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Chirurgie de la cataracte assistée par laser

Laser-assisted cataract surgery
L. Trinh, A. Denoyer, F. Auclin, C. Baudouin

La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde est annoncée comme une innovation technologique
majeure. Le laser femtoseconde, lors d’une phase de prétraitement, permet de préparer l’œil du patient à la
chirurgie proprement dite en réalisant les incisions cornéennes, la capsulotomie antérieure et la fragmentation
cristallinienne de manière automatisée. Ainsi, ces étapes sont réalisées de façon précise et reproductible, et la
préfragmentation cristallinienne pourrait diminuer la quantité d’ultrasons nécessaire en aval. Les inconvénients
de cette technologie sont à cette heure un temps opératoire plus long, une chirurgie plus délicate, ainsi qu’un
Mots-clés : surcoût élevé, tant pour la structure de soins que pour le patient. Le schéma organisationnel du bloc opératoire,
Cataracte le circuit du patient et le mode de financement de l’acte devront être repensés si cette technique s’impose
Laser femtoseconde pour adapter l’offre de soins à cette procédure. Les bénéfices apportés par cette évolution technologique en
Femtocataracte feront certainement un outil d’avenir incontournable, nécessitant cependant de réorganiser la chirurgie de la
Cristallin cataracte, en termes logistiques et économiques.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Femtosecond laser-assisted cataract surgery is assumed to be a major technological innovation. The femto-
second laser, during a pretreatment step, helps to prepare the eye to the surgery creating corneal incision,
anterior capsulotomy and lens fragmentation in an automatised procedure. Thus, these steps can be per-
formed with precision and reproducibility, and lens fragmentation could reduce ultrasound amount needed
during surgery. Drawbacks of this technology are a longer operating time, a more delicate surgical procedure
Keywords: and a much more expensive cost for the patients and the surgical centers. New models of organisation in the
Cataract operating room, patient flows, and financial systems have to be redesigned to adapt this procedure to our
Femtosecond laser practice. Benefits from this technological evolution make it as a potential and essential tool in the future of
Lens cataract surgery but would require to reconsider this surgery in terms of logistic and economic plans.
© 2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Plan du sac capsulaire, le risque de rupture capsulaire, ou bien la dis-

■ Introduction
■ Laser femtoseconde
■ Plateformes
Victus®
LenSx®
Lensar®
Catalys®
■ Procédures chirurgicales
Procédure globale
Particularités en fonction des plateformes
■
Avantages de la chirurgie au laser femtoseconde
■ Inconvénients de la chirurgie au laser femtoseconde
Sélection des patients
Difficultés, effets indésirables et complications pendant la chirurgie
■ Quel avenir pour la chirurgie de la cataracte au laser ?
Schéma organisationnel
Surcoût de la technologie femtoseconde
■ Conclusion
 Introduction
La chirurgie de la cataracte a connu ces dernières décennies
de nombreux progrès technologiques avec la généralisation de
la phacoémulsification, des micro-incisions et des implants pre-
miums (toriques et/ou multifocaux) de plus en plus sophistiqués,
fiables et performants. Cette chirurgie réalisée aujourd’hui est déjà
sécurisée, rapide et efficace, tant pour restaurer la fonction visuelle
que pour corriger les amétropies préopératoires, mais des amélio-
rations peuvent encore être apportées, notamment au niveau de sa
reproductibilité et de son automatisation. En effet, même si le taux
de complications peropératoires est très bas, il n’est pas nul. Il faut
citer par exemple le capsulorhexis dont la réalisation n’est pas tou-
jours parfaitement reproductible et qui a pu être incriminé dans
un positionnement inadéquat de l’implant ou une fibrose accrue
pensation peropératoire d’ultrasons qui dégradent l’endothélium
1 cornéen.
La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde (fem-
1 tocataracte), dite FLACS (femtosecond laser-assisted cataract surgery),
2 est une évolution récente et une aide à la phacoémulsification
2 permettant de répondre aux attentes de reproductibilité sup-
2 plémentaire. Cette innovation technique fournit des découpes
4 parfaitement standardisées des incisions cornéennes (principales,
4 secondaires et arciformes pour l’astigmatisme), et de la capsule
5 antérieure, ainsi qu’une préfragmentation du cristallin. La sécurité
5 en est donc accrue, même si une lourdeur technique, financière et
6 logistique ne permet pas encore d’affirmer s’il s’agit d’une simple
évolution technologique ou d’une véritable révolution, et que la
6
supériorité en termes médicoéconomiques reste à démontrer.
8
8
8
9
 Laser femtoseconde
9
Le laser femtoseconde est utilisé depuis 2001 en chirurgie oph-
10
talmologique réfractive pour la réalisation des capots dans la
10 technique du laser-assisted in situ keratomileusis (Lasik). Sa lon-
gueur d’onde est proche de l’infrarouge (1053 nanomètres). Ce
laser délivre des impulsions ultrabrèves de l’ordre de la femtose-
conde (10−15 secondes), lui permettant de ne pas être absorbé par
les tissus transparents et donc d’atteindre son tissu cible, tel que la
cornée profonde, sans affecter les autres structures oculaires adja-
centes. L’énergie du laser, en étant délivrée très précisément au
niveau de sa cible, va provoquer la formation de plasma, induisant
en son sein des bulles de cavitation. Les bulles créées vont séparer
les tissus par effet de dissection mécanique. Une photodisruption
est donc réalisée par la vaporisation de ces tissus en convertis-
sant l’énergie du laser en dissection mécanique. Ses applications
en chirurgie ophtalmologique cornéenne sont déjà nombreuses
et bien établies : chirurgie réfractive (Lasik, small incision lenti-
cule extraction [Smile]), découpe de kératoplasties transfixiantes
et lamellaires, incisions cornéennes arciformes, création de tun-
nels pour anneaux intracornéens et le traitement intrastromal
cornéen au laser femtoseconde pour la presbytie (IntraCor® ). Les
paramètres de laser peuvent être différents en fonction de leur

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 12 > n◦ 1 > janvier 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(15)66090-7
21-250-A-45  Chirurgie de la cataracte assistée par laser

Tableau 1.
Tableau comparatif des caractéristiques des quatre machines de femtocataracte ayant les marquages de conformité européenne (marquage CE) en 2014.
Victus® LenSx® Lensar® Catalys®
Docking Contact avec ménisque Contact avec lentille Immersion liquide Immersion liquide
aqueux souple
Imagerie des structures oculaires OCT en temps réel OCT spectral domain Caméra Scheimpflug® OCT spectral domain
Guidage du laser Réglage par le chirurgien Alignement Alignement Automatique (Integral
guidé par l’OCT automatique sur l’OCT automatique sur l’OCT Guidance® )
Avantages Rapidité (30 secondes) Rapidité du traitement Précision de l’imagerie Précision des systèmes
Applications aux autres (< 60 secondes) (3D-CSI® ) intégrés automatiques
chirurgies (Lasik, IntraCor® ,
greffes)

OCT : optical coherence tomography ; Lasik : laser-assisted in situ keratomileusis.

application. Dans le Lasik, la découpe du capot cornéen est réa-

lisée par des spots de laser non contigus, laissant des ponts de
tissu nécessitant une dissection manuelle ultérieure, bien qu’à
cette heure une optimisation des profils énergétiques ait conduit
à un soulèvement aisé et une régularité de l’interface comparable
à la découpe mécanique avec un gain en précision et reproducti-
bilité. Dans la femtocataracte, les spots de laser doivent être plus
rapprochés pour ne pas laisser de pont résiduel comme pour la
capsulotomie et le plan de focalisation différent. De plus, pour la
découpe de capot en Lasik, l’énergie délivrée par le laser femto-
seconde est plus faible que pour la cataracte : par exemple, avec
la même machine qui peut être utilisée dans les deux indica-
tions, le Victus® , l’énergie totale pour la découpe d’un capot est de
700 nanojoules, alors que pour la cataracte, l’énergie est de 6000
à 8000 nJ pour la capsulotomie et la fragmentation cristallinienne,
et de 1800 à 2000 nJ pour les incisions cornéennes (principales,
secondaires et arciformes). Le champ d’action du laser femtose-
conde s’est donc élargi aujourd’hui à la chirurgie de la cataracte,
mais son évaluation est en cours et doit encore répondre à des
questions essentielles, tant techniques qu’organisationnelles.

 Plateformes
Plusieurs machines ont obtenu les autorisations et validations
nécessaires pour réaliser les actes de femtocataracte. Ces machines
reposent sur le même principe de découpe de la cornée, de la
capsule antérieure et de fragmentation du cristallin par le laser
femtoseconde. Les différentes plateformes se différencient par
leur ergonomie au niveau de l’interface avec le patient (interface
directe ou liquide), des variétés, ou patterns, de fragmentation
cristallinienne et surtout du mode de repérage des structures
oculaires (caméra Scheimpflug® ou tomographie par cohérence
optique en domaine spectral [optical coherence tomography (OCT),
spectral domain]). Il existe actuellement quatre machines ayant
obtenu les marquages de conformité européenne (marquage CE)
(Tableau 1).
Victus®
Le laser Victus® est une plateforme de laser femtoseconde per-
mettant la préparation de la chirurgie de la cataracte ainsi que les
actes de chirurgie réfractive tels que la découpe de capot dans le
Lasik, le traitement intrastromal cornéen au laser femtoseconde
pour la presbytie (IntraCor® ), les incisions cornéennes arciformes
et les tunnels pour les anneaux intracornéens. C’est à cette heure,
le seul pouvant offrir cette pluripotence. Concernant le module
de chirurgie de femtocataracte, le Victus® se compose en plus du
laser femtoseconde d’une interface patient spécifique et d’un OCT
en temps réel (Fig. 1). L’interface patient de la machine (disposi-
tif jetable reliant la machine à l’anneau de succion) est incurvée
pour épouser au mieux la forme de la cornée (Fig. 2) et laisse
un ménisque aqueux entre la face antérieure de la cornée et la
machine. Un anneau de succion est placé sur l’œil du patient,
et le docking, geste consistant à emboîter l’interface patient dans
l’anneau de succion, est ensuite effectué. Le centrage de l’interface
patient dans l’anneau de succion est guidé par un capteur de
Figure 1. Machine Victus® .
pression (Sensor 3D® ). Ensuite, les structures intraoculaires sont
visualisées à l’aide d’un OCT en temps réel. La cornée, la capsule
antérieure et postérieure du cristallin sur l’OCT bénéficient d’un
repérage manuel pour guider le traitement laser (Fig. 3). L’OCT
en temps réel permet de vérifier l’absence de mouvement de l’œil
pendant la procédure ainsi que la conformité de la réalisation des
différentes étapes par le laser. Les patterns, ou motifs de fragmen-
tation cristallinienne, sont circulaires et radiaires, et ils peuvent
être combinés (sillons, quartiers, cubes). On peut obtenir ainsi un
puits central, facilitant l’extraction des fragments, et des segments
par quart ou par sixième. Pour réaliser la découpe des incisions
cornéennes, il faut faire une manipulation supplémentaire sur
l’anneau de succion après la découpe du cristallin.
LenSx®
La machine LenSx® est constituée d’un laser femtoseconde,
d’un OCT, d’un ordinateur, d’un vidéomicroscope et d’une inter-
face patient (Fig. 4). Cette machine est exclusivement destinée
à la chirurgie de la cataracte. En pratique, une lentille souple est
accolée à l’interface patient incurvée et permet d’épouser parfaite-
ment la forme de la cornée (Fig. 5). L’interface patient est ensuite
abaissée pour être appliquée directement sur l’œil du patient, le
dispositif intégrant un système de succion solidaire. Un OCT per-
met de visualiser les différentes structures oculaires. La cornée,
la capsule antérieure et postérieure sont repérées par l’OCT de
manière automatisée (Fig. 6). Il n’y a donc pas besoin de repé-
rage manuel de ces structures, et les repères peuvent ensuite être
affinés par le chirurgien s’il le souhaite. Les incisions cornéennes,
la capsulotomie et la fragmentation cristallinienne programmées
sont visualisées sur l’œil du patient sur le vidéomicroscope. Le

2 EMC - Ophtalmologie
 Chirurgie de la cataracte assistée par laser  21-250-A-45

Figure 5. Interface patient du LenSx® posée directement sur l’œil du

patient.

Figure 2. Interface patient du Victus® à face inférieure courbée pour

ne pas aplanir la cornée.

Figure 3. Tomographie par cohérence optique ou optical coherence

tomography (OCT) en temps réel du Victus® pour repérer les structures
intraoculaires.

B
Figure 6. Tomographie par cohérence optique ou optical coherence
tomography (OCT) du LenSx® pour repérage automatique de la capsule
antérieure (A), qui est déroulée sur 360◦ , et des limites du cristallin (B).
Le programme de photodisruption superpose la zone de traitement sur
l’image OCT. Celle-ci doit couvrir la totalité de la capsule antérieure pour
garantir une capsulotomie complète. Au niveau cristallinien, une zone de
sécurité est maintenue en arrière du cristallin mais elle peut être modifiée
manuellement.

chirurgien choisit l’architecture de son incision (angle, longueur,

trajet), le diamètre de sa capsulotomie et le pattern de frag-
mentation. Les différents profils de fragmentation proposés sont
circulaires et radiaires et tout récemment cubiques. Les découpes
au femtoseconde sont chronologiquement : capsulotomie, frag-
mentation cristallinienne et incisions cornéennes. Il n’y a pas
de manipulation supplémentaire à faire pour les incisions cor-
néennes qui sont réalisées dans le même temps que les autres
étapes. En revanche, l’OCT n’est pas en temps réel et il n’y a pas
de possibilité de voir d’éventuels mouvements du patient en cours
Figure 4. Machine LenSx® . de procédure ni de contrôler les différentes étapes.

EMC - Ophtalmologie 3
21-250-A-45  Chirurgie de la cataracte assistée par laser

Figure 7. Machine Lensar® .

B
Figure 9. Reconstitution tridimensionnelle du cristallin par le système
d’imagerie du Lensar® en imagerie par caméra rotative de Scheimpflug®
(A), et reconnaissance automatisée des structures permettant le guidage
du faisceau laser (B).

Figure 8. L’anneau de succion du Lensar® est irrigué par une solu-

tion saline, puis l’interface patient s’emboîte dedans sans contact avec
la cornée (interface liquide)

Lensar®
Le Lensar® est une machine compacte et mobile sur roulettes
pouvant être déplacée d’une salle à l’autre. Elle est constituée d’un
laser femtoseconde, d’une interface patient, de deux écrans de
visualisation et d’une caméra rotative Scheimpflug® (Fig. 7). Un
anneau de succion est placé sur l’œil du patient puis l’interface
patient est abaissée pour être emboîtée dans l’anneau de succion
sous contrôle visuel sur l’écran de la machine. L’anneau de succion
est irrigué par une solution saline, ce qui permet de réaliser une
immersion liquide de l’interface qui n’est donc pas en contact
avec la cornée du patient (Fig. 8). Les structures oculaires sont
ensuite reconnues par le système d’imagerie 3D-CSI® (confocal
structured illumination) reposant sur le principe de la caméra rota-
tive Scheimpflug® . Différentes images sont capturées à différents Figure 10. Machine Catalys® .
angles d’incidence et permettent de réaliser une reconstitution
tridimensionnelle du cristallin (Fig. 9). Les patterns de fragmen-
tation proposés sont, en plus des découpes circulaires et radiaires, Catalys®
la réalisation de petits cubes (icecubes) dans le cristallin. La cornée
et la capsule du cristallin sont reconnues automatiquement par la Le Catalys® est une unité comportant un laser femtoseconde,
machine. Les paramètres peuvent être affinés de manière tactile un OCT de type spectral domain, une interface patient et un écran
sur l’écran. Dans l’ordre chronologique et comme communément de contrôle tactile (Fig. 10). Un anneau de succion est appliqué
à la majorité des systèmes : la capsulotomie, la fragmentation et sur l’œil du patient, dans lequel une solution saline est versée et
les incisions cornéennes sont réalisées. permet une immersion liquide de l’interface patient après docking,

4 EMC - Ophtalmologie
 Chirurgie de la cataracte assistée par laser  21-250-A-45

Figure 11. Anneau de succion du Catalys® s’emboîtant dans l’interface

patient dans une immersion liquide : liquid optics interface (LOI).

Figure 13. Réalisation de la capsulotomie au laser femtoseconde avec

le laser Victus® .

Figure 12. Système d’imagerie par tomographie en cohérence optique

ou optical coherence tomography (OCT) en domaine spectral du Catalys®
(Catalys Integral Guidance® ) pour repérage automatique des structures
oculaires.

le liquid optics interface (LOI) (Fig. 11). Il n’y a donc pas de contact
ou d’aplanation avec la cornée. L’anneau de succion est ensuite
monté vers l’interface patient. Un OCT 3D en spectral domain
visualise sur différents axes les structures de l’œil (Catalys Integral
Guidance® ) et permet une reconnaissance automatisée de la cor-
née et du cristallin (Fig. 12). Les patterns de fragmentation sont des
découpes radiaires et en icecube. La capsulotomie, la fragmentation
et les incisions cornéennes sont successivement réalisées. A

 Procédures chirurgicales
Procédure globale
La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde se
décompose en deux parties. La première partie, dite d’amont
ou de prétraitement, consiste en la préparation de la chirurgie
par la réalisation de certaines étapes par le laser femtoseconde.
Le laser va découper certaines structures de manière automati-
sée et parfaitement reproductible, pour faciliter et préparer la
seconde partie, purement chirurgicale, qui se rapproche d’une
phacoémulsification classique, même s’il existe des différences
notables. Lors de cette première partie, le laser femtoseconde
va réaliser la capsulotomie (Fig. 13), la fragmentation du cris-
tallin (Fig. 14), les incisions cornéennes principales (Fig. 15) et
secondaires pour la chirurgie, et éventuellement des incisions
arciformes pour diminuer l’astigmatisme cornéen. La seconde par-
tie, dite d’aval, consiste en la phacoémulsification proprement
dite, avec complément de pulvérisation et aspiration du cristal-
lin, lavage du cortex et mise en place de l’implant. Par rapport à
B
une chirurgie classique, le chirurgien n’a plus théoriquement qu’à
ouvrir les incisions cornéennes au micromanipulateur (Fig. 16), Figure 14. Progression de la fragmentation cristallinienne au laser fem-
retirer la capsule antérieure découpée au laser, soit en l’aspirant toseconde avec des découpes radiaires et circulaires (Lensar® ) (A, B).
avec le phacoémulsificateur, soit en la retirant avec une pince à
capsulorhexis (Fig. 17), puis écarter, dissocier et aspirer les frag-
ments prédécoupés du cristallin (Fig. 18). L’hydrodissection doit
être douce pour ne pas trop augmenter la pression déjà induite par a été découpé avec la capsule et se trouve donc en retrait du bord
les bulles de gaz créées par le laser et l’injection de visqueux non capsulaire, peu accessible, et d’autre part car l’hydrodissection
requise. Le reste de la chirurgie est classique, même si le lavage semble se réaliser dans des plans différents de ceux d’une chirurgie
du cortex cristallinien est souvent plus difficile, d’une part car il conventionnelle du fait de la préfragmentation cristallinienne.

EMC - Ophtalmologie 5
21-250-A-45  Chirurgie de la cataracte assistée par laser
B radiaires proposées par toutes les machines permettent d’obtenir
Figure 15. Programmation (A) puis réalisation (B) de la découpe de
l’incision cornéenne principale au laser femtoseconde avec le LenSx®
(flèches).
Particularités en fonction des plateformes
Comme décrit précédemment, les quatre machines de femto-
cataracte présentent des différences au niveau de leur ergonomie
pour le docking, pour l’imagerie, et pour les patterns ou motifs
de fragmentation cristallinienne. En termes de temps de réa-
lisation de la procédure femtoseconde, il faut noter que les
systèmes Scheimpflug® du Lensar® ainsi que le processus OCT 3D
du Catalys® augmentent la durée d’acquisition des images avant
la procédure. En outre, la réalisation d’une préfragmentation de
type icecube allonge le temps du laser. Au point de vue chirurgi-
cal, la procédure est très semblable quelle que soit la plateforme
utilisée préalablement. C’est principalement pour l’étape de pha-
coémulsification, en fonction du type de fragmentation et de la
dureté initiale du noyau choisi par le chirurgien que les nuances
se feront le plus ressentir. En effet, les découpes circulaires per-
mettent d’extraire un bouchon central pour accéder au noyau du
cristallin et favorisent l’écartement des quartiers. Ces découpes
sont proposées par le Victus® , le LenSx® et le Lensar® . Les découpes
6 EMC - Ophtalmologie
Figure 16. Ouverture de l’incision cornéenne principale au microma-
nipulateur.
Figure 17. Ablation de la capsule découpée au laser femtoseconde avec
la pince à capsulorhexis.
des quartiers qui peuvent être au nombre de 4, 6 ou 8 en fonc-
tion des préférences de l’opérateur (Fig. 19). Enfin, la découpe de
type icecube fragmente le cristallin en fins morceaux pour faciliter
l’émulsification du noyau et certainement diminuer la quantité
d’ultrasons nécessaires (Fig. 20). Cette découpe est possible avec
le Lensar® et le Catalys® et désormais également le LenSx® .
 Avantages de la chirurgie
au laser femtoseconde
La chirurgie de la cataracte assistée au laser femtoseconde est
une avancée technologique importante et présente de nombreux
avantages. Comme dans le Lasik, l’apport du laser femtoseconde
améliore significativement la reproductibilité, la précision et la
sécurité des découpes par son procédé automatisé [1] . Une illustra-
tion de cette précision est particulièrement démonstrative pour
la capsulotomie. En effet, le capsulorhexis manuel est un geste
d’une reproductibilité moyenne, et il n’est pas exceptionnel dans
la chirurgie conventionnelle de voir un capsulorhexis « filer » vers
l’extérieur par un refend pouvant s’étendre jusqu’à la zonule ou
même en arrière, ou un capsulorhexis trop large ou trop petit,
voire asymétrique exposant à un phimosis fibrotique du sac. Ce
geste est pourtant utile au bon centrage de l’implant qu’exigent les

Figure 18. Écartement des fragments de cristallin découpés au laser
femtoseconde.
Figure 19. Patterns de fragmentation cristallinienne réalisée avec le
Victus® : découpes radiaires et/ou circulaires.
implants dits premiums, c’est-à-dire de technologie avancée à but
réfractif (toriques, multifocaux, accommodatifs, etc.), même s’il
est actuellement impossible de centrer l’implant sur l’axe optique,
et que la dynamique de rétraction capsulaire demeure imprévi-
sible. La chirurgie en femtocataracte apporte une amélioration sur
ce point grâce à la double précision du laser et de l’imagerie. La
capsulotomie réalisée est toujours plus précise, plus prédictible
qu’un capsulorhexis manuel, d’une régularité et d’un centrage
parfaits [2] . Plusieurs études ont montré que les capsulotomies
réalisées au laser femtoseconde étaient continues, et donnaient
des résultats réfractifs plus stables, moins de bascule, ou tilt, et
de décentrement de l’implant qu’un capsulorhexis manuel [3–5] .
Cette technologie est donc particulièrement adaptée à la chirurgie
EMC - Ophtalmologie
Chirurgie de la cataracte assistée par laser  21-250-A-45
Figure 20. Réalisation d’une fragmentation cristallinienne en icecube
avec le Catalys® .
moderne et l’utilisation de plus en plus large d’implants premiums
car il a été montré que le calcul d’implant était significative-
ment plus prédictible, grâce au femtoseconde, qu’après chirurgie
manuelle [6] . Les incisions cornéennes découpées au laser femto-
seconde sont reproductibles, stables et d’une grande précision [7, 8]
réalisée de règle pour l’incision principale en trois plans. Leur
prédictibilité cependant pourrait être optimisée par un meilleur
repérage du limbe grâce probablement à une amélioration des
outils d’imagerie servant de guide. Les incisions transfixiantes ou
transépithéliales sont totalement contrôlées en termes de position
(axe), dimensions, et construction tridimensionnelle. Il semble
évident que cela améliorera la reproductibilité de cette étape,
minimisant l’astigmatisme cornéen induit, et sécurisant encore
plus l’étanchéité cornéenne per- et postopératoire. Les incisions
arciformes réalisées avec toutes ces machines sont aussi probable-
ment une solution d’avenir pour traiter dans le même temps que
la chirurgie de la cataracte un astigmatisme modéré, d’autant que
le couplage à des systèmes de reconnaissance d’image, avec repé-
rage des axes kératométriques, rend encore plus reproductible et
précise la réalisation d’incisions cornéennes de relaxation. Leurs
résultats seront à comparer avec ceux obtenus avec la mise en
place d’implants toriques.
L’autre avantage principal de la chirurgie assistée au laser
résiderait dans la diminution d’ultrasons délivrés lors de la pha-
coémulsification, grâce à la préfragmentation du cristallin réalisée
au laser. Le cristallin étant déjà prédécoupé, le cracking ou dislo-
cation des fragments, phase où le chirurgien rencontre parfois
de réelles difficultés techniques, est plus facile car il existe déjà
des quartiers voire des fragments cristalliniens plus petits et plus
aisés à aspirer. La puissance totale d’ultrasons nécessaire serait
donc moindre [1] , et le temps de phacoémulsification effective
après femtoseconde est diminué [9] . Il serait même possible dans
certains cas de ne plus avoir besoin d’utiliser d’ultrasons après
cette procédure [10] . Conrad-Hengerer et al. ont comparé la perte
moyenne endothéliale entre une chirurgie assistée au laser et une
chirurgie classique dans une étude randomisée et ont retrouvé une
perte moyenne de 7,9 % de cellules endothéliales à une semaine
dans le groupe laser et une perte moyenne de 12,1 % dans le
groupe témoin (p < 0,001). Le temps effectif de phacoémulsifica-
tion (EPT) était de 0,0 seconde ± 0,1 dans le groupe laser, et de
1,4 seconde ± 0,1 dans le groupe témoin [11] . Ce bénéfice sur la
perte de cellules endothéliales semble mince mais suggère que
l’assistance au laser pourrait présenter un avantage en cas de cornea
guttata. De la même manière, une étude a retrouvé une dimi-
nution de l’épaisseur de la couche nucléaire externe de la rétine
en postopératoire par rapport à la technique conventionnelle [12] .
Enfin, cette technologie a montré ses capacités à pouvoir opérer
7
21-250-A-45  Chirurgie de la cataracte assistée par laser

des cataractes difficiles (blanches, avec myosis, syndrome de Mar-

fan, cataractes pédiatriques, etc.) en toute sécurité [13–17] . Tous ces
avantages sont donc conséquents et démontrent les bénéfices de
cette technologie.

 Inconvénients de la chirurgie
au laser femtoseconde
Même si ses avantages sont importants, la chirurgie de la cata-
racte assistée au laser femtoseconde présente encore quelques
difficultés et inconvénients que le chirurgien doit prendre en
compte avant d’aborder cette nouvelle technique. La gestion opé-
ratoire globale doit en effet s’adapter à cette technologie.

Sélection des patients

Tous les patients atteints de cataracte ne sont pas forcément
A
de bons candidats à cette chirurgie, du moins au début lors de la
phase d’apprentissage. Concernant la morphologie des patients,
la limite de la sélection se fera sur la possibilité de placer l’anneau
de succion ou l’interface patient sur l’œil du patient. L’ouverture
palpébrale devra être suffisamment grande pour pouvoir placer
l’interface patient, et l’orbite ne devra pas gêner le docking. Dans
certains cas, la procédure ne peut pas être réalisée pour ces motifs.
Le patient doit également pouvoir supporter la position de la tête
à plat pour être bien positionné sous la machine. Des problèmes
dorsaux ou cervicaux peuvent également contre-indiquer le laser.
Les petites pupilles peuvent aussi être une difficulté au début de
l’apprentissage. En effet, en cas de petite pupille, il faudra réduire
la taille de la capsulotomie, ce qui peut gêner la chirurgie en
aval. Certains proposent même de poser des écarteurs à iris ou
un anneau de Malyugin avant la découpe au laser de la capsule
et du cristallin, jusqu’à obtenir un diamètre pupillaire supérieur à
5,5 mm afin de faciliter la procédure [14, 15] .
Les cataractes blanches représentent également une difficulté
par une moins bonne efficacité du laser. La survenue de capsulo-
tomie incomplète est plus fréquente ainsi que la fragmentation B
partielle du noyau. Néanmoins, une étude sur 25 yeux avec
cataracte blanche intumescente a montré que la chirurgie était Figure 21. Pétéchies conjonctivales dues à la succion exercée sur l’œil.
possible avec une bonne sécurité [16] . A. Immédiatement après réalisation du prétraitement au laser femtose-
Une cornée claire est recommandée pour une efficacité opti- conde.
male du laser, car en cas de cicatrices cornéennes, il y a un risque B. Le lendemain de la chirurgie, aspect parfait de la cornée et du segment
de moins bonne pénétration du laser dans les tissus. Lors de la antérieur mais persistance de pétéchies.
consultation préopératoire et pendant sa phase d’apprentissage,
le chirurgien doit bien vérifier la morphologie et l’état oculaire de
son patient ainsi que sa capacité à coopérer avant de lui propo- possible afin de ne pas être gênante et douloureuse pour le patient.
ser cette technique, et le noter dans son dossier pour anticiper les L’élévation de la pression intraoculaire est de 10 à 20 mmHg. En
complications. cas de mouvement oculaire du patient ou d’effort de fermeture
palpébrale du patient, une perte de succion est donc possible [18] .
En cas de lâchage de succion pendant la procédure, la chirurgie
Difficultés, effets indésirables doit être convertie en chirurgie classique [21] .
et complications pendant la chirurgie
Myosis induit après laser femtoseconde
Pétéchies sous-conjonctivales Après le prétraitement, il est fréquent d’observer un myosis qui
Après l’étape du laser femtoseconde, des pétéchies voire une n’existait pas avant, probablement dû à la succion préalable ou
hémorragie sous-conjonctivales apparaissent fréquemment (dans à l’augmentation du taux de prostaglandines par la procédure au
34 % des cas d’après Nagy et al. [18] ) (Fig. 21) en raison de la suc- laser [22] . Ce phénomène se produirait dans 32 % des cas [18] . Pour
cion, une fréquence proche de celle observée après un Lasik où diminuer le risque de myosis, il est donc préconisé de traiter le
des pétéchies sont retrouvées dans 30 % des cas d’après Dada patient en préopératoire par des anti-inflammatoires non stéroï-
et al. [19] . Cet effet indésirable est bénin, mais esthétiquement diens en collyre et de prescrire une dilatation maximale avant
gênant en postopératoire pour le patient par rapport à une chi- l’intervention par un traitement mydriatique optimal (sympato-
rurgie conventionnelle. Ces pétéchies nécessitent plusieurs jours mimétique et parasympatolytique). Ce myosis rend la chirurgie
pour disparaître. Les machines avec interface liquide provoquent d’aval plus difficile et peut nécessiter l’adjonction d’adrénaline
moins d’hémorragies que les machines avec aplanation [20] . dans le liquide d’infusion, des écarteurs à iris ou un anneau de
Malyugin.
Lâchage de succion
Capsulotomie incomplète et déchirure
Comme pour le Lasik, un lâchage de succion peut survenir lors
de la découpe au femtoseconde sous la machine, d’autant plus
de la capsule
que le temps de laser est plus important pour la cataracte que pour Une capsulotomie incomplètement découpée survient parfois,
le Lasik. Une succion est nécessaire pour maintenir l’aplanation en raison d’une mauvaise orientation (tilt) du cristallin ou d’une
pendant la découpe, mais cette succion doit être la plus faible cataracte blanche [16] , mais ce risque se raréfie avec l’amélioration

8 EMC - Ophtalmologie

Figure 22. Extension périphérique de la capsulotomie (flèches) en rai-
son de ponts persistants le long de la capsulotomie réalisée préalablement
au laser.
Figure 23. Lavage de masses après laser femtoseconde : le cortex ayant
été sectionné avec la capsule par le laser, il est d’accès plus complexe, et
son aspiration nécessite des gestes plus délicats, en particulier en regard
de l’incision.
et la mise à jour des logiciels de programmation et l’optimisation
des outils d’imagerie couplés au laser (de 20 % au début à 1 %
maintenant) [18, 21] . Le tilt du cristallin peut être spontané par
l’anatomie naturelle du cristallin ou bien par un défaut de per-
pendicularité du laser lors du docking. Avant de retirer la capsule,
le chirurgien doit toujours vérifier que la découpe de la capsule est
bien complète car il risquerait dans le cas contraire de provoquer
une déchirure de la capsule (Fig. 22).
Aspiration des masses et du cortex cristalliniens
Le lavage des masses est une difficulté chirurgicale notoire
dans la femtocataracte. En effet, lors de la capsulotomie, le laser
sectionne les mèches de masses sous-jacentes, qui dépassent habi-
tuellement sous le capsulorhexis. Il n’existe donc plus de prise
pour aspirer les masses, et il faut aller les chercher sous la capsulo-
tomie (Fig. 23). De plus, ces masses sont plus adhérentes que dans
une chirurgie classique car l’hydrodissection est moins efficace.
L’eau injectée, au lieu de passer intégralement entre la capsule
et le cristallin, va se répartir préférentiellement dans les sillons
de fragmentation du cristallin. Les masses seront donc moins
décollées et il restera plus fréquemment une « bouée » de cortex
EMC - Ophtalmologie
Chirurgie de la cataracte assistée par laser  21-250-A-45
Figure 24. Lavage de masses réalisé en chirurgie bimanuelle afin de
faciliter le geste notamment pour les masses proches de l’incision, rendues
plus difficiles à retirer après laser.
résiduel, plus difficile à aspirer qu’après la phacoémulsification.
Cette étape s’en retrouve plus longue et plus fastidieuse que dans
une chirurgie classique. Le chirurgien doit être vigilant pendant le
lavage des masses car une rupture capsulaire est possible en cas de
lavage brutal. Une solution pour faciliter le lavage des masses serait
de réaliser une chirurgie bimanuelle qui trouverait ici un véri-
table avantage par rapport à la chirurgie classique pour retirer les
masses proches de l’incision, grâce à l’inversion des instruments
d’irrigation et d’aspiration (Fig. 24).
Ainsi, les difficultés chirurgicales sont nombreuses après et pen-
dant le laser femtoseconde. Le chirurgien doit bien les connaître
et adapter ses gestes à cette technique nouvelle, ce qui nécessite
une période d’apprentissage et une vigilance permanente. Le laser
femtoseconde ne signe donc pas la fin du geste chirurgical par une
prétendue automatisation, mais reste bien au contraire un geste
complexe, car certains aspects s’avèrent plus difficiles en peropéra-
toire et nécessiteront toujours une compétence et une expérience
chirurgicales éprouvées.
 Quel avenir pour la chirurgie
de la cataracte au laser ?
Le laser femtoseconde est une avancée technologique consi-
dérable pour la cataracte mais sa mise en place, avant de
pouvoir devenir le standard de la chirurgie de la cataracte de
demain, soulève quelques questions cruciales. Comment intégrer
cette nouvelle procédure dans le schéma organisationnel utilisé
aujourd’hui ? Comment financer le surcoût engendré par cette
machine ?
Schéma organisationnel
La chirurgie assistée au laser femtoseconde est plus longue que
la chirurgie classique car elle se déroule en deux étapes. De plus,
la partie chirurgicale d’aval est plus longue, de 20 % par rapport à
une chirurgie conventionnelle, surtout au début durant la phase
d’apprentissage [21] . Cette chirurgie n’est donc pas plus rapide
qu’auparavant, et cet inconvénient doit être parfaitement assi-
milé pour repenser l’organisation du bloc et le flux des patients.
Le circuit du patient au bloc opératoire peut être imaginé de deux
manières en fonction de l’emplacement de la machine femtose-
conde et du choix du chirurgien.
Machine femtoseconde dans une salle dédiée
Dans cette configuration, la machine femtoseconde est placée
dans une salle dédiée au prétraitement et permet de distribuer
les patients ayant bénéficié de la découpe laser à d’autres salles
9
21-250-A-45  Chirurgie de la cataracte assistée par laser
opératoires pour la procédure d’aval. Les avantages de cette confi-
guration sont importants. Le bloc opératoire ne nécessiterait
qu’une seule machine, laquelle pourrait être utilisée pour plu-
sieurs chirurgiens travaillant dans plusieurs salles opératoires.
Permettant de distribuer plusieurs salles, le laser augmente ainsi
potentiellement le flux de patients. L’inconvénient principal est
de devoir déplacer le patient de la salle dédiée à la salle opératoire,
et d’augmenter le délai entre les deux étapes.
Procédure femtoseconde dans la même salle
opératoire que la phacoémulsification
Une alternative est de placer le laser dans la même salle opé-
ratoire où se déroule la chirurgie d’aval. Les deux procédures se
réalisent donc successivement dans la même salle. L’avantage est
de ne pas déplacer le patient, l’intervalle de temps entre les deux
étapes est raccourci. Dans ce cas, l’opérateur peut être le même
pour les procédures d’amont et d’aval. Ce schéma est préconisé
par certains, pour des raisons d’hygiène, car la découpe cornéenne
au laser créerait en certains points de la cornée des découpes
transfixiantes [23] . Le déplacement des patients d’une salle à l’autre
pourrait être potentiellement plus dangereux au niveau bacté-
riologique si la salle dédiée au laser n’est pas aux normes d’une
véritable salle opératoire, ce qui peut être le cas pour des actes
de chirurgie de surface, comme dans la chirurgie réfractive. En
revanche, les inconvénients de cette deuxième configuration sont
nombreux. En effet, le laser n’est utilisé que dans une salle du
bloc opératoire et pourrait nécessiter l’acquisition de plusieurs
machines si d’autres chirurgiens souhaitaient bénéficier de cette
technologie dans le même temps. Le laser est monopolisé dans la
salle opératoire pendant l’acte d’aval et ne peut être utilisé pen-
dant ce temps. Le flux de patients est donc plus lent que dans la
première configuration.
Circuit optimal à mettre en place
Afin d’améliorer le flux de patients, le schéma optimal semble
de faire réaliser la découpe au laser dans une salle dédiée, par un
opérateur distinct, et de faire opérer le patient dans une autre
salle par son chirurgien. De cette manière, il est possible d’opérer
six patients par heure [21] , alors qu’en plaçant le laser dans la même
salle opératoire que l’acte chirurgical, le flux diminuerait à deux
par heure [21] . Pour optimiser le flux, il faut donc confier l’acte
de découpe laser à un autre opérateur, mais la question se pose
de savoir qui sera en charge de cette étape. L’acte pourrait-il être
délégué à un autre chirurgien, dédié uniquement au prétraite-
ment, à un interne, voire à un médecin par délégation de tâche ?
Quel que soit le schéma choisi, une nouvelle organisation du bloc
opératoire devra répondre à ces interrogations.
Surcoût de la technologie femtoseconde
La technologie du femtoseconde est très onéreuse et la question
économique peut représenter un frein à son développement.
Coût du laser femtoseconde
La femtocataracte entraîne un surcoût majeur tant dans le prix
du matériel que dans la logistique nécessaire. En effet, le prix
d’une machine femtoseconde des quatre fabricants actuels varie
pour l’heure de 300 000 à 400 000 euros hors taxe. Le consomma-
ble comprenant le kit interface nécessaire pour chaque procédure
varie en fonction du fabricant, de 200 à 330 euros hors taxe par
œil. À cela, il faut ajouter également la maintenance de la machine
(de 35 000 à 45 000 euros par an) et les éventuelles mises à jour
logicielles des machines. Enfin, la structure de soins doit mettre à
disposition une salle dédiée ainsi qu’une infirmière formée pour
aider l’opérateur pendant le prétraitement. L’augmentation du
temps de l’intervention induit en outre un surcoût par l’utilisation
prolongée de la salle d’opération et du personnel. L’ensemble
de ces surcoûts reviendrait en moyenne de 550 à 730 euros par
patient, si plus de 1000 procédures sont réalisées annuellement
dans le centre de soins [24] . Plus le nombre de procédures augmen-
tera, plus la machine sera amortie et plus le surcoût sera diminué
pour le patient. Cette technologie sera donc plus facilement acces-
sible aux structures réalisant un grand nombre de chirurgies.
10
Qui payera ce surcoût ?
Le tarif appliqué au Groupe homogène de soins (GHS) de la chi-
rurgie de la cataracte, diminuant d’année en année, et le contexte
économique difficile, avec un déficit permanent de la sécurité
sociale, ne vont pas favoriser le développement de la chirurgie
par femtocataracte en France. En conséquence, il est peu vraisem-
blable que les établissements de santé puissent absorber le surcoût
de cette technologie en investissant des sommes importantes dans
ces machines. Le GHS de la cataracte en public a un tarif plus élevé
qu’en privé (1381,34 euros, intégrant les honoraires du chirurgien
et de l’anesthésiste, contre 789,13 euros en privé, hors honoraires,
en 2013). Il sera donc plus difficile financièrement pour les struc-
tures privées de se doter de cette technologie. Il est fort probable
que le surcoût de la femtocataracte soit principalement à la charge
du patient comme c’est déjà le cas pour les implants premiums et
la chirurgie réfractive en général. Ce surcoût englobera le prix de
la machine, le prix du consommable par procédure, la logistique
et le personnel supplémentaire. L’addition variera par patient
entre 550 euros et 730 euros par procédure en fonction du nombre
d’yeux opérés dans l’établissement annuellement. À ce surcoût, il
faut rajouter pour le patient celui de l’implant (en cas d’implant
premium) et les honoraires du chirurgien en cas d’intervention
réalisée en privé. L’addition totale pour le patient risque d’être
lourde. Quelle proportion de patients pourra s’acquitter d’une
telle facture ? Il est évident que la question économique est un
obstacle à la diffusion de la femtocataracte en France.
Plusieurs options sont envisageables afin d’amortir le coût
de la procédure. Un copaiement avec l’implant premium pour-
rait diminuer le prix global de cette intervention. La réalisation
concomitante d’incisions arciformes pour traiter les faibles astig-
matismes, et donc de se dispenser des implants toriques dans ces
cas, pourrait encourager l’offre de cette technologie auprès des
patients, à condition de démontrer la précision et la reproducti-
bilité de cette procédure. L’application du laser aux autres actes
en dehors de la cataracte, tels que le Lasik, la découpe de tunnels
pour anneaux intracornéens ou la préparation aux kératoplasties
avec la même machine, permettrait sans doute d’amortir son coût
à condition que le laser femtoseconde offre cette polyvalence. Si
la phacoémulsification sans ultrason aboutit dans l’avenir grâce à
l’utilisation du laser, il serait même possible d’imaginer une éco-
nomie sur le matériel nécessaire lors de la phacoémulsification
avec la disparition d’une des deux pièces à main et de nouvelles
machines à aspiration sans ultrason et donc moins onéreuses. De
plus, la généralisation de ces actes dans un futur proche entraînera
probablement une diminution du prix initial de cette technique,
à l’instar de l’OCT et du Lasik dans le passé. Le laser femtoseconde,
devenu aujourd’hui incontournable en chirurgie réfractive malgré
le surcoût engendré par rapport au microkératome, rappelle qu’il
existe, parmi les patients, un marché et une demande en termes
de sécurité et de qualité.
 Conclusion
Le laser femtoseconde est une avancée considérable dans la
chirurgie de la cataracte avec une reproductibilité, une auto-
matisation, une précision et une sécurité accrues. Cependant,
cette procédure est plus longue, elle nécessite une courbe
d’apprentissage avec des gestes chirurgicaux plus délicats, elle est
plus onéreuse avec un surcoût très élevé pour le patient. Le gain
apporté par le laser pour le patient et pour le chirurgien justifie-t-il
le prix considérable de cette innovation ? À l’aide d’une modéli-
sation, Abell et al. ont conclu que la chirurgie au laser n’a pas un
rapport coût/efficacité suffisant par rapport à la chirurgie classique
tant que les machines et les consommables ne diminueront pas
de prix [24] . Il faut en outre souligner que la chirurgie convention-
nelle n’est pas une perte de chance pour le patient par rapport
à une chirurgie assistée au laser, mais l’exigence des patients en
termes de résultats et de moyens est croissante. En cas de résul-
tat peu satisfaisant après pose d’un implant premium, on peut
s’interroger sur la réaction d’un patient mécontent s’il a connais-
sance de l’existence de la chirurgie au laser réalisée ailleurs, avec
des avantages potentiels qui ne lui auraient pas été expliqués et
proposés.
EMC - Ophtalmologie
 Chirurgie de la cataracte assistée par laser  21-250-A-45

L’arrivée de cette technologie de pointe doit remettre entiè-
rement en question la pratique quotidienne avec de nouveaux
schémas organisationnels, logistiques, financiers et chirurgicaux.
On est à une période charnière de transition avec l’avènement de
la femtocataracte qui bouleversera certainement les habitudes des
ophtalmologistes et risque de rendre caduques les petites struc-
tures opérant bien avec les techniques actuelles mais disposant de
trop peu de ressources pour pouvoir réaliser des investissements
considérables.
Malgré les difficultés rencontrées décrites précédemment,
l’histoire de la médecine et de l’ophtalmologie a cependant ensei-
gné qu’une nouvelle technique apportant une meilleure sécurité
et une plus grande reproductibilité avec une automatisation des
gestes finissait toujours par supplanter les techniques antérieures.
Il faut dorénavant trouver une réponse adéquate aux questions
posées, afin de rendre enfin accessible au plus grand nombre
de patients cette avancée technologique indiscutable et peut-être
prochainement incontournable.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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L. Trinh.
Service d’Ophtalmologie III, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Centre d’investigation clinique (CIC) 503, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
A. Denoyer.
Service d’Ophtalmologie III, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Centre d’investigation clinique (CIC) 503, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Institut de la Vision, Inserm UMRS968, Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, Paris, France.
F. Auclin.
Service d’Ophtalmologie III, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Centre d’investigation clinique (CIC) 503, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
C. Baudouin (cbaudouin@quinze-vingts.fr).
Service d’Ophtalmologie III, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Centre d’investigation clinique (CIC) 503, Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris, France.
Institut de la Vision, Inserm UMRS968, Université Pierre-et-Marie-Curie Paris 6, Paris, France.
Service d’ophtalmologie, Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, Université de Versailles, Saint-Quentin-en-Yvelines, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Trinh L, Denoyer A, Auclin F, Baudouin C. Chirurgie de la cataracte assistée par laser. EMC - Ophtalmologie
2015;12(1):1-11 [Article 21-250-A-45].

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