Introduction

Les affections traumatiques peuvent être produites par des agents

physiques (mécaniques, thermiques) ou chimiques.
Nous étudierons dans ce cours les affections ostéo articulaires provoquées
par des facteurs mécaniques: compression, percussion, traction et la
torsion.
Ces affections surviennent au cours de:
Accidents de circulation (AC); accidents des voies publiques (AVP) ;
accidents de travail(AT);accidents sportifs(AS);accidents domestiques(AD) ;
accidents ludiques(AL); accidents particulier(AP) et dans notre milieu les
lésions provoquées par les armes à feu.

I. LE TISSU OSSEUX

1.1La Composition du tissus osseux

L’os est un tissu vivant et complexe.
IL est composé:
– d’une substance minérale ;
– d’une substance organique intercellulaire.

1.1.1 La substance minérale

Le minéral osseux est constitué de phosphate de calcium en cristaux
mixtes d’hydroxyapatite ou de phosphate de calcium amorphe.
L’os contient:
- 99 % calcium de l’organisme ;
- 88 % phosphore ;
- 60 % du magnésium ;
- 35 % de sodium ;
- 9 % d’eau.
1.1.2 La substance organique intercellulaire ou matrice
Elle est composée de:
- Collagène du type I: principal composant de l’os (40 % de la
substance organique de l’os sec degraissé) ;
- Des protéines non collagéniques (environ une douzaine des protéines
osseuses non collagéniques majeures):
* l’ostéocalcine: produit specéfique de l’ostéoblaste, elle a un faible
poids molléculaire. Son taux sérique est utilisé en clinique comme
parametre de turn over osseux.
* Les glucoprotéines: ont le role de maintenir la structure de la
matrice extracellulaire.
Ce sont:
Les sialoprotéines, l’ostéonectine, les phosphatases, le facteur de
croissance osseux humain.
*les protéoglycanes: participent au processus de minéralisation du
tissu osseux et sont constitués d’un noyau protéique central auquel
s’attachent des polysaccharides et des glycosaminoglycanes
*les phosphoprotéines: jouent un rôle important dans le processus
de calcification et de la croissance des cristaux d’hydroxy-apatite

1.1.3 Les cellules osseuses:

- Les ostéoclastes
- Les ostéoblastes
- Les ostéocytes

A. Les ostéoclastes
Cellules polynucléaires, géantes ovoïdes, minces ou aplaties.
Elles jouent le rôle de résorption du tissu osseux calcifié.
 B. Les ostéoblastes
Ce sont des cellules mononuclées et interviennent dans la synthèse
osseuse et la calcification de la matrice osseuse.
C. Les osteocytes
Proviennent des ostéoblastes.
Ce sont des cellules étoilées et interviennent dans l’homéostasie
phosphocalcique.
1.2 Les caracteristiques mécaniques du tissu osseux
L’os est un tissu conjonctif hautement spécialisé.
Il exerce plusieurs fonctions dans l’organisme.
Sa teneur en minéraux contribue à la régularisation de la concentration du
calcium dans le liquide extra cellulaire.
Sa distribution anatomique lui confère des capacités de locomotion et de
protection des organes vitaux.
Ses propriétés géométriques, mécaniques permettent à l’organisme de
supporter les charges et de réaliser les actes de survie.

1.2.1 Relation contrainte-déformtion

Si l’on applique une force sur un solide, il se déforme.
Un solide est dit élastique s’il reprend sa forme lorsqu’il est liberé de l’effort
déformant; dans le cas contraire il est dit plastique.
La déformation du solide est proportionnelle à l’intensité de la force
appliquée au solide. Cette force est mesurée par rapport à l’unité de
surface: c’est la contrainte.
La déformation est une variation relative de la longueur du solide sous
l’effet de la contrainte.
Le rapport contrainte-déformation définit le module de l’élasticité ou le
module de Young.
Le module d’élasticité est d’autant plus élevée que le corps résiste
d’avantange à la déformation.
1.3 Principes de construction de l’appareil locomoteur
La résistance de l’os à une sollicitation est assurée avec un minimum de
matériaux. Le squelette représente donc une construction spécialement
légère mais résistante aux sollicitations dites décisives c’est-à-dire
sollicitation bien déterminées.
Pour concilier la qualité de la construction légère à la qualité de
résistance, le squelette présente une configuration et une structure
interne adaptée à la sollicitation décisive.
Parmi ces mécanismes d’adaptation il faut citer:
- L’existance de haubans ou contre poids: permettant de réduire
non seulement la charge et donc les contraintes mais également les
matériaux;
- Une meilleure utilisation possible du matériau pour une
grandeur donnée de la sollicitation:
* par une concentration du matériau aux endroits où se
présentent les contraintes maximales.
* des coupes variant à chaque endroit de l’os de dimension
telle que les contraintes maximales ayant partout la même grandeur.

2. l. L’ARTICULATION

2.1 Anatomie d’une articulation synoviale

Une articulation synoviale est constituée de deux surfaces articulaires
recouvertes par du cartilage articulaire.
La cavité articulaire est recouverte par la membrane synoviale secrétant le
liquide synovial nécessaire à la lubrification de l’articulation.
2.2 Articulation
2.2.1Le rôle du cartilage articulaire
Il permet d’éviter l’usure par frottement et par compression lors des
mouvements et cela grâce d’une part à sa déformabilité et d’autre part
grâce à la présence du liquide synovial.
2.2.2 La physiologie du cartilage articulaire
Le cartilage articulaire n’est pas vascularisé, il se nourri par imbibition.
Sa tonicité dépend de son hydratation. Cette hydratation dépend de la
présence de:
- des protéoglycanes (macromollécules à forte pression osmotique)
- d’un réseau des cellules collagènes enserrant les protéoglycanes.
Cet ensemble est déformable mais incompressible à l’état normal. Ces
deux propriétés permettent au cartilage articulaire de jouer son rôle qui
consiste à repartir les contraintes au niveau des surfaces articulaires.
Le traumatisme ou certains produits (Corticoïdes) peuvent entrainer une
perte de protoglycans; ce qui perturbe la répartition optimale des
contraintes entrainant une concentration des contraintes d’ou destruction
du cartilage.
Le liquide synovial géneré par la membrane synoviale lubrifie le cartilage
articulaire et provoque une baisse du coefficient de friction articulaire.
Si la membrane synoviale est supprimée, par exemple, après
synovectomie, le cartilage peut s’alterer par l’absence de lubrification.
2.2.3 Histologie du cartilage articulaire
De la superficie vers la profondeur, le cartilage articulaire est constituent
d’une :
- couche superficielle (C1)
- couche moyenne (C2)
- couche Profonde (C3)
- couche calcifiée
En dessous du cartilage se trouve l’os sous chondral
2.2.4 Les lésions post-contusions du cartilage articulaire
La contusion d’une articulation peut conduire à des lésions évolutives
du cartilage réunies sous la dénomination de chondropathie post
contusive.
Cette chondropathie est susceptible d’engendrer à long terme de
l’arthrose par destruction complète du cartilage et mise en nu de l’os
sous chondral.

2.2.4.1 histopathologie
Après le traumatisme, les lésions macroscopiques et microscopiques
s’aggravent progressivement avec le temps.
a. Lésions macroscopiques:
- L’œdème du cartilage: s’observe dans les minutes qui suivent le
traumatisme ;
- Les fissures: apparaissent un jour après le traumatisme (la
contusion) ;
- L’aspect en chair de crabe: provient des fragments des cartilages se
separant les uns des autres. Il est visible le troisieme mois après la
contusion ;
- L’ulceration de la zone cartilagineuse met à nu l’os sous chondral.
Il s’observe au 6ieme mois de la contusion.
b. Les lésions microscopiques
- dans les minutes qui suivent le traumatisme les chondrocytes de
la couche superficielle (C1) degenèrent.
- au premier jour post traumatique les chondrocytes de la couche
C1 se nécrosent, ceux de la couche C2 se degenerent.
- Au 8ieme jour la couche superficielle disparait, les chondrocytes
de la couche C2 dans une tentative de cicatrisation se multiplient et
forment des amas des chondrocytes.
- dans les mois qui suivent la nécrose atteint progressivement les
couches les plus profondes.
2.2.4.2 Etiologie de la chondropathie post contusive
La contusion du cartilage peut se faire par:
- Choc direct: ex : traumatisme de la rotule (lésion due au choc de la
rotule contre le tabeau de bord de la voiture);
- Frottement du cartilage articulaire contre une surface irregulière (fx
articulaire mal consolidée) ;
- Par microtraumatisme professionnel ou sportif
- Par mobilisation passive brutale au cours de la reéducation d’une
articulation enraidie.

2.2.5 Diagnostique
IL se pose par :
- La douleur surtout lors de la mise en charge articulaire ;
- La radiographie conventionnelle: montre une diminution de
l’interligne articulaire ;
- L’arthrographie : consiste à l’injection du produit opaque dans
l’articulation. Les lésions du cartilage apparaissent sous forme
d’amincissement, de fissure ou d’ulceration ;
- l’arthroscopie : permet une vision directe de l’articulation ;
- L’anatomo-pathologie: d’une pièce prélevée au cours de
l’arthroscopie ou de l’arthrotomie exploratrice.
2.2.6 Traitement
Pour les lésions oedemateuses, le traitement consiste en:
- Un repos de l’articulation par diminution des activitiés physiques ;
- Par immobilisation platrée pendant 6 semaines pour éviter une nouvelle
impaction du cartilage lésé ;
- Par un traitement chirurgical indiqué dans les échecs du traitement
orthopédique (repos, immobilisation) ou pour des lésions graves comme
les ulcerations.
Il consiste en:
- Une excision étendue du cartilage lésé jusqu’à l’os sous chondral, ce qui
permet la formation d’un néo-cartilage;
- Une décompression pour les chondropathies retro-patelaires soit par
* avancement de la tubérosité tibiale antérieure
* résection des ailerons rotuliens

3 LE COMPLEXE MUSCLE-TENDON-OS
3.1. La jonction Os-Tendon
Elle constitue une zone de déformation progressive caractérisée par la
présence du tissu cartilagineux puis d’un os lamellaire à taux de
minéralisation croissant au fur et mesure qu'on s’éloigne du tendon.
Elle transmet des tensions importantes sans rupture.
La rupture ne se produisant pas en général immédiatement à la
jonction mais au niveau soit du tendon soit par désinsertion du socle
osseux au niveau de la connexion à l’os dur.

3.2 La jonction Muscle-Tendon

La transition muscle-tendon est assurée par des mocrofibrilles provenant
de la membrane musculaire qui est une sorte feutre dense autours des
fibres collagènes du tendon.
3.3 Biomécanisque du complexe os-tendon-muscle
a. les muscles
La tension devellopée par la contraction musculaire est de 4-8kg/cm2 de
section musculaire. Ex: un muscle d’une section de 10cm2 engendre une
force de 40-80kg.
b. Le tendon
Les tendons soumis à des efforts importants, ont un module d’élasticité
plus bas c’est -à-dire une déformation plus grande.
 c. L’os
La résistance à la traction est de 5-10kg force/mm2. La déformation est
conditionnée par l’importance du remaniement haversien.
3.4 Les facteurs influençant le complexe O-T-M
-l’age :
La résistance du tendon augmente entre 10-30 ans.
On observe une augmentation du diamètre des fibres collagènes ainsi
qu’une diminution de la teneur en eau.
De 30-50 ans on observe une iso-résistance puis une décroissance
progressive.
Le vieillissement musculaire s’accompagne d’une augmentation de la
teneur en collagène et en eau.
-Le sexe:
Il n’influence pas le comportement mécanique du complexe O-T-M.
La force musculaire moindre chez la femme est en rapport avec la
réduction de la masse musculaire.
- l’exercice physique:
Il produit une augmentation du volume tendineux, une augmentation
de la section musculaire, un remaniement osseux au niveau du socle
d’insertion.

II.GENERALITES SUR LES FRACTURES

Objectifs

1. Définir : la fracture, le cal et la consolidation.

2. Citer et décrire les différentes classifications des fractures.

3. Décrire les signes cliniques et radiologiques d’une fracture d’un os long.

4. Citer et Décrire les différentes formes Cliniques des fractures.

 5. Citer et Décrire les 4 aléas de la consolidation d’une fracture.

Définitions

1. La Fracture : une fracture est une Solution ou rupture de la Continuité au

niveau de l’os ou encore une perte du levier osseux.

2. Le Cal : c’est l’aboutissement de la cicatrisation osseuse.

3. La Consolidation : c’est un processus aboutissant à la constitution d’un

cal.

Intérêts :

• Par rapport à l’énergie et vélocité responsable de la facture.

– Traumatisme violent : haute énergie

• Fracture traumatique

– Traumatisme minime : basse énergie

• Fracture spontanée ou pathologique

• Mécanisme

– Direct : provoque la fracture au point d’application de la force

traumatisante.

– Indirect : systématisation en fonction du mode d’application sur os.

La fracture se produit à distance du point d’application de la force
traumatisante.

I. Anatomie Pathologique

La description d’une fracture doit être la plus complète possible et passer

en revue les éléments suivants:

- le siège de la fracture ;
 - l’état cutané au niveau du foyer de fracture ;

- le mécanisme d’action de la force traumatisante ;

- la géométrie du trait de fracture ;

- le déplacement inter fragmentaire ;

- l’intensité de la force traumatisant.

a. Le siege de la fracture

Une fracture peut être :

- épiphysaire,

- métaphysaire,

- diaphysaire: 1/3 proximal, 1/3 moyen, 1/3 distal.

b. L’état cutané

En fonction de la présence ou non de lésions cutanées une fracture peut

âtre fermée ou ouverte.

Lorsqu’elle comminuque avec l’exterieur, la fracture est dite ouverte. Dans

le cas contraire, elle est dite fermée.

Differentes classifications des fractures ouvertes sont proposées :

-celle de CAUCHOIX et DUPARC

-et celle de GUSTILLO et ANDERSON

A.Classification de CAUCHOIX et DUPARC

-Type I: ouverture punctiforme ;

-Type II: ouverture linéaire refermable ;

-Type II: ouverture cutané difficilement ou non refermable.

B Classification de Gustilo (1990)

Type I : ouverture punctiforme sans décollement cutané, lésion

modeé des parties molles sans attrition, la fracture est simple ou peu
comminutive.Incidence infection : 0 à 2 %.

Type II : la plaie est linéaire et > 1 cm de lomgueur avec décollement

cutané, importante lésion des parties molles avec attrition moderée. La
fracture est simple ou comminutive.l’incidenced’ infection : 1 à 7 %.

Type III : Lésions étendues des parties molles s’étendant à peau,

muscles, nerfs & vaisseaux.

La lésion est due à un mécanisme à haute energie. Le foyer de fracture est

instable avec perte osseuse, la contamination bactérienne est importante.
L’incidence d’infection : 10 à 55 %. Le type III comprend trois sous types :

III A : La couverture foyer de fracture est possible après parage

chirurgical.

III B : il existe une perte osseuse et un décollement périosté. La

couverture foyer de fracture est faite par un Lambeau (greffe).

III C : présence d’une lésion Vasculaire. Le delai de réparation est

inférieur à 6 heures. Amputation 25 à 90 %.
 C. le mécanisme d’action de la force traumatisante

• Mécanisme direct: si la fracture se produit au point d’application de la

force traumatisante (ex: fracture de la rotule).

• Mécanisme indirect: lorsque la fracture se produit à distance du point

d’application (ex: fracture spiroide du tibia par torsion pied bloqué au
sol).

4 modes d’action peuvent provoquer une fracture: la compression, la

flexion, la torsion et la traction.

Ces mécanismes sont souvent associés :

- la tosion pure → une fracture spiroide

- une compression→ une fracture oblique

- une traction→ une fracture transversale

- une compression+ une flexion→ fracture transversale avec 3ieme

fragment

D. la géometrie du trait de fracture

• Le trait de fracture peut être:

- transversal

- oblique à buseau court ou à buseau long

- spiroide

- communitif
Selon la nature du trait de facture, on distingue :

1. Les fractures complètes (bi-corticales)

2. Les fractures incomplètes : fracture en « Bois Vert », plicature – pliure.

E. Deplacement interfragmentaire (Angulation Baïonnett Chevauchemen

Chevauchement Décalage).

Il s’éffectue sous l’influence des forces musculaires et de la

pesanteur. Il est la resultante de 4 composantes élémentaires:

- la translation: provoque un déplacement en baionnette et s’éffectue

perpendiculairement au grand axe de l’os.

- le chevauchement: s’éffectue le long du grand axe et provoque un

raccourcissement.

-l’angulation: apparait lorsque l’axe longitudinal de chacun des fragments

n’est plus sur la même droite. On parle de sinus (ouverture de l’angle) ou de
crosse (le sommet de l’angle).

- la rotation définit le déplacement rotatoire d’un fragment par rapport à

l’autre autour de l’axe longitudinal.

F. Intensité de la force traumatisante

- fracture pathologique: elle se produit à l’occasion d’un traumatisme de

faible énergie sur un os préablement fragilisé (ostéoporose, métastases
osseuses, ostéomyelite…).

- fracture traumatique se produit sur un os sain.

 Lésions Associées

-Lésions Cutanées ;

-Lésions Musculo-Aponévrotiques ;

-Lésions Tendineuses ;

-Lésions Nerveuses.

Les lésions nerveuses se manifestent par: un syndrome d’interruption

dans le territoire d’un ou +++ troncs nerveux, une anesthésie à tous les
modes, une abolition de la motricité.
-Classification de SEDDON des lésions nerveuses
Neurapraxie : élongation d’un nerf.
Axonotmesis : rupture des axones.
Neurotmesis : rupture complète du nerf.
En cas de fracture du rachis, l’examen neurologique recherche les signes
d’atteinte medullaire: paraplegie ou tetraplegie.

Les lésions Vasculaires : il peut s’agir soit d’une compression, d’une

contusion, ou d’une rupture.

-Lésions Articulaires

II. Clinique

1. Interrogatoire: permet :

- d’identifier la nature, l’heure et les circonstances de survenue de la

fracture.

- Réactions Immédiates : La douleur, le craquement et l’Impotence

Fonctionnelle, partielle ou totale.
- Au membre inférieur: l’impotence fonctionnelle se traduit par l’incapacité de se
lever ou de marcher.

- Au membre supérieur: le côté sain soutient le membre blessé.

2. Signes Physiques

2.1 Inspection, recherche :

-L’attitude du traumatisé ;
-La déformation : angulation, raccourcissement, rotation,… ;
-L’oèdeme, des ecchymoses, les phlyctènes.
2.2 Palpation :

Elle ne doit pas rechercher la mobilité anormale et crépitation.

Elle a pour but de localiser les points pouloureux exquis.

Il faut palper le pouls, apprécier la chaleur locale.

2.3 L’examen général :

Recherche Complications Immédiates, les lésions Associées, le choc Traumatique

Les lésions Viscérales et Cranio-Encéphaliques.

Imagerie Médicale

1. Radiologie Conventionnelle

Technique

– Incidences

• Face et Profil toujours

• Articulations Sus et Sous jacentes

• incidences en fonction de besoin

 2. Autres

1. Tomodensitométrie (scanner)

2. Scintigraphie

3. Autres: IRM,…

Formes Cliniques

1. Etiologiques

2. Suivant l’Age

3. Compliquées

Physiologie de la Consolidation

La consolidation est le processus aboutissant à la soudure 2 ou plusieurs os

fracturés.

Plusieurs phénomènes interviennent :

Histologiques

1. Phase Inflammatoire
2. Phase de Réparation
3. Phase de Remodelage
4. Phase de Modelage

Radiologiques

Les modifications radiologiques post-fracturaires

• Décalcification

– Extrémités osseuses deviennent floues

– Dimunition opacité osseuse au voisinage de la

fracture
 • Opacification

– Jetées osseuses ou ponts par-dessus foyer

• Recalcification

– Augmentation densité et tonalité osseuse

Biochimiques

Modifications chimiques post-fracturaires

• Décalcification

– Vasodilation : histamine, acétyl choline…

– Mobilisation pool calcique local et général

• Ossification

– Augmentation sels calciques

Cliniques

Phénomènes Cliniques post-fracturaires

• 1 ère Phase : … J 10

– Phénomènes pseudo-inflammatoires : Oedème et gonflement,

douleur, chaleur et rougeur.

• 2 ème phase : J11…..J 25

– Atténuation phénomène et réduction mobilité anormale:

fragments englués

• Signes de la Consolidation

Clinique clinique est en avance du cal radiologique.

– Perception cal à la palpation

 – Disparition impotence fonctionnelle

– Indolence foyer de fracture

IV Anomalie de la consolidation

1. Retard de la Consolidation:

la consolidation se fait au-delà du délai habituellement admis pour la

fracture.(AO=4mois)

2. Pseudarthrose: absence de consolidation (délai de 8 mois) avec

constitution d’une fausse articulation.

Il en existe trois groupes:

- Les pseudarthroses non infectées: elle p.e hypertrophique (PATTE

d’ELEPHANT) ou atrophique

- Les pseduarthroses après infection

- Les pseudarthroses infectées

3. Cal Vicieux

Il s’agit d’une consolidation en mauvaise position

4. Nécrose Epiphysaire
 III. PRINCIPES DE TRAITEMENT DES FRACTURES

But du traitement
La restitution complète de la fonction du membre lésé.

Le principe guide du traitement

Le traitement comporte deux étapes essentielles:
- La réduction: le réalignement des fragments en vue de reconstituer la
forme anatomique de l’os ;
- la contention: consiste à maintenir les fragments osseux réduits
pendant la durée nécessaire à la consolidation.

Moyens therapeutiques
-moyens orthopédiques ou conservateurs
-Moyens chirurgicaux
Moyens orthopediques
La réduction s’éffectue par des manoeuvres externes et l’immobilisation du
foyer de fracture par un appareil externe:
- une traction
- un plâtre
- une attelle

Moyens chirurgicaux
 La réduction se réalise à foyer ouvert et les fragments sont immobilisés par
des implants métalliques:
- un clou centro-medullaire ;
- une plaque ;
- des vis, des broches, un fils métallique…

Choix de la methode
La meilleure méthode est celle qui permet:
- une consolidation rapide ;
- une restauration optimale de la longueur et de l’axe de l’os ;
- une récuperation complète de la mobilité articulaire ;
- une reprise des activites professionnelles avec un minimum de
morbidité.

Choix de la methode
Dépend du jugement des avantages et des inconveniants en considerant
les éléments tels que:
- l’âge
- la profession et le niveau d’exigence fonctionnelle…

Avantages du traitement orthopedique

- Faible taux de pseudarthrose ;
- Pas de risques infectieux comme dans les ostéosynthèses: (réduction+
contention +un implat).

Inconveniants du traitement orthopedique

- Réduction non anatomique
- Immobilisation prolongée
- Atrophie musculaire
 - Raideur articulaire
- Ostéoporose
- Longue période d’incapacité, nombreuses Rx controle

Avantages du traitement chirurgical

- Reduction anatomique
- Récuperation fonctionnelle optimale par mobilisation articulaire précoce.

Inconveniants du ttt chirurcical

- L’infection c’est la complication la plus redoutée
Moyens orthopediques premiers secours
- Attelles pour les membres inférieurs
- Echarpe pour les membres supérieurs
- Plan dur pour le rachis
Conditions prealables pour une bonne consolidation
-Bonne vascularisation des fragments

-Bon contact

-Bonne immobilisation

Methodes orthopediques
Principes
Il se fait sous anesthésie locale(AL) ou loco-reginale (ALR).
Reduction par manœuvre externe
Translation  pression latérale
Chevauchement traction longitudinale
Rotation  dérotation
Angulation redressement des axes
 Contention
Elle se fait par plâtre.

Dangers
- La compression globale entrainant une ischémie.
- La compression locale, progressive entrainant des ulcérations
- Les phlébites sous plâtre dont la prevention se fait par mobilisation des
segments libres, contractions statiques, appui le plus précoce, traitement
anticoagulant.
LE PLATRE :
Varietés
Plâtre circulaire
Toujours fendu en urgence
Complètement fermé ultérieurement
L’attelle plâtrée
Prenant une fâce de membre
Pour les petites pathologies (entorses…).

Differents appareils
Avant-bras (manchette)
Huméro-brachial (anti-brachio-palmaire)
Jambe(Botte)
Cuisse (Cruro-pédieux)
Hanche (Pelvi-pédieux)
Rachis cervica l(Minerve avec ou sans casque)
Rachis dorsal(Corset)
Appareils plâtrés avec broches noyées.

Le plâtre : regles de surveillance

Contrôle obligatoire par le médecin ;
C’est un acte médical ;
Contrôle dans les 24 heures ;
Ne jamais sous-estimer les plaintes d’un malade plâtré.
II. L’extension continue
C’est une méthode de réduction et de contention
Dispositif de traction transosseuse contre le raccourcissement, la rotation et
les angulations.
Elle peut être temporaire relayée par le plâtre ou définitive jusqu’à
consolidation
Extension continue
-Dispositif transosseux (Broche de Kirschner montée sur étrier
Clou de Steinmann)
-Attelle
-Au zénith
-Collée à la peau (utilisée chez les enfants ou à l’attente d’une intervention).
Inconvenients extension continue
-Immobilisation prolongée
- les complications de decubitus

Indications sommaires du traitement orthopedique

- Fissures et fractures non déplacées
- Membre superieur
Ceinture scapulaire
Fracture humérus (épiphyse chez l’enfant)
Extrémité inférieure radius
Carpe en particulier scaphoïde
Petits os de la main peu déplacés

- Membre inferieur
Quelques rares fractures du fémur surtout chez l’enfant
 Certaines fractures de jambes spiroïdes
Fractures malléoles: échec  chirurgie
Astragale et calcanéum
Petits os du pied
- COLONNE DORSO-LOMBAIRE non compliquée

Avantages du traitement orthopedique

-Non ouverture
-Hematome conserve
-Inocuité

Incovenients de l’immobilisation
- Maladie des platrés
Elle est minorée par la méthode de Sarmiento
- Troubles de decubitus

Maladie des platrés : elle se caracterise par

-Perte fonction articulaire : toujours transitoire si pas de fracture
articulaire.
-Perte de la fonction musculaire ou AMYOTROPHIE par inhibition
antalgique puis par inactivité
-Perte de la fonction osseuse OU OSTEOPOROSE s’il y a pas d’appui:
plâtre de marche.
-Troubles circulatoires

Troubles de decubitus
-Escarres
-Troubles circulatoires: phlebites, embolies
-Troubles urinaires: stase, infection, retention, incontinence, insuffisance
renale
 -Pulmonaires: bronchopneumopathies
-Retentissement psychologique

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
Se caracterise par :
Les imperfections : réduction approximative,
Les Limites dans certaines fractures,
La Longue durée immobilisation,
Les séquelles multiples.

Osteosynthese
Définition:l’ostéosynthèse est une fixation à foyer ouvert ou fermé d’une solution
de continuité osseuse, ou ostéotomie chirurgicale à l’aide de matériel en règle
métallique.
Une ostéosynthèse permet de réparer un os fracturé dans le but :
- De restaurer sa forme anatomique (impératif pour des fractures
articulaires), la longueur, les axes ;
- D'assurer une stabilité appropriée au mode de consolidation osseuse
envisagé
- D'assurer une fixation suffisamment solide pour permettre une
mobilisation active immédiate de l'extrémité atteinte, évitant ainsi la
« maladie fracturaire d'immobilisation » consécutive à toute
immobilisation prolongée.

Osteosynthese solide
-Stabilité
-Solidité suffisante pour une mise en charge précoce bien avant la
consolidation biologique de l’os
-Ostéosynthèse stable permet une mobilisation précoce
-Ostéosynthèse solide permet la mise en charge précoce.
Technologie de l’osteosynthese
Elle est basée sur deux principes:
- la compression interfragmentaire
- l’utilisation d’un tuteur
A. La compression interfragmentaire
Elle neutralise les forces nuisibles de torsion, de cisaillement et de flexion.
Elle se réalise par:
- compression statique (vis de traction, plaque et les fixateurs externes)
- compression dynamique: les mouvements augment la compression (hauban)
B. Le tuteur
Il n’assure pas une immobilisation stricte des fragments
On distingue:
- les tuteurs internes: le clou centro-medulaire, les broches
- et les tuteurs externes: fixateurs externes

Materiel d’osteosynthese et methode

-Vis
-Plaques vissées
-Clou plaque
-Lame plaque
-Adjonction de compression + + +
-Clou avec ou sans alésage, verrouillé ou non
-Cerclage, haubannage, agrafage, embrochage
-fixateur externe…

Traitement des complications

-Retard de consolidation: poursuite du traitement jusqu’à consolidation ou
pseudarthrose
-Pseudarthrose: réintervention: décortication-greffe +++: clou, plaque en
compression
-Cal vicieux: ostéotomie de réaxation
-Ostéite: exérèse nettoyage, fixateur externe, greffe Papineau

Reeducation
-Elle doit être précoce
-Concerne tous les malades immobilisés
-Sur le plan général
* Mobilisation des segments libres
* Dégagement et massages des zones d’appui
* Surélévation du membre atteint
* Gymnastique respiratoire
Sur le plan local et régional
- Contractions statiques
- Dispositif de mobilisation: kinetech…
- Pour les opérés ultérieurement
- Mobilisation passive, postures alternées
- Activo-passive
- Active
- contre résistance
- Aides
Fauteuil roulant
Cadre de marche
Déambulateur
Béquilles, cannes.
 TRAUMATOLOGIE OSTEO-ARTICULAIRE SYSTEMATIQUE
I. MEMBRE SUPERIEUR

I.1. EPAULE

I.1.1 LUXATION STERNOCLAVICULAIRE

Elle peut être anterieure ou postérieure par rapport au sternum

entrainant tuméfaction et tension au niveau de l’articulation
sterno-claviculaire.
Ce tableau la distingue de la fracture du tiers interne de la clavicule ou
la tuméfaction se localise en dehors de l’articulation sterno-claviculaire.
La reduction n’est pas nécessaire. Il faut encourager le patient à
mobiliser son membre.
La luxation postérieure est rare et est sous=vent associéeà un
traumatisme du thorax avec fracture d’une ou plusieurs côtes. La
clavicule luxée provoque des douleurs médiastinales, des
dusphagies.On note aussi une turgescence des veines du cou.
Le traitement consiste d’adord à une réduction orthopédique et en cas
d’échecl, a réduction sanglante est indiquée.

I.1.2 Fractures de la clavicule

Définition: solution de continuité siegeant sur la clavicule.

Rappel anatomique:
Solidement ancrée à la scapula par les ligaments acromio- et
coracoclaviculaires et au sternum par les ligaments sterno- et
costoclaviculaires, la clavicule, protège les organes nobles sous-jacents.
Mécanisme et circonstance
Il s'agit de l'une des fractures les plus souvent rencontrées, dont le
 pronostic est généralement bon.
Le traumatisme causal est une chute sur le moignon de l'épaule ou sur le
bras tendu.
Elle est consécutive :
-soit à un accident de la voie publique, soit à un traumatisme sportif.
Le traumatisme direct serait retrouvé dans 96 % des cas.
Les classifications

a.Selon le siège:
-Les fractures diaphysaires : dans 70 à 80 % et peuvent être
classées selon AO.

-Les fractures du 1/3 externe : peuvent être extra- ou

intra-articulaires.

-Les fractures du 1/3 interne: sont plus rares (5 %) et souvent

peu déplacées du fait des multiples attaches
musculoligamentaires reliant la clavicule au sternum et à la
première côte.
b. Classification AO des fx diaphysaire (voir classification AO).
Clinique
a. L’interrogatoire:
Recherche le mecanisme, les circonstances de survenue et la douleur.
b. signes physiques:

- L’attitude des traumatisés du membre supérieur

- Deformation, oédeme

Imagerie :

- Un défilé claviculaire (rayon incliné de haut en bas à 45°, cassette

 légèrement surélevée sous l'épaule lésée).

- Un cliché pulmonaire afin d'éliminer une lésion associée (lésion du

dôme pleural).
- le scanner pour les lésions internes.

Complications recentes
- L’ouverture cutanée: par le fragment interne.
- Lésion vasculaire: l'atteinte des vaisseaux sous-claviers (se traduisant
par l’abolition du pouls radial, la paleur et le refroidissement du membre).
- Lésion neurologique: atteinte du plexus brachial(EMG).
- l'atteinte du dôme pleural par le fragment claviculaire interne déplacé (se
traduit par l’emphysème sous-cutané, un pneumothorax ou un
hémothorax)
-l'épaule ballante (fracture de la clavicule associée à une fracture du col de
la scapula).

Complications tardives

- Le cal vicieux, fréquent dans les fractures déplacées traitées

orthopédiquement. Il peut être inesthétique et responsable d'un
syndrome du défilé cervicothoracique.

-La pseudarthrose de la clavicule.

-Les fractures itératives sont rares.

Traitement
-Il est conservateur pour la majorité de cas et consiste un bandage en
huit (4 a 6 semaines) après que les 2 fragments aient été reduits ou
non.
- Le traitement chirurgical est indiqué en cas de:
-Menace cutanée par un fragment ;
-Fracture ouverte ;
-Pseudarthrose ;
-Fractures bilaterales ;
-Complications vasculo-nerveuses ;
-Syndrome omocleidocostal (association fracture de la clavicule,
fracture de l’omoplate et fracture de 3 premieres côtes).

La synthèse peut se faire par:

- plaque (1/3 ou ½ tube a 6 trous) ;
- Broche;
- Hauban;
- Fixateur externe.

I.1.3 Fracture de l’omoplate

Mécanisme
-Fracture rare.
- Mécansme souvent direct (AC, plaie par arme à feu).
Elle survient à la suite d’un traumatisme à haute énergie et se voit
dans un contexte de polytraumatisme.

La classification
Selon la localisation du trait on distingue :
-Les fractures du corps de la scapula ;
- Les fractures du col de la scapula (chirurgical ou anatomique)
 - Les fractures de la cavité glenoide
- Les fractures de l'apophyse coracoïde
- Les fractures de l’acromion

La clinique
- la douleur immédiate antérolatérale au niveau de la région glénohumérale,
- l‘écchymose à la racine du membre
- l'impotence fonctionnelle du membre supérieur
- la classique attitude des traumatisés du membre supérieur.

Imagerie
- radiographie de l'épaule de face, coude au corps en rotation indifférente ;
- un profil axillaire ;
- un cliché de fâce bras en abduction et en rotation externe (cliché main -
nuque)
- Le scanner (TDM) pour les fractures du 1/3 externe.
- une Rx du thorax (recherche les fractures des côtes, les lésions
pulmonaires ou un épanchement pleural).

Complications
- ouveture cutanée (traumatisme par arme à feu)
- Complications osseuses ou articulaires :

- Une fracture de la clavicule homolatérale.

- Une luxation acromioclaviculaire est souvent associée à une
fracture de l'apophyse coracoïde.
- Des lésions du bourrelet glénoïdien.
- Complications thoraciques
- Les fractures costales.
- Les épanchements thoraciques : pneumothorax et
hémothorax
 Traitement
-Traitement orthopédique
Une immobilisation (2 à 6 semaines selon les auteurs) par: une simple
écharpe, un bandage coude au corps type Desault ou Dujarrier, voire un
plâtre thoracobrachial.
Une physiothérapie passive
Des antalgiques, voire des anti-inflammatoires.

-Traitement chirurgical
La synthèse peut se faire par:
- des plaques chantournées ;
- vissage.
Indications:
-Les fractures du corps de la scapula et les fractures non deplacées: traitement
orthopédique.
- Les fractures très déplacées de l’angle supéro-externe: traitement chirurgical.

I.I.4 Luxation scapulo-humerale

Mécanisme
- luxation atraumatique: survenue à la suite d’un traumatisme minime
ou d’un geste banal.
- luxation traumatique: survient à la suite d’un traumatisme violent
(AS,AD…)
Le mécanisme de survenue peut être:
- direct (chute sur le moignon de l’épaule, choc postérieur) ;
- ou indirect (mouvement d’arme contrée, traction sur le bras,
abduction-rotation externe forcée).

Classifications
Luxation scapulo-humérale peut être:
- Antérieure: la plus fréquente du fait de la faible resistance de la capsule
dans sa partie antérieure.
Différentes varieties des luxations antérieures:
*extracoracoïdiennes lorsque la tête se projette en dehors du pied
de la coracoïde ;
*sous-coracoïdiennes quand elle se situe en dessous ;
* intracoracoïdiennes quand elle se projette en dedans de
l’apophyse coracoide.
- Postérieure
- Inférieure ou erecta
Clinique
- La douleur
- Attitude de Desault
- saillie externe de l’acromion (signe de l’épaulette) avec une
déformation en coup de hache externe.
- Le sillon deltopectoral est effacé.
- L’attitude vicieuse du membre en abduction-rotation externe
empêche de ramener le coude au corps (signe de Berger).

À la palpation:
- on note un vide sous l’acromion,
- et la tête humérale peut être palpée dans le sillon deltopectoral.

L’examen clinique doit systématiquement vérifier la présence des

pouls distaux, la sensibilité du moignon de l’épaule et le maintien
d’une contraction du deltoïde.
Imagerie
Un bilan radiographique standard:
- Rx épaule de face
- une incidence de profil de la scapula,

Complications
Elles peuvent être:
- Neurologique: lésion du plexus brachial ou du circonflexe;
- vasculaire: lésion des vaisseaux axillaires;
- osseuse et ligamentaire: rupture du sus épineux ou fx de la grosse
tuberosité ;

- luxation recidivante: complication des luxations negligées ou

insuffisament traitées.Elle se produit à la suite d’un traumatisme de
moins en moins violent.

Traitement
Il est conservateur pour les luxations recentes.
Il est conseillé d’anesthesier et de relacher le patient.
Le tratement comprend deux étapes:
- La réduction;
- La contension ou immobilisation.

La réduction
Plusieurs méthodes de réduction sont proposées.Les manoeuvres
doivent être douces et progressives.
-La methode d’Hippocrate: sur un malade en decubitus dorsal,
l’operateur place son pied dans le creux axillaire en tirant progressivement.
 -L.a methode de Kocher: reproduit les mouvements contraires à
ceux responsable de la luxation (traction, antepulsion, adduction et
ratation interne)
Un examen clinique doit être systématique, après réduction, pour
vérifier la présence des pouls et contrôler l’absence de complications
neurologiques.
Apres réduction une Rx de controle affirme la réintegration de la tête
humerale, recherche une fracture associée difficilement visible sur
l’épaule luxée.

L’immobilisation
Une immobilisation coude au corps en rotation interne pendant 3
semaines par echarpe ou mayo-clinic.
L’immobilisation est inutile en cas de luxation recidivante car les
lésions de dechirure capsulaire sont constituées et irreversibles.

La luxation recidivante constitue une indication chirurgicale

(operation de BANKART consiste à une reparation des lesions
capsulo-musculaires, ou de LATARGET= pose d’une butée osseuse à
la partie antero-inférieure de la gleine).

I.2 HUMERUS

I.2.1 Fracture de l’epiphyse proximale de l’humerus

Mécanisme:
- elle survient le plus souvent chez les sujets âgés à la suite d’une chute
sur l’épaule ou le bras.
- chez les plus jeunes, elle est produite à la suite d’un traumatisme violent:
ATR, AS…

Anatomo-pathologie
De nombreuses classifications ont été proposées selon:
- le siège des traits par rapport à la surface articulaire et aux tubérosités,
- le nombre de fragments, le déplacement,
- l’association ou non à une luxation glénohumérale.

Classificaion de NEER:

- Groupe I : les fractures « à deux fragments » (les fractures du col

anatomique, du col chirurgical, du trochiter ou du trochin).
- GroupeII : les fractures « à trois fragments » : associent une fracture
du col chirurgical à une fracture d’une tubérosité.
- Groupe III : les fractures « à quatre fragments » : détachent la tête et
les deux tubérosités.
-Fractures-luxations et fractures de la surface articulaire forment
le groupe VI

La classification de BICHAT

La classification actuelle de Bichat oppose les fractures extra-articulaires

aux fx articulaires.
- les fractures extra-articulaires: les fractures isolées du trochin ou du
trochiter et les fractures sous-tuberculaires isolées ou associées à une
fracture d’un ou des tubercules.
- Les fractures articulaires comprennent les fractures du col
anatomique, les fractures céphalotuberculaires et les fractures issues des
 encoches céphaliques dues aux luxations.

Clinique

- Interrogatoire: precise l’âge, le côté dominant, les circonstances du

traumatisme, d’éventuels antécédents locaux et les besoins fonctionnels
professionnels ou sportifs.
La notion de crises convulsives, d’électrocution, d’électrochoc est à elle
seule évocatrice de luxation ou fracture-luxation postérieure de l’épaule,
parfois même bilatérale.
La douleur est le symptôme dominant
Une impotence fonctionnelle douloureuse de l’épaule et l’attitude
caractéristique des traumatisés du membre supérieur.

Imagerie
-La Rx face en double obliquité,
-le profil transthoracique,
-le profil dans le plan de l’omoplate,
-le profil axillaire

Traitement
Orthopedique : dans les fractures extra-articulaires. Reduction et
immobilisation par bandage type dujarrier pendant 4 semaines.
Le traitement chirurgical: pour les fractures instables, les
fractures-luxations, les fractures à plusieurs fragments, les arrachements
tuberositaires.
IL se fait par:
- Broches
- Clou centro-medullaire
- Plaque épiphysaire
 -Hauban, Vis, agrafes.
-Arthropastie (remplacement prothetique).

I.2.2 Fracture de la diaphyse humerale

Généralités:
- Les limites de la diaphyse:
* en haut : l'insertion du muscle grand pectoral.
*et en bas l'insertion distale du muscle brachial antérieur.
La présence, sur le plan anatomique du nerf radial (N. radialis) piégé dans la
gouttière radiale où il peut être en contact direct avec la face postérieure du
tiers moyen de l'humérus explique la fréquence des paralysies immédiates
ou secondaires.
Mécanisme, clinique
- mécanisme:
Ces fractures sont provoquées par un traumatisme à haute énergie:
AS, AC, ATR, Chutes…

-clinique:
La Douleur et l’impotence fonctionnelle.
Tumefaction, crépitation osseuse, mobilité anormale.
La recherche des signes de paralysie du nerf radial est systèmatique.

Classifications
* selon la localisation du trait de fracture on distingue :
- Les fractures du tiers moyen ;
- Les fracture du tiers proximal ;
- Les fracture du tiers distal ;
- Les fractures étagées: elles rentrent dans le cadre d'un
polytraumatisme.
 - Les fracture du quart supérieur
* Classification AO
- Segment: 1
- diaphyse: 2
- type de fracture :
A: simple: spiroide(1), oblique(2), transversale(3).
B: a cion:à coin spiroide(1), en aile de papillon(2), à coin
fragmenté(3).
C: complexe: spiroide(1), bifocale(2), comminutive(3).
Complications
Complications immédiates
A. Complications neurologiques
- La paralysie du nerf radial est la complication la plus fréquente et plus
rarement l'atteinte des troncs radial, cubital, médian.
B. Complications vasculaires
C. Ouverture cutanée
Elle est sécondaire à des traumatismes violents et se rencontre chez
les patients polytraumatisés ou polyfracturés ou encore victimes
d’agression par balles.
Formes cliniques
- Les formes compliquées:- neurologique, vasculaire…
-Les formes selon le terrain: fractures de l’enfant (incomplète), du
viellard (ostéoporose).
-Les Fractures sur métastases:
-des cancers ostéophiles (sein, poumon, rein, testicule….)
- os pathologique: paget, tumeur benigne, ostéomyelite
chronique…

-Les autres formes cliniques: les fractures étagée, la fracture de

l'humérus associée à une luxation homolatérale de la tête humérale,
 fracture de l'humérus associée à une capsulite rétractile de l'épaule,
les fractures bilatérales de l'humérus.

Traitement
A. Il est en général conservateur et consiste en:
- Une réduction de l'éventuel déplacement avec ou sans anesthésie
générale.
- Une immoblisation pendant 6 à 8 semaines par:
- Le plâtre thoracobrachial
- L'extension au zénith par broche transolécrânienne
- Le plâtre pendant
-Le brassard de Sarmiento

B.Le traitement chirurgical

L’ostéosynthèse à foyer ouvert: ouverture du foyer de
fracture et réduction sous contrôle visuel.
Elle se fait par:
- plaque vissée
L’ostéosynthèse à foyer fermé :
- Enclouage: peut être utilisé par voie distale ou proximale en
fonction de la situation du trait.
*Le clou peut être de type Küntscher, verrouillé ou non,
de type AO.
*L'embrochage fasciculé de Hackethal, embrochage avec
point d'entrée épicondylien, épitrochléen.
Fixateur externe: réservé au traitement des fractures
ouvertes

Les indications du traitement chirurgical

-les fractures métastatiques,

 - chez les polytraumatisés ou polyfracturés,
-Les fractures bilatérales ou étagées du membre supérieur,
- en cas de complication vasculaire
-Les fractures pathologiques, les fractures ouvertes.

Complications secondaires
Infections: exclusivité des traitements chirurgicaux.
Pseudarthroses: favorisées par des erreurs techniques, même
minimes, lors des ostéosynthèses : persistance du moindre décalage,
écart interfragmentaire, plaque trop étroite, un écart
interfragmentaire important et/ou un déplacement secondaire lors
des traitements orthopédiques.
Paralysies radiales:fréquentes après traitement chirurgical par
plaque.
I.2.3 Fracture de la palette humerale

Définition:
Sont les fractures qui, classiquement, siègent au-dessous de l'insertion
distale du muscle brachial antérieur.
Rappel anatomique
La palette humérale présente une structure caractéristique:
- les piliers ou colonnes.
- La colonne (pilier) externe est la plus courte, la plus épaisse et la
plus verticale.Elle se termine par l'épicondyle latéral.
- La colonne interne se termine par l'épicondyle médial, très saillant.
Ces piliers supportent le massif articulaire :
- en dehors, le condyle (capitellum), s'articule avec la cupule radiale.
- la trochlée, en forme de poulie asymétrique, repond à la grande
cavité sigmoïde de l'ulna.
La divergence des piliers délimite une zone de faiblesse centrale :
* la fossette olécrânienne en arrière, les fossettes sus-condylienne et
 coronoïdienne en avant.
La capsule s'insère sur la métaphyse bien au-dessus de ces fossettes.
Le nerf ulnaire est directement au contact de sa face postérieure dans la
gouttière épitrochléo-olécrânienne.

Biomecanique
Le coude est une articulation non portante combinant la flexion-
extension et la pronosupination.
L’amplitude des mouvements : 0 à 140° avec des variations individuelles
de 10° selon le sexe, le morphotype, les masses musculaires.
Mecanisme et circonstances
Les fractures de la pallette humerale se produisent à la suite des
traumatismes violents : AC, ATR ou chute d'un lieu élevé, parfois avec
fracas majeur (coude de portière).
Les lésions associées (ouverture cutanée, polytraumatisme) y sont
particulièrement fréquentes.
Les traumatismes à faible énergie: chute de sa hauteur (prédominance
féminine).
Le mécanisme est souvent direct: choc direct sur la palette, chute sur le
coude fléchi.

Classifications
- Il existe de très nombreuses classifications
*Fractures extra-articulaires
- Les fractures supracondyliennes (à trait transversal, spiroïde, avec
troisième fragment ou comminutif).
- Les fractures parcellaires extra-articulaire(Le trait sagittal sépare
l'épicondyle médial =epithroclée ou l'épicondyle latéral).

*Fractures articulaires:
 -Les fractures sus- et intercondyliennes
- Les fractures parcellaires articulaires:
-à trait sagittal: - fractures unicondyliennes interne ou externe
- à trait frontal: - la fx du capitellum
- la fracture de Hahn-Steinthal
- la fracture diacondylienne de Kocher
- Les fractures diacolumnaires

Clinique

- un gros coude douloureux, très rapidement tuméfié par l'œdème

masquant la saillie de l'olécrâne et gênant la palpation des repères
classiques normaux (ligne de Hunter alignant en extension les
épicondyles et l'olécrâne, et triangle de Nélaton en flexion).
- L'ecchymose: plus tardive.
- bilan des lésions associées dans un but pronostique et
thérapeutique : état cutané, lésions nerveuses précoces, fractures
étagées...

Imagerie

Précise le type de fx, les lésions associées et de détermine la stratégie

thérapeutique.
La Rx du coude de Face et de profil strict.

Lésions associées
- Complications locales: ouverture cutanée
- Lésions nerveuses : atteinte du nerf radial+++, du cubital+, du median
exceptionnelle.

Evolution
 - La consolidation : se fait habituellement en 45 à 60 jours
- Raideur : c'est la complication la plus fréquente et la plus redoutée.
- Complications septiques : specifiques aux fractures ouvertes et celles
traitées chirurgicalement.
- Pseudarthrose.
- Cals vicieux, dus soit à un défaut de réduction, soit à un
déplacement secondaire ou à des lésions anciennes négligées.

Traitement

Le traitement des fractures de la palette humérale est devenu

essentiellement chirurgical.
Il permet une réduction anatomique des surfaces articulaires et une
ostéosynthèse stable, autorisant une rééducation précoce.
Traitement orthopédique
Immobilisation plâtrée: se fait par plâtre brachio-antébrachial à
90° de flexion du coude en pronation neutre, maintenu coude au corps,
pendant 6 semaines.
Elle est indiquée dans les fractures extra-articulaires non déplacées,
supracondyliennes et unicondyliennes.

Traitement: chirurgical
Réduction et ostéosynthèse chirurgicale.
Elles sont indiquées dans :- les fractures extra-articulaires déplacées, et
les articulaires (sus- et intercondyliennes….)
Materiel utilisé: - vis-plaque posterieure,
- plaques externes prémoulées,
- ou synthèses hybrides,
- Arthroplastie.
*la reéducation: permet d’eviter la survenue de la raideur.

I.3 COUDE

I.3.1 LUXATION DU COUDE

Anatomie et biomécanique du coude

L’articulation du coude est composée de trois articulations jointes :
– l’articulation huméro-ulnaire (trochléenne) → flexion-extension.

– l’articulation huméroradiale (condylienne)→ flexion-extension passive.

– l’articulation radio-ulnaire supérieure (trochoïde)→pronosupination.

*Moblité : - flexion-extension: 0 à 140°

- pronosupination: 0 à 150°

Anatomie ligamentaire
- Le ligament latéral interne ou collatéral médial, composé de 3 faisceaux
(antérieur, postérieur et transverse).
- Le ligament latéral externe ou collatéral radial aussi composé de 3
faisceaux (antérieure, moyen, postérieur).

Circonstance et mecanisme
Elle survient lors des :
- accidents sportifs chez les sujets jeunes,
- chutes pour les sujets de plus de 50 ans.
Elle se produit :
- par chute sur la main ou le poignet, le membre supérieur étant en
extension, et le coude proche de l’extension complète.
- Par un traumatisme appuyé avec impact sur la région postérieure de
l’avant-bras, coude fléchi.

Classification
Il existe plusieurs types selon l’orientation du segment humeral, dont :
 - Les luxations postérieures pures,
- Les postéroexternes et postéro-internes,
- Les luxations antérieures,
- les luxations médiales,
- les luxations latérales pures.

Clinique
-La douleur et l’impotence fonctionnelle totale
- le coude en demi-flexion, le membre blessé porté par l’autre main saine.
- les repères anatomiques du coude (triangle de Nélaton, ligne de Hunter),
ne sont pas retrouvés.
- raccourcissement du squelette de l’avant-bras.
- une déformation du coude de profil avec saillie postérieure (l’olécrâne).

La palpation retrouve :
- ce « coup de hache », cette saillie postérieure osseuse
- la dépression rétrohumérale (signe d’Ombredanne).
- L’olécrâne est « ascensionné » par rapport à la ligne
épitrochlée-épicondyle.
- La tête du radius est perçue en dehors de l’olécrâne.
- En avant, la saillie mousse de l’épiphyse humérale

Complications et lesions associées

a. Les complications

-Les complications vasculaires par lésion de l’artère humérale est la plus

grave (pouls radial et cubital).
- L’ouverture cutanée
- Les complications nerveuses intéressent le nerf ulnaire et médian

b. lésions associées :
-Les fractures de l’épithroclée.
- Les fractures de la tête radiale.
- fractures de l’apophyse coronoïde

Radiographie

Elle comporte deux incidences orthogonales (fâce et profil), au besoin

comparatives (enfant).
Traitement
Il est avant tout orthopédique et à réaliser en urgence.
Quelques notions doivent être retenues :
La réduction doit être douce, et le moins traumatique possible.
Aucun geste brutal ne doit être exercé.
La reduction doit être réalisée en milieu chirurgical sous une anesthésie de
courte durée
Le traitement chirurgical reste désormais réservé aux luxations
irréductibles ou incoercibles, ou à une fracture associée, source de
l’instabilité qu’il faut fixer (coronoïde, épitrochlée, olécrâne, tête radiale).

1.3.2 Fracture du col et de la tete radiale

Généralités

L’appareil ligamentaire proximal comporte deux structures : le

ligament annulaire et le ligament carré.
La vascularisation de la tête radiale est riche : le réseau
diaphysoépiphysaire endo-osseux et les arcades capsulopériostées.
La tête radiale assure une grande part de la stabilité du coude.

Mecanisme

Le plus souvent il s’agit d’un traumatisme indirect axial, par chute en

pronation sur la paume de la main
Rarement, il s’agit d’un choc direct sur le coude

Classification
La classification de Mason est la plus classique, elle comprend trois
types:
- Le type I : est une fissure ou fracture sectorielle marginale sans
déplacement.
 - Le type II : est une fracture sectorielle marginale avec déplacement
- le type III : fracture comminutive intéressant l’ensemble de la tête.

Clinique et Bilan radiographique

La douleur est à prédominance épicondylienne latérale, l’impotence

fonctionnelle est partielle, plus nette dans le secteur de pronosupination.
La tête radiale, parfaitement accessible à la palpation, est sélectivement
douloureuse.
La Rx du coude: de Face et de Profil completée éventuellement d’incidences
obliques.

Traitement

- Traitement orthopédique dans les types I,

- Ostéosynthèse (Vissage) dans les types II,
- Résection et arthroplastie céphalique dans les types III.

I.3.3 La fracture de l’olecrâne

Circonstance et Mécanisme

Circonstance : Cette fracture touche l’adulte jeune lors des traumatismes

à haute énergie ou le patient âgé après une chute domestique.
Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur le coude (choc direct).
Il s’agit rarement d’un mécanisme indirect lors d’une chute coude en
extension.
Les fractures par contraction du triceps sont exceptionnelles
Bilan diagnostique
Les lésions de dermabrasion ou de décollements
Le bilan radiographique face et profil est en général suffisant au
diagnostique

Classification
- Le type I : fractures non déplacées
- Le type II : fractures déplacées de plus de 2mm.
Dans les lésions II A, le trait est simple.
Dans les lésions de type II B, le trait comminutif s’étend au massif
métaphysaire et intéresse l’ensemble de la grande cavité sigmoïde.
- Le type III: comporte une luxation du coude avec un trait simple ou
comminutif.

Traitement
- Seules les fractures strictement non déplacées répondent à un traitement
orthopédique avec immobilisation brève.
- Dans la plupart des cas, leur prise en charge est chirurgicale.
La fixation chirurgicale fait appel à deux types de montage suivant :
- Le hauban est le plus classique : il comporte deux broches axiales
centromédullaires parallèles affleurant le sommet de l’olécrâne et un
cerclage en « huit ».
- une vis spongieuse
- La plaque vissée
I.4 AVANT-BRAS

I.4.1 Fracture diaphysaire d’un ou de deux os de l’avant-bras

Rappel anatomique

Le squelette anti brachial est constitué de deux os longs : le radius en

dehors et l’ulna (cubitus) en dedans.
Les épiphyses de chaque os s’articulent transversalement entre, elles
donnent les articulations radio-ulnaire proximale et radio-ulnaire distale

Circonstances et mécanisme

Circonstances.: – AC, AS, AD, AT, RIXE,….

Mecanisme : habituellement direct et perpendiculaire à l’avant-bras, en
règle à l’origine de lésions osseuses isolées.
L’ouverture cutanée est en règle secondaire à un traumatisme à haute
énergie, parfois à un coup de fusil, ou encore à un accident d’airbag à
l’origine de fractures bilatérales.
Classifications
La fracture de Monteggia : fracture diaphysaire de l’ulna associée à
une luxation de la tête radiale.
La fracture de Galeazzi: la fracture isolée du tiers distal du radius
associée à une dislocation de la radio-ulnaire distale.
La classification des fractures des os longs proposée par l’AO est
actuellement une des plus utilisées.

Clinique et radiographie
La douleur, la déformation etl’ impotence fonctionnelle de
l’avant-bras.
La palpation le long de la crête postérieure ulnaire peut réveiller la
sensibilité d’un foyer de fracture.
 Il est indispensable de tester la motricité et la sensibilité du radial,
du médian et de l’ulnaire.
La radiographique doit visualiser la totalité du squelette antibrachial,
avec les articulations radio-ulnaires proximale et distale, et de disposer
d’incidences orthogonales, si possible de face et de profil.

Évolution
Guérison: survient dans un délai d’au moins 3 mois
Complications:
-Complications immédiates
-Les compressions vasculaires et nerveuses
-L’ouverture de la fracture
-Complications secondaires
- L’infection sécondaire: reste toujours une complication redoutable
par les conséquences qu’elle peut elle-même engendrer, à savoir les
retards de consolidation et les raideurs.
- un syndrome de loges : comprension sous platre
- Déplacement secondaire
-Les escarres sous plâtre
-La paralysie secondaire est toujours redoutable, en rapport avec le
geste chirurgical.
- Complications tardives
- Les troubles de la consolidation:
- Les pseudarthroses
- Les retards de consolidation
- Les cals vicieux: dus à une insuffisance de réduction, soit à
un déplacement secondaire
- Les synostoses: résultent de la formation d’un pont osseux
développé aux dépens de la membrane interosseuse et
bloquant ainsi toute pronosupination.
-Les fractures itératives,
 Formes cliniques
- Fractures simultanées des deux os
- Les fractures isolées de l’ulna et fracture de Monteggia.
- Les fractures isolées du radius et de Galeazzi.

- La Fracture-dislocation bipolaire de l’avant-bras ou diaphyse radiale

flottante (combinaison d’une fracture de Monteggia à une fracture de
Galeazzi).

Traitement

- orthopedique: pour les fractures non deplacées et les fractures de

l’enfant
- chirurgical: pour les fractures deplacées et les fractures de
Galeazzi, de Monteggia, les cals vicieux, retard de consolidation et
pseudarthrose
Il se fait par: plaque-vissée, broches,

 I.4.2 Fracture de l’extremite distale de deux os de l’avant bras

Définition
Solution de continuité osseuse de l’extrémité distale des os de l’avant bras,
articulaire ou non.

Les Limites de l’extremité distale de l’avant bras:

- bord supérieur de l’insertion du carré pronateur
- interligne radio-carpienne.

Intérêts
Fréquence très élevée.
Elle survient à âge.
Le diagnostic facile.
 Traitement orthopédique et chirurgical
Traitement orthopédique se complique souvent de déplacements
secondaires.
Séquelles fonctionnelles +++

Circonstances
Simple chute de sa hauteur
AC, chute d’un lieu élevé (AT++)

Mécanismes
Indirect +++

Classification: Castaing
Compression-extension
Compression-flexion

Anatomie pathologique
Compression extension
Articulaire
Cunéenne externe
T frontal
T sagittal
En croix
Extra-articulaire
Pouteau-Colles avec ou sans comminution postérieure
Gérard-Marchand

Compression-flexion

Articulaire
Marginale antérieure (simple ou comminutive)
Extra-articulaire
Goyrand-Smith

Lésions associées
*Ouverture cutanée: urgence +++
*lesions osteo-articulaires:
Styloïde ulnaire: fx de Gérard-Marchand
Fracture tête ulnaire
 Fracture col ulnaire
Luxation radio-ulnaire inférieure (fréquence +)
Fracture du scaphoïde
Entorse scapho-lunaire
Luxation péri-lunarienne
Compression du nerf médian

Diagnostic
Type de déscription (TDD): Fracture de Pouteau-Colles

Signes fonctionnels

Douleur +++
Impotence fonctionnelle
Attitude de Dessault

Signes physiques

Inspection

De face: aspect de main botte radiale

De profil: déformation en dos de fourchette

Oedème et ecchymose tardifs

Palpation

Douleur au poignet (surtout au dessus de la TA)

Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne: signe de Laugier
Petite mobilité passive du poignet (sus-articulaire)
Recherche de complication immédiates et de lésions associée.

Radiologie: confirme le diagnostic

Face et profil stricte

Parfois ¾ (trait de refend articulaire)

Sous traction nécessaire dans les fracture comminutives pour mieux

apprécier le trait
 Formes cliniques
Formes par compression-extension
Sus-articulaire
Pouteau-Colles
Gérard-Marchand
Articulaire
Sémiologie clinique identique
Diagnostic surtout radiologique
T frontal, T sagittal, en croix, cunéenne externe, fracture éclatement

Compression-flexion

Sus-articulaire: Goyrand-Smith
Pouteau-Colles inversé
Main botte radiale
Déformation en ventre de fourchette
Articulaire
Marginale antérieure
Instables
Compression du nerf médian +++
Luxation radio-carpienne associée

Autres formes
Décollements épiphysaire de l’extrémité distale du radius de l’enfant
Fracture du ¼ distale du radius de l’enfant
Fracture des deux os de l’avant bras chez l’enfant fracture extrémité
distale du cubitus (Montegia ou non)

Évolution
Favorable
Consolidation en 4 en 6 semaines

Défavorable
Complications secondaires
Déplacements secondaires sous plâtre +++
Enraidissement des doigts
Syndrome du canal carpien
 Complications tardives
Cal vicieux
Neuro-algo-dystrophie
Rupture spontanée du tendon du long extenseur du pouce (broche, cal
vicieux)
Névrome de la branche sensitive du nerf radial
Pseudarthrose rarissime
Récupération fonctionnelle dépend de la qualité du traitement initial

Traitement
Buts
Rétablir l’anatomie pour retrouver une fonction normale
Moyens et méthodes
Traitement fonction de la nature de la fracture
Réduction oui, surtout maintien de la réduction

Indication

Fracture par compression-extension

Réduction
Manuelle sous anesthésie
Manœuvre de Hennequin: traction dans l’axe pour désengrener,
flexion palmaire pour ramener la bascule postérieure et inclinaison
cubitale pour corriger la translation radiale

Contention

Orthopédique

Plâtre BABP pour 5 à 6 semaines

Libération du coude à 3 ou 4 semaines

Chirurgicale
Embrochage styloïdien
Intrafocale type Kapandji ou type Py
Plâtre supplémentaire
Ablation des broches à 5 en 6 semaines
 Fixateur externe radio-M2 pour les fractures comminutives et
instables

Fracture par compression-flexion

Traitement chirurgical par plaque console antérieure

Fractures peu ou pas déplacées

Traitement orthopédique pendant 4 à 5 semaines

Surveillance
A la recherche de complications
Radiographies post-réductionnelles immédiates surtout pour les malades sous
plâtre
Délais: J2, J8, J15, J21 et à l’ablation du plâtre

Rééducation
Immédiate au niveau des doigts et de l’épaule
Dès l’ablation de la contention
Active et prolongée au niveau des doigts et du poignet

Conclusion
Pathologie très fréquente ( 1ère place des fractures du squelette )
Personnes agées ( traumatisme minime: ostéoporose )
Adultes jeunes ( violent )
Traitement codifié
Séquelles ( cal vicieux, compression nerf médian )

1.5 POIGNET ET MAIN

1.5.1 Fracture du scaphoide

Définition
Solution de continuité au niveau du scaphoïde carpien
Fracture la + fréquente du carpe
Problèmes diagnostiques
Amélioration des téchniques thérapeutiques
Consolidation parfois longue: 2-18mois

Classification

- Fracture polaire proximale

- Fracture corporeale haute
- Fracture corporeale basse
- Fracture trans-tuberculaire
- Fracture du pied
- Fracture du tubercule distal

Anatomie pathologique:
classification de schernberg

Classification en stades
Stade 1: fracture récente non déplacée < 6s

Stade 2: fracture ancienne non déplacée. 6s<t>1an. Décalcification du trait ⇨

géode de résorption

Stade 3: fracture récente ou ancienne déplacée

- écart inter-fragmentaire>1mm
- décalage du trait de + de 1mm sur 1 seule des incidences habituelle
- modification d’au moins 15° de l’angle intraosseux du scaphoïde
décalage des travées osseuses

Diagnostic
Clinique:
- douleur dans la tabatière anatomique +++
- œdème inflammatoire comblant tabatière anatomique ±
- douleur à la préssion directe de la tabatière ou par des manœuvres de
sollicitation indirecte du foyer de fracture ±
Radiographie: Poignet
⇨ Techniques:
- face et profil
- ¾ radial et ulnaire
- incidence de Schneck
- épreuve d’immobilisation
- radio dynamiques (inclinaison ulnaire forcée de face)

Evolution et complications
Consolidation
Retard de consolidation
Pseudarthrose ☞ 5-15%
Densification du fragment proximal
Algodystrophie
Cal vicieux
Ostéonécrose du scaphoïde ☞ 10%
Arthrose radiocarpienne

Traitement

Buts :
- Réduire 1 éventuel déplacement + contention
- Éviter complications
Moyens :
- Orthopédiques

- - chirurgicaux

Méthodes orthopédiques
Immobilisation du coude ±
Manchette plâtrée ou en résine: avt-bras + poignet neutre + colonne du pouce
Durée = 6s – 4mois

Traitement chirurgical:
techniques
Réduction
Ostéosynthèse:
- vissage: à ciel ouvert ou percutané
 - embrochage
- agrafage
- plaque

Traitement
Indications :
- Fracture stables ☞ traitement orthopédique
- Fracture instables ☞ tritement chirurgical

I .5.2 Luxation peri lunaire (du semi lunaire)

Définition : c’est une perte de contact totale des surfaces des interlignes
capitolunaire, scapholunaire et lunopyramidal
Ce sont les plus fréquentes des luxations du carpe.
Le déplacement se fait vers l’arrière plus souvent que vers l’avant.

Anatomopathologie

Elle comporte:
- Des lésions ligamentaires majeures, atteignant à la fois les ligaments
intracapsulaires et les ligaments intra-articulaires (scapholunaire et
lunopyramidal).
- Les fractures d’accompagnement sont très fréquentes (styloïde ulnaire,
avulsion du dôme du grand os) ainsi que les fractures articulaires associées
réalisant des fractures-luxations (sont les plus frequentes que les luxations
pures).

Classifications
De nombreuses classifications ont été proposées:

- luxation postérieure et luxation antérieure

- classification de Witvoet :
-type I: les deux freins sont intacts; le semi lunaire a conservé
ses rapports avec le radius
-type II: le frein postérieur est rompu.
-type III: le 2 freins sont rompus.
Les lésions associées
A. lésions osseuses
- Fracture du scaphoide
 - Fracture du radius et du cubitus
- Fracture du pyramidal, du grand os,…

B. lésions nerveuses: syndrome du canal carpien

Clinique

Un oedème et un empâtement antéropostérieur du poignet.

La palpation des deux fâces du poignet est douloureuse.
Paresthésies dans le territoire du nerf médian.
Les difficultés d’enroulement et d’étirement des chaînes digitales.

Imagerie médicale

Les radiographies simples de face et de profil strictes : perte de contact entre

dôme du capitatum et fâce distale du lunatum et precise le sens du déplacement
(antérieur ou postérieur) ainsi que le degré (stade I ou II ou III).

Traitement

L’objectif : une réduction anatomique des rapports des os du carpe et des

éventuelles fractures.
Cette réduction se fait en urgence par manœuvres externes et la contension
pendant 6 semaines.
La réduction sous controle visuel et la contension par broche (dans les formes
anciennes et en cas d’echec du ttt orthopedique.)

I.5.3 Fracture et luxation de la base du premier metacarpien

C’est la plus fréquente des des lesions traumatiques de la base des metacarpiens.
Classification
A. les fractures
*Fracture extra-articulaire
* Fracture de Bennett (subluxation avec un trait oblique, petit fragment
proximal attaché au trapèze
*Fracture epiphyso-diaphysaire de rolando

B. Les luxations pures.

 Clinique:
- douleur dans la tabatière anatomique.
- retraction de la première commissure.
Imagerie

La Rx Poignet de face et de profil.

Traitement:
Objectif: redonner la mobilité à la colonne du pouce et eviter la rétraction
commissurale (sauvegarder l’opposition du pouce).

- la réduction se fait par traction dans l’axe du pouce associée à une

pression dans la tabatière anatomique.
- la contention peut se faire par:
* platre (pousse en abduction)
*Broche per cutanée soit type Wiggins (embrochage axial partant de la tete
et allant se ficher dans le trapèze) ou type Islin ( double embrochage
percutané fixant le premier méta au second ou soit à la Kapandji (double
embrochage iso-elastique).

I .5.4 Les fractures des métacarpiens

Elles sont dues à un choc direct.

Le traitement est le plus souvent orthopedique par une manchette platrée
se prolongeant avec immobilsation du doigt correspondant pendant 4
semaines.
Les indications operatoires sont : Les fractures instables, irreductibles,
intra-articulaires et comminutives.
La fixation se fait par: broche, vis, plaque vissée, mini-fixateur externe.

I .5.5 Les fractures du col des metacarpiens

Elles se caracterisent par une angulation à sommet dorsal due à la bascule

de la tete du métacarpien vers la face palmaire.
La réduction s’éffectue par action directe sur la tete du métacarpien.
L’immoblisation s’éffectue avec la première phalange en flexion de 90
 degrés (les ligaments lateraux de l’articulation metacarpo-phalangiennes
sont tendus en flexion et detendus en extension).

I.5.6 Les fractures des phalanges

Elles siègent souvent au niveau de P1

L’immobilisation se fait par strapping avec la colonne intacte et doit éviter
une rotation du doigt fracturé.

II MEMBRE INFERIEUR
II.1 BASSIN

II.1.1 Ruptures de l'anneau pelvien

Intérêt:
-fréquence. : Elle répresent 1,5% de l'ensemble des lésions traumatiques
ostéoarticulaires et 5% des motifs d'hospitalisation.
- pronostique : deux groupes:
* les fractures uni-focales, parcellaires, n'interrompant pas la continuité de
la ceinture pelviennen sont de bon pronostique.
* les ruptures de l'anneau pelvien (AP) souvent bifocales et associées au
polytraumatisme et sont de mauvais pronostique.
- therapeutique : prise en charge pluridisciplinaire.

Base anatomique
Les trois structures osseuses qui forment l'AP sont unies en avant par la
symphyse pubienne, et en arrière par les deux articulations sacro-iliaques et de
puissantes structures ligamentaires endopelviennes:
-les ligaments sacro-iliaque antérieurs,
-les ligaments sacro-iliaques postérieurs,
-les ligaments iliolombaires,
-le ligament sacro-épineux,
-le ligament sacrotubéral.
Circonstance:
Traumatisme à basse énergie : responsable des lésions simples, peu déplacées.
Frequentes chez la femme ostéoporotique.
Traumatisme à haute énergie: responsable des lésions sévères, déplacées. Se
voient chez l’homme adulte jeune.
Mécanisme:
- choc direct (le plus souvent).
- le mécanisme indirect est rare (une contraction musculaire violente peut
arracher une insertion apophysaire et provoquer une fracture parcellaire).

Mécanisme lésionnel selon pennal

Pennal a décrit trois mécanisme pouvant entrainer une rupture de l’anneau
pelvien :
-Rotation externe entrainant une disjonction symphysaire avec exorotation
d'un ou des deux hémipelvis, bâillement antérieur sacroiliaque uni- ou
bilatéral.

- Compression antéropostérieure ou latérale.

-Cisaillement: tend à séparer un hémipelvis de l'ensemble

rachis-hémipelvis controlatéral.

Aspects anatomocliniques
a. lésions osseuses
*lésions antérieures osseuses et symphysaires:
 - la disjonction pubienne, uni- ou bilatérale.
- fractures de l'arc antérieur ou du cadre obturateur.
*lésions postérieures osseuses et articulaires
- les disjonctions sacro-iliaques sont uni- ou bilatérales.
- les lésions osseuses sont alaires ou sacrées.
b.lésions ligamentaires il s'agit des lésions des ligaments du plancher de l'AP
et du complexe sacro-ilio-lombaire postérieur.

Classification
De nombreuses classifications ont été proposées mais la plus utilisée est
celle de TILE qui comprend trois groupes:
-lésions de type A: fractures incomplètes sans rupture de la
continuité de l'AP, laissant l'arc postérieur intact.
-lésions de type B: les lésions interrompant la continuité de l'AP et
comportant une lésion antérieure et postérieure : il comporte un
déplacement uniquement en rotation.
-lésions de type C: regroupent les lésions interrompant l'AP par une
lésion postérieure intéressant un seul ou les deux hémibassins avec
dislocation dans tous les plans (triplanaire).

-la frtacture de malgaigne: fracture du cadre opturateur a ssociée à une

fracture de l’aile iliaque homolaterale.

-la fracture de voillemier: facture du cadre opturatuer associée à une

fracture de l’ ailleron sacré homolateral.

-la fracture en anse de seau: fracture du cadre opturateur associée à une

fracture de l’aile iliaque contro-lateral.
Clinique

Douleur et impotence fonctionnelle.

- l'inspection peut retrouver les points d'impact : plaie, dermabrasion,
écchymoses, une asymétrie des épines iliaques, une saillie anormale d'une
crête iliaque, une attitude vicieuse en rotation et raccourcissement d'un
membre inférieur.
* Un écoulement sanglant spontané du méat fait craindre chez l'homme une
rupture urétrale. Chez la femme, une plaie vaginale, témoin d'une fracture
ouverte de l'AP peut provoquer un saignement vulvaire.

-la palpation des repères osseux du bassin : perception d'un diastasis

pelvien lié à une disjonction, asymétrie des crêtes et des épines iliaques,
mobilité d'un hémibassin à la manoeuvre d'écartement-resserrement.

*l'aspect cutané de la région fessière et de la région lombaire doit être évalué.

Imagerie médicale
Le bilan radiographique standard comprend 3 incidences simples:
-le cliché du bassin de fâce.
-le cliché oblique descendant (inlet view).
-le cliché oblique ascendant (outlet view).

Le scanner apparaît indispensable à l'analyse des lésions sacro-iliaques et

sacrées.
L’échographie abdominale permet un diagnostic rapide et sûr
d'épanchement intrapéritonéal.
L’artériographie par voie axillaire ou fémorale est indiquée en cas
d'instabilité hémodynamique majeure à la recherche de plaie vasculaire.
Aspects évolutifs

- La mortalité répresente 5 à 15 % de cas.

- Complications:
- complications vasculaires représentent le premier facteur de l'instabilité
hémodynamique et de décès.
Elles intéressent préférentiellement les vaisseaux étroitement moulés
sur le relief de la sacroiliaque (carrefour artériel iliaque et confluents
veineux hypogastriques et iliocave) mais aussi les branches
collatérales de l'artère hypogastrique, en particulier l'artère fessière ou
les plexus veineux périvésicaux.

- Ouverture cutanée : on distingue les plaies alaires, fessières, les plaies

périnéales. Ces dernières assombrissent le pronostic car le plus souvent
rencontrées dans des lésions par cisaillement et constituent une porte
d'entrée précoce d'une infection pelvienne et rétropéritonéale.

-Les complications neurologiques par atteinte des éléments du plexus

lombaire et surtout sacré. Les lésions peuvent être radiculaires ou
tronculaires.
Le nerf sciatique et ses racines s1, s2 et s3 sont particulièrement
exposées.
- Les complications urologiques : la rupture de la vessie, les ruptures de
l'urètre.
- Les complications générales: l'embolie graisseuse, thrombophlébite des
membres
-Les fractures associées: les fractures multiples des membres ou de la
colonne vertébrale sont fréquentes.
L'association fracture diaphysaire fémorale et rupture de l’AP est décrite
sous le terme de hanche flottante.
Les séquelles :
-Les séquelles orthopédiques : -les cals vicieux pouvent entraîner les
dystocies chez la femme. Les douleurs de la région sacro-iliaque sont
secondaires à une pseudarthrose alaire ou sacrée, à une arthrose
post-traumatique sacro-iliaque.
-Les autres séquelles : dysurie ou une incontinence, dysérection,
impuissance (lésions directes des corps caverneux, rupture des vaisseaux
honteux internes, atteinte des racines sacrées et/ou des nerfs érecteurs).

Aspects thérapeutiques
- Les traitements non opératoires
- le décubitus dans l'attente d'une consolidation osseuse et/ou d'une
cicatrisation ligamentaire.
Il expose aux complications dites de décubitus : escarre, infection
urinaire, thrombophlébite
- la traction transfémorale:(10 à 20 kg): vise à réduire et à stabiliser
un déplacement vertical d'un hémibassin.
- Lestraitement chirurgical
-La fixation externe: permet de stabiliser les lésions de l'arc antérieur
jusqu'à la consolidation osseuse ou la cicatrisation ligamentaire.
-ostéosynthèses internes: se fait par:
- vissage (stabilise uniquement les lésions postérieures).
-plaque-vissée pour les lésions antérieures et de l’aile iliaque
Indications:
Le traitement orthopédique est indiqué dans les lésions du groupe A.
Le traitement chirurgical est indiqué dans les lésions du groupe B et C et
dans les formes compliquées.

II.1.2 Les fractures du cotyle

 Définition
Les fractures du cotyle sont des fractures articulaires du bassin qui
intéressent la cavité cotyloïdienne. Elles sont fréquentes et graves car
engagent le pronostic fonctionnel de l’articulation coxo-fémorale par la
survenue d’une coxarthrose.
Intérêts
Elles sont fréquentes dans les accidents de tableau de bord.
Sont des fractures de mauvaise réputation car elles sont génératrices de
nécrose de la tête fémorale et de coxarthrose.
Le traitement orthopédique donne parfois de bon résultat mais avec les
progrès de la chirurgie du cotyle, la restitution anatomique est la plus
logique.
Rappels anatomiques
Le centre du cotyle est constitué par 3 os qui se rejoignent en « Y »
- Ilion ou os iliaque en haut donne le toit du cotyle.
- Ischion en arrière donne le bord postérieur du cotyle.
- Pubis en avant donne le bord antérieur du cotyle.
Circonstances et mécanisme
Ces lésions surviennent lors de traumatismes violents: accident de la voie
publique; chute d’un lieu élevé.
Le mécanisme est un choc dans l’axe du fémur (syndrome de tableau de
bord) ou un choc sur le grand trochanter.

Classification
La classification universellement adoptée est celle décrite par LETOURNEL
et JUDET
Elle repose sur le concept de colonne antérieure et de colonne postérieure
Elle est purement anatomique et ne préjuge donc en rien : du pronostic, de
la gravité relative des différentes lésions, et de la difficulté opératoire à
prévoir.
Elle est simple, décrit cinq fractures élémentaires et cinq fractures
complexes.

Les cinq fractures simples

Le principe de base est qu’il existe un seul trait de fracture qui détache
un seul fragment.Il s’agit de :
- de la fracture de la paroi postérieure
- de la fracture de la colonne postérieure
 - de la fracture de la paroi antérieure
- de la fracture de la colonne antérieure
- de laFracture transversale de l’acétabulum

Les cinq fractures complexes

Ces fractures sont des associations de fractures simples :

-Fracture en T.
-Fracture de la colonne postérieure associée à une fracture de la
paroi postérieure.
-Fracture transversale associée à une fracture de la paroi postérieure
-Fracture de la colonne antérieure associée à une hémi-transversale
postérieure
-Fracture des deux colonnes

La clinique
Le tableau clinique est souvent celui de l’extrémité supérieure du fémur:
- La douleur ;
- Impotence fonctionne absolue ;
- Une attitude vicieuse de la hanche à type d’adduction, de
raccourcissement, de rotation ;
- Un effacement du grand trochanter ;
- Une douleur réveillée à la mobilisation de la hanche.

L’examen recherche aussi des signes de complications immédiates et des

lésions associées :
- Un état de choc hémodynamique dans le cadre d’un poly traumatisme: T
A, Pouls petit et filant.
- Une lésion vasculaire se traduisant par un hématome important.
- Une lésion nerveuse : une paralysie du sciatique.
- Une lésion urinaire : urétrorragie.
- Une autre lésion osseuse : une luxation de hanche ou une fracture de la
tête fémorale.
- Un décollement sous cutané de la région trochantérienne.
L’imagerie
Elle renseigne sur:
- La variété de la fracture ;
- Le nombre des fragments ;
- Le déplacement ;
 - La présence de fragments articulaires ;
- Les lésions associées.
La radiographie standard
Elle comporte 4 clichés:
- Une radiographie du bassin de fâce sur une cassettte 36\43.
- Un cliché de fâce de la hanche.
- Deux vues obliques prises à 45°(¾)
Oblique obturatrice
Oblique alaire

Tomodensitométrie
C’est une tomodensitométrie du bassin. Elle a tendance à minimiser
les déplacements.
Elle met en évidence les lésions mal vues à la radiographie que sont:
-Les impactions ;
-Les fragments incarcérés ;
-Les écarts inter-fragmentaires ;
-Les lésions associées.
L’IRM (imagerie par resonnance magnetique)
Elle montre mieux les contusions sous-chondrales, les lésions du
nerf sciatique, et les fragments intra-articulaires.
Traitement

Buts du traitement
-Rétablir anatomie du cotyle pour la bonne fonction hanche.
- Traiter lésions associées.
- Eviter les complications.

Moyens

- Moyens orthopédiques et moyens chirurgicaux

-Moyens adjuvants

A.Traitement orthopédique
- La réduction par manœuvres externes sous anesthesie générale.
- La contention par traction transcondylienne fémorale.
- La réduction d’une éventuelle luxation associée de la hanche.

B.Traitement chirurgical
Abord chirurgial : il existe une voie antérieure et deux postérieures.
 - Voies postérieures: - voie de kocher-langenbeck
- Voies antérieures: - voie ilio-inguinale, voie ilio-crurale élargie
Réduction à ciel ouvert
Réduction luxation hanche:
- Traction/table ortho
- manœuvres directes
Réduction de la fracture:
- traction + abduction ou adduction + rotation
- manœuvres directes
☞ Réduction maintenue provisoirement par davier ou par vis

Ostéosynthèse : elle peut se faire par :

- Vis : Philips ou hexagonal

- plaques moulées
Technique:
- vissage simple d’un fragment unique.
- plaque vissée
- association vissage + plaque vissée

Soins post-opératoires et moyens adjuvants

-Drainage aspiratif de Redon.
-Anticoagulants.
-Immobilisation post-opératoire est facultative.
-Antalgiques.
-Antibioprophylaxie.
-Prophylaxie des calcifications périarticulaires.
-Rééducation.

Indications
Le traitement orthopédique est indiqué pour:
-Les Fracture non déplacées.
-Les Fractures déplacées : préservant les zones portantes du cotyle
et celles dont la congruence articulaire est conservée.

Le traitement chirurgical est indiqué pour :

 - Les Fractures déplacées intéressant les zones portantes et en cas
d’ncongruence articulaire

Complications du traitement
Elles sont multiples: embolie, décès, suppuration, nécrose
céphalique ou cotyloïdienne.

II.1.3 Luxation de la hanche

Elle se définit par un déplacement permanent de la tête fémorale hors de la

cavité acétabulaire à la suite d'un traumatisme violent survenant sur une
hanche en attitude propice.

Anatomie
- La hanche est une énarthrose extrêmement stable.
- La vascularisation épiphysaire fémorale vient des artères circonflexes
fémorales, en particulier médiale, branches de l'artère fémorale ou de
l'artère fémorale profonde.
- L'artère du ligament rond de la tête fémorale, branche de l'artère
obturatrice, n'a qu'un rôle mineur.

Mecanisme
L'action vulnérante a trois points d'application :
- La face antérieure du genou fléchi ;
- La plante du pied, genou en extension ;
- Le grand trochanter.
La luxation postérieure survient sur un membre en flexion, adduction,
rotation interne lors d'un impact antérieur sur le genou.
La luxation antérieure survient en position d'abduction - rotation externe
lors d'un impact sur la face interne du genou,

Classification
 Elle repose sur l'état du ligament iliofémoral et oppose les luxations
régulières aux irrégulières.
Les luxations régulières, caractérisées par l'intégrité de ce ligament, se
répartissent en quatre types :
- deux postérieures : iliaque (haute) et ischiatique (basse) ;
- deux antérieures: pubienne (Haute) et obturatrice (basse).

En cas de rupture, ce ligament ne dirigeant plus les déplacements, les

luxations sont dites irrégulières sus- ou sous-cotyloïdiennes.
Classification de Levin :
Définit cinq types de luxations qu'elles soient antérieures ou postérieures.
Le Type I : luxation pure sans instabilité avec réduction concentrique.
Le Type II : luxation irréductible sans fracture de la tête ou de l'acétabulum.
Le Type III : hanche instable après réduction ou incarcération.
Le Type IV : association à une fracture de l'acétabulum.
Le Type V : association à une fracture de la tête ou du col.

Lésions associées
A.Lésions des parties molles:
- Les lésions capsulaires ;
- Les lésions musculaires.
-Les lésions des vaisseaux métaphysaires postéro-supérieurs et inférieurs
expliquent la survenue possible de nécrose secondaire.
B.Lésions articulaires
-Les du cotyle ou de la tête fémorale
C.Lésions nerveuses
-Les atteintes du nerf ischiatique

Diagnostic
La douleur est habituellement majeure, avec impotence fonctionnelle.
La déformation est souvent évidente avec attitude vicieuse caractéristique :
- Adduction et rotation interne en cas de luxation postérieure :
- Dans la luxation iliaque, le membre est en extension.
- Dans la luxation ischiatique le membre esten flexion.
-Abduction et rotation externe en cas de luxation antérieure :
- Dans la luxation pubienne le membre est en extension ;
- Dans la luxation obturatrice le membre est en flexion.

Bilan
Une lésion vasculaire doit être éliminée par la palpation des pouls distaux.
De même, l'exploration motrice et sensitive du territoire ischiatique est
indispensable.
Enfin, un bilan général complet s'impose du fait de la violence du
traumatisme.

Imagerie
Le cliché de bassin de fâce : pose le diagnositc et doit avoir éliminé une
fracture cervicale ou une fracture de la tête.
Elle recherchera :
- la symétrie des interlignes coxofémoraux ;
- la ligne de Shenton (cintre cervico-obturateur : est rompu dans les
fractures ou dans les luxations congénitales).
- la rotation de la hanche par la position du petit trochanter ;
- la taille des têtes fémorales

Traitement
Réduction orthopédique
S'impose d'urgence pour limiter les risques de nécrose céphalique.
Le délai idéal ne doit pas excéder 24 heures et si possible être inférieur à 6
heures ;
Elle se faira sous anesthésie générale et forte curarisation
La méthode de Boehler est la plus classique.
 Le malade est installé en décubitus dorsal au ras du sol. Un aide maintient
solidement le bassin pendant que l'opérateur, placé au-dessus du malade,
porte la hanche en flexion puis tire progressivement à la verticale par
l'intermédiaire du genou fléchi.
On associe à cette manoeuvre les mouvements d'abduction – rotation
externe en cas de luxation postérieure etles mouvements d'adduction -
rotation interne en cas de luxation antérieure.
Un claquement audible et un ressaut net signent la réduction.
Après réduction, les membres doivent être iso-longs. La mobilité doit être
complète. La stabilité doit être testée.

Un cliché de bassin de fâce en postréductionnel immédiat et avant toute

traction, s'impose pour juger de la concentricité de la réduction.
Le patient est mis en traction après la Rx.

Place de la chirurgie
En cas d'irréductibilité, d’incarcération afin de lever l'obstacle, ou en raison
d'une instabilité majeure.
La rééducation
Elle est précoce et axée sur la mobilisation active en interdisant massage et
mobilisation passive.
Formes cliniques
-Forme associée à une fracture du fémur ;
-Formes bilatérales ;
-Formes anciennes ;
-Luxations récidivantes.

II.2 LE FEMUR
Les fractures du fémur se caracterisent par une mortalité et une morbidité élevée
surtout quand elles se localisent dans la partie proximale.
Pour des raisons pratiques, les fractures du fémur se divisent en :
- les fractures du fémur proximal, comprenant:
*les fractures de la tête fémorale
*les fractures du col fémoral
*les fractures pertrochanteriennes et fx sous trochanter
- Les fractures de la diaphyse fémorale, subdivisées en :
*fracture du tiers – supérieur - moyen - inférieur

- les fractures du femur distal, peuvent être:

*extra-articulaires ou intra-articulaires

11.2 1 Les fractures de l’extremite proximale du femur

Mécanisme
Elles sont fréquentes chez les sujets âgés à la suite d’un traumatisme
relativement faible
Elles sont rares chez les jeunes et enfants et resultent de traumatisme à
haute énergie.
Circonstances :
Chute de sa hauteur, AD, AC, AVP, AT,…

A. les fractures du col femoral

Elles peuvent être :
- Sous-capitales (situées sous le cartilage de la tête fémorale),
- Transcervicales (situées dans la partie moyenne du col)
- Basicervicales (situées à la base d’implantation du coL).

Classification de Garden :
Répartit les fractures du col du fémur en quatre groupes selon leur degré de
déplacement.
 – type I : fracture du col impactée en valgus. La fracture n’est quasi pas
déplacée mais les travées spongieuses sont verticalisées.
– type II : fracture du col strictement non déplacée. Les travées spongieuses
du col fémoral sont interrompues mais pas déplacées;
– type III : fracture du col fémoral déplacée en varus. Les travées
spongieuses sont horizontalisées.
– type IV : fracture du col fémoral complètement déplacée. La tête fémorale
est tout à fait séparée du col. Les travées spongieuses de ne sont pas en
continuité avec celles du col mais elles conservent souvent leur
orientation.
Classification de Pauwels
Répartit les fractures du col fémoral selon leur orientation par rapport au
plan horizontal. Elle distingue trois types de fractures :
– type I : angle de Pauwels de moins de 30°
– type II : angle de Pauwels entre 30° et 50°
– type III : angle de Pauwels de plus de 50°.
b.classification des fractures de la région trochantérienne
Elles sont classées en fractures stables et instables.

*Les Fractures stables

–Les fractures cervicotrochantériennes.
– Les fractures pertrochantériennes simples.
*Fractures instables
–Les fractures pertrochantériennes complexes.
–Les fractures trochantérodiaphysaires et sous-trochantériennes

Diagnostic
L’anamnèse précise:
- les circonstances de l’accident ou de la chute à fin de diagnostiquer
d’emblée une origine pathologique sous-jacente.
- Les antécédents, l’état général ainsi que l’état ambulatoire et le mode de
 vie du patient.

Classiquement une fracture de hanche se caractérise par une rotation

externe et raccourcissement du membre inférieur associés à une douleur
inguinale et l’impossibilité de prendre appui.
Un bilan radiographique, comprenant:
-des clichés de face et de profil centrés sur l’articulation de la hanche
- une radiographie du bassin de face

Traitement : généralités

Le traitement doit permettre au patient de retrouver une fonction

préfracturaire.
Traitement conservateur
Traction ± platre : il a été abandonné dans la plupart des pays
industrialisés.
Traitement chirurgical
-Vissage et brochage ;
- Vis-plaque dynamique ;
- Clou trochantérien ;
- Remplacement prothétique.

Complications
A.Complications générales
-Décompensation d’une tare préexistante: respiratoire, rénale,
cardiovasculaire, psychique, diabète,…
-Décubitus: thrombo-embolique, respiratoire, urinaire, escarre.
-Décès.

B. Complications Locales
B.1Communes aux fractures de l’extrémité supérieure:
 -Immédiates:
-Ouverture cutanée.
-Vasculaire.
-Nerveuse.
-Secondaires:
-Infectieuses: infection du site operatoire, désunion cicatricielle.

Complications propres aux fractures cervicales:

Après ostéosynthèse:
-Déplacement secondaire ;
-Pseudarthrose ;
-Nécrose de la tête ;
-Cal vicieux.

Complications propres aux fractures pertrochantériennes

-Déplacement secondaire ;
-Cal vicieux ;
-Pseudarthrose et nécrose: sont exceptionnelles.

II .2 .2 Fractures de la diaphyse femorale

Définition
Se sont les fractures siegeant entre 3 – 4 cm au dessous du petit trochanter
et 5cm au dessus de l’interligne du genou.

Rappel anatomique
Le fémur a 2 courbures dans le plan frontal: une supérieure (à concavité
interne) et l’autre Inférieure (à concavité externe).
Il a en outre 1 courbure dans le plan sagittal à concavité postérieure.
 Le Canal médullaire a la forme d’un sablier.
Le fémur 3 zones:
-1/3 proximale ;
- 1/3 moyenne ;
- 1/3 distale.
Classification
On peut classer les fractures de la diaphyse fémorale :

-Selon le trait et le siège de la fracture.

-Selon AO (cette classification permet l’évaluation du traitement.

Etude clinique

L’Interrogatoire porte sur

- traumatisme : le mécanisme, les circonstances, l’heure du traumatisme,…
- traumatisé : l’âge, les antecedents,…
Examen physique note une tuméfaction du membre, un raccourcissement, une
rotation souvent externe du membre.
Examen général recherche l’état de choc et les lésions associées.

Radiographie
-standard : le fémur en totalité de fâce et profil.
Le bassin de fâce (recherche les lésions associées à la hanche
telle qu’une fracture du col du fémur).
Au genou, on cherche la fracture associée de rotule ou de
l'extrémité supérieure du tibia.

Evolution
L’évolution favorable se traduit par ine consolidation.
 Les fractures du fémur se caracterise par un risque élevé de
complications:
A. Lescomplications immédiates:
- Le choc, l’ouverture cutanée, les lésions neuro-vasculaires, les lésions
osseuses, les complications générales (polytraumatisme).

B. Les complications secondaires :

L’embolie graisseuse, la thrombo- embolie, l’infection, La gangrène
gazeuse.

C.Les complications tardives :

La pseudarthrose, les infections chroniques, le cal vicieux, Les raideurs
articulaires, les fractures itératives.
Formes cliniques
A. Forme de l’enfant
Elle est de pronostic favorable grace à la propriété de remodelage à l’
exception de vice de rotation.
Le traitement est le plus souvent orthopédique et peut être chirurgical en
fin de croissance.
B.Forme de l’adulte
Les fractures de l’adulte sont sécondaires à un traumatisme à haute
vélocité ceci explique la fréquence lésions associées.
C. Forme du sujet âgé
Les fractures du sujet âgé sont sécondaires à un traumatisme à faible
vélocité. Elles surviennent chez les sujets avec des tares associées et dont
la prise en charge doit être urgente.
Traitement
Buts
Réduire et immobiliser la fracture.
Eviter les complications.
Rééduquer le patient.
 Moyens
- Orthopédiques:
Tractions transtibiale
Plâtre pelvi-pédieux.
- Chirurgicaux:
Ostéosynthèse: plaques, enclouage centromédulaire(ECM),
enclouage centromédulaire élastique stable (ECMES), fixateur
externe (FE).

Indications
-Chez l’enfant:
De 0 – 3 ans : traitement orthopédique (plâtre d’emblé).
De 3 – 6 ans : traitement orthopédique (traction).

De 7 - 12 ans : ECMES.
Adolescents traitement comme chez l’adulte.
-Chez l’adulte:
Il y a 2 écôles: foyer ouvert / fermé
Fracture simple: plaque ou ECM.
Fracture complexe : ECM vérouillé.
Fracture ouverte: fixateur externe.
Polytraumatisé: prise en charge en fonction du risque vital.
- Chez le sujet âgé

II.2.3Fractures de l'extrémité inférieure du fémur

Etiologie
La fracture résulte d'un accident de la voie publique, véhicule automobile
ou engin à deux roues.
Mécanisme
- Les traumatismes indirects à haute énergie cinétique sont plus habituels
 - rarement Les traumatismes directs à faible énergie

Anatomopathologie
- La classification de la SOFCOT comporte 7 variétés de fractures:
- le type I : fractures supracondyliennes simples ;
- le type II : fractures supracondyliennes comminutives mais conservant
une console de stabilité le plus souvent externe ;
- le type III : fractures supracondyliennes complexes sans console de
stabilité ;
- le type IV : fractures sus- et intercondyliennes simples ;
- le type V : fractures sus- et intercondyliennes à comminution
métaphysaire mais dont le trait intercondylien demeure simple ;
- le type VI, comportant les fractures sus- et intercondyliennes à double
comminution métaphysaire et épiphysaire ;
- le type VII : comportant les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires
réalisant de véritables fracas étendus à toute la partie distale du fémur.

Classification de Salter – Harris (traumatisme du cartilage de croissance)

- le type I: décollement transversal pur dans la zone hypertrophique ;

- le type II décollement partiel dans la zone hypertrophique et une
fracture métaphysaire
- le type III: décollement partiel de la zone hypertrophique et une extension
du trait perpendiculairement à la plaque conjugale jusqu'à l'épiphyse ;
- le type IV comporte un trait oblique étendu de la région métaphysaire
traversant la plaque conjugale et irradiant à l'épiphyse ;
- le type V comporte une atteinte par écrasement de la plaque conjugale avec
interpénétration osseuse et vasculaire épiphysométaphysaire.
 Lésions associées

- Les lésions ligamentaires: le ligament croisé antéro-externe, plus rarement

le ligament croisé postéro-interne ou le ligament latéral externe.
- Les fractures associées au membre inférieur homolatéral : fracture de la
rotule ou de la diaphyse tibiale, des plateaux tibiaux, du bassin, de
l'extrémité supérieure du fémur, de la cheville ou du pied.
- Les lésions vasculo-nerveuses: compression des vaisseaux poplités,
étirement du nerf sciatique poplité externe.

Diagnostic
A l'inspection: une désaxation du membre inférieur, un raccourcissement et
une tuméfaction globale de la moitié distale de la cuisse.
La présence d'un volumineux épanchement articulaire rapporté à une
hémarthrose est le témoin de l'irradiation articulaire du foyer de fracture.

L’imagerie
L'examen radiographique confirme le diagnostic.
Il comporte deux clichés de fâce et de profil.
Traitement
But

Le but du traitement est double :

- Restituer la congruence articulaire et l'axation du membre inférieur afin

d’eviter les complications ;
- Mobiliser précocement le genou pour prévenir le risque de raideur
articulaire.
Moyens: -orthopedique et chirurgical
A.Traitement othopedique:
- Immobilisation plâtrée pelvi-cruro-jambière. Ce traitement
 comporte un grand risque de raideur et de complication
thromboembolique.
-Traction continue: minimise les risques infectieux et conserve
l'hématome périfracturaire du fait de la non-ouverture du foyer.

Les inconvénients: lourdeur d'installation, hospitalisation prolongée,

surveillance rapprochée, contrôle imprécis de la réduction articulaire, risque
d'infection des orifices des broches, difficultés de mobilisation articulaire.

B. Traitement sanglant

*Ostéosynthèse épiphysaire à foyer ouvert:

Peut être réalisée par:
lame-plaque, vis, plaque vissée.
* Ostéosynthèse par enclouage centromédullaire
Introduit en rétro ou en antérograde
* Fixation externe réservée aux :
- fractures largement exposées (stade III de Cauchoix et Duparc) ;
- fractures à comminutions épiphysaires extrêmes

N.B :
Le traitement chirurgical chez l’enfant
La contension peut se faire par:
-Vis
- broche
- clou de Métaizeau

Complications

A.Complications précoces :
-Les décès ;
 -Complications thromboemboliques (un traitement préventif
anticoagulant, une mobilisation précoce) ;
-Embolie graisseuse ;
-Infection précoce ;

B.Complications secondaires ou tardives

-La pseudarthrose, Cal vicieux.
-L’arthrose du genou.
-Raideur du genou.
II. 3. LE GENOU

II.3.1 Les lesions ligamentaires

1. La lesion du ligament lateral interne (LLI)

La lésion du ligament latéral interne est la plus fréquente.

Mécanisme
Elle est provoquée par le valgus forcé par choc latéral externe.
Anatomo-pathologie
Les peuvent subir élongation, une rupture ou un arrachement.
Symptôme
Elle se caracterise par la douleur sur le trajet du LLI, parfois épanchement
articulaire.
Diagnostique
Les manipulations sous anesthésie générale ou locale mettent en évidence
un baillement interne: si le baillement est faible, il s’agit d’une simple
élongation, s’il est important, il s’agit d’une rupture du LLI eventuellement
associée à une rupture d’un ou des ligaments croisés.
 Traitement
- En cas d’une simple élongation: bandage limitant le valgus, arrêt du sport
pendant 3 à 4 semaines.
-En cas de rupture: genouillère plâtrée si sujet agé et une suture
ligamantaire (ligamentoplastie) chez le sportif.

Complcations
-laxité permanente: le genou est instable en terrain irrégulier et au cours
de mouvement non contrôlé (basket, tennis…)
-Maladie de pellegrini-stieda:calcification au niveau de l’insertion décollée.
Elle est non douloureuse.

2. Lesion du ligament lateral externe (LLE)

Elle est rare à cause de la suppléance de la musculature externe (le biceps,
tenseur du fascia lata).
3. Lésion des ligaments croisés
Rappel
Le ligament croisé antérieur se fixe sur le condyl condyle externe, le croisé
postérieur sur le condyle interne (AE ∕ CI).
Mécanisme:
Le tiroir antérieur (si le fémur est fixé, le mouvement vers l’avant du tibia
détend du croisé postérieur et allonge ou rompt le croisé antérieur (shoot
dans le vide).
Le tiroir postérieur : le fémur fixé, le mouvement vers l’arrière du tibia
détend du croisé antérieur et rompt le croisé postérieur (choc du tableau de
bord).
Diagnostic
Se fait par la mise en évidence du tiroir antérieur ou postérieur et est
completé par l’IRM et à défaut l’arthroscanner.
Traitement
- sujet jeune: suture ligamentaire.
 - sujet âgé: genouillère plâtrée suivie d’une rééducation musculaire.

II.3.2 Luxation du genou

La luxation du genou une perte permanente de contact des surfaces

articulaires au niveau de l’articulation fémoro-tibiale.
C’est un traumatisme à haute énergie entrainant la rupture des ligaments
croisés et latéraux.
Complications immédiates: lésion de l’artère poplitée et du nerf sciatique
poplité externe.
Traitement
Il est chirurgical chez le sujet jeune: méniscectomie, suture ligamentaire et
rééducation musculaire.
Complication : thrombose de l’artère poplitée (artériographie au moindre
doute).

II.3.3 Fracture de la rotule

Mecanisme
Choc direct sur la rotule: il peut s’agir d’un mécanisme à faible énergie (une
simple chute de la hauteur avec réception sur la face antérieure du genou),
ou d’un mécanisme à haute énergie (le classique syndrome du tableau de
bord).
Rarement, il s’agit d’un choc indirect: une extension contrariée du genou ou
une flexion forcée alors que le quadriceps était contracté entrainant souvent
un decalotage (chez l’enfant).

Classification
Classification de Duparc
Elle comprend trois types :
 – Le type I : trait transversal simple ;
– Le type II : au trait transversal du type I s’associe un tassement ou une
comminution du fragment distal ;
– Le type III : le tassement articulaire intéresse la totalité de la surface
articulaire ; la rotule apparaît en « étoile », les différents fragments
ostéochondraux étant moulés sur la trochlée fémorale.

Clinique

Une impotence fonctionnelle complète avec perte de l’extension active du

genou alors que l’extension passive reste subnormale.
L’inspection et surtout la palpation permettent de détecter un écart
interfragmentaire, un gros genou dont les reliefs anatomiques classiques
ont disparus.
Imagerie:
- La Rx du genou de fâce et de profil ;
- Une vue axiale genou en flexion.
Lésions associées
- Lésions cutanées: une ouverture cutanée vraie ou simples dermabrasions ;
- Autres fractures ;
- Lésions ligamentaires associées du genou ;
- Lésions cartilagineuses fémorales ;

Traitement
L’indication operatoire est formelle en cas de deficit d’extension.
L’ostéosynthèse se fait par:
- hauban réalisé à l’aide d’un cerclage appuyé sur les broches en huit ;
- La patellectomie doit être d’application exceptionnelle ;
- Le traitement orthopedique est indiqué lorsque l’extension active du
genou est possible.
Complications

-Les complications infectieuses (dans les fractures ouvertes ou après la

chirurgie) ;
-Le déplacement sécondaire (le défaut de fixation et la perte de réduction qu’il
engendre) ;
-La pseudarthrose de la rotule (rare et souvent bien tolérée cliniquement) ;
-LeCal vicieux (Sécondaire à une réduction initiale imparfaite ou un
déplacement secondaire) ;
-Les douleurs séquellaires (soit dues à une arthrose fémoropatellaire
préexistante, une chondropathie fémoropatellaire, un cal vicieux articulaire,
une pseudarthrose serrée).
-La raideur du genou

II.4 TIBIA

II.4.1Fractures des plateaux tibiaux

Généralités
Le plateau tibial correspond à la face supérieure des deux tubérosités
articulaires du tibia.
On distingue:
- une zone centrale ou s’inserent les ménisques et les ligaments croisés ;
- une zone d’appui (ou cavités glénoïdes) en contact avec les condyles
fémoraux
- une zone périphérique ou s’inserent les ménisques.
La vascularisation de l’extrémité supérieure du tibia provient des vaisseaux
périostés et médullaires.
 Mécanisme
Trois types de mécanisme, qui sont:
- La compression axiale (chute sur les pieds) ;
- La compression en valgus ou varus forcé (choc latéral direct) ;
- Les traumatismes sagittaux (antéro-postérieur ou postéro-antérieur).

Classification
Gérard-Marchant distingue trois grands types de lésions : la séparation,
l’enfoncement et la lésion mixte séparation-enfoncement.
La classification de Duparc et Ficat :
-Les fractures unitubérositaires ;
- Les fractures spinotubérositaires
- Les fractures bitubérositaires:
* fractures bitubérositaires simples
* fractures bitubérositaires complexes
* fractures bitubérositaires comminutives

Clinique

Il existe une impotence fonctionnelle du membre inférieur avec un gros

genou (hémarthrose).
IL faut rechercher une lésion vasculo-nerveuse associée (atteinte du nerf
sciatique poplité externe [SPE], de l’artère poplitée).
Evaluer l’état cutané (contusions, décollements cutanés).

Imagerie
Les radiographies standards
La Rx du genou de fâce, de profil ainsi que des clichés de trois quart.

Examen tomodensitométrique (scanner)

 Permet:
– d’apprécier le type anatomique de la fracture ;
– de localiser et quantifier l’importance du ou des enfoncements ;
– d’évaluer l’importance de la comminution ;
– de confirmer ou non le respect des zones d’insertion des ligaments croisés.

Traitement
But: restaurer la fonction du genou et le respect de l’équilibre statique du
membre inférieur.
Traitement non chirurgical
-Traitement fonctionnel: réservé aux fractures stables et non ou peu
déplacées.
-Traitement par traction / mobilisation.
-Immobilisation plâtrée.
Traitement chirurgical
-Traitement à foyer ouvert: reduction par relevement + greffe de soutient et
fixation soit par broches, vis ou plaque prémoulée.
-Traitement percutané

Complications
Précoces
- Problèmes de cicatrisation (nécrose cutanée avec risque d’exposition du
matériel d’ostéosynthèse) ;
-Infection précoce (ostéite voire ostéoarthrite) ;
-Complications thromboemboliques.

Tardives
- Raideur articulaire : favorisée par le traitement orthopédique.
- Cal vicieux (réduction insuffisante, déplacement secondaire).
- Arthrose.
II.4.2 Fractures des os de jambe

Définition
Il s'agit de fractures extra-articulaires, diaphysaires, d'un ou des deux os de
la jambe.
Selon Merle d'Aubigné, il s'agit des fractures dont le trait est situé entre
une ligne horizontale supérieure passant par le trou nourricier du tibia et
une ligne inférieure située à trois travers de doigt, au-dessus de l'interligne
tibiotarsien.
Selon Müller (AO), le segment métaphysoépiphysaire correspond à un carré
dont le côté est égal à la plus grande largeur de l'épiphyse ; les limites du
segment diaphysaire sont obtenues par la règle du carré.

Anatomie
La vascularisation du tibia est assurée par un triple système:
- l'artère nourricière centromédullaire, donne un riche réseau qui irrigue
toute la face endostée de la plaque métaphysaire et de l'os cortical ;
- les artères métaphysaires qui assurent la vascularisation de chaque
métaphyse et s'anastomosent avec l'artère nourricière ;
- les artérioles périostées d'origine musculoaponévrotique irriguent de toute
la portion externe de la corticale.

Anatomo-pathologie
Les fractures peuvent conserner :
- les deux os de la jambe et dans ce cas siéger en zone diaphysaire pour le
tibia et le péroné ou en zone diaphysaire pour le tibia et à un niveau variable
pour le péroné (tête, col, luxation péronéotibiale, malléole externe)
- Ou uniquement la diaphyse tibiale ou péronière.
Elles peuvent être fermées, contuses ou ouvertes.

Mécanisme et circonstances
Elles resultent des traumatismes violents. Le mécanisme peut être :
- directs ;
- ou indirects (compression, torsion, traction, Cisaillement, flexion).
Elles peuvent survenir au cours de: AC, AS, AVP, AT…

Classifications
La classification peut s'appuyer sur de nombreux critères: mécanisme, type
ou siège du trait de fracture, déplacement, état cutané.
Selon le trait, la fracture peut être:
- Simple: Spiroide, oblique ou transversal
- A coin: spiroide, en aile de papillon ou fragmenté
- complexe : spiroide, bi-focale ou irregulière.
Selon le déplacement:
Il existe quatre types élémentaires de déplacement :
- déplacement transversal ou baïonnette ;
- déplacement angulaire ou angulation ;
- déplacement longitudinal ou raccourcissement
- déplacement rotatoire ou décalage.
Ces déplacements élémentaires sont en règle associés à des degrés divers.
Selon l’état cutané:
Classification Gustilo et Enderson
Type I : punctiforme, Sans décollement cutané, lésion des parties molles sans
attrition, la fracture est simple ou peu comminutive ;
Type II : plaie linéaire > à 1 cm, avec décollement cutané, la l »sion des parties
molles est importante avec une attrition moderée, la fracture est simple ou
comminutive.
Type III : Lésions étendues parties molles (peau, muscles, nerfs & vaisseaux),
la fracture est instable avec perte osseuse. Ce type comprend trois sous
groupes :
- III A : la couverture du foyer de fracture possible après Parage chirurgical ;
- III B : la couverture du foyer de fracture est possible par un lambeau ;
 - III C : présence d’une lésion Vasculaire (la réparation doit se faire avant 6
heures).

*Classification de CAUCHOIX et DUPARC

-Le type I: ouverture punctiforme
-Le type II: ouverture linéaire refermable
-Le type II: ouverture cutanée difficilement ou non refermable.

Clinique
L’impotence fonctionnelle et douleur du segment jambier.
Interrogatoire, précise:
- le mécanisme du traumatisme, direct ou indirect, et en cas de traumatisme
direct insister sur la notion de traumatisme appuyé et prolongé ;
- la topographie des douleurs ;
- les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient et les traitements en
cours.
Inspection, affirme :
- Le siège de la fracture ;
- Le type et l'importance du déplacement qui associent à des degrés divers
l'angulation, la rotation le plus souvent externe du pied et le
raccourcissement.
- Elle permet l'analyse de l'état cutané.

La palpation permet :
- La recherche des pouls périphériques (pédieux et tibial postérieur) ;
Elle ne recherche pas la mobilité du foyer de fracture et la crepitation osseuse.
-Un examen de la sensibilité et de la motricité des orteils et de la cheville ;
- L'appréciation de la tension des masses musculaires des loges antéroexterne et
postérieures de la jambe.
 Bilan radiographique
Les radiographies de la jambe (fâce et profil) prenant impérativement le genou et
la cheville.
Ce bilan permet de préciser :
- le siège du trait sur le tibia et le péroné ;
- son type et le nombre de fragments ;
- l'importance du déplacement ;
- l'existence de trait de refend articulaire ;
- l'existence de lésions associées (exemple fracture de la malléole interne,
fracture bimalléolaire, fracture du plateau tibial, arrachement du massif
des épines).

Formes cliniques
- Fracture isolée de la diaphyse tibiale
- Fracture isolée de la diaphyse péronière
- Lésions étagées du membre inférieur:
*Fracturesau tour de la cheville
*Fractures du fémur (« genou flottant »)
- Fractures bilatérales.
Traitement
Méthode orthopédique
Réduction
-La réduction extemporanée
-La réduction par extension continue: appliquée sur le calcanéum par
l'intermédiaire d'une broche transcalcanéenne fixée à un étrier, lui-même
relié à un système de traction permanent dans l'axe du segment jambier.
La traction exercée est de l'ordre de 3kg et dure en règle 3 à 4 semaines et
est relayée par une immobilisation plâtrée classique.
Contention
L’immobilisation peut se faire par plâtrée cruropédieux, par plâtre de Bolher
ou par plâtre dynamique de Sarmiento.
Les avantages du traitement orthopédique
L'absence de cicatrice, la diminution du coût global du traitement (par la
diminution de la durée d'hospitalisation), la diminution du risque
infectieux en l'absence d'escarre sous plâtre, le faible taux de
pseudarthrose.

Les inconvénients de l'immobilisation plâtrée

Les risques thromboemboliques, la raideur articulaire, l'amyotrophie et les
troubles trophiques

Méthodes chirurgicales
La Synthèse interne
Ostéosynthèse à foyer ouvert:
-Vissage et Cerclage percutané: sont très peu utilisés ;
-Ostéosynthèse par plaque vissée.
Ostéosynthèse à foyer fermé:
-Enclouage centromédullaire simple, avec ou sans alésage, verrouillé
ou non ;
-Autres méthodes d'ostéosynthèses centromédullaires:l'enclouage
selon Ender.
La Synthèse externe: utilise le fixateur externe

Complications
Complications initiales
- Les complications cutanées
- Les complications vasculaires
- Les complications nerveuses
-Le syndrome de loges.
Complications secondaires
 - Syndrome de loges Il sera suspecté sur un seul des signes suivants:
douleur du mollet; hypoesthésie de la première commissure de la
face dorsale du pied ; diminution de force musculaire de l'extenseur
propre du gros orteil ou de l'ensemble des extenseurs du pied et de la
cheville, la palpation de la tension des loges.
- Complications cutanées (désunion, nécrose) ;
- Hématome ;
- Infection (dans les fractures ouvertes et celles traitées
chirurgicalement)
- Déplacement secondaire (traitement orthopédique et demontage
d’osteosynthese).

Complications tardives
- Retard de consolidation et pseudarthrose ;
- Cal vicieux ;
- Raideur articulaire ;
- Refracture.

Complications générales
Phlébite et embolie pulmonaire.

II.4.3 Les fractures bi-malléolaires

Définition: Ils existent plusieurs définitions
-Ce sont des fractures des différentes parois de la mortaise tibio-fibulaire à
l’exception du plafond (face inférieure du pilon tibial).
-Les fractures qui désorganisent la pince bimalléolaire tout en respectant
la sustention du pilon tibal.
-Les fractures articulaires afféctant l’articulation tibio-tarsiènne, elles
peuvent entrainer lorqu’elles sont déplacée des rédoutables lesions
cutanées.
Intérêt
- Fréquence: elles occupent la 3 eime place des lésions traumatiques
ostéoarticilaires.
- Touchent une articulation très solicitée.
-Touchent le sujet jeune (AS).
-Nécessite une réduction anatomique pour éviter l’arthrose.
-Traitement de plus en plus chirurgical.

Rappel anatomique:
Eléments osseux:
- La malléole médiale est plus petite et plus haute ;
- La malléole latérale est plus grosse et se termine plus bas et plus en arrière
que l’interne et déjetée largement en dehors ;
- La malléole postérieure de DESTOT, elle correpond à la partie postérieure
du pilon tibial plus basse et plus importante que la partie antérieure.
Les ligaments de la cheville ont une importance considérable dans la
mobilité et dans la physiopathologie des fractures.
-LLI: peut être rompu à la place de la malléole interne donnant avec
fracture de la malléole externe la fracture équivalente bimalléolaire.

-LLE: il est peu intéressé par le mécanisme de fracture.

-Ligaments péronéo-tubiaux inférieurs antérieur et postérieur jouent un
rôle considérable dans la dynamique de l’articulation tibio-tarsienne, en
association avec la membrane inter-osseuse formant la syndesmose.

Etiopathogenie
Circonstances : sont variables
-Accident sportif, de travail ou de la voie publique chez un sujet jeune.
-Simple chute ou un faux pas chez le sujet agé.
 Mécanisme:
Le mécanisme est rarement direct.
Le plus souvent il est indirect. On peut avoir trois mécanismes élèmentaires:
* Abduction
* Adduction
* Rotation
Mais le plus souvent ces mécanismes sont combinés et rarement isolés.

Classification:
Il esiste différentes classifications basées soit
- sur la localisation du trait pour la plus ancienne;
- soit sur le mécanisme de fracture.
1. Classification de Weber:
Elle se base sur la localisation du trait de fracture malléolaire latérale par
rapport au plafond de la mortaise tibiale.
-Type A: Trait sous le niveau du plafond;
-Type B: Trait au niveau du plafond svt spiroide;
-Type C: Trait au dessus du plafond avec atteinte de la syndesmose.

Formes particulières
* La Fracture de Maisonneuve caracterisée par:
- Le trait sur péroné est situé sur son col.
- Rupture complète de la membrane interosseuse.
*Fracture équivalent bimalléolaire:
-Le trait malléolaire interne est remplacé par une rupture du
ligament lateral interne.
-Rupture du LLE très rare.

*Fracture trimalléolaire:
-Variante de l’interligamentaire ou le ligament tibio-peronier inférieur
postérieur arrache une partie de la surface articulaire moins de 30% de
celle-ci.

* Décollement épiphysaire type III et IVchez l’enfant:

- Fracure de Mac Ferland ;
- Fracture de Tillaux.
Clinique
Interrogatoire:
Il recherchera les éléments suivants:
- Les informations consernant le traumatisé: son identité, son adresse,
sa profession, ses antécedents (diabete, hypertension, cardiopathie,
insuffisance veineuse …).
- Les informations sur le traumatisme: le lieu, l’heure de l’accident, les
circonstances, le mécanisme…

- Les signes fonctionnels: la douleur (sa localisation fait suspecter la

fracture de maisoneuve) et l’impotance fonctionnelle absolue ou relative.
Examen physique:
- Inspection: recherche la déformation caractéristique selon qu’il
s’agit d’un mécanisme par adduction ou par abduction.
Une fois l’Hématome et l’oedème installés la caractérisation de la
déformation devient difficile.
Recherche les lésions cutanées.
- Palpation: va rechercher une éventuelle douleur du col du péroné,
les complications vasculo-nerveuses.
- L’examen général et loco-regional rechercheront les lésions
associées.

L’Imagerie
Les radiographies:

-La radiographie de la cheville de fâce, de profil et les 3/4 gauche et droit.

 - La radiographie de la jambe de fâce et de profil;
- La radiographie du genou de fâce et profil.
Le scaner est exceptionnellement utile.

Les complications
Precoces
-Les lésions cutanées à type de phlyctène, de dermabrasion, de
nécrose cutanée, d’escares….
Elles augmentent le risque d’arthrose à long terme
-Le déplacement secondaire: appanage du
traitement orthopédique et du traitement chirurgical mal conduit.
Nécessite une reprise
-L’infection: sécondaire à une fracture ouverte ou à une
contamination post-op.
-complications thrombo-emboliques

Tardives
-Les troubles trophiques: douleur, oedème, raideur…..Parfois liés à
la neuro-algodystrophie.
-Les cals vicieux: liés à un deplacement sécondaire ou à un défaut de
réduction .
Ils sont responsables d’arthrose tibio-talienne.
-Arthrose tibio-talienne: parfois bien tolerée mais souvent source de
douleur et d’instabilité à l’appui.
-La pseudarthrose de la malléole interne: rare mais peut être source
d’instabilité.

Formes cliniques
Selon le terrain:
*chez l’enfant: les formes cliniques sont dominées par les
décollements épiphysaires de l’extremité inférieure de la
 jambe.

*chez les sujets agés: le mécanisme à basse énergie est à la

base de la fracture et le traitement difficile à cause de
l’ostéoporose.

*forme associées: les fractures bimalléolaires peuvent être

fractures étagées, associées au polytraumatisme, au polyfracturé, à une luxation
de la cheville.
*formes isolées:
-fracture isolée de la malléole interne( toujours vérifier le
col du péroné pour exclure la fracture de maisoneuve).
-fracture isolée de la malléole externe (vérifier le LLI).

Traitement
But
-Réduction anatomique ;
-Restitution de la mortaise et de la pince bimalléolaire ;
-Eviter les complications ;
-Traiter les lésions associées.

Moyens
* Orthopédiques ;
* Chirurgicaux ;
*Adjuvants.

Traitement orthpedique
Réduction:
-Par manoeuvre de l’arrache botte ;
-En extreme urgence (lesions vasculo-nerveuses) ou sous anesthésie
générale au bloc operatoire.
 La contension
Se fait par plâtre cruro-pédieux (PCP) : Botte d’abord, completer après Rx de
contrôle. La libération du genou se fait 6 a 8 semaines après.

Traitement chirurgical
Ostéosynthèse à foyer ouvert:
- Abord de la malléole externe en premier et la fixation se fait par plaque,
broche ou cerclage selons les habitudes et le type de fracture.
- Abord second de la malléole interne qui sera synthésée par 1ou 2 vis ou
un hauban.
-La fracture équivalente bimalléolaire une bonne réduction de la
malléolaire latérale dispense souventt de l’abord médial.

Ostéosynthèse à foyer fermé: Fixateur externe.

Adjuvents:
- Anticoagulants (heparine de bas poids molléculaireà)HBPM jusqu’à reprise
complète de l’appui.
- Prophylaxie antitétanique et antibitique en cas d’ouverture.
-Surélevation du pied les 3 premiers jours après le traitement quelqu’il soit.

Indications
Traitement orthopedique:
- Fracture non déplacée.
- Mauvais état cutané.
- Fracture interligamentaire peu déplacée.
- Fracture isolée de la malléole latérale.
Traitement Chirurgical:
- Fracture en adduction ;
- Fracture d’emblée déplacée ;
 - Fracture avec important fragment marginal postériue (>20% de la surface
articulaire) ou avec lésions du pilon tibial ;
- Fracture équivalente bimalléolaire ;
- Fractures étagées du membre inférieur ;
- Fracture ouverte ;
- En cas d’echec du traitement othopedique.
Reeducation
Elle sera débutée sous le plâtre par contractions musculaires
isometriques.
Elle sera suivie après l’ablation du plâtre.
L’appui ne sera pas autorisé avant 2 à 3 mois en fonction du type
de la consolidation Radiologique.

Entorse de la cheville

Mecanisme et circonstance
Il s’agit des traumatismes par inversion du pied. Les ligaments lateraux externes
peuvent etre rompus partiellement ou totalement.

Dans le mecanisme par eversion le ligament de la face interne peut etre rompu
Circ: les AS (saut, sports de combat +++), AVP

Diagnostique
Sensation de craquement
- Impotence fonctionnelle
- Arret immédiat de la compétition

L’examen clinique met en evidence:

Une tumefaction douloureuse
La palpation note un diastasis temoin de la rupture ligamentaire, une mobilité
exagerée d’inversion et d’eversion

Clinique
Hématome en oeuf de pigeon.
Les radiographies dynamiques en varus et en valgus forcée: permet de decrire
trois types d’entorse de la cheville:
- Entorse legère: les surfaces articulaires tibio-astragaliennes restent paralleles.
- Entorse moyenne: les surfaces articulaites. Forment un angle interne ˂ à 15
degré. Un des ligaments lateraux externes est au moins rompu.
- Entorse grave: l’angle tibio-astragalien est ˃ à 15 degré. Tous les ligaments
externes sont totalement rompus
Bilan dynamique pathologique
Tiroir antérieur supérieur
Laxité externe supérieure

Critères Cliniques de GRAVITÉ

Mécanisme – craquement – gonflement immédiat.
Importance et localisation des signes locaux.
Points douloureux
Arrêt immédiat
Traitement
But
- Cicatrisation ligamentaire
- Prévenir les séquelles
- Reprise au même niveau sportif
- Réduire les délais d’indisponibilité
- Maintien du résultat à long terme
Traitement Fonctionnel
Traitement Orthopédique
Traitement Chirurgical

Entorse legère: bandage élastique ou strapping

Entorse moyenne et graves: immoblisation platrée pour une durée de 6 semaines

ou par suture ligamentaire + immoblisation platrée pour une durée de 6
semaines.
Traitement fonctionnel
Cryothérapie : 2 à 3 fois par Jour
Repos
Compression par bande souple
Appui progressif protégé
Antalgique et anti-inflammatoire
Traitement orthopedique
Botte plâtrée : cheville à angle droit, durée : 6 semaines

Reéducation
Actino-passive
Proprioception
Reprise de la competition: 4 a 6 semaines

Luxation de l’astragale
On distingue:

- La luxation sous-talienne: luxation de l’astragale par rapport à la mortaise

tibio-tarsienne. Elle est rare et est souvent associée à la fx malléolaire

- La luxation sous-astragalienne: ds laquelle le pied se luxe sous l’astragale

(qui elle reste en place).le ttt: reduction orthopedique ou chirurgicale et
contension platrée pdt 4-5 semaines.

- L’énucleation de l’astragale: se caracterise par la perte de la

vascularisation et quasi suivie d’une nécrose ischemique. le ttt de choix
est l’arthrodèse de la cheville.
Mecanisme: chute de hauteur, pied en dorsiflexion
Classification: ces fx peuvent etre classées en:
- fx parcellaires:* de la tuberosité postérieure
* du dome
* du col
* de la tete
- fx de l’os trigone (osselet surnumeraire inconstant)
- les fx-separation: le trait siège au niveau du col.
Elle évolue souvent vers une nécrose ischemique et l’arthrose secondaire de la
tibio-tarsienne est constante.
-les fx comminutives

Traitement
- les fractures parcellaires (à deplacement faible) = immobilisation platrée. Si elles
interessent la surface articulaire= reduction et fixation chirurgicale,
- les fractures-separations avec deplacement= ostéosynthèse
-les fractures comminutives = arthrodèse tibio-calcanéenne.