Vous êtes sur la page 1sur 43

Université 1.

Le bloc opératoire
2. Les sutures et le fil
chirurgical
3. Instrumentation
chirurgicale &
stérilisation des
dispositifs médicaux
4. Principes
d'électrochirurgie
5. La « Safe surgery check-
list » au bloc opératoire
6. La revue de mortalité
et de morbidité
7. La chirurgie
ambulatoire

Le bloc
opératoire
Pr L.Abid.

UNIVERSITE ALGER 1.FACULTE DE


MEDECINE.1ére
POSTGRADUATION.CHIRURGIE GENERALE
Le bloc opératoire
Pr. Larbi ABID
Service de chirurgie viscérale & oncologique
Hôpital Bologhine, Alger
Rappel historique
Dans un premier temps, dans les hôpitaux, les actes chirurgicaux se faisaient dans
les salles d’hospitalisation : les chirurgiens opérant les malades dans leur lit. Ce n’est
qu’au 18ème siècle avec les hôpitaux militaires qu’apparaîtra une salle annexe à
l’hospitalisation, salle réservée aux interventions chirurgicales. Ces salles d’opération se
sont multipliées en même temps que s’étendait le champ des indications opératoires…
Mais c’est seulement au 19ème siècle, avec les avancées sur la notion d’asepsie
opératoire et la prise de conscience du risque de contamination aéroportée, que les locaux
opératoires ont été isolés du reste de l’hôpital.
Au total, le bloc opératoire est issu de ces évolutions mettant en évidence le besoin
d’un environnement de plus en plus lourd et complexe de matériel, de diagnostic,
d’assistance et de contrôle. Parallèlement, l’équipe opératoire s’est agrandie et diversifiée.
Ces exigences croissantes ont conduit aux évolutions techniques : matériel et
mobilier spécialisé, protection contre les contaminations, rapprochement de la
stérilisation, éclairage du champ opératoire, traitement de l’air, et pour la rationalisation
du personnel, les salles ont été regroupées en blocs opératoires.
Mais avec la spécialisation des activités chirurgicales, on assiste à une évolution
vers des blocs opératoires spécialisés qui trouvent leurs limites dans la difficulté de faire
fonctionner correctement un ensemble de plusieurs salles. Le caractère déterminant des
circuits (entrée et sortie des malades, personnel et matériel) influence l’implantation des
blocs opératoires dans le bâtiment et sa position dans l’ensemble de la structure
hospitalière.
Tout cela pour souligner que le bloc opératoire est une enceinte spécifique
construite selon une architecture bien déterminée et régie par des procédures particulières.
Les comportements, les circulations des personnes, des malades, des matériels et des
déchets peuvent être à l’origine, même dans le bloc opératoire le mieux conçu, de
dysfonctionnements en matière d’hygiène et d’éventuelles infections nosocomiales.

La salle opératoire au début du 20ème siècle en Europe et aux USA

1
L’Organisation du Bloc Opératoire

Au sein d’un hôpital, le bloc opératoire représente une des pièces maîtresses du plateau
technique. C’est un lieu où sont pratiqués des actes de haute technicité nécessitant
d’importants impératifs de sécurité. La diversité des actes réalisés, le fait qu’ils soient
pratiqués en activité réglée ou en urgence, la cohabitation entre différentes spécialités, la
multiplicité des ressources humaines engagées, le nécessaire respect des réglementations et le
souci permanent de la qualité sont autant d’éléments à prendre en compte dans la bonne
gestion d’un bloc opératoire.
Son organisation est une entreprise particulièrement complexe à mettre en route. De
nombreux jeunes chirurgiens (souvent dans le cadre du service) ont eu à faire démarrer un
service de chirurgie (et donc une activité opératoire) dans un hôpital de wilaya ou de daïra
sans qu’ils aient été formés dans ce sens, durant leur cursus de formation.
De multiples aspects doivent être pris en compte dont la taille et le mode de
fonctionnement de l’établissement où l’on exerce. Le bloc opératoire d’un grand centre
hospitalier universitaire ne peut être organisé comme celui d’un hôpital régional plus modeste
et encore moins comme celui d’un établissement privé. La prise en compte des facteurs
humains est essentielle dans une période où la pénurie de personnels est criarde. La lutte
contre les infections du site opératoire représente un des éléments majeurs dont il faut
impérativement tenir compte dans cette organisation du bloc opératoire.

Le Bloc Opératoire Pluridisciplinaire

Si dans beaucoup de nos CHU de type pavillonnaire, le bloc opératoire est contigu au
service, c’est le concept de bloc opératoire pluridisciplinaire unique, solution beaucoup moins
coûteuse et plus rationnelle qui prédomine tant dans nos EPH qu’à travers le monde.
L’avantage essentiel est de mettre en commun les équipements mais aussi la majorité des
personnels : anesthésistes, infirmiers de bloc, aides soignants, agents de service, brancardiers.
L’unité de réanimation ou la salle de réveil est généralement attenante à ce bloc opératoire
Outre le bloc pluridisciplinaire, la notion de salles polyvalentes s’est également
développée, en s’appuyant sur le même principe de rationalisation et de mise en commun des
moyens humains et matériels. Même si on continue toujours à distinguer une salle pour la
chirurgie orthopédique (ou la chirurgie cardiovasculaire) et une salle pour les urgences bien
que les normes actuelles de bionettoyage entre deux interventions autorisant cette polyvalence
sans risque supplémentaire dans la plupart des cas.
Dans nos hôpitaux, en Algérie, tout dépend de l’importance de l’activité chirurgicale et
du nombre de salles opératoires. A chaque fois où on peut consacrer une salle opératoire pour
la chirurgie « hyperpropre », celle-ci est individualisée. Il en est de même pour la salle dédiée
aux urgences surtout s’il existe un bloc opératoire distinct au niveau du Pavillon des
Urgences. Une surface moyenne de 40 m2 est raisonnablement nécessaire pour un
fonctionnement correct, compte tenu des appareillages actuels et de l’évolution des techniques
innovantes.
Circuits du bloc opératoire

Il s’agit d’un sujet difficile et complexe ; de nombreuses possibilités existent, qui vont
toutes avoir des conséquences sur les flux au sein du bloc opératoire.
Un des principes fondamentaux à respecter est celui de « la marche en avant », en
allant du plus sale vers le plus propre. Ce concept de l’asepsie progressive, constitue un des
remparts essentiels à l’infection au bloc opératoire. Il délimite cinq zones d’asepsie différente

2
et croissante, tout le long du cheminement, depuis l’extérieur du bloc opératoire jusqu’à la
table d’opération.
L’asepsie progressive va être obtenue par la mise en place d’une surpression d’environ
15 pascals entre différentes zones du bloc opératoire et le franchissement de «douanes» dont
le rôle est de réduire l’introduction de micro-organismes de la zone d’amont vers la zone
d’aval.

La conception du bloc opératoire

– La première douane permet ainsi le passage de l’extérieur du bloc à la zone


commune du bloc opératoire, s’appliquant aussi bien au chirurgien (sas du vestiaire)
qu’au patient (sas de transfert) et au matériel (sas de décartonnage).
– La deuxième douane conduit à la salle d’intervention, par l’intermédiaire de la
salle de préparation pour le chirurgien, de la salle d’induction pour le patient et de
l’arsenal stérile pour le matériel.
– La zone opératoire doit être approchée par des personnes ou du matériel ayant
reçu une préparation spécifique : pour le patient, il s’agit de la préparation et de
l’antisepsie cutanée, pour l’équipe opératoire du lavage chirurgical des mains et de
l’habillage stérile, et pour le matériel stérile de la sortie de son emballage ou de son
contenant. Cette zone « hyperpropre » autour de la table d’opération peut par ailleurs
être délimitée et signalée par un revêtement de sol de couleur différente.

zone 4
Zone 1 Salle de
équipe zone 2 zone 3 reveil zone 5
opératoire salle pré-
table d'opération anesthésie
salle de Exterieur
d'instruments
détente
Reserve
matériel

SAS vestiaire Transport patient SAS décartonnage


Organisation du bloc opératoire (d’après Buisson et col.)

3
Pendant très longtemps, le dogme retenu pour les circuits au sein du bloc opératoire a
été celui du double circuit, isolant le propre et le sale, sachant qu’il existe de très nombreux
circuits en dehors des circuits des personnels et des patients : matériel, déchets, linge.
La solution idéale proposée est de séparer les entrées et les sorties, sans possibilité de
croisement, autant pour les patients que pour les personnels du bloc, les matériels et les
déchets, mais ceci a pour principal inconvénient d’occuper beaucoup de place.
La tendance actuelle est revenue au simple circuit, au moins pour les matériels et les
déchets. Ce principe largement adopté est tout à fait fiable dans la mesure où tous les
matériels et les déchets sont évacués dans des contenants étanches et solides permettant
d’éviter toute contamination du circuit. L’un des avantages essentiels du simple circuit est le
gain de place. En réduisant les accès, les mouvements d’air et les risques d’aéro-
contamination.
Pour accéder au bloc opératoire, il faut se changer intégralement, et passer plusieurs
sas de sécurité. Pour les personnels, le secteur sensible est celui des vestiaires. Il est
actuellement admis de mettre en place des vestiaires divisés en deux zones, une « zone
entrante » où l’on laisse ses vêtements extérieurs avant de revêtir les habits de bloc et une «
zone sortante » où les mêmes habits sont déposés avant de reprendre les vêtements extérieurs.
Pour diminuer encore les risques, les portes de ces vestiaires ne s’ouvrent que dans un sens.
Il est anormal de rencontrer dans nos hôpitaux médecins et paramédicaux portant des
tenus de bloc, utilisées comme blouse pendant la journée mais également pour les
interventions chirurgicales. La tenue de bloc doit être d’une couleur précise et n’être portée
que dans la zone du bloc. Si le personnel de santé utilise des tenues de bloc pendant leurs
autres activités, elles doivent être d’une autre couleur que celle utilisée pour les actes
opératoires.
Pour les patients, des systèmes de passe-malade ainsi que systèmes de supports de
translation sont utilisés.
La qualité de l’air au bloc opératoire est bien sûr un élément majeur à prendre en
compte dans le cadre de la lutte contre les infections nosocomiales, en empêchant
l’introduction et la stagnation de particules susceptibles d’infecter le site opératoire. On
distingue des systèmes de flux dits « unidirectionnels » ou « laminaires », qui peuvent être
horizontaux ou verticaux, et des systèmes non directionnels dits « flux turbulents ».

L’équipement du bloc opératoire

L’équipement du bloc influe directement sur l’organisation du bloc opératoire, en


particulier les tables par leur retentissement sur la gestion des flux. La mise en place de bras
plafonniers, anesthésiques ou chirurgicaux, est un concept qui améliore l’ergonomie, facilite

4
le bionettoyage et apporte une meilleure accessibilité. Nos anciens bloc en sont dépourvus
mais dans les nouvelles structures hospitalières, la plupart des chefs de service ont opté pour
ce type d’installation (Ex : CAC de Batna).
À côté de bras élémentaires assurant les branchements habituels et servant de support
à un bistouri électrique, on assiste de plus en plus au développement de bras lourds recevant
en particulier des colonnes endoscopiques. Ces bras peuvent, si besoin, être escamotés de
l’espace chirurgical lors d’une intervention où ils ne sont pas utilisés, et cela grâce à un large
débattement.

Table d’opération, scialytique et bras anesthésiste

Il existe deux grands types d’équipements au bloc opératoire :

– Les équipements de base : tables d’opération, éclairage opératoire principal,


éclairage opératoire mobile d’appoint, appareil d’anesthésie ou bras anesthésiste, mur
technique : il s’agit de produits stabilisés à durée de vie importante.
– Les équipements spécifiques : bistouris électriques, instrumentation, colonne de
cœliochirugie, colonne d’arthroscopie, échographe, mobile de radiologie,
négatoscopes, microscope opératoire, endoscopes, équipements laser , bistouris à
ultrasons, aspiration mobile, appareil de circulation extracorporelle, générateurs de
radiofréquence de microwaves, et dans l’avenir générateur d’électroporation
irréversible (nanoknife), robot Da Vinci ?

5
Le fonctionnement du bloc opératoire

Les acteurs du bloc opératoire


La chirurgie est un véritable travail d'équipe. Dans une salle opératoire, une dizaine
de protagonistes s'affairent autour du patient. Les principaux intervenants sont le médecin
anesthésiste, le technicien anesthésiste (AMAR) l’infirmier de bloc et bien sûr l’équipe
chirurgicale.

L’infirmier du bloc opératoire est le premier à intervenir en réceptionnant le patient


qui doit être opéré. Par la suite c’est le médecin anesthésiste et le technicien anesthésiste
(AMAR) qui vont intervenir auprès du patient Une fois le patient anesthésié, l’équipe
chirurgicale entame son travail. La première étape est l'installation du patient qui doit
respecter le confort, la sécurité du patient et faciliter le geste chirurgical. Une fois l'installation
terminée, l'opération peut débuter. L’équipe d’anesthésie est chargée d'adapter l'anesthésie en
fonction des différents temps opératoires. De l'autre côté du champ opératoire, l’équipe
chirurgicale s'affaire autour du patient. Un membre important de l’équipe est l’instrumentiste,
prolongement de la main du chirurgien : il peut être un infirmier spécialisé ou même un
résident. Son rôle est de donner au chirurgien les instruments en temps voulu, au moment
voulu, quand il en a besoin. L'instrumentiste doit suivre attentivement le déroulement de
l’intervention et anticiper les gestes du chirurgien pour mettre à sa disposition l’instrument
dont il a besoin, l’équipe d’anesthésiste procède au réveil, moment délicat. L'équipe du bloc
opératoire poursuit son travail bien après la fin de l'intervention. Le chirurgien doit préparer
un compte-rendu opératoire, l'instrumentiste range le matériel, l'équipe d’anesthésie doit quant
à elle continuer à surveiller le patient jusqu'à la salle de réveil.
La complexité du fonctionnement d’un bloc opératoire et la multiplicité des
intervenants nécessitent une structure de coordination afin d’orchestrer l’ensemble des
activités qui se déroulent. Dans la plupart de nos blocs opératoires, cette tâche est dévolue au
chef de bloc (dans quelques blocs opératoires c’est un chirurgien qui a cette tâche), mais hélas
nous avons pu constater que de jeunes (et parfois moins jeunes) résidents ignorent les
prérogatives et bafouent des règles élémentaires d’asepsie en particulier durant la garde. Son
pouvoir décisionnel et son rôle d’arbitre doivent être reconnus et respectés de tous, ce qui
nécessite une parfaite collaboration avec les différents chefs de service concernés par
l’activité opératoire et l’administration de l’hôpital pour la prise en charge des
dysfonctionnements et des éventuels conflits, les arbitrages, les manquements aux règles et les
sanctions qui peuvent en découler.
« Le bloc opératoire, lieu de haute technicité, souvent refuge de fonctionnements
archaïques et individualistes, nécessite la mise en place d’une structure de gestion,
d’arbitrage et de leadership. Celui-ci représente un espace clos où le non-respect des règles
génère inefficience et risques, et où l’esprit d’équipe est essentiel. Il doit être en fait conçu

6
comme un outil collectif au service du patient en évitant toute hégémonie d’une discipline sur
une autre. Il s’agit en effet de passer d’une niche anthropologique avec ses statuts, ses
symboles et ses tabous à une organisation rationnelle en réseau des différents métiers »
(Direction régionale des affaires sanitaires et sociales des Midi-Pyrénées : risques au bloc
opératoire : cartographie et gestion).
Très souvent, dans les blocs opératoires centraux multidisciplinaires, les salles
opératoires sont réparties entre les différentes spécialités et chaque chef de service organise
l’activité opératoire dans les salles qui sont dédiées à sa spécialité. Le chef de bloc ainsi que
l’équipe d’anesthésie-réanimation prend note du programme opératoire établi pour préparer
les salles et affecter le personnel de bloc. Si une salle d’une spécialité donnée se libère tôt, elle
peut être utilisée pour terminer le programme opératoire d’une autre spécialité ou pour réaliser
une intervention non programmée ou urgente.

Dans conflits naissent parfois entre opérateurs et médecins anesthésistes ou entre


opérateurs de spécialités différentes, lorsque des interventions son reportées ou rajoutées,
chacun accusant l’autre de mauvaise foi. Beaucoup de jeunes chirurgiens ne comptabilisent
que le temps de l’acte opératoire dans le temps d’occupation d’une salle et programment plus
d’interventions que ne peut contenir une salle.
Les équipes médicales doivent se plier à certaines contraintes nécessaires au bon
fonctionnement du bloc opératoire : disponibilité, ponctualité, discipline et courtoisie, et être
interpellées au besoin en cas de non-respect, puisque le moindre écart peut ralentir, voire
paralyser le fonctionnement du bloc.
Il est indispensable de connaître et de maîtriser un certain nombre d’indicateurs afin
d’établir une bonne planification du programme opératoire. Le temps réel d’occupation d’une
salle opératoire comprend : la durée de l’induction (intervalle de temps entre l’entrée du
patient au bloc et l’incision), la durée de l’acte chirurgical proprement dit, la durée du
pansement, le réveil du patient, la remise en état de la salle. Si la durée de l’acte opératoire est
variable selon la technique opératoire, il peut également varier pour une même technique,
selon l’expérience de l’opérateur, selon le patient et la maladie. Les autres temps devraient
être maitrisé dans une fourchette afin d’optimiser l’exploitation des salles.

7
Temps d’occupation des salles opératoires
(D’après : Raymond Chabot Grant Thornton, Mars 2008)

8
Les sutures et le fil chirurgical
Pr. Larbi ABID

Nouer, c’est rapprocher deux éléments, les attacher. Les marins connaissent depuis
toujours l’importance des nœuds qui a été érigé en art nécessitant un apprentissage. Les
chirurgiens et les marins ont en commun leur rapport avec les nœuds : l’action de nouer fait
partie du savoir faire du marin comme du chirurgien auquel il faut ajouter la suture qui est
utilisée depuis la nuit des temps. Les plus anciennes traces de cette technique proviennent
d'Égypte avec des instruments chirurgicaux possédant un chas datant de 4000 av. J.C. Les
premiers textes mentionnant la réalisation de sutures sont le papyrus d'Edwin Smith (-1650) et
le Samhito, un traité de chirurgie écrit vers -600 par Sushruta, un médecin indien.

Papyrus Edwin Smith

Chaque époque et chaque culture a contribué à développer les techniques de suture.


Durant l’âge d’or de la médecine arabe (VIIème au XIème siècle) c’étaient les cordes de harpe,
le catgut, les crins de cheval et les épines qui étaient utilisées. L’une des contributions les plus
importantes est celle d’Abu El Kassim El Zahraoui dit Abulcassis (912-961) qui a consacré
son livre « Kitab El Tasrif » à la chirurgie et ses outils. Il y décrit l’utilisation de fil de suture
fabriqué avec de l’intestin d’animaux et l’utilisation de tête de fourmis.

Abu El Kassem El Zahraoui: « Kitab El Tasrif »

Les techniques de suture moderne ont vu le jour au milieu du XIXème siècle ; le catgut étant le
matériau le plus utilisé. L’origine des fils de suture peut être naturelle ou synthétique. Les fils
naturels (collagène, soie et lin) sont les premiers à avoir été mis sur le marché. Ils ont peu à
peu été remplacés par des fils synthétiques fabriqués à base de polymères. Toutefois, les
sutures naturelles conservent quelques rares indications (chirurgie ophtalmologique pour la
soie) malgré leurs inconvénients (forte capillarité, problèmes de tolérance, réaction

9
tissulaire). Les fils synthétiques non résorbables sont apparus vers les années 50 puis vers les
années 70, les fils résorbables synthétiques ont été commercialisés. Aujourd’hui la majorité
des sutures utilisées sont d’origine synthétique.

Les fils chirurgicaux présentent des propriétés physiques et chimiques très différentes les
uns des autres. Ils peuvent être classés selon plusieurs critères :
 selon leur structure : monofilament, gainé, tressé, câblé, cranté.
 selon leur origine : naturelle ou synthétique
 selon leur résorption : non résorbable, à résorption lente, à résorption rapide.

Les fils non résorbables

Si les fils non résorbables ont joué un grand rôle dans le développement des
procédures chirurgicales. La sévérité des réactions locales générées par certains d’entre eux a
accéléré la mise à disposition de sutures résorbables. Ils restent toutefois employés dans
certains contextes en particulier pour la chirurgie cardio-vasculaire. En restant de façon
permanente dans l’organisme, les fils non résorbables offrent un soutien à long terme.
Ils sont constitués de matériaux stables du point de vue physicochimique. Le
polypropylène est à ce jour, le plus utilisé car présentant de nombreux avantages : Il est
neutre, il n’est pas thrombogène, et la bonne tenue des nœuds est assurée par son
comportement plastique (déformation permanente) qui permet de garder le pli. Il est
inaltérable après plusieurs années d’implantation tissulaire, donc non résorbable et conserve
sa résistance dans le temps.

Les fils résorbables

Les premières sutures synthétiques résorbables à avoir été mises sur le marché (1970)
étaient à base d’acide polyglycolique, un biomatériau synthétique composé de polymères de
glycolides. Ce matériau se résorbe par hydrolyse et de façon prévisible. Son soutien tissulaire
est excellent avec une réaction tissulaire a minima.
Les sutures à base de PGA ont rapidement été adoptées en raison de leur meilleure
résistance à l’étirement et de leur bonne sécurité du nœud. Ces fils sont préconisés pour le
rapprochement des berges de plaies tout particulièrement dans des interventions concernant
l’appareil digestif, la gynécologie ou l’urologie ainsi que pour les sutures sous-cutanées et les
ligatures.
Les sutures résorbables existent à la fois sous forme de monofilaments ou de tresses
(multifilaments). Leur durée de dégradation est variable et on distingue ainsi des sutures
résorbables à court terme (~50 j), moyen terme (60 à 90 j), long terme (180 à 210 j) et très
long terme (390 j).
Les fils monofilaments

Les monofilaments ont des qualités séduisantes, comme la solidité, le faible


entraînement tissulaire et la faible propension à favoriser l’infection. Il est admis que
l’incidence de l’infection est significativement plus faible avec un monofilament
comparativement à un fil tressé. Les monofilaments constituent un progrès chirurgical car leur
structure facilite le passage intra-tissulaire et supprime le phénomène de capillarité.
Les monofilaments ont des qualités séduisantes comme la résistance, un faible
entraînement tissulaire et une faible propension à héberger les bactéries. L’incidence des
infections est significativement plus faible avec les monofilaments comparativement aux
tresses. Cependant, les monofilaments ne sont pas aussi faciles à manipuler que les tresses.

10
Les monofilaments non résorbables sont le plus souvent employés pour les plans
superficiels, alors que les fils tressés résorbables sont le plus souvent employés pour le plan
profond.
Les monofilaments sont plus rigides, donc plus difficiles à manipuler et à nouer. Ils
ont plus tendance à se dénouer que les multifilaments. Par contre, ces derniers, ayant
généralement un diamètre plus important, provoquent des trous plus larges dans les tissus ou
les prothèses. De plus, ils risquent davantage de provoquer des infections par capillarité, car
les interstices entre les fibres peuvent faciliter la propagation d’éléments pathogènes le long
de la fibre et donc, directement, dans le siège de l’implantation.

Les fils multifilaments

Les multifilaments (tressés ou torsadés) sont plus faciles à manipuler mais il a été
montré qu’ils favorisent l’infection et la réaction tissulaire. L’augmentation de l’infection
tissulaire est la conséquence de la pénétration par capillarité des bactéries et d’autres matériels
étrangers. Une suture tressée peut héberger des bactéries dans ses fissures qui échappent ainsi
à la phagocytose. Par ailleurs, ayant généralement un diamètre plus important que les
monofilaments, ils provoquent des trous plus larges dans les tissus ou les prothèses.
Aujourd’hui, c’est le matériel de suture synthétique qui est le plus utilisé.
Comparativement aux monofilaments, les tresses risquent davantage de provoquer des
infections par capillarité, car les interstices entre les fibres peuvent faciliter la propagation
d’éléments pathogènes le long de la fibre et donc directement dans le siège de l’implantation.
Les tresses ont une surface relativement rugueuse qui provoque « un effet de scie »
lorsque le fil passe au travers des tissus.

Comment choisir le fil de suture le plus approprié pour une intervention donnée?
D’abord, plusieurs propriétés doivent être réunies pour satisfaire les exigences du
chirurgien et du patient. La bonne tenue des nœuds, assurée par le comportement plastique de
la fibre, est souvent considérée comme un des critères à prioriser. Les exigences concernant
les propriétés du matériau constituant les fils de suture varient en fonction du type de
chirurgie. En prenant l’exemple d’une suture employée en chirurgie vasculaire, le cahier des
charges d’un fil de suture a été décrit comme suit :
Ces exigences sont : la facilité de manipulation pour le chirurgien, la conservation de
la résistance du fil après implantation, l’absence de déformations permanentes (étirement
exagéré), la sécurité au niveau du nœud, la biocompatibilité (faiblement thrombogène),
l’adhérence parfaite du recouvrement éventuel, la réaction inflammatoire (causée par le filament)
minime, l’absence d’infections dues à la suture, la résistance aux contraintes mécaniques imposées,
pendant et après l’implantation.

Les fils de suture sont classés selon leur diamètre, le matériau les constituant, leur
structure macroscopique (tressés ou extrudés), ainsi que leur comportement après

11
implantation. En général, les fils sont choisis selon la nature des tissus à suturer, la résistance
requise, la capacité à se résorber ou non et la tenue des nœuds. Ils sont disponibles en
différentes longueurs, pour pouvoir s’adapter aux différentes tailles d’incisions. Les longueurs
les plus fréquentes sont : 45 cm, 70 cm et 90 cm.

La capillarité d’une suture


La capillarité d’une suture décrit la facilité avec laquelle les liquides peuvent être
transportés le long du fi l de suture ; c’est une propriété inhérente aux multifilaments en raison
des interstices libres qu’ils comportent. La capillarité est aussi en relation avec la capacité de
la suture à transporter et à diffuser des microorganismes ; elle joue un rôle important en
matière d’infection. Ce risque de contamination est à prendre en considération car les sutures
se font dans des contextes chirurgicaux à plus ou moins fort potentiel infectieux.
Cet inconvénient est réel puisque l’idée d’ajouter un antibactérien sur le matériel de
suture a été proposée par un laboratoire qui a mis depuis déjà quelques années un fil de suture
enduit d’un traitement antibactérien qui protège le fil contre la colonisation bactérienne,
prévenant ainsi le risque d’infection. Néanmoins, dans le choix d’un fil c’est l’absence de
capillarité qui est recherchée et seuls les monofilaments sont acapillaires.

La réaction inflammatoire
Tout fil de suture est identifié par le système immunitaire comme un corps étranger et
la réponse inflammatoire qu’il provoque est décrite comme une réaction à corps étranger. La
sévérité et la durée de la réaction dépendent de la nature du fil, de sa texture, du degré de
traumatisme tissulaire occasionné, de la longévité in situ de la suture. La réaction
inflammatoire est fonction de la quantité de matériel et donc du nombre et du volume des
nœuds. Un des principes de la suture chirurgicale est donc d’allier sécurité de la suture et
quantité de matériel minimale. Si la réponse inflammatoire est intense, la suture peut se
fragiliser ou les tissus s’altérer autour de la suture. Un certain degré d’inflammation est
nécessaire à une cicatrisation normale. Cependant, une suture qui entraîne une réaction
inflammatoire sévère et prolongée peut retarder la cicatrisation et expose la plaie à l’infection.

La tenue du nœud
Pour un fil chirurgical, la tenue du nœud est une caractéristique déterminante car elle
est garante de la sécurité de la suture pratiquée. Cette capacité de tenue du nœud est fonction
de certains paramètres : raideur du fil, coefficient de friction, élasticité, plasticité du fil. En
fonction même de ces paramètres, la tenue au nœud diffère selon que le fil est monobrin ou
tressé. Les monofilaments sont communément plus raides que les tresses, notamment lorsque
le diamètre augmente. Leur surface parfaitement lisse leur confère un plus faible coefficient
de friction et une meilleure glissance. Ces deux caractéristiques, raideur et glissance,
expliquent qu’en règle générale, les monofilaments ont une moins bonne tenue au nœud que
les tresses. Toutefois, cette notion est à nuancer, notamment en raison de la plasticité de
certains monofilaments. Pour plus de sécurité, un nœud doit avoir au moins 3 boucles avec
des extrémités de 3 mm de long. Les surfaces molles diminuent la sécurité du nœud et doivent
être compensées par des boucles supplémentaires.

La classification décimale
La classification décimale issue de la pharmacopée européenne (EP) est utilisée
comme référence pour définir le calibre des fils (de 0,1 à 10). Exemple : une décimale 2
correspond à un fi l de 0,20 à 0,29mm de diamètre. Mais c’est la pharmacopée américaine
(USP pour) qui est la plus utilisée : le calibre varie de 12/0 à 4 du plus fin au plus gros et en

12
fonction de l’origine de la suture et de son profil de résorption. Il existe une équivalence entre
ces deux standards.

Classification décimale des fils de suture


Réaction tissulaire
Couleur du fil de suture
Les fils de suture, qu’ils soient naturels ou synthétiques, résorbables ou non
résorbables, monofilaments ou tresses, sont disponibles en version teintée (violet, vert, bleu,
noir) ou non teintée. La couleur joue le rôle de repère ce qui est particulièrement utile dans
certaines chirurgies (Ex : chirurgie vasculaire) pour distinguer les différentes structures
anatomiques. La couleur offre une meilleure visualisation même lorsqu’ils sont imprégnés de
sang, ce qui facilite l’ablation des fils. Les couleurs utilisées en production sont
principalement celles certifiées par la FDA (Food and Drug Administration). A l’inverse, les
fils non teintés offrent l’avantage d’être peu visibles et discrets ; ils présentent un intérêt en
chirurgie ophtalmique ou pour les sutures cutanées par exemple. Pour éviter l’effet tatouage,
on n’emploie pas de sutures teintées sur la surface corporelle.
Corps
Les aiguilles

Une suture est le plus souvent réalisée à l’aide d’un fil monté sur une seule aiguille.
L’aiguille est une composante essentielle du montage ; elle est la première à traverser les
tissus et conditionne en partie la réussite de la suture. C’est un des éléments majeurs d’une
suture ; elle doit concentrer un certain nombre de propriétés pour garantir des résultats
optimaux à la fois du point de vue fonctionnel et esthétique.
L’aiguille se caractérise par 3 parties : la pointe, le corps et la courbure. Chacune de
ces caractéristiques doit être soigneusement identifiée pour faire le meilleur choix, adapté au
patient et au type de chirurgie.

13
Configuration d’une aiguille

La pointe est, avec le corps, l’un des éléments constitutifs d’une aiguille chirurgicale.
Elle peut avoir différentes géométries ; chacune de ces formes a un impact sur les tissus
qu’elle traverse et donc une indication particulière qui tient compte de la nature du tissu à
suturer.
– La pointe ronde : sa pénétration dans les tissus se fait par écartement des fibres
sans les sectionner. Elle ne déchire pas les tissus mous et fragiles ; son pouvoir de pénétration
est limité dans les tissus denses comme la peau. Ses utilisations principales sont la chirurgie
vasculaire, digestive, urinaire et tous les tissus fragiles.
– La pointe triangulaire : elle pénètre facilement dans les tissus serrés (peau,
aponévrose) en sectionnant les fibres ; ce type d’aiguille est utilisée pour la peau et les
muscles. Elle a peu de place en chirurgie digestive.
– La pointe diamant : avec une pointe tranchante résistante à 4 côtés, suivie d’un
corps rond atraumatique, cette aiguille assure une bonne pénétration dans les tissus avec un
traumatisme minimum.
– La pointe mousse : elle permet la traversée des tissus fragiles tout en limitant la
blessure des petits vaisseaux et des parenchymes (hépatique, rénal ou splénique).
– La pointe spatulée et lancéolée : ces pointes sont piquantes mais plates pour des
utilisations en microchirurgie et en ophtalmologie.

A chaque type de pointe correspond une lettre et un symbole qui figurent sur le
packaging pour une identification immédiate. Une des caractéristiques essentielles des
aiguilles chirurgicales est la résistance à la torsion. L’aiguille ne doit pas se tordre lors du
passage tissulaire. Si l’aiguille se tord, les tissus et la plaie pourront être endommagés. Le
contrôle de la trajectoire de l’aiguille, lors du passage tissulaire, repose sur la capacité de
l’aiguille à conserver ses caractéristiques d’origine (ductilité).
Les seules aiguilles utilisables pour suturer la peau sont les aiguilles à section
triangulaire, par opposition à la section ronde, utilisée en chirurgie viscérale. Les aiguilles
droites n’ont que de très rares indications en chirurgie plastique, où ce sont les aiguilles
courbes qui sont en règle utilisées, avec un choix entre les formes 3/8e de cercle et 4/8e de
cercle.

14
Courbure : En pratique, plus le plan est profond, plus l’aiguille doit être courbe.
Le corps est l’autre partie d’une aiguille. Il peut avoir différentes formes (triangulaire,
ronde…) ; chacune de ces formes répond à un usage. Le corps de l’aiguille est la partie qui est
saisie par le porte – aiguilles, selon la règle du 1/3 – 2/3 pour une bonne stabilité et prise en
main.
La courbure est une des caractéristiques des aiguilles. Il existe des aiguilles droites et
des aiguilles courbes. On exprime la courbure en 8ème de cercle : 5/8e ou 3/8e, la 4/8e
correspondant à ½ et 2/8e au quart de cercle (1/4).
Les aiguilles droites peuvent être utilisées sans porte aiguille ; elles sont le plus
souvent employées pour les plans superficiels.

Les innovations

1. Les fils de suture peuvent constituer un vecteur mécanique de migration des


bactéries vers la plaie, phénomène pouvant être renforcé par la capillarité du fil de
suture. Pour diminuer ce risque des laboratoires proposent un fil de suture synthétique,
résorbable et stérile enduit d’un traitement antibactérien qui protège le fil contre la
colonisation bactérienne, prévenant ainsi le risque d’infection.
2. Le V-Loc, suture crantée de type monofilament résorbable, est commercialisé
depuis juin 2009. Ce fil permet de s’affranchir des nœuds de fixation, entraînant un
gain de temps opératoire intéressant. Pour les anastomoses sous cœlioscopie, il est
particulièrement utile. Il libère le chirurgien de la contrainte de faire tenir le surjet par son
aide. La suture ne peut pas fuir par insuffisance de tension. S’il est très apprécié par les
chirurgiens, il est néanmoins trop onéreux (trop onéreux : six fois plus cher que le fil
classique).

Fil cranté

3. L’Endoloop : dans le domaine particulier des sutures pour chirurgie endoscopique,


les chirurgiens disposent de diverses techniques : La technique de ligature à boucle qui
utilise un fil prémuni en extrémité d'une boucle ou lasso à nœud coulissant. Pour utiliser
cette ligature la boucle est introduite dans la cavité du corps, par un trocart, engagée sur
l'organe à ligaturer, puis serré sur celui-ci. Le serrage de la boucle peut être opéré à
l'aide d'un instrument pousse-nœud.
15
4. les agrafes: il est possible d'utiliser des agrafes métalliques pour maintenir les deux
lèvres de la plaie en contact. La pose des agrafes se fait à l'aide d'une agrafeuse
chirurgicale spécialement conçue pour ce domaine. Le principal avantage de cette
technique est sa rapidité, même si le gain n'est que de quelques minutes dans des mains
entraînées4. Les inconvénients en sont une qualité esthétique moindre dans certains cas5
et une fréquence un peu plus importante d'infections dans d'autres cas.

Agrafes de Michel pour la peau et agrafes de suture mécanique

5. les clips et les multi-applicateurs de clips : lorsque dans une technique chirurgicale,
il y a de nombreuses ligature à réaliser et pour écourter le temps opératoire on peut
utiliser des clips métallique (en titane) ou résorbables. Ces clips peuvent être mis en
place un à un à l’aide d’un applicateur de clips ou par l’utilisation d’un multi-
applicateur contenant une vingtaine de clips résorbables.

Clips pour cœliochirurgie et chirurgie ouverte

16
Applicateurs de clips pour chirurgie ouverte et cœliochirugie

6. les sutures mécaniques : toujours pour un gain de temps, des appareils de suture
mécanique ont été mise au point pour la réalisation de différents types de suture
digestive.

Sutures digestives mécaniques

7. Dans certains cas, l'utilisation d'une colle cutanée remplace les sutures classiques à
fils ou agrafes. Cette technique est utilisée dans le cas de blessures de petite taille et peu
profondes. On utilise une colle cyanoacrylate pour coller ensemble l'épiderme de
chaque côté de la plaie. La blessure étant. Ce type de colles a de multiples avantages :
son pouvoir adhésif est très important et les résidus de polymérisation sont totalement
biocompatibles. La colle ne peut cependant pas être utilisée pour suturer une plaie à
proximité immédiate de l'œil, au niveau des viscères ou au contact de vaisseaux
sanguins car elle entraînerait une nécrose de ces tissus.

Techniques de suture
Les berges d’une perte de substance doivent être rapprochées par des points assurant
un bon contact tissulaire en profondeur et en superficie. Des points profonds et des points
superficiels sont utilisés. Une suture se fait plan par plan, de la profondeur à la superficie. Les
couches rencontrées sont : le muscle, l’aponévrose, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau.
Tout décalage doit être évité. Dans le sens horizontal, les points homologues sont rapprochés.
Dans le sens vertical, les berges sont affrontées plan par plan à niveau pour éviter tout
chevauchement d’une berge sur l’autre

17
Point simple et point de Blair-Donati affrontant les 2 plans d’une plaie cutanée

Surjet simple (pouvant être ischémiant) et surjet intradermique (aucune trace n’est laissée sur la peau)

Délai de cicatrisation des tissus


La cicatrisation des tissus (d’une plaie chirurgicale ou traumatique) est un phénomène
naturel qui met en jeu des processus de réparation et de régénération. La durée et la qualité de
la cicatrisation dépendent de nombreux facteurs à la fois locaux et généraux (étiologie,
localisation, type du tissu lésé, état général du patient, infection etc…). Le rôle d’une suture
est d’accompagner la cicatrisation en offrant un soutien aux tissus pendant toute la phase
critique.
C’est pourquoi il est important de connaître le délai de cicatrisation des différents
tissus de l’organisme. C’est une information majeure à mettre en correspondance avec le
temps de résorption de la suture ; ainsi, l’adéquation entre le délai de cicatrisation du tissu à
suturer et le temps de résorption du matériel permet de sélectionner la suture adéquate et
d’assurer des conditions optimales de réalisation.

TISSU DELAI DE CICATRISATION


Peau 1à 2 semaines
Tissu sous cutané 2 semaines
Péritoine 4 à 10 jours
Fascia abdominal 5 à 6 semaines
Tube digestif 2 à 3 semaines
vessie 5 jours
Uretère 7 jours
Capsule articulaire 5 à 6 semaines
Ligament/tendon 6 semaines

Délai de cicatrisation en fonction des tissus

18
Instrumentation chirurgicale & stérilisation des dispositifs médicaux
Pr. Larbi ABID

Dès l’Antiquité, les médecins ont utilisé des outils pour explorer les plaies, inciser les
abcès, trépaner. Les archéologues ont découverts les ancêtres de nos scalpels datant de 10.000
ans avant JC et des exemples de sutures datant de 2500 avant JC. Des outils de craniotomie
ont ainsi été découverts dans de nombreux sites datant du néolithique. En Inde, les chirurgiens
et médecin ont utilisé des instruments chirurgicaux sophistiqués depuis l'Antiquité. Sushruta
(aux alentours de 500 av. J.-C.), connu comme le « père de la chirurgie », a probablement été
le chirurgien le plus important de l'Antiquité. Dans l'ouvrage collectif Sushruta Samhita, il y
décrit plus de 120 instruments chirurgicaux, 300 interventions et y réalise une classification
en huit catégories de la chirurgie humaine.
Toujours dans l'Antiquité, les chirurgiens et médecins grecs et romains ont réalisé de
nombreux instruments en bronze, fer et argent tels que des scalpels, curettes, lancettes, pinces,
spéculums, perceuses, cathéters, dilatateurs, tubes et couteaux chirurgicaux, qui sont
actuellement conservés en bon état dans les musée de médecine du monde entier.
Un des personnages ayant joué un rôle clé dans le progrès des instruments
chirurgicaux est Abu El Kasim Al Zahraoui (Abulcasis) considéré comme le « père de la
chirurgie moderne », notamment pour son encyclopédie Kitab El Tasrif qui rend compte
d'une expérience accumulée pendant 50 ans de pratique de la chirurgie et se termine par un
traité qui présente une collection comprenant plus de 200 'instruments.

Illustration d'instruments chirurgicaux de l’encyclopédie médicale d’Abulcasis : Kitab al-Tasrif.


Spéculum en bronze, découvert au Liban, datant du 1er-3ème siècle après JC.

L’invention de l’acier inoxydable au début du 20ème siècle marque un tournant


significatif et transforme les procédés de fabrication. Les instruments utilisés en chirurgie
sont très nombreux, mais en se limitant au matériel courant, on peut parvenir à une liste
raisonnable qu’un résident se doit de connaitre.
Pour la plupart des interventions, un chirurgien utilise une cinquantaine
d’instruments que l’on appelle parfois « la trousse générale » et auxquels on ajoute des
instruments spéciaux fonction du type d’intervention.

19
Les scalpels (bistouri froid)
Ils sont faits pour couper, inciser. Ils sont composés d’une lame amovible et d’un
porte-lame (autoclavable). Les plus usités sont les n°3 et 4. Il existe des bistouris d’un seul
tenant (lame non détachable) en métal et d’autres à poignée en matière plastique à usage
unique.

Lames et porte-lames de bistouri froid

Les ciseaux
Ils servent à couper les tissus, les sutures, les bandages et les vêtements. Ils sont droits,
courbés, angulés. Les ciseaux droits sont utilisés pour les soupes franches des sutures, des
nerfs et vaisseaux. Les modèles courbés son souvent préférés pour les dissections parce qu’ils
procurent une meilleure visibilité. Les ciseaux Metzenbaum, délicats sont très appréciés pour
disséquer. Les ciseaux de Mayo, robustes, courbes servent à couper et à disséquer les tissus
résistants. Les ciseaux de Mayo droits servent à couper les sutures.
Il existe une très grande gamme de ciseaux spécifiques aux différentes spécialités
telles que les ciseaux Iris, Troutman ou Baraquer pour l’ophtalmologie ou encore les ciseaux
Knight utilisés en ORL pour la rhinoplastie.

Ciseaux Metzenbaum, de Mayo et à pansement Lister

20
Les porte-aiguilles
Ils servent à suturer. Similaires à une pince hémostatique, ils possèdent des mors plus
épais et plus courts. Plus l’aiguille est petite, plus les mors du porte-aiguille doivent être
petits.

Les écarteurs
Ils servent à écarter, exposer ou pousser les tissus, muscles, ou organes lors d’une
intervention. Les écarteurs manuels sont tenus durant l’acte opératoire ; les écarteurs auto-
statiques demeurent en place par eux-mêmes. La taille et le modèle sont déterminés par la
taille de l’incision et la profondeur du champ opératoire.

Écarteurs manuels

Écarteurs auto-statiques

21
Les pinces hémostatiques
Elles sont utilisées pour tenir, saisir, disséquer les tissus, muscles et organes. Elles
sont droites, recourbées ou angulées.

Pince hémostatique de Hartmann-Mosquito & de Halsted

Pince hémostatique de Kelly & de Péan

22
Pinces de Babcok et de Duval (de forme ovale pour la 1ère, triangulaire pour la 2ème, elles sont
moins agressives et traumatiques, utilisées dans la chirurgie intestinale et thoracique)

Pince de Satinsky (utilisée en chirurgie vasculaire, conçue pour contrôler le flux sanguin)

Pince d’Allis (dotées de petites dents à la pointe, utilisées surtout dans la chirurgie intestinale)

23
Les pinces à dissection
Elles peuvent être mousses ou à griffes. Les pinces mousses sont conçues pour saisir et
tenir les tissus et la peau.

Les canules d’aspiration


Elles sont reliées au moyen d’un tuyau au vide et permettent d’aspirer les sérosités
et épanchement au niveau du champ opératoire. Un trocart d’aspiration mérite d’être
signalé : il s’agit du trocart de Legueu utilisé dans la ponction aspiration des kystes
hydatiques du foie (voir chapitre kystes hydatiques du foie).

24
Instrumentation pour chirurgie laparoscopique

25
Il s’agit là de quelques uns des instruments utilisés en chirurgie viscérale. Le
résident se familiarisera avec ces instruments au fur et à mesure qu’il participera au
déroulement des différentes interventions à laquelle il sera programmé. La préparation de
la table d’opération par l’instrumentiste est également un excellent moyen pour apprendre
à connaitre ces instruments.

L’instrumentiste préparant la table

Mais on ne saurait terminer ce chapitre consacrée à l’instrumentation chirurgicale sans


parler de leur nettoyage et stérilisation. L’obtention de l’état stérile de l’instrumentation
chirurgicale et le maintien de cet état jusqu’à son utilisation correspondent à une obligation de
résultat pour le personnel mettant en œuvre le processus de stérilisation.

La Stérilisation des dispositifs médicaux


La Stérilisation des dispositifs médicaux dans les établissements de santé occupe
une place primordiale dans la lutte contre l’infection. C’est la mise en œuvre de méthodes
et de moyens visant à éliminer de tout produit ou objet propre, les micro-organismes
vivants quelle que soit leur nature et leur forme qui pourraient être présents. En pratique, il
est impossible de stériliser à 100%. Autrement dit, la stérilisation est une opération de
réduction de la contamination, dont le seuil maximal est fixé à un millionième. La stérilité
est l’absence relative de germes pathogènes et de germes saprophytes ou l’absence de tous
micro-organismes de forme végétative, de spores, pathogènes ou non.
Le processus hospitalier de stérilisation est un processus complexe associant
plusieurs étapes successives. La qualité du résultat final dépend de la qualité et du soin
apportés à chacune de ces étapes. En matière de stérilisation, une formule bien connue,
consiste à dire qu’« on ne stérilise bien, que ce qui est propre ». Ceci doit être également
appliqué à chaque étape.

Les étapes préparatoires :

Le résultat de la stérilisation dépend de la qualité de chacune des étapes qui précédent


la stérilisation proprement dite. Le but de ces étapes préalables est de réduire le nombre de
germes présents sur l’objet à stériliser et de faciliter l’étape suivante. Les différentes étapes à
mettre en œuvre sont : la décontamination, le nettoyage, le rinçage, le séchage, le
conditionnement et l’étiquetage. On ne stérilise que ce qui est propre. La qualité de

26
stérilisation dépend donc directement de celle de la décontamination et du nettoyage. Ces
deux étapes sont fondamentales. L’organisation des locaux doit séparer les zones de lavage,
du conditionnement, de la stérilisation et du stockage. La zone de lavage doit être en
dépression et la zone de conditionnement doit être en surpression.
Quand l'intervention est terminée, le matériel est évacué : les instruments réutilisables
après prédésinfection et nettoyage sont adressés à la stérilisation, les dispositifs médicaux non
stérilisables sont désinfectés, ceux à usage unique sont éliminés avec les déchets gérés selon
le protocole.
La salle d'opération est nettoyée selon un protocole préétabli puis soit fermée, soit
préparée de nouveau pour l'intervention suivante.
1/ La prédésinfection ou décontamination
C’est le premier traitement à effectuer sur les objets et matériels souillés. Elle se fait
en principe sur le lieu d’utilisation des matériels. Il s’agit d’une opération « au résultat
momentané permettant d’éliminer, de tuer ou d’inhiber les microorganismes indésirables
présents au moment de l’opération ». C’est une phase préalable nécessaire pour préparer les
étapes suivantes. Elle fait appel à des procédés chimiques (immersion du matériel dans un
bain décontaminant composé de solution détergente et désinfectante) et mécaniques. Les
produits utilisés sont bactéricides, fongicides, virucides et sporicides. Le matériel doit être
décontaminé très rapidement après utilisation pour supprimer le réservoir des germes
pathogènes, éviter la dissémination des germes pendant le transport des objets souillés,
supprimer la menace de contamination du personnel qui doit le manipuler pour le nettoyer
avant la stérilisation et éviter que les résidus protéiniques ne s’incrustent (ce qui rendrait
difficile le nettoyage ultérieur). Cette décontamination précède toujours le nettoyage du
matériel.
Le matériel est immergé dans une solution décontaminante en récipient étanche : cette
phase vise à diminuer les risques de transmission au personnel. L’efficacité de la
décontamination dépend de quatre facteurs : le choix du décontaminant (action chimique), le
temps de contact, la température du produit et le nettoyage.

Bacs de prédésinfection
2/Le nettoyage ou lavage
On ne stérilise que ce qui est propre et sec. Le nettoyage élimine les salissures,
véritables gîtes pour bactéries, et permet d’atteindre un niveau minimal de contamination
indispensable à une stérilisation correcte. Il associe une action mécanique (décollement des
salissures), une action chimique (solubilisation des souillures) et une action thermique
(accélération optimale de la vitesse de nettoyage de 45 à 60°C). Ce nettoyage étant une étape
indispensable avant le conditionnement, doit être compatible avec le dispositif médical et ne
doit pas le détériorer.
Le nettoyage peut être manuel pour le matériel ne pouvant être lavé en machine. Ce
lavage manuel fait appel à une action mécanique (brossage, écouvillonnage, …) et à une
action chimique (action détergente). Les détergents-désinfectants utilisables sont les mêmes

27
que ceux utilisés pour la phase de prédésinfection. L’utilisation de brosses métalliques ou de
tampons à récurer est proscrite. Les dispositifs médicaux sont ensuite soigneusement rincés
pour éliminer toute trace de détergent-désinfectant susceptible d’entraîner l’apparition de
taches lors de la stérilisation. Le séchage de l’instrumentation est assuré au moyen d’un
chiffon propre, ou au moyen d’air comprimé médical. Cette technique devrait être réservée
aux dispositifs médicaux fragiles ne pouvant être lavés en laveur-désinfecteur
(instrumentation thermosensible ou non immergeable).

Le lavage en laveur-désinfecteur permet la succession automatique des différentes


phases, au sein d’une même enceinte : rinçage, lavage, rinçage, désinfection thermique puis
séchage. Ses avantages sont nombreux : mise en œuvre simplifiée, et doubles portes
permettant de respecter la marche en avant. Il existe plusieurs types de machines à laver : par
aspersion (principe du lave-vaisselle), par immersion (principe du lave-linge de type tambour
rotatif), par ultrasons (uniquement pour les instruments en acier inoxydable de très bonne
qualité) et en tunnel de lavage (dispositifs de grande taille destinés aux chariots,
conteneurs,...).
On peut également utiliser des ultrasons, comme procédé de lavage, en particulier pour
les instruments délicats en remplacement du lavage manuel (microchirurgie, odontologie, …).

Chargement des laveurs-désinfecteurs

3/Le rinçage et le séchage


Le rinçage a pour but d’éliminer toutes les traces résiduelles de détergent ou de
désinfectant. L’eau utilisée pour le rinçage ne doit être contaminante ni sur le plan
physicochimique, ni sur le plan bactériologique. Le rinçage final doit être effectué avec une
eau spécialement traitée .
Le séchage empêche la constitution d’un milieu humide propice à la prolifération
bactérienne. Il est effectué au moyen d’un chiffon propre et non pelucheux. Les instrument
creux et tuyaux sont séchés à l’air comprimé médical. Ces deux étapes sont importantes et
précèdent le tri et le contrôle du matériel propre, sec et fonctionnel. Le bon fonctionnement
des dispositifs médicaux est donc vérifié avant conditionnement et stérilisation. Le matériel
cassé ou endommagé doit être éliminé ou donné en réparation. Certains dispositifs doivent
être lubrifiés.

4/ le conditionnement
L’état stérile d’un dispositif médical est un état éphémère. Il convient donc de conserver
cet état stérile par un conditionnement adapté. Le conditionnement est la mise sous emballage
des dispositifs médicaux. Il a pour but d’interdire l’entrée des micro-organismes tout en
autorisant le passage de l’agent stérilisant. Il doit être effectué le plus précocement possible
après le nettoyage. Il maintient l’état stérile jusqu’à l’emploi en protégeant son contenu de
28
toute contamination extérieure. On distingue les conditionnements réutilisables et ceux à
usage unique. Ces conditionnements varient en fonction du procédé de stérilisation choisi et
de l’objet à stériliser. Il existe des conditionnements rigides, barquettes métalliques, en carton
ou plus souvent en plastique, boites en métal, et des emballages souples, sachets, feuilles ou
gaines en papier, en plastique ou dans un mélange des deux. Les conditionnements doivent
être adaptés au mode de stérilisation et répondre à des exigences générales de norme
internationale.

5/Les différentes méthodes de stérilisation


Les procédés de stérilisation peuvent s’effectuer soit à l’hôpital, soit industriellement.
En Algérie et à l’heure actuelle, seule la stérilisation hospitalière est disponible.
Il existe cinq types de stérilisation : par la chaleur sèche, par la chaleur humide, par
l’oxyde d’éthylène, par les gaz, par les rayons.
- Stérilisation à la vapeur d’eau : c’est le procédé de référence
communément employé en milieu hospitalier pour les textiles recyclables (champs
opératoires, habillement chirurgical), les pansements (tissés et non tissés), les
instruments chirurgicaux en acier inox, la verrerie, le caoutchouc et les
polymères et les élastomères. L’association de chaleur et d’eau réalise une
dénaturation protéique. L’opération est régie par trois paramètres : température,
durée et pression de vapeur d’eau saturée. L’autoclave à double ouverture peut
servir de barrière physique entre la zone de préparation du matériel et la zone de
stockage des produits stériles.
- Stérilisation par la chaleur sèche : dans le stérilisateur à air chaud, le
Poupinel, l’oxygène de l’air est porté à une température élevée qui provoque la
dénaturation des protéines bactériennes par oxydation, et il faut habituellement de
2 à 3 heures à 160°C afin que la température soit atteinte au coeur de la charge, le
temps étant décompté à partir du moment où la température a atteint le plateau
thermique. C’est un procédé simple et peu coûteux, mais avec des inconvénients :
l’air est un mauvais conducteur de la chaleur et la température élevée altère le
matériel. ce procédé est, d’une part, inefficace vis à vis des Agents Transmissibles
Non Conventionnels (ATNC ou prion) et, d’autre part, susceptible de fixer fortement
l’infectiosité résiduelle des prions. C’est pourquoi ce procédé de stérilisation est
proscrit, son usage est interdit en Algérie.
- Stérilisation par l’oxyde d’éthylène. L’oxyde d’éthylène est un gaz au
pouvoir bactéricide, virucide et sporicide puissant par dénaturation des acides
nucléiques et des protéines des micro-organismes. C’est un procédé chimique de
stérilisation à basse température (55°C) applicable à des objets thermosensibles qui
ne supportent ni la chaleur sèche, ni la chaleur humide (matériel électronique,

29
caméras, microscopes, appareils photos,…).la stérilisation par l’oxyde d’éthylène
est un mode de stérilisation contraignant, pratiqué uniquement en service
spécialisé. Il nécessite une installation particulière et d’importantes précautions Il
possède une toxicité immédiate et retardée. Il est toxique pour le personnel par
inhalation et par contact. Il est toxique pour les malades par voie entérale et par
réactions avec différents corps chimiques et forme un mélange explosif en se
combinant avec l’oxygène de l’air.
- Stérilisation par le gaz plasma est destinée aux matériels
thermosensibles. elle utilise le peroxyde d’hydrogène, qui possède une action
bactéricide, sporicide, fongicide et virucide. Ce gaz est activé à l’état de plasma
par un champ électromagnétique induit par une onde radio dans un vide très
poussé. Les composants du plasma ainsi formé détruisent les acides nucléiques et
les membranes cellulaires des micro-organismes.
- Stérilisation par les radiations ionisantes (rayons gamma et béta). Leur
propriété bactéricide nait de l’arrachement des électrons aux atomes. Le temps
d’exposition (débit de dose) est en seconde pour les rayons béta et en heures pour
les rayons gamma. C’est une stérilisation à froid fiable et reproductible, qui ne
nécessite pas de désorption et se fait en emballage définitif (bonne conservation de
la stérilité).

Les contrôles
En fin de cycle, le bon déroulement de la procédure et l’état des emballages sont
contrôlés. Toute anomalie doit faire réfuter la stérilisation. Quel que soit le mode de
stérilisation utilisé, il est indispensable d’en contrôler l’efficacité. On utilise des témoins et
des contrôles physiques, chimiques et biologiques.
Les témoins, comme leur nom l’indique, témoignent seulement du passage d’un
produit ou objet dans le procédé de stérilisation choisi. Ces témoins sont nombreux,
spécifiques de l’appareil et du mode de stérilisation utilisés. Ils ne sont pas totalement fiables.
Les contrôles sont d’ordre physique ou mécanique (procédure de vérification du bon
fonctionnement des appareils ; d’ordre chimique, composés de bandes, bandelettes ou
ampoules sensibles à la chaleur ou à l’humidité et d’ordre biologique, les seuls qui traduisent
réellement la stérilité des produits. Ces contrôles biologiques consistent soit à prélever un
objet du lot stérilisé, puis à le mettre en culture afin de vérifier qu’aucune souche bactérienne
ne se développe, soit à inclure dans le lot à stériliser un petit tube contenant des souches
sporulées de bacilles, choisies spécialement selon le mode de stérilisation utilisé, et de mettre
ce tube en culture à la fin du cycle de stérilisation pour vérifier là encore que ces bacilles ont
bien été tués.

Conclusion

Comme on peut le constater, le service de stérilisation à l’hôpital est un endroit


stratégique. La qualité de chaque étape du traitement du matériel chirurgical influence la
qualité de la « stérilité terminale ». Chaque étape doit donc faire l’objet de vigilance : que se
soit la décontamination, le nettoyage, le rinçage, le séchage, le conditionnement, la
désinfection proprement dite, le stockage. Une étape inefficace de tout ce processus peut
compromettre la qualité de la stérilisation. La conscience professionnelle doit être de mise
tout au long de ce processus de stérilisation.

30
Principes d'électrochirurgie
Pr. Larbi ABID

L’effet de l’utilisation du bistouri électrique au bloc opératoire résulte du passage d’un


courant alternatif à haute fréquence (HF) à travers le corps du patient entre deux électrodes.
L’utilisation d’un générateur HF impose une bonne connaissance du matériel et l’application
de règles fondamentales rendant son effet prévisible, reproductible et efficace, afin de garantir
une sécurité optimale pour les utilisateurs et les patients lors des interventions.
Le courant électrique, dans les tissus biologiques, entraine 3 effets :
- un effet électrolytique
- une excitation neuromusculaire
- un effet thermique
Seul, l’effet thermique est utilisé grâce à des courants alternatifs de haute fréquence
supérieure à 300Khz. La chaleur délivrée et ses conséquences au niveau des tissus dépendent
de l’intensité du courant, l’impédance spécifique du tissu et de la durée d’application du
courant.
La section est obtenue avec de fortes intensités à l’origine d’une chaleur très
importante qui entraine une sortie brutale de l’eau des cellules qui explosent et provoquent la
section.
Une dessiccation sans arc électrique est obtenue pour des intensités moins
importantes, entrainant une chaleur moins forte. L’eau sort doucement des cellules ainsi que
de l’espace extracellulaire. L’ensemble des tissus se rétracte.
Une coagulation forcée est également une dessiccation, mais avec des tensions élevées
comme pour la coupe, et avec des arcs électriques provoquant une carbonisation du tissu.
Une fulguration est une dessiccation du tissu superficiel avec carbonisation du tissu
provoquée par un voltage très élevé produisant des arcs électriques importants, mais sans
contact de l’électrode avec les tissus.

Le circuit est composé du générateur HF, d’électrodes actives, du patient et d’une


électrode de retour, la plaque électrochirurgicale. Des chemins au sol sont nombreux, pouvant
inclure la table d’opération, les étriers, les membres du personnel et l’équipement. Les tissus
du patient créent l’impédance produisant de la chaleur lorsque les électrons traversent la
résistance.
Le courant électrique standard varie à une fréquence de 50/60 Hz mais étant donné
qu’un courant transmis à travers le corps à 60Hz peut entrainer une stimulation
neuromusculaire excessive voire une électrocution et que la stimulation des nerfs et des
muscles cesse à 100Hz, l’électrochirurgie est utilisée à des radiofréquences au-delà de 100Hz.
Un générateur électrochirugical utilise un courant de 60Hz avec une fréquence pouvant aller
jusqu’à 200 kHz, fréquence permettant à l’énergie électrochirurgicale de traverser le patient
sans risque d’électrocution et avec une stimulation neuromusculaire minimale.

La plupart des générateurs électriques actuels possèdent deux parties distinctes : une
partie monopolaire et une partie bipolaire.

Le mode monopolaire

Il est le plus communément utilisé en électrochirurgie du fait de sa polyvalence et de


son efficacité. L’électrode active est dans le site chirurgical, l’électrode de retour ou plaque
est placée sur le corps du patient. Le courant passe à travers le patient et complète le circuit
en allant de l’électrode active vers l’électrode de retour.

31
Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contrôler plusieurs paramètres :
La puissance, c'est un facteur important de la sécurité du patient. On ne peut proposer
une puissance fixe, tant celle-ci est liée à la taille de l'électrode: plus celle-ci est fine, moins la
puissance devra être élevée pour obtenir l'effet voulu. En pratique, on travaille en électro-
cœliochirurgie avec des puissances de l'ordre de 35 à 45 W.
La Nature de l'onde électrique : pour obtenir une section ou une coagulation, le
générateur délivre des ondes électriques différentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus
le voltage est élevé, plus le risque d'arc électrique est grand, plus le danger est élevé pour les
patients.
La forme de l'électrode : l'effet tissulaire est différent suivant qu'on utilise une pointe
monopolaire ou une spatule. Plus l'électrode est fine, plus la densité de puissance est grande.
Une pointe fine sera utilisée pour délivrer un courant de section précis et puissant alors que la
spatule permet, quant à elle, d'appliquer le courant sur une plus grande surface en même
temps, permettant d'obtenir un effet coagulant.
Le temps d'application du courant monopolaire détermine l'extension de l'effet. Plus
celui-ci est long, plus les effets tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop
profonde et lors d'une coagulation, les dommages tissulaires périphériques trop importants.
Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramètres électriques utilisés.
L’effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle que sur la graisse (tissu peu
conducteur).
La plaque électrochirurgicale
Elle permet la sortie du courant du corps du patient de manière sécurisée. Une brulure
du site de la plaque survient lorsque la chaleur produite, par rapport au temps, n’est pas
dissipée de manière sécurisée par la taille ou la conductivité de la plaque.
Pour éliminer le risque d’une concentration du courant, la plaque doit présenter une
large zone de contact avec une faible résistance et être placée sur un tissu conducteur pour
assurer la sécurité du site opératoire. Elle doit être placée sur un site bien vascularisé, le plus
près possible du site opératoire et loin des proéminences osseuses. La plaque utilisée doit être
compatible avec le bistouri utilisé.

32
Le mode bipolaire

En électrochirurgie bipolaire, les fonctions actives et de retour sont toutes deux


accomplies sur le site de chirurgie. Les 2 extrémités de la pince jouent le rôle d’électrode
active et de retour. Lors de son utilisation, les paramètres contrôlables par le chirurgien sont
moins nombreux. Cependant, si aucun risque de couplage n'existe, le risque de brûlure de
proximité reste réel et impose la maîtrise de cette énergie. La pince bipolaire est un instrument
spécifique de ce type d'énergie. Les deux mors de la pince doivent être convenablement isolés
l’un de l'autre jusqu'à leur extrémité active. La fermeture de la pince sur le tissu boucle le
circuit électrique. Si la pince est fermée sans qu'aucun tissu ne soit interposé, l'activation de la
pédale crée un court-circuit avec échauffement de l'extrémité de la pince.

Clips, lasers, Ligasure, Ultracision et Radiofréquence

Si la coagulation bipolaire est un moyen d'hémostase peu onéreux, simple, efficace et


relativement sûr, utilisable dans la majorité des situations tant en chirurgie conventionnelle
qu’en cœliochirurgie, d'autres méthodes d'hémostase, de section et de coagulation existent qui
ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients.

Les clips à hémostase


La pose de clips en titane sur les vaisseaux crée une obstruction mécanique et pose peu
de problème pour les tissus environnants lorsqu'ils sont appliqués avec précision.

Le laser
Le laser est l’intensification de lumière. Un faisceau laser permet de couper ou de
coaguler. Comme l’électrochirurgie, le laser entraine un échauffement du fluide cellulaire de

33
manière intensive, ce qui amène la membrane à exploser (section) ou à se déshydrater
(coagulation).

Le LigaSure
Basé sur la coagulation bipolaire, ce système délivre au vaisseau un courant élevé et
un faible voltage (200 V). C’est un dispositif qui permet l’hémostase des vaisseaux de
diamètre jusqu’à 7 mm. Il nécessite l’emploi d’un générateur d’électrochirurgie dédié. Son
fonctionnement est basé sur la thermofusion. L'élévation thermique engendrée entraîne une
dénaturation du collagène et de l'élastine de la paroi vasculaire. La force appliquée aux tissus
par les mors de la pince comprime les parois du vaisseau l'une contre l'autre qui fusionnent, ce
qui occlut la lumière du vaisseau. Le générateur mesure l'impédance et la résistance au
contact de l'électrode et arrête automatiquement de délivrer l'énergie une fois la fusion
atteinte.

L’Ultracision
Le système Ultracision emploie l'énergie ultrasonore pour réaliser la coagulation et la
section des vaisseaux. Le dispositif coupe et coagule en utilisant des températures plus basses
que celles utilisées par l’électrochirurgie ou les lasers.
Le principe repose sur le transfert aux tissus d'une haute fréquence de vibration induite
par une lame vibrante qui est utilisée pour attraper le tissu contre un mors non vibrant. La
coagulation se fait par la dénaturation des liaisons d'hydrogène et des protéines du vaisseau
entraînant la formation d'un coagulat qui va occlure la lumière du vaisseau. Les températures
atteintes sont de l'ordre de 50 à 100°C contre 150°C en moyenne pour la coagulation
bipolaire. Ces procédés ultrasonores, qui existent en modèles de 5 et 10 mm de diamètre,
présentent plusieurs avantages par rapport aux systèmes classiques d'électrochirurgie:
moindre dispersion d'énergie thermique aux tissus environnants avec un moindre risque de
lésions de proximité, double action de coagulation et section des tissus ce qui apporte le
bénéfice d'un outil multifonction en diminuant le trafic des instruments à travers les trocarts,
et absence de production de fumée donc meilleure vision et moindre toxicité péritonéale
L'effet obtenu est contrôlé par le chirurgien qui ajuste la puissance du générateur, l'épaisseur
de la prise, la pression des mors et le temps d'application. Ce système est acceptable pour le
traitement de vaisseaux mesurant jusqu'à 3 mm de diamètre

34
La radiofréquence

Association de l’énergie radiofréquence à un liquide conducteur


(dissecting sealer, TissueLink), pré-coagulation avant dissection
simultanées.

Les accidents électriques en chirurgie cœlioscopique

La fréquence des accidents électriques (brulure d’organe, perforation) varie entre 0,1
et 0,5%, chiffres probablement sous-évalués car ces accidents sont souvent méconnus en
peropératoire et les complications secondaires (chute d’escarre, abcès, péritonite) ne sont pas
forcement rattachés à l’accident initial.
En chirurgie monopolaire,
o un risque de brûlure électrique peut survenir par arc électrique (le
pneumopéritoine étant un milieu aérien fermé et humide, le courant électrique
peut s'y propager sous la forme d'arc électrique, notamment pour des voltages
élevés.) ou au niveau de la plaque de retour.
o Un risque de brûlure électrique peut également survenir par défaut d’isolation
des instruments cœlioscopiques.
En chirurgie bipolaire le risque est thermique par diffusion de l’énergie thermique par
contigüité.

35
Conclusion

Malgré l’émergence des nouvelles techniques (laser, ultrasons, radiofréquence, micro-


ondes etc.), l’électrochirurgie HF (bistouri électrique) reste la méthode la plus utilisée en salle
d’opération car c’est un instrument polyvalent, fiable, efficace et sécurisant qui peut être
utilisé dans de nombreuses interventions chirurgicales. Néanmoins les nouvelles méthodes ont
leurs avantages et sont d’un apport certain dans certaines interventions longues ou
hémorragiques (exemple : chirurgie d’exérèse hépatique).

36
La « Safe surgery check-list » au bloc opératoire
Pr. Larbi ABID

La sécurité du patient se définit comme la réduction de tout risque de préjudice


évitable subi par le patient… Elle a pour ambition première d’éviter toute inversion du
bénéfice/risque à se faire soigner.
Un événement indésirable associé aux soins est un évènement inattendu qui perturbe
ou retarde le processus de soin, ou impacte directement le patient dans sa santé. Cet
évènement est consécutif aux actes de prévention, de diagnostic ou de traitement.
Cet événement indésirable peut être grave comme un décès inattendu, une
complication grave mettant en jeu le pronostic vital ou la perte permanente d'une fonction qui
ne résulte pas de l'évolution naturelle de la maladie. Il peut aussi être sans conséquence s'il est
détecté et récupéré à temps. Le plus souvent ces évènements indésirables sont le fait de
défauts d’organisation, de manques de vérification, coordination, communication, en résumé
à un manque de travail en équipe. Or nous avons vu qu’au niveau du bloc opératoire une
multiplicité de ressources humaines de différente spécialités, est engagée.
Afin d’éviter la survenue d’un événement indésirable, a été élaboré (comme lors d’un
voyage en avion) une check-list qui doit être mise en application par l’équipe du bloc, pour
chaque acte réalisé.
La « Safe Surgery Check-list » a été conçue en suivant l’exemple des procédures
de sécurité du secteur aéronautique, qui utilise systématiquement des check-lists.

La « Safe Surgery Checklist » fut créée par un groupe d'experts désignés par
l'OMS dans le but d'améliorer la sécurité des patients qui subissent une opération
chirurgicale de par le monde. La coordination des anesthésistes, des infirmiers du bloc
opératoire, des chirurgiens, des patients et autres professionnels de la santé fut une
condition sine qua non au bon développement de cet outil. Testée au cours d’une étude
pilote multi-sites dont les résultats furent publiés dans le New England Journal of
Medicine, la « Safe Surgery Check-list » a contribué à réduire de plus de 30 % les
complications et la mortalité liées à une série de procédures chirurgicales. La « Safe
Surgery Check-list » a été conçue en suivant l’exemple des procédures de sécurité du
secteur aéronautique, qui utilise systématiquement des check-lists.

37
Elle consiste à vérifier systématiquement, de manière croisée au sein de l'équipe,
19 points critiques aux trois temps clés d'une opération : avant l'anesthésie, avant l’acte
opératoire proprement dit et après l’intervention.
• avant l’anesthésie il faut vérifier l'identité du patient, la présence d'allergie...
• avant l'intervention proprement dite : l’intervention prévue, sa localisation,
l'administration des antibiotiques si nécessaire...
• après l'intervention : le décompte des matériels (compresses, aiguilles...), la
prise en charge postopératoire du patient...

Avant l’induction anesthésique, l’infirmier du bloc et l’anesthésiste doivent s’assurer que :


– les membres de l’équipe chargé de l’acte opératoire sont tous présents ;
– confirment l’identité du patient, l’intervention et le site de l’incision ;
– vérifier si une antibioprophylaxie a été administrer au cours des 60 dernières mn ;
– anticiper la survenue d’événements critiques
– les documents d’imagerie essentiels sont disponibles en salle.
Avant que la patient ne quitte la salle d’opération, l’infirmier du bloc, l’anesthésiste et le
chirurgien doivent s’assurer que :
– l’infirmier confirme oralement le type d’intervention, le décompte final des
instruments, des compresses et des aiguilles et que les prélèvements éventuels sont
étiquetés.
– le chirurgien, l’anesthésiste et l’infirmier doivent s’assurer des principales
préoccupations concernant le réveil et de la prise en charge postopératoire.
Mais bien avant cette « Safe Surgery Check-list », et chaque matin, l’infirmier
responsable de la salle opératoire devrait établir une feuille d’ouverture de salle d’opération
avant de débuter toute matinée opératoire. Y figure la vérification de la table d’opération, de
l’éclairage opératoire, du bistouri électrique, des fluides, du mobilier et de tout matériel
spécifique pouvant être utilisé au cours de la journée opératoire. De même, le technicien
anesthésiste (AMAR) devrait également procéder aux vérifications du matériel anesthésique.
Outre cette feuille d’ouverture, une feuille de suivi d’intervention, qui peut être
incluse dans un registre de la salle opératoire mentionnera l’identité du patient, la date de
l’intervention, le numéro de la salle, l’ordre de passage dans le programme opératoire, l’état
nominatif complet de l’ensemble des personnes présentes en salle d’opération, les heures
d’arrivée en salle du patient, de fin de temps anesthésique, d’incision, de fermeture, de sortie
de salle, les éléments de préparation cutanée, la mise en place d’une plaque de bistouri, d’un
garrot , l’utilisation d’un amplificateur de brillance, la réalisation de prélèvements, la mise en
place d’un drainage, le type et le nombre de compresses, leur décompte sont notifiés.
L’ensemble du matériel utilisé est identifié.

La qualité des soins apportés aux patients et la lutte contre les infections liées aux
soins doivent rester de toute façon les priorités de toute action touchant à l’organisation du
bloc opératoire. La réussite de cette organisation passe obligatoirement par la mise en place
d’une structure de coordination efficace dont le chef de bloc est le pilier.

38
39
La revue de mortalité et de morbidité
Pr. Larbi ABID
"La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement." (John Powell.)

Une Revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et
systémique de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui
aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions
pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins (définition de la Haute Autorité
de Santé française : HAS). Elle a pour finalité l’amélioration continue de la qualité des soins et
leur sécurisation.

Historique
Le concept de conférence d’analyse des décès est apparu aux USA au début du XX ème siècle
dans les services de chirurgie comme outil pédagogique.
Les conférences de mortalité ont été intégrées aux standards pour les pratiques hospitalières
élaborés par l’American College of Surgeons en 1917 sont à l’origine du dispositif d’accréditation
des hôpitaux nord-américains. En 1983, cette activité est rendue obligatoire par « l’Accreditation
Council for Graduate Medical Education » pour les résidents de chirurgie. Les revues de mortalité ont
ensuite tenu une grande part dans l'enseignement des spécialités chirurgicales et depuis 1983 aux
Etats-Unis, elles font partie de la formation obligatoire des chirurgiens.
De la même manière, le Royal College of Surgeons au Royaume-Uni exige depuis 1987 qu’un
hôpital organise régulièrement des revues de mortalité et morbidité pour être reconnu comme lieu de
formation des jeunes chirurgiens. Des activités de revue de mortalité et morbidité existent également
dans les hôpitaux en France et dans la plupart des pays européens.
Elle est l’occasion pour les médecins en formation de présenter les cas de patients décédés ou
ayant développé des complications et de focaliser la discussion sur les stratégies alternatives qui
auraient pu modifier la survenue de telles complications. La RMM est ainsi considérée comme un
véritable dispositif d’apprentissage par l’erreur, permettant une critique constructive des pratiques
professionnelles. Outre l’ intérêt pédagogique, la RMM a un intérêt éthique en se préoccupant du
service rendu au patient grâce à la réflexion menée sur les conséquences des actes réalisés , ainsi
qu’une action structurante sur l’équipe en mettant en place une organisation réactive et apprenante
entre les professionnels de santé.
Les 3 types de cas pouvant être analysés en RMM sont : un décès, une complication
inhabituelle ou même banale (indicateur de la qualité et de la sécurité des soins) et enfin un évènement
qui aurait pu causer un dommage au patient (appelé aussi "near miss", "close call"). Ce dernier type
d’événement est riche d’enseignements car il permet d’identifier les causes immédiates de
l’évènement, mais aussi les barrières efficaces ayant empêché la survenue de dommages.
On voit à travers ces différents chapitres, que la sécurité du patient en milieu hospitalier, et à
fortiori en milieu chirurgical, nécessite une organisation rigoureuse de la part de l’équipe et une
attention soutenue de la part de chaque membre de cette équipe.
A l’heure du projet d’établissement et du projet de service et de la contractualisation que le
MSPRH est en train de mettre en application, chaque service devrait développer ces outils qui ont fait
la preuve de leur efficacité dans tous les établissements de santé où ils sont utilisés.
Concernant la RMM, il appartient à l'établissement de santé et à son Conseil Médical
d'intégrer cette activité dans son dispositif de gestion de la qualité et des risques. Mais même si le
Conseil Médical n’inscrit pas une telle démarche, tout service de chirurgie se doit de consacrer
régulièrement un de ses colloques à la revue de morbimortalité.
Dans de nombreux pays les RMM sont des moments pédagogiques qui font obligatoirement
partie du cursus de formation de certains spécialistes, en particulier chirurgiens, anesthésistes et
réanimateurs. La participation des personnels de l’équipe paramédicale ayant participé à la prise en
charge du patient est recommandée. Elle est dispositif d'apprentissage par l'erreur non
culpabilisant.

40
La chirurgie ambulatoire
Pr. Larbi ABID
Elle se définie comme une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions
techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de
mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la
sortie du patient le jour même de son intervention (one day surgery des anglo-saxons).
En Algérie, la chirurgie ambulatoire est une activité soumise à l’autorisation de la
Direction Générale des Services de Santé du MSPRH pour les établissements hospitaliers
privés. A l’heure actuelle, seules les spécialités d’ophtalmologie et d’ORL sont autorisées à la
pratiquer.
Dans le secteur public, aucune réglementation ne précise les modalités d’exercice
d’une activité de soins en ambulatoire et toute la latitude est laissée aux professionnels de la
santé sans obligations ou contraintes en termes de sécurité et de qualité des soins. Mais
devant les demandes émanant des autres spécialités du secteur libéral, les services concernés
du MSPRH seront dans l’obligation de baliser cette activité.
Au niveau international, les terminologies synonymes one day surgery, ambulatory
surgery, same-day surgery et day-only ont été retenues et correspondent à des séjours sans
hébergement de nuit. Cette modalité de chirurgie est pratiquée avec l’accord du patient et sous
certaines conditions, tenant compte à la fois du type d’intervention chirurgicale réalisée, des
conditions de vie du patient (présence d’un accompagnant) et de l’organisation des services de
chirurgie.
Les opérations concernées

Les interventions les plus courantes sont l’ablation de la cataracte, la cure de varices,
les arthroscopies, la cure des hernies. Des interventions de plus en plus complexes sont aussi
réalisées en ambulatoire : la cholécystectomie cœlioscopique, certaines interventions
gynécologiques, pathologie ligamentaire et méniscale du genou, de pathologie de la main, de
l’épaule… Pratiquement dans toutes les spécialités, des interventions peuvent être réalisées en
ambulatoire.
L’appendicectomie, la pose d’une prothèse de genou et/ou de hanche, d’un by-pass
pour les personnes obèses… En cancérologie, la chirurgie conservatrice du sein.
Dans environ 2 % des cas (imprévu, saignement, récupération incomplète de
l’anesthésie…), le patient est finalement hospitalisé pour la nuit.

La chirurgie ambulatoire réduit les risques d’infections associées aux soins et de


phlébites qui augmentent avec la durée d’hospitalisation. Enfin, elle permet un gain
d’efficacité dans l’organisation des services de chirurgie, ainsi qu’une réduction des coûts
pour les établissements de santé. Cependant elle implique une organisation irréprochable de
l’équipe de soins, basée sur la gestion des risques, la maîtrise des suites opératoires et
l’information du patient.
Toutes les étapes de la prise en charge doivent être organisées afin de permettre la
sortie du patient le jour même de son intervention dans des conditions de sécurité optimale.
Les quatre phases principales de la prise en charge sont : l’évaluation préopératoire, au
cours de laquelle la décision de réaliser la chirurgie en ambulatoire est prise sur la base du
triptyque patient-acte-structure. Il s’agit d’évaluer le rapport bénéfice/risque, d’anticiper les
effets secondaires prévisibles et de préparer la sortie du patient ; la phase opératoire en elle-
même ne présente pas de spécificité ; la phase d’autorisation de sortie repose sur une
évaluation médicale à l’issue de laquelle un bulletin de sortie est remis par un des médecins
de la structure. Celui-ci précise les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire,

41
les coordonnées de l’établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins,
et le numéro d’urgence à joindre ; le suivi du patient est assuré par un appel téléphonique le
lendemain de l’intervention. La coordination renforcée des différents acteurs permet le bon
déroulement de ces étapes et d’optimiser le flux des patients au sein de la structure.

La chirurgie ambulatoire peut être effectuée quelque soit l’âge du patient et elle est à
privilégier chez les personnes âgées en raison du moindre risque de perte de repères par
rapport à une hospitalisation de quelques jours. Elle nécessite un certain nombre de conditions
pour pouvoir être réalisée :
o avoir le téléphone et être apte à comprendre et appliquer les consignes de
soins.
o pouvoir être raccompagné le soir de l’intervention chirurgicale.
o ne pas demeurer seul la première nuit après une anesthésie générale.

42