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Chirurgie endoscopique de l’hypophyse

et de la base du crâne
M. Berhouma, M. Messerer, E. Jouanneau

La chirurgie de la base du crâne connaît un bouleversement majeur du fait de l’introduction de techniques

endoscopiques héritées de l’endoscopie des sinus de la face. Le développement récent de la chirurgie endo-
scopique de la base du crâne, par voies endonasale, supraorbitaire et rétrosigmoïde, s’intègre dans le
concept de neurochirurgie mini-invasive, contrastant ainsi avec les abords chirurgicaux classiques de la
base du crâne parfois délabrants et grevés d’une relative morbidité. L’endoscope a été initialement utilisé
en appoint du microscope opératoire à certaines phases de l’intervention chirurgicale (microchirurgie
assistée par endoscope), pour constituer actuellement un outil à part entière remplaçant le microscope
opératoire et permettant des abords purement endoscopiques. D’abord cantonnés à la chirurgie hypo-
physaire, ces abords se sont progressivement étendus aux régions supra- et latérosellaires, infratemporale,
au clivus et à la charnière craniocervicale. Ils couvrent une grande variété de pathologies de la base du
crâne, en alliant les avantages d’une meilleure visualisation anatomique et les bénéfices d’une chirurgie
mini-invasive. Ces techniques endoscopiques nécessitent bien évidemment une courbe d’apprentissage
parfois longue et une période d’adaptation nécessaire au passage de la vision tridimensionnelle microchi-
rurgicale à celle bidimensionnelle endoscopique. La chirurgie endoscopique comparée à la microchirurgie
semble améliorer les résultats oncologiques et fonctionnels dans des indications bien sélectionnées. Cette
chirurgie endoscopique de la base du crâne, offrant des voies d’abords innovantes, ne supplante pas pour
autant la chirurgie classique mais vient compléter l’arsenal thérapeutique des chirurgiens de la base du
crâne. Une des principales difficultés rencontrées pour la chirurgie endoscopique endonasale concerne la
problématique de fermeture de la base du crâne, difficulté qui tend à s’amenuiser avec l’expérience du
chirurgien et le développement de techniques ingénieuses de fermeture. À travers une expérience person-
nelle de plus de 520 cas, les auteurs présentent les abords purement endoscopiques de la base du crâne
à travers trois approches différentes : l’abord endoscopique endonasal, l’abord supraorbitaire et l’abord
rétrosigmoïde.
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Mots-clés : Base du crâne ; Microchirurgie ; Endoscopie ; Hypophyse ; Étage antérieur ; Selle turcique ;
Chirurgie endoscopique endonasale ; Voie supraorbitaire ; Voie rétrosigmoïde ; Tumeurs de la base du crâne

Plan  Introduction
■ Introduction 1 La fin du siècle dernier a vu naître le concept de neurochirur-
■ Chirurgie endoscopique endonasale 2 gie mini-invasive (keyhole neurosurgery) [1] , décrivant de multiples
Anatomie endoscopique de la base du crâne 2 voies d’abord ayant en commun une ouverture minime, et
Plateau technique et considérations anesthésiques 4 associant des techniques microscopiques et endoscopiques per-
Chirurgie endoscopique hypophysaire transsphénoïdale 4 mettant un traitement séduisant d’une multitudes de lésions
Abords endoscopiques étendus 9 intracrâniennes. L’exemple le plus représentatif de ce concept
Complications de la chirurgie endoscopique endonasale 13 est sans nul doute celui appliqué à la chirurgie hypophysaire
■
et plus globalement à la chirurgie de la base du crâne. Cette
Chirurgie endoscopique supraorbitaire 14
chirurgie endoscopique de la base du crâne est le fruit d’une
■ Chirurgie endoscopique de l’angle pontocérébelleux 16 longue collaboration entre chirurgiens oto-rhino-laryngologistes
■ Conclusion 18 (ORL) et neurochirurgiens, les premiers maîtrisant parfaitement
les techniques chirurgicales endoscopiques des sinus de la face,

EMC - Neurologie 1
Volume 10 > n◦ 1 > janvier 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0378(12)60162-6
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne

les deuxièmes apportant leur connaissance du versant endocrâ-

nien de la base du crâne [2] . Ainsi, la chirurgie endoscopique de
la base du crâne s’est développée initialement autour de la selle
turcique et donc de l’hypophyse, avant de s’étendre progressi-
vement aux régions supra- et parasellaires (sinus caverneux et
cavum de Meckel), à l’étage antérieur de la base du crâne, aux
fosses infratemporales, et plus récemment au clivus et à la jonction
craniocervicale. Après une expérience de plus de 500 chirurgies
endoscopiques endonasales de la base du crâne, notre équipe a
mis en pratique récemment l’abord endoscopique supraorbitaire
transsourcilier et transpalpébral [3] pour pallier les insuffisances de
la voie endoscopique endonasale, à savoir les risques de fuite de
liquide cérébrospinal (LCS) et les difficultés d’accès aux tumeurs de
l’étage antérieur à extension latérale, tout en gardant l’esprit de la
chirurgie mini-invasive endoscopique. Ces techniques nécessitent
évidemment un apprentissage des techniques endoscopiques en
général et la familiarisation avec la face exocrânienne de la base
du crâne [4] .
La chirurgie endoscopique de la base du crâne requiert un
plateau technique spécifique comportant entre autres la neuro-
navigation, une imagerie cérébrale diagnostique et thérapeutique
performante (tomodensitométrie [TDM], imagerie par résonance Voie transethmoïdale transcribriforme
magnétique [IRM], angiographie, embolisation), des endoscopes Voie transplanum transtuberculaire
Voie transclivale haute
en constante amélioration tant sur le plan de la qualité d’image Voie transsphénoïdale sellaire
Voie transclivale basse transodontoïde
que sur leur ergonomie, une instrumentation ad hoc dérivée en
grande partie des instruments ORL de la chirurgie des sinus de Figure 1. Classification sagittale des différents accès chirurgicaux pos-
la face, sans oublier une multitude de matériaux hémostatiques, sibles par la voie endoscopique endonasale.
colles biologiques et substituts ostéoduraux.
Nous présentons dans ce chapitre un résumé des différentes
techniques et indications de la chirurgie endoscopique de la base
du crâne. Tableau 1.
Indications potentielles de la voie endoscopique endonasale.

 Chirurgie endoscopique Étage antérieur

de la base du crâne
Méningiome olfactif
Méningiome du planum sphénoïdal
endonasale Méningiome du tubercule de la selle
Carcinome de l’ethmoïde
L’endoscopie peut se concevoir comme un outil permettant Fibrome nasopharyngien
d’optimiser la vision du neurochirurgien lors de certaines phases Esthésioneuroblastome
de la chirurgie classique avec microscope lors d’abords endo- Régions sellaire Adénome hypophysaire
crâniens ou endonasaux [5] . On parle alors de microchirurgie et suprasellaire Méningiome du diaphragme sellaire
assistée par endoscopie. La véritable chirurgie endoscopique se Craniopharyngiome
définit comme le remplacement complet du microscope opé- Kyste de la poche de Rathke
ratoire par l’endoscope. Associant voie d’abord endonasale et Tumeurs à inclusions (épidermoïdes, dermoïdes,
chirurgie endoscopique, la chirurgie endoscopique endonasale tératomes)
(CEE) vient compléter l’arsenal chirurgical dédié à la chirurgie Tumeurs germinales
de la base du crâne, initialement dans les abords des étages Cavum de Meckel Chondrome et chondrosarcome
antérieur et moyen, mais aussi plus récemment pour l’étage Neurinome trigéminal
postérieur et la jonction craniocervicale (Fig. 1). Les avantages Métastase (biopsie)
de la CEE sur les abords classiques, souvent invasifs et parfois
délabrants, reposent essentiellement sur l’absence de cicatrice Sinus caverneux Extension de tumeurs de voisinage (adénomes
hypophysaires, chondrosarcomes)
et donc d’excellents résultats cosmétiques, une vision panora-
Biopsie de lésions douteuses avant radiochirurgie
mique en haute définition avec une lumière au plus près des
(méningiome atypique, métastase)
structures anatomiques abordées, des suites opératoires souvent
plus simples avec un meilleur confort pour le patient et certains Apex orbitaire Lésions des cadrans interne et inférieur de
auteurs argumentent une durée d’hospitalisation plus courte et et orbite l’orbite
donc un avantage économique. Le caractère « mini-invasif » de la Exophtalmie
CEE ne signifie pas et ne doit pas signifier un traitement moins Décompression du canal optique
complet chirurgicalement, bien au contraire puisque les résec- Apex pétreux Chordome
tions tumorales ainsi obtenues sont équivalentes, voire parfois et clivus Chondrome et chondrosarcome
supérieures à ce qu’il est possible de faire par des voies micro- Kyste épidermoïde
chirurgicales conventionnelles. Il manque cependant, comme Méningiome
souvent en chirurgie, des études randomisées comparant les deux
Jonction Spondylodiscite (biopsie)
techniques même si leurs indications respectives commencent
craniocervicale Pannus rhumatoïde
à s’ébaucher (Tableau 1). Les principaux écueils de cette chirur-
Malformation de la charnière cervico-occipitale
gie endoscopique endonasale demeurent les problématiques de Chordome
reconstruction et d’étanchéité de la base du crâne ainsi que les
difficultés de contrôle des lésions à extension paramédiane impor-
tante.
neurochirurgiens, que sur son versant exocrânien. Une maîtrise
Anatomie endoscopique de la base du crâne de l’anatomie des fosses nasales et des sinus de la face est égale-
ment primordiale dans ce type d’abord, expliquant l’intérêt d’un
La CEE implique une parfaite connaissance de la base du travail en double équipe ORL/neurochirurgien au moins au début
crâne aussi bien sur son versant endocrânien, plutôt familier aux de la courbe d’apprentissage.

2 EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

Enfin, la voûte de la cavité nasale prend la forme d’une gout-

tière à concavité inférieure, et peut être divisée en trois segments
d’avant en arrière :
1 5 • un segment antérieur oblique en haut et en arrière correspon-
dant à l’épine nasale, la face postérieure des os propres du nez
6 et la voûte septotriangulaire ;
2 • un segment moyen horizontal constitué de la lame criblée de
l’éthmoïde et du processus ethmoïdal de l’os sphénoïde ;
3
• un segment postérieur sphénoïdal oblique en bas et en arrière.
L’orifice postérieur des cavités nasales est constitué des choanes,
délimitées par l’os sphénoïde en haut, la portion horizontale de
4 l’os palatin en bas, la lame médiale du processus ptérygoïde laté-
7 ralement, et la partie postérieure du vomer en dedans.
La CEE implique un respect maximal de la muqueuse nasale
tout au long de l’intervention, pour des résultats fonctionnels rhi-
nologiques optimaux. Cette muqueuse est richement vascularisée,
8
principalement par deux apports artériels, l’artère sphénopalatine,
branche de l’artère maxillaire, et les artères ethmoïdales, branches
9
de l’artère ophtalmique. Les multiples anastomoses entre ces deux
systèmes artériels sont maximales au niveau de la tache vascu-
Figure 2. Paroi médiale des fosses nasales. 1. Os frontal ; 2. os nasal ; laire de Kiesselbach, qui se situe à la partie antéro-inférieure du
3. ethmoïde ; 4. cartilage quadrangulaire ; 5. sphénoïde ; 6. selle turcique ; septum nasal. La branche nasale postérieure de l’artère sphéno-
7. clivus ; 8. vomer ; 9. os maxillaire. palatine chemine au bord supérieur des choanes, juste en regard
du récessus sphénoethmoïdal, et constitue une source d’épistaxis
postopératoires après CEE.

Sinus sphénoïdal
1 Le sinus sphénoïdal est souvent ouvert dans la CEE, constam-
6
ment dans les abords transplanum, transtuberculaire et sellaire.
7 Pair et médian, il constitue la cavité sinusienne la plus profonde
2 creusée dans l’os spongieux de l’os sphénoïde. Ce sinus est sou-
vent traversé par une ou plusieurs cloisons osseuses verticales,
3 horizontales, voire obliques. L’identification de ces cloisons sur
8 l’imagerie préopératoire permet de les ouvrir complètement pen-
4 dant la CEE dans l’abord de la selle turcique. La paroi antérieure
du sinus sphénoïdal répond directement aux cellules ethmoïdales
5 postérieures. À la partie médiale de cette paroi antérieure se trouve
le méat sphénoïdal, placé environ 10 mm en haut de l’arc choanal
9 et à 5 mm de la cloison médiane, et en dessous duquel chemine
10 l’artère nasale postérieure (ou artère de la cloison), branche de
l’artère sphénopalatine.
11 La paroi postérieure clivale du sinus sphénoïdal répond en
arrière à la dure-mère de la fosse cérébrale postérieure, au sinus vei-
neux occipital transverse, à la sixième paire crânienne (abducens)
Figure 3. Paroi latérale des fosses nasales. 1. Os frontal ; 2. os nasal ; puis au tronc basilaire et au tronc cérébral.
3. os lacrymal ; 4. cornet moyen ; 5. cornet inférieur ; 6. cornet supérieur ; La paroi inférieure est osseuse et épaisse, constituant la voûte de
7. selle turcique ; 8. sinus sphénoïdal ; 9. processus ptérygoïde ; 10. os la partie la plus postérieure des fosses nasales. Elle est parcourue
palatin ; 11. os maxillaire. par les canaux sphénovomériens, vidiens et ptérygopalatins.
La paroi supérieure du sinus sphénoïdal correspond d’avant en
arrière au planum sphénoïdal, au tubercule sellaire et à la selle
Cavité nasale turcique. Cette paroi supérieure peut comporter des zones où l’os
La cavité nasale constitue le passage commun à toutes les voies est très fin, parfois absent, sans autre protection vis-à-vis des nerfs
endoscopiques endonasales de la base du crâne. Elle peut être optiques ou des carotides internes.
comparée à une pyramide à base plus large que son sommet, et Enfin, la paroi latérale est directement en rapport avec le sinus
présentant à décrire quatre faces et deux orifices. La partie anté- caverneux de chaque côté et donc les artères carotides internes et
rieure de la cavité nasale correspond au vestibule nasal, tapissé les nerfs oculomoteurs. Latéralement et de haut en bas, on trouve
d’épiderme et de vibrisses. le canal optique, la fissure orbitaire supérieure se poursuivant en
Le plancher de la cavité nasale, séparant cette dernière de la avant avec l’orbite et inférieurement avec la fosse infratemporale
cavité orale, est formé pour ses deux tiers antérieurs par le proces- et le départ des branches du nerf trijumeau (V2 et V3).
sus palatin du maxillaire et pour son tiers postérieur par la lame Dans le cadre de la CEE transsphénoïdale, une ouverture
horizontale de l’os palatin. large de la paroi antérieure du sinus sphénoïdal (sphénoïdo-
Sa face médiale (Fig. 2) correspond au septum nasal, struc- tomie antérieure) ainsi qu’une résection de toutes les cloisons
ture médiosagittale ostéocartilagineuse, résultant de la réunion intrasphénoïdales sont d’une importance capitale pour optimi-
du cartilage quadrangulaire en bas et en avant, de la lame perpen- ser l’exposition endoscopique des étages antérieur et moyen de la
diculaire de l’ethmoïde en haut, et du vomer en arrière. Il n’est base du crâne et une meilleure maniabilité des instruments.
pas rare de retrouver des déviations ou des épines au niveau du Selon le degré de pneumatisation du sinus sphénoïdal, on
septum nasal pouvant gêner la progression de l’endoscope dans distingue trois type de sinus : le type sellaire (75 % des cas),
les fosses nasales. très pneumatisé et facilitant considérablement l’abord de la selle
Sa face latérale (Fig. 3) résulte de l’association de six os : le maxil- turcique, le type présellaire (20 %), moins pneumatisé et ne décou-
laire supérieur, l’apophyse ptérygoïde (os sphénoïdal), la lame vrant que la partie la plus antérieure du plancher de la selle
verticale de l’os palatin, l’unguis (os lacrymal), le cornet infé- turcique, et enfin le type conchal (5 %) sans aucune pneumatisa-
rieur et l’ethmoïde (apophyse unciforme, bulle, cornets moyen tion, nécessitant un fraisage osseux pour ouvrir la selle turcique,
et supérieur). plus fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune.

EMC - Neurologie 3
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne
A pédiculé destiné à la réparation de la base du crâne dans les voies
B une éventuelle insuffisance corticotrope et un diabète insi-
Figure 4. Positionnement du patient pour un abord endoscopique
endonasal hypophysaire (A, B). La tête est fixée dans une têtière à prise
osseuse, en flexion neutre et tournée vers le chirurgien et la face latérale de
la cuisse droite est préparée si la fermeture requiert du fascia lata et/ou de
la graisse. L’appareil de neuronavigation est placé à gauche du chirurgien,
la colonne d’endoscopie en face de lui.
Plateau technique et considérations
anesthésiques
La chirurgie endoscopique endonasale (CEE) requiert des
équipes chirurgicales et paramédicales rodées aux techniques
endoscopiques du fait d’une instrumentation spécifique et d’un
travail suivi exclusivement sur un écran. Nous rapportons nos
pratiques et expériences sachant que plusieurs variantes sont
décrites dans la littérature [6–11] . Sous anesthésie générale clas-
sique, le patient est intubé par voie orotrachéale, avec un packing
hypopharyngé permettant de limiter le passage du sang dans
l’estomac pendant la chirurgie. Le rôle de ce packing est actuelle-
ment controversé du fait des risques d’œdème lingual et d’ulcères
aphteux, et il semble que l’absence de packing hypopharyngé
n’augmente pas l’incidence d’ingestion de sang et donc de nausées
et vomissements postopératoires [12] . Durant l’induction anesthé-
sique, une anesthésie locale de la muqueuse nasale est obtenue
par plusieurs pulvérisations nasales de xylocaïne adrénalinée. Le
patient est placé en décubitus dorsal, tête maintenue dans une
têtière à prise osseuse (Fig. 4A). La flexion de la tête dépend de
l’objectif à atteindre, légèrement fléchie pour l’abord de la selle
turcique, plus fléchie pour l’abord du clivus et de la jonction cra-
niocervicale, et en extension pour l’abord du sinus frontal et de
l’étage antérieur. La tête est également tournée vers la droite du
patient de manière à faire face au chirurgien pour l’ergonomie
4 EMC - Neurologie
de travail, en prenant soin de vérifier la liberté des vaisseaux du
cou. La neuronavigation est calibrée avant l’antisepsie, sur les
données IRM du patient parfois couplées à celles du scanner cra-
niofacial en coupes fines. L’antisepsie comporte un lavage des
vestibules par une solution iodée pour muqueuses et un badi-
geonnage du pourtour du nez. Une préparation nasale avec de
la crème bétadinée aura été faite la veille au soir. Lors d’abords
étendus avec brèche ostéoméningée de facto, une vaccination
antiméningococcique, antipneumococcique et anti-Haemophilus
peut être préconisée et réalisée quelques semaines avant la chi-
rurgie. Dans le drapage, on prépare de manière systématique
un site de prélèvement de 3 cm sur la face latérale de la cuisse
ou sur l’abdomen pour un éventuel prélèvement de fascia lata
et/ou de graisse. Pendant le lavage des mains du chirurgien,
un méchage des deux fosses nasales avec des cotons imbibés
de xylocaïne adrénalinée permet de limiter le saignement des
muqueuses nasales durant le travail endoscopique d’approche.
Ce méchage permet également d’obtenir un certain degré de
rétraction du cornet moyen pour faciliter l’accès au sinus sphé-
noïdal. L’infiltration sous-muqueuse de solution adrénalinée n’est
nécessaire qu’en cas d’utilisation d’un lambeau muqueux septal
étendues.
Une antibioprophylaxie à base d’une céphalosporine de troi-
sième génération est systématiquement initiée au moment
de l’antisepsie (vancomycine si allergie aux bêtalactamines).
L’anesthésie [12] comporte le plus souvent une anesthésie totale
intraveineuse à base de propofol et de morphiniques à action
rapide (rémifentanil, sufentanil et fentanyl). La curarisation est
nécessaire au contrôle rigoureux de la ventilation et permet
donc d’éviter toute hypercapnie synonyme de vasodilatation.
Un contrôle précis de la pression artérielle moyenne, souvent à
l’aide d’agents intraveineux bêtabloquants, l’absence d’utilisation
de pression téléexpiratoire positive et l’analgésie profonde per-
mettent d’éviter les saignements muqueux durant la phase nasale
de l’abord chirurgical, et facilitent considérablement l’abord
endoscopique. L’évaluation anesthésique aussi bien pré- que
postopératoire comporte en particulier l’étude des axes hypo-
thalamohypophysaires et les troubles ioniques, en particulier
pide.
Le chirurgien se place en face des narines du patient, son assis-
tant à sa gauche et l’instrumentiste derrière lui (Fig. 4B). L’équipe
anesthésique est placée au pied de la table sur la gauche du patient.
La colonne d’endoscopie, comportant deux écrans de travail, une
source de lumière, un système d’enregistrement numérique et
un système d’irrigation contrôlée, est placée face au chirurgien,
immédiatement à gauche de la tête du patient. La neuronaviga-
tion est plus en avant à la gauche du chirurgien. Un bras articulé
est fixé à la droite de la table d’opération et sert au maintien de
l’endoscope durant certaines phases de l’intervention.
L’instrumentation est spécifique, largement dérivée de la chi-
rurgie endoscopique des sinus de la face mais également de la
microchirurgie classique de l’hypophyse (Fig. 5) : optiques rigides
longs (30 cm) et courts (18 cm) de 0 et 30◦ de 4 mm de dia-
mètre, spatule d’Olivecrona, jeu de canules d’aspiration droites
et courbes, rongeurs de Kerrison, pinces de Takahashi, pinces
de préhension cupuliformes, scalpel rétractable de de Divitiis-
Cappabianca, kit de pinces bipolaires Take-Apart, caméra haute
définition, microdébrideur, moteurs de fraisage à profil adapté,
aspiration ultrasonique. Divers produits à buts hémostatiques ou
de reconstruction sont nécessaires : colle biologique, gaze hémo-
statique, cire à os, cotons marqués, substituts duraux et osseux. Un
microdoppler est également utilisé pour s’assurer de la position
des carotides internes dans certains adénomes invasifs déformant
l’anatomie normale de la base du crâne ou dans les reprises chi-
rurgicales.
Chirurgie endoscopique hypophysaire
transsphénoïdale
La position de l’hypophyse immédiatement postérieure à la
paroi postérosupérieure du sinus sphénoïdal (selle turcique)
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

2
2 3 4 5

3 7
6

6
5

4 7

A B

4 4
3 4

1 2
1

3
2
3

C D
Figure 5. Instrumentation type pour un abord endoscopique endonasal de la base du crâne.
A. 1. Microsonde Doppler ; 2. pinces de préhension de Takahashi ; 3. microdébrideur et fraise ; 4. câble de lumière froide ; 5. endoscopes rigides courts
(18 cm) et longs (30 cm), de 0◦ et 30◦ , 4 mm de diamètre ; 6. rongeurs de Kerrison et de Stammberger ; 7. bras ajustable de maintien de l’endoscope.
B. 1. Pince bipolaire Take-Apart® ; 2. substitut dural de synthèse ; 3. cire à os ; 4. Surgicel® classique monocouche ; 5. Surgicel® fibrillaire multicouche ;
6. cotonoïde marqué à queue ; 7. colle biologique.
C. 1. Canule d’aspiration gainée à bout coagulant monopolaire ; 2. canules d’aspiration droites ; 3. canules d’aspiration coudées et malléables.
D. 1. Bistouri rétractable de Divitiis-Cappabianca ; 2. dissecteur d’Olivecrona ; 3. microrugine de Rothon ; 4. curettes annulaires de Divitiis-Cappabianca.

explique la facilité pratique de son abord endoscopique. Après
plusieurs décennies de chirurgie hypophysaire transsphénoïdale
sous microscope opératoire, chirurgie au cours de laquelle un
endoscope pouvait être introduit en fin d’intervention unique-
ment pour vérifier la qualité de l’exérèse dans des recoins non
vus au microscope opératoire, la chirurgie endoscopique endo-
nasale transsphénoïdale est en train de devenir le gold standard
dans la prise en charge des néoplasies sellaires, et en particulier
hypophysaires. Il existe d’ores et déjà plusieurs travaux suggé-
rant la supériorité de la chirurgie endoscopique par rapport à la
microchirurgie dans le traitement des adénomes hypophysaires,
aussi bien en termes de résultats endocriniens, oncologiques que
fonctionnels :
• par rapport à la microchirurgie hypophysaire transsphénoïdale
classique, l’abord endoscopique évite la dissection étendue de
la muqueuse nasale et l’utilisation d’écarteur nasal pouvant
être traumatique, réduisant ainsi la morbidité nasale postopé-
ratoire ;
• l’endoscope offre une vision panoramique impossible à obtenir
avec le microscope opératoire, en apportant la lumière au plus

EMC - Neurologie 5
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne

1 4

2 1

3
A 3 B
Figure 6. Phase nasale (abord narinaire droit) (A, B). 1. Septum nasal ; 2. cornet inférieur ; 3. plancher des fosses nasales ; 4. cornet moyen ; 5. choane ;
flèche : récessus sphénoethmoïdal.

proche du foyer opératoire. L’utilisation d’optiques à angles

variés (0◦ , 30◦ , 45◦ ) permet également de voir dans les recoins,
auparavant uniquement perçus par la proprioception du chirur-
gien (parois médiales des sinus caverneux, diaphragme sellaire,
dorsum sellae, etc.) ;
• l’analyse de la littérature, abondante sur ce sujet, suggère
la supériorité de la chirurgie endoscopique hypophysaire par
rapport à la microchirurgie classique en termes de qualité
d’exérèse pour les adénomes non fonctionnels, en particulier
en ce qui concerne les extensions suprasellaires et latérales
des adénomes [13–18] . La littérature concernant les adénomes
fonctionnels est moins affirmative, même si les travaux les
plus récents montrent une tendance vers de meilleurs résul-
tats endocriniens en termes de guérison et de diminution de la
récidive [16, 17, 19, 20] .
Le passage de la microchirurgie hypophysaire à l’abord endo-
scopique endonasal ne peut se faire qu’au prix d’une courbe
d’apprentissage parfois longue, nécessitant des participations aux
ateliers endoscopiques et anatomiques ad hoc (travail en deux
dimensions, maniement de l’endoscope dans des cavités étroites,
coordination oculomanuelle avec vision sur un écran) [4] . Cette
courbe d’apprentissage peut être marquée au moins au début par
des durées d’interventions plus longues et une incidence tran-
sitoirement plus élevée de fistules per- et/ou postopératoires de
LCS. Au terme d’une centaine de cas, le temps opératoire passe
en moyenne à 40 minutes contre près de 120 minutes en début de
courbe d’apprentissage.
L’abord endoscopique endonasal de la selle turcique se fait le
plus souvent à travers la narine droite pour un chirurgien droitier.
L’abord narinaire gauche peut être nécessaire si une déformation
du septum nasal l’impose ou en cas d’adénome latéralisé à droite.
L’étude préopératoire de l’imagerie [21] (TDM craniofaciale et IRM
hypophysaire) permet l’étude des différentes structures à traverser
(déformation[s] du septum nasal, concha bullosa, dispositions du
ou des septums du sinus sphénoïdal, épaisseur du plancher, etc.).
L’IRM hypophysaire apporte des éléments capitaux pour
la planification de la chirurgie : taille et latéralisation de la
tumeur, position de l’hypophyse restante, envahissement ou
simple refoulement des sinus caverneux, expansion suprasel-
laire et conformation du diaphragme sellaire, signaux vasculaires
intra-adénomateux, disposition des artères carotides (notamment
chez les patients acromégales), existence d’une arachnoïdocèle
intrasellaire associée, etc. L’étude des septums du sinus sphénoï-
dal est particulièrement intéressante, certains septums pouvant
mener directement à la carotide interne, constituant ainsi un
repère rapidement individualisable durant la chirurgie.
L’abord endoscopique endonasal de la selle turcique comporte
quatre temps opératoires :
• phase nasale : dès l’introduction de l’endoscope rigide court
0◦ dans la narine droite parallèlement au plancher nasal, on
reconnaît aisément les cornets inférieur et moyen (Fig. 6). Le
1
* 2
3
Figure 7. Exposition de l’ostium sphénoïdal droit. La rétraction latérale
du cornet moyen droit (1) puis du cornet supérieur permet de retrou-
ver l’ostium sphénoïdal (flèche) approximativement 1 cm au-dessus des
choanes (3) et à 5 mm de la cloison nasale. L’artère nasale postérieure
ou artère de la cloison nasale (astérisque), branche de l’artère sphénopa-
latine, chemine dans le récessus sphénoethmoïdal, au bord inférieur de
l’ostium sphénoïdal. 2. Septum nasal.
cornet moyen, parfois pneumatisé en partie (concha bullosa),
est récliné latéralement à l’aide d’une spatule mousse en pre-
nant soin de placer cette spatule à la partie postérieure du
cornet de manière à ne pas le fracturer. Ceci permet de retrou-
ver postérieurement le cornet supérieur, qui, récliné, révèle
le méat sphénoïdal en regard du récessus sphénoethmoïdal,
approximativement 1 cm au-dessus de l’arc choanal (Fig. 7).
Dans certains cas, cet ostium sphénoïdal n’est pas évident, dissi-
mulé par la queue du cornet supérieur, voire un cornet suprême.
Dans ce dernier cas, l’ouverture muqueuse doit être faite en
prenant comme repère l’arc choanal et le septum nasal. Cette
phase nasale doit être aussi rapide et atraumatique que pos-
sible de manière à minimiser l’hémorragie muqueuse. Il s’agit
d’un temps particulièrement douloureux où l’analgésie mor-
phinique intraveineuse doit être optimale ;
• phase sphénoïdale : cette phase est réalisée à l’aide de
l’endoscope court 18 cm, 0◦ et 4 mm de diamètre, tenu à main
levée. La sphénoïdotomie antérieure commence par la coa-
gulation de la muqueuse immédiatement médiale à l’ostium
sphénoïdal sur près de 1 cm (Fig. 8). Une ouverture muqueuse
plus basse vers le bord inférieur du méat sphénoïdal peut
blesser l’artère nasale postérieure, branche de l’artère sphéno-
palatine. Dans ce cas, une coagulation bipolaire est préférée

6 EMC - Neurologie

Figure 8. Coagulation bipolaire de la muqueuse médiale à l’ostium
sphénoïdal (flèche).
1 4
2 6
Figure 9. Dissection sous-muqueuse sur la ligne médiane exposant le
rostre (1) et la muqueuse nasale controlatérale (flèche). 2. Cornet moyen.
à une coagulation monopolaire pour éviter tout risque de
rétraction artérielle et donc d’épistaxis postopératoire, tout en
étant plus respectueuse de la muqueuse nasale. La dissection
sous-muqueuse sur la ligne médiane permet de retrouver rapi-
dement le rostre sphénoïdal (Fig. 9). Ce dernier est disséqué
en sous-muqueux à l’aide d’une spatule mousse jusqu’au res-
saut du cartilage septal signant le passage controlatéral jusqu’au
méat sphénoïdal controlatéral. L’ablation du rostre et de la paroi
antérieure du sinus sphénoïdal aux rongeurs de Kerrison ou
par fraisage puis l’effondrement du ou des septum(s) sphénoï-
daux permettent l’exposition de la face exocrânienne de la base
du crâne. L’ablation de la muqueuse sphénoïdale n’est réalisée
qu’en cas d’épaississement de celle-ci ;
• phase sellaire : durant cette phase, l’endoscope long de 30 cm
(0◦ , 4 mm) est fixé à un bras mécanique solidaire de la table
d’intervention, ce qui permet de libérer les deux mains de
l’opérateur pour l’introduction de deux instruments à la fois. Le
tube d’endoscopie est placé en position supérieure permettant
de passer les instruments chirurgicaux sous ce dernier pour tra-
vailler. Chez les patients ayant un défilé nasosphénoïdal étroit
ou lors de macroadénomes géants ou d’abords étendus, il est
possible d’utiliser les deux narines pour travailler. Après repé-
rage des structures cardinales sur la face exocrânienne de la base
du crâne (nerfs optiques, carotides internes, recessi opticocaro-
tidiens, récessus clival, tubercule sellaire) (Fig. 10), le plancher
sellaire, parfois absent ou réduit à une coquille d’œuf dans les
adénomes volumineux, est ouvert soit à l’aide de rongeurs ou
EMC - Neurologie
Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10
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A
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15
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B
Figure 10.
A. Phase sellaire. Après la sphénoïdotomie bilatérale et l’effondrement du
(ou des) septum(s) sphénoïdal(aux) (flèche), les repères de la face exocrâ-
nienne de la base du crâne sont identifiés. Le plancher sellaire (6) est limité
en arrière par le clivus (7), en avant par le tubercule de la selle (4) et le
planum (1), et latéralement par la carotide interne (5) dans ses segments
C3 à C5. Cette dernière est séparée des nerfs optiques (2) par les recessi
opticocarotidiens (3).
B. Face exocrânienne de la base du crâne après sphénoïdotomie anté-
rieure bilatérale. 1. Planum sphénoïdal ; 2. tubercule de la selle ; 3. sinus
coronaire antérieur ; 4. paroi médiale du sinus caverneux ; 5. selle tur-
cique ; 6. sinus coronaire postérieur (inconstant) ; 7. plancher de la selle
turcique ; 8. récessus clival ; 9. nerf optique ; 10. récessus opticocarotidien
latéral ; 11. carotide interne supraclinoïdienne ; 12. carotide interne para-
clivale ; 13. carotide interne intracaverneuse ; 14. nerf maxillaire supérieur ;
15. nerf mandibulaire.
par fraisage, soit par craniotomie aux ostéotomes permettant
une reconstruction osseuse élégante. L’ouverture du plancher se
poursuit jusqu’au tubercule sellaire en avant, le sinus coronaire
postérieur en arrière et les parois internes des loges caverneuses
en dehors (Fig. 11). Le temps intradural rejoint les principes
de la microchirurgie transsphénoïdale classique. La résection
adénomateuse aux curettes annulaires commence d’abord en
bas, latéralement vers les loges caverneuses et enfin vers le
dôme sellaire (Fig. 12), en prenant soin de respecter aussi bien
l’antéhypophyse de couleur jaune et ferme, que la posthypo-
physe (Fig. 13). La résection est optimisée à l’aide de l’endoscope
7
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne

A B

C D
Figure 11. Phase sellaire.
A. Ostéotomie emportant le plancher sellaire.
B. Ouverture de la selle.
C. Exposition de la dure-mère sellaire.
D. Résection de l’adénome.

2 3

2
Figure 12. Fin d’exérèse d’un macroadénome hypophysaire. Descente
harmonieuse du diaphragme sellaire (1) signant le caractère complet de
la résection tumorale (flèches). 2. Dure-mère sellaire ouverte.
de 30◦ en intrasellaire et à l’aide d’un travail d’aspiration au
moyen de canules coudées. La descente du diaphragme signe
la fin de la résection. Le temps sellaire se termine par le lavage
de la selle au sérum physiologique tiède et la vérification de
l’hémostase. L’interposition de Surgicel® est évitée quand cela
est possible de manière à minimiser les artefacts IRM postopéra-
toires. Une manœuvre de Valsalva permet de vérifier l’absence
de brèche arachnoïdienne. En cas de brèche arachnoïdienne
4
Figure 13. Fin d’exérèse d’un macroadénome hypophysaire. Pla-
quées sur le dorsum sellae (3), on reconnaît la tige pituitaire (2) et
l’antéhypophyse (4). 1. Diaphragme sellaire.
constatée en peropératoire, un packing de la selle par un frag-
ment de graisse prélevé sur la face latérale de la cuisse peut être
nécessaire, renforcé par de la colle biologique ;
• reconstruction sellaire : il s’agit d’un temps capital à la réussite
de ce type de chirurgie (Fig. 14). Une plaque souple résor-
bable de substitut dural (copolymère L-lactide et caprolactone
avec de l’acide polyglycolique, Seam Dura® ) est placée entre
la dure-mère et les rebords du plancher sellaire pour consti-
tuer une barrière entre la selle et le sinus sphénoïdal. Le volet

8 EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

A B
Figure 14. Reconstruction durale par mise en place du substitut dural résorbable (copolymère L-lactide et caprolactone avec de l’acide polyglycolique) en
extradural et remise en place du volet osseux avant l’instillation de colle biologique (cathéter blanc) (A, B).

A B
Figure 15. Macroadénome non fonctionnel avec extension suprasellaire refoulant la paroi du sinus caverneux gauche (Knosp 0). Résection complète par
voie endoscopique endonasale transsphénoïdale (A, B).

osseux est replacé et maintenu en place par de la colle biolo-

gique. En l’absence de volet osseux (destruction du plancher
par l’adénome, impossibilité de réaliser un volet), une plastie
osseuse à base de polyéthylène poreux peut être placée en extra-
dural. L’intervention se termine par la remise en place du cornet
moyen, latéralisé en début d’intervention, et le lavage des fosses
nasales au sérum physiologique tiède. Aucun méchage nasal
* *
n’est nécessaire (Fig. 15).
La surveillance postopératoire est identique à celle pratiquée **
au décours des abords microchirurgicaux : fonction visuelle, bilan
endocrinien, dépistage et traitement précoce de diabète insipide,
épistaxis après la première semaine postopératoire de manière à
diminuer les croûtes nasales et améliorer le confort du patient.
Une IRM postopératoire est programmée entre les premier et
deuxième mois (Fig. 15).

Abords endoscopiques étendus Figure 16. Apoplexie pituitaire révélatrice d’un macroadénome. On
retrouve les berges du diaphragme déchiré (flèches) alors que l’on recon-
Les abords endoscopiques endonasaux dits étendus (Fig. 16, 17)
naît les artères cérébrales antérieures A2 (astérisques blancs), l’artère
sont ceux qui dépassent les limites de la selle turcique, à savoir sur
cérébrale antérieure A1 droite (astérisques noirs) et l’artère récurrente de
la ligne médiane la lame criblée de l’ethmoïde (voie transcribri-
Heubner gauche (tête de flèche).
forme), le planum et le tubercule de la selle (voie transtuberculaire

EMC - Neurologie 9
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7 20
21
8 22
Voie transethmoïdale transcribriforme
Voie transclivale
Voie transplanum transtuberculaire
Voie paraclivale pétreuse apicale
Voie transsphénoïdale transsellaire
Voie paraclivale jugulaire
Voie transsphénoïdale parasellaire
Figure 17. Projection endocrânienne des abords endoscopiques endo-
nasaux de la base du crâne. 1. Fissure orbitaire supérieure (III, IV, VI,
nerfs lacrymal, frontal et nasociliaire, veine ophtalmique supérieure) ;
2. foramen rond (V2) ; 3. foramen ovale (V3, artère méningée accessoire) ;
4. foramen spinosum (artère et veine méningée moyenne, rameau
méningé du V3) ; 5. foramen déchiré antérieur (carotide interne, plexus
veineux péricarotidien) ; 6. hiatus du nerf petit pétreux ; 7. hiatus du nerf
grand pétreux ; 8. canal hypoglosse ; 9. foramen cæcum (veine émissaire
du sinus sagittal supérieur) ; 10. gouttière olfactive ; 11. toit de l’orbite ;
12. foramen ethmoïdal postérieur ; 13. planum sphénoïdal ; 14. tuber-
cule de la selle turcique ; 15. canal optique ; 16. apophyse clinoïde
antérieure ; 17. selle turcique ; 18. dorsum sellae ; 19. clivus ; 20. méat
acoustique interne (VII, VIII, artère labyrinthique) ; 21. foramen jugulaire
(sinus pétreux inférieur, IX, X, XI, sinus sigmoïde, artère méningée pos-
térieure) ; 22. foramen magnum (moelle allongée, artères vertébrales,
racines spinales des nerfs accessoires).
transplanum), le clivus (voie transclivale) et la jonction cra-
niocervicale, mais aussi latéralement l’apex pétroclival, le sinus
caverneux, le cavum de Meckel, et les fosses infratemporales. Ces
abords sont souvent facilités par la résection d’un, voire deux
cornets moyens (pouvant être utilisés pour la reconstruction de
la base du crâne en fin d’intervention). Le travail binarinaire est
fréquemment nécessaire.
Étage antérieur de la base du crâne [22–29]
La chirurgie endoscopique endonasale permet l’exposition de
l’étage antérieur depuis le sinus frontal jusqu’au tubercule de
la selle : lame cribriforme, planum sphénoïdal et tubercule sel-
laire. La chirurgie endoscopique des tumeurs de l’étage antérieur
(méningiomes, esthésioneuroblastomes, carcinomes ethmoïdaux,
etc.), des fistules de LCS et des méningoencéphalocèles est ainsi
possible. L’abord endoscopique endonasal des méningiomes de
l’étage antérieur évite l’écartement des lobes frontaux et permet
surtout la dévascularisation première de la tumeur (Fig. 18). Une
exposition optimale de la lame criblée de l’ethmoïde passe par une
résection bilatérale des cornets moyens et une ethmoïdectomie
10
1 1
* *
2
3
3
4
5 4
Figure 18. Résection d’un méningiome de l’étage antérieur de la base
du crâne par une voie endoscopique endonasale transcribriforme trans-
planum transtuberculaire. Le méningiome est reséqué en bloc avec son
insertion durale laissant des berges saines de dure-mère (flèches). Les élé-
ments vasculonerveux suprasellaires sont parfaitement contrôlés par cette
voie : complexe artères cérébrales antérieures–communiquante antérieure
(astérisques), l’artère récurrente de Heubner (tête de flèche), les carotides
internes (4), les nerfs optiques (3), la face orbitaire des lobes frontaux (1),
le chiasma (2) ainsi que la tige pituitaire (5). 6. Tumeur.
antérieure et postérieure, voire parfois la moitié supérieure du sep-
tum nasal. Une attention particulière doit être portée aux artères
ethmoïdales antérieures et postérieures, branches de l’artère oph-
talmique. Après un engouement initial pour cette voie, en
particulier concernant les méningiomes, la tendance actuelle
est plutôt en faveur d’un retour vers des voies intracrâniennes
mini-invasives (cf. infra). En effet, la voie basse endonasale
expose à certaines complications potentiellement graves comme
les brèches postopératoires de LCS qui restent fréquentes malgré
des techniques de fermeture de la base du crâne par lambeaux
muqueux pédiculés. Une autre limite de cette voie est repré-
sentée par les difficultés d’atteindre les marges les plus latérales
de certains méningiomes (infiltrations durales méningiomateuses
latérales) (Fig. 19). Enfin, les résultats fonctionnels sont mar-
qués par une incidence non négligeable de rhinites croûteuses
postopératoires du fait du travail opératoire binarinaire, de la
résection d’un ou des deux cornets moyens et des lambeaux
muqueux de couverture. Dans notre expérience, pour les tumeurs
de l’étage antérieur, nous préférons actuellement la voie endosco-
pique transsourcilière ou transpalpébrale supraorbitaire qui évite
les fuites de LCS et les complications rhinologiques des voies endo-
scopiques endonasales étendues, tout en préservant un caractère
mini-invasif [3] .
Orbite [30]
La voie endoscopique endonasale permet l’accès aux cadrans
médial et inférieur de l’orbite soit par un abord transsphénoïdal,
soit le plus souvent par un abord à travers le sinus maxillaire. Il
permet également un accès à l’apex orbitaire et donc au canal
optique dont la décompression (traumatisme, tumeurs, processus
inflammatoires) est envisageable par cette voie.
Région suprasellaire [31–39]
L’ouverture du tubercule sellaire et du planum (voie transpla-
num transtuberculaire) permet un excellent abord endoscopique
du chiasma et des nerfs optiques, de la paroi antérieure du
IIIe ventricule à travers la lame sus-optique et de la région rétro-
chiasmatique (Fig. 20, 21).
La résection osseuse emporte le tubercule de la selle tur-
cique, le plancher sellaire et le planum sphénoïdal latéralement
jusqu’aux canaux optiques et aux carotides internes. Un volet
osseux comprenant le plancher de la selle turcique et le tubercule
EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

*
*

3
A

Figure 20. Abord endoscopique endonasal transsphénoïdal transtuber-

culaire transplanum sous-chiasmatique supradiaphragmatique abordant
la citerne interpédonculaire antérieure (étude anatomique). 1. Tuber
cinereum ; 2. tronc basilaire avec sa bifurcation ; 3. artère cérébelleuse
supérieure ; astérisques : tubercules mamillaires ; flèche : espace perforé
postérieur ; têtes de flèches noires : artères cérébrales postérieures (seg-
ment P1) ; têtes de flèches blanches : nerfs oculomoteurs passant dans la
pince artérielle formée par l’artère cérébrale postérieure et l’artère céré-
belleuse supérieure.

B
1
Figure 19. Méningiome de l’étage antérieur réséqué par voie endo-
scopique endonasale (A, B). L’imagerie par résonance magnétique
postopératoire (B) révèle l’existence d’un résidu millimétrique latéral
(flèche). Cet exemple met en évidence la difficulté d’accès aux marges
les plus latérales des méningiomes de l’étage antérieur par la voie endo-
*
scopique endonasale, faisant préférer actuellement la voie endoscopique
supraorbitaire transsourcilière.

2
de la selle peut aussi être réalisé puis utilisé pour la fermeture. *
Le contrôle du sinus coronaire antérieur peut être obtenu par
clippage, coagulation bipolaire, voire l’utilisation de substance
hémostatique si besoin. La voie endoscopique endonasale est
particulièrement intéressante pour les néoplasies suprasellaires
rétrochiasmatiques tels les craniopharyngiomes ou les kystes épi-
dermoïdes, du fait de l’accès direct offert (Fig. 22 à 24).

Clivus et angle pétroclival [40–46] Figure 21. Abord endoscopique endonasal transsphénoïdal transtuber-
culaire transplanum sous-chiasmatique supradiaphragmatique abordant
Le clivus peut être divisé par le plancher du sinus sphénoïdal
la citerne interpédonculaire antérieure (étude anatomique). 1. Artère
en deux parties : une partie supérieure dite sphénoïdale, et une
communicante postérieure droite ; 2. terminaison du tronc basilaire ;
partie inférieure dite rhinopharyngée. L’exposition endoscopique
astérisque blanc : tubercule mamillaire gauche ; astérisque noir : nerf
du clivus sur ces deux portions requiert une résection du vomer
oculomoteur droit ; flèche blanche : artère cérébrale postérieure droite
et du plancher du sinus sphénoïdal. Cette résection osseuse, sou-
(segment P1) ; flèche noire : artère cérébrale postérieure droite (segment
vent à la fraise et sous monitorage de la neuronavigation, a pour
2) ; tête de flèche blanche : membrane de Liliequist ; tête de flèche noire :
limites latérales le canal vidien avec son nerf et son artère. Le
artère cérébelleuse supérieure droite.
nerf vidien constitue un repère sécurisant puisqu’il se dirige vers

EMC - Neurologie 11
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne
*
Figure 22. Résection d’un craniopharyngiome (variété suprasellaire
rétrochiasmatique). Abord endoscopique endonasal transsphénoïdal
transtuberculaire transplanum sous-chiasmatique supradiaphragmatique.
Le sinus coronaire (flèche) est clippé. La dure-mère est ouverte uni-
quement au-dessus du diaphragme sellaire permettant l’exposition du
craniopharyngiome (astérisque).
1 1
2
Figure 23. Même patient que Fig. 22 en fin de résection complète avec
section de la tige pituitaire tumorale. La dure-mère de la selle turcique
est intacte (2) et le passage s’est fait au-dessus du diaphragme sellaire,
en avant du sinus coronaire antérieur (flèches). À travers l’ouverture du
planum et du tubercule sellaire, on reconnaît les tubercules mamillaires
(1) et l’ouverture du plancher du IIIe ventricule (tête de flèche).
le genou antérieur du segment horizontal de l’artère carotide
interne pétreuse au foramen lacerum. Le nerf abducens traverse
également le clivus au niveau des canaux de Dorello, et consti-
tue donc également la limite latérale de la clivectomie. Cette voie
s’avère particulièrement séduisante pour la résection des tumeurs
extradurales tels les chordomes. Elle peut être également envisa-
gée pour les méningiomes du clivus, les chondrosarcomes ou la
biopsie de lésions de l’angle pétroclival.
Sinus caverneux et cavum de Meckel [47–52]
L’abord endoscopique endonasal du sinus caverneux néces-
site de contrôler l’artère carotide interne dans ses différents
12
* *
1
Figure 24. Même patient en fin de résection. On aperçoit le tronc basi-
laire et sa bifurcation (flèches). 1. Sinus coronaire antérieur ; astérisques :
tubercules mamillaires ; têtes de flèches : ouverture du plancher du V3.
1 2
4
*
Figure 25. Abord endoscopique endonasal transsphénoïdal (étude
anatomique). Exposition de l’artère carotide interne droite dans ses por-
tions paraclivale (4) et parasellaire (1). 3. Clivus (portion sphénoïdale) ;
2. selle turcique ; flèche : nerf abducens droit ; tête de flèche : nerf oph-
talmique de Willis (V1) droit ; astérisque : nerf maxillaire supérieur droit
(V2).
segments [53] . On distingue ainsi à la carotide interne un segment
paraclival C3, caverneux C4 et une portion paraclinoïdienne C5.
L’entrée dans le sinus caverneux peut se faire médialement en
passant par la région sellaire et/ou latéralement en passant sous la
fissure orbitaire supérieure (Fig. 25). L’entrée dans la fosse infra-
temporale et le cavum de Meckel se fait en passant dans une
zone rectangulaire déterminée par en haut par la fissure orbitaire
supérieure et le sinus caverneux, latéralement par les branches
du trijumeau V2 et V3 et médialement et inférieurement par les
segments C2 intrapétreux et C3 de l’artère carotide interne. Ce
type d’abord permet la biopsie de lésion du sinus caverneux mais
également la résection de tumeurs du cavum de Meckel tels les
neurinomes du trijumeau.
Charnière craniocervicale [54–61]
La face antérieure de la charnière craniocervicale représente
la limite inférieure de la CEE de la base du crâne. La ligne
nasopalatine ou ligne de Kassam reliant le vestibule nasal au
bord postérieur du palais permet de fixer la limite inférieure
du rachis cervical qu’il sera possible d’atteindre par un abord
endoscopique endonasal. Par rapport aux techniques conven-
tionnelles transorales et transcervicales, la CEE offre une vision
panoramique de cette région anatomique profonde et exiguë
EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

1
2
1

2
Figure 26. Abord endoscopique endonasal narinaire droit. 1. Cornet
moyen ; 2. arc choanal ; 3. cornet inférieur ; 4. septum nasal ; 5. cavum ou
nasopharynx ; flèche : orifice de la trompe d’Eustache droite.

Figure 28. Abord endoscopique endonasal narinaire droit. Confection

d’un lambeau pédiculé (2) muqueux et musculaire (muscles longus capiti
et longus colli) qui sera rabattu vers le bas. 1. Plancher du sinus sphénoï-
1 dal ; flèche : trompes d’Eustache.

*
Figure 27. Abord endoscopique endonasal narinaire droit.
1. Muqueuse du nasopharynx recouvrant la jonction craniocervicale ;
flèche : trompe d’Eustache.

en apportant la lumière au plus près du foyer opératoire, mais

également avec des suites opératoires plus simples et en parti-
culier l’absence d’œdème lingual observé avec la voie transorale
après plusieurs heures d’écartement de la langue. L’abord pha-
ryngé obtenu avec une approche endonasale plus haut situé
qu’avec un abord transoral présente aussi comme avantage
majeur de moindres problèmes de déglutition et de phonation.
L’introduction de l’endoscope parallèlement au plancher nasal le
long du bord inférieur du cornet inférieur permet de retrouver les
choanes, les orifices des trompes d’Eustache et la muqueuse du
cavum (Fig. 26 à 31). Figure 29. Abord endoscopique endonasal narinaire droit. Après rabat-
tement du lambeau vers le bas, on reconnaît l’apophyse odontoïde de
C2 (astérisque) avec de part et d’autre les ligaments alaires et l’arc anté-
Complications de la chirurgie endoscopique rieur de C1 (rectangle en pointillé). Le fraisage de ces deux structures
permet de découvrir la dure-mère antérieure en regard de la jonction
endonasale bulboprotubérantielle.
Morbidité rhinologique [62–67]
physiologique). Une anosmie transitoire, rarement définitive, est
Cette morbidité nasale est quasiment constante (98 %) au
également possible. L’utilisation de matériaux de reconstruction
décours des voies endoscopiques étendues comportant travail
résorbables permet de diminuer le risque de sinusite sphénoïdale
binarinaire, ethmoïdectomie large, turbinectomie(s) et recons-
postopératoire.
tructions par lambeau muqueux septal. Cette rhinite croûteuse
est très souvent d’évolution favorable dans les 3 à 6 mois suivant
la chirurgie. La prévention relève essentiellement du respect maxi-
Rhinorrhées cérébrospinales [68–73]
mal de la muqueuse nasale lors de la chirurgie endoscopique, L’expérience du chirurgien permet de diminuer considé-
de même que des soins locaux quotidiens (aérosols de sérum rablement le risque de brèche arachnoïdienne per- et/ou

EMC - Neurologie 13
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne
postopératoire. Ces brèches restent l’apanage des tumeurs intra-
durales de la base du crâne, en particulier les méningiomes de
l’étage antérieur. Sur ses 800 premiers cas, Kassam rapporte un
taux moyen de fistule de 15,9 % avec une fréquence allant jusqu’à
36 % dans les méningiomes de l’étage antérieur. La reconstruc-
tion plan par plan selon un procédé multicouches (arachnoïde,
dure-mère et plan osseux), l’utilisation de colles biologiques, de
substituts duraux et osseux, et également la confection de lam-
beaux pédiculés (muqueuse septale, cornet moyen) ont permis
de minimiser le risque de fistule de LCS. Il semble que ce soit
ces techniques de lambeaux pédiculés de muqueuses, de cornets
ou de périoste qui permettent de diminuer franchement le taux
de fistules de LCS. Le risque de méningite postopératoire rejoint
celui de toute chirurgie intracrânienne par voie haute, soit près
de 1,8 %.
Figure 30. Méningiome du clivus (variété antérieure). Indication opti-
male à une voie endoscopique endonasale transclivale.
A B
Figure 31. Chordome cervical haut antérieur. Résection complète par voie transorale assistée par endoscopie. Le pôle inférieur de la tumeur se situe en
deçà de la ligne nasopalatine de Kassam, constituant une contre-indication à une voie endoscopique endonasale (A, B).
14
Complications vasculaires
Une hémostase peropératoire soigneuse, particulièrement en ce
qui concerne les branches de l’artère sphénopalatine, permet de
diminuer le risque d’épistaxis postopératoire. Ce dernier est rare-
ment important au point de nécessiter une reprise chirurgicale
ou un traitement endovasculaire. Les blessures de l’artère carotide
interne durant la chirurgie endoscopique de la région sellaire sont
exceptionnelles mais dramatiques. Après réalisation d’un packing
pour stopper l’hémorragie, un traitement endovasculaire par sten-
ting ou occlusion de l’artère carotide interne est nécessaire. Dans
les cas de tumeurs à haut risque, un bilan vasculaire avec étude de
la fonctionnalité du polygone de Willis est réalisé en préopératoire
et permet de décider de la conduite à tenir en cas de blessure vas-
culaire. L’analyse de l’IRM préopératoire permet d’appréhender les
anomalies de position ou de trajet des artères carotides internes,
en particulier chez l’acromégale. Les pseudoanévrismes de la
carotide intracaverneuse et les fistules artérioveineuses peuvent
compliquer une chirurgie endoscopique agressive du sinus
caverneux.
Miscellanées [66]
Les troubles endocriniens postopératoires, anté- et/ou posthy-
pophysaires ne sont pas spécifiques à la technique endoscopique
mais peuvent compliquer toute chirurgie hypophysaire. Ailleurs,
de très rares cas d’hématome intraorbitaire ont été décrits, en
rapport avec une insuffisance de coagulation de l’artère ethmoï-
dale qui se rétracterait dans l’orbite. Exceptionnellement, une
lésion des muscles oculomoteurs ou des voies lacrymales est pos-
sible dans les voies endoscopiques étendues de l’étage antérieur.
Enfin, les résections incomplètes d’adénome hypophysaire avec
une importante extension suprasellaire peuvent se compliquer
d’apoplexie postopératoire sur le fragment adénomateux restant.
 Chirurgie endoscopique
supraorbitaire
Dans notre expérience personnelle de plus de 500 chirur-
gies endoscopiques endonasales, nous avons rencontré plusieurs
écueils, spécialement dans l’abord des méningiomes de l’étage
antérieur. Il s’agissait principalement d’un taux plus élevé de
fistules de LCS que pour d’autres chirurgies endoscopiques
endonasales étendues, de même que des difficultés à contrôler
EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

visuellement les parties latérales de certains méningiomes à exten-
sion paramédiane importante (Fig. 19). Ces écueils nous ont
amené récemment à proposer la voie transsourcilière ou transpal-
pébrale supraorbitaire purement endoscopique [3] (Fig. 32). Cette
voie permet l’abord de régions allant de l’apophyse crista galli en
avant au dorsum sellae en arrière et latéralement jusqu’à la face
interne du lobe temporal, avec bien sûr une vision panoramique
de la région sellaire et de l’étage antérieur, tout en appliquant les
principes de la chirurgie mini-invasive endoscopique à savoir une
ouverture cutanée et osseuse minimale, et l’absence de rétraction
cérébrale le plus souvent (Tableau 2). Nous avons décrit la tech-
nique de manière détaillée dans une précédente publication [3] .
L’incision cutanée cachée dans le sourcil, droit le plus souvent
sauf cas particulier, permet la confection d’une craniotomie fron-
tale ou fronto-orbitaire d’environ 25 mm. Par cette même incision
cutanée, on peut envisager une craniotomie emportant l’arcade et
le toit de l’orbite, ce qui permet de gagner encore plus d’espace
vers la base du crâne. Une variante transpalpébrale [74] récem-
ment introduite consiste en une incision cachée dans la paupière
supérieure, invisible une fois l’œil ouvert et qui évite la section
du muscle frontal. Les indications respectives de ces deux voies
d’abord restent à préciser.
La déplétion de LCS depuis la vallée sylvienne homolatérale
en tout début du temps intracrânien permet l’obtention d’une
détente cérébrale très suffisante et permet donc d’éviter tout écar-
tement cérébral.
L’utilisation d’optiques angulés (30–45◦ ) permet d’accéder à
des angles difficiles ou impossibles à visualiser sous micro-
scope opératoire, et ce en améliorant la définition des
images obtenues et conséquemment la précision des gestes de
dissection.
Cette approche trouve son indication principalement dans
les résidus suprasellaires d’adénome hypophysaire, les ménin-
giomes suprasellaires et de l’étage antérieur inférieurs à 3 à 4 cm
de diamètre, et toute pathologie de la région suprasellaire en
général (anévrismes de la circulation antérieure à distance d’une
hémorragie sous-arachnoïdienne, tumeurs suprasellaires). Si les
pathologies de l’étage antérieur semblent être une excellente indi-
cation de cette approche transsourcilière (ou transpalpébrale), les
pathologies rétrochiasmatiques restent l’apanage de la voie endo-
nasale. De même, une taille trop importante des sinus frontaux
gêne la réalisation de ces approches minimalistes par lesquelles on
ne peut réaliser de cranialisation convenable des sinus frontaux
(Fig. 33 à 35).

A B

C D

Figure 32. Abord endoscopique supraorbitaire droit.

A. La tête fixée dans une têtière à prise osseuse est légèrement défléchie et tournée entre 5◦ et 15◦ du côté controlatéral. L’incision cutanée (trait rouge en
pointillés) est strictement inscrite dans le sourcil, limitée en dedans par le pédicule sus-orbitaire (trait noir). L’ouverture du muscle frontal permet d’exposer
l’os frontal supraorbitaire, la région du keyhole à la partie antérieure de la ligne temporale supérieure, l’apophyse orbitaire de l’arcade zygomatique et le toit
de l’orbite. À partir d’un trou unique (cercle bleu) caché sous le muscle temporal au niveau du keyhole déjà décrit, une craniotomie de 25 à 30 mm est taillée
en prenant soin d’éviter l’ouverture du sinus frontal.
B. Abord endoscopique transpalpébral droit. L’incision cutanée dans un pli de la paupière supérieure permet exactement la même exposition osseuse que
l’incision sourcilière, tout en évitant toute cicatrice visible une fois l’œil ouvert. Cette incision permet également d’éviter la section du muscle frontal.
C, D. Abord gauche. La craniotomie est entamée à partir d’un trou foré sous le muscle temporal à la partie la plus antérieure de la ligne temporale supérieure
(flèche), et expose la périorbite (astérisque) pour une éventuelle dépose du toit orbitaire.

EMC - Neurologie 15
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne

E F
Figure 32. (suite) Abord endoscopique supraorbitaire droit.
E. Fermeture de la craniotomie frontale supraorbitaire.
F. Abord endoscopique supraorbitaire droit. La position de l’endoscope à l’angle interne ou externe de la minicraniotomie et l’angulation de l’optique
permettent de balayer une grande partie des étages antérieur et moyen de la base du crâne (lame cribriforme, région sellaire, fosse temporale).

Tableau 2.
Structures anatomiques accessibles par la voie endoscopique supraorbitaire.
Versant ipsilatéral Ligne médiane Versant controlatéral
Toit de l’orbite Apophyse crista galli Toit de l’orbite
Face orbitaire du lobe frontal Gouttières olfactives Face orbitaire du lobe frontal
Clinoïde antérieure Planum sphénoïdal Clinoïde antérieure
Clinoïde postérieure Tubercule de la selle Gyrus rectus
Toit et paroi latérale du sinus caverneux Lame terminale Scissure sylvienne
Gyrus rectus Paroi antérieure du IIIe ventricule Pointe du lobe temporal
Partie antéromédiale du lobe temporal Tige pituitaire Polygone de Willis : carotide interne,
Scissure sylvienne Fosse interpédonculaire artère ophtalmique, artère
communicante postérieure, artère
Uncus de l’hippocampe Artère communicante antérieure
choroïdienne antérieure, A1, A2, M1 et
Veine sylvienne superficielle Artère de Heubner M2, P1, P2, artère cérébelleuse supérieure
Polygone de Willis : carotide interne, artère ophtalmique, Terminaison du tronc basilaire Nerfs crâniens : I, II, III,
artère communicante postérieure, artère choroïdienne
antérieure, A1, A2, M1 et M2, P1, P2, artère cérébelleuse
supérieure
Nerfs crâniens : I, II, III, IV Tubercules mamillaires

 Chirurgie endoscopique
de l’angle pontocérébelleux
L’abord endoscopique de l’angle pontocérébelleux (APC) se
fait à travers une craniotomie rétrosigmoïde type keyhole. Les
deux concepts de microchirurgie assistée par endoscopie et chi-
rurgie purement endoscopique ont été décrits. L’avantage de
l’endoscope dans cette région tient au fait que celui-ci permet
d’explorer l’APC sans mobiliser, ou le moins possible, les structures
vasculonerveuses et de supprimer certains angles morts fréquents
dans cette région étroite. On peut ainsi aborder les tumeurs de
l’APC, en particulier les neurinomes de l’acoustique ou du triju-
meau, les méningiomes de la face postérieure du rocher ou encore
les kystes épidermoïdes. Il est également très intéressant dans les
tumeurs de l’APC qui ont tendance à s’insinuer entre les nerfs

16 EMC - Neurologie
 Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne  17-385-A-10

3
5
2 4
1
7
6

Figure 33. Abord endoscopique supraorbitaire transsourcilier droit

d’un méningiome suprasellaire. La tumeur (2) est insérée sur le dia-
phragme sellaire et le tubercule de la selle. 1. Face orbitaire du lobe
frontal droit ; 3. nerf optique droit ; 4. carotide interne supraclinoïdienne ;
5. lobe temporal droit ; 6. artère cérébrale antérieure A1 droite ; 7. artère
sylvienne droite M1 ; flèche : nerf olfactif ipsilatéral ; tête de flèche : ban-
delette optique droite.

2
1 A

3
2
3

Figure 34. Abord endoscopique supraorbitaire transsourcilier droit

d’un reliquat suprasellaire d’adénome hypophysaire. Ouverture des
citernes arachnoïdiennes de la base du crâne. 1. Tumeur suprasellaire ;
2. arachnoïde de la vallée sylvienne droite ; 3. lobe frontal droit ; flèches
noires : nerfs optiques droit et gauche ; flèches blanches : nerf olfactif
droit ; têtes de flèches : carotide interne supraclinoïdienne droite. 3

4
*
1

B
Figure 36. Kyste arachnoïdien de l’angle pontocérébelleux droit (fos-
sette latérobulbaire) (A, B). Abord endoscopique rétrosigmoïde droit.
3 1. Paquet acousticofacial ; 2. artère auditive interne ; 3. nerfs mixtes ;
4. hémisphère cérébelleux ; astérisque : kyste arachnoïdien latérobulbaire.

4
5 le cas figuré ici d’explorer la face latérale du tronc cérébral sans
Figure 35. Fin de résection complète d’un méningiome du diaphragme
sellaire par un abord endoscopique supraorbitaire transsourcilier droit.
L’abord droit permet un accès à la face interne de la carotide (1) et
nerf optique (3) controlatéraux. 2. diaphragme sellaire ; 4. tige pituitaire ;
5. chiasma optique ; flèches : artère communicante postérieure gauche ;
tête de flèche : artère cérébrale antérieure gauche A1.
crâniens et les vaisseaux de l’APC, tels les kystes épidermoïdes
étendus au foramen de Luschka. Il est ainsi possible comme dans
mobiliser ou refouler les structures vasculonerveuses et le cervelet
(Fig. 36).
Enfin, la chirurgie des conflits vasculonerveux de l’APC (tri-
jumeau, paquet acousticofacial, nerfs mixtes) peut bénéficier de
l’apport de l’endoscope, en permettant de mieux mettre en évi-
dence la nature du conflit et le nombre de vaisseaux conflictuels,
en particulier dans les zones difficiles d’accès en microchirurgie
conventionnelle à savoir la zone d’entrée ou de sortie des nerfs
crâniens au niveau du tronc cérébral.

EMC - Neurologie 17
17-385-A-10  Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne
 Conclusion
La chirurgie endoscopique de la base du crâne représente un
changement important de paradigme en neurochirurgie, comme
a pu l’être l’introduction du microscope opératoire au milieu
du siècle dernier [75, 76] . Elle nécessite néanmoins une courbe
d’apprentissage parfois longue, et ne peut se concevoir sans une
plateforme humaine et matérielle dédiée. Il existe certainement
encore des améliorations à apporter, en particulier dans la répa-
ration de la base du crâne et dans les techniques d’hémostase.
La majeure partie des études actuelles a porté sur la technique
opératoire. Complémentaire de la chirurgie microscopique, les
indications de la chirurgie endoscopique restent donc à préciser
sur des séries de patients plus importantes [77] .
“ Points essentiels
La voie endoscopique endonasale permet d’atteindre qua-
siment l’ensemble de la base du crâne à partir de son
versant exocrânien :
• étage antérieur : apophyse crista galli, gouttières cribri-
formes, planum sphénoïdal ;
• étage moyen : selle turcique, tubercule de la selle, région
suprasellaire, région rétrochiasmatique, sinus caverneux,
cavum de Meckel, fosse infratemporale ;
• étage postérieur : clivus, angle pétroclival, foramen
jugulaire, face antérieure de la charnière craniocervicale.
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M. Berhouma, Professeur des Universités associé, praticien attaché (berhouma.moncef@yahoo.fr).

M. Messerer, Praticien attaché.
Unité de chirurgie de la base du crâne, Département de neurochirurgie A, Hôpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer, Hospices civils de
Lyon, Université Claude Bernard, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France.
E. Jouanneau, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Unité de chirurgie de la base du crâne, Département de neurochirurgie A, Hôpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer, Hospices civils de
Lyon, Université Claude Bernard, 59, boulevard Pinel, 69500 Bron, France.
Inserm U1028, CNRS UMR5292, Centre de recherche en neurosciences de Lyon, Équipe neuro-oncologie et neuro-inflammation, Faculté de médecine Lyon
Sud, Université de Lyon I, 69675 Bron cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Berhouma M, Messerer M, Jouanneau E. Chirurgie endoscopique de l’hypophyse et de la base du crâne.
EMC - Neurologie 2013;10(1):1-20 [Article 17-385-A-10].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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