ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 44-186

44-186

Technique de décompression
médullaire par voie antérieure
à l’étage cervical
V Pointillart R é s u m é. – Parmi les techniques de décompression de la moelle épinière, la
J Sénégas corporectomie par voie antérieure est l’une des plus efficaces, des plus sûres, et elle
permet une fixation stable de la colonne cervicale en récupérant la lordose lorsque
cela est nécessaire. En fonction de l’étendue de la sténose, on peut réaliser soit une
voie transdiscale avec arthrodèse type Cloward, soit une corporectomie partielle avec
arthrodèse vissée, soit une corporectomie complète permettant la décompression de
deux étages discaux, soit une corporectomie étendue. Ces techniques permettent
une décompression à la fois médullaire et radiculaire. L’auteur décrit les détails
pratiques, les pièges et les techniques de rattrapage.

Introduction
Cette intervention permet une décompression large de la moelle épinière
sur toute l’étendue de la sténose et une stabilisation rachidienne par
arthrodèse éventuellement instrumentée.
En fonction de l’étendue de la compression, une intervention à un étage
intersomatique peut être nécessaire, mais si deux étages adjacents sont
compressifs, on réalisera une corporectomie qui peut être étendue à
quatre corps vertébraux en fonction des besoins.
Nous décrirons ainsi quatre techniques :
– une technique dérivée de celle de Cloward ;
– une technique de résection des ostéophytes à un étage ;
– une technique de corporectomie ;
– une technique de corporectomie multiple.
Historique
La technique de l’arthrodèse cervicale antérieure a évolué depuis la
première description faite par Robinson et Smith en 1955 [8].
L’utilisation isolée de greffons osseux proposée par Bailey et
Badgley [1], Cloward [3, 4, 5], Verbiest [14], Simmons et Bhalla [13] a été
souvent critiquée, notamment dans les instabilités traumatiques, en
raison des risques de déplacements secondaires. Sur rachis dégénératif,
ce type de complication est plus rare et cette technique de greffons
Vincent Pointillart : Praticien hospitalier.
Jacques Sénégas : Professeur des Universités, chef de service.
Unité de pathologie rachidienne, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, hôpital
Pellegrin-Tripode, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.
© Elsevier, Paris
osseux sans ostéosynthèse peut être utilisée pour une décompression à
un étage. Lorsque la décompression est plus étendue, l’adjonction d’une
ostéosynthèse semble préférable (Sénégas [11, 12], Bohler [2]).
Installation et voies d’abord
Installation du patient
L’installation est très importante pour permettre un bon contrôle
radioscopique peropératoire.
Le patient est installé en décubitus dorsal légèrement en proclive, tête
libre et sans coussinet rétrocervical afin de diminuer le saignement
veineux. Il ne faut pas installer le patient trop en hyperextension, en
particulier lorsqu’il existe une myélopathie par cervicarthrose, car dans
cette position il existe un rétrécissement du ligament jaune qui peut
entraîner une décompensation de ce rétrécissement canalaire.
L’hyperextension ne sera redonnée, si elle est nécessaire, qu’après la
décompression antérieure.
Les épaules sont effacées vers le bas par traction sur les bras à l’aide de
bandes d’élastoplaste collées. L’amplificateur de brillance est placé à
l’horizontale à la tête du patient de façon à permettre un contrôle
permanent par vue latérale. Si une traction est nécessaire, la mise en
place d’un étrier de Gardner ne gêne en rien l’installation. Le plus
souvent, un soutien doit être placé du côté droit, sous la cuve de
l’amplificateur de brillance, afin que l’appui de l’opérateur sur celle-ci
ne modifie pas l’angle de repérage radioscopique pendant l’intervention.
L’utilisation d’un monitoring par potentiels évoqués somesthésiques est
tout à fait recommandée.
Pour la prise du greffon, la crête iliaque homolatérale à la voie d’abord
est dégagée par mise en place d’un coussin sous la fesse.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pointillart V et Sénégas J. Voies d’abord
Technique de décompression médullaire par voie antérieure à l’étage cervical.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Techniques chirurgicales – Orthopédie-
Traumatologie, 44-186, 1998, 6 p.
L’abord du rachis se fait par une voie antérolatérale droite qui convient
mieux à la manipulation des instruments pour un opérateur droitier et ne
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À L’ÉTAGE CERVICAL
présente pas plus de risque pour le nerf récurrent. L’incision cutanée
peut être longitudinale, le long de la saillie du muscle
sternocléidomastoïdien, ou transversale, ce qui est plus esthétique et
suffit pour une intervention à un seul niveau. Après incision du plan
sous-cutané, on découvre le muscle omohyoïdien qui peut être soit
récliné, soit sectionné entre deux fils repères. L’espace prévertébral est
abordé en passant en avant du paquet vasculaire jugulocarotidien. Pour
l’abord des vertèbres les plus basses il peut être nécessaire de lier l’artère
thyroïdienne inférieure, pour l’abord du rachis cervical supérieur, il faut
lier le tronc veineux thyrolinguofacial, et suivant le niveau instrumenté,
successivement l’artère thyroïdienne supérieure, l’artère linguale et
éventuellement l’artère faciale. Le ligament vertébral antérieur est
repéré par son aspect blanc nacré entouré des deux muscles longus colli
(muscles longs du cou). Il faut le rechercher bien en profondeur et sur la
ligne médiane derrière le paquet oropharyngé qui est récliné par un
écarteur de Richardson.
Le repérage par amplificateur de brillance permet le contrôle du niveau
exposé.
Installation des écarteurs autostatiques de Cloward
Un écarteur à griffe est installé sous les deux muscles longus colli afin de
maintenir l’incision ouverte longitudinalement sans léser l’axe aérodigestif
ici vasculaire. Un écarteur à valves mousses est installé transversalement et
maintenu en position par un champ roulé sur le côté du cou afin d’éviter la
projection du manche de l’écarteur sur le contrôle radioscopique.
L’incision du ligament commun vertébral antérieur est effectuée au
bistouri électrique sur la ligne médiane ; on le dégage
progressivement latéralement en s’aidant soit d’un écarteur de
Hohman placé à la face latérale gauche du corps vertébral, soit à
l’aide d’une rugine fine.
Ce temps peut être parfois hémorragique. Il peut s’agir soit de veines
prévertébrales passant à la jonction entre la face antérieure du corps
vertébral et son bord latéral, et l’hémostase sera alors réalisée au bistouri
électrique, sinon il peut s’agir d’un saignement osseux, et l’utilisation
de la cire de Horsley permet de réaliser l’hémostase.
A B
C D
1 Technique de Cloward.
page 2
Techniques chirurgicales
Intervention type de Cloward (fig 1)
Cette intervention permet la décompression d’un étage discal à la fois
pour hernie discale et/ou ostéophytose, et une arthrodèse sans
ostéosynthèse.
La discectomie est réalisée au bistouri profond lame 11. En fonction du
pincement discal, il peut être nécessaire d’insérer un écarteur
intersomatique de Cloward à lame fine afin d’ouvrir cet espace et
d’introduire le centreur de Cloward. Ce centreur permet de fixer le tube
protecteur des parties molles qui, muni de quatre ergots pointus, est fixé
dans les corps vertébraux adjacents ; le centreur est alors retiré et la
mèche de Cloward de diamètre variable de 12 à 16 mm permet de
réaliser un trou cylindrique à cheval entre les deux corps vertébraux. À
noter qu’il existe sur cette mèche une jauge qui permet de prérégler la
profondeur du trou réalisé. La profondeur choisie laisse un rebord de
mur postérieur. Un contrôle par amplificateur de brillance est
évidemment souhaitable pour qu’il n’y ait pas de risques neurologiques
lors de cette manœuvre. On enlève l’ensemble du matériel de Cloward
et on peut alors réséquer les ostéophytes au moteur à fraise à rotation
rapide. On complète la libération médullaire par l’ablation du ligament
commun postérieur, des éléments éventuellement discaux
rétroligamentaires et des ostéophytes grâce à l’utilisation d’une pince de
type Kérisson ou pince Hardy (1 mm de largeur). Le passage d’un
crochet à ostéophyte en arrière des corps vertébraux permet de vérifier
la décompression obtenue.
Vient alors la phase d’arthrodèse qui, du fait des risques de transmission
virale ou par prion, est actuellement réalisée à l’aide d’un greffon iliaque
prélevé avec le matériel de Cloward.
Il s’agit d’un système de tréfine dont le diamètre est choisi de 2 mm
supérieurs à la taille du trou réalisé par la mèche de Cloward. Pour
l’insertion du greffon, on peut s’aider de la mise en place d’un écarteur
intersomatique de Cloward très latéralement afin d’ouvrir l’étage discal
et d’introduire sans difficulté le greffon.
Une fois le greffon mis en place, on peut abraser la surface de ce greffon
afin de le mettre tout à fait dans le plan du mur antérieur des corps
vertébraux adjacents.
Techniques chirurgicales TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE
À L’ÉTAGE CERVICAL
La fermeture de l’incision est réalisée éventuellement après suture du
muscle omohyoïdien sur un redon aspiratif mis au contact du rachis, un
paraplan cutané et un plan cutané.
Le port d’une minerve est conseillé pendant 2 mois.
Technique de résection des ostéophytes
par voie transdiscale avec arthrodèse
instrumentée (fig 2, 3)
L’installation et la voie d’abord sont les mêmes que précédemment.
La discectomie est réalisée à l’aide d’un bistouri lame 11. Le tiers
supérieur de la vertèbre sous-jacente et le tiers inférieur de la vertèbre
sus-jacente à l’espace discal sont réséqués au moteur à la fraise rotative
jusqu’à atteindre les ostéophytes postérieurs. La largeur du corps
vertébral étant de 20 mm, cette résection des tiers supérieur et inférieur
des vertèbres doit avoir cette largeur afin d’assurer une décompression
satisfaisante des foramens. Afin d’améliorer la vision du canal
médullaire, on peut mettre en place un écarteur intersomatique de
Cloward placé assez postérieurement sur le côté. Cela permet d’ouvrir
l’espace discal en arrière et de réséquer les ostéophytes à la pince de
Kérisson ou à la pince de Hardy.
L’utilisation du crochet à ostéophyte permet de contrôler la qualité de la
décompression et de vérifier, sous le contrôle d’amplificateur de
2A
3A
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brillance, qu’il n’y a pas une zone ostéophytique qui reste saillante dans
le canal médullaire. Le greffon iliaque est prélevé en fonction de la taille
de la résection réalisée, qui est de l’ordre de 12 mm en hauteur. Ce
greffon sera dans ce cas en général tricortical. Il est habituellement
nécessaire d’arrondir les angles de ce greffon pour faciliter son
introduction et améliorer le contact spongieux au niveau du centre du
greffon. Une jauge de profondeur permet de calculer immédiatement la
taille des vis qui seront utilisées.
Une fois le greffon mis en place on enlève l’écarteur intersomatique de
Cloward afin que ce greffon soit en compression. Une plaque en titane à
quatre trous petits ou grands modèles, selon la taille de la résection
réalisée, est fixée par quatre vis bicorticales convergentes vers la ligne
médiane et parallèle aux plateaux vertébraux. La longueur des vis est en
générale de 18 mm chez l’homme et 16 chez la femme mais peuvent
atteindre 20, voire 22 mm en T1.
La fermeture est réalisée sur le même modèle que précédemment.
Principe de l’instrumentation
Le principe d’un vissage bicortical est renforcé par les expériences de
Mainan [7] sur la qualité de la résistance à l’arrachement d’une prise
bicorticale par rapport à une prise monocorticale.
Ces expérimentations ont été confortées par les travaux de Ryken [9, 10]
et Gallagher [6]. L’instrumentation est représentée par un éventail de
2B 2C
2 Décompression antérieure cervicale par voie transdiscale :
intervention de type A. Coupes transversales.
3 Décompression antérieure cervicale par voie transdiscale :
3B intervention de type A. Coupes longitudinales.
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44-186 TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE
À L’ÉTAGE CERVICAL
plaques en titane de 1,2 mm d’épaisseur et de 13 mm de largeur, avec
des tailles variables de 24 à 92 mm et une forme en H permettant
l’insertion de vis par corps vertébraux. Ces plaques sont incurvées
transversalement afin d’obtenir une bonne congruence plaque/vertèbres
et d’améliorer la contention. Les trous vertébraux sont réalisés par une
mèche de 2 mm de diamètre avec un guide de protection permettant un
réglage fin de la profondeur de pénétration. Les vis sont des vis
spongieuses de 4 mm, à longueur variable de 10 à 28 mm. Elles sont
autotaraudeuses, mais un taraud accessoire peut être utile pour la
fixation du greffon iliaque où la corticale peut être plus épaisse.
Il est important de choisir une plaque de longueur parfaitement adaptée
afin que les extrémités de la plaque ne rentrent pas en contact avec les
vertèbres adjacentes, ce qui entraîne une détérioration rapide des disques
adjacents à l’arthrodèse.
La technique du vissage bicortical mérite d’être précisée. Il n’est pas
nécessaire de perforer la corticale postérieure à l’aide de la mèche et il
faut se souvenir, qu’au milieu de la vertèbre, l’incurvation du mur
postérieur du corps vertébral par rapport à ces parties latérales rend ce
mur plus antérieur.
Un contrôle d’amplificateur de brillance est ainsi logique.
En revanche, l’insertion des vis perforera la corticale postérieure du
corps vertébral. Au moment du serrage final des vis, il est important de
prévenir tout dérapage du tournevis qui pourrait alors glisser entre le
greffon et les murs latéraux des corps vertébraux réséqués.
Corporectomie subtotale (fig 4)
L’installation et l’incision sont les mêmes que précédemment, une
double discectomie est réalisée de la même manière. Le corps vertébral
à enlever sera réséqué au moteur à fraise rotative.
Il suffit de perforer la corticale antérieure à l’aide de la fraise et ensuite
d’évider le corps vertébral. On affine ensuite les plateaux vertébraux
supérieurs et inférieurs de la vertèbre concernée.
Ceux-ci sont finalement enlevés à la pince à disque.
On avive ensuite les plateaux vertébraux des vertèbres adjacentes sur
lesquels sera secondairement insérée la greffe. L’ensemble de ces gestes
est préférablement réalisé avant l’exérèse du mur vertébral postérieur
afin de protéger la moelle de tout traumatisme. Le mur vertébral
postérieur est progressivement affiné jusqu’à devenir le plus pellucide.
Un crochet à ostéophyte est inséré sur la ligne médiane dans la partie
A B
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Techniques chirurgicales
moyenne du corps vertébral, c’est-à-dire la zone où il y a en règle le
minimum de compression médullaire, ce qui permet de passer derrière le
ligament commun vertébral postérieur et de trouver l’espace de
glissement entre ce ligament et la dure-mère. Cet orifice est ensuite
agrandi à la pince de Hardy de 1 mm en faisant extrêmement attention à
ne pas « talonner » lorsque l’on s’approche des zones les plus
compressives. Il est important de trouver le plus rapidement l’espace de
glissement entre le ligament commun vertébral postérieur et la dure-
mère, car cet espace est avasculaire et permet une résection facile du mur
vertébral. Il faut là encore s’ingénier à aller assez loin latéralement pour
être sûr de la qualité de la décompression. Il faut aussi évidemment
parfaire la décompression sur les zones les plus compressives notées sur
le scanner ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoire.
Il peut exister un saignement veineux en général latéralisé lié au
saignement des veines épidurales. Cela est souvent un témoin de la bonne
décompression. Si l’hémostase n’est pas possible à l’électrocoagulation
bipolaire, on utilisera du Surgicelt placé latéralement dans le canal.
Une jauge de profondeur contrôle la longueur des vis qui seront utilisées
et permet le réglage de la mèche de 2 mm. On mesure la longueur du
greffon et éventuellement on met le patient plus en extension qu’il
n’était, ce qui facilitera l’introduction du greffon, le vissage étant alors
réalisé une fois le patient mis en flexion.
Le prélèvement du greffon sera cette fois bicortical, respectant soit la
corticale interne, soit la corticale externe de l’os iliaque. Le greffon est
retaillé pour s’adapter parfaitement à l’encoche réalisée dans les
vertèbres adjacentes à la corporectomie. On peut introduire le greffon
en force mais de façon très progressive afin d’éviter toute pénétration de
ce greffon au contact de la moelle épinière.
Puis, le patient sera remis en tête légèrement en flexion afin d’assurer
une compression au niveau du greffon.
L’autre technique consiste à préfixer le greffon sur la plaque par une vis
de longueur 12 puis à l’introduire dans l’espace préparé à cet effet, la
plaque prévenant toute pénétration excessive du greffon. La fixation se
fait comme précédemment.
Le port de la minerve est conseillé pendant 2 mois.
Corporectomie multiple (fig 5)
L’installation et l’incision sont les mêmes. L’incision est plus étendue
que précédemment en fonction du nombre d’étages. Lorsqu’elle
4 Corporectomie subtotale : intervention de type B.
Techniques chirurgicales TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE
À L’ÉTAGE CERVICAL
A B
remonte jusqu’au niveau C2, pour la fixation, il est nécessaire d’obliquer
l’incision à 2 cm sous le rebord du maxillaire inférieur afin de préserver
la branche descendante du nerf facial.
Les discectomies sont réalisées comme précédemment.
Les corporectomies sont réalisées étage par étage, là encore comme
précédemment.
Une corporectomie à quatre niveaux est la longueur maximale
réalisable. Au-delà, il est plus facile de s’orienter vers une
décompression par voie postérieure.
Le greffon est plus souvent tricortical dans cette intervention, afin
d’améliorer la stabilité primaire du montage.
Il ne doit pas occuper l’ensemble de la largeur de la tranchée réalisée afin
de permettre le drainage éventuel d’un hématome épidural qui, lorsqu’il
est compressif, peut entraîner des troubles neurologiques majeurs.
Le saignement est souvent plus abondant, et dans ces corporectomies
multiples il est prudent de prévoir une récupération peropératoire du
saignement.
Le reste de la technique est similaire aux autres interventions.
Le port de la minerve est souvent prolongé jusqu’au troisième mois
postopératoire.
Sécurité technique lors de ces interventions
et leurs remèdes
L’événement le plus gênant lors de l’intervention peut être un
saignement veineux ou osseux. Lorsque le saignement est osseux,
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5 Corporectomie multiple : intervention de type C.
l’utilisation de la cire de Horsley dès qu’une zone ne devra plus être
retouchée contrôle facilement ce problème. En revanche, le saignement
veineux qui vient du corps vertébral par sa partie postérieure ne se tarira
qu’à la fin de la décompression. Lorsque l’on a atteint le ligament
vertébral commun postérieur, il faudra s’attacher, grâce à l’utilisation
d’une coagulation bipolaire, à réaliser l’hémostase. L’ablation du
ligament vertébral peut également être source de saignement. Il faudra,
à ce moment-là, recommencer avec une coagulation bipolaire. On peut
également glisser une pellicule de Surgicelt le long de la dure-mère à sa
partie latérale où le saignement apparaît. Cette hémostase est importante
car elle peut entraîner, si elle n’est pas faite correctement, un risque
d’hématorachis. Lorsqu’une traction a été mise en place, il est important
de réaliser le vissage après ablation des poids de la traction afin que le
greffon soit en compression, ce qui facilite sa consolidation.
L’introduction du greffon dans la gorge préparée peut parfois poser des
problèmes et il peut exister un risque de glissement de ce greffon vers la
moelle épinière. Afin d’éviter ce risque, on peut préfixer ce greffon sur
la plaque dans sa partie moyenne et les extrémités de cette plaque
empêcheront le glissement du greffon vers les cordons médullaires.
Si, pour des raisons techniques, la mise en place de la plaque antérieure
est impossible et que le greffon n’arrive pas à avoir une stabilité
spontanée suffisante, on peut se contenter de déposer les greffons broyés
dans la tranchée réalisée. En laissant le patient en décubitus dorsal sous
traction pendant 3 semaines, puis immobilisé par une minerve pendant
2 mois, on obtiendra une arthrodèse satisfaisante. Nous préférons broyer
ce greffon plutôt que de le laisser monobloc car il existe, lors des
manipulations, un risque de délogement de ce greffon dans la migration,
que ce soit en avant ou en arrière, qui serait source de conséquences
graves.
Références ➤
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44-186 TECHNIQUE DE DÉCOMPRESSION MÉDULLAIRE PAR VOIE ANTÉRIEURE
À L’ÉTAGE CERVICAL
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