21-810-A-10

Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques

(hors neuropathies optiques)
Ophthalmic side effects of systemic medications (except optic
neuropathy)
A. Rousseau, M. Labetoulle
In memoriam Dr Ingster-Moati.

Les effets secondaires oculaires des traitements systémiques sont multiples et parfois graves. Dans certains cas
(toxicité rétinienne, neuropathie optique toxique), une surveillance adaptée permet de détecter les atteintes
précoces asymptomatiques et de prendre les mesures nécessaires avant qu’elles ne deviennent sévères et
irréversibles. Les médicaments peuvent aussi induire des pathologies aiguës qui mettent en jeu le pronostic
visuel à court terme et nécessitent une prise en charge ophtalmologique urgente. A contrario, des symptômes
très anxiogènes comme une baisse de vision de loin ou de près peuvent être liés à des effets secondaires
bénins et réversibles (troubles de l’accommodation). Pour ces raisons, le prescripteur et l’ophtalmologiste
Mots-clés : doivent avoir connaissance des effets secondaires oculaires des traitements systémiques pour en informer leurs
Iatrogénicité oculaire patients, savoir établir le lien entre un médicament prescrit et un symptôme ophtalmologique, mettre en place
Toxicité oculaire une surveillance ophtalmologique appropriée et, si nécessaire, arrêter ou substituer le traitement. Cet article
Effets secondaires oculaires des médicaments explique d’abord les différents types d’atteinte ophtalmologique possibles (à l’exception des neuropathies
Surveillance ophtalmologique des traitements optiques), puis détaille les effets secondaires oculaires de certains médicaments, choisis en fonction de leur
systémiques volume de prescription, de la fréquence et/ou de la gravité de leurs effets secondaires oculaires ou enfin de la
Dépistage ophtalmologique connaissance récente d’effets indésirables d’ordre ophtalmologique.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords:
Ocular side effects of systemic medications
Ophthalmologic screening
Ophthalmological monitoring of systemic therapies
The ocular side effects of systemic treatments are numerous and sometimes severe. In some cases (retinal toxi-
city, toxic optical neuropathy), appropriate monitoring is able to detect early asymptomatic injuries and allow
early preventive measures before irreversible damages. Drugs can also induce acute pathologies that involve
the short-term visual prognosis and require urgent ophthalmological care. In contrast, anxiety-provoking
symptoms such as a low nearsighted or farsighted vision can be secondary to mild and reversible side effects
(accommodation disorders). For these reasons, the prescriber and the ophthalmologist should be aware of
ocular side effects of systemic treatments in order to inform their patients accordingly. They must know how
to link a prescribed drug and eye symptoms, implement an appropriate ophthalmological monitoring and, if
necessary, stop or switch the treatment. Firstly, this article explains the different types of possible eye damage
(except optic neuropathy) and secondly it details the ophthalmic side effects of certain drugs, selected according
to their prescription volume, their frequency and/or severity or finally, to their recent description.
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Plan Biphosphonates 9
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 10
■ Introduction 1 Etanercept 10
Fingolimod 10
■ Classification des types d’atteintes oculaires iatrogènes 2 Antagonistes des récepteurs alpha 1 à indications urologiques 10
Atteintes palpébrales 2 Nicorandil 10
Sécheresse oculaire 2
■ Conclusion 11
Atteintes cornéennes 2
Cataracte 3
Troubles de l’accommodation et de la réfraction 3
Fermeture de l’angle 3
Rétinopathies 3

 Introduction
Inflammation oculaire 3
Mouvements oculaires anormaux 4
Neuropathie optique 4
Les atteintes ophtalmologiques des traitements systé-
■ Principales classes médicamenteuses responsables
miques sont multiples et parfois graves. Le prescripteur et
d’effets secondaires oculaires 4
l’ophtalmologiste doivent en avoir connaissance pour infor-
Corticoïdes 4
mer leurs patients, savoir établir le lien entre un médicament
Antipaludéens de synthèse 5
prescrit et un symptôme ophtalmologique, mettre en place une
Agents anti-infectieux 6
surveillance ophtalmologique appropriée, et si nécessaire arrêter
Agents anticancéreux 7
ou substituer le traitement [1] . Les différents types d’atteintes
Psychotropes 8
possibles sont d’abord expliqués, puis des classes médicamen-
Antiépileptiques 8
teuses pourvoyeuses d’effets secondaires oculaires sont détaillées,
Amiodarone 9
choisies en raison de leur volume de prescription, de la fréquence
Rétinoïdes 9
et/ou de la gravité de leurs effets secondaires oculaires, ou
Interférons 9
enfin de la connaissance récente d’effets indésirables d’ordre
Déféroxamine 9
ophtalmologique.

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 12 > n◦ 3 > juillet 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(15)68854-2
21-810-A-10  Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)

Tableau 1.
Récapitulatif des différents types d’atteintes ophtalmologiques.
Atteinte Principaux médicaments responsables
Atteintes palpébrales Anomalies des cils : inhibiteurs de l’EGFR
Œdème palpébral : imatinib
Épiphora : imatinib, docetaxel
Rashs cutanés : inhibiteurs de MEK (entre autres)
Développement de lésions tumorales : inhibiteurs de BRAF
Sécheresse oculaire Rétinoïdes, médicaments à effet atropinique, bêtabloquants, lithium, estrogènes, antiandrogènes,
inhibiteurs de l’EGFR
Atteintes cornéennes Dépôts intracornéens : antipaludéens de synthèse, amiodarone, atovaquone, ibuprofène, indométacine,
naproxène, tamoxifène, phénothiazines, immunoglobulines intraveineuses, sels d’or, rifabutine
Kératites et ulcérations cornéennes : cytarabine, inhibiteurs de l’EGFR, nicorandil
Kératites ulcérantes périphériques : périfosine, filgrastim
Cataracte Corticoïdes, chlorpromazine, busulfan, allopurinol, déféroxamine, sels d’or
Troubles de l’accommodation et de la réfraction Médicaments agissant par leur effet atropinique (cf. Tableau 2)
Médicaments agissant par effet cholinergique (cf. Tableau 2)
Médicaments responsables de mouvements hydriques intraoculaires : diurétiques, topiramate
Œdème allergique du corps ciliaire : sulfamides et apparentés
Mécanisme inconnu : télithromycine, APS
Antiépileptiques : carbamazépine, éthosuximide
Fermeture de l’angle Mydriase induite par les médicaments à effet atropinique (cf. Tableau 2)
Mydriase induite par les sympathomimétiques alpha (cf. Tableau 2).
Mydriase induite par la lévodopa
Blocage par effusion du corps ciliaire (topiramate)
Rétinopathie Atteinte directe des cellules de la rétine et/ou de l’épithélium pigmentaire : APS, phénothiazine,
vigabatrine, déféroxamine, inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, cisplatine, BCNU-carmustine,
corticoïdes
Atteintes vasculaires rétiniennes : interféron, contraceptifs oraux, talc
Rétinopathies cristallines : tamoxifène, canthaxantine, méthoxyflurane
Plis rétinochoroïdiens : acétazolamide, antibiotiques de la famille des sulfamides, métronidazole,
hydrochlorothiazide, triamtérène
Œdème maculaire : taxanes, fingolimod, acide nicotnique, imatinib
Choriorétinopathie séreuse centrale et tableaux apparentées : corticoïdes, inhibiteurs de MEK,
inihibiteurs de PDE5
Neuropathie optique Non traitée dans cet article : voir article 21-485-A-35 de l’EMC [12]
Inflammation intraoculaire Rifabutine, cidofovir, biphosphonates (nitrobiphosphonates), sulfamides (surtout association
sulfaméthoxazole et triméthoprime), etanercept, fluoroquinolones, diéthylcarbamazine, inhibiteurs de
BRAF, inhibiteurs de MEK, ipilimumab
Mouvements oculaires anormaux Benzodiazépines, neuroleptiques, antiépileptiques, L-dopa, baclofène, lithium, amphétamines,
antidépresseurs tricycliques

EGFR : epithelium growth factor receptor ; APS : antipaludéens de synthèse.

 Classification des types atropinique, bêtabloquants, hormonothérapie), modifications de

d’atteintes oculaires iatrogènes
(Tableau 1)
Atteintes palpébrales
En dehors des rashs cutanés, qui peuvent toucher les
paupières et survenir avec de nombreux médicaments, les
tableaux d’atteinte iatrogène palpébrale se sont multipliés avec
l’avènement des traitements anticancéreux ciblés (cf. infra).
Les anomalies des cils (pousse aberrante, trichiasis, tricho-
mégalie) sont fréquentes chez les patients sous inhibiteurs de
l’epithelium growth factor receptor (EGFR).
Un œdème palpébral survient chez plus de la moitié des patients
sous imatinib.
Un épiphora peut être la conséquence d’un œdème conjoncti-
val (imatinib) ou d’une sténose canaliculaire (docetaxel).
Les lésions tumorales des paupières sont favorisées par les inhi-
biteurs de BRAF qui altèrent la voie de signalisation des mitogen
activated proteins (MAP) kinases.
Sécheresse oculaire
Les mécanismes physiopathologiques des sécheresses oculaires
iatrogènes sont multiples et parfois intriqués : interaction avec
la régulation de la sécrétion lacrymale (médicaments à effet
l’osmolarité lacrymale (lithium), dysfonction meibomienne (réti-
noïdes, anti-EGFR).
Atteintes cornéennes
Il existe plusieurs types d’atteintes cornéennes d’origine médi-
camenteuse [2, 3] .
La cornea verticillata est due à l’accumulation de composés
amphiphiles (antipaludéens de synthèse [APS], amiodarone
[Fig. 1], atovaquone, ibuprofène, indométacine, naproxène,
tamoxifène, etc.) dans les lysosomes des cellules basales de
l’épithélium cornéen. Ces dépôts sont asymptomatiques et réver-
sibles. Ils ne constituent pas une indication à interrompre le
traitement.
Une kératite ponctuée superficielle voire des ulcérations épi-
théliales cornéennes avec retard de cicatrisation (parfois associées
à une conjonctivite et des ulcérations conjonctivales) peuvent
apparaître avec :
• la cytarabine à haute dose, qui altère le renouvellement des
épithélia ;
• les inhibiteurs de l’EGFR, qui altèrent la trophicité épithéliale [4]
(cf. infra) ;
• le nicorandil, par toxicité épithéliale de mécanisme inconnu [5]
(cf. infra).
Des infiltrats immunitaires avec kératites ulcérantes périphé-
riques de mécanisme présumé auto-immun ont été rapportés chez
des patients traités par périfosine [4] .

2 EMC - Ophtalmologie
 Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)  21-810-A-10

volume des structures oculaires, ainsi que le topiramate et les

sulfamides, qui peuvent entraîner un œdème du corps ciliaire.
La morphine provoque un myosis et plus rarement des troubles
de l’accommodation par activation centrale du système parasym-
pathique.
Au total, les troubles réfractifs et accommodatifs d’apparition
brutale doivent faire évoquer une étiologie médicamenteuse.
Si celle-ci est confirmée, l’indication du traitement doit être
réévaluée, d’autant plus s’il existe un risque associé de glau-
come aigu. Les troubles régressent généralement à l’arrêt du
traitement [7] .

Fermeture de l’angle (Tableau 2)

Figure 1. Cornea verticillata chez un patient traité par amiodarone au
long cours.
Les dépôts dans le stroma cornéen sont en général irréversibles
mais asymptomatiques. Ils peuvent être pigmentés (phénothia-
zines) ou cristallins (immunoglobulines intraveineuses).
Des dépôts sur l’endothélium cornéen ont été décrits avec la
rifabutine.
Cataracte
En dehors des fréquentes cataractes cortico-induites
(cf. infra) [6] , les cataractes médicamenteuses sont rares et
l’imputabilité d’un traitement est difficile à établir, surtout
chez les patients âgés. Plus fréquemment, les médicaments sont
à l’origine de dépôts cristalliniens sans retentissement visuel
(chlorpromazine).
Troubles de l’accommodation
et de la réfraction
De nombreux médicaments peuvent modifier les caractéris-
tiques optiques de l’œil. Les anomalies sont le plus souvent
bilatérales, d’installation brutale et transitoires.
Les médicaments à effet atropinique paralysent
l’accommodation et peuvent induire une mydriase. Ils peuvent
provoquer une presbytie fonctionnelle et/ou la décompensation
d’une hypermétropie latente. Cette pseudo-presbytie empêche
la lecture chez les patients jeunes, d’autant plus qu’ils sont
hypermétropes, les patients âgés de plus de 50 ans étant souvent
déjà corrigés (Tableau 2).
Les médicaments cholinergiques peuvent provoquer un spasme
accommodatif responsables d’une myopie et d’un myosis
(Tableau 2).
D’autres médicaments ont un effet non prévisible sur la réfrac-
tion, comme les diurétiques, qui modifient l’hydratation et le
De très nombreux médicaments peuvent entraîner une crise de
fermeture de l’angle chez les patients ayant un angle iridocor-
néen étroit, par leur effet mydriatique. Les médicaments avec effet
atropinique et sympathomimétique alpha sont le plus souvent en
cause. Le topiramate peut provoquer des fermetures d’angle par
un autre mécanisme (cf. infra).
Rétinopathies
Parmi les mécanismes des rétinopathies médicamenteuses, on
distingue [8] :
• l’atteinte directe des cellules de la rétine et/ou de l’épithélium
pigmentaire : APS ; phénothiazine ; vigabatrine ; déféroxamine ;
cisplatine ; BCNU-carmustine ; corticoïdes ;
• les atteintes vasculaires rétiniennes, asymptomatiques
lorsqu’elles sont limitées aux nodules cotonneux (interfé-
rons), mais s’accompagnant de baisse d’acuité visuelle (BAV)
en cas d’occlusion de vaisseaux rétiniens ;
• les rétinopathies cristallines par dépôts de particules autour
de la macula, qui sont souvent asymptomatiques (tamoxifène,
canthaxantine, méthoxyflurane) ;
• les plis rétinochoroïdiens (acétazolamide, antibiotiques de la
famille des sulfamides, métronidazole, hydrochlorothiazide,
triamtérène) ;
• l’œdème maculaire (taxanes : paclitaxel, docetaxel ; fingoli-
mod ; acide nicotinique ; imatinib) ;
• les choriorétinopathies séreuses centrales (corticoïdes ; inhi-
biteurs de la phosphodiestérase de type 5) ou apparentées
(inhibiteurs de MEK) (cf. infra).
Inflammation oculaire
Toutes les tuniques oculaires peuvent être le siège de manifesta-
tions inflammatoires induites par les médicaments. Concernant
les uvéites, deux principaux mécanismes ont été proposés, sachant
qu’aucun de ces modèles n’a été validé expérimentalement [9, 10] :
• les mécanismes directs : la pénétration intraoculaire du
médicament ou de ses métabolites déclenche la réaction inflam-
matoire ;

Tableau 2.
Médicaments à effet atropinique, cholinergique et sympathomimétique alpha.
Principaux médicaments à effet atropinique Principaux médicaments à Principaux médicaments à effet
effet cholinergique sympathomimétique alpha
Atropine, scopolamine Agonistes cholinergiques : Adrénaline et noradrénaline
Neuroleptiques : phénothiazines, loxapine, pimozide néostigmine, prostigmine, Vasoconstricteurs
Neuroleptiques antiémétiques à effet anti-H1 chlorure d’ambémonium décongestionnants nasaux :
Antidépresseurs imipraminiques Agonistes cholinergiques oxymétazoline, naphazoline,
Antihistaminiques anti-H1 : alimémazine, doxylamine, prométhazine utilisés dans le sevrage tuaminoheptane
Dysopiramide tabagique : nicotine, Médicament de l’hypotension
Néfopam varénicline artérielle : midodrine
Antispasmodiques utilisés dans l’incontinence urinaire par impériosités : trospium, Anticholinestérasiques : Amphétamines à effet
flavoxate, oxybutinine, solifénacine, tolérodine donézépil, galantamine, sympathomimétique alpha :
Antispasmodiques antalgiques : tiémonium, clidinium rivastigmine méthylfénidate, bupropione,
Bronchodilatateurs : ipratropium, tiotropium Cytotoxique : irinotécan sibutramine
Antiparkinsoniens atropiniques : bipéridène, trihexyphénydyle, tropatépine
Mémantine
Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine

EMC - Ophtalmologie 3
21-810-A-10  Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)

Tableau 3.
Principaux médicaments pouvant entraîner des mouvements oculaires
 Principales classes
anormaux. médicamenteuses responsables
Altérations des Phénytoïne, carbamazépine, d’effets secondaires oculaires
réflexes barbituriques, topiramate, baclofène,
vestibulo-oculaires benzodiazépines, lithium Quelques classes médicamenteuses pourvoyeuses d’effets
Instabilité de Nystagmus du regard Barbituriques, lithium, secondaires oculaires, choisies en raison de leur volume de pres-
fixation excentré sédatifs, phénytoïne, cription, de la fréquence et/ou de la gravité de leurs effets
carbamazépine secondaires oculaires, ou enfin de la connaissance récente d’effets
Spasmes de Phénytoïne, topiramate indésirables d’ordre ophtalmologique sont détaillées.
convergence
Crises oculogyres Phénothiazines,
cétirizine, topiramate, Corticoïdes
gabapentin,
carbamazépine,
Hypertonie et glaucome cortico-induits
lithium, ciclosporine A L’hypertonie et le glaucome cortico-induits sont assez bien
Opsoclonus Tricycliques, lithium caractérisés pour les corticoïdes instillés en collyre. L’hypertonie
Altération des Ralenties Benzodiazépines, apparaît en quelques semaines chez les patients dits répondeurs.
saccades carbamazépine, Le risque varie selon le type de corticoïde utilisé (dans l’ordre
barbituriques, décroissant : dexaméthasone, rimexolone, fluorométholone), et
amphétamines dépend dans ce cas à la fois de la pénétration intraoculaire et
Dysmétriques Lithium de l’effet hypertonisant intrinsèque de la molécule. Les autres
facteurs de risque identifiés sont l’existence d’un glaucome sous-
Pertes de fusion et Parésies oculomotrices Phénytoïne,
jacent, d’un diabète de type 1, d’une forte myopie, d’un âge
parésies partielles ou totales carbamazépine,
élevé, d’un antécédent familial au premier degré de glaucome à
oculomotrices barbituriques,
baclofène,
angle ouvert et de certaines connectivites. Il existe par ailleurs
phénothiazines, une susceptibilité génétique à cette réponse [13] . Si l’hypertonie
antiépileptiques, est le plus souvent réversible à l’arrêt du traitement, celle-ci peut
tricycliques, lithium, se chroniciser et entraîner un authentique glaucome. Sur un
bêtabloquant, plan physiopathologique, les corticoïdes entraînent des modifi-
biphosphonates, cations de la matrice extracellulaire du trabéculum responsables
rétinoïdes, méthadone d’une augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur
Déficits de convergence Barbituriques, aqueuse [14, 15] . In vitro, plusieurs gènes sont surexprimés sur les
amphétamines cellules trabéculaires soumises aux corticoïdes. Le plus étudié est
le gène qui code pour la myociline, initialement dénommé tra-
Paralysie de la Benzodiazépines
divergence
becular meshwork inducible glucocortocoid response, puis GCL1A. Le
délai d’expression de cette protéine trabéculaire chez les patients
traités par dexaméthasone en collyre (deux à trois semaines) coïn-
• les mécanismes indirects parmi lesquels on distingue : cide avec l’apparition d’une hypertonie [15] et a fait suspecter
◦ les réactions immunitaires primaires avec formation son implication chez les patients répondeurs. La relation entre
d’anticorps dirigés contre le médicament et de complexes les corticoïdes par voie orale ou intraveineuse, et l’apparition
immuns qui se déposent dans le tissu uvéal et provoquent d’une hypertonie ou d’un glaucome est moins bien connue. Le
l’inflammation (mécanisme suspecté pour la rifabutine) et risque dépendrait également du type de corticoïde prescrit (risque
les réactions immunitaires non spécifiques dont le médi- plus important pour les corticoïdes les plus efficaces en termes
cament est un adjuvant (mécanisme suspecté pour les d’activité anti-inflammatoire et de pénétration intraoculaire). Le
biphosphonates), délai d’apparition serait le plus souvent retardé (plusieurs années),
◦ les uvéites liées au relargage massif d’antigènes microbiens bien que des cas d’hypertonie aiguë soient rapportés chez des
induit par un agent anti-infectieux (diéthylcarbamazépine patients recevant une corticothérapie intensive [13] . Concernant
dans l’onchocercose), équivalent au syndrome d’Herxeimer, les corticoïdes inhalés et par voie nasale, la survenue d’une hyper-
◦ l’induction d’une toxicité uvéale de la mélanine par certains tonie oculaire serait associée à leur utilisation à forte dose et sur
médicaments. une durée prolongée (supérieure à trois mois) [16] et plus fréquente
chez les patients ayant un antécédent familial de glaucome [17] .
Sur les plans clinique et thérapeutique, le glaucome cortico-induit
Mouvements oculaires anormaux ne se différencie pas d’un glaucome à angle ouvert. Sa préven-
Certains traitements peuvent avoir des effets sur les différents tion repose sur une bonne indication des corticothérapies et une
centres intégrateurs de l’oculomotricité [11] . Il peut s’agir : surveillance des patients à risque.
• d’altération des réflexes vestibulo-oculaires (nystagmus spon-
tané) ; Cataracte
• d’altérations du système de fixation : Les corticoïdes systémiques induisent la formation de cataractes
◦ nystagmus dans le regard excentré, nucléaires et sous-capsulaires postérieures [14] . La dose quotidienne
◦ spasmes de convergence, et la durée du traitement sont les principaux facteurs de risque
◦ crises oculogyres, avec une variabilité interindividuelle considérable [18, 19] . Les cor-
◦ opsoclonus ; ticoïdes per os, intraveineux, inhalés – mais pas par voie nasale –
• de ralentissement ou de dysmétrie des saccades ; sont incriminés [18, 20, 21] . L’effet cataractogène des corticoïdes inha-
• de parésies oculomotrices et de pertes de fusion (insuffisance de lés résulte autant du passage systémique que du mésusage
convergence et paralysie de la divergence). des dispositifs d’inhalation, responsable d’un passage oculaire
Les principaux médicaments pouvant entraîner des mouve- direct.
ments oculaires anormaux sont présentés dans le Tableau 3.
Choriorétinite séreuse centrale
Neuropathie optique
Toutes les formes galéniques de corticoïdes constituent un
Elles ne sont pas traitées dans cet article (voir article 21-485-A-35 facteur de risque de survenue d’une choriorétinite séreuse cen-
de l’EMC [12] ). trale (CRSC). Parmi les nombreux glucocorticoïdes de synthèse

4 EMC - Ophtalmologie
 Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)  21-810-A-10
A B
C D
incriminés, aucune donnée ne permet d’identifier un risque par-
ticulier associé à la nature de la molécule [22] . En cas de prise orale,
une posologie élevée semble raccourcir le délai d’apparition de
la CRSC [23] . Parmi les cas rapportés, les pathologies sous-jacentes
ayant motivé la corticothérapie sont très diverses ; toutefois,
l’asthme et la transplantation d’organe (notamment rénale) sont
souvent en cause [24–26] . Si la situation systémique le permet, la
corticothérapie doit être interrompue. À défaut, une diminution
permet parfois d’améliorer ou de stabiliser la situation, notam-
ment dans les cas les plus sévères ayant évolué vers d’authentiques
épithéliopathies rétiniennes diffuses [26] . Les traitements habituels
de la CRSC (photothérapie dynamique à demi-dose et laser focal
sur le point de fuite) sont également très utiles dans ces situations
(Fig. 2).
Antipaludéens de synthèse
La rétinopathie aux APS (hydroxychloroquine et chloroquine)
est rare et la physiopathologie en reste incomplètement élucidée.
Toutefois, il est établi que la chloroquine et l’hydroxychloroquine
ont une affinité importante pour la mélanine, et qu’elles pro-
voquent une altération des lysosomes, en particulier ceux de
l’épithélium pigmentaire (EP) et des photorécepteurs. Les patients
traités peuvent d’abord développer une « intoxication rétinienne
préclinique aux APS ». Celle-ci est réversible : il existe une alté-
ration des paramètres de surveillance sans atteinte clinique. Le
champ visuel central montre alors une diminution de la sensi-
bilité parafovéale, l’électrorétinogramme multifocal retrouve une
dépression modérée des réponses paracentrales. L’optical coherence
tomography - spectral domain (OCT-SD) objective un amincisse-
ment rétinien parafovéal et sur les clichés en autofluorescence
apparaissent des zones hypo-autofluorescentes (témoignant des
altérations de l’EP) et hyperautofluorescentes (par accumulation
de débris de photorécepteurs).
Si le traitement est poursuivi, l’atteinte évolue vers
l’« intoxication rétinienne aux APS ». À ce stade, les anoma-
lies précédentes sont accentuées et l’atteinte de la rétine est
visible au fond d’œil. L’angiographie à la fluorescéine, si elle
est pratiquée, retrouve l’image caractéristique dite en « œil de
bœuf ». La BAV est alors sévère et irréversible, et le champ visuel
objective un scotome paracentral profond avec ou sans respect
du seuil fovéal [27, 28] . Sur l’ERG multifocal, il existe une nette
diminution d’amplitude des réponses (Fig. 3). Le dépistage des
intoxications rétiniennes aux APS à leur stade préclinique est
donc indispensable. La toxicité dépend de la dose cumulée. La
rémanence de ces molécules dans l’EP est de plusieurs années,
EMC - Ophtalmologie
Figure 2. Choriorétinite séreuse centrale
chez un patient traité par 10 mg par jour de
prednisone pour une rectocolite hémorra-
gique.
A. Optical coherence tomography (OCT) :
décollement séreux rétinien sous-fovéal.
B. Angiographie à la fluorescéine.
C. Temps tardif avec point de fuite juxtafo-
véal supérieur.
D. OCT de contrôle montrant une réso-
lution du décollement séreux rétinien, un
mois après arrêt progressif des corticoïdes
décidé en concertation avec l’interniste.
ce qui explique que l’atteinte peut s’aggraver après l’arrêt du
traitement, surtout dans les formes sévères [29] . Les doses d’APS
doivent être rapportées au poids idéal du sujet calculé en fonction
de sa taille et de son sexe [30, 31] .
▲ Attention
Les doses d’APS doivent être rapportées au poids idéal du
sujet calculé en fonction de sa taille et de son sexe. En
effet, ces substances ne s’accumulent pas dans la masse
graisseuse et un surdosage peut être vite atteint chez des
sujets obèses si le poids réel est utilisé pour le calcul de la
dose quotidienne. Plusieurs algorithmes sont disponibles
pour calculer le poids idéal.
La surveillance des patients traités fait l’objet de recommanda-
tions [27, 32] . La première évaluation est réalisée idéalement avant la
mise en route du traitement, au plus tard au cours de la première
année. Cette première visite a surtout pour objectif d’éliminer une
contre-indication ophtalmologique à l’usage des APS et de faire
prendre conscience au patient de la nécessité d’un suivi ophtalmo-
logique. Elle comprend une information du patient, un examen
ophtalmologique complet avec fond d’œil dilaté, un champ visuel
central automatisé, et un ou plusieurs examens objectifs selon leur
disponibilité (Tableau 4). Pendant le traitement, une surveillance
comparative est effectuée à un rythme annuel. L’ophtalmologiste
peut rapprocher les examens en fonction de l’existence ou non de
facteurs de risque (Tableau 5).
Cette rétinopathie peut survenir en l’absence de tout facteur
de risque connu, c’est pourquoi le patient doit être prévenu de
consulter son ophtalmologiste en cas de baisse visuelle entre deux
contrôles. En l’absence de définition précise des atteintes pré-
coces, l’apparition ou la détection de toute anomalie évocatrice,
aussi minime soit-elle, chez un patient traité, doit être prise au
sérieux. Les tests subjectifs sont répétés, et on réalise tous les tests
objectifs disponibles afin d’en corroborer les résultats et d’éliminer
un diagnostic différentiel. Si la toxicité rétinienne est considé-
rée comme possible ou très probable, l’arrêt du traitement doit
être rapidement évalué avec le prescripteur. À l’arrêt du traite-
ment, une nouvelle évaluation est recommandée à trois mois, puis
annuellement jusqu’à stabilisation.
5
21-810-A-10  Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)

A B C D
Figure 3. Patiente âgée de 60 ans (1,60 m, 60 kg), traitée 32 ans par hydroxy-
chloroquine (400 mg par jour) (collection Dr Ingster-Moati).
A, B. Champ visuel central : scotome annulaire paracentral profond avec res-
pect du seuil fovéal.
C, D. Électrorétinogramme multifocal : représentation 3D de l’onde P1
d’amplitude très diminuée.
E, F. Angiographie à la fluorescéine, temps tardif : maculopathie en œil de
bœuf typique, anneau périmaculaire hyperfluorescent par effet fenêtre.

E F

Tableau 4. Tableau 5.
Examens de surveillance des patients traités par antipaludéens de Facteurs de risque de toxicité rétinienne des antipaludéens de synthèse
synthèse. (APS).
Examen subjectifs Intérêts et limites Facteurs de risque de toxicité rétinienne des APS
Examen ophtalmologique Recherche d’anomalies rétiniennes CQ > HCQ
complet avec fond d’œil dilaté associées Dose ingérée cumulée
Insuffisamment sensible pour le – HCQ > 1000 g
dépistage – CQ > 460 g
Champ visuel automatisé À répéter à la moindre anomalie Durée de traitement > 5 ans
central (10–2)
Dose journalière
– HCQ > 6,5 mg/kg de poids idéal par jour
Examen objectifs Intérêts et limites – CQ > 3 mg/kg de poids idéal par jour
ERG multifocal Détection des anomalies plus Insuffisance hépatique ou rénale
précoce que le champ visuel, le Âge > 65 ans
remplace si celui-ci n’est pas fiable Antécédents de maculopathie ou de maladie rétinienne
Examen moins facilement
accessible CQ : chloroquine ; HCQ : hydroxychloroquine.
OCT-SD Détection précoce des anomalies
Examen réalisé en routine
évocateur d’une toxicité cumulative du cidofovir sur les tissus
Anomalies non spécifiques
uvéaux. Les antécédents de rétinite à CMV constituent un facteur
Clichés en autofluorescence du Peut valider les anomalies détectées favorisant, vraisemblablement en raison d’altération de la barrière
fond d’œil par les autres examens, seraient plus
hémato-oculaire [10] .
sensibles que le champ visuel
Le cidofovir a également été associé à une augmentation du
ERG : électrorétinogramme ; OCT-SD : tomographie en cohérence optique, en risque d’uvéite de reconstitution immune chez les sujets ayant
domaine spectral. un antécédent de rétinite à CMV au cours d’une thérapie antiré-
trovirale hautement active (HAART) [37] . Un traitement local par
corticoïdes et mydriatiques, adapté au degré d’inflammation, suf-
fit le plus souvent, mais seul l’arrêt du cidofovir prévient le risque
Agents anti-infectieux de récidive et d’aggravation. Les séquelles anatomiques et visuelles
Cidofovir peuvent être sévères.
Le cidofovir était prescrit dans les années 1990 pour traiter les
rétinites à cytomégalovirus (CMV) chez les patients infectés par
Rifabutine
le virus de l’immunodéficience humaine et trouve désormais sa La rifabutine est surtout utilisée dans le traitement curatif
place dans les infections à polyomavirus : néphropathie chez les des infections à mycobactéries atypiques. Elle est responsable
patients transplantés [33] et leucoencéphalopathie multifocale pro- d’uvéites dont la physiopathologie est incertaine (un méca-
gressive chez les patients atteints du sida. Par voie systémique, il nisme par toxicité directe a été évoqué [10] ) et qui touchent
est responsable d’uvéites antérieures non granulomateuses par- plus souvent les patients immunodéprimés [38] . L’inflammation
fois sévères, volontiers accompagnées d’hypotonie. Cette atteinte uvéale survient entre deux semaines et plusieurs mois après le
touche 14 à 45 % des patients [34] et survient en moyenne après début du traitement. L’uvéite est le plus souvent antérieure, non
quatre à huit perfusions [10, 35, 36] . Le tableau clinique typique est granulomateuse, uni- ou bilatérale, et peut être accompagnée

6 EMC - Ophtalmologie
 Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)  21-810-A-10
A Le traitement médical de l’œdème (pommade aux corticoïdes,
B sente dans environ 50 % des mélanomes, ainsi que dans certains
Figure 4. Retard de cicatrisation cornéen chez une patiente traitée par
cetuximab (anticorps monoclonal anti-epithelium growth factor receptor)
pour un carcinome épidermoïde de la sphère oto-rhino-laryngologique.
A. Ulcération épithéliale prenant la fluorescéine.
B. Amincissement stromal antérieur.
d’un hypopion. Des manifestations d’uvéite intermédiaire ou
postérieure ont été rapportées, ainsi que des dépôts cor-
néens endothéliaux [3, 39] . Le traitement habituel d’une uvéite
(collyres corticoïdes et mydriatiques), adapté à l’intensité de
l’inflammation, doit être rapidement mis en route. Seul l’arrêt de
la rifabutine permet d’éviter les récurrences inflammatoires.
Agents anticancéreux
Inhibiteurs du récepteur du facteur de croissance
épidermique
L’EGF joue un rôle essentiel dans la survie et la prolifération des
cellules épithéliales, tant en physiologie qu’en pathologie tumo-
rale. Les inhibiteurs de l’EGFR comprennent :
• les inhibiteurs de l’activité tyrosine kinase de l’EGFR (erlo-
tinib, gefitinib), utilisés dans la prise en charge des cancers
pulmonaires non à petites cellules métastatiques et des adéno-
carcinomes pancréatiques métastatiques ;
• les anticorps monoclonaux dirigés contre l’EGFR (cetuximab),
employés dans le cadre du traitement des cancers colorectaux
métastatiques, et des carcinomes épidermoïdes de la tête et du
cou.
Ces anticancéreux ciblés sont fréquemment responsables
d’anomalies des cils : trichomégalie, trichiasis, pousse aberrante
des cils, qui apparaissent généralement après huit à 12 semaines
de traitement et sont résolutives à l’arrêt, ainsi que des désordres
de la surface oculaire (conjonctivite, blépharite, sécheresse ocu-
laire), de survenue plus précoce (trois à quatre semaines) [40] .
Les inhibiteurs de l’EGFR peuvent provoquer des dermatites
périorbitaires sévères parfois responsables d’ectropion cicatri-
ciel [4] . Les complications cornéennes sont moins fréquentes mais
peuvent être redoutables : les kératites ponctuées superficielles
peuvent évoluer vers des ulcérations avec retard de cicatrisation [4]
(Fig. 4).
EMC - Ophtalmologie
Imatinib
L’imatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase principalement
utilisé dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique et
des tumeurs stromales gastro-intestinales.
L’effet secondaire ophtalmologique le plus fréquent est
l’œdème palpébral périorbitaire, qui concerne plus de la moi-
tié des patients et peut s’accompagner d’un épiphora, attribué à
l’obstruction mécanique des méats par le conjonctivochalasis et le
chémosis [4, 41, 42] . L’inhibition de la voie de signalisation du récep-
teur au facteur de croissance dérivé des plaquettes par l’imatinib
serait impliquée dans la physiopathologie, en augmentant le
transport de protéines de bas poids moléculaire des capillaires vers
l’interstitium.
diurétiques systémiques en cas d’œdème généralisé) est le plus
souvent efficace. Une chirurgie d’exérèse de l’excès cutané est rare-
ment nécessaire. Les hémorragies sous-conjonctivales (en dehors
de toute thrombopénie) sont également fréquentes, elles concer-
nent environ un patient sous imatinib sur dix [4] . Enfin, quelques
cas isolés d’œdème papillaire maculaire et un cas d’ischémie
maculaire ont été rapportés [4] .
Inhibiteurs de BRAF
B-Raf (protéine codée par le gène BRAF) est une kinase de la
voie des MAP kinases, qui participe à la régulation de la crois-
sance et de la prolifération cellulaire. Une mutation du gène BRAF,
responsable d’une activation constitutionnelle de B-Raf, est pré-
cancers thyroïdiens et rénaux. Les inhibiteurs de BRAF de classe 1
(vemurafenib et dabrafenib) inhibent spécifiquement la forme
activée de BRAF, tandis que ceux de classe 2 (sorafenib) inhibent
la protéine BRAF dans sa forme inactive et le récepteur du fac-
teur de croissance endothélial vasculaire. Le vemurafenib et le
dabrafenib sont principalement utilisés dans le traitement des
mélanomes et des cancers thyroïdiens métastatiques. Ils sont asso-
ciés à la survenue de carcinomes épidermoïdes (jusqu’à 25 % des
patients traités par vemurafenib) dont la localisation est volon-
tiers palpébrale. La physiopathologie présumée de ces atteintes
est une interférence avec la voie des MAP kinases dans les cellules
épidermiques.
Par conséquent, la peau et en particulier les paupières des
patients sous inhibiteurs de BRAF doivent être régulièrement
examinées à la recherche de lésions suspectes, dont l’exérèse
doit être réalisée au moindre doute. Une diminution de la
dose doit être envisagée si les lésions sont trop nombreuses.
L’application topique de 5 fluoro-uracile peut également être
envisagée [4] .
Guedj et al. rapportaient une série de sept patients présentant
des uvéites au cours d’un traitement par vemurafenib pour méla-
nome métastatique. Les tableaux survenaient en moyenne après
environ six mois de traitement, étaient toujours bilatéraux, avec
une intensité très variable, de l’uvéite antérieure modérée à la
panuvéite avec décollement de rétine exsudatif [43] .
Inhibiteurs de MEK
MEK est également une protéine de la cascade de signalisation
des MAP kinases, située juste en aval de B-Raf. Les inhibiteurs de
MEK sont également utilisés dans des protocoles de traitement des
mélanomes métastatiques. Le trametinib a reçu l’autorisation de
mise sur le marché (AMM) de la Food and Drug Administration
et pourrait avoir l’AMM de l’Agence Européenne du Médicament.
Le trametinib est responsable d’un rash acnéiforme de la face et
notamment des paupières chez 80 % des patients.
Les inhibiteurs de MEK sont également impliqués dans la sur-
venue de choriorétinopathies proches des CRSC [4] . Initialement
mentionnées sans précision dans les études de mise en place
du trametinib et du pimasertib, elles ont fait l’objet de descrip-
tions plus précises sur des séries de cas. McCannel et al. ont
rapporté les caractéristiques ophtalmologiques détaillées de trois
patients ayant développé une rétinopathie sous trametinib [44] .
Les patients développaient un décollement de rétine sous-fovéal
bilatéral objectivé en OCT, sans anomalie de l’angiographie à la
7
21-810-A-10  Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)
fluorescéine. Une uvéite antérieure très modérée était présente
concomitamment chez deux patients. Dans deux cas sur trois,
le tableau était résolutif avec une corticothérapie topique. Chez
le troisième patient, la résolution survenait après une diminu-
tion de posologie du traitement. Urner-Bloch et al. rapportaient
19 cas de rétinopathie survenus chez 32 patients sous binimeti-
nib [45] . Les atteintes ophtalmologiques apparaissaient dans les
premières semaines de traitement (voire dans les premiers jours)
et n’étaient pas toujours responsables de troubles visuels. La
rétinopathie prenait des aspects très proches de ceux d’une
CRSC. Toutefois, chez certains patients les décollements séreux
étaient multiples, avec atteinte de la moyenne périphérie réti-
nienne. L’examen en OCT permettait également de retrouver
des zones localisées d’épaississement des couches externes de la
rétine. La résolution complète sans séquelle était la règle, parfois
sans interruption du traitement. Les angiographies en fluores-
céine et au vert d’indocyanine ne retrouvaient aucune anomalie
vasculaire rétinienne ou choroïdienne. Certains patients gênés
visuellement étaient traités par acétazolamide et collyre aux anti-
inflammatoires non stéroïdiens.
Ipilimumab
L’ipilimumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le
récepteur cytotoxic-T lymphocyte antigen 4 (CTLA-4). Son action
stimulatrice sur la réponse T existante lui vaut d’être employé
dans des protocoles de traitement des mélanomes métasta-
tiques. L’ipilimumab est responsable d’effets secondaires de type
auto-immuns et inflammatoires comprenant, entre autres, sur
le plan systémique : dermatite, hypophysite, colite, hépatite [4] .
Au plan oculaire, l’ipilimumab est responsable de conjoncti-
vites, d’uvéites, de myosites orbitaires ou de syndrome de Tolosa
Hunt [4, 46, 47] . À noter qu’un cas de neuropathie optique bilatérale
a été récemment rapporté [48] . Ces tableaux cliniques font géné-
ralement l’objet d’un bilan étiologique avant d’être imputés au
traitement, puis sont pris en charge avec des traitements anti-
inflammatoires adaptés à la sévérité des manifestations.
Taxanes
Les taxanes (docetaxel et paclitaxel) sont des antimitotiques de
la classe des poisons du fuseau utilisés dans la prise en charge de
nombreux cancers.
Le passage lacrymal du docetaxel est responsable d’irritation,
de conjonctivites, puis d’un épiphora causé par une sténose
canaliculaire chez plus de 60 % des patients traités par perfu-
sions hebdomadaires (nécessitant un traitement chirurgical dans
30 % des cas). Cette fréquence est nettement moindre chez les
patients traités toutes les trois semaines [49] . Par conséquent, il
est recommandé de prescrire des lavages oculaires fréquents et
de réaliser un sondage préventif chez les patients traités de façon
hebdomadaire.
Le docetaxel et le paclitaxel sont responsables d’œdèmes
maculaires cystoïdes bilatéraux qui surviennent après une durée
de traitement très variable [50] . Malgré un aspect OCT typique,
l’œdème n’a pas de traduction angiographique. L’arrêt du trai-
tement permet la résolution de l’œdème ; quand la situation
oncologique ne permet pas cette option, l’utilisation de collyres
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’acétazolamide peut
être efficace [50] .
Tamoxifène
La rétinopathie liée au tamoxifène est rare et n’apparaît qu’en
cas de prise prolongée à des doses élevées [51] . Elle est le plus sou-
vent asymptomatique. Le fond d’œil retrouve de multiples dépôts
cristallins jaunes localisés dans la rétine interne périmaculaire [52] .
La BAV est le plus souvent liée à un œdème maculaire réver-
sible à l’arrêt du traitement. L’imputabilité du tamoxifène dans
la survenue de neuropathies optiques est incertaine. Les patients
recevant ce traitement doivent être informés de la possibilité
d’effets secondaires visuels, mais une surveillance ophtalmolo-
gique systématique n’est pas recommandée [53] .
8 EMC - Ophtalmologie
Psychotropes
Tous les psychotropes peuvent induire des effets secondaires
ophtalmologiques. Ceux-ci sont fréquents et relèvent de plusieurs
types d’atteintes [54] .
Une mydriase, le plus souvent transitoire et sans consé-
quence, peut être induite par les antidépresseurs tricycliques et
les neuroleptiques classiques, mais aussi par les inhibiteurs de la
recapture de la sérotonine. Chez les patients à risque, celle-ci peut
déclencher une crise de fermeture de l’angle.
Les troubles de l’accommodation sont responsables de BAV chez
un tiers des patients. Ils sont surtout liés aux antidépresseurs tri-
cycliques et à certains neuroleptiques.
Des dystonies oculaires sont observées avec les neuroleptiques
et plus rarement les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
ou la carbamazépine en polythérapie.
Des troubles de la motilité oculaire sont fréquents avec les
benzodiazépines, les antiépileptiques utilisés en psychiatrie et le
lithium.
Une diminution de la sensibilité aux contrastes et des alté-
rations de la vision des couleurs sont rapportées avec la
carbamazépine et le lorazépam.
Cas particulier des phénothiazines
La chlorpromazine à haute dose peut provoquer une pigmen-
tation des paupières et de la conjonctive dans l’aire palpébrale,
ainsi que des opacités cornéennes et cristalliniennes généralement
sans conséquence visuelle. En revanche, la rétinopathie peut être
sévère et semble dépendre de la dose cumulée. La thioridazine
provoque des rétinopathies similaires.
Patients sous lithium
Les patients sous lithium peuvent être gênés par une sécheresse
oculaire induite par des perturbations du transport du sodium [54] .
Le traitement par larmes artificielles peut être utile.
Antiépileptiques
Topiramate
Le topiramate est prescrit comme antiépileptique, antidépres-
seur et en traitement de fond des migraines ou de l’hypertension
intracrânienne (HTIC) idiopathique. Il est responsable de crises
de fermeture de l’angle, de myopisation aiguë et de syndrome
d’effusion uvéale [55] . La physiopathologie de ces effets secondaires
n’est pas complètement élucidée : le phénomène initial serait
une effusion ciliochoroïdienne provoquant le relâchement de la
zonule et le déplacement en avant du plan iridocristallinien, par-
fois accompagné de fermeture de l’angle. Les troubles apparaissent
peu de temps après l’introduction du traitement. Aucun facteur
de risque n’a jusqu’alors été identifié. Tout patient présentant des
troubles visuels sous topiramate doit être adressé rapidement à
un ophtalmologiste. Si un des effets secondaires (cf. supra) appa-
raît, le traitement doit être rapidement substitué par un autre
antiépileptique après avis neurologique. Les crises de fermeture
de l’angle doivent être traitées par hypotonisants et cycloplé-
giques. Par voie générale, le mannitol est préféré à l’acétazolamide
qui peut accentuer l’œdème ciliaire et favoriser la formation de
lithiases rénales en association avec le topiramate. L’iridotomie
n’est justifiée qu’en cas de bloc pupillaire associé. Certains auteurs
ont utilisé avec succès l’irodoplastie périphérique ou encore les
bolus de méthylprednisolone en cas de crise réfractaire [56, 57] .
Vigabatrine
La vigabatrine est un antiépileptique puissant, réservé aux
spasmes infantiles et aux épilepsies résistantes aux autres traite-
ments. Elle entraîne des déficits du champ visuel nasal bilatéral
et/ou en anneau concentrique épargnant le centre, chez 30 %
des patients [27, 58] . L’arrêt du traitement stoppe l’évolution, mais
les anomalies sont le plus souvent irréversibles [59] . La toxicité
n’est pas dose-dépendante. Les examens électrophysiologiques
détectent des anomalies plus précoces, potentiellement réver-
sibles, et ont l’avantage de pouvoir être réalisés sans la coopération
 Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)  21-810-A-10

Tableau 6.
Surveillance ophtalmologique des patients sous vigabatrine.
Avant mise sous Examen ophtalmologique clinique complet
traitement Champ visuel automatisé ou Goldmann
Bilan électrophysiologique avec si possible EOG
et ERG (sinon ERG, PEV)
Tous les 6 mois Refaire les mêmes examens

EOG : électro-oculographie ; ERG : électrorétinographie ; PEV : potentiels évo-

qués visuels.

A
des enfants quand celle-ci est impossible. Le protocole de sur-
veillance ophtalmologique des patients sous vigabatrine au long
cours est présenté sur le Tableau 6 [27] .

Amiodarone
L’amiodarone est un composé amphiphile qui s’accumule dans
les lysosomes [60] . Elle peut être responsable de trois types d’effets
indésirables oculaires.
La kératopathie survient chez 70 à 100 % des patients après un
mois d’utilisation, et se présente sous la forme d’opacités superfi-
cielles verticillées très proches de celles causées par la maladie de
Fabry et par la chloroquine. Cette kératopathie n’a pas de consé-
quence visuelle et disparaît dans les semaines qui suivent l’arrêt
du traitement (Fig. 1).
Les dépôts cristalliniens, sous la forme d’opacités sous- B
capsulaires antérieures, sont sans conséquence visuelle majeure.
Figure 5. Uvéite antérieure aiguë, 48 heures après une perfusion de
Les neuropathies optiques liées à l’amiodarone sont traitées
zoledronate (nitrobiphosphonate) pour ostéoporose chez une patiente
dans l’article 21-485-A-35 de l’EMC [12] .
âgée de 60 ans.
A. Hyperhémie conjonctivale.
Rétinoïdes B. Synéchie iridocristallinienne.

Les rétinoïdes par voie générale ont trois principaux types

d’effets secondaires oculaires :
• l’HTIC, d’autant plus fréquente qu’ils sont prescrits en associa-
tion avec les cyclines [61] ;
• la toxicité rétinienne, qui se manifeste par des anomalies de la
vision des couleurs et une héméralopie qui peut devenir irré-
versible ;
• le syndrome sec, qui est multifactoriel : dysfonction mei-
bomienne, diminution de la sécrétion et augmentation de
l’osmolarité lacrymale [61] . Il rend difficile l’usage de lentilles de
contact.
L’HTIC et la toxicité rétinienne, si elles sont confirmées,
imposent l’arrêt du traitement. Un traitement par substituts lacry-
maux peut suffire dans les cas de sécheresse oculaire modérée.
thie responsable d’une héméralopie, d’anomalies du champ visuel
et d’une BAV. Le fond d’œil peut porter le diagnostic en mon-
trant des remaniements de l’épithélium pigmentaire (mottes,
atrophie), mais des atteintes plus précoces ou plus étendues
que celles du fond d’œil peuvent être mises en évidence par
le bilan électrophysiologique. Le caractère dose-dépendant est
suspecté, aucun autre facteur de risque n’est clairement établi.
Cette rétinopathie peut s’accompagner d’une cataracte. Les altéra-
tions fonctionnelles seraient initialement réversibles. Les patients
atteints poursuivant leur traitement sont exposés à un risque
d’aggravation [65] . La surveillance n’est pas standardisée mais peut
être calquée sur celle effectuée au cours des traitements par APS
(cf. supra).

Interférons
Les traitements par interférons sont pourvoyeurs de rétinopa-
thies généralement asymptomatiques et réversibles à l’arrêt du
traitement. Elles ont initialement été décrites avec l’interféron
alpha 2a et 2b, puis avec l’interféron alpha 2a pégylé dans le
traitement de l’hépatite C chronique active, et plus récemment
avec l’interféron bêta chez des patients atteints de sclérose en
plaques [62] . Le tableau comprend des nodules cotonneux et des
hémorragies rétiniennes, et touche 4 à 24 % des patients trai-
tés [63] . Les facteurs de risque identifiés sont un âge supérieur à
45 ans, des antécédents d’hypertension artérielle et de diabète.
L’association avec la survenue de neuropathies optiques isché-
miques antérieures (NOIA) parfois partiellement régressives à
l’arrêt du traitement est possible [64] . De rares cas d’œdème macu-
laire et d’occlusion veineuse rétinienne sont rapportés. À ce jour, il
n’existe pas de recommandation concernant la surveillance oph-
talmologique de ces patients.
Déféroxamine
La déféroxamine est utilisée comme chélateur du fer en cas
d’hémochromatose primaire ou secondaire. Elle est toxique pour
l’épithélium pigmentaire de la rétine. Elle cause une rétinopa-
Biphosphonates
Les biphosphonates, plus particulièrement les nitrobiphos-
phonates (alendronate, pamidronate, zolédronate, risédronate)
peuvent induire des réactions inflammatoires de toutes les
tuniques oculaires, avec par ordre de fréquence : conjonctivites,
uvéites antérieures (Fig. 5), sclérites antérieures et postérieures,
épisclérites, œdème palpébral et orbitopathie inflammatoire [66, 67] .
Le délai d’apparition des manifestations est variable selon les
molécules. Pour les biphosphonates administrés par voie intra-
veineuse, les symptômes surviennent généralement dans les
48 heures après les premières perfusions, chez des patients
qui présentent souvent de manière concomitante une réac-
tion inflammatoire systémique avec syndrome pseudogrippal [68] .
La physiopathologie reste inexpliquée. Les conjonctivites non
spécifiques ne requièrent que très rarement un traitement et dis-
paraissent au fur et à mesure des expositions. Les sclérites et les
uvéites nécessitent l’arrêt définitif du traitement. Des réactions
croisées ont été observées entre nitrobiphosphonates. Dans des
cas où les biphosphonates étaient difficilement substituables, cer-
tains auteurs ont changé avec succès pour des biphosphonates
non nitrés (étidronate, tiludronate). Si les biphosphonates sont
prescrits comme traitement adjuvant d’une corticothérapie au

EMC - Ophtalmologie 9
21-810-A-10  Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)
long cours pour une maladie inflammatoire systémique, la sur-
venue d’un épisode inflammatoire oculaire doit faire discuter la
possibilité d’une atteinte spécifique de la maladie.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5),
comme le sildenafil, le tadalafil, le vardénafil, sont utilisés dans
le traitement des dysfonctions érectiles et de l’hypertension arté-
rielle pulmonaire précapillaire [69] . À doses élevées, une minorité
de patients se plaint de troubles visuels transitoires à type de
vision bleutée et de sensation d’augmentation de la luminosité [70] .
Le mécanisme invoqué est une inhibition partielle de la PDE de
type 6 impliquée dans la phototransduction. Les études électroré-
tinographiques retrouvent des perturbations dont la réversibilité
est encore incertaine ; toutefois, ces anomalies n’entraînent pas
de baisse visuelle ni d’anomalie du champ visuel [71] .
Le lien des IPDE5 avec la survenue de NOIA est possible mais
ne remplit pas les critères pour être considéré comme certain [72] ,
d’autant plus que la prescription d’IPDE5 concerne souvent des
patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires. Il est
toutefois recommandé d’éviter ces traitements chez les patients
ayant un antécédent de NOIA sur un œil [73] (cf. article neuro-
pathies optiques médicamenteuses, toxiques et carentielles de
l’EMC [12] ).
Plusieurs cas de CRSC ont également été rapportés sous IPDE5.
Malgré une grande étude cas–contrôles en défaveur de cette asso-
ciation [74] , deux cas avec épreuves de rechallenge positive [75] , ainsi
qu’une étude ayant démontré une augmentation de l’épaisseur
choroïdienne dans les heures suivant la prise d’IPDE5 [76] , incitent
à une certaine prudence. Sur un plan pratique, il est conseillé
d’arrêter le traitement par IPDE5 chez les patients atteints de CRSC
réfractaire [77] .
Etanercept
L’etanercept est un anti-TNF-␣ (facteur de nécrose tumorale
ou tumor necrosis factor alpha) utilisé pour le traitement de
la polyarthrite rhumatoïde, des spondylarthrites ankylosantes
et de l’arthrite juvénile idiopathique. Ce traitement semble
globalement moins efficace que les autres anti-TNF-␣ sur les mani-
festations ophtalmologiques de ces maladies [78, 79] . Les patients
traités par etanercept ont une fréquence de survenue d’uvéites et
de sclérites significativement augmentée par rapport aux patients
traités avec les autres inhibiteurs du TNF-␣ [80] . L’imputabilité
du traitement est cependant difficile à prouver (maladie initiale
potentiellement en cause, prescription concomitante d’autres
traitements inflammatogènes comme les biphosphonates). Tou-
tefois, un cas clinique rapporte la récurrence de l’uvéite à la
réintroduction du traitement [81] . Ces épisodes inflammatoires
« paradoxaux » surviennent généralement dans un délai de plu-
sieurs semaines à plusieurs mois, alors même que l’atteinte
articulaire peut s’être nettement améliorée, chez des patients avec
ou sans antécédent de manifestations oculaires inflammatoires
liées à leur maladie. Dans de tels cas, le changement pour un autre
anti-TNF-␣ peut être une solution [80] .
Fingolimod
Le fingolimod est un traitement de fond par voie orale de la sclé-
rose en plaques. Il est indiqué en monothérapie dans les formes de
sclérose en plaques rémittente-récurrente, très actives malgré un
traitement par interféron bêta, ou d’emblée en cas de maladie très
sévère et d’évolution rapide [82] . Le traitement par fingolimod a été
associé à la survenue d’œdèmes maculaires (fingolimod associated
macular edema ou FAME pour les Anglo-saxons), le plus souvent
réversibles à l’arrêt du traitement.
Le fingolimod est un analogue de la sphingosine-1-phosphate
(S1P) dont il antagonise l’action par fixation compétitive sur ses
récepteurs. C’est par ce biais qu’il module l’immunité en dimi-
nuant le nombre de lymphocytes circulants par blocage de la
mobilisation des lymphocytes à partir des organes lymphoïdes
secondaires. De nombreuses études expérimentales ont permis
10
d’établir que le récepteur de la S1P jouait également un rôle dans
la perméabilité vasculaire. La S1P semble en effet promouvoir
l’intégrité de la barrière endothéliale. C’est le blocage de cet effet
qui serait impliqué dans la survenue du FAME [83] .
Le FAME survient de manière uni- ou bilatérale, dans des délais
variant de un à quatre mois après la mise en route du traitement.
En OCT, les logettes hyporéflectives sont principalement situées
dans les couches nucléaires internes [84] . Les antécédents d’uvéite
ou de diabète, pathologies qui fragilisent toutes deux la barrière
hématorétinienne, semblent favoriser la survenue du FAME. Le
traitement du FAME n’est pas codifié. Idéalement, la première
étape consiste à arrêter le fingolimod, mais une telle décision
doit être discutée avec le neurologue et en accord avec le sou-
hait du patient. Concernant les traitements ophtalmologiques, les
thérapeutiques habituellement utilisées dans l’œdème maculaire
peuvent être mises en place, en fonction de la gravité du tableau,
et selon l’appréciation du praticien.
Antagonistes des récepteurs
alpha 1 à indications urologiques
Les antagonistes des récepteurs alpha 1 sont utilisés dans le
traitement des symptômes urinaires de l’hypertrophie bénigne
de la prostate et occasionnellement des rétentions urinaires chez
la femme. Ces médicaments peuvent provoquer le syndrome de
l’iris flasque peropératoire (IFP). Il est caractérisé par une triade
associant, durant la chirurgie de la cataracte :
• une constriction pupillaire progressive malgré une dilatation
préopératoire appropriée ;
• un iris flasque ;
• une tendance au prolapsus de l’iris vers l’incision.
L’IFP rend la chirurgie plus difficile et augmente le taux
de complications peropératoires (rupture capsulaire postérieure,
traumatisme irien). La tamsulosine, qui a une forte affinité pour le
sous-type 1A des récepteurs adrénergiques, présent sur le muscle
dilatateur de l’iris, provoque ces anomalies chez 43 à 86 % des
patients traités et augmenterait le risque d’un facteur 40 [85–88] . La
fréquence du syndrome serait moindre avec les autres alphablo-
queurs ; le risque est toutefois élevé avec l’alfuzosine, la terazosine
et la silodosine. L’hypertension artérielle constitue un autre fac-
teur de risque de survenue de l’IFP [85] . Il n’existe pas de consensus
quant à la prévention. Certains proposent l’arrêt du traitement
une à deux semaines avant la chirurgie. Pour d’autres, l’arrêt du
traitement ferait prendre un risque inutile aux patients puisque
les anomalies iriennes peuvent résulter de modifications anato-
miques induites pouvant persister plusieurs années après l’arrêt
du traitement. Des protocoles de dilatation préopératoire utili-
sant l’atropine ou le cyclopentolate en collyre, parfois instillés
plusieurs jours avant la chirurgie, chez des patients chez qui le
traitement n’est pas arrêté, ont été proposés [86] . Enfin, l’ajout
d’adrénaline diluée dans la bouteille d’irrigation du phacoémul-
sificateur est recommandé.
Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur artériel assimilé à un dérivé
nitré de seconde génération, indiqué dans le traitement de
l’angor stable et instable, en association avec d’autres antian-
gineux. Il est disponible en France depuis 1994 [5] . Les effets
secondaires habituels de ce traitement comportent la survenue
de flushs, de palpitations, de céphalées, d’ulcérations cutanées
et des muqueuses buccale, intestinale et génitale [2] . Plus récem-
ment, plusieurs cas d’effets secondaires ophtalmologiques à type
d’ulcérations conjonctivales et cornéennes, ainsi qu’un cas de per-
foration cornéenne, ont été rapportés dans la littérature [2, 5, 89–91] .
Ces manifestations survenaient trois mois à plusieurs années après
le début du traitement, et n’étaient pas toujours associées à des
atteintes cutanées. Aucun rechallenge n’a été décrit ; en revanche,
plusieurs cas d’amélioration ou de guérison des signes conjoncti-
vaux ou cornéens ont été rapportés dans les jours ou semaines
suivant l’arrêt du traitement. Un âge avancé semble favoriser la
survenue de ce type d’effet secondaire [2] .
EMC - Ophtalmologie
 Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies optiques)  21-810-A-10
 Conclusion
La toxicité oculaire des traitements systémiques doit être
connue par les prescripteurs. En retour, les patients doivent en
être informés pour faciliter et accélérer le dépistage. Dans certains
cas, une surveillance régulière et adaptée permet de détecter les
atteintes précoces et d’agir avant qu’elles ne deviennent sévères
et irréversibles.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Rousseau A, Labetoulle M. Atteintes ophtalmologiques des traitements systémiques (hors neuropathies
optiques). EMC - Ophtalmologie 2015;12(3):1-12 [Article 21-810-A-10].
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