¶ 28-865-A-10

Ostéoradionécrose et ostéonécrose
des maxillaires aux bisphosphonates
S. Salino, A.-G. Bodard, Q. Timour

Les étiologies des nécroses osseuses des maxillaires peuvent être multiples. L’ostéoradionécrose (ORN) et
l’ostéonécrose des maxillaires (ONM) aux bisphosphonates (BP) sont les plus fréquentes. L’ORN est
connue depuis presque un siècle. Elle se présente sous forme d’un os « dévitalisé » exposé à travers la peau
ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un patient traité pour un cancer, avec absence de
cicatrisation après une période de plusieurs mois. Elle intéresse plus fréquemment la mandibule que le
maxillaire, peut être spontanée, mais survient le plus souvent après un traumatisme (avulsion dentaire).
Elle peut évoluer jusqu’à la fracture osseuse. Son incidence a nettement diminué au cours des trente
dernières années, essentiellement grâce à la mise en place de mesures préventives (technique
d’irradiation, fluorothérapie). La physiopathologie des ORN repose sur des phénomènes d’hypoxie,
d’hypocellularité, d’hypovascularisation et de fibroatrophie. La prise en charge est conservatrice pour les
stades précoces et beaucoup plus invasive dans les stades avancés. L’ostéonécrose des maxillaires (ONM)
en rapport avec un traitement par BP est une entité clinique individualisée beaucoup plus récemment que
l’ORN. Les BP sont des molécules prescrites en oncologie et pour certaines pathologies bénignes
(ostéoporose, maladie de Paget, etc.). L’ONM est une exposition osseuse localisée dans la région
maxillofaciale (os avasculaire, atone, nécrotique), persistant au-delà de 8 semaines après identification et
instauration d’un traitement adéquat, chez un patient traité ou ayant été traité par BP et sans
antécédent d’irradiation craniofaciale. L’atteinte osseuse est souvent très mal délimitée, contrairement à
l’ORN. Il s’agit d’une complication concernant presque exclusivement les patients bénéficiant de BP par
voie intraveineuse pour des pathologies malignes. L’incidence des ONM dans ce contexte est de l’ordre de
1 % à 12 %. L’ONM résulte d’une perturbation de l’activité ostéoclastique due à l’imprégnation osseuse
par les BP, mais la physiopathologie de la maladie est mal connue. Elle est souvent associée à un geste
invasif (avulsion dentaire), sans qu’il soit systématiquement possible de savoir si le geste est la cause de
l’ONM ou s’il ne fait que révéler une ONM sous-jacente. Il n’existe pas de consensus quant à la prise en
charge qui est plus ou moins invasive selon les stades et les auteurs. En l’absence de traitement curatif
probant de l’ONM, les efforts doivent être orientés sur la prévention.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Ostéoradionécrose ; Irradiation cervicofaciale ; Fluorothérapie ;

Ostéonécrose aux bisphosphonates ; Mise en état buccodentaire ; Hygiène buccodentaire

Plan Prise en charge 8

Prévention 9
¶ Introduction 1 ¶ Conclusion 10
¶ Ostéoradionécrose 2
Définition 2
.

Épidémiologie
Facteurs de risque et facteurs de protection
2
2
■ Introduction
Physiopathologie 2
L’ostéoradionécrose (ORN) et l’ostéonécrose des maxillaires
Prise en charge thérapeutique 4
(ONM) en rapport avec un traitement par bisphosphonates sont
Prévention 4
les deux principaux types de nécrose de la région maxillofaciale.
¶ Ostéonécrose des maxillaires et bisphosphonates 4 Elles présentent des similarités dans leurs caractéristiques
Bisphosphonates 4 cliniques et radiologiques. Il n’en demeure pas moins qu’il s’agit
Définition 6 de deux entités cliniques bien distinctes. L’objectif de cet article
Épidémiologie 7 est de faire le point sur les connaissances actuelles de ces deux
Facteurs de risque 7 pathologies afin de préciser leurs différences quant au diagnos-
Physiopathologie 8 tic, à l’épidémiologie, aux facteurs de risque, à la physiopatho-
logie et à la prise en charge.

Médecine buccale 1
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates
■ Ostéoradionécrose
La première description d’ostéoradionécrose (ORN) remonte à
1922 [1]. Depuis lors, cette affection a fait l’objet de nombreuses
études et publications. Plusieurs hypothèses ont été avancées
quant à sa physiopathologie qui n’est pas encore totalement
élucidée.
Définition
La définition de l’ORN repose sur des critères essentiellement
cliniques, mais également radiologiques et histologiques.
Différentes classifications ont été proposées, mais aucune n’est
réellement consensuelle [2, 3].
Cliniquement, il s’agit d’un os « dévitalisé » exposé à travers
la peau ou la muqueuse au sein d’un territoire irradié chez un
patient traité pour un cancer, avec absence de cicatrisation après
une période de 3 mois, et absence de récidive tumorale [4]. La
période d’absence de cicatrisation est discutée et s’étale de 2 à
6 mois selon les auteurs [5]. L’ORN peut apparaître spontané-
ment, mais elle est le plus souvent provoquée par un trauma-
tisme [6] . Les signes fonctionnels souvent associés sont les
suivants [7] : douleur, dysesthésie, trismus, dysgueusie, halitose,
impaction de nourriture, fistule cutanée, fracture mandibulaire,
otalgie réflexe. Ces signes sont d’autant plus présents que l’ORN
est avancée.
Il n’existe pas de signe radiologique pathognomonique de
l’ORN. Cependant, l’aspect radiologique classiquement décrit est
celui d’un os nécrotique présentant une structure de « sucre
mouillé » au sein d’un territoire irradié [2].
L’analyse histologique de l’os réséqué met en évidence un os
nécrotique, régulièrement surinfecté par des bactéries orales
opportunistes et des Candida [8]. Une infection à Actinomyces est
souvent retrouvée dans les ORN chroniques et réfractaires
associées à une destruction osseuse étendue [9].
Épidémiologie
Les données épidémiologiques sont assez peu précises en
raison de l’absence de consensus quant à la définition et à la
classification des ORN, de durées de suivi des patients différen-
tes selon les études et du nombre limité d’études
prospectives [10].
L’incidence globale de l’ORN varie selon les études [2] .
Cependant, une nette tendance à la baisse a été observée au
cours des trente dernières années. Avant les années 1970,
l’incidence était supérieure à 10 % [11], elle a régulièrement
diminué depuis pour atteindre actuellement des taux de l’ordre
de 1 % à 2 % [12, 13]. Cette diminution est directement liée au
développement de mesures préventives de l’ORN (cf. « Préven-
tion »). L’ORN concerne trois fois plus le genre masculin que le
genre féminin [6]. Elle survient davantage à la mandibule qu’au
maxillaire ou tout autre os de la tête et du cou. Les régions de
l’angle et du corps mandibulaire sont concernées le plus
souvent [3, 14]. Le risque d’ORN est trois fois plus important chez
les patients dentés que chez les patients édentés, en raison du
risque accru en cas d’avulsions dentaires en territoire irradié [15].
Epstein a montré que l’ORN peut apparaître à tout moment
et que les patients demeurent à risque jusqu’à 231 mois après
traitement. Sa conclusion, actuellement admise par l’ensemble
des auteurs, est que les patients demeurent à risque probable-
ment indéfiniment après l’irradiation [16].
Facteurs de risque et facteurs de protection
Les principaux facteurs de risque de déclencher une ORN sont
la dose et le type d’irradiation, les pathologies et chirurgies
dentaires, le stade TNM, les traitements associés à l’irradiation,
le statut nutritionnel.
Dose et type d’irradiation
Parmi les facteurs de risque, la dose d’irradiation est retrouvée
dans toutes les études. Le risque d’ORN est nettement augmenté
lorsque la dose critique de 60 à 66 Gy est dépassée [3, 17].
2 Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
En revanche, le perfectionnement des techniques d’irradia-
tion a largement contribué à la diminution de l’incidence de
l’ORN. Le développement des techniques modernes d’irradiation
tridimensionnelle (radiothérapie conformationnelle) ainsi que le
recours aux techniques d’hyperfractionnement ont permis de
diminuer cette incidence d’environ 5 % entre les années 1980-
1990 et 1990-1998 [18]. Les premiers résultats de la radiothérapie
à modulation d’intensité (RTMI ou IMRT), qui associe des
champs d’irradiation multiples à une modulation de l’intensité
de chaque faisceau grâce à des collimateurs multilames pro-
grammés en fonction de la forme et de la localisation de la
tumeur, semblent également prometteurs. Cette technique a
pour objectif d’épargner autant que possible les organes sensi-
bles se trouvant à proximité de la tumeur (moelle épinière et
glandes salivaires principales pour les tumeurs cervicales et
maxillofaciales). Les premières études montrent que cette
technique diminue également le risque de déclencher une
ORN [13, 19]. Une étude récente sur 176 patients traités par RTMI
ne retrouve aucune ORN après une durée de suivi médiane de
34 mois [20].
Pathologies et chirurgies dentaires
Une corrélation a été démontrée depuis longtemps entre la
présence d’une pathologie dentaire avant irradiation (atteinte
parodontale essentiellement) et l’apparition spontanée ou
provoquée d’une ORN après la radiothérapie [21]. De même, les
avulsions dentaires en territoire irradié représentent un risque
élevé de déclenchement d’une ORN [22]. Elles seraient responsa-
bles de 50 % des cas d’ORN [6]. Cela explique l’importance de
la mise en état buccodentaire avant l’irradiation ainsi que du
suivi postradiothérapie (cf. « Prévention »).
Stade TNM
Le stade TNM précise la gravité du cancer en fonction de la
taille de la tumeur (T), les caractéristiques de l’éventuelle
atteinte ganglionnaire (N) et la présence ou absence de métas-
tase(s) (M). Il semble que plus le stade TNM est avancé au
moment de la prise en charge carcinologique, plus le risque
d’ORN est élevé [23].
Traitements associés à la radiothérapie
Dans certaines indications (stades avancés des cancers de la
tête et du cou), une radiothérapie potentialisée par une chimio-
thérapie montre des résultats supérieurs en termes de risque de
récidive et de survie comparée à une radiothérapie seule. Les
molécules testées pour ces chimiothérapies adjuvantes sont
entre autres de type carboplatine et paclitaxel. Les effets
toxiques sont souvent augmentés, avec notamment un risque
plus élevé d’ORN suite au traitement [24].
Statut nutritionnel
Une étude récente montre que l’indice de masse corporelle
(IMC) est corrélé au risque d’ORN. L’IMC était significativement
plus élevé parmi les patients n’ayant pas développé d’ORN que
parmi ceux qui en ont développé une [17].
Physiopathologie
La physiopathologie de l’ORN n’est pas encore clairement
élucidée. Chronologiquement, trois grandes étapes peuvent être
individualisées dans la compréhension des mécanismes physio-
pathologiques de cette affection : la théorie se fondant sur
l’irradiation, le traumatisme et l’infection, le concept des
« 3 H », et la théorie de la fibroatrophie induite par l’irradiation.
Théorie se fondant sur l’irradiation,
le traumatisme et l’infection
L’observation clinique a initialement fait évoquer trois
facteurs responsables de l’apparition d’une ORN : l’irradiation
au-delà d’une dose critique, le traumatisme local et l’infection.
Les premières observations microscopiques ont mis en évidence
la présence de bactéries et de changements tissulaires au sein du
 Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates ¶ 28-865-A-10
Irradiation
Synthèse de radicaux
oxygénés libres (ROL)
Lésion de cellules
endothéliales
Production
de cytokines
Nécrose de microvaisseaux Ostéoblastes
Ostéocytes
Ostéoclastes
Thrombose vasculaire
Lésion irréversible de l’ADN,
nécrose de cellules osseuses
Perte tissulaire
Remplacement des tissus fragiles
et paucicellulaires
par des myofibroblastes anormaux
Traumatisme
Ostéoradionécrose
tissu ostéoradionécrotique : épaississement des parois vasculai-
res, diminution du nombre d’ostéoblastes et d’ostéocytes,
remplissage des lacunes osseuses par des cellules inflammatoi-
res [25]. En 1970, Meyer a proposé une théorie fondée sur les
trois facteurs cités ci-dessus (irradiation, traumatisme, infection)
pour expliquer la survenue d’une ORN [26]. Titterington, en
accord avec cette théorie, considère l’ORN comme l’infection
d’un os irradié par la flore endobuccale suite à la formation
d’une porte d’entrée par un traumatisme (« ostéomyélite induite
par l’irradiation ») [27] . Cela justifie alors l’antibiothérapie
systématique en cas de chirurgie dentaire en territoire irradié.
Théorie des « 3 H »
En 1983, Marx constate que, dans de nombreux cas, l’ORN
apparaît sans traumatisme préalable et que le profil microbiolo-
gique des ORN est différent de celui des ostéomyélites. Il élabore
alors une théorie fondée sur l’hypothèse d’une « déficience
métabolique et homéostatique complexe des tissus créée par
une atteinte cellulaire due à l’irradiation ». La théorie des 3 H
est ainsi avancée : Hypoxie –Hypocellularité – Hypovascularisa-
tion (« three H hypothesis ») [28]. Le traumatisme n’est considéré
que comme un éventuel facteur favorisant, de même que
l’infection. L’irradiation serait responsable de l’apparition d’un
tissu hypoxique, hypocellulaire et hypovasculaire. Une destruc-
tion cellulaire et tissulaire en découle avec diminution des
capacités cicatricielles, les demandes métaboliques excédant les
réserves en raison de l’hypoxie chronique. Cette théorie a
donné naissance à une nouvelle modalité de prise en charge et
de prévention de l’ORN : l’oxygénothérapie hyperbare (OHB ou
HBO) [29, 30].
Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
Figure 1. Fibroatrophie induite
par l’irradiation [10]. PDGF : plate-
let derivated growth factor ; FGF :
fibroblast growth factor ; TGF :
transforming growth factor ; IL : in-
terleukine ; ADN : acide désoxyri-
bonucléique ; IFN : interféron.
Fibroblastes
Myofibroblastes
INFß PDGF
IL1, IL4, IL6
FGF TGF-ß1
Perturbation du métabolisme
du collagène
Fibrose
Théorie de la fibroatrophie induite
par l’irradiation (Fig. 1)
Les résultats controversés des effets de l’HBO sur le traitement
de l’ORN n’ont pas permis de valider réellement la théorie de
Marx [10]. En outre, les avancées de la biologie cellulaire et
moléculaire ont permis d’affiner les observations microscopiques
de l’ORN. Depuis quelques années, la littérature scientifique
semble se focaliser davantage sur un probable mécanisme
fibroatrophique de l’os irradié que sur la théorie de l’hypoxie
pour expliquer l’apparition d’une ORN [10, 22, 31]. L’irradiation
provoquerait une fibrose progressive des tissus concernés
associée à une diminution des capacités de réparation. Trois
phases sont décrites pour expliquer ce processus de fibroatro-
phie. La phase initiale préfibroblastique est caractérisée par des
modifications des cellules endothéliales et une réaction inflam-
matoire aiguë. Lors de la deuxième phase, une activité fibro-
blastique anormale prédomine avec désorganisation de la
matrice extracellulaire. Enfin, des remodelages des tissus
désorganisés sont observés au cours de la troisième phase de
fibroatrophie tardive. Ils aboutissent à la formation de tissus
cicatrisés fragiles susceptibles de faire l’objet d’une inflammation
réactivée en cas d’exposition à un traumatisme local.
L’élément clé de cette théorie n’est pas la persistance de
l’hypoxie, mais l’activation et la dérégulation de l’activité
fibroblastique. L’irradiation provoque des lésions des cellules
endothéliales par action directe, mais également suite à la
libération de composés oxygénés réactifs et de radicaux libres.
La destruction des cellules endothéliales ainsi que des thrombo-
ses vasculaires provoquent des nécroses de microvaisseaux, des
3
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates
ischémies locales et des pertes tissulaires. La libération de
certaines cytokines suite à l’atteinte des cellules endothéliales
favorise la transformation des fibroblastes en myofibroblastes.
Ces derniers sont caractérisés par un taux de prolifération élevé,
une sécrétion de produits anormaux dans la matrice extracellu-
laire et une faible capacité à éliminer ces produits. Il en résulte
une désorganisation de la matrice extracellulaire. En outre,
l’action directe de l’irradiation ainsi que les composés oxygénés
réactifs et les radicaux libres endommagent de façon irréversible
les cellules osseuses (ostéocytes, ostéoblastes et osctéoclastes). La
diminution du nombre d’ostéoblastes et leur faible capacité à se
régénérer associées à la prolifération des myofibroblastes
aboutissent à la diminution de la matrice osseuse et à son
remplacement par un tissu fibreux. L’os irradié est alors
paucicellulaire, hypovascularisé et fibrosé. Il est susceptible de
faire l’objet d’une réaction inflammatoire tardive en cas de
survenue d’un traumatisme physique ou chimique. L’ORN peut
alors survenir [10].
Prise en charge thérapeutique
Les caractéristiques cliniques de l’ORN peuvent aller de la
simple exposition osseuse peu étendue et asymptomatique, prise
en charge pendant des mois par des traitements conservateurs,
à des atteintes sévères allant jusqu’à la fracture osseuse et
nécessitant une approche plus invasive. La décision dépend
souvent davantage de l’expérience du chirurgien que de recom-
mandations pratiques fondées sur l’évidence [14].
Traitement conservateur
Les traitements conservateurs sont réservés aux ORN dia-
gnostiquées précocement et d’étendue limitée. Ils peuvent être
non chirurgicaux : lavages locaux, applications d’antiseptiques,
amélioration de l’hygiène buccale, oxygénothérapie hyperbare
(OHB). Des chirurgies a minima peuvent être également réali-
sées (débridement, curetage, séquestrectomie) dans le but
d’éliminer les tissus caractérisés par les 3 H et de retrouver un
os vascularisé [14].
Le traitement des infections secondaires repose sur une
antibiothérapie de type amoxicilline-acide clavulanique ou
fluoroquinolone ; les crises algiques sont traitées par des
antalgiques de niveau adapté à l’intensité de la douleur [9, 32].
Le recours à l’oxygénothérapie hyperbare (OHB) a été forma-
lisé par Marx dans son protocole de prise en charge des
ORN [29]. Le principe de l’OHB repose sur le fait que les besoins
en oxygène nécessaires aux processus de cicatrisation sont plus
importants pour un tissu irradié que pour un tissu normal. Un
approvisionnement accru en oxygène au sein d’un os irradié
hypoxique favorise l’angiogenèse et la différenciation de cellules
osseuses [16, 29, 33]. Cependant, la pertinence clinique de ce
traitement reste controversée, les résultats étant parfois contra-
dictoires selon les études. Des études prospectives fondées sur le
suivi des patients au long terme sont nécessaires pour évaluer
précisément l’intérêt clinique de l’OHB [14].
Traitement radical
Les limites entre une prise en charge conservatrice et un
traitement radical demeurent relativement mal définies. Dans
les cas où l’ORN est réfractaire au traitement conservateur, avec
persistance de douleur, trismus, exposition d’os nécrotique
surinfecté, parfois associé à une fistule cutanée, voire à une
fracture, une thérapeutique plus agressive est requise : une
chirurgie interruptrice est alors nécessaire [34, 35]. Elle concerne
le plus souvent la mandibule, avec l’ensemble des conséquences
fonctionnelles, esthétiques et psychosociales qui en découlent.
Une reconstruction immédiate de l’arc mandibulaire est réalisée
lorsque cela est possible, au moyen d’attelles de reconstruction,
d’autogreffes osseuses non vascularisées, de lambeaux régionaux
pédiculés, ou de transplants osseux vascularisés libres [36]. Ces
derniers peuvent être prélevés au niveau de la fibula [34, 36-38],
de la crête iliaque [34], de la scapula [34, 39], du radius [40] ou
d’une côte [41]. Ces reconstructions donnent les résultats les plus
fiables tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique, particulière-
ment pour ce qui concerne les transplants osseux vascularisés
4 Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
libres de fibula [23, 34, 36-38, 42]. Elles offrent une base ferme
autorisant la mise en place d’implants ostéo-intégrés qui
permettent une réhabilitation prothétique stabilisée, à la fois
fonctionnelle (mastication et phonation) et esthétique [43, 44].
Prévention
Indépendamment de l’amélioration de la prise en charge
chirurgicale de l’ORN avérée, l’incidence de cette pathologie a
nettement diminué au cours des dernières décennies, passant de
plus de 10 % dans les années 1970 à 1-2 % actuellement [11, 13].
Cette diminution est directement liée au développement de
mesures préventives.
Ces dernières concernent tout d’abord l’amélioration de la
prise en charge buccodentaire des patients concernés, avant et
après la radiothérapie. Avant la radiothérapie, un bilan bucco-
dentaire clinique et radiologique doit être systématique dans le
but de détecter et d’éliminer tous les foyers infectieux avérés ou
potentiels. En cas d’extraction dentaire, un délai de 3 à 4 semai-
nes doit être observé entre la date de l’avulsion et le début de
la radiothérapie [15]. Après l’irradiation, tout doit être mis en
œuvre pour que les dents en place soient conservées. Cela
implique une hygiène buccodentaire et prothétique rigoureuse,
l’instauration d’une prévention fluorée (application topique
quotidienne d’un gel ou dentifrice fortement concentré en
fluor), et un suivi régulier. Les prothèses dentaires doivent être
réalisées de façon minutieuse et régulièrement contrôlées afin de
ne pas risquer une effraction muqueuse par traumatismes
mécaniques répétés [20, 45].
En outre, les progrès des techniques d’irradiation ont égale-
ment contribué à la diminution de l’incidence des ORN. Il a été
démontré que l’avènement de la radiothérapie conformation-
nelle ainsi que l’hyperfractionnement des doses d’irradiation
ont permis une diminution de cette incidence d’environ
5 % [19]. De même, le recours de plus en plus fréquent à la
RTMI, qui fait appel à de multiples faisceaux d’intensités
variables, limite les zones de forte irradiation en périphérie de
la lésion, et diminue ainsi le risque d’ORN [13, 20].
■ Ostéonécrose des maxillaires
et bisphosphonates
L’ostéonécrose des maxillaires (ONM) en rapport avec un
traitement par bisphosphonates (BP) est une entité clinique
individualisée beaucoup plus récemment que l’ORN. Sa pre-
mière description a été faite en 2003 [46], et elle a fait l’objet de
très nombreuses publications depuis lors.
Bisphosphonates
Structure et classification
Les BP ont été synthétisés pour la première fois en 1865 et ils
ont d’abord été utilisés dans l’industrie textile comme inhibi-
teurs de la corrosion [47] . Leurs applications cliniques sont
relativement récentes et remontent à une trentaine d’années
environ [48]. Ce sont des analogues structuraux des pyrophos-
phates naturels au sein desquels l’atome d’oxygène central a été
remplacé par un atome de carbone. Il en résulte une structure
chimique de base du type Phosphate-Carbone-Phosphate (P-C-P)
(Fig. 2). Cette dernière confère aux BP une résistance à l’hydro-
lyse enzymatique et permet leur utilisation en médecine [49]. Il
en résulte que les BP ne sont pas transformés en métabolites et
sont excrétés inaltérés. Les deux groupements phosphates
jouent un rôle dans la fixation à l’os et dans l’activité antiré-
sorptive qui caractérisent les BP [50] . La structure P-C-P est
complétée par des chaînes R1 et R2 propres à chaque molécule,
avec ou sans groupement aminé. Les « non-amino »-BP (étidro-
nate, clodronate, tiludronate) sont les BP de première généra-
tion caractérisés par une puissance relativement faible. Les
« amino »-BP (pamidronate, alendronate, risédronate, ibandro-
nate, zolédronate) appartiennent aux deuxième et troisième
générations et sont plus puissants (Tableau 1) (Fig. 2).
 Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates ¶ 28-865-A-10

différences significatives ont été démontrées dans la cinétique de

R2 Figure 2. Structure des bis-
fixation de divers BP aux cristaux d’hydroxyapatite, établissant
phosphonates (BP).
l’ordre suivant : clodronate < étidronate < risedronate < ibandro-
nate < alendronate < pamidronate < zolédronate [50, 51].
OH OH Inhibition de l’activité ostéoclastique
La fixation préférentielle des BP à la structure minérale
osseuse les met en rapport direct avec les ostéoclastes. Le pH
acide qui caractérise la phase de résorption osseuse favorise la
dissociation des BP de l’hydroxyapatite. Les molécules de BP
ainsi libérées pénètrent dans les ostéoclastes par un mécanisme
d’endocytose. Le mécanisme d’action des BP sur les ostéoclastes
diffère selon qu’il s’agit de non-amino-BP ou d’amino-BP.
O P C P O
Les non-amino-BP sont incorporés dans les molécules d’adé-
nosine triphosphate (ATP) qu’ils rendent non hydrolysables,
provoquant l’accumulation de métabolites cytotoxiques. Il
s’ensuit l’apoptose des ostéoclastes concernés. Les amino-BP
agissent sur la voie du mévalonate (responsable de la synthèse
lipidique). Ils agiraient comme analogues de certains diphos-
phates isoprénoïdes qui sont normalement les substrats de
certaines enzymes de cette voie. La principale enzyme inhibée
OH OH par les amino-BP est la farnesyl diphosphate synthase (FPPS).
Cette inhibition provoque la diminution de concentration de
farnesyl diphosphate (FPP) et de geranylgeranyl diphosphate
(GGPP). Ces dernières sont des métabolites isoprénoïdes
R1
nécessaires à la prénylation des guanosines triphosphatases
(GTPases) impliquées dans les mécanismes de signalisation
intracellulaires. Ainsi, la fonction ostéoclastique est compromise
Mécanismes d’action et il en résulte une inhibition de la résorption
ostéoclastique [50].
Les effets pharmacologiques classiques des BP résultent de
Des études in vitro [52] et d’expérimentation animale [53] ont
deux de leurs propriétés chimiques principales : leur affinité
mis en évidence une action des BP sur les ostéocytes et les
pour l’hydroxyapatite osseux et leur effet inhibiteur sur les
ostéoblastes. Les BP permettraient, via leur action sur les
ostéoclastes. Il existe également un effet potentiel des BP sur les
ostéocytes, de prévenir l’effet apoptotique des glucocorticoïdes
ostéocytes et les ostéoblastes [50]. Enfin, certains BP ont en outre
un effet antiangiogénique. et des stimulations mécaniques cycliques de l’os.

Affinité des bisphosphonates pour l’hydroxyapatite osseux Autres effets

L’affinité des BP pour l’hydroxyapatite dépend principalement
de la composition et de la structure tridimensionnelle des
groupements R1 et R2 de la molécule. De petites modifications
à ces niveaux peuvent modifier considérablement l’affinité.
Ainsi, cette affinité pour l’hydroxyapatite diffère selon le type de
BP et influence probablement la variabilité de leur distribution
dans l’os, leurs effets biologiques et leur durée d’action. Des
Certains BP ont une action antiangiogénique. C’est le cas de
l’acide zolédronique qui inhibe la prolifération des cellules
endothéliales, du facteur de croissance des fibroblastes (fibroblast
growth factor – FGF) et du facteur de croissance endothélial
vasculaire (vascular endothelial growth factor – VEGF). Il agit
également sur l’adhésion et la migration des cellules
endothéliales [54].

Tableau 1.
Structure et puissance des bisphosphonates (BP) commercialisés.
DCI Nom commercial Voie d’administration Puissance Indications
Bisphosphonates première génération
Étidronate Didronel® Per os 1 Ostéoporose
Clodronate Clastoban® Per os/i.v. 10 Oncohématologie
Lytos® Per os 10 Oncohématologie
Tiludronate Skélid® Per os 10 Maladie de Paget

Bisphosphonates deuxième génération

Pamidronate Pamidronate® i.v. 100 Oncohématologie, maladie de
Paget
Alendronate Fasamax® Per os/i.v. 1 000 Ostéoporose
Fosavance® Per os 1 000 Ostéoporose

Bisphosphonates troisième génération

Risédronate Actonel® Per os 5 000 Ostéoporose, maladie de
Paget
Ibandronate Bonviva® Per os/i.v. 10 000 Ostéoporose
Bondronat® i.v. 10 000 Oncohématologie
Zolédronate Zometa® i.v. (1 injection/mois) 20 000 Oncohématologie
Aclasta® i.v. (1 injection/an) 20 000 Ostéoporose, maladie de
Paget
DCI : dénomination commune internationale ; i.v. : intraveineux.

Médecine buccale 5
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates

Tableau 2.
Stadification clinique des ostéonécroses des maxillaires (ONM) [56].

Stade Caractéristiques cliniques

I Exposition d’os nécrotique, asymptomatique
II Exposition d’os nécrotique, associée à une douleur
et une infection
III Exposition d’os nécrotique, associée à une douleur,
une infection, une fracture pathologique, une fistule
extraorale ou une ostéolyse atteignant le rebord inférieur
de la mandibule

Les BP ont également un effet pro-inflammatoire. L’inhibition

de la farnesyl diphosphate synthase (FPPS) provoque l’accumu-
lation d’isopentenyl pyrophosphate (IPP) (métabolite immédia-
tement en amont de la FPPS dans la voie du mévalonate). L’IPP Figure 3. ONM mandibulaire droite : absence de résorption ostéoclas-
active certaines cellules c, d-T responsables de la libération de tique de l’os alvéolaire (alvéoles osseux sidérés).
tumor necrosis factor alpha (TNF-a) qui initie une phase inflam-
matoire. Celle-ci est régulièrement observée suite à la première
injection d’amino-BP et donne lieu à un syndrome
pseudogrippal [50].

Indications
Les BP sont utilisés dans le traitement de certaines patholo-
gies malignes telles que le myélome multiple, les métastases
osseuses des tumeurs solides et l’hypercalcémie maligne. Ils sont
également indiqués dans la prise en charge de plusieurs types de
pathologies non cancéreuses au premier rang desquelles figure
l’ostéoporose. La maladie de Paget, la dysplasie fibreuse,
l’ostéogenèse imparfaite, la nécrose aseptique de la hanche et le
syndrome SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose,
ostéite) peuvent également être des indications de traitement
par BP. Ils peuvent être prescrits par voie orale ou par voie
intraveineuse selon les molécules et les indications. Les pres-
criptions intraveineuses sont la plupart du temps associées à
une puissance plus importante.
Figure 4. ONM mandibulaires multiples : face interne de la région
molaire droite (1), région canine droite (2, fistule), région canine
Définition gauche (3).
L’ONM figure parmi les effets secondaires potentiels d’un .

traitement par BP (toxicité rénale, hypocalcémie, syndrome

pseudogrippal, etc.). Il s’agit d’une exposition osseuse localisée
dans la région maxillofaciale, persistant au-delà de 8 semaines
après identification et instauration d’un traitement adéquat,
chez un patient traité ou ayant été traité par BP et sans
antécédent d’irradiation craniofaciale [55]. Le diagnostic repose
essentiellement sur des critères cliniques, mais des examens
complémentaires notamment radiologiques sont souvent
nécessaires.
Diagnostic clinique
Cliniquement, différentes classifications ont été décrites,
mais, de façon schématique, on individualise trois stades
successifs. Le stade I concerne une simple exposition osseuse
asymptomatique avec des tissus périphériques normaux. Le
stade II correspond à une exposition d’os infecté associée à des
symptômes fonctionnels et à une inflammation des tissus
périphériques. Enfin, une fracture osseuse avec fistulisation
extraorale est associée à l’ONM de stade III (Tableau 2) [55, 56].
Les signes généraux sont exceptionnels. Des signes fonction-
nels sont régulièrement décrits par les patients. Il s’agit de
douleurs d’intensité variable, lancinantes, non systématiques.
Une paresthésie ou une anesthésie du territoire concerné
(notamment au niveau de la région labiomentonnière lorsque
l’ONM se situe sur le trajet du nerf alvéolaire inférieur) peut
également apparaître. Enfin, une halitose est très souvent
retrouvée, et une cacosmie est souvent décrite par les patients
en cas de localisation maxillaire avec répercussion sinusienne.
L’examen clinique endobuccal objective une brèche
muqueuse mettant à nu un os avasculaire et atone, souvent en
rapport avec une ou plusieurs alvéoles dentaires déshabitées
(Fig. 3, 4). Cet os nécrotique est hyposensible, mais la présence
d’un séquestre osseux en formation, plus ou moins mobile, est
souvent responsable de douleurs.
La gencive et les tissus mous périphériques sont inflammatoi-
res. En cas de surinfection, une suppuration et une fistule
muqueuses et/ou cutanées peuvent être observées. Enfin, des
mobilités et des pertes dentaires spontanées ont également été
décrites [55].
Imagerie
L’orthopantomographie (OPT) est un examen de routine
permettant d’obtenir une vision globale des structures dento-
maxillaires. Cependant, une perte significative de l’ordre de
30 % à 50 % de la phase minérale osseuse est nécessaire pour
qu’une ONM soit détectée par cet examen [57] . La lésion
clinique apparaît donc la plupart du temps avant qu’elle ne soit
visualisable à l’orthopantomographie [55] . Dans environ la
moitié des cas avancés d’ONM, une tendance à la séquestration
récidivante est observée au sein d’un environnement d’ostéo-
densification radiologique [58].
La tomodensitométrie (TDM) permet d’individualiser l’os
cortical de l’os spongieux, et retrouve de façon plus précise des
zones d’ostéosclérose et d’ostéolyse [55]. Ces dernières semblent
être prédominantes, mais des zones d’ostéocondensation sont
également régulièrement retrouvées [59]. L’évaluation de l’éten-
due d’un éventuel séquestre osseux en formation est facilitée
par cet examen (Fig. 5). Une prolifération périostée a également
été décrite, notamment à la mandibule, donnant lieu à un
« double contour », sorte de coque corticale autour des limites
initiales de l’os cortical [58, 60] . L’imagerie par résonance
magnétique (IRM) permet de préciser l’atteinte des tissus mous
adjacents, des sinus et du canal mandibulaire. Elle permettrait
également de détecter des ONM infracliniques [61].

6 Médecine buccale

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
 Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates ¶ 28-865-A-10
Figure 5. Coupes longitudinale (A) et axiale (B) en tomodensitométrie
(TDM) d’une ONM maxillaire gauche (individualisation d’un séquestre
osseux).
Les signes radiologiques des ONM sont donc variés mais non
spécifiques. Ils permettent néanmoins d’estimer l’étendue de la
pathologie et de détecter les complications [60].
La scintigraphie au 99mTc est positive chez les patients
présentant une ONM clinique. Son utilisation associée à une
TDM permettrait d’obtenir une corrélation entre l’image
anatomique et l’image fonctionnelle pour préciser l’étendue de
la pathologie [62].
Diagnostic différentiel
Le diagnostic positif d’ONM imputable aux BP doit répondre
aux critères énoncés dans la définition. Il peut être évident,
mais fait parfois l’objet d’interrogations. Le diagnostic différen-
tiel doit être fait principalement avec d’autres types d’ostéites
(ostéoradionécroses, ostéites secondaires chroniques et aiguës,
ostéomyélites, ostéites primitives, ostéites induites par une
corticothérapie), et avec une localisation primitive ou une
métastase d’un cancer. Ces diagnostics différentiels sont détaillés
par Maes et al. dans un article EMC de Stomatologie [58].
Épidémiologie
Les études prospectives concernant l’incidence et les facteurs de
risque de l’ONM sont assez peu nombreuses. C’est pourquoi les
données épidémiologiques sont relativement peu précises. Chez
les patients traités par BP par voie intraveineuse (i.v.) dans des
indications oncologiques, l’incidence globale est de l’ordre de 1 %
à 12 % après 36 mois d’exposition [63-65] . Les pathologies
concernées sont le myélome multiple, les métastases osseuses du
cancer du sein, et les métastases osseuses d’autres tumeurs solides
(prostate, rein, vessie, poumon) [66]. Chez les patients traités pour
ostéoporose, l’incidence de l’ONM est nettement moindre, de
l’ordre de 1/100 000 à 1/10 000 patient-années [55, 63].
L’âge moyen des patients concernés est presque systémati-
quement supérieur à 50 ans [55, 67]. Bien que les résultats ne
Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
soient pas unanimes, l’ONM semble concerner davantage les
femmes que les hommes en cancérologie [66, 68]. On retrouve
évidemment nettement plus de femmes présentant une ONM
parmi les personnes traitées par BP pour une ostéoporose [67].
L’ONM peut être unifocale ou plurifocale et elle se situe plus
fréquemment à la mandibule qu’au maxillaire [46, 66, 69-71], la
partie postérieure des branches horizontales mandibulaires
étant, semble-t-il, plus souvent concernée que la région
symphysaire [69].
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque sont en rapport avec le
traitement par BP lui-même (puissance de la molécule, voie
d’administration, durée du traitement et dose cumulée) et avec
des facteurs buccodentaires (gestes invasifs, mauvaise hygiène
buccodentaire).
Molécule et voie d’administration
De façon générale, les molécules administrées par voie
intraveineuse sont davantage responsables d’ONM que les
molécules délivrées par voie orale [55]. Toutes les études mon-
trent que les BP dont la puissance et la biodisponibilité sont les
plus élevées sont plus fréquemment à l’origine d’ONM. Le
zolédronate est systématiquement retrouvé comme étant la
molécule la plus à risque de déclencher une ONM, suivi du
pamidronate (ou traitement par pamidronate puis zolédronate
chronologiquement), ces deux molécules étant très régulière-
ment utilisées en oncologie et délivrées par voie
intraveineuse [63-65, 72, 73].
Durée du traitement et dose cumulée
La durée du traitement et la dose cumulée sont systématique-
ment retrouvées parmi les facteurs de risque principaux de
l’apparition d’une ONM dans le cadre d’une prise en charge
oncologique [65, 66, 72-74]. Le risque cumulé passe en moyenne de
1 % après 12 mois de traitement à 11 % après 48 mois. Il
augmente de façon significativement plus rapide avec la durée
du traitement lorsque la molécule utilisée est le zolédronate que
lorsqu’il s’agit du pamidronate ou du pamidronate suivi du
zolédronate [64-66]. L’exposition à la molécule en termes de
nombre de perfusions et de nombre d’heures cumulées de
perfusion est directement corrélée au risque d’apparition d’une
ONM [75]. En revanche, faute de séries cliniques suffisamment
fournies, la corrélation entre la durée du traitement et le risque
de déclencher une ONM n’est pas aussi clairement démontrée
pour ce qui concerne les BP par voie orale prescrits dans le
cadre de l’ostéoporose [63, 67].
Facteurs buccodentaires
Outre les facteurs directement liés au traitement par BP lui-
même, des facteurs de risque d’ordre buccodentaire sont très
souvent retrouvés dans les études. Il s’agit de diverses procédu-
res invasives intrabuccales ou de pathologies dentoparodontales,
corrélées au déclenchement d’une ONM dans environ 50 % à
85 % des cas selon une revue de la littérature récente [66]. Les
antécédents d’avulsions dentaires, alors qu’un traitement par BP
est en cours ou passé, figurent systématiquement au premier
rang de ces procédures invasives. D’autres facteurs tels que la
chirurgie parodontale, une atteinte parodontale avancée, la mise
en place d’implants, la chirurgie endodontique et des prothèses
amovibles traumatisantes sont retrouvés comme facteurs
favorisant l’apparition d’une ONM [64-67, 70, 73, 74, 76, 77]. Enfin,
l’absence de bilan et de mise en état buccodentaire avant
l’instauration d’un traitement par BP, l’absence de suivi et une
hygiène buccodentaire défaillante pendant et après le traitement
représentent également des facteurs de risque des ONM (cf.
« Prévention »).
Autres facteurs
La corticothérapie et les thérapeutiques anticancéreuses ont
été évoquées parmi les facteurs de risque des ONM, notamment
dans le rapport de la Task Force de l’American Society for Bone
7
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates
and Mineral Research (ASBMR) [55] . Cependant, il n’existe
actuellement pas de preuve formelle que ces thérapeutiques
augmentent effectivement le risque d’ONM [66, 72]. L’ostéopo-
rose, en revanche, a été retrouvée comme un facteur de risque
significatif parmi les patients pris en charge pour un myélome
multiple [64].
Physiopathologie
La fixation des BP sur les cristaux d’hydroxyapatite osseux est
proportionnelle à l’intensité du remodelage de l’os. Ce dernier
est particulièrement important au niveau des maxillaires en
raison des sollicitations constantes de cette région anatomique
par les fonctions et parafonctions orofaciales (mastication,
sollicitations musculaires lors de l’élocution et des mimiques,
bruxisme, etc.). Cela expliquerait la localisation beaucoup plus
fréquente des ostéonécroses au niveau du maxillaire et de la
mandibule par rapport aux autres sites anatomiques [78] .
Plusieurs hypothèses étiologiques sont actuellement avancées
pour expliquer le développement d’une ONM, mais la physio-
pathologie précise demeure mal élucidée.
Théorie de l’hypocellularité
La théorie de l’hypocellularité a été émise en raison de la
capacité des BP à induire l’apoptose des cellules osseuses,
notamment des ostéoclastes [79]. Les non-amino-BP sont méta-
bolisés en analogues cytotoxiques de l’ATP responsables de cette
apoptose. Les amino-BP affectent l’activité et la survie des
ostéoclastes en inhibant la farnesyl diphosphonate, enzyme clé
de la voie de la mévalonate (cf. « Mécanismes d’action »). Il en
résulterait une diminution du remodelage osseux dans les zones
de forte concentration en BP.
Théorie de l’hypovascularisation
Certaines molécules telles que le zolédronate et le pamidro-
nate ont un effet antiangiogénique. Il en résulterait une
diminution de la vascularisation osseuse qui conduirait à un
« os gelé » dont le remodelage est en partie inhibé.
Théorie des microfractures
Comme tous les tissus de l’organisme dans les conditions
physiologiques habituelles, l’os a une capacité de cicatrisation
en cas d’altération. La diminution du remodelage osseux en
rapport avec un traitement par BP limiterait cette capacité de
réparation des microfractures des maxillaires occasionnées par
les fonctions et parafonctions orofaciales [80, 81].
Théorie infectieuse
La muqueuse buccale recouvrant un os hypovascularisé est
elle-même rendue fragile. Elle est donc susceptible d’être
facilement altérée par des traumatismes mineurs et l’exposition
osseuse qui s’ensuit cicatrise difficilement. La mise en contact
de l’os nécrosé avec le milieu buccal septique favorise la
survenue d’une surinfection secondaire qui entretient la
nécrose [58].
Théorie de la toxicité directe des bisphosphonates
La théorie de la toxicité directe des bisphosphonates a été
émise par analogie avec la toxicité des BP sur l’épithélium
gastro-intestinal [82]. Les BP accumulés au niveau des maxillaires
seraient présents en quantité suffisante pour être directement
toxiques pour la muqueuse buccale sus-jacente. Tout trauma-
tisme (avulsion dentaire, irritation prothétique, etc.) provoque-
rait une augmentation locale de la concentration en BP,
responsable de l’échec de la cicatrisation des tissus mous et
favorisant la surinfection et la nécrose osseuses.
Prise en charge
Stratégies
Les modalités de prise en charge des patients à risque de
développer une ONM et surtout celles d’un traitement efficace
8 Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
des ONM avérées font encore l’objet de discussions. La compré-
hension relativement limitée de la physiopathologie de cette
nouvelle affection ne permet pas, à l’heure actuelle, d’instaurer
un traitement étiologique véritablement éclairé. C’est pourquoi
de nouvelles recherches prospectives sont nécessaires afin de
préciser la conduite à tenir [55, 63, 83].
Recommandations de l’Afssaps
L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé
(Afssaps) a néanmoins émis en 2007 des stratégies et recom-
mandations qui font actuellement référence au niveau national.
Celles-ci précisent la conduite à tenir en différenciant trois
catégories de patients : les patients candidats à un traitement
par BP, ceux traités par BP sans évidence d’ONM, et enfin ceux
présentant une ONM avérée.
Patients candidats à un traitement par bisphosphonates
Chez les patients devant recevoir un BP dans le cadre de patholo-
gies malignes, il est indispensable :
• de réaliser un bilan buccodentaire : celui-ci est pratiqué par
un chirurgien-dentiste ou un stomatologue ;
• de réaliser un bilan radiologique : le panoramique dentaire
doit être complété par des clichés rétroalvéolaires, voire par
un dentalscanner en cas de doute concernant un foyer
infectieux.
Il est préférable de ne débuter le traitement par BP, si l’état
clinique du patient le permet, qu’une fois la situation dentaire
assainie : il faut effectuer les soins dentaires nécessaires, éliminer
tous les foyers infectieux, attendre la cicatrisation des muqueu-
ses et, dans la mesure du possible, la cicatrisation osseuse
complète (120 jours).
Chez les patients devant recevoir un BP dans le cadre d’une
ostéoporose/maladie Paget, il est recommandé d’effectuer un bilan
buccodentaire, suivi des soins dentaires nécessaires. Ces soins ne
doivent pas retarder l’instauration du traitement par BP chez les
patients à risque élevé de fractures.
Patients traités par bisphosphonate sans évidence
d’ostéonécrose
Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre de
pathologies malignes, il est indispensable de :
• réaliser un suivi buccodentaire : celui-ci est pratiqué par un
spécialiste tous les 4 mois et, au moindre symptôme bucco-
dentaire, en collaboration avec l’oncologue ;
• dépister et traiter les foyers infectieux par des gestes aussi peu
agressifs que possible pour l’os, le parodonte et la muqueuse.
Il convient :
C de limiter les extractions aux dents non conservables
(mobilité de stade 3 ou présence de foyer infectieux actif) :
– sans arrêter le traitement par BP ;
– sous anesthésie locale ou locorégionale, sans vasocons-
tricteur ;
– sous traitement antibiotique la veille de l’extraction puis
jusqu’à cicatrisation complète (évaluée cliniquement et
radiologiquement) ;
C de régulariser la crête alvéolaire ;
C de suturer les berges de façon hermétique ;
C d’envisager de confectionner une attelle parodontale pour
stabiliser les dents dont la mobilité est de stade 1 à 2,
plutôt que de les extraire ;
C d’éviter l’extraction en présence d’une dent avec carie
délabrante, mais sans mobilité pathologique, en réalisant
un traitement de racine (en coupant la couronne de la
dent au ras de la gencive), et en reconstituant la dent avec
les techniques conventionnelles en prenant la précaution
de ne pas altérer les tissus environnants ;
C de contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgi-
caux ;
C de contre-indiquer l’implantologie. En revanche, la pré-
sence d’implants déjà intégrés dans la structure osseuse
n’augmente pas le risque d’ONM ; ils doivent être conser-
vés.
 Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates ¶ 28-865-A-10
Chez les patients recevant un bisphosphonate dans le cadre d’une
ostéoporose/maladie de Paget, il est recommandé :
• de réaliser un suivi buccodentaire : celui-ci est pratiqué par un
chirurgien-dentiste ou un stomatologue au moindre symp-
tome buccodentaire et, comme recommandé dans la popula-
tion générale, au minimum une fois par an ;
• d’effectuer les avulsions dentaires, lorsqu’elles sont nécessai-
res, sous traitement antibiotique et de la façon la moins
traumatisante possible. La chirurgie nécessaire est réalisée en
évitant de lever un ou des lambeaux d’épaisseur totale ; s’il
existe des problèmes de fermeture de la plaie, on privilégie un
lambeau d’épaisseur partielle pour préserver au mieux la
vascularisation de l’os sous-jacent.
Les données actuellement disponibles ne permettent pas de
considérer que la prise de BP pour une ostéoporose est une
contre-indication à la mise en place d’un implant dentaire.
Recommandations générales concernant les patients sans évidence
d’ostéonécrose, avant ou pendant un traitement par bisphosphonate
i.v. ou oral (situations 1 et 2) :
• les soins dentaires peuvent être effectués en ville ou à
l’hôpital ;
• le chirurgien-dentiste est invité à questionner le patient afin
de s’assurer que celui-ci a été correctement informé du risque
d’ONM et de la nécessité de maintenir une bonne hygiène
dentaire ;
• le patient doit être informé de la nécessité de signaler toute
mobilité dentaire ou toute douleur, gonflement, ou inflam-
mation de la muqueuse gingivale à son chirurgien-dentiste ou
à son (ses) médecin(s).
Patients atteints d’une ostéonécrose avérée
Le patient doit être impérativement adressé à un service hospitalier
de chirurgie maxillofaciale, d’ORL ou d’odontologie. Dans
l’attente de la prise en charge hospitalière, il est recommandé :
• de réaliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin
d’apprécier l’importance de la nécrose et la présence éven-
tuelle d’un séquestre ;
• d’éviter tout geste chirurgical ;
• de traiter médicalement la douleur ;
• de poursuivre une hygiène buccodentaire stricte.
Des rinçages quotidiens à l’aide d’une solution antiseptique
(chlorhexidine aqueuse 0,1 %) sont recommandés en présence
d’ulcérations avec zone d’os nécrotique visible en bouche.
Les traitements chirurgicaux ne doivent s’envisager qu’a minima.
Il convient de préférer une chirurgie de propreté : régularisation
des bords traumatisants les tissus mous environnants, élimina-
tion de séquestre mobile. En cas de fractures et lorsque la
nécrose osseuse envahit largement la mandibule, il faut éviter
les reconstructions par greffes osseuses libres ou pédiculées.
Après résection de l’os nécrotique au voisinage de la fracture, un
fixateur externe peut être envisagé ou, mieux, une plaque de
reconstruction avec des ancrages vissés les plus éloignés
possibles de la zone de nécrose.
Il est nécessaire d’informer le médecin prescripteur de la complica-
tion du traitement par bisphosphonates. La poursuite du traitement
par BP doit être décidée au cas par cas par le médecin
prescripteur.
Considérations générales sur la prise en charge
des ostéonécroses maxillaires avérées
La prise en charge des ONM avérées demeure problématique
et l’attitude n’est pas consensuelle : l’approche est plus ou
moins radicale en fonction du stade de l’ONM et selon les
auteurs [55, 56].
Traitement conservateur
Les traitements conservateurs reposent sur une antibiothéra-
pie à large spectre au long cours (pénicillines, macrolides ou
tétracyclines), associée à des rinçages antiseptiques pluriquoti-
diens (chlorhexidine) et à des antalgiques si nécessaire. Cette
approche permettrait une guérison dans la majorité des cas
selon certains auteurs, notamment pour la prise en charge
d’ONM d’étendue limitée [84] . Une chirurgie a minima est
néanmoins souvent associée dans le but de régulariser les bords
Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
osseux traumatisant les tissus mous et dans les cas de sympto-
matologie douloureuse associée (Afssaps) [56, 70, 72]. Les partisans
de cette approche justifient le recours à un curetage osseux a
minima par le fait que les limites de l’ONM sont floues. En
effet, contrairement à l’ORN pour laquelle il est habituellement
possible de réaliser un curetage de l’os nécrotique jusqu’à
atteindre un os normalement vascularisé, les limites de l’ONM
proprement dite sont mal définies en raison de l’hypovascula-
risation de l’os environnant. Cependant, une lampe à fluores-
cence permettrait de préciser ces limites et pourrait guider la
chirurgie d’exérèse [85] . Enfin, le traitement laser des ONM
semble donner des résultats encourageants, malgré le peu de
recul et la nécessité d’études sur ce type de prise en charge [86].
Traitement plus invasif
D’autres auteurs prônent une approche chirurgicale plus
systématique en complément des traitements médicaux. Le but
est d’obtenir une fermeture muqueuse pérenne et donc un
isolement de l’os par rapport à la cavité buccale, évitant ainsi
les surinfections secondaires. Le taux de succès de la prise en
charge serait alors supérieur [76], particulièrement lorsque la
chirurgie est réalisée rapidement après l’apparition de
l’ONM [87]. L’association d’un traitement conservateur au laser
et d’une chirurgie d’exérèse précoce donnerait les meilleurs
résultats [88]. L’Afssaps déconseille le recours aux chirurgies
reconstructrices de type transplants osseux vascularisés libres
après résection interruptrice mandibulaire. Néanmoins, cela a
été récemment décrit par certaines équipes qui concluent à une
faisabilité de cette prise en charge [89, 90].
Fenêtre thérapeutique
En cas de nécessité d’avulsion dentaire chez un patient traité
par BP ou de curetage chirurgical d’une ONM avérée, la ques-
tion d’une éventuelle fenêtre thérapeutique se pose.
Rien ne permet actuellement d’affirmer que l’arrêt du traite-
ment (arrêt dont la durée serait à définir) améliore significati-
vement la cicatrisation postextractionnelle [91]. En outre, un
arrêt, même temporaire, des BP peut favoriser la progression de
la maladie pour laquelle ils sont prescrits (lésions ostéolytiques,
métastases, douleurs, etc.) [92].
Prévention
Les traitements dont nous disposons actuellement, qu’ils
soient conservateurs ou qu’ils privilégient une attitude inter-
ventionniste plus invasive, ne donnent globalement pas de
résultats probants, l’ONM continuant à évoluer la plupart du
temps. Cela explique sans doute au moins partiellement
l’absence de consensus des auteurs quant aux modalités de prise
en charge des ONM. C’est pourquoi, en l’absence de traitement
curatif efficace et éprouvé, la plupart des publications récentes
insistent sur l’importance capitale d’une approche préventive
des ONM [63, 73, 76, 93].
Les mesures préventives préconisées s’appliquent avant et
pendant le traitement par BP. Avant l’instauration du traite-
ment, un bilan buccodentaire clinique et radiologique
(orthopantomographie associée ou non à des clichés rétroalvéo-
laires) doit être réalisé, suivi d’une mise en état buccodentaire.
Celle-ci consiste à éliminer les éventuels foyers infectieux avérés
ou potentiels par avulsions ou traitements dentaires conserva-
teurs, à réaliser un assainissement parodontal (détartrage et
instauration d’une hygiène buccale rigoureuse) et à éliminer
toutes les causes possibles de traumatisme muqueux. Le patient
doit également être informé des risques encourus et du rôle qui
lui incombe dans la prévention de l’ONM. Pendant le traite-
ment, un suivi clinique (et radiologique si nécessaire) régulier
tous les 4 à 6 mois est nécessaire pour intercepter tout problème
et le gérer de la façon la moins invasive possible [55].
Des études récentes ont démontré que le risque de déclencher
une ONM diminue de façon significative parmi les patients
pour lesquels ces mesures préventives avaient été instaurées,
comparés aux patients qui n’en avaient pas bénéficié [94, 95].
9
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates
■ Conclusion
L’ostéoradionécrose et l’ostéonécrose en rapport avec un
traitement par bisphosphonates sont donc deux pathologies
bien distinctes. L’étiologie de ces deux entités cliniques diffère
clairement : l’une est radio-induite alors que l’autre est a priori
chimio-induite, même si les deux sont favorisées par un
traumatisme local. La physiopathologie de l’ORN est globale-
ment comprise, associant des phénomènes d’hypoxie, d’hypo-
cellularité, d’hypovascularisation et de fibroatrophie osseuse due
à l’irradiation. En revanche, les mécanismes de survenue et de
développement d’une ONM demeurent encore assez obscurs et
donnent lieu à diverses hypothèses : hypocellularité, hypovas-
cularisation, microfractures, infection, toxicité directe. Alors que
les facteurs de risque de l’ORN sont clairement reconnus, les
recherches à venir doivent tenter de préciser ceux qui sont
responsables de l’ONM afin de pouvoir définir des catégories de
patients à risque. L’aspect clinique de ces deux types de nécrose
peut présenter quelques similarités à la première observation,
mais la prise en compte du contexte général du patient (anté-
cédents d’irradiation cervicofaciale ou de traitement par
bisphosphonates) permet un diagnostic différentiel relativement
aisé entre ces deux types de nécrose. Les examens complémen-
taires radiologiques ne sont pas spécifiques de l’une ou de
l’autre de ces deux pathologies. Cependant, l’atteinte osseuse
dans le cas d’une ONM est souvent beaucoup plus diffuse que
dans le cas d’une ORN, cette dernière étant localisée à la zone
irradiée. Une ORN est prise en charge de façon plus ou moins
invasive selon le stade d’évolution. Dans les stades très évolués,
une chirurgie interruptrice est indiquée, une reconstruction
étant possible avec un taux de succès important. Pour l’ONM,
il n’existe pas de prise en charge consensuelle et réellement
efficace, le résultat des différentes thérapeutiques étant relative-
ment aléatoire et souvent décevant. C’est pourquoi l’approche
préventive doit être privilégiée.
>
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
.
■ Références
[1] Regaud C. Sur la nécrose des os atteints par un processus cancéreux et
traités par les radiations. Compt Rend Soc Biol 1922;87:629.
[2] Store G, Boysen M. Mandibular osteoradionecrosis: clinical behaviour
and diagnostic aspects. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000;25:378-84.
[3] Schwartz HC, Kagan AR. Osteoradionecrosis of the mandible:
scientific basis for clinical staging. Am J Clin Oncol 2002;25:168-71.
[4] Harris M. The conservative management of osteoradionecrosis of the
mandible with ultrasound therapy. Br J Oral Maxillofac Surg 1992;30:
313-8.
[5] Beumer 3rd J, Silverman Jr. S, Benak Jr. SB. Hard and soft tissue
necroses following radiation therapy for oral cancer. J Prosthet Dent
1972;27:640-4.
[6] Reuther T, Schuster T, Mende U. Osteoradionecrosis of the jaws as a
side effect of radiotherapy of head and neck tumour patients--a report of
a thirty year retrospective review. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32:
289-95.
[7] Beumer 3rd J, Curtis T, Harrison RE. Radiation therapy of the oral
cavity: sequelae and management, part 1. Head Neck Surg 1979;
1:301-12.
[8] Store G, Olsen I. Scanning and transmission electron microscopy
demonstrates bacteria in osteoradionecrosis. Int J Oral Maxillofac Surg
2005;34:777-81.
[9] Hansen T, Wagner W, Kirkpatrick CJ. Infected osteoradionecrosis of
the mandible: follow-up study suggests deterioration in outcome for
patients with Actinomyces-positive bone biopsies. Int J Oral Maxillofac
Surg 2006;35:1001-4.
[10] Lyons A, Ghazali N. Osteoradionecrosis of the jaws: current
understanding of its pathophysiology and treatment. Br J Oral
Maxillofac Surg 2008;46:653-60.
10
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
[11] Clayman L. Clinical controversies in oral and maxillofacial surgery:
Part two. Management of dental extractions in irradiated jaws: a
protocol without hyperbaric oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg
1997;55:275-81.
[12] Wahl MJ. Osteoradionecrosis prevention myths. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2006;64:661-9.
[13] Studer G, Studer SP, Zwahlen RA. Osteoradionecrosis of the mandible:
minimized risk profile following intensity-modulated radiation therapy
(IMRT). Strahlenther Onkol 2006;182:283-8.
[14] Pitak-Arnnop P, Sader R, Dhanuthai K. Management of
osteoradionecrosis of the jaws: an analysis of evidence. Eur J Surg
Oncol 2008;34:1123-34.
[15] Breton P, Séguin P. Ostéoradionécrose. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Stomatologie, 22-062 D-20, 1996.
[16] Epstein J. van der ME, McKenzie M. Postradiation osteonecrosis of the
mandible: a long-term follow-up study. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod 1997;83:657-62.
[17] Goldwaser BR, Chuang SK, Kaban LB. Risk factor assessment for the
development of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007;65:
2311-6.
[18] Studer G, Gratz KW, Glanzmann C. Osteoradionecrosis of the
mandibula in patients treated with different fractionations. Strahlenther
Onkol 2004;180:233-40.
[19] Studer G, Graetz KW, Glanzmann C. In response to Dr. Merav A. Ben-
David et al. “Lack of osteoradionecrosis of the mandible after IMRT”.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007:(In Press). Int J Radiat Oncol Biol
Phys 2007;68:1583-4.
[20] Ben David MA, Diamante M, Radawski JD. Lack of osteoradionecrosis
of the mandible after intensity-modulated radiotherapy for head and
neck cancer: likely contributions of both dental care and improved dose
distributions. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:396-402.
[21] Murray CG, Herson J, Daly TE, Zimmerman S. Radiation necrosis of
the mandible: a 10 year study. Part II. Dental factors;onset, duration and
management of necrosis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6:549-53.
[22] Teng MS, Futran ND. Osteoradionecrosis of the mandible. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2005;13:217-21.
[23] Cheng SJ, Lee JJ, Ting LL. A clinical staging system and treatment
guidelines for maxillary osteoradionecrosis in irradiated
nasopharyngeal carcinoma patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;
64:90-7.
[24] Carter DL, Asmar L, Barrera D. Favorable survival observed after
carboplatin, paclitaxel, and concurrent accelerated hyperfractionated
radiotherapy for treatment of locally advanced head and neck
carcinoma. Invest New Drugs 2008;26:473-81.
[25] Gowgiel JM. Experimental radio-osteonecrosis of the jaws. J Dent Res
1960;39:176-97.
[26] Meyer I. Infectious diseases of the jaws. J Oral Surg 1970;28:17-26.
[27] Titterington WP. Osteomyelitis and osteoradionecrosis of the jaws.
J Oral Med 1971;26:7-16.
[28] Marx RE. Osteoradionecrosis: a new concept of its pathophysiology.
J Oral Maxillofac Surg 1983;41:283-8.
[29] Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral
Maxillofac Surg 1983;41:351-7.
[30] Marx RE, Johnson RP, Kline SN. Prevention of osteoradionecrosis: a
randomized prospective clinical trial of hyperbaric oxygen versus
penicillin. J Am Dent Assoc 1985;111:49-54.
[31] Delanian S, Lefaix JL. The radiation-induced fibroatrophic process:
therapeutic perspective via the antioxidant pathway. Radiother Oncol
2004;73:119-31.
[32] Curi MM, Dib LL, Kowalski LP. Opportunistic actinomycosis in
osteoradionecrosis of the jaws in patients affected by head and neck
cancer: incidence and clinical significance. Oral Oncol 2000;36:294-9.
[33] Marx RE, Johnson RP. Studies in the radiobiology of
osteoradionecrosis and their clinical significance. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1987;64:379-90.
[34] Chang DW, Oh HK, Robb GL. Management of advanced mandibular
osteoradionecrosis with free flap reconstruction. Head Neck 2001;23:
830-5.
[35] Bozec A, Poissonnet G, Converset S. Fibula free flap for reconstruction
of extensive mandibular osteoradionecrosis. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 2006;123:98-106.
[36] Girod A, Bouletreau P, Freidel M. Vascularized osseous flaps for
mandibular reconstruction after osteoradionecrosis. Rev Stomatol Chir
Maxillofac 2004;105:255-68.
[37] Ang E, Black C, Irish J. Reconstructive options in the treatment of
osteoradionecrosis of the craniomaxillofacial skeleton. Br J Plast Surg
2003;56:92-9.
Médecine buccale
 Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates ¶ 28-865-A-10
[38] Eckardt A, Fokas K. Microsurgical reconstruction in the head and neck
region: an 18-year experience with 500 consecutive cases.
J Craniomaxillofac Surg 2003;31:197-201.
[39] Nakatsuka T, Harii K, Yamada A. Surgical treatment of mandibular
osteoradionecrosis: versatility of the scapular osteocutaneous flap.
Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1996;30:291-8.
[40] Militsakh ON, Wallace DI, Kriet JD. The role of the osteocutaneous
radial forearm free flap in the treatment of mandibular
osteoradionecrosis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;133:80-3.
[41] Netscher D, Alford EL, Wigoda P. Free composite myo-osseous flap
with serratus anterior and rib: indications in head and neck reconstruc-
tion. Head Neck 1998;20:106-12.
[42] Curi MM, Oliveira dos SM, Feher O. Management of extensive
osteoradionecrosis of the mandible with radical resection and
immediate microvascular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 2007;
65:434-8.
[43] Bodard AG, Bemer J, Gourmet R. Dental implants and microvascular
free fibula flap: 23 patients. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:
363-6.
[44] Chiapasco M, Biglioli F, Autelitano L. Clinical outcome of dental
implants placed in fibula-free flaps used for the reconstruction of
maxillo-mandibular defects following ablation for tumors or
osteoradionecrosis. Clin Oral Implants Res 2006;17:220-8.
[45] Friedman RB. Osteoradionecrosis: causes and prevention. NCI
Monography; 1990 (p. 145-9).
[46] Marx RE. Pamidronate (Aredia) and zoledronate (Zometa) induced
avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J Oral Maxillofac
Surg 2003;61:1115-7.
[47] Fleisch H. Bisphosphonates: mechanisms of action. Endocr Rev 1998;
19:80-100.
[48] Francis MD, Valent DJ. Historical perspectives on the clinical
development of bisphosphonates in the treatment of bone diseases.
J Musculoskelet Neuronal Interact 2007;7:2-8.
[49] Van Beek E, Hoekstra M, Van de RM. Structural requirements for
bisphosphonate actions in vitro. J Bone Miner Res 1994;9:1875-82.
[50] Russell RG, Watts NB, Ebetino FH. Mechanisms of action of
bisphosphonates: similarities and differences and their potential
influence on clinical efficacy. Osteoporos Int 2008;19:733-59.
[51] Nancollas GH, Tang R, Phipps RJ. Novel insights into actions of
bisphosphonates on bone: differences in interactions with
hydroxyapatite. Bone 2006;38:617-27.
[52] Plotkin LI, Weinstein RS, Parfitt AM. Prevention of osteocyte and
osteoblast apoptosis by bisphosphonates and calcitonin. J Clin Invest
1999;104:1363-74.
[53] Follet H, Li J, Phipps RJ. Risedronate and alendronate suppress
osteocyte apoptosis following cyclic fatigue loading. Bone 2007;40:
1172-7.
[54] Wood J, Bonjean K, Ruetz S. Novel antiangiogenic effects of the
bisphosphonate compound zoledronic acid. J Pharmacol Exp Ther
2002;302:1055-61.
[55] Khosla S, Burr D, Cauley J. Bisphosphonate-associated osteonecrosis
of the jaw: report of a task force of the American Society for Bone and
Mineral Research. J Bone Miner Res 2007;22:1479-91.
[56] Ruggiero SL, Fantasia J, Carlson E. Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaw: background and guidelines for diagnosis,
staging and management. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2006;102:433-41.
[57] Chiandussi S, Biasotto M, Dore F. Clinical and diagnostic imaging of
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Dentomaxillofac
Radiol 2006;35:236-43.
[58] Maes JM, Veillard MH, Penel G. Ostéonécroses des maxillaires sous
bisphosphonates. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie,
22-062-D-30, 2007.
[59] Bisdas S, Chambron PN, Smolarz A. Biphosphonate-induced
osteonecrosis of the jaws: CT and MRI spectrum of findings in 32
patients. Clin Radiol 2008;63:71-7.
[60] Orlandini F, Bossard D, Blanc G. Osteonecrosis of the jaw and
biphosphonates: imaging features. J Radiol 2009;90:199-205.
[61] Garcia-Ferrer L, Bagan JV, Martinez-Sanjuan V. MRI of mandibular
osteonecrosis secondary to bisphosphonates. AJR Am J Roentgenol
2008;190:949-55.
[62] Dore F, Filippi L, Biasotto M. Bone scintigraphy and SPECT/CT
of bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw. J Nucl Med 2009;
50:30-5.
[63] Khan AA, Sandor GK, Dore E. Bisphosphonate associated
osteonecrosis of the jaw. J Rheumatol 2009;36:478-90.
Médecine buccale
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)
[64] Hoff AO, Toth BB, Altundag K. Frequency and risk factors associated
with osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous
bisphosphonates. J Bone Miner Res 2008;23:826-36.
[65] BamiasA, Kastritis E, Bamia C. Osteonecrosis of the jaw in cancer after
treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin
Oncol 2005;23:8580-7.
[66] Boonyapakorn T, Schirmer I, Reichart PA. Bisphosphonate-induced
osteonecrosis of the jaws: Prospective study of 80 patients with multi-
ple myeloma and other malignancies. Oral Oncol 2008;44:857-69.
[67] Pazianas M, Miller P, Blumentals WA. A review of the literature on
osteonecrosis of the jaw in patients with osteoporosis treated with oral
bisphosphonates: prevalence, risk factors, and clinical characteristics.
Clin Ther 2007;29:1548-58.
[68] Woo SB, Hellstein JW, Kalmar JR. Narrative [corrected] review:
bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006;
144:753-61.
[69] Badros A, Weikel D, Salama A. Osteonecrosis of the jaw in multiple
myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 2006;
24:945-52.
[70] Marx RE, Sawatari Y, Fortin M. Bisphosphonate-induced exposed bone
(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition,
prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005;63:1567-75.
[71] Ruggiero SL, Mehrotra B, Rosenberg TJ. Osteonecrosis of the jaws
associated with the use of bisphosphonates: a review of 63 cases. J Oral
Maxillofac Surg 2004;62:527-34.
[72] Lazarovici TS, Yahalom R, Taicher S. Bisphosphonate-related
osteonecrosis of the jaws: a single-center study of 101 patients. J Oral
Maxillofac Surg 2009;67:850-5.
[73] Lund T, Gregersen H, Vangsted A. Bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the jaw in patients with multiple myeloma. Ugeskr
Laeger 2009;171:50-2.
[74] Fehm T, Beck V, Banys M. Bisphosphonate-induced osteonecrosis of
the jaw (ONJ): Incidence and risk factors in patients with breast cancer
and gynecological malignancies. Gynecol Oncol 2009;112:605-9.
[75] Stumpe MR, Chandra RK, Yunus F. Incidence and risk factors of
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Head Neck 2009;
31:202-6.
[76] Abu-Id MH, Warnke PH, Gottschalk J. “Bis-phossy jaws” - High and
low risk factors for bisphosphonate-induced osteonecrosis of the jaw.
J Craniomaxillofac Surg 2008;36:95-103.
[77] Vieillard MH, Maes JM, Penel G. Thirteen cases of jaw osteonecrosis in
patients on bisphosphonate therapy. Joint Bone Spine 2008;75:34-40.
[78] Mavropoulos A, Rizzoli R, Ammann P. Different responsiveness of
alveolar and tibial bone to bone loss stimuli. J Bone Miner Res 2007;
22:403-10.
[79] Bezzi M, Hasmim M, Bieler G. Zoledronate sensitizes endothelial cells
to tumor necrosis factor-induced programmed cell death: evidence for
the suppression of sustained activation of focal adhesion kinase and
protein kinase B/Akt. J Biol Chem 2003;278:43603-14.
[80] Whyte MP, Wenkert D, Clements KL. Bisphosphonate-induced
osteopetrosis. N Engl J Med 2003;349:457-63.
[81] Whyte MP, McAlister WH, Novack DV. Bisphosphonate-induced
osteopetrosis: novel bone modeling defects, metaphyseal osteopenia,
and osteosclerosis fractures after drug exposure ceases. J Bone Miner
Res 2008;23:1698-707.
[82] Reid IR, Bolland MJ, Grey AB. Is bisphosphonate-associated
osteonecrosis of the jaw caused by soft tissue toxicity? Bone 2007;41:
318-20.
[83] Shane E, Goldring S, Christakos S. Osteonecrosis of the jaw: more
research needed. J Bone Miner Res 2006;21:1503-5.
[84] Saussez S, Javadian R, Hupin C. Bisphosphonate-related osteonecrosis
of the jaw and its associated risk factors: a Belgian case series.
Laryngoscope 2009;119:323-9.
[85] Pautke C, Bauer F, Tischer T. Fluorescence-guided bone resection in
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. J Oral Maxillofac
Surg 2009;67:471-6.
[86] Stubinger S, Dissmann JP, Pinho NC. A preliminary report about
treatment of bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw with
Er:YAG laser ablation. Lasers Surg Med 2009;41:26-30.
[87] Vescovi P, Manfredi M, Merigo E. Early surgical approach preferable
to medical therapy for bisphosphonate-related osteonecrosis of the
jaws. J Oral Maxillofac Surg 2008;66:831-2.
[88] Vescovi P, Merigo E, Manfredi M. Nd:YAG laser biostimulation in the
treatment of bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw:
clinical experience in 28 cases. Photomed Laser Surg 2008;26:37-46.
11
 28-865-A-10 ¶ Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux bisphosphonates

[89] Nocini PF, Saia G, Bettini G. Vascularized fibula flap reconstruction of
the mandible in bisphosphonate-related osteonecrosis. Eur J Surg
Oncol 2009;35:373-9.
[90] Mücke T, Haarmann S, Wolff KD, Hölzle F. Bisphosphonate related
osteonecrosis of the jaws treated by surgical resection and immediate
osseous microvascular reconstruction. J Craniomaxillofac Surg 2009;
37:291-7.
[91] Dimitrakopoulos I, Magopoulos C, Karakasis D. Bisphosphonate-
induced avascular osteonecrosis of the jaws: a clinical report of 11
cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2006;35:588-93.
[92] Gallego L, Junquera L. Consequence of therapy discontinuation in
bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws. Br J Oral
Maxillofac Surg 2009;47:67-8.
[93] Dannemann C, Gratz KW, Zwahlen RA. Bisphosphonate induced
osteonecrosis of the jaws--a paper for prevention and diagnostic for
daily dental work. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2008;118:113-23.
[94] Ripamonti CI, Maniezzo M, Campa T. Decreased occurrence of
osteonecrosis of the jaw after implementation of dental preventive
measures in solid tumour patients with bone metastases treated with
bisphosphonates. The experience of the National Cancer Institute of
Milan. Ann Oncol 2009;20:137-45.
[95] Dimopoulos MA, Kastritis E, Bamia C. Reduction of osteonecrosis of
the jaw (ONJ) after implementation of preventive measures in patients
with multiple myeloma treated with zoledronic acid. Ann Oncol 2009;
20:117-20.
Pour en savoir plus
Association dentaire française. Le chirurgien-dentiste face au cancer. 2008.
Afssaps. Recommandations sur la prise en charge buccodentaire des patients
traités par bisphosphonates. 2007.

S. Salino (salino@lyon.fnclcc.fr).
A.-G. Bodard.
Unité d’odontologie, Centre anticancéreux Léon Bérard, 28, rue Laennec, 69373 Lyon cedex, France.
Q. Timour.
Laboratoire de pharmacologie médicale (INSERM ERI 22), Université Claude Bernard – Centre régional de pharmacovigilance, 69000 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Salino S., Bodard A.-G., Timour Q. Ostéoradionécrose et ostéonécrose des maxillaires aux
bisphosphonates. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-865-A-10, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Au
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations quotidien

12 Médecine buccale

© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 06/10/2010 par Biomédicale Bibliothèque (52190)