Un drain non aspiratif est mis en place systématiquement.
Il est fixé à la paroi vaginale et retiré 24 heures après en
l’absence de saignement persistant.
Voie vaginale antérieure
Colpotomie antérieure
Une valve antérieure est placée en avant. On tracte le col vers
le bas à l’aide de deux pinces de Pozzi. On effectue une incision
en T inversé de Crossen. On décolle la vessie de l’utérus puis on
ouvre le péritoine vésico-utérin. La valve antérieure est intro-
duite dans l’abdomen. Une valve postérieure est posée en bas.
On retire les pinces de Pozzi.
Exposition du fibrome
À l’aide de mouvements des valves, on visualise le fibrome,
que l’on repère avec une pince de Pozzi. On l’avance le plus
près possible de la colpotomie. Dans le même temps, on luxe
l’utérus vers l’avant. On refoule le col utérin vers le bas et en
arrière, imposant ainsi une bascule de l’utérus vers l’avant. La
valve antérieure reste sous la vessie afin de la protéger.
Exérèse du myome
Elle est identique à celle décrite pour la voie postérieure.
3
41-660 ¶ Myomectomie par voie vaginale
Fermeture de la loge de myomectomie
Elle est identique à celle décrite pour la voie postérieure.
Fermeture de la colpotomie
Elle est identique à celle décrite pour la voie postérieure.
Variantes
Certains auteurs ont décrit une technique de myomectomie
vaginale cœlioassistée. Il s’agit de localiser et de repérer le
fibrome par cœlioscopie par un fil qui est ensuite tracté par voie
vaginale afin d’exposer le fibrome. Cette technique est faisable
pour la voie postérieure [4] et antérieure. [5] Elle permet de traiter
par voie vaginale des fibromes fundiques.
Une autre alternative consiste à effectuer l’exérèse du fibrome
par cœlioscopie. Le fibrome est retiré par voie vaginale et la loge
de myomectomie est fermée par voie vaginale. [6]
■ Indications
L’indication de la voie vaginale dépend de plusieurs facteurs.
L’accès vaginal doit permettre la myomectomie. Cet accès est
plus aisé chez les patientes qui ont déjà accouché par voie basse.
L’utérus doit être mobile pour permettre les mouvements de
luxation. Cette mobilité, qui est différente de celle qu’on
apprécie pour l’hystérectomie par voie vaginale, est altérée par
les antécédents de chirurgie pelvienne ou d’infection utéroan-
nexielle. Il faut donc être prudent avant d’envisager un abord
vaginal en cas d’antécédent de chirurgie pelvienne ou de
salpingites. Le nombre de fibromes doit être limité à deux au
maximum. La voie vaginale postérieure est réservée aux fibro-
mes postérieurs ou postérofundiques. La voie antérieure est
choisie pour les fibromes antérieurs ou antérofundiques.
Cependant, seul l’examen effectué sous anesthésie permet de
poser une indication de voie vaginale.
Par rapport à la cœlioscopie, la voie vaginale peut être
privilégiée en cas de conditions difficiles pour la cœlioscopie :
obésité, tolérance hémodynamique du pneumopéritoine. Il
existe une seule étude comparant la cœlioscopie à la voie
vaginale postérieure. [7] Les résultats de cette étude rapportent
une durée opératoire plus courte et un besoin morphinique
moindre dans le groupe « voie vaginale ».
“ Points forts
La voie vaginale doit être réservée à l’exérèse d’un ou deux
fibromes au maximum.
■ Complications
Complications peropératoires
Lésions d’organes de voisinage (vessie, rectum,
intestin grêle)
Ces lésions peuvent être faites pendant la colpotomie ou au
moment de l’exérèse du fibrome. Si elles sont repérées en
peropératoire, leur réparation par voie vaginale permet une
évolution favorable. Leur méconnaissance entraîne un urinome
ou une péritonite stercorale.
Hémorragie liée à la myomectomie
La suture de la loge peut être difficile par voie vaginale,
surtout si le saignement est important. Cette situation peut
parfois nécessiter une conversion en laparotomie et/ou une
transfusion sanguine. [8, 9]
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Laparoconversion
Elle est parfois nécessaire pour non-faisabilité ou en raison de
saignements abondants. Il est important alors de refermer la
colpotomie par voie vaginale. Les rapports anatomiques sont
différents entre voie vaginale et laparotomie, ce qui risque de
rendre plus difficile la fermeture de la colpotomie par voie
abdominale.
Complications postopératoires
Abcès de loge de myomectomie et du cul-de-sac
de Douglas [8, 10]
Ces complications seraient peut-être plus fréquentes que par
laparotomie ou par cœlioscopie. Dans notre activité chirurgi-
cale, sur 5 ans, les deux cas d’abcès de loge ou du cul-de-sac de
Douglas sont survenus après myomectomie par voie vagi-
nale. [10] Ces complications nécessitent un drainage vaginal par
ouverture de la colpotomie et de la loge de myomectomie si
besoin. On effectue un lavage-rinçage abondant en laissant un
drain pour plusieurs jours. Une antibiothérapie par voie
générale est administrée.
■ Résultats
Dans une étude multicentrique à laquelle nous avons parti-
cipé, le taux de réussite de voie vaginale était de 87 % avec une
durée moyenne d’hospitalisation de 4,7 jours. [9] Une étude
anglaise rapporte un taux de 91 % avec une durée moyenne
d’hospitalisation de 3,9 jours. Il n’existe pas de données
suffisantes pour apprécier le devenir à long terme. Cependant,
d’après notre expérience, l’évolution postopératoire est plus
rapide qu’une myomectomie par laparotomie.
■ Fertilité et devenir obstétrical
Bien qu’aucune donnée ne soit disponible sur le devenir
obstétrical après myomectomie par voie vaginale, il ne semble
pas que la voie vaginale soit délétère sur le devenir obstétrical ;
notamment en ce qui concerne la qualité de la suture de la loge
de myomectomie qui est un facteur de risque de rupture
utérine. La voie vaginale permet une suture manuelle de qualité
équivalente à la laparotomie. Dans notre expérience, dix
patientes ont mené une grossesse à terme et ont toutes accou-
ché par voie vaginale sans problème de rupture utérine. Aucune
donnée n’est disponible sur la fertilité ultérieure.
■ Courbe d’apprentissage
La pratique de la myomectomie par voie vaginale nécessite le
respect de certaines étapes et d’un prérequis. Il est nécessaire de
savoir faire une myomectomie et d’être habitué à la chirurgie
par voie vaginale.
À notre avis, le prérequis nécessaire est la compétence à
effectuer une myomectomie par laparotomie et la compétence
à réaliser une hystérectomie par voie vaginale.
Les premières myomectomies vaginales sont des voies posté-
rieures pour des fibromes de taille modérée et d’accès aisé. La
voie postérieure permet un champ opératoire plus important
que celui de la voie antérieure.
■ Références
[1] Robichez B, Paniel BJ, Truc JB, Botto JN, Poitout P. Myomectomies.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Urologie-Gynécologie, 41-660, 1987: 12p.
[2] Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N, Clerissi J, Merland JJ.
Embolisation des fibromes utérins : résultats sur 454 cas. Gynecol
Obstet Fertil 2003;31:597-605.
[3] Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des
fibromes. CNGOF; 1999.
 Myomectomie par voie vaginale ¶ 41-660

[4] Wang CJ, Yen CF, Lee CL, Soong YK. Laparoscopic-assisted vaginal
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7:510-4.
[5] Chin HY, Lee CL, Yen CF, Wang CJ, Soong YK. Laparoscopic-assisted
vaginal myomectomy through an anterior approach. J Laparoendosc
Adv Surg Tech A 2004;14:135-8.
[6] Pelosi 3rd MA, Pelosi MA. Laparoscopic-assisted transvaginal
myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997;4:241-6.
[7] Birsan A, Deval B, Detchev R, Poncelet C, Darai E. Vaginal and
laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: results of a
pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110:89-93.
[8] DaviesA, Hart R, MagosAL. The excision of uterine fibroids by vaginal
myomectomy: a prospective study. Fertil Steril 1999;71:961-4.
[9] Agostini A, Deval B, Birsan A, Ronda I, Bretelle F, Roger V, et al.
Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal
practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;116:217-20.
[10] Agostini A, Beerli M, Franchi F, Bretelle F, Blanc B. Gardnerella
vaginalis bacteremia after vaginal myomectomy. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 2003;108:229.

A. Agostini* (aagostini@mail.ap-hm.fr).
E. Colette.
I. Ronda.
F. Bretelle.
L. Cravello.
B. Blanc.
Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital La Conception, 147, boulevard Baille, 13005 Marseille, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Agostini A., Colette E., Ronda I., Bretelle F., Cravello L., Blanc B. Myomectomie par voie vaginale. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-660, 2005.

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Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

 ¶ 41-662

Myomectomies par laparotomie

H. Foulot, N. Chopin, C. Malartic, A. Fauconnier, C. Chapron

Les myomectomies par laparotomie s’adressent essentiellement aux femmes en âge de procréer qui ont
des myomes symptomatiques et qui ne peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical par voie
hystéroscopique ou cœlioscopique. Ces interventions ne sont pas dénuées de complications
peropératoires représentées essentiellement par des pertes sanguines importantes nécessitant une
transfusion, et postopératoires au premier rang desquelles se situent les adhérences postopératoires.
C’est souligner l’importance d’un bilan précis qui permettra d’évaluer au mieux les bénéfices et
inconvénients de ce type d’intervention.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Myomes utérins ; Myomectomies par laparotomie ; Adhérences pelviennes

Plan opératoire dont la meilleure indication est le myome unique

interstitiel et/ou sous-séreux de 3 à 8 cm. Des indications de
laparotomie persistent cependant. Elles sont définies essentiel-
¶ Introduction 1
lement sur la clinique, l’échographie pelvienne et l’hystérosco-
¶ Indications 1 pie diagnostique.
¶ Bilan préopératoire 1
Échographie pelvienne 2
Hystérosalpingographie
Hystéroscopie diagnostique en ambulatoire
2
2
■ Indications
¶ Préparation préopératoire 2 Les myomectomies s’adressent essentiellement aux femmes
Analogues de la LH-RH 2 en âge de procréer dont les myomes sont symptomatiques :
Transfusions autologues 2 ménorragies ou ménométrorragies, douleurs pelviennes et signes
Prostaglandines 2 de compression des organes adjacents, notamment la vessie
Embolisation des fibromes utérins 2 avec pollakiurie et rectale avec constipation. Il est à noter
¶ Technique opératoire 2 cependant que de plus en plus de patientes au-delà de 40 ans
Myomes sous-séreux pédiculés 3 refusent un traitement radical et demandent un traitement
Myome sous-séreux sessile 3 conservateur. Les myomes utérins sont rarement responsables de
Myome interstitiel 3 stérilité : Cette étiologie ne doit être envisagée qu’après avoir
Cas particuliers 3 éliminé tous les autres facteurs de stérilité par un bilan complet
comprenant en particulier courbe de température, dosages
¶ Prévention des adhérences postopératoires 3
hormonaux, hystérosalpingographie, test de Huhner, sérologie
Qualité de la chirurgie 3
chlamydia et cœlioscopie. Les indications de laparotomie sont
Barrières solides 4
représentées par les contre-indications à la voie hystéroscopique
Hydroflottation 4
et cœlioscopique. L’hystéroscopie s’adresse aux myomes sous-
¶ Complications postopératoires 4 muqueux de moins de 4 cm et la cœlioscopie essentiellement
Précoces 4 aux myomes uniques interstitiels et/ou sous-séreux de 3 à 8 cm.
Complications tardives 4 Les myomectomies par laparotomie s’adressent donc surtout
¶ Fertilité après myomectomie par laparotomie 4 aux utérus polymyomateux symptomatiques et chez une
¶ Alternatives à la myomectomie par laparotomie 4 patiente stérile aux myomes interstitiels multiples d’autant plus
Myomectomie par voie vaginale 4 qu’ils ont un diamètre important et un bord interne proche de
Embolisation des fibromes 4 l’endomètre. [1, 2]
¶ Conclusion 5

■ Introduction
Les myomectomies par laparotomie sont devenues moins
fréquentes depuis l’avènement de l’hystéroscopie opératoire qui
permet la résection de myomes sous-muqueux et la cœlioscopie
■ Bilan préopératoire
L’interrogatoire recherchera les antécédents de chirurgie
abdominopelvienne en particulier les interventions sur l’utérus.
L’examen clinique appréciera le volume utérin, sa position, sa
mobilité et recherchera une douleur localisée à la palpation qui
pourrait faire évoquer l’existence d’une nécrobiose.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-662 ¶ Myomectomies par laparotomie
Échographie pelvienne
C’est l’examen complémentaire le plus important. L’échogra-
phie pelvienne sera réalisée au mieux en deuxième partie de
cycle, période où l’endomètre est le plus échogène et donc le
mieux visible et qui constitue un repère essentiel pour détermi-
ner la situation des myomes. Elle comprendra d’abord l’examen
avec une sonde abdominale pour diagnostiquer et mesurer les
volumineux myomes sous-séreux sessiles et/ou pédiculés
notamment fundiques. L’examen sera poursuivi avec une sonde
vaginale qui permettra au mieux de visualiser les autres myomes
et préciser leur nombre, leur diamètre, leur siège et leur
localisation. Le doppler pourra apprécier la vascularisation du
ou des myomes principaux en mesurant l’indice de Pourcelot au
niveau de l’artère utérine et des vaisseaux nourriciers.
Hystérosalpingographie
Elle est surtout utile chez les patientes ayant une stérilité pour
dépister une pathologie tubaire associée. Elle permettra de
suspecter des myomes sous-muqueux
Hystéroscopie diagnostique en ambulatoire
Pratiquée au mieux entre le 9e et le 13e jour du cycle, elle
permettra de diagnostiquer la présence d’un ou plusieurs
myomes sous-muqueux et de dépister une hyperplasie associée.
L’IRM pelvienne a de rares indications : elle permet certes une
très bonne visualisation des fibromes mais est à réserver quand
on a un doute entre myome utérin et adénomyose ou entre
fibrome sous-séreux pédiculé et pathologie annexielle.
■ Préparation préopératoire
Elle est indiquée quand on pense qu’il y a un risque de
transfusion pendant l’intervention. Elle a pour but de diminuer
les pertes sanguines peropératoires. Différentes méthodes ont été
proposées, indiquées ci-après.
Analogues de la LH-RH
Prescrits pendant une durée de 2 à 4 mois, ils permettent une
augmentation significative de l’hémoglobine et de l’hématocrite
préopératoire ce qui est intéressant chez les patientes ayant des
ménorragies sévères responsables d’anémie. Ils entraînent une
diminution significative du volume de l’utérus et des fibro-
mes. [11] Les pertes sanguines péropératoires diminuent mais il
n’a pas été démontré qu’il y avait une réduction significative du
pourcentage de transfusions. Les analogues de la luteinizing
hormone-releasing hormone (LH-RH) ne sont d’autre part pas
dénués d’effets secondaires et ont un coût élevé. [3, 4] On leur a
reproché par ailleurs de pouvoir méconnaître des petits fibromes
pendant l’intervention en raison de leur diminution de volume
avec le traitement C’est pourquoi, ils ne doivent pas être
systématiquement prescrits avant myomectomie par laparoto-
mie d’autant plus que leur utilisation semble parfois être
responsable d’une difficulté de clivage entre le myome et le
myomètre adjacent. Ils sont à réserver aux patientes anémiques
ou aux patientes ayant un volumineux utérus polymyomateux.
Transfusions autologues
Elles sont à proposer aux patientes dont l’intervention
comporte un risque hémorragique élevé avec des pertes sangui-
nes péropératoires dont on pense qu’elles pourraient être
comprises entre 1 l et 1,5 l. Il s’agit principalement des poly-
myomectomies pour volumineux utérus polymyomateux. Le
prélèvement se fait par dons successifs à plusieurs semaines
d’intervalle ou par prélèvement unique par érythrocytophérèse,
15 jours à 3 semaines avant l’intervention. Il faut cependant
que la patiente ne soit pas anémique (Hb ≥ 12g/100 ml) et
qu’elle n’ait pas de signes infectieux. Il faut informer la patiente
que la transfusion autologue n’est pas exempte de risque lié à
la transfusion et qu’elle n’élimine pas complètement le recours
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
à une transfusion homologue en cas de nécessité. La supplé-
mentation par fer est de toute façon largement recommandée.
Prostaglandines
Une publication récente [5] a montré une diminution signifi-
cative du risque de transfusion par l’administration préopéra-
toire 60 minutes avant l’intervention d’une dose unique de
400µg de misoprostol par voie vaginale. Les analogues des
prostaglandines augmentent les contractions myométriales avec
une action sur les vaisseaux fournissant la vascularisation aux
fibromes. Il en résulte une diminution du flux sanguin.
Embolisation des fibromes utérins
Embolisation préopératoire
Elle est à discuter quand la polyomectomie par laparotomie
s’accompagne d’un risque hémorragique élévé comme l’exis-
tence d’un utérus polymyomateux avec plusieurs myomes de
diamètre supérieurs à 5 cm. Elle diffère de l’embolisation
exclusive par la réalisation d’une occlusion plus proximale au
niveau de l’artère utérine avec des particules résorbables. L’acte
chirurgical est programmé le même jour que l’embolisation.
L’avantage de cette méthode est d’avoir une chirurgie pratique-
ment exsangue.
Technique combinée
Elle comprend une embolisation classique associée à la
polymyomectomie par laparotomie. L’indication préférentielle
est la patiente dont l’utérus est truffé de multiples petits
fibromes associés à un ou plusieurs myomes plus volumineux.
L’acte chirurgical consistera à enlever seulement les gros
myomes, l’embolisation agissant sur les multiples petits fibro-
mes. Cette méthode n’est pas admise par tous, surtout chez la
femme jeune désirant une grossesse en raison de quelques cas
de complications graves liées à l’embolisation définitive,
notamment la ménopause précoce et la nécrose utérine.
■ Technique opératoire
S’il existe un myome sous-muqueux diagnostiqué en préopé-
ratoire par l’échographie et l’hystéroscopie, il est intéressant de
mettre en place dans l’utérus au début de l’intervention une
sonde urinaire pédiatrique dont le ballonnet sera gonflé à 3 ml
et par laquelle sera injecté en début d’intervention du bleu de
méthylène dilué permettant de colorer la muqueuse.
Une incision de Pfannenstiel est pratiquée dans la majorité
des cas. Une incision transversale sus-pubienne avec section des
grands droits est à discuter en cas de laparotomie antérieure,
notamment un antécédent de myomectomie par laparotomie
faisant craindre des adhérences pelviennes importantes. Une
incision médiane est très rarement nécessaire, à réserver aux
utérus polymyomateux remontant au-dessus de l’ombilic.
Des mesures préventives hémostatiques sont préconisées par
certains auteurs : certains utilisent l’injection intramyométriale
de vasopressine mais son utilisation sous forme d’ornipressin
(por 8) est interdite en France. D’autres emploient un tourni-
quet [6] qui enserre les vaisseaux utérins au niveau de l’isthme
après avoir réalisé deux petites fenêtres dans les ligaments
larges. Celui-ci est desserré toutes les 20 à 30 minutes pendant
l’intervention. Enfin plus récemment [7] a été rapporté la
ligature bilatérale des artères utérines en début d’intervention
après avoir ouvert le péritoine dans le triangle limité par le
ligament rond, le ligament lombo-ovarien et l’artère iliaque
externe. Ce geste entraîne une diminution significative des
pertes sanguines peropératoires. Cette technique ne semble pas
altérer la fertilité ultérieure car le taux de grossesses est de
52,5 %. Enfin, les auteurs n’ont noté aucune récidive de
myomes symptomatiques sur une période moyenne de suivi de
30 mois, ceci pourrait s’expliquer par un effet bénéfique de
l’occlusion des artères utérines qui conduirait à l’ischémie puis
à la disparition des petits myomes profondément enchâssés
dans le myomètre.

Figure 1. Hémisection du myome utérin.
Lors de la réalisation d’une myomectomie, il est important de
rester dans le plan de clivage du myome par rapport au myo-
mètre adjacent car il s’agit d’un plan pratiquement avasculaire.
Pour cela, l’énucléation se fera en restant toujours au contact du
myome, ne laissant aucune fibre musculaire sur le myome. La
dissection à la base du fibrome est parfois plus hémorragique
rendant utiles des hémostases préventives par coagulation au
bistouri électrique.
Myomes sous-séreux pédiculés
Le pédicule est coagulé au contact du myome puis sectionné
au bistouri électrique ou aux ciseaux. La suture de la séreuse
n’est pas indispensable si la surface d’insertion du pédicule sur
l’utérus est étroite.
Myome sous-séreux sessile
Une hystérotomie au bistouri froid dont la longueur est
inférieure au diamètre du myome est réalisée à l’aplomb de
celui-ci. Le myome, saisi par une pince de Pozzi est alors
progressivement énucléé aux ciseaux. La suture de l’utérus se
fera en un seul plan séromusculaire de fil non résorbable ou à
résorption lente.
Myome interstitiel
Le siège de l’hystérotomie sera choisi de manière à pouvoir
faire l’exérèse d’un maximum de myomes par la même incision.
Habituellement une incision sagittale est réalisée sur la partie
médiane du myome repéré par visualisation ou palpation.
Parfois on est obligé de recourir à plusieurs hystérotomies.
Quand le myome est > à 5 cm, la technique d’hémisection est
à privilégier. Après avoir pris contact avec le myome qui a une
couleur blanc nacré, on débute l’hémisection (Fig. 1) puis on
saisit les deux berges du myome avec des pinces de Pozzi ou de
Museux qui permettent d’exercer un traction vers le haut. En
poursuivant l’hémisection, le myome s’extériorise progressive-
ment. Les deux moitiés sont alors clivées du myomètre adjacent
aux ciseaux ou au bistouri en restant au contact du myome et
en faisant éventuellement des hémostases préventives des
vaisseaux nourriciers au niveau de la base des myomes. On
palpera soigneusement le myomètre au niveau du fond de
l’incision pour ne pas méconnaître un myome interstitiel plus
profond et/ou sous-muqueux. En cas de myome interstitiel et
sous-muqueux, l’ouverture de la cavité utérine n’est pas toujours
nécessaire. S’il existe une myomatose utérine diffuse avec
myomes sous-muqueux, on réalise une grande hystérotomie
médiane sagittale intéressant le fond et débordant sur les faces
antérieures et postérieures. On fera l’exérèse des différents
myomes par cette incision. Lors de la suture utérine (Fig. 2), il
faudra au préalable bien repérer les ostiums tubaires pour qu’ils
ne soient pas intéressés dans les points de suture. Quand le
myome est de petite taille il est simplement énucléé aux ciseaux
en s’aidant d’une traction avec une pince de Pozzi.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Myomectomies par laparotomie ¶ 41-662
Figure 2. Suture utérine après myomectomie.
La suture de l’utérus se fait généralement en deux plans sauf
pour les myomes implantés sur le tiers externe du myomètre. Le
premier plan myométrial profond est réalisé par des points en
X avec une longue aiguille de vicryl 0 ou 1 en prenant garde
de ne pas laisser d’espace mort au fond de l’incision pouvant
être à l’origine d’un hématome intramural. En cas d’ouverture
de la cavité, la suture se fera par des points extramuqueux,
l’endomètre étant plus facilement repéré avec une injection
préalable transcervicale de bleu de méthylène. On débute par les
points d’angle puis par des points tous les cm qui sont d’abord
tous passés sans les nouer afin de toujours bien visualiser la
partie la plus profonde du myomètre. Un deuxième plan
séromusculaire est réalisé avec un surjet de Prolène ou PDS
3/0 ou 4/0.
Cas particuliers
Myome du ligament large
Le péritoine du ligament large est incisé sur quelques centi-
mètres en zone avasculaire puis le myome est progressivement
dégagé en restant à son contact après avoir repéré l’uretère.
Myome cervical
Il faut prendre soin de ne pas léser l’uretère qui est souvent
accolé au myome. Une urétérolyse permettant de refouler
l’uretère en dehors sera souvent nécessaire, parfois jusqu’à
l’abouchement de celui-ci dans la vessie.
Myomectomie et césarienne
La myomectomie est à déconseiller dans la majorité des cas
en raison du risque hémorragique accru de cette intervention au
cours d’une césarienne. Quelques auteurs [8] cependant ont
rapporté leur expérience sur cette association sans noter
d’augmentation significative de la morbidité intra- et post-
partum.
Elle pourrait être envisagée exceptionnellement en cas de
volumineux myome sous-séreux pédiculé.
■ Prévention des adhérences
postopératoires
Qualité de la chirurgie
Plusieurs précautions semblent importantes :
• tout d’abord minimiser le traumatisme tissulaire en particulier
de la séreuse utérine ;
• limiter au maximum le nombre et la longueur des hystéroto-
mies surtout au niveau de la face postérieure de l’utérus.
La suture du plan superficiel de l’utérus doit assurer un
rapprochement précis des deux berges de la séreuse.
3
41-662 ¶ Myomectomies par laparotomie
Barrières solides
Leur but est de créer une interposition entre une zone
dépéritonisée et les organes adjacents pendant la période
critique de développement des adhérences les 5 à 7 premiers
jours après la chirurgie. Seules les barrières biodégradables
présentent un intérêt. L’Interceed® est une membrane résorba-
ble, composée de cellulose régénérée oxydée qui sera appliquée
sur l’utérus pour recouvrir les incisions utérines. Elle se résorbe
en 28 jours. Mais son utilisation nécessite l’obtention préalable
d’une hémostase de très bonne qualité ce qui n’est pas toujours
le cas après myomectomie par laparotomie. Son efficacité a été
démontrée dans plusieurs études cliniques mais son coût est
relativement élevé.
Hydroflottation
Le Ringer lactate s’est avéré inefficace en raison d’une
résorption rapide inférieure à 24 heures. L’Icodextine ou Adept®
est un polymère du glucose qui est incolore, non visqueux et
iso-osmotique. Les solutions d’Icodextrine à 7,5 % sont utilisées
depuis de nombreuses années pour les dialyses péritonéales chez
les insuffisants rénaux. La constatation d’absence de formation
d’adhérences chez ces patients a été à l’origine de son utilisation
dans un but antiadhérentiel. Cet effet s’explique par une
absorption lente du produit par le péritoine supérieure à 4 jours.
Des études sur l’animal et une étude clinique après cœlioscopie
chirurgicale [9] ont montré son efficacité. Cent millilitres du
produit sont utilisés en lavage peropératoire au moins toutes les
30 minutes et 1 litre est laissé dans la cavité péritonéale en fin
d’intervention. L’avantage de l’hydroflottation par rapport aux
barrières solides est une action diffuse avec donc un effet
potentiel sur la formation d’adhérences de novo.
■ Complications postopératoires [10, 11]
Précoces
Fièvre postopératoire
Elle n’est pas rare malgré une antibioprophylaxie peropéra-
toire. Elle incite à rechercher une étiologie bien que dans la
plupart des cas aucune cause ne soit retrouvée avec une
disparition spontanée de cette fièvre en quelques jours. On
recherchera en particulier une phlébite, une infection urinaire,
une infection pulmonaire ou une étiologie pelvienne liée à
l’intervention, le plus souvent un hématome intramural. On
demandera une échographie pelvienne qui permettra de confir-
mer le diagnostic, de mesurer sa taille et servira de repère pour
suivre l’évolution. Un scanner abdominopelvien pourrait être
pratiqué en cas de syndrome infectieux sévère. Dans la grande
majorité des cas ces hématomes intramuraux avec fièvre
régressent progressivement sous antibiothérapie intraveineuse
puis per os.
Transfusions per- et/ou postopératoires
Elles sont parfois nécessaires pendant et/ou dans les heures
qui suivent l’intervention. En cas de saignement peropératoire
estimé à plus de 500 ml (en l’absence d’anémie préopératoire)
le taux d’hématocrite et/ou d’hémoglobine sera surveillé à
plusieurs reprises en postopératoire, le premier prélèvement
pouvant être effectué en salle de réveil. Le seuil transfusionnel
est défini en fonction de l’état du patient et des recommanda-
tions de la législation en cours.
Autres complications
Elles sont plus rares que ce soit une phlébite, un iléus
paralytique ou un abcès de paroi.
Complications tardives
Adhérences postopératoires
La fréquence et le degré d’adhérences annexielles sont
significativement plus importants en cas d’incision utérine
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
postérieure par rapport aux incisions antérieures ou fundi-
ques. [12] En cas d’hystérotomie postérieure, des taux d’adhéren-
ces annexielles > à 90 % ont été rapportés. Le grand épiploon et
le rectosigmoïde sont fréquemment impliqués dans ces adhé-
rences qui à elles seules peuvent causer un problème de stérilité.
Ceci explique l’intérêt chez les patientes stériles ou souhaitant
une grossesse de pratiquer une cœlioscopie de contrôle pour
libérer ces adhérences. Celle-ci sera réalisée 6 semaines à 2 mois
après la laparotomie, période où la cicatrisation de la séreuse
utérine est achevée et où les adhérences sont encore lâches
permettant d’effectuer un lysis qui pourra le plus souvent être
complet.
Récidives
Elles sont fréquentes. Des taux variant de 5 % à 45 % ont été
rapportés, ceux-ci étant d’autant plus importants que le délai
d’observation est plus long. Elles pourraient s’expliquer en
partie par l’exérèse incomplète des myomes lors de l’interven-
tion laissant en place en particulier de petits myomes profon-
dément enchâssés dans le myomètre. Ces récidives seront
suspectées devant la récidive de symptômes hémorragiques et
confirmées par l’échographie pelvienne.
Synéchies
Elles sont surtout à craindre en cas d’ouverture de la cavité
utérine avec exérèse de myomes sous-muqueux. On les suspec-
tera en cas d’hypoménorrhée postopératoire. La prévention
consisterait à ne faire l’exérèse que des myomes situés sur une
face et à reporter dans un deuxième temps opératoire la
résection sous hystéroscopie du ou des myomes sous-muqueux
résiduels situés sur la face opposée.
■ Fertilité après myomectomie
par laparotomie
Des taux de grossesse de 50 à plus de 60 % ont été rapportés
après ce type d’intervention chez des patientes ayant une
stérilité étiquetée inexpliquée. [13] Il est cependant difficile de
conclure à l’effet bénéfique de la myomectomie sur la stérilité
dans la mesure où aucune étude randomisée n’a comparé la
myomectomie à l’absence de traitement chirurgical. Une étude
rétrospective récente [7] cependant montre que la myomectomie
par laparotomie augmente les chances de grossesses après
l’intervention (de 28 % à 70 %) et diminuent les risques de
fausses couches (de 69 % à 25 %) tendant à prouver un effet
bénéfique de l’exérèse de myomes interstitiels et sous-séreux sur
l’obtention et l’issue des grossesses. Il est dans tous les cas
important d’avoir dépisté et corrigé d’éventuels facteurs de
stérilité avant l’intervention. [14, 15]
■ Alternatives à la myomectomie
par laparotomie
Myomectomie par voie vaginale
Elle peut s’envisager chez des patientes [16, 17] dont l’utérus est
de volume modéré et bien mobile avec un accès vaginal
suffisant. La colpotomie peut être postérieure et/ou antérieure
en fonction de la position des myomes. L’utérus est alors
mobilisé pour amener le myome en regard de la colpotomie. La
myomectomie s’effectue de façon identique à la laparotomie
puis l’incision de colpotomie est suturée.
Embolisation des fibromes
Chez les patientes au-delà de 40 ans, l’embolisation est une
alternative intéressante à la polymyomectomie par laparotomie
chez les patientes souhaitant conserver leur utérus d’autant plus
s’il y a un antécédent de laparotomie et/ou une pathologie
médicale augmentant le risque opératoire.

Actuellement, il ne semble pas indiqué de proposer de
première intention une embolisation de myomes utérins chez
une patiente souhaitant une grossesse d’autant plus qu’une
étude récente [18] montre une augmentation du taux d’accou-
chement prématuré et des présentations anormales après
embolisation par rapport à un groupe de patientes ayant eu une
myomectomie percœlioscopique.
■ Conclusion
Les myomectomies par laparotomie occupent maintenant
une place moins importante dans la prise en charge des
patientes avec fibromes utérins. Elles gardent cependant des
indications en particulier chez les patientes en âge de procréer
qui ont des fibromes symptomatiques ou de diamètre impor-
tant. Leurs indications doivent être soigneusement posées en
raison de l’existence non exceptionnelle de complications
opératoires et postopératoires.
“ Mise au point
La principale indication des myomectomies par
laparotomie concerne les myomes utérins sympto-
matiques chez la femme de moins de 40 ans.
Différentes mesures prophylactiques pré- et per-
opératoires sont disponibles pour diminuer le risque
hémorragique peropératoire.
Les adhérences postopératoires sont une complication
tardive fréquente qui peuvent à elles seules compromettre
la fertilité spontanée.
■ Références
[1] Acién P, Quereda F. Abdominal myomectomy: results of a single
operative technique. Fertil Steril 1996;65:41-51.
[2] Roth TM, Gustilo-Ashby T, Barber MD, Myers ER. Effects of race and
clinical factors on short-term outcomes of abdominal myomectomy.
Obstet Gynecol 2003;101(5Pt1):881-4.
H. Foulot, Praticien hospitalier (herve.foulot@cch.ap-hop-paris.fr).
N. Chopin, Chef de clinique-assistant.
C. Malartic, Chef de clinique-assistant.
Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75013 Paris, France.
A. Fauconnier, Praticien hospitalier.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital de Poissy, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy cedex, France.
C. Chapron, Professeur agrégé.
Service de chirurgie gynécologique, Hôpital Cochin, 123, boulevard de Port-Royal, 75013 Paris, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Foulot H., Chopin N., Malartic C., Fauconnier A., Chapron C. Myomectomies par laparotomie. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-662, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Techniques chirurgicales - Gynécologie
Myomectomies par laparotomie ¶ 41-662
[3] Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Efficacy of pre-operative
gonadotrophin hormone releasing analogues for women with uterine
fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic
review. Br J Obstet Gynaecol 2002;109:1097-108.
[4] Farquhar C, Brown PM, Furness S. Cost effectiveness of pre-operarive
gonadotrophin releasing analogues for women with uterine fibroids
undergoing hysterectomy or myomectomy. Br J Obstet Gynaecol 2002;
109:1273-80.
[5] Celik H, Sapmaz E. Use of a single preoperative dose of misoprostol is
efficacious for patients who endergo abdominal myomectomy. Fertil
Steril 2003;79:1207-10.
[6] Fletcher H, Frederick J, Hardie M, Simeon D. A randomized
comparison of vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during
myomectomy. Obstet Gynecol 1996;87:1014-8.
[7] Liu WM, Tzeng CR, Chen YJ, Wang PH. Combining the uterine
depletion procedure and myomectomy may be useful for treating
symptomatic fibroids. Fertil Steril 2004;82:205-10.
[8] Roman AS, Tabsh KM. Myomectomy at time of cesarean delivery.
BMC Pregnancy Childbirth 2004;4:14.
[9] DiZerega GS, Verco SJ, Young P, Kettel M, Kobak W, Martin D, et al.
A randomized, controlled pilot study for the safety and efficacy of 4%
icodextrin solution in the reduction of adhesions following
laparoscopic gynaecological surgery. Hum Reprod 2002;17:1031-8.
[10] Iverson RE, Chelmow D, Strohben K, Waldman L, Evantash E. Rela-
[11]
tive morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for mana-
gement of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 1996;88:415-9.
Lamorte A, Lalwani S, Diamond MP. Morbidity associated with abdo-
minal myomectomy. Obstet Gynecol 1993;82:897-900.
[12] Sawin SW, Pilevsky ND, Berlin JA, Barnhart KT. Comparability of
perioperative morbidity between abdominal myomectomy and
hysterectomy for women with uterine leiomyomas. Am J Obstet
Gynecol 2000;183:1448-55.
[13] Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Adhesion formation and
reproductive outcome after myomectomy and second look laparoscopy.
Obstet Gynecol 1993;82:213-5.
[14] Marchionni M, Fambrini M, Zambelli V, Scarselli G, Susini T.
Reproductive outcome before and after abdominal myomectomy. Fertil
Steril 2004;82:154-9.
[15] Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Aimi G, Crosignani PG. Abdo-
minal myomectomy for infertility: a comprehensive review. Hum
Reprod 1998;13:873-9.
[16] Bessenay F, Cravello L, Roger V, Cohen D, Blanc B. Myomectomie par
[17]
voie vaginale. Contracept Fertil Sex 1998;26:448-51.
Davies A, Hart R. Magos. The excision of uterine fibroids by vaginal
myomectomy. Fertil Steril 1999;71:961-4.
[18] Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Daraï E, Seinera P, et al.
Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: Uterine artery
embolization versus laparoscopic myomectomy. Am J Obstet Gynecol
2004;191:18-21.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
 ¶ 41-666

Myomectomies :
prévention de l’hémorragie
C. Davitian, G. Ducarme, A.-B. Rodrigues, A. Tigaizin, H. Dauphin, M. Benchimol,
N. Seince, M. Uzan, C. Poncelet

La myomectomie est un acte chirurgical permettant aux patientes de conserver leur utérus dans le cadre
d’une maladie myomateuse. Différentes voies d’abord peuvent être envisagées pour réaliser cette
intervention. Cependant, une hémorragie peropératoire importante peut être à l’origine de complications
comme, par exemple, une chirurgie incomplète, une modification de voie d’abord, un choc
hypovolémique, une transfusion sanguine et une anémie sévère postopératoire, imposant une
transfusion ou un traitement martial et ralentissant la reprise d’activité. Devant ces constatations, il
semble légitime de s’intéresser aux différents moyens permettant de prévenir l’hémorragie peropératoire.
Plusieurs moyens médicaux préopératoires ont bénéficié d’une évaluation sérieuse. L’utilisation
d’agonistes de la Gn-RH (gonadotrophin releasing hormone) en préopératoire semble permettre, via
une réduction du volume utérin par remaniements vasculaires du myomètre, une diminution de
l’hémorragie peropératoire, mais ces résultats sont encore controversés. Les administrations
d’antagonistes de la GnRH, de misoprostol ou d’antiprogestérone semblent prometteuses, mais des
études complémentaires doivent être réalisées avant de pouvoir conclure. L’embolisation préopératoire
des myomes pourrait réduire les pertes sanguines peropératoires. Cependant, son utilisation chez les
femmes désireuses de grossesse est en cours d’évaluation. Des moyens peropératoires sont également
utilisables : chimiques avec l’utilisation de produits vasoconstricteurs ou d’ocytociques, et mécaniques
interrompant temporairement le flux sanguin myométrial. Certains d’entre eux ont fait la preuve de leur
efficacité. Les alternatives à la chirurgie, comme les techniques de myolyse, qui impliquent une destruction
in situ des myomes, nécessitent, notamment chez les femmes jeunes désireuses de grossesse, des données
complémentaires.
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Mots clés : Myomectomie ; Hémorragie ; Gonadotrophin releasing hormone ; Embolisation ; Ocytociques

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 La pathologie myomateuse est la pathologie tumorale pel-
vienne bénigne la plus fréquente chez les femmes en âge de
¶ Moyens hémostatiques préopératoires 2
procréer. [1] Chez les patientes désireuses de grossesse, la
Autotransfusion et administration d’érythropoïétine humaine
conservation utérine s’impose. Chez les autres femmes, non
recombinante 2 désireuses de grossesse ou ménopausées, un geste radical peut
Agonistes de la gonadotrophin releasing hormone (Gn-RH) 2 être considéré comme une mutilation génitale. De ce fait, la
Antagonistes de la Gn-RH 2 conservation utérine est une requête de plus en plus fréquente.
Misoprostol 2 Sampson et Bardon, au début du XXe siècle, ont étudié la
Antiprogestérones (mifépristone) 2 vascularisation des myomes et décrit la richesse vasculaire du
Embolisation préopératoire des myomes utérins 2 réseau périphérique du myomètre adjacent au myome. Ce
¶ Moyens hémostatiques peropératoires 2 réseau vasculaire avait déjà été décrit en encorbellement autour
Moyens mécaniques 3 du processus tumoral. [2, 3]
Moyens chimiques 3 L’importance du risque hémorragique paraît donc être l’un
¶ Autres techniques 3 des problèmes majeurs lors de la myomectomie. [4] L’hémorragie
peropératoire peut être à l’origine de nombreuses complications.
¶ Conclusion 4 Elle peut imposer une laparoconversion lors de myomectomies
cœlioscopiques. [5, 6] Lors des hystéroscopies, un geste incomplet
et une intravasation d’un volume important du milieu de
distension peuvent être observés. [7] De plus, le saignement

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-666 ¶ Myomectomies : prévention de l’hémorragie
peropératoire réduit les possibilités de temps d’exposition et
allonge la durée d’intervention. Plus rarement, un choc hypo-
volémique impose une transfusion sanguine et/ou une hysté-
rectomie d’hémostase. Une anémie postopératoire nécessite
fréquemment un traitement martial et parfois une transfusion
sanguine. Le taux de transfusion peropératoire est actuellement
évalué à environ 5 %. [8]
La laparotomie, la cœlioscopie, la voie vaginale et/ou l’hysté-
roscopie sont les voies classiques d’abord chirurgical pour une
myomectomie. La laparotomie est de plus en plus réservée aux
contre-indications des autres voies d’abord. Elle serait pour-
voyeuse d’hémorragies peropératoires plus importantes. [9-12]
Pour Takeuchi et Kuwatsuru, la taille du myome supérieure à
10 cm est un facteur aggravant l’hémorragie peropératoire. [13]
La voie cœlioscopique connaît ses limites, dont l’hémorragie fait
partie. [14] Elle implique en outre des durées d’intervention plus
longues. [11] La voie hystéroscopique peut être envisagée en cas
de myomes sous-muqueux ou intramuraux de type II, ne
dépassant pas 4 cm. [15]
Quelle que soit la voie d’abord chirurgicale, il paraît indis-
pensable de réduire au minimum le risque hémorragique.
Différents moyens médicaux et plusieurs techniques chirurgica-
les en pré- et/ou peropératoire peuvent être employés afin de
réduire l’hémorragie peropératoire et d’éviter ses complications.
Cet article a pour but de décrire et de faire le point sur ces
différentes méthodes.
■ Moyens hémostatiques
préopératoires
Certains moyens préopératoires ont pour but d’augmenter la
masse sanguine disponible. D’autres peuvent être utilisés afin de
réduire le volume de l’utérus ou du processus tumoral pour
limiter le risque hémorragique.
Autotransfusion et administration
d’érythropoïétine humaine recombinante
Le recours à l’autotransfusion peut être envisagé lorsque le
temps et l’état général de la patiente le permettent. Une
stratégie d’épargne sanguine est élaborée dans la période
préopératoire. Les modalités de cette procédure doivent être
abordées lors de la consultation avec le chirurgien et de
l’entretien préanesthésique. Des règles strictes encadrent cette
procédure. En effet, elle ne peut pas être mise en place en
présence de contre-indications cardiaques (angor instable,
sténose serrée du tronc commun, rétrécissement ou insuffisance
aortique syncopale, index cardiaque non contrôlé) ou d’anémie
sévère, d’hémoglobinopathie, d’infection bactérienne active, de
sténose carotidienne, d’ischémie cérébrale transitoire, d’hypo-
volémie, de déshydratation ou de malnutrition. [16]
L’utilisation préopératoire d’érythropoïétine humaine recom-
binante permet la correction d’une éventuelle anémie en
prévention d’une hémorragie peropératoire. [17]
En dépit de leur intérêt potentiel, aisément compréhensible,
ces procédures impliquent de différer la chirurgie et ne mettent
pas à l’abri d’une transfusion sanguine hétérologue complé-
mentaire. De plus, elles souffrent d’un défaut d’évaluation
spécifique.
Agonistes de la gonadotrophin releasing
hormone (Gn-RH)
L’utilisation d’agonistes de la Gn-RH en préopératoire a fait
l’objet de plusieurs études visant à déterminer si leur utilisation
apportait un avantage. Les résultats retrouvés dans la littérature
sont controversés. Le mécanisme d’action des agonistes de la
Gn-RH passe par un état d’hypo-œstrogénie entraînant une
diminution du volume des myomes. En outre, ils induisent une
diminution du flux artériel utérin par diminution du diamètre
et de l’épaisseur des parois vasculaires des vaisseaux artériels
pouvant induire des phénomènes thrombotiques et une hyali-
nisation des myomes. [18, 19] Cependant, leur utilisation peut
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
également être à l’origine de difficultés opératoires. Certains
auteurs ont, en effet, rapporté des difficultés à repérer le plan de
clivage entre myomètre sain et myome au cours de
l’intervention. [20]
Pour certains auteurs, l’utilisation d’agonistes de la Gn-RH en
préopératoire, durant 1 à 3 mois avant l’intervention, permet
d’obtenir une réduction du volume du ou des myomes, [21-24]
une diminution des pertes sanguines peropératoires, [21-23, 25, 26]
ainsi qu’une diminution du temps opératoire dans le groupe
traité. [25, 26] Pour d’autres, ce traitement n’entraîne pas de
diminution significative des pertes sanguines, ni du temps
opératoire. [23, 24, 27] De plus, les patientes traitées semblaient
avoir un risque plus élevé de récidive. [21, 28, 29] Pour Lethaby et
al., la diminution du volume des myomes dans le groupe traité
par agonistes permettait une réduction du recours à la laparo-
tomie par incision médiane. [23]
Antagonistes de la Gn-RH
L’utilisation des antagonistes de la Gn-RH durant 3 mois a
permis de mettre en évidence une diminution du volume
utérin, [30] qui faciliterait le clivage du myome et permettrait
une diminution du saignement peropératoire [31] chez des
femmes non ménopausées. Ces molécules, intéressantes sur le
plan physiopathologique, n’ont pas été suffisamment évaluées
dans ce contexte.
Misoprostol
L’administration d’une dose unique de misoprostol de 400 µg
par voie vaginale chez 25 patientes une heure avant la myo-
mectomie a montré une réduction des pertes sanguines peropé-
ratoires et du temps opératoire. [32] Son utilisation apparaît
prometteuse et nécessite des études complémentaires. [33]
Antiprogestérones (mifépristone)
Sur une série de 30 patientes, l’administration de 25 à 50 mg
par jour de RU 486 pendant 3 mois montre une diminution du
volume des myomes [34] par diminution du flux dans les artères
utérines [35] par comparaison avec les analogues de la GnRH.
Cependant, aucune donnée fiable sur son intérêt en préopéra-
toire afin de réduire la spoliation sanguine n’est disponible.
Embolisation préopératoire des myomes
utérins
Cette technique est utilisée dans le cadre des chirurgies
potentiellement hémorragiques et difficiles. Une échographie
doppler avant embolisation est réalisée afin de visualiser le
réseau vasculaire périmyomateux. [36]
Elle consiste en l’oblitération transitoire (72 heures en
moyenne) des deux artères utérines et de leurs branches
proximales par des particules résorbables, permettant de réaliser
une chirurgie quasiment exsangue. L’embolisation doit absolu-
ment être effectuée de façon bilatérale afin d’éviter les échecs
inhérents à la richesse du réseau vasculaire anastomotique
périmyomateux. [37] L’embolisation pratiquée immédiatement
avant la chirurgie semble permettre une diminution des pertes
sanguines en peropératoire. [37-39]
■ Moyens hémostatiques
peropératoires
Le volume du saignement peropératoire dépend de plusieurs
critères. Pour Vercellini et al., il augmente de manière significa-
tive lorsque la taille de l’utérus est supérieure à celle de
12 semaines d’aménorrhée et lorsque la longueur totale des
incisions réalisées sur l’utérus dépasse 10 cm. [24] Comme pour
Ginsburg et al., [40] le volume total des myomes retirés influe
sur les pertes sanguines peropératoires, mais pas le nombre de
myomes. Le temps opératoire semble également être corrélé au
volume des pertes sanguines. [40] Les risques hémorragique et de

transfusion semblent augmenter lorsque le poids total de
l’utérus est supérieur ou égal à 500 g, avec des pertes sanguines
au moins égales à 500 ml. [41]
Moyens mécaniques
L’interruption temporaire du flux sanguin vers le corps utérin
permet une réduction de l’hémorragie peropératoire. Plusieurs
techniques ont été rapportées.
Clampage de la région cervico-isthmique
Technique de Bonney (1922)
Elle consiste en un clampage antéropostérieur de l’isthme à
l’aide d’un clamp de Shirodkar. [42]
Technique de Rubin [43, 44]
Cette technique, encore appelée technique du tourniquet,
consiste en la mise en place puis le serrage d’un garrot élastique
(drain en latex) en passant près de la base de chaque ligament
large, en restant en dehors des pédicules utérins. Au cours de la
technique décrite par Rubin, le serrage est lâché toutes les
10 minutes pour éviter la sécrétion de substances toxiques qui
pourraient être à l’origine d’une hypotension lorsqu’elles
diffusent dans la circulation générale. Monaghan [45] préconise
le desserrage du garrot toutes les 20 minutes seulement. Ces
moyens de compression mécaniques peuvent cependant être à
l’origine de complications thromboemboliques, ischémiques
(notamment tubaires), nécrotiques, ainsi que de coagulopathies
et de chocs lors de la compression de l’isthme. Certains auteurs
insistent sur le fait que l’ischémie artificielle ne doit pas être
continue. Pour d’autres, une ischémie continue de 1 heure ou
plus ne serait pas préjudiciable. [44]
Ligature des artères utérines
Après repérage des deux artères utérines et des uretères, une
double ligature à l’aide d’un fil résorbable (polyglactine, Vicryl®
2/0, Ethicon) est réalisée à la partie ascendante de ces artères
avant de débuter la myomectomie. Contrairement aux métho-
des mécaniques (cf. supra), cette technique reste encore active
après la fin de l’intervention car les fils sont laissés en place.
Cela semble jouer également un rôle dans la diminution de la
spoliation sanguine en postopératoire immédiat.
Liu et al. [46] ont montré une diminution significative du
temps opératoire et des pertes sanguines dans le groupe « myo-
mectomie et ligature artérielle » par rapport au groupe « myo-
mectomie », les deux groupes ayant bénéficié d’une injection
locale de vasopressine.
Sapmaz et al. [47] comparent l’efficacité de la ligature des
artères utérines (groupe 1) à la technique du tourniquet (groupe
2) dans le cadre des myomectomies par laparotomie. Ils mettent
en évidence un avantage en termes de volume des pertes
sanguines en peropératoire et de taux d’hémoglobine en
postopératoire en faveur du groupe 1.
Clampage vasculaire électif des artères ovariennes
De Lancey [48]
utilise la technique du tourniquet couplée à la
ligature élective du ligament utéro-ovarien. Cette dernière
technique ne semble pas apporter d’avantages si elle est utilisée
seule. En revanche, son couplage à une autre technique paraît
avoir le mérite d’obtenir une excellente hémostase
peropératoire.
Utilisation d’un « cell-saver »
L’utilisation d’un cell-saver peut être discutée en peropératoire.
Son utilisation est étudiée au cas par cas et semble apporter un
bénéfice lorsque l’intervention est particulièrement hémorragi-
que. [49] Toutefois, ces cas semblent difficiles à identifier avant
l’intervention et une utilisation systématique mériterait une
évaluation plus sérieuse, notamment du fait d’un manque de
disponibilité de cet appareillage.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Myomectomies : prévention de l’hémorragie ¶ 41-666
Moyens chimiques
Du fait d’effets secondaires non négligeables que comportent
les moyens mécaniques, des procédés pharmacologiques ont été
proposés.
Injection in situ de produits vasoconstricteurs
Des produits tels que la vasopressine, l’ornithine 8 vasopres-
sine, la néosynéphrine ont été étudiés. Ils produisent un spasme
vasculaire, aussi bien des vaisseaux utérins que des branches
vasculaires provenant des anastomoses des ligaments utéro-
ovariens, ainsi qu’une contraction du muscle utérin. L’adréna-
line a été abandonnée du fait d’effets secondaires trop sévères.
Leur utilisation doit être prudente sans être intravasculaire. [50]
Ces produits sont contre-indiqués en cas d’angor, d’hyperten-
sion artérielle ou d’épilepsie, car les effets systémiques ne sont
pas nuls. Il n’y aurait a priori pas d’effet rebond sur l’hémorra-
gie ni de risques de nécrose tissulaire. Ces produits sont
interdits d’utilisation en France.
Une injection de 20 UI de vasopressine diluées dans 20 ml de
sérum physiologique est réalisée en peropératoire dans la séreuse
et/ou le myomètre avant les incisions. Smith et Uhlir [51]
recommandent la dilution de 20 UI de vasopressine dans
200 ml de sérum physiologique. Russel [52] utilise 20 UI de
vasopressine diluées dans 10 ml de sérum physiologique sans
complications délétères. Une réduction significative des pertes
sanguines peropératoires dans le groupe « vasopressine » a été
montrée versus placebo. [53] D’autre part, Fletcher et al., [44] à
l’aide d’une étude randomisée comparant la technique de Rubin
(tourniquet) à l’utilisation de vasopressine en peropératoire, ont
mis en évidence une différence significative concernant les
pertes sanguines et le nombre de patientes avec pertes sanguines
supérieures à 1 l en faveur du groupe « vasopressine ».
Lors des myomectomies par voie hystéroscopique, Corson et
al. [7] montrent qu’une injection de vasopressine dans le col
utérin avant le geste opératoire réduit le saignement peropéra-
toire par rapport au groupe « contrôle ».
Injection par voie générale d’ocytociques
Le bénéfice d’une injection d’ocytociques en peropératoire
(15 UI dans 500 ml de sérum physiologique), débutée lors de
l’incision utérine, a été étudiée par Baldoni et al. [54] L’injection
intraveineuse d’un dérivé de la prostaglandine E2 en peropéra-
toire, durant une myomectomie par voie cœlioscopique, semble
permettre une diminution des pertes sanguines peropératoires.
Plus récemment, Agostini et al. [55] dans une étude prospec-
tive, randomisée, effectuée en double aveugle, sur une série de
84 patientes ayant bénéficié d’une myomectomie, ne retrouvent
aucune différence significative entre le groupe « ocytocine » et
le groupe « placebo » sur le plan de l’hémorragie peropératoire
et du taux de transfusion. Cependant, d’autres études doivent
être réalisées afin de permettre une évaluation de ce produit
utilisé dans cette indication.
■ Autres techniques
La technique de myolyse par laser Yag peut être proposée en
alternative à la myomectomie cœlioscopique chez des patientes
porteuses de myomes intramuraux multiples non désireuses de
grossesses ultérieures. Elle permet une réduction du volume des
myomes d’environ 40 %, mais semble être pourvoyeuse d’adhé-
rences denses aux sites de coagulation. [56] La myomectomie par
laser CO2 semble permettre une diminution des phénomènes
adhérentiels, ainsi qu’une meilleure hémostase. [57] Pour Mac
Laughlin, cette technique permet de minimiser le saignement
postopératoire tout en augmentant la conservation de tissu
sain. [58]
Le traitement par ultrasons focalisés, guidé par imagerie par
résonance magnétique, est un moyen permettant d’obtenir la
nécrose de la tumeur. [59]
La cryomyolyse, effectuée après traitement par agonistes de la
Gn-RH, semble entraîner une stabilisation, voire une diminu-
tion de la taille des myomes. [60]
3
41-666 ¶ Myomectomies : prévention de l’hémorragie
Cependant, ces différentes techniques n’offrent pas la possi-
bilité d’une analyse histologique du processus tumoral. En
outre, aucune donnée à long terme n’a été rapportée concer-
nant la fertilité.
■ Conclusion
La myomectomie est une intervention fréquemment réalisée.
Sa principale complication est l’hémorragie peropératoire. La
mise en œuvre de moyens médicaux et/ou chirurgicaux semble
permettre, pour certains d’entre eux, une diminution significa-
tive de l’hémorragie peropératoire. Certains dépendent de l’état
de la patiente, du plateau technique à disposition et de la voie
d’abord chirurgicale. Toutefois, nombre d’entre eux nécessitent
des investigations complémentaires. Enfin, la part de l’expé-
rience de l’opérateur n’est sûrement pas à négliger. Les alterna-
tives à la myomectomie sont intéressantes, mais demandent une
évaluation plus précise.
“ Points forts
• La myomectomie est une intervention dont la
principale complication est l’hémorragie peropératoire.
• L’utilisation de moyens pré- et peropératoires visant à
réduire les pertes sanguines s’avère indispensable.
• Les techniques préopératoires reposent principalement
sur l’utilisation des moyens médicamenteux. L’embo-
lisation préopératoire des myomes constitue également
un moyen efficace.
• Les moyens peropératoires employés peuvent être
chimiques ou mécaniques.
■ Références
[1] Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology,
symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-45.
[2] Sampson JA. The bloody supply of uterine myomata. Surg Gynecol
Obstet 1912;14:2115.
[3] Bardon G. Circulation artérielle dans les fibromes utérins. Gynécol
Obstet (Paris) 1921;4:6.
[4] La MorteAI, Lalwani S, Diamond MP. Morbidity associated with abdo-
minal myomectomy. Obstet Gynecol 1993;82:897-900.
[5] Daraï E, Deval B, Madelenat P. Myomectomy: laparoscopy or
laparotomy. Contracept Fertil Sex 1996;24:751-6.
[6] Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron JC. Laparoscopic
myomectomy: predicting the risk of conversion to an open procedure.
Hum Reprod 2001;16:1726-31.
[7] Corson SL, Brooks PG, Gocial B. Effects of vasopressine administra-
tion during hysteroscopic surgery. J Reprod Med 1994;39:419-23.
[8] Marret H, Chevillot M, Giraudeau B, Study Group of the French
Society of Gynaecology and Obstetrics. (Ouest Division). A
retrospective multicentre study comparing myomectomy by
laparoscopy and laparotomy in current surgical practice. What are the
best patient selection criteria? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004;
117:82-6.
[9] Seracchioli R, Rossi S, Flamigni C. Fertility and obstetric outcome
after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized
comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000;15:
2663-8.
[10] Cagnacci A, Pirillo D, Volpe A. Early outcome of myomectomy by
laparotomy, minilaparotomy and laparoscopically assisted mini-
laparotomy. A randomized prospective study. Hum Reprod 2003;18:
2590-4.
[11] Silva BA, Falcone T, Stevens L. Case-control study of laparoscopic
versus abdominal myomectomy. Laparoendosc Adv Surg Tech A 2000;
10:191-7.
[12] Mais V, Ajossa S, Melis GB. Laparoscopic versus abdominal
myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in
early outcome. Am J Obstet Gyneccol 1996;174:654-8.
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
[13] Takeuchi H, Kuwatsuru R. The indications, surgical techniques, and
limitations of laparoscopic myomectomy. JSLS 2003;7:89-95.
[14] Benhaim Y, Ducarme G, Poncelet C. The limits of laparoscopic
myomectomy. Gynecol Obstet Fertil 2005;33:44-9.
[15] Cravello L, Agostini A, Blanc B. Results of hysteroscopic
myomectomy. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:825-8.
[16] Hardy JF, Bélisle S. In: Réduction péri-opératoire du saignement et des
transfusions allogènes par des moyens non pharmacologiques. SFAR.
Conférences d’actualisation; 1998. p. 235-46.
[17] Rock Jr. WA, Meeks GR. Managing anemia and blood loss in elective
gynecologic surgery pateints. J Reprod Med 2001;46:507-14.
[18] Vercellini P, Trespide L, Crosignani PG. The use of LHRH agonists and
antagonists in the treatment of myomata. Infertil Reprod Med Clin
North Am 2001;12:195-214.
[19] Demopoulos RI, Jones KY, Vamvakas EC. Histology of leiomyomata
in patients treated with leuprolide acetate. Int J Gynecol Pathol 1997;
16:131-7.
[20] Deligdisch L, Hirschmann S, Altchek A. Pathologic changes in
gonadotropin releasing hormon agonist analogue treated uterine
leiomyomata. Fertil Steril 1997;67:837-41.
[21] Fedele L, Vercellini P, Dorta M. Treatment with GnRH agonists before
myomectomy and the risk of short term myoma recurrence. Br J Obstet
Gynaecol 1990;97:393-6.
[22] Falsetti L, Mazzani MD, Ruggeri C. Presurgical treatment of uterine
fibroids by using gonadotropin-releasing hormone agonists. Acta Eur
Fertil 1992;23:29-32.
[23] Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Efficacy of pre-operative
gonadotropin hormone releasing analogue for women with uterine
fibroids undergoing hysterectomy or myomectomy: a systematic
review. BJOG 2001;109:1097-108.
[24] Vercellini P, Trespidi L, Crosignani PG. Gonadotropin releasing
hormon agonist treatment before abdominal myomectomy: a controlled
trial. Fertil Steril 2003;79:1390-5.
[25] Golan A, Bukovsky I, Caspi E. Pre-operative gonadotrophin releasing
hormone agonist treatment in surgery for uterine leiomyomata. Hum
Reprod 1993;8:450-2.
[26] Zullo F, Pellicano M, Mastrantonio P. A prospective randomised study
to evaluate leuprolide acetate treatment before laparoscopic myomec-
tomy: efficacy and ultrasonographic predictors. Am J Obstet Gynecol
1998;178(1Pt1):108-12.
[27] Crosignani PG, Vercellini P, Bramante T. GnRH agonists before surgery
for uterine leiomyomatas. A review. J Reprod Med 1996;41:415-21.
[28] Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB. Recurrence of leiomyomata
after myomectomy. Hum Reprod Update 2000;6:595-602.
[29] Rossetti A, Sizzi O, Lanzone A. Long-term results of laparoscopic
myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal
myomectomy. Hum Reprod 2001;16:770-4.
[30] Gonzalez-Barcena D, Alvarez RB, Riethmuller-Winzen H. Treatment
of uterine leiomyomas with luteinizing hormone-antagonist Cetrorelix.
Hum Reprod 1997;12:2028-35.
[31] Felderbaum RE, Kupker W, Diedrich K. Preoperative reduction of
uterine fibroids in only 16 days by administration of a gonadotrophin-
releasing hormone antagonist (Cetrotide). Reprod Biomed Online
2001;3:14-8.
[32] Celik H, Sapmaz E. Use of a single preoperative dose of misoprostol is
efficacious for patients who undergo abdominal myomectomy. Fertil
Steril 2003;79:1207-10.
[33] Chan LY. The use of vaginal misoprostol before myomectomy. Fertil
Steril 2004;81:1160-1.
[34] Murphy AA, Morales AJ, Yen SS. Regression of uterine leiomyomata
to the antiprogesterone RU 486: response effect. Fertil Steril 1995;64:
187-90.
[35] Reinsch RC, MurphyAA, Yen SS. The effects of RU 486 and leuprolide
acetate on uterine artery blood in the fibroid uterus: a prospective
randomized study. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1623-7.
[36] Boulay I, Clouet M, Rymer R. Intérêt de l’échographie doppler couleur
en pré- et postembolisation des fibromes utérins. JFR. 4-8 novembre;
1996.
[37] Ravina JH, Herbreteau D, Merland JJ. Arterial embolisation to treat
uterine myomata. Lancet 1995;346:671-2.
[38] Ngeh H, Belli AM, Manyonda I. Pre-myomectomy uterine artery
embolisation minimises operative blood loss. BJOG 2004;111:
1139-40.
[39] Bourret JM. RPC : Place de l’embolisation dans la pathologie
myomateuse. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1999;28:753-60.
[40] Ginsburg ES, Benson CB, Friedman AJ. The effect of operative tech-
nique and uterine size on blood loss during myomectomy: a prospective
randomized study. Fertil Steril 1993;60:956-62.

[41] Hillis S, Marchbanks PA, Peterson HB. Uterine size and risk of com-
plications among women undergoing abdominal hysterectomy for
leiomyomas. Obstet Gynecol 1996;87:539-43.
[42] Bonney V. The technique and results of myomectomy. Lancet 1931;1:
171-7.
[43] Rubin I. Progress in myomectomy. Am J Obstet Gynecol 1942;44:
196-212.
[44] Fletcher H, Frederick J, Simeon D. A randomised comparison of
vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during myomectomy.
Obstet Gynecol 1996;87:1014-8.
[45] Monaghan J. Myomectomy and management of fibroids in pregnancy.
In: Gynaecological surgery. London: Bailliere Tindall; 1986. p. 87-94.
[46] Liu WM, Tzeng CR, Wang PH. Combining the uterine depletion
procedure and myomectomy may useful for treating symptomatic
fibroids. Fertil Steril 2004;82:205-10.
[47] Sapmaz E, Celik H, Altungul A. Bilateral ascending uterine artery
ligation vs. Tourniquet use for hemostasis in cesarean myomectomy.
A comparison. J Reprod Med 2003;48:950-4.
[48] De Lancey JO. A modified technique for hemostasis during
myomectomy. Surg Gynecol Obstet 1992;174:153-4.
[49] Yamada T, Yamashita Y, Ueki M. Intraoperative blood salvage in abdo-
minal uterine myomectomy. Int J Gynaecol Obstet 1997;56:141-5.
[50] Nehzat F, Admon D, Nehzat C. Life threatening hypotension after
vasopressin injection during operative laparoscopy, followed by
uneventful repeat laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994;2:
83-6.
C. Davitian, Chef de clinique-assistant.
G. Ducarme, Chef de clinique-assistant.
A.-B. Rodrigues, Praticien hospitalier.
A. Tigaizin, Chef de clinique-assistant.
H. Dauphin, Chef de clinique-assistant.
M. Benchimol, Chef de clinique-assistant.
N. Seince, Praticien hospitalier.
M. Uzan, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
C. Poncelet, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier* (christophe.poncelet@jvr.ap-hop-paris.fr).
Service de gynécologie obstétrique du Pr Uzan, Centre hospitalier universitaire Jean Verdier, avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Davitian C., Ducarme G., Rodrigues A.-B., Tigaizin A., Dauphin H., Benchimol M., Seince N., Uzan M.,
Poncelet C. Myomectomies : prévention de l’hémorragie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-666, 2005.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Myomectomies : prévention de l’hémorragie ¶ 41-666
[51] Smith DC, Uhlir JK. Myomectomy as a reproductive procedure. Am
J Obstet Gynecol 1990;162:1476-9.
[52] Russel J. Uterine surgery. In: Gershenson D, De Cherney A, Curry S,
editors. Operative gynecology. Philadelphia: WB Saunders; 1993.
p. 358-64.
[53] Frederick J, Fletcher H, Hardie M. Intramyometrial vasopressin as a
haemostatic agent during myomectomy. Br J Obstet Gynaecol 1994;
101:435-7.
[54] Baldoni A, Moscioni P, Gilardi G. The possibility of using sulprostone
during laparoscopic myomectomy in uterine fibromyomatosis.
Preliminary studies. Minerva Gynecol 1995;47:341-6.
[55] Agostini A, Ronda I, Blanc B. Oxytocin during myomectomy: a
randomized study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:235-8.
[56] Nisolle M, Smets M, Donnez J. Laparoscopic myolysis with the
Nd:YAG laser. J Gynecol Surg 1993;9:95-9.
[57] Starks GC. CO2 laser myomectomy in an infertile population. J Reprod
Med 1988;33:184-6.
[58] MacLaughlin DS. Metroplasty and myomectomy with the CO2 laser
for maximizing the preservation of normal tissue and minimizing blood
loss. J Reprod Med 1985;30:1-9.
[59] Stewart EA, Gedroyc WM, Rabinovici J. Focused ultrasound treatment
of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a non invasive
thermoablative technique. Am J Obstet Gynecol 2003;189:48-54.
[60] Zreik TG, Rutherford TJ, Olive DL. Cryomyolysis, a new procedure for
the conservative treatment of uterine fibroids. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 1998;5:33-8.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
 ¶ 41-736

Reconstruction vaginale par lambeau

perforant basé sur le pédicule
épigastrique inférieur après pelvectomie
antérieure
J.-P. Binder, P. Méria, F. Desgrandchamps, M. Revol, J.-M. Servant

La reconstruction vaginale par deep inferior epigastric perforator flap (DIEP) est l’aboutissement des
évolutions techniques récentes de prélèvement des lambeaux sur des vaisseaux perforants. Cette
méthode permet l’apport de tissus de bonne qualité tout en préservant la paroi abdominale. La qualité et
le volume des tissus sont particulièrement utiles dans un contexte de radiothérapie ou dans les exérèses
pelviennes élargies. Le dessin préopératoire et les gestes techniques sont exposés en détail ainsi que les
suites opératoires et les éventuelles complications. Cette technique nous apparaît aujourd’hui comme une
technique sûre devant occuper une place de choix dans les reconstructions vaginales après pelvectomie
antérieure ou totale.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Reconstruction vaginale ; Lambeau perforant ; Pelvectomie antérieure ; Pelvectomie totale

Plan Lors d’une pelvectomie antérieure ou totale pour cancer,

l’amputation d’une partie ou de la totalité du vagin compromet
l’activité sexuelle de femmes parfois jeunes qui se trouvent déjà
¶ Introduction 1
stériles du fait de l’hystérectomie. La reconstruction vaginale
¶ Historique 1 permet la restauration d’une activité sexuelle ; l’utilisation d’un
Reconstruction vaginale 1 lambeau correctement vascularisé et de bon volume est particu-
Lambeaux basés sur les vaisseaux épigastriques 1 lièrement indiquée dans ces defects pelviens, d’autant plus
¶ Principes 2 qu’une radiothérapie est souvent nécessaire.
Avantages du lambeau 2
Inconvénients du lambeau 2
Limites et contre-indications du lambeau 2 ■ Historique
¶ Rappel anatomique 2
Paroi abdominale 2
Vascularisation 3 Reconstruction vaginale
Innervation 4 Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites [1]: greffes
¶ Description technique 4 cutanées dérivées de la technique de McIndoe, [2, 3] lambeaux de
Stratégie 4 sigmoïde, [4] lambeaux musculocutanés (gracilis), [5] fasciocuta-
Dessin 4 nés. Ces techniques ne permettent pas un apport de tissu
Technique opératoire 4 suffisant et leur vascularisation est plus aléatoire que celle des
lambeaux de grand droit.
¶ Complications 6
À court terme 6
Les lambeaux de muscle grand droit à pédicule inférieur
peuvent être utilisés pour la reconstruction pelvienne, inguinale,
À moyen terme 6
périnéale et vulvovaginale. Décrits par Tobin [6-9] pour la
¶ Indications 6 première fois dans la reconstruction vaginale, ce sont les
¶ Conclusion 7 lambeaux de choix après chirurgie d’exentération pelvienne,
surtout sur terrain radique.

Lambeaux basés sur les vaisseaux

■ Introduction épigastriques
La chirurgie carcinologique pelvienne nécessite des résections Abondamment utilisés en chirurgie reconstructrice mam-
parfois étendues pouvant atteindre de façon variable les organes maire, les lambeaux de grand droit ont fait l’objet de multiples
génitaux, les voies urinaires ou digestives. évolutions depuis les premières descriptions. Les raffinements

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-736 ¶ Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure
Figure 1. Muscle grand droit et son réseau vasculaire issu des artères
épigastriques supérieures et inférieures.
successifs ont permis d’accroître la sécurité vasculaire tout en
diminuant les séquelles au niveau de la paroi abdominale.
L’évolution la plus récente consiste à prélever un lambeau sur
les perforantes transmusculaires (DIEP : deep inferior epigastric
perforator) sans prélever de patch aponévrotique (Fig. 1). Ce
lambeau est un peu moins bien vascularisé qu’un lambeau
musculocutané car il contient moins de vaisseaux perforants,
mais il permet de respecter le muscle et l’aponévrose au prix
d’une dissection très minutieuse. Dans le cas de la reconstruc-
tion vaginale, la palette cutanée correspond à celle d’un
lambeau de Taylor [10] et non à la région sous-ombilicale comme
c’est le cas dans les reconstructions du sein.
■ Principes
Avantages du lambeau
Il permet le comblement de pertes de substance pelviennes
mieux que tout autre lambeau tout en protégeant les structures
viscérales et vasculaires, et en diminuant l’incidence des
infections et des fistules en terrain irradié.
Il respecte la paroi abdominale, ne nécessite pas la mise en
place de plaque car il n’y a pas de perte de substance de
l’aponévrose. Le risque d’éventration n’est donc pas augmenté.
Inconvénients du lambeau
Le site donneur laisse une cicatrice abdominale supplémen-
taire, mais il épargne d’autres régions comme les cuisses.
Limites et contre-indications du lambeau
Une cicatrice abdominale sur le site de prélèvement peut
limiter la surface de lambeau utile ou rendre impossible sa
réalisation.
Une chirurgie de la paroi abdominale ou du petit bassin peut
avoir lésé le pédicule dans son trajet intra- ou extramusculaire ;
il faudra effectuer une vérification première de la présence du
pédicule épigastrique après le temps de résection.
■ Rappel anatomique
Paroi abdominale
Le muscle grand droit [11, 12] de l’abdomen s’étend le long de
la ligne médiane, du pubis au thorax. Son tendon inférieur,
généralement divisé en deux faisceaux distincts (interne et
externe), s’insère de la symphyse à l’épine pubienne (Fig. 2).
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 2. Le prélèvement d’un lambeau peut s’effectuer avec le muscle
sous-jacent (lambeau musculocutané) (A) ou seulement avec les vaisseaux
traversant le muscle (lambeau perforant) (B).
En haut le muscle s’insère, de dehors en dedans, par trois
digitations charnues sur les cinquième, sixième et septième
cartilages costaux, et sur l’appendice xiphoïde.
Le muscle présente deux à cinq intersections tendineuses
transversales, le plus souvent incomplètes car elles s’étendent
rarement à la fois à toute la largeur et à toute l’épaisseur du
muscle. Ces intersections tendineuses correspondent à des
condensations de la face antérieure de l’aponévrose du muscle
grand droit, et lorsqu’il existe deux ou trois intersections, ce qui
est habituel, l’une d’elles est au niveau de l’ombilic et les deux
autres se situent au-dessus de l’ombilic, avec classiquement
l’une au niveau du rebord costal inférieur et la seconde à
mi-distance entre l’ombilic et le rebord costal.
Chacun des muscles grands droits est contenu dans une gaine
aponévrotique constituée par les aponévroses des muscles grand
oblique, petit oblique et transverse :
• dans les deux tiers ou les trois quarts supérieurs du muscle,
la gaine est formée en arrière par l’aponévrose d’insertion du
transverse, unie au feuillet postérieur de celle du petit
oblique, et en avant par l’aponévrose d’insertion du grand
oblique, unie au feuillet antérieur de celle du petit oblique.
De fortes adhérences unissent les intersections tendineuses du
muscle à la partie correspondante de la gaine antérieure (il
n’y a pas d’adhérence en arrière) ;
• dans le tiers ou le quart inférieur du muscle, les lames
tendineuses des muscles grand oblique, petit oblique et
transverse passent en totalité en avant du muscle droit. La
partie postérieure de la gaine est uniquement constituée par
le fascia transversalis, feuillet aponévrotique qui recouvre la
face profonde du transverse et l’abandonne pour passer en
arrière du muscle grand droit. La paroi postérieure de la
gaine des droits est donc tendineuse en haut et fibrocellu-
leuse en bas. La limite entre ces deux zones est indiquée
par l’arcade de Douglas, qui est le bord inférieur concave,
en bas, de la partie tendineuse de la paroi postérieure de la
gaine. Elle est située à peu près à mi-distance entre le pubis
et l’ombilic.
En bas, il existe un espace prismatique triangulaire à base
inférieure, rempli de graisse, l’espace sus-pubien.
Les deux muscles droits sont séparés l’un de l’autre sur la
ligne médiane par un raphé tendineux appelé « ligne blanche ».
 Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure ¶ 41-736
Ce raphé est constitué par l’entrecroisement des fibres tendi-
neuses des muscles grand oblique, petit oblique et transverse.
Large à l’étage sus-ombilical (jusqu’à 2 cm) où les deux muscles
sont distants l’un de l’autre, la ligne blanche est étroite et
linéaire en sous-ombilical, où les deux muscles présentent
d’intimes adhérences.
Vascularisation
La vascularisation du muscle grand droit de l’abdomen est
assurée par deux pédicules dominants :
• les vaisseaux épigastriques supérieurs ;
• les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.
La vascularisation du muscle grand droit de l’abdomen a été
très bien étudiée par Boyd et Taylor. [13] Leurs études anatomi-
ques servant de références ont permis, grâce aux travaux de
Taylor, de préciser :
• les variations anatomiques des artères épigastriques supérieure
et inférieure profondes, avec une attention toute particulière
pour les anastomoses entre ces deux réseaux vasculaires ;
• les relations entre cet axe vasculaire épigastrique et l’aponé-
vrose antérieure de la gaine du muscle droit, ses intersections
tendineuses et ses implications chirurgicales ;
• la richesse vasculaire des différentes zones de la paroi
abdominale avec leur lambeau correspondant, avec une étude
toute particulière des connexions vasculaires lors du croise-
ment de la ligne médiane abdominale ;
• l’innervation du muscle, ses rapports avec le corps muscu-
laire, mais aussi avec les perforantes musculaires ;
• le rôle des cicatrices de l’abdomen dans l’apparition d’une
nécrose de lambeau.
Vascularisation artérielle
Artère épigastrique supérieure (AES)
Elle est la branche de bifurcation terminale interne de la
mammaire interne, la branche de division externe étant l’artère
musculophrénique qui se dirige obliquement, en bas et en
dehors, en arrière des septième, huitième et neuvième cartilages
costaux.
L’AES naît derrière le sixième cartilage costal et passe derrière
le septième. Son calibre à l’origine est en moyenne de 1,6 mm
(veine : 1,2 mm). Poursuivant le trajet de la mammaire interne,
elle passe entre les chefs sternal et costal du diaphragme et
pénètre dans la gaine du muscle droit. Arrivée à mi-distance
entre le sternum et l’ombilic, elle pénètre dans le muscle où elle
s’anastomose avec la suivante.
Artère épigastrique inférieure profonde (AEIP)
Elle naît de l’artère iliaque externe juste au-dessus
de l’arcade crurale, à sa face postéro-interne, à l’opposé de
l’origine de l’artère circonflexe profonde. Cette AEIP, ou artère
épigastrique classique, ne doit pas être confondue avec l’artère
épigastrique superficielle ou sous-cutanée abdominale classi-
que. Le calibre à l’origine de l’AEIP est en moyenne de
3,4 mm (veine double dans un quart des cas, de 2,5 à
4,4 mm). Elle se porte en dedans puis s’infléchit et monte
vers l’ombilic en décrivant une crosse à concavité supérieure
qui contourne l’orifice inguinal profond.
Dans son segment oblique, l’épigastrique suit une direction
donnée par une ligne menée du milieu de l’arcade crurale à
l’ombilic. Dans ce trajet, elle se rapproche du muscle grand
droit, croise son bord externe et s’engage peu à peu sous
l’arcade de Douglas. Jusqu’à cette arcade, l’artère est située en
avant du fascia transversalis. À partir de l’arcade, elle monte
dans la gaine, en arrière du corps musculaire, jusqu’à l’ombilic
où elle pénètre dans le muscle et va s’anastomoser avec la
précédente. Le plus souvent, dans 71 % des cas, l’artère se divise
en sous-ombilical en donnant deux branches, voire trois, de
division.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Les artères épigastriques supérieure et inférieure s’anastomo-
sent donc entre elles dans l’épaisseur du muscle, nettement
au-dessus de l’ombilic, par l’intermédiaire de vaisseaux de petit
calibre (choke vessels décrits par Taylor).
Taylor a pu ainsi définir trois modes de distribution vasculaire
de l’AEIP, correspondant aux branches descendantes de
l’AES [14]:
• type I (29 % des cas) : les deux artères donnent une branche
unique qui se ramifie au-dessus de l’ombilic, à l’artère
opposée, avec une moyenne de cinq branches anastomoti-
ques ;
• type II (57 % des cas) : chaque artère donne deux branches.
L’AEIP se divise au-dessous de l’arcade de Douglas et donne
en moyenne neuf anastomoses avec les deux branches
homologues de l’AES ;
• type III (14 % des cas) : l’AEIP se divise en trois branches ou
plus qui donnent en moyenne 13 anastomoses avec les trois
branches homologues de l’AES.
Il existe de nombreuses branches vasculaires destinées à la
peau, qu’elles atteignent en perforant le feuillet antérieur de
la gaine du muscle (perforante musculocutanée) ou bien le
bord interne ou externe de la gaine (perforantes fasciocuta-
nées interne et externe). Le plus grand nombre de vaisseaux
perforants de gros calibre se trouve dans la région périombi-
licale, surtout vers les deux tiers internes du muscle. Le tiers
externe du feuillet antérieur de la gaine peut donc être
raisonnablement laissé en place pour faciliter la réparation de
cette gaine.
Les vaisseaux perforants proviennent pour l’essentiel de
l’épigastrique inférieure et s’anastomosent en un réseau sous-
cutané qui irradie autour de l’ombilic vers les vaisseaux
perforants intercostaux (connexion la plus importante),
perforants de la circonflexe iliaque profonde, circonflexe
iliaque superficielle, sous-cutanée abdominale et honteuse
externe.
Il existe aussi des anastomoses profondes entre le système
épigastrique et les branches vasculaires de petit calibre qui
accompagnent les nerfs intercostaux par les perforantes fascio-
cutanées externes.
Retour veineux
Le drainage veineux, particulièrement bien étudié par Carra-
menha, [15] s’effectue de la palette cutanéograisseuse du lambeau
vers le système veineux épigastrique profond à travers des
perforantes verticales essentiellement périombilicales. L’essentiel
du retour veineux est ensuite assuré par la veine épigastrique
supérieure, puis la veine mammaire interne.
La veine épigastrique superficielle, dans sa partie supérieure,
a un diamètre avoisinant 1,8 mm. Tout le long de son trajet,
elle donne des branches anastomotiques croisant la ligne
médiane avec son homologue controlatéral. Elle donne surtout
des branches perforantes qui traversent le feuillet antérieur de
la gaine du droit et le muscle pour s’anastomoser dans le
système veineux épigastrique profond. Ces perforantes sont
essentiellement concentrées en périombilical.
Veines épigastriques profondes supérieure et inférieure
Elles suivent le réseau artériel épigastrique profond et sont
situées latéralement par rapport à l’artère, d’un côté ou de
l’autre. Au niveau des tiers supérieur et inférieur du muscle,
elles cheminent entre le muscle et le feuillet postérieur de sa
gaine.
Veine épigastrique supérieure profonde
De 2 mm de diamètre environ, elle est formée par deux
branches, ensuite elle conflue avec la veine musculophrénique
et devient la veine mammaire interne.
3
41-736 ¶ Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure

Veine épigastrique inférieure profonde

Elle est aussi constituée de deux veines qui s’unissent dans la
région inguinale. Leur diamètre moyen est de 2,8 mm. Ces deux
veines sont en règle situées de part et d’autre de l’artère avec de
nombreux shunts entre elles.
Il existe de nombreuses anastomoses avec les veines épigas-
triques inférieures profondes controlatérales, surtout dans la
région périombilicale et sus-pubienne.
L’injection du système veineux épigastrique superficiel
entraîne une opacification du système veineux épigastrique
profond et ce, de façon bilatérale. En revanche, l’injection du
système veineux profond n’atteint pas le système veineux
superficiel, mais le réseau profond veineux controlatéral.
La circulation veineuse se fait donc du réseau veineux
épigastrique superficiel vers l’axe veineux profond par les
perforantes verticales. Le sang veineux gagne le réseau veineux
épigastrique supérieur puis la veine mammaire interne, mais il
existe à l’évidence un flux rétrograde par le réseau veineux
épigastrique inférieur profond.

Innervation Figure 3. Dessin d’une palette cutanée dans l’axe ombilic-pointe de

l’omoplate avec un « M » paraombilical permettant un prélèvement large
Elle est segmentaire et provient des branches terminales des dans cette zone riche en perforantes et respectant l’ombilic.
six derniers nerfs intercostaux. Ces nerfs cheminent, avec les
branches terminales des artères intercostales, entre les muscles
petit oblique et transverse. Ils pénètrent au bord externe de la
gaine musculaire et cheminent à la face profonde du muscle,
dans laquelle ils pénètrent à environ 3 cm du bord externe.
Duchateau [16] a bien démontré, contrairement aux notions
classiques, que ces nerfs ne donnent pas d’autre branche, en
particulier cutanée.

■ Description technique
Stratégie
Les modalités de l’intervention de reconstruction doivent être
discutées entre l’équipe reconstructrice et l’équipe qui effectue
la résection. Le premier temps d’exérèse peut nécessiter un geste
urologique ou digestif (dérivation des urines ou stomie) qui doit
épargner le site de prélèvement et de dissection du lambeau. Les
dessins du lambeau et des éventuelles stomies doivent être
réalisés en début d’intervention pour que les différents gestes de
résection respectent le muscle grand droit et son pédicule du
côté du prélèvement. Figure 4. Enroulement en spirale du lambeau.
L’intervention d’exérèse se fait par une incision médiane
sous-ombilicale, car celle-ci permet aussi de disséquer le pédicule
épigastrique au travers de son trajet musculaire. La dissection des vaisseaux perforants est plus ou moins
Les perforantes sont repérées au doppler avant l’intervention. difficile suivant la complexité du réseau vasculaire intramuscu-
laire. Elle s’effectue jusqu’au pédicule épigastrique inférieur qui
Dessin est libéré suffisamment pour permettre le basculement du
lambeau vers le bas pour atteindre le pelvis sans tension
Après avoir repéré l’axe unissant l’ombilic à la pointe de excessive sur le pédicule.
l’omoplate, il faut dessiner une palette cutanée centrée sur cet
axe, mesurant environ 10 à 12 cm de large (la plus grande Modelage
largeur possible permettant une suture directe) pour 20 à 25 cm
de long. Le fuseau se termine en externe par une pointe qui Le lambeau cutané est enroulé en colimaçon ou spirale pour
permet la fermeture sans oreille cutanée. Dans la zone paraom- reconstruire un vagin suffisamment large et éviter une suture
bilicale, site de prédilection des vaisseaux perforants, la palette linéaire source de rétraction axiale. La mise en place de points
se termine en M pour permettre une fermeture en Y dans le but de traction sur la tranche vaginale permet de répartir correcte-
de conserver une largeur suffisante de la palette (Fig. 3). ment les points. Le diamètre intérieur doit être de 4 cm et la
longueur totale du vagin doit être de 12 cm environ (Fig. 4).
Technique opératoire Fermeture pariétale
Levée du lambeau L’incision pararectale est refermée par des points séparés en
X par un fil de gros calibre. L’incision médiane est fermée selon
Après avoir pratiqué une incision des berges supérieure et les techniques habituelles (Fig. 5).
inférieure du lambeau, la palette est décollée jusqu’au niveau de
la ou des perforantes au niveau de leur traversée dans l’aponé-
Pansement
vrose. Celle-ci est incisée verticalement dans l’axe de la ou des
perforantes en emportant un petit patch autour de chaque Le pansement abdominal est modérément compressif. Il n’est
perforante pour éviter de léser les vaisseaux. pas nécessaire de réaliser un pansement de contention vaginal

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure ¶ 41-736
Figure 6. Repérage d’une perforante au doppler (marquée par une
croix) et dessin de la palette cutanée.
car le lambeau se met en place tout seul en se collabant. Un
simple pansement de protection dans le slip suffit à tamponner
les saignements des sutures vaginales.
Les Figures 6–23 résument les principaux aspects techniques.
Suites opératoires
Le premier pansement est réalisé 24 heures après l’interven-
tion. La surveillance du lambeau s’effectue par examen au
spéculum, mais la difficulté de l’accès peut rendre difficile un
examen minutieux de la coloration du lambeau et quasiment
impossible l’examen du temps de recoloration cutanée. Un
aspect violacé, signe de souffrance veineuse, doit évoquer une
compression ou une rotation du pédicule et motiver un
contrôle chirurgical.
Les consultations postopératoires permettent le contrôle des
cicatrices abdominales et vaginales. Il est possible d’autoriser la
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 5.
A, B. Suture sur les tranches vaginales. Fermeture
du site donneur en Y.
Figure 7. Pièce de résection.
Figure 8. Vagin.
reprise des rapports sexuels après une période d’environ 2 mois
si la suture vaginale est de bonne qualité et en l’absence de
complications. Elle se fera en réalité plus tardivement compte
tenu de la durée des phénomènes de cicatrisation.
La situation du lambeau et le risque de macération nécessi-
tent une surveillance régulière et un contrôle anticipé en cas
d’apparition de la moindre anomalie (écoulement vaginal,
hyperthermie, douleurs) pouvant révéler une nécrose du
lambeau, une fistule ou une récidive tumorale. Il est alors
5
41-736 ¶ Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure

Figure 9. Urètre.

Figure 11. Repérage des tranches vaginales.

Figure 10. Bricker.

nécessaire de réaliser un examen gynécologique avec prélève-

ments et éventuellement une imagerie (scanner, imagerie par
résonance magnétique).

■ Complications
À court terme
• Une nécrose partielle du lambeau dans sa partie distale
impose une excision des tissus nécrotiques. Figure 12. Incision des berges du lambeau.
• La nécrose totale est rarissime dans un lambeau pédiculé, sauf
si le calibre des perforantes est très petit. Le contrôle doppler
préopératoire permet d’éviter cette situation.
À moyen terme
• L’écoulement vaginal sérosanglant est fréquent car il est • Brides cicatricielles sur les sutures vaginales nécessitant des
difficile de réaliser une suture complètement imperméable. plasties en Z ou des dilatations.
• L’écoulement louche ou l’infection du néovagin nécessite un
traitement antibiotique adapté avec irrigations et un contrôle
du lambeau à la recherche de nécrose partielle ou totale.
■ Indications
• Les complications thromboemboliques sont prévenues par un Les indications que nous retenons actuellement sont essen-
traitement anticoagulant. tiellement les récidives centropelviennes des cancers du col

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure ¶ 41-736

Figure 13. Levée du lambeau.

Figure 14. Les vaisseaux perforants traversent le muscle et l’aponévrose

pour se rendre dans le tissu sous-cutané.

utérin après chirurgie et radiothérapie qui nécessitent une

pelvectomie antérieure. Dans certains cas, l’intervention peut
être réalisée après colpohystérectomie élargie suivant une
radiochimiothérapie pour cancer du col utérin localement
avancé. [17]
La cystectomie qui est associée en fait un geste d’exentération
pelvienne antérieure qui nécessite par ailleurs une dérivation
urinaire qui est le plus souvent une urétérostomie cutanée
transiléale (Bricker). Dans de rares cas, il peut être nécessaire de
compléter le geste par une exérèse rectale qui réalise une
exentération pelvienne totale.
Les patientes doivent être informées du principe et des
conséquences de ce type d’intervention dont l’objectif est
carcinologique et fonctionnel.
En plus de la reconstruction vaginale, le lambeau pédiculé
permet de combler la perte de substance en apportant du tissu
vascularisé et indemne de lésions radiques. Ce geste nécessite
une prise en charge multidisciplinaire.
Figure 15.
A, B. Levée du lambeau.
■ Conclusion
Au total, la reconstruction vaginale par lambeau perforant
basé sur les vaisseaux épigastriques inférieurs que nous venons
de décrire nous semble fiable au prix de séquelles esthétiques
relativement limitées.
La technique chirurgicale est simple et assez rapide (environ
2 heures pour le prélèvement et le modelage du lambeau), mais
nécessite un bon entraînement de la dissection du réseau
vasculaire intramusculaire.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-736 ¶ Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure

Figure 16.
A, B. Le lambeau est pédiculé sur les vaisseaux épigastriques.

Figure 17. Suture sur le moignon vaginal. Figure 18. Enroulement en spirale.

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure ¶ 41-736

Figure 21. Aspect postopératoire de la suture vaginale.

Figure 19. Fermeture du néovagin et pédicule.

Figure 22. Cicatrices abdominales.

Figure 23. Aspect à distance en endoscopie : parois latérales du néo-

vagin en haut et fond au centre.

Figure 20. Fermeture de la paroi abdominale.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

 41-736 ¶ Reconstruction vaginale par lambeau perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure

■ Références
.

[1] Goldwyn RM. History of attempts to form a vagina. Plast Reconstr
Surg 1977;59:319-29.
[2] McIndoe AH, Bannister JB. An operation for the cure of congenital
absence of the vagina. J Obstet Gynaecol Br Emp 1938;45:490-4.
[3] McIndoeA. The treatment of congenital absence and obliterative condi-
tions of the vagina. Br J Plast Surg 1950;2:254-67.
[4] Urbanowicz W, Starzyk J, Sulislawski J. Laparoscopic vaginal recons-
truction using a sigmoid colon segment: a preliminary report. J Urol
2004;171(6Pt2):2632-5.
[5] McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE. Vaginal recons-
truction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1976;
58:176-83.
[6] Tobin GR, Day TG. Vaginal and pelvic reconstruction with distally
based rectus abdominis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1988;
81:62-73.
[7] Tobin GR, Pursell SH, Day Jr. TG. Refinements in vaginal reconstruc-
tion using rectus abdominis flaps. Clin Plast Surg 1990;17:705-12.
[8] Tobin GR. Pelvic, vaginal and perineal reconstruction in radical pelvic
surgery. Surg Oncol Clin N Am 1994;3:397.
[9] Tobin GR. Rectus abdominis flaps in vaginal and pelvic reconstruction.
In: Strauch B, Vasconez LO, Hall-Findlay EJ, editors. Grabb’s
encyclopedia of flaps. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
[10] Taylor GI, Corlett R, Boyd JB. The extended deep inferior epigastric
flap: a clinical technique. Plast Reconstr Surg 1983;72:751-65.
[11] Banzet P, Servant JM. Chirurgie plastique reconstructrice et esthéti-
que. Paris: Flammarion; 1994.
[12] Revol M, Servant JM. In: Manuel de chirurgie plastique reconstructive
et esthétique. Paris: Pradel; 1993. p. 94-103.
[13] Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories of the superior
epigastric and the deep inferior epigastric systems. Plast Reconstr Surg
1984;73:1-4.
[14] Moon HK, Taylor GL. The vascular anatomy of rectus abdominis
musculo-cutaneous flaps based on the deep superior epigastric system.
Plast Reconstr Surg 1988;82:815-22.
[15] Carramenha E, Costa MA, Carriquiry C, Vasconez LO, Grotting JC,
Herrera RH, et al. An anatomic study of the venous drainage of the
transverse rectus abdominis musculocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg 1987;79:208-17.
[16] Duchateau J, Declety A, Lejour M. Innervation of the rectus abdominis
muscle: implications for rectus flaps. Plast Reconstr Surg 1988;82:
223-7.
[17] Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L,
Collingwood M, et al. Survival and recurrence after concomitant
chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a
systematic review and meta-analysis. Lancet 2001;358:781-6.

J.-P. Binder, Chef de clinique-assistant (jpbinder@wanadoo.fr).

Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
P. Méria, Praticien hospitalier.
F. Desgrandchamps (Professeur des Universités, praticien hospitalier).
Service d’urologie, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
M. Revol (Professeur des Universités, praticien hospitalier).
J.-M. Servant (Professeur des Universités, praticien hospitalier).
Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Binder J.-P., Méria P., Desgrandchamps F., Revol M., Servant J.-M. Reconstruction vaginale par lambeau
perforant basé sur le pédicule épigastrique inférieur après pelvectomie antérieure. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie,
41-176, 2006, Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-736, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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10 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 ¶ 41-733

Technique des lymphadénectomies

pelviennes laparoscopiques
E. Leblanc, D. Querleu, F. Narducci, G. Cartron

La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique est un geste diagnostique important pour la plupart des
carcinomes pelviens, en particulier urogynécologiques. La technique exposée est celle de l’approche
transpéritonéale qui vise à prélever l’ensemble des ganglions de la région dite interiliaque, zone cible
d’extension de ces cancers. Les extensions possibles de ce geste, ses variantes ainsi que les complications
immédiates courantes sont également développées.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Lymphadénectomie pelvienne ; Laparoscopie ; Col ; Endomètre ; Annexe ; Vessie ;

Prostate (cancer de)

Plan ■ Anatomie chirurgicale

L’anatomie lymphatique pelvienne est constituée de trois
¶ Introduction 1
lymphocentres iliaques externe, interne et primitif eux-mêmes
¶ Anatomie chirurgicale 1 constitués à partir de réseaux de ganglions encore appelés
¶ Préparation à l’intervention 2 lymphonœuds (Fig. 1).
Au plan fonctionnel, le plus important pour le chirurgien,
¶ Technique opératoire 2
tous les ganglions situés dans l’espace pyramidal réalisé par les
Instrumentation 2
vaisseaux iliaques internes et externes et la paroi pelvienne
Installation 2
jusqu’au plan du nerf obturateur constituent le groupe des
Intervention standard 2
ganglions interiliaques. Ils correspondent anatomiquement aux
L’étendue du prélèvement peut être modifiée 4 groupes moyens et internes du lymphocentre iliaque externe et
L’abord extrapéritonéal peut être préféré 5 sont les premiers relais des carcinomes pelviens et en particulier
¶ Difficultés-complications possibles 5
État de la malade 5
État de l’abdomen 5
Hémorragie 5
Ganglion volumineux ou fixé 5
Lésions nerveuses, urétérales, digestives 5
¶ Morbidité 5
¶ Conclusion 5

■ Introduction
Malgré le perfectionnement sans cesse croissant des méthodes
d’imagerie, la lymphadénectomie reste encore à ce jour le
meilleur moyen d’obtenir une information ganglionnaire fiable.
La lymphadénectomie pelvienne est particulièrement impor-
tante car elle constitue le premier relais ou au moins un des
relais de dissémination de tous les carcinomes gynécologiques
pelviens (mais également urologiques : vessie, prostate). C’est
Daniel Dargent qui a réalisé, par voie extrapéritonéale, la Figure 1. Anatomie lymphatique pelvienne. 1. Artère iliaque externe ;
première lymphadénectomie pelvienne laparoscopique. [1] Denis 2. veine iliaque externe ; 3. nerf obturateur ; 4. artère ombilicale (vésicale
Querleu, en 1991, [2] a popularisé une approche transpérito- supérieure) ; 5. artère iliaque interne (tronc antérieur) ; 6. veine iliaque
néale, transombilicale qui, par sa simplicité et sa fiabilité, est interne ; 7. artère obturateur antérieur ; 8. veine obturatrice antérieure ; 9.
devenue un standard pour cette procédure que nous nous branche iliopubienne et ligament de Cooper ; 10. veine circonflexe anté-
proposons de décrire. rieure. a. extension latéroartérielle.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-733 ¶ Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques

gynécologiques. [3] D’autres groupes ganglionnaires sont des

seconds relais de drainage. Ainsi, le groupe externe (ou latéroar-
tériel) des ganglions situés entre l’artère iliaque externe et le
muscle psoas participe également au drainage du membre
inférieur. Le lymphocentre iliaque commun, dernier relais avant
l’atteinte para-aortique, est constitué de trois groupes ganglion-
naires : externe ou latéroartériel, interne sous la bifurcation
aortique et moyen devant les articulations sacro-iliaques
(fossette de Cunéo et Marcille).
Une lymphadénectomie pelvienne standard s’attache en
premier lieu à prélever les ganglions interiliaques. Cette
dissection, à but diagnostique, est suffisante pour les tumeurs
du col de petit volume et la plupart des tumeurs endométriales.
Elle est volontiers étendue en iliaque externe latéroartériel. Elle
ne sera prolongée en iliaque commun et en para-aortique qu’en
cas de positivité interiliaque, ou d’emblée pour les tumeurs
cervicales de gros volume ou en cas de tumeur annexielle. [4]
Le lymphocentre iliaque interne regroupe les ganglions
profonds situés entre les branches de division des vaisseaux
hypogastriques et divisés en groupes fessiers supérieur, inférieur
et présacré. Sa dissection plus délicate appartient au concept de
chirurgie élargie des cols utérins. [5]

■ Préparation à l’intervention
Aucun régime alimentaire ni préparation digestive n’est utile.
Une antibiothérapie à large spectre, unique, est réalisée au cours
de l’anesthésie générale. L’injection d’héparine de bas poids
moléculaire à dose isocoagulable est débutée le jour de l’inter-
vention et est poursuivie quotidiennement pendant une dizaine
de jours. Figure 2. Installation de la patiente, position de l’équipe et des trocarts.

■ Technique opératoire Intervention standard

Instrumentation
Elle consiste en une optique de 10 mm d’angle de 0°, deux
pinces fenêtrées atraumatiques de 5 mm, une paire de ciseaux
monopolaires, à lames courtes, une pince à coagulation bipo-
laire de 3 mm ou de 5 mm fenêtrée (préhensile), et un système
d’irrigation-lavage. La pince à clips est optionnelle.
Quatre trocarts sont nécessaires : un trocart de 10 mm pour
l’optique ombilicale, deux trocarts de 5 mm pour les instru-
ments et un trocart de 10-12 mm avec réducteur pour un
instrument et l’extraction des ganglions.
Installation (Fig. 2)
La patiente, le matériel et les intervenants sont disposés
comme sur la Figure 2. Comme le Trendelenburg excède
rarement 10-15°, le blocage des épaules est inutile, voire nocif
(étirement du plexus brachial). L’insufflation est réalisée à l’aide
d’une aiguille de Veress introduite dans l’hypocondre gauche
sous le rebord costal, de préférence à l’ombilic. La pression
maximale de l’insufflation est réglée à 10-12 mm de mercure. Le
positionnement à vue des trocarts opérateurs a la disposition
habituelle de la chirurgie gynécologique : optique ombilicale,
trocarts de 5 mm en dedans des épines iliaques, trocart de
10-12 mm sus-pubien médian.
Un prélèvement de liquide péritonéal pour cytologie est
réalisé au tout début de l’intervention. L’exploration complète
de la cavité abdominopelvienne à la recherche d’une atteinte
métastatique viscérale ou péritonéale et d’éventuelles adénomé-
galies fixées évite parfois une dissection ganglionnaire inutile ou
dangereuse. L’exposition complète du pelvis nécessite, après
avoir éloigné l’épiploon, de repousser dans la cavité abdomi-
nale, avec des pinces fermées, les anses grêles distales et le
sigmoïde, en les rangeant au-dessus du promontoire.
Comme pour toute chirurgie vasculaire, l’abord péritonéal est
large. La recherche des limites de la dissection ganglionnaire
précède toujours la dissection ganglionnaire. [6] La résection
ganglionnaire est réalisée si possible en bloc : en évitant tout
morcellement, on réduit les suintements lymphohématiques
ainsi que le risque de dissémination tumorale si les ganglions
sont envahis.
L’intervention décrite du côté droit est symétrique à gauche.
Elle peut se décomposer en plusieurs temps.
Ouverture péritonéale
Elle est globalement de forme trapézoïdale (Fig. 3). À l’aide
d’une pince fenêtrée insérée dans le trocart iliaque droit,
l’assistant saisit et soulève le ligament rond au niveau de son
croisement avec l’axe iliaque externe, ce qui détermine un repli
péritonéal vertical. L’opérateur incise ce repli au plus près du
ligament rond à l’aide des ciseaux introduits par le trocart sus-
pubien. Cette moucheture initiale est prolongée en dehors le
long du ligament rond. Puis l’opérateur saisit l’annexe dans une
pince fenêtrée insérée par le trocart iliaque gauche et l’écarte de
l’axe vasculaire. L’ouverture péritonéale longe ensuite les
vaisseaux iliaques externes et se recourbe en dehors et en haut
le long du ligament infundibulopelvien pour se terminer au
niveau de la base cæcale. Plus l’incision remonte haut, plus
facile est la dissection postérieure. Les petits vaisseaux sous-
péritonéaux sont soigneusement coagulés au fur et à mesure à
la pince bipolaire.
Recherche des limites
de la dissection interiliaque : fosse paravésicale
Latérales
Vaisseaux iliaques externes et artère ombilicale. L’assistant
maintient le ligament rond soulevé : l’artère iliaque externe et
sa veine située juste au-dessous sont rapidement visualisées dès

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 3. Incision péritonéale.
l’ouverture péritonéale. Elles sont dégagées en balayant délica-
tement à l’aide d’une pince fermée d’avant en arrière le tissu
celluloadipeux qui les recouvre, ainsi que le psoas plus latérale-
ment. L’artère ombilicale se trouve en dedans des vaisseaux
iliaques externes. Parfois spontanément visible dans le tissu
celluleux de l’espace, elle est toujours plus externe qu’on ne le
pense. En cas de découverte difficile, on la repère en mobilisant
son relief antérieur sous le péritoine pariétal.
Antérieure
Branche iliopubienne du pubis et ligament de Cooper. En sépa-
rant, en avant, la lame ganglionnaire de la veine iliaque
externe, on palpe rapidement la dureté osseuse et on découvre
la blancheur fibreuse du ligament de Cooper qui couvre la
partie antérieure de la branche iliopubienne.
Profonde
Nerf obturateur et son pédicule satellite. L’assistant, à l’aide de
sa pince fermée, repousse l’artère ombilicale vers le dedans, ce
qui a pour effet d’ouvrir largement la fosse paravésicale. Le nerf
obturateur est reconnaissable à sa forme de cordon de 1-2 mm
de diamètre, tendu, et de couleur spécifique blanc nacré.
Plusieurs méthodes peuvent être employées pour le mettre à
nu : on peut suivre vers le dehors et la profondeur le plan
avasculaire qui fait suite à l’artère ombilicale. Le nerf est
découvert après 2-3 cm de dissection. On peut aussi, en lon-
geant la paroi pelvienne antérieure sous la veine iliaque,
découvrir, juste sous la branche iliopubienne, le nerf lorsqu’il
rejoint le foramen obturateur. Enfin, on peut suivre vers la
profondeur une veine obturatrice antérieure dont l’origine est
satellite du nerf. Il peut être utile à ce stade d’approfondir
l’ouverture du tissu celluleux sous le nerf afin d’éviter que le
suintement lymphohématique de la dissection ganglionnaire ne
noie les repères anatomiques.
Postérieures
Bifurcation iliaque commune, pédicule hypogastrique et uretère.
L’assistant, avec une pince atraumatique fermée, remonte le
long de l’artère iliaque externe pour repousser vers l’arrière et le
dedans l’ensemble du pédicule infundibulopelvien en le soule-
vant légèrement de l’axe iliaque. Cette manœuvre a pour effet
de remonter le rideau péritonéal postérieur et d’exposer, à sa
croisée avec la bifurcation iliaque commune, l’uretère, repéré
aussi par son péristaltisme. La découverte de la bifurcation
artérielle est alors souvent évidente par cette exposition,
l’origine de l’artère iliaque interne se situant entre l’uretère et
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques ¶ 41-733
Figure 4. Dissection sous-veineuse antérieure. 1, 2. Artère et veine
iliaques externes ; 3. nerf obturateur. Flèche : axe de poussée de la pince
de l’aide.
l’iliaque externe. En cas de difficulté, il est également possible
de découvrir cette bifurcation en remontant vers le haut le long
de l’ombilicale.
Dissection ganglionnaire interiliaque
Dissection sous-veineuse iliaque externe, dite encore
« obturatrice »
On commence habituellement par les temps antérieurs
(Fig. 4). L’aide ouvre l’espace paravésical en refoulant l’artère
ombilicale vers le dedans. L’opérateur saisit le paquet cellulo-
ganglionnaire à la partie moyenne de la veine iliaque externe,
perpendiculairement à celle-ci. Ce paquet est séparé de l’adven-
tice veineuse en la refoulant doucement vers le dehors par une
pince atraumatique ou les ciseaux. On dégage ce premier paquet
d’avant en arrière le long de la veine puis vers la profondeur en
longeant la paroi pelvienne jusqu’au nerf obturateur. En
présence d’une veine obturatrice antérieure, on peut, soit diviser
la chaîne ganglionnaire à son niveau, soit coaguler et sectionner
la veine. En profondeur, la coagulation de petits vaisseaux
pariétaux est souvent nécessaire. En dedans, les ganglions sont
déjà séparés de l’ombilicale au temps de l’exposition. La chaîne
est interrompue en avant au niveau du ligament de Cooper par
coagulation-section juste en aval du ganglion rétrocrural
interne. La lame ganglionnaire saisie à cette extrémité antérieure
est attirée vers le haut et le dedans, ce qui facilite sa séparation
en douceur du nerf obturateur. L’utilisation du courant électri-
que au contact du nerf sera évitée car source de mouvements
parasites et de possibles dysesthésies postopératoires.
Les temps postérieurs (Fig. 5) sont plus délicats, l’aide refoule
le ligament infundibulopelvien et l’uretère vers l’arrière et le
haut. En suivant le bord inférieur de la veine iliaque externe, on
dégage l’aisselle de la bifurcation veineuse et l’origine de la
veine iliaque commune. La chaîne élevée à pleine pince est
attirée vers le dedans et l’avant. Elle va être progressivement
libérée des vaisseaux iliaques internes et leurs branches externes
(vaisseaux obturateurs) en alternant tractions douces et coagu-
lations bipolaires-sections. La chaîne est interrompue au point
où le nerf obturateur croise cette aisselle veineuse. Ces premiers
ganglions sont stockés dans l’espace de dissection.
Dissection interartérioveineuse iliaque externe (Fig. 6)
L’aide refoule doucement l’artère iliaque externe vers le
dehors. L’interstice interartérioveineux va être agrandi par la
pince atraumatique de l’opérateur. Le tissu cellulolymphatique
3
41-733 ¶ Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques
Figure 5. Dissection sous-veineuse postérieure. 1. Artère iliaque ex-
terne ; 2. veine iliaque externe ; 3. nerf obturateur ; 4. artère ombilicale
(vésicale supérieure) ; 5. artère iliaque interne. Flèche : axe de poussée de
la pince de l’aide.
Figure 6. Dissection interartérioveineuse. 1. Artère iliaque externe ; 2.
veine iliaque externe ; 3. nerf obturateur. Flèche : axe de poussée de la
pince de l’aide.
est saisi à la partie moyenne, séparé de l’artère en dehors, du
psoas et de la veine en bas (on rejoint la dissection sous-
veineuse). On remonte ainsi jusqu’à la bifurcation iliaque
commune et on enlève en dehors les derniers ganglions inter-
iliaques externes à l’origine de la veine hypogastrique. Cette
dernière manœuvre est facilitée par la mobilisation en bloc et
en dedans de tout le pédicule iliaque externe.
La dissection interiliaque est alors terminée. Toutes les
structures vasculaires principales et le nerf obturateur sont
parfaitement isolés. Les ganglions réséqués sont réunis dans la
fosse paravésicale avant extraction.
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Dissection latéroartérielle iliaque externe
Elle ne présente pas de difficultés majeures. On saisit la
chaîne au niveau de la partie moyenne de l’artère, dont elle est
détachée de l’adventice selon les principes déjà décrits. On
s’attache à préserver les deux branches du nerf génitofémoral
qui courent sur le psoas et longent l’artère iliaque externe. En
aval, la chaîne est interrompue après le ganglion rétrocrural
externe qui recouvre souvent une veine circonflexe antérieure,
source potentielle d’hémorragie. En amont, on s’arrête au
niveau de la bifurcation artérielle iliaque commune.
Dissection pelvienne gauche
Les positions opérateur-aide peuvent être interchangées. Il est
souvent nécessaire de sectionner des adhérences sigmoïdoparié-
tales et/ou sigmoïdotubaires avant d’aborder la fosse paravési-
cale. Cette séparation est menée aux ciseaux froids. Le côlon est
mis en tension par une pince saisissant son méso ou une frange
épiploïque afin de ne pas léser sa paroi fragile. Le reste de la
procédure est ensuite superposable à celle décrite à droite.
Extraction des spécimens et fermeture
Elle s’effectue au travers du trocart sus-pubien transparent
dont on ouvre la valve pour faciliter l’ablation en bloc. L’utili-
sation d’un sac endoscopique est recommandée en cas de
ganglion suspect ou de paquet volumineux. Un examen extem-
porané est parfois nécessaire pour guider la suite du geste. En
fin d’intervention, les sites de dissection pelvienne sont irrigués
et l’hémostase est vérifiée. Le péritoine de chaque côté est laissé
largement ouvert, seule manœuvre utile afin d’éviter au maxi-
mum la constitution d’une lymphocèle postopératoire. Après
exsufflation par le trocart ombilical, les orifices du trocart,
irrigués à la Bétadine®, sont refermés (en deux plans pour les
orifices de 10 mm).
L’étendue du prélèvement
peut être modifiée
Dissection iliaque commune
Bien que généralement liée à la dissection para-aortique, son
approche élective peut être nécessaire en cas de ganglion
suspect. Si l’approche d’un ganglion iliaque commun proche de
la bifurcation artérielle ne nécessite pour son exposition que de
repousser un peu plus haut le ligament infundibulopelvien, il
est nécessaire pour des ganglions plus hauts situés, proches de
la bifurcation, de changer la disposition opératoire. L’opérateur
se place entre les jambes de la patiente avec un aide à gauche ;
un moniteur vidéo est installé à la tête de la malade. L’approche
ganglionnaire s’effectue par incision du péritoine postérieur
(Fig. 3) couvrant la bifurcation aorticocave. Elle débute au
niveau iliaque commun droit au-dessus de l’uretère et remonte
sur l’aorte terminale. Les ganglions externes et internes sont
alors aisément exposés. En revanche, l’abord des ganglions
iliaques communs moyens situés dans la fossette de Cunéo et
Marcille oblige à une mobilisation prudente des vaisseaux
iliaques.
Dissection hypogastrique profonde
Elle consiste à réséquer les ganglions situés entre les branches
terminales des vaisseaux iliaques internes. En pratique, on
prélève en dedans le tissu celluloganglionnaire sous le nerf
obturateur jusqu’au releveur de l’anus de part et d’autre de l’axe
hypogastrique. En dehors, les vaisseaux iliaques sont refoulés en
dedans et le tissu celluloganglionnaire est prélevé jusqu’à la
partie haute de la fosse ischiatique repérée sous l’épine ischiati-
que par la cinquième racine nerveuse du plexus lombosacré.
Cette dissection est menée avec grande prudence en raison du
risque hémorragique difficile à contrôler dans cette région.

Recherche du ganglion sentinelle (col utérin,
endomètre)
D’apparition récente, cette méthode est encore en investiga-
tion en gynécologie pelvienne et, à ce jour, elle ne dispense pas
d’une lymphadénectomie complète. Elle consiste en l’ablation
ciblée d’un ou quelques ganglions pelviens repérés par une
injection cervicale préalable d’un traceur radioactif et/ou coloré
(bleu). L’abord direct est préféré chaque fois que possible en
suivant les canaux lymphatiques injectés de bleu. À défaut, il
faut ouvrir le péritoine de la fosse paravésicale pour une
dissection profonde. Ce geste apparemment facile peut être
dangereux car, afin de préserver les voies lymphatiques, la
recherche systématique des repères n’est pas faite. Un appren-
tissage est indispensable.
L’abord extrapéritonéal peut être préféré
Plus difficile techniquement en raison d’un espace de dissec-
tion réduit et mal drainé (risque de lymphocèle), cette approche
offre l’avantage de l’absence de pénétration péritonéale. Moins
adhésiogène, elle est donc intéressante lorsque la fertilité est à
préserver ou si l’on craint un abdomen adhérentiel. Deux
approches peuvent être distinguées : l’une imaginée par Dargent
qui consiste, à partir d’un abord suprapubien médian, à aborder
après décollement péritonéal chacune des deux fosses paravési-
cales. [1] Une autre approche, plus « urologique », [7] consiste à
aborder l’espace extrapéritonéal et les deux fosses paravésicales
d’emblée à partir de la région sous-ombilicale. Le décollement
péritonéal médian initié au doigt est complété par les instru-
ments et le gaz. L’usage de ballons n’est pas absolument
nécessaire. La vessie étant décollée, on repère latéralement les
vaisseaux iliaques externes et épigastriques, ce qui permet de
placer sans danger les trocarts opérateurs latéraux. L’exposition
de la partie haute des vaisseaux iliaques externes et hypogastri-
ques oblige à reconnaître et sectionner les ligaments ronds, clé
du décollement péritonéal latéral. La dissection ganglionnaire
est alors similaire à celle de la voie transpéritonéale.
■ Difficultés-complications
possibles
État de la malade
L’obésité modérée [8] (indice de masse corporelle [IMC] < 35)
ou l’âge supérieur à 75 ans [9] constituent des indications de
choix de la voie laparoscopique. Des aménagements techniques
sont toutefois nécessaires : installation haute des trocarts
opérateurs et de l’optique (sus-ombilicale) chez l’obèse, la
dissection prudente (artères sinueuses et tissus fragiles) sous un
pneumopéritoine chez la patiente âgée.
État de l’abdomen
La carcinomatose péritonéale ou l’existence de métastases
hépatiques de surface, prouvées en extemporané, rendent le
geste de lymphadénectomie superflu.
L’existence de cicatrices abdominales peut faire modifier
l’installation de la laparoscopie en utilisant la technique
d’opencœlioscopy, et en favorisant l’utilisation de trocarts
spécialement étudiés (Endotip [Storz], Visiport [Tyco]). La
notion de plaque prothétique propéritonéale pour hernie, de
chirurgie vasculaire, est une difficulté majeure qui peut faire
renoncer à l’usage de la laparoscopie. En cas d’hystérectomie
récente, l’abord des fosses paravésicales est plus difficile. La
section des ligaments ronds, s’ils ont été préservés, aide à
trouver le plan vasculaire. Sinon, il faut réaliser une dissection
centripète à partir du psoas.
Hémorragie
Le contrôle premier d’un saignement s’effectue par le tam-
ponnement en utilisant les tissus de voisinage ou une com-
presse passée par le trocart de 12 mm. Après quelques minutes,
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques ¶ 41-733
la pression est relâchée et la zone nettoyée des caillots. Souvent,
le saignement a stoppé ou s’est au moins réduit et son origine
est plus facilement localisée. L’hémostase est alors obtenue par
coagulation bipolaire élective, clip ou ligature. Toutefois, en cas
de lésion vasculaire majeure, une laparotomie rapide doit être
entreprise tout en maintenant si possible un tamponnement sur
la plaie. D’où la nécessité de disposer, en salle, d’une instru-
mentation pour laparotomie et d’un set de chirurgie vasculaire
de base.
Ganglion volumineux ou fixé
Sa dissection expose à une double complication : la plaie
vasculaire majeure et la rupture tumorale avec dissémination. La
dissection dans le plan de l’adventice vasculaire permet souvent
la séparation du ganglion sans dommage particulier. On utilise
de préférence les pinces atraumatiques maniées en dissecteur.
L’irrigation-lavage et la coagulation bipolaire aideront à trouver
le bon plan. L’extraction se fait toujours dans un sac endosco-
pique au travers de l’orifice du trocart sus-pubien en veillant au
besoin à l’élargir. Toutefois, lorsque le diamètre de l’adénopathie
excède 3 cm, en cas de fixation par envahissement ou de coulée
néoplasique, il est préférable de ne pas s’obstiner. Une ponction
cytologique confirme le diagnostic et des clips autour du
ganglion pathologique permettront de centrer l’irradiation.
Lésions nerveuses, urétérales, digestives
Rares, elles surviennent surtout en cas de dissection de
ganglions fixés. Seules les lésions urologiques et digestives sont
réparées, idéalement sous laparoscopie. Le problème essentiel est
de les reconnaître.
■ Morbidité
L’intervention est largement pratiquée dans le monde. Bien
que le recueil des données ne soit pas exhaustif, la mortalité est
exceptionnelle (un cas rapporté dans la littérature gynécologi-
que). [10] Les résultats de notre expérience pionnière portant sur
608 lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques de décem-
bre 1988 à septembre 2004 ont révélé 11 échecs (obésité
majeure : trois, ganglion fixé : six, trouble du rythme cardiaque :
un, adhérences : une), huit plaies vasculaires toutes traitées par
laparoscopie, six complications viscérales (trois dysesthésies
obturatrices, une plaie du nerf génitofémoral, un uretère, une
hernie sur orifice), 38 lymphocèles symptomatiques, dix
lymphœdèmes durables, quatre récidives sur orifice du trocart
ombilical (un endomètre, un col, un vagin, une trompe) toutes
de survenue tardive et synchrones d’une évolution carcinoma-
teuse péritonéale. [11]
■ Conclusion
La lymphadénectomie pelvienne laparoscopique est un geste
désormais standardisé dont les résultats en termes de fiabilité et
de sécurité supportent tout à fait la comparaison avec la
laparotomie. Elle offre l’avantage d’un geste peu adhésiogène, à
coût équivalent à la laparotomie, mais dont les suites opératoi-
res sont significativement plus simples. Elle peut être réalisée à
titre isolé dans le cadre d’une stadification préthérapeutique ou
être le temps préalable à une exérèse utérine (élargie ou non).
Dans ce dernier cas, la dissection complète de l’espace paravé-
sical facilite considérablement les gestes d’hémostase et de
dissection ultérieurs.
■ Références
[1] Dargent D. L’envahissement ganglionnaire pelvien. New York:
McGraw Hill; 1986.
[2] Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic
lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am
J Obstet Gynecol 1991;164:579-81.
5
41-733 ¶ Technique des lymphadénectomies pelviennes laparoscopiques

[3] Plentl AA, Friedman EA. Lymphatic system of the female genitalia.
Philadelphia: WB Saunders; 1971. 257p.
[4] Querleu D. Techniques chirurgicales en gynécologie. Paris: Masson;
1998. 282p.
[5] Querleu D, Narducci F, Poulard V, Lacaze S, Occelli B, Leblanc E, et al.
Modified radical hysterectomy with or without nerve sparing
dissection: a comparative study. Gynecol Oncol 2002;85:154-8.
[6] Narducci F, Occelli B, Leblanc E, Querleu D. La lymphadénectomie
interiliaque par cœlioscopie. J Chir (Paris) 2003;140:104-9.
[7] Das S. Extraperitoneal laparoscopic staging pelvic lymph node dissec-
tion. J Urol 1994;151:1321-3.
[8] Scribner Jr. DR, Walker JL, Johnson GA, McMeekin DS, Gold MA,
Mannel RS. Laparoscopic pelvic and paraaortic lymph node dissection
in the obese. Gynecol Oncol 2002;84:426-30.
[9] Scribner Jr. DR, Walker JL, Johnson GA, McMeekin DS, Gold MA,
Mannel RS. Surgical management of early stage endometrial cancer in
the elderly: is laparoscopy feasible? Gynecol Oncol 2001;83:563-8.
[10] Scribner Jr. DR, Walker JL, Johnson GA, McMeekin DS, Gold MA,
Mannel RS. Laparoscopic pelvic and paraaortic node dissection:
analysis of the first 100 cases. Gynecol Oncol 2001;82:498-503.
[11] Cartron G. Morbidité des lymphadénectomies laparoscopiques. [thèse
médecine], Toulouse, 2004.

E. Leblanc (e-leblanc@o-lambret.fr).
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France.
D. Querleu.
Centre Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse cedex, France.
F. Narducci.
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, BP 307, 59020 Lille cedex, France.
G. Cartron.
Centre Claudius Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre, 31052 Toulouse cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leblanc E., Querleu D., Narducci F., Cartron G. Technique des lymphadénectomies pelviennes
laparoscopiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-733, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 41-710
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-710 (2004)

Technique et résultats du prélèvement

du ganglion sentinelle dans les cancers
du col et du corps de l’utérus
E. Barranger
S. Fay
A. Cortez
Résumé. – Dans les cancers de l’utérus, le statut ganglionnaire constitue un facteur pronostique important,
S. Uzan
ainsi qu’un critère décisionnel majeur de traitement adjuvant, rendant l’exploration ganglionnaire
E. Daraï
indispensable. La détection du ganglion sentinelle, qui s’est développée dans le dessein de réduire la
morbidité de la chirurgie, représente une avancée majeure dans la prise en charge chirurgicale de plusieurs
cancers. Cette technique a rapidement été adoptée dans le mélanome, le cancer de la vulve et récemment
dans le cancer du sein. Dans les cancers du col et de l’endomètre, cette procédure est au stade de faisabilité.
Dans cet article, nous évoquons les aspects techniques, les résultats ainsi que les applications potentielles de
la technique de la détection du ganglion sentinelle dans les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Cancer du col ; Cancer de l’endomètre ; Cancer utérin ; Ganglion sentinelle ;

Lymphoscintigraphie ; Technétium-99m ; Bleu patenté

Introduction L’évaluation non chirurgicale du statut ganglionnaire des cancers

Les cancers du col de l’utérus et de l’endomètre sont les cancers
gynécologiques les plus fréquents. Le cancer du col est actuellement
le deuxième cancer gynécologique, après le cancer de l’endomètre.
Son incidence standardisée dans la population mondiale est égale à
9,5/100 000/an, ce qui constitue 1 500 nouveaux cas annuels. [1] Le
cancer de l’endomètre est devenu le cancer gynécologique le plus
fréquent, avec une incidence standardisée sur la population
européenne de 13,6/100 000/an, soit 4 500 nouveaux cas par an. [2]
Classiquement, le traitement d’une tumeur cervicale à un stade
précoce (IA2 et IB1) est radiochirurgical. [1, 3] Il débute par une colpo-
hystérectomie élargie aux paramètres avec lymphadénectomie
pelvienne iliaque externe et parfois lomboaortique. Celle-ci est le
plus souvent associée à une radiothérapie postopératoire. Pour les
cancers de l’endomètre à un stade précoce, le traitement habituel
consiste, dans un premier temps, à effectuer une hystérectomie totale
non conservatrice associée à une lymphadénectomie pelvienne
iliaque externe bilatérale. L’irradiation pelvienne et ganglionnaire
n’est indiquée que pour les cas présentant des facteurs de pronostic
défavorable, comme une profondeur d’invasion myométriale
supérieure à 50 %, un grade élevé ou des métastases
ganglionnaires. [2]
L’évaluation du statut ganglionnaire a un intérêt majeur dans les
cancers utérins, tant sur le plan diagnostique que pronostique. Elle
est d’autant plus importante qu’elle peut modifier la prise en charge
thérapeutique des cancers du col de l’utérus et de l’endomètre.
E. Barranger, S. Fay
Service de gynécologie–obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, AP-HP, Cancer Est, 4, rue
de la Chine, 75020 Paris, France.
A. Cortez
Service d’anatomopathologie, Hôpital Tenon, AP-HP, Cancer Est, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.
S. Uzan, E. Daraï
Service de gynécologie–obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, AP-HP, Cancer Est, 4, rue
de la Chine, 75020 Paris, France.
utérins par la lymphographie, le scanner ou l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) n’est pas satisfaisante en termes de sensibilité. [8]
L’IRM est l’examen qui semble aujourd’hui le plus performant, bien
que sa sensibilité soit modérée. Ce manque de sensibilité est dû au
fait que l’IRM ne permet pas de déceler des métastases
ganglionnaires qui ne sont pas associées à une augmentation de la
taille des ganglions. Or, plus de la moitié des ganglions envahis
mesurent moins de 1 cm et 29 % des ganglions indemnes ont une
taille supérieure à 1 cm. [4] Récemment, la tomodensitométrie par
émission de positons au fluorodésoxyglucose (FDG) a été proposée
dans l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire des cancers du col avec,
semble-t-il, de bons résultats, notamment en termes de sensibilité
pouvant atteindre 75 %, avec une spécificité de 92 %. [5]
Les formes précoces des cancers du col et de l’endomètre ont un
risque d’envahissement ganglionnaire faible, évalué entre 10 et 25 %
selon les séries. [1, 2] On peut, par conséquent, supposer que plus de
deux tiers des patientes ne tirent aucun bénéfice du curage pelvien.
Par ailleurs, la réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne, par
laparotomie ou cœlioscopie, augmente la morbidité de l’intervention
chirurgicale, avec des complications non négligeables, en particulier
si une radiothérapie est associée au traitement chirurgical. [6]
Une alternative à la lymphadénectomie s’est développée au début
des années 1990 [7] avec le prélèvement du ganglion sentinelle (GS),
correspondant au premier relais ganglionnaire de drainage d’une
tumeur. Cette technique peu invasive permet de prédire le statut
ganglionnaire sur la base d’un prélèvement ganglionnaire sélectif
avec une morbidité moindre qu’une lymphadénectomie. La
technique de détection du ganglion sentinelle (GS) est aujourd’hui
validée dans les mélanomes, [7] les cancers de la vulve [8] et du sein. [9]
La technique de détection et de prélèvement du GS dans les cancers
du col de l’utérus et de l’endomètre est en cours de d’évaluation,
c’est-à-dire systématiquement associé au curage pelvien et
éventuellement lomboaortique. Plusieurs équipes s’intéressent à
cette alternative à la lymphadénectomie pelvienne dans la prise en
charge des cancers utérins et les études de la faisabilité et des
performances diagnostiques de cette technique se multiplient. [10-24]
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
41-710
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
Cancer du col de l’utérus
INTÉRÊT POTENTIEL DU PRÉLÈVEMENT
DU GANGLION SENTINELLE
Les techniques d’imagerie actuelle ne pouvant déterminer avec
précision le statut ganglionnaire des cancers utérins, [25] le curage
ganglionnaire reste le geste de référence, bien que sa valeur
thérapeutique soit discutée. [3] La pratique du prélèvement du GS
dans le cancer du col de l’utérus pourrait apporter de nombreux
avantages dans la prise en charge de ces patientes. En premier lieu,
le prélèvement du GS pourrait permettre d’éviter, dans certaines
situations, la réalisation d’un « curage inutile ». En effet, le taux
d’envahissement ganglionnaire pelvien des cancers du col utérin est
estimé de 0 à 17 % pour les tumeurs cervicales de stade I et de 12 à
27 % pour les tumeurs cervicales de stade II. [26, 27] Par conséquent,
environ deux tiers des patientes n’ont pas de métastases
ganglionnaires et ne tirent donc aucun bénéfice de ce geste
chirurgical. De plus, le fait d’éviter un curage pelvien systématique
permettrait également de réduire la durée opératoire. Par ailleurs, la
morbidité des curages ganglionnaires pelviens est évaluée entre 0 et
15 % selon les séries, que ce soit par voie laparotomique ou
cœlioscopique, en particulier si la radiothérapie est indiquée en
postopératoire. [6] La suppression des curages pelviens systématiques
pourrait réduire la fréquence de ces complications. Cependant, le
bénéfice semble moindre que dans les cancers du sein où le curage
axillaire a une morbidité plus élevée. En effet, les complications des
curages pelviens sont essentiellement aiguës et entraînent peu de
conséquences fonctionnelles à long terme.
Enfin, la technique du GS pourrait apporter de nouvelles
informations. En effet, il a été démontré que 5 à 10 % des patientes
sans atteinte ganglionnaire et ayant des marges d’exérèse saines
avaient un risque de récidive pelvienne. [28] Ces récidives peuvent
être expliquées de plusieurs façons :
– curage initial incomplet : il est admis que les curages pelviens
laissent en place environ 10 % des ganglions présents dans le
territoire exploré. Cela a peu de conséquence si la patiente ne
présente pas d’envahissement ganglionnaire ou si un envahissement
est décelé sur les ganglions prélevés puisqu’une irradiation
complémentaire est délivrée. En revanche, si les ganglions laissés en
place sont les seuls métastatiques, la patiente risque d’être sous-
traitée. La technique du GS, en identifiant les premiers relais
ganglionnaires du col, pourrait réduire ce risque ;
– ganglions atteints situés en dehors du territoire intéressé par le
curage : il a été montré que les premiers relais ganglionnaires du col
peuvent être situés en dehors des zones classiquement explorées par
les curages pelviens. Ainsi, on peut observer un drainage initial vers
les ganglions glutéaux supérieurs, les ganglions du groupe externe
de la chaîne iliaque externe, les ganglions iliaques communs ou ceux
du promontoire ou des aires lomboaortiques. [26] La technique du
GS pourrait mettre en évidence ces drainages inhabituels et
permettre de ne pas ignorer une métastase située en dehors des
limites du curage pelvien classique ;
– analyse histologique plus approfondie des ganglions : la pratique
du GS permettrait d’appliquer, sur un nombre très réduit de
ganglions, des techniques plus sensibles que l’analyse histologique
standard d’un curage complet, en recherchant la présence de
métastases « occultes ». Cependant, la valeur pronostique de ces
métastases occultes est discutée.
L’analyse peropératoire des ganglions du curage pelvien dans les
cancers du col constitue une procédure classique permettant de
modifier, dans certains cas, la stratégie chirurgicale qui est le curage
lomboaortique ou de renoncer à l’hystérectomie élargie type
Wertheim en cas de ganglion pelvien métastatique. Cette analyse
des ganglions pelviens est fondée sur leur aspect, et leur analyse
extemporanée est effectuée au hasard. La procédure du GS
permettrait de sélectionner un ou deux ganglions pour une analyse
peropératoire histologique plus rapide et plus spécifique.
2
Techniques chirurgicales
TECHNIQUE DE DÉTECTION ET DE PRÉLÈVEMENT
DU GANGLION SENTINELLE
Les études évaluant la technique du GS dans les cancers du col ont
été réalisées à l’aide d’un colorant bleuté et/ou d’un
radiopharmaceutique lymphophile injecté en intracervical,
péritumoral ou en péricervical. Le radiopharmaceutique utilisé
correspond soit à un nanocolloïde de sulfure de rhénium et de
technétium maqué au technétium-99m, soit à des nanosphères
d’albumine technétiées. Dans chacune de ces séries, le GS était
recherché en début d’intervention par voie laparotomique ou, plus
récemment depuis l’introduction des sondes de détection
endoscopique, par voie cœlioscopique, puis il était pratiqué un
curage pelvien bilatéral, associé ou non à un curage lomboaortique.
En effet, comme cette technique est en cours d’évaluation, elle est
actuellement toujours associée à une lymphadénectomie pelvienne
bilatérale permettant d’évaluer le taux de faux négatifs (FN), qui
constitue le principal écueil à cette technique. Un résultat FN de la
technique correspond à une patiente ayant un GS indemne de
métastases alors que le reste du curage contient une ou plusieurs
métastases. Ce taux de FN doit être le plus faible possible
(probablement inférieur à 5 % comme il a été décidé dans le cancer
du sein) afin de proposer cette technique en routine, c’est-à-dire sans
curage systématique.
TAUX D’IDENTIFICATION
Les premières études sur le prélèvement du GS ont été réalisées
après injection de bleu seul. [10, 18, 29, 30] Il semble que la technique
combinée associant colorant et radiopharmaceutique permette
d’améliorer nettement ce taux de détection.
En 2000, Kamprath et al. [17] ont été les premiers à publier leur
expérience de repérage du GS dans les cancers utérins par une
méthode de détection radioactive. Quatre injections intracervicales
de 50 MBq de radiopharmaceutique marqué au technétium 99m
étaient réalisées chez 18 patientes ayant un cancer du col stades I et
II. Pendant l’intervention, les ganglions étaient prélevés et analysés
en extracorporel à l’aide d’une sonde de détection standard à
rayonnement gamma. Ainsi, un ou plusieurs GS ont été détectés
chez 16 patientes (89 %), avec une moyenne de 2,1 ganglions
pelviens et 1,4 ganglions lomboaortiques par patiente. Les deux
échecs de détection avaient reçu une activité de technétium 99m plus
faible (13 et 25 MBq). Lantzsch et al. [13] ont également effectué une
méthode purement radio-isotopique en injectant quatre doses
intracervicales de radiopharmaceutique technétié (activité variant de
60 à 111 MBq) chez 14 patientes présentant un cancer du col stade
IB1. Un ou plusieurs GS ont pu être retrouvés chez 13 patientes, ce
qui représente un taux de détection de 93 %. La patiente chez
laquelle aucun GS n’avait été détecté, ni à la lymphoscintigraphie,
ni en peropératoire, avait reçu une injection de traceur incorrecte,
c’est-à-dire trop superficielle, ce qui a entraîné une perte de produit.
La comparaison des deux techniques de détection du GS
(colorimétrique et isotopique) a été menée par Malur et al. [31] sur
50 patientes ayant un cancer du col stades I, II et IV. Le premier
groupe, constitué de 21 patientes, a reçu une injection de 50 MBq de
radiopharmaceutique technétié, le deuxième groupe avec neuf
patientes a reçu du bleu seul en intracervical et les 20 autres
patientes ont bénéficié de la méthode combinée. Le taux global de
détection était de 78 %. Les auteurs ont montré que le meilleur taux
d’identification du GS était obtenu après double détection : 56 %
avec le bleu seul, 76 % avec le radiopharmaceutique seul et 90 %
avec la méthode combinée. Par ailleurs, il semblerait que le taux
d’échec de détection du GS soit en partie dû au stade évolué de la
tumeur : en effet, les auteurs expliquent qu’une atteinte massive des
ganglions dans les tumeurs évoluées avec une taille ganglionnaire
supérieure à 3 cm pourrait modifier le réseau lymphatique et ainsi
empêcher le passage du traceur vers le GS.
De la même manière, en 2002, Levenback et al. [11] confirment que la
méthode de détection combinée est plus fiable. Trente-neuf patientes,
présentant un cancer du col de stade I ou IIA, ont bénéficié d’un
prélèvement du GS par laparotomie après double détection. Le taux
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
Techniques chirurgicales 41-710
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
Tableau 1. – La procédure du ganglion sentinelle (GS) dans le cancer du col : revue de la littérature
Auteurs Nombre Stade Technique Technique de Taux Taux Nb Nb de FN (%)
de d’injection prélèvement d’ID par d’ID par moyen patientes
patientes du GS patiente hémi- de GS avec GS
(%) pelvis (%) positif

Echt [29]c 13 Ib B Laparotomie 15 NS 1,5 2 0

Medl [30] c 3 NP B Laparotomie 100 NP NP 3 0
O’Boyle [18] c 20 Ib, IIa B Laparotomie 60 33 1,9 3 0
Dargent [10] c 35 Ia2, Ib B Cœlioscopie 85a NP 1,8 11 0
Verheijen [12] c 10 Ib B et R Laparotomie 80 50 2,3 1d 0
Kamprath [17] c 18 I, II R Cœlioscopie b 89 NP 2,1 1 0
Lantzsch [13] c 14 Ib1 R Laparotomie 93 39 2 2d 0
Malur [31] c 50 I, II, IV B et/ou R Laparotomie 78 NP 2,7 5 17
Cœlioscopie
Levenback [11] c 39 Ia, Ib, IIa B et R Laparotomie 100 95 4,7 8d 12
Rhim [32] 26 Précoce B et R Laparotomie 100 NP 1,9 4 20
Van Dam [50] 25 Précoce R Laparotomie 84 NP 1,5 5d 0
Lambaudie [15] 12 Ia, Ib1 B et R Cœlioscopie 92 92 3,2 2d 0
Chung [51] 26 I-IIa B et R Laparotomie 100 19 NP 5 0
Plante [19] 29 Ia, Ib, IIa B et R Cœlioscopie 93 60 1,7 12 d 0
41 B 79
Martinez-Palones [52] 18 I-IIa B et R Laparotomie 100 64 2,5 3d 0
7 Cœlioscopie
Buist [37] 25 Ia, Ib, IIa B et R Cœlioscopie b 100 88 2,2 10 d 11
Barranger [53] 36 Ia, Ib, II B et R Cœlioscopie 94 44 2 8d 0
Niikura [54] 20 Ib, IIa B et R Laparotomie 90 NP 2,3 3d 0

Nb : nombre ; GS : ganglion sentinelle ; B : détection colorimétrique au colorant bleu ; R : détection radio-isotopique ; NP : non précisé ; ID : identification ; FN : faux négatifs.
a Le taux d’identification était calculé par côté et non par patiente.
b L’identification des GS était effectuée ex vivo après la lymphadénectomie.
c Si l’analyse peropératoire des GS était négative, la colpohystérectomie était effectuée par laparotomie.
d Analyse immunohistochimique des GS en cas d’analyse hématoxyline-éosine négative.

d’identification par la méthode combinée était de 100 %. La
supériorité de la méthode de détection combinée a également été
mise en évidence par Rhim et al. [32] qui retrouvent un taux
d’identification de 100 %. Récemment, Plante et al. [19] ont également
démontré un taux de détection de 93 % dans un sous-groupe de
29 patientes bénéficiant de la méthode combinée, contre 79 % après
injection de bleu seul.
Le col de l’utérus est une structure médiane qui peut avoir un
drainage bilatéral. Cette notion de bilatéralité a été prouvée par
plusieurs auteurs. En effet, Michel et al., [33] en étudiant 421 patientes
ayant un cancer du col de l’utérus stades IB et II, ont observé des
métastases ganglionnaires pelviennes de façon bilatérale chez 44 %
des patientes. De la même manière, Sakuragi et al. [26] retrouvent,
dans une étude portant sur 208 patientes ayant un cancer du col
stades IB à IIB, 55 % de métastases pelviennes bilatérales.
Le drainage lymphatique identifié par la procédure du GS reflète le
statut ganglionnaire d’un seul côté. C’est pourquoi nous pensons
qu’au moins un GS doit être identifié par « hémi-pelvis ». Il semble
donc plus juste de rapporter le taux d’identification « par côté »
plutôt que « par patiente ». Cette réflexion portant sur le taux
d’identification « par côté » a des implications cliniques dans la prise
en charge chirurgicale. En effet, si la procédure du GS devait être
adoptée en routine dans le cancer du col, c’est-à-dire sans curage
pelvien systématique en cas de GS indemne de métastases,
l’identification du GS devrait être interprétée « par côté ». En cas de
GS identifié d’un seul côté seulement, la patiente devrait bénéficier
d’un curage pelvien controlatéral complet du côté où aucun GS n’a
été retrouvé. Il est vrai que cette approche réduit les bénéfices de la
procédure du GS dans les cancers du col. Cela signifie qu’il faut
s’astreindre à obtenir un drainage sentinelle bilatéral. Ce taux de
bilatéralité dépend essentiellement du site d’injection. Dans la
littérature, ce taux varie considérablement, de 19 à 95 % (Tableau
1). [3, 7, 10, 12-14, 18, 20, 25, 26, 29, 35, 36, 39, 41, 50-54]
injection intracervicale rapporté dans la littérature varie entre 19 et
95 %. L’influence de la technique d’injection cervicale sur le taux
d’identification de GS bilatéraux est confirmée par Plante et al. : [19]
dans leur série, le taux de bilatéralité augmente avec l’expérience du
chirurgien. En effet, il est de 51 % pour les 55 premières patientes et
de 93 % pour les 15 dernières. Il est, selon ces auteurs, capital de
réaliser une injection intracervicale profonde afin d’éviter que le
produit de détection ne reste bloqué superficiellement dans le
stroma du col. Il semble également que la voie d’injection
intracervicale permette un meilleur taux de détection que la voie
d’injection péricervicale. Cette constatation a été confirmée par
Dargent et al. [34] qui ont dû modifier la voie d’injection en cours
d’étude : en effet, sur une série de 70 patientes, le taux d’échec était
de 25 %, pour les premières patientes ayant reçu une injection de
bleu péricervicale. Il était de 8 % pour les patientes suivantes, pour
lesquelles la voie d’injection intracervicale a été adoptée. Cependant,
les injections péricervicales ont le principal avantage d’être
facilement reproductibles et faisables sans difficulté après conisation.
QUANTITÉ DE PRODUIT D’IDENTIFICATION INJECTÉE
Il semble que la quantité de bleu nécessaire à injecter pour obtenir
le meilleur taux d’identification soit de 4 ml. En effet, Dargent et
al. [34] ont démontré, en modifiant la quantité de bleu injectée en
cours d’étude, que le taux d’échec était de 50 % pour les premières
patientes n’ayant reçu qu’un volume de 1,5 ml et de seulement 17 %
avec un volume de 2 ml, puis de 7 % avec un volume de 4 ml.
De la même manière, l’activité injectée du radiopharmaceutique
technétié doit également être suffisante afin de détecter les GS à la
lymphoscintigraphie, puis en peropératoire. Kamprath et al. [17] et
Lantzsch et al. [13] ont rapporté des échecs de détection secondaires à
une injection insuffisante de radiopharmaceutique. Il semblerait que
l’activité minimale soit de 50 MBq.

LOCALISATION DES GANGLIONS SENTINELLES

SITES D’INJECTION Les GS sont le plus souvent localisés dans la région iliaque externe
Deux types d’injection peuvent être réalisés : péricervicale ou sous-veineuse. Certains auteurs ont détecté des GS para-aortiques.
intracervicale. La plupart des équipes pratiquent l’injection Ainsi, Malur et al. [31] ont mis en évidence des GS lomboaortiques
intracervicale. Celle-ci a l’avantage de reproduire au mieux le chez 11 patientes (22 % des cas), chez lesquelles un ou plusieurs GS
drainage lymphatique de la tumeur, mais sa réalisation est pelviens avaient été individualisés. De la même façon, Levenback et
impossible après conisation. Le taux de drainage bilatéral après al. [11] ont retrouvé 12 GS para-aortiques (9 %).

3
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
41-710
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
La procédure du GS permet difficilement d’individualiser des GS
paramétriaux. En effet, ces ganglions, étant situés très proches du
col donc du site d’injection, induisent un bruit de fond important,
ce qui gêne leur identification. Certains auteurs relatent tout de
même dans leur série la mise en évidence de GS paramétriaux.
Ainsi, Lantzsch et al. [13] individualisent un GS au niveau du
paramètre sur les 26 GS prélevés (4 %), Malur et al. [31] en détectent
13 sur 105 (12,4 %), Levenback et al. [11] en retrouvent 12 sur 132 (9 %)
et Plante et al. [ 1 9 ] trois sur 135 (2 %). La détection de GS
paramétriaux est pourtant intéressante puisqu’il a été démontré que,
dans 5 à 22 % [34-36] des cancers du col stades IB et II, des métastases
étaient observées au niveau des ganglions paramétriaux.
FAUX NÉGATIFS
Un FN est défini comme un cas où le GS est indemne de métastase,
alors que l’un au moins des autres ganglions issus du curage est
métastatique. Dans la littérature, les taux de FN sont variables (entre
0 et 20 %).
Malur et al. [31] rapportent un cas de FN (17 %) concernant une
patiente pour laquelle la méthode colorimétrique seule avait été
utilisée avec deux GS négatifs. Le curage pelvien a retrouvé un
ganglion métastatique, de localisation non précisée. Levenback et
al. [11] et Buist et al. [37] rapportent tous les deux un cas de FN, chez
deux patientes ayant bénéficié de la méthode combinée, avec un
ganglion paramétrial non sentinelle métastatique prélevé dans la
pièce de colpo-hystérectomie, alors que les GS étaient négatifs. Pour
ces quelques cas de FN de la technique du GS dans les cancers du
col, il n’est pas clairement rapporté si le ganglion non sentinelle
métastatique était situé du même côté que le ou les GS indemnes de
métastases ou controlatéraux.
Si cette procédure du GS devait être adoptée en routine, elle devrait
s’appliquer à des patientes ayant un cancer de petite taille sans
radiochimiothérapie néoadjuvante et en associant une double
détection ainsi qu’une analyse immunohistochimique des GS, afin
de réduire au maximum le risque de FN. De plus, une absence
d’identification de GS d’un côté doit conduire à pratiquer un curage
systématique de ce côté. En théorie, le taux de FN acceptable pour
proposer cette technique en routine serait de 5 %, comme il a été
défini dans les cancers du sein. [38]
ANALYSE HISTOLOGIQUE DU GANGLION SENTINELLE
Il semble que les métastases « occultes » interviennent dans le risque
de récidive et la survie des patientes. Une étude menée sur les
cancers colorectaux a retrouvé une différence significative dans la
survie à 5 ans des patientes avec et sans micrométastases, détectées
par polymerase chain reaction (PCR). [39] Dans les cancers du col de
l’utérus, Van Trappen et al. [40] ont suivi, pendant 21 mois,
32 patientes ayant un cancer du col. Trois d’entre elles ont récidivé
dans cet intervalle de temps. Chez ces trois patientes, des ganglions
micrométastatiques avaient été détectés par PCR, alors que l’analyse
standard n’avait retrouvé aucune atteinte ganglionnaire. En
revanche, parmi les quatre patientes chez lesquelles l’histologie
classique avait détecté des métastases ganglionnaires, aucune n’a
récidivé durant cette période. Deux études récentes dans le cancer
de la vulve [41, 42] ont démontré un risque de récidive plus élevé dans
le groupe de patientes ayant des micrométastases dans les GS et qui
n’ont pas reçu de traitement adjuvant. Ces deux études rapportent
le cas de récidives ganglionnaires de deux patientes survenant moins
de 2 ans après un traitement chirurgical d’un cancer de la vulve :
dans les deux cas, l’histologie standard avait conclu à des GS
inguinofémoraux indemnes et aucun curage ni traitement adjuvant
n’avait été réalisé. L’analyse immunohistochimique de ces mêmes
GS, faite rétrospectivement devant la récidive, a retrouvé la présence
de micrométastases chez ces deux patientes.
Complications
La procédure du GS n’est pas totalement dénuée de risque. Aucun
effet secondaire n’a été rapporté de fait de l’utilisation de
radiopharmaceutique technétié. En revanche, l’injection de bleu
4
Techniques chirurgicales
semble parfois être la cause d’effets indésirables. Dans la plupart
des cas, il est observé une coloration des urines bleue-verte pendant
1 à 2 jours après l’injection de bleu. Une fausse désaturation en
oxygène peut survenir de façon assez fréquente après l’injection de
bleu. La contrôle immédiat des gaz du sang montrerait une
oxygénation sanguine normale. [19]
Quelques cas de réactions allergiques secondaires à l’injection de
bleu ont été rapportées. Les effets indésirables les plus fréquemment
rencontrés sont les réactions cutanées, comme des rashs généralisés,
des urticaires, des taches bleutées ou un prurit. Ainsi, Plante et al. [19]
rapportent un cas de réaction cutanée allergique, à type de taches
bleues urticariennes sur l’abdomen, spontanément résolutives. Des
cas de chocs anaphylactiques au colorant bleu après la procédure
du GS ont été rapportés dans les séries de Plante et al. [34] et
Verheijen et al., [ 1 2 ] qui décrivent chacun un cas de choc
anaphylactique survenant quelques minutes après l’injection de
colorant bleu et nécessitant l’arrêt de l’intervention. D’après de
larges séries de prélèvements de GS effectuées dans le cancer du
sein incluant 2 392 patientes [43] et dans le mélanome incluant 406
patients, [44] il semble que des chocs anaphylactiques secondaires à
l’injection de colorant bleu surviennent dans 1 à 2 % des cas. D’après
ces auteurs, ces réactions sont doses-dépendantes et surviennent
quand le volume d’injection de colorant bleu est supérieur à 4 ml.
De plus, le massage du col après injection de bleu ou de
radiopharmaceutique pourrait augmenter le risque de métastase
ganglionnaire.
Approche laparoscopique
Dargent et al. [10] ont rapporté, en 2000, la première expérience du
prélèvement du GS après injection de bleu patenté par cœlioscopie,
dans une série de 35 patientes ayant un cancer du col au stade IA2
ou IB. La technique du GS par la méthode isotopique est également
réalisable par laparoscopie grâce à l’emploi de sondes
cœlioscopiques à rayonnement gamma. Les avantages sont
multiples. La visualisation percœlioscopique permet une dissection
minutieuse de l’espace rétropéritonéal. De plus, l’optique offre un
agrandissement de la zone de dissection facilitant la visualisation
des canaux lymphatiques bleutés. Également, si le GS est positif lors
de l’analyse histologique peropératoire, un curage lomboaortique
pourrait être réalisé par cœlioscopie et permettre d’effectuer la
radiochimiothérapie avec un minimum de délai. Enfin, la prise en
charge cœlioscopique réduit la morbidité du traitement chirurgical
des cancers du col utérin.
Cancer de l’endomètre
Actuellement, peu d’études sur le prélèvement du GS dans les
cancers de l’endomètre ont été publiées (Tableau 2). [8, 10, 12, 13, 15-17, 28,
55, 56]
Il est aujourd’hui difficile de pouvoir tirer des conclusions de
ces différentes études car le nombre de patientes incluses est
relativement faible.
TAUX D’IDENTIFICATION
Les premières études sur la détection du GS dans le cancer de
l’endomètre ont été effectuées par méthode colorimétrique seule
après injection intramyométriale. La première série a été rapportée
par Burke et al., [20] en 1996, sur 15 patientes chez lesquelles une
laparotomie était effectuée. En début d’intervention, des injections
myométriales superficielles de bleu isosulfan étaient réalisées. Un
ou plusieurs GS ont été identifiés chez 10 patientes, ce qui représente
un taux d’identification de seulement 67 %.
Comme dans la détection du GS dans les cancers du col, la méthode
combinée permettrait d’obtenir le meilleur taux d’identification. Les
premiers auteurs à utiliser la méthode combinée ont été Pelosi et
al. [46] qui ont réalisé des injections intracervicales de bleu et de
produit radioactif chez 11 patientes. Leur taux de détection était de
100 %.
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
Techniques chirurgicales 41-710
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
Tableau 2. – Principales études sur le prélèvement du ganglion sentinelle (GS) dans les cancers de l’endomètre
Auteurs Nombre Site Méthode Voie Taux d’iden- Nb moyen Nb de FN
de patientes d’injection de d’abord tification de GS patientes (%)
détection (%) GS+

Burke [20] 15 M B Laparotomie 67 3,1 2 27

Echt [29] 8 M B Laparotomie 0 0 0 –
Holub [22] 13 M B Cœlioscopie 62 1,2 2 NP
12 M+C B Cœlioscopie 83 2,5 2 NP
Pelosi [21] 16 C B+R Cœlioscopie 94 1,6 3a 0
Barranger [24] 17 C B+R Cœlioscopie 94 2,6 5a 0
Niikura [23] 28 H R Laparotomie 82 3,1 2a 0
Raspagliesi [55] 17 H B+R Laparotomie 100 3 4a 0
Fersis [56] 10 H R Laparotomie 70 3 1 0

Nb : nombre ; GS : ganglion sentinelle ; M : injection myométriale ; C : injection intracervicale ; H : injection hystéroscopique ; B : détection colorimétrique au colorant bleu ; R : détection radio-isotopique ; NP: non précisé.
a Analyse immunohistochimique des GS.

Récemment, une autre voie d’injection a été utilisée par Niikura et

Si le produit d’injection utilisé semble important pour le taux
d’identification du GS, le site d’injection l’est tout autant pour la
détection des GS dans le cancer de l’endomètre.
SITES D’INJECTION
Deux sites d’injection sont possibles dans les cancers de
l’endomètre : intracervicale ou intramyométriale.
Les premières études rapportées ont été faites après réalisation
d’injections myométriales. Ainsi, Burke et al. [20] ont injecté à 15
patientes, en début d’intervention, 3 ml de bleu isosulfan dans le
myomètre, au niveau de trois sites différents : le fond utérin, la face
antérieure et la face postérieure. Un ou plusieurs GS ont été
visualisés chez 10 patientes. Des métastases ganglionnaires
pelviennes et/ou lomboaortiques ont été retrouvées chez quatre
patientes. Dans seulement deux cas, le GS prélevé était positif. Chez
la troisième patiente, un GS para-aortique avait été prélevé qui était
négatif, alors qu’un des ganglions du curage, correspondant à un
ganglion obturateur, était métastatique, constituant un cas de FN.
La quatrième patiente avait de multiples ganglions pelviens positifs,
alors qu’aucun GS n’avait été préalablement repéré. Dans cette série,
le taux de FN s’élevait à 27 %, incitant les auteurs à conclure que les
injections myométriales n’étaient peut-être pas adaptées pour
repérer le GS dans les cancers de l’endomètre. De la même manière,
Echt et al. [29] ont également réalisé des injections myométriales de
bleu. La série portait sur huit patientes ayant eu un prélèvement de
GS après injection de bleu dans le fond utérin en début
d’intervention. Aucun GS n’a été repéré lors de la laparotomie.
Pelosi et al. [45] rapportaient, en 2002, une série de 11 patientes, chez
lesquelles la voie d’injection intracervicale était choisie et la détection
combinant colorant et radiopharmaceutique pratiquée. Le taux de
détection était de 100 %. Le nombre de faux négatifs n’était pas
mentionné dans cette étude, ni le taux d’envahissement
ganglionnaire, ce qui limite l’interprétation des résultats. L’année
suivante, la même équipe publiait une série de 16 patientes [21] chez
lesquelles la recherche du GS était également faite après injection
intracervicale de bleu et de radiopharmaceutique. Le taux de
détection était de 94 %.
Par la suite, Holub et al., [22] en 2002, publiaient une série de
25 patientes, visant à comparer les deux sites d’injection de bleu
(cervicale et myométriale), en utilisant la voie cœlioscopique. Ainsi,
le premier groupe incluant 13 patientes recevait, en préopératoire,
quatre injections intracervicales de 2 ml de bleu patenté dilué, puis,
en début d’intervention, trois autres injections myométriales
superficielles (fond utérin, face antérieure et postérieure) du même
produit. Le deuxième groupe de 12 patientes recevait uniquement
les trois injections myométriales en début de laparoscopie. Le taux
d’identification global était de 75 %. Dans le premier groupe, il était
de 83 %, dans le deuxième groupe, de 61,5 %. Chez deux patientes,
trois ganglions métastatiques étaient retrouvés dans le curage, dont
deux étaient bleus, c’est-à-dire étaient identifiés comme GS. Les
auteurs concluent que l’injection de bleu dans le col et dans le
myomètre permet d’améliorer le taux de détection du GS dans les
cancers de l’endomètre.
al. [23] qui ont réalisé par hystéroscopie des injections dans
l’endomètre de radiopharmaceutique technétié associé à du bleu.
Vingt-huit patientes ont été incluses dans cette étude. Les auteurs
argumentent en faveur de cette voie d’injection en expliquant que le
trajet produit, ainsi injecté, mime exactement le drainage naturel des
cellules cancéreuses du cancer de l’endomètre. Le taux de détection
du GS était de 82 %, le taux de FN de 0. Il semble malgré tout que
cette voie d’injection soit difficilement réalisable en pratique, car elle
alourdit la procédure du prélèvement du GS. De plus, l’injection
sous l’endomètre revient à effectuer des injections myométriales
profondes. Récemment, nous avons rapporté la faisabilité par voie
laparoscopique du prélèvement du GS avec une technique
d’identification combinée, dans une série de 17 patientes ayant un
cancer de l’endomètre. [24] Après injection péricervicale, un ou
plusieurs GS étaient identifiés dans 94 % des cas. Aucun cas de FN
n’était rapporté dans cette série.
LOCALISATION DES GANGLIONS SENTINELLES
Comme pour le cancer du col, la majorité des GS dans les cancers
de l’endomètre a été détectée dans la région iliaque externe sous-
veineuse, puis au niveau de la bifurcation iliaque.
Il semblerait cependant que l’injection intramyométriale permette
de détecter davantage de GS para-aortiques. En effet, Burke et al. [20]
et Niikura et al. [23] ont mis en évidence un nombre important de GS
para-aortiques, après avoir injecté du bleu ou du
radiopharmaceutique technétié dans le corps de l’utérus : Burke et
al. [20] ont repéré 12 GS bleus para-aortiques sur les 31 prélevés
(38,7 %) après avoir réalisé des injections de bleu intramurales par
laparotomie ; Niikura et al. [23] ont identifié des GS para-aortiques
chez 18 patientes sur 28 (64,3 %) après avoir injecté du
radiopharmaceutique technétié sous l’endomètre par hystéroscopie.
À l’inverse, Pelosi et al. [21] n’ont identifié aucun GS para-aortique
après avoir injecté du bleu et du radiopharmaceutique technétié en
intracervical. Tous les GS identifiés étaient situés au niveau de
l’artère iliaque interne.
Il existe un double drainage lymphatique dans les cancers de
l’endomètre, pelvien et para-aortique. [46, 47] Récemment, Mariani et
al. [48] ont montré, dans une étude de 625 patientes, que les ganglions
iliaques externes sont les plus fréquemment envahis chez les
patientes avec un adénocarcinome de l’endomètre limité au corps
de l’utérus ou avec une invasion cervicale. Mais l’atteinte des
ganglions iliaques communs est plus fréquente lorsque le col est
envahi. L’atteinte des ganglions para-aortiques semble se faire via
les ganglions iliaques externes et obturateurs quand la tumeur est
limitée au corps de l’utérus, alors qu’elle semble se faire via les
ganglions iliaques communs lorsqu’il y a une atteinte cervicale. Les
mêmes auteurs ont étudié l’atteinte ganglionnaire para-aortique chez
612 patientes présentant un cancer de l’endomètre. [49] Quarante-
sept pour cent des patientes ayant des métastases ganglionnaires
pelviennes ont également une atteinte des ganglions para-aortiques.
Il existe une atteinte para-aortique isolée dans seulement 2 % des
cas.

5
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
41-710
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
TAUX DE FAUX NÉGATIFS
Dans la littérature, il varie entre 0 et 27 %. Il semblerait que le taux
de FN soit plus important quand l’injection est myométriale.
Cependant, il est actuellement difficile de conclure sur ces résultats
car d’autres équipes ont obtenu par la suite de meilleurs résultats
par la même voie d’injection. [23] De plus, les séries publiées
concernent peu de patientes.
Conclusion
La technique du ganglion sentinelle est actuellement en cours de
faisabilité dans les cancers du col et du corps de l’utérus. Le nombre de
séries, ainsi que de patientes incluses reste encore limité, surtout pour le
cancer de l’endomètre. La méthode combinée, associant l’injection de
bleu et de radiopharmaceutique, semble donner de meilleurs résultats en
termes de détection.
Le prélèvement du GS constitue une nouvelle avancée dans la réduction
du caractère radical de la chirurgie du cancer du col. Cette technique
Techniques chirurgicales
offre de nombreux avantages, principalement la diminution de la
morbidité chirurgicale et l’analyse immunohistochimique des GS
prélevés qui constitue une voie de recherche fondamentale.
Dans les cancers du col à un stade précoce, elle pourrait également
s’intégrer dans le cadre d’une évaluation préthérapeutique de
stadification ganglionnaire.
Dans les cancers de l’endomètre, le problème du site d’injection n’est
pas encore résolu et le nombre de séries est encore trop faible.
Cependant, des études prospectives multicentriques sont nécessaires
avant de proposer cette procédure en routine à la place de la
lymphadénectomie pelvienne systématique. Que ce soit pour les cancers
du col ou du corps de l’utérus, les indications ne sont pas encore bien
définies et les méthodes d’injection non standardisées.
La version originale de cet article a été publiée dans Elsevier, Annales de chirurgie, 128, 2003 :
680-687.

Références
[1] Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer.
Standards, options et recommandations. Cancers invasifs
du col utérin, stades non métastatiques. Paris: John Libbey
Eurotext, 2000
[2] Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer.
Standards, options et recommandations. Cancers de
l’endomètre, stades non métastatiques. Paris: John Libbey
Eurotext, 2001
[3] Aubart Y, Genet D, Philippe HJ. Prise en charge du cancer
du col utérin au stade IB. Proposition d’un protocole fondé
sur une revue de la littérature. Gynécol. Obstét. Fertil. 2003;
31: 2-13
[4] Follen M, Levenback C, Iyer R, Grigsby PW, Boss EA, Del-
passand ES et al. Imaging in cervical cancer. Cancer 2003;
98: 2028-2038
[5] Rose PG, Adler LP, Rodriguez M, Miraldi F. Position emis-
sion tomography for evaluating paraaotic nodal metastasis
in locally advanced cervical cancer before surgical staging :
a surgicopathological study. J. Clin. Oncol. 1999; 17: 41-45
[6] Landoni F, Maneo A, Colombo A. Randomized study of
radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical
cancer. Lancet 1997; 350: 535-540
[7] Morton DL, Wen DR, Wong JH. Technical details of intrao-
perative lymphatic mapping for early stage melanoma.
Arch. Surg. 1992; 127: 392-399
[8] Levenback C, Coleman RL, Burke TW, Bodurka-Bevers D,
Wolf JK, Gershenson DM. Intraoperative lymphatic
mapping and sentinel node identification with blue dye in
patients with vulvar cancer. Gynecol. Oncol. 2001; 83:
276-281
[9] Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM. Lymphatic mapping
and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann.
Surg. 1994; 220: 391-401
[10] Dargent D, Martin X, Mathevet P. Laparoscopic assess-
ment of the sentinel lymph node in early stage cervical
cancer. Gynecol. Oncol. 2000; 79: 411-415
[11] Levenback C, Coleman RL, Burke TW, Lin WM, Erdman W,
Deavers M et al. Lymphatic mapping and sentinel node
identification in patients with cervix cancer undergoing
radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy. J. Clin.
Oncol. 2002; 20: 688-693
[12] Verheijen RH, Pijpers R, Van Diest PJ, Burger CW, Buist MR,
Kenemans P. Sentinel node detection in cervical cancer.
Obstet. Gynecol. 2000; 96: 135-138
[13] Lantzsch T, Wolters M, Grimm J et al. Sentinel node proce-
dure in Ib cervical cancer : a preliminary series. Br. J. Cancer
2001; 85: 791-794
[14] Barranger E, Grahek D, Cortez A, Uzan S, Darai E. Laparos-
copic sentinel node procedure in patients with cervical
cancer. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 2602-2603
[15] Lambaudie E, Collinet P, Narducci F et al. Laparoscopic
identification of sentinel lymph nodes in early stage cervi-
cal cancer : prospective study using a combination of
patent blue dye injection and technetium radiocolloid
injection. Gynecol. Oncol. 2003; 89: 84-87
[16] Barranger E, Grahek D, Cortez A, Talbot JN, Uzan S, Darai E.
Laparoscopic sentinel lymph node procedure using a com-
bination of patent blue and radioisotope in patients with
cervical carcinoma. Cancer 2003; 97: 3003-3009
[17] Kamprath S, Possover M, Schneider A. Laparoscopic senti-
nel lymph node detection in patients with cervical cancer.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 1648
[18] O’Boyle JD, Coleman RL, Bernstein SG, Lifshitz S, Muller CY,
Miller DS et al. Intraoperative lymphatic mapping in cervix
cancer patients undergoing radical hysterectomy : A pilot
study. Gynecol. Oncol. 2000; 79: 238-243
[19] Plante M, Renaud MC, Têtu B, Harel F, Roy M. Laparoscopic
sentinel node mapping in early-stage cervical cancer.
Gynecol. Oncol. 2003; 91: 494-503
[20] Burke T, Levenback C, Tornos C, Morris M, Wharton J,
Gershenson D. Intraabdominal lymphatic mapping to
direct selective pelvic and paraaortic lymphadenectomy in
women with high-risk endometrial cancer : Results of a
pilot study. Gynecol. Oncol. 1996; 62: 169-173
[21] Pelosi E, Arena V, Baudino B, Bello M, Giusti M, Gargiulo T
et al. Pre-operative lymphatic mapping and intra-operative
sentinel lymph node detection in early stage endometrial
cancer. Nuclear Medicine Communication 2003; 24:
971-975
[22] Holub Z, Jabor A, Kliment L. Comparison of two procedures
for sentinel lymph node detection in patients with endo-
metrial cancer : a pilot study. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2002;
23: 53-57
[23] Niikura H, Okamura C, Utsunomiya H, Yoshinaga K,
Akahara J, Ito K et al. Sentinel lymph node detection in
patients with endometrial cancer. Gynecol. Oncol. 2004;
92: 669-674
[24] Barranger E, Cortez A, Grahek D, Callard P, Uzan S, Darai E.
Laparoscopic sentinel node procedure using a combina-
tion of patent blue and radiocolloid in women with endo-
metrial cancer. Ann. Surg. Oncol. 2004; 11: 344-349
[25] Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiologi-
cal evaluation of lymph node metastases in patients with
cervical cancer. A meta-analysis. JAMA 1997; 278:
1096-1101
[26] Sakuragi N, Satoh C, Takeda N. Incidence and distribution
pattern of pelvic and paraaortic lymph node metastasis in
patients with stages IB, IIA and IIB cervical carcinoma
treated with radical hysterectomy. Cancer 1999; 85:
1547-1554
[27] Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, Mancuso S.
Lymphatic spread of cervical cancer: An anatomical and
pathological study based on 225 radical hysterectomies
with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy.
Gynecol. Oncol. 1996; 62: 19-24
[28] Inoue T, Morita K. The prognostic significance of number
of positive nodes in cervical carcinoma stages IB, IIA and
IIB. Cancer 1990; 65: 1923-1927
[29] Echt ML, Finan MA, Hoffman MS, Kline RC, Roberts WS,
Fiorica JV. Detection of sentinel lymph with lymphazurin in
cervical, uterine and vulvar malignancies. South. Med. J.
1999; 92: 204-208
[30] Medl M, Peters-Engl C, Schutz P, Vesely M, Sevelda P. First
report of lymphatic mapping with isosulfan blue dye and
sentinel node biopsy in cervical cancer. Anti cancer Res.
2000; 20: 1133-1134
[31] Malur S, Krause N, Kohler C, Schneider A. Sentinel lymph
node detection in patients with cervical cancer. Gynecol.
Oncol. 2001; 80: 254-257
[32] Rhim CC, Parc JS, Bae SN, Namkoong SE. Sentinel node
biopsy as an indicator for pelvic nodes dissection in early
stage cervical cancer. J. Korean Med. Sci. 2002; 17: 507-511
[33] Michel G, Morice P, Castaigne D, Leblan M, Rey A, Duvillard
P et al. Lymphatic spread in stage Ib and II cervical carcima :
Anatomy and surgical implications. Obstet. Gynecol. 1998;
91: 360-363
[34] Dargent D, Enria R. Laparoscopic assessment of the senti-
nel node in early cervical cancer. Technique-preliminary
results and future developments. Crit. Rev. Oncol. Hematol.
2003; 48: 305-310
[35] Girardi F, Lichtenegger W, Tamussimo K, Haas J. The impor-
tance of parametrial lymph nodes in the treatment of cer-
vical cancer. Gynecol. Oncol. 1989; 34: 206-211
[36] Girardi F, Pickel H, Winter R. Pelvic and parametrial lymph
nodes in the quality control of the surgical treatment of cer-
vical cancer. Gynecol. Oncol. 1993; 50: 330-333
[37] Buist MR, Pijpers RJ, Van Lingen A, Van Diest PJ, Dijkstra J,
Kenemans P et al. Laparoscopic detection of sentinel lymph
nodes followed by lymph node dissection in patients with
early stage cervical cancer. Gynecol. Oncol. 2003; 90:
290-296
[38] Schwartz GF, Guiliano AE, Veronesi U the Consensus
Conference Committee Proceedings of the Consensus
conference on the role of sentinel lymph node biopsy in
carcinoma of the breast. April 19-22 2001, Philadelphia,
Pennsylvania. Hum. Pathol. 2002; 33: 579-589
[39] Liefers GJ, Cleton-Jansen AM, Van de Velde CJ, Hermans J,
Van Krieken JH, Cornelisse CJ et al. Micrometastases and
survival in stage II colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 1998;
339: 223-228
[40] Van Trappen PO, Gyselman VG, Lowe DG, Ryan A, Oram
DH, Bosze P et al. Molecular quantification and mapping of
lymph-node micrometastases in cervical cancer. Lancet
2001; 357: 15-20
[41] Terada K, Shimizu D, Wong J. Sentinel node dissection and
ultrastaging in squamous cell cancer of vulva. Gynecol.
Oncol. 2000; 76: 40-44
[42] Tamussino K, Bader A, Lax S, Aigner R, Winter R. Groin
recurrence after micrometastasis in a sentinel lymph node
in a patient with vulvar cancer. Gynecol. Oncol. 2002; 86 1:
99-101
[43] Montgomery LL, Thorme AC, Van Zee KJ, Fey J, Heerdt AS,
Gemignani M et al. Isosulfan blue dye reactions during
sentinel lymph node mapping for breast cancer. Anesth.
Analg. 2002; 95: 385-388

6
 Technique et résultats du prélèvement du ganglion sentinelle
Techniques chirurgicales
dans les cancers du col et du corps de l’utérus
[44] Leong SP, Donegan E, Heffernon W, Dean S, Katz JA.
Adverse reactions to isosulfan blue during selective lymph
node dissection in melanoma. Ann. Surg. Oncol. 2000; 7:
361-366
[45] Pelosi E, Arena V, Baudino B, Bello M, Gargiulo T, Giusti M
et al. Preliminary study of sentinel node identification with
99mTc colloid and blue dye in patients with endometrial
cancer. Tumori 2002; 88: S9-S10
[46] Narducci F, Lambaudie E, Sonoda Y, Papagiorgiou T, Taieb
S, Cabaret V et al. Controverses et nouveautés dans l’adé-
nocarcinome de l’endomètre. Gynécol. Obstét Fertil. 2003;
31: 581-586
[47] Lecuru F, Neji K, Robin F, Darles C, de Brièvre P, Taurelle R.
Drainage lymphatique de l’utérus. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod. (Paris) 1997; 26: 418-423
[48] Mariani A, Webb M, Keeney G, Podratz K. Routes of lym-
phatic spread: a study of 112 consecutive patients with
endometrial cancer. Gynecol. Oncol. 2001; 81: 100-104
[49] Mariani A, Keeney G, Aletti G, Webb M, Haddock M,
Podratz K. Endometrial carcinoma: paraaortic dissemina-
tion. Gynecol. Oncol. 2004; 92: 833-838
[50] Van Dam PA, Hauspy J, Vanderheyden T, Sonnemans H,
Spaepen A, Eggenstein G et al. Intraoperative sentinel node
identification with Technetium-99m-labeled nanocolloid
in patients with cancer of the uterine cervix: a feasibility
study. Int. J. Gynecol. Cancer 2003; 13: 182-186
[51] Chung YA, Kim SH, Sohn HS, Chung SK, Rhim CC, Nam-
koong SE. Usefulness of lymphoscintigraphy and intraope-
rative gamma probe detection in the identification of sen-
tinel nodes in cervical cancer. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging
2003; 30: 1014-1017
[52] Martinez-Palones JM, Gil-Moreno A, Perez-Benavente MA,
Roca I, Xercavins J. Intraoperative sentinel node identifica-
tion in early stage cervical cancer using a combination of
radiolabeled albumin injection and isosulfan blue dye injec-
tion. Gynecol. Oncol. 2004; 92: 845-850
41-710
[53] Barranger E, Cortez A, Grahek D, Uzan S, Callard P, Darai E.
Value of intraoperative imprint cytology of sentinel nodes
in patients with cervical cancer. Gynecol. Oncol. 2004; 94:
176-181
[54] Niikura H, Okamura C, Akahira J, Takano T, Ito K, Okamura
K et al. Sentinel lymph node detection in early cervical
cancer with combination 99mTc phytate and patent blue.
Gynecol. Oncol. 2004; 94: 528-532
[55] Raspagliesi F, Ditto A, Kusamura S, Fontanelli R, Vechionne
F, Maccauro M et al. Hysteroscopic injection of tracers in
sentinel node detection of endometrial cancer : A feasibility
study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 435-439
[56] Fersis N, Gruber I, Relakis K, Friedrich M, Becker S, Wallwie-
ner D et al. Sentinel node identification and intraoperative
lymphatic mapping. First results of a pilot study in patients
with endometrial cancer. Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2004; 25:
339-342
7
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 41-825

41-825

Techniques de traitement chirurgical

des prolapsus génitaux par voie
abdominale
JP Lefranc R é s u m é. – Des trois directions possibles de fixation par voie abdominale, seules
J Blondon les fixations postérieures et latérales doivent être pratiquées.
J Rimailho La promontofixation consiste – dans ses principes – à rétablir les axes et les caps
J Hoff viscéraux, à traiter ou à prévenir une incontinence urinaire d’effort ou une pathologie
J Becue gynécologique bénigne associée, l’utilisation d’un matériel prothétique permettant de
remplacer les ligaments et fascias défaillants. Ainsi sont associés systématiquement :
une colpopexie rétropubienne selon le procédé de Burch, une promontofixation à
l’aide de deux prothèses : l’une intervésicogénitale, l’autre interrectovaginale et, dans
la majorité des cas : une hystérectomie – le plus souvent subtotale –, une
périnéorraphie postérieure, et, en cas de cul-de-sac de Douglas profond ou
d’élytrocèle, une douglassectomie.
La fixation latérale consiste à fixer aux épines iliaques antérosupérieures l’utérus ou le
vagin, à l’aide d’une prothèse. Une douglassectomie doit y être systématiquement
associée. Cette intervention est réalisable par voie cœlioscopique.

Introduction résorbable renforçant les structures naturelles défaillantes et devant

Pour les prolapsus importants survenant chez la femme encore jeune ou
extériorisés, la simple réfection périnéale est insuffisante [2].
Des trois directions possibles d’amarrage des viscères pelviens :
antérieure, latérale et postérieure, seules les deux dernières sont
pratiquées, la seconde vivant essentiellement des contre-indications à la
fixation postérieure. Les fixations antérieures, compte tenu au mieux de
leur insuffisance, au pire de leur nocivité représentée en premier lieu par
l’apparition d’une élytrocèle, ne doivent plus être pratiquées. La
suppression du cul-de-sac de Douglas, qui est presque constamment
élargi et approfondi, s’avère indispensable.
Le but des fixations par voie abdominale est de rétablir une statique et
une dynamique les plus proches possibles de la normalité, au prix d’une
morbidité la plus faible possible, le recours à un matériel de fixation non
maintenir, à long terme, la correction anatomique.
Le risque, particulièrement pour les fixations postérieures, est plutôt
celui d’une hypercorrection, éventuellement source de troubles
fonctionnels, que d’une insuffisance.
Anatomie, statique et dynamique pelviennes
(fig 1, 2A, 2B)
Elles ont été remarquablement décrites dans les années 1960 par les
auteurs, tant français qu’étrangers, et il convient ici de rendre hommage
à l’école de Broca, et particulièrement à Alexis Béthoux dont les travaux
ont largement contribué à la compréhension de la dynamique pelvienne.
Rien de déterminant n’a, depuis, été apporté.
Seule une brève synthèse sera rappelée ici.

Jean-Pierre Lefranc : Professeur des Universités, praticien hospitalier.

Anatomie
Jean Blondon : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service chirurgical et gynécologique, hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de Contenu viscéral
l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Il se compose d’avant en arrière des structures suivantes.
Jacques Rimailho : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Jean Hoff : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Jean Becue : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Vessie
Service de chirurgie générale et gynécologique, hôpital de Rangueil, 1, avenue Jean- – Sa taille, sa forme et ses rapports avec les structures voisines
Poulhès, 31000 Toulouse, France. dépendent de son état de réplétion.
© Elsevier, Paris

– Sa loge est limitée : en haut, par le péritoine pelvien ; en bas et en

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lefranc JP, Blondon J, Rimailho
J, Hoff J et Becue J. Techniques de traitement chirurgical des prolapsus génitaux
par voie abdominale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales –
Gynécologie, 41-825, 1998, 12 p.
arrière, par le plancher pelvien constitué par la cloison vésicovaginale,
structure dont la faible résistance explique la fréquence des cystocèles ;
latéralement, par la portion antérieure des lames sacro-recto-génito-
pubiennes ; en avant, par l’aponévrose ombilicoprévésicale.
41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX Techniques chirurgicales
PAR VOIE ABDOMINALE

3 1 2 3 2A
4

5 6 7 8 9 10
1
1 Coupe sagittale du pelvis féminin au repos. Noter les trois caps viscéraux.
1. Promontoire. 2. Partie supérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes
(ligament utérosacré). 3. Partie inférieure des lames sacro-recto-génito-
pubiennes. 4. Ligament vésico-utérin. 5. Ligament pubo-vésico-urétral.
6. Faisceau élévateur du releveur de l’anus. 7. Aileron viscéral commun.
8. Faisceau sphinctérien du releveur. 9. Noyau fibreux central du périnée.
10. Raphé anococcygien.
2B
2 A. Dynamique pelvienne : coupe sagittale du petit bassin féminin au repos.
Noter les trois caps viscéraux. 1. Cap vésico-urétral. 2. Cap vaginal. 3. Cap
anorectal.
B. Dynamique pelvienne : coupe sagittale à l’effort de poussée. Noter l’efface-
ment des caps vésico-urétral et vaginal.

– Elle est prolongée par l’urètre, dont la brièveté et l’amarrage très Moyens de fixité
solide de ses parties moyenne et inférieure expliquent qu’elles soient
plus rarement impliquées dans les troubles de la statique et de la Moyens de soutien
dynamique pelviennes.
• Périnée profond ou diaphragme pelvien

Utérus et vagin
– Ils sont situés dans la loge génitale ouverte au niveau de l’hiatus
génital et limitée : en arrière, par la cloison rectovaginale ; en avant, par
la cloison vésicovaginale ; latéralement, par les lames sacro-
recto-génito-pubiennes.
– Ils présentent trois caps : antéflexion du corps sur le col utérin de 120°,
antéversion de l’axe de l’utérus sur celui du vagin de 90° et cap vésico-
urétral dont l’existence et l’importance sont fonction de l’état de
contractilité des muscles élévateurs de l’anus, solidaires du vagin.
Rectum et canal anal
– Pour ce qui concerne l’ampoule rectale, longue de 12 à 14 cm, elle est
située dans une loge limitée, en avant par la cloison rectovaginale, en
arrière par le fascia rétrorectal, et latéralement par les lames
sacro-génito-pubiennes.
– Pour ce qui concerne le canal anal, long de 3 à 5 cm, il se situe au-
dessous du plan des élévateurs de l’anus, entre les fosses ischiorectales.
Ils sont coudés l’un par rapport à l’autre selon un angle de 90 à 100°, le
rectum comblant la concavité sacrée, le canal anal étant très oblique en
bas et en arrière.
Il est constitué des muscles élévateurs de l’anus, divisés en un faisceau
externe, dit iliococcygien, et surtout un faisceau plus interne, dit
pubococcygien ou puborectal, s’amarrant sur le vagin et le rectum,
créant ainsi les caps vaginal et rectal et obturant l’hiatus pelvien ; et, plus
en arrière, le muscle ischiococcygien ; ils sont recouverts, sur leur face
supérieure, par l’aponévrose pelvienne.
• Périnée moyen ou diaphragme urogénital
Il est constitué de l’aponévrose périnéale moyenne avec son feuillet
inférieur résistant et, sus-jacents, le mucle transverse profond et le
sphincter strié de l’urètre.
• Périnée superficiel
Il est constitué de l’aponévrose périnéale superficielle et des muscles
transverse superficiel, ischiocaverneux, bulbocaverneux et constricteur
de la vulve.
Moyens de suspension
• Lames sacro-recto-génito-pubiennes
Elles comprennent le plexus hypogastrique et limitent latéralement la
loge viscérale, échangent des fibres avec les différents organes,
constituant ainsi des « ligaments » utérosacrés, pubo-vésico-utérins.

page 2
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
• Structures à direction médiale
Elles sont issues de la tente de l’artère hypogastrique, renforcées de
condensations mésenchymateuses ou ailerons : rectal, génital et vésical
avec les tentes des artères ombilicale, utérine et hémorroïdale moyenne,
et les cloisons séparant les viscères les uns des autres, du sacrum au
pubis.
Moyens d’orientation
Les ligaments ronds et utérosacrés sont responsables de l’antéflexion et
de l’antéversion utérines.
Ainsi existe-t-il deux systèmes différents :
– l’un, musculaire et contractile ;
– l’autre, fibreux et inerte.
Statique et dynamique
Les positions respectives des viscères qui reposent, par le biais des caps,
les uns sur les autres, et les moyens précédemment rappelés, expliquent
les statiques, dynamiques normales et pathologiques du pelvis féminin.
À l’état normal
La contraction des faisceaux élévateurs des releveurs de l’anus majore
l’angulation des caps vaginal (et donc vésico-urétraux) et anorectal (et
donc la superposition des viscères pelviens), élève le noyau fibreux
central du périnée, rétrécit la fente urogénitale.
À l’effort de poussée, le vagin s’horizontalise, le cap anorectal tend à
s’effacer, l’ensemble du combiné viscéral à se déplacer vers l’arrière et
à s’appuyer sur le noyau fibreux central du périnée, dont la solidité
apparaît alors essentielle, particulièrement col utérin et partie haute du
vagin, aboutissant ainsi à l’effacement du cul-de-sac de Douglas.
À l’état pathologique
L’altération d’une ou de plusieurs des structures concourant à la statique
pelvienne (cloisons et fascias, lames sacro-génito-pubiennes, ailerons
viscéraux, muscles élévateurs de l’anus), aboutit à l’apparition des
ptôses et bombements – éléments constitutifs des prolapsus génitaux –
et, pour une bonne partie, de l’incontinence urinaire d’effort. Certains
prolapsus génitaux, au premier rang desquels les volumineuses
cystocèles, peuvent cependant masquer l’incontinence (effet « pelote »)
qui pourra se révéler après correction du prolapsus, en l’absence de
traitement préventif spécifique.
Fixations postérieures
Principes
Initiées en France dans les années 1960 pour le traitement des prolapsus
vaginaux et rectaux [1, 4, 6, 7, 14], elles ont été progressivement modifiées
pour aboutir à la technique actuelle [10, 11, 15].
Elles consistent à :
– rétablir, par l’intermédiaire des moyens de suspension et
d’orientation, les axes viscéraux : antéflexion et antéversion utérines en
cas de conservation utérine, angle vésico-urétral ;
– assurer, par l’utilisation de matériel prothétique, le renforcement des
fascias et cloisons intervésico- et interrectovaginales déficients ;
– adjoindre, presque constamment, dans le cadre du soutènement des
viscères, une périnéorraphie postérieure ;
– réséquer les hernies périnéales constituées essentiellement de
l’élytrocèle ou les culs-de-sac de Douglas trop profonds ;
– prévenir ou traiter une incontinence urinaire d’effort.
L’ensemble aboutissant à la restitution, à long terme, d’une statique et
d’une dynamique pelviennes normales et particulièrement, lors de la
poussée, une migration vers le sacrum (notamment S3) du combiné
génito-urinaire, avec effacement du cul-de-sac de Douglas.
Elles consistent enfin à prévenir ou traiter une pathologie gynécologique
bénigne associée.
Bilan préopératoire et préparation à l’intervention
Le bilan doit systématiquement comprendre des frottis cervicovaginaux,
complétés au besoin d’une colposcopie avec biopsies, afin d’éliminer
toute pathologie cervicale.
41-825
Le colpocystogramme (ou la cystographie rétrograde) n’est réalisé que
devant certaines récidives ; le bilan urodynamique l’est systéma-
tiquement, même en l’absence d’incontinence urinaire, afin de
diagnostiquer un éventuel effondrement de la pression de clôture qui
exposerait à un risque d’incontinence après suppression de l’effet pelote
de la cystocèle, en l’absence de geste préventif efficace.
L’urographie intraveineuse est systématique ; en cas de contre-
indication, elle sera remplacée par une échographie rénale.
Au plan de la préparation, un régime sans résidu, les jours précédant
l’intervention, un lavement évacuateur, voire la prise d’une potion type
X-Prept sont systématiques.
La prescription d’une œstrogénothérapie locale est systématique chez
les femmes ménopausées.
Technique opératoire type : promontofixation
par prothèses de MersylèneT avec hystérectomie
subtotale, colpopexie rétropubienne
et périnéorraphie postérieure pour prolapsus
associant cystocèle et hystérocèle
Incision
Sauf antécédent chirurgical contraignant à une voie d’abord médiane,
l’incision doit être une incision horizontale la moins traumatique
possible, et ce d’autant qu’il existe souvent une faiblesse pariétale,
l’association d’une hernie inguinale n’étant pas exceptionnelle.
L’incision de Pfannenstiel, qui ne lèse pas les muscles grands droits,
éventuellement large, garde notre préférence. Après avoir incisé les deux
feuillets aponévrotiques des muscles abdominaux, au moins 1 cm au-
dessus de leur insertion inférieure, afin de permettre une réparation
solide, les muscles grands droits et pyramidaux droits et gauches sont
séparés, afin d’aborder l’espace de Retzius pour réaliser la colpopexie
rétropubienne, premier temps abdominal.
Colpopexie rétropubienne
Elle dérive directement de la technique décrite par Burch en 1961 [3] :
fixation de la face antérieure du vagin en direction des ligaments de
Cooper, à l’aide de matériel non résorbable.
L’introduction dans le vagin d’un corps étranger – doigts du chirurgien
notamment –, permettant de bien en exposer la face antérieure, facilite
les temps de dissection et de fixation des points.
Abord et dissection des structures anatomiques
L’abord des ligaments de Cooper se fait en règle générale aisément, de
la ligne médiane vers l’extérieur, de la pointe des ciseaux longs, en
s’arrêtant immédiatement avant le relief facilement reconnaissable de la
veine iliaque externe. Le relief blanc nacré du ligament de Cooper, plus
ou moins saillant, prismatique triangulaire, est plus marqué et plus solide
dans sa partie moyenne qu’à ses extrémités ; l’hémostase d’une petite
veine courant sur le ligament peut s’avérer nécessaire.
La découverte du ligament de Cooper est plus laborieuse chez l’opérée
obèse ou en cas de réintervention et peut nécessiter, pour éviter de la
traumatiser, de dégager la face interne de la veine iliaque externe.
L’abord de la face antérieure du complexe vésico-urétral et du vagin doit
être réalisé délicatement de la pointe des ciseaux longs, afin d’éviter de
blesser les veines souvent volumineuses courant sur le vagin. La face
antérieure de la jonction vésico-urétrale et du vagin, doit être dégagée le
plus bas et le plus latéralement possible, le but étant de corriger les
parties moyennes et basses de la cystocèle et non pas seulement une
incontinence urinaire d’effort. La vascularisation et l’innervation du
sphincter strié urétral doivent être au maximum préservées.
Points de fixation vaginale
Trois points – en X afin de les rendre plus solides et de faire l’hémostase
– de fil non résorbable, de type Mersylènet, prennent le fascia et la
musculeuse vaginale, en évitant d’être transfixiants : le point le plus bas
le plus interne, un point intermédiaire, le point le plus haut et le plus
externe au niveau du bord inférieur du col vésical. Cette disposition en
V à pointe inférieure des six points, avec de chaque côté un point assez
externe, permet une bonne répartition des forces de pulsion vers le bas
page 3
41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
3 Incision à l’aplomb du promontoire du péritoine prévertébral.
et une correction efficace des parties basse et moyenne de la cystocèle.
Un point trop externe entraînerait un effet de haubanage de la face
postérieure du fourreau vaginal non physiologique et risquerait, de plus,
de moins bien corriger l’incontinence urinaire d’effort patente ou
potentielle. De ce fait, la position de ce point est un compromis entre les
importances relatives de la cystocèle, qui justifie un étalement plus
important des points, et de l’incontinence urinaire.
Fixation dans le ligament de Cooper
Les fils de Mersylènet prennent solidement l’arête des ligaments de
Cooper, la faible épaisseur de ces structures, dans leur portion
antérieure, justifiant souvent d’utiliser leurs portions moyennes et
postérieures, en prenant garde, particulièrement chez les malades
grasses, à la veine iliaque externe ou à ses branches, particulièrement
l’anastomose avec la veine obturatrice. Les fils sont noués au fur et à
4
A B
4 A. Dégagement du ligament prévertébral. 1. Péritoine pariétal prévertébral. 2. Graisse sous-péritonéale. 3. Veines présacrées. 4. Ligament prévertébral.
B. Passage des fils dans l’épaisseur du ligament prévertébral. Noter que l’aiguille est visible « par transparence ». Une veine présacrée a été liée.
page 4
Techniques chirurgicales
mesure de leurs passages ou tous en même temps, l’introduction de
doigts intravaginaux permettant de guider le degré d’ascension de la face
antérieure du vagin et de soulager la tension avant que tous les fils ne
soient noués.
Le temps de colposuspension ainsi réalisé permet de traiter les parties
basse et moyenne de la cystocèle, ainsi que l’incontinence urinaire
d’effort patente ou potentielle. Le degré d’ascension de la voûte vaginale
devra être suffisant pour obtenir un bon résultat anatomique en évitant
l’hypercorrection qui compromettrait l’eupareunie et entraînerait une
dysurie invalidante. Il devra être modulé par l’anatomie de l’opérée et
des considérations urodynamiques, telles la pression maximale de
clôture – une pression basse justifiant une colposuspension « serrée »,
voire l’association d’une opération « fronde » – et l’efficacité du
détrusor. Un bon résultat anatomique et fonctionnel résulte d’un
compromis entre ces différents paramètres et relève essentiellement de
l’expérience de l’opérateur, la tendance naturelle étant à
l’hypercorrection.
Une fois la colposuspension terminée, l’hémostase révisée et le compte
des champs et compresses effectué, on se porte sur la cavité péritonéale.
Hystérectomie et promontofixation
Après ouverture verticale du péritoine pariétal antérieur, les anses
intestinales sont refoulées par des champs abdominaux, afin de
parfaitement visualiser l’appareil génital, les parois latérales du pelvis,
en repérant les deux uretères, et plus particulièrement le droit, et d’avoir
un accès aisé à la région du promontoire.
Douglassectomie (fig 3, 4A, 4B, 5)
• Abord du promontoire et du cul-de-sac de Douglas
Après avoir refoulé sur la gauche le rectosigmoïde, repéré par la vue et
la palpation la saillie du promontoire – qui ne devra pas être confondue
avec un faux promontoire –, l’uretère droit et la veine iliaque primitive
gauche, le péritoine prévertébral, saisi entre deux pinces fines type
Bengoléa, est incisé verticalement sur 3 à 4 cm.
L’effondrement et le refoulement prudents du tissu celluleux
prérachidien permet de dégager, jusqu’à être à son contact immédiat, le
ligament vertébral antérieur, aisément reconnaissable à sa texture et à sa
couleur blanc nacré toujours parcourue de petits vaisseaux présacrés à
direction verticale.
Deux fils non résorbables, type Mersylènet de fort calibre (n° 1), sont
alors passés transversalement dans l’épaisseur du ligament à, au
minimum, 5 mm l’un au-dessus de l’autre, l’aiguille devant, pour ne pas
risquer d’être trop profond et de léser le disque L5-S1 lui-même, être
« visible par transparence » et le refoulement de la veine iliaque gauche
évitant sa blessure. Les chefs de ces deux fils sont gardés sur pince.
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
5 Incision de la douglassectomie.
Le péritoine prévertébral incisé, trois éventualités sont envisageables
concernant le péritoine latéropelvien droit et le cul-de-sac de Douglas :
– incision de ce péritoine, de l’ouverture en regard de L5-S1 jusqu’au
Douglas qui sera ouvert prudemment, en visualisant en permanence
l’uretère jusqu’à son entrée dans le paramètre, en passant au-dessus du
relief du ligament utérosacré droit ;
– simple tunnellisation à l’aide d’un clamp courbe du trajet de passage
des prothèses ;
– douglassectomie ou, plus souvent, hémidouglassectomie droite, selon
Jamain et Letessier respectant au maximum le tissu conjonctif sous-
péritonéal et permettant une péritonisation sans tension.
• Hystérectomie
La conservation ovarienne sera fonction de l’âge. Sauf cas particuliers –
surtout des antécédents de pathologie cervicale –, il s’agit d’une
hystérectomie subtotale ou immédiatement supra-isthmique menée de
façon classique, le relief cervical restant devant être suffisamment
volumineux pour éviter les points transfixiants et éviter tout risque – au
moins théorique – de sepsis. La section légèrement en entonnoir vers le
bas et non strictement horizontale permet une meilleure fermeture du
moignon cervical qui sera traité à l’aide d’un antiseptique type
Bétadinet.
• Décollements vésico- et rectogénitaux et pose des prothèses
Le décollement vésicocervical, amorcé lors du temps d’hystérectomie,
est prolongé sur la face antérieure du col utérin et du vagin, en général
sur ses 3 à 4 premiers centimètres, en fait jusqu’où la dissection entre
vagin et vessie devient difficile – témoignant de la persistance à ce
niveau de structures anatomiques solides –, en restant médian à distance
des deux uretères et en respectant les piliers externes de la vessie.
Le décollement rectovaginal, amorcé lors de l’ouverture du cul-de-
sac de Douglas, est prolongé jusqu’à la sangle des élévateurs de
l’anus et doit dégager le plus largement possible la face postérieure
du vagin. Ce décollement, s’il est réalisé dans le bon plan, doit être
pratiquement exsangue et ne pas laisser de tissu adipeux périrectal
contre le vagin.
41-825
La dissection, réalisée de la face dorsale des doigts ou à l’aide de ciseaux
longs à bout mousse, se trouve considérablement aidée par
l’introduction d’une grosse bougie de Hegar ou de la main gauche de
l’opérateur droitier, permettant ainsi de bien étaler la face postérieure du
vagin.
La préparation des prothèses. Nous utilisons, sauf en cas de risque
septique, des prothèses non résorbables en Mersylènet, bien tolérées,
taillées en forme de triangle isocèle à pointe inférieure et à grand axe
perpendiculaire au sens d’extensibilité de la plaque, et adaptées à la
surface à couvrir. Elles sont systématiquement enduites d’antiseptique
de type Bétadinet.
La fixation des prothèses (fig 6, 7, 8, 9). Elle se fait par une dizaine de
points simples ou en X de fil non résorbable type Mersuturet sur la face
antérieure du col utérin et sur les faces antérieures et postérieures du
vagin. La présence d’une grosse bougie de Hegar ou des doigts de
l’opérateur permet un montage solide sans points transfixiants au niveau
du vagin.
Mise en tension du montage et péritonisation « idéale » (fig 10, 11).
Débuter par la péritonisation « idéale », c’est-à-dire bord à bord, au fond
du pelvis, la rend plus aisée. Elle est réalisée par un hémisurjet de fil
lentement résorbable affrontant les bords, avivés, du péritoine du fond
du cul-de-sac de Douglas et du dôme vésical, passant en pont au-dessus
du col utérin, et des prothèses qui devront être parfaitement exclues de
la cavité péritonéale. Cette péritonisation doit être solide et tendue lors
de sa réalisation car l’ablation de la valve autostatique la relâchera.
La promontofixation amarre directement la face postérieure de la partie
haute du col utérin à l’aide de l’un des deux fils de Mersylènet et,
indirectement, col utérin et faces antérieure et postérieure du vagin par
l’intermédiaire des deux prothèses. Le montage s’avère particulièrement
solide et son danger est toujours plus celui d’une hyper- que d’une
hypocorrection.
Il faut se rappeler que le décubitus et la position de Tredelenburg
durant l’intervention corrigent déjà, dans la majorité des cas, le
prolapsus et particulièrement l’hystérocèle. L’hypercorrection
gênant la surveillance colpocytologique et pouvant entraîner des
troubles fonctionnels, notamment urinaires (incontinence,
impériosités...), il convient de respecter certains points. Ainsi, le col
utérin ne doit en aucun cas être amené au contact ou même à
proximité du promontoire. Une certaine laxité doit être laissée, et ce
d’autant que la fixation naturelle se fait en direction de S3 et non de
L5-S1. Le toucher vaginal doit permettre d’atteindre aisément le col
utérin qui doit rester légèrement en avant du plan frontal, passant par
les épines iliaques antérosupérieures et retrouver, nettement marqué,
le cap vésico-urétral créé par la colposuspension réalisée auparavant.
Il nous est en effet apparu que la réalisation première de la
promontofixation limitait plus les possibilités de correction de
l’incontinence urinaire d’effort et de la partie moyenne/basse de la
cystocèle.
La promontofixation réalisée, l’hémostase contrôlée, la péritonisation
bord à bord est complétée au fil lentement résorbable, en évitant d’être
trop près de l’uretère et de laisser un hiatus, source éventuelle
d’occlusion intestinale.
Tout le matériel prothétique et le col utérin doivent être parfaitement
sous-péritonisés.
Fermeture de la paroi abdominale et périnéorraphie
Fermeture de la paroi abdominale
Elle se fait plan par plan au fil lentement résorbable sur un drainage
aspiratif de la région sous-aponévrotique et éventuellement du
Retzius.
Périnéorraphie postérieure
Presque toujours justifiée, elle doit éviter de rejoindre le décollement
rectovaginal mené par voie abdominale. Sa technique n’offre aucune
particularité.
Variantes techniques
Elles concernent les différents temps opératoires, les conditions de
l’intervention, le matériel utilisé et les gestes éventuellement associés.
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41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX Techniques chirurgicales
PAR VOIE ABDOMINALE

6 Promontofixation avec hystérectomie subtotale : mise en place de la prothèse

antérieure.
8 Promontofixation après hystérectomie subtotale : les deux prothèses antérieure
et postérieure ont été fixées. Noter la douglassectomie essentiellement droite.

1 1

9 Promontofixation avec hystérectomie subtotale : fixation directe et indirecte par

deux prothèses. Vue sagittale.

Colposuspension (fig 12, 13)

7 Promontofixation avec hystérectomie subtotale : fixation directe et indirecte. Dans le cadre du traitement des cystocèles, la fixation du vagin par un
Une seule prothèse antérieure a été fixée.
seul point apparaît insuffisante.

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Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX 41-825
PAR VOIE ABDOMINALE

10 Promontofixation avec conservation du corps utérin : péritonisation « idéale ». 11 Péritonisation après hystérectomie subtotale. Noter la sous-péritonisation
La prothèse postérieure et la promontofixation directe n’ont pas été représentées. complète du matériel prothétique.

12 Association d’une colpopexie et d’une fronde aux ligaments de Cooper.

Trois points, de chaque côté, amarrent le vagin para-urétral aux ligaments de Coo-
per. À noter, la disposition en triangle des points vaginaux, le plus haut étant 13 Association d’une colpopexie et d’une fronde aux ligaments de Cooper.
latéralisé. La bandelette a été passée sous le col vésical et n’est pas encore fixée. La fronde a été fixée aux ligaments de Cooper.

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41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX Techniques chirurgicales
PAR VOIE ABDOMINALE

14 Promontofixation directe (1) et indirecte (2) par l’intermédiaire de deux prothè- A

ses en cas de conservation du corps utérin : l’une, antérieure, divisée en deux
branches cravatant le col utérin et l’autre, postérieure. Le fil (2) amarrera les deux
prothèses.

Les antécédents chirurgicaux peuvent rendre difficile l’abord de l’espace

de Retzius. L’ouverture, délibérée et contrôlée, de la face antérieure de
la vessie permet alors de repérer col vésical et méats urétéraux, de
dégager sans risque la face antérieure du vagin. L’abord des ligaments
de Cooper peut également être gêné par la fibrose, exposant la veine
iliaque externe à sa blessure si les points d’amarrage sont trop
postérieurs. Bien que d’autres points de fixation latérale soient possibles
(élévateurs de l’anus, ligaments de Gunsee notamment), l’utilisation des
ligaments de Cooper reste préférable et presque toujours possible.
L’incontinence urinaire peut justifier une opération fronde (récidive,
pression de clôture basse, etc). La cystocèle ne sera pas corrigée ;
l’adjonction de points de colpopexie apparaît alors justifiée.

Promontofixation, hystérectomie et péritonisation (fig 14, 15A,

15B, 16, 17)
Le niveau de fixation des prothèses peut – et devrait – être situé plus bas
que L5-S1, la fixation physiologique se faisant vers S3.
Le ligament vertébral antérieur s’amincissant progressivement,
l’amarrage doit être réalisé à petits points suffisamment solides sans
prendre le périoste et, de ce fait, en règle sur S1.
La conservation du corps utérin nécessite de séparer la partie postérieure
de la prothèse antérieure en deux branches qui contourneront, en dehors
des pédicules utérins, l’isthme utérin. Le degré de correction doit
permettre, malgré l’antéversion induite, l’exploration aisée de la cavité B
utérine. Dans ces conditions, la péritonisation – au fil non résorbable – 15 A. Promontofixation après hystérectomie totale.
reste plus difficile et moins solide, exposant à un risque plus important B. Promontofixation après hystérectomie totale par deux prothèses, avec
colpopexie aux ligaments de Cooper. Vue sagittale.
de lâchage et donc d’occlusion intestinale.
Ce risque doit, comme tous les autres, être explicité à l’opérée et mis en 55t (à l’aide d’agrafes résorbables), doublée d’un surjet au fil lentement
balance avec les avantages de la conservation utérine. résorbable, toilette au sérum antiseptique (Bétadinet), utilisation de
La réalisation d’une hystérectomie totale contemporaine de la prothèses de type Vicryl/compositet (afin que le matériel non résorbable
promontofixation, systématique pour certains, réservée à des cas ne soit pas immédiatement au contact direct d’une zone septique) dont
particuliers (antécédents de néoplasie cervicale intraépithéliale la fixation n’intéressera pas la tranche de section vaginale, les points ne
notamment) pour d’autres, justifie des mesures particulières, compte devant pas être perforants.
tenu du risque septique – au moins théorique – pouvant conduire à une Chez une patiente opérée antérieurement d’une hystérectomie totale, la
spondylodiscite : suture du dôme vaginal à la pince automatique type TA fixation du vagin, et plus particulièrement de son dôme, appelle les

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Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
16 Péritonisation, selon Charrier-Gosset, après conservation du corps utérin.
17 Promontofixation directe et indirecte (deux prothèses) avec conservation du
corps utérin, colpopexie aux ligaments de Cooper, péritonisation « idéale ». Vue
sagittale.
commentaires suivants : la découverte des plans de dissection entre
dôme vaginal-rectum et surtout vessie – compte tenu de la
péritonisation-, parfois délicate, est facilitée par l’introduction d’une
41-825
grosse bougie de Hegar et doit rester pratiquement exsangue si elle est
menée dans le bon plan ; les points vaginaux doivent être suffisamment
solides sans être transfixiants, et la fixation des prothèses doit intéresser
le dôme vaginal et le maintenir à sa place sans raccourcir, ou allonger les
parois, l’une au détriment de l’autre.
Une seule prothèse en U, fixée sur le dôme et les deux faces du vagin,
peut être utilisée. Comme dans le cas type décrit, l’apex du vagin doit
rester en avant du plan frontal, passant par les épines iliaques
antérosupérieures. La péritonisation est particulièrement aisée et la sous-
péritonisation par tunnellisation parfaitement adaptée à cette situation.
D’autres matériels prothétiques peuvent être utilisés : Gore-Text,
Prolènet etc, voire, en cas de risque septique, bandelette d’aponévrose.
En cas d’impossibilité, la péritonisation « idéale » sera remplacée par
l’accolement cologénital selon Charrier-Gosset.
Gestes associés
La rectopexie selon Orr-Loygue et Cerbonnet peut être associée, en cas
de prolapsus rectal, à la fixation de l’appareil génital.
Une hernie de l’aine, particulièrement inguinale, non exception-
nellement associée au prolapsus génital, peut aisément bénéficier d’une
cure par voie endopelvienne.
Incidents et accidents peropératoires
En dehors des incidents et accidents peropératoires communs à
l’ensemble de la chirurgie pelvienne, la contamination du pelvis par
l’ouverture d’un viscère expose à un risque septique, notamment de
spondylodiscite, variable avec le viscère considéré : si, lors du temps de
dissection précédant la promontofixation, une effraction vaginale ou
vésicale ne compromet pas la poursuite de l’intervention, sous couvert
d’une suture étanche – et, pour la vessie, d’un drainage suffisant –,
éventuellement complétée d’une épiplooplastie et de l’utilisation d’une
prothèse Vicryl/compositet, une effraction du rectosigmoïde doit faire
surseoir à toute promontofixation. Une plaie de la face antérieure de la
vessie n’empêche pas la réalisation de la colpopexie rétropubienne.
Fixations latérales
La fixation transversale par voie abdominale, décrite par Kapandji en
1967, fait appel à une bandelette de tissu non résorbable qui amarre
l’isthme utérin aux épines iliaques antérosupérieures [8, 9] . Cette
hystéropexie d’orientation antérolatérale n’agit pas sur la béance du cul-
de-sac de Douglas et impose un traitement exhaustif de la composante
postérieure du prolapsus [13]. Cette technique simple, fiable, grevée d’une
faible morbidité [13], occupe une place de choix dans la palette des
techniques qui corrigent le système de suspension utérovaginal.
Facilement reproductible, elle est maintenant accessible par
cœliochirurgie [5].
Principes
Le principe de l’opération repose sur la fixation transversale de l’utérus
ainsi que du vagin et de la vessie à la paroi antérolatérale de l’arc osseux
pelvien. L’utilisation d’une prothèse de tissu non résorbable
(Crinorubant) permet l’amarrage de l’appareil urogénital aux épines
iliaques antérosupérieures. Cette technique est venue en complément de
la douglassorraphie ligamentopéritonéale étagée et croisée, qui ne
s’adresse qu’à la composante postérieure du prolapsus [8, 9]. L’opération
que nous décrivons maintenant est une modification de la description
initiale, car seul l’isthme utérin est amarré à la bandelette.
Bilan préopératoire et préparation à l’intervention
Avant l’intervention, il faut s’assurer de l’absence de pathologies
organiques qui compromettraient la conservation utérine par un frottis
cervicovaginal, voire une hystéroscopie.
Parmi les examens complémentaires à effectuer, le bilan urodynamique
doit être le plus souvent réalisé, même en l’absence d’incontinence
urinaire patente, afin de ne pas méconnaître cette composante du
prolapsus qui pourrait être démasquée par la correction anatomique
chirurgicale.
page 9
41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX Techniques chirurgicales
PAR VOIE ABDOMINALE
Une œstrogénothérapie, tout au moins locale, ainsi qu’une rééducation
des releveurs, ne peuvent qu’améliorer la trophicité tissulaire.
Une antibioprophylaxie de 24 heures, débutée avant l’intervention, est
systématiquement associée en raison de l’utilisation d’un matériel
prothétique.

Technique opératoire type avec conservation

utérine (fig 18)
Incisions cutanées
L’intervention est le plus souvent réalisée par incision de Pfannenstiel
en décubitus dorsal, après le temps périnéal, s’il y a lieu, et en l’absence
de voie d’abord médiane antérieure.
L’extériorisation et la fixation de la bandelette aux épines iliaques
antérosupérieures nécessitent deux voies d’abord complémentaires
longues de 2 à 3 centimètres, légèrement obliques en bas et en dedans,
situées à un travers de doigt en dedans de l’épine iliaque.

Douglassectomie (fig 19)

L’exclusion du cul-de-sac de Douglas en est le premier temps. Le
péritoine est incisé en regard des ligaments utérosacrés, puis ses berges
inférieures sont suturées conjointement et adossées au péritoine du
rectosigmoïde, constituant un premier cloisonnement. Les ligaments
utérosacrés sont ensuite rapprochés, ainsi que les berges supérieures du 19 Suture de la douglassectomie après rapprochement des utérosacrés.
péritoine, avec un surjet finissant de cloisonner l’espace compris entre
l’isthme utérin et le rectosigmoïde par un troisième plan. Le
rectosigmoïde doit être remonté prudemment vers la cavité abdominale,
avant d’adosser la suture de ce dernier plan à sa face antérieure.

Hystéropexie
La suspension de l’appareil génital constitue le deuxième temps de
l’opération. Après avoir ouvert le cul-de-sac vésico-utérin, la vessie est
décollée de l’isthme utérin et du vagin. Une bandelette de tissu non
résorbable en polyamide est fixée à la face antérieure de l’isthme par
quatre points de fils non résorbables (Prolènet 2/0), en prenant garde de
ne pas fragiliser la bandelette au passage de l’aiguille, ce qui exposerait
à une rupture précoce.

Extrapéritonisation de la bandelette (fig 20, 21)

Enfin, le troisième et dernier temps est constitué par la confection des
tunnels sous-péritonéaux et l’amarrage latéral de la bandelette. Une
incision cutanée est pratiquée sur 2 centimètres environ, décalée d’un
travers de doigt, en dedans de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS).
Après ouverture de l’aponévrose des muscles grand oblique, petit

20 Hystéropexie antérolatérale : sous-péritonisation de la bandelette.

oblique et transverse, on arrive sur le péritoine dont l’ouverture doit être

18 Hystéropexie antérolatérale : fixation de la bandelette à l’isthme utérin et aux
épines iliaques antérosupérieures.
évitée. La tunnellisation sous-péritonéale est ensuite effectuée grâce à
une pince longue et recourbée dont l’extrémité doit être atraumatique,
dirigée de dehors en dedans vers l’isthme utérin, en évitant
soigneusement les vaisseaux, ce qui permet la récupération des
extrémités distales de la bandelette et leur extériorisation par la contre-
incision. La bandelette est alors mise en tension de manière à
repositionner l’isthme utérin au centre de la cavité pelvienne et les
extrémités sont amarrées au périoste de l’EIAS. L’hypercorrection doit
être soigneusement évitée.

page 10
Techniques chirurgicales TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
21 Suture du péritoine vésico-utérin.
L’opération se termine par une repéritonisation soigneuse de l’espace
vésico-utérin qui exclut totalement la prothèse de la cavité
abdominale.
Variantes après hystérectomie
L’hystérectomie, si elle nécessaire, qu’elle soit totale ou subtotale, peut
être effectuée au cours de la même intervention, avant la
douglassectomie.
Colpopexie
Après hystérectomie totale, une colpopexie peut être réalisée par une
variante technique, avec amarrage de la partie moyenne de la bandelette
à la face postérieure du dôme vaginal. Si l’hystérectomie est ancienne, il
est parfois utile de repérer le dôme vaginal par un mandrin. Il est alors
fondamental d’éviter la transfixion du vagin qui pourrait induire un
sepsis postopératoire.
Cervicopexie
De même, après hystérectomie subtotale, il est possible d’amarrer la
prothèse à la face postérieure du moignon cervical.
Gestes associés
L’hystéropexie ne corrigeant que le système de suspension, des gestes
complémentaires doivent être effectués sur les autres composantes du
41-825
22 Risque de lésion du nerf cutané latéral de la cuisse lors de l’amarrage latéral de
la bandelette à l’épine iliaque antérosupérieure. 1. Épine iliaque antérosupérieure.
2. Nerf cutané latéral de la cuisse.
prolapsus, s’il y a lieu. Quand un temps vaginal est nécessaire, il est
préférable de le faire précéder d’un temps abdominal, pour ne pas
détériorer la récente fixation. Le statut hormonal de la patiente doit être
pris en considération avant de décider d’une éventuelle ovariectomie
préventive.
Fixation latérale et cœliochirurgie
La cœliochirurgie ouvre des perspectives intéressantes dans le
traitement des prolapsus génito-urinaires [12]. Si la promontofixation a pu
être reproduite, il semble que la fixation transversale soit moins
dangereuse en cœliochirurgie et procure d’aussi bons résultats que la
laparotomie [5]. Il s’agit toutefois d’une procédure en évaluation non
encore validée, malgré l’intérêt qu’elle suscite.
Incidents et complications postopératoires
Outre la morbidité inhérente à toute chirurgie abdominale et pelvienne,
la fixation de l’appareil génital selon la technique de Kapandji expose
aux complications septiques, liées à l’utilisation d’une prothèse, sans
que celles-ci ne revêtent jamais la gravité des spondylodiscites.
La fixation des extrémités latérales de la prothèse aux épines iliaques
peut entraîner des névralgies paresthésiques de la face antérieure de la
cuisse, par compression du nerf cutané fémoral de la cuisse (fig 22). Ce
nerf est en effet très proche de l’épine iliaque antérosupérieure lorsqu’il
quitte le bassin. Il devra donc être préservé lors de la mise en place des
points de fixation sur le périoste.
Références ➤
page 11
41-825 TECHNIQUES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PROLAPSUS GÉNITAUX
PAR VOIE ABDOMINALE
[1] Ameline A, Huguier J. La suspension postérieure au
disque lombosacré. Techniques de remplacement des
ligaments utérosacrés par voie abdominale. Gynecol
Obstet Invest 1957 ; 56 : 94-98
[2] Blanc B, Bautrant E, Boubli L, D’Ercole C. Les indica-
tions du traitement. In : Blanc B, Boubli L, Bautrant E,
D’Ercole C. eds. Les troubles de la statique pelvienne
et leur traitement. Paris : Arnette, 1993 : 213-216
[3] Burch JC. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament
for correction of stress incontinence, cystocele and pro-
lapse. Am J Obst Gynecol 1961 ; 81 : 281-290
[4] Cerbonnet G, Loygue J. Suspension au promontoire
dans la cure de prolapsus rectaux et vaginaux. Ann
Chir 1965 ; 19 : 214-218
[5] Cornier E, Madelenat P. Hystéropexie selon M Kapan-
dji : technique percœlioscopique et résultats préliminai-
res. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 378-385
page 12
Références
[6] Huguier J. Soutènement de la vessie en hamac dans
la cure de certains prolapsus. J Chir 1958 ; 76 : 84-92
[7] Huguier J, Cerbonnet G, Scali P, Fontanelle J, Bethoux
A. Mise en place par voie abdominale pure d’une pro-
thèse sous-urétrovésicale dans la cure des grandes
cystocèles. J Chir 1967 ; 94 : 285-294
[8] Kapandji M. Cure des prolapsus urogénitaux par la
colpo-isthmo-cystopexie par bandelette transversale et
la douglassorraphie ligamentopéritonéale étagée et
croisée. Ann Chir 1967 ; 21 : 321-328
[9] Kapandji M. La douglassorraphie ligamentopéritonéale
étagée et croisée. Ann Chir 1967 ; 312-320
[10] Lefranc JP, Blondon J, Robert HG. Traitement des pro-
lapsus après hystérectomie par matériel prothétique.
Gynecologie 1983 ; 34 : 409-413
Techniques chirurgicales
[11] Lefranc JP, Blondon J, Robert HG (in memoriam). Chi-
rurgie des prolapsus génitaux par voie abdominale J
Chir 1983 ; 120 : 431-436
[12] Querleu D, Parmentier D, Debodinance P. Le traite-
ment endoscopique. In : Blanc B, Boubli L, Bautrant E,
D’Ercole C. eds. Les troubles de la statique pelvienne
et leur traitement. Paris : Arnette, 1993 ; 155-158
[13] Rimailho J, Talbot C, Bernard JD, Hoff J, Becue J.
L’hystéropexie antérolatérale par voie abdominale. Ré-
sultats et indications. À propos d’une série de quatre-
vingt-douze patients. Ann Chir 1993 ; 47 : 244-249
[14] Robert HG. Nouveau traité de technique chirurgicale.
Gynécologie. Paris : Masson, 1973
[15] Villet R, Morice P, Bech A, Salet-Lizee D, Zafiropoulo
M. Approche abdominale des rectocèles et des élytro-
cèles. Ann Chir 1993 ; 47 : 626-630
 ¶ 41-690

Traitement chirurgical des béances

et des déchirures du col utérin,
en dehors de la grossesse
N. Heiss, S. Blanc, S. Braig, D. Tardif

L’incompétence cervico-isthmique concerne 0,1 à 1 % des femmes enceintes. Les cerclages peuvent être
réalisés par laparotomie, par cœlioscopie ou par voie vaginale. L’intervention peut être proposée pendant
ou en dehors de la grossesse pour toutes les techniques décrites. Les indications de cerclage cervico-
isthmique sont plusieurs fausses couches tardives ou menace d’accouchement prématuré avec
incompétence cervicale. Le choix de la technique est surtout lié aux habitudes chirurgicales. Les déchirures
cervicales sont actuellement peu fréquentes et ne nécessitent qu’exceptionnellement d’autres
interventions que le cerclage.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cerclage cervico-isthmique ; Cerclage préconceptionnel ; Bandelette cervico-isthmique ;

Incompétence cervicale ; Fausse couche tardive

Plan lectomie ainsi que les déchirures postobstétricales ou postcu-

¶ Introduction
¶ Techniques chirurgicales
Cerclage isthmique par laparotomie
Mise en place d’une bandelette prothétique cervico-isthmique
par voie cœlioscopique
Cerclage cervico-isthmique par voie vaginale
Traitement des déchirures du col utérin
¶ Résultats
Efficacité
Complications
¶ Discussion
¶ Conclusion
■ Introduction
Le traitement des béances cervico-isthmiques a pour but de
prévenir l’accouchement prématuré ; 7 % des naissances en
France surviennent avant 37 semaines d’aménorrhée (SA)
chaque année. Entre 0,1 et 1 % des femmes enceintes présen-
tent une incompétence cervicale.
Trois grandes causes d’incompétence cervico-isthmique sont
observées :
• des anomalies tissulaires, par exemple dans le cadre de
maladies systémiques comme le syndrome de Marfan, provo-
quent une insuffisance de la clôture cervicale et conduisent,
avec l’augmentation du volume utérin au deuxième trimestre,
à une ouverture prématurée du col ;
• des infections ascendantes peuvent être à l’origine de fausses
couches tardives ou d’accouchements prématurés. Ces infec-
tions sont favorisées par des anomalies du col, soit anatomi-
ques ou fonctionnelles, avec des cols courts ou béants, ou des
anomalies de glaire cervicale ;
• les causes les plus fréquentes d’incompétence cervico-
isthmique sont les causes chirurgicales : conisation et traché-
retage. Le mécanisme physiopathologique est ici double,
1 incompétence vraie et infection ascendante.
Au cours du XXe siècle, différentes solutions de réparation chi-
2
rurgicale des incompétences cervicales ont été développées.
2
Durant les années 1940-1950, la reconstruction cervico-
3 isthmique par voie abdominale a été décrite par Lash [1] ; 45 %
3 des femmes étaient infertiles après l’intervention. Le cerclage
4 par voie vaginale en cours de grossesse, décrit en 1955 par
Shirodkar [2] puis simplifié dans la technique de McDonald [3] en
6
1957, est aujourd’hui proposé dans de nombreuses variantes
6
techniques. En 1965, Benson et Durfee [4] ont publié le cerclage
8
cervico-isthmique par voie abdominale, cette technique pouvant
9 être utilisée au cours ou en dehors de la grossesse. Plus récem-
9 ment, la mise en place de cerclage par voie cœlioscopique a été
décrite.
Le diagnostic d’incompétence cervico-isthmique est très
difficile à affirmer. Il se pose en général en cours de grossesse
devant une modification cervicale au deuxième trimestre en
dehors de contractions utérines. Quelques critères diagnostiques
peuvent néanmoins être proposés :
• antécédents de modifications cervicales précoces et mécon-
nues aboutissant à un accouchement au 2e trimestre ;
• test à la bougie de Hegar n° 8 ou une largeur isthmique de
plus 10 mm à l’hystérographie (Fig. 1).
Le cerclage cervical par voie vaginale selon la technique de
Shirodkar ou de McDonald au cours du 2 e trimestre de la
grossesse reste, pour la plupart des praticiens, l’intervention de
première intention. Il existe trois grandes études comparant les
issues de grossesse avec ou sans cerclage cervical bas [5-7] : un
bénéfice du cerclage était retrouvé uniquement chez des
patientes à haut risque, c’est-à-dire ayant au moins trois
antécédents d’accouchements prématurés [7].
En cas de fausses couches tardives à répétition ou après échec
du cerclage au deuxième trimestre, ainsi que chez les femmes
présentant une longueur de col intravaginal insuffisante,
l’indication d’un cerclage cervico-isthmique est posée. Les cols
de longueur insuffisante ont pour origine les raccourcissements

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-690 ¶ Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse
Figure 1. Béance cervicale vue à l’hystérographie.
congénitaux, mais surtout les causes chirurgicales, comme par
exemple une conisation large ou une trachélectomie. D’autres
étiologies sont les déchirures obstétricales et, plus rares, les
cervicites chroniques et les fistules cervicovaginales. Il n’existe
pour l’instant que deux publications comparant l’efficacité du
cerclage isthmique au cerclage cervical bas [8, 9]. Dans l’étude de
Davis, le taux d’accouchement après 35 SA est de 82 % dans le
groupe cerclage transabdominal cervico-isthmique versus 58 %
dans le groupe cerclage conventionnel (p = 0,04). La revue de
Zaveri montre que le cerclage cervico-isthmique peut être
associé à un meilleur pronostic néonatal mais aussi à un risque
plus élevé de complications chirurgicales qu’en cas de cerclage
cervical bas [9] . En effet, dans toutes les séries publiées, le
pronostic obstétrical est amélioré de façon spectaculaire après
cerclage isthmique. La revue de cas anglais rapporte une
amélioration du pronostic passant de 12 % de naissances
vivantes avant la pose du cerclage isthmique, malgré la présence
d’un cerclage cervical bas dans la plupart des cas, à 100 % après
mise en place de cerclage transabdominal [10] (Fig. 2).
Différentes techniques sont décrites.
• La voie transabdominale permet la mise en place haute avec
enfouissement partiel du matériel synthétique ; l’intervention
peut être proposée par laparotomie ou par laparoscopie, en
début ou en dehors de la grossesse.
Figure 2. Placement des différentes formes du cerclage.
A. Cerclage cervical bas (McDonald, Hervet).
B. Cerclage cervical bas avec décollement vésical (Shirodkar). Position au-dessous de l’insertion des ligaments utérosacrés.
C. Cerclage cervico-isthmique.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
• Les inconvénients de la voie abdominale sont d’indiquer un
accouchement par césarienne et la nécessité d’une deuxième
intervention quand il faut retirer le cerclage (essentiellement
en cas d’infection du matériel).
• La technique de mise en place d’une bandelette synthétique
haut sur l’isthme par voie vaginale simplifie l’intervention.
Des accouchements par voie basse après retrait du cerclage
sont décrits.
• L’intervention avant grossesse a autant de chances de préve-
nir un nouvel accident qu’un cerclage en début de grossesse.
Les complications des techniques laparotomiques et laparos-
copiques sont les hémorragies peropératoires, les séquelles
douloureuses et les fistules rectovaginales. Toutes les complica-
tions sont moins fréquentes dans les séries effectuées en dehors
de la grossesse.
En raison de la rareté de l’indication, le choix entre les
différentes voies d’abord reste avant tout une question d’habi-
tude chirurgicale.
■ Techniques chirurgicales
Cerclage isthmique par laparotomie
L’abord chirurgical est réalisé préférentiellement par une
incision transversale basse, de type Pfannenstiel. L’incision du
péritoine vésico-utérin est prolongée latéralement au-delà de
l’isthme utérin, jusqu’au feuillet antérieur du ligament large,
afin d’exposer la totalité de l’isthme utérin, les pédicules utérins
et le feuillet postérieur du ligament large. La bifurcation entre
la branche ascendante de l’artère utérine et les artères cervico-
vaginales est identifiée, en regard de l’isthme utérin. Entre ces
deux branches artérielles et le tissu conjonctif de l’isthme utérin
se trouve un espace avasculaire [4] à travers lequel le cerclage est
mis en place (Fig. 3).
L’exposition des vaisseaux utérins est facilitée par la traction
crâniale sur l’utérus à l’aide de fils tracteurs passés dans les
ligaments ronds. Il s’agit ici d’un point clé de l’intervention [11].
La dissection est menée prudemment dans l’espace avasculaire,
médialement aux vaisseaux, jusqu’à atteindre le feuillet posté-
rieur du ligament large [12] (Fig. 4). Novy recommande de palper
les vaisseaux entre le pouce et l’index puis de les éloigner de
l’isthme utérin au moment de la dissection, afin de diminuer le
risque de plaie vasculaire et de réduire ainsi les saignements
peropératoires [13].
Le cerclage est passé au travers du feuillet postérieur du
ligament large, sous contrôle de la vue ; il contourne la face
 Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse ¶ 41-690
Figure 3. Repères anatomiques (vue antérieure). 1. Artères cervicova-
ginales ; 2. artère utérine ; 3. col utérin.
Figure 4. Vue postérieure : incision du feuillet postérieur des ligaments
larges.
Figure 5. Face postérieure : passage de la fronde à travers les
paramètres.
postérieure de l’utérus au-dessus de l’insertion des ligaments
utérosacrés et ressort au travers de l’espace disséqué controlaté-
ral (Fig. 5).
Le cerclage peut être réalisé à l’aide d’un fil serti non résor-
bable de type Mersilène® 5 mm, ou d’une bandelette prothéti-
que de polypropylène.
Le passage du cerclage au travers du ligament large peut être
réalisé à l’aide d’un passe-fil de Deschamps ou d’une aiguille de
Reverdin.
Le cerclage est noué en avant de l’isthme utérin, s’il s’agit
d’un fil. En cas de bandelette prothétique, les deux extrémités
de la bandelette sont nouées ensemble ou suturées.
Lorsque la procédure est réalisée en dehors de la grossesse,
certains auteurs recommandent l’utilisation d’une bougie de
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 6. Face antérieure : la fronde est serrée sur une bougie introduite
dans le col.
Hegar n o 6, placée dans le col afin d’assurer une certaine
perméabilité cervicale lors de la mise en tension du cerclage
(Fig. 6).
Une antibioprophylaxie peropératoire par 2 g de céfazoline
est recommandée selon la Société française d’anesthésie et de
réanimation [14].
Mise en place d’une bandelette prothétique
cervico-isthmique par voie cœlioscopique
L’intervention est menée sous anesthésie générale.
La patiente est installée en décubitus dorsal, jambes semi-
fléchies afin de permettre un accès vaginal satisfaisant.
La réalisation d’une canulation endo-utérine par une bougie
de Hegar n° 6 ou tout autre manipulateur utérin de même
calibre présente un double intérêt :
• d’une part elle permet de mobiliser l’utérus et de faciliter
l’exposition ;
• d’autre part elle permet de maintenir la perméabilité cervicale
lors de la suture de la bandelette.
Le reste de l’installation est habituel : un trocart optique de
10 mm au niveau ombilical, une à deux voies de 5 mm en fosse
iliaque droite et/ou gauche, un trocart médian de 10 mm pour
les sutures.
L’intervention débute par l’ouverture du péritoine vésico-
utérin et le refoulement de la vessie.
L’incision péritonéale doit être poursuivie latéralement
au-delà de l’isthme utérin, jusqu’au feuillet antérieur du
ligament large, afin d’exposer la totalité de l’isthme, les
pédicules utérins et le feuillet postérieur du ligament large.
La prothèse est passée au travers des ligaments larges, autour
de l’isthme utérin, au-dessus et en dehors des ligaments
utérosacrés certifiant la nature isthmique du cerclage réalisé.
Une fenêtre est créée dans le paramètre à l’aide du dissecteur
cœlioscopique, en dedans de la branche ascendante de l’artère
utérine, jusqu’à perforer le feuillet postérieur du ligament large.
La même procédure est réalisée du côté controlatéral.
La bandelette de polypropylène de 5 mm de largeur et d’une
longueur suffisante (minimum 10 cm selon von Théobald [15])
est passée autour de l’isthme à travers les espaces de dissection
créés, au-dessus des ligaments utérosacrés.
On récupère les deux extrémités de la bandelette qui sont
nouées ou suturées ensemble au niveau de l’espace vésico-
utérin, sans tension (le but n’est pas de fermer l’orifice interne
mais d’empêcher son ouverture prématurée).
En cas de suture de la bandelette, on utilise un fil non
résorbable (Prolène® ou Mersuture® 3/0) ou des agrafes.
La péritonisation antérieure est réalisée par un surjet de fil
résorbable 2/0.
Cerclage cervico-isthmique par voie
vaginale
La procédure chirurgicale reprend les premières étapes de
l’hystérectomie par voie vaginale. Cette intervention peut être
menée sous anesthésie générale ou locorégionale.
3
41-690 ¶ Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse
Figure 7. Infiltration du vagin.
Figure 8. Colpotomie antérieure.
Après avoir saisi le col utérin par deux pinces de Pozzi,
placées sur les lèvres antérieures et postérieures du col, on
réalise une infiltration des tissus vaginaux paracervicaux avec
10 ml d’un mélange sérum physiologique/lidocaïne (5 %) [16]
(Fig. 7). Après colpotomie antérieure semi-circulaire (Fig. 8), on
dissèque l’espace vésicovaginal permettant ainsi le refoulement
de la vessie à l’aide d’une valve. La dissection reste toujours
dans la ligne médiane jusqu’à l’exposition du péritoine à la
jonction cervico-isthmique.
L’opérateur effectue ensuite une colpotomie postérieure puis
ouvre le cul-de-sac de Douglas pour y introduire une valve
vaginale. Les incisions de colpotomie mesurent 2 à 3 cm et ne
sont pas confluentes (Fig. 9).
La palpation du ligament large se fait entre les faces palmaires
des deux index. L’opérateur repère ainsi successivement la
boucle de l’artère utérine puis les insertions du ligament
cardinal et du ligament utérosacré.
L’intervention consiste alors à placer un fil non résorbable de
polypropylène (selon les équipes : Mersilène® no 5, Mersuture®
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 9. Colpotomie postérieure.
Figure 10. Passage du cerclage.
n o 6 ou Ethibond ® n o 7 [17, 18] ) autour de l’isthme utérin,
au-dessus de l’insertion des ligaments utérosacrés, en dessous et
en dedans de la crosse de l’artère utérine. Le fil est passé d’avant
en arrière à l’aide d’une aiguille de Deschamps, au travers de
l’espace avasculaire, entre la boucle de l’artère utérine et le bord
supérieur du ligament cardinal. Il est ensuite récupéré en avant
et passé du côté controlatéral puis noué en arrière. La colpoto-
mie antérieure est fermée par un surjet de fil résorbable
(Polysorb® 0). Le péritoine du cul-de-sac de Douglas est suturé
de la même façon avant de fermer la colpotomie postérieure [17].
Deffieux et al. proposent une technique qui consiste à
substituer au fil non résorbable une bandelette synthétique en
polypropylène (dans 12 cas les auteurs ont utilisé une bande-
lette de type UraTape® ou ObTape® et dans 12 cas une bande-
lette de type I-STOP® [16]).
Après l’exposition de la jonction cervico-isthmique comme
nous l’avons précédemment décrite, la bandelette est mise en
place, soit à l’aide d’une aiguille d’Emet, soit grâce aux intro-
ducteurs courbes spécifiques fournis avec la bandelette [16]
(Fig. 10). Après mise en place de la bandelette, l’opérateur serre
et fixe les extrémités sur l’isthme par un fil non résorbable
(Prolène® 3/0 ou Mersuture® 3/0). Le péritoine et le vagin sont
fermés de façon habituelle (Fig. 11).
Comme pour le cerclage par voie abdominale, nous
conseillons ici une antibioprophylaxie par 2 g de céfazoline en
préopératoire.
Traitement des déchirures du col utérin
Il existe plusieurs techniques chirurgicales de reconstruction
du col en cas de déchirure, habituellement d’origine obstétri-
 Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse ¶ 41-690
Figure 11. Suture de la colpotomie.
cale. La reconstruction du col en dehors de la grossesse pour des
raisons obstétricales ne nous semble plus indiquée compte tenu
de l’efficacité et la faisabilité des techniques de cerclage cervico-
isthmique décrites auparavant. Les seules indications pour ces
techniques restent les très rares cas de déchirures symptomati-
ques. En conséquence, ces techniques ne sont que très briève-
ment décrites.
Figure 12.
A, B. Exposition de la lésion cervico-isthmique après dissection de l’espace vésico-utérin, refoulement de la vessie et colpotomie.
C. Ablation de la face antérieure de l’isthme : avivement suivi d’isthmorraphie.
D. Suture cervico-isthmique.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement par voie abdominale
Après dissection de l’espace vésico-utérin, on refoule la vessie
et on incise le vagin de manière à attirer le col à travers la
brèche vaginale afin de pouvoir apprécier l’importance des
lésions et de réparer la brèche cervico-isthmique. Les bords en
sont avivés par résection des tissus scléreux. Puis on la suture à
l′aide de points séparés affrontant exactement les bords de la
déchirure, de son point le plus élevé jusqu’au bord de l’orifice
externe par un fil résorbable. La suture et l’isthme sont ensuite
renforcés, par le passage autour de l’isthme, d’une bandelette
prothétique comme décrit auparavant [19, 20] (Fig. 12).
Traitement par voie vaginale
Trachélorraphie simple (Emmet) (Fig. 13)
Après désinsertion du vagin du côté de la déchirure, on
effectue une exérèse des bords inflammatoires, tout particuliè-
rement de la partie supérieure qui est excisée en losange. La
déchirure est ensuite progressivement suturée, de sa partie
supérieure jusqu’à l′orifice externe, par une série de points
séparés d’un fil résorbable [20, 21].
Trachélorraphie élargie (Musset) [20, 22] (Fig. 14)
Après une colpotomie antérieure, la paroi vaginale antérieure
est disséquée très largement de part et d′autre de la face
postérieure de la vessie comme lors d′une cure de cystocèle.
5
41-690 ¶ Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse
Dans un deuxième temps, on effectue un décollement vésico-
utérin large qui remonte jusqu’au cul-de-sac vésico-utérin.
Le troisième temps est celui d′une incision circulaire de la
paroi vaginale, à l′aide de ciseaux de Mayo. À la face postérieure
du col, la paroi vaginale est largement décollée de façon à bien
dégager et mettre en évidence le cul-de-sac de Douglas et
l’insertion utérine des ligaments utérosacrés.
Après libération en collerette de la paroi vaginale des bords
latéraux du col utérin, on ouvre largement le cul-de-sac de
Douglas transversalement jusqu’au contact des ligaments
utérosacrés. Dès lors, le col et l’isthme se trouvent parfaitement
libérés.
Le cinquième temps consiste à préparer, à la manière de
Shirodkar, deux bandelettes de ligaments utérosacrés, longues et
solides.
Les artères cervicovaginales sont ensuite pincées au-dessous
de la crosse de l’utérine, sectionnées et liées.
Les déchirures cervico-isthmiques sont ensuite avivées avec
une résection en losange des tissus à son extrémité supérieure.
Au temps suivant, on effectue la suture des déchirures à l′aide
de points séparés de dedans en dehors de manière à ce que les
points soient noués à l’intérieur du canal isthmique et cervical.
Un second plan de points séparés noués à l’extérieur parfait et
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 13. Trachélorraphie selon Emmet.
A. Colpotomie antérieure.
B. Décollement vésico-utérin.
C, D, E. Suture cervico-isthmique après avivement des berges.
renforce l’affrontement des berges de la déchirure. On vérifie la
perméabilité de l’isthme par des passages répétés d’une bougie
n° 6 à 8.
Les bandelettes utérosacrées préalablement mises en tension
sont ensuite amarrées en avant de l’isthme. Le clamp qui étreint
la bandelette droite est attiré au bord gauche de la face anté-
rieure de l’isthme auquel la bandelette est fixée à l’aide de deux
points de fil résorbable.
Après avoir répété la manœuvre en sens opposé sur la
bandelette gauche, les deux bandelettes sont encore réunies par
un point fixé à la face antérieure de l′isthme utérin. Le vagin est
ensuite réinséré par une suture de fil résorbable.
■ Résultats
Efficacité
Le cerclage cervico-isthmique n’est indiqué qu’en cas
d’incompétence cervico-isthmique avérée, chez des patientes
aux antécédents de fausses couches tardives à répétition, après
échec de cerclage cervical bas (McDonald), cols utérins extrême-
ment courts après trachélectomie ou amputation du col ou
 Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse ¶ 41-690
Figure 14. Trachélorrhaphie élargie selon Musset (A à F).
exposition in utero au diéthylstilbestrol [8, 23]. Hors chirurgie, le
taux de grossesses avec survie de l’enfant est inférieur à 20 %
dans tous ces cas.
Depuis sa première description par Benson et Durfee [4] en
1965, le cerclage cervico-isthmique par voie abdominale a fait
preuve de son efficacité : 21 séries de cerclage ont été rapportées
chez des femmes à haut risque d’accouchement prématuré, avec
un taux de survie fœtale global proche de 90 %.
En 1991, Novy publie une série de 22 cerclages (dont 20 réa-
lisés en début de grossesse) chez des patientes à haut risque
d’accouchement prématuré ou de fausse couche tardive ; ses
résultats confirment l’efficacité du cerclage avec un taux de
survie fœtale proche de 90 % [13].
Une importante cohorte rétrospective de 101 patientes
publiée en 2006 fait état de 93,5 % de survie néonatale glo-
bale [24], ainsi qu’une série rétrospective de 75 cerclages cervico-
isthmiques publiée en 2007 qui trouve un taux de survie
néonatale de 96 % [25]. Enfin, une série rétrospective récente de
12 cerclages abdominaux chez des patientes à haut risque
rapporte un taux de survie fœtale de 93 % en comparaison à
17 % avant la pose du cerclage [11].
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Il n’existe qu’une série comparant le taux de survie néonatale
après cerclage conventionnel prophylactique et cerclage cervico-
isthmique transabdominal après échec du cerclage de sauve-
tage [8] . Dans le groupe cerclage transabdominal, le taux
d’accouchement après 35 SA est de 82 % versus 58 % dans le
groupe cerclage conventionnel (p = 0,04).
Pour de nombreuses équipes, le cerclage cervico-isthmique
par laparotomie constitue donc la référence en termes d’effica-
cité (Tableau 1).
Depuis 1998, l’abord laparoscopique a été décrit dans le but
d’éviter une laparotomie et de diminuer ainsi la morbidité de la
prise en charge [15, 26-30]. Il n’existe à ce jour aucune étude
comparative entre l’efficacité du geste réalisé par laparoscopie
versus laparotomie. Néanmoins, toutes les séries de cerclages par
voie cœlioscopique réalisés en cours de grossesse [27, 30] ou en
préconceptionnel [15, 26, 28, 29] confirment son efficacité avec un
taux de survie fœtale global variant de 95 à 100 % (Tableau 2).
Concernant la voie vaginale, la plus grande série est publiée
par Katz [18] à propos de 56 cerclages cervico-isthmiques par
7
41-690 ¶ Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse

Tableau 1.
Résultats de grossesse après cerclage par laparotomie.
Auteur Nombre femmes % survie enfants % survie enfants % accouchement % accouchement
incluses avant après après 36 SA avant 32 SA
Benson 1965 10 11 82 62 38
Novy 1991 20 20 90 90 5 (< 35 SA)
Lotgering 2006 101 27,5 93,5 75 7
SA : semaines d’aménorrhée.

Tableau 2.
Résultat de grossesse après cerclage par cœlioscopie.
Auteur Nombre femmes % survie enfants % survie enfants % accouchement % accouchement
incluses avant après après 36 SA avant 32 SA
Mingione 2003 11 100 80 0
Cho 2003 20 5,6 95 70
SA : semaines d’aménorrhée.

Tableau 3.
Résultat de grossesse après cerclage isthmique par voie basse.
Auteur Nombre femmes % survie enfants % survie enfants % accouchement % accouchement
incluses avant après après 36 SA avant 32 SA
Katz 2005 53 100 68 21 (< 30 SA)
Golfier 2001 20 18 79 0
Deffieux 2006 21 40 100 81 4
SA : semaines d’aménorrhée.

voie vaginale : l’auteur rapporte une survie fœtale de 100 %
avec 68 % d’accouchements après 36 SA versus 7 % avant le
cerclage.
Après cerclage cervico-isthmique par voie basse, Deffieux et
al. observent une survie fœtale de 95 % ; 76 % des accouche-
ments ont lieu après 36 SA et un seul accouchement avant
32 SA dans un suivi de 21 grossesses [16].
Golfier et al. distinguent les 20 patientes suivies en un groupe
curatif avec des antécédents de fausse couche tardive ou
d’accouchement prématuré et un groupe prophylactique sans
antécédent obstétrical, mais avec une absence complète du col.
Le groupe curatif montrait, chez 19 grossesses, une survie fœtale
de 79 %, tous les enfants vivants étant nés après 32 SA [17]. Il y
avait trois fausses couches tardives entre 16 et 24 SA (16 %) et
une avant 16 SA. Avant le cerclage cervico-isthmique, la survie
fœtale était, dans ce groupe, de 18 %. Dans le groupe prophy-
lactique, on observait une survie fœtale de 83 % contre 76 %
sans cerclage.
Mathevet et Dargent ont suivi 56 grossesses après un traite-
ment chirurgical conservateur par trachélectomie élargie pour
cancer du col précoce (stade Ia2, Ib1) chez des patientes jeunes
souhaitant préserver leur fertilité. Trente-quatre grossesses
(60,7 %) ont évolué normalement. Les auteurs trouvaient
cependant un accroissement important du taux de fausse
couche tardive, lié à l’opération. Après avoir introduit un
cerclage isthmique par voie vaginale lors de la trachélectomie,
le taux de fausse couche tardive est passé de 50 à 22 %. Après
introduction de la fermeture de l’orifice cervical selon Saling [31],
au troisième mois de grossesse, ce chiffre a encore régressé à
10 %. Ces résultats restent pour l’instant non publiés ; nous les
citons en accord avec l’auteur (P. Mathevet).
Toutes ces études confirment l’efficacité d’un cerclage isthmi-
que par abord vaginal (Tableau 3).
Si toutes les études rapportées ci-dessus semblent confirmer
l’efficacité de chacune des voies d’abord décrites, il faut rappeler
qu’il n’existe actuellement aucune étude comparative entre ces
différentes techniques chirurgicales.
Complications
Le cerclage isthmique par voie abdominale est reconnu pour
être efficace chez des patientes à haut risque. Cependant, son
indication reste limitée par la morbidité qui, bien que rare, lui
est attribuée [17]. On lui reproche la nécessité d’au moins deux
laparotomies et un risque hémorragique [12]. Lotgering rapporte,
dans sa série, trois hémorragies de 800, 850 et 1 500 ml, à
chaque fois dues à des lésions de veines paramétriales pendant
la dissection du ligament large. Les saignements cessaient
habituellement après que le fil a été noué ou après application
de points ou clips hémostatiques. Quatre patientes ont été
transfusées dans la série de Cammarano (17 %) [32], dont trois
du fait de la procédure opératoire.
La majorité des complications hémorragiques sont secondai-
res à des plaies vasculaires lors du passage dans le paramètre.
Dans la série de Novy, on trouve un saignement de 450 ml
et une thrombophlébite pelvienne 2 jours après l’intervention
ainsi que deux cas de mort fœtale après la mise en place du
cerclage [13].
La première publication concernant la réalisation d’un
cerclage cervico-isthmique par laparoscopie date de 1998 [26].
Les deux séries les plus importantes sont rapportées par Cho
(20 cas) [27] et Mingone (11 cas) [28]. La durée moyenne de
l’intervention est 60 minutes. Dans la série de Mingone, la
moyenne des saignements est inférieure à 40 ml. La seule
complication opératoire rapportée est une plaie de vessie
survenue dans un contexte d’adhérences pelviennes sévères.
Deux complications hémorragiques ont été rapportées, dont
une lors d’une procédure réalisée en début de grossesse : dans
les deux cas, le saignement a été facilement contrôlé sans
laparoconversion, ni transfusion.
La principale difficulté est le passage de la bandelette à travers
les paramètres du fait de la proximité des pédicules utérins et
de l’uretère. Pour limiter les risques hémorragiques et urologi-
ques, Théobald [15] propose de passer la bandelette en dehors
des vaisseaux utérins au travers du ligament large : ce procédé
ne semble pas entraîner d’insuffisance vasculaire utérine. Aucun
retard de croissance intra-utérin n’est rapporté par l’auteur sur
une petite série de cinq cas.
Les complications étaient rares dans les études concernant le
cerclage par voie vaginale. Trois équipes [16-18] proposent une
technique par voie vaginale qui permettrait d’effectuer un
cerclage efficace, car placé aussi haut sur l’isthme que par voie
abdominale, tout en réduisant la morbidité de l’intervention.

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse ¶ 41-690
La voie vaginale permettrait, selon Golfier et al. [17], d’éviter
une laparotomie (et sa morbidité) et de diminuer la durée de
l’intervention et de l’hospitalisation.
L’auteur rapporte un temps opératoire moyen de 33 minutes
(n = 12) contre 68 minutes par laparotomie (n = 10), rapporté
d’une étude non publiée concernant dix cerclages cervico-
isthmiques avant 1990 dans le même service [17] . Aucune
hémorragie per- ou postopératoire n’était survenue pendant le
cerclage par voie vaginale [16-18]. Katz rapporte dans sa publica-
tion une lésion vésicale intraopératoire, les deux autres auteurs
ne rapportent aucune complication peropératoire [18].
En postopératoire, il y avait deux abcès pelviens [16-18], un
hématome dans l’espace vésico-utérin [18] et trois cas de dysurie
transitoire [16, 18].
Toutes ces études confirment donc la faisabilité d’un cerclage
isthmique par voie vaginale et démontrent la survenue rare de
complications.
■ Discussion
Toutes les études rapportées ci-dessus confirment l’efficacité
du cerclage cervico-isthmique chez des patientes à haut risque
d’accouchement prématuré.
Si les résultats en termes d’efficacité semblent être compara-
bles entre les différentes voies d’abord, il faut rappeler qu’il
n’existe actuellement aucune étude comparative entre ces
différentes techniques chirurgicales. Cependant, la mise en
place du cerclage par voie basse paraît avantageuse en termes de
durée opératoire (33 min par voie basse versus 68 min par
laparotomie) et de taux de complications (plusieurs hémorragies
graves avec transfusion dans les séries de laparotomie, pas
d’hémorragie dans les séries voie basse). Cette voie est, à notre
avis, préférable, par les chirurgiens expérimentés en chirurgie
vaginale, même pour des cols très courts ou inexistants. Pour
Golfier et al., l’amputation du col ne limite pas cette
méthode [17]. Pour Katz et al., la voie abdominale est préférable
en cas d’importantes cicatrices vaginales après chirurgie ou
irradiation afin d’éviter des plaies vésicales [18]. Dans ces cas, la
cœlioscopie paraît être la voie d’abord privilégiée, en raison de
sa faisabilité et de son faible taux de complications rapporté
dans la littérature. Il n’existe également aucune étude compara-
tive de l’efficacité du geste de cerclage cervico-isthmique
pendant et en dehors de la grossesse.
La mise en place du cerclage cervico-isthmique en dehors de
la grossesse présente plusieurs avantages.
• Il diminue le nombre d’interventions en cours de grossesse.
Il nécessite l’accouchement par césarienne mais peut ensuite
rester en place pour une grossesse ultérieure.
• Même s’il n’existe aucune étude comparative, moins de
complications hémorragiques sont décrites lorsque le geste est
réalisé en dehors de la grossesse [10, 28, 33]. Pour certains, les
risques hémorragiques seraient majorés par l’hypervasculari-
sation liée à la grossesse.
• Dans les séries anciennes de cerclage antéconceptionnel par
laparotomie, des cas de dysménorrhée et de stérilité secon-
daire ont été rapportés. Ces complications n’ont pas été
décrites dans les cas les plus récents et dans les séries
cœlioscopiques.
En cas de fausse couche spontanée précoce après cerclage,
l’étude de Groom rapporte sept fausses couches spontanées dont
l’évacuation s’est déroulée sans difficulté en conservant le
cerclage dont cinq ayant nécessité un curetage.
En cas de fausse couche tardive, toutes les équipes confirment
la nécessité de retirer le cerclage (comme dans le cadre d’un
cerclage pergravidique) ; deux équipes ont réalisé l’ablation de
ce cerclage par cœlioscopie [30, 34].
■ Conclusion
Les cerclages cervico-isthmiques ont apporté la preuve de leur
efficacité chez des patientes à haut risque d’accouchement
Techniques chirurgicales - Gynécologie
prématuré, c’est-à-dire avec plusieurs antécédents de fausses
couches tardives ou accouchements prématurés, après des
échecs de cerclage cervical et des raccourcissements congénitaux
ou acquis du col. Il n’existe pas d’étude comparant les différen-
tes voies d’abord (laparotomie, cœlioscopie, voie basse) ; après
revue de la littérature, elles semblent comparables en termes
d’efficacité avec un avantage de la voie basse en termes de
complications et de temps opératoire. À notre avis, il est
préférable d’effectuer l’intervention en dehors de la grossesse,
afin de limiter le risque hémorragique ; le choix de la technique
chirurgicale dépend des habitudes chirurgicales du praticien.
“ Point fort
Indications du cerclage cervico-isthmique
abdominal, selon [32, 35]
• raccourcissement congénital ou acquis du col ;
• col cicatriciel lacéré par un précédent cerclage ;
• cervicite chronique ;
• conisation large ou amputation du col ;
• fistules cervicovaginales ;
• un ou plusieurs échecs du cerclage vaginal.
Remerciements : Les auteurs remercient monsieur le professeur Patrice
Mathevet pour son aide et pour avoir mis à notre disposition les résultats de ses
recherches sur le cerclage cervico-isthmique par voie basse au cours d’une
trachélectomie.
.
■ Références
[1] Lash AF, Lash SR. Habitual abortion; the incompetent internal os of the
cervix. Am J Obstet Gynecol 1950;59:68-76.
[2] Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual
abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299.
[3] McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet
Gynecol Br Emp 1957;64:346-50.
[4] Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervicouterine cerclage
during pregnancy for the treatment of cervical incompetency. Obstet
Gynecol 1965;25:145-55.
[5] Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G, Papiernik E.
Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate
risk of preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:731-5.
[6] Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant A. A
randomised controlled trial of cervical cerclage in women at high risk
of spontaneous preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:
724-30.
[7] MRC / RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Final report of the
Medical Research Council/Royal College of Obstetricians
Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. Br
J Obstet Gynaecol 1993;100:516-23.
[8] Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior
failed cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either
transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol 2000;
184:836-9.
[9] Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal versus
vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: A systematic
review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72.
[10] Groom KM, Jones BA, Edmonds DK, Bennet PR. Preconception
transabdominal cervicoisthmic cerclage. Am J Obstet Gynecol 2004;
191:230-4.
[11] Gesson-Paute A, Berrebi A, Parant O. Cerclage par voie abdominale
pour la prise en charge des incompétences cervicales chez les femmes
à haut risque. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007;36:30-5.
[12] Marx PD. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a review. Obstet
Gynecol Surv 1989;44:518-22.
[13] Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a reappraisal 25
years after. Its introduction. Am J Obstet Gynecol 1991;164:
1635-42.
9
41-690 ¶ Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse
[14] Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirur-
gie. Société française d’anesthésie et de réanimation. Actualisation
1999. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:75-85.
[15] Von Theobald P. Le cerclage isthmique par cœlioscopie. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31:273-5.
[16] Deffieux X, de Tayrac R, Louafi N, Gervaise A, Sénat MV, Chauveaud-
Lambling A, et al. Technique de cerclage cervico-isthmique par voie
vaginale avec bandelette de polypropylène : technique de Fernandez.
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:465-71.
[17] Golfier F, Bessai K, Paparel P, Cassignol A, Vandoyer F, Raudrant D.
Transvaginal cervicoisthmic cerclage as an alternative to the
transabdominal technique. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;
100:16-21.
[18] Katz M, Abrahams C. Transvaginal placement of cervicoisthmic
cerclage: report on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2005;
192:1989-94.
[19] Le Lorier G, Salat J, Lemoine F. Plastie par voie abdominale des déchi-
rures intra- et sus-vaginales du col utérin. Nouv Presse Med 1974;3:
2723-4.
[20] Poitout P, Truc JB, Dubois P, Agogue M. Traitement chirurgical des
béances et des déchirures du col utérin, en dehors de la grossesse. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie-
Gynécologie; 41-690; 1992 : 8p.
[21] Emmet TA. Surgery of the cervix in connexion with the treatment of
certain uterine diseases. Am J Obstet Gynecol 1969;105:331-62.
[22] Musset R, Poitout P, Truc JB, Paniel BJ. Technique originale et efficace
de trachélorraphie. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1976;5:
105-11.
[23] Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the manage-
ment of repetitive abortion and premature delivery. Am J Obstet
Gynecol 1982;143:44-54.
[24] Lotgering FK, Gaugler-Senden IP, Lotgering SF, Wallenburg HC.
Outcome after transabdominal cervicoisthmic cerclage. Obstet
Gynecol 2006;107:779-84.
N. Heiss.
S. Blanc.
S. Braig.
D. Tardif (d.tardif@ch-annecy.fr).
Service de gynécologie-obstétrique, Centre hospitalier de la région d’Annecy, 1, avenue de l’hôpital, BP 90074 Metz-Tessy, 74374 Pringy cedex.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Heiss N., Blanc S., Braig S., Tardif D. Traitement chirurgical des béances et des déchirures du col utérin, en
dehors de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-690, 2008.
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
10
[25] Debbs RH, DeLa Vega GA, Pearson S, Sehdev H, Marchiano D,
Ludmir J. Transabdominal cerclage after comprehensive evaluation of
women with previous unsuccessful transvaginal cerclage. Am J Obstet
Gynecol 2007;317:e1-e4.
[26] Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Laparoscopic transabdominal
cervicoisthmic cerclage. Fertil Steril 1998;69:161-3.
[27] Cho CH, Kim TH, Kwon SH, Kim JI, Yoon SD, Cha SD. Laparoscopic
transabdominal cervicoisthmic cerclage during pregnancy. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:363-6.
[28] Mingone MJ, Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Clinical outcomes
following interval laparoscopic transabdominal cervicoisthmic
cerclage placement. Case series. Hum Reprod 2003;18:1716-9.
[29] Gallot D, Savary D, Laurichesse H, Bournazeau JA, Amblard J,
Lumery D. Experience with three cases of laparoscopic transabdominal
cervico-isthmic cerclage and two subsequent pregnancies. BJOG 2003;
110:696-700.
[30] Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal cerclage: a
laparoscopic approach. Obstet Gynecol 1998;91:855-6.
[31] Saling E. Der frühe Muttermundsverschluss zur Vermeidung
habitueller Aborte und Frühgeburten. Z Geburtshilfe Perinatol 1981;
185:259-61.
[32] Cammarano CL, Herron MA, Parer JT. Validity of indications for
transabdominal cervicoisthmic cerclage for cervical incompetence. Am
J Obstet Gynecol 1995;172:1871-5.
[33] Craig S, Fliegner JR. Treatment of cervical incompetence by
transabdominal cervicoisthmic cerclage. Aust N Z J Obstet Gynecol
1997;37:407-11.
[34] Scarantino SE, Reilly JG, Moretti ML, Pillari VT. Laparoscopic
removal of a transabdominal cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol
2000;182:1086-8.
[35] Perrotin LF, Marret H, Alonso AM, Ouedraogo C, Lansac J, Body G.
Cerclage du col: nouvelles techniques, nouvelles indications ? Mises
Jour Gynecol Obstet 2001;25:153-82.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 41-800
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-800

Traitement chirurgical des prolapsus

génitaux par la voie vaginale
D Dargent
P Mathevet
G Mellier
Résumé. – L’opération standard à opposer au prolapsus génital est la triple opération périnéale avec
hystérectomie. Les trois temps de cette opération sont décrits dans les modalités dans lesquelles ils sont
exécutés par l’équipe de l’hôpital Édouard-Herriot de Lyon.
L’hystérectomie vaginale est le premier de ces temps. Elle est réalisée selon la technique conventionnelle.
Après la péritonisation, une résection triangulaire est faite sur la partie haute de la paroi vaginale postérieure
et le point de Mac Call est préparé dans l’objectif de fixer le dôme vaginal aux ligaments suspenseurs
(ligaments utérosacrés et paramètres).
On enchaîne ensuite sur la plastie vaginale antérieure, qui est exécutée en utilisant l’artifice du clivage des
lambeaux vaginaux avec l’objectif d’individualiser le fascia de Halban qui est ensuite plicaturé en « paletot ».
On termine par le temps postérieur en exécutant sur la paroi vaginale une incision en Y renversé, dont
l’extrémité supérieure correspond au point le plus bas de la résection faite immédiatement après
l’hystérectomie. Les fosses pararectales sont ouvertes. Les muscles releveurs sont aiguillés. La colpotomie est
fermée en commençant par le point de Mac Call et en finissant à l’orifice vulvaire après avoir, à mi-parcours,
serré les points de myorraphie.
Selon la nature et l’importance des lésions, on peut être conduit à exécuter, au cours du temps de plastie
postérieure, une sacrospinofixation de la voûte vaginale. Concernant la plastie postérieure on doit, en cas
d’incontinence urinaire d’effort associée, ajouter, dépendant de l’état des muscles releveurs, soit une plastie
ventrale de ces muscles, soit une suspension au pubis faite selon la technique du « Burch inversé ».
Sont décrites, en complément de la triple opération périnéale avec hystérectomie, l’opération de fixation
sacroépineuse de l’utérus et l’opération de vulvocolpocléisis qui, aux deux extrêmes de la vie, trouve de rares
indications : prolapsus avec éversion chez la femme jeune désirant garder des chances de maternité et
prolapsus de tous types chez la femme très âgée acceptant l’oblitération vaginale.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : prolapsus génital, incontinence d’effort, hystérectomie vaginale, colporraphie antérieure,

myorraphie ventrale des releveurs, colposuspension rétropubienne, opération fronde,
colporraphie postérieure, myorraphie dorsale des releveurs, fixation sacroépineuse,
vulvocolpocléisis.

Introduction Principes du traitement des prolapsus

Les Francais, pour traiter le prolapsus génital, utilisent volontiers la
voie abdominale (laparotomie, et maintenant laparoscopie). Ils ne
pratiquent plus la ventrofixation. C’est déjà un progrès. Ils font la
fixation au promontoire. C’est moins mal. Mais ils ont encore des
progrès à faire. On peut en effet traiter tous les prolapsus en utilisant
la voie basse. On obtient des résultats au moins aussi bons [3, 4] et les
coûts de toutes natures sont très inférieurs.
Le prolapsus génital est dû à une inversion dans les rapports qui
opposent les forces de pression aux mécanismes de résistance.
L’excès des forces de pression est rarement seul en cause et on est
de toute façon désarmé (la seule réponse serait de refuser d’opérer
les constipées, les fumeuses, les tousseuses etc, certains le font, mais
ce n’est pas très charitable). La seule chose qu’on puisse faire est de
restaurer les mécanismes de résistance.

MÉCANISMES DE RÉSISTANCE
Les moyens de fixité des organes génitaux féminins sont classés en
deux systèmes : le système de suspension et le système de soutien.
Daniel Dargent : Professeur à l’université Claude-Bernard, gynécologue-accoucheur des hôpitaux de Lyon,
chef de service.
Patrice Mathevet : Praticien hospitalier. – Le système de soutien est représenté par le diaphragme urogénital
Georges Mellier : Professeur à l’université Claude-Bernard, gynécologue-accoucheur des hôpitaux de Lyon, et le diaphragme pelvien dont les éléments, de valeurs inégales (la
chef de service.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Édouard-Herriot, pavillon K, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex
fronde des puborectaux est l’élément principal), convergent sur le
03, France. noyau fibreux central du périnée qui repousse vers l’avant le « cap

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dargent D, Mathevet P et Mellier G. Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,
tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-800, 2002, 18 p.
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
vaginal » (angle ouvert en bas et en arrière existant normalement
entre la portion intradiaphragmatique et la portion
supradiaphragmatique du vagin).
– Le système de suspension est représenté par les ligaments
cardinaux (les paramètres) et les ligaments utérosacrés. Les premiers,
plus courts, plus épais, et plus riches en fibres élastiques, jouent un
rôle beaucoup plus important que les seconds. Les uns et les autres
« suspendent » mais, surtout, attirent dans la concavité sacrée le
dôme vaginal.
Le tissu cellulaire pelvien joue un rôle considérable. C’est un tissu
dont les qualités mécaniques sont assez extraordinaires [11].
Grâce à son élasticité les viscères pelviens, au gré des variations de
leur état de réplétion, peuvent se déplacer l’un par rapport à l’autre.
Grâce à sa résistance, ces mêmes viscères restent étroitement
solidaires.
Les fascias vaginaux sont des entités contestées. On se dispute en
effet pour savoir si le fascia de Halban en avant et le fascia de
Denonvilliers en arrière (l’équivalent du fascia de Denonvilliers qui,
en fait, n’existe que chez l’homme) ont une autonomie réelle. Mais
personne ne conteste que ces lames musculoaponévrotiques jouent
un rôle déterminant dans la statique pelvienne.
L’aponévrose pelvienne se voit aujourd’hui attribuer un grand
rôle [3, 12]. Il s’agit d’une condensation du tissu cellulaire pelvien
particulièrement bien visible au point où elle s’insère sur la paroi
pelvienne latérale. L’arcus tendineus fasciae pelvi, qui matérialise
cette insertion, se présente comme un petit cordon blanc courant sur
la paroi pelvienne en dessous de la ligne d’insertion du muscle
releveur. Les deux lignes, en fait, ne sont pas parallèles. L’arcus
tendineus est situé nettement en dessous de la ligne d’insertion du
muscle releveur en avant, et il la rejoint en arrière au niveau de
l’épine sciatique. Cette « ligne blanche » est incontestablement une
ligne d’amarrage commode et solide si on veut fixer par des points
le dièdre du vagin à la paroi pelvienne latérale. Nous ne sommes
pas convaincus en revanche que l’aponévrose qui s’insère à son
niveau joue un grand rôle dans la statique des organes sur lesquels
elle envoie ses prolongements. En témoigne la facilité avec laquelle,
chez une patiente sans prolapsus génital, cette aponévrose s’effondre
quand on réalise une hystérectomie élargie, et la rareté des prolapsus
secondaires après une telle désinsertion.
La statique pelvienne est conditionnée par une sorte de mécanisme
autobloquant. Les pressions qui, toujours, se font dans l’axe
ombilicococcygien s’exercent d’abord sur le fond utérin dont
l’antéflexion s’accentue. Le col, en revanche, est maintenu en
position postérieure grâce au tonus des ligaments cardinaux et des
ligaments suspenseurs. La pression exercée sur le fond utérin est
transmise par l’intermédiaire de la vessie au fascia de Halban puis,
du fait du caractère virtuel de la cavité vaginale, aboutit au fascia de
Denonvilliers et au diaphragme des releveurs. Dans les à-coups de
pression, une contraction réflexe de ces derniers ferme le cap vaginal
(fig 1). Plus l’excès de pression est fort et plus l’angle se referme : tel
est le mécanisme autobloquant qui empêche que le vagin se retourne
sur lui-même.
RESTAURATION DES MÉCANISMES DE RÉSISTANCE
La physiopathologie des prolapsus fait intervenir des mécanismes
complexes, et on peut dire qu’il y a autant de types de prolapsus
qu’il y a de malades atteintes de prolapsus.
La destruction de l’appareil de soutien est quasi constante mais avec
de grandes variations d’un cas à l’autre. Le traumatisme obstétrical
en est la cause la plus fréquente.
La dégradation de l’appareil de suspension est très souvent en cause
mais non constamment ou, en tout cas, d’une façon très variable. La
privation œstrogénique et le vieillissement en sont les causes. Les
altérations du tissu cellulaire pelvien et des fascias vaginaux sont
une autre conséquence de ces phénomènes physiologiques.
La réparation des prolapsus doit pallier toutes ces insuffisances.
La restauration du système de soutien est une obligation. On ne peut
pas traiter un prolapsus génital sans faire de myorraphie des
releveurs et de périnéorraphie.
2
Techniques chirurgicales
1 Statique pelvienne nor-
male. Le système autoblo-
quant. Les pressions s’exer-
çant sur l’utérus repoussent
le dôme vaginal en arrière et
suscitent une réponse des
muscles pelvipérinéaux.
L’angulation du « cap vagi-
nal » s’accentue. L’intus-
susception devient impossi-
ble.
La restauration du système de suspension est un autre impératif.
Mais les modalités en sont variables en fonction de la présentation
anatomoclinique : remodelage des fascias vaginaux (plasties
antérieure et postérieure) et remodelage du dôme vaginal avec
remise en tension de ses ligaments suspenseurs ou, en cas de faillite
complète, suspension directe du dôme à la paroi pelvienne.
La triple opération périnéale avec hystérectomie représente une
réponse idéale à l’ensemble des problèmes posés.
L’hystérectomie résoud les problèmes qui, dans le syndrome de
ptose génitale, concernent spécifiquement l’utérus (rétrodéviation du
corps, allongement du col). Elle règle aussi la question des
pathologies associées (fréquentes dans les tranches d’âges
concernées).
Les plasties antérieure et postérieure ainsi que la plastie du fond du
vagin se font, en opérant par la voie basse « sur mesure »
exactement, y compris dans le cas où une suspension à la paroi
pelvienne s’impose.
Le traitement des troubles fonctionnels liés au prolapsus génital ou
associés à lui se fait, en outre, très bien au cours de la triple
opération périnéale, quitte à ajouter un temps abdominal
généralement minimal et, en tout cas, toujours extrapéritonéal.
L’hystérectomie, c’est un fait d’expérience, augmente par ailleurs les
chances de succès des opérations fonctionnelles qu’on exécute en
complément des plasties vaginales.
Triple opération périnéale
avec hystérectomie
Nous décrivons ici la triple opération périnéale avec hystérectomie
dans l’ordre où les gestes s’enchaînent naturellement. Nous
décrivons également les gestes complémentaires au moment où on
les exécute.
HYSTÉRECTOMIE VAGINALE
Elle peut se faire de cent façons. Beaucoup de chirurgiens, quand il
s’agit de faire une hystérectomie vaginale dans le cadre du
traitement d’un prolapsus génital, adoptent un procédé différent de
celui qu’ils utilisent habituellement. Tel n’est pas notre cas, y
compris pour l’incision initiale. Nous n’utilisons jamais la
célébrissime incision en T de Crossen et nous désinsérons le vagin
du col par la même incision circulaire qui est utilisée dans
l’opération standard.
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale 41-800

2 Hystérectomie vagi- 3 Hystérectomie vagi-

nale. Mobilisation du pôle nale. Aiguillage de l’artère
inférieur de la vessie. La utérine en appui entre le
cloison supravaginale est moignon des ligaments
sectionnée sur la ligne mé- suspenseurs dont les
diane. connexions avec le dôme va-
ginal ont été respectées.

La désinsertion du vagin est donc faite par une incision circulaire

qui, en avant et en arrière, concerne toutes les épaisseurs de la paroi
vaginale, mais sur les côtés, ne concerne que la « peau » du vagin 4 Hystérectomie vagi-
nale. Annexectomie. Le
(respecte les couches musculoadventicielles). En agissant de cette ligament rond a été sec-
façon, on préserve la solidarité entre les ligaments suspenseurs tionné. Le ligament infun-
(ligaments utérosacrés et ligaments cardinaux) et le dôme vaginal. dibulopelvien a été indivi-
Le traitement du pôle inférieur de la vessie peut, dans dualisé avant d’être clampé.
l’hystérectomie pour prolapsus, être rendu difficile par les altérations
du col utérin et les modifications consécutives des rapports
anatomiques que cet organe contracte avec le trigone vésical.
– Dans les cas d’allongement hypertrophique de la portion
intravaginale, le pôle inférieur de la vessie est généralement situé
assez haut, la paroi antérieure du vagin est épaisse et la « cloison
supravaginale » est également épaisse.
– Dans les cas d’allongement atrophique de la portion
supravaginale, le pôle inférieur de la vessie descend très bas. La
paroi vaginale antérieure est amincie, la cloison supravaginale est
tendue et étalée.
Dans un cas comme dans l’autre, il faut être très prudent en faisant
l’incision initiale. Il ne faut pas la faire trop bas (on pénétrerait dans
le myomètre). Il ne faut pas, non plus, la faire trop haut (on
pénétrerait dans la vessie). Il faut être très prudent aussi quand on
éloigne le col de la vessie en coupant la cloison supravaginale : rester
au contact de l’utérus et ne pas dévier de la ligne médiane (fig 2)
pour éviter de blesser la vessie et/ou ses piliers (les ligaments
vésico-utérins).
Le traitement de la base des ligaments larges est fait par nous selon
une technique dérivée de la technique décrite par Peham et Amreich deuxième temps. Il n’y a rien de plus simple. Le ligament rond est
et qui nous a été transmise par Centaro. Cette technique (fig 3) saisi en amont du clamp qui enserrait l’ensemble des éléments
consiste à aiguiller la base du ligament large à deux reprises en insérés sur la corne utérine. On coupe le ligament rond en aval de la
passant la première fois dans la petite fossette qui est située en pince et on le sépare de l’annexe. Le ligament infundibulopelvien
dessous de la crosse de l’artère utérine, et en passant la deuxième s’individualise : on le clampe (fig 4) et on le coupe.
fois à l’intérieur de la crosse de cette artère utérine. Cette double La péritonisation doit, en cas de prolapsus, être faite selon une
ligature a, en priorité, un objectif hémostatique (les ligaments technique particulière. Il s’agit en effet de traiter l’élytrocèle qui
cardinaux sont deux fois contrôlés et l’artère utérine sera, une accompagne la ptose génitale, ou de faire la prévention des
deuxième fois, contrôlée par une ligature élective). L’autre objectif élytrocèles secondaires. Le procédé sera décrit dans les lignes
de la double ligature est de renforcer la cohésion entre les ligaments consacrées au traitement du dôme vaginal.
suspenseurs de l’utérus et le dôme vaginal.
L’annexectomie est impérative quand on opère une femme de plus PLASTIE VAGINALE ANTÉRIEURE OU CYSTORRAPHIE
de 50 ans et c’est presque toujours le cas pour les patientes atteintes La plastie de la paroi antérieure du vagin a pour but de réduire le
de prolapsus génital. Nous conseillons de faire d’abord une déroulement qui définit la colpocèle antérieure. Elle vise surtout à
hystérectomie interannexielle et de réaliser l’annexectomie dans un restaurer le socle sur lequel repose le pôle inférieur de la vessie :

3
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale Techniques chirurgicales

c’est la cystorraphie. C’est en complément de ce temps qu’on doit

également repositionner la jonction vésico-urétrale : c’est la 6 Plastie antérieure. Mo-
bilisation du pôle inférieur
cervicocystopexie. La cystorraphie doit être faite, dans tous les cas, de la vessie. La vessie est dé-
selon la même technique. La cervicocystopexie, en revanche, est à tachée de la face profonde du
moduler en fonction de chaque situation particulière. lambeau vaginal.
¶ Cystorraphie
L’ouverture de l’espace vésicovaginal est le prélude à la
cystorraphie. La plupart des chirurgiens ouvrent cet espace en avant
(en avant pour le chirurgien, en arrière pour l’anatomiste) du fascia
de Halban qui reste connecté avec la base vésicale. Nous préférons
l’ouvrir en arrière de lui. C’est avec le fascia de Halban que sera
faite la cystorraphie. Dans la technique courante ce fascia est, soit
godronné par une ou plusieurs bourses circulaires qui repoussent la
base vésicale, soit plicaturé par une ou plusieurs rangées de points
qui visent au même effet. Dans notre technique, le fascia de Halban
est coupé en même temps que la paroi vaginale au cours de la
colpotomie antérieure. Il sera ensuite séparé d’elle au niveau de
chacun des lambeaux latéraux, et les deux lambeaux aponévrotiques
pourront être superposés en « paletot » au-dessous de la base
vésicale. Cette plastie en double épaisseur a l’avantage de se faire
en diminuant la tension sur les fibres musculaires lisses, ce qui leur
permet de retrouver leur tonus, alors que la plastie classique
augmente la tension.
L’identification de cet espace se fait en retournant la paroi vaginale
antérieure. Deux pinces à plateau sont installées côte à côte de part
et d’autre de la ligne médiane. Et on tire vers le haut. On voit
apparaître le relief du pôle inférieur de la vessie. C’est dans la
dépression située entre ce relief et le lambeau vaginal qu’il faut La mobilisation du pôle inférieur de la vessie est faite en exerçant
attaquer de la pointe des ciseaux (fig 5A). Une fois l’espace des tractions divergentes sur cet organe d’une part, et sur chacun
vésicovaginal pénétré, le lambeau est retourné et on glisse avec les des deux lambeaux vaginaux d’autre part. Le lambeau vaginal est
ciseaux sur la ligne médiane jusqu’à la jonction tiers moyen-tiers mis en traction à l’aide de trois pinces à plateau disposées sur son
inférieur (fig 5B). Une fois la paroi vaginale décollée, on la coupe en bord libre. La vessie est saisie avec la pince anatomique et tirée en
restant toujours sur la ligne médiane. Ce procédé est, par rapport au sens inverse. La dissection est faite du tranchant du bistouri. On
procédé classique (l’incision en T de Crossen) doublement commence à la partie dorsale (fig 6). C’est là que la dissection est la
avantageux. On ne fait la colpotomie qu’au moment où il est indiqué plus facile. Puis on progresse vers la partie ventrale jusqu’à
de la faire (si on la fait dès le début de l’intervention on sera gêné percevoir une résistance qui correspond au point où l’urètre
pendant tout le déroulement de l’hystérectomie par les deux postérieur franchit le diaphragme urogénital. Selon qu’on a décidé
lambeaux latéraux qui encombrent le champ opératoire). On fait ou non de faire une cervicocystopexie, cette résistance est tranchée
surtout la séparation du vagin et de la vessie dans le bon plan d’un coup de bistouri ou respectée. Quand on tranche, un
exactement et c’est la paroi vaginale dans toute son épaisseur qu’on saignement survient de façon quasi inéluctable. C’est « l’artère du
sépare ensuite du pôle inférieur de la vessie. col vésical » qu’on sectionne. On en saisit le moignon « latéral » avec

5 Plastie antérieure. Dissection de l’espace vésicovaginal

sur la ligne médiane. Après l’hystérectomie, le lambeau vagi-
nal antérieur est retourné et l’espace vésicovaginal est ouvert
(A), puis disséqué (B).

*
A
*
B

4
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
7 Plastie antérieure. Le
lambeau vaginal antérieur
est clivé. Le « fascia » est sé-
paré de la « peau ».
la pince anatomique. On applique une pince à angle droit. Et on
ligature autour de cette pince à angle droit.
Le dédoublement de la paroi vaginale représente le temps suivant si
on a décidé, comme nous le préconisons, de faire une plastie en
« paletot » du fascia de Halban. Pour exécuter ce dédoublement, on
remplace les pinces à plateau par des pinces d’Allis avec lesquelles
on saisit la « peau » du vagin. La pince à disséquer saisit, quant à
elle, la couche musculoadventicielle. Et en utilisant le tranchant du
bistouri, on sépare cette couche musculoadventicielle de la peau
(fig 7). Le plan anatomique dans lequel on travaille est un plan
artificiel. Mais il est facile à créer si, du moins, on a fait correctement
l’ouverture initiale de l’espace vésicovaginal. Le « fascia » que l’on
détache est, selon certains auteurs, une structure autonome
(l’homologue du corps spongieux de l’urètre masculin selon Hoang-
Ngoc Minh [6] qui a souligné sa richesse en « corpuscules de la
volupté »). Il ne s’agit, pour d’autres, que de la couche
musculoadventicielle de la paroi vaginale antérieure. L’important est
*
A
41-800
qu’il s’agit d’une structure épaisse et bien vascularisée qu’on utilise
avec profit pour restaurer le plancher sur lequel repose le pôle
inférieur de la vessie.
La plastie en « paletot » du fascia de Halban est facile à faire. Le
bord libre du lambeau musculoadventiciel côté gauche est suturé à
la face profonde du lambeau musculoadventiciel côté droit (fig 8A).
Puis on rabat le lambeau musculoadventiciel côté droit sur le
lambeau musculoadventiciel côté gauche (fig 8B). On peut, au choix,
faire des points séparés ou une suture continue. On a intérêt à
utiliser les fils synthétiques tressés à résorption lente (nous nous
servons habituellement du Vicrylt 0).
¶ Stabilisation du col vésical
La stabilisation du col vésical n’est pas obligatoire quand on opère
une femme atteinte de prolapsus génital. S’il n’y a ni incontinence
clinique, ni incontinence instrumentale (incontinence « potentielle »
par hypermobilité du col), on se gardera de faire quelque geste que
ce soit sur le col vésical. Quand le bilan urodynamique révèle une
incontinence potentielle chez une patiente qui ne présente aucune
incontinence clinique, la cervicocystopexie est en théorie indiquée.
On conseille cependant de se baser sur la clinique plutôt que sur la
manométrie. Si l’épreuve de Bonney est positive (fuite d’urine à la
toux quand le prolapsus est réduit), la cervicocystopexie s’impose.
Dans le cas contraire (à condition que l’épreuve de Bonney soit bien
faite : ne pas obstruer l’urètre avec les deux doigts qui réduisent le
prolapsus) la cervicocystopexie n’est pas obligatoire. Si on la fait il
faut, en tout cas, veiller à ne pas altérer le sphincter de l’urètre (on
risque de créer de toute pièce une incontinence) et à ne pas induire
une sténose (on crée une dysurie, syndrome qui, certes, est moins
désagréable que l’incontinence mais qui, chez une femme qui, avant
l’intervention, ne présentait aucun trouble urinaire... est
généralement très mal vécu). C’est finalement dans les seuls cas où
il existe une incontinence urinaire d’effort caractéristique que la
cervicocystopexie ne se discute pas.
Avant de prendre la décision de la cervicocystopexie, il faut évaluer
soigneusement la situation et tenir compte de toutes les anomalies,
morphologiques ou fonctionnelles, qui peuvent coexister avec le
prolapsus. Les contractions vésicales non inhibées peuvent être dues
à la ptôse vésicale (contractions vésicales en réponse à une
sollicitation hydraulique de l’urètre postérieur au cours des à-coups
de pression). Elles peuvent aussi être liées à un dysfonctionnement
vésico-urétral neurogène autonome. L’insuffisance sphinctérienne est
l’anomalie la plus redoutable. Toutes les cervicocystopexies, à
l’exception de celles faites par la voie abdominale uniquement
8 Plastie antérieure. Plastie en paletot du fascia de Halban.
Le bord libre du lambeau musculoadventiciel côté gauche est
fixé à la face profonde du lambeau musculoadventiciel côté
droit (A). Puis le lambeau musculoadventiciel côté droit est ra-
battu au devant du lambeau musculoadventiciel qu’on vient
de fixer (B).
*
B
5
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
(opération de Burch), aggravent l’insuffisance sphinctérienne. Il faut
donc, quand on est en présence d’un tel syndrome, soit renoncer à
la cervicocystopexie soit, si on pense que cette opération est
susceptible, malgré tout, d’améliorer l’état de la patiente, la faire en
précisant à l’intéressée que le résultat en est incertain. La sténose de
l’urètre, enfin, est une anomalie qu’il faut savoir dépister ; elle ne se
traduit pas toujours par une dysurie. Elle peut donner lieu à une
pseudo-incontinence. Si elle est isolée, la cervicocystopexie, bien
évidemment, n’est pas indiquée : il faut dilater par un procédé ou
par un autre.
Les procédés de stabilisation du col vésical sont innombrables. On
peut les classer en deux catégories : les plasties sous-urétrales et les
colposuspensions.
Plastie sous-urétrale
Le principe des plasties sous-urétrales est de reconstituer un
plancher empêchant le col vésical de s’abaisser excessivement quand
augmente la pression intra-abdominale.
Les plicatures sous-urétrales dérivent de l’opération de Kelly
(connue en France sous le nom d’opération de Marion !). Ces
opérations ont mauvaise presse. Si on se contente d’aiguiller « à
l’aveugle » des tissus situés de part et d’autre du relief de l’urètre
pour les rapprocher sur la ligne médiane, le taux des succès ne
dépasse pas 60 %. Si on cherche à identifier les ligaments pubo-
urétraux postérieurs et à les rapprocher sur la ligne médiane (plastie
diaphragmatique de Richter, short arms plasty de Lahodny), on
obtient des résultats qui égaleraient ceux obtenus avec les procédés
plus sophistiqués.
Les plasties lévatoriennes peuvent être ajoutées aux précédentes ou
utilisées isolément. Les premières visent à reconstruire le
diaphragme urogénital. Les secondes utilisent les muscles releveurs
de l’anus. La technique de référence est celle d’Ingelman-Sundberg,
qui a été le premier à proposer d’aborder les faisceaux puborectaux
des muscles releveurs. Dans le procédé qui porte son nom, deux
bandelettes sont taillées dans les muscles en question en coupant
chacun des muscles transversalement à une faible distance de son
insertion pubienne, puis en isolant du corps musculaire le trousseau
de fibres qu’on a coupé et qui reste pédiculisé sur le pubis. Les deux
bandelettes sont ensuite juxtaposées ou, mieux, superposées sur la
ligne médiane. Lahodny a proposé une modification dans laquelle
les deux muscles ne sont pas entamés mais simplement juxtaposés,
leur large mobilisation latérale préalable permettant d’obtenir cette
juxtaposition sans tension excessive.
Colposuspension
En suspendant la paroi antérieure du vagin à la paroi abdominale
ou au squelette du bassin, on stabilise le col vésical par un « effet
hamac ». Les suspensions à la paroi abdominale dérivent toutes de
l’opération de Pereyra. Cet auteur est le premier à avoir proposé de
faire les colposuspensions sans ouvrir l’espace de Retzius. Dans la
technique initiale, une aiguille spéciale était, à partir de deux micro-
incisions réalisées de part et d’autre de la ligne médiane juste au-
dessus du pubis, poussée de haut en bas jusqu’à perforer le vagin
de part et d’autre de la jonction urétrovésicale pour saisir les fils
d’amarrage. Des variantes ont ensuite été décrites (Stamey, Raz,
Gittes, Cobb...) qui portent sur l’abord de la jonction vésico-urétrale
(colpotomie plus ou moins profonde et plus ou moins longue) et sur
les modalités de l’amarrage inférieur de fils (un ou plusieurs points,
face profonde du vagin ou fascias péri-urétraux). Dans toutes ces
opérations, c’est sur la paroi abdominale antérieure que repose la
suspension. On l’aborde par une mini-incision cutanée transversale
suprapubienne (ou par deux mini-incisions qu’on relie par un
tunnel) et on sert sur l’aponévrose des droits avec un risque d’effet
« fil à couper le beurre ».
Les suspensions au squelette pelvien n’encourent pas le même
reproche. Elles peuvent se concevoir de deux façons : suspension
aux arcs tendineux du fascia pelvien ou suspension aux ligaments
iliopelviens (ligaments de Cooper). Le premier procédé est décrit
comme « réparation paravaginale ». Sa réalisation par voie basse,
6
Techniques chirurgicales
incontestablement, est moins facile et moins élégante que sa
réalisation par voie haute laparotomique ou, surtout,
laparoscopique. La dissection de la face inférieure de la vessie est
poussée bien au-delà de la ligne au niveau de laquelle le fascia de
Halban s’insère sur la vessie. On ouvre l’espace paravésical et on
aborde la paroi latérale du pelvis au niveau de laquelle on repère
l’arcus tendineus, sur lequel on réalise trois à quatre points alignés
d’avant en arrière pour suspendre la paroi vaginale. Une telle
opération nécessite une ouverture large des espaces latéraux. Cette
ouverture, en beaucoup de circonstances, crée de toute pièce
l’anomalie qu’elle prétend traiter (la désinsertion du fascia pelvien).
Elle n’est de toute façon pas facile à faire. La suspension au ligament
de Cooper est plus simple (cf infra).
¶ Choix du procédé de stabilisation
Le choix du procédé de stabilisation, dans les cas où celle-ci semble
s’imposer, est question d’école. Les procédés de plastie sous-urétrale
ne souffrent pas la médiocrité, la médiocrité du chirurgien comme
la médiocrité des tissus. Les procédés de colposuspension sont plus
facile à mettre en œuvre. Tous les chirurgiens peuvent les pratiquer
et chez toutes les malades.
Les indications respectives des deux types de procédés devraient se
poser en fonction de l’état des tissus. L’évaluation des muscles
puborectaux est la clé de la sélection. On la réalise comme on réalise
le classique « testing périnéal ». Après avoir vérifié par la pression
vers l’arrière que les muscles sont contractés, on les palpe avec les
doigts, en crochet, à la face postérieure de l’os ischiopubien.
Si les muscles puborectaux sont de bonne qualité (3/5 ou +) on
n’aura pas de difficulté à les mettre en évidence, à les dégager et à
les juxtaposer sur la ligne médiane. Dans le cas contraire, il faudra,
pour les dégager, pousser plus loin la dissection latérale. Cela est
facile sur la face craniale : on navigue dans la fosse paravésicale.
Cela est beaucoup plus difficile sur la face caudale : on chemine dans
l’espace virtuel situé entre le muscle releveur et le muscle obturateur
interne.
Les muscles qu’on a eu de la difficulté à mobiliser sont aussi
difficiles à rapprocher sur la ligne médiane. Le fil de rapprochement
coupe comme le fil à couper le beurre. On peut, plutôt que de tenter
une plastie directe, mettre en place une prothèse (Mouchel). Cet
artifice n’est pas totalement satisfaisant (risque d’expulsion). Mieux
vaut se porter sur les procédés de colposuspension.
Si un procédé de colposuspension est choisi, la question se pose de
savoir si on doit recourir à la colposuspension abdominale (Pereyra
et dérivés) ou à la colposuspension pelvienne. Le deuxième type de
technique offre plus de garanties. Il a notre préférence.
Le choix ayant été fait, dans cet article, de renoncer à l’exhaustivité,
nous décrivons, dans les paragraphes suivants les deux techniques
qui ont notre préférence : la plastie lévatorienne ventrale selon
Lahodny et la colposuspension au ligament de Cooper.
Plasties sous-urétrales. Plastie lévatorienne ventrale
(ou myorraphie ventrale des releveurs)
L’abord des muscles puborectaux, dont la juxtaposition sur la ligne
médiane constitue le principe même de la myorraphie ventrale des
releveurs, peut être obtenu de diverses façons. Ingelman-Sundberg
préconisait une incision en U renversé qui permettait d’accéder aux
os ischiopubiens et aux muscles localisés en arrière d’eux. Lahodny
aborde les muscles par une colpotomie longitudinale médiane en
utilisant le plan qui sépare la paroi vaginale du fascia de Halban
sous-jacent. C’est le même plan que nous utilisons mais,
contrairement à Lahodny qui l’aborde directement en laissant le
fascia au contact de la vessie, nous l’abordons en deux temps :
séparation de la vessie d’abord et séparation du fascia ensuite, de
façon à pouvoir réaliser la plastie en « paletot », qui est le prélude à
la colporraphie et à la myorraphie. Quelle que soit la stratégie
utilisée, le résultat est le même pour ce qui concerne l’abord de la
face supérieure (ou craniale) du muscle. Sitôt passée la ligne au
niveau de laquelle le fascia s’insère sur la vessie, on pénètre dans
l’espace latérovésical et on libère avec le doigt la face supérieure du
muscle.
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
*
A
*
A *
Pour aborder le bord médial du muscle, on saisit avec une pince à
lambeau le volet vaginal en appliquant l’extrémité de cette pince au
fond du dièdre vaginal, à la jonction tiers inférieur-tiers moyen, au
point où on sait que le vagin croise le muscle puborectal. On exerce
sur cette pince une traction dirigée vers le dehors tout en ayant placé
l’index de la main qui n’opère pas, juste au-delà de l’extrémité de la
pince. Ce doigt fait saillie à la face profonde du volet vaginal. C’est à
son contact qu’on incise la gaine du muscle puborectal verticalement
avec un bistouri à lame de 11 (fig 9). Une fois cette boutonnière
réalisée, on introduit dans la plaie les ciseaux de Mayo, qui sont
poussés de dedans en dehors en les ouvrant et en les fermant
successivement, jusqu’à obtenir le contact avec l’os ischiopubien. Une
fois le contact obtenu, le doigt indicateur pousse d’avant en arrière la
lame des ciseaux sur le manche desquels l’autre main continue à
exercer la même pression dirigée en dehors. L’extrémité des ciseaux
glisse sur le bord postérieur de la face médiale de l’os, et s’enfonce
au contact de sa face postérieure dont le muscle puborectal se trouve
séparé. Une profondeur de 2 cm étant atteinte, on exerce sur les
ciseaux un mouvement de levier du premier genre dans lequel le
coin est représenté par l’os ischiopubien. Ce geste étant exécuté, c’est
une bandelette musculaire épaisse de 2 cm qui est amenée dans le
champ opératoire et qui peut être aiguillée (fig 10).
41-800
9 Plastie sous-urétrale (A, B). Ouverture de l’espace para-
urétral gauche : en utilisant l’espace situé entre la « peau » et
le « fascia » (qui prolonge l’aileron vasculaire nourricier), on
aborde le muscle pubococcygien sans provoquer de saigne-
ment.
*
B
10 Plastie sous-urétrale. Le muscle pubococcygien est dissé-
qué sur 2 à 3 cm (A) puis sectionné transversalement pour iso-
ler une bandelette d’1 cm d’épaisseur environ (B).
B
Les deux muscles ayant été repérés et aiguillés doivent ensuite être
libérés. On le fait en exerçant sur le fil-repère une traction centripète
et en introduisant les ciseaux dans l’espace libéré immédiatement,
et qu’on approfondit et élargit à la fois pour y introduire le doigt.
Avec ce doigt, on poursuit le travail jusqu’à dépasser le bord latéral
de la face postérieure de l’os, et à palper la face postérieure du trou
obturateur. L’objectif est de mobiliser le muscle sur une distance
suffisante pour que son bord médial puisse être amené sur la ligne
médiane. Il n’est pas toujours possible de le faire. Si le muscle
controlatéral peut être libéré plus largement et peut être amené au-
delà de la ligne médiane, cela n’a pas d’importance. Sinon…c’est
que l’indication a été mal posée. Une fois les muscles mobilisés, leurs
fils tracteurs sont posés et on procède à la plastie en « paletot » du
fascia de Halban, puis on réalise les colpectomies et on démarre la
colporraphie : si on n’entreprenait pas la colporraphie avant que soit
serrée la myorraphie, on serait ensuite dans l’incapacité de la faire ;
mais il faut, en revanche, l’arrêter aussitôt la jonction tiers moyen-
tiers inférieur atteinte de façon à ménager une petite fenêtre par où
on pourra faire et serrer la myorraphie. Il faut aussi, avant de
réaliser ces gestes ultimes, démarrer la colporraphie postérieure et
pour les mêmes raisons.
7
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
11 Plastie sous-urétrale.
Les extrémités libres des
deux bandelettes sont sutu-
rées l’une à l’autre sur la li-
gne médiane.
Pour faire la myorraphie (fig 11), on tire sur le fil tracteur du muscle
qui se mobilise le moins bien. L’aiguille qu’on avait utilisée pour
harponner le muscle est une aiguille de 26 mm demi-cercle sertie de
Vicrylt 0, c’est-à-dire exactement celle qui convient pour faire la
myorraphie. Avec cette aiguille, on va ensuite harponner de la
profondeur vers la surface le muscle controlatéral. C’est un geste
dont l’exécution n’est pas facile, et c’est la raison pour laquelle il
faut le faire sur le muscle qui se mobilise le mieux. Une fois ce
deuxième muscle aiguillé, le fil tracteur est ôté. Le premier point de
myorraphie est serré et on mesure de la pointe d’un instrument
quelconque la hauteur des espaces situés en avant (celui qui laisse
passer l’urètre) et en arrière (celui qui laisse passer le fourreau
vaginal) du premier point. Selon que l’un ou l’autre de ces espaces
apparaît trop étroit ou trop large, on place le deuxième point en
avant ou en arrière du premier à quelques millimètres seulement,
l’objectif étant de renforcer le montage sans exposer la patiente à la
dysurie ou à la dyspareunie. Concernant ces deux problèmes
potentiels deux remarques s’imposent. La dysurie est un phénomène
fréquent dans les suites immédiates de la myorraphie ventrale des
releveurs. Elle est due initialement à l’œdème qui entoure l’urètre
postérieur : nous avons l’habitude de donner, à partir du troisième
jour, un traitement corticoïde « à demi-dose » et d’enlever la sonde
au matin du sixième jour seulement. Cette dysurie peut persister
au-delà des suites immédiates mais il est rare qu’elle persiste au-
delà du sixième mois. Quant aux dyspareunies, la meilleure façon
de les éviter est de s’abstenir de faire en fin d’intervention la
colpopérinéorraphie qui est décrite plus loin. Elle est généralement
inutile car le corps périnéal, sous l’effet de la myorraphie ventrale
des releveurs, « ascensionne » fortement. Seule une plastie
d’élargissement-réamarrage est, en cas de rectocèle « moyenne »,
éventuellement indiquée : incision elliptique à grand axe vertical au
niveau du tiers moyen, excision de la muqueuse et suture
transversale du fascia.
Colposuspensions. Burch inversé
Le thème de la colposuspension paraît a priori bien cadré. Il n’est
pourtant guère de domaines où l’imagination des chirurgiens ait
donné lieu à autant de variations. Comment suspendre la paroi
antérieure du vagin ? Par en haut ou par en bas ? À la paroi
abdominale ou au squelette pelvien ? À proximité de la ligne
médiane ou à distance plus ou moins grande de cette ligne ? Avec
des prothèses ou des fils ? Avec un fil, deux fils, trois fils ? etc. Nous
ne décrivons ici que le procédé « maison ». Dans ce procédé, c’est
aux branches iliopubiennes des os coxaux que le vagin est suspendu.
La suspension est faite par deux fils non résorbables, un de chaque
côté de la ligne médiane, au niveau de l’épine du pubis exactement.
8
Techniques chirurgicales
• Abord du point de suspension
Le point de suspension est abordé par voie mixte. On commence
par la voie transvaginale et on finit par une micro-incision inguinale.
La partie transvaginale de l’abord du point de suspension est faite
après que la vessie ait été séparée de la face profonde du vagin. La
dissection est poussée vers le haut et vers le dehors au-delà du point
de résistance, sur lequel on bute naturellement quand on arrive sur
la ligne où le fascia de Halban s’insère sur la paroi vésicale. En
forçant la résistance, on pénètre dans l’espace de Retzius. Il faut le
faire en regard du point où la vessie rejoint l’urètre postérieur. Il
faut le faire sur une largeur limitée. Les ciseaux sont utilisés
d’abord : ciseaux de Mayo qu’on pousse vers le haut et vers le côté
en contournant de la concavité de l’instrument la face postérieure
de l’os. Une fois le tunnel foré, on l’élargit un peu avec le doigt
(fig 12A).
Une fois le tunnel creusé de bas en haut, le fil de colposuspension
est fixé à la face profonde du vagin (fig 12B). Nous utilisons une
aiguille demi-cercle de 26 mm sertie sur un fil d’Ethibon de calibre
0. Ce sont les couches profondes de la paroi vaginale qui sont
aiguillées comme elles le sont dans l’opération de Burch. On
commence à hauteur de la zone où la face profonde du vagin
adhérait au col vésical, c’est-à-dire à la jonction tiers inférieur-tiers
moyen, puis on fait un deuxième point au tiers moyen et un
troisième au tiers supérieur. Ce dernier point qui prend le pilier
externe de la vessie, concourt à la correction de la cystocèle : c’est
non seulement le col vésical mais toute la base de la vessie qui se
trouve suspendue au squelette pubien. Le procédé de suspension,
en même temps qu’il stabilise le col vésical, contribue à la correction
de la cystocèle. Le fil étant gardé en attente (les fils : un de chaque
côté) on procède ensuite au clivage des lambeaux vaginaux selon le
procédé qui a été décrit plus haut (fig 12C).
L’abord direct du point de suspension se fait par une incision de
3 cm environ qui doit être ouverte à l’aplomb de l’épine du pubis,
c’est-à-dire à l’extrémité médiale du pli inguinocrural. La patiente
étant en position lithotomique, le pli en question se confond avec le
pli génitocrural et c’est finalement en incisant obliquement,
perpendiculairement au relief du tendon du muscle grand
adducteur, qu’on doit couper au bistouri froid avant de dissocier
aux ciseaux la graisse peu abondante qui recouvre le pubis. La
dissociation doit être faite dans le même axe oblique, et les écarteurs
de Farabeuf doivent être utilisés pour écarter en dehors le nerf
génitocrural dont l’entrappement peut être à l’origine d’algies
postopératoires intenses. On arrive ainsi sur l’épine du pubis, au
niveau de laquelle on perçoit bien l’insertion du ligament inguinal.
Pour amener dans la mini-incision inguinale le fil de
colposuspension (fig 13A), on utilise un passe-fil de Stamey ou une
aiguille de Deschamps « vaginale » avec laquelle on transfixie la
paroi abdominale juste en dedans de l’aiguille du pubis. L’index de
la main gauche, introduit dans le tunnel qu’on a creusé
précédemment, guide la pointe de l’instrument et permet de
l’extérioriser. Le fil de colposuspension est passé dans le chas de
l’instrument. Cet instrument est retiré ensuite en inversant le geste
qu’on avait fait pour l’introduire. Le fil de colposuspension apparaît
ainsi dans l’incision inguinale (fig 13B) en même temps que l’aiguille
qui est sertie sur lui et qui monte « à la traîne du fil ». L’amarrage et
le serrage des points de colposuspension (fig 14) sont précédés par
la plastie en « paletot » du fascia de Halban. On procède comme il a
été dit précédemment. On fait ensuite la colpectomie « sur mesure »
et on réalise la colporraphie. C’est à ce moment-là seulement qu’on
aiguille, avec l’aiguille sertie d’Ethibon 0, le ligament inguinal au
point où il s’insère sur l’épine du pubis. Il faut faire la manœuvre
avec précaution (pousser avec le porte-aiguille et tirer avec un
deuxième porte-aiguille). Il faut manœuvrer de la profondeur vers
la surface du côté gauche et, pour des raisons ergonomiques, de la
surface vers la profondeur du côté droit de la malade. Le serrage
des nœuds est fait de façon symétrique. On doit éviter les
hypercorrections. Le plancher de la vessie ne doit pas dépasser le
plan horizontal (la patiente étant en position couchée : en position
debout il serait dangereusement verticalisé).
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale 41-800

*
A *
B

*
C

12 Préparation de la colposuspension rétropubienne.

A. Le tunnel rétropubien latéral gauche est préparé au doigt.
B. Le fil de colposuspension est passé à la face profonde du lambeau vaginal latéral gauche.
C. Le lambeau vaginal gauche est clivé (le fascia sera ensuite superposé au fascia controlatéral).

13 Réalisation de la colposuspension rétropubienne.

A. L’aiguille de Deschamps est introduite de haut en bas
à la faveur d’une mini-incision faite dans le pli génitofé-
moral.
B. Le fil de colposuspension est passé à l’insertion du li-
gament inguinal sur l’épine du pubis.

*
A *
B

Opération fronde
L’opération de Gœbell-Stœckel, comme la colposuspension par voie
mixte, peut se faire de mille et une façons. La variante de Michon a
notre préférence. Elle simplifie beaucoup la procédure, dans la
mesure où elle se fait en deux temps successifs plutôt qu’à deux
équipes (la chirurgie à deux équipes est inconfortable et introduit
un risque septique qu’il vaut mieux éviter).
La mise en place du drain-guide se fait après qu’ait été achevée la
plicature en « paletot » du fascia de Halban. On creuse d’abord deux
tunnels latéraux. Le principe est identique à celui du transfert des
fils de colposuspension. Mais on utilise là les ciseaux (le Mayo pour
ouvrir l’aponévrose pelvienne de part et d’autre du col vésical et
pénétrer dans l’espace de Retzius). Il faut que le tunnel ait une
certaine largeur (la bandelette aponévrotique mesure 1 cm de large).

9
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
14 Serrage des points de colposuspension.
15 Opération fronde. Un
drain-guide est passé
autour du col vésical. Ses
deux extrémités affleurent
la paroi abdominale.
Mais il ne faut pas que cette largeur soit excessive (pour éviter que
la bandelette glisse soit vers le bas où elle risque de couder l’urètre,
soit vers le haut où elle risque de couder les uretères). Une fois les
deux tunnels creusés, on dispose autour du col vésical un petit drain
vaseliné dont les extrémités viennent toucher la paroi abdominale
(fig 15).
La confection et la mise en place de la bandelette aponévrotique se
font après que soit complètement achevée l’opération périnéale.
L’incision cutanée est, classiquement, une incision médiane sous-
ombilicale. Nous avons, depuis de nombreuses années, recours à
une incision transversale suprapubienne. Les lambeaux cutanés sont
décollés : jusqu’à l’ombilic en ce qui concerne le lambeau supérieur.
L’incision pariétale, en revanche, est une incision verticale médiane
(en réalisant une incision aponévrotique médiane on évite à tout
coup les éventrations postopératoires).
L’espace de Retzius est ouvert. Les deux extrémités du drain-guide
sont retrouvées. On confectionne ensuite la bandelette
10
Techniques chirurgicales
*
A
*
B
16 Opération fronde. Une bandelette verticale taillée dans l’aponévrose des droits (A)
est passée autour du col vésical (B) en utilisant le drain-guide dont les deux extrémités
ont été retrouvées dans l’espace de Retzius.
aponévrotique en utilisant le feuillet antérieur de la gaine du muscle
grand droit côté gauche. Cette bandelette doit avoir 1 cm de large
environ. Il faut la dégraisser soigneusement tout en prenant garde
de ne pas la blesser et l’affaiblir. On descend jusqu’à l’insertion
pubienne. Le muscle pyramidal reste adhérent à la face profonde de
la bandelette. On peut le préserver. Une fois la bandelette
complètement dégagée, un orifice est créé à travers les fibres du
muscle grand droit. L’extrémité libre du drain-guide est amenée à
travers cet orifice. Et on y fixe l’extrémité libre de la bandelette. Il
suffit alors de tirer sur l’autre extrémité pour voir la bandelette se
mettre en place autour du col vésical (fig 16). Il ne reste plus, a ce
moment-là, qu’à la fixer au pied du muscle grand droit controlatéral.
On le fait en transfixiant ce muscle comme on a transfixié son vis-à-
vis et en amarrant l’extrémité de la bandelette à l’aponévrose par
trois à quatre points.
Le problème principal, dans la réalisation d’une opération fronde
est celui de la tension à exercer sur cette fronde. Nous avons
l’habitude, à la fin du temps périnéal de l’opération, de tasser dans
le vagin une mèche de grande longueur sous pression maximale.
Cette mèche est censée positionner le col vésical à la hauteur voulue.
La fronde, ensuite, doit simplement être posée (sans aucune tension).
La colpectomie et la colporraphie terminent la plastie antérieure du
vagin. Elle se fait de la même façon quel qu’ait été le procédé utilisé
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale
pour faire (ou ne pas faire) la cervicocystopexie. C’est un temps
purement « cosmétique ». Dans la grande majorité des cas nous ne
pratiquons aucune résection vaginale. Nous suturons la peau du
vagin en partant de l’extrémité ventrale de la colpotomie et la suture
s’arrête juste en avant de l’insertion des ligaments cardinaux sur le
dôme vaginal. Dans les cas où existe un excès flagrant de la peau
vaginale, une résection triangulaire est faite éventuellement à
l’extrémité dorsale de chacun des lambeaux. Mais il faut en être
économe. Car la conséquence, si on est trop généreux, sera la sténose
du fond du vagin. Nous sommes, pour la même raison, opposés à
l’utilisation de la paroi vaginale en tant que matériel de suspension
(opération de Bologna), tout en reconnaissant que ce procédé a, sur
le plan urologique, d’incontestables avantages.
La colpotomie, dans l’opération de Bologna, est arrêtée en amont du
col vésical. Deux bandelettes vaginales latérales de 15 mm de large
sont confectionnées de part et d’autre de la ligne médiane, puis
amenées à la paroi abdominale au travers de deux tunnels
rétropubiens. L’absence de dissection du col vésical évite la
dégradation du tonus urétral. Mais le prélèvement des deux
bandelettes entraîne obligatoirement une sténose du vagin, et dans
sa partie la plus sensible.
PLASTIE DU FOND DU VAGIN
La plastie du fond du vagin est un temps important, obligatoire.
Mais elle ne se fait pas de la même façon dans tous les types de
prolapsus. On rappelle qu’il existe, du point de vue
physiopathologique, deux types de prolapsus : les prolapsus du
fourreau et les prolapsus du dôme. Les prolapsus du fourreau sont
dus essentiellement à la faillite du système de soutien. Les prolapsus
du dôme sont dus, avant tout, à la faillite du système de suspension.
Dans les prolapsus du fourreau, on peut se contenter d’une plastie
directe utilisant les propres tissus de la patiente qu’on traite d’une
façon appropriée. Dans les prolapsus du dôme il faut, en revanche,
remplacer les ligaments suspenseurs défaillants et suspendre le fond
du vagin à la paroi pelvienne.
Sur le plan clinique, la sélection est assez facile à faire. Quand, dans
l’épreuve de Valsalva, on voit les parois antérieure et postérieure du
vagin se dérouler et le col utérin éventuellement apparaître mais
sans dépasser l’orifice vulvaire, la plastie directe suffit. Quand c’est
le col utérin qui apparaît le premier et, a fortiori, quand ce col est
constamment extériorisé, la suspension à la paroi pelvienne est
nécessaire : c’est, comme il a été dit plus haut, la fixation
sacroépineuse qui a notre préférence.
*
A
17 Plastie du dôme vaginal. 1er temps : cloisonnement du Douglas par les « points de Richter » (A, B, C).
41-800
¶ Plastie directe du fond du vagin
La plastie du dôme vaginal est une opération qui comporte trois
temps successifs : cloisonnement du Douglas, résection vaginale
postérieure triangulaire haute et plastie à proprement parler.
Le cloisonnement du Douglas est une nécessité quand on traite un
prolapsus génital. C’est un geste curatif quand existe une élytrocèle.
C’est un geste préventif dans les autres cas : l’élytrocèle secondaire
doit être évitée. La technique couramment utilisée pour faire le
cloisonnement du Douglas est celle dite des « points de Richter ».
On réalise d’abord deux points d’angle qui extrapéritonisent les
ligaments suspenseurs de l’utérus (ligaments cardinaux et ligaments
utérosacrés) en même temps que les moignons annexiels (moignon
du ligament rond et moignon du ligament infundibulopelvien). Mais
au lieu de se contenter de faire, entre ces deux points d’angle, un
surjet rapprochant au voisinage de leur extrémité libre le péritoine
rectal en arrière et le péritoine vésical en avant, on réalise trois points
séparés qui faufilent les surfaces péritonéales le plus haut possible
(fig 17A). Le geste se fait de la surface vers la profondeur pour le
péritoine vésical (fig 17B). Il se fait dans le sens inverse pour le
péritoine postérieur après qu’on l’ait abaissé en se servant de deux
pinces anatomiques (fig 17C). On peut aussi, et c’est la technique
que nous privilégions actuellement, se servir de l’aiguille avec
laquelle on a fait le point d’angle gauche pour tenter d’imiter par la
voie vaginale, ce qu’on fait par la voie abdominale sous le nom de
« péritonisation colovésicale » : après avoir aiguillé le péritoine situé
dans le sinus séparant le ligament large de la face antérolatérale
gauche du rectum, on aiguille la séreuse de cet organe lui-même et
on attire progressivement la jonction rectosigmoïdienne et la boucle
sigmoïdienne qu’on faufile et qu’on fixe au péritoine vésical (trois
aiguillages sur la boucle sigmoïdienne, un aiguillage sur le péritoine
vésical, trois aiguillages sur la boucle sigmoïdienne, etc) jusqu’à
arriver au niveau où a été préparé le point d’angle droit. Ce procédé
permet d’abaisser la boucle sigmoïdienne au-devant du point
d’angle droit et obture le plan incliné par où les anses grêles
pourraient s’engager et faire pression sur le montage. Reste ensuite
à réséquer le péritoine redondant.
La résection du Douglas se fait avant ou après le cloisonnement,
selon qu’on a utilisé le procédé de Richter ou la péritonisation
colovésicale. C’est, de toute façon, un temps à ne pas négliger : on
ne traite pas une hernie en laissant le sac en place. Pour identifier et
préparer la surface péritonéale à réséquer, l’opérateur applique sur
la face antérieure du rectum la face palmaire de l’index de sa main
*
C
*
B
11
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale Techniques chirurgicales

18 Plastie du dôme vaginal. 1er 19 Plastie du dôme vagi-

temps : cloisonnement du Douglas. nal. 2e temps : colpectomie
Résection du péritoine redondant (A, triangulaire postérieure
B). haute.

*
A

20 Plastie du dôme vagi-

nal. 2e temps : le 1er point
autoplastique. C’est le point
de départ de la suture conti-
nue qu’on fait d’arrière en
avant après la colpectomie
triangulaire postérieure
haute. Ce point est appuyé
sur les ligaments utérosa-
crés et sur la face antérieure
du rectum, juste en dessous
du Douglas reconstitué.

*
B

gauche, puis il exécute un mouvement tournant en fléchissant le

doigt (fig 18A), l’extrémité du doigt, appuyée sur le fond du
Douglas, extériorise le cul-de-sac et l’éloigne du rectum auquel il
adhère en arrière : il ne reste plus qu’à couper les petits tractus qui
relient le péritoine à la paroi intestinale puis à réséquer le lambeau
péritonéal (fig 18B).
La colpectomie postérieure triangulaire haute se fait entre trois
pinces-repères. Les deux premières sont mises en place juste en
dedans de l’insertion de chacun des ligaments utérosacrés. La
troisième est mise en place sur la ligne médiane, à un niveau tel que
le triangle délimité par les trois instruments soit, grosso modo, un
triangle équilatéral (fig 19). La section est faite au bistouri. Elle rapprochés l’un de l’autre. La plastie, dans le même temps, retend
concerne les trois couches de la paroi vaginale. Le lambeau isolé est les ligaments et attire le fond du vagin dans la position postérieure
réséqué d’arrière en avant. qui convient.
La plastie à proprement parler est confiée à un point unique qui
aiguille successivement la paroi vaginale elle-même, puis le ligament ¶ Fixation sacroépineuse du dôme vaginal
utérosacré gauche au point où il s’insère sur elle (piquer largement
L’idée de fixer le dôme vaginal à la paroi pelvienne postérieure
pour faire solide mais pas trop largement pour ne pas blesser les
basse revient à l’Autrichien Amreich qui, en 1942, a décrit la
vaisseaux inclus dans le ligament cardinal). On transfixie ensuite sur
la ligne médiane le cul-de-sac péritonéal de Douglas reconstitué. « vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis ». Amreich fixait le tube
Puis on transfixie le ligament utérosacré droit et la paroi vaginale génital au grand ligament sacrosciatique. Son élève Richter [13] a
adjacente (fig 20). Ce point n’est pas noué immédiatement. Il ne sera choisi d’utiliser le petit ligament sacrosciatique ou ligament
noué qu’après préparation de la plastie postérieure. Son objectif est sacroépineux. Nichols s’est fait le promoteur de cette opération aux
de rétrécir le cul-de-sac postérieur du vagin (c’est le seul endroit où États-Unis. Elle connaît maintenant un grand succès et les
on puisse se permettre de rétrécir le vagin). Il est aussi de rapprocher indications s’en sont considérablement élargies. Elle était
les ligaments utérosacrés l’un de l’autre au devant du cul-de-sac de initialement réservée aux prolapsus du dôme vaginal après
Douglas reconstitué. Les forces de pulsion s’exerçant sur le cul-de- hystérectomie. Cette indication reste, bien entendu, tout à fait
sac péritonéal viendront s’épuiser sur les ligaments suspenseurs actuelle. Mais on peut et on doit également utiliser la fixation

12
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale 41-800

sacroépineuse dans tous les cas où, comme dans les prolapsus du
dôme vaginal après hystérectomie, existe une faillite majeure des 21 Spinofixation du
dôme vaginal (A, B). Effon-
moyens de suspension du tube génital. drement du ligament recto-
Le petit ligament sacrosciatique est une structure fibreuse insérée en vaginal et recherche du re-
dehors sur l’épine sciatique et s’élargissant en éventail pour aller lief de l’épine sciatique.
s’insérer en dedans sur le bord des dernières pièces sacrées et des
pièces coccygiennes. Les fibres en sont mêlées avec celles des parties
tendineuses du muscle coccygien qui est un petit muscle tapissant
la face interne du ligament et qui prolonge vers l’arrière le
diaphragme pelvien (il fait suite au muscle iliococcygien qui fait
suite lui-même au muscle pubococcygien). C’est un appui solide et
qui est situé en des lieu et place qui conviennent exactement : dans
le plan horizontal qui passe par le bord inférieur de la symphyse
pubienne et l’articulation sacrococcygienne et pas trop loin en arrière
(la tension serait trop forte) et en dedans (l’ampoule rectale serait
bridée par les points de fixation).
Les rapports de la face dorsale du petit ligament sacrosciatique sont
bien connus... et dangereux. Le pédicule vasculaire honteux interne
contourne le ligament à son origine, accompagné par le nerf du
même nom qui est une branche du plexus sciatique. Les racines du
plexus sciatique convergent obliquement vers le canal sous-
pyramidal dont la limite supérieure est représentée par le muscle
pyramidal et la limite inférieure par le ligament sacroépineux lui-
même. Cette convergence se fait en arrière du rebord osseux. *
A
L’abord du ligament sacroépineux se fait à la faveur d’une
colpotomie postérieure en Y renversé. Cette colpotomie, dans sa
partie dorsale, est réalisée sur la ligne médiane. Quand on arrive à
la jonction du tiers moyen et du tiers inférieur, on branche sur la
colpotomie deux contre-incisions divergentes aboutissant sur le
vestibule vulvaire au point où on a décidé d’arrêter la résection
muqueuse nécessaire pour la plastie périnéale (cf infra). Les vastes
lambeaux qui se trouvent de part et d’autre de cette grande incision
sont saisis sur leur versant libre par deux séries de pinces à plateau.
Ils sont écartés de l’ampoule rectale. Mais on ne tarde pas à se
heurter à la résistance des « ligaments rectovaginaux » ou « piliers
du rectum ». La résistance de ces structures, en réalité, est assez
faible. Et en utilisant la pointe des ciseaux fermés et le doigt on
pénètre assez vite dans la fosse pararectale (fig 21). Nous avons *
B
l’habitude d’aborder le petit ligament sacroépineux gauche
(l’aiguillage, pour un droitier, est plus facile). Nichols, comme
Richter le faisait, aborde préférentiellement le ligament sacroépineux 22 Spinofixation du
droit. On peut également, comme le fait Jacquetin, aborder les deux dôme vaginal. Aiguillage
ligaments. du ligament sacroépineux.
L’aiguillage du ligament sacroépineux peut se faire, comme Nichols La valve postérieure écarte
le fait, « à l’aveugle » : le majeur de la main qui n’opère pas est placé le muscle iliococcygien. La
valve antérieure écarte le li-
sur l’épine sciatique et on fait glisser le long de l’index une aiguille
gament cardinal. La valve
de Deschamps qu’il suffit, une fois l’extrémité de l’index contournée, médiale écarte le rectum.
de ficher dans les structures situées en arrière du point repéré par le
majeur. Jacquetin fait également une fixation « à l’aveugle » en
utilisant l’endostitch (Tycot) entre les mors de laquelle on saisit le
ligament sacroépineux repéré au doigt avant de pousser la petite
aiguille droite sertie sur un fil et qui vient se ficher dans l’autre mors
de la pince après avoir transfixié le ligament. Nous préférons faire
l’aiguillage à « ciel ouvert ». Il faut, pour cela, exposer bien le
ligament sacroépineux. Une valve adéquate (valve en baïonnette
dessinée spécialement par Richter) refoule en avant le ligament
cardinal. Une valve de même type refoule en dedans l’ampoule
rectale. Et une troisième valve (nous nous servons de la valve de
Mangiagali qui a exactement la forme et les dimensions qui
conviennent) refoule le muscle iliococcygien qui est toujours en
surplomb sur le muscle coccygien et sur le ligament sacroépineux.
La préparation doit être une véritable préparation anatomique. On
doit identifier clairement le ligament sacroépineux et le canal sous-
pyramidal qui est situé juste au-dessus de lui. Cette identification
étant faite, une aiguille sertie est fichée transversalement (fig 22)
dans le ligament en l’installant obliquement sur le porte-aiguille et pour assurer un ancrage solide sans risquer de blesser les éléments
en la poussant de bas en haut en même temps qu’on exécute un vasculonerveux qui sont en arrière du ligament (artère, veine et nerf
« tour de spire » (on part avec l’aiguille parallèle au ligament ou pudendals). Il faut aussi, et pour les mêmes raisons, piquer à une
presque et on redresse dans un sens antihoraire en même temps distance suffisante de l’épine sciatique (15 à 20 mm) en dedans
qu’on pousse). Il faut utiliser des aiguilles de 30 mm (3/8e de cercle) d’elle.

13
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale Techniques chirurgicales

*
C

*
A *
B

23 Passage transvaginal des points de spinofixation.

A. Le fil n° 1 (fil résorbable) est passé à travers la paroi vaginale à proximité du moignon des ligaments suspenseurs.
B. Le fil n° 2 (fil non résorbable) est passé au voisinage du premier, mais sans transfixier la peau du vagin.
C. Le fil n° 1 (fil résorbable) est noué à l’intérieur de la cavité vaginale.
D. Le fil n° 2 (fil non résorbable) est noué à l’intérieur du périnée.

*
D

Pour assurer la fixation, ce sont deux, et non un seul fil que nous
ancrons dans le ligament sacroépineux (fig 23). Le premier est un fil
de Vicrylt 0 serti sur deux aiguilles. Ces deux aiguilles sont passées
à travers la paroi vaginale en la transfixiant de part et d’autre de la
ligne médiane : le nœud de fixation sera fait à l’intérieur de la cavité
vaginale. Le second fil est un fil de Prolènet 0. Les aiguilles serties
sur ce fil sont passées à travers la paroi vaginale sans la transfixier :
le nœud de fixation sera fait à l’intérieur du périnée. Le premier
point est passé plus près de l’extrémité de la voûte vaginale et le
second un peu en dessous. L’objectif est de mettre la voûte vaginale
au contact du ligament sacroépineux. Il faut pour cela bien
sélectionner les indications, et choisir avec précision l’endroit où est
faite la transfixion de la paroi vaginale postérieure. En faisant un
point transfixiant, on évite de couper la paroi vaginale. En utilisant
un fil résorbable, on évite les désagréments qu’entraîne
obligatoirement la présence d’un corps étranger à l’intérieur de la
cavité vaginale. Le deuxième point n’est là que pour assurer le
maintien du montage après que le premier se soit résorbé. Il n’est
pas nécessaire de le serrer très fortement. On évite de couper la
musculeuse vaginale. Un détail important concernant le serrage des
points : il n’est à faire qu’après qu’ait été fermée la colpotomie non
pas complètement mais presque complètement. Si on serre avant
que soit faite la colporraphie il sera impossible de faire cette
colporraphie. Si on serre après l’avoir réalisée complètement on ne
pourra pas serrer le deuxième point. En pratique, arrêter la
colporraphie quand on arrive à la jonction tiers moyen-tiers
inférieur, serrer les points de spinofixation puis finir la colporraphie.
La technique qui vient d’être décrite procède d’une conception
restrictive des indications de la spinofixation. Nous ne faisons cette
spinofixation que dans les cas où existe un prolapsus vrai de la
voûte vaginale. Si on décide de faire la spinofixation dans les cas où
la voûte vaginale n’est pas franchement extériorisée, on aura de la
peine à la faire venir au contact de la paroi pelvienne. Il faut utiliser
des artifices. Jacquetin qui, de plus, fait une fixation bilatérale, utilise
des prothèses. Crépin utilise quant à lui un lambeau taillé dans la
partie haute de la paroi vaginale, lambeau qui lui permet d’allonger
cette paroi. Le lambeau est désépidermisé, inversé et appliqué contre
le ligament sacroépineux.
PLASTIE VAGINALE POSTÉRIEURE
La plastie de la paroi postérieure du vagin ou colpopérinéorraphie
est un temps obligatoire du traitement chirurgical des prolapsus
génitaux. Tout le monde en est d’accord. Mais personne ne la fait de
la même façon. Les divergences les plus grandes concernent la
myorraphie des releveurs. La mode est actuellement de s’en abstenir.
Nous pensons que cette mode est préjudiciable. Il faut, en revanche,
faire la myorraphie selon une technique correcte, ce qui sous-
entend : aborder correctement et largement le noyau fibreux central
du périnée et les muscles releveurs.
¶ Abord du noyau fibreux central du périnée
Il se fait classiquement en commençant par une incision vestibulaire
transversale et en disséquant le vagin de bas en haut. Nous pensons
qu’il est mieux de faire autrement.

14
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale 41-800

24 Plastie postérieure. Résection triangulaire de la peau du

vagin (A) et résection triangulaire de la peau du périnée (B).

*
A
*
B

L’incision vaginale basse en V renversé permet d’aborder le versant 25 Plastie postérieure.

vaginal du noyau fibreux central du périnée. L’angle supérieur est Ouverture de la fosse para-
situé sur la ligne médiane à la jonction tiers moyen-tiers inférieur rectale gauche. Le rectum
est séparé de la face pro-
(c’est le point où diverge l’incision en Y renversé qu’on réalise quand
fonde du lambeau vaginal.
on fait une fixation sacroépineuse). Une première pince-repère est
fixée en ce point. Deux autres pinces sont mises en place à la jonction
« vagin-périnée » de part et d’autre de la ligne médiane, et à une
distance telle qu’en les rapprochant on rétrécisse l’orifice vulvaire
sans le sténoser (on doit laisser le passage pour deux doigts). Les
deux incisions obliques sont faites franchement (à la partie haute le
tissu cellulaire qui sépare le vagin du rectum est abondant, et à la
partie basse on s’éloigne de plus en plus de l’ampoule rectale). Le
lambeau vaginal limité par les deux incisions est ensuite décollé de
haut en bas (fig 24A). En faisant la dissection de haut en bas on va
du plus facile vers le plus difficile. Dans la partie haute, en effet, il
est facile de séparer le lambeau vaginal du rectum : on est dans une
zone libre de remaniements cicatriciels. Plus on descend, plus le
risque augmente. Mais comme on a démarré dans le bon plan, ce
risque est très diminué. Il est en tout cas beaucoup plus faible que
dans le mode opératoire habituel.
L’incision périnéale en V évasé est faite dès que le lambeau vaginal
en V renversé a été complètement libéré. On dissèque cette fois de
bas en haut (fig 24B) et on arrive sur les dernières structures qui
relient le lambeau losangique au noyau fibreux central du périnée.
quand l’une des fosses pararectales est ouverte (et la deuxième peut
¶ Abord des muscles releveurs
être plus facile à ouvrir que la première) l’ouverture de l’autre ne
Une fois le noyau fibreux central du périnée dégagé sur son versant pose aucun problème.
vaginal et son versant périnéal, on aborde les muscles releveurs. Cet L’ouverture de la partie haute des fosses pararectales constitue le
abord se fait en deux temps. deuxième temps de l’abord des muscles releveurs. Quand on a fait
L’ouverture de la partie basse des fosses pararectales constitue le une fixation sacroépineuse, cette ouverture est déjà faite. Dans les
premier temps. Une pince à plateau est disposée sur le lambeau autres cas, c’est maintenant qu’il faut la faire. On décolle le rectum
vaginal. Ce lambeau est mis en traction. Le rectum est saisi avec la de la face profonde du vagin sur la ligne médiane (c’est facile). Puis,
pince à disséquer et écarté du lambeau. Les fibres qui séparent le on le coupe jusqu’à aboutir à la pointe du V renversé, qu’on avait
rectum du lambeau sont coupées de la pointe du bistouri. Le excisé à la partie haute de la paroi vaginale postérieure pour
protocole est le même que celui utilisé dans la plastie de la paroi préparer la plastie directe du fond du vagin. Les deux grands
antérieure du vagin pour séparer le pôle inférieur de la vessie de la lambeaux latéraux sont séparés complètement de l’ampoule rectale
face profonde des lambeaux vaginaux. On ne tarde pas à pénétrer (en effondrant les « piliers du rectum ») et les muscles releveurs
dans un tissu « arachnéen » (fig 25). On abandonne alors la pointe peuvent être abordés largement.
du bistouri et on se sert du manche, puis du doigt pour ouvrir plus
¶ Myorraphie et périnéorraphie
largement la fosse pararectale. Quand on éprouve des difficultés (en
général parce qu’on a disposé la première pince-repère trop bas), on La myorraphie des releveurs, quand on a dégagé les lambeaux
a intérêt à ne pas insister et à passer à l’autre côté. En tout cas, vaginaux aussi largement que nous le préconisons, n’a pas

15
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale Techniques chirurgicales

26 Plastie postérieure.
Myorraphie des releveurs. Le 1er aiguillage est fait en
profondeur et à proximité du rectum (A). Le 2e aiguillage
(B) est plus superficiel et plus proche du vagin.

*
A *
B

d’effet sténosant. Elle concourt, en revanche, à restaurer le cap 27 Plastie postérieure.

vaginal. Cette restauration sera complétée ensuite par la Périnéorraphie. Le 1er point
de la suture périnéale est
périnéorraphie. appuyé sur le sphincter ex-
L’aiguillage des muscles releveurs peut se faire avec n’importe terne de l’anus.
quel instrument. Nous sommes restés fidèles à l’antique aiguille
d’Emmet qui, grâce à sa robustesse et à l’importance du rayon de
sa courbure, permet de charger largement les muscles. L’extrémité
du doigt qui n’opère pas est placée dans la fosse pararectale et ce
doigt écarte l’ampoule rectale. L’aiguille charge largement le
muscle (fig 26A). Le fil (nous nous servons d’un fil tressé
synthétique à résorption lente : le Vicrylt n° 2) est passé. Puis on
charge l’autre muscle de la même façon. Le premier point est un
point très profond proche du rectum et loin du vagin. Le deuxième
point est un point plus superficiel (fig 26B), passé plus loin du
rectum et plus près du vagin. Les deux points, une fois passés, ne
sont pas noués.
La colporraphie est réalisée sur toute la hauteur. On commence en
serrant le point qui avait été préparé pour faire la plastie directe du
fond du vagin. Et on descend jusqu’à l’orifice vulvaire. Cette suture
(Vicrylt 0) rétrécit le vagin au niveau de son tiers supérieur et au
niveau de son tiers inférieur, mais respecte complètement son calibre
au niveau du tiers moyen : c’est le plus important. À noter que, dans
les cas où on a réalisé une fixation sacroépineuse, le tiers inférieur
de la suture reste, au point où on en est de l’intervention, le seul à
exécuter. Une fois la colporraphie terminée, et à ce moment-là
seulement, les points de myorraphie sont serrés. Et on peut passer à
la périnéorraphie.
La périnéorraphie peut être faite par un surjet en va-et-vient qui est
commencé à l’extrémité postérieure en se servant d’une aiguille Autres opérations
sertie d’un fil tressé synthétique à résorption lente fin (2/0) et
incolore (risque de tatouage si on utilise un fil coloré). On commence La triple opération périnéale avec hystérectomie permet de faire face
par le point postérieur qu’on réalise selon la technique de Campbell, à toutes les situations ou presque. Il faut, certes, en moduler les
c’est-à-dire en aiguillant les tissus périnéaux du côté gauche d’abord, différents gestes en fonction des lésions et des dysfonctions. Tout
le pôle ventral du sphincter strié de l’anus ensuite et les tissus ceci a été dit dans les lignes précédentes. Certaines situations
périnéaux du côté droit pour finir. En serrant ce point on réinsère le appellent des réponses plus spécifiques. Mais on reste dans le même
sphincter de l’anus au corps du périnée et on renforce le sphincter cadre conceptuel.
en question (fig 27). Une fois le point de Campbell réalisé, on L’hystérocèle isolée... n’est pratiquement jamais isolée. Il faut savoir
poursuit la réfection du périnée en réalisant avec la même aiguille résister, en cette circonstance, à la tentation qui est celle de ne faire
une suture continue. Arrivé à l’extrémité antérieure, on revient sur qu’une hystérectomie vaginale : la plastie antérieure et la plastie
ses pas en se servant toujours de la même aiguille pour faire un postérieure s’imposent.
surjet intradermique, qu’on arrête quand on est revenu au point de La cystocèle isolée existe bel et bien. Il faut être, chez ces patientes,
départ. particulièrement vigilant dans le temps de plastie antérieure.

16
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale 41-800

*
B

*
A

28 Spinofixation de l’utérus (A, B). Les fils sont passés à l’insertion des ligaments utérosacrés sur la face postérieure de l’isthme utérin.

Mais il ne faut s’abstenir ni de l’hystérectomie, ni de la plastie 29 Vulvocolcléisis selon

postérieure. Conill-Serra. Après adosse-
La rectocèle isolée existe elle aussi bel et bien. Quand il y a une ment des bords mitoyens
hernie vraie de la muqueuse rectale à travers la musculeuse, il faut des surfaces avivées, les fas-
savoir faire appel au chirurgien coloproctologue qui sera cias sont aiguillés transver-
salement (fascias de la
éventuellement le seul à intervenir.
grande lèvre et vaginaux).
L’élytrocèle isolée est une entité rare chez les femmes dont l’utérus
est toujours en place. Il faut, bien entendu, être spécialement vigilant
dans le traitement du Douglas et du dôme vaginal (indication de la
fixation sacroépineuse quasi systématique). Mais ce serait une erreur
de négliger la plastie antérieure, l’hystérectomie et la plastie
postérieure.
Le prolapsus après hystérectomie ne se singularise que par le fait
que l’hystérectomie est déjà réalisée. Dans cette forme
étiopathogénique, encore plus que dans les autres, il ne faut négliger
aucun des temps de la triple opération.
Les seules femmes qui, selon nous, sont à traiter autrement que par
la triple opération périnéale sont les femmes très jeunes et désireuses
de maternité d’une part, et les femmes très âgées et très fragiles
d’autre part.

FIXATION SACROÉPINEUSE DE L’UTÉRUS

L’Américain Richardson [13] a proposé, chez les femmes jeunes, de
recourir à la fixation sacroépineuse de l’utérus. La technique n’est
pas compliquée. On opère par une colpotomie en Y renversé partant
du fond du cul-de-sac vaginal postérieur. On ouvre le Douglas, dont
on peut réséquer la partie redondante, et on le reconstitue par une
suture en bourse appuyée sur la face postérieure de l’isthme utérin.
On ouvre ensuite les fosses pararectales, et on prépare la fixation
sacroépineuse en amarrant les fils à la face postérieure de l’isthme
utérin au point où s’insèrent les ligaments utérosacrés. On réalise
ensuite, si besoin, une amputation intravaginale du col. On ferme la
colpotomie aux deux tiers. On serre les points de colposuspension
(fig 28) et on termine par la myorraphie des releveurs et la
périnéorraphie.
sous anesthésie locale, s’applique parfaitement au traitement des
prolapsus extériorisés qu’on observe chez les patientes grabataires
ou quasi grabataires. On réalise deux avivements rectangulaires à la
partie basse des parois antérieure et postérieure du vagin. Le bord
supérieur du rectangle antérieur doit être situé à 1,5 cm au-dessous
du méat. La hauteur de chacun des rectangles doit être de 3 cm
environ et leur largeur de 4 cm environ. On fait ensuite deux
avivements vulvaires se rejoignant par leurs extrémités caudales. On
rapproche les bords contigus par des sutures continues. Puis on
aiguille grande lèvre, fascia vaginal et grande lèvre opposée en
utilisant trois à cinq aiguillées du même fil (fig 29). Le serrage crée,
au-devant du canal vaginal, un épais rideau tissulaire qui suffit à
assurer la contention du prolapsus.

CLOISONNEMENT VULVOVAGINAL
SELON CONILL-SERRA
Le procédé imaginé par le nationaliste espagnol Conill-Serra à
l’époque où les républicains lui avaient interdit d’opérer dans son
service hospitalier, et où il était contraint d’opérer à son domicile et
Conclusion
La question du traitement chirurgical des prolapsus génitaux mérite à
elle seule une encyclopédie. On ne peut, en tout cas, en faire le tour

17
41-800 Traitement chirurgical des prolapsus génitaux par la voie vaginale Techniques chirurgicales

dans ce chapitre. Quant à conclure après un survol aussi rapide, c’est
évidemment un exercice aux limites de l’absurde. Nous nous
contentons, en guise de conclusion, d’argumenter sur deux concepts
fondamentaux : primauté de la voie d’abord vaginale et intérêt de la
simplification technique.
La voie d’abord vaginale, en France, a mauvaise réputation. Les
résultats anatomiques seraient aléatoires et éphémères. Les résultats
fonctionnels seraient franchement mauvais. Les opérées, en particulier,
seraient dans l’impossibilité d’avoir, après l’opération, une vie sexuelle
normale. L’équipe de Jacquetin [4, 5] a démontré à partir d’une étude
prospective et randomisée qu’il n’en était rien : les résultats
anatomiques et fonctionnels sont équivalents.
Notre préférence, néanmoins, va à la voie d’abord vaginale et pour deux
raisons. La première est d’ordre anatomopathologique : la combinaison
« restauration du cap vaginal + plastie du dôme (avec ou sans fixation
sacroépineuse) » est, de toute évidence, plus naturelle que la
promontofixation. La deuxième raison de notre préférence est d’ordre
économique : même si les risques de la chirurgie abdominale sont
actuellement très bas, ils restent supérieurs à ceux de la chirurgie
vaginale et les coûts économiques en dépendent. Il serait paradoxal qu’à
notre époque où se répand la chirurgie « minimalement invasive »
(petites cicatrices), la chirurgie « nullement invasive » (pas de
cicatrices) n’emporte pas la préférence.
La voie d’abord vaginale, plus que la voie d’abord abdominale, a excité
l’imagination des opérateurs, et les procédés chirurgicaux sont
innombrables. Les adversaires de la voie d’abord vaginale y trouvent un
argument de poids : si on a décrit 100 procédés, c’est qu’aucun d’entre
eux ne donne satisfaction. Notre opinion est qu’on doit non seulement
privilégier la voie d’abord vaginale, mais également s’efforcer d’en
standardiser les procédures. C’est la raison pour laquelle nous avons
décrit la seule « triple opération périnéale avec hystérectomie ». Cette
opération s’applique à tous les cas ou presque (les opérations
alternatives, exceptionnellement indiquées, ont également été décrites).
Mais elle ne s’applique pas à tous les cas de la même façon. Chaque cas
est un cas particulier. Mais plutôt que de lui appliquer une opération
particulière, il faut, pour chaque cas, moduler de façon appropriée
l’opération standard.

Références
[1] Bautrant E, Nadal F, Mollard P, Khouzami A, Boubli L, Blanc
B. Traitement de l’incontinence urinaire d’effort par un
procédé de Pereyra modifié : l’intervention de Chrub. Rev
Fr Gynécol Obstet 1992 ; 87 : 91-97
[2] Conill-Serra V. Ambulatorische Kolpoepisiokleisis bel
senilem Prolapsus. Z Geburtschilfe Gynäcol 1952 ; 136 :
113-117
[3] Delancey JOL. Correlative study of paraurethral anatomy.
Obstet Gynecol 1986 ; 68 : 91-97
[4] Fatton B, Grunberg P, Ohana M, Mansoor S, Descamps C,
Jacquetin B. Cure de prolapsus chez la femme jeune : la voie
abdominale n’a pas d’avantage sur la voie vaginale. À
propos d’une étude prospective et randomisée.
1 -Résultats anatomiques et sexuels. JOBGYN 1993 ; 1 :
66-72
[5] Fatton B, Grunberg P, Ohana M, Mansoor S, Descamps C,
Jacquetin B. Cure de prolapsus chez la femme jeune: la voie
abdominale n’a pas d’avantage sur la voie vaginale. À
propos d’une étude prospective et randomisée. -2
-Résultats fonctionnels et évaluation de la qualité de la vie.
JOBGYN 1993 ; 1 : 133-143
[6] Hoang-Ngoc Minh A, Smadja A, Herve De Sigalony JP.
Réalité et utilité du fascia de Halban. J Gynécol Obstet Biol
Reprod 1991 ; 20 : 51-59
[7] Jacquetin B. Endosuspension du col vésical par voie vagi-
nale exclusive : enfin ! J Gynécol Obstet Biol Reprod 1991 ;
20 : 1143-1144
[8] Lahodny J. Ventrale levatorplastik-eine verlässliche
Methode zur operativen Benhandlung der Belastung-
sinkontinenz. Geburtsh Fraunheilkd 1981 ; 41 : 769-776
[9] Mouchel J. La fixation aux tendons pubo-coccygiens d’une
fronde de Gore-Tex : une technique simple de la cure
d’incontinence urinaire d’effort par voie vaginale pure.
J Gynécol Obstet Biol Reprod 1987 ; 16 : 507-512
[10] Nichols DH, Milley PS. Identification of pubourethral liga-
ments and their role in transvaginal surgical correction of
stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 1973 ; 115 :
123-128
[11] Nichols DH, Randall CL. Vaginal surgery. Baltimore :
Williams and Wilkins, 1989
[12] Petros PE, Ulmsten U. An integral theroy of female urinary-
incontinence. J Acta Obstet Gynecol Scand 1990 ; Suppl
153 : 1-79
[13] Richardson DA, Scotti RJ, Ostergard DR. Surgical manage-
ment of uterine prolapse in young women. J Reprod Med
1989 ; 34 : 388-392
[14] Richter K. Die operative behanclung der auf einer Verchlus-
sinsuffizienz beruhenden Irikontinenz der Frau. Geburtsh u
Frauenheilk 1969 ; 29 : 101-126
[15] Richter K, Dargent D. La spino-fixation (vaginae fixatio
sacro-spinalis) dans le traitement des prolapsus du dôme
vaginal après hystérectomie. J Gynécol Obstet Biol Reprod
1986 ; 15 : 1081-1088
[16] Stamey TA, Schaeffer AJ, Condy M. Clinical and roentgeno-
graphic evaluation of endoscopic suspension of the vesical
neck for urinary incontinence. Surg Gynecol Obstet 1975 ;
140 : 355-360

18
 ¶ 41-730

Traitement chirurgical du cancer du col

utérin par laparotomie
F. Foucher, K. Morcel, F. D’Halluin, J.-P. Harlicot, J. Coiffic, D. Cariou, J. Levêque

La colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne reste l’intervention de référence dans les
stades précoces du cancer du col utérin. La sécurité de l’intervention repose sur une dissection réglée des
espaces contenant les viscères pelviens et de leurs limites représentées par des lames conjonctives porte-
vaisseaux. De même, la dissection de l’uretère de son entrée dans le pelvis à son abouchement vésical
permet de le protéger. La lymphadénectomie pelvienne doit être complétée d’un curage iliaque primitif et
lomboaortique en cas d’atteinte métastatique ganglionnaire pelvienne. La technique de l’intervention est
détaillée et illustrée de schémas successifs des différents temps opératoires. La prise en charge
périopératoire est décrite, ainsi que les principaux écueils et complications du geste chirurgical.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Colpohystérectomie ; Lymphadénectomie ; Cancer du col utérin ; Laparotomie ; Pelvis

Plan trouve néanmoins à s’appliquer dans de nombreuses autres

indications allant par exemple de la chirurgie de l’endométriose
¶ Avant-propos 1 pelvienne sévère à la chirurgie de réduction tumorale des
cancers ovariens. La maîtrise de sa technique offre donc au
¶ Introduction 1
chirurgien l’assurance d’une certaine aisance dans le pelvis
¶ Indications de la chirurgie dans les cancers du col utérin 2 féminin qui trouve à s’employer dans de nombreuses circons-
Bilan d’extension préthérapeutique 2 tances dramatiques : en ce sens, cette intervention doit conti-
Indications thérapeutiques dans le cancer du col utérin 3 nuer à être enseignée et connue malgré la diminution de
¶ Principes de la chirurgie dans les cancers du col utérin 4 l’incidence du cancer du col utérin et l’apparition de techniques
Anatomie chirurgicale simplifiée 4 innovantes, cœlioscopiques notamment. Ainsi, les auteurs ont
Objectifs de l’intervention 5 délibérément choisi d’abandonner les descriptions méticuleuses
Difficultés classiques du geste 5 anatomochirurgicales, laissant le soin aux lecteurs perfection-
¶ Technique de la colpohystérectomie élargie Piver III nistes de les consulter, tout en s’inspirant de celles-ci pour
avec lymphadénectomie iliopelvienne 6 décrire l’intervention comme le ferait un mode d’emploi d’un
Préparation 6 objet du commerce en privilégiant l’Esprit à la Lettre [1-3]. Enfin,
Instrumentation spécifique 6 pour nos jeunes collègues qui vont reprendre le flambeau et à
Intervention proprement dite 6 qui sont destinées en premier lieu ces quelques pages, les
¶ Cas particuliers 11 auteurs redisent que rien ne remplace le compagnonnage (soit
Colpohystérectomie élargie proximale 11 l’apprentissage sous la férule d’un chirurgien expérimenté... et
Conservation-transposition latéropariétale ovarienne 11 patient) où sont transmises les petites astuces et autres façons
Colpocervicectomie élargie sur col restant 11 propres à chacun : nous avons seulement tenté de les préparer
Hystérectomie élargie avec colpectomie totale 11 à cet enseignement de la colpohystérectomie élargie avec
Lymphadénectomie iliaque primitive et lomboaortique 11 lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique.
¶ Suites postopératoires 12
Complications 12

■ Introduction
Surveillance carcinologique 13

Le cancer du col de l’utérus est le deuxième cancer de la

■ Avant-propos
La colpohystérectomie élargie par voie abdominale est une
intervention classique décrite par Wertheim en 1898 (la lym-
phadénectomie ayant été ajoutée en 1900 par Reis), proposée
dans les stades « chirurgicaux » du cancer du col utérin : elle
femme dans le monde (Fig. 1) avec 493 243 nouveaux cas par
an, à 80 % dans les pays en voie de développement, responsable
de 274 000 décès (troisième cause de mortalité) [4]. En France,
en 2000, ont été diagnostiqués 3 367 nouveaux cas (plaçant le
cancer du col au huitième rang des cancers incidents) avec
1 004 décès imputés (quinzième cause de mortalité par can-
cer) [5]. Le développement du dépistage cytologique [6], et une

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie

Tableau 1.
Incidence Mortalité
Classification des cancers du col utérin selon la Fédération internationale
Afrique de l'Est 42,7 34,6
de gynécologie et obstétrique.
Afrique du Sud 38,2 22,6
Mélanésie 38,1 21,7 Stade Description
Caraïbes 32,6 16,0
0 Carcinome in situ
Amérique centrale 30,6 15,0
Afrique de l'Ouest 29,3 23,8
I Carcinome limité au col
Amérique du Sud 28,6 12,9 IA Carcinome invasif préclinique
Afrique centrale 28,0 23,0 Toute lésion macroscopique est un stade IB
Centre Sud de l'Asie 26,2 15,0
IA1 Invasion du stroma < 3 mm en profondeur et < 7 mm hori-
Micronésie - Polynésie 19,4 10,5
Asie du Sud-Est 17,7 10,3
zontalement
Europe de l'Est 14,5 7,1 IA2 Invasion du stroma entre 3 et 5 mm en profondeur et infé-
Afrique du Nord 12,1 9,8 rieur à 7 mm horizontalement
Europe du Sud 10,7 3,3
IB Tumeur limitée au col mais > un IA2
Europe de l'Ouest 10,0 3,4
Europe du Nord 9,0 3,6 IB1 Tumeur limitée au col de moins de 4 cm
Japon 8,0 2,8 IB2 Tumeur limitée au col de plus de 4 cm
Amérique du Nord 7,7 2,3 II Tumeur dépassant le col mais n’atteignant pas la paroi
Australie - Nouvelle-Zélande 7,4 2,0 pelvienne ni le tiers inférieur du vagin
Chine 6,8 3,8
Asie de l'Ouest 5,8 2,9 IIA Sans envahissement du paramètre
IIB Avec envahissement du paramètre
50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50
III Lésion atteignant la paroi pelvienne
et/ou le tiers inférieur du vagin
Figure 1. Taux standardisés pour 100 000 selon l’âge d’incidence et de
mortalité dans le monde. et/ou présence d’une hydronéphrose
IIIA Lésion atteignant le tiers inférieur du vagin sans atteindre la
paroi pelvienne
meilleure connaissance de l’histoire naturelle de la maladie avec IIIB Lésion atteignant la paroi pelvienne
la découverte des dysplasies cervicales et du rôle de la persis- et/ou présence d’une hydronéphrose
tance de l’infection par les human papilloma virus (HPV) à haut
IV Tumeur dépassant le pelvis ou atteignant la vessie ou le
risque [7, 8], ont permis d’obtenir une importante diminution de rectum
l’incidence de ce cancer dans les pays développés, en notant
toutefois que les mesures de prévention secondaire représentées IVA Lésion atteignant la vessie ou le rectum
par le dépistage restent encore imparfaitement appliquées [9]. La IVB Métastase à distance
vaccination prophylactique contre les virus HPV 16 et 18 qui est
proposée aux jeunes filles et femmes (les autorités gouverne-
mentales ayant donné l’AMM) représente un espoir de préven-
tion primaire, en particulier dans les pays où la prévention 4
secondaire est peu opérationnelle [10, 11], mais ses bénéfices ne
5
se feront sentir qu’après qu’une génération ait été vaccinée. Le
traitement des cancers du col de l’utérus fait appel à la chirur- 6
gie, la radiothérapie et la chimiothérapie, en particulier radio-
sensibilisante [12] : la place de la chirurgie est majeure dans les
formes débutantes (stades I et II selon la Fédération internatio- 7
nale de gynécologie et obstétrique [FIGO]) (Tableau 1) et à 8
l’opposé dans les stades évolués sous la forme d’exentérations 1 9
pelviennes antérieures, postérieures ou totales dans le cadre de
la maladie initiale ou des récidives. Les colpohystérectomies 2
élargies ont été classées par Piver et Rutledge [13] en cinq types 3
selon l’importance de la résection du paramètre médian (Fig. 2). 10
Nous aborderons les indications, les principes et la technique
chirurgicale de la colpohystérectomie avec lymphadénectomie 11
iliopelvienne et lomboaortique par laparotomie dans les cancers 12
du col utérin en prenant pour modèle le geste le plus couram-
ment réalisé, soit l’intervention dite de Piver III.
13

■ Indications de la chirurgie
dans les cancers du col utérin
Bilan d’extension préthérapeutique
Le bilan préthérapeutique comprend un examen clinique
sous anesthésie (staging) préparé par un traitement anti-
inflammatoire et anti-infectieux dans les lésions à fort volume
infectées, associé à des explorations endoscopiques urinaires et
rectales si la clinique l’impose. L’imagerie renseigne sur l’exten-
sion locorégionale (paramétriale, et vers le rectum et l’appareil
urinaire, soit uretères et vessie), ganglionnaire rétropéritonéale
et métastatique, en particulier hépatique et pulmonaire. Outre
la radiographie thoracique, l’uroscanner et l’imagerie par
Figure 2. Représentation schématique des colpohystérectomies élar-
gies selon Piver et Rutledge.
1. Paramètre médian ; 2. tronc ombilico-utérin ; 3. vaisseaux iliaques ; 4.
pubis ; 5. lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne de Delbet ; 6. vessie ;
7. pilier interne de vessie ; 8. pilier externe de vessie ; 9. utérus-vagin ; 10.
ligament utérosacré ; 11. rectum ; 12. ligament recto-utérin ; 13. sacrum.
résonance magnétique (IRM) sont les principaux examens
utilisés (Fig. 3) : leur précision diagnostique est bonne dans les
stades précoces, mais ne dépasse guère 50 % de sensibilité dans
les formes évoluées, là où pourtant elles sont le plus utiles et
doivent alors être confrontées au staging clinique [14] . Les
marqueurs sériques SCC, CA199 et CA 125 (ces deux derniers en

2 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730

Figure 3. Imagerie par résonance magnétique révélant une lésion cer-

vicale de 5 cm chez une patiente enceinte de 17 semaines d’aménorrhée. Figure 4. Aspect du pelvis après lymphadénectomie iliopelvienne
droite cœlioscopique : vaisseaux iliaques externes et pédicule vasculoner-
veux obturateur, l’artère ombilicale étant réclinée par une pince.

“ Points essentiels
Classification des colpohystérectomies élargies
selon Piver et Rutledge [13].
• Type I : hystérectomie extrafasciale décrite par Te Linde
où le dôme vaginal est dégagé et le paramètre sectionné
au ras du complexe vagin/utérin, sans décroisement
uretère/artère utérine.
• Type II : intervention de Wertheim où la dissection de
l’uretère jusqu’à son entrée dans la vessie permet
d’exposer une large portion du vagin et où l’artère utérine
est liée lors du décroisement uretère/artère utérine.
• Type III : suivant Meigs, où le paramètre est lié en
dehors de l’uretère.
• Type IV : d’après Magara, où le paramètre est contrôlé
au ras de la paroi pelvienne.
• Type V : comportant une cystectomie partielle associée.

cas de sous-type adénocarcinomateux) et NSE en cas de carci-

nome à petites cellules sont corrélés à la taille tumorale, à
l’extension ganglionnaire, et à l’invasion stromale et vascu-
laire [15] ; ils sont de plus utiles pour la surveillance carcinolo-
gique postopératoire. Enfin, outre le classique bilan
anesthésique préopératoire, un ionogramme sanguin avec
créatininémie renseigne sur une éventuelle souffrance rénale
associée. La cœlioscopie trouve une place grandissante en
chirurgie carcinologique, en particulier comme outil d’évalua-
tion préthérapeutique : les procédures codifiées comprennent
l’exploration de la cavité abdominopelvienne, la réalisation
d’une cytologie péritonéale éventuellement après rinçage et la
réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne (Fig. 4) et/ou
lomboaortique (Fig. 5) par voie transpéritonéale ou sous-
péritonéale, ce dernier geste étant systématique pour certains,
effectué en cas d’atteinte des ganglions pelviens pour
d’autres [16]. Cette stadification aboutit à un classement de la
lésion selon la FIGO (Tableau 1).
Indications thérapeutiques dans le cancer
du col utérin
Elles doivent être adaptées au cas particulier de chaque
patiente discuté lors des réunions de concertation pluridiscipli-
naire associant les médecins représentant l’ensemble des
spécialités intéressées par la maladie, mais reposent sur les
standards, options et recommandations [17]. La chirurgie conserva-
trice (trachélectomie élargie [18]) est réservée en premier lieu aux
Figure 5. Lymphadénectomie lomboaortique : aorte et veine cave in-
férieure, naissance de l’artère mésentérique, exposition de la veine rénale
gauche.
patientes ayant un désir de grossesse, sélectionnées sur des
critères de bon pronostic, en particulier stade précoce, IA voire
IB1, absence d’atteinte ganglionnaire, absence d’emboles
vasculolymphatiques et résection chirurgicale in sano [19], et
certainement en deuxième lieu aux équipes maîtrisant la
technique. La conservation annexielle, avec transposition
percœlioscopique (Fig. 6) lorsqu’une radiothérapie est envisagée,
peut être envisagée chez les patientes de moins de 40 ans, ayant
une lésion de petite taille dont l’histologie est de type épider-
moïde (pas de composante adénocarcinomateuse ni à petites
cellules) sans atteinte ganglionnaire [20, 21]. Les stades IA2 avec
emboles vasculaires et IB1 et II de volume inférieur à 4 cm, sans
atteinte ganglionnaire relèvent d’une colpohystérectomie
d’emblée (IB1 de moins de 2 cm) ou après curiethérapie (entre
2 et 4 cm) pour les équipes associant les traitements radiochi-
rurgicaux. Le fort volume tumoral (supérieur à 4 cm) et/ou
l’existence d’une atteinte ganglionnaire pelvienne et/ou lom-
boaortique conduisent à un traitement premier par radiothéra-
pie chimiosensibilisée par sels de platine hebdomadaire qui a
fait la preuve de son intérêt en termes de survie sans récidive
et survie globale [22]. Dans ces circonstances particulières, le

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie

5
6
7

8
1 9
2 10
3
4
11
12
13

Figure 6. Transposition ovarienne en regard de l’épine iliaque antéro-

14
supérieure avec clips radio-opaques.

Figure 8. Schéma de l’anatomie chirurgicale du pelvis.

1. Ligament rond ; 2. paramètre médian ; 3. tronc ombilico-utérin ; 4.
vaisseaux iliaques ; 5. pubis ; 6. lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne
de Delbet ; 7. vessie ; 8. pilier interne de vessie ; 9. pilier externe de vessie ;
10. utérus-vagin ; 11. ligament utérosacré ; 12. rectum ; 13. ligament
recto-utérin ; 14. sacrum.

sont fréquents et diffèrent d’un pays à l’autre. Pour se compren-

dre, voici un lexique des principaux termes employés en
s’orientant sur un sujet debout, de face.

Fosse paravésicale
C’est un espace clivable limité par :
• en avant, la joue vésicale ;
• en dedans, l’artère ombilicale ;
• en arrière, le paramètre latéral ;
Figure 7. Greffon iléal pour dérivation urinaire selon Bricker. • en dehors, les vaisseaux iliaques externes.
Son toit est le péritoine tendu par le ligament rond (qui est
une lame porte-vaisseau).
problème du geste chirurgical reste controversé : faut-il effectuer
une hystérectomie « de clôture » et quel type d’hystérectomie
faut-il réaliser ? La réponse à cette question ne peut être
Fosse pararectale
apportée que par la réalisation d’un essai prospectif randomisé C’est un espace clivable entre :
qui reste à faire malgré une tentative multicentrique française. • en avant, le paramètre latéral ;
Enfin, les interventions élargies (pelvectomies antérieures, • en dehors, l’artère iliaque interne ;
postérieures, et totales avec dérivations urinaires et digestives) • en arrière, la concavité sacrée ;
sont réservées aux tumeurs récidivantes, ou ne répondant pas • en dedans, le paramètre postérieur.
aux traitements médicaux et physiques (Fig. 7).
Son toit est le péritoine tendu par le ligament lombo-ovarien.

■ Principes de la chirurgie Paramètre latéral

dans les cancers du col utérin
Anatomie chirurgicale simplifiée
Idée phare
Le pelvis féminin est une excavation que l’on pourrait
comparer (en faisant fi de toute galanterie...) à un casier à
bouteilles comblée par trois groupes d’organes : vessie, utérus-
vagin, rectum, unis entre eux par des septa antéropostérieurs, et
enfin liés aux parois pelviennes latérales par trois lames porte-
vaisseaux transversales médiane, antérieure et postérieure, ces
deux dernières nées de la lame médiane vont se fondre aux
septa lorsqu’elles arrivent au contact des viscères (Fig. 8).
L’obscurité vient des imprécisions terminologiques : on
appelle ligament une « lame porte-vaisseau » ; les noms propres
C’est une lame porte-vaisseau oblique de dehors en dedans et
d’arrière en avant qui :
• naît du tronc ombilico-utérin (première branche de division
de l’artère iliaque interne) ;
• se termine au contact du col utérin ;
• présente une expansion à mi-longueur vers la vessie, dénom-
mée pilier externe de vessie, contenant les vaisseaux de la
corne vésicale ;
• présente une expansion postérieure vers le rectum, dénommé
ligament recto-utérin.
Elle contient :
• en superficie proche du péritoine, le tronc ombilico-utérin
qui va se diviser en artère utérine et en artère ombilicale ;
• plus en profondeur, le complexe artérioveineux des vaginales
longues non individualisable (branches nées de l’artère
utérine avec des branches vésicales).

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie


La base du paramètre est nettement plus individualisable à
proximité de la paroi, où elle est située au-dessus du plancher
des releveurs de l’anus, dont elle est séparée par un espace libre
faisant communiquer la fosse paravésicale et la fosse pararectale.
Paramètre antérieur
Il comprend deux éléments :
• le pilier externe de vessie, expansion à mi-longueur du
paramètre latéral contenant les vaisseaux de la corne vésicale
(issus de l’artère utérine) ;
• le pilier interne de vessie, tendu de la jonction cervicovagi-
nale jusqu’à l’entrée vésicale de l’uretère qui est la portion
génitovésicale de la lame sacro-recto-génito-vésico-pubienne
de Delbet.
Paramètre postérieur
Il comprend deux éléments intimement liés :
• le ligament recto-utérin, expansion postérieure du paramètre
latéral ;
• la portion rectogénitale des lames de Delbet.
Espace rectovaginal
C’est un espace clivable ayant une direction oblique d’arrière
en avant et de haut en bas dont les limites sont :
• le toit : le cul-de-sac de Douglas ;
• latéralement les ligaments rectovaginaux des ligaments
utérosacrés ;
• le fond délimité par les muscles releveurs de l’anus.
Cloison vésicovaginale
Elle est aussi avasculaire mais paraissant plus dense :
• son toit est le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin ;
• son fond correspond au trigone de Lieutaud ;
• elle est limitée par les deux piliers internes de vessie
latéralement.
Objectifs de l’intervention
L’exérèse doit porter sur l’utérus, les annexes et le tissu
celluloganglionnaire adjacent pouvant être atteint de proche en
proche ou par le réseau lymphatique, le tiers supérieur du vagin,
le paramètre et les ganglions iliopelviens iliaques externes
(groupes artériel et veineux) avec possibilité d’extension ilaque
primitive et lomboaortique du curage. L’intervention va donc
consister après ouverture du « capot péritonéal » à :
• séparer l’utérus et le dôme vaginal de leurs proches voisins
sans blesser ceux-ci (c’est-à-dire le rectum en arrière et la
vessie en avant) en passant au milieu dans les espaces
clivables avasculaires ;
• isoler (pour les contrôler) latéralement les lames porte-
vaisseaux que sont le paramètre médian et les paramètres
antérieurs et postérieurs en disséquant les fosses paravésicales
et pararectales, et isoler les septa unissant les organes pelviens
entre les espaces de dissection aménagés entre fosse paravési-
cale et espace intervésicogénital en avant, et fosse pararectale
et espace intergénitorectal en arrière ;
• repérer pour le protéger l’uretère, ce qui va impliquer sa
dissection dans son trajet pelvien de son croisement de la
bifurcation iliaque à son entrée dans la vessie ;
• pratiquer la colpohystérectomie élargie et la lymphadénecto-
mie iliopelvienne.
Une information préopératoire doit être délivrée à la patiente
sans hésiter à s’appuyer sur des schémas dessinés, et l’ensemble
du projet thérapeutique doit être compris et accepté par la
patiente, et inscrit dans le Plan personnalisé de soins voulu par
le Plan cancer. L’aide à la patiente et à son entourage doit être
. proposée sur les plans tant matériel que psychologique : les
consultations d’annonce à ce titre sont une opportunité pour
repérer les demandes et y répondre.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730
Figure 9. Adénopathie métastatique iliaque adhérente à la veine iliaque
externe.
Enfin, une consultation anesthésique préopératoire est
indispensable et est le garant d’une collaboration chirurgien-
anesthésiste au service de la patiente : à ce titre, un protocole
d’autotransfusion peut être proposé, et le mode d’anesthésie
peut combiner une anesthésie générale à une anesthésie
péridurale utile en postopératoire.
Difficultés classiques du geste
Elles sont d’ordre cancérologique et anatomique.
Infiltration tumorale
Elle peut constituer un obstacle au geste chirurgical,
puisqu’une intervention pour être carcinologique doit passer au
large : il s’agit alors d’un défaut d’appréciation de l’extension
tumorale préopératoire et l’indication opératoire doit être
repensée lors de l’examen peropératoire. Ainsi, lorsqu’il y a
atteinte distale des paramètres latéraux, ou atteinte rectale ou
vésicale, le geste chirurgical doit être beaucoup plus élargi,
devenant alors une pelvectomie, car l’intervention de Wertheim
est insuffisante, ou plus fréquemment la chirurgie doit être
abandonnée au profit des traitements physiques ou médicaux
qui font aussi bien à moindres frais pour la patiente (en se
souvenant que la radiothérapie semble moins efficace sur des
tissus cicatriciels et alors présente un taux de complications
supérieur).
Traitements antérieurs
Ils sont sources d’un blindage pelvien, d’une fragilité vascu-
laire, en particulier des petits vaisseaux, et d’une difficulté à la
cicatrisation en particulier lorsque l’on opère trop tôt après la
radiothérapie ou trop tard, le délai optimal du geste chirurgical
se situant entre 4 et 6 semaines après la fin des traitements.
Pièges anatomiques vasculaires
Ils sont fréquents, en particulier les plaies veineuses de la
veine iliaque interne lors de la dissection de la fosse pararectale
(virtuelle sur le plan anatomique et qui n’est qu’une création
chirurgicale) et de la veine obturatrice lors de la dissection du
nerf obturateur lors du curage. L’extirpation d’un ganglion
pelvien adhérent à la paroi veineuse (Fig. 9) peut être complexe
et imposer une résection pariétale vasculaire par un patch (en
cas d’inextirpabilité, il peut être utile de repérer l’adénopathie
laissée en place par des clips radio-opaques pouvant aider le
radiothérapeute à diriger une surimpression localisée).
Plaies urétérales
Les plaies urétrales (section, plaie latérale, contusion ou
brûlure avec risque de fistule secondaire) sont la complication
5
41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie
la plus redoutée. L’uretère croise l’artère iliaque primitive à
gauche au-dessus de la bifurcation, à droite en dessous de la
bifurcation iliaque, et le paramètre médian de dehors en dedans
et d’arrière en avant, en dessous de l’artère utérine dont il est
tout proche à 15 mm en dehors de l’utérus. L’artère utérine est
solidaire de l’uretère par la branche vaginale longue sous-
urétérale, la branche urétérique en T latéralement et la branche
utérovésicale au-dessus. Après avoir croisé l’artère utérine,
l’uretère chemine juste au-dessus de l’espace virtuel, situé entre
les piliers externe et interne de vessie, et il entre dans la vessie
à l’insertion du pilier interne de vessie. Le décroisement uretère
artère utérine expose le pilier externe de vessie, le contrôle du
pilier externe de vessie va exposer le paramètre latéral et permet
l’exposition du pilier interne. Le contrôle du pilier interne de
vessie permet d’éloigner définitivement le trigone vésical et de
faire, en toute sécurité, un décollement très bas vésicovaginal.
■ Technique
de la colpohystérectomie élargie
Piver III avec lymphadénectomie
iliopelvienne
Préparation
La préparation préopératoire dans le service comporte :
• une préparation digestive par un wash-out et un lavement
évacuateur ;
• une toilette vaginale et abdominale ;
• un rasage abdominal et pelvipérinéal.
L’installation de la patiente au bloc opératoire est les bras en
croix, avec un léger Trendelenburg, les jambes écartées laissant
libre l’accès vaginal. Des piquets de Toupet qui vont amarrer les
écarteurs d’Ollier par des compas sont disposés à hauteur des
cuisses de la patiente et de ses épaules. L’opérateur peut se
placer à gauche de la patiente, son aide principal en face de lui,
un deuxième aide entre les jambes de la patiente : ces positions
ne sont pas fixes, l’important étant un bon confort opératoire
(ainsi, il est possible d’alterner le côté pour le curage ganglion-
naire pelvien ou que le chirurgien préfère se placer entre les
jambes de la patiente pour le curage lomboaortique). Il est utile
de pratiquer un ultime examen pelvien sur une patiente
endormie.
Le badigeonnage stérile se fait après une première toilette
antiseptique, et concerne la peau (du sillon sous-mammaire aux
genoux jusqu’à la table latéralement), et le périnée et la cavité
vaginale avec un second badigeon stérile. Le champage recouvre
les zones badigeonnées en prenant soin latéralement de descen-
dre suffisamment près de la table pour permettre une dérivation
digestive ; la région périnéale est champée stérilement et isolée
de la région abdominale par un champ disposé transversale-
ment en regard du mont de Vénus. Un champ autocollant
plastifié peut être utile en cas de paroi potentiellement septique.
Un sondage urinaire stérile est pratiqué, permettant un recueil
urinaire horaire accessible au médecin anesthésiste.
Instrumentation spécifique
Elle comporte (Fig. 10) :
• un dissecteur d’O’Shaughnessy à bout mousse (qui peut servir
à la dissection urétérale) ;
• une pince de Babcock destinée à la préhension de l’uretère
pouvant remplacer des lacs ;
• une pince forte à griffes (type JL Faure, Rogers) ;
• un écarteur à paupière de Papin pour récliner les vaisseaux ;
• des pinces automatiques telles que pince à clips, GIA et TA ;
• des écarteurs d’Ollier.
Des clamps vasculaires et des sondes urétérales doivent être à
disposition.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 10. Instrumentation spécifique.
Intervention proprement dite
Incision
L’incision préférée est la médiane sous-ombilicale prolongée
en latéro- et sus-ombilical selon les besoins, en particulier en cas
de curage lomboaortique.
L’inspection peropératoire est incontournable, validant
l’indication opératoire : on recherche méthodiquement des
signes d’envahissement métastatique intra-abdominal et rétro-
péritonéal, ou de carcinose péritonéale, selon une procédure
réglée (comparable en tous points à celle recommandée avant
chirurgie pour cancer de l’ovaire) ; on effectue une cytologie
péritonéale (éventuellement par rinçage par une solution salée
physiologique), et on s’assure de l’extirpabilité des lésions par
une palpation manuelle attentive des paramètres, et des cloisons
rectovaginales et génitovésicales.
L’exposition se fait après mise en place d’une jupette stérile
disposée sur les berges de la paroi abdominale ouverte : on
dispose une valve sus-pubienne fixée sur piquets de Toupet, un
écarteur de Gosset latéralement (Fig. 11). L’exposition pelvienne
proprement dite peut se trouver facilitée par un début de
décollement colique droit et gauche refoulant vers le haut les
éléments digestifs qui sont protégés par un premier champ
digestif humide, et maintenus par deux champs digestifs roulés
et une lame malléable disposée en arc de cercle à concavité vers
le pelvis fixée par les valves de l’écarteur de Gosset.
À ce stade, la décision opératoire a été prise.
Ouverture du capot péritonéal
• Mise en place de deux fils tracteurs de fil n° 1 sur chaque
corne utérine : ces fils sont réunis sur une pince Leriche et
permettent un amarrage sur l’écarteur de Gosset tractant
l’utérus en arrière et en dehors.
• Contrôle des ligaments ronds au plus près de la paroi pel-
vienne : un fil tracteur est gardé sur la portion distale du
ligament rond pour exposition de la fosse paravésicale et des
vaisseaux iliaques externes.
• Contrôle des ligaments lombo-ovariens le plus en amont
possible du pédicule (ceci est facile si un décollement colique
a minima a eu lieu préalablement).
• Décision de pratiquer une annexectomie si les annexes sont
gênantes (en orientant les pièces).
• Ouverture du péritoine latéral entre les deux ligatures
précédentes et prolongation de cette ouverture vers la ligne
médiane en direction du cul-de-sac vésico-utérin.

Figure 11. Installation des écarteurs.
Figure 12. Dissection de l’espace vésicovaginal.
À ce stade, l’espace rétropéritonéal est ouvert latéralement et
en avant.
Dissection de l’espace vésicovaginal (Fig. 12)
On reste médian, l’espace étant avasculaire : le décollement
peut se faire aux ciseaux à pointe mousse ou au doigt. Le
décollement doit être poursuivi le plus bas possible afin de
dégager une collerette vaginale confortable. Latéralement, on
s’arrête dès qu’un saignement apparaît.
À ce stade, la limite interne du paramètre antérieur est
définie.
Ouverture de la fosse paravésicale (Fig. 13)
On s’expose en tractant l’utérus du côté opposé à la fosse que
l’on dissèque et en arrière, et en tractant en dehors et en avant
le moignon distal du ligament rond.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730
Figure 13. Ouverture de la fosse paravésicale.
On utilise des ciseaux mousses fermés, amorçant le décolle-
ment entre la vessie et la paroi pelvienne en restant en dehors
de l’artère ombilicale que l’on repère.
On doit ensuite, au doigt, descendre le plus bas possible
jusqu’aux releveurs de l’anus, percevoir la corde du nerf
obturateur, et cliver au doigt jusqu’à la paroi pelvienne en
dehors et au vagin latéralement et en avant : ainsi, on a préparé
la lymphadénectomie iliaque externe.
À ce stade, le paramètre antérieur est préparé entre ses deux
espaces avasculaires et la lymphadenectomie iliaque peut
commencer.
Lymphadénectomie iliaque externe
L’uretère est contrôlé à la bifurcation iliaque et récliné en
dedans sur un lacs ou une pince de Babcock.
Exposition de la bifurcation iliaque en regard de l’artère
iliaque primitive.
Réalisation du curage celluloganglionnaire :
• artériel, en se mettant dans la gaine de l’artère et en préser-
vant en dehors sur le psoas la branche génitale du nerf
génitocrural ;
• sous-veineux ou ilio-obturateur en réclinant la veine iliaque
externe par des écarteurs de Papin.
On va disséquer une loge limitée :
• en haut par la veine iliaque externe dont on va disséquer le
bord inférieur jusqu’à la paroi pelvienne ; les ciseaux sont
placés concavité vers l’avant et on prend garde à l’existence
d’anastomoses veineuses entre les systèmes iliaques et
obturateurs ;
• en bas, le nerf obturateur, que l’on va disséquer et en arrière
duquel il est prudent de ne pas aller ;
• en dehors, la paroi pelvienne ;
• en dedans, l’artère ombilicale que l’on va disséquer jusqu’au
tronc ombilico-utérin, ce qui va permettre de contrôler
l’artère utérine à son origine ;
• en arrière, l’artère iliaque interne ;
• en avant, l’orifice crural.
On emporte les lames celluloganglionnaires artérielle et sous-
veineuse en partant de la région rétrocrurale et en remontant
jusqu’à la bifurcation iliaque primitive en portant un soin
particulier sur ces derniers ganglions sous-veineux en particu-
lier : l’utilisation de clips est possible.
À ce stade, la face antérieure du paramètre médian est
exposée.
7
41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie
Figure 14. Contrôle de l’artère utérine à son origine.
Figure 15. Ouverture de la fosse pararectale.
Contrôle de l’artère utérine à son origine (Fig. 14)
On peut s’aider de l’artifice de Novak : traction vers le dôme
vésical permettant de repérer l’artère ombilicovésicale qui est
suivie jusqu’au tronc ombilico-utérin.
L’artère utérine est contrôlée à son origine.
Ouverture de la fosse pararectale (Fig. 15)
On se place juste en dedans de l’artère iliaque interne et en
arrière du paramètre médian, qui est exposé par une traction de
l’utérus en dedans et en avant.
On ouvre la fosse pararectale (virtuelle) aux ciseaux à bout
mousse puis au doigt jusqu’au paramètre médian en avant, au
paramètre postérieur et au rectum latéralement, à la concavité
sacrée en arrière.
À ce stade, la face postérieure du paramètre médian est
exposée, ainsi que la face antérieure du paramètre postérieur.
Ouverture du cul-de-sac de Douglas (Fig. 16)
L’utérus est tiré en avant, et le rectum en arrière et en haut :
le cul-de-sac de Douglas se tend et on l’ouvre aux ciseaux
(concavité dirigée vers l’avant).
On va décoller le rectum du vagin au doigt avec l’index et le
majeur recourbés se déployant vers l’avant, les ongles étant
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 16. Ouverture du cul-de-sac de Douglas.
La position du dissecteur
en dedans, bas et en
arrière de l’uretère
permet de
ménager celui-ci.
Si la pointe du dissecteur
regarde en dehors les
risques sont grands
de charger l’uretère
Figure 17. Tunnellisation de l’uretère intraparamétrial. L’uretère sous-
croise l’artère utérine : de dehors en dedans ; en passant entre paramètre
et paracervix.
1. Uretère ; 2. artère utérine ; 3. paramètre ; 4. paracervix ; 5. paracolpos ;
6. col utérin.
appliqués contre le rectum : on s’enfonce jusqu’aux releveurs de
l’anus.
Il est alors beaucoup plus aisé de poursuivre le décollement
vésicovaginal médian amorcé tout à l’heure : on empoigne le
col de l’utérus et on va décoller avec le pouce, ongle vers la
vessie, la vessie du vagin (la vessie pouvant être tendue vers
l’avant par l’aide).
Ce paramètre postérieur est sectionné entre deux pinces de
Kocher et secondairement aiguillé au fil résorbable n°1 ou bien
sectionné à la pince mécanique GIA après la tunnellisation de
l’uretère (pour éviter que l’uretère ne monte trop avec la pièce
et se coude pendant la tunnellisation).
À ce stade, le paramètre postérieur est préparé et le rectum
protégé par la dissection rectovaginale.
Tunnellisation de l’uretère intraparamétrial
(Fig. 17)
On repère l’uretère à son entrée dans le pelvis en le laissant
sur son feuillet péritonéal postérieur et on le saisit avec pince
de Babcock à son entrée dans le paramètre latéral.
La dissection se fait avec un dissecteur de O’Shaughnessy à
bout mousse que l’on va placer par rapport à l’uretère à son
contact, mais en bas, en arrière et en dedans de celui-ci ; cette
orientation en dedans doit être impérativement conservée car
 Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730

Figure 18. Décroisement uretère/artère utérine.

elle est le garant que l’uretère sera épargné : si la pointe du Figure 19. Section du paramètre antérieur.
dissecteur s’oriente en dehors, on risque de passer sous l’uretère
de dedans en dehors et de le sectionner dans la prise située
entre les deux mors du dissecteur mal orienté.
On va tunnelliser le toit du paramètre médian qui contient à
sa partie superficielle le tronc ombilico-utérin, puis l’artère
utérine, et à sa partie plus profonde proche de l’uretère l’enche-
vêtrement des branches des vaginales longues.
La tunnellisation se fait en ouvrant et en fermant alternati-
vement le dissecteur en faisant légèrement becquer la pointe en
dedans, tout en suivant le trajet supposé de cet uretère dans sa
portion intraparamétriale ; on va déboucher ainsi dans l’espace
que l’on a préalablement aménagé entre vessie et col de l’utérus.
À l’aide du dissecteur, on va passer deux fils résorbables
n°2 ou 3 (fils fins pour ne pas attirer et couder l’uretère lors de
l’exécution du nœud) permettant le contrôle des fibres superfi-
cielles du paramètre médian.
On peut être amené à effectuer plusieurs prises pour
tunnelliser.
À ce stade, l’uretère sous-paramétrial est exposé, et le décroi-
sement entre uretère et artère utérine est possible.

Décroisement uretère et artère utérine

et résection de l’artère utérine
L’artère utérine va être contrôlée en ayant l’uretère sous
contrôle de la vue et réséquée entre ses deux ligatures (Fig. 18) :
• celle qui avait été faite au tronc ombilico-utérin ;
• celle que l’on vient de faire à la partie tout interne du
paramètre.
On pratique l’exérèse de l’artère utérine et de l’atmosphère
celluloganglionnaire s’y rattachant en contrôlant ses branches
latérales que sont les branches de la vaginale longue, l’artère
urétérique et l’artère de la corne vésicale.
À ce stade, l’uretère peut être refoulé en dehors et en avant
du paramètre médian.
Contrôle du paramètre antérieur (Fig. 19)
La dissection urétérale se poursuit jusqu’à l’entrée de l’uretère
dans la vessie selon les mêmes modalités que précédemment,
avec le dissecteur placé en dedans et en bas de l’uretère pointe
tournée vers le dedans. La traction divergente de l’utérus en
arrière et de la vessie en avant refoulée par une valve malléable
incurvée glissée dans l’espace intervésicovaginal médian préala-
blement disséqué facilite l’exposition ; on va ainsi contrôler
successivement entre deux ligatures par du fil n°2 résorbable le
pilier externe de vessie et le pilier interne de vessie.
Il est aisé alors de poursuivre la dissection vésicovaginale
aussi bas que nécessaire pour exposer la paroi antérieure du
vagin.
Figure 20. Section du paramètre postérieur.
À ce stade, l’uretère est écarté en dehors, la vessie totalement
dégagée, le paramètre antérieur contrôlé.
Contrôle du paramètre postérieur (Fig. 20)
On exerce une traction divergente entre utérus en avant et
rectum en arrière : les deux mors des pinces de Kocher ou d’une
GIA se placent dans les espaces préalablement disséqués, soit
l’espace rectovaginal en dedans et la fosse pararectale en dehors,
et s’inclinent vers l’avant sous peine de blesser les joues rectales.
Le contrôle du paramètre postérieur effectué, la dissection
rectovaginale est aisée et peut être poursuivie aussi bas que
nécessaire.
À ce stade, le complexe vagin/utérus n’est fixé que par le
paramètre médian, et l’uretère est dégagé en dehors et en haut
de lui.
Contrôle du paramètre médian (Fig. 21)
On réalise une traction latérale de l’utérus en dedans permet-
tant d’exposer le paramètre.
On va placer une première pince sur le paramètre médian en
dedans légèrement inclinée vers l’avant dont l’extrémité est au

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie
Figure 21. Contrôle du paramètre médian.
Figure 22. Pièce opératoire de colpohystérectomie élargie.
contact du vagin sur le paramètre latéral : cette première pince
est tractée en dedans, permettant de mettre derrière elle un peu
plus en dehors une deuxième pince au contact de la paroi
pelvienne.
On réalise une section aux ciseaux entre ces deux pinces avec
aiguillage de la pince en dehors au fil résorbable n°1.
Il est parfois nécessaire de pratiquer une hémostase au fil
résorbable n°3 serti au niveau de la colonne vaginale.
Section vaginale
La traction vers le haut de l’utérus permet d’exposer le vagin
disséqué.
Le vagin est sectionné sur deux pinces de JL Faure ou avec
une pince mécanique articulée.
La pièce est adressée en anatomopathologie pour une étude
extemporanée de ses limites latérales paramétriales et vaginales
(Fig. 22).
Le vagin est fermé par deux hémisurjets de Vicryl® n°1 en
réalisant un X sur les angles.
Fermeture
La péritonisation a été abandonnée afin d’éviter les lympho-
cèles postopératoires [23]. Une vérification de l’hémostase est
souvent nécessaire, en particulier de la face postérieure de la
10
vessie et du paracolpos. Une vérification de l’intégrité vésicale
(épreuve au bleu de méthylène), urétérale (après injection
veineuse de rouge carmin) et rectale (injection d’air par l’anus,
le pelvis étant noyé par du sérum tiède) peut être effectuée en
cas de doute. Une toilette péritonéale complète l’intervention
après ablation des champs et compte de ceux-ci. Un drainage
aspiratif est disposé dans le néo-Douglas et d’un côté de la
lymphadénectomie iliaque. La fermeture pariétale se fait selon
la technique habituelle en quatre plans (péritoine pariétal,
aponévrose musculaire, graisse sous-cutanée et peau).
Soins postopératoires
L’ablation des drains est effectuée vers j3 lorsque leur
production se tarit et s’éclaircit, et la cicatrice est mise à l’air à
cette occasion. La sonde urinaire est gardée 7 jours : la reprise
des mictions peut s’avérer difficile, et il convient de vérifier les
résidus postmictionnels à l’ablation de la sonde et l’absence de
constitution d’un globe vésical (accompagné parfois de mictions
par rengorgement).
Le lever précoce est encouragé, associé aux mesures de
prévention de la pathologie thromboembolique (anticoagulation
prophylactique, port de bas de contention, kinésithérapie active
et passive).
L’ablation des fils ou agrafes se fait vers j8, la sortie en règle
vers j10 avec une convalescence de 1 mois.
Complications peropératoires
Elles sont principalement observées lorsque le terrain est à
risque (patiente âgée, excès pondéral), en cas de traitement
préopératoire (radiothérapie chimiosensibilisée) notamment face
à des lésions localement évoluées et surtout si l’extension a été
sous-estimée par le chirurgien.
Mortalité
Elle est dans les séries anciennes de 1 %, principalement en
relation avec les complications thromboemboliques et
infectieuses.
Plaies vésicales et rectales
Elles ne sont graves que lorsqu’elles sont méconnues car alors
sources de fistules : au moindre doute, il faut pratiquer une
épreuve de remplissage vésical au bleu de méthylène ou d’injec-
tion d’air à la seringue dans le canal anal, le pelvis étant noyé.
Ces plaies doivent être suturées immédiatement avec du fil
résorbable 2/00 ou 3/00 avec drainage vésical de 10 à 20 jours
selon l’existence ou non d’une radiothérapie antérieure, la
colostomie de décharge étant exceptionnellement pratiquée.
Plaies urétérales
Elles peuvent être reconnues après injection intraveineuse de
carmin indigo mais plus sûrement par dissection de l’uretère et
examen soigneux de celui-ci : elles sont réparées par du fil
résorbable 3/00 à 5/00 sur une sonde urétérale mise en place
après cystotomie (Fig. 23) et laissée en place 20 jours (un
contrôle urographique à 6 semaines est indispensable). Les
plaies ou sections distales proches de la vessie nécessitent une
réimplantation urétérale sur vessie psoïque : dissection du dôme
vésical ; cystotomie transversale ; fixation de la néocorne
vésicale sur le muscle psoas homolatéral ; réimplantation de
l’uretère sans tension en lui faisant décrire un trajet sous-
muqueux après mise en place d’une sonde urétérale ; cystorra-
phie longitudinale.
Plaies vasculaires
Elles sont essentiellement veineuses (plaies directes ou plaies
par arrachement d’une veine secondaire), et imposent un
contrôle d’amont et d’aval à l’aide de clamps vasculaires pour
une réparation avec du fil non résorbable 5/00.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

Figure 23. Les deux extrémités de l’uretère droit sectionné sont
repérées.
■ Cas particuliers
Colpohystérectomie élargie proximale
C’est l’hystérectomie élargie de type II de Piver : le paramètre
médian et l’artère utérine sont contrôlés à l’aplomb de l’uretère
sans véritable décroisement uretère/artère utérine, tandis que les
espaces paravésicaux et pararectaux n’ont pas besoin d’être
ouverts. L’avantage théorique est l’absence de dévascularisation
de l’uretère et de dénervation vésicale source des dyskinésies
vésicales postopératoires, mais l’élargissement de l’hystérectomie
est limité au tiers interne du paramètre médian et de la partie
supérieure du dôme vaginal. Cette intervention peut être
proposée pour les petits cancers du col utérin, et après radiothé-
rapie chimiosensibilisée et curiethérapie premières.
Conservation-transposition latéropariétale
ovarienne
La technique la plus employée est la transposition latérale des
ovaires [24]. Elle s’adresse aux patientes jeunes (moins de 40 ans
en raison du risque d’insuffisance ovarienne ischémique dans
les tranches d’âge supérieures), porteuses d’une petite tumeur
(moins de 2 cm) de nature épithéliale et de bon pronostic
histologique (sous-type favorable et absence d’atteinte gan-
glionnaire pelvienne). Le péritoine pelvien est incisé du liga-
ment rond au pédicule lombo-ovarien et poursuivi dans le plan
du fascia de Toldt (un décollement colique facilite l’exposition
et la libération du pédicule lombo-ovarien). Le pédicule utéro-
ovarien est lié et sectionné au ras de l’ovaire, et le mésovarium
et le mésosalpinx sont contrôlés, permettant de libérer l’ovaire
qui va être pédiculisé sur son ligament lombo-ovarien. Les
ovaires sont fixés en regard de l’épine iliaque antérosupérieure
par des points séparés de fil non résorbable en veillant à ne pas
faire effectuer un tour de spire au ligament lombo-ovarien et
restent donc intrapéritonéaux. De plus, le pôle inférieur des
ovaires est repéré par des clips radio-opaques. Lors de la visite
postopératoire, des dosages hormonaux (œstradiolémie et taux
de FSH) peuvent être pratiqués. Enfin, des kystes fonctionnels
dystrophiques peuvent compliquer cette transposition, impo-
sant un paradoxal blocage ovarien.
Colpocervicectomie élargie sur col restant
Les différents temps opératoires ne diffèrent pas de ceux
décrits lorsque l’utérus est en place. La principale difficulté est
de repérer le plan de dissection vésicocervical. Le col restant est
en règle recouvert par la vessie et les risques d’effraction vésicale
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730
Figure 24. Lambeau de muscle gracilis (droit interne).
sont réels. On peut s’aider de fils tracteurs placés en arrière du
col restant au niveau des utérosacrés en général accessibles et
d’une bougie vaginale placée dans le cul-de-sac vaginal anté-
rieur. L’amorce du décollement vésicovaginal doit se faire en
arrière au-dessus des utérosacrés ; il peut être facilité par un
remplissage vésical qui permet de mieux localiser la vessie et
doit rester au début strictement médian dans l’espace
avasculaire.
Hystérectomie élargie avec colpectomie
totale
Les temps opératoires sont identiques jusqu’à la section
vaginale qui n’est pas réalisée. Il convient de poursuivre la
dissection du fourreau vaginal en refoulant rectum et vessie
jusqu’au plan des releveurs de l’anus en s’aidant de tampons
montés. Latéralement, le paracolpos est contrôlé par des pinces
de JL Faure ou de Rodgers, et aiguillé au fil résorbable 1/0 afin
d’assurer l’hémostase des pédicules vaginaux issus de l’artère
vaginale longue et de l’artère hémorroïdale moyenne. Le vagin
est sectionné sur le plan des releveurs. Il peut être nécessaire
d’effectuer une colpectomie totale avec vulvectomie : dans ces
cas, un abord mixte abdominopelvien comme lors des amputa-
tions abdominopérinéales du rectum est nécessaire, et le defect
créé par l’intervention peut être comblé par un lambeau de
muscle gracilis en particulier lorsque le geste succède à une
radiothérapie chimiosensibilisée (Fig. 24).
Lymphadénectomie iliaque primitive
et lomboaortique
Ce temps succède à l’hystérectomie élargie et au curage
ganglionnaire iliaque externe, et ne peut se concevoir qu’avec
une incision médiane sous-ombilicale prolongée en sus-
ombilical (trois travers de doigt ou plus à façon). Il nécessite
une réinstallation en utilisant une valve sus-pubienne en haut
dont le compas est fixé sur des piquets de Toupet disposés en
regard des épaules de la patiente, tandis que latéralement un
écarteur de Ricard est disposé. L’opérateur se place à droite de
la patiente tourné vers la tête et proche de son membre
inférieur, l’aide à gauche tourné vers le bassin et proche de son
membre supérieur, l’instrumentiste faisant face à l’opérateur. Les
temps opératoires se succèdent comme suit.
Décollement colique droit
L’aide tient le côlon délicatement dans ses doigts et présente
le fascia de Toldt droit qui est ouvert à la pointe du bistouri
11
41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie
électrique. Il est plus facile de remonter le plus haut possible, et
de mobiliser l’angle colique droit et le côlon transverse en
incisant le péritoine sous le bord inférieur du foie et de la
vésicule biliaire. Le décollement est aisé de dehors en dedans et
de bas en haut : le piège principal est de passer sous le bord
inférieur du rein droit si l’on n’a pas pris garde de palper celui-
ci. Ce décollement aboutit à mobiliser le bloc duodénopancréa-
tique que l’on aborde par en arrière. À ce stade de l’inter-
vention, il va être possible d’éviscérer la patiente : on place un
champ humide sur l’écarteur d’Ollier sur lequel on dispose
l’épiploon flottant, le côlon droit et transverse et les anses
grêles ; les bords latéraux du champ sont rabattus de manière à
recouvrir et emprisonner les structures digestives ; l’aide va
disposer des écarteurs de Leriche pour refouler avec douceur le
bloc duodénopancréatique et offrir ainsi une vue dégagée des
gros vaisseaux abdominaux.
Exposition des gros vaisseaux
À droite, on repère l’uretère et le pédicule ovarien droit qui
avait été lié lors de la colpohystérectomie élargie : ces deux
éléments sont disséqués de bas en haut et le pédicule ovarien
droit est lié au contact des gros vaisseaux (en particulier la veine
ovarienne à son abouchement dans la veine cave inférieure). À
gauche, on va refouler le côlon gauche en dehors et suivre à
l’identique uretère et pédicule ovarien gauche de bas en haut :
la ligature de la veine ovarienne gauche se fait ultérieurement
lorsque le bord inférieur de la veine rénale gauche a été libéré.
Les gros vaisseaux sont ainsi exposés : on va suivre aorte et
veine cave inférieure en repérant le pédicule mésentérique
inférieur, puis la veine rénale gauche qui croise par en avant
l’aorte. Le bord inférieur de la veine rénale gauche va être
disséqué et la veine ovarienne gauche contrôlée : la limite
supérieure du curage est définie. Il convient de repérer une
éventuelle veine rénale polaire inférieure afin de la respecter.
Prélèvements ganglionnaires aorticocaves
Curage latérocave droit
La lame ganglionnaire latérocave droite qui comprend le
pédicule ovarien va être prélevée après ouverture de la gaine
vasculaire de la veine cave inférieure, l’uretère étant la limite
externe de ce curage en règle peu productif.
Curage interaorticocave
L’ouverture de la gaine vasculaire aortique se fait à la
bifurcation iliaque et l’on remonte le long de l’aorte jusqu’à la
veine rénale gauche en contrôlant l’artère ovarienne droite qui
naît du bord antérolatéral droit de l’aorte. On va ainsi exposer
l’origine de l’artère mésentérique inférieure située à 3 cm de la
bifurcation aortique. La lame ganglionnaire comprend les
ganglions précaves et interaorticocaves, en particulier la citerne
de Pecquet à sa partie supérieure, et la lymphostase est assurée
par des clips. L’exérèse nécessite de récliner en dehors les deux
axes vasculaires en s’aidant des écarteurs à paupière de Papin :
le danger est une plaie directe ou par arrachement des vaisseaux
lombaires disposés transversalement sur l’aponévrose
prévertébrale.
Curage latéroaortique gauche
La lame ganglionnaire est limitée en haut par la veine rénale
gauche, en dehors par le pédicule ovarien gauche et l’uretère, et
en bas par l’artère iliaque primitive gauche. L’artère mésentéri-
que inférieure divise la lame en deux parties : on dissèque
l’origine du pédicule mésentérique inférieur mis en tension par
l’aide qui tracte avec douceur le côlon gauche avec les valves de
Leriche et qui dispose l’écarteur de Papin en crochet sous le
pédicule mésentérique, ce qui permet de séparer le curage en
deux parties, supérieure et inférieure. L’exérèse débute par la
12
partie supérieure en disséquant la face antérieure puis le bord
latéral gauche de l’aorte (en contrôlant l’artère ovarienne
gauche à son origine). On sépare ensuite la lame du bord
inférieur de la veine rénale gauche en pratiquant une hémostase
et une lymphostase pas à pas par des clips : la veine ovarienne
gauche est liée à son abouchement dans la veine rénale gauche
et un lacis veineux présent à la partie supérieure du curage dans
le coin délimité par aorte et veine rénale gauche impose une
dissection prudente. La partie inframésentérique est réséquée
plus aisément en s’arrêtant à la face supérieure de l’artère iliaque
primitive gauche.
Lymphadénectomie iliaque primitive
Dans la suite du curage lomboaortique, on prélève les
ganglions du promontoire situés à la bifurcation aortique : il
convient de respecter la bifurcation cave située en arrière et à
gauche de la bifurcation aortique, ainsi que le pédicule présacré
situé sur le ligament vertébral antérieur en avant du promon-
toire. À gauche, le curage iliaque primitif est plus aisé à réaliser
en partant du curage iliaque externe préalablement réalisé : on
décolle au doigt le péritoine du mésosigmoïde qui forme un
pont entre les deux curages iliaque externe et lomboaortique. À
droite, le décollement colique droit expose parfaitement les
vaisseaux iliaques et le curage iliaque primitif droit est réalisé en
préambule au curage latérocave droit.
Suites du curage lomboaortique
L’habitude est de placer un drainage aspiratif dans l’espace
latéroaortique gauche (qui remplace le drain disposé dans le
curage pelvien gauche). Les éléments digestifs sont disposés
soigneusement en leur place habituelle sans péritonisation.
L’impact du temps lomboaortique semble assez faible : tout au
plus constate-t-on un léger retard à la reprise du transit sans
doute dû à l’éviscération imposée par ce geste.
■ Suites postopératoires
Complications
Complications immédiates (j0 et j1)
Elles sont principalement hémorragiques, se manifestant par
un choc hémodynamique avec épanchement liquidien intrapé-
ritonéal (plus ou moins extériorisé par les drains de Redon), et
nécessitent une reprise pour décaillottage et hémostase (en
règle, on double de principe tous les pédicules, en particulier
lorsque l’origine du saignement n’a pas été fermement mise en
évidence).
Complications précoces
Survenant lors de l’hospitalisation, elles comprennent les
fistules urinaires et digestives, et sont précédées souvent par un
pic thermique inexpliqué : une fois le diagnostic posé (vers j10,
syndrome fébrile, douleurs abdominopelviennes, troubles du
transit et enfin survenue d’un écoulement urinaire ou de
matières par la cicatrice vaginale), elles imposent une dérivation
(urinaire par une sonde vésicale ou urétérale, voire néphrosto-
mie percutanée, ou digestive par colostomie ou iléostomie selon
sa localisation). Les hématomes sont un point pour l’infection
et peuvent nécessiter une reprise chirurgicale après appréciation
de leur siège et importance par scanner ou IRM. On évalue
également le haut appareil urinaire (par échographie) en
recherchant une dilatation franche pouvant témoigner d’une
ligature (syndrome douloureux majeur) ou d’une plicature
urétérale.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

1
2 récidive pelvienne par l’examen au spéculum, les touchers
3
Figure 25. Schéma de l’innervation sympathique et parasympathique
pelvienne.
1. Plexus de Frankenhäuser ; 2. innervation parasympathique : troisième
et quatrième racines sacrées ; 3. plexus sympathique aortique.
Complications tardives
Elles sont dominées par les fistules et sténoses, en particulier
urétérales (qui posent parfois le problème de leur nature
secondaire au geste chirurgical ou à une évolution locale
péjorative), les troubles fonctionnels urinaires et digestifs liés à
la dissection chirurgicale des deux réservoirs, les lymphœdèmes
des membres inférieurs en particulier lorsqu’une radiothérapie
externe est venue s’adjoindre à la lymphadénectomie, les
lymphocèles postopératoires dont la meilleure prévention réside
en l’absence de péritonisation [23]. La radiologie intervention-
nelle a transformé la prise en charge des complications urinaires
de l’intervention : le diagnostic de fistule ou sténose est posé
par l’urographie intraveineuse ou l’urétéropyélographie rétro-
grade avec mise en place d’une sonde urétérale ou d’une
dérivation haute percutanée : parfois le geste suffit à traiter la
complication, en particulier en l’absence de radiothérapie ; le
plus souvent la dérivation transitoire permet d’attendre le
traitement chirurgical second 3 à 6 mois plus tard sous la forme
d’une réimplantation ou d’une résection de la sténose. Les
dyskinésies urinaires avec rétentions postopératoires sont
fréquentes, d’autant plus que la résection chirurgicale des
paramètres a été étendue : le drainage urinaire d’attente tant
que les résidus postmictionnels sont supérieurs à 100 ml permet
d’éviter la surdistension vésicale et en règle la récupération
vésicale complète survient en quelques semaines. Des instilla-
tions vésicales de prostaglandines de synthèse E2 biquotidiennes
permettent d’accélérer le processus.
Retentissement sexuel des traitements
C’est un sujet qui doit être abordé avec le couple lors des
consultations postopératoires. Les causes sont multiples et
intriquées : physiques, liées à la dénervation sympathique et
parasympathique propre à l’élargissement de la colpohystérec-
tomie qui lèse par essence les plexus (Fig. 25), à la castration,
au raccourcissement du fourreau vaginal et à la sclérose pel-
vienne post-thérapeutique ; psychiques, dues à l’angoisse de la
patiente vis-à-vis de la maladie cancéreuse (des modifications
anatomiques post-thérapeutiques et des schémas simples
permettent souvent de dédramatiser) ; Elles touchent aussi le
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie ¶ 41-730
partenaire inquiet des conséquences physiques et psychiques
des rapports. Les rapports peuvent reprendre environ 1 à 2 mois
après la fin des traitements, une aide médicamenteuse peut être
proposée (lubrifiants, substitution hormonale) et un soutien
sexologique est souvent le bienvenu, intéressant les deux
partenaires.
Surveillance carcinologique
Elle est mise en place dans le cadre du Plan personnalisé de
soins : elle comprend une information des patientes, et une
recherche des complications évolutives liées à la maladie et
iatrogènes. L’examen clinique revêt une importance particulière
en recherchant des signes évocateurs d’une localisation métas-
tatique pulmonaire hépatique ou osseuse en particulier, et une
pelviens et l’examen des aires ganglionnaires inguinales et sus-
claviculaires gauches : il est important de diagnostiquer les
récidives locales précocement qui, isolées, peuvent bénéficier
d’un traitement curatif (radiothérapique plus ou moins chimio-
sensibilisé, ou chirurgical alors radical à type de pelvectomie en
particulier pour les récidives centropelviennes survenant à
distance du traitement initial). Les récidives ganglionnaires
peuvent se révéler par un syndrome de compression principale-
ment veineux (œdème d’un membre inférieur, phlébite),
nerveux avec cruralgies, et sont diagnostiquées par l’IRM et la
tomographie à émission de positons. Les patientes sont revues
tous les 6 mois pendant les 5 premières années, puis annuelle-
ment par la suite. Un bilan complémentaire peut être proposé
annuellement, comprenant un dosage des marqueurs (en
particulier s’ils étaient élevés lors du diagnostic initial), une
radiographie thoracique et une échographie ou IRM
abdominopelvienne.
■ Références
[1] Lansac J, Body G, Magnin G. La pratique chirurgicale en gynécologie
obstétrique. Paris: Masson; 2004.
[2] Villet R. La chirurgie des cancers du col utérin. Paris: Vigot; 1991.
[3] Frobert J. L’hystérectomie élargie. Lyon: Université Claude Bernard;
1981.
[4] Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002.
CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.
[5] Hill C, Doyon F. Cancer mortality in France: the number of deaths is
increasing but the risk of dying from cancer is decreasing. Presse Med
2007;36:383-7.
[6] Papanicolaou G, Traut H. Diagnosis of uterine cancer by the vaginal
smear. Monograph of the Commonwealth Foundation; 1943.
[7] Muñoz N, Bosch FX, de Sanjosé S, Herrero R, Castellsagué X,
Shah KV, et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus
types associated with cervical cancer. N Engl J Med 2003;348:518-27.
[8] Zur Hausen H, Gissmann L, Schlehofer JR. Viruses in the etiology of
human genital cancer. Prog Med Virol 1984;30:170-86.
[9] Bergeron C, Cartier I, Guldner L, Lassalle M, Savignoni A, Asselain B.
Lésions précancéreuses et cancers du col de l’utérus diagnostiqués par
le frottis cervical, Ile-de-France, enquête Crisap. Bull Epidémioll Hebd
2005;2:5-6 (2002).
[10] Harper DM, Franco EL, Wheeler CM, Moscicki AB, Romanowski B,
Roteli-Martins CM, et al. Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent
L1 virus-like particle vaccine against human papillomavirus types 16
and 18: follow-up from a randomised control trial. Lancet 2006;367:
1247-55.
[11] Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Paavonen J, Iversen OE,
et al. High sustained efficacy of a prophylactic quadrivalent human
papillomavirus types 6/11/16/18 L1 virus-like particle vaccine through
5 years of follow-up. Br J Cancer 2006;95:1459-66.
[12] Haie-Meder C, Fervers B, Fondrinier E, Haugh M, Lhomme C,
Guastalla JP. SOR guidelines for concomitant chemoradiotherapy for
patients with uterine cervical cancers: evidence update bulletin 2004.
Ann Oncol 2005;16:1100-8.
13
41-730 ¶ Traitement chirurgical du cancer du col utérin par laparotomie

[13] Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy
for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265-72.
[14] Hricak H, Gatsonis C, Chi DS,Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH,
et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cer-
vical cancer: results of the intergroup study American College of
Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183.
J Clin Oncol 2005;23:9329-37.
[15] Takeda M, Sakuragi N, Okamoto K, Todo Y, Minobe S, Nomura E, et al.
Preoperative serum SCC, CA125, and CA19-9 levels and lymph node
status in squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Acta Obstet
Gynecol Scand 2002;81:451-7.
[16] Querleu D, Leblanc E, Cartron G, Narducci F, Ferron G, Martel P.Audit
of preoperative and early complications of laparoscopic lymph node
dissection in 1000 gynecologic cancer patients. Am J Obstet Gynecol
2006;195:1287-92.
[17] Resbeut M, Fondrinier E, Fervers B, Haie-Meder C, Bataillard A,
Lhommé C, et al. Standards, Options and Recommendations for the
management of invasive cervical cancer patients (non metastastic). Bull
Cancer 2003;90:333-46.
[18] Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal
radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical
carcinoma patients. Cancer 2000;88:1877-82.
[19] Morice P, Petrow P, Pomel C. Radical trachelectomy: a need for a
careful preoperative assessment. Am J Obstet Gynecol 2003;189:
1515-6.
[20] Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, Maneo A, Rossi R,
Gadducci A, et al. Ovarian metastases in early-stage cervical cancer
(IA2-IIA): a multicenter retrospective study of 1965 patients (a
Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer 2007;17:623-8.
[21] Morice P, Castaigne D, Haie-Meder C, Pautier P, El Hassan J,
Duvillard P, et al. Laparoscopic ovarian transposition for pelvic
malignancies: indications and functional outcomes. Fertil Steril 1998;
70:956-60.
[22] Houvenaeghel G, Lelievre L, Gonzague-Casabianca L, Buttarelli M,
Moutardier V, GoncalvesA, et al. Long-term survival after concomitant
chemoradiotherapy prior to surgery in advanced cervical carcinoma.
Gynecol Oncol 2006;100:338-43.
[23] Thomé Saint Paul M, Bremond A, Rochet Y. Absence de péritonisation
après chirurgie pelvienne carcinologique. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1991;20:957-60.
[24] Michel G, Lasser P, Castaigne D, Apelbaum H, Genin J, Lacour J.
Transposition ovarienne. Technique, indication, résultats. Chirurgie
1983;109:55-60.

F. Foucher.
Pôle femme-enfant (directeur Pr J.-Y. Grall), Centre hospitalier Anne de Bretagne, 16 boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France.
Centre régional de lutte contre le cancer Eugène Marquis (directeur Pr P. Bourguet), avenue de la bataille Flandres Dunkerque, CS 44229, 35042 Rennes
cedex, France.
K. Morcel.
F. D’Halluin.
J.-P. Harlicot.
J. Coiffic.
D. Cariou.
Pôle femme-enfant (directeur Pr J.-Y. Grall), Centre hospitalier Anne de Bretagne, 16 boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France.
J. Levêque (jean.leveque@chu-rennes.fr).
Pôle femme-enfant (directeur Pr J.-Y. Grall), Centre hospitalier Anne de Bretagne, 16 boulevard de Bulgarie, BP 90347, 35203 Rennes cedex 2, France.
Centre régional de lutte contre le cancer Eugène Marquis (directeur Pr P. Bourguet), avenue de la bataille Flandres Dunkerque, CS 44229, 35042 Rennes
cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Foucher F., Morcel K., D’Halluin F., Harlicot J.-P., Coiffic J., Cariou D., Levêque J. Traitement chirurgical du
cancer du col utérin par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-730, 2007.

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14 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 41-700
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-700

Traitement chirurgical et endoscopique

des synéchies utérines
S Jacob
J Barbot

Résumé. – Les synéchies utérines sont, dans 90 % des cas, d’origine traumatique. Avant tout traitement, un
bilan préopératoire doit être réalisé afin de déterminer le siège, l’étendue des synéchies ainsi que l’état de
l’endomètre et les lésions associées. L’hystéroscopie diagnostique en ambulatoire est l’examen de première
intention et sera complétée par une échographie et/ou une hystérographie si nécessaire. L’indication
opératoire est posée en fonction de la symptomatologie de la patiente et du désir ou non de grossesse.
Différentes techniques d’hystéroscopie opératoire existent pour traiter les synéchies (ciseaux endoscopiques,
micropointe électrique, laser, système Versapoint). La principale complication opératoire est la perforation
utérine. Le risque est d’autant plus élevé que les synéchies sont complexes et que le nombre d’hystéroscopies
antérieures est grand. Un dispositif intra-utérin peut être mis en place afin de prévenir un réaccolement
éventuel. Une antibiothérapie ainsi qu’un œstrogène ou une association œstroprogestative sont prescrits en
postopératoire. Un contrôle hystéroscopique à distance est nécessaire. Dans plus de 80 % des cas, une
menstruation normale est obtenue. Le taux de grossesses obtenues est en moyenne de 60 %, dont 75 % sont
menées à terme.
La cure de synéchies par laparotomie est exceptionnellement indiquée. Il faut continuer à améliorer la
prévention des synéchies ainsi que leur dépistage précoce.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : synéchie utérine, hystéroscopie diagnostique, hystéroscopie opératoire, perforation utérine,

infertilité, grossesse.

Introduction échecs des cures de synéchies étendues. Le principe d’interposer

Le traitement des synéchies a été simplifié et rendu plus précis grâce
au contrôle visuel des gestes intra-utérins qu’a permis
l’hystéroscopie à partir des années 1970. La chirurgie
conventionnelle (intervention de Musset, hystérotomie) n’est plus
qu’exceptionnellement indiquée devant des synéchies complexes,
après échec de plusieurs interventions endoscopiques.
Depuis que Fritsch [13] a décrit il y a un siècle la première observation
d’aménorrhée due à une synéchie, les méthodes thérapeutiques ont
évolué par étapes vers une meilleure efficacité, mais semblent aussi
avoir atteint une limite. La première tentative de traitement réalisée
par Kustner et Wertheim en 1815 ne cherchait pas à rétablir la
menstruation en supprimant la synéchie, mais en créant une fistule
entre le vagin et la partie de la cavité utérine demeurée libre. En
1929, Strassman [26] interpose une des trompes entre les parois de la
cavité utérine reconstituée. Il espère ainsi éviter le réaccolement,
principal écueil de cette chirurgie, mais aussi favoriser la
régénération de l’endomètre par métaplasie de l’épithélium tubaire.
Si le mythe de la transplantation tissulaire [1] a vécu, le problème de
la régénération de la muqueuse persiste et rend compte de bien des
Sandrine Jacob : Chef de clinique-assistante des hôpitaux de Paris, service de chirurgie gynécologique
(Professeur Dubuisson), clinique universitaire Baudelocque, centre hospitalier Cochin-Port Royal, 123,
boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France.
Jean Barbot : Gynécologue-obstétricien, ancien chef de service à l’hôpital Marcellin Berthelot, centre
hospitalier Neuilly-Courbevoie, 30, rue Kilford, 92400, Courbevoie, France.
temporairement un corps étranger entre les surfaces que l’on vient
de séparer reste d’actualité, même si son efficacité n’a jamais été
démontrée de façon formelle.
En fait, le progrès essentiel a porté sur le rétablissement de
l’anatomie normale de la cavité utérine en causant le minimum de
traumatismes aux structures adjacentes.
La rupture des synéchies à l’aide d’une bougie, d’une curette ou
lors d’une hystéroscopie diagnostique, n’a de chances d’être efficace
que si les lésions sont récentes. La section à l’aveugle des
accolements plus anciens par un instrument tranchant a
l’inconvénient, outre le risque de perforation, de pouvoir laisser en
place une partie des symphyses et d’aggraver les lésions muqueuses.
La voie abdominale décrite par Asherman ou la voie mixte,
abdominovaginale, préconisée par Musset [19], ont l’avantage de
permettre une dissection précise, moins traumatisante pour la
muqueuse intacte, mais au prix d’une chirurgie sanglante fragilisant
l’utérus. L’endoscopie, alliant la simplicité de la voie d’abord à la
précision de l’acte chirurgical, a peu à peu supplanté les techniques
précédentes. Dès 1978, Sugimoto [27] publiait une série de 192 cas
traités par hystéroscopie panoramique avec, il est vrai, des résultats
évalués en termes de grossesses obtenues (41,2 %) qui n’étaient pas
supérieurs à ceux des traitements classiques. Les perfectionnements
du matériel et des techniques ont permis une nette amélioration des
résultats, avec des taux de grossesses de l’ordre de 75 % pour
certains auteurs [14, 16]. Il n’en demeure pas moins que le traitement
des synéchies anciennes et étendues est l’un des plus délicats de

Toute référence à cet article doit porter la mention : Jacob S et Barbot J. Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41700, 2000, 10 p.
41-700 Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines
l’hystéroscopie opératoire. Il demande une bonne expérience de
l’hystéroscopie, une technique rigoureuse et l’utilisation d’un
matériel adéquat.
Indications opératoires
Le traitement des synéchies a pour but de rétablir un cycle
menstruel normal, lorsque celui-ci est perturbé, et de permettre la
survenue d’une grossesse et son évolution favorable vers un
accouchement à terme. C’est dire que l’indication opératoire doit être
nuancée. Les troubles du flux menstruel à type d’oligoménorrhée,
voire d’aménorrhée, sont parfois bien tolérés et certaines femmes,
rassurées de connaître la cause de ces anomalies, choisissent d’en
rester là. L’association à des douleurs pelviennes, souvent à type de
dysménorrhée, peut pousser à l’intervention mais, si une
amélioration du flux menstruel suit généralement l’acte chirurgical,
le résultat sur la douleur est moins constant et la patiente doit être
informée. En revanche, lorsqu’il y a désir de maternité, l’indication
opératoire est impérative car, outre la stérilité, de nombreuses
complications menacent le cours de la grossesse et de
l’accouchement. Cependant, il faut savoir que les synéchies
anciennes et étendues sont difficiles à traiter et que le résultat sur la
fertilité est encore souvent décevant. La patiente doit être prévenue
du risque de récidive et de la possibilité de réinterventions. D’où la
nécessité d’un bilan préopératoire soigneux, afin d’évaluer les
chances de succès et de prévoir les difficultés opératoires.
BILAN PRÉOPÉRATOIRE
Les principaux éléments qu’il faut rassembler au cours de ce bilan
sont : l’ancienneté des lésions, leur étiologie, leur siège, leur étendue,
l’état de l’endomètre restant et les éventuelles lésions associées. La
gravité des synéchies dépend de l’étendue, de l’ancienneté et de
l’histologie.
¶ Ancienneté des synéchies
C’est un élément majeur dont dépendent la difficulté du traitement
et le pronostic. Le temps ne joue pas en faveur de l’opérateur. Les
synéchies récentes sont purement muqueuses et leur rupture dans
le bon plan est facile. Après environ 6 mois d’évolution, les
synéchies deviennent fibreuses, puis musculeuses à 1 an. Le plan de
clivage qui guidait l’opérateur n’existe plus et toute trace de la cavité
primitive a disparu [11].
¶ Étiologie
Toute agression utérine peut être à l’origine d’une synéchie et 90 %
d’entre elles sont la conséquence d’un traumatisme du post-partum
ou du post-abortum [8] . Il faut s’efforcer de retrouver un tel
événement qui permet de dater le point de départ des lésions.
L’origine tuberculeuse, rare de nos jours, mérite d’être isolée car
l’acte chirurgical doit être précédé du traitement médical
antibiotique approprié. Grâce à la fécondation in vitro, les lésions
tubaires associées n’interdisent plus comme autrefois tout espoir de
grossesse, à condition de pouvoir rétablir l’anatomie normale de la
cavité utérine.
¶ Siège
Les synéchies centrales soudent les parois sur une surface plus ou
moins large mais respectent les cornes, le fond et les bords. Elles
conservent donc les repères essentiels au rétablissement de
l’anatomie normale. Le traitement s’en trouve facilité et les risques
de complications sont faibles.
Les synéchies marginales s’incorporent à un bord utérin. Parfois
circulaires, elles étranglent alors la cavité utérine. Le traitement en
est plus délicat car rien ne distingue plus la limite externe du bord
utérin proprement dit.
Les synéchies complexes associent, à des degrés variables, synéchies
centrales et marginales. Elles divisent alors la cavité utérine en
2
Techniques chirurgicales
compartiments communiquant plus ou moins les uns avec les autres.
Certaines logettes peuvent même être totalement isolées du reste de
la cavité utérine. Leur dissection peut poser des problèmes de
repérage préalable difficiles.
Les synéchies localisées à l’isthme peuvent être complètes et forment
alors un diaphragme qu’il faut distinguer d’une synéchie corporéale
totale. Cette distinction étant faite, le traitement ne pose pas de
difficulté. Lorsqu’elles sont incomplètes, elles se traduisent par un
trajet en « baïonnette » du défilé isthmique. Ces synéchies de
l’isthme ont la particularité d’entraîner parfois une aménorrhée,
probablement d’origine réflexe, alors que l’endomètre sus-jacent est
normal. Il suffit de les rompre pour rétablir les menstruations.
Les synéchies englobant le fond et les cornes sont d’une gravité
particulière pour la fonction de reproduction car elles touchent une
région essentielle à la migration intra-utérine de l’embryon avant
son implantation. Leur traitement présente le maximum de
difficultés.
¶ Étendue des synéchies
La surface totale symphysée doit être évaluée proportionnellement
à la surface de la cavité utérine. Cette appréciation peut être difficile
en cas de synéchies complexes morcelant l’espace intra-utérin. Elle
nécessite alors le concours de plusieurs techniques d’imagerie
médicale.
¶ État de l’endomètre
La reprise de cycles normaux et les possibilités de grossesse
dépendent des qualités de l’endomètre restant. Celui-ci peut être
normal et fonctionnel, mais il n’est pas rare que la muqueuse ait
perdu sa réceptivité hormonale. De nombreuses anomalies ont été
décrites (atrophie, sclérose du stroma, endométrite, trouble de
revascularisation…).
¶ Lésions associées
Leur présence peut compliquer l’acte chirurgical. Leur traitement
simultané ou au cours d’un autre temps opératoire est affaire de
circonstances. Les polypes peuvent être retirés sans problème lors
de la cure de synéchie. On peut avoir intérêt à réaliser la résection
endoscopique d’un myome sous-muqueux lors d’un temps différent,
de façon à ne pas augmenter les surfaces cruentées, source
d’accolements postopératoires. Les foyers d’adénomyose ne sont pas
rares, favorisés par l’incarcération d’îlots muqueux dans la fibrose.
Ils peuvent expliquer les cas de douleurs pelviennes associées.
MOYENS D’INVESTIGATION PRÉOPÉRATOIRES
Outre les données fondamentales tirées de l’interrogatoire
(ancienneté, étiologie, retentissement fonctionnel…) et celles,
généralement peu parlantes, de l’examen clinique, l’établissement
du bilan nécessite le recours à une ou plusieurs techniques de
visualisation de la cavité utérine. L’hystéroscopie est l’examen de
première intention. Dans les cas simples, elle permet de rassembler
la totalité des informations nécessaires. En cas de synéchies
complexes, l’hystérographie et éventuellement l’échographie
apportent le complément d’informations qui échappent à l’examen
visuel.
¶ Examen hystéroscopique [23]
Il est facilement réalisé au cabinet de consultation en utilisant de
petites optiques atraumatiques et la distension par le gaz
carbonique. Il peut être réalisé, soit par un hystéroscope rigide de
3 ou 5 mm, soit par un hystéroscope flexible de 3 mm au sérum
physiologique. Le diagnostic de synéchie ne prête guère à confusion.
Les synéchies centrales (fig 1) forment des colonnes plus ou moins
massives aux bases évasées. Les synéchies marginales (fig 2) forment
des ressauts le long des bords dont l’avancée masque plus ou moins
la vue des cornes. Les caractères physiques des synéchies
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines 41-700

1 Synéchie centrale. 2 Synéchie marginale.

A. Aspect hystérosco- A. Aspect hystérosco-
pique. pique.
B. Aspect hystérogra- B. Aspect hystérogra-
phique. phique.

*
A *
A

*
B
*
B

renseignent sur leur ancienneté et sur les difficultés qui attendent le 3 Association d’une sy-
chirurgien. Les synéchies dépressibles laissent présager un clivage néchie marginale du bord
facile. Les synéchies nacrées, denses, résistantes sont anciennes, gauche et d’un polype du
bord droit.
fibromusculaires, et leur séparation est difficile. L’aspect de
l’endomètre, épais et bien coloré ou hypotrophique et blanchâtre,
reflète son état fonctionnel. Une biopsie complète l’impression
visuelle. Mieux que tout examen, l’analyse hystéroscopique est
capable de discerner une lésion associée telle la saillie d’un polype
(fig 3) ou d’un myome sous-muqueux. Les diverticules
d’adénomyose sont plus difficiles à détecter (fig 4). Cependant, en
cas de synéchies complexes, l’examen visuel, soumis aux lois de la
propagation rectiligne de la lumière, ne peut explorer les zones
d’ombre qui se cachent derrière les chicanes cicatricielles ou au sein
des récessus. De plus, les distorsions optiques imposées par la vision
en perspective se prêtent mal à la juste appréciation des surfaces
couvertes par les accolements. L’hystérographie devient alors le
complément indispensable.
¶ Examen hystérographique
¶ Examen échographique
L’approche hystérographique est fondamentalement différente [3].
Elle réalise une projection cartographique de la cavité utérine qui La distinction entre synéchie isthmique complète et symphyse totale
conserve les proportions et fournit l’exacte mesure des surfaces de la cavité utérine ne peut être faite ni par l’hystéroscopie, ni par
symphysées et des déformations. Elle permet de dépister des lésions l’hystérographie. Et pourtant, le traitement et le pronostic en sont
associées, ce qui est fondamental dans le cadre d’un bilan de stérilité. bien différents. Seul l’examen échographique, révélant une ligne de
En cas de synéchie récente, lâche et fragile, l’injection de produit de vacuité normale au-dessus de l’isthme, permet de résoudre
contraste peut faire céder cette synéchie. Une synéchie peut se élégamment cette difficulté. Bien que le diagnostic en soit délicat, les
traduire par différentes images hystérographiques telles que : lacune petites cavités isolées par des synéchies complexes peuvent être
« à l’emporte-pièce », accolement des deux bords de la cavité, détectées par cette méthode (fig 5). Une synéchie apparaît comme
soustraction d’un bord, rétrécissement du canal cervical, aspect en une zone hyperéchogène en échographie. L’échographie est un
« doigt de gant ». Ces images sont stables sur tous les clichés. La examen non invasif, ayant, pour certains auteurs [10], une bonne
fluidité du produit de contraste lui permet de traverser les moindres spécificité et une bonne sensibilité dans le diagnostic de synéchies
orifices et de mouler les logettes qui échappent à l’examen visuel. utérines, mais nécessite des radiologues entraînés.
Elle seule peut parfois apporter la preuve que le fond utérin et les
cornes sont libres et les orifices tubaires perméables.
L’hystérographie atteint ses limites en cas de loges totalement CLASSIFICATION
exclues de la cavité utérine et qui, par conséquent, ne peuvent être Elle devrait être réalisée au terme du bilan préopératoire en s’aidant
injectées. Leur connaissance est cependant nécessaire à la de l’ensemble des données qui ont pu être rassemblées. La
reconstruction de la cavité utérine lors du geste chirurgical. Dans de classification idéale devrait rendre compte sous une forme abrégée
tels cas, la contribution de l’échographie paraît intéressante. de la gravité et du pronostic des lésions en intégrant le maximum

3
41-700 Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines Techniques chirurgicales

4 Synéchie du fond utérin et des diverticules d’adénomyose.

A. Aspect hystéroscopique.
B. Aspect hystérographique : les diverticules apparaissent
mieux sur l’hystérographie.

*
B

*
A

5 A. L’hystérographie n’injecte que le canal cervical.

B. L’échographie, en révélant une ligne de vacuité au-
dessus de l’isthme, permet d’éliminer une synéchie totale
de la cavité utérine.

*
A *
B

d’informations. Malheureusement, malgré de nombreuses tentatives,

aucune classification ne s’est imposée. Certaines sont basées sur les 6 Classification des sy-
données de l’hystérographie [29], d’autres sur celles de néchies selon le score de la
Société américaine de
l’hystéroscopie [18]. Celles de la Société américaine de fertilité [28]
fertilité.
prennent en compte les données de ces deux examens, ainsi que les
troubles fonctionnels (fig 6). En l’absence d’une classification
universellement admise, les principaux facteurs de gravité devraient
figurer dans le compte rendu opératoire. En effet, aucune
exploitation des résultats obtenus ni aucune étude comparative de
l’efficacité d’une technique ne sont valables si la sévérité des lésions
n’est pas mentionnée.

¶ Facteurs de gravité à prendre en compte

Ancienneté, superficie et topographie sont les trois éléments de base.
Très schématiquement, on peut dire que la texture des synéchies,
appréciée visuellement et tactilement par l’endoscope, est le premier
facteur à considérer. Ce n’est qu’en cas de synéchies solidement
organisées, que l’étendue des surfaces symphysées et l’atteinte du
fond des cornes acquièrent leur pleine importance.
Les synéchies jeunes apparaissent toujours minces, peu cohérentes,
et le plan de clivage est facilement trouvé. Ici, l’étendue des
accolements est d’un intérêt plus secondaire car les chances de
régénération de la muqueuse sont bonnes.
Les synéchies anciennes sont fibreuses, résistantes, non clivables par
pression. Leur superficie et leur topographie sont alors
déterminantes car leur section laisse des zones dépourvues de valeur
fonctionnelle et les possibilités de régénération sont médiocres.
Nous considérons comme de faible gravité les synéchies fines, peu
résistantes, clivables par pression, respectant le fond et les cornes,
ou les synéchies résistantes limitées à l’isthme. Les synéchies de
gravité moyenne peuvent être fines, clivables par pression, mais Traitement des synéchies
englobant le fond et les cornes, ou alors résistantes, non clivables,
mais épargnant le fond et les cornes. Enfin, les synéchies les plus
PRINCIPE
graves sont fibreuses, résistantes, non clivables et englobent le fond
et les cornes. Le traitement des synéchies ne se limite pas à l’acte chirurgical qui
consiste à séparer les symphyses pour retrouver la cavité utérine
La mention au sein de chaque catégorie de la superficie estimée des
primitive. Il comporte quatre volets :
symphyses par rapport à la superficie totale de la cavité utérine
permet d’affiner encore davantage le degré de gravité. – le rétablissement de l’anatomie normale de la cavité utérine ;

4
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines
*
A
– la prévention du réaccolement des parois ;
– l’aide à la régénération de l’endomètre ;
– le contrôle à distance des résultats anatomiques.
MATÉRIEL ET INSTALLATION
¶ Milieu opératoire
Hormis les cas de petites synéchies muqueuses qui peuvent être
rompues facilement par simple pression lors d’une hystéroscopie
diagnostique au CO2 faite en ambulatoire (extrémité biseautée d’un
hystéroscope rigide), l’intervention doit être réalisée en salle
d’opération équipée pour la vidéo. En cas de complication,
l’infrastructure chirurgicale et les qualifications de l’opérateur
doivent permettre de réaliser immédiatement une cœlioscopie, voire
une laparotomie. Par ailleurs, l’hystéroscopie opératoire peut
également se compliquer de troubles plus ou moins graves liés à
l’absorption du fluide de distension. Un ionogramme sanguin doit
pouvoir être obtenu rapidement si nécessaire, et toutes les conditions
pour une éventuelle réanimation doivent être remplies [2]. C’est pour
ces différentes raisons que notre préférence va à l’anesthésie
générale.
¶ Équipements et instruments
Hystéroscope opératoire
Il doit permettre à la fois le passage des instruments dans la cavité
utérine, la distension de celle-ci et son irrigation permanente par un
double courant de liquide. La gaine opératoire doit posséder
plusieurs canaux totalement isolés les uns des autres afin de remplir
les différentes fonctions (fig 7).
Certains opérateurs [12] utilisent le résecteur à anse électrique pour
séparer les parois symphysées. En fait, les synéchies ne doivent pas
être réséquées mais simplement sectionnées, car la cavité utérine
étant de nature virtuelle, les soudures de ses parois n’ont pas
d’épaisseur propre. Les aspects en « colonne » ne sont que des
artefacts dus à la distension utérine qui étire les accolements. Leur
résection enlève de la paroi utérine et risque d’emporter le fond des
glandes restantes, pourtant si nécessaires au recouvrement muqueux
des surfaces fraîchement libérées. Seuls les instruments purement
tranchants sont indiqués.
Système de distension de la cavité utérine
Il est possible d’utiliser la pression fournie par la pesanteur en
élevant les sacs contenant le liquide de distension au-dessus du plan
de la patiente. En ce qui nous concerne, nous utilisons le système
d’irrigation comportant un hystéromat de Hamou, permettant une
irrigation à débit variable, fonction de la pression intra-utérine et ne
dépassant pas 100 mm de mercure. L’aspiration est réglée à 0,2 bar
(fig 8).
Quant au milieu de distension, c’est actuellement le glycocolle à
1,5 % présenté en sacs plastiques de 3 L que nous utilisons. Un
contrôle des entrées et des sorties est nécessaire à chaque
changement de sac afin de vérifier l’importance du déficit en
glycocolle, lié à l’intravasation de ce dernier. Les complications sont
41-700
7 Hystéroscope opératoire. Les différents canaux pour
l’irrigation et le passage des instruments sont totalement iso-
lés les uns des autres.
*
B
8 Hystéromat de Ha-
mou.
rares lorsque les pertes sont inférieures à 1 L. L’intervention ne doit
pas dépasser 45 minutes et doit être interrompue avant si les pertes
sont supérieures à 1 L, avec nécessité d’un contrôle d’ionogramme
sanguin.
Le sérum physiologique peut être utilisé comme milieu de
distension uniquement avec des électrodes bipolaires du système
Versapoint.
Ciseaux endoscopiques
La section d’une synéchie à l’aide des ciseaux est la technique
permettant d’optimaliser le plus les chances de régénération
tissulaire. Cependant, leur indication est limitée aux synéchies de
petite taille du fait des risques hémorragiques et de leur manque de
puissance de coupe pour les synéchies épaisses.
Micropointe électrique
L’électrode-pointe du résectoscope est un instrument de référence
pour sectionner ou effondrer une synéchie. Elle fonctionne en
monopolaire et permet de sectionner les ponts fibreux. L’action de
coupe du courant électrique est essentiellement due à un effet
thermique à forte densité d’énergie. Son inévitable diffusion entraîne
une nécrose de coagulation de part et d’autre du trait de section
dont l’étendue est variable et dépend du type de courant produit
par le générateur (fréquence, forme de l’onde…), de la puissance
affichée, de la géométrie de l’électrode utilisée et du temps
d’exposition tissulaire. Un effet d’hémostase peut s’y superposer. La
forte densité de courant que génère la micropointe doit inciter à la
prudence. Le trajet du courant à travers le corps de la patiente est
capricieux et imprévisible. Des accidents à type de brûlure
intestinale ont même été rapportés en l’absence de toute perforation
utérine.
Laser
Dans la mesure où il est disponible, le laser est intéressant car ses
effets tissulaires sont parfaitement contrôlés, sans diffusion aux
tissus avoisinants. Le choix de la longueur d’onde est fondamental.
Elle doit idéalement posséder des effets tissulaires alliant un
excellent effet de coupe à une destruction thermique minimale. Les
lasers Nd-YAG, émettant à la longueur d’onde de 1,06 ou 1,32 µm,
sont le plus couramment utilisés [9]. La fibre d’un laser Nd-YAG peut
être introduite par le canal collatéral d’un hystéroscope opératoire
classique. Le facteur limitant de l’utilisation du laser reste le coût
élevé de ce matériel.
5
41-700 Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines
9 Système Versapoint.
10 Électrodes du système
Versapoint (spirale, torsade,
boule).
Système Versapoint
C’est un matériel nouveau d’électrochirurgie bipolaire en milieu
physiologique. Le système Versapoint est constitué d’une
microélectrode de 1,6 mm de diamètre, qui est facilement placée
dans un canal opérateur d’hystéroscope de 5 French. Cette électrode
utilise un courant bipolaire grâce à un générateur spécifique activé
par une pédale (fig 9). Les électrodes utilisées (boule, torsade ou
spirale) sectionnent, vaporisent ou coagulent (fig 10). L’électrode
torsadée est adaptée au traitement des synéchies. Le milieu de
distension utilisé est le sérum physiologique. La dilatation du col
n’est pas nécessaire et l’intervention peut se faire sous anesthésie
locale.
Cette nouvelle technique semble intéressante mais est trop récente
pour avoir le recul nécessaire. Elle ne peut être utilisée que pour des
lésions de petite taille. Son coût est encore élevé, d’autant plus que
les électrodes sont à usage unique. Son intérêt majeur est l’utilisation
du sérum physiologique comme milieu de distension.
Équipement vidéo
Les caméras vidéo sont indispensables lors d’une hystéroscopie
opératoire. Le travail sur écran améliore la précision des gestes,
permet une aide opératoire efficace, augmente le confort de
l’opérateur, évite le port de lunettes de protection lors de l’utilisation
du laser, et facilite considérablement l’enseignement. De plus, il
permet de réaliser des photos pré- et postopératoires si nécessaire.
Échographie
Elle doit pouvoir être disponible au bloc opératoire car, en cas de
synéchies complexes, elle peut être d’un précieux apport.
Comme pour toute hystéroscopie, l’existence d’une muqueuse
épaisse se déployant dans le liquide de distension constitue une
6
Techniques chirurgicales
11 Champ à usage unique comprenant une poche destinée à recueillir les pertes
du liquide d’irrigation.
gêne à la vision. La prescription préopératoire d’un traitement
atrophiant la muqueuse remédie généralement à cet inconvénient.
Dans le cas des synéchies, l’action du traitement atrophiant risque
de contrarier la régénération de l’endomètre et de favoriser le
réaccolement, et nous n’y avons pas recours. Nous essayons
simplement d’opérer à une date aussi proche que possible de la fin
des règles lorsque celles-ci existent encore. Lorsque des lambeaux
muqueux gênent la visibilité en préopératoire, nous en pratiquons
l’exérèse à la demande, à l’aide de la pince endoscopique.
¶ Préparation à l’intervention
Installation
La patiente anesthésiée est placée en position gynécologique. Il faut
veiller à ce que le périnée dépasse suffisamment de l’extrémité de la
table d’opération afin de ne pas entraver la liberté de manœuvre
des instruments.
Le rasage du pubis et de la vulve n’est pas habituel.
La plaque souple du bistouri électrique est collée sur un membre
inférieur, au voisinage du champ opératoire.
Après désinfection de l’abdomen, du périnée et du vagin, un champ
à usage unique, comprenant une poche destinée à recueillir les
pertes de liquide d’irrigation, est mis en place (fig 11). La poche est
reliée à un bocal gradué et le liquide récupéré est comptabilisé avec
celui recueilli directement du canal d’évacuation de la gaine
opératoire lors du bilan périodique des fluides.
Un simple sondage évacuateur vésical est réalisé. Il peut être
nécessaire de mettre une sonde urinaire à demeure pour évaluer la
diurèse en cas de pertes de liquide importantes.
Après déploiement du champ, un spéculum est introduit dans le
vagin, le col est saisi par une pince de Pozzi et l’on procède à la
dilatation cervicale par bougies métalliques, jusqu’à la bougie n° 10.
La dilatation peut être facilitée par la prescription de Cytotect en
préopératoire.
L’hystéroscope opératoire muni de la caméra vidéo est introduit
dans l’utérus. Le débit et la pression de remplissage de la cavité
utérine sont réglés au niveau de la pompe électrique. L’intervention
peut commencer lorsque le liquide est devenu parfaitement
transparent.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
Pour rétablir l’anatomie normale de la cavité utérine, l’opérateur
dispose de deux techniques : rupture des synéchies par pression de
l’hystéroscope ou section simple dans le plan de l’accolement.
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines 41-700

12 A. Rupture des synéchies

par pression de l’extrémité
de l’hystéroscope.
B. La synéchie est mise en
tension et s’étire.
C. Après rupture, les deux
extrémités se rétractent
sur les faces.
*
A

*
B *
C

¶ Rupture des synéchies par pression de l’hystéroscope

Cette méthode a l’avantage de la simplicité mais ses indications sont
limitées. Elle ne s’adresse, en effet, qu’aux synéchies récentes,
muqueuses ou encore peu organisées, n’englobant ni le fond, ni les
cornes, ni les bords. Ces conditions étant remplies, il s’agit d’une
technique rapide et sûre, qui ne requiert aucun instrument
particulier. La synéchie étant retirée par la distension de la cavité
utérine, on voit apparaître en son centre, sous forme d’un
amincissement, une zone de moindre résistance. Il suffit d’y amener
l’extrémité de l’hystéroscope et d’y exercer une pression douce et
régulière en contrôlant soigneusement son intensité. Le tissu
*
A
cicatriciel étant encore peu organisé, sa cohérence par rapport au 13 A. Section des synéchies centrales
myomètre est faible et la pression ouvre automatiquement le bon aux ciseaux endoscopiques.
plan de clivage qu’il suffit de suivre jusqu’à séparation complète de B. Section des synéchies centrales
la synéchie, dont les parties opposées se rétractent progressivement à la fibre laser.
sur les faces. La force nécessaire à la rupture étant peu intense, le
risque de perforation est réduit dans la mesure où on se limite aux
synéchies centrales (fig 12).
Les hystéroscopes panoramiques n’étant pas conçus pour conserver
la netteté de la vision au contact des tissus, il est nécessaire, en cas
de synéchies étendues, de procéder par touches successives
entrecoupées de contrôles visuels obtenus en reculant l’optique, de
façon à toujours savoir où l’on se trouve.
*
B

¶ Section des synéchies

C’est la technique de choix en cas de synéchies anciennes, déjà 14 Section d’une synéchie marginale
organisées et résistantes. Elle est la moins traumatisante et la plus à la fibre laser. Les bulles s’accumulent
précise. La coupe peut être obtenue par effet mécanique, électrique sur la face supérieure.
ou électromagnétique. Le choix de l’instrument le plus approprié est
affaire de circonstances et des habitudes de l’opérateur. Les
difficultés techniques sont très variables et peuvent être prévues en
fonction de la classification des lésions effectuées lors du bilan
préopératoire.

Synéchies centrales (fig 13)

La synéchie en « colonne », lorsqu’elle est isolée et bien
individualisée, constitue une excellente indication pour l’utilisation
des ciseaux qui préservent au mieux l’intégrité des tissus sains. La
simplicité et la rapidité du geste permettent de réaliser l’intervention
avec un minimum de matériel et de préparation. La synéchie est
sectionnée dans sa partie la plus étroite, à égale distance des deux
faces de la cavité utérine.
Il n’y a généralement aucun saignement et les deux extrémités
sectionnées se rétractent immédiatement sur les faces. Les synéchies
plus étendues et très fibreuses peuvent être sectionnées à l’électrode-
pointe ou au laser.
Synéchies marginales (fig 14)
Elles se prêtent moins bien à l’utilisation des ciseaux car leur bord
libre n’est pas dans l’axe de l’instrument, ce qui rend la prise difficile
et favorise le dérapage. La fibre laser, l’électrode-pointe ou
l’électrode torsadée Versapoint sont plus faciles à manier et plus
efficaces. La section est menée transversalement du bord libre de la
synéchie vers le bord utérin. La seule difficulté est d’apprécier à quel
moment on atteint le bord utérin. On arrête la section lorsqu’on
estime que toute saillie a disparu et que le bord a retrouvé sa
continuité et la cavité utérine son aspect symétrique.
Synéchies du fond
La section aux ciseaux retrouve ici son efficacité car le plan de coupe
est perpendiculaire à l’axe de l’instrument. Le point délicat est
l’appréciation du moment où il faut cesser la coupe afin de ne pas
pénétrer dans le myomètre. On peut se baser sur la vue des deux
cornes qui doivent paraître alignées. Un éperon non diagnostiqué
du fond utérin peut constituer une source d’erreur. La survenue
d’un saignement et le changement de texture des tissus peuvent
également servir d’indicateurs. L’utilisation du laser ou de

7
41-700 Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines
*
A *
15 A. L’hystéroscopie ne permet pas de savoir si le fond et les cornes sont libres ou symphysés.
B. L’hystérographie montre que le fond et les cornes sont libres et communiquent avec la partie inférieure de la cavité utérine par un très petit canal.
C. La fibre laser a sectionné le diaphragme fibreux et l’on accède au fond utérin.
l’électrode-pointe permet d’éviter les saignements et ne modifie pas
l’aspect des tissus. Dans les cas difficiles, l’échographie peropératoire
peut apporter une aide intéressante.
Synéchies complexes
Les différentes techniques peuvent être également utilisées et
associées si nécessaire. Le choix du matériel dépend essentiellement
des habitudes de l’opérateur.
La fibre laser, en raison de son très faible diamètre, permet de passer
par les plus petits orifices et d’accéder aux cavités les plus exiguës.
Lorsque les cornes utérines sont oblitérées, nous préférons terminer
la section aux ciseaux à partir du moment où nous nous
rapprochons suffisamment du site présumé des orifices tubaires, par
crainte que la diffusion thermique ne puisse les léser.
¶ Difficultés techniques
Elles se présentent essentiellement en cas de synéchies anciennes,
lorsque l’amorce d’un clivage par pression n’est pas possible et que
les repères que constituent les cornes et le fond utérin ne sont pas
localisables d’emblée en hystéroscopie. Parfois, on sait que le fond
et les cornes sont libres grâce à l’hystérographie préopératoire qui a
permis de les injecter par de minuscules orifices de communication,
difficilement repérables par l’examen visuel qui donne l’impression
d’un mur fibreux continu. Il suffit alors de percer cette barrière pour
y parvenir (fig 15). D’autres fois, l’hystérographie n’a injecté ni le
fond ni les cornes et ne permet pas de savoir s’il persiste un espace
libre totalement exclu ou si l’oblitération est complète. L’échographie
faite alors en complément de l’hystérographie a parfois permis
d’identifier une ligne de vacuité dans cette région. Dans tous les cas,
la difficulté essentielle est de choisir dès le départ le bon plan de
coupe qui mène à la cavité exclue, et de s’y maintenir jusqu’au bout.
Le risque est de s’égarer dans le myomètre, ce qui conduirait à une
impasse, sinon à la perforation. L’opérateur dispose d’un certain
nombre de moyens, petits ou grands, qui peuvent l’aider à
surmonter ces difficultés.
Moyens de guidage du plan de dissection
• Courants liquidiens
Apparaissant spontanément lorsque toute irrigation de la cavité
utérine a été arrêtée, ils peuvent parfois guider vers les orifices
tubaires lorsque la perméabilité tubaire est conservée. Le fil d’Ariane
doit être recherché par l’observation soigneuse du liquide de
distension laissé au repos pendant quelques minutes.
• Bleu de méthylène
Il se fixe électivement sur la muqueuse restante et non sur le tissu
cicatriciel. Son injection dans la cavité utérine peut ainsi aider à
baliser le bon plan de clivage qui se colore en bleu.
8
Techniques chirurgicales
*
B
C
16 Échographie peropéra-
toire par sonde rectale.
Le liquide d’irrigation rem-
plit la cavité utérine et
baigne le pelvis grâce à la
perméabilité des trompes.
La paroi utérine se dessine
nettement. La fibre optique
est bien visible.
• Monitorage cœlioscopique
Cette technique alourdit l’intervention. La cœlioscopie n’est effectuée
que si elle est nécessaire pour une autre raison.
• Guidage échographique
Il est de réalisation plus simple et peut fournir une aide appréciable.
Il est réalisé par une sonde vésicale ou rectale. Le contraste est
d’autant meilleur que la cavité utérine est remplie de liquide et que
ce dernier passe dans la cavité péritonéale lorsque les trompes sont
perméables. La paroi utérine se dessine alors nettement entre les
deux milieux liquides. Le matériel utilisé est également bien visible
(fig 16).
On peut ainsi évaluer à tout moment la distance séparant le front de
coupe des parois utérines. Le guidage des instruments tranchants
vers un reliquat de cavité utérine non visible en hystéroscopie est
parfois facilité et le risque de perforation minimisé. L’échographie
est d’autant plus utile en cas de synéchies sévères [4].
¶ Cas particulier des synéchies complètes de l’isthme
L’échographie est ici doublement intéressante. Elle permet, lors du
bilan préopératoire, de distinguer la synéchie limitée à l’isthme de
la synéchie totale de la cavité utérine. Une fois établie l’existence
d’une cavité utérine perméable au-dessus de l’isthme, il suffit
d’effondrer le diaphragme fibreux lors de l’intervention. Le guidage
échographique permet alors de pousser la bougie ou l’hystéroscope
dans la bonne direction et d’éviter une fausse route.
COMPLICATIONS
L’hystéroscopie opératoire peut être la source essentiellement de
complications mécaniques (perforation utérine, plaie viscérale, plaie
Techniques chirurgicales Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines
vésicale), mais aussi métaboliques ou hémorragiques pouvant mettre
en jeu le pronostic fonctionnel, voire vital, de la patiente.
Le taux de perforations utérines est statistiquement plus élevé pour
les cures de synéchies (8,1 %) par rapport aux résections de fibrome,
endométrectomie ou polype. Le risque de perforation est d’autant
plus élevé que la synéchie est complexe et que le nombre
d’hystéroscopies opératoires déjà réalisées sans succès est élevé.
L’expérience de l’opérateur est également un facteur influençant le
taux de perforation utérine. La majorité des publications ne rapporte
qu’un taux faible de complications, mais qui sont difficilement
interprétables du fait des différentes techniques utilisées, des
différents milieux de distension et de l’expérience de chaque
opérateur.
Les perforations utérines lors de la dilatation cervicale peuvent être
prévenues par une préparation cervicale préopératoire (Cytotect).
Lors d’une perforation utérine, le contrôle cœlioscopique immédiat
est quasi systématique (suture utérine simple éventuelle, recherche
de plaie viscérale).
L’avènement récent, en hystéroscopie opératoire, du système
d’électrode bipolaire utilisant du sérum physiologique comme
milieu de distension devrait permettre la disparition des
complications hydroélectrolytiques.
PRÉVENTION DU RÉACCOLEMENT
Le réaccolement est d’autant plus à craindre que les synéchies sont
plus anciennes, les surfaces libérées étendues et la muqueuse
restante atrophique. La mise en place de divers matériels (stérilet,
drain souple, lame de silastic, sonde de Foley) a été proposée en fin
d’intervention afin d’éviter la récidive. Leur intérêt n’a jamais été
formellement démontré et leur indication reste une affaire d’école.
En revanche, une antibiothérapie est nécessaire pendant 10 jours
(amoxicilline, cycline) afin d’éviter toute endométrite postopératoire.
AIDE À LA RÉGÉNÉRATION DE L’ENDOMÈTRE
La régénération de l’endomètre sur les surfaces dénudées
fraîchement libérées est un élément déterminant du succès. La
réépithélialisation ne peut se faire qu’à partir des glandes résiduelles
qui ont été sauvegardées, d’où le souci d’être le moins agressif
possible lors de la libération des symphyses. L’utilisation des
œstrogènes en postopératoire pour stimuler la réponse de la
muqueuse semble donc logique, même si aucune étude comparative
n’a vraiment prouvé son efficacité. Elle fait appel, pendant deux
cycles, soit à une pilule séquentielle, soit à l’association d’un
œstrogène naturel à un progestatif.
CONTRÔLE À DISTANCE DE LA CAVITÉ UTÉRINE
Ce contrôle doit être considéré comme partie intégrante du
traitement. Le rétablissement des menstruations ne permet pas
d’affirmer que la cavité utérine a retrouvé une morphologie normale,
l’expérience montrant que des règles satisfaisantes peuvent
réapparaître alors que le résultat anatomique est très imparfait. Ce
contrôle doit être effectué avant d’autoriser une grossesse, car
nombre de complications après cure de synéchies peuvent être
attribuées à une restauration insuffisante de la cavité utérine.
Nous effectuons le contrôle hystéroscopique après deux ou trois
cycles. Il est aisément réalisé en ambulatoire avec l’hystéroscope
diagnostique au CO2. Il permet également de traiter une éventuelle
synéchie muqueuse précoce. Si les anomalies sont importantes, il ne
faut pas hésiter à proposer une véritable réintervention avant de
conclure à un échec. Il nous est arrivé d’avoir à réintervenir à
plusieurs reprises en cas de synéchies sévères. On doit être d’autant
plus exigeant sur le résultat anatomique que le but de l’intervention
était d’obtenir une grossesse.
Un contrôle par hystérographie peut être effectué ; celle-ci ne permet
pas de lever une synéchie précoce mais permet d’apprécier le
caractère fonctionnel des ostiums.
41-700
Lorsqu’il s’agit uniquement de rétablir les menstruations, un résultat
anatomique médiocre est acceptable dans la mesure où la patiente
est satisfaite du flux menstruel retrouvé.
INTERVENTION PAR VOIE ABDOMINALE OU MIXTE
Celles-ci ne sont justifiables qu’après plusieurs tentatives sans
résultat de la voie endoscopique chez les patientes qui ne veulent
pas admettre l’échec et désirent aller jusqu’au bout des possibilités
thérapeutiques, tout en étant prévenues que les chances de réussite
sont extrêmement faibles.
¶ Principes de l’intervention
Après laparotomie faite de préférence par incision de Pfannenstiel,
plusieurs types d’hystérotomie sont réalisables : incision arciforme
de la face antérieure d’un ligament rond à l’autre (Asherman),
incision transversale fundique (Musset), hémisection sagittale de
l’utérus (Musset, Bret). Lorsqu’elles sont bien mises en évidence, les
synéchies sont sectionnées au bistouri ou aux ciseaux. Lorsqu’il n’est
pas possible de retrouver la cavité utérine, la voie mixte permet
d’ouvrir l’utérus sur une bougie métallique poussée par voie
vaginale. L’utérus est ensuite refermé en laissant un drain ou un
ballonnet dans la cavité utérine.
Résultats des cures de synéchies
Ils sont fonction des critères retenus pour juger de l’efficacité du
traitement : restauration de l’anatomie normale, rétablissement d’un
flux menstruel satisfaisant, obtention d’une grossesse suivie d’un
accouchement normal à terme. Encore faudrait-il savoir ce qu’aurait
été l’évolution des troubles en l’absence de traitement.
ÉVOLUTION SPONTANÉE DES SYNÉCHIES
NON TRAITÉES
À l’occasion d’une importante revue de la littérature, Schenker et
Margalioth [25] ont rassemblé les données concernant la fertilité de
292 femmes qui désiraient une grossesse et dont les synéchies n’ont
pas été traitées : 45,5 % ont été enceintes, mais seulement 30 % des
grossesses ont été à terme. On note 40 % d’avortements, 23 %
d’accouchements prématurés, 13 % de placenta accreta.
RÉSULTATS APRÈS TRAITEMENT
¶ Critères anatomiques
La constatation d’une cavité utérine ayant retrouvé une forme
normale au contrôle hystéroscopique du deuxième ou troisième
mois, bien que satisfaisante pour l’opérateur, n’est pas un critère
suffisant de bon résultat car rien ne prouve que l’utérus ait retrouvé
l’intégralité de ses fonctions. Des séquelles à type de sclérose
pariétale, de troubles de la vascularisation, de dystrophie de
l’endomètre peuvent persister. Par ailleurs, les lésions sont volontiers
évolutives et un réaccolement tardif n’est pas exclu.
¶ Rétablissement du flux menstruel
Il s’agit d’un critère peu discriminatif. Dans la revue précédemment
citée [25], 1 250 patientes souffrant de troubles des règles ont été
traitées par des techniques essentiellement non endoscopiques et
84 % d’entre elles ont retrouvé une menstruation normale. Une
compilation des résultats de différents auteurs [8, 11, 14, 19, 22] ayant traité
485 femmes par des techniques purement hystéroscopiques montre
que 83 % ont retrouvé des règles normales. La technique utilisée ne
semble pas jouer ici un grand rôle.
¶ Résultats sur la fertilité
L’obtention d’une grossesse évoluant sans complication jusqu’à son
terme est finalement le critère le plus sensible pour juger du
9
41-700 Traitement chirurgical et endoscopique des synéchies utérines Techniques chirurgicales

Tableau I. – Traitement des synéchies par hystéroscopie. Tableau II. – Répartition des résultats suivant la gravité des
synéchies.
Taux Taux
Références Nombre
Année de grossesse de viabilité Types Nombres Nombre
Auteurs de cas Viabilité
(%) (%) des synéchies de synéchies de grossesses
Sugimoto 1978 192 41,2 56,7 Légères 36 (21,3 %) 32 (88,8 %) 30 (93,7 %)
Hamou 1983 39 51,3 75 Moyennes 60 (35,6 %) 42 (70,0 %) 38 (90,4 %)
March 1981 38 100 87,2 Graves 73 (43,1 %) 33 (45,2 %) 23 (69,6 %)
De Cherney 1986 30 80 70,7 Total 169 107 91
Valle 1988 187 76,4 79,7

Parent-Barbot 1977 55 32,7 83

Parent-Barbot 1989 102 61,è 85,7

Lancet 1986 137 49
Roger 1994 56 56
Tenon 1997 31 67,75
rétablissement des capacités anatomiques et fonctionnelles de
l’utérus. L’étude de Schenker et Margalioth, portant sur 860 femmes
opérées pour infertilité par des techniques n’utilisant pratiquement
pas l’hystéroscopie, montre un taux de grossesses de 53,6 % parmi
lesquelles 54 % ont été à terme. On déplore 24 % d’avortements,
10 % d’accouchements prématurés et 8 % de placenta accreta. On
constate que les grossesses allant à terme ont presque doublé par
rapport à l’évolution spontanée, mais seulement le tiers des opérées
mènent leur grossesse à terme. Si on groupe les résultats de
643 femmes infertiles opérées plus récemment par hystéroscopie par
différents opérateurs [6, 8, 11, 14, 19, 22], on trouve un taux de grossesses
de 59,8 %, parmi lesquelles 78 % ont eu un accouchement à terme,
et on ne déplore que cinq placenta accreta (tableau I). Le progrès
apporté par l’endoscopie porte essentiellement sur le pourcentage
des grossesses allant à terme et la diminution des complications
graves. Malheureusement, l’absence de classification des lésions
traitées limite la portée des comparaisons entre les différentes
techniques.
Plus intéressante que les résultats globaux, la répartition des
résultats suivant la gravité des lésions reflète mieux la réalité.
En se basant sur les critères de gravité définis précédemment, nous
avons classé les synéchies en trois catégories appariées aux résultats
64,4 correspondants chez 169 patientes traitées par hystéroscopie
70,6 opératoire à l’aide de ciseaux miniatures ou du laser Nd-YAG
1,32 µm [15]. On s’aperçoit qu’ils sont excellents pour les synéchies
52,3
récentes et limitées, acceptables pour les synéchies de gravité
moyenne mais qu’ils demeurent médiocres pour les synéchies
fibreuses englobant les cornes (tableau II).
Conclusion
L’hystéroscopie opératoire est une technique incontournable dans la
prise en charge thérapeutique des synéchies utérines. Les progrès
technologiques de ces dernières années ont permis d’améliorer les
résultats obtenus, surtout dans les cas de synéchies graves. Le choix de
la technique dépend du type de synéchie et de l’opérateur.
Les complications propres au milieu de distension disparaîtront peut-
être dans les années à venir avec le développement du système bipolaire
Versapoint.
Cependant, malgré les améliorations techniques au cours des années, il
n’en demeure pas moins que les résultats obtenus après traitement des
synéchies anciennes et étendues restent toujours médiocres du fait de
lésions tissulaires irrécupérables. Par conséquent, il faut continuer à
améliorer la prophylaxie des synéchies ainsi que le dépistage précoce de
ces dernières par une hystéroscopie diagnostique en ambulatoire au
moindre doute.

Références
[1] Asherman JG. The myth of tubal and endometrial trans-
plantation. J Obstet Gynecol Br Emp 1960 ; 67 : 228-233
[2] Baggish MS, Brill AI, Rosensweig B, Barbot J, Indman PD.
Fatal acute glycine and sorbitol toxicity during operative
hysteroscopy. J Gynecol Surg 1993 ; 9 : 137-143
[3] Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. In : Baggish
MS, Barbot J, Valle RF eds. Diagnostic and operative hyste-
roscopy. A text and atlas. Chicago : Year Book Medical
Publisher, 1989 : 121-135
[4] Bellingham FR. Intrauterine adhesions: hysteroscopic lysis
and adjunctive methods. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993 ;
36 : 171-174
[5] Capella-Allouc S, Morsad F, Rongieres-Bertrand C, Taylor
S, Fernandez H. Hysteroscopic treatment of severe Asher-
man’s syndrome and subsequent fertility. Hum Reprod
1999 ; 14 : 1230-1233
[6] Castaing N, Darai E, Chuo NG T, Benifla Jl, Bernard G,
Meneux E et al. Complications mécaniques et métaboli-
ques de l’hystéroscopie opératoire : à propos d’une étude
rétrospective de 352 interventions. Contracept Fertil Sex
1999 ; 27 : 210-215
[7] Colacurci N, Fortunato R, Nasto R, Lele D, Errico G, De
Franciscis P et al. Reproductive outcome of hysteroscopic
lysis of intrauterine adhesions. Minerva Ginecol 1997 ; 49 :
325-327
[8] Cravello L, Porcu G, Roger V, D’Ercole C, Blanc B. Hystéro-
scopie opératoire et fertilité. Contracept Fertil Sex 1998 ; 26 :
589-592
[9] Daniel JJ, Osher S, Miller W. Hysteroscopic resection of
uterins septa and visible light energy. Colpo Gynecol Laser
Surg 1987 ; 3 : 217
[10] Fedele L, Bianchi S, Dorta M, Vignali M. Intrauterine adhe-
sions: detection with transvaginal US. Radiology 1996 ;
199 : 757-759
[11] Foix A, Bruno RO, Davidson Y, Lema B. The pathology of
postcurettage intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecoil
1966 ; 96 : 1027-1033
[12] Friedman A, Defazio J, DeCherney A. Severe obstetric com-
plications after aggressive treatment of Asherman’s syn-
drome. Obstet Gynecol 1986 ; 67 : 864-867
[13] Fritsch J. Ein Fall von Volligen Schwund der Gebarrmutter-
hohle nach Auskratzung. Zentralbl Gynakol 1894 ; 52 : 333
[14] Hamou J, Salat-Baroux J, Siegler AM. Diagnostic and treat-
ment of intrauterine adhesions by micro hysteroscopy.
Fertil Steril 1983 ; 39 : 321-326
[15] Louros NC, Danezis JM, Pontifix O. Use of intrauterine
devices in the treatment of intrauterine adhesions. Fertil
Steril 1968 ; 19 : 509-528
[16] March CM. Intrauterine adhesions. In : Nichols DH ed.
Gynecologic and obstetric surgery. St Louis : Mosby-Year
Book, 1993 : 755-776
[17] March CM, Israel R. Gestational outcome following hyst-
eroscopic lysis of adhesions. Fertil Steril 1981 ; 36 : 455-459
[18] March CM, Israel R, March AD. Hysteroscopic manage-
ment of intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol 1978 ;
130 : 653-657
[19] Musset R, Netter A, Solal R. Synéchies utérines. Encycl Méd
Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris).
Gynécologie. 140-A-10, 1962 : 1-8
[20] Pabuccu R, Atay V, Orhon E, Urman B, Ergun A. Hystero-
scopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effec-
tive in the restoration of normal menstruation and fertility.
Fertil Steril 1997 ; 68 : 1141-1143
[21] Parent B, Barbot J, Dubuisson JB. Synéchies utérines. Encycl
Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris). Gynécologie. 140-A-10, 1981 : 1-12
[22] Parent B, Barbot J, Guedj H, Nodarian P. Hystéroscopie chi-
rurgicale. Laser et techniques classiques. Paris : Masson,
1994
[23] Parent B, Guedj H, Barbot J, Nodorian P. Hystéroscopie
panoramique. Paris : Maloine, 1985 : 81-87
[24] Roger P, D’Ercole C, Cravello L, Boubli L, Blanc B. Traite-
ment hystéroscopique des synéchies : à propos de 102
observations. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1996 ; 25 : 33-40
[25] Schenker JG, Margalioth EJ. Intrauterine adhesions: an
update appraisal. Fertil Steril 1982 ; 37 : 593-610
[26] Strassman PP. Eine plastische Operation zur Weiderherstel-
lung des Cavum uteri. ZentralbI Gynakol 1930 ; 54 :
2626-2639
[27] Sugimoto O. Diagnostic and therapeutic hysteroscopy for
traumatic intrauterine adhesions. Am J Obstet Gynecol
1978 ; 131 : 539-547
[28] The American Fertility Society. The American Fertility
Society classification of adnescal adhesions, distal tubal
occlusion secondary to tubal ligatio, tubal pregnancies,
Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril
1992 ; 49 : 944-955
[29] Toaff R. Amenorrea e i/o memorrea traumatica (sindrome
di Asherman). Atti Soc Ital Ginecol 1962 ; 49 : 258
[30] Valle RF, Sciarra JJ. Intrauterine adhesions: hysteroscopic
diagnostic, classification, treatment and reproductive
outcome. Am J Obstet Gynecol 1987 ; 158 : 1459-1470

10
 ¶ 41-720

Traitement conservateur du cancer

du col utérin
F. Goffin, M. Plante, M. Roy

Donner la vie représente une étape importante de l’existence d’une femme. La tendance à retarder la
première grossesse à la quatrième décennie et l’incidence du cancer du col dans cette tranche de la
population féminine exposent de plus en plus de patientes aux conséquences des traitements
oncologiques sur la fertilité. Sensible à cette problématique, le corps médical a mis l’accent sur la
recherche de solutions alternatives qui allient les bons résultats oncologiques à la conservation de la
fertilité. La trachélectomie vaginale élargie répond à ces exigences et tend à s’imposer dans le contexte
d’une néoplasie cervicale débutante chez une patiente manifestant un désir de grossesse. La littérature
rapporte une faible morbidité associée à cette intervention et des résultats oncologiques comparables aux
traitements radicaux traditionnels en termes de survie et de récidive. Le point de vue obstétrical est
également prometteur puisque récemment, des taux encourageants de grossesses et de naissances
d’enfants en bonne santé ont été rapportés.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer du col débutant ; Trachélectomie élargie vaginale ; Fertilité

Plan 1, 39 % avaient moins de 40 ans [3]. Une proportion significa-

tive de femmes sont donc diagnostiquées à un stade débutant
et pendant leur période de fécondité.
¶ Introduction 1
En parallèle, on note une nette tendance à retarder l’âge de
¶ Trachélectomie élargie par voie vaginale : « opération la première grossesse vers la fin de la trentaine ou au début de
de Dargent » 2 la quarantaine. En effet, entre 1990 et 2002, le pourcentage de
Aspects techniques 2 première grossesse a augmenté de 31 % chez les femmes de 35
Résultats oncologiques 6 à 39 ans et de 51 % chez les femmes de 40 à 45 ans [4].
Résultats obstétricaux 7 Le cancer du col de stade débutant (FIGO 1A-1B1) a généra-
Résultats sur la fertilité 8 lement un pronostic très favorable puisqu’on rapporte un taux
¶ Alternatives chirurgicales 9 de survie à 5 ans supérieur à 90 % [5]. Cependant, ce succès a
Trachélectomie élargie abdominale 9 un prix car les options thérapeutiques « classiques » engendrent
Trachélectomie élargie laparoscopique et vaginale 10 irrémédiablement le deuil de la fertilité. Chez les jeunes
Trachélectomie élargie laparoscopique totale 10 patientes, guéries de leur affection, la préservation de la fertilité
Évolution de la technique 10 représente un élément clé déterminant la qualité de vie de celle-
ci. Il y a une quinzaine d’années, la trachélectomie élargie a été
¶ Chimiothérapie néoadjuvante pour cancer du col localement proposée pour permettre de respecter la fertilité des jeunes
avancé 10 femmes souffrant d’un cancer du col débutant en préservant le
¶ Approche chirurgicale ultraconservatrice pour lésions corps utérin et les annexes. Longtemps cette technique est
débutantes de petits volumes 11 restée marginale et seules quelques privilégiées en ont bénéficié.
¶ Conclusions 11 Cependant, Sonoda et al. ont récemment publié une étude dans
laquelle ils évaluent la proportion de patientes qui, atteintes de
cancer du col débutant, seraient éligibles à cette procédure [6].
Au total, 43 % des patientes (186/435) avaient moins de 40 ans,
et étaient donc potentiellement intéressées par la préservation
■ Introduction de leur fertilité, et parmi elles, 48 % auraient répondu aux
critères de sélection pour bénéficier d’une trachélectomie
En 2002, l’incidence du cancer du col utérin plaçait ce cancer élargie. Ces résultats indiquent qu’une proportion significative
au quatrième rang chez les femmes âgées de 15 à 39 ans, de patientes atteintes d’un cancer du col débutant sont poten-
précédé du cancer du sein, du mélanome et du cancer thyroï- tiellement candidates à une technique qui prend en compte la
dien [1]. Selon les données du Surveillance Epidemiology and préservation de la fertilité.
End Results (SEER), une femme sur 128 est affectée par un L’évaluation de la qualité de vie des jeunes femmes survivant
cancer du col durant sa vie, soit approximativement 10 520 au cancer en général et au cancer du col en particulier doit
nouveaux cas par an aux États-Unis [2]. En 2000, 28 % des impérativement prendre en compte la fertilité. Longtemps
patientes souffrant d’un cancer du col avaient moins de 40 ans négligé, cet aspect est actuellement davantage pris en considé-
et, parmi les patientes atteintes de cancer du col de stade FIGO ration. Lors de l’initiation d’un traitement curatif, les femmes

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin
regrettent souvent de ne pas avoir été suffisamment informées
sur les options qui leur permettraient de prendre des décisions
éclairées concernant le respect de leur fertilité. L’impact
psychologique de l’infertilité des patientes traitées pour cancer
gynécologique est majeur et est associé à des états de dépres-
sion, de stress et de troubles sexuels [7]. Les femmes confrontées
à cette infertilité iatrogène regrettent le manque de considéra-
tion de la part du corps médical vis-à-vis de cette problématique
ressentie comme majeure [8].
Dans ce chapitre, nous passons en revue les options chirurgi-
cales qui prennent en compte l’avenir obstétrical en insistant
sur la trachélectomie élargie vaginale et en incluant les résultats
oncologiques, obstétricaux, de même que les impacts sur la
fertilité. Les autres techniques de trachélectomie élargie seront
discutées à la lumière des avantages et désavantages de chacune
d’entre elles.
■ Trachélectomie élargie par voie
vaginale : « opération de Dargent »
À la fin des années 1980, le professeur Daniel Dargent
développe la technique de la trachélectomie élargie par voie
vaginale. Il associe un temps laparoscopique permettant l’exé-
rèse des ganglions lymphatiques pelviens, ainsi que la dissection
du paramètre distal, à un temps vaginal, où l’on résèque le col,
une collerette vaginale et les paramètres proximaux (Fig. 1) [9].
Le corps utérin est ainsi préservé avec ses pédicules vasculaires,
autorisant le maintien de la fertilité. Au cours des premières
années qui suivent l’introduction de cette technique novatrice,
la communauté oncologique gynécologique a réservé un accueil
plutôt froid à cette procédure. La rigueur et la ténacité de
quelques équipes françaises, canadiennes et anglaises ont permis
d’améliorer la technique chirurgicale, d’en préciser les indica-
tions sécuritaires et d’accumuler des résultats rassurants. Ce
faisant, la procédure, après ses débuts timides, s’impose progres-
sivement dans le domaine de l’oncologie gynécologique. Les
résultats oncologiques, obstétricaux et les résultats en termes de
fertilité sont prometteurs.
Aspects techniques
La procédure débute par une laparoscopie et une lymphadé-
nectomie pelvienne complète afin de s’assurer de l’absence de
métastases ganglionnaires, auquel cas la trachélectomie est
annulée au profit d’un traitement de radiochimiothérapie
concomitante. La technique de lymphadénectomie pelvienne
laparoscopique a été amplement décrite [10] . L’installation
nécessite quatre incisions de trocarts. Un trocart de 10 mm est
placé en région ombilicale pour accueillir l’optique. Nous
utilisons trois contre-incisions. Deux trocarts de 5 mm sont
situés à mi-distance entre l’épine iliaque supérieure et l’ombilic.
Ils accueillent les instruments de l’opérateur (pince bipolaire,
Figure 1. Représentation schématique de la trachélectomie élargie
vaginale : exérèse du col utérin avec une collerette vaginale et les para-
mètres.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
ciseaux ou pinces à traction-préhension). Une troisième contre-
incision de 10 mm est placée en région sus-pubienne. Elle
accueille une pince de traction, manipulée par l’aide. La
lymphadénectomie ilio-obturatrice laparoscopique suit les
mêmes règles et principes qu’en laparotomie : excision des
ganglions iliaques externes entre la veine circonflexe iliaque
profonde et la bifurcation iliaque, excision des ganglions
obturateurs sous la veine iliaque externe jusqu’au nerf obtura-
teur, excision des ganglions iliaques internes et interiliaques.
Une fois celle-ci complétée, la patiente est repositionnée pour le
temps vaginal de la procédure. Après avoir rebadigeonné le
périnée et le vagin, on met délicatement le col sous tension
avec une pince de Museux. Lorsque la tumeur est macroscopi-
que, il ne faut pas la morceler afin d’éviter tout risque
d’essaimage.
Phase préparatoire
La première étape de la procédure est la phase préparatoire.
D’apparence simple, cette étape est cruciale car elle facilite
l’identification ultérieure des espaces avasculaires. On débute
par la délimitation d’une collerette vaginale en saisissant la
muqueuse du vagin autour du col avec huit pinces de Kocher,
placées circonférentiellement à intervalles réguliers (Fig. 2A). On
injecte 10-20 ml d’une solution de Xylocaïne® 1 % et d’épi-
néphrine au 1/100 000e entre chaque pince de Kocher afin
d’assurer une meilleure hémostase et de faciliter l’identification
des plans de dissection. La muqueuse vaginale est incisée au
bistouri froid au-dessus des pinces et de façon circonférentielle
(Fig. 2B). Les muqueuses vaginales antérieure et postérieure
peuvent alors être amenées au-devant du col et saisies par
quatre ou cinq pinces de Kroback (Fig. 2C). Cela permet de
créer un manchon qui recouvre le col et évite l’essaimage
tumoral tout en autorisant une traction efficace sur le spécimen
(Fig. 2D).
Phase antérieure
La deuxième étape est la phase antérieure de la procédure qui
consiste à ouvrir les espaces paravésicaux, à identifier puis à
mobiliser le segment distal des uretères depuis le croisement
avec les vaisseaux utérins jusqu’à leur implantation vésicale.
Le spécimen est attiré vers le bas par une traction ferme sur
les pinces de Kroback, alors que la muqueuse vaginale anté-
rieure est soulevée à 12 h 00 par une pince anatomique à dents.
L’espace vésico-utérin est défini aux ciseaux Metzenbaum
perpendiculairement au col. On prend soin de ne pas entrer
dans la cavité péritonéale antérieure comme on le ferait lors
d’une hystérectomie vaginale classique (Fig. 3A).
L’espace paravésical est ouvert de la manière suivante : le
spécimen est attiré vers le bas et vers le côté opposé à l’espace
concerné. Deux pinces de Kocher sont placées au niveau de la
muqueuse vaginale antérieure (à 1 h 00 et 3 h 00 pour l’espace
paravésical gauche et à 11 h 00 et 9 h 00 pour l’espace paravé-
sical droit). Cette prise permet de délimiter un triangle formé
par le pilier vésical, la muqueuse vaginale et les pinces de
Kroback. La pointe des ciseaux de Metzenbaum, appliquée au
centre de ce triangle, est dirigée vers le haut et latéralement
dans un axe oblique pour perforer le fascia pelvien profond et
ainsi pénétrer dans la fosse paravésicale (Fig. 3B). L’accès à la
fosse est élargi à la faveur d’un mouvement de rotation des
ciseaux sous l’os pubien. Ceci représente sans doute un des
temps les plus délicats de la technique. Il permet la délimitation
du pilier vésical dans lequel chemine l’uretère distal. En effet, le
« genou » de l’uretère est palpé avec précaution au sein des
piliers vésicaux par la pression du doigt sur les ciseaux situés
dans la fosse paravésicale (Fig. 3C).
Un rétracteur de Breisky est positionné dans la fosse paravé-
sicale et un rétracteur de Deaver dans l’espace vésicovaginal
(Fig. 4A). Il est essentiel de localiser avec précision la position
de l’uretère avant d’exciser les piliers. Le pilier vésical, alors mis
sous tension, est disséqué aux ciseaux bipolaires à mi-distance
entre la base de la vessie et la portion ventrale du spécimen
(Fig. 4B). Lorsque le « genou de l’uretère » apparaît, il est saisi
 Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720

Figure 2. Réalisation de la collerette vaginale.

A. Disposition des pinces de Kocher et délimitation de la collerette vaginale.
B. Incision circonférentielle de la collerette vaginale.
C. Fermeture progressive de la collerette vaginale par la réapproximation des berges vaginales
antérieure et postérieure à l’aide des pinces de Kroback.
D. Le manchon vaginal est complété, permettant une bonne traction.

Figure 3. Temps antérieur de la procédure.

A. Dissection de l’espace vésicovaginal.
B. Ouverture de l’espace paravésical gauche.
C. L’uretère distal gauche est palpé dans le pilier vésical.

et mis sous tension par une pince de Babcock (Fig. 4C,D). Cela Phase postérieure
facilite la mobilisation de sa portion distale et aide à la mobili-
sation de la base de la vessie. Cette étape est répétée de part et La troisième étape est la phase postérieure qui consiste à
d’autre. clamper les paramètres et la branche descendante de l’artère

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin

Figure 4. Mobilisation de l’uretère distal.

A. Le pilier vésical gauche est exposé.
B. Ouverture du pilier vésical gauche aux ciseaux bipolaires.
C. Le « genou » de l’uretère distal est exposé après dissection du pilier vésical.
D. L’uretère est saisi par une pince de Babcock et mobilisé alors que le pilier vésical latéral est disséqué.

Figure 5. Temps postérieur de la procédure.

A. Ouverture du cul-de-sac de Douglas.
B. Ouverture de la fosse pararectale gauche.
C. Clampage du ligament utérosacré gauche.

utérine. Pour ce faire, le péritoine postérieur est ouvert comme
on le ferait pour une hystérectomie vaginale (Fig. 5A). Après
ouverture de la fosse pararectale (Fig. 5B), les ligaments utéro-
sacrés sont identifiés, clampés, sectionnés et ligaturés en
utilisant une aiguillée de fil synthétique résorbable, tressé, type
Vicryl ® -0. La position de l’uretère est reprécisée avant de
clamper les paramètres ou plus précisément la portion inférieure
du paramètre, à savoir le paracolpos (Fig. 5C). Au besoin,
l’uretère peut être mobilisé davantage si l’on désire une résec-
tion plus large des paramètres. Ensuite, on identifie et on
clampe la branche descendante de l’artère utérine après avoir
localisé la boucle ascendante de l’artère utérine. Cette dernière
est préservée autant que possible afin de maximiser la vascula-
risation utérine et d’optimiser les résultats obstétricaux.
Phase latérale et phase d’exérèse
La quatrième étape est la phase d’exérèse du spécimen.
Les espaces avasculaires sont à nouveau précisés par le
replacement de rétracteurs au niveau des espaces paravésical et
vésicovaginal. Le col est attiré latéralement par une traction des
pinces de Kroback permettant la mise sous tension des paramè-
tres. Un clamp incurvé de type Heaney est placé au niveau du
paramètre proximal permettant à un second de clamper le
paramètre plus distalement, c’est-à-dire au contact du genou de
l’uretère (Fig. 6A). Après section, le paramètre est ligaturé au
Vicryl® 2-0. Vient ensuite le moment du clampage des branches
descendantes des artères utérines au niveau de l’isthme utérin.
Ce temps est spécifique à la trachélecomie et la distingue de
l’hystérectomie élargie au cours de laquelle l’artère utérine est
sectionnée à son émergence du tronc hypogastrique. En effet, la
préservation de la crosse de l’artère utérine et de sa branche
ascendante est susceptible de concourir à la vascularisation
adéquate de l’utérus et de l’unité fœtoplacentaire à venir. Ainsi,
après identification de l’isthme utérin et de la crosse utérine, un
clamp courbe à angle droit saisit la branche descendante de
l’artère utérine (Fig. 6B). Après section, celle-ci est liée au
Vicryl® 2-0.

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 7.
A. Visualisation de la jonction cervico-isthmique.
B. et C. Section de la pièce de trachélectomie élargie sous la jonction cervico-isthmique.
Le spécimen est maintenant prêt à être excisé (Fig. 7A) :
alors que l’isthme est localisé et, si la lésion le permet,
la partie distale du col est sectionnée, à 5 à 10 mm sous
l’isthme, au bistouri froid. Ceci permet de conserver une courte
portion de col sain (Fig. 7B,C).
Un curetage endocervical est prélevé pour confirmer l’absence
de néoplasie résiduelle. Si le cancer a été complètement excisé
lors de la conisation diagnostique préalable, le spécimen n’est
pas envoyé pour examen extemporané mais est gardé intact
pour échantillonnage extensif par le pathologiste. En revanche,
si une lésion macroscopique persiste sur le col, un examen
extemporané est réalisé sur le spécimen entier (Fig. 8A) pour
préciser le statut de la tranche supérieure du spécimen et pour
mesurer la distance entre la marge endocervicale et le pôle
supérieur de la lésion en réalisant une coupe longitudinale de
l’exocol vers l’endocol. Si la distance est inférieure à 8-10 mm,
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720
Figure 6.
A. Clampage du paramètre proximal gauche.
B. Clampage du paramètre et de l’artère cervico-
vaginale, sous la crosse de l’artère utérine.
Figure 8.
A. Spécimen de trachélectomie élargie.
B. Réalisation de l’anastomose cervico-isthmique
avec la muqueuse vaginale.
une recoupe de col résiduel peut être réalisée. Si la marge est
positive, il est préférable de compléter la procédure par la
réalisation d’une hystérectomie radicale afin de minimiser les
risques de récidive.
Phase de reconstruction
La cinquième phase est la phase de reconstruction. Lorsque les
marges sont sécuritaires, on débute la fermeture par un point en
bourse fermant le péritoine postérieur au Vicryl® 2-0. Ensuite,
on place un cerclage permanent autour du col avec un fil de
Prolene-1 visant à prévenir la dilatation prématurée du col lors
d’une éventuelle grossesse. Ensuite, la muqueuse vaginale est
suturée au stroma cervical par des points séparés de Vicryl® 2-0
(Fig. 8B). En routine, nous retournons ensuite au temps laparo-
scopique pour vérifier l’hémostase.
5
41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin

Tableau 1.
Résultats oncologiques après trachélectomie élargie vaginale.
Auteurs n Suivi médian (mois) Récidives Décès Trachélectomies avortées
Dargent [17] 95 76 (4-176) 4 (4,2 %) 3 (3,1 %)* 13/108 (12 %)
Covens [18] 93 30 (1-103) 7 (7,3 %) 4 (4,2 %) 0/93 (0 %)
Plante [19] 72 60 (6-156) 2 (2,8 %) 1 (1,4 %)* 10/82 (12 %)
Shepherd [20] 30 23 (1-64) 0 0 4/30 (13 %)
Burnett [21] 19 31 (22-44) 0 0 2/21 (10 %)
Schlaerth [22] 10 47 (28-84) 0 0 2/12 (17 %)
Total 319 44 (1-176) 13 (4,1 %) 8 (2,5 %) 31/346 (9 %)
*À l’exclusion d’un cas de tumeur à petites cellules neuroendocrines.
Adapté d’après M. Plante et al. Gynecol Oncol 2004;94(3):614-23.

Résultats oncologiques iliaque. La tumeur initiale était un adénocarcinome de stade

FIGO IB1, mesurant 2,1 × 2,0 cm. Les ganglions lymphatiques
Critères de sélection pelviens (n = 30) étaient tous négatifs mais la marge de sécurité
chirurgicale n’était que de 5 mm [24]. La seconde récidive est
En 1998, les critères de sélection pour l’opération de Dargent
survenue dans la cloison rectovaginale et vésicovaginale 4 ans
ont été proposés afin de sélectionner les patientes susceptibles
après la trachélectomie. Il s’agissait d’une lésion épidermoïde de
de bénéficier de cette technique conservatrice sans compromet-
stade IB1 mesurant 1,5 cm et les 14 ganglions lymphatiques
tre les résultats oncologiques [11]. La plupart ont été maintenus
étaient négatifs. Les marges de sécurité chirurgicales étaient
jusqu’à ce jour. L’intervention s’adresse principalement aux
supérieures à 10 mm mais il y avait une invasion des espaces
femmes présentant une tumeur de taille inférieure à 2,0-
vasculaires [25] . La troisième récidive est apparue sur le col
2,5 cm. Cependant, en cas de lésion majoritairement exophyti-
restant près de 7 ans après réalisation d’une trachélectomie pour
que, elle peut éventuellement être proposée aux patientes ayant
un adénocarcinome cervical et ce, en dépit d’un suivi régulier
des tumeurs plus volumineuses.
tous les 6 mois [26]. On peut se demander s’il s’agit réellement
Une résonance magnétique nucléaire (RMN) pelvienne est
d’une récidive ou d’un second primaire.
réalisée dans le bilan préopératoire. Elle permet de documenter
Le risque de récidive semble corrélé au volume tumoral. En
l’extension endocervicale et isthmique de la tumeur par rapport
effet, nos données personnelles confirment celles de Dargent et
à l’orifice interne du col. Ce paramètre est difficile à préciser
indiquent qu’une lésion de taille supérieure à 2 cm est statisti-
cliniquement et la RMN est l’outil le plus performant pour
quement associée à un plus grand risque de récidive [27] .
prédire l’extension endocervicale d’une tumeur cervicale. De
L’invasion des espaces lymphovasculaires est également un
manière évidente, la procédure ne pourra être proposée si les
facteur de risque de récidive, quoique ce facteur ne représente
marges de sécurité supérieures ne sont pas garanties [12]. La
pas une contre-indication absolue à la réalisation de la procé-
RMN permet également de détailler le diamètre et le volume
dure. Le type histologique, à l’exception des sous-types particu-
tumoral ainsi que l’extension paramétriale avec une précision
lièrement agressifs comme les tumeurs à petites cellules,
supérieure à l’examen clinique [13, 14]. Le statut des ganglions
n’apparaît pas associé au risque de récidive. Même s’il est
lymphatiques pelviens est en revanche évalué avec une préci-
localisé plus fréquemment à l’endocol, l’adénocarcinome
sion limitée puisque la sensibilité et la spécificité de la RMN
n’apparaît pas clairement lié à un risque accru de récidive.
sont de 73 et 93 % et la valeur prédictive positive n’atteint que
Le statut ganglionnaire représente le facteur pronostique
53 % [15].
indépendant le plus significatif en termes de survie et de
Dans notre service, comme dans la plupart des autres services,
récidive. La découverte de métastases ganglionnaires fortuites
10 % des trachélectomies vaginales élargies planifiées sont
modifie radicalement le type d’intervention. En effet, on
abandonnées en cours d’intervention à la suite de la découverte
abandonne la procédure conservatrice à la faveur d’une radio-
peropératoire, soit de métastases ganglionnaires, soit d’une
chimiothérapie concomitante dont la limite du champ d’irra-
extension endocervicale plus importante que prévue [16]. Dans
diation sera définie par le statut des ganglions para-aortiques.
l’éventualité d’une extension endocervicale ou isthmique,
Nous réalisons dès lors une lymphadénectomie para-aortique
l’intervention est convertie en une hystérectomie élargie par
inframésentérique par laparoscopie pour documenter histologi-
voie vaginale préparée par laparoscopie (Coelio-Schauta).
quement la région para-aortique. Les ovaires peuvent être
L’information exhaustive préopératoire des patientes et l’obten-
transposés dans les gouttières pariétocoliques dans l’espoir de
tion d’un consentement éclairé sont donc des éléments dont
sauvegarder la fonction ovarienne et d’éviter ainsi la survenue
l’importance ne sera jamais assez rappelée.
d’une ménopause précoce induite par la radiothérapie. Lors de
Récidives l’intervention, l’analyse extemporanée du ganglion sentinelle
est la méthode de choix pour la détection des métastases
Le taux de récidives à moyen et à long terme qui suit une ganglionnaires [28, 29].
opération de Dargent a été récemment publié (Tableau 1) [16, 21, Un bilan préopératoire précis est donc essentiel afin :
22]. Il est inférieur à 5 % et le taux de décès est de 2,5 %. Ces
• de préciser l’éligibilité des patientes (volume tumoral,
résultats sont comparables à ceux rapportés après la réalisation extension para-/supracervicale) ;
d’une hystérectomie élargie pour néoplasie de même stade. • de réduire les risques de conversion en procédures non
Dans notre expérience québécoise, le taux de survie à 5 ans est conservatrices (Fig. 9).
de 95 % [16]. La moitié des récidives reste localisée dans le pelvis
(paramètres et paroi pelvienne), les autres se manifestent à
Suivi
distance (métastases intra-abdominales et métastases ganglion-
naires para-aortiques ou supraclaviculaires). L’équipe torontoise Le suivi des patientes après l’opération de Dargent est
de Covens a comparé la survie des patientes ayant bénéficié identique à celui proposé aux patientes après hystérectomie
d’une trachélectomie élargie vaginale à celle de patientes ayant élargie. Il comprend un examen clinique tous les 3 mois au
subi, pour une lésion similaire, une hystérectomie élargie cours des deux premières années, puis tous les 4-6 mois les
abdominale. Aucune différence n’apparaît en termes de 3 années suivantes, et ensuite un examen annuel. Un examen
survie [23]. colposcopique après le prélèvement d’une cytologie cervicova-
Récemment, trois récidives locorégionales ont été rapportées. ginale est idéalement réalisé. L’utilisation d’une cytobrosse est
La première est survenue 26 mois après la trachélectomie, elle préférable pour le prélèvement endocervical, particulièrement
était localisée dans le pelvis, au niveau vésical et ganglionnaire chez les patientes présentant une ouverture cervicale étroite.

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720

La RMN s’avère également utile dans le suivi des patientes

après une trachélectomie élargie. Elle décrit les remodelages
Critères de sélection anatomiques postopératoires comme l’anastomose terminoter-
- Désir de fertilité minale entre l’utérus et le vagin, la formation des culs-de-sac de
- Lésion < 2,0 cm la paroi vaginale postérieure, un éventuel hématome, les
- Adénocarcinome artefacts liés au cerclage permanent, une possible sténose
- Carcinome épidermoïde isthmique, un épaississement des parois vaginales, etc. Sahdev
et al. ont illustré avec détails ces modifications anatomiques
postopératoires [31]. La connaissance par les cliniciens et les
Résonance magnétique pelvienne radiologues de ces modifications anatomiques post-
trachélectomie est nécessaire de façon à pouvoir les distinguer
des véritables récidives. La RMN est également utile pour
Extension endocervicale haute Extension endocervicale limitée dépister ou documenter une récidive pelvienne. Cependant, la
fréquence avec laquelle cet examen complémentaire doit être
proposé lors du suivi des patientes reste à préciser [31].
Hystérectomie élargie Laparoscopie
lymphadénectomie pelvienne
bilatérale ± GS
Résultats obstétricaux
Nous avons récemment publié les résultats obstétricaux des
patientes ayant bénéficié d’une trachélectomie vaginale élargie
Absence de métastases dans notre centre. Nos résultats sur 50 grossesses sont encoura-
Métastases ganglionnaires
ganglionnaires geants [19]. En résumé, une grossesse sur trois se termine au
premier ou au deuxième trimestre alors que les deux tiers se
terminent au troisième trimestre dont un quart se soldent par
une naissance prématurée (< 37 semaines). Les trois quarts des
- Biopsie ganglionnaire Trachélectomie élargie vaginale grossesses évoluant jusqu’au troisième trimestre atteignent donc
para-aortique leur terme. Une revue de 16 séries totalisant 161 grossesses post-
- Suspension ovarienne trachélectomie a montré un résultat similaire [32]. Le Tableau 2
- Radiochimiothérapie reprend les résultats publiés jusqu’à ce jour.
concomitante Examen extemporané
Fausses couches du premier trimestre
En général, le taux de fausses couches du premier trimestre
Marges endocervicales + Marges endocervicales - après trachélectomie est comparable au taux habituel de fausses
couches dans la population, soit environ 16 %. Heureusement,
la plupart des fausses couches peuvent être traitées par l’expec-
tative. Dans nos séries, six des huit fausses couches ont été
Recoupe du col restant Cerclage traitées initialement de façon conservatrice et, parmi celles-ci,
versus et anastomose cinq patientes ont avorté spontanément, la sixième nécessitant
hystérectomie élargie vaginale cervicovaginale
finalement du misoprostol (Cytotec ® ) puis un curetage en
(Schauta) raison d’une élimination incomplète accompagnée d’une
endométrite. Les deux autres reçurent d’emblée du misoprostol ;
l’une s’élimina spontanément tandis que l’autre nécessita un
Figure 9. Arbre décisionnel. GS : ganglion sentinelle. curetage. Si un curetage s’avère nécessaire, le col est dilaté
précautionneusement et a minima de façon à éviter la rupture
Une surveillance à long terme s’impose pour dépister les du cerclage. En cas de rupture, un autre cerclage peut être placé
récidives tardives de même que de nouvelles tumeurs primitives, lors d’une grossesse ultérieure à 14-16 semaines de grossesse.
parfois de nombreuses années après la trachélectomie élar-
gie [26]. Cependant, il n’y a pas d’argument solide pour proposer Fausses couches du deuxième trimestre
une hystérectomie totale une fois la famille complétée. Le choix
Le taux d’interruptions de grossesse au deuxième trimestre est
appartient à la patiente et à son médecin.
actuellement supérieur à celui rencontré dans la population
Une des complications reconnues de la trachélectomie
générale (10 versus 4 %). Leur prise en charge est plus problé-
vaginale élargie est la sténose du canal cervical. Le suivi
matique. Un traitement conservateur doit être tenté en première
colposcopique et le prélèvement cytologique en sont affectés.
intention. Dans notre expérience, deux patientes ont avorté
Singh et al. rapportent les résultats de 197 prélèvements
spontanément [19]. En cas de rupture prématurée de la poche
cervicaux réalisés chez 32 patientes après trachélectomie
des eaux ou de dilatation prématurée du col, le travail peut être
élargie [30]. Ils signalent la présence de cellules endométriales
induit par misoprostol (Cytotec ® ) avec ou sans retrait du
dans 58 % des frottis et déplorent 2 % de faux positifs. Ils
cerclage de façon à permettre la voie basse [23]. En cas d’échec,
notent également 76 % de frottis insatisfaisants ne contenant
une dilatation et une évacuation peuvent être réalisées avec ou
pas de cellules glandulaires endocervicales. La plupart du temps,
sans retrait du cerclage. En ultime recours, une hystérotomie
les patientes dont les prélèvements cytologiques sont non
peut s’avérer nécessaire si les paramètres maternels l’imposent et
satisfaisants ou présentent des atypies cellulaires sont en
si les autres mesures conservatives ont échoué.
rémission clinique. Cependant, les mêmes auteurs rapportent
deux cas de récidives pelviennes précédées de longtemps par des
Accouchements du troisième trimestre
anomalies cytologiques [30].
En conclusion, les anomalies cytologiques post-trachélectomie La revue de six études totalisant plus de 100 grossesses
doivent être considérées avec précaution, d’autant plus si elles indique que les deux tiers des grossesses atteignent le troisième
persistent. Dans nos séries, plusieurs patientes présentent des trimestre [19] . Environ 25 % de ces patientes accouchent
degrés variables d’atypies cellulaires, souvent glandulaires, dont prématurément (< 37 semaines). Heureusement, les grands
l’origine est vraisemblablement liée à une réaction inflamma- prématurés (< 28 semaines) ne représentent que 10 % des
toire glandulaire du segment inférieur de l’utérus. La détection naissances. Il est important de signaler que, parmi les grands
du génome des virus human papilloma virus (HPV) à haut risque prématurés, on compte trois grossesses gémellaires qui représen-
par les méthodes sensibles (hybrid capture II, polymerase chain tent, indépendamment de l’antécédent de trachélectomie, un
reaction [PCR]) pourrait représenter un outil utile pour discrimi- plus grand risque d’accouchement prématuré. Réciproquement,
ner les anomalies cytologiques significatives des faux positifs. 75 % des patientes qui ont atteint le troisième trimestre ont

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin

Tableau 2.
Revue de la littérature. Avenir obstétrical après trachélectomie élargie vaginale.
Schlaerth [22] Burnett [21] Shepherd [20] Dargent [17] Covens [18] Roy/Plante [19] Total
n = 12 n = 21 n = 30 n = 95 n = 80 n = 72 n = 310
Grossesses/patientes 4/4 3/3 14/8 56/34 22/18 50/31 149/98
FC 1er trimestre
Spontanée 0 0 4 (29 %) 9 (16 %) 3 (14 %) 8 (16 %) 24 (16 %)
Thérapeutique 0 0 0 3 0 2 5 (3,4 %)
Ectopique 0 0 0 2 0 0 2 (1,3 %)
FC 2e trimestre 2 (50 %) 1 (33 %) 1 (7 %) 8 (14 %) 1 (4,5 %) 2 (4 %) 15 (10 %)
Accouchement 2 (50 %) 2 (66 %) 9 (64 %) 34 (61 %) 18 (82 %) 36 (72 %) 101 (68 %)
3e trimestre
24-28 semaines - 1 (gémellaire) 3 N/A 2 (gémellaire) 2 8
29-32 semaines 1 – 1 N/A 5 1 1* 45
33-36 semaines - – 3 N/A 3 5 11
> 37 semaines 1 (50 %) 1 (50 %) 2 (22 %) 29 (85 %) 12 (67 %) 28 (78 %)** 73 (72 %)
FC : fausse couche ; *Décès néonatal, septicémie à E ; **Grossesse gémellaire, réduction embryonnaire.
Adapté d’après M. Plante et al. Gynecol Oncol 2005;98(1):3-10.

accouché à terme par césarienne élective. Les nouveau-nés de la littérature concernant la rupture prématurée des membra-
présentent un poids attendu pour l’âge gestationnel. Ceci est en nes et l’incompétence cervicale en obstétrique générale [19, 36,
accord avec les données rapportées par Klemm et al. qui 37]. Ces recommandations sont brièvement livrées ci-dessous.

montrent par échographie doppler endovaginale que la perfu-
sion utérine demeure inchangée après trachélectomie élargie
vaginale [33].
La voie d’accouchement préconisée est la césarienne prophy-
lactique. Cependant, sur le plan strictement technique, le
cerclage peut être sectionné et l’accouchement se dérouler par
voie basse si la patiente le désire. Cependant, cela s’inscrit dans
un contexte de col remanié et cicatriciel qui peut présenter des
difficultés de dilatation de sorte qu’un traumatisme cervical lors
d’un accouchement eutocique ou assisté par manœuvre peut
s’avérer délicat à réparer ou entraîner une hémorragie significa-
tive difficile à juguler si la déchirure s’étend vers les pédicules
utérins. De plus, si une patiente désire avoir plus d’une gros-
sesse, il peut être préférable de ne pas retirer le cerclage. Il est
en effet rassurant de constater qu’il est possible d’entreprendre
plusieurs grossesses après trachélectomie. Dans notre série, en
effet, 16 % des patientes ont eu jusqu’à trois ou quatre grosses-
ses après une trachélectomie [19].
Accouchements prématurés et fausses couches
du deuxième trimestre
L’accouchement prématuré et la fausse couche du deuxième
trimestre représentent une complication significative pour les
patientes ayant bénéficié d’une trachélectomie élargie. Deux
explications sont proposées [20]. La première est mécanique et
implique une incompétence cervico-isthmique liée au raccour-
cissement important du col et à l’anastomose cervicovaginale.
La seconde est infectieuse et suggère que le raccourcissement
cervical l’empêche de jouer son rôle de barrière naturelle contre
les infections ascendantes. En conséquence, une chorioamnio-
nite chronique et subaiguë s’accompagne d’une activation des
cytokines et éventuellement d’une rupture prématurée des
membranes. Il n’est pas certain que le cerclage en lui-même
puisse être une source de contamination bactérienne, quoiqu’un
cas d’infection par Actinomyces associée au cerclage ait été
rapporté [34].
Surveillance d’une grossesse après trachélectomie
Le risque d’accouchement prématuré avant 37 semaines est
étroitement corrélé à la longueur du col utérin et ce risque
s’accroît significativement pour un col mesurant moins de
2,5 cm [35]. Il n’est donc pas surprenant que la trachélectomie
élargie représente un risque accru d’accouchement prématuré
comme l’est d’ailleurs la conisation du col. Il n’y a pas de
consensus concernant la surveillance obstétricale après traché-
lectomie. Nous avons cependant proposé quelques recomman-
dations fondées sur notre propre expérience et sur les données
L’abstention de cytologies endocervicales de routine lors de la
grossesse (à moins de raisons particulières) pourrait réduire le
risque d’infection ascendante. On déconseille également les
rapports sexuels entre la 20e et la 36e semaine de grossesse.
L’administration prophylactique d’antibiotiques entre 14 et
16 semaines et la réalisation de cultures vaginales toutes les
2 semaines tout au long de la grossesse ont été recommandées
par Shepherd [20]. L’efficacité de cette approche n’est cependant
pas démontrée. La réalisation systématique d’une cure de
maturation pulmonaire par corticothérapie est également
débattue et doit plutôt être envisagée au cas par cas [20]. Ces
options doivent être discutées de concert entre l’obstétricien et
le néonatologue.
L’indication de l’intervention de Saling, proposée par Dar-
gent, est également débattue [38]. Cette intervention consiste à
recouvrir le col par l’interposition de muqueuse vaginale devant
l’orifice cervical. Elle crée de facto un vagin borgne et vise à
prévenir l’infection ascendante [17]. Cependant, l’intervention
elle-même, habituellement réalisée à la 14e semaine de gros-
sesse, n’est pas sans risques. Nous ne la réalisons pas de routine
mais la réservons aux patientes ayant présenté un accouche-
ment prématuré lors de leur première grossesse post-
trachélectomie.
La fréquence des touchers vaginaux peut être limitée,
d’autant plus que sa performance à dépister le risque d’accou-
chement prématuré est médiocre. L’échographie transvaginale
en ce sens s’avère supérieure dans l’évaluation de la longueur du
col [39]. Particulièrement entre 14 et 24 semaines de gestation,
les examens échographiques transvaginaux possèdent une
meilleure valeur prédictive du risque d’accouchement prématuré
pour les grossesses à haut risque [40]. Le rôle bénéfique potentiel
des suppositoires de progestérone et des suppléments d’acides
gras de type oméga-3 reste à démontrer [41-44].
Les grossesses qui font suite à une trachélectomie élargie sont
à risque plus élevé de prématurité. Leur surveillance doit
s’intégrer dans un contexte multidisciplinaire associant l’obsté-
tricien en charge des problèmes de grande prématurité, de
concert avec le néonatologue.
Résultats sur la fertilité
À l’introduction de la technique, le maintien de la fertilité
après trachélectomie a fait couler beaucoup d’encre. Avec du
recul, on observe que la plupart des femmes désirant une
grossesse l’obtiennent sans recourir aux techniques de procréa-
tion médicalement assistée [19, 32].
L’infertilité post-trachélectomie élargie s’explore de manière
traditionnelle. Les causes anovulatoires, les anomalies tubaires,

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie


l’endométriose, l’infertilité masculine, doivent être explorées. Si
aucune cause n’est décelée, l’infertilité est alors mise en relation
avec un facteur cervical secondaire à la trachélectomie, comme
une sténose cervicale, une fibrose, une insuffisance de produc-
tion de mucus cervical, etc. Les patientes présentant une
infertilité consécutive à un facteur cervical peuvent répondre
favorablement à un traitement par insémination intra-utérine
(IIU) ou à une fécondation in vitro avec transfert d’embryon
(FIVETE) [18, 19]. Lors des fécondations in vitro, la survenue de
grossesses multiples représente cependant un risque supplémen-
taire d’accouchement prématuré particulièrement important
dans ce contexte d’insuffisance cervico-isthmique induite par la
trachélectomie. Une de nos patientes, enceinte de jumeaux suite
à une FIV, a choisi de subir une réduction embryonnaire et
accoucha à terme d’un enfant en bonne santé. Elle entreprit
ensuite une nouvelle grossesse survenue... spontanément.
Globalement, dans notre expérience, sept patientes ont présenté
une infertilité post-trachélectomie. Cinq d’entre elles ont
obtenu une grossesse, soit par IIU ou par FIV... ou
naturellement [19].
Une histoire d’infertilité n’est donc pas une contre-indication
à la trachélectomie élargie. On rapporte le cas de patientes
considérées infertiles qui, à la suite d’une trachélectomie, furent
enceintes spontanément ou avec l’aide des techniques de
procréation médicalement assistée [23]. La chirurgie de préserva-
tion de la fertilité ne doit donc pas être refusée chez ces
patientes.
Sténose cervicale
La sténose cervicale suite à une trachélectomie demande une
attention particulière. Certaines patientes présentent des
douleurs et des crampes abdominales menstruelles de novo. Une
dilatation du canal cervical peut être réalisée sous anesthésie,
idéalement lors des menstruations, de façon à repérer plus
facilement l’orifice cervical. La dilatation peut nécessiter le
concours d’une échographie et d’une laparoscopie pour éviter
une fausse route ou une perforation [45] . Chez les femmes
asymptomatiques, rien ne doit être entrepris. Si l’infertilité
semble être consécutive à une sténose cervicale, une FIV peut
représenter une solution si la dilatation du col et l’insémination
intra-utérine ne peuvent être réalisées. Il faut se rappeler que le
transfert d’embryon peut également être délicat. Un cas de
sténose cervicale a été résolu par l’utilisation d’un cathéter de
Malécot placé dans le col après dilatation, de façon à le
maintenir ouvert pendant la période d’induction de
l’ovulation [46].
■ Alternatives chirurgicales
La première trachélectomie élargie a été décrite par Dargent
qui favorise l’approche vaginale suite à l’accessibilité naturelle
du col par le vagin. Cependant, l’enseignement de cette
technique et sa longue courbe d’apprentissage restent un
obstacle à sa diffusion, particulièrement en Amérique du Nord,
où les gynécologues oncologues pratiquent peu la chirurgie
vaginale. La popularité et l’accessibilité de cette technique ont
donc souffert des limitations dues à l’acquisition des habiletés
nécessaires à la chirurgie vaginale et laparoscopique. En consé-
quence, des alternatives ont vu le jour ces 10 dernières années
pour contourner ces difficultés.
Trachélectomie élargie abdominale
En 1997, Smith et al. décrivent la trachélectomie élargie par
voie abdominale au cours de laquelle ils sectionnent les artères
utérines, puis tentent vainement une réanastomose vascu-
laire [47]. Plus tard, ils simplifient la technique et les artères
utérines sont sectionnées sans tentative d’anastomose. Il semble
que la perfusion utérine résiduelle via les pédicules ovariens soit
suffisante pour le maintien d’un utérus viable.
Le même groupe a récemment publié son expérience totali-
sant 33 patientes dont trois (9 %) furent exclues, deux pour
ganglions positifs et la troisième pour extension tumorale au
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720
niveau de la tranche de section envahie [48]. Cette étude incluait
notamment cinq patientes de stade 1B2, avec des lésions
mesurant jusqu’à 6 cm ! Près de 66 % des patientes furent
transfusées de deux unités de sang en moyenne, ce qui est
rarement nécessaire lors d’une trachélectomie élargie vaginale.
La durée d’hospitalisation oscillait entre 12 et 22 jours alors
qu’elle est de 2 à 3 jours lors de l’approche vaginale. Une plaie
urétérale fut décrite. La grande majorité des patientes, à
l’exception de deux d’entre elles, retrouvèrent des cycles
menstruels réguliers. Un syndrome d’Asherman et une sténose
cervicale furent les causes des aménorrhées secondaires rappor-
tées [48]. Des cinq patientes qui tentèrent activement d’obtenir
une grossesse, trois y parvinrent dont une par FIV. Une patiente
fit une fausse couche au premier trimestre et deux accouchèrent
à terme par césarienne. Les résultats obstétricaux, quoique
limités, apparaissent prometteurs [48].
D’un point de vue oncologique, les auteurs ont rapporté leur
première récidive [49]. La patiente présentait une lésion exophy-
tique de 3,8 cm. Les ganglions et la tranche de section étaient
négatifs, la tumeur impliquait le premier tiers du stroma cervical
et les espaces angiolymphatiques étaient libres. L’examen de
contrôle, à 4 mois de la chirurgie, était normal. À 6 mois, la
patiente développa une récidive vaginale mesurant 6 cm. Après
un traitement de rattrapage de radiochimiothérapie concomi-
tante, la patiente présenta une rémission clinique complète. Les
auteurs se posent la question de savoir si cette récidive précoce
peut être attribuée à un essaimage de cellules cancéreuses
durant le temps opératoire [49]. Un autre cas de récidive locale
précoce, au niveau du col lui-même, à la suite d’une trachélec-
tomie abdominale, a récemment été rapporté. Il s’agit d’un
carcinome épidermoïde mesurant 4 × 10 mm impliquant les
espaces angiolymphatiques, mais pas les tranches de section. Six
mois après la chirurgie, une cytologie cervicale documente des
cellules suspectes et la pièce d’hystérectomie contenait une
récidive isolée de 3 mm au niveau du col résiduel [50]. Un autre
groupe rapporte son expérience de trois cas de trachélectomie
abdominale élargie [51] dont une patiente accouche à terme et
poursuit une seconde grossesse.
Abu-Rustum et al., du Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center de New York, décrivent une application originale et
exceptionnelle de la trachélectomie abdominale élargie dans
une population pédiatrique. En effet, ils rapportent le cas de
deux fillettes de 6 et 8 ans porteuses de néoplasie cervicale à
cellules claires pour lesquelles une approche vaginale est
inappropriée [52] . La capacité de procréation future reste à
préciser chez ces enfants prépubaires.
L’avantage principal de la trachélectomie abdominale élargie
réside dans ses aspects techniques. En effet, à l’exception de la
conservation du corps et de l’isthme utérin puis de l’anastomose
isthmovaginale, l’intervention est similaire à l’hystérectomie
abdominale élargie. Elle est ainsi plus aisée à maîtriser pour les
gynécologues oncologues familiers des chirurgies radicales
abdominales puisqu’elle ne réclame pas de compétence particu-
lière en chirurgie laparoscopique ni en chirurgie vaginale. La
courbe d’apprentissage est donc plus rapide pour les gynécolo-
gues oncologues formés aux États-Unis. À l’opposé, Dargent
affirme qu’il est plus bénéfique d’améliorer l’expertise chirurgi-
cale que de modifier la technique [53]. Ungar et al. répliquent en
argumentant que l’excision des paramètres est plus radicale par
voie abdominale et peut donc s’appliquer aux lésions de taille
plus importante [48]. À propos de ces lésions plus volumineuses,
il faudra attendre la publication des résultats oncologiques en
termes de taux de survies et de récidives avant de proposer des
traitements conservateurs pour des lésions plus avancées. À
l’opposé, une question provocatrice est récemment posée et
questionne la véritable nécessité de disséquer largement les
paramètres pour des néoplasies très précoces et de faible volume
dont le risque d’extension paramétriale est faible [54]...
Les désavantages de l’intervention abdominale sont les pertes
sanguines significativement plus importantes, le taux de
transfusions sanguines supérieur et la nécessité d’une incision
abdominale. La ligature des artères utérines peut entraîner une
sténose cervico-isthmique par ischémie et une aménorrhée
secondaire, en plus de nouveau-nés de poids plus faible. Les
9
41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin
Tableau 3.
Temps opératoires de la trachélectomie élargie vaginale assistée par laparoscopie.
I. Temps laparoscopiques
II. Temps vaginaux
1. Phase préparatoire de la collerette vaginale
2. Phase antérieure
3. Phase postérieure
4. Phase d’exérèse
5. Phase de reconstruction
Tableau 4.
Approches chirurgicales de la trachélectomie élargie*.
Trachélectomie élargie vaginale
Trachélectomie élargie abdominale
Trachélectomie élargie vaginale assistée par laparoscopie
Trachélectomie élargie abdominale assistée par laparoscopie
* Ne tient pas compte de la lymphadénectomie.
résultats à long terme détermineront si cette technique a un
impact bénéfique sur la fertilité et sur le poids de naissance des
nouveau-nés.
Trachélectomie élargie laparoscopique
et vaginale
Les progrès en chirurgie laparoscopique ont repoussé les
limites techniques associées à cette approche. Récemment,
l’hystérectomie élargie par voie vaginale cœlioassistée (LAVRH)
a été adaptée par Lee et al. [55]. Dans cette technique, 80 % de
cette intervention est réalisée par laparoscopie et le reste par
voie vaginale. L’ouverture des espaces avasculaires paravésicaux,
pararectaux ainsi que la dissection de la partie supérieure des
paramètres, la section des ligaments utérosacrés et vésico-
utérins est réalisée par voie laparoscopique. L’amputation du
col, la réalisation de la collerette vaginale, la dissection de la
partie inférieure des paramètres et enfin la réanastomose
utérovaginale sont réalisées par voie vaginale. Les pertes de sang
sont respectivement de 900 et 400 ml et il n’y a pas de compli-
cations peropératoires décrites [55]. Il n’y a ni grossesses ni
récidives rapportées. Quoique les données disponibles soient
encore anecdotiques, cette technique est intéressante. Elle
demande une grande habileté en chirurgie laparoscopique mais
une habileté plus limitée en chirurgie vaginale.
Trachélectomie élargie laparoscopique
totale (Tableau 3)
La tendance actuelle au « tout par laparoscopie » n’a pas
épargné la trachélectomie radicale. Cibula et al. décrivent leur
approche laparoscopique complète au cours de laquelle la
totalité de la procédure est réalisée par laparoscopie et l’accès
vaginal n’est utilisé que pour le retrait du spécimen [56]. Dans le
cas rapporté, ils ne signalent pas de complications peropératoi-
res et les pertes de sang sont estimées à 250 ml. Cette approche
réclame également de grandes habilités laparoscopiques mais
aucune maîtrise de la voie vaginale.
Évolution de la technique
Nous avons assisté à une évolution importante dans l’appro-
che technique de la trachélectomie élargie au cours de la
dernière décennie. Elle était initialement réalisée par voie
vaginale pure, puis par voie abdominale, et ensuite la laparo-
scopie s’immisça progressivement jusqu’à devenir une technique
10
Recherche des ganglions sentinelles
Lymphadénectomie ilio-obturatrice
Ouverture des espaces vésicovaginaux, paravésicaux, et mobilisation des ure-
tères
Ouverture du cul-de-sac et des espaces pararectaux
Excision des paramètres et des branches descendantes des artères utérines
Mise en place d’un cerclage permanent et anastomose cervicovaginale.
Maîtrise de la voie Maîtrise de la voie vaginale Résultats obstétricaux
laparoscopique et oncologiques
+ +++ +++
– – ++
++ ++ +
+++ + –
« hybride » (Tableau 4). Chaque approche possède ses propres
avantages et inconvénients. L’approche vaginale est la plus
documentée dans la littérature, et il est donc nécessaire d’obte-
nir des résultats à long terme pour assurer la sécurité des autres
approches chirurgicales. Il est invraisemblable qu’une étude
randomisée puisse voir le jour dans ce domaine, de sorte que
seules l’accumulation des résultats et leurs analyses rétrospecti-
ves permettront de comparer les résultats des différentes
techniques d’un point de vue obstétrical et oncologique.
D’ici là, chacun se doit de pratiquer la technique qu’il
maîtrise. Nous pensons que la voie d’approche importe moins
que la précision de l’indication et la qualité du geste réalisé. La
finalité reste le maintien de la fertilité sans compromis oncolo-
gique en termes de récidive et de complications chirurgicales.
Cette technique chirurgicale doit être plus largement diffusée
dans la communauté des oncologues-gynécologues, elle ne doit
plus être réservée à quelques centres d’expertises en chirurgie
laparoscopique et vaginale radicale.
■ Chimiothérapie néoadjuvante
pour cancer du col localement
avancé
La trachélectomie élargie est généralement réservée aux
patientes présentant des lésions cervicales débutantes de moins
de 2 cm. Qu’en est-il des patientes dont la tumeur cervicale
mesure plus de 2 cm ? Doivent-elles se résoudre avec fatalité à
une inévitable infertilité iatrogène ?
Au cours de la dernière décennie, une alternative a vu le jour
concernant le traitement des cancers du col localement avancés.
Elle consiste à administrer une chimiothérapie néoadjuvante
(NACT) suivie d’une chirurgie radicale (RS). Une étude italienne
récente, multicentrique et randomisée, a comparé cette appro-
che à la radiothérapie pelvienne conventionnelle et a montré
un avantage en termes de survie pour le bras NACT [57]. Une
revue de la littérature étaye cette hypothèse [58].
En octobre 2004, Maneo et al. ont présenté, à l’occasion du
congrès de l’« International Gynecologic Cancer Society » (IGCS)
tenu à Edimbourg, des données préliminaires provocatrices sur
l’utilisation d’une chimiothérapie néoadjuvante suivie d’une
conisation associée à une lymphadénectomie pelvienne chez des
jeunes femmes présentant une lésion cancéreuse cervicale
inférieure à 3 cm [59]. La chimiothérapie néoadjuvante combine
paclitaxel, ifosfamide et cisplatine, selon le protocole mis au
point par le groupe de Monza [60]. Sur les 18 patientes traitées,
Techniques chirurgicales - Gynécologie

sept (39 %) ne présentent plus de tumeur invasive résiduelle,
sept (39 %) présentent une tumeur résiduelle inférieure à 3 mm
de profondeur, et quatre (22 %) présentent une tumeur rési-
duelle entre 3 et 10 m de profondeur. Aucune patiente n’a
présenté de progression tumorale sous chimiothérapie. À la suite
du traitement, huit patientes tentent une grossesse et cinq
réussissent pour un total de six bébés [59]. Suivant le même
protocole, nous avons traité trois patientes pour des lésions
mesurant 3 à 4 cm. Toutes ont présenté une réponse complète
après trois cycles et le spécimen de trachélectomie était vierge
de tumeur résiduelle [61].
La préservation de la fertilité devient donc une possibilité
raisonnable après une chimiothérapie néoadjuvante, mais des
résultats à long terme, concernant la sécurité et l’efficacité de
cette approche, sont indispensables avant de tirer des conclu-
sions définitives. Ces données restent encore très préliminaires
et expérimentales, mais elles ont le mérite d’ouvrir la voie à
d’autres approches dans la prise en charge de cancers cervicaux,
particulièrement chez des femmes jeunes chez qui la fonction
ovarienne peut être préservée.
■ Approche chirurgicale
ultraconservatrice pour lésions
débutantes de petits volumes
Inversement, l’expérience montre que, pour les lésions très
précoces, l’absence de tumeur résiduelle dans la pièce de
trachélectomie ou d’hystérectomie élargie après une large
conisation et l’absence d’extension paramétriale sont des
arguments supplémentaires en faveur d’une chirurgie moins
extensive [16, 54]. Nous avons en effet noté jusqu’à 60 % de
patientes indemnes de tissu tumoral résiduel dans les pièces de
trachélectomie après une conisation diagnostique [16].
D’autres rapports récemment publiés décrivent des interven-
tions chirurgicales conservatrices pour des cancers cervicaux très
précoces incluant une conisation au laser ou de simples résec-
tions par anses diathermiques. Des données complémentaires
sont nécessaires pour évaluer la sécurité oncologique de ces
techniques ultraconservatrices. L’impact obstétrical des conisa-
tions larges doit également être évalué avec recul. Certaines
études suggèrent que les traitements avec anse diathermique
n’augmentent pas le taux d’accouchements prématurés [62],
d’autres, dont une récente méta-analyse, montrent que le risque
d’accouchement prématuré est accru après conisation [63-65].
Berghella et al. ont récemment suivi des patientes après conisa-
tion par une série d’échographies transvaginales entre 16 et
24 semaines de gestation [66] . Ils ont trouvé que 30 % des
patientes présentant un col inférieur à moins de 2,5 cm ont
accouché prématurément, ce qui est similaire au taux d’accou-
chements prématurés après trachélectomie élargie [19, 66].
Pour les lésions très précoces, le risque de dissémination
microscopique paramétriale est rare [54]. Cependant, le risque de
métastases lymphatiques reste possible même dans les stades
IA1 [67, 68]. Particulièrement pour les lésions IA2, il semble plus
sécuritaire de combiner une conisation avec une lymphadénec-
tomie laparoscopique ou en y associant le repérage du ganglion
sentinelle. Le problème majeur de ces approches ultraconserva-
trices réside dans la sélection très prudente des patientes selon
des critères rigoureux. Le choix d’un traitement ultraconserva-
teur pour préserver la fertilité est un pari certes important mais
qui ne doit en aucun cas compromettre les résultats
oncologiques.
■ Conclusions (Fig. 9)
Le traitement du cancer du col utérin a vécu diverses révolu-
tions au cours de la dernière décennie. L’avènement de la
radiochimiothérapie concomitante pour les lésions localement
avancées est l’une d’entre elles. Par ailleurs, le développement
de la chirurgie vaginale et laparoscopique radicale a littérale-
ment révolutionné la prise en charge du cancer cervical débu-
tant. Ces innovations permettent d’affiner les options
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720
chirurgicales radicales proposées par Wertheim et Piver, et ainsi
de respecter le désir de fertilité chez les jeunes patientes
atteintes de lésions précoces.
Jusqu’à tout récemment, les options préservant la fertilité ont
été réservées aux patientes présentant un stade très précoce.
Dans le futur, des traitements multimodaux incluant la chimio-
thérapie néoadjuvante et une chirurgie individualisée permet-
tront d’ouvrir de nouvelles voies de préservation de la fertilité
pour les patientes atteintes de lésions plus avancées. Récipro-
quement, la chirurgie élargie avec résection des paramètres et
des ganglions lymphatiques est peut-être trop radicale et trop
morbide dans les stades très précoces tandis que la conisation
seule avec détection du ganglion sentinelle pourrait s’avérer
adéquate dans de tels cas. Une collaboration internationale doit
être encouragée de façon à collecter les données utiles sur ces
sujets importants et controversés.
À l’heure où les techniques chirurgicales conservatrices
traitant les lésions cancéreuses précoces sont au point et sont
reconnues, les gynécologues-oncologues sensibles à cette
problématique centrale de notre pratique, doivent se tenir au
courant de ces nouvelles options. La sélection minutieuse des
indications et une maîtrise chirurgicale adéquate sont les
facteurs clés conditionnant les résultats oncologiques. Le partage
des expériences de chacun dans les différentes voies d’approches
de la trachélectomie élargie déterminera le développement futur
de cette chirurgie.
Nous souhaitons terminer ce texte en témoignant notre
sincère gratitude et admiration envers le « Père » de la chirurgie
conservatrice de la fertilité dans le traitement du cancer du col
utérin. Le professeur Daniel Dargent, par son travail visionnaire
et son enthousiasme de pionnier, a gagné le respect et l’admi-
ration de l’ensemble de la communauté oncologique gynécolo-
gique. Son inlassable ténacité nous a permis de repenser les
concepts depuis longtemps établis pour le traitement de ces
affections. Que dorénavant la trachélectomie vaginale élargie
soit appelée « opération de Dargent » n’est qu’une modeste
manière d’honorer sa mémoire.
“ Abréviations
FIGO : Fédération Internationale des gynécologues et
obstétriciens.
FIVETE : fécondation in vitro et transfert d’embryon.
HPV : human papilloma virus.
IGCS : International Gynecologic Cancer Society.
IIU : insémination intra-utérine.
LAVRH : laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy.
NACT : neo adjuvant chemotherapy.
PCR : polymerase chain reaction.
RMN : résonance magnétique nucléaire.
SEER : surveillance epidemiology and end results.
■ Références
[1] Surveillance Epidemiology and End Results, SEER. http:
//seer.cancer.gov/.
[2] Jemal A, Murray T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A, et al.
Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10-30.
[3] Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER. Cancer statistics
review, 1975-2001.
[4] Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F,
Munson ML. Births: final data for 2003. Natl Vital Stat Rep 2005;54:
1-16.
[5] Benedet JL, Odicino F, Maisonneuve P, Beller U, Creasman WT,
Heintz AP, et al. Carcinoma of the cervix uteri. J Epidemiol Biostat
2001;6:7-43.
[6] Sonoda Y, Abu-Rustum NR, Gemignani ML, Chi DS, Brown CL,
Poynor EA, et al.Afertility-sparing alternative to radical hysterectomy:
how many patients may be eligible? Gynecol Oncol 2004;95:534-8.
11
41-720 ¶ Traitement conservateur du cancer du col utérin
[7] Carter J, Rowland K, Chi D, Brown C, Abu-Rustum N, Castiel M, et al.
Gynecologic cancer treatment and the impact of cancer-related
infertility. Gynecol Oncol 2005;97:90-5.
[8] Corney RH, Crowther ME, Everett H, Howells A, Shepherd JH.
Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer
following radical pelvic surgery. Br J Obstet Gynaecol 1993;100:73-8.
[9] Dargent D, Brun JL, Roy M. La trachélectomie élargie (TE). Une alter-
native à l’hystérectomie radicale dans le traitement des cancers
infiltrants développés sur la face externe du col utérin. J Obstet Gynecol
1994;2:292-5.
[10] Plante M, Renaud MC, Roy M. Vaginal radical trachelectomy. In:
Levine DA, Barakat RB, Hoskins WJ, editors. Atlas of procedures in
gynecologic oncology. London: Martin Dunitz; 2003.
[11] Roy M, Plante M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for
early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1491-6.
[12] Peppercorn PD, Jeyarajah AR, Woolas R, Shepherd JH, Oram DH,
Jacobs IJ, et al. Role of MR imaging in the selection of patients with
early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery: initial
experience. Radiology 1999;212:395-9.
[13] Wagenaar HC, Trimbos JB, Postema S, Anastasopoulou A, van der
Geest RJ, Reiber JH, et al. Tumor diameter and volume assessed by
magnetic resonance imaging in the prediction of outcome for invasive
cervical cancer. Gynecol Oncol 2001;82:474-82.
[14] deSouza NM, Whittle M, Williams AD, Sohail M, Krausz T,
Gilderdale DJ, et al. Magnetic resonance imaging of the primary site in
stage I cervical carcinoma: A comparison of endovaginal coil with
external phased array coil techniques at 0.5T. J Magn Reson Imaging
2000;12:1020-6.
[15] Bellomi M, Bonomo G, Landoni F, Villa G, Leon ME, Bocciolone L,
et al. Accuracy of computed tomography and magnetic resonance
imaging in the detection of lymph node involvement in cervix
carcinoma. Eur Radiol 2005;15:2469-74.
[16] Plante M, Renaud MC, Francois H, Roy M. Vaginal radical
trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An
updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol
2004;94:614-23.
[17] Mathevet P, Laszlo de Kaszon E, Dargent D. Fertility preservation in
early cervical cancer. Gynecol Obstet Fertil 2003;31:706-12.
[18] Bernardini M, Barrett J, Seaward G, Covens A. Pregnancy outcomes in
patients after radical trachelectomy. Am J Obstet Gynecol 2003;189:
1378-82.
[19] Plante M, Renaud MC, Hoskins IA, Roy M. Vaginal radical
trachelectomy: a valuable fertility-preserving option in the manage-
ment of early-stage cervical cancer. A series of 50 pregnancies and
review of the literature. Gynecol Oncol 2005;98:3-10.
[20] Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage
carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility
rates. BJOG 2001;108:882-5.
[21] Burnett AF, Roman LD, O’Meara AT, Morrow CP. Radical vaginal
trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of
fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003;88:419-23.
[22] Schlaerth JB, Spirtos NM, Schlaerth AC. Radical trachelectomy and
pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of
cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2003;188:29-34.
[23] Covens A, Shaw P, Murphy J, DePetrillo D, Lickrish G, Laframboise S,
et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy
for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix? Cancer 1999;86:
2273-9.
[24] Morice P, Dargent D, Haie-Meder C, Duvillard P, Castaigne D. First
case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature
review and implications for the preoperative selection of patients.
Gynecol Oncol 2004;92:1002-5.
[25] Morice P, Haie-Meder C, Pomel C, Castaigne D. Regarding ″First case
of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature
review and implications for the preoperative selection of patients″.
Gynecol Oncol 2004;95:414-6.
[26] Bali A, Weekes A, Van Trappen P, Jeyarajah A, Querleu D. Central
pelvic recurrence 7 years after radical vaginal trachelectomy. Gynecol
Oncol 2005;96:854-6.
[27] Dargent D, Franzosi F, Ansquer Y, Martin X, Mathevet P, Adeline P.
Extended trachelectomy relapse: plea for patient involvement in the
medical decision. Bull Cancer 2002;89:1027-30.
[28] Plante M, Renaud MC, Roy M. Sentinel node evaluation in gynecologic
cancer. Oncology 2004;18:75-87 (discussion 88–90, 95–6).
12
[29] Wydra D, Sawicki S, Emerich J, Romanowicz G. Lymphoscintigraphy
in radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy. Nucl
Med Rev Cent East Eur 2004;7:187-8.
[30] Singh N, Titmuss E, Chin Aleong J, Sheaff MT, Curran G, Jacobs IJ,
et al. A review of post-trachelectomy isthmic and vaginal smear
cytology. Cytopathology 2004;15:97-103.
[31] SahdevA, Jones J, Shepherd JH, Reznek RH. MR imaging appearances
of the female pelvis after trachelectomy. Radiographics 2005;25:
41-52.
[32] Boss EA, van Golde RJ, Beerendonk CC, Massuger LF. Pregnancy
after radical trachelectomy: A real option? Gynecol Oncol 2005;
99(3suppl1):S152-S156.
[33] Klemm P, Tozzi R, Kohler C, Hertel H, Schneider A. Does radical
trachelectomy influence uterine blood supply? Gynecol Oncol 2005;
96:283-6.
[34] Kolomainen DF, Herod JJ, Holland N, Shepherd JH. Actinomyces on a
papanicolaou smear following a radical trachelectomy. BJOG 2003;
110:1036-7.
[35] Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A,
et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature
delivery. National Institute of Child Health and Human Development
Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996;334:
567-72.
[36] Creasy R, Resnik R, Iams J. Recurrent pregnancy loss. Maternal-fetal
medicine principles and practices. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
[37] Creasy R, Resnik R, Iams J. Preterm labor and delivery. Maternal-fetal
medicine principles and practices. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
[38] Saling E. Der fruhe Muttermundverschluss zur Vermeidung habitueller
Aborte und Fruhgeburten. Z Geburtshilfe Perinatol 1981;185:259-61.
[39] Berghella V, Tolosa JE, Kuhlman K, Weiner S, Bolognese RJ,
Wapner RJ. Cervical ultrasonography compared with manual
examination as a predictor of preterm delivery. Am J Obstet Gynecol
1997;177:723-30.
[40] Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm
birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound
examination: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:
1311-7.
[41] ACOG Committee Opinion n. Use of progesterone to reduce preterm
birth. 2003.
[42] Meis PJ, Klebanoff M, Dombrowski MP, Sibai BM, Leindecker S,
Moawad AH, et al. Does progesterone treatment influence risk factors
for recurrent preterm delivery? Obstet Gynecol 2005;106:557-61.
[43] Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Delke I. Progestational agents to
prevent preterm birth: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Obstet Gynecol 2005;105:273-9.
[44] Olsen SF, Secher NJ, Bjornsson S, Weber T, Atke A. The potential
benefits of using fish oil in relation to preterm labor: the case for a
randomized controlled trial? Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82:
978-82.
[45] Selo-Ojeme DO, Ind T, Shepherd JH. Isthmic stenosis following radical
trachelectomy. J Obstet Gynaecol 2002;22:327-8.
[46] Aust TR, Herod JJ, Gazvani R. Placement of a Malecot catheter to
enable embryo transfer after radical trachelectomy. Fertil Steril 2005;
83:1842.
[47] Smith JR, Boyle DC, Corless DJ, Ungar L, Lawson AD, Del Priore G,
et al. Abdominal radical trachelectomy: a new surgical technique for
the conservative management of cervical carcinoma. Br J Obstet
Gynaecol 1997;104:1196-200.
[48] Ungar L, Palfalvi L, Hogg R, Siklos P, Boyle DC, Del Priore G, et al.
Abdominal radical trachelectomy: a fertility-preserving option for
women with early cervical cancer. BJOG 2005;112:366-9.
[49] Del Priore G, Ungar L, Richard Smith J, Heller PB. Regarding ″First
case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature
review and implications for the preoperative selection of patients,″ (92:
1002-5) by Morice et al. Gynecol Oncol 2004;95:414-6.
[50] Bader AA, Tamussino KF, Moinfar F, Bjelic-Radisic V, Winter R.
Isolated recurrence at the residual uterine cervix after abdominal radical
trachelectomy for early cervical cancer. Gynecol Oncol 2005;99:785-7.
[51] Rodriguez M, Guimares O, Rose PG. Radical abdominal trachelectomy
and pelvic lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent
pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am
J Obstet Gynecol 2001;185:370-4.
[52] Abu-Rustum NR, Su W, Levine DA, Boyd J, Sonoda Y, Laquaglia MP.
Pediatric radical abdominal trachelectomy for cervical clear cell
carcinoma: a novel surgical approach. Gynecol Oncol 2005;97:
296-300.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

[53] Dargent D. Radical abdominal trachelectomy and pelvic
lymphadenectomy with uterine conservation and subsequent
pregnancy in the treatment of early invasive cervical cancer. Am
J Obstet Gynecol 2002;187:1728-9.
[54] Covens A, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, DePetrillo AD,
Lickrish G, et al. How important is removal of the parametrium at
surgery for carcinoma of the cervix? Gynecol Oncol 2002;84:145-9.
[55] Lee CL, Huang KG, Wang CJ, Yen CF, Lai CH. Laparoscopic radical
trachelectomy for stage Ib1 cervical cancer. J Am Assoc Gynecol
Laparosc 2003;10:111-5.
[56] Cibula D, Ungar L, Palfalvi L, Bino B, Kuzel D. Laparoscopic abdo-
minal radical trachelectomy. Gynecol Oncol 2005;97:707-9.
[57] Benedetti-Panici P, Greggi S, Colombo A, Amoroso M, Smaniotto D,
Giannarelli D, et al. Neoadjuvant chemotherapy and radical surgery
versus exclusive radiotherapy in locally advanced squamous cell cer-
vical cancer: results from the Italian multicenter randomized study.
J Clin Oncol 2002;20:179-88.
[58] Duenas-Gonzalez A, Cetina L, Mariscal I, de la Garza J. Modern mana-
gement of locally advanced cervical carcinoma. Cancer Treat Rev
2003;29:389-99.
[59] Maneo A. Chemo-conization: a more conservative approach. 10th
Biennal Meeting, International Gynecologic Cancer Society.
Edinburgh, Scotland, 2004.
[60] Zanetta G, Fei F, Mangioni C. Chemotherapy with paclitaxel,
ifosfamide, and cisplatin for the treatment of squamous cell cervical
cancer: the experience of Monza. Semin Oncol 2000;27:23-7.
F. Goffin, Chef de clinique.
Unité d’oncologie gynécologique, service de gynécologie-obstétrique, université de Liège, hôpital de la Citadelle, Liège, Belgique.
M. Plante, Professeur associée.
M. Roy, Professeur titulaire.
Service d’oncologie gynécologique, centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ), L’Hôtel-Dieu de Québec, université Laval, Québec, Canada.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Goffin F., Plante M., Roy M. Traitement conservateur du cancer du col utérin. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-720, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Traitement conservateur du cancer du col utérin ¶ 41-720
[61] Plante M, Lau S, Brydon L, Swenerton K, LeBlanc R, Roy M.
Neoadjuvant chemotherapy followed by vaginal radical trachelectomy
in bulky stage IB1 cervical cancer: case report. Gynecol Oncol 2006;
101:367-70.
[62] Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Lolis E, Papanikou E, Malamou-
Mitsi V,Agnantis NJ. Delivery outcomes following loop electrosurgical
excision procedure for microinvasive (FIGO stage IA1) cervical
cancer. Gynecol Oncol 2002;86:10-3.
[63] El-Bastawissi AY, Becker TM, Daling JR. Effect of cervical carcinoma
in situ and its management on pregnancy outcome. Obstet Gynecol
1999;93:207-12.
[64] Crane JM. Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision
procedure: a systematic review. Obstet Gynecol 2003;102:1058-62.
[65] Samson SL, Bentley JR, Fahey TJ, McKay DJ, Gill GH. The effect of
loop electrosurgical excision procedure on future pregnancy outcome.
Obstet Gynecol 2005;105:325-32.
[66] Berghella V, Pereira L, Gariepy A, Simonazzi G. Prior cone biopsy:
prediction of preterm birth by cervical ultrasound. Am J Obstet Gynecol
2004;191:1393-7.
[67] Argenta PA, Kubicek GJ, Dusenberry KE, Judson PL, Downs LS,
Carson LF, et al. Widespread lymph node metastases in a young woman
with FIGO stage IA1 squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 2005;
97:659-61.
[68] Nagarsheth NP, Maxwell GL, Bentley RC, Rodriguez G. Bilateral
pelvic lymph node metastases in a case of FIGO stage IA(1)
adenocarcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 2000;77:467-70.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
13
Techniques chirurgicales - Gynécologie
[41-870]

Fistules rectovaginales

Daniel Dargent : Professeur des Universités, chef de service

Thierry Adam : Résident étranger
Patrice Mathevet : Praticien hospitalier des Universités
Fédération Femme Mère Nouveau-né, hôpital Edouard-Herriot, Pavillon JKL, place d'Arsonval, 69437
Lyon cedex 03 France

Résumé

Le traitement chirurgical des fistules rectovaginales est un domaine où, fort logiquement,
gynécologues et proctologues se partagent les faveurs des patientes. Les uns et les autres
ont à disposition d'innombrables procédés techniques. On dit souvent que la prolifération
des méthodes signifie qu'aucune d'entre elles ne donne de bons résultats. Dans le
domaine qui nous occupe c'est l'inverse qui se produit : gynécologues et proctologues
obtiennent, dans les fistules dites simples, d'excellents résultats, et on peut considérer
que toutes les méthodes se valent. Il faudrait donc, en théorie, les décrire toutes. Nous
nous contentons, en fait, d'énumérer celles dont nous n'avons pas la pratique et, pensant
rendre un meilleur service au lecteur, nous décrivons en détail les techniques que nous
utilisons couramment.

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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BASES É TIOLOGIQUES

Les fistules rectovaginales reconnaissent deux causes principales : séquelles du

traumatisme obstétrical et évolution ultime de certaines suppurations développées dans le
périnée ou dans la cloison rectovaginale. Plus accessoirement se rencontrent des fistules
d'origine traumatique et/ou iatrogène.

Les fistules d'ordre obstétrical représentent, grosso modo, 2 cas sur 3. Mais elles sont
d'une grande rareté. Les déchirures complètes compliquées du périnée (déchirure de grade
III) sont en effet devenues très rares : 0,6 % dans l'étude multicentrique publiée en 1987
[1]
. Quant aux fistules qui se développent à la suite d'une réfection défectueuse de ces
déchirures de grade III, elles sont exceptionnelles.

Les fistules d'origine infectieuse représentent le deuxième grand chapitre. Elles sont la
conséquence d'une ouverture dans la cavité vaginale d'abcès développés dans le périnée à
partir d'une « cryptite suppurée ». Ces cryptites suppurées et les « fistules rectales » qui
en sont la conséquence, sont relativement fréquentes. Mais l'ouverture des fistules en
question dans le canal vaginal est exceptionnelle : 5 % seulement des fistules rectales. On
peut observer également des fistules rectovaginales dans les suites de certaines
suppurations de la glande de Bartholin (fistules qui, plutôt qu'à l'infection elle-même, sont
dues généralement aux excès d'une chirurgie disproportionnée).

Les fistules rectovaginales qui peuvent survenir dans le cadre de la maladie de Crohn ou
de la rectocolite ulcérohémorragique (RCUH) sont à mentionner à part : elles sont rares,
moins rares peut-être en cas de maladie de Crohn où elles ne concernent cependant que
0,2 à 2 % des patientes, et sont toujours l'indice soit d'une poussée évolutive soit d'une
extension importante du processus pathologique.

Les fistules traumatiques et iatrogènes sont les plus rares. Les fistules traumatiques
peuvent être la conséquence d'un « faux pas du coït » ou d'un empalement. Les fistules
iatrogènes peuvent s'observer dans les suites de l'hystérectomie et plus spécialement de
l'hystérectomie élargie pour cancer. Dans le domaine de l'oncologie, on peut également les
observer dans le cadre d'une pathologie évoluée ou évolutive non traitée, ou traitée par la
radiothérapie (ou l'association radiochirurgicale).

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BASES ANATOMIQUES

La classification anatomoclinique proposée par Rosenshein en 1980 [6] fait autorité. Elle
distingue les fistules du tiers inférieur avec destruction du corps périnéal (type A) ou avec
préservation du corps périnéal (type B), les fistules du tiers moyen (type C) et les fistules
du tiers supérieur (type D). Les trois premiers types représentent à eux seuls près de 90
% de l'ensemble.

Rothenberger a présenté en 1983 une classification qui est à la fois anatomoclinique et

étiologique et qui est beaucoup plus intéressante sur le plan pratique [7]. Le principe en
est énoncé dans l'encadré ci-dessous :

Classification de Rothenberger
Fistules simples
Tiers inférieur ou tiers moyen du vagin
Diamètre inférieur ou égal à 2,5 cm
Causes traumatiques ou infectieuses banales
Fistules complexes
Tiers supérieur du vagin
Diamètre supérieur à 2,5 cm
Crohn, RCUH, tissus irradiés, cancers
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BASES CLINIQUES

L'examen clinique est en général éloquent chez les patientes atteintes de fistules
rectovaginales. L'anamnèse permet facilement de remonter à l'étiologie. Les examens
paracliniques n'ont guère de place. La maladie de Crohn et la rectocolite
ulcérohémorragique imposent un inventaire complet. Dans les autres cas, deux examens
seulement sont intéressants.

L'imagerie par résonance magnétique nucléaire est intéressante dans tous les cas
où il existe une discordance entre l'anamnèse et l'examen clinique. Elle permet surtout
d'explorer avec beaucoup de précision les fistules rectales complexes d'origine
infectieuse.
La manométrie anorectale et la défécographie devraient être pratiquées
systématiquement. Les délabrements sphinctériens associés aux fistules sont en effet
fréquents. Et les dyschésies rectales, même si elles n'ont aucun lien étiopathogénique
avec la fistule sont importantes à connaître avant de prendre la décision thérapeutique.

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CLASSIFICATION DES TECHNIQUES CHIRURGICALES

Les techniques chirurgicales sont très nombreuses et difficiles à classer. On peut les
répertorier en fonction de la voie d'abord et distinguer les opérations faites par la voie
vaginale et/ou par la voie endorectale, les opérations faites par la voie périnéale et les
opérations faites par la voie abdominale.

Voie vaginale et/ou voie endorectale

Les procédés que l'on met en oeuvre par la voie endovaginale et par la voie endorectale
sont très différents dans leur modalité d'exécution mais très voisins dans leur principe. On
peut les classer en trois grandes catégories.

L'incision périorificielle et l'inversion de la fistule dans le viscère opposé est un

procédé simple. On incise les tuniques de la paroi vaginale (ou rectale) à 1 cm du bord
de la fistule. On mobilise légèrement le lambeau périphérique. Puis on suture en deux
plans en inversant l'orifice fistuleux en direction du viscère opposé. Les deux rangées
de points sont faites soit dans le sens transversal soit dans le sens longitudinal selon
les conditions locales (éviter les tractions excessives).
L'excision du trajet fistuleux et la suture plan par plan est le plus classique des
procédés applicables par la voie endovaginale ou la voie endorectale. L'incision
périorificielle est plus profonde et permet d'extirper complètement le trajet fistuleux.
Les parois sont ensuite mobilisées. Et les différentes couches en sont fermées plan par
plan.
L'excision du trajet fistuleux et l'abaissement d'un lambeau muqueux ou
myomuqueux est un procédé plus sûr. Il est très populaire auprès des chirurgiens
proctologues qui, par la voie endorectale, excisent le trajet fistuleux, ferment la couche
musculeuse de la paroi vaginale puis mobilisent un lambeau rectal supérieur qui peut
être soit purement muqueux soit myomuqueux (muqueuse + sphincter interne),
lambeau qui est ensuite abaissé en arrière de la suture vaginale et fixé à la berge
inférieure de l'incision circulaire initiale.

Voie périnéale
Les opérations faites par voie périnéale sont celles dans lesquelles le trajet fistuleux est
abordé à la faveur d'une périnéotomie qui peut être faite soit dans le sens transversal soit
dans le sens longitudinal.

La périnéotomie transversale suivie d'un clivage rectovaginal et d'une suture plan

par plan est un procédé dont la logique anatomique est irréprochable mais dont la
réalisation chirurgicale n'est pas aisée. Il faut inciser le périnée en avant du sphincter
externe, puis cliver la paroi vaginale postérieure jusqu'à atteindre et dépasser l'orifice
fistuleux. La fistule ainsi abordée peut être traitée soit par inversion, soit par excision
et suture plan par plan, avec ou sans abaissement d'un lambeau.
L'incision longitudinale suivie du clivage et de la suture plan par plan est une
opération dont la logique anatomique est choquante car elle inclut une section des
sphincters de l'anus. Mais sa réalisation pratique est extrêmement facile et sûre. C'est
cette technique qui a la préférence des gynécologues et spécialement des gynécologues
français qui la désignent sous le nom d'opération de Musset. C'est cette opération que
nous décrirons en détail.
L'incision (transversale ou longitudinale) suivie d'un clivage et d'une suture plan
par plan avec interposition d'un transplant est une variante des opérations précédentes.
Les deux transplants les plus communément utilisés sont le muscle bulbocaverneux et
le muscle droit interne (musculus gracilis). Nous décrirons en détail une opération
qu'on peut appeler opération de Musset avec interposition du muscle droit interne.

Voie abdominale

Les opérations abdominales sont de deux types : conservatrices ou radicales. Dans les
deux variantes l'opération commence par une mobilisation et un clivage. Selon le résultat
obtenu après ces manoeuvres préliminaires on peut ensuite soit faire une suture plan par
plan, soit faire une résection suivie d'un rétablissement de la continuité.

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OPÉ RATION DE MUSSET

L'opération que l'on appelle en France opération de Musset est une opération menée par la
voie périnéale et qui est caractérisée par une périnéotomie longitudinale première qui
sectionne les sphincters de l'anus. Cette opération a été décrite en 1937 par Miller et
Brown [3] et popularisée par Te Linde qui en a fait la promotion dans la troisième édition
de son livre « Operative Gynecology » [8]. Musset, quant à lui, plutôt qu'une technique, a
décrit une stratégie qui est inspirée de la technique décrite par Miller et Brown. Cette
stratégie sera évoquée dans le chapitre « Indications ». La technique comporte six temps.

Premier temps : l'incision paradoxale

La périnéotomie longitudinale médiane est faite sur une sonde cannelée introduite dans le
trajet fistuleux d'arrière en avant (de l'intestin vers le vagin). On sectionne complètement
le corps périnéal et les sphincters de l'anus. On sectionne également le callus fistuleux sur
son méridien inférieur ou podalique (fig. 1).

On a intérêt, avant de faire la périnéotomie, à infiltrer le corps périnéal avec une solution
ischémiante. La périnéotomie donne parfois lieu à un saignement qu'il est difficile de tarir
par des points hémostatiques et qui, en fait, ne cessera vraiment qu'au moment de la
périnéorraphie finale.

C'est au cours de la périnéotomie que l'on doit, dans les fistules d'origine infectieuse,
exciser tous les trajets fistuleux visibles et les poursuivre jusqu'à leur extrémité, ce qui
peut conduire assez loin en direction de la graisse ischiorectale.

Deuxième temps : division du callus, mobilisation des parois rectale et

vaginale et excision du callus

La périnéotomie longitudinale première déroule sous les yeux de l'opérateur le callus

fistuleux. Elle en facilite l'identification et la résection, résection qu'on fait suivre
immédiatement d'une mobilisation des parois viscérales.

Avant d'aborder le corps scléreux du callus, on commence en mobilisant légèrement les

parois viscérales adjacentes. On le fait en exerçant sur la paroi à mobiliser une traction
divergente appliquée grâce à une pince d'Allis à une distance suffisante mais pas trop
lointaine (fig. 2). On se sert alternativement de la pointe et du manche du bistouri qui
doit être armé d'une lame de 11. On ne cherche pas à en faire trop : dégager chacune des
parois sur 5 à 10 mm suffit amplement.

La première mobilisation des parois viscérales a pour seul objectif d'exposer mieux le
callus afin de faire à un niveau convenable l'incision transversale qui permet de le
sectionner en deux et de pénétrer ensuite dans l'espace rectovaginal. Cette section est
faite avec la lame de 11 manoeuvrée dans le plan horizontal à mi-distance des deux
organes que le callus avait symphysé l'un à l'autre et qu'il faut séparer (fig. 3).

Le callus étant divisé on reprend la mobilisation des parois vaginale et rectale. Il faut
progresser à mi-distance. C'est sur la ligne médiane que cela est le plus difficile. Il faut
donc travailler en faisant alterner les gestes : un geste de chaque côté puis un geste sur la
ligne médiane, un nouveau geste de chaque côté, etc. en modifiant à chaque occasion la
position de la pince de traction. Il faut poursuivre jusqu'à dégager des tissus sains et
souples. Mais il n'est pas nécessaire de les dégager sur une longueur trop grande : 5 à 10
mm suffisent.

Une fois le callus complètement séparé en deux, il peut être excisé. On fait cette excision
aux ciseaux en réséquant successivement le croissant dorsal (rectal) et le croissant ventral
(vaginal) (fig. 4). Il faut exciser tous les tissus scléreux. Mais il ne faut pas en faire trop.
Un fois le callus excisé et les parois vaginale et rectale saines exposées, on se trouve en
face d'une situation identique à celle des déchirures complètes compliquées du périnée, à
cette nuance près que la déchirure est une déchirure chirurgicale : la suture ne pose pas
un problème technique difficile. Cette suture se fait en quatre temps.

Troisième temps : suture du rectum et du canal anal

Elle se fait en employant la technique standard des sutures digestives. On utilise des
aiguilles serties d'un fil à résorption lente (nous nous servons personnellement du PDS
000®). Les points sont faits en prenant toute l'épaisseur de la paroi sauf la muqueuse (ils
incluent donc le sphincter interne). Il faut les faire en partant d'assez loin (5 mm environ
du bord de la plaie), et d'une façon telle qu'ils soient noués à l'extérieur de la lumière
intestinale. Il faut les faire aussi de façon à ce qu'ils ne raccourcissent pas la longueur du
canal anal. Les points séparés nous paraissent, de ce point de vue, préférables à la suture
continue (fig. 5).

Quatrième temps : préparation de la périnéorraphie et de la

sphinctéroplastie

La périnéorraphie se fait par rapprochement des deux moitiés du bloc périnéal qu'on a
séparées lors de la périnéotomie initiale. Il ne doit pas s'agir d'une simple réparation de
voie d'abord mais d'une véritable plastie. Dans la plupart des cas existe en effet une
destruction plus ou moins importante du corps périnéal et pour reconstruire il faut réaliser
une véritable plastie en cherchant à rapprocher les fibres puborectales des muscles
pubococcygiens. Pour ce faire, on mobilise les lambeaux cutanés latéraux comme on a
mobilisé, dans le temps initial, les parois antérieure et postérieure du bloc périnéal (la
paroi vaginale et la paroi rectale). Il faut le faire de façon complète mais sans exagérer de
façon à éviter les dévitalisations (fig. 6).

Une fois identifiées les fibres puborectales (ou ce qu'il en reste) on les transfixie
transversalement (fig. 7). Nous nous servons d'une aiguille demi-cercle de 26 mm de
longueur qui permet une prise suffisamment généreuse. Ces aiguilles sont serties d'un fil
synthétique à résorption lente : le Vicryl 1®. Deux fils, généralement, suffisent.

Le troisième point de plastie musculaire concerne le sphincter externe de l'anus. Pour

fermer le sphincter externe de l'anus il faut identifier les deux extrémités du muscle qui,
du fait de la pathologie causale d'une part et du fait de la sphinctérotomie d'autre part, se
sont rétractées. Pour les identifier, on a recours à l'artifice décrit par Musset. La peau est
saisie en regard du dernier pli radié et attirée vers le haut (vers l'ogive pubienne).

Les tissus sont faufilés avec une aiguille sertie en allant de haut en bas et en restant au
contact de la face profonde de la peau, perpendiculairement aux plis radiés. L'aiguille
utilisée est une aiguille demi-cercle de 26 mm de long. Dès que cette aiguille est
totalement enfoncée dans les tissus (fig. 8) on exécute une rotation de 180° et on
récupère la pointe de l'aiguille dans le bloc périnéal. En exécutant ce geste on est sûr de «
harponner » la corne sphinctérienne qui est restée adhérente aux téguments (la présence
des plis radiés en témoigne) et on évite les délabrements qui se produiraient si on
cherchait à disséquer le muscle.

Une fois les deux cornes sphinctériennes harponnées (on peut utiliser pour cela n'importe
quel fil : catgut), on exerce sur le fil une traction qui élève la corne sphinctérienne et on
transfixie cette corne transversalement de dehors en dedans (fig. 9). On exécute les
mêmes gestes de l'autre côté. Le troisième point de myorraphie est ainsi préparé. On le
met en réserve comme les deux points précédents : ils ne seront serrés qu'après
réalisation de la suture vaginale.

Cinquième temps : suture du vagin

La suture de la paroi vaginale est faite comme a été faite la suture de la paroi rectale. On
a intérêt, comme pour la paroi rectale, à faire des points séparés totaux extramuqueux en
utilisant un fil à résorption lente et en nouant les points à l'intérieur du bloc périnéal (fig.
10).

Sixième temps : serrage de la myorraphie et suture du périnée superficiel

Le serrage des points de myorraphie est fait après achèvement de la suture vaginale (en
agissant de la sorte on oblige la suture vaginale à s'adapter à la périnéorraphie alors qu'en
agissant autrement c'est la périnéorraphie qui se serait adaptée à la plastie vaginale, ce
qui n'est pas souhaitable).

Une fois serrés les points de myorraphie, il ne reste plus qu'à réaliser sur la partie
superficielle du périnée un surjet en va-et-vient : graisse sous-cutanée dans le premier
mouvement et derme dans le deuxième mouvement (fig. 11). On utilise pour ce faire un
fil à résorption rapide de calibre 00.

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OPÉ RATION DE MUSSET AVEC INTERPOSITION DU MUSCLE

DROIT INTERNE

L'opération de Musset ne permet pas de faire face à toutes les situations (voir plus loin le
chapitre « Indications »). On peut, dans les situations qui dépassent les possibilités de
l'opération périnéale simple, recourir aux opérations abdominales. Mais il est, le plus
souvent, possible de répondre au problème posé en utilisant la voie périnéale sous
condition d'interposer entre les sutures rectale et vaginale un matériel anatomique sain :
le muscle bulbocaverneux (et la graisse de la grande lèvre) ou le muscle droit interne. Ce
deuxième procédé, proposé initialement par Ingelman-Sundberg [2] est celui qui a notre
préférence.

Anatomie du muscle droit interne (musculus gracilis)

Le muscle droit interne (musculus gracilis) (fig. 12), fait partie des muscles dits de la
patte d'oie. Il s'insère en haut sur la branche ischiopubienne. Sa projection cutanée n'est
pas repérable directement. On repère, en revanche, très facilement la saillie du muscle
moyen adducteur qui marque l'angle entre la face antérieure et la face interne de la cuisse
quand le sujet est en position de flexion abduction des membres inférieurs. C'est juste en
arrière de la saillie du muscle moyen adducteur que se trouve le bord antérieur du muscle
droit interne.

La vascularisation du muscle droit interne est assurée par trois pédicules. Les artères sont
des branches de l'artère fémorale profonde. Elles arrivent à la face profonde du muscle au
voisinage de son bord antérieur après avoir croisé la face profonde du muscle moyen
adducteur. Le pédicule supérieur touche le muscle à 8 cm en dessous de l'épine du pubis.

Abord du muscle droit interne et individualisation de son pédicule

vasculaire supérieur

L'abord du muscle droit interne se fait par une incision de 5 à 6 cm de long, tracée
parallèlement à la saillie du muscle moyen adducteur, juste en arrière d'elle et centrée sur
un point situé à 8 cm en dessous de l'épine du pubis. Le tissu cellulaire sous-cutané et
l'aponévrose crurale sont incisés. Le relief du muscle moyen adducteur est repéré. On
s'insinue dans l'espace situé en arrière de ce relief.

Sous la protection de valves de Farabeuf attirant vers le haut le muscle moyen adducteur
on progresse dans l'interstice situé entre ce muscle et le muscle vaste interne. Et on ne
tarde pas à découvrir le pédicule vasculaire supérieur et le pédicule nerveux (fig. 13). Une
fois identifié le pédicule, on libère complètement le muscle en dessous du point d'impact et
on dispose autour du corps musculaire un lacs qui permettra d'exercer une traction sans
léser le pédicule.

Section de l'extrémité inférieure du muscle droit interne et libération du

corps musculaire

Pour repérer le lieu où faire l'incision qui permettra de sectionner l'extrémité inférieure du
muscle, on exerce sur le lacs disposé dans le temps précédent une traction dirigée vers le
haut : cette traction fait apparaître une dépression en regard du condyle interne du fémur.
C'est sur cette dépression qu'on exécute une incision longitudinale de 3 à 4 cm de long qui
permet d'identifier le tendon du muscle et de le sectionner.

Une fois le tendon sectionné on dégage le corps musculaire en accentuant les tractions sur
le lacs et en dégageant le muscle de ses connexions aponévrotiques par des manoeuvres
de divulsion digitale exécutées aussi bien par la plaie supérieure que par la plaie inférieure
(fig. 14). Ce « stripping » conduit à arracher le pédicule vasculaire inférieur et le pédicule
moyen. Le saignement consécutif est en général faible ou inexistant. Il faut néanmoins,
avant de fermer les plaies, mettre en place un drain de Redon.

Transfert du muscle et mise en place dans le foyer périnéal

Pour amener le muscle dans le foyer périnéal, on creuse un tunnel qui doit passer en
arrière du muscle puborectal (ou de ce qu'il en reste) et qui, selon les cas, passera soit en
avant soit en arrière de la branche ischiopubienne : tout dépend du niveau de la fistule.
Pour les fistules basses on passe en avant de la branche ischiopubienne. On dégage, dans
un premier temps, le muscle puborectal en utilisant bistouri et/ou ciseaux. Puis on
prolonge avec le doigt l'espace créé en arrière du muscle et on s'enfonce en direction de
l'os dont on contourne le bord antérieur. Le tunnel ainsi créé rejoint un autre tunnel qu'on
réalise au doigt à partir de la plaie crurale supérieure. Quand on a affaire à une fistule
haute, le geste n'est pas plus compliqué : on passe en arrière de la branche ischiopubienne
à travers la membrane obturatrice. La dissection digitale, ici, est insuffisante et il faut se
servir d'une forte pince, légèrement courbe. Mais le geste n'est pas plus compliqué ni plus
dangereux.

Une pince forte à extrémité courbe est introduite dans le tunnel de dedans en dehors (fig.
15). Quand son extrémité apparaît dans la plaie crurale elle saisit une ligature
transfixiante que l'on a disposée à l'extrémité inférieure du muscle, et elle attire cette
extrémité dans la plaie périnéale.

La plaie périnéale est traitée comme habituellement. Dès la suture de la paroi rectale
réalisée, on dispose le corps du muscle droit interne au devant de cette suture et on en
fixe l'extrémité libre à la face profonde du muscle puborectal controlatéral en réalisant un
ou deux points à résorption lente (fig. 16). Et l'intervention est terminée comme à
l'habitude.

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INDICATIONS THÉ RAPEUTIQUES

Les considérations sur les indications thérapeutiques sont résumées dans l'algorithme qui
répond aux trois questions fondamentales : qui opérer ? quand opérer et comment opérer
? (tableau I).

Qui opérer ?

Toutes les malades présentant une fistule rectovaginale doivent se voir proposer une
opération à visée curatrice sauf celles atteintes de maladie de Crohn ou de rectocolite
ulcérohémorragique qu'il faut traiter par les moyens médicamenteux en se contentant, sur
le plan chirurgical, d'une mise à plat.

Quand opérer ?

Intervalle entre le traumatisme initial et l'intervention curative

Les fistules rectovaginales (il en est de même des fistules vésicovaginales) ne doivent pas
être opérées avant que l'orifice fistuleux soit ourlé. Certains conseillent d'attendre 2 mois,
d'autres 3 mois, d'autres encore 6 mois, voire 1 an. Il faut, en réalité, se baser sur
l'observation des faits anatomocliniques : attendre que l'orifice fistuleux soit cerclé par un
bourrelet cicatriciel stable.

Indications de la colostomie

Les indications de la colostomie première sont devenues exceptionnelles. On peut être

amené à la pratiquer en urgence dans les empalements. Elle est également indiquée dans
le traitement des fistules sur tissus irradiés. On la fait dans la séance opératoire au cours
de laquelle on traite la fistule : colostomie latérale et lavage immédiat du bout inférieur
juste avant la cure radicale.

Indications de la stratégie de Musset (opération en deux temps)

Musset a proposé d'opérer systématiquement en deux temps : périnéotomie longitudinale

première, suivie après 6 semaines d'une réparation conduite comme la réparation d'une
déchirure complète compliquée ancienne du périnée.

L'avantage de la stratégie de Musset est de permettre de traiter toutes les fistules y

compris celles d'origine infectieuse (la mise à plat permet la guérison du processus
suppuratif). Elle permet aussi de traiter les fistules importantes et relativement haut
situées : la cicatrisation attire vers le bas le pôle supérieur de l'orifice fistuleux et favorise
l'opération curative.

Les fistules d'origine infectieuse et les fistules complexes doivent toujours être traitées
selon la stratégie imaginée par Musset. Mais les fistules simples d'origine traumatique
peuvent être traitées en un temps. Les nouveaux matériaux de suture autorisent cette
audace (et permettent de simplifier la technique : il n'est plus besoin comme Musset le
recommandait, de nouer tous les points à l'extérieur et de les couper secondairement). La
préparation intestinale concourt également à la simplification de la stratégie.

Préparation préopératoire

L'opération doit être précédée d'une préparation intestinale qui est assurée par une
solution d'X-Prep® ou un équivalent administré la veille de l'intervention et complétée, le
matin même par un lavement. Une antibiothérapie est donnée en « flash » une heure
avant l'intervention. Nous sommes restés fidèles à la combinaison pénicilline (5 M d'unités)
et Flagyl® (500 mg).

Les soins postopératoires, après ce type de préparation sont réduits à la plus simple
expression : favoriser l'émission la plus précoce possible des selles les plus molles
possibles par l'administration d'huile de paraffine donnée dès le matin du deuxième jour.

Comment opérer ?

L'opération de Musset et sa variante comportant une transposition du muscle droit interne

permettent de faire face à toutes les situations ou presque.

L'opération de Musset permet de traiter (après périnéotomie première ou colostomie

première [cf. supra]) toutes les fistules du tiers inférieur et du tiers moyen sous condition
que le diamètre soit inférieur à 2,5 cm.

Quand les fistules sont situées plus haut ou le diamètre égal ou supérieur à 2,5 cm,
l'interposition du muscle droit interne permet de résoudre le problème.

Les indications du traitement par la voie haute se résument finalement au cas des fistules
néoplasiques qui relèvent de l'exentération pelvienne postérieure palliative ou curative.

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RÉ SULTATS

Les taux de succès dans le traitement des fistules simples sont voisins de 100 %... quel
que soit le procédé utilisé. C'est une raison pour privilégier les procédés les plus simples.
Musset, dans l'article qui a précédé celui-ci dans l'Encyclopédie Médico-Chirurgicale [4]
faisait état de 86 succès définitifs pour 88 malades opérées en deux temps pour une fistule
du tiers inférieur ou du tiers moyen. Nous avons, entre 1970 et 1991, traité 30 patientes
en utilisant l'opération de Musset. Aucun échec n'a été enregistré ni dans la première
période au cours de laquelle nous avons opéré en deux temps (17 observations) ni au
cours de la deuxième période au cours de laquelle nous avons opéré en un temps (13
observations). Mais il convient de noter que pour les 10 dernières malades opérées et
questionnées sur ce point particulier on a observé qu'existait une incontinence aux gaz 5
fois (permanente 1 fois et épisodique 4 fois), une incontinence aux selles molles 4 fois
(épisodique) et une incontinence aux selles dures 3 fois (épisodique). Ces résultats
imparfaits plutôt qu'à condamner la méthode, incitent à étudier mieux l'appareil
sphinctérien tant sur le plan morphologique que sur le plan fonctionnel avant d'opérer de
façon à adapter le geste de sphinctéroplastie.

Le traitement des fistules complexes expose à un taux d'échec qui varie entre 50 et 20 %
selon les statistiques. Dans notre pratique nous avons essuyé 3 échecs pour 8 cas. Il
s'agissait dans les 3 cas d'une fistule sur tissus irradiés et nous n'avions pas pris la
précaution de faire une colostomie d'amont. Cette colostomie réalisée au moment du
lâchage a permis dans les 3 cas d'obtenir une cicatrisation par deuxième intention, et la
continuité intestinale a pu être rétablie secondairement. Nos malades ont eu plus de
chance que les malades des successeurs d'Ingelman-Sundberg [2] qui ont dû, dans 6 cas
sur 12, laisser la colostomie en place après traitement de la fistule observée sur tissus
irradiés.

Références

[1] BUEKENS P, BERNARD N, BLONDEL B Episiotomie et prévention des déchirures complètes et

compliquées. Une étude dans 3 pays européens. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1987 ; 16 : 513-517
[2] INGELMAN-SUNDBERG A. Repair of vesicovaginal and rectovaginal fistula following
fulguration and reccurent cancer of the cervix after radiation. Meigs JV Editor operative
treatment of cancer of the cervix. Grune and Stratton. New York. 1954 ; chap 12 : p 419
[3] MILLER NF, BROWN W. Am J Obstet Gynecol 1937 ; 34 : 196
[4] MUSSET R. Fistules recto-vaginales. Encycl Med Chir (Paris, France). Techniques
Chirurgicales. Urologie-Gynécologie. 41870. 1979
[5] O'BRINK A, BUNNE G Gracilis interposition in fistulas following radiotherapy for cervical
cancer. A retrospective study. Urol Int 1978 ; 33 : 370-376
[6] ROSENSHEIN NB, GENADRY RR, WOODRUFF D An anatomic classification of rectovaginal
septal defects. Am J Gynecol Obstet 1980 ; 137 : 439-442
[7] ROTHENBERGER DA, GOLDBERG SM The management of recto-vaginal fistulae. Surg Clin
North Am 1983 ; 63 : 61-79
[8] TE LINDE RW. Complete perineal lacerations and rectovaginal in Operative Gynecology (3rd
ed). Lippincott. Philadelphia. 1962 ; chap 14 : p 260

© 1995 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :
Fig 1 :

Opération dite de Musset : la périnéotomie longitudinale première ou « incision paradoxale ».

Fig 2 :
Fig 2 :

Première mobilisation des parois viscérales : mobilisation de la paroi vaginale postérieure à

droite de la ligne médiane.

Fig 3 :
Fig 3 :

Division du callus fistuleux.

Fig 4 :
Fig 4 :

Excision du callus fistuleux : excision du croissant ventral (rectal).

Fig 5 :
Fig 5 :

Suture de la paroi intestinale.

Fig 6 :
Fig 6 :

Préparation des muscles puborectaux.

Fig 7 :
Fig 7 :

Préparation de la périnéorraphie.

Fig 8 :
Fig 8 :

Harponnage de l'extrémité gauche du sphincter externe de l'anus.

Fig 9 :
Fig 9 :

Préparation de la sphinctéroplastie.

Fig 10 :
Fig 10 :

Suture de la paroi vaginale.

Fig 11 :
Fig 11 :

Suture du périnée superficiel.

Fig 12 :

Fig 12 :

Anatomie du muscle droit interne (musculus gracilis).

Fig 13 :

Fig 13 :

Dissection du pédicule supérieur du muscle droit interne.

Fig 14 :
Fig 14 :

Dégagement du corps musculaire après section de l'extrémité inférieure du muscle droit interne.

Fig 15 :
Fig 15 :

Transfert du muscle droit interne dans le foyer périnéal.

Fig 16 :
Fig 16 :

Mise en place du muscle droit interne au devant de la suture rectale.

 ¶ 41-865

Fistules urogénitales
G. Eglin, J. Blanchot, J.-M. Colas, C.-H. Rochat

Solutions de continuité entre le tractus urinaire et le vagin, les fistules urogénitales se divisent en fistules
obstétricales essentiellement rencontrées dans les pays en voie de développement et les fistules après
chirurgie ou radiothérapie qui constituent l’essentiel des cas de fistules dans les pays développés. Les
fistules obstétricales surviennent à la suite de dystocies prolongées dues à des difficultés d’accès à des
soins adaptés, que ce soit pour des raisons culturelles ou d’organisation sanitaire. Elles sont la
conséquence d’une nécrose ischémique qui peut toucher tous les étages du tractus urinaire pelvien. Il
s’agit le plus souvent de fistules complexes ou graves. Elles peuvent être associées à des lésions rectales,
utérines ou neurologique. La cause peut être une dystocie osseuse, mais aussi une dystocie de
présentation de la multipare. Leur prévention passe par une amélioration des conditions de la naissance
dans les pays pauvres. Leur traitement chirurgical est effectué essentiellement par voie vaginale et tout
doit être mis en œuvre pour les fermer en un seul temps. Ce traitement doit être accompagné d’un soutien
psychologique et d’une démarche de réinsertion. Les fistules après chirurgie et radiothérapie sont rares,
avec une incidence maximum après les hystérectomies élargies précédées d’une irradiation. Leur
traitement est le plus souvent réalisé par voie abdominale.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Fistules obstétricales ; Fistules urogénitales ; Fistules vésicovaginales ; Fistules urétrovaginales ;
Fistules vésico-utérines ; Destruction urétrale ; Dystocie

Plan La très grande majorité des fistules obstétricales survient dans

des pays où les systèmes de soins ne permettent pas une prise
en charge efficace de la dystocie que ce soit au stade de son
¶ Introduction 1
dépistage ou au stade de son traitement ; l’incidence de la
¶ Physiopathologie 1 fistule obstétricale est, dans ces pays, l’un des meilleurs mar-
Fistules obstétricales 1 queurs de l’accessibilité à un système de soins.
Fistules chirurgicales et/ou radiques 2 Dans ces conditions, s’intéresser aux fistules obstétricales
¶ Classification 3 nécessite de prendre en compte des paramètres ethnologiques,
Fistules simples 3 économiques et politiques qui débordent largement le champ
Fistules complexes 3 médical habituel. Les possibilités de prise en charge thérapeuti-
Fistules graves 3 que de ces patientes sont, par définition, limitées par la
¶ Examen clinique 4 défaillance des structures sanitaires locales malgré l’aide
apportée par un certain nombre d’institutions internationales et
¶ Examens complémentaires 5
d’organisations non gouvernementales (ONG) pour lesquelles la
¶ Prévention 5 santé de la mère et de l’enfant est souvent un axe d’action
¶ Traitement 6 prioritaire.
Traitement préventif des fistules obstétricales 6 Mais rencontrer ces patientes, c’est également remonter dans
Traitement chirurgical des fistules obstétricales 6 le temps, retrouver les conditions de la naissance qui préva-
Traitement des fistules après chirurgie 7 laient avant l’ère de la césarienne et mesurer les progrès qui en
ont résulté, même si la banalisation de celle-ci dans l’obstétrique
¶ Conclusion 7
moderne peut en inquiéter certains.

■ Introduction
Les fistules urogénitales se définissent comme une solution de
continuité histologiquement organisée entre les tractus urinaires
et génitaux.
Selon leur étiologie, elles peuvent se diviser en deux grandes
catégories : les fistules d’origine obstétricale et les fistules
survenant après chirurgie pelvienne et/ou radiothérapie.
■ Physiopathologie
Fistules obstétricales
Les fistules obstétricales encore observées dans les pays
développés sont secondaires à des déchirures franches, le plus
souvent après des manœuvres instrumentales, ou à des plaies
vésicales au cours de césariennes. La fistule peut alors se
constituer si la déchirure n’a pas été diagnostiquée lors de
l’accouchement ou en cas d’échec de sa réparation.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-865 ¶ Fistules urogénitales
En revanche, les fistules obstétricales observées dans les pays
en voie de développement sont le plus souvent secondaires à
une nécrose ischémique des organes pelviens consécutive à leur
compression prolongée par la tête du fœtus. Cette compression
peut se faire au niveau du détroit supérieur si la tête n’est pas
franchement engagée et aboutir à des nécroses rétrotrigonales
ou rectales hautes.
Mais elle peut également se faire sur toute la hauteur du petit
bassin en cas d’enclavement céphalique prolongé ; dans cette
situation, les lésions pourront toucher la région trigono-cervico-
urétrale et anorectale, plus rarement les racines sciatiques. Au
bout de 4 à 5 jours, cette nécrose devient irréversible et la fistule
apparaît.
La dystocie osseuse est habituellement mise en avant comme
cause principale de ces compressions prolongées [1], mais elle ne
semble pas pouvoir rendre compte de l’ensemble de cette
pathologie. En effet, la primiparité n’est observée que dans 31
à 60 % des cas [2, 3] et une étude des bassins de patientes
porteuses de fistules réalisée au Sénégal n’a retrouvé que 6 % de
bassins osseux dystociques [4]. Il est donc probable qu’un certain
nombre de fistules soit secondaires à des dystocies de présentation
et en particulier à l’enclavement de la présentation du front
négligée. Le blocage à différentes hauteurs du bassin rend
compte de l’étagement des lésions observées, tant urinaires
qu’anorectales ; le blocage au détroit inférieur peut aboutir à un
cloaque périnéal par nécrose pratiquement totale des régions
trigono-urétrales et anorectales. La compression intrapelvienne
des racines des nerfs sciatiques peut également ajouter un
tableau de souffrance neurologique. Cette atteinte neurologique
peut avoir une traduction clinique patente avec un steppage,
mais elle est le plus souvent infraclinique [5]. Certains auteurs
attachent un rôle prépondérant à la réplétion vésicale, la réten-
tion et la surdistension vésicale évoluant pendant plusieurs
jours pourraient, à elles seules, induire une ischémie de la paroi
vésicale, puis une nécrose et enfin une fistule, sans faire
intervenir la notion de compression directe des tissus vésicova-
ginaux entre la tête fœtale et le bassin osseux [6].
Un certain nombre de fistules sont rencontrées après des
césariennes réalisées alors que la mort fœtale in utero remonte
à plusieurs jours. Ces césariennes tardives, inadaptées à la
situation obstétricale, constituent certainement un risque de
fistulisation supplémentaire dans des tissus ischémiés ; elles
devraient pouvoir être remplacées par des évacuations utérines
par voie basse à condition que ces techniques soient suffisam-
ment enseignées.
Il faut différencier ces fistules vésicovaginales concomitantes
à une césarienne qui sont une situation fréquente en Afrique et
les fistules vésico-utérines après césarienne qui réalisent le
syndrome de Youssef, plus rare.
Ces lésions de nécrose initiale vont évoluer pendant 2 à
3 mois : la perte de substance au centre de la nécrose va se
pérenniser par la constitution d’une continuité irréversible entre
les muqueuses urinaires et génitales. En périphérie de cette perte
de substance, les zones qui n’ont pas été entièrement nécrosées
subissent néanmoins des remaniements tissulaires postischémi-
ques, aboutissant à une sclérose rétractile du tissu conjonctif
pelvien.
Cette sclérose, souvent extensive, peut atteindre les uretères
et avoir une répercussion sur le haut appareil urinaire dont le
diagnostic est souvent matériellement difficile et la fréquence
diversement appréciée, allant de 15 à 30 % [7].
Les lésions utérines sont fréquentes et secondaires aux
nécroses cervicales et aux endométrites. Le taux global d’amé-
norrhées est estimé à 50 % [8].
Dans environ 10 % des cas de fistules urogénitales, des
lésions rectales hautes ou basses sont associées.
La fréquence des fistules obstétricales est estimée, dans les
régions les moins favorisées, à 1 ou 2 pour 1 000 accouche-
ments [9, 10] : 50 à 100 000 nouveaux cas apparaîtraient chaque
année. Leur nombre total serait de 2 millions sur l’ensemble de
l’Afrique [11].
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
La pratique montre que plus l’incidence des fistules est
élevée, plus la part relative des formes graves est importante,
reflétant l’augmentation des délais moyens d’intervention sur la
dystocie.
Fistules chirurgicales et/ou radiques
L’étiopathogénie des fistules chirurgicales et/ou radiques peut
correspondre à trois mécanismes :
• le traumatisme chirurgical, réparé ou méconnu ;
• la radionécrose débutant par des atteintes de la microcircula-
tion et aboutissant à une perforation ;
• la thermonécrose consécutive à la diffusion locale de la
chaleur par les systèmes de coagulation utilisés principale-
ment en cœliochirurgie.
Si les plaies urinaires, essentiellement vésicales, sont relative-
ment fréquentes, en particulier après la chirurgie gynécologique,
les fistules sont rares et sont habituellement la conséquence de
l’absence de reconnaissance d’une plaie en général vésicale.
Ainsi aux États-Unis, la chirurgie gynécologique est responsable
de 82 % de toutes les fistules urinaires [12]. La chirurgie urolo-
gique est, quant à elle, responsable de 6 % des fistules. Ces
fistules postopératoires sont à révélation précoce du 3 au
12e jour, période où elles ne sont pas encore histologiquement
organisées et pourront être reprises sous certaines conditions.
Fistules après chirurgie pour lésions bénignes
Quatre-vingt-dix pour cent du total des fistules urogénitales
surviennent après hystérectomie pour lésions bénignes et, dans
70 % des cas, il s’agit d’hystérectomie par voie abdominale [12].
L’incidence moyenne est de 1/1 200 hystérectomies, mais
certaines séries rapportent des taux plus élevés de 0,5 à 2 %
d’hystérectomies compliquées de fistule [13]. Si, pour certains
auteurs, le risque relatif de fistule est identique entre la
voie haute et la voie basse, Harkki-Sinen [14], sur une série de
62 379 hystérectomies, observe respectivement des taux de 0,2,
0,1 et 0,02 % après hystérectomie cœlioscopique, voie haute et
voie basse. Mathevet [15], sur 3 076 hystérectomies par voie
basse, rapporte quatre fistules vaginales après 54 plaies vésicales
ayant compliqué la dissection par voie vaginale, soit 0,13 % de
fistules après hystérectomie vaginale et 7,7 % de fistules après
plaie vésicale, mais c’est l’hystérectomie par voie cœlioscopique
qui semble comporter le risque le plus important, en particulier
dans la phase d’apprentissage ; les lésions peuvent être vésicales,
non diagnostiquées en peropératoire ou urétérales, secondaires
à une lésion thermique lors de la coagulation trop longue et/ou
trop proche d’un uretère.
Chirurgie élargie pour cancer du col
La chirurgie élargie du cancer du col entraîne un risque de
fistule plus élevé que la chirurgie non cancérologique en raison
de la dissection étendue de la base de la vessie et de l’uretère
pelvien. Cette dissection comporte un risque accru de nécrose
ischémique et il est aggravé par la curiethérapie préopératoire.
L’incidence des fistules vésicovaginales reste faible : 1 sur
918 hystérectomies pour Methfessel [16] et aucune sur 172 pour
Landoni [17], mais l’uretère est, ici, particulièrement exposé avec
un risque de fistule atteignant 2 % pour la chirurgie élargie par
laparotomie [16-18].
Césarienne
La césarienne est en cause dans 4 % de l’ensemble des fistules
dans les pays développés. Il s’agit d’une fistule haute, rétrotri-
gonale, souvent consécutive à un point d’hystérorraphie
transfixiant la vessie.
Chirurgie de l’incontinence urinaire
La chirurgie de l’incontinence urinaire est très rarement
compliquée de fistule. La pause de bandelettes sous-urétrales par
 Fistules urogénitales ¶ 41-865

voie rétropubienne entraîne une perforation vésicale dans

environ 5 % des cas, mais la constitution de fistule vésicovagi-
nale semble exceptionnelle : une seule fistule vésicovaginale a
été publiée ; elle a été traitée par ablation de la bandelette et
excision du trajet [19]. Il est rapporté quelques cas de fistules
urétrovaginales par nécrose sur une bandelette tension-free en
polypropylène [20, 21] ou en polyester tricoté [22].
D’autres gestes chirurgicaux peuvent se compliquer de
fistules : la cure de diverticule urétral et l’endoscopie opératoire
urologique, mais cela reste exceptionnel.

Fistules postradiques
Les fistules postradiques s’observent avec une incidence de 1
à 5 % [23]. Elles sont de diagnostic souvent difficile, souvent
multiples, et se constituent de manière tardive, de 1 an à parfois
plus de 10 ans après l’irradiation. Elles sont favorisées par un
surdosage radiothérapique, un colpostat trop antérieur. Elles
sont habituellement associées à des stades tumoraux avancés et Figure 2. Fistule rétrotrigonale simple.
en particulier à des extensions de cancer du col à la cloison
vésicovaginale. Elles doivent faire éliminer une reprise évolutive
de cette tumeur par un bilan en imagerie et des biopsies.
Enfin on peut occasionnellement observer des fistules :
• après traumatisme du bassin et plaie pénétrante ;
• par ulcération sur une sonde à demeure chez un patient
neurologique ou par envahissement tumoral d’un cancer
vésical ou cervical, sans qu’il y ait eu irradiation.

■ Classification
Les fistules obstétricales sont plus difficiles à classer que les
fistules après chirurgie.
De nombreuses classifications ont été proposées, entre autres
par A. Le Guyader, K. Waaldijk, A. Benchekroun, L. Falandry,
M. Camey. Elles doivent rendre compte du siège et de la taille
de la fistule, mais aussi des éléments qui rendront son traite-
ment plus ou moins difficile : la proximité du col ou des orifices
urétéraux, la longueur de l’urètre restant, le degré de sclérose
vaginale. Pour être complètes, elles devraient mentionner les
lésions associées digestives, utérines, neurologiques. Figure 3. Fistule cervico-urétrale. La face postérieure de l’urètre proxi-
Par ailleurs, les fistules hautes vésico-utérines (Fig. 1) ou plus mal et du col est détruite ; bonne trophicité vaginale permettant la
rarement urétéro-utérines sont en général classées de façon reconstruction d’un « néo-urètre en vagin ».
isolée, en raison de la spécificité de leur abord abdominal.
Nous proposons ici la classification de M. Camey.
fistules rétrotrigonales (Fig. 2), mais certaines petites fistules
Fistules simples trigonales peuvent rentrer dans ce cadre (Fig. 3).

Elles siègent à la face postérieure de la vessie, à distance du

col et des orifices urétéraux. Leur taille est inférieure à 3 cm et
elles n’ont jamais été opérées. Il s’agit la plupart du temps de
Fistules complexes (Fig. 4)
Ce groupe englobe toutes les fistules de plus de 3 cm, celles
proches du col et des orifices urétéraux et toutes celles intéres-
sant la région trigono-cervico-urétrale (Fig. 5), mais qui respec-
tent la paroi antérieure ou rétropubienne du tractus urinaire
(Fig. 6). Les fistules résiduelles ou récidivées font également
partie de ce groupe.

Figure 1. Fistule vésico-utérine.
Fistules graves
Elles sont la conséquence d’une destruction totale d’un étage
du tractus urinaire, intéressant la paroi postérieure et la paroi
antérieure de la vessie et du col dans une lésion circonférentielle
dite de transsection.
L’urètre est partiellement détruit dans sa partie proximale, le
plus souvent borgne (Fig. 7), mais sa destruction peut également
être totale (Fig. 8).
Au niveau de la transsection, la face postérieure de la sym-
physe est recouverte d’un fin néoépithélium.
La sclérose associée est en général majeure, rendant difficile
l’abord de la fistule et c’est la réparation circonférentielle de

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-865 ¶ Fistules urogénitales

Figure 4. Fistule trigonale de 10 mm avec sclérose modérée de la paroi Figure 6. Fistule cervico-urétrale : la face postérieure de l’urètre est
vaginale. Le col vésical est à moins de 10 mm : elle doit être classée en complètement détruite ; la face antérieure, rétropubienne est intacte :
fistule complexe. fistule complexe nécessitant une plastie de reconstruction de l’urètre.

Figure 5. Fistule trigono-cervico-urétrale : la nécrose a touché le tri- Figure 7. Fistule grave ou transsection : destruction circulaire du pôle
gone ainsi que la face postérieure du col et de l’urètre proximal. inférieur de la vessie et de la partie proximale de l’urètre.

ces lésions avec, au minimum un néocol et souvent un néo-

urètre, qui pose les problèmes chirurgicaux les plus difficiles
(Fig. 9, 10).
Les fistules après chirurgie peuvent être classées de la même
manière, mais elles sont, en moyenne, plus petites : dans une
population de 154 fistules vaginales après chirurgie sans
radiothérapie, Flores-Carreras [24] observe 52,3 % de petites
fistules inférieures à 1 cm, 45,7 % de fistules moyennes entre
1 et 3 cm et 2 % de fistules supérieures à 3 cm.
En cas d’hystérectomie par voie basse, le siège le plus fré-
quent est le trigone où la lésion peut être créée lors de la
dissection de la cloison supravaginale, en particulier en cas
d’antécédent de césarienne. La chirurgie utérine par voie
abdominale aboutira plus volontiers à des atteintes
rétrotrigonales.

Figure 8. Transsection avec destruction totale de l’urètre.

■ Examen clinique
L’interrogatoire d’une patiente porteuse d’une fistule dans un
pays en voie de développement est effectué, dans la plus grande
majorité des cas, par le truchement d’un interprète parlant le
dialecte de la patiente.
Il doit préciser les circonstances de survenue de la fistule :
durée du travail, césarienne, manœuvres obstétricales, état du
nouveau-né ; il doit également rechercher d’éventuelles inter-
ventions antérieures sur la fistule, ses répercussions gynécologi-
ques (aménorrhée), une hématurie antérieure à la grossesse
faisant suspecter une lithiase urinaire ou une bilharziose alors
qu’une hématurie périodique après une césarienne fera suspecter
une fistule utérovésicale. Enfin, l’interrogatoire devra évaluer les

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Figure 9. Fistule trigonale en pseudocystocèle : hernie du dôme vésical
à travers un trigone détruit.
Figure 10. Fistule trigonale grave après réduction de la hernie vésicale :
les uretères s’abouchent au bord de la fistule ; leur cathétérisme est
impératif avant de débuter le clivage vésicovaginal.
répercussions psychosociales secondaires à une répudiation, le
plus souvent synonyme d’exclusion de la communauté et de
toute ressource économique.
L’examen clinique se fait habituellement dans des conditions
sommaires où le recours aux examens complémentaires (écho-
graphie ou urographie intraveineuse) est souvent problématique.
Dans la plupart des cas, le diagnostic peut être porté par la
simple inspection : le raccourcissement habituel du vagin
permet, en général, d’inspecter sa paroi antérieure sur toute sa
hauteur à l’aide d’un spéculum de Sims. Dans les fistules qui
n’ont pas encore été opérées, la visualisation directe de la
lésion, le plus souvent médiane, est alors relativement aisée.
L’utilisation d’un béniqué peut s’avérer utile, en particulier pour
vérifier le caractère borgne de l’urètre dans les transsections.
Le toucher vaginal permet d’évaluer le degré de sclérose
vaginale et de confirmer le diagnostic de transsection par le
toucher direct de la face postérieure de l’os pubien recouvert
d’un simple épithélium.
Une épreuve au bleu de méthylène permettra de visualiser
une petite fistule rétrotrigonale haute ou de rechercher une
fistule à trajet multiple, en particulier chez les patientes déjà
opérées.
Si l’épreuve au bleu est négative, il faut s’assurer que le
ballonnet ne bouche pas l’orifice interne d’une petite fistule ou
que l’on n’est pas en présence d’une fistule urétérovaginale ou,
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fistules urogénitales ¶ 41-865
après une césarienne, d’une fistule urétéro-utérine : dans ce cas,
l’écoulement d’urine claire persistera et une urographie intra-
veineuse devient indispensable pour établir le diagnostic.
Enfin, si l’épreuve au bleu est négative, il faut également
penser à une incontinence par insuffisance sphinctérienne,
surtout lorsque la patiente a déjà été opérée d’une fistule ; le
retrait de la sonde à vessie pleine de bleu, associée à une
épreuve de toux, fait le diagnostic.
Cet examen clinique au spéculum peut être rendu impossible
en cas de sclérose vaginale importante, réalisant un véritable
diaphragme par une bride prérectale située à mi-hauteur du
vagin. Le bilan ne sera alors possible qu’après l’effondrement
prudent de cette bride sous anesthésie.
L’examen clinique doit également évaluer les éventuelles
lésions associées : rectales, gynécologiques et plus rarement
neurologiques associées.
En cas d’aménorrhée, il est intéressant de pouvoir évaluer, de
façon simple, l’état fonctionnel de l’endomètre, par le déclen-
chement de métrorragies de privation après la prise d’une
association œstroprogestative.
À la fin de l’examen clinique, le bilan lésionnel complet avec
schéma doit être établi : taille et siège de la ou des fistules,
distance par rapport au col vésical et aux orifices urétéraux qui
sont parfois visibles d’emblée au bord de la fistule (Fig. 10),
voire en dehors lorsque la transsection a intéressé un des
uretères, longueur de l’urètre. L’importance et le siège de la
sclérose doivent être notés.
■ Examens complémentaires
La cystoscopie est difficile à réaliser et de peu d’intérêt dans les
cas de grosse fistule, mais peut être utile pour repérer l’orifice
vésical d’une fistule simple ou dans le cas d’une petite fistule
résiduelle à trajet en baïonnette.
L’échographie pratiquée par voie vaginale peut avoir un intérêt
dans l’exploration du trajet des petites fistules, mais n’est
habituellement pas réalisable dans un environnement médical
insuffisant.
L’urographie intraveineuse est toujours nécessaire pour vérifier
le haut appareil et explorer les fistules impliquant un uretère.
L’uroscanner permet une bonne visualisation des fistules
urétérales et du tissu périfistulaire.
L’urétrocystographie rétrograde avec clichés en remplissage
progressif sous différentes incidences, permet, en général, de
voir une fistule vésicovaginale.
L’hystérographie et -scopie permettent d’affirmer une fistule
vésico-utérine.
L’imagerie par résonance magnétique trouve sa place dans
l’exploration des fistules survenant dans l’évolution d’un cancer
pelvien, en particulier s’il existe une insuffisance rénale.
■ Prévention
La prévention des fistules obstétricales, dans les pays en voie
de développement, nécessite d’être envisagée sur les plans
ethnologiques, économiques et politiques.
La prévention primaire est envisagée par l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) très en amont. Elle vise à rééquili-
brer la disparité alimentaire entre garçons et filles pendant la
période de croissance péripubertaire. En effet, dans les régions
où les apports nutritionnels sont globalement insuffisants, on
constate habituellement un déficit alimentaire plus important
chez les petites filles alors que leur participation précoce aux
tâches communautaires est plus importante (pilage du mil) : un
apport nutritionnel spécifique pendant cette période pourrait
améliorer la croissance de leur bassin.
Plus en aval, la prise en charge de la dystocie nécessite une
information des futures mères et de leur entourage, une
formation des intervenants dans les structures de soins primai-
res, sur les indicateurs de transfert des parturientes, des moyens
de communication adaptés.
5
41-865 ¶ Fistules urogénitales
Au niveau des structures secondaires, il faut aller vers :
• un minimum de plateau technique pour faire une évacuation
utérine, réaliser une césarienne ou traiter une fistule simple ;
• une formation des médecins appelés à prendre en charge ces
dystocies. Cette formation doit intégrer les techniques
d’embryotomie et de césarienne, la prise en charge immédiate
des accouchées à risque de nécrose pelvienne, l’examen
clinique et le classement des fistules en fonction de leur
gravité et enfin le traitement chirurgical d’une fistule simple.
Il ne faut pas négliger les solutions matérielles et humaines
adaptées au milieu : au niveau du village, l’intervention
financière de micromutuelles communautaires permettra un
transfert ; des groupes de patientes fistuleuses guéries pourront
faire de l’information aux parturientes [25]...
La prévention des fistules chirurgicales est simple dans la
chirurgie pour lésions bénignes. Elle repose essentiellement sur
la reconnaissance en peropératoire des plaies de la vessie, ce qui
permet leur réparation immédiate. Le test peropératoire du
remplissage vésical au bleu de méthylène, s’il n’est pas systéma-
tique, doit être effectué au moindre doute et dans toutes les
situations à risques et être complété si nécessaire d’une
cystoscopie.
La prévention des fistules urétérales en cœliochirurgie passe
par une bonne maîtrise du système de coagulation utilisé pour
les hémostases utérines et en chirurgie du cancer par une
dissection la plus atraumatique possible des uretères.
La prévention des fistules radiques passe, elle aussi, par la
rigueur des procédures en radiothérapie.
■ Traitement
Nous rappellerons ici les principes généraux des traitements.
Traitement préventif des fistules
obstétricales
Chez les patientes prises en charge au décours d’un accou-
chement difficile, souvent après l’expulsion d’un enfant mort-
né, avec ou sans césarienne, le drainage des urines jusqu’à la
cicatrisation complète de la nécrose, associé à des apports
nutritionnels et éventuellement à une antibiothérapie, peut
éviter l’organisation d’une fistule [26].
Traitement chirurgical des fistules
obstétricales
À quelle date opérer les fistules obstétricales ?
Dans la grande majorité des cas, les fistules sont vues des
mois, voire des années après leur constitution et le problème du
délai ne se pose plus.
Pour les fistules prises en charge dans le post-partum immé-
diat, après l’échec du sondage, la plupart des auteurs recom-
mandent un délai minimal de 3 mois. Plus rarement [26], il a été
proposé une intervention précoce, dès l’élimination de la
nécrose, à condition qu’il n’y ait pas d’atteinte urétrale. Cette
stratégie a l’avantage de précéder la constitution de la sclérose
vaginale qui est l’obstacle majeur en cas d’abord secondaire des
grandes fistules postnécrotiques.
Techniques chirurgicales
La chirurgie des fistules urogénitales nécessite une approche
globale du pelvis, urologique et gynécologique, mais aussi
digestive, compte tenu de la fréquence des lésions rectales
associées. Elle nécessite également une bonne pratique de la
voie périnéale qui doit être privilégiée dans les fistules
obstétricales.
Elle doit obéir aux principes énoncés par R. Couvelaire :
« bien voir, bien dédoubler, bien affronter les tissus, bien drainer
les urines » et tout doit être mis en œuvre pour assurer la
fermeture de la fistule dès la première tentative.
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Voie vaginale
Elle est de loin la plus utilisée car elle donne un accès aisé
aux fistules trigono-cervico-urétrales qui sont les plus fréquentes
et les plus étendues.
Elle permet l’utilisation de lambeaux d’interposition ou de
comblement par un lambeau graisseux de grande lèvre (lambeau
de Martius) ou du muscle droit interne.
Elle entraîne moins de risques opératoires que les abords
transpéritonéaux dans les conditions d’asepsie relative souvent
rencontrées.
L’installation la plus utilisée se fait dans la position de
lithotomie de la chirurgie périnéale classique.
Certains auteurs [27] utilisent la position ventrale dite
du « jockey » ; elle permet un abord plus aisé de la région
rétropubienne dans la chirurgie des fistules graves. Elle a
l’inconvénient d’inverser les rapports classiques, mais le
prélèvement d’un greffon de Martius reste possible.
Voie abdominale
C’est la voie de choix pour la réparation des fistules vésico-
utérines postcésariennes et la réimplantation des uretères.
Elle peut permettre de traiter les fistules vésicovaginales grâce
en particulier aux lambeaux de rotation vésicaux, mais elle ne
permet pas de traiter les lésions urétrales.
Traitement des fistules simples
Elles sont abordées en position de lithotomie et, en
l’absence de sclérose importante, permettent une bonne
exposition sur le ballonnet d’une sonde de Foley. Une
incision circonscrit l’orifice fistuleux à la jonction des
épithéliums vésicaux et vaginaux ; le dédoublement vésicova-
ginal doit être suffisant pour pouvoir suturer par points
séparés et sans tension vessie et vagin. La sonde urinaire sera
maintenue en place 2 semaines.
Traitement des fistules complexes
Elles posent le problème de la proximité des uretères, de la
réparation de pertes tissulaires sur la face postérieure du col et
de l’urètre, de fermeture du vagin.
Le dédoublement vésicovaginal doit être le plus large possi-
ble, latéralement contre les branches ischiopubiennes, vers les
espaces latérovésicaux et, en haut, sous le col utérin. Les
uretères sont protégés par un cathéter. La suture vésicale peut
être réalisée transversalement ou longitudinalement. L’orifice
proximal de l’urètre est anastomosé à la partie inférieure de la
suture longitudinale ou à la partie médiane de la suture
transversale. L’interposition d’un greffon entre les plans
urinaires et vaginaux semble souhaitable, sans preuve abso-
lue [28] . Un greffon à composante cutanée peut faciliter la
fermeture vaginale.
Traitement des fistules graves
La perte de substance est ici circonférentielle, le col complè-
tement détruit et il ne persiste que la portion distale de l’urètre,
mais celui-ci peut être également complètement détruit.
Le clivage vésicovaginal doit être complété par une libé-
ration de la face ventrale de la vessie du plan osseux rétro-
symphysaire ; la suture vésicale ménage un néocol qui peut
être anastomosé directement à l’urètre si celui-ci mesure plus
de 3 cm, sinon il faudra au préalable reconstituer un
néo-urètre.
Résultats
Le taux global de guérisons varie de 80 à 85 %.
Pour les fistules simples, il est proche de 95 % avec 5 %
d’incontinence résiduelle ; la plupart sont guéries après la
première intervention.

Le taux de guérisons des fistules complexes et graves est de
l’ordre de 80 %. Dans 50 % des cas, la guérison est obtenue
après plusieurs interventions ; le taux d’incontinences résiduel-
les varie de 5 % [29] à 30 % [30].
En cas d’échecs successifs souvent associés à une aggravation
de la sclérose vaginale, la situation locale peut apparaître telle
que toute nouvelle tentative de fermeture semble vouée à
l’échec ; il faut alors peser l’indication d’une dérivation urinaire
en tenant compte des risques opératoires, de la nécessité de la
prise en charge de l’acidose hyperchlorémique et des risques
tumoraux digestifs à long terme. Le taux global de dérivations
est inférieur à 5 %.
Traitement des fistules après chirurgie
Sans radiothérapie
Elles peuvent bénéficier de la même approche thérapeutique
que les fistules obstétricales. Elles sont généralement plus faciles
à opérer car il y a moins de sclérose et ce, plus souvent par voie
haute du fait de leur topographie plus volontiers rétrotrigonale
et de conditions chirurgicales moins précaires. Certains auteurs
proposent une approche laparoscopique [31, 32], avec, sur de
petites séries, des taux de succès identiques à ceux des autres
voies.
Leur fermeture spontanée sous drainage est possible (7 %) [12].
La suture précoce d’une plaie vésicale négligée est réalisable
dans les 72 heures [33]. Les résultats sont en général très bons
tant sur le plan anatomique que fonctionnel et semblent
améliorés par l’utilisation d’interposition type Martius. Les taux
de succès vont de 90 à 95 % et sont identiques pour la voie
haute, la voie basse et la voie laparoscopique.
Après radiothérapie
Leur fermeture spontanée est illusoire. Elles doivent être
drainées longtemps, afin de permettre une détersion complète
des tissus nécrotiques. Elles ne constituent pas une contre-
indication absolue à l’approche vaginale [24], mais une interpo-
sition est, ici, indispensable : lambeau de Martius, muscle
gracilis, péritoine, épiploon. Enfin, le traitement de ces fistules
laisse une très large place aux dérivations urinaires qui sont
rendues plus difficiles du fait de l’irradiation digestive.
Les résultats sont moins bons que pour les fistules postchi-
rurgicales. Langkilde [34] rapporte 90 % de succès pour les
fistules postchirurgicales contre 14 % après radiothérapie.
L’utilisation d’un lambeau musculaire semble préférable à celle
d’un lambeau de Martius.
■ Conclusion
Les fistules obstétricales posent un véritable problème de
santé publique en particulier en Afrique subsaharienne. Leur
incidence est directement liée aux mauvaises conditions d’accès
et aux insuffisances des soins primaires. Cette situation obsté-
tricale est aggravée par les endémies infectieuses de ces régions.
Leur prévention passe par une action pluridirectionnelle, allant
de l’amélioration de la situation de la femme en Afrique à la
constitution de réseaux de soins primaires pouvant réaliser les
actes obstétricaux de base en passant par l’amélioration des
transports, ce qui implique un minimum de croissance écono-
mique et de stabilité politique.
Le traitement chirurgical des patientes fistuleuses doit
bénéficier d’une prise en charge par des plateaux techniques
adaptée au niveau de gravité de la lésion, mais elle est aussi
indissociable d’un accompagnement spécifique de ces patientes.
Cette démarche doit comprendre deux volets correspondant,
d’une part, à un soutien psychologique avec une explication des
différentes phases du traitement chirurgical et, d’autre part, à
une démarche de réinsertion sociale de ces patientes.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Fistules urogénitales ¶ 41-865
Les fistules urogénitales sont rares dans les pays développés,
mais elles peuvent toujours menacer la fonction rénale ou
aboutir à une dérivation urinaire définitive. Leur prévention
passe par la rigueur chirurgicale, le diagnostic et la réparation
immédiate des plaies vésicales, le respect des règles de sécurité
en cœliochirurgie et en radiothérapie.
.
■ Références
[1] Docquier J. Fistules vésico-vaginales d’origine obstétricale. À propos
de 417 cas. Acta Urol Belg 1982;50:91-100.
[2] Gueye SM, Ba M, Sylla C, Diagne BA, Mensah A. Les fistules vésico-
vaginales; aspects étiopathogéniques et thérapeutiques au Sénégal.
J Urol 1992;98:148-51.
[3] Benchekroun A, Lakrissa A, Essakalli HN, Faik M, Abakka T,
Hachimi M, et al. Les fistules vésico-vaginales : à propos de 600 cas.
J Urol 1987;93:151-8.
[4] Sylla S. La place de la dystocie osseuse dans les fistules vésico-
vaginales. Med Afr Noire 1975;2:756.
[5] Mensah A. Les aspects neurologiques de la fistules obstétricale d’ori-
gine obstétricale. Prog Urol 1996;6:398-402.
[6] Monseur J. In: Grandes nécroses urogénitales du post-partum. In:
Journées Urologiques de Necker. Paris: Masson; 1982. p. 133-41.
[7] Lagundoye SB, Bell D, Gill G, Ogunbode O. Urinary changes in
obstetric vesico-vaginal fistulae: a report of 216 cases studied by
intraveinus urography. Clin Radiol 1976;27:531-9.
[8] Yenen E, Babuna C. Genital fistula: a study based on 197 consecutive
cases. Obstet Gynecol 1965;26:219-24.
[9] Falandry l. La fistule vésico-vaginale en Afrique : 230 observations.
Presse Med 1992;21:241-5.
[10] Hilton P, Ward A. Epidemiological and surgical aspects of urogenital
fistulae: a review of 25 years experience in southeast Nigeria. Int
Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9:189-94.
[11] United Nations Population Fund (UNPFA). Presented at the second
Meeting of the Working Group for the Prevention and Treatment of
Obstetrical Fistula, Addis Ababa, October 30, 2002. Addis Ababa,
Africa, 2003.
[12] Huang WC, Zinman LN, Bihrle 3rd W. Surgical repair of vesicovaginal
fistulas. Urol Clin North Am 2002;29:709-23.
[13] Hilton P. Vesico-vaginal fistula: new perspectives. Curr Opin Obstet
Gynecol 2001;13:513-20.
[14] Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after
hysterectomy. Obstet Gynecol 1998;92:113-8.
[15] Mathevet P, Valencia P, Cousin C, Mellier G, Dargent D. Operative
injuries during vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2001;97:71-5.
[16] Methfessel HD, Retzke U, Methfessel G. Urinary fistula after radical
hysterectomy with lymph node excision. Geburtshilfe Frauenheilkd
1992;52:88-91.
[17] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P, et al.
Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage
Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997;350:535-40.
[18] Mattingly RF, Borkowf HI. Acute operative injury to the lower urinary
tract. Clin Obstet Gynecol 1978;5:123-49.
[19] Kuuva N, Nilsson CG. A nationalwide analysis of complications
associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta
Obstet Gynecol Scand 2002;81:72-7.
[20] Golomb J, Leibovitch I, Mor Y, Nadu A, Ramon J. Fascial patch repair
of complicated urethrovaginal fistula. Urology 2006;68:1115-8.
[21] Siegel AL. Urethral necrosis and proximal urethro-vaginal fistula
resulting from tension free vaginal tape. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct 2006;17:661-4.
[22] Kobashi KC. Erosion of wovenpolyester pubovaginal sling. J Urol
1999;162:2070-2.
[23] Angioli R, Penalver M, Muzii L, Mendez L, Mirhashemi R, Bellati F,
et al. Guidelines of how to manage vesico-vaginal fistula. Crit Rev
Oncol Hematol 2003;48:295-304.
[24] Flores-Carreras O, Cabrera JR, Galeano PA, Torres FE. Fistulas of the
urinary tract in gynecologic and obstetric surgery. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12:203-14.
[25] Kelly J. Ethiopia: an epidemiological study of vesico-vaginal fistula in
Addis Ababa. World Health Stat Q 1995;48:15-7.
[26] Waadijk K. The immediate management of fresh obstetric fistulas. Am
J Obstet Gynecol 2004;191:795-9.
7
41-865 ¶ Fistules urogénitales

[27] Guirassy S, Diallo IS, Bah I, Diallo MB, Sow KB, Diabate I, et al.
Epidemiologic and therapeutic features of urogenital fistulae in Guinea.
Prog Urol 1995;5:684-9.
[28] Browning A. Lack of value of the Martius fibrofatty graft in obstetric
fistula repair. Int J Gynecol Obstet 2006;93:33-43.
[29] Ahmad S. Management of vesico-vaginal fistulas in women. Int
J Gynecol Obstet 2005;88:71-5.
[30] Murray C, Goh JT, Fynes M, Carey MP. Urinary and faecal inconti-
nence following delayed primary repair of obstetric genital fistula.
BJOG 2002;109:828-32.
[31] Ou CS, Huang UC, Tsuang M, Rowbotham R. Laparoscopic repair of
vesicovaginal fistula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2004;14:17-21.
[32] Wong C, Lam PN, Lucente VR. Laparoscopic transabdominal
transvesical vesicovaginal fistula repair. J Endourol 2006;20:240-3.
[33] Hilton P. Vesicovaginal fistulas in developing countries. Int J Gynecol
Obstet 2003;82:285-95.
[34] Langkilde NC, Pless TK, Lundbeck F, Nerstrom B. Surgical repair of
vesicovaginal fistulae--a ten-year retrospective study. Scand J Urol
Nephrol 1999;33:100-3.
Pour en savoir plus
Camey M. Les fistules obstétricales. Progrès en Urologie 1998:218-9.

G. Eglin, Gynécologue (georges.eglin@wanadoo.fr).

Clinique Champeau, 32, avenue Enseigne-Albertini, 34500 Béziers, France.
J. Blanchot, Gynécologue.
Clinique de la Sagesse, 4, place Saint-Guénolé, 35000 Rennes, France.
J.-M. Colas, Urologue.
Polyclinique du Parc, rue Herberling, 39100 Dôle, France.
C.-H. Rochat.
12, chemin Beau-Soleil, 1206 Genève, Suisse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Eglin G., Blanchot J., Colas J.-M., Rochat C.-H. Fistules urogénitales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Gynécologie, 220-A-10, Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-865, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie

Techniques chirurgicales - Gynécologie
[41-855-A]

Malformations vaginales (I)

Bernard J Paniel : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de
Verdun, 94000 Créteil France
Bassam Haddad : Praticien hospitalier
Eric Meneux : Chef de clinique-assistant

© 1996 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Les malformations vaginales sont variées. Chacune pose des problèmes thérapeutiques
particuliers.

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AMBIGUÏTÉ SEXUELLE

Des troubles de la différenciation des voies génitales s'observent en cas :

de pseudohermaphrodisme féminin dont l'étiologie la plus fréquente est

l'hyperplasie surrénale congénitale ;
ou de pseudohermaphrodisme masculin.

Après avis multidisciplinaire, ces sujets intersexués peuvent bénéficier d'une génitoplastie
féminisante pour faciliter leur adaptation à la vie.

Pseudohermaphrodisme féminin

En cas de pseudohermaphrodisme féminin, les organes génitaux internes sont normaux et

la génitoplastie doit toujours être féminisante pour permettre relations et conception. Elle
comporte la périnéoplastie et la réduction de l'hypertrophie clitoridienne.

La périnéoplastie peut se faire de trois manières.

Périnéotomie simple

Elle est préconisée par Hendren (fig 1) et indiquée dans les stades II et III de Prader
lorsque le sinus urogénital est superficiel, proche de la peau périnéale, et lorsque l'orifice
vaginal et le bas-vagin paraissent normalement conformés.

Elle consiste à inciser sur la ligne médiane, sur le repère d'une sonde cannelée, les
grandes lèvres accolées. Le méat urétral puis l'orifice vaginal sont ainsi exposés.
L'épithélium du sinus urogénital est ensuite éversé et suturé à la peau périnéale.

La périnéotomie reconstitue le vestibule, procure à la vulve un aspect voisin de la normale

et autorise un accouchement par les voies naturelles.

Mais la cicatrice linéaire en forme de U peut se rétracter et déterminer une sténose

orificielle. Pour prévenir ce risque, il convient de disséquer largement la paroi vaginale
postérieure, de l'extérioriser et de l'éverser comme en cas de vulvopérinéoplastie.

Lambeau cutané périnéal

Il est décrit en 1964 par Fortunoff (fig 2) convient aux stades III et IV de Prader, lorsque
le sinus urogénital est profondément situé (fig 2 A). Le bas-vagin est alors constamment
malformé : il a une conformation conique avec un calibre allant en se rétrécissant jusqu'à
l'orifice vaginal dont le diamètre est parfois inférieur à 1 cm. Il convient là encore de faire
une vulvovaginoplastie et non une vulvoplastie simple.

Le lambeau cutané périnéal en forme de U renversé est tracé sur la peau périnéale (fig 2
A), sa pointe affleure l'orifice du sinus urogénital et sa base est à hauteur de la marge
anale. Il doit être large et le plus long possible. Puis il est disséqué d'avant en arrière (fig
2 B), en veillant à lui conserver une épaisseur et un support graisseux convenables pour
préserver sa vascularisation. La paroi muqueuse interne du sinus urogénital est ensuite
incisée sagittalement. Cette incision est prolongée par la section de l'anneau hyménéal
puis par une colpotomie postérieure médiane intéressant tout le segment rétréci du vagin,
atteignant si besoin le haut-vagin mais respectant le cul-de-sac vaginal postérieur pour
éviter la constitution d'une bride cicatricielle source éventuelle de dyspareunie profonde.

Le relief de l'épais noyau fibreux central du périnée doit alors être amenuisé par incisions
radiaires et digitoclasie, voire par larges résections fibromusculaires faites sur le repère
d'un doigt intrarectal et respectant le sphincter anal.

De part et d'autre de la colpotomie postérieure, la paroi postérieure du vagin est clivée de

la paroi rectale. La colpotomie s'entrouvre et une perte de substance vaginale postérieure
en forme de V se dessine.

Le lambeau cutané périnéal triangulaire est alors rabattu à l'intérieur du conduit vaginal
(fig 2 C). Il vient tapisser parfaitement la perte de substance vaginale postérieure.
L'approximation des berges cutanées et muqueuses est assurée par des points séparés
d'acide polyglycolique000. L'orifice vaginal et le bas-vagin recouvrent ainsi un calibre
normal.

A hauteur de la vulve, une perte de substance latérale persiste. Parfois la tranche vaginale
et la berge latérale du sinus urogénital largement libérée peuvent être affrontées sans
tension inopportune. Ailleurs cela n'est pas possible ; il convient alors d'abaisser, après les
avoir mobilisés, les plis labioscrotaux de part et d'autre du nouvel orifice vaginal. Une
plastie en W se trouve ainsi réalisée (fig 2 D).

Une sténose orificielle secondaire n'est pas à craindre, car la suture cutanéomuqueuse se
fait en ligne brisée. La perméabilité vulvovaginale procurée n'a généralement pas besoin
d'être améliorée par la pratique de dilatations intrusmentales et autorise rapidement une
vie sexuelle active. La morphologie de la vulve demeure toutefois inhabituelle, car l'arc
postérieur du vestibule est cutané et non muqueux. La survenue rare d'un kyste du canal
de la glande de Bartholin conduit à son exérèse. Un accouchement par les voies
naturelles, facilité par une large épisiotomie, peut parfois être envisagé ; habituellement
cependant une césarienne est mise en œuvre pour ne pas compromettre le résultat de la
plastie orificielle.
Abaissement transpérinéal du vagin

Décrit par Hendren il s'adresse aux formes très masculinisées où le vagin s'ouvre dans
l'urètre, plus ou moins près du sphincter strié. Le sinus urogénital est alors employé pour
prolonger l'urètre. L'abouchement urétral du vagin profondément situé est refermé et trois
lambeaux cutanés périnéaux vont à l'encontre du vagin abaissé, après clivage et résection
périnéale.

Pseudohermaphrodisme masculin

En cas de pseudohermaphrodisme masculin, la génitoplastie est également féminisante

lorsque l'assignation du genre féminin fait espérer la meilleure adaptation à la vie. Outre la
périnéoplastie et la réduction de l'hypertrophie clitoridienne, elle comporte également la
création d'un néovagin. Les techniques sont identiques à celles mises en œuvre en cas
d'aplasie utérovaginale.

La forme incomplète d'insensibilité périphérique aux androgènes exige, après la puberté,

l'ablation des gonades devenues contradictoires en raison du risque de développement
tumoral. L'incision esthétique de Pfannenstiel permet d'extirper les gonades sises à
proximité ou à l'intérieur des canaux inguinaux, tout en autorisant une exploration
correcte de la cavité pelvienne. Mais la castration peut également être réalisée, comme
Strafford et Cleary l'ont suggéré, au cours de la clitoridoplastie évitant ainsi toute cicatrice
abdominale.

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CLOISONS TRANSVERSALES DU VAGIN

Les cloisons transversales ou diaphragmes congénitaux du vagin ont une épaisseur

variable, notamment au niveau de leur base d'insertion, plus importante lorsque plus haut
situés, mais toujours inférieure à 1 cm.

Leur siège est également variable : peu au-dessus de l'hymen ou au tiers supérieur du
vagin (46 % des cas).

Ils sont parfois multiples et étagés. On distingue les diaphragmes complets et les
diaphragmes perméables.

Diaphragmes complets

Ils provoquent à la période pubertaire une rétention menstruelle complète. A

l'hématocolpos peuvent s'associer une hématométrie, voire un hématosalpinx.

Le traitement chirurgical, rapidement mis en œuvre, consiste à débrider largement la

cloison en son centre. Un liquide comparable à du sirop de cassis ou à du chocolat s'écoule
en lourdes volutes. Une aspiration peut faciliter son évacuation.

Il importe :

de favoriser l'évacuation d'un hématomètre associé par une perfusion

d'ocytociques ;
et surtout de prévenir l'infection ascendante par l'administration générale et
locale, immédiate et prolongée, d'antibiotiques.

Une cœlioscopie précédant habituellement le geste chirurgical ou le suivant en cas de

volumineux hématocolpos est conseillée pour préciser parfaitement le retentissement en
amont : hématométrie, hématosalpinx, reflux tubaire du sang des règles, dépôts
hématiques, greffes endométriosiques, adhérences pelviennes. La fertilité ultérieure en
dépend.

L'opération correctrice définitive du diaphragme sera entreprise :

dans le même temps opératoire, lorsque la distension vaginale est modérée ;

ou dans un second temps, quelques semaines plus tard, lorsque le vagin sus-
strictural aura recouvré des dimensions normales, mais après avoir pris la
précaution de réséquer une pastille centrale de diaphragme pour assurer la
pérennité de la perméabilité et prévenir la reconstitution d'un hématocolpos, voire
d'un pyocolpos.

Diaphragmes perméables

Ils peuvent être annulaires ou semi-circulaires.

Les diaphragmes annulaires intéressent toute la circonférence du vagin et ont un orifice

centré ou excentré de dimensions fort variables. Bas situés, ils réduisent la longueur
fonctionnelle du vagin et interdisent ou perturbent la mise en place de tampons
périodiques et plus tard les rapports sexuels. Ils réclament un traitement curatif. Haut
situés, ils sont asymptomatiques.

Les diaphragmes semi-circulaires ou falciformes sont habituellement parfaitement tolérés

et découverts fortuitement lors d'un examen au spéculum.

Les diaphragmes muets sur le plan fonctionnel pourraient être respectés, mais les
perspectives obstétricales représentent une indication d'intervention prophylactique. En
effet, si certains diaphragmes vaginaux, en se ramollissant en fin de grossesse et en
s'incorporant lors du travail au canal utérovaginal, permettent de façon surprenante
l'accouchement par les voies naturelles, il faut redouter le traumatisme obstétrical qui
aboutit à l'éclatement étoilé du diaphragme suivi d'un rétrécissement plus serré parce que
cicatriciel, et fait d'une jeune mère une infirme sexuelle. Une obligation de résultat
s'impose donc à l'opération prophylactique. En effet, avant la survenue d'une grossesse,
on ne saurait admettre qu'elle transforme une sténose congénitale souple en une sténose
cicatricielle épaisse et fibreuse.

Des procédés thérapeutiques divers ont été proposés.

Dilatations

Les dilatations digitales ou instrumentales sont à déconseiller. En effet, le résultat qu'elles

procurent est trop souvent éphémère. En érodant la muqueuse, elles peuvent même
constituer un facteur supplémentaire de sténose.

Interventions correctrices

Elles seront effectuées de préférence peu après les règles pour prévenir une éventuelle
greffe endométriosique. On a le choix entre la résection du diaphragme, le procédé des
crevés ou diverses interventions plastiques.

Résection du diaphragme

Suivie de la suture des tuniques vaginales sus-et sous-jacentes proposée par Lecène
(1928) puis par Faure, elle est surtout employée dans les pays anglo-saxons (fig 3).

Le diaphragme étant correctement exposé, une incision verticale faite à partir de l'orifice
central le divise en deux hémidiaphragmes. Un index introduit dans le vagin sus-strictural
permet de définir l'ampleur de ce dernier, de palper le col utérin, et surtout d'apprécier
l'épaisseur du diaphragme.

Chaque hémidiaphragme est ensuite réséqué, le trait de section passant quelques

millimètres en dedans de son insertion périphérique. La muqueuse vaginale ainsi
préservée permettra ultérieurement une approximation sans tension.

La base circulaire fibroconjonctive du diaphragme, plus ou moins épaisse, est ensuite

réséquée (fig 3 B) de façon complète en évitant de blesser la vessie ou le rectum et de
faire une résection latérale excessive.

Les berges vaginales supérieure et inférieure doivent venir au contact l'une de l'autre sans
tension inopportune. Au besoin elles seront disséquées vers le haut et vers le bas sur une
distance suffisante. Elles sont suturées par des points séparés de fil à résorption lente 3-0
ou 4-0 chargeant au passage le tissu conjonctif sous-jacent.

Un moule fait d'une éponge imbibée d'antiseptique et maintenue dans un condom est
inséré dans le vagin les 10 premiers jours postopératoires puis remplacé par un moule en
polyéthylène ou relayé par de fréquents rapports sexuels.

Plusieurs auteurs reprochent cependant à cette technique de nombreux échecs par

lâchage des sutures et constitution secondaire d'un cylindre cicatriciel sténosant.

Procédés plastiques

Pour pallier ces échecs, divers procédés plastiques se proposent de préserver la précieuse
étoffe muqueuse.

Procédé de l'Y-V (fig 4)

Décrit par Granjon [2] en 1947 à l'instigation de Mocquot, il possède un effet de

glissement. Une incision triangulaire en V, correpondant aux branches
divergentes de l'Y, est tracée sur la face inférieure du diaphragme (fig 4 A) ; la
pointe est à hauteur de son bord libre, l'extrémité des branches dépasse sa base
d'insertion se prolongeant légèrement sur la muqueuse vaginale. Le lambeau
triangulaire ainsi délimité est disséqué par clivage de l'épaisseur du diaphragme.

Une incision rectiligne, formant la branche verticale de l'Y (fig 4 B), est ensuite
menée sur la muqueuse du versant supérieur du diaphragme. Les lèvres de cette
incision rectiligne s'écartent en V, leur dissection favorise et accroît encore cet
écartement.

Le lambeau triangulaire inférieur est alors couché dans l'écartement de l'incision

supérieure.

La suture des berges muqueuses à l'aide de points séparés de fil à résorption

lente 000 provoque l'effacement du diaphragme. Le premier point est passé au
sommet du lambeau triangulaire. On constate alors un excès de muqueuse aux
extrémités distales du lambeau inférieur qui pourra être économiquement
réséqué.

L'affrontement et la suture des muqueuses procurent un effet d'allongement un

peu supérieur de chaque côté à la moitié de la longueur des branches
divergentes du Y. Le procédé peut être répété sur la partie antérieure ou latérale
du diaphragme.

L'avantage de ce procédé est de préserver la muqueuse. Certains inconvénients

peuvent toutefois lui être reprochés :

la minceur éventuelle des lambeaux décollés ;

le lâchage du point cardinal au sommet du lambeau triangulaire, la
désunion étant facilitée par la tension de la suture en ce point et par la
 tendance au sphacèle de la pointe du lambeau triangulaire. Une nouvelle
bride rétractile peut en résulter.

Ce procédé paraît plus particulièrement indiqué en cas de diaphragme arciforme

et saillant.

Plastie en Z (fig 5)

Proposée par Musset [3] en 1956, à la suite des travaux de Morel-Fatio, elle
possède un double effet de transposition et d'allongement.

Une valve postérieure tenue légèrement mais bien fixement par le second aide
expose le diaphragme. L'emplacement du ou des Z est alors estimé.

La bride est mise en tension entre deux fils tracteurs repères (fig 5 A) et la
branche centrale BC est tracée en premier tout au long de l'arête faîtière ainsi
déterminée. Il importe d'inciser franchement non seulement la muqueuse en son
entière épaisseur mais encore et surtout le tissu conjonctif qui forme le corps du
diaphragme jusqu'à pénétration dans le tissu cellulaire de l'espace décollable
sous-jacent.

A partir d'une des extrémités de la branche transversale, une incision AB (fig 5

B) faisant avec celle-ci un angle d'au moins 60 degrés et de longueur
rigoureusement égale, est menée sur le versant inférieur du diaphragme.

A partir de l'extrémité opposée, la troisième branche CD du Z est conduite selon

les mêmes règles sur le versant supérieur du diaphragme.

Les deux lambeaux triangulaires symétriques sont ensuite soulevés (fig 5 C) à

l'aide de fins crochets puis disséqués à l'aide de ciseaux courbes mousses et fins
(Metzenbaum) en veillant à ne pas les traumatiser et à leur conserver une solide
épaisseur. La dissection sera poursuivie légèrement dans le plan souple sous-
jacent à l'armature fibroconjonctive du diaphragme. Les zones de décollement
saignent habituellement peu ; s'il en était besoin, l'hémostase serait assurée par
de fines coagulations.

Les lambeaux décollés sont alors mobilisés et entrecroisés (fig 5 D) de manière à

ce que chacun comble l'aire de décollement de l'autre. Il en résulte un effet de
transposition, la nouvelle branche centre du Z prenant une direction
perpendiculaire à la première, et un effet d'allongement dû à l'élasticité des
téguments combinée au creusement.

Après la fixation des points des lambeaux, la suture du nouveau Z qui a subi une
rotation de 90 degrés se fait par des points séparés de fil à résorption lente 000
ou 0000.

Si nécessaire, d'autres plasties en Z centrées sur l'arête du diaphragme sont

ensuite pratiquées.

Aucun pansement n'est nécessaire. Par précaution un tampon hémostatique ou

un mandrin souple peuvent être laissés en place 24 à 48 heures. Des ovules
gynécologiques préviendront une éventuelle surinfection. La guérison se fait
rapidement et dans de bonnes conditions et à distance, il est habituellement
impossible de retrouver trace des cicatrices.

La plastie en Z convient parfaitement aux diaphragmes falciformes, semi-

circulaires peu ou moyennement saillants.

Z en série (fig 6)

[1]
Ce procédé décrit en 1967 par Garcia utilise le principe de la plastie en Z.

Une incision circulaire est tracée sur le bord libre du diaphragme (fig 6 A) qui est
divisé en deux parties par dissection poussée jusqu'à la paroi vaginale, au-delà
même de l'insertion vaginale du diaphragme. Les deux hémidiaphragmes
s'écartent spontanément l'un de l'autre en laissant entre eux une zone dénudée.

Chacun de ces deux hémidiaphragmes est ensuite sectionné en quatre portions

égales triangulaires à sommet interne et régulièrement décalées de 45 degrés.

L'hémidiaphragme inférieur est incisé de préférence en croix, lorsque le

diaphragme est sus-hyménéal, pour éviter que les branches d'un X ne viennent
blesser les orifices des canaux des glandes de Bartholin. Les quatre lambeaux
inférieurs ainsi individualisés sont repérés par des fils passés près de leur pointe
et éversés (fig 6 B).

L'hémidiaphragme supérieur est ensuite incisé en X.

Les huit lambeaux ainsi délimités sont rabattus et entrecroisés sur la zone
dénudée puis suturés entre eux par des points séparés de fils à résorption lente
000 et 0000. La suture obtenue en fin d'intervention réalise une ligne brisée en
étoile.

Dans un but hémostatique, un tampon compressif ou mieux un mandrin souple

peuvent être laissés en place 24 à 48 heures, sous couvert d'une sonde vésicale à
demeure.

Ce procédé convient surtout aux diaphragmes annulaires.

Procédé des crevés* (fig 7)

[4]
Il a été remis à l'honneur en 1972 par Musset . Il est le plus simple et convient
à la plupart des types de diaphragmes.

Des incisions radiaires (fig 7 A) sont effectuées au bistouri ou aux ciseaux, tous
les 45 à 60 degrés environ en cas de diaphragme annulaire ou à la demande, en
cas de cloison falciforme, en partant du centre ou de l'orifice spontané et en
entamant légèrement la muqueuse vaginale sus- et sous-stricturale, car il
convient de débrider complètement la base fibreuse du rétrécissement.

Par rétraction élastique, les bords de l'incision s'écartent en losange et le

rétrécissement s'efface ce qu'il importe de vérifier au toucher.

Mais la cicatrisation des crevés ne doit pas être abandonnée à son évolution
spontanée. Pour ne pas entraver leur épithélisation et prévenir la rétraction
cicatricielle, il est indispensable d'introduire dans le vagin un mandrin souple,
léger, lisse, non adhérent et non compressif :

soit une prothèse habituellement utilisée dans le traitement chirurgical

des aplasies vaginales ;
soit un condom dans lequel est introduite une éponge imprégnée d'eau
stérile ou de solution antiseptique qui la rend malléable tout en procurant
les dimensions souhaitées ainsi qu'une forme et une consistance bien
adaptées. Le condom est introduit dans la cavité vaginale au-dessus de la
sangle des releveurs et après que le liquide en excès se soit écoulé, il est
obturé par une ligature ou un nœud à la base de l'éponge.
Le moule est extirpé 48 heures après l'opération, éventuellement sous
anesthésie générale pour évacuer d'éventuels caillots puis
immédiatement réinséré. La patiente est avertie de son risque d'expulsion
lors des efforts abdominaux, en particulier ceux de défécation. Il est
conseillé de prévenir cette expulsion en maintenant le mandrin à l'aide
d'un doigt, ou si elle est survenue, de remettre le mandrin immédiatement
en place après l'avoir nettoyé à l'eau et enduit de pommade antibiotique.
Le moule est changé chaque semaine, car le condom se comporte à la
longue comme une membrane semi-perméable et car l'éponge a tendance
à se rétracter. Celle-ci peut être conservée, il suffit de l'imprégner à
nouveau de solution antiseptique avant de l'introduire dans un nouveau
préservatif.
Au bout de 4 voire de 6 semaines, l'épithélialisation complète à partir des
bandes muqueuses intermédiaires aux crevés et la perméabilité vaginale
 sont généralement obtenues. De fréquents rapports sont alors
recommandés car ils sont un véritable relais physiologique du traitement.

Cas particulier des diaphragmes sous-cervicaux

Les diaphragmes sous-cervicaux, appelés de façon imagée par Legay « phimosis

du col » doivent être individualisés en raison de leurs particularités
anatomiques.

Le vagin sus-strictural présente un vice de conformation : la voûte vaginale est

infundibulaire, dénuée de véritables culs-de-sac. Le cul-de-sac antérieur est
inexistant et le cul-de-sac postérieur a l'aspect d'un récessus étriqué s'effilant
latéralement de part et d'autre du « museau de tanche ».

L'épithélium tapissant le diaphragme et la voûte vaginale peut être malphigien

ou cylindrique et connaître alors une métaplasie pavimenteuse : régulière,
jamais dysplasique. Il est volontiers remanié par la stagnation et/ou l'infection
des produits de sécrétions utérines et par une greffe endométriosique favorisée
par la gêne à l'écoulement du liquide menstruel.

Ces diaphragmes sous-cervicaux ne peuvent pas être traités correctement par

les techniques précédemment décrites. Les procédés plastiques ne peuvent pas
être mis en œuvre. Le port du mandrin après réalisation de crevés prévient mal
la rétraction secondaire et la reconstitution du diaphragme. Un procédé
particulier s'impose.

L'intervention [5] consiste en l'exérèse monobloc du diaphragme sous-cervical et

du dôme vaginal, suivie, après minime amputation du col utérin, d'une
anastomose utérovaginale (fig 8).

Le diaphragme étant correctement exposé à l'aide de valves, deux incisions

radiaires à 3 heures et 9 heures le divisent en deux hémidiaphragmes.

L'hémidiaphragme postérieur est saisi par une pince en cœur et une colpotomie
transversale arciforme est faite au pied de sa base d'implantation. La dissection
est menée aux ciseaux courbes et mousses sans jamais perdre le contact de la
face profonde de la muqueuse vaginale. On arrive ainsi dans la partie toute
supérieure du plan de clivage rectovaginal celluleux et avasculaire. Le
dédoublement est poursuivi, et plus haut mais parfois d'emblée, le vagin est
disséqué du péritoine du cul-de-sac de Douglas.

L'hémidiaphragme antérieur est alors saisi et la colpotomie circulaire poursuivie

en avant, toujours à proximité du diaphragme. La paroi antérieure du dôme
vaginal répond au bas-fond vésical. Elle en est séparée par le septum
vésicovaginal (ou fascia de Halban). Les uretères pelviens longent cette cloison
vésicovaginale, mais lorsqu'ils pénètrent dans la vessie, à la base du triangle de
Lieutaud, ils reposent directement sur la paroi antérieure du vagin. Il convient
donc, là encore, de rester au contact de la face profonde de la muqueuse
vaginale ; fort heureusement la dissection s'effectue sur une très courte
distance.

Latéralement, le dôme vaginal répond au paravagin, constitué essentiellement du

pédicule conjonctivovasculaire sous-urétéral. Le vagin est fortement repoussé du
côté opposé à l'aileron que l'on veut lier, ce dernier est étreint en plusieurs
prises étagées jusqu'à proximité du col utérin, à l'aide de pinces longues,
courbes et résistantes type De Bakey ou Palmer, placées au contact du dôme
vaginal afin de rester à distance de la crosse de l'artère utérine et de l'uretère
ordinairement situés au-dessus et en dehors du cul-de-sac latéral. L'hémostase
est aussitôt assurée par des ligatures transfixiantes.

Le « museau de tanche » est ensuite dépouillé de sa tunique muqueuse et une

minime amputation du col est réalisée au bistouri. La ligature préalable des
pédicules cervicovaginaux fait en sorte que le saignement soit modéré, mais on
n'hésitera pas à placer une ligature appuyée sur un vaisseau saignant en jet.
Une anastomose utérovaginale est alors effectuée. La dilatation préalable du col
utérin constitue une garantie contre une sténose ultérieure ; elle sera mesurée
pour ne pas créer de béance cervico-isthmique. L'hémostase et le recouvrement
partiel du moignon cervical sont assurés :

soit par des surjets antérieur et postérieur de catgut no 1 ;

soit par deux points de Sturmdorf antérieur et postérieur.

L'aiguille, lorsqu'elle transfixie le col utérin,
mais sur la tranche de section à proximité
manière à appliquer intimement mais à ne
Latéralement, un large point en X vient
commissure.
ressort, non dans le canal cervical,
de la muqueuse endocanalaire de
pas invaginer le lambeau vaginal.
reprendre toute la région de la

Les soins postopératoires se résument en l'administration locale d'ovules

antiseptiques. Les rapports sexuels sont autorisés 4 à 6 semaines après
l'intervention.

Chez la femme enceinte, la correction de la cloison est entreprise au cours du

premier trimestre. Au-delà, il faut s'abstenir.

Rappelons que l'accouchement par voie basse ne peut être accepté que dans les
cas de diaphragmes souples et larges, en raison du risque d'aggravation de leur
état anatomique et de leur symptomatologie fonctionnelle.

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CLOISONS LONGITUDINALES DU VAGIN (FIG 9)

Elles divisent le vagin en deux cavités perméables .

Dans 40 % des cas, elles sont cause de dyspareunie, d'apareunie ou

d'hémorragie lors de la défloration. Chez l'adolescente, l'inefficacité d'un tampon
périodique ou la nécessité d'en placer un second permettent d'évoquer
précocement le diagnostic.

Dans 60 % des cas, elles sont parfaitement tolérées et découvertes fortuitement.

En dehors de la grossesse

La suppression de la cloison est entreprise :

à titre curatif si elle occasionne des troubles fonctionnels ;

ou à titre préventif si, épaisse ou partielle, elle fait redouter une dystocie
des parties molles.

Le traitement chirurgical est simple :

sonde vésicale à demeure ;

exposition de la cloison par l'introduction dans chaque hémivagin de deux
valves étroites et longues type valve de Pozzi, l'une antérieure, l'autre
postérieure, maintenues écartées par deux aides se tenant de part et
d'autre de l'opérateur.

On a le choix entre les deux techniques suivantes .

Section de la cloison

A l'aide de ciseaux droits, on incise la cloison à mi-chemin entre le méat urétral

et la fourchette puis on progresse en direction du col jusqu'à ce que la cloison
soit entièrement sectionnée. Les deux tranches de section se rétractent sur les
faces correspondantes du vagin. Elles sont alors suturées à l'aide de surjets ou
mieux de points séparés de catgut 0 ou 00.

Résection de la cloison (fig 10)

La membrane sagittale étant exposée, une pince de Kocher (fig 10 A, B) étreint

la cloison à 3 ou 4 mm de son insertion postérieure. Une seconde pince, parallèle
à la précédente, est placée à quelques millimètres de l'insertion antérieure. La
cloison est d'abord sectionnée entre la pince postérieure et la paroi vaginale (fig
10 C), au contact de la pince. La traction sur la pince et le retrait mesuré des
valves permettent d'extérioriser à la vulve la tranche de section postérieure (fig
10 D). L'hémostase et l'affrontement muqueux sont alors assurés (fig 10 E) :

soit par un surjet simple ou à points passés de catgut 0 ou 00, en prenant

soin de ne pas trop serrer le nœud final pour éviter une rétraction
excessive ;
soit par des points séparés, simples ou en X, de catgut 0 ou 00. Une
œuvre identique est accomplie en avant.

Puis la cloison est à nouveau mise en tension et parfaitement exposée à l'aide

des quatre valves et deux nouvelles pinces de Kocher viennent l'étreindre en
amont des deux premières (fig 10 F), toujours à quelques distances de ses
attaches antérieure et postérieure. On progresse ainsi en direction du massif
cervical.

A hauteur de ce dernier, la cloison est sectionnée :

au niveau de son insertion sur le septum qui sépare le col en deux

hémicols en cas d'utérus cloisonné ;
entre les deux cols, en cas d'utérus bicorne-bicervical.

Au dôme vaginal, il est essentiel de conduire la résection tout au fond des culs-
de-sac antérieur et postérieur (fig 10 G) de façon à libérer entièrement le ou les
« museaux de tanche ». En effet, il convient d'éviter dans ces culs-de-sac la
création de brides sagittales médianes sources éventuelles de dyspareunie
profonde.

La résection de la cloison sera toujours mesurée, car elle comporte des

inconvénients :

le risque d'une perte de substance muqueuse trop importante suivie d'un

processus de rétraction avec rétrécissement important du calibre vaginal
et éventuellement dyspareunie ;
le risque d'effraction des parois vésicale ou rectale : il est faible, voisin de
0,5 %, mais non nul. La rigueur et la minutie apportées à la réalisation de
ce procédé permettent d'éviter ces fâcheux incidents.

La cicatrisation est très rapidement obtenue. Les bourrelets muqueux antérieur

et postérieur s'estompent progressivement. Après l'intervention il convient de
prévenir la survenue d'une synéchie entre les cicatrices muqueuses par la mise
en place quotidienne, pendant 2 semaines, profondément dans le vagin, d'ovules
gynécologiques. Du reste un semblable accolement pourrait être aisément levé
au doigt lors de la consultation postopératoire précoce. Les rapports sexuels sont
autorisés 3 semaines après l'opération.

A distance, ces interventions procurent d'excellents résultats aussi bien sur le

plan anatomique que fonctionnel. Après résection de la cloison, le vagin recouvre
généralement une morphologie rigoureusement normale, sans la moindre
cicatrice.
Le principal intérêt du diagnostic de cloison longitudinale du vagin est d'évoquer
l'existence d'une malformation utérine sus-jacente, qu'il importe de rechercher
par la pratique d'une hystérographie (HSG), puis de définir. Aussi, lors du même
temps opératoire, une HSG, une hystéroscopie, une cœlioscopie peuvent-elles
s'avérer nécessaires.

Au cours de la grossesse [7]

En début de grossesse, la découverte d'une cloison jusqu'alors méconnue fait

envisager sa suppression dans un but préventif et rechercher une anomalie
utérine par la pratique d'une échographie.

En fin de grossesse, la vascularisation accrue de la cloison et/ou parfois,

l'engagement de la présentation, contre-indiquent l'intervention.

Lors de l'accouchement, en cas de dystocie il faut se contenter de sectionner en

son milieu la cloison, l'hémostase et la résection éventuelle dans les culs-de-sac
antérieur et postérieur étant réalisées après la délivrance.

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HÉ MIVAGIN BORGNE

En cas d'hémivagin borgne (fig 11), une cloison anormale, épaisse et résistante,
partie du massif cervical, entre les orifices cervicaux, se dirige obliquement, en
bas et en dehors, pour s'unir sous hiatus à l'une des parois latérales du vagin, à
hauteur variable. Elle délimite :

d'un côté, un hémivagin perméable, de forme normale, fonctionnel ;

de l'autre côté, un hémivagin imperforé de forme tronconique, dans lequel
se développe une rétention menstruelle à la puberté.

L'hémivagin borgne est tapissé d'une muqueuse volontiers cylindrique, toujours

remaniée par la rétention menstruelle et, en cas d'utérus bicorne-bicervical
communicant sus-jacent, par des phénomènes inflammatoires et par des greffes
endométriosiques.

Il existe constamment un reliquat d'uretère qui, en bas, s'ouvre dans la poche

rétentionniste, ou s'il ne s'y abouche pas, adhère à elle, et, en haut, s'éparpille
en minces tractus dans le tissu cellulaire lombaire, après avoir croisé l'artère
utérine. Le rein et l'uretère opposés sont habituellement normaux.

Ce cloisonnement longitudinal asymétrique du vagin est surmonté de façon

constante d'un utérus malformé :

utérus bicorne-bicervical le plus souvent ;

utérus bicorne-bicervical communicant isthmique parfois ;
utérus cloisonné total exceptionnellement.

Le traitement exclusivement chirurgical doit être entrepris sans hâte inopportune

au terme d'une exploration complète comportant :

une échographie pelvienne ;

une échographie rénale ou une urographie intraveineuse (UIV) ;
une HSG pour ne pas méconnaître un utérus communicant. Mais le jeune
âge des patientes ou le refoulement en haut et en dehors du col rendent
sa réalisation délicate.

La patiente et ses parents étant avertis de la fréquente nécessité d'une

défloration chirurgicale, l'intervention commence habituellement par une
cœlioscopie.

Cœlioscopie

Elle montre une volumineuse tumeur abdominopelvienne sous-péritonéale,

médiane dans le pelvis : l'hématocolpos, surmonté :

de deux cornes utérines divergentes ;

ou exceptionnellement d'un utérus en masse unique.

Elle précise parfaitement le retentissement en amont.

Traitement conservateur

En l'absence de retentissement en amont le traitement conservateur est légitime.

Dans ces cas reconnus précocement où il n'existe ni hématosalpinx, ni

endométriose associée, et où les deux hémi-utérus ont une égale valeur
fonctionnelle, l'identification du côté en rétention est souvent impossible. Ceci
explique les fausses manœuvres opératoires qui ont pu être commises.
L'insertion des ligaments utérosacrés sur l'hémi-utérus qui n'est pas en rétention
pourrait servir de guide, mais il est parfois malaisé de la définir. Les données de
l'échographie rénale ou de l'UIV (aplasie rénale homolatérale à la poche
rétentionniste) prennent alors toute leur valeur et constituent un guide
infaillible.

Premier temps : incision de l'hématocolpos (fig 12) par les voies naturelles. Le
débridement large est fait dans la zone ou il bombe le plus souvent au bistouri
pointu puis aux ciseaux introduits fermés dans la brèche puis retirés en les
ouvrant. Un liquide analogue à du sirop de cassis ou à du chocolat s'écoule
lentement. L'aspiration hâte la vidange de la poche en rétention.

Il importe :

de favoriser l'évacuation d'un hématomètre associé par une perfusion

d'ocytociques ;
et surtout de prévenir l'infection ascendante par l'administration générale
et locale, immédiate et prolongée d'antibiotiques.

L'orifice de drainage étant agrandi par divulsion ou aux ciseaux, l'exploration

digitale permet d'apprécier :

l'ampleur résiduelle de l'hémivagin borgne ;

l'épaisseur et les dimensions de la cloison de séparation ;
et la conformation du col utérin : normale ou évasée en entonnoir par la
rétention.

Deuxième temps : résection de la cloison (fig 13).

Il est réalisé immédiatement lorsque la rétention n'est pas surinfectée et lorsque

l'hémivagin borgne évacué paraît reprendre ses dimensions originelles.

Il convient de réséquer la cloison dans son intégralité, en procédant comme en

cas de cloison longitudinale du vagin de manière à assurer une unification à plein
canal des deux hémivagins. L'hémostase et l'approximation des berges vaginales
ainsi affleurées sont réalisées par des points séparés, simples ou en X, de catgut
0.

La cloison étant réséquée, une HSG ou une hystéroscopie peuvent être aisément
réalisées pour visualiser la communication isthmique d'un utérus bicorne-
bicervical communicant. Cette exploration est systématique ou suggérée par
l'existence d'un écoulement hématique noirâtre postmenstruel, voire
intermenstruel.

La marsupialisation a également été proposée : la cloison est largement fenêtrée

par résection d'une grande pastille laissant en place le centimètre le plus proche
de son insertion périphérique, la tranche de section circulaire étant
soigneusement suturée par des points séparés. Cette technique fort simple peut
toutefois être compliquée : de rétention partielle puis de surinfection de la glaire
cervicale, et de dystocie des parties molles lorsqu'une grossesse s'est
développée dans l'hémi-utérus surmontant l'hémivagin antérieurement borgne.

L'examen anatomopathologique de la cloison de séparation montre qu'elle est

revêtue d'un épithélium cylindrique du côté borgne et d'un épithélium
malphigien du côté perméable. La muqueuse cylindrique laissée en place peut se
manifester dans les suites opératoires par une leucorrhée glaireuse d'abondance
accrue et parfois surinfectée. Elle sera remplacée en quelques années par
l'épithélium malphigien. Cette adénose congénitale contrairement à celle induite
par le diéthylsilbestriol (DES) n'a jamais été associée à un adénocancer à cellules
claires.

Le deuxième temps de résection de la cloison est différé lorsque la rétention est

surinfectée ou lorsque l'hémivagin borgne demeure vaste et ample. Il sera mis
en œuvre 1 à 3 semaines plus tard. Mais pour éviter la cicatrisation et la
fermeture de l'orifice de drainage suivie de la reconstitution de l'hématocolpos et
de son éventuelle surinfection le transformant en pyocolpos, il convient de
réséquer à partir de l'incision, une pastille de cloison de 1 à 2 cm de diamètre
puis de suturer les berges de ce hublot par des points séparés de fil à résorption
lente.

Traitement radical d'exérèse

En cas de retentissement en amont le traitement radical d'exérèse est indiqué.

En effet lorsque la rétention menstruelle s'accentue, elle détermine :

la constitution d'un hématosalpinx altérant de façon irréversible la

trompe ;
la greffe de foyers endométriosiques sur l'ovaire et/ou le péritoine ;
la survenue d'adhérences périannexielles. Ces lésions unilatérales
indiquent le côté atteint mais altèrent grandement la valeur fonctionnelle
de l'hémimatrice homolatérale. Il peut en être de même lorsqu'une
intervention inadéquate a été pratiquée antérieurement. Une hémi-
hystérocolpectomie est alors mise en œuvre (fig 14) :
sous anesthésie générale ;
sous perfusion d'ocytociques et d'antibiotiques ;
en position à deux équipes ;
avec mise en place d'une sonde vésicale à demeure.

Une HSG ou une hystéroscopie permettent de ne pas méconnaître une

communication isthmique entre les deux hémimatrices.

Par voie vaginale, un hystéromètre flexible en gomme souple ou en plastique

(bougie de Dalsace) est introduit dans l'hémicavité utérine surmontant
l'hémivagin perméable et temporairement fixé. Il permet d'identifier
parfaitement le défilé cervico-isthme devant être préservé.

Par voie abdominale (incision transversale sus-pubienne et non laparotomie

médiane parfaitement injustifiée chez cette adolescente), l'intervention débute
par le bilan anatomique de la malformation et du retentissement en amont.

Au niveau de l'annexe, suivant le siège et l'importance des lésions peuvent être

réalisées :

soit une salpingectomie, l'ovaire sain étant conservé ;

soit une annexectomie, la ligature du ligament lombo-ovarien étant
 dénuée de tout danger urétéral.

L'hémihystérectomie est d'une grande simplicité. Après ligature-section du

ligament rond, du pédicule annexiel ou du seul ligament utéro-ovarien en cas de
salpingectomie isolée, le ligament large puis le cul-de-sac vésico-utérin sont
ouverts. La vessie est refoulée le plus bas possible surtout du côté atteint pour
exposer la face antérieure de l'hémivagin soumis à rétention. L'étreinte, la
section et la ligature du pédicule utérin sont là encore dépourvues de tout risque
urétéral (fig 14 A, B).

La séparation des deux hémi-utérus se fait à hauteur de l'isthme et du col (fig 14

C). Pour assurer une bonne paroi musculaire au défilé cervico-isthmique de
l'hémi-utérus (restant repéré par l'hystéromètre flexible), la section doit se faire
aux dépens de l'hémi-utérus à enlever, sur toute la hauteur de l'accolement,
affectant une forme de dièdre ou de coin. En général, cette section saigne peu. La
bougie de Dalsace ne doit pas être entrevue, on évite ainsi de léser le col et
l'isthme de l'hémi-utérus sain et de perturber les chances ultérieures de
grossesse. En cas d'utérus bicorne-bicervical communicant, la communication
isthmique repérée est excisée a minima avant d'être suturée. La séparation des
deux hémi-utérus conduit souvent à l'ouverture de la poche vaginale borgne ou à
la section de la cloison vaginale reconnue grâce à la bougie de Dalsace.

L'exérèse de l'hémivagin borgne (fig 14 D) est plus ou moins difficile mais

d'autant plus délicate que son pôle inférieur est plus bas situé. La dissection est
menée progressivement en demeurant au contact de sa paroi et en liant les
vaisseaux rencontrés. L'uretère vestigial est alors parfois identifié sous forme
d'un cordon blanchâtre, ferme, roulant sous le doigt, mais dépourvu de
mouvements de reptation. Le large décollement latéropelvien est ensuite
poursuivi en arrière sous le péritoine du Douglas, puis en avant par un clivage
vésicovaginal prudent. Lorsque le pôle inférieur est proche de l'hymen, sa
dissection s'avère plus aisée par voie vaginale. La cloison de séparation entre les
hémivagins peut théoriquement être dédoublée sur le billot d'un index introduit
dans le vagin perméable ; en fait elle est régulièrement sectionnée. Son
inévitable exérèse sera la plus économique possible. Grâce à l'étoffe préservée,
mais après s'être assuré de l'exérèse complète de la muqueuse cylindrique, un
bord vaginal et un cul-de-sac latéral ample pourront être reconstitués ;
l'hémostase et l'approximation des berges vaginales étant réalisées par des
points séparés ou un surjet de fil à résorption lente.

Le bord médian de l'hémi-utérus restant est suturé à l'aide de points séparés

chargeant le myomètre qui a tendance à se rétracter. Le décollement pelvien est
drainé :

soit par une lame ondulée de Delbet empruntant l'extrémité inférieure

non suturée de la brèche vaginale ;
soit par un drain aspiratif sous-péritonéal extériorisé par une contre-
incision iliaque homolatérale. Le ligament rond et éventuellement le
ligament utéro-ovarien sont arrimés à l'isthme de l'hémi-utérus restant,
puis une suture péritonéale soigneuse enfouissant les moignons et
reconstituant les feuillets antérieur et postérieur du ligament large est
réalisée.

Variantes

Lorsque l'atteinte tubaire ou ovarienne compliquant la rétention

menstruelle unilatérale est modérée, un traitement conservateur peut
être réalisé. La cœliochirurgie dispense alors d'une laparotomie.
Un hémivagin borgne affaissé par une fistule dans la cloison vaginale peut
être difficile à identifier. Il faut se souvenir qu'il est antérolatéral, car la
stratégie opératoire demeure inchangée.
Lorsque la rétention menstruelle unilatérale est surmontée d'un utérus
cloisonné total et compliquée d'une atteinte tubaire et/ou ovarienne, la
résection de la cloison vaginale par voie basse associée au traitement des
lésions annexielles par voie haute (Pfannenstiel ou cœliochirurgie), doit
être préférée à une hémi-hystérocolpectomie.
La rétention menstruelle unilatérale est plus impressionnante que grave,
lorsqu'elle est parfaitement traitée. Les résultats à distance de ces opérations
sont très satisfaisants : une ou plusieurs grossesses pouvant être menées à
terme dans l'hémi-utérus préservé, voire dans l'hémi-utérus qui a surmonté la
rétention.

Références : Cloisons transversales du vagin

[1] Garcia RF Z plasty for correction of congenital transverse vaginal septum. Am J Obstet
Gynecol 1967 ; 99 : 1164-1165
[2] Granjon A Etude radiologique et traitement chirurgical des cloisons transversales du vagin
d'origine congénitale. Gynecol Obstet 1947 ; 46 : 303-322
[3] Musset R Traitement chirurgical des cloisons transversales du vagin d'origine congénitale par
la plastie en Z. Indications thérapeutiques. Gynecol Obstet 1956 ; 55 : 382-395
[4] Musset R, Poitout P Traitement chirurgical des diaphragmes congénitaux du vagin par
perfectionnement du procédé des incisions radiées. Résultats éloignés. J. Gynecol Obstet Biol
Reprod 1975 ; 4 : 995-1000
[5] Paniel BJ, Truc JB, Robichez B, Bourgin C, Poitout P Traitement chirurgical des diaphragmes
congénitaux sous-cervicaux du vagin. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984 ; 13 : 189-195

Références : Cloisons longitudinales

[6] Buttram VV Mullerian anomalies and their management. Fertil Steril 1983 ; 40 : 159-163
[7] Haddad B, Touboul C, El Medjadji M, Poitout P, Paniel BJ Cloisons longitudinales du vagin et
grossesses. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 605-608
[8] Heinonen PK Longitudinal vaginal septum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1982 ; 13 : 253-
258 [crossref]
[9] Paniel BJ, Truc JB, Poitout P Cent dix cloisons longitudinales du vagin. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1985 ; 14 : 1011-1024

Références : Méthode de Frank

[10] Broadbent TR, Woolf RM Congenital absence of the vagina : reconstruction without
operation. Br J Plast Surg 1977 ; 30 : 118-122 [crossref]
[11] Broadbent TR, Woolf RM, Hebertson R Non-operative of the vagina : two unusual cases. Plast
Reconstr Surg 1984 ; 1 : 117-123
[12] Frank RT The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet
Gynecol 1938 ; 35 : 1053-1055
[13] Frank RT The formation of an artificial vagina without operation (intubation method). N Y
State J Med 1940 ; 40 : 1669-1670
[14] Holmes WR, Williams GA The formation of an artificial vagina without operation by the Frank
method. Am J Obstet Gynecol 1940 ; 39 : 145-146
[15] Ingram JM The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis : a
preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 140 : 867-873
[16] Peters WA, Uhlir JK Prolapse of a neovagina created by self dilatation. Obstet
Gynecol 1990 ; 76 : 904-906
[17] Wabrek AJ, Millard PR, Wilson WB Creation of a neovagina by the Frank non operatoire
method. Obstet Gynecol 1971 ; 37 : 408-413
[18] Williams JK, Lake M, Ingram JM The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis
and stenosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1985 ; 14 : 147-150 [crossref]

Références : Membranes ovulaires

[19] Akle CA, Adinolfi M, Weish KI Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after
transplantation into volunters. Lancet 1981 ; 2 : 1003 [crossref]
[20] Ashwoth MF, Morton KE, Dewhurst J, Lilford RJ, Bates RG Vaginoplasty using amnion. Obstet
Gynecol 1986 ; 67 : 443-446
[21] Brindeau A, Lantuejoul P, Hubert L Création d'un vagin artificiel à l'aide des membranes
ovulaires d'un œuf à terme. Gyncol Obstet 1946 ; 45 : 417-422
[22] Dhall K Amnion graft for treatment of the vagina. Br J Obstet Gynaecol 1984 ; 91 : 279-
282 [crossref]
[23] Dhall K Congenital absence of the vagina simple surgical procedure for its relief. Aust N Z J
Obstet-Gynaecol 1987 ; 27 : 240-244 [crossref]
[24] Faulk WP, Matthews R, Stevens PJ Human amnion as an adjunct in wound
healing. Lancet 1980 ; 1 : 1156-1158 [crossref]
[25] Jasonni VM, Tabanelli S, Flamigni C. Use of fibrin to seal sceller (Tissucol/Tiseel) in the
treatment of vagina aplasia. In : Schlag G, Redl H eds. Fibrin sealant in operative Medecine
Gynaecology and obstetrics Urology tol3. Berlin, Heidelberg : Springer verlag, 1986 : pp 80-
83
[26] Morton KE, Dewhurst CJ Human amnion in the treatment of vaginal malformations. Br J
Obstet Gynaecol 1986 ; 93 : 50-54 [crossref]
[27] Nguyen-Dinh MA Une technique de vaginoplastie par voie basse pour le traitement du
syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (Méthode de Mac). Rev Fr Gynecol
Obstet 1988 ; 83 : 91-96
[28] Tancer ML, Katz M, Veridiano NP Vaginal epithelialization with human chorion. Obstet
Gynecol 1979 ; 54 : 345-349
[29] Tozum R Homotransplantation of the amniotic membrane for the treatment of congenital
absence of the vagina. Int J Gyneacol Obstet 1976 ; 14 : 553-556

Références : Films protecteurs

[30] Interceed (TC7) Adhesio barrier study group Prevention of postsurgical adhesions by
Interceed (TC7) an absorbable adhesion barrier. A prospective, randomized multicenter
clinical study. Fertil Steril 1989 ; 31 : 933-938
[31] Jackson ND, Rosenblatt PL Use of interceed absorbable adhesion barrier for
vaginoplasty. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 1048-1050
[32] Sekiba K The obstetrics and gynaecology adhesion prevention committee. Use of Interceed
(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility
and endometriosis surgery. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 518-522
[33] Surgical Membrane Study Group Prophylaxis of pelvic sidewael adhesions with gore-tex
surgical membrane : a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 1992 ; 57 : 921-923

Références : Dédoublement petites lèvres

[34] Tescher M, Remay Y Epithélialisation d'un néovagin par nymphoplastie. Nouv Presse
Med 1977 ; 6 : 4063-4064
[35] Tescher M, Michaud P, Lemaire B, Dabout-Maillard D Epithélialisation d'un néovagin par
nymphoplastie et salpingoplastie. Rev Fr Gynecol Obstet 1991 ; 86 : 49-51
[36] Johnson N, Batcheor A, Lilford RS Experience with tissue expansion vaginoplasty. Br J Obstet
Gynaecol 1991 ; 98 : 564-568 [crossref]
[37] Lilford RJ, sharpe DT, Thomas DF Use of tissue expansion techniques to create skin flaps for
vaginoplasty case report. Br J Obstet Gyneacol 1988 ; 95 : 402-407 [crossref]

Références : Greffe cutanée

[38] Abbe R New method of creating a vagina in a case of congenital absence. Med
Rec 1898 ; 54 : 836-838
[39] Bryan AL, Nigro JA, Counseller VS One hundred cases of congenital absence of the
vagina. Surg Gynecol Obstet 1949 ; 88 : 79-86
[40] Chen TH Refinement of McIndoe's vaginal reconstruction with ORFIT «S» vaginal
stent. Plast Reconstr Surg 1994 ; 94 : 394-396 [crossref]
[41] Di Saverio G, Manunta A, Benucci P, Federici G Rokitansky Mayer syndrome : correction of
total vaginal agenesis using partial skin graft. Minerva Chir 1991 ; 46 : 427-430
[42] Irondelle D, Levardon M, Bourbigot Y, Seneze J, Thoyer-Rozat J 40 cas de néovagins réalisés
par clivage périnéal et greffe dermo-épidermique. Rev Fr Gynecol Obstet 1978 ; 73 : 543-
552
[43] Khanna S, Khanna NN Congenital absence of vagina an analysis of 18 cases corrected by
McIndoe operation using a condom mould. Int Surg 1982 ; 67 : 345-346
[44] McIndoe AH, Bannister JB An operation for the cure of congenital absence of the vagina. J
Obstet Gynaecol Br Emp 1938 ; 45 : 490-494 [crossref]
[45] McIndoe AH, Simmons CA Discussion on treatment of congenital absence of vagina with
emphasis on long-term results. Proc R Soc Med 1959 ; 32 : 952-954
[46] Tolhurst DE, Ven der Helm TN The treatment of vagina atresia. Surg Gynecol
Obstet 1991 ; 172 : 407-414
[47] Umana HR, Watier E, Pailheret JP La colpoplastie pour aplasie vaginale par clivage recto-
vésical et greffe de peau mince avec conformateur gonflable. Ann Chir Plast
Esthet 1994 ; 39 : 27-36

Références : Lambeaux cutanés

[48] Giraldo F, Gaspar D, Gonzalez C, Bengoecha M, Ferron M Treatment of vaginal agenesis with
vulvoperineal fascia cutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1994 ; 93 : 131-138
[49] Johnson N, Lilford RJ, Batchelor A The free-flap vaginoplasty ; a new surgical procedure fort
the treatment of vaginal agenesis. Br J Obstet Gyneacol 1991 ; 98 : 184-188 [crossref]
[50] Nolan JF, Stillwell TJ, Bartelbort SW, Sand JP Urethrovaginal reconstruction using a perineal
artery axial flap. J Urol 1991 ; 146 : 843-844

Références : Péritoine pelvien

[51] Bloch P, Curchod A, Cordey R Confection d'un néovagin par dédoublement du ligament large
dans un cas de Rokitansky Küster Hauser. Gynecologia 1961 ; 151 : 113-115
[52] Davydov SN Colpopoiesis from the peritoneum of the uterorectal space. Obstet
Gynecol 1969 ; 12 : 55-57
[53] Friedberg V Die Bilding einer künstlichen Vagina mittels Peritoneum. Gebrurtsh
Franenheilk 1974 ; 34 : 719-723
[54] Muller P. L'absence congénitale du vagin et son traitement. Entretiens de Bichat Chirurgie.
1973 : pp 409-418
[55] Randriamananjara N, Rabarioelina L Un cas d'agénésie vaginale isolée traitée par plastie
péritonéale en T renversé. J Chir 1995 ; 132 : 49-50
[56] Rothman D The use of peritoneum in the construction of a vagina. Obstet
Gynecol 1972 ; 40 : 835-838
[57] Tamaya T, Imai A The use of peritoneum for vaginoplasty in 24 patients with congenital
absence of the vagina. Arch Gynecol Obstet 1991 ; 249 : 15-17 [crossref]
[58] Tamaya T, Yamamoto T, Nakata YY, Ohno Y, Okada M The use of pelvic peritoneum in the
construction of a vagina : 10 cases. Asia Oceania J Obstet Gynecol 1984 ; 10 : 439-443
[59] Tsirulnikov MS Création d'un vagin artificiel à l'aide du péritoine pelvien. Résultats à court et
à long terme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984 ; 13 : 821-824

Références : Vecchietti

[60] Abelli G, Quaranta L Sindrome di Rokitansky-Küster-Hauser : colpoplastica secondo

Vecchietti delta aplasia vaginale. Minerva Med 1981 ; 72 : 2983-2986
[61] Fedele L, Busacca M, Candiani M, Vignali M Laparoscopic creation of a neovagina in Mayer
Rokitansky Küster Hauser syndrome by modification of Vecchietti's operation. Am J Obstet
Gynecol 1994 ; 171 : 268-269
[62] Gauwerky JF, Wallwiener D, Bastert G An endoscopically assisted technique for construction
of a neovagina. Arch Gynecol Obstet 1992 ; 252 : 59-63 [crossref]
[63] Gauwerky JF, Wallwiener D, Bastert G Endoscopically assisted construction of a neovagina
surgical technique and experience. Geburtshilfe-Franenheilkd 1993 ; 53 : 261-264
[64] Laffargue F, Giacalone PL, Boulot P, Vigouroux B, Hedon B, Benos P Traitement
percœlioscopique de l'aplasie vaginale (technique de Vecchietti modifiée). J'Obstet
Gynecol 1994 ; 2 : 293-296
[65] Popp LN, Ghirardini G Creation of a neovagina by pelviscopy. J Laparoendosc
Surg 1992 ; 2 : 165-173
[66] Vecchietti G Neovagina nella sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser. Attualita Obstet
Gynecol 1965 ; 11 : 131-147
[67] Vecchietti G Le néovagin dans le syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. Rev Med Suisse
Romande 1979 ; 99 : 593-601
[68] Viala SL, Galand B, Barneon G Réépithélialisation des néovagins après technique de
Vecchietti. Gynecologie 1986 ; 37 : 65-67
[69] Hanzal E, Kolbl H, Janisch H Morphologic and functional long term results after Vecchietti
operation for the formation of a neovagina. Geburtshilfe-Franenheilkd 1991 ; 51 : 563-568

Références : Transplantation viscérale

[70] Bürger RA, Riedmiller H, Knapstein PG, Fiedberg V, Hohenfellner R Ileocecal vaginal
construction. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 162-167
[71] Freundt I, Toolenaar TA, Huikeshoven PJ, Drogendi JK, Jeekel H A modified technique to
create a neovagina with an isolated segment of sigmoïd colon. Surg Gynecol
Obstet 1992 ; 174 : 11-16
[72] Freundt I, Toolenaar TA, Huikeshoven PJ, Drogendi JK, Jeekel H Prolapse of the sigmoïd
neovagina report of three cases. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 876-879
[73] Ghosh TS, Kwawukume EY Construction of an artificial vagina with sigmoïd colon in vaginal
agenesis. Int J Gynaecol Obstet 1994 ; 45 : 41-45 [crossref]
[74] Wesley JR, Coran AG Intestinal vaginoplasty for congenital absence of the vagina. J Pediatr
Surg 1992 ; 27 : 885-889 [crossref]

Références : Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel

[75] Bergman KS, Schwaitzberg SD, Harris BH Pregnancy following repair of vaginal atresia. J
Pediatr Surg 1988 ; 23 : 1063-1064 [crossref]
[76] Broadbent TR, Woolf RM, Hebertson R Non operative construction of the vagina : two unusual
cases. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 : 117-123
[77] Hampton HL, Meeks GR, Bates W, Wiser WL Pregnancy after successful vaginoplasty and
cervical stenting for partiel atresia of the cervix. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 900-901
[78] Hoang-Ngoc Minnh, Smadja A, Belaisch J. Embryologie et malformations congénitales du
vagin. pp 14-16
[79] Kazancigil TR Traitement chirurgical de l'aplasie vaginale par hystéro-
vestibulostomie. Gynecol Obstet 1956 ; 55 : 404-414
[80] Khelifati Y, Haddad B, Poitout P, Paniel BJ Aplasie vaginale et utérus fonctionnel. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 609-626
[81] Musset R, Poitout P, Truc JB, Paniel BJ Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel. Résultats
opératoires et commentaires. A propos de 10 observations. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1978 ; 7 : 316-332

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Fig. 1 :
Fig. 1 :

Périnéotomie médiane (Hendren).

A. Ambiguïté sexuelle.

Périnéotomie médiane (Hendren).

B. Coupe sagittale, sinus urogénital superficiel.

C. Une pince à disséquer étant introduite jusqu'au fond du sinus urogénital, incision médiane
sur le repère d'une sonde cannelée.

D. Le sinus est ouvert : suture cutanéomuqueuse.

Fig 2 :

Fig 2 :

Lambeau cutanéopérinéal (Fortunoff).

A. Sinus urogénital profondément situé (on ne peut pas faire saillir l'extrémité des branches de
la pince à disséquer sous la peau périnéale) ; tracé d'un lambeau cutané en U renversé, la base
est à hauteur de la marge anale, la pointe affleure l'orifice du sinus urogénital.

B. Dissection du lambeau cutané périnéal incision médiane du sinus urogénital.

C. Le lambeau périnéal est invaginé venant tapisser la perte de substance triangulaire

postérieure.

D. Vue latérale, suture en ligne brisée.

Fig 3 :

Fig 3 :

Résection du diaphragme vaginal.

A. Après incision verticale, section circulaire passant à quelques millimètres de l'insertion

périphérique.

B. Résection de la base fibroconjonctive circulaire, suivie de suture sans tension.

Fig 4 :
Fig 4 :

Procédé de l'Y-V (Granjon).

A. Incision triangulaire en V renversé sur la face inférieure du diaphragme.

B. Dissection du lambeau triangulaire, incision rectiligne de la face supérieure du diaphragme.

C. Le lambeau triangulaire inférieur est couché dans l'écartement de l'incision supérieure.

Fig 5 :
Fig 5 :

Plastie en Z (Musset).

A. Mise en tension de la branche BC suivie du dédoublement du diaphragme.

B. Incision AB faisant avec la branche BC un angle de 60°, dissection du lambeau triangulaire

inférieur.

C. Les deux lambeaux triangulaires sont disséqués.

D. Puis entrecroisés et suturés.

Fig 6 :
Fig 6 :

Procédé des Z en série (Garcia).

A. A partir de l'orifice central, division du diaphragme en deux hémidiaphragmes, incision de

l'hémidiaphragme inférieur en croix.

B. Les quatre lambeaux inférieurs sont repérés et éversés, incision de l'hémidiaphragme

supérieur en X.

C. Huit lambeaux sont ainsi individualisés.

D. Schéma montrant le dédoublement du diaphragme puis l'individualisation des huit lambeaux

qui sont entrecroisés et suturés en ligne brisée.

Fig 7 :
Fig 7 :

Procédé des crevés (Musset).

A. Incisions radiaires entamant la muqueuse vaginale sus- et sous-stricturale.

B. Effacement du diaphragme par rétraction élastique.

C. Mandrin souple (éponge ou compresses dans un condom).

Fig 8 :
Fig 8 :

Diaphragmes sous-cervicaux.

Fig 9 :
Fig 9 :

Cloisons longitudinales du vagin complètes ou partielles, surmontées d'un utérus cloisonné ou

d'hémimatrices.

Fig. 10 :
Fig. 10 :

Résection de la cloison longitudinale du vagin.

A. Cloison longitudinale complète surmontée d'un utérus bicorne bicervical.

B. Mise en place de deux pinces de Kocher à proximité des insertions antérieure et postérieure
de la cloison.

Résection de la cloison longitudinale du vagin.

C. Coupe sagittale correspondante. Section de la cloison au contact de la pince postérieure.

D. Le retrait mesuré des valves et la traction sur la pince de Kocher postérieure exposent la
tranche de section postérieure qui est suturée.

E. Suture par des points séparés.

F. Mise en place de deux nouvelles pinces de Kocher.

G. Résection de la cloison dans le cul-de-sac postérieur.

H. Aspect final.

Fig 11 :
Fig 11 :

Hémivagin borgne.

Fig 12 :

Fig 12 :

Premier temps : incision de l'hématocolpos.

A. Hémivagin borgne droit.

B. Incision : issue de sang menstruel en rétention.

Fig 13 :

Fig 13 :

Deuxième temps : résection de la cloison.

A. Unification à plein canal des deux hémivagins.

B. Coupe sagittale, l'hémivagin borgne est tapissé d'une muqueuse cylindrique.

C. Coupe transversale.

D. Aspect du massif cervical en fin d'intervention.

Fig 14 :
Fig 14 :

Hémi-hystérocolpectomie.

A. Au-dessus de l'hémivagin borgne, l'hémi-utérus et la trompe gauches sont distendus par la

rétention menstruelle.

B. Salpingectomie suivie d'hémihystérectomie (*dôme de l'hémivagin borgne).

C. La séparation des deux hémi-utérus à hauteur de l'isthme et du col se fait aux dépens de
l'hémi-utérus enlevé.

D. Exérèse de l'hémivagin borgne.

E. Péritonisation et reconstitution d'un ligament large gauche.

* crevé : ouverture longitudinale que l'on pratique dans une étoffe et qui laisse
apercevoir une étoffe d'une autre couleur cousue en dessous.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
[41-855-B]

Malformations vaginales (II)

Bernard J Paniel : Professeur des Universités, praticien hospitalier

Service de gynécologie obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de
Verdun, 94000 Créteil France
Bassam Haddad : Praticien hospitalier
Eric Meneux : Chef de clinique-assistant

© 1996 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

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APLASIE UTÉ ROVAGINALE

L'aplasie utérovaginale (fig 1) dont le syndrome de Mayer, Rokitansky-Küster-Hauser

représente plus de 90 % des cas, est rare. Sa fréquence est de 1/4 000 à 1/8 000 filles.

La fertilité est compromise mais une vie sexuelle normale peut être procurée aux jeunes
femmes affligées de cette anomalie par la création d'un néovagin.

Celle-ci est entreprise lorsque la patiente en exprime le désir. Sa maturité psychique et

sexuelle, ses motivations, sa détermination, sa coopération sont en effet indispensables,
voire déterminantes pour le succès du traitement.

De nombreux procédés ont été préconisés avec des fortunes diverses. On a le choix
entre :

la méthode non opératoire de Frank ;

et les diverses méthodes chirurgicales.

Méthode non opératoire de dilatation instrumentale de la cupule vaginale

Frank (1938)

La méthode non opératoire de dilatation instrumentale de la cupule vaginale a été décrite

en 1938 par Frank .
Les dilatations sont effectuées :

d'abord au doigt par le médecin ;

puis à l'aide de bougies de Hegar de calibre croissant (16 à 34) par le médecin
puis par la patiente elle-même (homework).

Il faut apprendre à cette dernière :

à s'installer confortablement
soit en décubitus dorsal, les cuisses en abduction et les genoux fléchis, avec un
oreiller sous les fesses,
soit en procubitus, un pied sur le siège d'une chaise ;
à localiser à l'aide d'un miroir la cupule, l'« endroit souple » situé juste en arrière
du méat urétral ;
à introduire la bougie enduite d'un lubrifiant hydrosoluble (Try®, Sensilub®, etc,
voire lait démaquillant) d'abord en direction du coccyx (fig.2.A) puis en direction
de S2-S3 (fig.2.B), parallèlement à l'urètre, selon l'axe normal du vagin et à
exercer une pression jusqu'à ce qu'une sensation de tension intense mais non de
douleur survienne. La pression est alors entretenue de façon pulsatile.

Chaque jour, une à trois séances de 15 à 20 minutes sont ainsi effectuées, la bougie étant
simplement nettoyée à l'eau et au savon.

Une variante a été proposée par Ingram [15] (Tampa, Floride) en 1975. Vingt bougies en
lucite de longueur et de calibre croissants (1,5-2,5-3,5 cm) sont utilisées successivement.
La bougie choisie est placée de manière à dépasser l'orifice vulvaire de 1 à 2 cm, et
maintenue in situ par une gaine-culotte. La patiente s'assoit ensuite, le tronc penché en
avant, sur une selle de bicyclette de course fixée sur un pied métallique de chaise ou de
fauteuil, pendant au moins 2 h/j, en une ou plusieurs séances. Le poids du corps exerce
une pression continue et se substitue à l'effort manuel supprimant ainsi l'inconfort de la
position de dilatation et autorisant une activité concomitante.

Les consultations, tous les 15 jours puis tous les mois, permettent :

de vérifier que la patiente a pris conscience de la direction normale du vagin et de

la différence de sensibilité entre la cupule vaginale et le méat urétral, évitant ainsi
les fausses routes urétrales ;
de mesurer les progrès et d'encourager la patiente à persévérer ;
de lui confier une bougie de calibre supérieur.

Au début, les progrès sont généralement rapides. Ce qui est gagné en profondeur est
légèrement et transitoirement diminué lors de l'emploi de la bougie de calibre supérieur.
Les derniers centimètres sont en revanche plus laborieusement acquis. Le but à atteindre
est l'introduction aisée d'une bougie de Hegar no 34 sur une longueur de 8 voire 10 cm.
Mais dès que la profondeur atteint 6-7 cm, les rapports sexuels sont autorisés et les
dilatations espacées puis abandonnées lorsque relayées par des coïts réguliers et
satisfaisants pour les deux partenaires.

La méthode de Frank façonne ainsi en 4 à 8 mois [10], un récessus élastique

intervésicorectal tapissé d'une muqueuse génitale sensible aux incitations hormonales. Elle
requiert :

de la part de la patiente, une coopération sans faille donc une maturité psychique
certaine (ne correspondant pas toujours à l'âge chronologique) et une motivation
forte ;
de la part de l'équipe soignante, des avis thérapeutiques, un soutien
psychologique et des conseils sexuels ;
enfin le concours d'une patiente traitée avec succès et servant de modèle de
motivation.

La méthode ayant pour but non pas de créer un organe artificiel mais d'aménager
progressivement une fonction sexuelle, les résultats ne s'apprécient pas en longueur et
gabarit vaginal. Ils sont satisfaisants lorsque les rapports sexuels sont possibles,
indolores, gratifiant pour le couple, la réponse sexuelle aboutissant à l'orgasme des deux
partenaires. Ils sont acceptables, en cas de dyspareunie profonde modérée ne justifiant
pas une retouche chirurgicale. Ainsi, l'appréciation des résultats se fait plus sur des
critères fonctionnels qu'anatomiques.

Les complications sont rares .

En cas de léger saignement par fissure de la muqueuse de la voûte vaginale, les

dilatations sont temporairement interrompues puis reprises avec une ardeur plus
contenue.
Les urétrites et les urétrocystites sont maîtrisées par les antibiotiques et l'arrêt
momentané des dilatations.
Les fausses routes urétrales s'observent surtout en cas de Frank naturel. Ce risque
est nul en cas de Frank instrumental lorsque la patiente est parfaitement
conseillée et suivie.
Les fistules recto- ou vésicovaginales parfois rapportées sont en fait
exceptionnelles, car prévenues par l'inconfort extrême ou la douleur en cas de
pression excessive.
Les prolapsus secondaires [16] surtout à type de colpocèle postérieure seraient dus
à l'allongement de la cavité vaginale par soulèvement progressif des structures du
plancher pelvien sans ancrage du dôme vaginal.

Dans une méta-analyse de 312 dilatations instrumentales, les complications étaient :

aucune fausse route urétrale, aucune fistule, quatre prolapsus.

La méthode de Frank est simple, dépourvue de risque opératoire et de rançon cicatricielle.

Elle peut être interrompue à tout moment, ne contrariant nullement la mise en œuvre
d'autres procédés. Surtout le résultat obtenu ne nécessite aucune maintenance : la
dépressibilité persiste après l'arrêt des dilatations instrumentales ou des rapports sexuels.

On peut lui reprocher cependant d'être longue et fastidieuse et surtout d'échouer dans un
tiers des cas par défaut de dépressibilité ou de coopération initié parfois par un médecin
non averti qui a immédiatement affirmé que le seul salut était chirurgical.

La méthode de Frank est indiquée lorsque le profil psychologique de la patiente l'autorise

et chaque fois que la cupule est dépressible. La profondeur de la cupule originelle peut
servir de guide :

supérieure à 4 cm, les rapports sexuels sont autorisés [11]. Parfois douloureux au
début, ils ne tarderont pas à procurer une dépressibilité compatible avec une
sexualité normale ;
comprise entre 2 et 4 cm, c'est pour de nombreux auteurs (Lees, Chervenak,
Bryans, Vecchietti...) [18] l'indication par excellence de la méthode. En cas
d'hymen bien individualisé mais charnu ou membraniforme, la réalisation première
d'incisions radiaires est nécessaire ;
inférieure à 2 cm, elle ne saurait faire renoncer de façon arbitraire à la méthode.
Certes les résultats sont plus aléatoires, mais de façon surprenante, parfois
fonctionnellement très satisfaisants. De plus, l'approfondissement même modéré
de la cupule n'est pas dénué d'intérêt lors de la réalisation seconde d'un procédé
chirurgical.

La méthode de Frank est contre-indiquée en cas de « mur rétrohyménéal » dépourvu de

toute dépressibilité ou après une malheureuse incision de la cupule source de sclérose.
L'aplasie postérieure de la vulve signalée par certains auteurs, mais difficile à apprécier,
serait également une contre-indication. Une solution chirurgicale est alors envisagée.

Méthodes opératoires

Elles sont nombreuses, témoignant de l'imagination féconde des chirurgiens.

La plupart comportent :

un premier temps, de clivage intervésicorectal ;

un deuxième temps, de recouvrement de ce clivage.

Nous les envisagerons par ordre de difficulté croissante selon leur abord périnéal ou
abdominopérinéal.

Premier temps : clivage intervésicorectal

Le clivage intervésicorectal peut être réalisé :

par voie basse ;

par voie combinée abdominopérinéale ;
par voie haute uniquement.

Par voie basse

C'est le procédé le plus ancien et le plus simple (fig 3) :

patiente en position de la taille ;

sonde vésicale à ballonnet (Foley no 16) mise à demeure et placée ou maintenue
par un aide en position érigée ;
rectum préalablement vidé ;
petites lèvres maintenues écartées par les assistants lorsque leur dimension le
nécessite, en s'aidant éventuellement de pinces d'Allis mais jamais par des fils
transfixiants ou par suture temporaire aux grandes lèvres ou aux racines des
cuisses.

L'exposition de la cupule vaginale se fait, selon sa profondeur :

soit en déployant la vulve, l'opérateur et ses aides exerçant une traction digitale
divergente sur les grandes lèvres et le périnée ;
soit à l'aide d'écarteurs de Farabeuf ;
soit encore à l'aide de petites valves vaginales étroites.

L'incision de la muqueuse de la cupule vaginale et uniquement de cette dernière est faite

au bistouri, plus rarement aux ciseaux, entre le méat urétral et la fourchette vulvaire. Elle
est volontiers transversale, allant de 9 heures à 3 heures et passant horizontalement au
fond de la cupule dans sa partie la plus dépressible, là où existe précisément le maximum
de muqueuse transitionnelle (fig 3 A). Mais elle peut être verticale, allant du méat urétral
à la fossette naviculaire ou dessiner une croix, un X ou un H avec deux branches latérales
verticales. Lorsqu'elle affecte une forme de U inversé à base périnéale et à sommet sous-
méatique, la muqueuse de la cupule est disséquée des plans sous-jacents et préservée.
Rabattue ultérieurement sur la face postérieure du néovagin, elle participera à son
épithélialisation. On peut également utiliser deux pinces d'Allis placées sur le pourtour de
la cupule de façon diamétralement opposée. Leur traction divergente soulève une crête
muqueuse qui est incisée ou sectionnée aux ciseaux transversalement en son milieu. Le
clivage doit être réalisé à mi-chemin entre l'urètre et la vessie en avant et le canal anal
puis le rectum en arrière. La dissection initiale est toujours délicate, car l'urètre se dirige
en haut et en arrière, et le canal anal, à l'inverse, en haut et en avant, aussi leur blessure
est-elle à craindre. La sonde urinaire en avant et un index coiffé d'un doigtier et introduit
dans le rectum sont des repères et des guides précieux. Il convient surtout de débuter la
dissection latéralement (fig 3 B). La berge supérieure de l'incision transversale étant
saisie et attirée vers l'avant par une pince à disséquer, la pointe mousse des ciseaux
courbes de Metzenbaum est enfoncée à une extrémité latérale de l'incision puis retirée en
ouvrant ces derniers. Ce geste simple est répété plusieurs fois jusqu'à ce qu'il puisse être
relayé par l'introduction d'un index qui par digitoclasie prudente progresse en direction de
la face interne du muscle releveur. Une cavité est ainsi créée entre l'urètre en avant et le
canal anal en arrière, sans danger viscéral mais avec un risque hémorragique en raison de
la proximité du bulbe vestibulaire. Un clivage identique est réalisé à l'autre extrémité de
l'incision. L'index et le majeur repliés en crochet, introduits dans ces pertuis et s'écartant
l'un et l'autre, ou deux écarteurs de Farabeuf permettent de mettre en tension la zone
médiane plus dense et de l'inciser en son milieu (fig 3 C). Ce raphé médian est assez
condensé pour être désigné fascia recto-urétral.

Dès que le cap anal est franchi, le clivage initial donne accès à l'espace décollable
rectovésical. Le clivage est alors poursuivi aux doigts : les deux index juxtaposés,
cheminent parallèlement, refoulant et effondrant à tour de rôle le tissu lâche fibroaréolaire
compris entre le fascia sous-vésical et le fascia prérectal. Ils progressent selon l'axe
physiologique du vagin en direction du cul-de-sac de Douglas (fig 3 E). Ce clivage est
pratiquement exsangue. La cavité ainsi formée est agrandie :

par pression latérale concomitante et divergente des index ;

à l'aide de bougies de Hegar de calibre croissant (25 à 35) ;
par l'introduction de valves vaginales de différentes tailles (Doyen, Mangiagalli en
arrière, Breisky en avant). Le clivage peut être interrompu à proximité du cul-de-
sac de Douglas ou poursuivi jusqu'à ce que le péritoine soit identifié. Un écarteur
soulevant la vessie, un second refoulant le rectum, le péritoine est libéré selon un
cercle de 2 à 3 cm de diamètre mais guère plus, car une dissection trop large peut
favoriser la survenue d'une élytrocèle.

L'hémostase doit être minutieuse, car l'hémorragie est source de réintervention et de

défaut d'accolement d'un éventuel tissu de recouvrement. Deux valves exposant la cavité,
elle est effectuée par des électrocoagulations sur pince fine, par des ligatures ou par
compression à l'aide d'une mèche imbibée de sérum chaud. Les saignements les plus
fréquents sont observés à hauteur de l'incision initiale et sur les bords latéraux.

Une cœlioscopie concomitante précise l'état du haut appareil génital.

Le clivage intervésicorectal par voie basse est une intervention relativement simple et
rapide, effectuée en 10 à 15 minutes. Le risque de brèche rectale ou vésicale est faible,
mais accrû lorsque du tissu cicatriciel a remplacé le plan de clivage à la suite d'une
malencontreuse intervention antérieure.

Cependant, il a l'inconvénient d'être aveugle et limité dans sa profondeur et surtout de

s'égarer volontiers trop en arrière, et de ne pas toujours se faire dans le bon plan
correspondant à l'espace embryonnaire müllérien du vagin normal.

Par abord mixte abdominopérinéal

Il a été judicieusement préconisé par Rochet (fig 4).

Par voie abdominale

La majeure partie de l'intervention est réalisée par voie abdominale. Après incision
transversale sus-pubienne et exploration de la cavité pelvienne, chacune des cornes
utérines rudimentaires est transfixiée par un fil de catgut 0 dont les chefs gardés longs
sont repérés par une pince. La traction divergente exercée sur ces pinces met en tension
le repli péritonéal médian reliant les cornes utérines. Sa berge antérieure est incisée aux
ciseaux selon une courbe allant d'un ligament rond à l'autre comme lors de la section du
péritoine vésico-utérin en cas d'hystérectomie. Cette incision ouvre un plan de clivage
entre la face postérieure de la vessie et la face antérieure de la partie haute, utérine, de la
lame vestigiale utérovaginale (fig 4 A). Cette portion de lame, située sous la partie
médiane du repli péritonéal transversal, de consistance fibreuse ou fibromusculaire, de
forme quadrilatère et de dimensions variables, ayant une hauteur et une largeur de 20 à
40 mm et ayant une épaisseur modeste ou notable, voit de frêles ligaments utérosacrés
venir s'insérer sur le bord inférieur de sa face postérieure. Cette structure médiane
rétrovésicale est parfois identifiée en échographie mais dépourvue de ligne de vacuité et
de dimensions réduites, elle ne saurait être considérée comme un utérus hypoplasique ou
infantile. Le clivage vésico-utérin est fait à l'aide de ciseaux mousse après de fines
électrocoagulations préventives. Il est facile dans la partie haute, plus délicat dans la
partie basse où il convient de rester dans la région médiane pour éviter une blessure
urétérale et de passer en avant des pédicules utérins aisément repérés. Arrivé au bord
inférieur de la portion utérine de la lame vestigiale indiqué par l'insertion à sa face
postérieure des ligaments utérosacrés, le clivage est poursuivi au doigt et aux ciseaux
dans l'espace décollable rectovésical. Il prend alors une orientation plus conforme à celle
physiologique du vagin. On parvient ainsi sous le trigone vésical repéré par le ballonnet de
la sonde, voire à proximité de la cupule vaginale. Lorsque la vessie est en semi-réplétion,
sa face postérieure est plus aisément identifiée et le clivage facilité. Il convient donc de
mettre un clamp sur la sonde vésicale en début d'intervention ou d'emplir la vessie de
sérum physiologique éventuellement coloré.
Par voie périnéale

Après incision de la cupule vaginale, le clivage interurétrorectal, mené comme lors de

l'intervention par voie basse isolée, se rapproche rapidement du clivage réalisé par voie
abdominale. Il est dilaté à l'aide de bougies de Hegar de calibre croissant (20 à 30).

Les tissus qui séparent les deux clivages sont amenuisés et leur faible épaisseur affirmée
par transillumination, en orientant le faisceau du scialitique accessoire sur la bougie
translucide engagée dans le clivage inférieur. Puis sur le repère de cette dernière, ils sont
incisés en croix ou de façon radiaire. La cavité unique ainsi obtenue mesure 12 à 15 cm.
Son calibre est agrandi par dilatation à l'aide de bougies de Hegar de calibre croissant (30
à 35). L'hémostase doit être rigoureuse. L'exposition est assurée par des valves de
diverses tailles ou par une mèche à prostate empruntant le clivage et nouée lâchement
au-dessus du pubis. A la jonction des deux clivages, la blessure de grosses veines
latérales est assez hémorragique et leur ligature en profondeur parfois délicate.

Dans le clivage par voie haute isolée, la dissection est effectuée comme dans le clivage à
deux voies. Elle est poussée le plus bas possible, à proximité de la vulve, sans toutefois
ouvrir la muqueuse de la cupule vaginale.

Quelle que soit la voie d'abord utilisée, la cavité créée se comble rapidement si elle reste
livrée à elle-même. Un second temps opératoire de maintien de la cavité néoformée est
donc nécessaire.

Deuxième temps : recouvrement du clivage vésicorectal

Epithélialisation spontanée sur moule

Ce procédé mis en œuvre pour la première fois par Dupuytren en 1817 a été
véritablement codifié par Wharton en 1938.

Simple, il consiste après clivage intervésicorectal par voie basse à laisser en place un
moule intravaginal (fig 5) : ceci autorise une épithélialisation :

soit ascendante, à partir de la muqueuse vestibulaire ;

soit par métaplasie de cellules indifférenciées qui se trouvent dans l'espace
embryologique correspondant au clivage.

De nombreux types de moule ont été fabriqués :

condoms bourrés de gaze ;

cylindres en caoutchouc ;
conformateur en balsa ;
mandrin en acrylique pourvu à sa base de tunnels en croix permettant à des lacets
d'en assurer le maintien.

La tendance actuelle est d'utiliser des appareils souples, non menaçants pour les cloisons
rectale ou vésicale et aussi légers que possible :

éponge polyvinylique contenue dans un condom ;

mandrin cylindrique gonflable en plastique.

Leur taille est variable, mais pour faciliter son port, le mandrin doit avoir des dimensions
telles qu'il puisse être introduit entièrement dans la néocavité et maintenu au-dessus de la
sangle des releveurs.

Les suites de cette opération simple sont cependant longues et difficiles. Le premier
changement de mandrin, vers le 7e jour, nécessite une nouvelle anesthésie. Les suivants
sont effectués par le médecin tous les 7 à 10 jours pendant 1 à 2 mois. La prothèse est
enlevée, nettoyée à l'eau et au savon, puis après une abondante irrigation de la néocavité
avec du sérum physiologique, réinsérée. L'introduction concomitante d'ovule antibiotique
prévient une éventuelle infection. L'apparition de bourgeons charnus hypertrophiques
incite à appliquer localement du nitrate d'argent ou à enduire le mandrin d'une noisette de
dermocorticoïde de classe I (Dermoval®, Diprolène®, guère plus d'une fois/jour). On
apprend à la patiente comment prévenir l'expulsion du mandrin, en le maintenant
éventuellement d'un doigt, lors d'efforts abdominaux importants puis à effectuer elle-
même quotidiennement le changement de mandrin.

En raison de la tendance extrême à la rétraction de la cavité, il est indispensable pour le

succès de la méthode que le mandrin soit maintenu en place :

de façon permanente pendant 6 mois ;

puis uniquement la nuit pendant 6 autres mois, voire pour certains pendant 1 an.
Suivant l'évolution de l'épithélialisation le port du mandrin peut être relayé par des
dilatations instrumentales à l'aide de bougies de Hegar de fort calibre une à deux
fois par jour. Cette contrainte peut être tempérée, dès le 2e mois postopératoire,
par la pratique de rapports sexuels fréquents aussitôt suivis de la remise en place
du mandrin.

En effet, le recouvrement de la cavité cruentée est toujours long à s'établir. Après une
longue période de suintements déplaisants, l'épithélialisation demeure incomplète : la
cicatrisation du tiers supérieur du vagin ou de la seule voûte vaginale tarde à survenir
(plus de 6 mois). De plus le vagin ne manque guère de se rétrécir grandement par rapport
à ses dimensions opératoirement créées et la cupule vaginale procurée doit être
approfondie par la méthode de Frank pour permettre une vie sexuelle normale. Parfois
même, l'épithélialisation est rapidement compromise, lorsqu'au cours des premiers mois,
le mandrin est expulsé. S'il n'est pas aussitôt réinséré, on peut observer le comblement
rapide parfois en quelques heures de la néocavité. Une reprise chirurgicale est alors
nécessaire.

Cette technique fort simple, uniquement périnéale, dépourvue de risques, procure une
cavité fonctionnelle, tapissée d'une muqueuse de type vaginale, rose, souple et humide.

Mais les suites opératoires sont longues et fastidieuses. Le port prolongé du mandrin est
une servitude indéniable, non dépourvue de retentissement psychologique. De plus le
résultat de l'intervention demeure longtemps indécis.

Quoique de nombreux succès doivent être portés au crédit de cette technique, des
procédés plus performants doivent lui être préférés.

Membranes ovulaires

L'emploi des membranes ovulaires d'un œuf à terme a été préconisé par Brindeau [21] en
1934. Un lambeau fait de chorion et d'amnios était disposé en tente sur une bougie de
Hegar, l'amnios étant en dehors. Une fois introduit, le sommet était fixé à la voûte du
néovagin et le bas du sac suturé au vestibule. Une mèche était laissée en place 7 jours
puis des dilatations matinales quotidiennes étaient entreprises.

Depuis 20 ans, ce procédé est réutilisé en employant uniquement l'amnios .

1er temps : clivage rectovésical par voie basse ; l'hémostase doit être parfaite et la
néocavité exsangue ;
2e temps : recouvrement par l'amnios.

Le recueil des membranes ovulaires est fait idéalement lors d'une césarienne programmée
mais il peut être réalisé lors d'une césarienne faite en urgence ou lors d'un accouchement
naturel sous réserve que la poche des eaux ne soit pas rompue depuis plus de 12 heures.

L'amnios est individualisé en décollant le chorion, une petite bande marginale de ce

dernier étant toutefois gardée pour servir de repère, puis il est lavé à plusieurs reprises
avec du sérum physiologique.

L'amnios est conservé de diverses manières :

soit à 4 °C, dans du sérum physiologique contenant de la pénicilline (5 000 000 U

pour 100 mL) ou l'association : polymixine, ampicilline, gentamicine,
 amphotéricine B ;
soit dans une solution d'hypochlorite de sodium à 1/40 ;
soit par lyophylisation, formolinisation ou dans l'azote liquide, mais ces méthodes
n'ont pas d'intérêt lorsque l'on peut disposer aisément de membranes
amniochoriales en salle de naissance.

Lors de son utilisation, l'amnios est lavé de nouveau avec du sérum physiologique et un
prélèvement bactériologique est fait. Un mandrin vaginal est choisi ou confectionné ; ses
dimensions doivent permettre d'appliquer parfaitement l'amnios sur les parois de la
néocavité sans toutefois excercer de pression inopportune sur la vessie ou le rectum.
L'amnios est drapé sur ce mandrin, sa surface mésenchymateuse étant en dehors ; le
repère du fragment de chorion laissé en place trouve ici toute son utilité : quelques points
de catgut 000 assurent le maintien du greffon sur le mandrin.

Le mandrin habillé d'amnios est alors inséré dans la néocavité vaginale et pour le
maintenir en place, les grandes lèvres sont rapprochées l'une contre l'autre par 2 ou 3
points de nylon. Une antibioprophylaxie est indiquée par certains pendant 1 semaine, mais
jugée inutile pour d'autres.

Le 7e jour postopératoire et non auparavant le mandrin est retiré sous anesthésie générale
ou sous analgésie. L'épanchement qui s'est accumulé entre l'amnios et le mandrin est
l'objet d'un prélèvement bactériologique puis la néocavité est lavée du sérum
physiologique. L'amnios apparaît comme une membrane accolée aux parois de clivage
rectovésical. Certains comme Asworth [20], Morton [26] et Dewhurst, recouvrent alors le
mandrin d'un nouveau lambeau d'amnios avant de le réinsérer et de suturer les grandes
lèvres.

Le 14e jour postopératoire, le mandrin est retiré sous légère sédation. Le tapissage de la
néocavité apparaît le plus souvent complet et un troisième lambeau d'amnios est bien
rarement nécessaire. Des dilatations vaginales à l'aide d'une bougie de Hegar de bon
calibre sont alors mises en œuvre 3 fois/jour, pendant 15 minutes, en utilisant un
lubrifiant.

Un mois après l'intervention, l'épithélialisation est habituellement assez satisfaisante pour

autoriser la pratique de rapports sexuels. Dhall a montré qu'au bout de 8 à 10 semaines,
l'épithélium de revêtement était identique à un épithélium vaginal normal. Le résultat final
dépend cependant grandement de la motivation de la patiente à faire des dilatations
vaginales, car un rétrécissement secondaire est à craindre comme après l'emploi de
greffes cutanées mais ce risque paraît toutefois moins sévère. Les recherches
postopératoires d'anticorps circulants demeurent négatives [19].

L'amnios est une membrane biologique aisément disponible et peu onéreuse qui a été
utilisée pour le revêtement des brûlures et des pertes de substance cutanées infectées.

Cette allogreffe n'est pas responsable de véritables réactions de rejet mais son élimination
progressive actuellement certaine, peut être induite par les antigènes mineurs
d'histocompatibilité et par les antigènes de classe I.

Elle semble promouvoir la réépithélialisation : les kératinocytes greffés stimulent les

kératinocytes du receveur et Faulk et al [24] pensent que l'amnios produit également un
facteur angiogénique.

L'amnios aurait des propriétés antibactériennes grâce à des enzymes comme le lysozyme.

Enfin, il n'y a pas le problème de site donneur douloureux comme en cas de greffe
cutanée.

Mais, bien qu'il n'y ait pas de cas rapporté de transmission virale après utilisation
d'amnios, rappelons qu'en France, l'emploi des homogreffes est soumis au Décret 94-416
du 24 mai 1994 relatif à la prévention de la transmission de certaines maladies
infectieuses. Il est obligatoire de rechercher chez le donneur la présence des marqueurs
biologiques d'infection et, lorsque cela est techniquement possible, d'infectivité pour les
affections suivantes :

infections pour les virus VIH 1 et 2 ;

hépatites B et C ;
 infections par le cytomégalovirus et le virus Epstein-Barr ;
syphilis ;
toxoplasmose.

Avant toute greffe de tissus, le médecin responsable de l'intervention est tenu de prendre
connaissance des résultats de la recherche de la présence des marqueurs pour ces
affections.

Une sérologie de contrôle sera pratiquée chez le receveur à 6 mois et à 1 an. Si l'on tient
compte de la longue période de séroconversion de certaines contaminations virales,
l'utilisation de cette homogreffe ne pourra désormais se faire que par l'intermédiaire de
banques de tissus offrant toutes les garanties de sécurité.

Films protecteurs

Lors des cures chirurgicales de stérilité, on a proposé d'appliquer sur les zones
dépéritonisées des films protecteurs : Interceed TC7-Ethicon , Poloxamer 407-BASF, Gore-
Tex® [33] pour prévenir la formation d'adhérences.

Lors de la création d'un néovagin, Jackson a eu recours à de l'Interceed TL7. L'hémostase

du clivage vésicorectal doit être parfaite. Deux feuilles humidifiées sont appliquées sans
être suturées sur un mandrin gonflable avant sa mise en place. 4 à 6 jours plus tard, sous
anesthésie générale, le mandrin est retiré — le vagin apparaît alors tapissé d'une couche
gélatineuse translucide — puis après une irrigation abondante au sérum physiologique,
réinséré. Après la sortie vers le 7e, 8e jour postopératoire, le médecin puis la patiente
procèdent régulièrement à ces manipulations jusqu'à ce qu'en 3 à 6 mois,
l'épithélialisation complète soit obtenue. La patiente utilise alors un mandrin en acrylic
enduit de pommade estrogénique pendant 15 minutes, 3 fois/j.

Ces films protecteurs peu coûteux, disponibles en permanence et complètement

biodégradables peuvent remplacer avantageusement l'amnios mais, bien que les rares
résultats obtenus soient encourageants, des séries plus importantes sont nécessaires pour
mieux évaluer leur intérêt.

Dédoublement des petites lèvres

Le procédé utilisant les petites lèvres a été décrit pour la première fois par Roux de
Lausanne (1890), vulgarisé par Graves (1908) et Grossmann (1939), puis perfectionné
par Davis et Cron (1928) et par Brady (1945) avant d'être rapporté par Tescher (1977)
[34]
.

Il est indiqué en cas d'hypertrophie des petites lèvres.

incision de la cupule vaginale en U inversé (fig 6 A) à base périnéale et à sommet

sous-méatique suivie de dissection du lambeau muqueux ainsi délimité ;
clivage intervésicorectal par voie basse (ou par voie mixte).

Premier temps : tracé des incisions (fig 6 B)

L'une des petites lèvres est déployée latéralement. Deux pinces de Halsted sont
placées sur son bord libre, l'une à l'union tiers antérieur, tiers moyen, la seconde
à l'union tiers moyen, tiers postérieur. Elles peuvent être secondairement
légèrement déplacées mais la traction latérale qu'elles permettent d'exercer, doit
exposer un lambeau labial quadrilatère fait de la majeure partie de la petite
lèvre. Ce quadrilatère a pour bord inférieur oblique le bord libre de la petite
lèvre, pour bord interne, la berge muqueuse vestibulaire, et pour bords
supérieurs, le bord libre de la petite lèvre prolongé par une sacrification
muqueuse jusque dans la région sous- et paraméatique. Seul un petit segment
labial sous-clitoridien est laissé en place.
Deuxième temps : dédoublement de la petite lèvre

Après section aux ciseaux de la petite lèvre suivant le trajet de la scarification

jusqu'à hauteur du sillon interlabial, le dédoublement est entrepris à l'aide des
ciseaux de Metzenbaum. Il débute par la dissection de la muqueuse vestibulaire
à partir de la berge interne, puis se prolonge entre les feuillets labiaux interne et
externe sur le billot de deux doigts glissés sous sa face externe jusqu'à son bord
libre pigmenté. Après section de ses bords supérieur et inférieur, le lambeau
labial est déplié en déplaçant les pinces de Halsted sur ses angles vifs, et étalé,
ce qui permet une hémostase minutieuse par de fines électrocoagulations (fig 6
D).

La nymphe dédoublée étant protégée par un champ inhibé de sérum

physiologique, une œuvre identique est réalisée du côté opposite (fig 6 E).

Troisième temps : confection d'un manchon (fig 6 F)

Les lambeaux labiaux droit et gauche sont rapprochés sur la ligne médiane et
leurs bords libres supérieur et inférieur suturés l'un à l'autre par des points
séparés de Vicryl® 4/0 noués à l'extérieur, en commençant à 2 cm de l'insertion
labiale. Les chefs des derniers points supérieur et inférieur les plus distaux, sont
gardés longs.

Quatrième temps : habillage de la néocavité (fig 6 G, F)

Le chef muni d'une aiguille du point supérieur est glissé à l'intérieur du cylindre
muqueux, passé avec tact et mesure dans la paroi vésicale à proximité de la
voûte du clivage et extériorisé en empruntant de nouveau l'étui muqueux. Le
chef muni d'une aiguille du point inférieur est passé de manière identique dans la
paroi rectale. Lorsque l'on noue ces fils, le tube muqueux se retourne en doigt de
gant et invaginé, vient tapisser les parois de la néocavité. Le lambeau muqueux
vestibulovaginal, préservé lors du clivage initial, est rabattu dans le décollement
vésicorectal, recouvrant ainsi partiellement sa face postérieure, et fixé par
quelques points. Après avoir complété le rapprochement des divers lambeaux
entre eux et à la muqueuse vestibulaire, un mandrin souple est mis en place pour
les appliquer sur les parois du clivage et favoriser leur accolement.

L'intervention se termine par la suture ou la réinsertion des petits segments

labiaux antérieurs laissés en place (fig 6 I).

Sur le plan physiologique, la petite lèvre se comporte comme un lambeau-greffe.

Sa face externe est un lambeau dont le riche réseau vasculaire s'incurve
lorsqu'elle devient vaginale inférieure. Sa face interne vascularisée désormais
par le seul réseau dermique richement anastomotique se comporte plutôt comme
une greffe. Mais il s'agit d'une greffe de peau totale ayant donc peu tendance à
se rétracter.

Habituellement, en fait, la taille des petites lèvres ne permet pas le

recouvrement complet de la néocavité. Mais l'habillage de l'orifice vaginal et du
clivage vésicorectal sur une hauteur de 3 à 5 cm permet l'emploi, bien plus
confortable pour la patiente, d'un mandrin strictement intravaginal sans risque
de sténose orificielle secondaire.

Pour tapisser le haut vagin, on peut avoir recours :

au port prolongé d'un mandrin. Comme dans la méthode Dupuytren-

Wharton, il est indispensable sous peine d'obturation inexorable du fond
cruenté de la néocavité mais sa durée est avantageusement diminuée (6
mois) ;
à l'application d'une greffe de peau totale provenant d'un fuseau cutané
prélevé dans le pli de l'aine et dont la cicatrice linéaire se confondra
bientôt avec le pli inguinal naturel ;
à l'emploi des pavillons tubaires [35]. Un abord abdominal est alors
nécessaire. Après section du ligament rond, deux incisions péritonéales
 parallèles, allant de la margelle du petit bassin en arrière au ligament
rond en avant, sont faites à 0,5 cm au-dessus et au-dessous du ligament
lombo-ovarien. Les lèvres péritonéales pariétales sont suturées. Puis
l'ovaire est passé sous, en dehors et enfin au-dessus du ligament lombo-
ovarien, entraînant ainsi une certaine torsion de ce dernier, avant d'être
fixé par son pôle supérieur au péritoine pariétal. La trompe, désormais
aisément mobilisable, est fendue sur toute la hauteur du bord antimésial
de l'ampoule, procurant ainsi deux palettes muqueuses bien
vascularisées. Après hémostase des berges, le bord distal pavillonnaire
est solidarisé au bord supérieur des petites lèvres dédoublées et les deux
ampoules sont suturées en voûte au-dessus du mandrin. Dans le cas
rapporté, la profondeur du néovagin s'est toutefois amenuisée durant la
première année.

Le procédé est parfaitement esthétique. L'aspect postopératoire de la vulve est

normal et même amélioré en cas d'hypertrophie nymphéale.

Il permet le recouvrement de la cavité par un tissu génital rose, lisse, humide,

dont la principale propriété est d'être sensible aux incitations hormonales.

Malheureusement la technique est utilisable seulement en cas de petites lèvres

bien développées (flèche supérieure ou égale, à 3 cm) ce qui en réduit
l'indication.

Colpoplastie par expansion cutanée

On peut rapprocher de la technique précédente la colpoplastie par expansion

cutanée .

Lors d'une première intervention, une incision inguinale permet de créer un

tunnel sous-cutané au-dessous et légèrement en dedans de chaque petite lèvre,
dans lequel est glissé un ballon d'expansion en élastomère de silicone, muni
d'une valve, ayant une forme rectangulaire et une contenance de 75 à 100 mL.

Le gonflage du ballon d'expansion commence le 15e jour et est progressif :

chaque jour 5 mL de sérum physiologique sont ajoutés en utilisant une petite
aiguille pour éviter les fuites au niveau de la valve. Il convient de respecter le
seuil de tolérance capillaire qui se manifeste dans un blanchiment de la peau et
une sensation de douleur, pour éviter l'ischémie et la nécrose tégumentaire, et
d'observer une asepsie rigoureuse pour prévenir l'inflammation, voire l'infection
favorisée par la proximité des émonctoires. En raison de la déformation
pseudoscrotale induite, de la gêne ou de la douleur locales, une hospitalisation
est bientôt nécessaire. La durée du gonflage dépend de la surface tissulaire
désirée. Au bout de 4 à 6 semaines, lorsque chaque ballon contient environ 80
mL, le gain tissulaire est suffisant pour envisager l'habillage de la néocavité.

Lors de la colpoplastie, les ballons sont encore gonflés, d'environ 10 % de leur

volume, pour briser la pseudocapsule qui les entoure puis ils sont retirés. Après
clivage vésicorectal, la muqueuse vestibulaire et les petites lèvres distendues
sont utilisées comme en cas de nymphomégalie.

Ce procédé a les mêmes avantages que le dédoublement des petites lèvres mais
il peut être envisagé quelle que soit la taille de ces dernières.

Il a deux inconvénients majeurs :

l'hospitalisation prolongée (4 à 7 semaines) qui avec les modifications

locales nécessitées par l'expansion, ne manquent pas de perturber
l'adolescente ;
le risque infectieux évalué à 10 %.

L'infection impose l'ablation du ballon et le recours à une autre technique.

 Greffe cutanée

Cette technique décrite par Abbe [38] en 1898, puis modifiée et popularisée par
McIndoe et Bannister [44] en 1938, a longtemps supplanté toutes les autres
méthodes chirurgicales, notamment aux Etats-Unis .

Ses dimensions sont importantes : 20 à 25 cm de long × 10 cm de large.

Différents types peuvent être utilisés (fig 7) :

la greffe mince (Ollier, Thiersch) a été employée par Abbe. Elle emporte
l'épiderme jusqu'au niveau des papilles dermiques et a une épaisseur de
1,5 à 2,5 dixièmes de mm. La zone donneuse cicatrise spontanément à
partir de la basale ;
la greffe demi-épaisse a été préconisée par McIndoe. Elle emporte la
membrane basale et une partie plus ou moins importante du derme lui
procurant plus de solidarité tout en préservant son élasticité. Elle laisse
en profondeur une partie des annexes cutanées : pilaires, sudorales ou
sébacées et a de 3 à 6 dixièmes de mm d'épaisseur (3-4 Blair-Brown, 5-6
Padgett). La zone donneuse cicatrise spontanément à partir des enclaves
épidermiques annexielles ;
la greffe en filet (Tanner, Vandeput 1964) est une greffe mince ou demi-
épaisse qui est transformée en résille en la passant dans un instrument
qui fait des incisions en quinconce (ampligreffe). En étirant la greffe
perpendiculairement aux incisions, on obtient un filet dont les mailles
sont constituées par de minces bandes de peau. Elles s'épidermiseront en
quelques jours, selon les règles de la cicatrisation dirigée, lorsque la
greffe en filet aura pris. Suivant la longueur des incisions, la surface du
filet est trois à six fois plus grande que celle de la bande cutanée
d'origine. Ce gain est fort appréciable, car il permet de réduire
notablement la surface de la greffe.

Zone de prélèvement

La greffe dermoépidermique était habituellement prélevée :

sur la face interne ou postérieure des cuisses ;

ou sur l'abdomen entre l'ombilic et le pubis.

Mais l'évolution de la mode vestimentaire leur fait préférer des sites plus
discrets, moins souvent exposés au regard, notamment les fesses. Les limites du
slip seront tracées au crayon dermographique avant l'intervention (mais leur
taille s'amenuise...).

Mode de prélèvement

La greffe cutanée se prélève au rasoir ou au dermatome.

Les rasoirs à garde (Lagrot, Dufourmentel) sont pourvus d'une vis

micrométrique permettant de régler l'épaisseur de la greffe. La zone de
prélèvement est présentée bien à plat : la peau est tendue à l'aide de
plaques de Gabarro, d'écarteurs de Farabeuf recouverts d'une compresse
ou d'un champ repoussé d'une main. La peau rasée et le rasoir sont
recouverts d'huile de vaseline. Le rasoir est posé bien au contact, le
méplat situé à l'avant présentant la peau au tranchant de la lame. On
progresse alors par de petits mouvements transversaux de va-et-vient
réguliers. Bien que le dermatome soit réglé, après avoir soulevé un petit
lambeau, il faut contrôler l'épaisseur de la greffe en appréciant le
saignement du site donneur : un piqueté hémorragique très fin signe une
greffe mince, un piqueté plus gros, une greffe demi-épaisse. Le derme
doit être respecté et des lobules graisseux jamais entrevus.
Les dermatomes électriques ou pneumatiques (Brown-Gosset, Gate) sont
des instruments munis également de vis micrométriques, mais dans
lesquels la lame est animée par un moteur d'un mouvement de va-et-
 vient très rapide. Ils permettent de prélever de longues bandes de peau
quel que soit l'emplacement de la zone donneuse. Leur manipulation est
simple et nécessite peu d'entraînement.
Le dermatome à tambour de Padgett (fig 8 A) est composé d'un demi-
cylindre et d'une lame reliée à l'axe du tambour et pouvant effectuer des
mouvements de va-et-vient à une distance du tambour réglable par une
vis micrométrique. La zone de prélèvement est rasée, soigneusement
dégraissée à l'éther puis, comme le tambour du dermatome, enduite d'une
colle spéciale que l'on laisse sécher quelques minutes. Autour de cette
zone, la peau est recouverte d'une mince couche de vaseline. Une main,
tenant le tambour par son axe, applique son bord inférieur à l'extrémité
de la zone à prélever. L'autre main amène la lame au contact de la peau
puis coupe cette dernière à l'épaisseur choisie en effectuant un
mouvement de va-et-vient très régulier. On progresse en faisant rouler le
tambour qui soulève la peau accolée et la présente à la lame. La greffe
prélevée est d'excellente qualité en raison de sa grande taille et de son
épaisseur parfaitement uniforme mais le maniement de ce dermatome
exige une expérience certaine.

La greffe peut être utilisée immédiatement ou bien placée d'abord dans du sérum
tiède et appliquée ensuite.

Pansement de la zone donneuse

La zone donneuse est recouverte temporairement de compresses imbibées de

sérum tiède ou immédiatement d'un pansement. Ce dernier, pour ne pas gêner la
repousse épithéliale, doit être non adhérent et laissé en place jusqu'à
l'épithélialisation complète (8 jours pour une greffe mince, 15 à 21 jours pour
une greffe demi-épaisse).

De nombreux types de pansement ont été employés :

feuille de cellulose ;
pansement plastique adhésif (Op Site®) ;
Lyomousse® ;
Tulle gras® ;
Corticotulle®, etc.

Après quelques jours, le pansement est ouvert, sans le défaire complètement,

pour vérifier l'absence d'infection. Celle-ci exigerait des soins locaux et
entraînerait un retard de cicatrisation.

Mise en place de la greffe

Elle peut être réalisée de deux manières.

La première utilise un tuteur. On en a utilisé de beaucoup de sortes : ceux

qui ont paru préférables sont :
un modèle de Plexiglas, creux et perforé de nombreux trous
permettant de faire des lavages ;
un mandrin gonflable en plastique . Le calibre est de 35 mm, la
longueur de 15 cm, car on a intérêt à créer une néocavité plus
profonde qu'un vagin normal.

Si l'on dispose d'un lambeau unique de dimensions suffisantes, il est

drapé autour du tuteur, sa face dermique étant à l'extérieur (fig 8 B). La
greffe doit recouvrir complètement le moule et l'épouser étroitement,
pour qu'elle n'ait pas tendance à glisser. Ses bords latéraux sont suturés
avec de fins fils de catgut ou de nylon noués en dedans et l'excès de
greffe est réséqué.
Si l'on a plusieurs lambeaux, il faut les suturer les uns aux autres en les
utilisant au mieux.
Pendant l'habillage du tuteur, la ou les greffes sont fréquemment
humidifiées avec du sérum physiologique tiède.
 Après avoir retiré la mèche vaginale et au besoin parfait l'hémostase, le
moule revêtu de la greffe est introduit dans la néocavité. S'il s'agit d'une
prothèse gonflable, son gonflement facilite l'application de la greffe sur
les parois du clivage mais doit éviter tout excès de pression source de
nécrose. Le bord libre de la greffe peut être suturé à la muqueuse
vestibulaire mais ce temps n'est pas indispensable, car la greffe ne prend
pas sur une surface épithélialisée.
Pour immobiliser le tuteur et la greffe, les lèvres sont rapprochées l'une
de l'autre sur la ligne médiane, par quelques points séparés de fil non
résorbable, lâchement noués (fig 8 C). D'autres ont recours à un bandage
en T assuré par une ceinture.

La seconde manière consiste à suturer la greffe autour d'un spéculum

cylindrique (Fergusson) ou d'un rectoscope, sa face épidermique étant à
leur contact. Le spéculum revêtu de la greffe cutanée est inséré dans la
néocavité, puis il est progressivement retiré, tandis que l'on pousse et
tasse méticuleusement dans l'étui cutané une mèche de gaze ou une
mousse expansée, afin que la greffe soit parfaitement appliquée contre
les parois du clivage intervésicorectal. L'excès de greffe, de mèche ou de
mousse est réséqué et l'immobilisation du greffon est assurée par suture
des lèvres ou par un bandage en T.
Certains pensent améliorer la prise de greffe en employant du Tissucol®.
La rétention des urines par compression urétrale est prévenue par la mise
en demeure d'une sonde de Foley ou d'un cathéter sus-pubien (qui
prévient la nécrose de l'urètre distal par compression entre le mandrin et
la sonde).

Soins postopératoires

La patiente observe un repos absolu, les pieds du lit étant surélevés, pour
prévenir l'expulsion prématurée du mandrin. Un régime sans résidu est instauré
et une antibioprophylaxie préconisée par certains.

Lorsqu'un mandrin creux et perforé a été utilisé, les multiples orifices permettent
le drainage de discrètes sécrétions qui se collectent dans le mandrin. Elles sont
enlevées à la compresse puis la cavité du mandrin est nettoyée à l'aide
d'antiseptiques et séchée à l'éther.

Le mandrin, qu'il soit creux et multiperforé ou en masse unique, est enlevé vers
le 14e jour. Parfois l'inconfort procuré par les sutures labiales et/ou un
écoulement vaginal malodorant, incite à l'enlever auparavant, vers le 10e jour.
Sous anesthésie générale, après ablation des fils vulvaires et extraction délicate
du mandrin, un spéculum est mis en place. Il permet d'irriguer le néovagin avec
du sérum physiologique et surtout d'apprécier la qualité de la prise de greffe. Elle
est parfaite lorsque la greffe adhère au sous-sol et a une coloration rose
homogène. Mais des complications peuvent être observées :

le sérome : la greffe est partiellement décollée par un exsudat mais

demeure rose, vivante, car nourrie par imbibition ;
hématome : la greffe décollée étant plus ou moins nécrosée, apparaît
violacée ou noirâtre ;
l'infection.

De grandes incisions sont alors réalisées pour évacuer la collection séreuse,

hématique ou purulente et laver abondamment la zone décollée au sérum
physiologique, puis, selon la vitalité, la peau décollée est appliquée de nouveau
ou excisée. Un mandrin est remis en place. Périodiquement il sera ôté pour
surveiller l'évolution de l'épithélialisation et la faciliter en appliquant du nitrate
d'argent sur d'éventuels bourgeons charnus hypertrophiques. Les rapports sont
autorisés dès que l'épithélialisation est jugée complète (4 à 8 semaines).

Port d'un mandrin

stabilise. Aussi pour prévenir le rétrécissement, voire l'oblitération de la cavité,
est-il indispensable que la patiente porte un mandrin vaginal pendant de longs
mois : nuit et jour pendant 3 mois, puis seulement la nuit pendant 3 mois, voire 6
mois et même 1 an pour certains auteurs ? Chaque jour, le mandrin est enlevé
pour être nettoyé puis, après une toilette intime, il est remis en place,
éventuellement enduit d'une pommade estrogénique (dont l'effet bénéfique n'a
pas été prouvé). Lorsqu'une vie sexuelle régulière s'est instaurée, le port du
mandrin peut être relayé par des dilatations régulières à l'aide de bougies.

Devenir du greffon

Il est incertain. Pour certains, lorsque la greffe prend, elle garde ses
caractéristiques. La vagin apparaît tapissé d'un épithélium blanchâtre, sec,
dépourvu de glycogène et il ne tarde pas à se racornir. En revanche, lorsque le
vagin paraît tapissé d'une muqueuse génitale normale, il semble que la greffe
cutanée a été entièrement éliminée pour être remplacée par un épithélium
provenant du vestibule. La greffe servirait ainsi de pansement biologique.

La colpoplastie par greffe cutanée est une technique intéressante par sa

simplicité, son peu d'agressivité et sa faible morbidité. Les résultats à long terme
sont séduisants comme l'atteste Bryan [39] en recueillant 73 % de satisfaction
sur 100 cas étudiés.

Mais l'inconvénient essentiel de ce procédé est le potentiel de rétraction [45] de

la greffe qui doit être absolument prévenu par le port d'un conformateur puis par
des dilatations à l'aide de bougies.

Les séquelles sur le site du prélèvement sont d'autant plus importantes que la
greffe est plus épaisse. La cicatrice est souvent dyschromique mais parfois
hypertrophique, voire chéloïdienne et fort disgracieuse. Elle est affligeante
lorsqu'elle affecte des zones érogènes. Autrefois cette rançon cicatricielle a pu
paraître minime à divers chirurgiens. De nos jours et malgré l'emploi de greffes
en filet, elle peut constituer un motif de refus de ce procédé pour ces jeunes
femmes déjà intimement affectées. Les cultures de tissus à partir de
prélèvements vestibulaires pourraient y remédier, mais c'est une voie encore
inexplorée et à évaluer.

Lambeaux cutanés

Les autoplasties étendues utilisant un ou deux grands lambeaux pris sur les
cuisses (Fraenkel 1924, Grad 1932, Frank et Geist) ou des lambeaux
périnéofessiers (Sicard 1943) sont abandonnées car bien trop délabrantes et
parfois gênées dans leur réalisation par l'épaisseur de la greffe.

Lambeaux vulvopérinéaux

Des lambeaux vulvopérinéaux ont été utilisés par Crede en 1884, puis par
Kovacks, El Tannir, Song,... mais leur tracé doit les faire considérer comme des
« lambeaux de hasard » vascularisés de façon précaire par le seul réseau
dermique.

L'emploi de lambeaux cutanés axiaux vascularisés par des artères cutanées

directes est plus récent . Le dessin du lambeau est centré sur l'axe vasculaire et
le pédicule nourricier pouvant être plus étroit, la mobilisation du lambeau est
facilitée.

L'artère honteuse interne, à sa sortie du canal d'Alcock, se dirige obliquement en

haut et en avant, le long de la branche ischiopubienne pour se terminer par la
dorsale du clitoris. Peu après son coude, en regard du bord postérieur du muscle
transverse superficiel du périnée elle fournit l'artère périnéale superficielle (fig 9
A) qui contourne le muscle et se porte en avant sous l'aponévrose périnéale
superficielle dans le triangle ischiobulbaire. Ses branches terminales sont les
artères labiales postérieures qui vascularisent les grandes et petites lèvres et la
peau périnéale adjacente.

L'artère périnéale superficielle émerge à mi-distance entre la vulve et la

tubérosité ischiatique. Elle constitue l'axe médian d'un lambeau rectangulaire
ayant 8 cm de long et 3 cm de large, dessiné sur la grande lèvre étalée, son
extrémité postérieure étant à hauteur de la fourchette vulvaire.

Le bord externe est incisé en premier jusqu'à ce que soit identifié le tendon du
muscle grand adducteur, facilitant l'identification puis l'incision du fascia de ce
muscle prolongées par celles de l'aponévrose périnéale superficielle recouvrant
les muscles périnéaux. Le lambeau est alors soulevé (fig 9 B) ayant à sa face
profonde l'aponévrose parcourue par l'artère périnéale superficielle et ses
branches. Le bord interne est incisé en dernier. Un lambeau fasciocutané est
ainsi individualisé.

Un tunnel sous-cutané reliant la partie postérieure de la zone de prélèvement au

clivage intervésicorectal est crée pour être emprunté par le lambeau tourné en
dedans.

Une œuvre identique étant réalisée du côté opposé, les deux lambeaux sont
assemblés (fig 9 C) en une poche en forme de condom introduite dans le clivage
et fixée. La partie postérieure des lambeaux demeurant enfouie dans les tunnels
sous-cutanés est désépidermisée.

Une mèche est mise en place pour une durée de 7 jours et les zones de
prélèvements sont refermées sans tension (fig. 9 D). Les rapports sexuels sont
autorisés 3 semaines plus tard.

Lorsque le calibre vaginal est insuffisant une petite greffe cutanée peut être
interposée entre les lambeaux.

Ces lambeaux sensibles, souples, laissent peu de cicatrices apparentes au niveau

de leur site de prélèvement, évitent une suture circulaire orificielle mais
procurent un vagin velu. L'atrophie secondaire des poils est espérée, mais une
dépilation préopératoire est préférable.

Autres lambeaux

Musculocutanés de droit interne (gracilis).

Musculocutané ou musculopéritonéal de grand droit de l'abdomen.
Lambeau libre aux dépens de la région scapulaire avec anastomose
vasculaire aux vaisseaux fémoraux.
Etc.

Ils sont affaires de chirurgien plasticien.

Péritoine pelvien

Le recouvrement du clivage intervésicorectal par le péritoine pelvien a été

imaginé et réalisé par Bloch [51] de Lausanne en 1948. Ce procédé a eu plusieurs
adeptes dont Davydov [52], Muller [54], Tsirulnikov [59]... Il exige un abord mixte
abdominopérinéal.

Premier temps : clivage intervésicorectal (fig 10 A)

Il est réalisé par voie basse jusqu'au contact du péritoine pelvien qui est
respecté. Ce dernier est ensuite largement libéré par dissection mousse, dans
toutes les directions : en arrière du rectum, latéralement au plancher pelvien, en
avant de la lame vestigiale utérine ou de la vessie. Cette dissection doit être très
décollée lors du temps abdominal.

Deuxième temps : incision du péritoine

L'abord par voie abdominale, de préférence par incision transversale sus-

pubienne montre le péritoine du cul-de-sac de Douglas refoulé par la mèche
vaginale, bombant entre le rectum en arrière et le rudiment utérin médian ou le
repli péritonéal transversal unissant les cornes utérines, en avant. Cette saillie
péritonéale est incisée transversalement (fig 10 B) sur une longueur de 3 à 4 cm.
Tamaya recommande de poursuivre alors le décollement du péritoine pour
faciliter encore son abaissement à la vulve. Lorsque la portion utérine de la lame
vestigiale utérovaginale limite la dissection antérieure du péritoine, il conseille
d'en pratiquer l'exérèse et de libérer le péritoine vésical.

Troisième temps : abaissement du péritoine (fig 10 C)

Quatre fils repères à résorption lente 00 dont les chefs sont gardés longs sont
placés sur les tranches péritonéales : soit deux fils sur chacune des berges
antérieure et postérieure de l'incision, soit un fil sur chacune de ces berges et un
fil à chaque extrémité de l'incision péritonéale transversale. Une pince à
pansement courbe passée à travers la néocavité permet d'attirer un à un ces
quatre fils. La traction, qu'ils permettent d'exercer, invagine à l'intérieur du
clivage les feuillets péritonéaux. Cet abaissement doit se faire aisément sans
tension excessive jusqu'à l'ouverture vaginale inférieure, permettant un
recouvrement complet des surfaces cruentées sans solution de continuité. Le
rapprochement des tranches péritonéales et vestibulovaginales est réalisé à
l'aide de ces fils puis l'amarrage est complété par des points séparés disposés
sur le pourtour de l'orifice.

Quatrième temps : fermeture du fond vaginal (fig 10 D)

Le péritoine étant ainsi invaginé, la néocavité vaginale communique largement

avec la grande cavité péritonéale. Il convient donc de les isoler totalement et de
constituer un dôme vaginal en rapprochant le péritoine vésical du péritoine
rectal. En faisant ceci, il est important de s'assurer [56] :

que la fermeture est à un niveau tel que le vagin aura une profondeur
adéquate (8 à 12 cm) ;
que les trompes et les ovaires demeurent libres dans le pelvis ;
qu'il n'y a aucun récessus péritonéal entre la vessie et le rectum,
exposant à la survenue d'une élytrocèle. L'accolement rectovésical est
réalisé à l'aide :
de bourses en un ou deux plans ;
ou de points séparés.

Friedberg [53] recommande des points séparés, car, à son avis, ils donnent plus
d'ampleur à la voûte vaginale et préservent la vascularisation du péritoine
transplanté.

Un mandrin de taille adéquate, souple ou rigide, ou une mèche imprégnée ou non

d'antibiotiques est mis en place puis régulièrement changé pendant 1 mois.

Les rapports sont autorisés au bout de 3 à 4 semaines.

Les premiers jours, le péritoine apparaît rouge vif puis il prend progressivement
une teinte rosée. Pour Muller, au bout de 2 à 3 mois, le péritoine invaginé dans la
néocavité est remplacé par une muqueuse génitale provenant de l'épithélium
vestibulaire.

La cœlioscopie permet d'éviter une laparotomie (Adamyan). Le péritoine

largement disséqué par voie basse, puis saisi dans sa partie la plus mobile à
l'aide d'une pince atraumatique, sous contrôle cœlioscopique, est abaissé à la
vulve où il est incisé et suturé. Un tamponnement vaginal empêchant la fuite
gazeuse, deux bourses superposées permettent de constituer un dôme vaginal.
L'aiguille courbe introduite par un trocart latéral faufile la corne rudimentaire
puis le péritoine pelvien latéral, colique et vésical, le nœud extracorporel est
ensuite abaissé et noué.

L'intérêt principal de la méthode de Bloch est d'éviter le raccourcissement

secondaire du néovagin, car la suture rectovésicale se trouve à plus de 10 cm de
l'orifice vulvaire. De plus, grâce au recouvrement péritonéal, la manipulation du
mandrin est plus aisée d'où un confort postopératoire amélioré pour l'opérée.

Mais il faut insister toutefois sur l'importance d'une vie sexuelle active et
régulière, de dilatations instrumentales pluriquotidiennes, voire du port d'un
mandrin pendant de longs mois pour préserver le résultat à distance.

Technique de Vecchietti

Cette technique , comme la méthode de Frank, utilise l'élasticité et la

distensibilité de la cupule vaginale, mais au lieu d'agir par pression, elle exerce
une traction de bas en haut. Elle nécessite une olive pourvue d'un pertuis central
emprunté par de forts fils de nylon et un appareil de traction à ressort réglable
(fig 11 A).

Premier temps de clivage intervésicorectal (fig 11 B)

Il est réalisé par voie abdominale uniquement. L'incision pariétale doit être
transversale sus-pubienne et avoir une longueur identique à celle de l'appareil de
traction. Le clivage vésicorectal, mené de haut en bas, est poursuivi sous l'urètre
jusqu'à proximité de la cupule vaginale qui est préservée.

Deuxième temps

Il consiste à introduire un instrument porte-fil :

soit une longue aiguille de Reverdin ;

soit une aiguille mousse fenestrée type aiguille de Deschamps droite,
dans le clivage ainsi réalisé en direction de l'index de l'opérateur qui
repousse la muqueuse de la cupule et sert ainsi de guide. La muqueuse
est perforée dans sa partie centrale de dedans en dehors. Le porte-fil
étant en place, on vérifie par un toucher rectal l'intégrité du rectum. Les
deux fils de nylon décimale 4 fixés à l'olive acrylique de 3 cm de diamètre
sont alors passés successivement dans le chas du porte-fil et attirés à
travers le clivage vésicorectal dans la cavité pelvienne (fig 11 C).

Troisième temps

Ces deux fils sont ensuite extériorisés au niveau de chaque angle de l'incision
abdominale transversale en empruntant un trajet sous-péritonéal. Pour ce faire
un porte-fil courbe est introduit sous le péritoine depuis l'angle de l'incision
pariétale, en évitant les vaisseaux épigastriques, puis il passe sous le péritoine
pariétal latéral et ensuite vésical selon un trajet proximal et caudal par rapport
aux ligaments ronds, pour arriver aux angles de l'incision péritonéale
transversale. Cette manœuvre est facilitée par la traction médiane sur les
ligaments ronds.

Quatrième temps (fig 11 D)

Après péritonisation et fermeture de la laparotomie sans drainage pelvien,

lacération du dôme vaginal : l'olive étant en place, fils tendus, une pression
digitale sur son pôle inférieur doit permettre son enfoncement élastique sur
environ 1 cm.

La traction sur les fils est ensuite ajustée chaque jour, pour obtenir une
ascension progressive de l'olive et par conséquent l'allongement du néovagin.
Cette mise en tension des fils est en général douloureuse et nécessite la
prescription d'antalgiques majeurs. La traction progressive permet ainsi
d'obtenir en 8 à 10 jours un néovagin de 5 à 7 cm de long. De meilleurs résultats
sont obtenus chez les patientes qui ont une élasticité tissulaire accrue. L'ablation
de l'olive se fait par section des fils au niveau de la paroi abdominale puis par
traction sur le fil apparent à la vulve. La sonde de Foley est également retirée.

Il convient alors d'approfondir le récessus vaginal obtenu par des dilatations

instrumentales pluriquotidiennes ou par le port nocturne d'une prothèse vaginale
à ressort de 11 cm de long et de 2,5 cm de diamètre, tous les jours pendant 10 à
15 jours puis tous les 4 à 5 jours, jusqu'aux premiers rapports sexuels qui, s'ils
sont réguliers, rendent l'emploi de la prothèse inutile.

Variantes endoscopiques

Après Popp [65], Gauwerky , Fedele [61] et Laffargue [64]

ont proposé de réaliser
cette intervention par voie cœlioscopique.

Après mise en place d'une sonde de Foley, l'intervention débute par une
cœlioscopie qui permet de faire le bilan de la malformation. L'appareil de traction
de Vecchietti est placé momentanément sur la région sus-pubienne pour
marquer l'emplacement des orifices d'émergence des deux fils tracteurs. A leur
niveau, un trocart de 5 mm est placé en évitant les vaisseaux épigastriques.

Fedele, après retrait de l'un deux, introduit dans son trajet, une aiguille
porte-fil qui, comme dans la technique originelle, passe dans le tissu
conjonctif lâche sous-péritonéal, vers le bas et le centre, jusqu'à ce
qu'elle atteigne le repli médian tendu entre les rudiments utérins. A ce
niveau, l'aiguille change de direction qui de latéromédiale devient
craniocaudale, et traverse l'espace vésicorectal sous le contrôle d'un doigt
intrarectal jusqu'à proximité de la cupule vaginale. Avant de la perforer et
de charger un fil, une cystoscopie vérifie l'intégrité de la vessie.
Laffarge utilise une aiguille à ponction employée habituellement pour les
prélèvements ovocytaires en fécondation in vitro (longueur 30 cm, gauge
17). Celle-ci perfore la cupule en son centre, puis progresse dans l'espace
rectovésical, guidée par un doigt intrarectal et sous contrôle
cystoscopique ; elle émerge enfin dans le pelvis au milieu du repli
péritonéal transversal en ligament large. Les deux fils de nylon amarrés à
une olive prothétique perforée de 2 cm de diamètre, sont enfilés
successivement dans la lumière de l'aiguille et, parvenus dans le pelvis,
sont saisis par les pinces introduites par les trocarts latéraux de 5 mm et
attirés à l'extérieur.
Les temps ultérieurs sont identiques à ceux de la technique originelle.
La technique de Vecchietti réalise en quelques jours ce que la méthode de
Frank procure en quelques semaines. La paroi étirée de la cupule vaginale
recouvre progressivement l'espace de clivage mais bien plus rapidement
qu'en cas d'épithélialisation spontanée sur moule .
Mais c'est une intervention chirurgicale abdominale jamais dénuée de
risques. La mise en tension de la cupule est douloureuse exigeant parfois
des antalgiques majeurs. L'hospitalisation est longue : 10 à 12 jours et le
résultat procuré imparfait, nécessitant pour le compléter la mise en
œuvre de dilatations instrumentales répétées. Parfois même, le dôme
vaginal trop étiré peut se nécroser. La rétraction de la cupule vaginale et
la disparition de l'olive dans le clivage commandent alors le recours à un
autre procédé.
Les variantes endoscopiques, dépourvues de cicatrices abdominales sont
minimalement invasives mais la durée d'hospitalisation ne s'en trouve
nullement diminuée. Dans la technique de Laffarge, la présence de fils
intrapéritonéaux pendant 8 à 10 jours expose au risque d'occlusion
mécanique, ce dernier semble cependant théorique.
Transplantations viscérales

Pour pallier l'absence congénitale de vagin, diverses transplantations viscérales

ont été préconisées :

transplantation d'un segment d'intestin grêle (procédé de Baldwin). Elle a

été abandonnée en raison de l'affligeante extériorisation d'importantes
sécrétions intestinales [70] ;
transplantation rectale (procédé de Schubert). Elle comporte des risques
de fistule rectovaginale et surtout de séquelles fontionnelles rectales ;
transplantation sigmoïdienne. Cette technique demeure toujours fort
séduisante. Réalisée par Albrecht par voie sacrée puis par Ruge par voie
abdominale. elle a été parfaitement décrite par Champeau et Schmid ainsi
que par les auteurs russes.

Colpoplastie sigmoïdienne

Examens préopératoires

Un lavement opaque ou une coloscopie s'assurent que l'anse sigmoïde est longue
et dépourvue de pathologie. Une échographie pelvienne ou une urographie
intraveineuse vérifient l'absence de rein pelvien, en particulier à gauche, contre-
indiquant l'intervention.

Préparation colique

Pour minimiser le risque infectieux inhérent à la chirurgie colique, une

préparation antibiotique et mécanique est indispensable.

L'antibiothérapie, débutée la veille de l'intervention ou au moment de l'induction,

comporte en général un imidazolé (Flagyl® ou Tibéral®) à visée antianaérobie,
associé à un antibiotique à large spectre (tétracycline ou céphalosporine de 3e
génération) ou à de la néomycine. Il semble inutile de poursuivre cette
antibiothérapie plus de 24 heures après l'intervention (Vacher 1990, Rodary
1991).

La vidange colique est à l'heure actuelle obtenue soit grâce au polyéthylène

glycol (PEG) : ingestion de 3 à 6 L en 1 à 3 jours (Di Palma 1989), soit de plus en
plus par ingestion de sennosides (X Prep®) : 120 mg dans un verre d'eau la veille
de l'intervention (Fingerhut 1993). Les sennosides sont particulièrement bien
tolérés, en particulier en raison de leur simplicité d'administration, et donnent
des résultats comparables sinon supérieurs aux techniques plus anciennes
(Vacher 1990). La vidange colique peut être avantageusement complétée par un
lavement à 5 % de polyvidone iodée, pratiqué la veille et 2 à 4 heures avant
l'intervention. La pratique de ces lavements diminue les infections, les abcès de
paroi, et les déhiscences d'anastomose (Rodary 1991, Fingerhut 1993).

L'association de la vidange colique, des lavements à la polyvidone iodée et de

l'antibioprophylaxie, permet de minimiser le risque infectieux du geste colique de
cette intervention.

Voie d'abord

L'opération est réalisée par une double voie , abdominale et périnéale, par une
seule équipe ou simultanément par deux équipes chirurgicales. La patiente est
placée en décubitus dorsal et Trendelenburg modéré, les membres inférieurs
légèrement relevés sur des supports de jambe et les cuisses mises en abduction
maximale. Une sonde vésicale de Foley est mise à demeure.

La laparotomie est faite :

par incision transversale sus-pubienne (Pfannenstiel, Cherney ou

 transrectale) procurant un accès suffisant à la cavité pelvienne et laissant
une cicatrice plus esthétique, mais au besoin agrandie en J ;
ou par incision médiane sous-ombilicale prolongée éventuellement au-
delà de l'ombilic, lorsque l'anse sigmoïde paraît de longueur insuffisante
et oblige à mobiliser le côlon gauche, voire à décrocher l'angle colique
gauche afin de réaliser une anastomose sans tension.

L'exploration de la cavité pelvienne permet un bilan gynécologique et digestif :

reliquats müllériens ;
longueur et vascularisation de l'anse sigmoïde.

L'abord périnéal se fait par une incision entre le méat urétral et la fourchette
vulvaire dans l'aire de la muqueuse vestibulovaginale.

Clivage rectovésical

Il est réalisé par voie basse de préférence ou par voie mixte abdominopérinéale.

Par voie basse, l'incision de la cupule vaginale peut être classique : transversale,
verticale, en H... mais il a grand intérêt à la faire en U, soit à base périnéale et à
sommet sous-méatique, soit à base latérale gauche. Ces lambeaux muqueux
permettront une suture colovestibulaire en ligne brisée prévenant une sténose
orificielle secondaire. Le clivage vésicorectal est ensuite mené en profondeur
jusqu'au cul-de-sac de Douglas. Il peut être réalisé avant la laparotomie
exploratrice, car si cette dernière conduisait à modifier l'indication opératoire, le
décollement pourrait être utilisé pour un autre procédé. Lorsque la colpoplastie
sigmoïdienne paraît réalisable, le péritoine est secondairement largement libéré
par voie basse, un écarteur soulevant la vessie, un second refoulant le rectum,
car il n'y a pas d'élytrocèle à craindre ultérieurement ; puis il est largement
incisé voire réséqué par voie haute, sur le repère d'une bougie ou d'un tampon
monté introduit dans le décollement vésicorectal.

Lorsque le clivage intervésicorectal est réalisé par abord mixte abdominopérinéal

selon la technique de Rochet, la portion utérine de la lame vestigiale
utérovaginale s'interpose sur le trajet du greffon colique. Il convient donc de
réséquer cette lame quadrilatère, voire les cornes utérines rudimentaires (pour
prévenir le développement rare de fibromes aux dépens de ces dernières).
L'intervention est alors conduite comme une hystérectomie avec conservation
annexielle, la ligature des pédicules utérins à proximité des uretères étant
précautionneuse. Le relief du torus uterinum reliant les grêles ligaments
utérosacrés est amenuisé par incisions radiaires et digitoclasie, pour que le
greffon sigmoïde épouse au mieux la concavité sacrée.

Individualisation du greffon sigmoïde

Mieux que les examens préopératoires, l'exploration abdominale apprécie les

possibilités de réalisation de l'intervention.

Le côlon pelvien ou anse sigmoïde commence au niveau du bord interne du psoas

gauche et se continue avec le rectum, à hauteur de la troisième vertèbre sacrée.
Habituellement il est long de 40 cm, très mobile, suspendu à la paroi par un long
mésocolon pelvien et décrit une courbe dont la concavité regarde en arrière et en
haut. Il est parfois plus long pelviabdominal mais il peut être aussi plus court,
peu mobile, relié à la paroi par un méso très court, faisant renoncer alors à
l'intervention.

Le mésocôlon pelvien a une racine en forme de V inversé avec deux segments :

l'un vertical, atteignant le promontoire sur la ligne médiane, l'autre oblique,
longeant les artères iliaques, primitive et externe, gauches. En soulevant l'anse
sigmoïde, et en observant son méso par transillumination (fig 12 A), on peut
entrevoir sa vascularisation (fig 12 B). En règle générale l'artère mésentérique
inférieure longe la racine interne du mésocolon pelvien donnant deux branches
terminales à l'extrémité supérieure du rectum sur le milieu de sa face
postérieure : les artères hémorroïdales supérieures droite et gauche. Peu après
son émergence, elle a donné deux branches collatérales :

l'artère colique gauche supérieure ou artère de l'angle colique gauche, et

très près de celle-ci ;
l'artère colique gauche inférieure ou tronc des artères sigmoïdes. Cette
dernière se divise rapidement en trois branches qui sont les artères
sigmoïdes supérieure, moyenne et inférieure.

L'artère sigmoïde supérieure longe la racine gauche du mésocolon pelvien. Les

artères sigmoïdes moyenne et inférieure parcourent le méso de façon radiaire et
de même que la supérieure se divisent à proximité du tube intestinal en une
branche ascendante et une branche descendante qui s'anastomosent avec les
branches correspondantes des artères voisines. Ainsi est formée une arcade
artérielle paracolique d'où partent des vaisseaux droits qui se ramifient sur les
parois du côlon. Il existe même à la partie moyenne de l'anse sigmoïde, des
arcades artérielles de second ordre. Mais la vascularisation du côlon sigmoïde est
sujette à de multiples variations. Celles des origines des artères sigmoïdes n'ont
pas d'application pratique pour ce qui est de l'utilisation d'un transplant
sigmoïde. La présence ou l'absence d'une arcade bordante bien individualisée est
en revanche importante.

Un segment de côlon sigmoïde de 15 à 20 cm de long doit être isolé puis mobilisé

de manière à faire un montage antipéristaltique, comme l'a préconisé Champeau,
pour prévenir un prolapsus colique. Il convient donc de préserver un pédicule
vasculaire distal contenant une artère et une veine majeure, habituellement le
pédicule sigmoïde inférieur et de s'assurer, par une épreuve de clampage des
autres artères sigmoïdes, (à l'aide de bull-dog placés bien en amont de leur
division en branches ascendante et descendante), de la qualité de l'arcade
paracolique et de la bonne vascularisation du segment colique choisi.

Le mésocôlon pelvien est incisé de façon radiaire. L'incision interne passe entre
les artères mésentérique inférieure et sigmoïde inférieure. L'incision externe part
de la future section colique supérieure et réunit les diverses fenêtres
mésocoliques faites lors de l'épreuve de clampage. Après incision du feuillet
superficiel nécessitant quelques points de coagulation, les petits vaisseaux
coliques accessoires sont sectionnés entre deux ligatures ou électrocoagulation
puis le feuillet séreux profond est incisé. L'utilisation pour l'hémostase de pinces
porte-clips ou d'agrafeuse est possible mais la ligature sur pinces est préférable
surtout si le méso est épais, gras ou fragile.

La section colique inférieure est faite légèrement en aval du pédicule nourrissier

choisi, à 4 ou 5 cm de la jonction colorectale. Après avoir repéré les bords
mésentérique et antimésentérique par des fils ou de fines pinces, elle est
réalisée :

soit au bistouri, en incisant une face puis l'autre. La musculeuse se

rétracte et expose le plan sous-muqueux et ses vaisseaux qui sont
coagulés au fur et à mesure ;
soit aux ciseaux droits, ce qui donne une coupe plus nette mais moins de
débord muqueux.

La section colique supérieure est faite 15 à 20 cm plus en amont (les pinces à

disséquer habituellement utilisées ont une longueur de 18 cm).

Après hémostase des tranches, une compresse imbibée d'antiseptiques

enveloppe chacune des extrémités du greffon colique laissé en attente dans la
cavité pelvienne. Lors des sections coliques, la présence de débris fécaux
nécessite un nettoyage à la compresse humide, voire le recours à l'aspiration
puis un lavage péritonéal abondant.

Les conditions locales peuvent imposer d'utiliser le greffon en position

péristaltique. Il est alors pédiculisé sur l'artère sigmoïde supérieure.

Rétablissement de la continuité digestive (fig 12 C)

exige des tranches coliques saines, bien vascularisées, venant au contact l'une
de l'autre sans tension. L'anastomose peut être manuelle ou mécanique.

L'anastomose manuelle aussi efficace que la mécanique mais moins onéreuse se

fait au fil à résorption lente 3 ou 4/0 en un seul plan extramuqueux :

soit par des points séparés : après mise en place des points mésocolique
et antimésocolique, elle commence sur la face antérieure et se poursuit
sur la face postérieure après retournement de la zone anastomotique. Le
fil étant mouillé ou pour certains huilé, l'aiguille charge largement la
musculeuse et la sous-muqueuse présentée par une pince à disséquer
saisissant la muqueuse en regard de son trajet, de dehors en dedans sur
une tranche, et de dedans en dehors sur la tranche opposée. Les
extrémités coliques doivent être affrontées simplement, sans hiatus, sans
éversion de la muqueuse et la nœud serré sans excès. L'espacement des
points varie avec les habitudes de l'opérateur. On peut les écarter
d'autant qu'ils changent d'épaisseur pariétale, c'est la suture au carré ;
soit par des surjets habituellement au nombre de deux, l'un antérieur,
l'autre postérieur, passés comme les points séparés, les points d'arrêt
étant noués en dehors.

Une anastomose colique mécanique peut également être réalisée, en utilisant

des pinces agrafeuses automatiques (GIA,...).

La brèche du mésosigmoïde est refermée. Sa face antérieure voire ses deux faces
sont suturées par un surjet ou par des points séparés, volontiers en X, de fil fin à
résorption lente, allant jusqu'au contact de l'anastomose.

Abaissement du transplant colique

En cas de montage antipéristaltique, l'extrémité inférieure (distale ou rectale) de

l'anse isolée est fermée :

par des points séparés extramuqueux ;

ou par un surjet de fil à résorption lente 3/0 ;
ou encore, à l'aide d'une pince agrafeuse automatique. Cette extrémité
constitue désormais le fond du néovagin.

L'extrémité supérieure (proximale) de l'anse isolée, est saisie par une pince
atraumatique introduite dans le clivage intervésicorectal puis attirée dans ce
dernier et abaissée jusqu'à l'orifice périnéal.

Le greffon colique doit être couché dans le lit du clivage sans tension, striction
ou torsion de son pédicule vasculaire latéral gauche. Une ou deux incisions de
refend intéressant le péritoine du mésocôlon pelvien mais préservant les
vaisseaux sigmoïdes sont parfois nécessaires.

Certains fixent le greffon colique au bord interne des muscles releveurs par deux
points de suture à 3 heures et à 9 heures. Nous le fixons à l'arceau des
utérosacrés par quelques points de fil à résorption lente 000.

A hauteur de la vulve, le côlon lorsqu'il est en excès, est réséqué. La suture

colovestibulaire (fig 12 E) doit se faire sans tension inopportune. Elle est
habituellement circulaire, faite de multiples points séparés de fil à résorption
lente 3/0. Mais il est préférable de l'élargir par un trait de refend colique
postérieur ou latéral gauche dans l'écartement duquel viendra s'inscrire le
lambeau muqueux vestibulovaginal initialement préservé. Cette suture en ligne
brisée est moins sujette aux brides et à la sténose.

Quelques points de suture ou un surjet unissent les tranches de la brèche

péritonéale ou le péritoine vésical (en cas de clivage par abord mixte
abdominopérinéal) au greffon colique. Le bord gauche de la portion du
mésosigmoïde destinée au greffon est fixé par des points séparés au péritoine
pelvien.
Le sommet de l'anse exclue peut être arrimé au péritoine pariétal postérieur
voire au disque lombosacré par l'intermédiaire de matériel prothétique.

Certains ne drainent pas ou rarement, d'autres toujours, au minimum par un

drain aspiratif de Redon glissé derrière ou à proximité de l'anastomose, sortant
par une contre-incision latérale et laissé en place jusqu'à l'évacuation de la
première selle normale.

Après lavage péritonéal abondant, la paroi abdominale est refermée de façon

habituelle.

Certains mettent en place un mandrin souple, pendant 10 à 30 jours, pour

favoriser l'accolement colique. D'autres pensent que cela est inutile, voire
dangereux, car source d'ischémie. Mais la plupart préconisent des dilatations
instrumentales postopératoires précoces.

Complications

La nécrose ischémique du transfert colique est rare, elle impose son exérèse. S'il
n'y a pas de rétrécissement de l'anse abaissée, la sténose de la suture
sigmoïdovestibulaire, source de dyspareunie, voire d'apareunie, est un souci
plusieurs fois rapporté. Elle fait préférer aux sutures circulaires linéaires, des
sutures en lignes brisées et préconiser des dilatations postopératoires précoces
bientôt relayées par des rapports sexuels réguliers.

Une dyspareunie profonde à type de douleur périombilicale transitoire a été

rapportée par Pratt et Martinez-Mora.

L'accumulation de mucus dans la partie supérieure de l'anse exclue s'explique

par le montage antipéristaltique. Elle s'observe rarement. Pour Pratt, la
formation de ces bouchons muqueux peut être prévenue par des irrigations
vaginales 1 ou 2 fois/semaine. Laub pense au contraire que de telles irrigations
accentuent la production de mucus.

Le prolapsus du greffon sigmoïdien [72] est très rare mais s'observe même après
montage antipéristaltique. Il semble plus fréquent à gauche, du côté du
mésosigmoïde, les autres faces contractant plus aisément des adhérences avec
les parois du clivage intervésicorectal. Lorsque la résection du sigmoïde
redondant s'avère insuffisante, la suspension au ligament de Cooper gauche ou
au promontoire doit être mise en œuvre.

Avantages et inconvénients

La colpoplastie sigmoïdienne procure un vagin fonctionnel en 4 à 6 semaines

sans contrainte postopératoire. En effet, il n'y a pas de rétrécissement progressif
de la profondeur et du calibre de la néocavité devant être prévenu par des
dilatations instrumentales ou des rapports sexuels répétés. La vulve garde un
aspect normal. Le côlon sécrète une quantité modeste de mucus non irritant
assurant une lubrification naturelle.

Mais cette technique n'est pas dénuée de risques. Ceux d'occlusion intestinale
sont inhérents à toute laparotomie. Ceux de plaies vésicale ou rectale sont plus
en rapport avec le procédé de clivage intervésicorectal. Ce sont surtout ceux de
fistule anastomotique suivie de péritonite stercorale qui doivent être pris en
compte.

Gigouskis et Alexandrov, à propos respectivement de 195 et de 110 cas, ont

rapporté des taux de mortalité de 1,7 et de 1 % incompatibles avec une chirurgie
fonctionnelle. Mais ces séries sont anciennes et de nos jours, le pronostic est
celui d'une suture colocolique sans dérivation, ni drainage, sur un côlon sain,
bien vascularisé, jeune.

Toutes les techniques de colpopoiesis (du grec « colpos » : vagin, « poïesis » :

créer) ont des avantages et des inconvénients et il est vain d'affirmer que l'une
est supérieure aux autres. La méthode de Frank doit toujours être tentée. En cas
d'échec, les procédés nécessitant le port d'un mandrin ou la pratique de
dilatations instrumentales pourront être proposés aux patientes coopérantes et
déterminées en s'efforçant d'éviter les suites longues et fastidieuses de
l'épithélialisation spontanée sur moule. Des procédés plus risqués seront
entrepris chez les patientes pressées. La mise en œuvre de semblables
traitements doit s'accompagner d'un soutien psychologique. Enfin, il ne faut pas
oublier que les résultats fonctionnels sont plus importants que les résultats
anatomiques.

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APLASIE VAGINALE AVEC UTÉ RUS FONCTIONNEL

Dans 8 % des cas, l'aplasie vaginale, totale ou partielle, est surmontée d'un
utérus pourvu d'un endomètre fonctionnel s'exprimant bruyamment à la puberté
par une rétention menstruelle complète mais offrant la possibilité de grossesse .

Le traitement chirurgical de ces aplasies est indispensable et souvent pressant

mais ne doit jamais pour autant être effectué dans la précipitation. L'instauration
d'une aménorrhée thérapeutique permet aisément d'en différer le moment. En
raison de ses difficultés et de l'importance de ses conséquences fonctionnelles, il
nécessite l'établissement préalable d'une stratégie fondée sur des explorations
complètes et explicitée à la patiente et à ses parents.

Contrairement à l'opinion de certains auteurs anglo-saxons, une chirurgie

restauratrice nous semble devoir être toujours tentée.

Aplasies totales du vagin

Avec utérus fonctionnel

Le traitement se propose de créer un néovagin puis de le faire communiquer avec

l'utérus pour rétablir le cours normal des règles et ménager la possibilité de
grossesse.

Les interventions par voie basse exclusive ont été longtemps les seules
pratiquées. Après clivage vésicorectal jusqu'à l'utérus et ouverture de ce dernier
par simple trocardisation ou par incision cervico-isthmique, le maintien de la
perméabilité cervicovaginale était assuré par un drainage de la cavité et par le
port prolongé d'un mandrin ou l'application de greffes cutanées. Comme en
témoigne la littérature plusieurs grossesses ont ainsi été obtenues, mais ces
opérations sont :

aveugles, ne permettant pas d'établir le bilan de la malformation et de

son éventuel retentissement pelvien ;
imprécises, quant au repérage et à l'individualisation du col utérin
imperforé ;
et surtout exposées à la sténose secondaire imposant des forages itératifs
et bientôt l'ablation de l'utérus.

Un abord mixte abdominopérinéal est donc préférable :

voie basse : par une incision transversale de la cupule vaginale, un clivage

intervésicorectal est mené jusqu'à proximité du tractus d'aplasie ;
incision transversale sus-pubienne ; l'exploration pelvienne autorise un
bilan précis de la malformation et de son retentissement pelvien ;
une courte hystérotomie fundique permet d'évacuer l'hématomètre puis
 d'introduire à tergo une bougie de Hegar de faible calibre pour repérer la
partie déclive de la cavité ;
après incision du cul-de-sac vésico-utérin, le clivage entre la vessie et
l'utérus est poussé très bas sur la face antérieure du tractus d'aplasie ;
une incision du cul-de-sac de Douglas permet de séparer ce dernier de la
face antérieure du rectum ;
le clivage périnéal est alors largement mis en communication avec les
clivages abdominaux antérieur et postérieur sur le repère d'un doigt les
empruntant ;
le tractus d'aplasie cervicovaginal est dès lors isolé sur ses faces
antérieure et postérieure. Le long de ses bords latéraux, les pédicules
cervicovaginaux sont étreints par des pinces hémostatiques introduites
dans le clivage intervésicorectal sous contrôle visuel périnéal, lorsque le
col atrétique peut être abaissé à proximité de la vulve, ou abdominal
lorsque sa mobilisation est insuffisante. Ils sont sectionnés puis liés ;
la résection de la partie obturée du col est faite par sections transversales
successives, en « saucisson » jusqu'à l'ouverture large du pôle inférieur
de la cavité utérine indiqué par la bougie de Hegar. En fait, à proximité de
la cavité utérine, il y a intérêt à conclure l'exérèse de la portion atrétique
du col par une résection cunéiforme sagittale préservant ainsi la
vascularisation utérine et prévenant la survenue ultérieure d'une sténose
orificielle, l'anastomose utérovaginale se faisant en ligne brisée ;
ces jeunes filles étant à un âge où le port d'un mandrin et la pratique de
dilatations instrumentales sont mal supportés, voire incongrus et où il
n'est guère question d'entretenir des relations sexuelles, l'opération se
termine, à la manière de Kazancigil [79] par l'anastomose de la tranche
utérine aux berges muqueuses vaginales ou vestibulaires (fig 13). Celle-ci
est accomplie par deux points de Sturmdorf antérieur et postérieur,
complétés par deux points latéraux de fil à résorption lente 0 ou 1. Les
chefs gardés longs permettent d'arrimer un tuteur (segment de sonde de
Foley no 16 ou plus) qui restera en place le temps de leur résorption ;
un petit vagin infundibulaire se creuse du fait de la tension des attaches
utérines. Ultérieurement la méthode de Frank et/ou les rapports sexuels
permettront de l'approfondir [76].

Aplasies vaginales partielles

Avec utérus fonctionnel

Elles sont nettement distinctes des simples diaphragmes, car leur hauteur est
toujours supérieure à 1 cm.

Elles peuvent être basses, moyennes ou hautes.

Aplasies partielles basses

Elles s'étendent plus ou moins loin vers le haut mais elles respectent toujours le
dôme vaginal ce qui leur confère leur particularité clinique associant symptômes
d'absence congénitale de vagin et symptômes de rétention menstruelle.

Le clivage intervésicorectal permet d'atteindre le pôle inférieur de la poche en

rétention qu'il convient de libérer largement avant de l'inciser pour évacuer le
sang menstruel en rétention.

Quatre procédés permettent alors le recouvrement de la zone cruentée :

le port prolongé d'un moule vaginal en attendant que la cicatrisation se

fasse de proche en proche à partir des muqueuses vestibulaire et vaginale
haute ;
le déboublement des petites lèvres lorsqu'elles sont bien développées ;
la pose de greffe cutanée demi-épaisse ;
l'abaissement de la muqueuse du haut vagin largement disséquée et
 suturée à la muqueuse vestibulaire. Cet advancement of upper vagina
préconisé par Jeffcoate se conçoit lorsqu'après évacuation de la rétention,
la muqueuse vaginale apparaît saine, souple, normalement ridée. Car,
comme l'a fait remarquer Minh [78], il peut s'agir d'une poche de
rétention : une cavité que le sang menstruel a créée au sein de la cloison
rectovaginale et qui est entourée d'une coque fibreuse conjonctive, lisse,
épaisse, rigide. Malgré le port d'un mandrin, sa rétraction est inéluctable,
n'entravant pas toujours l'écoulement menstruel mais interdisant les
rapports sexuels. Il est donc préférable d'en pratiquer l'exérèse et d'avoir
recours à un autre procédé.

Aplasies partielles moyennes

Elles s'étendent sur une longueur de 1 à 4 cm. Au-dessous d'elles, la cavité

vaginale est de plus ou moins grande capacité. Au-dessus, siège la rétention.

Après clivage de la zone aplasique, plusieurs traitements ont été proposés :

l'épithélialisation spontanée sur moule ;

la pose de greffe cutanée dermoépidermique ;
comme en cas de cloison transversale du vagin, Te Linde après
décollement de la partie aplasique a réuni bout à bout avec succès la
muqueuse du haut et du bas vagin.

Lorsque l'ampleur du bas vagin le permet, il est préférable d'avoir recours à la

technique décrite par Robert : clivage intervésicorectal de la zone aplasique,
dissection puis exérèse de la poche rétentionniste, puis le col utérin est abaissé
et anastomosé à la muqueuse du bas vagin.

La cœlioscopie précise l'état des organes génitaux internes et permet le

traitement d'une éventuelle complication.

Aplasies vaginales hautes

Elles doivent être assimilées aux aplasies du « museau de tanche ». Le conduit

vaginal de plus ou moins grande longueur se termine en haut en voûte
infundibulaire. L'utérus sus-jacent est soumis à rétention lorsqu'il est pourvu
d'un isthme.

L'intervention se déroule par voie mixte abdominopérinéale comme en cas

d'aplasie vaginale totale avec utérus fonctionnel. Après extirpation du bloc
conjonctif de la zone aplasique, une anastomose utérovaginale à la manière de
Sturmdorf permet de rétablir la continuité.

Le traitement chirurgical de ces rares anomalies doit être précoce, adapté et

conservateur contrairement à l'opinion de certains auteurs. Au prix parfois de
réinterventions, il permettra la survenue de grossesse . Avec Musset et Poitout
nous en avons observé 25 cas : sur les 16 femmes susceptibles de devenir
enceintes, 9 ont eu 16 enfants...

Références : Cloisons transversales du vagin

[1] Garcia RF Z plasty for correction of congenital transverse vaginal septum. Am J Obstet
Gynecol 1967 ; 99 : 1164-1165
[2] Granjon A Etude radiologique et traitement chirurgical des cloisons transversales du vagin
d'origine congénitale. Gynecol Obstet 1947 ; 46 : 303-322
[3] Musset R Traitement chirurgical des cloisons transversales du vagin d'origine congénitale par
la plastie en Z. Indications thérapeutiques. Gynecol Obstet 1956 ; 55 : 382-395
[4] Musset R, Poitout P Traitement chirurgical des diaphragmes congénitaux du vagin par
perfectionnement du procédé des incisions radiées. Résultats éloignés. J. Gynecol Obstet Biol
 Reprod 1975 ; 4 : 995-1000
[5] Paniel BJ, Truc JB, Robichez B, Bourgin C, Poitout P Traitement chirurgical des diaphragmes
congénitaux sous-cervicaux du vagin. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984 ; 13 : 189-195

Références : Cloisons longitudinales

[6] Buttram VV Mullerian anomalies and their management. Fertil Steril 1983 ; 40 : 159-163
[7] Haddad B, Touboul C, El Medjadji M, Poitout P, Paniel BJ Cloisons longitudinales du vagin et
grossesses. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 605-608
[8] Heinonen PK Longitudinal vaginal septum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1982 ; 13 : 253-
258 [crossref]
[9] Paniel BJ, Truc JB, Poitout P Cent dix cloisons longitudinales du vagin. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1985 ; 14 : 1011-1024

Références : Méthode de Frank

[10] Broadbent TR, Woolf RM Congenital absence of the vagina : reconstruction without
operation. Br J Plast Surg 1977 ; 30 : 118-122 [crossref]
[11] Broadbent TR, Woolf RM, Hebertson R Non-operative of the vagina : two unusual cases. Plast
Reconstr Surg 1984 ; 1 : 117-123
[12] Frank RT The formation of an artificial vagina without operation. Am J Obstet
Gynecol 1938 ; 35 : 1053-1055
[13] Frank RT The formation of an artificial vagina without operation (intubation method). N Y
State J Med 1940 ; 40 : 1669-1670
[14] Holmes WR, Williams GA The formation of an artificial vagina without operation by the Frank
method. Am J Obstet Gynecol 1940 ; 39 : 145-146
[15] Ingram JM The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis : a
preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 140 : 867-873
[16] Peters WA, Uhlir JK Prolapse of a neovagina created by self dilatation. Obstet
Gynecol 1990 ; 76 : 904-906
[17] Wabrek AJ, Millard PR, Wilson WB Creation of a neovagina by the Frank non operatoire
method. Obstet Gynecol 1971 ; 37 : 408-413
[18] Williams JK, Lake M, Ingram JM The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis
and stenosis. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1985 ; 14 : 147-150 [crossref]

Références : Membranes ovulaires

[19] Akle CA, Adinolfi M, Weish KI Immunogenicity of human amniotic epithelial cells after
transplantation into volunters. Lancet 1981 ; 2 : 1003 [crossref]
[20] Ashwoth MF, Morton KE, Dewhurst J, Lilford RJ, Bates RG Vaginoplasty using amnion. Obstet
Gynecol 1986 ; 67 : 443-446
[21] Brindeau A, Lantuejoul P, Hubert L Création d'un vagin artificiel à l'aide des membranes
ovulaires d'un œuf à terme. Gyncol Obstet 1946 ; 45 : 417-422
[22] Dhall K Amnion graft for treatment of the vagina. Br J Obstet Gynaecol 1984 ; 91 : 279-
282 [crossref]
[23] Dhall K Congenital absence of the vagina simple surgical procedure for its relief. Aust N Z J
Obstet-Gynaecol 1987 ; 27 : 240-244 [crossref]
[24] Faulk WP, Matthews R, Stevens PJ Human amnion as an adjunct in wound
healing. Lancet 1980 ; 1 : 1156-1158 [crossref]
[25] Jasonni VM, Tabanelli S, Flamigni C. Use of fibrin to seal sceller (Tissucol/Tiseel) in the
treatment of vagina aplasia. In : Schlag G, Redl H eds. Fibrin sealant in operative Medecine
Gynaecology and obstetrics Urology tol3. Berlin, Heidelberg : Springer verlag, 1986 : pp 80-
83
[26] Morton KE, Dewhurst CJ Human amnion in the treatment of vaginal malformations. Br J
Obstet Gynaecol 1986 ; 93 : 50-54 [crossref]
[27] Nguyen-Dinh MA Une technique de vaginoplastie par voie basse pour le traitement du
syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (Méthode de Mac). Rev Fr Gynecol
Obstet 1988 ; 83 : 91-96
[28] Tancer ML, Katz M, Veridiano NP Vaginal epithelialization with human chorion. Obstet
Gynecol 1979 ; 54 : 345-349
[29] Tozum R Homotransplantation of the amniotic membrane for the treatment of congenital
absence of the vagina. Int J Gyneacol Obstet 1976 ; 14 : 553-556
 Références : Films protecteurs

[30] Interceed (TC7) Adhesio barrier study group Prevention of postsurgical adhesions by
Interceed (TC7) an absorbable adhesion barrier. A prospective, randomized multicenter
clinical study. Fertil Steril 1989 ; 31 : 933-938
[31] Jackson ND, Rosenblatt PL Use of interceed absorbable adhesion barrier for
vaginoplasty. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 1048-1050
[32] Sekiba K The obstetrics and gynaecology adhesion prevention committee. Use of Interceed
(TC7) absorbable adhesion barrier to reduce postoperative adhesion reformation in infertility
and endometriosis surgery. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 518-522
[33] Surgical Membrane Study Group Prophylaxis of pelvic sidewael adhesions with gore-tex
surgical membrane : a multicenter clinical investigation. Fertil Steril 1992 ; 57 : 921-923

Références : Dédoublement petites lèvres

[34] Tescher M, Remay Y Epithélialisation d'un néovagin par nymphoplastie. Nouv Presse
Med 1977 ; 6 : 4063-4064
[35] Tescher M, Michaud P, Lemaire B, Dabout-Maillard D Epithélialisation d'un néovagin par
nymphoplastie et salpingoplastie. Rev Fr Gynecol Obstet 1991 ; 86 : 49-51
[36] Johnson N, Batcheor A, Lilford RS Experience with tissue expansion vaginoplasty. Br J Obstet
Gynaecol 1991 ; 98 : 564-568 [crossref]
[37] Lilford RJ, sharpe DT, Thomas DF Use of tissue expansion techniques to create skin flaps for
vaginoplasty case report. Br J Obstet Gyneacol 1988 ; 95 : 402-407 [crossref]

Références : Greffe cutanée

[38] Abbe R New method of creating a vagina in a case of congenital absence. Med
Rec 1898 ; 54 : 836-838
[39] Bryan AL, Nigro JA, Counseller VS One hundred cases of congenital absence of the
vagina. Surg Gynecol Obstet 1949 ; 88 : 79-86
[40] Chen TH Refinement of McIndoe's vaginal reconstruction with ORFIT «S» vaginal
stent. Plast Reconstr Surg 1994 ; 94 : 394-396 [crossref]
[41] Di Saverio G, Manunta A, Benucci P, Federici G Rokitansky Mayer syndrome : correction of
total vaginal agenesis using partial skin graft. Minerva Chir 1991 ; 46 : 427-430
[42] Irondelle D, Levardon M, Bourbigot Y, Seneze J, Thoyer-Rozat J 40 cas de néovagins réalisés
par clivage périnéal et greffe dermo-épidermique. Rev Fr Gynecol Obstet 1978 ; 73 : 543-
552
[43] Khanna S, Khanna NN Congenital absence of vagina an analysis of 18 cases corrected by
McIndoe operation using a condom mould. Int Surg 1982 ; 67 : 345-346
[44] McIndoe AH, Bannister JB An operation for the cure of congenital absence of the vagina. J
Obstet Gynaecol Br Emp 1938 ; 45 : 490-494 [crossref]
[45] McIndoe AH, Simmons CA Discussion on treatment of congenital absence of vagina with
emphasis on long-term results. Proc R Soc Med 1959 ; 32 : 952-954
[46] Tolhurst DE, Ven der Helm TN The treatment of vagina atresia. Surg Gynecol
Obstet 1991 ; 172 : 407-414
[47] Umana HR, Watier E, Pailheret JP La colpoplastie pour aplasie vaginale par clivage recto-
vésical et greffe de peau mince avec conformateur gonflable. Ann Chir Plast
Esthet 1994 ; 39 : 27-36

Références : Lambeaux cutanés

[48] Giraldo F, Gaspar D, Gonzalez C, Bengoecha M, Ferron M Treatment of vaginal agenesis with
vulvoperineal fascia cutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1994 ; 93 : 131-138
[49] Johnson N, Lilford RJ, Batchelor A The free-flap vaginoplasty ; a new surgical procedure fort
the treatment of vaginal agenesis. Br J Obstet Gyneacol 1991 ; 98 : 184-188 [crossref]
[50] Nolan JF, Stillwell TJ, Bartelbort SW, Sand JP Urethrovaginal reconstruction using a perineal
artery axial flap. J Urol 1991 ; 146 : 843-844
 Références : Péritoine pelvien

[51] Bloch P, Curchod A, Cordey R Confection d'un néovagin par dédoublement du ligament large
dans un cas de Rokitansky Küster Hauser. Gynecologia 1961 ; 151 : 113-115
[52] Davydov SN Colpopoiesis from the peritoneum of the uterorectal space. Obstet
Gynecol 1969 ; 12 : 55-57
[53] Friedberg V Die Bilding einer künstlichen Vagina mittels Peritoneum. Gebrurtsh
Franenheilk 1974 ; 34 : 719-723
[54] Muller P. L'absence congénitale du vagin et son traitement. Entretiens de Bichat Chirurgie.
1973 : pp 409-418
[55] Randriamananjara N, Rabarioelina L Un cas d'agénésie vaginale isolée traitée par plastie
péritonéale en T renversé. J Chir 1995 ; 132 : 49-50
[56] Rothman D The use of peritoneum in the construction of a vagina. Obstet
Gynecol 1972 ; 40 : 835-838
[57] Tamaya T, Imai A The use of peritoneum for vaginoplasty in 24 patients with congenital
absence of the vagina. Arch Gynecol Obstet 1991 ; 249 : 15-17 [crossref]
[58] Tamaya T, Yamamoto T, Nakata YY, Ohno Y, Okada M The use of pelvic peritoneum in the
construction of a vagina : 10 cases. Asia Oceania J Obstet Gynecol 1984 ; 10 : 439-443
[59] Tsirulnikov MS Création d'un vagin artificiel à l'aide du péritoine pelvien. Résultats à court et
à long terme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1984 ; 13 : 821-824

Références : Vecchietti

[60] Abelli G, Quaranta L Sindrome di Rokitansky-Küster-Hauser : colpoplastica secondo

Vecchietti delta aplasia vaginale. Minerva Med 1981 ; 72 : 2983-2986
[61] Fedele L, Busacca M, Candiani M, Vignali M Laparoscopic creation of a neovagina in Mayer
Rokitansky Küster Hauser syndrome by modification of Vecchietti's operation. Am J Obstet
Gynecol 1994 ; 171 : 268-269
[62] Gauwerky JF, Wallwiener D, Bastert G An endoscopically assisted technique for construction
of a neovagina. Arch Gynecol Obstet 1992 ; 252 : 59-63 [crossref]
[63] Gauwerky JF, Wallwiener D, Bastert G Endoscopically assisted construction of a neovagina
surgical technique and experience. Geburtshilfe-Franenheilkd 1993 ; 53 : 261-264
[64] Laffargue F, Giacalone PL, Boulot P, Vigouroux B, Hedon B, Benos P Traitement
percœlioscopique de l'aplasie vaginale (technique de Vecchietti modifiée). J'Obstet
Gynecol 1994 ; 2 : 293-296
[65] Popp LN, Ghirardini G Creation of a neovagina by pelviscopy. J Laparoendosc
Surg 1992 ; 2 : 165-173
[66] Vecchietti G Neovagina nella sindrome di Rokitansky-Kuster-Hauser. Attualita Obstet
Gynecol 1965 ; 11 : 131-147
[67] Vecchietti G Le néovagin dans le syndrome de Rokitansky-Küster-Hauser. Rev Med Suisse
Romande 1979 ; 99 : 593-601
[68] Viala SL, Galand B, Barneon G Réépithélialisation des néovagins après technique de
Vecchietti. Gynecologie 1986 ; 37 : 65-67
[69] Hanzal E, Kolbl H, Janisch H Morphologic and functional long term results after Vecchietti
operation for the formation of a neovagina. Geburtshilfe-Franenheilkd 1991 ; 51 : 563-568

Références : Transplantation viscérale

[70] Bürger RA, Riedmiller H, Knapstein PG, Fiedberg V, Hohenfellner R Ileocecal vaginal
construction. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 161 : 162-167
[71] Freundt I, Toolenaar TA, Huikeshoven PJ, Drogendi JK, Jeekel H A modified technique to
create a neovagina with an isolated segment of sigmoïd colon. Surg Gynecol
Obstet 1992 ; 174 : 11-16
[72] Freundt I, Toolenaar TA, Huikeshoven PJ, Drogendi JK, Jeekel H Prolapse of the sigmoïd
neovagina report of three cases. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 876-879
[73] Ghosh TS, Kwawukume EY Construction of an artificial vagina with sigmoïd colon in vaginal
agenesis. Int J Gynaecol Obstet 1994 ; 45 : 41-45 [crossref]
[74] Wesley JR, Coran AG Intestinal vaginoplasty for congenital absence of the vagina. J Pediatr
Surg 1992 ; 27 : 885-889 [crossref]

Références : Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel

[75] Bergman KS, Schwaitzberg SD, Harris BH Pregnancy following repair of vaginal atresia. J
Pediatr Surg 1988 ; 23 : 1063-1064 [crossref]
[76] Broadbent TR, Woolf RM, Hebertson R Non operative construction of the vagina : two unusual
cases. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 : 117-123
[77] Hampton HL, Meeks GR, Bates W, Wiser WL Pregnancy after successful vaginoplasty and
cervical stenting for partiel atresia of the cervix. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 900-901
[78] Hoang-Ngoc Minnh, Smadja A, Belaisch J. Embryologie et malformations congénitales du
vagin. pp 14-16
[79] Kazancigil TR Traitement chirurgical de l'aplasie vaginale par hystéro-
vestibulostomie. Gynecol Obstet 1956 ; 55 : 404-414
[80] Khelifati Y, Haddad B, Poitout P, Paniel BJ Aplasie vaginale et utérus fonctionnel. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 609-626
[81] Musset R, Poitout P, Truc JB, Paniel BJ Aplasie vaginale avec utérus fonctionnel. Résultats
opératoires et commentaires. A propos de 10 observations. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 1978 ; 7 : 316-332

© 1996 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Fig 1 :

Fig 1 :

Exposition du vestibule et de la cupule vaginale, en saisissant les grandes lèvres à mi-hauteur

entre le pouce et l'index et en excercant une traction divergente.

Fig 2 :
Fig 2 :

Méthode de dilatation instrumentale de Frank.

A. La bougie est introduite en direction du coccyx.

B. Puis la pression est excercée selon l'axe normal du vagin.

Fig.3 :
Fig.3 :

Clivage intervésicorectal par voie basse.

A. Incision de la muqueuse de la cupule vaginale.

B. La dissection débute latéralement.

Clivage intervésicorectal par voie basse.

C. Incision du raphé médian.

D. Le clivage intervésicorectal est poursuivi aux doigts.

E. Le péritoine du cul-de-sac étant atteint, le clivage est agrandi à l'aide de valves.

F. Coupe sagittale.

Fig 4 :
Fig 4 :

Clivage intervésicorectal par voie mixte abdominopérinéale.

A. Clivage entre la vessie et la portion utérine de la lame vestigiale utérovaginale.

B. Le clivage est poursuivi au doigt dans l'espace décollable rectovésical, puis le clivage
interurétrorectal est entrepris.

Fig 5 :

Fig 5 :
Epithélialisation spontanée sur moule (Dupuytren - Wharton).

fig. 6 :
fig. 6 :

Dédoublement des petites lèvres.

A. Incision de la cupule en U inversé suivie de la dissection du lambeau muqueux et du clivage

intervésicorectal.

B. Tracé des incisions.

C. Dédoublement.

Dédoublement des petites lèvres.

D. Hémostase.

E. Dédoublement de la seconde petite lèvre.

F. Confection d'un manchon labial et invagination du lambeau muqueux postérieur.

G. Invagination du cylindre labial.

Dédoublement des petites lèvres.

H. Coupe sagittale. I. Aspect en fin d'intervention.

Fig 7 :
Fig 7 :

Différents types de greffe cutanée.

Fig 8 :
Fig 8 :

Greffe cutanée.

A. Prélèvement.

B. Habillage du tuteur, face dermique à l'extérieur.

C. Immobilisation du tuteur et de la greffe par suture des lèvres.

fig 9 :

fig 9 :

Lambeau vulvopérinéal fasciocutané.

A. Trajet de l'artére périnéale superficielle et tracé du lambeau.

B. Dissection du lambeau fasciocutané et création d'un tunnel sous-cutané.

Lambeau vulvopérinéal fasciocutané.

C. Les deux lambeaux sont assemblés en une poche.

D. Invagination du manchon fasciocutané et fermeture des zones donneuses.

Fig 10 :

Fig 10 :

Péritoine pelvien.

A. Clivage intervésicorectal jusqu'au péritoine pelvien qui est largement libéré. Tamponnement
de la cavité.

B. Incision transversale de la saillie péritonéale.

C. Abaissement du péritoine (les berges péritonéales sont fixées à la mèche qui est
progressivement retirée).

D. Après suture péritonéovestibulaire, fermeture du fond vaginal.

Fig 11 :
Fig 11 :

Technique de Vecchietti.

A. Appareil de traction.

B. Clivage intervésicorectal par voie abdominale jusqu'à proximité de la cupule ; transfixion de

la cupule par une aiguille de Deschamps permettant de passer les fils de traction.

C. Les deux fils de traction sont attirés dans le clivage vésicorectal.

D. Les fils extériorisés à la peau sont mis en tension à l'aide de l'appareil de traction.

Fig 12 :
Fig 12 :

Colpoplastie sigmoïdienne.

A. Observation du mésosigmoïde.

B. Vascularisation du greffon sigmoïde.

C. Rétablissement de la continuité digestive-abaissement du transfert colique.

D. Coupe sagittale.

E. Anastomose colovestibulaire en ligne brisée.

fig 13 :
fig 13 :

Opération de Kazancigil.

Opération de Kazancigil.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
[41-886]

Chirurgie des cancers intra-épithéliaux de la vulve

BJ. PANIEL
JB. TRUC
B. ROBICHEZ
A. MALOUF
Ph POITOUT : Service du Professeur
Chaire de Gynécologie-Obstétrique. Hôtel-Dieu de Paris. 2, rue d'Arcole 75181 Paris Cedex 04
France

Résumé

Les cancers intra-épithéliaux comprennent, selon la classification de l'I.S.S.V.D.* :

la maladie de Paget de la vulve,

le carcinome in situ vulvaire (C.I.S.V. ou maladie de Bowen).

Leur traitement est essentiellement chirurgical. Il doit réaliser une résection à la fois
carcinologiquement satisfaisante et comportant le minimum de séquelles fonctionnelles ou
esthétiques.

Il nécessite pour ce faire un temps d'exérèse et un temps de réparation

© 1981 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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EXÉ RÈSE
 Principe

Comme pour tous les cancers tégumentaires non invasifs, l'exérèse doit être étendue en
surface, le trait de section passant au large des lésions en tissu sain. En revanche, elle n'a
pas besoin d'être profonde, la dissection se faisant dans le tissu cellulaire sous-cutané
puisque, par définition, les lésions n'ont pas franchi la membrane basale. L'évidement
inguinal est inutile, car le risque d'essaimage à distance est nul. La seule exérèse
superficielle ou tégumentaire est donc l'intervention logique.

L'étendue de l'exérèse en surface a opposé autrefois les partisans des interventions larges
systématiques, qui comportaient 7 à 25 % de récidives, aux partisans des opérations plus
limitées, qui comportaient 25 à 50 % de récidives. En fait, l'analyse rétrospective des
pièces opératoires a montré que le cancer intra-épithélial est parfois plus étendu dans sa
réalité histologique que dans son aspect clinique. La lésion visible peut être entourée de
téguments apparemment sains, mais siège d'atypies épithéliales sévères, moyennes ou
mineures, et les récidives sont plus fréquentes lorsque la tranche de section renferme de
semblables anomalies.

Avant l'intervention, il convient donc de définir parfaitement la topographie et l'étendue du

ou des foyers d'atypie cellulaire par la mise en oeuvre de biopsies. Celles-ci sont guidées
par l'examen à la loupe ou au colposcope et, uniquement en cas de C.I.S.V., par des tests
colorés.

Le test d'induction de la fluorescence par la tétracycline de Bethoux (T.I.F.T.)

repose sur l'affinité de la tétracycline pour les noyaux ayant une grande activité
mitotique et sur la fluorescence jaune verte de cet antibiotique sous lumière de Wood.
Le test au bleu de toluidine de Collins : ce colorant se fixe sur les noyaux
cellulaires. Une solution aqueuse à 1 % de bleu de toluidine est appliquée sur la vulve.
Après avoir laissé sécher pendant une à deux minutes, la vulve est rincée doucement
avec une solution aqueuse à 1 % d'acide acétique. La peau saine est alors décolorée et
les tissus pourvus de noyaux superficiels apparaissent bleutés. Le vagin et la portion
vestibulaire de la vulve, revêtus d'un épithélium malpighien non kératinisé dont les
couches cellulaires superficielles consistent en squames nucléées prennent
normalement une coloration bleu clair. Mais surtout, les zones d'hyperkératose
parakératosique que la plupart des cancers exhibent précocement prennent une
coloration bleu foncé.

Les zones suspectes situées au pourtour ou à distance de la lésion macroscopique et ainsi

dévoilées par la colposcopie ou les tests colorés font alors l'objet de biopsies. Elles seules
permettent d'affirmer ou d'infirmer la présence en leur sein d'atypies cellulaires. Certains
auteurs ont même proposé de cerner de façon systématique la lésion visible d'une myriade
de biopsies.

La topographie et l'étendue des anomalies cytologiques étant précisées, les limites de

l'exérèse peuvent être adaptées à chaque cas, en tenant compte également de l'âge, de
l'état général et de la vie sexuelle des patientes. On sera ainsi amené à mettre en oeuvre :

une vulvectomie superficielle totale,

une vulvectomie superficielle partielle,
une exérèse locale large.

Vulvectomie superficielle totale

Sous anesthésie générale, la patiente est placée en position de la taille, dite encore de
lithotomie et le champ opératoire est préparé.

Tracé de l'incision (fig. 1)

Il est fait au crayon dermographique, au violet de gentiane, à l'encre de Chine ou

directement au bistouri. Il passe soit au large de la lésion macroscopique lorsque
les anomalies cellulaires sont limitées à celle-ci, soit au large des atypies
cellulaires l'entourant ou mises à jour à distance. La pratique d'un nouveau test
au bleu de toluidine et la lecture conjointe des résultats anatomopathologiques
des diverses biopsies sont alors fort utiles. Il importe d'observer toujours une
marge de sécurité de un à deux centimètres au moins, sans se préoccuper des
difficultés de réparation de la perte de substance qui sera créée, afin que
l'incision traverse un épithélium parfaitement sain.

Le tracé de l'incision périphérique ou externe part, en avant, de la commissure

antérieure de la vulve qui dessine une arcade au pied du Mont de Vénus, puis
progresse sur la face externe convexe de la grande lèvre près de son bord libre
ou à proximité du sillon génito-crural. En arrière, il rejoint la commissure
postérieure ou fourchette que la fossette naviculaire sépare de la base de
l'hymen ; dans d'autres cas, il traverse le périnée à mi-distance de la vulve et de
l'anus, ou encore longe la marge anale. De l'autre côté, bien que les lésions y
soient parfois moins étendues, le tracé est poursuivi de façon symétrique ou
presque, dans la perspective d'une réparation équilibrée. L'incision périphérique
a ainsi une forme ovale, mais devant une lésion vulvo-périnéale, on peut avoir
recours au tracé préconisé par Collins [4] (fig. 2). Les incisions latérales sont
reliées par une incision arciforme circonscrivant la marge anale.

Le tracé de l'incision centrale ou interne est inscrit dans le précédent. Il est

vestibulo-vaginal. Il traverse ou évite la gouttière vestibulaire, contourne le méat
uréthral, l'enclavant si possible dans un îlot muqueux suffisant pour faciliter la
réparation. Mais l'extension des lésions à la papille uréthrale peut fort bien
nécessiter la résection de cette dernière. Le tracé descend ensuite sur la face
latérale du vagin, généralement en arrière de l'hymen ou de ses vestiges, mais
parfois à l'intérieur du conduit vaginal aussi loin qu'il est nécessaire.

L'incision (fig. 3) est faite au bistouri. Dans les zones normalement ombragées de
poils, on prendra soin de la faire bien perpendiculaire à la surface cutanée. En
effet, la section en biais des follicules pileux expose à l'enfouissement post-
opératoire des poils, le long de la ligne de suture.

Dissection

L'exérèse profonde n'est pas justifiée (fig. 4), nous l'avons vu. Seuls l'épiderme
et le derme doivent être enlevés.

Contrairement à la vulvectomie totale classique ou radicale qui s'étend jusqu'au

plan osseux pubien et à l'aponévrose moyenne du périnée, la vulvectomie totale
superficielle ne va guère au-delà du plan sous-cutané.

La dissection (fig. 5) commence à la périphérie. La peau étant attirée et tendue à

l'aide de crochets, elle se fait dans un plan relativement avasculaire, à la face
profonde du derme, dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'extrémité mousse des
ciseaux isole des tractus qui sont ensuite sectionnés. L'aspect blanchâtre luisant,
de la face profonde de la couverture tégumentaire indique que l'on est dans le
bon plan chirurgical.

Le clitoris peut être préservé. Le capuchon clitoridien, ce manchon cutané en

hémi-cône, peut être enlevé, laissant en place le ligament suspenseur, le coude
et le corps du clitoris. Le gland clitoridien peut être pelé lorsque son revêtement
est pathologique. La réépithélialisation seconde se fera sans perte de la
sensibilité [7].

Les bulbes vestibulaires, autres organes érectiles vulvaires sont également

préservés. En effet, sous le bord adhérent ou base de la petite lèvre, la dissection
reste superficielle par rapport au plan du muscle bulbo-caverneux.

La glande de Bartholin reste en place mais son canal excréteur est sectionné lors
de la dissection. Cela est sans importance chez la femme âgée, car la glande s'est
graduellement atrophiée, mais chez la femme encore jeune la survenue d'un
kyste ou d'un abcès est à craindre. Pour éviter ces complications et si la
topographie des lésions le permet, l'incision interne contournera l'orifice
vestibulaire du canal.

La dissection postérieure périnéale est habituellement réalisée en dernier. Dans

cette zone, en effet, il est difficile d'établir un bon plan de dissection.

Hémostase

Le saignement n'est pas important, hormis au voisinage du clitoris, à proximité

du bulbe et surtout dans la région périnéale où de nombreux petits vaisseaux
sont rencontrés. L'hémostase est faite minutieusement par de fines ligatures au
catgut ou par électrocoagulation sur pinces.

La vulvectomie superficielle totale préserve ainsi les reliefs vulvaires et les

organes érectiles. Elle laisse un sous-sol souple bien vascularisé, relativement
uniforme qui se prêtera aisément à la réparation.

Vulvectomie superficielle partielle

Elle est définie comme l'ablation de plus de 25 % mais de moins de 90 % des

téguments vulvaires avec préservation du clitoris. Il s'agit :

soit d'une hémi-vulvectomie (fig. 6),

soit d'une excision en croissant ou en H périnéo-vulvaire...

Excision locale large

Elle est définie comme l'ablation de moins de 25 % des téguments vulvaires.

L'incision affecte souvent une forme elliptique circonscrivant le foyer d'atypies
cellulaires d'une marge de peau saine. L'excision locale peut être unique ou
multiple.

Examen histologique

Dans tous les cas, la pièce opératoire correctement orientée est confiée à
l'anatomopathologiste. L'examen histologique extemporané est alors idéal.

Un ou plusieurs prélèvements sont effectués dans le territoire de la lésion, là où

son épaisseur est la plus importante. On peut ainsi confirmer le diagnostic et en
explorer l'extension en profondeur. La découverte d'une micro-invasion ou d'une
invasion exige la mise en oeuvre d'une chirurgie élargie.

Le contrôle minutieux des limites de l'exérèse est indispensable. Lorsque le trait

de section passe en tissu pathologique, une deuxième coupe est pratiquée de
façon identique. Une deuxième voire une troisième recoupe peuvent ainsi être
nécessaires.

La précision apportée par le microscope rend alors licite la reconstruction dans le

même temps opératoire.

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RÉ PARATION
Le recouvrement tégumentaire de la perte de substance chirurgicale peut se faire
de trois manières : suture primitive, autoplasties locales, greffes cutanées.

Suture primitive

La suture primitive (fig. 7) représente la solution la plus simple pour rétablir la

continuité du revêtement cutanéo-muqueux. Elle peut souvent être réalisée chez
les femmes âgées dont les grandes lèvres sont minces et flasques comme
flétries. La peau périphérique saine est largement décollée puis déployée et
appliquée sur la perte de substance après mise en place d'un drainage aspiratif.
L'approximation des berges est effectuée sans tension inopportune d'arrière en
avant. La peau est suturée aux muqueuses vaginales, péri-uréthrales et
vestibulaires à l'aide de points séparés de fils non résorbables ou à résorption
lente, puis les berges cutanées sont réunies entre elles, soit par des points
séparés, soit par un surjet simple ou mieux en U. La ligne de suture dessine ainsi
une raquette, comme en cas de vulvectomie totale radicale, mais le relief des
grandes lèvres ainsi qu'une fente vulvaire sont préservés. La guérison se fait
habituellement en une dizaine de jours et n'exige pas d'immobilisation
prolongée.

Dans la partie antérieure de la vulve, la suture primitive est effectuée de façon

généralement satisfaisante, en raison de la laxité tégumentaire locale. En
revanche, dans la partie postérieure de la vulve et surtout à hauteur du périnée,
la suture immédiate s'accomplit sous tension. Elle est souvent suivie de désunion
et la cicatrisation seconde peut être vicieuse, hypertrophique et scléreuse, source
de disgrâce et de dyspareunie. Il faut alors savoir adjoindre à une suture partielle
antérieure une autoplastie locale ou une greffe cutanée postérieure.

Autoplasties locales

En cas de cancer intra-épithélial localisé à la fourchette et/ou au périnée, on peut

avoir recours à un lambeau d'avancement ou à un lambeau d'échange.

Lambeau d'avancement vaginal : vulvo-périnéoplastie (fig. 8)

Le procédé préconisé pour les sténoses de la vulve permet de recouvrir d'une

étoffe vaginale la perte de substance périnéale. Le lambeau vaginal postérieur
largement disséqué est abaissé jusqu'à la marge de l'anus. La réduction
importante du relief du noyau fibreux central du périnée le permet aisément, de
plus, elle agrandit l'orifice vaginal et prévient ainsi un éventuel rétrécissement
secondaire. Les suites opératoires sont habituellement simples et brèves. Le
résultat fonctionnel est excellent, en revanche le résultat esthétique est moins
satisfaisant, l'aspect procuré étant parfois celui d'une déchirure périnéale
ancienne du troisième degré.

Lambeau d'échange : L.L.L. ou lambeau en L pour losange [2]

Le L.L.L., ainsi baptisé par Dufourmentel, ou lambeau rhomboïde (fig. 9), est une
autre variété d'autoplastie de voisinage dans laquelle un petit lambeau de
rotation angulaire est taillé et vient combler une perte de substance périnéale de
forme losangique.

Une première ligne d'incision est tracée à partir de l'angle où l'on a décidé de
tailler le lambeau. Sa longueur est égale à celle de l'un quelconque des côtés du
losange. Sa direction emprunte la bissectrice de l'angle formé par le
prolongement de l'un des côtés du losange et par le prolongement de la petite
diagonale de celui-ci.

La deuxième ligne d'incision qui va délimiter le lambeau en L, est tracée à partir

de l'extrémité de cette première ligne. Sa longueur est, là encore, égale à celle de
l'un quelconque des côtés du losange. Elle est parallèle à la grande diagonale de
ce dernier.

Suivant ces deux lignes, la peau est incisée sur une profondeur de 0,6 à 1,2 cm,
puis la face profonde du lambeau est disséquée au bistouri. Le lambeau
complètement libéré est alors aisément mobilisé, il vient s'encastrer dans la
perte de substance losangique tandis que sa bascule entraîne déjà la fermeture
de la plaie d'emprunt.

L'avantage de ce procédé est la congruence parfaite existant entre les diverses

lignes d'incision qui bordent d'une part la perte de substance à combler et d'autre
part le lambeau réparateur. En effet, les berges qui doivent être suturées
ensemble ont toutes exactement la même longueur. Par ailleurs, la tension est
répartie dans les deux axes du plan, il y a aussi beaucoup moins de déformations
tégumentaires. En particulier, il y a peu de saillies aux extrémités de la cicatrice,
là où s'est produit la fermeture d'un angle d'exérèse cutanée. S'il existe toutefois
une légère « oreille », elle s'estompe en règle spontanément dans les suites
opératoires.

Des pertes de substance périnéales plus grandes peuvent être recouvertes de

lambeaux rhomboïdes bilatéraux (fig. 10), l'approximation des bords médians se
faisant avec une discrète tension ou en cas de chevauchement après résection
triangulaire partielle.

Lambeau de translation

Le lambeau de translation (fig. 11) permet de recouvrir une perte de substance

plus ou moins triangulaire. Il est tracé sur les téguments sains et bien
vascularisés situés au voisinage immédiat de la plaie opératoire. Sa forme est
généralement quadrilatère :

la longueur est celle de la perte de substance,

la largeur est supérieure à la moitié de la longueur pour ne pas
compromettre la vascularisation,
le pied se trouve dans une zone de laxité cutanée pour faciliter sa
migration.

Les lambeaux à pédicule antérieur sont à éviter, leur vascularisation est aléatoire
et la plaie d'emprunt qui devra être greffée est située dans la région qui supporte
le poids du corps en position assise. Les lambeaux à pédicule postérieur ischio-
fessier sont plus fiables.

Après incision cutanée, dissection profonde et hémostase parfaite, le lambeau est

basculé sur la perte de substance. La rotation du pédicule est discrète, elle se fait
suivant un angle fermé évitant ainsi toute distorsion du lambeau et toute
perturbation de sa vascularisation.

Pour éviter les espaces morts, le transplant est fixé au tissu cellulaire sous-
cutané et un drainage aspiratif est mis en place. Des points séparés affrontent les
berges. L'emploi de fils non résorbables ou à résorption lente prévient la
désunion précoce communément observée avec le catgut. La perte de substance
née du prélèvement est fermée par un simple VY (fig. 12) si elle est relativement
petite ou recouverte d'une greffe si elle est importante. Les pansements
compressifs qui peuvent altérer la vascularisation du lambeau doivent être
évités. Les points de suture seront retirés progressivement du dixième au
quatorzième jour.

Incisions de décharge [19]

Elles sont à rapprocher des lambeaux de translation (fig. 13). Pour faciliter la
suture d'une perte de substance vulvaire elliptique, deux incisions parallèles sont
tracées de part et d'autre de cette dernière, près du sillon génitocrural. La
largeur du lambeau ainsi délimité doit être supérieure à la moitié de sa hauteur
pour assurer largement sa vascularisation. Ce procédé est valable quant à son
apport cutané si la perte de substance reportée latéralement est greffée ou
refermée dans un plan différent et non suturée après avoir diminué la flexion des
cuisses sur le bassin en inclinant les porte-jambes. En fait, ces lambeaux de
translation pédiculée sont souvent mauvais.

Greffes cutanées

Des greffes cutanées minces et des greffes de peau totales peuvent être utilisées.

Greffe cutanée mince

Après vulvectomie superficielle, l'application immédiate sur la perte de substance

d'une greffe cutanée mince a été réalisée pour la première fois, en 1968, par
Rutledge et Sinclair [22]. Candiani [3], Dufourmentel [8] et surtout Marchac en ont
ensuite précisé la technique opératoire, qui comporte la préparation du lit
récepteur, le prélèvement de la greffe, la mise en place du greffon.

Préparation du lit récepteur

Il faut obtenir un lit récepteur exsangue et plat. Une hémostase soigneuse à la

pince à coaguler très fine est d'abord réalisée. Les irrégularités de surface, les
anfractuosités sont ensuite supprimées :

une fissure étroite sera refermée en rapprochant ses berges par quelques
points inversés de catgut 0000 ;
les crevasses plus profondes seront comblées en utilisant le tissu
graisseux ; la graisse est étalée, on peut même réaliser des petits lambeaux
de glissement graisseux après un léger décollement.

Prélèvement de la greffe

Type de greffe : on utilise une auto-greffe dermo-épidermique moyenne ou

intermédiaire (« thick split graft ») enlevant la moitié de l'épaisseur de la peau,
soit en moyenne trois à quatre dixièmes de millimètre. Elle est continue ou
parfois discontinue (greffe en filet ou « mesh-graft » proposée par Desmons [6].

Le choix du site donneur (fig. 14) dépend de la qualité de la peau désirée et de la

technique opératoire. Le tapissage de la vulve nécessite une peau mince, pâle et
glabre. Pour la simplicité de l'acte opératoire, la greffe est prélevée de
préférence, au voisinage de la perte de substance, en tenant compte du confort
de la patiente, car la zone donneuse est souvent plus douloureuse que la région
greffée elle-même. On a le choix entre :

la face interne de la cuisse : elle permet de vastes emprunts cutanés mais,

malgré la facilité qu'elle offre au labourage du dermatome, la face interne
velvétique des cuisses doit être respectée pour certains chez les femmes
jeunes, car la cicatrice même la plus discrète peut les affecter
psychologiquement ;
la fesse, dans la région cachée par le slip, à la partie haute de préférence
pour certains, à condition que la peau soit lisse et non grenue ;
la prise pubienne fournit une peau de belle qualité et sera invisible
lorsque les poils repousseront ; mais le prélèvement de la greffe dans l'aire
occulte de l'écusson pubien doit être prudent : si la greffe est trop épaisse et
 si le terrain est chéloïdien, la cicatrice peut être fort gênante ; de plus, la
repousse anarchique des poils et la présence d'un gîte staphylococcique
périnéal peuvent faire craindre la survenue d'une folliculite.

Les dimensions de la greffe doivent être suffisantes pour recouvrir toute la perte
de substance. Il faut apprécier la surface nécessaire, en hypercorrigeant plutôt et
reporter cette surface sur le site donneur avant le prélèvement.

La technique de prélèvement dépend des préférences de l'opérateur. L'emploi du

rasoir à main de Lagrot-Dufourmentel est particulièrement commode et sûr. Les
dermatomes électriques sont également utilisés : dermatome de Brown à moteur
fixe relié à l'appareil par un flexible ou dermatome de Gosset à moteur incorporé.
L'application d'une feuille plastique adhésive améliore la prise de greffe.

Pansement de la zone de prélèvement : la zone donneuse doit régénérer et

l'important est surtout d'éviter son infection, c'est pourquoi il est de bonne règle
de prélever la greffe et de faire le pansement de la zone de prélèvement avant de
se porter secondairement vers la surface réceptrice.

L'hémorragie demande habituellement un certain temps de compression avant

d'être parfaitement contrôlée.

Lorsque l'hémostase est parfaite, on applique soit du celloderme, soit du

tulle sec et par-dessus cette surface protectrice des champs légèrement
imbibés de sérum physiologique, puis un vaste pansement à l'élastoplast.
Lorsque la surface reste légèrement hémorragique, on applique une
couche de biogaze ou une lame de surgicel et un pansement légèrement
humide, immobilisant, compressif et occlusif. Celui-ci est enlevé 48 heures
plus tard. Le saignement est alors en général contrôlé et l'on peut appliquer
sans inconvénient le pansement au celloderme recouvert de compresses
imbibées de sérum.

Mise en place du greffon (fig. 15)

Des mouchetures sont effectuées dans la greffe pour faciliter ultérieurement le

drainage et l'évacuation d'un éventuel épanchement, puis le greffon cutané est
appliqué sur la perte de substance en laissant largement ses bords dépasser sur
la peau jugée saine et en veillant à ce que ce soit bien la face profonde de la
greffe qui repose sur le lit récepteur.

La greffe est cousue (fig. 16) en périphérie soit à cheval sur le bord d'union peau-
greffon, soit en chargeant uniquement la peau en dehors du bord. La fixation est
assurée soit par des points séparés de prolène 000 placés tous les deux à trois
centimètres (l'un des chefs est gardé long, il servira ultérieurement à assujettir
le bourdonnet), soit par un surjet périphérique de prolène 000. Enfin, des points
séparés de prolène 00000, prenant le greffon et la graisse sous-jacente,
permettent de bien appliquer la greffe sur son sous-sol et d'assurer un contact
parfait là où il y a une dépression. L'aiguille transfixe toujours le greffon en
premier puis le tissu sur lequel il est appliqué.

Pansement (fig. 17) : la greffe doit être soumise à une pression régulière, égale
et continue qui applique le transplant sur la zone réceptrice et s'oppose à la
survenue de tout épanchement hématique ou séreux qui aurait pour conséquence
le décollement du greffon et sa nécrose, mais cette pression ne doit pas être
excessive, car elle aussi pourrait être suivie de nécrose du greffon. Le pansement
classique appliquant un bourdonnet reste une bonne méthode :

une sonde vésicale de Foley est mise en place,

un bourdonnet composé d'un fond de tulle gras et d'un rembourrage de
compresses humides essorées et froissées est confectionné,
il est soigneusement appliqué sur la greffe et on renoue par-dessus les fils
laissés longs, de place en place sur la périphérie, pour assurer une pression
uniforme.

La patiente est installée dans son lit, les membres inférieurs maintenus
légèrement fléchis et écartés par des sacs de sable. Des désinfectants urinaires,
des antibiotiques, un régime pauvre en résidu et un traitement anti-coagulant
peuvent être prescrits.

Soins post-opératoires

Des soins post-opératoires attentifs sont essentiels pour éviter deux

complications :

l'hématome qui décolle la greffe,

la macération qui la lyse.

Il est indispensable d'enlever le bourdonnet avant la quarante-huitième heure,

c'est le délai au-delà duquel, une greffe décollée par un hématome ne prendra
plus. Il faut donc enlever le pansement, vérifier la greffe et évacuer un éventuel
épanchement en réalisant des mouchetures.

Ensuite commence une période de cinq à six jours où des soins pluri-quotidiens
sont nécessaires pour éviter la macération : nettoyage doux et séchage de la
greffe puis pansement se limitant à une feuille de biogaze recouverte de
quelques compresses sèches qui appliquent la greffe et évitent le contact entre
les faces internes des lèvres. Ce pansement doit être changé plusieurs fois par
jour, dès qu'il est un peu humide. La patiente ne doit toujours pas se lever mais
remuer les jambes et pieds en bénéficiant éventuellement de massages.

Au huitième jour, on peut estimer que la prise de greffe est suffisante pour
autoriser le lever. La sonde est enlevée. Le transit reprend et après ablation des
fils, la sortie peut se faire au dixième jour en moyenne.

Lors de la sortie, la patiente est informée de la nécessité de garder une gaze

sèche appliquée sur les greffes jusqu'à ce que la guérison soit complète.

Evolution

Il se produit dans tous les cas une contraction rapide de la greffe lui faisant
perdre 30 à 40 % de sa surface en un mois. Cependant, cette rétraction est moins
importante que celle à laquelle on pourrait s'attendre dans cette région lâche.
Ensuite, la greffe se stabilise et s'assouplit progressivement.

L'évolution ne se fait jamais vers les greffes gaufrées et plissées. Au contraire,

elle se fait toujours vers la formation en quelques mois d'un tégument ayant une
consistance et une apparence voisines de celles de la muqueuse.

Avantages - Inconvénients

Les avantages de cette technique sont doubles.

Elle autorise l'exérèse de très vastes lésions. On peut porter l'incision en

zone saine et prendre une marge de sécurité importante. Cette technique est
également intéressante pour les lésions périnéales où il est impossible de
rapprocher les berges de la perte de substance.
Elle procure des résultats esthétiques et fonctionnels très satisfaisants.
Les téguments ont rapidement une consistance et une apparence voisine de
celles de la muqueuse vestibulaire. Une vie sexuelle normale est tout à fait
possible.

L'inconvénient de la greffe cutanée est représenté par le risque d'échec, car il

s'agit d'une zone délicate à greffer où l'immobilisation est difficile et la
macération fréquente.
Greffe de peau totale

Généralement la greffe de peau totale n'est pas indiquée. Toutefois lorsque les
petites lèvres sont bien développées et indemnes, il est tentant de les utiliser
(Paniel) (fig. 18). Selon l'étendue de la perte de substance, une nymphectomie
ou une nymphoplastie de réduction bilatérale est réalisée. L'aspect de la vulve en
sera certes modifié, mais nullement altéré et parfois même amélioré. Les
fragments labiaux ainsi prélevés sont ensuite dédoublés, taillés et appliqué sur la
perte de substance. Un véritable travail de marqueterie est alors nécessaire :

la forme et les dimensions de la greffe doivent répondre rigoureusement à

celles de la perte de substance,
la juxtaposition de deux ou trois greffons est parfois indispensable.

Le greffon contracte rapidement des adhérences nutritives. En effet, la petite

lèvre ne contient pas de graisse, obstacle à la revascularisation du greffon à
partir du lit. Sa rétraction est presque nulle, c'est là l'une des qualités plastiques
importantes de la greffe de peau totale.

Cependant, cette technique peut être envisagée uniquement en cas de cancers

intra-épithéliaux de dimensions modérées et en présence de petites lèvres
indemnes et de bonne taille.

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AUTRES MODALITÉ S THÉ RAPEUTIQUES

La vulvectomie totale radicale a été souvent mise en oeuvre. En surface,

elle est aussi étendue que la vulvectomie superficielle ; en profondeur en
revanche, elle atteint le pubis et l'aponévrose moyenne du périnée. Elle est
assez fréquemment suivie de désunion de la plaie. Elle est inutilement
délabrante et mutilante pour ce qui est de la fonction sexuelle et de l'image
corporelle de la patiente. De plus, elle ne prévient guère mieux les récidives.
Aussi, appliquée aux cancers intra-épithéliaux, est-elle désormais illogique.
La chimiothérapie locale par application de 5-fluorouracile est souvent mal
tolérée, rapidement discontinue (75 % des cas), ou prématurément
interrompue. Par ailleurs, elle est peu efficace sur les lésions vulvaires
hyperkératosiques fréquemment observées.
L'électrocoagulation peut être effectuée sous anesthésie locale ; elle
s'adresse à des lésions peu étendues, mais la plaie est lente à cicatriser,
nécessitant des soins simples mais prolongés. Surtout la qualité de l'exérèse
ne peut pas être vérifiée histologiquement puisque dans la technique de
l'exérèse en corbeille, la coagulation peut détruire les berges ; quant à
l'électrocoagulation en masse elle ne permet même pas la confirmation du
diagnostic.
La cryothérapie a été utilisée dans quelques cas isolés et anecdotiques.
Le laser est une thérapeutique nouvelle, peu mutilante, plus ou moins bien
tolérée et laissant peu de séquelles. Ses résultats sont souvent discordants
selon les séries et, comme les autres méthodes de destruction, elle ne permet
aucune étude anatomopathologique précise, ni de la nature des lésions, ni de
la qualité de la destruction.

Les indications de ces traitements non chirurgicaux naissent souvent des contre-
indications de la chirurgie.

Références

[1] ABELL DA Simple vulvectomy a 10 year review. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynecol. 1973 ; 13 (1)
: 8-14
[2] BARNHILL DR, HOSKINS WJ, METZ P Use of the rhomboid flap after partial
vulvectomy. Obstet. Gynecol. 1983 ; 62 (4) : 444-447
[3] CANDIANI GB, MATTIOLI G, MANGIONI C et coll Remarques de technique chirurgicale dans
le traitement des « Kraurosis » vulvaires. C.R. Soc. Franç. Gynécol. 1969 ; 39 (5) : 361-367
[4] COLLINS JH, BARCLAY DL, COLLINS GC Vulvectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1962 ; 84 (9)
: 1135-1148
[5] DELGADO G Plastic procedures in cancer of the lower genital tract. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1978 ; 131 (7) : 775-777
[6] DESMONS F, VANDENBUSSCHE F, BOMBART-THOREUX M et coll Intérêt des plasties
vulvaires dans les lésions néoplasiques et pré-néoplasiques de la
vulve. Gynécologie 1974 ; 25 (4) : 339-343
[7] DI SAIA PJ, RICH WM Surgical approach to multifocal carcinoma in situ of the vulva. Am. J.
Obstet. Gynecol. 1981 ; 140 (2) : 136-145
[8] DUFOURMENTEL C, MOULY R, MARCHAC D Intérêt de la greffe cutanée dans le traitement
chirurgical des affections vulvaires. Chirurgie (Mém. Acad. Chir.) 1970 ; 96 : 884-890
[9] HALL DJ, GOPLERUD DR, DUNN LJ A new technique for vulvar skin grafting. Obstet.
Gynecol. 1979 ; 54 (3) : 343-345
[10] HEWITT J Carcinomes in situ de la vulve. Gynécologie 1975 ; 26 (6) : 409-411
[11] JULIAN CG, CALLISON J, WOODRUFF JD Plastic management of extensive vulvar
defects. Obstet. Gynecol. 1971 ; 38 (2) : 193-198
[12] KNEALE B Vulvectomy for non malignant conditions. Aust. N.Z. J. Obstet.
Gynaecol. 1974 ; 14 (1) : 35-38
[13] MARCHAC D, DUFOURMENTEL C, MOULY R La vulvectomie tégumentaire élargie avec greffe
cutanée immédiate : une solution chirurgicale pour la maladie de Bowen vulvaire. Bull. Soc.
Franç. Derm. Syph. 1971 ; 78 (1) : 24-26
[14] MARCHAC D Extensive superficial vulvectomy with primary skin grafting for premalignant
lesions. Br. J. Plast. Surg. 1973 ; 26 (1) : 40-43
[15] MARCHAC D La vulvectomie superficielle élargie avec greffe cutanée
mince. Gynécologie 1975 ; 26 (6) : 417-422
[16] PANIEL BJ, MUSSET R Intérêt de la vulvectomie partielle. A propos de 11 cas de maladie de
Bowen. Gynécologie 1975 ; 26 (6) : 423-426
[17] PINKER G. - Simple vulvectomy. In : Operative surgery. Gynaecology and Obstetrics. -
Butterworths, édit., Londres, Boston, 1977, 43-46.
[18] RIDLEY J.H. - Simple vulvectomy. In : Gynecologic surgery errors safeguards and salvage. -
Williams and Wilkins Co, édit., Baltimore, 1974, 251-255.
[19] ROBERT H.G. - La vulvectomie réglée sans curage. In : Nouveau traité de technique
chirurgicale. Tome XIV, Gynécologie. - Masson et Cie, édit., Paris, 1969, 520-528.
[20] ROBERT HG, BLONDON J Traitement chirurgical des épithéliomas intra-épithéliaux de la
vulve. Gynécologie 1975 ; 26 (6) : 413-415
[21] ROBINSON F Repair after vulvectomy : a survey of thirty-nine cases. Br. J. Plast.
Surg. 1962 ; 15 : 293-301
[22] RUTLEDGE F, SINCLAIR M Treatment of intraepithelial carcinoma of the vulva by skin excision
and graft. Am. J. Obstet. Gynecol. 1968 ; 102 (6) : 806-818
[23] WEISS A, KAPETANSKY DI, PIERCE AK A new method of perineal reconstruction following
vulvectomy. Plast. Reconstr. Surg. 1980 ; 65 (6) : 824-827
[24] WILLIAMS SB Reconstruction of the vulva. A new approach. Br. J. Plast. Surg. 1969 ; 22 (1)
: 4-15

© 1981 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :
Fig 1 :

Vulvectomie superficielle totale. Tracé de l'incision.

Fig 2 :
Fig 2 :

Vulvectomie superficielle totale. Tracé de l'incision préconisé par Collins en cas de lésion vulvo-
périnéale.

Fig 3 :
Fig 3 :

Vulvectomie superficielle totale. Incision.

Fig 4 :

Fig 4 :
Schéma montrant la différence entre la vulvectomie radicale et la vulvectomie superficielle.

Fig 5 :

Fig 5 :

Vulvectomie superficielle totale. Dissection.

Fig 6 :

Fig 6 :

Vulvectomie superficielle partielle. Hémi-vulvectomie.

Fig 7 :

Fig 7 :

Réparation. Suture primitive en raquette.

Fig 8 :

Fig 8 :

Autoplastie locale. Vulvo-périnéoplastie.

Fig 9 :
Fig 9 :

Autoplastie locale. Lambeau en L pour losange.

Fig 10 :

Fig 10 :

Autoplastie locale. Lambeaux rhomboïdes bilatéraux.

Fig 11 :
Fig 11 :

Autoplastie locale. Lambeau de translation.

Fig 12 :

Fig 12 :

Lambeau de translation. Fermeture de la perte de substance en VY.

Fig 13 :
Fig 13 :

Autoplastie locale. Incisions de décharge.

Fig 14 :

Fig 14 :

Greffe cutanée mince. Choix du site donneur : face interne de la cuisse, fesse ou pubis.
Fig 15 :

Fig 15 :

Mise en place de la greffe cutanée mince.

Fig 16 :

Fig 16 :

Divers modes de fixation de la greffe cutanée mince.

Fig 17 :
Fig 17 :

Greffe cutanée mince. Pansement à l'aide d'un bourdonnet.

Fig 18 :

Fig 18 :

Greffe de peau totale.

* International Society for the Study of Vulvar Disease

 ¶ 41-890

Chirurgie du cancer de la vulve

E. Leblanc, F. Narducci, M. Boukerrou, D. Querleu

Le cancer de la vulve est un cancer rare mais grave qui touche préférentiellement la femme âgée mais
parfois aussi la femme jeune, voire l’enfant. Le traitement chirurgical est la pierre angulaire de sa prise en
charge. Il repose sur la réalisation de vulvectomies pour lesquelles l’obtention de berges saines avec
marges d’exérèse suffisantes, est le point clé de leur succès. Les lymphadénectomies inguinales font partie
du traitement des carcinomes invasifs. La morbidité de cette chirurgie inguinovulvaire est importante et
laisse des séquelles parfois durables et invalidantes. La réalisation combinée d’une chirurgie radicale
vulvaire adaptée et ganglionnaire de plus en plus ciblée, le recours facile aux lambeaux de couverture
ainsi que l’amélioration de la prise en charge périopératoire de ces malades, contribuent, à des degrés
divers, à la réduction en fréquence et en gravité de ses complications, sans perdre en efficacité
thérapeutique. De plus, l’utilisation judicieuse de la radio- et/ou de la chimiothérapie participe au succès
thérapeutique des formes les plus avancées. Un meilleur dépistage des formes précoces par l’écoute des
patientes, et l’examen de leur vulve avec biopsie au moindre doute, ainsi que la surveillance régulière des
formes traitées permettront de réduire l’incidence des formes graves encore trop souvent rencontrées
aujourd’hui. Il est également probable que la vaccination HPV réduise l’incidence des formes viro-
induites.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer de la vulve ; Lymphadénectomie inguinale ; Ganglion sentinelle ; Lambeau ;

Radiothérapie ; Chimiothérapie

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Avec une fréquence comprise entre 3 et 5 %, le cancer de la
¶ Chirurgie de la lésion vulvaire 2 vulve est une des plus rares néoplasies féminines. Il touche
Principes et définitions 2 majoritairement la femme âgée, dont l’état général est volon-
Technique de la vulvectomie totale radicale 2 tiers fragilisé, ce qui inévitablement influe sur les modalités de
Cas particuliers 4 prise en charge. À l’opposé, ce cancer peut s’observer chez les
¶ Chirurgie ganglionnaire 4
femmes beaucoup plus jeunes, pour lesquelles outre l’enjeu de
Principes généraux 4 guérison, la restauration d’une anatomie compatible avec une
Technique de la lymphadénectomie inguinofémorale complète 4 vie sexuelle la plus normale possible est essentielle. Les carcino-
Ganglion sentinelle 5 mes épidermoïdes représentent 90 % des étiologies, suivis par
les mélanomes. En raison de son efficacité locale, et en dépit
¶ Techniques de reconstruction 6
d’une morbidité significative parfois durable (image corporelle,
Greffes de peau mince 6
troubles sexuels, incontinence, prolapsus, lymphœdèmes etc.),
Lambeaux rhomboïdes d’avancement cutané 6
la chirurgie est et reste, à ce jour, le traitement de choix des
Lambeaux fascio- ou myocutanés 6
cancers de la vulve, en particulier dans leurs formes invasives.
¶ Soins postopératoires 10 Elle repose sur la réalisation d’une vulvectomie dont l’étendue
¶ Indications 10 et le degré de radicalité dépendent de la taille de la tumeur, de
Carcinomes invasifs (épidermoïdes ou glandulaires) 10 son histologie et de son association éventuelle à d’autres lésions
Autres formes histologiques 13 vulvaires. Comme les lésions invasives sont lymphophiles, et
¶ Mortalité/morbidité de la chirurgie du carcinome vulvaire 13 que l’imagerie actuelle est insuffisante pour définir fiablement
un statut ganglionnaire, la lymphadénectomie inguinale, dont
¶ Surveillance 14
l’importance est également modulable, fait partie intégrante de
¶ Conclusion 14 cette prise en charge. Les traitements non chirurgicaux, la
radiothérapie et la chimiothérapie adjuvantes sont discutés en
fonction des résultats de la chirurgie initiale. Toutefois, l’éten-
due et l’évolutivité des lésions ainsi que l’état général des
patientes, souvent précaire, doivent être pris en compte et

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve
finalement moduler les indications relatives de ces trois traite-
ments pour toute lésion primitive ou récidive.
Sont envisagés successivement dans cet article les principes
des vulvectomies, les méthodes de réparation des pertes de
substance, la chirurgie ganglionnaire, les résultats et traitement
des complications, les indications thérapeutiques et enfin les
modalités de surveillance.
■ Chirurgie de la lésion vulvaire
Principes et définitions
Une exérèse radicale vulvaire emporte la lésion, une quantité
de peau saine autour (marges d’exérèse superficielle) et le tissu
graisseux sous-jacent jusqu’au diaphragme urogénital et l’apo-
névrose périnéale superficielle.
Une exérèse superficielle consiste en l’ablation de la peau
seule (skinning vulvectomy des Anglo-Saxons) ou la partie toute
superficielle du tissu sous-cutané (habituellement sans dépasser
les 5 premiers millimètres).
Les berges tumorales précisent l’état pathologique ou non des
tranches de section chirurgicale (elles peuvent ou non être
atteintes par le processus tumoral).
Les marges d’exérèse constituent la distance (en millimètres)
de tissu sain entre la tranche de section chirurgicale (ou berge)
et la limite histologique d’extension de la lésion. Selon le type
histologique, cette valeur peut varier, ce dont le chirurgien doit
être informé afin de bien « calibrer » le geste initial ou envisager
une reprise éventuelle en cas de marge atteinte ou insuffisante.
Pour les carcinomes, une marge inférieure à 8 mm sur pièce
fixée expose à un risque important de rechute locale. Il a été
montré qu’une marge de 1 cm in vivo devenait inférieure à
8 mm après fixation. Pour cette raison, il est recommandé, en
cas de carcinome invasif, d’inciser la peau avec une marge
d’exérèse de plus de 1 cm (et, idéalement, de 2 cm) dans toutes
les directions [1]. Le souci cosmétique ne doit en effet jamais
prendre le pas sur l’impératif oncologique qui est d’obtenir dans
tous les plans, d’une part des berges saines, seule garantie
d’absence de récidive rapide possiblement mortelle [2] mais
également des marges saines suffisantes qui mettent à l’abri de
récidives tardives [3].
Préparation de la malade
Une préparation périopératoire est indispensable afin de
réduire le risque de complications, en particulier septique,
véritable fléau pour cette chirurgie. Une préparation digestive
sous forme d’un régime sans résidu est recommandée 1 semaine
avant l’admission. La veille de l’intervention, une vidange
colique par laxatifs puissants est réalisée (mais avec précaution
chez les patientes fragiles), ainsi que, si possible, le rasage du
site. Le matin de l’intervention, une irrigation vulvovaginale
antiseptique est réalisée avant la prémédication anesthésique.
Installation
Après anesthésie péridurale et/ou générale, la patiente est
installée en position gynécologique avec douceur et prudence
en cas d’arthrose sévère (ou de prothèse de hanche) avec flexion
des cuisses de 30-40° et flexion des jambes de 45°. Un examen
soigneux de la lésion et des aires ganglionnaires inguinales est
effectué qui précise l’opérabilité locorégionale et les modalités
de reconstruction. À ce stade, la découverte d’une infiltration du
méat urétral au-delà du premier centimètre ou l’atteinte anale
profonde doivent faire reconsidérer la stratégie. Dans ces cas, il
peut être préférable de ne pas continuer et de rediscuter les
options avec la patiente, sa famille et le réanimateur.
Après badigeonnage antiseptique, un sondage vésical évacua-
teur est réalisé si possible. La disposition des champs
doit permettre à la fois la réalisation des gestes d’exérèse et
de reconstruction. Le sondage à demeure est installé en fin
d’intervention.
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Si pour des raisons d’exposé la vulvectomie est décrite en
premier ci-dessous, en pratique, en cas d’exploration ganglion-
naire celle-ci est toujours réalisée en préalable à la vulvectomie,
afin de réduire les risques infectieux inguinaux.
Technique de la vulvectomie totale radicale
(Fig. 1, 2)
Incision
L’incision dite en « ailes de papillon » circonscrivant la vulve
et se prolongeant vers les régions inguinales, proposée initiale-
ment par Basset dès 1912, a prouvé son efficacité mais aussi sa
morbidité importante. Elle n’est actuellement plus utilisée que
de façon exceptionnelle et de nécessité devant un bloc tumoral
inguinovulvaire [4].
La règle actuelle est donc de séparer les incisions de curage
ganglionnaire de l’incision de vulvectomie [5] . Cette triple
incision est légitime car elle a permis de réduire la morbidité
cicatricielle et n’a pas augmenté le risque potentiel de récidive
du pont cutané entre la cicatrice de vulvectomie et celle des
curages, risque estimé à moins de 2 % [6].
Aussi pour la vulvectomie radicale, les tracés d’incision
cutanée et vaginale sont effectués en tenant compte de la marge
saine nécessaire. En commençant à la périphérie, la section de
la peau circonscrit la vulve de façon globalement elliptique, la
graisse sous-cutanée est incisée à l’aplomb, au bistouri électri-
que. Elle est poursuivie jusqu’au plan profond constitué en
dehors et latéralement par la couche blanc nacré de l’aponé-
vrose périnéale superficielle.
Dissection
Puis, refoulant la pièce vers le dedans, on se dirige de façon
centripète vers le vagin jusqu’à rencontrer les fibres du muscle
bulbocarverneux qui entoure le vagin terminal. L’hémostase
vasculaire des branches honteuses est réalisée pas à pas au
bistouri électrique ou au fil. À noter qu’en dedans, la croisée des
corps spongieux du bulbe vestibulaire est assez hémorragique,
nécessitant souvent des ligatures appuyées.
En arrière, la séparation cutanéo-sous-cutanée ménage les
fibres superficielles du sphincter anal externe. En avant, la
dissection du mont de Vénus conduit aux deux racines du
clitoris et son ligament suspenseur qui sont sectionnés après
une ligature appuyée, sous l’arche pubien en évitant toute
remontée en arrière de l’arche sous peine de léser une veine de
l’espace de Retzius. On se situe alors juste en avant de l’urètre.
L’anneau vulvaire dont on a achevé la section périphérique est
ensuite incisé sur un rayon sain afin de pouvoir terminer la
section vaginale prévue en respectant le pourtour du méat
urétral.
Fermeture
La fermeture de la plaie périnéale est réalisée d’emblée si la
tension de fermeture n’est pas jugée excessive. Pour faciliter ce
rapprochement, on s’aide du décollement latéral externe des
tissus périnéaux. Dans tous les cas, la fermeture débute par le
centrage du méat urétral aux berges cutanées périnéales par des
points séparés totaux au fil résorbable fin (4.0). Ailleurs selon
l’épaisseur, la fermeture périnéale s’exécute en un ou deux
plans, par points séparés. Nous privilégions une fermeture par
surjets de fil résorbable lent (2.0). Les points capitonnent
l’espace sous-cutané limitant ainsi les espaces morts, sources
d’hématomes postopératoires, et ils évitent ainsi le recours au
drainage. L’aiguille pénètre dans le derme de la berge externe,
capitonne par petites prises successives le tissu sous-cutané
jusqu’à remonter sur la berge dermique opposée pour la partie
antérieure (mont de Vénus – urètre) ou au vagin qui est
« chargé » en sous-muqueux pour les sutures latérales, après
capitonnage du tissu spongieux. La peau n’est donc pas fermée
hermétiquement pour permettre les écoulements secondaires
éventuels. Si l’application de pansement est impossible à ce
 Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890

Figure 1. Vulvectomie totale radicale.

A. Le tracé circonscrit la vulve et la (les) tumeur(s)
avec des marges d’au moins 1 cm interne (côté
vagin), externes (côté périnée), et profondes (plan
aponévrotique).
B. Exérèse terminée, l’aponévrose périnéale super-
ficielle et les ligatures appuyées des racines et du
ligament clitoridien sont visibles.
C. Fermeture après centrage du méat urétral.
D. Aspect final.

Figure 2. Vulvectomies partielles.

A. Hémivulvectomie antérieure et postérieure.
B. Exérèse radicale respectant les marges.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve
niveau, l’utilisation de colles biologiques a montré un intérêt,
au moins au début, pour maintenir les sutures à l’abri des
souillures. La sonde à demeure est mise en place à ce moment
et sera maintenue à demeure jusqu’à cicatrisation suffisante
(7 jours).
Cas particuliers
Formes très limitées sur vulve saine
Une exérèse radicale partielle est légitime pourvu qu’elle
respecte la marge minimale de 1 cm. Il est même possible
d’épargner le clitoris pour les formes latérales [7] . Pour des
lésions médianes, une hémivulvectomie est réalisée qui, selon
les cas, est antérieure, latérale ou postérieure. La fermeture
primitive d’emblée est encore souvent possible.
Formes intraépithéliales
Elles autorisent la réalisation d’exérèses très superficielles
emportant la peau seule (skinning vulvectomy), voire le tissu sous-
cutané jusqu’à une profondeur n’excédant pas 5 mm. La marge
latérale à respecter dépend de la variété histologique : elle est en
moyenne de 5 mm pour les lésions des néoplasies intraépithé-
liales (VIN) ou Bowen et de 1 cm ou plus pour le Paget. La
couverture est assurée selon l’importance du defect par rappro-
chement direct, greffe ou lambeau (rare).
Formes étendues
Atteinte des berges ou marges d’exérèse limites (< 5 mm)
Il est préférable chaque fois qu’elle est techniquement
possible de proposer une reprise chirurgicale des cicatrices. Des
lambeaux locaux de couverture peuvent alors devenir nécessai-
res. En cas d’impossibilité, on discute une irradiation locale
complémentaire sous forme d’irradiation externe limitée ou de
curiethérapie.
Atteinte de l’urètre et de l’anus ou du vagin
L’atteinte vaginale nécessite une résection dans le prolonge-
ment de la vulvectomie. La reconstruction fait appel aux
lambeaux locaux.
En cas d’atteinte urétrale distale ou de lésion atteignant
l’urètre, l’obtention d’une marge suffisante est difficile. L’urètre
féminin peut être sacrifié sur 1 cm sans entraîner de trouble
sphinctérien majeur pourvu que sa réparation mucocutanée,
s’effectue sans tension. Elle est modelée sur la sonde urinaire
par des points séparés résorbables fins. Si une résection plus
importante est nécessaire, il faudrait reconsidérer l’indication
chirurgicale vers une exentération pelvienne antérieure.
L’atteinte anale pose les mêmes contraintes. Si la résection
cutanée de la marge anale ne pose d’autre problème que celui
de sa cicatrisation, la résection sphinctérienne de nécessité
malgré sa réparation entraîne souvent des troubles de la
continence. Dans les cas où la muqueuse du canal anal est
atteinte, l’exentération postérieure est à envisager qui peut
d’ailleurs être exécutée par voie périnéale pure (sous couvert
d’une colostomie sigmoïdienne latérale) chez les patientes à
l’état précaire.
Atteinte osseuse ou périostée
Sa découverte peropératoire justifie d’en tenter l’exérèse si elle
est possible et d’installer des tubes-guides en vue d’une
curiethérapie postopératoire complémentaire ou d’opter pour
une irradiation ciblée sur des clips.
■ Chirurgie ganglionnaire (Fig. 3)
Principes généraux
Une méta-analyse récente des essais randomisés et études cas-
témoins a confirmé la supériorité en termes de contrôle local et
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
de survie de la chirurgie sur la radiothérapie inguinale seule en
cas d’envahissement ganglionnaire [8]. Ce résultat justifie, sauf si
l’état de la patiente ne le permet pas, la réalisation systématique
de lymphadénectomie(s) inguinale(s) dans les cancers invasifs
de la vulve.
Une meilleure connaissance de l’anatomie lymphatique
vulvaire [9] et l’étude des modalités d’envahissement [10, 11] ont
permis de mieux codifier cette chirurgie.
Récemment, à l’instar des cancers du sein, la recherche d’un
ganglion sentinelle inguinal dans les carcinomes de vulve [12]
permet de détecter le premier relais de drainage, parfois situé en
position atypique. Cette méthode encore en évaluation dans
cette indication est prometteuse et pourrait à terme réduire la
morbidité de cette chirurgie ganglionnaire qui reste significative,
tant en postopératoire qu’à distance.
Comme énoncé plus haut, la chirurgie ganglionnaire précède
toujours la chirurgie vulvaire.
Technique de la lymphadénectomie
inguinofémorale complète
Incision
Elle est parallèle au pli de flexion de la cuisse, à 2 cm
au-dessous... ou à distance d’une zone de macération chez
l’obèse. Elle mesure 4-6 cm de longueur et sa moitié externe est
centrée sur les battements du pédicule fémoral.
La graisse sous-cutanée est incisée jusqu’à visualiser le fascia
de Camper sous lequel se trouvent les ganglions superficiels. Les
lambeaux cutanés supérieur et inférieur sont décollés sous ce
fascia, afin d’avoir suffisamment de tissu sous-cutané bien
vascularisé et éviter une nécrose secondaire.
Les limites de dissection sont celles du triangle de Scarpa
délimité en haut par l’aponévrose du grand oblique et l’arcade
crurale, en dehors par le muscle sartorius (couturier), en dedans
par le muscle long adducteur. Au milieu de ce triangle sous le
fascia cribriformis chemine le pédicule fémoral avec de dehors
en dedans, le nerf crural (non visible car dans l’aponévrose du
psoas et rapidement divisé), l’artère et la veine fémorale
commune rejointe sous l’arcade par la veine saphène interne ±
une saphène accessoire.
Curage superficiel
Il procède de l’exérèse des ganglions situés autour de la veine
saphène et de sa crosse jusqu’au plan du fascia cribriformis qui
entoure les vaisseaux fémoraux en profondeur, entre le bord
interne du sartorius en dehors [13], l’arcade crurale en haut et le
relief du moyen adducteur en dedans. Il n’est pas indispensable
de sacrifier systématiquement la veine saphène, car elle pourrait
éviter certaines complications lymphatiques postopératoires [14].
Curage profond
Il enlève les ganglions situés au contact du bord interne de
la veine fémorale et du fascia du muscle moyen adducteur, en
remontant sous l’arcade crurale pour ôter le ganglion de
Cloquet s’il est présent. Ce geste nécessite l’ouverture du fascia
cribriformis et l’exposition des vaisseaux fémoraux. Afin d’éviter
une hernie directe secondaire, l’orifice crural est fermé, par
abaissement de l’arcade au ligament de Gimbernat à l’aide d’un
point en U en dedans de la veine fémorale.
Fermeture
Elle s’effectue en deux plans sur drainage aspiratif.
En cas de dissection inguinale large avec mise à nu complète
des vaisseaux fémoraux, leur couverture par le muscle couturier
(sartorius) les protège d’une exposition directe en cas de
désunion secondaire de la cicatrice inguinale. À cet effet, la

gaine du sartorius est ouverte et le tendon supérieur du muscle
est désinséré de l’épine iliaque antérosupérieure. Le corps
musculaire peut alors être mobilisé et transposé, sans section
pédiculaire, en avant des vaisseaux fémoraux. Son extrémité
supérieure est fixée par quelques points à l’aponévrose du grand
oblique. Ce procédé avait été proposé pour réduire les compli-
cations cicatricielles des curages, ce qui n’a pas été confirmé par
une étude randomisée récente [15].
Cas particuliers
Adénopathie iliaque
Détectée à l’imagerie préopératoire en cas de ganglions
inguinaux cliniquement suspects ou positifs, elle justifie la
réalisation d’une lymphadénectomie ou au moins le « débarras »
de toute adénomégalie. Ce geste est réalisé par une incision
dans l’aponévrose du grand oblique parallèle à l’arcade crurale
de préférence à la section de celle-ci et du tendon conjoint. Les
fibres du petit oblique et du transverse sont séparées jusqu’à
exposer les vaisseaux iliaques par une voie extrapéritonéale. En
cas de faiblesse évidente de la paroi, la fermeture de l’incision
sera doublée d’une plaque prothétique propéritonéale. Certains
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890
Figure 3. Lymphadénectomie inguinale.
A. Coupe de la cuisse passant par le haut du
triangle de Scarpa. 1. Fascia de Camper ; 2. veine
saphène interne ; 3. ganglions superficiels ; 4. gan-
glions profonds ; 5. fascia cribriformis ; 6. veine
fémorale commune ; 7. artère fémorale com-
mune ; 8. nerf crural. a : pectiné ; b : psoas ;
c : fémur.
B. Ganglions inguinaux profonds. 1. Pli de flexion
de la cuisse ; 2. incision cutanée à 2 cm sous le pli
de flexion avec moitié externe sur les vaisseaux
fémoraux.
C. Ganglions superficiels. 1. Aponévrose du grand
oblique ; 2. veine circonflexe iliaque superficielle ;
3. veine épigastrique superficielle ; 4. couturier ;
5. veine saphène antérieure ; 6 ; veine saphène
interne ; 7. long abducteur.
D. 1. Artère fémorale commune ; 2. veine fémorale
commune ; 3. crosse de la veine saphène ;
4. ganglion de Cloquet.
proposent, en cas de ganglions inguinaux envahis, d’effectuer
systématiquement cette dissection pelvienne sous lapa-
roscopie [16].
Ulcération cutanée
En cas de masse ganglionnaire infiltrant la peau, l’exérèse
peut s’avérer quand même utile au moins à titre de débarras
car l’irradiation est insuffisante pour guérir ces patientes.
Les rapports de cette masse avec les vaisseaux fémoraux
sont précisés au mieux par un scanner avec injection. La
fermeture de l’incision peut nécessiter la réalisation d’un
lambeau fasciocutané de fascia lata, très fiable dans cette
indication [17].
Ganglion sentinelle
Technique
Comme pour le sein, la double injection d’un traceur (radio-
colloïde marqué au 99mTc puis du bleu patenté) en intradermi-
que aux quatre points cardinaux de la jonction tumeur-peau
5
41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve
saine-tumeur permet de le(s) repérer dans plus de 90 % des cas,
et est supérieure à l’injection de bleu seul [18].
L’injection de radiocolloïde est pratiquée quelques heures
avant l’intervention. Après application d’une pommade anes-
thésique, une injection intradermique péritumorale de 0,1 ml
de radiocolloïde de 400 microCi d’activité, est réalisée aux
quatre points cardinaux de la lésion. Deux clichés de scintigra-
phie, l’un précoce à 30’ et l’autre 3 heures plus tard sont réalisés
afin de détecter le(s) premier(s) ganglion(s) atteint(s) (points
chauds).
De retour au bloc opératoire, et en l’absence d’allergie
connue, 4 injections de 1 ml de bleu patenté dilué à 50 % sont
pratiquées aux mêmes sites d’injection que le radiocolloïde.
La radioactivité de base (« bruit de fond ») est mesurée à
distance à l’aide d’une gamma-sonde manuelle. L’incision
inguinale est pratiquée avec recherche des points chauds
(l’activité est au moins le double du bruit de fond). On vérifie
s’ils correspondent aussi à des ganglions bleus. Les ganglions
sentinelles (chauds et/ou bleus) sont réséqués électivement et
adressés en pathologie. Le nombre de ganglions détectés doit
être au moins égal au nombre de ganglions repérés en scintigra-
phie. On vérifie ensuite l’absence de radioactivité résiduelle.
La suite de l’intervention (cf. curage standard) dépend du
résultat extemporané. Il est également possible de discuter d’une
reprise dès l’obtention des résultats définitifs des ganglions
sentinelles (associant un examen standard et en immunohisto-
chimie à la recherche de micrométastases) réalisant une procé-
dure en deux temps.
■ Techniques de reconstruction
(Fig. 4)
En cas de résection étendue d’une lésion primaire ou récidi-
vée, la fermeture des plaies sous tension se solde inévitablement
par une désunion secondaire, de cicatrisation toujours très
longue. Le recours à une plastie de recouvrement est prudent si
par exemple un fil monobrin de 4.0 casse lors du rapproche-
ment direct des berges. On peut néanmoins réduire la surface à
combler par rapprochement partiel des extrémités de la plaie.
Les techniques de plastie sont diverses et dépendent de la
localisation du defect, de la superficie à couvrir et de l’état
trophique des tissus (Fig. 5) [19].
Greffes de peau mince
Elles sont choisies de préférence pour couvrir une perte de
substance après une exérèse superficielle. Le prélèvement
s’effectue à la cuisse soit en peau totale, prise dans une zone
facile à refermer, soit en peau mince à l’aide d’un dermatome.
L’agrandissement en filet du prélèvement cutané augmente les
possibilités de couverture.
Lambeaux rhomboïdes d’avancement
cutané
Du fait de la richesse du réseau honteux, la peau fessière ou
du sillon génitocrural se prête à ce type de reconstruction. La
taille du lambeau ne doit pas excéder 4 × 4 cm sous peine de
rencontrer des difficultés de fermeture de la zone donneuse [20].
Ce procédé est choisi en cas de chirurgie partielle en lambeau
simple ou bilatéral, si la surface à couvrir le nécessite [21]. Un
tracé géométrique préalable est nécessaire. La peau et le tissu
sous-cutané sont incisés jusqu’au fascia exclu. Pour garantir une
bonne viabilité en cas de lambeau géométrique, leur longueur
ne doit pas excéder deux fois leur largeur à la base. Le large
décollement périphérique de la zone donneuse facilite le
rapprochement des angles échangés (Fig. 6).
6 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Lambeaux fascio- ou myocutanés
Principes
Ils sont indiqués pour des pertes de substance larges et
profondes. Le lambeau fasciocutané exploite l’extension sous-
cutanée orientée d’un réseau vasculaire plus profond alors que
le lambeau myocutané exploite l’irrigation cutanée en regard
d’un corps musculaire. Afin de préserver la vascularisation
superficielle d’un effet de cisaillement durant la manipulation
du lambeau, il est recommandé de solidariser au fur et à
mesure, par des points séparés, la palette cutanée au fascia ou
au muscle prélevé. La fermeture du site donneur en deux plans
sur drainage aspiratif, nécessite au préalable une mobilisation
large des deux berges restantes.
Lambeau de Gracilis
Décrit initialement par Mc Graw en 1976 pour reconstruire le
vagin, c’est un lambeau facile à prélever, mais de fiabilité
inconstante [22]. Le muscle, membre des muscles de la patte
d’oie, se situe en arrière d’une ligne joignant l’épine ou
tubercule pubien à la face interne de la tubérosité tibiale interne
homolatérale. Son pédicule vasculaire principal, proximal, est
issu de la fémorale profonde à 8-10 cm sous l’épine pubienne.
Chez la patiente en position gynécologique, le tendon distal du
muscle est facilement repéré sous la peau en arrière du condyle
fémoral interne. L’incision cutanée permet de l’isoler et le
sectionner après avoir repéré son corps musculaire par traction
sur le tendon. Le prélèvement de la palette cutanée s’effectue en
arrière de la ligne décrite plus haut qui en constitue la limite
antérieure. Il débute à l’union tiers distal-deux tiers proximaux
de la cuisse. La taille maximale utile de cette palette mesure
15-20 cm de longueur sur 6-8 cm de largeur, elle est centrée sur
le corps musculaire. Pour atteindre le defect à combler, le
lambeau est passé sous le pont cutané proximal sauf en cas de
vitalité précaire par compression vasculaire qui impliquerait de
l’inciser [23].
Lambeau glutéal
Ce lambeau initialement décrit par Hurwitz [24] est très fiable
et polyvalent dans la chirurgie vulvopérinéale. Son pédicule
principal naît de l’artère fessière inférieure, branche de l’ischia-
tique, qui cravate la tubérosité ischiatique et se distribue au
muscle puis à la peau de la face postérieure de la cuisse dans
l’axe du membre bien au-delà du muscle. Il s’agit donc plutôt
d’un lambeau fasciocutané. La zone de prélèvement cutanée est
centrée sur une ligne unissant la tubérosité ischiatique à la
partie moyenne du creux poplité. Son extrémité distale se situe
au maximum à la jonction deux tiers proximaux-tiers distal de
cette ligne, ce qui, selon la taille des patientes, offre une
longueur maximale de 20 à 25 cm [25]. Afin de réaliser une
fermeture simple du site donneur, la largeur maximale du
lambeau ne doit pas excéder 8 cm. Selon la surface à combler,
ce lambeau peut être prélevé complet ou en îlot postérieur [26].
Sa levée s’effectue de la partie distale vers la tubérosité ischiati-
que. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia sont incisés et
levés du plan musculaire sous-jacent. En se rapprochant de la
tubérosité ischiatique, le muscle fessier est repéré par ses fibres
à orientation oblique externe en position gynécologique, bien
différente de celles des muscles de la loge postérieure de cuisse
(ischiojambiers), orientées dans l’axe exact du membre. Les
fibres les plus inférieures du fessier étant incisées, on découvre
à sa face profonde le pédicule vasculaire qu’il faut ménager. La
rotation du lambeau vers le dedans va amener l’extrémité
distale du lambeau au mont de Vénus auquel il peut être suturé
ainsi qu’aux berges latérales du defect.
Lambeaux d’avancement en V-Y
Bien que de mobilité inférieure aux précédents, ils ont pour
eux la simplicité d’exécution car la dissection du pédicule est
 Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890

A1 B1

A2
B2

A3 B3
Figure 4. Principes des lambeaux de couverture.
A. Droit interne (gracilis). 1. Épine du pubis ; 2. tubercule interne du tibia ; 3. gracilis.
B. Grand fessier (gluteus maximus). 1. Tubérosité ischiatique ; 2. milieu du creux poplité ; 3. muscle fessier entamé et pédicule fasciocutané.

inutile. En effet, le comblement procède d’un simple glissement
musculocutané. Ils sont particulièrement adaptés aux pertes de
substances périnéales plus larges que longues et n’intéressant
pas le vagin. Le lambeau d’avancement de gracilis [27] consiste
à partir de la berge externe périnéale à tracer un triangle isocèle
dont la hauteur correspond à la largeur de la perte de substance
à combler et dont le sommet se situe le long du corps muscu-
laire du gracilis. L’insertion proximale du gracilis est reconnue
dans la perte de substance, et sa mobilisation permet de repérer
le corps du muscle. Le corps musculaire du gracilis est sectionné

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve

C1 D1

C2 D2

E1 E2
Figure 4. (suite) Principes des lambeaux de couverture.
C. Lambeau en V-Y de gracilis.
D. Lambeau en V-Y de pli fessier. La hauteur du triangle est égale à la largeur du defect.
E. Grand droit vertical (VRAM).

8 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890

≥ 5 cm

F2
F1
Figure 4. (suite) Principes des lambeaux de couverture.
F. Fascia lata.

Figure 5. Arbre décisionnel. Choix d’un lam-

beau de couverture (d’après [19]).
Proposition de choix d'un mode de couverture cutanée
périnéale après chirurgie vulvaire radicale
en fonction de la surface de la perte de substance (PDS)

PDS < 20 cm2 PDS ≥ 20 cm2

Lambeau(x) cutané(s) Lambeau(x)

rhomboïde(s) myo/fasciocutané(s)

Vulve Aine +/- vulve

Antérieure Postérieure Latérale Totale

Gracilis V-Y V-Y Fessier total Fascia lata

en îlot Fessier Gracilis ou en îlot
Grand droit Gracilis
Grand droit
si defect
complet
et laparo

Figure 6.
A. Couverture par lambeau rhomboïde. 1 : Vagin ; 2 : anus.
B. Taille des lambeaux.
C. Sutures.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve

à l’aplomb du sommet du triangle. Les angles supérieurs et

inférieurs ne dépassent pas le corps musculaire de plus de 2 à
■ Indications
3 centimètres. Cette mobilisation, centrée sur le pédicule s’arrête
lorsque la base du triangle atteint la berge vaginale à laquelle Carcinomes invasifs
elle sera suturée. La fermeture cutanéo-sous-cutanée sur un (épidermoïdes ou glandulaires)
drainage aspiratif du site donneur figure 1’Y de l’avancement.
Le lambeau fasciocutané en V-Y de pli fessier a été décrit plus Qu’ils soient le résultat de la dégénérescence d’un lichen
récemment [28]. L’axe du lambeau ou hauteur du V se situe sur atrophique chez les patientes les plus âgées ou l’évolution de
la ligne du pli fessier. L’avantage de ce lambeau est sa fiabilité lésions viro-induites par human papillomavirus (HPV) chez les
par la richesse vasculaire honteuse interne, la préservation de plus jeunes, la prise en charge des carcinomes vulvaires doit
l’innervation et la discrétion de la cicatrice fessière. Il est adapté tenir compte du stade FIGO/TNM (Tableau 1), de l’existence ou
aux pertes de substance périnéales postérieures et/ou latérales. non de lésions associées précancéreuses et de l’état général
de la patiente. Les indications sont résumées dans les Figures 7,
Lambeau de fascia lata 8 et 9.
S’il a été proposé pour combler la vaste perte de substance
périnéo-inguinale d’une intervention de Basset [29], il est plutôt Stades précoces (FIGO I et II)
indiqué désormais aux comblements inguinaux purs. Il se situe
Une tumeur T1-T2 sans autre anomalie est traitée par exérèse
à la partie externe de la cuisse. Le muscle tenseur du fascia lata
large, voire hémivulvectomie radicale avec marge au moins
s’insère sur la crête iliaque et descend jusqu’au tiers supérieur de
centimétrique. En cas de lésion cutanée associée controlatérale
cuisse. Son pédicule vasculaire principal est issu de la circon-
(VIN ou lichen), une totalisation évite une récidive controlaté-
flexe antérieure, situé à 10 cm sous l’épine iliaque antérosupé-
rale. En cas de marges insuffisantes ou de berges atteintes, une
rieure (EIAS) et irrigue la partie fasciocutanée. La limite
reprise chirurgicale systématique de la cicatrice est discutée, ou
antérieure du lambeau est la ligne unissant l’épine iliaque
à défaut une irradiation.
antérieure au bord antérieur du condyle fémoral externe. La
Une lymphadénectomie inguinale est indiquée dès que la
limite postérieure est représentée par une horizontale passant
profondeur d’invasion tumorale dépasse le millimètre [33]. Elle
par le relief du grand trochanter. La limite supérieure est à
est homolatérale en cas de lésion latéralisée, et bilatérale en cas
10-15 cm de la crête iliaque, sa limite inférieure est au tiers
de lésion médiane ou arrivant à 1 cm de la ligne médiane.
inférieur de la cuisse. La taille maximale de ce lambeau est de
Idéalement, l’examen extemporané des ganglions superficiels
20-25 cm de longueur sur 6 cm de largeur distale et 8 cm de
guide, en cas d’envahissement, l’indication d’exérèse des
largeur proximale. Sa rotation en dedans permet de couvrir
ganglions inguinaux profonds et de controlatéralisation d’un
toute perte de substance inguinale et vulvaire antérolatérale. La
prélèvement unilatéral [34]. Mais le taux de faux négatifs du
fermeture du site donneur est directe si la largeur n’excède pas
curage superficiel est estimé à 5-7 % alors qu’il n’est que de 1 %
8 cm.
en cas de curage inguinofémoral complet [35]. Or, la technique
du ganglion sentinelle, pratiquée en l’absence de ganglion
Autres lambeaux possibles palpable ou suspect, permettrait de détecter ces drainages
Ils sont d’utilisation plus rare dans cette indication. atypiques. Une étude histologique complète (classique et
Le lambeau myocutané vertical de grand droit (VRAM) [30] ou immunohistochimique) de ces ganglions sentinelles est indis-
transverse inférieur (TRAM) [31] est réputé pour sa fiabilité et la pensable. Cette option permettrait d’éviter la morbidité d’un
possibilité de couvrir de grandes surfaces. Mais il nécessite un curage plus étendu si l’absence d’envahissement se confirmait,
abord abdominal. Participant au comblement pelvien, il est donc en particulier pour des patientes fragiles. Cette politique
plutôt utilisé dans la réparation vaginale et/ou périnéale après prometteuse [36, 37] n’est pas encore validée à grande échelle.
exentération, ou les pertes de substances larges antérieures. Elle ne saurait donc à ce jour prévaloir chez une patiente à l’état
Le lambeau du mont de Vénus a aussi été utilisé avec succès
pour des pertes de substance antérieures avec comme argument
d’apporter une pilosité normale à cette région [32]. Tableau 1.
Des lambeaux libres sont réalisables à tous niveaux mais il Classification des carcinomes de la vulve UICC et FIGO.
s’agit de procédures complexes, à envisager quand aucune
solution locale n’est possible. Ils sortent du cadre de cet article. TNM (UICC) FIGO
Tumeur primitive (pT)
Tis Carcinome in situ
■ Soins postopératoires T1 Limitée à la vulve < 2 cm I
T1a Invasion stroma ≤ 1 mm
Ils sont primordiaux pour obtenir une cicatrisation la plus T1b Invasion stroma > 1 mm
rapide possible. Au retour du bloc, la patiente est installée dans
T2 Limitée à la vulve/périnée ≥ 2 cm II
un lit antiescarres. Les morphiniques en seringue autopulsée
T3 Atteinte urètre inférieur, vagin, III
sont relayés dès que possible par des antalgiques non morphi-
marge anale
niques. L’antibioprophylaxie est, sauf indication particulière,
T4 Atteinte muqueuse vésicale, rectale IV
limitée à la durée de l’intervention. L’anticoagulation par
urètre supérieur ou fixation osseuse
héparine de bas poids moléculaire initiée la veille de l’interven-
tion est poursuivie pour 6 semaines. Les vasodilatateurs type Ganglions régionaux ou
buflomédil sont prescrits en cas de lambeaux fascio- ou myocu- inguinofémoraux (pN)
tanés. L’alimentation parentérale initiale est rapidement relayée N0 Pas d’adénopathie régionale
par une alimentation sans résidus stricte. métastatique
Le premier pansement est réalisé à la 48e heure. Les drains N1 Adénopathies régionales III
sont ôtés, les plaies nettoyées à la polyvidone moussante, métastatiques unilatérales
rincées au sérum et enfin aseptisées à l’éosine aqueuse à 5 % et N2 Adénopathies régionales IV
asséchées au séchoir à cheveux. Ces soins sont effectués au métastatiques bilatérales
minimum matin et soir et après chaque exonération. Statut métastatique
Les lymphocèles inguinales sont ponctionnées au trocart avec M0 Pas de métastase à distance
une asepsie rigoureuse. Toute cellulite précoce est traitée par
M1 Métastase à distance IVB
antibiothérapie et si nécessaire le débridement des plaies.

10 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Stade I clinique (T1 N0 M0) unilatéral
Lésion latérale
Selon taille de T/taille de vulve
Exérèse radicale limitée
ou hémivulvectomie* latérale
Curage inguinal superficiel**
unilatéral
+ extemporané
pN0 pN1
Pas d'autre Curage profond
traitement ipsilatéral et superficiel
controlatéral
(+/- profond si pN1
de ce côté aussi)
RTE** postopératoire
Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge d’un carcinome de la vulve. * La vulvectomie est totale en cas de lésions cutanées controlatérales ou diffuses
associées. ** Recherche de ganglion sentinelle. RTE : radiothérapie externe.
général encore conservé [38], pour laquelle, en dehors d’une
étude clinique, un curage classique doit être maintenu. En effet,
des faux négatifs du ganglion sentinelle sont possibles par court-
circuit lymphatique en cas de ganglion sentinelle entièrement
occupé par la tumeur [39]. Ainsi, en l’absence de marquage
inguinal unilatéral pour une lésion latéralisée, ou bilatéral en
cas de lésion médiane [40] ou encore en cas de marquage
ectopique (en dehors des aires inguinales), une dissection
inguinale classique doit être effectuée.
La lymphadénectomie pelvienne systématique est en revan-
che inutile en cas d’absence d’envahissement inguinal [41]. Elle
peut se discuter surtout à titre de réduction tumorale en cas de
masse pelvienne avant irradiation.
En effet l’essai du Gynecology Oncology Group (GOG) a
clairement montré que l’irradiation régionale (inguinale et
iliaque) adjuvante était utile en cas de curage positif car elle
augmente la survie, même lorsqu’un seul ganglion est atteint [42,
43] . Compte tenu du surcroît de morbidité, son intérêt est
discuté en cas de micrométastase (≤ 2 mm) unique.
Stades avancés (FIGO III et certains IV)
La chirurgie vulvaire reste, tant qu’elle est possible, le
meilleur moyen de soulager les patientes d’une évolution
locale inexorablement douloureuse et invalidante. Dans ces
cas, le sacrifice tissulaire est souvent important et le recours
aux lambeaux décrits plus haut est presque systématique. Le
choix est fonction de la taille et de la localisation de la perte
de substance. En cas de berges atteintes ou limites (< 5 mm),
une irradiation complémentaire est envisagée. La chirurgie
ganglionnaire répond aux mêmes principes que précé-
demment.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890
Lésion médiane ou à moins
de 1 cm de la ligne médiane
Hémivulvectomie*
antérieure ou postérieure
Curage inguinal superficiel**
bilatéral
+ extemporané
pN1 pN0
Curage profond
Pas d'autre
du (des) côté(s)
traitement
atteint(s)
En cas d’atteinte urétrale étendue ou anale, une exentération
pelvienne avec périnéectomie peut être proposée si les bilans
d’extension (TEP scanner) et d’opérabilité l’autorisent. Selon
l’état/désirs de la patiente, elle peut être discutée avec une
radiochimiothérapie néoadjuvante. En effet, ce traitement est
efficace en termes de contrôle local et de survie et évite bon
nombre d’exentérations [44], toujours douloureusement vécues,
au profit d’exérèses limitées au résidu tumoral éventuel. Mais il
n’est pas sans risques locaux [45] et/ou généraux graves, ce dont
la patiente doit être informée. La chimiothérapie néoadjuvante
par cisplatine-5 FU semblerait aussi donner de bons résultats sur
la préservation sphinctérienne, mais sans les effets des
irradiations [46].
Récidives
En cas de récidive, la chirurgie d’exérèse est, chaque fois
qu’elle est techniquement possible, le meilleur traitement à
proposer d’emblée. Sinon, en l’absence d’irradiation antérieure
à ce niveau, l’alternative est la radiothérapie (externe et/ou
curiethérapie interstitielle).
Si les récidives périnéales de petite taille peuvent être
guéries par des exérèses limitées itératives, l’atteinte à
répétition, étendue ou l’échec de la radiothérapie peut
justifier la réalisation d’exérèses étendues, voire d’exentéra-
tions. Plus que jamais, un bilan d’extension, d’opérabilité et
un examen sous anesthésie générale sont indispensables avant
d’entreprendre de telles procédures qui, bien indiquées,
suppriment une évolution locale catastrophique et offrent des
taux de survie de plus de 30 % [47].
En revanche, une rechute précoce (dans la première année),
la présence de nodules de perméation [48] ou encore d’une
inflammation majeure autour de la récidive sont des facteurs
11
41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve

Stade I multifocal ou stade II Stades III

(T1-2, N0 M0) (T1-2, N1, M0 ; T3, N0-1, M0)

Vulvectomie totale radicale élargie

Vulvectomie totale radicale
à l'urètre terminal ou à la peau anale

Curage inguinal bilatéral Curage inguinal bilatéral superficiel +/- profond systématique
superficiel* +/- profond ou selon extemporané +/- résection
selon extemporané de toute adénomégalie pelvienne visible en TDM préopératoire
+/- RTE en fonction du statut N et de l'état des berges

Option : radiochimiothérapie
RTE complémentaire selon
concomitante +/- chirurgie
résultats pathologiques définitifs
du résidu tumoral
A B
Figure 8. Arbre décisionnel. Prise en charge
d’un carcinome de la vulve de stade II (A), de
Stades IV stade III (B) ou de stade IV (C). RTE : radiothé-
rapie externe ; TDM : tomodensitométrie ;
AG : anesthésie générale.

IVA (T4, N0-1 M0 ; N2, M0) IVB (tout M1)

Examen sous AG / avis Selon symptômes

multidisciplinaire et patiente et état général

Exentération pelvienne Radiochimiothérapie Chimiothérapie Soins de support

(si T4, N0-1, M0) concomitante
+/- RTE +/- chirurgie
en fonction de l'état du résidu tumoral
des berges et du N
C

Figure 9. Arbre décisionnel. Protocole déci-

sionnel du ganglion sentinelle. * Selon état pré-
Protocole ganglion sentinelle (GS) inguinal caire de la patiente. RTE : radiothérapie ex-
terne.

GS inguinal recherché au bleu +/- technétium

Pas détecté ou marquage ectopique

Détecté(s)
ou incomplet (unilatéral pour lésion médiane)

pN0 pN1
Prélèvement du ganglion
marqué si ectopique : si pN0
ou si GS non détecté
Rien ou curage Curage complet Curage inguinal classique
superficiel* homolatéral ipsilatéral +/- controlatéral
et superficiel (systématique si marquage
controlatéral incomplet)
ou RTE*

de mauvais pronostic qui témoignent d’une agressivité particu- chirurgicale au profit d’un traitement radio- et/ou chimiothé-
lière de la tumeur [49]. Ils doivent faire reconsidérer l’indication rapique exclusif, voire de soins de support.

12 Techniques chirurgicales - Gynécologie


Le traitement chirurgical des récidives ganglionnaires, en
l’absence d’extension à distance, est possible, quoique plus
complexe et surtout beaucoup plus aléatoire sur ses chances de
succès [50].
Autres formes histologiques
Néoplasie intraépithéliale (VIN), carcinome in situ
et maladie de Bowen vulvaire
Comme ces formes sont non invasives, une exérèse superfi-
cielle (skinning vulvectomy) sans curage ganglionnaire est
justifiée. Selon l’étendue des lésions la chirurgie est à discuter
avec d’autres méthodes comme la thérapie photodynamique ou
le laser [51] , mais elle seule permet une étude histologique
complète. La perte de substance est en général facilement
recouverte par rapprochement des berges, toutefois en cas
d’exérèse étendue, la couverture par greffe de peau peut être
indiquée. Bien que rare, l’association à un carcinome invasif est
possible et est prise en charge de manière classique. Les
récidives sont fréquentes justifiant une surveillance régulière de
ces patientes avec biopsies au moindre doute. Des traitements
non chirurgicaux comme le laser ou l’imiquimod à 5 % peuvent
éviter des exérèses itératives [52].
Maladie de Paget
Cette maladie d’origine inconnue réalise une néoplasie
intraépithéliale non épidermoïde. Elle se présente cliniquement
comme une zone rouge brillante eczématoïde. Elle pose trois
problèmes :
• la possibilité de développement en son sein, dans 15 % des
cas environ, d’un adénocarcinome invasif (des glandes
apocrines ou de la glande de Bartholin) ;
• l’association à certains cancers (rectum en cas de localisation
périanale, vésical en cas de localisation antérieure) ;
• la difficulté de réséquer en zone saine cette lésion dont les
limites ne sont pas visibles.
En effet, les cellules de Paget migrent par voie sous-dermique,
rendant impossible leur détection clinique. Le but du traitement
chirurgical est donc d’éradiquer la plaque de Paget visible avec
une marge d’exérèse au moins centimétrique. Leur couverture
peut nécessiter un lambeau. En l’absence de carcinome invasif,
deux attitudes sont possibles en cas de berges pathologiques,
soit une reprise chirurgicale de la cicatrice qui est tout aussi
aléatoire et forcément plus mutilante, soit une surveillance
locale rapprochée. Certains ont rapporté l’efficacité du traite-
ment par imiquimod 5 % dans ces cas ainsi qu’en cas de
récidive non invasive [53].
Mélanome
C’est la tumeur la plus fréquente après le carcinome (5 à
7 % des cas). Trois formes anatomopathologiques peuvent
être rencontrées : le mélanome à extension superficielle (SSM),
la forme nodulaire (NM) et la forme acrolentigineuse (ALM).
À l’instar du mélanome cutané, son pronostic est lié à
l’épaisseur d’invasion et/ou la présence d’un envahissement
ganglionnaire. Son exérèse obéit aux règles chirurgicales des
mélanomes cutanés auxquelles on se réfère [54]. Pour une
lésion T1-2, une vulvectomie radicale partielle a la même
valeur thérapeutique qu’une vulvectomie radicale totale de
principe [55]. En accord avec les standards, options et recom-
mandations (SOR) mélanomes 2005, la marge à observer
dépend de l’épaisseur d’invasion du mélanome soit 1 cm pour
une épaisseur ≤ 1 mm, 2 cm pour une épaisseur de 1-4 mm
et, si possible, de 2-3 cm si l’épaisseur dépasse 4 mm. La
marge profonde est toujours supérieure à 1 cm. La chirurgie
ganglionnaire n’est pas systématique et dépend de l’aspect
clinique et de la profondeur d’invasion [56].
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890
Tumeurs rares
Carcinome verruqueux et carcinome basocellulaire
Le carcinome verruqueux représente une forme très différen-
ciée de carcinome épidermoïde lié à l’infection virale par HPV 6.
Ce carcinome à l’allure de condylome géant (parfois appelé
condylome géant de Buschke-Löwenstein) ne pénètre pas la
basale et donc le risque ganglionnaire est nul. Il est l’indication
du traitement chirurgical exclusif même en cas de récidive, qui
consiste en une exérèse large à marge centimétrique sans curage
de principe [57]. Toutefois le curage peut être reconsidéré si
l’examen définitif révélait la présence d’une zone invasive vraie.
Le carcinome basocellulaire est plutôt observé au niveau des
zones exposées au soleil. Présent sous la forme d’une petite
tumeur, à ulcération centrale, comme tout basocellulaire, il est
d’évolution locale lente et non invasif. Une exérèse superficielle
large simple est suffisante avec fermeture d’emblée, voire
greffe [58].
Lésions sarcomateuses
Toutes les formes de sarcome peuvent s’observer au niveau de
la vulve. Toutefois si le rhabdomyosarcome est plutôt l’apanage
de l’enfant et relève le plus souvent d’une chimiothérapie
assortie, en cas de résidu tumoral, d’un traitement local
(radiothérapie ou chirurgie) [59], le léiomyosarcome est la forme
la plus fréquente des sarcomes vulvaires de l’adulte. Souvent
volumineux, son traitement est si possible chirurgical avec pour
objectif l’exérèse complète de la lésion et des marges d’exérèse
saines suffisantes réalisant souvent une « compartimentecto-
mie ». La radiothérapie est indiquée en cas de berges limites ou
de formes trop étendues et la chimiothérapie en cas de métas-
tases ou de lésion inopérable [60] . Une forme particulière,
l’angiomyxome agressif peut naître à la vulve. D’évolution
lente, il peut avoir un développement endopelvien impression-
nant. Son traitement est chirurgical mais du fait de limites
imprécises, les récidives locales ne sont pas rares. La fréquente
positivité des récepteurs hormonaux de cette tumeur fait
discuter l’intérêt des traitements hormonaux en adjuvant ou en
cas de récidive (antiestrogènes ou analogues de la GnRH) [61].
■ Mortalité/morbidité
de la chirurgie du carcinome
vulvaire
L’exérèse en bloc inguinovulvaire selon Basset-Taussig était à
l’origine de 5-20 % de décès hospitaliers, 18-91 % de désunions
cicatricielles ou d’infection, 8-70 % de lymphœdème, 0-31 % de
lymphocèles, 0-14 % de prolapsus génitaux, 0-12 % de phlébi-
tes, 0-5 % de hernie inguinale et 0-5 % de ruptures artérielles
fémorales [18].
Ces résultats ont contribué à modifier ces grandes exérèses de
principe au profit de gestes plus limités, adaptés à la taille et à
la localisation tumorale, et à séparer la chirurgie inguinale de la
chirurgie vulvaire. Cette tendance a été acceptée car, bien que
non satisfaisants, les taux de complications s’en trouvent réduits
et le risque théorique de récidive du pont cutané entre la
cicatrice de la vulvectomie et celles des curages est très faible,
inférieur à 2 % [6]. La série de Gaarenstroom est assez exem-
plaire à ce sujet [62]. Cent une patientes ont été traitées par
vulvectomie radicale modifiée avec curages inguinofémoraux
bilatéraux menés par incisions séparées. Le taux de complica-
tions de la vulvectomie a été de 18 % par désunions et/ou
infections. Pour les mêmes raisons, le taux de complications des
curages a été de 57 %. Elles ont entraîné une mortalité hospi-
talière de 1 %. À distance, un lymphœdème clinique a été
observé dans 28 % des cas, compliqué de lymphangite pour 2 %
d’entre eux. Les troubles sexuels ne sont pas rares en raison des
sténoses orificielles dans 20 % des cas. Finalement, avec cette
technique, seules 24 % des patientes n’auront présenté aucune
complication.
13
41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve
La chirurgie de reconstruction n’est pas non plus sans risques.
On déplore souvent non seulement la nécrose du lambeau mais
aussi la désunion au niveau du site donneur, d’autant que le
prélèvement a été « généreux ».
L’obésité, l’âge très avancé avec ses comorbidités vasculaires
en particulier, une tumeur volumineuse et/ou une chirurgie
extensive, l’antécédent d’irradiation locale sont déjà tous
séparément des facteurs de risque de complications, qui s’aggra-
vent en cas d’association.
Une meilleure sélection des techniques opératoires ou des
stratégies en fonction des facteurs de risque de complications
peut toutefois en réduire l’incidence ou la gravité. Ainsi, la
réalisation de chirurgies radicales partielles en cas de petite
tumeur isolée et la pratique d’incisions séparées pour les curages
ganglionnaires sont déjà des méthodes reconnues de moindre
morbidité [63]. De plus, une utilisation plus large des lambeaux
de couverture, s’ils n’ont pas modifié le taux de complications
immédiates, celles-ci sont moins graves et laissent moins de
séquelles à type de prolapsus ou de sténoses orificielles.
Enfin, bien que non évaluée prospectivement, une bonne
préparation des malades à l’intervention [64] et l’amélioration
des soins infirmiers contribuent à la réduction de l’infection
postopératoire et des complications cicatricielles.
Ainsi, la prise en charge des désunions précoces a connu
récemment une amélioration par l’usage de la cicatrisation
assistée par le vide [65]. Ce procédé mécanique de détersion,
procède par aspiration permanente, en circuit fermé, des
sérosités au site de la désunion cicatricielle. L’aspiration douce
est régulée électroniquement afin de n’être pas douloureuse. Elle
s’effectue au travers de mousses synthétiques stériles installées
dans les zones désunies et qui peuvent être reliées entre elles.
L’étanchéité est obtenue par la couverture de ces mousses à
l’aide d’un film adhésif au travers duquel est installé le système
d’aspiration. Le produit d’aspiration est enfin collecté dans un
bac régulièrement changé. Les mousses sont changées toutes les
48 heures. Cette méthode permet d’obtenir rapidement un tissu
de granulation de qualité, propice soit au passage à une
cicatrisation dirigée soit à la mise en place d’une greffe de peau.
Cette technique est mise en route dès qu’une désunion pro-
fonde apparaît. Elle demande certes des soins infirmiers impor-
tants pour installer et gérer le système mais le séjour hospitalier
s’en trouve significativement raccourci.
■ Surveillance
Le risque de récidive après vulvectomie-curage est maximal au
cours des 2 premières années et estimé entre 20-50 % selon les
données cliniques (stade, type de chirurgie) et histologiques [66].
Elles sont plus fréquentes après chirurgie limitée et les récidives
ganglionnaires sont plus précoces et de plus mauvais pronos-
tic [34]. Ces résultats justifient une consultation gynécologique
clinique trimestrielle durant cette période avec biopsie sous
anesthésie locale au moindre doute. Mais des récidives tardives,
en particulier vulvaires, sont également observées au-delà qui
justifient un suivi prolongé et l’éducation de la patiente sur les
signes de récidive. À noter que bien qu’elle permette de détecter
des récidives locales plus petites et encore asymptomatiques,
son effet bénéfique probable sur la survie, n’est pas encore
clairement établi [67].
■ Conclusion
Le cancer de la vulve est un cancer rare et grave, mais
accessible à un dépistage par la recherche du prurit à l’interro-
gatoire et l’examen de la vulve ou lors de tout examen gynéco-
logique de routine. La biopsie de toute lésion suspecte à
l’emporte-pièce (punch biopsy) sous anesthésie locale est un geste
facile et non traumatisant.
La chirurgie est le traitement essentiel de cette pathologie. Il
est individualisé en fonction du stade évolutif, du type histolo-
14
gique, et de l’état général de la patiente. La radiochimiothérapie
ou la chimiothérapie doivent être envisagées en alternative aux
exentérations en cas de lésion localement étendue ou en cas de
lésion disséminée.
Compte tenu du terrain sur lequel il se développe, une prise
en charge multidisciplinaire est nécessaire, afin de préparer ces
malades à une intervention parfois délicate par des équipes
rompues à la réalisation d’exérèses parfois étendues et à leurs
reconstructions ainsi qu’au traitement des complications.
Une surveillance clinique prolongée est justifiée afin de
détecter des récidives locales, seules réellement curables, à un
stade précoce.
■ Références
[1] De Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, Boezen M, Boonstra H,
Burger MP, et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery.
Cancer 2002;95:2331-8.
[2] Rutledge FN, Mitchell MF, Munsell MF, Atkinson EN, Bass S,
McGuffee V, et al. Prognostic indicators for invasive carcinoma of the
vulva. Gynecol Oncol 1991;42:239-44.
[3] Rouzier R, Haddad B, Plantier F, Dubois P, Pelisse M, Paniel BJ, et al.
Local relapse in patients treated for squamous cell vulvar carcinoma:
incidence and prognostic value. Obstet Gynecol 2002;100:1159-67.
[4] Cavanagh D. Vulvar cancer-continuing evolution in management.
Gynecol Oncol 1997;66:362-7.
[5] Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical
vulvectomy and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate
groin incisions. Obstet Gynecol 1981;58:574-9.
[6] Rose PG. Skin bridge recurrences in vulvar cancer: frequency and
management. Int J Gynecol Cancer 1999;9:508-11.
[7] Chan JK, Sugiyama V, Tajalli TR, Pham H, Gu M, Rutgers J, et al.
Conservative clitoral preservation surgery in the treatment of vulvar
squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2004;95:152-6.
[8] Van der Velden K, Ansink A. Primary groin irradiation vs primary groin
surgery for early vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 2001(4)
(CD002224).
[9] Micheletti L, Preti M, Zola P, Zanotto Valentino MC, Bocci C,
Bogliatto F. A proposed glossary of terminology related to the surgical
treatment of vulvar carcinoma. Cancer 1998;83:1369-75.
[10] Iversen T, Aalders JG, Christensen A, Kolstad P. Squamous cell
carcinoma of the vulva: a review of 424 patients, 1956-1974. Gynecol
[11]
Oncol 1980;9:271-9.
Iversen T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol
1983;16:179-89.
[12] Levenback C, Burke TW, Gershenson DM, Morris M, Malpica A,
Ross MI. Intraoperative lymphatic mapping for vulvar cancer. Obstet
Gynecol 1994;84:163-7.
[13] Micheletti L, Levi AC, Bogliatto F, Preti M, Massobrio M. Rationale
and definition of the lateral extension of the inguinal lymphadenectomy
for vulvar cancer derived from an embryological and anatomical study.
J Surg Oncol 2002;81:19-24.
[14] Dardarian TS, Gray HJ, Morgan MA, Rubin SC, Randall TC.
Saphenous vein sparing during inguinal lymphadenectomy to reduce
morbidity in patients with vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2006;101:
140-2.
[15] Judson PL, Jonson AL, Paley PJ, Bliss RL, Murray KP, Downs Jr. LS,
et al.Aprospective, randomized study analyzing sartorius transposition
following inguinal-femoral lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2004;
95:226-30.
[16] Klemm P, Marnitz S, Kohler C, Braig U, Schneider A. Clinical impli-
cation of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients with vulvar
cancer and positive groin nodes. Gynecol Oncol 2005;99:101-5.
[17] Goldberg MI, Rothfleisch S. The tensor fascia lata myocutaneous flap
in gynecologic oncology. Gynecol Oncol 1981;12:41-50.
[18] Makar AP, Scheistroen M, van den Weyngaert D, Trope CG. Surgical
management of stage I and II vulvar cancer: the role of the sentinel node
biopsy. Review of literature. Int J Gynecol Cancer 2001;11:255-62.
[19] Salgarello M, Farallo E, Barone-Adesi L, Cervelli D, Scambia G,
Salerno G, et al. Flap algorithm in vulvar reconstruction after radical,
extensive vulvectomy. Ann Plast Surg 2005;54:184-90.
Techniques chirurgicales - Gynécologie

[20] Burke TW, Morris M, Levenback C, Gershenson DM, Wharton JT.
Closure of complex vulvar defects using local rhomboid flaps. Obstet
Gynecol 1994;84:1043-7.
[21] Helm CW, Hatch KD, Partridge EE, Shingleton HM. The rhomboid
transposition flap for repair of the perineal defect after radical vulvar
surgery. Gynecol Oncol 1993;50:164-7.
[22] Burke TW, Morris M, Roh MS, Levenback C, Gershenson DM.
Perineal reconstruction using single gracilis myocutaneous flaps.
Gynecol Oncol 1995;57:221-5.
[23] De Ranieri J, Crouet H, Andre M, Ollivier JM, Desdoits JM, Bouvet A,
et al. Gracilis muscle flaps for covering losses of perineal substance in
cancer surgery. Presse Med 1985;14:1967-9.
[24] Hurwitz DJ, Swartz WM, Mathes SJ. The gluteal thigh flap: a reliable,
sensate flap for the closure of buttock and perineal wounds. Plast
Reconstr Surg 1981;68:521-32.
[25] Loree TR, Hempling RE, Eltabbakh GH, Recio FO, Piver MS. The
inferior gluteal flap in the difficult vulvar and perineal reconstruction.
Gynecol Oncol 1997;66:429-34.
[26] Sawada M, Kimata Y, Kasamatsu T, Yasumura T, Onda T, Yamada T,
et al. Versatile lotus petal flap for vulvoperineal reconstruction after
gynecological ablative surgery. Gynecol Oncol 2004;95:330-5.
[27] Tateo A, Tateo S, Bernasconi C, Zara C. Use of V-Y flap for vulvar
reconstruction. Gynecol Oncol 1996;62:203-7.
[28] Lee PK, Choi MS, Ahn ST, Oh DY, Rhie JW, Han KT. Gluteal fold V-Y
advancement flap for vulvar and vaginal reconstruction: a new flap.
Plast Reconstr Surg 2006;118:401-6.
[29] Chafe W, Fowler WC, Walton LA, Currie JL. Radical vulvectomy with
use of tensor fascia lata myocutaneous flap. Am J Obstet Gynecol 1983;
145:207-13.
[30] Hui K, Zhang F, Pickus E, Rodriguez LF, Teng N, Lineaweaver WC.
Modification of the vertical rectus abdominis musculocutaneous
(VRAM) flap for functional reconstruction of complex vulvoperineal
defects. Ann Plast Surg 2003;51:556-60.
[31] Patsner B, Hetzler P. Post-radical vulvectomy reconstruction using the
inferiorly based transverse rectus abdominis (TRAM) flap: a
preliminary experience. Gynecol Oncol 1994;55:78-81.
[32] Potkul RK, Barnes WA, Barter JF, Delgado G, Spear SL. Vulvar recons-
truction using a mons pubis pedicle flap. Gynecol Oncol 1994;55:21-4.
[33] Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Yordan E, Berek JS, Jahshan A,
et al. Assessment of current International Federation of Gynecology
and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic
factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am
J Obstet Gynecol 1991;164:997-1003 (discussion 1003-4).
[34] Stehman FB, Bundy BN, Ball H, Clarke-Pearson DL. Sites of failure
and times to failure in carcinoma of the vulva treated conservatively: a
Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
1128-32 (discussion 1132-3).
[35] Gordinier ME, Malpica A, Burke TW, Bodurka DC, Wolf JK,
Jhingran A, et al. Groin recurrence in patients with vulvar cancer with
negative nodes on superficial inguinal lymphadenectomy. Gynecol
Oncol 2003;90:625-8.
[36] Frumovitz M, Ramirez PT, Tortolero-Luna G, Malpica A, Eifel P,
Burke TW, et al. Characteristics of recurrence in patients who
underwent lymphatic mapping for vulvar cancer. Gynecol Oncol 2004;
92:205-10.
[37] Terada KY, Shimizu DM, Jiang CS, Wong JH. Outcomes for patients
with T1 squamous cell cancer of the vulva undergoing sentinel node
biopsy. Gynecol Oncol 2006;102:200-3.
[38] Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 2006;
107:719-33.
[39] De Hullu JA, Oonk MH, Ansink AC, Hollema H, Jager PL, Van der
Zee AG. Pitfalls in the sentinel lymph node procedure in vulvar cancer.
Gynecol Oncol 2004;94:10-5.
[40] Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M,
Paniel BJ. Sentinel node localization should be interpreted with caution
in midline vulvar cancer. Gynecol Oncol 2005;97:151-4.
[41] Cavanagh D, Fiorica JV, Hoffman MS, Roberts WS, Bryson SC,
LaPolla JP, et al. Invasive carcinoma of the vulva. Changing
trends in surgical management. Am J Obstet Gynecol 1990;163:
1007-15.
[42] Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy
versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive
groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733-40.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Chirurgie du cancer de la vulve ¶ 41-890
[43] Parthasarathy A, Cheung MK, Osann K, Husain A, Teng NN,
Berek JS, et al. The benefit of adjuvant radiation therapy in single-
node-positive squamous cell vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2006;
103:1095-9.
[44] van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, Stalpers L.
Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer.
Cochrane Database Syst Rev 2006(3) (CD003752).
[45] Micha JP, Goldstein BH, Rettenmaier MA, Caillouette JT, Fee MJ,
Brown 3rd JV. Pelvic radiation necrosis and osteomyelitis following
chemoradiation for advanced stage vulvar and cervical carcinoma.
Gynecol Oncol 2006;101:349-52.
[46] Geisler JP, Manahan KJ, Buller RE. Neoadjuvant chemotherapy in
vulvar cancer: avoiding primary exenteration. Gynecol Oncol 2006;
100:53-7.
[47] Miller B, Morris M, Levenback C, Burke TW, Gershenson DM. Pelvic
exenteration for primary and recurrent vulvar cancer. Gynecol Oncol
1995;58:202-5.
[48] Tjalma WA, Watty K. Skin metastases from vulvar cancer: a fatal event.
Gynecol Oncol 2003;89:185-8.
[49] Maggino T, Landoni F, Sartori E, Zola P, Gadducci A, Alessi C, et al.
Patterns of recurrence in patients with squamous cell carcinoma of the
vulva. A multicenter CTF Study. Cancer 2000;89:116-22.
[50] Weikel W, Schmidt M, Steiner E, Knapstein PG, Koelbl H. Surgical
therapy of recurrent vulvar cancer. Am J Obstet Gynecol 2006;195:
1293-302.
[51] Hillemanns P, Wang X, Staehle S, Michels W, Dannecker C. Evaluation
of different treatment modalities for vulvar intraepithelial neoplasia
(VIN): CO(2) laser vaporization, photodynamic therapy, excision and
vulvectomy. Gynecol Oncol 2006;100:271-5.
[52] Marchitelli C, Secco G, Perrotta M, Lugones L, Pesce R, Testa R.
Treatment of bowenoid and basaloid vulvar intraepithelial neoplasia
2/3 with imiquimod 5% cream. J Reprod Med 2004;49:876-82.
[53] Wang LC, Blanchard A, Judge DE, Lorincz AA, Medenica MM,
Busbey S. Successful treatment of recurrent extramammary Paget’s
disease of the vulva with topical imiquimod 5% cream. J Am Acad
Dermatol 2003;49:769-72.
[54] Irvin Jr. WP, Legallo RL, Stoler MH, Rice LW, Taylor Jr. PT,
Andersen WA. Vulvar melanoma: a retrospective analysis and literature
review. Gynecol Oncol 2001;83:457-65.
[55] Bradgate MG, Rollason TP, McConkey CC, Powell J. Malignant
melanoma of the vulva: a clinicopathological study of 50 women. Br
J Obstet Gynaecol 1990;97:124-33.
[56] Negrier S, Saiag P, Guillot B, Verola O, Avril MF, Bailly C, et al.
Guidelines for clinical practice: Standards, Options and
Recommendations 2005 for the management of adult patients
exhibiting an M0 cutaneous melanoma, full report. National Federation
of Cancer Campaign Centers. French Dermatology Society. Update
of the 1995 Consensus Conference and the 1998 Standards, Options,
and Recommendations. Ann Dermatol Vénéréol 2005;132(12Pt2):
10S3-10S85.
[57] Louis-Sylvestre C, Chopin N, Constancis E, Plantier F, Paniel BJ.
Verrucous carcinoma of the vulva: a tailored treatment. J Gynecol
Obstet Biol Reprod (Paris) 2003;32:634-7.
[58] De Giorgi V, Salvini C, Massi D, Raspollini MR, Carli P. Vulvar basal
cell carcinoma: retrospective study and review of literature. Gynecol
Oncol 2005;97:192-4.
[59] Martelli H, Oberlin O, Rey A, Godzinski J, Spicer RD, Bouvet N, et al.
Conservative treatment for girls with nonmetastatic
rhabdomyosarcoma of the genital tract: A report from the Study
Committee of the International Society of Pediatric Oncology. J Clin
Oncol 1999;17:2117-22.
[60] Moore D. Vulva. Principles and practice of gynecologic oncology.
Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2004 (1178p).
[61] Varras M, Akrivis C, Lekkou P, Kitsiou E, Demou A, Antoniou N.
Aggressive angiomyxoma of the vulva: our experience of a rare case
with review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2006;27:188-92.
[62] Gaarenstroom KN, Kenter GG, Trimbos JB, Agous I, Amant F,
Peters AA, et al. Postoperative complications after vulvectomy and
inguinofemoral lymphadenectomy using separate groin incisions. Int
J Gynecol Cancer 2003;13:522-7.
[63] Ansink A, Van der Velden J. Surgical interventions for early squamous
cell carcinoma of the vulva. Cochrane Database Syst Rev 2000(2)
(CD002036).
15
41-890 ¶ Chirurgie du cancer de la vulve

[64] Fanfani F, Garganese G, Fagotti A, Lorusso D, Gagliardi ML, Rossi M,
et al.Advanced vulvar carcinoma: Is it worth operating?Aperioperative
management protocol for radical and reconstructive surgery. Gynecol
Oncol 2006;103:467-72.
[65] Schimp VL, Worley C, Brunello S, Levenback CC, Wolf JK, Sun CC,
et al. Vacuum-assisted closure in the treatment of gynecologic oncology
wound failures. Gynecol Oncol 2004;92:586-91.
[66] Gonzalez Bosquet J, Magrina JF, Gaffey TA, Hernandez JL, Webb MJ,
Cliby WA, et al. Long-term survival and disease recurrence in patients
with primary squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol
2005;97:828-33.
[67] Oonk MH, de Hullu JA, Hollema H, Mourits MJ, Pras E, WymengaAN,
et al. The value of routine follow-up in patients treated for carcinoma of
the vulva. Cancer 2003;98:2624-9.

E. Leblanc (e-leblanc@o-lambret.fr).
F. Narducci.
M. Boukerrou.
Centre Oscar Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale 59020 Lille, France.
D. Querleu.
Département de chirurgie, centre Claudius-Regaud, 20-24, rue du Pont-Saint-Pierre,31052 Toulouse cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leblanc E., Narducci F., Boukerrou M., Querleu D. Chirurgie du cancer de la vulve. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-890, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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16 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 41-900
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-900

Césariennes
C Racinet
M Meddoun

Résumé. – L’opération césarienne est une intervention de plus en plus pratiquée du fait d’un élargissement
de ses indications, d’une sécurité maternelle accrue et d’une simplification technique. Après un rappel sur
l’anatomie de l’utérus gravide, il est souligné l’intérêt de la césarienne abdominale segmentaire.
Les modalités anesthésiques sont brièvement présentées car elles méritent d’être bien intégrées par
l’accoucheur qui doit faire un choix concerté avec l’anesthésiste.
Les techniques opératoires sont développées de façon exhaustive.
Parmi les différentes modalités d’ouverture pariétale, l’accent est mis sur l’ouverture transversale selon
Pfannenstiel, Mouchel ou Joël Cohen.
La technique standard décrite est celle de la césarienne segmentaire transpéritonéale.
Les modalités de l’extraction fœtale sont variées et nécessitent la connaissance des diverses manœuvres
obstétricales (manuelles ou instrumentales).
Des variantes techniques sont décrites : la césarienne abdominale extrapéritonéale et la césarienne vaginale.
Des gestes associés sont parfois proposés ; parmi eux, les ligatures vasculaires sont décrites de façon détaillée
car leur connaissance est impérative.
Les complications maternelles et néonatales sont rapidement évoquées.
Enfin, l’indication fréquente de la césarienne itérative, qui comporte parfois des difficultés spécifiques, conduit
à une description détaillée de la technique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : césarienne, accouchement opératoire, hystérotomie, manœuvres obstétricales, morbidité

maternelle postopératoire, césarienne segmentaire transpéritonéale, césarienne
extrapéritonéale, césarienne vaginale, césarienne itérative, Mouchel, Stark, Pfannenstiel,
niveau de preuve.

Introduction Données épidémiologiques

L’opération césarienne réalise l’accouchement artificiel après
ouverture chirurgicale de l’utérus.
Elle s’exécute essentiellement par voie abdominale,
exceptionnellement par voie vaginale. Il s’agit d’une opération
obstétricale très ancienne dont l’origine reste controversée et qui a
subi peu d’innovations techniques à travers les temps.
La césarienne est une intervention banale à force d’être fréquente.
Elle est réputée facile. Il s’agit de l’intervention chirurgicale
essentielle de l’obstétrique puisque l’on dénombre plus de
100 000 césariennes par an en France [20].
Certaines circonstances particulières entraînent des difficultés dans
le choix et la réalisation de la technique et justifient donc un
développement particulier de toutes les variantes.
Claude Racinet : Professeur, attaché aux CHG de Toulon et Voiron, Le Clos, 38320 Brié et Angonnes,
France.
Mamoun Meddoun : Gynécologue-obstétricien, médecin attaché au CHU de Grenoble, hôpital Sud, avenue
de Kimberley, 38130 Echirolles, France.
Depuis les années 1970, les indications de césarienne se sont
modifiées et ont abouti à une augmentation considérable de leur
fréquence dans de nombreux pays. On a assisté, dans le monde en
général, à une véritable inflation de l’opération qui a atteint des taux
nationaux de 24,1 % aux États-Unis en 1986 et de 17,5 % en France
en 1998.
De façon étonnante, des pays à faible mortalité périnatale comme
les Pays-Bas ou l’Irlande, malgré une politique de prise en charge
différente, gardent un taux de césarienne relativement bas, de l’ordre
de 6 à 8 %.
En fait, le taux, qui avait une croissance constante jusqu’au début
des années 1990, a vu celle-ci se ralentir sous la pression des
recommandations des diverses sociétés savantes, et même amorcer
une légère décroissance aux États-Unis où l’objectif annoncé est de
redescendre à 15 % après l’année 2000 [6]. Cependant, on ne peut
encore mesurer les conséquences récentes de l’impact lié à
l’information généralisée des patientes et à leur libre choix du mode
d’accouchement.
La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant
longtemps le principal moteur de cette augmentation de fréquence
de la césarienne. En fait, l’évolution chronologique des taux de
césarienne et des taux de mortalité périnatale montre que celle-ci

Toute référence à cet article doit porter la mention : Racinet C et Meddoun M. Césariennes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie,
41-900, 2001, 20 p.
41-900 Césariennes
continue à décroître malgré une stabilisation du taux de
césarienne [34], ce qui implique l’intervention d’autres facteurs que la
césarienne.
La césarienne a permis, à une époque, une amélioration du taux de
mortalité périnatale. Il ne faut pas oublier que cet accouchement
opératoire n’est pas dénué d’une mortalité propre et surtout d’une
morbidité nettement supérieure à celle de l’accouchement par voie
basse. Il importe de méditer sur les conclusions de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS) qui, lors d’une conférence tenue en 1985
sur la technologie appropriée pour la naissance, estimait qu’il n’y
avait aucune justification, pour quelque pays que ce soit, à avoir un
taux plus haut que 10 à 15 % [34]. Derom [7] estime que la limite
devrait être aux alentours de 10 % plutôt que 15 %, et Savage [29]
estime que celle-ci devrait être plutôt inférieure à 10 % dans les pays
développés.
Bases anatomiques
Les conséquences de la grossesse sur le pelvis sont multiples :
– le péritoine viscéral est hypertrophié ;
– la vascularisation artérielle et veineuse subit une inflation
considérable ;
– l’imbibition gravidique facilite les clivages ;
– enfin, l’utérus et ses rapports avec les organes pelviens se
modifient au cours de la grossesse.
L’utérus gravide mesure à terme de 30 à 33 cm de long, ce qui amène
le fond utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques.
Mais, plus encore que l’augmentation globale du volume de
l’organe, c’est la formation du segment inférieur qui bouleverse
l’anatomie de la région.
SEGMENT INFÉRIEUR
C’est une entité propre à l’utérus gravide, mais ce n’est pas une
entité anatomique définie [26] car il est de forme et de taille très
variables.
Il se constitue à partir du sixième mois chez une primipare,
beaucoup plus tard chez une multipare, aux dépens de l’isthme et
de la partie supérieure du col. Le segment inférieur correspond à la
partie amincie de l’utérus gravide comprise, à terme, entre le corps
et le col utérins [18].
La paroi antérieure qualifiée de « face chirurgicale » par Kamina
mesure environ 8 cm de hauteur sur 10 cm de largeur. Son épaisseur
est de 0,3 à 0,5 cm. Sa limite supérieure est délimitable et correspond
à la limite inférieure de l’accolement du péritoine sur l’utérus.
Le segment inférieur est formé de trois tuniques :
– la séreuse est faite du péritoine viscéral qui tapisse tout l’utérus ;
en cette zone, il est décollable ;
– la musculeuse a deux couches :
– la couche superficielle, composée de fibres longitudinales, est très
réduite ;
– la couche profonde ou interne est constituée par l’archéo- et le
paléomyomètre dont les fibres sont à direction principalement
transversale et enserrent des plexus veineux beaucoup moins
développés qu’au niveau du corps utérin ; la direction de ces
veines est également transversale.
Cette disposition anatomique justifie l’hystérotomie segmentaire
transversale qui se fait dans le sens des fibres.
Il faut souligner que :
– le segment inférieur est riche en éléments conjonctifs, ce qui
favorise la cicatrisation ;
– la muqueuse est ici moins épaisse ;
– le segment inférieur est recouvert étroitement par le fascia
présegmentaire, émanation du fascia précervical ; cette lame blanc
2
Techniques chirurgicales
nacré, facilement clivable mais difficilement reconnaissable,
représente, après reconstitution chirurgicale, l’élément essentiel de
la solidité de la cicatrice d’hystérotomie.
La vascularisation du segment inférieur est moins riche que celle du
corps utérin. Les artères du segment inférieur sont essentiellement
des branches des cervicovaginales plus nombreuses, sinueuses, de
direction transversale [13].
RAPPORTS PÉRITONÉAUX
Le péritoine pelvien se moule sur les reliefs de la vessie, du rectum,
de l’utérus et des annexes.
Tout en étant solidaire de la face supérieure de la vessie, du corps
utérin et de la face antérieure du rectum, il est libre et décollable au
niveau du cul-de-sac vésico-utérin.
Au cours des 6 premiers mois de la grossesse, l’accroissement du
volume de la cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du
corps utérin ; les rapports ne sont pas modifiés.
Au troisième trimestre, la distension isthmique déplace vers le haut
le repli vésico-utérin.
Au cours du travail, le cul-de-sac vésico-utérin accentue encore son
ascension et la moitié inférieure du segment inférieur est alors en
rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste
facilement clivable (fig 1).
C’est la connaissance anatomique de ces modifications qui a permis
la technique de la césarienne segmentaire, possible dès la formation
du segment inférieur, donc exceptionnellement avant 6 mois de
grossesse (soit 28 semaines d’aménorrhée) en dehors de tout travail.
RAPPORTS ANTÉRIEURS
L’ascension de la vessie n’est pas due seulement aux variations
topographiques du péritoine ; lors de l’ampliation vésicale, la face
supérieure de cet organe ascensionne au-dessus du pubis et la face
antérieure du segment inférieur répond ainsi presque en totalité à la
face postérieure de la vessie, le cul-de-sac vésico-utérin étant peu
profond, d’où la nécessité d’une vidange vésicale par sonde urinaire
pour assurer la sécurité de l’abord chirurgical de la cavité
péritonéale. L’ascension vésicale s’accompagne d’une élongation de
l’urètre (fig 2).
RAPPORTS LATÉRAUX
Le ligament large est épaissi et l’utérus est proche de la paroi
pelvienne.
L’uretère, solidaire du péritoine, pénètre dans le pelvis en croisant
les vaisseaux iliaques primitifs à gauche et les vaisseaux iliaques
externes à droite, et se trouve ainsi en arrière de l’artère utérine à
gauche et en avant de l’artère utérine à droite. De ce côté, il doit la
croiser en « X » très allongé pour se placer derrière elle à l’abord du
feuillet postérieur du ligament large.
Cette portion rétroligamentaire est raccourcie en fin de grossesse.
Dans le paramètre (base du ligament large), l’uretère chemine
obliquement, en avant et en dedans, et croise le bord latéral du vagin
1 Le canal utérocervical
a ascensionné lors de l’en-
trée en travail, attirant le
cul-de-sac vésico-utérin (1)
et la vessie (2).
Techniques chirurgicales Césariennes
2 Lors de la réplétion vésicale, la quasi-totalité du segment inférieur (1) est en rap-
port avec la face postérieure de la vessie (2) et le cul-de-sac vésico-utérin est très ascen-
sionné (3).
3 Modifications des rap-
ports uretère-artère utérine
lors du développement du
segment inférieur. 1. Ves-
sie ; 2. section du col uté-
rin ; 3. rectum ; 4. uretère ;
5. artère utérine.
à 15 mm environ de ce dernier ; l’uretère est à égale distance de la
paroi et du cul-de-sac latéral du vagin, l’artère utérine plongeant de
dehors en dedans pour gagner l’utérus et émettre peu après les
artères cervicovaginales.
Le dôme vaginal, distendu en fin de grossesse, se rapproche de
l’uretère et entre en contact avec celui-ci sur toute sa face latérale.
L’artère utérine s’étire, déroule ses spires et ainsi augmente sa
longueur ; quand la délivrance est effectuée, elle se rétracte et
augmente alors de calibre.
L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et
ses branches. La prise de contact de l’artère avec la paroi utérine est
plus en arrière à gauche qu’à droite du fait de la dextrorotation de
l’utérus. Le point de rencontre de l’artère utérine et du muscle utérin
se trouve ascensionné et se déplace latéralement.
Plus le segment inférieur s’étire en hauteur, plus l’artère tend à se
libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal (fig 3). Ainsi,
quand le segment inférieur est bien formé, son point déclive se
trouve à 2,5 cm du cul-de-sac vaginal. La crosse de l’artère utérine
est à environ 0,5 cm au-dessous du plan du détroit supérieur.
L’origine de la branche cervicovaginale de l’artère utérine et son
point de pénétration isthmique remontent de telle façon que cette
artère perd tout contact avec l’uretère [13].
Dès l’évacuation de l’utérus, les vaisseaux reprennent un trajet
proche de la disposition habituelle.
41-900
L’uretère se met en rapport avec la face antérolatérale du vagin au-
dessous du niveau de l’insertion cervicale.
La césarienne segmentaire est rendue possible par toutes ces
modifications anatomiques.
Indications
La grande variation des indications d’un pays à l’autre, d’une région
à l’autre, prouve à l’évidence que poser une indication de césarienne
est un acte résultant d’une démarche intellectuelle propre à chaque
obstétricien et non d’un consensus universellement adopté. Cette
démarche devrait, de façon optimale, adopter des méthodes
d’analyse décisionnelle, à défaut d’adopter les résultats des essais
randomisés qui manquent cruellement.
Les indications de la césarienne ont beaucoup évolué et cette
évolution n’est pas terminée. Les conditions obstétricales se sont
améliorées, la pathologie osseuse est devenue rare et moins grave.
Cependant, deux éléments modifient la situation : les raisons
médicales, qui conduisent à terminer plus souvent la grossesse
chirurgicalement dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, et la
meilleure surveillance biophysique de l’état fœtal ; ces deux facteurs
concourent à l’augmentation, souvent scientifiquement non
argumentée, du taux de césarienne.
Les indications de la césarienne recouvrent toute la pathologie
obstétricale et ne peuvent être développées dans un traité de
technique chirurgicale. Elles se trouvent détaillées dans le traité
d’obstétrique de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule
5-102-A-10.
Anesthésie (1)
Ce court chapitre ne vise aucunement à une revue générale. Notre
but, ici, est d’exposer aux obstétriciens les problèmes qui se posent à
l’anesthésiste lors d’une césarienne et les solutions qu’il peut
envisager. L’opérateur et l’anesthésiste doivent se comprendre et
adapter leurs techniques à leurs exigences réciproques.
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE
La consultation d’anesthésie est devenue obligatoire pour toute
femme enceinte :
– elle a lieu au huitième mois ou avant si nécessaire ;
– elle permet de prendre connaissance de la pathologie obstétricale
éventuelle ;
– elle permet de dépister les cas à risque d’anesthésie ;
– elle permet l’information selon les recommandations de la Société
française d’anesthésie-réanimation (SFAR) ;
– elle permet de donner à la parturiente une ordonnance
préopératoire à faire dans les 3 semaines qui précèdent le terme
présumé (groupe sanguin phénotypé, numération formule
plaquettaire, recherche d’agglutinines irrégulières, éventuellement
bilan de coagulation).
PARTICULARITÉS DE L’ANESTHÉSIE OBSTÉTRICALE
Elles sont dues :
– à la prise en compte du fœtus en préservant au mieux la perfusion
utéroplacentaire et en évitant l’hypotension maternelle ;
– au passage transplacentaire des substances anesthésiques et à leur
action sur le fœtus ;
– aux modifications physiologiques qui existent chez la femme
enceinte pendant le dernier trimestre et en particulier aux conditions
d’intubation qui se révèlent plus difficiles ;
(1) Rédigé par Christine Chirossel, praticien hospitalier d’anesthésie-réanimation, centre
hospitalier universitaire, Grenoble.
3
41-900 Césariennes
– à l’urgence fréquente, qui limite le bilan, l’information et la
préparation de la patiente (ce qui souligne l’importance de la
consultation obligatoire d’anesthésie en fin de grossesse) ;
– enfin, à la pathologie obstétricale qui motive la césarienne.
TECHNIQUES D’ANESTHÉSIE POUR CÉSARIENNE
Quatre techniques sont actuellement possibles pour la réalisation
d’une césarienne avec, pour chacune d’elles, des avantages et des
inconvénients. Dans l’urgence, une communication permanente
entre obstétriciens, sages-femmes et anesthésistes est essentielle pour
éviter qu’une perte de temps initiale n’aboutisse à un mauvais choix
quant à l’anesthésie employée.
Les anesthésies locorégionales permettent à la mère de rester
consciente, minimisent le risque d’inhalation et évitent au
nouveau-né la dépression médicamenteuse d’une anesthésie
générale. L’essor de ces techniques, actuellement très répandues
(90 % des césariennes programmées et 72 % des césariennes non
programmées), est à l’origine de la diminution des morbidité et
mortalité maternelles.
¶ Anesthésie péridurale
Cette technique, la plus répandue, est réalisée en injectant une dose
d’anesthésique local dans l’espace péridural avec éventuellement
des morphiniques liposolubles afin de potentialiser l’analgésie per-
et postopératoire. Le bloc moteur et sensitif ainsi obtenu en 20 à
30 minutes permet alors la réalisation de la césarienne.
Si la décision de césarienne a lieu pendant le travail et que le
cathéter a été mis en place pour assurer une analgésie, l’anesthésie
peut être obtenue en 8 à 12 minutes, après avoir fait une dose
complémentaire. L’inconvénient de cette technique réside dans le
délai variable d’installation et le risque gravissime de toxicité
systémique en cas d’injection intravasculaire accidentelle.
¶ Rachianesthésie
Il s’agit d’une ponction de l’espace sous-arachnoïdien au niveau
L2-L3 ou L3-L4. L’anesthésique injecté en intrarachidien, associé ou
non à un morphinique liposoluble, réalise en moins de 5 minutes un
bloc permettant la réalisation de la césarienne. L’inconvénient
essentiel de la rachianesthésie réside dans la difficulté de prédire
d’une manière exacte le niveau supérieur du bloc sensitif et
d’induire ainsi une hypotension maternelle profonde préjudiciable
pour l’enfant (le remplissage préventif, l’utilisation de
vasoconstricteurs, le décubitus latéral pour prévenir le syndrome
cave, préviennent en général les effets secondaires de ce type
d’anesthésie).
Les céphalées post-ponctions dure-mériennes sont devenues
nettement moins fréquentes (0,4 %) avec l’emploi généralisé
d’aiguilles fines.
¶ Périrachianesthésie combinée
Il s’agit de réaliser par la même aiguille, d’une part la
rachianesthésie avec une petite dose d’anesthésique local et, d’autre
part, la pose de cathéter dans l’espace péridural afin de compléter le
niveau supérieur de l’anesthésie. Cette technique s’est développée
Technique opératoire
Remarque préalable : chaque fois que cela est disponible, le
niveau de preuve de l’efficacité et/ou du danger des techniques
envisagées est précisé par le sigle NP assorti du chiffre 1 à 5,
selon la force décroissante de la preuve (par exemple, l’ablation
manuelle systématique du placenta n’est pas recommandée car
ses effets délétères ont été démontrés de façon rigoureuse : NP1).
4
Techniques chirurgicales
en obstétrique dans le but théorique de combiner les avantages des
deux techniques sans en additionner les inconvénients : meilleur
contrôle de la limite supérieure avec ainsi moins d’effets
hémodynamiques et réduction des doses d’anesthésiques locaux
dans l’espace péridural avec diminution du risque de toxicité.
L’inconvénient réside dans l’impossibilité de vérifier le bon
positionnement du cathéter de péridurale pendant la durée de la
rachianesthésie et de perdre l’intérêt de la rapidité d’installation de
l’anesthésie.
¶ Anesthésie générale
Elle est de moins en moins utilisée au profit de l’anesthésie
locorégionale.
Il reste quelques situations où la césarienne doit être effectuée sous
anesthésie générale :
– urgence extrême ;
– contre-indication à l’anesthésie locorégionale ;
– refus argumenté de la parturiente.
La réalisation de l’anesthésie générale pourrait obéir à des règles
strictes : administration orale d’un agent antiacide associé à du
citrate de soude, préoxygénation maternelle de bonne qualité,
induction en séquence rapide et intubation orotrachéale. L’injection
de morphinique ne se fait qu’après le clampage du cordon, sauf
dans les cas particuliers où l’anesthésiste redoute une poussée
hypotensive nocive à l’induction (exemple : éclampsie). Le pédiatre,
alors prévenu, peut agir en conséquence.
De réalisation rapide, en moins de 5 minutes, l’anesthésie générale
expose néanmoins la parturiente au risque majeur d’hypoxie si
l’intubation est difficile ou s’il survient une inhalation bronchique
chez ces patientes à l’estomac plein.
L’analgésie postopératoire peut être réalisée par des produits
morphiniques injectés sur un mode contrôlé par le patient.
Par ailleurs, au moment de toute césarienne, l’anesthésiste prend
soin de préparer du Lénitralt qui sera injecté à la demande de
l’obstétricien en cas de difficulté d’extraction de l’enfant (hypertonie
de l’utérus ou rétention de tête dernière, en cas d’extraction par le
siège).
STRATÉGIE DÉCISIONNELLE POUR LE CHOIX
ENTRE ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
ET ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE
En pratique, les deux critères principaux de choix sont, d’une part
les risques maternels et fœtaux de la technique envisagée, et, d’autre
part, le degré d’urgence de la césarienne. Si celui-là est inférieur à
5 minutes (procidence, rupture utérine, souffrance fœtale aiguë), le
seul choix possible pour sauver le fœtus est l’anesthésie générale. Si
celui-la est supérieur à 10 minutes, on peut réaliser soit une
rachianesthésie, soit une péridurale.
La consultation d’anesthésie « à froid » a su dépister les cas à risque
anesthésique (allergie, intubation difficile…) et proposer alors
l’installation d’une péridurale efficace dite « prophylactique » dès le
début de la phase active du travail. Dans 90 % des cas, cette
analgésie pourrait être transformée immédiatement en anesthésie
dès la décision opératoire prise.
[25, 26, 27]
Préparation à l’intervention
PRÉPARATION DU CHIRURGIEN
Le premier lavage des mains de la journée doit durer 5 minutes,
alors que les suivants peuvent se contenter de 2 minutes
(recommandation du Center for Disease Control, 1985), délai
Techniques chirurgicales Césariennes
suffisant pour éradiquer 98 % de la flore manuportée. En revanche,
le lavage postopératoire, trop souvent négligé, devrait devenir une
pratique routinière, car 30 % des gants du chirurgien sont perforés
en fin d’intervention. Le port de lunettes et de deux paires de gants
est fortement recommandé pour éviter d’éventuelles contaminations
septiques du chirurgien.
PRÉPARATION DE LA PATIENTE
¶ Installation de la patiente
Quel que soit le type d’incision pariétale, la patiente est placée en
décubitus dorsal avec une légère inclinaison latérale gauche de
l’ordre de 10° à 15° (obtenue simplement par un drap roulé et placé
sous le flanc droit ou par un roulis de la table d’opération). Cette
recommandation repose sur le risque de compression de la veine
cave inférieure par l’utérus gravide, induisant une baisse du débit
cardiaque par diminution du retour veineux et une hypoxie fœtale
potentielle. Cependant, les bénéfices fœtaux n’ont pas été
formellement démontrés par des essais randomisés [23, 31] : ils ont été
réalisés essentiellement sous anesthésie générale et n’ont pas évalué
les conséquences hémodynamiques de la rachianesthésie. En cas de
césarienne en cours de travail, il paraît souhaitable que les membres
inférieurs soient placés en abduction suffisante pour qu’un deuxième
aide-opérateur puisse éventuellement effectuer une manœuvre par
voie périnéovaginale.
¶ Prévention de la maladie thromboembolique
L’embolie pulmonaire est une cause importante de morbidité et
mortalité maternelles. Certaines disciplines chirurgicales ont conduit
des essais prouvant la réduction de ce risque par l’administration
préopératoire de dose isocoagulante d’héparine [9]. Les données
disponibles ne montrent pas d’augmentation du risque
hémorragique lors de la césarienne. La mise en place de bas de
contention veineuse lors de l’installation sur table est une mesure
prophylactique actuellement adoptée très largement.
¶ Sondage vésical
Il doit être réalisé après la mise en route de l’anesthésie (sauf en cas
d’anesthésie générale). Son but est de maintenir la vacuité vésicale
pendant le temps opératoire, car, à vessie pleine, le dôme vésical est
présegmentaire.
¶ Préparation du site opératoire
Une douche préalable avec un antiseptique (Bétadinet Scrub) est
réalisée avant toute césarienne, programmée la veille ou le matin de
l’intervention.
Le taux d’infection du site est plus important après rasage qu’en
l’absence de celui-ci. Cependant, la pratique du rasage des poils
pubiens reste encore largement réalisée bien que les preuves soient
suffisantes pour la condamner. Seuls les poils gênant la réalisation
de la suture cutanée peuvent être ébarbés aux ciseaux ou à la
tondeuse.
L’application d’une solution antiseptique (premier passage par
l’infirmière, deuxième passage par le chirurgien) est une mesure
classique, qui reste insuffisante pour réduire les effets néfastes du
rasage.
L’application d’un champ plastique adhésif sur la peau est une
mesure inconstamment pratiquée, car son utilité dans la prévention
de l’infection pariétale n’a pas été démontrée rigoureusement.
PRÉSENCE DU PÉDIATRE
L’approche périnatale multidisciplinaire a entraîné une présence
plus fréquente du néonatologue en salle d’accouchement. En cas de
césarienne, cette présence est jugée bénéfique et est constante dans
les centres de niveau III où l’équipe pédiatrique est fortement
structurée. Cependant, il a été démontré (NP3) que la probabilité de
réanimation néonatale n’était supérieure à celle des accouchements
spontanés par voie basse que lorsque la césarienne était réalisée sous
anesthésie générale et/ou pour une indication fœtale (soit environ
41-900
30 % des cas). Dans toutes les situations où la disponibilité
pédiatrique permanente n’est pas assurée, ce qui est très fréquent,
l’accoucheur juge si la présence du pédiatre est nécessaire, comme il
le fait lors des accouchements par voie basse [21].
Techniques d’ouverture pariétale
Le type d’incision abdominale est dicté par plusieurs facteurs :
– antécédents chirurgicaux ;
– adiposité pariétale ;
– degré d’urgence ;
– accessoirement, les préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
Certains objectifs doivent être respectés :
– exposition adéquate de l’utérus ;
– accès facile au fœtus ;
– minimisation des risques d’infection et de déhiscence
postopératoire.
Il est donc important de prendre en compte les facteurs de risque
infectieux, plus spécialement présents chez les femmes diabétiques,
malnutries ou présentant une rupture prolongée des membranes.
INCISIONS TRANSVERSALES
L’incision transversale est plus esthétique et certainement plus solide
que l’incision médiane, ce qui expose à un risque d’éventration
postopératoire moins important.
Cependant, elle présente certains inconvénients : ouverture de
multiples couches de fascia et d’aponévrose, formation d’espaces
virtuels, incision éventuelle des muscles et blessure potentielle des
nerfs pariétaux. Le temps opératoire est, selon les cas, sensiblement
plus long que celui d’une incision médiane.
¶ Incision de Pfannenstiel
L’incision sus-pubienne de Pfannenstiel est encore la méthode
traditionnelle d’ouverture pariétale lorsque l’on réalise une
césarienne segmentaire.
Pour avoir un jour suffisant, il faut et il suffit que le décollement de
l’aponévrose, qui permet l’abord de l’interstice des droits, remonte
jusqu’à 15 mm de l’ombilic. La longueur totale de l’incision cutanée
doit être d’environ 12 à 14 cm : elle reste très à distance des épines
iliaques antérosupérieures dont les points extrêmes de l’incision sont
séparés par trois épaisseurs de doigt. Elle se situe à environ 3 cm
au-dessus du rebord supérieur du pubis, au-dessous de la limite
supérieure de la pilosité. L’incision est tracée soit horizontalement,
soit de façon arciforme à légère concavité supérieure. Il est souvent
facile de suivre les plis cutanés qui adoptent spontanément cette
disposition. En pratique, on peut la réaliser totalement transversale
en exerçant simultanément, avec la main libre de l’opérateur, une
traction médiane en direction du haut. Après relâchement de cette
traction, l’incision adopte une disposition spontanément arciforme.
L’incision cutanée est menée de la gauche vers la droite, l’opérateur
étant situé à gauche de la patiente, et inversement pour celui qui est
situé à droite.
Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé obliquement vers le haut au
bistouri électrique. Il nous paraît inutile de faire une section
complète de tous les éléments sous-cutanés et spécialement au
niveau des angles où courent des veines sous-cutanées abdominales.
Il est en revanche aisé de faire charger par l’aide, au moyen de deux
écarteurs de Farabeuf, la masse du tissu sous-cutané incisé jusqu’à
l’aponévrose sur la ligne médiane. Par tractions divergentes, on
récline celle-ci sans qu’il soit nécessaire de sectionner les vaisseaux
visibles et éventuellement les nerfs, moins visibles.
Sur l’aponévrose sous-jacente, on réalise une boutonnière centrale,
soit au bistouri électrique, soit au bistouri à lame, 4 à 5 cm au-
dessus du bord supérieur du pubis et 2 cm au-dessus du niveau de
5
41-900 Césariennes
4 L’incision aponévroti-
que (2) est pratiquée 2 cm
au-dessus de l’incision cu-
tanée (1) et arrive à 2-3 cm
de l’épine iliaque antéro
supérieure (3).
5 Incision de Pfannen-
stiel : décollement musculo
aponévrotique.
l’incision cutanée sur environ 3 cm de chaque côté, permettant
d’avoir accès aux muscles droits (fig 4).
La section de l’aponévrose est poursuivie latéralement après
décollement selon un trajet oblique en haut et en dehors, réalisant
une incision plus arciforme que celle de la peau. Sa longueur totale
est de presque 16 cm. Pour ce faire, il faut que l’aide écarte les tissus
sous-cutanés et soulève les plans sus-jacents à l’aponévrose au
moyen des écarteurs de Farabeuf, afin que l’opérateur puisse
pousser son incision aponévrotique jusqu’au point souhaité.
Cette section aponévrotique est réalisée aux ciseaux de Mayo, pour
certains au bistouri électrique. Il faut réaliser l’hémostase des
vaisseaux latéraux.
Après ouverture de l’aponévrose, on pratique ensuite le décollement
de celle-ci vers le haut : la gaine aponévrotique n’est pas adhérente
aux muscles droits et il est facile de libérer ces muscles sur toute la
hauteur nécessaire ; pour ce faire, on place deux pinces de part et
d’autre de la ligne médiane et on les fait tirer verticalement par
l’aide.
Le clivage est digital de part et d’autre de la ligne blanche unissant
l’aponévrose sur la ligne médiane à l’espace fibreux entre les
muscles grands droits. On sectionne ces attaches progressivement
vers le haut, soit aux ciseaux, soit au bistouri électrique (fig 5). Il est
inutile de réaliser un décollement trop étendu latéralement qui
risquerait de sectionner un certain nombre de vaisseaux perforants
et de filets nerveux, sans gain appréciable pour l’extraction fœtale,
et qui pourrait compromettre la qualité des suites opératoires.
Vers le bas, le décollement est commencé latéralement grâce aux
ciseaux et cela permet de bien repérer l’insertion des pyramidaux
qui doivent être laissés de préférence accolés aux muscles droits.
Ensuite, ceux-là sont totalement séparés aux ciseaux jusqu’à leur
insertion pubienne.
L’ouverture du péritoine pariétal s’effectue le plus haut possible et
ne diffère en rien de l’ouverture habituelle effectuée lors des
laparotomies médianes.
6
Techniques chirurgicales
6 Incision de Mouchel.
A. Section transversale
transrectale.
B. Exposition utérine
sans écarteur.
*
A
*
B
Quelques précautions doivent être envisagées : saisie du péritoine
par des éléments tracteurs de façon à réaliser un pli transversal dont
on s’assure, par contrôle digital, qu’il ne contient aucun élément
dangereux, incision prudente du péritoine par la pointe des ciseaux
qui sont ensuite introduits, puis retirés ouverts.
La saisie des berges péritonéales peut être effectuée sous contrôle de
la vue et l’agrandissement de l’incision, vers le haut puis vers le
bas, devient une simple formalité. Elle est faite soit au bistouri
électrique, soit aux ciseaux.
L’incision vers le bas doit s’arrêter à 1 cm de la vessie.
Après avoir protégé la paroi par un champ circulaire en plastique
ou par des champs de bordure classiques, on met en place l’écarteur
dont les préférences sont variables selon les chirurgiens.
Notre préférence va soit au grand écarteur de Gosset, soit à
l’écarteur de Ricard, selon les cas et les disponibilités. Il arrive
parfois que l’on soit amené, devant une femme dont la paroi est
particulièrement épaisse et adipeuse, à utiliser l’écarteur à cadre de
Kirchner muni de ses quatre valves, moyennes ou grandes.
Quand le champ opératoire est dégagé, certains chirurgiens
préfèrent introduire dans les gouttières pariétocoliques de grandes
compresses après les avoir imbibées de sérum physiologique, évitant
l’issue dans la cavité abdominale d’une quantité importante de
liquide amniotique lors de l’incision de l’utérus. La valve sus-
pubienne en cas d’incision de Pfannenstiel n’est pas commode. En
plus, elle peut gêner l’extraction fœtale. Elle peut être maniée par la
main de l’aide qui peut modifier sa position et la retirer en cas de
besoin.
¶ Incision de Mouchel
Il s’agit d’une adaptation à la pratique gynéco-obstétricale de
l’incision transrectale de Maylard. Elle offre un avantage décisif sur
l’incision de Pfannenstiel en donnant un jour plus important sur
l’utérus, à tel point qu’il est très souvent possible de se dispenser
d’écarteurs pariétaux (fig 6). La preuve de son efficacité et de son
innocuité par rapport à l’incision de Pfannenstiel a été fournie par
une étude randomisée [2].
Elle comporte une incision totalement transversale de tous les plans.
Après l’ouverture cutanée, sous-cutanée et aponévrotique identique
à celle de l’incision de Pfannenstiel, les muscles grands droits sont
sectionnés de dedans en dehors sur une courte distance, au-dessus
de la naissance des pyramidaux. Le péritoine est alors ouvert et,
sous contrôle digital, l’ouverture musculaire est complétée à la
Techniques chirurgicales Césariennes
7 Incision de Bastien :
aspect après suture muscu-
loaponévrotique (d’après
Phelan [25]). 1. Vaisseaux
épigastriques.
demande après localisation des vaisseaux épigastriques que l’on
s’efforce de respecter. Il est important de n’effectuer aucun
décollement musculoaponévrotique sous peine de compromettre la
cicatrisation musculaire.
Dans notre expérience, ce type d’incision a remplacé la technique de
Pfannenstiel en raison de sa rapidité et de la qualité de l’exposition
obtenue.
¶ Incision de Bastien
Elle comporte une ouverture transversale de tous les plans pariétaux
superficiels avec désinsertion sus-pubienne des muscles droits. Il n’y
a aucun point particulier concernant l’incision cutanée et sous-
cutanée. L’incision aponévrotique doit se situer à l’aplomb des
incisions précédentes.
La désinsertion des droits s’avère très facile : elle se fait par section
aux ciseaux courbes ou au bistouri électrique ; les chefs des muscles
sont alors réclinés vers le haut, permettant d’accéder facilement sur
le péritoine qui est également incisé transversalement (fig 7).
Le jour obtenu est très important et permet de faire face à toutes les
difficultés prévisibles d’extraction.
Ce type d’incision est rarement pratiqué et reste un procédé de choix
lorsque l’on désire réaliser une césarienne par voie extrapéritonéale.
Les chefs tendineux des muscles grands droits sont ensuite suturés
aux structures fibreuses sus-pubiennes. Curieusement, ce type
d’abord, qui paraît séduisant, est de moins en moins pratiqué.
¶ Incision de Rapin-Küstner
Elle n’a de commun avec l’incision de Pfannenstiel que l’incision
cutanée. Il s’agit ensuite d’une laparotomie médiane qui nécessite
donc un vaste décollement sous-cutané, poussé le plus haut et le
plus bas possible.
Les hématomes de paroi seraient fréquents malgré un drainage
aspiratif systématique de l’espace sous-cutané, ce qui explique
qu’elle soit tombée en désuétude. Cependant, certaines équipes
continuent à la pratiquer en alternative à l’incision de Pfannenstiel.
¶ Incision de Joël Cohen
Cette incision transversale a été proposée dans les années 1970
comme voie d’abord pour les hystérectomies. Elle a été étendue à la
césarienne par Stark, à l’hôpital Misgav Ladach de Jérusalem [16].
L’incision cutanée est tracée à environ 3 cm au-dessous de la ligne
unissant les deux épines iliaques antérosupérieures sur une largeur
variable, au moins de 12 cm. Le tissu cellulaire sous-cutané est incisé
transversalement jusqu’à l’aponévrose uniquement dans la partie
médiane ; il en est de même pour l’incision de l’aponévrose des
grands droits sur 2 cm environ pour permettre l’introduction des
deux index du chirurgien. Des tractions divergentes sont exercées
dans le sens craniocaudal, ce qui permet d’accentuer la séparation
des droits. Ensuite, l’opérateur et son aide introduisent chacun
l’index et le médius sous les grands droits et exercent une traction
transversale qui suffit à écarter les éléments pariétaux et à donner
41-900
un jour suffisant pour l’extraction fœtale. On accède ainsi au
péritoine pariétal qui est ouvert par dilacération digitale. Une
nouvelle traction craniocaudale à l’aide des index permet une
ouverture transversale de celui-ci.
Un essai randomisé de cette incision versus incision de Pfannenstiel
a été réalisé par Franchi et al [14]. Le temps d’ouverture est raccourci
en moyenne de 2 minutes et le temps opératoire total de 10 minutes.
Il n’y a pas de différence des taux de complications per- et
postopératoires, sauf pour les infections de paroi qui sont nettement
plus fréquentes dans l’incision de Pfannenstiel [3]. Aucune évaluation
des conséquences à long terme n’est actuellement disponible. Cette
incision séduisante a l’avantage certain d’être rapide et peu
hémorragique. Cependant, le jour obtenu est quelquefois insuffisant
pour l’extraction aisée et atraumatique du fœtus et peut nécessiter
alors une incision musculaire complémentaire.
INCISIONS VERTICALES
Elles sont théoriquement indiquées lorsqu’une exploration de la
cavité abdominale est nécessitée par un état pathologique associé à
la grossesse ou qu’il existe une tumeur dont le diagnostic étiologique
est incertain : toutefois, les incisions de Mouchel ou de Bastien
représentent maintenant une alternative intéressante.
Elles peuvent être médianes ou paramédianes.
¶ Incision médiane
La laparotomie médiane sous-ombilicale est rapide, facile, peu
hémorragique. Elle peut être utilisée dans les cas d’urgence extrême
ou d’obésité maternelle, ou de difficultés prévisibles dans l’abord
utérin et dans l’extraction fœtale ; la seule indication authentique de
cette incision est la réfection d’une cicatrice médiane antérieure
défectueuse sur le plan esthétique ou fonctionnel.
L’incision cutanée commence à 2 cm au-dessus du bord supérieur
du pubis, elle est menée franchement jusqu’à un travers de doigt de
l’anneau ombilical.
Le prolongement de l’incision cutanée en latéro-ombilical gauche
paraît exceptionnellement justifié en cas de brièveté congénitale de
la distance ombilicopubienne.
La graisse sous-cutanée est parcourue par quelques vaisseaux
transversaux, notamment à la partie inférieure où l’on rencontre
souvent une anastomose veineuse sus-pubienne dont l’hémostase
doit être effectuée au moyen de deux ligatures.
L’incision de l’aponévrose est ensuite menée verticalement de bas
en haut, en débordant les limites de l’incision cutanée. Elle tombe
en haut sur le diastasis entre les muscles droits et l’on rejoint ensuite
le protocole de séparation des muscles et d’ouverture du péritoine
déjà exposé.
Chez la femme obèse, l’incision médiane peut être faite en abaissant
le pannicule adipeux en bas par des pinces de traction placées de
part et d’autre de la ligne médiane au-dessus du pubis.
¶ Incision paramédiane
Guillou et al [25] , dans une étude prospective, ont trouvé une
différence significative vis-à-vis des infections, des complications
respiratoires et des déhiscences en faveur de l’incision paramédiane.
Elle est cependant exceptionnellement pratiquée.
Techniques de la césarienne
CÉSARIENNE TRANSPÉRITONÉALE
Le choix de l’incision utérine est dicté par des conditions cliniques
ou des constatations faites au moment de la réalisation de
l’intervention.
¶ Péritoine viscéral
Le premier temps consiste à repérer le segment inférieur, le cul-de-
sac vésico-utérin et la vessie qui réalise un renflement discret.
Le décollement du péritoine viscéral est débuté par une incision aux
ciseaux sur la ligne médiane, après avoir soulevé un pli longitudinal
2 ou 3 cm au-dessus de la vessie (fig 8).
7
41-900 Césariennes
8 Le péritoine vésico-
utérin est incisé transversa-
lement (d’après Phelan [25]).
9 Libération vésicale du
segment inférieur (d’après
Phelan [25]).
Cette incision doit être réalisée franchement, sans hésitation. Elle
intéresse plusieurs plans car la séreuse se dissocie en plusieurs
épaisseurs du fait de l’œdème gravidique.
À travers la boutonnière ainsi créée, on glisse les ciseaux longs
fermés, latéralement en direction du bord utérin droit (ou gauche,
selon la position de l’opérateur).
Le clivage sous-péritonéal est en général d’une extrême simplicité. Il
est complété par le retrait des ciseaux ouverts. On poursuit par le
décollement du côté opposé et l’on peut ensuite inciser sans
difficulté la séreuse en se gardant de réaliser une ouverture trop
grande.
On poursuit le décollement du lambeau supérieur par clivage des
légères adhérences jusqu’au voisinage de la zone d’accolement
solide du péritoine.
Du côté inférieur, le clivage intervésicosegmentaire est également
très facile. Il est effectué par les ciseaux fermés dont la concavité est
tournée vers le segment inférieur. Selon le type d’incision utérine
choisi, ce décollement inférieur est plus ou moins poursuivi (fig 9).
Actuellement se dessine une tendance à ne pas effectuer de
décollement péritonéal. L’incision est faite à 2 cm au-dessus du repli
vésico-utérin et se poursuit immédiatement par celle du segment
inférieur. Cette procédure a pour but de court-circuiter une étape
non indispensable avec comme bénéfice un gain de temps minime.
Si la présentation fœtale est déjà engagée, il nous paraît plus prudent
de réaliser un décollement vésicosegmentaire qui passe par le temps
préalable du décollement péritonéal.
8
Techniques chirurgicales
¶ Hystérotomies
Incision transversale basse ou incision de Kerr
Elle est réalisée dans plus de 90 % des césariennes (NP1). Le principe
général est de réaliser l’incision utérine au niveau du pôle fœtal qui
se présente, à l’aplomb de son plus grand diamètre. Il n’y a donc
pas de repère fixe, la hauteur de l’hystérotomie dépendant de celle
du niveau de la présentation en s’efforçant toutefois de rester
segmentaire. Cette incision arciforme à concavité supérieure offre
différents avantages :
– le risque de rupture utérine ou de déhiscence des cicatrices lors
des prochaines grossesses est minimisé ;
– la perte sanguine est minime ;
– les adhérences postopératoires sont exceptionnelles ;
– la réparation est facile à réaliser.
Un problème cependant existe lorsque le segment inférieur est mal
amplié tant dans le sens de la hauteur que dans le sens transversal :
dans ce cas, les risques d’extension latérale avec atteinte des
pédicules vasculaires latéraux n’est pas négligeable et majore le
risque de complications hémorragiques peropératoires. Dans ce cas-
là, il vaut mieux pratiquer une incision verticale basse.
Après le décollement vésicosegmentaire, la vessie se rétracte
spontanément vers le pubis ; sinon on pourrait la récliner avec une
valve.
L’incision utérine peut être réalisée sans difficulté dans la mesure où
le segment inférieur est très bien amplié. Elle est commencée à
environ 3 à 4 cm au-dessous de la ligne de solide attache du
péritoine. L’incision du segment inférieur est réalisée par une
moucheture transversale de 3 à 4 cm faite au bistouri à lame froide,
en prenant bien garde de ne pas blesser une partie fœtale sous-
jacente. Assez souvent, les membranes font une hernie dans cette
moucheture, et un doigt est introduit dans celle-ci permet, en
protégeant le fœtus sous-jacent, de réaliser la section aux ciseaux,
avec légère incurvation en dehors et vers le haut.
L’incision est conduite des deux côtés pour réaliser une ouverture
d’environ 15 cm de large. L’agrandissement par écartement des
index placés dans la moucheture ne nous paraît pas devoir être
conservé, surtout si le segment inférieur est mal amplié. En effet, si
l’incision est un peu étroite, le risque d’extension se fait vers le bas
alors que, lors de l’incision franche aux ciseaux, un tel risque est
écarté (NP5).
Pendant tout le temps de l’ouverture, l’aide prend soin d’aspirer le
sang et le liquide amniotique en suivant le tracé de l’incision faite
par l’opérateur, gardant ainsi le champ propre et permettant d’éviter
de léser le fœtus.
L’abord du segment inférieur est variable d’un chirurgien à l’autre :
certains recommandent la section médiane sur 2 à 3 cm et sur toute
l’épaisseur du segment inférieur, puis ils continuent l’incision aux
ciseaux ; d’autres préconisent le tracé préalable de toute l’incision
menée au bistouri de gauche à droite sur toute l’épaisseur du
segment inférieur (fig 10).
L’agrandissement par écartement des index, prôné par Stark, est
effectivement de plus en plus souvent pratiqué. En fait, il n’existe
aucun essai comparatif évaluant les avantages respectifs de
l’ouverture utérine aux doigts ou aux ciseaux (NP5).
Incision verticale basse ou incision de Krönig
Elle est préférée lorsque le segment inférieur est peu développé
transversalement ou lorsqu’il existe un placenta antérieur
recouvrant, permettant ainsi d’aborder les membranes au-dessus du
placenta.
Elle est également théoriquement segmentaire. Elle a les mêmes
avantages théoriques que l’incision transversale, mais il est très
difficile de rester strictement segmentaire et cette incision déborde
toujours plus ou moins sur la partie inférieure du corps utérin,
faisant perdre ainsi l’avantage d’une incision strictement
segmentaire. Elle présente également l’inconvénient possible d’une
Techniques chirurgicales Césariennes
10 Incision utérine segmentaire transversale.
extension basse avec possibilité de lésions du col, du vagin, de la
face postérieure de la vessie. Cela incite à abaisser plus la vessie que
dans l’incision transversale basse. Elle garde de nombreux partisans
qui affirment la plus grande solidité de la cicatrice. Cependant, les
travaux expérimentaux de Waniorek [30] et les travaux cliniques de
Benbassa et Racinet [1] prouvent la meilleure qualité de la cicatrice
de césarienne transversale.
Après l’incision transversale du péritoine, on effectue un
décollement très poussé vers le haut, puis surtout vers le bas sur la
ligne médiane, en chargeant profondément la vessie pour obtenir le
dégagement quasi complet de toute la face antérieure du segment
inférieur.
L’incision débute également le plus bas possible où il existe du
myomètre. La moucheture initiale de quelques centimètres permet
d’introduire deux doigts protégeant le fœtus et l’incision est
continuée verticalement au bistouri à lame, en arrêtant l’incision
avant la ligne de solide attache du péritoine, sur une hauteur de 10
à 12 cm.
Incision classique ou corporéale
Elle est rarement pratiquée, essentiellement en cas d’hystérectomie
programmée ou de difficultés majeures dans l’abord du segment
inférieur.
L’incision cutanée doit être médiane et peut contourner l’ombilic sur
la gauche. Elle le dépasse plus ou moins selon la distance
ombilicopubienne qui peut être courte.
Que l’on extériorise ou non l’utérus, la cavité péritonéale doit être
protégée par une série de champs humidifiés disposés entre l’utérus
et la paroi, destinés à éviter l’épanchement du liquide issu de
l’incision utérine, et en particulier du sang.
L’incision est faite sur la face antérieure du corps utérin, à travers
un myomètre qui est toujours épaissi et très hémorragique. Elle est
verticale et s’étend sur une longueur d’environ 15 cm en débutant à
la partie supérieure de la vessie qui n’a pas été décollée et en
remontant verticalement vers le haut jusqu’à approcher le fond
utérin.
L’incision est faite au bistouri de la même façon que l’incision
verticale segmentaire.
Habituellement, les membranes sont incisées et le fœtus est extrait
très simplement par le siège.
Cette incision présente des inconvénients (difficultés de réparation,
fréquente formation d’adhérences, taux d’infection plus important)
qui expliquent un risque de rupture utérine plus élevé lors des
grossesses ultérieures.
Variantes techniques
• Incision par dispositif mécanique
La réalisation de l’hystérotomie par du matériel mécanique aurait
l’avantage d’inciser et d’agrafer les deux berges, réalisant ainsi une
bonne hémostase.
41-900
Ce procédé nécessite la réalisation d’une boutonnière première par
le bistouri à lame sur le segment inférieur, en essayant au maximum
de ne pas rompre les membranes, à travers laquelle l’index est
introduit pour protéger le fœtus et guider ce dispositif pendant
l’incision utérine qui prend le même trajet déjà décrit. Pendant la
fermeture de cette pince, deux rangées d’agrafes sont placées sur
toutes les couches utérines et le segment inférieur est incisé entre les
deux lignes d’agrafes.
La méta-analyse de quatre essais randomisés incluant 526 patientes
relève seulement une diminution minime de la perte sanguine, au
prix d’un délai d’extraction fœtale plus long et pour un surcoût
indiscutable (NP1).
• Agrandissement de l’hystérotomie
Lors de l’hystérotomie transversale, il peut être nécessaire de réaliser
un agrandissement pour favoriser une extraction fœtale difficile. Il
nous semble moins traumatisant de prolonger les extrémités
latérales par une incision dirigée en haut et en dehors, uni- ou
bilatérale, plutôt que d’effectuer une incision médiane et verticale
de la berge supérieure exposant à une cicatrisation plus aléatoire.
Lors de l’hystérotomie verticale, il faut s’efforcer de réaliser
l’agrandissement vers le bas en direction du vagin, plutôt que vers
le haut en plein corps utérin.
¶ Vaginotomie
L’intervention de Auguste Baudelocque (décrite dans sa thèse de
1823) a été réactualisée par Goodlin [15].
L’incision antérieure du vagin peut être proposée lorsque la
dilatation du col est complète, avec une présentation fœtale encore
mobile associée à une ascension abdominale du vagin. Cette incision
est parfois réalisée de façon involontaire, alors que l’on croit être sur
un segment inférieur très amplié. Aucune évaluation de cette
technique n’a été réalisée. Il est important de mentionner cette
procédure exceptionnelle sur le compte rendu opératoire, qui précise
l’absence de cicatrice utérine.
¶ Extraction du fœtus
Temps délicat de l’intervention, l’extraction fœtale n’a aucune raison
(sauf exception) d’être une course contre la montre et doit être
effectuée avec la même lenteur réfléchie que l’on adopte
spontanément pour l’extraction par voie basse.
Présentation céphalique
Dans tous les cas, le rôle de l’aide s’avère très utile, en effectuant
une expression fundique bimanuelle, bien répartie sur toute la
largeur du fond utérin, commandée par l’opérateur au moment du
dégagement de la tête. Dans le cas le plus simple, la tête fœtale peut
sortir facilement, guidée par une main de l’opérateur (gauche ou
droite selon sa position opératoire), qui l’empaume pour l’aider à
franchir l’incision utérine selon la technique du levier manuel
(fig 11).
9
41-900
11 Technique de l’extraction du fœtus en présentation céphalique par le levier manuel.
12 Extraction par forceps
d’une tête en variété
occipito-antérieure.
En cas de difficulté à introduire la main pour empaumer la tête et
pour ne pas risquer une déchirure incontrôlable du segment
inférieur, on peut glisser une branche de forceps de Pajot, qui joue
le rôle d’une glissière orientant la présentation vers l’ouverture
utérine. Cependant, cette manœuvre ne doit en aucun cas faire office
de levier, risquant alors de conduire à des lésions traumatiques
fœtales ou segmentaires.
Si la main ou la branche de forceps ne peuvent suffire à dégager la
tête fœtale, il faut alors recourir à une extraction par forceps. Son
application sur la tête fœtale doit obéir aux mêmes principes que
par voie basse, en limitant ce protocole à deux variétés : occiput en
avant ou occiput en arrière, toutes les autres positions occipitales
pouvant être ramenées à ces deux cas. Le petit forceps de Pajot nous
paraît le plus approprié. Les branches sont introduites
successivement, gauche puis droite, puis articulées. La concavité de
la courbure pelvienne est dirigée vers le haut pour les variétés
occipitales antérieures, qui doivent être défléchies (fig 12). Elle est
dirigée vers le bas pour les variétés occipitales postérieures où la
face fœtale se présente à l’ouverture et qui doivent être fléchies
(fig 13).
10
Césariennes Techniques chirurgicales
13 Extraction par forceps
d’une tête en variété
occipitopostérieure.
*
A
*
B
Lorsque la tête est très haute par rapport à l’incision et que
l’expression fundique ne suffit pas à l’amener au niveau de
l’hystérotomie, la ventouse obstétricale peut s’avérer très utile.
Son application doit se faire au plus près de l’occiput pour
favoriser au maximum la flexion de la tête et la tracter vers
l’ouverture utérine, toujours en maintenant l’expression fundique
(fig 14).
Lorsque la tête est profondément engagée après un travail déjà
avancé, il est souvent malaisé pour l’opérateur de la faire remonter
jusqu’à l’hystérotomie. Un assistant, placé entre les jambes écartées
de la patiente, glisse une main dans le vagin et refoule la
présentation pour la désenclaver du pelvis, tandis que l’opérateur
exerce une pression vers le haut sur l’épaule fœtale antérieure
(fig 15). Cette manœuvre a l’avantage d’être non traumatisante pour
l’utérus. Lorsque la tête est désenclavée, elle est alors facilement
extraite, comme décrit précédemment. En cas d’échec, le fœtus est
extrait par version podalique et grande extraction du siège (cf infra).
Présentation non céphalique
– En cas de présentation du siège, l’extraction peut être quasi
spontanée grâce à l’expression fundique. S’il surgit une difficulté,
des tractions inguinales sont suffisantes pour dégager un siège
Techniques chirurgicales Césariennes 41-900

14 Application de la ven- 15 Désenclavement d’une

touse obstétricale au niveau présentation céphalique enga-
de l’occiput fœtal. gée.
A. Refoulement par voie
vaginale.
B. Préhension de la tête
par l’opérateur.

*
A

décomplété, ainsi que l’abaissement des deux pieds pour un siège

complet.
– En cas de présentation transverse (ou céphalique et siège
inaccessibles), il faut recourir à la version podalique suivie de grande
extraction (fig 16, 17). On constate donc que l’apprentissage de cette
manœuvre reste toujours d’actualité, car elle est la seule à permettre
l’extraction fœtale à moindre traumatisme pour la mère et pour
l’enfant. En cas d’oligoamnios et/ou d’utérus rétracté, on recourt à
l’utilisation de dérivés nitrés (Lénitralt) à la dose de 300 µg en bolus
intraveineux, éventuellement renouvelable après 1 à 2 minutes si
nécessaire. Il devient rare d’être contraint à pratiquer un *
B
agrandissement de l’hystérotomie (cf supra), qui est associé à une
augmentation du taux de complications per- et postopératoires, donc Soins à la naissance
de la durée d’hospitalisation [5].
S’il n’y a pas de nécessité de réanimation, le nouveau-né est déposé
D’une façon générale, la plupart des difficultés d’extraction fœtale
sur le champ opératoire, la tête en position déclive. Dans la grande
sont résolues par la version podalique.
majorité des cas, il faut laisser l’enfant ainsi pendant quelques
Il faut savoir enfin, en cas de difficulté d’extraction fœtale, que secondes avant de le toucher pour éviter les apnées secondaires.
l’incision peut être convertie en « J » ou « T » en l’agrandissant vers Dans le cas d’une souffrance indiscutable, le clampage doit être
le haut, soit sur les bords latéraux, soit sur la ligne médiane, mais précoce. La technique de Dellenbach est vivement recommandée
alors cette extension de l’incision transforme souvent la césarienne dans la préparation du cordon ombilical. Elle consiste en l’utilisation
segmentaire en segmentocorporéale qui expose à un risque de d’un clamp courbe intestinal placé à quelques centimètres de
rupture lors des grossesses ultérieures. l’ombilic fœtal et de deux pinces de Kocher placées à 10-15 cm de ce

*
B *
*
A C

16 Extraction du fœtus par version.

A. Saisie du pied antérieur.
B. Abaissement du pied antérieur.
C. Version.
D. Dégagement du siège.

*
D

11
41-900 Césariennes
17 Extraction du fœtus
par le siège.
A. Traction sur le
membre inférieur anté-
rieur.
B. Dégagement de la
tête par manœuvre
similaire, à celle de
Bracht.
*
A pratiquer la révision utérine avec la main gauche, la main droite
*
B
clamp : la section est effectuée entre les deux pinces de Kocher. Le
segment funiculaire en relation avec le fœtus est ensuite
suffisamment turgescent pour permettre une éventuelle intervention
thérapeutique à ce niveau. Le clampage précoce entraîne une baisse
du taux d’hémoglobine, qui est minime après 6 semaines de vie,
ainsi qu’une bilirubinémie plus basse, mais cependant sans
conséquences cliniques mesurables. En cas de prématurité, le
clampage retardé après 30 secondes environ est considéré
théoriquement comme étant bénéfique ; cependant on ne dispose
pas d’essai clinique probant.
C’est à ce moment-là qu’intervient en général l’antibioprophylaxie
dont la preuve de l’efficacité préventive sur l’infection postopératoire
est maintenant parfaitement prouvée [12, 28] (NP1).
De même, la perfusion ocytocique peut être accélérée ou installée
pour stimuler la contraction utérine et réduire la perte sanguine.
Quel que soit le délai observé pour sectionner le cordon, le
nouveau-né est ensuite confié à une sage-femme habillée stérilement
et présentant à bras tendus un champ stérile suffisamment ample.
Il ne paraît pas inutile d’insister sur la coordination entre chirurgien
et sage-femme pour ne pas avoir à déplorer un accident par
« mauvaise réception ». Certains auteurs utilisent une poire
d’aspiration pour la désobstruction nasopharyngée immédiate. Nous
déconseillons cette technique. Si l’enfant doit être désobstrué, il l’est
sur la table de réanimation sur laquelle il est immédiatement
transporté. Le lieu de la réanimation néonatale doit être proche,
sinon dans la salle d’opération elle-même. La réanimation est
assurée par le pédiatre ou, à défaut, par l’anesthésiste ou la
sage-femme.
¶ Délivrance
Il est préférable d’assurer le décollement rapide du placenta en
appliquant la technique de la délivrance assistée qui consiste en une
injection intraveineuse d’une ampoule de 5 UI d’oxytocine lors du
dégagement de l’enfant. La face fœtale du placenta apparaît très vite
dans l’incision utérine.
12
Techniques chirurgicales
La main libre exerce une traction douce sur le cordon pour
extérioriser la masse placentaire. Les membranes suivent en général
sans grande difficulté, aidées par la pose de pinces en « cœur » pour
éviter leur déchirure.
Rappelons qu’une traction forcée sur le cordon peut créer une
inversion utérine si l’utérus est très hypotonique et s’associe à des
adhérences solides du placenta à l’endomètre. Il est plus sage
d’attendre sans hâte, mais également sans temporisation, le
dégagement « spontané » du placenta. Cependant, l’extraction
manuelle du placenta n’est pas recommandée [32] : elle accroît
l’importance de la perte sanguine maternelle ainsi que le risque
d’infection (NP2).
En cas de fragments membranaires adhérents, nous conseillons de
fixant solidement le fond utérin (ou inversement). Certains auteurs
conseillent l’utilisation d’une grande compresse au moment de la
révision utérine pour éliminer plus sûrement quelques éléments
ovulaires. D’autres la contre-indiquent formellement vu le risque de
synéchie postopératoire (NP5).
La vacuité utérine étant totalement assurée, le globe utérin se
constitue instantanément, exception faite des grandes inerties
utérines parfois induites par certains agents anesthésiques.
Il est souvent constaté que les berges de l’hystérotomie présentent
un saignement persistant.
Les gros vaisseaux, branches de la cervicovaginale, peuvent saigner
près des angles de l’incision utérine et une pince de Faure en réalise
l’hémostase temporaire.
Il faut réaliser rapidement la suture utérine qui assure
définitivement le tarissement du saignement.
Une manœuvre inutile et septique est à proscrire : le forage digital
du col.
Si le col est long et fermé, l’ouverture peut être réalisée par
cathétérisme par une bougie de Hegar ou une pince longue, type
Faure, qui est introduite sur toute la longueur du canal cervical et
ouverte successivement dans plusieurs diamètres afin de réaliser
une dilatation de ce canal (NP5).
Dans le cas où la dilatation s’avérerait irréalisable, ce qui est
exceptionnel, on place par voie haute une sonde de Foley n° 10,
dont on gonfle le ballonnet avec 5 à 10 mL de sérum physiologique
et qui assure l’évacuation des lochies pendant les 2 ou 3 premiers
jours du post-partum (NP5).
¶ Suture de l’utérus
Faut-il ou non extérioriser l’utérus pour en faciliter la suture ?
Trois essais randomisés regroupant 680 patientes ne permettent pas
de savoir si une technique est préférable pour minimiser la
morbidité maternelle per- ou postopératoire : dans ces conditions,
l’obstétricien choisit en toute liberté la méthode qui lui paraît la plus
adéquate pour chaque situation [8, 10].
La suture utérine est le temps, sinon le plus difficile, du moins le
plus important pour garantir au mieux la qualité de la cicatrice.
Les berges de l’incision utérine sont repérées préalablement par
deux pinces en « cœur », ce qui permet leur traction verticale et
latéralisée et l’exposition successive de chaque angle.
Les difficultés ne sont pas les mêmes selon que l’ouverture a été
transversale ou longitudinale.
Dans le cas où l’hystérotomie est transversale : pour poser correctement
le premier point, il faut écarter la vessie au moyen d’une valve (de
Leriche).
L’aiguille de Reverdin doit être abandonnée au profit de l’aiguille
sertie, moins traumatisante. On n’utilise pratiquement que les fils
polyglycoliques à résorption lente (Ercedext, Vicrylt, Polysorbt).
Comme en chirurgie digestive, la simplification de la technique de
suture a conduit à la généralisation du monoplan.
À partir des travaux expérimentaux de Waniorek [30], il paraît
maintenant définitivement prouvé que la technique de suture en un
plan extramuqueux offre une cicatrice de meilleure qualité
histologique que la suture en deux plans. Les études
Techniques chirurgicales Césariennes
*
A *
*
B B, C. En deux plans.
*
A *
hystérographiques de Benbassa et Racinet [1] ont également
démontré, sur des études cas-témoins, la supériorité de la suture en
un plan qui induit moins de déformations radiologiques de l’isthme
utérin (NP4).
Il en est de même quant à la supériorité des points simples sur les
points en « X » ou les surjets, accusés d’être plus ischémiants.
Des essais cliniques randomisés portant sur 1 006 patientes ont
analysé les avantages respectifs de la suture en un plan et en deux
plans : il n’a pas été possible d’identifier de différence de morbidité
maternelle, mais en revanche le temps d’intervention est réduit en
moyenne de 5,6 minutes pour la suture en un plan, qui entraîne
également moins d’anomalies radiologiques de la cicatrice (NP1).
Dans une de ces études, 145 patientes ont eu un accouchement
ultérieur : il n’a pas été observé de différences dans les issues
maternelles et néonatales.
Les points d’angle sont d’abord placés : les chefs sont gardés longs
pour réaliser une traction sur ceux-ci et présenter ainsi des lèvres
utérines parfaitement affrontées.
Chaque point s’efforce de prendre successivement le fascia
présegmentaire, le myomètre et évite soigneusement l’inclusion de
la caduque utérine dans la suture. Une telle éventualité conduirait à
un risque d’endométriose, donc d’affaiblissement de la cicatrice, et à
des algies secondaires.
La suture de l’incision est réalisée en un plan par des points espacés
d’environ 1 à 2 cm en débutant aux angles de l’incision utérine.
Après avoir été noués, les brins sont gardés longs sur une pince et
servent de tracteurs qui permettent d’exposer parfaitement l’incision
sur toute sa longueur.
Dans un souci de rapidité, certains préfèrent réaliser la suture par
un surjet non passé. En l’absence d’essais cliniques probants, le choix
entre points séparés et surjet reste donc ouvert.
En cas de berges utérines épaisses, il est possible de réaliser une
suture en deux plans non enfouissants, le premier plan chargeant
uniquement le myomètre et le deuxième chargeant le fascia
présegmentaire en l’amarrant sur le plan sous-jacent de façon à ne
pas créer d’espace virtuel.
En cas d’incongruence des deux berges, il est simple d’utiliser
l’artifice schématisé dans la figure 18. Sur le plan pratique, pour
bien apprécier l’épaisseur du tissu chargé par l’aiguille, il peut être
utile de réaliser le passage de l’aiguille sous contrôle d’un doigt
glissé sous la suture utérine. Ce doigt permet de s’assurer
simultanément de l’absence d’interstice créé par un espacement trop
grand des points.
En cas d’hystérotomie verticale segmentaire, la difficulté réside parfois
dans la mise en évidence de l’angle inférieur de l’incision qui peut
avoir filé très bas jusqu’au col et se trouve ainsi caché par la vessie.
Pour poser correctement le premier point, il faut donc écarter la
vessie au moyen d’une valve et s’aider d’un fil tracteur placé sous
contrôle de la vue le plus bas possible sur les deux berges, dont la
traction permet d’attirer vers le haut l’angle inférieur de l’incision.
On procède à la suture de l’incision selon la même technique
(cf supra).
Quand il s’agit d’une incision classique corporéale, la suture de l’utérus
peut être réalisée en un ou deux plans (fig 19) par des points séparés
modérément serrés, mais il faut se garder de croire que la suture en
41-900
18 Suture de l’hystérotomie.
A. Cas habituel. 1. Fascia présegmentaire ; 2. myomètre ; 3.
endomètre.
B. En cas d’incongruence des berges.
B
19 Suture de l’hystérotomie corporéale.
A. En un plan.
C
20 Affrontement de la sé-
reuse péritonéale selon
Cushing.
deux plans est comparable à la couverture péritonéale des sutures
segmentaires : le revêtement péritonéal est en effet indissociable du
muscle utérin et n’assure aucune protection contre la transmission
de l’infection à la grande cavité.
¶ Péritonisation
La nécessité d’une péritonisation tant pariétale que viscérale est
sérieusement remise en question. Plusieurs essais randomisés
réunissant environ 1 200 patientes [33] ont permis de constater que
l’absence de péritonisation raccourcit le temps opératoire de
6 minutes en moyenne sans altérer la qualité du post-partum, avec
des besoins analgésiques diminués (NP1).
Cette absence de péritonisation est d’ailleurs préconisée par Stark
dans sa technique simplifiée de césarienne.
Pour les cas encore fréquents où l’on estime plus prudent de
recouvrir la suture utérine (risque infectieux), on conseille un
rapprochement lâche des deux lambeaux péritonéaux par trois ou
quatre points. En aucun cas on ne réalise une suture en tension avec
un surjet serré qui peut être responsable d’algies postopératoires. Si
indiquée, elle est faite après avoir vérifié soigneusement l’hémostase
utérine.
Dans la plupart des cas, les deux lèvres de l’incision sont aisément
appliquées bord à bord ou, mieux, en affrontant leurs faces séreuses
selon Cushing (fig 20).
On évite soigneusement toute technique qui a pour effet une
ascension vésicale au niveau de la suture utérine, qui exposerait à
des adhérences vésico-utérines.
¶ Fermeture pariétale
Après avoir enlevé les éventuels champs intra-abdominaux et vérifié
le compte des compresses, il faut effectuer un nettoyage péritonéal
soigneux : pour ce faire, on aspire dans les culs-de-sac péritonéaux
le sang et le liquide amniotique et, éventuellement, on remet la
femme en position horizontale, voire en position proclive, pour que
le sang intrapéritonéal se draine vers le bas.
On vérifie ensuite les annexes.
Le péritoine pariétal est ensuite fermé par un surjet de fil résorbable
fin, ou laissé ouvert selon la tendance actuelle. Avant de serrer le
dernier point, on chasse l’air qui se trouve dans la cavité péritonéale
en pressant sur l’abdomen.
Dans l’incision de Pfannenstiel, les muscles droits sont rapprochés
par deux ou trois points lâches placés sur leur partie inférieure.
L’aponévrose est ensuite fermée à points séparés ou par surjet au
moyen d’un fil résorbable (Vicrylt ou Ercedext…).
Dans l’incision de Mouchel, la suture des sections des muscles droits
est inutile car elle est source d’un traumatisme musculaire et
n’améliore pas la qualité de la cicatrice.
13
41-900 Césariennes
Dans l’incision de Joël Cohen où les muscles ne sont pas sectionnés
mais simplement écartés, toute suture musculaire est évidemment
exclue.
Quand l’incision est médiane, les muscles sont rapprochés comme
dans l’incision de Pfannenstiel. La suture aponévrotique est
particulièrement soigneuse en raison du risque plus grand
d’éventration (il vaut mieux recourir à l’utilisation de points séparés).
Le drainage par un drain aspiratif de Redon ne nous paraît pas
justifié de façon systématique. Cependant, si le décollement
musculaire a été assez hémorragique, on peut laisser un drain sous-
aponévrotique et parfois un drain sous-cutané qui sont enlevés au
deuxième ou troisième jour postopératoire.
Le tissu sous-cutané est rapproché par des points séparés, au fil
résorbable fin, placés au niveau du fascia superficialis : on évite ainsi
des dépressions inesthétiques de la cicatrice cutanée et/ou la
perception désagréable de granulomes entourant le matériel de
suture sous-jacent.
Quant à la peau, elle est fermée soit par des agrafes, soit par un
surjet intradermique, cette dernière technique ne nous paraissant pas
avoir un avantage esthétique décisif sur la première. En fait, toute
technique de fermeture de la peau vaut essentiellement par le soin
qu’on y apporte.
Variantes opératoires
CÉSARIENNE EXTRAPÉRITONÉALE
Toutes les complications infectieuses graves de la césarienne
proviennent de la propagation à la cavité péritonéale des germes
pathogènes qui se développent dans la cavité utérine. Après rupture
des membranes supérieure à 6 heures, 90 % des liquides
amniotiques sont bactériologiquement contaminés par des germes
anaérobies associés ou non à des aérobies. L’objectif de la césarienne
extrapéritonéale est d’éviter la dissémination des produits infectés
d’origine endo-utérine dans la cavité péritonéale. Il paraît donc
logique, dans certaines situations à très haut risque infectieux, de
privilégier un abord extrapéritonéal.
L’objectif de la césarienne extrapéritonéale est d’éviter la
dissémination du produit infecté d’origine endo-utérine dans la
cavité péritonéale, de limiter le risque de réintervention et, en
définitive, de ménager les possibilités reproductrices.
Cet abord a été décrit pour la première fois par Waters en 1940 dont
l’abord du segment inférieur a été fait en supravésical. Latzko et
Norton ont décrit une autre approche du segment inférieur en
contournant latéralement la vessie.
Williamson [ 2 5 ] a comparé les résultats de la césarienne
extrapéritonéale avec la césarienne classique chez les patientes
présumées infectées et a montré qu’il n’y a pas de différence,
concluant ainsi que ce type d’intervention a un avantage minime.
Cependant, les travaux de Norton à propos de 160 cas, ainsi que les
travaux de Randall et de Keetel ont montré que la mortalité
maternelle était abaissée, mais que la morbidité postopératoire était
pratiquement la même que par voie transpéritonéale [25].
Elle peut être indiquée dans le cas de :
– patiente en travail depuis plus de 12 heures ou ayant subi de
nombreux examens ;
– patiente en travail avec rupture des membranes supérieure à
6 heures ;
– infection amniotique patente ;
– absence de contre-indication.
Certains auteurs ont insisté sur le fait que toute césarienne peut être
faite en extrapéritonéale car sa transformation en transpéritonéale
est facile. Cependant, certaines circonstances rendent cette
intervention impraticable :
– placenta prævia antérieur ;
– utérus cicatriciel ;
– enfant de gros poids (plus de 4 000 g) ;
14
Techniques chirurgicales
21 Césarienne extrapéri-
tonéale avec un abord par
incision de Mouchel. 1. Ré-
flexion du péritoine ; 2.
muscle grand droit incisé
transversalement ; 3. uté-
rus ; 4. vessie.
– présentation transverse ;
– nécessité d’exploration abdominale ou de chirurgie annexielle ou
de stérilisation ;
– souffrance fœtale aiguë.
¶ Technique
La vessie est remplie par du sérum physiologique (300 à 500 mL)
avec une ampoule de bleu de méthylène.
L’ouverture de la peau peut être faite par une incision paramédiane
gauche car la dissection à gauche de la vessie est plus facile. De
plus, l’exposition est meilleure que par incision médiane
sous-ombilicale.
L’incision de Pfannenstiel peut causer un allongement du temps
opératoire ; c’est pourquoi elle est délaissée dans ce type de
césarienne.
C’est l’incision de Mouchel, qui donne un jour très appréciable pour
l’extraction fœtale, que nous préférons.
¶ Voie d’abord paravésicale de Norton
Elle est privilégiée.
Après ouverture pariétale selon la technique de Mouchel et après
avoir évité soigneusement l’ouverture péritonéale, on pratique un
clivage digital du tissu conjonctif lâche latérovésical gauche amorcé
très latéralement. Ce clivage progresse en haut, en dedans et en
arrière sous l’aileron antérieur du ligament large et atteint la face
antérolatérale gauche du segment inférieur.
Pour prévenir les lésions des vaisseaux latéraux de l’utérus, le
chirurgien doit palper continuellement cette région para-utérine et
la surface de l’utérus.
Une fois que cette surface est repérée au-dessous de la réflexion
péritonéale, la vessie est dégonflée, l’aide-opérateur, grâce au
maniement des valves souples, récline le cul-de-sac péritonéal et la
vessie pour permettre un abord suffisant du segment inférieur.
Après avoir protégé la vessie pour ne pas la blesser, on pratique une
hystérotomie, le plus souvent transversale basse, à 3 cm de la
réflexion du péritoine (fig 21).
Il faut toujours examiner la réflexion péritonéale pour dépister
d’éventuelles déchirures qui doivent être réparées par un fil
résorbable.
L’hystérotomie est réparée selon la manière habituelle. Une fois que
l’incision utérine est fermée, la vessie est de nouveau remplie par
du sérum physiologique teinté de bleu de méthylène pour dépister
d’éventuelles brèches vésicales qui seraient passées inaperçues et qui
doivent être réparées immédiatement. Dans ce type de césarienne,
les promoteurs préconisaient un drainage rétrovésical et sous-
aponévrotique : cette pratique nous paraît le plus souvent inutile.
L’aponévrose, le fascia transversalis et la peau sont fermés selon les
procédés déjà décrits.
Techniques chirurgicales Césariennes
*
A *
La sonde vésicale est enlevée le lendemain s’il n’y a pas de brèche
vésicale, sinon elle doit être laissée 5 à 7 jours.
Bourgeois et Phaneuf [25] ont modifié la césarienne extrapéritonéale
selon un nouveau procédé : la libération paravésicale se fait de façon
bilatérale, ainsi la séparation de la vessie du segment inférieur se
fait facilement, tout comme le clivage du péritoine du dôme vésical.
Ricci [25] a présenté aussi certaines modifications : il réalise une
incision transversale du péritoine pariétal, comme dans la procédure
transpéritonéale, puis il réalise une suture de la berge supérieure du
péritoine pariétal avec le péritoine viscéral sur la face antérieure du
segment inférieur, excluant ainsi l’hystérotomie de la cavité
péritonéale.
¶ Avantages postopératoires (NP5)
– La reprise du transit est plus précoce que celle de la
transpéritonéale.
– La reprise de l’alimentation se fait aussi précocement selon les
habitudes de chaque chirurgien.
– Le séjour hospitalier est moindre que celui de la transpéritonéale.
CÉSARIENNE VAGINALE
Cette intervention, bien que très simple, est curieusement tombée
dans l’oubli ou fait l’objet d’une certaine réticence d’une partie du
corps médical.
Il s’agit pourtant d’une césarienne segmentaire totalement
extrapéritonéale pratiquée par voie vaginale, dont les suites
maternelles sont comparables à celles d’un accouchement naturel.
¶ Indications
Chez une femme en travail dont la dilatation du col n’est pas
avancée, menacée par un risque pathologique grave ou lorsque le
fœtus doit être extrait rapidement, ou lorsque l’on veut éviter le
traumatisme surajouté du travail sur un fœtus fragile, la césarienne
vaginale permet, en levant l’obstacle cervical, d’extraire dans les plus
brefs délais, avec un minimum de traumatisme, un fœtus dont
l’extraction par voie basse est mécaniquement possible.
Il s’agit par exemple de complications de l’hypertension, d’un
syndrome hémorragique grave, de rupture prématurée des
membranes avec infection amniotique, d’une procidence du cordon,
d’une grossesse multiple, d’une mort fœtale in utero remontant à
plusieurs jours ou plusieurs semaines.
Cette intervention n’est possible qu’en dehors de toute dystocie
mécanique prévisible et lorsque les conditions locales s’y prêtent
(segment inférieur formé).
41-900
22 Césarienne vaginale.
A. Ouverture médiane du cul-de-sac vaginal antérieur.
B. L’espace vésico-utérin s’ouvre spontanément.
B
Certaines conditions sont impératives :
– absence formelle de disproportion fœtopelvienne (arbitrairement,
fœtus de poids estimé inférieur à 3 000 g avec bassin cliniquement
normal) car l’extraction fœtale doit se faire par manœuvres
manuelles ou instrumentales par voie basse ;
– col partiellement dilaté ;
– segment inférieur bien amplié.
Les suites opératoires sont tout à fait simples, plus simples que celles
d’une césarienne abdominale ou d’un accouchement laborieux.
La béance cervico-isthmique secondaire, théoriquement possible, n’a
pas été confirmée (NP5).
Un cas d’endométriose sur la cicatrice vaginale a été observé dans
notre expérience.
¶ Technique
On décrit l’opération de Dührssen modifiée par Schauta et rapportée
par Lacomme [19].
L’opérée doit être installée en position de lithotomie, les cuisses très
fléchies sur le bassin, les fesses débordant largement le bord de la
table. Une légère bascule de celle-ci en position de Trendelenburg
peut faciliter l’éclairement axial du vagin.
Il est confortable de disposer de deux aides ; si l’on dispose d’un
seul aide, celui-ci se place à gauche de l’opérateur et l’absence du
deuxième aide est palliée par l’utilisation d’une valve à poids.
Le matériel utilisé est réduit. Il faut disposer de six pinces de
Museux, d’un jeu de valves vaginales classiques et d’un jeu de
valves de Schauta qui permettent d’avoir un bon jour sur le segment
inférieur.
L’intervention se déroule en plusieurs temps.
Premier temps : exposition du segment inférieur (fig 22)
On procède à une désinfection soigneuse du périnée, du vagin et à
la mise en place de quatre champs circonscrivant la région
vulvopérinéale. La vessie n’est vidée par sondage que juste avant
l’extraction fœtale. La valve à poids est mise en place et l’aide
introduit la valve vaginale courte pour écarter la paroi antérieure
du vagin, ce qui permet l’exposition du col. L’opérateur fixe deux
pinces de Museux de part et d’autre de la ligne médiane sur la lèvre
antérieure du col. À l’aide des ciseaux droits, il incise franchement,
strictement sur la ligne médiane, en progressant vers le haut. On
voit s’ouvrir spontanément l’espace vaginosegmentaire qui conduit
rapidement sur la vessie. Cet espace est agrandi par écartement
horizontal des ciseaux, puis le décollement vésical est réalisé par
15
41-900 Césariennes Techniques chirurgicales

23 Césarienne vaginale : 24 Césarienne vaginale :

incision segmentaire. suture utérine par points
séparés extramuqueux.

digitoclasie. Une valve de Schauta charge la vessie et facilite la

poursuite du décollement. Il est éventuellement possible de 25 Césarienne vaginale :
fermeture vaginale par
remonter jusqu’à la ligne de solide attache du péritoine, ce qui points séparés.
permet d’exposer le segment inférieur dans sa totalité.
L’exposition large du segment inférieur nécessite le remplacement
de la valve étroite par une valve plus large et très longue. Cette
mise en place peut justifier un complément d’incision vaginale
horizontale.

Deuxième temps : ouverture cervicosegmentaire (fig 23)

L’incision du segment inférieur doit se faire sur la ligne médiane
aux ciseaux droits sous contrôle de la vue et de deux doigts de
l’opérateur glissés en arrière du segment inférieur. Pour ce faire, il
importe d’abaisser progressivement l’angle supérieur de l’incision,
au moyen de deux pinces de Museux symétriquement appliquées
sur les lèvres de la brèche utérine. On remonte aussi haut qu’il est
nécessaire, compte tenu des difficultés prévisibles de l’extraction
fœtale. L’incision peut ainsi varier de 10 à 15 cm.

Troisième temps : extraction fœtale

Les pinces de Museux, puis les valves sont enlevées et l’on précise,
par un toucher profond, la situation exacte du fœtus. Lorsque la
présentation est céphalique engagée, il est possible d’effectuer une
application de forceps aidée par d’éventuels efforts expulsifs. Dans
les autres cas, lorsque la présentation est podalique ou encore
céphalique mobile, on procède à une extraction du siège, précédée
ou non de version, et qui ne s’avère pas plus difficile que lors d’une
hystérotomie abdominale. La délivrance assistée n’offre aucune
particularité. L’exploration systématique précise l’absence
d’extension de l’hystérotomie.
Quatrième temps : sutures segmentocervicales
Les deux valves sont remises en place et les bords de la plaie utérine
sont abaissés à nouveau par les pinces de Museux jusqu’à exposition
de l’angle supérieur. La suture est menée de haut en bas en un plan
extramuqueux par des points séparés. Le fascia est chargé sans
difficulté. La réparation s’avère facile et rapide car la rétraction de
l’utérus réduit de moitié la longueur de l’incision et il est rare que
l’on ait à placer plus de quatre à six points (fig 24, 25).
La reconstitution du « museau de tanche » et la fermeture du vagin
ne présentent aucune difficulté. Si le suintement persiste dans le
décollement utérovaginal, une lame ondulée est placée et n’est ôtée
qu’au bout de 24 heures.
En postopératoire, l’alimentation normale est donc reprise le jour
même et le lever peut être quasi immédiat, comme après tout
accouchement non compliqué.
La césarienne vaginale est une intervention sûre, rapide, mais non
dénuée de complications qui peuvent être de deux ordres et
résultent toujours d’une erreur d’indication ou de technique :
– les hémorragies s’observent surtout lorsque l’incision du segment
inférieur n’est pas strictement médiane ou que le segment inférieur
est mal amplié ;
– les lésions de la vessie s’observent essentiellement lors du temps
d’extraction fœtale, lorsque l’incision cervicosegmentaire a été
insuffisante ; une extension irrégulière de cette incision peut se
produire et se propager à la face postérieure de la vessie ; étant
donné que le sondage vésical n’emporte pas la conviction, il ne faut
pas hésiter à faire un test au bleu de méthylène pour vérifier
l’intégrité vésicale.
CÉSARIENNE-HYSTÉRECTOMIE
Cette technique est détaillée dans l’article « Hystérectomie sur utérus
gravide » de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule 41-905.
GESTES ASSOCIÉS
La césarienne peut être associée à une intervention gynécologique.

16
Techniques chirurgicales Césariennes
¶ Stérilisation tubaire
Elle ne doit en aucun cas motiver l’opération césarienne, la
morbidité de celle-ci étant supérieure à celle d’une stérilisation à
distance de la période puerpérale par voie cœlioscopique.
La ligature des trompes pendant la césarienne est classiquement
associée à un nombre important d’échecs par rapport aux ligatures
en dehors de la grossesse. Cependant, actuellement, Husbands [17] a
trouvé un seul échec dans une série de 400 cas, ce qui est comparable
à la ligature des trompes par voie cœlioscopique loin des
accouchements. Le taux bas d’échec est dû à la performance des
techniques utilisées.
Plusieurs procédés sont utilisés qui sont décrits dans l’article
« Chirurgie de la stérilité tubaire » de l’Encyclopédie Médico-
Chirurgicale, fascicule 41-550.
¶ Myomectomie
En dehors des indications pergravidiques qui restent
exceptionnelles, c’est essentiellement au cours du travail que se pose
le problème de l’indication thérapeutique, et cela dans trois
circonstances :
– le myome réalise un obstacle à l’accouchement par son siège
cervical ou isthmique ;
– le myome corporéal est à l’origine d’une dystocie de présentation
et d’une anomalie contractile ;
– le myome est découvert seulement lors de la césarienne.
Il existe actuellement un consensus (recommandations du CNGOF,
décembre 1999) pour éviter la myomectomie du fait de la majoration
des complications per- et postopératoires. Il n’est licite de réaliser
une myomectomie que si celle-ci s’avère nécessaire et/ou facile.
Dans ce cas, et dans toute la mesure du possible, la myomectomie
suit la césarienne et ne la précède pas.
Le myome est abordé par l’extérieur et jamais à travers la cavité
utérine, à l’exception des myomes endo-utérins.
La technique propre est développée dans l’article « Myomectomie »
de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule 41-660.
¶ Kystectomie de l’ovaire
Un kyste ovarien praevia en début de travail est une raison
suffisante pour faire pratiquer une césarienne prophylactique, si l’on
ne peut le refouler par manœuvre vaginale au-dessus du détroit
supérieur et si son volume paraît constituer un obstacle à la
progression fœtale (en pratique, diamètre supérieur à 4 ou 5 cm).
Le plus souvent, le kyste ovarien est en situation abdominale et a
été découvert lors des échographies prénatales ou, plus rarement,
lors de l’examen systématique des annexes après réalisation de la
césarienne.
A priori, la nature du kyste ovarien en fin de grossesse peut être
considérée comme organique et justifie, en cas de césarienne, son
exérèse élective. Il est en effet le plus souvent possible de conserver
une partie du stroma ovarien qui est ensuite apte à fonctionner
normalement.
S’il n’y a pas d’indication de césarienne, il est préférable de revoir la
stratégie thérapeutique après le post-partum, sauf s’il y a des
arguments en faveur de la malignité.
¶ Ligatures vasculaires
L’hémorragie per- ou postopératoire résistant au traitement médical
conservateur peut justifier le recours soit à l’embolisation artérielle
sélective, soit aux ligatures vasculaires, ou à l’hystérectomie.
L’embolisation artérielle utérine sélective a été proposée depuis
1979 [11]. Elle nécessite une infrastructure radiologique qui n’est pas
toujours présente ou disponible, ce qui en fait la principale limite.
Elle doit être envisagée précocement, ce qui est la meilleure garantie
de son succès. Elle peut être réalisée même en cas de troubles de la
coagulation. Elle offre l’avantage d’éviter une réintervention et son
efficacité semble supérieure à celle de la ligature vasculaire (96 % de
41-900
26 Ligature de l’artère hypogastrique. 1.
Artère et veine iliaques externes ; 2. veine
hypogastrique ; 3. artère hypogastrique ;
4. uretère.
succès). Il s’agit d’une technique de radiologie interventionnelle qui
est décrite dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, fascicule
5-103-A-10.
Ligature de l’artère utérine
Sur une revue de 200 patientes ayant eu une ligature bilatérale des
artères utérines à la suite d’une hémorragie importante, O’Leary [24]
a trouvé qu’elle est efficace dans 95 % des cas. Son indication
majeure est l’atonie utérine.
Après avoir exposé le ligament large, la ligature est réalisée au fil
résorbable, par un point simple, chargeant l’artère utérine au début
de son trajet ascendant au contact du bord latéral de l’utérus en
regard de l’incision d’hystérotomie. Certains auteurs recommandent
de prendre 1 à 2 cm de la paroi utérine avec l’artère utérine quand
on réalise la ligature.
L’aiguille est introduite sur la face antérieure et extraite par la face
postérieure, puis dirigée d’arrière en avant dans un espace
avasculaire du ligament large. Du fait d’éventuelles anastomoses
entre les artères ovarienne et utérine, une seconde ligature haute est
souvent placée au niveau des ligaments utéro-ovariens en évitant
de compromettre la vascularisation tubaire.
L’incidence des complications est faible (1 %) et associée à
l’inexpérience de l’opérateur.
Ligature de l’artère hypogastrique
Les branches de la division antérieure de l’artère hypogastrique
permettent la vascularisation de la majorité des organes du pelvis.
Dans le but d’éviter l’hystérectomie, la ligature de ces vaisseaux a
été recommandée pour contrôler l’hémorragie obstétricale. La
ligature unilatérale de l’artère hypogastrique réduit le débit distal
du sang de 48 % avec une diminution de 85 % de la pression distale
après la zone de ligature.
Elle est efficace dans 50 % des cas en cas d’hémorragie secondaire à
une atonie utérine et/ou de placenta accreta, et de loin moins
efficace en ce qui concerne les déchirures du ligament large et du
dôme vaginal.
On aborde en premier lieu le trépied iliaque droit (fig 26). L’uretère
est facilement repéré au-dessous du péritoine pariétal auquel il est
adhérent ; il est soigneusement récliné en dedans et isolé par un lacs.
L’isolement de l’artère est réalisé sur 2 cm depuis son origine et au-
dessus de l’émergence de l’artère fessière. Le seul danger réel est
représenté par la veine iliaque interne accolée à l’artère en arrière
d’elle. L’artère reçoit une double ligature sans section avec du fil
résorbable.
Le côté gauche présente une difficulté supplémentaire liée à
l’insertion plus ou moins basse du mésosigmoïde.
Il faut une aspiration continue durant la dissection. La libération de
l’artère hypogastrique se fait toujours par un dissecteur à angle
droit.
Quatre pièges peuvent être rencontrés :
– la ligature de l’artère iliaque externe, qui est grave, entraînant une
ischémie des membres inférieurs ; pour éviter cette complication,
17
41-900 Césariennes
une dissection soigneuse, l’identification des repères anatomiques et
la palpation du pouls fémoral avant et après la ligature sont
essentielles ;
– la déchirure des veines iliaques interne et externe est difficile à
réparer, source d’hémorragie compromettant la vie de la patiente ;
pour éviter cette complication, le bout du dissecteur doit passer
contre l’artère de la partie latérale à la partie médiale et non pas
dans le sens contraire ;
– la plaie urétérale peut être évitée en isolant l’uretère et en le
basculant en dedans ;
– l’hématome rétropéritonéal est rencontré si l’hémostase n’est pas
adéquate.
En conclusion, le taux de succès de la ligature de l’artère
hypogastrique ne dépasse pas 50 % et le risque de complication
sévère associée à l’échec de la ligature et de l’hystérectomie
conséquente est relativement élevé, d’autant plus que l’embolisation
artérielle n’est plus possible. Le risque est probablement acceptable
uniquement chez les patientes avec une parité basse qui veulent
d’autres grossesses. Chez ces patientes, il faut réaliser d’abord une
ligature des artères utérines. S’il y a échec, une ligature des artères
hypogastriques est alors réalisée.
Chez les patientes qui ne répondent pas à ces critères, il vaut mieux
abandonner la ligature en faveur de l’hystérectomie.
Complications
MORTALITÉ MATERNELLE
Celle-ci s’est considérablement réduite au fil des années grâce aux
différents progrès techniques, à l’antibiothérapie et à la réanimation.
La mortalité maternelle liée directement à la césarienne a été estimée
en France à 50 pour 100 000 césariennes [4], ce qui entraîne un odds-
ratio de 2,7 en défaveur de la césarienne par rapport à la voie basse,
si l’on admet un taux de césarienne de 15 %. Cela signifie que 20 %
des décès maternels sont directement dus à la césarienne,
essentiellement du fait des complications hémorragiques et
emboliques.
L’estimation de la létalité due à la césarienne a été réalisée par
Welsch (registre de Bavière, données 1983-1992) : elle est de 1/5 000
alors que celle de la voie basse est de 1/37 000, ce qui entraîne un
risque relatif (RR) de 7 (RR × 4 pour césarienne primaire et × 10
pour césarienne en travail).
MORBIDITÉ MATERNELLE
¶ Complications peropératoires
Dans notre expérience (centre hospitalier universitaire de Grenoble,
1995-1997), elles sont répertoriées dans 9,8 % des césariennes [22].
Complications hémorragiques et/ou traumatiques
Elles sont dues à des facteurs généraux (troubles de la coagulation
et de l’hémostase) ou des facteurs locaux (d’origine placentaire,
utérine, lésions traumatiques) et représentent la très grande majorité
des complications peropératoires.
Le diagnostic précis de l’origine de l’hémorragie doit être réalisé
afin d’adapter un traitement adéquat, la cause la plus fréquente
étant une déchirure du segment inférieur par extension de
l’hystérotomie.
Le traitement doit comporter :
– l’hémostase chirurgicale des lésions utérines ;
– des mesures médicales qui sont du domaine de l’anesthésiste-
réanimateur dont le rôle est de corriger les désordres de la
coagulation connus avant l’intervention, de maintenir une
hémodynamique correcte et de prévenir l’apparition d’une
coagulopathie dont le traitement, une fois qu’elle est installée, est
difficile ;
– des procédés conservateurs avec :
18
Techniques chirurgicales
– compression de l’aorte ;
– révision utérine associée à un massage utérin bimanuel tant que
l’utérus n’est pas refermé ; après la suture de l’utérus, le massage
du corps utérin, saisi à deux mains, est également efficace ;
– injection de produits ocytociques par voie veineuse ou par voie
intramurale (Syntocinont, Naladort).
L’examen des voies génitales basses avec des valves vaginales doit
être effectué en cas d’hémorragie persistante postopératoire, surtout
si la césarienne a succédé à des tentatives infructueuses d’extraction
fœtale par voie basse.
Si l’hémorragie persiste malgré ces moyens, on a le choix entre une
ligature des artères hypogastriques et/ou utérines ou une
embolisation sélective du même territoire (moins aisée à mettre en
pratique du fait des contraintes matérielles). En cas d’échec de ces
tentatives, il ne faut pas hésiter à réaliser une hystérectomie
d’hémostase.
Plaies intestinales
Les plaies intestinales sont très rares et ne se produisent que lorsqu’il
existe des adhérences à la paroi.
Elles doivent être soigneusement recherchées en cas de libération
d’anses digestives.
Toute adhérence qui ne gêne pas la réalisation de l’hystérotomie ne
doit pas être réséquée avant l’extraction fœtale. Lorsque la plaie est
franche, visible, elle doit être isolée par deux champs intestinaux
imbibés de sérum bétadiné et fixés par une pince atraumatique. La
suture digestive n’est pratiquée qu’après la fermeture de la tranche
d’hystérotomie.
Plaies urinaires
Elles sont moins rares (0,6 %) [22]. Il s’agit essentiellement d’une plaie
au niveau du dôme vésical, plus rarement d’une plaie urétérale,
surtout du côté gauche.
La plaie vésicale est facilement réparée, si elle est diagnostiquée, par
une suture soigneuse en un plan extramuqueux au fil résorbable qui
est assurée après la suture de la tranche d’hystérotomie.
Une sonde à demeure est laissée en place 7 à 10 jours, en veillant à
sa perméabilité constante. Les suites sont en général excellentes, sans
séquelles. En revanche, la plaie urétérale nécessite souvent
l’intervention conjointe d’un urologue. Ces lésions une fois
reconnues doivent être réparées par un fil résorbable 6.0 sur sonde
urétérale.
Les plaies urinaires peuvent être parfois découvertes en période
postopératoire lorsque la patiente est fébrile ou lors de l’apparition
d’une incontinence urinaire ou d’hématurie menstruelle plusieurs
mois après l’opération, ou encore de fistule vésicovaginale, surtout
pour les plaies de la face postérieure de la vessie.
¶ Complications postopératoires
Le taux de morbidité postopératoire varie d’un auteur à l’autre (de
10 à 42 %) suivant qu’ils prennent ou non en compte les incidents
mineurs qui émaillent très souvent les suites de couches.
Dans notre série [22] , on note une fréquence de complications
postopératoires de 16,8 %.
Complications infectieuses
L’infection urinaire est la complication la plus fréquente chez les
patientes césarisées. Elle doit être recherchée systématiquement lors
de l’ablation de la sonde urinaire ou lors de toute pyrexie en période
postopératoire. Elle est majorée en cas d’analgésie péridurale. Sa
fréquence est très variable en fonction de l’application de mesures
spécifiques (drainage vésical clos…).
L’endométrite : l’association pyrexie, lochies sales et nauséabondes,
utérus douloureux mal involué est évocatrice. Les prélèvements
cervicovaginaux ne permettent pas toujours d’identifier réellement
le germe en cause. Elle ne représente pas plus de 5 % des
complications lorsque l’on s’astreint à réaliser une antibio-
prophylaxie systématique [12].
Techniques chirurgicales Césariennes
L’infection pelviabdominale : le tableau clinique le plus habituel est
celui d’une péritonite ou d’une pelvipéritonite d’allure insidieuse,
associée ou non à un état septicopyohémique où domine la fièvre.
L’infection pariétale : sa fréquence varie de 4 à 8 % [12]. Elle est
soupçonnée vers le quatrième jour après l’intervention devant une
fièvre oscillante élevée. L’examen de la cicatrice, indurée et
douloureuse à la palpation, confirme le diagnostic et l’évacuation
d’une collection purulente rapidement formée est nécessaire.
Il faut retenir que les complications infectieuses consécutives à la
césarienne sont nettement plus fréquentes qu’après un
accouchement par les voies naturelles et que ce sont elles qui grèvent
le plus la qualité de la guérison (fréquence multipliée par un facteur
de 2 à 5).
Hémorragies postopératoires
Cette complication ne se voit plus que dans environ 1 % des
césariennes. Il s’agit essentiellement d’hématome de paroi qui
devrait être évité par la pose adéquate de drainage type Redon.
Le saignement de la tranche d’hystérotomie par hémostase
insuffisante entraîne la constitution d’un hématome du ligament
large ou d’un hémopéritoine.
Enfin peut survenir (rarement) une hémorragie secondaire après
césarienne au 10e-15e jour de l’intervention, due à un lâchage
secondaire de la suture avec nécrose du myomètre.
Maladie thromboembolique
Elle est devenue classiquement très rare depuis l’utilisation
systématique de la prévention par héparine à bas poids moléculaire
(moins de 1 %).
Dans notre série [ 2 2 ] , on a retrouvé 0,4 % de complications
thromboemboliques malgré une prévention systématique.
Complications digestives
En dehors de l’iléus fonctionnel postopératoire dont le traitement
médical est bien codifié, la survenue d’une occlusion semble plutôt
le fait des césariennes corporéales ou segmentocorporéales car elles
exposent à un risque plus grand d’adhérences intestinales.
Une revue systématique de la Cochrane Collaboration démontre
l’absence de nocivité de la réalimentation liquidienne précoce (NP2).
Complications diverses
Les troubles psychiatriques ne sont pas fréquents, mais un syndrome
dépressif transitoire et bénin se développe assez souvent, d’autant
plus que la césarienne a été faite prématurément et qu’il y a transfert
du nouveau-né en réanimation infantile.
L’embolie gazeuse et l’embolie amniotique sont très rares, mais de
pronostic sombre. Elles se caractérisent par une défaillance
cardiocirculatoire et respiratoire gravissime associée à des troubles
neurologiques.
¶ Morbidité néonatale
Il existe une morbidité directement liée à l’indication de la
césarienne (souffrance fœtale aiguë ou chronique...).
Les conséquences propres de la césarienne sur l’adaptation
néonatale sont maintenant bien connues. Il existe une augmentation
de la fréquence de la détresse respiratoire idiopathique expliquée
par la stagnation du liquide pulmonaire. En effet, l’accouchement
par césarienne court-circuite le véritable essorage physiologique que
représente le passage du fœtus à travers la filière pelvigénitale. Il
s’agit cependant d’une complication mineure dont la fréquence se
situe actuellement aux alentours de 5 % et dont la guérison est
spontanée dans la majorité des cas.
L’incidence de la détresse respiratoire est plus faible en cas de
césarienne réalisée en cours de travail qu’en cas de césarienne
prophylactique.
Enfin, il ne faudrait pas croire que la césarienne évite tout
traumatisme fœtal : toutes les complications traumatiques décrites
après accouchement par voie basse le sont également après
41-900
césarienne (avec une fréquence moindre). L’extraction fœtale impose
la parfaite connaissance des manœuvres obstétricales pour
minimiser ce risque.
Césarienne itérative
Ce type de césarienne peut poser à l’opérateur un certain nombre
de problèmes techniques liés à la fibrose des plans et à la distorsion
des rapports anatomiques. Ces difficultés peuvent survenir à tous
les temps de l’opération, depuis l’ouverture pariétale jusqu’à la
fermeture.
LAPAROTOMIE
Sauf exception, on doit reprendre la même incision cutanée en
réséquant la cicatrice antérieure. Du fait de la difficulté de la
dissection, on recommande d’utiliser la technique de Mouchel qui
pose moins de problèmes que celle de Pfannenstiel. L’incision de
Joël Cohen n’est pas recommandée du fait des adhérences
viscéropéritonéales potentielles.
En revanche, si une incision utérine verticale de type
segmentocorporéal ou franchement corporéal est envisagée compte
tenu des conditions connues de la précédente intervention, ou a
fortiori si l’ancienne cicatrice est une médiane sous-ombilicale, il
nous paraît préférable de faire la laparotomie par incision médiane.
L’ouverture du péritoine doit être extrêmement prudente en
réalisant une boutonnière très discrète et toujours le plus haut
possible vers l’ombilic.
En effet, deux types d’accidents guettent l’opérateur imprudent :
– la blessure de la vessie : il faut reconnaître que la vessie peut
remonter jusqu’à mi-hauteur, rarement plus, de la distance
ombilicopubienne ;
– la blessure de l’intestin grêle, totalement imprévisible : l’ouverture
péritonéale doit être réalisée très progressivement en palpant
soigneusement, entre pouce et index, l’épaisseur du péritoine qui
n’est souvent que discrètement épaissi par une adhérence intestinale
très aplatie.
ABORD ET OUVERTURE DU SEGMENT INFÉRIEUR
Le cul-de-sac vésico-utérin étant en général ascensionné, le segment
inférieur prend alors contact avec la vessie sur une plus grande
hauteur.
L’incision du péritoine présegmentaire est réalisée très haut au
niveau du pli de réflexion.
Le décollement vésical doit être mené avec la plus grande prudence
aux ciseaux atraumatiques courbes, à bout mousse, la concavité
tournée vers le segment inférieur. La libération se fait millimètre par
millimètre, par section des adhérences fibreuses et non par essai de
clivage en force.
Il faut repérer le niveau de l’ancienne cicatrice ; on note parfois un
amincissement fibreux avec des aspects stellaires disposés selon une
ligne plus ou moins régulière représentant la cicatrice qui est le plus
souvent en légère dépression par rapport au segment avoisinant.
L’ouverture est alors extrêmement facile ; elle est prolongée
obligatoirement aux ciseaux et l’on doit s’abstenir formellement de
la divulsion digitale qui entraînerait des déchirures irrégulières en
tous sens, difficiles ensuite à réparer.
Il est habituellement conseillé de réséquer l’ancienne cicatrice de
façon à retrouver du muscle sain, ce qui garantit la qualité de la
réparation.
C’est lors de ces césariennes itératives que l’on observe le plus
souvent des déchirures utérines au-delà de l’incision, par extension
de celle-ci lors de l’extraction fœtale.
Elles intéressent les bords utérins dans les incisions transversales ou
le col utérin dans les incisions longitudinales.
PÉRITONISATION
Lorsque l’étoffe péritonéale recouvrant la vessie est réduite à deux
lambeaux totalement séparés ou réunis par un mince tractus
péritonéal, la reconstitution du cul-de-sac vésico-utérin nécessite une
véritable intervention plastique dont l’utilité est controversée.
19
41-900 Césariennes Techniques chirurgicales

Une fois les deux lambeaux péritonéaux isolés, le péritoine pariétal
paraît se continuer avec la lèvre supérieure du péritoine viscéral ; il
faut repérer le rebord séreux et exclure la suture utérine sous-
jacente par des points placés de proche en proche.
En fait, la tendance actuelle à ne plus péritoniser offre une solution
de facilité pour éviter ce temps opératoire, d’autant plus volontiers
que les sutures peuvent être sous tension et aboutir à des distorsions
génératrices d’algies postopératoires.
Avant la fermeture, il faut compléter la section des adhérences
épiploïques et vérifier soigneusement les anses grêles qui ont été
libérées initialement.
FERMETURE DE LA PAROI
Les plans aponévrotiques sont ensuite soigneusement avivés, de
façon à réaliser une reconstruction anatomique en tissu sain le plus
soigneusement possible.
COMBIEN DE CÉSARIENNES PEUT-ON PRATIQUER ?
Le dogme de la stérilisation tubaire après trois césariennes repose
sur l’hypothèse d’une cicatrice utérine défectueuse augmentant le
risque de rupture utérine. Il n’existe aucune preuve formelle en
faveur de ce risque. En fait, les études disponibles semblent
démontrer que le risque de rupture d’un utérus multicicatriciel n’est
pas supérieur à celui d’un utérus monocicatriciel et que, par
conséquent, il n’y a pas de limites au nombre de césariennes
itératives strictement segmentaires (NP3).
Un nombre important de césariennes peut être effectué si la femme
le désire et si la qualité de la cicatrice utérine le permet.
La qualité de la cicatrice peut être vérifiée par hystérographie avant
d’autoriser une nouvelle grossesse, en cas de complications per- et
postopératoires [1] . En son absence, l’échographie du segment
inférieur peut apporter une information sur son épaisseur dont la
signification clinique reste cependant à évaluer.
Conclusion
Il n’y a pas de technique standard de la césarienne.
Il est nécessaire de s’adapter à chaque cas particulier et, par conséquent,
de bien connaître toutes les variantes techniques de l’intervention.
Cependant, il faut bien reconnaître que, dans la très grande majorité des
cas, l’intervention se fait selon les principes suivants : abord abdominal
par une incision transversale, de préférence selon Mouchel ou Joël
Cohen ; hystérotomie par incision segmentaire transversale.
Il est toutefois utile de connaître la possibilité de l’abord abdominal
extrapéritonéal, de l’abord vaginal et d’être parfaitement apte à réaliser,
en cas de complication, les diverses ligatures vasculaires, voire
l’hystérectomie.

Références
[1] Benbassa A, Racinet C, Chabert P, Malinas Y. L’hystérogra-
phie après césarienne segmentaire. Rev Fr Gynécol 1971 ;
66 : 95-106
[2] Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. Étude comparative
de l’incision de Pfannenstiel et de l’incision transversale
transmusculaire en chirurgie gynécologique et obstétri-
cale. Presse Méd 1989 ; 18 : 1431-1433
[3] Bjorklund K, Kimaro M, Urassa E, Lindmark G. Introduction
of the Misgav Ladach caesarean section at an African ter-
tiary center; a randomized controlled trial. Br J Obstet
Gynaecol 2000 ; 107 : 209-216
[4] Bouvier-Colle H, Varnoux N, Breart G. Les morts maternel-
les en France. Analyses et prospectives. Paris : Doin-
INSERM, 1994
[5] Boyle JG. T and J vertical extensions in low transverse cesa-
rean births. Obstet Gynecol 1996 ; 87 : 238-243
[6] Curtin SC, Kozak LJ. Decline in US cesarean delivery rate
appears to stall. National center for health statistics, USA.
Birth 1998 ; 25 : 259-262
[7] Derom R, Patel NB, Thiery M. Implications of increasing
rates of cesarean section. In : Studd J ed. Progress in obste-
trics and gynecology. London : Churchill Livingstone1996 :
vol 6
[8] Edi-Osagie EC, Hopkins RE, Ogbo V, Lockhat-Clegg F,
Ayeko M, Akpala WO. Uterine exteriorisation at cesarean
section: influence on maternal morbidity. Br J Obstet Gynae-
col 1998 ; 105 : 1070-1078
[9] Enkin MW, Marc JN, Keirse C, Renfrew M, Neilson J. Cesa-
rean section. In : A guide to effective care in pregnancy and
childbirth. Oxford University Press, 1996 : 318-322
[10] Enkin MW, Wilkinson C. Uterine exteriorization versus
intraperitoneal repair at caesarean section. Cochrane Data-
base Syst Rev 2000 : 2 CD000085
[11] Eymery P. Place de l’embolisation artérielle dans le traite-
ment des hémorragies du post-partum. [thèse], Grenoble,
1998
[12] Faro S. Antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol Clin North Am
1989 ; 16 : 279-289
[13] Favier M, Bernard P, Bouchet Y. Essai de systématisation
des artères vaginales. Implications fonctionnelles et chirur-
gicales. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1975 ; 4 : 193-207
[14] Franchi M, Ghezzi F, Balestreri D, Berreta P, Maymon E,
Miglierina M et al. A randomized clinical trial of two surgi-
cal techniques for cesarean section. Am J Perinatol 1998 ;
15 : 589-594
[15] Goodlin RC. Anterior vaginotomy: abdominal delivery
without a uterine incision. Obstet Gynecol 1996 ; 88 :
467-469
[16] Holmgren G, Sjoholm L, Stark M. The Misgav Ladach
method for cesarean section: method description. Acta
Obstet Gynecol Scand 1999 ; 78 : 615-621
[17] Husbands ME, Pritchard JA, Pritchard SA. Failure of tubal
sterilization accompanying cesarean section. Am J Obstet
Gynecol 1970 ; 107 : 966-967
[18] Kamina P. Bases anatomiques de la césarienne segmen-
taire. Anat Clin 1978 ; 1 : 199-203
[19] Lacomme M. Pratique obstétricale. Tome II. Paris : Masson,
1960
[20] Langer B, Schlaeder G. What does the cesarean rate mean
in France. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1998 ; 27 : 62-70
[21] Levine EM, Ghal V, Barton JJ, Strom CM. Pediatrician atten-
dance at cesarean delivery: necessary or not? Obstet
Gynecol 1999 ; 93 : 338-340
[22] Loriaux A. Audit sur les césariennes pratiquées à la mater-
nité Nord du CHU de Grenoble en1995-96-97. [mémoire
de Sage-Femme], Grenoble, 1999
[23] Matorras R, Tacuri C, Nieto A, Pijoan JI, Cortes J. Fetal car-
diotocography and acid-base status during cesarean
section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 89 : 217
[24] O’Leary JA. Stop obstetric hemorrhage with uterine artery
ligation. Contemp Obstet Gynecol 1986 ; 28 : 13
[25] Phelan JP, Clark SL. Cesarean delivery. Amsterdam : Elsevier
Science Publishing, 1988 : 1-570
[26] Plauche WC. Cesarean section. Obstet Gynecol Clin North
Am 1988 ; 15 : 809
[27] Racinet C, Favier MJ. La césarienne. Montpellier : Sauramps
médical, 2001
[28] Racinet C, Mallaret MR, Favier MJ et al. Antibioprophylaxie
dans les césariennes sans « haut risque » infectieux. Essai
thérapeutique céfotétan contre placebo. Presse Méd 1990 ;
19 : 1755-1758
[29] Savage W. The risk in cesarean section. Anxiety or science?
In : Chard T, Richards MP eds. Obstetrics in the1990s:
current controversies. London : McKelth Press, 1992 :
167-191
[30] Waniorek A. Hysteroscopy after cesarean section for evalu-
ation of suturing technic. Obstet Gynecol 1967 ; 29 :
192-199
[31] Wilkinson C, Enkin MW. Lateral tilt for cesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2000 : 2 CD000120
[32] Wilkinson C, Enkin MW. Manuel removal of placenta at
cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000 : 2
CD000130
[33] Wilkinson C, Enkin MW. Non-closure of peritoneum at cae-
sarean section. Cochrane Database Rev Syst 2000 ; 2
CD000163
[34] World Health Organization. Appropriate technology for
birth. Lancet 1985 ; 2 : 436-437

20
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-898

41-898

Déchirures obstétricales récentes

O Parant
JM Reme
X Monrozies
Résumé. – Les déchirures obstétricales surviennent dans 20 à 60 % des accouchements par voie basse et
sont considérées comme sévères dans 2 à 8 % des cas. Les principaux facteurs de risque sont les extractions
instrumentales, le poids de naissance élevé, la nulliparité, le travail prolongé et l’épisiotomie médiane. Leur
description et leur mode de réparation n’ont pas fondamentalement changé ces dernières années. On
s’intéresse davantage aux séquelles lointaines ainsi qu’aux lésions sphinctériennes et nerveuses infracliniques
à périnée intact. Les techniques de réparation chirurgicale sont décrites. Le pronostic fonctionnel à court
terme des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance et de la qualité de leur réparation immédiate.
À long terme, les séquelles fonctionnelles anorectales sont fréquentes. Les mesures préventives sont
essentielles et comprennent une bonne conduite de l’accouchement (raccourcir la deuxième phase du travail,
proscrire l’épisiotomie médiane, limiter les manœuvres dangereuses et les extractions instrumentales …) et la
pratique d’une épisiotomie adéquate. L’épisiotomie médiolatérale, qui a notre préférence, réduit la fréquence
des déchirures périnéales sévères immédiates. Elle n’évite cependant pas les lésions sphinctériennes
anorectales et aucune étude ne permet actuellement d’évaluer à long terme ses bénéfices sur les troubles de la
statique pelvienne ou de la continence.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : périnée, complication de l’accouchement, déchirures, sphincter anal, technique chirurgicale.

Introduction s’observent en effet au cours du premier accouchement qui joue un

Les déchirures obstétricales, observées dans 20 à 60 % des
accouchements, constituent une préoccupation quotidienne des
obstétriciens. Leur description et leur mode de réparation n’ont pas
fondamentalement changé ces dernières années. En revanche, on
s’intéresse davantage aux séquelles lointaines ainsi qu’aux lésions
infracliniques (nerveuses, aponévrotiques ou sphinctériennes). Les
déchirures périnéales sévères sont heureusement rares et
surviennent en moyenne dans 2 à 8 % des accouchements par voie
basse. Certaines séries anglo-saxonnes rapportent des fréquences
nettement plus élevées, atteignant 23,9 % [27]. Après avoir rappelé les
principaux facteurs de risque, nous envisageons les différentes
présentations cliniques et les modalités de prise en charge.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque sont de trois ordres [18].
FACTEURS MATERNELS
¶ Primiparité
Le périnée de la primipare est moins souple car il n’a pas encore été
distendu. Soixante-quinze pour cent des déchirures obstétricales
Olivier Parant : Praticien hospitalier.
Jean-Michel Reme : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Xavier Monrozies : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Fédération de gynécologie-obstétrique, hôpital La Grave, place Lange, 31052 Toulouse cedex, France.
rôle déterminant dans la survenue ultérieure d’un trouble de la
statique pelvienne ou d’une incontinence. L’incidence des déchirures
périnéales sévères serait deux à dix fois supérieure chez la
primipare. Les dégâts sont cumulatifs et la fréquence globale de
l’incontinence augmente avec l’âge et la parité. Lorsque les
accouchements se sont accompagnés de déchirures non ou mal
réparées, cette corrélation n’existe plus et le prolapsus (ou
l’incontinence urinaire d’effort [IUE]) apparaît plus précocement. Le
périnée de la multipare peut lui aussi être fragilisé par une déchirure
antérieure réparée ou par une cicatrice d’épisiotomie ; il se constitue
un « bloc cicatriciel » exposant la patiente à une nouvelle déchirure.
¶ Texture du périnée
– Le périnée peut être trop fragile ; soit œdématié par un travail
prolongé, des touchers répétés ou une toxémie gravidique, soit
constitutionnellement fragile, en particulier chez les femmes rousses.
– À l’inverse, un périnée trop résistant, se laissant mal distendre
par le mobile fœtal, comme les périnées cicatriciels ou celui de la
primipare âgée et, exceptionnellement dans nos régions, le périnée
des femmes ayant subi une infibulation ou une excision rituelle est
également exposé aux déchirures.
¶ Conformation du périnée
– Il en est de même des périnées hypoplasiques. Il a en effet été
montré qu’une distance entre l’anus et le bord inférieur de la
symphyse pubienne inférieure à 5 ou 6 cm expose la parturiente à
une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive. Pour
Musset, une distance anopubienne inférieure à 4 cm est une

Toute référence à cet article doit porter la mention : Parant O, Reme JM et Monrozies X. Déchirures obstétricales récentes. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques
chirurgicales – Gynécologie, 41-898, 2001, 7 p.
41-898 Déchirures obstétricales récentes
indication de césarienne prophylactique [17]. Cette distance doit
théoriquement être mesurée en dehors de la grossesse, ce qui est
rarement fait en pratique.
– Un périnée anormalement distendu du fait d’une anomalie
osseuse sous-jacente, comme dans l’exceptionnelle luxation
congénitale bilatérale des hanches, qui entraîne un étirement
périnéal par écartement des branches ischiopubiennes, est exposé
aux déchirures. De la même manière, le périnée postérieur peut être
mis en tension du fait d’une ogive pubienne étroite, obligeant le
fœtus à occuper la portion postérieure de l’excavation pelvienne.
FACTEURS FŒTAUX
¶ Excès de volume fœtal
Il fait craindre une déchirure périnéale lors du dégagement de la
tête ou de l’épaule postérieure car le diamètre biacromial est souvent
important chez les fœtus macrosomes (surtout lorsque le poids de
naissance dépasse 4 000 g).
¶ Présentations
Certaines présentations peuvent être à l’origine de lésions périnéales
du fait d’une mauvaise accommodation ; c’est le cas :
– des présentations occipitosacrées où le diamètre de dégagement
fronto-occipital (12,5 cm), supérieur à celui d’une présentation
occipitopubienne, aborde le périnée avec un angle inadéquat ;
– des présentations de la face ;
– des présentations du siège, où le dégagement de la tête est
souvent brutal.
¶ Accouchements rapides
Les accouchements très rapides, en « boulet de canon », souvent
d’un enfant de petit volume, entraînent une distension brutale du
périnée par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres
sont augmentés. Celui-ci n’a pas le temps de s’assouplir et de
s’amplier, et risque de se déchirer lors de sa mise en tension.
FACTEURS OPÉRATOIRES
¶ Extractions instrumentales
Les manœuvres instrumentales sont d’autant plus traumatisantes
pour le périnée qu’elles sont brutales, que la présentation est haute,
que la prise est asymétrique (dégagement en oblique), que les tissus
sont œdématiés et que l’on effectue une grande rotation de la
présentation [5, 6]. Le forceps constitue dans toutes les séries un
facteur de risque indépendant de déchirures périnéales sévères ou
d’incontinence anale [3, 4, 24, 25]. Les forceps à branches parallèles sont
souvent responsables de déchirures en « rail ». La ventouse apparaît
moins traumatisante pour le périnée que le forceps comme l’ont
montré des études randomisées récentes [24]. Il n’existe pas d’études
comparatives randomisées entre spatules et forceps.
Dans notre expérience, les déchirures sévères du périnée (deuxième
et troisième degré) représentent 0,6 % des accouchements. Elles sont
observées trois fois sur quatre après extraction instrumentale
(spatules) [18] . L’épisiotomie doit être systématique lors d’une
extraction par spatules.
¶ Manœuvres obstétricales
La manœuvre de Jacquemier ou la grande extraction du siège
provoque une distension périnéale trop rapide et trop précoce qui
peut être préjudiciable.
¶ Épisiotomie médiane
La réalisation d’une épisiotomie médiane est fortement corrélée à la
survenue de déchirures périnéales sévères chez la primipare, comme
2
Techniques chirurgicales
l’ont démontré plusieurs études de cohortes [1, 2, 3, 9, 14, 22, 23, 27]. Le
risque de déchirure du deuxième ou du troisième degré serait ainsi
augmenté d’un facteur 2 à 3. L’épisiotomie médiolatérale aurait en
revanche un effet protecteur (cf infra) [1, 19].
¶ Analgésie péridurale
L’analgésie péridurale et l’allongement de la deuxième partie du
travail ont également été incriminés par certains auteurs [3, 8, 19] ; ces
deux facteurs étant probablement liés entre eux et avec le taux
d’extractions instrumentales.
¶ Position de la parturiente
La position de la parturiente lors de l’accouchement peut enfin avoir
un rôle favorisant. Le risque de déchirure périnéale sévère semble
majoré (multiplié par 7) dans les accouchements debout
comparativement aux accouchements assis [9].
Formes anatomocliniques
Les déchirures obstétricales récentes comprennent les lésions
périnéales proprement dites mais également des déchirures
vulvaires, vaginales ou cervicales fréquemment associées. La
fréquence de ces lésions associées justifie la pratique systématique
d’un bilan rigoureux nécessitant souvent un examen sous valve,
avant de réparer une déchirure périnéale.
DÉCHIRURES PÉRINÉALES RÉCENTES
Il est classique de distinguer les déchirures ouvertes et les déchirures
fermées sortant théoriquement du cadre de la question. Concernant
les déchirures ouvertes, la classification française distingue trois
degrés lésionnels. C’est celle que nous utilisons pour la suite de
l’exposé [17, 18]. Les Anglo-Saxons utilisent une classification selon
quatre degrés lésionnels [6]. Cette différence de terminologie peut être
à l’origine de confusion dans la lecture des publications anglo-
saxonnes. Le tableau I rend compte de la correspondance entre les
deux classifications.
¶ Déchirures simples, incomplètes ou du premier degré
(fig 1)
Elles intéressent la peau anovulvaire, les muscles superficiels du
périnée et la muqueuse vaginale en respectant le sphincter anal.
Elles débutent au niveau de la fourchette vulvaire et peuvent
s’étendre sur un côté ou sur les deux côtés du vagin, formant alors
une plaie triangulaire irrégulière, ou vers le bas en direction du
sphincter anal. Par ordre croissant de gravité, on distingue trois
subdivisions [17] :
– seules la peau et la muqueuse vaginale sont déchirées au niveau
de la fourchette ;
– le muscle bulbocaverneux et la partie ventrale du centre tendineux
du périnée sont atteints ;
Tableau I. – Correspondance des classifications française et anglo-
saxonne des déchirures périnéales.
Classification française Classification
Lésions
classique anglo-saxonne
Cutanéomuqueuses (fourchette 1er degré
vulvaire) Déchirure simple, incomplète
(1er degré)
Muscle bulbocaverneux
Centre tendineux du périnée 2e degré
Spincter anal Déchirure complète (2e degré) 3e degré
Muqueuse du canal anal Déchirure complète 4e degré
compliquée (3e degré)
Techniques chirurgicales Déchirures obstétricales récentes
1 Déchirure périnéale du
premier degré (simple).
2 Déchirure périnéale du
deuxième degré (complète).
En cartouche : déchirure
du sphincter externe.
– le centre tendineux du périnée est complètement rompu. Le
sphincter anal intact est perceptible au toucher rectal (l’index en
« crochet » le fait saillir). La tonicité du sphincter n’est pas toujours
évidente à apprécier chez une patiente sous péridurale.
¶ Déchirures périnéales complètes ou du deuxième
degré (fig 2)
En plus des déchirures précédemment décrites, le sphincter externe
de l’anus est atteint. La rupture est latérale et s’arrête au niveau de
la marge anale. L’espace pelvirectal est béant, avec des lésions
vaginales importantes, souvent bilatérales. Les plis radiés de l’anus
sont effacés, l’extrémité latérale du sphincter n’est pas visualisable
car rétractée dans sa gaine alors que l’extrémité médiale est
facilement visualisée. Le toucher rectal s’assure de l’intégrité de la
paroi digestive, seule structure séparant alors vagin et canal anal.
¶ Déchirures périnéales complètes compliquées
ou du troisième degré (fig 3)
Dans ces déchirures, la paroi anale est rompue, mettant directement
en communication vagin et rectum (atteinte de la cloison
rectovaginale et de la muqueuse anale). L’anus est béant et forme
avec le vagin un véritable cloaque. Le toucher rectal évalue le niveau
41-898
3 Déchirure périnéale du
troisième degré (complète
compliquée).
4 Déchirure centrale du
périnée.
supérieur de la plaie digestive remontant en général jusqu’à 2 à 3 cm
de la marge anale. La déchirure anale a la forme d’un « V » à pointe
supérieure et ne pose pas de problème diagnostique. La déchirure
vaginale associée est souvent plus étendue en hauteur.
¶ Cas particuliers
Déchirure centrale du périnée (fig 4)
Cette forme anatomique est rare [17] et se voit lorsque la tête vient
buter au milieu du périnée lors de l’expulsion. Il s’agit d’une
déchirure périnéale oblique, respectant un point cutané vers le vagin
et vers le rectum. Elle se rencontre lors des présentations du bregma
ou de la face.
Déchirure sur épisiotomie
Dans l’épisiotomie médiolatérale, elle complique une incision
incomplète ou insuffisante, n’ayant que partiellement sectionné le
muscle releveur. La déchirure débute au niveau du muscle
bulbocaverneux, part à 90° du trajet de l’épisiotomie pour se diriger
vers le sphincter strié de l’anus, qu’elle va rompre. Dans
l’épisiotomie médiane, elle prolonge le trajet de l’incision, atteignant
le sphincter de manière quasi systématique.
3
41-898 Déchirures obstétricales récentes Techniques chirurgicales

Déchirure fermée (occulte)

5 Déchirure vulvaire.
Il peut exister des lésions périnéales sous-jacentes importantes dites
« à périnée intact », c’est-à-dire sans déchirure cutanéomuqueuse
(périnée « cache-misère »). En effet, il a été bien établi que les
structures musculoaponévrotiques sont les premières à céder.
Lorsqu’il y a rupture, elle intéresse chronologiquement les structures
musculaires, puis le vagin et enfin la peau. L’existence d’éraillures
vaginales isolées doit donc toujours faire suspecter l’existence de
lésions périnéales sous-jacentes qui peuvent affecter les muscles,
l’aponévrose périnéale, le centre tendineux du périnée ou l’appareil
sphinctérien anal. La particulière gravité de ces lésions provient de
la difficulté du diagnostic immédiat et des possibilités
thérapeutiques nulles à distance. Le périnée perd sa tonicité et son
élasticité du fait de la sclérose cicatricielle, la vulve devient béante
aux dépens du périnée postérieur, le testing périnéal est déficitaire
et la rééducation périnéale ne permet pas, à ce stade, une guérison
complète car les lésions sont constituées.

DÉCHIRURES DU SPHINCTER ANAL

Les lésions sphinctériennes anales d’origine obstétricale ont été
récemment évaluées par d’importantes séries prospectives et font
l’objet de nombreuses publications [3, 4, 8, 24, 26]. Il faut distinguer les
lésions ouvertes déjà évoquées dans le chapitre précédent et les
lésions occultes, trois fois plus fréquentes, de diagnostic difficile.
Dans l’accouchement dit « normal » de la primipare, l’incidence des
lésions sphinctériennes occultes de novo dépistées par l’échographie
endorectale varie de 18 à 35 % selon les séries. Les lésions intéressent
essentiellement le sphincter externe (secteur antérieur). Les facteurs
de risque individualisés sont l’application de forceps, la survenue
d’une déchirure périnéale sévère, la réalisation d’une épisiotomie
médiane, la pauciparité, l’allongement de la deuxième phase du
travail et dans certaines études, le recours à l’analgésie péridurale
[3, 4, 19, 25, 28]
. Neuf à 13 % des parturientes développent des urgences
défécatoires et/ou une incontinence anale de novo ; seulement 45 %
des femmes incontinentes ont des lésions sphinctériennes [3, 28].
L’application de forceps a des conséquences délétères marquées
avec, pour Sultan, 81 % de déchirures échographiques et 38 % de
symptômes défécatoires (versus 21 % et 4 % dans le groupe
contrôle) [26] . L’épisiotomie ne protège pas contre les lésions
sphinctériennes.
En cas de déchirure périnéale complète ou compliquée, le pronostic
fonctionnel à moyen et long termes reste réservé ; malgré la
réparation immédiate, 85 % des patientes ont une atteinte
échographique résiduelle du sphincter anal. Quarante-sept à 50 %
d’entre elles présentent des manifestations d’incontinence ou
d’impériosité persistantes [ 2 5 ] . Vingt ans après une rupture
obstétricale du sphincter anal reconnue et réparée immédiatement,
les symptômes proctologiques sont trois fois plus fréquents que dans
un groupe témoin [12]. Plus d’un quart des patientes présentent une
incontinence anale.
DÉCHIRURES VULVAIRES ET VAGINALES
¶ Déchirures vulvaires (fig 5)
Les déchirures vulvaires sont, soit associées à une épisiotomie ou
une déchirure périnéale et sont alors superficielles, soit isolées, sur
périnée intact, et sont volontiers plus profondes et hémorragiques.
En effet, les lésions périnéales protègent la vulve. On distingue :
– les déchirures hyménéales, pratiquement constantes chez les
primipares ; la destruction complète de l’hymen, à l’origine des
caroncules myrtiformes, ne s’effectue qu’au cours du premier
accouchement ;
– les déchirures nymphéales : il s’agit le plus souvent d’une éraillure
superficielle d’une petite lèvre, mais parfois d’une lésion plus
sévère : déchirure transfixiante ou désinsertion ; ces lésions peuvent
fuser jusqu’à la face interne des grandes lèvres.
Dans le cas particulier des patientes ayant subi des mutilations
rituelles (excision, infibulation), les déchirures sont quasi
systématiques, même avec une épisiotomie, et de réparation le plus
souvent aisée. Elles ne constituent pas un obstacle à l’accouchement
par voie vaginale.
¶ Déchirures vaginales
Elles sont rarement isolées. Elles accompagnent le plus souvent une
déchirure périnéale, sont toujours postérieures et parfois bilatérales,
ou fusent à partir d’une épisiotomie au cours d’une extraction
instrumentale. Leur réparation est le premier temps du traitement
des déchirures obstétricales.
Les déchirures hautes, du dôme vaginal, sont exceptionnelles. Elles
sont dues, soit à un traumatisme instrumental, soit à une déchirure
cervicale qu’elles prolongent. Elles nécessitent un bilan soigneux, en
milieu chirurgical. Si la lésion reste sous-péritonéale, sans rupture
utérine associée, elle peut être suturée par voie basse. S’il existe une
rupture utérine associée, il faut alors réaliser une laparotomie.
DÉCHIRURES CERVICALES (fig 6)
Comme les déchirures vaginales hautes, elles nécessitent un bilan
rigoureux. Il s’agit le plus souvent de déchirures cervicales isolées,
sous-vaginales. Seules les déchirures hémorragiques nécessitent une
suture.
Parfois, il s’agit d’exceptionnelles déchirures hautes favorisées par
un travail long avec œdème cervical ou par les manœuvres
d’extraction avant dilatation complète. Elles peuvent se compliquer
de volumineux hématomes pelviens fusant dans le ligament large
ou bien réaliser de véritables ruptures utérines, par propagation vers
le corps utérin.
FORMES COMPLIQUÉES (COMPLICATIONS IMMÉDIATES
ET PRÉCOCES)

– les déchirures clitoridiennes, latérales, pouvant intéresser le ¶ Hémorragie

capuchon ou le frein clitoridien ; ces lésions sont hémorragiques, le
plus souvent unilatérales ; elles peuvent fuser en arrière vers la Elle est en général due à une hémostase insuffisante. Les pertes
région périméatique de l’urètre ; il est alors nécessaire de cathétériser sanguines sont souvent sous-estimées et peuvent être très
l’urètre pour le repérer lors de la réparation chirurgicale ; importantes. Le bilan lésionnel initial est essentiel afin de ne pas

4
Techniques chirurgicales Déchirures obstétricales récentes
*
A *
méconnaître l’étendue de la déchirure vaginale (en particulier l’angle
supérieur) dont la suture constitue le premier temps chirurgical.
Comme pour l’épisiotomie, la suture précoce est essentielle pour
prévenir l’anémie du post-partum. Nous préconisons la délivrance
dirigée (5 unités de Syntocinont en intraveineuse directe lors du
dégagement des épaules) qui permet une délivrance plus rapide et
moins hémorragique. Il est également possible de pratiquer une
délivrance artificielle avec révision utérine de principe, chez les
patientes bénéficiant d’une analgésie péridurale, afin de débuter
plus rapidement la réparation. Enfin, l’hémostase élective à la pince,
d’un vaisseau qui saigne en « jet », permet de réduire les
déperditions sanguines avant la réalisation de la suture chirurgicale.
¶ Hématome périgénital ou puerpéral
(thrombus génitaux) [13]
Il s’agit d’une collection sanguine siégeant dans le tissu cellulaire de
la vulve, du vagin ou du paramètre et ayant tendance à diffuser
sans aucune tendance spontanée à l’hémostase. Le point de départ
est le plus souvent une rupture vasculaire vulvovaginale (veines
vulvovaginales, bulbe vestibulaire). Dans le cadre des déchirures
périnéales, ils sont d’apparition précoce et peuvent être vulvaires,
vaginaux ou sous-périnéaux. En cas d’hématome volumineux, de
constitution rapide ou compliquée, le traitement doit être
rapidement interventionniste (drainage chirurgical, embolisation). Il
est médical dans les autres cas.
¶ Douleur postopératoire
C’est la complication la plus fréquente, mais les douleurs ne
semblent pas plus importantes qu’après une épisiotomie [23]. Ces
phénomènes douloureux sont souvent dus à un simple œdème,
régressant facilement sous traitement médical, ou à de petites
éraillures négligées au niveau des petites lèvres et de la région
clitoridienne, qui rendent les mictions du post-partum douloureuses.
Un hématome requérant un drainage chirurgical doit cependant être
éliminé.
¶ Infection
Elle est favorisée par un hématome qui se surinfecte ou la présence
d’un point transfixiant le rectum. L’infection est responsable d’un
lâchage des sutures dont le traitement initial relève de la cicatrisation
dirigée. Une éventuelle reprise chirurgicale à distance peut être
effectuée. Les cellulites graves à point de départ périnéal ont été
décrites, mais restent exceptionnelles. Un abcès doit être évacué puis
traité par soins locaux.
41-898
6 Déchirure cervicale.
A. Déchirure sous-vaginale isolée.
B. Déchirure cervicale haute.
B
Technique de réparation
BILAN DES LÉSIONS ET INSTALLATION
L’examen systématique du périnée, du vagin et du col, après la
délivrance, doit être systématique afin d’établir un inventaire précis
des lésions à traiter. Cet examen nécessite une bonne analgésie et
une exposition correcte : patiente installée en position gynécologique
sur table, vessie vidée, utilisation de valves, éclairage adapté. Un
aide est souvent utile.
Le bilan périnéal et vulvaire est facile. Dans tous les cas, il faut
s’aider du toucher rectal. Le dôme vaginal et le col sont plus
difficiles à examiner. Le toucher vaginal évalue la limite supérieure
d’une déchirure vaginale, explore les culs-de-sac et le col à la
recherche d’une brèche. Il est complété par l’inspection des culs-de-
sac vaginaux. Il faut explorer les quatre culs-de-sac, en s’aidant pour
cela d’une valve vaginale et d’un tampon monté sur une pince.
L’examen du col est souvent plus facile en saisissant la lèvre
antérieure et la lèvre postérieure dans une pince de Museux.
Il faut réparer dans l’ordre : les déchirures cervicales et du dôme
vaginal, les déchirures vaginales, les lésions périnéales puis les
lésions vulvaires.
[6, 11, 17, 20, 28]
RÉPARATION DES DÉCHIRURES PÉRINÉALES
¶ Réparation des déchirures du premier degré
Elle s’apparente à la réfection des épisiotomies. Mais ici, les berges
tissulaires sont contuses et l’on résèque d’éventuels lambeaux mal
vascularisés. Pour l’ensemble des sutures périnéales, nous utilisons
le Vicrylt rapide (polyglactine 910), fil tressé résorbable, copolymère
d’acide lactique et d’acide glycolique. Le premier temps de réfection
est le plan vaginal. Nous l’effectuons par un surjet de Vicrylt rapide
déc 3,5 (anciennement 0). Il est essentiel de bien suturer l’angle
supérieur de la déchirure, afin d’obtenir une hémostase parfaite. La
suture vaginale est menée jusqu’à l’anneau hyménéal, qui constitue
un repère important pour la symétrie. Le deuxième temps est le
rapprochement des muscles périnéaux. Nous le réalisons par points
séparés, simples ou en « X », au Vicrylt rapide déc 4 (anciennement
1). L’absence de point transfixiant est vérifiée par le toucher rectal.
Le troisième temps consiste à suturer la peau du périnée par points
séparés de Blair-Donatti au Vicrylt rapide, déc 3 ou 3,5
(anciennement 00 ou 0). Certains auteurs ont proposé, avec de bons
résultats sur de courtes séries, d’utiliser pour le plan cutané de la
colle biologique [21] ou de ne pas le suturer [10].
5
41-898 Déchirures obstétricales récentes
7 Réparation des déchi-
rures du deuxième degré :
suture du sphincter externe
de l’anus.
En cartouche : technique
de suture.
8 Réparation des déchi-
rures du troisième degré :
suture de la paroi anorec-
tale.
En cartouche : technique
de suture.
¶ Réparation des déchirures du deuxième degré (fig 7)
Le premier temps est la suture du sphincter strié anal. Les deux
extrémités sont repérées par des pinces de Kocher ou par un fil
repère. Son extrémité latérale, souvent rétractée, doit être recherchée
le long du canal anal. Sa mise en traction retend les plis radiés de
l’anus, qui s’étaient affaissés du fait de la rupture du sphincter. Nous
suturons les deux extrémités par deux points en « U » à l’aide d’un
fil résistant : fil tressé à résorption lente (Vicrylt déc 4). Les fils de
suture doivent prendre la gaine aponévrotique du sphincter.
Certains auteurs préconisent une suture du sphincter en « paletot »
plutôt qu’une suture bout à bout afin d’améliorer la qualité de la
réparation [16]. Les temps ultérieurs sont les mêmes que ceux de la
réparation des déchirures du premier degré.
¶ Réparation des déchirures du troisième degré (fig 8)
Ici, la réparation commence par la suture de la paroi digestive. Nous
la réalisons par points séparés au fil tressé à résorption lente (Vicrylt
déc 2). Il s’agit d’une suture de type digestif, prenant toute la paroi
rectale et anale en ayant soin de bien charger la musculeuse. Les
nœuds sont effectués à l’extérieur de la cavité digestive. Les points
doivent être rapprochés, afin que la paroi soit parfaitement étanche.
Le dernier point est réalisé sur la marge anale. Les temps ultérieurs
6
Techniques chirurgicales
sont ceux d’une déchirure du deuxième degré. Cette réparation est
conduite sous antibioprophylaxie (céphalosporine de première
génération ou bien ampicilline + acide clavulanique).
Les principales erreurs à éviter sont les suivantes.
– Installation incorrecte (mauvais éclairage, mauvaise exposition,
mauvaise analgésie …) ; il ne faut pas hésiter à effectuer la
réparation des déchirures complexes au bloc opératoire avec un aide
opératoire si possible. Ne pas oublier que le pronostic fonctionnel
des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance immédiate
et de la qualité de leur réparation.
– Mauvaise suture de la partie supérieure des plaies vaginales, siège
fréquent d’un petit saignement artériolaire. Les plaies vaginales
peuvent être bilatérales ou s’étendre vers le fornix latéral et même
remonter plus haut vers le méat urétral. Le bilan lésionnel doit être
systématique et complet avant de débuter la réparation. Une suture
incomplète favorise le passage des lochies dans l’espace sous-
vaginal et donc l’infection secondaire. Pour la même raison, il est
déconseillé de drainer l’espace paravaginal [20].
– Embrochage du rectum dans la suture du plan musculaire
périnéal. C’est l’erreur la plus fréquente du débutant qui justifie la
réalisation systématique d’un toucher rectal de contrôle.
– Mauvaise « prise » du faisceau latéral du sphincter externe, qui
tend à se rétracter dans sa gaine. À l’inverse, une dissection trop
profonde des extrémités sphinctériennes peut fragiliser la suture
musculaire.
– Suture trop superficielle de la paroi anale dans les déchirures
compliquées. Suturer uniquement la muqueuse sans prendre les
fibres du sphincter interne expose au risque de lâchage muqueux et
de suppuration secondaire.
– L’opérateur débutant ne doit pas hésiter à faire appel à un
praticien plus expérimenté en cas de réparation sphinctérienne jugée
délicate. Il a même été suggéré par certains auteurs de différer une
réparation sphinctérienne complexe imposant le recours à un
spécialiste en chirurgie coloproctologique.
RÉPARATION DES LÉSIONS ASSOCIÉES
Les déchirures vulvaires, hormis quelques déchirures très
superficielles, doivent également être réparées car elles peuvent être
très hémorragiques et sources de dyspareunies. Elles sont suturées
par points simples séparés au Vicrylt rapide déc 2.
Les plaies cervicales, le plus souvent latérales et sous-péritonéales,
peuvent être suturées par voie basse. La visualisation de l’angle
supérieur nécessite un aide qui refoule la paroi vaginale à l’aide
d’une valve et de deux pinces de type Museux, fixées sur chacune
des berges et tirant le col vers l’extérieur. Le col est suturé par points
séparés en « X » au Vicrylt déc 3,5 ou 4 (anciennement 0 ou 1), en
prenant bien soin de réparer l’extrémité supérieure de la déchirure.
Les petites plaies non hémorragiques peuvent être respectées. À
l’inverse, la plaie peut se propager vers le corps utérin réalisant alors
une véritable rupture utérine ou se compliquer d’un hématome
pelvien extensif du ligament large [13] ; la réparation est toujours
difficile et impose le plus souvent une laparotomie en urgence.
SOINS POSTOPÉRATOIRES
Les soins postopératoires, essentiellement locaux, sont communs à
ceux préconisés après une épisiotomie :
– irrigations vaginales avec toilette périnéale biquotidienne, à l’aide
d’une solution antiseptique ;
– toilette périnéale après chaque miction et chaque selle ;
– application locale d’éosine aqueuse à 2 %, port de sous-vêtements
lâches pour éviter la macération, et surtout séchage de la cicatrice à
l’aide d’un sèche-cheveux ; en cas de douleur ou d’œdème,
l’application locale d’Opalgynet (benzydamine) a un effet
antalgique et anti-inflammatoire local.
Techniques chirurgicales Déchirures obstétricales récentes 41-898

Dans le cadre des déchirures complètes ou compliquées, toute
mesure visant à obtenir une constipation est à proscrire, car elle
durcit les selles qui deviennent traumatisantes pour les sutures,
notamment lors de la première émission. Il est préférable d’obtenir
des selles molles (laxatifs lubrifiants ou osmotiques) et de prescrire
un régime sans résidu pendant 8 jours. L’antibioprophylaxie est
recommandée en cas de plaie du canal anal.
Ultérieurement, une rééducation instrumentale de type biofeedback
sera prescrite de manière quasi systématique lors de la visite
postnatale. L’existence d’un defect échographique du sphincter anal
ne constitue pas une contre-indication.
Traitement préventif
La prévention découle des facteurs de risque déjà décrits et reste
primordiale.
– Elle passe par une bonne conduite de l’accouchement : il faut éviter
un travail prolongé, qui œdématie et fragilise les tissus et raccourcir
autant que possible la deuxième partie du travail. Le dégagement
du fœtus doit être progressif et il faut se méfier des déchirures
inapparentes du noyau fibreux central du périnée qui sont aussi
graves à long terme que les déchirures externes.
– Les manœuvres obstétricales potentiellement dangereuses doivent
être réduites. Les applications instrumentales doivent être effectuées
en respectant les recommandations actuelles : dilatation complète,
vessie vidée, présentation parfaitement connue, pas d’extraction sur
un fœtus engagé à la partie haute de l’excavation pelvienne,
réalisation des grandes rotations par un opérateur expérimenté…
Les ventouses sont moins traumatisantes pour le périnée que les
forceps.
– Les données concernant le rôle préventif de l’épisiotomie sont
discordantes. Les principales séries sont anglo-saxonnes et
s’appliquent aux épisiotomies médianes rarement pratiquées en
Europe. Il existe une forte corrélation entre épisiotomie médiane et
survenue d’une déchirure périnéale sévère [1, 2, 3, 9, 14, 22, 23, 27]. Ce type
d’épisiotomie doit donc être proscrit. L’épisiotomie médiolatérale
aurait en revanche un effet protecteur vis-à-vis du risque de
déchirure périnéale sévère [1, 14, 19, 27]. Il semble que l’usage large de
l’épisiotomie ne prévienne pas les déchirures périnéales sévères par
rapport à un usage plus restreint et qu’un taux d’épisiotomie aux
alentours de 30 % des accouchements soit raisonnable [2, 7, 15, 23, 28]. Il
est essentiel de noter cependant que les résultats de ces études ne
peuvent porter que sur les effets immédiats de l’épisiotomie et ne
concernent pas les bénéfices lointains éventuels (troubles de la
statique pelvienne, incontinence…). Le rôle et les indications de
l’épisiotomie sont discutés dans un autre chapitre de ce traité [18].
– Ce risque périnéal a fait discuter par certains auteurs la césarienne
prophylactique, non seulement en cas d’antécédent de déchirure
grave du périnée mais également chez les primipares qui en font la
demande.
Conclusion
Les déchirures périnéales sévères devraient rester exceptionnelles
(moins de 5 % des accouchements) et il faut insister sur leurs moyens
de prévention : bonne conduite de l’accouchement, épisiotomie
adéquate. Le pronostic des déchirures, du moins à court et moyen
termes, dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de leur
réparation. Ceci souligne la nécessité d’une technique de réparation
soigneuse réalisée par un opérateur entraîné. Cependant, la fréquence
des lésions infracliniques (musculaires, aponévrotiques, neurologiques
et sphinctériennes) non prévenues par l’épisiotomie et non traitées est
probablement sous-estimée.

Références
[1] Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT, Van Rijssel EJ,
Verkerk PH. Episiotomies and the occurrence of severe
perineal lacerations. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 :
1064-1067
[2] Argentine episiotomy trial collaborative group. Routine vs
selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet
1993 ; 352 : 1517-1518
[3] Benifla JL, Abramowitz L, Sobhani I, Ganasia R, Daraï E,
Mignon M et al. Postpartum sphincter rupture and anal
incontinence: prospective study with 259 patients.
Gynecol Obstet Fertil 2000 ; 28 : 15-22
[4] Buchhave P, Flatow L, Rydhstroem H, Thorbert G. Risk
factors for rupture of the anal sphincter. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1999 ; 87 : 129-132
[5] Combs CA, Robertson PA, Laros RK. Risk factors for third-
degree and fourth-degree perineal lacerations in forceps
and vacuum deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 163 :
100-104
[6] Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ,
Gilstrap LC. Williams obstetrics. East Norwalk : Appleton
and Lange, 1993 : 371-393
[7] Ecker JL, Tan WM, Bansal RK, Bishop JT, Kilpatrick SJ. Is there
a benefit to episiotomy at operative vaginal delivery ?
Observations over ten years in a stable population. Am J
Obstet Gynecol 1997 ; 176 : 411-414
[8] Fitzpatrick M, Fynes M, Cassidy M, Behan M, O’Connell PR,
O’Herlihy C. Prospective study of the influence of parity
and operative technique on the outcome of primary anal
sphincter repair following obstetrical injury. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2000 ; 89 : 159-163
[9] Gareberg B, Magnusson B, Sultan B, Wennerholm UB,
Wennergren M, Hagberg H. Birth in standing position: a
high frequency of third degree tears. Acta Obstet Gynecol
Scand 1994 ; 73 : 630-633
[10] Gordon B, Mackrodt C, Fern E, Truesdale A, Ayers S, Grant
A. The Ipswich Childbirth Study: a randomised evaluation
of two stage postpartum perineal repair leaving the skin
unsutured. Br J Obstet Gynaecol 1998 ; 105 : 435-440
[11] Grant A. Repair of episiotomies and perineal tears. Br J
Obstet Gynaecol 1986 ; 93 : 417-419
[12] Haadem K, Gudmundsson S. Can women with intrapar-
tum rupture of anal sphincter still suffer after-effects two
decades later ? Acta Obstet Gynaecol Scand 1997 ; 76 :
601-603
[13] Jacquetin B, Boulleret C, Fatton B. Thrombus génitaux. In :
Mises à jour en gynécologie et obstétrique. Paris : Vigot,
1998 : 347-365
[14] Labrecque M, Baillargeon L, Dallaire M, Tremblay A, Pinault
JJ, Gingras S. Association between median episiotomy and
severe perineal lacerations in primiparous women. Can
Med Assoc J 1997 ; 156 : 797-802
[15] Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is routine use of episiotomy
justified ? Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1399-1402
[16] Londono-Schimmer EE, Garcia-Duperly R, Nicholls RJ,
Ritchie JK, Hawley PR, Thomson JP. Overlapping anal
sphincter repair foe faecal incontinence due to sphincter
trauma: five year follow-up functional results. Int J Colorec-
tal Dis 1994 ; 9 : 110-113
[17] Merger R, Levy J, Melchior J. Complications traumatiques
de l’accouchement. In : Merger R, Levy J, Melchior J éd.
Precis d’obstétrique. Paris : Masson, 1989 : 340-358
[18] Parant O, Reme JM, Monrozies X. Déchirures périnéales et
épisiotomie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-078-A-10,
1999 : 1-9
[19] Poen AC, Felt-Bersma RJ, Dekker GA, Deville W, Cuesta MA,
Meuwissen SG. Third degree obstetric perineal tears: risk
factors and the preventive role of mediolateral episiotomy.
Br J Obstet Gynaecol 1997 ; 104 : 563-566
[20] Reiffenstuhl G, Pltzer W, Knapstein PG. Les opérations vagi-
nales. Cachan : éditions médicales internationales, 1996 :
1-303
[21] Rogerson L, Mason GC, Roberts AC. Preliminary experi-
ence with twenty perineal repairs using Indermil tissue
adhesive. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 88 :
139-142
[22] Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline
episiotomy and anal incontinence : retrospective cohort
study. Br Med J 2000 ; 320 : 86-90
[23] Sleep J, Grant A. West berkshire perineal management trial:
three year follow-up. Br Med J 1987 ; 295 : 749-751
[24] Sultan AH, Johanson RB, Carter JE. Occult anal sphincter
trauma following randomized forceps and vacuum deli-
very. Int J Gynecol Obstet 1998 ; 61 : 113-119
[25] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third
degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and
outcome of primary repair. Br MedJ 1994 ; 308 : 887-891
[26] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram
CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N
Engl J Med 1993 ; 329 : 1905-1911
[27] Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the
english-language literature since1980. Part I and II. Obstet
Gynecol Surv 1995 ; 50 : 806-835
[28] Zetterström JP, Lopez A, Anzen B, Dolk A, Norman M,
Mellgren A. Anal incontinence after vaginal delivery: a pro-
spective study in primiparous women. Br J Obstet Gynaecol
1999 ; 106 : 324-330

7
 41-897
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-897

Épisiotomie
O Parant
JM Reme
X Monrozies
Résumé. – L’épisiotomie correspond à la section de l’anneau vulvaire et du faisceau puborectal du muscle
releveur. Elle a pour objectif théorique de prévenir les déchirures périnéales sévères et les troubles de la
statique pelvienne. Elle permet également d’abréger l’expulsion fœtale et de faciliter les manœuvres
obstétricales. Après avoir passé en revue les indications, les auteurs détaillent les techniques de réalisation et
de réparation. L’épisiotomie médiolatérale droite est la plus pratiquée. Elle réduit la fréquence des déchirures
périnéales sévères immédiates (deuxième et troisième degrés) mais pas les lésions sphinctériennes
anorectales. Elle reste indispensable dans certaines circonstances (souffrance fœtale, manœuvres
obstétricales, extractions instrumentales), mais son usage intensif n’apporte pas de bénéfice supplémentaire,
et une fréquence aux alentours de 30 % des accouchements semble raisonnable. Aucune étude ne permet
actuellement d’évaluer à long terme les bénéfices de l’épisiotomie sur les troubles de la statique pelvienne ou
de la continence. Les complications, non exceptionnelles, soulignent que l’épisiotomie n’est pas un geste
mineur et elle doit être réparée avec soin pour ne pas être délétère.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : épisiotomie, périnée, grossesse, technique chirurgicale.

Introduction plus en plus discutés comme en témoigne le nombre important de

La première description de l’épisiotomie remonte au XVIIIe siècle
(Fielding Ould,1742).
Sa réalisation était alors exceptionnelle et non suturée. C’est à partir
des publications de Pommeroy (1918) et Lee (1920) que sa pratique
se généralise. Actuellement la fréquence de l’épisiotomie n’est pas
connue de manière précise et varie selon les pays, les écoles et les
périodes de 9 à 80 % des accouchements [17]. La fréquence le plus
couramment observée se situe entre 30 et 60 % dans les pays
industrialisés (30 % en Europe et 60 % aux États-Unis).
L’épisiotomie se définit comme la section de l’anneau vulvaire et du
faisceau puborectal du muscle releveur. Son but est double à la fois
maternel et fœtal.
– sur le plan maternel : éviter à court terme les déchirures périnéales
sévères et prévenir à plus long terme les troubles de la statique
pelvienne (prolapsus génito-urinaires, incontinence urinaire d’effort,
lésions anorectales...) ;
– sur le plan fœtal : abréger l’expulsion (et donc réduire le risque
d’acidose fœtale), diminuer le traumatisme fœtal, surtout en cas de
prématurité, et faciliter la réalisation des manœuvres obstétricales.
L’épisiotomie est probablement le geste chirurgical le plus pratiqué
en France avec une fréquence estimée à 390 000/an. Cependant, son
bénéfice réel et son rôle préventif sur les lésions périnéales sont de
Olivier Parant : Praticien hospitalier.
Jean-Michel Reme : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Xavier Monrozies : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Fédération de gynécologie-obstétrique, hôpital de La Grave, place Lange, 31052 Toulouse, France.
publications récentes sur ce sujet. Sa morbidité n’est pas nulle,
notamment en ce qui concerne les phénomènes hémorragiques et
douloureux. Ceci souligne l’importance d’une réalisation et d’une
réparation correctes.
Indications
Elles sont superposables aux facteurs de risque des déchirures
périnéales que l’épisiotomie est sensée prévenir. Elles sont
maternelles, fœtales et opératoires [10].
INDICATIONS MATERNELLES
Deux types d’indications peuvent être décrites : les indications de
nécessité et les indications prophylactiques.
¶ Indications de nécessité
Elles dépendent essentiellement de la texture et de la conformation
du périnée, certains périnées étant particulièrement exposés aux
déchirures obstétricales.
Primiparité
Le périnée de la primipare est moins souple car il n’a pas encore été
distendu. Soixante-quinze pour cent des déchirures obstétricales
s’observent en effet au cours du premier accouchement qui joue un
rôle déterminant dans la survenue ultérieure d’un trouble de la
statique pelvienne ou d’une incontinence. Le périnée de la multipare
peut lui aussi être fragilisé par une déchirure antérieure ou par une
cicatrice d’épisiotomie.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Parant O, Reme JM et Monrozies X. Épisiotomie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales -
Gynécologie, 41897, 2000, 6 p.
41-897
Texture du périnée
Le périnée peut être trop fragile : soit œdématié par un travail
prolongé, des touchers répétés ou une toxémie gravidique, soit
constitutionnellement fragile, en particulier chez les femmes rousses.
À l’inverse, un périnée trop résistant, se laissant mal distendre par
le mobile fœtal, comme les périnées cicatriciels ou celui de la
primipare âgée et, exceptionnellement dans nos régions, le périnée
des femmes ayant subi une infibulation ou une excision rituelle est
également exposé aux déchirures.
Conformation du périnée
Il en est de même des périnées hypoplasiques. Il a en effet été
montré qu’une distance entre l’anus et le bord inférieur de la
symphyse pubienne inférieure à 5 ou 6 cm expose la parturiente à
une déchirure grave malgré une épisiotomie préventive. Pour
Musset, une distance anopubienne inférieure à 4 cm est une
indication de césarienne prophylactique. Cette distance doit
théoriquement être mesurée en dehors de la grossesse, ce qui est
rarement fait en pratique.
Un périnée anormalement distendu du fait d’une anomalie osseuse
sous-jacente, comme dans l’exceptionnelle luxation congénitale
bilatérale des hanches, qui entraîne un étirement périnéal par
écartement des branches ischiopubiennes, est exposé aux déchirures.
De la même manière, le périnée postérieur peut être mis en tension
du fait d’une ogive pubienne étroite, obligeant le fœtus à occuper la
portion postérieure de l’excavation pelvienne.
INDICATIONS PROPHYLACTIQUES
Le bénéfice périnéal de l’épisiotomie, surtout à long terme, est
actuellement contesté au vu de certaines grandes séries
internationales. Aucune étude publiée n’a permis d’apporter à ce
jour une réponse claire concernant l’effet préventif possible sur les
troubles de la statique pelvienne et l’incontinence urinaire [7, 14].
L’épisiotomie médiolatérale paraît protéger contre les déchirures
périnéales sévères [1] alors que l’épisiotomie médiane, à l’inverse, les
favorise. Cependant elle ne prévient pas efficacement les déchirures
interstitielles du sphincter anal [15]. Il semble exister une forte
corrélation entre épisiotomie médiane et survenue d’une déchirure
périnéale sévère [4, 5, 9, 16, 17]. Ce type d’épisiotomie semble constituer
également un risque indépendant d’incontinence anale du
post-partum [13].
Les études randomisées comparant épisiotomie systématique et
absence d’épisiotomie ne sont pas réalisables en pratique. Il est en
revanche possible de comparer un groupe où l’épisiotomie est
d’indication large, quasi systématique (42 à 84 % des
accouchements) à un groupe où l’épisiotomie est d’indication
sélective, de nécessité (10 à 34 % des accouchements). Les études
randomisées menées selon ce modèle montrent que l’usage large de
l’épisiotomie n’est pas efficace pour prévenir les déchirures
périnéales sévères par rapport à un usage plus restreint [2, 3, 14].
L’usage libéral de l’épisiotomie ne semblerait pas non plus prévenir
à long terme l’incontinence urinaire ni la dyspareunie secondaire.
L’épisiotomie ne doit pas être systématique et le taux « raison-
nable » d’épisiotomies semble se situer autour de 30 % des
accouchements [17].
INDICATIONS FŒTALES
L’excès de volume fœtal fait craindre une déchirure périnéale lors du
dégagement de la tête ou de l’épaule postérieure car le diamètre
biacromial est souvent important chez les fœtus macrosomes.
Certaines présentations peuvent être à l’origine de lésions périnéales
du fait d’une mauvaise accommodation ; c’est le cas :
– des présentations occipitosacrées où le diamètre de dégagement
fronto-occipital (12,5 cm) supérieur à celui d’une présentation
occipitopubienne, aborde le périnée avec un angle inadéquat ;
– des présentations de la face ;
2
Épisiotomie Techniques chirurgicales
– des présentations du siège, où le dégagement de la tête est
souvent brutal.
Les accouchements très rapides, en « boulet de canon », souvent d’un
enfant de petit volume, entraînent une distension brutale du périnée
par une présentation souvent mal fléchie dont les diamètres sont
augmentés. Celui-ci n’a pas le temps de s’assouplir et de s’amplier,
et risque de se déchirer lors de sa mise en tension.
Le raccourcissement de la durée d’expulsion dans le but de réduire le
risque de souffrance fœtale peut enfin justifier une épisiotomie
(souffrance fœtale aiguë, prématuré, hypotrophe, accouchement du
siège).
INDICATIONS OPÉRATOIRES
Lors des extractions instrumentales l’épisiotomie doit être
systématique, notamment en ce qui concerne les spatules de Thierry.
Elle n’est pas obligatoire pour les extractions par ventouses
obstétricales ou certains forceps. Le risque de déchirure est d’autant
plus important que la présentation est haute, que la prise est
asymétrique (dégagement en oblique), que les tissus sont œdématiés
et que l’on effectue une grande rotation de la présentation [10].
Il en est de même pour les manœuvres obstétricales. La manœuvre de
Jacquemier ou la grande extraction du siège provoquent une
distension périnéale trop rapide et trop précoce qui peut être
préjudiciable.
Certaines indications sont formelles : manœuvres obstétricales,
présentation du siège ou de la face, dégagement en occipitosacré.
Dans d’autres cas, l’épisiotomie nous paraît recommandée :
macrosomie fœtale, tissus fragiles, périnée résistant (rigide) ou
cicatriciel, signes prémonitoires de déchirure, protection fœtale
(prématurité).
Technique
TYPES D’INCISION
Différentes techniques d’épisiotomie ont été décrites (fig 1).
¶ Épisiotomie médiolatérale
C’est la plus répandue en France. L’incision part de la fourchette
vulvaire avec un angle de 45° avec l’horizontale, en direction de la
tubérosité ischiatique. Elle est réalisée à droite pour les droitiers (et
inversement pour les gauchers) à l’aide de ciseaux droits et sur 4 cm
environ. La surface des branches des ciseaux doit être
perpendiculaire au plan des tissus périnéaux qui doivent être
sectionnés en un coup.
Elle doit sectionner la peau périnéale, le vagin, les muscles
superficiels et surtout le faisceau puborectal du releveur. La section
du faisceau puborectal doit être complète. « Il n’y a pas de petites
épisiotomies, il n’y a qu’une épisiotomie : la bonne. »
Au cours des extractions instrumentales, l’axe de section doit être
horizontalisé compte tenu de la déformation liée à la mise en place
des spatules ou des forceps et du fait de l’absence d’ampliation
périnéale. Nous la réalisons après la mise en place des spatules en
horizontalisant l’axe de section. Certaines équipes effectuent
l’épisiotomie avant l’introduction des spatules. Par ailleurs, en raison
de la mauvaise ampliation périnéale, la section doit être le plus
souvent effectuée en deux temps : un premier coup de ciseau
sectionne la peau et le vagin et un deuxième coup sectionne le
faisceau puborectal.
Les avantages de ce type d’incision sont nombreux. Elle peut être
facilement prolongée à la demande vers la fosse ischiorectale. Elle
respecte le centre tendineux du périnée et protège au mieux contre
les déchirures périnéales sévères [1, 17].
Techniques chirurgicales Épisiotomie
1 Différents types d’épi-
siotomie
a. Latérale ; b. médiolaté-
rale ; c. médiane.
(En cartouche : section du
muscle puborectal).
Les inconvénients résident dans les douleurs postopératoires
fréquentes et le caractère souvent hémorragique. La réparation est
également moins aisée qu’une épisiotomie médiane.
Les principales erreurs commises dans sa réalisation pratique sont
les suivantes [11] :
– épisiotomie trop petite ne sectionnant pas le faisceau puborectal
du releveur. Elle ne protège pas le périnée et expose la patiente à
une déchirure du sphincter anal. La déchirure se prolonge, en effet,
vers l’anus, en suivant la direction des fibres musculaires du
releveur ;
– épisiotomie trop précoce, sur un périnée non amplié. Elle est le
plus souvent hémorragique et ne sectionne pas complètement le
faisceau musculaire ;
– épisiotomie trop tardive alors que les dégâts périnéaux sont déjà
constitués. On considère que lorsque le périnée commence à
41-897
blanchir, les lésions interstitielles sont déjà installées. Le blanchiment
du périnée correspond à un arrêt de sa vascularisation par la
présentation ;
– épisiotomie trop latérale (cf Épisiotomie latérale).
¶ Épisiotomie médiane
Ce type d’épisiotomie a la faveur des équipes anglo-saxonnes et
consiste à sectionner verticalement le centre tendineux du périnée.
Certains auteurs, peu nombreux, conseillent de sectionner
délibérément le sphincter externe de l’anus.
Ce type d’incision a comme avantages d’être peu hémorragique,
d’être plus anatomique et facile à réparer que les incisions
médiolatérales, et enfin d’être moins douloureuse dans le post-
partum ou à la reprise des rapports sexuels.
L’inconvénient majeur à l’origine de l’abandon de cette technique
par la majorité des écoles françaises est le risque de propagation de
l’incision au sphincter anal (disparition du rempart constitué par le
centre tendineux du périnée). Le nombre de fistules rectovaginales
est également majoré. Si on la pratique, le volume de la présentation
ainsi que la distance anovulvaire doivent être soigneusement
évalués.
L’analyse de la littérature internationale n’est pas favorable à ce type
d’épisiotomie en raison de la forte corrélation avec la survenue
d’une déchirure périnéale complète ou de troubles sphinctériens
anorectaux [9, 13, 17]. Le risque de déchirure du deuxième ou du troi-
sième degré serait ainsi augmenté d’un facteur 2 à 3.
¶ Épisiotomie latérale
Elle débute au niveau de la fourchette vulvaire et se dirige
horizontalement, à 90° vers la branche ischiopubienne. Ce type
d’incision comporte un risque de section du canal excréteur de la
glande de Bartholin, à l’origine de kystes. Par ailleurs, sa réparation
est délicate avec possibilité de déhiscence vulvaire asymétrique. Elle
n’apporte aucun avantage par rapport à l’épisiotomie médiolatérale
et n’est jamais employée par notre équipe.
Nous ne ferons que citer l’épisiotomie bilatérale, décrite mais jamais
pratiquée. Son objectif théorique est d’agrandir au mieux l’anneau
vulvaire, et de faciliter la réalisation de certaines manœuvres
(certaines dystocies des épaules insurmontables). En réalité, le gain
apporté par cette deuxième incision est faible. Elles sont plus
hémorragiques, affaiblissent le centre tendineux du périnée et
surtout entraînent une ischémie du coin périnéovulvaire postérieur
(nécroses cutanées, cicatrices vicieuses).
MOMENT DE L’INCISION
Le moment de réalisation de l’épisiotomie est essentiel. Elle ne doit
être effectuée ni trop tôt, ni trop tard. Les épisiotomies de rattrapage,
après installation de lésions musculaires internes irréversibles, sont
inutiles. Elle doit être effectuée à « petit couronnement », quand la
présentation commence à distendre le périnée à l’acmé d’une
contraction et d’un effort expulsif. À ce stade, la mise en tension du
muscle puborectal provoque un allongement du périnée postérieur
et l’ouverture du canal anal. La distension du périnée superficiel
doit être telle que le faisceau puborectal du releveur soit intégré dans
le plan superficiel.
Dans le cas particulier de l’accouchement en présentation du siège
décomplété, l’incision doit être effectuée quand la hanche antérieure
est calée sous la symphyse. La région périnéale du fœtus doit être
visible de manière à réduire au mieux le risque de blessures
périnéales fœtales.
RÉPARATION
Elle doit être la plus anatomique possible, afin de restituer une
fonction musculaire normale et d’éviter toute cicatrisation
pathologique. Elle est réalisée sous asepsie chirurgicale :
badigeonnage du périnée, champs et gants stériles, tampon vaginal
évitant la souillure par les lochies.
3
41-897 Épisiotomie Techniques chirurgicales

2 Suture du plan vagi-

nal.

La réparation nécessite cependant une analgésie de bonne qualité

qui peut être obtenue, en l’absence d’analgésie péridurale, par de la
lidocaïne à 1 % (infiltration des différents plans, délai d’attente
3 Suture du plan musculaire (en cartouche : suture terminée).
suffisant).
Nous utilisons, comme la majorité des auteurs, des fils à résorption
rapide, type acide polyglycolique (Vicryl rapidet). L’accouchée
restant en position gynécologique, l’épisiotomie est suturée le plus
tôt possible. Il paraît raisonnable d’attendre la délivrance. Certaines
équipes commencent la suture dès l’expulsion fœtale. Mais la
réparation est alors gênée par un écoulement sanguin contemporain
du décollement placentaire. De plus, si une délivrance artificielle
et/ou une révision utérine doivent être effectuées, une désunion des
sutures est presque systématique.
La majorité des auteurs insistent sur la nécessité d’une suture en
trois plans : muqueux, musculaire et cutané. La réalisation de ces
trois plans est variable :
– suture du vagin par surjet au fil tressé à résorption rapide (Vicryl
rapidet, déc. 3,5) débutant au sommet du l’incision vaginale (fig 2).
Durant cette suture, il convient de noter que l’on dispose toujours
de davantage d’étoffe du côté de la berge interne. Le dernier point
prend les deux bords de la section vulvaire au niveau de l’insertion
hyménéale de manière à restaurer au mieux la symétrie vulvaire ;
– suture du plan musculaire : deux à quatre points simples ou en
« X » au fil tressé à résorption rapide (déc. 3,5 ou 4) rapprochent les
muscles (fig 3). Il est important de bien visualiser le muscle releveur
et de respecter l’obliquité du faisceau puborectal du releveur de 4 Suture du plan superficiel par un surjet mené de haut en bas (en cartouche : su-
manière à réunir correctement les faisceaux musculaires. Les points ture terminée).
doivent donc être passés dans un axe perpendiculaire à celui de
l’épisiotomie. Il faut prendre soin, à la fin de ce plan, de réaliser un peut s’étendre vers le fornix latéral et même remonter plus haut,
toucher rectal, afin de s’assurer qu’aucun point ne transfixie le exposant l’urètre. Ce qui souligne l’intérêt du bilan lésionnel précis
rectum ; avant de débuter la réparation. Une suture incomplète favorise le
– suture de la peau : elle se fait en deux plans, par un double surjet passage des lochies dans l’espace incisé et donc l’infection
continu, mené d’une seule aiguillée (Vicrylt, déc. 3 ou 3,5). Le surjet secondaire. Pour la même raison, il est déconseillé de drainer
profond rapproche les deux lèvres de la plaie (fig 4). Le retour est l’espace paravaginal. La réparation doit s’effectuer en un plan sans
effectué par un surjet intradermique mené de l’angle inférieur à drainage ;
l’angle supérieur où on l’arrête à l’aide de l’un des chefs du plan – embrochage du rectum dans la suture du plan musculaire
vaginal, que l’on a conservé (fig 5, 6). périnéal. C’est l’erreur la plus fréquente du débutant qui justifie la
La suture de la peau peut être faite avec les même avantages par réalisation systématique d’un toucher rectal de contrôle ;
des points séparés cutanés de Blair-Donati. Un des avantages de ce – insuffisance de suture du plan musculaire, laissant un espace mort
type de suture est la possibilité de désunion partielle en cas favorisant les hématomes ;
d’hématome ou d’infection. L’utilisation de fils résorbables semble
préférable aux fils non résorbables au niveau cutané [6]. – mauvaise suture, trop horizontale, du muscle élévateur favorisant
Des techniques simplifiées ont été décrites, mais non évaluées, les troubles secondaires de la statique pelvienne (« aspect oblique »
comme les sutures « en 1 fil » assurant la réparation successive des du périnée).
plans vaginal, musculaire et cutané ou l’utilisation de colles
biologiques [12]. SOINS POSTOPÉRATOIRES
Les principales erreurs à éviter [11] :
L’antibioprophylaxie ne paraît pas nécessaire. Les soins
– mauvaise suture de la partie supérieure de la plaie vaginale, siège postopératoires sont uniquement locaux (toilette à l’eau deux fois
fréquent d’un petit saignement artériolaire. De plus, le plan vaginal par jour, ainsi qu’après chaque selle, application locale d’éosine à

4
Techniques chirurgicales
5 Suture intradermique
de bas en haut avec le même
surjet.
6 Réparation de l’épisiotomie terminée :
on réunit le dernier point vaginal au der-
nier point du surjet intradermique.
l’eau à 2 %, port de sous-vêtements lâches pour éviter la macération
et surtout séchage de la cicatrice à l’aide d’un sèche-cheveux). En
cas de douleur ou d’œdème, l’application locale d’Opalgynet
(benzydamine) a un effet antalgique et anti-inflammatoire local.
Évolution et complications
Elles se superposent aux complications des déchirures périnéales.
On distingue les complications immédiates, précoces et les
complications à distance séquellaires.
COMPLICATIONS IMMÉDIATES
Elles sont le plus souvent liées à une faute technique.
Hémorragies
Elles sont surtout le fait des épisiotomies médiolatérales et sont
favorisées par une réalisation trop précoce sur un périnée mal
amplié, trop latérale avec risque de lésion des bulbes vestibulaires
ou lorsqu’il se produit une déchirure associée (périnéale ou
vulvaire). Les pertes sanguines, souvent sous-évaluées sont estimées
à plus de 300 mL dans 10 % des cas [10]. La suture précoce apparaît
donc comme une nécessité afin d’abréger le saignement et prévenir
au mieux l’anémie du post-partum. Nous préconisons la délivrance
dirigée (5 UI de Syntocinont en intraveineuse directe lors du
Épisiotomie 41-897
dégagement des épaules) qui permet une délivrance plus rapide et
moins hémorragique. Il est également possible de pratiquer une
délivrance artificielle avec révision utérine de principe, chez les
patientes bénéficiant d’une analgésie péridurale, afin de suturer
l’épisiotomie plus rapidement. Enfin, l’hémostase élective à la pince,
d’un vaisseau qui saigne en « jet », permet de réduire les
déperditions sanguines avant la réalisation de la suture chirurgicale.
Déchirure sur épisiotomie
Dans l’épisiotomie médiolatérale, elle complique des incisions
incomplètes ou insuffisantes, n’ayant que partiellement sectionné le
muscle releveur. La déchirure débute au niveau du muscle
bulbocaverneux, part à 90° du trajet de l’épisiotomie pour se diriger
vers le sphincter strié de l’anus, qu’elle va rompre. Dans
l’épisiotomie médiane, elle prolonge le trajet de l’incision, atteignant
le sphincter de manière quasi systématique.
Plus rarement peuvent être observées des blessures fœtales, une
augmentation du risque de transmission maternofœtale de maladies
virales, une augmentation du risque de blessure pour l’équipe
obstétricale.
COMPLICATIONS PRÉCOCES,
DANS LE POST-PARTUM IMMÉDIAT
Hématomes puerpéraux (thrombus périnéovulvaires) [8]
Ils sont rares et le plus souvent liés à une insuffisance d’hémostase.
Leur symptomatologie est en général bruyante : douleur, anémie,
tuméfaction vulvaire, ténesme… En cas d’hématome volumineux,
de constitution rapide ou compliqué, une reprise chirurgicale est
nécessaire pour décaillotage et complément d’hémostase éventuel.
L’embolisation par radiologie interventionnelle a été proposée par
certaines équipes.
L’épisiotomie constitue un des facteurs de risque majeur (retrouvée
dans 85 à 93 % des thrombus) avec les extractions instrumentales et
la primiparité. Mais ils peuvent également survenir au décours d’un
accouchement spontané sans épisiotomie. Les hématomes simples
sont en revanche plus fréquents (douleurs, œdème, induration) et
cèdent en quelques jours sous traitement anti-inflammatoire.
Douleurs et œdème périnéal
Cet incident est d’autant plus fréquent que l’épisiotomie est
pratiquée sur un périnée déjà œdématié. Ces phénomènes
douloureux sont souvent dus à un simple œdème, régressant
facilement sous traitement médical (glace, antalgiques, anti-
inflammatoires), ou à de petites éraillures négligées au niveau des
petites lèvres et de la région clitoridienne, qui rendent les mictions
du post-partum douloureuses.
Infections et désunions
Cette éventualité survient dans 0,5 à 3 % des cas. Les facteurs
favorisants reconnus sont l’insuffisance d’asepsie, l’existence d’un
hématome, d’un point transfixiant le rectum ou une hygiène
postopératoire insuffisante. Les désunions, le plus souvent en
rapport avec une surinfection locale, peuvent relever d’une
réintervention précoce avec parage chirurgical de la plaie et suture
anatomique, mais se traitent le plus souvent par cicatrisation dirigée.
Les prélèvements bactériologiques sur épisiotomie doivent être
interprétés avec prudence du fait de la fréquence des contaminations
bactériennes asymptomatiques. Des cas exceptionnels de cellulites
périnéales, ayant pour point de départ une épisiotomie, ont été
décrits. Un abcès doit être évacué et traité par soins locaux.
COMPLICATIONS TARDIVES
– Elles sont essentiellement représentées par les douleurs périnéales
et les dyspareunies secondaires.
– Elles sont parfois dues à une erreur technique lors de la réparation
(asymétrie vulvaire par mauvais affrontement des berges) ou à un
5
41-897 Épisiotomie Techniques chirurgicales

trouble de la cicatrisation (granulome inflammatoire autour d’un fil,
endométriose, névrome). Mais les facteurs psychologiques sont
souvent au premier plan : mauvaise connaissance du schéma
corporel, crainte concernant la suture, gêne vis-à-vis du partenaire.
Le traitement préventif est essentiel.
– Les béances ou sténoses vulvaires (brides asymétriques) en rapport
avec une cicatrice vicieuse peuvent bénéficier d’un geste chirurgical
réparateur lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel important.
– Rarement, d’autres complications tardives peuvent être observées :
endométriose sur cicatrice d’épisiotomie, kyste de la glande de
Bartholin, résultat d’une incision trop horizontale sectionnant le
canal excréteur, suppurations récidivantes qui doivent faire éliminer
une fistule rectovaginale. Les fistules rectovaginales ou
rectopérinéales sont exceptionnelles après une épisiotomie non
compliquée ; elle sont le plus souvent secondaires à un point
transfixiant et peuvent guérir spontanément après l’ablation du
point.
Conclusion
L’épisiotomie, geste simple et banalisé, n’est cependant pas un acte
mineur. Cette intervention est pratiquée, au moins dans les centres
hospitaliers universitaires, par un personnel disparate (médecin senior,
médecin en formation, sage-femme, élève sage-femme…). C’est dire
l’importance de son enseignement et la nécessité d’une technique
soigneuse réalisée par un opérateur entraîné.

Références
[1] Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT, Van Rijssel EJ,
Verkerk PH. Episiotomies and the occurrence of severe
perineal lacerations. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 :
1064-1067
[2] Argentine episiotomy trial collaborative group. Routine vs
selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet
1993 ; 352 : 1517-1518
[3] Association between median episiotomy and severe peri-
neal lacerations in primiparous women. Can Med Assoc J
1997 ; 156 : 797-802
[4] Buchhave P, Flatow L, Rydhstroem H, Thorbert G. Risk
factors for rupture of the anal sphincter. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1999 ; 87 : 129-32
[5] Ecker JL, Tan WM, Bansal RK, Bishop JT, Kilpatrick SJ. Is there
a benefit to episiotomy at operative vaginal delivery?
Observations over ten years in a stable population. Am J
Obstet Gynecol 1997 ; 176 : 411-414
[6] Grant A. Repair of episiotomies and perinal tears. Br J Obstet
Gynaecol 1986 ; 25 : 502-8
[7] Handa VL, Harris TA, Ostergard DR. Protecting the pelvic
floor: obstetric management to prevent incontinence and
pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 470-478
[8] Jacquetin B, Boulleret C, Fatton B. Thrombus génitaux. In :
CNGOF éd. Mises à jour en gynécologie et obstétrique.
Paris : Vigot, 1998 : 347-65
[9] Labrecque M, Baillargeon L, Dallaire M, Tremblay A, Pinault
JJ, Gingras S. Association between median episiotomy and
severe perineal lacerations in primarous women. Can Med
Assoc J 1997 ; 156 : 797-802
[10] Lede RL, Belizan JM, Carroli G. Is routine use of episiotomy
justified? Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : 1399-402
[11] Parant O, Rème JM, Monroziès X. Déchirures périnéales et
épisiotomie. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-078-A-10,
1999 : 1-9
[12] Reiffenstuhl G, Pltzer W, Knapstein PG. Les opérations vagi-
nales. Cachan : Éditions médicales internationales, 1996 :
1-303
[13] Rogerson L, Mason GC, Roberts AC. Preliminary experi-
ence with twenty perineal repairs using indermil tissue
adhesive. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000 ; 88 :
139-142
[14] Signorello LB, Harlow BL, Chekos AK, Repke JT. Midline
episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort
study. Br Med J 2000 ; 320 : 86-90
[15] Sleep J, Grant A. West berkshire perinal management trial:
three-year follow-up. Br Med J 1987 ; 295 : 749-751
[16] Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram
CI. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N
Engl J Med 1993 ; 329 : 1905-1911
[17] Thorp JM, Bewes WA. Episiotomy: can its routine use be
defended? Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160 : 1027-1030
[18] Woolley RJ. Benefits and risks of episiotomy: a review of the
English-language literature since 1980. Part I and II. Obstet
Gynecol Surv 1995 ; 50 : 806-835

6

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-902 (2004)
Évolutions techniques de la césarienne
L. Dessolle
E. Daraï
Résumé. – La césarienne est l’une des interventions les plus fréquentes et sa technique a été standardisée par
de nombreuses générations de chirurgiens gynécologues obstétriciens. Elle a bénéficié d’évolutions au cours
des deux dernières décennies. Ces évolutions techniques ont pour but de diminuer à la fois la morbidité et la
mortalité.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Césarienne ; Grossesse ; Misgav ; Technique de Ladach ; Technique de Stark ; Technique de
Joël-Cohen
Introduction
La césarienne est l’intervention obstétricale la plus fréquente. Elle
consiste en un accouchement par ouverture chirurgicale de l’utérus,
le plus souvent après laparotomie. La fréquence de la césarienne n’a
cessé d’augmenter depuis 25 ans dans les pays industrialisés. [13, 63,
64, 67]
En France aujourd’hui, environ 19 % des enfants naissent par
césarienne (Tableau 1). [8] L’anesthésie et la chirurgie sont devenues
plus sûres mais le risque de mortalité associé à la césarienne reste
sept fois plus élevé que lors d’un accouchement normal. [3, 19, 31, 46, 47,
85, 86]
De même, la morbidité maternelle est aussi plus élevée après
césarienne que lors d’un accouchement normal. [3, 19, 31, 46, 47, 86] De ce
fait, les avantages et les inconvénients de ce mode d’accouchement
doivent être explicités à la patiente par le biais d’une information
« loyale, claire et appropriée » (article 35 du Code de déontologie).
La technique chirurgicale a, quant à elle, évolué ces dernières années
vers une simplification des gestes permettant de contribuer à la
réduction à la fois de la morbidité et de la mortalité.
Rappels anatomiques
Les modifications anatomiques associées à la grossesse doivent
rester à l’esprit car elles imposent des précautions lors de l’abord de
l’utérus et de la conduite opératoire pour la césarienne.
Le débit utérin total, de l’ordre de 500 à 800 ml min–1, est 10 fois
plus important à terme qu’en dehors de la grossesse. [59] Un
important réseau variqueux pelvien est parfois présent au niveau
des annexes, des ligaments larges, voire de la paroi utérine. L’utérus
présente une dextrorotation variable parfois importante qui expose
le pédicule utérin gauche. [57] Les hémorragies obstétricales sont la
première cause de mortalité maternelle en France. [15]
Au 3e trimestre de la grossesse, le segment inférieur se développe
dans la région isthmique, entre le corps et le col utérins. Il s’agit
L. Dessolle (Praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris)
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier intercommunal de Montreuil, 56, boulevard de la
Boissière, 93105 Montreuil-sous-bois cedex, France.
E. Daraï (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Adresse e-mail: emile.darai@tnn.ap-hop-paris.fr
Service de gynécologie-obstétrique, UFR Saint-Antoine, université Paris-VI, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine,
75020 Paris, France.
41-902
d’une portion musculaire amincie, peu vascularisée, au sein de
laquelle les vaisseaux, issus essentiellement de collatérales de l’artère
vaginale, ont une direction transversale prédominante. C’est le siège
privilégié où l’hystérotomie doit être réalisée. Le segment inférieur
comprend trois couches anatomiques de la superficie à la
profondeur :
– une séreuse lâche sous laquelle on trouve facilement le plan de
décollement vésico-utérin ;
– un fascia blanc nacré qui fait la solidité de la cicatrice utérine ;
– le myomètre, en double couche entre lesquelles passent les
vaisseaux. En superficie, la majorité des fibres musculaires ont une
direction longitudinale. Au contact de la muqueuse utérine, la
couche musculaire est plus épaisse et présente une orientation
transversale prédominante. [57]
Les anses intestinales étant refoulées latéralement du fait du volume
utérin, la vessie est le principal rapport dangereux lors de l’abord
pour la césarienne. Elle s’étale sur la partie basse de la face
antérieure de l’utérus où sa situation est variable au cours de la
grossesse et présente de nombreuses variations interindividuelles.
Son anatomie est parfois très modifiée chez les patientes déjà
opérées.
Les rapports latéraux de l’utérus comprennent l’uretère pelvien,
l’artère utérine et ses collatérales. L’anatomie est modifiée par la
gestation et variable en fonction du terme. À son entrée dans le
pelvis, l’uretère surcroise à droite les vaisseaux iliaques externes et à
gauche les vaisseaux iliaques primitifs. Il chemine donc en avant de
l’artère utérine à droite et en arrière de celle-ci à gauche. Dans sa
partie sous-ligamentaire, l’uretère se dirige en dedans et en avant
vers la vessie. À cet endroit, en dehors de la grossesse, il est surcroisé
de dehors en dedans par l’artère utérine à environ 15 mm au-dessus
et en dehors du dôme vaginal. Lors de la grossesse, l’artère utérine
suit l’ascension de l’utérus, sa boucle est attirée vers le haut et tend
à se libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal. L’artère
cervicovaginale voit sa naissance déportée latéralement et c’est elle
qui vient surcroiser l’uretère en fin de grossesse. La distension du
dôme vaginal le rapproche de l’uretère mais ces deux éléments
restent séparés par du tissu cellulaire facilement clivable. À gauche,
l’uretère est également menacé par la dextrorotation de l’utérus.
Immédiatement après l’accouchement, la distance entre l’uretère et
l’artère utérine se réduit. [57]
41-902
Tableau 1. – Évolution du taux de césariennes en France entre 1970 et 2003 (Données Inserm [64] et réseau sentinelle Audipop [8])
Année 1972 1981 1994
TC (%) 6,1 10,9 13,97
Avant travail 6,47
Pendant travail 7,5
TC : taux de césariennes pour 100 naissances. 1972, 1981 : données des enquêtes nationales de la Direction générale de la santé (DGS) et de l’Inserm.
Indication de la césarienne
L’indication de la césarienne est complexe et multifactorielle. Sa
discussion dépasse le cadre de cet article. Elle doit prendre en
compte la probabilité de succès d’un accouchement normal, les
risques immédiats et à long terme pour la mère et l’enfant dans les
deux éventualités, l’urgence à extraire l’enfant et, si possible, la
préférence de la patiente. Elle met en jeu une double balance de
bénéfices et de risques avec parfois un conflit d’intérêt maternofœtal.
Elle a un impact indéniable sur le vécu de la naissance par la mère.
Elle a des conséquences socioéconomiques et de santé publique. Elle
met en jeu la responsabilité juridique de l’obstétricien.
Préparation à l’intervention
En cas d’intervention programmée, une consultation d’anesthésie est
obligatoire (décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994, article D 712-40)
et doit précéder de plusieurs jours le geste opératoire (article D 712-
41). La consultation d’anesthésie doit donc faire partie des
consultations systématiques de fin de grossesse. Si elle n’a pas eu
lieu, elle sera réalisée dès l’admission. Elle permet de déceler les
facteurs de risque anesthésique et de délivrer à la patiente une
information sur les différentes modalités d’analgésie et d’anesthésie
possibles ainsi que sur le risque transfusionnel. L’évaluation
individuelle du risque thromboembolique peut être modélisée. [61]
Une information sur la technique opératoire, son indication, les
bénéfices attendus et les risques encourus est délivrée à la patiente
afin d’obtenir son consentement éclairé, et de la faire participer
autant que possible à la décision. Une fiche de renseignements peut
compléter les informations orales. Dans certaines situations
d’urgence, l’information préalable aux actes anesthésiques et
chirurgicaux n’a pas toujours pu être réalisée. On doit néanmoins
s’efforcer d’obtenir le consentement éclairé de la patiente ou de sa
famille.
Sauf indication médicale contraire, il est recommandé de ne réaliser
une césarienne programmée avant travail qu’à partir de 39 semaines
d’aménorrhée. [22] La patiente pourra être hospitalisée la veille ou le
matin de l’intervention en respectant une période de jeûne. Un
enregistrement du rythme cardiaque fœtal sera effectué à
l’admission. Une voie d’abord veineuse de calibre suffisant est
indispensable. La préparation pariétale comprend une douche
antiseptique en insistant sur les régions ombilicale et pubienne. Elle
est au mieux réalisée juste avant l’intervention. Bien que toujours
largement pratiqué, le rasage des poils pubiens s’accompagne d’un
risque accru d’infection locale (niveau de preuve [NP] 1). [78] Seuls
les poils gênant la suture cutanée peuvent être sectionnés ou tondus.
Une sonde vésicale à demeure sera mise en place avec asepsie et si
possible, pour le confort de la patiente, après l’induction de
l’anesthésie. En cours de travail, dans les situations à risque, la
préparation doit être réalisée dès qu’une césarienne est pressentie.
La patiente opérée d’une césarienne cumule le risque
thromboembolique associé à la grossesse, au post-partum et à l’acte
opératoire. [43] En prophylaxie de la maladie thromboembolique, la
mise en place de bas de contention veineuse est actuellement
largement répandue. La prévention médicamenteuse du risque
thromboembolique au cours de la grossesse et du post-partum est
encore insuffisamment évaluée. [36] L’attitude actuelle consiste à
adapter la prévention au risque individuel et fait une large place
aux héparines de bas poids moléculaire débutées en
postopératoire. [5, 43]
2
Évolutions techniques de la césarienne Techniques chirurgicales
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
14,43 14,36 15,55 16,1 16,27 16,37 17,83 17,62 18,74
7,23 7,22 8,2 7,83 8,23 7,76 8,98 9,82 9,26
7,2 7,14 7,35 8,27 8,04 8,61 8,85 7,8 9,48
La prévention du risque infectieux nosocomial est aujourd’hui
organisée et évaluée au sein des structures de soins. La
contamination manuportée par le personnel soignant doit être
limitée. Le lavage des mains doit être respecté comme pour toute
chirurgie, de même que le changement des gants après la mise en
place des champs opératoires. Le lavage postopératoire des mains
est trop souvent négligé.
Le personnel intervenant en salle d’opération doit aussi être protégé
d’une éventuelle contamination septique émanant de la patiente.
Anesthésie pour césarienne
L’anesthésie pour césarienne doit être adaptée au degré d’urgence,
présenter le moins de risque pour la mère et l’enfant, permettre de
s’adapter à d’éventuelles difficultés peropératoires, favoriser la
qualité des suites et correspondre si possible au souhait de la
patiente.
La césarienne peut être réalisée sous anesthésie générale ou
locorégionale (ALR). Cette dernière doit être privilégiée chaque fois
que possible car sa morbidité est inférieure [87] et les complications
sévères exceptionnelles estimées à 2 10 000–1. [29, 74] L’anesthésie
locorégionale peut être menée par voie rachidienne, par voie
péridurale ou par combinaison de ces deux techniques. [27, 76] La
rachianesthésie prend effet plus rapidement mais s’accompagne plus
fréquemment d’une hypotension artérielle. [71] En présence d’un
cathéter de péridurale, l’administration de 20 ml de lidocaïne à 2 %
permet d’atteindre en 5 à 10 minutes un niveau d’anesthésie
chirurgicale. L’anesthésie locorégionale permet en outre d’assurer
l’analgésie postopératoire précoce. [24, 29] Elle serait associée à une
diminution du risque thromboembolique. [29]
En cas d’urgence ou en cas d’échec ou de contre-indication à l’ALR,
par sa rapidité, l’anesthésie générale reste irremplaçable.
L’intubation de la femme enceinte est néanmoins une intubation à
risque : il existe un œdème des voies aériennes supérieures et un
risque d’inhalation du contenu gastrique. Une administration
d’antiacide per os dans l’heure précédant l’intervention, et la
compression du cartilage cricoïde au moment de l’intubation
diminuent le risque d’inhalation. [74] Malgré les progrès des
techniques et de la surveillance anesthésique, la mortalité associée à
l’anesthésie générale est estimée entre 1/5 000 et 1/6 000
césariennes. [15, 51, 87]
Installation
Au bloc opératoire, la patiente doit être installée en décubitus latéral
gauche jusqu’à la naissance. [22] Cette position lève la compression
cave par l’utérus gravide, qui peut être source d’hypotension
artérielle maternelle et de diminution de la perfusion
utéroplacentaire. L’anesthésie locorégionale majore le risque
d’hypotension artérielle maternelle. [74, 76] Néanmoins, les bénéfices
sur le fœtus de l’inclinaison maternelle gauche ne sont pas
démontrés. [95]
La césarienne nécessite une parfaite coopération et coordination
entre les intervenants : infirmière de bloc opératoire,
anesthésiste–réanimateur, opérateur, sage-femme et/ou pédiatre
assurant le recueil, la prise en charge et l’éventuelle réanimation du
nouveau-né. Il faut s’assurer de la disponibilité de chacun.
Avant la préparation du champ opératoire, le rythme cardiaque
fœtal et, dans les situations où le travail est déjà avancé, la dilatation
cervicale et la présentation seront contrôlés.
Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne
Certaines situations d’urgence peuvent nécessiter un accès au
périnée et au vagin. L’installation de la patiente, les champs et la
table d’opération doivent permettre de placer rapidement les jambes
de la patiente en abduction. Cette position peut aussi être choisie
systématiquement.
Le bon fonctionnement du système d’aspiration, la position de la
patiente, de la plaque du bistouri électrique et de la sonde vésicale
doivent être vérifiés avant l’intervention.
Matériel
Il n’y a pas eu d’innovation technique récente sur ce chapitre.
L’utilisation de champs opératoires spécifiques, à usage unique, tend
à se généraliser. Le caractère imprévisible des complications
opératoires impose la prudence : une boîte d’hystérectomie doit
toujours être à disposition. De même, un petit forceps (de Pajot ou
de Suzor) ou une ventouse doivent toujours être disponibles en salle
d’opération en cas de difficulté d’extraction.
Technique de la césarienne
par laparotomie
Nous insisterons au cours de la description des temps opératoires
sur les apports de la technique de Misgav Ladach, rapportée par M.
Stark en 1984, [83] qui est considérée à ce jour comme la technique de
référence. [22] Elle est le fruit d’une évaluation critique de chaque
temps chirurgical (Encadré 1).
Encadré 1 Technique de Misgav Ladach
pour la césarienne [83, 54]
Incision cutanée transversale à 3 cm sous la ligne interépineuse.
Ouverture pariétale par écartement digital.
Ouverture transversale aux doigts du péritoine pariétal.
Pas de champs abdominaux.
Incision du péritoine vésico-utérin et décollement au doigt.
Hystérotomie segmentaire transversale.
Délivrance manuelle immédiate.
Extériorisation utérine après la délivrance.
Massage utérin.
Hystérorraphie par surjet en un plan.
Pas de péritonisation.
Fermeture aponévrotique par surjet continu non passé.
Pas de rapprochement sous-cutané.
Pas de drainage.
Fermeture cutanée par quelques points espacés.
INCISION
Les critères majeurs de choix du type d’incision pour la césarienne
sont le délai d’accès à l’utérus, la qualité de l’exposition qui
conditionne la facilité d’extraction fœtale et la morbidité associée :
risque infectieux, risque de déhiscence secondaire. Plusieurs facteurs
interfèrent avec ces objectifs : le degré d’urgence, les antécédents
chirurgicaux, l’existence d’une obésité importante, les considérations
esthétiques et la préférence de la patiente.
Les différentes voies d’abord pour la césarienne par laparotomie
sont l’incision médiane sous-ombilicale et les incisions sus-
pubiennes transversales : incision de Pfannenstiel, [57] incision
transrectale avec (Maylard [66] ou Morley) ou sans (Mouchel) [68]
ligature des vaisseaux épigastriques, incision de Bastien [57]
(ouverture transversale des plans superficiels, désinsertion sus-
pubienne des muscles grands droits), incision de Joël-Cohen. [32, 56]
L’incision de Mouchel [68] donne un large jour et a fait la preuve de
son efficacité et de son innocuité par rapport à celle de Pfannenstiel
41-902
dans une étude randomisée. [11] L’incision de Pfannenstiel reste
probablement la plus utilisée en France, suivie de celle de
Joël-Cohen.
La médiane sous-ombilicale a été supplantée par les incisions
transversales. Même en cas d’antécédent de laparotomie médiane,
une incision transversale est préférée par certains auteurs. [77]
L’incision sus-pubienne transversale permet une cicatrice pariétale
plus solide que l’incision médiane sous-ombilicale. [42, 69] Elle est
aussi plus esthétique. La morbidité des incisions transversales est
inférieure à celle des incisions médianes chez les patientes obèses. [55,
93]
Les inconvénients des incisions transversales sont représentés par
la nécessité d’ouvrir plus de structures anatomiques, la section
éventuelle des muscles, la formation d’espaces virtuels, la blessure
potentielle des vaisseaux et des nerfs pariétaux. Un antécédent de
médiane et les troubles de la coagulation restent des indications
classiques d’incision médiane. C’est une voie d’accès aisée et rapide
à l’utérus, sans décollement musculoaponévrotique, permettant un
accès à l’étage sus-mésocolique, utile lorsqu’il existe une tumeur de
diagnostic incertain associée à la grossesse.
L’incision transversale de Joël-Cohen a été décrite initialement pour
l’hystérectomie, [56] puis adaptée par Stark à la césarienne dans
l’hôpital Misgav Ladach à Jérusalem. [83] Dans cette technique, le
chirurgien droitier se place à droite de la patiente. Une incision
cutanée transversale est réalisée à 3 cm environ sous la ligne
virtuelle joignant les épines iliaques antérosupérieures. Le trait est
donc situé un peu plus haut que lors d’une incision de Pfannenstiel ;
c’est un trait rectiligne après traction sur la peau qui le place dans le
respect des lignes de force de Langer. [54] Seule la peau est ouverte
sur toute la longueur, en respectant le tissu sous-cutané. L’incision
est approfondie au centre sur 2 à 3 cm jusqu’à l’aponévrose des
muscles droits, ouverte également sur 2 cm. À l’aide des index,
l’opérateur écarte les berges aponévrotiques vers le haut et le bas
pour exposer la ligne blanche. En miroir, l’opérateur et son aide
introduisent l’index et le majeur d’une main entre les muscles droits
et écartent ensemble muscles, aponévrose et tissu sous-cutané
jusqu’à obtenir l’ouverture souhaitée. Cette manœuvre est
habituellement non hémorragique. Le péritoine pariétal est alors
accessible. Un orifice y est réalisé le plus haut possible par
dilacération digitale puis il est agrandi transversalement en exerçant
une traction divergente dans l’axe craniocaudal. [54]
L’ouverture selon la technique de Joël-Cohen réduit le temps
d’extraction fœtale par rapport à l’incision de Pfannenstiel. [7, 12, 25, 30,
34, 37, 84]
L’ouverture pariétale avec cette technique n’est
habituellement pas hémorragique et, si nécessaire, l’hémostase peut
être repoussée à la fermeture. [54]
EXPOSITION
La facilité d’extraction fœtale est directement corrélée à la taille de
l’ouverture pariétale, mesurée comme l’ouverture maximale obtenue
entre les deux valves d’un écarteur placé après ouverture du
péritoine pariétal. Les difficultés d’extraction sont significativement
moindres lorsque la taille de l’ouverture est d’au moins 15 cm. [33]
Dans une étude randomisée, une difficulté d’extraction était
rencontrée dans 75 % des cas lorsque la taille de l’ouverture était
inférieure à 13 cm. À taille d’incision identique, il n’y avait pas de
différence en termes de difficulté d’extraction entre une incision
transrectale de Maylard et une incision de Pfannenstiel, mais la taille
moyenne de l’incision transrectale était significativement plus
grande que celle de Pfannenstiel (18,3 cm versus 14 cm). [9] Avec la
technique de Misgav Ladach, le jour obtenu est quelquefois
insuffisant pour l’extraction aisée du fœtus et il peut s’avérer
nécessaire de compléter l’ouverture par une section musculaire
partielle. Le paramètre difficulté d’extraction n’est pas mentionné
dans les études comparant l’incision de Joël-Cohen à l’incision de
Pfannenstiel. À notre connaissance, l’incision de Joël-Cohen n’a pas
été comparée aux incisions transversales avec section musculaire.
Il n’est pas obligatoire d’utiliser un écarteur abdominal pour une
césarienne. Dans la plupart des cas, une valve sus-pubienne suffit.
La berge pariétale supérieure est refoulée par l’aide ou par
3
41-902 Évolutions techniques de la césarienne
l’opérateur. Classiquement, un décollement vésico-utérin est décrit
pour avoir accès à un espace suffisant sur le segment inférieur et
réaliser l’hystérotomie. [78] Après avoir saisi le péritoine viscéral à
environ 2 cm sous la zone de réflexion, on l’ouvre transversalement.
Les ciseaux sont glissés de chaque côté sous le péritoine pour le
décoller avant de l’inciser sur 5 à 6 cm. On tend la berge péritonéale
inférieure, ce qui permet de lever les fines adhérences vésico-
utérines. Ce clivage, amorcé aux ciseaux, est complété latéralement
au doigt, avec douceur. Dans la technique originale de Misgav
Ladach [67], le péritoine viscéral n’est pas amplement décollé mais
seulement incisé au bistouri au-dessus du repli vésico-utérin et
refoulé doucement aux doigts. [83] Lorsque la vessie est bas située,
un bon accès au segment inférieur est possible au-dessus du repli
du péritoine vésico-utérin, sans aucun décollement. Il n’y a pas, à
notre connaissance, de travail publié comparant ces habitudes. Il
semble logique de s’adapter aux conditions anatomiques au cas par
cas afin d’accéder en sécurité au segment inférieur en limitant le
risque vésical.
Dans certains cas (utérus infecté, adhérences chez une patiente
multiopérée), un abord utérin par voie sous-péritonéale peut être
utilisé. La technique la plus classique, courante aux États-Unis, [94]
comporte un abord latérovésical gauche. [78] La vessie est remplie
avec du sérum coloré par du bleu de méthylène afin de repérer une
éventuelle plaie peropératoire. Le péritoine n’est pas ouvert ; la
vessie est refoulée latéralement pour accéder au segment inférieur.
L’espace serait légèrement moindre que celui obtenu par voie
transpéritonéale. [78]
Une inspection du segment inférieur en apprécie la qualité, en
particulier lors d’une césarienne itérative, afin de préciser le
pronostic obstétrical ultérieur.
HYSTÉROTOMIE
La connaissance de la localisation placentaire par l’opérateur est
impérative lors de la réalisation d’une césarienne afin de ne pas être
surpris par un placenta antérieur bas inséré. De même, en cas
d’utérus cicatriciel, l’évaluation du risque de placenta accreta est
devenue de plus en plus pertinente grâce aux progrès de
l’échographie et de l’imagerie par résonance magnétique. [23, 60]
L’incision doit être segmentaire transversale, dans la direction des
fibres et des vaisseaux myométriaux (NP 1). [22] Son niveau est
adapté à celui du pôle fœtal, mais pas trop bas, au risque de rendre
la suture utérine plus difficile, notamment en cas de refend vertical.
Après avoir repéré le degré de bascule latérale droite de l’utérus
pour centrer le geste, on incise prudemment le segment inférieur
sur 2 ou 3 cm, bistouri tenu horizontal, jusqu’à l’apparition des
membranes ou l’irruption de liquide amniotique. Il faut prendre
garde de ne pas blesser le fœtus avec la lame. En cas de suspicion
d’infection amniotique, un prélèvement de liquide peut être réalisé
pour examen bactériologique. On complète l’ouverture utérine à
l’aide des deux index opposés écartant latéralement les berges.
L’hystérotomie aux ciseaux, sur deux doigts introduits en protection,
ne limite pas le risque d’extension latérale vers les pédicules
utérins. [22] Il n’y a pas d’étude ayant évalué l’intérêt d’une pré-
incision arciforme du fascia segmentaire pour guider le trajet de
l’hystérotomie et protéger les pédicules vasculaires. L’ouverture aux
doigts est plus simple et permet de suivre le plan des fibres, plus
physiologique, ce qui pourrait garantir une cicatrisation plus
solide. [54] Elle ne présente pas de risque de blessure de l’enfant.
Une hystérotomie segmentaire verticale (incision de Krönig) est
utilisée par certains auteurs, notamment en cas de particularité de la
vascularisation utérine imposant de passer entre les vaisseaux. Cette
incision nécessite un grand décollement vésico-utérin et présente un
risque de blessure vésicale, d’extension corporéale et vers le vagin.
Elle ne semble pas s’accompagner d’un risque accru de rupture au
cours d’une grossesse ultérieure par rapport à l’incision segmentaire
transversale. [40]
En cas de difficultés d’extraction, exceptionnellement, il peut s’avérer
nécessaire d’agrandir l’hystérotomie par une incision
segmentocorporéale verticale dirigée vers le haut. Elle peut être
4
Techniques chirurgicales
branchée « en T », au milieu de l’incision transversale, ou « en J »
sur une de ses extrémités. [18] Cette dernière façon a notre préférence
mais les deux pratiques n’ont pas été comparées. La cicatrice utérine
ainsi créée est plus fragile et il est important de bien le mentionner
sur le compte rendu opératoire.
Lors d’une césarienne réalisée à un terme précoce, l’absence de
formation du segment inférieur peut imposer la réalisation d’une
hystérotomie corporéale verticale. Cette dernière nécessitera une
césarienne itérative avant travail pour les accouchements suivants.
Dans la méta-analyse de Rosen, [80] le risque de rupture utérine en
cas d’épreuve du travail sur cicatrice corporéale verticale a été
évalué à 12 %.
Récemment ont été mis sur le marché des dispositifs mécaniques
permettant d’inciser et d’agrafer simultanément le segment inférieur,
avec pour objectif de diminuer les pertes sanguines. Ce bénéfice
attendu n’a pas été prouvé et la technique s’accompagne d’une
augmentation du délai d’extraction fœtale et du coût opératoire. [96]
En présence d’un placenta recouvrant la zone d’hystérotomie, on
aborde la cavité amniotique en glissant sa main entre la paroi utérine
et le placenta, en refoulant ce dernier vers le bas pour atteindre les
membranes. Parfois, il peut être nécessaire de passer à travers le
placenta pour atteindre le fœtus. Cette procédure doit être rapide
car elle s’accompagne d’une hémorragie importante avec saignée
fœtale, qui peut être limitée par un clampage premier du cordon.
Exceptionnellement pendant la césarienne, l’accès au fœtus peut être
obtenu sans hystérotomie par incision du vagin seul lorsque ce
dernier est ascensionné dans la cavité pelvienne à dilatation
complète. [41]
EXTRACTION FŒTALE
L’extraction fœtale ne doit être ni brutale ni précipitée, ce qui
nécessite de respecter la mécanique obstétricale. Elle expose par
ailleurs l’utérus à des lésions traumatiques.
En cas de présentation céphalique, l’opérateur glisse sa main sous la
tête fœtale en épousant ses contours. Après avoir bien repéré son
orientation, on amène la présentation, occiput en haut et en avant
au niveau de l’ouverture utérine, sans faire levier sur la berge
inférieure de l’hystérotomie pour ne pas provoquer de déchirure. La
main reste suspendue et forme un toboggan sur lequel va glisser la
présentation, propulsée par pression sur le fond utérin. Cette
pression, exercée par l’aide ou l’opérateur, doit se faire dans un axe
longitudinal.
En cas de difficultés d’extraction du fait d’une tête haute ou d’une
macrosomie, un forceps ou une ventouse peuvent être salutaires.
Une version par manœuvre interne suivie d’une extraction par le
mode siège est aussi réalisable. En cas de difficulté d’extraction, il
est important d’avoir vérifié qu’on dispose d’une ouverture pariétale
suffisante. Outre l’hystérotomie, les plans pouvant occasionner une
dystocie sont essentiellement le plan aponévrotique et la peau.
L’incision, sous prétexte esthétique, ne doit pas être trop petite. Si la
tête fœtale est très basse, enclavée dans le bassin, un aide peut la
refouler par voie vaginale pour faciliter les manœuvres.
L’extraction du fœtus en siège est souvent plus simple. On
extériorise les membres inférieurs l’un après l’autre, en respectant et
en utilisant la physiologie des articulations puis, en douceur, le reste
du corps, à l’aide de mouvements alternés de rotation. On peut
aider, d’un doigt en crochet placé dans le pli du coude, la sortie de
chaque membre supérieur. Si le dos est en avant, on peut faire
basculer le corps de l’enfant vers le haut en le renversant sur le
ventre de sa mère pour faciliter la sortie de l’extrémité céphalique,
sous contrôle de la flexion céphalique par une traction sur la
mandibule à l’aide d’un doigt glissé dans la bouche. On doit prendre
garde dans ces manœuvres au rachis cervical de l’enfant : des lésions
neurologiques sont possibles. Le principe essentiel de leur
prévention est d’éviter toute hyperextension du rachis cervical. Si le
dos est en arrière, la sortie se fait aisément en enroulant le fœtus.
Toutes les manœuvres doivent être réalisées en douceur.
Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne
En cas de présentation transverse, une version avec extraction
podalique est réalisée. On se saisit du membre inférieur le plus
accessible pour amener l’enfant en siège.
La plupart des difficultés d’extraction sont résolues par la version
podalique, qui reste une technique à connaître et à enseigner
(Racinet).
L’aide de l’anesthésiste peut être demandée en cas de rétraction
utérine gênant l’extraction fœtale. L’injection intraveineuse d’un
dérivé nitré permet généralement un relâchement rapide de l’utérus.
Certaines situations imposent des mesures préventives à l’égard du
fœtus. En cas de liquide méconial, outre l’amnio-infusion pendant
le travail, qui améliore le pronostic néonatal, [52] une aspiration
rhinopharyngée avec une sonde adaptée peut être réalisée avant tout
mouvement respiratoire pour diminuer le risque d’inhalation
méconiale. [48] En cas de césarienne chez une patiente infectée par le
virus de l’immunodéficience humaine (VIH), on essaie d’éviter au
maximum tout contact entre l’enfant et le sang maternel, notamment
en respectant la poche des eaux lors de l’hystérotomie. [88]
Le cordon est clampé et sectionné entre deux pinces de Kocher et
l’enfant remis à la personne chargée du recueil. Un clampage retardé
d’environ 30 secondes est considéré comme bénéfique en cas de
prématurité (NP 5). [78] Dans les situations où une souffrance fœtale
est suspectée, un prélèvement de sang artériel peut être réalisé au
niveau du cordon pour une analyse gazométrique et un dosage de
lactates.
DÉLIVRANCE
L’injection d’ocytocique (5 à 10 unités de Syntocinont en
intraveineuse directe [IVD]), au moment de l’extraction fœtale,
permet de réaliser une délivrance dirigée par traction douce sur le
cordon et pression sur le fond utérin. On prend garde au risque
d’inversion utérine. Par rapport à une délivrance manuelle
immédiate, cette technique s’accompagne d’une réduction du risque
d’endométrite postopératoire et pourrait minimiser les pertes
sanguines peropératoires. [97]
En cas de délivrance incomplète ou douteuse, une révision utérine
est faite. Il n’y a pas d’intérêt démontré à changer de gants pour la
révision utérine. [97] Pour certains auteurs, la révision à l’aide d’une
compresse est déconseillée car elle s’accompagnerait d’un risque de
synéchie (NP 5). [78]
Si le col utérin est fermé, certains auteurs conseillent de le dilater
pour faciliter l’écoulement des lochies (NP 5). [78] On peut utiliser à
cet effet une bougie de gros diamètre qui sera passée à travers le col
et laissée dans le vagin pour être retirée par voie basse à la fin de
l’intervention. En cas de risque infectieux important ou de sténose
cervicale, certains auteurs prônent un drainage de la cavité utérine
par une sonde de gros calibre passée dans le col vers le vagin [57] et
laissée pendant les deux ou trois premiers jours postopératoires pour
permettre l’évacuation des lochies. Le forage au doigt est déconseillé
en raison du risque septique (NP 5). [78]
Si nécessaire, le placenta est adressé au laboratoire pour examen
anatomopathologique ou bactériologique.
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Après clampage du cordon, l’injection d’une dose d’antibiotique
diminue le risque de complications maternelles infectieuses
postopératoires : épisodes fébriles, endométrites, infections urinaires
et pariétales. [82] Pour cela, ampicilline et céphalosporines de 1re
génération sont aussi efficaces. La SFAR (Société française
d’anesthésie et réanimation) recommande l’administration de 2 g de
céphazoline au clampage du cordon (ou 600 mg de dalacine en cas
d’allergie). [74] Le bénéfice d’une antibiothérapie systématique plus
prolongée n’est pas établi. La couverture systématique des
mycoplasmes est aujourd’hui discutée et une étude randomisée
récente montre une réduction du risque d’endométrite
postopératoire si cette prophylaxie est réalisée. [6]
41-902
HYSTÉRORRAPHIE
La suture utérine est un temps opératoire très important de la
césarienne pour garantir la solidité de la cicatrice utérine. Le fascia
utérin en est l’élément de solidité. Un affrontement parfait des
berges est nécessaire, sans aucune interposition muqueuse ou
musculaire. Par rapport à une réparation in situ, il n’y a pas
d’avantage ni d’inconvénient démontré à extérioriser l’utérus pour
sa fermeture. [98] En particulier, le retentissement sur la douleur
postopératoire n’a pas été étudié et il n’a pas été mis en évidence de
différence en termes de pertes sanguines peropératoires. [40, 98] Sous
anesthésie locorégionale, les nausées et vomissements peropératoires
sont plus fréquents en cas d’extériorisation utérine. [98] Dans la
technique de Misgav Ladach, Stark extériorise l’utérus. [83] Cette
manœuvre permet une bonne exposition, le contrôle de la rétraction
utérine, l’exploration de l’utérus et des pédicules vasculaires. Elle
est néanmoins, à ce jour, insuffisamment évaluée.
Une pince en cœur est placée sur chaque berge de l’hystérotomie et
on vérifie l’absence de déchirure du segment inférieur. Un massage
de l’utérus stimule sa rétraction, essentielle à l’hémostase. [54] En cas
de saignement au niveau des extrémités de la cicatrice utérine, on
en réalise le contrôle premier par la pose de pinces ou de points
hémostatiques. Une suture de l’hystérotomie par surjet non passé
en un plan est aussi efficace que des points séparés en deux plans. [50]
Elle diminue le nombre de points d’hémostase complémentaire
nécessaires. [40] Elle n’expose pas à un risque accru d’endométrite [50]
ni de déhiscence ultérieure. [90] Il n’y a pas, à notre connaissance, de
données suffisantes permettant de comparer une suture utérine
extramuqueuse à une suture en un plan total en termes de solidité
de la cicatrice utérine. [ 2 8 ] Pour certains auteurs, la suture
extramuqueuse éviterait l’inclusion secondaire de caduque, exposant
à une fragilisation de la cicatrice et à une endométriose (NP 5). [78] Il
n’y a pas d’essai clinique probant permettant de comparer la suture
utérine par points séparés à la suture par surjet non passé. Des
données expérimentales suggèrent que les points simples seraient
moins ischémiants que les points en X ou les surjets. [78]
Récemment, des études randomisées chez le chien et la brebis [44, 45]
ont montré que l’absence de suture de l’hystérotomie segmentaire
transversale était sans conséquence sur la morbidité postopératoire
et s’accompagnait de moins de nécrose musculaire et de fibrose
utérine dans ces espèces. Le devenir obstétrical des animaux n’était
pas mentionné. Les auteurs suggéraient d’envisager chez la femme
une simplification des techniques d’hystérorraphie.
EXPLORATION DE LA CAVITÉ ABDOMINALE, CONTRÔLE
DE L’HÉMOSTASE ET TOILETTE PÉRITONÉALE
Le corps utérin et la partie postérieure du segment inférieur, les
annexes, le péritoine, et l’appendice doivent être examinés
systématiquement. On vérifie la qualité de la rétraction utérine, au
besoin après compression et réinjection d’ocytocine. Des points
complémentaires peuvent être nécessaires sur le segment inférieur
pour parfaire l’hémostase. On prend soin d’éliminer à la main ou
par aspiration tous les caillots de la cavité péritonéale mais, selon
Stark et Holmgren, il n’est pas utile d’assécher celle-ci avec des
champs car le liquide amniotique a un effet bactériostatique. [54] En
outre, une agression minimale du péritoine favorise une reprise plus
précoce du transit [54] et diminuerait le risque d’adhérences
postopératoires. [26] Chez des patientes à bas risque, il ne semble pas
y avoir d’intérêt à réaliser une toilette péritonéale systématique au
sérum physiologique. [49]
DIFFICULTÉS ET COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES
¶ Hémorragies
Elles peuvent être la conséquence d’une atonie utérine, d’une plaie
ou d’une déchirure, et/ou d’une anomalie de l’insertion placentaire.
Elles sont favorisées par la multiparité, la surdistension utérine, le
travail prolongé, l’infection, les anomalies de la paroi ou de la cavité
utérine, les anomalies constitutionnelles ou acquises de la
coagulation et l’utilisation de médicaments utérorelaxants.
5
41-902 Évolutions techniques de la césarienne
La prise en charge d’une hémorragie doit être stéréotypée pour
pouvoir être reproduite avec efficacité dans le contexte de l’urgence.
Il faut agir rapidement en synergie avec l’anesthésiste–réanimateur
qui prendra en charge l’évaluation du retentissement de
l’hémorragie sur l’hémodynamique et la coagulation, le remplissage
vasculaire, l’administration des ocytociques, la commande et la
transfusion éventuelle de produits sanguins, la correction des
troubles de l’hémostase. Les gestes sont réalisés méthodiquement,
par agressivité croissante mais sans perte de temps, avant
l’installation de troubles de la coagulation. Les hémorragies
obstétricales sont la première cause de mort maternelle en France, le
plus souvent en raison d’un retard de prise en charge. [15] Près de
90 % de ces décès seraient évitables par une prise en charge
adaptée. [16] Malgré l’urgence, l’information de la patiente et de sa
famille ne doit pas être négligée. La tenue du dossier médical,
mentionnant les gestes réalisés et les horaires, doit être rigoureuse.
Le versant chirurgical du traitement comporte :
– la vérification de la vacuité utérine avec élimination des débris
placentaires et recherche de zones de placenta accreta ;
– l’extériorisation de l’utérus, ce qui permet d’explorer ses deux
faces, de le masser et d’injecter éventuellement dans le myomètre
15 unités de Syntocinont ;
– la demande d’administration parentérale de Syntocinont ;
– en cas d’atonie utérine persistante après l’administration de
60 unités de Syntocinont, en concertation avec l’équipe de
réanimation, la demande d’une perfusion de Naladort: 1 ampoule à
500 µg en 1 à 2 heures à la seringue électrique, en l’absence de
contre-indication cardiovasculaire ;
– le repérage par des pinces en cœur des limites de l’hystérotomie
et la recherche d’une déchirure traumatique ainsi que leur suture
(l’exploration du segment inférieur peut nécessiter d’agrandir le
décollement vésico-utérin). Si la constatation de l’hémorragie a lieu
après l’hystérorraphie, il ne faut pas hésiter à désunir la cicatrice
pour la contrôler ;
– l’exploration des pédicules utérins et leur hémostase éventuelle [73]
par un point passé au niveau du début du trajet ascendant de
l’artère utérine, au contact du bord latéral de l’utérus et prenant
éventuellement appui sur le myomètre ;
– la compression et le massage de l’utérus de façon continue pour
stimuler sa rétraction ;
– en l’absence de réponse au bout de 30 minutes, la ligature élective
bilatérale des vaisseaux utérins (artères utérines, tubo-ovariennes et
des ligaments ronds) selon la technique proposée par
Tsirulnikov ; [89]
– la ligature bilatérale du tronc antérieur des artères iliaques
internes, prônée d’emblée par certains dès l’étape précédente ; [72]
– en l’absence de troubles de la coagulation. Pour obtenir une
hémostase, il faut un utérus contractile et des facteurs de la
coagulation satisfaisants ;
– après les ligatures vasculaires, la compression des zones
hémorragiques, le temps de la réanimation et de la correction des
troubles de l’hémostase ;
– pour certains auteurs, un capitonnage de l’utérus selon la
technique décrite par B. Lynch ; [14]
– si les conditions hémodynamiques sont inquiétantes, une
compression de l’aorte abdominale le temps du déchocage ;
– une hystérectomie d’hémostase, dernière solution si la patiente a
déjà été transfusée massivement et que les troubles de la coagulation
se sont installés.
En cas d’anomalie de l’insertion placentaire (placenta accreta ou
percreta), l’opportunité d’une hystérectomie d’hémostase doit être
discutée rapidement dès le diagnostic établi. Le placenta accreta est
devenu la première cause d’hystérectomie d’hémostase dans les
études récentes. [39, 58] Les possibilités de traitement conservateur
6
Techniques chirurgicales
comprennent la résection de la zone accreta dans les formes
partielles, l’embolisation des artères utérines et le traitement par
méthotrexate. [4, 39] Ces alternatives ont permis d’éviter une
hystérectomie dans 80 % des cas dans la série de Gielchinsky et al. Il
n’y a pas actuellement de consensus concernant la prise en charge
de cette pathologie.
¶ Déchirures traumatiques génitales
Elles surviennent le plus souvent lors de l’extraction fœtale et
peuvent concerner l’utérus, voire le vagin et les ligaments larges.
Leur prévention nécessite une hystérotomie de taille adaptée au
volume fœtal ainsi que le respect de la mécanique obstétricale et des
principes d’extraction sus-décrits. La réparation nécessite une bonne
exploration du segment inférieur et un repérage systématique des
uretères.
¶ Plaie des voies urinaires
Une plaie vésicale peut survenir lors de l’abord de la cavité
péritonéale, du décollement vésico-utérin, d’une hystérotomie
verticale. Le risque de blessure vésicale est augmenté en cas de
césarienne itérative, d’adhérences postopératoires, d’ascension
anormale de la vessie. Reconnue en peropératoire et suturée
soigneusement, la plaie vésicale évolue vers la guérison sans
séquelle, sous antibiothérapie et un sondage à demeure de quelques
jours. Méconnue, elle risque de donner une fistule vésico-utérine ou
vésicovaginale.
Les plaies urétérales sont rares et surviennent essentiellement lors
des gestes hémostatiques en urgence : suture à l’aveugle d’une
déchirure du ligament large, hystérectomie, ou lors d’un geste
associé (myomectomie d’un fibrome du ligament large). Elles sont
souvent méconnues en peropératoire et diagnostiquées
secondairement. Leur prévention nécessite le repérage systématique
des uretères dans toutes les situations à risque. La réparation de
l’uretère est au mieux réalisée par un chirurgien compétent en
urologie.
¶ Plaie digestive
La réparation d’une plaie du grêle se fait après l’extraction fœtale,
sur une anse isolée sur un champ. Elle doit assurer une suture
étanche, non sténosante, en tissu sain. Elle est complétée par un
lavage abondant de la cavité péritonéale. En cas de plaie colique, les
mêmes principes doivent être respectés et une antibiothérapie à
large spectre est justifiée. L’éventualité d’un geste plus élaboré sur
le côlon impose de prendre l’avis d’un chirurgien digestif.
GESTES ASSOCIÉS
La constatation d’une anomalie au cours de l’inspection
abdominopelvienne peut faire poser l’indication d’un geste
chirurgical associé.
Une tumeur ovarienne impose son exérèse pour examen
anatomopathologique. Le geste (kystectomie, ovariectomie) ne
présente pas de particularité dans le contexte.
Les fibromes utérins peuvent augmenter de volume au cours de la
grossesse et leur vascularisation est importante. Il existe un
consensus pour ne pas réaliser une myomectomie pendant une
césarienne. [21] L’ablation des petits myomes de moins de 3 cm, qui
vont diminuer après l’accouchement, et celle des myomes du
ligament large, en raison du risque opératoire, n’est pas
recommandée. Néanmoins, l’exérèse des gros myomes facilement
extirpables (pédiculés) ou compliqués de nécrobiose est légitime si
elle peut éviter à la patiente une laparotomie ultérieure à court
terme.
Une appendicectomie n’est réalisée que si l’appendice paraît
pathologique. Le geste ne semble pas augmenter la morbidité de la
césarienne. [75]
La réalisation d’une stérilisation tubaire est réglementée par la loi
du 4 juillet 2001 (JO du 7 juillet). Elle autorise maintenant cet acte
Techniques chirurgicales Évolutions techniques de la césarienne
sur demande de la patiente, alors qu’un motif médical était
auparavant requis. Une information doit préciser les risques
médicaux encourus et le caractère définitif de la procédure. Une
confirmation écrite de la demande par la patiente est obligatoire,
après un délai de réflexion de 4 mois.
FERMETURE PARIÉTALE
Après compte des compresses et des champs, on procède à la
fermeture pariétale.
L’absence de fermeture des feuillets péritonéaux (viscéral et pariétal)
est associée à une diminution de la morbidité postopératoire
précoce [70] et, dans certaines études, à une réduction de la douleur [53,
79]
et des délais de reprise du transit. Elle pourrait diminuer le risque
d’adhérences postopératoires. [54, 83] Elle est aujourd’hui considérée
comme inutile (NP 1). [10]
Si l’hémostase pariétale n’a pas été réalisée à l’ouverture, elle est
complétée au besoin à ce moment.
Un rapprochement musculaire est conseillé par certains auteurs dans
les incisions médianes et dans la partie caudale des incisions de
Pfannenstiel (NP 5). [78] Dans les incisions comportant une section
des muscles grands droits, la suture musculaire est inutile. [38, 77]
Faut-il changer d’instruments, de gants et mettre des champs
propres au moment de la fermeture superficielle ? Ces principes de
base qu’on nous a enseignés en chirurgie ont été très peu évalués.
En ce qui concerne le changement de gants, les données des études
récentes sont contradictoires. [91]
Les feuillets aponévrotiques sont recousus par surjet ou points
séparés de polyglactine. On peut enfouir les nœuds à chaque
extrémité du surjet par des points inversants pour éviter leur
perception sous la peau par la patiente. La suture aponévrotique
doit être particulièrement soigneuse. Le risque d’éventration est plus
important en cas d’incision médiane.
Il n’y a pas d’intérêt démontré à irriguer la cicatrice avec un
antiseptique juste avant de fermer les plans superficiels. C’est
l’antibioprophylaxie parentérale qui prévient les complications
infectieuses pariétales. [82]
Dans plusieurs études randomisées, un rapprochement sous-cutané
par suture du fascia superficialis diminue le risque de désunion
superficielle de paroi, en particulier lorsque le tissu sous-cutané est
épais. [20]
La fermeture cutanée est réalisée selon les habitudes de chaque
opérateur car le résultat dépend surtout du soin qu’on y apporte.
En dehors de situations particulières, nous utilisons volontiers un
surjet intradermique avec du fil résorbable, ce qui est confortable
pour les patientes et économise des actes infirmiers en
postopératoire. Stark conseille deux à trois points larges espacés
complétés par la pose pendant 5 minutes de pinces d’Allis. [83]
D’autres auteurs utilisent volontiers des agrafes. [37] Le résultat
esthétique en fonction du type de suture cutanée (points séparés ou
surjet intradermique de PDSt) a été étudié sur une série prospective
de 108 césariennes par incision médiane ou de Pfannenstiel et dans
une étude randomisée comparant la suture par agrafes à un surjet
intradermique pour des incisions de Pfannenstiel. [35] Dans ces
travaux, le surjet intradermique sur cicatrice sus-pubienne
transversale donnait le meilleur résultat esthétique et la meilleure
satisfaction des patientes. Récemment, les colles biologiques, déjà
utilisées dans d’autres domaines de la chirurgie depuis plusieurs
années, commencent à être utilisées pour la fermeture cutanée. Dans
le cadre des larges incisions abdominales et de la césarienne en
particulier, ces biomatériaux ne sont pas encore suffisamment
évalués. [81] Actuellement, il n’y a pas de consensus quant à la
meilleure technique de fermeture cutanée pour la césarienne. [1]
Un drainage pariétal systématique n’est pas justifié selon Stark. [83]
En effet, la technique utilisée ne comporte pas de décollement
aponévrotique. Dans les techniques comportant un décollement
musculaire hémorragique ou chez les patientes présentant un risque
de saignement particulier, il nous semble prudent de laisser un drain
41-902
sous-aponévrotique qui peut être retiré au bout de 48 à 72 heures en
fonction de l’évolution. Un drainage sous-cutané ne semble pas
diminuer le risque de suppuration pariétale, même chez des
patientes à risque. [2] Ce risque dépend essentiellement de l’épaisseur
du tissu sous-cutané. [20]
Certaines modifications peuvent être apportées à la technique de
Misgav Ladach sans altérer ses avantages (Encadré 2). Cependant,
ces modifications nécessitent une évaluation rigoureuse.
Encadré 2 Modifications pouvant être
apportées à la technique de Misgav Ladach
Incision cutanée au même niveau que l’incision de Pfannenstiel.
Pas de décollement vésico-utérin si l’anatomie le permet.
Délivrance dirigée par injection d’ocytocine intraveineuse et
traction sur le cordon.
Hystérorraphie in situ sans extériorisation de l’utérus.
Rapprochement sous-cutané par suture du fascia superficialis si le
tissu sous-cutané est épais.
Surjet intradermique résorbable en l’absence de risque infectieux.
Césarienne par voie vaginale
Exceptionnellement pratiquée, il s’agit d’une césarienne segmentaire
extrapéritonéale, réalisable en dehors de toute dystocie mécanique
sur un segment inférieur bien formé. L’indication principale est
l’urgence médicale avec un fœtus dont la naissance par voie basse a
été jugée facile (diamètre bipariétal inférieur à 80 mm). Dans un
contexte de menace maternelle grave, de souffrance fœtale aiguë ou
de grande prématurité, elle peut permettre l’accouchement dans un
délai bref avec un minimum de traumatisme fœtal. Les temps
opératoires comprennent une section verticale de la lèvre antérieure
du col, un décollement vésico-utérin facilité par une traction
divergente des bords du col incisé, un refoulement de la vessie à
l’aide d’une valve, une hystérotomie segmentaire verticale dans le
prolongement de l’incision cervicale. [57] Si nécessaire, une incision
complémentaire peut être réalisée : soit une incision transversale en
avant, soit une incision longitudinale en arrière, cervicosegmentaire,
après ouverture du cul-de-sac de Douglas. [57] L’extraction fœtale se
fait après retrait des valves. Les suites maternelles sont comparables
à celles d’un accouchement naturel. [78]
Surveillance postopératoire
À la fin de l’intervention, on vérifie la qualité de la rétraction utérine,
l’abondance des pertes de sang, la diurèse et l’absence d’hématurie.
On réalise un décaillottage de l’utérus et du vagin par pression sur
le fond utérin.
En collaboration avec l’anesthésiste sont décidées les prescriptions
postopératoires : antalgiques, ocytociques, antibiothérapie
éventuelle, anticoagulants, transfusion éventuelle, numération
globulaire de contrôle, date de retrait de la sonde vésicale et des
drains, et la reprise de l’alimentation. Ces consignes et celles de la
surveillance clinique sont mentionnées par écrit dans le dossier. Au
sein d’un service obstétrical, elles sont souvent standardisées.
L’antibiothérapie est poursuivie au cas par cas en fonction des
facteurs de risque infectieux (rupture prolongée des membranes,
infection génito-urinaire, fièvre pendant le travail), en attendant le
résultat des prélèvements bactériologiques éventuels. La fièvre et les
infections sont les principales complications après césarienne. [59, 78]
La prévention thromboembolique est importante car la patiente
césarisée cumule les risques postopératoire et du post-partum. [43]
Une anticoagulation par héparine de bas poids moléculaire est
adaptée en fonction du poids de la patiente et d’éventuels facteurs
de risque. [5, 43] On insiste sur une mobilisation et un lever précoces.
Des bas de contention sont utiles en cas de mauvais état veineux.
Les anticoagulants sont poursuivis en fonction du risque individuel,
7
41-902 Évolutions techniques de la césarienne Techniques chirurgicales

en surveillant la numération plaquettaire. [43] L’incidence des Conclusion

accidents thromboemboliques rapportée au cours de la grossesse et
du post-partum varie de 0,5 à 2,94 pour 1000 naissances avec une
moyenne de l’ordre de 1/1000. [92] La mortalité par embolie
pulmonaire reste de 1 à 2 %, [15, 59, 92] ce qui représenterait près d’un
quart de la mortalité maternelle évitable. [ 1 7 ] Le risque
thromboembolique ne semble pas augmenté en cas de césarienne
itérative. [62]
L’effet conjoint de l’intervention et de l’anesthésie locorégionale
exposent à un risque de rétention d’urines. La sonde vésicale peut
être enlevée dans les heures qui suivent l’intervention. Toutefois, la
sonde à demeure est confortable pour la patiente la première nuit.
Les drains sont habituellement retirés après 48 heures.
Une alimentation légère est possible dès la 6e heure
postopératoire. [22, 65] Il n’y a pas d’argument à ce jour permettant de
proscrire la prise de boisson après une césarienne non
compliquée. [65] La reprise du transit se fait habituellement vers le 3e
jour.
La durée d’hospitalisation est d’environ 5 jours. [30]
Compte rendu opératoire
Le chirurgien doit établir un compte rendu de l’intervention
précisant l’indication de la césarienne, la technique utilisée, l’état de
l’enfant à la naissance, les difficultés rencontrées éventuellement et
tous les renseignements pouvant avoir un impact sur la prise en
charge obstétricale ultérieure de la patiente.
La technique de la césarienne a évolué ces dix dernières années vers une
simplification de l’acte opératoire, initiée par Stark dans la technique de
Misgav Ladach. Ces modifications techniques (Encadré 2)
s’accompagnent d’une réduction du délai d’extraction fœtale, du temps
et du coût de l’intervention, de la douleur postopératoire et de la
morbidité postopératoire maternelle précoce. Il n’est pas établi que ces
évolutions techniques s’accompagnent d’une amélioration du pronostic
pédiatrique. [34]
Rappel sur les niveaux de preuve (NP)
Classification de l’efficacité d’une intervention médicale selon le groupe
canadien sur l’examen médical périodique (Canadian Task Force).
NP 1 : preuves obtenues d’au moins un essai clinique randomisé de
façon appropriée.
NP 2 : preuves obtenues d’essais cliniques bien menés sans
randomisation.
NP 3 : preuves obtenues d’études de cohortes ou d’études cas–témoins
bien menées, de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un
groupe de recherche.
NP 4 : preuves obtenues de séries chronologiques multiples avec ou
sans intervention.
NP 5 : preuves fondées sur la base d’opinions expertes reconnues, à
partir de l’expérience clinique, d’études descriptives ou de rapports de
comités d’experts.

Références
[1] Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and mate-
rials for skin closure in caesarean section. Cochrane Data-
base Syst. Rev. 2003 (2)CD003577
[2] Al-Inany H, Youssef G, Abd El Maguid M, Naguib A. Value of
subcutaneous drainage in obese women undergoing cesa-
rean section. Gynecol Obstet Invest 2002; 5375-78
[3] Allen VM, O’Connell CM, Liston RM, Baskett TF. Maternal
morbidity associated with caesarean delivery without
labour compared with spontaneous onset of labour at
term. Obstet Gynecol 2003; 102477-482
[4] American College of Obstetricians and Gynecologists
ACOG Committee opinion. Number 266, January 2002:
placenta accreta. Obstet Gynecol 2002; 99169-170
[5] Agence Nationale de l’Accréditation et de l’Évaluation en
Santé (ANAES) Club de périfœtologie Thrombophilie et
grossesse. Prévention des risques thrombotiques mater-
nels et placentaires. Conférence de consensus. Paris: Insti-
tut Pasteur 2003; 14 mars
[6] Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP, Savage K, Goldenberg
RL. Randomized clinical trial of extended spectrum antibio-
tic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealyticum
to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet.
Gynecol. 2003; 1011183-1189
[7] Ansaloni L, Brundisini R, Morino G, Kiura A. Prospective,
randomized, comparative study of Misgav Ladach versus
traditional cesarean section at Nazareth Hospital, Kenya.
Int. J. Surg. 2001; 251164-1172
[8] AUDIPOG-INSERM U369. Base de données. Réseau senti-
nelle des maternités françaises. http://audipog.inserm.fr/.
[9] Ayers JW, Morley GW. Surgical incision for cesarean
section. Obstet. Gynecol. 1987; 70706-708
[10] Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of
the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database
Syst. Rev.4 2003; CD000163
[11] Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. Étude comparative
de l’incision de Pfannenstiel et de l’incision transversale
transmusculaire en chirurgie gynécologique et obstétri-
cale. Presse Med. 1989; 181431-1433
[12] Bjorklund X, Kimaro M, Urassa E, Lindmark G. Introduction
of the Misgav Ladach cesarean section at an african tertiary
center: a randomized controlled trial. Br. J. Obstet. Gynae-
col. 2000; 107209-226
[13] Blondel B, Bréart G, Du Mazaubrun C, Badeyan G, Wcislo
M, Lordier A et al. La situation périnatale en France : évolu-
tion entre 1981 et 1995. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.
(Paris) 1997; 26770-780
[14] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The
B-Lynch technique for the control of massive post partum
hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases
reported. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104372-375
[15] Bouvier Colle MH, Pequignot F, Jougla E. Maternal morta-
lity in France: frequency, trends and causes. J. Gynécol.
Obstét. Biol. Reprod. 2001; 30768-775
[16] Bouvier Colle MH. Épidémiologie des hémorragies de la
délivrance. Berkane N. Urgences vitales maternelles en obs-
tétrique. Paris: Masson 2002; 3-13
[17] Bouvier Colle MH. Mortalité maternelle en France et dans
le monde. Réflexions à partir des données épidémiologi-
ques. Réal. Gynécol. Obstét. 2002; 7414-18
[18] Boyle JG. T and J vertical extensions in low transverse cae-
sarean births. Obstet. Gynecol. 1996; 87238-243
[19] Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternal morbidity asso-
ciated with vaginal versus cesarean delivery. Obstet.
Gynecol. 2004; 103 5Pt1: 907-912
[20] Chelmow D, Rodriguez EJ, Sabatini MM. Suture closure of
subcutaneous fat and wound disruption after cesarean deli-
very: a meta-analysis. Obstet. Gynecol. 2004; 103 5pt1:
974-980
[21] Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Fran-
çais Recommandations pour la pratique clinique. Prise en
charge des fibromes utérins 1999; Paris, 7/12/
[22] Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Fran-
çais Recommandations pour la pratique clinique : césa-
rienne, conséquences et indications. J. Gynecol. Obstet. Biol.
Reprod. (Paris) 2000; 29 suppl3: 9-108
[23] Comstock CH, Love JJ Jr, Bronsteen RA, Lee W, Vettraino
IM, Huang RR et al. Sonographic detection of placenta
accreta in the second and third trimesters of pregnancy.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190: 1135-1140
[24] Dahl JB, Jeppnsen IS, Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S.
Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and
adverse effects of intrathecal opioids in patients under-
going cesarean section with spinal anesthesia. A qualitative
and quantitative systematic review of randomized control-
led trials. Anesthesiology 1999; 91: 1919-1927
[25] Darj E, Nordström ML. The Misgav Ladach method for
cesarean section compared to the Pfannenstiel method.
Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1999; 78: 37-41
[26] Duron JJ. Occlusions intestinales. Brides péritonéales et
adhérences, causes et prévention. J. Chir. 2003; 140:
211-219
[27] Eltzschig HK, Liebermann ES, Camann WR. Regional anes-
thesia and analgesia for labor and delivery. N. Engl. J. Med.
2003; 348: 319-332
[28] Enkin MW, Wilkinson C. Single versus two layer suturing for
closing the uterine incision at caesarean section. Cochrane
Database Syst. Rev. 2000; 99 2CD000192
[29] Farragher R, Datta S. Recent advances in obstetric anesthe-
sia. J. Anesth. 2003; 1730-41
[30] Fatusic Z, Kurjak A, Jasarevic E, Hafner T. The Misgav Ladach
Method: a step forward in operative techniques in obste-
trics. J. Perinat. Med. 2003; 31395-398
[31] Fenton PM, Whitty CJ, Reynolds F. Caesarean section in
Malawi: prospective study of early maternal and perinatal
mortality. Br. Med. J. 2003; 327587
[32] Ferrari AG, Frigerio LG, Candotti G, Buscaglia M, Petrone
M, Taglioretti A, Calori G. Can Joel-Cohen incision and
single layer reconstruction reduce cesarean section morbi-
dity?. Int. J. Obstet. Gynecol. 2001; 72135-143
[33] Finan MA, Mastrogiannis DS, Spellacy WN. The “Allis” test
for easy cesarean delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991;
164772-775
[34] Franchi M, Ghezzi F, Raio L, Miglierina M, Agosti M. Joel-
Cohen or Pfannnenstiel incision at caesarean delivery: does
it make a difference?. Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2002;
811040-1046
[35] Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannens-
tiel skin incisions. Staples versus subcuticular suture. J.
Reprod. Med. 1997; 42627-630
[36] Gates S, Brocklehurst P, Davis LJ. Prophylaxis for venous
thromboembolic disease in pregnancy and the early post-
natal period. Cochrane Database Syst. Rev.2 2002;
CD001689
[37] Gaucherand P, Bessai K, Sergeant P, Rudigoz RC. Towards
simplified cesarean section?. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod.
2001; 30348-352
[38] Giaccalone PL, Daurès JP, Vignal J, Herisson C, Hedon B,
Laffargue F. Pfannenstiel versus Maylard incision for cesa-
rean delivery: a randomized study. Obstet. Gynecol. 2002;
5pt1: 745-750
[39] Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta
accrete-summary of 10 years: a survey of 310 cases. Pla-
centa 2002; 23: 210-214
[40] Golfier F. Recommandations pour la pratique clinique.
Technique opératoire de la césarienne. J. Gynecol. Obstet.
Biol. Reprod. (Paris) 2000; 29 suppl2: 86-95

8
Techniques chirurgicales
[41] Goodlin RC. Anterior vaginotomy. Abdominal delivery
without uterine incision. Obstet. Gynecol. 1996; 88:
467-469
[42] Greenall MJ, Evans M, Pollack AV. Midline or transverse
laparotomy? A random controlled trial period. Br. J. Surg.
1980; 67: 188-193
[43] Greer IA. Prevention of venous thromboembolism in pre-
gnancy. Best. Pract. Res. Clin. Haematol. 2003; 16: 261-278
[44] Gul A, Kotan C, Ugras S, Alan M, Gul T. Transverse incision
non closure versus closure: an experimental study in dogs.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 88: 95-99
[45] Gul A, Simsek Y, Ugras S, Gul T. Transverse incision non
closure versus closure: an experimental study in sheep.
Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000; 79: 813-817
[46] Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian
P, Henriksen T. Complications of cesarean deliveries: rates
and risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 190: 428-434
[47] Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of deli-
very. Lancet 1999; 354: 776-777
[48] Halliday HL, Sweet D. Endotracheal intubation at birth for
preventing morbidity and mortality in vigorous,
meconium-stained infants born at term (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library. Chichester: John Wiley
and Sons, 2004; Issue 3, 2004
[49] Harrigill KM, Miller HS, Haynes DE. The effect of intraabdo-
minal irrigation at caesarean delivery on maternal morbi-
dity: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003; 101: 80-85
[50] Hauth JC, Owen J, Davis RO. Transverse uterine incision
closure: one layer versus two layers. Am. J. Obstet. Gynecol.
1992; 167: 1108-1111
[51] Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-
related deaths during obstetric delivery in the United
States, 1979-90. Anesthesiology 1997; 86: 277-284
[52] Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for meconium-stained liquor
in labour. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 30
1CD000014
[53] Hojborg KE, Aagaard J, Laursen H, Diab L, Secher JJ. Closure
versus non closure of the peritoneum at cesarean section.
Evaluation of pain. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1998;
77741-745
[54] Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach
method for cesarean section: method description. Acta
Obstet. Gynecol. Scand. 1999; 78615-621
[55] Houston MC, Raynor BD. Postoperative morbidity in the
morbidly obese parturient woman: supraumbilical and low
transverse abdominal approaches. Am. J. Obstet. Gynecol.
2000; 1821033-1035
[56] Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy. New
techniques based on time and motion studies. London:
William Heineman Medical Books 1972; 170p
[57] Kamina P. Anatomie opératoire. Gynécologie et obstétri-
que. Paris: Maloine 2000
[58] Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peri-
partum hystérectomy: experience in a community tea-
ching hospital. Obstet. Gynecol. 2002; 99: 967-968
[59] Lansac J, Pierre F, Rachedi N. La césarienne. Lansac J, Body
G, Magnin G. La pratique chirurgicale en gynécologie-
obstétrique. Paris: Masson 1998; 111-126
[60] Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta
accreta: evaluation with color doppler US, power doppler
US, and MR imaging. Radiology 1997; 205773-776
Évolutions techniques de la césarienne
[61] Lindqvist PG, Kublikas M, Dahlback B. Individual risk asses-
sment of thrombosis in pregnancy. Acta. Obstet. Gynecol.
Scand. 2002; 81412-416
[62] Lynch CM, Kearney R, Turner MJ. Maternal morbidity after
elective repeat caesarean section after two or more pre-
vious procedures. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003;
10610-13
[63] Mamelle N, David S, Vendittelli F, Pinquier D, Claris O,
Maria B, Mares P. Perinatal Health indicators in 2001 and
it’s evolution since 1994. Résultats du réseau sentinelle
AUDIPOG. Gynecol. Obstet. Fertil. suppl 1: 6-39
[64] Mamelle N, David S. Description des pratiques de césa-
rienne en France. Analyse à partir du réseau sentinelle
AUDIPOG. In: La césarienne. Paris: Sauramps Médical,
2002; 47-67
[65] Mangesi L, Hofmeyr GJ. Early compared with delayed oral
fluids and food after caesarean section. Cochrane Database
Syst. Rev. 2000; 29 3CD003516
[66] Maylard AE. Direction of abdominal incision. BMJ 1907;
2895-901
[67] Moreira P, Moreau JC, Faye ME, Ka S, Kane Gueye SM, Faye
EO et al. Comparison of two caesarean techniques: classic
versus Misgav Ladach caesarean. J. Gynécol. Obstét. Biol.
Reprod. 2002; 31572-576
[68] Mouchel J. Incision transversale transrectale en pratique
gynécologique et obstétricale : 673 observations. Presse
Med. 1981; 10413-415
[69] Mowat J, Bonnar J. Abdominal dehiscence after cesarean
section. BMJ 1971; 2256-257
[70] Nagele F, Karas H, Spitzer D, Staudach A, Karasegh S, Beck
A et al. Closure or non closure of the visceral peritoneum at
cesarean delivery? Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;
1741366-1370
[71] Ng K, Parsons J, Cyna AM, Middleton P. Spinal versus epi-
dural anaesthesia for caesarean section. Cochrane Data-
base Syst. Rev. 2 2004; CD003765
[72] Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and
pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation
for severe post-partum haemorrhage. Hum. Reprod. 2003;
18844-848
[73] O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of post
caesarean hemorrhage. J. Reprod. Med. 1985; 40189-193
[74] Palot M. Cesarean section: anesthesia techniques and pos-
toperative care. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris)
suppl 2: 96-107
[75] Parsons A, Sauer M, Parsons MT. Appendicectomy at cesa-
rean section: a prospective study. Obstet. Gynecol. 1986;
68: 479-482
[76] Pottecher J, Benhamou D. Douleur et analgésie obstétrica-
les. J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 2004; 33: 179-191
[77] Querleu D. Techniques chirurgicales en gynécologie. Paris:
Masson, 1998
[78] Racinet C, Favier M, Meddoun M. La césarienne. Montpel-
lier: Sauramps Médical, 2002
[79] Rafique Z, Shibli KU, Russel IF, Lindow SW. A randomised
controlled trial of the closure or non closure of peritoneum
at caesarean section: effect on post operative pain. Br. J.
Obstet. Gynaecol. 2002; 109: 694-698
[80] Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL. Vaginal birth after
cesarean: a meta-analysis of mortality and morbidity.
Obstet. Gynecol. 1991; 77: 465-470
41-902
[81] Shapiro AJ, Dinsmore RC, North JHJr.. Tensile strength of
wound closure with cyanoacrylate glue. Am. Surg. 2001;
67: 1113-1115
[82] Smaill F, Hofmeyr GJ. Prophylactic antibiotics in cesarean
section. Cochrane Database Syst. Rev. 2002; 3: CD000933
[83] Stark M. A technique of cesarean section: the Misgav
Ladach method. In: Popkin DR, Peddle LJ, eds. Women’s
health today. Perspectives on current research and clinical
practice. New York: Parthenon Publishing Group, 1994;
81-85
[84] Stark M, Finkel AR. Comparison between the Joel Cohen
and Pfannenstiel incisions in cesarean section. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 1994; 53: 121-122
[85] Stark M, Chavkin C, Kupfersztain P, Finkel AR. Evaluation of
combinations of procedures in cesarean section. Int. J.
Gynaecol. Obstet. 1995; 48: 273-276
[86] Subtil D, Vaast P, Dufour P, Depret Mosser S, Codaccioni X,
Puech F. Conséquences maternelles de la césarienne par
rapport à la voie basse. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod.
(Paris) 2000; 29 suppl 2: 10-16
[87] Thomas TA, Cooper GM. Editorial board of the confidential
enquiries into maternal deaths in the United Kingdom.
Maternal deaths from anaesthesia. An extract from why
mothers die 1997-1999, the Confidential Enquiries into
Maternal Deaths in the United Kingdom. Br. J. Anaesth.
2002; 89: 499-508
[88] Towers CV, Deveikis A, Asrat T, Major C, Nageotte MP. A
bloodless cesarean section and perinatal transmission of
the human immunodeficiency virus. Am. J. Obstet. Gynecol.
1998; 179: 708-714
[89] Tsirulnikov MS. Ligation of the uterine vessels during obs-
tetrical hemorrhages. Immediate and long-term results. J.
Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1979; 8: 751-753
[90] Tucker MJ, Hant JC, Hodgkins P, Oxens J, Winckler CL. Trial
of labour after one or two layer closure of low transerve
uterine incision. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 168: 545-546
[91] Ventolini G, Neiger R, McKenna D. Decreasing infectious
morbidity in cesarean delivery by changing gloves. J.
Reprod. Med. 2004; 49: 13-16
[92] Walker ID. Venous and arterial thrombosis during pre-
gnancy: epidemiology. Semin. Vasc. Med. 2003; 3: 25-32
[93] Wall PD, Deucy EE, Glantz JC, Pressman EK. Vertical skin
incisions and wound complications in the obese partu-
rient. Obstet. Gynecol. 2003; 102 5pt1: 952-956
[94] Wallace RL, Eglington GS, Yonekura ML, Wallace TM. Extra-
peritoneal caesarean section: a certain form of infection
prophylaxis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1984; 148: 172-177
[95] Wilkinson C, Enkin MW. Lateral tilt for caesarean section.
Cochrane Database Syst. Rev. 2000(2): CD000120
[96] Wilkinson C, Enkin MW. Absorbable staples for uterine inci-
sion at caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev.
2000(2): CD000005
[97] Wilkinson C, Enkin MW. Manual removal of placenta at
caesarean section. Cochrane Database Syst. Rev. 2000(2):
CD000130
[98] Wilkinson C, Enkin MW. Uterine exteriorization versus
intraperitoneal repair at caesarean section. Cochrane Data-
base Syst. Rev. 2000(2): CD000085
9
 41-910
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-910 (2004)

Hémorragies graves de la délivrance :

ligatures vasculaires, hystérectomie
ou embolisation ?
F. Sergent
B. Resch
E. Verspyck
Résumé. – Cet article est une mise à jour des connaissances sur les différentes méthodes de prise en charge
B. Rachet
de l’hémorragie du post-partum réfractaire au traitement médical et obstétrical. Les sources de données qui
E. Clavier
sont informatiques sont celles de PubMed, Medlinet limitées aux publications en langues anglaise et
L. Marpeau
française. L’atonie utérine et les anomalies d’insertion placentaire (placenta praevia ou accreta) sont les
causes le plus couramment impliquées dans cette situation. Pour préserver l’utérus, nous disposons soit de la
radiologie interventionnelle avec l’embolisation, soit de la chirurgie avec les ligatures vasculaires.
L’embolisation est une méthode peu invasive réalisable par simple cathétérisme sous anesthésie locale. Les
ligatures vasculaires nécessitent le plus souvent une laparotomie. Elles intéressent les pédicules utérins ou les
artères iliaques internes. Les plicatures et les cloisonnements utérins sont des méthodes chirurgicales
récentes, faciles à réaliser, mais pour lesquelles nous manquons de recul. Sur l’atonie, la réussite de
l’embolisation et des ligatures des pédicules utérins est proche de 100 %. La ligature des artères iliaques
internes est sans doute un peu moins efficace et plus difficile à réaliser sur le plan technique. Elle demeure
intéressante dans les lésions traumatiques obstétricales qui ne concernent pas l’utérus. Sur les hémorragies
provenant du segment inférieur lors d’une césarienne, la ligature basse des artères utérines s’impose. Toutes
ces méthodes sont d’autant plus efficaces qu’elles sont réalisées précocement, avant la survenue de troubles
majeurs de la coagulation. Auquel cas, la dévascularisation utérine doit également s’appliquer aux pédicules
lombo-ovariens. En présence d’un placenta accreta, la portion adhérente du placenta peut être laissée en
place et l’embolisation ou les ligatures vasculaires effectuées. Néanmoins, quelle que soit la technique, la
principale cause d’échec du traitement conservateur est liée au placenta accreta. Les méthodes les plus
simples et les moins morbides doivent être retenues. Après un accouchement par voie naturelle, il s’agit de
l’embolisation, sous réserve que l’état hémodynamique de la patiente soit stable et que le centre de radiologie
interventionnelle soit proche. En cours de césarienne, il s’agit de la ligature progressive des pédicules utérins
adaptée à l’étiologie de l’hémorragie. En cas d’échec d’un traitement conservateur, il serait dangereux de
multiplier les techniques. L’hystérectomie d’hémostase doit alors garder sa place.
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Mots-clés : Embolisation radiologique ; Hémorragie du post-partum ; Hystérectomie d’hémostase ; Ligatures

vasculaires

Introduction considérable la mortalité des parturientes. L’OMS estime à 150 000

Les hémorragies du post-partum (HPP) sont un sujet de
préoccupation constant pour les obstétriciens et les anesthésistes de
maternité. Elles intéressent 4 à 5 % des accouchements. [1] Malgré
l’identification de certains facteurs de risque, [2, 3] les HPP sont le
plus souvent imprévisibles. [3, 4] Les mesures obstétricales et
médicales habituelles, à savoir révision utérine, examen de la filière
génitale sous valves, massage utérin, perfusion d’ocytociques et de
prostaglandines, sont le plus souvent efficaces pour contrôler l’HPP.
Cette prise en charge optimale a permis de faire reculer de façon
F. Sergent, B. Resch, E. Verspyck
Clinique gynécologique et obstétricale, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
B. Rachet
Département d’anesthésie–réanimation, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
E. Clavier
Service de neuroradiologie et radiologie interventionnelle, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont,
76031 Rouen cedex, France.
L. Marpeau
Clinique gynécologique et obstétricale, hôpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex,
France.
le nombre de décès annuel dans le tiers monde par HPP. [5] En
France, cette mortalité est évaluée approximativement entre un et
deux décès annuels pour 100 000 naissances. [6] Pour autant, le récent
rapport Bréart-Puech-Rozé sur la périnatalité affirme que l’HPP
demeure la première cause de mortalité maternelle dans notre pays
et que huit à neuf décès sur dix par hémorragie seraient évitables. [7]
Dans les pays développés, les services d’obstétrique sont
régulièrement confrontés à des situations où la prise en charge
médicale n’est plus en mesure de contrôler le syndrome
hémorragique massif. Il y a 10 ans, la ligature des artères
hypogastriques ou l’hystérectomie d’hémostase constituaient les
solutions de référence dans ces situations. Depuis, l’embolisation
radiologique et de nouvelles techniques chirurgicales se sont
développées et répandues. Dans ce domaine, l’expérience d’un
certain nombre d’équipes est régulièrement rapportée par la
littérature. Le but de ce travail est de faire une mise au point sur les
différentes méthodes qui sont disponibles en 2003 dans la gestion
ultime de l’HPP sévère, d’évaluer leurs avantages et leurs limites,
de définir une attitude pratique face à cette urgence obstétricale sans
faire courir un risque vital inconsidéré aux patientes, tout en
conservant quand c’est possible et raisonnable leur potentiel de
fertilité.
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Patientes et méthode
Notre expérience est celle d’une équipe de gynécologues-
obstétriciens et d’anesthésistes exerçant dans une maternité
régionale et universitaire de niveau III dont le volume annuel
d’activité est de l’ordre de 3 000 accouchements. Nous travaillons en
collaboration avec des radiologues interventionnels en astreinte
permanente. Depuis 10 ans environ, nous pouvons proposer aux
patientes que nous suivons ou qui nous sont confiées toutes les
possibilités actuelles de prise en charge de l’hémorragie de la
délivrance réfractaire au traitement médical.
Notre réflexion est fondée sur notre expérience clinique, sur nos
différentes publications et communications, sur les thèses et
mémoires que nous avons dirigés sur le sujet. [8-15] Notre pratique est
adaptée aux données les plus récentes de la littérature anglophone
et francophone.
Nous la confrontons régulièrement à la base de données du
Medline–interface PubMed avec comme algorithme de recherche les
mots-clés suivants : angiographic embolization, emergency peripartum
hysterectomy, postpartum haemorrhage, vascular ligations.
Techniques, résultats et limites
Deux conduites d’hémostase conservatrices peuvent être discutées
lorsque les saignements graves ne répondent pas rapidement aux
mesures médicales appropriées. Il s’agit surtout des ligatures
vasculaires ou de l’embolisation par voie endovasculaire.
Leur but est de diminuer transitoirement la pression de perfusion
pour que les mécanismes physiologiques d’hémostase et de
coagulation prennent le relais et stoppent le saignement. L’action
temporaire de ces deux procédés préserve la fertilité des patientes.
Les particules pour l’embolisation ou les fils pour les ligatures sont
résorbables. La reprise des cycles est le plus souvent normale et
plusieurs cas de grossesses après embolisation ou ligatures
vasculaires ont été rapportés, même après exclusion des pédicules
lombo-ovariens. [16-34] Il n’y a pas d’insuffisance utéroplacentaire
constatée pour les grossesses ultérieures. Seul un auteur rapporte
un cas d’hypotrophie fœtale sévère après embolisation pour HPP
lors d’une grossesse précédente. [35]
Afin que l’hémostase soit de la meilleure efficacité, l’obstruction du
vaisseau responsable de l’hémorragie doit être réalisée de la façon
la plus distale possible pour éviter la reprise en charge de ce même
vaisseau par les systèmes d’anastomoses artérielles particulièrement
riches au niveau pelvien. [ 3 6 ] Sauf situation d’hémorragie
cataclysmique, toute la difficulté de l’évaluation de cette situation
d’HPP est de savoir à quel moment intervenir : ni trop tôt pour
laisser le temps aux mesures obstétricales et médicales de produire
leurs effets, ni trop tard pour éviter l’apparition des troubles de
l’hémostase sévères rendant plus aléatoires les chances de succès des
actes radiologiques ou chirurgicaux. [1]
EMBOLISATION
Par abord artériel fémoral unilatéral, le plus souvent droit sous
anesthésie locale et sous contrôle radioscopique, un cathétérisme
Tableau 1. – Résultats de l’embolisation
Auteur Nombre de patientes Arrêt des saignements
nombre (%)
Greenwood 1987 6 5 (83)
Gilbert 1992 10 10 (100)
Mitty 1993 7 6 (86)
Yamashita 1994 15 15 (100)
Merland 1996 15 14 (93)
Pelage 1999 37 36 (97)
Vandelet 2001 15 11 (73)
2
Techniques chirurgicales
rétrograde jusqu’à la bifurcation aortique, puis successivement un
cathétérisme de chaque axe hypogastrique sont réalisés de façon à
dresser après injection de produit de contraste une cartographie
artérielle pelvienne. [8] L’artériographie peut visualiser le saignement
sous la forme d’une extravasation ou d’une flaque du produit de
contraste. Elle peut aussi objectiver la lésion causale, par exemple
en présence d’une hyperhémie focalisée d’un placenta accreta ou
bien en présence d’une plaie vasculaire extra-utérine. Dans l’atonie
utérine, les aspects sont moins spécifiques : hypertrophie artérielle
utérine bilatérale, grosses veines de drainage stagnantes avec un
utérus qui reste anormalement augmenté de volume. Quand l’artère
à l’origine de l’hémorragie est identifiée, son cathétérisme sélectif
est effectué. Le plus souvent, les artères utérines sont impliquées.
Celles-ci sont embolisées de façon bilatérale par des fragments
d’éponge de gélatine porcine de 1 à 3 mm (Curaspont), et ce
systématiquement pour minimiser le risque de revascularisation
anastomotique de l’artère concernée à partir de l’artère utérine
controlatérale. Même si aucune anomalie évidente n’est visualisée,
c’est le cas notamment dans les atonies utérines, l’embolisation des
deux artères utérines est réalisée. [29] Parfois, l’artériographie
retrouve un spasme artériel diffus ou bien la conformation
anatomique des artères est telle qu’elle rend impossible le
cathétérisme sélectif, auquel cas l’embolisation porte sur le tronc
antérieur des artères iliaques internes, mais sans doute avec un taux
de succès moindre. [37] En fin de procédure, une aortographie globale
est utile pour apprécier l’efficacité de l’embolisation, rechercher une
cause moins habituelle de saignement, en particulier au niveau des
artères ovariennes, vaginales ou honteuses internes. [15, 29, 38, 39] Une
embolisation complémentaire est alors entreprise. En moyenne, la
procédure est réalisée en 1 heure. [29, 39] Après embolisation, le désilet
peut être laissé en place jusqu’à correction des troubles de
coagulation pour minimiser le risque d’hématome au point de
ponction, voire pour certains pour une période systématique de 24
heures, au cas où une nouvelle séance d’embolisation s’avérerait
nécessaire du fait d’une reprise secondaire des saignements. [38, 39]
Cette récidive correspond à une levée de spasme artériel ou à une
reprise en charge de l’hémorragie par des réseaux anastomotiques.
L’efficacité de l’embolisation est évaluée entre 70 et 100 % selon les
séries. [13, 29, 40-44] Les résultats des principales séries sont rapportés
dans le Tableau 1. L’embolisation paraît particulièrement efficace
dans les atonies utérines réfractaires au traitement médical. Elle est
certainement intéressante dans les plaies délabrantes ou les thrombi
de la filière cervicovaginale, là où la chirurgie est difficile à mettre
en œuvre. [8, 36, 39, 44]
Les résultats de l’embolisation seraient moins bons dans les
anomalies d’insertion placentaire, surtout en cas de placenta accreta,
première cause d’échec dans 50 % des cas, [13, 15, 38, 44, 45] en cas de
coagulopathie associée tout en gardant à l’esprit que même dans
cette situation l’embolisation reste à risque moins élevé que la
chirurgie, ou en cas de délai long avant accès à l’embolisation qui
majore le volume transfusionnel total. [13]
L’embolisation nécessite d’une part un plateau technique
radiologique performant, d’autre part la présence permanente d’une
équipe de radiologues compétents dans le domaine du cathétérisme
artériel interventionnel. C’est sans doute le facteur limitant essentiel
à la diffusion de la technique. Il est impératif que la patiente soit
hémodynamiquement stable. Quand l’HPP survient dans un centre
Hystérectomie Causes des échecs
d’hémostase
secondaire nombre (%)
1 (17) Accreta
0 (0)
1 (14) Lacération génitale
0 (0)
1 (7) Accreta
1 (4) Accreta
4 (26) Accreta 50 % des cas
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Tableau 2. – Résultats de la ligature des artères hypogastriques
Auteur Nombre de
patientes
Evans 1985 14
Clark 1985 19
Thavarasah 1989 14
Chattopadhyay 1990 29
Likeman 1992 12
Das 1998 15
Ledee 2001 49
AIP : anomalies d’insertion placentaire ; AT : atonie ; DS : déchirure segmentaire ; LV : lacération vaginale ; RU : rupture utérine.
ne disposant pas de l’embolisation, il faut tenir compte du temps de
transfert jusqu’à la salle de radiologie vasculaire. Celui-ci est
rarement inférieur à 30 minutes [39] et s’additionne au temps consacré
à la procédure. En moyenne, pour une patiente transférée, il ne faut
pas compter obtenir une hémostase efficace en moins de 1 heure et
demie. Des cas d’arrêt cardiorespiratoire ont été rapportés pendant
le transfert, voire pendant l’embolisation. [13] La présence d’un
anesthésiste–réanimateur et d’un obstétricien exclusivement alloués
à la patiente pendant l’embolisation semble par conséquent
nécessaire. Une salle d’opération à proximité du secteur
d’embolisation doit être disponible en permanence. Toutes ces
contraintes limitent bien sûr les possibilités de l’embolisation. Si les
conditions de sécurité ne sont pas réunies, l’option chirurgicale doit
être privilégiée.
Chez des femmes jeunes à artères saines, les complications de
l’embolisation utérine pratiquée pour HPP sans ligature chirurgicale
artérielle associée sont exceptionnelles. [39, 46] Une fièvre, des douleurs
abdominales et un hématome du point de ponction sont les
principales complications retrouvées. La nécrose utérine est
exceptionnelle. Elle serait en relation avec l’emploi de particules
d’embolisation inadaptées car trop petites en taille (50 à 1 000 µm)
et non résorbables comme le polyvinyl alcoolique (Ivalont). [37, 47]
LIGATURES VASCULAIRES
¶ Ligature bilatérale des artères hypogastriques
Son application dans l’hémorragie obstétricale remonte à plus de 40
ans. [48, 49] Après avoir extériorisé l’utérus en le tractant vers l’avant
et latéralement par rapport au côté concerné, la technique consiste à
aborder par voie transpéritonéale la bifurcation iliaque repérée au
doigt. À gauche, la mobilisation du sigmoïde, le décollement
colopariétal et du fascia de Toldt facilitent l’exposition des vaisseaux
iliaques. Les uretères sont impérativement identifiés. La chemise
vasculaire des vaisseaux iliaques est largement ouverte et l’artère
hypogastrique suffisamment disséquée pour minimiser le risque de
plaie veineuse. La ligature est effectuée 2 cm sous la bifurcation pour
éviter de lier les branches postérieures à destinée fessière. [50] La
ligature des artères hypogastriques peut être optimisée par la
ligature des pédicules lombo-ovariens et des ligaments ronds. [22]
Son efficacité apparaît variable selon les auteurs. [1, 22, 23, 28, 51-53] Les
taux de succès sont de 42 à 100 % (Tableau 2). Les résultats seraient
meilleurs si elle était effectuée d’emblée et non pas après échec d’une
autre méthode. [1] La réalisation rapide de la ligature après la
délivrance, minimisant le volume transfusionnel, semble être un
facteur pronostique essentiel à la réussite de la technique. [1, 23] Le
caractère proximal de la ligature explique son efficacité inconstante
sur les hémorragies d’origine utérine (atonie, anomalies d’insertion
placentaire). Son intérêt réside dans la prise en charge des lésions
délabrantes obstétricales telles les plaies cervicovaginales, les
thrombi vaginaux ou pelviens, là où les autres méthodes
chirurgicales sont moins actives. Il s’agit d’un geste techniquement
difficile car non pratiqué régulièrement et associé à une morbidité
certaine (plaie veineuse iliaque, ligatures urétérale ou de l’artère
iliaque externe, claudication fessière et lésion nerveuse
périphérique). [22, 36, 54] La ligature des artères hypogastriques rend
41-910
Réussites Nombre d’échecs pour chaque pathologie concernée
(%)
AT AIP RU DS LV
6 (42) 3/6 (50) 5/5 (100)
8 (42) 9/15 (60) 2/3 (67)
10 (72) 3/4 (75) 1/1 (100)
19 (65) 5/10 (50) 2/8 (25) 1/3 (33) 1/3 (33) 1/2(50)
12 (100)
14 (93) 1/4 (25)
44 (89) 2/18 (11) 2/12 (17) 1/3 (33)
difficile la possibilité d’embolisation secondaire. [29, 38] Elle semble
encore apporter un bénéfice si elle est réalisée secondairement
devant un saignement persistant après une hystérectomie
d’hémostase. [23, 52]
¶ Ligature bilatérale des artères utérines
Elle a été décrite dès 1952. [ 5 5 ] . Par voie abdominale après
décollement du péritoine vésico-utérin et traction vers le haut de
l’utérus, elle consiste à lier en masse en s’appuyant sur le myomètre,
2 à 3 cm en dessous du niveau de l’hystérotomie, la branche
ascendante des artères utérines avec le paquet veineux qui
l’accompagne en profondeur. [56] La procédure est possible par voie
vaginale après incision horizontale sur la lèvre antérieure du col
utérin, un centimètre en dessous du pli cervicovaginal juste sous la
vessie, puis refoulement de celle-ci avec un tampon monté ou une
valve. [31, 57] Bien qu’elle évite une laparotomie chez une patiente
ayant accouché par voie basse, le risque urétéral n’est certainement
pas nul. [58, 59]
O’Leary rapporte une efficacité de 96 % sur une série de 265
ligatures des artères utérines réalisées au cours d’une césarienne. [25]
L’atonie utérine était la principale indication. Il y a eu dix échecs en
rapport essentiellement avec des anomalies d’insertion placentaire
(placenta praevia, placenta accreta). Fahmy quant à lui rapporte une
efficacité de 80 % sur une série de 25 patientes. [20] Deux échecs
étaient liés à un placenta accreta, trois à une coagulopathie de
consommation. Par voie vaginale, Hebisch et Huch rapportent une
efficacité de 92 % sur une faible série de 13 patientes pour laquelle
l’étiologie principale de l’HPP était l’atonie utérine. [31] Le seul échec
était consécutif à un placenta percreta.
La ligature bilatérale des artères et des veines utérines est une
technique simple, rapide, facilement reproductible. Elle est toujours
réalisable avant de pratiquer une hystérectomie ; elle constitue
d’ailleurs sa première séquence opératoire. Par conséquent, elle ne
saurait être tenue responsable d’une quelconque perte de chance
dans le contrôle de l’hémorragie en différant le temps de
l’hystérectomie. Les anomalies d’insertion placentaire semblent être
la principale cause d’échec de la technique, la faisant indiquer
préférentiellement dans les HPP d’origine corporéale par atonie.
¶ Triple ligature de Tsirulnikov
Cette technique est une variante de la ligature bilatérale des artères
utérines. Elle y associe de principe la ligature des ligaments ronds et
des ligaments utéro-ovariens (Fig. 1). Pour 24 patientes avec une
HPP résistante au traitement médical, Tsirulnikov a obtenu 100 %
de succès. [19] L’atonie utérine était la principale indication. Ses
limites sont celles de la ligature des artères utérines.
¶ Ligature étagée (« stepwise »)
Il s’agit d’une dévascularisation progressive des pédicules
vasculaires afférents de l’utérus. La procédure comprend cinq étapes
facultatives. [24] Chaque étape n’est réalisée que si l’étape précédente
n’assure pas dans un délai de 10 minutes l’arrêt de l’hémorragie :
– étape 1 : ligature unilatérale de la branche ascendante d’une seule
artère utérine comme précédemment décrit ;
3
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910 Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
Figure 1 Triple liga-
ture de Tsirulnikov : liga-
ture des ligaments ronds
(flèche continue), ligature
des artères utérines (flèche
interrompue), ligature des
ligaments utéro-ovariens
(flèche pointillée).

Figure 3 Compression myométriale en bretelles selon B-Lynch.

Figure 2 Ligature éta-
gée ou stepwise : ligature
unilatérale puis bilatérale
des artères utérines (1 + 2),
ligature basse des deux ar-
tères utérines (3), ligature
unilatérale puis bilatérale
des pédicules lombo-
ovariens (4 + 5).

– étape 2 : ligature de l’artère utérine controlatérale ;
– étape 3 : ligature basse des deux artères utérines et de leurs
branches cervicovaginales, 3 à 5 cm sous les ligatures précédentes
après décollement vésico-utérin obligatoire ;
– étape 4 : ligature unilatérale d’un pédicule lombo-ovarien ;
– étape 5 : ligature du pédicule lombo-ovarien controlatéral (Fig. 2).
AbdRabbo a pratiqué avec 100 % de succès 103 ligatures. [24] L’atonie
utérine était la principale indication. L’étape 3 a été nécessaire pour
les anomalies d’insertion placentaire. L’étape 5 a été nécessaire pour
les coagulopathies. Aucune lésion urétérale n’a été rapportée. La
ligature des vaisseaux ovariens a pour but de contribuer à la
dévascularisation utérine qui peut être insuffisante après ligature des
artères utérines seules. [20] Contrairement aux ligatures bilatérales des
artères utérines, cette technique dévascularise le segment inférieur
et la partie haute du col. Elle permet donc de prendre en charge la
pathologie du segment inférieur.
PLICATURES OU COMPRESSIONS UTÉRINES
Cette technique décrite par B-Lynch [60, 61] consiste à réaliser une
suture médiolatérale en bretelle autour du corps utérin ayant pour
seul but de comprimer de façon durable l’utérus (Fig. 3). Une
hystérotomie est nécessaire. Hayman a modifié la technique initiale
en substituant à la suture unique deux bretelles médiolatérales
verticales indépendantes sans recours à une hystérotomie. [62]
L’indication de choix du B-Lynch est l’atonie utérine. Préalablement
à la réalisation du geste, une compression bimanuelle de l’utérus
active sur l’hémorragie augure de l’efficacité ultérieure de la
technique. Des sutures cervico-isthmiques transversales
Figure 4 Capitonnage utérin en cadre selon Cho.
transfixiantes peuvent précéder la compression utérine pour
contrôler un saignement en rapport avec une anomalie d’insertion
placentaire sur le segment inférieur. [62] Actuellement, dans la
littérature, les effectifs des patientes traitées selon ces procédés sont
faibles ; ils se limitent à dix cas publiés. [6, 61, 62]
CAPITONNAGE OU CLOISONNEMENT UTÉRIN
OU SUTURES MULTIPOINTS
L’objectif est également d’assurer l’hémostase par compression en
appliquant entre elles les parois antérieure et postérieure de l’utérus
soit par des points de suture simples transfixiants, [62, 63] soit par des
sutures multipoints en cadre [64] (Fig. 4). L’expérience, là encore, est
faible. Les indications sont l’atonie utérine (plusieurs points sont
alors nécessaires du fond utérin au segment inférieur), mais aussi
les anomalies d’insertion placentaire notamment au niveau du
segment inférieur. Dans ce dernier cas, cette technique pourrait
avantageusement compléter la ligature basse des artères utérines.
Cho et al. rapportent une série de 23 patientes traitées par cette
méthode. [64] Douze patientes avaient une atonie utérine, sept un
placenta accreta (dont cinq accreta praevia) et quatre un placenta
praevia simple. Il n’y a eu aucun échec. Une complication à type de
pyométrie avec évolution ultérieure vers un syndrome d’Asherman
a récemment été décrite. [65]
EXÉRÈSE D’UN SEGMENT UTÉRIN
Le succès de cette technique a été rapporté à propos d’un cas
d’atonie utérine localisée au site d’implantation placentaire. [66] Il a
été effectué une résection de la zone hypotonique puis une fermeture

4
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
corporéale en trois plans. Nous avons nous-mêmes eu recours une
fois, également avec succès, à ce type de procédé dans un contexte
identique chez une primipare porteuse d’un utérus cloisonné après
échec des ligatures vasculaires et du capitonnage. Un autre auteur a
utilisé cette méthode pour gérer le saignement d’une zone
d’accrétion placentaire. [67]
AUTRES ALTERNATIVES
Elles ne peuvent se concevoir que comme des solutions d’attente
avant une embolisation ou des ligatures vasculaires chirurgicales qui
de toute façon devront être entreprises rapidement. Leur unique
intérêt est de minimiser les pertes sanguines de la patiente et la
survenue de troubles de l’hémostase. La cervicotorsion ou la
forcipressure (traction sur le col utérin) ont pour effet de diminuer
le débit sanguin dans les artères utérines. [9, 36] Les tamponnements
intra-utérins peuvent être utiles en cas d’anomalie d’insertion
placentaire au niveau du segment inférieur. Ils sont réalisés avec les
ballonnets gonflés de sonde de Foley, Blakemore ou de Rüsch, voire
avec des champs abdominaux ou de la gaze. [9, 68-72]
HYSTÉRECTOMIE D’HÉMOSTASE
Dans les pays développés, en 30 ans son incidence a été divisée par
10. [36] Elle est aujourd’hui évaluée à 2/10 000 naissances. [36, 73] Ses
principales causes se sont modifiées. Le placenta accreta est devenu
son premier motif de réalisation (49 % des cas) devant l’atonie
utérine (29 %). [73, 74] La prise en charge plus satisfaisante de l’atonie
utérine par le traitement médical, la chirurgie ou la radiologie
interventionnelle expliquent en partie ce constat. L’augmentation
actuelle des taux de placenta praevia ou accreta liée à la modification
de nos pratiques obstétricales (nous créons plus d’utérus cicatriciels
qu’il y a 10 ans) est une autre explication. [75-78] Les indications de
l’hystérectomie d’hémostase sont l’échec du traitement conservateur,
le délabrement utérin majeur notamment en cas de rupture utérine,
le placenta accreta étendu. Les ligatures vasculaires apparaissent
discutables chez la femme plus âgée, multipare qui ne désire plus
de grossesse ou qui aurait un utérus pathologique, en l’occurrence
polymyomateux. L’hystérectomie d’hémostase doit conserver une
place privilégiée dans ce cas et ce d’autant que le volume de
l’hémorragie sera plus important si elle doit être réalisée après échec
des ligatures vasculaires. [ 3 6 ] Si l’hémorragie persiste après
hystérectomie, la ligature bilatérale des hypogastriques peut être
effectuée. En cas d’inefficacité, un tamponnement pelvien peut se
concevoir avec ablation des champs à distance de l’épisode aigu
(24 à 72 heures), quand les troubles de la coagulation sont
corrigés. [79]
La technique de l’hystérectomie d’hémostase quand elle est totale,
hormis le fait qu’il y ait des plexus veineux importants, est la même
que celle d’une hystérectomie classique extrafasciale. L’œdème des
tissus gravides facilite même le repérage des plans de dissection.
Après un accouchement par voie naturelle, l’identification du col
utérin est parfois difficile. On peut s’aider du positionnement par
voie basse, sur les lèvres antérieure et postérieure du col, de pinces-
repères atraumatiques. L’ablation du col utérin n’est pas
indispensable si l’origine du saignement ne provient pas du segment
inférieur. Certains auteurs considèrent que l’hystérectomie subtotale
est plus rapide, d’autres non. [ 8 0 ] De même, pour certains,
l’hystérectomie subtotale serait moins morbide avec moins de plaies
vésicales ou urétérales ; [80] pour d’autres, il n’y aurait pas de
différence. [74] Cependant, l’hémostase de la tranche vaginale est
certainement plus efficace que celle d’un col utérin. [81, 82] L’ablation
du col évite tout risque de pathologie cervicale ultérieure.
Discussion et attitude pratique
Nous ne disposons pas à l’heure actuelle d’étude comparative
apportant un niveau de preuve suffisant pour affirmer la supériorité
en termes d’efficacité d’une méthode conservatrice par rapport à
41-910
l’autre. Cela tient au fait que les séries rapportées, aussi importantes
soient-elles, affichent un nombre limité de patientes. Dans certaines
séries de ligatures vasculaires, les procédures ont parfois été
réalisées préventivement, selon des protocoles préétablis, voire de
façon didactique, alors qu’il n’y avait pas de syndrome
hémorragique majeur ni de troubles de la coagulation. [1, 25] Les
atonies utérines n’ont pas toutes bénéficié de perfusion de
prostaglandines, ce qui pouvait majorer l’efficacité des ligatures. [24,
25]
Nous pensons que plusieurs paramètres doivent être intégrés dans
le choix d’une technique conservatrice : le mode d’accouchement,
l’étiologie et la localisation de l’HPP, l’état hémodynamique de la
patiente, la facilité et la rapidité du geste d’hémostase, les
possibilités du plateau technique.
Si l’HPP est constatée en cours de césarienne, les ligatures
vasculaires étant dans cette situation les plus rapides pour assurer
l’hémostase, ce sont elles qui doivent être entreprises en première
intention. Les ligatures des artères utérines sont les plus simples
techniquement à réaliser et les moins morbides. Nous considérons
que la ligature-section des ligaments ronds facilite l’exposition des
pédicules utérins. Pour une HPP provenant de l’utérus, la méthode
stepwise, par son caractère progressif, semble adaptée à la plupart
des situations, que l’hémorragie soit corporéale, segmentaire
inférieure ou cervicale. Cependant, il s’agit d’un stepwise modifié,
les étapes 2 et 4 devant être supprimées dans un but d’efficacité et
de rapidité sur le contrôle de l’hémorragie. Si des troubles majeurs
de la coagulation sont déjà présents, une dévascularisation avancée
de l’utérus avec ligature bilatérale des pédicules lombo-ovariens est
plus sécurisante (stepwise, étape 5). Quand l’origine pelvienne du
saignement est extra-utérine, en particulier dans les lésions
traumatiques obstétricales, la ligature des hypogastriques reste la
technique de référence.
Si l’HPP survient après un accouchement par voie naturelle, voire à
distance d’une césarienne, et qu’une prise en charge médicale et
obstétricale optimale est inefficace pour contenir l’hémorragie, avec
parfois une réparation périnéale ou cervicovaginale difficile (plaie
vaginale délabrante, plaie d’un cul-de-sac vaginal, plaie filante du
segment inférieur, thrombus pelvien extensif), il est préférable de
s’orienter vers l’embolisation. La faible morbidité de l’embolisation,
même en présence de troubles de la coagulation, en est l’argument
majeur. Dans ce cas, l’état hémodynamique de la patiente doit être
impérativement stabilisé, le plateau d’embolisation proche.
Quand une option conservatrice a été retenue, celle-ci doit être
rapidement efficace sur l’hémorragie ; un délai de 30 minutes semble
raisonnable. Il nous apparaît dangereux de multiplier les procédures.
L’échec d’une procédure est pour nous l’indication formelle à une
hystérectomie d’hémostase. Dans le cas précis d’une récidive des
saignements à distance d’une première embolisation efficace, une
ultime tentative n’apparaît pas déraisonnable.
Les anomalies d’insertion placentaire sont un facteur de risque
d’échec des méthodes conservatrices. En présence d’un placenta
praevia, si l’option chirurgicale a été retenue, les sutures multipoints
en cadre sur le lit d’insertion placentaire complètent efficacement un
stepwise, étape 3. En présence d’un placenta suspecté d’être accreta,
une tentative douce de délivrance est effectuée afin de s’assurer de
la réalité de l’accrétion. La sensibilité et la valeur prédictive actuelles
des examens complémentaires comme l’échographie même avec
emploi du doppler couleur ou l’imagerie par résonance magnétique
ne sont pas toujours suffisantes pour affirmer le caractère accreta
d’un placenta. [36, 83, 84] Pour nous, comme pour d’autres auteurs, la
partie accreta du placenta peut être laissée en place, le cordon
sectionné à son maximum. [11, 12, 84, 85] Ensuite, en fonction des
circonstances, la patiente est orientée soit vers une embolisation, soit
vers une chirurgie de ligatures vasculaires avec exclusion d’emblée
des lombo-ovariens voire réalisation d’un stepwise, étape 5 s’il s’agit
d’un accreta praevia. À distance, le reliquat placentaire, lorsqu’il
n’est pas expulsé spontanément, est traité par injection de
méthotrexate et curetage évacuateur ou par résection
hystéroscopique. [84, 85] Le risque d’endométrite est prévenu par une
couverture antibiotique. Certains auteurs ont proposé une prise en
5
 Hémorragies graves de la délivrance :
41-910
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
charge préventive des situations à haut risque hémorragique
repérées en anténatal, tels les placentas accreta, par une embolisation
artérielle prophylactique des utérines ou des hypogastriques. [15, 42,
86]
L’embolisation est réalisée après l’extraction fœtale si l’hémorragie
est effective. L’autre alternative est la mise en place de ballonnets
dans les artères hypogastriques par voie endovasculaire, qui ne sont
gonflés que si la situation hémorragique se confirme. [45, 87] Cette
prise en charge minimise les pertes sanguines et le taux des
hystérectomies d’hémostase, mais pas toujours, illustrant les
difficultés pour prédire les artères qui doivent être
préférentiellement embolisées. [86] Par ailleurs, le risque de
déplacement des cathéters ou des ballonnets d’embolisation existe
et nous connaissons la valeur prédictive limitée du diagnostic de
placenta accreta pouvant conduire à des gestes préventifs inutiles.
En revanche, il apparaît licite d’envisager le transfert anténatal des
situations à risque d’HPP graves vers les centres disposant de toutes
les possibilités de prise en charge. Il est bien établi que les patientes
avec un antécédent de placenta accreta ou bien porteuses d’un
utérus cicatriciel avec un placenta praevia antérieur ont un risque
élevé de développer un accreta. [15, 84, 88] L’American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) souligne que le risque
d’être confronté à un accreta en cas de placenta antérieur sur utérus
bicicatriciel est évalué à 40 %. [88]
L’ensemble de ces réflexions est résumé sous forme d’un protocole
de service appliqué par notre équipe dans la gestion de l’HPP grave
après échec des mesures médicales et obstétricales appropriées. Ce
protocole concernant le traitement conservateur de l’HPP est exposé
dans le Tableau 3. En cas d’inefficacité de cette prise en charge,
l’hystérectomie d’hémostase garde toute sa place. Actuellement, elle
peut encore sauver la vie de parturientes.
Conclusion
Les hémorragies graves de la délivrance sont trop souvent la
conséquence d’un retard ou d’une insuffisance thérapeutique. L’absence
d’amélioration clinique doit conduire à une décision d’intervention
vasculaire d’hémostase qu’il faut savoir prendre assez tôt avant
l’installation de lésions viscérales multiples irréversibles, le plus
souvent mortelles. Les anomalies d’insertion placentaire, notamment le
placenta accreta et les atonies utérines, sont les étiologies dominantes de
ces hémorragies. Des techniques simples et rapides à mettre en œuvre
existent pour traiter l’atonie utérine résistante aux prostaglandines. En
Références
[1] Ledée N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernan-
dez H. Management in intractable obstetric haemorrhage :
an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2001; 94: 189-196
[2] Reyal F, Deffarges J, Luton D, Blot P, Oury JF, Sibony O.
Hémorragie grave du post-partum : étude descriptive à la
maternité de l’hôpital Robert-Debré. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002; 31: 358-364
[3] Boisseau N, Lhubat E, Raucoules-Aimé M. Hémorragie du
postpartum immédiat. Conférence d’actualisation. In: 40e
Congrès national d’anesthésie–réanimation. Paris: Elsevier,
et SFAR, 1998; 299-312
[4] Koeberlé P, Lévy A, Surcin S, Bartholin F, Clément G,
Bachour K et al. Complications obstétricales graves néces-
sitant une hospitalisation en réanimation : étude rétrospec-
tive sur dix ans au CHU de Besançon. Ann. Fr. Anesth.
Reanim. 2000; 19: 445-451
[5] OMS Réduire la mortalité maternelle. Déclaration
commune OMS/FNUP/UNICEF/Banque mondiale 1999
[6] Bouvier-Colle MH, Pequignot F, Jougla E. Mise au point sur
la mortalité maternelle en France : fréquence tendance et
causes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001; 30: 768-775
[7] Périnatalité : rapport Bréart-Puech-Rozé remis à JF Mattéi,
Ministre de la santé, de la famille et des personnes handi-
capées (17/09/2003).
[8] Marpeau L, Rhimi Z, Larue L, Guettier X, Jault T, Barrat J.
Place de l’embolisation artérielle pelvienne dans le traite-
ment des hémorragies graves de la délivrance. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1992; 21: 233-235
6
Techniques chirurgicales
Tableau 3. – Prise en charge conservatrice de l’hémorragie du post-
partum réfractaire au traitement médical et obstétrical
Atonie utérine ou hémorragie provenant du corps utérin
En cours de césarienne :
ligature bilatérale des artères utérines et des ligaments ronds
si échec ou CIVD, ligature bilatérale des ligaments lombo-ovariens
AVB ou à distance de la césarienne :
embolisation si hémodynamique stable
Hémorragie du segment inférieur (praevia, plaie)
En cours de césarienne
ligature basse des artères utérines + ligaments ronds ± ligaments lombo-ovariens
± sutures hémostatiques multipoints du segment inférieur (praevia)
AVB ou à distance de la césarienne
embolisation ± ballonnet intra-utérin (praevia)
Lésions de la filière génitale (plaies périnéo-cervico-vaginales, thrombi vaginaux
ou pelviens)
réparation chirurgicale des déchirures vaginales complexes, tamponnement vaginal
des thrombi
si échec, embolisation (hémodynamique stable)
sinon ligature des hypogastriques
Placenta accreta
placenta laissé en place
section maximale du cordon
césarienne : ligature des artères utérines (basse si praevia) + ligaments lombo-
ovariens
AVB : embolisation
AVB : accouchement par voie basse ; CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
dehors du cadre de la césarienne, l’embolisation est sans doute la
méthode la plus satisfaisante, mais elle n’est envisageable que chez des
patientes hémodynamiquement stables et à proximité d’un centre
d’embolisation. Dans le cas contraire, le recours à la chirurgie s’impose.
La ligature progressive des vaisseaux utérins, qui est facilement
reproductible, est également efficace sur l’atonie. Reste le problème du
placenta accreta, qui est devenu la première cause d’hystérectomie
d’hémostase et sur lequel les méthodes conservatrices quelles qu’elles
soient sont moins actives, d’autant plus qu’un retard à la prise en
charge aura été pris. Il nous incombe à nous obstétriciens de diminuer
l’incidence des utérus cicatriciels pourvoyeurs reconnus de placenta
accreta. L’évolution actuelle de l’obstétrique, avec l’augmentation des
taux de césariennes, ne semble pas nous y conduire.
La version originale de cet article a été publiée dans Elsevier, Gynécologie Obstétrique Fertilité,
32,2004 :320-9.
[9] Sergent F, Clavier E, Rachet B, Marpeau L. Hémorragie [16] Shinagawa S. Extraperitoneal ligation of internal iliac arte-
tardive du post-partum après césarienne par rupture de ries as a life and uterus saving procedure for uncontrollable
faux anévrisme du pédicule utérin. J. Gynecol. Obstet. Biol. postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1964; 88:
Reprod. (Paris) 1997; 26: 641-644 130
[10] Descargues G, Clavier E, Rachet B. Hémorragie de la déli- [17] Mengert WF, Burchell RC, Blumstein RW, Daskal JL. Pre-
vrance. Stratégie interventionnelle : chirurgie ou emboli- gnancy after bilateral ligation of the internal iliac and
sation? Conférence d’actualisation. In: 39e Congrès natio- ovarian arteries. Obstet. Gynecol. 1969; 34: 664-666
nal d’anesthésie–réanimation. Paris: Elsevier, et SFAR, 1997;
55-60 [18] Mitchell GG, Mellor S, Burslem RW. Pregnancy following
bilateral uterine artery ligation. Br. J. Obstet. Gynaecol.
[11] Lemercier E, Genevois A, Descargues G, Clavier E, Benozio 1977; 8 7: 551-554
M. Évaluation IRM d’un placenta accreta traité par embo-
[19] Tsirulnikov MS. La ligature des vaisseaux utérins au cours
lisation. À propos d’un cas. Revue de la littérature. J. Radiol.
des hémorragies obstétricales. Résultats immédiats et à
1999; 80: 383-387
long terme. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1979; 8:
[12] Descargues G, Clavier E, Lemercier E, Sibert L. Placenta 751-753
percreta with bladder invasion managed by arterial embo-
[20] Fahmy K. Uterine artery ligation to control postpartum
lization and manual removal after cesarean. Obstet.
hemorrhage. Int. J. Gynaecol. Obstet. 1987; 25: 363-367
Gynecol. 2000; 96: 840
[21] Fernandez H, Pons JC, Chambon G, Frydman R, Papiernik
[13] Vandelet P, Gillet R, Pease S, Clavier E, Descargues G, E. Internal iliac artery ligation in postpartum hemorrhage.
Dureuil B. Facteurs d’échec de l’embolisation artérielle Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1988; 28: 213-220
dans le traitement des hémorragies graves du post-partum.
Ann Fr Anesth Reanim 2001; 20: 317-324 [22] Thavarasah AS, Sivalingam N, Almohdzar SA. Internal iliac
and ovarian artery ligation in the control of pelvic haemor-
[14] Descargues G, Douvrin F, Gravier A, Lemoine JP, Marpeau rhage. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 1989; 29: 22-25
L, Clavier E. False aneurysm of the uterine pedicle : an
uncommon cause of postpartum haemorrhage after cae- [23] Chattopadhyay SK, Deb Roy B, Edrees YB. Surgical control
sarean section treated with selective arterial embolization. of obstetric hemorrhage: hypogastric artery ligation or hys-
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97: 26-29 terectomy? Int. J. Gynaecol. Obstet. 1990; 32: 345-351
[15] Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, [24] Abdrabbo SA. Stepwise uterine devascularization : a novel
Clavier E. Abnormal placentation and selective emboliza- technique for management of uncontrolled postpartum
tion of the uterine arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol hemorrhage with preservation of the uterus. Am. J. Obstet.
2001; 99: 47-52 Gynecol. 1994; 171: 694-700
 Hémorragies graves de la délivrance :
Techniques chirurgicales
ligatures vasculaires, hystérectomie ou embolisation ?
[25] O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postce-
sarean hemorrhage. J. Reprod. Med. 1995; 40: 189-193
[26] Papp Z, Sztanyik L, Szabo I, Inovay J. Successful pregnancy
after bilateral internal iliac artery ligation monitored by
color Doppler imaging. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996;
7: 211-212
[27] Stancato-Pasik A, Mitty HA, Richard HM3rd, Eshkar N. Obs-
tetric embolotherapy: effect on menses and pregnancy.
Radiology 1997; 204: 791-793
[28] Das BN, Biswas AK. Ligation of internal iliac arteries in pelvic
haemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Res. 1998; 24: 251-254
[29] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Dahan H, Kardache
M et al. Prise en charge des hémorragies graves du post-
partum par embolisation artérielle sélective. J. Gynecol.
Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1999; 28: 55-61
[30] Wagaarachchi PT, Fernando L. Fertility following ligation
of internal iliac arteries for life-threatening obstetric hae-
morrhage : case report. Hum. Reprod. 2000; 15: 1311-1311
[31] Hebisch G, Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids
high blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2002; 100: 574-578
[32] Salomon LJ, De Tayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F,
Musset D, Ciorascu R et al. Fertility and pregnancy outcome
following pelvic arterial embolization for severe post-
partum haemorrhage. A cohort study. Hum Reprod 2003;
18: 849-852
[33] Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine
artery embolization. Obstet Gynecol 2002; 100: 869-872
[34] Casele HL, Laifer SA. Successful pregnancy after bilateral
hypogastric artery ligation. A case report. J. Reprod. Med.
1997; 42: 306-308
[35] Cordonnier C, Ha-Vien DE, Depret S, Houfflin-Debarge V,
Provost N, Subtil D. Foetal growth restriction in the next
pregnancy after uterine artery embolisation for postpar-
tum haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;
103: 183-184
[36] Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Ligatures
vasculaires en obstétrique dans les hémorragies sévères de
la délivrance : revue de la littérature. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002; 31: 629-639
[37] Deux JF, Bazot M, Berkane N, Maillet M, Boudghene F,
Uzan S. Hémorragie du post-partum : traitement par
embolisation. Gynecol. Obstet. Fertil. 2000; 28: 711-718
[38] Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M
et al. Life-threatening primary postpartum hemorrhage :
treatment with emergency selective arterial embolization.
Radiology 1998; 208: 359-362
[39] Reyal F, Pelage JP, Rossignol M, Ledref O, Jacob D, Blot P et
al. Place de la radiologie interventionnelle dans la prise en
charge des hémorragies du post-partum. Presse Med 2002;
31: 939-944
[40] Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS,
Denny DF. Obstetric and non malignant gynecologic blee-
ding : treatment with angiographic embolization. Radio-
logy 1987; 164: 155-159
[41] Gilbert WM, Moore TR, Resnik R, Doemeny J, Chin H,
Bookstein JJ. Angiographic embolization in the manage-
ment of hemorrhagic complications of pregnancy. Am. J.
Obstet. Gynecol. 1992; 166: 493-497
[42] Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric
hemorrhage: prophylactic and emergency arterial cathe-
terization and embolotherapy. Radiology 1993; 188:
183-187
[43] Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyazaki T, Taka-
hashi M, Miyazaki K et al. Transcatheter arterial emboliza-
tion of obstetric and gynaecological bleeding: efficacy and
clinical outcome. Br. J. Radiol. 1994; 67: 530-534
[44] Merland JJ, Houdart E, Herbreteau D, Trystram D, Ledref O,
Aymard A et al. Place of emergency arterial embolisation in
obstetric haemorrhage about 16 personal cases. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1996; 65: 141-143
[45] Hansch E, Chitkara U, McAlpine J, El-Sayed Y, Dake MD,
Razavi MK. Pelvic arterial embolization for control of obs-
tetric hemorrhage : a five-year experience. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1999; 180: 1454-1460
[46] Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine
artery embolization:an underused method of controlling
pelvic hemorrhage. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997; 176:
938-948
[47] Cottier JP, Fignon A, Tranquart F, Herbreteau D. Uterine
necrosis after arterial embolization for postpartum hemor-
rhage. Obstet Gynecol 2002; 100: 1074-1077
[48] Sagarra M, Glasser ST, Stone ML. Ligation of the internal
iliac vessels in the control of postpartum hemorrhage.
Report of a case. Obstet. Gynecol. 1960; 15: 698-701
[49] Reich WJ, Nechtow MJ. Ligation of the internal iliac arte-
ries : a life saving procedure for uncontrollable gynecologic
and obstetric hemorrhage. J. Int. Coll. Surg. 1961; 36:
157-168
[50] Gautam A. Hypogastric artery ligation : a new perspective.
J. Gynecol. Surg. 1993; 9: 35-42
[51] Evans S, McShane P. The efficacy of internal iliac artery
ligation in obstetric hemorrhage. Surg. Gynecol. Obstet.
1985; 160: 250-253
[52] Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric
artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet. Gynecol.
1985; 66: 353-356
[53] Likeman RK. The boldest procedure possible for checking
the bleeding-a new look at an old operation, and a series of
13 cases from an Australian hospital. Aust. N. Z. J. Obstet.
Gynaecol. 1992; 32: 256-262
[54] Shin RK, Stecker MM, Imbesi SG. Peripheral nerve ischae-
mia after internal iliac artery ligation. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2001; 70: 411-412
[55] Waters EG. Surgical management of postpartum hemor-
rhage with particula reference to ligation of uterine arte-
ries. Am. J. Obstet. Gynecol. 1952; 64: 1143-1148
[56] O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control
of intractable postpartum hemorrhage. Am. J. Obstet.
Gynecol. 1966; 94: 920-924
[57] Philippe HJ, D’Oreye D, Lewin D. Vaginal ligature of uterine
arteries during postpartum hemorrhage. Int. J. Gynaecol.
Obstet. 1997; 56: 267-270
[58] Baggish MS. Vaginal uterine artery ligation avoids high
blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 101: 416-417
[59] Palacios Jaraquemada JM. Vaginal uterine artery ligation
avoids high blood loss and puerperal hysterectomy in post-
partum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 101: 416
[60] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The
B-Lynch surgical technique for the control of massive post-
partum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five
cases reported. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104: 372-375
[61] Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture
for postpartum hemorrhage. Obstet. Gynecol. 2000; 95:
1020-1022
[62] Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression
sutures : surgical management of postpartum hemor-
rhage. Obstet Gynecol 2002; 99: 502-506
[63] Cristalli B, Levardon M, Izard V, Cayol A. Le capitonnage
des parois utérines dans les hémorragies obstétricales
graves. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 1991; 20:
851-854
[64] Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for
uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet. Gynecol.
2000; 96: 129-131
[65] Ochoa M, Allaire AD, Stitely ML. Pyometria after hemosta-
tic square suture technique. Obstet Gynecol 2002; 99:
506-509
[66] McGuinness TB, Jackson JR, Schnapf DJ. Conservative sur-
gical management of placental implantation site hemor-
rhage. Obstet. Gynecol. 1993; 81: 830-831
41-910
[67] Riggs JC, Jahshan A, Schiavello HJ. Alternative conservative
management of placenta accreta. A case report. J. Reprod.
Med. 2000; 45: 595-598
[68] Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine
packing. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993; 169: 317-323
[69] Wax JR, Channell JC, Vandersloot JA. Packing of the lower
uterine segment-new approach to an old technique. Int. J.
Gynaecol. Obstet. 1993; 43: 197-198
[70] Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a
Sengstaken-Blakemore tube to control massive postpar-
tum haemorrhage. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1994; 101:
259-260
[71] Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management
of massive postpartum haemorrhage : use of a hydrostatic
balloon catheter to avoid laparotomy. BJOG 2001; 108:
420-422
[72] Bakri YN Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for
obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74:
139-142
[73] Zorlu CG, Turan C, Isik AZ, Danisman N, Mungan T,
Gokmen O. Emergency hysterectomy in modern obstetric
practice. Changing clinical perspective in time. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. 1998; 77: 186-190
[74] Kastner ES, Figueroa R, Garry D, Maulik D. Emergency peri-
partum hysterectomy : experience at a community tea-
ching hospital. Obstet Gynecol 2002; 99: 971-975
[75] Langdana M, Geary W, Haw D, Keane F. Peripartum hyste-
rectomy in the 1990s : any new lessons ? J Obstet Gynaecol
2001; 21: 121-123
[76] Committee on Obstetric Practice ACOG committee
opinion American College of Obstetricians and Gynecolo-
gistsInt J Gynaecol Obstet 2002; 77: 77-78Placenta accreta.
Number 266, January 2002
[77] Bai SW, Lee HJ, Cho JS, Park YW, Kim SK, Park KH. Peripar-
tum hysterectomy and associated factors. J Reprod Med
2003; 48: 148-152
[78] Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Identifying risk factors
for peripartum cesarean hysterectomy. A population-
based study. J Reprod Med 2003; 48: 622-626
[79] Agostini A, Mazza D, Bereder JM. Intérêt du tamponne-
ment pelvien dans les hémorragies persistantes après hys-
térectomie d’hémostase. Gynecol Obstet Fertil 2001; 29:
613-615
[80] Lau WC, Fung HY, Rogers MS. Ten years experience of
caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hos-
pital in Hong Kong. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.
1997; 74: 133-137
[81] Chestnut DH, Eden RD, Gall SA, Parker RT. Peripartum hys-
terectomy : a review of cesarean and postpartum hysterec-
tomy. Obstet. Gynecol. 1985; 65: 365-370
[82] Engelsen IB, Albrechtsen S, Iversen OE. Peripartum hyste-
rectomy incidence and maternal morbidity. Acta Obstet
Gynecol Scand 2001; 80: 409-412
[83] Levine D, Hulka CA, Ludmir J, Li W, Edelman RR. Placenta
accreta :evaluation with color Doppler US, power Doppler
US, and MR imaging. Radiology 1997; 205: 773-776
[84] O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of
placenta percreta : conservative and operative strategies.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1996; 175: 1632-1638
[85] Mussalli GM, Shah J, Berck DJ, Elimian A, Tejani N, Manning
FA. Placenta accreta and methotrexate therapy : three case
reports. J. Perinatol. 2000; 20: 331-334
[86] Borgatta L, Chen AY, Reid SK, Stubblefield PG, Christensen
DD, Rashbaum WK. Pelvic embolization for treatment of
hemorrhage related to spontaneous and induced abor-
tion. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 530-536
[87] Kidney DD, Nguyen AM, Ahdoot D, Bickmore D, Deutsch
LS, Majors C. Prophylactic perioperative hypogastric artery
balloon occlusion in abnormal placentation. AJR Am J Roen-
tgenol 2001; 176: 1521-1524
[88] ACOG Committee on Obstetric Practice ACOG Commit-
tee opinionObstet Gynecol 2002; 99: 169-170Number
266, January 2002 : placenta accreta
7
 41-905
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-905

Hystérectomie sur utérus gravide

M Meddoun
C Racinet
Résumé. – L’hystérectomie sur utérus gravide correspond à une hystérectomie totale ou subtotale effectuée
pendant la période gravidopuerpérale.
Les progrès de la réanimation et de l’antibiothérapie ont rendu caduque un grand nombre d’indications,
mais, comme autrefois, persistent les indications pour sauvetage maternel. Cependant, l’utilisation des
prostaglandines dans les atonies utérines et le recours récent à l’embolisation des vaisseaux pelviens ont
considérablement réduit l’incidence de cette intervention.
Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 ‰ à 2,8 ‰ des accouchements.
Les indications sont classées en « nécessaires » (anomalies placentaires, hémorragie incontrôlable, rupture
utérine) ou « opportunes » (pathologies gynécologiques associées à la grossesse). En cas d’indication de
nécessité, on peut se contenter le plus souvent d’une hystérectomie subtotale avec conservation annexielle,
dont la réalisation est rendue aisée par l’œdème gravidique. L’essentiel est de ne jamais différer sa réalisation.
En cas d’indication d’opportunité, c’est le plus souvent une césarienne-hystérectomie par incision
transversale transrectale selon Mouchel.
Les complications hémorragiques et urinaires sont toujours à craindre et doivent faire l’objet d’une prévention
de tous les instants.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hystérectomie, césarienne, césarienne-hystérectomie, grossesse, accouchement, post-partum,

hémorragie obstétricale, rupture utérine, anomalies placentaires.

Définition hémorragiques et infectieuses, voire à une pathologie médicale

On entend par hystérectomie sur utérus gravide toute hystérectomie
totale ou subtotale réalisée pendant la période gravidopuerpérale.
Nous limitons notre étude à la période périnatale s’étendant de la
28e semaine d’aménorrhée jusqu’à la fin de la première semaine du
post-partum. En deçà et au-delà de ces limites, les conditions de
l’hystérectomie rejoignent celles de la période non gravide.
Évolution des idées
En 1866, Storer [21] réalise la première hystérectomie après césarienne
sur une patiente vivant aux États-Unis. La patiente meurt 3 jours
après l’intervention.
En 1876, Porro [15] décrit la fameuse opération qui l’a immortalisé, et
après laquelle mère et enfant survécurent (hystérectomie subtotale
avec extériorisation du moignon cervical).
L’évolution des idées [13, 15, 19, 21, 22] permet de rendre compte en partie
de la disparité qui règne dans la fréquence de cette intervention.
Initialement, l’hystérectomie sur utérus gravide était réalisée pour
une indication de sauvetage maternel lié à des conditions
Mamoun Meddoun : Médecin attaché, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Sud, CHU de Grenoble,
38130 Échirolles, France.
Claude Racinet : Professeur émérite de gynécologie-obstétrique, Le Clos, 38320 Brié-et-Angonnes, France.
sévère, comme par exemple la tuberculose pulmonaire.
C’est vers les années 1950 qu’apparaît l’inflation américaine de
l’intervention, qui est expliquée par la demande accrue de
stérilisation et l’opportunité de réaliser celle-ci de façon radicale et
définitive au décours d’une césarienne. Cette tendance s’est
manifestée également dans d’autres pays comme l’Allemagne et
Israël, mais n’a jamais eu droit de cité en France. Il faut signaler que
l’indication de césarienne-hystérectomie pour stérilisation est
actuellement en diminution dans les pays qui la prônaient.
Les progrès de la réanimation et de l’antibiothérapie ont rendu
caduque un grand nombre d’indications, mais comme autrefois,
persistent les indications pour sauvetage maternel. Cependant,
l’utilisation des prostaglandines dans les atonies utérines et le
recours récent à l’embolisation des vaisseaux pelviens ont
considérablement réduit l’incidence de cette intervention.
Il convient, néanmoins, de conserver cette intervention dans le
programme d’enseignement des étudiants en spécialité. Elle doit se
réaliser dans un environnement contrôlé avec l’aide d’un opérateur
expérimenté. Il est important que ne tombe pas dans l’oubli une
technique qui peut rendre d’éminents services.
Fréquence
Il n’existe aucun consensus sur les indications de cette intervention,
ce qui explique l’extrême variabilité de la fréquence de l’indication.
L’interrogation du fichier de données Medline nous a permis de
sélectionner les grandes séries rapportées dans les années 1990 avec

Toute référence à cet article doit porter la mention : Meddoun M et Racinet C. Hystérectomie sur utérus gravide. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
- Gynécologie, 41-905, 2001, 10 p.
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide Techniques chirurgicales

Tableau I. – Fréquence des hystérectomies sur utérus gravide.

Auteurs Période Nombre des accouchements Fréquence des césariennes Fréquence des hystérectomies
[20]
Stanco 1985-1990 94 615 13 996 (14,8 %) 123 (1,3 ‰)
Lau [9] 1984-1994 73 819 12 032 (16,3 %) 52 (0,7 ‰)
Chanrachakul [4] 1985-1994 80 266 ? 48 (0,6 ‰)
Konrad [10] 1990-1995 12 227 2 708 (22 %) 34 (2,8 ‰)
Chew [6] 1986-1996 35 700 ? 14 (0,4 ‰)
Powolny [16] 1985-1997 13 636 746 (5,5 %) 15 (1,1 ‰)
Wong [23] 1993-1997 15 474 ? 7 (0,45 ‰)

Tableau II. – Indications des hystérectomies de nécessité.

Hémorragie
Auteurs Nombre de cas Rupture utérine Anomalies placentaires Divers
incontrôlable
Powolny [16] 15 1 (7 %) 3 (20 %) 8 (53 %) 3 (20 %)
Stanco [20] 123 14 (11 %) 39 (32 %) 61 (50 %) 39 (32 %)
Zorlu [24] 67 14 (21 %) 28 (42 %) 17 (25 %) 8 (12 %)
Lau [11] 52 3 (6 %) 10 (19 %) 27 (52 %) 11 (21 %)
Chanrachakul [4] 48 9 (19 %) 22 (46 %) 13 (27 %) 4 (8 %)

Total 305 41 (13 %) 102 (33 %) 126 (41 %) 65 (21 %)

référence au nombre d’accouchements et de césariennes (tableau I). ¶ Rupture utérine

Les fréquences extrêmes se situent de 0,4 ‰ [6] à 2,8 ‰ [10] des
accouchements, soit un rapport de 1 à 14.
La seule série française rapportée [19] ne concerne que quatre cas
d’hystérectomie en urgence, ce qui témoigne du caractère de plus
en plus marginal de cette intervention en France.
Indications
Nous conserverons la classification classique [18] en indications de
nécessité et d’opportunité.
INDICATIONS DE NÉCESSITÉ
Elles sont représentées par quatre rubriques, par ordre de fréquence
décroissante. Elles ont évolué récemment, avec une croissance très
nette des anomalies placentaires et une réduction concomitante des
ruptures et des atonies utérines. (tableau II).
¶ Anomalies placentaires
L’accroissement du taux des césariennes a entraîné une importance
accrue des insertions vicieuses du placenta de type accreta ou
percreta au niveau des cicatrices utérines.
Ces anomalies placentaires représentent actuellement plus de 40 %
des indications d’hystérectomie de nécessité, soit un doublement du
taux en 10-15 ans. En effet, le massage utérin, les ocytociques (même
les analogues des prostaglandines), les tamponnements et la suture
hémostatique sont souvent des méthodes dépassées par l’importance
du saignement. L’embolisation des vaisseaux n’étant pas facilement
disponible, ces saignements obligent finalement à une hystérectomie
d’hémostase.
L’augmentation des taux de césariennes a pour corollaire une
élévation simultanée des cas de rupture de la cicatrice utérine lors
d’une grossesse ultérieure, traités de plus de façon conservatrice.
Sur les séries récentes, cette condition représente environ 15 % des
indications [20, 24].
Seules les cicatrices verticales, corporéales ou segmentocorporéales,
comportent un risque réel de rupture en cours de travail, voire en
fin de grossesse. Les cicatrices segmentaires transversales sont
beaucoup moins dangereuses, et leur risque de rupture beaucoup
mieux contrôlé.
La rupture utérine franche en plein myomètre, évitable par une
césarienne prophylactique, est une urgence absolue qui peut faire
discuter l’hystérectomie d’hémostase volontiers subtotale, ou la
simple suture assortie de stérilisation tubaire. La rupture d’une
cicatrice segmentaire conduit plus souvent à une réparation aisée
après résection des tissus cicatriciels fibreux, et ne représente plus
une indication d’hystérectomie, sauf en cas d’insertion placentaire
défectueuse plus ou moins accreta, qui prime sur la rupture.
La rupture spontanée d’un utérus intact et les ruptures utérines
provoquées par un traumatisme sont des événements très
délabrants, mais qui heureusement sont des circonstances
actuellement exceptionnelles, nécessitant parfois une
césarienne-hystérectomie.
¶ Causes diverses
La chorioamniotite sévère peut être encore une indication très rare
d’hystérectomie. Les traitements médicaux tels qu’antibiothérapie
adaptée, les drainages avec extrapéritonisation, permettent
théoriquement d’éviter l’hystérectomie. Celle-ci n’est indiquée que
dans des situations, là aussi très exceptionnelles, où l’utérus est
devenu un véritable abcès.

¶ Hémorragie incontrôlable INDICATIONS D’OPPORTUNITÉ

Elle représente presque un tiers des indications. Dans le passé, la
plupart des hystérectomies de la période péripartale étaient réalisées
pour un saignement en relation avec un décollement placentaire.
Cette indication a maintenant beaucoup diminué, avec une meilleure
connaissance du mécanisme des hémorragies par coagulopathie et
la possibilité d’un traitement médical adapté.
Il est maintenant exceptionnel d’avoir à enlever l’utérus atteint d’un
syndrome de Couvelaire. Seule l’atonie utérine du post-partum reste
une indication non exceptionnelle d’hystérectomie après échec des
manœuvres conservatrices habituelles, notamment l’utilisation des
prostaglandines et de l’embolisation pelvienne.
Les indications d’opportunité sont principalement réalisées pour une
pathologie gynécologique associée lorsqu’il existe simultanément
une indication pour césarienne.
Il s’agit essentiellement d’utérus polymyomateux ou de néoplasie
cervicale intraépithéliale. Cette dernière indication est en fait très
discutable, car on peut éventuellement préférer une conisation après
la période du post-partum. Dans certains cas où la surveillance est
difficile, voire impossible à réaliser, il peut être préférable de
programmer une césarienne-hystérectomie qui permet de réaliser
dans un même temps opératoire le traitement de la néoplasie
intracervicale.

2
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide
Il a également été proposé de réaliser des césariennes-hystérectomies
chez des patientes présentant des troubles menstruels ou une
endométriose pelvienne sévère, ou encore une maladie
inflammatoire pelvienne. Ces conditions sont en réalité très
théoriques, car elles ne coexistent pratiquement pas avec la
possibilité de développement d’une grossesse.
Parmi les indications très controversées, on peut également citer
l’hystérectomie pour cicatrice utérine défectueuse, qui pourrait
rendre dangereuse une éventuelle grossesse ultérieure. En fait, il
nous paraît préférable de réparer ces cicatrices en les réséquant et
en réalisant une stérilisation tubaire.
L’indication de césarienne-hystérectomie pour stérilisation féminine
a été responsable d’une élévation importante de la fréquence de
l’intervention, particulièrement aux États-Unis. Cette indication est
maintenant très controversée.
La justification théorique de cette indication est l’existence d’une
incidence élevée d’hystérectomies pour des pathologies
gynécologiques variées, chez les patientes qui ont subi une
césarienne associée à une stérilisation tubaire. On peut cependant
critiquer le fait d’enlever un organe pour éviter qu’il ne développe
ultérieurement une pathologie hypothétique.
Plauché [14] retient comme indication persistante de la césarienne-
hystérectomie le désir de stérilisation exprimé par la patiente, ainsi
que l’existence d’une indication obstétricale indiscutable et d’une
pathologie gynécologique associée.
Bases anatomiques
L’utérus gravide présente des modifications volumétriques et
structurales conditionnant des rapports plus étendus, une
hypervascularisation intrinsèque et extrinsèque et l’individualisation
à terme du segment inférieur, résultant de l’amincissement cervico-
isthmique. L’hystérectomie sur utérus gravide doit s’adapter à cette
nouvelle situation.
SEGMENT INFÉRIEUR
C’est la formation du segment inférieur qui va bouleverser
l’anatomie de la région, expliquant certains aspects techniques de
l’hystérectomie sur utérus gravide. Mais le segment inférieur lui-
même présente une cinétique de développement qui impose des
« astuces » chirurgicales appropriées.
« Ce n’est pas une entité anatomique définie « (Lacomme) car, de
forme et de taille très variables, il se constitue à partir du sixième
mois chez la nullipare, beaucoup plus tard chez la multipare, aux
dépens de l’isthme et de la partie supérieure du col utérin. Le
segment inférieur correspond à la partie amincie de l’utérus gravide
à terme, comprise entre le corps et le col utérin [9].
Le développement du segment inférieur entraîne les éléments
anatomiques qui lui sont habituellement contigus et plus ou moins
adhérents par l’intermédiaire du tissu conjonctif sous-péritonéal.
Il est recouvert étroitement par le fascia présegmentaire, émanation
du fascia précervical. Cette lame blanc nacré est parfois difficilement
individualisable.
Les artères du segment inférieur sont essentiellement des branches
des artères cervicovaginales [9]. Elles sont peu nombreuses, sinueuses
et de direction transversale.
RAPPORTS ANTÉRIEURS
Le péritoine pelvien se moule, en dehors de la grossesse, sur les
reliefs de la vessie, du rectum, de l’utérus et des annexes.
Tout en étant solidaire de la face supérieure de la vessie, du corps
utérin et de la face antérieure du rectum, il est libre et décollable au
niveau du cul-de-sac vésico-utérin.
Au cours des 6 premiers mois, l’accroissement du volume de la
cavité utérine se fait exclusivement aux dépens du corps utérin. Les
rapports ne sont pas modifiés.
41-905
1 Rapports antérieurs
du segment inférieur. 1.
Cul-de-sac vésico-utérin ;
2. segment inférieur ; 3.
vessie.
Au troisième trimestre, la distension isthmique déplace vers le haut
le repli vésico-utérin. Le péritoine revêt la plus grande partie du
segment inférieur et est aisément décollable.
Pendant le travail, le cul-de-sac vésico-utérin accentue encore son
ascension, et la moitié inférieure du segment inférieur est alors en
rapport avec la face postérieure de la vessie dont elle reste
facilement clivable (fig 1).
L’ascension de la vessie n’est pas due seulement aux variations
topographiques du péritoine. Lors de l’ampliation vésicale, la face
supérieure de cet organe ne peut trouver place au-dessus du pubis,
et la face antérieure du segment inférieur répond ainsi presque en
totalité à la face postérieure de la vessie, le cul-de-sac vésico-utérin
étant peu profond, d’où la nécessité d’une vidange vésicale par
sonde urinaire pour assurer la sécurité de l’abord chirurgical de la
cavité péritonéale.
L’ascension vésicale est responsable d’un allongement de l’urètre.
RAPPORTS LATÉRAUX
Ils sont essentiels : leur connaissance conditionne la facilité de la
technique chirurgicale.
Le ligament large est épaissi et l’utérus est proche de la paroi
pelvienne.
¶ Rapports uretère-artère utérine
L’uretère, solidaire du péritoine, pénètre dans le pelvis en croisant
les vaisseaux iliaques primitifs à gauche et les vaisseaux iliaques
externes à droite. Il se trouve en arrière de l’artère utérine à gauche
et en avant de l’artère utérine à droite, qu’il va croiser selon un « X »
très allongé, de façon à se placer derrière l’artère utérine droite lors
de l’abord du feuillet postérieur du ligament large. Cette portion
rétroligamentaire est raccourcie en fin de grossesse.
Dans le paramètre (base du ligament large), l’uretère chemine en
avant et en dedans et croise le bord latéral du vagin à 15 mm
environ de ce dernier. L’uretère est à égale distance de la paroi et du
cul-de-sac latéral du vagin. L’artère utérine l’enjambe de dehors en
dedans pour gagner l’utérus et émettre peu après les artères
cervicovaginales (fig 2).
Le dôme vaginal distendu en fin de grossesse se rapproche de
l’uretère et entre en contact avec celui-ci sur toute sa face latérale.
L’uretère, solidement fixé à la paroi vésicale, ne contracte avec le
vagin que des rapports de contiguïté. Le tissu cellulaire dense
contenant l’uretère peut être latéralement décollé du segment
inférieur sans effusion de sang.
L’artère utérine s’étire, déroule ses spires, et ainsi augmente sa
longueur. Quand la délivrance est effectuée, elle se rétracte et
augmente alors de calibre.
L’expansion de l’utérus tend à accoler à sa paroi l’artère utérine et
ses branches ; la prise de contact de l’artère avec la paroi utérine est
plus en arrière à gauche qu’à droite du fait de la dextrorotation de
l’utérus.
3
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide
2 Rapports de l’uretère
et de l’artère utérine en dé-
but de grossesse. 1. Vessie ;
2. section du col ; 3. rec-
tum ; 4. uretère ; 5. artère
utérine.
3 Modification des rap-
ports uretère-artère utérine
lors du développement
du segment inférieur. 1.
Vessie ; 2. section du col ; 3.
rectum ; 4. uretère ; 5. ar-
tère utérine.
Le point de rencontre de l’artère utérine et du muscle utérin se
trouve ascensionné et se déplace latéralement.
Plus le segment inférieur s’étire en hauteur, plus l’artère tend à se
libérer de l’uretère et à s’éloigner du cul-de-sac vaginal (fig 3). Ainsi,
quand le segment inférieur est bien formé, son point déclive peut se
trouver à 2,5 cm du cul-de-sac vaginal. La crosse de l’utérine est à
environ 0,5 cm au-dessous du plan du détroit supérieur. L’étirement
du segment inférieur tend donc à rapprocher la crosse de l’utérine
de la pince hémostatique de l’opérateur, et à l’éloigner de l’uretère
et du vagin.
L’origine de la branche cervicovaginale de l’artère utérine et son
point de pénétration isthmique remontent de telle façon que cette
artère perd tout contact avec l’uretère.
Dès l’évacuation utérine, les vaisseaux reprennent un trajet proche
de la disposition habituelle.
Selon Couvelaire : « une pince placée au ras de l’utérus, là où l’artère
va cesser d’être libre pour s’accrocher à l’utérus, se trouve en amont
des branches cervicovaginales, alors que sur l’utérus non puerpéral
elle est placée en aval de l’émergence des cervicovaginales. »
La plupart des veines du corps et du col aboutissent au tronc
collecteur latéro-utérin (plexus veineux), réalisant un véritable corps
caverneux qui englobe l’uretère.
¶ Pédicules tubo-ovariens
L’augmentation de calibre de l’artère ovarique va croissant de son
origine à sa terminaison pour atteindre dans la région sous-
annexielle un calibre égal à celui de l’utérine et s’anastomose à plein
canal avec sa branche tubaire moyenne.
Les veines ovariques présentent un développement exceptionnel en
calibre et en longueur au cours du troisième trimestre.
¶ Pédicule funiculaire (ligament rond)
L’importance fonctionnelle de l’artère funiculaire est tout à fait
négligeable dans le cas de l’utérus gravide, mais l’hémostase du
ligament rond doit cependant être précise.
4
Techniques chirurgicales
DÉBIT UTÉRIN
L’augmentation du débit pendant la grossesse est favorisée par
l’absence des spires artérielles et l’augmentation de la perméabilité
capillaire et veineuse. Ainsi, le débit passe d’environ 100 mL/min à
800 mL/min (troisième trimestre). Cette augmentation du débit
utérin explique l’importance du contrôle des pédicules
artérioveineux, dont l’hémostase approximative entraîne très
rapidement une déperdition sanguine majeure.
On ne doit cependant pas se laisser impressionner par ces énormes
dilatations vasculaires qui se développent dans tous les mésos
utérins.
Technique
Après la nécessaire évaluation préopératoire, nous envisageons la
description détaillée de la césarienne-hystérectomie, en reprenant
certains détails techniques destinés à éviter les complications
habituellement rencontrées. Nous envisageons ensuite
l’hystérectomie subtotale de nécessité, l’hystérectomie en « bloc » et
l’hystérectomie élargie.
ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE
Il paraît nécessaire d’informer la patiente sur l’importance de
l’intervention, les risques et les conséquences de celle-ci, et, si la
patiente n’est pas en état de recevoir cette information, de la
transmettre à la famille. Cette précaution d’information préalable
devrait être étendue à toute femme devant subir une césarienne
itérative.
Un bilan de coagulation est évidemment nécessaire, ainsi qu’une
réserve de sang (au moins deux unités de culot globulaire s’il n’y a
pas urgence extrême). La transfusion sanguine est en effet encore
nécessaire dans la majorité des cas d’urgence, mais en fait rarement
requise dans les cas d’opportunité.
L’anesthésie péridurale ou la rachianesthésie [5] sont réalisables dans
près d’un tiers des cas. Dans la majorité des cas, l’urgence
commande l’anesthésie générale.
La mise en place d’une sonde vésicale de Foley et la préparation
abdominale et vaginale sont routinières.
TECHNIQUE OPÉRATOIRE
DE LA CÉSARIENNE-HYSTÉRECTOMIE
¶ Incision abdominale et césarienne
Le choix de l’incision est dicté par plusieurs facteurs :
– antécédents chirurgicaux ;
– adiposité pariétale ;
– degré d’urgence ;
– éventuellement, préférences de la patiente et/ou du chirurgien.
En pratique, le choix est limité à deux modalités :
– la laparotomie médiane sous-ombilicale (LMSO), prolongeable
éventuellement en latéro- et sus-ombilicale ;
– l’incision transverse de Mouchel [2] qui donne un abord presque
aussi satisfaisant que la LMSO.
L’incision de Pfannenstiel nous paraît donner un jour insuffisant.
L’incision de Joël Cohen est sujette à la même réserve.
Le péritoine pariétal est ouvert le plus haut possible et les
adhérences éventuelles sont libérées.
Après inspection de l’utérus et des annexes, un écarteur type Gosset
ou Ricard expose la moitié inférieure de l’utérus.
L’incision du péritoine viscéral est identique à la technique de
césarienne. Elle est cependant prolongée jusqu’aux ligaments ronds.
Après décollement vésico-utérin et pose d’une valve sus-pubienne,
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide
4 Extériorisation de
l’utérus par traction digi-
tale.
5 Section du ligament
rond et du péritoine anté-
rieur.
l’hystérotomie est effectuée dans le sens vertical, sans craindre une
éventuelle extension corporéale puisque l’utérus ne restera pas en
place.
L’extraction fœtale et placentaire réalisée, cette incision est utilisée
pour repérer le col utérin, après hémostase rapide des berges de
l’incision par un surjet, chargeant la totalité de l’épaisseur des
berges. L’opérateur peut ensuite facilement mobiliser l’utérus à
volonté par traction digitale à travers cette incision (fig 4).
L’adjonction d’ocytociques est recommandée si l’hystérotomie a un
caractère hémorragique.
En cas d’hémorragie utérine excessive, Axelsson [1] préconise la pose
temporaire d’une ligature avec un lacs de caoutchouc passé à travers
les paramètres et enserrant le segment inférieur.
Après la césarienne, il est souvent nécessaire de refaire le bilan
anatomique et de redisposer des champs, voire de changer
d’écarteur.
¶ Hystérectomie
L’utérus est extériorisé par traction digitale (fig 4) et/ou par traction
bilatérale avec deux pinces de Dixon-Lovelace placées verticalement
au contact des bords latéraux de l’utérus sur une hauteur de 8 cm
environ (fig 5). Chaque pédicule est clampé avec une pince
hémostatique de Faure.
La première prise concerne le ligament rond droit à 2 cm de son
insertion utérine. Une deuxième prise est placée 2 cm plus loin. Une
section est effectuée entre les deux prises et l’hémostase appuyée est
immédiatement réalisée.
41-905
6 Section des pédicules
utéro-ovarien et tubaire.
7 Double ligature distale des pédicules
utéro-ovarien et tubaire.
Le feuillet antérieur du ligament large est incisé jusqu’à rejoindre
l’incision péritonéale transversale réalisée lors de la césarienne
première (fig 5).
On exerce ensuite une traction utérine vers le haut permettant
d’exposer la face postérieure du ligament large et de sélectionner
une zone avasculaire.
L’ovaire est immobilisé par une pince en cœur et discrètement attiré
en dehors.
Si les annexes sont à conserver, deux pinces de Dixon-Lovelace sont
placées sur la trompe et le ligament propre de l’ovaire, de telle façon
que leurs extrémités soient situées dans la zone avasculaire.
Si l’on décide une castration, les clamps distaux sont placés sur le
ligament suspenseur de l’ovaire juste au contact du pôle
supéroexterne de l’ovaire. Le pédicule annexiel est alors sectionné
(fig 6). On réalise une ligature simple entre les pinces distales, et une
deuxième ligature appuyée qui transfixie le pédicule en dehors de
la deuxième pince distale (fig 7).
Les vaisseaux utérins sont maintenant abordés. Avec la pointe des
ciseaux, on incise, selon une direction oblique en bas et en dedans,
le feuillet postérieur du ligament large, puis on libère les éléments
périvasculaires. Il faut bien se garder de ne pas ouvrir les larges
veines para-utérines au cours de ce temps de dissection. L’utérus
est tracté au maximum vers le haut pour placer la pince de Faure
sur les vaisseaux utérins, le mors de cette pince devant aborder le
mur utérin selon un angle droit. La pince de Faure doit s’appuyer
sur le myomètre en s’aidant des doigts intra-utérins qui repèrent le
relief du col et exposent parfaitement le niveau de cette prise. Il n’y
a aucun risque d’atteinte urétérale si la prise reste au-dessus du col
(fig 8).
Une pince est placée sur le retour vasculaire si la pince de Dixon-
Lovelace ne descend pas suffisamment.
5
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide
8 Manière de réaliser
l’hémostase de l’artère uté-
rine.
Le même protocole est alors réalisé à gauche, selon le même ordre
(pédicules funiculaire, annexiel ou ovarien et utérin). La libération
des pinces hémostatiques utérines est pratiquée en dernier, après
avoir dégagé aux ciseaux le bec des pinces de Faure. On pratique
une double ligature appuyée de chaque pédicule utérin.
Il est alors recommandé de bien inspecter toutes les ligatures pour
vérifier la qualité de l’hémostase.
La dissection vésicale est ensuite réalisée proche de la ligne médiane
pour minimiser les risques de saignement.
On utilise des ciseaux fins dont la concavité est tournée vers l’utérus
et l’on essaie de progresser dans le plan intrafascial. L’émanation du
fascia précervical est une lame plus ou moins résistante qui protège
contre les risques de blessures vésico-urétérales.
Après dissection suffisante de la vessie, on réalise une section-
ligature de proche en proche des éléments vasculofibreux de la base
du ligament large (ligature appuyée). La dernière prise est toujours
réalisée en dedans de la précédente.
La section-ligature des ligaments utérosacraux se fait de façon
conventionnelle, au mieux par une ligature appuyée.
Le cylindre utérovaginal est alors bien dégagé et l’on va pouvoir
procéder à la désolidarisation utérine.
Nous abordons alors une zone à risque septique élevé. Il est
nécessaire d’employer un matériel qui n’est utilisé que pour cette
phase chirurgicale (pinces, ciseaux, compresses, gants).
La section vaginale est débutée au niveau du mur postérieur. On
doit alors s’aider du palper entre pouce et index au-dessous de
l’hystérotomie pour bien délimiter le relief du col (fig 9). Parfois, il
faut avoir recours à deux doigts intravaginaux qui utilisent
l’hystérotomie et qui repoussent le vagin en arrière et vers le haut
afin d’identifier le lieu de l’incision à la partie haute du vagin.
Cette section est réalisée avec des ciseaux de Mayo ou au bistouri
électrique.
Une compresse abdominale peut être placée dans le cul-de-sac de
Douglas, permettant le plus souvent de collecter les sécrétions et
donc de limiter les souillures du champ opératoire.
Après section du mur postérieur, sur lequel on place une pince de
Museux, on complète l’incision latéralement et en avant, en ayant
soin de laisser au vagin toute sa longueur. Le mur antérieur est saisi
également par une pince de Museux.
On réalise l’ablation de la pièce qui est adressée en
anatomopathologie. La muqueuse vaginale est généralement mince
et facilement déchirée par les pinces si la traction est excessive.
Les prochains objectifs du chirurgien sont d’assurer une bonne
hémostase vaginale et de réaliser une bonne suspension vaginale
pour éviter le prolapsus génital.
6
Techniques chirurgicales
9 Repérage du relief cer-
vical par le palper bidigital.
À cet effet, la suture des angles vaginaux doit être particulièrement
soigneuse. Elle permet un rapprochement des murs antérolatéral et
postérolatéral du vagin, ainsi que des ligaments utérosacraux dans
un premier passage et du ligament rond lors du second passage
d’un point en « X » : l’efficacité de cette pratique n’a jamais été
évaluée. Le rapprochement des extrémités antérieures des
utérosacraux renforcerait le dispositif de suspension et diminuerait
le risque d’élytrocèle.
Les pédicules annexiels ne sont jamais incorporés dans la ligature-
suspension, pour éviter le risque exceptionnel de grossesse après
hystérectomie !
La fermeture vaginale peut être réalisée par un surjet intéressant les
deux berges, ou de façon partielle autour d’un drain, après avoir
réalisé un surjet sur chacune des berges. Le drain utilisé peut être
une lame multitubulée fixée à une berge vaginale et ressortant par
le vagin. Celui-ci est laissé en place 24 à 48 heures.
Il faut ensuite réviser l’hémostase de chaque pédicule et contrôler le
reste de l’abdomen. La repéritonisation du pelvis ne s’impose qu’en
cas de drainage vaginal. Dans ce cas, les berges antérieure et
postérieure du péritoine sont prises dans un surjet débutant au
niveau d’un pédicule annexiel qui reste extrapéritonisé.
Il est important de réaliser un compte exact des compresses
abdominales et champs abdominaux à ce moment précis de
l’intervention et d’être intransigeant quant au nombre, une
compresse imbibée pouvant largement passer inaperçue.
Fermeture plan par plan de façon tout à fait conventionnelle.
¶ Complications de l’hystérectomie
Le tableau III donne la revue des complications publiées depuis
1990. Elles sont dominées par l’hémorragie per- et postopératoire, et
les complications urinaires, qui sont beaucoup moins fréquentes en
cas d’hystérectomie subtotale.
Prévention des complications hémorragiques
La compression aortique, la ligature élastique péricervicale, voire la
ligature des artères hypogastriques peuvent être utilisées (de façon
exceptionnelle) si l’hémorragie menace l’équilibre hémodynamique.
Une attention particulière doit être portée à l’hémostase des
pédicules utéro-ovariens et tubaires, où la rétraction d’un vaisseau
est la cause la plus fréquente des hémorragies postopératoires.
Le double clampage des pédicules et la ligature transfixiante
appuyée après le clamp distal assurent une bonne prévention de cet
accident.
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide
Tableau III. – Complications chirurgicales de la
hystérectomie. À propos de 219 cas [4, 11, 20].
Nombre Pourcentage
Transfusion sanguine 194
CIVD 30
Lésions urinaires 15
Infections 35
Réintervention 15
Mortalité maternelle 4 2%
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
La tranche vaginale peut également être le siège d’hémorragies
tardives. Une embolisation artérielle sélective est proposée en
premier lieu afin d’éviter une réintervention [8, 12]. En cas d’échec ou
d’impossibilité, la suture est réalisée et doit parfaitement inclure
l’épithélium vaginal afin d’être sûr de bien obturer les vaisseaux
sous-muqueux.
Prévention des blessures urinaires
La vessie et les uretères peuvent être blessés lors de la dissection ou
lors de la mise en place des pinces hémostatiques, ou encore lors de
la réalisation des sutures. Ce risque doit être toujours présent à
l’esprit lorsque l’on réalise une intervention chez une patiente ayant
eu des interventions antérieures ou des hématomes secondaires à
une rupture utérine. Le tissu aréolaire lâche situé entre le mur
postérieur de la vessie et la région segmentovaginale est en effet
souvent remplacé par un tissu très dense et fibreux. La dissection à
la compresse est formellement prohibée, et doit être réalisée
exclusivement avec des ciseaux fins travaillant essentiellement sur
la ligne médiane. Il est malgré tout possible de réaliser une effraction
vésicale, parfois facilement détectée, d’autres fois inapparente. Toute
dissection difficile doit s’accompagner d’un contrôle après réplétion
vésicale avec un colorant (bleu de méthylène). Les blessures du
dôme vésical sont en général simples à réparer avec un fil résorbable
en points séparés prenant la totalité de l’épaisseur de la vessie. La
vessie est ensuite drainée de façon continue par un cathéter de Foley
laissé en place pendant 1 semaine. Le défaut de reconnaissance
d’une plaie vésicale peut conduire à une fistule vésicovaginale
secondaire.
L’uretère peut être lésé à différents niveaux lors de cette
intervention : près du détroit supérieur lors de la ligature du
ligament infundibulopelvien, dans le ligament large si l’on procède
à une ligature de l’artère hypogastrique, et surtout, lors de
l’hémostase et de la ligature des vaisseaux utérins et des ligaments
cardinaux et utérosacraux.
Comme nous l’avons vu dans le rappel anatomique, la position de
l’uretère par rapport aux autres structures pelviennes n’est guère
modifiée dès que l’utérus a été vidé de son contenu ovulaire. Sur ce
*
A
10 Technique d’hémostase utérine selon B-Lynch.
A. Vue antérieure.
41-905
terrain gravidique, il présente une atonie et une dilatation qui le
césarienne- rendent en fait difficile à identifier. Lorsque l’on doit disséquer les
vaisseaux ovariens au niveau du ligament infundibulopelvien, au-
dessus d’un hématome qui dissocie le ligament large, on doit
prendre un grand soin d’identifier l’uretère pour éviter de
89 %
l’incorporer dans la ligature. Lors de la dissection des artères
14 %
7%
hypogastriques, on doit également se rappeler qu’en ouvrant le
16 % péritoine l’uretère reste plaqué contre le feuillet péritonéal médial. Il
7% peut toujours être assez facilement vu et palpé.
Le risque le plus important se situe au niveau des ligatures dans la
base du ligament large. La ligature haute des vaisseaux utérins met
théoriquement à l’abri de ce risque. Toutes les ligatures successives
sont ensuite faites en dedans et contre le mur utérin, ce qui a pour
effet d’éloigner toujours plus l’uretère de la zone dangereuse.
Finalement, le risque majeur se situe au niveau de la ligature des
ligaments utérosacraux, qui doivent être clampés et ligaturés de
façon élective. En dernier lieu, la suture des angles latéraux du vagin
représente l’ultime circonstance de blessure urétérale.
L’éventualité d’une blessure urétérale nécessite l’appel à un
consultant d’urologie en vue d’urétérostomie ou d’urétéro-néo-
cystostomie.
HYSTÉRECTOMIE SUBTOTALE INTERANNEXIELLE
DE NÉCESSITÉ
Nous décrivons cette intervention dans le cadre d’une hémorragie
utérine incoercible, qu’elle succède à une césarienne ou qu’elle soit
décidée après un accouchement par voie basse.
Les différentes mesures conservatoires [17] ont été tentées et ont été
un échec :
– révision utérine et massage bimanuel ;
– traitements médicamenteux systémiques ou locaux ;
– cervicotorsion prolongée après voie basse ou ligature
périsegmentaire temporaire après voie haute ;
– ligatures électives selon Tsirulnikow ;
– ligature des artères hypogastriques.
Dans notre expérience, cette dernière technique donne des résultats
inconstants, contrairement aux données de la littérature.
Plus récemment, ont été proposées des techniques conservatrices
d’hémostase utérine. La technique de B-Lynch [3] est illustrée par la
figure 10. Celle de Ho Cho [7] réalise des sutures transfixiantes
disposées en carré en regard des zones hémorragiques.
En fait, pour chacun de ces temps, le premier principe fondamental
doit être impérativement respecté : il ne faut jamais différer
l’indication.
L’installation des troubles de la coagulation sanguine entraîne
l’échec des mesures conservatoires et la difficulté de l’hystérectomie
d’hémostase.
*
B *
C
B. Vue postérieure. C. Vue antérieure après serrage du fil.
7
41-905 Hystérectomie sur utérus gravide
¶ Principes
Trois principes dominent ce geste chirurgical facile :
– Ne pas retarder son exécution.
L’hystérectomie d’hémostase est un geste chirurgical simple et
salvateur, alors que la réanimation d’une coagulation intravasculaire
disséminée (CIVD) est complexe et de résultat inconstant.
– Toutes les ligatures doivent être appuyées, très serrées et doublées.
En effet, le retour veineux d’un utérus gravide emprunte des
vaisseaux de calibre impressionnant dont la taille régresse
rapidement en post-partum. Il convient, à notre sens, de se méfier
des fils dont le serrage est imparfait et dont le blocage sur le second
nœud est fréquent.
L’œdème des tissus est majeur après échec des mesures
conservatoires et domine le troisième principe.
– Ligatures aussi électives que possible.
En 48 heures, les tissus se désengorgent de leur œdème et les
ligatures flottent d’autant plus que les prises ont été larges.
¶ Technique
Abord
C’est celui d’une hystérectomie interannexielle conventionnelle.
En cas de césarienne antérieure, on repasse par la même voie :
LMSO, Pfannenstiel ou Mouchel. Si le Pfannenstiel s’avère trop
étroit, il est préférable de désinsérer les grands droits selon la
technique de De Cherney, plutôt que de réaliser une section
transrectale.
En cas de laparotomie primitive, nous conseillons une incision de
Mouchel. Nous n’avons pas d’expérience concernant l’incision de
Joël Cohen dans cette indication qui nécessite un abord large pour
une bonne exposition du pelvis.
La position jambes écartées de la patiente est avantageuse, comme
dans la ligature des artères hypogastriques, permettant à un
troisième opérateur de maintenir l’utérus extériorisé et plaqué contre
la symphyse pubienne. Cette compression symphysaire de l’utérus
pendant le geste opératoire permet une économie notable de sang.
Ligature des ligaments larges
Elle est menée pas à pas, sans avoir crainte d’être obsessionnel.
Les multiples veines du mésovarium et du mésosalpinx sont l’objet
d’hémostases individuelles.
La pince de Faure devrait être ici évitée et laisser place au fil serti
d’emblée ou au double passage du dissecteur de Razemont.
La ligature-section du ligament rond doit être réalisée au ras de ce
dernier du fait de sa vascularisation inhabituelle. Ce n’est qu’une
fois son hémostase parfaitement réalisée, et cet élément gardé en
attente pour la suspension ultérieure, qu’est réalisé ce qui suit.
Le péritoine est ouvert aux ciseaux fins, en ne cherchant pas à tout
prix son décollement large, responsable de plaies veineuses
dispendieuses de sang.
L’hémostase du retour utérin est assurée rapidement par la mise en
place, après les ligatures distales, d’une ou de deux pinces de
Dixon-Lovelace.
Ouverture du cul-de-sac vésico-utérin
Elle est étonnamment facile du fait de l’œdème tissulaire.
Les grosses veines prévésicales peuvent être négligées, mais la
courbure des ciseaux doit être dirigée sans danger vers le fascia
préutérin.
Il est inutile et dangereux de tenter la dissection du péritoine
postérieur au-dessus des ligaments utérosacraux, là où passent les
veines cervicovaginales postérieures.
Ligature des pédicules utérins
Elle est réalisée d’abord par une prise large par un point en « X » de
fil serti en piquant dans le muscle cervico-utérin 3 à 5 cm en dessus
de la ligne de réflexion de la vessie. Cette ligature étant faite, la
8
Techniques chirurgicales
section est réalisée en dedans de cette ligature, puis l’artère utérine
est identifiée et liée à nouveau électivement sur pince.
Hystérotomie
Elle est menée comme lors d’une césarienne segmentaire
transversale.
La section latérale passe, bien entendu, au-dessus de l’hémostase
des pédicules utérins.
En arrière, cette section est prolongée de manière circulaire, sans se
soucier de l’hémostase des cervicovaginales postérieures qui sont
prises dans le temps suivant.
Suture
– Si le geste est satisfaisant et l’hémostase correcte, fermeture du
moignon cervicovaginal par points en « X » avec suspension aux
ligaments ronds.
– Si l’hémostase est douteuse, un surjet de godronnage de la tranche
est recommandé, avec mise en place d’un drain vaginal sous-
péritonéal ou d’un drain de Redon intra-abdominal.
– Si l’hémostase est mauvaise, ce qui est le cas lorsqu’on a tardé à
poser l’indication, le salut de la patiente passe par l’installation d’un
drainage abdominal de Mikulicz serré, assorti d’un tamponnement
vaginal bien serré.
Repéritonisation
La péritonisation est fortement contestée, car son absence ne semble
pas délétère.
Fermeture pariétale
Elle est assurée plan par plan comme à l’accoutumée.
Le drainage prémusculaire est licite, du fait de la fréquence des
troubles de la coagulation pré- et postopératoires.
HYSTÉRECTOMIE EN « BLOC »
L’hystérectomie en « bloc » est le traitement héroïque des
physométries et autres infections et putréfactions endo-utérines. Elle
permet l’ablation de l’ensemble utérofœtal en « vase clos ».
L’incision cutanée est médiane et très longue pour permettre une
extériorisation facile de l’utérus. La section des ligaments ronds et
des ligaments suspenseurs de l’ovaire (la conservation annexielle
n’est pas possible) ne pose pas de problème particulier. L’artère
utérine est liée et coupée à 2 ou 3 cm du point où elle aborde
l’utérus : l’uretère ne risque rien, il en est séparé par toute la hauteur
du segment inférieur, étroitement appliqué, en général, sur la
présentation.
Libéré de ses attaches vasculaires, l’utérus monte aisément. On
décolle alors avec soin la vessie, découvrant la face antérieure du
canal génital qui doit être sectionné assez bas, à 1 ou 2 cm de la
limite inférieure de la présentation. Latéralement, au contraire, il y a
grand danger, et d’autant plus que le volume utérin rend assez
difficile la dissection du péritoine postérieur. Les deux uretères sont
portés en tireté, solidaires du feuillet postérieur du ligament large et
se rapprochant du bord latéral du vagin (cf fig 12).
L’artifice suivant permet d’agir en toute sécurité :
– repérage très exact d’un des bords latéraux immédiatement au
contact de la présentation ;
– les ciseaux fermés trouvent facilement, derrière la présentation, le
plus haut possible, le plan de clivage postérieur qui sépare le feuillet
séreux de l’utérus ;
– clampage du vagin (fig 11) jusqu’en son milieu : les clamps
urologiques coudés destinés au pédicule rénal sont assez commodes
pour cet usage ;
– section au bistouri au ras des clamps, en fixant la tranche vaginale
inférieure avec des pinces (en petit nombre) (fig 12) ;
Techniques chirurgicales Hystérectomie sur utérus gravide 41-905

11 Clampage du vagin.

13 Tactique opératoire en cas d’hystérectomie élargie. 1. Uretère contre le feuillet pos-

térieur du ligament large ; 2. section du ligament utérosacral ; 3. ligature de l’artère
utérine à son origine ; 4. visualisation de l’uretère au bord du vagin ; 5. vessie libérée ;
6. traction sur le moignon cervical.

Le second principe est de faire monter le col restant par section

12 Temps terminal de
l’hystérectomie en « bloc ».
(Le trajet des uretères, soli-
daire du feuillet postérieur
du ligament large, est indi-
qué par un tireté).
première des utérosacraux, ce qui permet l’abord de l’origine de
l’artère utérine et la dissection facile du paramètre et de la lame
vasculaire vésicovaginale (fig 13).
– Premier temps : isolement de l’uretère solidaire du feuillet
postérieur du ligament large.
– Second temps : l’uretère étant écarté en dehors, section sur pince
de haut en bas du ligament utérosacral. Même manœuvre du côté
opposé.
– Troisième temps : le moignon cervical monte et expose toute la
longueur de l’artère utérine qui est liée à son origine.
La vessie est libérée de son pédicule vasculaire de dehors en dedans,
le trajet de l’uretère étant repéré au fur et à mesure. Dans sa zone
juxtavésicale, l’uretère est mis en évidence par décollement large de
la vessie sur la ligne médiane et mise sous valve, ce qui tend le
conduit urinaire et permet de le retrouver au bord du vagin.
Il ne reste plus en règle générale qu’à couper quelques tractus au
ras de la vessie et à refouler doucement l’uretère en le faisant glisser
vers le bas, jusqu’au-dessous du niveau choisi pour la section
vaginale.
Il est assez fréquent d’avoir à libérer enfin le col de solides attaches
sous-urétérales qui appartiennent à la région la plus bas située des
utérosacraux.

– les deux clamps sont alors rabattus vers le haut, tandis que l’aide
maintient l’utérus qui n’est plus fixé que par le péritoine postérieur.
On peut alors, sans difficulté et sans aucun risque, couper ce feuillet
aussi haut qu’on le désire, sous contrôle de la vue (fig 12).
HYSTÉRECTOMIE ÉLARGIE
L’opération est d’une grande simplicité si l’on prend la précaution
de se débarrasser d’abord par hystérectomie subtotale d’un utérus
encombrant. La tranche segmentaire est solidement fixée par
quelques fils qui vont servir de tracteur tout au long de l’opération.
Conclusion
L’hystérectomie sur utérus gravide est une intervention rarement
pratiquée en France. Ses principales indications restent le traitement
d’hémorragies obstétricales incoercibles, soit à la suite d’une atonie, soit
à la suite de lésions traumatiques, ou plus fréquemment du fait
d’anomalies placentaires. Ces circonstances devenant de plus en plus
rares et la prise en charge des hémorragies étant plus souvent
radiologique, il n’est pas étonnant de constater la faible fréquence de
réalisation de cette intervention.
Il demeure néanmoins indispensable à tout gynécologue accoucheur de
savoir réaliser une telle intervention et d’en connaître parfaitement le
protocole. De temps à autre, cette intervention risque d’être le geste
salvateur incontournable.

Références ➤
9
41-905
Références
[1] Axelsson O, Bakos O, Persson BH. Obstetric emergency
hysterectomy? Lancet 1987 ; 1 : 563
[2] Berthet J, Peresse JF, Rosier P, Racinet C. Étude comparative
de l’incision de Pfannenstiel et de l’incision transversale
transmusculaire en chirurgie gynécologique et obstétri-
cale. Presse Méd 1989 ; 18 : 1431-1433
[3] B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. The
B-Lynch’s surgical technique for the control of massive
post-partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy?
Five cases reported. Br J Obstet Gynecol 1997 ; 104 : 372-375
[4] Chanrachakul B, Chaturachinda K, Phuapradit W, Roung-
sipragarn R. Cesarean and post-partum hysterectomy. Int J
Gynecol Obstet 1996 ; 54 : 109-113
[5] Chestnut OH, Dewan DM, Redick LF, Caton D, Spielman
FJ. Anesthetic management for obstetric hysterectomy: a
multi-institutional study. Anesthesiology 1989 ; 70 :
607-610
[6] Chew S, Biswas A. Cesarean and post-partum hysterec-
tomy. Singapore Med J 1998 ; 39 : 9-13
[7] Cho JH, Jun HS, Lee CN. Hemostatic suturing technique for
uterine bleeding during cesarean delivery. Obstet Gynecol
2000 ; 96 : 129-131
[8] Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolisation follow-
ing bilateral internal iliac artery ligation for intractable
primary post partum hemorrhage. Clinl Radiol 1995 ; 50 :
710-714
10
Hystérectomie sur utérus gravide
[9] Kamina P. Anatomie opératoire gynécologique et obstétri-
que. Paris : Maloine, 2000
[10] Konrad S, Tanyi J. Post-partum hysterectomy. Orv Hetil
1996 ; 137 : 1127-1131
[11] Lau WC, Fung YM, Rogers MS. Ten years experience of
cesarean and post-partum hysterectomy in a teaching hos-
pital in Hong Kong. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 ;
74 : 133-137
[12] Oei PL, Chua S, Tan L, Ratnam SS, Arulkumaran S. Arterial
embolisation for bleeding following hysterectomy for
intractable post-partum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet
1998 ; 62 : 83-86
[13] Park RC, Duff WP. Role of cesarean hysterectomy in modern
obstetric practice. Clin Obstet Gynecol 1980 ; 23 : 601-620
[14] Plauché WC. Peripheral hysterectomy. Obstet Gynecol Clin
North Am 1988 ; 15 : 738-795
[15] Porro E. Dell’amputazione utero ovarica come compe-
mento di taglio cesareo. Ann Univ Méd Chir 1876 ; 237-289
[16] Powolny M, Szafranco K, Pietrzak P, Namirski M. Obstetric
hysterectomy. Ginekol Pol 1998 ; 69 : 693-697
[17] Racinet C, Berthet J. Délivrance normale et pathologi-
que. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-108-M-10, 1982 : 1-14
Techniques chirurgicales
[18] Racinet C, Berthet J, Henry S, Allouch JM. Hystérectomie
sur utérus gravide. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Urologie-Gynécologie, 41-905, 1991 : 1-10
[19] Sibony O, Luton D, Desarcus B, Deffarge C, Oury JF, Blot P.
L’hystérectomie d’hémostase dans la pratique obstétri-
cale. Évolution des idées depuis un siècle (de E Porro à nos
jours). J Gynécol Obstét Biol Reprod 1996 ; 25 : 533-535
[20] Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR. Emer-
gency peripartum hysterectomy and associated risk
factors. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 879-883
[21] Storer HR. Successful removal of the uterus and both
ovaries by abdominal section: the tumor, fibroseptic
weighing thirty-seven founds. Am J Med Sci 1866 ; 51 : 110
[22] Strickland JL, Griffin WT, Llorens AS, Sowash JJ. Cesarean
hysterectomy: a procedure for modern obstetrics? South
Med J 1989 ; 82 : 1245-1249
[23] Wong WC, Kun KY, Tai CM. Emergency obstetric hysterec-
tomies for post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol
Res 1999 ; 25 : 425-430
[24] Zorlu CG, Turan C, Isik AZ, Danisman N, Mungan T,
Gokmen O. Emergency hysterectomy in modern obstetric
practice. Changing clinical perspective in time. Acta Obstet
Gynecol Scand 1998 ; 77 : 186-190
 41-895
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-895

Techniques de cerclage du col utérin

A Gervaise
MV Senat
Y Ville
Résumé. – Une des étiologies des fausses couches tardives et des accouchements prématurés est la béance
H Fernandez
cervico-isthmique. Pour lutter contre cette incompétence cervicale, certains ont recours au cerclage du col
utérin. L’indication et l’efficacité des cerclages dans la prise en charge des béances cervico-isthmiques ne sont
pas encore clarifiées. Le traitement chirurgical par cerclage du col utérin a d’abord utilisé la voie
transabdominale en dehors de la grossesse, puis l’abord transvaginal pendant la grossesse par les techniques
de Shirodkar et de McDonald. Parmi les cerclages par voie vaginale, les techniques de McDonald et Hervet
sont les plus utilisées en prophylaxie, au début du deuxième trimestre ou lors de cerclages à chaud, avec
éventuellement l’aide d’un ballonnet permettant de refouler les membranes de façon atraumatique, en cas de
dilatation cervicale ou de protrusion des membranes. Les techniques de Shirodkar et ses variantes permettent
de cercler des patientes ayant eu des échecs de cerclages standards en utilisant le fascia lata de la patiente
comme suture (selon Shirodkar) ou une bandelette de polyamide (crinoruban) qui est simplement enfouie en
sous-muqueux. Certains préconisent de réaliser des décollements antérieur et postérieur plus importants
(Mann) afin de placer le cerclage plus proche de l’isthme. Ce type de cerclage pourrait être une alternative au
cerclage par voie haute. Le cerclage par voie transabdominale consiste à placer un cerclage entre les branches
ascendante et descendante de l’artère utérine au niveau de la jonction cervicocorporéale. Ce type de cerclage
présente les inconvénients d’avoir à recourir à deux laparotomies et pourrait par ailleurs être incriminé en cas
de stérilité. L’indication semble réservée aux patientes ayant un col très court et cicatriciel. D’autres
techniques réparatrices de cols lésés ont été décrites ou de fermeture cervicale après trachélectomie. Les
complications immédiates des cerclages sont l’hémorragie (plus fréquente dans les techniques avec
décollement comme celle de Shirodkar) ; la rupture des membranes (traumatique ou réactionnelle) survient
dans 1 à 9 % et jusqu’à 30 % dans les cerclages à chaud. Les complications tardives sont dominées par le
risque infectieux (chorioamniotites, septicémies, endométrites).
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cerclage du col utérin ; cerclage de Shirodkar ; cerclage transabdominal ; incompétence

cervicale.

Introduction béance, des antécédents d’avortements tardifs à répétition, évoluant

La notion de béance cervico-isthmique (BCI) est connue depuis le
milieu du XVIIe siècle [20]. Palmer et Lacomme [42] en ont décrit la cure
chirurgicale, en 1948, même si celle-ci avait été antérieurement
réalisée [21]. Le terme anglo-saxon d’« incompétence cervicale »
proposé par Lash et Lash en 1950 [29] paraît préférable, car il est
moins restrictif sur le plan physiopathologique.
Cette pathologie touche 0,05 à 1 % des femmes enceintes [4, 10, 17, 27] et
15 à 20 % de celles présentant un avortement du deuxième
trimestre [56].
Plusieurs éléments contribuent au diagnostic de BCI et aucun n’est
fiable à 100 % [31]. L’interrogatoire retrouve, dans 25 % des cas de
Amélie Gervaise : Chef de clinique assistant.
Marie-Victoire Senat : Praticien hospitalier.
Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique (professeur Frydman), hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-
Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.
Yves Ville : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. 10, chemin du Champ-Gaillard,
78300 Poissy, France.
rapidement, typiquement sans contraction utérine, sans saignement,
avec rupture prématurée des membranes ou protrusion de la poche
des eaux et naissance d’un fœtus vivant [20, 36, 43].
Une hystérographie ou une hystéroscopie pratiquées dans les suites
d’un avortement tardif peuvent confirmer le diagnostic de béance
ou découvrir une malformation utérine [8].
La dilatation du col est mise en évidence par des tests utilisant des
bougies de Hegar ou une sonde de Foley. Une dilatation du col de
1 à 2 cm se voit chez 16 % des primipares et 17 à 35 % des
multipares, mais n’est pas synonyme de BCI [44] et n’a pas de valeur
pronostique sur le terme de l’accouchement. Cependant,
l’accouchement survient exceptionnellement avant 37 semaines
d’aménorrhée (SA) quand le col mesure plus de 3 cm au deuxième
trimestre [60].
La protrusion des membranes à travers le col dilaté sans
contractions [53] est un bon signe de béance, quel que soit le terme.
De nombreuses études [7, 16, 19, 25] ont démontré la bonne valeur
prédictive de l’échographie endovaginale du col utérin sur le risque
d’accouchement prématuré. Ce risque est directement corrélé à la
longueur et à l’anatomie échographique du col (ouverture en

Toute référence à cet article doit porter la mention : Gervaise A, Senat MV, Ville Y et Fernandez H. Techniques de cerclage du col utérin. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41 895, 2000, 7 p.
41-895 Techniques de cerclage du col utérin
« entonnoir », sacculation de la poche des eaux dans le col) qui ont
une excellente valeur prédictive. Néanmoins, aucune étude ne
rapporte de résultats de ces mesures au premier trimestre, date à
laquelle il serait utile d’avoir des arguments pour sélectionner
d’éventuelles populations à haut risque d’accouchement prématuré
et de poser alors l’indication d’un cerclage prophylactique.
Le traitement chirurgical a d’abord utilisé la voie transabdominale
en dehors de la grossesse [28] puis l’abord transvaginal pendant la
grossesse, par les techniques de Shirodkar et de McDonald [36, 55].
Depuis, de nombreuses variantes de ces techniques ont été
proposées [6, 22], de façon à simplifier cette chirurgie.
L’intérêt et les indications du cerclage ont récemment été remis en
question [33]. Son efficacité, suggérée par des études rétrospectives
qui comparaient les mêmes femmes avec ou sans cerclage lors de
grossesses successives, ne tient pas compte de l’évolution des autres
moyens de lutte contre la prématurité au cours de la même
période [31]. Ces études rétrospectives sont d’ailleurs discordantes
[3, 38, 46, 49]
. non randomisée).
Pour les grossesses monofœtales, les études contrôlées sont peu
nombreuses mais de grande qualité méthodologique et ne
reconnaissent aucun avantage à cercler des patientes pour lesquelles
l’anamnèse gynéco-obstétricale ne retrouve qu’un faible risque de
béance [18, 30, 49, 51]. Le cerclage peut même s’avérer nuisible pour ces
patientes, puisqu’il allonge la durée d’hospitalisation et augmente
le recours à la tocolyse [51].
En revanche, en cas de risque important défini par deux antécédents
obstétricaux sévères, deux avortements tardifs et/ou accouchements
prématurés [51], les résultats d’une étude multicentrique [37] montrent,
dans le groupe de femmes ayant antérieurement accouché avant
33 SA, un allongement significatif de la durée de la gestation, une
diminution de la mortalité néonatale et du nombre d’enfants de
moins de 1 500 g. Au-delà (33-36 SA), le cerclage n’apporte aucun
bénéfice.
Les études contrôlées de l’intérêt du cerclage dans les grossesses
gémellaires sont aussi discordantes [12, 61]. Il semble donc qu’il faille
adopter l’attitude définie pour les grossesses uniques [12, 47]. Enfin,
une seule étude contrôlée des grossesses triples retrouve un
avantage à cercler ces patientes en début de grossesse, mais ce
travail porte sur de petits effectifs [63].
Étiologie des béances
cervico-isthmiques
ORIGINE TRAUMATIQUE
Cinq pour cent d’entre elles se retrouvent chez des primipares et
70 % de ces patientes ont un antécédent de dilatation cervicale [36, 54]
avec un risque relatif de 2 à 10 par rapport à la population générale
enceinte [58].
Les traumatismes obstétricaux [20] et les conisations élargies ont aussi
été incriminés [29].
ORIGINE CONGÉNITALE
Elles représentent 2 % de l’ensemble des BCI , et sont surtout
[36]
retrouvées chez les primipares, associées à des malformations
utérines pouvant être en rapport avec une exposition au Distilbènet
(diéthylstilbestrol) in utero [20] ; ces béances sont souvent difficiles à
distinguer des menaces d’accouchement prématuré.
ORIGINE FONCTIONNELLE
Elles sont discutées tant est floue la limite avec les menaces
d’accouchement prématuré dans les grossesses multiples, les
placentas bas insérés [53] et les maladies de système (lupus,
diabète) [20].
Indications du cerclage
Les seules indications actuelles du cerclage en début de grossesse
sont donc les femmes à haut risque de BCI et les béances certaines,
objectivées avant ou au début de la grossesse par une ou plusieurs
2
Techniques chirurgicales
explorations orientées. Le cerclage est pratiqué au mieux entre 13 et
16 SA [43, 45] : en effet, les avortements spontanés précoces sont
fréquents et sans relation avec la BCI et il faut donc pratiquer une
échographie pour apprécier la vitalité fœtale vers 12 ou 13 SA,
mesurer l’épaisseur de la nuque fœtale dans le cadre du dépistage
de la trisomie 21, dater la grossesse et éliminer une malformation
fœtale évidente à ce terme (comme l’anencéphalie). De plus, le
diagnostic prénatal peut être nécessaire et être pratiqué précocement
par ponction de trophoblaste.
Le cerclage tardif « à chaud » peut être proposé lorsqu’un cerclage
électif n’avait pas pu être réalisé ou lorsqu’il ne paraissait pas
initialement indiqué, et il est alors pratiqué entre 18 et 25 SA [45].
L’évaluation de l’échographie du col entre 14 et 24 SA pourrait avoir
ici tout son intérêt. Une récente étude [7] semble montrer que
l’échographie du col serait un bon critère prédictif d’accouchement
prématuré dans une population à haut risque (sans d’ailleurs
montrer de bénéfice du cerclage type McDonald dans cette étude
Si le col est effacé et dilaté, cela implique quelques contraintes
techniques spécifiques.
L’extension de cette indication aux métrorragies dues à un placenta
prævia avant 30 SA a été proposée et reste à évaluer sur une plus
grande échelle [2].
Les techniques dérivées de celle de McDonald sont les plus utilisées
aujourd’hui pour leur simplicité.
Les techniques type Shirodkar ou par bandelette prothétique ne
semblent indiquées que pour des populations à haut risque
d’accouchement prématuré et ayant eu au moins un échec de
cerclage type Hervet ou McDonald.
L’abord transabdominal du col a été décrit en 1965 par Benson [6]
lorsque l’abord transvaginal est rendu impossible par des lésions ou
un effacement cervical important, en particulier après amputation
cervicale ou en présence d’une malformation utérine. Ces indications
ont été étendues par Novy [39] au cerclage à chaud avec effacement
complet du col rendant l’abord par voie vaginale impossible. En
dehors de la grossesse, nous ne retiendrons que les techniques
réparatrices de Lash [28].
Contre-indications du cerclage
– Le travail actif, qu’il faut différencier d’une béance diagnostiquée
tardivement.
– Les anomalies fœtales.
– Un saignement d’origine endo-utérine inexpliqué.
– Une infection locale ou une chorioamniotite (dans le premier cas,
la date du cerclage est différée après un traitement local).
Techniques du cerclage
POSITION DE LA PATIENTE
La patiente est placée en position gynécologique, en léger
Trendelenburg.
INSTRUMENTATION (EN FONCTION DU TYPE
DE CERCLAGE)
– Une sonde évacuatrice vésicale.
– Un spéculum.
– Des valves vaginales type Bresky.
– Des pinces de Pozzi.
– De longues pinces en « cœur ».
– Un porte-aiguille.
Techniques chirurgicales Techniques de cerclage du col utérin
*
A *
– Une pince à disséquer à griffe longue.
– Une paire de ciseaux.
– La ligature choisie et des compresses.
– Un ballonnet.
ANESTHÉSIE
Tous les types d’anesthésie, générale, locorégionale, locale, ont été
utilisés dans le cerclage, voire même l’absence d’anesthésie [13].
Aucune étude randomisée n’a jamais été réalisée pour les évaluer.
Le choix de l’anesthésie apparaît donc très personnel et fonction de
la technique utilisée.
Dans les cerclages pratiqués selon les techniques dérivées de
McDonald, l’anesthésie générale paraît trop lourde. Nous préférons
la simple prémédication par une benzodiazépine par voie générale
ou l’infiltration du tissu paracervical par du sérum, ou de la
Xylocaïnet diluée non adrénalinée ou une application d’un gel de
Xylocaïnet. Si une rachianesthésie ou une péridurale sont
pratiquées, le niveau D10 est suffisant.
CERCLAGE PAR VOIE VAGINALE
¶ Techniques de McDonald et Hervet (fig 1A, B)
La technique de McDonald ne nécessite aucune dissection
paracervicale ; la soie montée sur aiguille de Mayo initialement
utilisée par McDonald en 1957 [36] a été remplacée par du fil non
résorbable type Mersuture n° 2.
L’entrée se fait à la face antérieure du col, à la jonction exocol-vagin
rugueux. Le cerclage du col est fait en cinq à six prises mordant le
col profondément sans atteindre le canal cervical.
Le nœud est placé à 12 heures, en laissant les chefs assez longs.
McDonald recommandait de mordre profondément en postérieur car
c’est le lieu privilégié des déplacements de suture.
La variation de Hervet, qui est devenue la technique la plus
répandue en France, utilise un trajet strictement sous-muqueux et
fait entrer et sortir l’aiguille par les mêmes points passant en séton
aux quatre points cardinaux. Il est également possible de placer deux
sutures parallèles distantes de 1 cm [41, 44].
Cerclages à chaud (fig 2 A, B, C)
Dans les cas où il existe une protrusion de la poche des eaux dans le
vagin, plusieurs artifices techniques ont été décrits pour le réduire
et faciliter le cerclage.
41-895
1 Technique de McDonald-Hervet.
A. Passage du fil.
B. Nouage et situation du fil.
B
– Position de Trendelenburg.
– Repousser les membranes au doigt.
– Suspension-traction du col par des points simples non noués à 3,
6, 9 et 12 heures [45].
– Introduction d’une sonde de Foley n° 16 dont l’extrémité est
coupée au ras du ballonnet que l’on gonfle avec 30 mL. Le ballonnet
sera dégonflé à la fin de l’intervention [24].
– Remplissage de la vessie par 800 à 1 000 mL [45].
– Amniocentèse à travers la hernie cervicale des membranes [17].
– Prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant
48 heures à visée tocolytique et afin de diminuer la pression
intra-amniotique.
En cas de dilatation cervicale et de protrusion des membranes dans
le canal cervical, un ballonnet initialement utilisé en endoscopie
pour la dissection prépéritonéale (référence OMS PDB 1000,
Autusuture France) peut aider à la manipulation des membranes.
Le col est saisi par de longues pinces en « cœur » à 3 et 9 heures. Le
ballonnet est gonflé en fonction de la dilatation cervicale et il est
délicatement introduit dans le canal cervical, permettant le
refoulement des membranes dans la cavité utérine. Un cerclage type
McDonald est alors réalisé autour du mandrin à l’aide d’un fil non
résorbable type Mersuture n° 2. Le ballon est ensuite dégonflé et
retiré progressivement, tout en serrant le fil de cerclage. Si les
membranes sont toujours visualisées, un deuxième cerclage est placé
au-dessus du premier. Dans certains cas, il est recommandé de
réaliser un deuxième cerclage 48 heures après le premier afin de
permettre de placer un fil plus haut sur le col, après contrôle
échographique de la persistance d’une protrusion.
¶ Technique de Shirodkar et variantes (fig 3A à E)
Décrite en 1955 [55], cette technique de cerclage par voie vaginale,
qui utilisait primitivement le fascia lata de la patiente comme suture,
est maintenant réalisée à l’aide d’une bandelette de Crinorubant.
L’intervention consiste en une technique de cerclage selon la
méthode décrite par Shirodkar, mais simplifiée à l’aide de la mise
en place d’une bandelette autour de l’orifice interne du col.
Au bloc opératoire, sous anesthésie générale, la patiente est installée
en position gynécologique, en léger Trendelenburg. Deux valves
vaginales (antérieure et postérieure) sont mises en place. Le col est
saisi par deux pinces de Babcock. Quatre incisions longitudinales à
12, 3, 6 et 9 heures sont réalisées au niveau du repli vaginal du col,
après instillation de Xylocaïnet à 1 % adrénalinée, diluée dans
20 mL de sérum physiologique dans le but de réaliser une
3
41-895 Techniques de cerclage du col utérin
*
A *
2 A. Gonflage du ballon en rapport avec l’ouverture du col.
*
C
vasoconstriction locale et de faciliter le décollement (fig 3A, B). La
dissection paracervicale peut être réalisée à l’aide de ciseaux et on
utilise un dissecteur pour passer un Crinorubant sous les ponts ainsi
réalisés (fig 3C, D). Le Crinorubant est alors noué à 12 heures
(fig 3E). On ferme les quatre incisions avec un fil résorbable 2/0 en
points inversés qui permettent d’enfouir les nœuds dans la paroi
vaginale.
Un cerclage type Hervet est également associé, permettant de fixer
le Crinorubant et d’éviter son déplacement secondaire.
Une antibioprophylaxie est réalisée de façon systématique en
peropératoire par 1 g d’Augmentint. Les patientes sont mises
48 heures sous anti-inflammatoires non stéroïdiens de façon
systématique, à visée tocolytique.
La sortie se fait à j1 après réalisation d’une échographie du col pour
vérifier la position du cerclage, la longueur du col, la fermeture de
l’orifice interne et la vitalité fœtale.
Une variante décrite par Mann [35] est un cerclage cervico-isthmique
qui pousse plus loin la dissection antérieure et postérieure du col,
jusqu’à la réflexion péritonéale. La suture transfixie les ligaments
utérosacrés au niveau de l’orifice interne. Le nœud est antérieur et
serré sur une bougie de Hegar n° 4, une deuxième suture est
réalisée, plus distale de 1 à 2 cm par rapport à la première. Cette
4
Techniques chirurgicales
B
B. Insertion du ballonnet permettant de refouler la poche des eaux.
C. Cerclage autour du mandrin qui est ensuite retiré, ballonnet dégonflé.
technique n’est que rarement utilisée et a été décrite en dehors de la
grossesse ; c’est une alternative au cerclage cervico-isthmique par
voie transabdominale, lorsque le col est très court et cicatriciel.
La technique de Palmer diffère de celle de Shirodkar par le fait
qu’après la colpotomie antérieure horizontale, un fil de Nylont serti
est passé autour du col dans le tissu paracervical en six fois, en
repassant dans l’orifice par lequel il vient de sortir.
CERCLAGE PAR VOIE TRANSABDOMINALE (fig 4)
L’abord intra-abdominal et sa fermeture sont sans particularité, la
voie d’abord est indifférente.
L’abord de l’isthme nécessite une dissection en regard de l’orifice
interne, ce qui correspond au taurus uterinum en arrière.
L’ouverture du péritoine vésico-utérin et son décollement sont
réalisés transversalement en restant très médian, pour limiter le
saignement de cet espace richement vascularisé pendant la
grossesse. L’aide facilite la dissection au dissecteur mousse de
l’espace compris entre les branches ascendantes et descendantes de
l’artère utérine, au niveau de la jonction cervicocorporéale [4] en
tractant l’utérus vers le haut pour exposer la région et mettre les
vaisseaux en tension. Cet espace est tunnellisé sous les vaisseaux
latéralement vers le conjonctif de l’isthme. L’aiguille pénètre ensuite
Techniques chirurgicales Techniques de cerclage du col utérin
*
A *
*
D *
le feuillet postérieur du ligament large sous contrôle de la vue, sous
le feuillet péritonéal postérieur au niveau de la jonction des
utérosacrés et ressort dans l’espace disséqué opposé. La bandelette
est nouée par un seul nœud antérieur dont les chefs sont suturés à
la bandelette par un fil fin non résorbable [4, 39, 40].
Cette technique présente plusieurs inconvénients : elle nécessite
deux interventions puisque l’accouchement devra se faire par
césarienne. Cette technique ne se conçoit qu’en dehors de la
grossesse, et pourra être incriminée en cas de stérilité et nécessiter
son ablation également par une deuxième laparotomie.
En urgence, il est possible d’ôter ce cerclage par voie transvaginale
par culdotomie au prix d’un gros risque hémorragique.
La principale variante technique a été décrite par Mahran [34], plus
simple et possible pendant la grossesse puisqu’elle ne nécessite
aucune mobilisation de l’utérus et ne dissèque pas l’espace
intervasculaire, mais repousse les branches artérielles latéralement
au doigt pour passer une bandelette montée sur aiguille mousse.
La voie cœlioscopique [32] a été décrite. La durée d’intervention a été
de 2 heures 20 minutes. Les suites opératoires ont été simples et la
patiente a accouché à 35 SA par césarienne.
AUTRES TECHNIQUES
Le procédé de Wurm est une occlusion cervicale à l’aide de deux
points de Nylont transfixiant le col et passés perpendiculairement.
41-895
B *
C
3 A. Instillation de Xylocaïnet.
B. Incision longitudinale.
C. Dissection paracervicale.
D. Passage du Crinorubant.
E. Nœud à 12 heures.
E
Saling [52] propose une technique de fermeture cervicale après
désépidermisation de l’orifice externe et réalisation de points
inversés de fils résorbables. Cette technique a été reprise par Dargent
pour cercler les patientes enceintes après trachélectomie.
D’autres techniques ont été décrites dans le traitement des BCI par
voie transvaginale en dehors de la grossesse et sont plus des
techniques réparatrices que des cerclages.
La technique de Lash et Lash [29] est indiquée en cas de béance avec
déchirure antérieure importante du col. Une incision longitudinale
est pratiquée sur la muqueuse du col jusqu’à 2 cm au-dessus de
l’orifice externe, en repoussant la vessie si nécessaire.
En cas de béance très importante, on peut réséquer une portion
triangulaire du col. Une plicature de cette muqueuse est ensuite
pratiquée par des points séparés de fil résorbable 2/0, réduisant le
diamètre du canal cervical.
Complications
PRÉCOCES
Un cerclage doit rester indolore en postopératoire [13, 57]. La morbidité
immédiate du cerclage en dehors du risque anesthésique est due à
l’hémorragie qui est plus fréquente dans la technique de
Shirodkar [20].
5
41-895 Techniques de cerclage du col utérin
4 Technique du cerclage
transabdominal : position
de la bandelette.
1. Branche ascendante de
l’artère utérine; 2. branche
descendante de l’artère uté-
rine ; 3. ligament utérosa-
cré ; 4. ligament cardinal ;
5. espace avasculaire ;
6. bandelette de Mersilènet.
La rupture traumatique ou réactionnelle des membranes survient
dans 1 à 9 % des cerclages toutes techniques confondues [40], mais
peut atteindre jusqu’à 30 % dans les cerclages tardifs à chaud [11].
Des contractions utérines peuvent être prévenues par une tocolyse
sans qu’aucune étude contrôlée n’ait démontré l’efficacité de cette
mesure sur des contractions qui seraient spontanément
résolutives [20].
TARDIVES
Les complications tardives sont dominées par le risque infectieux
qui peut se manifester jusqu’à 1 mois après l’intervention [14] et sont
d’autant plus précoces que le cerclage est tardif.
Tout a été décrit, depuis la vulvovaginite et l’endométrite jusqu’à
l’abcès placentaire [23, 33, 46, 48]. Une chorioamniotite survient dans 1 à
8 % des cas si le cerclage est précoce et jusqu’à 40 % s’il est tardif [9].
Des septicémies maternelles, des phlébites pelviennes [14] et des
péritonites [3, 33] ont été rapportées. Les conséquences de ce geste
simple peuvent donc être gravissimes et soulignent la nécessité
d’une asepsie rigoureuse. Les signes d’appel de l’infection peuvent
être frustes et se résumer à l’apparition de contractions utérines
retardées [20, 41]. La plupart des chorioamniotites sont cliniquement
muettes [23]. Le taux plus important d’infection dans les suites d’un
cerclage à chaud traduit peut-être une infection latente responsable
de la dilatation cervicale [23, 48].
6
Techniques chirurgicales
Le risque d’accouchement prématuré est important dans les
cerclages à chaud puisque le délai séparant le cerclage de
l’accouchement dans cette indication est de 2 à 14 semaines [62].
À part l’échec du cerclage, difficilement quantifiable, les autres
complications sont le déplacement de la suture qui peut occasionner
des plaies du col (1 à 13 %) [20] et des douleurs cervicales [1, 14].
Les dystocies dynamiques ou la fibrose du col [20] peuvent conduire
à l’extraction par césarienne dans 2 à 5 % des cas [20, 40] ou à la
dilacération du col.
La rupture utérine peut survenir si la suture n’a pas été ôtée en
début de travail.
Enfin, les nécroses du trigone et les fistules vésico- ou utérovaginales
[5, 59]
ont été décrites [22, 33, 43]. Des morts fœtales in utero ont été
rapportées après cerclage transabdominal ayant lié les deux
pédicules utérins [35].
Surveillance
Une étude contrôlée a montré l’innocuité du cerclage pratiqué en
ambulatoire avec sortie 2 à 4 heures après l’intervention [13].
Il est préférable de revoir la patiente 15 jours à 1 mois après le
cerclage pour surveiller l’apparition des complications déjà décrites.
La tocolyse et l’antibioprophylaxie n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité. Il faut penser à faire une injection de gammaglobulines
anti-D chez les femmes à Rhésus négatif.
Ablation du cerclage
L’ablation du cerclage est réalisée au mieux à 37 SA ou si la patiente
entre en travail, ou encore lors de la survenue d’une complication.
On n’oublie pas d’envoyer le fil de cerclage pour examen
bactériologique, car son ablation peut révéler et disséminer un foyer
infectieux latent, a fortiori si l’ablation du cerclage est réalisée en
contexte fébrile.
Dans le cas des cerclages avec bandelette de Crinorubant, le cerclage
peut être laissé en place pour une grossesse ultérieure. Seul le fil de
Hervet est alors retiré et dans ce cas, la césarienne est inéluctable.
Conclusion
Le cerclage est un geste chirurgical simple qui peut être réalisé en
ambulatoire sous anesthésie locale le plus souvent, mais dont la
morbidité potentielle est importante et est prévenue par une asepsie
rigoureuse.
Son indication doit être réservée aux béances vraies en dehors des
malformations utérines. Il apparaît nuisible dans toute autre indication.
Chez ces patientes sélectionnées qui ne représentent plus que moins de
1 % des parturientes, le cerclage sélectif est pratiqué entre 12 et 16 SA.
Dans le cas où persiste un doute sur l’indication du cerclage, un
bénéfice n’apparaît que pour une femme sur 20 [5]. Ceci laisse donc
entrevoir un faible intérêt du cerclage pour ces patientes.
Techniques chirurgicales
Références
[1] Aarnoudse JG, Huisjes HJ. Complications of cerclage. Acta
Obstet Gynecol Scand 1979 ; 58 : 255-257
[2] Arias F. Randomized trial an the use of cervical cerclage for
the management of patients with placenta praevia and
significant bleeding before 30 weeks gestation. [Abstract
n° 28], Society of repetitive abortion and premature deli-
very, Orlando, 1982
[3] Bacchus MY, Hay DM. Shirodkar suture. A review of 10
years experience. Am J Obstet Gynecol 1970 ; 105 : 250-252
[4] Barter RH, Riva HZ, Parus J et al. Surgical closure of the
incompetent cervix during pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1958 ; 75 : 511-521
[5] Bates JL, Cropley T. Complication of cervical cerclage.
Lancet 1977 ; 2 : 1035
[6] Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervico uterine cer-
clage during pregnancy for the treatment of cervical
incompetency. Obstet Gynecol 1965 ; 25 : 145-155
[7] Berghella V, Daly S, Tolosa J, Divito M, Chalmers R, Garg N
et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal ultra-
sonography of the cervix in patients with high-risk preg-
nancies: does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet
Gynecol 1999 ; 184 : 809-815
[8] Brünner S, Ulrich J. Roentgenologic changes in uterine
isthmus insufficiency. AJR Am J Roentgenol 1966 ; 98 :
239-243
[9] Charles D, Edwards WR. lnfectious complications of cervi-
cal cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981 ; 141 : 1065-1070
[10] Cousins L. Cervical incompetence,1980: a time for reap-
praisal. Clin Obstet Gynecol 1980 ; 23 : 467-479
[11] Danforth DN, Buckingham JC. Cervical incompetence: a
reevaluation. Postgrad Med 1962 ; 32 : 345-351
[12] Dor J, Shalev J, Mashiach S, Blankstein J, Serr DM. Elective
cervical suture of twin pregnancies diagnosed ultrasono-
graphically in the first trimester following induced ovula-
tion. Gynecol Obstet Invest 1982 ; 13 : 55-60
[13] Frydman R, Cohen H, Claquin C, Papiernik E, Lavigne F.
Cerclage du col utérin sans anesthésie. Contracept Fertil Sex
1983 ; 11 : 639-642
[14] Gelle P, Duthoit F, Schaeffer P. Thrombophlébite pelvienne
avec septicémie consécutive à un cerclage du col. Bull Féd
Soc Obstét Gynécol 1961 ; 13 : 589-591
[15] Golan A, Wexler S, Langer R, David MP. lncompetence of
the uterine cervix. Obstet Gynecol Surv 1989 ; 44 : 96-107
[16] Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin Y, Gon-
calves L et al. Ultrasonographic examination of the uterine
cervix is better than cervical digital examination as a pre-
dictor of the likelihood of premature delivery in patients
with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet
Gynecol 1994 ; 171 : 1956-1964
[17] Goodlin RC. Cervical incompetence, hourglass mem-
branes, and amniocentesis. Obstet Gynecol 1979 ; 54 :
748-750
[18] Grant A. Cervical cerclage: evaluation studies. In : Proceed-
ings of a workshop an prevention of preterm birth. Paris :
INSERM, 1986
[19] Guzman E, Forster J, Vintzileos A, Ananth C, Walters C,
Gipson K. Pregnancy outcomes in women treated with
elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998 ; 12 : 323-327
[20] Harger JH. Cervical cerclage: patient selection, morbidity.
and success rates. Clin Perinatol 1983 ; 10 : 321-341
Techniques de cerclage du col utérin
[21] Hermann GE. Notes on Emet’s operation as a prevention of
abortion. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1902 ; 2 : 256
[22] Hervet E, Glaser H. Traitement chirurgical des béances cer-
vicales. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales – Urologie-
gynécologie, 41-690, 1969 : 1-10
[23] Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschen-
bach DA.. A case-control study of chorioamniotic infection
and histologic chorioamnionitis in prematurity. N Engl J
Med1988 ; 319 : 972-978
[24] Holman MR. An aid for cervical cerclage. Obstet Gynecol
1973 ; 42 : 468-469
[25] Iams JD, Paraskos J, Landon MB et al. Cervical sonography
in preterm labor. Obstet Gynecol 1994 ; 84 : 40-46
[26] Kuhn RJ, Papperell RJ. Cervical ligations: a review of 242
pregnancies. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1977 ; 17 : 79-83
[27] Larsson G, Grundsell H, Gullberg B,, Svennerud S.
Outcome of pregnancy after conization. Acta Obstet
Gynecol Scand 1982 ; 61 : 461-466
[28] Lash AF. The incompetent internal os of the cervix: diagno-
sis and treatment. Am J Obstet Gynecol 1960 ; 79 : 552-556
[29] Lash AF, Lash SR. Habitual abortion: incompetent internal
os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1950 ; 59 : 68-76
[30] Lazar P, Gueguen S, Dreyfus J, Renaud R, Pontonnier G,
Papiernik E. Multicentred controlled trial of cervical cer-
clage in women at moderate risk of preterm delivery. Br J
Obstet Gynaecol 1984 ; 91 : 731-735
[31] Lazar P, Servent B, Dreyfus J, Gueguen S, Papiernik E. Com-
parison of two successive policies of cervical cerclage of the
prevention of preterm birth. Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod
1979 ; 9 : 307-312
[32] Lesser K, Childers J, Surwit E. Transabdominal cerclage: a
laparoscopic approach. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 855-856
[33] Magnin P, Audra PH, Abellard J. Cerclage : contre l’exten-
sion de ses indications. In : Mise à jour en gynécologie obs-
tétrique. Collège national des gynécologues et obstétri-
ciens français. Paris : Vigot, 1978 : 115-121
[34] Mahran M. Transabdominal cervical cerclage during preg-
nancy. A modified technique. Obstet Gynecol 1978 ; 52 :
502-506
[35] Mann EC, Mac Larn WD, Hayt DB. The physiology and clini-
cal significance of the uterine isthmus. l. The two stage
intrauterine balloon in the diagnosis and treatment of cer-
vical incompetence. Am J Obstet Gynecol 1961 ; 81 :
209-222
[36] McDonald LA. Suture of the cervix for inevitable miscar-
riage. J Obstet Gynecol Br Emp 1957 ; 64 : 346-350
[37] McNaughton MC, Chalmers G, Chamberlain GV et al.
lnterim report of the medical research council royal college
of obstetricians and gynaecologists multicenter random-
ized trial of cervical cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1988 ; 95 :
437-445
[38] Mounier G. Analyse d’une série continue de 178 cerclages
du col utérin. [thèse], Lyon, 1978 : n° 250
[39] Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the
management of repetitive abortion and premature deliv-
ery. Am J Obstet Gynecol 1982 ; 143 : 44-54
[40] Olatunbosun AO, Dyck F. Cervical cerclage operation for a
dilated cervix. Obstet Gynecol 1981 ; 57 : 166-170
41-895
[41] Page EW. lncompetent internal os of the cervix causing late
abortion and premature labor; technique for surgical
repair. Obstet Gynecol 1958 ; 12 : 509-515
[42] Palmer R, Lacomme M. La béance de l’orifice interne du
col, cause d’avortements à répétition ? Une observation de
déchirure cervico-isthmique réparée chirurgicalement,
avec gestation à terme consécutive. Gynécol Obstét 1948 ;
47 : 905-906
[43] Papiernik-Berkauer E. Cerclage : avantages. In : Mise à jour
en gynécologie obstétrique. Collège national des gynéco-
logues et obstétriciens français. Paris : Vigot, 1978 :
103-113
[44] Parikh MN, Mehta AC. Internal cervical os during the
second half of pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Com-
monw1961 ; 68 : 818-821
[45] Parisi VM. Cervical incompetence and preterm labor. Clin
Obstet Gynecol 1988 ; 31 : 585-596
[46] Picot F. Accouchement après cerclage du col. À propos de
171 observations. [thèse], Lyon, 1974 : n° 304
[47] Pons JC, Richard A, Papiernik E. Prévention de la prématu-
rité en cas de grossesse multiple. Progrès en néonatalogie.
18es Journées, Paris, 1988 : 162-183
[48] Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin
Obstet Gynecol 1988 ; 21 : 553-584
[49] Ross HG, Lehman V. Indications and result of cerclage in
cervical incompetence. Med Klin 1976 ; 71 : 857-860
[50] Rozenberg P, Goffinet F, Malagrida L, Giudicelli Y, Perdu M,
Houssin I et al. Evaluating the risk of preterm delivery: a
comparison of fetal fibronectin and transvaginal sono-
graphic measurement of cervical lenght. Am J Obstet Gyne-
col1997 ; 176 : 196-199
[51] Rush RW, Isaacs S, McPherson K, Jones L, Chalmers I, Grant
A. A randomized controlled trial of cervical cerclage in
women at high risk of spontaneous preterm delivery. Br J
Obstet Gynaecol 1984 ; 91 : 724-730
[52] Saling E. Prevention of habitual abortion and prematurity
by early total occlusion of the external os uteri. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1984 ; 17 : 165-170
[53] Schaffner F, Schanzer SN. Cervical dilatation in the early
third trimester. Obstet Gynecol 1966 ; 27 : 130-133
[54] Schulz KF, Grimes DA, Cates W Jr. Measures to prevent
cervical injury during suction curettage abortion. Lancet
1983 ; 1 : 1182-1185
[55] Shirodkar VN. A new method of operative treatment for
habitual abortions in the second trimester of pregnancy.
Antiseptic 1955 ; 52 : 299-300
[56] Stromme WB, Haywa EW. lntrauterine fetal death in the
second trimester. Am J Obstet Gynecol 1963 ; 95 : 223-233
[57] Tescher M, Lonlas G. Cerclage sans anesthésie du col utérin
en début de grossesse. Nouv Presse Méd 1982 ; 11 : 2635
[58] Toaff R, Toaff ME. Diagnosis of impending late abortion.
Obstet Gynecol 1974 ; 43 : 756-759
[59] Ulmsten U. Complications of cervical cerclage. Lancet
1977 ; 2 : 1350
[60] Varma TR, Patel RH, Pillai U. Ultrasonic assessment of cervix
in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 ; 65 :
229-233
[61] Yeast JD, Garite TR. The rate of cervical cerclage in the
management of preterm premature rupture of the mem-
branes. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 156 : 106-110
[62] Zakut H, Insler V, Serr DM. Elective cervical suture in pre-
venting premature delivery in multiple pregnancies. Isr J
Med Sci 1977 ; 13 : 488-492
7
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 41-950

41-950

Chirurgie des lésions

bénignes du sein
F Suzanne R é s u m é. – Nous exposons un panorama de la chirurgie du sein en dehors du
C Emering cancer. Celui-ci se veut complet et actuel. Il tend à montrer que la chirurgie bénigne
M Fernandez du sein doit englober dans le même temps les composantes curatives,
D Gallot prophylactiques, reconstructives et esthétiques.
Après un rappel de l’anatomie et des voies d’abord du sein, nous présentons la
chirurgie tumorale bénigne, la chirurgie diagnostique, la chirurgie prophylactique et
l’apport de la chirurgie plastique dans la chirurgie bénigne.
© 1999, Elsevier, Paris.

Anatomie chirurgicale du sein
Embryologie et développement
La glande mammaire est une annexe cutanée d’origine ectodermique.
Son bourgeon primitif est enchâssé dans le fascia superficialis du grand
pectoral dès la septième semaine du développement embryonnaire. Au
cinquième mois, on assiste à l’apparition de 15 à 20 canaux mammaires
qui forment les futurs canaux galactophores. De la naissance à la
puberté, on note peu de modifications, le sein ne se développe qu’à partir
de la puberté pour avoir sa forme normale de nulligeste. Le
développement complet s’effectue au cours de la grossesse pour
s’achever à la première lactation.
À l’issue de son développement, la glande mammaire est composée de
12 à 20 lobes séparés par les cloisons conjonctives. Ces lobes ne sont
pas individualisables. À chaque lobe correspond un galactophore qui
s’ouvre au niveau du mamelon.
Situation et morphologie externe
Les seins, généralement au nombre de deux, sont situés sur la face
antérieure du thorax de chaque côté du sternum. Ils s’étendent de la
François Suzanne : Chirurgien gynécologue, chirurgien plasticien, chef de l’unité de
sénologie, service de gynécologie-obstétrique I (Pr Jacquetin), centre hospitalier
universitaire (CHU) de Clermont-Ferrand, chargé de cours à la faculté de médecine de
Clermont-Ferrand, visiting-professor à Stanford school of medicine, University of
Stanford, California, États-Unis.
Chantal Emering : Chirurgien plasticien, assistant au CHU de Clermont-Ferrand, chef
de clinique à la faculté de médecine de Clermont-Ferrand.
Maryline Fernandez : Gynécologue-obstétricien, assistant au CHU de Clermont-
Ferrand, chef de clinique à la faculté de médecine de Clermont-Ferrand.
Denis Gallot : Interne des Hôpitaux au CHU de Clermont-Ferrand.
Hôtel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Léon-Malfreyt, 63003 Clermont-
Ferrand cedex, France.
© Elsevier, Paris
deuxième à la sixième côte. Leur base correspond à un disque à peine
ovoïde de 11 à 13 cm de diamètre, pour une épaisseur de 4 à 7 cm.
De forme variable, plat, rond ou en « poire » (fig 1), il garde des
standards et des constantes qui sont importants dans la chirurgie du sein.
Le sillon sous-mammaire est fixe et ne varie jamais tout au long de la
vie. Les aréoles, de 3 à 6 cm de diamètre, sont surmontées par un
mamelon de 1 à 3 cm de hauteur, toujours au sommet du sein.
L’écartement intermamelonnaire pour des seins standards de
250-350 mL (bonnets B et C) est quasiment constant entre 20 et 22 cm,
la hauteur de la fossette sus-sternale au mamelon est de 18 à 20 cm
(fig 2).
Le volume des seins, s’ils restent variables, se situe pour 80 % des
femmes, dans un créneau de 200 à 400 mL et correspond aux fameux
bonnets B et C. Les petits seins hypotrophiques correspondant au
bonnet A sont de l’ordre de 100 à 200 mL, les gros seins
hypertrophiques commençant vers 450 mL pour les bonnets D, E et F.
La taille extrême variant pour des seins de moins de 50 mL jusqu’à des
seins de plus de 3 500 mL (fig 3 à 5).
Bien qu’ils apparaissent de forme sphérique en morphologie externe, la
dissection de la glande montre qu’il existe une asymétrie marquée pour
le quadrant supéroexterne dont il faut tenir compte dans les
mastectomies (fig 6). On retrouve ainsi une asymétrie importante des
quadrants du sein : le supéroexterne étant le plus grand et l’inféro-
interne le plus petit, ce qui explique les difficultés à rétablir le galbe du
sein, en particulier dans les quadrants inféro-internes. Enfin, il existe
toujours une asymétrie entre les seins qui devient visible dès que la
différence de volume excède 15 à 20 % (fig 7).
Anatomie topographique
La glande mammaire est rattachée aux structures de voisinage :
– en avant, à la peau grâce aux crêtes de Duret. Elles sont de structure
fibroglandulaire, constituée du feuillet superficiel du fascia superficialis

et de prolongements de tissu conjonctif d’origine intraglandulaire.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Suzanne F, Emering C,
Fernandez M et Gallot D. Chirurgie des lésions bénignes du sein. Encycl Méd Chir
(Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Gynécologie, 41-950, 1999, 26 p.
L’espace à travers les crêtes, entre la peau et la glande mammaire est
rempli par du tissu adipeux. Sans qu’il y ait une vraie zone de clivage,
c’est dans cet espace que se situe la voie d’abord antérieure permettant
une dissection préglandulaire ; il s’agit de la voie de pénétration
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

1 A. Morphologie standard. B. Morphologie standard, sein rond. C. Morphologie standard, sein en « poire ».

4 Sein standard :
bonnet B ou C.

2 Mensurations nor-
males du sein.

5 Hypertrophie mam-
maire : bonnets D, E, F.

3 Hypotrophie mam-
maire : bonnet A ou
moins.
antérieure du sein. La plaque aréolomamelonnaire est la seule zone
d’adhérence directe de la glande à la peau sans interposition de tissu
cellulaire sous-cutané ;
– en arrière, la glande mammaire est rattachée à la paroi thoracique par
la bourse séreuse de Chassaignac, véritable plan de glissement entre la
glande et l’aponévrose du muscle grand pectoral. Cette bourse constitue
le véritable plan de clivage postérieur rétroglandulaire. Il permet l’abord
postérieur chirurgical tant pour la chirurgie tumorale que pour la
chirurgie plastique (fig 8).
Vascularisation
La vascularisation artérielle, le drainage veineux et le drainage
lymphatique se repartissent selon le même schéma, caractérisé par de
très nombreuses anastomoses.
Cinq pédicules artériels regroupés en deux pédicules principaux
(supéroexterne et supéro-interne) et trois pédicules accessoires
(inféroexterne, inféro-interne et supérieur) perfusent la glande de la
périphérie vers le mamelon selon un trajet radiaire. Ces pédicules sont
anastomosés par quatre réseaux de niveaux différents (fig 9, 10) :
– réseau sous-dermique ;
– réseau préglandulaire ;
– réseau intraglandulaire ;
– réseau rétroglandulaire.

page 2
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

6 Répartition glandulaire par qua-

drant.

Chacun de ces réseaux s’anastomose avec les réseaux adjacents. Les

crêtes de Duret sont ainsi le lieu de passage des anastomoses, reliant le
réseau préglandulaire au réseau sous-dermique.
Les incisions radiaires sont celles qui préservent le mieux la
vascularisation, mais les multiples anastomoses autorisent les incisions
arciformes sans risque de nécrose cutanée. De même, les décollements
8 Coupe anatomique
dans le plan des crêtes de Duret impliquent une section des anastomoses transversale du sein.
entre les réseaux préglandulaire et sous-dermique, mais la peau reste 1. Crêtes de Duret ;
suffisamment vascularisée par le seul réseau sous-dermique. Autour de 2. muscle aréolaire;
l’aréole se trouve un cercle anastomotique, permettant l’incision sur une 3. mamelon ; 4. sinus
galactophore ; 5. ca-
hémicirconférence sans préjudice ischémique. naux galactophores ;
La peau, et surtout l’aréole, sont innervées par les branches cutanées des 6. tissu adipeux sus-
deuxième au septième nerfs intercostaux contrairement au parenchyme interne ; 7. bourse sé-
glandulaire qui est très peu sensible : il est donc possible de pratiquer les reuse de Chassai-
gnac ; 8. tissu adipeux
exérèses glandulaires sous anesthésie locale de la peau seulement. Le postérieur ; 9. petit pec-
mamelon est innervé par le quatrième nerf intercostal. Le drainage toral ; 10. grand pecto-
lymphatique du sein s’effectue vers la chaîne axillaire principalement et ral.
vers la chaîne mammaire interne.
Leur composition peut varier selon les habitudes de chacun mais certains
instruments nous paraissent indispensables. Nous vous présentons notre
Instrumentation pour la chirurgie type de boîte spécifique au sein (fig 11, 12).
bénigne du sein
Même si un matériel spécifique pour la chirurgie du sein n’est pas Écarteurs (fig 11)
obligatoire, des boîtes à composition adaptée au sein paraissent
souhaitables et permettent de pratiquer tous les types de chirurgie Deux paires de Farabeuf (grand modèle, petit modèle).
sénologique. Un écarteur d’Ollier.

A B

7 Asymétrie en volume.
A. De moins de 10 %.
B. De plus de 20 %.
C D C, D. Majeure.

page 3
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
9 Vascularisation superficielle. 1. Ré-
seau préglandulaire ; 2. réseau sous-
dermique ; 3. anastomoses dans les
crêtes de Duret ; 4. voie de clivage.
10 Vascularisation
profonde et ponts vas-
culaires. 1. Réseau su-
perficiel ; 2. réseau
postérieur ; 3. réseau
intraglandulaire.
11 Écarteurs Ollier. Crochets de Gillies, Wolkmann, Farabeuf, Papin.
Deux écarteurs de Wolkmann.
Un écarteur de Papin.
Quatre crochets de Gillies.
Porte-aiguilles
Quatre porte-aiguilles : un Mayo 24 cm, deux Mayo 18 cm, un Mors fins
26 cm.
page 4
Techniques chirurgicales
12 Ciseaux : Dubost suédois (22 et 18 cm), Nelson, Metzembaum.
Pinces à disséquer
Deux pinces à disséquer sans griffe : une de 26 cm, une fine de 20 cm.
Quatre pinces à disséquer à griffes : une dent de souris de 18 cm, une
fine de 14 cm, un Adson de 14 cm, une fine de 22 cm.
Ciseaux (fig 12)
Cinq ciseaux : un Nelson de 22 cm, un Metzenbaum de 20 cm, un
Dubost suédois de 18 cm, un Dubost suédois de 22 cm, un Mayo à fil de
17 cm.
Autres instruments
Un dissecteur d’O’Shaughnessy.
Six Kocher.
Deux pinces en « cœur » de 16 cm.
Cinq Christophe.
Six Leriche droites.
Quatre pinces à champs.
Une canule d’aspiration.
Un Chéron.
Deux cupules.
Deux Bengolea sans griffe.
Voies d’abord
Les voies d’abord au niveau du sein peuvent être directes ou indirectes,
cachées ou non cachées.
La chirurgie bénigne a pour but d’enlever le plus facilement possible la
tumeur avec une rançon cicatricielle le plus minime possible.
Incisions
De nombreuses incisions sont décrites (fig 13) : périaréolaire, radiée,
circulaire, sous-mammaire, axillaire.
Incisions périaréolaires
Même si ce ne sont pas les plus simples, ce sont les voies d’abords les
plus fréquentes pour la chirurgie bénigne. L’abord obtenu est
relativement limité. On décrit plusieurs types d’incisions périaréolaires.
Incision périaréolaire simple (fig 14)
Il s’agit d’une incision circulaire pratiquée 1 mm en dedans de la limite
entre l’aréole (de couleur brunâtre) et le plan du sein (plus clair). Nous
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

16 Incision périaréolaire avec trait de re-

fend externe.

13 Types d’incision. 1. Périaréo-

laire ; 2. radiée ; 3. circulaire ; 4. sous-
mammaire ; 5. axillaire.

14 Incision périaréolaire.

17 Incision aréolaire
avec résection cutanée.

18 Incision transaréo-
laire.

Incision périaréolaire avec agrandissement distal (fig 15)

L’agrandissement est réalisé aux extrémités de l’incision aréolaire par
un refend (fig 16) perpendiculaire de 1 à 2 cm. Ceci permet d’améliorer
l’abord chirurgical et autorise l’ablation de tumeurs plus volumineuses
et plus périphériques (jusqu’à 6 cm de l’aréole). La cicatrice est un peu
plus visible.

Incision aréolaire avec une résection cutanée (fig 17)

15 Incision périaréo-
laire avec refend distal.
réalisons l’incision en regard du territoire tumoral. Sa longueur ne doit
pas dépasser la demi-circonférence aréolaire. Au-delà, elle n’améliore
pas la voie d’abord mais s’expose à un risque de nécrose aréolaire par
une insuffisance vasculaire.
• Avantages
L’incision, de l’ordre de 3 à 7 cm, permet un abord facile pour toute
lésion située en dessous de l’aréole ou à 3-4 cm de celle-ci. Peu ou pas
visible après 6 mois, elle présente un intérêt esthétique évident.
• Inconvénients
• Avantages
Elle permet d’améliorer l’exposition rendant l’abord lésionnel plus
facile. De plus, la résection cutanée est parfois nécessaire pour certains
types d’abcès périaréolaires.
• Inconvénients
L’exposition n’est pas considérablement améliorée par rapport à
l’incision périaréolaire simple. Le résultat esthétique est quelquefois
décevant.
Incision transaréolaire (fig 18)
Elle traverse l’aréole en contournant la base du mamelon. C’est une voie
d’abord relativement restreinte mais invisible. Elle est utilisée
préférentiellement pour la chirurgie des galactophores ou pour la pose
de prothèses gonflables.

Elle est difficile et inadaptée pour l’ablation des lésions à plus de 4 cm

Incision verticale sur le mamelon et l’aréole (fig 19)
de l’aréole ou pour celles d’un volume important. Des propositions Elle est très peu visible et permet une voie d’abord extrêmement
d’amélioration ont été données à cette voie périaréolaire permettant de importante sur les galactophores et la profondeur du sein ; elle est idéale
l’agrandir. Plusieurs variantes sont décrites. pour les pyramidectomies.

page 5
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

A
19 A. Incision transma-
melonnaire et aréo-
laire.
B. Incision verticale
sous le mamelon et
l’aréole.

20 Incision périaréo-
laire avec trait de refend
médian.

Incision périaréolaire avec refend médian radié (fig 20)

Le refend radié est initié au milieu de l’incision périaréolaire et s’étend
sur 1 à 3 cm. Cette incision représente notre voie d’abord préférée car
elle améliore beaucoup l’exposition important et permet la chirurgie des
tumeurs bénignes jusqu’à 7-8 cm de l’aréole. Elle est surtout
intéressante pour les tumeurs du quadrant supéro-interne car les
incisions radiaires ou circulaires y sont très visibles et inesthétiques, elle
ne déforme pas le sein, est peu visible donc très esthétique. 22 Incision circulaire (A), avec ou sans
Toutefois, le refend doit être limité à 3 cm pour ne pas perdre l’intérêt B résection cutanée (B).
esthétique.
Sa meilleure indication est l’abord de lésions situées à la limite des
Incision radiée (fig 21A, B) quadrants supérieurs et inférieurs.

C’est l’incision la plus classique de la chirurgie du sein. Elle peut être
utilisée selon tous les rayons du sein, dans les quatre quadrants. Elle
permet un abord direct, autorisant un agrandissement et est
techniquement facile. En revanche, elle reste relativement visible en
particulier dans le quadrant supéro-interne. Elle a tendance à déformer
le sein dans les quadrants supéroexternes (fig 21C), surtout si la cicatrice
se rapproche de l’aréole ou la rejoint. Elle déforme moins le sein que la
cicatrice circulaire dans les quadrants inférieurs.
Incision circulaire (fig 22)
Elle est aussi extrêmement utilisée, surtout pour les quadrants
supérieurs. Elle permet un abord direct et peut être agrandie. Elle est
techniquement facile et n’entraîne pas de déformation du sein dans les
quadrants supérieurs. En revanche, elle engendre des déformations
fréquentes et importantes dans les quadrants inférieurs. Elle est bien
adaptée à la chirurgie des quadrants supéroexternes et supéro-internes
quand la voie périaréolaire ne peut être utilisée.

21 Incision radiée (A)

avec ou sans résection cu-
tanée (B), déformant le
A B C sein et l’aréole (C).

page 6
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
A A
B 23 Incision sous-mammaire.
Incision sous-mammaire (fig 23)
Il s’agit d’une très bonne incision car elle associe plusieurs avantages :
– elle est relativement cachée surtout sur les seins légèrement ptôsés ;
– elle peut être agrandie facilement ;
– elle permet un abord large de la glande mammaire par voie
postérieure.
Elle est utilisée de façon préférentielle pour toutes les tumeurs situées
dans la partie inférieure du sein. Il faut éviter de la prolonger
médialement car elle devient très visible et inesthétique. On peut
l’utiliser facilement pour les tumeurs volumineuses.
Incisions axillaires
Incision axillaire verticale (fig 24)
Elle est réalisée légèrement en arrière du bord externe du grand pectoral.
La cicatrice est relativement cachée. Cette incision ne peut être utilisée
que pour les tumeurs très externes du quadrant supéroexterne et pour les
tumeurs à la base du creux axillaire. Elle peut être utile pour la pose de
prothèses. Elle a une indication limitée à notre sens.
Incision axillaire circulaire (fig 25)
L’incision circonférencielle supéroexterne du sein est en général plus
esthétique car elle ne déforme pas le sein et permet éventuellement un
abord supéroexterne de la glande et axillaire.
Voies de pénétration du sein (fig 26)
On peut progresser dans le sein au niveau de deux voies : sous-cutanée
et rétromammaire.
41-950
B 24 Incision axillaire verticale.
Voie sous-cutanée (fig 27)
La première est une voie sous-cutanée. Elle se trouve entre la glande
mammaire et la peau, dans l’espace graisseux enchâssé par les crêtes de
Duret. Elle permet une progression facile et relativement exsangue
puisqu’elle s’insinue entre les deux réseaux vasculaires superficiels. Elle
rend possible un grand décollement, ce qui autorise un abord tumoral
indirect, à partir d’une incision périaréolaire par exemple. Cette voie doit
être utilisée au maximum dans toute la chirurgie du sein (fig 27).
Voie rétromammaire (fig 28)
C’est la deuxième voie de pénétration du sein. Elle est surtout utilisée à
partir de la cicatrice sous-mammaire ou axillaire. Elle permet un large
décollement entre la glande et la face supérieure du grand pectoral. Elle
autorise l’abord par la face postérieure du sein de toutes les tumeurs
mammaires. C’est une voie de choix car elle est pratiquement exsangue.
Ce décollement est facile et permet aussi les abords endoscopiques du
sein.
Dans tous les cas, ces deux voies de pénétration du sein sont celles qui
permettront ensuite l’abord réel de la glande et les incisions
transglandulaires jusqu’à la tumeur.
Chirurgie des tumeurs du sein
bénignes palpables
Il est souvent nécessaire de recourir à la chirurgie pour des lésions du
sein a priori bénignes. Certaines de ces lésions sont palpables et nous
allons maintenant décrire les techniques chirurgicales permettant d’en
réaliser l’exérèse.
Pour décrire la chirurgie typique des tumeurs bénignes nous avons choisi
l’exérèse d’un fibroadénome de moins de 3 cm de diamètre à proximité
page 7
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

A 27 Pénétration sous-cutanée.

B 25 Incision axillaire circulaire.

28 Pénétration rétromammaire.

Indications et choix des incisions

À éviter (fig 29) :
• axillaire débordant sur le sein
• radiaire externe atteignant l’aréole
• circulaire interne
• radiaire interne
• sous-mammaire interne
• circulaire inférieure
Réaliser plutôt (fig 30, 31) :
• axillaire verticale
• axillaire circulaire
• circulaire quadrant supéroexterne
• périaréolaire (surtout pour quadrant interne)
• radiaire pour les quadrants inféroexterne et inféro-interne
• sous-mammaire pour le territoire inférocentral

26 Voies de pénétration du sein. 1,
2. Sous-cutanée ; 3. postérieure.
de l’aréole. Nous nous attacherons ensuite à préciser les adaptations de
la technique aux cas de polyadénomatose, de fibroadénome géant ainsi
qu’aux exérèses de lipome, de tumeur phyllode ou d’hamartome.
Exérèse d’un fibroadénome
Le fibroadénome est la tumeur bénigne la plus fréquente chez la femme
jeune et l’adolescente.
On peut observer des fibroadénomes uniques ou multiples, uni- ou
bilatéraux et de taille variable. Lorsque la chirurgie est jugée nécessaire,
il faut alors relever deux défis a priori contradictoires :
– réaliser une exérèse complète de la lésion, de manière à éviter la
récidive et à obtenir une analyse anatomopathologique de tout le tissu
tumoral ;
– réaliser un geste le plus discret possible de manière à ne pas abîmer le
sein par une exérèse trop large ou par une cicatrice disgracieuse.
En préopératoire, il est indispensable de bien repérer la lésion palpable
et nous avons l’habitude de tracer ses contours à l’aide d’un crayon

page 8
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
29 Incision à éviter.
30 Incision à privilégier.
dermique (fig 32). Ce tracé doit avoir lieu debout (fig 33). De même, on
choisira dans cette même position le tracé de l’incision. C’est ainsi que
l’on peut utiliser au mieux le galbe du sein et juger de l’emplacement
d’une incision la plus discrète possible en tenant compte de la position
naturelle du sein (fig 34). Il est impératif de contrôler les dessins en
position allongée (position peropératoire). Cette précaution permet de
vérifier que la tumeur reste techniquement accessible par les tracés
choisis, car le décubitus peut majorer la distance tumeur-tracé.
Dans le cadre d’une localisation juxta-aréolaire, il est commode de
réaliser une voie d’abord par incision périaréolaire simple ou avec
refend radiaire. Nous pratiquons cette incision à la lame froide
légèrement en dedans de la limite floue séparant la zone pigmentée
aréolaire de la peau du sein (fig 35).
Nous complétons alors l’incision au bistouri électrique de manière à
dégager le plan des crêtes de Duret.
Deux crochets de Gillies permettent de tracter le plan cutané au zénith
(fig 36) favorisant son décollement superficiel à travers les crêtes de
Duret (fig 37). Nous menons ce décollement aux ciseaux, bien au-delà
41-950
A B
31 A. À éviter. 1. Axillaire débordant le sein ; 2. radiaire externe atteignant l’aréole ;
3. circulaire interne ; 4. radiaire interne ; 5. sous-mammaire interne ; 6. circulaire
inférieure.
B. À réaliser plutôt. 1. Axillaire verticale ; 2. axillaire circulaire ; 3. circulaire
quadrant supéroexterne ; 4. périaréolaire surtout pour quadrant interne ;
5. radiaire inféroexterne ou interne ; 6. Sous-mammaire pour inférocentrale.
32 Patiente couchée.
Fibroadénome repéré.
33 Marquage de la lésion et inci-
sion debout ; contrôle position
couchée.
de l’aire tumorale. L’espace de décollement décrit ainsi un triangle dont
le sommet est l’incision cutanée et dont la base se situe au-delà de la
tumeur.
L’hémostase doit être soigneuse mais il ne faut pas redouter un
décollement large car le réaccolement est toujours satisfaisant en
postopératoire.
Après avoir vérifié au doigt que le décollement est suffisant pour accéder
à la tumeur, nous plaçons un fil transtumoral afin d’exercer une traction
sur le nodule (fig 38) (ce fil peut être remplacé par une pince à champ
serrée directement dans le nodule).
L’exérèse de la lésion débute alors sous traction (fig 39). Les berges
cutanées sont refoulées par des écarteurs de Farabeuf. La simple
énucléation est suffisante et nous réalisons habituellement une exérèse à
marge étroite au ciseau type Mayo. La dissection est facilitée par la
traction qui est le geste « clé » de ce temps opératoire.
Après l’exérèse, il s’agit de contrôler la qualité de l’hémostase. Nous
limitons ainsi la durée du drainage aspiratif. L’inconvénient majeur du
page 9
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

34 Incision périaréo-
laire plus refend médian.

37 Décollement. Incision des crêtes de Duret.

35 Incision jusqu’à la graisse.

38 Repérage et traction du fibroadénome.

Variante de la technique

En fonction de la position de la tumeur

36 Traction avec crochet de Gillies.
drainage est le risque d’induire une adhérence du plan superficiel à la
cavité d’exérèse avec déformation cutanée persistante (fig 40).
La fermeture se réalise alors en un ou deux plans. Il est préférable de
combler la cavité d’exérèse grâce à quelques points rapprochant les
berges glandulaires.
Sur le plan cutané, nous pratiquons une suture par points inversés de fils
résorbables (Monocrylt 4.0) mais il est également possible de suturer
au fil non résorbable le plus souvent par points séparés.
Le pansement doit être compressif et nous appliquons fréquemment du
Stéri-Stript et de la Biogazet sur la peau (fig 41). La sortie est possible
dans les 12-24 heures.
Lorsque la tumeur est juxta-aréolaire, nous utilisons l’incision
périaréolaire. Elle est pratiquée en regard du quadrant porteur de la
tumeur, quel que soit ce quadrant.
En revanche, si la tumeur est plus périphérique, la seule incision
périaréolaire est insuffisante pour permettre un décollement satisfaisant.
Il est alors utile d’associer à l’incision périaréolaire un trait de refend
radiaire sur 10 à 30 mm. Ce trait de refend permet d’obtenir une
exposition bien plus satisfaisante, même pour des tumeurs situées loin à
la périphérie. De même, en cas de tumeur localisée dans les quadrants
inférieurs, nous utilisons une incision dans le sillon sous-mammaire qui
permet d’accéder à presque tout le sein grâce à un décollement
rétroglandulaire. En cas de tumeur dans le prolongement axillaire, nous
pratiquons une incision circulaire axillaire. Pour satisfaire au mieux les
impératifs esthétiques, nous nous interdisons la pratique d’incisions
radiées ou circulaires dans le cas des fibroadénomes. Nous nous
astreignons à n’utiliser que trois types d’incisions :
– périaréolaire avec éventuel refend ;
– sous-mammaire ;
– circulaire axillaire.
Cette limitation nous impose des décollements sous-cutanés étendus qui
sont invisibles en postopératoire mais nous empêchent une chirurgie
sous simple anesthésie locale. Nous avons fait le choix de privilégier la
discrétion de la cicatrice, même si cela implique le plus souvent une
chirurgie sous anesthésie générale.

page 10
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

41 Pose de Stéri-StripT pour une bonne cicatrisation sans traction.

3,5 cm de diamètre (ou 5 cm selon les auteurs) ou lorsque sa masse

dépasse les 50 g, on parle de fibroadénome géant. Ces fibroadénomes
géants sont souvent polylobés. Le plus souvent, le volume tumoral
A déforme le sein. Toutefois, la peau conserve suffisamment d’élasticité
pour que le sein retrouve son galbe et son volume initial après l’exérèse.
Le recours à des techniques de chirurgie plastique est exceptionnel.

Cas des fibroadénomes multiples

Cette situation appelée polyadénomatose ou maladie polyadénomateuse
se présente chez moins de 5 % des patientes porteuses de
fibroadénomes [13].
Il ne serait pas raisonnable de multiplier les voies d’abord pour pratiquer
indépendamment l’exérèse de chaque localisation lésionnelle. On doit
donc faire le choix d’une ou deux incisions, les plus économes possible.
La voie d’abord dans le sillon sous-mammaire permet d’accéder à un
maximum de territoires. De plus, la voie choisie doit permettre une
éventuelle reprise chirurgicale en cas de récidives (fréquentes dans les
cas de polyadénomatose). L’usage des techniques de chirurgie plastique
est très intéressant car elles permettent d’exposer l’ensemble du sein en
peropératoire.

Chirurgie des autres tumeurs

39 A. Dissection sous
traction et ablation.
B. Dissection du fibro-
B adénome.
40 Fermeture sous-cutanée et drainage par voie mamelonnaire.
En fonction du volume de la tumeur
Le fibroadénome est parfois plus volumineux. Lorsque sa taille dépasse
Tumeur phyllode [14, 29]
Il s’agit d’une tumeur rare (1 % des tumeurs du sein) dont l’âge moyen
de survenue est de 45 ans.
Cette tumeur est solide, nodulaire, constituée comme le fibroadénome
d’une double prolifération épithéliale et conjonctive. Mais elle est
caractérisée par une plus grande cellularité de la composante
conjonctive lui donnant, à la coupe, une structure en « feuille », d’où le
nom de tumeur phyllode. L’évolution peut être bénigne, récidivante,
maligne ou métastatique. Au fil des récidives, l’anatomopathologie peut
révéler une évolution maligne ; la chirurgie initiale doit donc être
suffisamment large pour éviter la récidive. Nous pratiquons une
zonectomie comparable aux situations néoplasiques. L’usage des
incisions cachées n’est pas toujours possible. Dans ce cas, nous
préférons l’incision sous-mammaire ou circulaire (fig 42). Cette
zonectomie débute par un décollement sous-cutané aux ciseaux, celui-ci
est mené au travers des crêtes de Duret et dépasse l’aire tumorale
(fig 43). Nous réalisons, dans un deuxième temps, une incision verticale
transglandulaire jusqu’à l’aponévrose du grand pectoral (fig 44) ; cette
incision respecte une marge d’environ 1 cm par rapport à la tumeur.
Dans un troisième temps, nous décollons au doigt la face profonde de la
glande au travers de la bourse séreuse de Chassaignac.
Il est alors possible de réaliser le toucher tumoral entre pouce et index.
Nous complétons alors la zonectomie en libérant la tumeur du tissu
avoisinant (marge de 1 cm) (fig 45).
Il est indispensable de toujours tenir la tumeur entre pouce et index
pendant la dissection, afin de bien percevoir ses limites. Si l’examen
extemporané révèle une exérèse non in sano ou limite, il faudra élargir
l’exérèse.

page 11
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
42 Zonectomie sous repérage.
Incision.
43 Décollement au ni-
veau des crêtes de Duret.
Lipome [14]
Toute la complexité de cette chirurgie réside dans deux difficultés :
– réaliser un bon repérage préopératoire ;
– éviter les « fausses routes » lors de la dissection par confusion lipome-
graisse périglandulaire.
Pour s’affranchir de la première difficulté, il est utile de tracer les
contours du lipome grâce à un stylo dermique en préopératoire. Il est
alors possible de prendre son temps et de se faire aider par la patiente
qui, souvent, connaît précisément la localisation de son lipome.
La deuxième difficulté est atténuée si on prend soin de disséquer la
glande mammaire au doigt et non pas au ciseau. Ceci permet d’éviter
l’effraction du lipome. Toute effraction rend impossible la visualisation
des vrais plans de clivage.
Hamartome [2, 16]
Il s’agit d’une tumeur rare (4,8 % des tumeurs bénignes du sein), de
consistance souple et de contours bien limités, généralement supérieure
à 1 cm de diamètre. Son diagnostic est le plus souvent histologique,
justifiant le recours à une chirurgie diagnostique et à un examen
extemporané. Techniquement, nous réalisons une zonectomie comme
pour la tumeur phyllode.
Conclusion
La chirurgie des tumeurs bénignes palpables du sein doit donc concilier
deux impératifs : réaliser une exérèse complète de la lésion sans nuire à
l’esthétisme du sein.
page 12
Techniques chirurgicales
44 Traction sur la tumeur
avec incision glandulaire
verticale postérieure.
45 Zonectomie avec mar-
ge tumorale.
Le cas du fibroadénome de taille normale en position périaréolaire pose
peu de difficultés opératoires. En revanche, d’autres localisations parfois
multiples, des tailles importantes ou des histologies particulières
(tumeurs phyllodes) peuvent compliquer le geste opératoire.
Nous avons proposé quelques artifices pour contourner ces difficultés. Il
faut malgré tout rappeler que la chirurgie pour tumeur bénigne peut
révéler l’existence d’une lésion néoplasique. Dans ces cas, il est alors
nécessaire de prévoir une conversion de la pratique chirurgicale pour
respecter les impératifs de la chirurgie carcinologique [34, 37].
Chirurgie diagnostique
Avec le développement du dépistage mammographique, la chirurgie
diagnostique prend une place de plus en plus importante devant la
découverte de tumeurs et de lésions impalpables.
La chirurgie diagnostique des lésions non palpables du sein permet
d’affiner la bénignité ou au contraire un cancer du sein à un stade
précoce. Il s’agit, dans tous les cas, d’une chirurgie délicate, parfois
difficile, car elle doit être fiable à 100 %.
La découverte de lésions infracliniques doit conduire à une sélection des
patientes par la radiologie diagnostique interventionnelle afin de limiter
celles qui vont nécessiter une exérèse chirurgicale et d’éviter les
interventions inutiles.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

Lésions
Les lésions le plus fréquemment présentes sont les foyers de
calcifications, plus rarement les petites images stellaires ou
désorganisations architecturales, enfin des opacités à contours flous ou
des asymétries de densité.

Microcalcifications
De taille inférieure à 0,5 mm, elles correspondent à un processus qui
peut être bénin ou malin. Elles résultent d’une précipitation calcique
dans un produit de sécrétion ou d’une calcification de nécrose tumorale
ou inflammatoire.
Plusieurs paramètres radiographiques permettent de suspecter la
malignité des microcalcifications :
– leur morphologie : classification de Le Gal en cinq types de valeur
prédictive positive de malignité croissante ;
– leur polymorphisme : il est évocateur de malignité ;
46 Repérage avant zonectomie.
– leur groupement : plus elles sont groupées, plus elles risquent d’être
malignes ;
– leur disposition intramammaire : triangulaire dans le carcinome
intracanalaire ;
– leur nombre : corrélé au risque de malignité.

Images stellaires
Elles doivent être considérées comme des cancers jusqu’à la preuve du
contraire. Il en existe deux types :
– à centre clair, secondaire à un centre prolifératif d’Aschoff et/ou à un
carcinome tubuleux (association fréquente) ;
– à centre dense.
La désorganisation architecturale étant le stade ultime du
polymorphisme des lésions stellaires.

Opacités à contours flous et asymétries de densité

Ce sont des anomalies mammographiques qui, lorsqu’elles
correspondent à une pathologie maligne, ont une traduction
échographique péjorative (zone d’échostructure hétérogène,
hypoéchogène, hyperabsorbante à contours flous).

Procédure de l’exérèse chirurgicale

L’indication doit être posée en fonction des données de l’anamnèse, de
l’interrogatoire, de l’examen clinique, de l’âge de la patiente, de
l’imagerie du sein (mammographie, échographie) et du résultat des
techniques d’imagerie interventionnelle (cytoponction, microbiopsie
échoguidée ou sous stéréotaxie, biopsie au Mammotome) ou avec le
système Abbi afin d’éviter de multiplier les interventions chirurgicales
inutiles.
Cette chirurgie diagnostique doit retrouver un taux de lésions
cancéreuses égal ou supérieur à 50 %.
Cette chirurgie est confrontée à trois difficultés :
– la localisation préopératoire des lésions infracliniques ;
– une cicatrice à la fois esthétique et permettant une éventuelle chirurgie
secondaire ;
– l’ablation certaine de la lésion.
Repérage préopératoire (fig 46) [34]
Il peut être pratiqué sous échographie ou sous radiologie avec
stéréotaxie au mammographe.
Sous échographie [35]
C’est le geste le plus simple et le plus rapide, mais il nécessite la
présence d’une cible échographique (30 à 40 % des cas). La position de
l’aiguille se traduisant par un spot hyperéchogène (tip-echo) qui doit se
trouver dans la lésion sur deux incidences orthogonales ; le repérage
s’effectue par injection de colorant ou mise en place d’un harpon.
Sous stéréotaxie radiologique
Il s’agit du seul moyen de localiser avec précision les foyers de
microcalcifications. Le repérage s’effectue par la mise en place d’un
harpon seul ou associé à un colorant [35].
47 Zonectomie avec re-
pérage par harpon.
Les harpons sont placés la veille de l’intervention ou en ambulatoire
sous anesthésie locale. Leur position est contrôlée par un cliché de face
et un de profil.
Les premiers harpons étaient de simples fils d’acier introduits dans une
aiguille et se déployant à son extrémité. Ces systèmes pouvaient se
déplacer et n’étaient pas repositionnables. Par ailleurs très fins, ils
étaient parfois sectionnés pendant l’intervention.
Les systèmes les plus récents utilisent un harpon stable, rétractable et
repositionnable.
Les colorants doivent être injectés peu de temps avant l’intervention car
ils diffusent rapidement. Le plus couramment utilisé est le bleu de
méthylène à 1 %, mais pour certains il détruirait les récepteurs
œstrogéniques lui faisant préférer alors le bleu de toluidine.
Pour les écoulements galactophoriques, le canal est repéré au niveau du
mamelon par un mandrin ou par une injection de colorant, le plus
souvent en peropératoire.
Exérèse chirurgicale [32]
Il s’agit de réaliser une zonectomie limitée autour du crochet du harpon,
de manière à enlever la lésion suspecte, mais en faisant une économie
maximale de glande mammaire.
La zonectomie dans les lésions infracliniques est réalisée selon une
technique comparable à celle des lésions palpables. Le grand problème
est l’évaluation de la partie intramammaire du harpon, car l’incision doit
être positionnée en fonction de l’emplacement du foyer de
microcalcifications et non pas de l’entrée cutanée du harpon (fig 47).
Elle doit de préférence être la plus esthétique possible. Nous utilisons le
plus souvent une incision périaréolaire avec refend, une incision sous-
mammaire ou circulaire externe (fig 48).

page 13
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
48 Incision décalée.
49 Incision périaréolaire avec refend.
Dissection au niveau des crêtes de Duret.
50 Sortie et centrage du harpon.
Une fois l’incision dessinée et réalisée, on commence par un
décollement cutanéoglandulaire jusqu’au niveau d’entrée cutanée du
harpon (fig 49). Celui-ci est dégagé afin de se retrouver en position sous-
cutanée et être centré sur la glande. On poursuit ensuite le décollement
au-delà du harpon en fonction de l’importance de la zonectomie. Une
traction est réalisée sur la glande avec une pince à champs ou avec un fil
(fig 50). La zonectomie peut alors être réalisée, centrée sur le harpon,
soit au bistouri électrique soit au bistouri froid et aux ciseaux.
page 14
Techniques chirurgicales
On débute par une incision glandulaire verticale jusqu’au grand
pectoral, puis on réalise un décollement rétromammaire au doigt. On
pratique alors la zonectomie en effectuant le classique toucher
glandulaire entre le pouce et l’index (fig 51A, B, C) qui permet de
contrôler exactement la zonectomie à réaliser. Une fois la pièce enlevée
(fig 51D), on pratique un repérage de la pièce avec des clips. Un cliché
radiographique peropératoire de la pièce permet de s’assurer de
l’ablation de la lésion.
La totalité des microcalcifications doit être visualisée sur le cliché
radiographique. Les clichés sont réalisés avec un appareil en salle type
au Faxitron (fig 52) ou en salle de radiologie. En cas d’ablation
incomplète, au pire d’absence de la lésion, la chirurgie doit être reprise
jusqu’à l’ablation totale. C’est dans ce cas que cette chirurgie peut
devenir périlleuse et mutilante, d’où l’importance d’un bon repérage
initial.
Cette chirurgie apparaît simple, mais elle se heurte en fait à plusieurs
difficultés :
– un problème esthétique : le plus facile est d’inciser la peau là, ou entre
le harpon, et de le suivre jusqu’à sa pointe, mais la cicatrice est souvent
en position inesthétique. Il faut choisir volontiers une incision
périaréolaire ou sous-mammaire, en rapport avec la position exacte de
la pointe du harpon ou de la lésion ;
– un problème d’économie du tissu mammaire tout en enlevant la
totalité du foyer ;
– un problème d’exérèse complète de la lésion, c’est pourquoi cette
chirurgie apparemment simple, doit être réalisée par des chirurgiens
ayant une grande expérience de la chirurgie sénologique.
Suites chirurgicales
En revanche, les suites sont souvent simples à l’exception des
hématomes fréquents, d’où l’importance d’un drainage de type
Monovact avec pansement compressif.
La sortie peut être effectuée le plus souvent dès le lendemain. Enfin, cette
chirurgie peut être le point de départ d’une chirurgie de lésions malignes.
Pyramidectomie
Il s’agit d’une chirurgie diagnostique particulière concernant
essentiellement l’écoulement galactophorique unipore. Elle permet de
réaliser une chirurgie diagnostique à la recherche d’une ectasie
galactophorique, d’un papillome bénin, ou d’un carcinome
intragalactophorique, mais aussi de supprimer l’écoulement [11].
Technique : on plébiscite un temps de repérage du galactophore
incriminé (fig 53A). Chacun possède sa technique particulière :
injection de bleu de méthylène, cathétérisme avec un crin, cathétérisme
avec une bougie de 2 à 4 mm (fig 53B). En ce qui nous concerne, après
avoir pressé le mamelon pour obtenir l’écoulement et repérer le
galactophore, nous introduisons une bougie très fine. Sa rigidité permet
une incision très facile sur ce repère. Nous mettons en place deux
tracteurs (fig 53C) sur le mamelon et nous débutons l’intervention par
l’incision qui peut être périaréolaire mais que nous préférons radiée sur
le mamelon et l’aréole en débutant directement sur l’orifice du
galactophore (fig 53D, E). Ce type d’incision particulièrement peu
visible permet une dissection parfaite, précise et qui peut être agrandie.
L’incision se fait jusqu’au galactophore sans l’ouvrir. Puis celui-ci est
disséqué et séparé des autres aux ciseaux dissecteurs (fig 53F).
Avec une traction légère, il est disséqué en profondeur en enlevant
l’arbre galactophorique (fig 53G) sous forme d’une pyramide d’où le
nom de cette intervention (fig 53H). La pièce d’exérèse étant enlevée, il
faut refermer soigneusement en reconstituant le sein. Nous mettons en
place un Monovact, fermons la glande par des points rapprochés, puis
nous suturons l’aréole et le mamelon par des points inversants.
L’intervention s’achève par la pose de Stéri-Stript et d’un pansement
légèrement compressif. Il s’agit d’une technique simple, de grande
efficacité concernant le diagnostic et l’écoulement, pouvant facilement
être réalisée en chirurgie ambulatoire.
Il est possible, en préopératoire, de réaliser des galactographies [7], mais
surtout des galactoscopies qui commencent à permettre le diagnostic
préopératoire. Dans notre expérience, nous considérons que la
galactoscopie reste actuellement une technique en évolution, à évaluer.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
A B
C D
52 Contraste Faxitron.
Chirurgie des abcès du sein (fig 54)
Il existe essentiellement deux types d’abcès :
– l’abcès du sein qui apparaît essentiellement au cours de la lactation,
exceptionnel en dehors du troisième trimestre de la grossesse. Il
complique un allaitement mal conduit entraînant un engorgement des
acini et une galactophorite aiguë qui, non ou mal traitée, évolue vers
l’abcès après rupture des galactophores ;
– l’abcès périaréolaire récidivant [ 2 6 ] associé à une ectasie
galactophorique, une mastite à plasmocytes, une mastite
granulomateuse, ces entités semblent être équivalentes et conduisent à
l’apparition d’abcès récidivants périaréolaires sans relation avec la
lactation mais favorisés par les mamelons ombiliqués. Ils nécessitent
41-950
51 A. Zonectomie.
B. Zonectomie par toucher glandulaire.
C. Totalisation de la zonectomie.
D. Pièce de zonectomie avec le harpon.
d’être incisés et drainés car ils ne guérissent pas spontanément et
l’antibiothérapie est inefficace. Ces abcès sont souvent bilatéraux. Les
récidives se font selon des cycles variant de quelques semaines à
quelques mois. La première description a été faite par Haagensen en
1951 [14].
Le primum movens est l’oblitération de la lumière du canal galactophore
par l’épithélioma malpighien des canaux terminaux entraînant une stase
et une dilatation du canal. Il apparaît alors un écoulement mamelonnaire
intermittent jaunâtre épais puis, progressivement, les canaux vont
s’épaissir, entraînant une fibrose et une infiltration de lymphocytes.
Secondairement, apparaît une rétraction mamelonnaire d’importance
variable. Dans un troisième temps, se produit une rupture des canaux
galactophores avec apparition d’une vraie mastite à plasmocytes et des
abcès récidivants.
Traitement chirurgical de l’abcès du sein
du post-partum ou en dehors du post-partum [17]
Le traitement chirurgical représente le stade terminal de l’abcès du sein
après échec de l’antibiothérapie et des traitements locaux. La mastite
aboutit à un abcès superficiel avec une peau luisante, tendue, rouge,
œdémateuse. Il existe une fluctuation douloureuse. Le traitement
chirurgical est simple, incision circulaire sous anesthésie générale à la
partie supérieure du sein, radiée à la partie inférieure. Ceci va entraîner
rapidement une guérison sans séquelle.
Si l’abcès est près de l’aréole, une voie périaréolaire est préconisée. Si,
en revanche, l’évolution de l’abcès s’est faite plus en profondeur, on
utilise une voie sous-mammaire (incision dans le sillon sous-
mammaire). Dans tous les cas, la collection purulente est effondrée au
doigt, on vidange l’ensemble de son contenu et on avive les parois avec
une large curette avant de laver abondamment à l’eau oxygénée et au
Dakin. On draine avec une lame de Silastict. Le pansement est changé
tous les jours. La guérison survient dans un délai d’une huitaine de jours.
page 15
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

A B 54 Abcès du sein.

C D

55 Ablation du galactophore : incision.

56 Abcès périaréolaire du sein. Incision

périaréolaire.
E F

57 Dissection des canaux galacto-

phores.

G H La véritable solution thérapeutique consiste en l’ablation de l’arbre

galactophorique.
53 A. Repérage du galactophore.
B. Traction sur mamelon. Introduction de la bougie dans le galactophore. L’intervention doit être pratiquée en dehors d’une période aiguë
C. Traction sous le mamelon. infectieuse, on la réalise en faisant une incision périaréolaire en zone
D. Incision verticale. saine (fig 56). L’ablation d’une zone cicatricielle périaréolaire due à des
E. Incision verticale sur mamelon et aréole.
F. Dissection du galactophore.
abcès antérieurs peut être pratiquée.
G. Dissection de l’arbre galactophorique. On décolle l’aréole par rapport au sein, on dégage au ciseau les canaux
H. Pyramidectomie. galactophores principaux (fig 57) que l’on isole avant de les sectionner
au ras de la peau mamelonnaire (fig 58). En retournant en « doigt de
gant » le mamelon, on peut vérifier qu’il ne reste pas de galactophore.
Traitement chirurgical de l’abcès périaréolaire (fig 55) On compléte l’exérèse si nécessaire. Les galactophores ainsi sectionnés
sont tractés et on réalise alors une véritable pyramidectomie de
Le traitement chirurgical de ces abcès récidivants a toujours été simple l’ensemble de l’arbre galactophorique descendant assez en profondeur
mais décevant : ponction à l’aiguille, parfois complétée d’un drainage dans le sein (fig 59), puis une hémostase soigneuse et un rapprochement
avec excision plus ou moins importante de l’abcès et de la zone fibreuse glandulaire de manière à redonner une consistance centrale au sein et à
périabcédée. la projection rétromamelonnaire. On met en place un drainage soit par
En réalité, toutes ces techniques ont toujours abouti, à plus ou moins un Redon, soit par un Manovac, essentiel afin de redonner un galbe
long terme, à une chirurgie itérative de plus en plus mutilante et sans correct au sein. Puis on suture la glande et la peau par points inversants
impact réel sur la guérison. avant d’installer un pansement compressif.

page 16
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

58 Section des galactophores (A).

A Ablation des galactophores (B).

A B

C D

59 Traction sur galactophore et

pyramidectomie.
60 A. Gynécomastie.
B. Incision péri-
aréolaire avec re-
Ce type de chirurgie enlevant dans sa totalité l’arbre galactophorique, fend.
permet un traitement esthétique et fonctionnel tout en évitant les C. Décollement du
récidives. Dans notre série, nous avons opéré plus de 30 patientes sans galactophore et sec-
tion.
aucune récidive, en particulier pour les abcès périaréolaires chez des D. Décollement en-
femmes porteuses de seins volumineux. Dans certains cas, nous utilisons tre peau et glande
une technique de réduction mammaire avec lambeau porte-aréole type au niveau des crê-
Pitanguy décollant également les canaux galactophores en dessous de tes de Duret.
E. Ablation glandu-
l’aréole. Cette réduction est réalisée à la demande de la patiente, et on laire après décolle-
repose l’aréole sur la glande mammaire. L’exérèse de tissu mammaire E ment postérieur.
(en « quille de bateau inversée ») enlève tout l’arbre galactophorique.
Bien entendu, on doit associer, dans ce cas particulier, une réduction
bilatérale. toute la peau de la glande comme dans les mastectomies sous-cutanées.
(Il s’agit en réalité de la technique de mastectomie sous-cutanée
appliquée à l’homme) (fig 60D). On réalise ensuite le décollement de la
Gynécomastie (fig 60A) glande par rapport à la face antérieure du grand pectoral.
Le traitement chirurgical de la gynécomastie réalise une véritable Une traction concomitante sur la glande permet son extraction
mastectomie sous-cutanée de manière à enlever toute la glande progressive puis celle-ci est complètement enlevée (fig 60E). On vérifie
mammaire hypertrophique et à redonner au thorax son aspect masculin l’hémostase puis on réalise la fermeture simple périaréolaire par point
avec l’aréole à plat sur le muscle grand pectoral. Suivant l’importance inversant et un pansement compressif sans drainage avec de la Biogazet
de la gynécomastie, on réalise une technique avec ou sans résection sur aréole.
cutanée.
Gynécomastie avec excès cutané (cas plus rare)
Gynécomastie sans excès cutané
Le sac cutané en excès nécessite une résection comme dans les
(cas le plus fréquent) hypertrophies chez la femme. La meilleure technique est celle qui
L’incision préférentielle reste la cicatrice périaréolaire avec ou sans s’adapte bien à la résection cutanée et permet une incision verticale pour
refend médian (fig 60B). On réalise un décollement au ciseau entre peau les gynécomasties moyennes, en L voire en T inversé pour certaines
et aréole puis la section des galactophores (fig 60C). Éventuellement, un gynécomasties volumineuses.
peu de glande rétroaréolaire est conservé pour éviter toute nécrose Le repositionnement de l’aréole se fait par une désépidermisation
aréolaire et maintenir une certaine projection. Un décollement de la périaréolaire et un lambeau porte-aréole, permettant un transport du
glande est fait en sectionnant les crêtes de Duret de manière à détacher mamelon.

page 17
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
A B
Après l’ablation glandulaire, on pratique la suture selon le type de
cicatrice et l’aréole est repositionnée. (La technique est exactement la
même qu’une mastectomie sous-cutanée chez la femme avec résection
cutanée).
Ablation du sein surnuméraire (fig 61A)
Il existe fréquemment chez la femme des seins surnuméraires, soit de
façon bilatérale, soit de façon unilatérale. Ils sont situés sur une ligne
qui va du creux axillaire jusqu’au pli inguinal. Les localisations les plus
fréquentes sont axillaires, sous-mammaires et thoraciques (fig 61B).
Leur ablation est fonction de plusieurs éléments. Soit ils représentent
une gêne par leur emplacement ou par les douleurs qu’ils entraînent, soit
ils représentent un élément disgracieux par leur emplacement ou par leur
survenue chez l’homme.
Leur ablation pose en général peu de problèmes techniques. Il s’agit soit
de l’ablation d’un mamelon et d’une aréole surnuméraire sans glande
mammaire en dessous (polythélie) : une résection simple est suffisante.
Soit il s’agit d’une véritable glande mammaire (polymastie) : on doit
pratiquer une mastectomie simple avec résection d’un croissant de peau
en limitant la taille de la cicatrice (fig 61C). En général le drainage n’est
pas nécessaire, sous réserve de maintenir un pansement compressif.
Cas particulier de la dystopie aréolaire : elle nécessite la transposition
de l’aréole avec greffe libre. Le site donneur est refermé par deux
lambeaux.
Chirurgie prophylactique
Indications
On assiste actuellement à un regain d’intérêt de la chirurgie
prophylactique sous la forme de mastectomies sous-cutanées (fig 62).
En effet, si le concept de l’ablation du tissu mammaire à titre préventif
est connu depuis de nombreuses années, la médiocrité des résultats avait
entraîné une grande diminution de ses indications, que ce soit pour les
mastopathies multikystiques invalidantes ou les hyperplasies
épithéliales avec atypie cellulaire. Actuellement, l’indication reste
discutable chez des patientes cancérophobes ; chez celles porteuses des
gènes BR CA I ou BR CA II, il semble s’agir d’une nouvelle et meilleure
indication.
Technique opératoire
Principe général [10]
L’objectif est de séparer la peau de la glande mammaire sous-jacente
dont l’exérèse doit être complète. Une reconstruction est réalisée dans
le même temps opératoire ou à distance.
page 18
Techniques chirurgicales
61 A. Sein surnuméraire.
B. Emplacements des
seins surnuméraires.
C. Ablation de sein sur-
C numéraire.
62 Mastectomie sous-
cutanée.
Premier temps opératoire [12]
La patiente est installée en décubitus dorsal ou légèrement proclive.
Trois incisions sont possibles (fig 63, 64) :
– incision sous-mammaire (sans dépasser le méridien du sein en
dedans) ;
– incision périaréolaire inférieure et verticale sous-aréolaire ;
– incision type round-block .
Dans notre pratique, nous utilisons préférentiellement l’incision sous-
mammaire qui offre une meilleure exposition et une plus grande
sécurité. La peau est incisée à la lame froide. Nous complétons l’incision
au bistouri électrique jusqu’à l’aponévrose du grand pectoral. Nous
réalisons un décollement rétroglandulaire au travers de la bourse séreuse
de Chassaignac. Le décollement se mène depuis le pôle inféroexterne
du sein jusqu’à dépasser le pôle supérieur. Il impose l’hémostase des
pédicules perforants, la section des adhérences avec le sternum et la
section du ligament cléidopectoral. Le décollement préglandulaire est
mené au travers des crêtes de Duret. C’est ce décollement qui est le plus
difficile car l’opérateur est confronté à deux dangers :
– réaliser un décollement trop superficiel qui augmente le risque de
nécrose cutanée ;
– réaliser un décollement trop profond qui laisse en place un volume
glandulaire important.
Il est commode de tracter le parenchyme glandulaire au moyen d’une à
deux pinces pour présenter correctement le plan de dissection, surtout
dans la moitié supérieure du sein.
Le décollement doit permettre l’exérèse d’éventuels prolongements
glandulaires (axillaire notamment) dont le volume ne doit pas être
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
A B
A B
E F
négligé. Une exérèse, même très méticuleuse, n’est jamais complète et
Goldwyn a prouvé, sur le cadavre, qu’il est quasiment impossible de
retirer plus de 96 à 98 % de la glande [9].
La libération de la plaque aréolomamelonnaire se fait à la lame froide et
très superficiellement (l’épaisseur de l’aréole doit être comparable à une
greffe de peau totale). Il ne reste plus qu’à contrôler l’hémostase de la
face profonde du plan cutané et de la paroi thoracique.
Deuxième temps opératoire
C’est le temps de la reconstruction mammaire qui aura lieu
41-950
63 Mastectomie sous-cutanée. Incision
sous-mammaire.
A. Incision sous-mammaire.
B. Incision périaréolaire.
C C. Incision après désépidermisation.
C D
64 Mastectomie sous-cutanée. Abord sous-
mammaire.
A. Abord sous-mammaire.
B. Décollement rétroglandulaire.
C. Décollement périglandulaire avec section des
ligaments de Cooper.
D. Dissection rétromamelonnaire (aréole et ma-
melon sont attirés par deux fils).
E. Libération du pôle supérieur de la glande.
F. Mise en place d’une prothèse prépectorale.
G G. Mise en place d’une prothèse rétropectorale.
immédiatement sauf si le mamelon ou la peau semblent menacés de
nécrose. Nous pratiquons une incision transpectorale afin de réaliser une
loge rétropectorale destinée à recevoir un implant (fig 65).
Cette loge est limitée en bas par le sillon sous-mammaire, en dedans par
l’insertion interne du grand pectoral, en dehors par les digitations du
grand dentelé. Dans certains cas, la reconstruction par prothèse peut être
pratiquée avec un double lambeau cutanéograisseux des grands droits
de l’abdomen.
Après contrôle soigneux de l’hémostase, nous positionnons l’implant et
suturons la brèche musculaire sur drainage. La suture cutanée se fait par
page 19
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
65 Prothèse dans la chirurgie de mastectomie sous-cutanée.
points inversés de fils résorbables (Monocryl 3/0 dans le service) le plus
souvent avec un drainage sous-cutané.
Il est parfois nécessaire de réaliser une plastie cutanée pour repositionner
l’aréole au sommet du volume reconstruit, surtout chez les patientes
porteuses de seins volumineux ou ptôsés.
On utilise soit la technique de round-block, ou une cicatrice verticale ou
en T inversé.
Conclusion
Au cours des mastectomies sous-cutanées, l’opérateur rencontre donc
trois difficultés principales :
– pratiquer l’exérèse la plus complète possible ;
– réaliser un décollement préglandulaire ni trop superficiel (risque de
nécrose cutanée), ni trop profond (risque de résidu glandulaire trop
important) ;
– reconstruire un volume mammaire capable de diminuer le préjudice
esthétique.
Apport de la chirurgie plastique
dans la chirurgie bénigne du sein [6]
On ne peut pas actuellement prétendre faire de la chirurgie du sein sans
l’apport des techniques de la chirurgie plastique.
La chirurgie du sein doit de plus en plus tenir compte du désir d’un
traitement esthétiquement acceptable pour les patientes. Ceci s’impose
par une diffusion large des notions des techniques de chirurgie plastique.
Tout chirurgien se doit de donner le traitement le plus adapté à sa
patiente compte tenu de l’évolution des techniques [31].
Dans la chirurgie des lésions bénignes, l’impératif esthétique nous
semble de premier ordre pour que le traitement ne soit pas pire que la
pathologie à traiter. Des techniques de chirurgie plastique sûres existent,
à nous d’en faire bénéficier nos patientes.
De nombreux points et techniques peuvent être utilisés quotidiennement
dans la chirurgie bénigne provenant de la chirurgie plastique
concernant :
– les techniques d’incision et d’abord du sein ;
– les lambeaux glandulaires ;
– les plasties de réduction ;
– la correction des séquelles ;
– les techniques de sutures cutanées.
Techniques d’incision et d’abord du sein
Comme nous l’avons déjà vu, on doit choisir la voie d’abord en fonction
de la localisation de la lésion. Le sein étant soumis à la loi de la pesanteur
et donc aux déformations cicatricielles, les incisions cutanées doivent
être judicieusement placées, de façon à ne pas se déformer et altérer le
page 20
Techniques chirurgicales
A B
C D
F
E
66 Artifices d’incision.
G
A. Incision transaréolaire transversale.
B. Transaréolaire verticale.
C. Incision après résection cutanée.
D. Surjet froncé.
E. Incision périaréolaire et refend externe.
F. Fermeture.
G. Incision périaréolaire et refend médian.
H H. Fermeture.
galbe du sein. On revoit l’intérêt du choix de la cicatrice recherchée
avant l’intervention en position debout et dessinée au crayon dermique.
Les voies d’abord cachées ne font plus partie de la chirurgie esthétique
mais doivent être de routine comme nous en avons parlé dans le
paragraphe « Incisions ».
Un certain nombre d’artifices plastiques sont cependant à rappeler :
– la voie transaréolaire est une voie privilégiée pour tout ce qui est
directement en arrière de l’aréole, en particulier la chirurgie des
galactophores. Deux types d’incision sont pratiqués, transverse en
contournant le mamelon (fig 66A), verticale en ouvrant mamelon et
aréole (fig 66B) ;
– l’utilisation systématique des surjets froncés qui permettent une
meilleure adéquation de deux berges asymétriques en longueur tout en
diminuant la longueur cicatricielle. Il existe des plis radiés qui
disparaîtront rapidement (fig 66C, D) ;
– pour les cicatrices périaréolaires avec refend, une résection cutanée
permet de supprimer les refends médians ou latéraux. Elles contribuent
à supprimer ou diminuer une partie de la cicatrice en y associant un surjet
intradermique froncé (fig 66E, F, G, H) ;
– technique du round-block : elle peut être utilisée très couramment dès
lors que l’on s’adresse à des seins un peu ptôsés avec un excès cutané
modéré. Elle permet, tout en corrigeant l’esthétique du sein, de faire un
prélèvement caché d’une lésion. Après désépidermisation périaréolaire,
nous réalisons l’incision (à l’intérieur de celle-ci) en regard de la lésion
et l’ablation est menée de façon classique (fig 67A). On suture l’incision
par un surjet sous-dermique périaréolaire avec froncement de la cicatrice
externe permettant l’adaptation à la circonférence périaréolaire
(fig 67B). On termine par un surjet intradermique simple au fil
résorbable, ce qui entraîne des plis radiés qui disparaîtront en quelques
semaines (fig 67C).
Lambeaux glandulaires
Lorsque la tumeur bénigne est de faible volume et bien limitée, la perte
de substance liée à son exérèse est faible. Son comblement est en général
spontané et on réalise une suture simple des deux berges.
En cas d’exérèse large, la suture n’est pas possible, car le rapprochement
sans tension ou sans induire une déformation du sein est difficile. Il faut
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

A
B

68 Lambeaux par rapprochement.

A B
A. Lambeau de glissement sim-
ple.
B. Lambeau de glissement avec
décollement pré- et rétroglandu-
laire.
C. Rapprochement et suture. C

A B
67 Round-block.
A. Désépidermisation et cicatrice.
B. Surjet passée.
C C. Fermetures avec fronces.

cependant éviter l’apparition d’un defect glandulaire par l’absence

d’accolement des berges et l’apparition d’une déformation ou d’une
perte du galbe du sein.
Les objectifs des lambeaux glandulaires sont d’éviter un « trou » dans le
sein, des berges disharmonieuses, une déformation ou une perte du
galbe, afin de réaliser dans la chirurgie bénigne de véritables traitements
conservateurs en termes d’esthétique mammaire.
Il existe deux types de lambeau :
– par rapprochement ;
– par comblement après rotation.
Par rapprochement
C’est la technique la plus simple et qui doit toujours être utilisée dès que
la suture glandulaire se fait sous tension ou avec déformation. Le
principe est un double décollement glandulaire (fig 68A), en avant entre
le plan cutané et la glande à travers les crêtes de Duret et, en arrière, entre
la glande et le muscle pectoral. Le décollement nécessaire de chaque
côté est identique à la perte de substance (fig 68B).
Les deux lambeaux ainsi décollés peuvent glisser, se rapprocher et être
suturés sans tension (fig 68C).
Si le simple glissement est insuffisant, il faut recourir au lambeau de
rotation et de comblement.
Par comblement après rotation
On débute par un décollement identique, antérieur et postérieur, comme
pour le lambeau de glissement ou d’avancement (fig 69A). Puis on
incise la glande dans son épaisseur afin de déterminer une tranche
glandulaire (fig 69B). Celle-ci est alors incisée de manière à réaliser une
languette mobile sur sa base (fig 69C). Les deux lambeaux ainsi
déterminés sont rapprochés et suturés au niveau du defect, ce qui permet
un comblement au moins partiel (fig 69D, E).
Il est important, dans la réalisation de ces comblements internes, de
décoller largement l’enveloppe cutanée pour éviter des impressions de
capitonnage sur la limite du décollement. Deux bons artifices peuvent
être associés : la section aux ciseaux de toute crête de Duret qui attire la
peau, la conservation de la graisse préglandulaire au moment de
l’incision permettant de l’utiliser à la fin dans le comblement en avant
de la peau.
D
C
69 Lambeau de rotation.
A. Décollement.
B. Incision des épaisseurs de la glande.
C. Rotation et comblement et fermeture.
E D, E. Lambeau de rotation vu de dessus.
La peau au total, grâce à ses capacités élastiques, se rétracte et s’adapte
au contenu. En dehors des tumorectomies simples de fibroadénome
petit, les lambeaux glandulaires doivent être utilisés systématiquement
dans les zonectomies glandulaires.
Plasties de réduction
Dans le cadre de la chirurgie des lésions bénignes, le chirurgien peut
également s’aider pour faciliter le geste et optimiser le résultat
esthétique des techniques de mammoplastie de réduction.
Toutes les fois où il existe un excès glandulaire, une ptôse mammaire,
une tumeur volumineuse, l’utilisation de techniques de réduction
cutanéoglandulaire a beaucoup d’intérêt. Elles facilitent le geste et
optimisent le résultat en particulier pour les grosses résections.
Au total, ces techniques peuvent être utilisées largement dès que le
volume mammaire le permet, que ce soit pour une large excision, ou
pour une asymétrie. Elles autorisent un très large abord en évitant un
résultat esthétique catastrophique.
Ces techniques doivent répondre à cinq impératifs :
– une résection cutanée ;
– une résection glandulaire ;
– l’ablation de la lésion ;

page 21
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN Techniques chirurgicales

70 Round-block (A).
Types d’incision pour
plastie de réduction (B,
A C).
71 Cicatrice verticale
(A). Incision verticale plus
A surjet froncé (B, C).

B C

B C

– la préservation de la vascularisation aréolomamelonnaire ;

– la conservation d’une vascularisation suffisante du sein. Cicatrice verticale (fig 71A)
Trois types d’incision peuvent être utilisés :
Elle est réservée aux seins moyens avec ptôse et excès cutané plus
– le round-block ; important (fig 71B, C).
– la verticale ;
– la cicatrice en T inversé. • Technique
Deux techniques de résection sont bien adaptées en utilisant un On réalise une incision cutanée en forme de « trou de serrure » poursuivi
décollement cutané important : vers le bas selon un tracé arciforme pour se rejoindre environ 1 à 2 cm
– la voûte dermique pour les tumeurs inférieures et antérieures ; au-dessus du sillon sous-mammaire.
– la technique de Mouffarege pour les quadrants extérieurs et • Avantages
supérieurs.
– Elle autorise un bon accès du sein quel que soit le quadrant.
Types d’incisions – La résection est faite à la demande.
– Elle réduit la ptôse.
Ils dépendent uniquement de la quantité de résection cutanée qui doit – La cicatrice est peu visible car l’incision verticale est la cicatrice qui
être effectuée. s’estompe le mieux.
La résection cutanée plus importante que pour le round-block, permet
« Round-block » (fig 70) en plus de répartir mieux la tension cicatricielle ce qui soulage la suture
Il est réservé aux petits seins avec ptôse et excès cutané modéré (fig 70B, périaréolaire,
C).
• Inconvénients
• Technique La cicatrice inférieure est toujours un peu longue ; elle nécessite
Cf supra. l’utilisation systématique d’un surjet intradermique froncé qui réduit la
longueur de la verticale mais qui entraîne une déformation momentanée
• Avantages du sein. Il est nécessaire parfois d’avoir recours à une recoupe cutanée
– Permet un accès du sein dans tous les quadrants, particulièrement horizontale.
recommandé pour le quadrant supéro-interne. • Indications
– Réduit la ptôse.
Pour tous les seins avec une hypertrophie et ptôse moyenne voire
– Permet une résection glandulaire. Il s’agit d’une technique facile avec importante, mais avec peau élastique, épaisse peu vergeturée.
cicatrice périaréolaire.
• Inconvénients Cicatrice en « T inversé » ou verticale (fig 72)
Le round-block entraîne trois types d’inconvénients qui deviennent L’incision se fait selon un dessin préétabli, comportant une incision
importants si la désépidermisation est trop large. Des plis radiés, mais cutanée en forme de « trou de serrure » et une incision latérale rejoignant
qui disparaissent avec le temps, un sein un peu aplati, dit sein « tomate » le sillon sous-mammaire puis une incision sous-mammaire.
et le risque d’élargissement de la cicatrice périaréolaire, ce qui la rend Ce type d’incision peut être adapté à toutes les techniques de résection
visible. mammaire, que ce soit :

page 22
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

72 Cicatrice en « T in- A B
versé » ou verticale (A, B,
A C).

B C C D
73 Réduction type voûte dermique.
A. Désépidermisation.
– voûte dermique ; B. Incision verticale.
– Pitanguy ; C. Résection glandulaire inférieure.
D. Résection sur clamp de la peau.
– Mac Kissock ;
– Moufarrège ;
– Thoreck ;
Techniques de résection
Pour notre part, deux techniques paraissent bien adaptées aux résections
tumorales et glandulaires, la voûte intradermique et la technique de
Moufarrège, car ces deux méthodes conservent l’accolement
aréologlandulaire et permettent d’atteindre n’importe quelle zone du
sein.
Voûte dermique (fig 73)
Elle doit être utilisée de préférence pour une résection glandulaire et 74 Technique de Mou-
tumorale inférieure et postérieure. farrège.

• Technique
– Incision verticale ou en « T inversé ».
– Désépidermisation périaréolaire.
– Décollement cutanéoglandulaire des quadrants inférieurs puis
décollement entre le pectoral et la face postérieure du sein.
– Résection latérale et postérieure.
– Adaptation cutanée avec un clamp digestif au volume glandulaire
restant.
• Avantages
Elle est adaptée quel que soit le volume du sein et l’importance de la
peau et de la glande à réséquer.
Elle entraîne une bonne adéquation glande-peau après la résection.
L’aspect du sein est incomparable, il existe toujours un haut degré de
satisfaction.
• Inconvénients
Il s’agit d’une technique assez longue avec une cicatrice plus étendue,
une cicatrice horizontale volontiers hypertrophique, un débordement
cicatriciel interne, disgracieux quand il existe.
• Indications
La voûte dermique est utilisable pour toute la chirurgie avec des seins
gros ou volumineux quel que soit le type de sein avec tumeur inférieure
ou postérieure.
Enfin, elle est bien adaptée dans les symétrisations.
Technique de Moufarrège (fig 74, 75)
On débute par une incision verticale ou en T inversé, puis une
désépidermisation périaréolaire et inférieure. On réalise un décollement
cutané glandulaire complet en latéral externe, interne et supérieur, au
niveau des crêtes de Duret pour séparer glande et peau. Le décollement
dégage complètement la glande mammaire de ses attaches cutanées.
On réalise la résection tumorale puis la résection glandulaire maximale
en externe, peu importante en interne et à la demande en supérieur.
On pratique un remodelage glandulaire par rotation d’interne en externe
à l’intérieur de l’étui cutané restant.
Fermeture par drapage de la peau avec des surjets internes.

page 23
41-950 CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
A B
C D
E F
75 A. Réduction type Mouffarège avec
cicatrice en T inversé.
B. Après désépidermisation péri-
aréolaire et verticale, décollement
de la peau au niveau des crêtes de
Duret.
C. Décollement terminé. 1. Glan-
de ; 2. peau restante ; 3. désépider-
misation ; 4. aréole.
D. Résection glandulaire large en
externe, modérée en supérieur et
G interne.
E, F. Rotation glandulaire.
G. Drapage cutané et fermeture.
• Avantages
Le Mouffarège traite très bien les tumeurs des quadrants supérieurs et
externes avec un bon résultat. Il s’agit d’une technique rapide, sûre et
facile, où la résection glandulaire ou tumorale est effectuée à la
demande. Elle conserve la sensibilité aréolaire et la possibilité d’allaiter.
• Inconvénients
Cette technique nécessite un « tour de main » pour un bon résultat
cosmétique, plus difficile à obtenir que la voûte dermique, il existe
quelques risques de nécrose cutanée, en particulier le long de la cicatrice
verticale.
page 24
Techniques chirurgicales
• Indications
Cette technique peut être adaptée à tous les volumes de sein : le meilleur
choix est son utilisation pour les résections glandulaires et tumorales
plutôt supérieure, qu’elles soient supéroexterne ou interne.
Correction des séquelles
Déformations
Parmi les séquelles de la chirurgie bénigne, une des plus fréquentes est
la déformation mammaire avec perte du galbe. Elle peut être modérée
ou importante, posant des problèmes complètement différents.
• Déformations modérées
Il s’agit le plus souvent de la conséquence d’une perte de substance non
ou insuffisamment comblée, en particulier dans les quadrants inférieurs.
Le déficit glandulaire s’accompagne généralement d’une rétraction
cicatricielle sous-cutanée.
La correction passe par une reprise de la cicatrice avec décollement
sous-cutané large au niveau des crêtes de Duret. Les defects glandulaires
comblés après rapprochement des berges glandulaires ou grâce à un
lambeau de rotation glandulaire sera nécessaire. Il est souvent opportun
d’associer un décollement sous-cutané aréolaire.
• Déformations importantes
Les problèmes sont différents selon qu’il s’agit de gros seins ou de seins
petits ou moyens.
– En cas de defect important sur des seins de volume suffisant, le bon
choix pour rattraper une grosse déformation est de réaliser une plastie
de réduction remodelante et une réduction identique controlatérale.
Dans ce cas, la technique de réduction type Mouffarège semble la plus
adaptée car elle désolidarise toute la glande mammaire de la peau,
permettant ainsi un modelage parfait de la glande et un recouvrement
adapté de la peau.
– En cas de déformation sur des petits seins ou des seins moyens avec
impossibilité de réduire le sein controlatéral, on se trouve devant un
problème technique très difficile. Deux voies sont possibles :
– remodelage complet de la glande en sous-cutané et prothèse sous-
pectorale pour retrouver un volume suffisant ;
– lambeau musculocutané pédiculé sur le grand dorsal permettant un
comblement musculaire du defect associé ou non à un apport cutané.
La description de cette technique est à revoir dans le chapitre
correspondant de l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale.
Asymétries
Toute chirurgie du sein, lorsqu’elle s’adresse à des seins déjà
modérément asymétriques ou lorsqu’elle nécessite une exérèse
importante, révèle une asymétrie qui peut être disgracieuse.
Deux reprises sont possibles :
– si le sein controlatéral est un peu gros et volontiers ptôsé, on réalise
une plastie de réduction permettant de retrouver le volume et la forme
du sein le plus petit ;
– en cas de seins peu volumineux, le volume mammaire du plus petit
sein est augmenté par une prothèse rétromammaire ou rétropectorale
associée ou non à une correction de la ptôse controlatérale.
Cicatrices vicieuses ou chéloïdes
La correction des cicatrices peut se faire très aisément sous anesthésie
locale en chirurgie ambulatoire. Sauf en cas de problèmes cicatriciels
aigus, il faut éviter de reprendre les cicatrices avant 6 mois, au risque de
voir réapparaître les mêmes problèmes cicatriciels.
• Cicatrices vicieuses
Elles nécessitent une excision en bloc de toute la cicatrice et des tissus
fibreux sous-jacents, jusqu’en tissu sain et souple. La suture se fait
ensuite impérativement en faible tension et au mieux en deux plans :
sous-cutané et cutané.
Dans les suites, la cicatrice peut être nettement assouplie par des
massages-pétrissages réalisés par la patiente elle-même ou par un
kinésithérapeute.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN 41-950

• Cicatrices chéloïdes
Elles sont un aléa cicatriciel très difficile à corriger et souvent mal
supporté par les patientes. Si elles sont difficilement évitables dans
certains cas, elles sont tout au moins prévisibles et peuvent bénéficier de
moyens de prévention.
Facteurs favorisants :
– peaux noires ;
– peaux jeunes et très élastiques ;
– antécédents de chéloïdes ;
– cicatrices horizontales du fait de la plus grande épaisseur de la peau
thoracique par rapport à celle du sein ;
– région sternale et parasternale ;
– cicatrices suturées sous tension.
Les excisions de chéloïdes vraies se font en intracicatriciel en laissant
1 à 2 mm en périphérie. Les sutures se font après injection
intracicatricielle dans les berges de la plaie de corticoïdes retards avant
la suture, ensuite fermeture en deux plans. Il est, dans les suites, 76 Différents types de suture.
important d’exercer une compression cicatricielle longue de plusieurs
mois à 1 an par un soutien-gorge spécialement renforcé ou par des
plaques de silicone dures ou souples.
Les mois suivant la reprise chirurgicale nécessitent une surveillance Plusieurs types de suture peuvent être utilisées, soit des points inversants
étroite et, en cas de récidive, on peut être amené à faire des injections dermodermiques (fig 76), soit des surjets sous-cutanés intradermiques,
intracicatricielles mensuelles (exemple : Diprostènet) jusqu’à soit des surjets intradermiques et froncés en excluant si possible les
l’atrophie cicatricielle de corticoïdes. points cutanés externes.
Ces différents types de sutures peuvent être pratiqués séparément ou en
Techniques de sutures cutanées (fig 76) association. Ils concourent tous à l’obtention de cicatrices fines et
réduisent leur longueur. Toutes ces sutures doivent être impérativement
Le préalable à toute suture cutanée qui se veut fine et esthétique est une réalisées au fil résorbable monobrin type Monocrylt, Maxont ou PDSt.
incision nette. La suture cutanée doit se faire avec du matériel peu Cette précaution évite les suppurations sous-cutanées, qu’il faut
traumatisant pour la peau. Nous conseillons l’usage de pinces à griffes absolument éviter. Pour protéger les cicatrices, l’usage intensif du Stéri-
fines type pince Adson. Stript et des pansements gras est primordial.

Références ➤

page 25
41-950
[1] AlberroAduriz JA. Quelles tumeurs bénignes faut-il
opérer ? In : Les mastopathies bénignes. Paris :
Arnette-Blackwell, 1995 : 191-197
[2] Arrigoni MG, Dockerty MB, Judd ES. The identification
and treatment of mammary hamartome. Surg Gynecol
Obstet 1971 ; 133 : 577-582
[3] Bobin JY, Pic JC, Montes H et al. Place actuelle de la
mastectomie sous-cutanée chez les femmes à haut ris-
que de cancer du sein. Senologia 1987 ; 2 : 162-169
[4] Bricout N. Chirurgie du sein. Paris : Springer-Verlag,
1992
[5] Bricout N. Reconstruction mammaire, techniques et in-
dications. In : Suzanne F, Dauplat J, Isnard A éd. Actua-
lités en sénologie. Montpellier : Sauramps Médical,
1993 : 417-426
[6] Bricout N. Chirurgie plastique des mastopathies béni-
gnes : le possible et le raisonnable. In : Les mastopa-
thies bénignes. Paris : Arnette-Blackwell, 1995 :
383-393
[7] Cardenosa G, Doudna C, Eklund GW. Ductography of
the breast: technic and finatings. AJR Am J Roentge-
nol 1994 ; 162 : 1081-1087
[8] Dent DM, Cant PJ. Fibro adenoma. World J Surg
1989 ; 13 : 706-710
[9] Fondo EY, Resen PP, Fracchia AA, Urban JA. The
problem of carcinoma developing in a fibroadenoma,
Recent experience at Memorial Hospital, Cancer
1979 ; 43 : 563-567
[10] Fredericks S. A 10-year experience with subcutaneous
mastectomy, Clin Plast Surg 1975 ; 2 : 347-357
[11] Gioffre Florio MA, LoPresti MR, Gulino FM, Marraro G.
Nipple discharge: indication for surgery. Minerva Chir
1996 ; 51 : 697-700
[12] Goldwyn RM, Goldman LD. Subcutaneous mastec-
tomy and breast replacement. In : Goldwyn RM ed.
Plastic and reconstructive surgery of the breast. Bos-
ton : Little Brown, 1976 : 441-454
[13] Grumbach Y, Baratte B, Douriez I, Neel-Paprocki V,
Reizine A. Les adénofibromes : clinique et imagerie.
In : Les mastopathies bénignes. Paris : Arnette-
Blackwell, 1995 : 167-178
page 26
CHIRURGIE DES LÉSIONS BÉNIGNES DU SEIN
Références
[14] Haagensen CD. Diseases of the breast. Philadelphia :
WB Saunders, 1986
[15] Hall JM, Lee MK, Newman B, Morrow JE, Anderson
LA, Huey B et al. Linckage of early onset familial breast
cancer to chromosome, 17g. 21 Science 1990 ; 250 :
1684-1689
[16] Jones MW, Norris HJ, Wargotz ES. Hamartomes of the
breast. Surg Gynecol Obstet 1991 ; 173 : 54-56
[17] Khoda J, Lantzberg L, Yegev Y, Sebbag G. Manage-
ment of periareolar abscess and mamillary fistula. Surg
Gynecol Obstet 1992 ; 175 : 306-308
[18] Lalardrie JP, Jouglard JP. Chirurgie plastique du sein.
Paris : Masson, 1974
[19] Lefranc JP, Salet-Lizze D, Blondon J. Les écoulements
mamelonnaires. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Gy-
nécologie, 812-A-20, 1989 : 1-6
[20] Lopez MJ, Porter KA. The current role of prophylactic
mastectomy. Surg Clin North Am 1996 ; 76 : 231-242
[21] Maillard GF, Montandon D, Goin JL. Chirurgie du sein,
plasties et reconstructions. Paris : Masson, 1983
[22] McKissock PK. Reduction mammoplasty with a verti-
cal dermal flap. Plast Reconstr Surg 1972 ; 49 :
245-252
[23] Moufarrege R. The total dermoglandular pedicle mam-
moplasty. In : Aesthetic surgery of the breast. Philadel-
phia : WB Saunders, 1990 : 371-386
[24] Moufarrege R, Beauregard G, Bosse JP, Muller G, Pa-
pillon J, Perras C et al. Reduction mammoplasty by the
total dermoglandular pedicle. Aesthetic Plast Surg
1985 ; 9 : 227-232
[25] Paturet G. Traité d’anatomie humaine. Tome I. Paris :
Masson, 1968 : 386-393
[26] Petersen L, Graversen HP, Andersen JA, Dyreborg V,
Blickert-Toft M. The duct ectasias syndrome. An over-
looked disease entity. Ugerskr Laeger 1993 ; 155 :
1540-1545
[27] Pitanguy J. Une nouvelle technique de plastie mam-
maire. Étude de 245 cas consécutifs et présentation
d’une technique personnelle. Ann Chir Plast 1962 ; 7 :
199
Techniques chirurgicales
[28] Ricbourg B. Anatomie appliquée du sein : vascularisa-
tion et innervation. Ann Chir Plast Esthét 1992 ; 37 :
603-620
[29] Rouesse J, Contesso G. Tumeurs phyllodes, sarcomes
et hématosarcomes mammaires. Le praticien face au
cancer du sein. Paris : Arnette, 1997
[30] Stefanck ME. Bilateral prophylactic mastectomy: is-
sues and concerns. J Natl Cancer Inst Monogr 1995 ;
17 : 37-42
[31] Suzanne F, Dauplat J, Isnard A. XVes journées de la
société française de sénologie et de pathologie mam-
maire. Montpellier : Sauramps médical, 1993
[32] Suzanne F, Wattiez A, Isnard A. The place of diagnos-
tic surgery in cases of impapable lesions of the breast.
In : Hortobagyi GN ed. 9th International congress on
breast diseases, Houston, April 28-2 May, 1996
[33] Tournant B. Tumeurs bénignes du sein. In : Espie MGo-
rins A éd. Le sein. Paris : ESKA, 1995 : 162-176
[34] Travade A, Dauplat J, Peffault De Latour M. Carcino-
mes mammaires in situ développés dans un fibroadé-
nome : à propos de 4 observations. J Gynécol Obstét
Biol Reprod 1985 ; 14 : 597-600
[35] Travade A, Isnard A, Gimbergues H. Prélèvements cy-
tohistologiques et repérage préchirurgical des anoma-
lies mammaires impalpables, localisation stéréotaxique
ou échoguidée : choix des indications. J Le Sein 1994 ;
4 : 236-247
[36] Travade A, Isnard A, Gimbergues H. Imagerie de la pa-
thologie mammaire. Paris : Masson, 1995
[37] Walter P, Kuentz CL. Épithéliomas lobulaires dévelop-
pés dans un fibroadénome : étude d’une observation
et revue de la littérature. Ann Anat Pathol 1978 ; 23 :
153-160
[38] Wapnir IL, Rabinowitz B, Greco RS. A reapprovisal of
prophylactic mastectomy. Surg Gynecol Obstet 1990 ;
171 : 171-184
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 45-667-41-940

45-667
41-940

Chirurgie des malformations du sein

JL Grolleau R é s u m é. – Les malformations congénitales des seins ont un retentissement
JP Chavoin psychologique grave chez les adolescentes qui justifie qu’une intervention
M Costagliola chirurgicale leur soit proposée. Pour caractériser les anomalies, l’on se réfère à
l’anatomie morphologique d’un sein jugé idéal qui est défini par des paramètres
objectifs mesurables.
On distingue deux grands types de malformations : les anomalies de volume et les
anomalies de forme et asymétries.
Parmi les anomalies de volume, l’hypertrophie bilatérale est la pathologie la plus
fréquente et la seule à pouvoir entraîner un préjudice fonctionnel alors que les
hypoplasies majeures bilatérales malformatives sont rares.
Les asymétries mammaires, en combinant hypertrophie, hypotrophie, uni- ou
bilatérales, déterminent de nombreuses formes cliniques, pour lesquelles une
stratégie opératoire associant différentes techniques est nécessaire. L’utilisation d’un
dessin de résection cutanée préétabli est d’une grande utilité pour traiter de tels cas.
Les anomalies malformatives caractérisées comptent essentiellement le syndrome de
Poland et les seins tubéreux.
Le syndrome de Poland correspond à une entité clinique qui associe une hypoplasie
mammaire et une malformation thoracique d’importance variable, dont l’expression
minimale est une agénésie du chef sternal du muscle grand pectoral. Dans les formes
modérées, l’implantation d’une prothèse mammaire doit être associée à une prothèse
sous-claviculaire ou à une transposition du muscle grand dorsal. Le traitement des
formes majeures du syndrome de Poland est difficile et relève de techniques issues
de la reconstruction mammaire après cancer.
Les seins tubéreux sont caractérisés par une déficience de la base mammaire
prédominant au pôle inférieur de la glande et par un développement antérieur
exagéré du sein. L’anomalie est souvent asymétrique et peut être classifiée selon
trois stades qui relèvent de méthodes chirurgicales différentes. Cependant, quel que
soit le volume des seins, le principe de base du traitement reste la restauration de la
base mammaire et la redistribution harmonieuse du volume glandulaire associée
selon les cas à une diminution ou une augmentation de volume.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction fréquentes hypertrophies et des hypoplasies, les anomalies de taille et

Les malformations congénitales des seins entraînent un retentissement
psychologique grave chez les adolescentes. En dehors des très
Jean-Louis Grolleau : Praticien hospitalier universitaire.
Jean-Pierre Chavoin : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Michel Costagliola : Professeur des Universités.
Service de chirurgie plastique réparatrice et esthétique, hôpital Rangueil, centre
hospitalier universitaire de Toulouse, 1, avenue Jean-Poulhès, 31054 Toulouse cedex,
France.
© Elsevier, Paris
de forme des seins se combinent pour réaliser le plus souvent des
asymétries mammaires au traitement complexe. Le traitement de ces
anomalies sous-entend de connaître parfaitement les bases anatomiques
et les techniques opératoires des anomalies élémentaires que sont
l’hypertrophie et l’hypotrophie. Comme dans la reconstruction
mammaire après cancer, c’est par l’analyse de la déformation comparée
à un sein défini comme idéal que l’on peut imaginer et réaliser une
intervention correctrice en combinant différentes techniques
élémentaires. Ces interventions, même si leurs résultats demeurent
imparfaits, entraînent bien souvent une métamorphose psychologique
des jeunes patientes.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Grolleau JL, Chavoin JP et
Embryologie et croissance du sein [19, 22]
Costagliola M. Chirurgie des malformations du sein. Encycl Méd Chir (Elsevier, L’embryon humain de 6 semaines (9 mm) présente une crête linéaire
Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique,
45-667, Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-940, 1999, 15 p.
s’étendant verticalement du creux axillaire à la région inguinale de façon
bilatérale. Ces constatations rendent compte de la présence

150 437 EMC [276]

45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
41-940
1 Rappel anatomique du sein « idéal » en position debout.
A. 1. Segment I ; 2. segment II ; 3. plaque aérolomamelonnaire (PAM) ; 4. segment III ; 5. segment IV ; 6. clavicule ; 7. sillon sus-mammaire ; 8. pôle supérieur de la PAM ;
9. pôle inférieur de la PAM ; 10. sillon sous-mammaire.
B. Base mammaire.
occasionnelle de tissu mammaire ou aréolaire chez l’adulte dans ces
zones. Les crêtes mammaires involuent rapidement avec la croissance
embryonnaire, à l’exception de celles situées dans la région pectorale.
Avant le quatrième mois le développement de la glande mammaire s’est
poursuivi avec un épaississement ectodermique vers le bas à l’intérieur
du mésoderme sous-jacent. Une vingtaine de ces processus commencent
à former un bourgeon solide composé de canaux galactophoriques qui
se développent, s’arborisent et se perméabilisent. Avant le septième
mois, les acini se sont formés, les canaux principaux se sont concentrés
et confluent vers une zone déprimée de la peau. Cette zone présente des
modifications du mésoderme avec une prolifération de fibres
musculaires lisses disposées de façon circulaire et longitudinale qui
constituent l’ébauche de la plaque aréolomamelonnaire. La peau
aréolaire pigmentée est d’origine ectodermique individualisable à partir
du cinquième mois. Elle contient des glandes apocrines qui sont en fait
des lobules mammaires rudimentaires, les glandes de Montgomery.
Rapidement après la naissance, le mamelon se surélève en raison de la
contraction des fibres musculaires lisses sous l’effet de stimulations
extérieures.
Au total, le bourgeon mammaire est assimilable à une annexe cutanée
d’origine ectodermique, enchâssé sous le derme dans le fascia
superficialis. À la puberté et sous l’effet des hormones qui la régulent -
œstrogènes, progestérone, stéroïdes surrénaliens, prolactine, insuline,
thyroxine et hormone de croissance - l’accroissement glandulaire va
scinder le fascia superficialis en deux feuillets de part et d’autre de la
glande. En avant, la glande est étroitement liée au derme par les
ligaments de Cooper, structures conjonctives véhiculant des éléments
vasculonerveux. Ces ligaments de Cooper sont séparés par des lobules
graisseux et suspendent la glande au plan cutané. Ils constituent
d’ailleurs son principal moyen de fixité. Les zones d’amarrage des
ligaments de Cooper à la glande l’attirent localement, déterminant les
crêtes de Duret. En arrière, la face postérieure de la glande est lisse et
repose sur le fascia prépectoral qui correspond à l’aponévrose
musculaire. Il existe entre ces deux structures un plan de glissement
permettant des mouvements limités du sein par rapport au plan pectoral.
Anatomie morphologique du sein (fig 1)
Plutôt que de parler de sein normal, mieux vaut essayer de définir un sein
idéal, c’est-à-dire un sein harmonieux, non ptosé, que l’on rencontre
chez l’adolescente en fin de puberté et chez la jeune adulte. Les
variations de volume hormonodépendantes et l’effet de la pesanteur
page 2
Techniques chirurgicales
entraîneront toujours une tendance progressive vers la ptose mammaire,
survenant d’autant plus rapidement que le volume des seins est
important. L’harmonie relève d’une perception globale de la forme du
sein et de ses relations avec le thorax. Des paramètres morphologiques
ont donc été définis pour rationaliser l’analyse des déformations du sein
et orienter leur traitement chirurgical.
Base mammaire
Elle correspond à la zone d’implantation du sein sur le thorax. En
position debout, elle s’étend du bord inférieur de la deuxième côte
jusqu’au sixième cartilage costal et transversalement du bord latéral du
sternum jusqu’à la ligne axillaire antérieure. Elle est relativement mobile
en situation physiologique, mais peut révéler une certaine fixité lors de
certaines situations pathologiques comme les seins tubéreux. Son
pourtour marque la zone de démarcation entre la peau mammaire qui
présente histologiquement des ligaments de Cooper et la peau
thoracique qui n’en présente pas. Elle s’inscrit entre le sillon sous-
mammaire relativement fixe où la peau décrit une angulation
suffisamment nette pour être marquée, et le sillon sus-mammaire qui
n’est pas clairement défini en position debout. Ce n’est qu’en luxant le
sein vers le haut que l’on peut le tracer. Il en est de même des limites
internes et externes de la base du sein qui sont tracées par luxation du
sein en dedans et en dehors.
Quatre segments du sein
On définit quatre segments sur le profil du sein :
– le segment I entre le bord inférieur de la clavicule et le sillon
sus-mammaire ;
– le segment II entre le sillon sus-mammaire et le pôle supérieur de la
plaque aréolomamelonnaire. Les segments I et II correspondent aux
deux tiers supérieurs environ de la projection sur la base mammaire ;
– la plaque aréolomamelonnaire qui regarde habituellement légèrement
en haut et en dehors ;
– le segment III qui s’étend du pôle inférieur de la plaque
aréolomamelonnaire au sillon sous-mammaire. Sa jonction avec le
segment thoracique sous-mammaire (segment IV) forme le dièdre sous-
mammaire qui doit être supérieur 90° sur un sein non ptosé. La taille de
ces différents segments sur une patiente en position debout bras le long
du corps est donnée dans la figure 1.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
A B
2 A. Hypoplasie mammaire bilatérale chez une jeune fille de 16 ans réglée depuis
4 ans résistante à l’hormonothérapie.
Anomalies de volume
Hypertrophie mammaire
C’est la pathologie la plus fréquente et la seule qui s’accompagne de
manifestations fonctionnelles. Les douleurs dorsales sont non seulement
liées à l’excès de poids des seins, mais surtout à un trouble de la statique
vertébrale consécutif à une attitude cyphotique et une projection
antérieure des épaules destinées à dissimuler la poitrine exubérante.
L’anomalie posturale et les douleurs disparaissent de façon
spectaculaire et rapide après l’intervention.
Les techniques de réduction mammaire chez l’adolescente n’ont rien de
différent de celles utilisées chez l’adulte, elles sont exposées dans un
autre chapitre. En revanche, opérer tôt les hypertrophies mammaires,
c’est-à-dire dès que la morphologie des seins est stabilisée, permet
d’éviter que les qualités mécaniques de la peau ne s’altèrent sous le poids
des seins. On entend par morphologie stabilisée l’absence de
modification importante du volume des seins depuis 1 an chez une
patiente réglée depuis au moins 3 ans. L’absence de vergetures garantit
une meilleure pérennité du résultat dans le temps et, en particulier,
l’absence de ptose secondaire rapide. L’élasticité cutanée permet de
limiter l’étendue des cicatrices horizontales, voire de s’en passer dans
les hypertrophies modérées. Classiquement, l’adolescence et
l’imprégnation œstrogénique qui l’accompagne, constituent une
situation à risque de cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes. Il semble
que l’incidence des cicatrices hypertrophiques ne soit pas supérieure à
celle rencontrée chez l’adulte jeune, ce qui paraît logique car ces enfants
à la morphologie d’adulte subissent un climat hormonal similaire à celui
des adultes [23].
Après une plastie de réduction mammaire, le résultat est acquis de façon
définitive dans l’immense majorité des cas, mais il existe des cas décrits
d’hypertrophie mammaire souvent gigantesque et récidivant après
plastie mammaire. Dans de tel cas, dénommés hypertrophie virginale,
les auteurs conseillent d’adjoindre un traitement antiœstrogénique
postopératoire [46] ou de réaliser une mastectomie sous-cutanée associée
à une reconstruction par implants mammaires [11] , ce qui semble
exagérément agressif. Dans nos populations essentiellement d’origine
caucasienne cette pathologie est rare.
Hypoplasie mammaire
L’amastie (absence totale de sein et de plaque aréolomamelonnaire)
ainsi que l’aplasie mammaires (absence totale de glande avec une plaque
aréolomamelonnaire rudimentaire) sont exceptionnellement bilatérales.
Dans leurs formes unilatérales, elles seront envisagées au chapitre des
asymétries mammaires. Seuls quelques rares cas d’hypoplasie bilatérale
45-667
41-940
B. Résultat après implant rétromusculaire mis en place par voie axillaire.
sévères peuvent être considérés comme des malformations mammaires.
Le thorax d’aspect masculin accompagne souvent une anomalie
chromosomique ou une endocrinopathie. En l’absence de
développement mammaire, malgré une hormonothérapie œstrogénique
bien conduite, la mise en place d’implants mammaires de petit volume
selon les mêmes modalités qu’en cas d’augmentation mammaire
esthétique est légitime (fig 2). La position rétropectorale de l’implant est
souvent préférable pour éviter de marquer le sillon sus-mammaire de
façon excessive. La difficulté de fixer précisément la position du futur
sillon sous-mammaire fait souvent préférer les abords aréolaires ou
axillaires. Dans certains cas, comme le syndrome de Turner, la distance
interaréolaire est excessive (dystopie aréolaire externe), la mise en place
des prothèses par une voie hémi-périaréolaire interne associée à
l’excision d’un croissant cutané interne, permet alors un recentrage des
aréoles.
Asymétrie et anomalie de forme
Asymétries
Classification des asymétries
Les asymétries mammaires modérées sont très fréquentes et peuvent être
considérées comme physiologiques. Elles ne sont considérées
pathologiques que lorsqu’elles sont nettement visibles. Vandenbussche
a proposé en 1984 une classification séparant les asymétries en quatre
variétés [53] dont seules deux sont primitives :
– les asymétries initiales précoces sur hypertrophie mammaire ;
– les asymétries malformatives : agénésie ou hypoplasie d’un sein ou
s’intégrant dans un syndrome malformatif comme le syndrome de
Poland ou le syndrome des seins tubéreux que nous décrirons plus loin.
Asymétries avec hypertrophie, intérêt d’un dessin préétabli
Le traitement des asymétries mammaires avec hypertrophie relève des
techniques de réduction mammaire. L’apparition rapide d’une asymétrie
chez une jeune fille doit faire suspecter l’existence d’un fibroadénome
parfois très volumineux et faire réaliser un bilan échographique et
mammographique.
Nous insistons sur les techniques de dessin préétabli pour rétablir la
symétrie. En effet, si l’on considère que l’essentiel des moyens de fixité
du sein est constitué par la peau, on peut concevoir que c’est la forme et
la surface de l’enveloppe cutanée qui vont déterminer la forme et le
volume du sein. L’adaptation du volume glandulaire se fait alors en
faisant varier l’ampleur de la résection glandulaire, voire en modulant le
volume d’une prothèse que l’on met en place. La technique décrite par
page 3
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN Techniques chirurgicales
41-940

A B
3 A. Hypertrophie mammaire unilatérale. B. Résultat 1 an après réduction unilatérale selon un dessin préétabli.

A B C

4 Technique de mesure, peau tendue, pour la réali-

4 A. Hypertrophie mammaire unilatérale. sation d’un dessin préétabli.
A. Mesure de la distance a clavicule-pôle supérieur
de l’aréole.
B. Mesure de la distance b ligne médiane-pôle
interne de l’aréole.
C. Mesure de la distance c plan de la table-pôle
externe de l’aréole.
D. Mesure de la distance d sillon sous-mammaire-
pôle inférieur de l’aréole.
E. Report des mesures pour établir le dessin de
D E résection cutanée préétabli.

Hypoplasies mammaires unilatérales

l’un d’entre nous, dite « technique du sein restant », qui consiste à bâtir
un dessin de résection en ne tenant compte que des mensurations de la
peau qui sera conservée [12], nous paraît la plus adaptée au traitement des
asymétries mammaires. Dans certains cas, un sein seulement est
hypertrophique et ce sont alors les mensurations de ce sein normal qui
serviront de patron cutané à la réduction du sein controlatéral (fig 3).
Toutes les manœuvres visant à reconstruire cet étui cutané, qu’il s’agisse
des mesures de distance clavicule-aréole, aréole-sillon ou de la classique
manœuvre de Biesenberger, relèvent du même principe, c’est-à-dire
fixer la longueur des différents segments à partir de points thoraciques
fixes. Une particularité liée aux asymétries mammaires est que la tension
cutanée est toujours plus importante du côté du sein le plus gros. Si l’on
ne tient pas compte de cet élément, les longueurs cutanées seront
toujours plus courtes en fin d’intervention du côté du sein le plus gros.
Un artifice consiste à toujours comparer les longueurs mesurées de
chaque côté en tendant la peau au maximum pour faire disparaître le
paramètre pesanteur. Quelle que soit la méthode utilisée, il convient de
contrôler peau tendue la longueur clavicule-aréole, la distance ligne
médiane-ligne interne de résection, la distance plan du lit-ligne externe
de résection et la longueur du futur segment III (fig 4).
Dès que le sein hypoplasique a un volume acceptable, la discussion
préopératoire doit privilégier une reconstruction par diminution du sein
le plus gros, car l’évolution à terme d’une reconstruction utilisant une
prothèse unilatérale sera médiocre.
Si le sein hypoplasique a un volume insuffisant, on a plusieurs
possibilités de correction selon le volume du sein non touché :
– lorsque le sein non touché est de petit volume, on n’hésite pas à mettre
en place deux prothèses de tailles différentes, voire deux prothèses
d’expansion ;
– lorsque le sein non touché est de volume normal, on doit augmenter le
sein hypoplasique (fig 5). La mise en place d’une prothèse d’expansion
temporaire avant l’implantation de la prothèse définitive permet
d’intervenir sans attendre la fin de la croissance mammaire, d’augmenter
le diamètre de l’aréole et parfois d’éviter la dystopie aréolaire [3] ;
– lorsque le sein non touché est hypertrophique, on doit combiner
augmentation-réduction ou expansion-réduction.
Dans les cas d’hypoplasie mammaire unilatérale, on arrive bien souvent
à restaurer un volume et une forme mammaire satisfaisantes. Le

page 4
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
A B
C D
5 A. Hypoplasie mammaire unilatérale.
B. Prothèse d’expansion en place.
C. Après mise en place d’un implant définitif, persistance d’une dystopie aréolaire
supéroexterne.
problème le plus fréquemment rencontré est l’existence d’une aréole de
petit diamètre et d’une dystopie aréolaire supéroexterne du sein après
implantation de la prothèse. On peut minimiser ce phénomène, en
plaçant le dispositif d’expansion très tôt avant la fin de la croissance
mammaire et en le gonflant sur plusieurs années en suivant la croissance
du sein controlatéral. Malgré tout, on est très souvent conduit à réaliser
secondairement un recentrage de l’aréole par une autoplastie locale
(fig 5), voire une dépose-greffe de l’aréole [51].
Syndrome de Poland et syndromes apparentés
En 1941, Alfred Poland, disséquant le cadavre d’un condamné à mort,
fait la description d’une anomalie thoracique intéressant les muscles
pectoraux associée à des anomalies de la main homolatérale [40]. Depuis,
de nombreux travaux ont précisé qu’il s’agit d’une malformation
congénitale qui peut associer à des degrés divers des anomalies
thoraciques et des anomalies du membre supérieur homolatéral. La
définition précise du syndrome fait l’objet de discussions passionnelles
pour savoir si l’on peut parler de syndrome de Poland en l’absence
d’anomalie du membre supérieur, mais, en ce qui concerne la réparation
thoracique, l’élément déterminant de la malformation est l’agénésie
musculaire du chef sternocostal du muscle grand pectoral. Il est simple
et classique de parler de syndrome de Poland face à cette anomalie
musculaire, qu’elle soit isolée ou incluse dans un contexte syndromique
plus large.
Le syndrome touche les deux sexes. Il est exceptionnellement
bilatéral [30]. Aucun facteur génétique n’a été mis en évidence mais des
cas familiaux ont été décrits [13]. Les anomalies rencontrées permettent
de préciser la date embryologique de l’atteinte entre la sixième et la
septième semaine de développement fœtal. Parmi les hypothèses
étiopathogéniques, l’origine vasculaire avec une anomalie de l’artère
sous-clavière embryonnaire est la plus convaincante [8, 50].
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41-940
E
D. Lambeau de transposition aréolaire sur un pédicule cutané désépidermisé.
E. Résultat final après recentrage de l’aréole.
Description
Anomalie thoracique
L’absence de portion sternocostale du muscle grand pectoral correspond
à l’expression minimale du syndrome. Le muscle petit pectoral est le
plus souvent absent. Les muscles grand dentelé et oblique externe
peuvent être hypoplasiques. Le muscle grand dorsal, qui peut intervenir
dans la correction chirurgicale, peut être touché [5, 17, 28], en particulier
dans sa portion antéro-inférieure.
Le défaut de développement du relief costal par absence d’insertion des
muscles pectoraux est constant. Les formes sévères peuvent présenter
une hypoplasie de la deuxième à la sixième côte pouvant entraîner une
respiration paradoxale, voire une hernie pulmonaire antérieure.
Chez la femme, la glande mammaire est généralement hypoplasique,
parfois totalement absente avec un tissu sous-cutané atrophique fibreux
adhérant au plan costal. La plaque aréolomamelonnaire est
généralement de petit diamètre, dystopique en haut et en dehors et elle
peut être totalement absente.
L’anhidrose et l’hypopilosité axillaire sont fréquentes. Une bride
cutanée axillaire antérieure est plus rare.
Anomalies du membre supérieur
L’anomalie la plus caractéristique est une brièveté des deuxièmes
phalanges (brachymésophalangie), parfois associée à une syndactylie,
mais de nombreuses anomalies ont été décrites allant jusqu’à
l’ectromélie [21].
Traitement du syndrome de Poland
Restauration de la glande mammaire
La reconstruction du volume mammaire se fait à l’aide d’un implant
éventuellement préparé par la mise en place d’une prothèse d’expansion
[3, 54] . Cependant, si la prothèse permet de reconstruire un galbe
page 5
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN Techniques chirurgicales
41-940

A1 A2

B1 B2
6 A. Syndrome de Poland sévère (agénésie musculaire étendue touchant le muscle grand dorsal).
B. Résultat après expansion cutanée puis implant définitif et plastie controlatérale (noter la dépression sous-claviculaire majeure en l’absence de reconstruction du plan
pectoral).

A B C
7 A. Syndrome de Poland (agénésie du chef sternoclaviculaire et hypoplasie mammaire).
B. Aspect postopératoire après prothèse mammaire, prothèse musculaire et réduction controlatérale (noter l’asymétrie initiale).
C. Résultat symétrique à 1 an.

page 6
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
8 Prothèse de comblement du defect musculothoracique réalisée sur mesure.
satisfaisant dans les segments inférieurs du sein, il persiste le plus
souvent une dépression dans la région sous-claviculaire et un sillon sus-
mammaire marqué (fig 6). Cette dépression est due au minimum à
l’insuffisance musculaire, mais elle est d’autant plus marquée qu’il
existe une hypoplasie osseuse thoracique. La spécificité de la
reconstruction du syndrome de Poland réside dans la correction de
l’anomalie thoracique musculaire et/ou osseuse.
Reconstruction thoracomusculaire
• Implants
On peut utiliser un implant de comblement du defect
musculothoracique. Le principal aléa de la technique est qu’il est
difficile d’obtenir un implant même souple qui remplisse sa fonction de
comblement dans deux situations anatomiques aussi différentes que le
bras le long du corps et le bras en élévation. L’implant est toujours un
compromis statique à une situation de defect dynamique. On peut
utiliser des implants de silicone rigides préfabriqués qui sont au besoin
retaillés en pré- ou peropératoire [27]. Ces implants sont généralement
introduits par voie axillaire soit au moment de l’implantation de la
prothèse mammaire, soit lors d’un temps opératoire ultérieur (fig 7). On
peut aussi utiliser des implants sur mesure obtenus à partir d’un moulage
thoracique selon les mêmes techniques que celles décrites dans les
réparations thoraciques telles que les pectus excavatum (fig 8) [26]. Gatti
recommande d’utiliser un polymère de silicone extrasouple et de
diminuer de 20 % la taille de l’implant initial [20]. Il réalise une prothèse
composite thoraco-musculo-mammaire certainement difficile à mettre
en place, mais qui a au moins l’avantage de régler le problème de la
jonction entre thorax et sein dans les segments I et II. Quelle que soit la
méthode utilisée, l’apparition d’un sérome autour de ces prothèses
survient dans au moins 40 % des cas et peut être prévenue par une
compression et la prescription d’anti-inflammatoire [27]. Malgré tout, les
imperfections, les malpositions et les migrations de l’implant ne sont pas
rares et peuvent conduire à son ablation [48].
• Transposition musculaire du grand dorsal (fig 9, 10)
Le muscle grand dorsal montre de grandes similitudes avec le muscle
grand pectoral. Ce sont tous deux des muscles plats qui présentent des
insertions costales et humérales et sont adducteurs de l’épaule. L’utilité
de son transfert antérieur sur le pédicule thoracodorsal s’est imposée
contemporainement à plusieurs auteurs [1, 25, 34, 37]. Flageul a proposé de
réduire la rançon cicatricielle à une seule voie d’abord sur la ligne
axillaire postérieure permettant à la fois de libérer le grand dorsal, de
créer un décollement antérieur et de mettre en place la prothèse [17].
L’avènement du prélèvement endoscopique du grand dorsal permettra
certainement de réduire encore la rançon cicatricielle du prélèvement
[18, 33]. Barnett a proposé d’utiliser un lambeau musculocutanéo-graisseux
pour éviter l’adjonction d’un implant [6].
L’intervention se déroule en décubitus latéral ou semi-latéral avec un
simple billot pararachidien. L’incision sur la ligne axillaire moyenne de
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10 à 15 cm de long permet, en arrière, la dissection des deux faces du
muscle grand dorsal, la section du muscle en bas et en dedans et la
libération du pédicule thoracodorsal. En avant, on réalise un
décollement de toute la surface thoracique antérieure s’étendant du chef
claviculaire en haut, à la ligne médiane en dedans et s’arrêtant en bas au
niveau du futur sillon sous-mammaire. Dans la partie basse on conserve
une cloison entre les décollements antérieur et postérieur afin d’éviter
toute luxation externe de la prothèse. Le muscle est alors transposé en
avant et étalé, fixé sur des bourdonnets sur la ligne médiane, par des
points au chef claviculaire du grand pectoral en haut et par des points
prenant le derme à son bord inférieur afin d’éviter toute luxation de la
prothèse en avant du muscle transposé. À ce stade, il peut être utile de
remettre la patiente en décubitus dorsal, voire en position demi-assise
pour adapter au mieux le volume de la prothèse et la position du sillon
sous-mammaire. La fermeture est habituelle.
Hester recommande de sectionner le tendon du muscle grand dorsal et
de le réinsérer au périoste huméral juste sous l’insertion claviculaire du
grand pectoral [25].
Lorsque le muscle est suffisamment large, il peut entièrement couvrir la
prothèse et être amarré à l’aponévrose du grand oblique en bas et au
grand dentelé en bas et en dehors [39]. Cependant, il est des cas où le
volume mammaire dans le segment III ne nécessite pas une couverture
supplémentaire et il peut être préférable d’enrouler le muscle sur lui-
même afin d’obtenir une hypercorrection dans les segments supérieurs
du sein [36]. En effet, une hypercorrection est toujours souhaitable dans
la mesure où, même en conservant l’innervation musculaire, on assiste à
une fonte progressive de 20 à 30 % du volume musculaire dans les mois
qui suivent l’intervention.
Malgré tout, le muscle grand dorsal est parfois hypoplasique, limité à
son faisceau postérosupérieur (fig 10B), voire totalement absent [5, 17, 28].
Il est judicieux, avant d’envisager un transfert musculaire, de pratiquer
un examen clinique minutieux complété par un bilan scanographique ou
en résonance magnétique [5, 29, 60].
• Autres interventions
Lorsque le bilan révèle l’absence de grand dorsal, Hester a proposé
d’utiliser le muscle grand dorsal controlatéral libre [25]. Dans les formes
sévères, toutes les techniques classiques de reconstruction mammaire
peuvent être utilisées, y compris des lambeaux libres tels que les
lambeaux musculocutanés de fessiers ou de grand droit de
l’abdomen [32]. Lorsqu’un transfert libre est envisagé, Beer conseille la
réalisation préopératoire d’une angiographie afin d’éliminer toute
malformation vasculaire dans la région axillaire [9].
En cas d’anomalies costales majeures des ostéochondroplasties
thoraciques ont été décrites [42, 49].
L’athélie, une aréole de petit diamètre ou une dystopie aréolaire
supéroexterne peuvent être corrigées secondairement après stabilisation
du résultat par dermographie, dépose greffe de l’aréole ou transposition
de la plaque aréolomamelonnaire. Un sein controlatéral volumineux
peut faire l’objet d’une plastie de symétrisation.
Stratégie thérapeutique
• Âge
S’il est classique de traiter le syndrome de Poland chez la jeune fille
après la maturation mammaire complète, Argenta a démontré l’intérêt
d’implanter précocement un expandeur sous-cutané gonflé
progressivement jusqu’à la fin de la croissance mammaire qui permet la
distension progressive de la peau, l’étalement de la plaque
aréolomamelonnaire, et améliore la vie sociale des adolescentes [3].
Anderl et Kerschbaumer ont montré que le transfert du muscle grand
dorsal pouvait être réalisé précocement sans retentissement sur la
courbure vertébrale ni sur la mobilité de l’épaule et qu’il pourrait même
minimiser les malformations sternocostales qui s’aggravent avec la
croissance [2].
• Indications thérapeutiques
Il est bien difficile de schématiser les indications car les formes cliniques
sont très variées depuis la simple aplasie du chef sternal du grand
pectoral en passant par les aplasies musculaires étendues jusqu’aux
grandes déformations thoraciques osseuses. Dans les formes modérées
et moyennes, la reconstruction du sein relève d’une prothèse, voire
d’une expansion cutanée en cas de traitement précoce ou de dystopie
page 7
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
41-940
A B
C D
aréolaire. Le lambeau de grand dorsal trouve ses meilleures indications
dans les dépressions sous-claviculaires moyennes, mais il n’est pas
justifié si la dépression est mineure car le « coup de hache » postérieur
qu’induit son prélèvement est excessif. En cas de dépression mineure,
les petites prothèses de comblement sur mesure trouvent leurs
meilleures indications. Dans les grandes déformations
thoracomusculaires où le muscle grand dorsal est bien souvent absent,
les prothèses thoraciques et mammaires sont mal couvertes par une peau
fine, facilement décelables et le résultat global est souvent médiocre. Les
techniques issues de la reconstruction mammaire après cancer doivent
trouver leurs meilleures indications puisque l’état rencontré est
finalement proche du résultat d’une amputation de Halsted.
Seins tubéreux
Les seins tubéreux (tuberous breast Rees et Aston 1976 [43]) constituent
une entité malformative qui regroupe différentes anomalies dont la
dénomination varie selon les auteurs (herniated areolar complex Bass
1978 [7], snoopy diformity Gruber 1980 [24], tubular breast Williams
1981 [59], lower pole hypoplasia Brink 1990 [10], narrow based breast
Puckett 1990 [41]).
Aucune étiologie n’a pu être associée à ce syndrome qui n’existe que
chez la femme, contrairement au syndrome de Poland, et qui ne se révèle
qu’avec la croissance mammaire à la puberté. Il semble que des
anomalies de la glande ou de ses rapports avec les structures
page 8
Techniques chirurgicales
9 A, B. Technique de transposition du muscle grand
dorsal dans le syndrome de Poland.
C. Position du muscle lorsque le résidu glandulaire
est suffisant (muscle enroulé sur lui-même) ou si le
muscle grand dorsal est hypotrophique.
D. Position idéale du muscle lorsque le résidu
glandulaire est faible et le grand dorsal non hypotro-
phique.
environnantes (peau et plan musculaire) gênent l’augmentation
volumétrique de la glande, en particulier son expansion périphérique
dans les quadrants inférieurs (fig 11). Von Heimburg suggère que ces
zones sont plus fréquemment anormales parce qu’elles sont moins riches
en canaux galactophoriques [56]. L’expansion mammaire qui se fait de
façon préférentielle en avant et dans les segments supérieurs, détermine
l’aspect tubulaire du sein. Si la plaque aréolaire et le muscle mamillaire
sont faibles, ils finissent par céder sous la pression et déterminent ainsi
une hernie aréolaire.
Description anatomique (fig 12)
L’anomalie commune à tous les seins tubéreux est une anomalie de la
base d’implantation du sein. Si l’on considère que cette base comporte
quatre quadrants - supéroexterne, supéro-interne, inféroexterne et
inféro-interne - on peut déterminer trois grades [24] [Grolleau JL, Lanfrey
E, Lavigne B, Chavoin JP, Costagliola M. Breast base anomalies :
treatment strategy for tuberous breasts, minor deformities and asymetry.
Plast Reconstr Surg (à paraître)] qu’on superposera aux quatre stades de
la classification de von Heimburg seule publiée actuellement [56].
– Grade I (56 %) : le segment inféro-interne est seul déficient. L’aréole
regarde en bas et en dedans, ce qui correspond au type 1 de von
Heimburg. Il est à noter que dans cette forme le sein n’est pas toujours
hypotrophique, mais il peut être de volume normal, voire
hypertrophique. Dans ce cas, seul un aspect en S italique de la portion
inféro-interne du sein confirme qu’il s’agit d’un sein tubéreux.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN 45-667
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A B

10 Lambeau de grand dorsal pour syndrome de Poland.

A. Installation en décubitus latéral et abord sur la ligne axillaire moyenne.
B. Lambeau de grand dorsal hypoplasique réduit à son faisceau postérosupérieur
transposé en avant.
C C. Lambeau fixé sur des bourdonnets et prothèse d’expansion en place.

B C

11 Développement de la glande mammaire.

A, B, C. Développement normal du sein à la puberté.
A. B’, C’. Développement d’un sein tubéreux. B’ C’

page 9
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
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C
12 Classification des seins tubéreux.
A. Grade I. B. Grade II. C. Grade III.
– Grade II (26 %) : les deux segments inférieurs peuvent être déficients.
Dans ce cas, l’aréole regarde en bas, ce qui correspond aux types 2 et 3
de la classification de von Heimburg. Pour cet auteur, il existerait en plus
dans le type 3 une insuffisance cutanée dans le segment inférieur du sein.
Cette distinction nous semble trop subjective pour être retenue.
– Grade III (18 %) : les segments supérieurs et inférieurs peuvent être
déficients. Dans ce cas, la base mammaire est rétrécie dans les deux sens
et le sein prend un aspect de tubercule (type 4 de von Heimburg).
Les autres critères de seins tubéreux sont :
– l’ascension du sillon sous-mammaire constante qui relève du même
processus que l’anomalie de la base mammaire ;
page 10
Techniques chirurgicales
– les anomalies de la plaque aréolomamelonnaire : elle est toujours
large par rapport au volume du sein. En revanche, la protrusion aréolaire
avec une véritable hernie du tissu glandulaire à travers l’aréole
déterminant un double contour du sein n’est présente que dans moins de
la moitié des cas. Cependant, elle est d’autant plus fréquente qu’il s’agit
d’une forme sévère ;
– les anomalies de volume mammaire. Les seins sont le plus souvent
hypotrophiques mais ils peuvent être de volume normal et, dans les
grades I et II, ils peuvent être hypertrophiques ;
– l’asymétrie mammaire est présente dans plus de deux tiers des cas.
Les deux seins sont généralement tubéreux et tous les grades peuvent
être associés.
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN 45-667
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13 Correction des seins tubéreux de grade I par une plastie mammaire à pédicule supérieur et comblement du segment inféro-interne par un lambeau dermoglandulaire externe.

B C
14 Technique de redistribution glandulaire dans les seins tubéreux de grades II et III. B. Technique de Puckett.
A. L’implantation seule d’une prothèse aboutit à un double sillon sous-mammaire. C. Technique de Ribeiro.

Traitement des seins tubéreux (fig 13 à 16)
Gestes à faire
– Incision et concentration périaréolaire [4, 14, 43]. L’aréole est le plus
souvent distendue, sinon le siège d’une hernie glandulaire. L’incision
périaréolaire doit toujours être préférée, qu’elle soit isolée, permettant
alors un abord du sein et la mise en place d’une prothèse, ou intégrée
dans une résection cutanée plus étendue.
– Décollement sous-mammaire. Quel que soit le grade de l’anomalie,
la base mammaire doit être restituée. Le décollement inférieur permet
d’abaisser le sillon sous-mammaire à son niveau normal. On est surpris
en peropératoire de rencontrer, lors de ce décollement, un tissu très
adhérent qui redevient normal dès que l’on atteint la position normale
du sillon sous-mammaire.
– Redistribution maximale du volume glandulaire dans les segments
déficients [35]. C’est surtout ce dernier point qui va varier selon les grades
rencontrés.
Correction des seins tubéreux selon le grade rencontré
• Grade I
Le traitement des seins tubéreux de grade I n’est détaillé dans aucune
publication. Le volume étant toujours suffisant, il convient de
redistribuer la masse glandulaire dans la partie inféro-interne du sein.

page 11
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
41-940
15 Technique d’enfouissement de la protrusion aréolaire.
A. Désépidermisation périaréolaire et décollement sous-cutané limité pour assu-
rer la vascularisation de l’aréole.
B. Pince verticale pour corriger un double sillon persistant.
Deux situations peuvent se présenter :
– le segment inféroexterne est distendu et ptosé et présente un excès
cutané. On doit alors réaliser une plastie mammaire dans laquelle l’excès
adipoglandulaire externe permet de combler la cavité créée par le
décollement inféro-interne. Nous avons l’habitude d’utiliser une
technique de plastie mammaire à pédicule supérieur (fig 13). Un
lambeau dermoglandulaire à pédicule inféroexterne est conservé. Après
avoir largement désinséré la glande du plan thoracique dans sa
partieinféroexterne, ce lambeau vient se glisser dans la zone de
décollement inféro-interne. Son extrémité est fixée au plan
musculoaponévrotique avant d’assurer la fermeture cutanée. Si une
résection glandulaire est nécessaire, il s’agira d’une résection
postérieure de la base d’implantation mammaire ;
– le segment inféroexterne est normal, on se contentera d’une incision
périaréolaire et les techniques de redistribution glandulaire se
rapprochent de celles utilisées dans les grades II.
• Grade II
Dans les grades II, que le volume soit suffisant ou insuffisant, la simple
mise en place d’une prothèse conduit à l’apparition d’un double sillon
dans le segment III du sein (fig 14A). Pour éviter ce phénomène, on doit
cliver la glande mammaire de telle sorte qu’elle se répartisse de la façon
la plus harmonieuse possible sur la base mammaire qui vient d’être
recréée (fig 1). Rees et Aston [43] préconisaient de réaliser des incisions
radiaires à la base de la glande mais ce sont Puckett en 1990 [41] et Ribeiro
en 1998 [45] qui ont décrit les méthodes de clivage le plus précisément.
Tous deux réalisent une désépidermisation périaréolaire, un abord
glandulaire par la portion hémipériaréolaire inférieure et un décollement
cutanéoglandulaire du segment III poursuivi jusqu’à la position du
néosillon sous-mammaire. Ils poursuivent alors par un clivage
transversal de la glande mammaire mais procèdent de façon différent :
– Puckett [41] réalise un clivage à partir de la face postérieure de la
glande. La languette glandulaire obtenue conserve un pédicule antérieur
dans la région sous-aréolaire (fig 14B). L’avantage de cette technique
réside dans la sécurité vasculaire de la languette glandulaire obtenue,
surtout lorsque l’on souhaite mettre en place un implant. En revanche, le
clivage de la glande à partir de sa face postérieure par voie périaréolaire,
est souvent difficile à réaliser ;
– Ribeiro [45] réalise le clivage à partir de la face antérieure de la glande.
La languette glandulaire obtenue conserve un pédicule postérieur
page 12
Techniques chirurgicales
B
(fig 14C). L’avantage est la facilité avec laquelle on réalise le clivage
par voie périaréolaire, ce clivage se faisant à partir de la face antérieure
de la glande. En revanche, un décollement postérieur étendu pour mettre
en place un implant risque fort de dévasculariser la languette glandulaire
obtenue.
• Grade III
Ici, la hernie aréolaire est présente dans plus de trois quarts des cas [56].
La base mammaire est rétrécie dans les deux sens, mais le problème
vient surtout de l’insuffisance cutanée dans le sens transversal. La mise
en place d’une prothèse mammaire seule aboutit pratiquement toujours
à un double sillon du sein, quelles que soient les tentatives
d’enfouissement glandulaire. Par la suite, la pression exercée par la
prothèse aboutit rapidement à la récidive de la protrusion aréolaire et
souvent à une aréole qui tend à regarder en dehors.
Pour pallier ces inconvénients, on doit bien souvent réaliser une
intervention en deux temps. Le premier temps consiste en la mise en
place d’une prothèse par voie hémipériaréolaire inférieure, en
répartissant au mieux le résidu glandulaire par des incisions postérieures
radiaires comme l’ont décrit de nombreux auteurs. Pour préserver la
viabilité aréolaire, seule une concentration périaréolaire sans
décollement cutanéoglandulaire est raisonnable au moment de
l’implantation de la prothèse. Après plusieurs mois, lorsque la peau a
retrouvé une certaine souplesse, on réalise un recentrage et un
enfouissement de l’aréole par voie périaréolaire comme l’a décrit
Rees [43]. Après avoir désépidermisé un anneau périaréolaire, on pratique
un décollement sous-cutané qui doit rester limité pour ne pas
compromettre la vascularisation aréolaire (fig 15A, B). Rees préconisait
de réaliser deux pinces latérales qui nous semblent inutiles. Pour
atténuer un double sillon persistant lors de la concentration périaréolaire,
nous préférons réaliser une petite pince verticale dans le segment III
comme l’avait proposé Reynaud (fig 15C) [44]. Teimourian proposait de
réaliser quatre zones de résection glandulaire périaréolaire pour faciliter
l’enfouissement glandulaire [52].
Certains auteurs utilisent un dispositif d’expansion cutanée qui, certes,
peut supprimer par son gonflage progressif le double contour du sein
[31, 38, 47, 57], mais au prix d’une distension aréolaire majeure qui ne prive
pas de réaliser un geste de concentration périaréolaire au moment du
changement de prothèse [55].
D’autres auteurs ont proposé, pour réaliser une reconstruction en un
temps, en transposant dans une incision verticale du segment III du sein,
Techniques chirurgicales CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
16 Lambeau sous-mammaire proposé dans le traitement des seins tubéreux de
grade III.
A. Pédicule interne (Diner, von Heimburg).
B. Pédicule externe (Elliot).
A B
une languette cutanée provenant d’une zone située dans le sillon sous-
mammaire, soit à pédicule interne (fig 16A) [15, 56], soit à pédicule externe
(fig 16B) [16]. Ces techniques induisent une rançon cicatricielle non
négligeable qui a été vivement critiquée [58].
Stratégie thérapeutique
Nous pensons qu’il est préférable de se rapprocher le plus possible du
résultat final lors de la première intervention, tout en gardant en mémoire
qu’une retouche secondaire est bien souvent nécessaire pour corriger un
étalement de l’aréole ou un double sillon.
Dans les rares formes symétriques, nous réalisons la même intervention
des deux côtés (fig 17). En cas d’asymétrie (fig 18, 19), ce qui est
beaucoup plus fréquent, nous débutons l’intervention par le sein le plus
45-667
41-940
B
17 A. Seins tubéreux asymétriques de grade I avec
hypertrophie bilatérale.
B. Résultat à 1 an après plastie à pédicule
supérieur et lambeau dermoglandulaire
externe.
petit (grade II ou III). Nous réalisons, par un abord hémipériaréolaire
inférieur, un décollement jusqu’au néosillon sous-mammaire et une
répartition de la masse glandulaire résiduelle. Lorsque l’aréole est
distendue, un anneau périaréolaire est désépidermisé puis concentré. Si
le volume est insuffisant, un implant est mis en place en position
rétropectorale. Les mensurations du sein ainsi reconstruit servent de
patron pour la résection préétablie du sein le plus gros. Le plus souvent,
il s’agit d’une déformation de type I et nous réalisons une plastie à
pédicule supérieur et à lambeau dermoglandulaire externe. De 6 à
12 mois plus tard, il existe souvent une récidive de la protrusion
aérolaire et parfois une dystopie. Un nouvel abord périaréolaire permet
alors de recentrer l’aréole et d’enfouir le résidu glandulaire protrus. Un
double sillon sous-mammaire nécessite parfois de réaliser une petite
pince verticale sous la zone de concentration périaréolaire.
Fig 18, 19, Références ➤
page 13
45-667 CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN Techniques chirurgicales
41-940

18 A. Seins tubéreux asymétriques grade II

A B
à droite, grade I à gauche.
B. Résultat à 1 an : à droite, abord périaréolaire
remodelage selon Puckett et implant
de 175 mL ; à gauche, plastie à pédicule supé-
rieur et lambeau dermoglandulaire externe.

A B C
19 A. Seins tubéreux asymétriques grade III à droite, grade I à gauche.
B. Résultat à 1 an : à droite, remodelage et implant (noter la persistance d’un double sillon du côté droit). ; à gauche, plastie à pédicule supérieur.
C. 6 mois après recentrage et enfouissement aréolaire du côté droit.

page 14
Techniques chirurgicales
[1] Amoroso PJ, Angelats J. Latissimus dorsi myocutane-
ous flap in Poland syndrome. Ann Plast Surg 1981 ; 6 :
287-290
[2] Anderl H, Kerschbaumer S. Early correction of the tho-
racic deformity of Poland’s syndrome in children with
the latissimus dorsi muscle flap: long-term follow-up of
two cases. Br J Plast Surg 1986 ; 39 : 167-172
[3] Argenta LC, Vanderkolk C, Friedman RJ, Marks M. Re-
finements in reconstruction of congenital breast defor-
mities. Plast Reconstr Surg 1985 ; 76 : 73-82
[4] Atiyeh BS, Hashim HA, El Dy, Kayle Di. Perinipple
round-block technique for correction of tube-
rous/tubular breast deformity. Aesthetic Plast Surg
1998 ; 22 : 284-288
[5] Bainbridge LC, Wright AR, Kanthan R. Computed to-
mography in the preoperative assessment of Poland’s
syndrome. Br J Plast Surg 1991 ; 44 : 604-607
[6] Barnett GR, Gianoutsos MP. The latissimus dorsi
added fat flap for natural tissue breast reconstruction:
report of 15 cases. Plast Reconstr Surg 1996 ; 97 :
63-70
[7] Bass CB. Herniated areolar complex. Ann Plast Surg
1978 ; 1 : 402-406
[8] Bavinck JN, Weaver DD. Subclavian artery supply dis-
ruption sequence: hypothesis of a vascular etiology for
Poland, Klippel-Feil, and Mobius anomalies. Am J Med
Genet 1986 ; 23 : 903-918
[9] Beer GM, Kompatscher P, Hergan K. Poland’s syn-
drome and vascular malformations. Br J Plast Surg
1996 ; 49 : 482-484
[10] Brink RR. Evaluating breast parenchymal maldistribu-
tion with regard to mastopexy and augmentation mam-
maplasty. Plast Reconstr Surg 1990 ; 86 : 715-719
[11] Cardoso de Castro C, Aboudib JH, Salema R, Vallada-
res B. Massive breast hypertrophy in a young girl. Ann
Plast Surg 1990 ; 25 : 497-501
[12] Chavoin JP. L’équilibre ou la symétrie. In : Rapport du
XXXIVe congrès de la Société française de chirurgie
plastique réparatrice et esthétique. Hypertrophie mam-
maire. Paris : SFCPRE, 1989 : 92-95
[13] Darian VB, Argenta LC, Pasyk KA. Familial Poland’s
syndrome. Ann Plast Surg 1989 ; 23 : 531-537
[14] De la Fuente A, Martin del Yerro JL. Periareolar mas-
topexy with mammary implants. Aesthetic Plast Surg
1992 ; 16 : 337-341
[15] Dinner MI, Dowden RV. The tubular/tuberous breast
syndrome. Ann Plast Surg 1987 ; 19 : 414-420
[16] Elliott MP. A musculocutaneous transposition flap mam-
maplasty for correction of the tuberous breast. Ann
Plast Surg 1988 ; 20 : 153-157
[17] Flageul G, Kassab S. Syndrome de Poland : pour une
diminution de la rançon cicatricielle. Ann Chir Plast Es-
thet 1987 ; 32 : 144-147
[18] Friedlander L, Sundin J. Minimally invasive harvesting
of the latissimus dorsi. Plast Reconstr Surg 1994 ; 94 :
881-884
[19] Garbay JR. Anatomie du sein et de la région axillaire.
In : Cancer du sein : chirurgie diagnostique curatrice et
reconstructrice. Paris : McGraw-Hill, 1991 : 6-24
[20] Gatti JE. Poland’s deformity reconstructions with a cus-
tomized, extrasoft silicone prosthesis. Ann Plast Surg
1997 ; 39 : 122-130
[21] Glicenstein J, Pennecot GF, Duhamel B. Syndrome de
Poland. 17 nouveaux cas. Ann Chir Plast Esthet 1974 ;
19 : 47-54
CHIRURGIE DES MALFORMATIONS DU SEIN
Références
[22] Gray SW, Skandalakis JE. Embryology for surgeons.
Philadelphia : WB Saunders, 1972 : 1-405
[23] Grolleau JL, Pienkowski C, Chavoin JP, Costagliola M,
Rochiccioli P. Anomalies morphologiques des seins de
l’adolescente et leur correction chirurgicale. Arch Pé-
diatr 1997 ; 4 : 1182-1191
[24] Gruber RP, Jones HJ. The “donut” mastopexy: indica-
tions and complications. Plast Reconstr Surg 1980 ;
65 : 34-38
[25] Hester TJ, Bostwick JD. Poland’s syndrome: correc-
tion with latissimus muscle transposition. Plast Re-
constr Surg 1982 ; 69 : 226-233
[26] Hochberg J, Ardenghy M, Graeber GM, Murray GF.
Complex reconstruction of the chest wall and breast
utilizing a customized silicone implant. Ann Plast Surg
1994 ; 32 : 524-528
[27] Hodgkinson DJ. Chest wall implants: their use for pec-
tus excavatum, pectoralis muscle tears, Poland’s syn-
drome, and muscular insufficiency. Aesthetic Plast
Surg 1997 ; 21 : 7-15
[28] Holmstrom H, Suurkula M, Lossing C. Absent latissi-
mus dorsi muscle and anhidrotic axilla in Poland’s syn-
drome. Case report. Scand J Plast Reconstr Surg
1986 ; 20 : 313-318
[29] Hurwitz DJ, Stofman G, Curtin H. Three-dimensional
imaging of Poland’s syndrome. Plast Reconstr Surg
1994 ; 94 : 719-723
[30] Karnak I, Tanyel FC, Tuncbilek E, Unsal M, Buyukpa-
mukcu N. Bilateral Poland anomaly. Am J Med Genet
1998 ; 75 : 505-507
[31] Kneafsey B, Crawford DS, Khoo CT, Saad MN. Correc-
tion of developmental breast abnormalities with a per-
manent expander/implant. Br J Plast Surg 1996 ; 49 :
302-306
[32] Longaker MT, Glat PM, Colen LB, Siebert JW. Recon-
struction of breast asymmetry in Poland’s chest-wall
deformity using microvascular free flaps. Plast Re-
constr Surg 1997 ; 99 : 429-436
[33] Masuoka T, Fujikawa M, Yamamoto H et al. Breast re-
construction after mastectomy without additional scar-
ring: application of endoscopic latissimus dorsi muscle
harvest. Ann Plast Surg 1998 ; 40 : 123-127
[34] Mouly R, Dufourmentel C, Guérin-Surville H, Papado-
poulos O, de Taddeo P. Syndrome de Poland. Ann Chir
Plast Esthet 1981 ; 26 : 37-43
[35] Muti E. Personal approach to surgical correction of the
extremely hypoplastic tuberous breast. Aesthetic Plast
Surg 1996 ; 20 : 385-390
[36] Ohjimi Y, Shioya N, Ohjimi H, Kamiishi H. Correction of
a chest wall deformity utilizing latissimus dorsi with a
turnover procedure. Aesthetic Plast Surg 1989 ; 13 :
199-202
[37] Ohmori K, Takada H. Correction of Poland’s pectoralis
major muscle anomaly with latissimus dorsi musculo-
cutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1980 ; 65 :
400-404
[38] Paulhe P, Magalon G. L’expansion en chirurgie mam-
maire. Ann Chir Plast Esthet 1996 ; 41 : 467-480
[39] Pegorier O, Watier E, Lévèque J, Staerman H, Pailhe-
ret JP. Reconstruction mammaire dans le syndrome de
Poland. À propos de 9 cas. Ann Chir Plast Esthet
1994 ; 39 : 211-218
45-667
41-940
[40] Poland A. Deficiency of the pectoral muscles. Guys
Hosp Rep 1841 ; 6 : 191-193
[41] Puckett CL, Concannon MJ. Augmenting the narrow-
based breast: the unfurling technique to prevent the
double-bubble deformity. Aesthetic Plast Surg 1990 ;
14 : 15-19
[42] Ravitch MM. Congenital deformities of the chest wall
and their operative correction. Philadelphia : WB
Saunders, 1974
[43] Rees TD, Aston SJ. The tuberous breast. Clin Plast
Surg 1976 ; 3 : 339-347
[44] Reynaud JP, Gary BA, Baron JL, Bousquet P, Dessus
B. Les seins tubéreux : réflexions cliniques et thérapeu-
tiques. À propos de 20 cas. Ann Chir Plast Esthet
1990 ; 35 : 453-458
[45] Ribeiro L, Canzi W, Buss AJ, Accorsi AJ. Tuberous
breast: a new approach. Plast Reconstr Surg 1998 ;
101 : 42-50
[46] Ryan RF, Pernoll ML. Virginal hypertrophy. Plast Re-
constr Surg 1985 ; 75 : 737-742
[47] Scheepers JH, Quaba AA. Tissue expansion in the
treatment of tubular breast deformity. Br J Plast Surg
1992 ; 45 : 529-532
[48] Seyfer AE, Icochea R, Graeber GM. Poland’s anomaly.
Natural history and long-term results of chest wall re-
construction in 33 patients. Ann Surg 1988 ; 208 :
776-782
[49] Shamberger RC, Welch KJ, Upton JD. Surgical treat-
ment of thoracic deformity in Poland’s syndrome. J Pe-
diatr Surg 1989 ; 24 : 760-765
[50] Soltan HC, Holmes LB. Familial occurrence of malfor-
mations possibly attributable to vascular abnormalities.
J Pediatr 1986 ; 108 : 112-114
[51] Spear SL, Hoffman S. Relocation of the displaced
nipple-areola by reciprocal skin grafts. Plast Reconstr
Surg 1998 ; 101 : 1355-1358
[52] Teimourian B, Adham MN. Surgical correction of the
tuberous breast. Ann Plast Surg 1983 ; 10 : 190-193
[53] Vandenbussche F. Asymmetries of the breast: a classi-
fication system. Aesthetic Plast Surg 1984 ; 8 : 27-36
[54] Versaci AD, Balkovich ME, Goldstein SA. Breast recon-
struction by tissue expansion for congenital and burn
deformities. Ann Plast Surg 1986 ; 16 : 20-31
[55] Versaci AD, Rozzelle AA. Treatment of tuberous
breasts utilizing tissue expansion. Aesthetic Plast Surg
1991 ; 15 : 307-312
[56] Von Heimburg D, Exner K, Kruft S, Lemperle G. The
tuberous breast deformity: classification and treatment.
Br J Plast Surg 1996 ; 49 : 339-345
[57] Wilk A, Rodier Bruant C, Benyacoub N, Herman D.
L’expansion tissulaire en reconstruction mammaire et
asymétrie. À propos de 24 prothèses. Ann Chir Plast
Esthet 1994 ; 39 : 221-232
[58] Wilkinson TS. Mammaplasty for the tuberous breast
[letter]. Ann Plast Surg 1988 ; 21 : 294-296
[59] Williams G, Hoffman S. Mammoplasty for tubular
breasts. Aesthetic Plast Surg 1981 ; 5 : 51-56
[60] Wright AR, Milner RH, Bainbridge LC, Wilsdon JB. MR
and CT in the assessment of Poland syndrome. J Com-
put Assist Tomogr 1992 ; 16 : 442-447
page 15
 41-970
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 41-970

Chirurgie locorégionale des cancers du sein

KB Clough
D Heitz
RJ Salmon
Résumé. – La chirurgie est un pôle essentiel du traitement des cancers du sein. Elle permet le contrôle local de
la maladie, mais aussi d’établir des facteurs pronostiques. Elle requiert des connaissances anatomiques
précises de la vascularisation et du drainage lymphatique du sein.
Grâce à une prise en charge multidisciplinaire des cancers du sein, à un dépistage précoce et au
développement de techniques chirurgicales nouvelles, un traitement conservateur est de plus en plus souvent
réalisé, dans un double souci permanent : permettre d’améliorer le taux de guérison, en laissant un sein sans
déformation ni séquelle.
La chirurgie ganglionnaire fait encore largement appel au curage axillaire, mais la recherche du ganglion
sentinelle par méthode colorimétrique ou isotopique, pour les tumeurs de petite taille, tend à se développer en
raison d’envahissements axillaires de plus en plus rares.
Les techniques de références telles que la tumorectomie, la mastectomie, le curage axillaire sont ici abordées,
ainsi que les principes de la chirurgie oncoplastique et la technique du ganglion sentinelle.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : cancer du sein, chirurgie du sein, curage axillaire, chirurgie oncoplastique, ganglion sentinelle.

Introduction – les traitements radicaux ;

– la chirurgie ganglionnaire, avec la technique du GS.
Pendant des décennies, la chirurgie des cancers du sein s’est limitée
à la mastectomie. Deux éléments ont permis de faire évoluer la
chirurgie cancérologique mammaire : Généralités
– la prise en charge multidisciplinaire, qui a permis de proposer
des traitements préopératoires en cas de grosse tumeur, ou des
traitements complémentaires après chirurgie, en particulier RAPPELS
conservatrice ;
¶ Embryologie
– l’apparition du dépistage qui a permis la découverte de tumeurs
de plus en plus petites. La glande mammaire, d’origine ectodermique, est assimilée à une
annexe de la peau.
Ainsi, la mastectomie radicale élargie (Halsted) est devenue
exceptionnelle, remplacée par la mastectomie simple, et les Vers la septième semaine d’embryogenèse se forme la ligne
traitements conservateurs sont de plus en plus fréquents [1, 4, 8]. De mamelonnaire qui correspond à un épaississement de l’épiderme.
même, l’exérèse de tumeurs non palpables s’est développée. Le Elle s’étend de la racine du membre supérieur à la racine du membre
curage axillaire, jusqu’alors systématique pour tous les cancers inférieur. Puis cette ligne disparaît, sauf en un point de la région
infiltrants, pourrait à terme être remplacé par la recherche du thoracique où la prolifération cellulaire se poursuit en profondeur
ganglion sentinelle (GS) en cas de petite tumeur. dans le mésenchyme sous-jacent. C’est le bourgeon mammaire
Seront abordés ici les points suivants : primitif. Il se forme là 16 à 24 bourgeonnements qui donneront de
nouvelles évaginations pleines. Vers la fin de la vie prénatale, les
– les rappels anatomiques indispensables à la compréhension des bourgeons épithéliaux se creusent d’une lumière et forment les
principes chirurgicaux ; canaux galactophores, tandis que les évaginations périphériques
– les bases du traitement chirurgical ; forment les canalicules et les alvéoles de la glande. Les canaux
galactophores s’ouvrent dans une petite dépression formée par la
– les traitements conservateurs, ainsi que les principes de la ligne mamelonnaire primitive.
chirurgie oncoplastique ;
Il ne persiste habituellement qu’un seul segment de la ligne
mamelonnaire dans la région thoracique moyenne, mais la
persistance d’autres segments explique la formation de mamelons
Krishna B. Clough : Chef de service. surnuméraires.
Denis Heitz : Assistant.
Rémy J Salmon : Médecin spécialiste.
Lors de la puberté féminine, l’accroissement glandulaire va scinder
Service de chirurgie générale et sénologique, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France. le fascia superficialis, où était enchâssé le bourgeon mammaire

Toute référence à cet article doit porter la mention : Clough KB, Heitz D et Salmon RJ. Chirurgie locorégionale des cancers du sein. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales - Gynécologie,
41-970, 2003, 15 p.
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
1 Anatomie de la glande
mammaire.
1. Clavicule ; 2. deuxième
côte ; 3. ligament de Coo-
per ; 4. muscle grand pecto-
ral ; 5. bourse séreuse de
Chaissaignac ; 6. lobules
glandulaires ; 7. canaux ga-
lactophores ; 8. crêtes de
Duret.
primitif, en deux feuillets. Avec eux sont refoulées les structures
vasculonerveuses. Cela explique la solidarité entre peau et glande,
et la grande interdépendance des vascularisations cutanées et
glandulaires.
¶ Constitution, rapport
La glande mammaire est constituée de tissu glandulaire épithélial et
conjonctif, et de tissu adipeux. La proportion varie selon l’âge, le
statut hormonal, le poids...
La glande comporte dix à 15 lobes qui ne peuvent pas être
individualisés chirurgicalement. La chirurgie du sein n’est pas
segmentaire, mais obéit surtout à des impératifs vasculaires.
La face antérieure de la glande comporte des crêtes
fibroglandulaires, appelées crêtes de Duret, qui encadrent des
lobules adipeux et s’attachent à une lame conjonctive sous-cutanée
appelée ligament de Cooper. Ce plan des crêtes de Duret doit être
suivi lors de la réalisation de la mastectomie et de la tumorectomie
(fig 1).
En périphérie de la glande, le tissu mammaire s’amincit
progressivement selon des limites floues.
En arrière, la glande mammaire est séparée du grand pectoral par
un espace celluleux, ou bourse de Chassaignac, constitué en avant
par le feuillet postérieur du fascia superficialis et en arrière par le
fascia prépectoral. Il s’agit d’un plan de clivage facilement
individualisable, traversé par des vaisseaux perforants.
¶ Anatomie
La glande mammaire est située en avant du muscle grand pectoral.
Sa base s’étend du bord inférieur de la deuxième côte jusqu’au
sixième cartilage costal, et transversalement du bord externe du
sternum à la ligne axillaire antérieure. Ces limites sont cependant
variables d’un sujet à l’autre.
Elle comporte à son sommet la plaque aréolomamelonnaire (PAM)
composée de l’aréole et du mamelon.
L’aisselle est limitée :
– en avant, par la face postérieure du grand pectoral en superficie,
et par les muscles sous-clavier et petit pectoral en profondeur. Le
muscle petit pectoral divise l’aisselle en trois parties : sous-pectorale,
rétropectorale, et sus-pectorale, qui correspondent aux trois étages
de Berg. Entre le grand et le petit pectoral se trouve le ganglion
interpectoral de Rotter ;
2
Techniques chirurgicales
2 Anatomie de l’aisselle
1. Accessoire du brachial cutané interne ; 2. perforant du deuxième espace intercostal ;
3. pédicule scapulaire inférieur ; 4. vaisseaux mammaires internes ; 5. nerf du grand
dentelé ; 6. paquet vasculonerveux du grand dorsal ; 7. branche antérieure pour le mus-
cle grand dentelé (limite inférieure du curage axillaire) ; 8. muscle grand pectoral (ré-
cliné) ; 9. muscle petit pectoral ; 10. clavicule ; 11. anse des pectoraux ; 12. muscle sous-
scapulaire ; 13. nerf du grand dorsal ; 14. veine axillaire.
– en dedans, par la paroi thoracique constituée des cinq premières
côtes recouvertes par le muscle grand dentelé ;
– en arrière, par le muscle sous-scapulaire et le muscle grand
dorsal ;
– en dehors, par le bord antérieur du muscle grand dorsal.
Son sommet est une pointe.
L’aisselle comporte des éléments vasculaires et nerveux (fig 2) :
– le nerf du grand dentelé (ou nerf de Charles Bell), qui descend le
long du muscle grand dentelé, et qui constitue la limite interne du
curage. Sa section entraîne une ascension du moignon de l’épaule
par paralysie du muscle grand dentelé (scapula alata) ;
– les premier, deuxième et troisième nerfs perforants intercostaux
(ou nerfs inter-costo-brachiaux), qui traversent la paroi thoracique
et l’aisselle transversalement pour innerver les téguments de la face
interne de l’aisselle et du bras. Il existe une anastomose entre le
deuxième perforant et le nerf accessoire du brachial cutané interne ;
– le nerf du grand dorsal, qui court verticalement le long du muscle
sous-scapulaire. L’artère scapulaire inférieure (artère subscapulaire)
accompagne ce nerf ; elle se divise pour donner une branche
scapulaire (artère circonflexe) et une branche thoracique (artère
thoracodorsale). Cette branche thoracique se divise ensuite en une
branche antérieure pour le grand dentelé, une branche externe pour
le grand dorsal et une branche inférieure descendant vers la paroi
thoracique. Cette dernière division constitue la limite inférieure du
curage axillaire. La branche thoracique accompagnée de sa veine
forme avec le nerf du grand dorsal le « pédicule vasculonerveux du
grand dorsal » ;
– la veine axillaire, transversale en dessous de l’artère, qui constitue
la limite supérieure du curage. L’artère axillaire, au-dessus de la
veine, n’est pas vue lors de la réalisation du curage.
¶ Vascularisation de la glande mammaire
Elle est associée à la vascularisation cutanée. Il existe trois réseaux
vasculaires (fig 3) :
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
3 Vascularisation arté-
rielle superficielle du sein.
1. Plan cutané ; 2. réseau
artériel sous-dermique ; 3.
réseau anastomotique au
niveau des crêtes de Duret ;
4. réseau préglandulaire.
– un réseau antérieur ou cutanéoglandulaire, composé du réseau
sous-dermique (très richement anastomosé, plus dense à proximité
de la PAM), et du réseau préglandulaire à la surface de la glande. Ils
communiquent par l’intermédiaire des crêtes de Duret ;
– un réseau rétroglandulaire ;
– un réseau anastomotique intraglandulaire qui assure la
distribution du réseau antérieur.
Ces trois réseaux sont alimentés par :
– deux pédicules principaux : les branches de l’artère mammaire
externe, et les branches perforantes intercostales de l’artère
mammaire interne (deuxième, troisième et quatrième espaces
intercostaux) ;
– trois pédicules accessoires (pédicule supérieur en provenance de
l’artère acromiothoracique, deux pédicules postérieurs et inférieurs
provenant des intercostales ou de la mammaire interne).
Chaque pédicule peut assurer à lui seul la vascularisation de la
glande. La chirurgie conservatrice impose le respect d’au moins un
de ces pédicules et du réseau antérieur.
La vascularisation de la PAM est double et se fait à partir :
– d’un réseau profond qui vascularise la PAM en suivant les canaux
galactophores ;
– d’un réseau très superficiel sous-dermique.
Ces deux réseaux alimentent un réseau vasculaire anastomotique
sous-dermique formant le cercle périaréolaire.
Un seul de ces réseaux suffit à vasculariser l’aréole. On peut donc,
selon les cas, décoller totalement la PAM de la glande mammaire
par une incision semi-aréolaire, si on prend soin de conserver le
réseau sous-dermique en passant à 0,5 à 1 cm sous la peau. À
l’inverse, on peut réaliser une incision circonférentielle
circumaréolaire. L’aréole est alors vascularisée par les branches du
réseau profond (fig 4).
¶ Drainage lymphatique
Drainage mammaire
Il est constitué :
– d’un réseau cutané superficiel, plus dense vers le mamelon,
s’anastomosant autour de la PAM en un réseau périaréolaire (de
Sappey) ;
– d’un réseau glandulaire profond.
Ganglions lymphatiques
Le drainage lymphatique du sein converge vers deux groupes
essentiels. Les ganglions axillaires forment le groupe principal : ils
41-970
4 Vascularisation de l’aréole.
1. Derme de la plaque aréolomamelonnaire ; 2. derme ; 3. réseau vasculaire sous-
dermique ; 4. cercle périaréolaire ; 5. réseau anastomotique profond qui suit les canaux
galactophores.
sont divisés par les anatomistes en plusieurs groupes : mammaire
externe le long des vaisseaux mammaires externes, brachial le long
des vaisseaux axillaires, scapulaire le long du pédicule scapulaire,
central en arrière du petit pectoral, et sous-claviculaire. Cependant,
ces groupes ne sont pas individualisés cliniquement dans l’aisselle.
Les ganglions mammaires internes sont situés au niveau des trois
premiers espaces intercostaux, en arrière des cartilages costaux et
des muscles intercostaux et en avant de la plèvre.
Les ganglions axillaires et mammaires internes se jettent dans des
ganglions de second niveau sus-claviculaires. Il existe parfois un
drainage direct du sein vers les ganglions sus-claviculaires.
BASES ET PRINCIPE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
La chirurgie des cancers du sein est le pôle essentiel du traitement.
Elle a pour objectifs :
– de pratiquer l’exérèse de la tumeur, soit par tumorectomie
(traitement conservateur), soit par mastectomie (traitement radical) ;
– de permettre un diagnostic histologique précis : la taille tumorale,
le type histologique, le grade histologique, la recherche d’emboles
vasculaires ou lymphatiques intramammaires, la mesure de l’index
mitotique qui sont autant de facteurs pronostiques ;
– de permettre une analyse biologique de la tumeur, avec recherche
de récepteurs hormonaux, mesure de la phase S, dosage de
marqueurs de prolifération cellulaire ;
– d’analyser les ganglions qui drainent la tumeur (GS, ou ganglions
du curage axillaire). L’exérèse de ces ganglions permet d’améliorer
le contrôle local de la maladie et de guider les traitements
complémentaires ;
– de minimiser les séquelles esthétiques, en associant parfois à
l’exérèse des procédés de chirurgie plastique, qui permettent de
laisser un sein d’aspect normal en cas de traitement conservateur,
ou de réaliser une reconstruction mammaire (immédiate ou différée)
en cas de traitement radical.
Le temps chirurgical doit être intégré dans une approche
thérapeutique multidisciplinaire. Si la chirurgie est le plus souvent
réalisée en première intention, on peut également être amené à
opérer une patiente après un traitement préopératoire (ou
néoadjuvant).
On distingue la chirurgie du sein et celle de l’aisselle. La chirurgie
reconstructrice fait l’objet d’un autre chapitre.
INDICATIONS
Elles sont fonction d’école, et l’objet de ce chapitre n’est pas de les
détailler. Elles dépendent de nombreux facteurs, en particulier du
type histologique [21].
3
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
¶ Carcinomes in situ
Carcinomes lobulaires in situ
De découverte le plus souvent fortuite, ces lésions sont actuellement
considérées plus comme un facteur de risque de cancer du sein que
comme une véritable lésion précancéreuse. Pour la plupart des
équipes, ils ne justifient aucun traitement.
Carcinomes intracanalaires
– Localisés, ils sont traités par une tumorectomie [18, 31]. En cas
d’atteinte des berges d’exérèse, on peut envisager une reprise par
tumorectomie si le volume du sein le permet, ou une mastectomie.
– Étendus, ils sont traités par mastectomie, avec reconstruction
mammaire immédiate le plus souvent.
En cas de carcinome intracanalaire strict, le curage axillaire n’est pas
indiqué, le risque d’envahissement axillaire étant proche de zéro [54].
¶ Carcinomes infiltrants
Les tumeurs de petite taille (moins de 4 cm), unifocales, justifient une
tumorectomie associée à un curage axillaire [56, 57, 58, 60]. Cependant,
cette taille doit être rapportée au volume mammaire, et le traitement
conservateur ne se conçoit que s’il laisse un sein d’aspect normal.
Par exemple, un traitement conservateur pour une tumeur de 3 cm
dans un petit sein peut entraîner une déformation majeure : on peut
parfois lui préférer une mastectomie ou une chimiothérapie
néoadjuvante pour réduire le volume tumoral [17, 24, 51]. On peut aussi
accepter une réduction importante du volume mammaire, à
condition de laisser un sein de forme normale. Une plastie
mammaire de symétrisation est alors nécessaire.
Il n’y a pas de différence de survie entre un traitement conservateur
suivi de radiothérapie et une mastectomie [1, 4, 7, 15, 30, 56, 57, 58, 60].
La recherche du GS reste discutée et ne constitue pas en 2003 un
standard pour toutes les équipes.
Les tumeurs de plus grande taille étaient classiquement traitées par
mastectomie avec curage axillaire. Cependant, l’apport des
traitements préopératoires permet dans un grand nombre de cas une
réduction du volume tumoral qui autorise ensuite une chirurgie
conservatrice.
Techniques chirurgicales
INSTALLATION
La patiente est installée en décubitus dorsal, à proximité du bord
latéral de la table. Le bras homolatéral repose à angle droit sur un
appuie-bras, avec un léger roulis vers le côté opposé.
La désinfection cutanée doit être menée de la partie latérale du
thorax jusqu’au mamelon controlatéral, au cou, au coude, et à
l’abdomen. La totalité du sein et de l’aisselle doit apparaître dans
les champs opératoires qui délimitent un rectangle, avec la clavicule
en haut, la ligne médiane en dedans, les dernières côtes en bas, la
racine du bras en dehors, et le relief du grand dorsal en arrière.
Certains incluent la totalité du bras dans le champ opératoire en
enveloppant celui-ci dans une manchette de Jersey, afin de pouvoir
le relever en cours d’intervention pour mieux exposer les structures
en arrière du petit pectoral.
Si un geste de symétrisation est prévu, ou que la tumorectomie est
importante, les deux seins doivent être visibles dans le champ
opératoire afin de vérifier la symétrie mammaire en fin
d’intervention, et la table doit permettre d’asseoir la patiente en
cours d’intervention.
L’opérateur s’installe du côté de la lésion à opérer. Son aide s’installe
de l’autre côté de la malade.
L’anesthésie est le plus souvent générale, cependant, pour des
petites lésions facilement accessibles, l’exérèse peut se faire sous
anesthésie locale.
4
Techniques chirurgicales
5 Différents types d’incision.
1. Incision périaréolaire ; 2. incision péria-
réolaire avec branche radiée ; 3. incision
directe radiée ; 4. incision arciforme ; 5. in-
cision sous-mammaire ; 6. incision oblique
dans le prolongement axillaire.
Le diagnostic de cancer peut être affirmé en préopératoire à l’aide
d’une biopsie, ou en peropératoire grâce à un examen extemporané.
TRAITEMENTS CONSERVATEURS
¶ Tumorectomie
Elle réalise l’exérèse au large de la tumeur (1 à 2 cm de marges
latérales macroscopiquement saines), en conservant le reste du
parenchyme mammaire [22] . La quadrantectomie (exérèse du
quadrant où est située la tumeur) n’est qu’exceptionnellement
réalisée.
Incisions
Plusieurs types d’incisions peuvent être envisagés (fig 5).
– Incision périaréolaire, arciforme à la jonction de la zone pigmentée
de l’aréole et de la peau du sein. Elle s’adresse aux tumeurs proches
de l’aréole, mais peut être réalisée pour des tumeurs à distance. La
taille de l’incision est fonction de celle de la lésion et de la distance
entre le bord de l’aréole et la tumeur. Elle peut être circonférentielle
et peut également être agrandie par une branche radiée, ou par deux
branches en « X ».
– Incision radiée, centrée sur la tumeur, selon un axe en « rayon de
roue » passant par le mamelon.
– Incision concentrique à l’aréole, arciforme dans le sens des lignes
de Langher et centrée sur la tumeur.
– Incision sous-mammaire, autorisant un bon abord des lésions des
quadrants inférieurs par décollement rétroglandulaire.
– Incision oblique en direction du creux axillaire, pour les tumeurs
du quadrant supéroexterne et du prolongement axillaire. Elle permet
de ne réaliser qu’une seule et même incision pour la réalisation du
curage axillaire associé, lorsque la tumeur est très externe. Dans tous
les autres cas, il faut préférer deux incisions séparées.
– L’incision transaréolaire horizontale est utile pour l’abord des
galactophores, mais peu pour les tumorectomies.
Le choix de l’incision doit se faire en fonction de la taille et la
localisation de la tumeur, la taille des seins, la présence d’une
ancienne cicatrice, la taille de l’aréole. Elle est également fonction de
la facilité à décoller la peau de la glande, qui peut être appréciée en
préopératoire par l’évaluation des connexions cutanéoglandulaires.
Une exérèse cutanée n’est pas nécessaire le plus souvent. L’incision
peut être directe en regard de la tumeur, ou à distance. Elle doit
pouvoir être incluse en totalité dans le tracé d’une éventuelle
mastectomie ultérieure. Elle se doit d’être suffisante pour réaliser
une exérèse carcinologique de la tumeur, sans fragmentation, en
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
6 Principes de la tumo-
rectomie.
1. Décollement préglandu-
laire ; 2. exérèse tumorale ;
3. décollement rétroglandu-
laire et confection de deux
lambeaux glandulaires ; 4.
suture des deux lambeaux
glandulaires.
passant au large. Elle doit également tenir compte de soucis
esthétiques en épargnant la zone du décolleté, et en restant aussi
limitée que possible.
Ainsi, les lésions des quadrants supérieurs sont abordées par une
incision périaréolaire supérieure éventuellement agrandie, ou
concentrique. Pour les cancers du quadrant supéroexterne, on
choisira une incision directe radiée, se prolongeant parfois dans
l’aisselle pour les tumeurs du prolongement axillaire du sein. Pour
les quadrants inférieurs, on préfère une incision périaréolaire
inférieure ou une incision directe, radiée ou concentrique.
Exérèse tumorale
Les principaux temps de l’exérèse sont les suivants (fig 6) :
– large décollement sous-cutané ;
– incision de la glande jusqu’au pectoral ;
– décollement postérieur ;
– tumorectomie ;
– remodelage glandulaire.
Une excision cutanée sera réalisée en cas de tumeur rétractant ou
envahissant la peau, ou d’excès cutané après la tumorectomie.
La peau est incisée au bistouri.
On réalise un large décollement glandulaire sous-cutané superficiel,
dans le plan des crêtes de Duret, en prenant soin de respecter le
réseau vasculaire sous-dermique. La peau est soulevée par des
crochets de Gillis puis des écarteurs de Farabeuf. Le décollement se
fait au bistouri électrique, parfois aux ciseaux de Mayo en tournant
leur concavité vers la glande. On prendra garde de ne pas brûler la
peau, en évitant le contact direct du bistouri électrique, et
l’écoulement de graisse chaude qui sera régulièrement essuyée. Le
décollement est volontairement très large, passant en avant de la
tumeur, sans hésiter à décoller un quart du sein. On est
fréquemment amené à décoller la PAM, en respectant 0,5 à 1 cm
d’épaisseur. Ce large décollement permet une bonne exérèse
tumorale, et un remodelage dans des conditions optimales.
41-970
On réalise ensuite la tumorectomie : la lésion palpée est immobilisée
sous l’index et le majeur de l’opérateur. La glande est incisée au
bistouri électrique selon un tracé fusiforme qui passe à 1 ou 2 cm de
la tumeur palpée. Cette incision glandulaire arrive en profondeur
jusqu’au plan du pectoral. On effectue ensuite un large décollement
prépectoral. Celui-ci est aisé et peut même se faire au doigt ; il doit
être étendu en arrière de la tumeur et en arrière de toute la glande
décollée de la peau. Il faut coaguler les quelques vaisseaux
perforants, plus fréquents dans la partie basse du sein. On peut ainsi
bien palper la tumeur en la maintenant entre pouce et index, et
compléter l’exérèse au bistouri électrique.
Dans la majorité des cas, la pièce de tumorectomie est une pièce
ovoïde orientée vers le mamelon. Elle doit emmener la totalité des
tissus compris entre la peau et le grand pectoral. Les tranches de
section doivent être franches et verticales, pour permettre à
l’anatomopathologiste de mieux analyser la pièce opératoire, et au
chirurgien de bien remodeler la glande. La pièce est orientée dans
les trois plans de l’espace par des fils.
Une radiographie de la pièce peut être réalisée pour vérifier la
présence de microcalcifications ou d’une opacité mammographique.
Un examen anatomopathologique extemporané peut être réalisé
pour affirmer le caractère malin ou infiltrant de la lésion, ou pour
vérifier que l’exérèse est bien macroscopiquement en zone saine.
L’opérateur ne doit pas ouvrir la pièce tumorale, afin de permettre
son encrage par l’anatomopathologiste.
La palpation peropératoire de la glande après tumorectomie est
systématique, à la recherche d’une zone suspecte qui sera toujours
biopsiée. En cas de doute sur les berges d’exérèse, une recoupe est
pratiquée pour examen anatomopathologique. Cette recoupe est
orientée par un fil.
En fin d’intervention, on peut placer un clip métallique dans le lit
de tumorectomie, pour guider le radiothérapeute ou une éventuelle
reprise chirurgicale.
Remodelage
Le remodelage glandulaire après tumorectomie est systématique,
l’absence de comblement donnant un mauvais résultat esthétique,
et fait courir le risque de collection postopératoire.
Le principe du remodelage est de confectionner deux lambeaux
glandulaires, qui comblent la zone de tumorectomie par glissement
(fig 7). La préparation des lambeaux glandulaires s’est faite lors du
décollement sous-cutané initial. Ce décollement peut également être
poursuivi dans la région rétroaréolaire : on peut en effet totalement
décoller l’aréole qui reste vascularisée par les vaisseaux dermiques
si l’on prend soin de laisser 5 à 10 mm de tissu rétroaréolaire. On
complète ce décollement préglandulaire par un décollement
rétroglandulaire. On confectionne ainsi deux lambeaux glandulaires
qui pourront combler la loge d’exérèse sans rétraction cutanée. Les
lambeaux sont suturés au fil résorbable 2/0. Ce décollement
antérieur et postérieur de la glande est sans risque (cf chapitre
Vascularisation). Il doit être limité chez les patientes dont la glande
est en involution adipeuse.
La confection de deux lambeaux de glissement permet de remodeler
la glande pour la majorité des tumorectomies. Pour des exérèses
plus larges, ou des tumeurs situées dans des zones à haut risque de
déformation (quadrants inférieurs), ce remodelage simple n’est pas
suffisant ; il faut alors faire appel à un lambeau glandulaire de
rotation, voire à un recentrage de la PAM.
Plastie par lambeau glandulaire de rotation
La confection de ce lambeau glandulaire n’est possible que si :
– la taille du sein est suffisante ;
– le tissu mammaire est majoritairement glandulaire et non
graisseux ;
– la base du lambeau est suffisamment large pour en assurer une
bonne vascularisation.
Sa préparation répond aux mêmes principes que ceux du
remodelage glandulaire simple : décollement sous-cutané puis
5
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
*
A *
*
A *
8 Recentrage de la plaque aréolomamelonnaire (PAM).
A. Risque de déviation supéroexterne de la PAM.
rétroglandulaire. Un des lambeaux est sectionné transversalement.
Il est ensuite mobilisé par rotation, parfois par avancement, avant
d’être fixé dans la cavité de tumorectomie.
Recentrage de la PAM
Lors d’exérèses importantes, l’aréole peut être déviée vers le lit
tumoral. Il faut alors la repositionner au sommet du dôme
mammaire, à l’opposé du lit tumoral. Il est nécessaire d’avoir pris
soin de placer les deux seins dans le champ opératoire, et de pouvoir
asseoir la patiente en cours d’intervention.
Le principe de ce recentrage est de réaliser deux cercles excentriques,
l’un périaréolaire, l’autre décalé à l’opposé du lit tumoral.
L’incision est circumaréolaire, et suit le tracé des deux cercles
dessinés. Elle est superficielle, en prenant soin de respecter le derme.
On désépidermise le croissant cutané situé entre les deux cercles, de
manière à conserver la vascularisation dermique. Le recentrage se
fait ensuite par une succession de points inversants au fil résorbable
placés sur les berges des deux cercles. On repositionne ainsi l’aréole
au sommet du sein (fig 8).
Lorsque ces techniques sont insuffisantes, il faut alors faire appel
aux techniques de chirurgie oncoplastique.
Drainage et fermeture
Dans la quasi-totalité des cas, le drainage n’est pas nécessaire si le
lit de tumorectomie est comblé et que l’hémostase est minutieuse.
Pour les plus grands décollements, ou en cas de troubles de
l’hémostase ou de suintement diffus, un drainage peut être laissé en
6
Techniques chirurgicales
7 Remodelage glandulaire par confection de deux lambeaux
glandulaires de glissement.
A. Décollement glandulaire sous-cutané.
B. Remodelage glandulaire par deux lambeaux de rappro-
chement.
B
B *
C
B. Recentrage de la PAM après désépidermisation de l’aire grisée.
C. Résultat final.
place, soit par drain aspiratif, soit par lame. Ce drain ne doit pas
être sous-cutané pour ne pas créer de dépression cutanée en regard
de la zone de tumorectomie.
La fermeture se fait par quelques points dermiques inversants au fil
résorbable 3/0 ou 4/0, puis par un surjet intradermique au fil
résorbable 3/0 ou 4/0.
Complications
Les hématomes sont rares. Ils peuvent justifier une reprise
chirurgicale pour hémostase et mise en place d’une lame de
drainage. La lymphocèle du lit de tumorectomie se traite par
ponctions. La meilleure prévention des hématomes et des
lymphocèles repose sur une hémostase rigoureuse et sur le
comblement du lit de tumorectomie par la confection de lambeaux
glandulaires.
L’abcès nécessite une reprise chirurgicale pour lavage et drainage.
Les déformations séquellaires sont de réparation difficile, en
particulier après radiothérapie. La meilleure prévention de ces
déformations réside dans le remodelage du sein lors de la
tumorectomie, qui doit être systématique. Ce remodelage peut faire
appel aux techniques de chirurgie plastique.
Cas particuliers : tumeurs non palpables
L’incidence des cancers non palpables découverts par
mammographie ou échographie a augmenté ces dernières années
grâce au dépistage systématique.
La tendance actuelle est de réaliser des prélèvements percutanés afin
de réduire le nombre d’interventions à visée diagnostique. Lorsque
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
*
A
ce prélèvement est positif, ou lorsqu’on ne dispose pas de
prélèvement percutané, une exérèse de l’ « image » est nécessaire.
Le chirurgien doit réaliser l’exérèse d’une lésion non visible et non
palpable. Un repérage préopératoire est donc indispensable. On
distingue deux cas :
– image mammographique :
– un repérage stéréotaxique est le plus souvent réalisé. Il permet
la mise en place précise d’un fil métallique (« harpon ») au sein
de la lésion, avant l’intervention ;
– on peut, surtout pour les tumeurs centrales et paracentrales,
éviter le repérage métallique et effectuer un repérage orthogonal
sur table. Sur les clichés mammographiques de face et de profil,
après repérage du mamelon (éventuellement grâce à une bille
métallique), le chirurgien détermine les coordonnées verticales et
horizontales de la lésion par rapport au mamelon, qu’il reportera
sur le sein comprimé en position de mammographie. Ce repérage
orthogonal est pour nous toujours pratiqué, même en cas de
« harpon », afin de bénéficier en peropératoire d’un double
contrôle ;
– image échographique sans traduction mammographique :
– un repérage par mise en place d’un fil métallique sous
échographie est le plus souvent réalisé ;
– l’échographie permet aussi de placer un repère cutané en regard
de la lésion, en précisant la profondeur de celle-ci par rapport à la
peau. Le chirurgien peut aussi s’aider d’une échographie
peropératoire, si un échographe est disponible au bloc opératoire.
La technique opératoire est identique à celle des tumeurs palpables.
Cependant, quelques précisions doivent être apportées :
– l’incision ne se fait pas en regard du point d’entrée du fil
métallique, car la lésion est parfois distante du point de ponction.
Elle se situe en regard du siège présumé de la lésion, ou
périaréolaire ou sous-mammaire ;
– un contrôle radiologique de la pièce opératoire est obligatoire,
après orientation de la pièce par des clips radio-opaques. Ce contrôle
comporte idéalement deux incidences. En cas de lésion visible
uniquement en échographie, on peut aussi réaliser une échographie
de la pièce opératoire.
En cas de foyer de microcalcifications, une mammographie
postopératoire est systématique à la recherche de microcalcifications
résiduelles.
41-970
9 Plastie mammaire avec pé-
dicule porte-mamelon supérieur,
pour une lésion siégeant à
l’union des quadrants inférieurs
du sein droit.
A. Tracé préopératoire bila-
téral.
B. Aspect en peropératoire.
1. Pédicule porte-mamelon ;
2. désépidermisation péria-
réolaire ; 3. piliers glandu-
laires inférieurs.
*
B
¶ Chirurgie oncoplastique
Après tumorectomie et radiothérapie pour cancer du sein, on
observe parfois une déformation ou une asymétrie source de
mauvais résultat esthétique. Les techniques de reconstruction
partielle secondaire pour réparer ces déformations sont souvent
difficiles et décevantes [3, 11, 53]. Il est donc indispensable d’obtenir le
meilleur résultat esthétique lors du traitement chirurgical initial.
Nous avons vu dans la technique de tumorectomie des procédés
simples de remodelage glandulaire qui suffisent dans la majorité des
cas [2]. Cependant, il peut être nécessaire de recourir à des techniques
plus élaborées de plastie mammaire pour redonner une forme plus
harmonieuse au sein, notamment lorsque la chirurgie porte sur les
quadrants inférieurs [14, 45]. L’intégration de la chirurgie plastique lors
du temps initial du traitement des cancers du sein est parfois
nécessaire : on parle alors de chirurgie oncoplastique [12, 13].
Plastie mammaire
Lorsque les techniques de remodelage par décollement ne suffisent
pas, on doit alors réaliser une plastie mammaire de remodelage,
dérivée des techniques de plastie mammaire de réduction. Ceci
permet de réaliser de larges exérèses et de laisser un sein de forme
normale, mais plus petit, plus haut et plus rond que le sein
controlatéral. Une plastie mammaire controlatérale de symétrisation
est alors nécessaire. Dans notre service, cette symétrisation est
réalisée dans le même temps opératoire, afin de ne pas imposer à la
patiente deux interventions [34, 41, 50].
Cette décision doit toujours être prise lors de la consultation
préopératoire, afin de recueillir le consentement de la patiente.
Celle-ci doit être informée de la nécessité d’exérèse large, de la
modification de la taille et de la forme de ses deux seins, et de la
nécessité d’un geste de symétrisation.
Nous prendrons pour exemple une plastie mammaire avec pédicule
porte-mamelon supérieur, pour un cancer du sein des quadrants
inférieurs (fig 9, 10). L’intervention suit des schémas préétablis. Les
dessins sont effectués la veille ou le matin de l’intervention, sur une
patiente en position debout, selon les repères habituels de plastie de
réduction mammaire [48] . Ils délimitent en haut une aire de
désépidermisation périaréolaire, et circonscrivent en bas la zone
tumorale. L’intervention est effectuée soit par un chirurgien qui
possède une double compétence de chirurgie oncologique et de
chirurgie plastique, soit par deux équipes.
Les temps de l’intervention sont les suivants :
7
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein Techniques chirurgicales

10 A. Aspect après exérèse

tumorale. L’aréole est réas-
censionnée, et les deux
piliers glandulaires infé-
rieurs sont rapprochés.
B. Résultat en fin inter-
vention pour le côté droit.
Le sein droit est plus petit,
avec une aréole recentrée
en haut. À gauche, néces-
sité d’une plastie mam-
maire de réduction.

*
A

*
B

– désépidermisation du pédicule porte-mamelon, en respectant le

cercle périaréolaire ;
– incision sous-mammaire ;
– large décollement rétroglandulaire ;
– tumorectomie large, emportant la peau en regard afin de faciliter
le remodelage ;
– confection du pédicule porte-mamelon ;
– recentrage de la PAM après plicature du pédicule porte-mamelon ;
– rapprochement des piliers glandulaires inférieurs et suture
cutanée. *
A

La symétrisation du sein controlatéral est faite dans le même temps

opératoire, selon la même technique. La quantité de glande retirée
doit permettre d’obtenir un volume mammaire final équivalent. La
glande retirée est adressée pour examen histologique, et permet
parfois de découvrir des cancers occultes controlatéraux [44].
Pour des cancers des quadrants supérieurs, on peut réaliser une
intervention similaire, avec un pédicule porte-mamelon postérieur. *
B
Pour les tumeurs du quadrant inféroexterne, une plastie mammaire 11 Plaque aréolomamelonnaire (PAM)-ectomie pour tumeur centrale : incision et
avec une incision en J peut être réalisée. plastie glandulaire.
Plus généralement, toutes les techniques de réduction mammaire A. Incision fusiforme emportant la PAM.
peuvent être utilisées en chirurgie carcinologique d’exérèse, si une B. Rapprochement des lambeaux glandulaires qui sont éversés pour redonner au
sein sa projection.
tumorectomie « standard » n’est pas possible ou laisserait une
déformation importante. Ces techniques permettent d’éviter les
Dans ces deux cas, le comblement du defect central est primordial.
déformations postopératoires, mais surtout de réaliser de larges
La glande est décollée de la peau et du pectoral. Le defect est comblé
exérèses et de repousser les limites du traitement conservateur [12].
par deux lambeaux glandulaires supérieur et inférieur qui sont
éversés et adossés pour reconstruire la projection centrale du sein
Tumeurs centrales
(fig 11).
Contrairement à une idée largement répandue, les tumeurs centrales
– Incision selon un tracé de plastie mammaire (T inversé,
ne sont pas une contre-indication au traitement conservateur.
verticale…) : ce tracé permet une exérèse large de la tumeur et un
Lorsqu’elles sont profondes, à distance de la PAM, on réalise une
remodelage complet du sein. Un geste de symétrisation est alors
tumorectomie large sans résection de l’aréole. Pour des tumeurs très
nécessaire.
superficielles en arrière de l’aréole, ou en cas de maladie de Paget
du mamelon, on doit réaliser une exérèse monobloc de la tumeur et
de la PAM (PAMectomie). MASTECTOMIE
Trois types d’incision sont possibles pour emporter la PAM et la L’intervention de Halsted décrite en 1907 (mastectomie radicale
tumeur centrale (fig 11). élargie) réalisait une ablation des deux muscles pectoraux et un large
évidement axillaire [28]. Elle est actuellement abandonnée. Patey
– Courte incision fusiforme horizontale : la cicatrice sera rectiligne.
décrivit en 1948 la mastectomie conservant le grand pectoral, mais
– Incision périaréolaire sur 360° : la fermeture cutanée se fera par réséquant le petit pectoral et réalisant un curage des trois étages de
une bourse. Berg [43]. C’est Madden en 1972 qui proposa la mastectomie telle

8
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
12 Mastectomie : tracé
d’incision de mastectomie.
qu’elle est pratiquée actuellement, c’est-à-dire conservant les deux
muscles pectoraux et réalisant un curage axillaire des deux premiers
étages de Berg [36].
¶ Mastectomie radicale modifiée
Le principe de cette intervention est de pratiquer l’exérèse monobloc
de la glande mammaire et un curage axillaire des deux premiers
étages de Berg. Les muscles grand et petit pectoral sont respectés.
Incision
Elle doit répondre à des objectifs carcinologiques et esthétiques.
Elle doit emporter la plaque aréolomamelonnaire en totalité, ainsi
que les éventuelles cicatrices préalables de tumorectomie ou de
biopsie, et la peau en regard de la tumeur si la lésion est
superficielle.
L’incision est fusiforme, oblique en haut et en dehors plutôt
qu’horizontale. Elle reste à distance du bord latéral du sternum et
de la ligne axillaire postérieure. Elle est menée jusqu’à la région
axillaire pour permettre la réalisation du curage. L’exérèse cutanée
doit être suffisante afin d’éviter un excès cutané disgracieux, en
particulier au niveau des extrémités de l’incision (« oreilles »
cutanées). Elle doit aussi être limitée pour permettre une fermeture
sans tension excessive et ne pas gêner une reconstruction ultérieure.
Le tracé est fusiforme en dedans. Chez les patientes obèses ou qui
présentent un excès cutané latérothoracique, cet excès cutané
axillaire doit être excisé. On est alors amené à élargir l’exérèse
cutanée externe par un tracé en forme de quadrilatère, qui permet
de rabattre le lambeau cutané inférieur sur le lambeau supérieur, en
décalant la partie inférieure vers le dedans (fig 12).
Exérèse
L’incision cutanée est réalisée au bistouri froid, avec hémostase des
vaisseaux sous-cutanés.
On réalise un décollement entre la peau et la glande mammaire dans
le plan des crêtes de Duret, en respectant le réseau vasculaire du
derme (fig 13). On débute par la partie supérieure du sein. L’aide, à
l’aide de crochets, tend la peau à la verticale, tandis que l’opérateur
tire la glande de sa main gauche. On met alors en évidence un plan
relativement peu vasculaire, formé de crêtes blanchâtres. Ces crêtes
seront sectionnées au bistouri électrique en prenant soin de rester
parallèle à la peau. L’opérateur vérifiera régulièrement l’épaisseur
du tissu sous-cutané qui doit être constante. Les deux écueils sont
d’entrer en contact avec la face profonde du derme, avec risque de
nécrose cutanée, ou de laisser du parenchyme glandulaire. Le
décollement est mené jusqu’au bord supérieur de la glande, où on
prend contact avec le fascia prépectoral.
41-970
13 Mastectomie : décolle-
ment glandulaire sous-
cutané.
14 Mastectomie : décolle-
ment rétroglandulaire.
Le décollement cutané de la berge inférieure se fait de la même
façon. Le plan est plus délicat à trouver : on doit prendre soin de
laisser deux lambeaux cutanés d’épaisseur identique et constante.
On réalise ensuite un décollement entre la glande et le muscle grand
pectoral (fig 14). On débute par la partie supérieure de la glande,
qu’on décolle en progressant vers la région parasternale. L’aide
coagulera au fur et à mesure les vaisseaux perforants avant qu’ils ne
se rétractent, en particulier dans les quadrants internes du sein, d’où
émergent des branches de l’artère mammaire interne. Désinsérée
dans sa portion interne, la glande est soulevée et basculée en dehors,
facilitant le décollement prépectoral qui se présente sous forme d’un
feutrage blanc. Le fascia du grand pectoral peut être respecté en cas
de tumeur superficielle, ce d’autant que l’on réalise une
reconstruction mammaire immédiate avec mise en place de prothèse
rétropectorale. En revanche, si la tumeur envahit le plan profond,
on réalise une résection partielle du muscle grand pectoral en regard
de celle-ci. La dissection est poursuivie jusqu’au-delà du bord
externe du grand pectoral jusqu’à l’aponévrose clavi-pectoro-
axillaire. Celle-ci est largement ouverte le long des muscles grand et
petit pectoraux pour aborder l’aisselle.
L’abord axillaire est aisé, permettant de réaliser un curage monobloc,
dont la technique est décrite (cf infra).
Drainage et fermeture
L’hémostase est soigneusement vérifiée. La fermeture se fait après
mise en place de deux drainages aspiratifs, l’un dans la loge de
mastectomie, l’autre dans l’aisselle en cas de curage axillaire, qui
sortiront dans le bas de l’aisselle.
Pour une fermeture sans tension, on peut compléter le décollement
cutané vers le haut et vers le bas en dehors de la base d’implantation
du sein.
On réalise un rapprochement des berges par plusieurs points
dermiques inversants de fil lentement résorbable 2/0. Pour éviter la
9
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
15 Tracés d’incision de
mastectomie avec conserva-
tion de l’étui cutané.
1. Incision périaréolaire ou
en « raquette » ; 2. incision
fusiforme.
formation d’excès cutanés externe ou interne, on débute ces points
de rapprochement par les angles. La légère incongruence est
rattrapée sur la partie médiane.
La suture cutanée est réalisée par surjet intradermique au fil
résorbable ou par points séparés selon chacun.
En cas de résection cutanée importante (tumeur très volumineuse,
mastectomie de propreté…), la fermeture peut faire appel aux
techniques de chirurgie plastique, par exemple au transfert d’un
lambeau musculocutané de grand dorsal ou d’un lambeau
fasciocutané.
Complications
Elles sont essentiellement pariétales :
– les abcès, qui surviennent plus volontiers chez des femmes obèses,
peuvent être source de désunion cutanée. Ils doivent être évacués et
drainés ;
– les hématomes, qui nécessitent souvent une reprise chirurgicale ;
– les désunions cutanées, en cas de fermeture sous tension excessive
ou d’antécédent d’irradiation ;
– les nécroses cutanées, en cas de dissection trop proche du derme,
en particulier après radiothérapie ;
– les lymphocèles qui peuvent nécessiter des ponctions après
l’ablation du drainage.
¶ Variantes
Mastectomie avec conservation de l’étui cutané
En cas de reconstruction mammaire immédiate (avec mise en place
de prothèse ou d’un lambeau musculocutané), on peut réaliser une
mastectomie conservant l’étui cutané (skin sparing mastectomy). Elle
consiste à réaliser une mastectomie totale avec ablation de la PAM,
en conservant le maximum de peau.
Elle ne doit pas être confondue avec la mastectomie sous-cutanée,
qui conserve l’aréole et la région rétroaréolaire, et qui de ce fait laisse
du tissu mammaire source de récidive. Celle-ci n’a donc pas
d’indication carcinologique.
L’incision emportant la PAM peut être fusiforme, en raquette,
périaréolaire, ou en « T inversé » selon un dessin de plastie
mammaire (fig 15).
Le reste de l’intervention ne diffère pas de la mastectomie radicale
modifiée. La réalisation d’un curage axillaire peut se faire par la
même incision ou par un abord électif de l’aisselle.
Mastectomie avec ablation des muscles pectoraux
L’intervention d’Halsted comporte l’ablation de la glande
mammaire, des deux muscles pectoraux et des ganglions
10
Techniques chirurgicales
interpectoraux, et de toute l’atmosphère cellulolymphatique du
creux axillaire (trois niveaux de Berg). Elle n’est plus actuellement
réalisée, car lourde de conséquences en termes esthétique et
fonctionnel, et sans avantage sur le plan carcinologique [19, 38].
Cependant, en cas de tumeur proche du muscle grand pectoral ou
l’envahissant, on peut être amené à en réaliser une ablation partielle
ou totale.
L’incision est identique à celle de la mastectomie radicale modifiée.
Le décollement cutané sera réalisé de la même manière, mais mené
jusqu’à l’insertion humérale du grand pectoral.
La section du muscle grand pectoral dans sa partie externe comporte
dans un premier temps la dissection de son bord supérieur puis de
son bord inférieur après avoir incisé l’aponévrose clavi-pectoro-
axillaire. Cette dissection effectuée, il est aisé de glisser sous le
tendon un instrument mousse, ou un doigt au-dessus duquel on
sectionne le muscle au bistouri électrique. Puis le tendon du grand
pectoral est ensuite récliné vers l’intérieur, de façon à être dégagé
du petit pectoral qui se trouve en arrière. Le grand pectoral est
ensuite désinséré de ses attaches costales, en prenant soin de lier les
artères perforantes provenant de l’artère mammaire interne.
La réalisation du curage axillaire du troisième étage de Berg n’est
actuellement plus réalisée systématiquement. Lorsqu’elle est
nécessaire (adénopathies palpables), elle est facilitée par la section
du muscle petit pectoral, mais peut également être réalisée en
conservant ce muscle qui est récliné par un écarteur.
CHIRURGIE GANGLIONNAIRE
L’exploration ganglionnaire fait partie intégrante de la chirurgie des
cancers du sein. Elle a pour but principal de permettre une analyse
histologique des ganglions, afin d’établir un pronostic [16] et la
stratégie thérapeutique ultérieure.
Outre cette valeur d’information, le curage axillaire permet de
réduire le risque de récidive axillaire en pratiquant l’exérèse des
ganglions métastatiques [49]. Sa valeur thérapeutique en termes de
survie reste cependant discutée [6, 20].
¶ Curage axillaire
Indications
La réalisation d’un curage axillaire doit être systématique pour tous
les cancers du sein infiltrants. Le caractère infiltrant de la tumeur
doit être connu en préopératoire à l’aide d’une biopsie, ou en
peropératoire par un examen extemporané.
Limites anatomiques
Les limites anatomiques de l’aisselle ont été développées plus haut,
et sont rappelées sur la figure 16. Le curage axillaire doit respecter
le nerf du grand dentelé, le nerf du grand dorsal et le pédicule
vasculaire qui l’accompagne, et si possible les premier et deuxième
nerfs perforants intercostaux. En cas de traitement conservateur,
l’artère et la veine mammaire externe peuvent également être
disséquées et respectées.
Incision
En cas de mastectomie, l’incision permet toujours de réaliser
facilement un curage axillaire, même lorsqu’elle reste en dedans de
la ligne axillaire antérieure.
En cas de traitement conservateur, une incision distincte peut être
réalisée :
– elle peut être transversale, située à un ou deux travers de doigt
sous le sommet de l’aisselle, dans l’axe des plis. Elle ne doit pas
dépasser en avant le bord externe du grand pectoral. En arrière, elle
est prolongée jusqu’au bord externe du grand dorsal ;
– elle peut aussi être verticale, en arrière du bord externe du grand
pectoral. Elle doit alors rester à distance du sommet de l’aisselle afin
d’éviter des cicatrices rétractiles.
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein
16 Limites du curage axillaire et éléments à respecter.
1. Muscle grand pectoral ; 2. deuxième nerf perforant intercostal ; 3. muscle sous-
scapulaire ; 4. muscle grand dorsal ; 5. muscle grand dentelé ; 6. nerf du grand dentelé ;
7. troisième perforant intercostal ; 8. vaisseaux mammaires externes ; 9. anse des pec-
toraux.
17 Curage axillaire :
ouverture de l’aponévrose
clavi-pectoro-axillaire selon
un « U inversé ».
1. Veine axillaire ; 2. muscle
grand dorsal ; 3. muscle
grand pectoral ; 4. muscle
petit dorsal.
Pour les tumeurs très latérales du quadrant supéroexterne ou du
prolongement axillaire, l’incision radiaire de tumorectomie peut être
prolongée jusqu’à l’aisselle.
Technique
Après l’incision, on effectue un décollement sous-cutané dans toutes
les directions. L’épaisseur du tissu sous-cutané est variable selon la
corpulence de la patiente : la graisse sous-cutanée doit être respectée,
afin d’éviter les adhérences postopératoires.
Tous les ganglions axillaires sont situés en arrière de l’aponévrose
clavi-pectoro-axillaire : le premier temps du curage consiste à ouvrir
le feuillet antérieur de cette aponévrose. On l’incise au bistouri
électrique le long des muscles du grand et du petit pectoral, de bas
en haut, en remontant en « U inversé » au sommet de l’aisselle. Ceci
permet de découvrir le bord inférieur de la veine axillaire. Cette
ouverture est facilitée si le curage axillaire est maintenu en traction
constante, saisi par une pince en cœur. On prolonge ensuite
l’incision de l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire en dehors en
descendant le long du bord antérieur du muscle grand dorsal
(fig 17).
41-970
18 Curage axillaire : libé-
ration de la face inférieure
de la veine axillaire et du
nerf du grand dentelé.
L’aisselle est ainsi ouverte, exposée par l’aide qui récline le grand et
le petit pectoral par un écarteur de Hartmann ou d’Ollier.
L’exposition est essentielle, car la plupart des éléments sont
dissimulés en arrière du petit pectoral. On peut parfois mobiliser le
bras pour mieux exposer les structures rétropectorales. On va
ensuite rechercher les différents repères anatomiques qui
délimiteront le curage, et les éléments vasculonerveux devant être
respectés.
Le curage est séparé de la paroi thoracique en le décollant du muscle
grand dentelé (fig 18). En profondeur apparaît alors le nerf du grand
dentelé, qui est plaqué sur le muscle sous-scapulaire : il constitue la
limite postérieure du curage. Il faut le séparer du curage et le
plaquer au doigt le long de la paroi sur toute la hauteur du curage,
en particulier vers le sommet de l’aisselle. Il faut prendre garde à ne
pas léser le nerf perforant du deuxième espace intercostal qui
émerge de la paroi thoracique et s’anastomose avec le nerf accessoire
du brachial cutané interne situé plus haut. Les vaisseaux associés à
ces nerfs perforants sont liés ou coagulés.
Le bord interne du curage étant ainsi délimité, on se reporte en
dehors et on prend contact avec le bord antérieur du muscle grand
dorsal qui constitue la limite externe du curage : le muscle est libéré
sur toute sa hauteur, en évitant de sectionner le nerf perforant du
deuxième espace intercostal à la base de l’aisselle.
On recherche ensuite le bord inférieur de la veine axillaire (fig 18).
Plusieurs branches s’y jettent, en particulier la veine mammaire
externe. Celle-ci est liée en cas de mastectomie, mais peut être
conservée en cas de tumorectomie. Elle n’est liée qu’après repérage
du pédicule vasculonerveux du grand dorsal, situé un peu plus en
arrière, et qu’il faut disséquer sur ses premiers centimètres (le
« pédicule vasculonerveux du grand dorsal », ou pédicule scapulaire
inférieur, est constitué du nerf du grand dorsal accompagné des
vaisseaux scapulaires inférieurs) (fig 19).
On dissèque ainsi la veine axillaire sur toute sa largeur. Le bord
inférieur de la veine est libéré, en prenant garde de ne pas le peler,
afin de conserver les lymphatiques périveineux.
Après avoir repéré en dedans le nerf du grand dentelé, et en dehors
le pédicule scapulaire inférieur, on délimite une lame ganglionnaire
« internerveuse » qu’il faut lier et sectionner sous la veine axillaire
(fig 20). Pour ce faire, un dissecteur (ou une pince de Kelly) est
placée au sommet de l’aisselle perpendiculairement à la veine
axillaire et jusqu’au muscle sous-scapulaire. Il faut vérifier, avant de
sectionner cette lame ganglionnaire, que le nerf du grand dentelé et
le nerf du grand dorsal sont exclus de la prise. Cette section peut
s’effectuer en plusieurs prises. Dans le plan antérieur à celui de la
11
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
19 Curage axillaire :
abord du pédicule scapu-
laire inférieur et du nerf du
grand dorsal.
20 Curage axillaire : sec-
tion de la lame interner-
veuse.
veine axillaire existe une zone graisseuse (lipome préveineux) qui
constitue le sommet du curage et qui peut être liée séparément. Il
faut prendre soin de ne pas léser l’anse des pectoraux qui court le
long de la paroi thoracique.
La lame graisseuse axillaire est ainsi détachée en haut en en dedans.
Tractée par une pince en cœur, il faut la détacher en dehors et en
bas. On décroise le curage du deuxième perforant intercostal en
suivant ce nerf au dissecteur, et en sectionnant le paquet
ganglionnaire transversalement pour pouvoir le faire passer en
arrière du perforant (fig 21).
La lame graisseuse axillaire est ensuite réclinée en dehors. Il faut
alors disséquer la partie terminale du pédicule scapulaire inférieur.
Ce pédicule doit être suivi au dissecteur jusqu’à sa division en trois
branches (une branche pour le grand dentelé, une pour le grand
dorsal, une thoracique). Le point d’entrée de l’artère dans le muscle
grand dorsal constitue la limite inférieure du curage. Plusieurs
petites branches vasculaires émergent de ce pédicule vers le curage,
et doivent être liées ou clipées (fig 22).
Les attaches externes du curage se situent au sommet de l’aisselle
en dehors du pédicule scapulaire inférieur. Ces insertions seront
sectionnées après une succession de préhensions et de ligatures. Le
12
Techniques chirurgicales
21 Curage axillaire : dis-
section du deuxième perfo-
rant intercostal.
22 Curage axillaire : dis-
section du pédicule scapu-
laire inférieur. À noter que
la veine mammaire externe
est liée séparément de la
lame internerveuse.
curage reste alors retenu par ses attaches inférieures. La libération
de la partie inférieure du curage se fait par ligature-section à la
partie basse de l’aisselle, au contact du prolongement axillaire du
sein. Les ligatures permettent d’assurer la lymphostase et
l’hémostase.
Cette séparation du curage du prolongement axillaire du sein peut
également précéder la dissection du sommet de l’aisselle, et être
réalisée dès les temps initiaux, après avoir repéré le nerf du grand
dentelé et le bord antérieur du muscle grand dorsal : le curage est
ainsi facilité, car la lame ganglionnaire se mobilise alors facilement.
En fin d’intervention doivent être visibles : le bord inférieur de la
veine axillaire, le nerf du grand dorsal qui chemine avec le pédicule
scapulaire inférieur, le nerf du grand dentelé, et les rameaux nerveux
perforants intercostaux s’ils ont pu être respectés.
L’hémostase doit être parfaite, et vérifiée en particulier au niveau
du prolongement axillaire du sein, du sommet de l’aisselle, et des
branches du pédicule scapulaire inférieur.
La lymphostase doit aussi être soigneuse pour réduire le risque de
lymphocèle, en particulier à la base de l’aisselle en cas de traitement
conservateur.
Techniques chirurgicales Chirurgie locorégionale des cancers du sein 41-970

Tableau I. – Corrélation entre la taille tumorale et le risque d’envahissement ganglionnaire axillaire pour les petites tumeurs, d’après
Maibenco [37].
< 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm 7 mm 8 mm 9 mm 10 mm
% d’atteinte ganglionnaire 7,4 8,2 9,9 9,8 10,6 12,8 13,3 17,4
n 337 477 1 171 1 054 1 321 1 941 1 299 4 416

Le curage se termine par la recherche de ganglions suspects

Tableau II. – Corrélation entre la taille tumorale et le risque d’enva-
résiduels, en particulier au-dessus de la veine axillaire (niveau III de hissement ganglionnaire axillaire, d’après Carter [9].
Berg) et au niveau de la loge interpectorale de Rotter. Tout ganglion
suspect doit être prélevé. Taille
% d’atteinte pNo pN1-3 pN > 3
Effectif ganglionnaire
clinique (cm) % % %
axillaire
Drainage et fermeture
< 0,5 339 21 79 16 5
Le drainage aspiratif est quasi systématique, et sera extériorisé par 0,5 - 0,9 996 21 79 14 7
le bas de l’aisselle. 1 - 1,9 6 984 33 67 22 11
Certains réalisent un capitonnage musculaire pour cloisonner 2 - 2,9 7 282 45 55 26 19
3 - 3,9 4 329 52 48 27 25
l’aisselle [10, 23] . Il aurait l’avantage de réduire le risque de
4 - 4,9 2 212 60 40 26 34
lymphocèle. Il consiste à adosser trois muscles : le grand pectoral, le ≥5 2 698 70 30 23 47
grand dentelé et le grand dorsal préalablement décollé de la peau. Total 24 740
Cet adossement est réalisé par plusieurs points au fil résorbable qui
permettent de combler l’espace mort.
La fermeture sera effectuée par quelques points de rapprochement plus rarement retrouvé (tableaux I, II). Compte tenu de la morbidité
sous-cutanés et par un surjet intradermique de fil résorbable. du curage axillaire, il est apparu nécessaire de trouver une
alternative qui apporterait les mêmes informations sur un éventuel
Complications envahissement métastatique ganglionnaire, tout en ayant des
conséquences moindres. C’est ainsi que s’est développé le concept
Elles peuvent être peropératoires, précoces ou tardives [27]. du GS, qui a fait l’objet de nombreuses publications depuis la
publication princeps de 1993 [25, 26, 32, 33, 35, 40].
• Peropératoires
La section du deuxième et troisième perforant intercostal ne Ganglion sentinelle axillaire
constitue pas en soi une réelle complication, mais leur conservation Le GS est le premier relais ganglionnaire d’une tumeur. S’il est le
peut parfois être difficile. Une plaie de la veine axillaire est possible, plus souvent axillaire, il peut aussi se situer au niveau de la chaîne
soit par arrachage d’une de ses branches, soit par traumatisme mammaire interne, voire en sus-claviculaire.
direct. Elle doit alors être suturée au Prolènet 5/0, après avoir
La mise en évidence du GS fait appel à l’injection péritumorale d’un
éventuellement été clampée à l’aide d’un clamp vasculaire courbe.
produit lymphotrope (colorant ou radiocolloïde) qui va migrer des
La section du nerf du grand dentelé ou du nerf du grand dorsal
lymphatiques du sein vers le GS. Trois méthodes de détection ont
nécessite une suture. Une section du pédicule scapulaire inférieur
été proposées : colorimétrique [25, 26], isotopique [32, 33], ou combinée [29,
ne justifie pas de réparation, mais doit être mentionnée sur le 55]
.
compte-rendu pour interdire ultérieurement une reconstruction par
lambeau de grand dorsal. Le site d’injection du marqueur reste source de controverses et fait
l’objet de plusieurs études. L’injection autour de la tumeur est la
• Précoces plus couramment pratiquée, et semble être la plus logique car elle
respecte la physiologie lymphatique [42]. Certains auteurs proposent
La lymphorrhée et la lymphocèle sont les principales contraintes une injection intratumorale, ou sous-cutanée en regard de la tumeur,
postopératoires. Le drainage par drain de Redont doit être conservé voire périaréolaire [5]. Cette dernière voie d’injection est moins bien
quelques jours tant qu’il est productif, et retiré dès qu’il produit documentée.
moins de 30 mL sur 24 heures. Nous le retirons dans tous les cas au
Une courbe d’apprentissage de 30 à 60 cas par opérateur est
septième jour postopératoire. Par la suite, le relais sera pris par
indispensable [55] : lors de cet apprentissage, la recherche du GS est
d’éventuelles ponctions de lymphocèle. Des troubles sensitifs variés
suivie d’un curage axillaire conventionnel pour pouvoir comparer
du thorax et de la face interne de bras (hypoesthésie, hyperesthésie,
les deux techniques, et évaluer la fiabilité de chaque opérateur en
paresthésie) sont fréquents, et seraient liés à la section des perforants
calculant le taux de détection et le taux de faux négatifs.
intercostaux. On retrouve aussi des hématomes, des retards à la
cicatrisation, des lymphangites.
• Méthode colorimétrique
• Tardives Le colorant lymphotrope (1 à 2 mL de Bleu Patentét pur) est injecté
autour de la tumeur en début d’intervention. Il peut être injecté sous
Elles constituent l’essentiel de la morbidité du curage axillaire, échographie pour les lésions non palpables. Après massage du sein
dominées par le lymphœdème dont la fréquence est estimée de 2 à et un délai de 5 à 15 minutes, on aborde la dissection de l’aisselle.
20 % [47]. Il est dû à la section des canaux lymphatiques du bras et
est aggravé par la radiothérapie axillaire. Sa prise en charge est La recherche du GS est visuelle. On réalise une courte incision
difficile. On retrouve aussi tardivement des raideurs de l’épaule, des transversale axillaire, suivie d’un décollement sous-cutané dans
troubles neurologiques (hypoesthésie de la face inférieure du bras, toutes les directions. L’aponévrose clavi-pectoro-axillaire est incisée
hyperesthésie, dysesthésie) et des troubles esthétiques (perte du le long du muscle grand pectoral sur une courte distance, en prenant
galbe de l’aisselle). garde de ne pas sectionner de lymphatique coloré. Puis on recherche
minutieusement à la partie basse de l’aisselle un vaisseau
¶ Ganglion sentinelle axillaire et extra-axillaire lymphatique bleuté. Dès qu’il est repéré, il est suivi jusqu’au premier
ganglion bleu (fig 23). Celui-ci est prélevé électivement, après avoir
Le dépistage des cancers du sein a permis de découvrir des tumeurs clipé les lymphatiques afférents et efférents. Un ou plusieurs
de plus en plus petites. L’envahissement ganglionnaire étant ganglions (deux en moyenne) peuvent être bleus. Leur repérage est
directement corrélé à la taille tumorale [9, 37], celui-ci est de plus en parfois facilité par un massage peropératoire du sein.

13
41-970 Chirurgie locorégionale des cancers du sein
23 Recherche du gan-
glion sentinelle par méthode
colorimétrique. Dissection
du canal lymphatique
bleuté qui est suivi jusqu’au
ganglion sentinelle coloré.
1. Ganglion sentinelle
bleuté ; 2. canal lymphati-
que afférent.
L’intervention se termine par une exploration digitale de l’aisselle à
la recherche d’un ganglion macroscopiquement suspect qui sera
prélevé. La fermeture cutanée se fait sans drainage.
La non-détection du GS coloré peut relever d’une faute technique,
de conditions défavorables (obésité, tumeur interne, seins
volumineux, patiente âgée), d’un drainage extra-axillaire de la
tumeur, ou d’un envahissement massif du ganglion qui réalise alors
un obstacle à la diffusion du colorant [40, 42].
Le principal avantage de cette méthode est sa simplicité et son faible
coût. Mais elle requiert de l’expérience de la part de l’opérateur, et
ne permet pas de retrouver des GS extra-axillaires. Une coloration
cutanée résiduelle est souvent observée, et de rares accidents
allergiques ont été mentionnés.
• Méthode isotopique
Le colloïde marqué (sulfure de rhénium marqué au technétium 99)
est injecté de la même façon quelques heures avant l’intervention.
Une scintigraphie, avec clichés de face et de profil, permet de réaliser
une cartographie des GS, d’en connaître le nombre et la localisation
(axillaire, mammaire interne, ou mixte) (fig 24).
En préopératoire, on localise au travers de la peau à l’aide d’une
sonde gamma, les zones de radioactivité correspondant aux GS (GS
« chauds »). La sonde ne doit pas être orientée vers le site d’injection
du radio-isotope afin d’éviter tout parasitage. L’incision se fait
directement en regard de la zone de radioactivité. Le (ou les)
ganglion « chaud » est disséqué et prélevé après mise en place de
clips sur les lymphatiques afférents et efférents. Un contrôle de la
radioactivité du ganglion sera effectué « ex vivo ». La sonde gamma
permet ensuite de contrôler l’absence de radioactivité résiduelle en
fin d’intervention, et de mesurer le bruit de fond.
L’avantage de cette méthode est de permettre une détection des
ganglions extra-axillaires, de localiser le GS en percutané avant
l’intervention, d’inciser directement en regard du GS, et de vérifier
l’absence de radioactivité résiduelle en fin d’intervention. En
revanche, la méthode est coûteuse et plus difficile à mettre en place,
car nécessite le recours d’un service de médecine nucléaire.
14
Techniques chirurgicales
24 Recherche du gan-
glion sentinelle par méthode
isotopique. Exemple de
scintigraphie montrant un
drainage axillaire.
• Méthode combinée
Elle fait appel à l’injection d’un colloïde marqué et d’un colorant.
Cette méthode permet de diriger l’incision grâce à la recherche
percutanée du site de radioactivité. La recherche du GS est ensuite
guidée par le colorant. Une fois le ganglion identifié, on vérifie sa
radioactivité ex vivo. Tous les ganglions colorés et chauds sont
prélevés, mais aussi ceux uniquement chauds ou uniquement
colorés.
Cette méthode permet une augmentation du taux de détection, et
une diminution du taux de faux négatifs [39]. Mais elle présente les
inconvénients des deux méthodes.
Biopsie ganglionnaire mammaire interne
Le curage mammaire interne n’était plus réalisé. Du fait de certains
marquages isotopiques vers la chaîne mammaire interne lors de la
recherche du GS, cet abord a repris un intérêt récent. La valeur de
l’exérèse du GS à ce niveau est encore discutée, mais il est
intéressant d’en connaître la technique opératoire [59].
L’espace intercostal où se situe le GS « chaud » est repéré en
préopératoire. L’abord de l’espace intercostal se fait en parasternal,
au niveau des cartilages costaux. Le muscle grand pectoral est incisé
transversalement entre deux côtes, en regard du point chaud. Le
muscle intercostal est ouvert transversalement en prenant soin de
ne pas léser le pédicule intercostal, situé au bord interne de l’espace
intercostal. Une rugine est glissée sous la côte, afin de décoller le
muscle intercostal. Le pédicule mammaire interne est ensuite repéré,
en prenant garde de ne pas le léser. Le GS « chaud » est disséqué et
prélevé. La fermeture se fait par quelques points séparés de fil
résorbable au niveau du muscle pectoral.
Si on souhaite réaliser un curage mammaire interne, les espaces
intercostaux doivent être numérotés en préopératoire. On réalise un
abord et un prélèvement de la même manière sur les deuxième,
troisième et quatrième espaces intercostaux. Le pédicule mammaire
interne peut être lié en haut au niveau du deuxième espace
intercostal, et en bas au niveau du quatrième.
La plèvre peut parfois être lésée. On peut alors la suturer après avoir
rétabli le vide de la cavité pleurale par hyperpression. Le drainage
n’est pas nécessaire. Une blessure du pédicule mammaire interne
est aussi possible, et son hémostase peut être délicate, ce qui justifie
pour certains une ligature préventive.
Techniques chirurgicales
Références
[1] Arriagada R, Le MG, Rochard F, Contesso G. Conservative
treatment versus mastectomy in early breast cancer: pat-
terns of failure with 15-years of follow-up data. Institut
Gustave-Roussy breast group. J Clin Oncol 1996 ; 14 :
1558-1564
[2] Audretsch W, Rezai M, Kolotas C. Tumor-specific immedi-
ate reconstruction in breast cancer patients. Perspect Plast
Surg 1998 ; 11 : 71-100
[3] Berrino P, Campora E, Santi P. Postquadrantectomy breast
deformities: classification and techniques of surgical cor-
rection. Plast Reconstr Surg 1987 ; 79 : 567-572
[4] Blichert Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axels-
son CK, Andersen KW et al. Danish randomized trial com-
paring conservation therapy with mastectomy : six years of
life-table analysis. Danish Breast Cancer Cooperative
Group. J Natl Cancer Inst Monog 1992 ; 11 : 19-25
[5] Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers R. Intradermal blue dye to
identify sentinel lymph node in breast cancer. Lancet 1997 ;
349 : 1668-1669
[6] Cabanes PA, Salmon RJ, Vilcoq JR, Durand JC, Fourquet A,
Gautier C et al. Value of axillary dissection in addition to
lumpectomy and radiotherapy in early breast cancer.
Lancet 1992 ; 339 : 1245-1248
[7] Calitchi E, Otmezguine Y, Feuilhade F, Piedbois P, Pavlo-
vitch JM, Brun B et al. External irradiation prior to conser-
vative surgery for breast cancer treatment. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 1991 ; 21 : 325-329
[8] Calle R, Pilleron JP, Schlienger P, Vilcoq JR. Conservative
management of operable breast cancer: ten years experi-
ence at the Foundation Curie. Cancer 1978 ; 42 :
2045-2053
[9] Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size,
lymph node status, and survival in 24. 740 breast cancer
cases. Cancer 1989 ; 63 : 181-187
[10] Classe JM, Dupre PF, François T, Robard S, Theard JL, Dravet
F. Axillary padding is an alternative to clodes suction drain
for ambulatory axillary lymphadenectomy. Arch Surg
2002 ; 137 : 169-173
[11] Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, Nos C, Mosseri V. Cos-
metic sequelae after conservative treatment for breast
cancer: classification and results of surgical correction. Ann
Plast Surg 1998 ; 41 : 471-481
[12] Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, Fitoussi A, Nos C, Falcou
MC. Oncoplastic techniques allow extensive resections for
breast conserving therapy of breast carcinomas. Ann Surg
2003
[13] Clough KB, Nos C, Fitoussi A. Oncoplastic conservative
surgery for breast cancer. Oper Tech Plast Reconstr Surg
1999 ; 6 : 50-60
[14] Clough KB, Nos C, Salmon RJ, Soussaline M, Durand JC.
Conservative treatment of breast cancers by mammaplasty
and irradiation: a new approach to lower quadrant tumors.
Plast Reconstr Surg 1995 ; 96 : 363-370
[15] Fisher B, Anderson S, Redmond C, Wolmark N, Wickerham
DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of
follow-up in a randomized clinical trial comparing total
mastectomy with lumpectomy with or without irradiation
in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995 ; 333 :
1456-1461
[16] Fisher B, Bauer M, Wickerham DL, Redmond C, Fisher ER,
Cruz AB et al. Relation of number of positive axillary nodes
to the prognosis of patients with primary breast cancer and
NSABP up date. Cancer 1983 ; 52 : 1551-1557
[17] Fisher B, Brown A, Mamounas E, Wieand S, Robidoux A,
Mariolese RG et al. Effect of preoperative chemotherapy on
local-regional disease in women with operable breast
cancer: findings from national surgical adjuvant breast and
Bowel project B-18. J Clin Oncol 1997 ; 15 : 2483-2493
[18] Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Constantino
J, Poller W et al. Lumpectomy and radiation therapy for the
treatment of intraductal breast cancer: findings from
national surgical adjuvant breast and Bowel project B-17.
J Clin Oncol 1998 ; 16 : 441-452
[19] Fisher B, Redmond C, Fisher ER, Bauer M, Wolmark N,
Wickerham DL et al. Ten-year results of a randomized clini-
cal trial comparing radical mastectomy and total mastec-
tomy with or without radiation. N Engl J Med 1985 ; 312 !
674-681
Chirurgie locorégionale des cancers du sein
[20] Fisher ER, Palekar A, Rockette H, Redmond C, Fisher B.
Pathologic findings from the national surgical adjuvant
breast project (protocol n° 4). V; Significance of axillary
nodal micro and macrometastases. Cancer 1978 ; 42 :
2032-2038
[21] FNCLCC. Standards, options et recommandations.
Cancers du sein infiltrants non métastatiques. Montrouge :
John Libbey Eurotext, 2001
[22] Gage I, Schnitt S, Nixon AJ, Silver B, Recht A, Troyan S et al.
Pathologic margin involvment and the risk of recurrence in
patients treated with breast- conserving therapy. Cancer
1996 ; 78 : 1921-1928
[23] Garnier JM, Hamy A, Classe JM, Laborde O, Sagot P, Lopes
P et al. Une nouvelle approche du creux axillaire : lympha-
dénectomie fonctionnelle et capitonnage. J Gynécol Obstét
Biol Reprod 1993 ; 22 : 2377-2382
[24] Gaskel DJ, Hawkins RA, de Carterets S, Chetty U, Sangsterl
K, Forrest AP. Indications for primary Tamoxifen therapy in
elderly women with breast cancer. Br J Surg 1992 ; 79 :
1317-1320
[25] Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, Statman R. Sentinel
lymphadenectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997 ; 15 :
2345-2350
[26] Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Lym-
phatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast
cancer. Ann Surg 1994 ; 220 : 391-401
[27] Hack TF, Cohen L, Katz J, Robson LS, Goss P. Physical and
psychological morbidity after axillary lymph node dissec-
tion for breast cancer. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 143-149
[28] Halsted WS. The results of radical operations for the cure of
carcinomas of the breast. Ann Surg 1907 ; 46 : 1-10
[29] Hill AD, Tran KN, Akhurst H, Yeung H, Yeh SD, Rosen PP,
Borgen PI et al. Lessons learned from 500 cases of lym-
phatic mapping for breast cancer. Ann Surg 1999 ; 229 :
528-535
[30] Jacobson PB, Danforth DN, Cowan KH, D’angelo T, Stein-
berg SM, Pierce L et al. Ten-year results of a comparison of
conservation with mastectomy in the treatment of stage I
and II breast cancer. N Engl J Med 1995 ; 332 : 907-911
[31] Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V,
Rouanet P et al. Radiotherapy in breast-conserving treat-
ment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC
randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer
Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group.
Lancet 2000 ; 355 : 528-533
[32] Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resec-
tion and radiolocalization of the sentinel lymph node in
breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993 ; 2 :
335-340
[33] Krag DN, Weaver DL, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS,
Schriver C et al. The sentinel node in breast cancer. A mul-
ticenter validation study. N Engl J Med 1998 ; 339 : 941-946
[34] Laxenaire A, Barreau-Pouhaer L, Arriagada R, Petit JY. Role
of immediate reduction mammaplasty and mammapexy
in the conservative treatment of breast cancers. Ann Chir
Plast Esthet 1995 ; 40 : 83-89
[35] Mac Masters KM, Tuttle TM, Carlson DJ, Brown CM, Noyes
RD, Glaser RL et al. Sentinel lymph node biopsy for breast
cancer: a suitable alternative to routine axillary dissection
in multiinstitutional practice when optimal technique is
used. J Clin Oncol 2000 ; 18 : 2560-2566
[36] Madden JL, Kandalaft S, Bourque R. Modified radical mas-
tectomy. Ann Surg 1972 ; 175 : 624-627
[37] Maibenco DC, Weiss LK, Pawlish KS, Severson RK. Axillary
lymph node metastases associated with small invasive
breast carcinomas. Cancer 1999 ; 85 : 1530-1536
[38] Meier P, Ferguson DJ, Karrison T. A controlled trial of
extended radical versus radical mastectomy: ten-year
results. Cancer 1989 ; 63 : 188-195
[39] Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Hasegawa Y, Kasugai T,
Noguchi S et al. Combination technique is superior to dye
alone in identification of the sentinel node in breast cancer
patients. J Surg Oncol 2001 ; 76 : 95-99
[40] Nos C, Bourgeois D, Freneaux P, Zafrani B, Salmon RJ,
Clough KB. Individualisation du ganglion sentinelle en cas
de cancer du sein : expérience de l’Institut Curie. Bull Cancer
1999 ; 86 : 580-584
41-970
[41] Nos C, Fitoussi A, Bourgeois D, Fourquet A, Salmon RJ,
Clough KB. Conservative treatment of lower pole breast
cancers by bilateral mammoplasty and radiotherapy. Eur
J Surg Oncol 1998 ; 24 : 508-514
[42] Nos C, Freneaux P, Guilbert S, Falcou MC, Salmon RJ,
Clough KB. Sentinel lymph node detection for breast
cancer: which patients are best suited for the patent blue
dye only method of identification? Ann Surg Oncol 2001 ;
8 : 438-443
[43] Patey DH, Dyson WH. The prognosis of carcinoma of the
breast in relation to the type of operation performed. Br
J Cancer 1948 ; 2 : 7-13
[44] Petit JY, Rietjens M, Contesso G, Bertin F, Gilles R. Contro-
lateral mastoplasty for breast reconstruction: a good
opportunity for glandular exploration and occult carcino-
mas diagnosis. Ann Surg Oncol 1997 ; 4 : 511-515
[45] Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C. Integra-
tion of plastic surgery in the course of breast-conserving
surgery for cancer to improve cosmetic results and radical-
ity of tumor excision. Recent Results Cancer Res 1998 ; 152 :
202-211
[46] Petit JY, Veronesi U, Nahai F, Rietjens M. Chirurgie du
cancer du sein diagnostique, curative et reconstructive.
Paris : Arnette, 1997
[47] Petrek JA, Heelan MC. Incidence of breast carcinoma-
related lymphedema. Cancer 1998 ; 83 : 2776-2781
[48] Pitanguy I. Surgical treatment of breast hypertrophy. Br
J Plast Surg 1967 ; 20 : 78-85
[49] Recht A, Houlihan MJ. Axillary lymph nodes and breast
cancer: a review. Cancer 1995 ; 76 : 1491-1512
[50] Rietjens M, Petit JY, Contesso G. The role of reduction mam-
maplasty in oncology. Eur J Plast Surg 1997 ; 20 : 246-250
[51] Scholl SM, Fourquet A, Asselain B, Pierga JY, Vilcocq JR,
Durand JC et al. Neoadjuvant versus adjuvant chemo-
therapy in premenopausal patients with tumours consid-
ered too large for breast conserving surgery: preliminary
results of a randomised trial: S6. Eur J Cancer 1994 ; 30A :
645-652
[52] Silverstein MJ, Gierson ED, Colburn WJ, Cope LM, Fur-
manski M, Senofsky GM et al. Can intraductal breast carci-
noma be excised completely by local excision? Clinical and
pathologic predictors. Cancer 1994 ; 73 : 2985-2989
[53] Slavin SA, Love SM, Sadowsky NL. Reconstruction of the
radiated partial mastectomy defect with autogenous
tissues. Plast Reconstr Surg 1992 ; 90 : 854-865
[54] Solin LJ, Kurtz J, Fourquet A, Amalric R, Recht A, Bornstein
BA et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery
and definitive breast irradiation for the treatment of ductal
carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol 1996 ; 14 :
754-763
[55] Tafra L, Lannin DR, Swanson MS, Van Eyck JJ, Verbanac KM,
Chua AN et al. Multicenter trial of sentinel node biopsy for
breast cancer using both technetium sulfur colloid and
isosulfan blue dye. Ann Surg 2001 ; 233 : 51-59
[56] Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylves-
ter RJ, Tong D et al. Long-term results of a randomized trial
comparing breast-conservating therapy with mastec-
tomy: European organization for research and treatment
of cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92 :
1143-1150
[57] Veronesi U, Banfi A, Del Vecchio M, Saccozzi R, Clemente
C, Greco M et al. Comparison of Halsted mastectomy with
quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in
early breast cancers: long-term results. Eur J Cancer Clin
Oncol 1986 ; 22 : 1085-1089
[58] Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R
et al. Breast conservation is the treatment of choice in small
breast cancer: long-term results of a randomised trial. Eur
J Cancer 1990 ; 26 : 668-670
[59] Veronesi U, Marubini E, Mariani L, Valagussa P, Zucali R.
The dissection of internal mammary nodes does not
improve the survival of breast cancer patients: 30-year
results of a randomised trial. Eur J Cancer 1999 ; 35 :
1320-1325
[60] Veronesi U, Volterrani F, Luini A, Saccozzi R, Del Vecchio M,
Zucali R et al. Quadrantectomy versus lumpectomy for
small size breast cancer. Eur J Cancer 1990 ; 26 : 671-673
15
 ¶ 41-975

Oncoplastie avec conservation

mammaire dans le traitement
du cancer du sein
A. Fitoussi, S. Alran, B. Couturaud, H. Charitansky, G. Pollet, V. Fourchotte,
R.-J. Salmon

La chirurgie oncoplastique occupe une place à part entière dans le choix des traitements chirurgicaux des
cancers du sein, que ce soit des tumeurs palpables ou des lésions infracliniques radiologiques. Elle permet
de diminuer le nombre de mammectomie, et d’obtenir un meilleur contrôle local du cancer du sein, en
obtenant grâce à des exérèses au large des marges de sécurité suffisantes. Historiquement, la chirurgie
oncoplastique était réservée aux tumeurs des quadrants inférieurs (plastie mammaire en T inversé).
Actuellement toutes les localisations tumorales peuvent être concernées et en particuliers les lésions des
quadrants externes accessibles aux plasties mammaires par technique externe. Il s’agit d’une
intervention simple et reproductible avec des décollements cutanéoglandulaires a minima dont la
cicatrisation est facile. La chirurgie oncoplastique a pour but d’éviter ou de traiter les déformations parfois
majeures que peut donner le traitement conservateur. Ces déformations sont définies comme des
séquelles esthétiques du traitement conservateur (SETC) et peuvent aussi bénéficier de ces techniques
oncoplastiques pour améliorer leurs résultats. L’enseignement de ces nouvelles techniques d’oncoplastie
mammaire doit être rigoureusement encadré par une formation en cancérologie et en chirurgie
sénologique.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cancer du sein ; Quadrantectomie ; Oncoplastie ; Tumeurs centrales ; Plasties mammaires ;
Séquelles esthétiques du traitement conservateur du sein

Plan ¶ Complications de la chirurgie oncoplastique 20

¶ Chirurgie oncoplastique des séquelles esthétiques
¶ Historique 1 du traitement conservateur 20
¶ Principes généraux d’oncoplastie 2 Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 1 20
Indications des gestes d’oncoplastie 2 Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 2 21
Contre-indications 2 Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 3 21
Consultation préopératoire 2 Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 4 22
Au bloc opératoire 3 Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 5 22
Suites postopératoires 4 Au total 22
Analyse histologique de la pièce opératoire 4 ¶ Conclusion 23
Consultation postopératoire 4
Radiothérapie postopératoire 4
¶ Différentes techniques « oncoplastiques » en fonction
de la localisation tumorale 4 ■ Historique
Tumeurs des quadrants inférieurs 4
Tumeurs des quadrants externes 8 Le traitement chirurgical conservateur dans le cancer du sein
Tumeurs des quadrants supérieurs 8 a été initié dans les années 1960 associé à la radiothérapie [1, 2].
Tumeurs des quadrants internes 11 Dans les années 1980, la taille moyenne des tumeurs lors du
Tumeurs du sillon sous-mammaire 11 diagnostic a diminué de façon continue, ce qui s’est traduit par
Tumeurs centrales : « pamectomie » 14 une augmentation de stades précoces (stades 0 et I) et une
diminution du nombre des stades plus avancés (II et III). Cette
¶ Reconstruction de la plaque aréolomamelonaire 16 diminution de taille s’est traduite par une augmentation du
Mamelon 16 nombre de traitements conservateurs dont l’efficacité thérapeu-
Aréole 18 tique a été démontrée par la publication d’études randomisées.
¶ Lambeaux fasciocutanés locaux 18 Ces études montraient des résultats similaires dans le taux de
Lambeau d’Holmström 18 survie chez les patientes ayant un cancer du sein opérable
Lambeau latéral thoracodorsal 19 d’emblée (c’est-à-dire les tumeurs unifocales ≤ 2-3 cm) et traitées
par mastectomie radicale ou traitement conservateur [3-7].

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein
Dans les années 1990, les premiers résultats de trois essais
nord-américain [8], européen [9] et danois [10] incluant de 120 à
450 patientes par bras ont été publiés et ont permis d’élargir les
indications du traitement conservateur à des tumeurs infiltran-
tes de plus de 2 cm.
Les données à long terme issues de trois essais majeurs,
NSABP-B06 (suivi à 12 ans), NCI (suivi à 10 ans) et EORTC108
(suivi à 10 ans), démontraient que le traitement conservateur
est une option aussi efficace que la mastectomie radicale chez
les patientes ayant des tumeurs infiltrantes mesurant jusqu’à
5 cm [11-13] . Van Dongen précisait cependant un taux de
récidive locorégionale à 10 ans plus élevé dans le groupe de
patientes ayant eu un traitement conservateur (20 % versus
12 % ; p = 0,01).
Par ailleurs, les traitements conservateurs ont également été
réalisés en cas de carcinomes canalaires in situ (CCIS) [14-16] et
aux tumeurs rétroaréolaires [17, 18].
Dans tous les cas, la radiothérapie postopératoire s’impose
dans les traitements conservateurs du sein (diminution signifi-
cative du risque de récidive locorégionale de 39 à 14 %) [19].
Le problème principal reste le compromis entre une exérèse
large avec des marges saines et un résultat esthétique satisfai-
sant. En effet, les résultats esthétiques avec les techniques
chirurgicales classiques (tumorectomies simples) sont médiocres
en cas de nécessité d’exérèse glandulaire importante ou située
dans certaines localisations du sein (quadrants inférieurs et
internes) [20, 21].
Ainsi, de nouvelles techniques chirurgicales se sont dévelop-
pées à la fin des années 1990 associant deux spécialités : la
chirurgie oncologique et la chirurgie plastique : la chirurgie
oncoplastique (W. Audretsch). Ces techniques se sont rapide-
ment étendues en Europe [22-25]. Les poids moyens des résec-
tions glandulaires monobloc en cas d’oncoplastie réalisent des
exérèses plus importantes : 40 g pour les tumorectomies et
220 g pour les résections glandulaires utilisant les techniques
d’oncoplastie [26].
Des tentatives de chirurgie oncoplastique après radiothérapie
ont en revanche été abandonnées du fait des complications
postopératoires : défaut de cicatrisation, résultats esthétiques
médiocres. La radiothérapie est donc réservée aux traitements
postopératoires.
Les techniques d’oncoplastie ont également été développées
pour certaines localisations bifocales de proximité et après
chimiothérapie néoadjuvante.
Les techniques initiales étaient des plasties mammaires en T
inversé à pédicule supérieur, issues des techniques de chirurgie
plastique classique, puis les techniques en J ou en L se sont
développées.
D’autres techniques ont ensuite été développées, adaptées aux
localisations tumorales : techniques à pédicule inférieur pour les
tumeurs à l’union des quadrants supérieurs, techniques externes
pour les tumeurs des quadrants externes et techniques en
« oméga » ou en « V » pour les tumeurs des quadrants supérieurs
et supéro-internes.
Enfin, des techniques spécifiques pour les tumeurs du sillon
sous-mammaire limitent la rançon cicatricielle et, si possible, la
symétrisation du sein controlatéral.
■ Principes généraux d’oncoplastie
L’exérèse glandulaire sans geste oncoplastique, encore appelée
tumorectomie (ou segmentectomie ou mastectomie partielle),
consiste en une incision cutanée directe ou indirecte avec
exérèse glandulaire au large de la tumeur palpable ou de l’image
radiologique anormale allant du plan sous-cutané jusqu’au plan
pectoral. Cette exérèse est suivie d’un remodelage glandulaire,
effectué après décollement de la glande mammaire du grand
pectoral et du plan superficiel cutané, avec réalisation de deux
lambeaux glandulaires permettant un rapprochement des
berges ; il n’y a pas de repositionnement aréolaire.
La chirurgie oncoplastique du sein est une exérèse glandulaire
(± cutanée) au large de la tumeur ou de la zone radiologique
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
anormale (généralement foyer de microcalcifications) nécessi-
tant des incisions cutanées avec un repositionnement aréolaire
et un remodelage glandulaire par lambeaux de rotation.
L’objectif principal est de prévenir les déformations mammaires.
Les techniques d’oncoplastie sont d’autant plus simples de
réalisation que le volume mammaire est suffisant. Bien sur, une
fois remodelé, le sein est plus petit, plus ascensionné et sa base
est plus étroite, mais sa forme reste normale. Un geste de
symétrisation sur le sein controlatéral est généralement néces-
saire, si possible dans le même temps opératoire, parfois différé
à la fin du traitement et notamment à distance de l’irradiation.
Dans tous les cas, un traitement conservateur (tumorectomie
associée ou non à un geste oncoplastique) nécessite :
• une exérèse au large (> 1 cm macroscopique) en cas de
tumeur palpable allant de la sous-peau jusqu’au plan pectoral,
et dans certains cas une exérèse cutanéoglandulaire monobloc
jusqu’au plan pectoral ;
• une exérèse histologique complète (pas de cellules tumorales
au contact des berges, dans les limites de la localisation de la
tumeur au sein de la glande) ;
• une radiothérapie postopératoire ;
• un résultat esthétique satisfaisant pour la patiente.
Les indications du traitement chirurgical de l’aisselle sont
identiques à celles du traitement conservateur simple :
• pour les tumeurs infiltrantes ≤ 2 cm : exérèse du (des)
ganglion(s) sentinelle(s) ;
• pour les tumeurs infiltrantes > 2 cm : curage axillaire ;
• pour les tumeurs infiltrantes après chimiothérapie néoadju-
vante : curage axillaire ;
• pour les carcinomes canalaires in situ purs : pas de geste
chirurgical axillaire [27], sauf en cas de CCIS nécessitant une
mammectomie.
Indications des gestes d’oncoplastie
Les indications sont réservées aux tumeurs palpables et foyers
de microcalcifications dont le rapport taille tumorale ou
extension radiologique par rapport au volume ou à la forme du
sein laisse présager d’une séquelle esthétique de traitement
conservateur (SETC), quelle qu’en soit la localisation. Les
séquelles possibles sont de type asymétrie de volume, asymétrie
de position de l’aréole, déformation du sein par perte de
substance glandulaire ou rétraction cutanée, cicatrice rétractile,
inesthétique, bride cicatricielle.
Les gestes d’oncoplastie sont également indiqués dans les
localisations centrales aréolaires (lésions situées à moins de 2 cm
de l’aréole) et dans certains cas de reprise chirurgicale pour
exérèse histologique incomplète ou étroite (après un premier
traitement conservateur et avant radiothérapie).
Le type histologique (carcinomes canalaires infiltrants,
lobulaires et autres ou carcinomes canalaires in situ) n’intervient
pas dans les indications d’oncoplastie, mais dans les indications
de symétrisation dans le même temps opératoire. En effet, le
risque de retrouver une multifocalité dans certains carcinomes
lobulaires infiltrants fait recommander l’attente des résultats
histologiques définitifs (berges) avant d’envisager une symétri-
sation. Il en est de même pour les carcinomes canalaires in situ
révélés par des microcalcifications.
Contre-indications
• Deux tumeurs localisées dans des quadrants séparés du sein.
• Microcalcifications occupant plus d’un quart du volume du
sein.
• Impossibilité de radiothérapie dans un délai de 2 mois :
1er ou 2e trimestre de la grossesse, antécédent d’irradiation
mammaire.
• Certaines contre-indications relatives : maladie de système
(intolérance à la radiothérapie), choix de la patiente.
Consultation préopératoire
Examen clinique : la patiente est examinée en position
debout, ce qui permet une meilleure appréciation du volume,
 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

“ Point important
Segments et quadrants du sein
5cm Le sein est divisé en quatre quadrants (supéroexterne,
Segment
Segm
Seg
Se ment I
supéro-interne, inféro-interne et inféroexterne), centré sur
la plaque aréolomamelonaire ; le prolongement axillaire
du sein est la zone frontière entre le quadrant
supéroexterne et le creux axillaire (Fig. 1).
Segment
Seg
gment II
Le sein est constitué arbitrairement des segments
QSE
QS QSI
QS suivants (Fig. 1) :
Hauteur
Hauteur
Ha
Hau
PA
AM
AM
PAM mammaire
mammaire
ma e PAM
PAM
M • segment I : il correspond à la partie thoracique
antérieure allant de la clavicule jusqu’au sillon sus-
QIE
IE
E QII
QI Segment
Seg
Se
eggment III mammaire ;
• segment II (sillon sus-mammaire-bord supérieur de
Segment
e ment IV
Seg
Se l’aréole) ;
• plaque aréolomamelonaire (PAM) ;
• segment III (bord inférieur de la PAM-sillon sous-
mammaire) ;
• segment IV : du sillon sous-mammaire au rebord costal.
Principales dimensions du sein :
• les segments I et II additionnés mesurent environ 15,5 à
Figure 1. Les différents quadrants et segments du sein. 17 cm ;
• la PAM mesure 4 à 5 cm ;
• le segment III mesure 4 à 6 cm ;
• la distance séparant la ligne médiane du bord interne de
la PAM est d’environ 9 à 11 cm.
La hauteur mammaire est définie par la longueur des
segments II, III et de la PAM (Fig. 1, 2).
Les rapports anatomiques du sein qualifiés de standards
Segment II sont les suivants :
• hauteur/projection > 2 ;
• hauteur/largeur : 0,7 à 1,3.
Le sein est situé entre la 3e et la 7e côte.
Projection PAM

Un document écrit est remis à la patiente en fin de

Segment III
Figure 2. De profil, les différents segments du sein.
de la ptôse mammaire et la mesure des différents segments du
sein (Fig. 1, 2). La taille tumorale et sa localisation dans le sein
sont précisées. L’examen se termine par la palpation des
différentes aires ganglionnaires.
Un schéma est intégré au dossier clinique.
Les mammographies sont réinterprétées par le chirurgien,
notamment en cas de microcalcifications (extension en cm,
répartition dans un segment accessible à un traitement
conservateur).
Les informations et explications sont clairement données à la
patiente :
• sur le type de cicatrice : autour de l’aréole, verticale, oblique,
axillaire, unique ou multiple ;
• sur la mise en place de drain au niveau du sein et de l’ais-
selle ;
• sur le geste controlatéral synchrone ou différé (à l’apprécia-
tion du chirurgien) ;
• nécessité dans certains cas de traitement chirurgical différé
avec possibilités de mastectomie si l’examen histologique
définitif retrouve des lésions au contact des berges
chirurgicales.
Le chirurgien peut également donner la possibilité à la
patiente de choisir entre un traitement conservateur ou un
traitement radical (mammectomie).
consultation.
Au bloc opératoire
Table de plastie.
Les deux seins sont mis dans le même champ opératoire.
Les tracés sont préétablis sur une patiente en position assise
et debout.
La pièce opératoire est systématiquement orientée et pesée,
puis adressée en anatomopathologie pour examen extemporané
macroscopique des berges en cas de lésion(s) palpable(s). Une
recoupe est réalisée en cas de berges macroscopiques < 3 mm.
Une palpation manuelle bidigitale de la glande restante est
réalisée à la recherche d’une autre lésion palpable éventuelle.
La pièce opératoire est systématiquement radiographiée en
cas de microcalcifications pour s’assurer de leur exérèse
complète.
Le lit de tumorectomie est largement clippé pour guider la
radiothérapie ultérieure.
Des agrafes provisoires sont nécessaires pour bien reposition-
ner l’aréole et affronter les berges cutanées.
Les sutures cutanées sont réalisées selon les habitudes
chirurgicales de chacun.
Les drains de Redon sont laissés en place dans les zones de
large décollement (en prépectoral et/ou sous-cutané).
En cas de mise en place de pansements occlusifs, il est
indispensable de laisser l’aréole en évidence (surveillance de
nécrose potentielle).
Le compte-rendu opératoire doit décrire les techniques
d’incision cutanée, le nombre de clips laissés en place, le type
de résection glandulaire (± cutanée) et leur localisation, notam-
ment si les berges sont en bordure de glande) et le type de
remodelage.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 3

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

Suites postopératoires
Les infirmières doivent être formée à la surveillance des suites
opératoires sénologiques et prévenir le chirurgien en cas de
douleur inhabituelle, d’augmentation brutale de volume du
(des) sein(s) opéré(s) (possibilité d’hématome).
Un soutien-gorge adapté à large bande élastique et sans
baleine est mis en place dès le lendemain et pour une durée de
1 mois minimum.

Analyse histologique de la pièce opératoire

Les berges sont encrées.
Le pathologiste doit avoir une bonne connaissance de
l’anatomie et de la chirurgie mammaire, notamment en cas de
résection cutanéoglandulaire monobloc ou dans les zones en
limite de glande (plan profond, superficiel, ou en bordure de
glande latérale).
La coopération chirurgien/pathologiste est indispensable : le
chirurgien peut être amené à faire un schéma, notamment
quand il est en limite de glande, pour préciser son geste et les
limites de l’exérèse. Figure 3. Dessin préétabli en « T inversé ».
Les qualités des berges sont clairement mentionnées dans le
compte-rendu.

Consultation postopératoire
Résultat esthétique immédiat : recherche d’ecchymoses,
hématomes, souffrance cutanée, désunion de cicatrice, douleur.
Informer la patiente des résultats histologiques et des traite-
ments complémentaires (radiothérapie ± chimiothérapie
± hormonothérapie).
Le résultat esthétique est définitivement jugé 6 mois après la
fin de l’irradiation.

Radiothérapie postopératoire
Le radiothérapeute doit connaître les techniques d’oncoplas-
tie, car les cicatrices cutanées ne témoignent pas des localisa-
tions tumorales initiales, d’où la nécessité de bien clipper le lit
de tumorectomie, de faire un compte-rendu opératoire précis
pour permettre au radiothérapeute de bien localiser les zones à
irradier, de calculer les champs d’irradiation dans de bonnes
conditions et faire si nécessaire des surimpressions dans des Figure 4. Désépidermisation du « trou de serrure ».
volumes bien définis.

■ Différentes techniques
« oncoplastiques » en fonction
de la localisation tumorale
Tumeurs des quadrants inférieurs
Il s’agit de techniques verticales à pédicule porte-mamelon
supérieur qui sont utilisées pour les tumeurs à l’union des
quadrants inférieurs, voire inféro-interne et inféroexterne, ou
proche du sillon sous-mammaire. Elles sont le plus souvent
situées entre les rayons de 4 h 30 et 7 h 30.

Plasties mammaires en « T inversé »

C’est la première technique utilisée en oncoplastie. Dérivée
des techniques de chirurgie de réduction, elle était particulière-
ment bien adaptée pour les tumeurs à l’union des quadrants
inférieurs.
Dessins préopératoires (Fig. 3)
Pour cette intervention, la plaque aréolomamelonaire (PAM)
est déplacée en haut après désépithélialisation d’un lambeau
porte-mamelon à pédicule supérieur (Fig. 4) qui permet de
transposer l’aréole de plusieurs centimètres si nécessaire. Ce
lambeau doit être suffisamment fin (quelques millimètres) pour
pouvoir se plier facilement et sans compression lors de la
remontée de la PAM (Fig. 5). La longueur de ce lambeau
Figure 5. Levée du pédicule porte-mamelon.
désépidermisé ne doit pas dépasser le double de sa largeur afin
de ne pas compromettre la perfusion de la PAM.
La glande mammaire est alors décollée du plan pectoral après
incision dans le sillon sous-mammaire (Fig. 6) ; le sein reste
alors fixé au thorax par sa partie supérieure, perfusé par les
branches de l’artère mammaire interne et externe (Fig. 7).
Enfin la résection de la glande est effectuée en tenant entre
les doigts tout le volume mammaire ; elle permet de pratiquer

4 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975
Figure 7. Décollement de la glande mammaire du plan pectoral.
Figure 8. Résection de la tumeur à l’union des quadrants inférieurs.
une large quadrantectomie emmenant au large la tumeur à
l’union des quadrants inférieurs avec la peau en regard (Fig. 8).
Les piliers glandulaires latéraux restants sont alors rapprochés
et suturés l’un à l’autre pour reconstituer un nouveau volume
glandulaire de forme normale. Bien sûr, ce sein est de volume
plus petit, situé plus haut et à base plus étroite que le sein
initial mais sa forme reste harmonieuse. Une fois le volume
glandulaire reconstruit, la peau est suturée par-dessus (Fig. 9).
Lorsque la symétrisation du sein controlatéral est nécessaire,
elle est effectuée avec la même technique et la même résection
glandulaire (la glande réséquée est pesée des deux côtés), si
possible dans le même temps opératoire (Fig. 10).
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 6.
A. De face : décollement glandulaire.
B. De profil : décollement glandulaire.
Figure 9. Fermeture glandulaire puis cutanée.
Figure 10. Symétrisation par la même technique.
Si la tumeur est interne ou externe, un lambeau glandulaire
de rotation peut être confectionné afin de combler le defect
glandulaire (Fig. 11). Pour cette localisation tumorale, d’autres
techniques verticales à pédicule porte-mamelon supérieur
peuvent être utilisées. Elle sont basées sur le même modèle que
pour le « T inversé » ; seules les cicatrices du sillon sous-
mammaire sont alors moins importantes.
5
 41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

Figure 11. Lambeau glandulaire de rotation. Figure 13. Désépidermisation.

La rançon cicatricielle est donc périaréolaire, verticale et dans

le sillon sous-mammaire, en « T inversé ». La PAM est transpo-
sée en haut et le segment III sous l’aréole doit être supérieur à
5 cm.
En cas de gigantomastie ou si l’hypertrophie et la ptôse du
sein sont trop importantes, on peut avoir un lambeau porte-
mamelon trop long (supérieur à 10-12 cm), technique dite de
Thorek. La vitalité de la PAM peut être compromise en raison
du manque de perfusion au bout du lambeau porte-mamelon
(Fig. 12A).
Dans ce cas, on utilise parfois une technique de plastie
.
mammaire en « T inversé » avec prélèvement de la PAM en
greffe de peau totale (Fig. 12B). Celle-ci est immédiatement
greffée à sa nouvelle place en fin d’intervention (Fig. 12C).
Plasties mammaires verticales pures
Également utilisées pour les tumeurs à l’union des quadrants
inférieurs ou des quadrants inférieurs, sur des seins plus petits
et moins ptôsés.
Figure 14. Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
Cette technique repose sur la même base que le « T inversé »
du plan pectoral.
sans la cicatrice du sillon sous-mammaire (Fig. 13). Elle dérive
des techniques verticales comme celle de Lejour avec les mêmes
dessins préopératoires. Après désépidermisation en « trou de La PAM est transposée en haut et la verticale (segment III)
serrure », la glande mammaire est libérée du muscle pectoral .3
doit être supérieure à 5 cm.
(Fig. 14). La tumeur est réséquée au large entre les doigts. On La symétrisation du sein opposé est en général effectuée avec
confectionne parfois un lambeau glandulaire de rotation qui la même technique (Fig. 16).
permet de combler la zone de déshabitée comme pour le « T
.
inversé » (Fig. 15). Plasties mammaires en « J » ou « L »
La rançon cicatricielle est donc périaréolaire et verticale dans Elles ont les mêmes indications que les verticales pures. Elles
le rayon de 6 heures. sont adaptées aux tumeurs à l’union des quadrants inférieurs et

Figure 12.
A. Prélèvement de l’aréole en peau mince.
B. Résection en « T inversé » de la tumeur emmenant le site de la plaque aréolomamelonaire.
C. Greffe de l’aréole après désépidermisation.

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 15. Lambeau glandulaire de rotation. Figure 18. Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du plan pectoral.

Figure 19. Lambeau glandulaire de rotation.

Figure 16. Suture et symétrisation.

Figure 17. Dessin préopératoire en « virgule » et désépidermisation.

surtout celles situées dans le quadrant inféroexterne ; les dessins
préopératoires sont identiques à ceux des verticales pures avec
un prolongement externe en virgule (Fig. 17).
La verticale sous l’aréole est alors prolongée vers l’extérieur ; .
elle permet de limiter la cicatrice du sillon sous-mammaire pour
des seins plus volumineux. .5
Ce sont des intermédiaires entre « T inversé » et verticale
pure.
Figure 20. Suture et symétrisation.
La glande est décollée du muscle pectoral (Fig. 18) et un
lambeau glandulaire peut être utilisé pour remplir le defect
glandulaire (Fig. 19).
La symétrisation du sein opposé est en général effectuée avec
la même technique (Fig. 20).

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein
Figure 21. Dessin préopératoire et désépidermisation périaréolaire.
Figure 22. Ablation au large de la tumeur et décollement de la glande
mammaire du pectoral.
Tumeurs des quadrants externes
Les localisations tumorales des quadrants externes ou supé-
roexternes et inféroexternes sont les plus fréquentes.
Il s’agit d’une intervention simple et fiable avec des décolle-
ments cutanéoglandulaires minimes dont la cicatrisation est très
facile.
Plasties mammaires par technique externe
Le dessin préopératoire permet de repositionner l’aréole en
haut et en dedans car la pince externe attire l’aréole en bas et
en dehors.
On pratique donc une désépidermisation périaréolaire, sauf
en regard de la tumeur (Fig. 21). Le pédicule porte-mamelon est
souvent court et interne, voire supéro-interne.
On pratique alors une incision cutanée et glandulaire allant
jusqu’au plan pectoral ; cette large quadrantectomie emmène la
tumeur et la glande très largement en périphérie avec la peau
en regard (Fig. 22).
Cette pièce opératoire est pesée et peut être radiographiée si
nécessaire. La glande mammaire est ensuite complètement
libérée du plan profond pectoral. Les piliers glandulaires restants
inférieur et supérieur sont alors rapprochés et suturés l’un à
l’autre (Fig. 23). La peau est suturée afin de reconstruire un sein
à base plus étroite, plus haut situé.
Le prélèvement axillaire peut être effectué par la même voie
d’abord.
La rançon cicatricielle est donc périaréolaire et radiaire
externe (sur le rayon de 2 à 4 h à droite et de 8 à 10 h à
gauche).
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 23. Suture de la glande mammaire.
Figure 24. Suture et symétrisation.
.
La PAM est transposée en haut et en dedans afin d’éviter
l’attraction systématique de celle-ci en bas et en dehors, surtout
après radiothérapie (Fig. 24). La symétrisation du sein opposé
.7
est en général effectuée avec la même technique ; parfois une
technique verticale peut être utilisée afin d’éviter la cicatrice
radiaire externe, mais elle rend plus difficile la symétrisation.
Tumeurs des quadrants supérieurs
Ces localisations tumorales sont les plus difficiles à traiter car
le segment II du sein (sus-aréolaire) est la zone du sein où la
glande mammaire est la plus pauvre, surtout si la ptôse est
importante.
Plusieurs techniques opératoires sont adaptées pour ces
tumeurs supérieures.
Les techniques périaréolaires sont plutôt réservées aux
tumeurs proches de l’aréole. La technique du pédicule inférieur
est particulièrement adaptée pour les tumeurs à l’union des
quadrants supérieurs si elles sont situées à plus de 10 ou 11 cm
de la clavicule (car l’aréole sera repositionnée trop haute si la
distance est trop courte).
Dans les autres cas plus difficiles, une technique en « V » ou
en « oméga » peut être utilisée, en particulier pour les tumeurs
supérieures et très internes où la glande mammaire est parfois
quasiment inexistante.
Plasties mammaires par technique périaréolaire
ou « round-block »
Elle est utilisée pour les tumeurs à l’union des quadrants
supérieurs, voire supéro-interne ou externe, mais assez proche
de l’aréole.
 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975
Figure 25. Dessin peropératoire et désépidermisation ovalaire.
Figure 26. Ablation de la tumeur au large et décollement de la glande
mammaire des quadrants supérieurs.
Le dessin préopératoire reprend la limite externe de l’aréole
quand elle a une dimension normale et un second cercle plus
externe est tracé. Le plus souvent, il est ovalaire plus ou moins
haut situé en fonction de la ptôse et de la nouvelle position de
l’aréole souhaitée (Fig. 25).
L’intervention débute par une désépidermisation périaréolaire
plutôt ovalaire, sauf en regard de la tumeur si elle se trouve en
face de cette zone (Fig. 25). Cette zone de désépidermisation va
servir à réadapter l’étui cutané au nouveau volume mammaire
après la large tumorectomie. Bien sûr, cette zone peut ne pas
être extensible et le cercle périaréolaire doit s’adapter au cercle
externe (la circonférence du cercle externe est au maximum le
double de celle du cercle interne).
La peau est incisée à proximité du cercle externe, puis
décollée au niveau des quadrants supérieurs et la glande est
décollée du plan pectoral (Fig. 26).
Une tumorectomie large est effectuée plutôt en forme de
« calisson d’Aix » afin de rapprocher plus facilement les piliers
glandulaires. La rotation des piliers en dedans et en dehors
permet de reconstruire le massif glandulaire (Fig. 27). Ces piliers
glandulaires sont ensuite suturés l’un à l’autre, ce qui permet de
. reconstituer un sein plus petit, à base plus étroite et souvent
plus haut situé. La peau est ensuite suturée en trichant avec des
fronces pour adapter le cercle externe (le plus grand) au cercle
interne périaréolaire (plus petit) (Fig. 28).
.9 La rançon cicatricielle est donc uniquement périaréolaire. La
symétrisation du sein opposé est en général effectuée avec la
même technique opératoire.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 27. Suture de la glande mammaire et de la peau avec fronces.
Figure 28. Suture de la peau et symétrisation.
Plasties mammaires en « T inversé » à pédicule
inférieur
Cette technique est particulièrement adaptée pour les
tumeurs à l’union des quadrants supérieurs, surtout sur seins
ptôsés, car l’aréole qui est repositionnée plus haut doit se situer
au minimum à 10 ou 11 cm en dessous de la clavicule (cette
distance dépend bien sûr de la taille de la patiente).
Le dessin préétabli reprend le tracé des techniques en « T
inversé » ; le trou de serrure de la clé représente alors la zone de
tumorectomie (Fig. 29).
Comme en chirurgie esthétique, cette technique permet de
réhabiter, grâce au pédicule inférieur dermoglandulaire, la zone
de segmentectomie à l’union des quadrants supérieurs.
Le schéma préopératoire et la rançon cicatricielle sont
identiques à ceux des techniques en « T inversé » à pédicule
supérieur, ou verticale si la ptôse est modérée (Fig. 29). La zone
de tumorectomie ou de quadrantectomie correspond à la future
zone d’implantation de la PAM.
L’incision cutanée suit le tracé arrondi et va en monobloc
jusqu’au plan pectoral (Fig. 30). La peau est décollée latérale-
ment le long des incisions verticales et horizontales inférieures
(Fig. 31). La glande est alors repoussée vers le haut après avoir
été libérée latéralement (Fig. 31). Elle reste perfusée par les
artères perforantes profondes qui traversent le muscle pectoral
et entre dans la glande mammaire.
9
 41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein
Figure 29. Dessin préopératoire et désépidermisation en « T », sauf en
regard de la tumeur.
Figure 30. Ablation de la tumeur au large jusqu’au plan pectoral.
Figure 31. Incision glandulaire jusqu’au plan pectoral latéralement et
.
libération latérale de la peau.
Le massif glandulaire reconstruit par cette ascension de la
.11
PAM permet de refermer la peau par-dessus en reconstruisant un
sein plus petit, à base plus étroite et plus haut situé.
Cette technique permet de retirer la peau en regard de la
tumeur. Cette résection va systématiquement jusqu’au plan
10
Figure 32. Suture cutanée et symétrisation en « T inversé » à pédicule
supérieur.
Figure 33. Incision cutanée en « oméga ».
pectoral, ce qui simplifie les problèmes éventuels d’exérèse
limite en profondeur. La symétrisation du sein opposé est en
.12
général effectuée avec une technique à pédicule supérieur plus
simple à effectuer mais qui donne les mêmes résultats et les
mêmes cicatrices (Fig. 32).
Plasties mammaires par technique en « V »
ou en « oméga »
Elle sont surtout très utiles pour les tumeurs des quadrants
supérieurs et surtout supéro-interne sur des seins ptôsés. Le
dessin préopératoire est un V plus ou moins plat s’il est situé
très au-dessus de l’aréole. En revanche, s’il est plus proche d’elle,
il épouse la PAM à sa partie supérieure et prend donc une forme
d’oméga (Fig. 33).
L’incision cutanée suit le tracé préétabli et la résection
glandulaire est plutôt centrée sur la zone à réséquer. Il s’agit
d’une résection monobloc cutanée et glandulaire allant jusqu’au
plan pectoral emmenant largement la tumeur (Fig. 34). Les
quadrants inférieurs et la PAM sont ensuite ascensionnés et
suturés à la partie supérieure de la tranche de section (glandu-
laire d’abord, puis cutanée) (Fig. 35).
Cette technique très simple permet de traiter facilement, sans
.
grand décollement cutanéoglandulaire, des tumeurs à localisa-
tion difficile (supéro-internes, parfois très haut situées).
La peau en regard de la tumeur est retirée et la rançon
.14
cicatricielle est nettement améliorée par la radiothérapie. La
symétrisation du sein controlatéral est le plus souvent effectuée
par une autre technique opératoire (Fig. 36).
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 35. Suture glandulaire directe. Figure 37. Incision radiaire en regard de la tumeur.

Figure 36. Suture cutanée et symétrisation par une autre technique.

Figure 38. Repositionnement de l’aérole en haut et en dehors.

• pour les tumeurs supéro-internes, la plus adaptée est la

technique en « oméga » pour les tumeurs très internes ; la
technique est utilisée pour les tumeurs les plus proches de
l’aréole ;
• pour les tumeurs inféro-internes, les techniques verticales (« T
inversé » ou verticale pure) associées à un lambeau dermo-
glandulaire désépidermisé de rotation pour combler le defect
dû à la quadrantectomie ;
• dans les autres cas, une incision radiaire interne en regard de
la tumeur (emmenant la peau en regard) (Fig. 37), avec
repositionnement de l’aréole en haut et en dehors, est
indiquée (Fig. 38). C’est l’équivalent des techniques externes
ou verticales pures, mais avec une incision radiaire interne ;
• la glande mammaire est décollée, puis suturée directe-
ment (Fig. 39);
• la symétrisation se fait par une autre technique (Fig. 40).

Tumeurs du sillon sous-mammaire

Figure 34. Ablation de la tumeur avec la glande en monobloc jusqu’au
plan pectoral.
Tumeurs des quadrants internes
Souvent extrêmement difficiles à traiter, ces localisations vont
pouvoir bénéficier de différentes techniques déjà décrites :
Pour les tumeurs situées dans le sillon sous-mammaire, on
peut bien sûr utiliser les techniques déjà décrites pour les
tumeurs des quadrants inférieurs, « T inversé » ou « J » et « L »
en fonction de la localisation tumorale.
Mais des techniques spécifiques ont été imaginées afin de
traiter les tumeurs du sillon sous-mammaire en évitant les
cicatrices périaréolaire et verticale. Elles peuvent en outre
permettre souvent d’éviter la symétrisation controlatérale.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 11

 41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

Figure 39. La glande mammaire est décollée puis suturée directement. Figure 41. Incision cutanée 1 cm au-dessus et en dessous du sillon
sous-mammaire. Désépidermisation, sauf en regard de la tumeur.

Figure 42. Incision monobloc jusqu’au plan pectoral et décollement de

la glande mammaire.
Figure 40. Symétrisation par une autre technique.

Plasties mammaires par technique du sillon

sous-mammaire
Adaptée pour les tumeurs du sillon sous-mammaire ou
légèrement décalée au-dessus du sillon sous-mammaire, elle
peut permettre d’éviter des cicatrices importantes par abaisse-
ment du sillon sous-mammaire ; elle est particulièrement
adaptée pour les seins ptôsés.
Le dessin préopératoire passe 1 cm ou plus au-dessus et en
dessous de la tumeur (Fig. 41). L’incision cutanée suit ce tracé ;
la résection est large, jusqu’au plan pectoral emmenant la
tumeur (Fig. 42). On décolle ensuite la glande mammaire du
plan pectoral, puis on abaisse l’ensemble jusqu’au sillon sous-
mammaire (Fig. 43).
La cicatrice supérieure est suturée à la berge inférieure, ce qui
diminue de 1 cm ou plus le segment III tout en abaissant de
1 cm le sillon sous-mammaire (Fig. 44).
Cet artifice permet de peu modifier visuellement le pôle
.15
inférieur du sein traité, surtout s’il est ptôsé. La symétrisation
n’est donc pas toujours nécessaire ; au besoin elle est effectuée Figure 43. Abaissement de la glande et de la peau jusqu’au nouveau
avec la même technique. sillon sous-mammaire 1 cm en dessous.

Plasties mammaires par technique du sillon

sous-mammaire avec lambeaux glandulaires est important. Cette intervention est particulièrement adaptée
Cette technique est la même que la précédente, associée à un pour les tumeurs plus volumineuses ou plus hautes, dont
ou deux lambeaux dermoglandulaire(s) de comblement (dérivée l’exérèse entraînerait une perte de substance déformant le massif
de la technique de Holmström) (cf. infra) si le defect glandulaire glandulaire inférieur.

12 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 44. La symétrisation n’est pas toujours nécessaire ; sinon, elle est
effectuée de la même façon. Figure 46. Ablation au large de la tumeur et désépidermisation du
sillon sous-mammaire.

Figure 45. Incision cutanée identique à la technique du sillon

sous-mammaire.
Figure 47. Libération des deux lambeaux désépidermisés dermoglan-
L’incision est la même (Fig. 45) et la résection glandulaire est dulaires qui viennent combler le defect glandulaire.
large ; ensuite le sillon sous-mammaire est désépidermisé
(Fig. 46). La zone de tumorectomie est comblée par un ou deux
lambeaux dermoglandulaires (désépidermisé) à base centrale qui
remplissent ce defect glandulaire (Fig. 47).
.
L’abaissement du sillon sous-mammaire est ensuite effectué
comme décrit plus haut. La symétrisation est souvent nécessaire
(Fig. 48).
Les différentes possibilités opératoires sont résumées sur la
Figure 49, en fonction de la localisation tumorale. Elles peuvent
parfois être associées entre elles.

“ Points importants
• À chaque localisation correspond une technique
d’oncoplastie qui permet de pratiquer une exérèse large,
d’éviter toute déformation du sein, d’augmenter le
traitement conservateur en améliorant les marges d’exé-
rèse et en diminuant les déformations après radiothérapie.
• Il y a des techniques faciles à réaliser (technique
externe, omega) et d’autres plus complexes nécessitant
une formation chirurgicale plus poussée (T inversé,
pédicule inférieur...). Figure 48. Suture de la peau et symétrisation par la même technique
sans lambeaux glandulaires.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 13

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

1 4

2 6

8
3

Figure 49. Technique utilisée en fonction de la localisation. 1. Techni- Figure 51. Tumorectomie monobloc jusqu’au plan pectoral et décolle-
que de round-block, technique en « T » à pédicule inférieur, technique en ment profond de la glande mammaire.
« oméga » ou en « V » ; 2. technique externe ; 3. technique du sillon
sous-mammaire ; 4. pamectomie ; 5. technique en « oméga » ou en
« V » ; 6. technique interne ; 7. technique en « T » avec lambeau glandu-
laire de rotation ; 8. technique en « T », « J », « L » ou verticale.

Figure 50. Incision cutanée et décollement de la peau en périphérie.

Tumeurs centrales : « pamectomie »

Les tumeurs centrales ont longtemps été considérées comme
plus graves, multifocales et plus récidivantes que pour les autres
localisations. En fait il n’en est rien ; le seul problème est de
conserver une forme « normale » au sein après traitement
conservateur suivi de radiothérapie. Elles peuvent donc, comme
les autres tumeurs périphériques, bénéficier d’un traitement
conservateur.
Le seul problème reste l’envahissement de l’aréole, très
fréquent quand la tumeur a été proche de la PAM (moins de
Figure 52.
2 cm de distance). Nous avons donc décidé de pratiquer
A. Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie et désépidermi-
systématiquement son exérèse pour ces tumeurs proches de
sation controlatérale.
l’aréole. On exclut bien sûr les tumeurs centrales profondes
B. Bonne projection antérieure par remodelage glandulaire de la profon-
situées à plus de 2 cm de la PAM qui peuvent bénéficier d’un
deur vers la superficie.
traitement standard avec conservation de la PAM. Plusieurs
techniques sont utilisées, en fonction de la taille et de la forme
du sein. profondeur jusqu’au plan pectoral (Fig. 51). Ensuite la glande
mammaire est décollée à sa face profonde et libérée du muscle
pectoral.
« Pamectomie » par technique périaréolaire
La reconstruction du volume glandulaire est effectuée par
Cette technique est particulièrement adaptée pour les adossement des piliers glandulaires afin de reconstituer le cône
tumeurs centrales rétroaréolaires sur des seins de volume petit glandulaire (Fig. 52A). Elle démarre de la profondeur vers la
ou moyen, dont les aréoles ne sont pas trop larges. superficie afin de diminuer la base et d’augmenter la projection
Le dessin préopératoire est périaréolaire (Fig. 50) ; après du sein reconstruit (Fig. 52B). On évite ainsi l’aspect « plat » du
l’incision cutanée, la peau est décollée en périphérie ; la sein reconstruit après tumorectomie centrale sans remodelage
tumorectomie centrale monobloc emmenant la PAM va en glandulaire. Le décollement est drainé, la peau peut parfois être

14 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 55. Tumorectomie centrale monobloc jusqu’au plan pectoral et

décollement profond de la glande mammaire.

Figure 53. Fermeture en bourse serrée à droite et plastie de symétrisa-

tion gauche par technique périaréolaire.

Figure 56. Suture glandulaire de la profondeur vers la superficie avec

désépidermisation controlatérale.

Figure 54. Incision cutanée et décollement de la peau en périphérie.

décollée en superficie afin de faciliter sa fermeture en « bourse »

.
(Fig. 53). La symétrisation peut être effectuée dans le même
temps opératoire ou secondairement par une technique de
plastie mammaire périaréolaire.

« Pamectomie » par technique horizontale

Cette technique est en tout point similaire à la technique
périaréolaire ; seule la cicatrice cutanée varie. Il s’agit dans ce cas
d’une cicatrice horizontale courte biconcave en forme de
« calisson d’Aix » qui emmène la PAM (Fig. 54).
La tumorectomie centrale va jusqu’au plan pectoral (Fig. 55).
Le remodelage glandulaire est identique de la profondeur vers
la superficie (Fig. 56). La fermeture cutanée est directe, la
cicatrice horizontale et la symétrisation sont parfois pratiquées
dans le même temps opératoire (Fig. 57).
Le remodelage glandulaire après décollement prépectoral
permet de reconstruire un cône glandulaire à base moins large
mais avec une bonne projection antéropostérieure (Fig. 58).
Dans certains cas de ptôse plus ou moins prononcée, une Figure 57. Fermeture directe horizontale à droite et plastie de symétri-
.
incision plus longue peut être pratiquée. La technique se sation gauche par technique périaréolaire.
rapproche alors des techniques de plasties mammaires en « V »
ou en « oméga » sans conservation de la PAM.
de réduction peut être associée à la « pamectomie ». Le plus
« Pamectomie » associée à une plastie mammaire souvent verticale pure ou en « T inversé » (Fig. 59), on peut
Dans certains cas, quand la tumeur est plus grosse ou si elle aussi l’associer aux autres techniques de plasties : en « J », en
déborde de la PAM et si le volume du sein le permet, une plastie « oméga » ou technique externe.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 15

 41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein
Figure 58. Point de suture de la profondeur vers la superficie.
Figure 59. Incision en « T inversé » emmenant la plaque aréolomame-
lonaire droite et désépidermisation bilatérale.
La tumorectomie est très large et la glande mammaire est
ensuite décollée en haut au niveau des quadrants supérieurs en
respectant les pédicules mammaires interne et externe (Fig. 60).
Les piliers glandulaires sont ensuite abaissés et suturés entre eux
sur la ligne médiane (Fig. 61).
Cette technique, comme dans les plasties pour cancer précé-
. demment décrites, permet de reconstruire un sein plus petit,
plus haut situé, à base plus étroite (Fig. 62).
Une symétrisation du sein opposé est le plus souvent néces-
saire, soit immédiatement, soit dans un deuxième temps
opératoire, après la radiothérapie, pour obtenir un volume
. identique. Toutes les techniques peuvent être utilisées en
fonction des besoins. On pratique généralement la même
technique que pour la « pamectomie » controlatérale.
“ Points importants
• Reconstruction du volume mammaire en commençant
à la face profonde du sein jusqu’à la peau.
• Symétrisation dans le même temps si possible.
16
Figure 60. Tumorectomie très large emmenant les quadrants inférieurs
et la tumeur jusqu’au plan pectoral.
Figure 61. Rapprochement des piliers glandulaires.
.21
■ Reconstruction de la plaque
aréolomamelonaire
.22
Aréole et mamelon peuvent être reconstruits dans le même
temps opératoire ou à distance de la première intervention.
Plusieurs techniques peuvent être utilisées.
.23
Mamelon
Pour le mamelon, on utilise une greffe du mamelon opposé
s’il est assez volumineux ; d’autres greffons peuvent être utilisés
dont certains après tatouage. On peut également utiliser des
lambeaux locaux (Fig. 63).
Reconstructions du mamelon par lambeau local
Lambeau F : lambeau à deux branches et une base centrale.
Il peut s’orienter différemment en fonction de la cicatrice de
mammectomie (Fig. 63A).
Lambeau Z : lambeau à deux branches et deux bases oppo-
sées. Il est long à base étroite (Fig. 63B).
Lambeau S : lambeau à deux branches et deux bases oppo-
sées, de bonne projection (Fig. 63C).
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975
Figure 62. Suture cutanée et symétrisation par la même technique.
Lambeau H : lambeau à deux branches et deux bases oppo-
sées, souvent plus difficile à fermer (Fig. 63D).
Lambeau fishtail : très proche du lambeau F, mais les branches
ne sont pas symétriques et opposées (Fig. 63E).
Lambeau C-V : lambeau à deux branches et une base centrale,
plus délicat à réaliser (Fig. 63F).
Lambeau de starflap : lambeau à trois branches et une base
centrale, fermeture cutanée en « T » donnant plus de problème
de cicatrisation, surtout sur des tissus irradiés (Fig. 63G).
b
a
d
a b
Figure 63. Reconstruction du mamelon par lambeau local (techniques les plus fréquentes) (A à H).
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Lambeau de « Little » : lambeau à base centrale utilisant une
hémicirconférence de la future aréole soulevée en peau totale et
plicaturée sur elle-même. Dans ce cas, le tatouage de l’aréole
n’est pas possible. Une greffe est obligatoire pour reconstruire
l’aréole (Fig. 63F).
Tous ces lambeaux locaux doivent être tatoués avant si
possible ou après la levée des branches latérales. Une greffe de
cartilage ou externe peut être associée à distance pour en
augmenter la projection.
Reconstructions du mamelon par greffe
Elles sont dominées par la greffe du mamelon opposé, mais
les tissus suivants peuvent néanmoins être greffés (Fig. 64).
La greffe de l’hémimamelon opposé (Fig. 64A) : c’est la plus
fréquemment utilisée et celle qui donne le meilleur résultat. Elle
ne peut être utilisée que si le mamelon restant est assez
volumineux pour être divisé en deux. Les techniques de
prélèvement sont variables selon la forme et la taille du
mamelon et de l’aréole. Les plus fréquentes sont : décapitation,
prélèvement horizontal, prélèvement vertical avec parfois
prélèvement d’une partie de l’aréole pour augmenter le volume
du greffon.
La greffe de peau tatouée (Fig. 64B) : cette peau est prélevée
n’importe où ; elle doit être épaisse si possible, tatouée avant le
prélèvement et greffée au centre de la future aréole. Elle est
souvent prélevée dans la zone de reconstruction mammaire
(oreille externe, excès sous-axillaire...).
La greffe du lobule de l’oreille (Fig. 64C) : le greffon est
prélevé à la face postérieure du lobule de l’oreille si celui-ci est
assez volumineux. Le tatouage est effectué ultérieurement.
La greffe de petite lèvre (Fig. 64D) : c’est la seule qui ne
nécessite pas de tatouage.
17
41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

C E
D
Figure 64. Reconstruction du mamelon par greffe.
A. Greffe du mamelon opposé.
B. Greffe de peau tatouée.
C. Lobe de l’oreille tatoué.
D. Greffe de petite lèvre.
E. Greffe de pulpe d’orteil.

La greffe de pulpe d’orteil (Fig. 64E) : le greffon est prélevé en

général sur la pulpe du troisième ou quatrième orteil. La
fermeture est directe et peut parfois gêner la marche.

Aréole
L’aréole peut être également reconstruite soit par greffe, soit
par tatouage.

Reconstruction de l’aréole par tatouage

Elle nécessite l’utilisation d’une machine à tatouer et des
pigments de couleurs différentes. Le schéma de l’aréole est tracé,
souvent calqué sur la forme et la taille de l’aréole opposée, de
façon à ce qu’elle soit symétrique. On utilise bien sûr la vision
de face directe, mais également des mesures prises à partir de
points fixes (clavicule, sillon sous-mammaire, ligne médiane...)
(Fig. 65). Plusieurs coloris peuvent être utilisés en couche
multiple afin d’éviter le caractère monochrome du tatouage et
simuler au mieux la couleur controlatérale. Si le mamelon est
reconstruit par greffe, le centre du tatouage est désépidermisé en
son centre pour recevoir ce greffon. Si le mamelon est recons-
truit par lambeau local, les lambeaux latéraux sont prélevés sur
la zone tatouée, si possible en passant par la cicatrice de Figure 65. Positionnement de l’aréole : on s’aide des mesures par
mammectomie (Fig. 66), puis un complément de tatouage est rapport aux points fixes (clavicule, sillon sous-mammaire, ligne médiane,
nécessaire afin de recréer un nouvel ovale similaire à l’opposé etc.) pour positionner l’aréole et d’un calque pour la forme.
en compensant la déformation aréolaire créée par ce prélève-
ment local (Fig. 67).
■ Lambeaux fasciocutanés locaux
Reconstruction de l’aréole par greffe
Le prélèvement cutané est le plus souvent prélevé dans le pli
Lambeau d’Holmström
de l’aine après tatouage (Fig. 68). La fermeture cutanée est Décrit en 1986 par Holmström, il a été ensuite modifié par de
directe ; mais n’importe quelle autre pièce cutanée peut aussi nombreux auteurs en lambeau latéral thoracodorsal. Nous
être prélevée et tatouée avant la greffe. Après reconstruction du l’utilisons volontiers pour les tumeurs des quadrants inférieurs
mamelon par lambeau local ou greffe, un orifice central est sur des seins ptôsés, ceci afin d’éviter les cicatrices en « T
confectionné au centre de la greffe de peau (afin de recevoir le inversé » et la symétrisation du sein opposé. Une exérèse
mamelon) qui est ensuite fixé en périphérie (Fig. 69). triangulaire à base inférieure dans le sillon sous-mammaire est

18 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 66. Tracé des incisions selon les cicatrices : horizontale, oblique,
verticale.

Figure 70. Exérèse monobloc de la tumeur au large en « quartier

d’orange ».

Figure 67. Reconstruction du mamelon par lambeau local « F ».

Figure 68. Prélèvement cutané dans le pli de l’aisne.

Figure 71. Rotation du lambeau de Holström à pédicule interne prélevé

dans le sillon sous-mammaire.

Figure 69. Fixation de la greffe en périphérie après passage du

mamelon.

Figure 72. Suture du lambeau local et fermeture directe de la zone

réalisée ; elle permet la résection au large de la tumeur (Fig. 70).
On dessine alors au niveau du segment IV du sein traité un
triangle de même taille à pointe externe passant au-dessous du
sillon sous-mammaire (Fig. 71). On libère progressivement le
lambeau en partant de la pointe jusqu’à sa base d’au moins
5 cm. On effectue ensuite une rotation de 90° pour positionner
sa pointe sous l’aréole (Fig. 71). La zone de prélèvement dans
le sillon sous-mammaire est ensuite refermée par suture directe
(Fig. 72). On peut alors laisser le sein retomber sans entraîner
donneuse.
de grande modification de la forme et de l’aspect postopératoi-
res (Fig. 73). Aucun geste sur le sein controlatéral n’est généra-
lement nécessaire.
Lambeau latéral thoracodorsal
C’est un lambeau fasciocutané qui dérive de cette technique ;
il est plus latéral et plus grand. Il peut permettre dans certains

Techniques chirurgicales - Gynécologie 19

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

Tableau 1.
Complications après chirurgie oncoplastique et prise en charge.
Complications Prise en charge
Immédiates Hématomes Reprise chirurgicale :
évacuation-drainage
Abcès Reprise chirurgicale :
évacuation-drainage
Nécrose aréolaire Reprise chirurgicale : retirer et
microperforer l’aréole et la
greffer sur « un tissu vivant »
Nécrose cutanée Excision des zones nécroti-
ques et soins locaux quoti-
diens jusqu’à cicatrisation par
application de substance
grasse (Gelonet*, Tulle gras)
Désunion de cicatrice Cicatrisation dirigée ou suture
chirurgicale, voire reprise chi-
rurgicale.
Lymphocèle Ponction-évacuation

Figure 73. Résultat en fin d’intervention, la symétrisation est rarement Tardives Douleur Massage- drainage du sein
nécessaire. Cicatrices rétractiles douloureux par un kinésithé-
inesthétiques rapeute. Consultation dédiée à
la douleur. Antalgiques
Asymétrie mammaire
cas d’éviter le prélèvement d’un lambeau musculocutané bien Prévention par des massages
plus imposant pour la patiente. Les résultats peuvent être de des cicatrices effectués par un
bonne qualité dans certains cas adaptés à cette chirurgie, en kinésithérapeute, corticoïdes
particulier chez les patientes âgées, assez enrobées et avec une locaux, pansement siliconé
bonne laxité cutanée. À base inféroexterne, ce lambeau permet Reprise chirurgicale à différer
de recréer le galbe externe et de mettre en place une prothèse car de nouvelles asymétries
de volume moyen sans autre artifice chirurgical. Ces indications peuvent apparaître, en rapport
restent limitées à des cas particuliers comme le lambeau de avec une prise de poids, une
Holmström. sclérose du sein traité

■ Complications de la chirurgie
oncoplastique
Nous résumons les différentes complications après chirurgie
oncoplastique et leur prise en charge dans le Tableau 1.

■ Chirurgie oncoplastique
des séquelles esthétiques
du traitement conservateur
Toutes ces techniques ont pour but d’augmenter le nombre
de traitements conservateurs qui, on le sait, donnent la même
survie à long terme que les traitements radicaux. Elles permet-
tent en outre d’éviter les déformations du sein qui sont majo-
rées par la radiothérapie. Ces déformations doivent être
prévenues dès la tumorectomie par des gestes adaptés (incisions
adaptées, remodelage glandulaire, libération de l’aréole...). Dans
le cas contraire, ces séquelles restent souvent difficiles à traiter,
surtout si la radiothérapie a figé la glande mammaire.
Pour essayer de traiter au mieux ces séquelles et afin de
clarifier les indications opératoires en fonction du type de
déformation, nous avons classé ces déformations en cinq grades
avec une prise en charge adaptée selon le grade.

Séquelle esthétique de traitement

conservateur de grade 1 (Fig. 74)
Il s’agit de malformations très modérées, secondaires le plus
souvent à un manque de remodelage glandulaire après traite-
ment conservateur. Ces séquelles sont le plus souvent bien
acceptées par les patientes ; parfois elles sont moins bien
supportées, surtout si elles sont localisées en supéro-interne
dans le décolleté. Figure 74. Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 1.
Les techniques utilisées dans ces cas faisaient appel à des
lambeaux glandulaires de rotation et de comblement, toujours techniques de réinjection de graisse après centrifugation a
très difficiles à réaliser en territoires irradiés. L’apparition des permis de simplifier le traitement de ces déformations. Mais des

20 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975

Figure 75. Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 2.

12 12 12 12

11 9 8 9 9 8 8 9

4 4 4 4

Figure 76. Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 2. Symétrisation en reportant les mesures du sein traité sur le sein indemne.
A. Plastie mammaire unilatérale, les mesures de gauche sont reportées sur l’étui à conserver.
B. Les mesures des différents segments ainsi que la taille de l’aréole sont identiques en postopératoire.

études sont encore en cours pour évaluer à long terme les
bénéfices de cette technique simple dans le traitement de ces
séquelles de grade 1.
D’autres « petits » gestes peuvent être utiles : plastie en Z,
reprise de cicatrice, « ré-étalement » de l’aréole....
Séquelle esthétique de traitement
conservateur de grade 2 (Fig. 75)
La déformation du sein traité par chirurgie et radiothérapie
entraîne une diminution du volume et de la ptôse. Le sein
conserve une forme « normale », mais il existe une asymétrie de
volume qui nécessite un geste sur le sein opposé afin de lui
donner une forme et un volume identiques à ceux du sein
traité.
Le traitement de ces anomalies est le plus souvent très
simple ; en effet, les différentes techniques de plasties mammai-
res de réduction que nous utilisons également pour traiter
certains cancers du sein (cf. plastie mammaire pour cancer)
permettent le plus souvent de corriger ces asymétries. Les
mesures des différents éléments du sein traité permettent de les
reporter sur le sein à réduire afin d’établir un dessin préétabli
qui permettra de le simuler au mieux (Fig. 76A). En particulier
le report des segments I, II, III permet de retrouver une aréole
de bonne taille et en bonne position par rapport au sein traité.
La pince du segment III permet de régler au mieux le degré de
ptôse afin d’obtenir la meilleure symétrie possible.
Toutefois, il faut prévenir une ptôse trop rapide en postopé-
ratoire du sein qui n’a pas été irradié. Pour cette raison, nous
avons pour habitude « d’hypercorriger » légèrement le tracé
obtenu par les différentes mesures de ce sein. Les segments I et
III sont donc diminués de 1/2 à 1 cm en fonction de la taille et
du poids du sein (Fig. 76B).
Pour les seins de très petit volume, cette déformation prend
un aspect différent car le sein opposé est généralement plat et
légèrement ptôsé.
Une augmentation bilatérale avec des implants de volume et
de projection différentes, parfois avec une cure de ptôse du sein
controlatéral par technique périaréolaire dans la plupart des cas
(une cicatrice verticale est parfois utile dans les cas de ptôse plus
marquée).
Ce cas particulier est souvent difficile à gérer, en raison des
séquelles de la radiothérapie.
Le résultat est donc souvent aléatoire et rarement très
satisfaisant. Les patientes doivent être informées de cette
possibilité avant de prendre une décision opératoire.
Dans certains cas intermédiaires, en raison d’une asymétrie
majeure, une réduction du sein non traité peut être associée à
une augmentation du sein irradié.
Séquelle esthétique de traitement
conservateur de grade 3 (Fig. 77)
Il s’agit dans ce cas de la même déformation que dans les
SETC de grade 2 avec une asymétrie au profit du sein non traité.
Mais dans ce cas, le sein traité n’a pas une forme normale ; cette
déformation nécessite donc une plastie de remodelage afin
d’améliorer sa forme.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 21

41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein
Figure 78. Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 4.
Cette chirurgie souvent difficile sur un sein irradié doit rester
minimale, en particulier en ce qui concerne les décollements
cutanéoglandulaires. Les gestes le plus souvent pratiqués sont
limités à des reprises de cicatrices avec enfouissement des zones
fibreuses, parfois le recentrage de la PAM (le plus souvent en
haut et en dehors), voire son déplacement en greffe de peau
totale. Plus rarement, une plastie mammaire a minima peut être
possible lorsque l’irradiation n’a entraîné que peu de séquelles
sur le sein traité.
Ces gestes doivent rester limités car les réactions inflamma-
toires et les difficultés de cicatrisation, sur ces seins irradiés, sont
bien connues.
Le sein non traité est réduit de la même façon que pour les
SETC de grade II.
Séquelle esthétique de traitement
conservateur de grade 4 (Fig. 78)
Il s’agit du même type de déformation que pour les séquelles
de grade 3, mais la déformation du sein traité est alors beau-
coup plus marquée. Dans ces cas, le remodelage du sein est
impossible car il manque une partie importante du volume
mammaire, le plus souvent au niveau des quadrants inférieurs
22
Figure 77. Séquelle esthétique de traitement
conservateur de grade 3.
ou supéroexterne. Cette situation est généralement associée à
une cicatrice rétractile et adhérente qu’il faut réséquer au large
jusqu’au tissu mammaire sain. Dans ce cas, un lambeau muscu-
locutané partiel en « patch » est généralement nécessaire. Le
lambeau de grand dorsal autologue est souvent le plus adapté ;
parfois un lambeau abdominal peut être utilisé si le defect est
important. En fonction du résultat obtenu sur la forme, la
ptôse, et le volume du sein traité, on évalue la nécessité de
réduction ou de remodelage du sein non traité (Fig. 77).
Séquelle esthétique de traitement
conservateur de grade 5 (Fig. 79)
Il s’agit dans ce groupe des cas d’asymétrie majeure, avec des
seins traités impossibles à mobiliser en raison d’une sclérose
massive (« sein de marbre »). Dans ces cas, la seule solution est
l’ablation du sein traité avec reconstruction mammaire immé-
diate par un lambeau de grand dorsal (souvent autologue) ou de
grand droit de l’abdomen. Nous nous reportons alors, pour la
technique utilisée, aux différents chapitres de cet ouvrage
concernant la reconstruction par lambeau musculocutané.
Au total
Cette classification en cinq grades permet de mieux hiérar-
chiser les SETC en fonction des modifications croissantes du
Techniques chirurgicales - Gynécologie
 Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein ¶ 41-975
Figure 79. Séquelle esthétique de traitement conservateur de grade 5.
“ Points importants
• Apport majeur du lipomodelage pour les déformations
mineurs localisées du traitement conservateur.
• Difficulté maximale pour les grade III et IV car il s’agit
d’une chirurgie sur sein irradié, toujours difficile à réaliser.
sein traité. Elle permet également de mieux définir les techni-
ques opératoires utilisées en fonction de la déformation séquel-
laire. Le traitement de ces déformations est souvent facile dans
les grades 1 et 2, des gestes simples permettant de symétriser le
sein irradié. Dans les grades 3 et 4, le problème est plus
complexe car les gestes de remodelage du sein irradié ou
l’interposition d’un lambeau musculocutané sont très délicats et
sources de complications non négligeables. Quant au grade 5, il
présente les mêmes complications que les autres lambeaux.
Insistons sur le traitement préventif de ces déformations qui
peuvent permettre de réduire les SETC et donc les traitements
parfois lourds qui en découlent.
Les plasties glandulaires au minimum et parfois les plasties de
remodelage (cf. plasties mammaires pour cancer) permettent de
limiter ces complications et parfois de faciliter la surveillance de
ces seins traités.
■ Conclusion
La chirurgie oncoplastique fait actuellement partie intégrante
de l’approche multidisciplinaire du traitement des cancers du
sein. La formation chirurgicale doit répondre à deux objectifs :
une exérèse carcinologique (au large des lésions tumorales) et
un résultat esthétique satisfaisant pour la patiente.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Les indications d’oncoplastie doivent être parfaitement
connues par tous les chirurgiens qui pratiquent la chirurgie
sénologique de façon régulière.
■ Références
[1] Tailhefer A. Pronostic et traitement radio-chirurgical du cancer du sein.
Ann Chir 1961;15:703-15.
[2] Pierquin B, Mueller W, Baillet F, Maylin C, Raynal M, Otmezguine Y.
Radiothérapie dans le cancer du sein. Expérience de Créteil. Bull
Cancer 1977;64:645-58.
[3] Sarrazin D, Le M, Rouesse J, Contesso J, Petit JY, Lacour J, et al.
Conservative treatment versus mastectomy in breast cancer tumors
with macroscopic diameter of 20 millimeters or les. The experience of
the Institut Gustave Roussy. Cancer 1984;53:1209-13.
[4] Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, Banfi A, Clemente C, De
Lena M, et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy,
axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of
the breast. N Engl J Med 1981;305:6-11.
[5] Veronesi U, Banfi A, Salvadori B, Luini A, Saccozzi R, Zucali R, et al.
Breast conservation is the treatment of choice in small breast cancer:
long-term results of a randomized trial. Eur J Cancer 1990;26:668-70.
[6] Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al.
Five-year results of a randomized clinical trial comparing total
mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the
treatment of breast cancer. N Engl J Med 1985;312:665-73.
[7] Fisher B, Redmond C, Poisson R, Margolese R, Wolmark N,
Wickerham L, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial
comparing total mastectomy and lumpectomy with or without
irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1989;320:
822-8.
[8] Straus K, Lichter A, Lippman M, Danforth D, Swain S, Cowan K, et al.
Results of the National Cancer Institute early breast cancer trial. J Natl
Cancer Inst Monogr 1992;11:27-32.
[9] Van Dongen JA, Bartelink H, Fentiman IS, Lerut T, Mignolet F,
Olthuis G, et al. Randomized clinical trial to assess the value of breast-
conserving therapy in stage I and II breast cancer, EORTC 10801 trial.
[10]
J Natl Cancer Inst Monogr 1992;11:15-8.
Blichert-Toft M, Rose C, Andersen JA, Overgaard M, Axelsson CK,
Andersen KW, et al. Danish randomized trial comparing breast conser-
vation therapy with mastectomy: six-years of life-table analysis.
Danish Breast Cancer Cooperative Group. J Natl Cancer Inst Monogr
1992;11:19-25.
[11] Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL,
Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a
randomized clinical trial comparing total mastectomy with
lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast
cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-61.
[12] Jacobson JA, Danforth DN, Cowan KH, d’Angelo T, Steinberg SM,
Pierce L, et al. Ten-year results of a comparison of conservation with
mastectomy in the treatment of stage I-II breast cancer. N Engl J Med
1995;332:907-11.
[13] Van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ,
Tong D, et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-
conserving therapy with mastectomy: European Organization for
Research and Treatment of Cancer 1081 trial. J Natl Cancer Inst 2000;
92:1143-50.
[14] Fisher B, Dignam J, Wolmark N, Mamounas E, Costantino J, Poller W,
et al. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal
breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-52.
[15] Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P,
et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma
in situ: first results of the EORTC randomized phase III trial 10853.
EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy
Group. Lancet 2000;355:528-33.
[16] Solin LJ, Kurtz J, Fourquet A, Amalric R, Recht A, Bornstein BA, et al.
Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive breast
irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast.
J Clin Oncol 1996;14:754-63.
[17] Horiguchi J, Koibuchi Y, Iijima K, Yoshida T, Takata D, Rokutanda N,
et al. Local control by breast-conserving-surgery for patients with
nipple resection. Anticancer Res 2005;25:2957-9.
23
41-975 ¶ Oncoplastie avec conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein

[18] Cabioglu N, Krishnamurthy S, Kuerer HM. Feasibility of breast-
conserving surgery for patients with breast carcinoma associated with
nipple discharge. Cancer 2004;101:508-17.
[19] Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER,
et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total
mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the
treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
[20] Clough KB, Cuminet J, Fitoussi A, Nos C, Mosseri V. Cosmetic
sequelae after conservative treatment for breast cancer: classification
and results of surgical correction. Ann Plast Surg 1998;41:471-81.
[21] Berrino P, Capora E, Santi P. Postquadrantectomy breast deformities:
classification and techniques of surgical correction. Plast Reconstr Surg
1987;79:567-72.
[22] Audretsch W, Rezai M, Kolotas C. Tumor-specific immediate recons-
truction in breast cancer patients. Perspect Plast Surg 1998;11:
71-100.
[23] Petit JY, Rietjens M, Garusi C, Greuze M, Perry C. Integration of plastic
surgery in the course of breast-conserving surgery for cancer to improve
cosmetic results and radicality of tumor excision. Recent Results
Cancer Res 1998;152:202-11.
[24] Clough KB, Nos C, Salmon RJ, Soussaline M, Durand JC.
Conservative treatment of cancers by mammoplasty and irradiation: a
new approach to lower quadrant tumors. Plast Reconstr Surg 1995;96:
363-70.
[25] Laxenaire A, Barreau-Pouhaer L, Arriaghada R. Role of immediate
reduction mammaplasty and mammapexy in the conservative
treatments of breast cancers. Ann Chir Plast Esthet 1995;40:83-9.
[26] Clough KB, Lewis JS, Couturaud B, Fitoussi A, Nos C, Falcou MC.
Oncoplastic techniques allow extensive resections for breast-
conserving therapy of breast carcinomas. Ann Surg 2003;237:26-34.
[27] Julian TB, Land SR, Fourchotte V, Haile SR, Fisher ER, Mamounas EP,
et al. Is sentinel node biopsy necessary in conservatively treated DCIS?
Ann Surg Oncol 2007;14:2202-8.

A. Fitoussi.
S. Alran (severine.alran@curie.net).
B. Couturaud.
H. Charitansky.
G. Pollet.
V. Fourchotte.
R.-J. Salmon.
Département de chirurgie, Institut Curie, 26 rue d’Ulm, 75005 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Fitoussi A., Alran S., Couturaud B., Charitansky H., Pollet G., Fourchotte V., Salmon R.-J. Oncoplastie avec
conservation mammaire dans le traitement du cancer du sein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-975, 2008.

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24 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 ¶ 41-976

Reconstruction mammaire différée

par lambeau de grand dorsal
N. Bricout

Le lambeau myocutané de grand dorsal est un lambeau très sûr qui permet des utilisations variées. C’est
le plus ancien lambeau myocutané connu et probablement le plus utilisé dans tout le domaine de la
chirurgie réparatrice. En reconstruction mammaire, ses possibilités et sa sûreté autorisent de nombreux
dessins. Il peut être utilisé pour des reconstructions autologues, mais la plupart du temps l’ajout d’une
prothèse est nécessaire. Lever le lambeau n’est pas une chirurgie très difficile ni très longue, les difficultés
viennent plutôt du bon choix de l’implant (avec le risque de rétraction périprothétique en cas de
radiothérapie), et de la chirurgie nécessaire sur l’autre sein. Toutes ces raisons font qu’une bonne
expérience de la chirurgie plastique du sein est nécessaire.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Reconstruction mammaire ; Reconstruction différée ; Lambeau myocutané ; Grand dorsal

Plan Malgré l’émergence de certaines techniques microchirurgica-

les (dont la sophistication n’a d’égale que l’importance des
moyens mis en œuvre et le risque de perte totale du lambeau
¶ Introduction 1
par nécrose...), deux lambeaux classiques, pédiculés, et donc
¶ Historique 1 réalisables aussi bien en pratique de ville qu’en milieu hospita-
¶ Anatomie 1 lier continuent de se partager la vedette dans cette indication :
le lambeau de grand dorsal et le lambeau de grand droit. Mais
¶ Action, test de fonction et viabilité 2
chacun d’entre eux a des indications électives et est rarement
¶ Examen préopératoire 2 réalisable avec le même bonheur chez la même patiente. Ils
¶ Choix de la palette cutanée 3 gardent donc l’un et l’autre des indications sélectives, des
¶ Dessin 3 conditions préférentielles de réalisation, voire des
contre-indications...
¶ Premier temps opératoire 4
Devenir du lambeau 5
¶ Deuxième temps opératoire 5
■ Historique
¶ Lambeau de grand dorsal sans prothèse 5 Le lambeau de grand dorsal est le plus ancien lambeau
myocutané utilisé, puisqu’il a été décrit et développé par
¶ Lambeau de grand dorsal avec expansion préalable 6
Tansini [1, 2] dès 1906, même s’il s’agissait probablement d’un
¶ Avantages et inconvénients du lambeau de grand dorsal 8 lambeau de grand dorsal couplé à un lambeau parascapulaire,
¶ Indications 8 conservant un pont cutané vers l’aisselle. Il a ensuite été oublié
¶ Conclusion 8 pendant des années, puis redécouvert par Olivari en 1976, [3]
puis par Mühlbauer et Olbrich en 1977 [4] mais c’est surtout
Bostwick [5, 6] et Lejour [7] qui lui ont redonné ses lettres de
noblesse en reconstruction mammaire. Il reste le lambeau
myocutané le plus utilisé en chirurgie plastique, son réseau
■ Introduction vasculaire performant autorisant différentes possibilités d’îlot
cutané, son arc de rotation lui permettant d’atteindre non
Reconstruire un sein nécessite de raisonner, comme d’ailleurs seulement le thorax, mais le cou et dans certaines conditions la
pour toute la chirurgie mammaire, en termes de surface et de face. Il doit également sa réputation à la sûreté de sa vasculari-
volume. En dehors du recours délibéré à une reconstruction sation, dès lors que le pédicule scapulaire inférieur a été
autologue, qui fournira en même temps par sa palette cutanéo- respecté, ce qui est la règle des mammectomies et curages
graisseuse surface et volume, l’apport d’un lambeau devient actuellement réalisés.
nécessaire pour recouvrir une prothèse dès que la qualité et la
quantité des tissus disponibles devant le gril costal sont
déficientes, et que l’on a besoin, soit d’ajouter l’étoffe man-
■ Anatomie
quante, soit d’exciser et de remplacer des tissus trop dystro- Le muscle grand dorsal (m. latissimus dorsi) est mince et
phiques. aplati : c’est le plus vaste muscle de l’organisme (Fig. 1). De haut

Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

41-976 ¶ Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal
Figure 1. Muscle grand dorsal. 1. Muscle trapèze (m. trapezius) ;
2. muscle grand rond (m. teres major) ; 3. muscle grand dorsal
(m. latissimus dorsi).
en bas, il s’insère sur les quatre dernières côtes (intriqué à ce
niveau avec les digitations du grand dentelé), puis par l’inter-
médiaire du fascia thoracolombaire sur les six dernières vertè-
bres dorsales, les cinq lombaires, le sacrum et le tiers postérieur
de la crête iliaque. De là, l’éventail des fibres musculaires se
dirige en haut et en dehors en se rétrécissant, recouvre l’angle
inférieur de l’omoplate (où il s’insère parfois), contourne et
recouvre la partie inférieure du grand rond et se termine avec
lui dans la coulisse bicipitale de l’humérus. Deux éléments sont
intéressants à noter : plus il se rapproche de l’humérus, plus ses
fibres se ramassent et s’enroulent de façon à former un muscle
de plus en plus cylindrique et épais ; d’autre part, lorsqu’il
rejoint le grand rond, il fusionne ou plutôt a une lame fibreuse
d’insertion commune avec ce dernier muscle, plus ou moins
importante, ce qui s’explique par une origine embryologique
commune. [8] Il sera nécessaire de le cliver du grand rond le plus
loin possible vers le creux axillaire pour l’en libérer, minimiser
la sensation de gêne axillaire éventuelle et obtenir le meilleur
résultat esthétique à ce niveau. La course maximale de ce
muscle étalé et mince se situe le long de son bord libre, à
l’aplomb de la peau thoracique latérale, tandis que sa course
minimale se situe dans la région lombaire. Ces caractéristiques
peuvent expliquer l’orientation, le trajet et la longueur de son
pédicule principal et sa distribution vasculaire cutanée, à
l’aplomb et en avant du muscle, vers la région thoracique
antérieure. Sa vascularisation est un type V selon la classifica-
tion de Mathes et Nahai, [9] le pédicule principal étant le
pédicule thoracodorsal, issu du pédicule scapulaire inférieur, les
pédicules lombaires n’étant que des pédicules accessoires.
L’artère scapulaire inférieure se détache en effet de l’artère
axillaire entre l’artère thoracique latérale en dedans (ancienne
artère mammaire externe) et l’artère circonflexe postérieure plus
en dehors, et se divise en deux branches, l’une scapulaire,
l’artère circonflexe scapulaire, l’autre thoracique, l’artère
thoracodorsale, qui prolonge sa direction principale. La branche
dorsale est destinée au muscle grand dorsal, la (ou parfois les)
branche thoracique est destinée au grand dentelé. Lorsque
l’artère a pénétré dans le muscle, elle se divise la plupart du
temps en deux branches d’égale importance, l’une cheminant le
long du bord antérieur du muscle, 2 cm en arrière, l’autre le
long de son bord supérieur, 3,5 cm en arrière. Le réseau veineux
2 Techniques chirurgicales - Gynécologie
est généralement satellite. Le nerf du grand dorsal se détache du
tronc secondaire postérieur, plus en dedans que l’origine du
pédicule scapulaire, et le rejoint à une distance variable avant
de pénétrer avec lui dans le muscle et s’y ramifier. La vasculari-
sation cutanée se fait de façon variable, selon la course du
muscle : dans la région lombaire, là où peau et muscle sont peu
mobiles, la peau est directement vascularisée par des rameaux
perforants venus des artères lombaires, traversant directement le
muscle sans s’y ramifier et ne doit pas sa survie au réseau
musculaire. Plus on se dirige en dehors, plus la course du
muscle devient grande, peau et muscle étant plus mobiles. La
vascularisation de la peau se fait alors par l’arborisation du
réseau vasculaire axial musculaire fournissant de nombreuses
petites artères myocutanées de plus en plus obliques vers
l’avant, capables de suivre les mouvements de la peau et du
muscle lors de sa contraction. Les îlots cutanés les plus sûrs ne
sont pas ceux qui sont situés entièrement à l’aplomb du muscle
(il vaut mieux ne pas trop compter sur la région lombaire), mais
au contraire il faudra les décaler vers l’avant et l’on peut sans
risque dépasser le bord antérieur musculaire.
Extensions graisseuses. Lorsque l’on souhaite réaliser une
reconstruction autologue, on prélèvera en même temps la
graisse située sous le fascia superficialis sur toute la surface du
muscle et ses extensions : zone scapulaire située au-dessus du
bord supéro-interne du muscle, extension en avant de son bord
antérieur, zone sus-iliaque vers le bas, graisse située à la face
profonde du muscle et notamment la zone située en regard de
la pointe de l’omoplate.
■ Action, test de fonction
et viabilité
En prenant un point fixe sur ses origines, le muscle grand
dorsal est rotateur interne, adducteur et rétropulseur du bras ;
en prenant son point fixe sur l’humérus, il soulève le tronc. Il
joue un grand rôle dans le grimper, la marche avec béquilles, et
dans tout effort nécessitant une grande énergie des bras :
natation, aviron. Dans la vie quotidienne, ou lors de la pratique
d’un exercice physique modéré, le prélèvement de ce muscle ne
s’accompagne pas en réalité d’un déficit fonctionnel apprécia-
ble, l’ensemble des muscles de l’épaule, et en particulier le
grand rond, en compensant la perte. La connaissance de la
fonction du muscle est surtout intéressante pour le chirurgien
pour tester son activité avant l’intervention : si l’on ne perçoit
pas la contraction du muscle (elle est plus évidente à la partie
moyenne de son bord antérieur) lors du mouvement adéquat
(faire presser le poing contre la hanche, et tester dans la même
position la rétropulsion contre résistance), c’est probablement
que son nerf a été sectionné lors du curage ; et si le nerf n’a pas
été respecté, le pédicule vasculaire ne l’a sans doute pas été non
plus, et il faudra commencer l’intervention par la vérification
du pédicule. Cette éventualité, fréquente à l’époque héroïque
des mammectomies selon Halsted, est heureusement devenue
exceptionnelle de nos jours. Si la section du pédicule a été
haute, le muscle peut encore être revascularisé à contre-courant
par la branche thoracique, et le lambeau peut éventuellement
être prélevé, mais il s’agit d’un lambeau dénervé, dont le muscle
mince n’a pas les mêmes qualités trophiques.
■ Examen préopératoire
Outre les données fournies par l’interrogatoire (comment se
sont déroulées les suites, y a-t-il eu ponctions itératives, qui
laissent souvent présager d’une fibrose locale, y a-t-il des
douleurs séquellaires, une anesthésie du bras etc.), on essaiera
toujours de compléter ces informations en se procurant
comptes-rendus opératoire et histologique, le premier mention-
nant en principe le respect des différents pédicules, le second
pouvant fournir une indication sur l’importance de la dissection
axillaire.

L’examen clinique proprement dit appréciera évidemment le
degré de rigidité et le manque de surface des téguments thora-
ciques restants, et recherchera l’existence de télangiectasies
témoins d’une radiothérapie un peu trop énergique : c’est un
facteur en faveur d’un risque accru de rétraction périprothéti-
que, qui fait partie de l’information de la patiente. Il faut
également rechercher l’existence d’une fibrose axillaire (qui peut
laisser présager d’une dissection difficile, voire d’un risque de
compression du pédicule, surtout au niveau de la veine) car l’on
a pu observer des nécroses de lambeau par infarcissement, dues
à une gêne au retour veineux.
D’autres signes plus discrets méritent d’être recherchés : on
évoque toujours les risques d’insensibilité ou de dysesthésies, et
de lymphœdème au niveau de la face interne du bras, mais l’on
mentionne rarement que ces éléments se retrouvent à un degré
mineur au niveau de la partie basse du creux axillaire, plus ou
moins étendus à la région thoracique latérale, car cela n’a pas
de conséquence fonctionnelle comme cela peut être le cas au
niveau du bras. Or, il est important de noter ces éléments et de
les faire remarquer à la patiente avant l’intervention, car une
fois un volume mammaire retrouvé, elle risque d’attribuer ces
séquelles à la dissection et au passage du pédicule à ce niveau,
alors qu’ils existaient auparavant et étaient l’une des consé-
quences du curage.
■ Choix de la palette cutanée
La richesse des connexions entre peau et muscle fait que l’on
peut dessiner des îlots cutanés variés (Fig. 2) à la surface du
muscle ou débordant en avant de son bord antérieur (horizon-
taux, obliques, verticaux, fusiformes ou plus complexes), mais
dans le cadre particulier de la reconstruction mammaire,
plusieurs éléments vont conditionner ce choix :
• les dimensions de la palette cutanée sont conditionnées par
les possibilités de fermeture directe de la perte de substance ;
elles dépendent donc de l’élasticité cutanée, variable d’une
patiente à l’autre selon l’élasticité propre du derme et
l’épaisseur du pannicule adipeux. Plus la patiente est grasse et
le pannicule épais, moins grande est la laxité, et plus petit
sera l’îlot autorisé. Chez ces patientes, en revanche, peut être
éventuellement utilisé un lambeau myocutanéograisseux
Figure 2. Îlots cutanés.
Techniques chirurgicales - Gynécologie
Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal ¶ 41-976
(avec ses avantages et inconvénients propres) prélevant peu
de peau, mais une grande surface de muscle supportant et
irriguant le tissu graisseux situé en dessous du fascia superfi-
cialis ;
• la surface disponible dépend également de l’orientation du
tracé : l’îlot le plus large par rapport à son grand axe est celui
qui peut être prélevé selon un axe horizontal ; plus on se
rapproche de la ligne axillaire antérieure, avec un axe de plus
en plus vertical, plus les dimensions de l’îlot cutané autori-
sant une fermeture directe de la zone de prélèvement seront
diminuées (dans le cadre particulier de la reconstruction
mammaire, en raison de la tension existant à proximité dans
l’aire mammaire) ;
• la rançon cicatricielle doit être la plus discrète possible ; un
îlot à cheval sur le bord antérieur du muscle donnerait certes
la cicatrice la plus dissimulable, mais il est à éviter pour deux
raisons : il est proche de la zone de mammectomie, et la
traction exercée directement par sa fermeture aggrave
d’autant la tension dans cette région, et fait perdre une
bonne partie du bénéfice de l’apport de cette surface. Dessi-
ner un îlot à cet endroit aggrave également, lors de la
fermeture, la déformation dorsale en « coup de hache », que
l’on évitera avec un artifice de dissection et un tracé horizon-
tal. Il reste cependant une indication éventuelle pour ce
tracé : la réalisation d’un grand dorsal après expansion
préalable.
Il reste donc deux tracés utilisables : horizontal, oblique en
bas et en arrière, fuseau simple, ou avec des variantes : Y, en
« fleur de lys » etc.
Dans le cas particulier du lambeau avec extension graisseuse,
un tracé en « banane », selon les lignes de Langer, est préco-
nisé ; la palette cutanée est de faibles dimensions, car il ne faut
pas exercer de traction importante lors de la fermeture, pour
éviter une nécrose des berges de ces lambeaux cutanés amincis
et partiellement dévascularisés.
Avec l’expérience, c’est le tracé horizontal que je préfère car
il combine les différents avantages à condition d’en bien placer
la cicatrice. Il donne la plus grande surface autorisant une
fermeture directe, il y a moins de tension de fermeture, sans
retentissement sur la zone de reconstruction, et moins de
déformation à la partie basse et postérieure du creux axillaire (le
« coup de hache »). La cicatrice se dissimule dans la bande du
soutien-gorge ou d’un maillot de bain deux-pièces.
Le choix du tracé peut dépendre aussi de l’emplacement
souhaitable du débord musculaire associé, qui viendra étoffer les
téguments restants : en cas de lambeau oblique, le débord
musculaire sera situé de part et d’autre de l’îlot cutané ; en cas
de tracé horizontal, il sera essentiellement inférieur, et viendra
donc créer un effet de doublure prépondérant dans les qua-
drants supérieurs du sein reconstruit.
■ Dessin
Il est fait sur la patiente debout (Fig. 3) et détermine :
• tout d’abord, le sillon sous-mammaire du sein restant, puis
une ligne horizontale tangente au sillon se prolongeant dans
le dos ;
• l’îlot cutané sera dessiné à cheval sur cet axe, commençant 2
à 3 cm en dehors du rachis, et se terminant en moyenne à
l’aplomb de la ligne axillaire postérieure (mais il peut
déborder sans risque vasculaire, si cela est nécessaire, le bord
antérieur du muscle) ; la plus grande largeur possible de l’îlot
sera déterminée en pinçant verticalement les téguments au
milieu de son axe horizontal ;
• ces tracés seront complétés par celui de la ligne médiane, en
prenant comme repères le creux sus-sternal et l’appendice
xiphoïde, l’axe du sein opposé partant d’un point situé à
5 cm en dehors du creux sus-sternal, passant par le mamelon
et se terminant dans le sillon, et un axe symétrique sur le
sein à reconstruire, en se servant comme repères des deux
extrémités de l’axe précédent.
3
41-976 ¶ Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal
Figure 3. Dessin préopératoire. Patiente de 39 ans ayant subi, pour un
carcinome multifocal du sein gauche 18 mois auparavant, mammecto-
mie, curage et radiothérapie (terminée depuis 1 an). 1 m 64, 56 kg, 90 C.
Si le sein opposé n’a besoin ni d’être réduit ni d’être remonté,
cela permet de se rendre compte tout de suite de la hauteur
manquante du côté à reconstruire, et de déterminer si le
lambeau ne fera qu’ajouter l’étoffe manquante, ou s’il est
possible de remplacer en plus tout ou partie des téguments
dystrophiques entre la cicatrice de mammectomie et le sillon
sous-mammaire.
■ Premier temps opératoire
Deux positions sont nécessaires : décubitus latéral (strict, bras
surélevé au-dessus de la tête, ne dépassant pas 90° d’abduction,
coude à 90° de flexion, avant-bras reposant sur un appui) pour
la levée du lambeau (Fig. 4), position assise pour sa mise en
place. Si l’on a besoin de vérifier en premier l’intégrité du
pédicule, l’incision sera commencée et limitée de part et d’autre
de l’extrémité externe axillaire du lambeau, pour permettre
l’exploration, puis poursuivie indifféremment sur tout le
pourtour du tracé. Le décollement du plan sous-cutané se fera
au ras du périmysium en le respectant. C’est une dissection
facile dès lors que l’on a trouvé le bon plan, rapide, et qui peut
être faite au bistouri électrique, prenant moins de 1 heure pour
lever le lambeau. En bas, on prélèvera un débord musculaire de
5 à 7 cm en moyenne. Lorsque ce décollement est terminé, on
se porte en avant vers le bord antérieur du muscle, pour libérer
sa face profonde. Avant d’amorcer la libération du muscle par
sa face profonde, ce décollement antérieur sera poursuivi vers la
région de l’aire mammaire, en libérant les téguments de la paroi
au bord inférieur du pectoral, sans dépasser cependant le niveau
du sillon sous-mammaire qui a été dessiné, et en passant
également à la face profonde du muscle pectoral d’emblée.
Cette loge ainsi ménagée servira de position d’attente pour le
lambeau avant de remettre la patiente en position assise pour
le modelage, sans que l’on ait besoin d’une incision thoracique
complémentaire. L’asepsie sera de cette manière plus facilement
respectée lors du changement de position. C’est au milieu du
bord antérieur que le décollement doit être amorcé, car il est
4 Techniques chirurgicales - Gynécologie
Figure 4. Élévation du lambeau. Dimensions : 18 cm de long, 11 cm de
haut, débord musculaire inférieur à 7 cm.
facile, et peut être en partie fait au doigt. Puis la section du
muscle en bas permettra de libérer progressivement le lambeau
en remontant tout d’abord vers l’arrière, sectionnant le fascia
thoracolombaire en réclinant, si cela est nécessaire, le trapèze
qui recouvre partiellement le grand dorsal. L’éventail du muscle
continue à être libéré vers l’avant, il est souvent adhérent à la
pointe de l’omoplate, et à partir de ce point apparaît le muscle
grand rond. Tout en surveillant la position du pédicule scapu-
laire inférieur, il convient de libérer le plus loin possible dans
l’aisselle le grand dorsal du grand rond, le long de leur lame
fibreuse commune. La gêne axillaire sera moindre, de même que
la déformation en « coup de hache » sera ainsi minimisée, et le
lambeau viendra d’autant plus loin vers l’avant. On peut laisser
intact le pédicule musculaire, ou le sectionner plus ou moins
complètement, et le réamarrer plus en dedans. Si le muscle est
épais, cela a pour but de diminuer la gêne axillaire, faciliter le
positionnement interne du lambeau, et mieux délimiter le bord
externe du sein reconstruit. Si l’on réalise une telle section, il
faut bien sûr veiller à la faire nettement au-dessus de la
pénétration du pédicule dans le muscle... Le lambeau est mis en
attente en avant pendant que la zone donneuse est fermée,
après une vérification rigoureuse de l’hémostase (attention aux
perforantes lombaires) et mise en place d’un drainage aspiratif.
La patiente est réinstallée en position assise, bras le long du
corps, coudes très légèrement écartés pour ne pas comprimer le
pédicule. Tout d’abord, les tissus dystrophiques sont excisés.
Classiquement, l’incision est une ligne convexe en bas et en
dehors, partant du bord inférieur du pectoral en dehors, et
arrivant en dedans dans le sillon sous-mammaire le plus près
possible de son extrémité interne. En pratique, les meilleurs
résultats sont obtenus lorsque l’on peut remplacer toute la
surface comprise entre la cicatrice de mammectomie et le sillon
sous-mammaire. Mais il ne faut pas exciser d’emblée les tissus
 Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal ¶ 41-976

dystrophiques depuis la cicatrice de mammectomie jusqu’au

niveau du sillon repéré ; il vaut mieux s’arrêter un peu au-dessus
du sillon, car l’ablation de ces tissus rigides va s’accompagner
d’un écartement des berges et abaisser le niveau réel du sillon.
Puis le débord musculaire inférieur (faible puisqu’il correspond
au bord supérieur du muscle) est amarré à la paroi thoracique à
hauteur du sillon. En haut, le débord musculaire vient le plus
souvent doubler le muscle pectoral à sa face profonde (j’évite le
plus souvent de décoller la peau des quadrants supérieurs du
muscle pectoral pour ne pas compromettre sa vitalité, surtout si
elle paraît très irradiée), la loge de la prothèse étant ainsi
rétropectorale en haut et rétrodorsale en bas. Certains préfèrent
laisser le pectoral accolé au gril costal, et décoller les téguments
supérieurs du pectoral, pour y interposer le débord du grand
dorsal. Cette façon de procéder a deux inconvénients possibles,
qu’il faut tenter d’évaluer avant d’agir ainsi : en cas de séquelles
importantes d’irradiation, le risque de nécrose du plan superfi-
ciel n’est pas négligeable ; si le muscle dorsal est mince, même
une prothèse en gel de silicone dit cohésif risque de faire des
vagues dans les quadrants supérieurs.
Une ouverture centrale est conservée temporairement pour
introduire la prothèse. Avant d’introduire celle-ci, le geste sur le
sein opposé, s’il est nécessaire, est réalisé à ce moment :
augmentation, correction de ptose, association de ces deux
gestes ou plastie de réduction : la distance de la clavicule au
sillon doit être la même des deux côtés. Il est en effet plus facile
de juger de la taille du sein restant si la ptose en est corrigée,
pour pouvoir évaluer au mieux le volume de la prothèse
nécessaire. C’est un peu plus facile avec une prothèse gonflable
dont le remplissage peut supporter dans certaines marques une Figure 5. Fin du premier temps opératoire : prothèse LS 90 280 (ronde,
marge de manœuvre, tandis que les prothèses en gel sont paroi texturée, profil modéré).
préremplies. Mais la consistance d’une prothèse en gel risque,
en dehors de tout phénomène de rétraction périprothétique,
d’être plus satisfaisante, non pas tellement sous le lambeau, qui compte, et pas forcément de manière parallèle. C’est l’une des
a une épaisseur certaine et rend moins palpable la prothèse, raisons pour lesquelles je préfère réaliser la plastie du sein
qu’en haut et en dedans, sous les tissus thoraciques résiduels, opposé dès le premier temps opératoire chaque fois que cela
plus ou moins amincis par les traitements antérieurs (associa- semble possible.
tion chirurgie-radiothérapie). L’intervention est terminée par la
mise en place de la prothèse (après avoir placé là également un
drainage aspiratif) et les sutures cutanées, en deux plans : points ■ Deuxième temps opératoire
dermiques inversants dans le derme profond, surjet intradermi-
que dans le derme superficiel, toutes les sutures dans notre C’est en effet le temps des retouches, et pas seulement celui
expérience étant réalisées avec des fils fins à résorption lente de la reconstruction de l’aréole et du mamelon (Fig. 6). Il sera
(Fig. 5). réalisé après un délai minimal de 4 mois, si l’état du sein
semble stabilisé. Ces retouches concernent souvent la position
des extrémités du lambeau : rapprocher l’extrémité interne de la
ligne médiane, remonter l’externe pour mieux galber le bord
Devenir du lambeau externe du sein. Des révisions de cicatrices peuvent être
La stabilisation de la forme et du volume demande en nécessaires, tant du côté du lambeau qu’au niveau du sein
moyenne 4 à 6 mois, et c’est pourquoi le deuxième temps opposé, qui mérite souvent d’être arrondi à nouveau, et dont la
opératoire ne sera pas réalisé avant ce délai. forme sera plus stable après ce deuxième geste.
Parfois une reprise de la loge de la prothèse sera nécessaire
Passé l’œdème postopératoire variable d’une patiente à
pour l’élargir s’il y a eu rétraction périprothétique, et s’accom-
l’autre, la forme et le volume apparent du sein reconstruit vont
pagnera d’un changement de volume s’il a été mal apprécié au
se modifier en raison de réactions inverses : le muscle, même si
premier temps. En dernier seront reconstruits l’aréole et le
son nerf n’est pas coupé, va avoir tendance à s’atrophier car il
mamelon. Une reconstruction est réussie si l’aréole est à la fois
n’est plus fonctionnel ; la palette cutanée va se détendre, plus
symétrique au côté opposé en taille et position, tout en se
ou moins selon l’épaisseur et la qualité du derme, et le sein
plaçant harmonieusement sur le volume reconstruit (Fig. 7).
devrait se galber, plus aplati dans les quadrants supérieurs, et
plus arrondi dans les quadrants inférieurs : il semble ainsi
diminuer de volume, sauf si se produit une rétraction péripro-
thétique, maintenant ou accentuant un aspect rond. Celle-ci ■ Lambeau de grand dorsal
aura l’effet contraire : pendant que la base se rétracte et devient sans prothèse
plus étroite, le sein s’arrondit en se projetant exagérément,
devient trop bombé dans ses quadrants supérieurs, et trop L’intérêt de ce lambeau est d’éviter l’emploi d’une prothèse et
ferme. Un volume plus rond, rétracté, donne l’illusion d’un sein ses inconvénients propres. [10] Mais c’est une technique plus
plus gros, en raison de l’augmentation de projection antérieure, longue, fastidieuse et plus difficile, aux suites immédiates
qui paraît plus évidente que la diminution parallèle de sa base. souvent douloureuses au niveau dorsal, compliquées par de
Ce risque est diminué par rapport à une reconstruction simple fréquentes et répétées ponctions du sérome dorsal. L’îlot cutané
par prothèse par le fait que la loge de la prothèse est entière- est de faibles dimensions, et l’on essaiera le plus souvent
ment rétromusculaire, et que l’on a pu remplacer le maximum possible de le désépidermiser pour l’enfouir totalement. Dans
de tissus dystrophiques et irradiés par un tissu sain ; mais sa cette indication, cela a l’avantage de respecter une unité
survenue et son intensité restent peu prévisibles. La forme du esthétique thoracique, mais encore faut-il des tissus suffisam-
sein opposé retouché va également évoluer pour son propre ment souples et en excédent pour réaliser cet avancement. Il

Techniques chirurgicales - Gynécologie 5

41-976 ¶ Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal

Figure 6. Deuxième temps opératoire. Retouches : remodelage de la cicatrice supéro-interne et dégraissage sous-jacent, reprise de la loge prothétique et
agrandissement vers le bas, plastie cutanée périaréolaire droite (visant à concentrer la forme du sein et à réduire la distance verticale sous-aréolaire),
reconstruction d’aréole et de mamelon à l’aide d’une greffe du sillon génitocrural et de la moitié du mamelon opposé.

Figure 7. Reconstruction par lambeau de grand dorsal : résultat final.

joue alors le rôle d’une prothèse. Son volume semble également

se stabiliser au bout de quelques mois, mais certains ont observé
■ Lambeau de grand dorsal
des fontes prolongées et tardives. En cas de volume insuffisant, avec expansion préalable
on peut tenter ensuite un lipomodelage par injections d’adipo-
cytes, prélevés dans une autre région et centrifugés. Il n’y a pas,
pour le moment, un recul suffisant de ces deux techniques Il existe quelques situations où l’on souhaite utiliser un
associées pour en évaluer le devenir à long terme. lambeau de grand dorsal, mais sans disposer cependant d’une

6 Techniques chirurgicales - Gynécologie

 Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal ¶ 41-976

Figure 8. Reconstruction par lambeau de grand dorsal et expansion préalable : récidive dermique et sous-cutanée au niveau des quadrants supérieurs d’un
sein reconstruit ; demande par le cancérologue d’une exérèse large emportant la zone de récidive et la totalité des téguments résiduels de l’aire mammaire.
A. Lésion initiale (récidive à 9 ans, reconstruction datant de 7 ans, 1 m 55, 48 kg, soutien-gorge 85 B).
B. Mise en place de la prothèse d’expansion (la récidive locale avait fait déjà l’objet d’une exérèse, mais limitée à la zone concernée) : prothèse d’expansion
ronde de 1 l, remplie initialement avec 350 cm3.
C. Deux tracés de lambeaux sont utilisables, mais c’est le tracé horizontal qui est retenu (plus grande surface disponible, choix de la patiente pour la position
de la cicatrice) : palette cutanée de 20 × 12 cm.
D. Tracé de l’exérèse.
E, F. Aspect 6 mois plus tard, la prothèse LS 90 240 (ronde, paroi texturée, profil modéré, gel cohésif) ayant été mise en place dans le même temps (la patiente
souhaite attendre un peu avant la reconstruction de l’aréole et les retouches).

laxité dorsale suffisante pour assurer la fermeture directe de la
perte de substance correspondant aux dimensions de l’îlot
cutané nécessaire. Il s’agit de situations où l’on doit remplacer
largement les tissus thoraciques restants. La solution consiste
alors à commencer par un temps d’expansion avant de prélever
le lambeau. [11] Trois temps opératoires sont cette fois-ci
nécessaires : tout d’abord, la mise en place de la prothèse
d’expansion sous le futur lambeau, c’est-à-dire sous le muscle
(Fig. 8). L’incision nécessaire doit être courte pour être discrète
et ne pas gêner le prélèvement ultérieur : on peut utiliser, soit
la partie la plus externe de la cicatrice de mammectomie, ce qui
a l’avantage de ne pas ajouter de cicatrice, soit une incision
complémentaire, axillaire basse. Une vaste loge est ensuite
décollée sous le muscle, à cheval sous la bretelle du soutien-
gorge si la palette future correspondra au dessin habituel, soit
sous et en arrière du bord antérieur du muscle, si l’on souhaite
ensuite prélever un lambeau oblique, ce qui redevient possible
dans cette indication, en raison justement de l’expansion. Nous
utilisons, soit une prothèse ronde, soit une prothèse ovale. Dans
tous les cas, son volume doit être supérieur à 1 l. La prothèse
est d’emblée remplie avec 200 à 300 ml, puis les injections se
font au rythme d’une par semaine, en moyenne de 60 ml au
début, souvent plus à la fin. Une fois le remplissage terminé,
nous attendons environ 6 semaines pour prélever le lambeau :
en général 3 mois séparent ces deux temps. Le lambeau est
ensuite prélevé avec les règles habituelles, il s’agit d’une
intervention à faible perte sanguine, d’autant que la face
profonde est déjà tapissée par une membrane périprothétique,
et la prothèse définitive est mise en place dans le même temps.
Selon l’expérience du chirurgien, les conditions de l’interven-
tion et l’indication, la plastie du sein opposé sera réalisée ou
non dans le même temps opératoire.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 7

41-976 ¶ Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal
Figure 9. Reconstruction par lambeau de grand dorsal et augmentation controlatérale : mammectomie 18 mois auparavant avec curage et radiothérapie ;
1 m 56, 55 kg, soutien-gorge 80 A-B. Prothèses LS 90 280 à gauche, 220 à droite, et désépidermisation périaréolaire droite, pour la centrer un peu plus haut.
Le troisième temps associera comme d’habitude les retouches
éventuellement nécessaires et la reconstruction de l’aréole et du
mamelon.
■ Avantages et inconvénients
du lambeau de grand dorsal
C’est une intervention rapide, pour la technique qui reste la
plus utilisée, avec prothèse : la durée de l’intervention est en
moyenne de 2 heures, avec le changement de position. Il n’est
pas nécessaire de prévoir une autotransfusion. Le lambeau dit
graisseux est plus long, plus fastidieux, plus difficile à prélever.
L’hospitalisation n’excède pas 1 semaine ; la récupération est
rapide, car les suites sont peu douloureuses ; une vie normale,
calme, est possible dès la sortie. La récupération fonctionnelle
de l’épaule, si elle est limitée, à la sortie ne prend pas plus du
mois de convalescence ; il n’y a pas de séquelles fonctionnelles
dans la vie quotidienne et sportive habituelle.
Certaines patientes se plaignent parfois de sentir longtemps
une contraction du muscle lors de mouvements plus ou moins
volontaires, ce qui amènera (exceptionnellement) à sectionner
ultérieurement le nerf. Elles signalent souvent une gêne axillaire
basse, mais bien souvent cette gêne et cette hypoesthésie sont
contemporaines du curage (et non identifiées à ce stade) et non
pas de la reconstruction. Si le muscle est très épais, il peut faire
une saillie près de son origine, à la partie la plus haute du
passage du pédicule : c’est pourquoi certains chirurgiens
sectionnent systématiquement le muscle au-dessus du pédicule,
et en profitent pour le réamarrer plus en avant sur le thorax,
délimitant ainsi davantage en haut et en dehors la loge prothé-
tique. L’inconvénient majeur de ce lambeau reste la présence
d’une prothèse : volume fixe dans le temps (alors que le sein
controlatéral ne va pas évoluer parallèlement, selon le vieillis-
sement cutané et la prise de poids éventuelle), nécessité de
surveillance et de changement en cas d’usure, et surtout risque
de rétraction périprothétique. Ce risque est directement lié à
l’existence d’une radiothérapie, mais est sans doute minimisé
un peu par la position rétromusculaire de l’implant, et surtout
par l’excision la plus vaste possible des tissus irradiés. Les
inconvénients liés à la prothèse renforcent l’attitude des
chirurgiens partisans du lambeau dans sa forme autologue, mais
8 Techniques chirurgicales - Gynécologie
cette technique a ses inconvénients propres : il faut tout d’abord
que la patiente dispose d’un pannicule adipeux suffisamment
intéressant ; l’îlot cutané est limité car on ne peut exercer dans
ce cas de traction de fermeture. L’intervention est beaucoup
plus longue, les séquelles morphologiques et douloureuses
dorsales ne peuvent être ignorées, et les suites sont souvent
fastidieuses.
■ Indications
Dans tous les cas où l’apport d’un lambeau est nécessaire, et
que l’on ne souhaite ni l’on ne peut prélever un lambeau de
grand droit. Le lambeau de grand dorsal est particulièrement
bienvenu lorsque le sein controlatéral est hypotrophique, car on
introduira une prothèse de chaque côté (Fig. 9) et l’on obtiendra
d’autant plus facilement une symétrie de forme, en arrondissant
le sein opposé. Un geste cutané simple (correction de ptose) ou
de volume (réduction) (Fig. 10) est souvent nécessaire sur le sein
opposé, et chaque fois que possible, il est réalisé dès le premier
temps opératoire, pour ne faire que des retouches au deuxième
temps, et s’approcher mieux ainsi d’un juste équilibre.
■ Conclusion
Le lambeau de grand dorsal est une technique ni longue ni
difficile, tout au moins dans sa version classique, à partir du
moment où l’on a bien évalué le dessin de l’îlot cutané. Ce sont
plutôt les astuces de positionnement, le choix de la prothèse
adaptée et les gestes souvent nécessaires au niveau du sein
controlatéral qui en font la difficulté et demandent une bonne
expérience de la chirurgie plastique et réparatrice du sein pour
que le résultat en soit pleinement satisfaisant. Qualité et devenir
de ce mode de reconstruction sont liés au risque de rétraction
prothétique associé à la radiothérapie, et à un vieillissement
harmonieux ou non des deux seins. La probable nécessité de
remplacement ultérieur de la prothèse n’est pas uniquement
péjorative dans la mesure où cela permet d’effectuer les retou-
ches nécessaires. Comme pour toute la chirurgie de reconstruc-
tion, souhaitable mais non obligatoire, l’information et la
motivation de la patiente sont essentielles.
 Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal ¶ 41-976

Figure 10. Reconstruction par lambeau de grand dorsal et réduction controlatérale : mammectomie, curage, chimiothérapie 6 ans auparavant (ne se sentait
pas prête pour la reconstruction) ; 48 ans, 1 m 69, 66 kg ; lambeau de 18 × 11 cm, résection de 400 g. À droite, prothèse LS 90 360.

Techniques chirurgicales - Gynécologie 9

41-976 ¶ Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal

■ Références [7] Lejour M, Alemanno P, De Mey A, Gerard T, Duchateau J, Eder H, et al.

[1] Tansini I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammella.
La Riforma Medica 1906; XXII(n°28).
[2] Maxwell GP. Iginio Tansini and the origin of the latissimus dorsi
musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 1980;65:686-92.
[3] Olivari N. The latissimus dorsi flap. Br J Plast Surg 1976;29:126-8.
[4] Mühlbauer W, Olbrisch R. The latissimus dorsi myocutaneous flap for
breast reconstruction. Chir Plast 1977;4:27.
[5] Bostwick J, Nahai F, Wallace JG, Vasconez L. Sixty latissimus dorsi
flaps. Plast Reconstr Surg 1979;63:31-40.
[6] Bostwick J. Plastic and reconstructive breast surgery. St Louis: QMP;
1990.
Analyse de 56 reconstructions mammaires par lambeau de grand
dorsal. Ann Chir Plast Esthet 1985;30:7-16.
[8] Muller GH. Intérêt du lambeau antérieur de grand dorsal. Ann Chir
Plast Esthet 1986;31:359-65.
[9] Mathes SJ, Nahai F. Vascular anatomy of muscle: classification and
application. In: Clinical applications for muscle and musculocutaneous
flaps. St-Louis: CV Mosby; 1982. p. 46-9.
[10] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Comparin JP. Reconstruction
mammaire par lambeau de grand dorsal sans prothèse. Ann Chir Plast
Esthet 1997;42:118-30.
[11] Bricout N, Servant JM, Banzet P. Lambeau de grand dorsal « expansé »:
étude préliminaire. Ann Chir Plast Esthet 1987;32:174-6.

N. Bricout.
96, avenue Victor-Hugo, 75016 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bricout N. Reconstruction mammaire différée par lambeau de grand dorsal. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-976, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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10 Techniques chirurgicales - Gynécologie

ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 45-665-41-975

45-665
41-975

Reconstruction mammaire
Techniques et indications
J Masson M Ledanvic R é s u m é. – La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du
B Couturaud M Revol traitement du cancer du sein. Les prothèses mammaires sont le plus souvent
C Martinaud JM Servant utilisées. Seules les prothèses remplies de sérum physiologique sont autorisées.
Les lambeaux musculocutanés les plus utilisés sont le lambeau de grand dorsal
associé à une prothèse ou le lambeau de grand droit de l’abdomen.
Nous préférons la reconstruction mammaire secondaire en deux temps.

Introduction Reconstruction prothétique

La reconstruction mammaire fait actuellement partie intégrante du Législation - Généralités

traitement du cancer du sein. Elle doit être évoquée dès la première
consultation du cancérologue. Elle est systématiquement proposée
chaque fois qu’elle est possible. Le but de la reconstruction mammaire
est d’apporter un volume, de symétriser le sein controlatéral et de
reconstruire la plaque aréolomamelonnaire.
Les différentes techniques chirurgicales seront successivement décrites
avant d’envisager les indications puis la chronologie des différents
temps opératoires.
Reconstruction du volume mammaire
Lorsque les téguments restants sont de bonne qualité, la méthode la plus
simple pour reconstruire le volume mammaire est l’utilisation d’un
implant prothétique.
Jean Masson : Praticien hospitalier.
Benoît Couturaud : Chef de clinique.
Catherine Martinaud : Attachée.
Michèle Ledanvic : Attachée.
Marc Revol : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Jean-Marie Servant : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, hôpital Saint-Louis,
1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
© Elsevier, Paris
Un arrêté émanant du ministère des Finances et du ministère de la Santé
datant de mai 1994 interdit tous les implants mammaires en dehors de
ceux remplis de sérum physiologique.
La France est le seul pays en Europe à interdire l’usage des prothèses
préremplies de gel de silicone, avec quelques dérogations très
exceptionnelles du ministère de la Santé.
Aucune étude épidémiologique n’a pu, à ce jour, établir de façon
formelle une relation de cause à effet entre le gel de silicone et la
découverte d’une pathologie auto-immune [27, 48].
Les études épidémiologiques ont en revanche éliminé le risque
carcinologique de la silicone en ce qui concerne la survie, le risque de
récidives et de métastases [44].
Les prothèses gonflables utilisées actuellement sont constituées d’une
enveloppe en élastomère de silicone. Les prothèses utilisées sont rondes
ou de forme anatomique plus proche de la forme de la glande mammaire
(fig 1). Le remplissage de la prothèse se fait en peropératoire par du
sérum physiologique. Cela permet d’adapter le volume de la prothèse
au volume du sein controlatéral. La consistance liquidienne de ces
prothèses est moins naturelle que celle des prothèses préremplies de
silicone.
En cas de fuite, dont la fréquence est relativement importante (20 % des
cas dans certaines séries), l’innocuité du sérum physiologique est totale.
Aucune prothèse n’est idéale. Toutes présentent des avantages et des
inconvénients et toutes peuvent entraîner une réaction périprothétique
plus ou moins importante (coque).
Certains chirurgiens, pour distendre la peau ou mettre un implant plus
gros, utilisent des prothèses d’expansion dont on peut progressivement

Toute référence à cet article doit porter la mention : Masson J, Couturaud B,

Martinaud C, Ledanvic M, Revol M et Servant JM. Reconstruction mammaire.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique
reconstructrice et esthétique, 45-665, Techniques chirurgicales – Gynécologie,
41-975, 1998, 22 p.
augmenter le volume, généralement par l’intermédiaire d’une petite
chambre raccordée à la prothèse. Ce remplissage s’effectue une à deux
fois par semaine jusqu’à l’obtention du volume désiré [9, 10].
Il existe également des prothèses préremplies de sérum physiologique.

150 422 EMC [276]

45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS Techniques chirurgicales
41-975

1 Prothèses anatomiques à base large.

Face et profil.

Mise en place de la prothèse (fig 2 à 9)

La patiente est opérée en position demi-assise. Les prothèses sont mises
en place en général en position rétromusculaire (derrière le muscle grand
pectoral). Lorsque la cicatrice est de bonne qualité, la prothèse est
introduite en sous-musculaire en reprenant la partie externe ou moyenne
de l’incision. Lorsque la cicatrice est de mauvaise qualité ou rétractée,
elle est excisée et la prothèse est insérée en décalant l’incision
musculaire de la voie d’abord cutanée.

Limites du décollement
Il faut désinsérer partiellement les fibres inféro-internes du grand
pectoral en dedans, en ménageant les fibres les plus internes pour éviter
la création d’une fossette interne disgracieuse et difficile à traiter.
En bas, le décollement descend environ 2 cm au-dessous du sillon sous-
mammaire controlatéral car la prothèse a presque toujours tendance à A
remonter dans sa loge dans les semaines qui suivent l’intervention. La
texturation prononcée de certaines prothèses semble diminuer cette
migration dans la loge.
Lorsque la cicatrice est située très haut sur le thorax et lorsque la peau
est rétractée par la radiothérapie, la prothèse peut avoir tendance à
migrer vers le bas si le décollement inférieur est trop important.
Une prothèse dont le bord inférieur est situé un peu plus haut que le sillon
peut avoir un aspect très satisfaisant alors qu’une prothèse dont le bord
inférieur est trop bas est toujours inesthétique. Il est plus facile de
redescendre une prothèse trop haute que de remonter une prothèse trop
basse.

Complications

Complications immédiates
• Infection
Elle est rare. L’antibiothérapie prophylactique est systématique.
• Exposition de la prothèse
Elle survient quand une prothèse trop grosse a été utilisée sous des tissus
insuffisants ou de mauvaise qualité (séquelle de radiothérapie). Elle
impose l’ablation de la prothèse ou la réalisation en urgence d’un
lambeau.

Complications secondaires
• Rétraction périprothétique (coque)
Une membrane se forme toujours autour d’une prothèse. Elle peut être
fine et souple, ne modifiant ni la forme ni la consistance de la prothèse.
Lorsque la rétraction est importante, le sein reconstruit devient dur,
sphérique et douloureux (coque). La classification de Becker définit
quatre stades allant de l’absence de coque, stade I, à la rétraction B
maximale et douloureuse, stade IV. Cette rétraction peut être rapide ou
progressive, mais est imprévisible. Elle est gênante dans 20 à 30 % des 2 A. Installation de la patiente : position demi-assise, bras le long du corps.
cas, justifiant une reprise chirurgicale (capsulotomie, changement B. Rapports du muscle grand pectoral et du sein.
éventuel de prothèse). Les prothèses texturées semblent diminuer cette

page 2
Techniques chirurgicales RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS
3 Décollement du sillon sous-mammaire 2 cm plus bas que le sillon controlaréral.
4 A. Voie d’abord transpectorale dans l’axe des fibres.
B. Muscle grand pectoral décollé dans le plan des côtes et des muscles
intercostaux.
rétraction périprothétique par modification de l’agencement des fibres
collagènes et des myofibroblastes autour de l’implant.
• Rupture de la prothèse
Le sein reconstruit s’aplatit brutalement ou progressivement en cas de
rupture d’une prothèse gonflable. Le changement de prothèse doit être
effectué rapidement pour limiter la rétraction de la loge. La rupture d’un
implant prérempli de silicone peut passer inaperçue ou entraîner un
45-665
41-975
5 Étendue du décollement rétropectoral et sous-mammaire.
B
changement de consistance de la prothèse, voire des signes
inflammatoires locaux. Une rupture de la prothèse peut être objectivée
par une mammographie numérisée. La prothèse doit alors être enlevée
et remplacée par un autre implant.
• Fossettes internes
Après la mise en place d’une prothèse, une fossette peut se creuser
progressivement dans le quadrant interne du sein reconstruit.
page 3
45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS Techniques chirurgicales
41-975

6 Drainage aspiratif du décollement avant la mise en place de l’implant.

7 Mise en place de l’implant en rétropectoral, en vérifiant la position idéale profilée.

8 Remplissage de l’implant à l’aide de sérum physiologique.

9 A. Prothèse rétropectorale en supéro-interne et sous-cutanée en inféroexterne.

B. En postopératoire immédiat, le sillon du côté reconstruit est plus bas.

9A 9B

page 4
Techniques chirurgicales RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS
Elle provient d’un excès de libération des fibres internes du muscle
grand pectoral, et ce phénomène est très visible chez les patientes très
minces.
Le pectoral désinséré vient se réinsérer sur la capsule périprothétique, et
la contraction du muscle entraîne alors un aplatissement de la loge en
interne avec un « coup de hache » à ce niveau qui chasse la prothèse en
dehors.
Toute tentative de libération interne pour remettre la prothèse en place
fait courir un risque d’aggravation de la fossette par désinsertion
supplémentaire du grand pectoral.
La correction de cette fossette est très difficile. Les prothèses à
texturation importante qui se fixent à la paroi thoracique limitent ce
phénomène.
La mise en place d’une prothèse est la méthode la plus simple et la plus
fréquemment pratiquée en reconstruction mammaire. Elle nécessite une
information préopératoire rigoureuse et un suivi régulier.
Lambeau de grand dorsal (latissimus dorsi)
Lorsque les téguments restants sont insuffisants, un lambeau
musculocutané de grand dorsal est souvent utilisé. Il est presque toujours
associé à une prothèse car, même en emportant la graisse de voisinage,
il ne peut en général pas, à lui seul, fournir un volume très important.
Utilisé pour la première fois par l’italien Tansini en 1896 pour la
fermeture d’une mammectomie, ce lambeau a été véritablement
redécouvert ces dernières années en reconstruction mammaire. C’est
actuellement le lambeau le plus universel de la chirurgie plastique, tant
par ses possibilités d’utilisation (musculaire ou musculocutané, pédiculé
ou libre) que par sa très grande taille possible, sa simplicité technique et
sa très grande fiabilité.
Rappel anatomique (fig 10)
Le muscle grand dorsal est le plus grand muscle du dos. Il s’insère en
bas, d’une part sur la face externe des quatre dernières côtes, par quatre
languettes qui s’engrènent avec les digitations correspondantes du grand
oblique, d’autre part et surtout sur l’aponévrose lombaire, triangulaire,
tendue entre les apophyses épineuses des six dernières vertèbres
dorsales, des cinq vertèbres lombaires et des vertèbres sacrées, sur les
ligaments interépineux correspondants ainsi que sur le tiers postérieur
de la crête iliaque.
Le muscle recouvre l’angle inférieur de l’omoplate d’où se détache
parfois un faisceau accessoire. Il contourne le bord inférieur du grand
rond avec lequel il forme la paroi postérieure du creux axillaire.
Il se termine au fond de la coulisse bicipitale de l’humérus entre le
tendon du grand pectoral et celui du grand rond.
Action
Il sert à l’adduction, la rétropulsion et la rotation interne du bras.
Il soulève le tronc si l’humérus est fixe. Il est donc important si le patient
doit marcher avec des béquilles (paraplégique). Les séquelles
fonctionnelles liées au prélèvement du muscle grand dorsal sont en
pratique négligeables chez l’adulte tant au niveau de l’épaule que du
rachis, en dehors des grands sportifs.
Innervation
C’est le nerf du grand dorsal né du tronc secondaire postérieur. Ses fibres
proviennent surtout de C7, mais aussi de C5, C6 et C8. Le nerf est
satellite des vaisseaux et se divise avec eux dans le muscle.
Vascularisation
La vascularisation du grand dorsal est du type V de Mathes et Nahai,
c’est-à-dire qu’elle provient d’un pédicule dominant et de pédicules
accessoires segmentaires.
Le pédicule dominant est l’artère thoracodorsale, issue de l’artère sous-
scapulaire (ou scapulaire inférieure), née elle-même de l’artère axillaire.
Quelques centimètres après son origine, la sous-scapulaire se bifurque
en artère circonflexe scapulaire (destinée au muscle sous-scapulaire et à
la peau des lambeaux scapulaire et parascapulaire) et en artère
thoracodorsale qui pénètre dans le muscle grand dorsal de 6 à 16 cm (en
45-665
41-975
10 Anatomie du lambeau de grand dorsal. 1. Pédicule artérioveineux axillaire ;
2. pédicule circonflexe scapulaire ; 3. pédicule thoracodorsal ; 4. branche thoracique
du pédicule thoracodorsal ; 5. bord antérieur du muscle grand dorsal.
moyenne 9 cm) après l’origine de la sous-scapulaire, et de 1 à 4 cm en
arrière du bord antérieur du muscle. Auparavant, elle donne le plus
souvent une ou deux, exceptionnellement trois branches thoraciques
pour le muscle grand dentelé. En abordant le muscle grand dorsal, le
pédicule neurovasculaire se divise en un pédicule externe, parallèle au
bord antérieur du muscle qu’il suit de 1 à 4 cm en arrière, et un pédicule
interne, qui s’en détache à 45° et suit le bord supérieur du muscle. Plus
rarement, le pédicule se divise en trois ou quatre branches. Quel que soit
le mode de division, il faut remarquer, d’une part, la constance du
pédicule vasculonerveux satellite du bord antérieur du muscle, et d’autre
part la possibilité de fragmenter le muscle en autant d’unités
fonctionnelles qu’il y a de pédicules vasculonerveux indépendants.
L’artère et la veine sous-scapulaires naissent en général au même niveau
des vaisseaux axillaires.
Les variations anatomiques sont relativement fréquentes.
Arc de rotation
C’est le lambeau à pédicule proximal (dominant) qui est le plus utilisé
en pratique bien que le lambeau de grand dorsal à pédicule distal soit
possible sur les vaisseaux perforants paravertébraux [16]. Le point pivot
est situé au sommet de l’aisselle et peut aller jusqu’à l’origine des
vaisseaux sous-scapulaires. L’arc de rotation permet alors d’atteindre le
cou, la nuque et les deux tiers inférieurs de la face, le bras et le coude.
Le lambeau en chirurgie mammaire couvre toute la région thoracique
homolatérale, antérieure et postérieure, et peut dépasser la ligne
médiane.
Le territoire cutané de ce lambeau est très vaste. L’extension en avant
du bord antérieur du muscle permet de lever des palettes faisant jusqu’à
35 cm de long sur 25 cm de large. Il est conseillé de ne pas descendre
d’emblée à moins de 5 cm de la crête. La largeur maximale de la palette
cutanée autorisant une fermeture directe de la zone donneuse est de 10 à
12 cm. Au-delà, cette zone donneuse est rétrécie par des points à appui
dermique, et greffée secondairement.
Technique de levée
Le pédicule vasculonerveux du muscle grand dorsal, qui constitue la
limite postérieure de tout curage axillaire sous-veineux actuellement
pratiqué, doit si possible être conservé. La contractilité du muscle
témoigne en général de l’intégrité de son pédicule vasculonerveux et
doit toujours être vérifiée avant de poser l’indication opératoire. S’il
existe un doute, l’intervention commence par une exploration du
pédicule ou l’utilisation d’un doppler préopératoire.
Technique habituelle (lambeau musculocutané)
On réalise le tracé prévisionnel du lambeau avant l’anesthésie, sur un
patient debout, mains sur les hanches. Par la palpation, est repéré et
marqué le bord antérieur du muscle grand dorsal. Le bord antérieur réel
du muscle est à 3 ou 4 cm en avant de ce bord palpé.
page 5
45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS Techniques chirurgicales
41-975

11 En position assise, prothèse en place, appréciation précise de la palette

cutanée nécessaire.

14 Repérage du pédicule thoracodorsal dans l’épaisseur du muscle et de la

branche thoracique.

12 Repérage du bord antérieur du muscle grand dorsal.

15 Incision cutanée postérieure du lambeau jusqu’au muscle.

L’origine du pédicule sous-scapulaire est située au sommet du creux

13 Libération du muscle grand dorsal dans l’espace celluleux entre le grand
dorsal et le grand dentelé.
axillaire, que l’on repère d’une croix. Dès lors, tous les dessins suivants
et les mesures de l’arc de rotation sont faits en demandant au patient de
relever le bras (pour profiter de toute la laxité cutanée possible).
La situation de la palette cutanée dépend de la perte de substance à
couvrir et de la taille du lambeau. Si le lambeau à prélever est de petite
taille, il doit être taillé à l’aplomb du muscle. Si le lambeau est de grande
taille, il peut être placé à cheval sur le bord antérieur du muscle.
Pour réaliser un lambeau vertical en reconstruction mammaire,
théoriquement trois installations chirurgicales différentes sont
préconisées pour harmoniser, au mieux, le dessin de la palette au volume
de la prothèse.
Première installation (fig 11)
– La patiente est installée en position demi-assise, bras le long du corps.

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16

18

16 Libération et décollement de la peau en arrière.

17 Levée du lambeau de grand dorsal et section du muscle avec, ici, un large

débord postérieur.

18 Lambeau de grand dorsal libéré après ligature et section des branches thoraci-
17 ques du pédicule thoracodorsal.

– La cicatrice de mastectomie est reprise sur toute sa longueur ou
excisée et adressée pour examen anatomopathologique.
– La loge prothétique rétromusculaire est décollée.
– La prothèse est positionnée et gonflée au volume souhaité.
– Un calque précis de la perte de substance est réalisé sur un papier
stérile. Il correspond à la dimension du lambeau de grand dorsal à
prélever en tenant compte de la fermeture de la zone donneuse.
– La prothèse est ensuite retirée, dégonflée et conservée sur la table dans
une solution antiseptique.
Deuxième installation (fig 12 à 18)
– La patiente est allongée en décubitus dorsal, avec un coussin le long
de la colonne vertébrale pour surélever légèrement de la table
l’hémithorax correspondant. Le membre supérieur badigeonné est en
abduction sur une table à bras.
– Le calque du lambeau de grand dorsal est apposé verticalement sur la
zone donneuse et peut parfois se superposer au tracé prévisionnel réalisé
sur la patiente debout.

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– Par une incision cutanée qui suit le bord antérieur du dessin de la
palette cutanée, on recherche le bord antérieur du muscle grand dorsal à
la partie moyenne de la verticale.
– Le grand dorsal est séparé du grand dentelé.
– On repère le pédicule vasculonerveux, 2 ou 3 cm en arrière du bord
antérieur. Les insertions costales du grand dorsal sont sectionnées en
bas. Ces insertions ne sont pas toujours faciles à distinguer de celles du
grand oblique et du grand dentelé.
– Les perforantes intercostales sont liées.
– La dissection remonte le long du pédicule, en liant au besoin toutes
les branches rencontrées jusqu’aux vaisseaux axillaires (en particulier
thoraciques et circonflexes scapulaires) pour bénéficier du plus long
pédicule et du plus gros calibre vasculaire possible (fig 18).
– On termine l’incision de la palette cutanée en arrière, on sectionne le
muscle le long de ses fibres en emportant avec lui le pédicule principal
du bord antérieur. Il est conseillé de prendre un débord musculaire en
arrière de la palette cutanée, de façon à obtenir une couverture le plus
large possible de la prothèse (fig 15, 16, 17).
– La section musculaire remonte jusqu’au tendon (fig 19), qui est au
besoin sectionné pour mettre le lambeau en îlot vasculaire pur et
augmenter ainsi au maximum son arc de rotation. Il faut bien distinguer
les fibres du grand dorsal de celles du grand rond.
– La zone donneuse est suturée sur drains aspiratifs (fig 20).
– Le lambeau est passé à travers un tunnel sous-cutané en avant du
tendon du muscle grand pectoral et fixé avec deux points d’attente au
niveau de la perte de substance pariétale thoracique. Le lambeau doit
s’étaler sans aucune tension. 19 Libération sous-cutanée vers le tendon du grand dorsal.

Troisième installation (fig 21 à 24)

– La patiente est remise en position demi-assise, bras le long du corps.
– La prothèse est gonflée au volume idéal sous le lambeau de grand
dorsal. Le décollement externe et inférieur peut être adapté prothèse en
place.
– Le grand dorsal et le grand pectoral sont suturés l’un à l’autre.
– Si le débord musculaire interne est insuffisant, la partie distale du
lambeau est désépidermisée et enfouie, ce qui permet de minimiser le
risque d’exposition de la prothèse, fréquent à ce niveau.
– Le lambeau est suturé ensuite en deux plans sur un drain aspiratif dans
le décollement inférieur.

Variantes
Position de la palette
Elle peut être dessinée horizontalement, et tous ces temps opératoires
peuvent alors être réalisés en décubitus latéral. 20 Deux drains aspiratifs au niveau de la zone donneuse.

Grand dorsal expansé
L’expansion de la zone donneuse dorsale permet de prélever une palette
de plus grande taille, autofermante, ayant un galbe facilitant la mise en
place de la prothèse.
Dans ce cas particulier, lorsque l’expansion maximale est obtenue, il faut
attendre un délai minimal de 15 jours avant de lever le lambeau expansé.
Grand dorsal sans prothèse [22]
Les avantages théoriques de ce lambeau sont ceux d’une reconstruction
autologue : sein souple, de forme et de consistance naturelles.
La graisse est prélevée autour du lambeau, au-dessous du fascia
superficialis ainsi qu’au-dessus et en avant du grand dorsal. Elle peut
apporter un volume théorique en immédiat d’environ 200 mL. Il faut
surcorriger le volume du sein reconstruit de 15 à 30 % par rapport au
volume que l’on souhaite obtenir.
Ce lambeau est intéressant dans certaines morphologies, notamment
dans les cas où l’on peut enfouir de façon totale ou subtotale la palette
cutanée désépidermisée, éventuellement associée à un lambeau
graisseux d’avancement abdominal.
Avantages et inconvénients
Le lambeau de grand dorsal est fiable, son prélèvement est
techniquement facile et rapide (moins de 1 % de nécrose totale) [16].
La cicatrice du prélèvement de grand dorsal peut être de mauvaise
qualité et notablement élargie (îlot cutané supérieur à 10 cm) [20].
La saillie des dernières côtes peut être anormalement visible ainsi
qu’une déformation en « coup de hache ».
Les séquelles au niveau de la mobilité de l’épaule sont minimes.
Le retentissement sur la vie professionnelle est négligeable, l’activité
sportive est conservée.
De rares déviations rachidiennes à type de scoliose sont décrites lors de
larges prélèvements musculaires chez des sujets de moins de 20 ans [37].
Lambeau de grand droit de l’abdomen
Décrit par Hartrampf en 1982, le lambeau musculocutané de grand droit
de l’abdomen permet de reconstruire un volume mammaire sans
prothèse à partir des tissus cutanéograisseux sous-ombilicaux.
Rappel anatomique
Le muscle grand droit [47] de l’abdomen s’étend le long de la ligne
médiane, du pubis au thorax. Son tendon inférieur, généralement divisé
en deux faisceaux distincts (interne et externe), s’insère sur le pubis, de
la symphyse à l’épine.
En haut, le muscle s’insère, de dehors en dedans, par trois digitations
charnues sur les cinquième, sixième et septième cartilages costaux, et
sur l’appendice xiphoïde.

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24A
21

24B

22

24C

21 Lambeau de grand dorsal positionné après gonflement de l’implant et mise en

place d’un drain aspiratif.
22 Vue en coupe de profil. Noter le débord musculaire inférieur du grand dorsal
recouvrant toute la prothèse.
23 Lambeau de grand dorsal suturé.
24 A, B. Lambeau de grand dorsal dans la cicatrice de mastectomie.
C. Lambeau de grand dorsal idéal avec cicatrice reportée dans le sillon sous-
23 mammaire.

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1 inférieure profondes, avec une attention toute particulière pour les
2 antérieure de la gaine du muscle droit, ses intersections tendineuses et
3 – l’innervation du muscle, ses rapports avec le corps musculaire,
25 Lambeau de grand droit de l’abdomen, projection du muscle grand droit et des
deux pédicules épigastriques. 1. Pédicule épigastrique supérieur profond ; 2. anas-
tomose des deux pédicules au-dessus de l’ombilic ; 3. pédicule épigastrique inférieur
profond.
Le muscle présente deux à cinq intersections tendineuses transversales,
le plus souvent incomplètes car elles s’étendent rarement à la fois à toute
la largeur et à toute l’épaisseur du muscle. Ces intersections tendineuses
correspondent à des condensations de la face antérieure de l’aponévrose
du muscle grand droit, et lorsqu’il existe deux ou trois intersections, ce
qui est habituel, l’une d’elles est au niveau de l’ombilic et les deux autres
se situent au-dessus de l’ombilic, avec classiquement l’une au niveau du
rebord costal inférieur et la seconde à mi-distance entre l’ombilic et le
rebord costal.
Chacun des muscles grands droits est contenu dans une gaine
aponévrotique constituée par les aponévroses des muscles grand
oblique, petit oblique et transverse :
– dans les deux tiers ou les trois quarts supérieurs du muscle, la gaine
est formée en arrière par l’aponévrose d’insertion du transverse, unie au
feuillet postérieur de celle du petit oblique, et en avant par l’aponévrose
d’insertion du grand oblique, unie au feuillet antérieur de celle du petit
oblique. De fortes adhérences unissent les intersections tendineuses du
muscle à la partie correspondante de la gaine antérieure (il n’y a pas
d’adhérence en arrière) ;
– dans le tiers ou le quart inférieur du muscle, les lames tendineuses des
muscles grand oblique, petit oblique et transverse passent en totalité en
avant du muscle droit. La partie postérieure de la gaine est uniquement
constituée par le fascia transversalis, feuillet aponévrotique qui recouvre
la face profonde du transverse et l’abandonne pour passer en arrière du
muscle grand droit. La paroi postérieure de la gaine des droits est donc
tendineuse en haut et fibrocelluleuse en bas. La limite entre ces deux
zones est indiquée par l’arcade de Douglas, qui est le bord inférieur
concave, en bas, de la partie tendineuse de la paroi postérieure de la
gaine. Elle est située à peu près à mi-distance entre le pubis et l’ombilic.
En bas, il existe un espace prismatique triangulaire à base inférieure,
rempli de graisse, l’espace sus-pubien.
Les deux muscles droits sont séparés l’un de l’autre sur la ligne médiane
par un raphé tendineux appelé « ligne blanche ». Ce raphé est constitué
par l’entrecroisement des fibres tendineuses des muscles grand oblique,
petit oblique et transverse. Large à l’étage sus-ombilical (jusqu’à 2 cm)
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Techniques chirurgicales
où les deux muscles sont distants l’un de l’autre, la ligne blanche est
étroite et vraiment linéaire en sous-ombilical, où les deux muscles
présentent d’intimes adhérences.
Vascularisation (fig 25)
Celle du muscle grand droit de l’abdomen est de type III dans la
classification de Mathes et Nahai [39], c’est-à-dire qu’elle est assurée par
deux pédicules dominants :
– les vaisseaux épigastriques supérieurs ;
– les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds [54, 55].
La vascularisation du muscle grand droit de l’abdomen a été très bien
étudiée par Boyd et Taylor [17].
Deux études anatomiques servant de références, parues en 1984 et 1988,
ont permis, grâce aux travaux de Taylor, de préciser [17, 42] :
– les variations anatomiques des artères épigastriques supérieure et
anastomoses entre ces deux réseaux vasculaires ;
– les relations entre cet axe vasculaire épigastrique et l’aponévrose
ses implications chirurgicales ;
– la richesse vasculaire des différentes zones de la paroi abdominale
avec leur lambeau correspondant, avec une étude toute particulière des
connexions vasculaires lors du croisement de la ligne médiane
abdominale :
mais aussi avec les perforantes musculaires ;
– le rôle des cicatrices de l’abdomen dans l’apparition d’une nécrose
de lambeau.
• Artère épigastrique supérieure (AES)
Elle est la branche de bifurcation terminale interne de la mammaire
interne, la branche de division externe étant l’artère musculophrénique
qui se dirige obliquement, en bas et en dehors, en arrière des septième,
huitième et neuvième cartilages costaux.
L’AES naît derrière le sixième cartilage costal et passe derrière le
septième. Son calibre à l’origine est en moyenne de 1,6 mm (veine :
1,2 mm). Poursuivant le trajet de la mammaire interne, elle passe entre
les chefs sternal et costal du diaphragme et pénètre dans la gaine du
muscle droit. Arrivée à mi-distance entre le sternum et l’ombilic, elle
pénètre dans le muscle où elle s’anastomose avec la suivante.
• Artère épigastrique inférieure profonde (AEIP)
Elle naît de l’artère iliaque externe juste au-dessus de l’arcade crurale, à
sa face postéro-interne, à l’opposé de l’origine de l’artère circonflexe
profonde. Cette AEIP, ou artère épigastrique classique, ne doit pas être
confondue avec l’artère épigastrique superficielle ou sous-cutanée
abdominale classique. Le calibre à l’origine de l’AEIP est en moyenne
de 3,4 mm (veine double dans un quart des cas, de 2,5 à 4,4 mm). Elle se
porte en dedans puis s’infléchit et monte vers l’ombilic en décrivant une
crosse à concavité supérieure qui contourne l’orifice inguinal profond.
Dans son segment oblique, l’épigastrique suit une direction donnée par
une ligne menée du milieu de l’arcade crurale à l’ombilic. Dans ce trajet,
elle se rapproche du muscle grand droit, croise son bord externe et
s’engage peu à peu sous l’arcade de Douglas. Jusqu’à cette arcade,
l’artère est située en avant du fascia transversalis. À partir de l’arcade,
elle monte dans la gaine, en arrière du corps musculaire, jusqu’à
l’ombilic où elle pénètre dans le muscle et va s’anastomoser avec la
précédente. Le plus souvent, dans 71 % des cas, l’artère se divise en
sous-ombilical en donnant deux branches, voire trois de division.
Les artères épigastriques supérieure et inférieure s’anastomosent donc
entre elles dans l’épaisseur du muscle, nettement au-dessus de l’ombilic,
par l’intermédiaire de vaisseaux de petit calibre (choke vessels décrits
par Taylor).
Taylor a pu ainsi définir trois modes de distribution vasculaire de l’AEIP,
correspondant aux branches descendantes de l’AES [42] :
– type I (29 % des cas) : les deux artères donnent une branche unique
qui se ramifie au-dessus de l’ombilic, à l’artère opposée, avec une
moyenne de cinq branches anastomotiques ;
– type II (57 % des cas) : chaque artère donne deux branches. L’AEIP
se divise au-dessous de l’arcade de Douglas et donne en moyenne neuf
anastomoses avec les deux branches homologues de l’AES ;
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– type III (14 % des cas) : l’AEIP se divise en trois branches ou plus qui
donnent en moyenne 13 anastomoses avec les trois branches
homologues de l’AES.
Il existe de nombreuses branches vasculaires destinées à la peau,
qu’elles atteignent en perforant le feuillet antérieur de la gaine du muscle
(perforante musculocutanée) ou bien le bord interne ou externe de la
gaine (perforantes fasciocutanées interne et externe). Le plus grand
nombre de vaisseaux perforants de gros calibre se trouve dans la région
périombilicale, surtout vers les deux tiers internes du muscle. Le tiers
externe du feuillet antérieur de la gaine peut donc être raisonnablement
laissé en place pour faciliter la réparation de cette gaine.
Les vaisseaux perforants proviennent pour l’essentiel de l’épigastrique
inférieure et s’anastomosent en un réseau sous-cutané qui irradie autour
de l’ombilic vers les vaisseaux perforants intercostaux (connexion la plus
importante), perforants de la circonflexe iliaque profonde, circonflexe
iliaque superficielle, sous-cutanée abdominale et honteuse externe.
Il existe aussi des anastomoses profondes entre le système épigastrique
et les branches vasculaires de petit calibre qui accompagnent les nerfs
intercostaux par les perforantes fasciocutanées externes.
• Retour veineux
Le drainage veineux, particulièrement bien étudié par Carramenha [21],
s’effectue de la palette cutanéograisseuse du lambeau vers le système
veineux épigastrique profond à travers des perforantes verticales
essentiellement périombilicales. L’essentiel du retour veineux est
ensuite assuré par la veine épigastrique supérieure, puis la veine
mammaire interne.
La veine épigastrique superficielle, dans sa partie supérieure, à un
diamètre avoisinant 1,8 mm. Tout le long de son trajet, elle donne des
branches anastomotiques croisant la ligne médiane avec son homologue
controlatéral. Elle donne surtout des branches perforantes qui traversent
le feuillet antérieur de la gaine du droit et le muscle pour s’anastomoser
dans le système veineux épigastrique profond. Ces perforantes sont
essentiellement concentrées en périombilical. 26 Projection de l’aire de décollement du lambeau abdominal supérieur, du tunnel
épigastrique et de la zone de mastectomie.
• Veines épigastriques profondes supérieure et inférieure [55]
Elles suivent le réseau artériel épigastrique profond et sont situées Toutes ces données anatomiques permettent de mieux comprendre le
latéralement par rapport à l’artère, d’un côté ou de l’autre. lambeau musculocutané pédiculé de grand droit de l’abdomen, à
Au niveau des tiers supérieur et inférieur du muscle, elles cheminent pédicule supérieur, décrit par Hartrampf [32] en 1982, ou TRAM flap
entre le muscle et le feuillet postérieur de sa gaine. (transverse rectus abdominal myocutaneous flap). Ce lambeau utilise la
– La veine épigastrique supérieure profonde (2 mm de diamètre peau sous-ombilicale sur un pédicule épigastrique supérieur. Celui-ci
environ) est formée par deux branches, ensuite elle conflue avec la veine revascularise à contre-courant l’artère épigastrique inférieure qui, par
musculophrénique et devient la veine mammaire interne. ses perforantes et ses anastomoses sous-ombilicales, revascularise les
– La veine épigastrique inférieure profonde est elle aussi constituée de artères sous-cutanées abdominales et circonflexes iliaques du même côté
deux veines qui s’unissent dans la région inguinale. Leur diamètre et du côté opposé. Le drainage veineux est parallèle et rejoint dans la
moyen est de 2,8 mm de diamètre. Ces deux veines sont en règle situées région périombilicale la veine épigastrique inférieure qui, étant
de part et d’autre de l’artère avec de nombreux shunts entre elles. valvulée, doit être forcée pour que le retour sanguin se fasse vers la veine
épigastrique supérieure. Ce lambeau est donc anatomiquement fragile à
Il existe de nombreuses anastomoses avec les veines épigastriques trois niveaux :
inférieures profondes controlatérales, surtout dans la région
périombilicale et sus-pubienne. – finesse des anastomoses entre les systèmes épigastriques supérieur et
inférieur (choke vessels) ;
L’injection du système veineux épigastrique superficiel entraîne une
opacification du système veineux épigastrique profond et ce, de façon – faiblesse du nombre des perforantes sous-ombilicales dans la partie
bilatérale. En revanche, l’injection du système veineux profond n’atteint inférieure du lambeau ;
pas le système veineux superficiel, mais le réseau profond veineux – variabilité des anastomoses vasculaires sur la ligne médiane entre les
controlatéral. territoires cutanés.
La circulation veineuse se fait donc du réseau veineux épigastrique
superficiel vers l’axe veineux profond par les perforantes verticales. Le Technique chirurgicale
sang veineux gagne le réseau veineux épigastrique supérieur puis la
veine mammaire interne, mais il existe à l’évidence un flux rétrograde Quand nous réalisons un lambeau musculocutané transversal de grand
par le réseau veineux épigastrique inférieur profond. droit de l’abdomen ou TRAM flap, nous utilisons un lambeau à pédicule
supérieur unique ou un lambeau libre dont les vaisseaux nourriciers sont
Innervation du grand droit représentés par les vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. Nous
n’utilisons plus les lambeaux bipédiculés pour limiter les séquelles
Elle est segmentaire et provient des branches terminales des six derniers pariétales [34]. La chronologie des différents temps opératoires peut
nerfs intercostaux. Ces nerfs cheminent, avec les branches terminales varier selon les habitudes de chacun.
des artères intercostales, entre les muscles petit oblique et transverse. Ils
pénètrent au bord externe de la gaine musculaire et cheminent à la face Nous développons actuellement une nouvelle méthode
profonde du muscle, dans laquelle ils pénètrent à environ 3 cm du bord d’autonomisation qui serait une alternative possible au lambeau libre.
externe. Duchateau [24] a bien démontré, contrairement aux notions Certains auteurs, pour diminuer les séquelles musculaires, prélèvent un
classiques, que ces nerfs ne donnent pas d’autre branche, en particulier lambeau sur les perforantes transmusculaires (DIEP : deep inferior
cutanée. episgratic perforator).

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28

29

27 Lambeau abdominal supérieur décollé.

28 Réalisation du tunnel épigastrique pour le passage du lambeau. 30
29 Ouverture de l’aponévrose du muscle grand droit avec libération en dedans et en 30 Aponévrose du muscle grand droit libéré avec visualisation d’une intersection
dehors permettant l’exposition de toute la largeur du muscle. tendineuse.

Lambeau musculocutané transversal de grand droit
à pédicule supérieur (TRAM « flap ») (fig 26 à 44).
• Dessin de la palette
Le tracé du lambeau se fait sur la patiente debout, puis couchée et assise,
en vérifiant la symétrie.
La hauteur de la palette cutanéograisseuse est fonction du volume
mammaire à reconstruire et non de la surface cutanée utile. La
quantité des perforantes cutanées directes transmusculaire est
maximale dans la région ombilicale. Afin d’emmener le maximum
de perforantes, le tracé supérieur de la palette se situe au moins

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IV II I III 33

31

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35
32

31 Dessin des quatre zones du lambeau de grand droit de l’abdomen selon

Hartrampf.
32 Libération du pédicule épigastrique inférieur profond.
33 Section après ligature du pédicule épigastrique inférieur profond et section
du muscle grand droit.
34 Libération de la moitié de la palette cutanée après hémostase des principales
perforantes musculocutanées controlatérales.
35 Libération minutieuse de la tige ombilicale en respectant les perforantes du côté
du pédicule du lambeau.
36 Décollement de la zone II jusqu’au bord externe du muscle grand droit. 36

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37 Lambeau de grand droit de l’abdomen levé sur son pédicule épigastrique 38 Lambeau transféré en situation thoracique.
supérieur. L’aponévrose postérieure du grand droit est mince sous l’arcade de
Douglas.

39 Fermeture de la brèche aponévrotique sans aucune tension en sus-ombilical. 40 Mise en place dans ce cas d’une large plaque synthétique de renforcement en
avant des aponévroses musculaires.

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41 Fermeture de la zone donneuse avec transposition de l’ombilic.
43 Enfouissement temporaire de la zone supérieure à désépidermiser. Noter le
lambeau légèrement plus gros et situé au-dessus du sillon controlatéral.
à 1 cm au-dessus de l’ombilic. Le tracé inférieur, variable selon les
besoins, n’est jamais aussi bas que dans une plastie abdominale
classique, mais peut être modifié pour améliorer l’aspect de la
cicatrice finale. La forme du lambeau peut être elliptique ou à berge
supérieure très convexe.
• Levée du lambeau
Elle s’effectue en décubitus dorsal.
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42 Sacrifice à la demande des parties interne et externe du lambeau.
44 Résultat définitif avec désépidermisation supérieure enfouie.
Le muscle droit utilisé est controlatéral à la reconstruction mammaire
afin de permettre une meilleure rotation du lambeau. D’autre part, en cas
de radiothérapie antérieure, le pédicule mammaire interne homolatéral
a pu être endommagé.
On réalise une incision cutanée des deux berges du lambeau jusqu’à
l’aponévrose en circonscrivant et en isolant l’ombilic.
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Le décollement de la palette cutanéograisseuse se fait au ras de
l’aponévrose, du côté opposé au muscle droit prélevé jusqu’à la ligne
médiane, en notant la localisation du bord externe de la gaine du muscle
droit, dont la position est assez variable, et celle des perforantes (leur
disposition est généralement symétrique).
Du côté du lambeau, la palette est décollée au ras de l’aponévrose
jusqu’au bord externe de la gaine du droit. On conservera 1 à 1,5 cm du
bord externe de la gaine pour faciliter la réparation pariétale. La gaine
est donc incisée verticalement à ce niveau et permet d’aborder la face
profonde du muscle.
Dans le but de réduire le plus possible la surface d’aponévrose prélevée,
et pour faciliter la réparation pariétale, on peut aussi décoller la peau du
lambeau dans son tiers inférieur, car les perforantes sont rares à ce
niveau. On réalise une incision horizontale de l’aponévrose le long de la
limite inférieure avec section transversale du muscle grand droit au bord
inférieur du lambeau. Le pédicule épigastrique inférieur est repéré dans
la graisse de l’espace sus-pubien et est sectionné entre deux ligatures
(fig 32, 33). La tranche de section musculaire est fixée à la palette
cutanée pour éviter les effets de cisaillements. La levée du lambeau se
termine par l’incision de la gaine sur la ligne médiane, verticalement au
ras du décollement controlatéral.
Dans la région sus-ombilicale, après avoir largement décollé la paroi
abdominale comme dans une plastie abdominale, le feuillet antérieur de
la gaine du muscle est ouvert en respectant les bandelettes transversales.
Le muscle est libéré prudemment jusqu’au rebord costal, en ligaturant
au fur et à mesure les branches collatérales du pédicule se rendant à la
paroi.
Le lambeau isolé est transféré sur la paroi thoracique par un tunnel sous-
cutané réalisé près de la ligne médiane, entre le décollement abdominal
et le décollement thoracique. Le lambeau est fixé par quelques points.
• Réparation pariétale
En sus-ombilical, la suture en « paletot » des deux berges du feuillet
antérieur de la gaine paraît suffisante.
Dans la région sous-ombilicale, la mise en place d’une plaque de
matériel synthétique est recommandée. Le matériel peut être placé à
l’intérieur de la gaine des droits ou en avant, fixé très à distance sur la
paroi.
Il peut être utile de réaliser une plicature de la gaine du droit controlatéral
dans la région ombilicale afin d’éviter la déviation postopératoire de
l’ombilic.
La fermeture cutanée sera réalisée comme lors d’une plastie
abdominale, sur la patiente en position demi-assise.
• Mise en place et modelage du lambeau
L’excision de la cicatrice de mammectomie et du tissu de mauvaise
qualité sera adressée en anatomopathologie.
Décollement des berges : la perte de substance ainsi recréée est de taille
variable, mais la palette cutanée du lambeau est toujours de taille
supérieure, puisqu’elle a été déterminée en tenant compte du volume
mammaire à reconstruire et non de la surface cutanée utile. Il faut faire
un choix entre résection supplémentaire de peau thoracique ou
désépidermisation et enfouissement du lambeau.
Le modelage du lambeau s’effectue en position demi-assise, ce qui
améliore le retour veineux et facilite l’adaptation du lambeau, qui doit
être d’emblée satisfaisante et permettre une symétrie avec le sein
controlatéral.
La mise en place du lambeau sur le thorax après rotation de 180° est
beaucoup plus satisfaisante que sa mise en place en translation.
Le lambeau est plicaturé sur lui-même. À sa partie inférieure, la
fermeture de la région périombilicale réalise une pince verticale,
recréant un galbe au segment inférieur du sein.
La cicatrice inférieure est placée si possible un peu au-dessus du futur
sillon, le lambeau ayant, de part son poids, une tendance naturelle à
descendre.
Vers le haut, plutôt que d’exciser la peau thoracique, ce qui rendrait la
cicatrice supérieure plus haute, donc plus visible, il est préférable de
désépidermiser et d’enfouir les tissus en excès : on peut ainsi, selon les
cas, reconstituer le galbe du décolleté et la région du sillon deltopectoral.
Le lambeau est amarré au plan profond ou à la peau par des bourdonnets.
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Techniques chirurgicales
Le lambeau, surtout s’il est épais, peut présenter des signes de souffrance
veineuse.
La teinte un peu foncée qu’il peut présenter au début doit s’améliorer
après la mise en position demi-assise de la patiente.
Dans le cas contraire, il faut :
– vérifier que le pédicule n’est pas comprimé dans son tunnel sous-
cutané et, au besoin, élargir celui-ci plutôt aux dépens de la région
xiphoïdienne ;
– réséquer les extrémités du lambeau.
Le quadrant interne reconstruit est habituellement sacrifié. Il correspond
à la partie externe de la peau abdominale controlatérale (zone IV de
Hartrampf).
Le quadrant externe est, selon les cas, sacrifié ou désépidermisé pour être
enfoui vers le creux axillaire ou être replié sur lui-même.
Un drain aspiratif est mis en place dans le décollement pariétal
thoracique.
Les cicatrices supérieure et inférieure du lambeau sont fermées par des
surjets intradermiques.
La fermeture de la paroi abdominale se fait en deux plans classiques, sur
drain aspiratif avec transposition de l’ombilic.
Après l’intervention, il est important que la patiente soit installée en
position demi-assise, genoux fléchis, pour détendre au maximum la
paroi abdominale.
Lambeau libre de grand droit centré sur les vaisseaux
épigastriques profonds (fig 45, 46) [33, 50, 51, 52].
Le lambeau libre musculocutané de grand droit peut être taillé un peu
plus bas que le lambeau pédiculé.
L’intervention est réalisée en décubitus dorsal, un billot situé sous
l’omoplate permettant de dégager l’aisselle. La dissection du creux
axillaire et la préparation des vaisseaux receveurs thoracodorsaux, ou
de préférence les vaisseaux circonflexes scapulaires, sont réalisées dans
le premier temps opératoire. On réalise, dans le même temps, la
résection de la cicatrice de mastectomie, qui sera adressée en
anatomopathologie, ainsi que le décollement des berges, qui sera adapté
au positionnement du futur lambeau.
Le pédicule choisi pour le lambeau libre est pour nous controlatéral au
sein à reconstruire, et ce pour des raisons de positionnement du lambeau
dans l’aisselle après une rotation de 180°.
Après avoir pratiqué une incision première de la berge inférieure du
lambeau et l’avoir décollée jusqu’au niveau de l’arcade de Douglas,
l’aponévrose est incisée transversalement puis fendue verticalement
jusqu’au niveau des vaisseaux iliaques pour repérer le pédicule
vasculaire épigastrique inférieur profond.
La palette cutanéograisseuse est décollée jusqu’à la ligne médiane, du
côté opposé au pédicule. De l’autre côté, elle est décollée jusqu’en
dedans du bord externe du muscle, en respectant si possible la rangée
des perforantes verticales latérales et médianes.
Un petit carré de muscle et d’aponévrose contenant les perforantes est
incisé et prélevé en paraombilical.
Certains isolent les perforantes sans prendre de muscle (DIEP).
Après avoir vérifié la viabilité du lambeau sur son pédicule, celui-ci est
sectionné au ras des vaisseaux iliaques externes, et le lambeau ainsi
libéré est transposé dans l’aisselle.
La palette musculocutanée est fixée au muscle grand pectoral par
quelques points, de façon à effectuer l’anastomose microchirurgicale
dans de bonnes conditions.
Cette anastomose est réalisée à l’aide de Prolènet ou d’Éthilont 8/0 à
points séparés. Elle est pratiquée à l’œil nu ou en s’aidant d’un
microscope opératoire. Les vaisseaux receveurs sont de préférence les
vaisseaux circonflexes scapulaires car ils préservent la vascularisation
du muscle grand dorsal. En cas d’impossibilité de se brancher sur les
vaisseaux circonflexes scapulaires, les vaisseaux thoracodorsaux sont
utilisés en anastomose terminoterminale. Exceptionnellement, il est
possible de réaliser des pontages veineux, de dérouter la veine
céphalique ou de se brancher sur les vaisseaux mammaires internes. On
vérifie la perméabilité des anastomoses et la qualité de la
revascularisation du lambeau.
Le modelage du lambeau et la réfection pariétale abdominale sont
effectués en position demi-assise.
Techniques chirurgicales RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS
45 Prélèvement musculoaponévrotique limité, centré sur le pédicule épigastrique
inférieur profond dans un TRAM libre. Section du pédicule entre deux ligatures.
46 Anastomose terminoterminale dans l’aisselle sur les vaisseaux circonflexes
scapulaires.
La paroi est refermée sans tension à l’aide de points séparés, parfois
associés à des surjets de renforcement. À l’époque où les premiers
lambeaux ont été réalisés dans le service, nous pensions que l’un des
intérêts du lambeau de grand droit libre était le moindre affaiblissement
de la paroi abdominale, permettant une suture aponévrotique sans
tension et sans plaque. Actuellement, la mise en place d’une plaque est
redevenue systématique. La paroi abdominale est ensuite décollée
comme dans une plastie abdominale classique et l’ombilic est transposé.
La fermeture pariétale s’effectue sur drainage aspiratif. La cicatrice
finale est basse.
Lors du modelage du lambeau, il est souvent utile de désépidermiser les
berges supérieures et inférieures du lambeau afin de les glisser sous les
berges de la mastectomie et de pouvoir adapter le volume à ce niveau.
La symétrie des deux sillons sous-mammaires est vérifiée ainsi que le
volume, la projection et la forme des deux seins. Grâce au lambeau libre,
la partie utile de la palette cutanéograisseuse est plus importante. Les
45-665
41-975
souffrances vasculaires en zone IV sont moins importantes. La palette
désépidermisée peut être plicaturée sur elle-même pour accroître la
projection du sein reconstruit.
Lambeau de grand droit autonomisé
• Description
On réalise dans un premier temps, sous anesthésie générale, une ligature,
par abord direct, des vaisseaux épigastriques inférieurs du côté du
pédicule musculaire, et des deux veines sous-cutanées abdominales.
Après infiltration et prédécollement à la canule de lipoaspiration, un
décollement endoscopique de la zone de la palette opposée au pédicule
est réalisé. Toutes les perforantes musculocutanées controlatérales au
pédicule musculaire sont coagulées et sectionnées.
Les incisions nécessaires sont situées sur le tracé de la futur palette du
lambeau.
Le lambeau est ensuite levé dans un deuxième temps après 15 jours.
• Avantages
L’absence de grand décollement pour ligaturer les perforantes fait que
le lambeau au 15e jour est peu inflammatoire et encore facilement
modelable.
En théorie, la ligature des vaisseaux épigastriques inférieurs du côté du
pédicule musculaire et des perforantes musculocutanées controlatérales
augmente la surface viable de la palette cutanée.
• Indications
Cette technique serait à proposer en alternative aux lambeaux
musculocutanés de grand droit libres et en remplacement des lambeaux
de grand droit bipédiculés, très mutilants pour la paroi abdominale.
Avantages du lambeau de grand droit
Le sein est reconstruit par des tissus autologues sans apport prothétique
et présente, malgré une petite dyschromie, un aspect naturel évoluant
dans le temps presque comme l’autre sein (variation pondérale, ptôse).
Le bénéfice esthétique d’une plastie abdominale est parfois surajouté.
Inconvénients du lambeau de grand droit
L’intervention est longue et relativement lourde, avec notamment des
risques thromboemboliques. Les séquelles pariétales abdominales
existent, avec des risques d’éventration ou de voussure pariétale malgré
l’utilisation systématique de plaque synthétique de renfort. Ces risques
pariétaux semblent diminuer lors de l’utilisation d’un transfert libre, le
prélèvement musculoaponévrotique étant alors plus limité.
Limites et contre-indications du lambeau de grand droit
Le lambeau est utilisé si le panicule adipeux sous-ombilical est suffisant
pour reconstruire un volume comparable au sein controlatéral. Une
cicatrice sous-costale est une contre-indication absolue en raison du
risque de nécrose de la peau abdominale décollée.
Une cicatrice médiane sous-ombilicale oblige à sacrifier la moitié de la
palette ou à prélever un lambeau bipédiculé.
L’obésité, un état général précaire et l’intoxication tabagique chronique
sont des facteurs de risque de nécrose très importants.
Complications
– Une nécrose partielle du lambeau dans la partie controlatérale au
pédicule vasculaire impose une excision des tissus nécrotiques (vers le
10e jour).
– Les complications thromboemboliques sont prévenues par un
traitement anticoagulant.
Lambeaux libres de grand fessier (gluteus maximus)
Ils peuvent être utilisés sur un pédicule supérieur (artère fessière
supérieure) comme lambeau musculocutané, ou mieux lambeau
dermograisseux, évitant tout sacrifice musculaire [3, 57]. La rançon
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45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS Techniques chirurgicales
41-975
cicatricielle au niveau du site donneur est minime, mais la longueur du
pédicule (2 à 3 cm) et le calibre des vaisseaux (1,5 à 2,5 mm de diamètre)
offrent une dissection et des anastomoses difficiles sur les vaisseaux
mammaires internes, avec dépose du cinquième cartilage costal.
Quand les lambeaux fessiers sont utilisés sur un pédicule inférieur, la
longueur du pédicule permet le plus souvent une anastomose au niveau
du creux axillaire, évitant l’abord plus difficile de la mammaire
interne [43].
La cicatrice de la zone donneuse peut être placée idéalement dans le
sillon sous-fessier.
Les lambeaux fessiers libres, de réalisation technique difficile,
permettent une reconstruction mammaire autologue sans prothèse. Ces
lambeaux, idéalement proposés chez les femmes possédant un excédent
cutanéograisseux dans la région fessière, peuvent être indiqués en cas
de contre-indication au TRAM [36].

Symétrisation du sein controlatéral

Le geste effectué sur le sein controlatéral est variable en fonction de son
volume, de son degré de ptôse et de la technique de reconstruction
utilisée pour le sein amputé.
Les mammographies et échographies préopératoires avant tout geste de A
symétrisation du sein controlatéral sont systématiques. Un examen
anatomopathologique des exérèses glandulaires est toujours réalisé.
Environ 3 à 5 % de cancers occultes sont découverts lors de la
symétrisation du sein controlatéral.
L’exploration de zones glandulaires à risque et la réalisation de biopsies
de zones suspectes cliniquement ou radiologiquement doivent être
pratiquées avant la reconstruction.
– Le sein reconstruit est de forme et de volume satisfaisants : dans ce
cas, aucun geste ne sera pratiqué sur le sein controlatéral. Une légère
asymétrie de forme ou de volume est parfois préférable à de nouvelles
cicatrices.
– Le sein controlatéral est hypertrophique : une plastie mammaire de
réduction est indiquée. Toutes les méthodes de réduction mammaire
peuvent être utilisées (technique en T, oblique, périaréolaire, verticale).
– Le sein controlatéral est hypotrophique : l’augmentation du sein
controlatéral par prothèse est alors souhaitable.
– Le sein controlatéral est ptôsé :
– si le volume glandulaire est correct, il faut redraper l’enveloppe
cutanée et reconcentrer la glande mammaire ;
– si le volume glandulaire est insuffisant, il est possible d’associer à
la technique précédente de redrapage cutané une augmentation de B
volume par prothèse.

Reconstruction de la plaque
aréolomamelonnaire [1, 2]
La réalisation de la plaque aréolomamelonnaire se fait lorsque l’on a
obtenu une symétrie de volume et de forme satisfaisante des deux seins.

Aréole
La reconstruction de l’aréole est obtenue par greffe de peau totale
prélevée au niveau du sillon génitocrural ou par un tatouage.
Les greffes de peau totales prélevées à cet endroit ont la particularité de
se pigmenter. Cette pigmentation n’est pas toujours suffisante pour
reproduire la couleur de l’aréole controlatérale.
Les tatouages ont tendance à s’atténuer. Les greffes sont plus durables et
naturelles.

Mamelon
Le relief mamelonnaire peut être obtenu par :
– une greffe de mamelon controlatéral si celui-ci est projeté et C
généreux ; c’est la solution la plus satisfaisante ;
– un lambeau local enroulé sur lui-même (lambeau de Little) [38], un 47 Reconstruction du sein gauche par prothèse. Symétrisation à droite par plastie
mammaire en T.
tatouage secondaire du mamelon est alors nécessaire.

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Techniques chirurgicales RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS 45-665
41-975
Indications chirurgicales (fig 47 à 51)

Le choix de la méthode de reconstruction d’un sein amputé dépend

essentiellement de la morphologie du sein controlatéral :
– s’il est possible d’obtenir, par une des méthodes décrites
précédemment, un sein rond et stable, une reconstruction mammaire
prothétique est proposée seule ou avec adjonction d’un lambeau
musculocutané de grand dorsal ;
– s’il est impossible d’obtenir un sein rond et stable, ou en cas de refus
de prothèse par la patiente, un lambeau de grand droit de l’abdomen est
indiqué si les conditions abdominales le permettent. Ce lambeau est
particulièrement indiqué aussi pour reconstruire un sein à base large et
peu ptôsé qui vieillira mieux dans le temps en se passant d’une plastie
controlatérale.
La chronologie des temps opératoires de reconstruction et de
symétrisation est variable selon les auteurs.
La reconstruction du sein peut être immédiate ou différée, et le geste de
symétrisation controlatérale pratiqué au moment de la reconstruction ou
à distance de celle-ci. Nous préférons les reconstructions secondaires, à
distance de la fin de la radiothérapie. La souplesse des tissus
pariétothoraciques peut être ainsi mieux appréciée.
D

A
E

F B
47 Reconstruction du sein gauche par prothèse. Symétrisation à droite par plastie 48 Reconstruction du sein gauche par prothèse. Symétrisation à droite par plastie
mammaire en T (suite). mammaire en T.

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45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS Techniques chirurgicales
41-975

A B

C D
49 Reconstruction du sein droit par lambeau pédiculé de grand dorsal plus prothèse.

• Les reconstructions par prothèse avec utilisation d’implant

• •
Bien que le traitement conservateur ait beaucoup progressé, les
mastectomies gardent encore de très nombreuses indications.
La reconstruction mammaire, marquant le plus souvent la fin du
traitement et si longtemps attendue par les patientes, est de mieux
en mieux codifiée.
anatomique profilé sont très souvent pratiquées.
Les reconstructions par lambeau de grand droit ne doivent pas
faire oublier les excellents résultats que l’on peut obtenir par
l’association de lambeau de grand dorsal plus prothèse.
D’autres lambeaux, comme les lambeaux de fessier
microchirurgicaux, sont d’une utilisation exceptionnelle.

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Techniques chirurgicales RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS 45-665
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A C

B D
50 A, B. Reconstruction du sein droit par lambeau autonomisé de TRAM C, D. Après dégraissage et symétrisation à gauche par plastie mammaire en T.
unipédiculé. Temps intermédiaire.

51 Reconstruction d’une plaque aréolomamelonnaire par lambeau de Little plus greffe de peau totale génitocrurale.

Références ➤

page 21
45-665 RECONSTRUCTION MAMMAIRE - TECHNIQUES ET INDICATIONS
41-975
[1] Adams WM. Free composite grans of the nipples in
mammoplasty. South Surg 1947 ; 13 : 615
[2] Adams WM. Labial transplant for correction of loss of
the nipple. Plast Reconstr Surg 1949 ; 4 : 295
[3] Allen RJ, Tucker C. Superior gluteal artery perforator
free flap for breast reconstruction. Plast Reconstruct
Surg 1995 ; 95 : 1207-1212
[4] Arnez ZM, Bajec J, Bardsley AF, Scamp T, Webster
MH. Experience with 50 free TRAM flap breast recon-
structions. Plast Reconstr Surg 1991 ; 87 : 470
[5] Arnez ZM, Smith RW, Eder E, Solinc M, Kersnic M.
Breast reconstruction by the free lower transverse rec-
tus abdominis musculo-cutaneous flap. Br J Plast Surg
1988 ; 41 : 500
[6] Arnez ZM, Scamp T. The bipedicled free TRAM flap. Br
J Plast Surg 1992 ; 45 : 214-218
[7] Banzet P, Servant JM. Chirurgie plastique reconstruc-
trice et esthétique. Paris : Flammarion, 1994
[8] Barlett SP, May JW, Yaremchuk MJ. The latissimus
dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neu-
rovascular pedicle. Plast Reconstruct Surg 1981 ; 67 :
631-636
[9] Becker H. Breast reconstruction using an inflatable
breast implant with detachable reservoir. Plast Re-
constr Surg 1984 ; 73 : 678-683
[10] Becker H. Breast reconstruction using a permanent tis-
sue expander. Plast Surg Forum 1986 ; 9 : 20-21
[11] Bell ML. Inflatable breast implants. Plast Reconstr Surg
1983 ; 71 : 281-282
[12] Biggs TM, Cronin. Technical aspects of the latissimus
dorsi myocutaneous flap in breast reconstruction. Ann
Plast Surg 1981 ; 6 : 381
[13] Birnbaum L. Reconstruction of the aesthetically pleas-
ing breast. Plast Reconstr Surg 1981 ; 67 : 745
[14] Bohmert H. Experience in breast reconstruction with
thoracoepigastric and advancement flaps. Acta Chir
Belg 1980 ; 79 : 195
[15] Bostwick J. Plastic and reconstructive breast surgery.
St Louis : Quality Medical Publishing, 1990
[16] Bostwick J, Scheflan M, Nahai F, Jurkiewicz MJ. The
reverse latissimus dorsi muscle and musculocutane-
ous flap: anatomical and clinical considerations. Plast
Reconstruct Surg 1980 ; 65 : 395-399
[17] Boyd JB, Taylor GI, Corlett R. The vascular territories
of the superior epigastric and the deep inferior epigas-
tric systems. Plast Reconstr Surg 1984 ; 73 : 1-14
[18] Bricout N. Chirurgie de reconstruction du sein. Paris :
Flammarion, 1987
[19] Bricout N, Banzet P. Utilisation du lambeau myocutané
de grand droit abdominal inférieur en reconstruction
mammaire. Ann Chir Plast 1985 ; 30 : 111
[20] Bricout N, Servant JM. Fermeture de la zone de prélè-
vement d’un lambeau de grand dorsal. Ann Chir Plast
Esthet 1987 ; 32 : 228
[21] Carramenha E, Costa MA, Carriquiry C, Vasconez LO,
Grotting JC, Herrera RH, Windle BH. An anatomic
study of the venous drainage of the transverse rectus
abdominis musculocutaneous flap. Plast Reconstr
Surg 1987 ; 79 : 208-217
[22] Delay E, Gounot N, Bouillot A, Zlatoff P, Comparin JP.
Reconstruction mammaire par lambeau de grand dor-
sal sans prothèse, expérience préliminaire à propos de
60 reconstructions. Ann Chir Plast Esthet 1997 ; 42 :
118-130
page 22
Références
[23] Dinner ML, Dowden RV. The value of the anterior rec-
tus sheath in the transverse abdominal island flap.
Plast Reconstr Surg 1983 ; 72 : 724-726
[24] Duchateau J, Declety A, Lejour M. Innervation of the
rectus abdominis muscle: implications for rectus flaps.
Plast Reconstr Surg 1988 ; 82 : 223-227
[25] Elliott LF, Eskenazi L, Beegle PH Jr, Podres PE, Dra-
zan L. Immediate TRAM flap breast reconstruction: 128
consecutive cases. Plast Reconstr Surg 1993 ; 92 :
217-227
[26] Friedman JR, Argenta LC, Anderson RA. Deep inferior
epigastric free flap for breast reconstruction after radi-
cal mastectomy. Plast Reconstr Surg 1985 ; 76 : 455
[27] Gabriel SE, O’Fallon WM, Kurland LT, Beard CM,
Woods JE, Melton LJ. Risk of connective tissue dis-
eases and other disorders after breast implantation. N
Engl J Med 1994 ; 330 : 1697
[28] Grotting JC, Urist MM, Maddox WA et al. Conventional
TRAM versus free microsurgical TRAM flap for imme-
diate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg 1989 ;
53 : 828-832
[29] Harashina T, Inoue T, Sasaki K et al. Reconstruction of
the breast after superradical mastectomy with a
pedicled latissimus dorsi flap and a free TRAM flap. Br
J Plast Surg 1988 ; 41 : 361
[30] Harashina T, Sone K, Inoue T et al. Augmentation of
circulation of pedicled transverse rectus abdominis
musculocutaneous flaps by microvascular surgery. Br
J Plast Surg 1987 ; 40 : 367
[31] Hartrampf CR, Bennet GK. Autogenous tissue recon-
struction in the rnastectomy patient. A critical review of
300 patients. Ann Surg 1987 ; 205 : 508
[32] Hartrampf CR, Scheflan N, Black PM. Breast recon-
struction with transverse abdominal island flap. Plast
Reconstruct Surg 1982 ; 69 : 216-225
[33] Holmstrom H. The free abdominoptastYzflaP and its
use in breast reconstruction. Scand J Plast Surg 1979 ;
13 : 423
[34] Ishii CH, Bostwick J, Rainet TJ, Coleman JJ, Hester
TR et al. Double pedicle transverse rectus abdominis
myocutaneous flap for unilateral breast and chest wall
reconstruction. Plast Reconstr Surg 1985 ; 76 :
901-907
[35] Le Danvic M, Firmin F, Petit JY, Servant JM. Aspect
esthétique des reconstructions mammaires après can-
cer. Paris. Rapport du 35e congrès de la SFCPRE :
1990 : 47-63
[36] Le-Quang C. Les reconstructions microchirurgicales
secondaires du sein et le lambeau libre fessier infé-
rieur. Ann Chir Plast Esthet 1992 ; 37 : 723-741
[37] Legre R, Boghossian V, Servant JM et al. Analyse des
séquelles du prélèvement du lambeau de grand dor-
sal. À propos de 44 cas revus et testés. Ann Chir Plast
Esthet 1990 ; 35 : 512-517
[38] Little JW. Nipple-areolar reconstruction. Chicago : Year
book medical publisher, 1986 : 43-78
[39] Mathes SJ, Nahai F. Clinical application for muscle and
musculocutaneous flaps. St Louis : CV Mosby, ?
[40] Miller LB, Bostwick J, Hartrampf CR Jr, Hester TR, Na-
hai F. The superiorly based rectus abdominis flap: pre-
dicting and enhancing its blood supply based on an
anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg
1988 ; 81 : 713
Techniques chirurgicales
[41] Mole B, Servant JM, Banzet P. Le prélèvement du lam-
beau de grand dorsal en décubitus dorsal. Ann Chir
Plast Esthet 1986 ; 31 : 79-81
[42] Moon HK, Taylor GL. The vascular anatomy of rectus
abdominis musculo-cutaneous flaps based on the deep
superior epigastric system. Plast Reconstr Surg 1988 ;
82 : 815-822
[43] Paletta CE, Bostwick J, Nahai F. The inferior gluteal
free flap in breast reconstruction. Plast Reconstruct
Surg 1989 ; 84 : 875
[44] Petit JY, Le M, Mouriesse H et al. Can breast recon-
struction with gel-filled silicone increase the risk of
death and second primary cancer in patients treated
by mastectomy for breast cancer? Plast Reconstruct
Surg 1994 ; 94 : 115
[45] Petoin DS, Le Danvic M, Horn G, Gholam D, Bricout N,
Servant JM, Banzet P. Lambeau abdominal transverse
inférieur de grand droit de l’abdomen en reconstruction
mammaire. Bilan de quarante cas. Ann Chir Plast Es-
thet (n°2) 1988 ; 33
[46] Petoin S. La reconstruction mammaire secondaire
après traitement radical du cancer du sein. Ann Chir
Plast Esthet 1992 ; 37 : 709-722
[47] Revol M, Servant JM. Manuel de chirurgie plastique re-
constructive et esthétique. Paris : Pradel, 1993 :
94-103
[48] Sanchez-Guerreiro J, Colditz GA, Elizabeth PH. Sili-
cone breast implants and risk of connective-tissue dis-
eases and symtpoms. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1666
[49] Schusterman MA, Kroll SS, Weldon ME. Immediate
breast reconstruction why the free TRAM over the con-
ventional TRAM flap. Plast Reconstr Surg, 1992 ; 90 :
255-261
[50] Schustermann MA, Kroll SS, Miller MJ et al. The free
transverse rectus abdominis musculocutaneous flap for
breast reconstruction: one center’s experience with 211
consecutive cases. Ann Plast Surg 1994 ; 32, : 234
[51] Serafin D, Georglade NG, Given KS. Transfer of free
flaps to provide well vascularized thick cover for breast
reconstruction after radical mastectomy. Plast Reconstr
Surg 1978 ; 62 : 527
[52] Servant JM, Banzet P. Les lambeaux myocutanés de
grand dorsal. Son utilisation en chirurgie réparatrice.
Chirurgie 1983 ; 109 : 233-244
[53] Servant JM, Revol M. Les lambeaux musculocutanés.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Techniques
chirurgicales-Chirurgie plastique reconstructrice et es-
thétique, 45-085, 1990 : 1-9
[54] Taylor GI. Clinical applications of the extended deep
inferior epigastric flap (discussion). Plast Reconstr
Surg 1986 ; 78 : 788
[55] Taylor GI. An anatomic study of the venous drainage of
the TRAM flap (discussion). Plast Reconstr Surg
1987 ; 79 : 214
[56] Taylor GI, Corlett R, Boyd JB. The extended deep infe-
rior epigastric flap: a clinical technique. Plast Reconstr
Surg 1983 ; 72 : 751-764
[57] William WS. Breast reconstruction by superior gluteal
microvascular free flaps without silicone implants. Plast
Reconstruct Surg 1983 ; 72, : 490-501
Radiodiagnostic V - Urologie-Gynécologie
[34-620-C-10]

Anatomie IRM du pelvis féminin

Antoine Maubon : Praticien hospitalier

Service d'imagerie médicale, centre médicochirurgical Beausoleil, 119, avenue de Lodève, 34000
Montpellier France
Laboratoire d'anatomie, faculté de médecine, Nîmes France
Vincent Berger : Chef de clinique-assistant
Jean-Michel Ferru : Praticien hospitalier
Jean-Pierre Rouanet : Professeur des Universités
Michel Prudhomme : Chef de clinique-assistant
Guilhem Godlewski : Professeur des Universités

Résumé

L'exploration du pelvis féminin bénéficie beaucoup de l'essor de l'imagerie par résonance

magnétique (IRM). Ce mode d'imagerie permet de visualiser l'excavation pelvienne dans
les plans frontal et sagittal. Des structures anatomiques jusqu'alors ignorées sont
désormais discernables. Ce travail fait l'inventaire de ces formations qui doivent
maintenant être familières aux radiologistes.

© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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INTRODUCTION

Le pelvis féminin est une des régions anatomiques qui a le plus bénéficié de l'IRM. En effet,
cette partie du corps reste difficilement abordable par tomodensitométrie en raison de sa
configuration morphologique particulière. L'IRM permet l'acquisition de séquences axiales
comme en tomodensitométrie, mais également de séquences coronales et surtout
sagittales, très importantes pour le diagnostic topographique lésionnel.

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 RAPPELS TECHNIQUES. PROTOCOLES D'EXAMEN

Machines

Toutes les machines modernes peuvent faire une bonne imagerie du pelvis féminin. Il
semblerait qu'un champ dit « moyen », compris entre 0,5 et 1 tesla (T) soit l'idéal. En
effet, en deçà de 0,5 T, les temps d'examen sont plus longs et les artefacts de mouvement
deviennent gênants.

Au-delà de 1 T, les artefacts inhérents au principe physique utilisé en IRM sont amplifiés
par l'importance du champ. Le décalage chimique relatif à la différence de précession entre
les protons de l'eau et les protons de la graisse est augmenté, et peut perturber les
images.

Antennes

Dans la grande majorité des cas, l'antenne corps entier est suffisante pour une imagerie de
qualité. Certains examens peuvent être améliorés par l'utilisation d'antennes
endovaginales, endorectales ou de surfaces. Cette possibilité permet d'augmenter le
rapport signal sur bruit des structures situées à proximité, comme le col utérin, la paroi de
l'ampoule rectale. De toute façon, cet examen localisé sera couplé avec un examen
classique, antenne corps entier.

Dans un futur proche, les multiantennes (ou phased-array) pourront permettre l'acquisition
d'images d'ensemble avec un rapport signal sur bruit équivalent à celui obtenu avec des
antennes de petits diamètres.

Conditions d'examen

Un examen du pelvis féminin est réalisé sur une patiente en décubitus dorsal, la vessie en
semi-réplétion. L'injection de glucagon pour éviter les mouvements péristaltiques
intestinaux n'apparaît pas nécessaire en routine, la région pelvienne étant moins sensible à
ce type d'artefact. De même, l'insufflation rectale ou l'ingestion de produit à base de ferrite
pour le balisage des anses digestives ne sera réalisée que lors d'examens bien particuliers,
pour étudier la paroi du rectum par exemple.

Les contre-indications de l'examen sont les mêmes que pour tout examen IRM. Retenir que
la présence d'un dispositif intra-utérin (DIU) ne contre-indique pas l'examen.

Séquences et plans de coupes

Compte tenu des innombrables possibilités offertes par les machines actuelles, chaque
examen doit être soigneusement planifié en fonction de l'indication. Après un repérage
rapide en écho de gradient dans les trois plans, on réalisera des séquences en
pondérations T1 et T2 dans au moins deux plans de l'espace. Le plan sagittal permet une
bonne étude des frontières vésico-utérines et utérorectales. Le plan axial analyse le col
utérin tout comme le plan frontal qui permet de repérer les ovaires et les extensions
extrapelviennes d'éventuels processus malins.

Le type de séquence utilisé varie en fonction de la machine dont on dispose. Dans notre
institution, nous réalisons des séquences en turbo-spin echo (TSE), pondérées T1 et T2.
Ces séquences sont couplées avec un contrôle respiratoire, calant l'acquisition de l'image
en fonction de la respiration. Ceci améliore la qualité de l'image, augmentant d'environ 10
% le temps d'acquisition. Les séquences en suppression de graisse sont bien sûr utilisées,
en particulier associées avec l'injection intraveineuse de gadolinium. L'angio-IRM reste
applicable au niveau du pelvis, bien que son intérêt ne soit pas encore prouvé.

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ANATOMIE IRM DU PELVIS FÉ MININ

Excavation pelvienne : limites, divisions, orifices

Limites du pelvis

Le bassin osseux se compose des deux os coxaux, du sacrum (no 1, fig

1, 4, 11, 12 et 21) et du coccyx. Il se divise de part et d'autre de la ligne terminale en
petit et grand bassin. Cette ligne terminale est représentée par la succession, d'arrière en
avant, du promontoire, de la ligne arquée (no 2, fig 1), de la branche craniale du pubis et
de la symphyse pubienne (no 3, fig 1, 10 et 13).

Sur le plan musculaire, la face interne des os coxaux est recouverte par les muscles psoas-
iliaques (no 6, fig 3 et 18) au niveau du grand bassin ; par les muscles obturateurs
internes (no 7, fig 3, 9, 11 et 13) caudalement, qui sortent de l'excavation pelvienne au
niveau des petites ouvertures sciatiques. En arrière, le muscle piriforme (no 5, fig 1 et 2)
représente, avec le sacrum, la paroi postérieure.

L'ouverture inférieure du bassin est fermée par une formation musculoaponévrotique, le

périnée, qui ménage des orifices au tractus urogénital et au rectum. Cette formation est
classiquement divisée en trois couches, chaque couche étant constituée d'un muscle
entouré de part et d'autre d'un fascia. En IRM, on distingue, en particulier sur les coupes
frontales :

le diaphragme pelvien, correspondant au muscle élévateur de l'anus en avant et au

muscle coccygien (no 4, fig 2) en arrière ; le muscle élévateur se divise en deux parties
: la partie antérieure ou puboviscérale (no 9v, fig 2, 3, 4, 8 et 9), et la partie
postérieure ou iliococcygienne (no 9c, fig 4, 7, 17 et 18) ;
le diaphragme urogénital, avec le muscle transverse profond (no 11, fig 5) dont les
fibres antérieures constituent le sphincter volontaire de l'urètre, et le muscle transverse
superficiel, plus postérieur, mince ;
le diaphragme superficiel, représenté par les muscles bulbospongieux (no 12, fig
5 et 6), ischiocaverneux (no 13, fig 6), et le sphincter externe de l'anus (no 14, fig
4, 6 et 9).

Compartiments

L'ensemble des structures anatomiques, qu'elles soient viscérales, osseuses, musculaires

ou aponévrotiques délimitent des compartiments pelviens, pour certains reliés entre eux.

o
Espace péritonéal (n 16, fig 7)

Le péritoine pariétal recouvre les organes pelviens féminins en formant des culs-
de-sac et des replis, particulièrement bien étudiés en cas d'ascite sur des
séquences sagittales et frontales. Les culs-de-sac vésico-utérins (no 19, fig 8) et
recto-utérins (no 20, fig 8 et 11) sont bien visibles. Latéralement, il délimite les
fossettes ovariennes.
 o
Espace pelvi-sous-péritonéal ou pelvirectal supérieur (n 17, fig 7)

Il s'étend de la symphyse au sacrum. Appelé paracyste autour de la vessie,

paramétrium autour de l'utérus, paracolpium autour du col, et paraproctium
autour du rectum, cet espace est limité, sur les séquences frontales, par le
péritoine en haut, le plan des releveurs en bas et les viscères pelviens en dedans.

Cet espace est parcouru par des structures vasculaires (branches de l'artère
iliaque interne), nerveuses (ramifications du plexus sacré), et ligamentaires
(ligaments fixateurs de l'utérus). Ces formations sont exceptionnellement vues
en IRM.

À noter que cet espace sous-péritonéal est en relation avec les fosses
ischiorectales (no 18, fig 3, 7, 9, 14 et 18) par un orifice situé entre les muscles
élévateur et coccygien.

Fosses ischiorectales

Situées sous le diaphragme pelvien, elles sont limitées en haut par les muscles
élévateur de l'anus et coccygien, en dehors par les muscles obturateurs internes.
La limite inférieure est représentée en avant par le muscle transverse profond. En
arrière, les fosses ischiorectales ne sont pas séparées de la graisse sous-cutanée.

Orifices pelviens

L'examen précis des orifices du pelvis féminin reste difficile. Néanmoins, une
bonne connaissance de leurs limites et de leurs contenus est nécessaire. D'avant
en arrière on distingue :

les lacunes musculaires (no 21, fig 10) et vasculaires (no 22, fig 10). Ces
espaces sont délimités par le ligament inguinal et par le bord antérosupérieur
de l'os iliaque. Ces deux lacunes sont séparées par le tractus iliopectiné. Au
niveau de la lacune musculaire, passent le muscle psoas-iliaque et le nerf
crural. Au niveau de la lacune vasculaire, cheminent l'artère et la veine
fémorales communes ;
le canal sous-pubien (no 31, fig 14) ou obturateur, correspondant au
foramen obturé (no 24, fig 11) réduit par la membrane obturatrice. Il livre
passage aux vaisseaux et nerf obturateurs ;
la grande incisure ischiatique, divisée en grande et petite ouverture
sciatique par le ligament sacroépineux (no 25, fig 13), et fermée en bas par le
ligament sacrotubéral (no 26, fig 4 et 11). La grande ouverture sciatique est
elle-même divisée par le muscle piriforme en foramen infra- et
suprapiriformes. Le foramen suprapiriforme (no 27, fig 12) contient l'artère et
la veine fessières ainsi que le nerf glutéal cranial (ex-nerf fessier supérieur).
Le foramen infrapiriforme (no 28, fig 12) livre passage à l'artère ischiatique,
au nerf glutéal caudal (ex-nerf fessier inférieur), ainsi qu'aux nerfs petit et
grand sciatiques. À noter, à ce niveau, le trajet particulier du nerf pudendal
(ex-nerf honteux interne) (no 30, fig 14) et des vaisseaux pudendaux qui
quittent l'excavation pelvienne par le foramen infrapiriforme et gagnent la
fosse ischiorectale, après avoir contourné l'épine ischiatique, par la petite
ouverture sciatique. Ils cheminent jusqu'à la partie antérieure de la fosse dans
un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal
d'Alcock.

Organes pelviens

Utérus
 Corps utérin

De dimension variable, l'utérus apparaît de signal intermédiaire homogène en

pondération T1. En pondération T2, une distinction entre les différentes couches
constitutives de l'utérus devient possible. On en retrouve trois :

en périphérie, le myomètre (no 34, fig 8, 15, 16 et 19), de signal

intermédiaire, parfois ponctué d'hypersignaux dans son tiers externe
correspondant à des lacs veineux ;
au centre, l'endomètre (no 32, fig 15 et 19), en net hypersignal, en raison
de sa richesse vasculaire ;
entre les deux, une zone linéaire, en très net hyposignal : la zone
jonctionnelle (no 33, fig 15). Anatomiquement, cette région correspond à la
partie la plus interne du myomètre. Son signal différent du reste du muscle
serait lié a une augmentation de la taille et du nombre des noyaux des cellules
musculaires, entraînant un appauvrissement du cytoplasme et donc de l'eau,
responsable de l'hyposignal T2. Pour certains auteurs, cet hyposignal serait lié
à un dépôt d'hémosidérine lors des menstruations.

Chez la femme en période d'activité génitale, l'utérus est mieux étudié en

seconde partie de cycle, du fait de l'augmentation d'épaisseur du myomètre. Les
modifications sont importantes au niveau de cet organe très sensible aux
variations hormonales de tous types. L'endomètre varie en épaisseur au cours du
cycle, de 3 mm en phase folliculaire, jusqu'à 10 mm en phase lutéale. Le
myomètre semble moins sensible à ces variations.

Après la ménopause, la taille de l'utérus décroît, sauf chez la femme sous

traitement substitutif hormonal.

Sous contraceptifs oraux, les modifications dépendent du climat hormonal de la

pilule. Si celui-ci est plutôt estrogénique, l'endomètre et la zone jonctionnelle
s'amincissent, et le myomètre peut apparaître en hypersignal T2.

o
Col utérin (n 35, fig 16 et 19)

Plus facilement visualisé sur les coupes sagittales et frontales, il mesure environ
2 à 4 cm de long. Homogène en pondération T1, le col présente un aspect en «
cocarde » en T2, comprenant :

une zone centrale en hypersignal correspondant à l'épithélium glandulaire

endocervical et à ses sécrétions ;
une zone intermédiaire, anneau en hyposignal franc, correspondant au
stroma fibreux cervical riche en collagène ;
une zone périphérique, inconstante, correspondant aux fibres
myométriales se prolongeant au niveau du col.

Cet aspect varie peu en fonction du cycle et de l'âge. Il s'agit d'un élément
important du staging des lésions néoplasiques cervicales.

Ovaires (no 38, fig 5 et 17, no 39, fig 17)

Organes intrapéritonéaux, ils siègent le plus souvent dans les fossettes

ovariennes, au contact des vaisseaux iliaques. Dans notre expérience, ils sont
visualisés dans 80 % des cas. Typiquement, en période d'activité génitale,
l'ovaire mesure moins de 4 cm de grand axe. Sur les séquences pondérées T1, il
est de signal intermédiaire, proche du signal du myomètre. Les follicules, quand
ils sont visibles, sont en hyposignal franc, de type liquidien. Sur les séquences T2,
le stroma ovarien est en hyposignal, les follicules en hypersignal franc.
L'injection intraveineuse de gadolinium rehausse le stroma sans modifier le
signal des follicules.

Lors de l'ovulation, le follicule dominant mesure 2 cm de diamètre, de signal

liquidien pur en T1 et T2.

Chez la femme ménopausée, l'ovaire est en hyposignal T2, et ne contient plus de

follicules. Il a, de plus, tendance à s'abaisser et se déplacer en arrière de
l'uretère.

Vagin (no 42, fig 18)

Il s'agit d'un conduit aplati s'étendant du col utérin à la vulve. Quand il est vide, il
présente une paroi antérieure accolée à sa paroi postérieure, sauf au niveau de
son extrémité supérieure où il a la forme d'une cupule. En avant du vagin se
situent la vessie et l'urètre dont il est séparé par la cloison urétrovaginale (no 46,
fig 19). En arrière, le vagin est tapissé dans sa partie supérieure par le péritoine
du cul-de-sac de Douglas. Au-dessous, le vagin est séparé du rectum par une
mince couche de tissu cellulaire : la cloison rectovaginale (no 45, fig 19).

L'étude des parois du vagin sera facilitée par la mise en place d'un tampon
vaginal ou par la réalisation d'un examen avec antenne endovaginale.

Vessie (no 41, fig 5, 15, 16 et 18)

Elle est étudiée en réplétion complète ou en semi-réplétion. Sa paroi est de signal

intermédiaire en pondération T1, en hyposignal franc sur les séquences en
pondération T2, bien délimité par l'hypersignal de l'urine. En cas de pathologie
pariétale, il est important de réaliser des séquences dans un plan perpendiculaire
à la base d'implantation de la lésion sur la paroi vésicale afin de juger de
l'envahissement en profondeur.

Canal anal (no 43, fig 19), rectum et sigmoïde (no 44, fig 17 et 21)

Ils doivent être systématiquement vérifiés, en particulier à la recherche d'un

épaississement pariétal.

Moyens de suspension de l'utérus

Les ligaments ronds (no 49, fig 20 et 21 ; no 50, fig 21) : tendus depuis les
angles antérolatéraux de l'utérus vers les régions inguinales et pubiennes. En
position sous-péritonéale, ils soulèvent ce dernier en formant les ailerons
antérieurs. Ils sont visibles dans 35 % des cas environ. Ils croisent les
vaisseaux et le nerf obturateurs, puis les vaisseaux iliaques externes.
Les ligaments utérosacrés (no 48, fig 13 et 20) : depuis les bords latéraux
du col et de l'isthme utérin ; ils montent vers la face antérieure du sacrum en
contournant le rectum. Beaucoup plus souvent visibles à droite qu'à gauche en
raison de la présence de l'anse sigmoïdienne.
Les ligaments larges : il s'agit d'un repli transversal du péritoine, des
faces et du fond de l'utérus, qui relie l'utérus à la paroi pelvienne. Ils sont mal
individualisables en tant que tels et la distinction entre mésosalpinx et
mésométrium est impossible. Leur contenu vasculaire (branche des veines et
artères utérines et ovariennes) est bien mis en évidence. Les trompes ne sont
généralement visibles que si elles sont pathologiques.
Les ligaments lombo-ovariens (no 47, fig 15) : il s'agit d'un repli du
péritoine pariétal soulevé par les vaisseaux utéro-ovariens.

Autres lames pelviennes

 L'aponévrose ombilicoprévésicale (no 51, fig 18) : feuillet fibreux tendu
depuis l'ombilic jusqu'à l'aponévrose pelvienne, elle limite vers l'avant
l'espace rétropubien dit de Retzius.
Les lames sacro-recto-génito-pubiennes, formations fibreuses portant les
structures vasculaires et nerveuses, bien connues des anatomistes, ne sont
pas vues.
Le centre tendineux du périnée, élément fonctionnel important de la
statique pelvienne, n'est pas individualisable en tant que tel.

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ANATOMIE FONCTIONNELLE DU PELVIS FÉ MININ.

APPROCHE IRM

L'IRM, dans un proche avenir, pourrait représenter un des examens clé de

l'exploration de la statique pelvienne. En effet, avec l'avènement des séquences
rapides (écho de gradients ou écho-planar), on peut réaliser des coupes frontales
et surtout sagittales en poussée et en retenue comme lors d'un
colpocystogramme (fig 22). La résolution spatiale est satisfaisante, permettant le
repérage des cols vésical et utérin ainsi que des structures osseuses nécessaires
aux mesures. L'inconvénient principal reste la réalisation des séquences en
position couchée, position non physiologique pour l'exploration des prolapsus. En
revanche, l'IRM permet une analyse concomitante de la trophicité des structures
musculaires périnéales.

Références

[1] Carrington B, Hricak H. MRI of the pelvis. A text atlas. London : Martin Dunitz, 1991
[2] Goodrich MA, Webb MJ, King BF, Bampton AE, Campeau NG, Riederer SJ Magnetic resonance
imaging of pelvic floor relaxation : dynamic analysis and evaluation of patients before and
after surgical repair. Obstet Gynecol 1993 ; 82 : 883-891
[3] Holliday J, Saxon R, Lufkin RB, Rauschning W, Reicher M, Bassett L , et al. Anatomic
correlations of magnetic resonance images with cadaver
cryosections. Radiographics 1985 ; 5 : 887-921
[4] Hricak H Current trends in MRI of the female pelvis. Radiographics 1993 ; 13 : 913-919
[5] Kirschner-Hermans R, Wein B, Niehaus S, Schaefer W, Jakse G The contribution of magnetic
resonance imaging of the pelvic floor to the understanding of urinary incontinence. Br J
Urol 1993 ; 72 : 715-718
[6] Lutke GC, Colomb J, Barbaric Z, Raz S The anatomy of stress incontinence : magnetic
resonance imaging of the female bladder neck and urethra. J Urol 1990 ; 143 : 563-566
[7] Maubon A, Godlewski G, Rouanet JP, Bonnel F. Pelvic compartiments in MRI : anatomical
approach. Surgical and radiologic anatomy, 1994 [abstract]
[8] Outwater E, Mitchell D. Magnetic resonance imaging technique in the pelvis. MRI Clinics of
North America, 1994
[9] Rouviere H, Delmas A. Anatomie humaine. Tome 2. Paris : Masson, 1993
[10] Sobotta. Atlas d'anatomie humaine, Tome 2, Tronc et viscères, EM Internationales, 1995
[11] Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, De Lancey J Magnetic resonance imaging of the levator
ani with anatomic correlation. Obstet Gynecol 1996 ; 87 : 277-285 [crossref]
[12] Tempany C. MR and imaging of the female pelvis. St Louis : CV Mosby, 1995
[13] Tempany C. Normal magnetic resonance imaging anatomy. In : MR and imaging of the
female pelvis. St Louis : CV Mosby, 1995 : 35-54
[14] Vanneuville G, Lenck LC, Garcier JM, Guillot M, Escande G Contribution of imaging to the
understanding of female pelvic fasciae. Surg Radiol Anat 1992 ; 14 : 147-154
[15] Yang A, Mostwin JL, Rosenshein NB, Zerhouni EA Pelvic floor descent in women : dynamic
evaluation with fast MRI and cinematic display. Radiology 1991 ; 179 : 25-33 [crossref]

© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :

Fig 1 :

Séquence axiale transverse oblique T2p.

1. Sacrum ; 2. ligne arquée de l'os coxal ; 3. symphyse pubienne ; 5. muscle piriforme.

Fig 4 :

Fig 4 :

Séquence axiale transverse oblique T2p.

1. Sacrum ; 9c. muscle élévateur de l'anus, partie pubococcygienne ; 9v. muscle élévateur de
l'anus, partie puboviscérale ; 14. sphincter externe de l'anus ; 26. ligament sacrotubéral.

Fig 11 :

Fig 11 :

Séquence axiale oblique T2p.

1. Sacrum ; 7. muscle obturateur interne ; 8. muscle obturateur externe ; 20. cul-de-sac recto-
utérin (de Douglas) ; 24. foramen obturé ; 26. ligament sacrotubéral.
Fig 12 :

Fig 12 :

Séquence frontale T2p avec suppression de graisse.

1. Sacrum ; 27. grande ouverture sciatique. Foramen suprapiriforme (avec pédicule fessier) ;
28. grande ouverture sciatique. Foramen infrapiriforme (artère ischiatique) ; 40. vaisseaux
utéro-ovariens.

Fig 21 :

Fig 21 :

Séquence axiale transverse T1p après injection intraveineuse de gadolinium (kyste

endométriosique ovarien droit).

1. Sacrum ; 44. rectum ; 49. ligament rond gauche.

Fig 10 :

Fig 10 :
Séquence frontale T2p.

3. Symphyse pubienne ; 21. lacune musculaire (avec muscle psoas iliaque) ; 22. lacune
vasculaire (avec le pédicule fémoral) ; 23. ligament inguinal.

Fig 13 :

Fig 13 :

Séquence axiale transverse oblique T2p.

3. Symphyse pubienne ; 7. muscle obturateur interne ; 8. muscle obturateur externe ; 25.

ligament sacroépineux ; 48. ligament utérosacré.

Fig 3 :

Fig 3 :

Séquence frontale oblique T2p.

6. Muscle psoas iliaque ; 7. muscle obturateur interne ; 9v. muscle élévateur de l'anus, partie
puboviscérale ; 18. fosse ischiorectale.

Fig 18 :
Fig 18 :

Séquence axiale transverse oblique en pondération densité de protons. 6. Muscle psoas iliaque ;
9c. muscle élévateur de l'anus, partie pubococcygienne ; 18. fosse ischiorectale ; 41. vessie ;
42. vagin ; 51. aponévrose ombilico-pré-vésicale.

Fig 9 :

Fig 9 :

Séquence axiale transverse T1p.

7. Muscle obturateur interne ; 9v. muscle élévateur de l'anus, partie puboviscérale ; 14.
sphincter externe de l'anus ; 18. fosse ischiorectale.

Fig 2 :

Fig 2 :

Séquence axiale transverse oblique T2p.

4. Muscle coccygien ; 5. muscle piriforme ; 9v. muscle élévateur de l'anus, partie puboviscérale
; 10. ischion.

Fig 8 :
Fig 8 :

Séquence sagittale T2p (petit épanchement au niveau du cul-de-sac de Douglas).

9v. Muscle élévateur de l'anus, partie puboviscérale ; 19. cul-de-sac vésico-utérin ; 20. cul-de-
sac recto-utérin (de Douglas) ; 34. myomètre.

Fig 7 :

Fig 7 :

Séquence frontale T2p.

9c. Muscle élévateur de l'anus, partie pubococcygienne ; 16. espace péritonéal ; 17. espace
pelvi-sous-péritonéal ; 18. fosse ischiorectale.

Fig 17 :

Fig 17 :

Séquence frontale T2p.

9c. Muscle élévateur de l'anus, partie pubococcygienne ; 38. ovaire droit ; 39. ovaire gauche
(porteur de follicules) ; 44. rectum.

Fig 5 :

Fig 5 :

Séquence frontale T2p.

11. Muscle transverse profond ; 12. muscle bulbospongieux ; 15. urètre ; 38. ovaire droit ; 41.
vessie.

Fig 6 :

Fig 6 :

Séquence axiale transverse T2p.

12. Muscle bulbospongieux ; 13. muscle ischiocaverneux ; 14. sphincter externe de l'anus.

Fig 14 :

Fig 14 :

Séquence axiale transverse T1p.

18. Fosse ischiorectale ; 30. nerf pudendal (ou honteux interne) dans le canal d'Alcock ; 31.
canal sous-pubien avec vaisseaux obturateurs.
Fig 15 :

Fig 15 :

Séquence frontale T2p.

32. Endomètre et cavité utérine ; 34. myomètre ; 41. vessie ; 47. ligament lombo-ovarien.

Fig 16 :

Fig 16 :

Séquence sagittale T2p.

34. Myomètre ; 35. col utérin ; 36. cul-de-sac vaginal postérieur ; 37. cul-de-sac vaginal
antérieur ; 41. vessie.

Fig 19 :

Fig 19 :
Séquence sagittale T2p.

32. Endomètre et cavité utérine ; 34. myomètre ; 35. col utérin ; 45. cloison rectovaginale ; 46.
cloison vésicovaginale.

Fig 20 :

Fig 20 :

Séquence axiale transverse T1p.

44. Rectum ; 48. ligament utérosacré ; 49. ligament rond gauche.

Fig 22 :

Fig 22 :

Séquence dynamique en pondération T2p, réalisée en retenue, en position neutre, en poussée

moyenne, et en poussée forte. L'examen objective la cystocèle (tête de flèche) et la rectocèle
(flèche).
ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 34-625-A-10

34-625-A-10

Colpocystogramme : technique
et résultats
M Zafiropulo R é s u m é. – Le colpocystogramme est une exploration radiologique dynamique
A Kujas des viscères pelvipérinéaux et du plancher pelvien, montrant les étroites connexions
entre le bas appareil urinaire, le vagin et l’ampoule rectale sous l’effet dynamique de
la contraction des releveurs et de la poussée abdominale.
Cet examen est parfaitement reproductible, non lié à l’opérateur et peu invasif pour
les patientes.
Comparé à d’autres techniques, telles que l’échographie ou la résonance magnétique
nucléaire, le colpocystogramme visualise les changements de position des organes
sous l’action des muscles du périnée et des muscles abdominaux, en station debout.
En bilan préopératoire, il permet de ne passer à côté d’aucun élément masqué ou
atténué et de traiter la statique pelvienne dans son ensemble. On peut ainsi mettre en
évidence des ptoses verticales des viscères, de diagnostic clinique parfois difficile, et
préciser au mieux les prolapsus postérieurs (rectocèles et élytrocèles.)
Mais son indication principale actuelle reste les échecs et les récidives
postchirurgicales ; il permet de poser l’indication d’une reprise chirurgicale, d’en
prévoir la voie d’abord et la technique à employer.

Introduction
Mis au point en France en 1963 par Bethoux, le colpocystogramme
(CCG) est une exploration radiologique dynamique, qui visualise en
même temps : le bas appareil urinaire, le vagin et l’ampoule rectale,
montrant leurs évolutions entre deux contractions musculaires opposées
que sont : la retenue, contraction des releveurs, la poussée, contraction
des abdominaux.
Cet examen est extrêmement bien toléré en raison de la petite quantité
de produit de contraste utilisée (50 mL dans la vessie et l’ampoule
rectale).
Il montre avec une grande évidence la solidarité du combiné viscéral
dans ses déplacements dynamiques tant physiologiques que
pathologiques. Il permet ainsi de faire un bilan anatomique complet,
véritable « carte de géographie » personnalisée, pouvant être jointe au
dossier de la patiente.
Les indications essentielles de cette exploration radiologique sont les
prolapsus génito-urinaires et les troubles fonctionnels qui en découlent.
Marilyne Zafiropulo : Attachée consultant des hôpitaux de Paris, assistante du service
de chirurgie viscérale et gynécologique du Dr Richard Villet.
Albert Kujas : Chef du service de radiologie.
Hôpital des Diaconesses, 18, rue du Sergent-Bauchat, 75571 Paris cedex 12, France.
© Elsevier, Paris
Technique
Matériel et produits
Cet examen, ni traumatisant ni douloureux pour la patiente, ne nécessite
qu’un matériel d’usage courant. Il est de réalisation facile et rapide dans
tout centre de radiologie.
Une prescription est adressée à la patiente qui doit se présenter avec :
– flacons de Télébrixt 30 Méglumine (30 mL) ;
– tube de Microtrastt 150 ou de Baryxinet crème ;
– seringues-cathéter (60 mL) à embout conique.
Instrumentation :
– un spéculum de Collin ;
– une pince longuette ;
– une sonde vésicale ;
– une seringue remplie de 60 mL de Télébrixt ;
– une seringue remplie de Microtrastt ;
– une cupule contenant un mélange pâteux : Microtrastt et sulfate de
baryum ;
– une seringue de 5 mL remplie d’une crème fluide décontaminée de
sulfate de baryum.
La crème fluide servant à opacifier l’urètre et le canal anal est préparée
par le centre de radiologie à partir d’une poudre de sulfate de baryum

décontaminée, mélangée à de l’eau distillée. Pour l’opacification

Toute référence à cet article doit porter la mention : Zafiropulo M, Kujas A. vaginale, le Microtrastt peut être rendu plus épais par l’adjonction de
Colpocystogramme : technique et résultats. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), cette poudre.
Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-625-A-10, 1998, 6 p
L’examen comprend trois temps.
34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS
Temps de l’opacification viscérale
Pratiqué par un radiologue ou un gynécologue, ce temps est
extrêmement rapide, facile et indolore pour la patiente qui est placée en
position gynécologique sur la table de radiologie horizontalisée. Les
principes de l’hystérographie sont appliqués à cet examen qui doit être
pratiqué en dehors des règles, en l’absence de grossesse et d’infection
génitale ou urinaire.
– Sondage vésical avec évacuation d’un éventuel résidu, puis injection
de 50 mL d’un produit de contraste hydrosoluble dans la vessie.
– Mise en place du spéculum et badigeonnage des parois vaginales, des
culs-de-sac cervicovaginaux et du pont anovulvaire avec le mélange
pâteux de Microtrastt et de sulfate de baryum.
– Injection de 50 mL de Microtrastt dans l’ampoule rectale.
– Opacification de l’urètre d’abord, puis du canal anal avec les 5 mL de
crème décontaminée au sulfate de baryum. On notera que l’embout de
la petite seringue est placé directement au niveau du méat urétral, puis
de l’anus. Nous rappelons que cette injection directe de crème fluide
stérile dans l’urètre est la seule technique permettant de voir l’urètre sur
tout son trajet, sans aucun artefact de comportement (comme le
provoquaient les chaînettes ou repères métalliques), pouvant
diagnostiquer des anomalies telles que rétrécissement, diverticule et
même fistule, en dehors bien sûr de la miction.
Techniques d’imagerie
La patiente préparée est placée en position debout, de profil. Le centrage
se fait sur les grands trochanters ; il faut englober dans le champ la
symphyse pubienne et le coccyx. Les têtes fémorales doivent être
superposées. On utilise la haute tension (110 à 120 kV), ce qui permet
des temps de pose courts avec un débit d’environ 200 à 250 mA et une
distance focale classique de 110 cm. Il peut être utile d’interposer dans
le faisceau de rayons X un filtre d’aluminium afin de rendre les
contrastes plus homogènes.
En fonction de l’appareillage dont on dispose, les informations seront
recueillies soit classiquement, en technique conventionnelle sur des
films de format 30 × 40 cm, soit en technique numérisée ; celle-ci permet
une présentation plus aisée des documents et également un traitement
ultérieur, notamment pour parfaire le contraste de l’image. La partie
manipulation proprement dite est considérablement améliorée par cette
dernière technique (absence de cassette, saisie instantanée de l’image
visualisée sur l’écran de scopie). Enfin, un couplage magnétoscopique
est réalisable pour une étude cinétique des composants pelviens en
station debout.
Deux clichés sont pris successivement, l’un en retenue maximale
(contraction des releveurs, on demande à la patiente de « serrer les
fesses »), l’autre en poussée maximale (relâchement des releveurs et
contraction abdominale, pour évacuer le lavement rectal).
page 2
Radiodiagnostic
Temps de la construction du diagramme
Le diagramme est réalisé en décalquant sur un papier transparent les
contours du cadre osseux pelvien : symphyse pubienne, sacrum et
coccyx, puis les contours des viscères en retenue et en poussée, avec des
colorations différentes pour chaque organe et chaque position.
Ce diagramme, non obligatoire pour l’interprétation, constitue
néanmoins une véritable « carte de géographie » personnalisée, pouvant
être jointe au dossier de la patiente.
Interprétation et résultats normaux
La réalisation de cet examen chez des volontaires indemnes a permis de
définir une cinétique physiologique des viscères pelviens.
Étude synthétique : rapports viscéraux
Étroitement solidaires dans leurs déplacements, vessie, col utérin, moitié
supérieure du vagin et ampoule rectale constituent un véritable
« combiné viscéral » (fig 1). Sous l’effet de la contraction des releveurs,
ce « combiné viscéral » se déplace vers l’avant et le haut. Lors de la
poussée abdominale, il se déplace vers le bas et l’arrière. Au repos la
position est intermédiaire.
La marque d’insertion du faisceau puborectal des releveurs sur les
organes du combiné viscéral forme, lors de la contraction, les trois caps
viscéraux : vésico-urétral, vaginal et anorectal.
Le col vésical et le col utérin évoluent parallèlement dans l’excavation
pelvienne, sensiblement à la même hauteur, le premier en avant, le
second en arrière du cap anorectal. En effort de poussée, ils restent tous
deux au-dessus de l’horizontale tracée entre le bord inférieur du pubis et
la pointe du coccyx.
Le vagin et le col utérin restent plaqués contre la face antérieure de
l’image rectale fermant ainsi l’espace du cul-de-sac de Douglas en
poussée.
Enfin, l’urètre évolue parallèlement à la moitié inférieure du vagin.
Ainsi, l’étude analytique puis synthétique du CCG normal puis
pathologique a permis de faire des déductions anatomofonctionnelles
sur les éléments de soutènement et de suspension des viscères pelviens
et sur leurs points faibles.
Colpocystogramme pathologique
Le CCG permet de décrire sur les mêmes clichés les anomalies
positionnelles du bas appareil urinaire, de l’appareil génital, de
l’ampoule rectale et du cul-de-sac de Douglas. Il n’est pas rare qu’un
élément prolabé de façon importante masque un autre élément. Dans ces
cas, le radiologue peut faire une variante technique du CCG que l’on
1 Diagramme normal. Radio-
graphies en retenue et en poussée.
Radiodiagnostic COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS 34-625-A-10

3 Cervicocystoptôse et horizontalisation urétrale (radiographie en poussée).

2 Cystocèle et coudure urétrale (radiographie en poussée).

appelle position III (la retenue étant la position I, la poussée la position

II) et qui consiste en un troisième cliché pris en poussée, mais en
refoulant à l’aide d’une pince longuette montée en tampon, l’élément
prolabé dominant.
Les lésions peuvent s’observer au niveau de l’étage antérieur, de l’étage
moyen et de l’étage postérieur.

Étage antérieur
Positionnements anormaux du bas appareil urinaire : base vésicale et
urètre.
Le CCG a permis de montrer trois images distinctes de la région
cervicotrigonale.

Cystocèle avec coudure urétrale (fig 2)

La cystocèle, de diagnostic clinique facile, répond à une convexité de la
portion inférieure de l’image vésicale faisant bomber la paroi vaginale
antérieure dans la direction de la vulve. Elle peut n’exister que lors de la
poussée, lorsque les muscles releveurs sont encore fonctionnels, ou être
déjà présente lors de la retenue et atteindre parfois un volume très
important, avec au maximum une extériorisation complète de la vessie.
La cystocèle est dans la grande majorité des cas accompagnée d’une 4 Vésicalisation urétrale (radiographie en poussée).
cervicocystoptôse, avec déplacement global de l’image vésicale dont le
col descend parfois très en dessous du bord inférieur de la symphyse
pubienne, l’urètre est alors coudé. Plus rarement, et surtout après jet concomitante d’un effort de toux, et surtout par sa correction en
chirurgie, la cystocèle peut se faire en arrière du col vésical, qui reste à repositionnant le col vésical dans l’enceinte abdominale : c’est la
l’aplomb de la symphyse pubienne. manœuvre clinique de Bonney, facile pour une patiente examinable sans
gros prolapsus associé et dont l’incontinence urinaire est mise en
Cervicocystoptôse avec horizontalisation urétrale (fig 3) évidence en position allongée.
Il s’agit de la chute isolée du col vésical, pouvant s’associer à une
cystocèle intravaginale plus ou moins marquée. Liée à un déficit du Vésicalisation urétrale avec verticalisation urétrale (fig 4)
système ligamentaire suspensif postérieur, la vessie reste mobile entre
retenue et poussée, traduisant la conservation du pouvoir contractile des Il s’agit là d’un aspect infundibulaire du col vésical, avec disparition lors
releveurs et correspondant à une hypermobilité du col vésical. de la retenue, de l’angle urétrovésical. En poussée, le col vésical s’ouvre
Dans le cas d’une patiente jamais opérée, le diagnostic clinique de comme lors d’une miction physiologique et l’image vésicale est au
cervicocystoptôse se fait par la mise en évidence de l’incontinence en contraire figée entre les deux radiographies.

page 3
34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS
5 Diverticule urétral et vésicalisation urétrale.
On notera que la visualisation de l’urètre, depuis le méat urétral jusqu’au
col vésical, permet de mettre en évidence parfois des diverticules
urétraux (fig 5).
Étage moyen
L’hystérocèle, de diagnostic clinique évident, n’a pu se constituer
qu’après désaxation du corps utérin qui se retrouve dans l’axe du vagin.
Physiologiquement, l’antéversion, flexion du corps utérin, fait que les
forces de poussée abdominale s’exercent en arrière sur le raphé
anococcygien.
De même qu’il existe des cervicocystoptôses sans cystocèle, il existe des
hystéroptôses sans désaxation utérine, que l’on ne peut diagnostiquer
cliniquement. Sur le CCG on comprend parfaitement la
symptomatologie clinique alléguée, faite de pesanteurs périnéales à
prédominance postérieure. Le vagin est presque horizontalisé, le col
utérin appuie sur l’ampoule rectale et il existe un cul-de-sac de Douglas
profond.
Dans sa technique princeps, Bethoux plaçait un repère métallique dans
la cavité utérine afin d’en suivre exactement le déplacement. Nous avons
abandonné ce temps douloureux pour les patientes et convenons qu’un
badigeonnage vaginal complet, à l’aide d’une crème barytée, sur toute
la longueur du vagin, y compris les culs-de-sac vaginaux, permet de
suivre l’évolution de l’utérus. Enfin un stérilet repère parfois la cavité
utérine.
Le vocabulaire employé :
– hystérocèle et hystéroptôse ;
– trachélocèle et trachéloptôse (col utérin restant) ;
– colpocèle et colpoptôse fundique (fond vaginal restant).
Étage postérieur
Deux éléments peuvent habiter une colpocèle postérieure : la rectocèle
et l’élytrocèle, dont le diagnostic clinique n’est pas toujours aisé (fig 6,
7).
De plus, il est important de considérer les éléments suivants : la distance
anovulvaire, la descente du périnée, le noyau fibreux central du périnée,
les prolapsus rectaux, la tonicité du sphincter anal.
Ainsi l’on peut différencier les rectocèles basses qui, le plus souvent,
accompagnent un prolapsus génito-urinaire, des rectocèles hautes, avec
dyschésie, lorsque le périnée reste tonique.
page 4
Radiodiagnostic
6 Élytrocèle et rectocèle (radiographie en poussée).
De plus, nous rappelons que les colpocèles postérieures peuvent
masquer un prolapsus antérieur latent, mis en évidence lors de la
position III, où la colpocèle postérieure est refoulée à l’aide d’une pince
longuette montée en tampon.
L’élytrocèle se traduit par un décollement de la paroi vaginale
postérieure et de la paroi rectale antérieure. L’image peut n’exister qu’à
la poussée mais dans les élytrocèles plus importantes, on constate ce
« vide » entre le vagin et le rectum même en retenue.
Échecs et récidives
Devant un prolapsus récidivé, la récupération des comptes-rendus
opératoires et l’analyse rétrospective de la sémiologie initiale sont
fondamentales puisqu’elles permettront de distinguer :
– les récidives par erreur tactique, les plus fréquentes, où l’une des
composantes du prolapsus a été négligée ;
– les récidives par erreur technique, où l’intervention a été mal
exécutée.
Ces deux formes récidivent assez rapidement.
Les récidives tardives, plus de 10 ans après la première intervention,
montrent la poursuite du processus de dégradation tissulaire.
Les récidives constituent la principale indication du CCG qui apporte là
un maximum de renseignements. Il existe une grande variété de cas
cliniques, nous allons décrire les plus fréquemment rencontrés.
Anomalies du bas appareil urinaire
Dans le cas de patientes déjà opérées, il est indispensable de situer
radiologiquement la région cervicotrigonale, afin de mieux comprendre
l’origine des troubles urinaires en présence, comprenant souvent de
manière intriquée : incontinence urinaire persistante ou apparue depuis
le geste chirurgical, mictions impérieuses, pollakiurie et dysurie.
Insuffisance de cervicocystopexie
Quelle que soit la technique chirurgicale employée, le soutènement et/ou
la fixation du col vésical sont les temps essentiels de la cure de
l’incontinence urinaire d’effort. Le CCG diagnostique très facilement
Radiodiagnostic COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS
7
7 Rectocèle et hystéroptôse périnéale moyenne, col vésical fixé et base vésicale insuffisamment épaulée.
8 Persistance d’un prolapsus de l’étage moyen et postérieur après cervicocystopexie (radiographie en poussée).
des anomalies de position de la région cervicotrigonale :
cervicocystoptôse persistante, vésicalisation urétrale avec base vésicale
souvent très haut fixée par une promontofixation. Lors de la radiographie
en poussée, la fuite urinaire est souvent patente, visualisée par la baisse
du niveau de produit de contraste intravésical.
Insuffisance de soutènement vésical (distorsions
cervicotrigonales) (fig 7)
Inversement, la cervicocystopexie peut être correctement positionnée,
mais il existe une insuffisance de soutènement de la base vésicale. Le
CCG montre une récidive de cystocèle, plus ou moins marquée, lors du
cliché en poussée (position II) et une fixation rigide rétropubienne du
col vésical.
Malposition d’une fronde (trop haut ou trop bas située)
La fronde (ou « l’effet fronde ») peut ne pas être située exactement au
niveau de la jonction urétrale. Si elle est placée trop bas, on observe lors
de la position II, une coudure postérieure de l’urètre. Si elle est placée
trop haut, à l’aplomb du trigone, on objective une « encoche trigonale »,
et l’urètre sous-jacent est verticalisé et hypotonique.
Persistance d’un élément de prolapsus (fig 7, 8)
La persistance d’un prolapsus utérin négligé ou insuffisamment traité,
après cure d’un prolapsus vésical, en est l’exemple le plus fréquemment
rencontré.
Bien sûr, il faudra faire une confrontation anatomique et fonctionnelle
avec les paramètres d’un bilan urodynamique, mais il faut préciser que
le CCG est un examen dynamique qui met en évidence des fuites
urinaires patentes au cours de l’effort de poussée abdominale et montre
parfaitement la contraction des muscles releveurs, s’ils ont gardé leur
pouvoir contractile.
Prolapsus démasqués
L’exemple type est un prolapsus de tout le combiné viscéral où seul le
prolapsus vésical a été traité.
La majoration d’un prolapsus postérieur (rectocèle ou élytrocèle) se
rencontre fréquemment après cervicocystopexie avec ou sans bandelette
antérieure et promontofixation ou après cervicocystopexie avec
hystérectomie (fig 6).
Fistules
Le diagnostic des fistules est fait, le plus souvent, au cours de l’examen
clinique, mais il peut l’être également au cours de l’examen
radiologique. On peut diagnostiquer des fistules vésicovaginales ou
urétrovaginales.
34-625-A-10
8
Enfin, on peut rencontrer un aspect totalement figé du combiné viscéral
avec superposition des positions I et II par des actes chirurgicaux
réitérés.
Indications du colpocystogramme
Patiente jamais opérée
Il ne fait que confirmer l’examen clinique du chirurgien, permettant de
ne passer à côté d’aucun élément masqué ou atténué et de traiter la
statique pelvienne dans son ensemble.
Devant un prolapsus postérieur prédominant, le CCG permet de faire le
diagnostic différentiel entre les différents types de rectocèles et
l’élytrocèle.
En cas de difficulté de l’examen clinique, étroitesse vaginale ou patiente
peu coopérante, ou en cas de discordance entre les signes fonctionnels
et les constatations cliniques, le CCG est utile.
En cas de prolapsus posthystérectomie où l’inventaire des éléments
prolabés dans une colpoptôse fundique est parfois trompeur, le CCG
peut également rendre service.
Patiente déjà opérée
Le CCG met en lumière les éléments fixés et les distorsions anatomiques
apparues.
Il permet de poser au mieux l’indication d’une éventuelle reprise
chirurgicale et surtout d’en prévoir la voie d’abord et la technique à
employer. Mais les récidives demandent une parfaite confrontation
anatomique et fonctionnelle, et l’on doit se souvenir que l’on ne traite
pas des « images » mais bien des troubles fonctionnels, qu’ils soient
urinaires, génitaux ou rectaux.
Colpocystogramme face aux autres
explorations morphologiques
Explorations du bas appareil urinaire
L’urographie intraveineuse visualise parfaitement la vessie et l’urètre,
mais uniquement lors de la miction. Cet examen nous paraît surtout
intéressant lorsque l’on veut visualiser également le haut appareil
urinaire et le trajet des uretères.
page 5
34-625-A-10 COLPOCYSTOGRAMME : TECHNIQUE ET RÉSULTATS
L’urétrocystographie rétrograde permet, lors de troubles urinaires
isolés, de visualiser le comportement du col vésical pendant la miction.
L’échographie urétrovésicale, réalisée avec un remplissage vésical
d’environ 250 mL et une sonde sectorielle de 5 MHz placée sous le méat
urétral, permet de situer la position du col vésical et de l’urètre. Les
images sont prises au repos, en retenue et à la poussée. Le repère osseux
anatomique est la symphyse pubienne. On peut lui préférer
l’échographie endovaginale linéaire à 7,5 MHz, permettant les mesures
de la longueur urétrale totale et de la descente et de la béance du col lors
d’un effort de toux maximal.
Explorations rectales
La rectographie dynamique, ou défécographie, permet d’étudier les
fonctions de continence et d’évacuation du rectum et du canal anal.
Cet examen est très différent du CCG par sa technique de réalisation
(patiente assise, volume plus important d’une baryte rectale solide). Il
explore une fonction physiologique, la défécation, et ne cherche donc
pas à mettre en évidence les dégradations périnéales lors des efforts de
poussée abdominale. Coupler les deux examens nous semble donc
difficile et illogique.
En ce qui concerne l’imagerie par résonance magnétique, des études de
la cinétique pelvienne sont en cours d’évaluation et les résultats
apparaissent encourageants ; les trois plans de l’espace peuvent être
étudiés au cours des différentes manœuvres demandées à la patiente.
Références
[1] Bethoux A, Bory S, Hughier M. Radio-cinétique viscérale
pelvienne, le colpocystogramme. Encycl Med Chir
(Elsevier, Paris), Radiodiagnostic-Urologie-gynécologie,
34-630-A-10, 1967
[2] Brubaker L, Retsky S, Smith C, Saclarides T. Pelvic floor
evaluation with dynamic fluoroscopy. Obstet Gynecol
1993 ; 82 : 1-6
[3] Jeffcoate TN, Roberts H. Uretro-cystography in the female.
J Fac Radiol London 1958 ; 9 : 127-134
[4] Khoury S, Buzelin JM, Richard F, Susset J. Physiologie et
pathologie de la dynamique des voies urinaires. Paris :
FIIS, 1987 : 279-283
page 6
Radiodiagnostic
Les forces de gravité, si vraiment elles jouent un rôle dans les domaines
d’étude du CCG, ne peuvent être prises en considération en raison du
décubitus lors de l’examen par résonance magnétique. Enfin, son coût
est actuellement nettement plus élevé que celui d’un CCG réalisé selon
les techniques habituelles.
•
• •
La colpocystorectographie dynamique est une exploration
radiologique réalisée après visualisation des organes pelviens
par des produits de contraste radio-opaque. Cet examen est
parfaitement reproductible, non opérateur dépendant, peu
traumatisant pour les patientes.
Il a permis, à son origine, une meilleure compréhension des
mécanismes physiopathologiques des prolapsus vaginaux,
puis avec l’évolution des techniques chirurgicales, de rendre
compte tant des succès que des échecs des différentes
interventions.
Explorant globalement les trois organes pelvipérinéaux, il a
prouvé l’étroite solidarité de leurs déplacements physiologique et
pathologique et a contribué au développement du concept de
« spécialité du périnée ».
Mais cet examen, essentiellement morphologique, doit être
confronté aux explorations fonctionnelles manométriques, car la
correction anatomique des prolapsus vaginaux doit être faite en
respectant les fonctions urinaire et rectale de continence mais
aussi d’évacuation.
[5] Kujas A, Coussement A, Villet R. Imagerie dynamique des
troubles pelvi-périnéaux de la femme. Paris : Vigot, 1998 :
19-30
[6] Villet R, Buzelin JM, Lazorthes F. Les troubles de la stati-
que pelvi-périnéale de la femme. Paris : Vigot, 1995 : 71-
73, 128-129
[7] Zafiropulo M. À propos de la technique, de la lecture et
des indications du colpocystogramme. [thèse]. Paris, 1977
[8] Zafiropulo M, Juras J, Bourcier A, Scali P. Les explorations
complémentaires dans les prolapsus vaginaux. Société
française de gynécologie, 12-14 mai 1983, Caen. Paris :
Masson, 1983 : 371-384
 ¶ 34-630-A-10

Embolisation utérine : technique,

indications et résultats
J.-P. Pelage, D. Jacob, O. Le Dref, A. Fauconnier, O. Limot, A. Fazel, M. Rossignol,
B. Loisel, A. Laurent, J.-J. Merland, P. Lacombe

L’embolisation des artères utérines est une technique de radiologie interventionnelle utilisée avec succès
depuis plus de 30 ans dans la prise en charge des hémorragies graves en contexte gynécologique ou
obstétrical. Dans la prise en charge des hémorragies du post-partum, il existe à l’heure actuelle des
indications précises d’embolisation, par exemple en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en
particulier après un accouchement par voie basse, d’hémorragie d’origine cervico-utérine, de thrombus
vaginal, ou de déchirure cervicovaginale suturée ou non accessible. L’embolisation peut également être
proposée en cas d’anomalie d’insertion placentaire pour tenter d’éviter l’hystérectomie. L’embolisation
constitue le traitement de première intention des malformations vasculaires congénitales ou acquises de
l’utérus. L’embolisation des artères utérines est réalisée de façon plus récente pour traiter les fibromes
utérins symptomatiques. L’embolisation, initialement proposée comme alternative à l’hystérectomie,
peut être proposée comme alternative aux myomectomies multiples, en particulier en cas de récidive
après myomectomie. Des améliorations techniques destinées à réduire les complications ischémiques
utérines et ovariennes, ainsi qu’une meilleure sélection des patientes, ont permis d’étendre
progressivement les indications d’embolisation. L’embolisation doit être pratiquée préférentiellement en
cas de fibromes multiples, en particulier de siège interstitiel. Le fibrome sous-séreux pédiculé constitue la
seule contre-indication en raison d’un risque majoré de complications. L’embolisation est efficace sur les
ménorragies, mais également sur les douleurs et les symptômes liés au volume utérin. L’adénomyose
associée aux fibromes paraît responsable d’un risque de récidive clinique plus élevé. La place de
l’embolisation comme alternative à la myomectomie, notamment chez la femme jeune, avec désir de
grossesse, porteuse de fibromes multiples, reste à définir.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Embolisation artérielle ; Agents d’embolisation ; Hémorragie du post-partum ; Fibromes utérins

Plan ¶ Embolisation des anomalies vasculaires 14

Diagnostic et indications d’embolisation 14
¶ Introduction 1 Technique d’embolisation 14
Résultats et complications 15
¶ Rappels anatomiques 2
Anatomie artérielle du pelvis féminin 2 ¶ Embolisation des fibromes utérins 15
Sélection des patientes et indications d’embolisation 15
Particularités de la vascularisation des fibromes utérins 3
Protocole médicamenteux 16
¶ Agents d’embolisation 4 Exploration angiographique 17
Fragments résorbables de gélatine 4 Technique d’embolisation 18
Particules d’embolisation non résorbables 7 Résultats 19
Colles acryliques 7 Imagerie après embolisation 19
Spirales métalliques autoexpansibles 7 Complications de l’embolisation des fibromes 20
¶ Embolisation utérine d’hémostase 8 Échec ou récidive après embolisation 22
Conditions de réalisation de l’embolisation 8 ¶ Grossesse après embolisation 23
Exploration angiographique 8 Grossesses après embolisation d’hémostase 23
Hémorragie du post-partum 8 Grossesses après embolisation de fibromes 23
Cancer 12
Hémorragies postopératoires 13
Autres indications d’embolisation d’hémostase 13 ■ Introduction
¶ Embolisation prophylactique 13 L’embolisation pelvienne est utilisée, à visée d’hémostase,
depuis plus de 25 ans pour contrôler les hémorragies incoerci-
bles après un traumatisme grave du bassin, ou en rapport avec

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

des cancers gynécologiques ou urologiques inopérables. [1, 2]

L’embolisation utérine d’hémostase a été utilisée avec succès
pour la première fois en 1979 chez une femme qui présentait
une hémorragie grave du post-partum persistant après ligature
vasculaire et hystérectomie. [3] Son utilisation comme alternative
au traitement chirurgical dans la prise en charge des hémorra-
gies graves du post-partum connaît actuellement un regain
d’intérêt et a fait récemment l’objet de recommandations pour
la pratique clinique par un groupe d’experts sous l’égide du
Collège des gynécologues obstétriciens de France. [4-6] En 1989,
l’équipe de radiologie de l’hôpital Lariboisière à Paris a utilisé
l’embolisation utérine chez des patientes inopérables qui
présentaient des fibromes utérins hémorragiques. [7] L’embolisa-
tion a non seulement permis l’arrêt du saignement, mais aussi
une diminution de taille des fibromes. Les résultats d’une série
préliminaire de 16 patientes traitées par cette technique se sont
avérés très encourageants. [7] Simultanément, l’embolisation
préopératoire a été proposée avant réalisation de myomectomies
multiples chez des femmes à haut risque hémorragique. [8]
Depuis, la diffusion de l’embolisation comme alternative à la
chirurgie a été rapide, avec plus de 60 000 femmes traitées à ce
jour dans le monde. Les résultats de larges études prospectives
et des premières études comparatives avec la chirurgie sont très
encourageants, avec des taux d’efficacité de plus de 85 % et des
taux de complications faibles, de l’ordre de 5 %. [9-14]
Ainsi, le champ d’application actuel de l’embolisation utérine
est vaste et peut être scindé en trois types d’indications
principales :
• l’embolisation utérine d’hémostase, dont l’indication princi- Figure 1. Injection sélective dans l’artère hypogastrique gauche (obli-
pale est l’hémorragie du post-partum, mais qui peut égale- que antérieur droit à 30° d’inclinaison) chez une femme porteuse de
ment être proposée dans la prise en charge des hémorragies fibromes. On met en évidence une bifurcation de l’artère hypogastrique.
postopératoires, des cancers du col ou de l’endomètre inopé- Les divisions postérieures (P) et antérieures (A) sont facilement identifiées.
rables ; La branche terminale du tronc postérieur est constituée par l’artère
• l’embolisation utérine prophylactique, qui peut être discutée glutéale supérieure (étoile). L’artère utérine (flèche) est la première bran-
dans le post-partum en cas de placenta percreta, en cas de che du tronc antérieur.
grossesse extra-utérine en particulier cervicale ou avant des
myomectomies multiples chez des femmes à haut risque
hémorragique ;
• l’embolisation utérine définitive, proposée comme alternative
à la chirurgie dans le cas des fibromes utérins symptomati-
ques ou d’adénomyose.
Les anomalies vasculaires congénitales ou acquises de l’utérus
peuvent être traitées dans le cadre de l’urgence en cas d’hémor-
ragie sévère ou de façon programmée en cas de découverte
fortuite, lors d’un examen échographique par exemple.
Les possibilités de grossesse après embolisation d’hémostase
ou de fibromes utérins font actuellement l’objet de controverses
multiples.
L’ensemble de ces différents aspects de l’embolisation des
artères utérines sera détaillé dans cet article.

■ Rappels anatomiques
Anatomie artérielle du pelvis féminin
La vascularisation de l’utérus est principalement assurée par
l’artère utérine, branche de l’artère iliaque interne (hypogastri-
que). [15, 16] Il existe de nombreuses variations dans le mode de
division de l’artère hypogastrique. La disposition la plus
fréquente (de 60 à 70 % des cas) est la bifurcation de l’artère
hypogastrique en un tronc antérieur et un tronc postérieur, ce
dernier ne donnant habituellement que des branches à destinée
pariétale (Fig. 1). [15, 16] Dans la majorité des cas, l’artère utérine Figure 2. Injection sélective du tronc antérieur de l’artère hypogastri-
est la première ou la deuxième branche du tronc de division que chez une femme porteuse de fibromes. Les trois segments de l’artère
antérieur de l’artère hypogastrique (Fig. 1). [15, 16] Elle présente utérine sont facilement identifiés : le segment vertical descendant (1), le
un trajet caractéristique, avec un segment vertical descendant, segment transversal (2) et le segment intramyométrial (3). Les branches à
un segment transversal à la jonction col-corps et un segment destinée vésicale, cervicale et vaginale naissent du tronc antérieur de
intramyométrial ascendant (Fig. 2). [15] Les principales branches l’artère hypogastrique (flèche).
collatérales de l’artère utérine sont l’artère cervicovaginale, qui
peut également naître séparément de l’artère iliaque interne, et
les artères intramurales ou artères spiralées (Fig. 3). [15] L’artère (Fig. 4). [15, 17] De façon exceptionnelle, il existe une absence
utérine est anastomosée avec l’artère ovarienne homolatérale à congénitale d’artère utérine, parfois remplacée par de petites
l’arcade tubo-ovarienne (Fig. 4) et avec l’artère utérine contro- branches artérielles du tronc antérieur (Fig. 5). L’identification
latérale par le biais des anastomoses transversales droite-gauche de l’origine de l’artère utérine est facilitée par l’utilisation des

2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 3. Injection sélective dans l’artère utérine gauche chez une
femme porteuse de fibromes. L’artère cervicovaginale (flèche) naît du
segment transverse de l’artère utérine. L’anastomose utéro-ovarienne
gauche (étoile) est bien identifiée. Noter la parenchymographie utérine
(Ut) et ovarienne (Ov).
Figure 4. Injection sélective dans l’artère utérine gauche (UA) chez une
femme porteuse de fibromes. Les anastomoses transversales gauche-
droite sont bien visualisées (flèche), de même que l’anastomose utéro-
ovarienne gauche (O).
incidences obliques. [15] En cas de bifurcation de l’artère
hypogastrique, c’est l’oblique controlatéral au côté exploré qui
est le plus contributif (Fig. 1). [15] En cas de naissance haute de
l’artère utérine, il faut penser à réaliser l’oblique homolatéral
pour identifier l’origine de l’artère utérine qui présente souvent
une angulation en « baïonnette » (Fig. 6). [15]
Les deux autres afférences artérielles de l’utérus sont consti-
tuées par l’artère du ligament rond (Fig. 7) et l’artère ovarienne
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
Figure 5. Injection sélective dans le tronc antérieur de l’artère hypogas-
trique droit chez une femme porteuse de fibromes. Il existe une absence
congénitale d’artère utérine droite. Celle-ci est remplacée par de multiples
petites branches artérielles (flèches).
(Fig. 8). [15, 18, 19] Ces deux branches artérielles ont un rôle
physiologique négligeable, mais, dans certaines circonstances
pathologiques (fibromes utérins et hémorragies du post-partum
en particulier), elles peuvent vasculariser préférentiellement
l’utérus et expliquer certains échecs ou certaines récidives après
l’embolisation des artères utérines. [12, 15, 18] L’artère du liga-
ment rond, branche de l’artère iliaque externe ou de l’artère
épigastrique inférieure, constitue également une voie anasto-
motique entre les réseaux iliaques externe et interne (Fig. 7). [19]
L’artère ovarienne est le plus souvent une branche de l’aorte
abdominale sous-rénale, juste sous les artères rénales (Fig. 8). [15,
18] Elle peut exceptionnellement naître d’une artère rénale
principale ou accessoire, ou de l’artère iliaque commune (Fig. 9).
Son identification nécessite la réalisation d’une aortographie
après avoir vérifié le positionnement de la sonde d’angiographie
qui doit être en regard des artères rénales (Fig. 8). [15, 18] L’artère
ovarienne présente un trajet caractéristique sinueux, classique-
ment en « tire-bouchon », vertical descendant jusqu’au pelvis où
elle s’anastomose avec l’artère utérine (Fig. 8, 9, 10). [18] Dans 2
à 4 % des cas, l’ovaire peut être vascularisé de façon préféren-
tielle par l’artère utérine. [15]
Il existe un riche réseau collatéral pelvien qui peut reprendre
en charge la vascularisation de l’utérus, en particulier après
embolisation des artères utérines. Ainsi, les anastomoses entre
l’artère utérine droite et l’artère utérine gauche expliquent les
échecs de l’embolisation utérine unilatérale (Fig. 4). [15] La
présence d’anastomoses utéro-ovariennes peut exceptionnelle-
ment entraîner des complications ovariennes ischémiques ou
infectieuses après embolisation des artères utérines. [15, 17]
Particularités de la vascularisation
des fibromes utérins
Il n’existe habituellement pas de pédicule artériel assurant
spécifiquement la vascularisation du fibrome. [16, 20] L’artère
utérine, qui est habituellement augmentée de calibre, vascularise
à la fois les fibromes et le myomètre normal (Fig. 11, 12). [16, 20]
En cas de fibrome interstitiel, l’artère utérine donne naissance à
3
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Figure 6. Injection sélective dans l’artère hypogastrique droite chez une femme porteuse de fibromes utérins.
A. En oblique antérieur gauche, l’origine de l’artère utérine n’est pas bien visualisée. Seuls les segments distaux sont identifiés (flèche).
B. La réalisation de l’oblique antérieur droit met en évidence une origine haute de l’artère utérine (flèche) à partir du tronc antérieur. Noter l’angulation en
« baïonnette » très marquée à l’origine de l’artère utérine.

Figure 7.
A. Aortographie centrée sur le pelvis chez une
femme présentant une hémorragie de la déli-
vrance grave. On met en évidence une volumi-
neuse artère du ligament rond droite (flèche)
naissant à partir de l’artère iliaque externe (AIE).
B. Le cathétérisme sélectif de l’artère iliaque
externe (IE) met en évidence l’aspect caractéris-
tique de l’artère du ligament rond (flèche).

un réseau périphérique qui entoure le fibrome : c’est le plexus

artériel périmyomateux, bien identifié en doppler couleur et en
angiographie, qui correspond à la pseudocapsule du chirurgien
(Fig. 11, 12, 13). [20, 21] Les branches artérielles de ce réseau
périmyomateux mesurent de l’ordre de 500 à 900 µm de
diamètre et constituent la cible de l’embolisation (Fig. 11, 12,
13). [21] De ce réseau périphérique naissent de rares et petites
branches artérielles centripètes qui assurent la vascularisation du
centre du fibrome, celui-ci étant en fait relativement hypovas-
culaire (Fig. 11). [21] Les artères destinées au myomètre sain sont
de plus petite taille (le plus souvent de diamètre inférieur à
500 µm) (Fig. 11). Des études par doppler suggèrent que les
index de résistance et de pulsatilité sont abaissés autour des
fibromes, ce qui expliquerait le flux préférentiel (y compris des
particules d’embolisation) vers les fibromes. [22] Toute la
stratégie actuelle d’embolisation ciblée des fibromes utérins
repose sur cette connaissance de l’anatomie et de la physiologie
des fibromes utérins. [21]
■ Agents d’embolisation
Fragments résorbables de gélatine
Les éponges de gélatine, largement employées pour réaliser
l’hémostase chirurgicale, sont utilisées depuis plus de 30 ans en
radiologie interventionnelle. Les éponges de gélatine sont en
particulier utilisées pour l’embolisation d’hémostase dans la
prise en charge des hémorragies digestives, des traumatismes du
bassin ou des hémorragies génitales. [2, 3, 23, 24] La gélatine est
considérée comme l’agent de choix pour l’embolisation
d’hémostase, car elle est considérée comme un agent résorba-
ble. [23] Elle permet une occlusion temporaire d’une durée de
quelques heures à quelques jours ou semaines en fonction du
régime hémodynamique local. [23] Plusieurs formes commercia-
les sont disponibles : la poudre, les plaques fines ou épaisses que
l’utilisateur peut couper à la taille souhaitée et les cubes

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 8. Aortographie centrée sur le pelvis chez une femme porteuse
de fibromes utérins. Deux artères ovariennes dilatées (flèches) naissant de
l’aorte abdominale sont identifiées.
Figure 9. Cathétérisme sélectif de l’artère rénale gauche chez une
femme présentant une hémorragie de la délivrance grave. On met en
évidence une volumineuse artère ovarienne gauche (Ov) naissant de
l’artère rénale (flèche).
(Fig. 14). La poudre et les fragments de petite taille, en particu-
lier obtenus en râpant les blocs, sont à proscrire pour l’emboli-
sation pelvienne en raison du risque de nécrose liée à une
embolisation trop distale. [24] Les fragments de 1 × 2 mm, ou les
cubes de 2 × 2 ou 3 × 3 mm sont à privilégier pour l’embolisa-
tion pelvienne, car ils permettent une embolisation proximale
suffisante pour l’embolisation d’hémostase. [24] Les fragments de
gélatine permettent une occlusion artérielle initialement
mécanique suivie d’une artérite nécrosante aiguë qui explique
les lésions de la paroi artérielle observées à un stade précoce. [23]
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
Figure 10. Exploration
sélective de l’artère ova-
rienne droite chez une
femme porteuse de fibro-
mes utérins. L’injection
sélective met en évidence
l’aspect caractéristique, si-
nueux, de l’artère ova-
rienne. Une franche vas-
cularisation de l’utérus est
mise en évidence (U).
Figure 11. Dessin anatomique représentant la vascularisation artérielle
de l’utérus et des fibromes. L’artère utérine a un diamètre augmenté. Elle
vascularise à la fois le myomètre normal et les fibromes. Les branches du
plexus artériel périmyomateux mesurent de 500 à 1 000 µm. Les branches
centripètes qui vascularisent le centre du fibrome mesurent moins de
500 µm. L’anastomose utéro-ovarienne mesure habituellement moins de
500 µm. Reproduite d’après [21] avec autorisation.
Cette artérite inflammatoire intense expliquerait également
l’occlusion vasculaire prolongée observée chez certains
patients. [23, 24] Dans le cas de l’embolisation des fibromes, seul
un petit nombre de patientes a été traité avec des fragments de
gélatine. [25] Les résultats initiaux sont encourageants, mais le
taux de récidive paraît plus élevé, si bien que, en l’absence de
résultats à long terme, les fragments de gélatine ne peuvent pas
être recommandés pour l’embolisation définitive des fibro-
mes. [25] De même, leur utilisation comme agent d’occlusion
secondaire en complément des particules d’alcool de polyvinyle
(PVA) est aujourd’hui abandonnée. [10]
Le Tableau 1 présente les différentes particules d’embolisation
disponibles sur le marché français.
5
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Figure 12. Injection sélective de l’artère utérine droite chez une femme porteuse de volumineux fibromes interstitiels. On met en évidence une artère utérine
augmentée.
A. Au temps artériel précoce, on met en évidence une artère utérine très augmentée de calibre.
B. Au temps artériel tardif, on retrouve l’hypervascularisation périphérique caractéristique des fibromes alors que les branches qui vascularisent le centre sont
de plus petite taille.

Figure 13. Injection sélective dans l’artère utérine gauche chez une femme porteuse de trois fibromes interstitiels.
A. Au temps artériel, on met en évidence une artère utérine augmentée de calibre. Le plexus artériel périmyomateux (flèches) de chacun des fibromes est bien identifié.
B. Au temps parenchymateux, on visualise de façon nette les trois fibromes utérins (F1, F2, F3).

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 14. Photographie montrant les différentes formes disponibles
de gélatine pour embolisation. Il existe des plaques que l’opérateur peut
couper à la taille désirée ou des cubes prêts à l’emploi.
Particules d’embolisation non résorbables
Les particules de PVA non sphériques sont utilisées depuis
plus de 20 ans en radiologie interventionnelle. [26, 27] La forme
irrégulière des particules de PVA non sphériques entraîne une
distribution granulométrique plus large qu’en théorie (taille
commerciale), avec présence de fragments plus gros et de débris
plus petits. [27] Le risque de formation d’agrégats rend difficile
l’injection des particules et leur distribution intra-artérielle est
aléatoire, conduisant le plus souvent à une embolisation tantôt
distale tantôt proximale avec la même taille de particules. [28]
L’occlusion artérielle, qui est mécanique, est obtenue grâce aux
particules et à un thrombus de stase. [23, 26] Même si le PVA est
considéré comme un agent d’embolisation non résorbable, une
recanalisation est le plus souvent obtenue au bout de plusieurs
mois ou années. [23, 26] Cette recanalisation résulte de la lyse du
thrombus, de la migration distale des particules, mais aussi de
la fragmentation ou de la migration transvasculaire des particu-
les sous l’action d’une réaction inflammatoire chronique. [23, 29]
À long terme, les particules de PVA peuvent être dégradées ou
se calcifier. [29] C’est avec les particules non sphériques de PVA
que la majorité des embolisations de fibromes utérins ont été
réalisées jusqu’en 2002. [7, 9-14, 23, 29] En dépit de résultats
cliniques satisfaisants en termes d’efficacité, les particules non
sphériques de PVA ont été impliquées dans certaines complica-
tions ischémiques utérines ou ovariennes. [10, 12]
Pour pallier les insuffisances des particules de PVA non
sphériques, des microsphères d’embolisation parfaitement
calibrées ont été développées en France, et utilisées depuis
1996 en Europe et depuis 1999 aux Etats-Unis. [30] Initialement
développées en neuroradiologie où la calibration est indispen-
sable pour l’embolisation ciblée des malformations artériovei-
neuses ou des méningiomes intracrâniens, les microsphères de
tris-acryl ont ensuite été utilisées pour l’embolisation des
fibromes utérins. [21, 31, 32] Des études histologiques conduites
chez l’animal ou sur des pièces de résection chirurgicale ont
permis de démontrer que les microsphères d’embolisation
permettaient une embolisation artérielle plus ciblée que les
particules de PVA non sphériques en raison de leur forme
Tableau 1.
Particules d’embolisation disponibles sur le marché français en 2005 (liste non exhaustive).
Type de particules Gélatine Alcool de polyvinyl (PVA)
Particularités Blocs ou plaquettes à découper Particules non sphériques
Curaspon (Caps recherche) Contour (Boston Scientific)
PVA foam (Cook)
Surgicoll (MBP Medical) Trufill (Cordis)
Hemocol (Rusch Pilling)
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
sphérique et de leur granulométrie plus précise. [31, 33] En
histologie, il a été démontré qu’une microsphère réalisait
l’occlusion d’une artère d’un diamètre équivalent à sa taille et
qu’il n’existait qu’une réaction inflammatoire chronique
faible. [30, 31, 33] Du fait de la bonne corrélation entre la taille
unitaire de la particule d’embolisation et le niveau d’occlusion
artérielle obtenu, l’opérateur doit choisir la taille de la micro-
sphère en fonction de la cible à atteindre. [21] Ainsi, pour
l’embolisation des fibromes utérins, il est recommandé d’utiliser
des microsphères de plus de 500 µm pour obtenir une dévascu-
larisation ciblée des fibromes en préservant le myomètre,
l’endomètre, les ovaires et la région cervicovaginale. [21, 32]
Depuis 2003, des particules de PVA sphériques ont été introdui-
tes sur le marché. [34] Du fait de leur forme sphérique, leur
calibration est plus précise au sein d’un lot commercial et elles
ont des propriétés de compressibilité qui les rendent faciles à
injecter, en particulier dans un microcathéter. [34] Néanmoins,
l’expérience initiale tend à démontrer que les microsphères de
PVA sont plus compressibles que les microsphères de tris-
acryl. [34] Pour l’embolisation des fibromes utérins, il est ainsi
recommandé d’utiliser des microsphères de PVA de plus de
700 µm (Tableau 1).
Colles acryliques
Les colles acryliques (famille des cyanoacrylates) sont des
agents d’embolisation fluides qui se solidifient au contact des
milieux ioniques tels que le sang, le sérum physiologique ou les
produits de contraste iodés. [35] Pour éviter de coller le cathéter
lors de l’injection de la colle, il faut purger la lumière avec du
sérum glucosé. Le temps de polymérisation du cyanoacrylate
peut être retardé par l’addition de Lipiodol® ultrafluide, qui
rend de plus le mélange radio-opaque. [35] Les colles acryliques
sont considérées comme des agents d’embolisation non résor-
bables car elles entraînent, en plus de l’occlusion artérielle
mécanique, des lésions inflammatoires intenses avec destruction
de l’intima. [35] Le cyanoacrylate est considéré comme l’agent
d’embolisation de choix pour occlure les fistules et les malfor-
mations artérioveineuses. [35, 36] Il est en effet possible d’occlure
l’artère afférente de la malformation et le nidus en évitant la
migration sur le versant veineux. [35] Le cyanoacrylate est
également très utile pour occlure de façon rapide une artère de
grand diamètre, comme l’artère hypogastrique, par exemple en
cas de rupture. [36] Les colles acryliques sont de maniement
difficile, si bien que leur utilisation est réservée à des opérateurs
entraînés.
Spirales métalliques autoexpansibles
Les spirales métalliques ou coils sont des agents d’embolisa-
tion non résorbables qui permettent une occlusion artérielle
prolongée, mais le plus souvent incomplète. [37] Placés dans des
artères de grand diamètre, ils permettent un ralentissement du
flux en réalisant une occlusion proximale. [37] Leur utilisation
est préconisée pour l’embolisation des cancers gynécologiques
inopérables, en cas de rupture artérielle ou comme agent
d’embolisation secondaire, c’est-à-dire injecté en complément de
particules ou de fragments de gélatine. [37] Leur utilisation
comme complément aux particules de PVA pour l’embolisation
des fibromes est aujourd’hui abandonnée. [12]
Alcool de polyvinyl (PVA) Tris-acryl
Microsphères Microsphères
Contour SE (Boston Scientific) Embosphere (Biosphere Medical)
Bead Block (Terumo)
7
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats
■ Embolisation utérine
d’hémostase
L’indication la plus fréquente d’embolisation utérine
d’hémostase est représentée par les hémorragies du post-
partum. [4, 5] Les autres indications d’embolisation en urgence
concernent l’obstétrique (grossesse extra-utérine, grossesse
molaire) ou la gynécologie (hémorragie postopératoire, fistule
ou malformation artérioveineuse, cancer du col ou de l’endo-
mètre inopérable). [2-6, 24, 35, 36, 38, 39]
Conditions de réalisation de l’embolisation
L’embolisation artérielle est pratiquée dans une salle d’angio-
graphie disposant d’un matériel de réanimation permettant la
surveillance de la patiente pendant toute la procédure. [6]
L’embolisation est habituellement pratiquée sous anesthésie
locale, sauf si l’état hémodynamique de la patiente impose une
anesthésie générale (intubation-ventilation). [6, 40] La procédure
ne doit être pratiquée qu’après évaluation initiale de la gravité,
prise en charge par les anesthésistes-réanimateurs et confirma-
tion de la cause de l’hémorragie. [40] Par exemple, dans le cas
des hémorragies de la délivrance, l’embolisation n’est discutée
qu’après la révision utérine, l’examen sous valve du col et du
vagin, la suture d’une déchirure de la filière et l’échec du
traitement médical (drogues utérotoniques) [5, 6] Dans tous les
cas, l’indication d’embolisation doit être posée après une
discussion pluridisciplinaire entre radiologue vasculaire, obsté-
tricien et anesthésiste-réanimateur. [4, 6, 40] De même, la procé-
dure est réalisée en radiologie sous la surveillance constante de
l’équipe de réanimation. Après l’embolisation, la surveillance de
la patiente dans une structure adaptée de type salle de réveil,
réanimation ou soins intensifs est indispensable de façon à
pouvoir proposer une nouvelle embolisation ou un geste
chirurgical rapide en cas d’échec initial de l’embolisation. [6]
Exploration angiographique
Les deux artères hypogastriques sont successivement étudiées,
puis les deux artères utérines cathétérisées. [41] Il peut être utile
de débuter la procédure par une exploration globale en réalisant
une aortographie avec un centrage sur le pelvis. [40, 41] Cette
exploration n’a d’intérêt que si la sonde d’angiographie utilisée,
de type queue-de-cochon, est positionnée en regard des artères
rénales de façon à ne pas méconnaître la participation des
artères ovariennes à l’alimentation du saignement (Fig. 15). [41]
La visualisation directe du site de l’hémorragie en angiographie
est rare, même en cas d’hémorragie massive extériorisée, en
particulier si les artères sont spasmées ou le saignement inter-
mittent (Fig. 16). [6, 40] Le spasme artériel peut rendre difficile ou
impossible le cathétérisme sélectif des artères utérines
(Fig. 17). [40] Il est observé dans 18 à 24 % des cas en contexte
d’hémorragie du post-partum. [4, 6, 40] Dans cette situation, il est
possible d’arrêter l’administration intraveineuse de sulprostone
en salle d’angiographie pour permettre l’obtention d’un calibre
artériel plus favorable au cathétérisme. [6] Dans le cas des
cancers du col ou de l’endomètre, la visualisation du site de
saignement est rare, mais il est possible de mettre en évidence
une hypervascularisation tumorale pathologique qui guide le
radiologue vers les artères à emboliser. [2, 39]
Hémorragie du post-partum
Épidémiologie, causes et indications
d’embolisation
L’hémorragie du post-partum constitue toujours l’une des
principales causes de mortalité maternelle dans le monde. [5] La
période du post-partum s’étend jusqu’à la sixième semaine après
la naissance. [5] On distingue les hémorragies du post-partum
immédiat, qui surviennent dans les 24 premières heures après
l’accouchement, et les hémorragies du post-partum tardif,
survenant entre la vingt-quatrième heure et la sixième
semaine. [40, 42] La définition classique de l’hémorragie de la
8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 15. Aortographie chez une femme présentant une hémorragie
de la délivrance grave persistant après embolisation des artères utérines.
Deux artères ovariennes naissant de l’aorte sont identifiées (flèches).
délivrance est la survenue d’une hémorragie du tractus génital
correspondant à plus de 500 ml en cas d’accouchement par voie
basse (plus de 1 litre après une césarienne). [43] L’hémorragie du
post-partum est considérée comme une complication rare
rencontrée dans moins de 1 grossesse pour 1 000. [43] Une sous-
estimation de sa fréquence est cependant habituelle en raison
de la difficulté d’évaluation des pertes sanguines par l’examen
visuel seul. [43]
Les hémorragies du post-partum immédiat sont associées à
une morbidité et une mortalité plus importantes que les
hémorragies différées. [43] La principale cause d’hémorragie du
post-partum immédiat est l’atonie utérine. Les autres causes
comprennent les déchirures de la filière génitale (col et vagin),
les rétentions placentaires, les anomalies d’insertion placentaire
(placenta accreta) et les ruptures utérines. [4, 43] Même si elles
restent rares (incidence de 1 pour 7 000 grossesses environ), les
anomalies d’insertion placentaire voient leur fréquence aug-
menter du fait de l’augmentation du nombre de césariennes. [40,
43, 44]
La prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum
repose sur des mesures symptomatiques de traitement du choc
associées à une recherche étiologique. [5, 6] La révision utérine
permet l’évacuation de débris de rétention placentaire, l’examen
sous valve du col et du vagin permet une suture d’une éven-
tuelle déchirure. [6] Le traitement de l’atonie repose sur la
vacuité utérine et l’administration de médicaments utérotoni-
ques, en particulier des analogues de la prostaglandine (sulpros-
tone). [6] La prise en charge d’une hémorragie de la délivrance
doit faire appel à l’embolisation artérielle comme alternative au
traitement chirurgical en cas d’échec des mesures obstétricales
et du traitement utérotonique. [4, 6, 40, 43] Les saignements
tardifs, survenant au-delà de la vingt-quatrième heure et jusqu’à
42 jours après l’accouchement, peuvent également nécessiter le
recours à l’embolisation. [5, 42]
Les indications d’embolisation ont récemment fait l’objet de
recommandations officielles par l’Agence nationale d’accrédita-
tion et d’évaluation en santé (ANAES) en 2004 et de recom-
mandations pour la pratique clinique par un groupe d’experts
réunissant des anesthésistes-réanimateurs, des gynécologues-
.
obstétriciens, des radiologues, des médecins du SAMU, des
spécialistes des établissement français du sang et des sages-
femmes en 2005. [6, 45]
L’embolisation artérielle est indiquée préférentiellement en
cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier
après un accouchement par voie basse, en cas d’hémorragie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

Figure 16. Embolisation utérine chez une femme présentant une hémorragie de la délivrance liée à une atonie.
A. L’injection sélective dans l’artère utérine gauche retrouve un aspect caractéristique d’atonie avec une artère très augmentée de calibre.
B. Après embolisation par de multiples fragments résorbables de gélatine, une occlusion satisfaisante est mise en évidence (flèche).

“ Points forts
Indication d’embolisation dans la prise en charge des hémorragies du post-partum
• La décision de recourir à l’embolisation et l’éventuelle décision de transfert vers une autre structure doit être prise de façon
consensuelle entre l’obstétricien, l’anesthésiste-réanimateur et le radiologue interventionnel.
• Lors d’un transfert interhospitalier en vue de réaliser une embolisation, le choix de la structure d’accueil d’une patiente présentant
une hémorragie de la délivrance doit tenir compte du plateau technique, des possibilités d’hospitalisation sur place et du facteur
temps.
• La décision de recourir à l’embolisation ne doit être prise qu’après avoir effectué une révision utérine, un examen sous valves du col
et du vagin, une suture d’une déchirure de la filière et en cas d’échec du traitement médical.
• L’embolisation artérielle est réalisée dans une salle d’angiographie disposant d’un matériel de réanimation, sous la surveillance
constante de l’équipe d’anesthésie-réanimation.
• L’embolisation artérielle n’est pas contre-indiquée par l’existence d’une coagulopathie.
• L’embolisation artérielle est recommandée en cas d’atonie utérine résistant aux utérotoniques en particulier après un
accouchement par voie basse, d’hémorragie d’origine cervico-utérine (placenta recouvrant), de thrombus vaginal et de déchirure
cervicovaginale suturée ou non accessible.
• L’embolisation peut être discutée en cas d’hémorragie persistant après des ligatures artérielles (sélectives ou proximales) ou une
hystérectomie, même si elle est de réalisation technique plus difficile.
• Après l’embolisation, la surveillance de la patiente dans une structure adaptée de type SSPI (salle de surveillance
postinterventionnelle), réanimation ou soins intensifs est indispensable.

cervico-utérine (placenta recouvrant), de thrombus vaginal ou
de déchirure de la filière génitale suturée ou non accessible à un
geste chirurgical. L’embolisation peut également être discutée en
cas d’hémorragie persistant après des ligatures artérielles
(sélectives ou proximales) ou une hystérectomie. [6] L’embolisa-
tion artérielle peut être discutée de première intention en cas
d’anomalie d’insertion placentaire (placenta accreta) pour tenter
d’éviter l’hystérectomie. [6]
Technique d’embolisation
L’embolisation sélective des deux artères utérines doit être
réalisée en cas d’atonie utérine (Fig. 16). [6] Si un vasospasme
artériel est présent ou en cas de difficulté de cathétérisme,
l’embolisation non sélective du tronc de division antérieur
de l’artère hypogastrique peut être réalisée (Fig. 17). [6]
L’embolisation du tronc antérieur est efficace, permettant de
raccourcir la durée de la procédure et l’irradiation
pelvienne. [4-6, 40] Malgré une expérience limitée, le taux
d’efficacité de cette stratégie est satisfaisant et le taux de
complications comparable à celui observé lors de l’emboli-
sation sélective des artères utérines si l’on prend soin de
respecter les branches du tronc postérieur de l’artère hypo-
gastrique et d’utiliser des fragments de gélatine de grande
taille. [40]

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 9
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Figure 17. Injection sélective dans le tronc antérieur de l’artère hypogastrique droite chez une femme présentant une hémorragie de la délivrance grave par
atonie. Il existe une instabilité hémodynamique et des drogues utérotoniques ont été administrées.
A. Un spasme diffus des vaisseaux pelviens, en particulier de l’artère utérine (flèche), est mis en évidence.
B. Une embolisation non sélective du tronc antérieur de l’artère hypogastrique (flèche) est réalisée. Le tronc postérieur et sa branche terminale (artère glutéale
supérieure [AGS]) sont préservés.

Figure 18. Cathétérisme sélectif de l’artère utérine gauche chez une femme présentant une hémorragie de la délivrance grave. L’hémorragie persiste en
dépit de la suture d’une déchirure cervicale.
A. On met en évidence une extravasation de contraste (flèche) aux dépens de branches cervicales de l’artère utérine.
B. Après embolisation sélective de l’artère utérine aux fragments de gélatine, une occlusion angiographique satisfaisante est obtenue (flèche). L’embolisation
a permis l’arrêt de l’hémorragie.

En cas d’hémorragie cervico-utérine, de thrombus vaginal ou
de déchirure de la filière génitale suturée, l’exploration et
l’embolisation complémentaire des pédicules cervicovaginaux
sont le plus souvent nécessaires (Fig. 18). [40, 45] L’exploration
des artères ovariennes ou des artères du ligament rond doit être
proposée en cas d’inefficacité de l’embolisation des artères
utérines ou en cas de récidive hémorragique précoce (Fig. 7,
15). [40] En cas de ligature proximale des artères hypogastriques,
l’accès au site de l’hémorragie peut être difficile ou impossible,
et il est parfois nécessaire d’emboliser le moignon résiduel de
l’artère hypogastrique ou de naviguer par des voies anastomoti-
ques pelviennes. [40]

10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 19. Exploration du tronc antérieur de l’artère utérine droite chez une femme présentant une hémorragie de la délivrance en rapport avec un placenta
accreta.
A. Au temps parenchymateux, on met en évidence de multiples prises de contraste pathologiques assez caractéristiques des placenta accreta
(flèches).
B. Après embolisation par des fragments résorbables de gélatine, une occlusion angiographiquement satisfaisante est obtenue (flèche).
L’embolisation d’hémostase dans le contexte des hémorragies
du post-partum fait le plus souvent appel aux fragments
résorbables de gélatine, car une occlusion artérielle est suffisante
dans cette indication. [2, 4-6, 38, 40, 45] L’utilisation de particules
non résorbables de type PVA ou tris-acryl n’est pas nécessaire,
en particulier en cas d’atonie utérine. [6, 40] Leur utilisation par
un opérateur entraîné peut être discutée, par exemple en cas de
lésion vasculaire ou de placenta accreta (Fig. 19). [6, 40, 46] Dans
ces situations, seules les particules d’embolisation de grande
taille (habituellement de plus de 500 µm) doivent être utilisées
de façon à éviter les risques de complications ischémiques
utérines ou ovariennes. [6] Dans le cas des fistules artérioveineu-
ses après césarienne, de pseudoanévrismes ou de fuite massive
de produit de contraste (rupture artérielle), il est possible
d’utiliser les colles acryliques (cyanoacrylate) ou des spires
métalliques autoexpansibles (coils). [5, 6, 35, 36] L’utilisation de ces
agents d’embolisation, de maniement plus difficile que les
fragments de gélatine, est à éviter pour des opérateurs non
entraînés. [6]
Résultats et complications
Dans les différentes études de cas publiées, le taux de succès
primaire de l’embolisation artérielle d’hémostase, pratiquée
principalement lorsque la cause de l’hémorragie est une atonie
utérine ou une déchirure de la filière génitale, est compris entre
73 et 100 % (Tableau 2). [4, 6, 38, 45-50] Le taux de succès secon-
daire, c’est-à-dire lorsqu’une deuxième embolisation est néces-
saire, est supérieur à 90 % (Tableau 2). [4, 6, 40, 45, 47, 50]
Quatre séries françaises principales ont été rapportées dans la
littérature. [40, 45, 47, 50] Une série de cas rétrospective monocen-
trique a inclus 25 cas d’hémorragie graves du post-partum
traités par embolisation après échec du traitement médical et
des mesures obstétricales habituelles. [45] La cause la plus
fréquente d’hémorragie était l’atonie, identifiée dans 14 cas
(56 %). Les taux de succès primaire (arrêt définitif de l’hémor-
ragie sans récidive) et secondaire (deuxième embolisation
nécessaire pour arrêter l’hémorragie) étaient de 88 % (22/25) et
96 % (24/25) respectivement. Dans une série de cas rétrospec-
tive monocentrique comprenant 29 cas d’hémorragie grave du
post-partum dont 15 avaient été traités par embolisation, le
taux de succès primaire était de 73 % (11/15). [47] Les quatre
échecs ont été traités par hystérectomie d’hémostase (27 %). [47]
Une troisième série de cas rétrospective monocentrique a inclus
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
“ Points forts
Technique d’embolisation dans la prise en charge
des hémorragies du post-partum
• L’embolisation des artères utérines ou à défaut des
troncs antérieurs des artères hypogastriques doit être
pratiquée de façon bilatérale, de préférence avec des
agents d’embolisation résorbables tels que des fragments
de gélatine.
• L’embolisation du tronc postérieur de l’artère
hypogastrique doit être évitée.
• L’utilisation de la poudre de gélatine doit être évitée
pour limiter les risques de nécrose utérine.
• L’exploration des artères ovariennes ou des artères du
ligament rond est conseillée dans les cas suivants :
hémorragie persistante ou récidive après embolisation des
artères utérines ou des troncs antérieurs des artères
hypogastiques ; embolisation pratiquée après
hystérectomie ou après ligature artérielle.
• Dans le cas du placenta accreta, il est possible d’utiliser
des particules d’embolisation non résorbables de gros
calibre.
• Il est conseillé de laisser l’introducteur artériel en place
après l’embolisation.
28 cas d’hémorragie graves du post-partum traités par emboli-
sation entre 1995 et 2000. [48] La cause la plus fréquente
d’hémorragie était l’atonie, identifiée dans 20 cas (71 %). Le
taux de succès primaire était de 100 % (28/28). Un décès lié à
une anoxie cérébrale a été observé. [48] Enfin, une autre série de
cas prospective monocentrique a inclus 51 cas d’hémorragie
grave du post-partum (précoce dans 37 cas ou tardif dans
14 cas) traités par embolisation entre 1994 et 1997. [49] La cause
d’hémorragie la plus fréquente était l’atonie utérine, retrouvée
dans 26 cas sur 37 (70 %). En cas d’hémorragie survenant dans
les 24 premières heures après l’accouchement, les taux de succès
11
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Tableau 2.
Efficacité de l’embolisation artérielle dans les hémorragies du post-partum (post-partum tardif exclu). [45, 47-49]

Auteur Année Nombre Atonie Déchirure Succès primaire Succès secondaire Hystérectomie
(référence) de patientes Nombre Thrombus Nombre Nombre secondaire
(%) (%) (%) Nombre (%)
Pelage [49] 1999 37 26 (70) 13 (35) 33 (89) 36 (97) 1 (3)
Deux [45] 2001 25 14 (56) 4 (16) 22 (88) 27 (96) 1 (4)
Vandelet [47] 2001 15 5 (33) 3 (20) 11 (73) –* 4 (27)
Salomon [48] 2003 28 20 (71) 3 (11) 28 (100) – 0 (0)
* pas de deuxième tentative d’embolisation.

Tableau 3.
Efficacité de l’embolisation artérielle en cas de placenta accreta. [46, 49, 51]

Auteur (référence) Année Nombre Efficacité Hystérectomie secondaire Autre traitement

de patientes Nombre (%) Nombre (%) complémentaire (type)
Mitty [51] 1993 5* 5 (100) 0 (0) 2 (Curetage)
Pelage [49] 1999 4 3 (75) 1 (25) 1 (Méthotrexate)
Descargues [46] 2001 7 5 (71) 2 (29)
* dont deux cas d’embolisation prophylactique (avant hémorragie avérée).

primaire et secondaire étaient de 89 % (33/37) et 97 % (36/37)
respectivement. Une patiente dont l’hémorragie était en rapport
avec un placenta accreta a été traitée secondairement par
hystérectomie (3 %). [49]
Les anomalies d’insertion placentaire, en particulier les
placentas accreta, posent un problème particulier car elles sont
souvent à risque d’échec des méthodes conservatrices
(Tableau 3). [44, 46, 49, 52] Dans une série rétrospective incluant
sept patientes présentant une anomalie d’insertion placentaire
(accreta, increta, percreta), l’embolisation a été efficace dans
cinq cas (succès 71 %) et deux hystérectomies d’hémostase
secondaires ont été nécessaires (Fig. 19). [46] Dans une autre série
prospective sur 51 patientes, dont quatre présentaient une
anomalie d’insertion placentaire, l’hémorragie a été initialement
contrôlée dans trois cas sur quatre (75 %), mais une femme
(25 %) a dû subir une hystérectomie différée pour récidive
hémorragique. [49] Certaines équipes préconisent l’embolisation
utérine prophylactique chez les femmes dont l’anomalie
d’insertion placentaire a été diagnostiquée avant l’accouche-
ment [51] (cf. infra).
Les complications de l’embolisation en contexte d’hémorragie
du post-partum sont relativement rares, car il s’agit de femmes
jeunes dont les artères sont saines. [5] Le flux préférentiel vers
l’utérus postgravide limite également les risques de reflux de
matériel d’embolisation vers d’autres territoires anatomiques. [40,
49] Néanmoins, des complications générales liées à toute
procédure artérielle peuvent survenir : dans ce contexte, il existe
des risques d’insuffisance rénale (où la toxicité du produit de
contraste iodé vient aggraver l’insuffisance rénale liée au choc)
et d’hématome au point de ponction (notamment chez les
femmes qui présentent une coagulopathie). [5, 40]
Deux cas de nécrose utérine après embolisation ont été
publiés. [53, 54] Dans les deux cas, les particules d’embolisation
trop petites (particules d’alcool de PVA de 150 à 600 µm et de
200 à 500 µm respectivement, ou poudre de gélatine) avaient
été utilisées. [53, 54] L’utilisation de particules de PVA de petite
taille est déconseillée car il a été démontré chez l’animal que le
risque de nécrose du myomètre était plus important qu’avec les
particules de grande taille, en particulier les microsphères
calibrées. [6, 33] De même, les risques de nécrose sont plus
importants avec la poudre de gélatine qu’avec les fragments. [54]
L’embolisation des branches du tronc de division postérieur de
l’artère hypogastrique peut entraîner une ischémie sciatique,
crurale, voire médullaire, qui peut être transitoire ou définitive.
Cancer
Indications d’embolisation
Des hémorragies vaginales en rapport avec un cancer d’ori-
gine gynécologique concernent principalement le cancer du col,
le cancer de l’endomètre et le choriocarcinome. [2, 4, 38, 39, 55]
Ces pathologies entraînent le plus souvent des hémorragies
chroniques peu importantes. Cependant, des hémorragies
massives peuvent survenir en cas de volumineuse tumeur du
col, en cas d’envahissement des gros vaisseaux ou des organes
de voisinage (vessie ou rectosigmoïde), ou après un traitement
par radiothérapie. [2, 4, 39, 55] L’embolisation artérielle constitue
le traitement de choix des hémorragies en rapport avec des
cancers inopérables en première intention ou pour prendre en
charge les complications des traitements déjà entrepris (Fig. 20)
(radiothérapie, chimiothérapie ou chirurgie).
Technique d’embolisation
Du fait de l’envahissement tumoral, il est rare que les seules
artères utérines soient impliquées dans le processus hémorragi-
que. L’exploration angiographique doit donc concerner les
branches à destinée cervicale, vaginale, vésicale, voire l’ensem-
ble des branches du tronc antérieur de l’artère hypogastrique
(Fig. 20). [38] La technique d’embolisation est différente de celle
des embolisations en contexte obstétrical. [38] Différents types
d’agent d’embolisation peuvent être utilisés en fonction de la
taille des artères à occlure et du niveau artériel d’occlusion
souhaité. On peut discuter l’emploi de fragments résorbables de
gélatine, des microsphères d’embolisation ou des coils métalli-
ques. [2, 38, 55] Pour limiter les risques de nécrose tissulaire qui
pourraient avoir des conséquences catastrophiques chez ces
patientes, l’emploi des particules de petite taille est à proscrire.
Une embolisation plus proximale par des fragments résorbables
de gélatine est souvent indiquée, en particulier lorsque de
multiples branches des artères hypogastriques doivent être
embolisées. Pour obtenir une occlusion proximale du tronc de
l’artère hypogastrique et permettre un simple ralentissement du
flux artériel, l’emploi des coils est recommandé (Fig. 20).
Résultats et complications
Seules des séries comportant un petit nombre de patientes
ont été publiées. [38, 55] Sur une série de 23 patientes avec des
cancers pelviens, 12 femmes présentant un cancer du col avec
hémorragie grave ont été traitées par embolisation à l’aide de
fragments de gélatine. [55] L’embolisation a permis l’arrêt
immédiat de l’hémorragie dans 100 % des cas. Des complica-
tions retardées ont été rapportées chez 20 % des patientes,
probablement liées à la progression tumorale. Dans une autre
étude portant sur 17 patientes présentant une hémorragie
vaginale massive en rapport avec un cancer du col, l’embolisa-
tion a également permis l’arrêt immédiat du saignement dans
100 % des cas. [38] Cependant, près de 40 % des patientes ont
eu une récidive hémorragique dans les semaines suivantes,
certaines ayant même dû être à nouveau traitées par embolisa-
tion. [38] Des complications ischémiques ont été rapportées chez

12 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

Figure 20. Embolisation chez une femme présentant une hémorragie en

rapport avec un cancer du col de l’utérus inopérable.
A. L’imagerie par résonance magnétique pelvienne (séquence sagittale en
spin echo T2) met en évidence une volumineuse masse cervicale en hyper-
signal (flèches).
B. L’injection sélective dans l’artère utérine droite met en évidence une
hypervascularisation pathologique cervicale (étoiles) avec refoulement des
branches intramurales normales (flèches).
C. Une embolisation sélective est pratiquée à l’aide de multiples coils
métalliques.

10 % des femmes dans cette série. [38] Par ailleurs, des compli-
cations ischémiques utérines, vésicales ou vaginales ont égale-
ment été rapportées par d’autres équipes. [56, 57] L’association
d’un cancer, d’une radiothérapie préalable, d’une artériopathie
préexistante et l’utilisation de particules d’embolisation de
petite taille (poudre de gélatine notamment) conditionneraient
la survenue de ces complications. [33, 56-58]
Hémorragies postopératoires
L’embolisation d’hémostase peut être proposée en cas
d’hémorragie postopératoire brutale dans des indications
variées. [4, 55, 59] Elle permet de faire le diagnostic, de localiser
parfois le pédicule artériel en cause et de traiter dans le même
temps. [4] L’embolisation a été proposée en cas d’hémorragie
après avortement, curetage, myomectomie ou hystérectomie. [55,
59] Dans la prise en charge des hémorragies du post-partum,
l’embolisation peut être proposée en cas d’échec de ligatures
artérielles ou d’une hystérectomie. [3, 5, 6, 39, 40, 60]
Autres indications d’embolisation
d’hémostase
Les hémorragies en rapport avec une grossesse molaire, les
hématomes du ligament large ou les fibromes responsables d’un
syndrome hémorragique peuvent bénéficier de l’embolisation
dont l’indication est posée de façon pluridisciplinaire. [4, 39]
■ Embolisation prophylactique
Les grossesses extra-utérines peuvent intéresser les trompes,
les ovaires, la cavité abdominale et le col. L’évacuation chirur-
gicale étant souvent associée à un risque hémorragique, l’embo-
lisation préopératoire a été proposée dans le cas des grossesses
abdominales ou cervicales. [39, 61] Dans les différentes séries
rapportées, les auteurs insistent sur la nécessité de réaliser la
procédure chirurgicale immédiatement après l’embolisation
pour limiter les risques de « collatéralisation », de récidive
hémorragique et d’hystérectomie. [39, 61]
En contexte obstétrical, l’embolisation prophylactique des
placentas accreta a été proposée. [4, 46, 51] Quand le diagnostic
est porté avant l’accouchement, en particulier pour le type
percreta, l’embolisation artérielle avec le placenta laissé en place
peut être discutée. [51, 52] Sur le plan technique, il est possible
d’utiliser des fragments de gélatine, mais également des parti-
cules non résorbables de gros calibre (plus de 500 µm). À
distance, le reliquat placentaire peut être expulsé de façon
spontanée, après une cure de méthotrexate, ou nécessiter une
hystéroscopie, un curetage ou une évacuation dirigée. [46]
Certaines équipes ont également proposé la mise en place
prophylactique de cathéters d’angiographie chez les patientes à
risque, en particulier avec suspicion d’anomalie d’insertion
placentaire. [51] Plusieurs facteurs limitent l’intérêt de cette
stratégie : dans la série de Mitty et al., un cathéter était mis en
place avant l’accouchement chez cinq femmes avec anomalie

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 13
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

d’insertion placentaire (praevia et/ou accreta), mais l’embolisa-

tion n’était pratiquée que dans deux cas (40 %). [51]
En gynécologie, l’embolisation préopératoire des fibromes a
été initialement proposée pour réduire les pertes sanguines
pendant les myomectomies multiples, en particulier chez les
femmes anémiées ou refusant la transfusion. [8] L’embolisation
à visée préopératoire est proposée dans le cas de fibromes
multiples et volumineux à risque hémorragique. [8, 62] Dans
cette indication, l’embolisation est habituellement pratiquée
avec des fragments résorbables de gélatine. Certaines équipes
proposent également une embolisation préopératoire destinée à
obtenir une diminution de volume des fibromes avant une
chirurgie programmée. Cette technique est proposée en cas
d’utérus polymyomateux et permet de tenter des myomecto-
mies multiples au lieu de l’hystérectomie initialement prévue.
Dans d’autres indications, une technique dite combinée permet
de coupler réellement l’embolisation et la myomectomie. [63] Par
exemple, dans le cas où il existe un utérus polymyomateux avec
de nombreux fibromes interstitiels et un fibrome dominant
sous-séreux pédiculé, on peut associer l’embolisation suivie le
même jour d’une myomectomie unique par cœlioscopie. [63]
Dans cette indication, l’embolisation doit donc être réalisée
comme une embolisation définitive, c’est-à-dire avec des
particules non résorbables (cf. infra).

■ Embolisation des anomalies

vasculaires
Diagnostic et indications d’embolisation
On distingue classiquement les anomalies vasculaires congé-
nitales, comme les malformations artérioveineuses, et les
anomalies vasculaires acquises, dominées par les fistules
artérioveineuses et les pseudoanévrismes (ou faux anévrismes)
(Fig. 21). [35, 64, 65] Les anomalies vasculaires acquises sont de
loin les plus fréquentes. [42, 64, 65] Le curetage utérin et la
chirurgie pelvienne constituent les causes les plus fréquentes
d’anomalie vasculaire acquise de l’utérus. [4, 35, 66] Les anomalies
vasculaires de l’utérus peuvent se révéler à l’occasion d’un
accident hémorragique aigu, mais également lors d’un bilan
échographique devant des ménorragies inexpliquées en contexte
évocateur (postopératoire notamment) (Fig. 21). [35, 66]
Les pseudoanévrismes sont le résultat de la lacération incom-
plète de la paroi artérielle, le plus souvent au décours de
complications hémorragiques du post-partum ou d’un trauma-
tisme opératoire (curetage, césarienne ou autre chirurgie
utérine). [42, 65] Ils sont différents des anévrismes vrais dont la
paroi est constituée par les trois couches du vaisseau origi-
nel. [42, 65] Le diagnostic de pseudoanévrisme est habituellement
porté par l’échographie couplée au doppler couleur. [65] L’angio-
graphie confirme le diagnostic et permet le traitement dans le
même temps pour prévenir le risque de rupture. [42, 65]
Les fistules artérioveineuses acquises de l’utérus correspondent
habituellement à des communications artérioveineuses uniques
ou multiples entre l’artère utérine et le plexus veineux du
myomètre sans interposition d’un nidus. [66] Les cancers (du col
ou de l’endomètre), les curetages ou les antécédents de chirurgie
utérine sont les causes les plus fréquentes de fistules artériovei-
neuses acquises. [64] Comme pour le pseudoanévrisme, l’écho-
graphie couplée au doppler permet le plus souvent de faire le
diagnostic. [64, 66]L’exploration angiographique doit comprendre Figure 21. Exploration angiographique chez une femme présentant
l’exploration des deux artères utérines et doit s’attacher à des ménométrorragies cataclysmiques. L’échodoppler suspecte une exis-
rechercher d’autres branches alimentant la fistule artériovei- tence d’une malformation artérioveineuse utérine.
neuse, en particulier les artères ovariennes (Fig. 21). [64, 66] A. Au temps artériel, l’aortographie centrée sur le pelvis met en évidence
une hypervascularisation utérine pathologique (étoiles). Les deux artères
ovariennes sont dilatées (flèches).
Technique d’embolisation B. Au temps tardif, on met en évidence l’existence d’une malformation
Les fragments résorbables de gélatine constituent l’agent artérioveineuse diffuse de l’utérus. Le drainage veineux est en particulier
d’embolisation de première intention pour traiter les pseudo- bien identifié (flèche).
anévrismes. [42, 64, 66] La présence d’une fistule artérioveineuse C. Une embolisation sélective des deux artères utérines est pratiquée à
associée au pseudoanévrisme peut faire discuter l’utilisation des l’aide d’une colle acrylique. La colle, mélangée à du Lipiodol®, est bien
colles acryliques. [35] Dans le cas des fistules artérioveineuses, visible sur ce cliché non soustrait.

14 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 22. Imagerie par résonance magnétique pelvienne chez une femme porteuse de fibromes utérins multiples. Les séquences axiales (A) et sagittales (B)
en écho de spin T2 permettent un bilan précis du nombre, de la localisation des fibromes. Le fibrome dominant (F1) est de type sous-séreux pédiculé. Un
fibrome à dôme sous-muqueux (F2) est également identifié. La zone jonctionnelle (étoiles) est bien analysable sur les coupes sagittales. Noter le caractère
bicorne de l’utérus bien visible sur les coupes axiales.
c’est l’angioarchitecture et la taille des connections artériovei-
neuses qui vont conditionner le choix de l’agent d’embolisa-
tion. [64, 66] On peut utiliser des colles acryliques dont le temps
de polymérisation est adapté au flux, des fragments de gélatine,
voire des particules non résorbables de taille adaptée (calibre
supérieur aux mailles de la fistule) (Fig. 21). [35, 39, 66]
Résultats et complications
Les anomalies vasculaires de l’utérus restent exceptionnelles,
si bien que le nombre de cas publiés reste faible. L’embolisation
des pseudoanévrismes de l’artère utérine est rapportée avec
succès dans la plupart des publications. [64-66]]. Aucune compli-
cation n’a été rapportée dans cette indication. Dans le cas des
fistules congénitales ou acquises, l’embolisation est efficace dans
la majorité des cas. [4, 35, 39, 64, 66] Des récidives ont été décrites
dans le cas des malformations artérioveineuses diffuses de
l’utérus, qui peuvent nécessiter des séances itératives. [61]
■ Embolisation des fibromes
utérins
Les fibromes utérins constituent la tumeur bénigne la plus
fréquente du pelvis féminin. [67] Ils touchent plus de 30 % des
femmes au cours de leur vie génitale. [67] Si près de 30 % des
fibromes sont asymptomatiques (de découverte clinique ou
échographique), ils peuvent être à l’origine d’une symptomato-
logie variée dominée par les ménorragies (règles abondantes
et/ou prolongées) et les symptômes de compression pelvienne
(pesanteur, ballonnement, constipation, pollakiurie, etc.). [67]
Enfin, ils peuvent être impliqués dans l’infertilité. [67] Les
modalités thérapeutiques dépendent de la plainte fonctionnelle,
de l’âge de la femme et des caractéristiques des fibromes. [67] Au
stade initial, le traitement médical est le plus souvent pres-
crit. [67] Il associe des médicaments à visée symptomatique, tels
qu’antalgiques, antispasmodiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens et hémostatiques, à un traitement hormonal qui est
également à visée contraceptive (pilule ou progestatifs). [67] Il
existe actuellement de nombreuses recherches dans le domaine
de l’hormonothérapie. [67] Lorsque la plainte fonctionnelle est
sévère, le traitement chirurgical est discuté : il s’agit soit d’un
traitement conservateur, la myomectomie, soit d’un traitement
non conservateur, l’hystérectomie. [67, 68] Chez les femmes
jeunes désirant conserver leur potentiel de fertilité, la myomec-
tomie doit être privilégiée. [67] Selon la localisation, la taille et
le nombre des fibromes, peuvent être discutées la myomectomie
cœlioscopique (en particulier pour les fibromes à développe-
ment sous-séreux, de taille inférieure à 8 cm, en nombre
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
inférieur à trois), la résection hystéroscopique réservée aux
fibromes sous-muqueux (en particulier pédiculés, de moins de
4 cm) ou la myomectomie par laparotomie (réalisable quels que
soient le nombre, la taille et la localisation des fibromes). [67]
L’inconvénient principal des myomectomies multiples est le
risque de récidive, qui peut atteindre 50 % à 5 ans et conduire
à une nouvelle intervention chez près de 30 % des femmes
traitées. [67, 69] L’embolisation définitive des fibromes utérins,
initialement proposée comme alternative à l’hystérectomie, a vu
ses indications s’étendre depuis quelques années.
Sélection des patientes et indications
d’embolisation
L’indication d’embolisation doit être posée dans le cadre
d’une consultation pluridisciplinaire impliquant les radiologues
et les gynécologues. L’embolisation n’est envisagée que chez les
femmes symptomatiques chez qui le diagnostic de fibrome a été
confirmé. [9-13, 67, 70] L’imagerie par résonance magnétique
(IRM) ou échographique permet de confirmer le diagnostic et
d’éliminer les pathologies associées telles que l’adénomyose
(Fig. 22, 23). [70] La sensibilité de l’IRM (en particulier des
séquences sagittales en pondération de spin echo T2) pour
détecter l’adénomyose est supérieure à celle de l’échographie,
même endocavitaire (Fig. 23). [70] On s’assure de l’absence de
pathologie tubaire (hydrosalpinx), ovarienne ou d’endomé-
triose. [70] L’imagerie permet une cartographie des fibromes en
précisant leur nombre, leur taille mais surtout leur localisation,
puisque la présence de fibromes sous-séreux pédiculés constitue
la seule contre-indication absolue à l’embolisation (Fig. 24). [67,
70] Les fibromes de grande taille ne constituent pas nécessaire-
ment une contre-indication à l’embolisation, en particulier si la
plainte fonctionnelle principale est l’hémorragie. [70, 71] L’utili-
sation de séquences d’angiographie par résonance magnétique
(ARM) peut permettre d’identifier les variantes anatomiques des
artères hypogastriques ou des artères utérines, et de mettre en
évidence des artères ovariennes dilatées (Fig. 25). [72]
Chez les femmes qui présentent des métrorragies ainsi que
chez les femmes ménopausées sous traitement hormonal
substitutif, il est prudent de pratiquer une exploration de
l’endomètre avant qu’une embolisation soit envisagée. [70, 73, 74]
Outre l’examen clinique, un bilan gynécologique comprenant
un examen sénologique et des frottis cervicaux doit être
pratiqué chez toutes les candidates à l’embolisation pour ne pas
méconnaître une pathologie associée. [73, 74]
Les sociétés américaine (SIR) et européenne (CIRSE) de
radiologie interventionnelle ont récemment publié des recom-
mandations communes pour la pratique de l’embolisation des
15
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Figure 25. Angiographie par résonance magnétique (ARM) réalisée

Figure 23. Imagerie par résonance magnétique pelvienne (séquence
sagittale en spin echo T2) chez une femme présentant des ménorragies
invalidantes. On met en évidence un épaississement de la zone jonction-
nelle qui prend un aspect focal à sa partie postérieure. Cela correspond à
un adénomyome (Ad).
fibromes utérins. [74] Cette technique, longtemps considérée
comme expérimentale, trouve aujourd’hui une place dans
l’arsenal thérapeutique de prise en charge des fibromes utérins.
Proposée initialement comme alternative à l’hystérecto-
mie,l’embolisation est aujourd’hui considérée comme une
alternative aux myomectomies multiples, en particulier chez les
femmes ayant déjà bénéficié d’une myomectomie ou considé-
rées comme à risque (très grand nombre de fibromes, anémie,
antécédents de chirurgie abdominale ...). Pour la plupart des
équipes, l’embolisation n’est pas proposée comme alternative à
la myomectomie unique ou aux myomectomies multiples chez
la femme jeune avec désir de grossesse. [74] L’embolisation est
rarement indiquée chez les femmes ménopausées. [73]
chez une femme candidate à une embolisation de fibromes utérins. L’ARM
permet d’identifier deux artères utérines dilatées. Le trajet caractéristique
de l’artère utérine gauche est bien visualisé (AU).
Dans tous les cas, l’embolisation artérielle n’est proposée
qu’aux patientes symptomatiques. Les symptômes hémorragi-
ques (ménorragies) ou de compression (douleurs, pesanteur,
ballonnement ou signes urinaires) peuvent être traités par
l’embolisation. [7, 9-13, 32, 70, 71] La place de l’embolisation chez
les femmes avec un désir de grossesse reste discutée. [75]
L’infertilité est considérée comme une indication encore
marginale de l’embolisation artérielle. [67, 70]
Protocole médicamenteux
Avant de programmer une embolisation de fibromes, il faut
s’assurer de l’absence d’administration récente d’analogues de la
gonadotrophin releasing hormone dont l’effet vasculaire (réduction
du calibre artériel) peut durer de 8 à 12 semaines après la

Figure 24. Imagerie par résonance magnétique pelvienne (séquence sagittale en spin echo T2) chez une femme porteuse de fibromes utérins.
A. Un volumineux fibrome sous-séreux pédiculé (F) est identifié. Le fond utérin est normal (flèche).
B. Six mois après l’embolisation des artères utérines, le fibrome (F) n’a pas diminué de taille. Il présente un hypersignal caractéristique de nécrose dégénérative.
Une myomectomie complémentaire a dû être pratiquée.

16 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

“ Points forts
Embolisation des fibromes utérins
• L’embolisation des fibromes utérins est indiquée chez
les femmes symptomatiques après confirmation du
diagnostic.
• Le bilan préthérapeutique doit comporter une
consultation médicale avec un examen gynécologique, un
examen d’imagerie (échographie ou IRM pour confirmer
le diagnostic et éliminer les diagnostics différentiels) et
une consultation radiologique (destinée en particulier à
l’information de la patiente).
• L’embolisation peut être indiquée chez des femmes qui
présentent des ménorragies, des douleurs pelviennes ou
des symptômes de compression (pollakiurie, constipation,
ballonnement, sensations de pesanteur ou de masse
pelvienne).
• L’embolisation peut être proposée comme alternative à
l’hystérectomie ou aux myomectomies multiples, en
particulier chez des femmes déjà opérées.
• L’embolisation peut être indiquée en cas de fibromes
multiples, en particulier de siège interstitiel ou sous-
muqueux.
• La place de l’embolisation reste discutée comme
alternative à la myomectomie unique, chez la femme
jeune avec désir de grossesse (sauf si la seule alternative est
l’hystérectomie ou de nouvelles myomectomies multiples)
ou dans la prise en charge de l’infertilité.

dernière injection. [10, 15] Cet effet vasculaire peut conduire à

l’échec du cathétérisme ou à une dévascularisation incomplète
des fibromes embolisés. [76]
La prise en charge des douleurs postembolisation nécessite un
protocole de prise en charge adapté. Celui-ci comprend le plus
souvent l’administration avant l’embolisation d’anti-
inflammatoires non stéroïdiens et d’une dose de charge de
morphine. [10-13, 70, 77] Après l’anesthésie locale au point de
ponction fémoral, les douleurs qui peuvent débuter durant
l’embolisation sont traitées par une pompe contrôlée par la
patiente (pompe PCA) permettant de délivrer des bolus de
morphine (selon une dose de 1 mg toutes les 5 à 7 minutes en
général). [10, 13, 70, 77] Certaines équipes proposent l’utilisation
d’une rachianesthésie ou d’une anesthésie péridurale. [9, 70]
D’autres centres proposent l’embolisation en ambulatoire, ce qui
nécessite un protocole de prise en charge de la douleur très
détaillé. [78] Cette stratégie expose à un risque de réhospitalisa-
tion dans 10 % des cas. [78] L’administration d’antibiotiques à
visée prophylactique n’a pas fait la preuve de son efficacité dans
la prévention des infections après embolisation, car celles-ci
sont souvent différées. [70, 73, 74, 79] . Après la sortie de la
patiente, une ordonnance associant antalgiques et anti-
inflammatoires non stéroïdiens est rédigée. [10, 12]

Exploration angiographique
Après mise en place d’un introducteur artériel de calibre 4 ou
5 French par voie fémorale, les deux artères hypogastriques sont
successivement étudiées, puis les deux artères utérines cathété-
risées. [70] Il peut être utile de réaliser une aortographie avec un
centrage sur le pelvis. [18, 70] Cette exploration n’a d’intérêt que
si la sonde d’angiographie utilisée est positionnée en regard des
artères rénales de façon à identifier les artères ovariennes (Fig. 8,
9). [18] La réalisation d’une aortographie est particulièrement
conseillée en cas de fibrome volumineux de siège fundique,
d’antécédents chirurgicaux (myomectomie en particulier), ou de
pathologie tubaire ou ovarienne (ligature des trompes)
(Fig. 26). [18] Pour la plupart des opérateurs, la rentabilité de
l’aortographie est plus grande si elle est réalisée après l’emboli-
sation des deux artères utérines de façon à rechercher une
Figure 26. Embolisation de fibromes utérins chez une femme présen-
tant un utérus polymyomateux.
A. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne (séquence
sagittale en écho de spin T1 avec injection de chélate de gadolinium)
pratiquée avant embolisation montre une hypervascularisation franche de
l’ensemble des fibromes.
B. Après l’embolisation des deux artères utérines, l’aortographie met en
évidence une artère ovarienne droite dilatée (flèche).
C. L’IRM après embolisation, pratiquée selon les mêmes modalités que
l’IRM avant embolisation, montre une dévascularisation satisfaisante de
tous les fibromes sauf du fibrome fundique (étoile) alimenté par l’artère
ovarienne.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 17
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats
“ Point fort
Exemple d’ordonnance de sortie après embolisa-
tion de fibromes utérins (médicaments mentionnés
à titre indicatif)
Mme E-M C
Traitement pour 7 jours.
• Bi-Profénid® comprimés 150 mg :
1 gélule matin et soir lors du repas pendant 5 jours ;
interrompre le traitement en cas de maux d’estomac ;
• Diantalvic® gélules
2 gélules matin, midi et soir en cas de douleurs. Ne pas
dépasser 6 gélules par jour
• Lansoÿl® gel
1 cuillère à soupe le matin en cas de constipation
À Paris, le 10 juin 2005
Dr JP Pelage
vascularisation résiduelle des fibromes par les artères ovarien-
nes. [18, 76] De façon plus exceptionnelle, d’autres artères
peuvent vasculariser les fibromes, en particulier les artères du
ligament rond ou les artères lombaires. [19] Le cathétérisme des
artères utérines peut être réalisé à l’aide de sonde type Cobra ou
mammaire interne de 4 ou 5 French. [41, 70] Certaines études
récentes suggèrent cependant qu’une meilleure dévascularisation
tumorale (conditionnée en grande partie par le respect du flux
physiologique prédominant vers les fibromes) est obtenue en
utilisant systématiquement un microcathéter. [21, 70] Le cathété-
risme d’artères grêles, tortueuses ou spastiques rend de toute
façon leur utilisation parfois nécessaire. [76]
Technique d’embolisation
Dans la plupart des études publiées, l’embolisation des artères
utérines est réalisée avec des particules non résorbables permet-
tant une occlusion vasculaire prolongée, puis une ischémie du
tissu myomateux. [7, 9-14, 21, 23, 29, 32, 70, 77, 78, 80] Pendant de
nombreuses années, des particules non sphériques de PVA ont
été utilisées (Fig. 27). [7, 9-14, 21, 29, 70] La taille des particules de
PVA utilisées variait entre 150 et 700 µm selon les séries. [9-14,
23] Certaines équipes y associaient parfois des spires métalliques
autoexpansibles (coils) ou des fragments de gélatine comme
Figure 27.
A. Embolisation complète des artères utérines chez une femme porteuse de fibromes. L’injection sélective dans l’artère utérine gauche met en évidence une
hypervascularisation diffuse.
B. Après embolisation aux particules d’alcool de polyvinyle non sphériques de 355 à 500 µm, une occlusion complète de l’artère utérine (flèche) jusqu’à la stase
complète est pratiquée.
18
agent d’embolisation complémentaire (Fig. 27). [10, 12, 23] Il a été
démontré que, du fait de leurs formes irrégulières, les particules
de PVA non sphériques avaient tendance à la fois à s’agréger et
à former des fragments de plus petite taille que la taille
théorique. [23, 27] Ces deux imperfections pouvaient conduire à
des incidents en pratique clinique : occlusion d’artères plus
proximales qu’attendu et embolisation distale non contrôlée par
de petits fragments de PVA pouvant léser le myomètre, les
ovaires ou les trompes. [10, 12, 23] Pour pallier ces imperfections,
les microsphères calibrées ont été introduites avec succès pour
l’embolisation des fibromes. [21, 32, 81] Des études animales et
cliniques ont permis de changer la stratégie d’embolisation des
fibromes utérins dans le but d’en améliorer les conditions de
sécurité : les microsphères d’embolisation de plus de 500 µm
sont aussi efficaces que les particules de PVA non sphériques
plus petites (moins de 500 µm) avec moins de risques de
complications tubo-ovariennes. [21, 32, 33, 81] La deuxième
amélioration technique a porté sur l’agressivité de l’embolisa-
tion. Dans les premières études publiées, une embolisation
complète des deux artères utérines (jusqu’à la stase artérielle)
était réalisée (Fig. 27). [9, 10, 12] Actuellement, une embolisation
plus limitée des artères utérines est pratiquée, en particulier
lorsque des microsphères sont utilisées : elle consiste à cibler le
plexus artériel périmyomateux en laissant perméable l’artère
utérine de façon à préserver les branches du myomètre normal
et les branches à destinée cervicale ou vaginale (Fig. 11, 28). [21,
33, 81] Ce changement de technique d’embolisation a conduit la
plupart des opérateurs à abandonner les agents d’embolisation
secondaires (coils ou fragments de gélatine) parfois utilisés en
complément des particules non résorbables. Une étude compa-
rant les particules de PVA non sphériques et les microsphères de
tris-acryl avec des techniques d’utilisation comparable (emboli-
sation limitée des artères utérines) n’a pas montré de différence
en termes de douleurs après embolisation entre les deux types
de particules. [82] Il est donc probable que la technique d’embo-
lisation limitée des artères utérines (moins agressive) soit le
facteur principal expliquant la réduction des complications et
des douleurs après embolisation.
Enfin, seul un petit nombre d’études cliniques a rapporté
l’utilisation des fragments de gélatine comme agent d’embolisa-
tion exclusif, si bien qu’aucune conclusion définitive ne peut
être tirée de cette expérience préliminaire. [25]
L’embolisation complémentaire de l’artère ovarienne peut
être envisagée lors d’une seconde procédure chez une femme
qui ne présente aucune amélioration clinique après l’embolisa-
tion des artères utérines et dont une partie des fibromes est
vascularisée par les artères ovariennes (Fig. 10, 26). [12, 18, 83] La
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

Figure 28. Embolisation limitée des artères utérines chez une femme porteuse de fibromes.
A. L’injection bilatérale simultanée dans les artères utérines avant embolisation met en évidence une hypervascularisation diffuse.
B. Après embolisation limitée aux microsphères de tris-acryl de 500 à 700 µm, une dévascularisation ciblée des fibromes est pratiquée. Les deux artères utérines
restent perméables (flèches), de même que les branches à destinée cervicovaginale (étoile).

Tableau 4.
Résultats de trois études prospectives (plus de 200 patientes) portant sur l’embolisation des fibromes utérins. [11-13]

Publication Nombre de Suivi Efficacité Efficacité Efficacité Efficacité Réduction Réduction Hystérectomie Aménorrhée
patientes moyen sur les sur les sur la sur les de volume de volume pour définitive
en mois ménorragies douleurs pesanteur signes de l’utérus du fibrome complication (âge moyen :
(%) (%) (%) urinaires (%) (%) (%) ans)
(%)
Spies [11] 200 21 90 ND 91 ND 38 * 58 * 0 2 % (ND)
Walker [12] 400 16,7 84 79 90 86 57 ** 77 ** 1 7 % (48,4)
Pron [13] 538 8,2 83 77 ND 86 35*** 42 *** ND ND
ND : information non mentionnée dans la référence citée. * moyenne de réduction à 12 mois ; ** médiane de réduction à 9,7 mois ; *** médiane de réduction à 3 mois.

technique d’embolisation ne fait l’objet d’aucun consensus
puisque l’utilisation de fragments de gélatine, de particules de
PVA non sphériques, de microsphères calibrées ou de coils a été
rapportée par différents auteurs chez un trop petit nombre de
patientes pour en tirer des recommandations techniques. [18, 83]
Résultats
Efficacité clinique
Les ménorragies et l’anémie associée constituent les symptô-
mes les plus utilisés pour l’évaluation de la réponse à
l’embolisation. [9-13, 21, 25, 32] L’amélioration des ménorragies est
observée dans 83 à 94 % des cas, avec un suivi de 12 à 30 mois
quel que soit l’agent d’embolisation utilisé. [9-13, 21, 32, 84]
L’évaluation précise du volume des menstruations, réalisée dans
une étude récente, a montré une médiane de réduction de 80 %
à 18 mois. [84] L’efficacité de l’embolisation sur les douleurs
pelviennes ou les symptômes de compression pelvienne est du
même ordre, avec une amélioration des symptômes dans 79 à
89 % des cas. [9-13, 21, 32] Trois études prospectives incluant 200
à 400 patientes confirment que l’embolisation permet un
contrôle des symptômes dans plus de 85 % des cas [11-13]
(Tableau 4).
Comparaison avec la chirurgie
Dans trois études rétrospectives comparant embolisation et
myomectomies multiples par laparotomie, il a été démontré que
l’embolisation était plus efficace que la chirurgie pour traiter les
ménorragies. [85-87] À l’inverse, la myomectomie permettait une
amélioration des symptômes de compression plus rapidement
que l’embolisation. [85-87] Les données concernant le taux de
complications sont contradictoires : elles sont plus élevées dans
le groupe myomectomie dans deux études et moins élevées
dans la dernière. [85-87] (Tableaux 5, 6). L’absence de randomisa-
tion dans ces trois études ne permet pas de tirer de conclusion,
d’autant plus que les groupes considérés sont différents (femmes
plus âgées et le plus souvent déjà traitées par myomectomie
dans le groupe embolisation). [85-87]
Dans une étude randomisée comparant embolisation et
hystérectomie par laparotomie, l’embolisation était associée à
des taux de complications per- et postopératoires graves
inférieurs (2 % contre 30 %) à ceux de l’hystérectomie [14]
(Tableau 7). Dans une étude prospective de cohortes comparant
embolisation et hystérectomie, il n’existait aucune différence
statistiquement significative entre les deux traitements pour
l’amélioration des symptômes urinaires ou des douleurs pel-
viennes (Tableau 8). [88] Dans toutes les études comparant
embolisation et chirurgie, les durées d’hospitalisation et de
convalescence étaient significativement plus courtes chez les
patientes traitées par embolisation pour un coût de traitement
moindre. [14, 85-89]
Qualité de vie après embolisation
Des questionnaires sur la qualité de vie spécifiques des
fibromes ont été récemment développés. [90] L’ensemble des
critères étudiés (bien-être, vitalité, vie sexuelle, etc.) sont
améliorés de façon significative après embolisation. [90]
Imagerie après embolisation
L’évaluation par imagerie après embolisation peut être réalisée
par échographie ou par IRM. [7, 9-12, 22, 25, 29, 32, 72, 81, 82, 91, 92]
L’imagerie précoce est pratiquée en cas de complication comme
l’infection ou l’expulsion d’un fibrome. [70] Pour le suivi de
l’efficacité de l’embolisation, la réduction de volume de l’utérus
ou des fibromes ainsi que la dévascularisation des fibromes
traités sont les éléments évalués habituellement entre le
troisième et le sixième mois. [9-12, 22, 32, 72, 81, 91, 92] Le pourcen-
tage de réduction du volume de l’utérus après embolisation
varie entre 37 % et 50 % à 6 mois. [9-12, 22, 32, 72, 82, 91] Lorsque
l’on évalue le fibrome dominant, le pourcentage de réduction

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 19
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats

Tableau 5.
Résultats d’une étude récente (non randomisée) comparant l’embolisation et la myomectomie par laparotomie. [86]

Embolisation Myomectomie Significativité statistique

(n = 67) (n = 44)
Âge des patientes (ans) 44,2 37,7 p < 0,05
Durée de suivi (mois) 14,3 14,6 NS
Efficacité sur les ménorragies (%) 92 64 p < 0,05
Efficacité sur les douleurs (%) 54 74 NS
Efficacité sur les pesanteurs (%) 76 91 p < 0,05
Taux de complications (%) 11 * 25 ** p < 0,05
Durée d’hospitalisation (jours) 0 *** 2,9 p < 0,05
Durée de convalescence (jours) 8 36 p < 0,05
* Endométrite, douleurs postembolisation persistantes, aménorrhée définitive, etc. ; ** Abcès postopératoire, transfusion, occlusion, etc. ; *** Embolisation pratiquée en
ambulatoire ; NS : non significatif.

Tableau 6.
Résultats d’une étude récente (non randomisée) comparant l’embolisation des fibromes utérins et la myomectomie par laparotomie. [85]

Embolisation (n = 51) Myomectomie (n = 30) Significativité statistique

Âge des patientes (ans) 44 38 p = 0,001
Durée de suivi (mois) 46 49 p = 0,03
Efficacité sur les symptômes (%) 92 90 NS
Nécessité de traitement complémentaire pour 29 3 p = 0,004
échec ou complication (%)
Hystérectomie secondaire (%) 12 3 p < 0,05
Satisfaction (%) 94 79 NS
NS : non significatif.

Tableau 7.
Résultats d’une étude randomisée comparant l’embolisation des fibromes utérins et l’hystérectomie par laparotomie. [14]

Embolisation (n = 40) Hystérectomie (n = 20)

Durée d’hospitalisation (jours) 1,71 ± 1,59 5,85 ± 2,52
Durée de convalescence (jours) 9,50 ± 7,21 36,18 ± 20,47
Complications peropératoires (pourcentage) 25 20
Complications postopératoires mineures (pourcentage) 50 * 20 **
Complications postopératoires majeures (pourcentage) 2,5 *** 35 ****
* leucorrhées après embolisation, hématome au point de ponction fémoral ; ** hématome de paroi, infection urinaire ; *** phlébite des membres inférieurs ; **** phlébite des
membres inférieurs, abcès de paroi, abcès profond, déglobulisation nécessitant une transfusion.

Tableau 8.
Résultats d’une étude prospective de cohorte comparant l’embolisation des fibromes utérins et l’hystérectomie. [88]

Embolisation Hystérectomie Significativité

(n = 102) (%) (n = 50) (%)
Amélioration des douleurs pelviennes (à 6 mois) 83 88 NS
Symptômes urinaires (à 6 mois) 75 73 NS
Complications postopératoires selon classification ACOG* 14,7 34 p < 0,01
Complications postopératoires selon classification SCVIR** 3,9 12 NS
* American College of Obstetrics and Gynecology; ** Society of CardioVascular and Interventional Radiology.

est compris entre 52 % et 60 % à 6 mois (Fig. 29). [9-12, 22, 32, 72,
91] La surveillance de la vascularisation résiduelle du fibrome a
été proposée dans le but de prédire la durabilité de la réponse
clinique ou de dépister une revascularisation précoce (Fig. 26,
30). [91, 92] Ces études IRM réalisées avec injection d’un produit
de contraste paramagnétique (chélates de gadolinium) permet-
tent également de montrer que le myomètre est normalement
perfusé (Fig. 26, 30), sauf en cas d’embolisation trop agressive
ou de nécrose utérine. [91, 93]
Complications de l’embolisation
des fibromes
Hystérectomie en urgence après embolisation
Des hystérectomies pratiquées en urgence dans les suites
d’une embolisation de fibromes ont été rapportées dans 0,5 à
1 % des procédures [9-13, 94, 95] (Tableau 5). Les causes condui-
sant à l’hystérectomie étaient, selon les cas, des hémorragies
incoercibles, des douleurs persistantes souvent en rapport avec
une nécrose utérine ou plus souvent une infection. [9-13, 94, 95]
L’analyse de ces observations a conduit à émettre un certain
nombre d’hypothèses concernant les facteurs favorisant l’infec-
tion. Les fibromes de grande taille, les fibromes sous-séreux
pédiculés ou les fibromes sous-muqueux exposeraient plus aux
complications infectieuses (Fig. 24). [12, 94, 95] La détection d’une
infection préexistante (hydrosalpinx, infection urinaire, etc.) est
essentielle durant l’évaluation avant embolisation. [12, 70, 71] Le
suivi après embolisation doit impérativement être réalisé
conjointement par le radiologue et le gynécologue de façon à
ne pas méconnaître une infection débutante et à réaliser une
myomectomie ou une résection hystéroscopique d’un fibrome
infecté, voire une hystérectomie (Fig. 31). [12, 70]

20 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

Figure 29. Imagerie par résonance magnétique (IRM) avant et après embolisation chez une femme porteuse d’un fibrome interstitiel corporéal antérieur.
A. L’IRM avant embolisation (séquence sagittale en spin echo T2) montre un fibrome unique (F) responsable d’une compression vésicale.
B. Six mois après l’embolisation, on met en évidence une diminution de volume du fibrome embolisé (F) de 70 %. Il existe une nette amélioration
symptomatique.

Figure 30. Imagerie par résonance magnétique (IRM) avant et après embolisation chez une femme porteuse d’un utérus polymyomateux.
A. Avant embolisation, l’IRM avec injection met en évidence une hypervascularisation franche dans l’ensemble des fibromes.
B. Six mois après l’embolisation, l’ensemble des fibromes apparaît dévascularisé. Noter la perfusion normale du myomètre environnant.

La technique d’embolisation employée paraît jouer un rôle 95, 98] Des leucorrhées chroniques aseptiques peuvent en être le

dans la survenue de nécrose après embolisation : des particules
d’embolisation de trop petite taille ou une occlusion bilatérale
et complète des artères utérines peuvent entraîner une ischémie
utérine sévère intéressant non seulement les fibromes, mais
également le tissu sain environnant. [93, 95, 96] Une embolisation
plus ciblée du plexus artériel périmyomateux permettrait de
réduire les risques de nécrose du myomètre. [21, 91] Chez deux
patientes, une infection diagnostiquée trop tardivement a
conduit au décès. [96, 97] Une infection urinaire méconnue et
une nécrose utérine par méconnaissance technique étaient à
l’origine de ces deux cas. [96, 97]
Une embolisation trop agressive peut entraîner non seule-
ment une nécrose du myomètre, mais également de l’endomè-
tre, avec un risque d’atrophie ou d’endométrite chronique. [12,
témoin et doivent conduire à une exploration hystéro-
scopique. [98]
Expulsion de fibromes après embolisation
L’expulsion spontanée de débris nécrotiques ou d’un fibrome
sous-muqueux (sessile ou pédiculé) est possible dans les semai-
nes ou les mois qui suivent l’embolisation (Fig. 31). [9-13, 98]
Quelques cas d’expulsion différée (plusieurs années après
l’embolisation) ont été rapportés. [12] Les fibromes sous-
muqueux, s’ils ne constituent pas une contre-indication à
l’embolisation, doivent inciter à une surveillance attentive après
embolisation pour poser l’indication d’une assistance hystéro-
scopique ou prévenir la surinfection. [70] L’expulsion peut être
spontanée (se manifestant par une hémorragie, des leucorrhées

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 21
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats
Figure 31. Imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne avant et après embolisation chez une femme porteuse d’un volumineux fibrome
centrocavitaire (avec contre-indication chirurgicale).
A. L’IRM (séquence sagittale en spin echo T2) retrouve un très volumineux fibrome (F).
B. Six mois après l’embolisation, la patiente présente des leucorrhées abondantes. L’IRM met en évidence un fibrome liquéfié en cours d’expulsion (flèches).
Noter l’ouverture du canal cervical. Une assistance hystéroscopique sera nécessaire pour permettre l’évacuation de l’ensemble du fibrome nécrosé.
ou la perte du fibrome entier) ou nécessiter une assistance
hystéroscopique (Fig. 31). [12, 70] L’expulsion d’un fibrome après
une embolisation est considérée comme la meilleure preuve de
l’efficacité de ce traitement. [70]
Aménorrhée après embolisation
Des cas d’aménorrhée transitoire ou définitive ont été
rapportés après embolisation. [9-13, 94, 99] Dans la plupart des cas,
il s’agit d’aménorrhée d’origine ovarienne qui correspond
rarement à une véritable ménopause précoce. [9-13, 70, 99] La
fréquence globale de cette complication varie entre 2 et 4 % des
femmes embolisées, mais dépend principalement de l’âge de la
patiente (Tableau 3). [70, 94, 99] Elle est ainsi principalement
rapportée chez des femmes de plus de 45 ans, alors qu’elle est
exceptionnelle en dessous de l’âge de 40 ans. [12, 70, 99] Deux
mécanismes physiopathologiques sont vraisemblablement en
cause : la vascularisation de l’ovaire peut être assurée de façon
prédominante par l’artère utérine, si bien qu’une embolisation
complète de l’artère utérine peut entraîner l’ischémie ova-
rienne. [100] Ce dispositif, bien connu des chirurgiens, est la
cause des ménopauses précoces parfois observées après hysté-
rectomie avec conservation des ovaires. L’autre situation est
celle où il existe une anastomose perméable entre l’artère
utérine et l’artère ovarienne. [12, 15, 17] Cette anastomose est
visualisée de façon physiologique chez 5 à 10 % des patientes
lors des procédures d’embolisation (Fig. 4). [15, 17] On peut donc
supposer que des particules de trop petit diamètre ou responsa-
bles d’une occlusion à la fois des pédicules utérins et ovariens
peuvent entraîner une ischémie ovarienne. [12, 101] En cas
d’anastomose utéro-ovarienne très large, il est cependant
possible de protéger l’ovaire en embolisant l’anastomose utéro-
ovarienne à l’aide d’une spirale métallique pour permettre
ensuite l’embolisation des fibromes selon la technique habi-
tuelle. [102] Dans les autres situations, l’utilisation de microsphè-
res calibrées de grande taille et l’embolisation ciblée du plexus
artériel périmyomateux doivent permettre de prévenir cette
complication. [21] Enfin, de façon exceptionnelle, des aménor-
rhées d’origine endométriale ont été rapportées : elles corres-
pondaient le plus souvent à une ischémie de l’endomètre causée
par une embolisation trop agressive des artères utérines. [70]
22
Autres complications
L’irradiation durant l’embolisation des fibromes résulte de la
scopie (durant le cathétérisme et l’embolisation) et de la graphie
(séries angiographiques avant et après embolisation). [103] Les
résultats publiés montrent que la dose d’irradiation reste
négligeable pour la peau et les ovaires. [103] Nikolic a mesuré la
dose délivrée aux ovaires de 22,34 cGy pour un temps de scopie
de 22 minutes. [103] Cette dose n’est pas susceptible d’interférer
avec la fonction ovarienne. [103] L’utilisation du mode de scopie
pulsé, la limitation des séries en incidence oblique et des
agrandissements permettent de réduire encore la dose délivrée.
Il a été démontré que la dose totale d’irradiation dépend
principalement du temps de scopie. [103] Ce temps de scopie
diminue avec l’expérience de l’opérateur (le plus souvent, de 12
à 15 minutes). [12] Certaines équipes ont proposé de recourir à
un abord fémoral bilatéral pour faciliter le cathétérisme des
artères utérines (Fig. 28). [11] Cette technique permet l’explora-
tion et l’embolisation simultanée des deux artères utérines,
diminuant ainsi au moins d’un facteur 2 le temps de scopie. [11]
Deux cas d’embolie pulmonaire diagnostiquée tardivement
ont conduit au décès de patientes traitées par embolisation. [70]
Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer ces compli-
cations thromboemboliques : hypercoagulabilité transitoire au
cours de l’embolisation ; existence d’une stase veineuse pel-
vienne, en particulier en cas d’embolisation de fibromes
volumineux ; existence d’antécédents veineux thromboemboli-
ques ou prise d’une pilule œstroprogestative. [70]
Plusieurs cas de sarcomes utérins embolisés ont été rappor-
tés. [104] Même si l’incidence du sarcome utérin reste faible,
l’absence de diminution (a fortiori l’augmentation) de taille du
fibrome après embolisation doivent inciter à la prudence et faire
proposer une hystérectomie, car il n’existe pas de signe caracté-
ristique de sarcome en imagerie. [70]
Échec ou récidive après embolisation
Plusieurs facteurs techniques ou anatomiques ont été identi-
fiés comme cause d’échec ou de récidive clinique après emboli-
sation. [76] L’embolisation d’une seule artère utérine, la
vascularisation des fibromes par les artères ovariennes, le spasme
lors de l’embolisation, conduisent le plus souvent à un échec
clinique ou à une récidive clinique précoce (Fig. 26). [12, 76] La
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

plupart des récidives cliniques dans les 2 ans qui suivent
l’embolisation sont en effet liés à une dévascularisation incom-
plète des fibromes, comme cela a été démontré par le suivi de
la perfusion des fibromes en IRM (Fig. 26). [91, 92] En cas
d’embolisation unilatérale (échec de cathétérisme) ou de
perfusion des fibromes par les artères ovariennes, une deuxième
séance d’embolisation peut être proposée si aucune amélioration
clinique n’est observée. [18, 76]
Les premières études suggèrent des taux de récidive à moyen
terme de 5 à 10 %. [9-13] Les récidives à plus long terme sont
liées à l’apparition de nouveaux fibromes, comme cela a pu être
démontré par le suivi échographique ou par IRM. [92, 105]
L’adénomyose, associée aux fibromes ou isolée, constitue
également une cause de récidive clinique à moyen terme
(Fig. 23). [12, 76, 81] L’efficacité initiale est de plus de 90 % pour
les symptômes hémorragiques ou douloureux, mais plus de
50 % des femmes récidivent au-delà de 2 à 3 ans. [106]
Enfin, l’absence d’amélioration clinique et l’augmentation de
taille après une embolisation de fibromes techniquement
satisfaisante, doivent faire évoquer, même si cela est exception-
nel, le diagnostic de sarcome utérin (cf. supra). [104]
la majorité des cas, en raison des incertitudes sur le devenir de
la fonction de reproduction après embolisation. [75] Néanmoins,
certaines équipes ont d’ores et déjà accepté de réaliser sous
certaines conditions des embolisations de fibromes chez les
femmes désireuses de grossesse, en particulier lorsque la seule
alternative chirurgicale est l’hystérectomie. [75]
Avant de proposer une embolisation de fibromes à une femme
jeune avec désir de grossesse, il faut donc mettre en balance les
avantages de la technique et ses éventuels effets délétères sur la
fonction de reproduction. [75] Il existe déjà dans la littérature de
nombreuses publications rapportant des grossesses à terme après
embolisation utérine d’hémostase. [40, 107-109] Il existe également
quelques séries cliniques préliminaires rapportant des grossesses
après embolisation de fibromes. [80, 110]
Grossesses après embolisation d’hémostase
Après embolisation utérine d’hémostase pour des indications
gynécologiques et obstétricales variées (hémorragie du post-
partum, malformation artérioveineuse, mole hydatiforme), il
semble que le potentiel de reproduction des femmes traitées ne
soit pas modifié (Tableau 9). [40, 107-109]
Dans la majorité des études publiées, l’agent d’embolisation
utilisé était la gélatine résorbable, dont on peut penser qu’elle

▲ Attention
• L’embolisation est contre-indiquée en cas de fibrome
sous-séreux pédiculé, car les risques de complications
(infection, péritonite ou adhérences digestives) sont plus
élevés qu’avec les autres types de fibromes.
• Il faut diagnostiquer la présence d’une adénomyose
avant l’embolisation pour informer la patiente des risques
plus élevés de récidive clinique.
• En cas de métrorragies dominantes, d’hémorragies
ininterrompues ou d’hémorragies en postménopause
(femme sous traitement substitutif), une exploration de
l’endomètre est recommandée avant de poser l’indication
d’embolisation.
• Avant l’embolisation, les avantages et les inconvénients
de la technique doivent être clairement expliqués à la
patiente.
• Après l’embolisation, un suivi conjoint par le
gynécologue et le radiologue doit être organisé et des
instructions précises données aux patientes.
entraîne une occlusion plus proximale et moins prolongée que les
particules non résorbables. [40, 75, 107-109] Il existe néanmoins des
cas de grossesses rapportés après embolisation d’hémostase aux
particules non résorbables de PVA (Tableau 7). [40] Dans la plupart
des cas publiés, la grossesse se déroulait à son terme sans problème
et il n’existait pas de retentissement négatif de l’embolisation, en
particulier pas de retard de croissance in utero. [107-109] Les risques
de retard de croissance intra-utérin et le risque majoré d’hémorragie
de la délivrance après une première embolisation d’hémostase ont
été récemment rapportés. [48]
Grossesses après embolisation de fibromes
Compte tenu des effets secondaires de l’embolisation qui
pourraient entraîner des conséquences délétères sur la fonction
de reproduction, la plupart des équipes n’ont jusqu’à présent
proposé l’embolisation qu’à des femmes ne désirant pas devenir
enceintes. [75] Le risque d’hystérectomie après embolisation a
longtemps constitué un frein à son utilisation en cas de désir de
grossesse. [75, 94] Les indications d’hystérectomie rapportées après
embolisation étaient des infections pelviennes, des nécroses
utérines extensives ou des hémorragies secondaires incoerci-
bles. [94, 95] Cependant, l’incidence réelle de l’hystérectomie
après embolisation, évaluée à partir de larges enquêtes prospec-
tives, est finalement assez faible, d’environ 0,2 à 2 %. [9-13, 94,
95] Une meilleure sélection des patientes et les améliorations

■ Grossesse après embolisation techniques (cf. supra) devraient permettre de diminuer notable-
ment ce risque dans l’avenir. La possibilité d’aménorrhée
L’embolisation des fibromes a été jusqu’à présent réservée aux transitoire ou définitive associée ou non à d’autres symptômes
femmes de plus de 40 ans et non désireuses de grossesse dans de ménopause est une complication bien documentée après

Tableau 9.
Grossesses après embolisation artérielle pour hémorragie du post-partum.
Auteur Année Nombre de patientes Nombre de femmes Nombre de grossesses Agent d’embolisation Remarques concernant
(référence) embolisées avec désir de grossesse obtenues les grossesses
Stancato- 1997 12 3 3 Gélatine À terme, non compliquées
Pasik [107]
Pelage [49] 1999 37 NP* 1 Gélatine/alcool À terme, non compliquée
de polyvinyl
Deux [45] 2001 25 NP* 1 Gélatine NP*
Salomon [48] 2003 28 6 6 Gélatine Quatre à terme dont deux
hémorragies de la délivrance
par placenta accreta nécessi-
tant une hystérectomie
Fausse couche : deux cas
Ornan [108] 2003 28 6 6 Gélatine À terme, non compliquées
Descar- 2004 31 9 5 Gélatine/Microsphères À terme, non compliquées
gues [109]
* Information non précisée.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 23
 34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats
embolisation de fibromes. [94, 99, 100] Son incidence, qui peut
atteindre 14 % chez les femmes de plus de 45 ans, est en fait
très dépendante de l’âge de la femme. [99] Dans la plupart des
cas, notamment chez les femmes jeunes, l’insuffisance ova-
rienne, lorsqu’elle existe, n’est que transitoire et les règles vont
réapparaître, associées à une normalisation de l’hormone
folliculostimulante. [94] Si bien que le taux d’aménorrhée
définitive réel est plutôt de l’ordre de 2 à 4 % dans les grandes
séries publiées. [9-13, 75] Là encore, les améliorations techniques
doivent permettre d’éviter l’embolisation involontaire à travers
les anastomoses vasculaires et l’atrophie d’endomètre par
ischémie secondaire. [21] Enfin, la possibilité de complications
endométriales (synéchie, atrophie ou endométrite chronique)
ou de retentissement sur la sexualité peut potentiellement
interférer avec la fertilité ultérieure. [94, 98, 111] Ce risque semble
majoré lorsque des particules de petite taille sont utilisées.
Le taux de conception après embolisation de fibromes est mal
connu car la plupart des femmes traitées ne souhaitent pas
d’enfant. [67, 70, 75] Dans les premières études récemment
publiées, il est difficile d’interpréter le taux de conception après
embolisation, car une minorité des femmes souhaitant conser-
ver la possibilité de devenir enceinte tentait réellement une
grossesse après le traitement. [110] Dans ces séries, le taux de
conception peut être estimé à 50 % environ. [75, 110] Le taux de
conception après myomectomie, pratiquée en particulier dans le
cadre d’une infertilité, est compris entre 10 et 75 %. [67, 75] En
l’absence de facteur d’infertilité associé aux fibromes, le taux
moyen de conception est de l’ordre de 60 %. [75] Dans les études
rapportant les grossesses après embolisation de fibromes, il
semble que le taux de fausse couche, de naissance prématurée
et de césarienne soit plus important que celui attendu en
population générale. [110-112] Il est néanmoins très difficile
d’interpréter ces taux entre ce qui revient aux effets collatéraux
de l’embolisation proprement dite et ce qui revient au fait que
les femmes traitées sont notablement plus âgées que la popula-
tion générale des femmes enceintes. [75] Il est effet démontré
que le risque de complication de la grossesse augmente de façon
significative avec l’âge. [75] Fait important, il n’a pas été rapporté
à ce jour de rupture utérine sur utérus gravide après embolisa-
tion de fibromes. [75] Le nombre d’accouchements publié après
embolisation de fibromes est cependant insuffisant pour
permettre une estimation fiable de ce risque. En l’état actuel,
l’embolisation de fibromes peut être proposée à des femmes
avec désir de grossesse si aucune solution chirurgicale simple
n’est disponible. [75] On peut évidemment proposer l’embolisa-
tion à des femmes qui ont déjà subi des myomectomies multi-
ples, en particulier si la seule alternative chirurgicale est
l’hystérectomie. [75] Néanmoins, avant de tirer des conclusions
définitives sur le potentiel de fertilité après embolisation de
fibromes, il paraît logique de proposer la réalisation d’un essai
thérapeutique comparant l’embolisation et la chirurgie chez les
femmes avec désir de grossesse. [75] Dans l’attente de telles
études, la décision de proposer une embolisation à une femme
jeune avec désir de grossesse ne se conçoit qu’après une
évaluation pluridisciplinaire par des gynécologues et des
radiologues de façon à déterminer au cas par cas la meilleure
stratégie thérapeutique.
.
■ Références
[1] Ring EJ, Athanasoulis C, Waltman AC, Margolies MN, Baum S.
Arteriographic management of hemorrhage following pelvic fracture.
Radiology 1973;109:65-70.
[2] Miller FJ, Mortel R, Mann WJ, Jashan AE. Selective arterial embolization
for control of hemorrhage in pelvic malignancy: femoral and brachial
catheter approach. AJR Am J Roentgenol 1976;126:1028-32.
[3] Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE,
Miller FJ. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to
hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol
1979;54:361-5.
[4] Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery
embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage.
Am J Obstet Gynecol 1997;176:938-48.
24
[5] Reyal F, Pelage JP, Rossignol M, Le Dref O, Jacob D, Blot P, et al. Place
de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge des hémorra-
gies du post-partum. Presse Méd 2002;31:939-44.
[6] Pelage JP, Laissy JP. Prise en charge des hémorragies graves du post-
partum: indications et techniques de l’embolisation artérielle.
J Gynécol Obstét Biol Reprod 2004;33(suppl4):93-102.
[7] Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru-Vigneron N, Bouret JM, Houdart E,
Aymard A, et al. Arterial embolization to treat uterine myomata. Lancet
1995;346:671-2.
[8] Ravina JH, Bouret JM, Fried D, Benifla JL, Darai E, Pennehouat G,
et al. Intérêt de l’embolisation pré-opératoire des fibromes utérins.
Contracept Fertil Sex 1995;23:45-9.
[9] Hutchins FL, Worthington-Kirsch R, Berkowitz RP. Selective uterine
artery embolization as primary treatment for symptomatic
leiomyomata uteri. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:279-84.
[10] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Kardache M, Dahan H, Abitbol M, et al.
Fibroid-related menorrhagia: treatment with superselective
embolization of the uterine arteries and mid-term follow-up. Radiology
2000;215:428-31.
[11] Spies J, Ascher SA, Roth AR, Kim J, Levy EB, Gomez-Jorge J. Uterine
artery embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2001;98:29-34.
[12] Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic
fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. Br
J Obstet Gynaecol 2002;109:1262-72.
[13] Pron G, Bennett J, Common A, Wall J, Asch M, Sniderman K, et al. The
Ontario uterine fibroid embolization trial: uterine fibroid reduction and
symptom relief after uterine artery embolization for fibroids. Fertil
Steril 2003;79:120-7.
[14] Pinto I, Chimeno P, Romo A, Paul L, Haya J, De la Cal MA, et al.
Uterine fibroids: uterine artery embolization versus abdominal
hysterectomy for treatment: a prospective, randomized and controlled
clinical trial. Radiology 2003;226:425-31.
[15] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Kardache M, Dahan H, et al.
Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to
transcatheter embolization of the uterus. AJR Am J Roentgenol 1999;
172:989-94.
[16] Gomez-Jorge J, KeyoungA, Levy EB, Spies JB. Uterine artery anatomy
relevant to uterine leiomyomata embolization. Cardiovasc Intervent
Radiol 2003;26:522-7.
[17] Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, Sze DY, Kee ST, Dake MD.
Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery
anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization.
Radiology 2002;224:707-12.
[18] Pelage JP, Walker WJ, Le Dref O, Rymer R. Ovarian artery:
angiographic appearance, embolization, and relevance to uterine
fibroid embolization. Cardiovasc Intervent Radiol 2003;26:227-30.
[19] Saraiya PV, Chang TC, Pelage JP, Spies JB. Uterine artery replacement
by the round ligament artery: an anatomic variant discovered during
uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 2002;
13:939-41.
[20] Sampson J. The blood supply of uterine myomata. Surg Gynecol Obstet
1912;14:215-34.
[21] Pelage JP, Le Dref O, Beregi JP, Nonent M, Robert Y, Cosson M, et al.
Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin
microspheres for uterine fibroids. J Vasc Interv Radiol 2003;14:15-20.
[22] Tranquart F, Brunereau L, Cottier JP, Marret H, Gallas S, Lebrun JL,
et al. Prospective sonographic assessment of uterine artery
embolization for the treatment of fibroids. Ultrasound Obstet Gynecol
2002;19:81-7.
[23] Siskin GP, Englander M, Stainken BF, Ahn J, Dowling K, Dolen EG.
Embolic agent used for uterine fibroid embolization. AJR Am
J Roentgenol 2000;175:767-73.
[24] Greenwood LH, Glickman MG, Schwartz PE, Morse SS, Denny DF.
Obstetric and nonmalignant gynecologic bleeding: treatment with
angiographic embolization. Radiology 1987;164:155-9.
[25] Katsumori T, Nakajima K, Mihara T, Tokuhiro M. Uterine artery
embolization using gelatin sponge particles alone for symptomatic uterine
fibroids: midterm results. AJR Am J Roentgenol 2002;178:135-9.
[26] Castaneda-Zuniga WR, Sanchez R, Amplatz K. Experimental observa-
tions on short and long-term effects of arterial occlusion with Ivalon.
Radiology 1978;126:783-5.
[27] Derdeyn CP, Moran CJ, Cross DA, Dietrich HH, Dacey Jr. RG.
Polyvinyl alcohol particle size and suspension characteristics. AJNR
Am J Neuroradiol 1995;16:1031-6.
[28] Repa I, Moradian GP, Dehrer LP, Tadavarthy SM, Hunter DW,
Castaneda-Zuniga WR, et al. Mortalities associated with use of a com-
mercial suspension of polyvinyl alcohol. Radiology 1989;170:395-9.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

[29] Nicholson TA, Pelage JP, Ettles DF. Fibroid calcification after uterine
artery embolization: ultrasonographic appearance and pathology.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:443-6.
[30] Beaujeux R, Laurent A, Wassef M, Casasco A, Gobin YP, Aymard A,
et al. Trisacryl gelatin microspheres for therapeutic embolization, II:
clinical evaluation in tumors and arteriovenous malformations. AJNR
Am J Neuroradiol 1996;17:541-8.
[31] Bendszus M, Klein R, Burger R, Warmuth-Metz M, Hofmann E,
Solymosi L. Efficacy of trisacryl gelatin microspheres and polyvinyl
alcohol particles in the preoperative embolization of meningiomas.
AJNR Am J Neuroradiol 2000;21:255-61.
[32] Spies JB, Benenati JF, Worthington-Kirsch RL, Pelage JP. Initial
experience with use of tris-acryl gelatin microspheres for uterine artery
embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol 2001;12:1059-63.
[33] Pelage JP, Laurent A, Wassef M, Bonneau M, Germain D, Rymer R,
et al. Acute effects of uterine artery embolization in the sheep:
comparison between polyvinyl alcohol particles and calibrated
microspheres. Radiology 2002;224:436-45.
[34] Siskin GP, Dowling K, Virmani R, Jones R, Todd D. Pathologic
evaluation of a spherical polyvinyl alcohol embolic agent in porcine
renal model. J Vasc Interv Radiol 2003;14:89-98.
[35] Markoff G, Quagliarello J, Rosen RJ, Beckman EM. Uterine arteriovenous
malformation successfully embolized with a liquid polymer, isobutyl
2-cyanoacrylate. Am J Obstet Gynecol 1986;155:659-60.
[36] Walker WJ. Successful internal iliac artery embolisation with glue in a
case of massive obstetric hemorrhage. Clin Radiol 1996;51:442-4.
[37] Segni RD, Young AT, Qian Z, Castaneda-Zuniga WR. Embolotherapy:
agents, equipment and techniques. In: Castaneda-Zuniga WR,
Tadavarthy SM, Qian Z, Ferral H, Maynar M, editors. Interventional
radiology. Baltimore: Williams and Wilkins; 1997. p. 29-103.
[38] Yamashita Y, Harada M, Yamamoto H, Miyazaki T, Takahashi M,
Miyazaki K, et al. Transcatheter arterial embolization of obstetric and
gynecologic haemorrhage: efficacy and clinical outcome. Br J Radiol
1994;67:530-4.
[39] Badawy SZA, Etman A, Singh M, Murphy K, Mayelli T,
Philadelphia M. Uterine artery embolization: the role in obstetrics and
gynecology. J Clin Imaging 2001;25:288-95.
[40] Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, Soyer P, Jacob D, Kardache M, et al. Life-
threatening primary postpartum hemorrhage. Treatment with emergency
selective arterial embolization. Radiology 1998;208:359-62.
[41] Pelage JP, Soyer P, Le Dref O, Dahan H, Coumbaras J, Kardache M,
et al. Uterine artery: bilateral catheterization with a single femoral
approach and single 5-F catheter. Radiology 1999;210:573-5.
[42] Pelage JP, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D, Le Dref O, Houdart E,
et al. Secondary postpartum hemorrhage: treatment with selective
arterial embolization. Radiology 1999;212:385-9.
[43] Mason BA. Postpartum hemorrhage and arterial embolization. Curr
Opin Obstet Gynecol 1998;10:475-9.
[44] O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta
percreta: conservative and operative strategies. Am J Obstet Gynecol
1996;175:1632-8.
[45] Deux JF, Bazot M, Le Blanche AF, Tassart M, Khalil A, Berkane N,
et al. Is selective embolization of uterine arteries a safe alternative to
hysterectomy in patients with postpartum hemorrhage? AJR Am
J Roentgenol 2001;177:145-9.
[46] Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, Clavier E.
Abnormal placentation and selective embolization of the uterine
arteries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;99:47-52.
[47] Vandelet P, Gillet R, Pease S, Clavier E, Descargues G, Dureuil B. Facteurs
d’échec de l’embolisation artérielle dans le traitement des hémorragies
graves du post-partum. Ann Fr Anest Réanim 2001;20:317-24.
[48] Salomon LJ, de Tayrac R, Castaigne-Meary V, Audibert F, Musset D,
Ciorascu R, et al. Fertility and pregnancy outcome following pelvic
arterial embolization for severe post-partum hemorrhage. A cohort
study. Hum Reprod 2003;18:849-52.
[49] Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Dahan H, Kardache M, et al. Prise
en charge des hémorragies graves du post-partum par embolisation arté-
rielle sélective. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1999;28:55-61.
[50] Ledee N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernandez H.
Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit of 61 cases.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;94:189-96.
[51] Mitty HA, Sterling KM, Alvarez M, Gendler R. Obstetric hemorrhage:
prophylactic and emergency arterial catheterization and
embolotherapy. Radiology 1993;188:183-7.
[52] Descargues G, Clavier E, Lemercier E, Sibert L. Placenta percreta with
bladder invasion managed by arterial embolization and manual removal
after cesarean. Obstet Gynecol 2000;96(5Pt2):840.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10
[53] Cottier JP, Fignon A, Tranquart F, Herbreteau D. Uterine necrosis after
arterial embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol
2002;100:1074-7.
[54] Porcu G, Roger V, Jaquier A, Mazouni C, Rojat-Habib MC, Girard G,
et al. Uterus and bladder necrosis after uterine artery embolisation for
postpartum hemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:122-3.
[55] Lin YC, Kudelka AP, Lawrence D, Verschraegen CF, Kavanagh JJ,
Edwards CL, et al. Transcatheter arterial embolization for the control of
life-threatening pelvic hemorrhage in a patient with locally advanced
cervix carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1996;6:480-3.
[56] Sieber PR. Bladder necrosis secondary to pelvic artery embolization:
case report and literature review. J Urol 1994;151:422.
[57] Behnam K, Jarmolowski CR. Vesicovaginal fistula following
hypogastric embolization for control of intractable pelvic hemorrhage.
J Reprod Med 1982;27:304-6.
[58] Hare WS, Holland CJ. Paresis following internal iliac artery
embolization. Radiology 1983;146:47-51.
[59] Rosenthal DM, Colapinto R. Angiographic arterial embolization in the
management of postoperative vaginal hemorrhage. Am J Obstet
Gynecol 1985;151:227-31.
[60] Collins CD, Jackson JE. Pelvic arterial embolization following
hysterectomy and bilateral internal iliac artery ligation for intractable
primary postpartum haemorrhage. Clin Radiol 1995;50:710-4.
[61] Lobel SM, Meyerovitz MF, Benson CC, Goff B, Bengtson JM.
Preoperative angiographic uterine artery embolization in the manage-
ment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 1990;76:938-41.
[62] Ngeh N, Belli AM, Morgan R, Manyonda I. Pre-myomectomy uterine
artery embolisation minimises operative blood loss. Br J Obstet
Gynaecol 2004;111:1139-40.
[63] Pelage JP, Ferrand J, Wassef M, Le Dref O, Jacob D, Laurent A, et al.
Combined embolization and myomectomy for symptomatic uterine
fibroids: clinical and pathological aspects. Radiology 2001;221(P):265
[abstract].
[64] Vogelzang RL, Nemcek AA, Skrtic Z, Gorrell J, Lurain JR. Uterine
arteriovenous malformation: primary treatment with therapeutic
embolization. J Vasc Interv Radiol 1991;2:517-21.
[65] Descargues G, Douvrin F, Gravier A, Lemoine JP, Marpeau L, Cla-
vier E. False-aneurysm of the uterine pedicle: an uncommon cause of
postpartum hemorrhage after cesarean section treated with selective
arterial embolization. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;97:26-9.
[66] Kachura JR. The role of interventional radiology in obstetrics. Fetal
Maternal Med Rev 2004;15:145-80.
[67] Stewart EA. Uterine fibroids. Lancet 2001;357:293-8.
[68] Davies A, Magos AL. Indications and alternatives to hysterectomy.
Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1997;11:61-75.
[69] Fedele L, Parazzini F, Luchini L, Mezzopane R, Tozzi L, Villa L.
Recurrence of fibroids after myomectomy: a transvaginal
ultrasonographic study. Hum Reprod 1995;10:1795-6.
[70] Walker WJ, Sutton C, Pelage JP. Fibroid embolisation. Clin Radiol
2002;57:325-31 [review].
[71] Katsumori T, Nakajima K, Mihara T. Is a large fibroid a high-risk factor for
uterine artery embolization? AJR Am J Roentgenol 2003;181:1309-14.
[72] Jha R, Ascher S, Imaoka I, Spies J. Symptomatic fibroleiomyomata;
MR imaging of the uterus before and after uterine arterial embolization.
Radiology 2000;217:228-35.
[73] Spies JB, Niedzwiecki G, Goodwin SC, Patel N, Andrews R,
Worthington-Kirsch R, et al. Training standards for physicians
performing uterine artery embolization for leiomyomata. J Vasc Interv
Radiol 2001;12:19-21.
[74] Hovsepian DM, Siskin GP, Bonn J, Cardella JF, Clark TW,
Lampmann LE, et al. Quality improvement guidelines for uterine artery
embolization for symptomatic leiomyomata. Cardiovasc Intervent
Radiol 2004;27:307-13.
[75] Fauconnier A, Pelage JP, Lacombe P, Ville Y. Embolisation des
fibromes utérins et infertilité : un essai clinique est-il envisageable?
Gynécol Obstét Fertil 2004;32:818-24.
[76] Spies JB. Uterine artery embolization for fibroids: understanding the
technical causes of failure. J Vasc Interv Radiol 2003;14:11-4.
[77] Pron G, Bennett J, Common A, Sniderman K, Asch M, Bell S, et al.
Technical results and effects of operator experience on uterine artery
embolization for fibroids: the Ontario uterine fibroid embolization trial.
J Vasc Interv Radiol 2003;14:545-54.
[78] Siskin GP, Stainken BF, Dowling K, Meo P, Ahn J, Dolen EG. Outpatient
uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids: experience in
49 patients. J Vasc Interv Radiol 2000;11:305-11.
[79] Aungst M, Wilson M, Vournas K, McCarthy S. Necrotic leiomyoma
and Gram-negative sepsis eight weeks after uterine artery
embolization. Obstet Gynecol 2004;104:1161-4.
25
34-630-A-10 ¶ Embolisation utérine : technique, indications et résultats
[80] Ravina JH, Aymard A, Ciraru-Vigneron N, Clerissi J, Merland JJ.
Embolisation des fibromes utérins : résultats sur 454 cas. Gynécol
Obstét Fertil 2003;31:597-605.
[81] Joffre F, Tubiana JM, Pelage JP, Groupe FEMIC. Fibromes Embolisés
aux MICrospheres calibrées). Uterine fibroid embolization using tris-
acryl microspheres. A French multicenter study. Cardiovasc Intervent
Radiol 2004;27:600-6.
[82] Spies JB, Allison S, Flick P, McCullough M, Sterbis K, Cramp M, et al.
Polyvinyl alcohol particles and tris-acryl gelatin microspheres for
uterine artery embolization for leiomyomas: results of a randomized
comparative study. J Vasc Interv Radiol 2004;15:793-800.
[83] Barth MM, Spies JB. Ovarian artery embolization supplementing uterine
embolization for leiomyoma. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1177-82.
[84] Khaund A, Moss JG, McMillan N, Lumsden MA. Evaluation of the
effect of uterine artery embolisation on menstrual blood loss and uterine
volume. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:700-5.
[85] McLucas B, Adler L. Uterine fibroid embolization compared with
myomectomy. Int J Obstet Gynecol 2001;74:297-9.
[86] Razavi M, Hwang G, Jahed A, Modanloo S, Chen B. Abdominal
myomectomy versus uterine fibroid embolization in the treatment of
symptomatic uterine leiomyoma. AJR Am J Roentgenol 2001;180:1571-5.
[87] Broder MS, Goodwin SC, Chen G, Tang LJ, Costantino MM,
Nguyen MH, et al. Comparison of long-term outcome of myomectomy
and uterine artery embolization. Obstet Gynecol 2002;100:864-8.
[88] Spies JB, Cooper JM, Worthington-Kirsch R, Lipman JC, Mills BB,
Benenati JF. Outcome of uterine embolization and hysterectomy for
leiomyomas: results of a multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2004;
191:22-31.
[89] Bruno J, Sterbis K, Flick P, McCullough M, Cramp M, Murphy-
Skrynarz K, et al. Recovery after uterine artery embolization for
leiomyomas: a detailed analysis of its duration and severity. J Vasc
Interv Radiol 2004;15:801-7.
[90] Spies JB, Coyne K, Guaou-Guaou N, Boyle D, Skyrnarz-Murphy K,
Gonzalves SM. The UFS-QOL, a new disease-specific symptom and
health-related quality of life questionnaire for leiomyomata. Obstet
Gynecol 2002;99:290-300.
[91] Banovac F, Ascher S, Jones DA, Black MD, Smith JC, Spies JB.
Magnetic resonance imaging outcome after uterine artery embolization
for leiomyomata with use of tris-acryl gelatin microspheres. J Vasc
Interv Radiol 2002;13:682-7.
[92] Pelage JP, Guaou-Guaou N, Jha RC, Ascher SM, Spies JB. Uterine
fibroid tumors: long-term MR imaging outcome after embolization.
Radiology 2004;230:803-9.
[93] Gabriel H, Pinto CM, Nikolaidis P, Miller FH, Weinrach DM,
Vogelzang RL. MRI detection of uterine necrosis after uterine artery
embolization for fibroids. AJR Am J Roentgenol 2004;183:733-6.
[94] Spies JB, Spector A, Roth AR, Baker CM, Mauro L, Murphy-
Skrynarz K. Complications of uterine artery embolization for
leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;100:873-80.
[95] Pron G, Mocarski E, Cohen M, Colgan T, Bennett J, Common A, et al.
Hysterectomy for complications after uterine artery embolization for
leiomyoma: results of a canadian multicenter clinical trial. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2003;10:99-106.
[96] de Blok S, de Vries C, Prinssen HM, Blaauwgeers HLG, Jorna-
Meijer LB. Fatal sepsis after uterine artery embolization with
microspheres. J Vasc Interv Radiol 2003;14:779-83.
[97] Vashisht A, Studd J, Carey A, Burn P. Fatal septicaemia after fibroid
embolisation. Lancet 1999;354:307-8.
[98] Walker WJ, Carpenter TT, KentASH. Persistent vaginal discharge after
uterine artery embolization for fibroid tumors: cause of the condition,
magnetic resonance imaging appearance and surgical treatment. Am
J Obstet Gynecol 2004;190:1230-3.
[99] Chrisman HB, Saker MB, Ryu RK, Nemcek Jr. AA, Gerbie MV, Milad MP,
et al. The impact of uterine fibroid embolization on resumption of menses
and ovarian function. J Vasc Interv Radiol 2000;11:699-703.
[100] Ryu RK, Chrisman HB, Omary RA, Miljkovic S, Nemcek AA,
Saker MB, et al. The vascular impact of uterine artery embolization:
prospective sonographic assessment of ovarian arterial circulation.
J Vasc Interv Radiol 2001;12:1071-4.
[101] Payne JF, Robboy SJ, Haney AF. Embolic microspheres within ovarian
arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet Gynecol
2002;100:883-6.
[102] Marx M, Wack JP, Baker EL, Stevens SK, Barakos JA. Ovarian pro-
tection by occlusion of uteroovarian collateral vessels before uterine
fibroid embolization. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1329-32.
[103] Nikolic B, Spies JB, Lundsten MJ, Abbara S. Patient radiation dose
associated with uterine artery embolization. Radiology 2000;214:
121-5.
26
[104] Joyce A, Hessami S, Heller D. Leiomyosarcoma after uterine artery
embolization. A case report. J Reprod Med 2001;46:278-80.
[105] Marret H, Alonso AM, Cottier JP, Tranquart F, Herbreteau D, Body G.
Leiomyoma recurrence after uterine artery embolization. J Vasc Interv
Radiol 2003;14:1395-9.
[106] Pelage JP, Jacob D, Fazel A, Namur J, Laurent A, Rymer R, et al. Mid-
term results of uterine artery embolization for symptomatic
adenomyosis: initial experience. Radiology 2005;234:948-53.
[107] Stancato-Pasik A, Mitty H, Richard III HM, Eshkar NS. Obstetric
embolotherapy: effects on menses and pregnancy. Radiology 1997;204:
791-3.
[108] Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Pelvic embolization for intractable
postpartum hemorrhage: long-term follow-up and implications for
fertility. Obstet Gynecol 2003;102:904-10.
[109] Descargues G, Mauger Tinlot F, Douvrin F, Clavier E, Lemoine JP,
Marpeau L. Menses fertility and pregnancy after arterial embolization for
the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod 2004;19:339-43.
[110] Ravina JH, Ciraru-Vigneron N, Aymard A, Le Dref O, Merland JJ.
Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases.
Fertil Steril 2000;73:1241-3.
[111] Lai AC, Goodwin SC, Bonilla SM, Lai AP, Yegul T, Vott S, et al. Sexual
dysfunction after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol
2000;11:755-8.
[112] Carpenter TT, Walker WJ. Pregnancy following uterine artery
embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed
pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:321-5.
Pour en savoir plus
Merland JJ, Chiras J. Normal angiography. In: Merland JJ, Chiras J, editors.
Arteriography of the pelvis: diagnostic and therapeutic procedures.
Berlin: Springer-Verlag; 1981. p. 5-68.
Holmgren B. Some observations on the blood vessels of the uterus under
normal conditions and in myoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1938;18:
192-213.
Frates RE. Selective angiography of the ovarian artery. Radiology 1969;92:
1014-9.
Sampson J. The blood supply of uterine myomata. Surg Gynecol Obstet 1912;
14:215-34.
Burbank F, Hutchins FL. Uterine artery occlusion by embolization or surgery
for the treatment of fibroids: an unifying hypothesis- transient uterine
ischemia. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;7(Suppl):S1-S49.
Laurent A, Beaujeux R, Wassef M, Rufenacht D, Boschetti E, Merland JJ.
Trisacryl gelatin microspheres for therapeutic embolization, I:
development and in vitro evaluation. Am J Neuroradiol 1996;17:533-
40.
Pelage JP, Wassef M, Lacombe P, Laurent A. Technique of uterine artery
embolization and choice of embolics. In: Spies JB, Pelage JP, editors.
Uterine artery embolization and gynecologic embolotherapy.
Baltimore: Williams & Wilkins; 2005. p. 82-94.
Berenstein A, Kricheff II. Catheter and material selection for transarterial
embolization: technical considerations. Radiology 1979;132:631-9.
Gilstrap LC, Ramin SM. Postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 1994;
37:824-30.
Subtil D, Sommé A, Ardiet E, Depret-Moser S. Hémorragies du post-partum:
fréquence, conséquences en termes de santé et facteurs de risques avant
l’accouchement. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:49-4S16.
Combs CA, Murphy EL, Laros Jr. RK. Factors associated with postpartum
hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-70.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Postpartum hemorrhage.
Washington DC, USA: ACOG educational bulletin; 1998 (n°43).
American College of Obstetricians and Gynecologists. Placenta accreta.
Obstet Gynecol 2002;99:169-70.
Teichman AT, Korber HJ, Schuster R, Romatowski H. Embolization therapy
in patients with severe arterial bleeding after hysterectomy. Int
J Gynecol Obstet 1989;28:289-93.
Oei PL, Chua S, Tan L, Ratnam SS, Arulkumaran S. Arterial embolization for
bleeding following hysterectomy for intractable postpartum
hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 1998;62:83-6.
Pearl ML, Braga CA. Percutaneous transcatheter embolization for control of
life-threatening pelvic hemorrhage from gestational trophoblastic
disease. Obstet Gynecol 1992;80:571-4.
Chin HG, Scott DR, Resnik R, Davis GB, Lurie AL. Angiographic
embolization of intractable puerperal hematomas. Am J Obstet Gynecol
1989;160:434-8.
Simon P, Donner C, Delcour C, Kirkpatrick C, Rodesch F. Selective uterine
artery embolization in the treatment of cervical pregnancy: two case
reports. Eur J Obstet Gynecol Biol Reprod 1991;40:159-61.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Embolisation utérine : technique, indications et résultats ¶ 34-630-A-10

Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Di Salvo DN, Brown DL, Laing FC,
et al. Cervical ectopic pregnancy: results of conservative treatment.
Radiology 1994;191:773-5.
Marston LM, Dotters DJ, Katz VL. Methotrexate and angiographic
embolization for conservative treatment of cervical pregnancy. South
Med J 1996;89:246-8.
Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology
and management. Fertil Steril 1981;36:433-5.
Witherspoun JT. The etiology of uterine fibroids. Surg Gynecol Obstet 1934;
58:57-61.
Wallach EE. Myomectomy. In: Thompson JD, Rock JA, editors. The Linde’s
Operative gynaecology, 7th ed. Philadelphia: Lippincott; 1992. p. 647-62.
Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Mellis GB. Laparoscopic
versus abdominal myomectomy: a prospective randomized trial to
evaluate benefits in early outcome. Obstet Gynecol 1996;174:654-8.
Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG.
Hysteroscopic myomectomy: long-term effects on menstrual pattern
and fertility. Obstet Gynecol 1999;94:341-7.
Uterine artery embolization. ACOG committee opinion n°293. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;103:
403–4.
Jacob D, Rafii A. L’embolisation des artères utérines dans le traitement des
myomes utérins : état des lieux. Gynecol Obstet Fertil 2004;32:927-36.
Burn PR, Mc Call JM, Chinn RJ, Vashisht A, Smith JR, Healy JC. Uterine
fibroleiomyoma: MR imaging appearances before and after
embolization of uterine arteries. Radiology 2000;214:729-34.
Lefebvre GG, Vilos G, Asch M, Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada, Canadian Association of Radiologists, Canadian
Interventional Radiology Association. Uterine fibroid embolization.
J Obstet Gynaecol Can 2004;26:899-911.
Myers E. Uterine artery embolization : what more do we need to know?
Obstet Gynecol 2002;100:847-8.
Ryu RK, Omary RA, Sichlau MJ, Sidiqi A, Chrisman HB, Nemcek Jr. AA,
et al. Comparison of pain after uterine artery embolization using tris-
acryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles.
CardioVasc Intervent Radiol 2003;26:375-8.
Pelage JP. Polyvinyl alcohol particles versus tris-acryl microspheres for
uterine artery embolization for leiomyomas. J Vasc Interv Radiol 2004;
15:789-91.
Andersen PE, Lund N, Justesen P, Munk T, Elle B, Floridon C. Uterine artery
embolization of symptomatic uterine fibroids. Initial success and short-
term results. Acta Radiol 2001;42:234-8.
Subramanian S, Spies JB. Uterine artery embolization for leiomyomata:
resource use and cost estimation. J Vasc Interv Radiol 2001;12:571-4.
Smith WJ, Upton E, Shuster EJ, Klein AJ, Schwartz ML. Patient satisfaction
and disease specific quality of life after uterine artery embolization. Am
J Obstet Gynecol 2004;190:1697-706.
DeSouza NM, Williams AD. Uterine arterial embolization for leiomyomas:
perfusion and volume changes at MR imaging and relation to clinical
outcome. Radiology 2002;222:367-74.
Berkowitz RP, Hutchins FL, Worthington-Kirsch RL. Vaginal expulsion of
submucosal fibroids after uterine artery embolization. A report of three
cases. J Reprod Med 1999;44:373-6.
Marret H, Keris Yle B, Acker O, Cottier JP, Herbreteau D. Late leiomyoma
expulsion after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol 2004;
15:1483-5.
Tropeano G, Litwicka K, Di Stasi C, Romano D, Mancuso S. Permanent
amenorrhea associated with endometrial atrophy after uterine artery
embolization for symptomatic uterine fibroids. Fertil Steril 2003;79:132-5.
Andrews RT, Brown PH. Uterine arterial embolization: factors influencing
patient radiation exposure. Radiology 2000;217:712-3.
Nikolic B,Abbara S, Levy E, Imaoka I, Lundsten ML, Jha RC, et al. Influence
of radiographic technique and equipment on absorbed ovarian dose
associated with uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol 2000;
11:1173-8.
Nikolic B, Spies JB, Campbell L, Walsh SM,Abbara S, Lundsten MJ. Uterine
artery embolization: reduced radiation with refined technique. J Vasc
Interv Radiol 2001;12:39-44.
Smith SJ, Sewall LE, Handelsman A. A clinical failure of uterine fibroid
embolization due to adenomyosis. J Vasc Interv Radiol 1999;10:1171-4.
Jha RC, Takahama J, Imaoka I, Korangy SJ, Spies JB, Cooper C, et al.
Adenomyosis: MRI of the uterus treated with uterine artery
embolization. Am J Roentgenol 2003;181:851-6.
Yeagley TJ, Goldberg J, Klein TA, Bonn J. Labial necrosis after uterine artery
embolization for leiomyomata. Obstet Gynecol 2002;100:881-2.
Goldberg J, Pereira L, Berghella V. Pregnancy after uterine artery
embolization. Obstet Gynecol 2002;100:869-72.

J.-P. Pelage, Maître de conférences universitaire, praticien hospitalier (jean-pierre.pelage@apr.aphp.fr).

Service de radiologie, hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France.
Service de gynécologie-obstétrique, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France.
Service de radiologie, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France.
D. Jacob, Praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
O. Le Dref, Praticien hospitalier.
Service de radiologie viscérale et vasculaire, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
A. Fauconnier, Praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France.
O. Limot, Praticien hospitalier.
Service de radiologie, Centre hospitalier Poissy Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, BP 3082, 78303 Poissy cedex, France.
A. Fazel, Praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
M. Rossignol, Praticien hospitalier.
B. Loisel, Praticien hospitalier.
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
A. Laurent, Maître de conférences universitaire, praticien hospitalier.
J.-J. Merland, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de neuroradiologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
P. Lacombe, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de radiologie, hôpital Ambroise Paré, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pelage J.-P., Jacob D., Le Dref O., Fauconnier A., Limot O., Fazel A., Rossignol M., Loisel B., Laurent A.,
Merland J.-J., Lacombe P. Embolisation utérine : technique, indications et résultats. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie,
34-630-A-10, 2006.

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Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 27
 ¶ 34-605-A-10

Hystérosalpingographie et cathétérisme
sélectif des trompes
M. De Graef, V. Juhan, Z. Kassem, R. Guillon, J. Villeval, A. Maubon, J.-P. Rouanet

En 2003, la principale indication de l’hystérosalpingographie est l’infertilité à la recherche d’une origine

tubaire. La salpingographie sélective est toujours consécutive à une hystérosalpingographie laissant
supposer une obstruction tubaire proximale. Si les trompes ne sont pas perméables au cours de
l’hystérographie, un cathétérisme tubaire sera effectué dans le même temps en accord avec son
correspondant gynécologue. Elle présente un double intérêt : diagnostique, elle détermine le site de
l’obstruction et parfois l’étiologie ; thérapeutique, l’injection sélective sous pression de produit de
contraste intratubaire peut permettre une désobstruction. Elle est systématiquement réalisée avant la
recanalisation tubaire réservée aux échecs de l’opacification sélective. La salpingographie sélective peut
être proposée de première intention après l’hystérosalpingographie, avant des méthodes plus invasives.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Hystérographie ; Salpingographie ; Infertilité

Plan

¶ Introduction 1
¶ Hystérographie 1
Technique 1
Résultats 5
¶ Salpingographie sélective et recanalisation tubaire 9
Technique 9
Résultats 14
¶ Complications de la salpingographie sélective
et de la recanalisation 27
¶ Conclusion 27

■ Introduction
L’hystérographie doit aujourd’hui être une hystérosalpingo-
graphie. Sa principale indication est représentée par le bilan
d’une infertilité primaire (le plus souvent) ou secondaire. [1]
L’étiologie tubopéritonéale est l’une des principales causes
d’infécondité (30 à 40 %), qu’il s’agisse de la cause principale ou
d’une cause associée. [2] La première publication concernant
l’idée de désobstruction utérotubaire par les voies naturelles date
du milieu du XIX e siècle, bien avant les premières images
d’opacification radiologique de l’appareil génital tandis que la
première salpingographie sélective sous guidage fluoroscopique
(Fig. 1) est décrite en 1977 [3] et les premières images publiées
dans le traité de radiodiagnostic de Fischgold. [4] Cette techni-
que va ensuite progresser grâce aux améliorations du matériel
de radiologie vasculaire interventionnelle. Depuis 1985, sous
l’impulsion des radiologues américains, et en particulier de
Thurmond [5-11], elle connaît un net regain d’intérêt en raison
de sa simplicité et des résultats obtenus. [12] Par souci de
simplification nous décrirons successivement l’hystérographie
proprement dite et la salpingographie sélective.
Figure 1. Première salpingographie sélective (1977). Figure extraite du
Traité de radiodiagnostic, tome 9, chapitre Gynécologie de H. Fischgold et
reproduite avec l’autorisation des éditions Masson.
■ Hystérographie
Technique
Principes généraux
L’examen est réalisé systématiquement en première partie de
cycle entre le 6e et le 12e jour. La couverture antibiotique est
systématique, en particulier dans le cas de l’exploration radio-
logique d’une infertilité où un doute existe toujours quant à la
possibilité d’une infection tubaire ancienne. Il est habituel
d’utiliser une antibiothérapie à large spectre débutée 48 heures
avant l’examen et maintenue 48 heures après celui-ci. En cas de
terrain allergique, de principe un antihistaminique est prescrit
la veille et le matin de l’examen. Le geste est réalisé en ambu-
latoire. La durée de l’examen, comprise entre 10 minutes

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
Figure 2. Hystérographie « difficile » réalisée en 2e partie de cycle :
dissection iatrogène de l’endomètre (flèche).
(hystérosalpingographie simple) et 45 minutes (salpingographie
sélective et recanalisation tubaire), dépend principalement de la
position de l’utérus, de l’étendue des lésions tubaires et des
difficultés de recanalisation éventuelle. Pour le bon déroulement
de l’examen, il est très important de rassurer la patiente et de
bien lui expliquer le déroulement de celui-ci.
Deux contre-indications sont formelles :
• l’infection génitale, souvent latente, pouvant se traduire
uniquement par des anomalies menstruelles. L’interrogatoire
de la patiente est donc fondamental. Après mise en place du
spéculum, un écoulement suspect par le col doit faire différer
l’examen. Au moindre doute, il faut savoir s’aider d’une
échographie endovaginale, la découverte ou la suspicion d’un
hydro- ou d’un pyosalpinx doit faire alors ajourner l’examen
et impose une rediscussion de l’indication ;
• la possibilité d’une grossesse débutante, surtout dans le cadre
d’un bilan d’infertilité, impose de réaliser l’examen en
première partie de cycle. Dans notre centre nous réalisons un
dosage plasmatique de bêta-human chorionic gonadotrophin
(b-hCG) systématique avant toute procédure endocavitaire
envisagée. Réaliser l’examen en première partie de cycle
permet également d’éviter une dissection de l’endomètre lors
de l’introduction du cathéter (Fig. 2).
Les autres contre-indications sont relatives. L’allergie aux
produits de contraste ou les terrains atopiques nécessitent une
prémédication et une surveillance particulière au décours de
l’examen. En période hémorragique il est préférable de reporter
l’examen pour éviter les images lacunaires liées aux caillots
intracavitaires.
Déroulement de l’examen
Matériel nécessaire
• Champs, gants, blouses et compresses stériles, éclairage
satisfaisant ;
• produits de désinfection pour peau et muqueuses (ammo-
nium quaternaire) ;
• spéculum, hystéromètre, seringues de 10 et 20 ml ;
• produit de contraste iodé hydrosoluble fluide.
Différents temps de l’examen
Installation et préparation. La patiente est installée en
position gynécologique, talons dans les étriers, sur une table de
radiologie avec amplificateur de brillance et cône antidiffuseur :
• cliché sans préparation, indispensable ;
• désinfection de la région anovulvaire ;
• mise en place de champs stériles placés sur l’abdomen et les
membres inférieurs ;
• mise en place d’un spéculum adapté à la morphologie
vaginale. Nous utilisons dans notre centre un spéculum
radiotransparent à usage unique qui présente l’avantage de
pouvoir rester en place durant toute la durée de la procédure ;
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 3. Cathéter à ballonnet positionné au niveau de l’isthme
assurant une étanchéité cervicale parfaite facilitant l’opacification des
trompes.
• désinfection de l’exocol ;
• une pince de Pozzi est éventuellement appliquée sur la lèvre
antérieure du col. Elle n’est pas indispensable si l’objectif est
uniquement de visualiser les trompes dans le cadre du bilan
d’infertilité, mais il peut être nécessaire de redresser un utérus
très rétro- ou antéversé. Elle permet également de vérifier la
mobilité de l’utérus ou de bien positionner les cols naturelle-
ment latéralisés ;
• l’hystéromètre permet ensuite de s’assurer de la perméabilité
du col, d’évaluer l’axe de celui-ci et de réaliser une minime
dilatation de la région cervico-istmique qui facilitera le
passage de la sonde, enfin de mesurer la profondeur de la
cavité.
Matériel d’opacification. Quel que soit le matériel utilisé, il
doit permettre une étanchéité cervicale parfaite pour obtenir
l’opacification des trompes et un passage péritonéal. Trois
systèmes sont actuellement disponibles pour opacifier la cavité
utérine :
• un cathéter à ballonnet à usage unique. Le ballonnet, gonflé
au niveau de l’isthme, empêche ainsi l’évacuation spontanée
du produit de contraste (Fig. 3). Ce cathéter permet selon les
modèles de passer ensuite une sonde de cathétérisme sélectif
et de réaliser une salpingographie sélective dans le même
temps ;
• une tulipe stérile à usage unique type « canule de Bomme-
laer », avec préhension pneumatique. Elle permet également
la réalisation d’un cathétérisme tubaire à la fin de l’hystéro-
graphie ;
• le système habituel de canule métallique avec utilisation
d’une pince de Pozzi. La qualité de stérilisation de ce matériel
doit être garantie. De plus, ce matériel ne permet pas de
réaliser dans la foulée le cathétérisme sélectif ;
• en cas de difficulté (sténose cervicale, utérus post-méno-
pausique), le cathétérisme cervical peut être réalisé à l’aide
d’un cathéter souple 16G. L’étanchéité cervicale ne peut dans
ce cas être obtenue mais l’opacification de la cavité utérine
est généralement possible (Fig. 4).
Opacification et prise des clichés. Le matériel choisi doit
être soigneusement purgé pour éviter les fausses images dues à
des bulles d’air.
La scopie intermittente doit être aussi brève que possible.
Nous réalisons habituellement huit clichés, tous différents
(face et oblique), en fonction de l’indication de départ et des
constatations faites en cours d’examen. Les clichés de face
doivent être réalisés avec une traction suffisante sur le col
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 4. Vagin et utérus atrophique en post-ménopause : difficulté de

cathétérisme cervical. L’utilisation d’un fin cathéter souple permet d’ob-
tenir une opacification de la cavité utérine.

(Fig. 5). Le tube doit être également incliné pour « ouvrir » le

bassin de façon à étaler la cavité utérine et les trompes en
évitant les superpositions du cadre osseux (Fig. 6). Les clichés
sont réalisés en « couche mince » lors du remplissage puis en
réplétion complète (Fig. 7). À ce stade, l’opacification tubaire est
en général obtenue. Les trompes doivent être chacune déroulées
sur une incidence oblique. En cas de défaut d’opacification
tubaire, la pression d’injection est raisonnablement augmentée
en fonction de la tolérance de la patiente. Une pression Figure 6.
d’injection trop forte entraîne l’apparition d’un passage vascu- A, B. Le tube doit être incliné pour « ouvrir » au maximum le bassin afin
laire (Fig. 8A, B). Une opacification d’un canal de Malpighi- d’étaler la cavité utérine et les trompes et d’éviter les superpositions du
Gärtner peut également être obtenue (Fig. 8C). Un cliché de cadre osseux.

Figure 5.
A. Utérus très antéfléchi.
B. La traction réalisée sur le col permet de redresser et d’étaler la cavité utérine.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 7. Étude de la cavité utérine.

A. Début de remplissage, cliché en « couche mince ».
B. Réplétion cavitaire complète. À ce stade l’opacification tubaire est en général obtenue.

Figure 8.
A, B. Passages vasculaires veineux témoignant d’une pression d’injection
excessive. Notez l’opacification de la veine ovarienne droite (flèches).
C. Opacification d’un canal de Malpighi-Gärtner droit.

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 9. Étude du canal endocervical : cliché réalisé pendant le retrait

du cathéter ; il donne également une seconde image en « couche mince »
de la cavité utérine.

profil peut renseigner sur l’état de la région cervico-isthmique

et des faces de la cavité utérine, nous ne le réalisons cependant
pas systématiquement dans le cadre d’un bilan d’infertilité. Le
cliché d’évacuation est réalisé pendant le retrait du cathéter, il
permet une analyse du canal endocervical, habituellement
rectiligne dont la largeur ne doit pas excéder 10 mm, il donne
également une seconde image en « couche mince » de la cavité
utérine (Fig. 9). Le cliché tardif étudie le brassage péritonéal du
produit de contraste (5 minutes au moins après retrait du
matériel), l’opacification doit être bilatérale et symétrique
(Fig. 10), la mauvaise diffusion ou l’accumulation de produit de
contraste doit faire suspecter la présence d’adhérences
péritonéales.

Résultats
Résultats normaux (Fig. 11)
L’examen doit successivement étudier : la cavité utérine, les
trompes, le canal endocervical, le péritoine. L’aspect normal de
la cavité utérine est celui d’un cône tronqué à base supérieure,
aplati dans le plan antéropostérieur, séparé du col par l’isthme
dont la longueur est plus ou moins variable avec la parité.
Habituellement, l’utérus et la cavité utérine sont antéversés,
antéfléchis. Le remplissage de la cavité doit être progressif de
façon à éviter le spasme tubaire. L’image de la cavité cervicale
obtenue lors du retrait du cathéter d’injection montre un aspect
fusiforme, parfois cylindrique. Ses contours sont lisses mais un
aspect irrégulier peut être observé lié à la présence de cryptes
physiologiques. La transition cervico-isthmique est générale-
ment mal individualisée : la limite inférieure de l’isthme est
souvent marquée par une légère striction. [13]
Résultats pathologiques
Les pathologies utérines rencontrées en matière d’infertilité
peuvent schématiquement se diviser en deux groupes mais
peuvent également être combinées :
• causes acquises, au nombre de trois : utérus Distilbène (DES),
léiomyomes, synéchies ;
• causes constitutionnelles, au nombre de deux : utérus hypo-
plasiques, anomalies de développement congénitales.
Causes acquises
Utérus DES. Il s’agit des conséquences d’un traitement
maternel durant la grossesse. Les signes les plus fréquemment
rencontrés sont :
• un aspect en T (Fig. 12) ;
Figure 10.
A. Brassage péritonéal, bilatéral, symétrique.
B. Le produit de contraste vient mouler les pourtours utérins, permettant
une appréciation indirecte de l’épaisseur du myomètre.
• une hypotrophie, définie par une distance fond utérin-orifice
cervical interne inférieure à 35 mm et une distance intercor-
nuale inférieure à 40 mm (Fig. 13) ;
• des bords irréguliers ;
• des trompes orientées à angle droit avec sténose annulaire
proximale (Fig. 14) ;
• un rétrécissement médiocavitaire, dû à l’existence d’un
éperon fibreux comme le démontre très bien l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) (Fig. 15, 16) ;
• un allongement du col (Fig. 17).
Synéchies. Elles sont habituellement secondaires à un
traumatisme utérin : curetage, manœuvres endo-utérines. Il
s’agit en fait de cicatrices de guérison de l’endomètre réalisant
un accolement puis une véritable « soudure » fibroconjonctive,
voire fibromusculaire. Elles se traduisent par des images lacu-
naires, centrales (Fig. 18) ou marginales (Fig. 19) à contours nets
parfaitement définis, constantes quelle que soit l’importance du
remplissage cavitaire (Fig. 20). Lorsque le siège de la synéchie est
isthmique et que celle-ci est complète, l’opacification de la
cavité utérine est impossible (Fig. 21).
Léiomyomes intracavitaires. Il s’agit d’une cause rare
d’infertilité qui reste un diagnostic d’élimination. Ils sont plus

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 5
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
Figure 11. Les différents temps d’une hystérosalpingographie normale.
A. Opacification de la cavité utérine. L’orifice cervical est parfaitement étanche, l’opacification des trompes est obtenue très rapidement.
B. Passage péritonéal bilatéral.
C. Retrait du cathéter : étude du canal endocervical.
D. Brassage péritonéal symétrique.
Figure 12. Utérus DES : aspect en T de la cavité utérine. Notez le polype
de jonction obstructif au niveau de la corne utérine droite (flèche) et le
léiomyome du fond utérin (double flèche).
6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
volontiers responsables d’avortements tardifs. L’aspect hystéro-
graphique des léiomyomes sous-muqueux se traduit par une
image lacunaire, à contours arrondis, bien limitée puis s’estom-
pant progressivement lors du remplissage cavitaire (Fig. 22, 23).
Ils peuvent déformer l’utérus selon leur volume ou leur locali-
sation. Uniques ou multiples, les localisations préférentielles
concernent les faces ou les bords utérins, les cornes utérines ou
la région isthmique. [14] L’aspect hystérographique du polype
muqueux est identique (Fig. 24). Il serait cependant plus
déformable que le léiomyome. Les léiomyomes interstitiels vont
étirer le segment utérin au sein duquel ils se développent et
vont agrandir la cavité utérine (Fig. 25, 26). C’est le cas en
particulier des léiomyomes développés sur les faces utérines,
tandis que de volumineux léiomyomes des bords pourront
refouler latéralement la cavité [13] (Fig. 27).
Pathologies congénitales
Utérus hypoplasique. Il se traduit par une réduction cavitaire
harmonieuse (Fig. 28). Les critères de taille sont les même que
pour l’utérus DES. De nombreux facteurs étiologiques ont été
incriminés dans la genèse de ce type d’anomalie, parmi lesquels
l’insuffisance vasculaire du myomètre qui doit être recherchée
(hystérophlébographie).
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 13.
A. Utérus DES : hypotrophie (dis-
tance fond utérin-orifice cervical
interne inférieure à 35 mm et dis-
tance intercornuale inférieure à
40 mm).
B. Même patiente, IRM, séquence
en pondération T2, coupes dans
le plan de la muqueuse utérine.
Hypotrophie utérine.

Figure 14. Utérus DES : trompes orientées à angle droit avec sténose
annulaire proximale.

Anomalies de développement d’origine congénitale. Elles

sont plutôt une cause d’interruption prématurée de grossesse. Il
s’agit d’utérus unicavitaire (utérus unicorne) ou bicavitaire
(bicorne ou cloisonné).
L’utérus unicorne se traduit par une cavité latérodéviée,
fusiforme, de volume réduit, avec une trompe unique de
morphologie normale située dans l’axe de l’utérus (Fig. 29).
L’isthme et le col sont bien centrés. Une agénésie rénale
controlatérale est constamment associée. Ce type de malforma-
tion impose la réalisation d’une échographie, voire d’une IRM
à la recherche d’une corne utérine rudimentaire controlatérale
(forme incomplète), fonctionnelle ou non (Fig. 30).
L’utérus bicorne, cervical se traduit par deux cavités distinctes
très divergentes, horizontalisées, ayant chacune l’aspect fusi-
forme d’un utérus unicorne (Fig. 31). Les cols sont petits,
généralement de taille inégale. Le cathétérisme des deux cols
peut être difficile, surtout s’il existe une cloison vaginale
associée (utérus didelphe). Ce type de malformation peut
s’accompagner d’une pathologie rétentionnelle intracavitaire
unilatérale, menstruelle (hémivagin borgne) ou non (Fig. 32,
33). Si un seul col est cathétérisé, l’hystérographie retrouve alors
un aspect identique à un utérus unicorne. Les utérus bicorne
unicol (Fig. 34) et cloisonné (Fig. 35) présentent un aspect Figure 15. Utérus DES : rétrécissement médiocavitaire.
hystérographique très proche, non discriminatif : seule la A. Aspect hystérographique (flèche).
divergence des cavités varie, faible (angle aigu) en cas d’utérus B. IRM : même patiente, séquence parallèle au plan utérin en pondération
cloisonné ou marquée (angle obtus) en cas d’utérus bicorne. T2, le rétrécissement est lié à la présence d’un éperon de signal fibreux
Ceci reste cependant très schématique, ne constitue pas un (double flèche).

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 7
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 16. Autre patiente. Aspect hystérographique (flèche) du rétré- Figure 19. Synéchie marginale en regard du bord latéral droit de la
cissement médiocavitaire. cavité utérine (flèche).

Figure 17. Utérus DES : allongement du col.

Figure 18. Synéchie corporéale : image lacunaire, centrale, à contours Figure 20.
nets parfaitement définis (flèche), constante quelle que soit l’importance A. Volumineuse synéchie centrale.
du remplissage cavitaire. B. Passage vasculaire (flèche).

8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 21. Synéchie corporéale totale : seul l’isthme reste opacifié.
caractère discriminatif absolu et seule l’étude échographique ou
IRM de la portion intermédiaire et du fond utérin permet dans
la majorité des cas de trancher (Fig. 36). L’utérus arqué repré-
sente une forme mineure d’utérus cloisonné (Fig. 37).
Figure 22. Léiomyomes sous-muqueux : images lacunaires, à contours arrondis, bien limitées (A, B) s’estompant progressivement lors du remplissage
cavitaire (C, D).
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10
Cas particulier : cancer de l’endomètre
Il peut être découvert fortuitement. Il se traduit par une
lacune irrégulière contrastant avec les bords réguliers du reste de
l’utérus. Cette lacune présente une tonalité dégradée lui
conférant un aspect « marécageux » (Fig. 38). La découverte
d’une telle image impose de ne pas rechercher le passage
péritonéal afin d’éviter toute dissémination [15] , mais cette
notion reste discutée. [16]
■ Salpingographie sélective
et recanalisation tubaire
La salpingographie sélective constitue la seconde étape de
l’examen en cas d’obstruction tubaire proximale avérée. [17, 18]
Elle est éventuellement suivie du cathétérisme tubaire et d’une
recanalisation.
Technique
Matériel nécessaire
Salpingographie
• Un cathéter porteur, de calibre 5F va servir de tuteur dans
l’endocol et la cavité utérine, mais peut également être
remplacé par tout introducteur de type vasculaire 5F ou 6F.
Certaines sondes à ballonnet utilisées pour l’hystérographie
9
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 23. Léiomyomes sous-muqueux : images lacunaires en regard du bord latéral droit et de la corne utérine droite (A) s’estompant progressivement lors
du remplissage cavitaire (B). Le passage tubaire est néanmoins obtenu des deux côtés.

Figure 24. Polype muqueux.

A. Hystérographie : image lacunaire endocavitaire (flèche).
B. Hystérosonographie. Le produit de contraste vient mouler le polype et souligner le pédicule (flèche).

préliminaire peuvent également être idéales à utiliser pour

prolonger l’hystérographie par la réalisation d’une salpingo-
graphie sélective ;
• une sonde précourbée à angle de 120° environ de calibre 4F
ou moins sera poussée jusqu’à l’ostium du côté choisi
(Fig. 39) ;
• des guides souples de calibre 0,035 inch, en J ou droits,
peuvent être nécessaires pour le positionnement dans la
cavité et éventuellement l’accès à l’ostium.

Recanalisation tubaire
Le matériel utilisé habituellement est du matériel de radiolo-
gie vasculaire pour petites artères.
• La sonde précourbée à angle de 120° précitée, sans trous
latéraux ;
• une petite sonde souple de type tracker calibre 3F qui pourra
pénétrer à l’intérieur de la trompe ;
• des guides très fins (0,018 inch ou moins) pour la recana-
Figure 25. Léiomyomes utérins. Cavité utérine agrandie. lisation.

10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 26.
A. Cavité utérine discrètement élargie. Cliché en fin de remplissage.
B. IRM : même patiente, séquence sagittale en pondération T2. Léio-
myome intracavitaire au niveau du fond utérin expliquant l’aspect radio-
logique.
Déroulement de l’examen
Les prérequis sont les mêmes que pour l’hystérographie : test
de grossesse, antibiothérapie prophylactique. Si la salpingogra-
Figure 27.
A. Hystérographie : aspect agrandi et comprimé de la cavité utérine.
B. IRM : même patiente, séquence coronale en pondération T2. Utérus polyfibromateux. Volumineux léiomyomes interstitiels en « cymbales » étirant la cavité
utérine. Notez le remaniement œdémateux au sein du myome droit (hypersignaux en pondération T2).
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10
Figure 28. Utérus hypoplasique : réduction cavitaire harmonieuse.
phie est réalisée à distance de l’hystérographie préliminaire,
celle-ci doit être communiquée au radiologue réalisant l’exa-
men. Elle permet d’apprécier la morphologie utérine.
Salpingographie
Si la salpingographie sélective est réalisée à distance de
l’hystérosalpingographie préliminaire, la sonde 5F mise en place
doit progresser au-delà de l’endocol jusque dans la cavité,
guidée par les résultats de l’hystérographie. Il est parfois
nécessaire de redresser les utérus très anté- ou rétroversés pour
passer l’isthme. Une injection de produit de contraste permet
alors de vérifier la position de l’utérus, de visualiser la position
de l’extrémité de la sonde. La sonde précourbée sans trous
latéraux est alors montée à l’intérieur de la sonde porteuse
jusque dans la cavité et dirigée latéralement vers l’ostium
tubaire, soit seule, soit sur un guide souple en J ou droit. Le
passage de l’ostium tubaire par l’extrémité de la sonde s’accom-
pagne généralement d’une sensation de ressaut ressentie par la
patiente et les mains de l’opérateur. L’injection de produit de
contraste est alors réalisée ; le caractère sélectif et la simple
pression suffisent souvent à désobstruer la portion intersti-
tielle [18] (Fig. 40). La trompe controlatérale peut être cathétéri-
sée et opacifiée selon les mêmes étapes en retirant et en
tournant la sonde 4F à l’intérieur de la sonde porteuse comme
en radiologie vasculaire. Après injection manuelle, plusieurs cas
de figure sont possibles :
• opacification de trompes normales avec passage péritonéal
(Fig. 41) ;
11
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 29.
A. Utérus unicorne : cavité latérodéviée et fusiforme. L’isthme et le col sont normalement centrés.
B. Trompe unique de morphologie normale située dans l’axe de l’utérus.

Figure 30. Utérus unicorne avec corne rudimentaire controlatérale.

A. Aspect hystérographique identique à la forme précédente : cavité latérodéviée, fusiforme, de volume réduit, avec trompe unique de morphologie normale
située dans l’axe de l’utérus.
B. IRM : même patiente, séquence coronale en pondération T2. Corne utérine rudimentaire controlatérale (flèche) ; partiellement fonctionnelle (hypersignal
de l’endomètre).

Figure 31. IRM. Utérus bicorne et malrotation de la corne utérine gauche.

A. Séquence axiale en pondération T2. Hémi-utérus droit normal.
B. Séquence axiale en pondération T2. Coupe supérieure.
C. Séquence axiale en pondération T1 après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse. Grossesse intra-utérine interrompue développée dans
l’hémi-utérus gauche (flèche).

12 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 34. Utérus bicorne unicol : cavités divergentes, horizontalisées,

réunies à hauteur de l’isthme.

Figure 32. Utérus bicorne bicervical : présence de deux cavités distinc-

tes très divergentes, horizontalisées, ayant chacune l’aspect fusiforme
d’un utérus unicorne. Cathétérisme des deux cols. Cloison vaginale asso-
ciée (utérus didelphe).

• obstruction proximale (Fig. 42) ;

• obstruction isthmique avec opacification partielle de la
trompe (Fig. 43) ;
• pathologie ampullaire.
Dans le premier cas de figure la procédure est terminée, dans
les 2e et 3e cas de figure une recanalisation peut être envisa-
Figure 35. Utérus cloisonné présentant un aspect hystérographique
gée. [18] Dans le dernier cas, la salpingographie sélective n’est
très proche, non discriminatif d’un utérus bicorne unicol. Seule la diver-
pas indiquée.
gence des cornes est moins marquée.

Figure 33. Hémorragie et fièvre post abortum.

A. Hystérosalpingographie : cavité horizontalisée, fusiforme. Un seul col cathétérisable. Utérus bicorne ?
B. IRM : même patiente, séquence coronale en pondération T2. Cavités très divergentes (flèche) : utérus bicorne unicervical, rétention placentaire unilatérale
dans la corne droite (double flèche).

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 13
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
Figure 36. IRM : séquence parallèle au plan utérin en pondération T2.
A. Utérus bicorne unicol.
B. Utérus cloisonné. L’étude de la portion intermédiaire (signal fibreux pour l’utérus cloisonné, myomètre pour l’utérus bicorne) et de la forme du fond utérin
(plan ou convexe pour l’utérus cloisonné, concave pour l’utérus bicorne) permet dans la majorité des cas de trancher.
Figure 37. Utérus arqué : accentuation de la concavité du fond de la
cavité utérine.
Recanalisation tubaire
Selon une technique identique à celle de la reperméabilisa-
tion vasculaire, de petits mouvements de va-et-vient permet-
tent d’amener l’extrémité distale du guide, et éventuellement
de la sonde au contact de l’obstruction. Une poussée plus
précise peut alors permettre de franchir la sténose (Fig. 44).
L’injection manuelle de produit de contraste permet de
vérifier la recanalisation, d’apprécier l’état de l’ampoule et la
qualité du brassage péritonéal. Certaines équipes associaient
systématiquement encore à toutes les reperméabilisations une
tuboplastie proximale de l’ostium, en utilisant des sondes à
ballonnets semblables à celles utilisées pour les dilatations
coronariennes. [19, 20] Cette technique qui visait à empêcher
l’accumulation à l’ostium de « boue tubaire » est aujourd’hui
pratiquement abandonnée en raison de fibroses consécutives
provoquées par la procédure.
14
Résultats
Salpingographie
Salpingographie normale
Les trompes sont deux conduits qui s’étendent le long du
bord supérieur du ligament large, entre ses deux feuillets, depuis
les angles latéraux de l’utérus à la surface de l’ovaire. Elles
mesurent entre 10 et 14 cm de long. Leur calibre extérieur de
l’ordre de 3 mm à l’angle latéral de l’utérus augmente progres-
sivement jusqu’à atteindre 7 à 8 mm à son extrémité distale.
Elles comportent quatre segments (Fig. 45).
Le segment intramural (ou interstitiel), situé dans l’épaisseur
de la paroi utérine, traverse le myomètre. Il mesure environ
2 cm. Son origine est marquée par un léger renflement dont la
base est parfois séparée de la corne utérine par un pseudo-
diaphragme prétubaire (Fig. 46).
Le segment isthmique (Fig. 47), fin, mesure 2 à 4 cm de
longueur. Il est volontiers tortueux et peut être déroulé par des
incidences obliques voire de profil.
Le segment ampullaire, le plus long (6-8 cm), comporte de
fins plis parallèles aux bords tubaires (Fig. 48). On compte de
deux à quatre plis majeurs insérés sur le bord opposé au
mésosalpinx dont l’épaisseur ne doit pas excéder 1 à 2 mm,
effacés en cas de salpinx.
Le segment infundibulaire est généralement mal défini, le
produit de contraste ayant tendance à diffuser le long des bords
du pavillon. Sa trop bonne visualisation associée à une opacifi-
cation ralentie permet de suspecter un phimosis tubaire
(Fig. 49). Les ovaires sont moulés par le contraste dans les
fossettes ovariennes (Fig. 50).
Pathologie tubaire
Dans 70 % des cas, la simple injection permet d’obtenir
l’opacification tubaire et le passage péritonéal. Dans les études
publiées, environ deux tiers des trompes sont considérées
comme normales dans leurs différents segments, avec brassage
péritonéal correct. L’étiologie la plus fréquente est l’occlusion
par boue tubaire ostiale (« tubal plug »). Le tiers restant se
compose d’endométriose tubaire, de salpingite isthmique
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 38. Cancer de l’endomètre.
A. Lacune irrégulière d’aspect « marécageux », contrastant avec les bords réguliers du reste de l’utérus. La découverte d’une telle image impose de ne pas
rechercher le passage péritonéal afin d’éviter toute dissémination.
B. Même aspect localisé au niveau de la corne utérine droite.
Figure 39. Cathéter porteur, de calibre 5F et sonde précourbée à angle
de 120° de calibre 4F montée à l’intérieur du cathéter.
Figure 40. Salpingographie sélective gauche. Bouchon muqueux.
A. Hystérographie : obstruction proximale bilatérale.
B. Le cathéter porteur est progressivement introduit dans la cavité utérine.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10
nodulaire et d’adhérences tubaires ou péritubaires postinfectieu-
ses. Dans 30 % des cas, l’injection ne permet pas d’obtenir un
passage tubaire. Une recanalisation est alors nécessaire, sauf en
cas de pathologie bipolaire connue, en raison de l’inutilité d’un
tel acte et du risque infectieux.
Obstruction interstitielle (en dehors des séquelles infec-
tieuses). Elle intéresse le segment interstitiel de la trompe.
Bouchon muqueux. Il correspond à l’accumulation de sécré-
tion muqueuse d’origine tubaire dans la portion interstitielle
bloquée au niveau de l’ostium. Son existence a été confirmée
par les travaux de Sulak [21] puis de Kerrin [22] et Letterie. [23]
La pathogénie est discutée mais il est envisagé que l’associa-
tion de sécrétions tubaires épaissies à un ostium rétréci
(de manière congénitale ou traumatique) puisse expliquer
15
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 40. (Suite) Salpingographie sélective gauche. Bouchon muqueux.

C. La sonde précourbée est amenée à l’ostium de la trompe gauche.
D. E. Injection tubaire sélective et opacification d’une trompe normale.
F. G. Passage péritonéal.

16 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 41. Salpingographie sélective bilatérale. Opacification de trompes normales avec passage péritonéal.

Figure 42.
A. B. Salpingographie sélective bilatérale : obstruction proximale bilatérale
organique.
C. Obstruction proximale bilatérale organique : ligature tubaire bilatérale.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 17
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
Figure 43. Salpingographie sélective droite. Obstruction isthmique
avec opacification partielle de la trompe.
cette accumulation et la création d’un bouchon muqueux. Ces
sécrétions sont facilement expulsées dans le péritoine lors de
l’opacification sélective, les portions isthmiques et ampullaires
étant normales.
Polype de la jonction. Sa responsabilité dans l’hypofertilité est
discutée. Cette lésion volontiers bilatérale correspondrait à un
Figure 44. Recanalisation tubaire.
A. La sonde porteuse est progressivement introduite dans la cavité utérine et dirigée vers l’ostium (flèche).
B. Le guide est amené à l’ostium de la trompe gauche (double flèche).
C. Le guide est positionné à travers l’ostium dans la trompe : recanalisation tubaire (flèche).
D. Réussite de la recanalisation.
E. Opacification d’une trompe morphologiquement normale et passage péritonéal.
F. Brassage péritonéal.
18
pli inflammatoire de la muqueuse utérine dans la portion
interstitielle tubaire. Elle se traduit en hystérographie par une
image arrondie ovalaire à bords réguliers, siégeant à la jonction
des deux muqueuses tubaire et utérine au début de la portion
interstitielle de la trompe (Fig. 51, 52).
Spasme tubaire. Il représente à la fois le diagnostic différentiel
principal des lésions de la portion interstitielle. Fréquent, il
correspond à une contraction réversible de la jonction utérotu-
baire et constitue un piège diagnostique classique. Quelques
précautions simples avant et au cours de l’examen permettent
de l’éviter : utilisation de produit de contraste très fluide,
injection douce et progressive, mise en confiance de la patiente.
Il se lève spontanément en général grâce à la patience, la faible
pression d’injection, éventuellement l’utilisation d’antispasmo-
diques. En cas de spasme tubaire, la corne apparaît arrondie et
globuleuse contrairement à l’aspect spiculaire et pointu observé
en cas d’obstacle organique (Fig. 53). La salpingographie
sélective est en général inutile (Fig. 54).
Obstruction isthmique.
L’endométriose tubaire. L’atteinte tubaire est souvent bilaté-
rale, associée ou non à une endométriose ovarienne et
péritonéale. L’atteinte interstitielle correspond en fait à une
adénomyose de la corne utérine (Fig. 55). Ces invaginations
endométriales dans le myomètre péri-interstitiel sont souvent
hormonodépendantes comme peut le montrer l’IRM par un
hypersignal sur les séquences pondérées T1. L’atteinte de la
portion isthmique, se traduit par une rigidité tubaire avec des
diverticules (Fig. 56), le plus fréquemment l’obstruction tubaire
est complète. [24]
Salpingite isthmique nodulaire. Entité « internationale » mal
définie, il s’agit d’un syndrome se traduisant par la présence de
multiples images diverticulaires communiquant avec la lumière
tubaire isthmique et entraînant un renflement nodulaire
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 45. Salpingographie normale.

A. B. Opacification bilatérale des différents segments tubaires.
C. D. Passage péritonéal bilatéral.
E. Opacification et « brassage péritonéal ».

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 19
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 46. Segment intramural situé dans l’épaisseur de la paroi utérine, il mesure environ 2 cm. Son origine est marquée par un léger renflement (A) (flèche)
dont la base est séparée de la corne utérine par un diaphragme prétubaire (B) (double flèche).

Figure 48. Segment ampullaire, s’élargissant progressivement. Notez

la visibilité des plis parallèles à l’axe de la trompe (flèche).

Figure 47. Segment isthmique.

Figure 49. Phimosis tubaire : trop bonne visualisation associée à une opacification ralentie des segments ampullaire et infundibulaire.
A. À droite.
B. À gauche.

20 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 50. Ovaire gauche moulé par le contraste dans la fossette

ovarienne gauche.

Figure 51. Polype obstructif de jonction droit : image arrondie ovalaire

externe de la trompe lié à une fibrose intramurale. Ces lésions
sont le plus souvent bilatérales et se situent surtout à l’origine
du segment isthmique, beaucoup plus rarement à la jonction
avec l’ampoule. L’étiopathogénie de cette affection est discutée.
Il semble que les images décrites puissent correspondre à
plusieurs étiologies : endométriose, tuberculose, lésions inflam-
matoires non spécifiques (postinfectieuse, post-chirurgicales…).
L’aspect hystérographique est relativement caractéristique,
associant de multiples images d’addition diverticulaires péri-
isthmiques volontiers regroupées en amas, dont la communica-
tion avec la lumière tubaire est rarement individualisable [24]
(Fig. 57). Des localisations plus distales sont possibles et
l’opacification tubaire distale dépend du degré d’obstruction
isthmique.
Tuberculose génitale. C’est une affection rare touchant la
femme jeune et pouvant être responsable d’hypofertilité.
L’hystérographie est proscrite en période évolutive connue
d’une tuberculose ou suspectée. Les lésions subissent l’évolution
classique de la tuberculose avec nécrose caséeuse puis fibrose
à bords réguliers, siégeant à l’origine de la portion interstitielle de la
trompe (flèche).
engainante. Elles sont constamment bilatérales, associant
sténoses obstructives médioampullaires bilatérales, fixées, et des
dilatations. Les plis muqueux d’abord épaissis, disparaissent. Il
peut exister des diverticules pariétaux. Les hydrosalpinx consé-
cutifs sont fréquents. L’atteinte de l’isthme entraîne une
déformation et une rigidité pariétale avec un aspect monili-
forme (Fig. 58).
Tumeurs de la trompe. Elles sont exceptionnelles, qu’il s’agisse
de tumeurs bénignes (léiomyomes, kystes embryonnaires) ou
malignes. Les tumeurs malignes primitives touchent surtout la
femme en péri- et post-ménopause. Radiologiquement, la lésion
est souvent distale et se présente comme un hydrosalpinx
lacunaire et hétérogène, lié à la présence du bourgeon tumo-
ral [24] (Fig. 59).

Figure 52.
A. Utérus bicavitaire. Polype muqueux intracavitaire obstructif droit. Le fond de la cavité
droite a été opacifié par cathétérisme sélectif.
B. IRM : même patiente, séquence en pondération T2 parallèle au plan de la cavité
utérine. Polype muqueux en hypersignal (flèche).

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 21
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 52. (Suite)

C, D, E. Autre patiente.
C. Hystérographie : polype jonctionnel obstructif gauche.
D. IRM. Séquence en pondération T2 dans le plan utérin. Hypersignal
du polype jonctionnel gauche (flèche).
E. Salpingographie sélective gauche. Opacification d’une trompe nor-
male en aval.

Figure 53.
A, B. Spasme tubaire : la corne apparaît arrondie et globuleuse (flèches) contrairement à l’aspect spiculaire et pointu observé en cas d’obstacle organique.

22 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 54.
A, B. Utérus bicavitaire, obstruction tubaire proximale bilatérale, aspect arrondi et globuleux des cornes utérines : bonne indication de salpingographie
sélective.
C. D. Salpingographie sélective bilatérale.
E. F. Obstruction tubaire proximale bilatérale, aspect effilé des cornes utérines en faveur d’un obstacle organique : mauvaise indication de salpingographie
sélective.

Figure 55. Adénomyose de la corne utérine droite.

A. Hystérosalpingographie : nombreuses images d’addition en regard de la
corne utérine droite et du bord utérin droit.
B. IRM : même patiente, séquence coronale en pondération T2. Adénomyome
de la corne utérine droite et du bord utérin droit : zone d’hyposignal en
continuité avec la zone jonctionnelle (flèche).

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 23
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
Figure 56. Endométriose tubaire : atteinte de la portion isthmique.
A. Rigidité tubaire.
B. Rigidité tubaire, image « en parasol » (endométriome ovarien et adhé-
rences).
C. Diverticules tubaires, adénomyose utérine, obstruction tubaire bilaté-
rale complète.
Obstruction distale (ampoule et ostium péritonéal). Elle est
souvent associée aux précédentes ; elle ne fait pas partie du
cadre actuel du cathétérisme tubaire. Il s’agit habituellement de
séquelles d’infection tubaire.
Hydrosalpinx. Ses étiologies sont multiples, mais il correspond
le plus souvent à une séquelle d’infection tubaire. La découverte
d’un hydrosalpinx dans le cadre d’un bilan d’infertilité doit
24
Figure 57. Salpingite isthmique noueuse : images d’addition diverticu-
laires et obstruction isthmique complète.
faire discuter une cœlioscopie d’emblée. L’aspect hystérographi-
que est relativement caractéristique, se traduisant par une
dilatation des segments ampullaire et infundibulaire s’accen-
tuant progressivement lors de la réplétion. Les plis tubaires sont
mal visibles ou totalement effacés (Fig. 60, 61). Le passage
péritonéal ne doit pas être provoqué en raison du risque
infectieux.
Phimosis tubaire à l’ostium péritonéal. Il correspond à un
rétrécissement de l’extrémité ampullaire laissant passer de
façon très lente le produit de contraste. Le passage péritonéal
n’est souvent visible que sur les clichés tardifs (Fig. 62, 63).
Son origine infectieuse ou endométriosique est la plus
fréquente.
Adhérences péritubaires. Elles sont en général en rapport avec
une endométriose péritonéale ou des séquelles infectieuses
(ascendante ou postopératoire). Elles sont suspectées devant une
trompe figée ou la stagnation péri-infundibulaire du produit de
contraste (Fig. 64).
Cathétérisme tubaire sélectif
Il est possible dans 71 à 96 % des cas. [10, 18, 25, 26] Les échecs
sont dus à certaines malpositions utérines (rétroversion fixée en
particulier), aux polypes bilatéraux de la jonction tubaire, aux
polypes fibreux volumineux, aux synéchies utérines, aux
sténoses infranchissables de l’endocol. [27] Certaines morpholo-
gies particulières de la cavité utérine et des ostia ne peuvent être
vaincues que si l’on dispose de sondes de diverses courbures, en
particulier pour les trompes dites « erecta », c’est-à-dire verticales
qui nécessitent des sondes presque droites. Dans 70 % des cas,
la simple opacification tubaire sous injection manuelle permet
d’obtenir un passage péritonéal. [28] Ce taux élevé de trompes
opacifiées d’emblée lors de l’injection sélective alors que les
trompes n’étaient pas vues sur l’hystérographie standard peut en
partie s’expliquer soit par le fait que ces trompes n’étaient pas
anatomiquement occluses mais que la réplétion cavitaire n’était
pas suffisante pour obtenir un passage tubaire, soit qu’il
s’agissait d’une occlusion par « bouchon muqueux ». Le simple
fait de cathétériser sélectivement la trompe et d’injecter avec
une pression suffisante suffit à l’opacifier et obtenir le passage
péritonéal.
Deux types d’obstruction doivent être distingués.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10

Figure 58. Tuberculose génitale. Synéchie partielle de la cavité utérine. Obstruction tubaire bilatérale fixée et dilatation d’amont. Diverticules pariétaux à
droite.

Figure 59. Tumeur primitive maligne de la trompe. Hydrosalpinx lacunaire (A) et hétérogène (B) lié à la présence du bourgeon tumoral particulièrement
bien individualisé sur le cliché tardif.

Figure 60. Salpinx bilatéral.

A. Hystérographie.
B. IRM : même patiente, séquence sagittale en pondération T2. Aspect caracté-
ristique : distension bilatérale des segments ampullaires, effacement des plis. Pas
de passage péritonéal.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 25
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes

Figure 61. Salpinx gauche. Distension du segment ampullaire, effacement des plis. Le produit de contraste se dilue dans le salpinx. Le passage péritonéal
ne doit pas être recherché.

Figure 62. Phimosis tubaire bilatéral. Passage péritonéal retardé bilatéral et légère distension ampullo-infundibulaire (flèche).

Figure 63. Phimosis tubaire bilatéral.

A. Opacification tubaire bilatérale.
B. Opacification tubaire persistante sur les clichés tardifs et passage retardé très faible à gauche (flèche).

26 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 64. Cliché tardif. Adhérences péritubaires gauche. Trompe
figée.
Les obstructions proximales courtes isolées : la recanalisation
n’intéresse que la portion interstitielle de la trompe sur un court
segment. Les portions isthmiques et ampullaires sont normales
et le brassage péritonéal est normal. Le pronostic est excellent.
Les sténoses irrégulières isthmiques sur endométriose tubaire,
salpingite isthmique nodulaire ou séquelles infectieuses avec
adhérences tubaires et péritubaires : dans ces cas, l’opacification
est irrégulière et la portion ampullaire apparaît fixée et rigide
avec effacement des plis. Le passage péritonéal est faible et
retardé, voire absent. Le pronostic fonctionnel est complexe et
incertain. La recanalisation tubaire est réalisable dans 50 % des
cas. [18] À 1 an, le risque de réocclusion après recanalisation est
de 50 %. [18]
Dans les suites d’une recanalisation tubaire réussie, le taux de
grossesse varie entre 7 et 48 % selon les séries. [9-11, 25, 26, 29,
30-32] Il est significativement supérieur à celui de patientes
n’ayant pas bénéficié de salpingographie sélective [27], ce qui est
en faveur de la théorie du bouchon muqueux dans la genèse de
l’infertilité d’origine tubaire. Le taux moyen de grossesse dans
la littérature est de l’ordre de 25-30 %, ce qui est proche de la
fécondité naturelle pour un couple normal. Il reste supérieur au
taux de grossesse obtenue par fécondation in vitro (FIV) ou
microchirurgie tubaire. [26] La grossesse survient en général dans
les 6 mois suivant la procédure. [7] Si la grossesse n’a pas lieu
une réocclusion doit être évoquée (30 % selon la littérature). [33]
Le taux de grossesse extra-utérine (GEU) est intimement lié à
l’étendue et la localisation des lésions tubaires. En cas d’obs-
truction proximale, le taux de GEU est pratiquement le même
que celui des femmes ne présentant pas d’anomalie tubaire. Il
varie selon les séries entre 0 et 9 %. [10, 25, 26, 31] En revanche,
en cas de trompes pathologiques, au niveau isthmique ou
ampullaire, ce taux est nettement supérieur, de l’ordre de
15 %. [28]
Le moment respectif de l’hystérosalpingographie avec (ou
sans) cathétérisme tubaire associé et de la laparoscopie dans la
prise en charge des pathologies tubaires n’est pas clairement
défini. En fait, ces deux techniques sont complémentaires [32], la
salpingographie sélective semblant indispensable en cas de
pathologie proximale tandis que la laparoscopie est sans égal en
cas de pathologie distale. Le taux de recanalisation réussie passe
en effet de 96 % en cas de lésion proximale à 46 % en cas de
lésion distale. [25] Hystérosalpingographie et salpingographie
sélective pourraient être proposées de première intention,
permettant d’obtenir un nombre de grossesses non négligeable
dans les suites. Il s’agit en effet d’un examen relativement
simple et peu agressif. En cas d’échec ou de pathologie tubaire
plus distale, une évaluation laparoscopique est évidemment
nécessaire, mais celle-ci bénéficie alors des informations de
l’hystérographie. Elle peut devenir alors thérapeutique et non
pas simplement diagnostique. [18, 34]
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes ¶ 34-605-A-10
■ Complications
de la salpingographie sélective
et de la recanalisation
Globalement, le taux des complications est très faible et la
mortalité est nulle en cumulant l’ensemble des séries. Les
complications majeures théoriques sont les suivantes.
Perforation tubaire : de 2,5 à 4 % selon les séries. [10, 26] De
petites érosions de la paroi tubaire peuvent se produire lors des
recanalisations difficiles. Elles n’ont en général pas de traduc-
tion clinique mais l’utilisation des guides doit être très douce et
réalisée par un opérateur entraîné à la radiologie inter-
ventionnelle.
Les complications infectieuses, conséquences d’une dissémi-
nation péritonéale à partir d’un salpinx réveillé sont en principe
prévenues par l’antibiothérapie à large spectre prescrite à type
prophylactique encadrant l’acte interventionnel ou l’hystéro-
graphie préliminaire pour infertilité.
Des complications mineures sont possibles, mais rares :
saignement, ils sont banals à condition d’être de faible abon-
dance et de courte durée (24 à 48 h). Lors de recanalisations
réussies ou lors de procédures difficiles qui nécessitent une
mobilisation utérine et un temps d’examen un peu plus long,
des douleurs abdominales et pelviennes peuvent survenir. Elles
peuvent être prévenues et/ou traitées par antispasmodiques et
éventuellement anti-inflammatoires. [18, 28]
Les passages vasculaires peuvent survenir lorsque la pression
d’injection est trop forte. Ils n’ont aucune incidence avec les
produits de contraste actuellement utilisés.
L’irradiation gonadique [35, 36, 37] est à prendre en compte,
surtout dans le cadre d’un bilan d’hypofertilité. Pour que
l’irradiation soit minimale, certaines règles doivent être obser-
vées :
• réduire le temps d’exposition et la quantité de la dose
(adaptation des paramètres techniques) ;
• utiliser une scopie de haute résolution avec focalisation ;
• éviter les clichés de contrôle inutiles ;
• utiliser les agrandissements seulement si nécessaire, car la
dose est alors plus importante.
La dose d’irradiation délivrée lors d’une recanalisation semble
la même que celle délivrée à l’utérus lors d’une urographie
intraveineuse ; elle est inférieure à celle délivrée lors d’un
lavement baryté.
■ Conclusion
La salpingographie sélective avec ou sans recanalisation est
une technique simple dans des mains entraînées, qui comporte
peu de complications. Elle permet dans plus de 80 % des cas
d’hypofertilité d’origine tubaire avec trompes non vues à
l’hystérographie, d’obtenir au moins une trompe perméable. Elle
doit donc être proposée en première intention, avant les
techniques lourdes de microchirurgie tubaire et de procréation
médicale assistée, qui de toute façon restent possibles en cas
d’hypofertilité persistante après salpingographie sélective. Elle se
place naturellement avant la cœlioscopie qu’elle ne peut
évidemment remplacer. Elle est le simple prolongement d’une
hystérographie de qualité réalisée pour bilan de stérilité quand
les trompes ne sont pas opacifiées. Elle ouvre également la voie
à d’autres applications comme les prélèvements tubaires in situ,
l’injection locale d’antibiotique ou d’antimitotique pour le
traitement des grossesses tubaires ou de certains cancers
ovariens, la stérilisation tubaire par voie endo-utérine.
■ Références
[1] Juras J, Lipski M. Imaging in tubal infertility. Rev Prat 2002;52:
1768-74.
[2] Leroy JL. Les stérilité tubo-péritonéales. In: Ardaens Y, Cornud F,
editors. Imagerie et infertilité du couple. Paris: Masson; 1998.
p. 129-30.
27
34-605-A-10 ¶ Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes
[3] Rouanet JP, Chalut J. Une application du cathétérisme sélectif: la
salpingographie. Nouv Presse Méd 1977;6:2785.
[4] Chalut J, Lemaitre G, Tubiana JM, Weill F. Gynécologie. In:
Fischgold H, editor. Traité de radiodiagnostic, tome 9. Paris: Masson;
1980.
[5] ThurmondAS, Novy M, Uchida B, Rosch J. Fallopian tube obstruction:
selective salpingography and recanalization. Radiology 1987;163:
511-4.
[6] Thurmond AS, Rosch J. Nonsurgical fallopian tube recanalization for
treatment of infertility. Radiology 1990;174:371-4.
[7] Thurmond AS. Pregnancies after selective salpingography and tubal
recanalization. Radiology 1994;190:11-3.
[8] Thurmond AS. Interventional radiology in the treatment of infertility:
fallopian tube catheterization. Radiographics 1998;18:919-22.
[9] Thurmond AS, Machan LS, Maubon AJ, Rouanet JP, Hovsepian DM,
Van Moore A, et al. A review of selective salpingography and fallopian
tube catheterization. Radiographics 2000;20:1759-68.
[10] Thurmond AS, Cohen DJ, Geller ME, Handler EV, Stangel J. Selective
salpingography and proximal tubal recanalization by community
radiologist. J Women Imaging 2000;2:11-4.
[11] Thurmond AS, Rösch J. Nonsurgical fallopian tube recanalization for
treatement of infertility. Radiology 1990;174:74-9.
[12] Maubon A, Rouanet JP, Cover S, Courtieu S, Marès P. Fallopian tube
recanalization by selective salpingography an alternative to more
invasive techniques? Hum Reprod 1992;7:1425-8.
[13] Tristant H, Benmussa M. Indication, technique et aspects normaux. In:
Tristant H, Benmussa M, editors. Atlas d’hystérosalpingographie.
Paris: Masson; 1994. p. 9-34.
[14] Tristant H, Benmussa M. Léiomyomes. In: Tristant H, Benmussa M,
editors. Atlas d’hystérosalpingographie. Paris: Masson; 1994.
p. 93-118.
[15] Alcazar JL. Saline infusion sonohysterography in endometrial cancer:
assessment of malignant cells dissemination risk. Acta Obstet Gynecol
Scand 2000;79:321-2.
[16] Devore GR, Schwartz PE, Morris JL. Hysterography: a 5-year follow
up in patients with endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1982;60:
369-72.
[17] Rouanet JP, MaubonA, Lopez FM, Ferru JM, Mares P. Salpingographie
sélective et radiologie interventionnelle tubaire. Rev Fr Gynécol Obstét
1991;86:731-5.
[18] Maubon AJ, De Graef M, Boncoeur-Martel MP, Rouanet JP.
Interventional radiology in femal infertility: technique and role. Eur
Radiol 2001;11:771-8.
[19] Osada H, Kiyoshi Fujii T, Tsunoda I, Tsubata K, Satoh K, Palter SF.
Outpatient evaluation and treatement of tubal obstruction. Fertil Steril
2000;73:1032-6.
[20] Confino E, Tur-Kaspa I, De Cherney A, Corfman R, Coulam C,
Robinson E, et al. Transcervical balloon tuboplasty. A multicenter
study. JAMA 1990;264:2079-82.
[21] Sulak PJ, Letterie G, Coddington C, Haysup C, Woodward JE,
Klein TA. Histology of proximal tubal occlusions. Fertil Steril 1987;
48:437-40.
M. De Graef, Praticien temps plein (jp.rouanet@languedoc-mutualite.fr).
Imagerie médicale, CMC Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
V. Juhan, Praticien hospitalier.
Service de radiologie, Hôpital de la Timone, 246, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France.
Z. Kassem, interne DIS.
R. Guillon, Praticien temps plein.
J. Villeval, Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.
Imagerie médicale, CMC Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
A. Maubon, Professeur des Universités.
Imagerie médicale, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France.
J.-P. Rouanet, Professeur des Universités.
Imagerie médicale, CMC Beau Soleil, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
28
[22] Kerrin JF, Surrey ES, Williams DB, Daykhovski L, Grundfest WS.
Falloposcopic observation of endotubal isthmic plugs as a cause of
reversible obstruction and their histological characterization.
J Laparoendosc Surg 1991;1:103-10.
[23] Letterie GS, Sakas EL. Histology of proximal tubal obstruction in cases
of unsuccessfull tubal canalization. Fertil Steril 1991;56:831-5.
[24] Tristant H, Benmussa M. Diverticule, endométriose, polypes et cancer
tubaires. In: Tristant H, Benmussa M, editors. Atlas d’hystéro-
salpingographie. Paris: Masson; 1994. p. 183-200.
[25] Hayashi N, Kimoto T, Sakai T, Iwasaki T, Satoshi I, Ishii Y, et al.
Fallopian tube disease: limited value of treatment with fallopian tube
catheterization. Radiology 1994;190:141-3.
[26] Hovsepian DM, Bonn J, Eschelman DJ, Shapiro M, Sullivan KL,
Gardiner GA. Fallopian tube recanalization in an unrestricted patient
population. Radiology 1994;190:137-40.
[27] Lang EK, Dunaway HE. Efficacy of salpingography and transcervical
recanalization in diagnosis categorization, and treatment of fallopian
tube obstruction. Cardiovasc Intervent Radiol 2000;23:471-1422.
[28] Rouanet JP, Maubon A, Ferru JM, Marès P. Salpingographie sélective
et radiologie interventionnelle tubaire. In:Ardaens Y, Cornud F, editors.
Imagerie et infertilité du couple. Paris: Masson; 1998. p. 145-51.
[29] Kamiyama S, Miyagi H, Kanazawa K. Therapeutic value of selective
salpingography for infertile women with patent fallopian tubes: the
impact on pregnancy rate. Gynecol Obstet Invest 2000;49:36-40.
[30] Papaioannou S, Afnan M, Girling AJ, Ola B, Olufowobi O,
Coomarasamy A, et al. Diagnostic and therapeutic value of selective
salpingography and tubal catheterization in an unselected infertile
population. Fertil Steril 2003;79:613-7.
[31] Papaioannou S, Afnan M, Girling AJ, Coomarasamy A, Ola B,
Olufowobi O, et al. Long-term fertility prognosis following selective
salpingography and tubal catherization in women with proximal tubal
blocage. Hum Reprod 2002;17:2325-30.
[32] Kump DA, Zwerdlinger SC, Rothbarth LJ, Durham JD, Albrecht BH.
Proximal fallopian tube occlusion: diagnosis and treatment with
transcervical fallopian tube catheterization. Radiology 1990;177:
183-7.
[33] Thurmond A. Selective salpingography and fallopian tube
recanalization. AJR Am J Roentgenol 1991;156:33-8.
[34] Woolcott R, Fisher S, Thomas J, Kable W. A randomized, prospective,
controlled study of laparoscopic dye studies and selective
salpingography as diagnostic tests of fallopian tube patency. Fertil
Steril 1999;72:785-95.
[35] Maubon A, Rouanet JP, Cover S, Courtieu C, Marès P. Fallopian tube
recanalization by selective salpingography: an alternative to more
invasive techniques? Hum Reprod 1992;7:1425-8.
[36] Nakamura K, Ishiguchi T, Maekoshi H, Ando Y, Tsuzaka M, Tamiya T,
et al. Selective fallopian tube catheterization in female infertility:
clinical results and absorbed radiation dose. Eur Radiol 1996;6:465-9.
[37] Karande VC, Pratt DE, Balin MS, Levrant SG, Morris RS, Gleicher N.
What is the radiation exposure during a gynecoradiologic procedure?
Fertil Steril 1997;67:401-3.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 ¶ 34-625-D-10

Imagerie dans l’étude des métastases

ganglionnaires des tumeurs
génito-urinaires pelviennes de l’adulte
C. Roy, S. Tetekpor, M.-F. Bellin

La détection des adénopathies métastatiques est un point fondamental dans le bilan de la maladie
cancéreuse, car leur présence transforme une maladie locale, potentiellement accessible à un traitement
curateur, en une maladie générale de sombre pronostic. Les techniques d’imagerie sont multiples, mais
l’examen tomodensitométrique est le plus utilisé. Le diagnostic d’adénopathie est parfois facile. Il est basé
sur le critère de taille et parfois de structure. L’imagerie par résonance magnétique a les mêmes critères
diagnostiques, mais elle permet le diagnostic de fibrose stable séquellaire. La tomographie par émission
de positons couplée au scanner associe l’imagerie morphologique à l’imagerie fonctionnelle et améliore la
sensibilité en fonction du type tumoral étudié. Quelle que soit la taille, le diagnostic de nature n’est pas du
ressort de l’imagerie. Les ponctions-biopsies guidées par imagerie ont une excellente rentabilité pour une
iatrogénie faible. Nécessitant un opérateur entraîné, cette technique n’est pas accessible dans tous les
centres. La tomographie par émission de positons couplée au scanner est l’examen de suivi pour évaluer
la réponse thérapeutique.
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Oncologie ; Tomodensitométrie ; Imagerie par résonance magnétique ; Adénopathie ;

Métastase ganglionnaire ; tumeur génito-urinaire pelvienne

Plan transforme une maladie locale en une affection avancée géné-

rale, de sombre pronostic. Elle modifie l’attitude thérapeutique,
¶ Introduction 1
rendant illusoire toute intervention chirurgicale curative, et
impose une approche médicale et/ou radiothérapique palliative.
¶ Rappel anatomique 1 Parmi les méthodes d’imagerie disponibles pour rechercher
Généralités 1 une extension ganglionnaire, la tomodensitométrie (TDM)
Lymphatiques de la cavité pelvienne et du rétropéritoine 2 hélicoïdale est la technique la plus couramment utilisée car elle
Différentes voies de drainage des organes pelviens 3
cumule efficacité et facilité d’accès. Il est généralement admis
Lymphographie bipédieuse 5
que les performances de la TDM et de l’imagerie par résonance
¶ Méthodes d’imagerie 5 magnétique (IRM) sont voisines pour la détection des adénopa-
Imagerie en coupes TDM et IRM 5 thies, avec un critère sémiologique identique, à savoir un
Échographie 11 élargissement des ganglions. Elles ont une sensibilité faible et
Ponctions guidées par imagerie 13 une meilleure spécificité. Le développement d’agent de
Tomographie par émission de positons 14 contraste dédié au système lymphatique en IRM devrait permet-
Imagerie dans le suivi thérapeutique 14 tre dans un avenir proche une amélioration de ses performan-
¶ Particularités par organes 15 ces. L’imagerie a plusieurs objectifs : détecter la présence d’une
Vessie et urètre 15 atteinte du système lymphatique, évaluer son extension, guider
Prostate 16 une éventuelle ponction percutanée et contrôler la réponse à la
Pénis 17 thérapeutique proposée.
Testicule 17
Organes génitaux féminins 18
■ Rappel anatomique
Généralités [1]
■ Introduction
Les conduits lymphatiques naissent comme les vaisseaux
La diffusion métastatique lymphatique des néoplasmes sanguins à partir d’éléments mésodermiques splanchnopleuraux.
génito-urinaires pelviens est très fréquente. Classiquement, elle Ils n’apparaissent qu’à la cinquième semaine sous forme de sacs
se fait de proche en proche après un premier relais ganglion- lymphatiques jugulaires qui drainent un liquide provenant des
naire dans le groupe sous-veineux de la chaîne iliaque externe, vaisseaux lymphatiques des membres supérieurs, de la partie
en suivant les chaînes ganglionnaires pelviennes pour atteindre supérieure du tronc, ainsi que ceux de la tête et du cou. Au
le rétropéritoine. Mais elle peut aussi sauter certains relais cours de la sixième semaine, quatre sacs lymphatiques supplé-
ganglionnaires. Quelle qu’en soit l’importance, sa présence mentaires se constituent pour collecter la lymphe du tronc et

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
V A
6 V
5 3
d
a
4
c
1 b
e a'
Figure 1. Schéma en vue oblique de la répartition des chaînes ganglion-
naires pelviennes autour des vaisseaux. A : aorte et branches de division ;
V : veines iliaques et veine cave inférieure ; 1. chaîne iliaque externe :
a. groupe externe ou latéral ; b. groupe moyen ou intermédiaire ;
c. groupe interne ou médial ou « sous-rétro-veineux » ; d. ganglion
« sous-veineux » (ganglion de Leveuf et Godard) ; e. ganglion rétrocrural
interne (ganglion de Cloquet) ; 2. chaîne iliaque interne ou hypogastri-
que : a’. ganglion obturateur (autour du pédicule obturateur) ; 3. chaîne
iliaque primitive ; 4. chaîne sacrée latérale ; 5. ganglion du promontoire ;
6. chaînes rétropéritonéales avec le groupe précave, préaortique et laté-
roaortique.
des membres inférieurs. Il s’agit du sac lymphatique rétropéri-
tonéal, avec la citerne du chyle, et de la paire des sacs lympha-
tiques postérieurs, associés aux jonctions des veines iliaques
internes et externes. Ils se jettent dans deux canaux volumineux
paravertébraux appelés troncs lombaires qui constitueront les
branches d’origine du canal thoracique.
Les ganglions lymphatiques sont de petites structures princi-
palement constituées de lymphocytes et de cellules réticulaires,
répartis sur le trajet des vaisseaux lymphatiques. De configura-
tion réniforme, ils mesurent de 5 à 20 mm de grand axe
longitudinal avec sur le côté une encoche, appelée hile, où les
vaisseaux sanguins pénètrent et où les vaisseaux lymphatiques
efférents quittent le ganglion. Les vaisseaux lymphatiques
afférents, répartis sur toute la périphérie, pénètrent dans le
ganglion en traversant la capsule. Leur rôle est de limiter
l’extension des infections en filtrant et détruisant les bactéries
transportées par la lymphe. Les cellules cancéreuses pénétrant
dans la lymphe sont également filtrées dans les ganglions
lymphatiques régionaux mais, à la différence des bactéries, elles
y survivent et y prolifèrent. Ensuite, des cellules cancéreuses
ayant envahi le sinus sont soit transportées par le canal
lymphatique efférent et colonisent le ganglion suivant de la
voie du drainage lymphatique, soit peuvent rejoindre le courant
sanguin pour créer des foyers métastatiques viscéraux.
Lymphatiques de la cavité pelvienne
et du rétropéritoine (Fig. 1, 2) [2, 3]
Les ganglions iliopelviens, comme tous les ganglions lym-
phatiques de l’organisme, sont extrêmement variables.
L’ensemble des voies lymphatiques entoure les vaisseaux
iliaques. L’identification précise des groupes ganglionnaires est
difficile autour des bifurcations et des confluences vasculaires.
Ganglions inguinaux
Ils sont divisés en un groupe superficiel et un groupe pro-
fond. Les ganglions inguinaux superficiels se situent dans le
tissu sous-cutané en avant du ligament fémoral et de la veine
saphène interne. Plus volumineux à hauteur de la bifurcation
veineuse, ils drainent le périnée. Les ganglions inguinaux
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
3 6
1
A
2 4
5
Figure 2. Schéma en plan axial des chaînes ganglionnaires rétropérito-
néales. A : aorte ; V : veine cave inférieure ; 1. ganglion interaorticocave ;
2. ganglion latérocave ; 3. ganglion précave ; 4. ganglion rétrocave ;
5. ganglion latéroaortique ; 6. ganglion préaortique.
profonds se situent le long de la veine fémorale commune. Les
canaux efférents de la chaîne inguinale profonde se jettent dans
le groupe interne des ganglions iliaques externes. Le ligament
fémoral et les vaisseaux épigastriques séparent le groupe
inguinal profond de la chaîne interne du groupe iliaque
externe.
Ganglions iliaques externes
Ils sont regroupés autour des vaisseaux homonymes. Ils se
situent contre la paroi externe de la cavité pelvienne, longeant
le détroit supérieur. Ils reçoivent le drainage lymphatique des
ganglions inguinaux.
Il y a trois groupes définis par leur position autour des
vaisseaux homonymes.
Le groupe externe ou latéral se situe en avant et en dehors de
l’artère, contre le bord interne du muscle psoas. Le ganglion le
plus bas situé est localisé juste en arrière de l’arcade crurale. Ce
ganglion, appelé ganglion rétrocrural externe, est le plus
volumineux. Il reçoit les lymphatiques du membre inférieur.
Le groupe moyen ou intermédiaire est situé en dedans de l’artère
et en avant de la veine, dans l’angle artérioveineux. Un gan-
glion plus volumineux est habituel à hauteur de la bifurcation
iliaque.
Le groupe interne ou médial (appelé « sous-veineux ») est
postérieur, en arrière de la veine. Ce groupe interne de la chaîne
iliaque externe est le plus développé. On lui donne volontiers à
tort le nom de chaîne obturatrice, car les ganglions sont alignés
contre la paroi pelvienne dans l’interstice séparant le nerf
obturateur de la veine iliaque externe. Le ganglion rétrocrural
interne ou ganglion de Cloquet, volumineux, proche de l’orifice
profond du canal inguinal constitue le premier relais inférieur
de cette chaîne. Un autre volumineux ganglion est disposé plus
haut dans l’interstice entre la veine iliaque externe et le nerf
obturateur, à proximité de la terminaison du pédicule vasculaire
iliaque externe. Il s’agit du ganglion de Leveuf et Godard (ou
improprement ganglion obturateur, ou encore rétrovasculaire
« sous-veineux »). C’est le premier relais ganglionnaire des
organes pelviens. Sur une coupe TDM passant immédiatement
au-dessus du toit des cotyles, il est localisé juste en arrière de la
veine iliaque externe. Il peut s’agir d’un ganglion unique ou
d’un groupement de multiples petits ganglions.
Ganglions iliaques internes (ou hypogastriques)
Les voies lymphatiques iliaques internes reçoivent le drainage
des viscères pelviens. Les ganglions iliaques internes sont
disposés dans les interstices de l’arborisation de l’artère iliaque
interne et de ces différentes branches viscérales. Ils sont
difficiles à systématiser. Ils sont petits et peu nombreux. Ils
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10

Tableau 1.
Différentes voies de dissémination ganglionnaires métastatiques des cancers génito-urinaires pelviens.
Voies de dissémination habituelles Voies de dissémination inhabituelles
Voie extrapelvienne Voie extrapelvienne
le long des vaisseaux gonadiques, ovaire, testicule mésentère ovaire, testicule, prostate
rétropéritoine
inguinale superficielle vulve, pénis, vagin (tiers inférieur) mésosigmoïde, mésorectum prostate, utérus (col), ovaire
Voie intrapelvienne
antérieure vessie (face antérieure)
externe vessie, prostate, vagin (deux tiers crête iliaque (postérieur) prostate, ovaire
supérieurs), utérus (col), utérus
(corps), ovaire
interne la plupart des organes pelviens diaphragmatique inférieure ovaire
présacrée prostate, utérus (col)

Figure 3. Coupes de la cavité pelvienne plan axial, imagerie par résonance magnétique, séquences pondérées en T1.
A. Niveau supérieur, passant par la partie supérieure de la cavité pelvienne, à proximité du promontoire. La coupe met en évidence la fossette lombosacrée
(cercle). Les ganglions sont situés entre la face externe du psoas et la face externe du pédicule iliaque primitif. Présence d’un ganglion iliaque commun externe
ou latéral (flèche). 1. Veine lombaire ascendante avec en dehors la veine iliaque commune ; 2. uretère ; 3. plexus lombosacré contre la face antérieure du
sacrum.
B. Niveau moyen, passant par la grande échancrure sciatique et le toit du cotyle. Les ganglions prédominent en arrière du pédicule iliaque externe (flèche) et
sont bien visibles à ce niveau car ils sont dans un environnement graisseux entre les pédicules vasculaires iliaques. a. Ganglion obturateur contre le muscle
obturateur de la chaîne iliaque interne, ici symétrique ; b. uretère ; c. ganglion périrectal droit ; 1. pédicule iliaque externe ; 2. pédicule iliaque interne.
C. Niveau inférieur, passant par le bord supérieur de la symphyse pubienne. Les ganglions inguinaux sont bien visibles. 1. pédicule vasculaire fémoral commun ;
ganglions inguinaux superficiels (flèche).

drainent les collecteurs viscéraux qui vont ensuite aboutir vers
les ganglions du groupe interne de la chaîne iliaque externe ou
directement dans les ganglions iliaques primitifs. Ils drainent
également les ganglions fessiers supérieurs et du groupe sacré.
Ce dernier est constitué de ganglions satellites des vaisseaux
sacrés latéraux dans la région du premier trou sacré antérieur. Ils
drainent accessoirement les viscères pelviens et les parties
profondes de la fesse.
Ganglions iliaques primitifs (ou iliaques
communs)
Les voies lymphatiques iliaques externes, internes et présacrée
se rejoignent pour constituer les voies lymphatiques iliaques
communes. Elles se divisent également en trois groupes disposés
autour des vaisseaux homonymes.
Le groupe externe comprend de un à trois ganglions répartis
entre le bord externe de l’artère iliaque primitive et le bord
interne du muscle psoas. C’est une extension de son homo-
nyme de la chaîne iliaque externe.
Le groupe moyen est rétrovasculaire, à hauteur de la fossette
lombosacrée, dans son espace délimité en avant par les vais-
seaux iliaques communs, le muscle psoas en dehors, le corps
vertébral et l’aileron sacré en postéro-inférieur.
Le groupe interne est situé devant le promontoire, entre le bord
latéral de L5 et le bord interne du psoas. Il reçoit des collecteurs
provenant des ganglions iliaques internes. Il s’unit aux gan-
glions homonymes controlatéraux, dans l’angle de la bifurca-
tion de l’aorte, pour former le groupe des ganglions du
promontoire.
Lymphatiques du rétropéritoine
Les voies lymphatiques iliaques communes droite et gauche
se rejoignent et le drainage de tous ces groupes ganglionnaires
se fait vers les ganglions rétropéritonéaux. Ils sont très nom-
breux et regroupés autour de l’aorte et de la veine cave infé-
rieure. Ils sont divisés autour de l’aorte en quatre groupes
principaux : préaortique, latéroaortique gauche, latéroaortique
droit ou interaorticocave, et rétroaortique. Ils sont également
présents autour de la veine cave inférieure, formant un groupe
préveineux, latéroveineux droit et rétroveineux.
Les ganglions rétropéritonéaux reçoivent en plus les vais-
seaux efférents des lymphatiques du testicule ou de l’ovaire,
ceux du rein et de la surrénale du côté correspondant, ainsi que
de nombreux vaisseaux lymphatiques de la partie postérieure
du foie et de la paroi abdominale postérieure. La lymphe
provenant de tous ces ganglions aboutit dans des plexus
périvasculaires d’où partent des canaux lymphatiques vers le
canal thoracique.
Différentes voies de drainage des organes
pelviens (Tableau 1)(Fig. 2–4)
L’extension lymphatique des tumeurs génito-urinaires de la
cavité pelvienne suit le plus souvent les voies intrapelviennes.
Il existe d’autres voies moins courantes. Chaque localisation
tumorale a en plus des particularités d’extension.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
Figure 4. Différents aspects et autres localisations normales, plan axial, imagerie par résonance magnétique, séquences pondérées en T1.
A. Niveau supérieur. Ganglion du groupe moyen de la chaîne iliaque externe gauche en involution graisseuse avec centre en hypersignal (flèche) ; ganglion
de la chaîne sacrée latérale droite contre le muscle piriforme (tête de flèche).
B. Niveau moyen. Ganglion obturateur contre le muscle obturateur avec son pédicule vasculaire (chaîne iliaque interne) (flèche).
C. Niveau inférieur. Chaîne obturatrice avec son pédicule vasculaire dans le canal sous-pubien (flèche).
Voies de dissémination ganglionnaire habituelles
Voie intrapelvienne
C’est la voie d’extension classique et courante des tumeurs
des organes pelviens. Elle se divise en quatre trajets pelviens :
un trajet antérieur, un trajet externe, un trajet iliaque interne et
enfin un trajet présacré.
Le trajet antérieur suit l’artère ombilicale oblitérée jusqu’aux
ganglions de l’origine des vaisseaux iliaques internes.
Le trajet externe est la voie essentielle. Elle draine les lympha-
tiques des organes pelviens vers la chaîne interne du groupe
iliaque externe et principalement le ganglion dit « rétrovascu-
laire sous-veineux ». Ensuite, de ce premier relais, il peut se
produire une extension descendante vers les chaînes moyenne
et externe du groupe iliaque externe avant l’extension ascen-
dante vers la chaîne iliaque commune.
La voie iliaque interne draine les lymphatiques le long des
branches viscérales des vaisseaux hypogastriques vers les
ganglions de la bifurcation iliaque et en particulier le ganglion
dit « rétrovasculaire sous-veineux ». Ensuite, ils rejoignent la
chaîne iliaque commune.
La voie présacrée est constituée d’un plexus lymphatique
antérieur au sacrum et au coccyx. Elle aboutit aux ganglions
sacrés latéraux, puis dans la fossette lombosacrée (chaîne
moyenne du groupe iliaque commun) et vers les ganglions du
promontoire (chaîne interne du groupe iliaque commun).
Voies extrapelviennes
Voie rétropéritonéale, le long des vaisseaux gonadiques.
Cette atteinte directe des ganglions rétropéritonéaux sans
invasion de ceux du pelvis est le mode d’extension classique des
cancers du testicule et de l’ovaire. Elle suit les vaisseaux
gonadiques pour aboutir à proximité des veines rénales ou de
la veine cave inférieure. Parfois, cependant, des masses supplé-
mentaires sont identifiées le long des vaisseaux gonadiques.
Elles correspondraient soit à des dépôts tumoraux dans des
ganglions non repérés anatomiquement, soit à l’agrégation de
tissu lymphoïde le long des vaisseaux sanguins dans un
contexte d’obstruction des voies lymphatiques.
Voie inguinale superficielle. Le premier relais ganglionnaire
des tumeurs du périnée est le ganglion de la bifurcation entre
les veines saphène interne et fémorale. Les métastases ganglion-
naires de ce groupe gagnent ensuite les groupes inguinal
profond et iliaque externe.
Voies de dissémination ganglionnaire
inhabituelles
Elles sont soient isolées, soient associées à des voies de
dérivation courantes. Elles s’observent dans le cadre de collaté-
rales développées après une obstruction sur la voie lymphatique
classique (après chirurgie ou radiothérapie) ou en cas d’envahis-
sement massif. Quatre voies sont possibles.
4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Voie mésentérique
Une dissémination péritonéale avec des dépôts dans la
séreuse de l’intestin grêle s’observe dans les cancers de l’ovaire.
L’atteinte de la racine du mésentère qui est attachée au rétro-
péritoine est plus rare.
Voies du mésosigmoïde et du mésorectum
C’est la voie classique d’extension des cancers du rectum et
du côlon sigmoïde. Le rectum et la prostate ont des voies de
drainage communes et, de plus, il peut exister une extension
par contiguïté d’un cancer de la prostate. Les métastases d’un
cancer de la prostate dans l’espace périrectal et le mésosigmoïde
ne sont pas exceptionnelles, même en l’absence d’extension
directe objectivable. Les tumeurs du col utérin peuvent diffuser
en arrière vers les lymphatiques périrectaux le long du ligament
utérosacré ou par extension vers l’espace présacré. Le cancer de
l’ovaire avec atteinte du tube digestif peut s’étendre vers le
mésosigmoïde.
Ganglions postérieurs de la crête iliaque
Ces ganglions sont situés juste en avant, ou au-dessus de la
crête iliaque, ou en situation plus caudale dans la fosse iliaque.
Ce site est plus fréquent dans les cancers de la prostate que pour
ceux du testicule ou des ovaires. Il pourrait s’agir d’une voie de
dérivation en cas de vaisseaux iliaques communs obstrués.
Ganglions diaphragmatiques inférieurs
Ils sont atteints dans les cancers de l’ovaire. Ils sont localisés
en avant et en dehors des piliers du diaphragme. Ils se jettent à
droite dans la veine cave inférieure et à gauche dans la veine
rénale gauche.
Localisations anatomiques sur l’imagerie
en coupes (Fig. 1, 3, 4)
Au pelvis, il y a trois niveaux de coupes à explorer avec soin.
Le premier niveau est en regard de la partie moyenne de
l’articulation sacro-iliaque. Les ganglions se situent le long de la
face interne du muscle psoas et sont externes par rapport aux
structures vasculaires. Cette coupe recherche également les
ganglions situés sous la bifurcation aortique, où l’on ne doit
trouver que quatre structures correspondant aux deux veines et
aux deux artères iliaques primitives. Le deuxième niveau de
coupe passe par le toit de cotyle. C’est une coupe d’analyse
facile, car les vaisseaux sont entourés d’une quantité suffisance
de graisse. Les ganglions du pédicule iliaque externe ainsi que
son ganglion du groupe interne « sous-veineux » y sont particu-
lièrement bien mis en évidence. Ce dernier est plaqué contre le
muscle obturateur interne. En revanche, les ganglions du
pédicule iliaque interne sont plus difficiles à individualiser des
ganglions présacrés. Enfin, le troisième niveau de coupe passe
par la partie supérieure de la symphyse pubienne pour explorer
les régions inguinales.
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10
Figure 5. Lymphographie bipédieuse, vue oblique, 48 heures après
opacification. Volumineuse lacune métastatique d’un cancer du col utérin
(flèches), située dans le groupe sous-veineux de la chaîne iliaque externe.
Lymphographie bipédieuse [4-8] (Fig. 5)
Il s’agissait de la première méthode d’imagerie utilisée. Elle
illustre l’anatomie du système lymphatique avec une opacifica-
tion lipiodolée des ganglions inguinaux superficiels, des
ganglions iliaques externes, de la chaîne iliaque primitive, puis
des chaînes lomboaortiques. Elle n’opacifie pas le groupe iliaque
interne, ni les ganglions viscéraux mésentériques et péripan-
créatiques. Deux signes sont retenus pour le diagnostic d’enva-
hissement ganglionnaire : le blocage lymphatique complet avec
circulation collatérale et la lacune marginale non traversée par
les lymphatiques. Il y a plusieurs causes de faux-positifs : une
sclérolipomatose sinusale, une lacune dystrophique et des
remaniements inflammatoires. Les limites sont de deux ordres,
d’une part la taille des métastases ganglionnaires (métastases
inférieures à 5 mm), et d’autre part l’absence occasionnelle
d’opacification d’un ganglion ou d’un groupe ganglionnaire
normal, le produit de contraste ayant sauté ce relais. Dans cette
circonstance, il est impossible de trancher avec une adénopathie
entièrement envahie ne captant pas le contraste. C’était un
examen mini-invasif et techniquement difficile à réaliser dans
certains cas. Il y a un risque de morbidité chez les patients
ayant une insuffisance respiratoire sévère ou une allergie au
produit de contraste iodé [6].
Sa sensibilité pour l’identification de métastases ganglionnai-
res dans le rétropéritoine est de 74 % en moyenne, avec une
spécificité de 75 % et une efficacité globale qui varie de 62 à
89 % [8] . Les taux de faux-positifs et de faux-négatifs sont
respectivement de 59 et 36 % en comparant avec la dissection
chirurgicale. Elle conserve cependant par rapport aux autres
techniques d’imagerie actuelles l’avantage de permettre une
analyse de l’architecture interne du ganglion. Malgré cela, elle
est pratiquement abandonnée dans la plupart des centres et
remplacée par l’imagerie en coupes.
■ Méthodes d’imagerie [3, 9-11]
Devant une tumeur primitive localisée à un stade précoce,
accessible à un traitement curateur, le diagnostic d’un envahis-
sement ganglionnaire est fondamental car il modifie radicale-
ment le traitement selon la classification TNM (Tableau 2).
L’imagerie ganglionnaire repose sur l’imagerie en coupes TDM/
IRM. Le diagnostic d’adénopathies est facile. Les critères
sémiologiques ont été initialement définis en TDM. Ils sont
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Tableau 2.
Classification TNM. N : évaluation ganglionnaire générale.
N0 absence de métastase ganglionnaire
N1 métastases dans un seul ganglion dont le plus grand diamètre est
inférieur ou égal à 2 cm
N2 métastases dans un seul ganglion dont le plus grand diamètre est
supérieur à 2 cm mais inférieur ou égal à 5 cm ou multiples gan-
glions inférieurs ou égaux à 5 cm
N3 métastases dans un seul ganglion dont le plus grand diamètre est
supérieur à 5 cm
identiques en IRM. Le principal paramètre est la taille ; mais sa
sensibilité est modeste. Les performances de l’imagerie morpho-
logique en coupes sont donc insuffisantes. L’étape diagnostique
ultérieure est d’une part l’apport fonctionnel additionnel de la
tomographie par émission de positons (TEP) couplée à la TDM,
et d’autre part la réalisation de ponctions sous imagerie des
ganglions suspects.
Imagerie en coupes TDM et IRM
La TDM et l’IRM sont les deux méthodes d’imagerie non
invasives utilisées pour la détection d’une extension ganglion-
naire. En routine, la TDM est la plus pratiquée. Elle permet de
faire un bilan exhaustif thoracique, abdominal, pelvien et
cérébral de la maladie cancéreuse en quelques secondes d’apnée.
La résolution en contraste de l’IRM est supérieure. L’IRM est
plus performante pour le bilan d’extension locale du processus
tumoral lui-même.
Aspects techniques de la TDM
L’examen est réalisé avant et après injection de produit de
contraste intraveineux (de 90 à 100 ml, 3 ml/s, 300 mg d’iode
par millilitre) avec une épaisseur de coupe de 5 mm. Le
contraste entre la densité tissulaire des ganglions et la graisse
rétropéritonéale ou pelvienne est excellent, sauf chez les
patients très maigres. Les protocoles d’injection varient d’une
équipe à l’autre. Un protocole multiphasique avec analyse en
phase artérielle (retard de 40 secondes), veineuse (retard de 90
à 120 secondes), puis tardive (retard de 3 à 7 minutes) reste la
meilleure technique. C’est en phase tardive que la distinction
entre ganglions pathologiques et vaisseaux tortueux ou circula-
tion collatérale est optimale [12]. Un protocole monophasique
avec un retard de 60 secondes est suffisant pour un examen
grossier ou de suivi post-thérapeutique si le rétropéritoine et le
pelvis présentent suffisamment de graisse. Chez un patient
maigre, certains préconisent une injection préalable de 50 ml de
contraste pour opacifier les structures veineuses 3 minutes avant
l’acquisition faite avec réinjection. Les reconstructions 2D MPR
multiplanaires perpendiculaires et surtout obliques dans l’axe
des vaisseaux pelviens permettent une meilleure représentation
de l’étendue et du nombre des adénopathies. L’injection de
produit de contraste permet le diagnostic de nécrose tumorale.
C’est un élément sémiologique important pour le diagnostic et
le suivi post-thérapeutique.
Aspects techniques de l’IRM
Les classiques séquences pondérées en T1 et en T2 sont
préconisées dans le plan axial, mais également dans le plan
frontal ou sagittal, voire sagittal oblique dans l’axe des vaisseaux
pelviens pour mieux dégager les aires ganglionnaires. L’IRM
dynamique avec injection de produit de contraste donne des
résultats identiques à ceux de la TDM injectée avec plusieurs
acquisitions [13]. L’utilisation de la saturation de graisse en
séquence T1 ou T2 identifie avant injection la lipomatose
sinusale. Après injection de gadolinium, elle améliore la
détection du rehaussement tissulaire.
Les artefacts de flux produisent du signal intravasculaire,
source de confusion avec une adénopathie. L’artefact de flux par
phénomène d’entrée de coupe se modifie sur les coupes succes-
sives allant de l’hypersignal homogène à un anneau intense
circonscrivant la paroi. Il disparaît sur les plans de coupe
5
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte

Figure 6. Tomodensitométrie après injection de produit de contraste.

A. Multiples masses ganglionnaires (flèches) juste au-dessus des hiles rénaux avec atteinte mésentérique (tête de flèche) d’un cancer de l’ovaire.
B. Volumineuse masse ganglionnaire unique s’étendant dans la racine du mésentère autour des vaisseaux spléniques avec petite masse rétropéritonéale (tête
de flèche). Métastase d’un choriocarcinome testiculaire gauche.
C. Volumineuses masses nécrosées rétropéritonéales bilatérales à hauteur des hiles rénaux entourant les gros vaisseaux. Métastase d’un séminome testiculaire
gauche.
D. Volumineuse adénopathie iliaque externe droite nécrosée (flèche) et iliaque externe gauche solide (tête de flèche). Cancer de la vessie.

perpendiculaires. Les séquences de flux produisant soit un
hypersignal, soit un hyposignal intravasculaire sont parfois
utiles. Les clips métalliques chirurgicaux et surtout les prothèses
métalliques de hanche qui dégradent très fortement l’image
TDM n’ont que de minimes artefacts dans la cavité pelvienne
sur l’IRM.
Critères d’interprétation en TDM et IRM [3, 14-21]
(Fig. 6–8)
Les performances diagnostiques globales de l’IRM ne sont pas
meilleures que celles de la TDM. Ces deux méthodes utilisent le
même principal critère d’analyse, morphologique, basé sur la
taille, pour distinguer les ganglions des adénopathies. Le
diagnostic d’adénopathie est évoqué devant une formation
tissulaire supplémentaire autour des axes vasculaires.
Critère principal : la taille [22-30] (Tableau 3)
Les ganglions normaux sont couramment visibles en routine.
Le problème essentiel est de définir la taille limite au-delà de
laquelle un ganglion est jugé pathologique. De multiples
travaux ont porté sur cette notion, rapportant des chiffres
variables en raison de l’hétérogénéité des appareillages et des
protocoles. La valeur de référence est définie comme celle du
plus petit axe, pris perpendiculairement au grand axe dans le
plan axial transverse ou diamètre minimal (ou petit diamètre)
axial transverse. C’est la dimension la moins dépendante de la
position oblique du ganglion dans la cavité pelvienne. La valeur
seuil « moyenne » de consensus au-delà de laquelle le ganglion
est considéré comme pathologique a été initialement de
1 cm [16, 31-34].
Il y a des variations en fonction des localisations pelvien-
nes [21, 32]. La limite supérieure préconisée est de 9 mm pour la
chaîne iliaque commune, 8 mm pour les ganglions obturateurs
iliaques internes, 7 mm pour les autres ganglions iliaques
internes, 10 mm pour les ganglions internes de la chaîne iliaque
externe et 6 mm pour les ganglions inguinaux [8, 18]. Le diamè-
tre axial transverse maximal est plus rarement utilisé [13, 35],
avec une valeur seuil de 9 mm à 10 mm.
L’asymétrique d’un ganglion de plus de 6 mm avec le côté
controlatéral a été décrite comme un argument en faveur d’une
extension métastatique [13, 18, 27, 36]. Ce critère n’est pas retenu
car il a été démontré en IRM que 5,6 % des ganglions normaux
pelviens visibles compris entre 0,5 et 1 cm sont asymétri-
ques [28]. En pratique, la valeur « moyenne » de 10 mm est la
limite supérieure utilisée pour les ganglions rétropéritonéaux et
celle de 8 mm pour ceux de la cavité pelvienne.
Ce critère de taille ne permet pas de différencier une adéno-
pathie inflammatoire d’une adénopathie métastatique, en
particulier en cas de petite lésion. Ceci s’observe avec les cancers
du col utérin, où la surinfection est fréquemment associée et
responsable d’adénopathies inflammatoires de petite taille [16, 21,
37]. Ces faux-positifs sont cependant beaucoup plus rares que les
faux-négatifs dus à un envahissement métastatique dans des
ganglions de taille normale ou encore à des micrométastases.
Le diagnostic est très facile devant des formations volumi-
neuses, multiples, étagées ou au contraire regroupées, formant
une masse à contour externe polycyclique. Elle peut entraîner
une compression veineuse, voire une thrombose. Il est plus rare
que l’ensemble de l’axe vasculaire soit refoulé. Lorsque la masse
est très importante, il devient difficile de faire la part entre une

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
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Figure 7. Tomodensitométrie après injection, petites adénopathies ré-
tropéritonéales et pelviennes.
A. Petite masse interaorticocave (flèche) (en haut) et latéroaortique
(flèche) (en bas). Le diagnostic différentiel est à ce niveau sur cette coupe
isolée une duplication de la veine cave inférieure. Tératome du testicule
gauche.
B. Petite adénopathie nécrosée interaorticocave (flèche) d’un choriocar-
cinome testiculaire droit.
récidive tissulaire locale, une masse ganglionnaire ou encore un
envahissement musculaire. Le meilleur contraste des séquences
d’IRM permet cette distinction.
Autres critères (Fig. 9–12)
Forme. Les ganglions sont ovalaires à grand axe craniocaudal
et aplatis en antéropostérieur. La forme est le second critère
sémiologique utilisé [38]. Elle est définie par le rapport de deux
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 8. Asymétrie des aires ganglionnaires : variantes. Imagerie par
résonance magnétique, plan axial, séquence pondérée en T1.
A. Niveau pelvien supérieur. Ganglion du groupe sous-veineux de la
chaîne iliaque externe gauche sous-veineux (ganglion de Leveuf et Go-
dard) (flèche), non visible à droite. Minime ganglion du groupe moyen de
la chaîne iliaque externe droite (tête de flèche).
B. Niveau pelvien moyen. Ganglion obturateur de la chaîne iliaque interne
(flèche). Minime ganglion du groupe sous-veineux de la chaîne iliaque
externe à droite (tête de flèche).
“ Point fort
Le critère sémiologique pour le diagnostic d’adénopathie
est identique en TDM et IRM, basé uniquement sur la
taille, avec une valeur seuil légèrement variable selon les
localisations anatomiques. Ces deux méthodes sont peu
sensibles mais plus spécifiques.
axes perpendiculaires entre eux, soit grand diamètre axial
transverse/petit diamètre axial transverse. La valeur seuil du
rapport est de 1,3. La fiabilité de ce rapport est satisfaisante si
le plan de coupe est sagittal ou coronal oblique parallèle à l’axe
des vaisseaux [18, 39], avec une sensibilité et une valeur prédictive
positive respectivement de 75 et 98 %. Les adénopathies de
forme ronde ont une valeur prédictive positive plus élevée
d’atteinte métastatique que les formes plates [40]. Les ganglions
du groupe interne de la chaîne iliaque externe à hauteur de la
bifurcation iliaque peuvent atteindre 2 cm de long et sont vus
sur plusieurs coupes axiales. Le ganglion de Cloquet (ganglion
inférieur du groupe sous-veineux de la chaîne iliaque externe),
situé à proximité de l’orifice profond du canal inguinal en
arrière de la veine, est le plus volumineux, atteignant plus de
1 cm de diamètre minimal axial transverse. Il est souvent
asymétrique.
7
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte

Tableau 3.
Performances de l’imagerie en coupes (principales références récentes).
Auteurs Année Cancer Nombre Définition Imagerie Se Sp VVP VPN Efficacité
de patients
Kim 1994 col 136 > 1 cm max IRM 62,2 % 94,9 % 65,7 % 94,1 % 90,4 %
> 1 cm mininum 62,2 % 97,9 % 82,1 % 94,3 % 93 %
Subak 1995 col 75 > 1 cm TDM 86 %
IRM 86 %
Jager 1996 vessie 134 > 1cm max IRM 75 % 98 % 90 % 94 % 98 %
prostate 0,8-1 cm minimum
rapport > 0,8
Yang 2000 col 43 > 1 cm nécrose TDM 64,7 % 96,6 % 84,6 % 90,5 % 89,5 %
IRM 70,6 % 89,8 % 66,7 % 91,4 % 85,5 %
Reinhardt 2001 col 35 > 1 cm positif IRM 73 % 83 % 67 % 87 % 80 %
PET CT 91 % 100 % 100 % 96 % 97 %
Williams 2001 cancers 18 > 1 cm au max TDM 48 % 97 % 83 % 85 %
gynéco IRM 53,7 % 90,7 % 66 % 85 %
PET CT 24,7 % 77,3 % 26 % 76 %
Manfedi 2004 corps 37 > 1 cm au min IRM 50 % 95 % 90 % 50 % 95 %
Bellomi 2005 col 62 > 1cm au min TDM 64,6 % 93,3 % 50,8 % 96 %
IRM 72,9 % 93,1 % 53 % 96 %
IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM : tomodensitométrie ; PET-scan : tomographie par émission de positons couplée au scanner.

Figure 9. Tomodensitométrie : particularités anatomiques.

A. Hypertrophie des deux paramètres avec varicosités pelviennes (flèche). Gros ganglions de Cloquet (tête de flèche) et inguinaux profonds bilatéraux
inflammatoires (têtes de flèche fines).
B. Veine rénale rétroaortique (flèche) (injection phase précoce). Adénopathies rétropéritonéales, ascite et nodule de carcinomatose sous-capsulaire hépatique
(diffusion métastatique d’un carcinome de l’ovaire).
C. Tomodensitométrie. Fibrose rétropéritonéale (flèche). Bande dense à bord antérieur convexe antérieur.
D. Imagerie par résonance magnétique : fibrose rétropéritonéale. Séquence pondérée en T2 : hyposignal et configuration caractéristiques (flèches).
Urétérohydronéphrose droite (tête de flèche) sur rein unique avec rupture des cavités sur colique néphrétique par survenue d’une nécrose papillaire.

Structure et rehaussement après injection. Sans injection,
les ganglions ou les adénopathies ont des contours nets, un
contenu le plus souvent homogène, une densité tissulaire en
TDM et en IRM un signal faible à intermédiaire en séquence
T1 et intermédiaire à élevé en séquence T2, contrastant avec
l’absence de signal des vaisseaux (en dehors des phénomènes
de flux). La prise de contraste en TDM ou IRM est intense
et homogène. La modification de la densité (ou du signal) au
sein du ganglion introduit la notion de modification de sa
structure. La recherche d’adénopathie s’effectue en séquence
pondérée en T1. Les adénopathies homogènes ont les mêmes
caractéristiques. Ni la valeur de la densité, ni l’intensité

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Figure 10. Imagerie par résonance magnétique. Adénopathies.

A. Plan axial, séquence pondérée en T1. Adénopathie du groupe externe du pédicule iliaque commun droit (flèche) en hyposignal homogène (1,5 cm) d’un
cancer de la prostate. Minime ganglion controlatéral suspect bien que de taille non significative (tête de flèche).
B. Plan axial, séquence pondérée en T1. Petite adénopathie de signal intermédiaire du groupe « sous-veineux » de la chaîne iliaque externe gauche d’un cancer
du col de l’utérus sur col restant (tête de flèche évidée).
C. Plan axial, séquence pondérée en T2. Petites adénopathies bilatérales du groupe « sous-veineux » de la chaîne iliaque externe d’un gros cancer du col utérin
(flèches) avec infiltration des paramètres. L’irrégularité et l’aspect flou des contours sont en faveur d’une rupture capsulaire.
D. Plan frontal, séquence pondérée en T2. Volumineuse tumeur de vessie infiltrante (flèche) avec adénopathie de signal intermédiaire iliaque externe droite
et iliaque primitive gauche.
E. Plan axial, séquence pondérée en T1. Volumineuses adénopathies rétropéritonéales bilatérales avec rupture capsulaire et infiltration de la graisse et des
fascias d’un cancer de la prostate en échappement hormonal. La veine cave inférieure est comprimée.
F. Plan frontal, séquence pondérée en T2. Adénopathie iliaque primitive droite en hypersignal avec composante nécrotique d’un cancer de l’ovaire récidivant
(flèche). Autres masses ganglionnaires non nécrosées latéroaortiques (tête de flèche).
G. Plan axial, séquence pondérée en T2. Tumeur infiltrante de vessie de la paroi gauche avec infiltration de la graisse et multiples adénopathies métastatiques
bilatérales (flèches) dont des localisations périrectales gauches (tête de flèche).

du signal ou la prise de contraste ne sont discriminants pour
distinguer les adénopathies malignes des adénopathies
inflammatoires ou même d’un ganglion banal. Cependant,
une prise de contraste intense au temps précoce est carac-
téristique d’une adénopathie d’un épithélioma rénal,
d’un cancer de la thyroïde ou d’un phéochromocytome
malin.
Il y a plusieurs éventualités devant un contenu hétérogène.
La sclérolipomatose est banale et fréquente au sein d’un
ganglion. Elle se traduit par une hypodensité centrale plus ou
moins importante ou un hypersignal en séquence pondérée en
T1 avec un signal intermédiaire en séquence pondérée en T2.
Elle ne se rehausse pas après injection. Le signal est annulé sur
la séquence avec suppression de graisse.
La nécrose se traduit par un centre de densité ou d’intensité
liquidienne plus ou moins important avant injection, sans
rehaussement après injection mais avec une prise de contraste
périphérique plus ou moins régulière. Sa présence a une valeur
prédictive positive de 100 % [8, 13] pour le diagnostic d’adéno-
pathies métastatiques ; mais elle n’est présente que dans

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Figure 11. Imagerie par résonance magnétique, plan sagittal : aspect normal.
A. Séquence pondérée en T1. Le pédicule vasculonerveux obturateur est bien visible, avec son passage
dans le canal sous-pubien (flèche). Ganglions banals inguinaux superficiels avec involution graisseuse
(tête de flèche).
B. Séquence pondérée en T1. Ganglion de Cloquet du groupe « sous-veineux » de la chaîne iliaque
externe en involution graisseuse (flèche).
C. Séquence pondérée en T1. Petit ganglion présacré latéral ou iliaque interne (flèche).
D. Séquence pondérée en écho de gradient T2. Petit ganglion du groupe « sous-veineux » de la chaîne
iliaque externe en hypersignal homogène (flèche). Il se situe juste en avant du pédicule obturateur.

Figure 12. Imagerie par résonance magnétique, plan axial.

A. Adénopathie métastatique du groupe « sous-veineux » de la chaîne iliaque externe (niveau du ganglion de Cloquet) de 1 cm par 2 cm, en hyposignal
homogène en séquence pondérée en T1 (à gauche) et en hypersignal homogène en séquence pondérée en écho de gradient T2 (à droite) (flèche). À signaler
un ganglion paravésical (tête de flèche). Tumeur infiltrante du dôme vésical.
B. Séquence pondérée en T2. Deux ganglions obturateurs séquellaires fibreux en hyposignal homogène après radiothérapie pour cancer de la prostate
métastatique (flèches).

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des formations supérieures ou égales à 2 cm. Elle s’observe
également dans les adénopathies tuberculeuses.
En cas de kystisation, le contenu est totalement liquidien. La
paroi est fine et régulière, et se rehausse après injection. En
post-thérapeutique, elle traduit la régression du processus
pathologique. Il est cependant impossible d’exclure formelle-
ment la persistance d’un résidu tumoral.
La présence de calcifications est de diagnostic facile en TDM.
Une adénopathie calcifiée peut correspondre à un aspect
séquellaire postinflammatoire ou à un lymphome après traite-
ment [41]. Elles peuvent traduire l’extension métastatique d’un
carcinome mucipare. En revanche, dans le contexte plus rare
d’un ostéosarcome, chondrosarcome ou de certains cancers de
l’ovaire avant traitement, leur présence a une valeur absolue
pour le diagnostic de métastases.
Les ganglions de nature fibreuse après chimiothérapie ou
radiothérapie ont typiquement un hyposignal en séquence
pondérée en T2, sans ou avec un minime rehaussement homo-
gène après injection en séquence T1. En théorie, l’IRM peut
affirmer la nature fibreuse cicatricielle d’une masse résiduelle et
la distinguer d’une masse tumorale (Fig. 12B). En pratique, cette
situation idéale est inconstante, car certaines masses sont
composées d’une fibrose jeune, cellulaire, qui donne un hyper-
signal en pondération T2 et qui se rehausse après produit de
contraste.
“ Point fort
L’IRM est utile pour affirmer la nature fibreuse d’une
masse.
Un excellent critère de malignité est la présence d’une
modification de la densité de la graisse périganglionnaire
par infiltration qui traduit un franchissement capsulaire et
une carcinose locale. Il est rarement observé.
“ Point fort
En routine clinique, le diagnostic d’adénomégalie est
facile en TDM, mais en préciser la nature bénigne ou
maligne en cas de taille limite (voisine de 1 cm) est difficile.
Le seul critère absolu mais inconstant est la présence d’une
rupture capsulaire avec infiltration de la graisse en
périphérie.
Performances de l’imagerie en coupes [42-46]
(Tableau 3)
Les sensibilités et spécificités rapportées dans la littérature
dépendent des paramètres techniques (champ de vue, taille de
la matrice et épaisseur de coupe en TDM et IRM, type de
séquences et nombre d’excitations en IRM, etc.), ainsi que du
choix du diamètre seuil au-delà duquel le ganglion est considéré
comme pathologique. Les chiffres sont disparates pour estimer
la fiabilité de la TDM et de l’IRM, avec des taux rapportés de
67 % à 97 % pour la TDM et de 77 % à 98 % pour l’IRM. La
valeur prédictive négative des deux méthodes demeure faible en
raison de micrométastases dans des ganglions de taille normale,
ainsi que la sensibilité estimée entre 48 et 75 %. La spécificité
est plus élevée, estimée de 77 à 98 %. En utilisant le critère de
taille isolé, la sensibilité de l’IRM varie de 38 à 75 %, avec une
spécificité de 78 à 98 % et une efficacité globale de 80 à
98 % [47]. La TDM est plus spécifique pour détecter les adéno-
pathies et l’IRM plus sensible. En utilisant une valeur seuil plus
basse, le nombre de faux-positifs augmente, avec une meilleure
sensibilité de 80 à 93 %, mais la spécificité diminue de façon
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
importante. Pour les masses de 14 mm, la sensibilité est voisine
de 100. Avec ce critère de taille, une méta-analyse de la
littérature portant sur 38 études de référence donne des perfor-
mances identiques en TDM et IRM, de 85 % [34].
Perspectives de l’IRM [48-54] (Fig. 13)
La fiabilité de l’imagerie en coupes fondée sur le seul critère
non spécifique de ganglions hypertrophiés est donc insuffisante
pour distinguer les ganglions bénins des ganglions métastati-
ques. Cette situation a conduit à la mise au point de produits
de contraste IRM destinés à améliorer la détection des métasta-
ses ganglionnaires en associant à l’imagerie morphologique une
imagerie fonctionnelle, réalisant ainsi une lympho-IRM. Les
particules superparamagnétiques d’oxyde de fer, encore appelées
ultra small superparamagnetic iron oxyde (USPIO), captées spécifi-
quement par les macrophages des ganglions normaux donnent
des informations sur la fonction des macrophages. Elles sont
administrées en perfusion intraveineuse lente de 25 à 35 minu-
tes. La tolérance clinique est excellente. Toutefois, des effets
secondaires ont été rapportés : lombalgies chez 3 à 4 % des
patients liées au caractère particulaire du produit, rash cutané,
diminution de la tension artérielle et arythmie. La captation des
particules d’oxyde de fer est maximale entre 24 et 36 heures
après l’injection (Sinerem®).
Le principe de la lympho-IRM est le suivant : après injection,
les macrophages normaux des ganglions bénins captent les
particules, ce qui entraîne une diminution du signal ganglion-
naire avec un hyposignal par rapport à l’IRM sans injection sur
les séquences pondérées en T2 et surtout T2 en écho de gra-
dient. Au contraire, dans le tissu tumoral, les macrophages sont
remplacés par des cellules néoplasiques qui ne captent pas les
particules superparamagnétiques. Le signal des ganglions
métastatiques n’est donc pas significativement modifié par
l’injection de particules superparamagnétiques et reste élevé. La
détection des micrométastases repose sur la mise en évidence
d’une chute partielle de signal dans le ganglion, traduisant la
persistance de macrophages dans les seules portions non
envahies du ganglion. Il y a deux causes de faux-positifs. Les
hyperplasies des ganglions inflammatoires sont le siège d’une
infiltration lymphocytaire et contiennent peu de macrophages.
De ce fait, ils captent donc peu les particules superparamagné-
tiques et les ganglions inflammatoires ont seulement un centre
en hyposignal dans deux tiers des cas. Une lipomatose gan-
glionnaire localisée peut également se traduire par un aspect
hétérogène du ganglion.
Toutes les séries publiées ont montré une amélioration des
performances diagnostiques pour la détection des métastases
ganglionnaires en utilisant la lympho-IRM, avec des sensibilités
et spécificités de 94 % et 85 %. Pour les ganglions de 5 à
10 mm, la sensibilité rapportée pour la lympho-IRM est de
96,4 % et la spécificité de 97,8 % [52, 53].
Ces résultats particulièrement spectaculaires de la lympho-
IRM tiennent à des facteurs techniques optimisés sur une
machine de dernière génération, avec lesquelles des micromé-
tastases de 2 mm de diamètre ont pu être mises en évidence [54].
Échographie [3, 9, 10] (Fig. 14)
Elle a l’avantage de sa disponibilité pour un coût faible. Mais
sa sensibilité globale est très faible, d’environ 33 %. Elle est
supérieure pour le rétropéritoine chez les patients minces après
compression de l’abdomen par la sonde ; en revanche, l’analyse
de la cavité pelvienne est peu performante, quel que soit le
morphotype. Plusieurs éléments sont évocateurs : un grand axe
supérieur à 1,5 cm avec un rapport grand axe/petit axe inférieur
à deux, ainsi que la présence de plusieurs lésions. L’aspect
pathognomonique est celui d’une ou de masses rondes plutôt
qu’ovalaires, supplémentaires, échogènes à hypoéchogènes,
entourant les structures vasculaires avec une compression
extrinsèque variable. Les volumineuses masses ganglionnaires
sont volontiers nécrotiques dans une partie plus ou moins
importante. L’appréciation de la structure interne en échogra-
phie pelvienne par voie sus-pubienne est limitée.
11
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte

Figure 13. Lympho-imagerie par résonance magnétique.

A. Séquence pondérée en écho de gradient T2. Ganglion obturateur gauche, aspect normal. Avant injection, il présente un hypersignal homogène (à gauche)
(flèche) et un hyposignal homogène après injection d’USPIO (ultra small superparamagnetic iron oxyde) (Sinerem®) (à droite) (flèche).
B. Séquence pondérée en écho de gradient T2. Ganglion du groupe moyen de la chaîne iliaque externe, aspect normal. Avant injection, il présente un
hypersignal hétérogène (B1) (flèche) et un hyposignal homogène après injection d’USPIO (ultra small superparamagnetic iron oxyde) (Sinerem®) (B2 et encadré
agrandi) (flèches). Aspect identique d’un petit ganglion « sous-veineux » de la chaîne iliaque externe (B3 et encadré agrandi) (tête de flèche). Noter la très
petite taille infracentimétrique de ces structures, ainsi que l’apparition de multiples ganglions normaux opacifiés en hyposignal dans toute la cavité pelvienne,
en particulier en périrectal.
C. Adénopathie infracentimétrique du groupe « sous-veineux » de la chaîne iliaque externe gauche (flèche). Séquence pondérée en T1 (en haut, à gauche) et
séquence pondérée en écho de gradient T2 (en haut, à droite) avant injection. Séquence pondérée en écho de gradient T2 après injection d’USPIO (Sinerem®)
(en bas) avec persistance de l’hypersignal qui témoigne d’un envahissement complet par le tissu tumoral. Noter l’opacification de multiples ganglions
périrectaux normaux.
D. Adénopathie du groupe moyen de la chaîne iliaque externe droite positif (1,5 cm) (flèche). Séquence pondérée en T1 (à gauche) avant injection et séquence
pondérée en écho de gradient T2 après injection d’USPIO (Sinerem®) (en haut, à droite et encadré agrandi). Il y a un aspect hétérogène de la prise de contraste
témoignant d’un envahissement partiel par le tissu tumoral.

En région inguinale, la possibilité d’utiliser une sonde de
haute fréquence (7,5 ou 10 MHz) avec doppler apporte
d’autres arguments. Les ganglions métastatiques ont d’une
part une épaisseur corticale de plus de 0,5 cm avec un
déplacement ou une disparition du centre hyperéchogène
remplacé par des zones hypoéchogènes alors qu’il reste
présent dans les ganglions inflammatoires. Le doppler apporte
des arguments supplémentaires pour distinguer les ganglions
inflammatoires des ganglions tumoraux. Les adénomégalies
inflammatoires conservent des vaisseaux hilaires se superpo-
sant au hile hyperéchogène et en se distribuant vers la
périphérie ou vers les extrémités du ganglion. Une adénopa-
thie tumorale a une vascularisation anarchique ou plus
rarement absente. De plus, elle est facilement accessible à une
biopsie échoguidée. L’échographie peropératoire avec une
sonde de haute fréquence est proposée dans certains centres
au cours d’une chirurgie laparoscopique ou conventionnelle
lorsque la palpation des aires ganglionnaires est impossible ou
négative, ou encore à titre systématique dans le cadre de la
chirurgie des cancers gynécologiques. Dans cette situation, sa
sensibilité est de plus de 90 % pour le rétropéritoine ou la
cavité pelvienne [55, 56].

12 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10

Figure 14.
A, B. Échographie abdominale à hauteur des hiles rénaux. Adénopathie interaorticocave (0,5 cm ×
2,5 cm) unique d’un séminome du testicule droit hypoéchogène homogène (flèches). Coupe axiale (A)
et coupe sagittale (B).
C. Autre patient. Coupe axiale à hauteur des hiles rénaux. Adénopathie interaorticocave ronde
échogène (2 cm) d’un séminome droit testiculaire (flèche).
D. Autre patient. Coupe sagittale sous les hiles rénaux. Adénopathie nécrosée latéroaortique d’un
tératocarcinome testiculaire gauche (flèche).
A. Aorte ; V. veine cave inférieure.

Figure 15. Ponctions sous imagerie.

A. Ponction à visée biopsique (aiguille de 18G) ; guidage par tomodensitométrie (TDM). Adénopathie
iliaque externe gauche avec une voie d’abord antérieure à travers le muscle iliaque (flèches).
B. Ponction à visée biopsique (aiguille de 18G) ; guidage par TDM. Adénopathie rétropéritonéale
antérieure par abord postérieur.
C. Ponction à visée biopsique (aiguille de 18G) ; guidage par échographie. Adénopathie nécrosée
unique et isolée para-aortique gauche en TDM après injection (C1) (flèche). Voie d’abord échographi-
que postérieure à travers le muscle psoas, possible compte tenu de la bonne visualisation de la masse et
du trajet de l’aiguille (C2) (flèche). Il s’agissait d’une métastase d’un cancer du corps utérin traité 8 ans
auparavant.

Ponctions guidées par imagerie [57-65] (Fig. 15)
Les ponctions biopsies percutanées à visée cytologique ou
biopsique augmentent le taux de détection des métastases et
améliore le staging ganglionnaire. Le diagnostic cytologique de
métastase est aisé et les faux-positifs n’existent pas. Une
aspiration simple avec une aiguille fine positive est pathogno
monique du diagnostic. Cependant, les améliorations techni-
ques permettent de réaliser des biopsies avec des aiguilles de
18G, voire 16G même dans de petites lésions entre 1 et 1,5 cm.
Elles permettent d’avoir suffisamment de matériel pour une
analyse histologique et de réaliser pour certaines lésions des
marquages immunophénotypiques. Elles sont réalisées avec des
pistolets automatiques ou semi-automatiques. Plusieurs passages

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 13
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
sont possibles. Elles sont indiquées lorsque, dans la conduite
thérapeutique du type tumoral exploré, la présence d’un
envahissement ganglionnaire modifie le protocole envisagé,
comme par exemple une contre-indication à un traitement
chirurgical radical, une modification du champ d’irradiation ou
encore la décision d’une chimiothérapie première, etc. L’objectif
est d’éviter un curage ganglionnaire chirurgical potentiellement
plus iatrogène. Initialement proposée sous fluoroscopie après
lymphographie [59], la TDM [63] est la technique actuellement la
plus employée, avec une sensibilité de 70 % et plus récemment
la tomographie par émission de positons couplée au scanner
(TEP-scan), que la lésion soit rétropéritonéale ou pel-
vienne [60]. Mais certaines adénopathies pelviennes sont facile-
ment accessibles en échographie par voie sus-pubienne avec
compression déplaçant les anses digestives ou par voie pel-
vienne [64]. Le choix technique est fonction d’une part de la
localisation de la masse suspecte et d’autre part de l’expérience
des équipes, ainsi que de l’accessibilité des modalités d’imagerie.
Toutes les masses ganglionnaires, même de moins de 1 cm, sont
accessibles à une ponction. L’efficacité avoisine 90 % pour
l’ensemble des cancers pelviens, avec des ponctions guidées par
fluoroscopie après lymphographie. Dans les cancers de la
prostate, les résultats sont discordants, avec des performances
qui varient de 68 à 91 % [60, 63] d’efficacité. La biopsie à
l’aiguille fine sous TDM est utilisée plutôt pour confirmer une
extension métastatique dans des ganglions hypertrophiés ou de
taille limite que pour investiguer des ganglions asymétriques de
moins de 10 mm. En TDM, les résultats rapportés dépendent de
la taille de l’aiguille, du nombre de passages, du site de biopsie
et des critères diagnostiques, avec des sensibilités variant de 50
à 100 %, des spécificités toujours élevées de 96 à 100 % et une
efficacité globale d’environ 95 %. C’est une procédure longue,
mais le taux de complication est faible, variant de 0,05 à 2,5 %.
Cette technique s’est peu répandue car son efficacité nécessite
un opérateur entraîné à ces procédures. En routine, dans
beaucoup de centres, elle est remplacée par la biopsie sous
laparoscopie ou par la biopsie chirurgicale.
“ Point fort
Les ponctions biopsies sous imagerie, pour être efficaces,
sont à réaliser dans un centre spécialisé.
Tomographie par émission de positons [66-74]
(Fig. 16, 17)
Principe [66]
La TEP (ou PET [positron emission tomography]) fournit une
image en trois dimensions de la distribution d’un isotope
émetteur de positons. Il s’agit d’une imagerie métabolique non
invasive étudiant de façon spécifique des processus biochimi-
ques. De plus, la fluoro-désoxy-glucose (FDG)-TEP est le plus
souvent couplée à la TDM dans le cadre de machines hybrides
associant une caméra à positons et un scanner (TEP-scan). Cette
amélioration technique permet de repérer la masse suspecte
grâce à la TDM et de mesurer son activité métabolique grâce à
la TEP en recourant à une fusion d’images et des calculs d’index
semi-quantitatifs. Cet apport fonctionnel à l’imagerie radiologi-
que morphologique en améliore les performances. Plusieurs
traceurs sont possibles, mais le plus utilisé en pratique est un
analogue du glucose : le fluoro-désoxy-glucose (FDG) marqué
par le fluor. Il devient le 2-désoxy-2 [18F] -fluoro-D-glucose (18F-
FDG). Sa durée de demi-vie est longue, permettant sa fabrica-
tion à distance. Il caractérise le métabolisme de glucose des
tissus. Les tumeurs malignes ont une élévation de l’activité
métabolique, avec une augmentation de la captation du glucose
basée sur l’accélération de la glycolyse (par augmentation des
transporteurs membranaires du glucose et de l’activité des
principales enzymes de la glycolyse) dans les tissus tumoraux
14
Figure 16. Tomographie par émission de positons couplée au scanner
(PET-scan). Plan sagittal avec trois représentations : coupe tomodensito-
métrique (cliché gauche) ; vue PET (cliché du milieu) et fusion des images
TDM et PET (cliché droit). Bilan d’un séminome du testicule gauche.
Volumineuse masse ganglionnaire avec forte fixation du traceur (flèche).
Remarquer également le contraste dans le bassinet et dans le parenchyme
du rein gauche dû à l’élimination du traceur (têtes de flèche).
par rapport aux tissus normaux. Après injection intraveineuse,
le 18F-FDG est préférentiellement capté par les cellules tumorales
et phosphorylé par une hexokinase en FDG-6-PO4. À l’inverse
du glucose-6-PO4, le FDG-6-PO4 ne peut pas être métabolisé
dans le chemin de la glycolyse et reste en intracellulaire. Les
cellules tumorales ont donc une plus grande quantité de FDG-
6-PO4. Ainsi, l’augmentation de leur activité métabolique par
rapport aux tissus normaux environnants peut être détectée
sous forme d’un foyer fixant de façon plus ou moins intense.
La résolution des appareils actuels est voisine du centimètre.
Il existe deux limites pour la spécificité : la cinétique de la prise
de glucose est identique dans des lésions inflammatoires et les
prises de contraste sont variables d’un processus tumoral à
l’autre.
Résultats
Du fait de son efficacité pour l’évaluation de beaucoup de
types de cancers, l’utilisation du PET en oncologie urologique a
été proposée. Ses résultats sont plus modestes et son utilité
clinique relativement faible. De plus, le 18F-FDG est éliminé par
voie urinaire. Le produit excrété s’accumule dans les uretères et
remplit la vessie, ce qui limite l’évaluation des organes pelviens
adjacents et celle des adénopathies pelviennes. Il est conseillé
d’évacuer le traceur dans la vessie en maintenant une sonde de
Foley intravésicale pendant l’examen, ou par une irrigation
vésicale continue, ou encore par l’administration de furosémide.
“ Point fort
La TEP-scan a les meilleures performances, à la fois dans le
bilan d’extension et le suivi post-thérapeutique pour
certains types tumoraux (testicule).
Imagerie dans le suivi thérapeutique
(Fig. 17D)
La TDM est la technique standard de référence du suivi
post-thérapeutique après un examen de point de départ. Le
critère de taille pour l’évaluation de la réponse au traitement
n’est pas un critère entièrement satisfaisant. Un retour à une
taille normale après chimiothérapie ou une nécrose centrale
n’éliminent pas formellement la persistance d’une minime
quantité de tissu tumoral à partir duquel une récidive peut se
produire. Les lymphocèles sont courantes après curage
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10

Figure 17. Tomographie par émission de positons couplée au scanner (PET-scan). Cancer de
l’endomètre, bilan (clichés du Dr Schneeghans, service de médecine nucléaire, Centre anticancéreux
Paul Strauss, Strasbourg et du Dr Sauer, Interne).
A. Cliché PET de face montrant de multiples fixations du traceur aux niveaux pelvien, pariétal,
rétropéritonéal et pulmonaire.
B. Cliché PET axial (B1), corrélation tomodensitométrique (B2) [TDM] et fusion d’images (B3).
Métastases ganglionnaires bilatérales « sous-veineuses » iliaques externes (flèches).
C. Niveau 3 cm en dessous. Cliché PET axial (C1), corrélation TDM (C2) et fusion d’images (C3).
Multiples fixations témoignant d’une carcinomatose péritonéale(flèches), d’une métastase osseuse de
l’os coxal droit (tête de flèche) et d’une métastase ganglionnaire inguinale gauche (tête de flèche
blanche).
D. TDM après injection (autre patient). Lymphocèles résiduelles bilatérales 3 semaines après curage
ganglionnaire (flèches). Elles sont ici en voie d’organisation. Elles peuvent persister plusieurs mois en
prenant une configuration plus ovalaire. Elles siègent toujours derrière le pédicule iliaque.

ganglionnaire. Leur diagnostic est facile en imagerie devant

une formation kystique, uni- ou bilatérale, ovalaire, à paroi
■ Particularités par organes
très fine et régulière. Elles sont localisées derrière le pédicule (Tableaux 1, 2)
iliaque externe, de volume variable parfois important. Elles
peuvent persister plusieurs mois. Leur drainage ne se justifie Vessie et urètre (Fig. 18, 19)
qu’en cas de symptomatologie clinique. Elle se distingue
d’une adénopathie nécrosée sur l’irrégularité et l’épaisseur de
la paroi de cette dernière.
Voies d’extension lymphatique
La TEP-scan semble très prometteuse dans ce contexte. Bien Le réseau lymphatique de la vessie part de la musculeuse.
que sa sensibilité reste limitée pour les récidives de petit Ensuite, il se dirige directement et principalement vers les
volume, elle est supérieure en sensibilité à l’imagerie morpho- groupes moyen et interne du pédicule iliaque externe. Le premier
logique. Sa valeur prédictive positive est excellente. relais ganglionnaire est le ganglion « sous-veineux » du groupe

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 15
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
3'
3
1 2
1 pronostic d’une tumeur de vessie avec métastases ganglionnaires
1 est inférieur à 10 % à 5 ans. Il monte à 20 % en cas de métasta-
Figure 18. Schéma des localisations ganglionnaires initiales des cancers
vésicaux, prostatiques et de l’utérus. 1. Chaîne principale : voie iliaque
externe, groupe interne, « sous-veineux » avec gros ganglion de Leveuf et
Godard sous la bifurcation iliaque. Parfois autres ganglions iliaques exter-
nes. 2. Chaîne moins fréquente : iliaque interne. 3. Rarement chaîne
sacrée latérale et ganglion du promontoire (3’). (m) ganglions paravési-
caux.
Figure 19. Adénopathies métastatiques d’un cancer de vessie.
A. Reconstruction multiplanaire (MPR) frontale. Il existe de multiples
petites adénopathies iliaques bilatérales dont une nécrosée à droite.
B. Reconstruction MPR sagittale passant par le pédicule iliaque externe
droit. L’adénopathie à centre nécrotique est bien visible, avec au-dessus
une petite adénopathie ronde.
interne du pédicule iliaque externe. L’atteinte directe des
ganglions iliaques internes ou iliaques primitifs est moins
fréquente et celle des ganglions du promontoire et sacrés latéraux
est rare. Seul le col de la vessie se draine directement dans les
ganglions du promontoire.
L’urètre a des groupes collecteurs différents selon la locali-
sation anatomique. L’urètre pénien va vers les ganglions
inguinaux superficiels et profonds, et plus rarement vers les
ganglions iliaques externes ou internes. L’urètre membraneux
va vers les ganglions iliaques externes médians ou internes, et
l’urètre prostatique se draine comme la glande prostatique
vers les ganglions pelviens. Chez la femme, le drainage
16
lymphatique du tiers inférieur aboutit aux ganglions ingui-
naux et celui des deux tiers supérieurs aux groupes pelviens.
Particularités de la tumeur
L’envahissement ganglionnaire est fortement corrélé au degré
d’infiltration pariétale. Les tumeurs infiltrantes de stade supérieur
ou égal à T2 représentent 20 % des tumeurs vésicales. Dans la très
grande majorité des cas, il s’agit de carcinomes de haut grade
souvent associés à des lésions in situ. Pour ces tumeurs, le risque
de micrométastases est de 50 %. Dans 90 % des cas, elles se
situent dans le ganglion « sous-veineux » du groupe interne, ou
encore dans le groupe moyen de la chaîne iliaque externe et dans
10 % des cas elles sont iliaques internes ou primitives d’emblée.
Malgré cela, le pourcentage de curage positif n’excède pas de 20
à 25 %, mais passe à 55 % en cas de stade T3. Globalement, le
se(s) unique et/ou multiples mais inférieures à 2 cm.
Dans les cas de tumeurs superficielles (Ta et T1), les adénopa-
thies sont rares, estimées à moins de 5 % des cas. Entre 5 et 10 %
des tumeurs superficielles de bas grade vont progresser vers une
infiltration pariétale et développer ensuite une évolution métas-
tatique. Trente % des tumeurs superficielles sont de haut grade.
Leur taux de progression se situe autour de 50 %, tout comme les
tumeurs ayant une infiltration pariétale minime. Ces progressions
sont parfois décalées dans le temps et peuvent survenir des
années après l’émergence de la première. C’est ce qui justifie un
suivi prolongé de ces lésions malgré une morphologie initiale
non inquiétante.
L’extension ganglionnaire est précoce pour les tumeurs de
l’urètre, quelle qu’en soit la localisation.
Le PET-scan a une utilité très limitée pour le diagnostic et le
bilan d’extension du cancer de la vessie. Il serait relativement
performant pour les adénopathies pelviennes, avec une effica-
cité d’environ 66 %.
Prostate
Voies d’extension lymphatique
Le drainage lymphatique de la prostate est fait par un réseau
sous-capsulaire périprostatique qui se divise ensuite en trois
troncs principaux qui accompagnent les structures vasculaires
vers les relais ganglionnaires. Le ganglion du groupe interne
« sous-veineux » de la chaîne iliaque externe est en fréquence le
premier relais métastatique. Les autres relais ganglionnaires
initiaux sont, par ordre décroissant, ceux de la chaîne iliaque
interne, puis ceux du groupe présacré et du promontoire, et
enfin des ganglions iliaques communs. L’envahissement se
poursuit vers les chaînes lomboaortiques. En revanche, en cas
de récidive tumorale après traitement, il y a une prédominance
de l’atteinte rétropéritonéale.
Particularités de la tumeur [75-79]
Pour les cancers de la zone périphérique, plusieurs éléments
sont de mauvais pronostic : le volume tumoral (évalué sur le
nombre et la longueur des carottes positives à la ponction-
biopsie), ainsi que le stade clinique initial, le taux du prostate
specific antigen (PSA) initial et le score de Gleason. Ils sont
directement responsables des métastases ganglionnaires. Le
volume tumoral est un facteur pronostique indépendant des
autres critères pronostiques. Les métastases sont peu probables
en cas de volume tumoral inférieur à 4 cm3 (moins de 5 %),
alors qu’elles sont probables s’il est supérieur à 4 cm3 (environ
33 %) et presque certaines s’il est supérieur à 12 cm3 (environ
80 %). Le volume tumoral est aussi corrélé au risque d’envahis-
sement capsulaire et vésiculaire. L’extension ganglionnaire est
soupçonnée dès que le taux de PSA est supérieur à 10 ng/ml.
Pour les patients avec un PSA entre 20 et 25 ng/ml et un score
de Gleason supérieur ou égal à 7, le risque de métastase
ganglionnaire est de 50 %. Une extension ganglionnaire peut
exister à un stade intraprostatique. En effet, la fréquence des
ganglions positifs sur les curages ganglionnaires pour les stades
T1 varie de 5 (bas grade) à 25 % (grade élevé), pour les stades
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 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10
Figure 20. Schéma des localisations ganglionnaires initiales des cancers
du testicule et de l’ovaire. Les chaînes ganglionnaires droite et gauche
suivent le pédicule vasculaire des vaisseaux spermatiques ou ovariens.
Noter la possibilité de croisement de la ligne médiane au niveau de L2-L3.
T2 de 18 (bas grade) à 38 % (grade élevé) et pour les T3 de 18 %
(bas grade) à 68 % (grade élevé). L’extension ganglionnaire est
un facteur de pronostic très défavorable. Dès qu’un ganglion est
envahi, le pourcentage de survie à 5 ans passe de 70 % à 35 %.
Cette notion ne s’applique pas aux cancers de la zone de
transition, dont le risque d’extension ganglionnaire est plus
faible. La recherche de métastases ganglionnaires est un des
points essentiels du bilan préthérapeutique du cancer de la
prostate, car leur présence contre-indique une éventuelle
chirurgie. L’envahissement ganglionnaire est globalement sous-
estimé dans 30 % des cas par toutes les méthodes d’imagerie et,
jusqu’à ce jour, le curage ganglionnaire de la chaîne iliaque
externe est la référence lorsque l’imagerie est négative ou
douteuse.
L’utilisation de la FDG-PET dans le diagnostic du cancer
localisé de la prostate est très décevante car ce type tumoral a
une faible activité glycolytique et donc n’accumule pas une
grande quantité de traceurs. Une faible prise de contraste est
possible dans l’hyperplasie prostatique bénigne, donnant des
difficultés supplémentaires. Un autre traceur, la 11-C-choline, à
excrétion urinaire négligeable, est captée par les cellules
cancéreuses prostatiques par activation de son transfert par une
phosphorylation. Ce traceur serait plus efficace pour l’identifi-
cation à la fois d’une maladie localisée et d’une extension
métastatique. Cependant, l’utilisation pratique de la 11-C-
choline est limitée car sa très courte demi-vie nécessite la
fabrication sur le site même du PET-scan. Une augmentation de
la prise de 18F-FDG des tumeurs primaires avec un score de
Gleason élevé a été décrite. Cela permettrait de proposer
l’imagerie PET-scan pour évaluer l’agressivité des tumeurs locales
et orienter la décision thérapeutique.
En revanche, pour l’évaluation ganglionnaire et des métasta-
ses à distance, le PET-scan semble plus intéressant, avec des
performances nettement supérieures et l’absence de faux-
positifs. Malgré les études restreintes sur ce thème et le faible
nombre de patients, les sensibilités sont d’environ 50 % et les
spécificités de 72 à 90 % pour cette indication.
Pénis
Le premier relais ganglionnaire se situe dans les ganglions
inguinaux superficiels, et plus rarement les ganglions inguinaux
profonds ou iliaques externes. L’extension est bilatérale.
Testicule [3, 80-83]
(Fig. 20–22)
Voies d’extension lymphatique
Il existe deux groupes : un superficiel et un profond. Le
groupe superficiel draine les enveloppes de la bourse, tandis que
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
le groupe profond draine l’épididyme et le testicule. La voie
habituelle des lymphatiques du testicule et de l’épididyme est
une extension ascendante dans le cordon spermatique puis
l’anneau inguinal via de quatre à huit canaux lymphatiques qui
montent le long des vaisseaux spermatiques en avant du muscle
psoas pour se jeter dans les ganglions lomboaortiques à hauteur
des hiles rénaux en para-aortique et paracave. En pratique, le
premier relais ganglionnaire est localisé à gauche à hauteur ou
juste en dessous du pédicule rénal gauche en regard de L1-L2
(ganglions pré- et latéroaortiques) et à droite en dessous du
pédicule rénal droit en latérocave de L2 à L3 au contact de la
veine cave inférieure près de l’abouchement de la veine sperma-
tique (ganglions précaves, rétrocaves, latérocaves et interaorti-
cocaves). Ensuite, les métastases lymphatiques peuvent avoir à
partir de ce premier relais une extension rétrograde vers le bas
en para-aortique et vers la bifurcation aortique avec les chaînes
iliaques communes et externe. À hauteur du rétropéritoine, des
anastomoses avec le réseau lymphatique controlatéral sont
décrites. L’extension ganglionnaire avec atteinte bilatérale par
passage à travers la ligne médiane n’est pas rare. Elle est plus
fréquente de la droite vers la gauche (30 % des cas) que de la
gauche vers la droite (10 % des cas). Les métastases solitaires
croisées sont plus fréquentes à gauche qu’à droite. En cas de
maladie avancée, l’atteinte est diffuse à l’ensemble du rétropé-
ritoine et bilatérale. Rarement, les lymphatiques se drainent
directement vers le ganglion de la bifurcation aortique et les
ganglions iliaques communs. Les relais ultimes sont les gan-
glions rétrocruraux diaphragmatiques, médiastinaux, puis sus-
claviculaires. Le rétropéritoine est le site métastatique initial
dans 85 % des cas. Seuls 15 % environ ont des métastases
ganglionnaires initialement thoraciques sans atteinte visible du
rétropéritoine. Quand il y a une atteinte de l’épididyme par le
processus tumoral, il y a un envahissement direct des ganglions
iliaques externes. L’atteinte du scrotum par la tumeur se draine
vers les ganglions inguinaux et ces adénopathies sont volontiers
volumineuses.
Particularités de la tumeur
Le cancer du testicule est très lymphophile. Trente-cinq % des
patients ont des métastases au moment du diagnostic, qui est
souvent tardif car la lésion du testicule est asymptomatique au
début. Dans 10 % des cas, le mode de révélation est dû à
l’extension lymphatique (adénopathie sus-clavière, douleurs
lombaires par compression due à des masses rétropéritonéales).
Les facteurs pronostiques défavorables sont le volume tumoral,
l’envahissement local, l’élévation des marqueurs, et la présence
à l’intérieur de la tumeur d’éléments de choriocarcinome et de
tératome. L’envahissement de l’épididyme et du cordon (de 10
à 15 % des cas) augmente le risque de métastases à distance. Les
métastases se développent le plus souvent d’abord par voie
lymphatique. La dissémination hématogène survient secondai-
rement. Seul le choriocarcinome se propage principalement par
voie hématogène. L’aspect histologique de la métastase gan-
glionnaire n’est pas constamment identique à celui de la
tumeur principale et peut contenir d’autres contingents tumo-
raux. Cette découverte n’est qu’apparente et traduit la présence
passée inaperçue de ce contingent en quantité minime dans la
tumeur du testicule. Les données obtenues à partir des curages
ganglionnaires montrent que de 20 à 30 % des patients ayant
une tumeur séminomateuse de stade I avec une imagerie
négative ont une micrométastase. Ceci justifie pour beaucoup
l’indication d’une radiothérapie systématique ; pour d’autres,
une simple surveillance TDM suffit d’autre part dans ce type de
processus tumoral avec une régression rapide sous
chimiothérapie.
Malgré l’incapacité de détecter des métastases inférieures à
5 mm, il semble que, pour l’extension ganglionnaire rétropé-
ritonéale, la sensibilité du PET-scan et sa spécificité soient
nettement supérieures à celles du scanner, avec une sensibilité
voisine de 70 % et une spécificité de 100 % pour les sémino-
mes. Le PET-scan reste inefficace pour les tératomes matures
car ceux-ci ont un métabolisme du glucose très faible. La TEP
peut être utilisée pour localiser la tumeur devant une éléva-
tion des marqueurs biologiques sans masse détectable en
17
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
TDM, avec une valeur prédictive positive de 92 % mais une
valeur prédictive négative plus faible, de 50 %. La TEP
augmente l’efficacité des autres méthodes d’imagerie pour
évaluer une maladie rétropéritonéale au moment du diagnos-
tic initial de cancer et de façon plus importante encore dans
l’évaluation de la réponse d’une masse rétropéritonéale après
chimiothérapie.
En postchimiothérapie d’un cancer du testicule, les sensibili-
tés du PET-scan sont satisfaisantes dans 80 à 85 % des cas, avec
des spécificités de 90 à 95 %, pour différencier une nécrose
tumorale d’une fibrose, d’une maladie résiduelle ou d’une
récidive, ou encore pour apprécier la diminution de la prise de
18
F-FDG, ce qui traduirait une réaction positive au traitement.
Il détecte également les rechutes et les localisations atypiques.
Il pourrait être proposé systématiquement pour évaluer l’effica-
cité du traitement en fin de chimiothérapie, en respectant un
délai de 2 semaines après chimiothérapie et de 2 mois après
radiothérapie.
18
Figure 21. Séminome testiculaire gauche. Suivi après
chimiothérapie.
A. Avant traitement. Petite masse latéroaortique de
1,5 cm, peu dense en tomodensitométrie (TDM) après
injection (A1) (flèche). Fixation au PET en vue antérieure
(A2) (flèche). Il y a d’autres fixations mais artefactuelles
abdominales supérieures.
B. Après chimiothérapie. La TDM montre un reliquat
tissulaire unique (B1) (flèche). Il n’a pas de fixation au PET,
ce qui traduit l’absence de tissu tumoral dans cette struc-
ture (B2).
Organes génitaux féminins [16, 84]
Voies d’extension lymphatique
Les voies de drainage lymphatique du col et du corps de
l’utérus diffèrent (Fig. 18).
Pour les tumeurs du corps utérin, plusieurs voies de drainage
sont décrites. La voie lomboaortique directe emprunte le trajet
du pédicule lombo-ovarien vers les ganglions latéroaortiques et
préaortiques voisins de l’origine de l’artère mésentérique
inférieure. L’atteinte du groupe interne de la voie iliaque
externe avec le ganglion « sous-veineux » est habituelle et se
draine vers la chaîne iliaque primitive. Il existe des voies
accessoires exceptionnelles vers les ganglions inguinaux en
suivant le ligament rond et vers les ganglions iliaques internes.
Classiquement, les tumeurs du fond de l’utérus se drainent
plutôt vers les chaînes lomboaortiques et les tumeurs de
l’isthme vers les chaînes iliaques externes.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10

Figure 22. Séminome testiculaire gauche. Suivi après chimiothérapie (clichés du Dr Schneeghans, service de médecine nucléaire, Centre anticancéreux Paul
Strauss, Strasbourg et du Dr Sauer, Interne).
A. Avant traitement. Volumineuses masses ganglionnaires bilatérales peu denses autour des hiles rénaux et englobant les structures vasculaires (A1). Intense
fixation au PET en vue antérieure montrant l’étendue des lésions (A2).
B. Après chimiothérapie. Il persiste en tomodensitométrie une petite masse ovalaire derrière la veine rénale gauche (B1) (flèche). Il n’y a pas de fixation au PET
(B2) ce qui traduit l’absence de tissu tumoral dans cette structure, mais il démontre l’apparition des métastases pulmonaires (tête de flèche). La fixation sur la
vue de profil correspond à l’excrétion urinaire du produit (flèche).

Les lymphatiques du col se rendent dans la plupart des cas
aux ganglions internes « sous-veineux » et moyens de la chaîne
iliaque externe, puis lomboaortiques. Plus rarement, il y a une
atteinte de la chaîne iliaque interne ou des ganglions présacrés.
Il existe une voie accessoire qui se draine vers les ganglions du
promontoire et/ou directement dans les ganglions lomboaorti-
ques au voisinage de la terminaison de la veine ovarienne. Cette
éventualité d’atteinte ganglionnaire haute, en l’absence
d’atteinte des premiers relais, est rare, de l’ordre de 1 à 3 %. Ces
deux localisations anatomiques communiquent par de nom-
breuses anastomoses situées dans la paroi utérine aux confins
du corps et du col, ce qui explique qu’en pratique il y a
beaucoup de variantes rencontrées.
Les trompes se drainent directement vers la voie lomboaorti-
que. La voie inguinale est moins fréquente.
La circulation lymphatique des ovaires se draine directement
vers les ganglions lomboaortiques (Fig. 20). Le premier relais se
situe en principe dans la région où se termine la veine ova-
rienne (comme les cancers du testicule). Il peut aussi se situer
plus bas et juste dans la région de la bifurcation aortique. Plus
rarement, le drainage se fait à contre-courant par les collecteurs
cheminant parallèlement au bord de l’utérus et se poursuivant
dans les collecteurs iliaques externes. Une voie accessoire
chemine le long du ligament rond, puis se draine vers les
ganglions iliaques externes mais également vers les ganglions
inguinaux.
Les vaisseaux lymphatiques du vagin suivent les uns l’artère
utérine, les autres l’artère vaginale. Les premiers sont tributaires
des ganglions iliaques externes, les autres des ganglions iliaques
internes et parfois du ganglion du promontoire. Le drainage
lymphatique du vagin se fait comme celui du col utérin pour
ses deux tiers supérieurs et comme celui de la vulve pour le tiers
inférieur.
Les cancers de la vulve se drainent par un premier relais
ganglionnaire vers les ganglions inguinaux superficiels. La
propagation s’effectue ensuite vers les ganglions inguinaux
profonds puis iliaques externes, iliaques primitifs et enfin
lomboaortiques. Les ganglions iliaques internes sont rarement
atteints.
Particularités de la tumeur
La présence d’adénopathies est un facteur de pronostic
important, puisque la survie globale de ces cancers chute à
45-60 % dès que cette dissémination est présente. Pour les
cancers de l’utérus, la moitié des récidives après traitement se
manifestent par des adénopathies, le plus souvent pelviennes du
groupe interne de la chaîne iliaque externe ou plus rarement
lomboaortiques.
Cancer du col de l’utérus [34]
La chirurgie de ce type de cancer inclut un curage ganglion-
naire. La fréquence des métastases ganglionnaires est en
moyenne de 18 % pour les stades I, 30 % pour les stades II,
50 % pour les stades III et de 70 % pour les stades IV. Elle
augmente de façon significative avec la taille de la tumeur,
passant de 18 % pour les tumeurs inférieures à 4 cm à 46 % dès
que la tumeur dépasse 4 cm. En revanche, en cas de métastase
ganglionnaire pelvienne, l’atteinte rétropéritonéale est présente
dans plus de 20 % des cas. Dans les stades I, les ganglions
atteints sont volontiers de taille normale, contenant unique-
ment des micrométastases. Une lésion de stade I/II sans atteinte
ganglionnaire a une survie à 5 ans de 94 %, mais elle passe à
64 % si les ganglions pelviens sont envahis et à 37 % si les
ganglions lomboaortiques sont atteints. Ensuite, pour les stades
III/IV, la survie moyenne à 5 ans n’est que de 20 %.
Ces performances de la TEP sont supérieures à l’analyse
morphologique par imagerie pour détecter les métastases
ganglionnaires. La TEP améliore la stadification de l’extension
ganglionnaire initiale des cancers invasifs du col. Sa sensibilité
pour la détection d’adénopathies lomboaortiques varie de 75 à
90 %, avec une spécificité de 92 à 100 % et une valeur prédic-
tive positive de 92 % dans le cadre des cancers localisés au stade

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 19
 34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte
précoce avec un petit axe supérieur à 0,5 cm. Les adénopathies
sont dans 30 % des cas rétrospectivement visibles en imagerie,
mais de taille voisine ou inférieure à 1 cm. Les micrométastases
restent indétectables.
En post-thérapeutique, la sensibilité du PET-scan avoisine
90 % [20, 21], que l’imagerie morphologique soit douteuse ou
considérée comme normale, pour la détection d’adénopathies
métastatiques dans les cancers du col.
Cancer de l’endomètre
La lymphadénomectomie n’étant pas réalisée de façon
systématique, les méthodes d’imagerie sont donc particulière-
ment utiles. Comme pour les tumeurs du col utérin, la fré-
quence des métastases ganglionnaires croît avec le stade, en
moyenne 10 % d’atteinte ganglionnaire pour le stade I et 30 %
pour le stade II. La présence d’un envahissement du myomètre
supérieur à 50 % est corrélée avec le taux important de métas-
tases lomboaortiques, qui atteint de 30 à 50 % dans ces cas.
L’IRM est la modalité la plus performante pour évaluer l’exten-
sion dans le myomètre et sa suspicion impose un curage
ganglionnaire.
La TEP est peu sensible pour la détection des métastases
ganglionnaires de ce type tumoral, avec des chiffres de 60 % de
sensibilité pour une meilleure spécificité de 94 % [57] (Fig. 20).
Cancers de l’ovaire [20, 21] (Fig. 20)
Il n’y a pas d’études sur le staging initial du cancer de l’ovaire
dont le statut est d’emblée chirurgical avec curage
ganglionnaire.
Le stade des tumeurs ovariennes est établi durant l’explora-
tion chirurgicale avec curage lomboaortique associé. L’atteinte
rétropéritonéale s’observe dans 10 à 20 % des stades initiale-
ment classés I et II. En cas de récidive, les adénopathies
pelviennes et rétropéritonéales sont plus rares que l’atteinte
péritonéale ou viscérale. Cette constatation est expliquée par
l’obstruction lymphatique après le curage ganglionnaire extensif
initial.
Tumeur du vagin
Les tumeurs primitives du vagin sont rares. L’incidence des
métastases ganglionnaires est de 5 % pour les stades I et de
25 % pour les stades II. Le taux de survie à 5 ans est de 20 à
30 % en cas de ganglions positifs.
Tumeurs de la vulve
L’atteinte ganglionnaire est volontiers bilatérale du fait de
nombreuses anastomoses sur la ligne médiane. L’atteinte
pelvienne isolée est rare. Elle est de 20 à 40 % des cas si les
ganglions inguinaux sont envahis. Les ganglions inguinaux sont
faciles d’accès à l’examen clinique, en dehors d’un morphotype
particulier, et peuvent bénéficier d’une ponction à visée
cytologique réalisée sous échographie. Le taux de survie est de
91 % en 5 ans en l’absence d’atteinte ganglionnaire et chute à
57 % lorsqu’il existe une atteinte ganglionnaire.
. AJ. Pelvic adenopathy from bladder and prostate carcinoma: detection
■ Références
[1] Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonc-
tionnelle. Tome IV. Abdomen, région rétropéritonéale, petit bassin,
périnée. Paris: SIMEP; 1983 (p. 2085-421).
[2] Park JM, Charnsangave JC, Yoshimitsu K, Herron DH, Robinson TJ,
Wallace S. Pathways of nodal metastasis from pelvis tumors: CT
demonstration. Radiographics 1994;14:1309-21.
[3] Tardivon A, Gilles R, Leclere J, Masselot J. Imagerie dans l’étude des
métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de
l’adulte. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic-
Urologie-Gynécologie, 34-625-D-10, 1993 : 14p.
[4] Loening SA, Schmidt JD, Brown RC, Hawtrey CE, Fallon B, Culp DA.
A comparison between lymphangiography and pelvic node dissection
in the staging of prostatic cancer. J Urol 1977;117:752-6.
[5] Musumeci R. Results of lymphography in urologic cancer. Radiol
Diagn (Berl) 1981;22:525-8.
[6] Moskovic E, Fernando I, Blake P, Parsons C. Lymphography: current
role in oncology. Br J Radiol 1991;64:422-7.
20
[7] Stellato G, Tikkala L, Makela P, Kajanoja P. Pelvic lymph node
metastases in cervical cancer: comparison of lymphography, inspec-
tion, radiography and histologic examination of lymph nodes. Eur
J Gynecol Oncol 1992;13:161-6.
[8] Vinnicombe SJ, Norman AR, Nicolson V, Husband JE. Normal pelvic
lymph nodes: evaluation with CT after bipedal lymphography.
Radiology 1995;194:349-55.
[9] Frija J, Bourrier P, Zagdanski AM, de Kerviler E. Diagnostic d’un gan-
glion tumoral. J Radiol 2005;86:113-25.
[10] Castellino RA. Retroperitoneal and pelvic lymph node imaging.
Cancer 1991;67:1219-22.
[11] Delorme S, Van Kaick G. Imaging of abdominal nodal spread in
malignant disease. Eur Radiol 1996;6:262-74.
[12] Teefey SA, Baron RL, Schulte SJ, Shuman WP. Differentiating pelvic
veins and enlarged lymph nodes: optimal CT techniques. Radiology
1990;175:683-5.
[13] Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Comparison of
dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of
pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;
175:759-66.
[14] Dooms GC, Hricak H, Crooks LE, Higgins CB. Magnetic resonance
imaging of the lymph-nodes: comparison with CT. Radiology 1984;
153:719-28.
[15] Hricak H, Dooms GC, Jeffrey RB, Avallone A, Jacobs D, Benton WK,
et al. Prostatic carcinoma: staging by clinical assessment, CT and MR
imaging. Radiology 1987;162:331-6.
[16] Kim SH, Kim SC, Choi BI, Han MC. Uterine cervical carcinoma:
evaluation of pelvic lymph-node metastasis with MR imaging.
Radiology 1994;190:807-11.
[17] Lee JK, Heiken JP, Ling D, Glazer HS, Balfe DM, Levitt RG, et al.
Magnetic resonance imaging of abdominal and pelvic
lymphadenopathy. Radiology 1984;153:181-8.
[18] Jager GJ, Barentsz JO, Oosterhof GO, Witjes JA, Ruijs SJ. Pelvic
lymphadenopathy in prostatic and urinary bladder carcinoma: MR
imaging with a three-dimensional T1-weighted magnetization-
prepared-rapid gradient-echo sequence. AJR Am J Roentgenol 1996;
167:1503-7.
[19] Roy C, Le Bras Y, Mangold L, Saussine C, Tuchmann C, Pfleger D,
et al. Small pelvic lymph node metastases: evaluation with MR
imaging. Clin Radiol 1997;52:437-40.
[20] Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S,
van de Kaa CH, et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-
node metastases in prostate cancer. N Engl J Med 2003;348:2491-9.
[21] Hawighorst H, Schoenberg SO, Knapstein PG, Knopp MV,
Schaeffer U, Essig M, et al. Staging of invasive cervical carcinoma and
of pelvic lymph nodes by high resolution MRI with a phases array coil
in comparison with pathological finding. J Comput Assist Tomogr 1998;
22:75-81.
[22] Forsberg L, Dale L, Hoiem L, Magnusson A, Mikulowski P,
Olsson AM, et al. Computed tomography in early stages of testicular
carcinoma. Size of normal retroperitoneal lymph nodes and lymph
nodes in patients with metastases in stage II A. A SWENOTECA study:
Swedish-Norwegian Testicular Cancer Project. Acta Radiol 1986;27:
569-74.
[23] Weinerman PM, Arger PH, Coleman BG, Pollack HM. Banner, Wein
by rapid sequence computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983;
140:95-9.
[24] Magnusson A, Fritjofsson A, Norlen BJ, Wicklund H. The value of
computed tomography and ultrasound in assessment of pelvic lymph
node metastases in patients with clinically locally confined carcinoma
of the prostate. Scand J Urol Nephrol 1988;22:7-10.
[25] Dorfman RE, Alpern MB, Gross BH, Sandler MA. Upper abdominal
lymph nodes: criteria for normal size determined with CT. Radiology
1991;180:319-22.
[26] Einstein DM, Singer AA, Chilcote WA, Desai RK. Abdominal
lymphadenopathy: spectrum of CT findings. Radiographics 1991;11:
457-72.
[27] Fukuda H, Nakagawa T, Shibuya H. Metastases to pelvic lymph nodes
from carcinoma in the pelvic cavity: diagnosis using thin-section CT.
Clin Radiol 1999;54:237-42.
[28] Roy C, Le Bras Y, Mangold L, Tuchmann C, Vasilescu C, Saussine C,
et al. Value of asymmetry criterion in MRI for the diagnosis of small
pelvic lymphadenopathies (inferior or equal to 1 cm). J Radiol 1996;
77:1183-7.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte ¶ 34-625-D-10
[29] Hilton S, Herr HW, Teitcher JB, Begg CB, Castellino RA. CT detection
of retroperitoneal lymph nodes metastases in patients with clinical stage
I testicular non seminomatous germ cell cancer: assessment of size and
distribution criteria. AJR Am J Roentgenol 1997;169:521-5.
[30] Leibovitch I, Foster RS, Kopecky KK, Donohue JP. Improved accuracy
of computerized tomography based clinical staging in low stage non
seminomatous germ cell cancer using size criteria of retroperitoneal
lymph nodes. J Urol 1995;154:1759-63.
[31] Reinhardt MJ, Ehritt-Braun C, Vogelgesang D, Ihling C, Högerle ST,
Mix M, et al. Metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer:
detection with MR imaging and FDG PET. Radiology 2001;218:
776-82.
[32] Kim SH, Choi BI, Han JK, Kim HD, Lee HP, Kang SB, et al.
Preoperative staging of uterine cervical carcinoma comparison of CT
and MR imaging in 99 patients. J Comput Assist Tomogr 1993;17:
633-40.
[33] Hricak H, Yu KK. Radiology in invasive cervical cancer. AJR Am
J Roentgenol 1996;167:1101-8.
[34] Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiological
evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A
meta-analysis. JAMA 1997;278:1096-101.
[35] Waggenspack GA, Amparo EG, Hannigan EV. MR imaging of uterine
cervical carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1988;12:409-14.
[36] Yang YJ, Heoung KK, Tae WC, Jeong JS, Jin GP. Uterine cervical
carcinoma after therapy: CT and MR imaging findings. Radiographics
2003;23:969-81.
[37] Harpreet KP, Franck MC, Elliot KF. CT evaluation of cervical cancer:
spectrum of disease. Radiographics 2001;21:1155-68.
[38] Steinkamp HJ, Cornehl M, Osten N, Pegios W, Vogl T, Felix R. Cervi-
cal lymphadenopathy: ratio of long to short axis diameter as a predictor
of malignancy. Br J Radiol 1995;68:266-70.
[39] Wolf JS, Cher M, Dalla Era M, Presti JC, Hricak H, Carroll PR. The use
and accuracy of cross-sectional imaging and fine needle aspiration
cytology for detection of pelvic lymph node metastases before radical
prostatectomy. J Urol 1995;153:993-9.
[40] Kvistad KA, Rydland J, Smethurst HB, Lundgren S, Fjosne HE,
Haraldseth O. Axillary lymph node metastases in breast cancer:
preoperative detection with dynamic contrast enhanced MR imaging.
Eur Radiol 2000;10:1464-71.
[41] Einstein DM, Singer AA, Chilcote WA, Dasai RK. Abdominal
lymphadenopathy: spectrum of CT findings. Radiographics 1991;11:
457-72.
[42] Walsh JW, Amendola MA, Konerding KF, Tisnado J, Hazra TA.
Computed tomographic detection of pelvis and inguinal lymph node
metastases from primary and recurrent pelvis malignant disease.
Radiology 1980;137:157-66.
[43] Subak LL, Hricak H, Powell CB,Azizi L, Stern JL. Cervical carcinoma:
computed tomography and magnetic resonance imaging for
preoperative staging. Obstet Gynecol 1995;86:43-50.
[44] WilliamsAD, Cousins C, Soutter WP, Mubashar M, PetersAM, Dina R,
et al. Detection of pelvic lymph node metastases in gynaecologic
malignancy: a comparison of CT, MR imaging and positron emission
tomography. AJR Am J Roentgenol 2001;177:343-8.
[45] Manfredi R, Mirk P, Maresca G, Margariti PA, Testa A, Zannoni GF,
et al. Local-regional staging of endometrial carcinoma: role of MR
imaging in surgical planning. Radiology 2004;231:372-8.
[46] Bellomi M, Bonomo G, Landoni F, Villa G, Leon AE, Bocciolone L,
et al. Accuracy of computed tomography and magnetic resonance
imaging in the detection of lymph node involvement in cervic
carcinoma. Eur Radiol 2005;15:2469-74.
[47] Schwartz LB, Pangeas E, Lange R, Rizzo J, Florence C, McCarthy S.
Female pelvis: impact of MR imaging on treatment decisions and net
cost analysis. Radiology 1994;192:55-60.
[48] Yang WT, Lam WW, Yu MY, Cheung TH, Metreweli C. Comparison of
dynamic helical CT and dynamic MR imaging in the evaluation of
pelvic lymph nodes in cervical carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2000;
175:759-66.
[49] Weissleder R, Elizondo G, Wittenberg J, Rabito CA, Bengele HH,
Josephson L. Ultrasmall superparamagnetic iron oxide:
characterization of a new class of contrast agents for MR imaging.
Radiology 1990;175:489-93.
[50] Weissleder R, Heautot JF, Schaffer BK, Nossiff N, Papisov MI,
Bogdanov Jr. A, et al. MR lymphography: study of a high-efficiency
lymphotropic agent. Radiology 1994;191:225-30.
[51] Bellin MF, Roy C, Kinkel K, Thoumas D, Zaim S, Vanel D, et al.
Lymph-node metastases: safety and effectiveness of MR imaging with
ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles. Initial clinical
experience. Radiology 1998;207:799-808.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
[52] Hamm B. Iron-oxide-enhanced MR lymphography: just a new toy or a
breakthrough? Eur Radiol 2002;12:957-8.
[53] Bellin MF, Lebleu L, Meric JB. Evaluation of retroperitoneal and pelvic
lymph node metastases with MRI and MR lymphangiography. Abdom
Imaging 2003;28:155-63.
[54] Keller TM, Michel SC, Frohlich J, Fink D, Caduff R, Marincek B, et al.
USPIO-enhanced MRI for preoperative staging of gynecological pelvic
tumors: preliminary results. Eur Radiol 2004;14:937-44.
[55] Helin HL, Penttinen J, Kirkinen P. Perioperative ultrasonography of
lymph nodes in patients with gynaecological malignancy. Br J Obstet
Gynaecol 1999;106:410-4.
[56] Yang WT, Cheung TH, Ho SS, Yu MY, Metreweli C. Comparison of
laparoscopic sonography with surgical pathology in the evaluation of
pelvic lymph nodes in women with cervical cancer. AJR Am
J Roentgenol 1999;172:1521-5.
[57] Göthlin JH, Höiem L. Percutaneous fine needle biopsy of
radiographically normal lymph nodes in the staging of prostatic
carcinoma. Radiology 1981;141:351-4.
[58] Wajsman Z, Gamarra M, Park J, Beckley S, Pontes JE. Transabdominal
fine-needle aspiration of retroperitoneal lymph nodes in staging of
genitourinary tract cancer (correlation with lymphography and lymph
node dissection findings). J Urol 1982;128:1238-40.
[59] Luciani I, Piscioli F, Menichelli E, Pusiol T. The value and role of
percutaneous pelvic lymph node aspiration biopsy in definitive staging
of prostatic and bladder carcinoma. Eur Urol 1983;9:216-20.
[60] Flanigan RC, Mohler JL, King CT, Atwell JR, Umer MA, Loh FK, et al.
Preoperative lymph node evaluation in prostatic cancer patients who
are surgical candidates: the role of lymphangiography and
computerized tomography scanning with directed fine needle aspira-
tion. J Urol 1985;134:84-7.
[61] Chagnon S, Cochand-Priollet B, Gzaeil M, Jacquenod P, Roger B,
Boccon-Gibod L, et al. Pelvic cancers: staging of 139 cases with
lymphography and fine-needle aspiration biopsy. Radiology 1989;173:
103-6.
[62] Nagano T, Nakai Y, Taniguchi F, Suzuki N, Wakutani K, Ohnishi T,
et al. Diagnosis of paraaortic and pelvic lymph-node metastasis of
gynecologic malignant tumors by ultrasound-guided percutaneous
fine-needle aspiration biopsy. Cancer 1991;68:2571-4.
[63] Oyen RH, Van Poppel HP, Ameye FE, Van de Voorde WA, Baert AL,
Baert LV. Lymph-node staging of localized prostatic carcinoma with
CT and CT-guided fine-needle aspiration biopsy: prospective study of
285 patients. Radiology 1994;190:315-22.
[64] Memel DS, Dodd 3rd GD, Esola CC. Efficacy of sonography as a
guidance technique for biopsy of abdominal, pelvic and retroperitoneal
lymph nodes. AJR Am J Roentgenol 1996;167(suppl):957-62.
[65] Fisher AJ, Paulson EK, Sheafor DH, Simmons CM, Nelson RC. Small
lymp nodes of the abdomen, pelvis and retroperitoneum: usefulness of
sonographically guided biopsy. Radiology 1997;205:185-90.
[66] Société Française du Cancer. Utilisation de la tomographie par émis-
sion de positons au[18F]-FDG en cancérologie. Bull Cancer 2003;90:
S1-S112.
[67] Reinhardt MJ, Ehritt-Braun C, Vogelgesang D, Ihling C, Hogerle S,
Mix M, et al. Metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer:
detection with MR imaging and FDG PET. Radiology 2001;218:
776-82.
[68] Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, Myers ER. FDG-PET for
management of cervical and ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;97:
183-91.
[69] Sironi S, Messa C, Mangili G, Zangheri B, Aletti G, Garavalia E, et al.
Intergrated FDG PET/CT in patients with persistent ovarian cancer:
correlation with histologic findings. Radiology 2004;233:433-40.
[70] Kumar R, Alavi A. PET imaging in gynecologic malignancies. Radiol
Clin North Am 2004;42:1155-67.
[71] Horowitz NS, Dehdashti F, Herzog TJ, Rader JS, Powell MA, Gibb RK,
et al. Prospective evaluation of FDG-PET for detecting pelvic and
paraaortic lymph node metastasis in uterine corpus cancer. Gynecol
Oncol 2004;95:546-51.
[72] Khan N, Orichi N, Yoshizaki A, Lanuma T, Higuchi T, Endo K. Dia-
gnostic accuracy of FDG-PET imaging for the detection of recurrent or
metastatic gynaecologic cancer. Ann Nucl Med 2005;19:137-45.
[73] Sironi S, Buda A, Picchio M, Perego P, Moreni R, Pellegrino A, et al.
Lymph node metastasis in patients with clinical early stage cervical
cancer: detection with integrated FDG PET/CT. Radiology 2006;238:
272-9.
[74] Siegel BA, Adler LP, Wahl RL. FDG positron emission tomography
detection of pelvic nodal metastases in gynaecologic cancer. AJR Am
J Roentgenol 2002;178:762-4.
21
34-625-D-10 ¶ Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs génito-urinaires pelviennes de l’adulte

[75] Mc Neal JE. Patterns of progression in prostate cancer. Lancet 1986;2:
60-3.
[76] Mc Neal JE, Villers A, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Histologic
differentiation, cancer volume and pelvic lymph nodes metastases in
adenocarcinoma of the prostate. Cancer 1990;66:1225-9.
[77] Paulson D, Okada K, Yoshida O, Rutishauser G. Lymph node staging of
potentially curable prostatic carcinoma. Prog Clin Biol Res 1990;357:
167-84.
[78] Brendler CB, Cleeve LK, Anderson EE, Paulson DR. Staging pelvic
lymphadenectomy for carcinoma of the prostate: risk versus benefit.
J Urol 1980;124:849-50.
[79] De Jong IJ, Pruim J, Elsinga PH, Vaalburg W, Mensink HJ. Preoperative
staging of pelvic lymph nodes in prostate cancer by C-choline PET.
J Nucl Med 2003;44:331-5.
[80] Steyerberg EW, Keizer HJ, Sleijfer DT, Fossa SD, Bajorin DF, Geri A,
et al. Retroperitoneal metastases in testicular cancer: role of CT
measurements of residual masses in decision making for resection after
chemotherapy. Radiology 2000;215:437-44.
[81] Stomper PC, Kalish LA, Garnick MB, Richie JP, Kantoff PW. CT and
pathologic predictive features of residual mass histologic findings
after chemotherapy for non seminomatous germ cell tumors: can
residual malignancy or teratoma be excluded. Radiology 1991;180:
711-4.
[82] De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C, Stoiber F, Oechsle K,
Sellner F, et al. 2-18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission
tomography is a reliable predictor for viable tumor in
postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric
SEMPET trial. J Clin Oncol 2004;22:1034-9.
[83] Johns Putra L, Lawrentschuk N, Ballok Z, Hannah A, Poon A, Tauro A,
et al. 18F-fluorodeoxy-glucose positron emission tomography in
evaluation of germ cell tumor after chemotherapy. Urology 2004;64:
1202-7.
[84] Kim SH, Choi BI, Lee HP, Kang SB, Choi YM, Han MC, et al. Uterine
cervical carcinoma: comparison of CT and MR findings. Radiology
1990;175:45-51.

C. Roy (catherine.roy@chru-strasbourg.fr).
S. Tetekpor.
Service de radiologie B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital Civil, 1, place de l’Hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg, France.
M.-F. Bellin.
Service de radiologie, Hôpital Paul Brousse, 12, avenue Paul-Vaillant-Couturier, BP 200, 94804 Villejuif cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Roy C., Tetekpor S., Bellin M.-F. Imagerie dans l’étude des métastases ganglionnaires des tumeurs
génito-urinaires pelviennes de l’adulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-625-D-10, 2006.

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22 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-605-B-10

34-605-B-10

Imagerie de l’endomètre
M Bazot
Y Robert
S Sananes
Résumé. – L’endomètre est le siège de très nombreuses modifications physiologiques ou pathologiques,
S Launay
essentiellement pendant les périodes d’activité génitale ou postménopausique. Les ménométrorragies
F Boudghène
représentent le symptôme clinique majeur pouvant refléter la présence de nombreux processus
physiologiques, pathologiques bénins ou malins. Le but de cette présentation est d’exposer la variété et la
valeur des nombreuses techniques disponibles pour l’exploration de l’endomètre normal et pathologique.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : endomètre, utérus, échographie, imagerie par résonance magnétique, sonohystérographie,

hystérographie, hystéroscopie, biopsie endométriale, cancer de l’endomètre.

Introduction huitième et la neuvième semaine postovulatoire. À partir de la

La pathologie endométriale représente une cause fréquente de
consultation en gynécologie. Les ménométrorragies représentent en
particulier un tiers des consultations gynécologiques, ce chiffre
atteignant 70 % en période péri- et postménopausique [41] . Ce
symptôme peut être le témoin de perturbations fonctionnelles
associées à des anomalies de l’endomètre (atrophie, hypertrophie)
ou non (cycles anovulatoires), de lésions organiques de l’endomètre
(polype, cancer) ou de lésions de voisinage (pathologies
myométriales ou ovariennes). Elles justifient une recherche
étiologique à l’aide d’examens complémentaires, en particulier pour
rechercher une origine tumorale maligne. Après avoir revu les
origines embryologiques, les aspects anatomiques et les variations
physiologiques de l’endomètre, nous envisageons la mise en œuvre
des différentes techniques d’imagerie et leur résultats pour les
différentes pathologies de l’endomètre. L’apport et les limites de
chaque technique nous permettent de définir la place de celles-ci
dans l’exploration des ménométrorragies.
Embryologie et anatomie
de l’endomètre
RAPPELS
L’endomètre et le myomètre sont d’origine mésodermique, ces deux
structures étant formées par la fusion des canaux de Müller entre la
Marc Bazot : Praticien hospitalier.
Frank Boudghène : Professeur des Universités.
Service de radiologie.
Serge Sananes : Ancien chef de clinique-assistant, service de gynécologie-obstétrique et de la reproduction.
Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Yann Robert : Professeur des Universités.
Sylvaine Launay : Chef de clinique-assistante.
Service de radiologie, hôpital Jeanne-de-Flandre, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France.
20e semaine de gestation, l’endomètre est composé d’une couche
cellulaire, supportée par une épaisse couche de stroma
fibroblastique. Au-delà de la 20e semaine gestationnelle, l’épithélium
de surface forme des structures glandulaires qui s’étendent au sein
du muscle utérin. À la naissance, l’utérus mesure environ 4 cm de
long, l’essentiel étant formé par le col. La surface endométriale et les
glandes sont limitées par un épithélium de type cylindrique ou
cubique qui ne présente pas d’activité proliférative ou sécrétoire.
Cette muqueuse endométriale mesure moins de 0,5 mm d’épaisseur
et ressemble à l’endomètre inactif des femmes ménopausées.
À la période pubertaire, la muqueuse endométriale reste inactive.
Pendant la période d’activité génitale, la taille et le poids de l’utérus
normal varient en fonction de la parité. Pendant cette période,
l’endomètre subit des modifications morphologiques. Celles-ci sont
particulièrement évidentes au niveau des deux tiers supérieurs de la
muqueuse où siège la couche fonctionnelle. Ces altérations
morphologiques sont minimes au niveau du tiers inférieur de
l’endomètre représenté par une couche basale unique. Ce tissu
glandulaire est soumis à une stimulation cyclique par la
gonadotrophin releasing hormone (GnRH) d’origine hypothalamique,
qui agit sur la sécrétion de la follicle stimulating hormone (FSH) et
de la luteinizing hormone (LH). Ces deux hormones
antéhypophysaires sont libérées dans la circulation et agissent sur
l’ovaire, lieu d’élaboration principal des œstrogènes et de la
progestérone. Ces deux hormones agissent sur le développement de
l’endomètre. La première phase est sous la domination essentielle
des œstrogènes. Ils stimulent le développement des cellules
muqueuses (phase proliférative) et l’endomètre va atteindre environ
5 mm d’épaisseur (10 mm pour les deux faces de la cavité utérine)
lors de l’ovulation. Après l’ovulation, débute la phase sécrétoire : le
corps jaune va former de la progestérone qui va s’opposer à l’action
des œstrogènes en réduisant le nombre de récepteurs, en favorisant
sa conversion en œstrone et va stimuler la différenciation de
l’endomètre vers une activité sécrétoire au sein du tissu glandulaire.
En cas d’anovulation, il peut se produire une chute du taux
d’œstradiol, responsable de métrorragies de privation telles qu’elles
peuvent être observées chez la jeune fille, en période

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bazot M, Robert Y, Sananes S, Launay S et Boudghène F. Imagerie de l’endomètre. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés),
Radiodiagnostic – Urologie-Gynécologie, 34-605-B-10, 2001, 13 p.
34-605-B-10
1 Schéma mettant en évidence une artère latéro-utérine donnant des artères arquées
donnant elles-mêmes les artères radiales, vascularisant l’ensemble du myomètre et se
terminant au niveau de l’endomètre par les artères spiralées qui s’anastomosent entre
elles au niveau de la couche basale et de la couche fonctionnelle.
préménopausique ou dans les cycles anovulatoires [6]. En l’absence
de fécondation, le corps jaune régresse dans les 9 à 11 jours qui
suivent l’ovulation, s’accompagnant d’une chute de la sécrétion
hormonale, avec survenue de la menstruation qui dure de 2 à 7 jours
(pathologique au-delà de 7 jours), entraînant la perte de 40 mL
± 20 mL de sang en moyenne (pathologique au-delà de 80 mL) [6].
En moyenne, un cycle dure de 28 jours ± 7 jours (23-39 jours), la
phase sécrétoire étant la plus constante (14 jours).
En période postménopausique, l’endomètre est proche de son aspect
en période néonatale, représenté par quelques glandes éparses
soulignées par un épithélium cubique dépourvu d’activité
proliférative ou sécrétoire.
ANATOMIE VASCULAIRE
La muqueuse endométriale est vascularisée par un important réseau
qui provient des artères radiales du myomètre sous-jacent, elles-
mêmes issues des deux artères latéro-utérines (fig 1). Ces vaisseaux
pénètrent l’endomètre à intervalle régulier, donnant naissance aux
artères basales. Celles-ci se contournent, donnant naissance à des
branches horizontales et verticales, les premières donnant naissance
à l’apport vasculaire de la couche basale de l’endomètre, les
secondes formant les artérioles spiralées nourrissant la couche
fonctionnelle. Leur développement et leur arborisation au niveau de
la surface de l’endomètre, leur connexion par un système
précapillaire de surface sur l’épithélium, sont influencés par la
stéroïdogenèse.
Les artères endométriales, contrairement aux artères myométriales,
sont caractérisées histologiquement par l’absence de tunique
élastique, à l’exception des artères de la couche basale. Les veines et
les vaisseaux lymphatiques sont relativement proches du système
artériel. Les lymphatiques utérins se drainent par le biais des plexus
utérins vers les ganglions pelviens et lomboaortiques.
Méthodes d’exploration
de la pathologie endométriale
TECHNIQUES NON INVASIVES
¶ Échographie
L’échographie est la technique de base de l’imagerie gynécologique,
qui précède en règle toutes les autres investigations
complémentaires. Certes, d’autres moyens permettent d’explorer la
cavité utérine, mais seule l’échographie permet une analyse
complète (myomètre et cavité pelvienne), en toute innocuité et à
2
Imagerie de l’endomètre Radiodiagnostic
faible coût. La technique échographique a longtemps consisté en une
exploration par voie sus-pubienne, mais à l’heure actuelle,
l’échographie endovaginale est devenue incontournable en raison
de la qualité de la résolution spatiale obtenue avec les sondes de
haute fréquence utilisées (5-9 MHz). Aujourd’hui, il apparaît
souhaitable d’effectuer un bref passage transabdominal, vessie en
faible réplétion, pour obtenir une vue d’ensemble du pelvis et un
aperçu de la morphologie utérine, puis vessie vide, d’analyser celle-
ci, et en particulier la muqueuse endométriale, en dehors des rares
contre-indications de la voie endovaginale (virginité, postopératoire
récent).
La période du cycle à laquelle est effectué l’examen peut interférer
sur les informations qu’il est susceptible de fournir : une exploration
en première partie de cycle est particulièrement adaptée pour la
recherche d’un polype, en deuxième partie du cycle pour étudier les
rapports d’un myome sous-muqueux avec la cavité utérine. Ne
sachant pas à l’avance quelle pathologie est responsable de la
symptomatologie, le compromis idéal théorique est aux alentours
du dixième jour du cycle. La mesure de l’endomètre prend en
compte sa totalité, de part et d’autre de la ligne cavitaire sur une
coupe sagittale médiane, ne prenant pas en compte, bien entendu, le
possible halo hypoéchogène périendométrial qui correspond à la
partie interne du myomètre. S’il existe une lame d’épanchement
liquidienne, chaque feuillet doit être mesuré indépendamment.
La découverte d’une pathologie endométriale peut conduire à
réaliser :
– un doppler utérin : il vise à rechercher une vascularisation
anormalement visible au sein de l’endomètre, en utilisant des
vitesses lentes en doppler couleur ou énergie (pulse repetition
frequency [PRF] #1 000 Hz, filtre de paroi bas # 50 Hz et priorité
couleur élevée) ;
– un doppler des artères utérines : il comporte principalement un
repérage de l’artère utérine dans le paramètre, à hauteur de l’isthme,
selon le plan sagittal ou transversal, l’idéal étant d’obtenir la crosse
de l’artère utérine pour optimiser le positionnement de la fenêtre
d’enregistrement du doppler pulsé selon l’axe du vaisseau.
¶ Imagerie par résonance magnétique
C’est actuellement la technique de première intention pour le bilan
d’extension des cancers de l’endomètre prouvés histologiquement.
L’examen doit comporter des séquences en écho de spin turbo T2
dans le plan sagittal, complétées par des coupes transversales
perpendiculaires à l’axe du corps utérin, voire dans les lésions
suspectes d’une extension fundique, une étude dans le plan frontal,
parallèle à l’axe de l’utérus. La réalisation de séquences courtes,
pondérées T1 en écho de gradient, répétées toutes les 20 à
30 secondes, permet d’étudier la cinétique de la prise de contraste
du myomètre sain et d’évaluer en complément des séquences
pondérées T2, l’extension locale d’une tumeur. Elle peut également
être discutée dans les autres pathologies, mais ne doit pas être
systématique. En cas de pathologie myométriale, des séquences
pondérées T1 peuvent servir à obtenir des informations sur le signal,
aider à caractériser la lésion, et doivent être réalisées avec saturation
de graisse pour montrer la nature hématique ou graisseuse d’un
hypersignal. En pratique, elles sont peu utiles pour la pathologie
endométriale proprement dite et inutiles dans le bilan d’extension
d’un cancer. En cas de lésion tumorale, il ne faut pas omettre de
rechercher des ganglions, en réalisant des séquences transversales
strictes sur le pelvis, puis sur la région lomboaortique.
TECHNIQUES INVASIVES
¶ Hystérosonographie
Elle complète l’exploration échographique de l’appareil génital
féminin. Elle requiert un matériel spécifique pour le repérage et la
préparation du col utérin (spéculum, hystéromètre, pinces...). En
pratique, deux éléments particuliers à la technique
Radiodiagnostic Imagerie de l’endomètre
hystérosonographique sont nécessaires pour sa réalisation pratique :
le choix du cathéter et le choix du produit de contraste [35].
Trois types de cathéters sont disponibles pour l’instillation du
produit de contraste, chacun d’entre eux présentant certains
avantages et inconvénients. Il existe un cathéter spécialement conçu
pour la sonohystérographie de calibre 5 F ou 7 F, flexible, à trou
distal, muni d’un ballonnet. D’introduction facile grâce à un
mandrin rigide, son embout distal permet une purge facile éliminant
toute bulle d’air, son ballonnet permet d’assurer une bonne
étanchéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son
inconvénient est son coût. La sonde de Folley à ballonnet
pédiatrique peut aussi être utilisée, ayant l’avantage d’être peu
coûteuse. Souple, elle est d’introduction plus difficile et ne permet
pas une purge parfaite, la présence d’air intracavitaire pouvant
gêner l’examen échographique. Enfin, des cathéters à insémination
artificielle, de type Frydman, également peu coûteux, peuvent être
utilisés. D’introduction facile et atraumatique, leur inconvénient
majeur est représenté par l’absence de ballonnet, d’où un défaut
d’étanchéité provoquant un reflux du produit de contraste.
Deux types de produit de contraste peuvent être utilisés pour
visualiser la cavité utérine : le sérum physiologique, transsonore, très
peu onéreux, facilement accessible ; les produits de contraste
échographiques avec microbulles en suspension, plus onéreux,
pouvant être utiles pour étudier conjointement la perméabilité
tubaire.
Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voies sus-
pubienne et endovaginale, la réalisation d’une hystérosonographie
est en tout point similaire à celle d’une hystérographie. Après mise
en place du spéculum, le col cervical est nettoyé et le cathéter est
introduit dans le canal cervical et mis en place dans la cavité utérine.
Si l’on utilise une sonde munie d’un ballonnet, celui-ci est gonflé
dans la cavité utérine, de façon progressive et en interrogeant la
patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage à l’eau.
Le ballonnet est ensuite plaqué contre l’orifice interne du canal
cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le
produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine
sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessive
et douloureuse. Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il
faut mobiliser le ballonnet vers le fond cavitaire. L’étude du canal
cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du
produit de contraste, après dégonflage du ballonnet. Comme pour
l’hystérographie, l’examen doit être réalisé en première partie de
cycle, en dehors des saignements si cela est possible, et en respectant
les contre-indications (infection, grossesse). Sa réalisation en
deuxième partie de cycle s’accompagne d’une augmentation des
faux positifs [43].
¶ Hystérographie
Mode classique d’exploration radiologique de la cavité utérine avant
le développement de l’échographie endovaginale et de
l’hystéroscopie ambulatoire, elle ne doit plus être utilisée
aujourd’hui en première intention devant une suspicion d’anomalie
endocavitaire. La préparation du col est identique à celle de la
sonohystérographie. Des sondes à ballonnet sont mises en place, en
utilisant éventuellement une pince de Pozzi pour pouvoir exercer
une traction sur le col. Sinon, des sondes dotées de cupule sont
appliquées sur le col en exerçant une dépression à l’aide d’une
seringue ou du vide afin de pouvoir tirer sur le col. Le produit de
contraste peut être, soit hyperosmolaire, soit d’osmolalité plus basse.
Ces derniers produits de contraste iodés de nouvelle génération
étant plus fluides et diminuant les douleurs lors du passage
péritonéal sont volontiers préférés, en particulier dans les bilans
tubaires. La concordance diagnostique de cette technique avec
l’hystéroscopie est de 50 à 70 %, à comparer aux résultats opératoires
et anatomopathologiques, leur exactitude est de 50 et 86 % [5].
¶ Biopsie de l’endomètre
Cette technique simple, effectuée en ambulatoire, permet d’obtenir
de manière aisée et rapide des informations sur la nature
34-605-B-10
histologique de l’endomètre. Canule de Novak et pipelle de Cornier
sont les matériaux les plus fréquemment utilisés, permettant
d’aspirer un fragment d’endomètre. Le principe consiste à introduire
un cathéter dans la cavité utérine, ce qui peut nécessiter l’utilisation
d’une pince pour redresser l’utérus afin de franchir l’isthme. Une
fois la canule en place, le vide est alors créé et une rotation est
effectuée pour faciliter l’entrée du fragment d’endomètre dans la
canule. Chez les femmes ménopausées et en période d’activité
génitale, un fragment adéquat est obtenu dans 76 à 97 % des cas [14].
Les mécanismes mis en jeu pour l’aspiration du fragment expliquent
les performances variables d’un système à un autre et le volume de
tissu prélevé. Néanmoins, il existe un risque de faux négatif, en
particulier en cas de cancer, car le prélèvement peut être effectué en
zone saine dans les lésions localisées et/ou être trop petit [15]. Le rôle
complémentaire de l’échographie est alors évident, car elle permet
de s’assurer de l’adéquation des résultats histologiques avec les
constatations échographiques. En cas de discordance et/ou de
persistance des signes cliniques, une hystéroscopie peut être
proposée.
¶ Hystéroscopie
Les améliorations techniques de l’endoscopie ont permis d’utiliser
des hystéroscopes de petit diamètre (2,5 à 5 mm) et de réaliser des
examens ambulatoires sans dilatation du col. La distension utérine,
qui peut être obtenue par du dioxyde de carbone (CO2) ou du sérum
physiologique, permet de bien voir la cavité utérine, en l’absence de
sang ou de mucus trop abondant. La principale limitation actuelle
au développement de cette technique est le coût d’un hystéroscope,
auquel s’ajoute le problème de décontamination indispensable entre
deux examens, ce qui rend indispensable d’avoir plusieurs
hystéroscopes disponibles. Il faut également noter le faible nombre
de praticiens formés pour réaliser ces hystéroscopies en consultation.
En cas de doute sur une pathologie endométriale, une biopsie
endométriale dirigée est systématiquement réalisée au cours de
l’hystéroscopie.
¶ Curetage biopsique
Cette méthode ancienne, bien qu’elle permette de prélever une
grande partie de l’endomètre, n’assure pas un diagnostic absolu. Elle
nécessite une anesthésie et une journée d’hospitalisation. De plus,
des complications sont possibles : risque de perforation (6 à
13/1 000), d’hémorragie (4/1 000), d’infection (3 à 5/1 000) et de
synéchies [41].
Imagerie de l’endomètre normal
La connaissance des aspects normaux de l’endomètre au cours de la
vie est fondamentale pour être capable d’identifier un processus
pathologique, qu’il soit fonctionnel ou organique. Deux périodes
doivent être considérées : la période d’activité génitale et la
ménopause, en particulier en échographie.
ÉCHOGRAPHIE
¶ Chez la femme en période d’activité génitale
Les hormones participent au développement, puis à la maturation
de l’endomètre.
La première partie de cycle, ou phase proliférative, de durée
variable, débute avec le premier jour des règles :
– en période menstruelle, l’endomètre est abrasé, non individualisé
ou encore visible sous la forme d’un liseré échogène résiduel (associé
à un épanchement endocavitaire liquidien ou échogène en rapport
avec des caillots ou des débris muqueux) (fig 2) ;
– en phase proliférative, l’endomètre est hypoéchogène de part et
d’autre de la ligne cavitaire qui est échogène et doit être continue.
Son épaisseur varie en fonction de la période à laquelle on réalise
3
34-605-B-10 Imagerie de l’endomètre
2 Échographie endovaginale mettant en évidence une muqueuse atrophique en phase
menstruelle, avec petite rétention liquidienne hématique fundique surmontant un
caillotage au sein de la cavité.
3 Muqueuse endomé-
triale en fin de période proli-
férative avec un aspect hy-
poéchogène homogène.
4 Échographie endovagi-
nale en coupe transversale
en milieu de cycle, période
périovulatoire, avec aspect
en triple feuillet de la mu-
queuse endométriale.
l’examen. Il est classiquement mesuré de 4 à 6 mm à j8, de 8 à 10 mm
à j12 (fig 3) . Lorsque l’on analyse l’endomètre, il faut toujours
s’assurer que l’aspect de l’ovaire est concordant avec celui de
l’endomètre. Au début du cycle, on constate donc un aspect
plurifolliculaire physiologique avec la présence de plusieurs
follicules visibles (cinq à dix sur chaque ovaire). Vers j8, on identifie
le follicule dominant, alors que les autres follicules n’ont pas encore
tous totalement régressé ;
– en période périovulatoire, l’aspect de l’endomètre est typiquement
en cible, avec un fin liseré périphérique échogène correspondant à
la basale, cernant l’endomètre hypoéchogène centré par la ligne
cavitaire (fig 4) . Au niveau de l’endocol, on peut également
visualiser de la glaire sous la forme d’un liquide anéchogène
silhouettant les contours du canal cervical. Selon que l’examen est
réalisé avant ou après l’ovulation, on peut observer au niveau de
l’ovaire un follicule mature mesurant entre 18 et 27 mm, avec parfois
une paroi épaissie et irrégulière, ou bien les signes de rupture
folliculaire avec un follicule à paroi épaisse, irrégulière et la présence
d’un peu de liquide dans le cul-de-sac de Douglas.
Débute alors la deuxième partie du cycle.
En phase lutéale ou sécrétoire, l’endomètre va continuer à s’épaissir
et devient de plus en plus hyperéchogène de la basale vers la ligne
4
Radiodiagnostic
5 Échographie endovaginale longitudinale permettant d’apprécier les mensurations
de la muqueuse endométriale ainsi que du corps utérin en période sécrétoire.
6 Échographie endovaginale en coupe longitudinale avec utérus rétroversé, rétroflé-
chi, de petite taille, postménopausique. Muqueuse endométriale à peine visible, totale-
ment atrophique.
cavitaire. Au 21 e jour, l’endomètre va apparaître totalement
échogène et il mesure au maximum 14 mm (fig 5). L’ovaire est alors
au stade de corps jaune, qui peut présenter différents aspects
échographiques (de kystique à échogène).
La cavité utérine normale en sonohystérographie : le remplissage de
la cavité utérine est en général obtenu avec 10 à 30 mL de produit
de contraste. Grâce au ballonnet qui obture l’ostium du canal
cervical, on peut obtenir un bon déplissement de l’ensemble de la
cavité utérine et apprécier le contenu et les contours de la cavité qui
sont réguliers. En première partie de cycle, elle est bordée par un
endomètre hypoéchogène, d’épaisseur régulière mesurée entre 2 à
4 mm.
Sur le cliché en évacuation, le canal cervical paraît plus ou moins
régulier, avec parfois des petites images d’addition correspondant
aux replis muqueux normaux. Il est parfois également visualisé chez
les femmes aux antécédents de césarienne, une image d’addition
antérieure correspondant à la cicatrice.
¶ Chez la femme ménopausée
Il doit être évalué par voie endovaginale afin d’être aussi précis que
possible. En effet, la mesure de son épaisseur conditionne la
conduite à tenir ultérieure. La valeur maximale normale admise est
variable selon les auteurs, mais la majorité s’accorde à retenir le seuil
de 5 mm (fig 6). En effet, en deçà de cette valeur, le risque de cancer
est très faible (< 1 %). En cas de traitement substitutif, l’épaisseur de
l’endomètre normal est en moyenne un peu plus élevée, sans que
l’on observe de différence significative entre les traitements. Une
valeur seuil, plus élevée (8 mm), a été proposée en cas de traitement
hormonal substitutif (THS), mais la survenue de cancers sous
œstrogénothérapie seule avec un endomètre entre 5 et 8 mm a incité
certains auteurs à conserver la barre de 5 mm comme valeur limite
(tableau I).
Radiodiagnostic Imagerie de l’endomètre 34-605-B-10

deux structures. Cette notion est particulièrement fondamentale

Tableau I. – Épaisseur de l’endomètre après la ménopause sans et avec
pour l’appréciation du bilan d’extension du cancer de l’endomètre
traitement.
dans le myomètre. L’anatomie zonale de l’utérus en pondération T2
Auteurs Hormone
Épaisseur
Écarts (mm)
a été décrite en IRM pour la première fois par Hricak en 1983 [18].
moyenne (mm) L’endomètre normal présente un discret hypersignal par rapport au
Lin et al [29] Sans 5,2 1-25 myomètre adjacent, alors que celui-ci présente un signal différent.
Œstrogènes seuls 6,8 1-14 Le myomètre interne, appelé zone jonctionnelle, est en hyposignal.
E2 et P combinés 5,3 2-7 Son épaisseur normale est variable selon les publications, s’étageant
E2 et P séquentiels 6,6 1-17
de 5 à 11 mm [31] . Le myomètre externe présente un signal
Levine et al [28] Sans 5,0 1-18 intermédiaire variable en fonction de la période du cycle et de prises
Œstrogènes seuls 6,6 1-13 hormonales éventuelles (contraceptifs) (fig 7). Bien qu’il n’existe pas
E2 et P combinés 6,2 1-13
E2 et P séquentiels 8,3 1-18
de corrélation histologique stricte lors de l’étude au microscope, des
études morphométriques ont montré une élévation du rapport
Holvert et al [17] Œstrogènes seuls 7,6 3-15
nucléocytoplasmique, une décroissance de la matrice extracellulaire
E2 et P combinés 4,9 1-15
E2 et P séquentiels 5,8 1-14
et une baisse du contenu hydrique dans le myomètre interne par
rapport au myomètre externe [32]. Le myomètre externe est séparé en
deux par l’arcade vasculaire située à l’union des deux tiers externes
7 Anatomie zonale classique du myomètre, avec des hyposignaux serpigineux classiques en T2.
d’un utérus en coupe sagittale Les variations de la morphologie utérine en IRM, en particulier de
avec muqueuse endométriale
centrale hyperintense, zone
l’endomètre, ont secondairement été démontrées [13]. La visualisation
jonctionnelle hypo-intense et de la zone jonctionnelle est dépendante de la stéroïdogenèse
myomètre externe de signal ovarienne. La zone jonctionnelle est non visible chez les jeunes filles
intermédiaire. prépubaires et visible chez environ 50 % des patientes ménopausées.
L’utilisation d’analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone
(LH-RH) entraîne une « ménopause artificielle » (mise au repos des
ovaires) et conduit à la visualisation, en IRM, d’un utérus de type
postménopausique. La prise d’un THS, au contraire, permet de
visualiser l’anatomie zonale classique [9].
Sur les séquences pondérées T1, l’endomètre présente un signal
intermédiaire voisin de celui du myomètre adjacent. Pendant la
phase sécrétoire, il peut présenter un hypersignal spontané.
Avec l’injection de gadolinium, on observe une prise de contraste
du myomètre progressive, plus intense et précoce que celle de
l’endomètre sain. Trois types de prise de contraste ont été
HYSTÉROGRAPHIE
observés [44] (fig 8) :
La cavité utérine est de forme triangulaire à sommet inférieur se
poursuivant avec le canal cervical, et à base supérieure, avec ses – prise de contraste prédominante à la partie interne du myomètre
deux cornes utérines dont les orifices tubaires peuvent être marqués sous la forme d’une fine bande sous-endométriale (60 à 77 % des
par un petit repli ou diaphragme. Les bords et le fond sont cas) dénommée halo sous-endométrial ;
rectilignes ou discrètement concaves (flèche fundique inférieure à – prise de contraste de la moitié interne du myomètre (5 à 30 % des
1 cm), réguliers. En phase proliférative, le plissement muqueux peut cas) ;
être discrètement visible en début de réplétion.
– prise de contraste de l’ensemble du myomètre (10 à 20 %).
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE La différence de contraste est maximale à 2 minutes. L’endomètre ne
L’étude de l’endomètre en imagerie par résonance magnétique (IRM) se rehausse que plus progressivement et tardivement. Ceci explique
ne peut être dissociée de celle du myomètre, car en raison de leur que les séquences dynamiques soient souvent préférées aux
même origine embryologique, un rapport intime existe entre ces séquences T1 après gadolinium, en complément du T2.

*
C

*
B

*
A
8 Angio-IRM au temps artériel permettant d’objectiver les trois types B. Type 2 : zone jonctionnelle.
de vascularisation selon Yamashita : C. Type 3 : prise de contraste homogène de l’ensemble du myomètre.
A. Type 1 : halo sous-endométrial.

5
34-605-B-10 Imagerie de l’endomètre Radiodiagnostic

9 Coupe longitudinale 11 Hystérographie avec

endovaginale utérine objec- cliché en remplissage per-
tivant un dispositif intra- mettant de mettre en évi-
utérin mal positionné en dence une synéchie com-
position cervico-isthmique. plexe fundique.

12 Hystérographie de
face montrant un défaut to-
tal d’opacification de la ca-
vité par synéchie complète
corporéale.

10 Sonohystérographie avec coupe endovaginale transversale permettant

de retrouver une image hyperéchogène linéaire traversant la cavité utérine, soulignée
par le sérum physiologique, sur une muqueuse globalement atrophique.

Pathologies de l’endomètre
DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN
La contraception par stérilet est largement utilisée chez les patientes
multipares sans antécédents de lésions inflammatoires ou de
grossesse extra-utérine (GEU).
Le rôle de l’échographie endovaginale doit se limiter à contrôler le
bon positionnement du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité
endométriale. De façon typique, le stérilet est hyperéchogène et de
morphologie variable en fonction de son type. Il doit être en position
RÉTENTION TROPHOBLASTIQUE
médiane, respectant le myomètre adjacent, avec une extrémité
ET MÉTAPLASIE OSSEUSE
supérieure à moins de 2 cm du fond utérin (fig 9). Il faut connaître
l’existence de stérilet à la progestérone (Mirénat) qui ne présente La rétention de trophoblaste au décours d’une fausse couche
pas cet aspect hyperéchogène et qui est donc mal visualisé lors de spontanée ou d’une interruption thérapeutique de grossesse est
l’échographie. L’absence de visualisation du fil intravaginal, pouvant excessivement fréquente. L’échographie endovaginale, voire la
faire suspecter une migration de stérilet, doit faire pratiquer un sonohystérographie, en permettent le diagnostic, montrant des
cliché de l’abdomen sans préparation (ASP), voire images de rétention liquidienne hétérogène au sein de l’endomètre
exceptionnellement un scanner si nécessaire pour préciser le siège ou du myomètre proximal [2]. Le meilleur élément diagnostique
exact de celui-ci et en faciliter l’exérèse. semble être l’utilisation systématique du doppler couleur et pulsé,
qui met en évidence des images tubulées juxtaendométriales, avec
SYNÉCHIES des flux de basse résistance, hautement évocatrices de rétention
Hypoaménorrhée, voire aménorrhée et infertilité, peuvent apparaître trophoblastique [3] (fig 13).
après un « traumatisme » endométrial à l’origine du syndrome Une rétention peut rarement se calcifier au cours du temps, donnant
d’Asherman. Ces traumatismes sont favorisés par les curetages
naissance à une métaplasie osseuse diagnostiquée par échographie
endométriaux, les résections endométriales ou les poly-
(fig 14) . Responsable d’infertilité, celle-ci peut être traitée par
myomectomies. Le diagnostic est réalisé par échographie, d’autant
hystéroscopie.
plus performante que les synéchies sont anciennes, calcifiées, ou par
sonohystérographie qui permet de visualiser des images échogènes
irrégulières traversant la cavité endométriale (fig 10). L’échographie PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE
ou la sonohystérographie doit préciser de plus la présence ou non et
la localisation de muqueuse endométriale conservée. Les endométrites au sens large, qu’elles soient aiguës ou chroniques,
L’hystérographie reste une excellente technique pour préciser ne sont en règle pas du recours de l’imagerie. Dans un contexte
l’importance des zones d’accolement (fig 11, 12). L’hystéroscopie d’« infections pelviennes » à type d’abcès tubo-ovariens par
visualise les bandes de tissu fibreux traversant la cavité exemple, la constatation d’un épaississement endométrial
endométriale, oblitérant l’un ou les deux ostia tubaires, voire aspécifique peut être notée en échographie. Ces endométrites contre-
rarement l’ensemble de la cavité endométriale. Elle permet surtout indiquent tout geste invasif (hystérographie, sonohystérographie,
la levée chirurgicale de celles-ci. biopsie de l’endomètre, hystéroscopie).

6
Radiodiagnostic Imagerie de l’endomètre
*
A *
13 A. Étude endovaginale en mode 2B, couleur et pulsé, mettant en évidence une irrégularité de l’interface endomètre-
myomètre au niveau corporéal antérieur et fundique.
B. Le doppler retrouve des flux perturbés avec aliazing couleur dans la région.
C. Le doppler pulsé confirme la présence de flux systolodiastoliques anormaux en rapport avec une rétention tro-
phoblastique localisée à ce niveau.
14 Images échographiques hyperéchogènes linéaires multiples siégeant en regard
de l’interface endomètre-myomètre, en rapport avec une métaplasie osseuse.
PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’ENDOMÈTRE
¶ Atrophie
L’absence de stimulation hormonale conduit à l’amincissement de
l’endomètre, tel que l’on peut l’observer chez la femme ménopausée,
mais aussi en cas d’insuffisance ovarienne secondaire qui peut
toucher des femmes jeunes, en particulier dans un contexte de
radiothérapie et/ou chimiothérapie, ou de pilule minidosée et de
traitement progestatif pur. Cet endomètre fragilisé peut être
responsable de métrorragies. Dans un contexte de ménopause ou de
périménopause, le diagnostic à éliminer est le cancer de l’endomètre.
Néanmoins, avant de déclencher un bilan complet, l’échographie
permet de mesurer l’endomètre et de montrer que sa finesse, voire
son absence de visualisation, sont plutôt en faveur d’un saignement
par fragilité endométriale que par une lésion organique sous-
jacente. En hystérographie, cette altération de l’endomètre se traduit
par l’apparition, en particulier lors de la réplétion maximale, de
suffusions sous-muqueuses de produit de contraste entraînant la
perte de la régularité des contours, avec des images spiculées qui
persistent après évacuation.
Il existe une situation particulière : les patientes traitées par
tamoxifène. En effet, cet antiœstrogène, donné chez des patientes
traitées pour un cancer du sein, présente une activité agoniste sur le
tractus génital féminin. Il est responsable de l’apparition d’une
hypertrophie de l’endomètre ou de polypes, voire plus rarement de
cancers. Il est également possible d’observer une atrophie
« glandulokystique » qui se traduit en échographie par un
épaississement de l’endomètre constitué de multiples kystes bordés
par un fin liseré échogène, correspondant en histologie non pas à
34-605-B-10
B
*
C
15 Utérus rétrofléchi, en coupe échographique endovaginale longitudinale, mettant
en évidence un endomètre irrégulier, mal limité, microvacuolaire, en rapport avec une
imprégnation par tamoxifène.
une hypertrophie glandulokystique mais à une muqueuse
atrophique contenant des glandes endométriales dilatées et
kystiques au sein d’un stroma riche en collagène, avec de multiples
zones œdématiées (fig 15) [11] . Dans ce contexte, la crainte de
méconnaître une autre pathologie peut conduire à réaliser d’autres
investigations, surtout en cas de ménométrorragies :
sonohystérographie, hystéroscopie, voire IRM. Avec cette dernière,
l’atrophie sous tamoxifène se traduit par un hypersignal normal de
l’endomètre avec une prise de contraste de la zone sous-
endométriale immédiatement après l’injection de gadolinium, ou par
un endomètre en hypersignal associé à des zones en hyposignal,
donnant un aspect pavimenteux, sur la séquence pondérée T2, avec
une prise de contraste de la zone sous-endométriale et réticulée de
l’endomètre [4].
¶ Hypertrophie
L’hyperplasie de l’endomètre correspond à un développement
exagéré, en nombre et en densité, des cellules glandulaires
endométriales, allant de l’hyperplasie simple à l’hyperplasie
complexe atypique sous l’influence des œstrogènes, mais aussi de la
progestérone et de la LH. Une augmentation de ces récepteurs a été
mise en évidence dans l’hyperplasie endométriale atypique ou
complexe et dans les cancers de l’endomètre, notamment chez les
patientes présentant des cycles anovulatoires [25].
Elle est découverte le plus souvent dans un contexte de ménorragies
ou de métrorragies postménopausiques. Dans cette situation,
l’échographie est souvent demandée en première intention :
l’endomètre est anormalement épais (supérieur à 14 mm chez la
femme en période d’activité génitale, supérieur à 5 mm chez la
femme ménopausée sans THS et 8 mm avec THS), hyperéchogène,
homogène, ou siège de petites formations « kystiques » (fig 16). Bien
que l’aspect puisse suggérer celui d’une hyperplasie
7
34-605-B-10 Imagerie de l’endomètre
*
A *
17 Coupe transversale endovaginale retrouvant une formation échogène microva-
cuolaire corporéale avec nette séparation de la muqueuse endométriale, bien visible
sur la partie latérale droite du corps utérin, permettant de suggérer l’existence d’une
formation polypoïde et non pas d’une hypertrophie globale.
18 Épaississement loca-
lisé fundique avec flux en
doppler énergie en rapport
avec une formation localisée
polypoïde.
glandulokystique de l’endomètre, il faut se contenter du terme plus
large d’hypertrophie de l’endomètre, afin d’éviter l’usage abusif
d’une terminologie histopathologique qui doit reposer uniquement
sur l’analyse des tissus prélevés. La visualisation de l’écho médian
permet de distinguer une hypertrophie d’un polype occupant
l’ensemble de la cavité (fig 17), mais celui-ci n’est pas toujours aisé à
individualiser. La réalisation d’une sonohystérographie permet alors
aisément de rattacher les anomalies à un épaississement diffus de
l’endomètre, même si la présence de plis plus épais, polypoïdes,
peut conduire à discuter l’existence de polypes (fig 18) [27].
En hystérographie, les contours de la totalité de la cavité utérine
sont déformés par les plis épaissis qui réalisent des lacunes à
contours réguliers, flous, qui tendent à s’estomper avec le
remplissage. Certains plis plus épais peuvent être responsables d’un
aspect polypoïde fait de lacunes multiples ; dans certains cas, les
plis peuvent être très épais, entraînant un aspect irrégulier, voire
dentelé, des contours de la cavité utérine.
L’IRM n’a, a priori, aucune indication dans cette pathologie bénigne.
Néanmoins, certaines situations cliniques (femme âgée présentant
des risques anesthésiques avec une sténose du col, avec un
épaississement de l’endomètre) peuvent conduire à rechercher des
éléments rassurants supplémentaires pour éviter un geste invasif
8
Radiodiagnostic
16 A. Aspect d’hypertrophie endométriale homogène en
coupe longitudinale endovaginale.
B. Aspect d’hypertrophie endométriale microvacuolaire
en coupe transversale endovaginale.
B
19 Sonohystérographie sur utérus rétrofléchi. Le remplissage de la cavité endomé-
triale et sa distension permettent de déceler une muqueuse endométriale atrophique
avec une volumineuse formation polypoïde autonome intracavitaire.
inutile. Un épaississement en hypersignal homogène, ou associé à
des petites formations arrondies de signal plus élevé, évoquant des
kystes avec des contours nets et réguliers, sont en faveur d’une
hyperplasie simple. Cependant, devant une muqueuse présentant
des zones plus hypo-intenses, on ne peut distinguer une
hypertrophie (en particulier les formes d’hyperplasie complexes
avec atypie, qui constituent un état précancéreux) d’un
adénocarcinome de l’endomètre stade IA. L’absence de prise de
contraste sur les coupes tardives est un élément supplémentaire en
faveur d’un cancer, les lésions bénignes présentant un rehaussement
plus marqué [21].
PATHOLOGIE ORGANIQUE
¶ Polype utérin
Il correspond à un amas de glandes endométriales de taille variable,
sécrétantes ou non, centré sur du tissu conjonctif plus ou moins
richement vascularisé. Cette lésion bénigne est rarement associée à
un cancer (0,5 %). Le polype utérin se traduit par des ménorragies
et/ou des métrorragies chez 80 % des patientes en période d’activité
génitale, et près de la moitié des femmes ménopausées [34]. Son
développement peut être favorisé par les œstrogènes, notamment le
tamoxifène. Son diagnostic s’appuie sur l’échographie : formation
échogène, arrondie ou ovalaire, homogène ou hétérogène, associant
alors des petites images kystiques (fig 17). Il peut refouler la ligne
cavitaire médiane, l’interrompre sur une plus ou moins grande
longueur, voire être responsable de sa disparition dans les formes
volumineuses. Quand il occupe l’ensemble de la cavité, il peut être
confondu avec une hypertrophie de l’endomètre. Pour permettre à
l’échographie de faire la part des choses, il faut rechercher l’existence
d’une fine ligne échogène entourant la zone proximale et distale du
polype, rechercher un pédicule vasculaire en doppler couleur ou
énergie (fig 18) (présent dans 75 % des polypes de plus de 1 cm),
puis, si le doute persiste, réaliser une sonohystérographie [27] (fig 19).
Cette technique permet d’obtenir un diagnostic exact dans 96 % des
cas : masse localisée, s’implantant sur une des faces de l’utérus, dont
les contours réguliers sont silhouettés par le sérum physiologique.
L’hystérographie était auparavant proposée dans le bilan
Radiodiagnostic Imagerie de l’endomètre
diagnostique initial de ménométrorragies et pouvait être considérée
comme une alternative pour distinguer une hypertrophie d’un
polype. Une lacune arrondie ou allongée à contours réguliers, bien
visible en début de remplissage, dont les limites peuvent être plus
estompées avec le remplissage, ne déformant pas l’utérus, sont les
signes évocateurs. Le diagnostic différentiel est alors le fibromyome
sous-muqueux pédiculé : sa base d’insertion est volontiers plus large
et il tend à déformer les contours de la cavité utérine. Néanmoins, à
ce jour, les performances diagnostiques de l’hystérographie ne
semblent pas supérieures à celles de l’hystérosonographie, voire
même inférieures dans certaines études [40]. De plus, l’aspect en
sonohystérographie d’un myome sous-muqueux est très évocateur,
permettant son identification avec certitude : formation arrondie
hypoéchogène, hétérogène, parfois atténuante et à contours
réguliers [27].
L’IRM n’a pas d’intérêt diagnostique. Néanmoins, il peut être utile
de savoir identifier la nature d’une anomalie de la cavité utérine
lors d’un bilan IRM : le polype se traduit par une formation de
signal en règle moins élevé que l’endomètre sain, du fait d’une
composante stromale plus importante, avec une plage en hyposignal
en cas de zones fibreuses, ou de zones en hypersignal s’il existe de
petits kystes au sein du polype. L’injection de gadolinium peut aider
à mettre en évidence le pédicule du polype et ses vaisseaux, avec
sur les coupes plus tardives une prise de contraste modérée, voire
marquée [16].
¶ Cancer de l’endomètre
Le cancer de l’endomètre est la tumeur invasive gynécologique la
plus fréquente, atteignant essentiellement les femmes en période
périménopausique ou postménopausique (âge moyen : 60 ans ;
patientes ménopausées : 80 %). Il s’agit dans trois quarts des cas
d’adénocarcinomes endométrioïdes plus ou moins différenciés.
Ce cancer est favorisé par l’obésité, le diabète, la nulliparité, la
ménopause tardive et les antécédents de troubles menstruels.
L’hyperœstrogénie pourrait également favoriser la survenue de
cancer de l’endomètre, expliquant que le traitement de la ménopause
par œstrogénothérapie soit désormais associé à un traitement
progestatif continu ou séquentiel, ou qu’une surveillance
échographique puisse être proposée chez les patientes traitées par
tamoxifène [30].
Facteurs pronostiques
Soixante-quinze à 80 % des patientes présentant un cancer de
l’endomètre ont une tumeur limitée à l’utérus (stade I ou II) [26]. L’un
des problèmes majeurs est donc d’identifier parmi ces patientes
celles qui présentent un risque élevé de récidive tumorale. Un
certain nombre de facteurs de risque ont ainsi été définis. Le
pronostic des cancers de l’endomètre est lié à l’âge de la patiente, au
grade histologique, au type histologique (les formes peu
différenciées et les grades élevés étant de moins bon pronostic) et à
la présence de récepteurs hormonaux (du domaine de l’histologie).
Mais le pronostic est aussi lié à la taille de la tumeur et à son
extension en profondeur dans le myomètre ou au-delà. En cas
d’extension myométriale supérieure à 50 %, des adénopathies sont
observées dans 40 % des cas, tandis que dans les formes
superficielles, le risque d’atteinte ganglionnaire est inférieur à 5 %.
De même, les formes superficielles sans atteinte myométriale ont un
taux de survie à 5 ans proche de 100 %, passant de 95 à 82 % pour
les atteintes superficielles inférieures à 50 %, et de 90 à 73 % pour
les formes dépassant la moitié du myomètre selon le grade.
L’extension au col s’accompagne selon le grade d’une diminution
de la survie (60 % pour les grades 3). L’extension au-delà de l’utérus,
qui est relativement peu fréquente, représente environ 15 à 20 % des
cancers de l’endomètre, mais bien évidemment aggrave le pronostic
(tableau II).
34-605-B-10
Tableau II. – Taux de survie à 5 ans en fonction du grade et du stade
(rapport FIGO 1995).
Ia Ib Ic IIa IIb III IV
Grade 1 96 95 90 90 77 68 35
Grade 2 91 89 85 81 79 69 28
Grade 3 83 82 73 60 55 42 18
Circonstances de découverte
Le cancer de l’endomètre se révèle souvent par la réapparition de
métrorragies ou de saignements parfois peu abondants, pouvant
alors être négligés, en particulier dans la postménopause immédiate,
ou confondus avec des irrégularités menstruelles
préménopausiques.
Moins souvent, il s’agit d’une dysménorrhée, d’une hydrorrhée,
voire d’une pyorrhée. Plus rarement, la découverte est fortuite,
polype sentinelle ou échographie systématique. Contrairement au
cancer du col, aucun dépistage systématique n’est proposé.
Éléments du diagnostic
Les prélèvements histologiques effectués par biopsie, ou beaucoup
plus rarement aujourd’hui après dilatation-curetage, représentent la
seule technique permettant d’affirmer ou non la présence d’un
cancer endométrial.
Échographie
La mesure de l’épaisseur de l’endomètre est une étape essentielle :
moins de 5 mm d’épaisseur, le risque de découvrir une pathologie
de l’endomètre est très faible (inférieur à 5,5 %), et celui de cancer
de moins de 1 %. À l’inverse, en utilisant la valeur seuil de 5 mm,
l’échographie permet de découvrir, chez les femmes ménopausées
présentant un saignement anormal, une pathologie (sans préciser la
nature de la lésion responsable), avec une sensibilité de 89 à 97 % et
une spécificité de 83 à 74 %.
Les éléments échographiques en faveur d’un cancer sont les
suivants :
– plus l’épaisseur de l’endomètre est importante, plus le risque de
cancer est élevé (pour une épaisseur d’endomètre supérieure à
15 mm, on peut évoquer le diagnostic de cancer avec une sensibilité
de 88 % et une spécificité de 81 %), mais on comprend bien qu’il
existe des zones de chevauchement [19]. Cette augmentation de
l’épaisseur de l’endomètre est d’autant plus évocatrice de cancer
sous-jacent que d’autres anomalies sont retrouvées ;
– un endomètre échogène hétérogène avec des plages
hypoéchogènes, surtout si les contours sont irréguliers (fig 20A) [19] ;
– la présence d’une hypervascularisation endométriale ou sous-
endométriale est observée de façon variable selon les auteurs, plus
fréquente pour certains dans les cancers, plus rare pour d’autres
(fig 20B). La possibilité d’enregistrer des flux artériels semble plus
fréquente dans les cancers, sans qu’une modification significative
des index de résistance semble exister [37, 38]. De même, l’étude des
artères utérines montre une diminution des index de résistance et
de pulsatilité, avec perte de l’encoche protodiastolique. Ces éléments
supplémentaires sont en faveur du diagnostic de cancer de
l’endomètre, mais il existe trop de chevauchements pour que ce
signe puisse à lui seul être un signe décisionnel, comme cela a pu
être suggéré [7] ;
– en cas de réalisation d’une sonohystérographie, l’irrégularité des
contours endocavitaires et l’absence de distensibilité de la cavité
utérine.
L’évaluation de la régularité des contours externes contribue à
l’appréciation de l’extension tumorale : une tumeur à contours
réguliers est un élément en faveur de son caractère limité à la cavité
utérine, à l’inverse des contours irréguliers ou nodulaires et de
l’amputation du myomètre, qui sont en faveur d’une extension en
profondeur.
9
34-605-B-10 Imagerie de l’endomètre
20 Coupe longitudinale
endovaginale retrouvant un
volumineux épaississement
discrètement hétérogène de
l’ensemble de la cavité endo-
métriale, avec amincisse-
ment localisé du myomètre
au niveau postérofundique,
ensemble de signes très évo-
cateurs d’une lésion primi-
tive endométriale (A).
Hypervascularisation endo-
métriale majeure en rapport
avec le processus endomé-
*
A trial primitif (B).
*
B zone jonctionnelle au ni-
21 Hystérographie de
face, remplissage d’un uté-
rus malformatif bicorne
avec image lacunaire maré-
cageuse de la corne utérine
gauche, en rapport avec une
lésion primitive endomé-
triale (cliché du Docteur
Bertrand Monod).
Hystérographie
Les signes en faveur d’un cancer sont une lacune irrégulière à limites
plus ou moins floues et d’aspect marécageux, ou une infiltration
irrégulière avec un aspect dentelé localisé. Dans les formes plus
volumineuses, la lacune peut souffler la cavité utérine, qui présente
alors des contours irréguliers et un aspect hétérogène. Dans des
formes diffuses, on note un aspect d’infiltration irrégulière de
l’ensemble de la cavité utérine (fig 21).
Imagerie par résonance magnétique
L’IRM est la méthode de référence pour effectuer le bilan d’extension
des cancers de l’endomètre histologiquement prouvés. Sur les
séquences pondérées T2, les cancers présentent un relatif
hypersignal, inférieur le plus souvent à celui de l’endomètre sain,
occupant une partie plus ou moins grande de la cavité utérine qui
peut apparaître soufflée. L’extension en profondeur dans le
myomètre (stade Ia-b-c) et l’extension au col (stade IIa-b) sont les
deux éléments fondamentaux du bilan d’extension conditionnant le
10
Radiodiagnostic
22 Coupe sagittale en
écho de spin turbo T2 re-
trouvant un processus tu-
moral iso-intense au myo-
mètre externe, de signal
inférieur à celui de la mu-
queuse endométriale nor-
male, vu au niveau fundi-
que. Respect de la zone
jonctionnelle, par ailleurs
hypertrophique, témoi-
gnant d’un stade Ia, avec
adénomyose surajoutée,
confirmé histologiquement.
23 Coupe longitudinale
en écho de spin turbo T2 re-
trouvant un processus en-
dométrial primitif étendu à
toute la cavité : aspect irré-
gulier de l’interface endo-
mètre-myomètre et de la
veau fundique et antérieur,
en rapport avec un stade Ib
confirmé histologiquement.
type de prise en charge chirurgicale. La régularité des contours ou
la préservation de la zone jonctionnelle sont en faveur d’une absence
d’extension au myomètre (stade Ia) (fig 22) . Après injection de
gadolinium, la prise de contraste tumorale est inférieure à celle du
myomètre à la phase précoce dans la majorité des cas (80 % des cas).
Elle tend cependant à se rehausser sur les séquences les plus
tardives. Elle reste en hyposignal dans 70 % des cas, iso-intense au
myomètre dans 20 % des cas et parfois en hypersignal dans 10 %
des cas [44]. La mise en évidence de l’interruption de la prise de
contraste sous-endométriale, ou une irrégularité des contours, ou
une anomalie de signal dans le myomètre permettent d’évoquer
l’extension de la tumeur au myomètre et d’évaluer son importance
(fig 23). Au-delà de 50 %, la tumeur passe du stade Ib au stade Ic.
L’extension au col est suggérée par la présence de l’hypersignal
tumoral au sein du col utérin (fig 24) . Si, pour la recherche
« d’anomalies endométriales » en particulier d’un cancer de
l’endomètre, l’échographie est le premier examen à demander, l’IRM
est la technique d’imagerie à préconiser dans le bilan d’extension
des cancers de l’endomètre, histologiquement prouvés. Certains,
comme Delmaschio [12], considèrent que les résultats entre les deux
méthodes sont voisins, mais d’autres, comme Yamashita [45], utilisant
à la fois le T2 et l’écho de gradient dynamique, obtiennent de
meilleurs résultats (fig 25). Kim [23], qui a comparé l’échographie
endovaginale, le scanner et l’IRM, montre que l’évaluation est exacte
respectivement dans 69 %, 61 % et 89 % des cas. Leurs sensibilité et
spécificité respectives sont de 50, 40 et 90 % et 81, 75 et 88 %. La
méta-analyse récemment réalisée par Kinkel et al [24] ne montre
aucune différence statistiquement significative entre ces trois
méthodes pour l’appréciation de l’extension myométriale et
cervicale.
L’IRM n’est néanmoins pas à l’abri des difficultés : les causes
d’erreur dans la stadification, en particulier la distinction entre les
stades Ia, Ib et Ic, sont liées à la taille de la tumeur. C’est le cas en
Radiodiagnostic Imagerie de l’endomètre
24 Coupe longitudinale
pondérée en écho de spin
turbo T2 retrouvant un pro-
cessus endométrial diffus
s’étendant à l’ensemble du
fuseau endocervical, respec-
tant le stroma cervical, en
rapport avec un stade IIa
confirmé histologiquement.
*
A Causes fonctionnelles
*
B de la grossesse (tableau III) [8].
25 A. Volumineux utérus en écho de spin turbo T2 retrouvant un processus endo-
métrial primitif étendu à la quasi-totalité de la cavité. Bilan d’extension myomé-
triale difficile à préciser.
B. Angio-IRM, temps sans contraste et artériels précoces retrouvant une hétéro-
généité majeure de prise de contraste, en particulier au niveau fundique
et antérieur, en rapport avec une extension à l’ensemble du myomètre profond, en
rapport avec un stade Ic confirmé histologiquement.
particulier des volumineuses tumeurs polypoïdes, de la présence de
myomes utérins, des petits utérus, de l’absence de zone jonctionnelle
visible en pondération T2, d’un mauvais contraste tissulaire
spontané (T2 ou T1 avec injection de gadolinium), ou d’invasions
microscopiques [36] (fig 26).
Prise en charge des ménométrorragies
Signe d’appel majeur d’une pathologie endométriale, l’examen
clinique n’en reste pas moins indispensable. Il faut bien entendu
éliminer en première intention la possibilité d’une grossesse
débutante, parfois trompeuse en cas de fausse couche ou de GEU.
L’examen clinique précise les circonstances de survenue, la
régularité du cycle menstruel, l’importance et la durée des
saignements, et recherche une éventuelle cause basse, vaginale ou
cervicale. L’examen peut simplement montrer l’origine utérine du
saignement et il faut dans ce cas proposer d’autres investigations à
34-605-B-10
26 Petit utérus atrophi-
que avec mauvaise visuali-
sation du processus poly-
poïde endométrial, rendant
difficile l’appréciation de
l’extension au sein du mus-
cle utérin.
Tableau III. – Causes de saignements génitaux anormaux chez la
femme.
Pathologie de l’appareil génital
- Atrophie endométriale
- Lésions bénignes : polype, hypertrophie de l’endomètre, adénomyose, léiomyome
- Pathologies tumorales : cancer de l’endomètre, cancer du col, du vagin et de la
vulve, tumeur ovarienne maligne, bénigne hormonosécrétante ou non
- Infections : vaginale, cervicale, utérine, tubaire
- Traumatisme
- Complications de la grossesse : grossesse extra-utérine, avortement spontané,
pathologie trophoblastique, polype ou rétention placentaire
Causes iatrogènes
- Traitement hormonal : contraceptif, de substitution, de l’acné, de l’hirsutisme, de
l’endométriose
- Dispositif intra-utérin
- Anticoagulants, antidépresseurs
Causes systémiques
Hypothyroïdie
Cirrhose
Troubles de la coagulation
Cycles anovulatoires
visée diagnostique : saignement fonctionnel par atrophie ou
hyperplasie endométriale, polype, myome ou cancer, complications
EN PÉRIODE PRÉMÉNOPAUSIQUE
Chez la femme en période d’activité génitale, la prise en charge des
troubles du cycle menstruel débute par l’examen clinique, en
particulier s’il s’agit de métrorragies. Une fois les causes
cervicovaginales éliminées, l’examen préconisé est en règle
l’échographie. Chez des patientes présentant une cause utérine à
leurs saignements, l’incidence de l’hypertrophie de l’endomètre est
de 2 à 10 %. Les polypes sont retrouvés dans 30 % des cas environ,
de même que les fibromyomes sous-muqueux. Fréquemment (50 %
des cas), des fibromyomes interstitiels, voire sous-séreux, sont
retrouvés [10]. La survenue d’un cancer, bien que moins fréquente à
cet âge, doit néanmoins être éliminée, en particulier chez la femme
de plus de 40 ans, car 10 à 20 % des cancers surviennent dans cette
tranche d’âge. Pour les rechercher, l’échographie doit comprendre
au minimum une étude en mode B par voie sus-pubienne et par
voie endovaginale, en utilisant le doppler pour aider à préciser la
nature des lésions observées. En effet, sous l’effet d’une
augmentation de l’activité des facteurs angiogéniques (vascular
endothelial growth factor [VEGF]), la vascularisation est accrue dans
l’hypertrophie endométriale et le cancer, mais aussi chez les
patientes présentant des ménorragies essentielles [1]. Dans ce dernier
cas, il a également été montré que les index de pulsatilité enregistrés
au niveau des artères utérines et des artères arquées étaient corrélés
à l’abondance des saignements chez des patientes de 35 à 49 ans
11
34-605-B-10 Imagerie de l’endomètre Radiodiagnostic

consultant pour des métrorragies sans polype, hypertrophie ou

fibromyome [20]. La sonohystérographie peut venir en complément Métrorragies postménopausiques
pour affiner le diagnostic. En effet, l’exactitude diagnostique de cette
technique est supérieure à l’échographie mode B ou
l’hystérographie, et s’approche des capacités diagnostiques de
l’hystéroscopie. Pour Indman [22], le résultat de l’échographie réalisée Échographie endovaginale
chez des patientes présentant un saignement peut être considéré
comme normal, anormal ou incertain, et dans ce cas, la sensibilité
de l’échographie est de 96 %, mais sa spécificité n’est que de 53 %.
Endomètre < 5 mm Endomètre > 5 mm
Soares [ 4 0 ] montre que la sensibilité et la spécificité de la
sonohystérographie sont de 100 % pour les lésions polypoïdes de la
cavité utérine. Ses capacités diagnostiques sont alors voisines de
celles de l’hystéroscopie, méthode de référence. Considérée comme
Surveillance Sonohystérographie Hystéroscopie
une des techniques les plus fiables, sa facilité de réalisation avec les clinique
endoscopes souples la place en deuxième position derrière
l’échographie, et même pour certains en première place.
La réalisation d’une hystérographie peut être une alternative, mais
elle expose au risque de faux positifs ou de faux négatifs. Pour Récidive < 0 arrêt Lésion organique individualisée :
Soares [40] , la sensibilité de l’hystérographie est de 50 % et sa polype, hypertrophie, cancer
spécificité de 82 %. Cette technique a de plus en plus de mal à
trouver sa place entre l’échographie et l’hystéroscopie.
Hystéroscopie
EN PÉRIODE POSTMÉNOPAUSIQUE
Les données du problème sont proches, mais la crainte du cancer
est encore plus importante et nécessite d’éliminer formellement cette
< 0 arrêt Hystéroscopie Biopsie et/ou
hypothèse. La démarche diagnostique est quasi similaire. La traitement
réalisation d’une biopsie à l’aveugle, qui peut fournir le diagnostic
27 Algorithme.
facilement dans 85 à 95 % des cas, expose au risque de faux négatifs
qui rassurent faussement tout en retardant la prise en charge. Le
risque est similaire avec la réalisation d’une cytologie endométriale, d’obtenir une sensibilité de 95 % et une spécificité de 98 %,
car elle est moins sensible que l’échographie pour le diagnostic de soulignant leur rôle complémentaire. Une fois la lésion authentifiée,
lésion endométriale maligne (79 % versus 98 %) [42]. Un endomètre l’hystéroscopie est indiquée afin de traiter la lésion et/ou de faire
mesurant en échographie plus de 5 mm d’épaisseur détecte une un prélèvement pour une étude histologique. En cas de doute
pathologie de l’endomètre avec une sensibilité de 95 % et une diagnostique, l’hystéroscopie souple est une alternative permettant
spécificité de 92 % [39]. Ainsi, compte tenu d’un faible risque de d’éviter une anesthésie. On peut ainsi proposer, chez la femme
méconnaître une pathologie endo-utérine (≤ 5 %) et en particulier ménopausée, la conduite à tenir présentée dans la figure 27.
un cancer (< 1 %), en cas d’échographie normale, l’arrêt des
investigations peut être proposé, ce qui permet d’éviter des examens
inutiles dans 40 % des cas pour certains, le saignement étant alors
probablement lié à une atrophie. À l’inverse, toute anomalie doit Conclusion
conduire à la poursuite des investigations. O’Connel [33] a montré
que chez 104 patientes ménopausées, ayant une atrophie dans 30 % L’imagerie de l’endomètre s’appuie largement sur l’échographie, qui, en
des cas, un polype dans 32 % des cas, un endomètre prolifératif dans s’aidant du doppler et de la sonohystérographie, permet de répondre à
21 % des cas, un fibromyome dans 8 % des cas, une hyperplasie dans de nombreuses questions et d’orienter les investigations
4 % des cas et un cancer dans 5 % des cas, la sensibilité et la complémentaires, en particulier de décider de la nécessité ou non de
spécificité de la biopsie de l’endomètre seule étaient respectivement l’hystéroscopie. L’IRM est la technique d’imagerie qui vient en
de 23 % et 100 %, alors que celles de la sonohystérographie étaient complément de l’échographie, son indication principale étant le bilan
de 88 % et 96 %. L’association des deux techniques permettait d’extension des tumeurs malignes de l’endomètre.

12
Radiodiagnostic
Références
[1] Abulafia O, Sherer DM. Angiogenesis of the endometrium.
Obstet Gynecol 1999 ; 94 : 148-153
[2] Achiron R, Goldenberg M, Lipitz S, Mashiach S. Transvagi-
nal duplex doppler ultrasonography in bleeding patients
suspected of having residual trophoblastic tissue. Obstet
Gynecol 1993 ; 81 : 507-511
[3] Alcazar JL. Transvaginal ultrasonography combined with
color velocity imaging and pulsed doppler to detect
residual trophoblastic tissue. Ultrasound Obstet Gynecol
1998 ; 11 : 54-58
[4] Ascher SM, Johnson JC, Barnes WA, Bae CJ, Patt RH, Zeman
RK. MR imaging appearance of the uterus in postmeno-
pausal women receiving tamoxifen therapy for breast
cancer: histopathologic correlation. Radiology 1996 ; 200 :
105-110
[5] Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol
Clin North Am 1995 ; 22 : 591-603
[6] Bayer SR, Decherney AH. Clinical manifestations and treat-
ment of dysfunctional uterine bleeding. JAMA 1993 ; 269 :
1823-1828
[7] Bourne TH, Campbell S, Whitehead MI, Royston P, Steer
CV, Collins WP. Detection of endometrial cancer in post-
menopausal women by transvaginal ultrasonography and
colour flow imaging [see comments]. Br Med J 1990 ; 301 :
369
[8] Brenner PF. Differential diagnosis of abnormal uterine
bleeding. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 (3 Pt 2) : 766-769
[9] Brosens JJ, De Souza NM, Barker FG. Uterine junctional
zone: function and disease. Lancet 1995 ; 346 : 558-560
[10] Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Van Voorhis BJ.
Sonohysterography in premenopausal women with and
without abnormal bleeding. Obstet Gynecol 1999 ; 94 :
516-520
[11] De Muylder X. Benign endometrial lesions induced by
tamoxifen. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1999 ; 28 : 420-424
[12] Delmaschio A, Vanzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C,
Garancini P et al. Estimating the depth of myometrial
involvement by endometrial carcinoma: efficacy of trans-
vaginal sonography vs MR imaging. AJR Am J Roentgenol
1993 ; 160 : 533-538
[13] Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects
of hormonal stimulation. Radiology 1986 ; 159 : 123-126
[14] Fothergill DJ, Brown VA, Hill AS. Histological sampling of
the endometrium: a comparison between formal curet-
tage and the Pipelle sampler [see comments]. Br J Obstet
Gynaecol 1992 ; 99 : 779-780
[15] Giusa-Chiferi MG, Goncalves WJ, Baracat EC, De Albuquer-
que Neto LC, Bortoletto CC, De Lima GR. Transvaginal
ultrasound, uterine biopsy and hysteroscopy for post-
menopausal bleeding. Int J Gynaecol Obstet 1996 ; 55 :
39-44
[16] Grasel RP, Outwater EK, Siegelman ES, Capuzzi D, Parker L,
Hussain SM. Endometrial polyps: MR imaging features and
distinction from endometrial carcinoma. Radiology 2000 ;
214 : 47-52
Imagerie de l’endomètre
[17] Holbert TR. Transvaginal ultrasonographic measurement
of endometrial thickness in postmenopausal women
receiving estrogen replacement therapy. Am J Obstet
Gynecol 1997 ; 176 : 1334-1339
[18] Hricak H, Alpers C, Crooks LE, Sheldon PE. Magnetic reso-
nance imaging of the female pelvis: initial experience. AJR
Am J Roentgenol 1983 ; 141 : 1119-1128
[19] Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone JF. Endometrial
polyps, hyperplasia, and carcinoma in postmenopausal
women: differentiation with endovaginal sonography.
Radiology 1994; 191 : 755-758
[20] Hurskainen R, Teperi J, Paavonen J, Cacciatore B. Menor-
rhagia and uterine artery blood flow. Hum Reprod 1999 ;
14 : 186-189
[21] Imaoka I, Sugimura K, Masui T, Takehara Y, Ichijo K, Naito
M. Abnormal uterine cavity: differential diagnosis with MR
imaging. Magn Reson Imaging 1999 ; 17 : 1445-1455
[22] Indman PD. Abnormal uterine bleeding. Accuracy of
vaginal probe ultrasound in predicting abnormal hystero-
scopic findings. J Reprod Med 1995 ; 40 : 545-548
[23] Kim SH, Kim HD, Song YS, Kang SB, Lee HP. Detection of
deep myometrial invasion in endometrial carcinoma: com-
parison of transvaginal ultrasound, CT, and MRI. J Comput
Assist Tomogr 1995 ; 19 : 766-772
[24] Kinkel K, Kaji Y, Yu KK, Segal MR, Lu Y, Powell CB et al.
Radiologic staging in patients with endometrial cancer: a
meta-analysis. Radiology 1999 ; 212 : 711-718
[25] Konishi I, Koshiyama M, Mandai M, Kuroda H, Yamamoto
S, Nanbu K et al. Increased expression of LH/hCG receptors
in endometrial hyperplasia and carcinoma in anovulatory
women. Gynecol Oncol 1997 ; 65 : 273-280
[26] Kurman RJ, Zaino RJ, Norris HJ. Endometrial carcinoma. In :
Blaustein’s pathology of the female genital tract. New York :
Springer-Verlag, 1994 : 439-486
[27] Laifer-Narin SL, Ragavendra N, Lu DS, Sayre J, Perrella RR,
Grant EG. Transvaginal saline hysterosonography: charac-
teristics distinguishing malignant and various benign con-
ditions. AJR Am J Roentgenol 1999 ; 172 : 1513-1520
[28] Levine D, Gosink BB, Johnson LA. Change in endometrial
thickness in postmenopausal women undergoing
hormone replacement therapy. Radiology 1995 ; 197 ;
603-608
[29] Lin MC, Gosink BB, Wolf SI, Feldesman MR, Stuenkel CA,
Braly PS et al. Endometrial thickness after menopause:
effect of hormone replacement [see comments]. Radiology
1991 ; 180 : 427-432
[30] Look K, Sanders B, Eastlund M, Sutton G. Detection of
endometrial adenocarcinoma in two asymptomatic post-
menopausal women receiving tamoxifen. A report of two
cases. J Reprod Med 1999 ; 44 : 977-980
[31] Mark AS, Hricak H, Heinrichs LW, Hendrickson MR, Winkler
ML, Bachica JA et al. Adenomyosis and leiomyoma: diffe-
rential diagnosis with MR imaging. Radiology 1987 ; 163 :
527-529
34-605-B-10
[32] McCarthy S, Scott G, Majumdar S, Shapiro B, Thompson S,
Lange R et al. Uterine junctional zone: MR study of water
content and relaxation properties. Radiology 1989 ; 171 :
241-243
[33] O’Connell LP, Fries MH, Zeringue E, Brehm W. Triage of
abnormal postmenopausal bleeding: a comparison of
endometrial biopsy and transvaginal sonohysterography
versus fractional curettage with hysteroscopy. Am J Obstet
Gynecol 1998 ; 178 : 956-961
[34] Reslova T, Tosner J, Resl M, Kugler R, Vavrova I. Endometrial
polyps. A clinical study of 245 cases. Arch Gynecol Obstet
1999 ; 262 : 133-139
[35] Roy C, Robert Y, Favre R, Tuchmann C, LeBras Y.
Hysterosalpingo-contrast sonography: assessment of
gynecologic disorders. Abdom Imaging 1997 ; 22 : 243-247
[36] Scoutt LM, McCarthy SM, Flynn SD, Lange RC, Long F,
Smith RC et al. Clinical stage I endometrial carcinoma: pit-
falls in preoperative assessment with MR imaging. Work in
progress. Radiology 1995 ; 194 : 567-572
[37] Sheth S, Hamper UM, Kurman RJ. Thickened endometrium
in the postmenopausal woman: sonographic-pathologic
correlation. Radiology 1993 ; 187 : 135-139
[38] Sladkevicius P, Valentin L, Marsal K. Endometrial thickness
and doppler velocimetry of the uterine arteries as discrimi-
nators of endometrial status in women with postmeno-
pausal bleeding: a comparative study [see comments]. Am
J Obstet Gynecol 1994 ; 171 : 722-728
[39] Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L,
Scheidler J, Segal M et al. Endovaginal ultrasound to
exclude endometrial cancer and other endometrial abnor-
malities [see comments]. JAMA 1998 ; 280 : 1510-1517
[40] Soares SR, Barbosa Dos Reis MM, Camargos AF. Diagnostic
accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography,
and hysterosalpingography in patients with uterine cavity
diseases. Fertil Steril 2000 ; 73 : 406-411
[41] Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment
re-visited. Br J Obstet Gynaecol 1999 ; 106 : 623-632
[42] Tsuda H, Kawabata M, Yamamoto K, Inoue T, Umesaki N.
Prospective study to compare endometrial cytology and
transvaginal ultrasonography for identification of malig-
nancies. Gynecol Oncol 1997 ; 65 : 383-386
[43] Wolman I, Groutz A, Gordon D, Kupferminc MJ, Lessing JB,
Jaffa AJ. Timing of sonohysterography in menstruating
women. Gynecol Obstet Invest 1999 ; 48 : 254-258
[44] Yamashita Y, Harada M, Sawada T, Takahashi M, Miyazaki
K, Okamura H. Normal uterus and FIGO stage I endome-
trial carcinoma: dynamic gadolinium-enhanced MR
imaging. Radiology 1993 ; 186 : 495-501
[45] Yamashita Y, Mizutani H, Torashima M, Takahashi M, Miya-
zaki K, Okamura H et al. Assessment of myometrial invasion
by endometrial carcinoma: transvaginal sonography vs
contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol
1993 ; 161 : 595-599
13
 34-622-A-10
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-622-A-10 (2004)

Imagerie de l’endométriose
C. Balleyguier
C. Chapron
D. Eiss
Résumé. – L’endométriose correspond à l’implantation ectopique, en dehors de l’endomètre, de tissu
O. Hélénon
endométrial, sous l’influence de facteurs multiples, en particuliers environnementaux ou immunologiques. Les
implants endométriaux ectopiques sont responsables de la formation d’adhérences, de rétractions ou
d’envahissement des organes adjacents. Les conséquences de cette maladie sont sévères, allant des douleurs
pelviennes résistant aux traitements antalgiques jusqu’à l’infertilité ou l’obstruction digestive ou urinaire. Le
diagnostic clinique tout comme le diagnostic radiologique sont difficiles. L’échographie peut permettre de
détecter des lésions ovariennes ou utérines, mais reste insuffisante pour la recherche des lésions
d’endométriose profonde. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) apparaît aujourd’hui comme
l’examen essentiel au diagnostic et au bilan préthérapeutique de l’endométriose, ainsi que pour la
surveillance des traitements médicaux et chirurgicaux. Cependant, la connaissance de la technique de
réalisation de l’IRM, ainsi que des particularités des lésions par localisations, est fondamentale pour aboutir à
un diagnostic adéquat et précis. Dans cette revue sont abordés successivement la définition et la
physiopathologie de l’endométriose, les différents examens d’imagerie nécessaires au diagnostic, ainsi que les
particularités radiologiques par localisation.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Endométriose ; IRM ; Adénomyose ; Endométriomes ; Endométriose profonde ; Douleurs

pelviennes ; Adhérences ; Infertilité ; Infiltration rectovaginale

Introduction – l’endométriose externe pelvienne sous-péritonéale : cloison

L’endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est
souvent difficile et retardé. Ceci s’explique en partie par la chronicité
des signes et la non-spécificité des symptômes.
Même si le diagnostic formel de l’endométriose est histologique, il
est possible aujourd’hui de détecter des lésions d’endométriose par
l’imagerie.
L’amélioration des techniques d’imagerie, comme l’échographie et
l’imagerie par résonance magnétique (IRM), permettent le plus
souvent de préciser les localisations et l’extension des lésions
d’endométriose, et ce de façon moins invasive que la cœlioscopie.
C’est pourquoi il est important de bien connaître les formes
habituelles de l’endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher
des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions
digestives ou des ligaments utérosacrés.
En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints, mais il faut
distinguer les localisations préférentielles :
– l’endométriose externe pelvienne intrapéritonéale (ovarienne,
péritonéale ou tubaire) ;
C. Balleyguier (Attachée, ancien chef de clinique-assistant)
Adresse e-mail: balleyguier@igr.fr
Service de radiologie adultes, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres 75015 Paris, France.
Service de radiodiagnostic, Institut Gustave–Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex,
France.
C. Chapron (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service de chirurgie gynécologique Cochin, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014
Paris, France.
D. Eiss (Chef de clinique-assistant)
O. Hélénon (Professeur des Universités-praticien hospitalier, chef de service)
Service de radiologie adultes, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres 75015 Paris, France.
rectovaginale, Douglas, ligaments utérosacrés, cul-de-sac vésico-
utérin ou atteinte digestive ;
– l’atteinte utérine, qui correspond à l’adénomyose, auparavant
décrite comme endométriose « interne ».
Définition
L’endométriose est définie par l’implantation ectopique de tissu
endométrial. L’endométriose sous-péritonéale profonde se définit
par l’extension en profondeur des implants de plus de 5 mm, sous
le péritoine [17] . L’adénomyose ou endométriose interne est
l’implantation ectopique de tissu endométrial dans le myomètre.
Il s’agit habituellement d’une pathologie de la femme en période
d’activité génitale, et l’apparition ou la progression de lésions varient
selon la période du cycle, les phénomènes hémorragiques lésionnels
survenant de façon contemporaine aux menstruations.
Étiologie
L’étiologie de l’endométriose est encore aujourd’hui controversée.
Deux théories s’affrontent : la théorie migratoire et la théorie
métaplasique.
THÉORIE MIGRATOIRE
Plusieurs modes de dissémination des implants endométriosiques
ont été évoqués :
– la menstruation rétrograde : du tissu endométrial refluerait dans
les trompes au cours des menstruations [24] ; ce phénomène de reflux
34-622-A-10 Imagerie de l’endométriose
surviendrait néanmoins chez la plupart des femmes lors des
menstruations, c’est pourquoi l’hypothèse de phénomènes
immunologiques déficitaires du liquide péritonéal chez les femmes
atteintes d’endométriose a été avancée [31] ;
– postopératoire : la survenue d’implants endométriosiques sur la
paroi abdominale ou la cicatrice utérine de césarienne pourrait être
expliquée de cette façon [26].
THÉORIE MÉTAPLASIQUE
Il s’agirait d’une métaplasie de l’endothélium péritonéal, ou d’une
implantation péritonéale après chirurgie utérine, ou du
développement de tissu endométrial à partir des reliquats
embryologiques des canaux de Wolff et de Müller (un cas
d’endométriose vésicale a été décrit chez un homme porteur d’un
carcinome prostatique) [8].
Les deux théories pourraient néanmoins être impliquées. L’existence
de facteurs environnementaux comme la pollution a été récemment
suggérée, en raison de la plus grande fréquence de l’endométriose
dans les pays industrialisés du Nord de l’Europe. En particulier, la
dioxine pourrait être un facteur favorisant la prolifération des
implants endométriosiques [34].
Localisations
Les localisations les plus fréquentes sont les ovaires et le péritoine
pelvien. Des lésions urinaires (cul-de-sac vésico-utérin, vessie,
uretère) et digestives (cloison rectovaginale, sigmoïde
essentiellement) sont également fréquentes. Les lésions des
ligaments utérosacrés sont particulièrement fréquentes, mais
souvent négligées car de diagnostic difficile. L’adénomyose est plus
fréquente chez la femme en période préménopausique.
Clinique
Le symptôme essentiel est la douleur pelvienne chronique, au
moment des règles. Néanmoins, la douleur peut survenir à tout
moment du cycle, avec une recrudescence dans les périodes pré- et
permenstruelles. Le diagnostic doit également être suspecté en cas
d’infertilité ou de dyspareunie, parfois lors de cystalgies ou de
ténesme rectal.
Diagnostic
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de
glandes endométriales en position ectopique, lors de la cœlioscopie
ou plus rarement de la laparotomie. Cependant, certaines lésions
sous-péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la
cœlioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales. Il s’agit
de plus d’un examen invasif.
C’est pourquoi l’accent est de plus en plus mis actuellement sur les
méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l’échographie et
l’IRM
ÉCHOGRAPHIE
L’échographie pelvienne est l’examen de première intention en cas
de suspicion d’endométriose pelvienne. La voie endovaginale doit
être également utilisée en l’absence de contre-indication.
L’échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions
ovariennes, mais plus difficilement l’adénomyose.
IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
L’IRM est l’examen de choix pour le diagnostic non invasif de
l’endométriose sous-péritonéale. Néanmoins, cet examen est encore
2
Radiodiagnostic
aujourd’hui sous-utilisé dans cette indication. L’IRM permet
également de détecter facilement les lésions ovariennes ou
l’adénomyose.
¶ Technique
La technique utilisée doit être rigoureuse, car les lésions peuvent
être de petite taille et de diagnostic difficile. En pratique, il faut
réaliser des séquences pondérées en T2 dans les trois plans de
l’espace, un plan pondéré en T1 et T1 en écho de spin avec
suppression de graisse (plan axial habituellement). L’épaisseur des
coupes est de 5 mm, avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
antenne en réseau phasé (phased-array) pour obtenir des images de
qualité.
La vessie doit être idéalement en semi-réplétion, afin d’obtenir une
antéversion moyenne de l’utérus. Il n’est pas nécessaire d’utiliser
des produits d’opacification digestive. Cependant, certains auteurs
opacifient le rectum à l’aide de gel, ce qui peut permettre d’obtenir
une interface contrastée entre une éventuelle lésion endométriosique
de la cloison rectovaginale et la paroi rectale. Dans notre expérience,
nous préférons être le moins invasifs possible dans la réalisation de
l’examen IRM, chez des patientes très fréquemment algiques, et
donc ne pas utiliser ce type de gel. En cas d’artefacts digestifs
gênants, des séquences ultrarapides peuvent être réalisées (single
shot fast spin-echo). Elles ont l’avantage d’être très pondérées en T2,
donc très contrastées, et de figer les artefacts de mouvements
digestifs, sans être pénalisantes en temps [32]. Elles ont cependant une
faible résolution spatiale, ce qui ne permet pas une détection
optimale des implants.
L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire, sauf en cas de
suspicion d’endométriose vésicale, où elle permet de sensibiliser le
diagnostic [5]. Pour l’étude fine des ligaments utérosacrés, il est
possible d’obtenir un plan de coupe supplémentaire, oblique, le long
du trajet des ligaments utérosacrés, c’est-à-dire incliné de 35° en bas
et en avant par rapport au col, avec une épaisseur des coupes
réduite (4 mm/0,4 mm). Enfin, des séquences avec antenne
endocavitaire (endorectale pour l’analyse de la cloison rectale ou
vaginale pour l’analyse du cul-de-sac vésico-utérin) peuvent être
réalisées pour une étude fine de l’atteinte des ligaments utérosacrés
ou de la cloison rectovaginale. Cependant, la mise en place de
l’antenne peut être rendue difficile en cas de douleurs pelviennes
majeures.
L’IRM peut être réalisée à tout moment du cycle, mais la détection
des lésions est parfois plus aisée si l’examen est réalisé en période
menstruelle.
HYSTÉROGRAPHIE
L’hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions
tubaires. L’aspect caractéristique est celui d’images d’addition
tubaires (en « boules de gui »), la forme des trompes pouvant être
rigidifiée par les adhérences (tuba erecta) (Fig. 1) [6]. Les lésions
peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des
sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de
contraste iodé. L’existence d’un hydrosalpinx est également
fréquente. L’hystérographie permet aussi le diagnostic de
l’adénomyose, en montrant des images d’addition sur les bords de
l’utérus, mais les autres méthodes d’imagerie doivent être d’abord
effectuées à la recherche de ces lésions d’adénomyose, en raison du
caractère invasif de l’hystérographie.
ÉCHOENDOSCOPIE RECTALE
Cet examen est utile en cas de suspicion d’atteinte postérieure, en
particulier d’envahissement de la cloison rectovaginale pour préciser
l’atteinte en profondeur de la musculeuse rectale [14].
CYSTOSCOPIE
La cystoscopie n’a que peu d’utilité pour le diagnostic de
l’endométriose vésicale. En effet, les lésions se développent dans le
Radiodiagnostic Imagerie de l’endométriose 34-622-A-10

Figure 2 Échographie endovaginale : kyste endométriosique. Contenu échogène

homogène, correspondant au contenu hématique.
Figure 1 Hystérographie : utérus de contours irréguliers, siège d’images d’addi-
tion, correspondant aux zones d’adénomyose. Présence d’images d’addition sur les cor-
nes utérines avec un aspect rigide et verticalisé de la corne utérine gauche (tuba erecta)
(flèches). Obstruction tubaire droite (tête de flèche).

cul-de-sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon

extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale. Il est parfois
possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi
vésicale [3].

Particularités selon les localisations

ATTEINTE OVARIENNE
C’est la localisation la plus fréquente de l’endométriose.
L’atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant Figure 3 Échographie pelvienne sus-pubienne : kyste endométriosique. Le contenu
un liquide hématique, épais, et qui correspondent aux du kyste est hétérogène, avec des caillots sédimentant dans le fond du kyste.
endométriomes ovariens. Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas [22] et
sont souvent associés à une endométriose péritonéale.
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une
échographie par voie endovaginale permet facilement d’en faire le
diagnostic.
Dans sa forme typique, l’endométriome est une formation ovalaire
de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à
paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus
anciens [28]. Le contenu est finement échogène et homogène (Fig. 2),
à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où
les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de
caillots. L’endométriome ovarien peut cependant être également le
siège de caillots en position périphérique (Fig. 3). Dans ce cas, les
caillots peuvent être responsables d’une atténuation du faisceau
ultrasonore. La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm.
Il n’y a en général aucun signal doppler au sein de l’endométriome,
ce qui confirme son caractère kystique (Fig. 4) [10]. Le stroma ovarien
normal, lorsqu’il est visible, est refoulé en périphérie de
l’endométriome.
Les ovaires qui sont le siège d’endométriomes peuvent être en
position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences Figure 4 Échographie endovaginale : kyste endométriosique. Absence de signal
doppler au sein du kyste.
associées.
Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes
atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des hypo-intense en séquence pondérée en T2 en raison de la présence
zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes, d’hémosidérine [30]. Comme en échographie, des caillots peuvent être
ou bien kyste à contenu très peu échogène. visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal
En pratique, l’échographie par voie vaginale est suffisante pour intermédiaire en T1 et en T2. Les lésions peuvent être bilatérales ou
poser le diagnostic de kyste endométriosique. multiples dans un même ovaire ; dans ce cas, la coexistence de
En cas de doute, il est possible d’avoir recours à l’IRM. kystes contenant du sang d’âge différent, avec un aspect variable du
signal, est très évocatrice du diagnostic.
Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en
T2 (Fig. 5, 6), l’hyperintensité étant plus nette sur les séquences en Lorsque les implants sont de très petite taille (< 1 cm), il peut être
T1 avec suppression de graisse (Fig. 7). Cet aspect est le plus difficile de différencier un kyste endométriosique d’un kyste
fréquent. Il est possible également que l’endométriome apparaisse fonctionnel du corps jaune.

3
34-622-A-10 Imagerie de l’endométriose
Figure 5 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 : kyste en-
dométriosique. Présence de deux endométriomes ovariens droit et gauche, hyperinten-
ses en séquence pondérée en T1 (flèches).
Figure 6 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : kyste en-
dométriosique. Présence de deux endométriomes ovariens droit et gauche, hyperinten-
ses en séquence pondérée en T2 (flèches). Les follicules normaux sont visibles en péri-
phérie de l’ovaire.
Figure 7 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 avec sup-
pression de graisse : kyste endométriosique. La persistance de l’hyperintensité après
suppression de graisse indique le signal hémorragique (flèches).
Le diagnostic différentiel avec un kyste dermoïde est facile lorsque
l’hyperintensité en séquence pondérée en T1 persiste sur les
séquences réalisées avec suppression de graisse.
ATTEINTE TUBAIRE
Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au
cours d’un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine.
4
Radiodiagnostic
Figure 8 Échographie endovaginale : adénomyose. Les lésions d’adénomyose focale
sont visibles sous la forme de zones punctiformes anéchogènes, à l’interface endomètre-
myomètre (flèches).
L’hystérographie est le seul examen d’imagerie permettant de
préciser l’existence d’une atteinte tubaire proximale en objectivant
une sténose tubaire complète ou incomplète, ou en visualisant des
irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires. Des
signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables
d’un étirement du trajet normal de la trompe. Le diagnostic est
affirmé par la cœlioscopie.
ADÉNOMYOSE
Anatomiquement, l’adénomyose correspond à la présence de
glandes endométriales au sein du myomètre. On distingue deux
types d’adénomyose :
– la forme focale, qui correspond à une atteinte limitée ;
– l’atteinte diffuse, la plus fréquente, qui se caractérise par la
présence de multiples cryptes glandulaires kystiques infiltrant le
myomètre.
Cliniquement, l’adénomyose se manifeste par des ménométrorragies
plus ou moins douloureuses. L’âge de survenue est plus élevé, ces
lésions atteignant plutôt les femmes de plus de 40 ans. L’examen de
première intention est l’échographie. L’échographie met en évidence
un utérus augmenté de taille, parfois globuleux, avec un myomètre
d’échostructure hétérogène, qui peut prendre en cas de lésions
multiples un aspect tacheté [25]. Parfois, les cryptes glandulaires sont
visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes,
à la jonction endomètre-myomètre (Fig. 8). L’atteinte postérieure du
myomètre est la plus fréquente.
Néanmoins, il faut savoir que les lésions d’adénomyose, dans plus
de 50 % des cas, sont méconnues en échographie. Les lésions
d’adénomyose, responsables d’hétérogénéité du myomètre, sont
souvent prises à tort pour de petits fibromes intramuraux.
L’échographie peut être une bonne technique de dépistage de
l’adénomyose, à condition d’y penser et de la rechercher.
L’IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de
l’adénomyose.
L’adénomyose en IRM se traduit par [33] :
– une augmentation globale du volume utérin ;
– un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle,
située à l’interface entre l’endomètre et le myomètre, de plus de
9 mm (adénomyose diffuse) (Fig. 9) ;
– des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à l’interface
endomètre-myomètre, qui correspondent aux cryptes glandulaires
endométriosiques à contenu hématique, conférant un aspect
moucheté au myomètre (adénomyose focale) (Fig. 9).
Radiodiagnostic Imagerie de l’endométriose 34-622-A-10

Figure 9 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : adéno- Figure 11 Imagerie par résonance magnétique, antenne endovaginale, séquence
myose focale et diffuse. La zone jonctionnelle du myomètre n’est plus visible et est rem- pondérée en T2 : nodule sur l’origine du ligament utérosacré droit. Un nodule hypo-
placée par de multiples zones hyperintenses en T2, correspondant aux glandes endo- intense est situé sur l’insertion proximale du ligament utérosacré droit (flèche), visible
métriales (flèches). en arrière du nodule. Antenne endovaginale (tête de flèche).

ATTEINTE EXTERNE SOUS-PÉRITONÉALE

Figure 10 Imagerie par (ENDOMÉTRIOSE PROFONDE)
résonance magnétique, sé-
quence pondérée en T2 : ¶ Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utérosacrés
adénomyose focale et fibro- et cloison rectovaginale
mes. La zone jonctionnelle
est globalement épaissie et Associée à l’atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est
comporte une zone focale fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par
hyperintense d’endomé- l’échographie ou l’hystérographie.
triose focale (flèche), bien
distincte de fibromes inters- Pourtant, elle est fréquente puisque l’atteinte du Douglas est
titiels (tête de flèche). associée aux autres localisations de l’endométriose dans 61 % des
cas et à celle des ligaments utérosacrés dans 35 % des cas [13].
L’atteinte de l’étage postérieur du pelvis se manifeste en général par
des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à
irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou
de douleurs à la défécation. Il est à retenir que, dans ce cas, les
douleurs sont souvent chroniques et que les patientes peuvent avoir
consulté à de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne soit
évoqué.
L’échographie n’a que peu d’intérêt dans ce cas, si ce n’est pour
rechercher une autre localisation de l’endométriose.
L’IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente
résolution tissulaire, est un examen clé pour le diagnostic de ces
lésions sous-péritonéales. Néanmoins, l’analyse des clichés est
difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite
taille [27]. Les séquences pondérées en T1 avec suppression de graisse
peuvent donc être insuffisantes dans ce cas.
L’atteinte des ligaments utérosacrés peut être révélée indirectement
par une rétroversion utérine.
Les résultats de la littérature sont controversés. En effet, des études Les implants des ligaments utérosacrés se situent habituellement à
comparatives récentes ont établi que l’IRM était plus sensible (88 %) leur insertion proximale, en arrière du torus utérin [9]. Les ligaments
et plus spécifique (90 %) que l’échographie pour caractériser utérosacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM Il est
l’adénomyose [4]. D’autres auteurs ne retrouvent pas de différence néanmoins possible de les suivre lorsqu’un épanchement liquidien
significative entre l’échographie endovaginale et l’IRM pour la ou du tissu adipeux prédominent dans le cul-de-sac de Douglas.
détection de l’adénomyose, lorsqu’il n’y a pas de fibromes associés. La lésion peut être directement visible sous la forme d’un
En revanche, la sensibilité de l’échographie par rapport à l’IRM épaississement nodulaire de l’origine du ligament utérosacré,
serait réduite lorsque les lésions d’adénomyose sont associées à une supérieur à 9 mm27 (Fig. 11). Des séquences avec coupes fines
atteinte fibromateuse du myomètre [7] (Fig. 10). acquises dans le plan des ligaments utérosacrés (plan sagittal
oblique de 35 ° en bas et en avant) peuvent optimiser la détection
L’adénomyome est une forme particulière, correspondant à une des lésions des ligaments utérosacrés.
lésion circonscrite au sein du myomètre, habituellement hétérogène, Il est important de signaler que les atteintes des ligaments
et ponctuée d’hypersignaux hémorragiques. Cette lésion peut être utérosacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère
difficile à distinguer d’un fibrome interstitiel ou même d’un sarcome fréquemment hypo-intense des lésions, lié en partie à la présence de
utérin [16]. Le traitement est chirurgical. fibrose. En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne

5
34-622-A-10 Imagerie de l’endométriose Radiodiagnostic

Figure 12 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule

hétérogène sur le ligament utérosacré gauche. Un volumineux nodule hétérogène, siège
de zones hyperintenses hémorragiques, est situé sur l’origine du ligament utérosacré
gauche (flèche) et infiltre le plan musculaire postérieur.
Figure 14 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule
de la cloison rectovaginale. Nodule hétérogène hyperintense en T2 situé en arrière du
col, dans la cloison rectovaginale (flèches).

Figure 13 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : infiltra-

tion du ligament utérosacré droit. Le ligament utérosacré droit est globalement épaissi,
mais régulier, rendu visible par la présence de liquide dans le cul-de-sac de Douglas (flè-
che).

contiennent plus de cryptes hémorragiques mais du tissu fibreux,

responsable d’un piégeage de filets nerveux et donc de douleurs
postérieures intenses [2]. C’est pourquoi, il faut non seulement
chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation
(Fig. 12), mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypo-
intense du ligament utérosacré en séquences pondérées en T1 et en
T2 (Fig. 13).
L’infiltration du cul-de-sac de Douglas et de la cloison rectovaginale
peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col,
jusqu’au rectum. Cette lésion est parfois responsable d’une
rétroversion utérine. Les nodules de la cloison rectovaginale sont le
plus souvent iso- ou hypo-intenses en séquences pondérées en T1 et
en T2, ponctués d’hypersignaux hémorragiques (Fig. 14, 15).
L’atteinte de la cloison rectovaginale est plus facilement visible sur
les coupes sagittales et parfois sur les coupes axiales. Comme pour
l’atteinte des ligaments utérosacrés, l’absence d’hypersignaux
hémorragiques peut rendre difficile la détection des nodules. Il est
possible également de confondre un nodule avec le bord postérieur
du col utérin sur les coupes sagittales, en raison de l’aspect parfois
nodulaire et relativement hypo-intense du col. Il est fréquent dans
Figure 15 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule
de la cloison rectovaginale infiltrant la cloison rectale. Nodule hétérogène hyperintense
en T2 situé en arrière du col, dans la cloison rectovaginale, infiltrant la musculaire rec-
tale (flèche). Fibrome utérin (têtes de flèche).
cette indication d’observer des adhérences associées aux nodules.
Elles sont visibles sous la forme de fines lignes hypo-intenses en
séquences pondérées en T1 et en T2, en arrière du col et au contact
de la paroi rectale, avec des images de rétraction de la graisse
pararectale, particulièrement bien visibles en séquences pondérées
en T1 (Fig. 16).
Il faut pouvoir préciser le degré d’infiltration de la paroi rectale, qui
détermine ensuite le type de traitement chirurgical. L’infiltration est
supposée en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la séreuse n’est
plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique (Fig. 17).
En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection
rectale peut empêcher la survenue de récidives [20].

6
Radiodiagnostic Imagerie de l’endométriose 34-622-A-10

Figure 18 Échoendoscopie rectale : endométriose rectale infiltrante. Un nodule en-

Figure 16 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 : nodule dométriosique infiltre la musculeuse rectale, en interrompant l’hyposignal physiologi-
de la cloison rectovaginale avec extension aux ligaments utérosacrés et adhérences. Un que de la musculeuse (flèche).
nodule contenant des lésions d’endométriose hyperintenses en séquence pondérée en T1
est visible sur le ligament utérosacré gauche (flèche). Des adhérences visibles sous la
forme de lignes hypo-intenses se distinguent de la graisse pelvienne (tête de flèche).

Figure 17 Imagerie par

résonance magnétique, sé-
quence pondérée en T2 : no-
dule d’endométriose de la
cloison rectovaginale infil-
trant la paroi rectale (têtes
de flèche), avec adénomyose
focale associée (flèche).
L’utérus est rétrofléchi en
raison de la localisation pos-
térieure de la lésion.

Figure 19 Échographie endovaginale : nodule endométriosique de la cloison recto-

vaginale. Un épaississement nodulaire (flèches) est visible en arrière du col (tête de flè-
che). Il n’est pas possible de préciser l’extension au rectum.

Le degré d’infiltration peut être précisé par l’IRM, en utilisant

parfois une antenne endocavitaire (endorectale) afin d’améliorer la
résolution de l’image. En cas de doute ou d’incertitude,
l’échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser
l’extension des lésions (Fig. 18) [12]. L’échographie endovaginale peut
parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais
ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions (Fig. 19).
Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la
partie haute du rectum et le sigmoïde. Plus rarement, des lésions
peuvent être détectées sur l’appendice, le cæcum ou l’iléon [40].
L’IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes (Fig. 20),
mais est limitée dans les autres localisations digestives.
Le lavement baryté n’a que peu d’intérêt aujourd’hui dans le bilan
de l’endométriose digestive. Il est néanmoins parfois possible de
visualiser des sténoses digestives d’allure extrinsèque, en rapport Figure 20 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : nodule
avec la présence de nodules endométriosiques, qui ne sont pas d’endométriose en arrière de l’isthme utérin (flèche), responsable d’une adhérence et at-
traction du sigmoïde en arrière (tête de flèche), et d’obstruction colique intermittente.
visibles directement avec cet examen [38].
¶ Atteinte urinaire dans ce cas préciser le degré d’infiltration de la paroi vésicale afin
C’est une localisation rare de l’endométriose profonde (1 %) [1]. de décider de la thérapeutique adéquate, qui peut être la cystectomie
L’endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites partielle en cas de lésion infiltrante [11].
et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement L’échographie prescrite en première intention peut préciser
par une hématurie [36]. l’existence d’un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus
Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le cul-
atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans [39]. Il faut de-sac vésico-utérin (Fig. 21). Cependant, lorsque la lésion est de

7
34-622-A-10 Imagerie de l’endométriose Radiodiagnostic

Figure 24 Imagerie par

résonance magnétique, sé-
quence pondérée en T2 :
endométriose urétérale. No-
dule d’endométriose hétéro-
gène, avec des zones hémor-
ragiques (flèches), infiltrant
et obstruant l’uretère, dilaté
en amont (tête de flèche).

Figure 21 Échographie vésicale : endométriose vésicale. Nodule d’endométriose

développé dans le cul-de-sac vésico-utérin (flèche).

Figure 25 Uro-image-
rie par résonance magnéti-
que : endométriose urété-
rale. Dilatation des cavités
pyélocalicielles droites et
atrophie corticale témoi-
Figure 22 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T2 : endomé- gnant du caractère chroni-
triose vésicale. Nodule d’endométriose hétérogène latéral gauche infiltrant la muscu- que de l’obstruction.
leuse vésicale (têtes de flèche).

Figure 23 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 avec sup-

pression de graisse et injection de gadolinium. Le contraste entre le nodule (flèche) et la
paroi est plus facilement délimité après injection de gadolinium (ici, l’hyposignal de la
musculeuse est interrompu).
petite taille, l’échographie peut être normale. Le diagnostic
différentiel avec une tumeur vésicale est facile car, dans ce cas, le
nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale est à angle
obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome
isthmique antérieur. L’utilisation de la voie endovaginale, vessie en
réplétion, peut permettre de sensibiliser le diagnostic.
La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est
intramurale.
L’urographie intraveineuse peut être normale ou montrer une lacune
de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale. Elle a
surtout un intérêt en cas de suspicion d’atteinte urétérale [35].
L’IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions
d’endométriose vésicale. La lésion se traduit par un nodule
hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en
T2, dans le cul-de-sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi
vésicale (Fig. 22). L’infiltration de la paroi vésicale est affirmée
lorsque l’hyposignal physiologique de la musculeuse vésicale est
interrompu [27]. La détection de l’infiltration de la paroi vésicale peut
être sensibilisée par l’injection de gadolinium (Fig. 23). Dans ce cas,
le traitement est la cystectomie partielle. L’IRM peut permettre en
outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout
postérieures, dans le cadre d’un bilan préchirurgical [5]. Des lésions
d’endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus
utérin et s’étendre latéralement au contact de l’abouchement des
uretères (Fig. 24). Dans ce cas, elles peuvent être responsables
d’obstruction urétérale et d’une hydronéphrose chronique. Enfin,
des séquences d’uro-I.R.M. peuvent aider à préciser l’existence ou
non de l’atteinte urétérale, au cours du même examen IRM. (Fig. 25).
Cependant, la résolution spatiale des séquences est inférieure à celle

8
Radiodiagnostic Imagerie de l’endométriose 34-622-A-10

Figure 26 Échographie abdominale : endométriose sur cicatrice. Nodule d’endomé-

triose situé sur la ligne d’accolement des muscles grands droits, hétérogène. Les glan-
des endométriales correspondent aux zones focales anéchogènes.

de l’urographie intraveineuse. L’avantage de l’uro-IRM réside

surtout en l’absence de toxicité rénale du gadolinium.

ENDOMÉTRIOSE SUR CICATRICE

L’endométriose sur cicatrice n’est pas exceptionnelle. Il faut
distinguer deux formes d’endométriose sur cicatrice : l’endométriose
sur cicatrice utérine ou l’endométriose sur cicatrice abdominale.
Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d’endométriose sur
cicatrice [18]. Le diagnostic d’endométriose sur cicatrice utérine est
difficile et il faut y penser lorsqu’une patiente présentant un
antécédent de chirurgie utérine décrit des douleurs pelviennes à
recrudescence menstruelle, alors que l’échographie est normale.
En cas d’endométriose sur cicatrice abdominale, il est possible de
palper un nodule douloureux, parfois inflammatoire, dans le Figure 27 Imagerie par résonance magnétique, séquence pondérée en T1 : endomé-
territoire sous-cutané, en regard de la cicatrice abdominale [41]. La triose sur cicatrice. Nodule d’endométriose pariétale (flèches) infiltrant les muscles
grands droits, hétérogène, hyperintense en séquence pondérée en T1 (A) et en T2 (B).
tomodensitométrie ou l’échographie peuvent mettre en évidence un
nodule sous-cutané en regard de la cicatrice [15] (Fig. 26), mais c’est
par des hémoptysies ou des pneumothorax à recrudescence
surtout l’IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso- ou
menstruelle. L’imagerie est habituellement décevante et le diagnostic
hypo-intense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1et
est affirmé si les lésions sont retrouvées lors de la thoracoscopie [29].
en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice
Enfin, quelques cas d’endométriose cérébrale ont été diagnostiqués
abdominale [41] (Fig. 27) . Le diagnostic peut être également évoqué
chez des patientes se plaignant de céphalées et de crises convulsives
par la ponction à l’aiguille fine du nodule, en présence de cellules
à recrudescence menstruelle. La tomodensitométrie ou l’IRM
endométriales [21]. Le traitement est chirurgical.
peuvent montrer des lésions nodulaires cérébrales, non spécifiques,
mais le diagnostic reste histologique [37].
ENDOMÉTRIOSE PÉRITONÉALE
Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite Conclusion
taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l’IRM. C’est la
cœlioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions. Le diagnostic d’endométriose ovarienne est aisé et l’échographie est
L’IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et généralement suffisante au diagnostic.
T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis Dans ce cas, l’IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou
péritonéaux, proches des culs-de-sac. La détection de ces lésions est encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées.
variable, pouvant aller jusqu’à 61 % selon les auteurs [23]. L’hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des
lésions tubaires.
Le diagnostic d’adénomyose par l’échographie peut être difficile, surtout
LOCALISATIONS EXCEPTIONNELLES
lorsque l’utérus est fibromateux ; l’IRM est alors le meilleur examen
Certaines atteintes exceptionnelles de l’endométriose ont été diagnostique non invasif.
décrites. Parmi celles-ci, une des plus fréquentes est la localisation Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à
sur le trajet du nerf sciatique d’un nodule endométriosique, préciser par l’échographie ; l’IRM complétée éventuellement par une
responsable de sciatique à recrudescence menstruelle. L’IRM échoendoscopie rectale doit alors être proposée.
pelvienne peut détecter un nodule contenant des hypersignaux Enfin, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie dans le cadre d’un bilan
hémorragiques, sur le trajet du nerf sciatique [19] . L’atteinte complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l’endométriose
pulmonaire et diaphragmatique est exceptionnelle et se manifeste profonde.

Références ➤

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34-622-A-10
Références
[1] Aldridge KW, Burns JR, Singh B. Vesical endometriosis: a
review and 2 case reports. J Urol 1985; 134: 539-541
[2] Anaf V, Simon P, Fayt I, Noel J. Smooth muscles are frequent
components of endometriotic lesions. Hum Reprod 2000;
15: 767-771
[3] Arap Neto W, Lopes RN, Cury M, Montelatto NI, Arap S.
Vesical endometriosis. Urology 1984; 24: 271-274
[4] Ascher SM, Arnold LL, Patt RH, Schruefer JJ, Bagley AS,
Semelka RC et al. Adenomyosis: prospective comparison of
MR imaging and transvaginal sonography. Radiology
1994; 190: 803-806
[5] Balleyguier C, Chapron C, Dubuisson JB, Kinkel K, Faucon-
nier A, Vieira M et al. Comparison of magnetic resonance
imaging and transvaginal ultrasonography in diagnosing
bladder endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;
9: 15-23
[6] Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obstet Gynecol
Clin North Am 1995; 22: 591-603
[7] Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoine JM
et al. Ultrasonography compared with magnetic reso-
nance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correla-
tion with histopathology. Hum Reprod 2001; 16:
2427-2433
[8] Beckman EN, Pintado SO, Leonard GL, Sternberg WH.
Endometriosis of the prostate. Am J Surg Pathol 1985; 9:
374-379
[9] Buy JN. Pelvic endometriosis. J Radiol 2001; 82 12Pt2:
1867-1879
[10] Buy JN, Ghossain MA, Hugol D, Hassen K, Sciot C, Truc JB et
al. Characterization of adnexal masses: combination of
color Doppler and conventional sonography compared
with spectral Doppler analysis alone and conventional
sonography alone. AJR Am J Roentgenol 1996; 166: 385-393
[11] Chapron C, Dubuisson JB. Laparoscopic management of
bladder endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;
78: 887-890
[12] Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep endome-
triosis. Ann N Y Acad Sci 2001; 943: 276-280
[13] Chapron C, Dubuisson JB, Tardif D, Decoret E. Retroperi-
toneal endometriosis infiltrating the utero-sacral liga-
ments. Technique and results of laparoscopic surgery. J
Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26: 264-269
10
Imagerie de l’endométriose
[14] Chapron C, Dumontier I, Dousset B, Fritel X, Tardif D,
Roseau G et al. Results and role of rectal endoscopic ultra-
sonography for patients with deep pelvic endometriosis.
Hum Reprod 1998; 13: 2266-2270
[15] Coley BD, Casola G. Incisional endometrioma involving
the rectus abdominis muscle and subcutaneous tissues: CT
appearance. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 549-550
[16] Connors AM, deSouza NM, McIndoe GA. Adenomyoma
mimicking an aggressive uterine neoplasm on MRI. Br J
Radiol 2003; 76: 66-68
[17] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM, Koninckx PR.
Deeply infiltrating pelvic endometriosis: histology and cli-
nical significance. Fertil Steril 1990; 53: 978-983
[18] Dell’Acqua S, Colosi E, Angiolillo M, Rivela G, Bovenga S,
Natale A. Endometriosis of the abdominal wall after cesa-
rean section. Minerva Ginecol 1993; 45: 327-331
[19] Dhote R, Tudoret L, Bachmeyer C, Legmann P, Christofo-
rov B. Cyclic sciatica. A manifestation of compression of the
sciatic nerve by endometriosis. A case report. Spine 1996;
21: 2277-2279
[20] Duepree HJ, Senagore AJ, Delaney CP, Marcello PW, Brady
KM, Falcone T. Laparoscopic resection of deep pelvic endo-
metriosis with rectosigmoid involvement. J Am Coll Surg
2002; 195: 754-758
[21] Griffin JB, Betsill WLJr. Subcutaneous endometriosis dia-
gnosed by fine needle aspiration cytology. Acta Cytol 1985;
29: 584-588
[22] Guerriero S, Ajossa S, Mais V, Benedetto Melis G. Endoso-
nography and ovarian endometriosis. J Clin Ultrasound
1996; 24: 220
[23] Ha HK, Lim YT, Kim HS, Suh TS, Song HH, Kim SJ. Diagnosis
of pelvic endometriosis: fat-suppressed T1-weighted vs
conventional MR images. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:
127-131
[24] Halme J, Hammond MG, Hulka JF, Raj SG, Talbert LM.
Retrograde menstruation in healthy women and in patients
with endometriosis. Obstet Gynecol 1984; 64: 151-154
[25] Hulka CA, Hall DA, McCarthy K, Simeone J. Sonographic
findings in patients with adenomyosis: can sonography
assist in predicting extent of disease?. AJR Am J Roentgenol
2002; 179: 379-383
[26] Kafkasli A, Franklin RR, Sauls D. Endometriosis in the uterine
wall cesarean section scar. Gynecol Obstet Invest 1996; 42:
211-213
Radiodiagnostic
[27] Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB,
Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of
deep endometriosis. Hum Reprod 1999; 14: 1080-1086
[28] Kupfer MC, Schwimer SR, Lebovic J. Transvaginal sonogra-
phic appearance of endometriomata: spectrum of fin-
dings. J Ultrasound Med 1992; 11: 129-133
[29] L’Huillier JP, Salat-Baroux J. A patient with pulmonary endo-
metriosis. Rev Pneumol Clin 2002; 58 4Pt1: 233-236
[30] Nishimura K, Togashi K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kawa-
mura Y et al. Endometrial cysts of the ovary: MR imaging.
Radiology 1987; 162: 315-318
[31] Oral E, Arici A. Pathogenesis of endometriosis. Obstet
Gynecol Clin North Am 1997; 24: 219-233
[32] Outwater EK. Ultrafast MR imaging of the pelvis. Eur J Radiol
1999; 29: 233-244
[33] Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegelman
ES et al. Uterine adenomyosis: endovaginal US and MR
imaging features with histopathologic correlation. Radio-
graphics 1999; 19 suppl: S147-60
[34] Rier S, Foster WG. Environmental dioxins and endometrio-
sis. Toxicol Sci 2002; 70: 161-170
[35] Roy C, Rimmelin A, Beaujeux R, Morel M, Saussine C,
Bourjat P. Ureteral endometriosis. Role of medical imaging.
J Radiol 1993; 74: 165-169
[36] Sircus SI, Sant GR, Ucci AAJr. Bladder detrusor endometrio-
sis mimicking interstitial cystitis. Urology 1988; 32: 339-342
[37] Thibodeau LL, Prioleau GR, Manuelidis EE, Merino MJ,
Heafner MD. Cerebral endometriosis. Case report. J Neuro-
surg 1987; 66: 609-610
[38] Varras M, Kostopanagiotou E, Katis K, Farantos C,
Angelidou-Manika Z, Antoniou S. Endometriosis causing
extensive intestinal obstruction simulating carcinoma of
the sigmoid colon: a case report and review of the litera-
ture. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23: 353-357
[39] Vercellini P, Meschia M, De Giorgi O, Panazza S, Cortesi I,
Crosignani PG. Bladder detrusor endometriosis: clinical
and pathogenetic implications. J Urol 1996; 155: 84-86
[40] Yantiss RK, Clement PB, Young RH. Endometriosis of the
intestinal tract: a study of 44 cases of a disease that may
cause diverse challenges in clinical and pathologic evalua-
tion. Am J Surg Pathol 2001; 25: 445-454
[41] Yu CY, Perez-Reyes M, Brown JJ, Borrello JA. MR appearance
of umbilical endometriosis. J Comput Assist Tomogr 1994;
18: 269-271
 ¶ 34-620-E-10

Imagerie de l’hypofertilité de la femme

M. Viala-Trentini, A. Maubon, M. Filhastre, P. Georges, J.-P. Rouanet

L’évaluation clinique de l’infertilité est indiquée lorsque aucune grossesse n’est obtenue après 24 mois de
rapports sexuels réguliers, non protégés. Les causes de stérilité sont nombreuses, rarement le fait de la
femme ou de l’homme exclusivement, mais le plus souvent dues à l’association de facteurs survenant
chez deux individus peu fertiles. L’exploration de l’infertilité féminine bénéficie en première intention
d’une échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale ainsi que d’une
hystérosalpingographie. En deuxième intention, une imagerie par résonance magnétique pelvienne peut
être réalisée. L’objectif est double, rechercher une cause organique ou fonctionnelle à l’infertilité. Les
causes organiques associées à l’infertilité féminine sont utérines (malformations utérines, myomes,
adénomyose, polypes, synéchies, béance cervicale), tubaires (hydrosalpinx et maladie inflammatoire du
pelvis), ou mixtes pour l’endométriose pelvienne. Les causes fonctionnelles comprennent des
dysfonctionnements endométriaux (hypertrophie ou atrophie endométriale), ou ovariens (syndrome des
ovaires polykystiques, ovaires multifolliculaires, ovaires macropolykystiques, insuffisance ovarienne), ainsi
que des dérèglements de l’axe hypothalamohypophysaire (adénome hypophysaire). Cette étape
diagnostique conditionne la prise en charge thérapeutique.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Infertilité féminine ; Échographie pelvienne ; Hystérosalpingographie ; Hystérosonographie ;

IRM pelvienne

Plan De ces définitions on peut conclure que la stérilité est un fait

prouvé et acquis alors que la fertilité n’est qu’un état de
¶ Généralités 1 potentialité. À partir de ces définitions, des indices ont été créés
Définitions 1 afin d’unifier les langages. Le plus utilisé est la fécondabilité qui
Épidémiologie de l’infertilité 1 est la probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel. En
France, la fécondabilité, qui reste une notion statistique à
¶ Méthodes d’exploration en imagerie 2
l’échelle d’une population, varie autour d’une moyenne de
Échographie pelvienne 2
25 % par cycle. Environ 10 % des couples ont une fécondabilité
Hystérosalpingographie et cathétérisme sélectif des trompes 2
réduite inférieure à 10 %. Ainsi après 1 an, la moitié de ces
Imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne 4
couples n’aura toujours pas conçu. C’est ainsi que se détermine
¶ Infertilité organique 4 le groupe des couples hypofertiles. À la fin de la seconde année,
Causes utérines 4 trois ou quatre de ces couples auront conçu. Une absence de
Désordres tubaires 10 conception après 12 mois d’exposition ne devrait pas être
Endométriose pelvienne 11 considérée dans un premier temps comme un indicateur de
¶ Hypofertilité fonctionnelle 14 stérilité mais plus comme un indicateur d’hypofertilité qui peut
Désordres endométriaux 14 justifier la mise en route d’un bilan. L’Organisation mondiale de
Dysfonctions ovulatoires 15 la santé (OMS) définit l’infertilité comme l’absence d’obtention
Rôle de l’échographie dans les procréations médicalement de grossesse après 24 mois de rapports sexuels réguliers, non
assistées 17 protégés [1]. La stérilité est dite primaire s’il n’y a jamais eu de
¶ Conclusion 17 fécondation. Elle est dite secondaire si la femme, après une ou
plusieurs grossesses et quelle qu’en soit l’issue, n’est pas
fécondée alors qu’elle le désire.

■ Généralités
Épidémiologie de l’infertilité
Définitions L’infertilité affecte un couple sur sept aux États-Unis. Dans
Un couple est dit fécond lorsqu’il a conçu, et fertile lorsqu’il 40 % des cas, la cause et attribuée à la femme, dans 40 % des
est apte à concevoir. La fertilité est une potentialité (contraire : cas, à l’homme. Dans environ 20 % des cas, il s’agit de facteurs
infertile), la fécondité est un fait. On peut donc être fertile et féminins et masculins combinés ou d’une infertilité inexpliquée.
infécond. L’âge est un facteur primordial.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme
Des troubles de l’ovulation sont identifiés approximativement
chez 15 % des couples infertiles et sont responsables de plus de
40 % des infertilités chez la femme [2].
Parmi les causes utérines :
• les chiffres de prévalence des anomalies des canaux de Müller
sont très disparates dans la littérature, allant de 0,16 % à
10 % [3]. La plupart des études rapportent une fréquence
approximative de 25 % en association avec des problèmes de
reproduction, et 10 % au sein de la population générale [4];
• environ 20 à 40 % des femmes en âge de procréer présentent
des myomes utérins. Il a été estimé que les myomes étaient
associés à une infertilité dans 5 à 10 % des cas. Cependant,
lorsque toutes les autres causes d’infertilité ont été exclues, les
myomes sont en cause dans seulement 2 à 3 % des cas [5].
Environ 20 % des femmes infertiles présentent des anomalies
tubaires [6].
L’endométriose est retrouvée chez 5 à 10 % des femmes
infertiles [7]. Les femmes non traitées porteuses d’une endomé-
triose et hypofertiles présentent une fécondabilité allant de 2 à
10 %.
Enfin, dans 30 % des cas, l’infertilité reste inexpliquée.
■ Méthodes d’exploration
en imagerie
Échographie pelvienne
Exploration conventionnelle
L’échographie pelvienne réalisée par voie sus-pubienne puis
endovaginale est un examen non invasif que l’on peut répéter.
Elle permet l’étude de l’utérus et de ses annexes. Elle associe un
temps abdominal, où il est nécessaire d’avoir la vessie pleine,
complété par un temps vaginal, après évacuation vésicale. Elle
étudie la topographie de l’utérus (flexion et latérodéviation), sa
forme, sa taille, l’homogénéité du myomètre, l’épaisseur de
l’endomètre (variable en fonction du cycle hormonal). La taille
et la morphologie des ovaires sont notifiées. Elle peut être
couplée à l’étude doppler sur les vaisseaux utéro-ovariens.
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Échographie pelvienne tridimensionnelle
L’acquisition d’un volume peut être réalisée en échographie,
soit par balayage automatique à l’aide d’une sonde mécanique,
soit par balayage manuel à l’aide d’une sonde électronique. La
visualisation de l’examen va se faire soit en mode multiplanar
reconstruction (MPR) soit en « volume rendering » [8] . Cette
technique prend tout son intérêt pour l’étude des malforma-
tions utérovaginales avec possibilité d’obtenir un plan de coupe
strictement parallèle à la muqueuse utérine. Elle facilite l’étude
de la configuration externe de l’utérus [9]. Ce mode d’acquisition
peut être une aide diagnostique pour la pathologie
tubo-ovarienne.
Hystérosonographie
Le principe de l’hystérosonographie repose sur l’instillation
de liquide dans la cavité utérine afin de souligner la muqueuse
et tout processus pathologique à extension endocavitaire [10]. En
condition aseptique, après cathétérisme cervical, on réalise une
instillation intracavitaire de 5 à 20 ml de liquide (sérum
physiologique, produit de contraste ultrasonore). Une échogra-
phie par voie endovaginale est alors réalisée. Les contre-
indications sont respectées (infection, grossesse, néoplasie de la
cavité utérine). L’examen est réalisé en première partie de cycle.
Cet examen est actuellement préconisé pour préciser toute
anomalie structurale intracavitaire chez la femme infertile [11].
Elle apparaît comme un examen de choix pour le diagnostic et
l’extension des polypes muqueux (Fig. 1), des fibromes sous-
muqueux (Fig. 2), des synéchies et des septa intracavitaires
(Fig. 3). Elle peut, dans certaines conditions, être une aide au
diagnostic de perméabilité tubaire en visualisant le flux tubaire
et en mettant en évidence le liquide dans le cul-de-sac de
Douglas [12] . Cet examen, en raison des passages tubaires
souvent aveugles, est très discuté après 45 ans.
Hystérosalpingographie et cathétérisme
sélectif des trompes
Cet examen est jugé encore indispensable à tout bilan de
stérilité et est proposé en première intention [13]. Il est réalisé
Figure 1.
A, B. Polype muqueux infracentimétrique visualisé
en échographie par voie endovaginale (A). L’ins-
tillation de liquide intracavitaire permet une
meilleure délimitation des contours du polype (B).
Figure 2.
A, B. Hystérosonographie :
fibrome utérin sous-
muqueux et détermination
du pourcentage de surface
intracavitaire.
 Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10

Figure 3. Hystérosonographie : synéchie intracavitaire.

Figure 5. Hystérosalpingographie : multiples images d’addition périca-

vitaires en rapport avec une adénomyose.

Figure 4. Hystérosalpingographie mettant en évidence une cavité uté-

rine de morphologie normale, une perméabilité tubaire bilatérale et un
passage péritonéal symétrique.

systématiquement en première partie de cycle entre le 6e et le

12e jour, sous couverture antibiotique et en l’absence de contre-
indication (infection génitale, grossesse débutante). En condi-
tion aseptique, après désinfection de la région anovulvaire, un
spéculum est mis en place, suivi d’une désinfection de l’exocol.
Le cathétérisme cervical est réalisé à l’aide d’un cathéter à
ballonnet à usage unique. Le ballonnet est gonflé au niveau de
l’isthme, ce qui permet l’étanchéité cervicale. Le remplissage
cavitaire se fait de façon lente et progressive à l’aide de produit
de contraste iodé hydrosoluble. Les critères de normalité de
l’hystérosalpingographie sont :
• une cavité utérine de forme, de dimensions et de contours
normaux ;
• des trompes visibles et régulières de façon bilatérale et
symétrique dans leurs trois segments ;
• un passage péritonéal symétrique sans dilatation d’amont
avec brassage effectif en fin d’examen (Fig. 4).
L’observation de la cavité utérine permet de diagnostiquer
une malformation utérine, une pathologie de la cavité utérine
(fibrome, polype, synéchie), une obturation tubaire, soit
cornuale soit distale. Une adénomyose est évoquée par l’exis- Figure 6.
tence d’images d’addition plus ou moins nombreuses ou A à D. Obstruction tubaire proximale (A). La sonde précourbée est
profondes (Fig. 5). amenée à l’ostium de la trompe gauche (B). L’injection tubaire sélective
La salpingographie sélective avec recanalisation tubaire permet l’opacification d’une trompe normale avec passage péritonéal
constitue la seconde étape de l’examen en cas d’obstruction (C, D).
tubaire proximale avérée [14, 15]. Un cathéter porteur de calibre
5 F va servir de tuteur dans l’endocol et la cavité utérine. Un péritonéal (Fig. 6). L’étiologie la plus fréquente est l’obstruction
cathéter précourbé sans trous latéraux est monté à l’intérieur par boue tubaire ostiale (tubal plug). Lorsque l’injection sélective
de la sonde porteuse jusque dans la cavité et dirigé latérale- ne permet pas d’obtenir une désobstruction tubaire, un geste de
ment dans l’ostium tubaire. L’injection de produit de recanalisation est indiqué en cas d’obstruction proximale.
contraste est alors réalisée. Dans 70 % des cas, la simple Celui-ci s’accompagne d’un taux de grossesses allant de 27 % à
injection permet d’obtenir l’opacification tubaire et le passage 57 % [16, 17].

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
pelvienne
L’IRM pelvienne est utilisée depuis plus de 10 ans pour
l’exploration de l’infertilité féminine [18].
Il s’agit d’une méthode d’exploration non irradiante, consi-
dération importante pour les patientes en âge de procréer. C’est
la technique d’imagerie en coupe qui possède la meilleure
résolution (spatiale et contraste) pour l’étude du pelvis féminin.
Elle permet une acquisition multiplanaire de façon rapide et
non invasive. Elle est réalisée en première partie de cycle, vessie
en semi-réplétion. Une opacification vaginale et parfois rectale
est réalisée par gel aqueux, notamment dans les bilans d’endo-
métriose et de malformations utérovaginales. Une IRM 1,5 tesla
avec antenne de surface est le plus souvent utilisée. Le protocole
de base comprend des :
• coupes sagittales en pondération T2 ;
• coupes sagittales en pondération T1 ;
• coupes axiales et coronales en pondération T2 ;
• coupes axiales en pondération T1 avec saturation de la
graisse ;
• coupes coronales T2 grand champ, réalisées lors de l’explora-
tion des anomalies mullériennes à la recherche de malforma-
tion rénale associée.
Aucune injection de produit de contraste n’est réalisée en
routine. Dans certains cas, l’injection peut être nécessaire, tels
que dans la maladie inflammatoire du pelvis, l’évaluation de la
vascularisation de fibromes utérins ou la découverte de masse
annexielle suspecte de malignité et dans certaines malforma-
tions complexes. L’IRM pelvienne joue un rôle essentiel dans le
diagnostic, le traitement et le suivi de l’infertilité féminine. Elle
est d’une aide indiscutable dans le diagnostic des causes
d’infertilité organiques utérines, tubaires et de l’endométriose
pelvienne [19]. Elle participe également au bilan des dysfonctions
ovulatoires d’origine ovarienne ou hypothalamohypophysaire.
■ Infertilité organique
Causes utérines
Anomalies des canaux de Müller
Les malformations congénitales de l’utérus résultent d’un
défaut de développement, de fusion ou de résorption des
canaux de Müller. Elles sont associées à des malformations
rénales dans 20 % à 25 % des cas. Ces anomalies induisent des
difficultés de conception et sont associées à un fort taux de
fausses couches spontanées, accouchements prématurés, présen-
tation anormale et dystocie. Ces malformations ont été classées
en sept groupes basés sur le pronostic de la fertilité future et le
traitement [20]. L’objectif de l’imagerie est de classer la malfor-
mation, en particulier de différencier un utérus bicorne d’un
4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
utérus cloisonné et de rechercher une anomalie rénale occulte
associée. L’hystérosalpingographie présente une efficacité
diagnostique de 55 %. Sa principale limite réside dans l’absence
d’évaluation des contours externes de l’utérus pour le diagnostic
d’utérus bicavitaire [21]. L’échographie pelvienne par voie sus-
pubienne et endovaginale présente une efficacité diagnostique
de 90 % avec des difficultés à l’obtention de coupes strictement
parallèles à la muqueuse utérine pour étude de l’incisure
fundique [22]. L’échographie tridimensionnelle dans les mains
d’un opérateur entraîné apporte une sensibilité de 93 % et une
spécificité de 100 % [23] . La technique permet une bonne
délimitation des contours externes de l’utérus et une estimation
du volume de la cavité utérine. Enfin, l’IRM pelvienne présente
une efficacité diagnostique de 100 % [22] permettant une étude
simultanée de la configuration interne et externe de l’utérus.
• La classe I (agénésie ou hypoplasie) se manifeste par l’absence
complète ou partielle de l’utérus et/ou du vagin. Le syndrome
de Mayer-von Rokitansky-Küster-Hauser en est la manifesta-
tion la plus fréquente associant une agénésie vaginale, une
aplasie utérine dans 90 % des cas ou un utérus rudimentaire
et des ovaires normaux dans un contexte d’aménorrhée
primaire (Fig. 7).
• La classe II correspond à un utérus unicorne, causé par
l’absence de développement d’un canal mullérien. L’imagerie
met en évidence un utérus de petite taille, latérodévié avec
aspect en « banane ». Il s’y associe dans 65 % des cas une
corne rudimentaire communicante ou non. Une anomalie
rénale est fréquemment associée de façon homolatérale à la
corne rudimentaire.
• La classe III (utérus didelphe) résulte de la non-fusion des
deux canaux utérovaginaux avec formation de deux cavités
utérines non communicantes. Un septum vaginal est présent
dans 75 % des cas. Une obstruction vaginale unilatérale avec
hématocolpos est fréquente, parfois responsable de dysmé-
norrhée et peut être source d’endométriose et d’adhérences
pelviennes.
• La classe IV correspond à l’utérus bicorne résultant de la
fusion incomplète des deux canaux utérovaginaux au niveau
du fond. L’imagerie met en évidence deux cornes symétriques
fusionnées caudalement. Il peut exister un ou deux cols. Une
cloison vaginale est présente dans 25 % des cas. L’angle
intercornual est supérieur à 105°. L’échographie et l’IRM
retrouvent une incisure fundique supérieure à 10 mm (Fig. 8).
Une incompétence cervicale est présente dans 38 % des cas.
• La classe V correspond à l’utérus cloisonné. Il est associé à la
plus grande incidence d’hypofertilité. C’est la plus fréquente
des anomalies mullériennes (55 %). Elle est secondaire à la
non-résorption du septum utérovaginal. Le septum peut être
partiel ou complet s’étendant depuis le fond jusqu’au col avec
une extension au niveau du vagin dans 25 % des cas. Il
n’existe pas de corrélation entre la longueur du septum et le
taux de fausses couches spontanées (FCS) ou accouchements
prématurés. En revanche, la résection hystéroscopique du
Figure 7.
A, B. Coupes sagittale (A) et axiale (B) en pondé-
ration T2. Syndrome de Mayer-von Rokitansky-
Küster-Hauser associant agénésie utérovaginale et
rein unique pelvien (A).

Figure 8.
A à C. Utérus bicorne bicervical. Hystérosalpingographie (A) mettant en
évidence deux cavités utérines symétriques divergentes d’un angle supé-
rieur à 105°. Échographie pelvienne (B) et imagerie par résonance ma-
gnétique en coupe strictement parallèle à la muqueuse utérine (C) mon-
trant une anatomie zonale normale avec incisure fundique supérieure à
10 mm.
septum fibreux fait passer le taux de FCS de 88 % à 6 %. Les
deux cornes utérines sont peu divergentes avec un angle
inférieur à 75°. L’échographie et l’IRM pelviennes mettent en
évidence un utérus de taille normale avec un fond utérin
convexe ou plat (Fig. 9). L’objectif est d’évaluer la taille du
septum fibreux résécable. Une dystrophie ovarienne de type
syndrome des ovaires polykystiques peut être retrouvée de
façon non fortuite.
• La classe VI correspond à l’utérus arqué. Il s’agit d’une
indentation médiane du myomètre au niveau du fond utérin.
Cette anomalie est considérée comme une variante de la
normale et est compatible avec une grossesse normale.
• La classe VII correspond à l’utérus diéthylstilbestrol (DES)
(Distilbène®). Cette anomalie est causée par l’exposition in
utero à l’œstrogène de synthèse utilisé de 1948 à 1971 ; 69 %
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
Figure 9.
A à C. Utérus cloisonné. Hystérosalpingographie (A) mettant en évidence
deux cornes peu divergentes. Échographie pelvienne (B) et imagerie par
résonance magnétique (C) mettant en évidence un utérus de taille nor-
male au fond plat avec septum fibreux.
des patientes exposées ont des altérations structurales utéri-
nes. Les anomalies touchent le corps utérin (petit utérus en
« T », utérus hypoplasique, striction au niveau des ostia,
sténose de l’isthme, bords irréguliers), le col (allongement du
col, hypoplasie du col, pseudopolypes du col), les trompes
(salpinx) (Fig. 10). Un adénocarcinome à cellules claires du
vagin est retrouvé dans 1 cas sur 1 000.
Myomes utérins
La relation entre myomes et anomalies de la reproduction est
mal caractérisée. Les fibromes sont rarement seuls en cause dans
la genèse d’une stérilité. Ils sont associés à une infertilité dans
5 % à 10 % des cas. Cependant, quand toutes les autres causes
d’infertilité sont exclues, ils ne sont responsables que dans 1 %
5
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme

Figure 10.
A, B. Utérus diéthylstilbestrol (DES). Hystérosal-
pingographie (A) et imagerie par résonance ma-
gnétique pelvienne (B) mettant en évidence un
utérus hypoplasique avec cavité en T, éperons
fibreux en hyposignal et salpinx bilatéral.

Figure 11.
A à C. Échographie (A) mettant en évidence une formation atténuante intracavitaire. Imagerie par résonance magnétique pelvienne en coupes sagittale (B)
et axiale (C) pondérées T2 mettant en évidence un fibrome sous-muqueux non remanié, pédiculé avec plus de 50 % de surface intracavitaire, pouvant
bénéficier d’une résection hystéroscopique.

Figure 12.
A à C. Imagerie par résonance magnétique pelvienne en sagittal (A) et axial (B) pondérées T2 et axial T1 après injection de gadolinium (C) et saturation de
graisse. Mise en évidence d’un volumineux fibrome interstitiel remanié en hypersignal T2 hétérogène et hypervasculaire responsable d’un refoulement et
distorsion de la cavité utérine.

à 2,4 % des cas [24]. Ils altèrent la fertilité par l’intermédiaire de
nombreux mécanismes parmi lesquels :
• altération des contours endométriaux et perturbation de
l’implantation ;
• élargissement et déformation de la cavité utérine pouvant
interférer avec le transport spermatique ;
• distorsion anatomique réduisant l’accès du sperme au col ;
• altération de la contractilité utérine ;
• persistance de sang intracavitaire ou de caillots perturbant
l’implantation ;
• distorsion ou obstruction des ostia tubaires.
Un myome est considéré comme défavorable lorsqu’il
entraîne une déformation de la cavité utérine, lorsqu’il est de
topographie isthmique ou cornuale, lorsqu’il est sous-muqueux
pédiculé et lorsqu’il mesure plus de 5 cm [25]. L’imagerie a donc
pour objectif de réaliser une cartographie des myomes, de
préciser leur nombre, leur topographie, leur taille (Fig. 11, 12).
Dans un but préthérapeutique, elle doit s’attacher à préciser le
pourcentage de surface intracavitaire pour les myomes sous-

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 13.
A, B. Hystérosalpingographie mettant en évidence en début de remplis-
sage (A), une lacune fundique s’effaçant progressivement en fin de
remplissage (B) en rapport avec un myome sous-muqueux.
Tableau 1.
Myomes défavorables.
• Déformation de la cavité utérine
• Topographie isthmique ou cornuale
• Sous-muqueux pédiculé
• Taille supérieure à 5 cm
muqueux, le degré de pénétration du myomètre, la base
d’implantation et la distance par rapport à la séreuse, voire la
vascularisation.
L’aspect hystérographique des léiomyomes sous-muqueux se
traduit par une image lacunaire, à contours arrondis, bien
limités, s’estompant progressivement lors du remplissage
cavitaire (Fig. 13). Les léiomyomes interstitiels vont étirer le
segment utérin au sein duquel ils se développent et vont
agrandir la cavité utérine. L’échographie pelvienne met en
évidence une formation iso- ou hypoéchogène par rapport au
muscle utérin, bien limitée, faiblement vascularisée avec
encorbellement vasculaire et enregistrement d’un flux de type
artériel haute résistance. L’instillation de liquide intracavitaire
sensibilise l’analyse de la portion sous-muqueuse. Cette techni-
que peut également guider le traitement hystéroscopique en
appréciant parfaitement l’épaisseur du myomètre sain résiduel
en regard du myome. Cette épaisseur doit être au minimum
égale à 5 mm. L’IRM pelvienne constitue l’examen de choix
pour le diagnostic, la cartographie, la caractérisation du
fibrome ; elle permet une différenciation exacte entre léio-
myome et adénomyose qui bénéficient d’une prise en charge
différente ; enfin, elle participe également au choix et au suivi
thérapeutique en cas de mise en place d’un traitement hormo-
nal ou après embolisation des artères utérines. Elle montre une
formation tissulaire, bien limitée, sans raccordement à la zone
jonctionnelle, de rehaussement identique à celui du myomètre.
Le taux de grossesses après résection hystéroscopique, myomec-
tomie par laparotomie ou laparoscopie est équivalent, quelle
que soit la technique utilisée, aux alentours de 40 % à 50 % [26].
Il n’y a pas de corrélation entre la taille et le nombre de
myomes réséqués et le taux de grossesses postopératoire
(Tableau 1).
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
Figure 14.
A, B. Adénomyose en coupe sagittale pondérée T2 (A) et coronale pondérée
T2 (B) responsable d’un épaississement diffus de la zone jonctionnelle
supérieur à 50 % de l’épaisseur du myomètre.
Adénomyose
L’adénomyose n’est pas encore une cause reconnue d’inferti-
lité. Elle peut être considérée comme un cofacteur d’hypoferti-
lité féminine. L’adénomyose est associée à une réduction de la
capacité de transport utérotubaire dépendant de sa sévérité [27].
Également, l’élargissement de l’utérus pourrait être associé à une
réduction de la réceptivité utérine et endométriale. L’adéno-
myose peut être fortuitement diagnostiquée lors d’une hystéro-
graphie. Les lésions apparaissent sous forme d’un agran-
dissement de la cavité utérine, associé à des diverticules
pariétaux plus ou moins nombreux et profonds. L’échographie
pelvienne par voie endovaginale et surtout l’IRM permettent un
diagnostic efficace et non invasif d’adénomyose.
L’IRM est l’examen de choix en cas de discordance radiocli-
nique ou avant d’envisager une thérapeutique. Elle doit s’atta-
cher à faire le diagnostic positif d’adénomyose, évaluer la
pénétration endométriale par rapport à la paroi utérine et
détecter les autres localisations éventuelles d’endométriose. Dès
1987, les premières publications ont tenté de définir la sémio-
logie élémentaire de l’adénomyose en IRM [28, 29]. Depuis, la
sémiologie s’est affinée et les signes diagnostiques à rechercher
sont plus précis :
• épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle avec
une valeur-seuil revue à la hausse par Reinhold [30] à 12 mm.
Cette épaisseur-seuil pourrait être sensibilisée par rapport à la
taille globale de l’utérus (zone jonctionnelle > 50 % de
l’épaisseur du myomètre) (Fig. 14) ;
• utérus augmenté de volume, globuleux et régulier avec parfois
développement asymétrique de l’une de ses deux faces ;
• en pondération T2, plages d’hyposignal mal limitées en
périphérie plus ou moins reliées à la zone jonctionnelle ;
• spots hyperintenses intramyométriaux dans la zone jonction-
nelle en pondération T2 et plus rarement en pondération T1.
Ces spots correspondent aux dilatations kystiques des foyers
endométriaux hétérotopiques, et peuvent être le siège de
remaniements hémorragiques surajoutés.
7
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme
Tableau 2.
Critères diagnostiques en imagerie par résonance magnétique de
l’adénomyose.
• Épaississement focal ou diffus de la zone jonctionnelle avec une valeur-
seuil à 12 mm
• ou zone jonctionnelle > 50 % de l’épaisseur du myomètre
• Utérus augmenté de volume, globuleux et régulier avec parfois déve-
loppement asymétrique de l’une de ses deux faces
• En pondération T2, plages d’hyposignal mal limitées en périphérie plus
ou moins reliées à la zone jonctionnelle
• Spots hyperintenses intramyométriaux dans la zone jonctionnelle en
pondération T2 et plus rarement en pondération T1
Cependant, ces spots sont visibles dans moins de 50 % des
adénomyoses diagnostiquées à l’IRM [30] (Tableau 2).
L’adénomyome se présente comme une masse plus ou moins
arrondie, raccordée à la zone jonctionnelle, présentant des spots
significatifs et à limites périphériques floues (Fig. 15, 16).
L’utilisation de séquences pondérées T1 sans et après injection
de gadolinium semble aujourd’hui moins utile, sauf pour le
diagnostic différentiel.
Le seul diagnostic différentiel de l’adénomyose, en pratique
quotidienne, est le léiomyome interstitiel (Fig. 17). Le fibrome
présente des contours réguliers et bien limités ; il est facilement
distinguable du myomètre adjacent [31]. La zone jonctionnelle
est le plus souvent normale en cas de fibrome interstitiel et il
n’y a pas de spots en hypersignal. L’injection de gadolinium,
lorsqu’elle est réalisée, rehausse en général plus franchement le
fibrome que l’adénomyome. Sur ces bases d’interprétation, la
Figure 16.
A à C. Exploration d’une infertilité primaire par imagerie par résonance magnétique en coupe axiale pondérée T2 (A, B) et T1 après saturation de graisse (C).
Mise en évidence d’un utérus diéthylstilbestrol (DES) (AFS VII) associé à la présence d’un adénomyome du fond utérin en remaniement hémorragique.
8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
sensibilité et la spécificité de l’IRM pour le diagnostic d’adéno-
myose sont supérieures à l’échographie (sensibilité = 90 % ;
spécificité = 95 %) [32].
Polype muqueux
Toute masse intracavitaire peut interférer avec l’implanta-
tion de l’embryon. Les polypes muqueux apparaissent à
l’hystérographie sous forme d’une lacune régulière, plus ou
moins volumineuse, sessile ou pédiculée, déformable. L’écho-
graphie endovaginale visualise une zone endocavitaire
échogène, arrondie et régulière, interrompant la ligne cavi-
taire. Cette visualisation sera au mieux réalisée en première
partie de cycle, lorsque la muqueuse est hypoéchogène. Il faut
s’attacher à rechercher en mode doppler couleur le pédicule
vasculaire qui est fin et unique. L’hystérosonographie sensi-
bilise sa détection et son analyse. L’IRM, lorsqu’elle est
réalisée, met en évidence une formation endocavitaire
régulière de signal intermédiaire en pondération T1, en
hypersignal T2, rehaussée après injection de gadolinium,
déformant la cavité sans effraction de la zone jonctionnelle
(Fig. 18).
Synéchies
Les defects endocavitaires constants et permanents retrouvés
durant une hystérosalpingographie peuvent être causés par des
synéchies, qui sont des cicatrices fibreuses. Elles sont secondai-
res à une infection ou à un traumatisme intra-utérin (grossesse,
curetage, chirurgie utérine). Ces synéchies sont linéaires,
Figure 15.
A, B. Adénomyome en coupe sagittale pondérée
T1 (A) et T2 (B) correspondant à une masse en
hyposignal mal limitée, siège de spots kystiques et
hémorragiques, se raccordant à la zone jonction-
nelle.
 Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10

Figure 17.
A, B. Exploration d’une infertilité primaire par
imagerie par résonance magnétique en coupe
axiale pondérée T2 (A) et T1 (B) après saturation de
la graisse et injection de gadolinium. Présence d’un
utérus bicorne, bicervical (AFS IV) avec association
à droite d’un adénomyome et à gauche de fibro-
mes. Après injection, l’adénomyome se rehausse
de façon moindre que le myomètre.

Figure 18.
A à F. Polype muqueux : échographie pel-
vienne mettant en évidence une formation
régulière endocavitaire hyperéchogène (A)
avec pédicule vasculaire (B). L’imagerie par
résonance magnétique pelvienne en pondéra-
tion T1 (C) retrouve cette formation de signal
intermédiaire. Elle apparaît en hypersignal en
pondération T2 (D à F), régulière sans effrac-
tion du myomètre.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 9
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme

Figure 19. Hystérosalpingographie mettant en évidence deux lacunes

à contours géométriques amputant la cavité utérine en rapport avec une
synéchie.

irrégulières, s’étendant d’un mur à l’autre (Fig. 19). Un passage

vasculaire de produit de contraste iodé est noté quand elles sont
étendues.

Béance cervicale
Elle joue un rôle dans la survenue de fausses couches spon-
tanées tardives. L’hystérosalpingographie permet le dépistage de
béance anatomique. L’IRM pourrait servir à préciser la longueur
du col et le diamètre de l’orifice interne, tout en appréciant la
qualité du stroma cervical.

Désordres tubaires
Les trompes de Fallope ont un statut unique dans le corps ;
via l’utérus, le col et le vagin, elles font communiquer la cavité
péritonéale avec l’extérieur. Leur fonction et leur anatomie sont
complexes incluant la conduction du sperme depuis l’utérus
jusqu’à l’ampoule, la conduction de l’ovule dans l’autre direc-
tion depuis la fimbria de l’ampoule vers l’utérus. Elles assurent
également le support, la conduction et l’implantation de
l’embryon. Les désordres tubaires incluent des lésions ou
obstructions tubaires ainsi que des adhérences péritubaires.
L’hystérosalpingographie est la technique d’examen la plus
utilisée pour étudier la pathologie tubaire, permettant d’appré-
cier la morphologie des trompes ainsi que leur perméabilité.
Alors que la cœlioscopie est préférée pour l’étude de l’environ-
nement péritubaire, l’IRM pelvienne permet une étude des
trompes et de l’environnement péritubaire. Les lésions les plus
fréquemment observées sont les occlusions tubaires proximales
ou distales. Elles sont habituellement séquellaires d’inflamma-
tion pelvienne d’origine infectieuse. La sévérité de l’hypofertilité
tubaire après infection pelvienne dépend du nombre et de la
sévérité des épisodes. Les germes les plus fréquemment en cause
sont Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae. La tubercu-
Figure 20.
lose génitale peut créer une obstruction tubaire médio-
A à C. Pyosalpinx : imagerie par résonance magnétique pelvienne en
ampullaire, des abcès tubo-ovariens ou des adhérences
coupe sagittale pondérée T2 (A), axiale pondérée T2 (B) et T1 avec
pelviennes avec aspect de « pelvis gelé » (Fig. 20).
injection de gadolinium (C) mettant en évidence une structure tubulée de
paroi épaisse et rehaussée de contenu liquidien avec niveau liquide-
Obstructions interstitielles liquide, associée à une infiltration de la graisse pelvienne.
En dehors des séquelles infectieuses, les obstructions intersti-
tielles incluent : bonne technique ou après utilisation d’antispasmodique [34].
• le bouchon muqueux : il correspond à l’accumulation de La corne apparaît arrondie et globuleuse (Fig. 21) contraire-
sécrétions muqueuses d’origine tubaire dans la portion ment à l’aspect spiculaire et pointu observé en cas d’obstacle
interstitielle, bloquée au niveau de l’ostium [33]. Ces sécrétions organique.
sont facilement expulsées dans le péritoine, grâce à l’opacifi-
cation sélective avec hyperpression ; Obstructions isthmiques
• le polype de la jonction : sa responsabilité dans l’hypofertilité
est discutée. Cette lésion volontiers bilatérale correspondrait Les causes d’obstruction isthmique sont représentées par :
à un pli inflammatoire de la muqueuse utérine dans la • l’endométriose tubaire : il s’agit d’une adénomyose de la
portion interstitielle tubaire ; corne utérine se traduisant par une rigidité tubaire avec des
• le spasme tubaire : il s’agit d’une contraction réversible de la diverticules. L’obstruction tubaire est le plus souvent com-
jonction utérotubaire. Il est levé spontanément par une plète [35];

10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Tableau 3.
Causes d’obstructions tubaires proximales.
Obstructions interstitielles
• bouchon muqueux
• polype de la jonction
• spasme tubaire
Obstructions isthmiques
• endométriose tubaire
• salpingite isthmique nodulaire
• tuberculose génitale
• tumeurs de la trompe
• la salpingite isthmique nodulaire : il s’agit d’un syndrome se
traduisant par la présence de multiples images diverticulaires
communiquant avec la lumière tubaire isthmique et entraî-
nant un renflement nodulaire externe de la trompe lié à une
fibrose intramurale. Plusieurs étiologies sont discutées :
endométriose, tuberculose, lésions inflammatoires non
spécifiques (postinfectieuses, postchirurgicales...) (Fig. 22) ;
• la tuberculose génitale : c’est une affection rare touchant la
femme jeune et pouvant être responsable d’hypofertilité.
L’hystérographie est proscrite en période évolutive connue ou
suspectée. Les lésions sont bilatérales associant des sténoses
obstructives médio-ampullaires bilatérales, fixées, et des
dilatations. Il peut exister des diverticules pariétaux. Les
hydrosalpinx consécutifs sont fréquents. Il existe une défor-
mation et une rigidité pariétale donnant un aspect monili-
forme ;
• les tumeurs de la trompe sont exceptionnelles (Tableau 3).
Obstruction distale
L’obstruction distale (ampoule et ostium péritonéal) est
souvent associée aux précédentes. Il s’agit essentiellement de
séquelles d’infection tubaire. Elles se manifestent sous forme
de :
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
Figure 21.
A, B. Spasme tubaire : la corne apparaît arrondie
et globuleuse (A) ; l’opacification tubaire fait suite
au cathétérisme sélectif (B).
Figure 22.
A, B. Exploration d’une infertilité par hystérosal-
pingographie. Antécédents d’infections à Chlamy-
dia trachomatis. Mise en évidence d’un hydrosal-
pinx bilatéral avec conservation des plis muqueux
(A) associé à droite à des images diverticulaires
intéressant la portion isthmique tubaire en rapport
avec une salpingite isthmique nodulaire.
• hydrosalpinx : il correspond le plus souvent à une séquelle
d’infection tubaire. Dans le cadre d’un bilan d’infertilité, sa
présence doit faire discuter une cœlioscopie d’emblée. Il se
traduit par une dilatation des segments ampullaire et infun-
dibulaire associée à un effacement des plis tubaires (Fig. 23).
Le passage péritonéal ne doit pas être provoqué en raison du
risque infectieux ;
• phimosis tubaire à l’ostium péritonéal : d’origine infectieuse
ou endométriosique, il s’agit d’un rétrécissement de l’extré-
mité ampullaire évoluant vers la sténose. La résistance à
l’opacification tubaire distale au cours de l’hystérosalpingo-
graphie est considérée comme un bon signe ;
• adhérences péritubaires : elles sont en rapport avec une
endométriose péritonéale ou des séquelles infectieuses. Elles
sont suspectées devant une trompe figée, ou la stagnation
péri-infundibulaire du produit de contraste.
Endométriose pelvienne
L’endométriose est retrouvée chez 25 % à 50 % des femmes
infertiles ; 30 % à 50 % des femmes avec endométriose sont
infertiles [36]. Malgré cela, la relation entre endométriose et
infertilité reste controversée. Plusieurs mécanismes ont été
proposés pour clarifier l’association entre endométriose et
infertilité [37]:
• une distorsion de l’anatomie du pelvis par adhérences ;
• une altération de la fonction péritonéale ;
• des anomalies de l’immunité cellulaire avec élévation du taux
d’anticorps et de lymphocytes dirigés contre les antigènes
endométriaux ;
• l’association d’anomalies ovulatoires ;
• des anomalies fonctionnelles de l’endomètre altérant
l’implantation embryonnaire.
L’échographie par voie sus-pubienne et endovaginale est
performante pour le diagnostic d’endométriome ovarien
(Fig. 24). En revanche, elle est plus limitée pour réaliser une
11
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme

Figure 23.
A à F. Hydrosalpinx : échographie pelvienne (A) mettant en évidence une formation tubulée de paroi fine, avec fins replis muqueux et aspect en « rayon de
roue », de contenu transsonore. L’hystérosalpingographie (B, C) montre une dilatation de la portion ampullaire de la trompe gauche. L’imagerie par résonance
magnétique pelvienne en coupe sagittale pondérée T1 (D), T2 (E), et axiale pondérée T1 après injection de gadolinium et saturation de graisse (F) retrouve
cette formation tubulée de paroi fine et non rehaussée avec cloisons incomplètes, de contenu strictement liquidien.

recherche systématique d’autres localisations avec cartographie Endométriome

précise et staging. L’IRM a pour avantages, outre la caractérisa-
tion tissulaire, de pouvoir localiser d’autres implants endomé-
triosiques au sein de la cavité pelvienne et surtout les lésions
d’endométriose profondes sous-évaluées par la cœlioscopie.
L’IRM est un bon moyen pour rechercher une atteinte des
ligaments utérosacrés, une infiltration sous-péritonéale au
niveau du septum rectovaginal, voire du septum vésico-utérin.
Elle s’attache à rechercher une extension aux structures de
voisinage digestives ou urinaires qui ne doit pas être méconnue
si un geste chirurgical est envisagé. L’IRM est donc indiquée
dans l’évaluation préchirurgicale, en particulier pour l’endomé-
triose pelvienne profonde. Une étude récente utilisant des
séquences IRM dynamiques montre que l’analyse des mouve-
ments pelviens permet le diagnostic d’adhérences avec une
sensibilité de 72,5 % et une spécificité de 87,4 % [38]. Elle a
également un rôle dans l’évaluation des lésions sous traitement.
Chez environ 80 % des malades, les localisations endométriosi-
ques présentent des variations cycliques. Ces modifications
périodiques menstruelles à l’intérieur des foyers d’endométriose
conduisent à des phénomènes hémorragiques anciens et récents
et à une réaction inflammatoire secondaire [39]. L’aspect des
lésions endométriosiques varie également selon la localisation
de la maladie.
Endométriose ovarienne
Les lésions d’endométriose ovarienne varient d’un simple
foyer à la surface de l’ovaire à une formation kystique. Il faudra
différencier l’endométriome des microendométriomes intraova-
riens et des implants de surface.
Il s’agit d’un pseudokyste hématique avec ou sans caillotage
associé, dont l’augmentation progressive de volume est due aux
hémorragies successives en péritoine plus ou moins cloisonné.
La sémiologie IRM est expliquée par l’évolution dans le temps
du signal du sang en T1 et en T2, conséquence de la dégrada-
tion de l’hémoglobine. Le signal du sang endométriosique
correspond le plus souvent à un hypersignal dans les séquences
pondérées en T1 et à un hyposignal relatif dans les séquences
pondérées en T2. Dans les hémorragies les plus récentes, le sang
est en hypersignal dans les deux types de séquences [40] .
L’association au sein d’un même endométriome de lésions
hémorragiques d’âges différents entraîne des hypersignaux
variables en T1 et T2 pondérés, que l’on nomme « images en
miroir » entre les deux types de séquences (Fig. 25). Enfin, un
dépôt hématique dans l’endométriome peut être à l’origine d’un
niveau horizontal. Sur le plan morphologique, il s’agit de lésion
à paroi épaisse en hyposignal sur les séquences pondérées T1 et
T2 [41]. Une cloison fibrineuse de refend vers l’intérieur de la
masse réalise un aspect classique en « grain de café ». Les lésions
sont volontiers multiples et bilatérales.
Microendométriomes intraovariens
Ils sont souvent multiples et bilatéraux. Ce sont des lésions
infracentimétriques en hypersignal T1 quel que soit le signal en
T2 pondéré. Ils peuvent être totalement méconnus en
cœlioscopie.
Implants de surface ovariens
De diagnostic difficile sauf si hémorragiques, ils mesurent
moins de 5 mm et apparaissent en hypersignal T1 pondéré.

12 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 24.
A à G. Endométriomes ovariens gauches. Échographie pelvienne (A, B) mettant en évidence plusieurs formations ovariennes de contenu échogène, de paroi
épaisse. L’hystérosalpingographie réalisée préalablement (C) retrouve l’empreinte de ces lésions sur la fossette ovarienne. L’imagerie par résonance
magnétique pelvienne réalisée en sagittal et axial pondérées T1 (D, E) et T2 (F, G) retrouve plusieurs formations kystiques ovariennes gauches de contenu
hémorragique en hypersignal T1, de paroi épaisse en hyposignal.
Figure 25.
A, B. Endométriomes ovariens droits. L’imagerie par résonance magnéti-
que en coupes sagittales T1 (A) et T2 (B) met en évidence une formation
kystique de contenu hémorragique avec saignements d’âges différents,
responsables d’image en « miroir » en pondération T1 et T2.
Leur détection est sensibilisée par la technique de suppression
de graisse [42].
Endométriose péritonéale
Les localisations les plus fréquentes sont le cul-de-sac de
Douglas (Fig. 26) et le ligament large [43] . La plupart des
implants mesurent de 1 à 10 mm. Leur structure histologique
explique leur signal en IRM. Ainsi on distingue :
• les implants hémorragiques en hypersignal pondéré en T1 et
de signal variable pondéré en T2 ;
• les implants mixtes fibrohémorragiques de signal hétérogène
sur les séquences pondérées en T1 et T2 ;
• les implants fibreux en isosignal T1 et hyposignal T2.
L’ensemble de ces lésions a une tendance naturelle à la
fibrose et aux adhérences caractérisées par une disparition des
interfaces graisseuses.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
Endométriose sous-péritonéale (endométriose
profonde)
Alors que l’endométriose péritonéale peut être asymptomati-
que, l’endométriose profonde est cause de douleurs pelviennes,
dysménorrhée, dyspareunie, symptômes urinaires et peut être
associée à une infertilité.
Elle est définie par la présence d’implants fibreux, pénétrant
à plus de 5 mm au-dessous de la surface du péritoine [44]. Ces
lésions profondes sont en général de type nodulaire en hyposi-
gnal sur les séquences en T2 pondérées avec des spots en
hypersignal intranodulaires. L’espace sous-péritonéal antérieur,
en particulier le cul-de-sac intervésico-utérin et la paroi vésicale,
peut être atteint. Rare, l’atteinte des uretères peut être la
conséquence d’une progression par contiguïté, mais une origine
intrinsèque est possible [45]. L’atteinte de l’espace sous-péritonéal
postérieur prédomine au niveau du cul-de-sac de Douglas, des
ligaments utérosacrés et en particulier du torus [46], du dôme
vaginal, de la paroi antérieure du rectum, de la cloison rectova-
ginale et des uretères lombaires. Les lésions des ligaments
utérosacrés siègent de façon prédominante près de leur insertion
et au niveau du torus. À l’état normal, ces ligaments sont fins,
réguliers et symétriques. En cas d’atteinte, ils peuvent être
épaissis [47] sous la forme d’un nodule ou d’une masse linéaire
à limites irrégulières (Fig. 27).
L’endométriose digestive constitue la plus fréquente des
localisations extragénitales, avec une atteinte préférentielle de la
charnière rectosigmoïdienne et du carrefour iléo-cæco-
appendiculaire. Elle peut apparaître sous forme d’épaississe-
ments pariétaux plus ou moins accompagnés d’hypersignaux et
être source d’adhérences. L’endométriose vésicale représente 80
à 90 % des formes urinaires (Tableau 4).
Pour le diagnostic d’endométriome ovarien, l’IRM présente
une sensibilité allant de 91 % à 98 % et une spécificité allant
13
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme

Figure 26.
A à C. Nodule endométriosique hémorragique du cul-de-sac de Douglas en coupes sagittales pondérées T1 (A) et T2 (B) et axiales pondérées T2 (C). À noter
le niveau liquide/liquide visualisé sur les séquences pondérées T2.

Figure 27.
A, B. Endométriose profonde : coupes en imagerie
par résonance magnétique en axial (A) et coronal
(B) pondérées T2 mettant en évidence une infiltra-
tion tissulaire du torus uterinum avec épaississe-
ment du ligament utérosacré droit.

Tableau 4. Dans le cadre du bilan de l’endométriose, l’IRM apparaît donc

Localisations préférentielles d’endométriose. comme une technique non invasive, avec une grande résolution
Ovarienne en contraste et une capacité d’exploration multiplanaire du
pelvis. Elle constitue un examen de choix, en deuxième inten-
• endométriomes
tion, après l’échographie pelvienne. Elle devrait être réalisée
• microendométriomes
avant la première cœlioscopie et avant toute thérapeutique,
• implants de surface notamment dans le cadre du bilan d’extension pour la recher-
Péritonéale che d’endométriose pelvienne profonde.
• cul-de-sac de Douglas
• ligaments larges
Sous-péritonéale
Espace sous-péritonéal antérieur ■ Hypofertilité fonctionnelle
• cul-de-sac intervésico-utérin
• paroi vésicale
• uretères Désordres endométriaux
Espace sous-péritonéal postérieur
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne mais surtout
• torus et ligaments utérosacrés
par voie endovaginale permet une évaluation fiable de l’épais-
• dôme vaginal seur endométriale. Le diagnostic d’hypertrophie endométriale
• cloison rectovaginale est basé sur une épaisseur de l’endomètre supérieure ou égale à
• uretères lombaires 15 mm en période périovulatoire, alors que l’atrophie endomé-
• charnière rectosigmoïdienne triale correspond à un endomètre présentant une épaisseur
inférieure à 8 mm. Mais c’est la biopsie endométriale avec
analyse histologique qui confirme le développement d’un
endomètre de type sécrétoire, résultant de l’action de la
progestérone et témoignant de l’ovulation. Les critères histolo-
de 87 à 94 %. Pour le diagnostic d’implants de surface ovariens, giques, la prévalence et l’imputabilité de l’insuffisance lutéale
la sensibilité de l’IRM chute considérablement (5 %). Le taux de dans l’hypofertilité sont discutés [48]. Si l’hystérosalpingographie
détection des implants péritonéaux a été rapporté jusqu’à 61 % est réalisée, l’hypertrophie endométriale se manifeste par un
avec une variabilité corrélée à la taille de ceux-ci. La dernière aspect festonné ou pseudoépaissi de la muqueuse s’effaçant
évaluation prospective de l’IRM préopératoire pour le diagnostic progressivement lors du remplissage (Fig. 28). En cas d’atrophie,
de l’endométriose pelvienne profonde et son extension fait état la cavité utérine présente un aspect hérissé sous-muqueux
d’une sensibilité de 90 % et d’une spécificité de 91 %. apparaissant au remplissage (Fig. 29).

14 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 29. Atrophie endométriale : aspect hérissé de la cavité utérine
apparaissant en cours de remplissage.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
Figure 28.
A à E. Hypertrophie endométriale : mise en
évidence en hystérosalpingographie (A, B)
d’un aspect festonné de la cavité utérine s’ef-
façant progressivement lors du remplissage.
L’échographie pelvienne (C) et l’imagerie par
résonance magnétique (D, E) confirment l’hy-
pertrophie régulière de l’endomètre sans ef-
fraction du myomètre.
Dysfonctions ovulatoires
Dystrophies ovariennes
Ovaires micropolykystiques
Le syndrome des ovaires polykystiques est la première cause
d’hypofertilité anovulatoire. Il est lié à une sécrétion anor-
male de gonadotrophin releasing hormone (GnRH) responsable
d’une hypersécrétion de luteinizing hormone (LH) et d’une
hyposécrétion de follicle stimulating hormone (FSH). Il est évoqué
devant un contexte clinicobiologique associant spanioménor-
rhée et signes d’hyperandrogénie et hyperinsulinémie. Cette
hypersécrétion androgénique est responsable d’une stimulation
du stroma ovarien, d’une augmentation du recrutement follicu-
laire avec ralentissement des phénomènes d’atrésie. L’échogra-
15
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme
Tableau 5.
Critères morphologiques des ovaires micropolykystiques.
• Ovaires augmentés de taille, globuleux et sphériques, avec une surface
supérieure ou égale à 5,5 cm2 ou un volume supérieur à 10 cm3
• Augmentation du nombre de follicules (supérieur à 12) avec une dis-
position en couronne périphérique
• Épaississement de la coque périovarienne
• Hypertrophie du stroma ovarien hyper- ou hypoéchogène
• En mode doppler couleur, hypervascularisation stromale
• Atteinte bilatérale, parfois asymétrique
phie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale permet
une analyse fine de la morphologie ovarienne [49]. Les ovaires
sont augmentés de taille, volontiers globuleux et sphériques,
avec une surface supérieure ou égale à 5,5 cm2 ou un volume
supérieur à 10 cm3. Il existe une augmentation du nombre de
follicules (supérieur à 12) avec une disposition en couronne
périphérique. On note un épaississement de la coque périova-
rienne. Il s’y associe une hypertrophie du stroma ovarien qui
apparaît hyper- ou hypoéchogène. Enfin, l’étude en mode
doppler couleur met en évidence une hypervascularisation
stromale avec enregistrement d’un flux lent de basse résistance.
L’atteinte est bilatérale, parfois asymétrique (Fig. 30). Une
échographie normale ne permet pas d’éliminer un syndrome
des ovaires polykystiques et les dosages hormonaux restent un
complément indispensable pour évoquer ce diagnostic. L’éléva-
tion chronique des œstrogènes peut causer chez certaines
patientes un épaississement de l’endomètre, voire un carcinome
endométrial (Tableau 5).
Ovaires multifolliculaires
Décrits pour la première fois dans certaines anorexies menta-
les, cet aspect peut s’observer dans les aménorrhées fonction-
nelles d’origine haute hypothalamohypophysaire. L’échographie
endovaginale met en évidence une augmentation du nombre de
follicules répartis dans tout le parenchyme ovarien, sans
répartition périphérique préférentielle, avec un stroma normal
et des ovaires de taille normale. L’atteinte est bilatérale.
16
Figure 30.
A à E. Ovaires micropolykystiques : as-
pect macroscopique (A). Échographie
pelvienne réalisée par voie endovaginale
(B, C) mettant en évidence des ovaires
globuleux avec augmentation du nom-
bre de follicules prenant un aspect en
« couronne », avec stroma échogène.
L’imagerie par résonance magnétique en
coupes coronale (D) et sagittale (E) en
pondération T2 confirme cet aspect mor-
phologique.
Ovaires macropolykystiques
Il se définit par la présence au sein d’un ou des deux ovaires
de plusieurs kystes dont la taille est d’au moins 15 mm de
diamètre, en l’absence de tout traitement stimulateur. Souvent
révélé par des dysménorrhées, on retrouve fréquemment un
contexte d’inflammation pelvienne postinfectieuse, postchirur-
gicale ou liée à une endométriose. On retrouve classiquement
de gros ovaires très liquidiens, polycycliques, déformés par la
présence de multiples kystes supérieurs à 15 mm, sans réparti-
tion topographique précise. Il existe une asymétrie des ovaires
et une variabilité des images d’un cycle à l’autre.
Insuffisance ovarienne
L’échographie pelvienne par voie endovaginale permet de
retrouver de façon bilatérale des ovaires de petite taille (infé-
rieurs à 2,5 cm2). Les follicules, présentant un stroma normal ou
diminué, sont peu nombreux et statiques puis absents. Il
s’ensuit une involution utérine avec atrophie de l’endomètre.
Adénome pituitaire
Le prolactinome est la cause la plus fréquente d’adénome
pituitaire fonctionnel. Son pic de prévalence chez la femme est
situé entre 20 et 30 ans. L’hyperprolactinémie peut être une
cause d’infertilité, source de diminution de la sécrétion de
gonadotrophines. Elle se manifeste généralement par une
aménorrhée et une galactorrhée. Après élimination des causes
médicamenteuses de l’hyperprolactinémie, l’IRM hypophysaire
est la meilleure technique de détection des microadénomes
hypophysaires (inférieur ou égal à 1 cm). La plupart des
microadénomes présentent un hyposignal en séquence pondé-
rée T1, un hypersignal en séquence pondérée T2. Après injec-
tion de gadolinium et étude dynamique, la glande hypophysaire
normale se rehausse précocement alors que l’adénome se
rehausse plus tardivement, présentant donc un hyposignal
précoce [50, 51]. Les transformations intratumorales sont rares
(hématome ou nécrose) (Fig. 31). Les signes indirects sont
représentés par une déviation controlatérale de la tige pituitaire,
un bombement supérieur du diaphragme sellaire, une incurva-
tion homolatérale du plancher sellaire. Le macroadénome
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie

Figure 31.
A à C. Macroadénome à prolactine compliqué d’infarctus hémorragique. Formation nodulaire latérosellaire gauche responsable d’un bombement
homolatéral du diaphragme sellaire, d’une déviation controlatérale de la tige pituitaire apparaissant en hypersignal en pondération T1 (A), hyposignal en
pondération T2 (B), non rehaussée après injection de gadolinium (C).
(supérieur à 1 cm) occupe la fosse pituitaire et peut causer des
anomalies visuelles. L’IRM permet de déterminer l’extension aux
voies optiques, aux loges caverneuses et au plancher sellaire.
Rôle de l’échographie dans les procréations
médicalement assistées
L’échographie est un outil essentiel parmi les autres éléments
cliniques et paracliniques permettant le monitorage de l’ovula-
tion. On attend de l’échographie les renseignements suivants :
• affirmer qu’il existe une croissance folliculaire sur un cycle
spontané ou traité ;
• prédire la date de l’ovulation pour programmer une insémi-
nation artificielle ;
• reconnaître la maturité folliculaire, soit pour le déclenche-
ment hormonal de l’ovulation, soit pour le prélèvement
ovocytaire en cas de fécondation in vitro ;
• dépister les risques d’une hyperstimulation ovarienne.
Ce monitorage est basé sur la mesure des follicules, la
numération des follicules et l’étude de la maturation endomé-
triale. De plus, les techniques de ponctions échoguidées ont
profondément modifié les protocoles de fécondation in vitro en
permettant d’éviter la cœlioscopie [52].
■ Conclusion
L’hypofertilité féminine bénéficie d’une exploration par
imagerie comprenant en première intention une échographie
pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale ainsi qu’une
hystérosalpingographie. L’échographie constitue un outil
incontournable pour l’étude de l’utérus et des ovaires. Sa valeur
diagnostique peut être augmentée par l’échographie tridimen-
sionnelle, notamment dans le cadre des malformations utérova-
ginales, ou par l’hystérosonographie qui permet de préciser
toute anomalie structurale intracavitaire. L’hystérosonographie
peut, dans certaines conditions, être une aide au diagnostic de
perméabilité tubaire. L’étude en mode doppler couleur rajoute
une valeur fonctionnelle à cette étude morphologique. Elle joue
également un rôle primordial dans le monitorage de l’ovulation
ainsi que le guidage des ponctions d’ovocytes et les transferts
d’embryons. L’hystérosalpingographie est jugée indispensable à
tout bilan de stérilité et est proposée en première intention. Elle
permet de juger de l’état de la cavité utérine et de la perméabi-
lité tubaire. En cas d’obstruction tubaire proximale avérée, un
cathétérisme sélectif suivi d’un geste de recanalisation tubaire
peut compléter l’examen. L’IRM pelvienne est utilisée depuis
plus de 10 ans pour l’exploration de l’infertilité féminine. Elle
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Imagerie de l’hypofertilité de la femme ¶ 34-620-E-10
joue un rôle essentiel dans le diagnostic, le traitement et le suivi
de l’infertilité. Elle est d’une aide indiscutable dans le diagnostic
des causes d’infertilité organiques, utérines ou tubaires. Elle
permet une cartographie précise des lésions d’endométriose
profonde. Elle participe également au diagnostic des dysfonc-
tions ovulatoires et hypothalamohypophysaires.
.
■ Références
[1] Larsen U. Research on infertility: which definition should we use?
Fertil Steril 2005;83:846-52.
[2] Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the United States:
incidence and trends. Fertil Steril 1991;56:192-3.
[3] Maneschi F, Zupi E, Marconi D. Hysteroscopically detected
asymptomatic mullerian anomalies: prevalence and reproductive
implications. J Reprod Med 1995;40:684-8.
[4] Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies of the
mullerian system. Fertil Steril 1989;51:747-55.
[5] Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology,
symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36:433-5.
[6] Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, Conway DI. Population study of
causes, treatment and outcome of infertility. BMJ 1985;291:1693-7.
[7] Hughes EG, Fedorkow DM, Collins JA. A quantitative overview of
controlled trials in endometriosis associated infertility. Fertil Steril
1993;59:963-70.
[8] Campbell S. The potential diagnostic capabilities of three-dimensional
surface rendering. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:148.
[9] Raga F, Bonilla-Musoles F, Blanes J, Osborne NG. Congenital
Mullerian anomalies: diagnostic accuracy of three-dimensional
ultrasound. Fertil Steril 1996;65:523-8.
[10] Bernard JP, Metzger U, Rizk E. Hysterosonography. Gynecol Obstet
Fertil 2002;30:882-9.
[11] Ando H, Toda S, Harada M, Yoshida S. Which infertile women should
be indicated for sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;
24:566-71.
[12] Radic V, Canic T, Valetic J, Duiz Z. Advantages and disadvantages of
hysterosonosalpingography in the assessment of the reproductive status
of uterine cavity and fallopian tubes. Eur J Radiol 2005;53:268-73.
[13] Tristant H, Benmussa M. Indication, technique et aspects normaux. In:
Tristant H, Benmussa M, editors. Atlas d’hystérosalpingographie.
Paris: Masson; 1994. p. 9-34.
[14] Rouanet JP, Maubon A, Lopez FM. Salpingographie sélective et radio-
logie interventionnelle tubaire. Rev Fr Gynecol Obstet 1991;86:731-5.
[15] Maubon AJ, De Graef M, Rouanet JP. Interventional radiology in
female infertility: technique and role. Eur Radiol 2001;11:771-8.
[16] Li QY, Zhou XL, Qin HP, Liu R. Analysis of 1 006 cases with selective
salpingography and fallopian tube recanalization. Zhonghua Fu Chan
Ke Za Zhi 2004;39:80-2.
17
34-620-E-10 ¶ Imagerie de l’hypofertilité de la femme
[17] Al-Jaroudi D, Herba MJ, Tulandi T. Reproductive performance after
selective tubal catheterization. J Minim Invasive Gynecol 2005;12:
150-2.
[18] Woodward PJ, Wagner BJ, Farley TE. MR Imaging in the evaluation of
female infertility. Radiographics 1993;13:293-310.
[19] De Souza NM, Brosens JJ, Schwieso JE. The potential value of
magnetic resonance imaging in infertility. Clin Radiol 1995;50:75-9.
[20] Buttram VC. The American Fertility Society classification of adnexal
adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal
ligation, tubal pregnancies, Müllerian anomalies and intrauterine
adhesions. Fertil Steril 1988;49:944-55.
[21] Braun P, Grau FV, Pons RM, Enguix DP. Is hysterosalpingography able
to diagnose all uterine malformations correctly. A retrospective study.
Eur J Radiol 2005;53:274-9.
[22] Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG,
DeCherney AH. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of
MR imaging, endovaginal ultrasound and hysterosalpingography.
Radiology 1992;183:795-800.
[23] Kupesic S, Kurjak A. Ultrasound and doppler assessment of uterine
anomalies. In: Ultrasound and Infertility. Pearl River: Parthenon; 2000.
p. 147-53.
[24] Vilos GA. Uterine fibroids: relationships to reproduction. Minerva
Ginecol 2003;55:417-23.
[25] Porozhanova V, Porozhanova K. Uterine fibromas and infertility. Akush
Ginekol 2004;43:33-8.
[26] Verkauf BF. Myomectomie for fertility enhancement and preservation.
Fertil Steril 1992;58:1-5.
[27] Zangos S, Kissler S, Mueller A, Siebzehnruebl E. Uterine adenomyosis
in infertile patients: MR imaging findings and clinical conclusions.
Rofo 2004;176:1641-7.
[28] Mark AS, Hricak H, Heinrichs LW, Hendrickson MR, Winkler ML,
Bachica JA, et al. Adenomyosis and leiomyoma: differential diagnosis
with MR imaging. Radiology 1987;163:527-9.
[29] Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kanaoka M, et al.
Adenomyosis: diagnosis with MR imaging. Radiology 1988;
166(1Pt1):111-4.
[30] Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, Mehio A, Atri M, Zakarian R, et al.
Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging
with histopathologic correlation. Radiology 1996;199:151-8.
[31] Togashi K, Ozasa H, Konishi I, Itoh H, Nishimura K, Fujisawa I, et al.
Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma
with MR imaging. Radiology 1989;171:531-4.
[32] Reinhold C, Tafazoli F, Mehio A, Wang L, Atri M, Siegelman ES, et al.
Uterine adenomyosis: endovaginal US and MRI features with
histopathologic correlation. Radiographics 1999;19(suppl):
S147-S160.
[33] Kerin JF, Surrey ES, Williams DB, Daykhovsky L, Grundfest WS.
Falloposcopic observation of endotubal isthmic plugs as a cause of
reversible obstruction and their histological characterization.
J Laparoendosc Surg 1991;1:103-10.
[34] Thurmond AS, Novy MJ, Rosch J. Terburaline in diagnosis of
interstitial fallopian tube obstruction. Invest Radiol 1988;23:209-10.
[35] Tristant H, Benmussa M. Diverticule, endométriose, polype et cancer
tubaires. In: Tristant H, Benmussa M, editors. Atlas
d’hystérosalpingographie. Paris: Masson; 1994. p. 183-200.
M. Viala-Trentini (viala.muriel@wanadoo.fr).
Centre médicochirurgical Beau Soleil, service d’imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
A. Maubon.
Service d’imagerie médicale, centre hospitalier universitaire de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
M. Filhastre.
P. Georges.
J.-P. Rouanet.
Centre médicochirurgical Beau Soleil, service d’imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Viala-Trentini M., Maubon A., Filhastre M., Georges P., Rouanet J.-P. Imagerie de l’hypofertilité de la
femme. EMC (Elsevier SAS, Paris), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-620-E-10, 2006.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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18
[36] Schenken RS. Endometriosis. In: Scott JR, DiSaia PJ, Hammond CB,
Spellacy WN, editors. Danforth’s obstetrics and gynecology.
Philadelphia: JB Lippincott; 1999. p. 669-75.
[37] Schenken RS. Treatment of human infertility: the special case of
endometriosis. In: Adashi EY, Rock JA, Rosenwaks Z, editors.
Reproductive endocrinology, surgery and technology. Philadelphia:
Lippincott-Raven Press; 1996. p. 2122-39.
[38] Katayama M, Masui T, Kobayashi S, Ito T, Sakahara H, Nozaki A, et al.
Evaluation of pelvic adhesions using multiphase and multislice MR
imaging with kinetic display. AJR Am J Roentgenol 2001;177:107-10.
[39] Clement PB. Endometriosis, lesions of the secondary mullerian system,
and pelvic mesothelial proliferation. In: Kurman RJ, editor. Blaustein’s
pathology of the female genital tract. New York: Springer-Verlag; 1987.
p. 516-59.
[40] Togashi K, Nishimura K, Kimura I, Tsuda Y, Yamashita K, Shibata T,
et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991;
180:73-8.
[41] Ascher SM, Agrawal R, Bis KG, Brown ED, Maximovich A,
Markham SM, et al. Endometriosis: appearance and detection with
conventional and contrast-enhanced fat-suppressed spin-echo techni-
ques. J Magn Reson Imaging 1995;5:251-7.
[42] Takahashi K, Okada M, Okada S, Kitao M, Imaoka I, Sugimura K.
Studies on the detection of small endometrial implants by magnetic
resonance imaging using a fat-saturation technique. Gynecol Obstet
Invest 1996;41:203-6.
[43] Redwine DB. The distribution of endometriosis in the pelvis by age
groups and fertility. Fertil Steril 1987;47:173-5.
[44] Cornillie FJ, Oosterlynck D, Lauweryns JM. Deeply infiltrating pelvic
endometriosis: histology and clinical significance. Fertil Steril 1990;
53:978-83.
[45] Klein RS, Cattolica EV. Ureteral endometriosis. Urology 1979;13:
477-82.
[46] Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, et al.
Deep pelvic endometriosis. MR imaging for diagnosis and prediction
of extension of disease. Radiology 2004;232:379-89.
[47] Kinkel K, Chapron C, Balleyguier C, Fritel X, Dubuisson JB,
Moreau JF. Magnetic resonance imaging characteristics of deep
endometriosis. Hum Reprod 1999;14:1080-6.
[48] Batista MC, Cartledge TP, Merino MJ, Axiotis C, Platia MP,
Merriam GR, et al. Midluteal phase endometrial biopsy does not
accurately predict luteal function. Fertil Steril 1993;59:294-300.
[49] Pache TD, Wladimiroff JW, Hop WC, Fauser BC. How to discriminate
between normal and polycystic ovaries: transvaginal US study.
Radiology 1992;183:421-3.
[50] Miki Y, Matsuo M, Nishizawa S, Kuroda Y, Keyaki A, Makita Y, et al.
Pituitary adenomas and normal pituitary tissue: enhancement patterns
on gadopentetate-enhanced MR imaging. Radiology 1990;177:35-8.
[51] Bartynski WS, Lin L. Dynamic and conventional spin-echo MR of
pituitary microlesions. AJNR Am J Neuroradiol 1997;18:965-72.
[52] Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Thaler I. Trans-vaginal ultrasonography
in the diagnosis and treatment of infertility. J Clin Ultrasound 1990;
18:248-56.
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légaux au patient supplémentaires évaluations
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 ¶ 34-620-C-20

Imagerie par résonance magnétique

de la statique pelvienne.
Anatomie, prolapsus,
aspects postopératoires
O. Allice, M. Viala-Trentini, F. Garibaldi, N. Mazet, A. Maubon, J.-P. Rouanet

L’étude des troubles de la statique pelvienne chez la femme bénéficient aujourd’hui de l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) à condition d’utiliser un champ suffisamment élevé pour obtenir des images
anatomiques précises et réaliser des séquences dynamiques de qualité. En effet, la technique doit
comprendre des séquences anatomiques statiques et dynamiques en poussée avec gel d’échographie
rectal et vaginal. Une bonne connaissance de l’anatomie du périnée et des muscles et espaces pelviens est
indispensable, ainsi qu’une compréhension clinique des différentes anomalies à rechercher. Les différentes
situations de prolapsus sont analysées ainsi que certains éléments du suivi postopératoire.
© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Appareil génital féminin ; Technique d’exploration ; Imagerie par résonance magnétique

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1 Depuis bientôt 15 ans, l’IRM a beaucoup progressé dans
¶ Avantages et inconvénients de l’imagerie par résonance l’évaluation des troubles de la statique pelvienne chez la femme.
magnétique 1 Cette technique permet une étude à la fois statique et dynami-
que du plancher pelvien et peut aider le clinicien à choisir la
¶ Technique d’examen 2
prise en charge thérapeutique la plus adaptée.
Préparation de la patiente 2
Sont abordés successivement :
Différentes séquences 2
• les avantages et les inconvénients de l’IRM ;
¶ Anatomie en imagerie par résonance magnétique 2 • la technique d’examen ;
Plancher pelvien 2
• les données anatomiques IRM principales ;
Organes pelviens 3
• les résultats normaux ;
¶ Résultats normaux 4 • les résultats pathologiques ;
Repères anatomiques fixes et mobiles 4 • les situations particulières du suivi postopératoire.
Résultats en imagerie par résonance magnétique normaux
des séquences statiques et dynamiques 4
¶ Imagerie par résonance magnétique et pathologie
de la statique pelvienne 6 ■ Avantages et inconvénients
Compartiments pelviens pouvant être touchés par les prolapsus 6 de l’imagerie par résonance
Périnées descendant et descendu 6
Examen avec valve 7 magnétique
¶ Classification par imagerie par résonance magnétique
des prolapsus 7 L’engouement exceptionnel pour l’utilisation de l’IRM dans
l’étude du plancher pelvien est dû aux multiples avantages que
¶ Compte rendu type d’une imagerie par résonance magnétique
présente cette technique par rapport à l’examen clinique seul et
de la statique pelvienne 7
par rapport aux autres examens d’imagerie utilisés jusqu’alors
¶ Imagerie du plancher pelvien opéré 7 comme la cystographie, la défécographie ou la colpo-cysto-
Imagerie par résonance magnétique des matériaux amovibles 7 défécographie souvent citée comme examen de référence [1].
Imagerie par résonance magnétique des matériaux implantés L’IRM est non irradiante, indolore, peu invasive, reproducti-
chirurgicalement 8 ble, de réalisation pratique simple et naturellement multipla-
¶ Conclusion 9 naire. De plus, elle apporte des renseignements sur les quatre
compartiments pelviens (urinaire, génital, péritonéal et digestif)
en un seul examen, cela étant d’une importance majeure face à
la très grande fréquence des troubles de la statique pelvienne
multicompartimentaux [2]. La possibilité de réaliser des séquen-
ces dynamiques plus ou moins associées à un examen clinique

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires
dans la machine est un avantage supplémentaire dans l’appro-
che physiopathologique [3]. Elle permet enfin de visualiser in
vivo les résultats chirurgicaux. Elle constitue donc un examen
utile en pré- et en postopératoire pour décider de la stratégie
thérapeutique et comprendre les éventuelles récidives ou
certains échecs de la chirurgie.
L’IRM garde cependant certains inconvénients : sa supériorité
diagnostique sur l’examen clinique et sur la colpo-cysto-
défécographie n’a pas été prouvée en ce qui concerne les
compartiments antérieur et moyen [4]. Elle est en revanche
établie pour les compartiments postérieur et péritonéal [5]. Si on
peut lui reprocher d’être un examen réalisé en position couchée,
il faut rappeler que l’examen clinique de référence est, lui aussi,
principalement réalisé en décubitus dorsal. Certaines IRM
dédiées permettent déjà la réalisation de ces examens en
position debout ou assise.
■ Technique d’examen
Préparation de la patiente
C’est une étape simple, mais importante pour obtenir un
examen optimal. Les contre-indications classiques de l’IRM
doivent être écartées. L’injection de gadolinium n’est pas
nécessaire en dehors de problèmes infectieux souvent postopé-
ratoires. La vessie doit être en semi-réplétion, sans envie
d’uriner. Le balisage rectal puis vaginal par du gel échographi-
que est primordial ; il est réalisé soit par la patiente elle-même,
soit par le manipulateur. Le gel vaginal est stérile en raison des
possibilités de reflux utérin. L’examen est réalisé en décubitus
dorsal, les pieds calés et les genoux semi-fléchis. La patiente doit
être détendue et avoir bien intégré les différentes étapes de
l’examen et l’importance de sa participation active.
Différentes séquences
L’examen IRM comprend deux temps différents : l’étude
statique et l’étude dynamique.
Étude statique morphologique
Elle correspond à un examen tout à fait classique du pelvis.
Il s’agit d’une étude axiale, coronale, sagittale en pondération
T2 sur le pelvis. La pondération T2 permet une meilleure
exploration des différents compartiments pelviens, notamment
du fait de l’hypersignal de la vessie, ainsi que celui du rectum
et du vagin (opacifiés au préalable par du gel d’échographie).
Étude dynamique fonctionnelle
Elle présente quatre temps : retenue, position neutre, poussée
faible, poussée maximale. On utilise des séquences rapides
séquentielles en T2 sagittal.
Il existe deux types d’étude dynamique pelvienne possible.
Le premier protocole correspond à une acquisition de
4 × 7 secondes, en retenue, en position neutre, en poussée faible
et en poussée forte.
Les caractéristiques principales de cette séquence sont :
• une antenne syn body ;
• un champ de 255 ;
• une matrice de 256 × 256 ;
• trois coupes sagittales de 10 mm d’épaisseur jointive ;
• un axe de préparation, c’est-à-dire antéropostérieur ;
• un turbo spin écho (TSE) avec un TSE factor de 85 ;
• temps de répétition (TR) : 2 354 ms ;
• temps d’écho (TE) : 60 ms ;
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Le deuxième type de séquence est une séquence dynamique
de type balance turbo field echo correspondant à l’acquisition de
100 images visualisables en mode vidéo (durée 38 secondes)
avec :
• un champ de 350 ;
• une matrice de 256 × 256 ;
• 1 coupe de 10 mm d’épaisseur ;
• TR = 3,6 ms ;
• TE = 1,8 ms ;
• un angle de 50° ;
• une technique 2D turbo fast field echo.
La patiente fait des efforts continus de retenue et de poussée
progressive.
De façon non systématique, le bilan peut être complété par
un examen clinique réalisé dans la machine, à l’aide de valves
de spéculum placées successivement dans les culs-de-sac vagi-
naux antérieur, puis postérieur [3]. Ces manœuvres ont pour but
de sensibiliser la recherche de prolapsus masqués par un
prolapsus dominant, dans le cadre de prolapsus complexes.
■ Anatomie en imagerie
par résonance magnétique
Plancher pelvien
Les séquences statiques (morphologiques) permettent d’étu-
dier les éléments anatomiques intéressant la statique pelvienne.
Les différents éléments de soutènement du périnée peuvent
se décomposer en trois étages [6].
À l’étage supérieur, le diaphragme pelvien
Les muscles élévateurs de l’anus correspondent aux structures
musculaires les plus importantes du système de soutien pelvien
actif. Ils constituent en grande partie « le diaphragme pelvien »,
séparant l’espace pelvi-sous-péritonéal au-dessus de l’espace
périnéal au-dessous.
Chaque muscle élévateur de l’anus, pair et symétrique, est
constitué de deux portions : une portion puborectale et une
portion iliococcygienne, toutes deux bien visibles en IRM [7].
Portion puborectale
Médiane, à orientation antéropostérieure, elle s’insère en
avant sur la face postérieure du pubis, longe la paroi musculaire
latérale des structures pelviennes médianes du hiatus (urètre,
vagin et canal anal) et rejoint son homologue controlatéral en
arrière de la jonction anorectale. Elle est facilement reconnue en
IRM en coupes axiales, grâce à sa forme en « U » à concavité
antérieure (Fig. 1).
Portion iliococcygienne
En situation postérolatérale, orientée en arrière, en bas et en
dedans, elle s’insère en avant sur la face postérieure du pubis,
latéralement sur l’arcus tendineux du muscle élévateur de l’anus
(correspondant à un épaississement du fascia du muscle obtu-
rateur interne) et sur l’épine ischiatique. Elle rejoint son
homologue controlatéral en situation rétroanale, où elle vient
s’insérer sur les bords latéraux du coccyx et sur le ligament
anococcygien. En IRM, c’est en coupes coronales et sagittales
qu’elle est le mieux visible, prenant une forme caractéristique
en « aile d’hirondelle » à convexité supérieure (Fig. 2).
Une étude récente a montré de grandes variations interindi-
viduelles concernant l’aspect IRM (insertion, épaisseur, forme,
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20
Figure 1. Coupe axiale en pondération T2. Portion puborectale du
muscle élévateur de l’anus.
etc.) des muscles élévateurs de l’anus, particulièrement au
niveau des portions puborectales [8]. Des études supplémentaires
restent nécessaires pour différencier les variations anatomiques
physiologiques des anomalies pathologiques pouvant être en
cause dans les troubles de la statique pelvienne. En effet, il
semble que certaines anomalies anatomiques, congénitales ou
acquises constituent des facteurs favorisant la survenue de
troubles de la statique pelvienne :
• asymétrie entre faisceaux droit et gauche de chaque portion,
particulièrement pour les portions puborectales ;
• désinsertions pubiennes uni- ou bilatérales ;
• écartement des deux portions puborectales avec élargissement
du hiatus urogénital ;
• defects, discontinuités, aspect « fenêtré » des portions muscu-
laires ;
• aplatissement, inversion de courbure (concavité supérieure)
ou verticalité trop marquée des portions iliococcygiennes au
repos ;
• insertion dominante des portions puborectales ou iliococcy-
giennes sur les arcus tendineux...
À l’étage moyen : le diaphragme urogénital
On retrouve à ce niveau, visible à l’IRM, le muscle transverse
profond du périnée qui correspond à un petit muscle aplati
triangulaire s’étendant de la face interne de l’ischion au noyau
fibreux du périnée.
Figure 2. Coupes en pondération T2, axiale (A), coronale (B), sagittale (C). Portion iliococcygienne du muscle élévateur de l’anus. Noter l’aspect en « aile
d’hirondelle ».
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 3. Coupe sagittale en pondération T2. Les cloisons vésicovagi-
nale et rectovaginale sont bien individualisées, soulignées par un liseré
graisseux en hypersignal.
À l’étage inférieur : le périnée superficiel
Il est notamment constitué par les muscles transverses
superficiels, ischiocaverneux, pubocaverneux et constricteurs de
la vulve, difficiles à dissocier les uns des autres en imagerie.
Organes pelviens
La vessie a un contenu homogène liquidien (noir en T1 et
blanc en T2). Ses parois sont en hyposignal sur les deux types
de séquences, d’épaisseur régulière inférieure à 1 cm.
Le col vésical normal est en général bien visible ; il est situé
au-dessus de la ligne pubococcygienne.
L’urètre est vertical, plaqué contre la face postérieure du
pubis. Sa lumière est virtuelle en dehors de la miction et ses
parois épaisses en relatif hyposignal.
Le col utérin est situé au-dessus du vagin, en arrière du
trigone vésical.
Les parois du vagin sont en hyposignal sur les deux types de
séquences, les cloisons vésicovaginale et rectovaginale sont
parfois soulignées par un liseré graisseux en hypersignal (Fig. 3).
Le rectum balisé est bien visible avec un contenu en
hypersignal.
Le cul-de-sac de Douglas est visible grâce à son contenu
graisseux, entre utérus en avant et rectum en arrière.
3
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

■ Résultats normaux

Repères anatomiques fixes et mobiles [3, 9]

L’évaluation des dysfonctionnements du plancher pelvien

repose sur la position des différents organes par rapport à des
repères fixes et mobiles.

Compartiments du pelvis féminin [10]

Les quatre compartiments du pelvis féminin doivent être
étudiés successivement. Ce sont :
• le compartiment antérieur ou urinaire (vessie et urètre) ;
• le compartiment moyen ou génital (utérus et vagin) ; Figure 4. Coupe axiale T2. Mesure du diamètre transverse interne
• le compartiment intermédiaire péritonéal (cul-de-sac de (double flèche blanche) et externe (double flèche rouge) du hiatus
Douglas) ; urogénital (à la hauteur du bord inférieur du pubis en coupe axiale).
• le compartiment postérieur ou digestif (sigmoïde, rectum et
canal anal).
Analyse statique au repos
Repère fixe
Les viscères pelviens sont disposés en marche d’escalier :
Le repère fixe le plus utilisé est « la ligne pubococcygienne » • le corps utérin s’appuie sur la vessie ;
(LPC). Facile à repérer sur les coupes sagittales médianes, elle • la vessie s’appuie sur le vagin ;
s’étend du bord inférieur du pubis en avant à la charnière • le vagin et le col utérin s’appuient sur le rectum et le canal
sacrococcygienne en arrière. anal ;
• le rectum s’appuie sur le ligament anococcygien et le coccyx.
À l’état normal :
Repères mobiles
• le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas se
Les repères mobiles, retrouvés également sur les coupes projettent au-dessus de la ligne pubococcygienne ;
sagittales médianes, sont : • l’angle pubo-urétral est de l’ordre de 45°,
• le col vésical ; • l’angle urétrovésical est de l’ordre de 110° ;
• l’urètre ; • l’angle du cap vaginal est de l’ordre de 120° ;
• le col utérin (ou le fond vaginal chez les patientes hystérec- • l’angle anorectal est de l’ordre de 110°.
tomisées) ; Concernant la mesure du hiatus urogénital :
• le diamètre transverse ou diamètre interpuborectal interne et
• le cul-de-sac de Douglas ;
externe (à la hauteur du bord inférieur du pubis) (Fig. 4) en
• le cap rectoanal (point d’angulation créé entre le rectum et le
T2 sagittal est d’environ 35 mm pour le diamètre interne et
canal anal par la réunion des deux portions puborectales des
de 45 mm pour le diamètre externe ;
muscles élévateurs de l’anus).
• le diamètre antéropostérieur du hiatus urogénital va du bord
inférieur du pubis à la partie postérieure du canal anal.
Au-delà de ces mesures, on comprend que le contenant est
Résultats en imagerie par résonance trop large et favorise les prolapsus. Mais dans une étude [11]
magnétique normaux des séquences portant sur 23 jeunes filles (date de naissance de 1973 à 1983)
statiques et dynamiques nullipares asymptomatiques, on constate une grande variabilité
interindividuelle (diamètre transverse interne du hiatus de 26 à
Ils sont superposables à ceux du colpocystogramme. 42 mm ; externe de 37 à 50 mm ; distance pubis-canal anal de

Figure 5. Coupes coronales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). La convexité supérieure du faisceau iliococcygien s’accentue en retenue (A) et est
responsable d’une compression latérale de dehors en dedans (rôle sphinctérien). En poussée (C), la convexité supérieure du faisceau iliococcygien s’atténue
et il devient quasiment horizontal pour devenir concave en poussée maximale.

4 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20
Figure 6. Coupes axiales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). Noter la diminution du hiatus urogénital en retenue (effet sphinctérien). Augmentation
du hiatus urogénital en poussée, permettant les fonctions de miction et de défécation.
Figure 7. Coupes sagittales en retenue (A), repos (B) et poussée (C). Noter la majoration des caps par réduction du hiatus urogénital en retenue (rôle
sphinctérien) et l’attraction vers le haut le canal anal (rôle élévateur) (A). Verticalisation des caps en poussée (C), permettant les fonctions de miction et de
défécation.
29 à 48 mm) avec des mesures parfois supérieures sans pour
autant que l’on constate de prolapsus patent. D’autres études
doivent évaluer le caractère prédictif de ces mesures.
Analyse dynamique
Lors des efforts de retenue
Les muscles élévateurs de l’anus présentent une hypercon-
traction (les portions puborectales se rapprochent l’une de
l’autre et le diamètre du hiatus diminue, la convexité vers le
haut des portions iliococcygiennes se majore), ramenant les
organes pelviens médians vers le haut et l’avant et majorant la
fermeture des différents caps (urétrovésical, vaginal et anorectal)
(Fig. 5 à 7).
Lors des efforts de poussée
Les muscles élévateurs de l’anus se relâchent (les portions
puborectales s’écartent l’une de l’autre, les portions iliococcy-
giennes s’aplatissent en poussée modérée et deviennent conca-
ves vers le haut en poussée maximale) (Fig. 5 à 7). L’urètre et la
vessie se déplacent vers l’arrière et vers le bas. Le corps utérin
se redresse alors que le col utérin se déplace comme la vessie
vers l’arrière et vers le bas, de même que le vagin qui devient
rectiligne. Le rectum s’abaisse et tend à s’aligner avec le canal
anal.
En poussée maximale, les repères mobiles sont les sui-
vants [12] :
• le col vésical, le col utérin et le cul-de-sac de Douglas doivent
rester au-dessus de la ligne pubococcygienne ;
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
• l’angle pubo-urétral s’ouvre, mais ne doit pas dépasser 90° ;
• l’angle urétrovésical postérieur s’ouvre, mais ne doit pas
dépasser 150° ;
• le cap vaginal s’efface (180°) ;
• l’angle anorectal reste fermé, sauf lors de la défécation où le
relâchement des faisceaux puborectaux permet l’alignement
du cap anorectal ;
• le diamètre antéropostérieur du hiatus urogénital ne doit pas
dépasser 7 cm ;
• la distance entre le bord postérieur du canal anal et la ligne
pubococcygienne doit rester inférieure à 30 mm ;
• la distance entre le bord antérieur du rectum et la ligne droite
passant par le bord antérieur du canal anal doit rester
inférieure à 30 mm.
“ Point important
En pratique quotidienne, trois données permettent une
bonne analyse de la statique pelvienne :
• l’aspect des muscles du plancher pelvien au repos et en
poussée (asymétrie, désinsertion, defects, etc.) ;
• la ligne pubococcygienne (Fig. 8) qui permet de définir
et de quantifier le prolapsus en analyse statique et
dynamique ;
• la distance entre le bord antérieur du rectum et la ligne
droite passant par le bord antérieur du canal anal.
5
 34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

Figure 8. Coupe sagittale T2. Ligne pubococcygienne : s’étendant du Figure 9. Coupe sagittale T2. Déformation du col avec allongement de
bord inférieur du pubis en avant jusqu’à la charnière sacrococcygienne en la lèvre antérieure chez une patiente de 53 ans présentant une rectocèle
arrière. stade IV avec hystéroptose et colpocèle antérieure.

■ Imagerie par résonance

magnétique et pathologie
de la statique pelvienne [13]

Compartiments pelviens pouvant être

touchés par les prolapsus

Compartiment antérieur urinaire

(vessie et urètre)
Cervicocystoptose
Elle correspond à l’abaissement du col et de la base de la
vessie au-dessous de la ligne pubococcygienne. Elle est fréquem-
ment associée à une « horizontalisation » de l’urètre, avec
ouverture des angles pubo-urétral et urétrovésical postérieur.
Cervicoptose
Elle correspond à l’abaissement isolé du col vésical au-dessous
de la ligne pubococcygienne. La vessie, dont la base reste en
.1
Figure 10. Coupe axiale T2. Noter la déhiscence du muscle puborectal
gauche.
Compartiment intermédiaire péritonéal
(cul-de-sac de Douglas)
.5 La péritonéocèle correspond à l’abaissement du point le plus
bas du cul-de-sac de Douglas au-dessous de la ligne pubo-
coccygienne.
Elle peut être isolée, se prolaber dans le vagin, contenir de
l’intestin grêle (entérocèle) ou du côlon sigmoïde (sigmatocèle).
Son diagnostic préopératoire, souvent difficile cliniquement

place, présente un aspect en « entonnoir » et l’urètre est vertical.

(toucher bidigital), mais très facile en IRM [14], est d’une grande
Une « tunnellisation » de l’urètre est souvent associée.
importance car il modifie la stratégie chirurgicale. Non diagnos-
tiquée et non traitée, elle peut être à l’origine de l’échec ou de
Cystocèle
l’insuffisance du traitement chirurgical d’un prolapsus dominant
.2 Elle correspond à l’abaissement isolé de la base vésicale qui connu. Elle est parfois difficile à distinguer d’un méga-Douglas.
vient bomber au niveau de la paroi antérieure du vagin. Le col
vésical et l’urètre restent en place. Compartiment postérieur digestif
.3 Lors d’une cervicocystoptose, il peut exister un contingent (sigmoïde, rectum et canal anal)
dominant, par exemple une cervicoptose dominante avec
.6 La rectocèle correspond au positionnement du bord antérieur
cysocèle modérée et inversement.
du rectum à une distance supérieure à 30 mm de la ligne droite
passant par le bord antérieur du canal anal (Fig. 10).
Compartiment moyen génital (utérus et vagin)

.4
Hystéroptose
Elle correspond à l’abaissement du col utérin au-dessous de la
ligne pubococcygienne.
En cas d’hystérectomie, c’est l’abaissement du fond vaginal
qu’il faut évaluer (prolapsus du fond vaginal).
Colpocèle antérieure
Elle correspond au déroulement de la paroi antérieure du
vagin. Son diagnostic est souvent difficile en IRM si isolée. Une
déformation du col avec allongement de la lèvre antérieure est
fréquemment associée (Fig. 9).
Périnées descendant et descendu
« Périnée descendant »
Il correspond à l’abaissement en poussée de la jonction
.7 anorectale à plus de 5 cm au-dessous de la ligne pubococcy-
gienne et est souvent associé à un abaissement comparable des
autres compartiments pelviens.
« Périnée descendu »
Il correspond au même abaissement, mais survenant au repos,
à plus de 3,5 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne.

6 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20
Examen avec valve [3]
Du fait des phénomènes de compétition entre les comparti-
ments antérieurs et postérieurs, des prolapsus peuvent être sous-
estimés, voire méconnus (surtout pour la péritonéocèle). La
.8 mise en place d’une valve de spéculum, placée successivement
dans les culs-de-sac vaginaux antérieur puis postérieur dans la
machine, permet de rendre la technique plus sensible.
■ Classification par imagerie par
résonance magnétique des prolapsus
Bien que reconnue par un grand nombre d’équipes, l’IRM
reste, dans cette indication, une technique en évaluation et il
n’existe toujours pas de consensus concernant les classifications
des prolapsus en IRM (classification HMO [Health Maintenance
Organization], pop Q). On peut néanmoins appliquer la classi-
fication clinique classique à l’IRM.
À cette classification très simple doit être associée la mesure
du déplacement de chacun des organes au repos et lors des
efforts de poussée.
“ Point important
Classification clinique classique à l’IRM :
• stade I : prolapsus modéré n’atteignant pas le niveau de
l’hymen ;
• stade II : prolapsus sévère atteignant le niveau de
l’hymen ;
• stade III : prolapsus extériorisé ;
• stade IV : éversion complète.
■ Compte rendu type d’une
imagerie par résonance magnétique
de la statique pelvienne
Le compte rendu comprend trois parties :
• indication ;
• technique ;
• résultats.
Les résultats décrivent successivement :
• l’analyse statique : morphologie et position spontanée des
différents organes pelviens, éventuelles anomalies organiques
Figure 11. Séquences T2 dans les trois plans (A, B, C). Pessaire amovible en cube avec petite insuffisance de rotation postérieure avec bon résultat clinique.
Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
associées, trophicité (épaisseur, éventuels defects, asymétrie) et
orientation des muscles du plancher pelvien, particulièrement
des deux portions des muscles élévateurs de l’anus ;
• l’analyse dynamique : déplacement et position de chacun des
organes des quatre compartiments pelviens, lors des efforts de
retenue et de poussée (le degré de descente doit être mesuré
en centimètres et classé de 0 à IV), éventuels prolapsus masqués
par un prolapsus dominant lors de prolapsus complexes.
■ Imagerie du plancher pelvien
opéré [15]
On distingue l’imagerie des matériaux amovibles de l’imagerie
des matériaux implantés chirurgicalement dans le cadre des
prolapsus et de l’incontinence urinaire.
Imagerie par résonance magnétique
des matériaux amovibles
Les pessaires semblent actuellement être un élément indis-
pensable de la thérapie urogynécologique conservatrice. Ils sont
principalement utilisés dans l’incontinence urinaire d’effort,
dans l’incontinence par impériosité et dans le traitement de
certains prolapsus (prolapsus de l’étage antérieur et moyen).
Le mode d’action principal du pessaire dans le traitement de
l’incontinence urinaire d’effort est de stabiliser le col vésical
sans obstruer l’urètre.
Le pessaire a pour but de stabiliser le col vésical et l’urètre
proximal ; il déplace la transition cysto-urétrale vers le haut et
l’avant et il comprime l’urètre à l’effort et non au repos.
Dans les prolapsus antérieurs, le pessaire en forme de cube
(Fig. 11) est souvent choisi. En effet, il possède des creux
semblables à une ventouse, ce qui lui permet d’adhérer à la
surface de la paroi vaginale et de demeurer stable.
En IRM, les pessaires apparaissent en hyposignal sur les
séquences en pondération T1 et T2.
Sur les séquences statiques, l’IRM permet d’étudier la position
des pessaires qui doit reposer sur le faisceau puborectal du
muscle releveur et sur le hiatus urogénital ; il est centré par les
faisceaux iliococcygiens du muscle releveur de l’anus.
Les séquences dynamiques IRM étudient les modifications
anatomiques induites par la mise en place du pessaire et permet
d’évaluer l’efficacité de celui-ci.
Dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort, le
pessaire permet une normalisation de l’angle pubo-urétral.
Le col vésical a une position plus haute par rapport à la ligne
pubococcygienne.
.9 Le traitement des prolapsus doit permettre un maintien de la
position des différents organes pelviens au-dessus de la ligne
pubococcygienne lors de l’examen dynamique.
7
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

Figure 12. Coupes axiales T2 (A-F) ; sagittales T1 gadolinium (I-N). Cure de prolapsus par plaque vésicovaginale par technique transobturatrice. Infection
postopératoire dont le trajet de la collection pelvienne et extrapelvienne droite permet de comprendre la voie d’abord.

Imagerie par résonance magnétique
des matériaux implantés chirurgicalement
Le tension-free vaginal tape (TVT) est une technique chirurgi-
cale novatrice mise au point par Ulmsten en 1994. La première
indication est l’incontinence urinaire d’effort.
La technique TVT vise à stabiliser l’urètre en le soutenant à
sa partie moyenne avec une bandelette de Prolène® non fixée.
La bandelette TVT permet de stabiliser la paroi vaginale anté-
rieure, de reconstituer l’insertion collagène du releveur sur le
vagin, de reconstituer les ligaments pubo-urétraux tout en
préservant la zone d’élasticité critique permettant la plicature de
l’urètre sur le cervical et du col vésical.
En IRM, le repérage des bandelettes du TVT est difficile. On
peut les visualiser au niveau de leur passage dans la paroi
abdominale où leur hyposignal est contrasté par l’hypersignal
de la graisse à ce niveau. Les bandelettes actuelles ne sont pas
visibles au niveau rétro-urétral en IRM.
Il est de plus très difficile d’apprécier les modifications
anatomiques induites par cette opération.
En effet, même en comparant un examen IRM en pré- et
postopératoire, on ne retrouve pas de modification significative.
Cependant, la connaissance de ce montage chirurgical permet
d’appréhender beaucoup plus facilement en imagerie les
éventuelles complications (hémorragie et hématome de l’espace
de Retzius, infections de la bandelette, éventuels hématomes du
muscle grand droit ou granulomes cicatriciels).
Actuellement, selon les principes identiques, la voie transob-
turatrice (TOT) est plus fréquemment utilisée. En cas de
complications (trajet, infection, etc.), l’IRM permet de résoudre
certains diagnostics parfois difficiles (Fig. 12).
Enfin, les fixations et suspensions sont assez bien visualisées
en IRM. Il peut également exister des complications (infections,
cavitation, etc.) (Fig. 13). Le signal des plaques est absent dans

8 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
 Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires ¶ 34-620-C-20

Figure 12. (Suite) Coupes axiales T2 (A-F) ; sa-

gittales T1 gadolinium (I-N). Cure de prolapsus par
plaque vésicovaginale par technique transobtura-
trice. Infection postopératoire dont le trajet de la
collection pelvienne et extrapelvienne droite per-
met de comprendre la voie d’abord.

■ Conclusion
L’IRM du pelvis féminin est une technique en pleine évolu-
tion. L’apparition d’appareillages permet une étude assise et
debout, et l’amélioration de la qualité des résultats. L’utilisation
d’antennes endorectales et endovaginales est très certainement
très intéressante pour mieux étudier la microanatomie.
Dans le cadre des prolapsus, elle intervient essentiellement
pour les anomalies postérieures et l’étude du compartiment
péritonéal.
Dans le cadre des troubles à type d’incontinence urinaire ou
fécale, l’anatomie zonale est très démonstrative et l’étude des
différents sphincters est facilitée par les antennes endorectales.
Enfin, l’IRM va devenir irremplaçable pour la surveillance
postopératoire immédiate.

■ Références
[1] Rouanet JP, Maubon A, Ferru JM, Mares P. Vidéodynamique du pelvis
Figure 13. Coupe sagittale T2. Aspect de cavitation de la
féminin en IRM. In: KujasA, CoussementA, Villet R, editors. Imagerie
promontofixation.
dynamique des troubles pelvi-périnéaux de la femme. Paris: Vigot;
1998.
[2] Maglinte DD, Kelvin FM, Fitzgerald K, Hale DS, Benson JT. Associa-
tion of compartment defects in pelvic floor dysfunction. Am
tous les types de séquences, elles apparaissent donc noires, mais J Roentgenol 1999;172:439-44.
sont parfois visualisées sur le fond blanc de la graisse pelvienne. [3] Maubon A, Martel-Boncoeur MP, Juhan V, Courtieu C, Meny R,
De nombreuses recherches sont en cours pour trouver des Mares P, et al. Static and dynamic magnetic resonance imaging of the
matériaux mieux visibles en IRM. pelvic floor. J Radiol 2000;81(suppl12):1875-86.

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 9
34-620-C-20 ¶ Imagerie par résonance magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires

[4] Vanbeckevoort D, Van Hoe L, Oyen R, Ponette E, De Ridder D,
Deprest J. Pelvic floor descent in females: comparative study of
colpocystodefecography and dynamic fast MR imaging. J Magn Reson
Imaging 1999;9:373-7.
[5] Healy JC, Halligan S, Reznek RH, Watson S, Bartram CI, Phillips R,
et al. Dynamic MR imaging compared with evacuation proctography
when evaluating anorectal configuration and pelvic floor movement.
Am J Roentgenol 1997;169:775-9.
[6] Rouanet JP, Filhastre M, Mares P, Maubon A. Anatomie IRM du pelvis
féminin : principales applications en pathologie gynécologique.
Montpellier: Sauramps Médical; 2005 (177p).
[7] Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JO. Magnetic
resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet
Gynecol 1996;87:277-85.
[8] Tunn R, Delancey JO, Howard D, Ashton-Miller JA, Quint LE.
Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and
urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. Am
J Obstet Gynecol 2003;188:116-21.
[9] Rouanet JP, Mares P, Courtieu C, Maubon A. Static and dynamic MRI
of the normal and pathological female pelvic floor. J Gynecol Obstet
Biol Reprod (Paris) 2000;29:237-41.
[10] Healy JC, Halligan S, Reznek RH, Watson S, Phillips RK, Armstrong P.
Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness:
assessment with MRI. Radiology 1997;203:77-81.
[11] Rouanet JP, de Graef M, Mares P, Maubon A. IRM du plancher pelvien
de la jeune femme nullipare du normal à l’anormal. Communication
orale. Séminaire scientifique gynécologique. Journées françaises de
radiologie, 2004.
[12] Piloni V, Bassotti G, Fioravanti P, Amadio P, Montesi A. Dynamic
imaging of the normal pelvic floor. Int J Colorectal Dis 1997;12:
246-53.
[13] Maubon A, Aubard Y, Berkane V, Camezind-Vidal MA, Mares P,
Rouanet JP. Magnetic resonance imaging of the pelvic floor. Abdom
Imaging 2003;28:217-25.
[14] Robert Y, Launay S, Mestdagh P, Moisan S, Boyer C, Rocourt N, et al.
MRI in gynecology. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002;31:
417-39.
[15] Rouanet JP, Villeval J, Viala M, Filhastre M, Maubon A, Thille A, et al.
MRI in pelvic static: anatomy, prolapse, incontinence. Acta Endosc
2004;34:517-27.

O. Allice (olivier.allice@wanadoo.fr).
M. Viala-Trentini.
F. Garibaldi.
N. Mazet.
Service du professeur J.-P. Rouanet, Clinique Beausoleil, Imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.
A. Maubon, Professeur universitaire-praticien hospitalier.
CHU de Limoges, Hôpital universitaire Dupuytren, Radiologie B, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
J.-P. Rouanet.
Service du professeur J.-P. Rouanet, Clinique Beausoleil, Imagerie médicale, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Allice O., Viala-Trentini M., Garibaldi F., Mazet N., Maubon A., Rouanet J.-P. Imagerie par résonance
magnétique de la statique pelvienne. Anatomie, prolapsus, aspects postopératoires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Radiodiagnostic -
Urologie-Gynécologie, 34-620-C-20, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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10 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Radiodiagnostic V - Urologie-Gynécologie
[34-621-A-10]

Imagerie par résonance magnétique du pelvis féminin

Jean-Michel Ferru : Radiologue

Antoine Maubon : Radiologue
Vincent Berger : Chef de clinique
Jean-Pierre Rouanet : Professeur des Universités, praticien hospitalier
Service d'Imagerie Médicale, CMC Beausoleil, 119, avenue de Lodève, 34000 Montpellier France
Pierre Mares : Professeur des Universités, praticien hospitalier
Centre hospitalo-universitaire, Nîmes France

Résumé

Résumé. - L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est particulièrement bien adaptée
à l'exploration du pelvis. La possibilité de réaliser des coupes dans les trois plans de
l'espace, associée à une bonne résolution de contraste et à une bonne résolution spatiale,
en font un examen performant.

Les indications sont larges mais doivent être sériées, en raison du coût relativement élevé
de l'examen et d'un accès encore difficile aux machines.

Devant une masse pelvienne, l'IRM permet de préciser son origine, utérine ou ovarienne
et de reconnaître les masses non gynécologiques.

L'IRM est devenue incontournable dans l'évaluation préthérapeutique des cancers du col et
de l'endomètre. Concernant le cancer de l'ovaire, pour le bilan d'extension, l'IRM reste
concurrencée par le scanner, pratiquement aussi performant et surtout plus accessible.

© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

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INTRODUCTION

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d'exploration non invasive,
particulièrement bien adaptée à l'étude du pelvis féminin. L'aspect normal de l'utérus et
des ovaires ainsi que leurs variations liées au climat hormonal, sont aujourd'hui bien
codifiés [8]. La place de l'IRM en pathologie gynécologique varie en fonction des
indications, mais doit être parfaitement connue.

Nous étudierons l'apport de l'IRM dans l'exploration des malformations utérines, ainsi que
dans la pathologie utérine, ovarienne et tubaire.

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PARTICULARITÉ S TECHNIQUES DE L'IRM POUR

L'EXPLORATION DU PELVIS

Une antenne corps entier est suffisante pour obtenir une imagerie de qualité dans la
majorité des cas. Certains examens sont utilement complétés par l'utilisation d'une
antenne endorectale ou endovaginale, voire une antenne de surface. Ces antennes
permettent d'obtenir un meilleur signal des structures proches, avec cependant une
décroissance rapide du signal en profondeur. Après un repérage rapide dans les trois
plans, on réalise des séquences pondérées en T1 et T2, dans au moins deux plans de
l'espace. L'utilisation de séquences rapides améliore la qualité de l'examen, d'une part en
augmentant le contraste graisse-tissus, d'autre part en diminuant la durée totale de
l'examen. L'utilisation du contrôle respiratoire est systématique. L'examen doit débuter,
idéalement, avec une vessie en semi-réplétion, mais sans envie d'uriner. Les séquences
avec suppression de graisse et/ou injection intraveineuse de gadolinium sont utiles pour
les bilans d'extension pelviens.

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MALFORMATIONS UTÉ RINES

L'hystérosalpingographie comme les ultrasons, premières méthodes d'imagerie utilisées,

connaissent des limites dans la reconnaissance des malformations mülleriennes [22].

L'IRM a maintenant montré sa supériorité dans la reconnaissance précise de ces anomalies

. L'examen est réalisé en deuxième partie de cycle afin de mieux repérer l'endomètre. Les
coupes doivent intéresser la partie supérieure de l'abdomen afin de mettre en évidence
une éventuelle anomalie rénale associée.

L'injection de produit de contraste n'est pas nécessaire.

Aplasie bilatérale ou syndrome de Rokitanski-Küster-Hauser

L'aplasie utérine est associée à une aplasie vaginale totale, avec aspect normal de la vulve
(fig 1). Les ovaires sont généralement présents. Une agénésie ou une ectopie rénale est
retrouvée dans 20 % des cas. L'IRM montre l'absence d'utérus, ou son atrophie partielle,
et permet de retrouver les cornes rudimentaires ainsi que les ovaires.

Dans le même temps, l'IRM permet de reconnaître une endométriose ovarienne, ainsi
qu'une éventuelle rétention menstruelle dans les cas d'endomètre fonctionnel résiduel (fig
2).

Aplasie utérine unilatérale

L'aplasie unilatérale complète, ou utérus unicorne vrai, se caractérise par un utérus très
latéralisé, flanqué d'une annexe normale. Une agénésie rénale controlatérale accompagne,
dans la majorité des cas, ces utérus unicornes vrais. En cas d'aplasie utérine unilatérale
incomplète, ou utérus pseudo-unicorne, un hémi-utérus normalement développé est
associé à un utérus rudimentaire controlatéral. Cet utérus rudimentaire peut contenir de
l'endomètre et communiquer ou non avec la cavité utérine principale.

L'IRM retrouve la configuration latéralisée de l'utérus, mais surtout permet de reconnaître

les cornes rudimentaires, en particulier sur les séquences pondérées en T2, en visualisant
l'endomètre. Le reliquat utérin apparaît de signal identique à celui du myomètre de la
cavité principale.

Utérus bicorne

Utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne

Les deux hémi-utérus sont accolés par l'isthme. Ils s'abouchent d'un côté dans un vagin
perméable, de l'autre dans un hémivagin borgne. Une rétention menstruelle est retrouvée
du côté de l'hémivagin borgne, bien reconnaissable en hypersignal sur les séquences
pondérées en T1 (fig 3). L'hématocolpos s'associe généralement à une hématométrie.
L'agénésie rénale homolatérale à l'hémivagin borgne est fréquente [22].

Utérus bicorne uni- ou bicervical

Les coupes coronales obliques, perpendiculaires au grand axe de l'utérus, ainsi que les
coupes axiales perpendiculaires au col, permettent de reconnaître au mieux ces anomalies
(fig.4). Chaque cavité endométriale en hypersignal sur les séquences T2 est entourée de
sa zone jonctionnelle en hyposignal. Les deux cavités sont séparées par une zone de signal
intermédiaire en T1 et en T2, identique à celui du myomètre (fig 5).

Une saillie de la vessie peut séparer les cavités utérines, réalisant le signe du « V » vésical.
La divergence des deux utérus n'est cependant pas toujours suffisante pour entraîner cette
saillie vésicale.

Utérus cloisonné

L'IRM permet le plus souvent d'affirmer le diagnostic d'utérus cloisonné et d'assurer le

diagnostic différentiel avec les utérus bicornes. Le fond des utérus cloisonnés est
régulièrement convexe et ne comporte pas d'incisure. Le septum se présente sous forme
d'une bande plus ou moins large d'hyposignal fibreux séparant les deux cavités
endométriales (fig 6). On retient également en faveur de l'utérus cloisonné : une distance
intercornuale inférieure à 4 cm, un angle de divergence faible entre les deux cavités et le
petit volume de chacune des cavités [23]. En pratique, il importe de déterminer le signal de
la portion médiane entre les deux cavités, l'utérus cloisonné pouvant bénéficier d'un geste
de résection hystéroscopique sous contrôle échographique.

Hypoplasies utérines

On évoque une hypoplasie utérine devant un utérus mesurant moins de 50 mm de

longueur, chez une femme en période d'activité génitale. L'IRM permet d'effectuer des
mesures précises et apporte des renseignements complémentaires intéressants,
concernant la morphologie de l'utérus et la trophicité de l'endomètre.

Au total, l'IRM permet une classification précise de la malformation et apporte les éléments
complémentaires nécessaires à une éventuelle prise en charge thérapeutique (kyste
endométriosique de reflux, présence d'endomètre fonctionnel, présence d'un hémi-utérus
rudimentaire, signal de la zone séparant deux cavités) .

Prolapsus

La ptose des organes pelviens résulte en général d'atteintes multiples de la statique

pelvienne. À ce jour, l'IRM n'est pas indiquée dans l'aide au diagnostic du prolapsus.
Cependant, elle éclaire d'un jour nouveau l'anatomie et la physiologie des structures
musculoligamentaires jouant un rôle important dans la statique pelvienne. Sur les
séquences dynamiques réalisées en poussée, on apprécie le degré de ptose du vagin, de
l'utérus, de la vessie et du rectum (fig 7). Une éventuelle hernie du cul-de-sac de Douglas
(élytrocèle) est recherchée sur les coupes sagittales. La morphologie des muscles
élévateurs de l'anus est appréciée au mieux sur les coupes frontales et axiales (fig 8).

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PATHOLOGIE UTÉ RINE BÉ NIGNE

Léiomyomes

L'IRM est l'examen complémentaire le plus précis pour apprécier le nombre exact, la taille
et la localisation des léiomyomes utérins. Elle permet de réaliser une cartographie
lésionnelle précise préopératoire, notamment pour le traitement conservateur des fibromes
sous-muqueux.

De plus, l'IRM permet de différencier les léiomyomes des adénomyoses, avec une
spécificité supérieure à 90 % [34].

Le fibrome simple, non remanié, présente un aspect bien défini. Sur les séquences
pondérées en T1, la tumeur est iso- ou légèrement hypo-intense par rapport au myomètre.
En pondération T2, la tumeur est hypo-intense et bien limitée par rapport au myomètre,
avec parfois en périphérie une pseudocapsule en hypersignal correspondant à une réaction
oedémateuse et à la présence d'éléments veineux (fig 9 et 10). Après injection de
gadolinium, le fibrome se rehausse de façon variable en fonction de son degré de
vascularisation (fig 11). Un rehaussement intense laisse présager d'un fibrome
hypervascularisé, a priori répondeur au traitement par les analogues de la LH-RH
(luteinzing hormone-releasing hormone) (fig 12). Les fibromes sous-séreux déforment les
contours de l'utérus. Les lésions interstitielles sont entourées par le myomètre et peuvent
refouler l'endomètre (fig 13). Les tumeurs sous-muqueuses se projettent dans
l'endomètre et élargissent la cavité.

En cas de défaut de vascularisation, les fibromes peuvent se remanier et subir une

transformation oedémateuse hyaline ou kystique. Des phénomènes de nécrobiose
ischémique ou hémorragique peuvent également s'observer. Les fibromes remaniés
présentent un signal hyperintense hétérogène en pondération T2. Les zones de
remaniements hémorragiques apparaissent en hypersignal spontané sur les séquences
pondérées en T1. Après injection de gadolinium, les plages kystiques hémorragiques ou
nécrobiosées ne se rehaussent pas (fig 14).

L'IRM ne permet pas de différencier, de façon formelle, un fibrome remanié d'un

léiomyosarcome. Le sarcome apparaît en effet également en hypersignal hétérogène sur
les séquences T2. L'injection de gadolinium n'apporte pas d'élément caractéristique en
faveur d'une dégénérescence sarcomateuse [12].

En cas de tumeur multiple ou volumineuse, l'IRM apparaît supérieure à l'hystérographie et

à l'échographie endocavitaire pour la localisation et la caractérisation des fibromes [17].
 Adénomyose

L'adénomyose correspond à la présence d'éléments glandulaires endométriaux au sein du

myomètre.

L'adénomyose diffuse se caractérise par de multiples petites cavités kystiques infiltrant le

myomètre péricavitaire. On retrouve dans un tiers des cas une hypertrophie utérine
globale non spécifique. En pondération T2, la zone jonctionnelle hypo-intense, apparaît
épaissie, souvent supérieure à 10 mm. Au sein de cette zone jonctionnelle, on retrouve, en
pointillé, des petits nodules en isosignal T1 et hypersignal T2, correspondant à du tissu
endométrial non hémorragique (fig 15). Ces petits nodules peuvent présenter un
hypersignal sur les séquences T1 et T2 correspondant à des îlots d'endomètre
hémorragiques [35].

L'adénomyose localisée correspond à l'adénomyome de Cullen et se traduit par la présence

d'une formation, en hyposignal, mal limitée dans le myomètre en pondération T1 comme
en pondération T2 (fig 16). Ces lésions sont souvent difficiles à différencier des
léiomyomes. Le léiomyome se présente habituellement comme une lésion arrondie, bien
limitée, alors que l'adénomyome est plus volontiers ovalaire avec des contours mal limités
par rapport au myomètre avoisinant. Par ailleurs, l'adénomyome est presque toujours
contigu à la zone jonctionnelle, très rarement sous-muqueux ou sous-séreux.

Des petits spots d'hypersignal sur les séquences T2, ou même sur les séquences T1,
peuvent être retrouvés au sein de l'adénomyome, comme dans l'adénomyose diffuse.

L'IRM apparaît plus performante que l'échographie endocavitaire pour diagnostiquer une
endométriose utérine [2]. L'injection de gadolinium n'amène pas d'élément déterminant
pour différencier l'adénomyose des léiomyomes [12].

Hyperplasie de l'endomètre

La muqueuse endométriale est visible au centre de l'utérus, sous la forme d'une bande de
signal très intense, en pondération T2, englobant la cavité. L'épaisseur de l'endomètre,
mesurée sur les coupes sagittales, varie en fonction du climat hormonal. L'hyperplasie de
l'endomètre peut être affirmée en début de cycle devant un endomètre dont l'épaisseur est
supérieure à 8 mm (fig. 17). Le polype muqueux se présente comme une hyperplasie
localisée de la muqueuse utérine, de volume variable, à développement endocavitaire.

La tamoxifène prescrit dans les suites d'un cancer du sein induit dans 30 à 50 % des cas,
après plusieurs mois de traitement, une hypertrophie simple ou glandulokystique de
l'endomètre (fig 18).

La place de l'IRM dans le suivi de ces patientes reste à déterminer [3]. Le risque de
dégénérescence, relativement faible, ne doit pas être négligé. Le respect de la zone
jonctionnelle en IRM, sur les séquences T2, permet d'affirmer l'intégrité du myomètre.

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PATHOLOGIE UTÉ RINE MALIGNE

Cancer du col utérin

d'examens traditionnels plus invasifs (cystoscopie, rectoscopie, lavement baryté,
urographie intraveineuse). Elle entraîne ainsi, avec le meilleur rapport qualité/prix, un coût
total d'examens moins élevé, comme a pu le montrer l'équipe de Hricak [13].

Aspect de la tumeur

En pondération T1, la tumeur n'est pas spontanément visible, sauf en cas d'hémorragie
locale récente ou déformation des contours du col. À partir du stade IB, la tumeur est
visible en pondération T2 sous forme d'une zone d'hypersignal plus ou moins centrée par
l'hyposignal fibreux du col (fig 19). Cet hypersignal comprend la lésion tumorale et la
réaction inflammatoire péritumorale (fig 20). En conséquence, les erreurs de classification
se font plutôt par excès (stade IRM IIA, alors que la chirurgie retrouve un stade IB). Après
injection de gadolinium, la tumeur se rehausse fortement, permettant ainsi de mieux
apprécier le volume tumoral.

Bilan d'extension

L'intérêt majeur de l'IRM est de confirmer ou d'infirmer une extension aux paramètres (fig
21). L'envahissement des paramètres conditionne, en effet, la conduite thérapeutique :
traitement chirurgical, si l'extension ne dépasse pas le tiers proximal, radiothérapie
d'emblée au-delà. L'extension aux paramètres est appréciée au mieux sur les coupes
perpendiculaires à l'axe du col en pondération T2. En pratique, la persistance de l'anneau
d'hyposignal normal du col rend peu probable l'atteinte des paramètres. La rupture de cet
anneau d'hyposignal fibreux périphérique, associée à un hypersignal au-delà du col, signe
une extension aux paramètres, avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de l'ordre de
95 % (fig 22). Le tissu tumoral hyperintense en pondération T2 envahit les plexus
veineux paracervicaux, alors qu'aux stades IB et IIA, les vaisseaux seront simplement
refoulés. Les coupes sagittales pondérées en T2 permettent de suspecter l'envahissement
de la vessie ou du rectum devant la perte du liseré graisseux périvésical et périrectal.
L'extension à la paroi pelvienne se manifeste par un hypersignal tumoral qui atteint ou
dépasse les fascias musculaires.

Sur les coupes axiales, on apprécie au mieux l'englobement des vaisseaux iliaques par la
tumeur et l'envahissement des muscles des parois latérales, en particulier l'obturateur
interne et le piriforme du bassin.

L'IRM permet la détection des adénopathies pelviennes et lomboaortiques, comme pour le

scanner, de façon sensible mais peu spécifique. Il n'existe en effet aucun critère d'imagerie
fiable, permettant d'affirmer l'envahissement d'un ganglion [6].

Il n'est pas prouvé que l'injection de gadolinium augmente la sensibilité de détection

tumorale et d'extension aux paramètres par rapport aux séquences pondérées en T2 [27].
Cependant, en cas de lésion volumineuse, l'injection du produit de contraste permet de
mieux distinguer d'éventuelles zones de nécrose.

Récidives

En dehors d'une atteinte vaginale, il est souvent difficile d'affirmer une récidive, qu'elle soit
centropelvienne, latéropelvienne, ou présacrococcygienne. L'IRM est l'examen le mieux
adapté pour déceler une récidive locale devant une masse hétérogène hyperintense en T2,
et se rehaussant après injection de gadolinium.

La chirurgie, comme la radiothérapie, sont responsables d'un remaniement fibreux, qui

reste inflammatoire, donc rehaussé par le gadolinium, 6 mois après la chirurgie, et jusqu'à
18 mois après la radiothérapie, posant un sérieux problème pour le diagnostic des
récidives précoces. Au-delà de ces délais, la fibrose est habituellement peu intense en
pondération T1 comme en pondération T2.
Cancer du col et grossesse

L'IRM, non irradiante, permet chez la femme enceinte d'apprécier au mieux le volume
tumoral ainsi que le degré d'extension de la tumeur.

Cancer de l'endomètre

L'IRM n'a aucun intérêt dans le diagnostic positif du cancer de l'endomètre, mais
uniquement dans le bilan d'extension des cancers histologiquement prouvés.
Au stade de début, l'IRM ne permet pas toujours de différencier le carcinome d'une
simple hyperplasie ou d'un polype muqueux. Cependant, un épaississement de
l'endomètre avec des zones d'hypoou d'hypersignal hétérogènes, en pondération T1 ou
T2, chez une femme ménopausée, doit faire systématiquement évoquer le diagnostic
(fig 23).
Le pronostic dépend essentiellement de l'extension ganglionnaire, elle-même liée au
grade histologique et au degré d'invasion du myomètre. Par rapport à une tumeur
limitée à l'endomètre (stade IA), le risque lymphatique est multiplié par 2 en cas
d'atteinte du myomètre (stade IB) et multiplié par 10 en cas d'extension au myomètre
profond (stade IC) [5].
L'IRM constitue actuellement l'examen le plus performant pour apprécier l'invasion
tumorale dans la profondeur du myomètre, avec une sensibilité et une spécificité
proches de 85 % .

En pondération T2, la tumeur est responsable d'un épaississement hyperintense de

l'endomètre qui, habituellement, ne doit pas dépasser 6 mm chez une femme ménopausée
non traitée. Par la suite, la tumeur élargit la cavité (fig 24). Les tumeurs plus
volumineuses peuvent présenter des plages de nécrose hémorragique hyperintenses en T1
et T2. Si la zone jonctionnelle hypo-intense sur les images T2 est intacte, la tumeur est
classée stade IA. Une interruption localisée de la zone jonctionnelle, avec un myomètre
sousjacent intact, fait évoquer une invasion superficielle classée stade IB. On retient une
extension myométrale profonde à haut risque d'extension lymphatique lorsque le fond de
la tumeur affleure la séreuse profonde à moins de 5 mm (fig 25 et 26).

L'injection de produit de contraste aide à identifier la tumeur par rapport à une éventuelle
rétention liquidienne, et améliore l'évaluation de l'invasion du myomètre.

Chez la femme ménopausée, le myomètre présente habituellement un rehaussement

moins intense et moins précoce qu'en période d'activité génitale. Le plus souvent, la
tumeur apparaît en hyposignal, par rapport au myomètre avoisinant, sur les images
réalisées précocement après l'injection de gadolinium lors des séquences dynamiques.
L'envahissement du myomètre se traduit par une rupture du rehaussement dans sa partie
interne . Sur les séquences tardives, la lésion et le myomètre peuvent apparaître en
isosignal.

L'extension périutérine est responsable d'une perte de l'hypersignal habituel de la graisse

en pondération T1.

L'IRM permet de détecter les adénopathies pelviennes ou périaortiques. Pour les tumeurs
plus évoluées, l'IRM intervient dans le bilan d'extension locorégionale pour reconnaître un
envahissement vésical ou digestif.

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PATHOLOGIE OVARIENNE

La découverte, par échographie, d'une masse pelvienne de l'ovaire conduit dans la

majorité des cas à son exérèse. L'IRM permet à la fois une approche étiologique et une
évaluation de l'extension de la tumeur (fig 27). Ces informations peuvent influencer le
digestive ou urinaire.

Tumeurs ovariennes ou paraovariennes caractéristiques en IRM

Certaines tumeurs présentent, en IRM, un aspect caractéristique permettant d'évoquer

leur diagnostic.

Kyste uniloculaire à paroi fine (cystadénome séreux)

Le cystadénome séreux est évoqué devant une masse liquidienne pure de plus de 5 cm de
diamètre, en hyposignal homogène sur les séquences T1, et en hypersignal franc sur les
séquences T2 (fig 28). La paroi, fine et régulière, sans végétation, apparaît en hyposignal
sur la séquence T2 et se rehausse après injection de gadolinium.

Les kystes folliculaires présentent le même aspect. C'est essentiellement l'évolution qui
permet un diagnostic rétrospectif, les kystes fonctionnels disparaissant en quelques mois
spontanément ou sous traitement freinateur oestroprogestatif.

Kyste endométriosique

Les endométriomes comme les kystes hémorragiques présentent un signal hyperintense

sur les images pondérées en T1 (fig 29). Ces lésions ne peuvent pas toujours être
différenciées [21]. On retient en faveur de l'endométriome : une paroi fibreuse épaisse en
hyposignal T1 et T2, un contenu de signal intermédiaire en pondération T2 ; la mauvaise
définition des contours, ainsi que l'effacement des interfaces graisseuses, témoignant
d'une adhérence avec les organes de voisinage [19]. Des masses annexielles multiples
avec un contenu hémorragique à des stades différents de la coagulation, à l'origine
d'images en « miroir » entre les séquences T1 et T2, font également évoquer le diagnostic
d'endométriose (fig 30 et 31). Les implants endométriaux hémorragiques péritonéaux
apparaissent en hypersignal sur les séquences T1, et généralement en signal intermédiaire
sur les séquences T2. Pour les lésions supérieures à 1 cm, la sensibilité de l'IRM dans la
détection de ces implants est de l'ordre de 80 % [1]. Les séquences T1 avec saturation de
graisse permettent d'améliorer la détection des lésions de petite taille ou des autres
localisations pelviennes de l'endométriose [31].

Kyste dermoïde

La découverte d'une zone graisseuse au sein de la tumeur fait évoquer le diagnostic.

Le kyste dermoïde, comme le kyste hémorragique, est en hypersignal spontané sur les
séquences T1, et présente un signal variable en pondération T2. L'apport des séquences
avec suppression de graisse est fondamental pour la caractérisation des tératomes . Le
signal de la composante graisseuse du kyste dermoïde s'effondre sur les séquences avec
suppression de graisse (fig 32). La présence de graisse en suspension dans une portion
kystique de la masse est à l'origine de niveau liquide-graisse. L'interface liquide-graisse
explique l'apparition d'images en « miroir » en IRM : en T1, hyposignal liquidien-
hypersignal graisseux ; en T2, hypersignal liquidien-hyposignal graisseux (fig 33).

En faveur du tératome, on retient également la présence d'un artefact de déplacement

chimique à l'interface graisse-tissu mou. Une formation polypoïde tissulaire intratumorale,
correspondant au nodule de Rokitanski, est souvent retrouvée. Des zones de faible signal
sur les séquences pondérées en T1 et T2 correspondent à des calcifications ou à du tissu
fibreux.

Au total, l'aspect IRM des tératomes kystiques reflète la nature hétérogène de ces
tumeurs. Le diagnostic définitif nécessite l'identification de tissu graisseux dans la tumeur.
Tumeur solide

Les tumeurs entièrement solides de l'ovaire sont relativement rares. L'aspect solide de ces
tumeurs ne présage pas de leur bénignité ou de leur malignité. Une masse tissulaire
ovarienne présentant un signal intermédiaire en T1 et un hyposignal en T2 fait évoquer
une tumeur du groupe fibrothécal (fig 34) ou une tumeur de Brenner. Quoi qu'il en soit, le
risque de malignité conduit à l'exérèse.

Tumeurs ovariennes non caractéristiques

De nombreuses tumeurs ovariennes apparaissent comme des masses liquidiennes, plus ou

moins cloisonnées, à paroi plus ou moins épaisses, contenant ou non des végétations, pour
lesquelles un diagnostic ne peut être évoqué. La distinction entre tumeur bénigne et
tumeur maligne est souvent difficile. Un contenu liquidien, en hyposignal sur les séquences
T1, en hypersignal sur les séquences T2 oriente vers le groupe des tumeurs séreuses
(cystadénome séreux, cystadénocarcinome séreux et border line) (fig 35). Une tumeur
liquidienne, en hypersignal spontané sur les séquences T1, fait évoquer un contenu riche
en protéines et oriente le diagnostic vers une tumeur mucineuse (cystadénome ou
cystadénocarcinome mucineux) (fig 36). Certains critères font évoquer le caractère malin
d'une masse ovarienne : aspect multiloculaire, bilatéralité, parois épaisses, cloisons
épaisses, pourcentage liquide-solide faible, végétations externes ou internes). Parmi les
critères les plus évocateurs de malignité, on retient principalement :

la présence de nodules ou de végétations dans les parois ou les cloisons de la

tumeur ;
une paroi tumorale ou une cloison mesurant plus de 3 mm d'épaisseur ;
une portion solide importante ;
la présence de nécrose dans le tissu solide.

L'enjection de produit de contraste permet de mieux reconnaître les zones de nécrose, et

les parties solides rehaussées de la tumeur (fig 37). En pondération T2, les portions
tissulaires de la tumeur, comme les végétations, apparaissent en hypersignal ou en signal
intermédiaire. Ces zones sont rehaussées par le gadolinium .

Bilan d'extension du cancer de l'ovaire

L'IRM permet d'apprécier l'extension tumorale aux organes pelviens (fig 38). Les implants
péritonéaux abdominaux ou pelviens seront recherchés sur les séquences pondérées en T2
et sur les séquences T1 avec suppression de graisse et injection de gadolinium [10].
L'existence d'une ascite, non spécifique, constitue cependant un facteur prédictif important
de malignité, tout comme la découverte d'adénomégalies.

En pratique, si le bilan d'extension reste essentiellement chirurgical, l'IRM pratiquée avant

l'intervention permet d'établir un planning chirurgical plus précis, et d'éviter une
laparotomie inutile, en particulier chez les patients présentant un risque opératoire élevé.
Pour rechercher d'éventuelles adénopathies rétropéritonéales, le scanner, de réalisation
plus facile, est généralement préféré à l'IRM.

Après l'intervention, l'IRM permet de surveiller l'efficacité de la chimiothérapie. Le second

look devient inutile en cas de lésion stable ou aggravée, la laparotomie restant nécessaire
en cas de négativité de l'IRM.

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PATHOLOGIE TUBAIRE
 Infections tubaires aiguës

La clinique et l'échographie conduisent dans la majorité des cas au diagnostic. En cas de

difficulté, l'IRM permet de reconnaître un pyosalpinx sous forme d'une image annexielle,
souvent bilatérale, tubulaire, à contenu paraliquidien, en signal intermédiaire sur les
séquences T1 et en hypersignal sur les séquences T2, se rehaussant en périphérie après
injection de gadolinium.

Actinomycose tubo-ovarienne

Cette infection spécifique entraîne la formation d'un abcès tubo-ovarien évoluant de façon
subaiguë et se présentant comme une masse annexielle pseudotumorale. L'IRM permet
d'évaluer l'extension de cette lésion le plus souvent très invasive.

Pseudokystes péritonéaux

Des adhérences péritonéales peuvent apparaître dans les suites d'une infection subaiguë
ou chronique, entraînant la formation de pseudokystes péritonéaux. Un épanchement
péritonéal cloisonné peut donner un aspect trompeur de kyste multiloculaire se moulant
sur les organes de voisinage.

Les coupes d'IRM pratiquées dans différents plans précisent la topographie de cette
collection, et la différencient d'un authentique kyste ovarien (fig 39).

Tumeurs de la trompe

L'aspect de ces lésions, très rares, n'est pas spécifique. L'IRM retrouve une masse
annexielle solide, séparée de l'ovaire, et apporte son concours à l'évaluation de l'extension
locorégionale

Torsion d'annexe

Le contexte clinique associé au doppler couleur qui ne retrouve pas de flux dans l'ovaire,
oriente le diagnostic. En cas de torsion incomplète, le tableau est trompeur. En IRM, un
ovaire globalement augmenté de volume, entouré d'un hypersignal oedémateux sur les
séquences T2, peut faire évoquer le diagnostic.

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MASSES PELVIENNES NON GYNÉ COLOGIQUES

Certaines masses pelviennes peuvent simuler, en échographie, une tumeur d'origine

utérine ou ovarienne (méningocèle, lipome présacré, chordome, lymphome
rétropéritonéal, kystes congénitaux, tumeurs digestives, masses inflammatoires, etc).

Avant toute décision chirurgicale, il apparaît fondamental de préciser la situation intra- ou

rétropéritonéale d'une masse pelvienne. Cette précision représente un atout majeur de
l'IRM par rapport à l'échographie toujours pratiquée en première intention.
L'IRM bénéficie aujourd'hui d'une place privilégiée dans l'exploration du pelvis féminin,
même si elle ne constitue pas encore un examen de pratique courante, en raison de son
coût élevé (quatre à cinq fois le coût d'une échographie en 1997) et d'un accès difficile aux
machines. La quasi-totalité des malformations congénitales peut être reconnue. L'IRM
apporte une cartographie préopératoire précise des léiomyomes utérins. L'adénomyose
présente une sémiologie typique. L'IRM est devenue incontournable dans le bilan
d'extension des cancers du col et de l'endomètre. En cas de tumeur ovarienne maligne,
une évaluation d'extension locorégionale précise permet d'établir un planning
préchirurgical, et parfois d'éviter une seconde intervention après traitement.

Références

[1] Arrive L, Hricak H, Martin CM Pelvis endometriosis : MR

Imaging. Radiology 1989 ; 171 : 687-692
[2] Ascher SM, Arnold LL, Patt RH , et al. Adenomyosis : prospective comparaison of MR imaging
and transvaginal sonography. Radiology 1994 ; 190 : 803-806
[3] Ascher SM, Johnson JC, Barnes WA, Bae CJ, Patt RH, Zeman RK MR imaging appearance of
the uterus in postmenopausal women receiving Tamoxifen therapy for breast cancer :
histologic correlation. Radiology 1996 ; 200 : 105-110
[4] Carrington BM, Hricak H, Nuruddin RN, Secaf E, Laros RK, Hill EC Mûllerian duct anomalies.
MR imaging evaluation. Radiology 1990 ; 176 : 715-720
[5] Creasman WT, Morrow P, Bundy B , et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial
cancer. A gynecologic oncology group study. Cancer 1987 ; 60 (suppl 8) : 2035-2041
[6] Dargent D, Buthiau D, Desprez-Curely JP. Imagerie de l'extension lympatique des cancers
gynécologiques pelviens. In : Buthiau D, Dargent D eds. Imagerie clinique en gynecologie.
Paris : Vigot, 1993 : 265-271
[7] DelMaschio A, Vauzulli A, Sironi S, Spagnolo D, Belloni C, Garancini P , et al. Estimating the
deph of myometrial involvement by endometrial carcinoma. Am J
Roentgenol 1993 ; 160 : 533-538
[8] Demas BE, Hricak H, Jaffe RB Uterine MR imaging : effects of hormonal
stimulation. Radiology 1986 ; 159 : 123-126
[9] Fedele L, Dorta M, Brioschi D, Giudici MN, Candiani GB Magnetic resonance imaging in Mayer-
Rokitansky-Küster-Hauser syndrome. Obstet Gynecol 1990 ; 76 : 593-596
[10] Forstner R, Hricak H, Occhipinti KA, Powell CB, Frankel SD, Stern JL CT and MR imaging in
the staging of ovarian cancer. Radiology 1995 ; 197 : 619-626
[11] Ghossain MA, Buy JN, Ligneres C, Bazot M, Hassen K, Malber L , et al. Epithelial tumors of
the ovary : comparison of MR and CT findings. Radiology 1991 ; 181 : 863-870
[12] Hricak H, Finck S, Honda G, Göranson H MR imaging in the evaluation of benigne uterine
masses : value of gadopentotate dimeglumine enhanced T1 weighted images. Am J
Roentgenol 1992 ; 158 : 1043-1050
[13] Hricak H, Powell CB, Yu KK, Washington E, Subak LL, Stern JL , et al. Invasive cervical
carcinoma : role of MR imaging in pretreatment work-up : cost minimization and diagnostic
efficacy analysis. Radiology 1996 ; 198 : 403-409
[14] Hricak H, Rubinstein LV, Gherman GM, Karstaedt N MR imaging evaluation of endometrial
carcinoma : results of an NCI cooperative study. Radiology 1991 ; 179 : 829-832
[15] Hricak H, Stern JL, Fisher MR, Shapeero LG, Winkler ML, Lacey CG Endometrial carcinoma
staging by MR imaging. Radiology 1987 ; 162 : 297-305
[16] Ito K, Matsumoto T, Nakada T , et al. Assessing myometrial invasion by endometrial
carcinoma wit dynamic MRI. J Comput Assit Tomogr 1994 ; 18 : 77-86
[17] Karasick S, Lev Toaff AS, Toaff ME Imaging of uterine leiomyomas. Am J
Roentgenol 1992 ; 158 : 799-805
[18] Kim SH, Choi BI, Lee HP, Kang SB, Choi YM, Han MC , et al. Uterine cervical carcinoma :
comparison of CT and MR findings. Radiology 1990 ; 175 : 45-51 [crossref]
[19] Nishimura K, Togashi K, Itoh K, Fujisawa I, Noma S, Kawamura Y , et al. Endometrial cysts of
the ovary : MR imaging. Radiology 1987 ; 162 : 315-318
[20] Outwater EK, Dunton CJ Imaging of the ovary and adnexa : clinical issues and applications of
MR imaging. Radiology 1995 ; 194 : 1-18
[21] Outwater E, Schiebler ML, Owen RS, Schnall MD Characterization of hemorrhagic adnexal
lesions with MR imaging : blinded reader study. Radiology 1993 ; 186 : 489-494
[22] Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, Glickman MG, DeCherney AH Diagnosis of uterine
anomalies : relative accuracy of MR imaging, endovaginal sonography and
hysterosalpingography. Radiology 1992 ; 183 : 795-800
[23] Reuter KL, Daly DC, Cohen SM Septuate versus bicornuate uteri : errors in imaging
diagnosis. Radiology 1989 ; 172 : 749-752
[24] Schi Frin BS, Frez S, Moore JG Teenage endometriosis. Am J Obstet
Gynecol 1973 ; 116 : 973-980
[25] Scoutt LM, McCarthy SM, Flynn SD, Lange RC, Long F, Smith RC , et al. Clinical stade I
 endometrail carcinoma : pitfalls in preoperative management with
MRI. Radiology 1995 ; 194 : 567-572
[26] Sironi S, Colombo E, Villa G, Taccagni G, Belloni C, Garancini P , et al. Myometrial invasion by
endometrial carcinoma : assessment with plain and gadolinium - enhanced MR
imaging. Radiology 1992 ; 185 : 207-212
[27] Sironi S, De Cobelli F, Scarfone G , et al. Carcinoma of the cervix : value of plain and
gadolinium - enhanced MR imaging in assessing degree of
invasiveness. Radiology 1993 ; 188 : 797-801
[28] Sironi S, Taccagni P, Garancini P, Belloni C, DelMaschio A , et al. Myometrial invasion by
endometrial carcinoma : assessment by MR imaging. Am J Roentgenol 1992 ; 158 : 565-569
[29] Stevens SK, Hricak H, Campos Z Teratomas versus cystic hemorrhagic adnexal lesions :
differenciation with proton selective fat-saturaton MR imaging. Radiology 1993 ; 186 : 481-
488
[30] Stevens SK, Hricak H, Stern JL Ovarian lesions detection and characterization with
gadolinium - enhanced MR imaging at 1,5 T. Radiology 1991 ; 181 : 481-488
[31] Sugimura K, Okizuka H, Imaoka I , et al. Pelvis endometriosis : detection and diagnosis with
chemical shift : MR imaging. Radiology 1993 ; 188 : 435-438
[32] Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Saho T, Minami S , et al. Vaginal agenesis :
classification by MR imaging. Radiology 1987 ; 162 : 675-677
[33] Togashi K, Nishimura K, Sagoh T Carcinoma of the cervix : staging with
MR. Radiology 1989 ; 171 : 245-251
[34] Togashi K, Nishimura K, Itoh K, Fujisawa I, Saho T, Minami S , et al. Vaginal agenesis :
classification by MR imaging. Radiology 1987 ; 162 : 675-677
[35] Togashi K, Ozasa H, Konishi I Enlarged uterus : differentiation between adenomyosis and
leiomyoma with MR imaging. Radiology 1989 ; 171 : 531-534
[36] Woodward PI, Wagner BJ, Farley TE MR imaging in the evaluation of female
infertility. Radiographics 1993 ; 13 : 293-310
[37] Yamashita Y, Harada M, Sawada T, Takahashi M, Miyazaki K, Okamura H Normal uterus and
FIGO stage I endometrial carcinoma : dynamic gadolinium - enhanced MR
imaging. Radiology 1993 ; 186 : 495-501
[38] Yamashita Y, Torashima M, Hatanaka Y, Harada M, Higashida Y, Takahashi M , et al. Adnexal
masses. Accuracy of characterization with transvaginal US and precontrast and postcontras
MR imaging. Radiology 1995 ; 194 : 557-565

© 1997 Elsevier, Paris. Tous droits réservés.

Fig 1 :
Fig 1 :

Aplasie utérine bilatérale. On ne retrouve pas d'utérus entre la vessie et le rectum.

A. Axial T2.

B. Sagittal T2.

Fig 2 :
Fig 2 :

Syndrome de Rokitanski-Küster-Hauser.

A. Frontal T1 : présence de deux endométriomes de reflux, en hypersignal.

B. Sagittal T2 : absence de vagin, atrésie de la région endocervicale (grande tête de flèche).

Endomètre fonctionnel hypertrophié au-dessus (flèche longue).

La zone jonctionnelle est normale (flèche courte). Endométriome de reflux (étoile).

Fig 3 :
Fig 3 :

Hématocolpos. « Masse » en hypersignal en regard du vagin correspondant à une rétention

menstruelle sur utérus bicorne bicervical avec hémivagin borgne (étoile) ; coupe frontale T2.

Fig 4 :
Fig 4 :

Utérus didelphe. Les deux cavités utérines, asymétriques, sont bien individualisées ; coupe
frontale pondérée en T2.

Fig 5 :
Fig 5 :

Utérus bicorne. Chaque cavité endométriale est entourée d'une zone jonctionnelle en
hyposignal. Tissus de signal intermédiaire, identique à celui du myomètre, séparant les deux
cavités (flèche). Coupe frontale pondérée en T2.

Fig 6 :

Fig 6 :
Utérus cloisonné total. Mesure de la longueur du septum. Coupe axiale T2 dans le plan de la
cavité utérine.

Fig 7 :

Fig 7 :

Cystocèle. Examen réalisé en poussée.

A. Sagittal T1. B. Sagittal T2.

Fig 8 :
Fig 8 :

Déchirure du muscle élévateur de l'anus à droite.

A. Frontal T2. : perte de l'hypersignal du muscle élévateur de l'anus droit (flèche).

B. Axial T2 : le muscle élévateur de l'anus, bien visible à gauche (flèche) n'est pas retrouvé à
gauche dans ce plan.

Fig 9 :
Fig 9 :

Utérus fibromateux.

A. Sagittal T1 : utérus globuleux, fibromes non individualisables.

B. Sagittal T2 : fibromes interstitiels et sous-muqueux non remaniés en hyposignal.

Fig 10 :
Fig 10 :

Utérus fibromateux.

A. Sagittal T1 : fibromes en isosignal par rapport au myomètre, déformant les contours utérins.

B. Sagittal T2 : fibromes non remaniés en hyposignal.

C. Coronal T2.

Fig 11 :
Fig 11 :

Fibrome remanié.

A. Sagittal T2 : fibrome du fond utérin en hypersignal hétérogène.

B. Axial T1 après injection de gadolinium : fibrome moins rehaussé que le myomètre avoisinant.
Petites zones de nécrose en hyposignal.

Fig 12 :
Fig 12 :

Fibrome sous-séreux hypervascularisé.

A. Sagittal T2 : volumineuse masse sous-séreuse pédiculée, de signal hétérogène.

B. Axial T1 : vessie refoulée vers la droite.

C. Axial T1 après injection de gadolinium : fibrome hypervascularisé, plus rehaussé que le

myomètre adjacent.

Fig 13 :
Fig 13 :

Fibromes interstitiels simples et fibrome sous-séreux remanié.

A. Sagittal T1 : les contours de l'utérus sont déformés.

B. Sagittal T2 : fibromes interstitiels en hyposignal (têtes de flèche) et petit kyste de l'endocol

(flèche).

C. Coronal T2 : les fibromes interstitiels en hyposignal laminent l'endomètre. Fibrome sous-

séreux remanié en signal intermédiaire (étoile).

Fig 14 :

Fig 14 :

Fibrome sous-séreux pédiculé nécrobiosé. Le fibrome est moins rehaussé que le myomètre. Les
zones de nécrose restent en hyposignal. Ascite associée.
A. Sagittal T1 : nécrobiose centrale en hyposignal.

B. Sagittal T2 : nécrobiose centrale en hypersignal franc.

C. Axial T2.

D. Axial T1 après injection de gadolinium.

Fig 15 :

Fig 15 :

Adénomyose. Présence de deux petites foyers d'adénomyose du fond utérin se traduisant par un
élargissement de la zone jonctionnelle (têtes de flèche). Petit fibrome antérieur associé (flèche).

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 16 :
Fig 16 :

Volumineuse adénomyose de la face postérieure du fond et du corps utérin.

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 17 :

Fig 17 :
Hypertrophie endométriale en deuxième partie de cycle.

A. Sagittal T1 : le myomètre et l'endomètre sont confondus.

B. Sagittal T2 : endomètre en hypersignal (étoile) entouré de la zone jonctionnelle en

hypersignal (flèche)

Fig 18 :

Fig 18 :

Hypertrophie glandulokystique endométriale chez une patiente de 78 ans traitée par tamoxifène
pour cancer du sein.

A. Axial T1 : aspect en mie de pain typique.

B. Axial T1, injection de gadolinium : les petits kystes restent en hyposignal.

C. Sagittal T2 : kystes en hypersignal. Respect de la zone jonctionnelle.

Fig 19 :
Fig 19 :

Cancer du col de découverte fortuite stade IRM IB (flèche) : coupe sagittale T2.

Fig 20 :
Fig 20 :

Cancer du col utérin étendu au tiers supérieur du vagin.

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 21 :
Fig 21 :

Cancer du col. Conservation du pourtour fibreux du col (stade IRM IB) (flèche).

A. Axial T2.

B. IRM de la pièce opératoire, séquence pondérée en T2.

Fig 22 :
Fig 22 :

Cancer du col. Effacement du liseré d'hyposignal du col signant un envahissement des

paramètres (flèche) : coupe axiale T2.

Fig 23 :
Fig 23 :

Néoplasie de l'endomètre. La zone jonctionnelle est respectée (stade IRM IA) : coupe axiale T2
perpendiculaire au corps de l'utérus.

Fig 24 :
Fig 24 :

Cancer endométrial du fond utérin. Envahissement de la moitié de l'épaisseur du myomètre en

regard de la face antérieure du fond utérin (flèche).

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 25 :

Fig 25 :

Néoplasie de l'endomètre. Effraction de la zone jonctionnelle, extension dans le myomètre

jusqu'à la séreuse (stade IRM IIIA) : coupe coronale T2 perpendiculaire au grand axe de
l'utérus.

Fig 26 :

Fig 26 :

Cancer de l'endomètre avec extension au myomètre profond. Le fond de la tumeur en

hypersignal sur les séquences T2 affleure la séreuse à moins de 5 mm.

A. Sagittal T1.

B. Coronal T2.
C. Axial T1 : après injection de gadolinium et saturation du signal de la graisse, la tumeur est
moins rehaussée que le myomètre sain.

Fig 27 :

Fig 27 :

Volumineux kyste simple (7 L) développé aux dépens du ligament large (ovaire normal visible
sur les coupes plus latérales).

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 28 :
Fig 28 :

Cystadénome séreux ovarien simple.

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 29 :

Fig 29 :

Volumineux endométriome avec saignement récent sur les deux types de séquences. Présence
de caillots dans sa partie postérieure.
A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 30 :

Fig 30 :

Endométriose ovarienne droite avec aspect typique d'image en « miroir » entre le T1 et le T2,
témoignant de saignements d'âges différents.

A. Frontal T1.

B. Frontal T2.

Fig 31 :
Fig 31 :

Endométriose ovarienne : image en « miroir ».

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 32 :

Fig 32 :

Volumineux kyste dermoïde à contenu essentiellement graisseux (hypersignal en T1 et en T2

annulé par la séquence en suppression de graisse). Masse de Rokitanski inférieure et
postérieure (flèche).

A. Axial T1.

B. Frontal T2.

C. Axial T1 avec suppression de graisse et injection de gadolinium.

Fig 33 :
Fig 33 :

Kyste dermoïde ovarien droit avec niveau graisse-liquide. Pour mémoire, kyste arachnoïdien
postérieur à gauche.

A. Axial T1.

B. Axial T2 : image en « miroir » par rapport à la séquence T1.

C. Axial T2 avec suppression de graisse : le signal du contingent graisseux supérieur est annulé

Fig 34 :

Fig 34 :

Volumineux fibrome ovarien.

A. Sagittal T1 : masse médiane en signal intermédiaire.

B. Sagittal T2 : masse en hyposignal avec remaniements oedémateux en hypersignal. Petit

épanchement péritonéal associé.

Fig 35 :
Fig 35 :

Cystadénocarcinome séreux ovarien gauche. Volumineuse lésion liquidienne avec fines cloisons.
Ascite. Pas de signe franc d'envahissement local.

A. Axial T1.

B. Axial T2.

Fig 36 :
Fig 36 :

Cystadénome mucineux. Cloison intrakystique et logettes liquidiennes de concentration

protéique différente.

A. Sagittal T1.

B. Sagittal T2.

Fig 37 :

Fig 37 :

Cystadénocarcinome séreux de l'ovaire gauche. Masse liquidienne et tissulaire para-utérine

gauche à parois épaisses, rehaussées par le gadolinium. Fibromes utérins calcifiés restant en
hyposignal franc sur toutes les séquences.

A. Axial T1.

B. Axial T1 après injection de gadolinium.

C. Axial T2 avec saturation du signal de la graisse.

Fig 38 :
Fig 38 :

Cystadénocarcinome de l'ovaire gauche. Volumineuse tumeur hétérogène rehaussée par le

produit de contraste, avec contact contre l'utérus et les anses digestives pelviennes. Ascite.
Épaississement péritonéal. Pour mémoire, volumineux fibrome utérin non compliqué (étoile).

A. Sagittal T1.

B. Axial T1.

C. Axial T1 après injection de gadolinium.

D. Sagittal T2.

Fig 39 :
Fig 39 :

Pseudokyste péritonéal : épanchement péritonéal cloisonné au sein duquel flotte l'ovaire.

A. Frontal T2.

B. Sagittal T2.
 ¶ 34-620-A-10

IRM du cancer du col utérin

A. Thille, F. Kridelka

Le cancer du col utérin est la néoplasie gynécologique la plus fréquente chez la femme de moins de
50 ans. Depuis une quinzaine d’années l’imagerie occupe une place majeure dans la prise en charge de
cette pathologie, en particulier depuis l’avènement et le développement de l’imagerie par résonance
magnétique (IRM). En effet, cette technique permet de recueillir des informations capitales dans le bilan
d’extension locorégional. Son rôle, une fois le diagnostic clinique établi, devra déterminer la topographie
et la taille de la lésion, son extension cervicale, paramétriale ou viscérale ainsi que l’envahissement
ganglionnaire, éléments nécessaires à la stadification de la tumeur.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Col utérin ; Cancer ; Imagerie ; IRM

Plan dans le monde. Environ 500 000 nouveaux cas de formes

invasives sont recensés chaque année, ce qui représente 15 %
des tumeurs malignes diagnostiquées chez la femme [1].
¶ Introduction 1
Le cancer du col atteint plus souvent les femmes jeunes et de
¶ Rappel anatomique 1 classes sociales défavorisées.
Col utérin 1 La moyenne d’âge au moment du diagnostic est de 50 ans.
Paramètre 2 Les facteurs de risques intervenant dans son développement
Drainage lymphatique 2 sont la précocité des premiers rapports sexuels, la multiplicité
¶ Stadification de la tumeur 3 des partenaires sexuels, la multiparité, le tabac (cigarette), et
¶ Techniques d’exploration 4 certaines maladies sexuellement transmissibles. Parmi celles-ci il
Lymphographie 4 ressort que certaines souches de HPV (human papillomavirus)
Échographie 4 constituent le facteur de risque principal [2].
Scanner 4 Les facteurs pronostiques sont le grade histologique de la
Tomographie par émission de positons 4 tumeur, la localisation par rapport au col (endocervical versus
Lymphatic mapping (ou technique du « ganglion sentinelle ») 4 exocervical), le volume tumoral, la profondeur d’invasion du
IRM 4 stroma, l’extension vers les tissus adjacents et l’envahissement
ganglionnaire au moment du traitement.
¶ Interprétation 5
Cliniquement, les symptômes principaux sont les saigne-
Identification de la lésion 5
ments et les pertes vaginales. L’examen clinique du pelvis peut
Mesure et détermination du volume tumoral 5
démontrer une tumeur à composante plus ou moins nécrotique
Topographie de la lésion 5
et hémorragique.
Invasion paramétriale 5
Chez un certain nombre de patientes, l’examen du col au
Invasion du vagin 7
spéculum peut être normal si la tumeur est endocanalaire et
Invasion vésicale 7
dans ce cas la détection de la lésion est basée sur la cytologie
Infiltration rectale 8
(coloration de Papanicolaou). Dans le cas des masses visibles et
Invasion urétérale 8
hétérogènes le diagnostic repose sur la biopsie. Les premiers
Invasion de la paroi pelvienne 8
renseignements cliniques concernant l’envahissement local de
Invasion lymphatique 9
la tumeur sont donnés par un toucher bimanuel du vagin et du
¶ Suivi post-thérapeutique 9 rectum [2].
Aspects post-thérapeutiques normaux 9 .
Une fois le diagnostic de cancer du col utérin établi, l’image-
Évaluation du traitement 9 rie a pour but d’évaluer l’extension locale et régionale de la
Complications 10 tumeur.
Diagnostic des récidives 11
¶ Conclusion 11 ■ Rappel anatomique
Col utérin
■ Introduction Il mesure entre 2 et 4 cm et dérive embryologiquement du
système mullérien. Il est composé de deux portions appelées
La néoplasie du col utérin est par ordre de fréquence la l’endocol et l’exocol, ce dernier protrusant dans le vagin (lèvres
deuxième des causes de mortalité par cancer chez la femme cervicales).

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 1
34-620-A-10 ¶ IRM du cancer du col utérin
3
Corps
2
Col
Fornix vaginal
1
Vagin
Figure 1. Schéma de l’utérus et du vagin. Le col est constitué de deux
différents types d’épithélium : un épithélium malpighien et un épithélium
glandulaire. À la jonction de ces deux structures (tête de flèche) se
développent la plupart des lésions néoplasiques. 1. Épithélium épider-
moïde ; 2. épithélium glandulaire ; 3. endomètre.
Figure 2. Coupes sagittales en pondération T1 après injection de
gadolinium. La jonction entre l’épithélium malpighien et glandulaire (*)
est le point de départ de la plupart des néoplasies.
L’exocol est tapissé par un épithélium malpighien et l’endo-
col par un épithélium de type glandulaire.
La zone de jonction entre ces deux structures est le point de
départ de la plupart des cancers du col (Fig. 1, 2). Elle est
exophytique chez la femme jeune mais avec l’âge et du fait
d’un phénomène de sclérose physiologique du col, elle vient se
localiser dans le canal endocervical, rendant l’accessibilité des
lésions plus difficile à l’examen clinique ou à l’examen
colposcopique.
L’isthme est la portion utérine située entre le corps et le col
dont il est séparé par l’ostium interne (à hauteur de l’émergence
de l’artère utérine). L’isthme est entouré par un tissu péricervical
contenant latéralement les ligaments cardinaux, antérieurement
les ligaments vésico-utérins et postérieurement les ligaments
utérosacrés [3].
L’IRM restitue particulièrement bien l’anatomie fine du col
(Fig. 3). En pondération T1 le col apparaît comme une zone iso-
intense et homogène, parfois concentrique [4]. En revanche, en
pondération T2 on distingue très clairement trois couches
concentriques [4-6] :
• une couche centrale hyperintense, correspondant à la
muqueuse cervicale ;
• une couche intermédiaire hypo-intense, correspondant au
cintre fibreux péricervical ;
• une couche externe iso-intense correspondant à un stroma
fibromusculaire plus lâche qui contient quelques extensions
des fibres myométriales (15 % des cas) [6].
L’étude en pondération T1 après injection de gadolinium
distingue une zone centrale hypervascularisée correspondant à
la muqueuse cervicale [4].
2 Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie
Figure 3. Col normal en pondération T2. Coupes sagittales (A), coupes
axiales transverses (B). 1. Muqueuse cervicale ; 2. cintre fibreux péricervi-
cal ; 3. stroma cervical.
“ Point important
Aspect en IRM du cancer du col utérin
T2 : légèrement hyperintense et hétérogène.
T1 : iso-intense.
T1 après injection de gadolinium :
• précoce = hyperintense ;
• tardif = hypo-intense par rapport aux tissus avoisinants.
Paramètre
Le paramètre est une zone anatomique limitée en dedans par
le rebord externe du col et du vagin, en dehors par le muscle
releveur de l’anus et sa limite postérosupérieure se situe au
niveau du croisement de l’uretère et de l’artère utérine, là où le
péritoine se récline. Sa limite antérieure est l’aponévrose
ombilicale et sa limite postérieure est le ligament rectal latéral
et/ou le ligament utérosacré (Fig. 1).
Ce qui est appelé communément « paramètre » correspond en
fait à la région située autour du myomètre inférieur (paramètre
réel), autour du col (paracervix) et autour du vagin
(paravagin) [3].
Du point de vue histologique il s’agit d’un tissu conjonctif
lâche, riche en vaisseaux sanguins et lymphatiques.
En IRM les plans d’étude optimaux sont le plan axial trans-
verse et le plan frontal (Fig. 4).
En pondération T2 il apparaît spontanément hyperintense du
fait de sa riche vascularisation.
L’étude du paramètre ne se fera pas en saturation de graisse
(surestimation de l’invasion) [7, 8].
L’intérêt des séquences en pondération T1 avec injection
dynamique de gadolinium est très débattu [2, 7, 9-13].
Drainage lymphatique
Le drainage lymphatique du col se fait par quatre
voies (Fig. 5):
• le pédicule supérieur : vers les ganglions iliaques externes ;
• le pédicule moyen : vers les ganglions iliaques internes ;
 IRM du cancer du col utérin ¶ 34-620-A-10

Tableau 1.
Classification FIGO et TNM des cancers du col utérin.

4 FIGO TNM

5 0 Carcinome in situ ou carcinome intraépithélial Tis

6 I Carcinome strictement limité au col utérin T1
IA Carcinome préclinique T1a
(A1 invasion microscopique ≤ 3 mm en profondeur T1a2
et ≤ 7mm en surface)
IB Lésion > IA2 vue cliniquement ou non T1b
IBI ≤ 4 cm T1b1
IB2 > 4 cm T1b2
II Carcinome franchissant les limites du col sans dépasser le T2
tiers supérieur du vagin ou atteindre la paroi pelvienne
1
IIA Carcinome étendu ou non étendu au tiers supérieur du T2a
2 vagin, sans extension aux paramètres
3 IIB Carcinome étendu aux paramètres, sans atteindre la paroi T2b
pelvienne
III Carcinome atteignant les deux tiers inférieurs du vagin T3
et/ou la paroi pelvienne et/ou entraînant un retentisse-
ment sur le haut appareil urinaire
IIIA Carcinome étendu aux deux tiers inférieurs du vagin sans T3a
Figure 4. Illustration du paramètre droit (en violet). Celui-ci est limité atteindre la paroi pelvienne
en dedans par le bord externe de l’utérus, du col et du vagin, en dehors IIIB Carcinome atteignant la paroi pelvienne et/ou s’accompa- T3b
par le releveur de l’anus et sa portion postérosupérieure se situe au niveau gnant d’une hydronéphrose ou d’un rein non fonctionnel
du plan de croisement de l’uretère et de l’artère utérine. 1. Utérus. 2. IV Carcinome étendu au-delà de l’appareil génital T4
Vagin. 3. Muscle releveur de l’anus. 4. Artère iliaque interne. 5. Artère IVA Extension à la paroi vésicale ou rectale ou au-delà de la
utérine. 6. Uretère. cavité pelvienne
IVB Métastases
Sans atteinte ganglionnaire
• le pédicule postérieur : vers les ganglions présacrés ;
• le pédicule inférieur : vers les ganglions inguinaux. Avec atteinte ganglionnaire
N
L’atteinte ganglionnaire régionale ne peut être mise en NX
■ Stadification de la tumeur évidence
Pas d’atteinte ganglionnaire N0
D’un point de vue histologique on distingue deux grands Atteinte ganglionnaire régionale N1
types de lésions néoplasiques : l’épithélioma du col, le plus
M
fréquent (approximativement 90 % des cas) et l’adénocarcinome
(5 à 10 % des cas). Les métastases à distance ne peuvent être évaluées MX
En IRM, ils présentent un signal légèrement différent : en Absence de métastase à distance M0
effet, l’adénocarcinome est légèrement plus intense que l’épi-
thélioma en pondération T2 [2, 14].
Il est capital de procéder à une stadification précise de la
lésion néoplasique, ce qui permet le traitement le plus adapté l’envahissement de la paroi pelvienne et la présence d’adénopa-
et par conséquent une diminution de la mortalité du cancer [15]. thies pelviennes ou rétropéritonéales [2].
L’examen clinique peut être difficile (topographie endocervi- Il existe deux stadifications des cancers du col utérin : la
cale de la lésion ...) et est peu fiable pour des notions telles que classification FIGO et la classification TNM (Tableau 1).

Figure 5. Schéma des aires ganglionnaires

pelviennes et lomboaortiques. Les ganglions
verts correspondent au premier relais ganglion-
Aorte naire et les violets au second relais ganglion-
naire.

Présacré Iliaque commun Présacré

Iliaque interne

Iliaque externe

Iliaque externe

Inguinal Paramétrial

Obturateur

Paracervical

Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie 3
34-620-A-10 ¶ IRM du cancer du col utérin
La Fédération Internationale de Gynécologie-Obstétrique
(FIGO) a proposé un système de stadification tumorale basé sur
une série d’examens et d’explorations. Ils sont supposés être
réalisables dans n’importe quel centre dans le monde, même si
ceux-ci sont dépourvus de matériel diagnostique perfectionné
(scanner, IRM, tomographie à émission de positons [TEP]...) [16].
Les explorations reconnues par la FIGO sont : l’examen
clinique des organes pelviens, les tests de laboratoire de base
(taux d’hémoglobine, fonction hépatique et rénale), la radiogra-
phie des poumons, l’urographie intraveineuse, la cystoscopie, la
rectoscopie et le lavement baryté pour les patientes présentant
de volumineuses tumeurs.
Cette méthode tend cependant à sous-évaluer le stade réel de
la lésion déjà pour les petits stades et cela s’accentue pour les
stades plus élevés [17-20].
De plus, à l’intérieur d’un même stade les pronostics peuvent
être très différents.
La classification TNM (Tumor-Node-Metastase) propose elle une
stadification tenant compte de la tumeur, mais également de
l’envahissement ou non de ganglions et de métastases à
distance [21].
■ Techniques d’exploration
Plusieurs examens peuvent apporter des indications icono-
graphiques, voire fonctionnelles dans le bilan d’extension des
cancers du col utérin.
Lymphographie
Actuellement cette technique n’est presque plus pratiquée.
Elle permet de diagnostiquer les invasions ganglionnaires avec
une sensibilité de 28 à 83 %, et une spécificité de 47 à
100 % [21] . Elle reconnaît la taille exacte du ganglion, son
architecture interne mais ne visualise que les aires inguinales,
iliaques externes et primitives, ne donnant aucune information
à propos des aires ganglionnaires iliaques internes, obturatrices
ou présacrées.
Échographie
Le rôle de l’échographie se limite essentiellement à visualiser
la lésion quand cela est possible, à déterminer sa taille et celle
du col ou à différencier le cancer d’autres masses utérines
(fibromes...).
Elle est surtout utile pour confirmer une obstruction urinaire
dans les stades avancés. Le doppler ne semble apporter aucune
information complémentaire significative. Le développement
futur d’agents de contraste échographique pourra peut-être
donner plus d’information sur la vascularisation de la
tumeur [21].
La voie transvaginale est plus informative que la voie trans-
abdominale [22] et pourrait avoir un certain intérêt pour
l’envahissement des paramètres [21, 23].
Scanner
Malgré le développement récent des scanners spiralés et
multibarrettes, la tomodensitométrie souffre toujours d’un
manque de contraste spontané des tissus viscéraux pelviens,
même si ce problème est quelque peu amélioré par l’injection
intraveineuse d’agents iodés.
Il s’agit d’une technique ionisante et les risques de réaction
aux produits de contraste iodés, même si moins fréquents
depuis l’avènement des formes iso-osmolaires, sont toujours
bien rée
Tomographie par émission de positons
La TEP au FDG (<18 F> fluoro-2-déoxy-D-glucose) est une
technique d’évaluation de l’activité métabolique. La TEP a une
haute sensibilité et une haute spécificité de détection des
adénopathies métastatiques et des lésions néoplasiques, en
particulier dans les cas de récidives tumorales.
La TEP au FDG détecte plus fréquemment les anomalies
ganglionnaires que le scanner et il y a une forte corrélation
entre les découvertes de la TEP et le taux de survie des
patients [21, 31, 32].
Lymphatic mapping (ou technique
du « ganglion sentinelle »)
Cette technique lymphoscintigraphique consiste en l’injec-
tion péritumorale d’un radionucléide qui ira marquer le premier
relais ganglionnaire détecté par une gamma caméra.
Lors de la dissection chirurgicale, si le ganglion n’apparaît pas
envahi, il ne sera pas nécessaire de réaliser une lymphadénec-
tomie complète. Dans le cas contraire, celle-ci devra être
poursuivie de façon classique [33].
IRM
L’IRM, technique non irradiante, obtient un excellent
contraste spontané des tissus pelviens, une très bonne résolu-
tion spatiale et une étude dans les trois plans de l’espace.
Cette imagerie peut être complétée en pondération T1 par
l’injection d’un contraste (chélate de gadolinium), qui permet
éventuellement les études dynamiques.
De nombreux travaux ont démontré la supériorité de l’IRM
sur les autres techniques d’imagerie dans le bilan d’extension du
cancer du col utérin.
Des séquences spéciales permettent d’affiner le diagnostic :
séquences en suppression de graisse, séquences dites « urogra-
phiques », ...
Hricak a également démontré l’intérêt économique de
l’IRM dans le bilan d’extension d’un cancer du col par la
diminution de toute une série de tests, d’examens ou d’explo-
rations chirurgicales invasives [15, 34].
Contre-indications et précautions
Il n’y a pas de contre-indication particulière à l’examen du
pelvis en IRM si ce ne sont les contre-indications classiques
(claustrophobie, implant métallique, pacemaker, ...).
Choix de l’antenne
Les antennes de surface (Phased-array Coils) sont supérieures
aux antennes corps entier (Body Coils) [35].
DeSouza affirme que les sondes endovaginales apportent des
informations plus fiables sur la tumeur [18, 36-38].
Les antennes endorectales améliorent la visualisation des
petites tumeurs, mais ne semblent pas améliorer de façon
significative la performance globale de l’IRM dans l’invasion
paramétriale [39, 40].
L’opacification endorectale ou endovaginale n’a pas une
grande utilité.
Réduction des artefacts
Les artefacts de mouvements doivent être supprimés au
maximum. Pour ce faire, l’utilisation de bandes de présaturation
de part et d’autre de la zone explorée est conseillée.
Les mouvements respiratoires sont diminués par la pose de
sacs de sable sur l’abdomen ou éventuellement par l’installation