21-780-A-10

Anesthésie en chirurgie ophtalmologique

Anesthesia in ophthalmic surgery
P.J. Zetlaoui

L’anesthésie en ophtalmologie est en constante évolution. Si l’anesthésie générale a peu évolué, l’anesthésie
locorégionale classique a été challengée par l’arrivée de l’anesthésie topique pour la chirurgie du segment
antérieur. Mais l’anesthésie en ophtalmologie ne se limite pas à la « topique », et nécessite de maîtriser
Mots-clés : l’anesthésie pédiatrique, l’anesthésie du sujet âgé, les techniques d’anesthésie locorégionale et, peut-être un
Anesthésie en ophtalmologie jour, l’échoguidage. L’anesthésie en ophtalmologie est une activité qui requiert une large palette de techniques
Anesthésie locorégionale et de compétences. Il est nécessaire que l’anesthésiste qui travaille dans un secteur d’ophtalmologie connaisse
Anesthésie péribulbaire l’anatomie et la physiologie oculaires, ainsi que les impératifs de cette chirurgie. Un dialogue permanent entre
Anesthésie sous-ténonienne chirurgien et anesthésiste est tout aussi nécessaire pour le choix de la technique d’anesthésie, l’adaptation des
Anesthésie topique traitements périopératoires et la prise en charge de la douleur postopératoire.
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Anesthesia in ophthalmology is constantly evolving. While general anesthesia has only slightly changed,
regional anesthesia has been challenged by the advent of topical anesthesia for anterior segment surgery.
But anesthesia in ophthalmology is not limited to the “topical” anesthesia, and requires control of pediatric
Keywords: anesthesia, anesthesia of the elderly, techniques of regional anesthesia, and perhaps in the future ultrasound
Anesthesia in ophthalmology puncture. Anesthesia in ophthalmology requires to master a wide range of techniques and skills. It is mandatory
Locoregional anesthesia that an anesthesiologist working in an ophthalmology department knows the ocular anatomy and physiology,
Peribulbar anesthesia as well as the imperatives of this surgery. A permanent dialogue between surgeon and anesthesiologist is
Sub-tenonian anesthesia equally necessary for the choice of the anesthesia technique, the adaptation of perioperative treatments and
Topical anesthesia the management of postoperative pain.
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Plan ■ Douleur postopératoire en chirurgie ophtalmologique 11

■ Conclusion 12
■ Anatomie fonctionnelle de l’œil 1
Orbite 1
Système musculotendineux 2
Espace épiscléral de Tenon
Espaces intraorbitaires
2
2
 Anatomie fonctionnelle de l’œil
Appareil lacrymal 2
Conjonctive et paupières 2
Orbite
■ Innervation 3 L’orbite a une forme de pyramide à base antérieure et à sommet
Innervation sensitivomotrice 3 postérieur [1] . Elle est constituée d’un toit, d’un plancher, d’une
Innervation végétative 3 paroi externe et d’une paroi interne (Fig. 1).
Autres nerfs 3 Le bord supérieur est constitué par l’os frontal. À la jonction
■ Physiologie 3 du tiers interne et des deux tiers externes se trouve l’échancrure
Pression intraoculaire 3 supraorbitaire (parfois un ou deux foramens distincts), par où
Réflexes d’origine oculaire 4 transitent les branches supérieures du V1 (nerf frontal et nerf
■
supratrochléaire) et les vaisseaux satellites.
Période préopératoire 4
Le bord latéral est constitué par l’apophyse latérale de l’os fron-
Consultation d’anesthésie 4
tal en haut, et le bord antérosupérieur de l’os zygomatique en bas.
Examens complémentaires 5
À ce niveau, passent les filets du nerf temporofacial.
■ Anesthésie 5 Le bord inférieur est constitué latéralement par l’os zygo-
Prémédication 5 matique et médialement par l’apophyse pyramidale de l’os
Choix de la technique d’anesthésie 5 maxillaire. Sous la suture réunissant ces deux os, se trouve le
■ Anesthésie générale 6 foramen infraorbitaire traversé par le nerf infraorbitaire (V1). Son
■ Anesthésie locorégionale 7 anesthésie est utile pour la chirurgie des paupières inférieures.
Anesthésie péribulbaire 7 Le bord médial est constitué de l’os maxillaire, de l’os lacrymal
Anesthésie sous-ténonienne (technique de Ripart) 9 et de l’os frontal.
Anesthésie caronculaire 9 Le toit de l’orbite est un triangle à base antérieure. La poulie du
Autres anesthésies locorégionales en ophtalmologie 9 grand oblique accrochée à sa partie antéromédiale, se localise en
Choix de la technique d’anesthésie locorégionale 10 arrière de l’échancrure supratrochléaire.
Choix de l’anesthésique local 10 L’orbite contient cinq espaces de communication :
Échographie en anesthésie locorégionale ophtalmologique 10 • le canal optique par lequel passent le nerf optique (II) et l’artère
■
ophtalmique ;
Complications de l’anesthésie locorégionale 10
• la fissure orbitaire supérieure, au niveau de l’angle supéromé-
Complications systémiques 10
dial, qui laisse passer les nerfs ophtalmique (V1), oculomoteur
Complications ophtalmologiques 10
(III) et trochléaire (IV) ;
■ Antibiothérapie 11 • la fissure orbitaire inférieure (en continuité avec la fissure
■ Collyres 11 supérieure) par laquelle transitent les nerfs infraorbitaire et
Collyres utilisés en préopératoire 11 zygomatique (V2) ;
Collyres utilisés en peropératoire 11 • le canal infraorbitaire, qui permet le passage du nerf infraorbi-
Autres collyres 11 taire vers le foramen homonyme ;

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 15 > n◦ 2 > juin 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(17)71402-5

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21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique

Figure 1. Vue de face de l’orbite et des espaces de communication avec les principaux nerfs.
A. 1. Os frontal ; 2. petite aile du sphénoïde ; 3. fissure orbitaire supérieure, 4. foramen optique ; 5. grande aile du sphénoïde ; 6. os zygomatique ; 7. fissure
orbitaire inférieure ; 8. échancrure supra-throchléaire ; 9. foramens ethmoïdaux ; 10. os lacrymal ; 11. os palatin ; 12. os ethmoïde ; 13. os maxillaire ; 14.
foramen du nerf infraorbitaire.
B. 1. Nerf lacrymal (Vl) ; 2. nerf frontal (Vl) ; 3. veine ophtalmique supérieure ; 4. nerf trochléaire (Vl) ; 5. muscle droit latéral ; 6. nerf oculomoteur (III) rameau
supérieur ; 7. nerf abducens (VI) ; 8. nerf infraorbitaire (V2) et artère infraorbitaire ; 9. nerf zygomatique ; 10. muscle releveur de la paupière ; 11. muscle
droit supérieur ; 12. muscle oblique supérieur ; 13. nerf optique (III) ; 14. muscle droit médial ; 15. artère ophtalmique ; 16. nerf nasociciliaire (IV) ; 17. nerf
oculomoteur (III) rameau inférieur ; 18. muscle droit inférieur ; 19. veine ophtalmique inférieure.

• le canal lacrymonasal, creusé dans l’os lacrymal, qui permet la
communication entre l’orbite et le méat inférieur de la fosse
nasale.
Système musculotendineux
Les quatre muscles droits, insérés au fond de l’orbite sur
l’anneau de Zinn, s’écartent en éventail pour s’arrimer sur le
globe oculaire. Le muscle grand oblique inséré sur le tendon de
Zinn, se réfléchit sur la poulie du grand oblique pour se diriger
en bas en arrière et en dehors et s’insérer au pôle postérieur du
bulbe.
Le muscle petit oblique s’insère à la partie antéromédiale du
plancher de l’orbite, se dirige en dehors, en arrière et en haut et
s’insère sur le globe entre les muscles droits inférieur et latéral.
Muscle richement vascularisé, sa blessure est parfois responsable
des hématomes rétrobulbaires.
Les branches du V1, les nerfs moteur oculaire (III) et abdu-
cens (VI), la racine sympathique du ganglion ophtalmique et la
veine ophtalmique moyenne transitent à travers l’anneau de Zinn
pour rejoindre l’espace extracônique. Cet espace principalement
rempli de tissu adipeux cloisonné par des septa est un carrefour
stratégique pour l’anesthésie locorégionale.
Appareil lacrymal
Il se compose de la glande lacrymale située dans la région
supéro-latérale antérieure de l’orbite, du sac lacrymal, situé au
bord médial de l’orbite, où s’accumule le liquide lacrymal en
passant par les deux canalicules lacrymaux. Leur obstruction ou
imperforation peut justifier des interventions chirurgicales, par-
ticulièrement chez l’enfant. L’innervation sensitive est issue du
V1 (nerf lacrymal), la sécrétion est sous régulation mixte sympa-
thique et parasympathique.

Espace épiscléral de Tenon Conjonctive et paupières

L’espace épiscléral (ou sous-ténonien) de Tenon est une cavité
cotyloïde limitée par deux feuillets. Le feuillet profond, la capsule
de Tenon proprement dite, peu épais, engaine le bulbe en recou-
vrant la sclère depuis le nerf optique jusqu’au niveau du limbe.
Le feuillet superficiel, plus épais, se confond avec les aponévroses
des muscles extrinsèques.
Espaces intraorbitaires
Les quatre muscles droits et le bulbe dessinent un cône, dont
le sommet au fond de l’orbite est représenté par l’anneau de
Zinn, et dont la base antérieure est formée par le bulbe. Les
parois sont constituées par les aponévroses des quatre muscles
droits, reliées entre elles par le feuillet superficiel de l’espace
de Tenon. Le nerf optique et l’artère ophtalmique pénètrent
ensemble dans le cône musculaire, pour en tracer grossière-
ment l’axe principal. Ainsi, sont constitués dans l’orbite deux
espaces : l’espace intracônique (ou rétrobulbaire) autour du nerf
optique et l’espace extracônique (ou péribulbaire) entre le cône et
l’orbite.
La conjonctive recouvre la face profonde des paupières et la
partie antérieure de la sclère ; elle s’insère autour de la cornée
au niveau du limbe. Dans l’angle interne, se trouve le repli semi-
lunaire, en médial duquel se localise la caroncule.
Les éléments musculaires de la paupière concernent
l’anesthésie :
• le muscle releveur de la paupière prend son origine au fond de
l’orbite. Il se porte en avant sous le toit de l’orbite où il est en
rapport avec les muscles droit supérieur et grand oblique, puis
au niveau de la paupière, se place dans le plan frontal et va
s’insérer sur la peau et le tarse. Le releveur de la paupière est
innervé par une branche du III ;
• le muscle orbiculaire, plat, circulaire situé dans l’épaisseur de la
paupière, organisé en faisceaux concentriques, permet la ferme-
ture de la paupière. Il est innervé par la branche temporofaciale
du nerf facial (VII). Son blocage peut être nécessaire pour éviter
les clignements de paupière.
L’innervation sensitive des paupières est assurée par les
branches du V, le nasal externe en dedans, le lacrymal en dehors,
le frontal en haut et l’infraorbitaire en bas.

2 EMC - Ophtalmologie

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 Innervation
Innervation sensitivomotrice
L’innervation de l’œil, des annexes et de l’orbite est sous la
dépendance des IIIe , IVe , Ve , VIe et VIIe paires crâniennes. Le nerf
optique (II) ne participe pas à l’innervation sensitive de l’œil, qui
est essentiellement assurée par le nerf trijumeau.
Le nerf ophtalmique de Willis, V1, issu du nerf trijumeau, passe
dans l’orbite par la fissure sphénoïdale supérieure, puis se divise
en trois branches :
• le nerf frontal, assurant l’innervation sensitive des téguments
du front ;
• le nerf lacrymal, à destinée essentiellement cutanée, innerve
la glande lacrymale, puis s’anastomose avec une branche du
V2 pour assurer l’innervation sensitive de la région palpébrale
latérale ;
• le nerf nasal (ou nasociliaire) pénètre le cône musculaire par
l’anneau de Zinn et se bifurque en branches terminales, les
nerfs nasal interne et nasal externe (nerf cutané de la pyra-
mide nasale). Avant cette bifurcation, en arrière du cône, il
abandonne deux branches, la racine longue du ganglion ciliaire
(ex-ophtalmique), et le ou les deux nerfs ciliaires longs, iridodi-
latateurs qui assurent la sensibilité cornéenne. La racine longue
participe à la constitution du ganglion ciliaire. Le ganglion
ciliaire est constitué par cette racine longue sensitive, par des
fibres issues du nerf moteur oculaire commun, véhiculant avec
elles des fibres parasympathiques et des fibres sympathiques
issues du plexus carotidien. Du ganglion ciliaire émergent plu-
sieurs rameaux nerveux (cinq à dix), les nerfs ciliaires courts,
qui pénètrent dans le globe oculaire en couronne autour du
nerf optique.
L’iris reçoit son innervation sensitive des nerfs ciliaires longs et
courts. L’innervation motrice provient de rameaux sympathiques
pour le dilatateur et du parasympathique pour le sphincter de
l’iris. La choroïde et le corps ciliaire (zone d’insertion du cristallin
à la partie antérieure de la choroïde) ont aussi une innervation sen-
sitive provenant des nerfs ciliaires longs. Le muscle ciliaire reçoit
des rameaux moteurs provenant du III intrinsèque.
La rétine, le corps vitré et le cristallin ne reçoivent pas
d’innervation sensitive.
La cornée et la sclère reçoivent une riche innervation sensitive
provenant des nerfs ciliaires longs et courts.
Innervation végétative
L’innervation sympathique, provenant essentiellement du
plexus carotidien se destine au muscle dilatateur de l’iris.
L’innervation parasympathique contrôle le sphincter de l’iris.
Ses fibres suivent celles du III pour atteindre le ganglion ciliaire.
Autres nerfs
Le nerf facial par sa branche temporofaciale participe à
l’innervation motrice de l’orbiculaire de la paupière. Les nerfs
crâniens III, IV et VI sont responsables de l’oculomotricité extrin-
sèque :
• les muscle droit supérieur, droit médial, droit inférieur et
oblique inférieur sont innervés par le nerf oculomoteur (III) ;
• le muscle oblique supérieur est innervé par le nerf trochléaire
(IV) ;
• le muscle droit latéral est innervé par le moteur oculaire externe
(VI).
 Physiologie
Pression intraoculaire
La pression intraoculaire (PIO) est la pression qui règne dans le
globe oculaire. Sa valeur normale est de 15 ± 5 mmHg ; elle est
pathologique au-dessus de 25 mmHg. La compliance de la sclère
étant basse, la PIO est la résultante du volume, donc de la pression
EMC - Ophtalmologie
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Anesthésie en chirurgie ophtalmologique  21-780-A-10
de l’humeur aqueuse, du volume sanguin choroïdien et du volume
du corps vitré. Ses variations sont fonction du changement de
volume et donc de pression d’un des trois compartiments, mais
aussi de la pression transmurale, qui s’exercerait sur la sclère et
sur la cornée. À globe ouvert, la pression du segment antérieur est
égale à la pression atmosphérique.
Déterminants de la pression intraoculaire
Le volume sanguin choroïdien dépend de façon non linéaire
de la pression de perfusion choroïdienne, différence entre la pres-
sion de l’artère ophtalmique et la pression veineuse centrale. Elle
se situe autour de 50 mmHg. La circulation choroïdienne est
autorégulée pour une pression de perfusion oculaire entre 80 et
130 mmHg. L’acidose respiratoire et l’alcalose métabolique aug-
mentent le volume sanguin choroïdien.
Le volume de l’humeur aqueuse, 0,3 ml, est en équilibre entre
sécrétion et résorption. Les agents myotiques favorisent le drai-
nage et baissent la PIO ; les mydriatiques ont l’effet inverse.
La sécrétion de l’humeur aqueuse étant sous la dépendance de
l’anhydrase carbonique, l’acétazolamide peut l’inhiber et abaisser
la PIO.
Le corps vitré est un gel aqueux (3 à 4 ml) dont le volume peut
être réduit par l’administration de mannitol (posologie maximale
usuelle de 1 g/kg, soit 5 ml/kg de mannitol à 20 %).
La compression du globe augmente transitoirement la PIO, qui
revient, en une à deux minutes, à une valeur plus basse que la
valeur de base. Cet effet hypotenseur dure d’autant plus que la
compression est prolongée. Elle ne doit pas dépasser 30 mmHg
afin de ne pas compromettre la circulation rétinienne. Trop bru-
tale, la compression peut déclencher un réflexe oculocardiaque
(ROC).
Effets de l’anesthésie sur la pression intraoculaire
Les anesthésiques locaux n’ont pas d’action propre sur la PIO.
L’anesthésie péribulbaire entraîne une élévation transitoire de la
PIO, par augmentation de la pression transmurale, d’autant que
le volume injecté est élevé. L’anesthésie locorégionale fait moins
varier la PIO que l’anesthésie générale.
Tous les hypnotiques, tous les morphiniques et tous les halogé-
nés abaissent la PIO ; seule la kétamine l’augmente.
Les curares non dépolarisants, les antagonistes et
l’antagonisation en elle-même n’ont aucun effet sur la PIO.
L’intubation entraîne une élévation réflexe transitoire de la PIO
(de 12 à 20 mmHg) qui peut être atténuée par l’augmentation des
doses d’hypnotiques ou les bêtabloquants.
La succinylcholine augmente transitoirement la PIO (+6 à
8 mmHg) par deux mécanismes distincts : augmentation de la
pression transmurale par la contraction des muscles extrinsèques
et augmentation du volume sanguin choroïdien (pendant huit à
dix minutes).
Le N2 O n’a pas d’effet propre sur la PIO. Mais, en cas d’injection
de gaz (particulièrement le SF6 ) lors du traitement d’un décolle-
ment de rétine, le N2 O va diffuser dans la bulle gazeuse et en
augmenter le volume, augmentant la pression dans le segment
postérieur et compromettant la circulation rétinienne. Par ailleurs,
il majore le risque de nausées et vomissements postopératoires
(NVPO). Il ne doit plus être utilisé en ophtalmologie. Il incombe
à l’opérateur d’informer le patient de l’injection peropératoire de
gaz et de lui remettre une carte, pour qu’il puisse en informer
l’anesthésiste au cours d’une éventuelle intervention future, le
N2 O pouvant être contre-indiqué pendant six mois en fonction de
la nature du gaz utilisé. Des accidents graves, avec cécité définitive,
ont été rapportés [2] .
L’hypertension artérielle (HTA) aiguë est responsable d’une élé-
vation de la PIO. En peropératoire, il faut pouvoir contrôler
rapidement une poussée hypertensive par l’injection de nicardi-
pine (bolus intraveineux de 0,5 à 1 mg selon l’âge du patient),
ou d’urapidyl (bolus de 15 à 25 mg). Pour les mêmes raisons,
l’hypercapnie doit être évitée ; le réglage du ventilateur permet
de contrôler la capnie en fonction de l’ETCO2 .
La ventilation assistée augmente la PIO en augmentant la
pression veineuse centrale. La curarisation et l’adaptation de la
ventilation en fonction du capnomètre doivent permettre de
3
21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique

Tableau 1. Tableau 2.
Facteurs anesthésiques influençant la pression intraoculaire (PIO). Réflexe oculocardiaque : facteurs prédisposants, préventifs et
thérapeutiques.
Facteurs Facteurs diminuant Facteurs sans effet
augmentant la PIO la PIO sur la PIO Facteurs prédisposant au ROC Facteurs préventifs et
thérapeutiques
Gêne au retour Compression du Anesthésiques
veineux globe locaux Âge, enfant Anesthésie locale ou locorégionale
Hypercapnie Clonidine Dropéridol Sexe masculin Kétamine
HTA, surtout Hypnotiques Benzodiazépines per Hypertonie sympathique ou Monitorage cardiovasculaire et
variation brutale Morphiniques os parasympathique ventilatoire
Kétamine, Halogénés N2 O sans injection Hypoxie et/ou hypercapnie Anesthésie profonde
succinylcholine Curarisation de gaz Profondeur d’anesthésie Entretien de l’anesthésie par les
Laryngoscopie, toux Antagonisme des insuffisante halogénés (sévoflurane)
Augmentation de la curares (atropine Morphiniques et particulièrement Traction douce et non prolongée
PVC + prostigmine) le rémifentanil en raison de son sur les muscles extrinsèques
N2 O si injection de effet bradycardisant Atropine (effet préventif
gaz Entretien de l’anesthésie au incomplet et effet thérapeutique)
Pressions de propofol
ventilation élevées Bêtabloquants par voie
Nausées, systémique ou collyre (tout agent
vomissements bradycardisant)
Frissons du réveil Intensité et durée (> 5 secondes)
de la stimulation chirurgicale
HTA : hypertension artérielle ; PVC : pression veineuse centrale.

contrôler les effets de la ventilation assistée. La douleur, la toux,
le frisson du réveil, les nausées et les vomissements augmentent
la PIO. Le Tableau 1 regroupe les facteurs influençant la PIO.
Réflexes d’origine oculaire
Le réflexe trigémino-cardiaque (RTC) est un réflexe du tronc
cérébral récemment défini par le regroupement des réflexes dont
les afférences sont médiées par n’importe quelle branche sensi-
tive du nerf trijumeau et dont les efférences sont médiées par
le nerf vague et qui s’expriment par des manifestation viscérales
complexes (cardiovasculaire, respiratoire et digestive) [3] . En fonc-
tion du niveau du stimulus (en aval ou en amont du ganglion de
Gasser), on différencie les formes centrales ou périphériques. Le
ROC est habituellement une des manifestations périphériques du
RTC que l’on rencontre en chirurgie ophtalmologique. Les réflexes
oculorespiratoire (ROR), et oculoémétique (ROE) (peut-être simple
avatar du ROC) sont aussi à prendre en considération en ophtal-
mologie. Enfin, le réflexe de plongée (diving reflex) qui, lorsqu’il est
déclenché, s’exprime par l’association apnée, bradycardie, baisse
du débit cardiaque, vasoconstriction et élévation de la pression
artérielle, est soit un réflexe indépendant, soit une des compo-
santes du RTC. Il peut être déclenché en ophtalmologie par la
stimulation du territoire cutané du nerf trijumeau par des liquides
d’irrigation froids.
Les stimulations mécaniques de la sphère oculaire, mais aussi
de tout le territoire sensitif du nerf trijumeau, peuvent déclen-
cher un ROC et un ROR, particulièrement au cours de la chirurgie
de la rétine, du strabisme (notamment chez l’enfant) et des pau-
pières. La compression du globe et la traction sur les muscles
oculomoteurs (principalement le droit médial) sont les causes les
plus fréquentes. Les traumatismes de l’orbite, en particulier chez
l’enfant, sont aussi des causes rapportées de déclenchement de
ces réflexes. Des hématomes rétrobulbaires irritant le ganglion
de Gasser ont aussi été rapportés comme facteur déclenchant. La
ponction lors d’une anesthésie locorégionale est une cause pos-
sible qui justifie l’installation du monitorage avant la réalisation
du bloc. Des épisodes de ROC ont été rapportés sur des yeux vides
ou même des orbites vides.
Le déclenchement du ROC entraîne une bradycardie vagale
(on parle de ROC à partir d’une baisse de 20 % de la fréquence
cardiaque), des pauses sinusales jusqu’à l’asystolie, des troubles
de conduction ou du rythme cardiaque. Des arrêts cardiaques,
exceptionnellement non récupérés, sont rapportés. Le déclenche-
ment du ROR par une traction des muscles extrinsèques entraîne
une arythmie ventilatoire, rarement une apnée. Le ROE est pro-
bablement stimulé par la douleur au niveau de l’œil, ce qui
explique sa fréquence en période postopératoire. L’anesthésie
locorégionale permet de réduire de façon très importante leur
survenue. L’injection préventive d’atropine n’est pas recomman-
dée, d’autant qu’elle n’est pas toujours efficace et qu’elle peut
être responsable de troubles du rythme cardiaque. La prévention
par l’atropine peut être responsable de poussées hypertensives et
d’épisodes de tachycardie infranodale lors de la stimulation du
ROC. Ces réponses, a priori paradoxales, témoignent de la comple-
xité de cet arc réflexe qui intègre aussi des fibres sympathiques
dans ses voies efférentes. Les facteurs responsables du ROC, de sa
prévention et de son traitement sont exposés dans le Tableau 2.
En cas de ROC, l’arrêt du stimulus causal est habituellement
suffisant, sinon l’atropine (10 ␮g/kg en intraveineuse directe)
est classiquement efficace. Le ROC est plus sévère et plus dif-
ficile à traiter chez les patients bêtabloqués, souffrant d’une
pathologie cardiovasculaire évoluée, ou traités par des agents
bradycardisants ou renforçant le tonus parasympathique (véra-
pamil, ivabradine, etc.). Dans certains cas, des manœuvres de
réanimation et l’adrénaline sont nécessaires [4] . Le risque d’apnée
secondaire au déclenchement d’un ROR, particulièrement au
cours de la chirurgie du strabisme et d’autant plus qu’une anes-
thésie locorégionale n’a pas été réalisée, plaide en défaveur de
l’anesthésie générale en ventilation spontanée [5] .
 Période préopératoire
Consultation d’anesthésie
Quand « l’option anesthésie » s’impose, l’opérateur dirige le
patient vers la consultation d’anesthésie. Cette dernière assure les
objectifs habituels d’une consultation d’anesthésie classique, mais
se focalise sur trois items : détection des patients non éligibles pour
l’ambulatoire pour des raisons médicales, gestion des traitements
préopératoires, choix entre anesthésie locorégionale et anesthésie
générale.
Détection des patients non éligibles pour
l’ambulatoire
Cette étape préopératoire est fondamentale car elle confirme le
chemin du patient, ambulatoire ou hospitalisation traditionnelle
qui ne concerne plus que quelques patients.
La chirurgie du cristallin ou de la conjonctive doit être réali-
sée en ambulatoire, sous réserve d’une autorisation préalable (2
juillet 2014) [6] . Cependant, de nombreuses autres interventions
peuvent bénéficier de cette prise en charge comme la chirurgie du
glaucome, des canalicules lacrymaux, les décollements de rétine
simples, les strabismes de l’adulte, les blépharoplasties.
En dehors des rares situations d’urgence, la chirurgie oph-
talmique est une chirurgie réglée, pour laquelle il n’est pas
envisageable de prendre le moindre risque pour le patient. Ainsi,

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les pathologies chroniques (HTA, angor, diabète) doivent être sta-
bilisées avant une intervention réglée.
Gestion des traitements du patient
Médicaments interagissant avec la coagulation
Il n’est plus impératif d’arrêter les traitements anticoagulants
dans tous les cas, les dernières publications montrant l’absence de
complication malgré le maintien de ces traitements dans la majo-
rité des interventions. Cependant, deux réponses différentes sont
attendues : l’anesthésie locorégionale est réalisable sans risque
de saignement excessif et la chirurgie n’est pas compromise par
un saignement anormal. Les recommandations rédigées en 2013
conjointement par la Société française d’anesthésie et de réanima-
tion (SFAR) et la Société française d’ophtalmologie (SFO) peuvent
servir de base de réflexion [7] , tout en sachant que ces recomman-
dations étaient incomplètes pour les anticoagulants oraux directs
(AOD). Depuis lors, des propositions intégrant les AOD ont été
ajoutées [8] . Indicatives, ces recommandations sont regroupées
dans le Tableau 3, tout en sachant qu’elles sont évolutives et vont
probablement être modifiées dans quelques années.
Les antagonistes de la vitamine K (AVK) et les antiagrégants
ne sont pas associés à une majoration du risque hémorragique
lié à l’anesthésie locorégionale ou à la chirurgie. Leur arrêt est
clairement en relation avec une augmentation des complications
cardiovasculaires postopératoires. Ils ne doivent pas être arrêtés.
Dans une étude contrôlée sur 1500 patients opérés de cata-
racte, vitrectomies, cerclage, kératoplasties et greffes de membrane
amniotique, l’incidence des complications hémorragiques (2 ver-
sus 1,73 %) et leur sévérité est la même chez les patients traités par
AVK (n = 750) et ceux sans traitement anticoagulant (n = 750) [9] .
Dans la chirurgie du cristallin [10] ou vitréorétinienne [11] , le
maintien du clopidogrel ou des traitements anticoagulant ou anti-
agrégant n’a été responsable que de complications mineures ne
justifiant pas leur arrêt.
La chirurgie palpébrale et oculoplastique étant souvent une chi-
rurgie esthétique, l’hématome peut être considéré comme une
complication. Cependant, dans une série de 1130 interventions
oculoplastiques où 40 % des patients avaient maintenu leur traite-
ment anticoagulant [12] , il n’était pas rapporté de différence dans
l’incidence des complications hémorragiques avec les patients qui
ne recevaient pas de tels traitements.
Pour ce qui concerne la chirurgie du glaucome, les proposi-
tions ne sont pas encore consensuelles (Tableau 3), mais il est
possible que la poursuite de ces traitements majore l’incidence des
complications [13] . Pour les dacryo-cysto-rhinostomies, il semble
nécessaire d’interrompre les traitements anticoagulants. Dans les
situations où le consensus n’est pas établi, le choix final revient à
l’opérateur, qui doit mettre en balance les risques pour le patient
de l’arrêt du traitement, et ceux des complications mettant en jeu
le pronostic visuel [14, 15] .
Quand ces traitements doivent être arrêtés, les schémas suivants
sont proposés, et selon le risque du patient, une substitution peut
être instaurée (Tableau 3) :
• AVK : arrêt quatre jours avant l’intervention. Le contrôle de
l’international normalized ratio (INR) (< 2) est souhaitable. Relais
par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en fonction du
score de CHADS 2 ;
• HBPM : arrêt 24 heures avant l’intervention ;
• la ticlopidine, le prasugrel et le ticagrélor : arrêt au moins cinq
jours avant l’intervention ;
• AOD : arrêt de 48 heures suffisant, si la fonction rénale est nor-
male. En cas d’altération de la fonction rénale, un arrêt de trois
à cinq jours peut être nécessaire ;
• chez les patients sous double traitement antiagrégant au
décours d’un épisode aigu, il convient, hors situation d’urgence,
d’attendre le passage à un seul antiagrégant.
Autres traitements
Les alpha-1-bloquants prescrits pour le traitement de
l’hypertrophie bénigne de la prostate, particulièrement la
tamsulosine (mais aussi probablement la miansérine et la
duloxétine), peuvent être responsables du syndrome de l’iris
flasque, qui complique et majore les risques de l’intervention [16] .
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Anesthésie en chirurgie ophtalmologique  21-780-A-10
L’interruption du traitement serait souhaitable une semaine avant
une chirurgie du segment antérieur, mais la durée nécessaire de
l’interruption et ses bénéfices ne sont pas clairement déterminés.
L’opérateur doit se renseigner sur l’existence d’un tel traitement,
qui n’est suspendu que si cela ne génère pas de risque pour le
patient.
Examens complémentaires
Les examens préopératoires systématiques n’ont pas d’intérêt
avant une chirurgie ophtalmologique [17] . Les seules spécificités
en ophtalmologie sont le contrôle de l’INR (qui doit être infé-
rieur à 2) quand la situation le justifie, et le ionogramme sanguin
en cas de traitement répété par acétazolamide ou mannitol chez
les patients à risque (diurétiques, antagonistes des récepteurs de
l’angiotensine 2 [ARA2], inhibiteurs de l’enzyme de conversion
[IEC], etc.).
 Anesthésie
Prémédication
Pour la chirurgie ambulatoire, particulièrement du segment
antérieur sous anesthésie locorégionale, il n’est pas nécessaire de
modifier ou d’interrompre les traitements des patients. Le jeûne
préopératoire de six heures pour les solides et de deux heures pour
les liquides est toujours indiqué.
Aucune prémédication pharmacologique n’est habituellement
nécessaire, sauf chez le patient très anxieux ; le midazolam, ben-
zodiazépine d’action très courte en titration, peut constituer une
option pertinente. L’Agence nationale de sécurité du médica-
ment et des produits de santé (ANSM) déconseille l’hydoxyzine,
particulièrement chez les personnes âgées en raison de ses
effets anticholinergiques (troubles de l’accommodation, tachy-
cardie, hypotension, sécheresse de bouche, rétention d’urine),
de ses effets centraux (somnolence, céphalées, confusion, exci-
tation, hallucinations et tremblements), mais surtout du risque
d’allongement de l’espace QT pouvant entraîner des troubles
paroxystiques du rythme cardiaque à type de torsade de
pointe [18, 19] . La clonidine per os, 75 à 150 ␮g, a un effet séda-
tif et anxiolytique, qui s’accompagne d’une baisse de la PIO. Elle
améliore le contrôle tensionnel des patients hypertendus, parti-
culièrement si les IEC ou ARA2 ont été suspendus. Elle ne doit pas
être associée à un ␤-bloquant ou à un autre médicament bradycar-
disant. Cependant, sa durée d’action prolongée, ses effets sédatifs
et hypotenseurs doivent en faire réfléchir l’indication en chirur-
gie ambulatoire. Une prémédication orale par gabapentine (300 à
600 mg per os) est envisageable, mais expose à des effets sédatifs
prolongés non souhaitables en ambulatoire.
Le risque émétique doit être particulièrement prévenu dans les
situations les plus à risque, comme la chirurgie du strabisme.
Une prophylaxie associant deux antiémétiques est souhaitable. La
dexaméthasone (4 à 8 mg) administrée au début de l’intervention
est particulièrement indiquée en ambulatoire ; le dropéridol à la
dose de 0,025 mg/kg est administré à la fin de l’intervention. Les
sétrons sont utilisables si la prophylaxie est en défaut (ondansé-
tron 4 mg).
Enfin, il faut rappeler l’importance de la check-list préopératoire
dans cette chirurgie où le risque de se tromper de côté est perma-
nent, et où l’âge des patients (enfant ou sujet âgé) ne permet pas
toujours d’obtenir de leur part une réponse claire [20] .
Choix de la technique d’anesthésie
Indications de l’anesthésie locorégionale
Anatomiquement parlant, toute la chirurgie ophtalmologique
est réalisable sous anesthésie locorégionale. Ainsi, le choix d’une
anesthésie générale est un choix par défaut, sauf en pédiatrie
et pour les patients pour lesquels l’anesthésie locorégionale est
impossible ou contre-indiquée.
La chirurgie du segment antérieur à globe fermé (chirurgie de la
cataracte ou du glaucome, chirurgie réfractive, chirurgie du ptéry-
gion) est l’indication préférentielle de l’anesthésie locorégionale.
5
21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique
Tableau 3.
Recommandations conjointes de la Société française d’anesthésie et de réanimation (SFAR) et de la Société française d’ophtalmologie (SFO) rédigées en
2013 [7] concernant la gestion des traitements anticoagulants en préopératoire.
AVK
Cataracte Poursuite du traitement
Kératoplastie
Ptérygion
Glaucome Arrêt du traitement et
substitution si nécessaire
Décollement de la rétine Poursuite du traitement
simple
Vitrectomie Arrêt souhaitable
Chirurgie oculoplastique Arrêt souhaitable et
substitution si nécessaire
Strabisme Arrêt probablement
nécessaire
INR < 1,5
AVK : antivitamine K ; AOD : anticoagulants oraux directs ; APB : anesthésie péribulbaire.
La chirurgie du segment postérieur était classiquement une
indication exclusive d’anesthésie générale, parce que ces inter-
ventions dépassent souvent 60 à 90 minutes, et sont plus
douloureuses que celles du segment antérieur. Cependant, les
progrès tant chirurgicaux qu’anesthésiques permettent de réali-
ser, chez l’adulte, la majorité de ces interventions sous anesthésie
locorégionale.
Les interventions sur les paupières sont réalisables sous anes-
thésie locale, locorégionale ou sous anesthésie générale.
L’insuffisance cardiaque, l’angor, les pathologies cérébrovascu-
laires, l’asthme, le diabète insulinodépendant ou non, l’allergie
sévère, les myopathies, sont des indications d’anesthésie locoré-
gionale.
L’anesthésie topique ou sous-ténonienne permettent
l’anesthésie locorégionale chez les patients recevant des
anticoagulants.
Le patient monophtalme n’est plus une indication absolue à
l’anesthésie générale, il doit bénéficier d’une anesthésie topique
ou sous-ténonienne pour le segment antérieur.
La forte myopie était une contre-indication à l’anesthésie loco-
régionale. Supérieure à –6 dioptries, il existe une majoration du
risque de plaie du globe, en raison de l’augmentation de la lon-
gueur axiale du globe, de sa déformation ovoïde (staphylome
myopique) et la fragilité de la sclère. L’anesthésie générale était la
règle. Ce dogme est dépassé, dans la plupart des cas, les anesthé-
sies topique ou sous-ténonienne sont possibles pour le segment
antérieur, et l’anesthésie péribulbaire avec une aiguille courte (ou
même échoguidée) est possible pour le segment postérieur.
Indications de l’anesthésie générale
Les indications de l’anesthésie générale se résument en pratique
aux contre-indications de l’anesthésie locorégionale : absence
de coopération du patient (enfant, toux incontrôlable, agitation
permanente, maladies neuropsychiatriques, etc.), infection et chi-
rurgie de très longue durée.
La chirurgie chez l’enfant nécessite l’anesthésie générale.
Cependant, la prévention du ROC et la prise en charge de la
douleur postopératoire, particulièrement pour la chirurgie du
strabisme, justifient une anesthésie locorégionale, soit péribul-
baire réalisée par l’anesthésiste, soit sous-ténonienne réalisée par
l’opérateur, dès le début de l’intervention. Elle permet aussi
de diminuer les besoins per- et postopératoires en antalgiques
(morphiniques et autres) et minore l’incidence des nausées et
des vomissements en postopératoire. Elle facilite la prise en
charge ambulatoire de cette chirurgie fréquente. Chez l’adulte,
l’anesthésie locorégionale exclusive est possible.
Les énucléations et éviscérations sont techniquement réali-
sables sous anesthésie locorégionale, mais l’anesthésie générale
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Aspirine Thiénopéridines et ticagrélor AOD
Poursuite du traitement Poursuite du traitement Pas de prise la veille ni le
Préférer topique jour de l’intervention
sous-ténonienne ou anesthésie
générale
Arrêt souhaitable Arrêt souhaitable si anesthésie Préférer topique
péribulbaire sous-ténonienne ou
Si arrêt impossible : topique anesthésie générale
Reprendre le lendemain
Poursuite du traitement Poursuite du traitement Arrêt souhaitable
Arrêt souhaitable Poursuite du traitement
Arrêt souhaitable Arrêt nécessaire Arrêt nécessaire 5 jours
avant
Poursuite du traitement Arrêt souhaitable si anesthésie
péribulbaire
Si arrêt impossible : anesthésie
générale
est préférable en raison du contexte psychologique. L’analgésie
locorégionale doit être associée à l’anesthésie générale pour
ses avantages : moins de ROC, meilleure analgésie, moins de
NVPO.
La kératoplastie transfixiante est habituellement réalisée sous
anesthésie générale. Cependant, l’anesthésie péribulbaire est pos-
sible et efficace [21] , le choix doit être laissé au patient ou guidé par
les impératifs médicaux.
La chirurgie reconstructrice des voies lacrymales est le plus sou-
vent réalisée sous anesthésie générale car plus confortable pour
le patient (écoulements de liquide de lavage dans la gorge des
patients avec nécessité de tousser ou d’avaler ce qui mobilise
la tête). Cependant, l’anesthésie locorégionale est possible mais
complexe à réaliser, nécessitant de bloquer le nerf ethmoïdal anté-
rieur et le nerf nasal externe (branche du nerf ophtalmique),
d’effectuer un tamponnent nasal à la cocaïne et une anesthésie
locale de la paupière.
Une intervention dont la durée peut dépasser deux heures
est préférentiellement réalisée sous anesthésie générale. Mais, si
nécessaire, l’anesthésie locorégionale est possible en cas de contre-
indication à l’anesthésie générale. Une installation attentive sur
une table opératoire confortable est une nécessité. Le patient doit
avoir vidé sa vessie avant le début de l’intervention. Si besoin, des
réinjections d’anesthésique local sont réalisées en peropératoire
par l’opérateur.
 Anesthésie générale
Elle a peu de particularités en ophtalmologie, en se souvenant
que l’anesthésie doit être profonde et stable quand le globe est
ouvert.
L’induction en séquence rapide d’un patient porteur d’une plaie
du globe pose le problème du choix du curare. De nombreuses
études rapportent l’absence de complication liée à la succinylcho-
line dans ce contexte. L’utilisation d’un curare non dépolarisant
comme le rocuronium ne peut être conseillée qu’après avoir
affirmé l’absence de difficulté prévisible d’intubation [22] .
Les dispositifs supraglottiques, alternative à l’intubation tra-
® ®
chéale (LMA , Igel ), sont utilisables. L’accès à la tête étant
impossible en peropératoire, il est fondamental que le dispo-
sitif soit parfaitement inséré et contrôlé avant le début de
l’intervention et que l’anesthésie soit assez stable et profonde pour
éviter les déplacements secondaires. Il faut aussi veiller à ce que
l’opérateur ne s’appuie pas dessus. Chez l’enfant, des actes simples
et rapides comme la mesure de la PIO ou les injections intravi-
tréennes nécessitent parfois une anesthésie générale, qui peut tirer
avantages de ces alternatives à l’intubation trachéale [23] .
 Anesthésie en chirurgie ophtalmologique  21-780-A-10

Figure 2.
A. Vue latérale de l’orbite droite. Trajet de l’aiguille lors des anesthésies périoculaires. Pour l’anesthésie rétrobulbaire et la ponction temporale inférieure de
l’anesthésie péribulbaire, la direction initiale de l’aiguille est sensiblement identique. Pour l’anesthésie rétrobulbaire, lorsque l’aiguille a dépassé l’équateur, sa
direction est en dedans et vers le haut (c) ; tandis que pour l’anesthésie péribulbaire, sa direction reste plus parallèle à la paroi inférieure de l’orbite (b). Pour
la ponction nasale supérieure, l’aiguille fait initialement un angle d’environ 20◦ avec le rebord supérieur de l’orbite, puis devient parallèle à la paroi supérieure
de l’orbite (a). 1. Espace extraconique péribulbaire ; 2. espace intraconique rétrobulbaire.
B. Vue supérieure des orbites. La direction de l’aiguille est visualisée pour l’anesthésie rétrobulbaire (c) et pour les injections temporale inférieure (b) et nasale
supérieure (a) de l’anesthésie péribulbaire.

Dans les chirurgies à risque de NVPO, le propofol peut être
recommandé comme agent d’entretien. L’anesthésie intravei-
neuse à base de rémifentanil et de propofol est une alternative à
l’anesthésie inhalatoire en raison d’une récupération plus rapide,
et d’une incidence moindre de NVPO [24] .
La période peropératoire est classique, mais quelques points
justifient une attention particulière. L’intubation avec une sonde
préformée orale présente l’avantage de minorer les risques de coû-
dure par l’opérateur. Il existe des risques de bradycardie liés à
l’activation du ROC, en peropératoire lors de la compression du
globe ou de la traction sur les muscles extrinsèques (mais aussi
lors de la ponction d’une anesthésie locorégionale). Si nécessaire,
l’atropine est injectée à sa posologie habituelle de 0,10 ␮g/kg.
Le choix du myorelaxant ne pose pas de problème. La levée de
la curarisation est plus précoce au niveau des muscles extrin-
sèques de l’œil qu’au niveau de l’adducteur du pouce, les muscles
extrinsèques de l’œil étant plus résistants à la curarisation. Si
une immobilité du globe est requise au cours d’une intervention
ophtalmologique, un monitorage attentif de la curarisation est
nécessaire.
 Anesthésie locorégionale
Chez l’adulte, l’anesthésie locorégionale est la technique
d’anesthésie de base en raison d’une efficacité quasi constante,
de la faible incidence des épisodes de ROC, et de ses avantages
pour l’ambulatoire [25] . De plus, l’analgésie postopératoire est de
meilleure qualité, et l’incidence des NVPO est presque nulle.
Enfin, le coût de l’anesthésie locorégionale est considérablement
réduit en comparaison avec celui de l’anesthésie générale. Plu-
sieurs techniques d’anesthésie locorégionale sont utilisables en
ophtalmologie (Fig. 1, 2). Par analogie avec l’anesthésie péri-
médullaire, on peut considérer que l’anesthésie péribulbaire est
l’équivalent d’une anesthésie péridurale, que l’anesthésie sous-
ténonienne correspond à une anesthésie sous-durale et que
l’anesthésie rétrobulbaire ressemble à une rachianesthésie. Enfin,
l’ancienne technique combinée d’Hamilton évoque une périra-
chianesthésie.
La sédation peut améliorer les conditions de réalisation de
l’anesthésie locorégionale et son vécu par le patient. Le propo-
fol à la dose de 0,3 mg/kg est utilisable avant la ponction lors
d’une anesthésie locorégionale car il a un effet bref et permet
une ponction indolore. Le sufentanil (5 à 10 ␮g) ou le midazo-
lam permettent une ponction indolore et améliorent le confort
du patient. Cependant, chez le sujet âgé, le risque de sédation trop
importante, de dépression respiratoire ou même d’agitation para-
doxale sont à mettre en balance avec ces avantages théoriques.
Anesthésie péribulbaire
L’anesthésie péribulbaire (ou extracônique) est un bloc de
diffusion, l’anesthésique local déposé en dehors du cône
musculo-aponévrotique diffuse et bloque les structures nerveuses
intracôniques. Techniquement, toute la chirurgie ophtalmo-
logique (segment antérieur et postérieur, strabisme et plastie
palpébrale) est réalisable sous anesthésie péribulbaire. Les seules
limites sont la durée de l’intervention (deux heures, en raison de
l’inconfort de la position et de l’immobilité nécessaire de la tête),
le jeune âge ou l’impossibilité pour le patient de coopérer et de
rester calme.
Technique classique de Davis et Mandel
Le patient est installé confortablement en décubitus dorsal, tête
dans l’axe, regard au zénith. L’apport d’oxygène par diffusion sous
les champs est suffisant. La tête est légèrement surélevée puis
immobilisée sur la table à l’aide de bandes adhésives.
Après avoir vérifié le côté à opérer, une désinfection soigneuse
en deux temps des paupières et des sourcils avec un antiseptique
non irritant est réalisée. Une anesthésie topique par des gouttes
d’oxybuprocaïne est possible, mais inutile lors des ponctions per-
cutanées.
Avant les ponctions, on demande au patient de mobiliser l’œil à
opérer dans les quatre directions. La technique classique comporte
deux injections :
• ponction inféro-temporale (à l’union tiers moyen-tiers externe
du rebord orbitaire inférieur) (Fig. 2 à 4A). L’index de la main
libre est placé doucement entre l’orbite et le globe, pour le
déplacer vers le haut. Le point de ponction est situé dans la
dépression cutanée ainsi créée, latéralement à l’index. L’aiguille
est introduite par voie transcutanée perpendiculairement à
la paupière puis redirigée légèrement en dedans et en haut
pour éviter le contact osseux. La profondeur optimale pour
l’injection est de 25 mm. Quand l’aiguille est en place, on
demande au patient de mobiliser son œil en dedans et en
dehors ; il ne faut pas mobiliser le globe dans le plan verti-
cal, ce qui risquerait de rapprocher le nerf optique du biseau de
l’aiguille. Les mouvements ne doivent pas mobiliser l’aiguille.

EMC - Ophtalmologie 7

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21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique

Si l’aiguille est mobilisée de façon synchrone aux mouvements
du globe, cela signifie que l’aiguille a pénétré dans le cône ;
elle doit être repositionnée. Puis, 5 à 8 ml d’anesthésique
local sont injectés lentement pour éviter la douleur secon-
daire à l’augmentation de la pression intraorbitaire. Au cours
de l’injection, il se produit une protrusion du globe et une par-
tie de la solution peut diffuser vers la paupière supérieure ou
décoller la conjonctive, ce qui ne pose aucun problème ;
• ponction supéro-nasale (à l’union des tiers interne et moyen du
rebord orbitaire supérieur). Classiquement, cette injection est
réalisée en regard de l’encoche supraorbitaire. C’est une erreur
car il existe un risque de traumatisme de la poulie du grand
oblique, le point de ponction doit être plus médial. Comme
précédemment, l’index de la main qui ne tient pas l’aiguille
se place doucement entre l’orbite et le globe pour le repousser
légèrement vers le bas. La ponction transpalpébrale est réalisée
1 qué(s). La compression douce est reprise pendant cinq minutes.
Latéral
2 4
3 un bloc moteur insuffisant pour la réalisation de l’intervention,
avec un angle de 15 à 20◦ vers le haut. Après avoir demandé
au patient de mobiliser son œil (cf. supra), l’injection lente
de 3 à 5 ml d’anesthésique local est réalisée à une profondeur
maximale de 25 mm. Au cours des deux injections, les tests
d’aspiration sont répétés.
Une compression manuelle douce ou avec un ballonnet de
Honan (limite supérieure de compression : 25 à 30 mmHg) pen-
dant dix minutes au maximum (risque d’ischémie rétinienne)
permettrait d’améliorer la qualité du bloc. Cette compression n’est
pas impérative et ne doit pas être réalisée en cas de plaie du globe,
de glaucome aigu ou de reprise opératoire pour lâchage de suture.
L’akinésie est évaluée cinq minutes après les injections. Elle
prend en compte cinq muscles, les quatre muscles droits et le rele-
veur de la paupière. Chaque muscle est coté à 2 si le mouvement
est normal, à 1 s’il est partiellement bloqué, à 0 s’il est totalement
bloqué. Un score supérieur à 1 n’est pas compatible avec la chi-
rurgie. S’il existe une franche asymétrie, on réinjecte d’emblée 2
à 3 ml dans le quadrant correspondant au(x) muscle(s) non blo-
Il est rare à ce moment que le bloc ne soit pas complet ; dans
cette éventualité, une injection de complément (2 à 3 ml) peut
7 être utile.
Cette séquence de cinq à dix minutes est valable avec la mépi-
vacaïne ou la lidocaïne. Elle peut être remplacée par une séquence
de 10 à 15 minutes avec la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne, qui
sont recommandées pour des interventions dont la durée dépasse
60 minutes et/ou qui sont douloureuses en postopératoires.
Il n’y a pas de corrélation stricte entre bloc moteur et bloc sen-
8 sitif. Si le bloc moteur est complet, il y a toujours un bloc sensitif
chirurgical. Mais un bloc sensitif chirurgical peut accompagner
un complément est alors nécessaire.

9 Injection unique
L’injection unique dans le quadrant inféro-latéral est possible.
Un volume plus important (8 à 10 ml) permet la diffusion de
4 Médial la solution anesthésique vers le quadrant supéromédial. Comme
précédemment, en cas d’asymétrie ou de bloc insuffisant, un
5 complément (3 à 5 ml), habituellement dans le quadrant supéro-
6
10 médial est suffisant. L’injection unique doit être privilégiée quand
Figure 3. Vue frontale de la ponction sous-ténonienne. 1. Muscle droit l’akinésie totale n’est pas indispensable, pour des interventions
supérieur (projection) ; 2. limite du globe ; 3 ; muscle droit latéral (pro- courtes ou chez le sujet myope.
jection) ; 4. point de ponction supéromédial ; 5. espace péribulbaire
(extraconique) ; 6. muscle droit inférieur (projection) ; 7. limite de l’orbite ; Variante personnelle de l’auteur
8. muscle droit médial (projection) ; 9. point de ponction caronculaire ; La ponction est réalisée par voie transpalpébrale, avec une
10. repli semi-lunaire. aiguille de type intradermique (25 G, 13 mm, embase orange), en

A B
Figure 4.
A. Diffusion de l’anesthésique local dans l’espace péribulbaire (extraconique). 1. Globe oculaire, aiguille (flèche) et injection péribulbaire (tête de flèche).
B. Diffusion de l’anesthésique local dans l’espace sous-ténonien et le long du nerf optique. 1. Globe oculaire, gaine du nerf optique (flèche) et injection
sous-ténonienne (tête de flèche).

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A B
Figure 5. Anesthésie sous-ténonienne (technique de Ripart) (clichés de J. Ripart
A. Introduction de l’aiguille entre le repli semi-lunaire et la conjonctive bulbaire.
B. L’aiguille est enfoncée en arrière et entraîne l’axe du globe oculaire en dedans.
C. À une profondeur d’environ 15 mm, le globe oculaire se réaxe.
position médiale dans le secteur 2 à 3 h (médiale à l’échancrure
supraorbitaire et donc à la poulie du grand oblique en céphalique,
et à distance du muscle droit médial en dedans). Elle corres-
pond à une injection caronculaire à paupière fermée. L’aiguille
est introduite sur toute sa longueur. On injecte 5 ± 1 ml. Le
volume est déterminé par la sensation de mise en tension de
l’orbite, une légère exophtalmie est habituelle. Cette première
injection entraîne un déplacement caudal du globe dans l’orbite.
Une compression par ballonnet de Honan gonflé au maximum
à 30 mmHg est assurée pendant 5 à 6 minutes. Le ballonnet est
retiré et l’on demande au patient d’ouvrir les paupières, ce qui
est généralement impossible dès ce moment avec la mépivacaïne,
car le releveur de la paupière est habituellement déjà bloqué. S’il
n’est pas déjà bloqué ou si le patient peut mobiliser son globe
à la demande, il est probable qu’une deuxième injection sera
nécessaire. Dans ce cas, elle est réalisée dans le quadrant inféro-
latéral. Elle est peu gênée par le déplacement caudal du globe.
Si la première ponction était inféro-latérale, l’espace déjà limité
dans la région supéromédiale se trouverait encore plus restreint.
Pour cette deuxième injection, 5 ml au maximum sont néces-
saires. Comme précédemment, pour chaque ponction, la pulpe
d’un doigt doucement introduite au bord de l’orbite repousse le
globe oculaire pour l’éloigner du point de ponction.
Anesthésie sous-ténonienne
(technique de Ripart)
Il existe plusieurs façons d’aborder l’espace épiscléral de Tenon.
La technique non chirurgicale de Ripart est du domaine de
l’anesthésiste [26] . Après anesthésie locale du plan conjonctivo-
cornéen par instillation d’oxybuprocaïne, l’aiguille (35 mm, 25 G,
pointe mousse) dont le biseau est orienté vers le globe est intro-
duite en arrière au niveau de la caroncule lacrymale entre le repli
semi-lunaire et la conjonctive bulbaire. Après avoir agrippé la
conjonctive, l’aiguille est réorientée en direction médiale et sa pro-
gression est reprise, ce qui fait tourner le globe sur lui-même en
direction médiale. À une profondeur de 15 mm au maximum, une
légère résistance est perçue. Son franchissement entraîne alors un
déplacement latéral du globe qui revient en position neutre, le
biseau de l’aiguille est en place dans l’espace épiscléral de Tenon.
Après un léger mouvement de l’aiguille qui ne doit pas mobili-
ser le globe et un test d’aspiration négatif, l’anesthésique local est
injecté lentement (Fig. 4B, 5). En fonction des besoins, le volume
injecté peut varier de 5 ml (anesthésie simple) à 10 ml (anesthé-
sie + akinésie). L’injection de 10 ml entraîne habituellement une
protrusion antérieure du globe oculaire, un gonflement de la pau-
pière supérieure qui se ferme et un chémosis qui signe l’injection
épisclérale.
Un des avantages majeurs de cette technique est qu’elle peut
être réalisée sans risque chez des patients traités par AVK, aspirine
ou thiénopéridine [27] , pour la chirurgie de cataracte. Cependant,
dans le cadre de vitrectomie, elle peut être responsable d’un ché-
mosis important, parfois hémorragique, gênant pour l’opérateur
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Anesthésie en chirurgie ophtalmologique  21-780-A-10
C
[26] ).
si un volume élevé est injecté (10 ml ou plus) dans le but d’obtenir
une akinésie parfaite.
L’injection sous-ténonienne peut être réalisée par l’opérateur,
soit comme technique d’anesthésie unique, soit en complément
d’un bloc insuffisant en qualité ou en durée. Dans la majorité
des cas d’anesthésie générale, et systématiquement chez l’enfant
opéré d’un strabisme, on réalise dès le début de l’intervention
une analgésie sous-ténonienne avec un agent de longue durée
d’action en visant deux objectifs différents que sont la réduction
de l’incidence du ROC et le contrôle de la douleur et des NVPO.
Anesthésie caronculaire
Le point de ponction est situé sur la ligne médiane de la
caroncule, au ras du canthus médial, au bord médial de la fente
palpébrale, les paupières sont ouvertes (Fig. 3). L’aiguille 27 G,
25 mm, le biseau vers la paroi nasale, est introduite avec un angle
de 5 à 10◦ par rapport à la paroi orbitaire interne, dont elle ne
s’éloigne pas pour ne pas léser le muscle droit médial. La pro-
gression est arrêtée quand la jonction embase-aiguille atteint le
plan de l’iris. L’injection de 4 ml à 20 mm de profondeur entraîne
l’akinésie des trois muscles droits supérieur, médial et inférieur,
de l’orbiculaire des paupières et du grand oblique. La compres-
sion du globe pendant dix minutes est habituelle. Les muscles
droit latéral et petit oblique sont inconstamment bloqués, ce qui
peut nécessiter un complément dans le quadrant inféro-latéral.
Autres anesthésies locorégionales
en ophtalmologie
Anesthésie rétrobulbaire
Le principe de l’anesthésie rétrobulbaire est d’injecter un
faible volume de 3 à 5 ml d’anesthésique local dans l’espace
intracônique (Fig. 2). La ponction est réalisée à 7 h par voie trans-
palbébrale. Après la ponction cutanée, l’aiguille est dirigée à 45◦
en céphalique et médiale ; la profondeur maximale est de 30 mm.
Lors de la ponction, l’œil regarde en position neutre ou caudale,
pour ne pas rapprocher le nerf optique de l’aiguille. Le noyau
caudal IV n’est que rarement bloqué. Le muscle orbiculaire des
paupières n’est pas bloqué. Un bloc spécifique des branches du
nerf facial est nécessaire si l’akinésie palpébrale est nécessaire.
À partir de l’angle inféro-latéral de l’orbite, une infiltration en
éventail de lidocaïne (10 mg/ml) est suffisante.
Autres techniques
Les deux autres techniques évoquées ci-dessous ne sont pas
décrites car elles sont réalisées par l’opérateur et ne sont pas du
domaine de l’anesthésiste-réanimateur.
L’anesthésie intracamérulaire consiste en une injection de
l’anesthésie locale dans la chambre antérieure de l’œil après anes-
thésie locale du plan cornéo-conjonctival.
9
21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique
Enfin, l’anesthésie topique permet une anesthésie locale de
contact par instillation répétée de collyres à base d’anesthésique
local.
®
Il faut rappeler que la crème EMLA ou les mélanges équivalents
sont contre-indiqués en ophtalmologie en raison de leur toxicité
locale. Certains praticiens en utilisent quand même pour la chi-
rurgie palpébrale. Il est impératif de contrôler que ces crèmes ne
pénètrent pas dans la fente palpébrale.
Choix de la technique d’anesthésie
locorégionale
Il y a peu de différence entre anesthésie sous-ténonienne et
anesthésie topique pour la chirurgie de la cataracte [28] , et que
l’on peut donc choisir l’une ou l’autre des techniques en fonction
des habitudes locales ou du patient, en se rappelant que ces deux
techniques imposent un certain degré d’inconfort pour le patient.
Si certaines études évoquent une supériorité de l’anesthésie
rétrobulbaire sur la péribulbaire, une méta-analyse [29] montre peu
de différence entre ces deux techniques en termes d’efficacité ou
de complication. Ainsi, à partir de ce constat d’équivalence, on
peut considérer que l’anesthésie rétrobulbaire, en raison de ses
risques intrinsèques supérieurs à ceux de ses alternatives (sous-
ténonienne, caronculaire ou péribulbaire selon les besoins), n’a
plus beaucoup d’indication, sauf exceptions. Pour les mêmes rai-
sons, la technique combinée d’Hamilton qui associe anesthésies
rétrobulbaire et péribulbaire, n’a pratiquement plus d’indication.
Choix de l’anesthésique local
Tous les anesthésiques locaux sont utilisables, sauf la bupi-
vacaïne (5 mg/ml) en raison de sa myotoxicité. Pour des
interventions dont la durée ne dépasse pas une heure, la mépi-
vacaïne (20 mg/ml) est parfaitement adaptée. Le bloc moteur est
rapide et intense, son pH presque neutre rend l’injection moins
douloureuse qu’avec la lidocaïne (20 mg/ml) qui reste une alter-
native possible, et réduit les risques inhérents aux mélanges de
solution par rapport à l’association lidocaïne-bupivacaïne [20] .
Pour les interventions de plus longue durée, la ropivacaïne
(7,5 mg/ml) ou la lévobupivacaïne (5 mg/ml) sont adaptées.
Les solutions adrénalinées ne sont pas recommandées. La pro-
longation du bloc dans un but d’analgésie postopératoire peut
justifier l’adjonction de clonidine (50 ␮g) ou de dexmédétomidine
(20 ␮g).
L’adjonction de hyaluronidase pour favoriser la diffusion du
bloc n’est plus possible en raison du retrait de cette molécule
d’extraction animale.
Échographie en anesthésie locorégionale
ophtalmologique
Dès 1995, l’échographie en temps réel de l’anesthésie rétrobul-
baire montrait que, dans les tous les cas de ponction à l’aveugle,
le biseau de l’aguille était trop proche du globe ou du nerf
optique. Quelques années plus tard, Luyet et al. montraient que
l’échoguidage permettait de sécuriser l’injection rétrobulbaire en
visualisant l’injection à distance des structures à risque [30] .
L’intérêt de l’échographie pour l’anesthésie péribulbaire est de
visualiser l’anatomie de l’œil, avant la ponction, en particulier
l’existence d’un staphylome myopique, de monter la position
réelle de l’aiguille et, enfin, de visualiser au cours et au décours
de l’injection la diffusion de la solution injectée, que le site soit
péribulbaire ou rétrobulbaire, et de le corriger si nécessaire [31, 32] .
Dans une étude sur 100 anesthésies péribulbaires (volume moyen
injecté 9 ± 1 ml), il a été montré que 25 % des injections
étaient intramusculaires, et qu’elles s’accompagnaient d’une dif-
fusion intracônique dans 90 % des cas avec un bloc de parfaite
qualité. Dans un cas, l’aiguille était intracônique. L’injection péri-
bulbaire distend l’espace extracônique. La diffusion en T signerait
l’injection épisclérale, bien que cette image puisse être retrouvée
après des injections extracôniques.
En pratique, un échographe classique permet de réaliser ces
blocs, une sonde microconvexe est souhaitable. Cependant, les
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échographes utilisés en anesthésie ne sont pas préréglés pour
l’ophtalmologie. L’utilisation de l’échoguidage impose de prendre
en compte le problème de l’énergie thermique et mécanique déga-
gée par les échographes, potentiellement dangereuse pour des
tissus vulnérables de l’œil. Des recommandations émises par la
Food and Drug Administration (FDA) pour minorer ces risques
visent à limiter à moins de 1,5 ◦ C l’élévation thermique des tis-
sus explorés [33] . La puissance acoustique doit être réduite pour un
index mécanique inférieur à 0,23 (1,9 pour un bloc périphérique)
et l’index thermique doit rester inférieur à 1. Il est aussi important
de réduire autant que possible la durée de l’échographie [31] .
 Complications de l’anesthésie
locorégionale
Elles sont rares mais parfois graves et peuvent être répar-
ties en deux catégories : les complications systémiques et les
complications ophtalmologiques, généralement secondaires à la
ponction [34] . L’incidence des complications variant entre 0,015 à
0,12 % [35] selon les études.
Complications systémiques
L’exceptionnelle extension de l’anesthésie au système nerveux
central, par diffusion le long du nerf optique, réalise une rachi-
anesthésie « très haute ». La fréquence de cette complication est
estimée à 0,8 % après anesthésie rétrobulbaire et justifie que cette
technique soit réalisée par des médecins expérimentés, dans un
environnement humain et matériel adapté à la prise en charge
immédiate de cet accident.
Les convulsions survenant au cours de l’intervention après une
anesthésie rétrobulbaire ou péribulbaire sont attribuées à une
injection intravasculaire directe, probablement intra-artérielle.
Elles sont classiquement prévenues par des tests d’aspiration et
une injection fractionnée du volume total. L’intoxication aiguë
aux anesthésiques locaux par injection intraveineuse est plus
théorique que réelle en ophtalmologie.
Complications ophtalmologiques
Perforations et ponction intraoculaires
L’incidence de cette complication varie selon les études de 0,008
à 0,1 %. Elle est secondaire soit à une mauvaise orientation de
l’aiguille, soit à une méconnaissance de l’anatomie du patient.
Les facteurs de risque sont la myopie importante qui allonge
(biométrie supérieure à 30 mm) et déforme le globe oculaire (sta-
phylome) et qui multiplie par 30 le risque de ponction du globe
au cours d’une anesthésie péribulbaire. Chez le sujet très myope, il
est très important que l’anesthésiste se renseigne sur la longueur
axiale du globe. Si la péribulbaire est contre-indiquée, les anes-
thésies topique ou sous-ténonienne doivent être préférées pour le
segment antérieur. Après une anesthésie péribulbaire, il faut tou-
jours immédiatement rechercher la persistance de la perception
visuelle. Une disparition immédiate évoque une injection intra-
cônique et justifie d’effectuer un examen clinique immédiat et
une surveillance adaptée. La ponction du globe peut entraîner
une déchirure rétinienne, une hémorragie du vitré ou un décol-
lement de rétine. Les anesthésiques locaux ne sont pas toxiques
pour la rétine. Une antibiothérapie pourrait être nécessaire en cas :
• de traumatisme du nerf optique et d’ischémie rétinienne, au
décours d’une anesthésie rétrobulbaire, avec un risque de cécité
définitive. L’utilisation d’aiguilles trop longues (> 30 mm)
majore ce risque [36] ;
• d’hémorragie ou d’hématome orbitaire secondaire à une
blessure vasculaire. Il est plus fréquent après anesthésie
rétrobulbaire. Volumineux, il peut entraîner le report de
l’intervention ; compressif, il peut justifier d’une évacuation
chirurgicale. Il peut être le facteur déclenchant d’un ROC.
Occlusion vasculaire rétinienne
Le traumatisme de l’artère centrale de la rétine ou du nerf
optique lors de la ponction en sont les causes les plus fréquentes.
EMC - Ophtalmologie

Cette complication est dramatique car souvent diagnostiquée avec
retard, ce qui rend son traitement aléatoire. Quelques cas tran-
sitoires sont rapportés. L’adjonction d’adrénaline est une autre
cause possible, qui justifie son abandon définitif.
Lésions musculaires
Elles relèvent de deux mécanismes différents : traumatismes par
l’aiguille ou myotoxicité des anesthésiques locaux.
Le traumatisme d’un muscle oculomoteur, soit par trauma-
tisme direct par l’aiguille, soit par hématome intramusculaire, est
une complication rare. La mobilisation volontaire de l’œil avant
l’injection permettrait d’éviter l’injection dans les muscles oculo-
moteurs et releveur de la paupière.
L’atteinte de la poulie du grand oblique est une complication
qui doit disparaître. Elle est secondaire à une ponction supéro-
médiale qui prend pour repère l’échancrure supratrochléaire, en
regard de laquelle se trouve cette poulie de réflexion du grand
oblique. Ce repère classique de ponction est un mauvais repère ;
le point de ponction doit être plus médial.
Le ptosis ou la diplopie postopératoire sont spécifiques de
l’anesthésie locorégionale en ophtalmologie. Tous les anesthé-
siques locaux sont potentiellement myotoxiques. L’anesthésie en
ophtalmologie est une situation particulière où des muscles sont
intégralement baignés dans l’anesthésique local. Il faut éviter
l’utilisation d’anesthésiques locaux de longue durée d’action sous
forme concentrée, et particulièrement la bupivacaïne à 5 mg/ml,
qui semble être la plus myotoxique. Il est possible que l’incidence
de cette complication ait augmentée après le retrait de la hyalu-
ronidase [37] .
Complications diverses
Les lésions cornéennes par défaut d’occlusion palpébrale pen-
dant la compression sont prévenues par une occlusion correcte
des paupières et par l’utilisation de compresses non tissées.
Les hématomes ou ecchymoses palpébrales sont secondaires à
la blessure d’un petit vaisseau ; inesthétique, elles guérissent sans
complication.
 Antibiothérapie
L’antibioprophylaxie n’est pas systématique et n’est justifiée
que dans les chirurgies à risque d’endophtalmie. La diffusion des
antibiotiques dans l’œil est faible et seules quelques molécules
peuvent y atteindre des concentrations bactéricides. Dans la chi-
rurgie du segment antérieur, l’injection intracamérulaire de 1 mg
de céfuroxime dilué dans 0,1 ml est appropriée, mais l’absence
de préparation adaptée impose une reconstitution difficile au
bloc opératoire. Les fluoroquinolones sont le meilleur compromis,
mais leur usage abusif doit être évité. La lévofloxacine (comprimé à
500 mg, 12 heures avant et juste deux heures avant l’intervention)
est recommandée.
Les plaies du globe et les endophtalmies justifient le plus sou-
vent d’une bithérapie pendant au moins cinq jours. Elle repose sur
la lévofloxacine associée à la fosfomycine (intraveineuse, 4 g/6 h)
ou à la pipérilline (intraveineuse, 4 g/8 h).
 Collyres
Après instillation d’une goutte de collyre (volume moyen 30
à 40 nl), moins de 10 % du principe actif est résorbé au niveau
de l’œil. Plus de 90 % du principe actif est l’objet d’un pas-
sage systémique, par voie lacrymale, nasale ou digestive. Cette
pharmacologie particulière explique, d’une part, les concentra-
tions élevées nécessaires pour développer une action locale et,
d’autre part, les possibles effets indésirables systémiques, parfois
toxiques [38] . Il est nécessaire que les personnels instillant les col-
lyres au bloc opératoire soient conscients des risques potentiels
liés à leur usage et respectent les consignes de sécurité telles que
ne jamais dépasser la dose prescrite, assurer une compression digi-
tale au canthus médial pour minorer la résorption systémique et
espacer chaque instillation d’au moins cinq minutes.
EMC - Ophtalmologie
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Anesthésie en chirurgie ophtalmologique  21-780-A-10
Collyres utilisés en préopératoire
Bêtabloquants
Ils sont utilisés dans le traitement du glaucome. S’ils doivent
toujours être poursuivis en préopératoire, ils peuvent exprimer
leurs effets systémiques en périopératoire. Ils doivent être pris en
compte dans les potentielles interactions avec des agents brady-
cardisants ou hypotenseurs.
L’iodure d’échothiophate est prescrit essentiellement dans cer-
tains cas de glaucome, mais aussi parfois dans le strabisme
de l’enfant. Ce médicament est un inhibiteur irréversible des
cholinestérases plasmatiques. L’utilisation de succinylcholine est
strictement contre-indiquée. Un arrêt minimum de 15 jours est
requis avant un retour à une activité cholinestérasique normale.
Collyres utilisés en peropératoire
Anesthésiques locaux
Leur inconvénient majeur est leur cytotoxicité (rapidement
réversible) sur l’épithélium cornéen. Certains sujets, les dia-
bétiques et syndrome sec, ont un épithélium plus sensible.
L’oxybuprocaïne (le plus employé) permet une anesthésie de
surface en une minute. Utilisé en préopératoire pour les exa-
mens tonométriques, il permet de faire l’asepsie de l’œil avant
l’anesthésie locorégionale.
La tétracaïne à 1 % est d’utilisation plus restreinte.
Parasympathicolytiques
Le tropicamide permet d’obtenir une mydriase en 15 minutes ;
la paralysie complète de l’accommodation s’obtient après quatre
instillations et se maintient pendant une à deux heures.
Chez le vieillard et l’enfant, il peut entraîner des troubles du
comportement, une sécheresse de la bouche, une céphalée, des
extrasystoles.
Sympathicomimétiques
La phényléphrine (5 % chez l’enfant, 10 % chez l’adulte) est un
mydriatique puissant et un vasoconstricteur des vaisseaux de la
conjonctive. Il ne faut pas dépasser deux instillations, en raison
des effets systémiques potentiellement sévères : céphalées, trem-
blements, pâleur, mais aussi poussées hypertensives et troubles du
rythme cardiaque ; des ischémies myocardiques et des œdèmes
pulmonaires aigus ont été rapportés. Chez l’enfant, l’incidence
des complications cardiovasculaires liées à la phényléphrine est
estimée à 2 % des utilisations [39] . Comme pour tous les collyres,
mais particulièrement pour la phényléphrine, il est très important
de ne pas dépasser les doses prescrites.
Autres collyres
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont un effet
antalgique sur la cornée, mais augmentent la pression oculaire
et peuvent entraîner une réaction allergique si la préparation
contient du bisulfite.
La pilocarpine entraîne un myosis, une augmentation de la
sécrétion lacrymale, et parfois des céphalées.
 Douleur postopératoire
en chirurgie ophtalmologique
Contrairement à ce qui est communément admis, la chirurgie
de l’œil peut être source de douleurs postopératoires importantes,
mais aussi de douleurs chroniques, voire de douleurs fantômes [40] .
Même la chirurgie de la cataracte sous anesthésie locale en ambu-
latoire peut être source de douleurs prolongées, 5 % des patients
rapportent une douleur supérieure à 4/10 (échelle verbale numé-
rique [EVN]), six semaines après l’intervention [41] .
Les facteurs favorisant la douleur postopératoire en ophtalmo-
logie sont l’intervention sur le deuxième œil (que les patients
11
21-780-A-10  Anesthésie en chirurgie ophtalmologique
considèrent comme plus douloureux que le premier), le seg-
ment postérieur est plus douloureux que le segment antérieur,
la durée de la chirurgie au-delà de 120 minutes, le jeune âge du
patient. Les patients opérés sous anesthésie générale sont plus
douloureux en postopératoire que ceux opérés sous anesthésie
locorégionale [42, 43] .
Ainsi, la douleur postopératoire doit être prise en considéra-
tion dans tous les cas en ophtalmologie, mais particulièrement
dans des interventions réputées douloureuses comme les inter-
ventions portant sur le segment postérieur, sur la sclère elle-même
(les cryoapplications ou électrocoagulation de néovaisseaux, cer-
clage), les éviscérations ou énucléations, et aussi dans la chirurgie
du strabisme.
Hors du cadre de la chirurgie ambulatoire, une prémédication
à base de gabapentine ou prégabaline est envisageable.
L’anesthésie locorégionale est un des éléments majeurs de la
prise en charge de la douleur postopératoire en ophtalmolo-
gie. Pour les interventions précédemment citées réalisables sous
anesthésie locorégionale, l’utilisation d’anesthésiques locaux de
longue durée d’action est recommandée, même si la durée de la
chirurgie est courte. Si nécessaire, la clonidine ou la dexmédéto-
midine prolongent la durée de l’analgésie postopératoire.
Pour les mêmes interventions réalisées sous anesthésie générale,
une analgésie locorégionale (péribulbaire ou sous-ténonienne)
pourrait être systématique. Elle est au mieux réalisée dès le début
de l’intervention pour diminuer l’incidence des épisodes de ROC,
les besoins en morphiniques, et les risques de NVPO [35, 36] . Des
volumes aussi faibles que 5 ml sont suffisants [44] . Chez l’enfant,
ces techniques sont aussi recommandées avec les mêmes effets
positifs [45] .
Les anti-inflammatoires par voie topique, ou parfois par voie
systémique, sont indiqués dans le respect de leurs contre-
indications, lors de la chirurgie du segment postérieur.
Il faut toujours se souvenir qu’une douleur oculaire après chi-
rurgie ophtalmologique peut être secondaire à une augmentation
de la PIO, même après une phako-émulsification non compliquée.
Le traitement ne repose pas sur les antalgiques, mais sur la pilo-
carpine ou ses équivalents.
L’anesthésie péribulbaire continue [46] est une technique
d’analgésie pré- ou postopératoire limitée à quelques situations
exceptionnelles quand la douleur avant et/ou après l’intervention
est intense, insupportable et mal calmée par les antalgiques,
comme en chirurgie carcinologique. Techniquement, la réalisa-
tion est simple avec un set d’anesthésie péridurale pédiatrique
(aiguille de Tuohy 20 G, cathéter 24 G). La ponction transpalpé-
brale est réalisée au quadrant inféro-latéral. Après positionnement
correct de l’aiguille, 3 à 4 ml d’anesthésie locale de longue durée
sont injectés, puis le cathéter est introduit sur 2,5 cm maximum
au-delà du biseau de l’aiguille. Le cathéter est coupé à 5–7 cm
puis fixé avec des bandes autocollantes. Les injections itératives
de 5 ± 2 ml, toutes les 6 à 12 heures selon la douleur du patient,
sont réalisées à travers un filtre qui n’est pas laissé à l’extrémité
du cathéter. L’utilisation de clonidine ou de dexmédétomidine
permet d’améliorer la qualité de l’analgésie et d’espacer les réin-
jections. Dans l’expérience de l’auteur, limitée à quelques cas, un
tel cathéter peut être laissé en place 48 à 72 heures.
 Conclusion
Le rôle et la participation de l’anesthésiste-réanimateur pour la
chirurgie ophtalmologique vont encore évoluer. Il paraît de plus
en plus probable que la prise en charge anesthésique ainsi que
la consultation d’anesthésie ne se justifient plus pour les patients
opérés en ambulatoire sous anesthésie topique. Plusieurs études
récentes confirment que, dans ces circonstances, ni la sécurité du
patient ni les conditions opératoires ne sont dégradées [47] . Une
étude sur 6991 cataractes ambulatoires sous anesthésie topique
rapporte uniquement trois incidents [48] . Ces études montrent
que, sous réserve de la disponibilité d’un anesthésiste-réanimateur
au bloc opératoire, des protocoles conjointement établis par les
anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens sont largement suf-
fisants pour résoudre les problèmes qui sont essentiellement liés
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à des poussées hypertensives peropératoires, dont la prévention
passe, entre autres, par la poursuite des traitements antihyperten-
seurs. De plus, l’incitation forte des tutelles de « démédicaliser »
ces interventions épuise les combats d’arrière-garde. De nouveaux
champs de compétence sont alors proposés à l’anesthésiste-
réanimateur, comme celui de l’échoguidage et la meilleure prise
en charge de la douleur postopératoire en chirurgie ophtalmolo-
gique.
“ Points essentiels
• Le protoxyde d’azote ne doit plus être utilisé au cours
d’une intervention de chirurgie ophtalmologique.
• La succinylcholine peut être utilisée sans risque particu-
lier pour l’intubation en séquence rapide en cas de plaie
du globe.
• Le déclenchement du ROC peut avoir des effets sévères
chez certains patients plus sensibles.
• L’anesthésie topique et l’anesthésie sous-ténonienne
permettent la chirurgie du segment antérieur chez les
patients traités par anticoagulants ou antiagrégants pla-
quettaires.
• Au cours des interventions sous anesthésie générale, la
douleur postopératoire doit être prévenue par la réalisa-
tion d’une injection péribulbaire ou sous-ténonienne d’un
anesthésique local de longue durée d’action, au mieux
dès le début de l’intervention. De plus, cette anesthésie
locorégionale réduit l’incidence du ROC en chirurgie du
strabisme.
• Pour la chirurgie de la cataracte sous anesthésie topique
en ambulatoire, la majorité des patients ne justifient pas
d’une prise en charge anesthésique. La prémédication
médicamenteuse est habituellement inutile.
• Les collyres peuvent avoir une action systémique impor-
tante, particulièrement ceux à la néosynéphrine.
Déclaration de liens d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : Zetlaoui PJ. Anesthésie en chirurgie ophtalmologique. EMC - Ophtalmologie 2018;15(2):1-13 [Article
21-780-A-10].
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