Cabinet Laboratoire
Traitement esthétique et fonctionnel
d’une forme hypomature
d’amélogenèse imparfaite
B. WALTER, B. BAUMANN,
H. BARTHéLéMY
Chirurgiens-dentistes
Les échecs thérapeutiques doivent-
ils conduire à une réflexion et à leur
analyse critique ?
Quelles sont les limites d’indication
des facettes collées dans le secteur
antérieur ?
Quels sont les critères à considérer
lors de la prise de décision
thérapeutique ?
Comment mettre en œuvre les
systèmes céramo-céramiques pour
couronnes unitaires dans ce secteur ?
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
R
ecréer l’esthétique d’un
sourire naturel est un défi
quotidien. Les moyens
pour y parvenir sont nom-
breux, et nous n’avons que
l’embarras du choix.
Il suffit de suivre l’évolution des pro-
cédés et des matériaux en dentisterie
esthétique pour se rendre compte de
l’éventail de solutions auxquelles se
trouve régulièrement confronté l’omni-
praticien dès lors qu’il s’agit de pren-
dre une décision thérapeutique pour
recréer un sourire. Et dans certains cas,
malgré tous les moyens susceptibles
107
Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.
1 2
3 ment. À son problème esthétique s’ajoute
d’être mis en application, le résultat du
Fig. 1 Photo de la patiente
traitement peut être un échec. La situa-
âgée de 12 ans.
tion mérite alors d’être analysée avec dis-
Fig. 2 Sourire avant cernement et pragmatisme.
traitement.
Nous avons fait le choix d’évoquer le cas
Fig. 3 Vue endobuccale. d’une jeune fille qui se plaint d’avoir perdu
son sourire. Les facettes qui recouvrent
ses dents antérieures ne cessent de se
décoller et l’empêchent de vivre norma-
lement sa vie d’étudiante. Elle demande
avec insistance qu’une solution soit rapi-
dement trouvée car le préjudice moral
et l’inconfort fonctionnel qu’elle subit à
cause d’un sourire ébréché sont impor-
tants. C’est pour elle une angoisse de
chaque instant de tout à coup sentir une
facette se dérober de son support.
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
108
Description
du cas clinique
Motif de la consultation
Dans cet article, nous nous proposons de
décrire les circonstances qui ont amené
cette jeune patiente à notre consultation,
d’analyser la situation et les raisons qui ont
vraisemblablement contribué à l’échec du
traitement par facettes et enfin d’apporter
les arguments et les critères décisionnels
quant au choix de la solution de la restau-
ration prothétique proposée et finalement
réalisée.
Cette jeune fille âgée de 19 ans, étudiante
en droit, consulte car les facettes réalisées
il y a quelques mois à peine au maxillaire et
à la mandibule, se décollent très régulière-
un problème de sensibilité dentinaire.
Pendant l’interrogatoire, elle laisse entre-
voir au maxillaire :
• les 11, 21, 22 et 23 qui sont d’un aspect
correct,
• à côté, 12 et 13 qui paraissent courtes,
• de part et d’autre, des prémolaires forte-
ment tachées de blanc qui rappellent une
forme d’anomalie tissulaire.
Les dents mandibulaires antérieures sont
bien moins visibles.
C’est pour masquer cet effet disgracieux
de taches blanches qui touchait les incisi-
ves et les canines maxillaires et mandibu-
laires, que la jeune patiente, à sa majorité
et avec quelques économies, a pris la déci-
sion de faire recouvrir toutes ces dents.
Des documents photographiques, appor-
tés par la patiente, qui la représentent à

l’âge de 12 ans, nous permettent d’ap-
précier l’état initial de la denture dans
le secteur antérieur, avant traitement
orthodontique et prothétique (fig. 1).
Examen clinique exobuccal
Nous observons un visage bien propor-
tionné aux traits réguliers. Les lèvres sont
charnues mais un léger sourire laisse
apparaître l’arcade maxillaire jusqu’aux
deuxièmes prémolaires (fig. 2). On peut
comprendre la nécessité pour cette toute
jeune adulte d’avoir eu recours à la pro-
thèse.
Examen clinique endobuccal
Examen des arcades
Au maxillaire L’arcade est complète avec
un alignement correct sans malposition
(fig. 3).
• 11, 21, 22 et 23 sont restaurées avec
des facettes en céramique de forme et de
teinte acceptables, qui, selon la patiente,
sont collées. Elles reconstituent les faces
vestibulaires, le bord libre et le 1/4 de la
face palatine. Du côté palatin, le joint avec
l’émail est irrégulier, de mauvaise qualité
et ne répond pas aux critères d’étanchéité.
• 12 et 13 sont réduites à des préparations
pour des facettes qu’on a cessé de recol-
ler ! Ces préparations, exposant la dentine,
sont délimitées par un congé irrégulier
bordé par endroits d’émail, en situation
juxta ou supragingivale, qui s’étend vers
les faces proximales sans passer les points
de contact et qui se termine quasiment à
l’horizontale dans la partie occlusale de la
couronne (fig. 4a et b). Ces préparations
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
Cabinet Laboratoire
de faible hauteur sont choquantes par
leur déséquilibre avec les facettes sur les
dents contro latérales 22 et 23 selon un
rapport de 1 sur 2. Cela signifie que seule-
ment la moitié de la facette sur 22 repose
sur la dent préparée !
• Les prémolaires et molaires sont indem-
nes de carie, de forme et de volume
normaux, mais l’émail présente des ano-
malies de structure et de teinte. Elles se
traduisent par des opacités en marbrure,
de faibles pertes de substances puncti-
formes avec alternance de plages très
claires d’émail blanc crayeux sur un fond
amélaire plutôt grisâtre (fig. 5). Si l’on se
réfère à la description de l’amélogenèse
imparfaite héréditaire de type hypocalci-
fiée/hypomature, qui est une anomalie de
structure qui affecte l’émail d’anatomie
normale, mais dont la minéralisation et/ou
la maturation matricielle sont défectueu-
ses, la présomption d’une amélogenèse
imparfaite généralisée de type hypoma-
ture peut être avancée dans ce cas d’émail
taché de blanc (1, 4, 7, 12, 15).
4a b
Fig. 4a Préparation initiale
pour facettes, lors de la
première consultation.
b Vue occlusale maxillaire
le jour de la première
consultation.
Fig. 5 Aspect de
l’amélogenèse imparfaite
sur les secteurs
postérieurs.
109
Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.
Le diagnostic différentiel avec des anoma-
lies d’origine environnementale requiert
néanmoins une certaine attention. Une
fluorose dentaire (fig.  6) peut être évo-
quée sur un critère topographique, toutes
les dents étant atteintes. L’interrogatoire,
qui ne révèle pas d’exposition chronique
à des doses élevées en fluorures durant
la période de minéralisation de la denture
permanente, n’aboutit pas au diagnostic
de fluorose. L’amélogenèse imparfaite
hypomature est confirmée.
Fig. 6 Fluorose dentaire
généralisée. À la mandibule L’arcade est également
Fig. 7a Atteinte de complète et l’alignement correct. Les
l’intégrité parodontale dents du secteur incisivo-canin sont tou-
du bloc incisivo-canin tes réduites à des formes de préparation
mandibulaire. qui étaient destinées à des facettes vesti-
b Préparations pour bulaires qui n’ont pourtant duré que quel-
facettes des dents ques semaines ! Le manque de précision
mandibulaires.
de ces préparations dentinaires, de trop
7a b
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
110
petite surface avec des limites cervicales
dissimulées sous la gencive, ne concerne
que les faces vestibulaires (fig. 7a et b).
Les principes de préparation pour facet-
tes n’ont donc pas été respectés. Toutes
les autres dents présentes sur l’arcade,
les prémolaires et les molaires sont éga-
lement atteintes d’anomalies de l’émail et
comme au maxillaire, l’anatomie coronaire
n’est que très peu affectée et les cuspides
vestibulaires sont à peine émoussées. La
surface de l’émail est dure, brillante et ne
montre encore aucune zone d’usure : la
stabilité de la dimension verticale d’occlu-
sion semble assurée.
Relation intermaxillaire
Rapports dento-dentaires statiques
Dans le secteur postérieur, l’ensemble
de ces observations est plutôt en faveur
de rapports d’occlusion corrects, stables
et du maintien de la dimension verticale
d’occlusion malgré quelques appuis occlu-
saux plus faibles par endroits, variables en
fonction de l’épaisseur de l’émail (fig. 8).
Dans le secteur antérieur, le recouvre-
ment est important de 11 à 23 (fig. 3). Les
dents 12 et 13 sont en inocclusion avec
les dents mandibulaires.
Rapports dento-dentaires
dynamiques
Le recouvrement important associé au
mauvais rapport dent-support/facette (1
sur 2 au maxillaire) est une hypothèse
dans le décollement fréquent des facettes
lors de la mastication. La protrusion est

assurée exclusivement par le secteur anté-
rieur. Du fait d’une légère latéro-déviation
à droite du dentalé, le désengrènement
en latéralité gauche est assuré par la face
palatine de 23-24 et la face vestibulaire
de 34-35. Le guidage en latéralité droite
est assuré par les 14 et 44, 12 et 13 étant
devenues fonctionnellement inefficaces.
Partant de cette observation, on peut
déjà supposer que le désengrènement au
niveau postérieur n’est en grande partie
assuré que par la face palatine non sou-
tenue des facettes. Ceci contribue iné-
vitablement à les désolidariser de leurs
supports dentinaires auxquels elles n’ad-
héraient vraisemblablement que trop peu.
Examen du support parodontal
Le contrôle de plaque est très bon et per-
met le maintien dans les secteurs prémo-
laires et molaires d’une gencive saine, fine
et festonnée, d’une teinte rose sombre et
sans saignement. En revanche, elle est
légèrement inflammatoire en regard des
dents préparées. La colonisation bacté-
rienne dans ce secteur est favorisée par
un brossage devenu impossible de peur
de redécoller les facettes, mais plus
encore pour éviter l’hypersensibilité den-
tinaire qui a progressivement évolué en
douleur pulpaire irréversible à la mandi-
bule. C’est dire que la gêne fonctionnelle
a pris une dimension qui a dépassé le tolé-
rable ! Toujours à la mandibule, la rugosité
des préparations et des limites cervicales
sous-gingivales, favorisent la rétention de
plaque et l’irritation mécanique de la gen-
cive libre non soutenue. On peut dès à
présent constater que le contour gingival
et les papilles épaissies ne manqueront
pas de rendre délicat l’accès aux limites
cervicales « hasardeuses » de ces dents
aux volumes déjà réduits lorsqu’il s’agira
de reprendre les préparations en vue de
nouvelles restaurations (fig. 7a).
Examen radiologique
L’examen objective la vitalité de toutes les
dents, à l’exception de la 33, dévitalisée à
la suite d’une pulpite irréversible (fig. 9).
Les rapports couronnes/racines sont
excellents. La différence de contraste
entre émail et dentine confirme le dia-
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
Cabinet Laboratoire
8
gnostic d’amélogenèse imparfaite de type Fig. 8 Maintien de la
hypomature (1). L’os alvéolaire de très dimension verticale
bonne densité avec des septa de bonne d’occlusion.
définition, est le garant d’un très bon sup-
port parodontal.
Analyse de la situation
d’échec thérapeutique
Nous savons que pour assurer la péren-
nité d’une restauration prothétique il faut,
pour l’essentiel, bien poser l’indication
quant au choix du type de restauration,
respecter les principes de préparation en
rapport avec les matériaux de restauration
et d’assemblage et enfin mener l’exécu-
tion avec rigueur (16).
Dans le cas présent, ce contrat n’a mani-
festement pas été rempli et l’échec ne se
limite pas à « un accident localisé » mais
il est total et oblige à essayer d’en trouver
les raisons et de les comprendre.
À partir de nos connaissances cliniques
appuyées de références bibliographiques,
nous avons tenté d’apporter quelques élé-
ments de réponse.
• Nous sommes en présence d’une mal-
formation généralisée de l’émail. Nous
savons que l’assemblage d’une facette
et de son support ne peut s’envisager
que par collage (11). Une telle opération
était-elle raisonnable sur un support de
tissus malformés ? Pour certains auteurs
(8), il semble que même si le collage
est actuellement maîtrisé sur la dentine
(qui représente la majorité de la surface
111
Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.
préparée pour une facette), dans les cas
Fig. 9 Status rétro-
alvéolaire. d’amélogenèse imparfaite, hyperminérali-
sée, elle rend l’efficacité du collage moins
prédictible. D’autre part, l’amélogenèse
imparfaite, quel qu’en soit le type (hypo-
plasique, hypocalcifié, hypomature) est
une atteinte ultrastructurale de l’émail
avec des anomalies de cristaux et une
exposition de la matrice organique. Le
collage sur l’émail hypomature, dont la
minéralisation et la maturation matricielles
sont défectueuses, n’est pas sans risque
et les imperfections engendrées sont sus-
ceptibles de créer des faiblesses dans le
joint de colle. Le collage est ainsi reconnu
difficile et incertain. Certains auteurs vont
jusqu’à préconiser de préparer la surface
amélaire avec une solution d’hypochlorite
de sodium à 5 % pour en dénaturer les
protéines et entamer la couche externe
aprismatique afin d’optimiser le collage
(5, 14). Face à ces difficultés et à ces
incertitudes, l’intérêt et l’indication du col-
lage de facettes sur ce type de substrat
doivent inciter à la prudence d’autant que
la littérature manque encore actuellement
de consensus sur ce sujet. Et pour ne
citer que Magne (11), doué d’une expé-
rience qui n’est plus à prouver, pour ces
cas de malformation des tissus durs, il se
contente le plus souvent de simples pré-
parations périphériques pour couronnes.
En conclusion à cette observation, on
peut dire que les facettes n’étaient pas
indiquées.
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
112
• Considérons maintenant les dents et
les rapports occlusaux. Dans le secteur
antérieur les dents 12 et 13 ainsi que les
dents mandibulaires sont courtes et l’es-
pace prothétique réduit (fig. 3). La dimen-
sion verticale d’occlusion est maintenue
dans les secteurs latéraux (fig. 8). Dans la
mesure où la patiente n’avait pas souhaité
faire recouvrir les prémolaires et les molai-
res, la restauration prothétique devait s’in-
tégrer dans ce contexte occlusal serré.
La hauteur avant préparation était déjà
faible et la surface dentinaire vestibulaire
destinée à recevoir la facette pouvait
d’emblée être estimée (fig. 4a). Le rap-
port surface de collage/taille totale de
la facette est donc défavorable dans la
mesure où celle-ci doit répondre à des
critères esthétiques acceptables pour le
secteur antérieur.
S’agissant du secteur antérieur, les fonc-
tions incisives et canines sont principale-
ment assurées par les facettes. Dans ce
contexte de dents courtes et serrées, le
désengrènement des secteurs posté-
rieurs est pris en charge par la portion
non soutenue de la facette qui subit des
contraintes de flexion. Seul le collage
de la partie soutenue permet de mainte-
nir la cohésion des structures. Mais si la
contrainte mécanique est trop élevée, la
fracture voire le décollement de la facette
peut se produire (3).
Cet échec a été encore précipité par le
non-respect des principes de préparation :

•manque de précision des épaisseurs
et des limites placées dans un émail de
mauvaise qualité créant un joint de colle
défectueux,
• des retours palatins placés dans les
zones d’occlusion des faces palatines qui
augmentent la fragilité des facettes (10,
16),
• des retours linguaux plats et sans pré-
paration,
• des limites proximales trop discrètes
qui se finissent sur une face vestibulaire
courte, sans passer sous le point de
contact,
• des limites sous-gingivales mandibulai-
res qui font douter de la qualité du collage
(fig. 7a).
Pour conclure, de l’ensemble de ces obser-
vations, nous avons tenté de dégager les
causes de l’échec des facettes. On peut
dire que la seule surface préparée sur la
face vestibulaire paraît véritablement trop
peu étendue comparée à la hauteur des
facettes. Cette disproportion laisse augu-
rer de l’importance des contraintes en
traction et en cisaillement sur la jonction
prothétique.
Le matériau céramique n’a ici a priori pas
eu d’incidences sur les causes de l’échec,
il a en effet présenté suffisamment de
résistance pour ne pas se fracturer.
Le tableau clinique tel qu’il s’est présenté
pouvait bien être la conséquence d’une
analyse préprothétique insuffisante sur
les plans esthétique et fonctionnel, qui
n’a tenu compte ni de la qualité des tissus
malformés, ni de la petite taille des dents,
ni du contexte occlusal. Le non-respect
des principes de préparation, sans doute
aggravé par un assemblage inapproprié et
un manque de rigueur dans l’exécution, a
dans ce cas abouti à un échec.
Proposition
thérapeutique
La décision thérapeutique dans cette
situation clinique doit prendre en considé-
ration un certain nombre de critères psy-
chologiques, esthétiques, fonctionnels,
parodontaux et mécaniques :
• la notion d’urgence est imposée par
les 19 ans de la patiente qui désire tout
simplement sourire en toute sérénité et
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
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manger sans souffrir. Elle demande que
les secteurs incisivo-canins soient restau-
rés rapidement en préservant au mieux
les structures dentaires restantes et, pour
des raisons financières évidentes, ne sou-
haite pas d’intervention sur les prémolai-
res et les molaires,
• les conditions dento-parodontales qui
font état :
- de dents vitales courtes, très sensibles
déjà partiellement préparées,
- d’un parodonte inflammatoire en regard
des préparations,
- d’un contexte occlusal serré déterminé
par une dimension verticale d’occlusion
bien calée sur les secteurs latéraux.
La solution thérapeutique pérenne qui
répond le mieux à ces exigences consiste
en la réalisation de restaurations par cou-
ronnes unitaires en céramique sur dents
vitales de 13 à 23 et de 33 à 43.
La céramique est le matériau esthétique
par excellence qui doit dans ce cas être
utilisé  :
• pour optimiser l’esthétique du secteur
antérieur, en s’affranchissant de toute
structure métallique,
• pour respecter les contours gingivaux en
plaçant les limites cervicales en situation
juxtagingivale, sans que le bord cervical
de la restauration devienne visible.
En présence ici de supports dentaires
courts, l’utilisation de la forme tout céra-
mique exige de réaliser de préparations
qui assurent la rétention, la stabilisation et
la résistance mécanique de la céramique
aux contraintes de cisaillements inhérents
au secteur antérieur. La seule préparation
appropriée est la préparation corono-péri-
phérique avec un congé à angle interne
arrondi.
Pour des raisons esthétiques évidentes,
notre choix s’oriente vers un système
tout céramique en mesure de satis-
faire les effets optiques souhaités dans
ce contexte de dents claires, blanchâ-
tres sans pour autant être en trop grand
contraste avec l’émail taché nettement
visible à partir des prémolaires lorsque la
patiente sourit.
Pour des raisons de restauration fonc-
tionnelle ce système doit répondre à des
113
Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.
Fig. 10a Intrados des
facettes décollées.
b Préparations sous-
jacentes.
Fig. 11 Préparation
initiale des piliers le jour
de la mise en place des
couronnes provisoires.
10a b
11
qualités suffisantes pour résister aux
contraintes déjà évoquées dans ce sec-
teur.
Notre choix s’est porté sur le système IPS
e.max® Press. Il s’agit d’une vitrocéra-
mique de translucidité élevée constituée
d’une infrastructure à base de cristaux
de disilicate de lithium qui constitue la
chape en céramique pressée, recouverte
d’une céramique de stratification à base
de nanocristaux de fluoroapatite permet-
tant une combinaison du trio translucidité,
luminosité et opalescence (2).
Protocole thérapeutique
La proposition thérapeutique est présen-
tée à la patiente qui l’accepte en toute
confiance et nous donne son consente-
ment pour la réalisation des travaux.
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
114
Le plan de traitement est établi
• Restauration avec des couronnes provi-
soires.
• Période d’observation sur les plans pul-
paire, parodontal, esthétique et fonction-
nel.
• Restauration avec les couronnes d’usage
céramo-céramiques.
Restauration avec les
couronnes provisoires
Les couronnes provisoires ont pour but
de restaurer l’esthétique, la fonction et de
protéger les piliers vitaux (9).
Elles sont confectionnées, en résine poly-
méthacrylate de méthyle au laboratoire
de prothèses, sur des modèles prétaillés
montés sur articulateur, à la dimension
verticale d’occlusion de la patiente. Au
maxillaire, elles sont préparées selon la
forme vestibulaire des facettes encore
existantes de 11 à 23. À la mandibule, leur
anatomie doit s’intégrer dans le schéma
occlusal du maxillaire.
La mise en place des provisoires néces-
site de préparer les piliers de 13 à 23 et
de 33 à 43 et au préalable, de déposer les
facettes qui recouvrent encore les dents
11, 21, 22 et 23. L’utilisation de l’arrache-
couronne a suffi pour les désolidariser
de leur support sans même les fracturer.
C’est dire que leur rétention et le joint de
colle étaient bien légers ! Il suffit d’obser-
ver l’intrados des facettes et la surface
des dents pour comprendre que l’assem-
blage était de bien mauvaise qualité (fig.
10a et b) !

Préparation des piliers
(fig. 11)
• Elle est destinée à des couronnes
céramo-céramiques et doit s’adapter aux
particularités de la situation pour assurer :
- la conservation de la vitalité pulpaire,
- une limite cervicale compatible avec la
limite déjà existante, l’élimination de la
quasi-totalité de l’émail et la prudence exi-
gée par la typologie fragile du parodonte
légèrement inflammatoire,
- une forme rétentive malgré la faible hau-
teur des piliers,
- une épaisseur nécessaire pour satisfaire
l’esthétique et les qualités mécaniques de
la restauration en vitrocéramique dans un
contexte occlusal serré.
• La préparation des piliers répond aux
principes de préparation périphérique
avec :
- une limite cervicale sous forme de congé
à angle interne arrondi. La profondeur du
congé doit avoir une épaisseur suffisante,
en moyenne de 1 mm, afin de ménager
l’espace nécessaire pour la chape et la
céramique cosmétique dans le respect
du profil d’émergence de la restauration.
L’élimination totale de l’émail hypominé-
ralisé doit être envisagée pour garantir
l’étanchéité du joint dento-prothétique. Le
congé est dans ce cas placé en situation
légèrement infragingivale. Il tient compte
de la limite des préparations précédentes
et du rebord gingival tout en respectant
les papilles et la gencive libre fine et fes-
tonnée. Cette situation infragingivale offre
l’avantage d’obtenir une légère augmenta-
tion de la hauteur du pilier avec une opti-
misation de la rétention.
- une rétention optimale obtenue avec
un anneau d’une très faible conicité et le
parallélisme des parois. Les zones de tran-
sition entre les parois sont adoucies.
- une légère concavité sur les faces palati-
nes et linguales.
• L’ensemble des piliers doit être placé
dans le couloir prothétique avec le respect
de l’arrondi vestibulaire et l’alignement
des bords occlusaux.
• L’espace prothétique doit être apprécié
de sorte que l’épaisseur de la céramique
réponde aux exigences des couronnes
céramo-céramiques et aux critères esthé-
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
Cabinet Laboratoire
tiques des couronnes dans le secteur
antérieur.
Les couronnes provisoires
(fig. 12a et b)
Les préparations terminées, les couron-
nes provisoires en résine sont rebasées,
bien adaptées aux limites cervicales puis
scellées avec un eugénate. Elles rétablis-
sent l’esthétique, la fonction antérieure et
protègent les piliers des agressions méca-
niques, chimiques, bactériennes et ther-
miques. La patiente retrouve le sourire…
et le chemin de la Faculté… pour repren-
dre ses études en ayant toute confiance.
La visibilité des prémolaires ne provoque
aucune gêne.
Période d’observation
Sur le plan parodontal, on observe rapide-
ment la régression de l’inflammation avec
un retour à un bel aspect des contours
gingivaux. Le silence pulpaire est obtenu
pour tous les piliers, excepté celui de 43.
Un traitement endodontique a donc été
réalisé sur cette dent. Sur le plan esthé-
tique, la satisfaction de la jeune patiente
s’exprime tout simplement par un large
sourire. Fonctionnellement, l’adaptation
se fait sans difficulté.
Pendant cette période, les bonnes condi-
tions gingivales permettent de reprendre
les préparations et de déplacer encore
délicatement les limites cervicales dans
les sulcus afin de rallonger davantage
l’anneau de rétention (fig. 13a et b). Le
Fig. 12a Couronnes
rebasage minutieux des provisoires est
provisoires en place.
de rigueur. Le résultat final se traduit par
une limite cervicale positionnée en situa- b Vue occlusale au
maxillaire.
tion juxta voire légèrement infragingivale
12a b
115
Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.

du passage à l’étape ultime : les restaura-

tions d’usage.

Restauration avec les

13a b
dans un environnement parodontal parfai-
tement sain (fig. 14a à c), compatible avec
une prise d’empreinte qui sera réalisée
dans les conditions les plus favorables.
Les bonnes conditions cliniques qui vali-
dent les couronnes provisoires et l’ac-
ceptation par la patiente de la situation
obtenue sont déterminantes pour décider
14a b
couronnes
céramo-céramiques
Pour la technique d’empreinte notre choix
s’est porté sur une empreinte aux sili-
cones en double mélange en un temps
opératoire (fig. 15). Il est impératif d’ob-
tenir une empreinte reproduisant dans les
moindres détails le profil d’émergence
dans ce contexte de parodonte fragile.
Un fil de déflexion gingivale a été utilisé
pour les faces palatines, linguales et proxi-
males ; pour les faces vestibulaires nous
avons préféré utiliser de l’Expasyl ® pour
limiter le traumatisme. Nous n’avons pu
insérer qu’un fil compte tenu de la faible
profondeur sulculaire.
Conséquences parodontales directes de
la technique de déflexion tissulaire par
insertion d’un cordonnet (13) :
• au bout de 24 heures le sulcus reste lar-
gement enflammé mais intact,
• au 4e jour le sulcus est encore légère-
ment enflammé mais intact,
• au 8e jour la cicatrisation est complète.
La récession gingivale est de 0,2  mm
en moyenne. Des études plus récentes

Fig. 13a Préparation finale

des piliers.
b Vue palatine au
maxillaire.
Fig. 14a Noter la situation
de la limite cervicale.
b Détail au maxillaire.
c Détail à la mandibule

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 Cabinet Laboratoire

Fig. 15 Détail de
l’empreinte en technique
de double mélange.
Fig. 16a Chapes en
e.max ® Press.
b Chapes maxillaires sur
leurs dies.
c Chapes mandibulaires
sur leurs dies.
Fig. 17a Essayage des
chapes en bouche.
b Détail au maxillaire,
noter la précision de la
limite.

15

16a b c

(6) montrent les mêmes résultats : la

déflexion gingivale par cordonnet provo-
que une blessure qui cicatrise clinique-
ment en deux semaines.

Réalisation des couronnes

céramo-céramiques
Pour le procédé IPS e.max® Press, il est
17a b
indiqué de communiquer au prothésiste
la teinte choisie pour les couronnes avant
la confection des chapes en céramique
pressée (fig. 16a à c). Il est toujours pru-
dent de contrôler la stabilité et l’ajustage nes qui, maquillées et glacées (fig. 18a à
des chapes en bouche avant de passer à e), sont alors prêtes à être essayées pour
la stratification de la céramique (fig. 17a en apprécier le rendu esthétique, la situa-
et b). Cet essayage concluant amène à tion, l’intensité des contacts proximaux,
l’étape de la réalisation finale des couron- l’adaptation des joints dento-prothétiques

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Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.
18a b
c d e
et enfin les contacts occlusaux. Dans la
Fig. 18a Céramiques
maxillaires glacées mesure où tous ces points donnent satis-
et maquillées, vue faction, l’assemblage sur les piliers est
vestibulaire. décidé.
b Vue palatine. Assemblage (fig. 19a à f)
Les restaurations en matériau céramique
c Céramiques
mandibulaires glacées et peuvent être assemblées de diverses
maquillées. manières, sans aucune exclusivité. Le col-
lage trouve toute son indication pour l’as-
d Translucidité et rendu
esthétique. semblage des couronnes à infrastructure
en céramique pressée.
e Détail du maquillage et
Néanmoins, l’apparition de matériaux
de l’intrados.
hybrides tels que les CVIMAR permet un
mode d’assemblage efficace, durable,
sans préjudice esthétique, et surtout sim-
plifié.
Ils trouvent par ailleurs leur indication en
présence de préparations périphériques
sous-gingivales (2). Pour ce cas nous
avons sélectionné le Vivaglass® Cem PL.
Il s’agit d’un ciment de scellement verre-
ionomère, autopolymérisant avec :
• une haute translucidité,
Stratégie prothétique mars-avril 2009 • vol 9, n° 2
118
• une forte adhésion à la dentine, sans
mordançage à l’acide orthophosphorique,
évitant le risque d’agression de l’organe
pulpaire,
• une bonne mouillabilité,
• une faible solubilité,
• un relargage continu de fluor,
• une bonne radio opacité,
• une très bonne fluidité,
• une faible «  épaisseur du film de
ciment »,
• pas d’utilisation de la digue, donc pas de
risque de traumatisme parodontal.
Les excès de ciment sont ensuite enle-
vés très méticuleusement. La première
impression de la jeune patiente est le
contact lisse et agréable de la céramique.
Le sourire est radieux (fig. 20). Lors d’une
visite de contrôle, elle exprime son bon-
heur d’avoir tout simplement des dents
qui ne sont d’aucune gêne et qui sont plus
belles qu’elle ne l’espérait (fig. 21a et b).
 Cabinet Laboratoire

19a b c

d e f

20 21a b

Fig. 19a Assemblage des

Conclusion
La prise de décision doit être le résul-
tat d’une observation clinique appro-
fondie, puis d’une confrontation des
critères essentiels retenus pour mener
une réflexion en toute objectivité afin de
choisir raisonnablement le traitement le
mieux approprié.
Dans le cas de cette jeune patiente, tou-
tes les dents sont atteintes d’améloge-
nèse imparfaite. Pour masquer l’aspect
disgracieux des incisives et des canines,
des facettes ont été réalisées par un
confrère. Bien que les prémolaires soient
également découvertes lors du sourire,
la patiente n’a pas souhaité d’interven-
restaurations prothétiques.
tion sur celles-ci. Cette thérapeutique b Détail du secteur droit.
par facettes n’ayant tenu compte ni de c Détail du secteur
l’anomalie tissulaire, ni de la faible hauteur gauche.
coronaire, ni du contexte occlusal serré, d Vue palatine.
elles se sont rapidement décollées. Cet e Vue linguale.
échec est vraisemblablement le résultat
f Profil des restaurations
d’une démarche thérapeutique et de l’éla-
en ailes de mouette.
boration d’un traitement qui ont manqué
d’analyse et de synthèse. Fig. 20 Sourire de face
après traitement.
Pour faire face à cette situation d’inconfort
esthétique et fonctionnel dans laquelle se Fig. 21a Sourire de profil
trouve la patiente lorsqu’elle vient nous après traitement.
consulter, nous lui proposons la solution b Intégration des
qui nous semble la mieux adaptée, à savoir restaurations dans le
sourire.
la confection de couronnes céramo-céra-

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Amélogenèse imparfaite et prothèse fixée - B. Walter et coll.

auto-évaluation miques sur toutes les dents déjà concer-

nées par le traitement précédent.
1. Le collage sur un émail atteint d’amélogenèse imparfaite est
La restauration avec ces couronnes de
actuellement maîtrisé pour tout type de préparation.
tout le secteur antérieur est alors menée
n Vrai n Faux en conciliant l’état des dents déjà prépa-
2. Les facettes sont des restaurations fiables dans le secteur rées, la typologie fragile du parodonte et
antérieur, pour peu que les dents, leur forme de préparation et le les rapports occlusaux.
contexte occlusal s’y prêtent. n Vrai n Faux À la fin du traitement nous nous accor-
dons à dire que le résultat d’intégration
3. Les restaurations du secteur antérieur par couronnes céramo- esthétique et fonctionnelle est pleinement
céramiques offrent des qualités optiques et mécaniques dignes
satisfaisant même si l’œil du praticien que
d’intérêt. n Vrai n Faux
nous sommes, ne peut s’empêcher de
4. Les couronnes en vitro-céramique doivent toujours être s’arrêter sur quelque tache blanche sur
collées avec un composite de collage. n Vrai n Faux une prémolaire !
5. Il n’est pas toujours nécessaire de dévitaliser un moignon vital Concilier le tableau clinique, les souhaits
court pour réaliser une couronne. n Vrai n Faux et les attentes du patient, la décision
thérapeutique et la satisfaction du travail
abouti, doit être l’objectif de toute prise en
charge thérapeutique.

lectures conseillées

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Adresse des auteurs :

Béatrice Walter, Bertrand Baumann, Hervé Barthélémy,
Faculté de Chirurgie Dentaire 1 place de l’Hôpital 67000 Strasbourg

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